Цвд определение: Центральное венозное давление

Содержание

Центральное венозное давление – измерение, интерпретация

Хотя описанная Forssman в 1931 году данная процедура долго не использовалась в практике до начала 1960-х годов, позже измерение центрального венозного давления стало рутинным методом для оценки функционального состояния сердца и расчёта инфузионной терапии.

Измерение ЦВД наиболее часто используется для определения волюмического статуса пациента и расчета потребности в жидкости. ЦВД мониторинг часто критикуется как неэффективный, устаревшая, и ненадежный, но последние несколько лет наблюдается возрождение метода.

Физиология

Проще говоря, ЦВД – это давление, оказываемое кровью на стенки полых вен. ЦВД отражает давление, под которым кровь поступает в правое предсердие, так как давление в больших венах грудной клетки практически равняется давлению в правом предсердии.

Давление в центральных венах обеспечивает два существенных гемодинамических эффекта. Во-первых, давление способствует наполнению сердца во время диастолы – фактор, который помогает определить сердечный выброс. Во-вторых, ЦВД оказывает существенное влияние на величину венозного возврата крови к сердцу.

Значение ЦВД определяется сложным взаимодействием внутрисосудистого объема, работы правого предсердия и желудочка, тонуса венозного русла и внутригрудного давления.

Чтобы точно измерить ЦВД, необходимо поместить катетер в полую вену или в правое предсердие. Возможно также использование бедренной вены для измерения, если отсутствуют признаки повышенного внутрибрюшного давления.

Катетер обычно подключается к электронному датчику давления, сопряженному с системой мониторинга, способной рассчитывать значение среднего давления и выводить графики.

Показания и противопоказания для измерения ЦВД

Имеется 5 основных показаний к мониторингу ЦВД

Острая недостаточность кровообращения.
Массивная гемотрансфузия для заместительной инфузионной терапии.
Щадящая инфузионная терапия у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Подозрение на тампонаду сердца.
Инфузионная терапия в комплексном лечении тяжелого сепсиса.

Процедура противопоказана, когда другие реанимационно-лечебно-диагностические вмешательства через центральный венозный доступ имеют приоритет над установкой датчика ЦВД.

Распространенное заблуждение заключается в том, что ЦВД последовательно отражает давление в левых отделах сердца. Показатель, который наилучшим образом определяет давление в левом предсердии – давление заклинивания в капиллярах лёгочной артерии (PCWP). Для его измерения необходима катетеризация легочной артерии.

Значение центрального венозного давления является наиболее полезным параметром у пациентов без тяжелых сердечных заболеваний в анамнезе. Многочисленные исследования подчеркивают очевидную недостоверность мониторинга правосторонней гемодинамики у пациентов с сопутствующими сердечными или легочными заболеваниями. Тем не менее, ЦВД является важным показателем в оценке центральной гемодинамики.

Процедура измерения ЦВД

Хотя ЦВД может быть определена с помощью манометрической колонки, собранной на кровати пациента, наиболее распространенным методом измерения является электронный датчик, подключенный к системе мониторинга.

Стандартные переходники имеют клапан для подключения инфузионной системы с физиологическим раствором, что позволяет легко промывать систему.

Для проведения измерения, прикрепите датчик к центральному венозному доступу пациента гибкой, но достаточно упругой трубкой, заполненной физраствором. Трехходовой кран располагается между пациентом и датчиком для упрощения промывки линии и калибровки.

Удалите все пузырьки воздуха из системы путем открытия крана и промывки линии физраствором. Не допускайте попадания пузырьков воздуха в организм пациента. Даже крошечные пузырьки, остающиеся в трубке будет гасить волны ЦВД и потенциально вызывать ошибки в измерении венозного давления.

После того, как система была промыта, переходник (с датчиком) устанавливается на уровне трехстворчатого клапана пациента. Откалибровать датчик на ноль на уровне трехстворчатого клапана, которые проецируется на поверхность кожи в точке пересечения средней подмышечной линии и четвертого межреберья. Открыть кран переходника для соединения датчика с венозным катетером пациента.

У пациентов со спонтанным дыханием, показания снимаются в конце нормального вдоха. Если пациент находится на вентиляции с положительным давлением, центральное венозное давление меняется в течение дыхательного цикла, растет на вдохе и уменьшается на выдохе. У этих больных, показания снимаются в конце выдоха.

Таким образом, как при спонтанном дыхании, так и при ИВЛ, полезным является оценка среднего значения ЦВД.

Для обеспечения оптимального измерения, пациент должен находиться в лежачем положении. Всякий раз, когда пациент перемещается, необходимо позаботиться о том, чтобы датчик был откалиброван в соответствии с новым положением больного.

Ошибки при измерении ЦВД

Ряд внешних факторов может повлиять на точность значения ЦВД. В дополнение к положению пациента, эти факторы включают изменение внутригрудного давления, неправильное положение кончика катетера, непроходимость катетера, нарушение калибровки.

Действия, которые повышают внутригрудное давление, например, кашель или натуживание, могут стать причиной ложных высоких показаний. Убедитесь, что пациент расслаблен в момент измерения и дышит нормально.

У механически вентилируемых пациентов, значение ЦВД прямо пропорционально давлению вентиляции и обратно пропорционально механической растяжимости легких. Следует обращать особое внимание на высокие значения, потому что вентилятор-индуцированное повышение ЦВД приводит к существенным изменениям в физиологии гемодинамики пациента. Как и у пациентов со спонтанным дыханием, измерения ЦВД проводятся только в спокойном, седатированном или миорелаксированном состоянии.

Еще одной причиной неправильных показаний может быть неправильное положение кончика катетера. Если кончик катетера не прошел достаточно далеко в центральную венозную систему, например, из-за периферических венозных спазмов или венозных клапанов, полученные показания давления могут не совпадать с истинным ЦВД.

Если кончик катетера находится в правом желудочке, это станет причиной завышения данных ЦВД. Отображение характерного для правого желудочка графика давления на мониторе пациента позволит выявить эту ошибку. Такая форма графика ЦВД может встречаться при правильном расположении катетера, если имеется выраженная трикуспидальная регургитация или атриовентрикулярная диссоциация.

Неточных низкие значения венозного давления регистрируются, когда имеется обтурация катетера тромботическими массами или контакт кончика катетера с венозной стенкой. Как уже упоминалось ранее, затухание волн из-за пузырьков воздуха в датчике или линии тоже приводит к неверным показания.

Использование плохо откалиброванной системы может привести к неточным измерениям, которые могут быть истолкованы как изменение состояния пациента, хотя на самом деле ничего не произошло.

Интерпретация показаний ЦВД

Поскольку определение ЦВД может помочь клиницисту в оценке состояния тяжелого пациента, очень важно, чтобы врач знал нормальные значения и факторы, которые могут влиять на эти значения и мог распознавать патологические состояния, связанные с изменением ЦВД.

Нормальные значения выглядят следующим образом:

Низкий уровень: <6 см Н2О
Нормальный: 6-12 см Н2О
Высокий: >12 см Н2О

На поздних сроках беременности (30-42 недель), ЦВД физиологически повышается, нормальные показания у беременных женщин от 5 до 8 см Н2О.

Уровню ЦВД меньше, чем 6 см h3O соответствует низкое давление в правом предсердии, что является следствием уменьшения возврата крови к правым отделам сердца. Это может означать, что пациент нуждается в дополнительной инфузии жидкости или крови.

Низкое значение ЦВД принимает также при резком снижении сосудистого тонуса, например, при сепсисе, травме спинного мозга, или других поражениях симпатической нервной системы. Падение значения ЦВД в пределах нормального диапазона рассматривается в зависимости от клинической ситуации.

Показатель больше 12 см Н2О указывает на то, что сердце не эффективно перекачивает доставленный объем крови. Такая ситуация может возникнуть у нормоволемичных пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, например, гипертрофия левого желудочка (с сопутствующей желудочковой дисфункцией) или у пациентов с нормальной функцией сердца, получивших избыточные объемы инфузии или трансфузии.

Высокое ЦВД, кроме сердечной патологии, также может быть связано с другими причинами, такими как тампонада сердца, рестриктивный перикардит, легочной стеноз, тромбоэмболия легочной артерии.

Изменения объема крови, сосудистого тонуса и сердечной функции могут возникать отдельно или в сочетании друг с другом; таким образом, можно иметь нормальный или повышенный уровень ЦВД при наличии нормоволемии, гиповолемии и гиперволемии. Интерпретировать конкретные значения ЦВД необходимо в соответствие с общей клинической картиной. Ответная реакция ЦВД на инфузию гораздо важнее, чем первоначальное значение.

James R. Roberts, перевод с англ.

ЦВД — это… Что такое ЦВД?

ЦВД — центр высокого давления Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. С. Пб.: Политехника, 1997. 527 с. ЦВД цилиндр высокого давления техн. Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. С. Пб.:… … Словарь сокращений и аббревиатур

ЦВД — тоже что и Цилиндр высокого давления паровой стационарной турбины Смотреть все термины ГОСТ 23269 78. ТУРБИНЫ СТАЦИОНАРНЫЕ ПАРОВЫЕ. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ Источник … Словарь ГОСТированной лексики

ЦВД — центральное венозное давление цилиндр высокого давления … Словарь сокращений русского языка

Давление Венозное Центральное (Цвд) (Central Venous Pressure, Cvp) — давление крови в правом предсердии. Измерение ЦВД проводится с помощью катетеризации правой половины сердца; к катетеру крепится манометр. Измерение ЦВД проводится для определения циркуляторной функции, а также объема крови в случае шока или… … Медицинские термины

ДАВЛЕНИЕ ВЕНОЗНОЕ ЦЕНТРАЛЬНОЕ (ЦВД) — (central venous pressure, CVP) давление крови в правом предсердии. Измерение ЦВД проводится с помощью катетеризации правой половины сердца; к катетеру крепится манометр. Измерение ЦВД проводится для определения циркуляторной функции, а также… … Толковый словарь по медицине

Травмати́ческий шок — синдром, возникающий при тяжелых травмах; характеризуется критическим снижением кровотока в тканях (гипоперфузией) и сопровождается клинически выраженными нарушениями кровообращения и дыхания. Патогенез. Ведущим патофизиологическим механизмом… … Медицинская энциклопедия

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ — мед. Синдром длительного раздавливания шокоподобное состояние после длительного сдавления частей тела тяжёлыми предметами, проявляется олиго или анурией вследствие нарушения функций почек продуктами распада размозжённых тканей (например,… … Справочник по болезням

ТАМПОНАДА СЕРДЦА — мед. Тампонада сердца скопление жидкости в полости перикарда, вызывающее ограничение наполнения желудочков и предсердий, системный венозный застой и уменьшение сердечного выброса. Этиология • Уремия • Неопластические процессы в грудной полости,… … Справочник по болезням

Инфузио́нная терапи́я — (лат. infusio вливание, впрыскивание; греч. therapeia лечение) метод восстановления объема и состава внеклеточного и внутриклеточного водного пространства организма с помощью парентерального введения жидкости. Показаниями к И. т. являются дефицит … Медицинская энциклопедия

Ожо́говый шок — клинический синдром, возникающий при глубоких ожогах, занимающих у взрослых более 15% поверхности тела, а у детей от 5 10%. В основе его патогенеза лежат боль и перераздражение ц.н.с., большая плазмопотеря, сгущение крови, образование токсических … Медицинская энциклопедия

Способ измерения венозного давления

Область применения: медицина. Измерение величины венозного давления позволяет оперативно определить состояние сердечно-сосудистой системы.

Известен способ измерения венозного давления — инвазивное измерение венозного давления с помощью флеботонометра Вальдмана (Вальдман В.А. Венозное давление и венозный тонус, Ленинград: Медгиз, 1974, с.34-43), при котором пациента укладывают горизонтально, определяют место измерения, фиксируют величину венозного давления.

Недостатками способа являются инвазивность, травматичность, длительное время измерения, отсутствие мобильности.

Существует способ измерения венозного давления в глубокой вене плеча по венозно-артериальной пульсограмме (Рагозин В.Н., Кириллова З.А. патент РФ №2107456), при котором пациента укладывают горизонтально, на плечо пациента накладывают пневматическую манжету, накачивают манжету, определяют величину венозного давления в глубокой вене плеча.

Недостатками способа являются длительное время измерения, длительная фиксация положения руки при отведении ее на 70º от вертикальной оси, отсутствие мобильности.

Существует способ измерения венозного давления в нижней конечности с помощью ультразвуковой допплерографии (Клиническая и ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей. / Под ред. Ю.В.Новикова. Кострома: ДиАР, 1999, 72 с.), при котором накладывают пневматическую манжету, соединяют ее с манометром, определяют место измерения, накачивают манжету, медленно выпускают воздух из манжеты, фиксируют величину венозного давления по показанию манометра при появлении звука венозного кровотока из ультразвукового допплерографического аппарата.

Недостатками способа являются зависимость величины венозного давления в нижних конечностях от степени венозной недостаточности нижних конечностей, от степени отека голеней, от стороны измерения, от продолжительности измерения и невозможность определить величину центрального венозного давления.

Техническим результатом предлагаемого способа являются сокращение времени измерения, мобильность, отсутствие инвазивности и травматичности.

Способ осуществляется следующим образом: пациента укладывают горизонтально, руки лежат свободно вдоль тела. На плечо накладывают пневматическую манжету и соединяют ее с манометром. Используют ультразвуковой допплерографический аппарат, датчик которого прикладывают к плечевой вене рядом с плечевой артерией в области локтевой ямки, и при медленном сжимании и разжимании пациентом кулака или при сжатии предплечья пациента на стороне измерения по озвученному ультразвуковым допплерографическим аппаратом усиленному венозному кровотоку определяют место измерения и фиксируют на нем датчик. После этого накачивают манжету до 60±5 мм рт.ст., затем медленно выпускают воздух из манжеты. Фиксируют величину венозного давления в плечевой вене по показанию манометра при появлении звука венозного кровотока из ультразвукового допплерографического аппарата. Определяют величину центрального венозного давления как отношение величины венозного давления в плечевой вене к коэффициенту пересчета. По результатам проведенных измерений предлагаемым способом величин венозного давления в плечевой вене и величин центрального венозного давления, измеренных одномоментно инвазивным способом у взрослых пациентов контрольной группы, коэффициент пересчета определен равным 4,5.

Технический результат достигается тем, что пациента укладывают горизонтально, руки лежат свободно вдоль тела; прикладывают датчик ультразвукового допплерографического аппарата к плечевой вене рядом с плечевой артерией в области локтевой ямки и при медленном сжимании и разжимании пациентом кулака или при сжатии предплечья пациента на стороне измерения по озвученному ультразвуковым допплерографическим аппаратом усиленному венозному кровотоку определяют место измерения и фиксируют на нем датчик, фиксируют величину венозного давления в плечевой вене по показанию манометра при появлении звука венозного кровотока из ультразвукового допплерографического аппарата. Определяют величину центрального венозного давления как отношение величины венозного давления в плечевой вене к коэффициенту пересчета.

Пример 1. Больной М., 56 лет.

Уложили пациента горизонтально, руки лежат свободно вдоль тела. На плечо пациента наложили пневматическую манжету и соединили ее с манометром. Использовали ультразвуковой допплерографический аппарат «Минидоп», датчик которого приложили к плечевой вене рядом с плечевой артерией в области локтевой ямки. Затем пациент несколько раз медленно сжал и разжал кулак, и по озвученному ультразвуковым допплерографическим аппаратом усиленному венозному кровотоку определили место измерения и зафиксировали на нем датчик ультразвукового допплерографического аппарата. После этого накачали манжету до 60±5 мм рт.ст., затем медленно стали выпускать воздух из манжеты и при появлении звука венозного кровотока из ультразвукового допплерографического аппарата зафиксировали величину венозного давления в плечевой вене по показанию манометра. Венозное давление в плечевой вене составило 23 мм рт.ст. Определили центральное венозное давление как отношение венозного давления в плечевой вене к коэффициенту пересчета. Получили 5,1 мм рт.ст. Измерение центрального венозного давления с помощью флеботонометра Вальдмана подтвердило полученный результат. Время измерения составило 2-3 мин, что существенно меньше, чем при измерении венозного давления в глубокой вене плеча по венозно-артериальной пульсограмме.

Пример 2. Больной Б., 63 лет, находится в реанимации без сознания.

Уложили пациента горизонтально, руки лежат свободно вдоль тела. На плечо пациента наложили пневматическую манжету и соединили ее с манометром. Использовали ультразвуковой допплерографический аппарат «Минидоп», датчик которого приложили к плечевой вене рядом с плечевой артерией, в области локтевой ямки. Затем несколько раз сжали предплечье пациента на стороне измерения и по озвученному ультразвуковым допплерографическим аппаратом усиленному венозному кровотоку определили место измерения и зафиксировали на нем датчик. После этого накачали манжету до 60±5 мм рт.ст., затем медленно стали выпускать воздух из манжеты и при появлении звука венозного кровотока из ультразвукового допплерографического аппарата зафиксировали величину венозного давления в плечевой вене по показанию манометра. Венозное давление в плечевой вене составило 45 мм рт.ст. Определили центральное венозное давление как отношение венозного давления в плечевой вене к коэффициенту пересчета, равному 4,5. Получили 10 мм рт.ст. Измерение центрального венозного давления с помощью флеботонометра Вальдмана подтвердило полученный результат. Время измерения составило 1-1,5 мин, что существенно меньше, чем при измерении венозного давления в глубокой вене плеча по венозно-артериальной пульсограмме.

Высокая мобильность измерения венозного давления достигается незначительными размерами и массой ультразвукового допплерографического аппарата «Минидоп», отсутствием дополнительного оборудования и каких-либо требований к помещению, где проводятся измерения.

Способ измерения венозного давления, включающий горизонтальную укладку пациента, наложение на плечо пациента пневматической манжеты и соединение ее с манометром, определение места измерения, накачивание манжеты воздухом до 60±5 мм рт.ст., медленное выпускание воздуха из манжеты, фиксацию величины венозного давления по показанию манометра при появлении звука венозного кровотока из ультразвукового допплерографического аппарата, определение величины центрального венозного давления, отличающийся тем, что при горизонтальной укладке пациента его руки лежат свободно вдоль тела, при определении места измерения датчик ультразвукового допплерографического аппарата прикладывают к плечевой вене рядом с плечевой артерией в области локтевой ямки и при медленном сжимании и разжимании пациентом кулака или при сжатии предплечья пациента на стороне измерения по озвученному ультразвуковым допплерографическим аппаратом усиленному венозному кровотоку определяют место измерения и фиксируют на нем датчик, фиксацию величины венозного давления по показанию манометра при появлении звука венозного кровотока из ультразвукового допплерографического аппарата проводят для плечевой вены, определяют величину центрального венозного давления как отношение величины венозного давления в плечевой вене к коэффициенту пересчета.

ЗАВИСИМОСТЬ ВЕЛИЧИНЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ОТ ИНДЕКСА КОЛЛАБИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ И КРОВОПОТЕРЕЙ | Нигматуллина

ЗАВИСИМОСТЬ ВЕЛИЧИНЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ОТ ИНДЕКСА КОЛЛАБИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

ЗАВИСИМОСТЬ ВЕЛИЧИНЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ОТ ИНДЕКСА КОЛЛАБИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ И КРОВОПОТЕРЕЙ

Нигматуллина А.Р., Касаткин А.А., Ураков А.Л.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
Бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 9 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», г. Ижевск, Россия

Показатель центрального венозного давления (ЦВД), наряду с другими гемодинамическими параметрами, такими как артериальное давление, частота сердечных сокращений и сердечный индекс, имеет важное значение для оценки состояния волемического статуса пациентов с травмой и кровопотерей [1]. Острая кровопотеря сопровождается различной степенью гиповолемии и может приводить к развитию у пострадавшего геморрагического шока и полиорганной недостаточности [2, 3]. В связи с этим своевременная диагностика кровотечения, оценка объема кровопотери и степени гиповолемии имеют первостепенное значение при оказании пациенту с травмой анестезиолого-реанимационной помощи. Принято считать, что показатель ЦВД менее 5 cм водного столба свидетельствует о гиповолемии [4]. Традиционная методика определения ЦВД предполагает предварительную установку венозного катетера в подключичную или внутреннюю яремную вену пациентов. При этом известны осложнения катетеризации центральных вен, такие как пневмо- и гемоторакс, повреждение нервных сплетений, артерий и перикарда [5, 6]. В связи с этим неинвазивная оценка венозного давления и волемического статуса пациентов с травмой и кровопотерей может иметь очевидные преимущества.
Результаты проведенных ранее исследований показали высокий уровень корреляции между индексом коллабирования нижней полой вены и показателем центрального венозного давления у взрослых пациентов [7]. Тем не менее, данный метод имеет известные ограничения при некоторых заболеваниях и травмах [8]. в то же время известны результаты исследований, свидетельствующие о возможности оценки волемического статуса пациентов с помощью ультразвукового исследования внутренней яремной вены (ВЯВ) [9, 10]. В связи с этим исследование взаимосвязи величины центрального венозного давления и индекса коллабирования ВЯВ у пациентов с травмой и кровопотерей может являться актуальным.

Цель исследования – изучение зависимости величины центрального венозного давления от индекса коллабирования внутренней яремной вены у пациентов с травмой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено ультразвуковое исследование правой внутренней яремной вены у 30 пациентов с травмой сразу после поступления их в отделение анестезиологии-реанимации. В исследование были включены взрослые пациенты обоего пола на спонтанном дыхании в возрасте 18-74 лет. Критериями исключения пациентов из исследования явились возраст старше 74 лет, травма шеи, необходимость искусственной вентиляции легких. Оценку тяжести состояния пациентов проводили с помощью системы Injury Severity Score (ISS), степени кровопотери оценивали по классификации Американского хирургического колледжа (ATLS) [11]. Ультразвуковое исследование вен проводили с помощью аппарата «AlpinionE-CUBE 9» (Южная Кореа) и линейного датчика 5-14 Мгц. Регистрировали максимальные и минимальные размеры диаметра ВЯВ в M-режиме. Измерение ЦВД осуществляли прямым методом после установки внутрисосудистого катетера (BBraun Certofix MonoV 420) в центральную вену и последующего рентгенологического контроля правильности его расположения. Перед измерением ЦВД пациентов переводили в горизонтальное положение лежа на спине, нулевое деление шкалы флеботонометра устанавливали на уровне точки пересечения IV ребра со среднеподмышечной линией справа.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 10 (Statsoft). Количественные данные представлены в виде среднего арифметического (М), стандартного отклонения (SD), медианы (Ме), диапазона значений (Min-Max), индекса коллабирования (CI). Индекс коллабирования рассчитывался по формуле: ((максимальный диаметр (D макс.) – минимальный диаметр (D мин.) / максимальный диаметр (D макс.)) × 100 %.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании применялся ≤ 0,05. Корреляционный анализ Спирмена был использован для определения взаимосвязи между несколькими независимыми переменными.
План исследований был одобрен этическим комитетом Ижевской государственной медицинской академии на основании принципов, которые изложены во Всемирной Медицинской Декларации в Хельсинках.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены у 30 пациентов, разделенных на 2 группы в зависимости от полученных у них значений ЦВД. Группу 1 (n = 13) составили пациенты с показателем ЦВД 4 см и менее водного столба, группу 2 (n = 17) – с показателем ЦВД 5 см и более водного столба. Демографические показатели пациентов обеих групп, а также показатели тяжести травм ISS представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные характеристики исследуемых групп

Основные характеристики	Группа 1	Группа 2
	ЦВД ≤ 4 cм вод. ст	ЦВД ≥ 5 см вод. ст.
	n = 13	n = 17
Средний возраст, лет M ± SD Медиана Диапазон значений	46.3 ± 9.8 45 33 — 65	46.0 ± 11.2 47 25-61
Пол мужчины % / женщины %	74.6 / 25.4	76.5 / 23.5
Оценка тяжести повреждений (шкала ISS), баллы	30.6 ± 2.1	27.1 ± 1.8

Примечание: ЦВД – центральное венозное давление.

Проведенный анализ клинических данных (ATLS) позволил установить предполагаемый объем кровопотери у пациентов, который соответствовал в 1-й группе II-III классу кровопотери (1500-2000 мл), а во 2-й группе – I-II классу (до 1500 мл). Таким образом, увеличение объема кровопотери сопровождалось уменьшением показателя ЦВД.
Проведенные ультразвуковые исследования правой внутренней яремной вены пациентов выявили различия у пациентов с низкими и нормальными показателями ЦВД (табл. 2).

Таблица 2. Данные ультразвукового исследования правой внутренней яремной вены (ВЯВ)

Характеристики ВЯB	Группа 1	Группа 2
	ЦВД ≤ 4 cм вод. ст	ЦВД ≥ 5 см вод. ст.
	n = 13	n = 17
ЦВД, cм вод. ст.	1.7 ± 1.4	8.1 ± 1.6
Медиана [диапазон значений]	2 [0 — 4]	8 [5 — 10]
D мин., мм	2.8 ± 1.7	8.6 ± 4.3
Медиана [диапазон значений]	3.5 [0.1 — 4.6]	8.8 [1.1 — 19.6]
D макс., мм (М ± SD)	7.0 ± 2.9	11.6 ± 3.4
Медиана [диапазон значений]	7.6 [2 — 10.6]	12 [6.6 — 21.4]
Индекс коллабирования, %	60.5 ± 23.6	29.3 ± 21.7
Медиана [диапазон значений]	54.2 [23.5 — 99]	28.8 [4.3 — 88.1]

Примечание: ЦВД – центральное венозное давление; ВЯВ – внутренняя яремная вена; Dмин. – минимальный диаметр, Dмакс. – максимальный диаметр.

Установлена корреляционная зависимость между ЦВД и средними значениями диаметра внутренних яремных вен и индексом коллабирования (табл. 3).

Таблица 3. Коэффициент корреляции Спирмена между ЦВД и полученными значениями

Характеристики ВЯВ	Группа 1	Группа 2
	ЦВД ≤ 4 cм вод. ст.	ЦВД ≥ 5 см вод. ст.
	n = 13	n = 17
D мин., мм (М ± SD)	-0.71	0.19
D макс., мм (М ± SD)	0.02	0.31
Индекс коллабирования, %	0.64	0.07

Примечание: Отмеченные корреляции значимы на уровне p < 0,05; ЦВД – центральное венозное давление; ВЯВ – внутренняя яремная вена; D мин. – минимальный диаметр; D макс. – максимальный диаметр.

ОБСУЖДЕНИЕ

Мониторинг гемодинамических показателей, в частности центрального венозного давления, важен для оценки состояния волемического статуса пациентов с травмой. Поскольку травма нередко сопровождается острым наружным и/или внутренним кровотечением, приводящим к абсолютному дефициту объема циркулирующей крови, развитию геморагического шока, гипоксии и смерти пациента, то своевременная оценка его волемического статуса имеет первостепенное значение при составлении плана оказания медицинской помощи [2, 12].
Принято считать, что показатель ЦВД менее 5 cм водного столба свидетельствует о гиповолемии, требующей проведения инфузионной терапии. В настоящее время существуют инвазивные и неинвазивные методики определения ЦВД [4, 7]. Несмотря на безопасность и информативность неинвазивной оценки волемического статуса с помощью ультразвукового определения индекса коллабирования нижней полой вены, существуют объективные ограничения его применения в практике. В частности, патологические состояния, сопровождающиеся внутрибрюшной гипертензией, препятствуют получению достоверной информации с помощью ультразвука.
В связи с этим в настоящее время ведется поиск альтернативных неинвазивных методов оценки волемического статуса, например, с помощью оценки индекса коллабирования внутренней яремной вены. Известны результаты исследований внутренней яремной вены здоровых доноров до и после кровопотери в объеме 450 мл, демонстрирующие противоречивые данные информативности показателя индекса коллабирования ВЯВ для оценки волемического статуса [13, 14]. Существенным недостатком данных исследований явилось отсутствие контроля ЦВД у исследуемых, что, безусловно, снизило информативность полученных результатов.
Преимуществом нашего исследования явилась оценка взаимосвязи индекса коллабирования ВЯВ с показателем центрального венозного давления у пациентов с травмой и кровопотерей. Установлена средней силы корреляционная связь между значением индекса коллабирования ВЯВ и показателем ЦВД у пациентов с гиповолемией (ЦВД ≤ 4 см водного столба), что свидетельствует о возможности применения данного неинвазивного метода в оценке гиповолемии у пациентов с травмой. При значении индекса коллабирования ВЯВ у пациента более 60 % можно прогнозировать значение ЦВД ≤ 4 см водного столба. Результаты наших исследований подтверждают данные ранее проведенного исследования, показавшего высокую чувствительность и специфичность данного метода в оценке волемического статуса госпитальных пациентов [15].

ВЫВОДЫ

Показатель центрального венозного давления у пациентов с травмой и кровопотерей зависит от индекса коллабирования внутренних яремных вен. Прогнозировать гиповолемию можно при значении индекса коллабирования ВЯВ более 60 %. Для повышения точности полученных результатов необходимы дополнительные исследования.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Chiu WC. Cardiovascular Monitoring. In: Trauma. Critical care. Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB, editors. New York : Informa Healthcare USA, Inc., 2007. Vol. 2. P. 162-163
2. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM. Scientific-practical conception of polytrauma management. Polytrauma. 2013; 2 : 5-10. Russian ( Агаджанян В.В., Устьянцева И.М. Научно-практическая концепция лечения политравмы // Политравма. 2013. № 2. С. 5-10)
3. Urakov AL, Urakova NA, Kasatkin AA. Thermal imaging improves the accuracy of hemorrhagic shock diagnostics: the concept and practical recommendations. LAP Lambert Academic Publishing, 2016. P. 60
4. Guerin L, Monnet X, Teboul JL. Prediction of fluid responsiveness: an update. Ann Intensive Care. 2016; 6 (1): 111
5. Kasatkin AA, Urakov AL, Shchegolev AV, Nigmatullina AR. Internal jugular vein cannulation without the risk of double wall punctures. J Emerg Trauma Shock. 2016; 9: 157
6. Lorchirachoonkul T, Ti LK, Manohara S, Lye ST, Tan SA, Shen L, Kang DS. Anatomical variations of the internal jugular vein: implications for successful cannulation and risk of carotid artery puncture. Singapore Med J. 2012; 53 (5): 325-328
7. Stawicki SP, Adkins EJ, Eiferman DS, Evans DC, Ali NA, Njoku C et al. Prospective evaluation of intravascular volume status in critically ill patients: does inferior vena cava collapsibility correlate with central venous pressure? J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76 (4): 956-963
8. Bauman Z, Coba V, Gassner M, Amponsah D, Gallien J, Blyden D et al. Inferior vena cava collapsibility loses correlation with internal jugular vein collapsibility during increased thoracic or intra-abdominal pressure. J Ultrasound. 2015; 18: 343–348
9. Urakov AL, Kasatkin AA, Nigmatullina AR. The dynamics of changing internal jugular veins diameter based on increasing head elevation angle. Indian J Crit Care Med. 2015; 19: 610-612
10. Kent A, Patil P, Davila V, Bailey JK, Jones C, Evans DC, et al. Sonographic evaluation of intravascular volume status: can internal jugular or femoral vein collapsibility be used in the absence of IVC visualization? Ann Thorac Med. 2015; 10: 44-49
11. Bouglé A, Harrois A, Duranteau J. Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock. Annals of Intensive Care. 2013; 3: 1
12. Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Shatalin AV, Levchenko TV. Hospital mortality in polytrauma and main directions for its decrease. Polytrauma. 2015; 1: 6-15. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В., Левченко Т.В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения // Политравма. 2015. №1. С. 6-15)
13. Unluer EE, Kara PH. Ultrasonography of jugular vein as a marker of hypovolemia in healthy volunteers. Am J Emerg Med. 2013; 31 (1): 173-177
14. Akill NB, Cander B, Dundar ZD, Koylu R. A new parameter for the diagnosis of hemorrhagic shock: jugular index. J Crit Care. 2012; 27 (5): 530.e13-8
15. Siva B, Hunt A, Boudville N. The sensitivity and specificity of ultrasound estimation of central venous pressure using the internal jugular vein. J Crit Care. 2012; 27(3): 315. e7-11

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

На текущий момент ссылки отсутствуют.

Алгоритм Измерение центрального венозного давления

Показания к выполнению: измерить центральное венозное давление у больного в отделении интенсивной терапии

Учебная цель:

Уметь:

— подготовить необходимое оснащение

— измерить венозное давление

Материальное оснащение:

— аппарат Вальдмана для измерения венозного давления (флеботометр), состоящий из:

Штатива с линейной шкалой, которая передвигается с помощью винтовой ручки
Стеклянной манометричной трубки
Резиновой трубки
Триходового крана
Резиновой трубки с канюлей

— флакон с физиологическим раствором

— листок интенсивного наблюдения, ручка

— емкость с дез. раствором

— резиновые перчатки

№	Этапы	Содержание	Обоснование
1.	Начальный Подготовка к процедуре	Больной без сознания 1. Положите больного в горизонтальное положение с отведенной вбок рукой
		2. Вымойте и высушите руки
		3. Оденьте резиновые перчатки
		4. Поставьте штатив аппарата рядом с больным
		5.Присоедините одним концом к манометричной трубке резиновую трубку с триходовым краном
		6. Перекройте кран
		7. Присоедините к другому ходу крана резиновую трубку с канюлей
		8. Залейте в манометрическую трубку физиологический раствор
		9. Заполните физиологическим раствором трубку с канюлей
2.	Основной Измерение венозного давления	10. Установите нулевую линию манометрической трубки аппарата на уровне правого предсердия	Место пересечения верхнего края 4-го ребра с передней паховой линией
		11. Присоедините резиновую трубку с канюлей к катетеру, который находится в центральной вене. Внимание! Во время присоединения трубки аппарата Вальдмана для измерения ВД необходимо повысить внутригрудное давление для профилактики воздушной эмболии: — когда больной в сознании – попросить его громко сказать «ГМ» — когда больной находится на ИВЛ – осуществить присоединение в момент выдоха
		12. Откройте кран
		13. Следите за потоком жидкости, которая свободно направляется от измерительной системы к катетеру
		14. Отметьте показания манометрической трубки, когда поток жидкости остановиться на месте	Нормальное венозное давление 60-120 мм рт. ст.
3.	Заключительный Завершение процедуры	15. Закройте кран
		16. Отсоедините аппарат от катетера
		17. Положите больного в удобное положение
		18. Разберите аппарат
		19. Положите детали аппарата в емкость с дез. раствором	Позаботиться об инфекционной безопасности
		20. Снимите перчатки
		21. Поместите перчатки в емкость с дез. раствором	Позаботиться об инфекционной безопасности
		22. Вымойте и высушите руки
		23. Сделайте отметку о величине венозного давления в листке интенсивного наблюдения

Связь центрального венозного давления с другими показателями центральной гемодинамики у больных с абдоминальным сепсисом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Оригинальные исследования

УДК 616.94:616.12-008.341-005-07 КУРСОВ с.в.

Харьковский национальный медицинский университет

СВЯЗЬ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ С ДРУГИМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ

Резюме. До и после операции исследованы показатели центральной гемодинамики у 244 пациентов с признаками абдоминального сепсиса. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от оценки тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-ІІ. Проведен корреляционный анализ связи центрального венозного давления с изменениями частоты сокращений сердца, сердечного индекса, ударного индекса, среднего артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления. Жидкостнаяресусцитация у больных низкого риска ассоциировалась с повышением ударного объема сердца, сосудистого тонуса и снижением тахикардии. У пациентов среднего и высокого риска достижение уже нижнего уровня центрального венозного давления, рекомендованного Кампанией за выживаемость больных с сепсисом, ассоциировалось со снижением производительности сердца.

Ключевые слова: абдоминальный сепсис, гемодинамика, центральное венозное давление.

Введение

Согласно международным рекомендациям по ранней целенаправленной терапии (Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and Septic Shock), разработанным Кампанией за выживаемость больных с сепсисом (Surviving Sepsis Campaign), уже в течение первых 6 часов интенсивной терапии у таких пациентов необходимо стремиться с помощью жидкостной ресус-цитации добиться уровня центрального венозного давления (ЦВД) в пределах 100—160 мм вод.ст. [1, 5, 9]. Этот принцип лечения, преследующий цель восполнения сосудистого русла, хорошо известен физиологам и патологам. Человек (или подопытное животное) переносит тяжелую артериальную гипотензию намного лучше тогда, когда сосудистое русло является восполненным. Гиповолемия значительно сокращает выживаемость в условиях критического состояния [4]. Однако взаимосвязь между уровнем ЦВД и степенью восполнения сосудистого русла в последних известных работах зарубежных авторов подвергается сомнению [7, 8, 10]. P.E. Marik et al. (2008), проанализировав результаты 24 специальных исследований по этому вопросу, пришли к выводу, что уровень ЦВД имеет весьма слабую прямую корреляционную связь с объемом циркулирующей внутрисосудистой жидкости и гемодинамическими показателями, характеризующими производительность сердца. Поэтому ценность его мониторирования в интенсивной терапии является намного меньшей, чем традиционно предполагается [8]. Мы решили провести самостоятельное исследование по этому вопросу у пациентов с признаками абдоминального сепсиса, учитывая детализацию тяжести их состояния.

Цель исследования. Определить корреляционную связь между уровнем центрального венозного давления и другими гемодинамическими показателями у пациентов с признаками абдоминального сепсиса с учетом тяжести их состояния по шкале Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE-II) [1, 3, 6].

Материалы и методы

В исследование включено 244 больных с признаками абдоминального сепсиса. 92 больных в первые сутки имели оценку по шкале APACHE-II не более 10 баллов; у 88 пациентов оценка находилась в пределах 11—20 баллов и еще у 64 больных превышала 20 баллов. Составной частью шкалы APACHE-II является возраст больных, а с возрастом присоединяется патология, которая, в свою очередь, влияет на общую сумму баллов. С увеличением возраста и оценки по шкале АРАСНЕ-П росла смертность пациентов. Информация о пациентах, включая оценку тяжести системного воспалительного ответа (SIRS), размещена в табл. 1.

Показатели центральной гемодинамики (ЦГД) изучались с помощью интегральной тетраполярной рео-графии. Определение показателей ЦГД проводили до операции, а затем на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки послеоперационного периода. ЦВД измеряли у пациентов низкого риска (оценка по шкале APACHE-II не более 10 баллов) в течение 3 суток, что определялось быстрым улучшением состояния больных. У пациентов среднего и высокого риска (оценка по шкале APACHE-II в пределах 11—20 баллов и выше 20 баллов) ЦВД измеряли в течение 7 суток. Определяли линейную корреляционную зависимость между уровнем ЦВД и показателями частоты сокращений сердца (ЧСС), сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), среднего арте-

МЕДИЦИНА_________________ Оригинальные исследования

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

риального давления (САД) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Результаты исследования и их обсуждение

Линейный корреляционный анализ позволяет установить прямые связи между переменными величинами по их абсолютным значениям. Формула расчета коэффициента корреляции построена таким образом, что если связь между признаками имеет линейный характер, коэффициент Пирсона r точно устанавливает тесноту этой связи. Коэффициент корреляции может принимать значения от —1 до +1. Если значение по модулю находится ближе к 1, то это означает наличие сильной связи, а если ближе к 0 — связь отсутствует или является существенно нелинейной [2].

У молодых больных с низкой оценкой по шкале APACHE-II жидкостная ресусцитация и нарастание ЦВД сопровождались уменьшением тахикардии, увеличением УИ и САД. Практически во всех случаях обнаружена связь средней силы. ЦВД не было высоким и составляло в среднем 50—65 мм вод.ст. Хотя рекомендованный Surviving Sepsis Campaign уровень ЦВД не достигался, течение послеоперационного периода было гладким и смертельных случаев не наблюдалось.

Уровень ЦВД и значения коэффициента корреляции r у всех групп больных представлены в табл. 2.

Зависимость между повышением ЦВД и УИ, а также САД у пациентов низкого риска была положительной, то есть объемная терапия обеспечивала повышение ударного объема сердца и сосудистого тонуса. При этом имела место обратная связь ЦВД с ЧСС. При низком ЦВД наблюдалась тахикардия, а при повышении ЦВД тахикардия регрессировала. Таким образом, оптимально решались задачи объемной гемодинами-ческой поддержки.

У пациентов с признаками абдоминального сепсиса, которые имели средние и высокие оценки тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-П, достигался уровень ЦВД, рекомендованный Surviving Sepsis Campaign, однако более высокие цифры ЦВД оказались ассоциированы со снижением производительности сердца. У больных с оценкой 11—20 баллов обнаружена отрицательная связь средней силы между уровнем ЦВД и величиной СИ. У пациентов, имевших оценки свыше 20 баллов, между уровнем ЦВД и СИ наблюдалась более сильная отрицательная связь: на 5-е и 7-е сутки коэффициент корреляции r достигал —0,75 и —0,72 соответственно. Обратная связь между ЦВД и УИ у больных среднего и высокого риска оказалась еще сильнее. При

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп больных с абдоминальным сепсисом (М ± о)

Группы пациентов Муж/жен Возраст, лет Оценка по шкале АРАСНЕ-П Оценка SIRS Смертность, %

Оценка не более 10 баллов (п = 92) 60/32 37,57 ± 11,94 5,51 ± 2,10 2,37 ± 0,61 0

Оценка в пределах 11-20 баллов (п = 88) 45/43 57,18 ± 13,79 14,97 ± 2,82 3,01 ± 0,72 13,64

Оценка свыше 20 баллов (п = 64) 31/33 72,67 ± 10,30 23,89 ± 3,45 3,00 ± 0,53 21,88

Таблица 2. Значения коэффициента линейной корреляции г при исследовании связи ЦВД с другими гемодинамическими показателями

Время наблюдения, сутки ЦВД, мм вод.ст. ЧСС, уд/мин СИ УИ САД, мм рт.ст. ОПСС

Оценка по шкале АРАСНЕ-II не более 10 баллов

До операции 16,30 ± 13,60 -0,55 -0,04 0,62 0,54 0,41

1-е 52,99 ± 12,67 -0,41 0,03 0,59 0,52 0,15

2-е 60,49 ± 9,61 -0,61 -0,18 0,71 0,51 0,24

3-и 65,11 ± 7,26 -0,44 -0,14 0,50 0,50 0,24

Оценка по шкале АРАСНЕ-II в пределах 11-20 баллов

До операции 17,05 ± 20,21 -0,34 -0,23 0,27 0,57 0,61

1-е 101,59 ± 26,72 0,47 -0,23 -0,56 -0,27 -0,20

2-е 96,99 ± 22,35 0,52 -0,39 -0,60 -0,34 -0,21

3-и 96,61 ± 32,21 0,52 -0,54 -0,66 -0,52 -0,22

5-е 87,29 ± 37,16 0,58 -0,47 -0,68 -0,48 -0,18

7-е 75,39 ± 21,78 0,84 -0,40 -0,79 -0,45 -0,23

Оценка по шкале АРАСНЕ-II свыше 20 баллов

До операции 36,02 ± 33,78 -0,18 -0,35 -0,06 0,30 0,34

1-е 108,67 ± 25,87 0,50 -0,39 -0,59 -0,27 -0,12

2-е 107,34 ± 30,80 0,53 -0,61 -0,65 -0,38 -0,14

3-и 105,56 ± 33,12 0,71 -0,66 -0,76 -0,46 -0,23

5-е 90,66 ± 32,11 0,88 -0,75 -0,88 -0,55 -0,39

7-е 84,10 ± 34,27 0,90 -0,72 -0,90 -0,70 -0,49

Медицина неотложных состояний № 5 (44), 2012

Оригинальные исследования

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

оценке тяжести состояния 11—20 баллов на 3-и, 5-е и 7-е сутки послеоперационного лечения коэффициент корреляции г между ЦВД и величиной одного сердечного выброса составил —0,66, —0,68 и —0,79. При оценке тяжести состояния, превышающей 20 баллов, в это же время г достигал —0,76, —0,88 и —0,90. У этих же контингентов больных обнаруживалась также слабая и средней силы связь между ЦВД и САД. Таким образом, у больных с абдоминальным сепсисом среднего и высокого риска повышение ЦВД до уровня 100 мм вод.ст. очень часто было ассоциировано с наличием сердечной слабости. Снижение УИ сердца закономерно компенсировалось тахикардией, что видно из наличия сильной положительной связи между уровнем ЦВД и величиной ЧСС. В этих случаях на 5-е сутки у больных среднего риска коэффициент корреляции между ЦВД и ЧСС вырос до 0,84, а у пациентов высокого риска на 5-е и 7-е сутки после операции составлял 0,88 и 0,90.

Показательных связей между уровнем ЦВД и величиной ОПСС во всех исследуемых группах обнаружено не было.

Выводы

1. Повышение ЦВД в пределах нормальных показателей в процессе проведения инфузионной терапии у пациентов с абдоминальным сепсисом, имеющих оценки тяжести состояния не более 10 баллов по шкале АРАСНЕ-П, сочетается с улучшением показателей кардиодинамики: у больных наблюдается увеличение ударного объема сердца, УИ и уменьшение выраженности тахикардии.

2. Повышение ЦВД до уровня 100 мм вод.ст. у пациентов с абдоминальным сепсисом, имеющих оценки тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-П свыше 10 баллов, чаще связано со снижением у них производительности сердца.

Перспективы дальнейших исследований. Определение у больных с сепсисом уровня ЦВД, при котором появляется потребность в проведении инотропной поддержки симпатомиметиками.

Список литературы

1. МальцеваЛ.А. Сепсис:этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия /Л.А. Мальцева, Л.В. Усенко, И.Ф. Мосенцев. — М.:МЕДпресс-информ, 2005. — 176с.

2. Минцер О.П. Методы обработки медицинской информации / О.П. Минцер, Б.Н. Угаров, В.В. Власов. — К.: Вища школа, 1991. — 271 с.

3. Оценка тяжести состояния хирургического больного / Сипливый В.А., Дронов А.Н., Конь Е.В., Евтушенко Ф.В. — К.: Майстерня книги, 2009. — 128 с.

4. Рашмер Р. Динамика сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. М.А. Безсонова, Т.Е. Кузнецова/Р. Рашмер. — М.: Медицина, 1981. — 599 с.

5. Dellinger R.P. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 / R.P. Dellinger, M.M. Levy, J.M. Carlet [et al.] // Intensive Care Medicine. — 2008. — V. 34(1). — P. 17-60.

6. Knaus W.A. APACHE-II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman// Critacal Care Medicine. — 1985. — Vol. 13 (10). — P. 818-829.

7. Kuntscher M. V. Correlations between cardiac output, stroke volume, central venous pressure, intra-abdominal pressure and total circulating blood volume in resuscitation of major burns / M.V. Kuntcher, G. Germann, B. Hartmann // Resuscitation. — 2006. — Vol. 70. — P. 37-43.

8. Marik P.E. Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?/ P.E. Marik, M. Baram, B. Vahid // Chest. — 2008. — Vol. 134(1). — P. 172-178.

9. Rivers E. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group (2001). Early goal-directed therapy in the treatment ofsevere sepsis and septic shock/E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad [et al.]//New England Journal of Medicine. — 2001. — Vol. 345(19). — P. 1368-1377.

10. Wagner J.G. Right ventricular end-diastolic volume as a predictor of the hemodynamic response to a fluid challenge / J.G. Wagner, J.W. Leatherman // Chest. — 1998. — Vol. 113. — P. 1048-1054.

Получено 18.05.12 □

Курсов С.В.

Харківський національний медичний університет

ЗВ’ЯЗОК ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ТИСКУ З ІНШИМИ ПОКАЗНИКАМИ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ХВОРИХ З АБДОМІНАЛЬНИМ СЕПСИСОМ

Резюме. До та після операції досліджено показники центральної гемодинаміки у 244 пацієнтів з ознаками абдомінального сепсису. Хворих розподілено на 3 групи залежно від оцінки тяжкості стану за шкалою АРАСНЕ-

ІІ. Проведено кореляційний аналіз зв’язку центрального венозного тиску зі змінами частоти скорочень серця, серцевим індексом, ударним індексом, середнім артеріальним тиском та загальним периферичним судинним опором. Рідинна ресусцитація у хворих низького ризику асоціювалася із зростанням ударного об’єму серця, судинного тонусу та зі зменшенням тахікардії. У пацієнтів середнього та високого ризику досягнення вже нижнього рівня центрального венозного тиску, що рекомендований Кампанією за виживаність при сепсисі, асоціювалося із зниженням продуктивності серця.

Ключові слова: абдомінальний сепсис, гемодинаміка, центральний венозний тиск.

Kursov S.V.

Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine

CORRELATION OF CENTRAL VENOUS PRESSURE WITH OTHER INDICES OF CENTRAL HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH ABDOMINAL SEPSIS

Summary. The indices of central hemodynamics before and after operation have been examined in 244 patients with abdominal sepsis signs. The patients were divided into three groups depending on severity of their state according to APACHE II scale. There have been carried our the correlation analysis between central venous pressure and changes in heart rate, cardiac index, stroke volume, mean blood pressure and systemic peripheral vascular resistance. Liquid resuscitation in low-risk patients was associated with an increased heart stroke volume, vascular tone and with the tachycardia reduction. In average- and high-risk patients the achievement of the lower level of central venous pressure, which is recommended by Surviving Sepsis Campaign, has been associated with the cardiac efficiency reduction.

Key words: abdominal sepsis, hemodynamics, central venous pressure.

Вопросы на зачет

1. Определение и понятие — Хирургия.

2. Антисептика. Определение понятия. Виды антисептики.

3. Механизм действия антисептических средств. Характеристика основных антисептических средств и антибиотиков. Методы применения антисептических препаратов.

4. Асептика. Определение понятия. Значение асептики для хирургии в современных условиях.

5. Источники инфекции. Понятие о внутрибольничной, внутригоспитальной, нозокомиальной инфекции.

6. Организация хирургического отделения, его планировка, основные помещения и их устройство. Палаты, перевязочная, их оборудование и уборка.

7. Операционный блок, его устройство и оборудование. Уборка в операционной, ее виды.

8. Приказы и инструкции МЗ РФ по вопросам профилактики внутригоспитальной инфекции. Сущность приказов.

9. Перевязочный материал: его виды и основные свойства. Требования, предъявляемые к перевязочному материалу.

10. Подготовка рук персонала к операции.

11. Подготовка операционного поля.

12. Шовный материал, его виды и назначение, классификация по источнику получения. Предъявляемые требования.

13. Аутопластические и гомопластические материалы, применяющиеся в хирургии и травматологии и их стерилизация.

14. Общее обезболивание (наркоз). Виды наркоза по назначению. Механизм действия наркотических веществ на организм (теория наркоза).

15. Клиническое течение наркоза по стадиям.

16. Масочный наркоз. Показания, противопоказания и осложнения.

17. Эндотрахеальный наркоз. Показания, противопоказания и осложнения.

18. Внутривенный наркоз. Показания, противопоказания и осложнения.

19. Местное обезболивание. Способы местной анестезии. Показания, противопоказания и осложнения.

20. Проводниковая, спинномозговая и перидуральная анестезия. Показания, противопоказания и осложнения.

21. Нейролептанальгезия. Показания, противопоказания и осложнения, применяемые препараты.

22. Методы управления жизненно-важными функциями организма (искусственная гипотония, гипотермия).

23. Реанимация. Понятие. Жизненно-важные функции организма, их виды и причины нарушений, их виды.

24. Понятие о кровотечении и кровопотере. Система гемостаза в норме.

24. Классификация кровотечений.

26. Временные методы остановки кровотечения.

27. Методы окончательной остановки кровотечения. Лечение кровопотери.

28. Центральное венозное давление (ЦВД). Метод определения и значение для определения объема кровопотери и степени обезвоживания.

29. Система гемостаза в норме. Методы исследования гемостаза. Тромбоэмболические осложнения, причины, клиника, лечение и профилактика.

30. Геморрагический синдром в хирургии. ДВС или ТГС-синдром.

31. Понятие об эндогенной интоксикации и основные ее виды у хирургических больных.

32. Эффективные методы детоксикации. Понятие, виды, показания.

33. Вводно-электролитные нарушения у хирургических больных, причины. Методы коррекции вводно-электролитных нарушений, применяемые растворы.

34. Эритроцитарные и плазменные факторы групп крови (агглютиногены и агглютинины). Обозначения групп крови.

35. Методика определения групп крови. Ошибки при определении групп крови.

36. Резус-фактор, его значение, методика определения.

37. Пробы на совместимость. Методика проведения проб.

38. Термические ожоги. Классификация по степеням и стадиям течения. Методы определения площади поражения.

39. Первая помощь при термических ожогах. Осложнения термических ожогов.

40. Химические ожоги кожи. Причины, первая помощь и лечение. Химические ожоги пищевода, клиника, первая помощь.

41. Отморожения, причины, классификация по степеням и площади поражения.

42. Первая помощь и лечение при отморожениях. Техника наложения термоизолирующей повязки. Замерзание, симптомы, первая помощь и лечение.

43. Электротравма. Причины, местное и общее воздействие электрического тока на организм. Первая помощь и лечение при электротравмах.

44. Раны, классификация по происхождению и характеру ран, их локализации и отношения к полостям тела.

45. Течение раневого процесса в зависимости от его фазы.

46. Первая помощь при ранах в зависимости от их характера, осложнений и отношениям к полостям тела. Общие принципы лечения ран.

47. Первичная хирургическая обработка ран. Общие понятия и ее принципы.

48. Общие принципы лечения инфицированных ран. Общее и местное лечение инфицированных ран. Методы дренирования ран.

49.Пороки развития: понятие, классификация, принципы лечения.

50. Трансплантология. Основы пластической хирургии.

51. Опухоли- определения и особенности опухолей разных тканей.

52. Паразитарные заболевания: классификация и основные отличия.

53. Десмургия. Повязки на туловище и живот.

54. Десмургия. Повязки на голову.

55. Десмургия. Повязки на верхних конечностях.

56. Десмургия. Повязки на нижних конечностях.

Что такое сердечно-сосудистые заболевания? | Американская кардиологическая ассоциация

Сердечно-сосудистые заболевания могут относиться к ряду состояний:

Болезнь сердца

Заболевания сердца и кровеносных сосудов (также называемые пороками сердца) включают множество проблем, многие из которых связаны с процессом, называемым атеросклерозом.

Атеросклероз — это заболевание, которое развивается, когда на стенках артерий накапливается вещество, называемое бляшками. Это скопление сужает артерии, затрудняя кровоток.Если образуется сгусток крови, он может блокировать кровоток. Это может вызвать сердечный приступ или инсульт.

Сердечный приступ

Сердечный приступ возникает, когда приток крови к части сердца блокируется сгустком крови. Если этот сгусток полностью перекрывает кровоток, часть сердечной мышцы, снабжаемая этой артерией, начинает умирать.

Большинство людей переживают свой первый сердечный приступ и возвращаются к нормальной жизни, наслаждаясь еще многими годами продуктивной деятельности. Но сердечный приступ действительно означает, что вам нужно внести некоторые изменения.

Лекарства и изменения в образе жизни, которые рекомендует ваш врач, могут варьироваться в зависимости от того, насколько сильно ваше сердце было повреждено, и в какой степени сердечное заболевание вызвало сердечный приступ.

Узнайте больше о сердечном приступе.

Ход

Ишемический инсульт (наиболее распространенный тип инсульта) возникает, когда кровеносный сосуд, питающий мозг, блокируется, обычно из-за сгустка крови.

Когда прекращается кровоснабжение части мозга, некоторые клетки мозга начинают умирать.Это может привести к потере функций, контролируемых этой частью мозга, таких как ходьба или разговор.

Геморрагический инсульт возникает при разрыве кровеносного сосуда в головном мозге. Чаще всего это вызвано неконтролируемой гипертонией (повышенным артериальным давлением).

Некоторые последствия инсульта необратимы, если слишком много клеток головного мозга умирают из-за кислородного голодания. Эти ячейки никогда не заменяются.

Хорошая новость в том, что иногда клетки мозга не умирают во время инсульта — вместо этого повреждения носят временный характер.Со временем, когда поврежденные клетки восстанавливаются, ранее нарушенная функция улучшается. (В других случаях неповрежденные клетки головного мозга поблизости могут замещать участки мозга, которые были повреждены.)

Так или иначе, сила может вернуться, речь может стать лучше, и может улучшиться память. Этот процесс выздоровления и есть суть реабилитации после инсульта.

Подробнее об инсульте.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность, иногда называемая застойной сердечной недостаточностью, означает, что сердце не перекачивает кровь так, как должно.Сердечная недостаточность не означает, что сердце перестает биться — это распространенное заблуждение. Вместо этого сердце продолжает работать, но потребности организма в крови и кислороде не удовлетворяются.

Сердечная недостаточность может ухудшиться, если ее не лечить. Если у вашего любимого человека сердечная недостаточность, очень важно выполнять указания врача.

Узнайте больше о сердечной недостаточности.

Аритмия

Аритмия — нарушение сердечного ритма. Есть разные виды аритмий.Сердце может биться слишком медленно, слишком быстро или нерегулярно.

Брадикардия, или слишком медленный пульс, — это когда пульс менее 60 ударов в минуту. Тахикардия или слишком высокая частота сердечных сокращений — это частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту.

Аритмия может повлиять на работу вашего сердца. Из-за нерегулярного сердцебиения ваше сердце может не перекачивать кровь, достаточную для удовлетворения потребностей вашего организма.

Узнайте больше об аритмии.

Проблемы с сердечным клапаном

Когда сердечные клапаны не открываются достаточно, чтобы позволить крови течь должным образом, возникает состояние, называемое стенозом.Когда сердечные клапаны не закрываются должным образом и не пропускают кровь, это называется срыгиванием. Если створки клапана выпячиваются или выпадают обратно в верхнюю камеру, это состояние называется пролапсом. Узнайте больше о роли сердечных клапанов в здоровом кровообращении.

Узнайте больше о пороках сердечного клапана.

Общие методы лечения

Вот несколько распространенных методов лечения различных типов сердечно-сосудистых заболеваний:

Проблемы с сердечным клапаном

Аритмия

Сердечный приступ

Ход

Диагностические исследования, хирургические процедуры и лекарства

В больнице и в течение первых нескольких недель дома врач может провести несколько анализов и процедур.Эти тесты помогают врачу определить, что стало причиной инсульта или сердечного приступа и сколько повреждений было нанесено. Некоторые тесты отслеживают прогресс, чтобы увидеть, работает ли лечение.

Узнайте больше о диагностических тестах и процедурах.

Узнайте больше о хирургических процедурах, которые могли быть выполнены в больнице.

Кардиологические препараты

Лекарства, прописанные после сердечного приступа, могут помочь в выздоровлении и предотвратить повторный инсульт или сердечный приступ.

Если вы ухаживаете за ребенком, возьмите на себя ответственность помочь близкому человеку принимать лекарства в соответствии с указаниями и вовремя. Узнайте о лекарствах, которые должен принимать ваш близкий. Знайте, что делают эти лекарства и какова их цель.

Важно внимательно следовать указаниям врача, поэтому задавайте вопросы и делайте заметки. Узнайте больше о сердечных препаратах.

Заболевание коронарной артерии — ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца — это общий термин, обозначающий накопление бляшек в артериях сердца, которое может привести к сердечному приступу.Но как насчет ишемической болезни сердца? Есть разница?

Короткий ответ часто отрицательный — медицинские работники часто используют эти термины как синонимы.

Однако ишемическая болезнь сердца, или ИБС, на самом деле является результатом ишемической болезни сердца, или ИБС, сказал Эдвард А. Фишер, доктор медицины, доктор медицинских наук, волонтер Американской кардиологической ассоциации, профессор Леона Х. Чарни. сердечно-сосудистой медицины, а также программы по биологии и заболеваниям сосудов Марка и Рути Белла Медицинской школы Нью-Йоркского университета.

При ишемической болезни сердца бляшка сначала растет в стенках коронарных артерий, пока не ограничится приток крови к сердечной мышце. Просмотрите иллюстрацию коронарных артерий. Это также называется ишемией. Это может быть хроническое сужение коронарной артерии с течением времени и ограничение кровоснабжения части мышцы. Или он может быть острым в результате внезапного разрыва бляшки и образования тромба или сгустка крови.

Традиционными факторами риска ишемической болезни сердца являются высокий уровень холестерина ЛПНП, низкий уровень холестерина ЛПВП, высокое кровяное давление, семейный анамнез, диабет, курение, постменопаузальный период для женщин и возраст старше 45 лет для мужчин, согласно Фишеру.Ожирение также может быть фактором риска.

«Ишемическая болезнь сердца начинается в детстве, поэтому к подростковому возрасту есть доказательства того, что бляшки, которые останутся с нами на всю жизнь, образуются у большинства людей», — сказал Фишер, бывший редактор журнала Американской кардиологической ассоциации, ATVB. . «Предполагается, что превентивные меры, введенные на раннем этапе, имеют больше преимуществ на протяжении всей жизни. Здоровый образ жизни замедлит прогрессирование ИБС, и есть надежда, что ИБС можно регрессировать до того, как она вызовет ИБС.”

Здоровый образ жизни, включающий правильное питание, контроль веса и большую физическую активность, может сыграть большую роль в предотвращении ИБС.

«Ишемическую болезнь сердца можно предотвратить», — согласился Джонни Ли, доктор медицины, президент New York Heart Associates и волонтер Американской кардиологической ассоциации. «Типичными предупреждающими признаками являются боль в груди, одышка, сердцебиение и даже усталость».

Если вы чувствуете какой-либо из этих симптомов, не откладывайте — звоните 911.

10 главных мифов о сердечно-сосудистых заболеваниях

Что вы действительно знаете о здоровье своего сердца? Заблуждения легко обмануть. В конце концов, болезнь сердца случается только с вашим пожилым соседом или с дядей, любящим жареную еду, верно? Или вы знаете правду — болезнь сердца может поразить людей любого возраста, даже тех, кто правильно питается?

Полагаться на ложные предположения может быть опасно для вашего сердца. Сердечно-сосудистые заболевания ежегодно убивают больше американцев, чем любые другие болезни.Но вы можете развить свое сердце, отделив факты от вымысла. Давайте разберемся с некоторыми распространенными мифами.

«Я слишком молод, чтобы беспокоиться о сердечных заболеваниях». То, как вы живете сейчас, влияет на ваш риск сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшей жизни. Уже в детском и подростковом возрасте бляшки могут начать накапливаться в артериях, а затем привести к их закупорке. Каждый третий американец страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, но не все из них являются пожилыми людьми. Проблемы с сердцем могут развиться даже у людей молодого и среднего возраста — особенно сейчас, когда ожирение, диабет 2 типа и другие факторы риска становятся все более распространенными в более молодом возрасте.

«Я бы знал, если бы у меня было высокое кровяное давление, потому что были бы предупреждающие знаки». Высокое кровяное давление называют «тихим убийцей», потому что обычно вы не подозреваете, что у вас оно есть. Возможно, вы никогда не почувствуете никаких симптомов, поэтому не ждите, пока ваше тело предупредит вас о проблеме. Способ узнать, есть ли у вас высокое кровяное давление, — это проверить свои цифры с помощью простого теста на кровяное давление. Раннее лечение высокого кровяного давления имеет решающее значение, поскольку, если его не лечить, оно может вызвать сердечный приступ, инсульт, повреждение почек и другие серьезные проблемы со здоровьем.Узнайте, как диагностируется высокое кровяное давление.

«Я буду знать, когда у меня случится сердечный приступ, потому что у меня будет боль в груди». Не обязательно. Хотя часто бывает боль или дискомфорт в груди, сердечный приступ может вызвать незначительные симптомы. К ним относятся одышка, тошнота, головокружение, боль или дискомфорт в одной или обеих руках, челюсти, шее или спине. Даже если вы не уверены, что это сердечный приступ, немедленно звоните в службу экстренной помощи. Узнайте, что вы рискуете сердечным приступом сегодня!

«Диабет не угрожает моему сердцу, пока я принимаю лекарства.” Лечение диабета может помочь снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний или отсрочить их развитие. Но даже когда уровень сахара в крови находится под контролем, вы все равно подвержены повышенному риску сердечных заболеваний и инсульта. Это потому, что факторы риска, которые способствуют возникновению диабета, также повышают вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. Эти накладывающиеся друг на друга факторы риска включают высокое кровяное давление, избыточный вес и ожирение, отсутствие физической активности и курение.

«Болезнь сердца присутствует в моей семье, поэтому я ничего не могу сделать, чтобы ее предотвратить. Хотя люди с семейным анамнезом сердечных заболеваний подвергаются более высокому риску, вы можете предпринять шаги, чтобы значительно снизить риск. Составьте план действий по сохранению здоровья сердца, взяв на себя следующие задачи: будьте активны; контролировать холестерин; есть лучше; управлять артериальным давлением; поддерживать здоровый вес; контролировать уровень сахара в крови; и бросить курить.

«Мне не нужно проверять уровень холестерина, пока я не достигну среднего возраста». Американская кардиологическая ассоциация рекомендует начинать проверять уровень холестерина каждые 5 лет, начиная с 20 лет.Было бы неплохо начать проходить тест на холестерин еще раньше, если в вашей семье в анамнезе были сердечные заболевания. Дети в этих семьях могут иметь высокий уровень холестерина, что подвергает их повышенному риску развития сердечных заболеваний во взрослом возрасте. Вы можете помочь себе и своей семье, придерживаясь здоровой диеты и регулярно занимаясь спортом.

«Сердечная недостаточность означает, что сердце перестает биться». Сердце внезапно перестает биться при остановке сердца, а не при сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности сердце продолжает работать, но не перекачивает кровь должным образом.Это может вызвать одышку, отек стоп и лодыжек или постоянный кашель и хрипы. Во время остановки сердца человек теряет сознание и перестает дышать.

«Эта боль в ногах должно быть признаком старения. Я уверен, что это не имеет ничего общего с моим сердцем ». Ощущаемая в ногах боль в мышцах может быть признаком состояния, называемого заболеванием периферических артерий. ЗПА возникает в результате закупорки артерий в ногах из-за накопления бляшек. Риск сердечного приступа или инсульта увеличивается у людей с ЗПА.

«Мое сердце бьется очень быстро. У меня, должно быть, сердечный приступ. Некоторые колебания частоты пульса — это нормально. Ваш пульс учащается во время упражнений или когда вы возбуждены, и замедляется, когда вы спите. В большинстве случаев об изменении вашего сердцебиения не о чем беспокоиться. Но иногда это может быть признаком аритмии, аномального или нерегулярного сердцебиения. Большинство аритмий безвредны, но некоторые из них могут длиться достаточно долго, чтобы повлиять на работу сердца, и требуют лечения.

«Мне следует избегать упражнений после сердечного приступа». Нет! Как можно скорее приступайте к работе с одобренным для вас планом! Исследования показывают, что люди, пережившие сердечный приступ, которые регулярно ведут физическую активность и вносят другие полезные для сердца изменения, живут дольше, чем те, кто этого не делает. Люди с хроническими заболеваниями обычно считают, что деятельность средней интенсивности безопасна и полезна. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует по крайней мере два с половиной часа физической активности умеренной интенсивности в неделю для общего здоровья сердечно-сосудистой системы.Получите необходимую помощь, присоединившись к программе кардиологической реабилитации, но сначала проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом за советом по разработке плана физической активности, адаптированного к вашим потребностям.

Воспаление и болезнь сердца | Американская кардиологическая ассоциация

Понять риски воспаления

Хотя не доказано, что воспаление вызывает сердечно-сосудистые заболевания, воспаление часто встречается у пациентов с сердечными заболеваниями и инсультом и считается признаком атерогенной реакции.Важно знать, что такое воспаление и что оно может сделать с вашим сердцем.

«Подумайте о занозе в пальце или абсцессе на зубе», — сказала Донна Арнетт, доктор философии, председатель и профессор эпидемиологии Школы общественного здравоохранения Университета Алабамы в Бирмингеме и бывший президент Американская Ассоциация Сердца. «Наше тело атакует наши белые кровяные тельца и химические вещества, что приводит к покраснению и отеку, чтобы убить бактерии или избавить тело от злоумышленника.«

Аналогичным образом, для сердечно-сосудистой системы такие факторы риска, как курение сигарет, высокое кровяное давление и ЛПНП (плохой) холестерин, могут «повредить» сердце. В свою очередь, может развиться атеросклероз — накопление жировых отложений на внутренних стенках артерий. Это сужает артерии и увеличивает риск их закупорки.

Роль воспаления при сердечном приступе и инсульте

«То, как воспаление играет роль в сердечном приступе и инсульте, остается предметом текущих исследований», — добавил Дипак Бхатт, М.D. «Похоже, что провоцирующим фактором многих сердечных приступов и некоторых форм инсульта является накопление жирных, богатых холестерином бляшек в кровеносных сосудах».

Бхатт — заведующий кардиологическим отделением Бостонской системы здравоохранения штата Вирджиния, директор Интегрированной интервенционной сердечно-сосудистой программы в Бригаме и женской больнице и Бостонской системе здравоохранения и адъюнкт-профессор медицины Гарвардской медицинской школы.

«Организм воспринимает эту бляшку как ненормальную и чужеродную — она не принадлежит здоровому кровеносному сосуду», — сказал он.В ответ на это тело пытается отгородить бляшку от текущей крови. Однако при неправильном стечении обстоятельств эта бляшка может разорваться, а ее огороженное содержимое может вступить в контакт с кровью и вызвать образование тромба. »

Бхатт добавил: «Эта комбинация налета и сгустков крови вызывает большинство сердечных приступов и некоторых типов инсульта, если сгусток крови препятствует кровотоку к сердцу или мозгу».

Заблокированная артерия сердца вызывает сердечный приступ.Заблокированная артерия в головном мозге или ведущая к нему вызывает ишемический инсульт.

Требуется дополнительная информация; снижение риска имеет решающее значение

Лекарства, снижающие уровень холестерина, называемые статинами, по-видимому, уменьшают воспаление артерий, но вопрос о том, связано ли это со снижением уровня холестерина или чем-то еще, обсуждается, сказал Бхатт.

Он добавил, что продолжаются клинические испытания, чтобы выяснить, могут ли другие лекарства снизить воспаление в артериях и снизить риск сердечного приступа и инсульта. Более подробная информация о роли воспаления появится в ближайшие несколько лет.

Арнетт сказал, что очень важно контролировать факторы риска (курение сигарет, высокое кровяное давление и LDL [плохой] холестерин), которые могут привести к воспалению. Узнайте больше о ключевых факторах и поведении, позволяющих избежать риска сердечных заболеваний и инсульта — то, что Американская кардиологическая ассоциация называет Life’s Simple 7 ^®; (ссылка открывается в новом окне) — и о том, что вы можете сделать, чтобы вести более здоровый образ жизни.

Сердечно-сосудистые заболевания — NHS

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — это общий термин для обозначения состояний, поражающих сердце или кровеносные сосуды.

Обычно это связано с накоплением жировых отложений внутри артерий (атеросклероз) и повышенным риском образования тромбов.

Он также может быть связан с повреждением артерий в таких органах, как мозг, сердце, почки и глаза.

Сердечно-сосудистые заболевания — одна из основных причин смерти и инвалидности в Великобритании, но часто ее можно в значительной степени предотвратить, ведя здоровый образ жизни.

Информация:

Консультации по коронавирусу (COVID-19)

Получите консультацию по коронавирусу (COVID-19) и сердечно-сосудистым заболеваниям от British Heart Foundation

Типы сердечно-сосудистых заболеваний

Существует много различных типов сердечно-сосудистых заболеваний.Ниже описаны четыре основных типа.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца возникает, когда приток богатой кислородом крови к сердечной мышце блокируется или уменьшается.

Это увеличивает нагрузку на сердце и может привести к:

стенокардии — боли в груди, вызванной ограничением притока крови к сердечной мышце
сердечным приступам — когда кровоток к сердечной мышце внезапно блокируется
сердечная недостаточность — когда сердце не может правильно перекачивать кровь по телу

Подробнее об ишемической болезни сердца.

Инсульты и ТИА

При инсульте прекращается кровоснабжение части мозга, что может вызвать повреждение мозга и, возможно, смерть.

Преходящая ишемическая атака (также называемая ТИА или «мини-инсульт») похожа, но приток крови к мозгу нарушается только временно.

Основные симптомы инсульта или ТИА можно запомнить с помощью слова FAST, которое означает:

Лицо — лицо может быть опущено набок, человек не может улыбаться, или его рот, или глаз мог упасть.
Руки — человек не может поднять обе руки и удерживать их там из-за слабости руки или онемения одной руки.
Речь — их речь может быть невнятной или искаженной, или они могут быть не в состоянии говорить.
Время — пора немедленно набрать 999, если вы заметили какие-либо из этих признаков или симптомов.

Подробнее об инсульте и ТИА.

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий возникает при закупорке артерий конечностей, обычно ног.

Это может вызвать:

тупую или схваткообразную боль в ногах, усиливающуюся при ходьбе и улучшающуюся после отдыха
выпадение волос на ногах и ступнях
онемение или слабость в ногах
стойкие язвы (открытые язвы) на ступнях и ногах

Подробнее о заболеваниях периферических артерий.

Болезнь аорты

Заболевания аорты — это группа состояний, поражающих аорту. Это самый большой кровеносный сосуд в организме, по которому кровь от сердца поступает в остальные части тела.

Одно из самых распространенных заболеваний аорты — аневризма аорты, при которой аорта ослабляется и выпячивается наружу.

Обычно это не имеет никаких симптомов, но есть вероятность, что он лопнет и вызовет опасное для жизни кровотечение.

Подробнее об аневризме аорты.

Причины сердечно-сосудистых заболеваний

Точная причина сердечно-сосудистых заболеваний не ясна, но есть много факторов, которые могут увеличить риск их возникновения. Это так называемые «факторы риска».

Чем больше у вас факторов риска, тем выше ваши шансы на развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

Если вам больше 40 лет, ваш терапевт будет приглашать вас проходить медицинский осмотр NHS каждые 5 лет.

Часть этой проверки включает в себя оценку вашего индивидуального риска сердечно-сосудистых заболеваний и предоставление рекомендаций по его снижению при необходимости.

Ниже перечислены основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Высокое кровяное давление

Высокое кровяное давление (гипертония) является одним из наиболее важных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.Если у вас слишком высокое кровяное давление, это может повредить кровеносные сосуды.

Подробнее о повышенном артериальном давлении.

Курение

Курение и употребление других табака также являются значительным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Вредные вещества, содержащиеся в табаке, могут повредить и сузить ваши кровеносные сосуды.

Высокий холестерин

Холестерин — это жирное вещество, которое содержится в крови. Если у вас высокий уровень холестерина, это может вызвать сужение кровеносных сосудов и повысить риск образования тромба.

Подробнее о высоком холестерине.

Диабет

Диабет — это пожизненное заболевание, из-за которого уровень сахара в крови становится слишком высоким.

Высокий уровень сахара в крови может повредить кровеносные сосуды, увеличивая вероятность их сужения.

Многие люди с диабетом 2 типа также имеют избыточный вес или ожирение, что также является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Отсутствие активности

Если вы не занимаетесь спортом регулярно, более вероятно, что у вас будет высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина и избыточный вес.Все это факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Регулярные упражнения помогут сохранить здоровье сердца. В сочетании со здоровой диетой упражнения также могут помочь вам поддерживать здоровый вес.

Избыточный вес или ожирение

Избыточный вес или ожирение увеличивает риск развития диабета и высокого кровяного давления, которые являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Вы подвергаетесь повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний, если:

ваш индекс массы тела (ИМТ) равен 25 или выше — используйте калькулятор здорового веса ИМТ, чтобы вычислить свой ИМТ
вы мужчина с измерением талии 94 см (около 37 дюймов) или более, или женщина с обхватом талии 80 см (около 31.5 дюймов) или более

Подробнее об ожирении.

Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний

Если у вас есть семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, ваш риск их развития также увеличивается.

Считается, что у вас есть семейная история сердечно-сосудистых заболеваний, если:

ваш отец или брат были диагностированы с сердечно-сосудистыми заболеваниями до того, как им исполнилось 55
вашей матери или сестре диагностировали сердечно-сосудистые заболевания до того, как им исполнилось 65

Сообщите врач или медсестра, если у вас есть семейная история сердечно-сосудистых заболеваний.Они могут предложить проверить ваше кровяное давление и уровень холестерина.

Этническое происхождение

В Великобритании сердечно-сосудистые заболевания чаще встречаются у лиц южноазиатского, африканского или карибского происхождения.

Это связано с тем, что люди из этой среды с большей вероятностью имеют другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как высокое кровяное давление или диабет 2 типа.

Другие факторы риска

Другие факторы, влияющие на ваш риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, включают:

возраст — сердечно-сосудистые заболевания чаще всего встречаются у людей старше 50 лет, и ваш риск их развития увеличивается с возрастом
пол — мужчины более вероятны для развития сердечно-сосудистых заболеваний в более раннем возрасте, чем у женщин
диета — нездоровая диета может привести к высокому холестерину и высокому кровяному давлению
алкоголь — чрезмерное употребление алкоголя также может повысить уровень холестерина и артериального давления и способствовать увеличению веса

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Здоровый образ жизни может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.Если у вас уже есть сердечно-сосудистые заболевания, старайтесь оставаться максимально здоровым, чтобы снизить вероятность его ухудшения.

Способы снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний описаны ниже.

Бросьте курить

Если вы курите, постарайтесь бросить курить как можно скорее. Веб-сайт NHS Smokefree может предоставить информацию, поддержку и полезные советы.

Ваш терапевт также может дать вам совет и поддержку. Они также могут прописать вам лекарства, которые помогут вам бросить курить.

Узнайте больше о методах отказа от курения и отказа от курения.

Соблюдайте сбалансированную диету

Здоровое и сбалансированное питание рекомендуется для здоровья сердца.

Сбалансированная диета включает:

Подробнее о здоровом питании.

Регулярно делайте физические упражнения

Взрослым рекомендуется заниматься не менее 150 минут умеренной активности в неделю, например, кататься на велосипеде или быстрая ходьба.

Если вам сложно это сделать, начните с того уровня, который вам удобен, и постепенно увеличивайте продолжительность и интенсивность вашей активности по мере улучшения вашей физической формы.

Обратитесь к терапевту для проверки здоровья, если вы раньше не тренировались или возвращаетесь к ним после долгого перерыва.

Прочтите совет по началу тренировки.

Поддерживайте здоровый вес

Если у вас избыточный вес или ожирение, сочетание регулярных физических упражнений и здорового питания может помочь вам похудеть. Стремитесь снизить свой ИМТ ниже 25.

Если вы пытаетесь похудеть, ваш терапевт или медсестра могут помочь вам составить план похудания и порекомендовать услуги в вашем районе.

Узнайте больше о похудении и о том, чем может помочь ваш терапевт.

Сократите употребление алкоголя

Если вы употребляете алкоголь, постарайтесь не превышать рекомендованный лимит в 14 единиц алкоголя в неделю для мужчин и женщин.

Если вы все же выпьете так много, вам следует стремиться распределить потребление алкоголя на 3 дня или больше.

Единица алкоголя примерно эквивалентна половине пинты светлого пива нормальной крепости или одной мерке (25 мл) крепких спиртных напитков. Маленький бокал вина (125 мл) — это примерно 1,5 единицы.

Ваш терапевт может дать вам помощь и совет, если вам трудно сократить употребление алкоголя.

Получите несколько советов по сокращению объема работ.

Лекарства

Если у вас особенно высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, ваш терапевт может порекомендовать принимать лекарства, чтобы снизить риск.

Лекарства, которые могут быть рекомендованы, включают статины для снижения уровня холестерина в крови, низкие дозы аспирина для предотвращения образования тромбов и таблетки для снижения артериального давления.

Последняя проверка страницы: 17 сентября 2018 г.
Срок следующей проверки: 17 сентября 2021 г.

Причины и симптомы болезней сердца

Обзор

Что такое болезнь сердца?

Сердечно-сосудистые заболевания (болезни сердца) относятся к группе заболеваний, поражающих сердце и кровеносные сосуды вашего тела.Эти заболевания могут поражать одну или несколько частей вашего сердца и / или кровеносных сосудов. У человека могут быть симптомы (физически переживать болезнь) или бессимптомно (вообще ничего не чувствовать).

К порокам сердца относятся следующие типы заболеваний сердца или кровеносных сосудов:

Нарушение сердечного ритма.
Порок клапана сердца.
Сужение кровеносных сосудов в сердце, других органах или по всему телу из-за налета.
Сжатие сердца и трудности с расслаблением.
Проблемы с сердцем и кровеносными сосудами, с которыми вы родились.
Проблемы с внешней оболочкой вашего сердца.

Какие состояния есть сердечно-сосудистые заболевания?

Существует множество различных типов сердечно-сосудистых заболеваний, включая, помимо прочего:

Аритмия: Проблема с системой электропроводности вашего сердца, которая может привести к нарушениям сердечного ритма или частоты сердечных сокращений.
Заболевание клапанов: Проблема с сердечными клапанами (структурами, которые позволяют крови течь из одной камеры в другую камеру или кровеносный сосуд), например, сужение клапана или утечка.
Ишемическая болезнь сердца: Проблемы с кровеносными сосудами сердца, например закупорка.
Сердечная недостаточность: Проблемы с функциями перекачивания / расслабления сердца, которые приводят к скоплению жидкости и одышке.
Заболевание периферических артерий: Проблема с кровеносными сосудами рук, ног или органов брюшной полости, например сужение или закупорка.
Заболевание аорты: Проблема с большим кровеносным сосудом, по которому кровь идет от сердца к мозгу и остальным частям тела, например, дилатация или аневризма.
Врожденный порок сердца: Проблема с сердцем, с которой вы родились, которая может поражать различные части сердца.
Заболевание перикарда: Проблемы со слизистой оболочкой сердца, включая перикардит и выпот в перикард.
Цереброваскулярное заболевание: Проблема с кровеносными сосудами, по которым кровь поступает в мозг, например сужение или закупорка.
Тромбоз глубоких вен: Закупорка вен, сосудов, по которым кровь от вашего мозга / тела возвращается к сердцу.

Насколько распространены сердечные заболевания?

Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смерти во всем мире и в США. Ежегодно 655 000 человек в Соединенных Штатах умирают от болезней сердца.

Почти половина взрослого населения США страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями в той или иной форме. Поражает мужчин и женщин. Фактически каждая третья женщина умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. Он затрагивает людей всех возрастов, национальностей и социально-экономических уровней.

Симптомы и причины

Что вызывает болезни сердца?

Причины сердечно-сосудистых заболеваний могут различаться в зависимости от конкретного типа сердечно-сосудистых заболеваний.Например, атеросклероз (образование бляшек в артериях) вызывает заболевание коронарных артерий и заболевание периферических артерий. Ишемическая болезнь сердца, рубцы сердечной мышцы, генетические проблемы или лекарства могут вызвать аритмию. Старение, инфекции и ревматические заболевания могут вызвать заболевание клапана.

Каковы факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний?

У вас может быть больше шансов заболеть сердечно-сосудистыми заболеваниями, если у вас есть такие факторы риска, как:

Каковы симптомы болезни сердца?

Симптомы болезни сердца могут различаться в зависимости от причины.

Симптомы нарушения сердечного ритма могут включать:

Симптомы порока сердечного клапана могут включать:

Симптомы закупорки кровеносных сосудов в вашем сердце, других органах или во всем теле могут включать:

Боль в груди или верхней части тела.
Боль в шее.
Изжога или несварение желудка.
Истощение.
Одышка.
Тошнота или рвота.
Головокружение.

Симптомы сердечной недостаточности включают:

Отек в нижней части тела.
Истощение.
Одышка.

Проблемы с сердцем, с которыми вы родились, могут иметь следующие симптомы:

Шумы в сердце.
Неспособность выполнять упражнения.
Одышка.

Проблемы со стенкой сердца могут проявляться следующими симптомами:

Боль в груди, обычно острая и усиливающаяся при глубоком дыхании.
Истощение.
Затрудненное дыхание.
Отек в нижней части тела.

Важно отметить, что у женщин или пожилых людей могут быть более незаметные симптомы, но при этом они имеют серьезные сердечно-сосудистые заболевания.

Диагностика и тесты

Как диагностируют сердечно-сосудистые заболевания?

Ваш лечащий врач проведет медицинский осмотр и задаст вопросы о ваших симптомах, личном здоровье и истории болезни семьи. При необходимости они также могут заказать тесты для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

Какие анализы я могу сдать на болезнь сердца?

Некоторые общие тесты для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний включают:

Анализ крови измеряет содержание в крови веществ, указывающих на состояние сердечно-сосудистой системы, таких как холестерин и специфические белки.
Электрокардиограмма (ЭКГ) регистрирует электрическую активность вашего сердца.
Амбулаторный мониторинг использует носимые устройства, которые отслеживают ваш сердечный ритм и частоту.
Эхокардиограмма использует звуковые волны для создания изображения вашего сердцебиения и кровотока.
КТ сердца использует рентгеновские лучи для создания изображений вашего сердца и кровеносных сосудов.
МРТ сердца использует магниты и радиоволны для создания изображений вашего сердца.
Стресс-тест s Используйте различные способы контролируемой нагрузки на сердце (упражнения или лекарства), чтобы определить реакцию сердца с помощью ЭКГ и / или изображений.
Катетеризация сердца использует катетер (тонкую полую трубку) для измерения давления и кровотока в сердце.

Ведение и лечение

Как лечат сердечно-сосудистые заболевания?

Планы лечения могут различаться и зависеть от симптомов и типа вашего сердечно-сосудистого заболевания.Лечение сердечно-сосудистых заболеваний может включать:

Изменения образа жизни: Примеры включают изменение диеты, повышение аэробной активности и отказ от курения.
Лекарства: Ваш лечащий врач может прописать лекарства для контроля сердечно-сосудистых заболеваний. Тип лекарства будет зависеть от того, какое у вас сердечно-сосудистое заболевание.
Процедуры или операции: Если лекарств недостаточно для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, ваш лечащий врач может использовать определенные процедуры или операции для лечения вашего сердечно-сосудистого заболевания.Примеры включают стенты в артериях сердца или ног, минимально инвазивные операции на сердце, операции на открытом сердце, абляции, кардиоверсию.
Кардиологическая реабилитация: Вам может потребоваться контролируемая программа упражнений, чтобы помочь вашему сердцу стать сильнее.
Активное наблюдение: Вам может потребоваться тщательный мониторинг с течением времени без лекарств или процедур / операций.

Улучшит ли кардиологическая реабилитация мое лечение?

Кардиологическая реабилитация помогает сердцу восстановить силы.Он обеспечивает дополнительную поддержку для изменения вашего образа жизни. Это включает в себя консультации по питанию и контролируемые упражнения.

Ваш лечащий врач может порекомендовать кардиологическую реабилитацию, если вам нужна операция на сердце. Вы также можете претендовать на реабилитацию, если выздоравливаете после сердечного приступа или инсульта.

Кардиологическая реабилитация также может быть хорошим выбором, если у вас есть проблемы с соблюдением плана лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Спросите своего поставщика, имеете ли вы право на участие в больничной программе.Они могут порекомендовать вам другую безопасную и полезную программу.

Профилактика

Как предотвратить сердечные заболевания?

Вы не можете предотвратить некоторые виды сердечно-сосудистых заболеваний, например, врожденные пороки сердца. Но изменение образа жизни может снизить риск многих видов сердечно-сосудистых заболеваний.

Вы можете снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний:

Отказ от табачных изделий.
Управление другими состояниями здоровья, такими как диабет, высокий уровень холестерина или высокое кровяное давление.
Достижение и поддержание здорового веса.
Соблюдайте диету с низким содержанием насыщенных жиров и натрия.
Физические упражнения не менее 30-60 минут в день в большинстве дней.
Снижение стресса и управление им.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

Многие люди наслаждаются высоким качеством жизни и могут справиться со своими сердечно-сосудистыми заболеваниями с помощью своей медицинской бригады. Ваши шансы на положительный результат выше, если вы будете заниматься своим медицинским обслуживанием и следовать плану лечения, разработанному вами и вашим лечащим врачом.Важно принимать лекарства точно в соответствии с предписаниями.

Увеличивают ли сердечно-сосудистые заболевания риск других заболеваний?

Невылеченное сердечно-сосудистое заболевание может привести к серьезным осложнениям.

Если у вас сердечно-сосудистое заболевание, у вас может быть более высокий риск:

Жить с

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Сердечно-сосудистые заболевания часто легче вылечить, если медицинские работники выявляют их на ранней стадии. Если у вас есть признаки сердечно-сосудистого заболевания, вам следует немедленно обратиться к врачу.

Позвоните в службу 911 или обратитесь за неотложной медицинской помощью, если у вас возникнут внезапные приступы:

Записка из клиники Кливленда

Сердечно-сосудистые заболевания — это состояния, поражающие сердце и кровеносные сосуды. Без соответствующего лечения сердечно-сосудистые заболевания могут привести к сердечным приступам или инсультам. Вы можете изменить образ жизни или принимать лекарства для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Ранняя диагностика может помочь в эффективном лечении. Многие люди живут полноценной и активной жизнью с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Определения показателей — сердечно-сосудистые заболевания | CDI | DPH

Демографическая группа:	Все проживающие.
Числитель:	Госпитализации с основным диагнозом Международная классификация болезней (МКБ) -9-CM коды 430–434 и 436–438 среди жителей в течение календарного года. По возможности включайте выписки для пациентов, госпитализированных в другом штате.
Знаменатель:	Постоянное население в середине года за тот же календарный год.
Измерение частоты:	Ежегодное количество госпитализаций. Годовая частота госпитализаций — приблизительная и скорректированная по возрасту (стандартизованная прямым методом к стандартному населению США 2000 г., распределение 1 ¹) — с 95% доверительным интервалом; и по демографическим характеристикам, когда это возможно.
Срок рассмотрения дела:	Календарный год.
Фон:	В 2009 году от инсульта погибло почти 130 000 из 800 000 американцев, ежегодно умирающих от сердечно-сосудистых заболеваний, что составляет 1 из каждых 19 случаев смерти от всех причин.² Более 795 000 (около 800 000) человек ежегодно страдают инсультом в Соединенных Штатах (610 000 из них — первые или новые инсульты, 185 000, или почти каждый четвертый, — повторные инсульты). ³
Значение:	Поддающиеся изменению факторы риска инсульта включают поведение (например, употребление табака, отсутствие физической активности и неправильное питание) и состояние здоровья (например, нелеченую гипертензию, гиперлипидемию, избыточный вес или диабет). ³ Примерно 26% смертей от инсульта в США связаны с высоким кровяным давлением, а 12% — с курением.³ Существенные различия в показателях смертности от инсульта и профилактических мерах существуют в зависимости от расы, возраста, пола, места проживания и других демографических факторов. Исторически сложилось так, что на юго-востоке США был высокий уровень смертности от инсульта.
Ограничения индикатора:	Хотя два основных типа инсульта — геморрагический (примерно 10% инсульта) ⁴ и ишемический (примерно 65% инсульта) ⁴ — имеют общие факторы риска, их лечение варьируется.Поскольку цереброваскулярное заболевание имеет длительный латентный период, могут пройти годы, прежде чем изменения в поведении или клинической практике повлияют на заболеваемость и смертность от цереброваскулярных заболеваний.
Ресурсы данных:	Данные о выписке из государственной больницы (числитель) и оценки населения от Бюро переписи населения США или подходящая альтернатива (знаменатель).
Ограничения ресурсов данных:	Диагнозы, указанные в данных о выписке из больницы, могут быть неточными.Образцы практики и механизмы оплаты могут повлиять на решения поставщиков медицинских услуг о госпитализации пациентов. Жители одного штата могут быть госпитализированы в другом штате и не будут отражены в наборе данных больниц первого штата. Многократная госпитализация отдельного пациента может ошибочно увеличить количество людей с инсультом. Поскольку данные о выписках из государственных больниц не доступны повсеместно, агрегирование данных по штатам для получения общенациональных оценок будет неполным. Записи о выписке из штата не могут идентифицировать инцидентные (новые) госпитализации по поводу инсульта.
Связанные показатели или рекомендации:	Здоровые люди, 2020 Цель HDS-3: Снижение смертности от инсульта. Здоровые люди, 2020 Цель HDS-17 (Развитие): Увеличить долю взрослых в возрасте 20 лет и старше, осведомленных о симптомах инсульта и способах реагирования на него. Навигация по записям Можно ли спать с парнем во время месячных: Можно ли заниматься сексом во время месячных? Вросший ноготь что делать: Вросший ноготь – что делать? Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Найти: Рубрики Детское здоровье Коклюш Краснуха Лечение Прививки Профилактика Ротавирус Симптомы Советы Разное Copyright © 2008 - 2023