Гипогликемический синдром (инсулинома): патогенез, этиология, лабораторная диагностика. Обзор литературы (часть 1) | Юкина

Гипогликемический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие дисбаланса в системе поддержания уровня глюкозы крови с развитием гипогликемии (снижение концентрации глюкозы крови ниже 2,2—2,5 ммоль/л) и купирующийся введением глюкозы.

Хроническая нейрогликопения приводит к необратимым изменениям в ЦНС, проявляющимся эпилептическим приступами, пирамидальными расстройствами, изменениями личности и деменцией. Кроме того, хроническая гипогликемия вынуждает пациентов к частому приему пищи с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов, что приводит к увеличению массы тела вплоть до морбидного ожирения.

Нормальная регуляция гликемии

Существует сложная система гормональной регуляции углеводного обмена. Поддержание уровня гликемии в пределах физиологических концентраций обеспечивается секрецией инсулина (единственного гормона в организме человека, снижающего концентрацию глюкозы крови) и контринсулярных гормонов (которые оказывают обратное действие). Синтез инсулина происходит в β-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. Предшественником инсулина является проинсулин, который расщепляется в β-клетках с образованием инсулина и С-пептида, секретирующихся в кровь в эквимолярных количествах. Инсулин имеет короткий период полужизни (около 4 мин) и на 50% связывается в печени. Поэтому для оценки инсулинсекретирующей способности β-клеток часто используется уровень С-пептида, обладающего более длительным периодом полувыведения (30 минут). Концентрация в крови проинсулина в пять раз меньше, чем концентрация инсулина.

В норме в организме функционируют гомеостатические механизмы для предупреждения гипогликемии. Так, в течение 2—4 ч после приема пищи, по мере уменьшения абсорбции глюкозы из ЖКТ происходит подавление синтеза и секреции инсулина β-клетками до базального уровня. При гликемии менее 3 ммоль/л секреция инсулина почти полностью останавливается. Через несколько часов голодания инсулин в крови не определяется [1]. Дальнейшее снижение уровня гликемии сопровождается стимуляцией симпатической нервной системы и выбросом контринсулярных гормонов (глюкагон, адреналин). При длительной гипогликемии (более 1 ч) возрастает секреция кортизола и гормона роста. В результате активации данных механизмов возникает чувство голода, увеличивается выброс глюкозы вследствие стимуляции гликогенолиза. Через 10—18 ч после приема пищи запасы гликогена в печени значительно истощаются, а через 24 ч — полностью исчерпываются. Также активируется глюконеогенез, уменьшаются гликолиз и периферический захват глюкозы тканями, синтезируются альтернативные источники энергии в процессе липолиза и кетогенеза [2—5]. При неэффективности компенсаторных механизмов уровень гликемии падает ниже 2,5—2,8 ммоль/л, что приводит к глюкозному голоданию головного мозга и развитию симптомов нейрогликопении.

Клинические проявления гипогликемического синдрома неспецифичны и включают в себя нейрогенные и нейрогликопенические симптомы (табл. 1)

. Нейрогенные (автономные) симптомы возникают вследствие активации вегетативной нервной системы: симпатической (сердцебиение, тремор, возбуждение, раздражительность) и парасимпатической (потливость, чувство голода, парестезии) [6]. Развитие нейрогликопенических симптомов связано с поражением головного мозга, для которого глюкоза является главным источником энергии. При острой гипогликемии неврологические нарушения обычно транзиторны и полностью обратимы. Чувствительность нейронов головного мозга и степень повреждения головного мозга зависят от длительности и выраженности гипогликемии. Так, острая умеренная гипогликемия оказывает влияние на общие когнитивные функции, такие как внимание, время реакции, беглость речи, словесная и зрительная память, арифметическая способность, в то время как выполнение простых заданий (например, нажатие пальцем) не нарушается. Хроническая нейрогликопения и эпизод выраженной гипогликемии могут вызывать устойчивое повреждение нейронов головного мозга, приводя к когнитивным нарушениям, расстройствам настроения, прогрессирующим психическим заболеваниям, изменениям личности, эпилептическим приступам и даже смерти [3—6].

Таблица 1. Клинические проявления гипогликемии

Нейрогенные	Нейрогликопенические
Сердцебиение, тремор, возбуждение, раздражительность, потливость, чувство голода, тошнота, парестезии	Зрительные, речевые, двигательные, чувствительные нарушения, нарушения координации, фокальные или генерализованные судороги, снижение концентрации внимания, поведенческие нарушения, кома

Гликемический порог, при котором возникают вышеперечисленные симптомы, индивидуален. Так, у здоровых лиц симптомы гипогликемии развиваются при концентрации глюкозы менее 3 ммоль/л [6]. Однако у некоторых здоровых индивидуумов, чаще у женщин и детей, во время голодания симптомы могут проявляться при уровне глюкозы менее 2,5 ммоль/л [3, 4, 7]. При этом благодаря альтернативным источникам энергии, снижение глюкозы плазмы во время голодания происходит без развития симптомов нейрогликопении [3, 6]. У больных с рецидивирующей гипогликемией симпатический ответ возникает при более низком уровне глюкозы и даже может отсутствовать [2, 4, 5]. Кроме того, у таких пациентов увеличивается активность транспорта глюкозы в головной мозг, поэтому симптомы нейрогликопении возникают при более низких концентрациях глюкозы по сравнению со здоровыми лицами [3]. По этим причинам установить определенную концентрацию глюкозы крови, которая определяет гипогликемию, невозможно. Для подтверждения гипогликемии документируется триада Уиппла: симптомы, соответствующие гипогликемии, низкая концентрация глюкозы и устранение симптомов после повышения концентрации глюкозы [6].

Этиология

Гипогликемия имеет много причин, но в большинстве случаев является результатом передозировки инсулина или препаратов сульфонилмочевины у больных СД [3]. У пациентов без СД проводится дифференциальный диагноз между многочисленными заболеваниями и состояниями

(табл. 2).

Таблица 2. Причины гипогликемии у взрослых без СД

Панкреатические	Инсулинома, в том числе в рамках МЭН 1-го типа Панкреатогенная гипогликемия, не обусловленная инсулиномой (незидиобластоз, последствия желудочного шунтирования)
Неостровковоклеточная опухолевая гипогликемия	ИРФ2-секретирующие опухоли (например, мезенхимальные опухоли, гемангиоперицитомы, карциномы печени, желудка, надпочечников) Лимфомы, миеломы и лейкемии Метастатический рак
Аутоиммунная гипогликемия	Аутоиммунный инсулиновый синдром (болезнь Хирата) Антитела к рецептору инсулина
Эндокринные заболевания	Пангипопитуитаризм или парциальный гипопитуитаризм Надпочечниковая недостаточность и резистентность к кортизолу Удаление феохромоцитомы (послеоперационный период)
Органная недостаточность	Тяжелые заболевания печени Терминальная стадия ХБП Застойная сердечная недостаточность Острая дыхательная недостаточность Сепсис
Индуцированная приемом лекарств	Салицилаты (более 4 г/сут) Парацетамол Хинин Галоперидол Дизопирамид β-Блокаторы Пентамидин Цибензолин Индометацин ИРФ1 Литий Другие
Артифициальный гипогликемический синдром	Введение инсулина Прием препаратов сульфонилмочевины, глинидов
Пищевые токсины	Алкоголь Незрелые плоды орехов
Врожденные нарушения метаболизма	Болезни накопления гликогена Наследственное нарушение толерантности к фруктозе Галактоземия Дефицит карнитина Нарушения глюконеогенеза Нарушения митохондриального β-окисления
Редкая генетическая патология	Мутация гена рецептора к инсулину Активирующая мутация гена глюкокиназы Мутация гена монокарбоксилатного переносчика 1

Наиболее частой причиной органического гиперинсулинизма является инсулинома. Инсулинома — наиболее частая функционирующая опухоль поджелудочной железы. Выявляемость оценивается в 1—3 случая на 1 млн населения в год. Возрастной пик заболеваемости — пятая декада жизни; несколько чаще болеют женщины. Инсулиномы почти всегда локализуются в поджелудочной железе (¹/₃ в головке, ¹/₃ в теле и ¹/₃ в хвосте) и, как правило, имеют небольшие размеры (90% меньше 2 см, 50% меньше 1,3 см и 30% меньше 1 см) [9, 10]. Медиана возраста на момент постановки диагноза 50 лет, но в случае МЭН-1 медиана возраста — середина второй декады жизни. Опухоль обычно хорошо васкуляризована, может быть кистозной и редко кальцинированной [11]. Приблизительно 10% инсулином мультицентричны и 5% ассоциированы с МЭН-I. Злокачественные опухоли встречаются с частотой менее 10% [5, 6, 10, 12].

В ткани инсулиномы происходят различные молекулярные нарушения, которые приводят к изменению секреции инсулина и его предшественников. В частности, может значительно увеличиваться секреция проинсулина и, соответственно, его уровень в крови.

Панкреатогенная гипогликемия, не обусловленная инсулиномой, обычно развивается постпрандиально при диффузным незидиобластозе, а также у пациентов с бариатрическими операциями в анамнезе [5].

Термин «незидиобластоз» был предложен в 1938 г. G. Laidlaw (в переводе с греческого «nesidion» — островки и «blastos» — росток) для обозначения трансформации протокового эпителия поджелудочной железы в β-клетки. С 1975 г. описано менее 100 случаев незидиобластоза у взрослых (преимущественно у мужчин), при этом (в отличие от случаев незидиобластоза у детей) данных за наследуемые мутации не получено [6, 9]. При гистологическом исследовании выявляются диффузные изменения — гипертрофия (иногда в сочетании с гиперплазией) островков с увеличенными и гиперхроматичными ядрами β-клеток [6]. Однако гистологические критерии диагностики гиперплазии островковых клеток остаются спорными. Одни авторы описывают ее тогда, когда эндокринная клеточная масса занимает более 2% общей панкреатической массы у взрослых или более 10% у детей, тогда как другие — при увеличении числа островков и их диаметра (более 250 мкм). Описаны единичные случаи смешанного незидиобластоза — сочетание диффузной и фокальной формы. По данным аутопсии, признаки незидиобластоза выявляются в 36% случаев без предшествующих клинических признаков гипогликемии [9]. Результаты лучевых методов диагностики при незидиобластозе отрицательные. В таких случаях подтверждение островковой гиперфункции возможно при положительном тесте с артериальной стимуляцией кальцием [6].

Постпрандиальная гиперинсулинемическая гипогликемия развивается у некоторых больных после бариатрической операции Roux-en-Y по поводу ожирения. Согласно данным T. Kellogg и соавт. [13], через год и более после оперативного лечения у таких пациентов развиваются симптомы, схожие с проявлениями позднего демпинг-синдрома, после приема пищи, богатой углеводами (потливость, слабость). Однако в отличие от демпинг-синдрома, при постпрандиальной гипогликемии также имеют место симптомы нейрогликопении. Уровень глюкозы и инсулина натощак — в пределах нормы, тогда как после приема пищи с высоким содержанием углеводов развивается гиперинсулинемическая гипогликемия. В последующем отмечается спонтанная коррекция уровня глюкозы. Авторы рекомендуют начать лечение таких больных со строгого соблюдения низкоуглеводной диеты (прием пищи с низким содержанием углеводов устраняет постпрандиальную гиперинсулинемию и значительно уменьшает выраженность и в некоторых случаях даже устраняет клинические проявления гипогликемии). Наряду с диетотерапией, эффективен прием ингибитора альфа-гликозидазы (акарбозы). Если симптомы не контролируются, возможно назначение соматостатина, который используется в лечении демпинг-синдрома. При отсутствии эффекта следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении с целью замедления опорожнения желудка.

Развитие постпрандиальной гипогликемии не ранее чем через год после операции может быть связано со значительной потерей массы тела и, следовательно, с уменьшением периферической инсулинорезистентности. Кроме того, может играть роль и нарушение строгих диетических рекомендаций по низкому содержанию углеводов и высокому содержанию белка [13]. Однако при развитии приступов нейрогликопении натощак вскоре после бариатрической операции необходимо исключить предсуществующую инсулиному [6].

Предполагается, что развитие гиперинсулинемической гипогликемии после бариатрической операции связано с увеличением уровня ГПП1 вследствие стимулирующего влияния быстрого поступления питательных веществ в дистальные отделы подвздошной кишки, где располагаются L-клетки, синтезирующие данный пептид. ГПП1 может способствовать гипертрофии панкреатических β-клеток, в конечном счете приводя к постпрандиальной гипогликемии. G. Service и соавт. [14] описали 6 пациентов с постпрандиальной гиперинсулинемической гипогликемией и симптомами глубокой нейрогликопении, которые возникли после желудочного шунтирования Roux-en-Y и не контролировались изменением образа жизни. Данные инструментальных исследований (трехфазная КТ и трансабдоминальное УЗИ поджелудочной железы, раздельная артериальная стимуляция кальцием с определением инсулина в пробах крови из печеночной вены, интраоперационное УЗИ) позволили заподозрить у 5 пациентов незидиобластоз и у одного – инсулиному. Всем пациентам была выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с положительным эффектом. Патологоанатомическое исследование подтвердило наличие незидиобластоза у всех пациентов и множественной инсулиномы у одного из них.

В другом исследовании у пациентов с гиперинсулинемической гипогликемией и операцией желудочного шунтирования в анамнезе по данным гистологического исследования выявлено увеличение диаметра ядер β-клеток, которое коррелировало с ИМТ до операции. На основании этих данных можно предположить, что гиперфункция β-клеток, имеющая место до операции, сохраняется в послеоперационном периоде и при уменьшении массы жировой ткани и инсулинорезистентности приводит к развитию гипогликемии [13].

Кроме того, нарушение отрицательной связи между инсулином и грелином в результате снижения уровня грелина после желудочного шунтирования также может способствовать развитию гипогликемии [14]. Развитие гипогликемии может быть обусловлено и нарушением транспорта в тонкой кишке или нарушением секреции глюкорегуляторных гормонов [5].

Неостровковая опухолевая гипогликемия чаще всего обусловлена большими мезенхимальными опухолями, которые секретируют избыточное количество про-ИРФ2. Эта форма ИРФ2 плохо связывается с белками и поэтому легче проникает в ткани. При этом уровень ИРФ2 может быть нормальным, но соотношение про-ИРФ2 к ИРФ2 повышается. Вследствие подавления секреции гормона роста и, следовательно, низкого уровня ИРФ1, соотношение ИРФ2 к ИРФ1 также возрастает. При неостровковой опухолевой гипогликемии секреция эндогенного инсулина подавляется. Также сообщалось о гипогликемии у пациентов с неостровкомыми опухолями, обусловленной гиперпродукцией ИРФ1 [6].

Аутоиммунная гипогликемия — редкая патология, обусловленная формированием антител к инсулину (инсулиновый аутоиммунный синдром, болезнь Хирата) или к рецептору инсулина. Бо`льшая часть случаев (около 400) описано в Японии, где аутоиммунная гипогликемия занимает третье место среди всех причин гипогликемии. Также известно несколько случаев аутоиммунной гипогликемии у представителей европеоидной расы. Аутоиммунная гипогликемия возникает постпрандиально (наиболее часто), а также вследствие физической нагрузки.

Для инсулинового аутоиммунного синдрома (ИАС) характерна строгая ассоциация с определенными аллелями гена HLA-DRB1. В японской популяции ИАС ассоциирован с аллелем HLA-DRB1*04:06. Среди представителей европеоидной расы распространенность аллеля DRB1*04:06 ниже, однако в данной популяции описано 5 случаев ИАС, ассоциированного с аллелем HLA-DRB1*04:03 [15]. Заболевание часто развивается у предрасположенных лиц, которые получают препараты, содержащие сульфгидрильные группы (каптоприл, пропилтиоурацил, метимазол, альфа-меркаптопропионилглицин, глутатион, гидралазин, изониазид, липоевая кислота, прокаинамид и пенициллин). Данные препараты действуют в качестве восстановителей и расщепляют дисульфидные связи инсулина, что позволяет клеткам иммунной системы вырабатывать антитела к его молекуле. Реже ИАС является следствием продукции связывающих инсулин моноклональных аутоантител при множественной миеломе или доброкачественной моноклональной гаммапатии [2, 16, 17]. При этом инсулин, секретируемый в ответ на поступление глюкозы, связывается с антителами, и через несколько часов после приема пищи происходит диссоциация комплекса инсулин—аутоантитело с развитием гипогликемии. В некоторых случаях постпрандиальная гипогликемия является отсроченной и расценивается как тощаковая [3].

В литературе описан случай развития ИАС на фоне приема метимазола (в сочетании с пропранололом) по поводу болезни Грейвса у пациентки 44 лет, никогда ранее не получавшей экзогенный инсулин или тиреостатики. Спустя 10 дней после начала терапии возникли гипогликемические эпизоды, которые сохранялись на фоне временной отмены препаратов. При обследовании во время спонтанной гипогликемии выявлены высокие уровни инсулина (67,9 мкЕд/мл), С-пептида (>7 нг/мл) и антител к инсулину (> 100,0 Ед/мл (референсное значение: <1,0 Ед/мл). Диагноз ИАС подтвержден при HLA-типировании. Профилактика гипогликемических эпизодов достигалась путем частого дробного высокоуглеводного питания без специфического лечения. Через 3 мес (на фоне продолжающегося приема метимазола) возникла спонтанная ремиссия заболевания.

Также описаны случаи формирования ИАС на фоне приема липоевой кислоты. При лабораторном обследовании выявлены: чрезмерно высокая концентрация инсулина (4065 мкЕд/мл) в сочетании с непропорциональным повышением С-пептида (5,8 нг/мл) и наличием антител к инсулину. На фоне отмены липоевой кислоты отмечено уменьшение частоты гипогликемических эпизодов, однако большинству пациентов потребовалось назначение преднизолона. В течение 3 мес у всех пациентов развилась полная ремиссия гипогликемических симптомов с нормализацией уровня инсулина. С клинической точки зрения, примечательно, что при одинаковом уровне гликемии у пациентов с ИАС, в отличие от пациентов с инсулиномой, проявления гипогликемии были гораздо более выражены с преобладанием нейрогликопенических симптомов. При лабораторном обследовании обращает на себя внимание, что уровень инсулина у пациентов с инсулиномой был намного ниже (медиана 32,7 мЕд/л), чем при ИАС, тогда как уровни С-пептида были сопоставимы. Авторы подчеркивают, что аутоиммунная форма гипогликемии является не такой редкой патологией, как представлялось ранее, и должна рассматриваться при дифференциальной диагностике гипогликемических синдромов [15].

Формирование аутоантител к рецептору инсулина происходит преимущественно у женщин (чаще у афроамериканцев) и сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, например, системной красной волчанкой, первичным биллиарным циррозом, склеродермией, целиакией [2, 6, 16, 17]. Также антитела к рецептору инсулина образуются при синдроме инсулинорезистентности типа В — аутоиммунном заболевании, характеризующемся выраженной гиперинсулинемией с гипергликемией на начальной стадии и гипогликемией – на более поздних стадиях [18]. Существует предположение, что в низком титре антитела к рецептору инсулина являются стимулирующими (при взаимодействии с рецепторами вызывают гипогликемию), а в высоком титре — блокирующими (при взаимодействии с рецепторами вызывают гипергликемию) [19]. При обследовании на фоне гипогликемии выявляется высокий уровень инсулина (деградация инсулина нарушается вследствие связывания антител с рецепторами инсулина) и адекватно сниженный уровень С-пептида [6, 19].

Причинами гипогликемии могут быть некоторые эндокринные заболевания, например, дефицит гормона роста или надпочечниковая недостаточность (первичная или вторичная). Первичную надпочечниковую недостаточность исключают, ориентируясь на базальные уровни АКТГ и кортизола [2]; при необходимости показано проведение теста с Синактеном [16]. Для исключения надпочечниковой недостаточности можно также определять уровень кортизола после завершения пробы с голоданием [5]. Однако невысокий уровень кортизола в плазме во время эпизода спонтанной гипогликемии не является достоверным критерием надпочечниковой недостаточности, так как у пациентов с рецидивирующей гипогликемией гликемический порог, при котором стимулируется секреция кортизола, может быть снижен [6]. Хирургическое или медикаментозное лечение хронической гипогликемии при инсулиноме или другой пакреатогенной гипогликемии приводит к восстановлению контррегуляторного гормонального ответа у большинства пациентов [20].

Развитие гипогликемии после удаления феохромоцитомы является редким осложнением раннего послеоперационного периода. При этом у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, клиническая картина в большинстве случаев стертая. О данном феномене сообщалось в 4—15% случаев. Развитие гипогликемии чаще наблюдалось у пациентов с преимущественно метанефриновым типом секреции опухоли, большим размером феохромоцитомы и длительной операцией. Снижение уровня гликемии на фоне резкого уменьшения уровня циркулирующих катехоламинов в крови, вероятнее всего, обусловлено улучшением чувствительности периферических тканей к инсулину и истощением запасов гликогена в печени [21].

Также описаны редкие случаи развития гипогликемии у больных с феохромоцитомой в предоперационном периоде. Этот феномен обусловлен стимуляцией β₂-адренорецепторов, вызывающей секрецию инсулина [22].

Гипогликемия, вызванная органной недостаточностью, обычно развивается при фульминантном гепатите или на терминальной стадии хронической болезни почек (вследствие нарушения глюконеогенеза в почках) [2].

Снижение уровня глюкозы может происходить на фоне лечения некоторыми лекарственными средствами (например, хинин, пентамидин), при преднамеренном введении инсулина или приеме препаратов-секретагогов (артифициальная гипогликемия).

Развитие гипогликемии может быть обусловлено злоупотреблением алкоголем на фоне голодания (отсутствие субстратов для глюконеогенеза и синтеза кетоновых тел) [2].

Нередко у пациентов с доказанным эндогенным гиперинсулинизмом проводятся длительные и безуспешные поиски инсулинсекретирующей опухолии [23]. В таких случаях необходимо исключать редкую генетическую патологию, ассоциированную с гипогликемическими состояниями: мутация гена рецептора к инсулину, активирующая мутация гена глюкокиназы и монокарбоксилатного переносчика 1 [6].

Аутосомно-доминантная гетерозиготная активирующая мутация глюкокиназы вызывает нарушение глюкозо-стимулированной секреции инсулина. В норме при повышении уровня гликемии происходит активация глюкокиназы, которая катализирует превращение глюкозы в глюкозо-6-фосфат в β-клетках. Далее происходит увеличение соотношения АТФ/АДФ, что ингибирует рецептор к сульфонилмочевине 1 и в свою очередь приводит к закрытию АТФ-чувствительных калиевых каналов, деполяризации клеточной мембраны и поступлению ионов кальция в клетку через потенциалзависимые каналы. Увеличение концентрации внутриклеточного кальция стимулирует секрецию инсулина. У пациентов с активирующей мутацией глюкокиназы происходит нарушение связи между экстрацеллюлярной концентрацией глюкозы и метаболизмом глюкозы в β-клетках, что приводит к неадекватной секреции инсулина во время гипогликемии. Первые клинические проявления заболевания могут возникать в любом возрасте, гипогликемия (тощаковая) значительно варьирует по степени выраженности, даже у представителей одной семьи [24].

Описаны случаи мутаций в гене рецептора к инсулину, которые вызывают развитие постпрандиальной гипогликемии у взрослых. Один из возможных механизмов развития гипогликемии — избыточная секреция инсулина после приема пищи на фоне инсулинорезистентности [25].

Гипогликемия, возникающая на фоне физической нагрузки, может быть обусловлена мутацией в гене монокарбоксилатного переносчика 1, который обеспечивает межклеточный транспорт лактата. В результате усиливается захват пирувата и пируватстимулированная секреция инсулина [26].

Очень редкой причиной гиперинсулинемической гипогликемии может быть эктопическая секреция инсулина бронхиальными карциноидами или гастроинтестинальными опухолями [12]. Сообщалось о развитии артифициального незидиобластоза вследствие приема препаратов сульфонилмочевины [6].

Кроме того, стоит обратить внимание на возможность одновременного сосуществования нескольких причин гипогликемии [5]. Так, R. Narla и соавт. [27] описали случай развития тощаковой и постпрандиальной гипогликемии у пациента с терминальной стадией ХБП, перенесшего бариатрическую операцию (желудочное шунтирование), и высоким титром антител к инсулину.

Классификация гипогликемии

Традиционно у лиц без СД различали постабсорбтивную (тощаковую) и постпрандиальную (реактивную) гипогликемию. В настоящее время данная классификация оспаривается. Так, по существовавшим ранее представлениям, при инсулиноме развивается исключительно постабсорбтивная гипогликемия. Однако пациенты с инсулиномой могут также испытывать постпрандиальную гипогликемию [2, 6, 12, 18]. Исследование клиники Майо продемонстрировало, что симптомы инсулиномы могут развиваться и после приема пищи: 6% пациентов с доказанной инсулиномой имели только постпрандиальные симптомы (преимущественно мужчины) и 21% пациентов имели симптомы как натощак, так и постпрандиально [2]. Предполагается, что развитие гипогликемии исключительно в постпрандиальном периоде у пациентов с инсулиномой может быть обусловлено молекулярными изменениями в биологии опухоли, которые еще не изучены. Отмечено, что распространенность постпрандиальных симптомов при инсулиноме возросла от 2% (в 1987—1992 гг.) до 10% (в 2003—2007 гг.). Это может быть обусловлено изменением экологических факторов, а также особенностей питания [18]. В то же время пациенты, перенесшие желудочное шунтирование, могут испытывать как постпрандиальную, так и постабсорбтивную гипогликемию [6]. Кроме того, некоторые нарушения, например, артифициальная гипогликемия, не поддаются классификации [6].

Лабораторная диагностика

Диагностика гипогликемического синдрома включает прежде всего документацию триады Уиппла. Исследование желательно проводить во время эпизода спонтанной гипогликемии. Однако зачастую при обращении за медицинской помощью пациенты не предъявляют жалоб, обусловленных гипогликемией, и поэтому исследование уровня глюкозы может быть малоинформативно. В таком случае необходимо зафиксировать развитие гипогликемии в ходе различных провокационных тестов, например, во время ночного голодания в течение 8—18 ч. Так, у большинства пациентов с эпизодической спонтанной гипогликемией, по крайней мере во время одного из трех тестов, регистрируется уровень глюкозы менее 2,5 ммоль/л [3]. При этом, согласно данным D. Vezzosi и соавт. [7], у всех лиц без эндогенного гиперинсулинизма уровень гликемии после ночного голодания составляет более 3,3 ммоль/л, но это не позволяет исключить эндогенный гиперинсулинизм, т.к. 12% больных с инсулиномой и незидиобластозом имели уровень гликемии более 3,3 ммоль/л. При уровне гликемии 2,5—3,3 ммоль/л авторы предлагают определять содержание проинсулина в крови. При этом у лиц без ожирения уровень проинсулина более 22 пмоль/л свидетельствует о наличии инсулиномы со 100% специфичностью, и проведение других проб (в частности, с длительным голоданием) для подтверждения диагноза нецелесообразно.

Используется тест с интенсивной физической нагрузкой. Забор крови проводится до и каждые 10 мин в течение 30 мин во время нагрузки, и затем в течение 30 мин после нагрузки. При этом у здоровых лиц уровень глюкозы крови увеличивается или не изменяется (в редких случаях — незначительно снижается), содержание инсулина снижается до неопределимого уровня. У пациентов с гиперинсулинемической гипогликемией тест может быть прекращен преждевременно в связи с переутомлением; при лабораторном исследовании фиксируются гипогликемия, высокие уровни инсулина, С-пептида и/или проинсулина [3].

Если у пациентов с отрицательными результатами теста с ночным голоданием предполагается постпрандиальная гипогликемия, то в качестве провокационной пробы возможно выполнение ОГТТ с 75 г глюкозы или тест со смешанной пищей [18, 28].

Если не удалось зафиксировать спонтанную гипогликемию или гипогликемию в условиях провокационных тестов, то проводят дальнейшее обследование. Подавляющим большинством авторов рекомендуется тест с длительным голоданием — «золотой стандарт» диагностики гипогликемического синдрома. Во время голодания пациенту разрешается употреблять только неалкогольные и не содержащие кофеин некалорийные напитки; по возможности, отменяют лекарственные препараты [3, 5, 6, 16]. В период бодрствования пациент должен проявлять достаточную двигательную активность, но обязательно под наблюдением медицинского персонала [3, 6, 16]. Периодически проводится определение гликемии при помощи глюкометра и, если глюкоза крови приближается к гипогликемическому уровню, необходимо регулярно проводить активный поиск симптомов нейрогликопении [3]. При гликемии менее 2,5 ммоль/л в сочетании с симптомами нейрогликопении проводится забор венозной крови для определения уровня глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида. Далее, в зависимости от состояния, пациента кормят пищей, богатой легкоусвояемыми углеводами, или вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы внутривенно с последующим контролем гликемии через 3—10 мин. В случае развития выраженных клинических проявлений на фоне гликемии более 2,5 ммоль/л необходимо выполнить забор крови с последующим немедленным внутривенным введением раствора глюкозы [6].

Методом выбора при обследовании пациентов с гипогликемией является тест с 72-часовым голоданием. Однако в течение многих лет не утихают дискуссии об оптимальной продолжительности проведения теста [3, 5, 16, 29, 30]. Согласно данным некоторых авторов [7, 16], у 100% больных с инсулиномой гипогликемия развивается в течение 48 ч после начала голодания. B. Hirshberg и соавт. [29] при обследовании 127 пациентов с инсулиномой выявили, что у 120 (94,5%) пациентов голодание продолжалось менее 48 ч. Большая продолжительность теста у 7 других пациентов связана с неадекватной оценкой симптомов нейрогликопении медицинским персоналом. Подробный ретроспективный анализ клинических и лабораторных данных подтвердил развитие у всех больных четких симптомов нейрогликопении ранее 48 ч с момента начала голодания. Однако, согласно данным F. Service и соавт. [30], в 93% случаев тест завершается в течение 48 ч голодания, и в 99% — в течение 72 ч. У некоторых больных с инсулиномой не удается выявить критерии, позволяющие установить диагноз даже в течение 72 ч голодания [6, 7, 30], что диктует необходимость проведения дополнительных исследований.

Некоторыми специалистами допускается проведение исследования в амбулаторных условиях с госпитализацией, если голодание продолжается и приходится на вечерние/ночные часы [5, 6]. Однако большинство авторов настаивают на необходимости госпитализации в стационар [3 ,7, 16].

Американское эндокринологическое общество (АЭО) рекомендует проведение 72-часового теста с голоданием. Необходимо выполнять забор крови на глюкозу, инсулин, С-пептид, проинсулин и β-гидроксибутират в начале исследования и затем каждые 6 ч при гликемии более 3,3 ммоль/л, и каждые 1—2 ч при гликемии менее 3,3 ммоль/л. Голодание рекомендовано закончить только после подтверждения гипогликемии на основании лабораторных данных (но не данных глюкометра). В момент прекращения пробы необходимо выполнить забор крови на глюкозу, инсулин, С-пептид, проинсулин, β-гидроксибутират и метаболиты пероральных гипогликемических препаратов [6]. Дополнительно возможно исследование следующих параметров: антитела к инсулину и к рецептору инсулина, ИРФ-1 и ИРФ-2, кортизол, глюкагон, гормон роста [5] (исследование уровня антител возможно и в условиях эугликемии). В завершение проводится тест с глюкагоном [5, 6].

Согласно рекомендациям Французского эндокринологического общества (ФЭО), пациентам с подозрением на гипогликемический синдром показано проведение 72-часового теста с голоданием. Во время исследования рекомендован мониторинг уровня глюкозы капиллярной крови каждые 2 ч и уровня глюкозы венозной крови каждые 6 ч при гликемии более 3,3 ммоль/л, при гликемии менее 3,3 ммоль/л — каждые 2 ч. Исследование уровня инсулина и С-пептида проводится в образцах крови с гликемией менее 2,5 ммоль/л; проинсулина и β-гидроксибутирата — в образцах крови с гликемией 2,5—3,3 ммоль/л; препаратов сульфонилмочевины и глинидов — в образцах крови с гликемией менее 3,3 ммоль/л. Голодание рекомендовано закончить только после подтверждения гипогликемии (менее 2,5 ммоль/л) на основании лабораторных данных (но не данных глюкометра). При этом допускается завершение теста при отсутствии симптомов нейрогликопении на фоне гликемии менее 2,2 ммоль/л. Авторы объясняют это тем, что здоровые лица никогда не достигают таких уровней во время голодания (в исследовании D. Vezzosi и соавт. [7] минимальный уровень гликемии у здоровых лиц во время голодания составил 2,3 ммоль/л), тогда как при хронической спонтанной гипогликемии клинические проявления могут отсутствовать. Исследование уровня антител к инсулину возможно вне эпизода гипогликемии и показано при наличии у пациента других аутоиммунных нарушений, миеломе, значительном повышении инсулина при непропорционально повышенном уровне С-пептида, а также при гиперинсулинемической гипогликемии и отсутствии данных за артифициальный прием секретагогов инсулина и инсулиному по результатам визуализирующих методов исследования [16].

Критерии диагностики представлены в табл. 3 и 4. В последние годы критерии пересматриваются. Пожалуй, наибольшие сложности представляет определение гипогликемии при лабораторной диагностике. Так, ряд исследователей [1, 7, 10] диагностируют развитие гипогликемии при уровне глюкозы менее 2,5 ммоль/л, в то время как другие [28, 31] — при уровне глюкозы менее 2,8 ммоль/л. B. Hirshberg и соавт. [29] определяют развитие гипогликемии при уровне глюкозы менее 2,22 ммоль/л. Однако большинство авторов [6, 14, 32, 33] предлагают использовать критерий менее 3 ммоль/л.

Таблица 3. Критерии диагностики, согласно Американскому эндокринологическому обществу (адаптировано авторами)

Диагностическая интерпретация	Идиопатическая гипогликемия	Экзогенное введение инсулина	Панкреатогенная гипогликемия1	Прием пероральных гиполикемических препаратов	Аутоиммунный инсулиновый синдром	ИРФ-опосредованнаягипогликемия2	Развитие гипогликемии не связано с действием инсулина/ИРФ
Симптомы	Нет	Да	да	Да	Да	Да	Да
Глюкоза, ммоль/л	<3	<3	<3	<3	<3	<3	<3
Инсулин, мкЕ/мл	<3	>>3	≥3	≥3	>>3	<3	<3
С-пептид, нмоль/л	<0,2	<0,2	≥0,2	≥0,2	>0,2	<0,2	<0,2
Проинсулин, пмоль/л	<5	<5	≥5	≥5	>5	<5	<5
β-Гидроксибутират, нмоль/л	>2,7	≤2,7	≤2,7	≤2,7	≤2,7	≤2,7	>2,7
Изменение уровня глюкозы после введения глюкагона, ммоль/л	<1,4	>1,4	>1,4	>1,4	>1,4	>1,4	<1,4
Пероральные гипогликемические препараты в крови	Нет	Нет	Нет	Да	Нет	Нет	Нет
Антитела к инсулину	Нет	Отрицательно (положительно)	Отрицательно	Отрицательно	Положительно	Отрицательно	Отрицательно

Примечание. ¹ — инсулинома, незидиобластоз, последствия бариатрических операций; ² — при повышении про-ИРФ, свободного ИРФ, соотношения ИРФ2/ИРФ1.

Таблица 4. Критерии диагностики, согласно Французскому эндокринологическому обществу (адаптировано авторами)

Венозная гликемия >3,3 ммоль/л	Симптомы, которые испытывает пациент, не связаны с гипогликемией. При сохраняющемся подозрении на органическую гипогликемию – выполнение дополнительных тестов (с глюкагоном, смешанной пищей, ОГТТ)
Венозная гликемия >2,5 и <3,3 ммоль/л	Проинсулин >22 пмоль/л и β-гидроксибутират <2,7 ммоль/л	Инсулинома/незидиобластоз
	Проинсулин <5 пмоль/л и β-гидроксибутират >2,7ммоль/л	Идиопатическая гипогликемия
Венозная гликемия ≤2,5 ммоль/л	Инсулин <3 мЕ/л и С-пептид <0,6 нг/мл	Гипогликемия не обусловлена эндогенным гиперинсулинизмом
		Инъекции аналогов инсулина, которые не распознаются анализатором
		Идиопатическая гипогликемия
	Инсулин ≥3 мЕ/л и С-пептид ≥0,6 нг/мл	Инсулинома/незидиобластоз
		Прием препаратов сульфонилмочевины/глинидов
		Аутоиммунная гипогликемия
	Инсулин >>3 мЕ/л и С-пептид <0,6 нг/мл	Инъекции экзогенного инсулина

Отсутствует единое мнение по поводу уровня глюкозы, который исключает наличие у пациента гипогликемического расстройства. Так, R. Gama и соавт. [3] исключают гипогликемию как причину нейрогликопенических симптомов при уровне глюкозы 3 ммоль/л и более, P. Cryer и соавт. [6, 34] — при уровне глюкозы более 3,9 ммоль/л. Другие авторы [16, 30] исключают гипогликемическое расстройство при гликемии 3,3 ммоль/л и более. В случае сомнительных данных могут проводиться дополнительные тесты [16], например, с глюкагоном, смешанной пищей, ОГТТ.

На данный момент отсутствуют единые лабораторные критерии дифференциальной диагностики гипогликемического синдрома. Ряд экспертов [35] используют для этой цели соотношение уровня инсулина и глюкозы. Однако после появления новых высокочувствительных и высокоспецифических методов определения уровня инсулина, проинсулина и С-пептида данное соотношение из-за его низкой диагностической значимости не рекомендуется использовать [6, 7, 16, 33, 35]. Соотношение проинсулин/глюкоза имеет бо`льшую чувствительность и специфичность, чем другие соотношения, однако уступает по диагностической значимости проинсулину.

Неоднозначны данные и по диагностическим уровням инсулина, С-пептида и проинсулина. Так, при применении стандартного радиоиммунометрического исследования, которое во многих случаях дает перекрестные реакции с проинсулином, концентрация инсулина ≥5—6 мкЕд/мл предполагает наличие инсулинпродуцирующей опухоли с чувствительностью 95% и более. Все чаще используются инсулинспецифические методы (иммунорадиометрический и иммунохемилюминесцентный методы), которые не дают перекрестных реакций с проинсулином, что приводит к снижению минимально определяемой концентрации инсулина по сравнению с другими методами [1, 10, 36]. Ввиду получения меньших количественных значений рекомендовано снижение порогового уровня, который определяет неадекватную супрессию инсулина плазмы, до 3 мкЕд/мл, что позволяет увеличить чувствительность теста. Однако необходимо учитывать, что у 2% пациентов с инсулинпродуцирующими опухолями концентрация инсулина в конце голодания составляет менее 3 мкЕд/мл, тогда как приблизительно у 40% здоровых лиц концентрация инсулина может достигать 3 мкЕд/мл и более. Вследствие этого для уменьшения количества ложных результатов необходимо исследование других параметров, например, С-пептида и проинсулина [1, 7, 29, 36]. Большинство исследователей [1, 6, 7, 10, 16] подтверждают эндогенный гиперинсулинизм при уровне С-пептида 0,6 нг/мл и более. Данный диагностический уровень был установлен при определении разными методами исследования (как радиоиммунным, так и иммунохемилюминисцентным) [1]. В исследовании J. Guettier и соавт. [36] этот критерий диагностики продемонстрировал 100% чувствительность, но число ложноположительных результатов достигало 90%. Авторы предлагают исследовать уровень проинсулина, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике эндогенного гиперинсулинизма.

АЭО предполагает наличие эндогенного гиперинсулинизма при уровне проинсулина 5 пмоль/л и более [6]. Однако, по данным J. Guettier и соавт. [36], большую диагностическую значимость имеет критерий 22 пмоль/л и более (в этом исследовании все пациенты имели гликемию менее 2,5 ммоль/л). D. Vezzosi и соавт. [7] предлагают различный диагностический уровень проинсулина в зависимости от гликемии. Так, при гликемии менее 2,5 ммоль/л уровень проинсулина более 5 пмоль/л является критерием диагностики эндогенного гиперинсулинизма со 100% чувствительностью и 100% специфичностью. При гликемии 2,5—3,3 ммоль/л уровень проинсулина более 22 пмоль/л (по рекомендации ФЭО — в сочетании с уровнем β-гидроксибутирата менее 2,7 ммоль/л) является критерием диагностики эндогенного гиперинсулинизма, тогда как уровень проинсулина менее 5 пмоль/л (по рекомендации ФЭО — в сочетании с уровнем β-гидроксибутирата более 2,7 ммоль/л) позволяет исключить инсулиному. При уровне проинсулина 5—22 пмоль/л, согласно рекомендациям ФЭО, возможно проведение стимулирующего теста с глюкагоном [16].

Как упоминалось выше, во время пробы с голоданием рекомендовано исследование β-гидроксибутирата [6, 16]. Эта рекомендация основана на том, что у лиц с отрицательным результатом теста во время голодания развивается кетоз в результате ускоренного кетогенеза в условиях гипоинсулинемии. Так, в исследовании F. Service и соавт. [30] во время голодания у лиц с отрицательным результатом пробы уровень β-гидроксибутирата прогрессивно увеличивался, тогда как у больных с инсулиномой он практически не изменялся. Авторы предполагают, что при достижении уровня β-гидроксибутирата более 2,7 ммоль/л проба с голоданием может быть прекращена и расценена как отрицательная. Однако сообщалось, что у некоторых пациентов с инсулиномой уровень β-гидроксибутирата во время голодания может быть более 2,7 ммоль/л. Поэтому ФЭО рекомендует завершать тест при уровне β-гидроксибутирата более 2,7 ммоль/л только в случае выраженных клинических проявлений кетоза (тошнота и рвота) [16].

Наличие антител к инсулину непросто интерпретировать, так как они могут быть выявлены у здоровых лиц и даже у больных с инсулиномой. Антитела к инсулину могут вырабатываться в ответ на введение экзогенного инсулина (в настоящее время пациенты получают человеческий инсулин, который обладает низкой антигенностью). Таким образом, антитела к инсулину могут быть индикаторами аутоиммунной гипогликемии, однако, учитывая невысокую распространенность данной патологии, для ее диагностики необходим тщательный анализ клинической картины и данных лабораторно-инструментального обследования [3, 16].

После завершения теста с длительным голоданием (или после ночного голодания) возможно проведение теста с глюкагоном, который позволяет выявить сохранность запасов гликогена в печени [5, 6, 12, 33]. Вводится 1 мг глюкагона внутривенно медленно (в течение 2 мин), затем определяется уровень глюкозы на 10, 20 и 30-й минуте [5, 6]. У пациентов с гиперинсулинизмом или избытком ИРФ уровень глюкозы превышает 1,4 ммоль/л [16]. Проведение пробы возможно и вне зависимости от теста с голоданием: при этом дополнительно исследуются уровни инсулина, С-пептида и проинсулина [16].

При подозрении на гипогликемический синдром у пациентов с постпрандиальной нейрогликопенией возможно проведение теста со смешанной пищей. Пациентам рекомендуют принимать пищу, которая вызывает симптомы нейрогликопении в повседневной жизни. В начале исследования и затем каждые 30 мин в течение 6 ч после приема пищи исследуется уровень глюкозы плазмы капиллярной крови. Тест считается положительным при развитии нейрогликопенических симптомов на фоне гликемии 3 ммоль/л и менее [3]. Также некоторыми авторами [16] предлагается проведение ПГТТ с 75 г глюкозы.

Заключение

На протяжении многих лет длительное голодание является тестом первой линии, и в большинстве случаев единственным, при подозрении на гипогликемический синдром (в то время как другие пробы применяются только в качестве дополнительных методов исследования для уточнения диагноза). Однако до сих пор остаются спорными вопросы оптимальной продолжительности пробы, целесообразности ориентирования на клинические признаки гипогликемии для принятия решения о завершении теста, диагностических уровней инсулина, С-пептида, проинсулина, глюкозы (в том числе в зависимости от метода лабораторного исследования). Кроме того, данная проба требует госпитализации, что увеличивает финансовые затраты на обследование пациентов с подозрением на гипогликемический синдром. Таким образом, в настоящее время клиницисты нуждаются в более быстром, точном и простом методе лабораторной диагностики заболевания. В качестве альтернативы тесту с длительным голоданием необходимо разработать алгоритм амбулаторного обследования пациентов с поэтапным проведением различных коротких проб (с ночным голоданием, физической нагрузкой, глюкагоном, смешанной пищей, ПГТТ). Необходимо изучить возможность внедрения новых диагностических маркеров на фоне проведения теста (например, β-гидроксибутират или кетонурия), уточнить диагностическую значимость соотношений инсулин/глюкоза, проинсулин/глюкоза и ИРФ2/ИРФ1 для верификации диагноза.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Раздел 14 «Особенности течения болезней эндокринной системы в пожилом и старческом возрасте»

Код	Наименования тем, элементов и подэлементов
13.1	Сахарный диабет у лиц пожилого и старческого возраста
14.1.1	Углеводный обмен в организме. Регуляция углеводного обмена. Инсулиновая недостаточность панкреатическая и внепанкреатическая. Патогенез сахарного диабета. Классификация сахарного диабета
14.1.2	Клинические формы и стадии сахарного диабета. Патогенез ведущих симптомов. Особенности клинического течения сахарного диабета у лиц пожилого возраста. Осложнения сахарного диабета у лиц пожилого возраста.
14.1.3	Лабораторная диагностика. Понятие о компенсированном и декомпенсированном сахарном диабете. Ангиопатии при сахарном диабете
14.1.7	Комы при сахарном диабете: кетоацидотическая, гипогликемическая, гиперосмолярная, лактоцидемическая (диагностика и лечение)
14.1.7.1	Диетотерапия. Лечение. Показания к инсулинотерапии. Виды инсулина. Инсулинорезистентность. Пути преодоления. Осложнения при лечении инсулином. Показания к применению сульфаниламидов и бигуанидов
14.1.8	Первичная профилактика сахарного диабета. Прогноз, реабилитация, диспансеризация
14.2	Болезни щитовидной железы у лиц пожилого и старческого возраста
14.2.1	Диффузно-токсический зоб. Клинические формы и стадии болезни. Особенности диффузно-токсического зоба у лиц пожилого возраста. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Лечение
14.2.2	Тиреотоксический криз. Поддерживающая терапия. Показания к хирургическому лечению. Профилактика диффузно-токсического зоба
14.2.3	Гипотиреозы. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение
14.3	Ожирение у лиц пожилого и старческого возраста
14.3.1	Ожирение. Этиология, патогенез, классификация. Клиника. Дифференциальная диагностика при различных формах ожирения
14.4	Болезни системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники
14.4.1	Патофизиология системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники
14.4.2	Болезнь Иценко-Кушинга
14.4.3	Гормонально-активные опухоли коры надпочечников
14.5	Климактерий и связанные с ним болезни
14.5.1	Вегетативно-дисгормональная дистрофия миокарда. Дифференциальная диагностика
14.5.2	Лечение, прогноз, реабилитация

Публикации в СМИ

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными нарушениями. Крайнее проявление диабетического кетоацидоза — кетоацидотическая кома. Статистические данные. 46 случаев на 10 000 пациентов, страдающих СД. Преобладающий возраст — до 30 лет.

Факторы риска • Поздняя диагностика СД • Неадекватная инсулинотерапия • Сопутствующие острые заболевания и травмы • Предшествующая дегидратация • Беременность, осложнённая ранним токсикозом.

Этиопатогенез

• Гипергликемия. Недостаток инсулина снижает утилизацию глюкозы на периферии и наряду с избытком глюкагона обусловливает усиленное образование глюкозы в печени за счёт стимуляции глюконеогенеза, гликогенолиза и ингибирования гликолиза. Распад белка в периферических тканях обеспечивает приток аминокислот к печени (субстрат для глюконеогенеза).

• В результате развиваются осмотический диурез, гиповолемия, дегидратация и избыточное выведение натрия, калия, фосфата и других веществ с мочой. Уменьшение ОЦК ведёт к освобождению катехоламинов, препятствующих действию инсулина и стимулирующих липолиз.

• Кетогенез. Липолиз, возникающий в результате недостатка инсулина и избытка катехоламинов, мобилизует свободные жирные кислоты из депо в жировой ткани. Вместо реэтерификации поступающих свободных жирных кислот в триглицериды печень переключает их метаболизм на образование кетоновых тел •• Глюкагон увеличивает уровень карнитина в печени, обеспечивающего попадание жирных кислот в митохондрии, где они подвергаются b-окислению с образованием кетоновых тел •• Глюкагон уменьшает содержание в печени малонил-КоА, ингибитора окисления жирных кислот.

• Ацидоз. Повышенное образование в печени кетоновых тел (ацетоацетата и b-гидроксибутирата) превышает способность организма к их метаболизированию или экскреции •• Ионы водорода кетоновых тел соединяются с бикарбонатом (буфер), что приводит к падению содержания бикарбоната сыворотки и снижению рН •• Компенсаторная гипервентиляция приводит к уменьшению p_aCO₂ •• Вследствие повышенных уровней ацетоацетата и b-гидроксибутирата плазмы возрастает анионная разница •• Результат — метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей.

Клиническая картина кетоацидотической комы определяется её стадией.

• I стадия (кетоацидотическая прекома) •• Сознание не нарушено •• Полидипсия и полиурия •• Умеренная дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых оболочек) без нарушения гемодинамики •• Общая слабость и похудание •• Ухудшение аппетита, сонливость.

• II стадия (начинающаяся кетоацидотическая кома) •• Сопор •• Дыхание типа Куссмауля с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе •• Выраженная дегидратация с нарушением гемодинамики (артериальная гипотензия и тахикардия) •• Абдоминальный синдром (псевдоперитонит) ••• Напряжение мышц передней брюшной стенки ••• Симптомы раздражения брюшины ••• Многократная рвота в виде «кофейной гущи» обусловлен диапедезными кровоизлияниями и паретическим состоянием сосудов слизистой оболочки желудка.

• III стадия (полная кетоацидотическая кома) •• Сознание отсутствует •• Гипо- или арефлексия •• Резко выраженная дегидратация с коллапсом.

Лабораторные исследования • Повышение концентрации глюкозы в крови до 17–40 ммоль/л • Увеличение содержания кетоновых тел в крови и моче (для определения содержания кетоновых тел обычно используют нитропруссид, реагирующий с ацетоацетатом) • Глюкозурия • Гипонатриемия • Гиперамилаземия • Гиперхолестеринемия • Увеличение содержания мочевины в крови • Бикарбонат сыворотки крови <10 мЭкв/л, рH крови снижен • Гипокалиемия (на начальном этапе возможна гиперкалиемия) • Уменьшение р_aСО₂ • Повышение осмолярности плазмы (>300 мосм/кг) • Увеличение анионной разницы.

Заболевания, влияющие на результаты. При сопутствующем молочнокислом ацидозе образуется много b-гидроксибутирата, поэтому содержание ацетоацетата бывает не таким высоким. В этом случае реакция с нитропруссидом, определяющая только концентрацию ацетоацетата, может быть слабо положительной даже при выраженном ацидозе.

Специальные исследования • ЭКГ (особенно при подозрении на ИМ). Как правило, выявляют синусовую тахикардию • Рентгенография органов грудной клетки для исключения инфекции дыхательных путей.

Дифференциальная диагностика • Гиперосмолярная некетоацидотическая кома • Кома молочнокислая диабетическая • Гипогликемическая кома • Уремия.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Постельный режим • Цели интенсивной терапии — ускорение утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями, купирование кетонемии и ацидоза, коррекция нарушений водно-электролитного баланса.

Диета. Парентеральное питание.

Лекарственная терапия • Инсулин растворимый (человеческий генноинженерный) в/в в начальной дозе 0,1 ЕД/кг с последующей инфузией 0,1 ЕД/кг/ч (примерно 5–10 ЕД/ч) • Коррекция дегидратации •• 1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 30 мин в/в, затем •• 1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 1 ч, затем •• 0,9% р-р натрия хлорида со скоростью 500 мл/ч (приблизительно 7 мл/кг/ч) в течение 4 ч (или до купирования дегидратации), в дальнейшем продолжают инфузию со скоростью 250 мл/ч (3,5 мл/кг/ч), контролируя содержание глюкозы в крови •• При снижении концентрации глюкозы до 14,65 ммоль/л — 400–800 мл 5% р-ра глюкозы на 0,45% р-ре натрия хлорида в течение суток • Возмещение потерь минеральных веществ и электролитов •• При концентрации калия в сыворотке крови <5,5 ммоль/л — препараты калия (например, калия хлорид со скоростью 20 ммоль/ч) •• При рН артериальной крови ниже 7,1 — натрия гидрокарбонат 3–4 мл/кг массы тела •• Фосфаты — 40–60 ммоль со скоростью 10–20 ммоль/ч.

Наблюдение • Наблюдение за психическим состоянием, жизненно важными функциями, диурезом каждые 30–60 мин до улучшения состояния, затем — каждые 2–4 ч в течение суток • Содержание глюкозы в крови определяют каждый час до достижения концентрации 14,65 ммоль/л, затем — каждые 2–6 ч • Уровень К⁺, НСО₃^–, Na⁺, дефицит оснований — каждые 2 ч • Содержание фосфатов, Са₂⁺, Mg₂⁺ — каждые 4–6 ч.

Осложнения • Отёк мозга • Отёк лёгких • Венозный тромбоз • Гипокалиемия • ИМ • Поздняя гипогликемия • Эрозивный гастрит • Инфекции • Респираторный дистресс-синдром • Гипофосфатемия.

Течение и прогноз • Кетоацидотическая кома — причина 14% госпитализаций больных СД и 16% летальных исходов при СД • Летальность составляет 5–15%.

Возрастные особенности • Дети. Часто возникают серьёзные психические нарушения •• Лечение — в/в болюсное введение маннитола 1 г/кг в виде 20% р-ра •• При отсутствии эффекта — гипервентиляция до р_aСО₂ 2–28 мм рт.ст • Пожилые. Особое внимание необходимо обращать на состояние почек, возможна хроническая сердечная недостаточность.

Беременность. Риск гибели плода при кетоацидотической коме во время беременности составляет около 50%.

Профилактика • Определение концентрации глюкозы в крови при любом стрессе • Регулярное введение инсулина.
Сокращения • ДКА — диабетический кетоацидоз.

МКБ-10 • E10.1 Инсулинзависимый сахарный диабет с кетоацидозом • E11.1 Инсулиннезависимый сахарный диабет с кетоацидозом • E12.1 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания с кетоацидозом • E13.1 Другие уточнённые формы сахарного диабета с кетоацидозом • E14.1 Сахарный диабет неуточнённый с кетоацидозом.

Примечание. Разница анионная — разница между суммой измеренных катионов и анионов в плазме или сыворотке, вычисленная по формуле: (Na⁺ + K⁺) — (Cl^– + HCO₃–) = 20 ммоль/л. Может быть увеличена при диабетическом ацидозе или молочнокислом ацидозе; не изменена или уменьшена при метаболическом ацидозе с потерей бикарбоната « катионно-анионная разница.

Сахарный диабет: диагностика и лечение (Сергиев Посад)

Что такое сахарный диабет?

ВНИМАНИЕ: Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).

Сахарный диабет – это заболевание эндокринной системы, при котором определяется повышение уровня глюкозы в составе крови на фоне энергетического голодания тканей. Нарастает недостаточность гормона инсулина, и глюкоза как основной источник энергии организма при этом не попадает в клетки. Патология характеризуется возникновением гипергликемии, серьезных нарушений белкового, водно-солевого, минерального обмена.

Типы болезни и ее причины

Этиология сахарного диабета зависит от типа заболевания – механизмы патогенеза принципиально отличаются.

Развитие сахарного диабета связано с инсулином – этот гормон поджелудочной железы обеспечивает переход глюкозы в клетки тканей для их дальнейшего питания энергией. Основными «органами-мишенями», на которые воздействует инсулин, являются печень, мышцы, жировая ткань.

Известно два варианта болезни, которые принципиально отличаются по причинам заболевания сахарным диабетом и механизму развития.

Сахарный диабет 1 типа

Связан с недостаточным синтезом инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Ее функционирование меняется, бета-клетки разрушаются, что приводит к полному дефициту инсулина в организме. Это препятствует переходу глюкозы в состав тканей и нарушает их питание.

Причины заболевания сахарным диабетом 1 типа достоверно не выявлены. Общепринятая теория свидетельствует в пользу аутоиммунного механизма развития, когда антитела атакуют собственные ткани и разрушают эндокринные клетки поджелудочной железы. Определенную роль могут играть воспалительные изменения, онкология поджелудочной железы, а также поражение вирусной инфекцией и наследственный фактор.

Диабет 1 типа обычно развивается в детском или подростковом возрасте, поскольку гибель панкреатических клеток происходит достаточно быстро, нарушение экзокринной функции поджелудочной железы появляется рано. Ранние классификации определяли этот тип как «инсулинозависимый», однако современные представления о патологии определяют возможность инсулинотерапии в любом случае болезни.

Сахарный диабет 2 типа

Это приобретенное заболевание, которое проявляется в старшем возрасте и связано со снижением чувствительности жировой, мышечной и других тканей к инсулину. Часто такое состояние сопутствует повышению массы тела или ожирению, поэтому в механизмах развития болезни активную роль играет нарушение диеты с преобладанием сладкого и мучного.

Механизм развития СД 2 типа принципиально отличается – организм вырабатывает необходимое количество инсулина, однако чувствительность клеток к нему существенно снижается, возникает относительный дефицит гормона, что приводит к диабету. Патологические изменения через некоторое время провоцируют значительное снижение уровня инсулина, что в комплексе с нарушением ответа клеток на гормон приводит к патологическим последствиям. Заболевание второго типа возникает обычно у взрослых или даже пожилых людей, также благоприятным фоном для его развития становится избыточная масса тела или ожирение. Диабет 2 типа – наиболее частый вариант заболевания, патологией страдают около 90% пациентов.

Выделяют особое состояние – преддиабетическое, при котором уровень сахара крови превышает границы нормы, однако пока находится на пограничном состоянии. Такие пациенты составляют основную группу риска по развитию сахарного диабета 2 типа или серьезных сердечно-сосудистых осложнений.

Еще одна особая форма – гестационный диабет, связанный с изменениями гормональной регуляции во время беременности. Обычно такое состояние возникает на втором или третьем триместре, проходит после родов. Беременной женщине в этом случае важно также соблюдать все рекомендации эндокринолога, чтобы предупредить развитие осложнений в будущем для себя или ребенка.

Современные классификации предполагают развитие специфических видов патологии – моногенные варианты, изменение работы поджелудочной железы на фоне острого панкреатита или кистозного фиброза, медикаментозно-индуцированный вариант, диабетические осложнения лечения агрессивными препаратами при терапии ВИЧ/СПИД, системных болезней соединительной ткани, состояний после трансплантации.

Признаки

Симптомы диабета могут проявляться не сразу, а только при значительном повышении уровня глюкозы в крови. Тогда лабораторные анализы свидетельствуют о декомпенсированном течении. Также большинство признаков сахарного диабета похожи, может отличаться только степень их выраженности, интенсивность и скорость развития.

Сахарный диабет 1 типа обычно развивается стремительно и проявляется более яркими клиническими симптомами. Пациенты с таким заболеванием замечают повышение аппетита, постоянное чувство жажды, хроническую усталость, сонливость. Вес тела при этом может снижаться, несмотря на повышение количества употребляемой еды. Отмечается увеличение количества позывов к мочеиспусканию, и пациент может просыпаться даже ночью, при этом повышается объем выделяемой за сутки мочи. 

СД 2 типа отличается постепенным началом развития симптомов, болезнь протекает медленно, и при этом признаки сахарного диабета выражаются относительно слабо.  Сухость во рту и жажда, которые беспокоят человека с СД 2 типа, не проходят даже после большого количества выпиваемой жидкости – пациенты могут употреблять до 3-5 литров воды за сутки. Прогрессирование болезни сопровождается онемением конечностей и ощущением покалывания в пальцах, тошнотой до рвоты, пересыханием кожи, сильным зудом, долгим заживлением ран, инфекцией мочевыводящих путей, повышением артериального давления.

Осложнения

Опасность заболевания заключается в том, что при недостаточном количестве инсулина глюкоза не поступает в клетки мышечной и жировой ткани, печени. Однако вместе с током крови она попадает в нервные структуры, крупные сосуды, артерии почек, органа зрения и других органов, вызывая диабетические осложнения, такие как:

• ретинопатия – изменение нормального состояния сосудов сетчатки, определяется на осмотре глазного дна у офтальмолога;
• нефропатия – поражение сосудов почек, которое может приводить к опасным нарушениям их функции;
• нейропатия – изменение состояние нервных волокон, определяющее нарушение трофики периферических тканей;
• ангиопатия – осложнения, связанные с сосудами микроциркуляторного русла верхних и нижних конечностей.

Пациенты попадают в группу риска по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, инфекционным процессам кожи, некротическим заболеваниям стоп – развитию «диабетической стопы».

Осложнения вызывают ряд серьезных нарушений функций органов, жалоб, ухудшают качество и уменьшают продолжительность жизни пациентов с сахарным диабетом.

Также серьезными осложнениями для пациентов становятся комы, развитие которых возможно при недостатке или избытке инсулина. Кетоацидоз, гиперосмолярный и лактоцидотический варианты комы, а также значительная гипогликемия могут развиваться в течение нескольких часов или даже мгновенно. Особенно важно всегда контролировать количество съеденного и введенного инсулина пациентам с сахарным диабетом 1 типа.

Диагностика

Диагностикой и лечением патологии занимается врач-эндокринолог – к нему важно обратиться при первых признаках заболевания. Исследования, которые помогают подтвердить диабет, включают в себя:

• анализ крови на сахар – определение содержания глюкозы;
• тест на толерантность к глюкозе – измерение сахара в крови до и после нагрузки в виде 75 г глюкозы;
• определение глюкозы и кетоновых тел в моче;
• обнаружение гликозилированного гемоглобина;
• измерение инсулина и С-пептида в крови для дифференциальной диагностики между двумя видами диабета.

Пациентам с установленным диагнозом важно постоянно контролировать уровень сахара в крови – это помогает следить за течением заболевания, определять дозу препаратов, прогнозировать дальнейшее развитие событий.

Такие пациенты обычно приобретают домашний глюкометр, чтобы самостоятельно контролировать себе уровень сахара в крови. Эндокринологи рекомендуют измерять глюкозу каждый день натощак, перед обедом и ужином, при чрезмерной физической нагрузке, в каждой ситуации ухудшения самочувствия.

Также важно состоять на диспансерном учете у эндокринолога, посещать врача не менее 1 раза в 2 месяца, сдавать анализ на гликозилированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца, общие анализы – 2 раза в год, а также ежегодно проходить осмотр офтальмолога, невролога, сосудистого хирурга. Инструментальные методы обследования включают в себя флюорографию, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ сосудов нижних конечностей. При внимательном отношении к собственному здоровью можно минимизировать негативные последствия, добиться улучшения состояния.

Лечение

Лечение сахарного диабета 2 типа начинается с подбора диеты – сочетание продуктов и режим определяют снижение массы тела и нормализацию обменных процессов. Диета – очень важный пункт коррекции патологии, поэтому необходимо исключить все продукты с содержанием глюкозы, спиртные напитки, различные добавки, сладкие фрукты. Рекомендуется принимать продукты с сахарозаменителями – в отделах супермаркетов представлены товары для диабетиков с ксилитом, сорбитом, фруктозой и другими видами заменителей глюкозы. Особенно важно контролировать количество съеденного пациентам во время приема инсулина – все продукты пересчитываются в хлебные единицы, составляется специальный график еды и приема препарата.

Также важно обеспечить здоровую физическую нагрузку – регулярные упражнения, прогулки на свежем воздухе и активный образ жизни снижают риски развития осложнений. Соблюдение общих рекомендаций по поводу образа жизни, сбалансированного режима физической активности и контроля массы тела помогает снизить уровень сахара крови и без приема препаратов. Важно часто бывать на улице, посоветоваться с врачом по поводу упражнений дома или в спортзале, стараться не нервничать и избегать чрезмерных стрессов.

Некоторым пациентам показано употребление сахароснижающих препаратов – постоянный прием таблетированных форм по разработанной врачом схеме нормализует углеводные обменные процессы.

Диабет 1 типа требует постоянной заместительной терапии инсулином – новые устройства представляют собой удобные шприцы-ручки или инсулиновые помпы, которые позволяют самостоятельно вводить препарат.

Преддиабетическое состояние не требует назначения специального лечения – превентивные меры способны обеспечить профилактику и предотвратить развитие патологии. Однако, кроме изменения образа жизни и нормализации режима питания, такие пациенты должны проходить обязательные медицинские осмотры – определение уровня сахара, инсулина, тест на толерантность к глюкозе, содержание гликозилированного гемоглобина. 

Преимущества лечения у нас

Сеть медицинских клиник «Парацельс» предлагает полноценное комплексное обследование пациентов и подбор необходимой терапии для коррекции любого вида заболевания. Клиника гордится многолетней историей – более 10 лет врачи нашего медицинского центра оказывают помощь пациентам с различными типами заболевания. Команда «Парацельс» состоит из врачей с большим опытом, а диагностическое отделение предлагает около 100 различных обследований с применением современной техники и методик.

Пациентов с диабетом любого типа в нашем центре ждет тщательная диагностика у эндокринолога, профилактика различных осложнений на приеме у других специалистов, постоянный контроль, а также помощь в соблюдении диеты и коррекции образа жизни.

Современный уровень развития медицины позволяет таким пациентам жить полноценной жизнью и не испытывать неудобств, связанных с лечением метаболической патологии, а врачи медицинского центра «Парацельс» помогают забыть обо всех сложностях, связанных с сахарным диабетом.

Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных, выбрав удобный для Вас способ:

Записаться к врачу по телефону:

г. Сергиев Посад 8 496 554 74 50

г. Александров 8 492 446 97 87

Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)

Самостоятельно через Личный кабинет

Через директ в Instagram, VK, Facebook

Доступны онлайн-консультации специалистов

С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”

Гипогликемия

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Гипогликемия — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Гипогликемия – это состояние, характеризуемое пониженной концентрацией глюкозы в крови. Известно, что стойкое повышение концентрации глюкозы в крови является признаком сахарного диабета. Однако недостаток глюкозы (состояние гипогликемии) не менее опасен. Почему? Об этом пойдет речь в данной статье.

Глюкоза служит основным энергетическим субстратом в нашем организме. Основной ее источник – углеводы пищи. Глюкоза поступает в кровь из тонкого кишечника в процессе пищеварения. Избыток глюкозы выводится из организма с мочой. Считается, что более половины всей глюкозы, поступившей в организм, потребляет головной мозг, причем глюкоза является основным источником энергии для центральной нервной системы.

Именно поэтому в случае гипогликемии развивается энергетическое голодание головного мозга, и появляются такие симптомы, как слабость, повышенная утомляемость, головокружение, а в тяжелых случаях –потеря сознания и судороги.

Регуляция углеводного обмена осуществляется под контролем нервной и эндокринной систем. На клеточном уровне этот процесс осуществляется с участием гормонов. Так, инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой, снижает концентрацию глюкозы в крови, а такие гормоны, как адреналин, глюкагон, кортизол, гормоны щитовидной железы, наоборот, повышают. Критическое снижение уровня глюкозы в крови – это опасное состояние для организма, т. к. головной мозг перестает получать достаточное количество энергии. В такой ситуации незамедлительно активируются надпочечники и выбрасывают в кровь большое количество адреналина. Именно этот гормон способствует повышению уровня глюкозы за счет расщепления гликогена в печени.

Однако действие адреналина связано с рядом побочных эффектов, среди которых стоит отметить беспокойство, повышенную потливость, бледность, мышечную дрожь, учащенное сердцебиение. По мере снижения реакции возникает чувство голода.

Эти состояния также характерны для гипогликемии.

Принято считать критически низкой концентрацию глюкозы в крови 2,2-2,8 ммоль/л.

Разновидности гипогликемического синдрома

Гипогликемия – это не заболевание, а состояние, характерное для многих заболеваний. Степень гипогликемии может варьировать в широких пределах, и именно она будет определять порядок оказания первой помощи больному и необходимость экстренной врачебной помощи.

В зависимости от выраженности симптомов гипогликемия подразделяется на следующие виды:

• легкая гипогликемия – состояние, при котором человек может оказать себе первую помощь и восполнить недостаток глюкозы в крови; 
• гипогликемия средней степени тяжести – состояние, при котором человек не может самостоятельно оказать себе помощь, и требуется помощь других людей;
• тяжелая гипогликемия – гипогликемическая кома, самая тяжелая стадия гипогликемического синдрома, которая сопровождается потерей сознания и требует срочной врачебной помощи.

Причины развития гипогликемии

Наиболее часто гипогликемия развивается у людей, страдающих сахарным диабетом и получающих инсулин или другие препараты, снижающие концентрацию глюкозы.

Чрезмерное снижение уровня данного показателя происходит из-за несоответствия дозы препарата и исходной концентрации глюкозы в крови на момент приема лекарства. Когда же это происходит? Например, если после приема назначенной дозы сахароснижающего препарата пациент съел меньше углеводсодержащих продуктов, чем требуется, или перенапрягся физически. Зачастую гипогликемия возникает у больных сахарным диабетом при употреблении алкогольных напитков. Чтобы предупредить развитие гипогликемии, врачи рекомендуют пациентам с сахарным диабетом поддерживать уровень глюкозы в крови не ниже 4 ммоль/л.

Состояние гипогликемии может развиться и у здорового человека в случае голодания, сильного эмоционального стресса, длительной физической или умственной нагрузки без восполнения запасов глюкозы.

Гипогликемия может возникнуть после приема алкоголя, особенно натощак или сразу после интенсивной физической нагрузки. Также развитие этого состояния возможно спустя некоторое время после приема избыточного количества сладкого: в ответ на резкое повышение концентрации глюкозы в крови происходит выработка слишком большого количества инсулина поджелудочной железой, что приводит к резкому падению уровня глюкозы и развитию гипогликемического состояния.

Перечень заболеваний, вызывающих гипогликемию, поистине велик.

• Сахарный диабет в случае передозировки сахароснижающих средств. 
• Заболевания кишечника и поджелудочной железы, сопровождающиеся нарушением переваривания и всасывания углеводов: инфекционный энтерит, выраженная пищевая аллергия, хронический панкреатит.
• Эндокринные заболевания: недостаточность выработки соматотропного гормона гипофизом, надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, недостаточность выработки глюкагона, врожденный гиперинсулинизм, опухоли, продуцирующие инсулин (инсулиномы).
• Заболевания почек, при которых нарушается обратный захват глюкозы из мочи в кровь (почечная глюкозурия). 
• Заболевания печени: цирроз, хронический гепатит, жировая болезнь печени. 
• Тяжелое течение инфекционных заболеваний, при которых энергия, источником которой служит глюкоза, расходуется на борьбу с возбудителем инфекции. 
• Наследственные заболевания, в основе которых лежит нарушение обмена углеводов: гликогенозы, агликогенозы, недостаточность ферментов фруктозо-1,6-дифосфатазы, глюкозо-6-фосфатазы и др.

К каким врачам обращаться?

Если вы впервые столкнулись с проблемой гипогликемии, то вам, безусловно, стоит обратиться к терапевту. Именно этот врач после подробного опроса, тщательного и всестороннего осмотра сможет диагностировать или, как минимум, предположить причину развития гипогликемии и направит на дополнительные лабораторно-инструментальные обследования и консультацию к врачам-специалистам, например, эндокринологу, гастроэнтерологу, нефрологу. В случае, если вы уже наблюдаетесь у этих врачей, например, по поводу сахарного диабета или хронического панкреатита, можно напрямую обратиться к лечащему врачу с возникшей проблемой.

Диагностика и обследование

Диагностика гипогликемии не вызывает трудностей. Значительно сложнее разобраться в истинной причине данного состояния. Для этого проводят широкий спектр лабораторно-инструментальных обследований:

• определение концентрации глюкозы в крови и суточный мониторинг уровня глюкозы;

Дифференциальная диагностика и лечение сахарного диабета на фоне болезни Иценко-Кушинга | Дзеранова

Введение

Эндогенный гиперкортицизм – клинический синдром, развивающийся в результате воздействия на организм большого количества глюкокортикоидов. Чаще избыточная секреция этих гормонов надпочечниками обусловлена гиперпродукцией АКТГ передней долей гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга). Однако заболевание может развиваться вследствие первичного поражения надпочечников (кортикостерома, гиперплазия коры надпочечников – синдром Иценко-Кушинга), наличия АКТГ- или кортиколиберинпродуцирующей нейроэндокринной опухоли. Иногда клинически схожие симптомы проявляются при особых физиологических и патологических состояниях организма (псевдокушингоидный синдром), таких как беременность, заболевания печени, алкоголизм, метаболический синдром, декомпенсированный сахарный диабет, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики [1].

Болезнь Иценко-Кушинга – довольно редкое, но тяжелое по течению заболевание, сопровождающееся развитием метаболических, кардиоваскулярных, когнитивных и психологических нарушений [2, 3]. Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее часто встречающихся осложнений гиперкортицизма (от 20 до 50% пациентов), нарушение толерантности к глюкозе встречается практически у 70% пациентов. Основными причинами возникновения гипергликемии являются активация под действием глюкокортикоидов ключевых ферментов глюконеогенеза в печени и усиление инсулинорезистентности вследствие нарушения передачи сигнального пути рецептора инсулина, активации липолиза и протеолиза. Возраст, генетическая предрасположенность и образ жизни также играют значительную роль в развитии нарушений углеводного обмена у пациентов с гиперкортизолемией [4].

Оптимальным видом лечения болезни Иценко-Кушинга является нейрохирургическая операция (трансназальная аденомэктомия) [5]. Тем не менее, осложнения гиперкортизолемии, особенно длительной, могут не получить обратного развития после достижения ремиссии основного заболевания [6, 7].

Представляем клинический случай пациентки с тяжелым СД на фоне торпидного течения болезни Иценко-Кушинга в течение 11 лет.

Описание клинического случая

Пациентка М., 56 лет поступила в отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «Эндо кри но ло гический научный центр» Минздрава России в сентябре 2016 г. с жалобами на нестабильные цифры гликемии, максимально до 18–20 ммоль/л, покалывание, онемение и сильную слабость верхних и нижних конечностей, боли в поясничной области при физической нагрузке, снижение остроты зрения, частое повышение АД до 170/100 мм рт. ст., увеличение массы тела на 8–10 кг за последние 6 мес, несмотря на регулярную активную физическую нагрузку.

Из анамнеза известно, что в 2004 г. при наличии гипергликемии натощак и выраженных отеков нижних конечностей диагностирован СД 2 типа, назначена сахароснижающая терапия препаратами гликлазида и метформина. Наследственный анамнез отягощен по (у матери и бабушки по линии матери).

В мае 2005 г. при обследовании в ЭНЦ у пациентки было выявлено нарушение ритма секреции АКТГ и кортизола в сочетании с отрицательным результатом малой и положительным результатом большой дексаметазоновых проб. По результатам МРТ головного мозга обнаружена микроаденома гипофиза размерами 6×9×8 мм, по данным МСКТ брюшной полости – признаки узелковой гиперплазии правого надпочечника. Была диагностирована болезнь Иценко-Кушинга средней степени тяжести, назначена терапия блокаторами стероидогенеза (кетоконазол) с рекомендацией проведения трансназальной аденомэктомии через 6 мес после стабилизации показателей углеводного обмена.

При повторной госпитализации в ЭНЦ в октябре 2005 г. после комплексного обследования на фоне отмены приема кетоконазола убедительных данных за гормональную активность аденомы гипофиза не получено. По решению врачебного консилиума, с учетом периодического повышения уровня АКТГ в анамнезе, был назначен каберголин (Достинекс) 0,25 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес с последующим контролем гормонального статуса. Через полгода терапия каберголином самостоятельно прекращена пациенткой. Со слов больной, самочувствие оставалось удовлетворительным. С 2008 по 2014 гг. была отменена и сахароснижающая терапии, наблюдение у специалистов не проводилось.

В 2014 г. в связи с резким ухудшением общего состояния, появлением трофических язв на коже нижних конечностей, выраженных отеков нижних конечностей, повышением уровня АД и значительной гипергликемией был возобновлен прием метформина и глибенкламида. В феврале 2016 г. к лечению добавлена инсулинотерапия препаратом гларгина (Лантус). По предоставленным медицинским данным на протяжении последних нескольких лет периодически регистрируется повышенный уровень АКТГ при концентрации кортизола крови и суточной мочи в пределах референсных значений. По данным рентгеновской денситометрии клинически значимого снижения минеральной плотности кости не выявлено.

При объективном осмотре (см. рис.1) в сентябре 2016 г. отмечалось гиперстеническое телосложение, вес 98 кг, рост 165 см, ИМТ 36,0 кг/м2. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, на коже живота – широкие стрии белого цвета. Подкожная жировая клетчатка была распределена по абдоминальному типу, с избыточным отложением в области груди и живота. Климактерический горбик отсутствовал. Кожа стоп сухая, на правой конечности в пяточной области определяется участок гиперемии и гиперкератоза, на медиальной поверхности голени участки гиперпигментации. Отмечено умеренное ограничение подвижности в суставах нижних конечностей, в области голеней и стоп – плотные отеки. Щитовидная железа не увеличена. ЧСС 100 уд. в минуту АД 160/110 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не определялись. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с двух сторон.

Рис. 1. Внешний вид пациентки до оперативного лечения.

В ходе обследования были выявлены лабораторные признаки эндогенного АКТГ-зависимого гиперкортицизма (табл. 1). По результатам МРТ головного мозга – картина эндоселлярной макроаденомы гипофиза размерами 7×12×9 мм (рис. 2).

Таблица 1. Данные гормонального исследования до оперативного лечения

Показатели	Значения	Единицы измерения	Референсные значения
Кортизол (слюна, вечер)	18,55	нмоль/л	0,5–9,4
Кортизол (кровь, вечер)	730,4	нмоль/л	46–270
АКТГ (вечер)	82,45	пг/мл	0–30
Кортизол св. (моча), сут.	1502,08	нмоль/сут	60–413

Рис. 2. Данные МР-исследования головного мозга до оперативного лечения.

Помимо этого, у пациентки была выявлена гиперхолестеринемия до 6,0 ммоль/л, гипергликемия натощак до 8,6 ммоль/л, после еды до 14,4 ммоль/л. Уровень гликированного гемоглобина 9,1%. Проводилась трехкомпонентная гипотензивная терапия (БКК + бета-блокаторы + ингибиторы АПФ), интенсифицированная инсулинотерапия препаратами ультракороткого и пролонгированного действия в сочетании с приемом метформина, произведена коррекция питания.

В октябре 2016 г. выполнено трансназальное удаление эндо-инфраселлярной аденомы гипофиза. По данным гистологического исследования операционного материала, обнаружены фрагменты аденомы гипофиза из базофильных клеток. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, признаков надпочечниковой недостаточности выявлено не было (на 1-е сутки после операции уровень АКТГ утром 58,7 пг/мл, кортизол крови утром 1013 нмоль/л, на 4-е сутки – АКТГ утром 55,3 пг/мл, кортизол крови утром 267 нмоль/л). При лабораторном исследовании на 5-е сутки после оперативного вмешательства выявлено повышение уровня АКТГ вечером до 44,5 пг/мл, уровни кортизола крови вечером 121,8 нмоль/л, вечерней слюны 3,5 нмоль/л. Уровни гликемии сохранялись повышенными натощак до 10 ммоль/л, после еды до 14,9 ммоль/л на интенсифицированной инсулинотерапии. Полученные данные свидетельствовали об отсутствии гипокортицизма, являющегося несомненным показателем радикально проведенного лечения.

Тем не менее, на 7–8-е сутки после трансназальной аденомэктомии при контрольном обследовании выявлены клинические и лабораторные признаки вторичной надпочечниковой недостаточности (табл. 2). АД стабилизировано в пределах 110–130/70–80 мм рт. ст. на фоне полной отмены гипотензивной терапии.

Таблица 2. Динамика гормональных показателей после трансназальной аденомэктомии

Показатели	Референсные значения	До операции	1-е сутки	4-е сутки	5-е сутки	6-е сутки	7-е сутки
АКТГ, утро (пг/мл)	7–66		58,72	55,3
АКТГ, вечер (пг/мл)	0–30	82,45			44,45
Кортизол крови, утро (нмоль/л)	123–626		1013	267			28,92
Кортизол крови, вечер (нмоль/л)	46–270	730,4			121,8
Кортизол слюны, вечер (нмоль/л)	0,5–9,4	18,55			3,53
Кортизол св, сут, мочи (нмоль/сут)	60–413	1502,08				30

Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями о динамическом наблюдении и обследовании через 6 мес, назначена заместительная терапия препаратом гидрокортизона ацетата (Кортеф) в дозе 25 мг/сут, интенсифицированная инсулинотерапия препаратами ультракороткого и пролонгированного действия в сочетании с метформином.

В апреле 2017 г. пациентка была госпитализирована в ФГБУ ЭНЦ Минздрава России для исключения рецидива заболевания и оценки эффективности проводимой терапии. Сохранялись жалобы на слабость в проксимальных мышцах нижних конечностей, парестезии пальцев верхних и нижних конечностей. Объективно отмечена положительная динамика массы тела (вес 95 кг, рост 165 см, ИМТ 34,9 кг/м2). Подкожно жировая клетчатка была развита избыточно, однако распределена относительно равномерно, матронизм отсутствует, периферических отеков нет (рис. 3). При поступлении обращало на себя внимание повышение АД до 160/110 мм рт. ст., несмотря на самостоятельное возобновление антигипертензивной терапии эналаприлом 20 мг/сут. Показатели гликемии на фоне комбинированного лечения метформином и препаратами инсулина ультракороткого и пролонгированного действия в пределах 6,0–10,0 ммоль/л.

Рис. 3. Внешний вид пациентки через 6 месяцев после оперативного лечения.

По результатам проведенного гормонального обследования данных за рецидив эндогенного гиперкортицизма не получено (уровень кортизола крови утром на фоне приема 25 мг/сут гидрокортизона ацетата 163,5 нмоль/л). Достоверных признаков наличия аденомы гипофиза согласно МР-картине не выявлено (рис 4).

Рис. 4. Данные МР-исследования головного мозга через 6 месяцев после оперативного лечения.

Однако показатели липидного обмена находились выше целевых значений (общий холестерин 5,12 ммоль/л, ЛПНП 3,0 ммоль/л). По данным рентгенологических методов исследования выявлен остеопороз грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, максимальное снижение минеральной плотности кости -2,5 SD по Т-критерию в L1, артроз суставов нижних конечностей.

В связи с наличием артериальной гипертензии, гипергликемии была проведена коррекция глюкокортикоидной терапии: доза гидрокортизона ацетата (Кортеф) уменьшена до 15 мг/сут. При попытке полной отмены приема препарата было отмечено ухудшение общего самочувствия больной в виде общей слабости и утомляемости, получены неудовлетворительные показатели свободного кортизола суточной мочи (58 нмоль/сут), в связи с чем принято решение о необходимости постоянной заместительной терапии в скорректированной дозе.

Принимая во внимание высокие показатели АД пациентки, была возобновлена трехкомпонентная антигипертензивная терапия (БКК + бета-блокаторы + ингибиторы АПФ), инициирован прием статинов. При достижении стабильных уровней гликемии на фоне соблюдения принципов диетического питания был произведен переход на пероральную сахароснижающую терапию с использованием метформина в дозе 2000 мг/сут, ингибитора ДПП-4 (саксаглиптин) и ингибитора натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (дапаглифлозин) в сочетании с введением инсулина пролонгированного действия – гларгина (Лантус). На фоне лечения достигнуты целевые значения АД (130–140/70–80 мм рт. ст.) и глюкозы крови (5,0–8,0 ммоль/л).

Обсуждение

Представленный клинический случай иллюстрирует вялотекущий, «тлеющий» гиперкортицизм с длительным периодом (до нескольких лет) относительно удовлетворительного самочувствия пациентки. Сложность распознавания подобного состояния была обусловлена наличием декомпенсированного СД с множественными осложнениями (непролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая дистальная периферическая полинейропатия, периферическая ангиопатия нижних конечностей), что потребовало проведения дифференциальной диагностики с псевдокушингоидным синдромом. Нарушение углеводного обмена могло иметь как вторичный вследствие гиперкортицизма, так и первичный характер, когда болезнь Иценко-Кушинга внесла вклад в усиление тяжести ранее развившегося диабета. Разграничение органического и функционального гиперкортицизма представляет собой непростую задачу и крайне необходимо, так как раннее выявление и правильно выбранная тактика лечения позволяют предотвратить развитие тяжелых осложнений этих эндокринных заболеваний.

В приведенном примере составляющие метаболического синдрома (артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет) не получили обратного развития после устранения гиперкортизолемии. Несмотря на недостаточность функции надпочечников в послеоперационном периоде ни показатели гликемии, ни уровень АД не достигли целевых значений, что потребовало модификации проводимой терапии. Это согласуется с данными зарубежных исследований, по результатам которых только 0,9% прооперированных пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и ассоциированным с ней диабетом достигли значительного улучшения контроля гликемии, снижения массы тела и уровня АД [8].

Как известно, больные СД имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Сопутствующая артериальная гипертензия дополнительно увеличивает вероятность неблагоприятных кардиоваскулярных событий в несколько раз.

В последнее время активно разрабатываются лекарственные препараты, не только эффективно снижающие уровень глюкозы крови, но и обладающие прямым протективным действием на органы-мишени. Одними из них являются ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (иДПП-4). Основной механизм действия глиптинов заключается в препятствии быстрой деградации инкретиновых гормонов, таких как глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1) и гастроинтестинальный пептид (ГИП), а также других цитокинов, хемокинов, нейропептидов, ростовых факторов, участвующих в различных патофизиологических процессах. Повышение плазменной концентрации ГПП-1 способствует секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы и подавляет выделение глюкагона альфа-клетками, дополнительными эффектами являются замедление опорожнения желудка, усиление чувства насыщения. Посредством влияния через различные сигнальные пути иДПП-4 оказывают цитопротективное действие на печень, почки, сердце, нервную систему, сетчатку глаза. Недавние разработки продемонстрировали возможность использования иДПП-4 в лечении сопутствующей сердечно-сосудистой патологии при СД. Так, in vitro и в преклинических исследованиях показано, что глиптины способствуют регенерации эндотелия в поврежденных сосудах, коррекции дислипидемии, препятствуют развитию атеросклероза [9, 10].

Другая недавно одобренная группа лекарственных средств – ингибиторы натрий-глюкозного ко-транс пор тера 2 типа. Наличие кардио-, вазопротективных и гипотензивных эффектов в дополнение к выраженному гипогликемическому действию делает их препаратами выбора у значительного числа пациентов. Блокируя реабсорбцию глюкозы в проксимальных почечных канальцах, они приводят к дефициту калорий, снижению веса, уменьшению абдоминальной и общей подкожно-жировой клетчатки, кровяного давления и риска сердечно-сосудистых осложнений [11]. Таким образом, не случайно саксаглиптин и дапаглифлозин составили основу терапии данной пациентки. Комбинация препаратов с метформином в максимальной дозировке, способствующим снижению инсулинорезистентности, дает надежду на отмену инсулинотерапии и повышение качества жизни больной.

Заключение

Болезнь Иценко-Кушинга и СД 2 типа порой имеют схожую клиническую картину, что затрудняет своевременную диагностику эндогенного гиперкортицизма. Наличие нарушений углеводного обмена, особенно в сочетании с другими проявлениями данного нейроэндокринного заболевания, такими как диспластическое ожирение, плохо контролируемая артериальная гипертензия и др., диктует необходимость исключения его вторичного характера. В свою очередь, достижение удовлетворительного послеоперационного результата в отношении кортикотропиномы не всегда приводит к регрессу сформировавшихся осложнений. Отсутствие нормализации показателей гликемии, липидного обмена, артериального давления ставит пациентов в группу высокого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений в дальнейшем и диктует необходимость тщательного динамического контроля специалистами. Для достижения компенсации СД у коморбидных больных стоит рассмотреть терапию препаратами нового поколения (ингибиторы дипептидилпептидазы-4, ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа), при необходимости в сочетании с другими лекарственными средствами.

1. Мельниченко Г.А., Дедов И.И., Белая Ж.Е., и др. Болезнь Иценко-Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Федеральные клинические рекомендации //Проблемы эндокринологии. – 2015. – Т. 61. – № 2. – С. 55-77. [Melnichenko GA, Dedov II, Belaya ZE, et al. Cushing’s disease: the clinical features, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2015;61(2):55-77.] doi: 10.14341/probl201561255-77.

2. Александров А.А., Марова Е.И., Бельченко Л.В., Жимирикина М.Л. Гиперкортицизм: заболеваемость, смертность и факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний // Врач. — 2007. — № 5. – с.14-16. [Aleksandrov AA, Marova EI, Bel’chenko LV, Zhimirikina ML. Giperkortitsizm: zabolevaemost’, smertnost’ i faktory riska razvitiya serdechno-sosudistykh zabolevaniy. Vrach. 2007;(5):14-16.]

3. Arnaldi G, Mancini T, Polenta B, Boscaro M. Cardiovascular Risk In Cushing’s Syndrome. Pituitary. 2005;7(4):253-256. doi: 10.1007/s11102-005-1172-7.

4. Sharma ST, Nieman LK, Feelders RA. Comorbidities in Cushing’s disease. Pituitary. 2015;18(2):188-194. doi: 10.1007/s11102-015-0645-6.

5. Lonser RR, Nieman L, Oldfield EH. Cushing’s disease: pathobiology, diagnosis, and management. Journal of Neurosurgery. 2017;126(2):404-417. doi: 10.3171/2016.1.jns152119.

6. Giordano C, Guarnotta V, Pivonello R, et al. Is diabetes in Cushing’s syndrome only a consequence of hypercortisolism? European Journal of Endocrinology. 2013;170(2):311-319. doi: 10.1530/eje-13-0754.

7. Clayton RN, Raskauskiene D, Reulen RC, Jones PW. Mortality and Morbidity in Cushing’s Disease over 50 Years in Stoke-on-Trent, UK: Audit and Meta-Analysis of Literature. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011;96(3):632-642. doi: 10.1210/jc.2010-1942.

8. Steffensen C, Pereira AM, Dekkers OM, Jørgensen JOL. DIAGNOSIS OF ENDOCRINE DISEASE: Prevalence of hypercortisolism in type 2 diabetes patients: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology. 2016;175(6):R247-R253. doi: 10.1530/eje-16-0434.

9. Bae EJ. DPP-4 inhibitors in diabetic complications: role of DPP-4 beyond glucose control. Archives of Pharmacal Research. 2016;39(8):1114-1128. doi: 10.1007/s12272-016-0813-x.

10. Remm F, Franz W-M, Brenner C. Gliptins and their target dipeptidyl peptidase 4: implications for the treatment of vascular disease. European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy. 2016;2(3):185-193. doi: 10.1093/ehjcvp/pvv044.

11. Chrysant SG. Promising cardiovascular and blood pressure effects of the SGLT2 inhibitors: a new class of antidiabetic drugs. Drugs of Today. 2017;53(3):191. doi: 10.1358/dot.2017.53.3.2555985.

Диабетический кетоацидоз (DKA) Дифференциальный диагноз

Глейзер Н.С., Марцин Дж. П., Вуттон-Горжес С.Л. и др. Корреляция клинических и биохимических показателей с отеком мозга, связанным с диабетическим кетоацидозом, у детей с использованием магнитно-резонансной диффузно-взвешенной визуализации. J Педиатр . 25 июня 2008 г. [Medline].

Umpierrez GE, Jones S, Smiley D, et al. Аналоги инсулина по сравнению с человеческим инсулином в лечении пациентов с диабетическим кетоацидозом: рандомизированное контролируемое исследование. Уход за диабетом . 2009 июл.32 (7): 1164-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Herrington WG, Nye HJ, Hammersley MS, Watkinson PJ. Являются ли образцы артериальной и венозной крови клинически эквивалентными для оценки pH, сывороточного бикарбоната и концентрации калия у тяжелобольных пациентов? Диабет Мед . 2012 29 января (1): 32-5. [Медлайн].

Мрозик Л.Т., Юнг М. Гиперхлоремический метаболический ацидоз замедляет выздоровление у детей с диабетическим кетоацидозом: ретроспективный аудит. Aust Crit Care . 2009 г. 26 июня. [Medline].

Боуден С.А., Дак ММ, Хоффман РП. Маленькие дети (12 лет) с сахарным диабетом 1 типа имеют низкую частичную ремиссию: диабетический кетоацидоз является важным фактором риска. Детский диабет . 2008, 9 июня (3, часть 1): 197-201. [Медлайн].

Potenza M, Via MA, Yanagisawa RT. Избыточный гормон щитовидной железы и углеводный обмен. Endocr Pract . 2009 май-июнь. 15 (3): 254-62.[Медлайн].

Тейлор С.И., Блау Дж.Э., Ротер К.И. Ингибиторы SGLT2 могут предрасполагать к кетоацидозу. Дж Клин Эндокринол Метаб . 2015 Август 100 (8): 2849-52. [Медлайн].

Такер МЭ. Дополнительные рекомендации по «уязвимой подгруппе» с диабетом и COVID-19. Медицинские новости Medscape . 2020 28 апр. [Полный текст].

Борнштейн С.Р., Рубино Ф., Кхунти К. и др. Практические рекомендации по ведению диабета у пациентов с COVID-19. Ланцет, диабет, эндокринол . 2020 Июнь 8 (6): 546-50. [Медлайн]. [Полный текст].

Vitale, RJ, Valtis YK, McDonnell ME, Palermo NE, Fisher NDL. Эугликемический диабетический кетоацидоз с инфекцией COVID-19 у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, принимающих ингибиторы SGLT2. AACE Clin Case Rep . 2020 28 декабря. [Полный текст].

Такер МЭ. Дальнейшее предупреждение об использовании ингибиторов SGLT2 и риске DKA при COVID-19. Медицинские новости Medscape .2021 18 января [Полный текст].

Чжун Ф.В., Джухари Дж., Майер-Дэвис Э. Тенденции госпитализации по поводу диабетического кетоацидоза у взрослых с диабетом типа 1 и типа 2 в Англии, 1998-2013 гг .: ретроспективное когортное исследование. Уход за диабетом . 2018 31 января, 48 (4): 87-9. [Медлайн].

Заргар А.Х., Вани А.И., Масуди С.Р. и др. Причины смертности при сахарном диабете: данные больницы третичного уровня в Индии. Постградская медицина J .2009 Май. 85 (1003): 227-32. [Медлайн].

Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ, Walter FM. Факторы, связанные с наличием диабетического кетоацидоза при диагностике диабета у детей и молодых людей: систематический обзор. BMJ . 7 июля 2011 г. 343: d4092. [Медлайн].

Ли М.Х., Колдер Г.Л., Сантамария Д.Д., Макисак Р.Дж. Диабетический кетоацидоз у взрослых пациентов: аудит факторов, влияющих на время нормализации метаболических параметров. Intern Med J . 2018 8 января [Medline].

Lin SF, Lin JD, Huang YY. Диабетический кетоацидоз: сравнение характеристик пациентов, клинических проявлений и результатов сегодня и 20 лет назад. Чанг Гунг Мед Дж. . 2005 28 января (1): 24-30. [Медлайн].

Hursh BE, Ronsley R, Islam N, Mammen C, Panagiotopoulos C. Острая травма почек у детей с диабетом 1 типа, госпитализированных по поводу диабетического кетоацидоза. JAMA Педиатр .2017 13 марта. E170020. [Медлайн].

Chen YL, Weng SF, Yang CY, Wang JJ, Tien KJ. Долгосрочный риск инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с диабетическим кетоацидозом: популяционное, согласованное по шкале предрасположенности продольное катамнестическое исследование. Метаб. Диабета . 2017 24 января [Medline].

Pugliese G, Zanuso S, Alessi E, et al. Самостоятельный мониторинг глюкозы и физические упражнения при диабете. Diabetes Metab Res Ред. . 2009 Сентябрь.25 Дополнение 1: S11-7. [Медлайн].

Weber C, Kocher S, Neeser K, et al. Профилактика диабетического кетоацидоза и самоконтроль кетоновых тел: обзор. Curr Med Res Opin . 2009 Май. 25 (5): 1197-207. [Медлайн].

Crossen SS, Wilson DM, Saynina O, Sanders LM. Амбулаторное лечение диабетического кетоацидоза перед госпитализацией. Педиатрия . 2016 июн. 137 (6): [Medline].

Джессап А.Б., Гримли МБ, Мейер Э. и др.Влияние диабетического кетоацидоза на зрительную и вербальную нейрокогнитивную функцию у молодых пациентов с впервые возникшим диабетом 1 типа. J Clin Res Pediatr Endocrinol . 2015 Сентябрь 7 (3): 203-10. [Медлайн]. [Полный текст].

Китабчи А.Е., Умпьеррес Г.Е., Мерфи МБ и др. Гипергликемические кризы при сахарном диабете. Уход за диабетом . 2004, 27 января, приложение 1: S94-102. [Медлайн].

Арора С., Хендерсон С.О., Лонг Т., Менчин М. Диагностическая точность тестирования в пунктах оказания помощи при диабетическом кетоацидозе в отделении неотложной помощи: бета-гидроксибутират по сравнению с тестом мочи. Уход за диабетом . 2011 апр. 34 (4): 852-4. [Медлайн]. [Полный текст].

Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, Rayman G, Rees JA, Courtney CH, et al. Совместное руководство Британских диабетических обществ по лечению диабетического кетоацидоза. Диабет Мед . 2011 Май. 28 (5): 508-15. [Медлайн].

Объединенная группа стационарной помощи британского диабетического общества. Лечение диабетического кетоацидоза у взрослых. Март 2010 г. Доступно по адресу http: // www.диабет.nhs.uk/document.php?o=1336. Дата обращения: 27 июня 2011 г.

Уоллес TM, Мэтьюз DR. Последние достижения в мониторинге и лечении диабетического кетоацидоза. QJM . 2004 Декабрь 97 (12): 773-80. [Медлайн].

Ma OJ, Rush MD, Godfrey MM, Gaddis G. Результаты анализа газов артериальной крови редко влияют на лечение пациентов с подозрением на диабетический кетоацидоз у врача неотложной помощи. Acad Emerg Med . 2003 10 августа (8): 836-41.[Медлайн].

Бранденбург, Массачусетс, Dire DJ. Сравнение показателей газов артериальной и венозной крови при первичной оценке в отделении неотложной помощи пациентов с диабетическим кетоацидозом. Энн Эмерг Мед . 1998 31 апреля (4): 459-65. [Медлайн].

Goyal N, Miller JB, Sankey SS, Mossallam U. Полезность начального болюсного инсулина при лечении диабетического кетоацидоза. J Emerg Med . 2010 май. 38 (4): 422-7. [Медлайн].

[Рекомендации] Вольфсдорф Дж., Крейг М.Э., Данеман Д., Дангер Д., Эдж Дж., Ли В. Р. и др.Диабетический кетоацидоз. Детский диабет . 2007 февраля 8 (1): 28-43. [Медлайн].

Глейзер Н.С., Вуттон-Горжес С.Л., Буонокор М.Х., Марцин Дж. П., Реверс А., Штамм Дж и др. Частота субклинического отека мозга у детей с диабетическим кетоацидозом. Детский диабет . 2006 Апрель 7 (2): 75-80. [Медлайн].

Muir AB, Quisling RG, Yang MC, Rosenbloom AL. Отек мозга при детском диабетическом кетоацидозе: естественное течение, рентгенологические данные и раннее выявление. Уход за диабетом . 2004 г., 27 (7): 1541-6. [Медлайн].

Hom J, Sinert R. Доказательная медицина неотложной помощи / критически оцененная тема. Связана ли инфузионная терапия с отеком мозга у детей с диабетическим кетоацидозом? Энн Эмерг Мед . 2008 июл. 52 (1): 69-75.e1. [Медлайн].

Брэдли П., Тобиас Дж. Д. Оценка внешней терапии диабетического кетоацидоза у педиатрических пациентов. Am J Ther .2008 ноябрь-декабрь. 15 (6): 516-9. [Медлайн].

Chandu A, Macisaac RJ, Smith AC, Bach LA. Диабетический кетоацидоз вторичный по отношению к зубочелюстной инфекции. Int J Oral Maxillofac Surg . 2002 31 февраля (1): 57-9. [Медлайн].

Ай Д., Ропер Т.А., Райли Дж. Диабетический кетоацидоз и клозапин. Постградская медицина J . 1998 г., 74 (874): 493-4. [Медлайн].

Амемия С. Режим постоянной инфузии глюкозы в фазе выздоровления от диабетического кетоацидоза у детей и подростков с ИЗСД. Уход за диабетом . 1998 21 апреля (4): 676-7. [Медлайн].

Bohan JS. Химические измерения при кетоацидозе. Arch Intern Med . 1999, 27 сентября. 159 (17): 2089. [Медлайн].

Brink SJ. Диабетический кетоацидоз: профилактика, лечение и осложнения у детей и подростков. Диабет Нутр Метаб . 1999 г., 12 (2): 122-35. [Медлайн].

Кэрролл М.А., Йоманс ER. Диабетический кетоацидоз при беременности. Crit Care Med . 2005 окт.33 (10 приложение): S347-53. [Медлайн].

Каталано С., Фаббиан Ф., Ди Ландро Д. Острый отек легких, возникающий в связи с диабетическим кетоацидозом у пациента с диабетом с хронической почечной недостаточностью. Циферблат нефрола . 1998 13 февраля (2): 491-2. [Медлайн].

Charfen MA, Fernández-Frackelton M. Диабетический кетоацидоз. Emerg Med Clin North Am . 2005 августа 23 (3): 609-28, vii.[Медлайн].

Della Manna T, Steinmetz L, Campos PR, Farhat SC, Schvartsman C, Kuperman H. Подкожное применение аналога инсулина быстрого действия: альтернативное лечение педиатрических пациентов с диабетическим кетоацидозом. Уход за диабетом . 2005 28 августа (8): 1856-61. [Медлайн].

Edge JA, Ford-Adams ME, Dunger DB. Причины смерти детей с инсулинозависимым диабетом 1990-96 гг. Арч Дис Детский . 1999 Октябрь, 81 (4): 318-23.[Медлайн].

Фирон Д.М., Стил Д.В. Углекислый газ в конце выдоха позволяет прогнозировать наличие и тяжесть ацидоза у детей с диабетом. Acad Emerg Med . 2002 Декабрь 9 (12): 1373-8. [Медлайн].

Фискен РА. Тяжелый диабетический кетоацидоз: необходимость приема больших доз инсулина. Диабет Мед . 1999 г., 16 (4): 347-50. [Медлайн].

Глейзер Н., Барнетт П., МакКаслин И., Нельсон Д., Трейнор Дж., Луи Дж. И др.Факторы риска отека мозга у детей с диабетическим кетоацидозом. Комитет по совместным исследованиям педиатрической неотложной медицинской помощи Американской педиатрической академии. N Engl J Med . 2001 25 января. 344 (4): 264-9. [Медлайн].

Грин С.М., Ротрок С.Г., Хо Дж.Д., Галлант Р.Д., Боргер Р., Томас Т.Л. и др. Неспособность дополнительного бикарбоната улучшить исход тяжелого детского диабетического кетоацидоза. Энн Эмерг Мед . 1998 31 января (1): 41-8. [Медлайн].

Grimberg A, Cerri RW, Satin-Smith M, Cohen P. «Система с двумя мешками» для вариабельного внутривенного введения декстрозы и жидкости: преимущества в лечении диабетического кетоацидоза. J Педиатр . 1999 Mar.134 (3): 376-8. [Медлайн].

Генетт, доктор медицины, Хан М., Кон Т.А., Тео С., Ремингтон Дж. Дж. Атипичные нейролептики и диабетический кетоацидоз: обзор. Психофармакология (Берл) . 2013 Март 226 (1): 1-12. [Медлайн].

Hjort U, Christensen JH.Диабетический кетоацидоз и комплаенс. Ланцет . 1998 28 февраля. 351 (9103): 674-5. [Медлайн].

Hoffman WH, слесарь JP, Burton EM и др. Интерстициальный отек легких у детей и подростков с диабетическим кетоацидозом. J Осложнения диабета . 12 (6): 314-20. [Медлайн].

Каннан CR. Бикарбонатная терапия в лечении тяжелого диабетического кетоацидоза. Crit Care Med . 1999 27 декабря (12): 2833-4.[Медлайн].

Кауфман Ф. Р., Халворсон М. Лечение и профилактика диабетического кетоацидоза у детей и подростков с сахарным диабетом I типа. Педиатр Энн . 1999, 28 сентября (9): 576-82. [Медлайн].

Кауфман Ф. Р., Халворсон М., Фишер Л., Питукчеванонт П. Помповая инсулиновая терапия у педиатрических пациентов типа 1. J Педиатр Endocrinol Metab . 1999. 12 Suppl 3: 759-64. [Медлайн].

Китабчи А.Э., Ньенве Е.А.Гипергликемические кризы при сахарном диабете: диабетический кетоацидоз и гипергликемическое гиперосмолярное состояние. Endocrinol Metab Clin North Am . 2006 декабрь 35 (4): 725-51, viii. [Медлайн].

Крещак А, Чен Э. Анализ газов артериальной крови: нужны ли его значения для лечения диабетического кетоацидоза ?. Энн Эмерг Мед . 2005 Май. 45 (5): 550-1. [Медлайн].

Лаффель Л. Кетоновые тела: обзор физиологии, патофизиологии и применения мониторинга при диабете. Diabetes Metab Res Ред. . 1999 ноябрь-декабрь. 15 (6): 412-26. [Медлайн].

Лисс Д.С., Уоллер Д.А., Кеннард Б.Д., Макинтайр Д., Капра П., Стивенс Дж. Психиатрические заболевания и поддержка семьи у детей и подростков с диабетическим кетоацидозом: контролируемое исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия . 1998 Май. 37 (5): 536-44. [Медлайн].

Mahoney CP, Vlcek BW, DelAguila M. Факторы риска развития грыжи мозга при диабетическом кетоацидозе. Педиатр Нейрол . 1999 21 октября (4): 721-7. [Медлайн].

Мартин С.Л., Хоффман WH, Маркус Д.М., Пассмор Г.Г., Далтон Р.Р. Целостность сосудов сетчатки после коррекции диабетического кетоацидоза у детей и подростков. J Осложнения диабета . 2005 июль-авг. 19 (4): 233-7. [Медлайн].

McDonnell CM, Pedreira CC, Vadamalayan B, Cameron FJ, Werther GA. Диабетический кетоацидоз, гиперосмолярность и гипернатриемия: ухудшают ли высокоуглеводные напитки первоначальное проявление? Детский диабет . 2005 июн. 6 (2): 90-4. [Медлайн].

Моллер Н., Фосс А.С., Гравхольт С.Х., Мортенсен У.М., Поульсен С.Х., Могенсен CE. Повреждение миокарда с повышением биомаркеров при диабетическом кетоацидозе. J Осложнения диабета . 2005 ноябрь-декабрь. 19 (6): 361-3. [Медлайн].

Ньютон К.А., Раскин П. Диабетический кетоацидоз при сахарном диабете 1 и 2 типа: клинические и биохимические различия. Arch Intern Med .2004, 27 сентября. 164 (17): 1925-31. [Медлайн].

Paton RC, Sathiavageeswaran M. Тяжелый диабетический кетоацидоз. Диабет Мед . 1999 16 октября (10): 884. [Медлайн].

Райхель А., Рицш Х., Колер Х. Дж., Пфутцнер А., Гудат Ю., Шульце Дж. Прекращение инфузии инсулина в ночное время во время CSII-терапии: сравнение обычного человеческого инсулина и инсулина лиспро. Exp Clin Endocrinol Diabetes . 1998. 106 (3): 168-72. [Медлайн].

Смит С.П., Ферт Д., Беннет С., Ховард К., Чисхолм П.Кетоацидоз, встречающийся у детей с впервые выявленным и установленным диабетом. Acta Paediatr . 1998 Май. 87 (5): 537-41. [Медлайн].

Тиммонс Дж. А., Майер П., Зрелый А. и др. Использование уровней бета-гидроксимасляной кислоты в отделении неотложной помощи. Am J Ther . 1998 Май. 5 (3): 159-63. [Медлайн].

Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell A, Latif K, Freire AX, Kitabchi AE. Лечение диабетического кетоацидоза подкожным введением инсулина аспарт. Уход за диабетом . 2004 27 августа (8): 1873-8. [Медлайн].

Umpierrez GE, Smiley D, Kitabchi AE. Описательный обзор: склонный к кетозу сахарный диабет 2 типа. Энн Интерн Мед. . 2006 7 марта. 144 (5): 350-7. [Медлайн].

Виаллон А, Зени Ф, Лафонд П. и др. Улучшает ли терапия бикарбонатом лечение тяжелого диабетического кетоацидоза? Crit Care Med . 1999 27 декабря (12): 2690-3. [Медлайн].

Wagner A, Risse A, Brill HL, et al.Терапия тяжелого диабетического кетоацидоза. Нулевая смертность при применении очень низких доз инсулина. Уход за диабетом . 1999 Май. 22 (5): 674-7. [Медлайн].

Уорнер Э.А., Грин Г.С., Бухсбаум М.С., Купер Д.С., Робинсон Б.Е. Диабетический кетоацидоз, связанный с употреблением кокаина. Arch Intern Med . 1998, 14 сентября. 158 (16): 1799-802. [Медлайн].

Уайтмен В.Е., Хомко С.Дж., Рис Е.А. Ведение гипогликемии и диабетического кетоацидоза во время беременности. Акушерская гинекологическая клиника North Am . 1996 23 марта (1): 87-107. [Медлайн].

Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Диабетический кетоацидоз у младенцев, детей и подростков: согласованное заявление Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом . 2006 Май. 29 (5): 1150-9. [Медлайн].

Ян Ш., Шеу Х., Сун Ю. М., Цзэн Л. Н.. Возникновение диабетического кетоацидоза у взрослых. Intern Med . 2000, январь, 39 (1): 10-4.[Медлайн].

Юнис Н., Остин М.Дж., Кассон ИФ. Респираторное осложнение диабетического кетоацидоза. Постградская медицина J . 1999 декабрь 75 (890): 753-4. [Медлайн].

Какие существуют дифференциальные диагнозы диабетического кетоацидоза (ДКА)?

Глейзер Н.С., Марчин Дж. П., Вуттон-Горжес С.Л. и др. Корреляция клинических и биохимических показателей с отеком мозга, связанным с диабетическим кетоацидозом, у детей с использованием магнитно-резонансной диффузно-взвешенной визуализации. J Педиатр . 25 июня 2008 г. [Medline].

Umpierrez GE, Jones S, Smiley D, et al. Аналоги инсулина по сравнению с человеческим инсулином в лечении пациентов с диабетическим кетоацидозом: рандомизированное контролируемое исследование. Уход за диабетом . 2009 июл.32 (7): 1164-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Herrington WG, Nye HJ, Hammersley MS, Watkinson PJ. Являются ли образцы артериальной и венозной крови клинически эквивалентными для оценки pH, сывороточного бикарбоната и концентрации калия у тяжелобольных пациентов? Диабет Мед . 2012 29 января (1): 32-5. [Медлайн].

Мрозик Л.Т., Юнг М. Гиперхлоремический метаболический ацидоз замедляет выздоровление у детей с диабетическим кетоацидозом: ретроспективный аудит. Aust Crit Care . 2009 г. 26 июня. [Medline].

Боуден С.А., Дак ММ, Хоффман РП. Маленькие дети (12 лет) с сахарным диабетом 1 типа имеют низкую частичную ремиссию: диабетический кетоацидоз является важным фактором риска. Детский диабет .2008, 9 июня (3, часть 1): 197-201. [Медлайн].

Potenza M, Via MA, Yanagisawa RT. Избыточный гормон щитовидной железы и углеводный обмен. Endocr Pract . 2009 май-июнь. 15 (3): 254-62. [Медлайн].

Тейлор С.И., Блау Дж.Э., Ротер К.И. Ингибиторы SGLT2 могут предрасполагать к кетоацидозу. Дж Клин Эндокринол Метаб . 2015 Август 100 (8): 2849-52. [Медлайн].

Такер МЭ. Дополнительные рекомендации по «уязвимой подгруппе» с диабетом и COVID-19. Медицинские новости Medscape . 2020 28 апр. [Полный текст].

Борнштейн С.Р., Рубино Ф., Кхунти К. и др. Практические рекомендации по ведению диабета у пациентов с COVID-19. Ланцет, диабет, эндокринол . 2020 Июнь 8 (6): 546-50. [Медлайн]. [Полный текст].

Vitale, RJ, Valtis YK, McDonnell ME, Palermo NE, Fisher NDL. Эугликемический диабетический кетоацидоз с инфекцией COVID-19 у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, принимающих ингибиторы SGLT2. AACE Clin Case Rep . 2020 28 декабря. [Полный текст].

Такер МЭ. Дальнейшее предупреждение об использовании ингибиторов SGLT2 и риске DKA при COVID-19. Медицинские новости Medscape . 2021 18 января [Полный текст].

Чжун Ф.В., Джухари Дж., Майер-Дэвис Э. Тенденции госпитализации по поводу диабетического кетоацидоза у взрослых с диабетом типа 1 и типа 2 в Англии, 1998-2013 гг .: ретроспективное когортное исследование. Уход за диабетом . 2018 31 января, 48 (4): 87-9.[Медлайн].

Заргар А.Х., Вани А.И., Масуди С.Р. и др. Причины смертности при сахарном диабете: данные больницы третичного уровня в Индии. Постградская медицина J . 2009 Май. 85 (1003): 227-32. [Медлайн].

Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ, Walter FM. Факторы, связанные с наличием диабетического кетоацидоза при диагностике диабета у детей и молодых людей: систематический обзор. BMJ . 7 июля 2011 г. 343: d4092.[Медлайн].

Ли М.Х., Колдер Г.Л., Сантамария Д.Д., Макисак Р.Дж. Диабетический кетоацидоз у взрослых пациентов: аудит факторов, влияющих на время нормализации метаболических параметров. Intern Med J . 2018 8 января [Medline].

Lin SF, Lin JD, Huang YY. Диабетический кетоацидоз: сравнение характеристик пациентов, клинических проявлений и результатов сегодня и 20 лет назад. Чанг Гунг Мед Дж. . 2005 28 января (1): 24-30.[Медлайн].

Hursh BE, Ronsley R, Islam N, Mammen C, Panagiotopoulos C. Острая травма почек у детей с диабетом 1 типа, госпитализированных по поводу диабетического кетоацидоза. JAMA Педиатр . 2017 13 марта. E170020. [Медлайн].

Chen YL, Weng SF, Yang CY, Wang JJ, Tien KJ. Долгосрочный риск инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с диабетическим кетоацидозом: популяционное, согласованное по шкале предрасположенности продольное катамнестическое исследование. Метаб. Диабета .2017 24 января [Medline].

Pugliese G, Zanuso S, Alessi E, et al. Самостоятельный мониторинг глюкозы и физические упражнения при диабете. Diabetes Metab Res Ред. . 2009 25 сентября Дополнение 1: S11-7. [Медлайн].

Weber C, Kocher S, Neeser K, et al. Профилактика диабетического кетоацидоза и самоконтроль кетоновых тел: обзор. Curr Med Res Opin . 2009 Май. 25 (5): 1197-207. [Медлайн].

Crossen SS, Wilson DM, Saynina O, Sanders LM.Амбулаторное лечение диабетического кетоацидоза перед госпитализацией. Педиатрия . 2016 июн. 137 (6): [Medline].

Джессап А.Б., Гримли МБ, Мейер Э. и др. Влияние диабетического кетоацидоза на зрительную и вербальную нейрокогнитивную функцию у молодых пациентов с впервые возникшим диабетом 1 типа. J Clin Res Pediatr Endocrinol . 2015 Сентябрь 7 (3): 203-10. [Медлайн]. [Полный текст].

Китабчи А.Е., Умпьеррес Г.Е., Мерфи МБ и др.Гипергликемические кризы при сахарном диабете. Уход за диабетом . 2004, 27 января, приложение 1: S94-102. [Медлайн].

Арора С., Хендерсон С.О., Лонг Т., Менчин М. Диагностическая точность тестирования в пунктах оказания помощи при диабетическом кетоацидозе в отделении неотложной помощи: бета-гидроксибутират по сравнению с тестом мочи. Уход за диабетом . 2011 апр. 34 (4): 852-4. [Медлайн]. [Полный текст].

Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, Rayman G, Rees JA, Courtney CH, et al.Совместное руководство Британских диабетических обществ по лечению диабетического кетоацидоза. Диабет Мед . 2011 Май. 28 (5): 508-15. [Медлайн].

Объединенная группа стационарной помощи британского диабетического общества. Лечение диабетического кетоацидоза у взрослых. Март 2010 г. Доступно на http://www.diabetes.nhs.uk/document.php?o=1336. Дата обращения: 27 июня 2011 г.

Уоллес TM, Мэтьюз DR. Последние достижения в мониторинге и лечении диабетического кетоацидоза. QJM . 2004 Декабрь 97 (12): 773-80. [Медлайн].

Ma OJ, Rush MD, Godfrey MM, Gaddis G. Результаты анализа газов артериальной крови редко влияют на лечение пациентов с подозрением на диабетический кетоацидоз у врача неотложной помощи. Acad Emerg Med . 2003 10 августа (8): 836-41. [Медлайн].

Бранденбург, Массачусетс, Dire DJ. Сравнение показателей газов артериальной и венозной крови при первичной оценке в отделении неотложной помощи пациентов с диабетическим кетоацидозом. Энн Эмерг Мед . 1998 31 апреля (4): 459-65. [Медлайн].

Goyal N, Miller JB, Sankey SS, Mossallam U. Полезность начального болюсного инсулина при лечении диабетического кетоацидоза. J Emerg Med . 2010 май. 38 (4): 422-7. [Медлайн].

[Рекомендации] Вольфсдорф Дж., Крейг М.Э., Данеман Д., Дангер Д., Эдж Дж., Ли В. Р. и др. Диабетический кетоацидоз. Детский диабет . 2007 февраля 8 (1): 28-43. [Медлайн].

Глейзер Н.С., Вуттон-Горжес С.Л., Буонокор М.Х., Марцин Дж. П., Реверс А., Штамм Дж и др.Частота субклинического отека мозга у детей с диабетическим кетоацидозом. Детский диабет . 2006 Апрель 7 (2): 75-80. [Медлайн].

Muir AB, Quisling RG, Yang MC, Rosenbloom AL. Отек мозга при детском диабетическом кетоацидозе: естественное течение, рентгенологические данные и раннее выявление. Уход за диабетом . 2004 г., 27 (7): 1541-6. [Медлайн].

Hom J, Sinert R. Доказательная медицина неотложной помощи / критически оцененная тема.Связана ли инфузионная терапия с отеком мозга у детей с диабетическим кетоацидозом? Энн Эмерг Мед . 2008 июл. 52 (1): 69-75.e1. [Медлайн].

Брэдли П., Тобиас Дж. Д. Оценка внешней терапии диабетического кетоацидоза у педиатрических пациентов. Am J Ther . 2008 ноябрь-декабрь. 15 (6): 516-9. [Медлайн].

Chandu A, Macisaac RJ, Smith AC, Bach LA. Диабетический кетоацидоз вторичный по отношению к зубочелюстной инфекции. Int J Oral Maxillofac Surg .2002 31 февраля (1): 57-9. [Медлайн].

Ай Д., Ропер Т.А., Райли Дж. Диабетический кетоацидоз и клозапин. Постградская медицина J . 1998 г., 74 (874): 493-4. [Медлайн].

Амемия С. Режим постоянной инфузии глюкозы в фазе выздоровления от диабетического кетоацидоза у детей и подростков с ИЗСД. Уход за диабетом . 1998 21 апреля (4): 676-7. [Медлайн].

Bohan JS. Химические измерения при кетоацидозе. Arch Intern Med . 1999, 27 сентября. 159 (17): 2089. [Медлайн].

Brink SJ. Диабетический кетоацидоз: профилактика, лечение и осложнения у детей и подростков. Диабет Нутр Метаб . 1999 г., 12 (2): 122-35. [Медлайн].

Кэрролл М.А., Йоманс ER. Диабетический кетоацидоз при беременности. Crit Care Med . 2005 окт.33 (10 приложение): S347-53. [Медлайн].

Catalano C, Fabbian F, Di Landro D.Острый отек легких, возникающий в связи с диабетическим кетоацидозом у пациента с диабетом с хронической почечной недостаточностью. Циферблат нефрола . 1998 13 февраля (2): 491-2. [Медлайн].

Charfen MA, Fernández-Frackelton M. Диабетический кетоацидоз. Emerg Med Clin North Am . 2005 августа 23 (3): 609-28, vii. [Медлайн].

Della Manna T, Steinmetz L, Campos PR, Farhat SC, Schvartsman C, Kuperman H. Подкожное применение аналога инсулина быстрого действия: альтернативное лечение педиатрических пациентов с диабетическим кетоацидозом. Уход за диабетом . 2005 28 августа (8): 1856-61. [Медлайн].

Edge JA, Ford-Adams ME, Dunger DB. Причины смерти детей с инсулинозависимым диабетом 1990-96 гг. Арч Дис Детский . 1999 Октябрь, 81 (4): 318-23. [Медлайн].

Фирон Д.М., Стил Д.В. Углекислый газ в конце выдоха позволяет прогнозировать наличие и тяжесть ацидоза у детей с диабетом. Acad Emerg Med . 2002 Декабрь 9 (12): 1373-8. [Медлайн].

Фискен РА.Тяжелый диабетический кетоацидоз: необходимость приема больших доз инсулина. Диабет Мед . 1999 г., 16 (4): 347-50. [Медлайн].

Глейзер Н., Барнетт П., МакКаслин И., Нельсон Д., Трейнор Дж., Луи Дж. И др. Факторы риска отека мозга у детей с диабетическим кетоацидозом. Комитет по совместным исследованиям педиатрической неотложной медицинской помощи Американской педиатрической академии. N Engl J Med . 2001 25 января. 344 (4): 264-9. [Медлайн].

Грин С.М., Ротрок С.Г., Хо Дж.Д., Галлант Р.Д., Боргер Р., Томас Т.Л. и др.Неспособность дополнительного бикарбоната улучшить исход тяжелого детского диабетического кетоацидоза. Энн Эмерг Мед . 1998 31 января (1): 41-8. [Медлайн].

Grimberg A, Cerri RW, Satin-Smith M, Cohen P. «Система с двумя мешками» для вариабельного внутривенного введения декстрозы и жидкости: преимущества в лечении диабетического кетоацидоза. J Педиатр . 1999 Mar.134 (3): 376-8. [Медлайн].

Генетт, доктор медицины, Хан М., Кон Т.А., Тео С., Ремингтон Дж. Дж.Атипичные нейролептики и диабетический кетоацидоз: обзор. Психофармакология (Берл) . 2013 Март 226 (1): 1-12. [Медлайн].

Hjort U, Christensen JH. Диабетический кетоацидоз и комплаенс. Ланцет . 1998 28 февраля. 351 (9103): 674-5. [Медлайн].

Hoffman WH, слесарь JP, Burton EM и др. Интерстициальный отек легких у детей и подростков с диабетическим кетоацидозом. J Осложнения диабета .12 (6): 314-20. [Медлайн].

Каннан CR. Бикарбонатная терапия в лечении тяжелого диабетического кетоацидоза. Crit Care Med . 1999 27 декабря (12): 2833-4. [Медлайн].

Кауфман Ф. Р., Халворсон М. Лечение и профилактика диабетического кетоацидоза у детей и подростков с сахарным диабетом I типа. Педиатр Энн . 1999, 28 сентября (9): 576-82. [Медлайн].

Кауфман Ф. Р., Халворсон М., Фишер Л., Питукчеванонт П.Помповая инсулиновая терапия у пациентов детского возраста. J Педиатр Endocrinol Metab . 1999. 12 Suppl 3: 759-64. [Медлайн].

Китабчи А.Э., Ньенве Е.А. Гипергликемические кризы при сахарном диабете: диабетический кетоацидоз и гипергликемическое гиперосмолярное состояние. Endocrinol Metab Clin North Am . 2006 декабрь 35 (4): 725-51, viii. [Медлайн].

Крещак А, Чен Э. Анализ газов артериальной крови: нужны ли его значения для лечения диабетического кетоацидоза ?. Энн Эмерг Мед . 2005 Май. 45 (5): 550-1. [Медлайн].

Лаффель Л. Кетоновые тела: обзор физиологии, патофизиологии и применения мониторинга при диабете. Diabetes Metab Res Ред. . 1999 ноябрь-декабрь. 15 (6): 412-26. [Медлайн].

Лисс Д.С., Уоллер Д.А., Кеннард Б.Д., Макинтайр Д., Капра П., Стивенс Дж. Психиатрические заболевания и поддержка семьи у детей и подростков с диабетическим кетоацидозом: контролируемое исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия .1998 Май. 37 (5): 536-44. [Медлайн].

Mahoney CP, Vlcek BW, DelAguila M. Факторы риска развития грыжи мозга при диабетическом кетоацидозе. Педиатр Нейрол . 1999 21 октября (4): 721-7. [Медлайн].

Мартин С.Л., Хоффман WH, Маркус Д.М., Пассмор Г.Г., Далтон Р.Р. Целостность сосудов сетчатки после коррекции диабетического кетоацидоза у детей и подростков. J Осложнения диабета . 2005 июль-авг. 19 (4): 233-7.[Медлайн].

McDonnell CM, Pedreira CC, Vadamalayan B, Cameron FJ, Werther GA. Диабетический кетоацидоз, гиперосмолярность и гипернатриемия: ухудшают ли высокоуглеводные напитки первоначальное проявление? Детский диабет . 2005 июн. 6 (2): 90-4. [Медлайн].

Моллер Н., Фосс А.С., Гравхольт С.Х., Мортенсен У.М., Поульсен С.Х., Могенсен CE. Повреждение миокарда с повышением биомаркеров при диабетическом кетоацидозе. J Осложнения диабета .2005 ноябрь-декабрь. 19 (6): 361-3. [Медлайн].

Ньютон К.А., Раскин П. Диабетический кетоацидоз при сахарном диабете 1 и 2 типа: клинические и биохимические различия. Arch Intern Med . 2004, 27 сентября. 164 (17): 1925-31. [Медлайн].

Paton RC, Sathiavageeswaran M. Тяжелый диабетический кетоацидоз. Диабет Мед . 1999 16 октября (10): 884. [Медлайн].

Reichel A, Rietzsch H, Kohler HJ, Pfutzner A, Gudat U, Schulze J.Прекращение инфузии инсулина в ночное время во время CSII-терапии: сравнение обычного человеческого инсулина и инсулина лиспро. Exp Clin Endocrinol Diabetes . 1998. 106 (3): 168-72. [Медлайн].

Смит С.П., Ферт Д., Беннет С., Ховард С., Чисхолм П. Кетоацидоз, встречающийся у недавно диагностированных и установленных детей с диабетом. Acta Paediatr . 1998 Май. 87 (5): 537-41. [Медлайн].

Тиммонс Дж. А., Майер П., Зрелый А. и др. Использование уровней бета-гидроксимасляной кислоты в отделении неотложной помощи. Am J Ther . 1998 Май. 5 (3): 159-63. [Медлайн].

Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell A, Latif K, Freire AX, Kitabchi AE. Лечение диабетического кетоацидоза подкожным введением инсулина аспарт. Уход за диабетом . 2004 27 августа (8): 1873-8. [Медлайн].

Umpierrez GE, Smiley D, Kitabchi AE. Описательный обзор: склонный к кетозу сахарный диабет 2 типа. Энн Интерн Мед. . 2006 7 марта. 144 (5): 350-7. [Медлайн].

Виаллон А, Зени Ф, Лафонд П. и др.Улучшает ли терапия бикарбонатом лечение тяжелого диабетического кетоацидоза? Crit Care Med . 1999 27 декабря (12): 2690-3. [Медлайн].

Wagner A, Risse A, Brill HL, et al. Терапия тяжелого диабетического кетоацидоза. Нулевая смертность при применении очень низких доз инсулина. Уход за диабетом . 1999 Май. 22 (5): 674-7. [Медлайн].

Уорнер Э.А., Грин Г.С., Бухсбаум М.С., Купер Д.С., Робинсон Б.Е. Диабетический кетоацидоз, связанный с употреблением кокаина. Arch Intern Med . 1998, 14 сентября. 158 (16): 1799-802. [Медлайн].

Уайтмен В.Е., Хомко С.Дж., Рис Е.А. Ведение гипогликемии и диабетического кетоацидоза во время беременности. Акушерская гинекологическая клиника North Am . 1996 23 марта (1): 87-107. [Медлайн].

Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Диабетический кетоацидоз у младенцев, детей и подростков: согласованное заявление Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом .2006 Май. 29 (5): 1150-9. [Медлайн].

Ян Ш., Шеу Х., Сун Ю. М., Цзэн Л. Н.. Возникновение диабетического кетоацидоза у взрослых. Intern Med . 2000, январь, 39 (1): 10-4. [Медлайн].

Юнис Н., Остин М.Дж., Кассон ИФ. Респираторное осложнение диабетического кетоацидоза. Постградская медицина J . 1999 декабрь 75 (890): 753-4. [Медлайн].

Гипогликемическая кома — обзор

Гипогликемия

Гипогликемия может возникать при большом количестве различных состояний, но чрезмерные дозы инсулина для лечения диабета являются наиболее частой причиной тяжелой гипогликемической комы.Кроме того, у пациентов с ранним диабетом и диабетиков с почечной недостаточностью может наблюдаться спонтанная легкая постпрандиальная гипогликемия, ¹¹⁴ , и как инсулин, так и пероральные гипогликемические агенты могут вызывать гипогликемию различной степени тяжести с соответствующим набором неврологических симптомов и признаков. Новые быстродействующие аналоги инсулина не оказали значительного влияния на частоту эпизодов гипогликемии у диабетиков. ¹¹⁵

Не только диабетики более склонны к развитию гипогликемии, но они также могут быть особенно чувствительны к ней.Имеются данные о том, что хронически высокий уровень глюкозы в крови вызывает снижение количества и активности переносчиков глюкозы в головном мозге, так что транспорт глюкозы ниже при заданном низком уровне глюкозы в плазме. ¹¹¹ Клинически это коррелирует с «гипогликемическими» симптомами, которые возникают, несмотря на нормальный уровень глюкозы в крови у диабетиков после быстрого снижения от гипергликемии. Больные диабетом, проходящие интенсивное лечение и находящиеся под строгим контролем, по-видимому, подвергаются большему риску как тяжелой, так и симптоматической гипогликемии.Одно исследование показало, что адреналин и другие контррегулирующие реакции были задержаны и уменьшены у этих пациентов, а электроэнцефалографические изменения, совместимые с гипогликемией, наблюдались чаще, чем у плохо контролируемых или недиабетических пациентов с аналогичными уровнями глюкозы в крови.

Метаболические изменения, лежащие в основе дисфункции головного мозга, и патологические изменения, возникающие при гипогликемии, до конца не изучены. Было проведено много сравнений между аноксическим и гипогликемическим повреждением. ^116,117 Заметные различия включают глубокие функциональные изменения активности мозга на ранних стадиях гипогликемии с изменениями сознания, несмотря на относительное поддержание мозгового кровотока, использования кислорода и запасов высокоэнергетического фосфата, а также замечательную способность к восстановлению даже после длительная гипогликемическая кома. Похоже, что энергетический сбой не является причиной изменения сознания у пациентов с гипогликемией. Вероятно, что некоторые другие аспекты метаболизма глюкозы быстро нарушаются, несмотря на высокие запасы энергии.Продолжающийся окислительный метаболизм предполагает использование других субстратов, таких как эндогенный гликоген, и это может способствовать способности пациента к выздоровлению.

Было отмечено поразительное сходство между патологическими изменениями при аноксии, эпилептическом статусе и гипогликемии в отношении природы и распределения клеточных изменений. ¹¹⁶ Все они демонстрируют «избирательную нейрональную уязвимость» с преобладанием повреждений в определенных слоях коры головного мозга, областях гиппокампа, частях полосатого тела и мозжечке. ¹¹⁷ Существуют некоторые различия на субклеточном уровне и в топографическом распределении между гипогликемией и аноксией или эпилептическим статусом, но сходство настолько велико, что позволяет предположить общий патофизиологический механизм во всех трех случаях. Было собрано множество доказательств того, что повышенный уровень внутриклеточного кальция и возбуждающих нейротрансмиттеров являются возможными медиаторами этого избирательного клеточного повреждения. Также могут быть вовлечены внутриклеточный ацидоз и образование токсичных свободных радикалов. ¹⁷

Если предпринимается попытка строгого контроля, случайная «инсулиновая реакция» неизбежна. Диабетикам известны типичные симптомы «симпатической» фазы гипогликемии, которая обычно возникает при уровне глюкозы в плазме менее 40–50 мг / дл. Эта фаза включает головокружение, слабость, тремор и сердцебиение из-за выброса адреналина. ¹¹⁸ Такие предупреждающие знаки могут отсутствовать у диабетиков с вегетативной дисфункцией ¹¹⁸ или ими можно пренебречь из-за промежуточных «нейрогликопенических» симптомов, влияющих на поведение и суждение.Одно исследование показало ночную гипогликемию у 22 из 39 плохо контролируемых диабетиков; у 17 пациентов оно длилось более 3 часов. ¹¹⁹ Хотя члены семьи сообщали о поведенческих аномалиях в дневное время, только 6 пациентов знали о гипогликемии. Рецидивирующая ночная гипогликемия привела к клинической картине деменции, ¹¹⁹ , которая полностью изменилась при соответствующем лечении. У других пациентов повторные или продолжительные гипогликемические приступы могут вызвать слабоумие и необратимые патологические изменения. ¹²⁰

Неврологические эффекты гипогликемии были описаны как прогрессирующие в обратном филогенетическом порядке, ¹²¹ с поражением полушарий головного мозга в первую очередь и наиболее часто, а пациенты впоследствии прогрессируют до диэнцефальной, мезэнцефальной и, наконец, медуллярной фаз дисфункции. Этот упорядоченный топографический прогресс не всегда подтверждается клиническим опытом; напротив, разные области мозга, по-видимому, больше всего страдают от разных атак.При гипогликемии описаны четыре формы острой метаболической энцефалопатии: (1) делирий, тихий или маниакальный; (2) мультифокальная дисфункция ствола мозга с нейрогенной гипервентиляцией и децеребрационными спазмами, но с сохраненными окулоцефальными и окуловестибулярными ответами; (3) инсультоподобные явления с комой или без нее, с очаговыми нарушениями, которые могут переходить с одной стороны на другую, имеют тенденцию к разрешению и могут возникать без признаков основной сосудистой или другой патологии ^122,123 ; и (4) приступы, одиночные или множественные, которые могут быть единственным проявлением гипогликемии.Переохлаждение — частое явление, которое может указывать на наличие гипогликемии. ¹²⁴

Хотя нет тесной корреляции между уровнями глюкозы в плазме и неврологическими симптомами, ¹²⁰ спутанность сознания и поведенческие изменения обычно появляются на уровнях ниже 30-40 мг / дл, при этом ступор и судороги возникают по мере дальнейшего снижения уровня. и глубокая кома с уровнями ниже 10 мг / дл. ¹²⁵

В более легких случаях симптомы гипогликемии быстро купируются пероральным или внутривенным введением глюкозы.Однако в некоторых случаях кома может сохраняться, несмотря на восстановление нормогликемии, по неясным причинам. В общем, полное выздоровление является правилом даже после часа и более комы. После выздоровления могут быть некоторые остаточные очаговые неврологические признаки, ¹²⁰ , а также известно, что повторяющиеся тяжелые приступы вызывают снижение когнитивных функций. ^120,125

Помимо описанных ранее поведенческих изменений, изменений сознания и очаговых признаков полушария и ствола мозга, гипогликемия также вызывает рецидивирующий или стойкий хореоатетоз ¹²⁶ (предположительно, что отражает восприимчивость базальных ганглиев к гипогликемии) и повторяющиеся очаговые неврологические нарушения в распределении стенозированных атеросклеротических сосудов ¹²⁷ (вероятно, отражающие нарушение пограничной перфузии и доставки субстрата в нормогликемическом состоянии).

Диабетическая гипогликемия — обзор

1.3 Сахарный диабет после TBI

Сахарный диабет — это состояние метаболического нарушения, которое возникает из-за дефицита продукции инсулина или его утилизации, приводящего к гипергликемии. Сахарный диабет классифицируется как одна из глобальных эпидемий проблем общественного здравоохранения (Hunt and American Diabetes Association (ADA), 2008). Изменение образа жизни считается одним из ключевых факторов распространенности сахарного диабета (Wild et al., 2004). Заболеваемость диабетом ежегодно увеличивается примерно на 5% населения мира (Whiting et al., 2011).

Наиболее распространенными типами СД являются инсулинозависимый диабет 1 типа (СД1) и инсулиннезависимый диабет 2 типа (СД2) (Sharma et al., 2016d). При СД1 организм не сможет вырабатывать инсулин из-за разрушения бета-клеток поджелудочной железы, поскольку иммунная система рассматривает молекулу инсулина и бета-клетки поджелудочной железы как инородные тела. Этот тип самоуничтожения известен как аутоиммунная деструкция (Tang et al., 2008; Юн и Джун, 2005 г.). В основном СД1 развивается в раннем детстве, но он также может появиться у подростков с ожирением (Katsarou et al., 2017; Marcovecchio and Chiarelli, 2011; Silverstein et al., 2005). С другой стороны, СД2 является результатом инсулинорезистентности, которая эффективно снижается под действием инсулина (Virally et al., 2007; Wimalawansa, 2018; Zorzano et al., 2009). Это может со временем привести к снижению выработки инсулина клетками поджелудочной железы (Sharma et al., 2016d). Клинические исследования показывают, что 90–95% случаев СД — это СД2, тогда как только 10% случаев СД1 в популяциях диабетиков (Sharma et al., 2016г).

Хронический СД приводит к нескольким расстройствам, таким как нейропатия, ретинопатия, нефропатия и сердечно-сосудистые заболевания (Gajjala et al., 2015; Ghanchi, 2013; Kaur et al., 2002; Kempen et al., 2004; Leong et al., 2014). ; Санака и др., 1995). СД также вызывает неврологические дисфункции, включая заболевания центральных и периферических нервов, эпилепсию, цереброваскулярный инсульт, когнитивные нарушения и утомляемость (исследование по контролю за диабетом и его осложнениям / Исследовательская группа по эпидемиологии вмешательств и осложнений диабета и др., 2007). Повреждение головного мозга является одним из ключевых осложнений СД, что подтверждается несколькими экспериментальными и клиническими, нейровизуализационными и невропатологическими исследованиями. Повреждение нейронов включает как микро-, так и макроструктурные изменения, вызывающие постепенные когнитивные нарушения, инфаркты головного мозга, инсульт, атрофию и гибель нейрональных клеток (Cox et al., 2005; den Heijer et al., 2003; Kaufman et al., 1999; Kodl et al., 2008; Mohamadi et al., 2015; Moran et al., 2015; Ryan et al., 2003; Sadeghi et al., 2016; Vincent and Hall, 2015).Деменция встречается более чем в 60% случаев сахарного диабета (Исследование по контролю диабета и осложнениям / Исследовательская группа по эпидемиологии вмешательств и осложнений диабета и др., 2007), а когнитивная дисфункция наблюдается у 20–70% пациентов с диабетом (Diabetes Control and Complications Study Group et al., 2007). Исследование осложнений / Исследовательская группа по изучению эпидемиологии вмешательств и осложнений диабета и др., 2007). ЧМТ при сахарном диабете усугубляет патологию головного мозга. Диабетическая патология включает диабетический кетоацидоз (DKA), а гипогликемия / гипергликемия вызывает повреждение нейронов и астроцитов окислительным стрессом (Crane et al., 2013; Curb et al., 1999; Folstein et al., 1975; Moran et al., 2015), воспаление нервной ткани, некротическая деструкция мозга (Fishel et al., 2005; Wang et al., 2012; Xu et al., 2015; Zhou et al., 2015), апоптоз нейронов (Chen et al. al., 2011; Jafari Anarkooli et al., 2008; Li et al., 2002; Sadeghi et al., 2016; Sun et al., 2014; Yonguc et al., 2015; Zhang et al., 2010a; Zhao et al. al., 2012), уменьшая пролиферацию / нейрогенез нейрональных клеток и нейродегенерацию (Mohamadi et al., 2015; Nakano et al., 2016; Ян и др., 2014, 2015; Zhang et al., 2016a).

Экспериментальные исследования показывают заметное нарушение когнитивного поведения после диабета, вызванного стрептозотицином (STZ) (Flood et al., 1990; Kamal et al., 1999; Popoviç et al., 2001). Стрептозотицин (STZ) [2-дезокси-2- (3-метил-3-нитрозоуреидо) -d-глюкопираноза] представляет собой монофункциональное производное нитрозомочевины, выделенное из Streptomyces achromogenes и обладающее способностью частично разрушать β-клетки поджелудочной железы (Flood et al. , 1990; Kamal et al., 1999; Попович и др., 2001). Однократная или многократная доза STZ (ip) приводит к быстрому разрушению бета-клеток в поджелудочной железе, что приводит к снижению выработки инсулина (Handorf et al., 2015; Mandrup-Poulsen et al., 1993; Taher et al., 2016; Tuttle и др., 2001).

STZ вызывает алкилирование дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и активацию фермента поли (АДФ-рибоза) полимеразы (PARP), который участвует в нескольких клеточных действиях, включая репарацию ДНК и апоптоз. Активация PARP приводит к значительному снижению уровня никотинамидадениндинуклеотида (NAD +) и снижению энергии клеток (Bennett and Pegg, 1981; Eizirik et al., 1991; Мурата и др., 1999; Ризви и др., 1986). В результате разрушение поджелудочной железы усиливается, а выработка инсулина снижается, что приводит к гипоинсулинемии, гипергликемии, гиперкортизолемии и потере веса (Bennett and Pegg, 1981; Eizirik et al., 1991; Rizvi et al., 1986; Murata et al., 1999). .

Снижение когнитивного поведения, связанное с дисфункцией нейронов желания у пациентов с милетским диабетом (Davari et al., 2013; Kodl and Seaquist, 2008; Reijmer et al., 2010; Xiang et al., 2015).Когнитивная дисфункция у пациентов с диабетом бывает легкой (Davari et al., 2013; Shehadeh et al., 1998; Xiang et al., 2015) или тяжелой, например, деменции (Davari et al., 2013; Shehadeh et al., 1998; Xiang et al., 2015). Клинические исследования с использованием электроэнцефалографии (ЭЭГ) пациентов с СД показывают значительное увеличение латентного периода связанного с событием потенциала, визуально-вызванного потенциала, центральных соматосенсорных вызванных потенциалов и межпиковых латентностей I – III и I – V вызванных ответов слухового ствола мозга.Это предполагает снижение неврологических реакций, осознания, дефектов памяти, зрительных, сенсорных и слуховых дисфункций (Comi, 1997; Di Mario et al., 1995; Gupta and Dorfman, 1981; Khedr et al., 2000; Kurita et al., ., 1995; Nakano et al., 1997; Pozzessere et al., 1988, 1991; Ziegler et al., 1991). Нейровизуализационные и гистопатологические исследования диабета дополнительно подтверждают эти выводы (Hamed et al., 2012; Pozzessere et al., 1991).

Нарушения в передаче сигналов нейронов приводят к изменениям двигательной активности, функции памяти, быстрых и поздних реакций, беглости речи, нарушений зрения, самоконтроля, саморегуляции и осведомленности у взрослых с СД (Awad et al., 2004; Брюс и др., 2003; Strachan et al., 1997; West et al., 2014). Около 17,5% взрослых диабетиков имеют трудности в повседневной жизни от легких до острых, у 11,3% наблюдаются когнитивные дисфункции, а у 14,2% наблюдается стойкая депрессия с изменением настроения или потерей интереса (Barth et al., 1992). Развитие деменции у больных сахарным диабетом в 2–3 раза выше, чем у здоровых людей (Kawamura et al., 2012). У пациентов с диабетом риск развития болезни Альцгеймера почти в 1,5–2 раза выше, чем у здоровых людей (Biessels et al., 2008). Распространенность болезни Альцгеймера и инсулинорезистентности у пациентов с СД2 в 1,2-1,7 раза выше, чем у здоровых людей (Crane et al., 2013; Curb et al., 1999; Kuusisto et al., 1997; Manning et al. , 1993; Yaffe et al., 2006). Эти наблюдения показывают, что СД может усугубить патологию головного мозга, вызванную ЧМТ.

Гипергликемический кризис у пациентов с сахарным диабетом

Кетоацидоз и гиперосмолярная гипергликемия — два наиболее серьезных острых метаболических осложнения диабета, даже при правильном лечении.Эти нарушения могут возникать при диабете как 1-го, так и 2-го типа. Уровень смертности пациентов с диабетическим кетоацидозом (ДКА) составляет <5% в опытных центрах, тогда как уровень смертности пациентов с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием (ГГС) все еще остается высоким и составляет ~ 15%. Прогноз обоих состояний существенно ухудшается в крайнем возрасте, а также при коме и гипотонии (1–10).

В этом заявлении о позиции будут указаны факторы, способствующие развитию болезни, и даны рекомендации по диагностике, лечению и профилактике DKA и HHS.Он основан на предыдущем техническом обзоре (11), к которому следует обращаться для получения дополнительной информации.

ПАТОГЕНЕЗ

Хотя патогенез DKA изучен лучше, чем HHS, основным механизмом, лежащим в основе обоих расстройств, является снижение общего эффективного действия циркулирующего инсулина в сочетании с сопутствующим повышением уровня контррегулирующих гормонов, таких как глюкагон, катехоламины, кортизол и др. гормон роста. Эти гормональные изменения в DKA и HHS приводят к увеличению продукции глюкозы в печени и почках и нарушению утилизации глюкозы в периферических тканях, что приводит к гипергликемии и параллельным изменениям осмоляльности внеклеточного пространства (12,13).Сочетание дефицита инсулина и повышенного уровня контррегулирующих гормонов при DKA также приводит к высвобождению свободных жирных кислот в кровоток из жировой ткани (липолиз) и к безудержному окислению жирных кислот в печени до кетоновых тел (β-гидроксибутират [β-OHB] и ацетоацетат. ), что приводит к кетонемии и метаболическому ацидозу. С другой стороны, HHS может быть вызван концентрациями инсулина в плазме, которые неадекватны для облегчения утилизации глюкозы инсулиночувствительными тканями, но адекватны (что определяется остаточным C-пептидом) для предотвращения липолиза и последующего кетогенеза, хотя доказательства этого слабы. (14).И DKA, и HHS связаны с глюкозурией, что приводит к осмотическому диурезу с потерей воды, натрия, калия и других электролитов (3,15–20). Лабораторные и клинические характеристики DKA и HHS суммированы в таблицах 1 и 2. Как видно, DKA и HHS различаются по величине обезвоживания и степени кетоза (и ацидоза).

ВЫДЕЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Наиболее частым провоцирующим фактором развития DKA или HHS является инфекция. Другие провоцирующие факторы включают нарушение мозгового кровообращения, злоупотребление алкоголем, панкреатит, инфаркт миокарда, травмы и наркотики.Кроме того, впервые возникший диабет 1 типа или прекращение приема или недостаточность инсулина при установленном диабете 1 типа обычно приводят к развитию ДКА. Пожилые люди с впервые развившимся диабетом (особенно жители хронических лечебных учреждений) или люди с известным диабетом, которые становятся гипергликемическими и не подозревают о нем или не могут принимать жидкости при необходимости, подвергаются риску HHS (6).

Лекарства, влияющие на углеводный обмен, такие как кортикостероиды, тиазиды и симпатомиметики (например,g., добутамин и тербуталин), может ускорить развитие HHS или DKA. У молодых пациентов с диабетом 1 типа психологические проблемы, осложненные расстройствами пищевого поведения, могут быть причиной 20% рецидивов кетоацидоза. Факторы, которые могут привести к нехватке инсулина у более молодых пациентов, включают страх увеличения веса при улучшенном метаболическом контроле, страх гипогликемии, бунт власти и стресс хронического заболевания (13).

ДИАГНОСТИКА

Анамнез и физический осмотр

Процесс HHS обычно длится от нескольких дней до недель, тогда как развитие острого эпизода DKA при диабете 1 типа или даже при диабете 2 типа имеет тенденцию быть намного короче.Хотя симптомы плохо контролируемого диабета могут присутствовать в течение нескольких дней, метаболические изменения, типичные для кетоацидоза, обычно развиваются в течение короткого периода времени (обычно <24 часов). Иногда вся симптоматическая картина может развиваться или развиваться более остро, и у пациента может появиться ДКА без предшествующих подсказок или симптомов. Как для DKA, так и для HHS классическая клиническая картина включает в себя полиурию, полидипсию, полифагию, потерю веса, рвоту, боль в животе (только при DKA), обезвоживание, слабость, помутнение сенсорных ощущений и, наконец, кому.Физические признаки могут включать в себя плохой тургор кожи, дыхание Куссмауля (при ДКА), тахикардию, гипотензию, изменение психического статуса, шок и, в конечном итоге, кому (чаще при ГГС). До 25% пациентов с ДКА имеют рвоту, которая может иметь вид кофейной гущи и гваяковая кислота. Эндоскопия связала это открытие с наличием геморрагического гастрита. Психический статус может варьироваться от полной настороженности до глубокой летаргии или комы, причем последнее чаще встречается в HHS. Хотя инфекция является частым провоцирующим фактором как ДКА, так и ГГС, пациенты могут иметь нормотермию или даже гипотермию в основном из-за периферической вазодилатации.Переохлаждение, если оно присутствует, является плохим прогностическим признаком (21). Следует соблюдать осторожность с пациентами, которые жалуются на боль в животе при поступлении, потому что симптомы могут быть либо результатом, либо указанием на провоцирующую причину (особенно у молодых пациентов) ДКА. Если эта жалоба не исчезнет с исчезновением обезвоживания и метаболического ацидоза, необходима дополнительная оценка.

Лабораторные данные

Первоначальная лабораторная оценка пациентов с подозрением на ДКА или ГГС должна включать определение уровня глюкозы в плазме, азота / креатинина мочевины крови, кетонов сыворотки, электролитов (с рассчитанным анионным промежутком), осмоляльности, анализа мочи, кетонов мочи с помощью тест-полоски, а также начального артериального давления. газы крови, общий анализ крови с дифференциалом и электрокардиограмма.При подозрении на инфекцию необходимо получить бактериальные культуры мочи, крови, горла и т. Д. И назначить соответствующие антибиотики. HbA _1c может быть полезен для определения того, является ли этот острый эпизод кульминацией эволюционного процесса ранее недиагностированного или плохо контролируемого диабета или действительно острым эпизодом у хорошо контролируемого пациента. По показаниям следует также сделать рентген грудной клетки. В таблицах 1 и 2 представлены типичные лабораторные данные у пациентов с DKA или HHS.

У большинства пациентов с острой гипергликемией лейкоцитоз пропорционален концентрации кетоновых тел в крови. Концентрация натрия в сыворотке обычно снижается из-за осмотического потока воды из внутриклеточного во внеклеточное пространство при наличии гипергликемии, и, реже, концентрация натрия в сыворотке может быть ложно снижена из-за тяжелой гипертриглицеридемии. Концентрация калия в сыворотке может быть повышена из-за внеклеточного сдвига калия, вызванного дефицитом инсулина, гипертонусом и ацидемией.Пациенты с низко-нормальной или низкой концентрацией калия в сыворотке крови при поступлении имеют тяжелую недостаточность калия в организме и требуют очень тщательного сердечного мониторинга и более интенсивного восполнения калия, поскольку лечение еще больше снижает уровень калия и может спровоцировать сердечную аритмию. Возникновение ступора или комы у пациентов с диабетом при отсутствии окончательного повышения эффективной осмоляльности (≥320 мОсм / кг) требует немедленного рассмотрения других причин изменения психического статуса. Эффективная осмоляльность может быть рассчитана по следующей формуле: 2 [измеренный Na (мЭкв / л)] + глюкоза (мг / дл) / 18.Уровни амилазы повышены у большинства пациентов с ДКА, но это может быть связано с непанкреатическими источниками, такими как околоушная железа. Определение липазы в сыворотке может быть полезным при дифференциальной диагностике панкреатита. Однако липаза также может быть повышена в DKA. Боль в животе и повышение сывороточной амилазы и ферментов печени чаще отмечаются при ДКА, чем при ГГС.

Дифференциальная диагностика

Не все пациенты с кетоацидозом имеют ДКА. Голодный кетоз и алкогольный кетоацидоз (AKA) различаются по истории болезни и концентрациям глюкозы в плазме, которые варьируются от умеренно повышенных (редко> 250 мг / дл) до гипогликемии.Кроме того, хотя AKA может привести к глубокому ацидозу, концентрация бикарбоната в сыворотке при голодном кетозе обычно не ниже 18 мэкв / л. ДКА также следует отличать от других причин метаболического ацидоза с высоким уровнем анионной щели, включая лактоацидоз, прием лекарственных препаратов, таких как салицилат, метанол, этиленгликоль и паральдегид, а также хроническую почечную недостаточность (которая чаще является гиперхлоремическим ацидозом, а не высоким уровнем ацидоза). ацидоз анионной щели). Необходимо выяснить клинический анамнез предшествующих отравлений лекарственными средствами или приема метформина.В этих ситуациях может оказаться полезным измерение уровня лактата в крови, салицилата сыворотки и метанола в крови. Этиленгликоль (антифриз) можно предположить по присутствию кристаллов оксалата и гиппурата кальция в моче.

При приеме внутрь паральдегида указывает его характерный сильный запах изо рта. Поскольку эти интоксиканты представляют собой низкомолекулярные органические соединения, они могут вызывать осмолярный разрыв в дополнение к ацидозу анионного разрыва (14–16).

ЛЕЧЕНИЕ

Для успешного лечения DKA и HHS требуется коррекция обезвоживания, гипергликемии и электролитного дисбаланса; выявление сопутствующих провоцирующих событий; и, прежде всего, частое наблюдение за пациентом.Руководства по ведению пациентов с DKA и HHS приведены в кратком виде на рис. 1–3. Таблица 3 включает сводку основных рекомендаций и классификацию доказательств.

Инфузионная терапия

Взрослые пациенты.

Начальная инфузионная терапия направлена ​​на увеличение внутрисосудистого и внесосудистого объема и восстановление почечной перфузии. При отсутствии сердечной недостаточности изотонический физиологический раствор (0,9% NaCl) вводится из расчета 15–20 мл · кг ^–1 массы тела · час ^–1 или больше в течение 1 часа (∼1–1.5 л у среднестатистического взрослого человека). Последующий выбор замены жидкости зависит от состояния гидратации, уровня электролитов в сыворотке и диуреза. В общем, 0,45% NaCl, вводимый в количестве 4–14 мл · кг ^–1 · ч ^–1 , подходит, если скорректированный уровень натрия в сыворотке нормальный или повышенный; 0,9% NaCl с аналогичной скоростью подходит, если скорректированный уровень натрия в сыворотке низкий. После обеспечения функции почек в инфузию следует включать 20–30 мЭкв / л калия (2/3 KCl и 1/3 KPO ₄ ) до тех пор, пока состояние пациента не станет стабильным и он не сможет переносить пероральные добавки.Об успешном выполнении восполнения жидкости судят по гемодинамическому мониторингу (улучшение артериального давления), измерению поступления / вывода жидкости и клиническому обследованию. Замена жидкости должна исправить предполагаемый дефицит в течение первых 24 часов. Индуцированное изменение осмоляльности сыворотки не должно превышать 3 мОсм · кг ^–1 H ₂ O · ч ^–1 (14–20,22). У пациентов с почечной или сердечной недостаточностью необходимо проводить мониторинг осмоляльности сыворотки и частую оценку сердечного, почечного и психического статуса во время инфузионной реанимации, чтобы избежать ятрогенной перегрузки жидкостью (14–20,22).

Пациенты педиатрического профиля (

<20 лет).

Начальная инфузионная терапия направлена ​​на увеличение внутрисосудистого и внесосудистого объема и восстановление изобилия почек. Необходимость увеличения объема сосудов должна компенсироваться риском отека мозга, связанного с быстрым введением жидкости. В 1-й час жидкости следует использовать изотонический солевой раствор (0,9% NaCl) из расчета 10–20 мл · кг ^-1 · ч ^-1 . У пациентов с тяжелым обезвоживанием это может потребоваться повторить, но начальная повторная экспансия не должна превышать 50 мл / кг в течение первых 4 часов терапии.Продолжение инфузионной терапии рассчитано на равномерное восполнение дефицита жидкости в течение 48 часов. Как правило, 0,45–0,9% NaCl (в зависимости от уровня натрия в сыворотке), вводимый со скоростью, в 1,5 раза превышающей требования 24-часового обслуживания (∼5 мл · кг ^–1 · ч ^–1 ), обеспечивает плавную регидратацию. , при снижении осмоляльности не более 3 мОсм · кг ^–1 H ₂ O · ч ^–1 . После того, как функция почек подтверждена и уровень калия в сыворотке известен, вливание должно включать 20-40 мэкв / л калия (2/3 KCl или ацетат калия и 1/3 KPO ₄ ).Когда уровень глюкозы в сыворотке достигнет 250 мг / дл, жидкость следует заменить на 5% декстрозу и 0,45–0,75% NaCl с калием, как описано выше. Терапия должна включать мониторинг психического статуса для быстрого выявления изменений, которые могут указывать на ятрогенную перегрузку жидкостью, которая может привести к симптоматическому отеку мозга (23–25).

Инсулинотерапия

Если эпизод DKA не является легким (таблица 1), лечение выбора является регулярным введением инсулина путем непрерывной внутривенной инфузии. У взрослых пациентов после однократной гипокалиемии (K ⁺ <3.3 мЭкв / л) исключено, внутривенное болюсное введение обычного инсулина в дозе 0,15 ед. / Кг массы тела с последующей непрерывной инфузией обычного инсулина в дозе 0,1 ед. · Кг ^-1 · ч ^-1 (5 –7 единиц / час у взрослых), следует вводить. Первоначальный болюс инсулина не рекомендуется в педиатрической практике; Этим пациентам может быть начата непрерывная инфузия инсулина обычного инсулина в дозе 0,1 ед. · кг ^–1 · ч ^–1 . Эта низкая доза инсулина обычно снижает концентрацию глюкозы в плазме на 50–75 мг · дл ^–1 · час ^–1 , аналогично режиму приема более высоких доз инсулина (26).Если уровень глюкозы в плазме не падает на 50 мг / дл от исходного значения в течение 1 часа, проверьте состояние гидратации; если приемлемо, инфузию инсулина можно увеличивать вдвое каждый час, пока не будет достигнуто устойчивое снижение уровня глюкозы между 50 и 75 мг / ч.

Когда уровень глюкозы в плазме достигает 250 мг / дл в DKA или 300 мг / дл в HHS, можно снизить скорость инфузии инсулина до 0,05–0,1 единицы · кг ^–1 · ч ^–1 (3– 6 единиц / час) и декстроза (5–10%) может быть добавлена ​​к внутривенным жидкостям.После этого может потребоваться корректировка скорости введения инсулина или концентрации декстрозы для поддержания вышеуказанных значений глюкозы до тех пор, пока не исчезнут ацидоз при DKA или умственное затупление и гиперосмолярность при HHS.

Кетонемия обычно проходит дольше, чем гипергликемия. Прямое измерение β-OHB в крови является предпочтительным методом мониторинга DKA. Метод нитропруссида измеряет только ацетоуксусную кислоту и ацетон. Однако β-OHB, самая сильная и наиболее распространенная кислота в DKA, не измеряется методом нитропруссида.Во время терапии β-OHB превращается в ацетоуксусную кислоту, что может заставить врача поверить в ухудшение кетоза. Следовательно, определение уровней кетонов в моче или сыворотке нитропруссидом не должно использоваться в качестве индикатора ответа на терапию. Во время терапии DKA или HHS кровь следует брать каждые 2–4 часа для определения сывороточных электролитов, глюкозы, азота мочевины крови, креатинина, осмоляльности и венозного pH (для DKA). Как правило, повторение газов артериальной крови не требуется; венозный pH (обычно 0.03 единиц ниже, чем pH артериальной крови) и анионный промежуток можно отслеживать, чтобы контролировать разрешение ацидоза. При легкой форме ДКА обычный инсулин, вводимый подкожно или внутримышечно каждый час, так же эффективен, как и внутривенное введение, для снижения уровня глюкозы в крови и кетоновых тел (27). Пациенты с ДКА легкой степени должны сначала получить «первичную» дозу обычного инсулина в размере 0,4–0,6 единиц / кг массы тела, половину в виде внутривенного болюса и половину в виде подкожной или внутримышечной инъекции (22). После этого следует вводить 0,1 ед. · Кг ^–1 · ч ^–1 обычного инсулина подкожно или внутримышечно.

Критерии разрешения ДКА включают уровень глюкозы <200 мг / дл, уровень бикарбоната сыворотки ≥18 мэкв / л и венозный pH> 7,3. После разрешения ДКА, если у пациента нет диагноза, продолжайте внутривенное введение инсулина и восполнение жидкости и добавляйте подкожный обычный инсулин по мере необходимости каждые 4 часа. Взрослым пациентам это можно вводить с шагом 5 единиц на каждые 50 мг / дл повышения уровня глюкозы в крови выше 150 мг / дл до 20 единиц при уровне глюкозы в крови ≥300 мг / дл. Когда пациент может есть, следует начать режим приема нескольких доз, в котором используется комбинация инсулина короткого или быстрого действия и инсулина промежуточного или длительного действия, если это необходимо для контроля уровня глюкозы в плазме.Продолжайте внутривенное вливание инсулина в течение 1-2 часов после начала смешанного режима для обеспечения адекватного уровня инсулина в плазме. Резкое прекращение внутривенного введения инсулина в сочетании с отсроченным началом режима подкожного введения инсулина может привести к ухудшению контроля; следовательно, при внутривенной инсулиновой терапии и в начале режима подкожного введения инсулина должно происходить некоторое совпадение. Пациентам с известным диабетом можно назначать инсулин в дозе, которую они получали до начала DKA или HHS, с последующей корректировкой по мере необходимости для контроля.У пациентов с впервые диагностированным диабетом начальная общая доза инсулина должна составлять ∼0,5–1,0 единиц · кг ⁻¹ · день ⁻¹ , разделенная как минимум на две дозы по схеме, включающей инсулин короткого и длительного действия до тех пор, пока установлена ​​оптимальная доза. Наконец, некоторые пациенты с диабетом 2 типа могут быть выписаны для приема пероральных антигипергликемических средств и диетической терапии.

Калий

Несмотря на общее истощение калия в организме, гиперкалиемия от легкой до умеренной не является редкостью у пациентов с гипергликемическими кризами.Инсулинотерапия, коррекция ацидоза и увеличение объема снижают концентрацию калия в сыворотке крови. Чтобы предотвратить гипокалиемию, восполнение калия начинают после того, как его уровень в сыворотке упадет ниже 5,5 мЭкв / л, при условии наличия адекватного диуреза. Как правило, 20–30 мэкв калия (2/3 KCl и 1/3 KPO ₄ ) в каждом литре инфузионной жидкости достаточно для поддержания концентрации калия в сыворотке крови в пределах нормального диапазона 4–5 мэкв / л. В редких случаях пациенты с ДКА могут иметь выраженную гипокалиемию.В таких случаях заместительную терапию калием следует начинать с инфузионной терапии, а лечение инсулином следует отложить до восстановления концентрации калия до> 3,3 мг-экв / л, чтобы избежать аритмий или остановки сердца и слабости дыхательных мышц.

Бикарбонат

Использование бикарбоната при ДКА остается спорным (28). При pH> 7,0 восстановление активности инсулина блокирует липолиз и устраняет кетоацидоз без добавления бикарбоната. Проспективные рандомизированные исследования не смогли показать ни положительных, ни вредных изменений в заболеваемости или смертности при терапии бикарбонатом у пациентов с ДКА с pH между 6.9 и 7.1 (29). О проспективных рандомизированных исследованиях, посвященных использованию бикарбоната при ДКА со значениями pH <6,9, не сообщалось. Учитывая, что тяжелый ацидоз может привести к множеству неблагоприятных сосудистых эффектов, кажется разумным, чтобы взрослым пациентам с pH <6,9 добавляли 100 ммоль бикарбоната натрия в 400 мл стерильной воды и вводили со скоростью 200 мл / ч. У пациентов с pH 6,9–7,0 50 ммоль бикарбоната натрия разводят в 200 мл стерильной воды и вводят со скоростью 200 мл / ч. Бикарбонат не требуется, если pH> 7.0.

Инсулин, а также терапия бикарбонатом снижает уровень калия в сыворотке крови; поэтому добавление калия должно поддерживаться внутривенной жидкостью, как описано выше, и под тщательным контролем. (См. Рекомендации на рис. 1.) После этого следует оценивать pH венозной крови каждые 2 часа, пока pH не повысится до 7,0, и при необходимости лечение следует повторять каждые 2 часа. (См. Kitabchi et al. [11] для полного описания исследований, проведенных на сегодняшний день по использованию бикарбоната при DKA.)

У педиатрических пациентов нет рандомизированных исследований у пациентов с pH <6.9. Если pH остается <7,0 после первого часа гидратации, целесообразно вводить 1-2 мг-экв / кг бикарбоната натрия в течение 1 часа. Этот бикарбонат натрия можно добавить к NaCl с любым необходимым калием, чтобы получить раствор, содержание натрия в котором не превышает 155 мэкв / л. Бикарбонатная терапия не требуется, если pH ≥7,0 (30,31).

Фосфат

Несмотря на дефицит фосфата во всем организме при DKA, который в среднем составляет ~ 1,0 ммоль / кг массы тела, уровень фосфата в сыворотке часто нормален или повышен при поступлении.Концентрация фосфатов снижается при терапии инсулином. Проспективные рандомизированные исследования не продемонстрировали какого-либо положительного эффекта замены фосфата на клинический исход при ДКА (32), а чрезмерная фосфатная терапия может вызвать тяжелую гипокальциемию без признаков тетании (17,32). Однако, чтобы избежать слабости сердечных и скелетных мышц и угнетения дыхания из-за гипофосфатемии, осторожная замена фосфата иногда может быть показана пациентам с сердечной дисфункцией, анемией или угнетением дыхания, а также пациентам с концентрацией фосфата в сыворотке <1.0 мг / дл. При необходимости в замещающие жидкости можно добавить 20–30 мг-экв / л фосфата калия. Нет данных об использовании фосфатов для лечения HHS.

Непрерывный мониторинг с использованием технологической схемы (рис. 4) помогает в организации параметров восстановления и лечебных вмешательств.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее частые осложнения DKA и HHS включают гипогликемию из-за чрезмерного лечения инсулином, гипокалиемию из-за введения инсулина и лечение ацидоза бикарбонатом и гипергликемию, вторичную к прерыванию / прекращению внутривенной инсулиновой терапии после выздоровления без последующего покрытия подкожным инсулином.Обычно у пациентов, выздоравливающих от ДКА, развивается гиперхлоремия, вызванная чрезмерным употреблением физиологического раствора для замещения жидкости и электролитов, а также временный метаболический ацидоз без анионного разрыва, поскольку хлорид из внутривенных жидкостей замещает кетоанионы, потерянные в виде солей натрия и калия во время осмотического диуреза. Эти биохимические нарушения являются временными и не имеют клинического значения, за исключением случаев острой почечной недостаточности или крайней олигурии.

Отек мозга — редкое, но часто смертельное осложнение ДКА, встречающееся у 0.7–1,0% детей с ДКА. Это наиболее часто встречается у детей с впервые диагностированным диабетом, но было зарегистрировано у детей с уже диагностированным диабетом и у молодых людей в возрасте от двадцати лет (25,33). Сообщалось также о смертельных случаях отека мозга при HHS. Клинически отек головного мозга характеризуется ухудшением уровня сознания, вялостью, снижением возбуждения и головной болью. Неврологическое ухудшение может быть быстрым, с судорогами, недержанием мочи, изменениями зрачков, брадикардией и остановкой дыхания.Эти симптомы прогрессируют по мере возникновения грыжи ствола головного мозга. Прогрессирование может быть настолько быстрым, что отек диска зрительного нерва не обнаруживается. После появления клинических симптомов, отличных от летаргии и поведенческих изменений, смертность высока (> 70%), и только 7–14% пациентов выздоравливают без постоянной заболеваемости. Хотя механизм отека головного мозга неизвестен, он, вероятно, является результатом осмотического движения воды в центральную нервную систему, когда осмоляльность плазмы слишком быстро снижается при лечении DKA или HHS.Отсутствует информация о заболеваемости, связанной с отеком мозга у взрослых пациентов; Следовательно, любые рекомендации для взрослых пациентов являются клиническими суждениями, а не научными доказательствами. Профилактические меры, которые могут снизить риск отека мозга у пациентов из группы высокого риска, включают постепенное восполнение дефицита натрия и воды у гиперосмолярных пациентов (максимальное снижение осмоляльности 3 мОсм · кг ^-1 H ₂ O · ч ^{— 1} ) и добавление декстрозы к гидратирующему раствору, когда уровень глюкозы в крови достигает 250 мг / дл.В HHS уровень глюкозы 250–300 мг / дл должен поддерживаться до тех пор, пока гиперосмолярность и психическое состояние не улучшатся, а пациент не станет клинически стабильным (34).

Гипоксемия и, в редких случаях, некардиогенный отек легких могут осложнять лечение ДКА. Гипоксемия связана со снижением осмотического давления коллоидов, что приводит к увеличению содержания воды в легких и снижению эластичности легких. Пациенты с ДКА, у которых наблюдается расширенный альвеоло-артериолярный градиент кислорода, отмеченный при первоначальном измерении газов в крови или с легочными хрипами при физикальном обследовании, по-видимому, подвергаются более высокому риску развития отека легких.

ПРОФИЛАКТИКА

Многие случаи DKA и HHS можно предотвратить за счет лучшего доступа к медицинской помощи, надлежащего образования и эффективного общения с врачом во время интеркуррентного заболевания. Наблюдение за тем, что прекращение приема инсулина по экономическим причинам является частой причиной ДКА у городских афроамериканцев (35,36), вызывает тревогу и подчеркивает необходимость решения этой дорогостоящей и серьезной с клинической точки зрения нашей системы здравоохранения.

Со всеми пациентами следует периодически пересматривать ведение больных.Он должен включать конкретную информацию о 1 ) времени обращения к поставщику медицинских услуг, 2 ) целевых показателях уровня глюкозы в крови и использовании дополнительного инсулина короткого действия во время болезни, 3 ) средствах для подавления лихорадки и лечения инфекции, и 4 ) переход на легкоусвояемую жидкую диету, содержащую углеводы и соль. Наиболее важно посоветовать пациенту никогда не прекращать прием инсулина и обращаться за профессиональной консультацией на ранней стадии болезни.Успешное ведение больничного дня зависит от участия пациента и / или члена семьи. Пациент / член семьи должен уметь точно измерять и записывать определение уровня глюкозы в крови, мочи или кетонов крови, когда уровень глюкозы в крови> 300 мг / дл, введенный инсулин, температура, частота дыхания и пульса, а также масса тела, а также должен уметь общаться. это к специалисту в области здравоохранения. Адекватный надзор и помощь со стороны персонала или семьи могут предотвратить многие случаи госпитализации по поводу HHS из-за обезвоживания среди пожилых людей, которые не могут распознать или вылечить это развивающееся состояние.Лучшее образование лиц, ухаживающих за больными, а также пациентов относительно признаков и симптомов впервые возникшего диабета; условия, процедуры и лекарства, ухудшающие контроль диабета; и использование мониторинга глюкозы может потенциально снизить частоту и тяжесть HHS.

Годовой уровень заболеваемости ДКА по данным популяционных исследований колеблется от 4,6 до 8 эпизодов на 1000 пациентов с диабетом с тенденцией к увеличению количества госпитализаций в последние два десятилетия (37). Заболеваемость HHS составляет <1% всех госпитализаций с диабетом.Значительные ресурсы тратятся на госпитализацию. Исходя из среднегодового числа госпитализаций по поводу ДКА в США около 100000, при средней стоимости 13000 долларов на пациента, годовые затраты на госпитализацию для пациентов с ДКА могут превышать 1 миллиард долларов в год. Многих из этих госпитализаций можно было бы избежать, выделив адекватные ресурсы для применения описанных выше мер.

Поскольку повторные госпитализации по поводу DKA, по оценкам, истощают примерно один из каждых двух долларов здравоохранения, потраченных на взрослых пациентов с диабетом 1 типа, ресурсы необходимо перенаправить на профилактику путем финансирования более широкого доступа к медицинским и образовательным программам, адаптированным к индивидуальным потребностям, в том числе этническим. и убеждения в отношении личного здоровья.Кроме того, ресурсы следует направлять на обучение медицинских работников и школьного персонала, чтобы они могли выявлять признаки и симптомы неконтролируемого диабета и диагностировать впервые возникший диабет. Было показано, что это снижает частоту ДКА в дебюте диабета (30,38).

Рисунок 1—

Протокол ведения взрослых пациентов с ДКА. * Диагностические критерии ДКА: уровень глюкозы в крови> 250 мг / дл, рН артериальной крови <7,3, бикарбонат <15 мэкв / л и умеренная кетонурия или кетонемия.† После анамнеза и физического обследования получите газы артериальной крови, общий анализ крови с дифференциальным анализом, общий анализ мочи, уровень глюкозы в крови, азот мочевины крови (АМК), электролиты, химический профиль и уровни креатинина STAT, а также электрокардиограмму. При необходимости сделайте рентген грудной клетки и посев. ‡ Уровень Na в сыворотке следует скорректировать на гипергликемию (для каждых 100 мг / дл глюкозы> 100 мг / дл добавьте 1,6 мэкв к значению натрия для скорректированного значения натрия в сыворотке). В / м, внутримышечно; IV, внутривенно; Подкожно.

Рисунок 2—

Протокол ведения взрослых пациентов с HHS. * Диагностические критерии: уровень глюкозы в крови> 600 мг / дл, pH артериальной крови> 7,3, бикарбонат> 15 мэкв / л, легкая кетонурия или кетонемия и эффективная осмоляльность сыворотки> 320 мОсм / кг H ₂ О. Этот протокол предназначен для госпитализированных пациентов с изменением психического статуса или тяжелым обезвоживанием, требующим госпитализации в отделение интенсивной терапии. В менее тяжелых случаях см. Текст руководств по ведению. Расчет эффективной осмоляльности сыворотки: 2 [измеренный Na (мЭкв / л)] + глюкоза (мг / дл) / 18.† После анамнеза и физического обследования получите газы артериальной крови, общий анализ крови с дифференциальным анализом, общий анализ мочи, уровень глюкозы в плазме, азот мочевины крови (АМК), электролиты, химический профиль и уровни креатинина STAT, а также электрокардиограмму. При необходимости сделайте рентген грудной клетки и посев. ‡ Уровень Na в сыворотке следует скорректировать на гипергликемию (для каждых 100 мг / дл глюкозы> 100 мг / дл добавьте 1,6 мэкв к значению натрия для скорректированного значения в сыворотке). IV, внутривенно; Подкожно.

Рисунок 3—

Протокол ведения педиатрических пациентов (<20 лет) с DKA или HHS.* Диагностические критерии ДКА: глюкоза крови> 250 мг / дл, венозный pH <7,3, бикарбонат <15 мг-экв / л, умеренная кетонурия или кетонемия. † Диагностические критерии HHS: глюкоза крови> 600 мг / дл, венозный pH> 7,3, бикарбонат> 15 мЭкв / л и измененное психическое состояние или тяжелое обезвоживание. ‡ После первоначального анамнеза и физического обследования получите глюкозу крови, газы венозной крови, электролиты, азот мочевины крови (АМК), креатинин, кальций, фосфор и анализ мочи STAT. § Обычно в 1,5 раза больше требований к 24-часовому техническому обслуживанию (∼5 мл · кг ⁻¹ · час ⁻¹ ) обеспечивает плавную регидратацию; не превышайте двухкратную потребность в техническом обслуживании.‖ Калий в растворе должен составлять 1/3 KPO ₄ и 2/3 KCl или кацетат. В / м, внутримышечно; IV, внутривенно; Подкожно.

Рисунок 4—

Схема DKA / HHS для документирования клинических параметров, жидкости и электролитов, лабораторных показателей, инсулинотерапии и диуреза. Из Kitabchi et al. (14).

Таблица 1–

Диагностические критерии для DKA и HHS

Таблица 2–

Типичный общий дефицит воды и электролитов в организме при DKA и HHS *

Таблица 3–

Краткое изложение основных рекомендаций

Сноски

• Рекомендации в этой статье основаны на доказательствах, рассмотренных в следующей публикации: Управление гипергликемическими кризами у пациентов с диабетом (Технический обзор). Уход за диабетом 24: 131–153, 2001.

  Первоначальный проект данного заявления был подготовлен Аббасом Э. Китабчи, доктором медицинских наук; Гильермо Э. Умпьеррес, доктор медицины; Мэри Бет Мерфи, RN, MS, CDE, MBA; Юджин Дж. Барретт, доктор медицинских наук; Роберт А. Крейсберг, доктор медицины; Джон И. Мэлоун, доктор медицины; и Барри М. Уолл, доктор медицины. Документ был рецензирован, изменен и одобрен Комитетом по профессиональной практике и Исполнительным комитетом в октябре 2000 г. Пересмотрено в 2001 г.

• DIABETES CARE

Ссылки

1. ↵

   McGarry JD, Woeltje KF, Kuwajima M, Foster DW: Регулирование кетогенеза и возрождение карнитинпальмитоилтрансферазы.Диабет Метаб Рев 5: 271–284, 1989

2. DeFronzo RA, Matsuda M, Barrett E: Диабетический кетоацидоз: комбинированный метаболико-нефрологический подход к терапии. Диабет Ред. 2: 209–238, 1994

3. ↵

   Atchley DW, Loeb RF, Richards DW, Benedict EM, Driscoll ME: подробное исследование электролитного баланса после отмены и возобновления инсулиновой терапии. J Clin Invest 12: 297–326, 1933

4. Halperin ML, Cheema-Dhadli S: Почечные и печеночные аспекты кетоацидоза: количественный анализ, основанный на обмене энергии.Диабет Метаб. Ред. 5: 321–336, 1989

5. Malone ML, Gennis V, Goodwin JS: Характеристики диабетического кетоацидоза у пожилых людей по сравнению с молодыми людьми. J Am Geriatr Soc 40: 1100–1104, 1992

6. ↵

   Matz R: гиперосмолярный неацидотический диабет (HNAD). При сахарном диабете: теория и практика. 5-е изд. Porte D Jr, Sherwin RS, Eds. Амстердам, Elsevier, 1997, стр. 845–860

7. Моррис Л. Э., Китабчи А. Э .: Кома у диабетика.При сахарном диабете: проблемы управления. Schnatz JD, Ed. Менло-Парк, Калифорния, Эддисон-Уэсли, 1982, стр. 234–251

8. ↵

   Крейсберг Р.А.: Диабетический кетоацидоз: новые концепции и тенденции в патогенезе и лечении. Ann Int Med 88: 681–695, 1978

9. Klekamp J, Churchwell KB: Диабетический кетоацидоз у детей: начальная клиническая оценка и лечение. Pediatric Annals 25: 387–393, 1996

10. ↵

    Glaser NS, Kupperman N, Yee CK, Schwartz DL, Styne DM: Варианты лечения педиатрического диабетического кетоацидоза с помощью специальной подготовки.Arch Pediatr Adolescent Med 151: 1125–1132, 1997

11. ↵

    Китабчи А.Е., Умпьеррес Г.Е., Мерфи М.Б., Барретт Э.Дж., Крайсберг Р.А., Мэлоун Д.И., Уолл Б.М.: Управление гипергликемическими кризами у пациентов с сахарным диабетом (Технический обзор). Уход за диабетом 24: 131–153, 2001

12. ↵

    Бейгельман П.М.: Тяжелый диабетический кетоацидоз (диабетическая кома): 482 эпизода у 257 пациентов: стаж 3 года. Диабет 20: 490–500, 1971

13. ↵

    Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, Aponte JE, Jacobson AM, Cole CF: Отсутствие инсулина у женщин с IDDM.Уход за диабетом 17: 1178–1185, 1994

14. ↵

    Китабчи А.Е., Фишер Дж. Н., Мерфи М.Б., Румбак М.Дж .: Диабетический кетоацидоз и гипергликемическое гиперосмолярное некетотическое состояние. При сахарном диабете Джослина. 13-е изд. Кан Ч.Р., Weir GC, ред. Филадельфия, Леа и Фебигер, 1994, стр. 738–770

15. ↵

    Ennis ED, Stahl EJVB, Kreisberg RA: гиперосмолярный гипергликемический синдром. Диабет Ред. 2: 115–126, 1994

16. ↵

    Маршалл С.М., Уокер М., Альберти КГММ: Диабетический кетоацидоз и гипергликемическая некетотическая кома.В Международном учебнике сахарного диабета. 2-е изд. Альберти КГММ, Зиммет П., ДеФронцо Р.А., ред. Нью-Йорк, Джон Вили, 1997, стр. 1215–1229

17. ↵

    Carroll P, Matz R: Неконтролируемый сахарный диабет у взрослых: опыт лечения диабетического кетоацидоза и гиперосмолярной комы низкими дозами инсулина и единой схемой лечения. Уход за диабетом 6: 579–585, 1983

18. Ennis ED, Stahl EJ, Kreisberg RA: Диабетический кетоацидоз. При сахарном диабете: теория и практика.5-е изд. Porte D Jr, Sherwin RS, Eds. Амстердам, Elsevier, 1997, стр. 827–844

19. Hillman K: Жидкая реанимация при диабетической неотложной помощи: переоценка. Intensive Care Med 13: 4–8, 1987

20. ↵

    Fein IA, Rackow EC, Sprung CL, Grodman R: Связь коллоидного осмотического давления с артериальной гипоксемией и отеком мозга во время кристаллоидной объемной нагрузки пациентов с диабетическим кетоацидозом. Ann Intern Med 96: 570–575, 1982

21. ↵

    Matz R: Гипотермия при диабетическом ацидозе.Гормоны 3: 36–41, 1972

22. ↵

    Китабчи А.Е., Сакс Х.С., Янг Р.Т., Моррис Л: Диабетический кетоацидоз: переоценка терапевтического подхода. Ann Rev Med 30: 339–357, 1979

23. ↵

    Mahoney CP, Vleck BW, DelAguila M: Факторы риска развития грыжи мозга при диабетическом кетоацидозе. Педиатр неврология 21: 721–727, 1999

24. Финберг Л: Почему у пациентов с диабетическим кетоацидозом наблюдается отек мозга и почему лечение иногда усугубляет его? Pediatr Adolescent Med 150: 785–786, 1996

25. ↵

    Duck SC, Wyatt DT: Факторы, связанные с грыжей мозга при лечении диабетического кетоацидоза.J Pediatr 113: 10–14, 1988

26. ↵

    Китабчи А.Е., Айягари В., Герра SMO, Медицинский персонал: эффективность низких доз по сравнению с традиционной терапией инсулином для лечения диабетического кетоацидоза. Ann Int Med 84: 633–638, 1976

27. ↵

    Фишер Дж. Н., Шахшахани М. Н., Китабчи А. Е.: Диабетический кетоацидоз: терапия низкими дозами инсулина различными путями. N Engl J Med 297: 238–247, 1977

28. ↵

    Barnes HV, Cohen RD, Kitabchi AE, Murphy MB: Когда бикарбонат подходит для лечения метаболического ацидоза, включая диабетический кетоацидоз? В дебатах по медицине.Gitnick G, Barnes HV, Duffy TP и др., Eds. Чикаго, Ежегодник, 1990, стр. 172

29. ↵

    Моррис Л. Р., Мерфи М. Б., Китабчи А. Э .: Бикарбонатная терапия при тяжелом диабетическом кетоацидозе. Ann Int Med 105: 836–840, 1986

30. ↵

    Vanelli M, Chiari G, Ghizzoni L, Costi G, Giacalone T, Chiarelli F: Эффективность программы профилактики диабетического кетоацидоза у детей. Уход за диабетом 22: 7–9, 1999

31. ↵

    Виаллон А, Зени Ф, Лафонд П., Венет С., Тарди Б., Пейдж У, Бертран Дж. К.: Улучшает ли терапия бикарбонатом лечение тяжелого диабетического кетоацидоза? Crit Care Med 27: 2690–2693, 1999

32. ↵

    Fisher JN, Kitabchi AE: рандомизированное исследование фосфатной терапии при лечении диабетического кетоацидоза.J Clin Endocrinol Metab 57: 177–180, 1983

33. ↵

    Розенблум А.Л.: Внутримозговые кризы во время лечения диабетического кетоацидоза. Уход за диабетом 13: 22–33, 1990

34. ↵

    Holsclaw DS Jr, Torcato B: Острый отек легких при ювенильном диабетическом кетоацидозе. Педиатр-пульмонология 24: 438–443, 1997

35. ↵

    Musey VC, Lee JK, Crawford R, Klatka MA, McAdams D, Phillips LS: Диабет у городских афроамериканцев.I. Прекращение инсулиновой терапии является основной провоцирующей причиной диабетического кетоацидоза. Уход за диабетом 18: 483–489, 1995

36. ↵

    Umpierrez GE, Kelly JP, Navarrete JE, Casals MMC, Kitabchi AE: Гипергликемические кризисы у городских чернокожих. Arch Int Med 157: 669–675, 1997

37. ↵

    Fishbein HA, Palumbo PJ: Острые метаболические осложнения при диабете. При диабете в Америке. Национальная группа данных по диабету / Под ред. Бетесда, доктор медицины, Национальные институты здравоохранения, 1995 г., стр.283–291 (публикация NIH 95-1468)

38. ↵

    Kaufman FR, Halvorsen M: Лечение и профилактика диабетического кетоацидоза у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. Pediatr Annals 28: 576–582, 1999

Диабетическая кома у детей | SpringerLink

1.

Heimann-Trosien, Annemarie, and Hirsch-Kaufman, H .: Der kindliche Diabetes. Берлин, 1927 г .; С. Каргер.

Google Scholar

2.

Лауритцен, М .: Лечение диабетической комы инсулином и адреналином. Клин. Wchnschr. , 1923; H. 33, S. 1540.

3.

Саймон, М .: Инсулин при диабетической коме у ребенка. Deutsch. мед. Wchnschr. , 1923; 49: 1144–1155.

Артикул Google Scholar

4.

Арндт, Х. Дж. И Велкер, А .: Сахарный диабет у младенцев. Ztschr. f. Kinderhcilk. , 1926; Bd. 41: 518–529.

Артикул Google Scholar

5.

Бойд, Г .: Лечение диабетической комы у детей. Канадская. Med. Ассн. Jour. , 1929; 21: 520–523.

Google Scholar

6.

Бойд, Г .: Сахарный диабет у детей. Canad. Med. Ассн. Jour. , 1927; 17: 1167.

Google Scholar

7.

Джослин, Э. П .: Диабетическая кома. Med. Клиники Северной Америки. Июль 1929 г.

8.

Гамбургер, Ф .: Абдоминальные симптомы при диабетической коме. Münch. мед. Wchnschr. , 1928 г .; 75: 1325–1364.

Google Scholar

9.

Вагнер Р .: Некоторые аспекты диабета у молодых. Revue Internationale de l’Enfant , 1929; 7. № 37, январь.

Google Scholar

10.

Леманн И. И .: Подводные камни в диагностике диабетической комы. Med. Клиники Северной Америки, 1926: 956–969, январь.

11.

Браун М. Дж., Грэм Г .: Кетонурия и кетонемия в детстве. Arch. Дис. Ребенок. , 1926; 1: 303.

Артикул Google Scholar

12.

Рабинович И. М .: Почки в диабетической коме. Канадская. Med. Ассн. Jour. , 1929; 21: 274–276.

Google Scholar

13.

Файнблатт, Х. М .: Отчет о смертельном случае подростковой диабетической комы с незначительной кетонурией и большим количеством ацетона в спинномозговой жидкости. Arch. Int. Med. , 1924; 34: 508–510.

Google Scholar

14.

Хартманн, А. Ф., и Дарроу, Д. К. Химические изменения, происходящие в организме в результате определенных заболеваний младенцев и детей. III. Состав плазмы при тяжелом диабетическом ацидозе и изменения, происходящие во время выздоровления. Jour. Clin. Вкладывать деньги. , 1928 г .; 6: 257.

Артикул CAS Google Scholar

15.

Этчли, Д. В .: Медицинский шок. J. A. M. A. , 1930; 95: 385.

Google Scholar

16.

Леб, Р. Ф., Атчли, Д. У., Ричардс, Д. У., младший, и Бенедикт, Э. М .: Исследование метаболизма электролитов при диабетическом ацидозе, индуцированном у людей. Jour. Clin. Вкладывать деньги. , 1931; 10: 664.

Google Scholar

17.

Этчли, Д. У., Лёб, Р.Ф., Ричардс, Д. У., мл., Бенедикт, Э. и Дрисколл, М. Э .: О диабетическом ацидозе. Подробное изучение электролитного баланса после отмены и возобновления инсулинотерапии. Jour. Clin. Вкладывать деньги. , 12: 297; 1933.

Статья CAS Google Scholar

18.

Петерс, Дж. П., Балджер, Х. А., Эйсман, А. Дж., И Ли, К.: Общее кислотно-основное равновесие плазмы в состоянии здоровья и болезни. VI. Исследования по диабету. Jour. Clin. Вкладывать деньги. , 1925; 2: 167.

Артикул CAS Google Scholar

19.

Петерс, Дж. П. и Ван Слайк, Д. Д .: Количественная клиническая химия. Vol. И. Балтимор, Уильямс и Уилкинс; 1931.

20.

Петерс, Дж. П., Кидд, Д. М., и Эйсеманн, А. Дж .: Белки сыворотки при диабетическом ацидозе. Jour. Clin. Вкладывать деньги. , 1933; 12: 355.

Артикул CAS Google Scholar

21.

Петерс, Дж. П., Кидд, Д. М., Эйсеманн, А. Дж. И Халд, П. М .: Природа диабетического ацидоза. Jour. Clin. Вкладывать деньги. , 1933; 12: 377.

Артикул CAS Google Scholar

22.

Ланде, Х .: Неконтролируемые причины смерти при диабетической коме. J. A. M. A. , 1933; 101: 9–14.

Google Scholar

23.

Рут, Х. Ф .: Диагноз диабетической комы. J. A. M. A. , 1923; 81: 1847–1848.

Google Scholar

Диабетическая кома

Кома относительно редко встречается при диагностированном диабете, но очень важно знать о ситуациях, повышающих риск комы.

Причины диабетической комы

Основные причины комы у людей с диабетом возникают в результате очень низкого или очень высокого уровня глюкозы в крови.

Три наиболее распространенных причины комы у людей с диабетом:

Тяжелая гипогликемия и кома

Тяжелая гипогликемия (очень низкий уровень глюкозы в крови) может привести к потере сознания и коме, если ее не лечить.

В большинстве случаев организм восстанавливает нормальный уровень сахара в крови, высвобождая глюкагон для повышения уровня сахара в крови.

Кома с большей вероятностью возникнет из-за низкого уровня глюкозы в крови, если:

• Принята большая передозировка инсулина
• Во время гипогликемии в организме присутствует алкоголь
• Физические упражнения истощили запасы гликогена в организме

Диабетический кетоацидоз

и кома

Диабетический кетоацидоз — это опасное состояние с очень высоким уровнем глюкозы в крови (обычно выше 17 ммоль / л) в сочетании с высоким уровнем кетонов.

Кетоацидоз может возникнуть, если в организме заканчивается инсулин, и поэтому он является фактором, о котором следует знать людям с диабетом 1 типа. Инсулин может предотвратить повышение уровня кетонов, и это основная причина, по которой людям с диабетом рекомендуется никогда не пропускать долгосрочные (базальные) инъекции инсулина.

Расшифровка стенограммы

Кома — одно из самых опасных осложнений диабета. Кома — это серьезное бессознательное состояние, при котором кто-то не реагирует и не может быть разбужен.

У людей с диабетом наиболее частой причиной комы является очень высокий или очень низкий уровень глюкозы в крови. Очень низкий уровень глюкозы в крови, который приводит к коме, может произойти, если люди вводят слишком много инсулина во время еды и занятий, которыми они занимаются.

При диабете 1 типа может возникнуть опасное краткосрочное осложнение, известное как кетоацидоз, которое может привести к коме, если его не лечить быстро. Charity Diabetes UK советует людям с диабетом 1 типа проверять кетоны, если их уровень глюкозы в крови превышает 15 ммоль / л.

Люди с диабетом 2 типа реже болеют кетоацидозом, но могут развиться опасное состояние, известное как гиперосмолярное гипергликемическое состояние, которое может привести к коме.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние может возникнуть при очень высоком уровне глюкозы в крови, обычно более 40 ммоль / л.

Важно уметь распознавать симптомы очень низкого и очень высокого уровня глюкозы в крови, чтобы предотвратить эти состояния, ведущие к коме.

Симптомы очень низкого уровня глюкозы в крови включают:

• Проблемы с концентрацией внимания
• Замешательство или паника
• Беспорядочное или иррациональное поведение
• Судороги

К симптомам очень высокого уровня глюкозы в крови относятся: Рвота

Обезвоживание

Необычное дыхание, учащенное или затрудненное дыхание

Сильная жажда

Дезориентация

Загрузите БЕСПЛАТНОЕ руководство по реверсивным осложнениям для телефона, рабочего стола или в виде распечатки.

Симптомы кетоацидоза включают тошноту, рвоту, обезвоживание, дезориентацию и глубокое затрудненное дыхание.

Если у человека, страдающего диабетом, проявляются эти симптомы, обратитесь за неотложной медицинской помощью, так как это может привести к потере сознания и коме.

Заболевание диабетом 1 типа может привести к повышению уровня глюкозы и кетонов в крови. Желательно проверять кетоны в периоды болезни, чтобы предотвратить развитие кетоацидоза.

Диабетическая кома при диагностике диабета 1 типа

Если симптомы диабета 1 типа не обнаруживаются достаточно быстро, может развиться кетоацидоз, ведущий к коме до постановки диагноза.

Вполне возможно, что врачи могут неправильно диагностировать диабет при первом обращении. Приблизительно у 1 из 4 пациентов с диагнозом диабет 1 типа регистрируются признаки кетоацидоза.

Некетотическая гиперосмолярная кома

При диабете 2 типа обычно присутствует уровень инсулина в организме, чтобы предотвратить слишком высокий уровень кетонов. Однако при очень высоком уровне глюкозы в крови (обычно выше 33 ммоль / л) может развиться опасное состояние, называемое гиперосмолярным гипергликемическим состоянием (ГГС).

Периоды болезни или отсутствие достаточного количества лекарств от диабета могут привести к развитию гиперосмолярного гипергликемического состояния.