Диффузные изменения миометрия — Вопрос гинекологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 69 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гинеколога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.12% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Диффузный аденомиоз

 

Диффузный аденомиоз характеризуется равномерным разрастанием клеток эндометрия по всей поверхности маточной полости. Для этой формы заболевания свойственно значительное увеличение размеров матки во второй половине цикла, что не так очевидно при очаговом и узловатом типе. Эндометроидные образования выглядят как углубления, карманы, извилистые ходы в миометрии. Они соединены с полостью матки и не предрасположены объединяться в узлы.

 

Задачи

• Диагностика диффузного аденомиоза.
• Выявление стадии и способа лечения заболевания.

Диффузная форма аденомиоза возникает преимущественно после абортов, выскабливаний, родов с осложнениями. Считается, что к распространенному поражению стенок матки приводит слишком раннее или позднее появление менструации, гормональный дисбаланс и хронические воспалительные заболевания половых органов. При сквозном прорастании клеток эндометрия в органы малого таза патология может трансформироваться в злокачественные образования.

 

Симптомы и показания для записи к врачу

• Межменструальные боли внизу живота, промежности и крестце.
• Обильные месячные, сопровождающиеся сильным недомоганием и мажущими выделениями за 2-3 дня до и после цикла.
• Быстрая утомляемость, слабость, головокружение.
• Снижение гемоглобина и анемия.

Диагностика диффузного аденомиоза

При выявлении симптомов, диагноз ставится на основании анамнеза и осмотра врача. Опытные специалисты клиники «БалтЗдрав» отмечают, что увеличение размера матки и ее шаровидную форму можно обнаружить методом пальпации. При этом, ее подвижность часто ограничена. Для того, чтобы определить форму заболевания, которое симптоматически сходно с другими вариантами, следует провести ряд дополнительных исследований. Наиболее показательное – УЗИ, которое демонстрирует не только изменение формы матки и утолщение ее стенок, но и изменения внутри.

Не лишним будет сдать кровь на гормоны. Достоверные результаты показывают гистероскопия, МРТ и КТ.

 

На заметку: все необходимые анализы и исследования вы можете пройти в клинике «БалтЗдрав».

 

Методики лечения

Хоть диффузная форма аденомиоза считается наиболее сложной и тяжелой, процесс восстановления наши специалисты начинают с курса гормонотерапии. Дозировку препаратов и длительность приема врач подбирает индивидуально. При грамотном подходе удается добиться стабилизации процесса за несколько месяцев. Неглубокие прорастания удаляются через шейку матки путем резекции или коагуляцией. При агрессивном течении заболевании и неэффективности медикаментозного лечения может быть принято решение об удалении матки.

 

Профилактика заболевания

• Своевременное плановое посещение гинеколога.
• Ограничение посещения солярия и активного воздействия солнечных лучей.
• Полноценное лечение заболеваний половых органов.
• Контроль приема оральных контрацептивов.

Преимущества современных гормональных средств

• Практически полное отсутствие побочных явлений.
• Повышение вероятности забеременеть.

Рак матки-симптомы, стадии.

Рак матки – онкологическое заболевание, поражающее важный орган репродуктивной системы женщины. Матка – это женский половой орган, отвечающий за детородную функцию, располагающийся в нижней части живота, и его основная часть прикрыта брюшной оболочкой. Матка может менять свое положение отличительно от оси таза, его подвижность зависит от наполненности рядом прилегающих органов, таких, как прямая кишка и мочевой пузырь.

Внутри структура органа состоит из периметрия, миометрия и эндометрия. В зависимости от наступления беременности или менструации меняется толщина эндометрия, которая отторгает поверхностный слой, а базальный слой отвечает за восстановление. Размножение раковых клеток может происходить именно в структуре матки и образовывать опухоли.

Опухоль – это новообразование, поражающее церебральные ткани и клетки.

Рак матки – это злокачественное образование, представляющее угрозу жизни женщины. Опасность таких опухолей в скрытых течениях заболевания и его распространение по лимфатическим сосудам к другим важным жизненоважным органам.

Рак тела матки – распространенное злокачественное заболевание, поражающее тело матки. Имеет 2 типа патогенеза.

Первый тип характерен для опухолей, возникающих у женщин молодого возраста. Такой тип развития заболевания происходит на фоне гормонального сбоя или увеличения эндометрия.

Второй тип более сложен, так как возникает у пациенток старшего возраста, когда происходят атрофические процессы с тканями органа и выделения гормона эстрогена активно снижается.

Также выделяется саркома матки – это рак матки, образующийся в мышечной и соединительной ткани.

Рак матки — симптомы и признаки

Признаками заболевания является необъяснимые влагалищные кровотечения. Во время постменопаузы при нормальном течении жизни кровянистых выделений быть не должно и их появление является первым признаком тяжелого заболевания. В репродуктивном возрасте нарушение цикла менструации может являться важным симптомом.

Также обильные белые выделения, или бели, которые могут сопровождаться сильными болезненными ощущениями тоже могут являться симптомами, особенно если проявляется гнойный или кровянистый характер, своевременное обращение к врачу помоет диагностировать рак матки.

Также к симптомам относится:

• болезненные и тянущие ощущения внизу живота,
• дискомфорт и сдавленность при мочеиспускании,
• боль во время полового акта.

Такие симптомы могут являться признаками различных заболеваний, но ранняя диагностика поможет найти проблему и лечение без серьезных поражений организма.

Рак матки — стадии

Эффективность лечения онкологии матки зависит от выявленной стадии заболевания. Различают четыре стадии развития опухоли:

1. опухоль находится в пределах тела матки;
2. рак распространяется на шейку матки;
3. опухоль поражает лимфоузлы и соседние органы;
4. рак метостазируется в другие жизненоважные органы.

Изначально опухоль находится в матке и не выходит за её пределы. Далее, рак может выходить за область матки, но находиться в области малого таза. На последней стадии новообразование распространяется на прилегающие органы, а также за пределы брюшной полости через лимфатические сосуды и узлы. Рак тела матки может распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам к другим органам и тканям, поражая их.

Рак матки – диагностика

Первичное определение рака матки является консультация и осмотр врача гинеколога. Далее могут назначаться последующие анализы и исследования для определения стадии злокачественного заболевания и методов лечения.

Обследование врача онколога-гинеколога моет включать:

• Взятие биопсии;
• УЗИ органов малого таза и брюшной полости;
• Гиистероскопия;
• Колькоскопия;
• МРТ,КТ;
• ПЭТ КТ.

Данные обследования помогают выявить заболевание на ранних стадиях заболевания и оценить возможность его метастазирования в другие органы. Взятие биоматериала для цитологического обследования раскрывает картину заболевания, и помогает подобрать правильное лечение.

В серьезных случаях с дополнением сопутствующих заболеваний или недоступности локализации для составления клинических рекомендаций требуется консультация врачей-генетиков.

Определение стадии раковой опухоли является важным фактором в лечении.

Рак матки – лечение

Если рак матки, возможно, обнаружить на начальных стадиях, то это определенно повысит шанс на положительный исход лечения путем хирургического вмешательства, лучевой терапии, гормонотерапии. Положительный исход возможен при назначении правильного лечения и соблюдения клинических рекомендаций.

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство подразумевает отсечение маточных труб, яичников, то есть органа в целом. Рак тела матки лечится только хирургическим вмешательством с использованием лапароскопической хирургии. Такая возможность позволяет избежать проблем с внешним видом разрезов и сохранить эстетический вид с эффективностью лечения.

Лучевая терапия

Лучевая терапия позволяет избежать возникновение метастазов и снизить риск возникновения рецидивов рака тела матки путем облучения раковых клеток. Лучевая терапия применяется врачами онкологами, как основной вид лечения или дополнено для эффективности устранения раковых опухолей после оперативного вмешательства и гармонотерапии.

Химиотерапия

Химиотерапия назначается, как один из этапов комбинированного лечения рака тела матки. При определении степени заболевания назначается терапевтическая программа, в которой назначается химиотерапия и другие этапы воздействия на раковую опухоль. Воздействие противоопухолевых препаратов на делящиеся клетки происходит под контролем состояния крови. В клинике назначается лечение и лабораторные исследования.

Реабилитация после лечения рака матки

Организм, подвергающийся лечению, требует восстановления. Кроме физической составляющей страдает и эмоциональный фон. Страх и отчаяние, как первичный ответ организма на диагноз, может сильно повлиять на состояние женщины. Рак матки лечится в клинике под наблюдением врачей с использованием всевозможных методов лечения и дальнейшем соблюдении клинических рекомендаций. К реабилитации относится лечебная физкультура, физиотерапия, определенные правила питания и создание благоприятной эмоциональной среды.

Филиалы и отделения, где лечат рак матки

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Аденомиоз

Аденомиоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриального происхождения. Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. При очаговой и узловой формах патологические изменения могут отмечаться в любых отделах матки. Основное отличие этих форм аденомиоза от миоматозных узлов состоит в том, что периферические границы очага эндометриоза нечеткие, а при миоматозном узле − четкие и ровные в связи с наличием капсулы.

В последние годы «внутренний эндометриоз» все чаще рассматривают как совершенно особое заболевание и его обозначают термином «аденомиоз». Средний возраст больных с внутренним эндометриозом − 40 лет (42,1±3,1).

Классификация по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, т.е. клиническая классификация аденомиоза:

• cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

• cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;

• cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

• cтадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.

Клинические проявления

Для больных аденомиозом (внутренний эндометриоз) характерно появление кровянистых выделений до и после менструации (скудные, темного «шоколадного»цвета), большая не только продолжительность менструации, но и ее обильность (при III–IV ст. распространения вплоть до меноррагий) и как следствие снижение уровня гемоглобина в крови и анемия.

Диагностика

В настоящее время для диагностики внутреннего эндометриоза в основном используют эхографию. При подозрении на внутренний эндометриоз УЗИ следует проводить во вторую фазу менструального цикла, предпочтительно за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных проявлений эндометриоза, необходимо обращатьна состояние базального слоя эндометрия. Для выявления внутреннего эндометриоза следует использовать только влагалищную эхографию и проводить до и после менструации. Так же эффективно проведение МРТ. Изученные особенности МР-проявлений разных форм аденомиоза позволяют достоверно диагностировать сам процесс и его распространенность. Чувствительность, специфичность и точность МРТ в диагностике аденомиоза не менее 95%.

Лечение

Хирургическое лечение аденомиоза тела матки является методом выбора при обширных и множественных очагах аденомиоза, особенно у нерожавших женщин, поскольку хирургическое лечение позволяет восстановить нормальное анатомическое строение внутренних половых органов женщины, удалив при этом максимально возможное число очагов аденомиоза. При наличии узловой формы аденомиоза необходимо выполнить лапароскопическое иссечение узлов эндометриоза с последующим восстановлением стенки матки.

Операция имеет следующие особенности:

— технически сложная, что связано с трудностями при выделении аденомиозного узла из окружающего миометрия вследствие отсутствия чётких границ и «капсулы»;

— тяжело ушивать стенку матки из-за ригидности стенок, т. к. эндометриоз всегда сопровождается персистирующим воспалительным процессом.

Радикальным методом лечения аденомиоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию (удаление матки), которая может быть выполнена путем лапароскопии или влагалищного доступа. При осуществлении гистерэктомии одновременно следует удалить все видимые эндометриоидные очаги.

однородная и неоднородная структура – что это значит и как это лечить

В норме миометрий однородный, в нем нет посторонних включений. В таком состоянии он наблюдается у здоровых женщин. Когда структура матки изменяется, появляется неоднородный миометрий, можно заподозрить развитие патологии. Определить состояние мышечного слоя удается с помощью ультразвукового исследования. При этом диффузные изменения не являются самостоятельным заболеванием. Это лишь симптом недуга, развивающегося в мочеполовой системе.

Причины изменения миометрия

Чтобы выявить точную причину диффузно-неоднородной структуры мышечного слоя, проводится целый комплекс клинических исследований. Среди факторов, провоцирующих такие изменения, выделяются следующие:

• хирургическое вмешательство, при котором были повреждены стенки матки;
• нарушения со стороны эндокринной системы;
• выскабливание в диагностических целях, иссечение полипов, миомы и кист в матке;
• нарушения в деятельности половых желез;
• колебания уровня гормонов;
• генетическая предрасположенность;
• подверженность стрессам;
• половые инфекции;
• воспаление органов репродуктивной системы;
• чрезмерное воздействие ультрафиолетовых лучей.

Оставлять без внимания изменения мышечного слоя нельзя. Нередко они становятся причиной бесплодия.

Симптоматика при диффузных изменениях

Миометрий неоднородной структуры зачастую не проявляется никакими симптомами. Спровоцировать подобные изменения могут гормональный сбой, анемия, сильный стресс и половые инфекции. При этом отмечаются следующие клинические проявления:

• чрезмерно обильные менструации;
• ярко выраженный болевой синдром в период регул;
• дискомфорт при мочеиспускании;
• неприятные ощущения во время интимной близости;
• боль, наблюдающаяся в период овуляции;
• скудные выделения коричневого цвета во второй половине и середине цикла;
• невозможность зачатия.

Миометрия при беременности

Неоднородный миометрий нередко выявляется у беременных женщин в ходе выполнения планового УЗИ и часто указывает на наличие патологии. При этом врач постоянно контролирует состояние мышечного слоя. Обусловлено это тем, что локальное утолщение становится причиной серьезных проблем. Гиперэхогенность (наличие аномальных уплотнений) может привести к разрыву слизистой матки.

Беременную женщину в данном случае врач ставит на учет и систематически осматривает. Болезни, провоцирующие подобные изменения маточного слоя, способны вызвать серьезные осложнения в процессе родов. При разрастании миомы течение беременности будет сложным.

Во время родовой деятельности не исключено недостаточное сокращение органа, а также начало кровотечения. При отсутствии терапии нередко развивается фиброз и образуются рубцы, приводящие к разрыву родовых путей.

В первом триместре изменение структуры мышечных тканей матки может стать причиной ее чрезмерного тонуса. При этом риск самопроизвольного выкидыша существенно повышается. На позднем сроке не исключены роды раньше положенного времени.

Появление отклонений от нормы

Однородная структура мышечной ткани детородного органа является показателем нормы. Незначительные изменения допускаются в определенные фазы менструального цикла, но только при отсутствии сопутствующей симптоматики, воспалительных и инфекционных болезней.

Четких границ между слоями нет. Толщина их увеличивается по направлению к дну матки. За счет этого орган может полноценно сокращаться в процессе родовой деятельности.

Неоднородная структура наблюдается как по физиологическим, так и патологическим причинам. Естественные изменения при этом происходят в момент наступления менопаузы.

Патологическое состояние миометрия выявляется в ходе проведения ультразвукового исследования. При этом учитываются такие показатели, как эхогенность, размер матки, тонус и толщина слоев. Благодаря полученным данным удается выявить причину, спровоцировавшую подобные структурные изменения.

Почему возникает нарушение

Однородный миометрий – это нормальное явление. Изменение структуры мышечного и слизистого слоя матки может произойти по причине развития различных патологий. Чаще всего такие симптомы отмечаются при аденомиозе и миоме.

Аденомиоз

Для этой патологии характерно чрезмерное разрастание эндометрия и поражение мышечного слоя матки. Развитие заболевания обусловлено гормональными колебаниями, которые могут наблюдаться у женщин всех возрастных категорий.

При аденомиозе локальное утолщение миометрия происходит за счет патологического разрастания эндометрия. Подобные изменения бывают нескольких типов:

1. Разветвленные слепые карманы в виде углублений, соединяющиеся с эндометрием. УЗИ в этом случае показывает неоднородность миометрия и его ячеистую структуру. В дальнейшем происходит прорастание всей толщи мышечного слоя и появление схожих со свищами новообразований между маткой и другими органами репродуктивной системы.
2. Узловые замкнутые очаги округлой формы, заполненные жидкостью темно-коричневого цвета или кровью. Как правило, они множественные, отличающиеся по размеру и распределены по стенкам детородного органа хаотично. Ультразвуковое исследование при этом показывает, что мышечный слой неравномерный и обладает признаками аденомиоза.

В различные периоды цикла пораженные ткани претерпевают изменения и провоцируют начало воспалительного процесса. Под воздействием гормонов клетки эндометрия начинают разрастаться и отторгаться таким же образом, как на слизистых оболочках детородного органа. Это приводит к ациклическим кровотечениям и болевым ощущениям в области живота.

Менструации становятся чрезмерно обильными и продолжительными. Болевой синдром приобретает ярко выраженный характер. Вне периода регул появляются коричневые выделения. Вследствие этого развиваются анемия и бесплодие.

Миома

Это доброкачественная опухоль, разрастающаяся в полости матки по причине гормональных нарушений. Чаще всего у женщин диагностируется миома в период климакса и обусловлена возрастными изменениями в работе репродуктивной системы.

Новообразование представляет собой узел, формирование которого обусловлено утолщением и локальным разрастанием миометрия. Нарост может локализироваться внутри мышечного слоя и выступать в направлении эндометрия. Основание у него бывает широким или в виде тонкой ножки.

Миомы могут быть множественными и единичными, обладать различными размерами и возникать на любых участках. Реже встречается диффузное новообразование.

В зависимости от формы патологии, УЗИ показывает следующие изменения:

1. Узловая миома выглядит как локальное изменение мышечного слоя и его увеличение. Детородный орган деформируется. Наросты гипоэхогенные, обладают неоднородной структурой. На периферии сосудистый рисунок усилен. В толще опухоли нередко выявляются размягченные очаги, некроз, а также кровоизлияния.
2. При диффузной миоме детородный орган увеличен и практически равномерно утолщен. Мышечный слой обладает неоднородной, гипоэхогенной структурой, на нем отмечаются очаги фиброза. Нередко при этом происходит кальцинирование тканей

Основными симптомами миомы являются болевые ощущения в тазовой области, ациклические кровянистые выделения из влагалища и нарушение менструального цикла. Нередко клиническая картина оказывается стертой, выявить миому удается только в ходе проведения планового УЗИ.

Существуют также другие причины диффузного изменения миометрия. Спровоцировать подобный процесс могут анемия,  эндометриоз и другие патологии эндометрия

Лечение изменений миометрия

Схема терапии диффузных изменений мышечных тканей во многом зависит от степени тяжести заболевания, возраста женщины и наличия сопутствующих патологий. Применяться при этом могут как хирургические, так и медикаментозные методы.

Среди основных целей терапии выделяют следующие:

• предотвращение развития осложнений;
• подавление процесса выработки эстрогенов с целью предотвращения дальнейшего развития патологии;
• сохранение репродуктивной функции;
• предупреждение перерождения клеток в рак;
• устранение сопутствующей симптоматики.

Применяются в процессе лечения препараты в различных формах. Это могут быть средства местного действия, которые вводятся внутрь влагалища, и таблетки. Использовать их начинают только по назначению врача.

Гормональная терапия миометрия неоднородной структуры проводится курсами. Прием препаратов начинают после менструации и продолжают в течение трех недель, затем делают перерыв на семь суток и продолжают лечение. Применяются при этом следующие группы медикаментозных средств:

• эстроген-гестагенные средства контрацепции (Диане-35, Нон-Овлон, Демулен, Ярина или Джес). С их помощью процесс овуляции и выработка эстрогенов подавляются. Препараты оказываются действенными на начальных стадиях развития болезни;
• гестагенные средства (Норколут, Визанна или Утрожестан). Медикаменты этой группы назначают при различных степенях поражения тканей;
• агонисты гонадотропных релизинг-гормонов (Даноген, Данол или Неместран).

Гормональная терапия дает выраженный эффект. При ее совмещении с хирургическим вмешательством риск развития рецидивов сводится к минимуму.

Хирургическое лечение подразумевает удаление очагов поражения. При этом могут быть использованы такие методы, как:

• лапароскопия;
• лазерная вапоризация;
• криодеструкция.

После проведения хирургического вмешательства организму нужно время для восстановления. Спустя несколько месяцев возможно удачное оплодотворение.

Профилактика

С целью предотвращения диффузных изменений миометрия и развития патологий, провоцирующих этот процесс, нужно систематически проходить осмотр у гинеколога и каждые полгода проводить ультразвуковое исследование. Особенно это касается девушек подросткового возраста, женщин, перенесших хирургическое вмешательство в органы мочеполовой системы. Кроме того, нужно соблюдать правила гигиены и подмывать интимные зоны дважды в сутки.

При появлении подозрительных симптомов необходимо сразу же обращаться к гинекологу. Своевременно обнаруженные заболевания существенно легче поддаются лечению.

Диффузно-неоднородная структура мышечного слоя матки указывает на начало патологического процесса, который нужно как можно быстрее устранить. Выявить подобные изменения удается только в ходе проведения ультразвукового исследования. Сразу после этого назначается курс терапии.

Аденомиоз: симптомы и лечение

Что такое аденомиоз?

Аденомиоз — это заболевание, при котором частицы эндометрия (внутренней оболочки матки) проникают в миометрий (мускулатура матки), что приводит к его утолщению. У большинства женщин аденомиоз никак не проявляется и является только находкой на УЗИ. Запомните, если нет выраженных изменений в матке и нет симптомов, с этим делать ничего не надо! У других женщин наблюдается увеличение матки, маточные кровотечения и болезненные менструации.

Выделяют:

• диффузный аденомиоз – матка равномерно увеличивается 
• очаговый аденомиоз – в матке образуются очаги, которые могут напоминать узлы при миоме матки.

Аденомиоз имеется примерно у каждой третьей женщины, некоторые данные указывают на 65%.
Типичная пациентка с аденомиозом: рожавшая женщина 40-50 лет, часто с ранним началом менструаций, короткими менструальными циклами, болезненными обильными менструациями. В половине случаев аденомиоз сочетается с миомой матки.

• У многих наблюдается депрессия, хроническая тазовая боль. Боли при половом акте для аденомиоза менее характерны.
• При аденомиозе часто наблюдается бесплодие, также он связан с увеличением осложнений беременности, включая выкидыш и преждевременные роды.
• Аденомиоз связан с повышенным риском рака эндометрия и рака щитовидной железы.

Лабораторных тестов для диагностики аденомиоза нет. В выявлении эндометриоза применяют УЗИ (чаще всего) и МРТ. Биопсия эндометрия, которую часто выполняют, не информативна в диагностике аденомиоза, так как это заболевание миометрия, а не эндометрия. Она выполняется при развитии патологических процессов эндометрия.

Окончательно диагноз можно подтвердить только при исследовании матки после ее удаления. 

Лечение аденомиоза:

• Единственным 100% методом лечения аденомиоза является удаление матки, но это крайняя мера.
• Для уменьшения симптомов (менструальных кровотечений, тазовой боли) эффективны гормональные препараты. При обильных менструациях часто используют внутриматочную спираль с гормоном (левоноргестрел).
• Гормональные контрацептивы  при аденомиозе не эффективны.
• Применяют прогестагены (диеногест), аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, ингибиторы ароматазы, антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона.
• После прекращения приема гормональных препаратов симптомы возвращаются в течение 6 месяцев.

Патогенетическая связь метаболических нарушений и гинекологической патологии при акромегалии: представление клинического случая | Луценко

Актуальность

Акромегалия – нейроэндокринное заболевание, обусловленное гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ) опухолью гипофиза, приводящей к повышению концентрации инсулиноподобного фактора роста 1 (ИРФ-1) [1]. Система СТГ/ИРФ-1, как один из ключевых факторов регуляции многих метаболических и энергетических процессов в организме, определяет широкий спектр клинических проявлений при СТГ-продуцирующих аденомах гипофиза [2].

По данным зарубежных исследователей, распространенность акромегалии составляет около 60–85 случаев на 1 млн населения [3, 4]. Клинические проявления при акромегалии связаны как с избытком СТГ и ИРФ-1 (изменение черт лица, увеличение размеров кистей и стоп, потливость, синдром ночного апноэ, артропатии, артериальная гипертензия, кардиопатия и нарушения углеводного обмена), так и масс-эффектом опухоли (головные боли, нарушения зрения, гипопитуитаризм) [5]. Значительный интерес представляет повышение риска эпителиальных опухолей различной локализации, а также скомпрометированность механизмов регуляции и поддержания циклического ремоделирования органов женской репродуктивной системы [6, 18].

Период от появления первых симптомов заболевания до подтверждения диагноза обычно составляет 7–10 лет [7], в связи с чем различные системы органов долгое время функционируют в условиях усиленного ИРФ-1-сигналинга. Отсутствие лечения, направленного на снижение СТГ и ИРФ-1, приводит к ухудшению качества жизни, прогрессированию коморбидных состояний и повышению смертности [8–10]. Своевременное лечение основного заболевания и коррекция осложнений (табл. 1) способствуют увеличению продолжительности жизни [7].

Таблица 1. Коморбидные состояния при акромегалии

Группа	Нарушения	Источник
Метаболические	Нарушения обмена глюкозы	[14]
Кардиоваскулярные	Гипертрофия миокарда, кардиомиопатия, застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, аритмии, артериальная гипертензия	[15]
Респираторные	Синдром ночного апноэ, макроглоссия, обструкция верхних дыхательных путей	[16]
Костно-суставные	Утолщение суставных поверхностей, артропатии, синдром запястного канала, компрессионные переломы позвонков	[17]
Новообразования	Образования желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы	[18,19]
Другие проявления	Нарушения менструального цикла, гиперкальциурия	[20–22]

Первый этап диагностики включает в себя оценку клинических проявлений, определение ИРФ-1 и оценку снижения уровня СТГ после нагрузки глюкозой в ходе перорального глюкозотолерантного теста. При активной стадии заболевания уровень СТГ не снижается менее 1,0 нг/мл. При лабораторном подтверждении необходимо проведение МРТ головного мозга как наиболее информативного метода визуализации аденом гипофиза [3].

Методом выбора лечения акромегалии является хирургический – трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия. При неэффективности оперативного вмешательства, что наблюдается приблизительно в 40–60% наблюдений, преимущественно при макроаденомах [4], возможно назначение медикаментозной терапии: аналогов соматостатина, агонистов дофамина и блокаторов рецепторов соматотропного гормона [11] В качестве третьей линии лечения используется радиохирургия [12]

Различные эндокринопатии рассматриваются рядом авторов в качестве важнейшего фактора риска развития и прогрессирования гиперпластических заболеваний и опухолей женской репродуктивной системы: эндометриоза, лейомиомы матки, гиперплазии эндометрия [13] В данной публикации представлено клиническое наблюдение пациентки с длительным течением акромегалии, резистентной к консервативному лечению, и развитием спектра коморбидных состояний, обменных нарушений и доброкачественной гинекологической патологии, а именно – аденомиоза.

Описание случая

Пациентка А., 40 лет.

Считает себя больной с 2007 г. (с 30-летнего возраста), когда отметила появление частых головных болей, плохо поддающихся купированию анальгетиками, прекращение менструаций. За медицинской помощью не обращалась, так как, со слов больной, отсутствие менструаций не требовало использования средств контрацепции при половой жизни. В анамнезе пациентка указывала четыре беременности, из них: первые три беременности закончились искусственным абортом на сроке до 12 нед по желанию женщины и четвертая (2000 г.) – самопроизвольными своевременными родами в головном предлежании без осложнений. В течение первых пяти лет после родов в качестве метода контрацепции использовался внутриматочный медьсодержащий контрацептив; далее от беременности не предохранялась.

С 2009 г. А. стала обращать внимание на изменения внешности: укрупнение черт лица, увеличение размера обуви, расширение межзубных промежутков, выраженную потливость. При обследовании в 2011 г. терапевтом по месту жительства диагностирована акромегалия: СТГ 43,7 нг/мл, ИРФ-1 836 нг/мл (115–307 нг/мл), при МРТ головного мозга выявлено инфра-, пара-, супраселлярное образование гипофиза, размерами 14х13 мм. Для определения дальнейшей лечебной тактики направлена в ФГБУ Эндокринологический научный центр МЗ РФ.

В 2012 г. в отделении нейроэндокринологии и остеопатий Эндокринологического научного центра МЗ РФ подтверждена активная стадия акромегалии, обусловленная наличием СТГ-продуцирующей макроаденомы гипофиза. Рекомендована и проведена трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия: интраоперационно отмечалась инфильтрация твердой мозговой оболочки и ткани гипофиза опухолью. В послеоперационном периоде ремиссия заболевания не достигнута, пациентке рекомендована терапия аналогами соматостатина пролонгированного действия 20 мг 1 раз в 28 дней.

В 2013 г. начато лечение октреотидом в вышеуказанной дозировке. В связи с отсутствием нормализации ИРФ-1 на фоне лечения добавлен Бромокриптин в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки. По данным МРТ не получено однозначных данных в пользу наличия остаточной опухолевой ткани.

В 2015 г. госпитализирована повторно. Несмотря на двухкомпонентную лекарственную терапию, сохранялась активная стадия заболевания (ИРФ-1 897,8 нг/мл) без визуализации остаточной ткани опухоли по данным МРТ, в связи с чем доза октреотида увеличена до 30 мг 1 раз в 28 дней. Пациентке рекомендовано продолжение консервативной терапии и динамическое наблюдение.

В отсутствие ремиссии после хирургического лечения и двухкомпонентной консервативной терапии, история развития заболевания закономерно включала спектр коморбидных состояний, обусловленных активной стадией акромегалии. Так, в 2011 г. выявлено выраженное нарушение углеводного обмена с клинической картиной острой метаболической декомпенсации: гликемия в дебюте составила 17,9 ммоль/л, что расценено как сахарный диабет вследствие акромегалии. Инициирована базис-болюсная инсулинотерапия гларгином и аспартом. В 2012 г. сохранялась декомпенсация углеводного обмена (HbA1c 8,6%), в ФГБУ ЭНЦ проведено обучение основам самоконтроля. С 2013 по 2015 гг. сохранялась компенсация углеводного обмена, HbA1c в динамике составлял не более 5,8%.

В 2012 г. перед нейрохирургическим вмешательством при проведении ультразвукового исследования щитовидной железы выявлен многоузловой зоб (два узловых образования в правой доле, диаметром 1,7 и 1,1 см, общий объем щитовидной железы – 30 мл), выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия, по данным которой установлен диагноз узлового коллоидного зоба (Bethesda II). Далее ежегодно проводилось динамическое эхографическое исследование щитовидной железы – размеры узлов оставались без значимой динамики. Показатели тиреоидной функции – в пределах референсных значений.

В 2012 г., при обследовании перед нейрохирургическим вмешательством, установлена причина длительной аменореи (с 2007 года) – гипогонадотропный гипогонадизм. По данным лабораторного исследования: ЛГ 0,8 ед/л, ФСГ 2,7 ед/л, пролактин 227,8 мЕд/л, эстрадиол 64,3 пмоль/л. Отражением глубокой гипофункции яичников явилось значение толщины срединного маточного Эхо при трансвагинальной эхографии органов малого таза – 3 мм. После оперативного лечения в 2012 г. пациентка отметила восстановление менструального ритма: менструации стали длиться по 4–5 дней, через 23 дня и носили умеренный, безболезненный характер.

С 2016 г. А. стала отмечать увеличение менструальной кровопотери и резкую болезненность менструаций, требующую приема анальгетиков. В процессе диспансерного наблюдения по поводу основного заболевания отмечалось снижение гемоглобина до 70–100 г/л, цитологические признаки микроцитоза и анизоцитоза в клиническом анализе крови. По месту жительства проводилась симптоматическая терапия: назначены пероральные препараты железа с временным улучшением показателей «красной крови». Диагностический поиск на предмет источника хронической кровопотери не проводился, несмотря на регулярные осмотры гинекологом и проведение эхографии органов малого таза, которая выявляла диффузные изменения миометрия, соответствующие ультразвуковой картине аденомиоза.

Эхографические критерии диагноза эндометриоза матки в совокупности с характерными симптомами: альгоменореей и меноррагией, развитием хронической железодефицитной анемии, соответствовали диагнозу «активного» аденомиоза [13] – прогрессированию латентного доброкачественного гиперпластического заболевания матки на фоне длительного повышения ИРФ-1 и СТГ, сахарного диабета вследствие акромегалии и восстановления циклической функции яичников после нейрохирургического вмешательства в 2012 г.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

В 2017 г. пациентка А. в плановом порядке поступила в ФГБУ Эндокринологический научный центр МЗ РФ для коррекции лечебной тактики, так как на фоне проводимой медикаментозной терапии октреотидом пролонгированного действия 30 мг 1 раз в 28 дней сохранялась активная стадия заболевания (ИРФ-1 690,4 нг/мл). На момент госпитализации длительность лечения аналогами соматостатина пролонгированного действия составила 4 года. При проведении МРТ визуализирована остаточная опухолевая ткань размером 10х11х7,5 мм, с пара- и эндоселлярным ростом.

В ходе госпитализации выявлена декомпенсация углеводного обмена (HbA1c – 7,6%). Пациентке повторно разъяснены принципы самоконтроля, скорректированы дозы аспарта и гларгина. На этом фоне показатели гликемического профиля достигли целевых значений. В ходе обследования данных за наличие микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета не получено. Ультразвуковое исследование щитовидной железы не выявило значимых изменений в размерах узловых образований, показатели тиреоидной функции в пределах референсных значений.

С 2015 г. отмечает длительные запоры. По данным УЗИ брюшной полости диагностированы множественные мелкие конкременты желчного пузыря. Эндоскопическое исследование толстой кишки позволило выявить множественные формирующиеся полипы прямой кишки. На фоне терапии слабительными препаратами стул нормализовался. Рекомендовано наблюдение у гастроэнтеролога, оперативное лечение по поводу калькулезного холецистита в плановом порядке.

Учитывая наличие остаточной ткани аденомы и отсутствие ремиссии на фоне медикаментозной терапии, решено выполнить повторное нейрохирургическое вмешательство.

В процессе предоперационного обследования выявлена железодефицитная анемия средней степени тяжести (гемоглобин 82 г/л, MCV 77 фл, MCH 21 пг, сывороточное железо 4,1 мкмоль/л, НТЖ 3,99%), инициирована терапия парентеральными препаратами железа. Принимая во внимание жалобы на болезненные и обильные менструации, проведено комплексное гинекологическое обследование: диагностирован диффузный «клинически активный» аденомиоз, альгоменорея, меноррагия; рекомендована экстирпация матки с маточными трубами в срочном порядке в качестве необходимого метода подготовки к нейрохирургическому вмешательству.

Лечение

Гистерэктомия произведена в условиях гинекологического отделения ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ на фоне периоперационного внутривенного восполнения дефицита железа суммарной дозой 1000 мг. Послеоперационный период протекал без особенностей. Морфологическая картина удаленной матки соответствовала аденомиозу 2-й стадии распространения (поражение на глубину 2/3 миометрия). Преобладающим вариантом эндометриодных гетеротопий явились очаги с выраженным стромальным компонентом и ангиогенезом («морфологически активные» [13]). В окружающем миометрии наблюдалась лимфогистиоцитарная инфильтрация с чередованием участков фиброза. Маточные трубы характеризовались признаками хронического сальпингита и склерозом мышечной оболочки.

Результатом лечения в гинекологическом стационаре явилась нормализация показателей гемоглобина, эритроцитов и сывороточного железа, что явилось основанием для перевода в нейрохирургический стационар ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, на базе которого проведена повторная трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия. Интраоперационно обнаружено, что опухоль располагалась в полости турецкого седла, прорастала твердую мозговую оболочку в области его дна, инфильтрировала медиальную стенку левого кавернозного синуса. Общее количество удаленной опухоли составило около 1 мл. В ходе попытки ревизии полости кавернозного синуса отмечено венозное кровотечение, что не позволило полноценно визуализировать полость седла. На пяты5-е сутки послеоперационного периода показатели СТГ составили: 4,41–3,75–4,04–4,27–4,28 нг/мл, таким образом, ремиссия заболевания не достигнута. Также в послеоперационном периоде развился вторичный гипотиреоз, что послужило основанием для назначения заместительной терапии левотироксином натрия. При выписке пациентке рекомендовано продолжение терапии аналогами соматостатина пролонгированного действия в дозе 30 мг 1 раз в 28 дней и контроль уровня ИРФ-1 через 3 мес.

Исход и результаты последующего наблюдения

На основании контрольных значений ИРФ-1 через 3 мес отмечено отсутствие ремиссии акромегалии, в связи с чем в качестве 3-й линии терапии рекомендовано проведение радиохирургического лечения.

Обсуждение

В связи с безуспешностью попыток лекарственного и оперативного достижения ремиссии акромегалии у пациентки А., 40 лет, отмечено закономерное развитие спектра метаболических, костно-суставных и гинекологических нарушений. История развития гинекологической патологии включала первично функциональную патологию, связанную с нарушениями в иерархической оси регуляции циклической функции яичников: результирующими гипоэстрогенией и аменореей. Последующее восстановление сывороточного уровня эстрадиола потенцировало прогрессирование аденомиоза у пациентки с инсулинорезистентностью и сахарным диабетом вследствие акромегалии на фоне предшествовавших многократных внутриматочных вмешательств – трех искусственных абортов и морфологически подтвержденного хронического воспалительного процесса внутренних гениталий.

Заключение

Данное клиническое наблюдение подчеркивает важность дифференциальной диагностики функциональных и органических причин аномальных маточных кровотечений у пациенток позднего репродуктивного и пременопаузального возраста, страдающих акромегалией, а также своевременного установления показаний к оперативному лечению доброкачественных гиперпластических процессов у данного контингента больных, особенно на фоне отсутствия достижения ремиссии основного заболевания – важного фактора прогрессирования аденомиоза.

Дополнительная информация

Источник финансирования

Публикация настоящей работы поддержана грантом Президента Российской Федерации МД-3061.2017.7

Согласие пациента

Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Ожирение и метаболизм».

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Молитвословова Н.Н. Акромегалия: современные достижения в диагностике и лечении // Проблемы эндокринологии 2011. – Т. 57. – №1. – С.46-59 [Molitvoslovova NN. Acromegaly: recent progress in diagnostics and treatment. Problems of endocrinology. 2011;57(1):46-59. (In Russ)] doi: 10.14341/probl201157146-59

2. Воротникова С.Ю., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Метаболические эффекты гормона роста. Ожирение и метаболизм. – 2011. – Т.8. – № 4. – с. 55-59. [Vorotnikova SYu, Pigarova EA, Dzeranova LK. Metabolicheskie effekty gormona rosta. Obesity and metabolism. 2011;8(4):55-59. (In Russ.)] doi: 10.14341/2071-8713-5308

3. Katznelson L, Atkinson J, Cook D, et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Acromegaly-2011 Update. Endocr Pract. 2011;17(Supplement 4):1-44. doi: 10.4158/ep.17.s4.1

4. Dal J, Feldt-Rasmussen U, Andersen M, et al. Acromegaly incidence, prevalence, complications and long-term prognosis: a nationwide cohort study. European Journal of Endocrinology. 2016;175(3):181-190. doi: 10.1530/eje-16-0117

5. Melmed S. New therapeutic agents for acromegaly. Nature Reviews Endocrinology. 2015. doi: 10.1038/nrendo.2015.196

6. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. – ЛО.: Медицина;1983. [Dil’man VM. Endokrinologicheskaya onkologiya. Leningrad region: Meditsina; 1983.(In Russ.)]

7. Abreu A, Tovar AP, Castellanos R, et al. Challenges in the diagnosis and management of acromegaly: a focus on comorbidities. Pituitary. 2016;19(4):448-457. doi: 10.1007/s11102-016-0725-2

8. Webb SM, Badia X. Quality of Life in Acromegaly. Neuroendocrinology. 2015;103(1):106-111. doi: 10.1159/000375451

9. Colao A, Ferone D, Marzullo P, Lombardi G. Systemic Complications of Acromegaly: Epidemiology, Pathogenesis, and Management. Endocr Rev. 2004;25(1):102-152. doi: 10.1210/er.2002-0022

10. Holdaway IM, Bolland MJ, Gamble GD. A meta-analysis of the effect of lowering serum levels of GH and IGF-I on mortality in acromegaly. European Journal of Endocrinology. 2008;159(2):89-95. doi: 10.1530/eje-08-0267

11. Katznelson L, Laws ER, Melmed S, et al. Acromegaly: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocr Metab. 2014;99(11):3933-3951. doi: 10.1210/jc.2014-2700

12. Abu Dabrh A, Asi N, Farah W, et al. Radiotherapy vs. Radiosurgery in Treating Patients with Acromegaly: Systematic Review and Meta-Analysis. Endocr Pract. 2015(aop):1-33. doi: 10.4158/ep14574.ra

13. Станоевич И.В. Доброкачественные гиперпластические заболевания матки: патогенез, диагностика, лечение и профилактика: Дис. … док. мед. наук. – Москва; 2013. [Stanoevich IV. Dobrokachestvennye giperplasticheskie zabolevaniya matki: patogenez, diagnostika, lechenie i profilaktika [dissertation]. Moscow; 2013 (In Russ)]

14. Dreval AV, Trigolosova IV, Misnikova IV, et al. Prevalence of diabetes mellitus in patients with acromegaly. Endocrine Connections. 2014;3(2):93-98. doi: 10.1530/ec-14-0021

15. Ramos-Leví AM, Marazuela M. Cardiovascular comorbidities in acromegaly: an update on their diagnosis and management. Endocrine. 2017;55(2):346-359. doi: 10.1007/s12020-016-1191-3

16. Pivonello R, Auriemma RS, Grasso LFS, et al. Complications of acromegaly: cardiovascular, respiratory and metabolic comorbidities. Pituitary. 2017;20(1):46-62. doi: 10.1007/s11102-017-0797-7

17. Потешкин Ю.Е., Пронин В.С., Мельниченко Г.А., и др. Влияние избытка гормона роста и ИФР-1 на костно-суставную систему при акромегалии //Актуальная эндокринология. 2015. – №.10. – С. 1-30. [Poteshkin Y, Pronin VS, Melnichenko GA, et al. Growth hormone and IGF-1 effects on articular and skeletal system in acromegaly. Relev Endocrinol. 2015;(10):1-30. (In Russ)] doi: 10.18508/endo3539

18. Олейник О.В., Молитвословова Н.Н. Потенциальные предикторы и частота развития новообразований щитовидной железы и желудочно-кишечного тракта у пациентов с акромегалией //Проблемы эндокринологии. – 2015. – Т.61. – №.2. – C. 4-7 [Oleinik OV, Molitvoslovova NN. Potential predictors and the frequency of development of thyroid and gastrointestinal neoplasms in the patients presenting with acromegaly. Problems of Endocrinology. 2015;61(2):4-7 (In Russ.)]. doi: 10.14341/probl20156124-7

19. Чхиквадзе, В., Станоевич, У., Дехисси, Е., и др. Роль адипокинов в прогрессировании колоректального рака.//Врач – 2015. – №6. – С. 61-63. [Chkhikvadze V, Stanoevich U, Dekhissi E, et al. Role of adipokines in the progression of colorectal cancer. Vrach. 2015;(6):61-63. (In Russ.)]

20. Grynberg M, Salenave S, Young J, Chanson P. Female Gonadal Function before and after Treatment of Acromegaly. J Clin Endocr Metab. 2010;95(10):4518-4525. doi: 10.1210/jc.2009-2815.

21. Пронин А.В., Кирющенков А.П., Мельниченко Г.А., и др. Репродуктивная система женщин с акромегалией. //Вестник репродуктивного здоровья. – 2011. – №. 1. – С.32-39 [Pronin AV, Kiryushchenkov AP, Mel’nichenko GA, et al. Reproduktivnaya sistema zhenshchin s akromegaliei. Vestnik reproduktivnogo zdorov’ya. 2011;1:32-39.]

22. Зайдиева Я.З., Рифатова А.В. Акромегалия у женщин: взгляд гинеколога. //Российский вестник акушера-гинеколога. – 2014. – Т. 14. – №. 3. – С. 38-42. [Zaidieva YaZ, Rifatova AV, Acromegaly in women: A gynecologist’s opinion. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2014;14(3): 38-42 (In Russ)]

Аденомиоз — Факторы риска — Лечение

Аденомиоз — это наличие функциональной ткани эндометрия в миометрии матки. Это доброкачественное вторжение в средний слой стенки матки было описано как вариант эндометриоза — и, хотя состояния могут возникать вместе, это разные диагнозы.

Основными симптомами аденомиоза являются меноррагия и дисменорея, и он часто встречается вместе с миомами .

Аденомиоз обнаруживается примерно в 40% образцов гистерэктомии, независимо от предшествующей истории боли в области таза, и чаще всего встречается у повторнородящих женщин в конце их репродуктивной жизни (от 70% до 80% случаев зарегистрированы у женщин в возрасте от 40 до 40 лет) пятидесятые). Внематочная ткань эндометрия реагирует на гормоны, и поэтому симптомы проходят после наступления менопаузы.

---

Этиология и патофизиология

Аденомиоз описывает наличие ткани эндометрия с миометрием матки.

Считается, что это происходит, когда строма эндометрия (соединительная / поддерживающая ткань) может сообщаться с нижележащим миометрием после повреждения матки. Такое взаимодействие может происходить в связи с:

• Беременность и роды
• Кесарево сечение
• Хирургия матки (например, выскабливание эндометрия)
• Хирургическое лечение выкидыша или прерывания беременности

Инвазия в эндометрий может быть очаговой или диффузной и чаще встречается в задней стенке матки.Степень инвазии варьируется, но в тяжелых случаях в миометрии образцов гистерэктомии можно увидеть карманы менструальной крови.

Когда совокупность желез эндометрия образует явно видимые узелки, они описываются как аденомиома . Рецепторы эстрогена, прогестерона и андрогена обнаруживаются в эктопической ткани эндометрия, что делает ее чувствительной к гормонам.

Рис. 1. Патологические данные гистерэктомированной матки. (A) Общий вид аденомиоза.Обратите внимание на крупно трабекулирующий диффузно гипертрофированный миометрий с очагами эктопического эндометрия. (B) Участок матки, окрашенный гематоксилином и эозином, демонстрирующий железы и строму эндометрия, окруженные гипертрофированным миометрием. [/ Caption]

---

Факторы риска

Факторы риска аденомиоза включают:

• Высокая четность
• Хирургия матки напр. любой кюретаж эндометрия, абляция эндометрия
• Предыдущее кесарево сечение
• Сообщалось о наследственности, предполагающей потенциальную генетическую предрасположенность

---

Клинические признаки

Основные симптомы аденомиоза включают меноррагию , дисменорею, глубокую диспареунию и нерегулярные кровотечения (10-12%).Дисменорея обычно прогрессирующая ; начинается как циклическая боль, но может усиливаться до повседневной боли.

При осмотре (абдоминальная и бимануальная пальпация) может пальпироваться симметрично увеличенная болезненная матка.

---

Дифференциальная диагностика

Любая женщина с меноррагией и дисменореей должна быть обследована на основании ее анамнеза и наличия других состояний, таких как:

• Эндометриоз
• Миома
• Гиперплазия эндометрия / рак эндометрия
• Полипы эндометрия (обычно не связанные с дисменореей)
• Воспалительное заболевание органов малого таза (боль в области таза, а не циклическая боль / дисменорея)
• Гипотиреоз и нарушения свертывания крови (меноррагия)

---

Исследования

Окончательный диагноз аденомиоза гистологический , после гистерэктомии.В последнее время были достигнуты некоторые успехи в гистологической диагностике образцов, полученных при гистероскопической биопсии.

Визуализация может помочь в диагностике клинически подозреваемых случаев:

• Трансвагинальное УЗИ — сильно зависит от наблюдателя, но существует согласие относительно признаков, наблюдаемых при аденомиозе.
  • К ним относятся глобулярная конфигурация матки, плохое определение границы раздела эндометрия и миометрия, передне-задняя асимметрия миометрия, внутримиометриальные кисты и неоднородная эхо-текстура миометрия.
• MRI — показывает «зону соединения эндо-миометрия», которую можно отличить от эндометрия и внешнего миометрия. Неравномерное утолщение этой зоны теперь признано признаком аденомиоза.

Рис. 2. Аденомиоз, выявленный на трансвагинальном УЗИ. [/ Caption]

---

Менеджмент

Основная цель лечения аденомиоза — борьба с дисменореей и меноррагией. В настоящее время единственной лечебной терапией является гистерэктомия .

Однако есть и другие, более консервативные подходы, которые позволяют контролировать симптомы. Медицинский подход к этому такой же, как при эндометриозе. НПВП используются для обезболивания и гормональной терапии для уменьшения кровотечений и контроля цикла.

Гормональная терапия

Доступные гормональные терапии включают:

• Комбинированные пероральные контрацептивы
• Прогестагены (пероральные или внутриматочные, например, Мирена)
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона
• Ингибиторы ароматазы.

Предполагается, что гормоны уменьшают пролиферацию эктопических клеток эндометрия, тем самым уменьшая их массу и, следовательно, уменьшая размер матки и объем потери крови.

Непрерывная комбинированная пероральная контрацепция и высокие дозы прогестинов (например, подкожное депо медроксипрогестерон), как было замечено, временно вызывают регресс аденомиоза.

Негормональные методы лечения

Единственное окончательное лечение аденомиоза — гистерэктомия .Однако доступны и другие негормональные методы лечения.

В Великобритании эмболизация маточной артерии может использоваться в качестве альтернативного варианта лечения в краткосрочной и среднесрочной перспективе для женщин, которые хотят избежать гистерэктомии и / или сохранить свою фертильность. Цель состоит в том, чтобы заблокировать кровоснабжение аденомиоза, вызывая его сокращение.

Другие варианты лечения включают абляцию и резекцию эндометрия, лапароскопическое иссечение и сфокусированное ультразвуковое исследование под контролем магнитного резонанса.

[старт-клиническая]

Сводка

• Аденомиоз — это наличие функциональной ткани эндометрия в миометрии матки.
• Вызывает дисменорею и меноррагию.
• Вероятно, вызвано чем-либо, нарушающим слизистую оболочку матки, что позволяет эндометрию вторгаться в миометрий, например беременность, хирургия матки.
• К концу репродуктивного возраста.
• Трудно диагностировать с помощью визуализации, гистология после гистерэктомии окончательная.
• Консервативное лечение с обезболиванием и гормональным контролем цикла.
• Единственным лечебным лечением является гистерэктомия.

[окончание клинической]

KoreaMed Synapse

Саркома стромы эндометрия (ESS) — редкое новообразование, которое составляет лишь 0,2% всех злокачественных новообразований матки (1). ESS — это злокачественная опухоль, которая демонстрирует дифференцировку стромы эндометрия, и гистологически она характеризуется однородными клетками малого и среднего размера и характерной артериальной сосудистой сетью, которая напоминает спиральные артерии нормального эндометрия (2).Клиническим проявлением ESS обычно является необычное маточное кровотечение у женщин в пременопаузе, а ESS демонстрирует вялотекущее клиническое поведение (1, 2).

Сонографические данные ESS были зарегистрированы только для небольшого числа случаев (3-5). В этом исследовании мы провели подробный обзор результатов сонографии 10 пациентов с патологически подтвержденным ESS, чтобы определить, можем ли мы найти ключи к дифференциации и сонографическому предположению ESS. Цель этого исследования — представить результаты сонографии ESS матки.

Были ретроспективно проанализированы результаты сонографии десяти пациентов с патологическим диагнозом ESS в период с 1995 по 2004 год. Возраст пациенток колебался от 25 до 51 года (средний возраст: 36,1 года, таблица 1), и всем была проведена сонография по поводу вагинального кровотечения или меноррагии. Сонографию выполняли с использованием системы Ultramark 9 (Philips Medical System, Bothell, WA) или HDI 5000 (Philips Medical System, Bothell, WA) с использованием трансвагинального зонда 4–8 МГц. Цветные допплеровские исследования были выполнены у пяти пациентов (пациенты 1, 2, 5, 6 и 8), импульсная допплерография — у трех (пациенты 1, 6 и 8), а соногистерография была проведена у одного (пациент 1).В обзорах основное внимание уделялось расположению, краям, размерам, количеству и эхо-текстуре поражений. Девяти пациентам была выполнена гистерэктомия и одному — миомэктомия. Во всех случаях установлен патологический диагноз.

Предоперационный сонографический диагноз: стромальная саркома (n = 4, рис. 1, 2), злокачественная опухоль матки (n = 1, рис. 3), лейомиома (n = 4) и аденомиоз (n = 1, рис. 4). . На сонографических изображениях очаги поражения наблюдались как в стенке матки в шести случаях (рис.1), как полиповидное образование, выступающее в полость эндометрия из миометрия в трех случаях (рис.2), а в оставшемся одном случае — как центральная полость (рис. 3, таблица 1). Образования плохо определялись от эндометрия в шести случаях и хорошо определялись от эндометрия в четырех случаях (пациенты 4, 5, 7 и 8). Края поражения были гладкими (n = 5), плохо очерченными (n = 2) и гладкими с частично узловыми расширениями (n = 3, таблица 1). Максимальная длина масс составляла от 38 мм до 160 мм при средней длине массы 83,5 мм (таблица 1). Единичное поражение было отмечено в восьми случаях, а множественные новообразования — в двух (пациенты 4 и 6).Эхотекстуры поражений представляли собой однородную гипоэхогенную массу (n = 3), гетерогенную промежуточную эхогенную массу (n = 5), диффузное утолщение миометрия с неоднородной эхогенностью (n = 1, рис.4) и септированную кистозную массу. (n = 1, таблица 1).

рисунок 1 Результаты сонографии стромальной саркомы эндометрия, представленной в виде настенной массы у пациентки 2. В стенке матки отмечается неоднородное эхогенное образование с плохо определенным краем (толстые стрелки).Эндометрий вытеснен массой (тонкие стрелки). Цветная допплеровская сонография демонстрирует очаговую васкуляризацию в массе. Патология выявила субэндометриальную стромальную саркому эндометрия, поражающую более половины толщины миометрия (не показано). Нажмите, чтобы увеличить

Инжир.2 Сонографические данные стромальной саркомы эндометрия, представленные в виде полиповидной массы, выступающей в полость эндометрия из миометрия у пациента 1. A, B. Изображение в градациях серого ( A ) и соногистерографическое изображение ( B ) ) демонстрируют гипоэхогенное образование в миометриме с частично плохо очерченным краем относительно эндометрия, и отмечается узловая инвазия миометрия (стрелки). C. Импульсное допплеровское исследование демонстрирует наличие сосудов с низким сопротивлением пульсирующему потоку внутри массы. D. Образец макроскопической гистерэктомии показывает полиповидное образование (стрелка), выступающее в полость эндометрия из миометрия. E. Микроскопическое исследование (окраска H-E, × 100) показывает, что полиповидная опухоль включает как эндометрий, так и миометрий. Показан характерный язычковый рост опухоли по направлению к миометрию (длинные стрелки) и клетки саркомы (короткие стрелки) в миометрии (M; миометрий, S; саркома). Нажмите, чтобы увеличить

Инжир.3 Саркома стромы эндометрия, представляющая собой огромное образование в центральной полости. У пациентки 9 в центральной полости матки отмечается плохо выраженное перегородочное кистозное образование с твердым участком. Эндометрий облитерирован опухолью, отмечается истончение миометрия (стрелка). Патология выявила стромальную саркому эндометрия низкой степени злокачественности, проникающую в эндометрий и почти всю толщину переднего миометрия, и кистозное перерождение опухоли (не показано). Нажмите, чтобы увеличить

Инжир.4 Саркома стромы эндометрия, проявляющаяся диффузным утолщением миометрия. A. Заметное диффузное увеличение матки с неоднородным эхогенным утолщением миометрия, напоминающее аденомиоз, отмечено у пациентки 10. На аксиальном изображении отмечено смещение эндометрия кпереди (длинные стрелки) лейомиомой (короткие стрелки). B. Макропатологический образец показывает многочисленные крошечные узелки стромальной саркомы эндометрия, инфильтрирующие всю толщину миометрия и серозную оболочку матки. Нажмите, чтобы увеличить

Исследования с использованием цветного допплера показали в пяти случаях фокально рассредоточенные нерегулярные короткие сосуды, а исследования импульсного допплера показали пульсирующую васкуляризацию с измеренным индексом сопротивления (RI) от 0,33 до 0,39 и индексом пульсации (PI) от 0,35 до 0,49 в трех случаях (рис. . 2С).

По результатам патологии выявлена ​​инвазия миометрия во всех случаях и инвазия эндометрия в трех случаях (пациенты 1, 6, 9).Полиповидные образования с инвазией миометрия были выявлены в двух из трех случаев, когда полиповидное образование, выступающее в полость эндометрия, было предположено при сонографии (рис. 2). Подслизистая масса без инвазии эндометрия была подтверждена в оставшемся одном случае. Нечетко определенное образование в центральной полости с инвазией эндометрия и миометрия было отмечено в случае, которое было представлено как образование в центральной полости на сонографии. Поражения были ограничены миометрием в случаях, которые представляли собой очаговые образования.Распространение за пределы серозной оболочки матки и инвазия соседних структур были отмечены в двух случаях: яичник и стенка таза у пациентки 10 и брыжейка и нисходящая ободочная кишка у пациентки 6.

Саркома стромы эндометрия — это злокачественное новообразование, которое демонстрирует дифференцировку стромы эндометрия. ESS обычно демонстрирует вялое клиническое поведение, но имеет склонность к рецидивам и метастазам (1, 2). Обычное клиническое впечатление — лейомиома матки с необычным вагинальным кровотечением.Опухоль почти всегда начинается в эндометрии или миометрии. ESS отличается от стромального узла эндометрия (ESN) инфильтративной инвазией миометрия и его характерным язычковым ростом (6). Дифференциальный диагноз между ESS и ESN невозможен с использованием образцов кюретажа (7). Эти опухоли обычно делятся на ESS низкой и высокой степени злокачественности в зависимости от того, была ли максимальная скорость митоза меньше или больше 10 митозов на 10 полей высокой мощности (8). ESS в настоящее время включает только те случаи, которые были классифицированы как ESS низкого уровня в предыдущих исследованиях.Те опухоли, которые были классифицированы как ESS высокой степени в предыдущих исследованиях, были классифицированы как плохо дифференцированная саркома эндометрия, потому что они вели себя агрессивно, и результаты патологии не выявили конкретных доказательств их происхождения из эндометрия (2, 8). Крупные патологические изменения в матке — это образование миометрия, диффузное утолщение стенки матки и полиповидное образование, выступающее в полость эндометрия (2, 6).

Сонографические находки ESS были описаны только в нескольких случаях.Сообщенные сонографические находки неспецифичны и вариабельны, т.е.выступающая масса в полость матки из миометрия или плохо определяемые массы матки с твердыми компонентами или смешанные кистозные и твердые компоненты (3, 4). О злокачественном потенциале свидетельствовала цветная допплеровская сонография, показывающая сосуды неправильной формы с низкими значениями RI в пределах массы (3-5). Сообщалось, что результаты магнитно-резонансной (МРТ) визуализации ESS варьируются от полиповидной массы эндометрия до диффузного утолщения миометрия (9-11).Авторы этих предыдущих исследований сообщили, что МРТ может дать диагностический ключ, демонстрируя происхождение эндометрия и миометриальную инвазию, но по-настоящему специфических диагностических находок выявлено не было (9-11).

В настоящем исследовании результаты сонографии были различными, и было предложено четыре модели внешнего вида; настенная масса или массы (n = 5, пациенты 2, 4, 5, 7 и 8), полиповидное образование, выступающее в полость эндометрия из миометрия (n = 3, пациенты 1, 3 и 6), огромное образование центральной полости (n = 1, пациент 9) и диффузное утолщение миометрия (n = 1, пациент 10).

Лейомиома является важным фактором для ультразвуковой дифференциальной диагностики ESS, поскольку большинство леймиом возникает у женщин в пременопаузе. Мы поставили предоперационный диагноз лейомиомы на основании результатов сонографии у четырех пациентов; интрамуральные лейомиомы (n = 3) и подслизистые лейомиомы (n = 1). Дифференцировать интрамуральный массовый тип ESS и лейомиому сложно, но настоящее исследование выявило некоторые различия между ESS и лейомиомой. Края образований ESS менее четко очерчены и лишены гипоэхогенного периферического края, который часто наблюдается при лейомиоме.Более того, образования ESS более неоднородно эхогенные, тогда как лейомиомы имеют тенденцию быть гипоэхогенными. Кроме того, в ESS отсутствует круговая неоднородность, часто визуализируемая при лейомиомах.

Подслизистая лейомиома рассматривалась при дифференциальной диагностике ESS полиповидного массового типа, но плохо очерченный край эндометрия и узловое расширение миометрия предполагали возможность злокачественного образования эндометриального происхождения.

У огромной массы типа центральной полости границы массы были плохо определены, а эндометрий почти полностью уничтожен.По эхогенности этот вид новообразования перегородил кистозно. Было высказано предположение о возможности саркомы матки. По результатам патологии выявлено полиповидное образование в полости эндометрия с инвазией миометрия и очаговым кистозным изменением опухоли. Утолщение эндометрия связано с этим типом опухоли. Кистозная перегородка ESS встречается редко; сообщается только об одном таком случае (12). Эти авторы сообщили, что стенка кисты была окружена клетками, имеющими дифференцировку стромы эндометрия, и были кисты, содержащие прозрачную жидкость (12).Дифференциальный диагноз огромной массы центральной полости включает злокачественную смешанную мезодермальную опухоль (MMMT) и карциному эндометрия. Эти опухоли, как правило, возникают в более позднем возрасте, и наиболее частой жалобой является вагинальное кровотечение в постменопаузе, тогда как ESS возникает у женщин в предменопаузе (1). MMMT демонстрирует агрессивное клиническое поведение и неоднородный сонографический вид (13). Большинство карцином эндометрия проявляются утолщением эндометрия с повышенной эхогенностью при сонографии (14).Однако дифференциальный диагноз этих опухолей невозможен с помощью только ультразвукового исследования, и для получения цитологического диагноза требуются дополнительные исследования.

В типе образования с диффузным утолщением миометрия миометрий был утолщен и проявлял неоднородную эхогенность, создавая впечатление аденомиоза. Дифференциальный диагноз между этим типом ESS и аденомиозом практически невозможен, но ретроспективный обзор выявил более узловатый и грубый вид миометрия при ESS, чем при аденомиозе.В нашем случае результаты патологии выявили многочисленные крошечные узелки ESS, вторгающиеся почти на всю толщину серозной оболочки миометрия и матки (рис. 4).

В настоящем исследовании, хотя результаты цветной допплерографии и импульсной допплеровской сонографии были неспецифическими, наличие злокачественного новообразования предполагалось неравномерно распределенной васкуляризацией и потоком с низким массовым сопротивлением.

Насколько нам известно, в этом отчете описаны сонографические данные ESS матки у наибольшего числа пациентов, о которых сообщалось на сегодняшний день.Хотя сонографические данные ESS вариабельны и неспецифичны, было обнаружено, что некоторые сонографические данные позволяют предположить диагноз ESS. Обнаружение полиповидного образования с узловым распространением в миометрий и плохо очерченной границей относительно эндометрия, интрамурального образования с плохо определенным краем и неоднородной эхогенностью, отсутствие вихревого рисунка или гипоэхогенного края лейомиомы или большого образования в центральной полости с плохо очерченной границей, все это предполагает возможность ESS у относительно молодой женщины с аномальным маточным кровотечением.При предложении ESS на сонографии требуется дополнительное исследование для получения точного патологического диагноза.

В заключение ESS представляет четыре модели сонографических проявлений; полиповидное образование с узловым распространением в миометрий, интрамуральное образование с нечетким краем и неоднородной эхогенностью, нечеткое большое образование в центральной полости и, наконец, диффузное утолщение миометрия. Расположение новообразования относительно эндометрия, узловое расширение миометрия и появление интрамурального новообразования с плохо очерченной границей и неоднородной эхогенностью у женщин в пременопаузе могут быть результатами, которые позволяют предположить диагноз ЭСС матки.

Аденомиоз | Ключ радиологии

Аденомиоз — это распространенное заболевание, характеризующееся наличием гетеротопической ткани эндометрия в миометрии. Заболевание чаще всего встречается у повторнородящих женщин в возрасте от 35 до 50 лет, может протекать бессимптомно или вызывать дисменорею и меноррагию. Аденомиоз может поражать матку очагово или, чаще, диффузно. Клиническая диагностика затруднена из-за частого совпадения симптомов с другой патологией матки, особенно с фиброидным заболеванием.Магнитно-резонансная томография (МРТ) является окончательным методом визуализации для неинвазивной диагностики.

Эпидемиология

Распространенность аденомиоза у бессимптомных женщин колеблется от 10% до 60%. Истинную распространенность трудно установить, учитывая, что распространенность, полученная при гистерэктомии, широко варьируется в зависимости от патологических критериев и источника. Патогенез аденомиоза неизвестен, но предполагается, что он связан с нарушением барьера между эндометрием и миометрием в качестве начальной стадии.К факторам риска относятся повышенное оплодотворение, операции на матке и травмы матки.

Этиология и патофизиология

В 1972 году Bird et al. определил аденомиоз как доброкачественное вторжение эндометрия в миометрий. Это определение было дополнительно уточнено, так как наличие эндометриальных желез и стромы чрезмерно глубоко внутри миометрия. Соединение эндомиометрия обычно нерегулярно, и минимальный аденомиоз следует отличать от базального слоя, который может появиться окруженным миометрием в результате тангенциального разрезания образца.В очевидных случаях аденомиоза гистологический диагноз прост, поскольку железы и строма эндометрия находятся глубоко внутри миометрия. Полезной характеристикой матки в пременопаузе является наличие гипертрофии гладких мышц вокруг очагов эндометриальных желез. Однако гипертрофия гладких мышц менее выражена в постменопаузе и беременной матке. Также можно использовать требование глубины. При микроскопическом исследовании нерегулярные гнезда стромы эндометрия с железами или без них располагаются внутри миометрия, отделенные от базалиса не менее чем на 2.5 мм. В матке в пременопаузе диагноз следует ставить только при наличии сопутствующей гипертрофии гладких мышц.

Это гипертрофия гладкой мускулатуры, которая вызывает типичный макроскопический вид увеличенной шаровидной матки. Когда аденомиоз является очаговым, его внешний вид можно спутать с лейомиомой. Для описания этой находки использовался термин аденомиома , но предпочтительным является термин фокальный аденомиоз . Очаговый аденомиоз чаще поражает заднюю стенку матки.

Внематочные железы эндометрия обычно относятся к базальному типу, которые не претерпевают циклических изменений менструального цикла. Это противоречит эндометриозу, который представляет собой функциональный слой за пределами матки, который реагирует на гормоны и, следовательно, подвергается кровотечению. Редко кровоизлияния или макрофаги, нагруженные гемосидерином, можно увидеть в гетеротопической строме миометрия. Секреторные изменения желез и децидуализация стромы часто возникают во время беременности и во время терапии прогестинами.

Этиология аденомиоза неизвестна. Популярная теория гласит, что он развивается в результате врастания и инвагинации базального эндометрия в миометрий. Аденомиоз редко бывает изолированным. Это обычно связано с лейомиомой (57%), эндометриозом (28%), гиперплазией эндометрия (3,5%) и раком матки. Одно исследование показало, что 60% маток с карциномой эндометрия содержали сопутствующий аденомиоз по сравнению с 39% в контрольной группе. Длительное воздействие эстрогенов может играть роль в патогенезе этих нарушений.Длительная терапия тамоксифеном у женщин в постменопаузе может реактивировать аденомиоз.

Клиническая картина

У значительной части женщин аденомиоз протекает бессимптомно. Наиболее частыми симптомами являются меноррагия, метроррагия, дисменорея, диспареуния и хроническая тазовая боль. Тазовое обследование может выявить увеличенную болезненную матку. Частота и тяжесть симптомов коррелируют со степенью и глубиной аденомиоза. Бесплодие встречается реже, потому что аденомиоз обычно диагностируется позже в репродуктивном возрасте; однако никаких крупных исследований, посвященных влиянию аденомиоза на фертильность, не проводилось.Клинически аденомиоз не диагностируется. В одном исследовании диагноз подозревался до операции у 10% женщин, а при хирургическом вмешательстве аденомиоз был выявлен у 65% пациентов. Отсутствие характерных симптомов и связь с более очевидной патологией тазовых органов, вероятно, привели к заниженной диагностике.

Визуализация

Появление МРТ значительно повысило точность диагностики. Хотя трансвагинальная сонография обычно является первым методом скрининга у женщин с тазовой болью и аномальным кровотечением, все согласны с тем, что МРТ значительно лучше, чем УЗИ (УЗИ) в диагностике аденомиоза.

Сонография

Техника США сильно зависит от оператора, и сонографические признаки аденомиоза могут быть незаметными. Наличие миомы может ограничивать оценку прилегающего миометрия, тогда как на МРТ не влияет сопутствующее заболевание. Сонографические данные, указывающие на аденомиоз, включают неоднородное увеличение матки, асимметричное утолщение миометрия (Рисунок 14-1), наличие кист миометрия (Рисунок 14-2), эхогенные полосы (см. Рисунки 14-3, 14-6, C). и 14-8, C и D ), а также нечеткое соединение эндометрия и миометрия.Общая чувствительность и специфичность трансвагинальной сонографии колеблются от 65% до 89% и от 67% до 98%. Результаты соногистерографии также включают трещины миометрия: нечеткие области интравазации жидкости, простирающиеся из полости эндометрия в миометрий.

РИСУНОК 14-1

Диффузный аденомиоз у 57-летней женщины. Сагиттальное эндовагинальное ультразвуковое изображение матки демонстрирует неоднородное асимметричное увеличение матки, утолщение субэндометриального миометрия и затемняющие полосы.

РИСУНОК 14-2

Кисты миометрия при аденомиозе у 43-летней женщины. Сагиттальное эндовагинальное ультразвуковое изображение матки демонстрирует неоднородное увеличение матки и кисты миометрия (стрелки) .

РИСУНОК 14-3

Эхогенные полосы миометрия у 34-летней женщины с аденомиозом. На сагиттальном эндовагинальном ультразвуковом изображении матки видны выступающие в миометрий эхогенные полосы.

РИСУНОК 14-6

Фокальный аденомиоз у 38-летней женщины. Сагиттальный (A) и коронарный (B) изображения Т2 с подавленным жиром магнитно-резонансные изображения матки демонстрируют асимметричное утолщение соединительной зоны (стрелки) . Соответствующее поперечное эндовагинальное ультразвуковое изображение (C) демонстрирует неоднородное утолщение субэндометриального миометрия с линейными эхогенными полосами.

РИСУНОК 14-8

Внематочные железы эндометрия при аденомиозе у 44-летней женщины.Сагиттальный (A) и аксиальный (B) T2 магнитно-резонансные изображения матки демонстрируют асимметричное утолщение соединительной зоны и линейные и овальные фокусы с высоким сигналом T2, соответствующие эктопическим эндометриальным железам. Соответствующие эндовагинальные сагиттальные (C) и поперечные (D) ультразвуковые изображения демонстрируют гетерогенное асимметричное увеличение матки и эхогенные затемняющие полосы.

Магнитно-резонансная томография

МРТ обеспечивает превосходное контрастное разрешение мягких тканей при оценке матки и прилегающих структур и в настоящее время представляет собой наиболее точный метод неинвазивной диагностики аденомиоза и других патологий матки.МРТ можно использовать для обследования и решения проблем. Общая чувствительность и специфичность МРТ колеблются от 77% до 89% и от 89% до 93%.

МРТ точно отображает нормальную анатомию матки и различные патологии. Т2-взвешенные изображения являются наиболее ценными, поскольку оптимально демонстрируется зональная анатомия матки. Эндометриальная жидкость, эндометрий, миометрий соединительной зоны (JZ), наружный миометрий и окружающие ткани можно легко дифференцировать (рис. 14-4).

РИСУНОК 14-4

Нормальная анатомия матки у 22-летней женщины.Сагиттальное магнитно-резонансное изображение матки Т2 демонстрирует нормальную зональную анатомию матки. Центральная яркая полоса представляет собой эндометрий, окруженный соединительной зоной со слабым сигналом (стрелка) и наружным миометрием со слабым сигналом. Обратите внимание, что влагалище хорошо визуализируется после закапывания ультразвукового геля.

Наиболее частой визуализацией аденомиоза является утолщение JZ, внутреннего слоя миометрия. По сравнению с внешним слоем миометрия миоциты JZ характеризуются более высокой клеточной плотностью и более высоким соотношением ядер / цитоплазмы.Эти структурные различия позволяют дифференцировать зональную анатомию миометрия с помощью Т2-взвешенной МРТ. Миометрий с низкой интенсивностью сигнала JZ окружает эндометрий с высокой интенсивностью сигнала и, в свою очередь, окружен внешним миометрием с промежуточной интенсивностью сигнала.

Reinhold et al. коррелировал толщину JZ с гистопатологической оценкой. Используя пороговое значение толщины JZ 12 мм или более, аденомиоз диагностировали с чувствительностью 93%, специфичностью 91%, положительной прогностической ценностью 79% и отрицательной прогностической ценностью 98%.У пациентов с толщиной JZ от 8 до 11 мм вторичные признаки высокосигнальных фокусов на T2- или T1-взвешенных изображениях, фокальное утолщение JZ, плохая четкость границ и линейные полосы миометрия с высоким сигналом могут быть использованы для диагностики аденомиоза. Brown et al. сообщили о самых низких значениях толщины JZ у здоровых женщин, принимающих оральные контрацептивы (средняя толщина JZ, 4,95 ± 1,77 мм), и самых высоких значениях у женщин с нерегулярными менструальными циклами (средняя толщина JZ, 8,00 ± 1,18 мм). Зональная дифференциация матки зависит от гормонов гонад.Зональная анатомия может быть нечеткой у женщин в пременопаузе и в постменопаузе, повторяться у женщин в постменопаузе, принимающих гормональные добавки, и варьироваться в течение менструального цикла. Толщина JZ увеличивается на 2 мм между 8 и 16 днями.

Аденомиоз чаще всего проявляется на визуализации как диффузное (Рисунок 14-5) или очаговое (Рисунок 14-6) утолщение JZ. Очаги высокого сигнала на Т2-взвешенных изображениях внутри миометрия соответствуют эктопической ткани эндометрия и расширению кистозных желез (рис. 14-7).Чаще встречаются яйцевидные очаги. Линейные полосы с высоким сигналом на Т2-взвешенных изображениях (рис. 14-8) также можно увидеть при аденомиозе и представляют собой инфильтрованные гетеротопические железы. Иногда очаги кровотечения можно увидеть на Т1-взвешенных изображениях (рис. 14-9). Обычно они меньше 5 мм и встречаются редко, потому что аденомиоз, состоящий из базального слоя, обычно не реагирует на гормоны (как функциональный слой при эндометриозе).

Только золотые участники могут продолжить чтение.Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить Премиум-темы WordPress от UFO Themes

Тема WordPress от UFO themes

Кавернозная гемангиома миометрия с тромбоэмболией легочной артерии у женщины в послеродовом периоде: клинический случай и обзор литературы | Journal of Medical Case Reports

Гемангиомы — это доброкачественные опухоли [11], происходящие либо из эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, либо из перицитов, расположенных на внешней стороне сосудистой стенки.Они появляются в двух формах: капиллярной и кавернозной. Капиллярные гемангиомы обычно находятся на коже; они различаются по размеру и форме и вызывают эстетические искажения. Гистологически они характеризуются большим количеством сосудистых анастомозов неправильной формы и размеров, выстланных эндотелиальными клетками, просвет заполнен кровью или тромбами. Кавернозные гемангиомы обнаруживаются в коже, печени, почках, груди, мышцах, стенке кишечника, головном мозге и костях. Гистологически они характеризуются сосудистыми пространствами, выстланными эндотелиальными клетками.Они шире, чем капиллярные, иногда имеют форму каверны. Оба типа, капиллярные и кавернозные гемангиомы, встречаются в матке. Капиллярные гемангиомы обычно ограничиваются эндометрием, в то время как кавернозная форма охватывает матку диффузным образом. Могут возникнуть такие осложнения, как тромбоз с образованием и кальцификацией.

Гемангиомы матки могут возникнуть в любом возрасте; Самому молодому пациенту, описанному в литературе, было 14 лет [5]. Такие гемангиомы могут быть диффузными или локализованными.Диффузная форма обычно затрагивает все слои матки, тогда как локализованная гемангиома может проявляться в виде полипа эндометрия или ограничиваться миометрием. В редких случаях он может проявляться в виде кавернозного гемангиоматозного полипа [12].

Физиологические изменения, связанные с беременностью, включают гипертрофию миометрия, но не гемангиоматоз [13]. На ранних сроках беременности кавернозная гемангиома беременной матки является серьезным заболеванием и может не обнаруживаться. Клинически эти сосудистые поражения обычно протекают бессимптомно, но могут кровоточить спонтанно или после выскабливания; они могут быть связаны с менструацией или прерыванием беременности.То, что диагноз обычно не рассматривается, объясняется редкостью этого состояния и нечеткостью симптомов. Некоторые случаи были приняты за диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) или атонию матки. ДВС-синдром приводит к образованию фибриновых тромбов в микроциркуляторном русле тела, включая альвеолярные капилляры в легких. В нашем случае микротромбов выявлено не было; вместо этого тромбоэмболы были очевидны в легочных артериях малого и среднего размера. В другом варианте темы, в очень редких случаях гигантские гемангиомы могут быть связаны с необычной формой ДВС-синдрома, при которой внутри новообразования образуются тромбы.Это связано с застоем и повторяющимися травмами хрупких кровеносных сосудов. Трудно понять, могло ли такое редкое явление способствовать кавернозному тромбозу в этом случае. В случае сильного кровотечения из влагалища требуется высокий индекс подозрительности как от радиолога, так и от акушера, поскольку задержка с диагностикой может привести к значительной кровопотере, требующей гистерэктомии [1].

USG может выявить утолщенную стенку матки и текстуру смешанного эха, указывающую на кавернозные изменения с турбулентным потоком [6].Допплерография, МРТ и компьютерная томография могут использоваться в сочетании с УЗИ для диагностики. Артериография успешно используется в диагностике необъяснимых случаев обширных рефрактерных маточных кровотечений у молодых пациентов. Лечебная эмболизация питающих сосудов жидкими полимерами помогает сохранить репродуктивную способность при неосложненной беременности [14].

Консервативные методы лечения, включая иссечение углекислотным лазером, ножевое удаление, криотерапию, лучевую терапию, электрокаутеризацию и эмболизацию матки, были предприняты с разными результатами.В случае неконтролируемого кровотечения, особенно во время оперативных родов, или при отсутствии ответа на консервативное лечение, гистерэктомия является обязательной. Сообщалось об успешных беременностях у женщин с кавернозными гемангиомами матки [15].

При кавернозных гемангиомах матки стенка матки частично или полностью трансформируется в кавернозные артериовенозные свищи в результате разрастания артериальных и венозных сосудов различного размера, которые позже заменяют нормальный миометрий [15].Гистопатологический диагноз кавернозных гемангиом матки обычно возникает после гистерэктомии, при которой сосудистые пространства, ограниченные эндотелием, принимают форму каверны, разделенных соединительными перегородками.

Кавернозные гемангиомы могут осложняться тромбозом, и у таких пациентов может развиться ДВС-синдром [9] из-за захвата тромбоцитов аномально пролиферирующим эндотелием внутри гемангиом. У беременных с врожденными гемангиомами гормональные изменения и физиологическое увеличение объема крови могут играть определенную роль.Сообщалось также о подобных изменениях во время беременности, приводящих к венозному тромбозу миометрия [10].

Это первый случай тромбированной кавернозной гемангиомы матки, приводящей к фатальным легочным тромбоэмболам. В целом была выявлена ​​губчатая и геморрагическая матка весом 400 г. Гистопатологическое исследование выявило множественные сосудистые пространства в миометрии, выстланные эндотелиальными клетками. Иммуногистологическое исследование с окрашиванием CD31 на антиген, связанный с эндотелием сосудов, подтвердило наличие выстланных эндотелием сосудов, некоторые из которых были заполнены тромбами.Гистологические признаки соответствовали ранее описанным случаям кавернозной гемангиомы матки [1, 2]. Гистологическое исследование просвета выявило множественные свежие тромбоэмболы без организации как в легких, так и в средних легочных артериях в правой верхней и нижней долях с прилегающими участками свежего геморрагического инфаркта. Также были выявлены особенности острого и раннего ДАД и ранней организации с фиброзом. Источником эмболов были обширные тромбированные кавернозные гемангиомы миометрия, тромбы не были обнаружены ни в подколенных, ни в других венах.Миграция этих эмболов по каналам маточных, подчревных и общих подвздошных вен приводила к тромбоэмболии легочной артерии.

Ближайшая причина смерти была связана с терминальными тромбоэмболиями в результате кавернозного гемангиоматоза миометрия и инфарктами легких с тяжелым ДАД. Хотя ранее сообщалось о тромбозе кавернозных гемангиом [9, 10], в этих случаях наблюдалась последующая эмболизация.

Симптомы, причины, тесты и лечение

Обзор

Анатомия женского таза

Что такое аденомиоз?

Аденомиоз (add-en-o-my-OH-sis) — это заболевание женской репродуктивной системы.Это приводит к утолщению и увеличению матки.

Ткань эндометрия выстилает внутреннюю стенку матки (эндометрий). Аденомиоз возникает, когда эта ткань прорастает в миометрий, наружные мышечные стенки матки. Эта лишняя ткань может увеличить размер матки вдвое или втрое и привести к аномальному маточному кровотечению и болезненным менструациям.

В чем разница между аденомиозом и эндометриозом?

Аденомиоз и эндометриоз — это заболевания, поражающие ткань эндометрия.Оба состояния могут быть болезненными. Аденомиоз чаще вызывает обильное менструальное кровотечение. Разница между этими состояниями в том, где растет ткань эндометрия.

• Аденомиоз: Ткань эндометрия прорастает в мышцу матки.
• Эндометриоз: Ткань эндометрия разрастается за пределами матки и может поражать яичники, маточные трубы, боковые стенки таза или кишечник.

Насколько распространен аденомиоз?

Многие женщины не знают, что у них аденомиоз, потому что это заболевание не всегда вызывает симптомы.Заболевание может поражать от 20% до 65% женщин.

Кто может заразиться аденомиозом?

Аденомиоз был обнаружен у подростков, но обычно встречается у женщин в возрасте от 35 до 50 лет, у которых:

Симптомы и причины

Что вызывает аденомиоз?

Эксперты не знают, почему у некоторых людей развивается аденомиоз.Заболевание чаще встречается у женщин, у которых были дети.

Каковы симптомы аденомиоза?

Многие люди с аденомиозом не имеют симптомов. Некоторые люди испытывают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется аденомиоз?

Медицинские работники часто диагностируют аденомиоз на основании симптомов и одного или нескольких из следующих тестов:

• Тазовый осмотр: Во время тазового осмотра ваш врач может заметить, что ваша матка стала больше, мягче или болезненнее при пальпации.
• Ультразвук: Трансвагинальное ультразвуковое исследование использует звуковые волны для получения изображений органов малого таза. Эти изображения могут иногда показывать утолщение мышцы, что вызывает подозрение на аденомиоз.
• Сканирование изображений : Сканирование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) может показать увеличение и утолщение определенных участков матки, что может указывать на аденомиоз.
• Биопсия: Поскольку ткань разрастается внутри стенок матки, единственный способ биопсии ткани — это после гистерэктомии, при которой матка удаляется.

Ведение и лечение

Как лечится аденомиоз?

Поскольку женский гормон эстроген способствует росту ткани эндометрия, симптомы аденомиоза часто проходят после менопаузы. Между тем, эти процедуры могут облегчить боль, сильное кровотечение и другие симптомы:

Каковы осложнения аденомиоза?

Обильное менструальное кровотечение из-за аденомиоза увеличивает риск анемии.Анемия возникает, когда в вашем организме не хватает эритроцитов, богатых железом. Вы можете чувствовать хроническую усталость или холод.

Как аденомиоз влияет на беременность?

Аденомиоз обычно поражает женщин, у которых был хотя бы один ребенок. Однако это состояние может затруднить зачатие в первый раз или еще одного ребенка. Может помочь лечение бесплодия. После беременности существует повышенный риск:

Профилактика

Как предотвратить аденомиоз?

Поскольку никто не знает, что вызывает аденомиоз, медицинские работники не знают, что вы можете сделать, чтобы предотвратить его.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с аденомиозом?

Многие женщины, которые испытывают разрушающие жизнь симптомы аденомиоза, находят облегчение с помощью гормональных препаратов и обезболивающих. Гистерэктомия — это постоянное решение, обеспечивающее долгосрочное облегчение симптомов.После менопаузы симптомы должны исчезнуть.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

• Чрезвычайно тяжелые периоды.
• Сильно болезненные спазмы.
• Болезненный половой акт.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас аденомиоз, обратитесь к своему врачу:

• Почему у меня аденомиоз?
• Какое лечение для меня лучше всего?
• Следует ли мне использовать другой метод контроля рождаемости?
• Смогу ли я забеременеть?
• Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Вы можете не знать, что у вас аденомиоз.Состояние не всегда вызывает симптомы. Когда возникают симптомы, такие как обильные месячные, спазмы или болезненный половой акт, они могут нарушить вашу жизнь. Поговорите со своим врачом о способах облегчения симптомов. Могут помочь некоторые гормональные препараты. Если вы не планируете иметь детей, гистерэктомия по удалению матки может вылечить это заболевание. Симптомы проходят после менопаузы.

Хирургическая проблема у первородящих пациентов с симптомами

Мы сообщаем о группе из 3 симптоматических нерожавших пациентов в возрасте 31, 40 и 41 года, соответственно, с полиповидными аденомиомами и ассоциированным обширным поражением эндометрия, миометрия или шейки матки аденомиотической тканью.Во всех случаях была проведена операция по сохранению фертильности. Двум пациентам с полиповидными аденомиомами эндометрия было проведено лапароскопическое иссечение, а у одной пациентки с атипичной эндоцервикальной аденомиомой — гистероскопическая трансцервикальная резекция опухоли, плюс лапароскопическое удаление аденомиоза матки и вагинальная трахелэктомия. Все пациенты до операции сообщили о меноррагии и дисменорее. Минимально инвазивная хирургия привела к значительному улучшению симптомов, и, несмотря на ее степень, реконструкция матки анатомически была очень удовлетворительной.Пока ни одна из пациенток не пыталась забеременеть. Пациентке 31 года, в течение года после операции, была сделана гистеросальпингограмма, которая показала нормальную полость эндометрия, но заблокированную правую трубку. Пациент с атипичной полиповидной эндоцервикальной аденомиомой остается в очереди на ЭКО. В заключение, минимально инвазивная хирургическая операция по сохранению фертильности у первородящих с симптомами пациенток с полиповидной аденомиомой матки и связанным с ней обширным аденомиозом является сложной задачей. Ятрогенное бесплодие, рецидив и злокачественная трансформация — это реальные риски, которые следует полностью обсудить с пациентом.

Полиповидные аденомиомы (ПАМ) встречаются редко и обычно представляют собой полиповидные подслизистые опухоли, выступающие в полость эндометрия, напоминающие полипы эндометрия. Обычно они вызывают нерегулярные вагинальные кровотечения или меноррагию, а иногда и гистологическую атипию [1,2]. Их ведение представляет собой оперативную проблему, особенно когда они принадлежат к большему аденомиотическому комплексу, особенно у молодых пациентов, которые хотят сохранить свою матку [3].

Мы представляем три случая симптоматических ПАМ у трех нерожавших пациенток с разными приоритетами в отношении планирования будущей беременности и различной ассоциированной патологией матки, все желающие сохранить свою фертильность. Во всех случаях был диффузный и обширный аденомиоз матки с различным поражением миометрия. В одном случае лечение осложнилось атипией опухоли и обширными нарушениями ультразвукового исследования стромы шейки матки. Этот последний случай ранее был представлен нашей командой как визуальный диагноз [4], и ее последующее лечение (о котором ранее не сообщалось) представлено в этой статье.

Корпус 1

Нерожавшая, 31 год, обратилась с жалобой на нерегулярное вагинальное кровотечение и анемию. Ультразвуковое исследование органов малого таза показало васкуляризованную интрамуральную опухоль матки диаметром 4,5 см, выступающую через заднюю часть полости матки (рисунки 1a-b). Гистероскопическое исследование выявило рыхлую массу неправильной формы, занимающую почти 3/4 полости (рис. 2a-b). Пациентке было проведено лапароскопическое иссечение и реконструкция матки после получения полностью информированного согласия на возможность злокачественной трансформации.Операция была завершена лапароскопически с использованием вазопрессина для контроля кровопотери (рисунки 3a-d). Реконструкция матки, несмотря на относительно большой разрыв задней части полости эндометрия, была очень удовлетворительной (рис. 4a-d). Детский катетер Фолея оставлен на 5 дней. Окончательная гистология предполагала полиповидную аденомиому без клеточной атипии (рисунки 5a-b).

Рисунки 1a-b. Ультрасонографический вид 1-й полиповидной аденомиомы, занимающей значительную часть полости матки.

Рисунки 2a-b. Гистрероскопический снимок, демонстрирующий рыхлое полиповидное поражение неправильной формы. C d

Рисунки 3a-d. Лапароскопическое иссечение новообразования с клиновидной резекцией ассоциированного диффузного аденомиоза.

Рисунки 4a-d: Лапароскопический вид новообразования после вскрытия полости эндометрия, а также после его удаления и окончательной реконструкции матки.

Рисунки 5a-b: Гистологический вид полиповидной аденомиомы.

Периодические менструации нормализовались без каких-либо межменструальных кровотечений или дисменореи. Через 18 месяцев ей сделали гистеросальпингографию. По сравнению с предоперационным обследованием годом ранее полость матки выглядела очень удовлетворительной с гладкими очертаниями (рис. 6a-b). Левая трубка была запатентована. Правая трубка оказалась заблокированной на уровне перешейка. Повторное гистероскопическое обследование полости матки запланировано на ближайшее время, когда беременность станет желательной.Через четыре года после операции она остается здоровой, бессимптомная.

Рисунки 6a-b: Гистеросальпингограмма, показывающая сильно искаженную полость до и нормальную полость с окклюзией правой трубы после процедуры.

Корпус 2

Нерожавшая пациентка 40 лет обратилась с жалобой на менометоррагию и тяжелую дисменорею. Ультразвуковое исследование органов малого таза выявило диффузный аденомиоз. На уровне глазного дна полость эндометрия искажена полиповидной неправильной массой размером 1.9×1,7×1,5 см (Рисунок 7). Ей назначили диагностическую гистероскопию и лапароскопическое лечение аденомиоза.

Рисунок 7: Ультрасонографический вид 2-й полиповидной аденомиомы с искажением фундальной области полости (стрелки) с ассоциированным аденомиотическим миометрием.

В день операции она сообщила о сильном вагинальном кровотечении, и, хотя гистероскопия была отложена, она решила продолжить лапароскопию.Во время операции, которая была завершена лапароскопически с использованием вазопрессина для контроля кровопотери, было обнаружено, что аденомиоз затронул обширную область ее фундального, переднего и заднего миометрия с плохо очерченными краями (Рисунки 8a-b). Была сделана попытка сохранить как можно большую стенку матки для реконструкции ее матки и в то же время удалить большую часть опухоли. Во время рассечения мы намеренно вошли в полость матки и обнаружили, что полиповидное образование продолжалось с аденомиотической тканью и было удалено вместе с ней.Реконструкция матки была очень удовлетворительной.

Рисунки 8a-b: Обширный аденомиоз миометрия (8a) и резецированная масса. Обозначены границы аденомиомы и нормального эндометрия (8b).

Окончательная гистология выявила полиповидную аденомиому и обширную инфильтрацию миометрия плотной аденомиотической тканью.

Пациент выздоровел без происшествий. Ее периоды нормализовались, со значительным уменьшением дисменореи.Через 36 месяцев наблюдения она по-прежнему очень довольна своими симптомами, но еще не пыталась забеременеть. Она отказалась пройти обследование полости матки с помощью гистероскопии или гистеросальпингографии.

Корпус 3

Нерожавшая женщина в возрасте 41 года обратилась с жалобой на менометроррагию. При ультразвуковом обследовании ей был поставлен диагноз: подслизистая миома 2,5 см типа и аденомиоз матки. Пациент недавно поступил в программу ЭКО.Ей назначили гистероскопическое обследование.

При гистероскопии полость эндометрия была сильно искажена миомой. На уровне перешейка обнаружена полиповидная опухоль размером 2 см с неровной микропапиллярной поверхностью. Также были обнаружены три небольших полипа эндометрия. Опухоль была полностью резецирована до основания с помощью резектоскопа с биполярной петлей 27Fr. На этом этапе было решено не проводить дальнейших операций и рассмотреть случай пациента с гистологическим диагнозом.Окончательный гистологический анализ показал наличие атипичной полиповидной аденомиомы.

Пациентка прошла консервативное лечение после подписания полностью информированного согласия с гистероскопическим удалением полипов, лапароскопической энуклеацией миомы и клиновидной резекцией аденомиотической стенки матки. Все образцы были отрицательными на злокачественность.

Контрольное трансвагинальное сканирование было выполнено через 3 месяца. В строме шейки матки была обнаружена большая гипоэхогенная полимиккистозная область с повышенной васкуляризацией (Рисунки 9a-b).Учитывая недавний анамнез и гистологический диагноз, это было сочтено подозрительным на злокачественную трансформацию. С ней обсуждались варианты гистерэктомии и трахелэктомии, и она снова выбрала процедуру с сохранением фертильности. Операция проводилась вагинально. После простой трахелэктомии наложен постоянный серкляж № 1 Проленовый шов. Гистология цервикального препарата позволяла предположить стромальный аденомиоз без атипичных изменений. Пациент остается в списке ожидания ЭКО.

Рисунки 9a-b: Ультрасонографические обширные нарушения шейки матки у пациентки с атипичной полиповидной аденомиомой эндоцервикального канала.

Насколько нам известно, это первое сообщение о полиповидных аденомиомах с обширным ассоциированным поражением матки аденомиозом, исключительно у нерожавших пациенток с симптомами, желающих сохранить полную репродуктивную способность. Эта группа пациентов составляет 37,5% от общего числа 8 случаев ПАМ, пролеченных в нашем отделении консервативной хирургией за последние 10 лет.Такие дела представляют собой настоящий оперативный вызов по следующим причинам:

• Сами полиповидные аденомиомы часто занимают большую площадь полости эндометрия, не щадя устьев маточных труб, как это было у двух наших пациентов.
• Только гистероскопическое лечение, очевидно менее травматичное и часто подходящее для небольших опухолей, может не быть реальным выбором у пациентов с ассоциированным обширным миометриальным или эндоцервикальным поражением аденомиозом, особенно при наличии тяжелой меноррагии или дисменореи, требующей внимания как таковой.
• Реконструкция матки представляет собой настоящую техническую проблему после резекции обширного аденомиоза матки, когда радикальность должна быть сбалансирована с хорошим функциональным результатом, особенно у нерожавших пациенток, у которых матка должна оставаться адекватной для зачатия и адаптации к доношенной беременности.
• Лапароскопическое ведение таких пациентов требует высокого уровня технических навыков, как с целью адекватного удаления аденомиоза и наложения швов на матке, так и для радикального удаления полиповидной аденомиомы без ущерба для полости матки и разрушения, где это возможно, целостности матки. просвет маточных труб.
• В случае эндоцервикальных опухолей, связанных с вовлечением стромы шейки матки диффузным аденомиозом, проблема радикального иссечения становится еще более сложной, поскольку последствия такой процедуры для нерожавшего могут быть катастрофическими, вызывая стеноз шейки матки, непроходимость или недостаточность непоправимо ее будущая плодовитость.

В дополнение ко всем вышеперечисленным причинам гистологическая атипия полиповидной аденомиомы может еще больше усложнить клиническое ведение пациента с ассоциированным обширным аденомиозом, как это было в случае нашего 3-го пациента, которому была предложена гистерэктомия, но выбрана трахелэктомия.В таких случаях всегда следует помнить о возможности сосуществования аденомиомы и аденокарциномы, и пациента следует полностью проинформировать об этом. Более того, в случае консервативной хирургии последующее наблюдение и наблюдение за этими пациентами с атипичными опухолями и диффузным аденомиозом представляет собой настоящую головную боль, так как частота рецидивов высока, а также может произойти злокачественная трансформация [5,6]. В серии случаев атипичных поражений, о которых сообщил Мацумото Т. и др., Рецидивы были отмечены у 5 (23.8%) из 21 пациента, которым была проведена операция по сохранению фертильности. Частота рецидивов составила 10% (1/10) у пациентов, получавших гистероскопическую трансцервикальную резекцию PAM, и 36,4% (4/11) у пациентов, которым проводились другие консервативные методы лечения, например дилатация и кюретаж или иссечение влагалища [7 ].

Гистологически аденомиома матки представляет собой ограниченные узловые агрегаты доброкачественных желез эндометрия, окруженные стромой эндометрия с лейомиоматозной гладкой мускулатурой, граничащей со стромальным компонентом эндометрия.Они могут располагаться внутри миометрия или могут вовлекаться в эндометрий или возникать в нем и расти как полиповидные опухоли [8,9]. Мультифокальное развитие встречается крайне редко.

1. При микроскопическом исследовании аденомиомы обычно хорошо отделены от окружающих структур. Железы эндометрия в основном трубчатые и имеют относительно регулярное расстояние друг от друга без какого-либо расположения спина к спине. Железы выстланы доброкачественным пролиферативным псевдостратифицированным столбчатым эпителием.В некоторых случаях в этих железах можно отметить типичную митотическую фигуру. Железы окружены стромой эндометрия, компактной и веретенообразной. Эта строма, в свою очередь, ограничена лейомиоматозной гладкой мышцей. Обычно наблюдаются толстостенные кровеносные сосуды. От одного до двух типичных митотических показателей на 10 часов оплодотворения можно иногда отмечать в строме эндометрия в некоторых случаях; однако митоз в миометриальном компоненте не должен быть отмечен [8,9]. Связанный диффузный аденомиоз регистрируется до 31% случаев [11].Так было у всех трех наших пациентов. Аденомиомы следует отличать от ряда других доброкачественных поражений, например, аденомиоза, лейомиомы с захватом желез, полипов эндометрия и аденофибромы. Дифференциальный диагноз доброкачественного полиповидного варианта должен включать атипичную полиповидную аденомиому и аденосаркому. Первый, по определению, имеет эпителиальную атипию, а второй — злокачественный (обычно низкосортный) стромальный компонент с обычно отсутствующими или незаметными гладкими мышцами.Дифференциальный диагноз APAM включает сложную гиперплазию эндометрия с атипией, инвазивную аденокарциному, аденосаркому и карциносаркому. Опубликованные серии исследований показывают, что средний риск рака эндометрия у женщин с полиповидной аденомиомой в анамнезе составляет 8,8%. Отличие аденомиомы от аденосаркомы может иметь важное терапевтическое значение, особенно у молодых нерожавших женщин [12-14].

Чаще ПАМ проявляются в репродуктивном и пременопаузальном возрасте, средний возраст составляет 38-40 лет [2,8,9].Их можно найти в любом месте полости матки и шейки матки, и они могут значительно различаться по размеру. В серии случаев из 46 тотальных опухолей матки 31 была в теле, 12 — на дне и 3 — в перешейке. Средний размер опухоли составлял 3,5 см (диапазон 0,5-9 см). Опухоли были полиповидными в 30 случаях, на ножке в 11 случаях и сидячими в остальных 5 случаях. Из опухолей на ножке 5 вышли в эндоцервикальный канал и 2 выпали во влагалище [15].

Согласно тому же отчету, можно выделить 3 различных ультразвуковых образца: сплошной образец (n = 20,%), сплошной образец с кистозными областями (n = 54,%) и преимущественно кистозный образец (n = 4,%). %).Сонографические признаки включают гетерогенную изоэхогенную, полиповидную или ножковидную массу эндометрия с нечетким краем, геморрагические очаги, затенение в задней части и связанный с ним аденомиоз в миометрии. Знание этих сонографических проявлений может облегчить диагностику полиповидной аденомиомы и помочь дифференцировать ее от других полиповидных опухолей матки [15]. Все 3 наших случая продемонстрировали наиболее частую смешанную картину с ассоциированным затенением задней части, что указывает на наличие обширного сосуществующего аденомиоза.Только опухоль эндоцервикса имела преимущественно кистозный характер.

В заключение, консервативное оперативное лечение полиповидных аденомиом с одновременным обширным аденомиотическим поражением полости эндометрия, миометрия или стромы шейки матки является сложной задачей у нерожавших пациентов. Радикальность иссечения для достижения симптоматического облегчения должна быть сбалансирована с ятрогенными последствиями для фертильности и риском рецидива. Атипия поражения и риск злокачественного новообразования представляют собой дополнительные соображения, для которых необходимо получить полностью информированное согласие для любого типа процедуры сохранения фертильности.

1. Longacre TA, Chung MH, Rouse RV, Hendrickson MR (1996) Атипичные полиповидные аденомиофибромы (атипичные полиповидные аденомиомы) матки. Клинико-патологическое исследование 55 случаев. Am J Surg Pathol 20: 1-20. [Crossref]
2. Хитли М.К. (2006) Атипичная полиповидная аденомиома: систематический обзор английской литературы. Гистопатология 48: 609-610. [Crossref]
3. Dinas K, Daniilidis A, Drizis E, Zaraboukas T, Tzafettas J (2009) Случайный диагноз атипичной полиповидной аденомиомы у молодой бесплодной женщины. евро J Gynaecol Oncol 30: 701-703. [Crossref]
4. Protopapas A, Sotiropoulou M, Athanasiou S, Loutradis D (2016) Эндоцервикальная атипичная полиповидная аденомиома. J Минимально инвазивный гинеколь 23: 130-132. [Crossref]
5. Иноуэ К., Цубамото Х., Хори М., Огасавара Т., Такемура Т. (2014) Случай эндометриоидной аденокарциномы, развивающейся через 8 лет после консервативного лечения атипичной полиповидной аденомиомы. Gynecol Oncol Case Rep 8: 21-23.[Crossref]
6. Сугияма Т., Охта С., Нисида Т., Окура Н., Танабе К. и др. (1998) Два случая аденокарциномы эндометрия, возникшей в результате атипичной полиповидной аденомиомы. Gynecol Oncol 71: 141-144. [Crossref]
7. Мацумото Т., Хиура М., Баба Т., Исико О., Сиодзава Т. и др. (2013) Клиническое ведение атипичной полиповидной аденомиомы матки. Клинико-патологический обзор 29 случаев. Gynecol Oncol 129: 54-57.[Crossref]
8. Тахлан А., Нанда А., Мохан Х (2006) Аденомиома матки: клинико-патологический обзор 26 случаев и обзор литературы. Int J Gynecol Pathol 25: 361-365. [Crossref]
9. Young RH, Treger T, Scully RE (1986) Атипичная полиповидная аденомиома матки. Отчет о 27 случаях. Am J Clin Pathol 86: 139-145. [Crossref]
10. Хорикава М., Синмото Х., Сога С., Шиоми Э., Сэй К. и др.(2012) Множественная атипичная полиповидная аденомиома матки. Jpn J Radiol 30: 606-611.
11. Хорита А., Курата А., Комацу К., Ядзима М., Сакамото А. (2010) Сосуществующая атипичная полиповидная аденомиома и сложная атипичная гиперплазия эндометрия в матке. Диагностика Цитопатол 38: 527-532. [Crossref]
12. Zhang HK, Chen WD (2012) Атипичные полиповидные аденомиомы прогрессировали до эндометриоидных аденокарцином эндометрия. Arch Gynecol Obstet 286: 707-710.[Crossref]
13. Ямагами В., Сусуму Н., Ниномия Т., Накадаира Н., Иваса Н. и др. (2015) Гистероскопическая трансцервикальная резекция полезна для диагностики инвазии миометрия при атипичной полиповидной аденомиоме, сосуществующей с атипичной гиперплазией эндометрия или раком эндометрия с подозрительной инвазией миометрия. J Obstet Gynaecol Res 41: 768-775. [Crossref]
14. Мацумото Т., Хиура М., Баба Т., Исико О., Сиодзава Т. и др. (2013) Клиническое ведение атипичной полиповидной аденомиомы матки.Клинико-патологический обзор 29 случаев. Gynecol Oncol 129: 54-57. [Crossref]
15. Lee EJ, Han JH, Ryu HS (2004) Полиповидные аденомиомы: результаты соногистерографии и цветного допплера с гистопатологической корреляцией. J Ultrasound Med 23: 1421-1429. [Crossref]

% PDF-1.7 % 380 0 объект > эндобдж xref 380 129 0000000016 00000 н. 0000002932 00000 н. 0000003252 00000 н. 0000003283 00000 н. 0000003351 00000 п. 0000004373 00000 п. 0000004870 00000 н. 0000004937 00000 н. 0000005110 00000 н. 0000005226 00000 н. 0000005344 00000 п. 0000005501 00000 н. 0000005634 00000 п. 0000005806 00000 н. 0000005960 00000 н. 0000006124 00000 н. 0000006315 00000 н. 0000006446 00000 н. 0000006622 00000 н. 0000006836 00000 н. 0000006952 00000 п. 0000007065 00000 н. 0000007199 00000 н. 0000007337 00000 н. 0000007483 00000 н. 0000007626 00000 н. 0000007847 00000 н. 0000007996 00000 н. 0000008173 00000 н. 0000008357 00000 н. 0000008507 00000 н. 0000008654 00000 н. 0000008802 00000 н. 0000008950 00000 н. 0000009102 00000 п. 0000009252 00000 н. 0000009404 00000 н. 0000009550 00000 н. 0000009700 00000 н. 0000009848 00000 н. 0000009998 00000 н. 0000010146 00000 п. 0000010328 00000 п. 0000010514 00000 п. 0000010610 00000 п. 0000010706 00000 п. 0000010803 00000 п. 0000010899 00000 п. 0000010996 00000 п. 0000011092 00000 п. 0000011189 00000 п. 0000011285 00000 п. 0000011382 00000 п. 0000011478 00000 п. 0000011575 00000 п. 0000011671 00000 п. 0000011768 00000 п. 0000011864 00000 п. 0000011961 00000 п. 0000012057 00000 п. 0000012154 00000 п. 0000012250 00000 п. 0000012346 00000 п. 0000012441 00000 п. 0000012537 00000 п. 0000012632 00000 п. 0000012728 00000 п. 0000012823 00000 п. 0000012919 00000 п. 0000013014 00000 п. 0000013110 00000 п. 0000013205 00000 п. 0000013300 00000 п. 0000013394 00000 п. 0000013491 00000 п. 0000013720 00000 п. 0000014051 00000 п. 0000014287 00000 п. 0000014357 00000 п. 0000014790 00000 п. 0000019767 00000 п. 0000020738 00000 п. 0000021032 00000 п. 0000021327 00000 п. 0000021515 00000 п. 0000021756 00000 п. 0000021948 00000 п. 0000022024 00000 н. 0000022585 00000 п. 0000023001 00000 п. 0000023186 00000 п. 0000023444 00000 п. 0000023851 00000 п. 0000024444 00000 п. 0000031765 00000 п. 0000032449 00000 п. 0000033470 00000 п. 0000033876 00000 п. 0000034209 00000 п. 0000034845 00000 п. 0000040142 00000 п. 0000040549 00000 п. 0000041048 00000 п. 0000041071 00000 п. 0000042563 00000 п. 0000042586 00000 п. 0000043814 00000 п. 0000043837 00000 п. 0000045132 00000 п. 0000045155 00000 п. 0000046292 00000 п. 0000046315 00000 п. 0000047449 00000 н. 0000047472 00000 п. 0000048260 00000 н. 0000048596 00000 н. 0000048751 00000 п. 0000049046 00000 н. 0000050100 00000 н. 0000051267 00000 п. 0000051290 00000 н. 0000052517 00000 п.