Лихорадка неясного генеза — Доказательная медицина для всех
Различают четыре блока причин лихорадки неясного генеза:
Пациент с лихорадкой выше 38,3 на приеме у врача – вовсе не редкость. В большинстве случаев причину удается легко выяснить на первом же визите. Иногда для выявления причины требуются дополнительные исследования. Чаще всего причиной является вирусная инфекция, которая проходит самостоятельно в течение 1-2 недель. Если этого не произошло – требуется тщательная детальная диагностика. Несмотря на то, что длительная лихорадка чаще всего является симптомом серьезных заболеваний, большинство из них поддается лечению.
Определение лихорадки неизвестного происхождения (FUO) мы уже дали выше – это повышение температуры более 38,3 С, длительностью более трех недель, при отсутствии очевидной причины несмотря на тщательное обследование.
Различают четыре категории потенциальной этиологии FUO:
Каждый подтип имеет уникальную дифференциальную диагностику (см. табл. 1)
Начало лихорадки в стационаре, ≥24 часов от поступления.
Отсутствие диагноза после трех суток поиска
Иммунодефицитный (нейтропенический)
Температура >38.3°C
Оппортунистические бактериальные инфекции (то есть инфекции бактериальными возбудителями, не вызывающими болезней у людей с сохранным иммунитетом), аспергиллез, кандидоз, герпетическая инфекция
Абсолютное количество нейтрофилов ≤ 500 кл в мм3
Отсутствие диагноза после трех суток поиска
ВИЧ-ассоциированный
Температура >38.3°C
Цитомегаловирус, Микобактериальная внутриклеточная инфекция (специфическая инфекция ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа), пневмония, вызванная
Pneumocystis carinii, лекарственно-индуцированная лихорадка, саркома Капоши, лимфома
Продолжительность> 4 недель для амбулаторных больных,> 3-х дней для стационарных больных
Дифференциальный диагноз FUO обычно разбивается на четыре основных подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочие (см. таблицу 2).
Основные причины лихорадки неясного генеза. Таблица 2
Инфекции
Аутоиммунные заболевания
Туберкулез (особенно внелегочный)
Болезнь Стилла у взрослых
Абсцесс брюшной полости
Ревматическая полимиалгия
Абсцесс малого таза
Височный артериит
Зубной абсцесс
Ревматоидный артрит
Эндокардит
Ревматоидная лихорадка
Остеомиелит
Воспалительные заболевания
толстого кишечника
Синусит
Синдром Рейтера
Цитомегаловирус
Системная красная волчанка
Вирус Эпштейн-Барр
Васкулиты
Вирус иммунодефицита человека
Прочее
Лайм-боррелиоз
Лекарственно-индуцированная лихорадка
Простатит
Осложнения цирроза
Синусит
Искусственная лихорадка
Злокачественные опухоли
Гепатит (алкогольный,
гранулематозный или волчаночный)
Хронический лейкоз
Тромбоз глубоких вен
Лимфома
Саркоидоз
Метастатический рак
Почечно-клеточная карцинома
Рак толстого кишечника
Рак печени
Миелодиспластический синдром
Рак поджелудочной железы
Саркома
Инфекции
Среди множества инфекционных заболеваний, способных вызывать FUO, туберкулез (особенно внелегочные формы) и абсцессы брюшной/тазовой области являются наиболее распространенными.
Абдоминальные абсцессы обычно связаны с перфорацией полых внутренних органов, с дивертикулитом, злокачественными опухолями и травмой. Помимо этого, следует помнить о возможности подострого бактериального эндокардита, синусита, остеомиелита и флюса. В случаях особой длительности лихорадки – вероятность инфекционной этиологии уменьшается. В таких ситуациях следует думать скорее о злокачественных новообразованиях или искусственной лихорадке (то есть лихорадке, которую провоцирует сам пациент).
Злокачественные новообразования
Из-за существенного увеличения продолжительности жизни, а также достижений в области диагностики и лечения болезней, обычных в этой группе населения, злокачественные новообразования стали частым явлением у пожилых пациентов. Злокачественные новообразования нередко трудно диагностировать, особенно такие, как хронические лейкозы, лимфомы, почечно-клеточный рак и рак с метастазами. Именно эти виды рака часто вызывают лихорадку неясного генеза.
Аутоиммунные заболевания
Ревматоидный артрит и ревматизм являются воспалительными заболеваниями, которые раньше были самой частой причиной FUO, однако с развитием серологической диагностики эти заболевания, как правило, теперь диагностируется более оперативно. На этом фоне такие болезни как Болезнь Стилла у взрослых и височный артериит — стали наиболее распространенными аутоиммунными причинами FUO, потому что они остаются весьма труднодиагностируемыми даже с помощью лабораторных исследований.
Мультисистемные воспалительные заболевания, такие как височный артериит и ревматическая полимиалгия, особенно часто являются причиной FUO у пациентов старше 65 лет.
Другие причины лихорадки неясного генеза
Самой частой причиной FUO в этой группе является медикаментозная (лекарственно-индуцированная) лихорадка. Это состояние является частью реакции гиперчувствительности к конкретным препаратам, таким как диуретики, обезболивающие препараты, антиаритмические средства, противосудорожные препараты, седативные средства, некоторые антибиотики (цефалоспорины), антигистаминные препараты, барбитураты, салицилаты, и сульфонамиды (см. таблицу 3).
Осложнения цирроза и гепатита (алкогольного, гранулематозного или волчаночного), также могут являться потенциальными причинами FUO. Тромбоз глубоких вен хотя и является редкой причиной FUO, однако должен быть исключен у таких пациентов с помощью доплеровского исследования вен. Искусственная лихорадка должна быть заподозрена у пациентов с медицинским образованием или большим опытом общения с медицинскими работниками, при наличии психиатрических симптомов, и при продолжительности лихорадки более шести месяцев.
Даже после проведения всех необходимых методов диагностики – отсутствие окончательного диагноза у пациента с FUO – не является редкостью; по статистике около 20% случаев остаются без диагноза. Однако, если самое тщательное исследование не выявило причины FUO, то прогноз такого пациента, как правило, благоприятный.
Диагностический подход к пациенту с лихорадкой неясного генеза
Стартовый подход к пациенту с лихорадкой неясного генеза включает в себя: полный подробный анамнез, физикальный осмотр и базовые дополнительные методы обследования (ОАК, ОАМ, рентгенограмма/флюорография легких, осмотр гинеколога для женщин). Первым шагом диагностики является изучение анамнеза лихорадки и документирование ее модели (см рисунок 1).
Различают следующие основные модели лихорадки: постоянная, ремиттирующая (послабляющая), интермиттирующая (перемежающаяся), извращенная, гектическая (истощающая) и неправильная.
При сборе анамнеза особое внимание уделяется: недавним далеким поездкам, контакту с домашними и другими животными, и недавнему контакту с людьми, имеющими подобные симптомы. Если пациент приехал из местности с высоким риском заражения малярией или туберкулезом — следует сперва подозревать эти заболевания. У пациентов, которые имели контакт с животными — следует подозревать зоонозные болезни.
Следует изучить семейный анамнез, с целью выявления наследственных причин лихорадки, таких как семейная средиземноморская лихорадка. Следует также выяснить наличие среди ближайших родственников пациентов, страдающих лимфомой, ревматизмом и хроническими воспалительными заболеваниями толстого кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). У пациентов, принимающих лекарства, следует исключать медикаментозную лихорадку, хотя она и является довольно редкой причиной FUO.
Многие диагностические подсказки легко можно упустить при первом осмотре, однако при повторных осмотрах они могут стать очевидными, поэтому повторные визиты являются обоснованными.
При физикальном обследовании нужно обращать особое внимание на состояние кожи, слизистых оболочек и лимфатической системы, а также пальпации живота на предмет опухоли или увеличения органов. Необходимость применения визуализирующих методик (рентгенографии, УЗИ, МРТ и тд) следует обосновывать клиническим подозрением на конкретные заболевания, а не просто назначать пациенту исследования по какому-либо списку (например, сердечный шум, усиливающийся в динамике, даже на фоне отрицательного посева крови на стерильность — это повод для проведения трансторакальной эхокардиографии или, при необходимости, чреспищеводная эхокардиография).
Стартовые методы дополнительного обследования дают основу для дальнейшей дифференциальной диагностики, и назначения методов углубленной диагностики, которые являются более инвазивными, травматичными, труднодоступными или дорогими. Таким образом диагностика проводится ступенчато, с постепенным возрастанием степени инвазивности исследований.
К стартовым анализам относятся:
Простые «симптомы-подсказки», найденные во время стартового тестирования, часто позволяют врачу склониться к одной из больших групп FUO, сконцентрировать и оптимизировать усилия. Дальнейшие диагностические исследования — должны быть логичным продолжением зародившихся диагностических гипотез; не следует скатываться к бессистемному назначению дорогостоящих и/или инвазивных методов.
Кожная проба с туберкулином — недорогой скрининговый тест, который должен быть назначен всем пациентам с лихорадкой неясного генеза. Однако сам по себе этот метод не может быть достаточным обоснованием туберкулезной этиологии лихорадки, или наличия активного туберкулеза. Рентгенограмма грудной клетки также должна быть проведена всем таким пациентам для выявления возможной инфекции, коллагеновых сосудистых заболеваний, или злокачественных новообразований. Если рентгенограмма не дала нужных сведений, а подозрение на эти болезни сохраняется — возможно назначение более конкретных методов исследования: серологических, УЗИ, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и изотопного сканирования.
УЗИ брюшной полости и органов малого таза, как и КТ — могут быть назначены и на первом этапе диагностики при уверенном подозрении на заболевания органов этих полостей. Эти методы, вкупе с прицельными биопсиями — значительно снижают необходимость в инвазивных методиках (лапароскопии, биопсии и др)
МРТ следует отложить на последующие этапы, и применять лишь когда в этом возникла необходимость или диагноз остается неясным. Использование радионуклеотидных методов — оправданно при некоторых воспалительных или опухолевых болезнях, однако совершенно бесполезно при коллагеновых сосудистых заболеваниях и других болезнях.
Эндоскопические методики могут быть полезны в диагностике некоторых заболеваний, таких как воспалительные заболевания толстого кишечника и саркоидоз. Новейшим диагностическим методом в оценке пациента с FUO – является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Этот метод имеют очень высокую ценность в выявлении воспалительных причин лихорадки, однако доступен далеко не везде.
Более инвазивные методы обследования, такие как люмбальная пункция, биопсия костного мозга, печени или лимфатических узлов, должны выполняться только тогда, когда клинические признаки и стартовые обследования указывают на наличие соответствующей патологии, или если источник лихорадки остается неизвестным после самого тщательного обследования.
Терапия » Лихорадка неясного генеза – мультидисциплинарная проблема
Лихорадка неясного генеза – мультидисциплинарная проблема
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Термин «лихорадка неясного генеза» соответствует встречающейся в клинической практике ситуации, при которой длительно сохраняющаяся лихорадка является ведущим или единственным признаком заболевания, остающегося нераспознанным при рутинном обследовании. Трудности постановки правильного диагноза обусловлены наличием большого числа заболеваний, протекающих с лихорадочным синдромом, которые объединены в четыре группы: генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы, опухолевые заболевания, системные заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани, васкулиты), прочие заболевания (патология кишечника, эндокринных органов и др.). Такое разнообразие этиологических факторов диктует участие в диагностическом процессе представителей различных медицинских профессий – терапевтов, кардиологов, ревматологов, онкологов и при необходимости других специалистов. Клинический пример иллюстрирует трудности диагностики заболевания, протекающего с синдромом длительной гипертермии.
Литература
Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза. Вечная клиническая интрига // 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2017. 176 с.
Chow A., Robinson J.L. Fever of unknown origin in children: a systematic review. World J Pediatr. 2011;7(1):5-10.
Petersdorf R.G., Beeson Р. Fever of unknown origin. Medicine. 1961;40:1-30.
Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей.Вв 4 т. Под общ. ред. Ф.И. Комарова // Изд. 3-е, обновленное и дополненное. Т. 4. 2003.
FoggoV., Cavenagh J. Malignant causes of fever of unknown origin. Clinical Medicine. 2015;18:292-294.
Unger M., Karanicas G., Kerschbaumer A. et al. Fever of unknown origin (FUO) revised. Wien Klin Wochenschr. 2016;128(21):796-801.
Дерягин Ю.П., Юрьев А.Н., Зотина Г.П. Лихорадочный синдром в клинической практике. Дифференциальная диагностика // Изд.2-е. Красноярск. 2003.
Salzberger B., Birkenfeld G., Iberer M., Hitzenbichler F. Infektionen als Ursache für Fieber unklarer Genese. Dtsch Med Wochenschr. 2017;142(13):951-960.
Kazanjian P.H. FUO: review of 86 patients treated in community hospital. Clin Infect Dis. 1992;15 (6):968–974.
Knockaert D.P. Clinical value of gallium 67 in evaluation of FUO. Clin Infect Dis. 1994;18:601–605.
Hayakawa K., Ramasamy B., Chandrasekar P.H. Fever of unknown origin: an evidence-based review. Am J Med Sci. 2012;344(4):307-316.
Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internist 1994;35(4):415-423.
Murgue В., Zeller H., Deubel V. The ecology and epidemiology of West Nile virus in Africa, Europe and Asia. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 2002;267:195-221.
Lvov D.K., Butenko A.M., Gromashevsky V.L. et al. West Nile virus and other zoonotic viruses in Russia: examples of emerging-reemerging situations. Arch. Virol. 2004;18:85-96.
Карпов И.А., Качанко Е.Ф., Василенко А.А. и соавт. Энцефалиты в клинической практике – так ли все просто? // Клин микробиол антимикроб химиотер. 2011. № 2. С. 104–134.
Венгеров Ю. Я., Платонов А. Е. Лихорадка Западного Нила. В кн.: Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. (ред.). Лекции по инфекционным болезням // М.: Медицина; 2007. C. 873—882.
Kleinschmidt-DeMasters B.K, Beckham J.D. West Nile Virus Encephalitis 16 Years Later. Brain Pathol. 2015;25 (5):625-633.
Лобзин Ю.В., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Волжанин В.М. Вирусные болезни человека // СПб: СпецЛит., 2015. 400 с.
Sambri V., Capobianchi M., Charrel R. et al. West Nile virus in Europe: emergence, epidemiology, diagnosis, treatment, and prevention. Clin Microbiol Infect. 2013;(8):699-704.
Львов Д.К. Лихорадка Западного Нила // Волгоград: Издатель., 2004. 104 с.
Sejvar J.J. Clinical manifestations and outcomes of West Nile virus infection. Viruses. 2014;6(2):606-623.
Suthar M.S, Pulendran B. Systems analysis of West Nile virus infection. Curr Opin Virol. 2014;6:70-75.
Об авторах / Для корреспонденции
Иван Геннадьевич Гордеев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
Валентина Николаевна Соболева, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
Николай Александрович Волов, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
Юлия Михайловна Машукова, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
Елена Евгеньевна Лучинкина, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
Севинч Суреддиновна Мамедгусейнова, лаборант кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
Нина Дмитриевна Лапочкина, лаборант кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва,
ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
Похожие статьи
Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) — причины, симптомы и комплексный подход по лечению ЛНГ.
«Дары природы» — человеку
В природе нет ничего лишнего и непродуманного. Человеческий организм — тоже часть природы, поэтому повышение температуры тела не просто неприятные ощущения, от которых мы зачастую стремимся избавиться, принимая лекарства, а сигнал о неполадках в системе и одновременно защитная реакция. Это неспецифический координированный ответ на болезнь.
При вторжении «чужака» (будь то бактерии, вирусы, простейшие или немикробные инородные вещества — антигены) активизируются клетки крови, ответственные за наш иммунитет, – лейкоциты. Эта «армия» защитников состоит из «подразделений», каждое из которых выполняет свою задачу. Лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы вступают в борьбу и выделяют особое вещество — лейкоцитарный или эндогенный пироген. При воздействии этого вещества на центр терморегуляции, расположенный в головном мозге, а именно, в переднем гипоталамусе, повышается температура тела. На этом фоне включаются многочисленные механизмы защиты организма: возрастает фагоцитарная активность макрофагов, усиливается продукция интерферонов и антител. Это, так называемый «пирогенный» механизм повышения температуры тела. Вот почему врачи не рекомендуют снижать температуру тела без веских на то оснований.
Когда температура «ползет» вверх
Причиной повышения температуры тела не всегда является инфекционное заболевание. Клетки опухоли также способны продуцировать эндогенный пироген, который чаще всего является причиной лихорадки, а не воспаление или распад, сопутствующие опухолевому процессу.
В случае неинфекционной природы заболевания и возникновении асептического воспаления при механических и химических повреждениях также происходит миграция лейкоцитов к очагу повреждения и выработка эндогенного пирогена.
Во всех случаях механизм повышения температуры тела одинаков.
Когда диагноз ясен, проводится лечение основного заболевания и проблема повышения температуры тела разрешается просто: исчезла болезнь – нормализовалась температура тела. В этих ситуациях нормализация температуры тела является критерием выздоровления.
Лихорадка в процентах
Сложнее обстоят дела, когда врачи сталкиваются с заболеванием, именуемым «лихорадка неясного генеза» (ЛНГ).
В отличие от простого повышения температуры тела лихорадка характеризуется нарушением деятельности всех систем организма. Может появиться учащенное сердцебиение, обильная потливость, боли в суставах и мышцах, головные боли, отсутствие аппетита, повыситься артериальное давление.
О ЛНГ можно говорить в том случае, когда лихорадка является основным или единственным признаком заболевания, температура тела достигает 38 градусов по Цельсию и выше, держится на протяжении трех и более недель, при этом диагноз остается неясным даже после проведения недельного обследования с использованием рутинных (общепринятых) методов.
Врачам приходится иметь дело с разнообразной патологией, которая может быть обозначена вначале как ЛНГ. При более подробном обследовании до 50% случаев приходится на инфекционно-воспалительные процессы; 20-30% — на опухоли; сложная для диагностики патология, объединенная названием «системные поражения соединительной ткани» составляет от 10% до 20%; на различные по происхождению заболевания выпадает еще 10-20%; а на долю нерасшифрованных лихорадок остается 5-10%.
Человек есть, а диагноза нет?
Именно в последнем случае диагноз сохраняется как ЛНГ. Это официальный термин, и включен он в МКБ-10 (международную классификацию болезней десятого пересмотра), поэтому врач, поставивший такой диагноз по результатам обследования, часто, к неудовольствию пациента, абсолютно прав. Разумнее оставить пациента под динамическим наблюдением, чем лечить его от придуманного хронического бронхита или пиелонефрита, зачастую абсолютно безуспешно, а то и во вред пациенту.
ЛНГ влечет за собой ряд проблем: неясность диагноза и, как следствие, — задержку лечения на неопределенный срок, длительность пребывания в стационаре, большой (часто дорогостоящий) объем обследований, утрату доверия пациента к врачу.
Трясет, знобит, колотит… Чья вина?
Несколько подробнее остановимся на причинах ЛНГ.
Инфекционно-воспалительные заболевания — самый большой раздел, который включает в себя, помимо собственно инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими, грибками, и гнойно-воспалительные заболевания внутренних органов, такие как абсцессы брюшной полости, заболевания почек, желчевыводящих путей. Многие инфекционные заболевания сегодня протекают не так как десятилетия назад. В век антибиотиков, изменившейся экологии, модифицируются, приспосабливаясь к новым условиям и микроорганизмы. Вновь актуален туберкулез, который протекает не с изменениями в легких, а поражает другие внутренние органы, кости, лимфатические узлы, часто проявляясь лишь длительной лихорадкой. Забытая одно время болезнь – малярия — вновь заявила о себе лихорадкой. Только лихорадкой могут проявляться вирусные заболевания – герпес, мононуклеоз (вирус Эпштейн-Барр), гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека. В связи с активизацией иксодовых клещей участились заболевания лаймской болезнью, вызванной боррелией, которая передается при укусе клеща.
Среди опухолей лихорадками чаще манифестируют заболевания крови или гемобластозы, в частности, лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома), однако и опухоли различных органов могут сопровождаться лихорадкой.
Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты и другие) — большая группа заболеваний, при которых процесс может начинаться именно с лихорадки. В этих случаях нередко требуется длительное динамическое наблюдение, повторные лабораторные обследования.
Прочие патологии включают в себя разнообразные по этиологии заболевания кишечника, легких, печени, щитовидной железы, сосудов, а также аллергические заболевания, в том числе, и лекарственные лихорадки, возникающие в ответ на прием различных препаратов. Кроме того, существует группа наследственных заболеваний, проявляющихся в зрелом возрасте лихорадкой.
За диагнозом с пробиркой и микроскопом
Проблема ЛНГ затрагивает многие области медицины и требует внимания врачей различных специальностей. А поскольку механизм повышения температуры тела в подавляющем большинстве случаев одинаков (не будем обсуждать неясные субфебрилитеты, когда температура тела поднимается не выше 380С в течение длительного времени и в большинстве случаев является следствием вегетативной дисфункции или органического поражения головного мозга), то возникают значительные трудности в дифференциальной диагностике заболеваний.
Рекомендуется селективное, а не тотальное обследование. И только опытный врач может определиться с необходимым объемом обследования, после того, как проанализирует жалобы, историю заболевания, результаты осмотра.
Специалист обратит внимание на паранеопластические признаки, то есть симптомы, которые могут сопутствовать опухолевому процессу – специфические изменения кожи, суставов, сосудов (мигрирующие тромбофлебиты). В современной практике используются возможности лабораторных методов – исследование крови на специфические опухолевые маркеры.
Для уточнения диагноза, при подозрении на инфекционные заболевания, в дополнение к рутинным методам используется серологическое и бактериологическое исследования крови, мочи, кала, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), обладающий 100% специфичностью.
Для подтверждения диагноза системного заболевания соединительной ткани могут потребоваться неоднократные дополнительные лабораторные обследования (ревматоидный фактор, антитела к ДНК и др.).
Да и для того, чтобы подтвердить синдром вегетативной дисфункции, то есть функциональные изменения при неясных субфебрилитетах, также требуется провести обследование для исключения более серьезной патологии.
Вопрос о лечении ЛНГ решается индивидуально в каждом конкретном случае. А пока диагноз неясен, от лечения следует воздержаться. Только в случаях плохой переносимости и возможных осложнений (у стариков, детей и при сопутствующей патологии) используют препараты для снижения температуры тела, предпочтительнее парацетамол в соответствующих дозах.
Качество + количество = залог успешного лечения
Таким образом, длительное повышение температуры — повод для обращения к врачу. Для того чтобы выполнить обследование в максимально короткие сроки с предельно информативным результатом, есть смысл обращаться в многопрофильные медицинские учреждения, каким и является ЦЭЛТ. Сочетание комплексного подхода к проблеме и высокого профессионального уровня специалистов в конкретных областях дает возможность лечащему врачу быть гибким в выборе средств. Если надо, одномоментно, без всякой бюрократии, для решения сложной «пограничной» задачи собираются медики самых разных специальностей. Но если надо — буквально в следующую минуту можно «переключить» эту задачу на «узкого» специалиста.
В лечебно-диагностическом отделении за 2-3 дня можно провести как рутинные исследования, такие как клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, ультразвуковую и рентгенологическую диагностику различных органов, эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуадено- и колоноскопию), так и специальные исследования по показаниям (анализы крови на различные инфекции, гормоны, специфические онкомаркеры, иммунологические исследования, ревмапробы, посевы крови и мочи, компьютерную томографию, лапароскопическую диагностику и др.). Все консультации проводят грамотные узкопрофильные специалисты, способные правильно интерпретировать результаты исследований и либо исключить ту или иную патологию, либо назначить эффективное лечение. Но главное преимущество такого подхода заключается в участии терапевта, объединяющего, суммирующего всю приходящую к нему информацию о назначенном лечении и выбирающего оптимальную тактику борьбы с недугом.
Длительная лихорадка неясного генеза — Вопрос гематологу
Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.
Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.
Мы отвечаем на 97.4% вопросов.
Оставайтесь с нами и будьте здоровы!
Температура у ребенка или лихорадка ее причины и лечение детей
Лихорадка (высокая температура) – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие патогенных раздражителей.
Выделяют две группы лихорадок (температуры у ребенка):
инфекционная лихорадка
функциональная лихорадка
Причиной лихорадки, которая продолжается не более 5-10 дней на фоне лечения, является чаще всего острое инфекционное заболевание, диагностика которого в большинстве случаев не представляет сложности. Сложнее установить инфекционный процесс, когда первоначальным и единственным симптомом является повышение температуры тела (туберкулез, хронический тонзиллит, синусит, гепатохолецистит, кардит и другие заболевания). Еще сложнее объяснить причину лихорадки после перенесенной острой инфекции ребенкаом (ОРВИ, ангина, пневмония и др.). Такой вид лихорадки занимает первое место и составляет 80% всех случаев длительного субфебрилитета. Эта лихорадка не имеет определенных суточных колебаний. Она регистрируется в вечернее, дневное и ночное время. Температура тела не превышает показателя 37,1-37,5˚С и очень редко повышается до 38˚С. Колебания между утренней и вечерней температурой составляют 0,3-0,6˚С. Жаропонижающие препараты которые принимают пациенты неэффективны. Кроме жалоб на повышение температуры могут отмечаться жалобы на раздражительность, утомляемость, повышенную потливость. А общем анализе крови может регистрироваться эозинофилия и лимфоцитоз, что свидетельствует об аллергической настроенности организма после перенесенной инфекции.
Причиной неинфекционной лихорадки у детей могут быть такие заболевания как: тиреотоксикоз, несахарный диабет, нарушение обмена веществ, у новорожденных и детей первого года жизни – дегидратация, избыточное содержание в рационе питания белков, углеводов и поваренной соли. К неинфекционной лихорадке относят также конституциональный семейный субфебрилитет, который встречается не часто, и составляет 5% случаев. С раннего возраста у ребенка регистрируется повышение температуры тела без видимых причин. Характерная особенность, которая присуща данному виду лихорадки, это повышение температуры после физических нагрузок, эмоционального возбуждения и быстрое снижение ее без приема жаропонижающих средств, при устранении причин. Очень часто этот тип лихорадки встречается в пубертатном периоде.
Бывает церебральная гипертермия, которая встречается в 1-3% случаев и обусловлена невоспалительными заболеваниями мозга (микроцефалия, гидроцефалия, травмы черепа, эпилепсия, состояние после перенесенного менингита, энцефалита и др.) У детей с церебральной гипертермией отмечается термоасимметрия, выражена диссоциация между кожной и ректальной температурой. Длительность такой лихорадки (высокой температуры у ребенка) составляет месяцы или даже годы.
Повышение температуры у детей может наблюдаться и как реакция на прием лекарственных препаратов. Как правило это обусловлено гиперчувствительностью ребенка к медикаментам и развивается на 5-10 день после начала приема. К таким препаратам относятся: антибиотики, сульфаниламиды, барбитураты, теофиллин, ацетилсалициловая кислота и др. Сами по себе они не вызывают повышение температуры, но в избыточных дозах способны нарушать функцию гипоталамического центра терморегуляции.
И конечно же нужно помнить о фальсификации результатов термометрии. Подобное характерно для детей старшего и подросткового возраста.
Диагностика причин длительной лихорадки (высокой температуры у ребенка) многогранна. Она включает сбор анамнеза, объективное обследование, что позволит сформулировать диагностическую гипотезу, а затем проводится комплекс диагностических исследований, которые подтвердят или опровергнут ее. В комплекс диагностических исследований чаще всего входят:
исследование крови общее и биохимическое,
исследование мочи,
рентгенография,
функциональные исследования нервной системы (РЕГ, ЭхоЭГ,ЭЭГ),
функциональные исследования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, УЗИ сердца и сосудов),
функциональное исследование желудочно-кишечного тракта (УЗИ органов брюшной полости)и др.
Врачи педиатры детской клиники Daily Medical — «НАШИ ДЕТИ» широко используют схему диагностического поиска причин лихорадки неясного генеза у детей, который включает весь необходимый перечень функциональных исследований.
(PDF) ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА: «ПО НАПРАВЛЕНИЮ К СТИЛЛУ»
ОБЩЕЕ ДЕЛО
Архивъ внутренней медицины
• №
6(20)
•
2014
63
нормализация температуры тела, исчезновение болей в
суставах и мышцах, улучшение общего состояния и боль-
ной был переведён в ревматологическое отделение. По дан-
ным катамнеза (12 недель спустя) состояние удовлетво-
рительное, лабораторные признаки активности процесса
отсутствуют.
По критериям J.J. Cush и соавт., диагноз БСВ у на-
блюдаемого пациента позиционировался как веро-
ятный: 6 баллов по большим критериям (ежедневная
лихорадка 39°С и выше, лейкоцитоз и ускорение
СОЭ, отсутствие ревматоидного фактора и антител к
ДНК) и 4 балла по малым критериям (артриты, про-
дром с воспалённым горлом, повышение активности
печёночных ферментов, серозиты) при наблюдении
свыше 6 недель. Определённый диагноз БСВ соот-
ветствовал критериям B. Fautrel и соавт.: 4 больших
критерия (лихорадка более 39оС, артралгии, фарин-
гит, увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов
более 80%, повышенное содержание ферритина в
крови). В данном случае выявление повышенного
уровня ферритина в крови явилось ключевым диаг-
ностическим признаком заболевания. Диагноз БСВ
у наблюдаемого больного соответствовал также и
критериям M. Yamaguchi и соавт. (5 и более крите-
риев, включая 2 и более больших при исключении
других заболеваний).
Ведение данного пациента до установления диагноза
БСВ иллюстрирует столь укоренившуюся ошибоч-
ность тактики врача в подобных ситуациях. В связи
с наличием лихорадки, артралгии, миалгии, лимфо-
аденопатии, спленомегалии, кожных высыпаний,
общего недомогания таким пациентам проводятся
многочисленные курсы антибактериальной терапии
по поводу предполагаемого сепсиса, хотя в посевах
крови возбудитель не обнаруживается. Отсутствие
эффекта от антибактериальной терапии трактует-
ся обычно как следствие назначения неадекватного
препарата, что влечёт назначение нового антибио-
тика, как это имело место у наблюдаемого пациента.
Суставной синдром при БСВ может отходить на вто-
рой план вследствие выраженных системных прояв-
лений заболевания. Особенностью заболевания яв-
ляется наличие экссудативного перикардита, потре-
бовавшего перикардиоцентеза в связи с развитием
тампонады. В литературе описаны подобные случаи
ЛНГ при БСВ с наличием перикардита, гепатоспле-
номегалии, асептического менингита [14].
Пример из практики
Больной С., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на
повышение температуры тела до 38–390С, боли в суста-
вах и мышцах, слабость. По данным анамнеза, в 7-летнем
возрасте наблюдался у ревматолога по поводу «инфекцион-
но-аллергического синдрома» (со слов больного). В 1982 г.,
также со слов больного, диагностирован сепсис. Однако
документальных данных не было представлено. В 1984 г.
обследовался в Гематологическом центре в связи с «лихо-
го синдрома (артралгии, миалгии), нейтрофильного лей-
коцитоза, повышение активности печёночных ферментов
и высокого содержания ферритина в сыворотке, а также
отсутствия убедительных данных за наличие инфекци-
онной и опухолевой патологи был поставлен диагноз бо-
лезнь Стилла у взрослых (М06.1., согласно МКБ-10).
Вероятность и определённость диагноза базирова-
лась на имеющихся у больного критериях заболева-
ния (табл. 1). По критериям J.J. Cush и соавт., у боль-
ного насчитывалось 10 баллов для определённого ди-
агноза БСВ (6 баллов по большим и 4 балла по малым
критериям с учётом срока наблюдения, превышаю-
щего 6 месяцев). Согласно критериям M. Yamaguchi
и соавт., диагноз БСВ у наблюдаемого больного осно-
вывается на наличии 5 и более критериев, включая
Учебное пособие «Лихорадка неясного генеза в клинике внутренних болезней»
Картинка из свободного доступа поисковой системы Яндекс Картинки
Термин «лихорадка неясного генеза» соответствует встречающейся в клинической практике ситуации, при которой длительно сохраняющаяся лихорадка является ведущим или единственным признаком заболевания, остающегося нераспознанным при рутинном обследовании. Трудности постановки правильного диагноза обусловлены наличием большого числа заболеваний, протекающих с лихорадочным синдромом, которые объединены в четыре группы: генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы, опухолевые заболевания, системные заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани, васкулиты), прочие заболевания (патология кишечника, эндокринных органов и др.). Такое разнообразие этиологических факторов диктует участие в диагностическом процессе представителей различных медицинских профессий – терапевтов, кардиологов, ревматологов, онкологов и при необходимости других специалистов. Учебное пособие посвящено одной из актуальных междисциплинарных проблем клинической медицины – диагностике и ведению больных с неясной лихорадкой. Приводятся заболевания, при которых лихорадка на протяжении длительного срока может быть основным или единственным симптомом. Предлагается схема диагностического поиска с целью расшифровки причин длительной лихорадки, а также тактика ведения пациентов. Особое внимание обращено на ведение больных, у которых природу лихорадки расшифровать так и не удается, несмотря на всестороннее комплексное обследование.
Предлагаем Вашему вниманию Учебное пособие Лихорадка неясного генеза в клинике внутренних болезней. В данном учебном пособии представлены и обобщены сведения по диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний, проявляющихся синдромом лихорадки неясного генеза, что позволит студентам лечебного факультета старших курсов и начинающим врачам разобраться в вопросах терминологии, механизмах возникновения и современных алгоритмах диагностики этой патологии. Предназначено для студентов лечебного факультета медицинских вузов, обучающихся по специальности 31.05.01 «Лечебное дело».
Подход к взрослым пациентам с лихорадкой неизвестного происхождения
АЛАН Р. РОТ, DO, и ДЖИНА М. БАЗЕЛЛО, DO, Медицинский центр больницы Ямайки, Программа семейной практики Медицинской школы Маунт-Синай, Ямайка, Нью-Йорк
Я семейный врач. , 1 декабря 2003 г .; 68 (11): 2223-2229.
Лихорадка неизвестного происхождения (FUO) у взрослых определяется как температура выше 38,3 C (100,9 F), которая сохраняется более трех недель без очевидного источника, несмотря на соответствующее исследование.Четыре категории потенциальной этиологии FUO: классический, нозокомиальный, иммунодефицитный и связанный с вирусом иммунодефицита человека. Четыре подгруппы дифференциальной диагностики FUO включают инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочее. Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и стандартные лабораторные исследования остаются основой первоначальной оценки пациента с ФНП. Новые методы диагностики, включая обновленную серологию, вирусные культуры, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, играют важную роль в оценке состояния этих пациентов.
Взрослые пациенты часто обращаются к врачу с лихорадкой (температура выше 38,3 ° C [100,9 ° F]). 1 Большинство лихорадочных состояний легко диагностируются на основании симптомов и объективного медицинского осмотра. Иногда для постановки окончательного диагноза требуется простое исследование, такое как общий анализ крови или посев мочи. Вирусные заболевания (например, инфекции верхних дыхательных путей) являются причиной большинства этих самоограничивающихся случаев и обычно проходят в течение двух недель.2 При сохранении лихорадки следует провести более обширное диагностическое обследование. Хотя некоторые стойкие лихорадки являются проявлением серьезных заболеваний, большинство из них можно легко диагностировать и лечить.
Определения и классификации
Определение лихорадки неизвестного происхождения (FUO), основанное на серии случаев с участием 100 пациентов 3, требует в нескольких случаях температуры выше 38,3 ° C; лихорадка продолжительностью более трех недель; и неспособность поставить диагноз, несмотря на одну неделю стационарного обследования.Это строгое определение предотвращает включение общих и самоограничивающихся медицинских состояний в список FUO. Некоторые эксперты выступают за более полное определение FUO, которое учитывает достижения медицины и изменения в болезненных состояниях, такие как появление инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и рост числа пациентов с нейтропенией. Другие утверждают, что изменение определения не принесет пользы для оценки и лечения пациентов с FUO.4
Четыре категории потенциальной этиологии FUO сосредоточены на подтипе пациента — классический, нозокомиальный, иммунодефицитный и связанный с ВИЧ.Каждая группа имеет уникальный дифференциальный диагноз, основанный на характеристиках и уязвимостях и, следовательно, различный процесс оценки (Таблица 1) .5
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 1
Классификация лихорадки неизвестного происхождения (FUO)
на амбулаторном этапе > 3 дня для стационарных пациентов
Подтверждена ВИЧ-инфекция
CLASSIC
Классическая категория включает пациентов, которые соответствуют исходным критериям FUO, с новым акцентом на амбулаторное обследование этих ранее здоровых пациентов.6 Пересмотренные критерии требуют оценки не менее трех дней в больнице, трех амбулаторных посещений или одной недели логического и интенсивного амбулаторного тестирования без выяснения причины лихорадки. коллагеновые сосудистые заболевания.
НОСОКОМИАЛЬНЫЙ
Нозокомиальный FUO определяется как лихорадка, возникающая несколько раз у пациента, который был госпитализирован в течение как минимум 24 часов, и у которого не обнаружился очевидный источник инфекции, который мог присутствовать до госпитализации.Для постановки этого диагноза требуется не менее трех дней обследования без установления причины лихорадки5. Состояния, вызывающие внутрибольничную лихорадку, включают септический тромбофлебит, тромбоэмболию легочной артерии, энтероколит Clostridium difficile и лекарственную лихорадку. У пациентов с назогастральной или назотрахеальной трубкой синусит также может быть причиной. 7,8
ИММУННО-ДЕФИЦИЕНТ
Иммунодефицитный FUO, также известный как нейтропенический FUO, определяется как рецидивирующая лихорадка у пациента с числом нейтрофилов 500 на мм 3 или меньше и который оценивался в течение трех дней без установления этиологии лихорадки.5 В большинстве случаев лихорадка вызывается условно-патогенными бактериальными инфекциями. Этих пациентов обычно лечат антибиотиками широкого спектра действия, чтобы устранить наиболее вероятные патогены. Необходимо учитывать скрытые инфекции, вызываемые грибами, такие как кандидоз гепатоспленки и аспергиллез.9 Реже вирус простого герпеса может быть возбудителем, но эта инфекция имеет тенденцию проявляться с характерными кожными проявлениями.
HIV-ASSOCIATED
ВИЧ-ассоциированный FUO определяется как рецидивирующие лихорадки в течение четырех недель в амбулаторных условиях или в течение трех дней у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией.5 Хотя острая ВИЧ-инфекция остается важной причиной классической ЛИО, вирус также делает пациентов восприимчивыми к оппортунистическим инфекциям. Дифференциальный диагноз FUO у ВИЧ-положительных пациентов включает инфекционную этиологию, такую как комплекс Mycobacterium avium-intracellulare, пневмония Pneumocystis carinii и цитомегаловирус. Географические соображения особенно важны при определении этиологии FUO у пациентов с ВИЧ. Например, пациент с ВИЧ, проживающий на юго-западе США, более подвержен кокцидиоидомикозу.У пациентов с ВИЧ-инфекцией неинфекционные причины FUO встречаются реже и включают лимфомы, саркому Капоши и лекарственную лихорадку.9,10
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз FUO обычно делится на четыре основные подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания и прочее (таблица 2). Несколько факторов могут ограничить применимость исследовательской литературы по FUO к повседневной медицинской практике. Эти факторы включают географическое расположение дел, тип учреждения, сообщающего результаты (например,g., общественная больница, университетская больница, амбулаторная клиника), а также конкретные субпопуляции пациентов с ЯНН, которые изучались. Несмотря на эти ограничивающие факторы, инфекция остается наиболее частой причиной лихорадки неизвестного происхождения в отчетах об исследованиях.
Туберкулез (особенно внелегочный)
Абсцессы брюшной полости
Абсцессы таза
Абсцессы зубов
03
Эндокардит 39
Синусит
Цитомегаловирус
Вирус Эпштейна-Барра
Вирус иммунодефицита человека
Болезнь Лайма
03
9332
Лайма
03
9332
0040
Синусит
Злокачественные новообразования
Хронический лейкоз
Лимфома
Метастатический рак
Раковые опухоли
Гепатома
Миелодиспластические синдромы
Карцинома поджелудочной железы
Саркомы
Аутоиммунные заболевания
Ревматическая полимиалгия
Височный артериит
Ревматоидный артрит
Ревматоидная лихорадка
900 02 Воспалительное заболевание кишечника
Синдром Рейтера
Системная красная волчанка
Васкулиты
Разное
Разное
Разное
Лихорадка
Осложнения от цирроза печени
Искусственная лихорадка
Гепатит (алкогольный, гранулематозный или волчаночный)
Тромбоз глубоких вен
Тромбоз глубоких вен
Распространенная этиология лихорадки неизвестного происхождения
Инфекции
Туберкулез (особенно внелегочный)
Абсцессы брюшной полости
Абсцессы таза
Абсцессы зубов
Эндокардит
Остеомиелит
Синусит
Цитомегаловирус
Bar
Bar
Вирус иммунодефицита человека
Болезнь Лайма
Простатит
Синусит
Злокачественные новообразования
Злокачественные новообразования
Метастатический рак
Почечно-клеточная карцинома
Карцинома толстой кишки
Гепатома
Миелодиспла Стиические синдромы
Карцинома поджелудочной железы
Саркомы
Аутоиммунные состояния
Болезнь Стилла у взрослых
Polymyalgia0003
Ревматоидный артрит
Ревматоидная лихорадка
Воспалительное заболевание кишечника
Синдром Рейтера
Синдром Рейтера
Система
Разное
Лекарственная лихорадка
Осложнения цирроза печени
Искусственная лихорадка
90 039
Гепатит (алкогольный, гранулематозный или волчаночный)
Тромбоз глубоких вен
Саркоидоз
ИНФЕКЦИИ, связанные с инфекционными заболеваниями
Из многих инфекционных заболеваний (особенно во внелегочных очагах) и абсцессы брюшной полости или таза являются наиболее распространенными.13 Внутрибрюшные абсцессы связаны с перфорированными полыми внутренностями (как при аппендиците), дивертикулитом, злокачественными новообразованиями и травмами. К другим распространенным инфекциям, которые следует рассматривать как источник ЯНП, относятся подострый бактериальный эндокардит, синусит, остеомиелит и зубной абсцесс.11,13 По мере увеличения продолжительности лихорадки вероятность инфекционной этиологии уменьшается. Злокачественные новообразования и искусственная лихорадка являются более частыми диагностическими соображениями у пациентов с пролонгированным течением FUO.14
ЗЛОКАЧЕСТВО
Из-за значительного увеличения численности пожилого населения, а также достижений в диагностике и лечении заболеваний, распространенных в этой популяции, злокачественность стала частое этиологическое рассмотрение у пожилых пациентов.Злокачественные новообразования, которые иногда трудно диагностировать, такие как хронические лейкозы, лимфомы, почечно-клеточные карциномы и метастатические опухоли, часто обнаруживаются у пациентов с FUO. обычно ассоциируется с FUO, но с развитием серологических тестов эти состояния обычно диагностируются быстрее. В настоящее время болезнь Стилла у взрослых и височный артериит стали наиболее распространенными аутоиммунными источниками FUO, поскольку их по-прежнему трудно диагностировать даже с помощью лабораторных исследований.
Мультисистемные воспалительные заболевания, такие как височный артериит и ревматическая полимиалгия, возникли как аутоиммунные состояния, наиболее часто связанные с лихорадкой неизвестного происхождения у пациентов старше 65 лет.15 Пожилые пациенты с симптомами, соответствующими височному артерииту, связанным с повышением скорости оседания эритроцитов. следует направить на биопсию височной артерии.16
РАЗНОЕ
Многие несвязанные патологические состояния могут проявляться как FUO, наиболее распространенным является лекарственная лихорадка.11,14 Это состояние является частью реакции гиперчувствительности на определенные лекарства, такие как диуретики, обезболивающие, антиаритмические средства, противосудорожные препараты, седативные средства, некоторые антибиотики, антигистаминные препараты, барбитураты, цефалоспорины, салицилаты и сульфаниламиды (таблица 3).
Просмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 3
Агенты, обычно ассоциированные с лекарственной лихорадкой
Аллопуринол (цилоприм)
Каптоприл (капотен)
03
03
Клофибрат (Атромид-С)
Эритромицин
Гепарин
Гидралазин (апрезолин)
Изониазид
Меперидин (Демерол)
Метилдопа (Альдомет)
Нифедипин (Прокардия)
Нитрофурант
Нитрофурант
Фенитоин (дилантин)
Прокаинамид (пронестил)
Хинидин
ТАБЛИЦА 3
Агенты, обычно ассоциированные с лекарственной лихорадкой
Аллопур 900
Каптоприл (Капотен)
Циметидин (Тагамет)
Клофибрат (Атромид-С)
Эритромицин
Гепраол
03 )
Гидрохлоротиазид (Эсидрикс)
Изониазид
Меперидин (Демерол)
Метилдопа (Альдомет)
03
Нитроф урантоин (Фурадантин)
Пенициллин
Фенитоин (Дилантин)
Прокаинамид (Пронестил)
43 Хинидин 42 Хинидин 42 Хинидин , гранулематозный или волчаночный) также являются потенциальными причинами FUO.12,13 Тромбоз глубоких вен, хотя и является редкой причиной FUO, должен рассматриваться у соответствующих пациентов, и должны быть проведены исследования венозного допплера.17 Фактическая лихорадка связана с пациентами, имеющими медицинское образование или опыт, и лихорадка сохраняется дольше, чем шесть месяцев.18 Неспособность поставить окончательный диагноз у пациентов с FUO не редкость; 20 процентов случаев остаются невыявленными. Даже если обширное исследование не выявит причину FUO, у этих пациентов, как правило, есть благоприятный исход.19
Оценка пациента с FUO
Первоначальный подход к пациенту с лихорадкой должен включать подробный анамнез, физикальное обследование и соответствующие лабораторные исследования. По мере развития основного процесса анамнез и физикальное обследование следует повторять. Первым шагом должно быть подтверждение лихорадки в анамнезе и документирование характера лихорадки. Классические паттерны лихорадки, такие как прерывистый, продолжительный рецидив и несоответствие температуры и пульса, могут оказаться полезными, но редко являются диагностическими.20
При сборе анамнеза пациента с ФНП особое внимание следует уделять недавним поездкам, контакту с домашними и другими животными, рабочей среде и недавнему контакту с людьми, проявляющими подобные симптомы. У пациентов, возвращающихся из районов, где распространены туберкулез и малярия, индекс подозрительности к этим заболеваниям должен быть повышен. У пациентов, которые контактировали с домашними животными или другими животными, следует подозревать заболевания, общие для тех, кто обращается с животными.
Семейный анамнез должен быть тщательно изучен на предмет наследственных причин лихорадки, таких как семейная средиземноморская лихорадка.История болезни также должна быть изучена на предмет таких состояний, как лимфома, ревматическая лихорадка или перенесенное ранее заболевание брюшной полости (например, воспалительное заболевание кишечника), реактивация которых может быть причиной повышения температуры тела. Наконец, у пациентов, принимающих лекарства, необходимо учитывать лекарственную лихорадку19.
Диагностические подсказки часто не сразу обнаруживаются при физикальном обследовании; повторное обследование может быть необходимо. Важное значение имеет пристальное внимание к коже, слизистым оболочкам и лимфатической системе, а также пальпация живота на предмет новообразований или органегалии.При выборе метода визуализации врач должен руководствоваться результатами тщательного анамнеза и физикального обследования21 (например, шум в сердце при наличии отрицательных посевов крови следует исследовать с помощью трансторакальной эхокардиограммы или, при необходимости, чреспищеводной эхокардиограммы), а не строго следуя указаниям поэтапный подход, представленный на рисунке 1. Кроме того, клинические критерии Дьюка включают два основных и шесть второстепенных критериев, которые помогают определить вероятность эндокардита.22 [Уровень доказательности A, проверенный инструмент клинического решения] Экономичный индивидуальный подход имеет важное значение для оценки этим пациентам, и без тщательного и целенаправленного исследования могут быть выполнены несоответствующие тесты.
Просмотр / печать Рисунок
Диагностика лихорадки неизвестного происхождения
РИСУНОК 1.
Алгоритм диагностики лихорадки неизвестного происхождения. (CBC = общий анализ крови; LFT = тест функции печени; ESR = скорость оседания эритроцитов; PPD = производное очищенного белка; CT = компьютерная томография; AFB = кислотоустойчивые бациллы; HIV = вирус иммунодефицита человека; CMV = цитомегаловирус; EBV = Epstein. Вирус Барра; ASO = антитела к антистрептолизину-O; ANA = антинуклеарные антитела; TTE = трансторакальная эхокардиография; TEE = чреспищеводная эхокардиография; MRI = магнитно-резонансная томография)
Диагноз лихорадки неизвестного происхождения
РИСУНОК 1.
Алгоритм диагностики лихорадки неизвестного происхождения. (CBC = общий анализ крови; LFT = тест функции печени; ESR = скорость оседания эритроцитов; PPD = производное очищенного белка; CT = компьютерная томография; AFB = кислотоустойчивые бациллы; HIV = вирус иммунодефицита человека; CMV = цитомегаловирус; EBV = Epstein. -Вирус Барра; ASO = антитела к антистрептолизину-O; ANA = антинуклеарные антитела; TTE = трансторакальная эхокардиография; TEE = чреспищеводная эхокардиография; MRI = магнитно-резонансная томография)
Предварительная оценка помогает в постановке дифференциального диагноза и направляет дальнейшие исследования, которые являются более инвазивными или дорогими.Эти предварительные исследования должны включать общий анализ крови, тест функции печени, скорость оседания эритроцитов, общий анализ мочи и основные культуры. Простые подсказки, обнаруживаемые во время первоначального тестирования, часто направляют клинициста к одной из основных подгрупп FUO. Решение о проведении дальнейших диагностических исследований должно основываться на отклонениях, обнаруженных при первоначальном лабораторном обследовании, и не представлять собой случайное использование дорогостоящих или инвазивных методов.
Кожные пробы на туберкулез с очищенным производным белка (PPD) — это недорогой инструмент скрининга, который следует использовать у всех пациентов с FUO, у которых нет известной положительной реакции на PPD.Однако сама по себе положительная реакция PPD не доказывает наличия активного туберкулеза. У всех пациентов также должна быть сделана рентгенограмма для выявления возможной инфекции, коллагеновых сосудистых заболеваний или злокачественных новообразований. Если эта первоначальная оценка не раскрывает источник лихорадки, следует провести более конкретные методы исследования, такие как серология, сонография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и сканирование ядерной медицины, на основании клинических подозрений.
Абдоминальная сонография, тазовая сонография или КТ-сканирование должны выполняться на ранних этапах диагностического процесса, чтобы исключить такие распространенные причины ЛНМ, как внутрибрюшной абсцесс или злокачественное новообразование, в зависимости от первичной оценки.17 Это исследование, включая направленную биопсию, имеет значительно снизила потребность в более инвазивных оперативных исследованиях.23
МРТ следует зарезервировать для уточнения состояний, обнаруженных с помощью других методов или когда диагноз остается неясным. Использование радионуклеотидного сканирования, такого как галлий 67, технеций Tc 99m, или лейкоцитов, меченных индием, оправдано для обнаружения воспалительных состояний и новообразований, которые часто недооцениваются при компьютерной томографии; однако эти тесты, как правило, не позволяют выявлять коллагеновые сосудистые заболевания и другие различные состояния24 (Таблица 4).
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 4
Диагностическая визуализация у пациентов с ФНЯ
Визуализация
Возможные диагнозы
Рентгенограмма грудной клетки
Туберкулез
пневмония, пневмония 900
КТ брюшной полости или таза с контрастным веществом
Абсцесс, злокачественная опухоль
Галлий 67 сканирование
Инфекция, злокачественная опухоль
лейкоциты
Оккультная септицемия
Technetium Tc 99m
Острая инфекция и воспаление костей и мягких тканей
МРТ головного мозга
Злокачественные, аутоиммунные состояния
1081
ПЭТ-сканирование
Злокачественное новообразование, воспаление
Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография
Бактериальный эндокардит
Венозная допплерография Визуализация у пациентов с FUO
Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография
Бактериальный эндокардит
Венозное допплеровское исследование
Диагностика венозных сосудов
заболеваний, таких как воспалительное заболевание кишечника и саркоидоз.Новейшим диагностическим методом при обследовании пациента с FUO является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Этот метод, по-видимому, имеет очень высокую отрицательную прогностическую ценность при исключении воспалительных причин лихорадки. Однако из-за его ограниченной доступности еще слишком рано определять, окажется ли ПЭТ-сканирование полезным диагностическим инструментом при оценке этих пациентов.25,26
Более инвазивные исследования, такие как люмбальная пункция или биопсия костного мозга, печень или лимфатические узлы следует проводить только в том случае, если клинические подозрения показывают, что эти тесты показаны, или когда источник лихорадки остается неустановленным после тщательного обследования.Когда окончательный диагноз остается неуловимым, а сложность случая увеличивается, может оказаться полезным консультация инфекциониста, ревматолога или онколога.
Инфекционные причины лихорадки неизвестного происхождения
Clin Med (Лондон). 2015 июн; 15 (3): 285–287.
, SpR, Больница тропических болезней A и консультант B
Алистер К. МакГрегор
A Лондон, Великобритания, и Служба импортных лихорадок, RIPL, Общественное здравоохранение Англии, Портон-Даун, Великобритания
Дэвид А. Мур
B Больница тропических болезней, Лондон, Великобритания, и Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон, Великобритания
A Лондон, Великобритания, и Служба импортной лихорадки, RIPL, Общественное здравоохранение Англии, Портон Даун, Великобритания
B Больница тропических болезней, Лондон, Великобритания, и Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон, Великобритания
Причины лихорадки неизвестного происхождения (FUO) меняются, поскольку достижения в клинической практике и диагностике облегчили идентификацию некоторых инфекций. Различные бактериальные инфекции могут вызывать FUO, и их можно разделить на те, которые легко идентифицировать с помощью посева, и те, которые требуют серологических или молекулярных тестов для идентификации.Ряд вирусных, паразитарных и грибковых инфекций также могут вызывать длительную лихорадку. В этой статье кратко излагаются клинические особенности и диагностическая стратегия этих инфекций.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Лихорадка, гипертермия, хроническая, неизвестного происхождения
Ключевые моменты
Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНП) может быть результатом заражения различными бактериями, вирусами, паразитами и грибами.
Диагноз бактериальной инфекции часто можно поставить на культуре подходящих образцов, но может потребоваться обнаружение специфических антител или бактериальной ДНК для организмов, которые трудно выращивать.
Для выявления вирусных, паразитарных и грибковых инфекций могут потребоваться серологические, молекулярные или гистологические тесты.
Визуализация поперечного сечения полезна для выявления очагов инфекции, из которых затем могут быть взяты образцы для дальнейшего тестирования.
Тщательный анамнез с акцентом на историю болезни, поездки, воздействие, профилактику, вакцинацию и иммунный статус важен при рассмотрении вероятных инфекционных причин ЛНМ.
Введение
Многие инфекционные агенты могут вызывать хроническую субфебрильную лихорадку, но с улучшением диагностической технологии некоторые из них теперь легко идентифицировать при условии выполнения правильных тестов.Это означает, что среди них меньше случаев лихорадки неизвестного происхождения (ЛНП), чем раньше. Текущие оценки доли ЛНП, вызванной инфекцией, колеблются от 15 до 30% в регионах с умеренным климатом. 1,2 Эта цифра сильно различается в зависимости от населения, отражая географический регион, возраст населения и тип медицинской практики.
Инфекции, обсуждаемые ниже, потенциально могут вызывать длительное заболевание, но, учитывая простоту диагностики некоторых, не все обычно вызывают классический FUO.Хронические инфекции можно разделить на категории по типу организма. Бактериальные причины можно подразделить на культивируемые организмы, вызывающие очаговую скрытую инфекцию (остеомиелит, скрытый абсцесс и бактериальный эндокардит), и внутриклеточные организмы, культивирование которых технически невозможно, но которые можно диагностировать с помощью серологических тестов (например, Rickettsia, Coxiella или Bartonella spp. ). Между этими крайностями находится группа инфекций, вызываемых бактериями, культивирование которых может быть затруднено, но возможно, что может вызвать хроническую инфекцию более коварного характера (кишечную лихорадку, туберкулез, бруцеллез и иерсиниоз).Паразитарные причины хронической лихорадки включают лейшманиоз и малярию. Инфекционный мононуклеоз (вызванный вирусом Эпштейна-Барра (EBV), цитомегаловирусом (CMV) или Toxoplasma ) может редко вызывать лихорадку, продолжающуюся более трех недель. Кроме того, путешественникам следует учитывать эндемичные грибы, которые иногда могут вызывать глубоко укоренившиеся микозы, хотя в Великобритании они встречаются крайне редко. Диагностические тесты для этих инфекций сведены в Табл.
Таблица 1.
Диагностические тесты на инфекции.
Важно понимать, что спектр условно-патогенных микроорганизмов, которые могут присутствовать с FUO, значительно более обширен у лиц с ослабленным иммунитетом, таких как люди с ВИЧ, хронической почечной недостаточностью или реципиенты трансплантата, а также пациенты, получающие лечение кортикостероидами или биологическими препаратами. Тщательный медицинский анамнез, который фиксирует потенциально локализующие симптомы, возможное воздействие патогенов (путешествия, род занятий и т. Д.) И восприимчивость к инфекции (профилактика, вакцинация, предыдущий медицинский и хирургический анамнез, а также иммунный статус), поможет в выявлении возможных инфекций и формировании соответствующего тестирования. стратегия.
Бактериальные инфекции
Очаговые скрытые инфекции
Инфекция практически любым бактериальным патогеном может вызвать лихорадочное заболевание без локализации. Однако относительно немногие из этих инфекций могут сохраняться в течение трех недель без спонтанного разрешения или ухудшения до такой степени, что инфекция может быть локализована или обнаружена при рутинных исследованиях. Небольшие абсцессы с бактериальными патогенами низкой степени злокачественности могут вызвать очаговую инфекцию, которую трудно локализовать, но ее можно идентифицировать с помощью визуализации.Классическими примерами могут быть поддиафрагмальные абсцессы, эмпиема, остеомиелит или инфекция предстательной железы. Есть несколько специфических симптомов, связанных с бактериальным эндокардитом, но только патоген низкой степени злокачественности (такой как организм HACEK или стрептококк viridans ), вероятно, не будет обнаружен в течение трех недель. Выделение этих организмов обычно не является проблемой, но неправильное введение антибиотиков может подавить рост бактерий в культурах крови.
Не культивируемая бактериальная инфекция
Виды Bartonella, Coxiella и Rickettsia способны вызывать вялотекущую инфекцию, и ни одну из этих бактерий нельзя культивировать с использованием стандартных микробиологических методов.Поскольку идентификация этих организмов зависит от запроса и проведения конкретных серологических или молекулярных тестов, для их диагностики требуется высокая степень подозрения. Различные виды Bartonella имеют разную эпидемиологию, и наиболее часто встречающейся инфекцией в Великобритании является лихорадка кошачьих царапин. Coxiella вызывает лихорадку Ку, которая связана с контактом с тушами животных, хотя из-за высокой заразности организма (например, он может переноситься в облаке пыли) эта связь может быть очень незначительной или неявной. Rickettsia spp., Вызывающие сыпной тиф и сыпной тиф, переносятся членистоногими и обычно импортируются в Великобританию.
Кишечная лихорадка
Брюшной тиф Сальмонелла может вызвать лихорадку с ворчанием без локализационных признаков. Обычно температура изначально субфебрильная, повышается на второй неделе и проходит к четвертой неделе при нелеченой нефатальной инфекции. 3 Диагноз ставится на основании выделения Salmonella typhi или Salmonella paratyphi из стула, мочи или крови, хотя посев крови имеет чувствительность только около 65%, и вполне может потребоваться эмпирическая терапия. 4
Туберкулез
Инфекция Mycobacterium tuberculosis — частая причина ЯМЯ, особенно внелегочной локализации (например, скелетной, почечной). Симптомы активного туберкулеза в первую очередь вызваны иммунным ответом на относительно низкую нагрузку на организм, и этот факт, в сочетании с медленным временем репликации организма, означает, что подтверждение диагноза туберкулеза с помощью культуральных или молекулярных тестов может быть невозможным. Визуализация поперечного сечения может помочь в диагностике туберкулеза.В конечном итоге для диагностики туберкулеза в сложных случаях можно полагаться на пробную терапию.
Бруцеллез
Заражение, вызываемое Brucella spp., Часто вызывает низкую гипертермию. Бруцеллез — это полиорганное заболевание, которое может иметь или не иметь локализованных признаков. Заболевание может напоминать туберкулез. Обычно в истории болезни есть подсказки (географический, контакт с козами и верблюдами или непастеризованное молоко). Диагноз ставится на посеве или серологическом исследовании.
Иерсиниоз
Энтеропатогенные виды Yersinia , Y enterocolitica и Y paratuberculosis, могут вызывать хронические лихорадочные заболевания.Как следует из номенклатуры, классическими проявлениями инфекции, вызываемой этими микроорганизмами, являются энтероколит и аденит (в первую очередь мезентериальный) соответственно. Этот микроорганизм широко распространен в природе, но инфекции в Великобритании очень редки и часто возникают вспышками. Диагноз может быть установлен на посеве (селективный агар может повысить чувствительность посева кала) или серологическом тестировании. 5
Инфекционный мононуклеоз
Первичная инфекция EBV или CMV у взрослых может вызвать синдром инфекционного мононуклеоза (IM), который характеризуется лимфаденопатией, лихорадкой и появлением атипичных мононуклеарных клеток в периферической крови.Около 80% случаев IM вызваны EBV, а большинство остальных случаев связано с острой инфекцией CMV. 6 При остром ЦМВ лихорадка может сохраняться до 35 дней. Острая инфекция, вызванная Toxoplasma gondii , также может вызывать синдром, подобный инфекционному мононуклеозу, хотя это, вероятно, составляет не более 1% от общего числа случаев ИМ. 7
Паразитарные инфекции
Висцеральный лейшманиоз и малярия являются единственными распространенными паразитарными причинами ЛНП.Висцеральный лейшманиоз вызывается членами комплекса Leishmania donovani . В этом комплексе есть два вида: L infantum (также известный как L chagasi ), который имеет распространение от Средиземного моря до Китая, а также в некоторых частях Южной Америки, и L donovani в Индии и Восточной Африке. . Инфекция распространяется москитами и проявляется обычно незаметно, с субфебрильной лихорадкой, гепатоспленомегалией и анорексией с истощением. Диагноз ставится на основе серологического исследования или выявления паразитов в тканях (обычно костном мозге) с использованием микроскопии, посева или ПЦР.
Малярия обычно вызывает более острое лихорадочное заболевание, но заражение «доброкачественными» видами Plasmodium , т.е. P malariae, ovale и vivax , может иногда проявляться рецидивирующей лихорадкой в течение нескольких недель. P ovale и P vivax образуют печеночные «гипнозоитные» состояния, и рецидив может происходить через много лет после заражения.
Грибковые инфекции
Эндемичные грибы характеризуются своим температурным диморфизмом (т.е. они существуют в виде разных грибковых форм при разных температурах), их ограниченным географическим распространением и их способностью вызывать болезни у здоровых людей. 8 Легочная или диссеминированная инфекция грибами родов Histoplasma , Blastomyces , Coccidiodes и Paracoccidiodes может вызывать хронические лихорадочные симптомы и, хотя это крайне редко у путешественников, возвращающихся в Великобританию, должна рассматриваться у тех, кто путешествует с Великобританией. подходящее географическое расположение.
Заключение
Хроническую гипертермию может вызывать широкий спектр инфекций, но благодаря улучшенной диагностике некоторые классические причины ЛНМ теперь легко идентифицировать.Помимо бактериального посева, для поиска конкретных патогенов могут использоваться серологические и молекулярные тесты. Методы поперечного сечения и эхографической визуализации могут использоваться для выявления аномалий тканей, из которых затем могут быть взяты образцы для постановки патологического диагноза в сложных случаях FUO.
Список литературы
1.. Эфстатиу С.П., Пефанис А.В., Циаку А.Г. и др. Лихорадка неизвестного происхождения: различение инфекционных и неинфекционных причин. Eur J Intern Med, апрель 2010 г .; 21: 137–43.[PubMed] [Google Scholar] 2. . Bleeker-Rovers CP1, Vos FJ и др. Проспективное многоцентровое исследование лихорадки неизвестного происхождения: результаты структурированного диагностического протокола. Медицина (Балтимор) 2007; 86: 26–38. [PubMed] [Google Scholar] 3. . Пегес Д.А., Миллер С.И.
Salmonella вида, в том числе Salmonella Typhi. В: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (eds), Mandell, Douglas, and Bennett, принципы и практика инфекционных заболеваний, 7-е изд., Том 2.
Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон, 2009: 2887–903.[Google Scholar] 4. . Фаруки BJ1, Хуршид М, Ашфак МК, Хан М.А.
Сравнительный выход Salmonella typhi из культур крови и костного мозга у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Дж. Клин Патол, 1991; 44: 258–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. . Деннис Д.Т., Мид П.С. (2010). Иерсиний вида, в том числе чума. В: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (eds), Mandell, Douglas, and Bennett, принципы и практика инфекционных заболеваний, 7-е изд., Том 2.
Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон, 2009: 2943–53.[Google Scholar] 6. . Клемола Э., Фон Эссен Р., Хенле Г., Хенле В.
Заболевание, подобное инфекционному мононуклеозу, с отрицательным результатом теста гетерофильной агглютинации. Клинические особенности в отношении антител к вирусу Эпштейна-Барра и цитомегаловирусу. J Infect Dis 1970; 121: 608–14. [PubMed] [Google Scholar] 7. . Ремингтон Дж. С., Барнетт К. Г., Мейкель М., Лунде Миннесота.
Токсоплазмоз и инфекционный мононуклеоз. Arch Intern Med 1962; 110: 744–53. [PubMed] [Google Scholar] 8. . Кауфман CA.
Эндемические микозы: бластомикоз, гистоплазмоз и споротрихоз.Infect Dis Clin North Am 2006; 20: 645–62, vii. [PubMed] [Google Scholar]
Детская лихорадка неизвестного происхождения
Пробел в образовании
Педиатры часто путают лихорадку без источника с лихорадкой неизвестного происхождения.
Цель
После прочтения этой статьи читатели должны уметь:
Принять систематический подход к оценке и лечению лихорадки неизвестного происхождения у пациентов разного возраста.
Клиническая проблема
Лихорадка — частая жалоба у детей.В большинстве случаев лихорадка возникает из-за самостоятельно купированных вирусных инфекций и требует не более чем симптоматического лечения. Иногда лихорадка возникает из-за обычных бактериальных инфекций, которые диагностируются на основании анамнеза и физического осмотра и требуют лечения антибиотиками без лабораторного исследования. В некоторых клинических ситуациях причину лихорадки определить нелегко. Лихорадка без источника (FWS) может потребовать дальнейшего обследования, которое включает лабораторные тесты или визуализацию. В редких случаях лихорадка бывает более продолжительной, требует более тщательного обследования и попадает в категорию лихорадки неизвестного происхождения (FUO).
Термины FUO и FWS часто путают. Различие между FUO и FWS важно и основано на продолжительности лихорадки. FWS может перейти в FUO, если после 1 недели лихорадки не будет выявлена причина.
Текущая заболеваемость и распространенность педиатрической ЛНЯ остаются неясными. Несколько факторов усложняют определение эпидемиологии, в том числе отсутствие стандартизированного определения, клинических критериев и кодирования с использованием кода Международной классификации болезней-9 для данного состояния.Кроме того, у причин ФНП часто есть совпадающий набор симптомов и коварных течений болезни. Общее направление оценки зависит от состояния пациента, географического положения, сопутствующих симптомов, воздействия окружающей среды, опыта врача и доступных методов тестирования.
Физиология лихорадки
Температура тела в основном контролируется гипоталамусом посредством регуляции легких, кожи и метаболизма…
Лихорадка и лихорадка неизвестного происхождения: обзор, последние достижения и давняя догма | Открытый форум по инфекционным болезням
Аннотация
Лихорадка занимала врачей с первых дней клинической медицины.В последние десятилетия он стал предметом пристального внимания. Историческое соглашение в основном определяет, что 37,0 ° C (98,6 ° F) следует рассматривать как нормальную температуру тела, а более современные данные свидетельствуют о том, что лихорадка представляет собой сложную физиологическую реакцию, затрагивающую врожденную иммунную систему, и ее не следует характеризовать просто как температуру выше этой. порог. Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНП) была впервые определена в 1961 году Петерсдорфом и Бисоном и продолжает оставаться клинической проблемой для врачей. Хотя клиницисты могут иметь некоторое представление об истории клинической термометрии, о том, как устанавливалась средняя температура тела, о терморегуляции и патофизиологии лихорадки, появляются новые концепции.Хотя подгруппы FUO и этиологические классификации остались неизменными после пересмотра 1991 г., меняется спектр заболеваний, клинический подход к диагностике и лечению. В этом обзоре рассматривается, как новые данные должны влиять как на определения, так и на устоявшиеся догматические принципы. Несмотря на недавние достижения и новые методы визуализации, такие как 18-фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография, клиническая оценка остается важным компонентом лечения.
У человечества всего три великих врага: лихорадка, голод и война; из них самым сильным и самым ужасным является лихорадка.
Уильям Ослер
Представления о лихорадке изменились за последние тысячелетия, начиная с самых ранних известных кривых лихорадки, созданных персидским врачом 10-го века до нашей эры Ахавайни [1]. Он является автором медицинских сборников Hidāyat al-Muta’allimīn fī al-Tibb ( The Student’s Handbook of Medicine ), определяя систему кривых лихорадки, включая описания третичной, четвертичной, двойной третичной, двойной и тройной четвертичной лихорадок. за сотни лет до того, как они стали широко использоваться в клинических условиях.Теория Ахавайни о патогенезе лихорадки впоследствии повлияла на основу гуморальной теории греко-римских врачей V века. Так как приписываемые Гиппократу Кос (460–377 гг. До н. Э.), pyretos и therme (лихорадка и жар) возникли из-за дисбаланса (или дискразии) четырех телесных элементов — крови (крови), флегмы (мокроты). , меланхола (черная желчь) и холе (желтая желчь), в которых присутствовал избыток желтой желчи [1, 2].Врачи-гиппократы определяли повышение температуры тела при пальпации и распознавали связь лихорадки с учащенным пульсом [1, 2].
Клавдий Гален из Пергама (131–201 гг. Н. Э.) Настолько усовершенствовал эти концепции, что они доминировали в медицинской мысли более тысячи лет [1, 2]. Он считал лихорадку самой болезнью, а не признаком болезни. Считалось, что гуморальный дисбаланс связан с такими факторами, как гниение, близость к внешнему источнику тепла, сжатие или определенные продукты, способные выделять тепло (например, чеснок, лук-порей и лук).Римляне его эпохи считали, что по крайней мере некоторые случаи лихорадки были делом рук богини Фебрис, которой они посвятили храм на Палатинском холме, чтобы умилостивить ее [1, 2].
Учитывая эту историю и выдающееся положение Галилея, Фаренгейта и Цельсия в истории развития термометра, можно полагать, что клиническая термометрия возникла полностью из голов этих великих людей [2]. Другое предположение могло заключаться в предположении, что термометр появился на свет вскоре после того, как клиницисты осознали, что мониторинг температуры тела может выявить болезнь среди множества болей и незначительных нарушений нормальной жизни.Однако, как это обычно бывает с открытиями и изобретениями, семена были посажены, а затем взращены многими другими задолго до того, как те получили признание за свой вклад. С сегодняшней точки зрения, один человек является наиболее влиятельным в продвижении термометрии для клинических применений. В 1868 году немецкий врач Карл Рейнхольд Август Вундерлих (1815–1877) опубликовал в Krankheiten ( Курс температуры при болезнях, ) magnum opus Das Verhalten der Eigenwärme ( The Course of Temperature in Diseases ), который существует сегодня как основополагающая работа по этому вопросу.Результаты показали, что средняя нормальная температура тела составляет 98,6 ° F (37,0 ° C) [1, 3]. Этот вывод был сделан на основе более миллиона показаний температуры в подмышечных впадинах, взятых у примерно 25 000 пациентов, и предложил первое количественное определение лихорадки как 100,4 ° F (38,0 ° C) или выше [1, 3, 4].
Клиническая термометрия в Америке была введена в середине 1860-х годов Эдуардом Сегеном (1812–1880), явным учеником Вундерлиха [5]. Хотя многие пытались проверить выводы Вундерлиха с 1935 года [6], в 1992 году было опубликовано тщательно проведенное исследование нормальной температуры тела.Mackowiak и его коллеги сообщили о 700 записях температуры, взятых у 148 здоровых добровольцев, набранных для испытаний вакцины [4]. Используя электронный термометр для полости рта, они описали 36,8 ° C (98,2 ° F), а не 37,0 ° C (98,6 ° F), как нормальную среднюю температуру полости рта и 37,7 ° C (99,9 ° F), а не 38,0 ° C (100,4 ° F). ) как верхний предел нормального диапазона. Циркадные температуры варьировались в среднем на 0,5 ° C (0,9 ° F) между 6 часами утра (надир) и 16–6 часами вечера (зенит). Эти авторы также сообщили о несколько более высоких температурах у женщин и афроамериканцев.Различия между современными и историческими ценностями, вероятно, также заключаются в таких факторах, как конструкция инструмента, место проведения оценки (подмышечное, оральное или ректальное), время, необходимое для уравновешивания, и методы считывания показаний термометра, как было предложено Mackowiak и его коллегами для частичного объяснения отличий от выводов Вундерлиха. . Другие исследователи, используя стеклянные ртутные термометры среди 184 здоровых людей, сообщили о средней температуре полости рта от 36,1 ° C (97,0 ° F) до 37,7 ° C (99,8 ° F) [7]. Они обнаружили, что температура в подмышечных впадинах была ниже, чем температура в полости рта, в среднем на 0.85 ° F и подтвердили, что у женщин температура тела выше, чем у мужчин.
В недавнем исследовании Процива и его коллег [8] было проанализировано 677 423 измерения температуры человеческого тела в трех различных когортных популяциях, охватывающих 157 лет. Эти исследователи сообщили, что с 1890-х годов средняя температура тела у мужчин и женщин с поправкой на возраст, рост и вес монотонно снижалась на 0,03 ° C за десятилетие рождения. Авторы предположили, что недиагностированные хронические инфекции, такие как туберкулез, сифилис и другие причины хронического воспаления, вполне могли повлиять на «нормальную температуру тела» эпохи Вундерлиха.Они также предположили, что потенциальные физиологические изменения у современного населения, которое, как правило, выше и тяжелее, чем в прежние времена, могут внести свой вклад.
Введение клинической термометрии совпало с открытиями Луи Пастера (1822–1895), знаменующими золотой век бактериологии [9]. Тогда возникла главная проблема: что было причиной лихорадки? На протяжении 20-го века большинство причин лихорадки либо самоограничивались, либо легко диагностировались с помощью развивающихся технологий.Несмотря на чудеса многих достижений медицины, небольшая подгруппа лихорадок является стойкой и сложной для диагностики. Эти страдающие пациенты, получившие название «лихорадка неизвестного происхождения» (FUO), очаровывали и разочаровывали врачей с первых дней клинической термометрии.
Первое официальное определение FUO, получившее широкое признание, было предложено Петерсдорфом и Бисоном почти шесть десятилетий назад: «лихорадка выше 38,3 ° C (100,9 ° F) в нескольких случаях, сохраняющаяся без диагноза в течение как минимум 3 недель, несмотря на минимум 1 неделя обследования в больнице »[9].С последующим прогрессом в области медицинской помощи Дюрак и Стрит [10] предложили пересмотренное определение 1991 года для так называемого классического FUO, предложенного Петерсдорфом и Бисоном, чтобы включить оговорку для пациентов с неопределенным диагнозом, несмотря на 3 дня в больнице или 3 дня в амбулаторных условиях. посещения. Основываясь на классической категории FUO, они также выделили 3 дополнительные группы FUO: нозокомиальные (связанные со здоровьем), нейтропенические (иммунодефицитные) и связанные с ВИЧ (Таблица 1) [10]. Эта нозология широко используется и сегодня.Однако технически лихорадка при первоначальной оценке обычно имеет неизвестное происхождение, пока не будет установлена вероятная или окончательная диагностика. Петерсдорф и Бисон разработали категоризацию FUO для обозначения определенного подмножества лихорадок, которые не поддаются диагностике после разумного обследования.
Таблица 1. Определения лихорадки
неизвестного происхождения
Тип
.
Определение
.
Classic
Температура> 38.3 ° C (100,9 ° F) регистрировались несколько раз в течение> 3 недель, несмотря на обследования при 3 амбулаторных визитах, 3 днях пребывания в больнице или 1 неделе инвазивных амбулаторных обследований.
Нозокомиальная
Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз регистрировалась у госпитализированного пациента, получающего неотложную помощь и у которого при поступлении инфекция не проявлялась и не инкубировалась. Минимальное требование для этого диагноза — три дня исследований, включая инкубацию культур не менее двух дней.
Нейтропенический
Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз наблюдалась у пациента, у которого количество нейтрофилов <500 / мкл или ожидается, что оно упадет до этого уровня в течение 1-2 дней. Этот диагноз следует учитывать при обследовании, включающем как минимум 2-дневную инкубацию культур. Это также называется иммунодефицитным FUO.
ВИЧ-ассоциированный
Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) в нескольких случаях обнаруживалась в течение> 4 недель или> 3 дней у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией.Этот диагноз считается, если соответствующие исследования в течение 3 дней, включая 2 дня инкубации культур, не выявили источника.
Тип
.
Определение
.
Classic
Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) регистрировалась в нескольких случаях в течение> 3 недель, несмотря на исследования при 3 амбулаторных визитах или 3 днях пребывания в больнице или 1 неделе инвазивных амбулаторных исследований.
Нозокомиальная
Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз регистрировалась у госпитализированного пациента, получающего неотложную помощь и у которого при поступлении инфекция не проявлялась и не инкубировалась. Минимальное требование для этого диагноза — три дня исследований, включая инкубацию культур не менее двух дней.
Нейтропенический
Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз наблюдалась у пациента, у которого количество нейтрофилов <500 / мкл или ожидается, что оно упадет до этого уровня в течение 1-2 дней.Этот диагноз следует учитывать при обследовании, включающем как минимум 2-дневную инкубацию культур. Это также называется иммунодефицитным FUO.
ВИЧ-ассоциированный
Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) в нескольких случаях обнаруживалась в течение> 4 недель или> 3 дней у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией. Этот диагноз считается, если соответствующие исследования в течение 3 дней, включая 2 дня инкубации культур, не выявили источника.
Таблица 1.
Определения лихорадки неизвестного происхождения
Тип
.
Определение
.
Classic
Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) регистрировалась в нескольких случаях в течение> 3 недель, несмотря на исследования при 3 амбулаторных визитах или 3 днях пребывания в больнице или 1 неделе инвазивных амбулаторных исследований.
Нозокомиальный
Температура> 38.3 ° C (100,9 ° F) регистрировались несколько раз у госпитализированного пациента, который получает неотложную помощь и у которого инфекция не проявлялась или не инкубировалась при поступлении. Минимальное требование для этого диагноза — три дня исследований, включая инкубацию культур не менее двух дней.
Нейтропенический
Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз наблюдалась у пациента, у которого количество нейтрофилов <500 / мкл или ожидается, что оно упадет до этого уровня в течение 1-2 дней.Этот диагноз следует учитывать при обследовании, включающем как минимум 2-дневную инкубацию культур. Это также называется иммунодефицитным FUO.
ВИЧ-ассоциированный
Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) в нескольких случаях обнаруживалась в течение> 4 недель или> 3 дней у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией. Этот диагноз считается, если соответствующие исследования в течение 3 дней, включая 2 дня инкубации культур, не выявили источника.
Тип
.
Определение
.
Classic
Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) регистрировалась в нескольких случаях в течение> 3 недель, несмотря на исследования при 3 амбулаторных визитах или 3 днях пребывания в больнице или 1 неделе инвазивных амбулаторных исследований.
Нозокомиальная
Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз регистрировалась у госпитализированного пациента, получающего неотложную помощь и у которого при поступлении инфекция не проявлялась и не инкубировалась.Минимальное требование для этого диагноза — три дня исследований, включая инкубацию культур не менее двух дней.
Нейтропенический
Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз наблюдалась у пациента, у которого количество нейтрофилов <500 / мкл или ожидается, что оно упадет до этого уровня в течение 1-2 дней. Этот диагноз следует учитывать при обследовании, включающем как минимум 2-дневную инкубацию культур. Это также называется иммунодефицитным FUO.
ВИЧ-ассоциированный
Температура> 38.3ºC (100,9ºF) в нескольких случаях обнаруживались в течение> 4 недель или> 3 дней у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией. Этот диагноз считается, если соответствующие исследования в течение 3 дней, включая 2 дня инкубации культур, не выявили источника.
Поскольку лихорадка является обычным заболеванием, с которым сталкиваются почти все практикующие врачи, новые данные убедительно свидетельствуют о том, что концепции лихорадки и изменений в исследованиях FUO должны быть пересмотрены в нашей современной медицинской практике, чтобы принимать надлежащие и своевременные меры для пациентов.В этой статье кратко рассматриваются обновления физиологии терморегуляции и новые концепции в рамках опосредованных врожденным иммунитетом механизмов лихорадки, связанной с инфекциями. Учитывая ограниченное пространство, дальнейший обзор этиологии ФНП будет ограничен в большей степени классической категорией ФНП с некоторыми упоминаниями определенных особых популяций, диагностических подходов и рекомендаций по лечению.
Терморегуляция и фебрильный ответ
Эксперименты Уильяма Харви (1578–1657), отмеченные в On the Circulation of the Blood (1628), привели современных ятрофизиков и ятрохимиков к гипотезе о том, что тепло тела является результатом трения кровотока, ферментации и гниения в сосудистой и желудочно-кишечной системах [11]. ].Работа французского физиолога Клода Бернара (1813–1878) продвинула понимание клеточных биохимических реакций и углеводного обмена, что привело к источнику тепла тела [11]. Классически теплофизиологи постулировали модель, в которой преоптическая область мозга, расположенная рядом с ростральным гипоталамусом, служила чувствительной к температуре областью, обеспечивая регулирование в узком диапазоне температур, определяемых термодатчиками в коже и центральных областях [11–14]. Эта модель утверждает, что рецепторы кожи и ядра преобразуют температуру в скорость возбуждения нейронов, декодируемую в мозге гипотезой меченой линии (например, определенный стимул генерируется всеми сенсорными клетками, активируемыми этим стимулом) [11, 12, 14].Гипотеза меченой линии предсказывает, что отдельные рецепторные клетки будут реагировать только на одно температурное качество; следовательно, функция любого отдельного нейрона афферентного пути состоит в том, чтобы сигнализировать о своем конкретном закодированном качестве температуры.
На основе анализа чувствительных к температуре рецепторов на мышах с использованием патч-клампа и нокаутов на мышах, новая модель предполагает, что температурные рецепторы нервных окончаний деполяризуются через потенциалзависимые натриевые каналы, чтобы действовать как молекулы термостата, которые сравнивают, ниже ли температура кожи целой клетки. заданное значение (например, 25 ° C) и генерировать зависимые от тепловой ошибки нервные импульсы в виде командных сигналов, а не сенсорного кода [12].В настоящее время считается, что терморегуляторное поведение (например, термогенез коричневой жировой ткани, дрожь, потоотделение, сужение сосудов и расширение сосудов) регулируется набором относительно независимых контуров управления термоэффектором, использующих как обратную связь, так и прямые неврологические сигналы в ответ на изменения как ядра, так и кожи. температуры [12, 13].
Согласно представлению о лихорадке, связанной с инфекцией, индукция происходит постепенно. В примере лихорадки, связанной с бактериальной инфекцией, это начинается с воздействия экзогенного пирогена (например, бактериального липополисахарида [LPS], также известного как эндотоксин) патогенного микроорганизма, с последующим высвобождением эндогенных пирогенов (например, интерлейкина ([[ L] -1, IL-6, фактор некроза опухоли (TNF) и интерфероны [IFNs], все вместе называемые пирогенными цитокинами) из клеток врожденного иммунитета [11, 14, 15].Эндогенные пирогены, в свою очередь, транспортируются через кровоток в преоптическую область, где лихорадка вызывается локальной выработкой простагландина E 2 (PGE 2 ) из центральных терморегулирующих эндотелиальных клеток сосудов и нейронов [11, 15]. Высвобождение норадреналина рецептором 3 (EP3) PGE 2 , экспрессирующим нейроны симпатической нервной системы, затем приводит к сужению сосудов и термогенезу коричневой жировой ткани [15, 16]. Ацетилхолин способствует лихорадке из-за дрожи, вызванной мышечными миоцитами [16].Эта патогенная модель также включает раннюю фазу лихорадки, возникающую в результате периферического продуцирования PGE 2 , опосредованного преимущественно активацией легочных и печеночных макрофагов и, в меньшей степени, дендритными клетками, посредством распознавания LPS рецепторами распознавания образов (PRR), такими как Toll -подобный рецептор 4 (TLR-4) [15, 16]. Поздняя фаза лихорадки опосредуется как периферической, так и центральной продукцией PGE 2 [15, 16]. Таким образом, в настоящее время лихорадка рассматривается как терморегулирующее проявление врожденных иммунных ответов в условиях бактериальной инфекции (рис. 1) [15, 16].
Рисунок 1.
Гипотеза врожденного иммунитета лихорадки, связанной с бактериальной инфекцией. Микробные продукты (такие как бактериальный LPS) или PAMP распознаются клеточными PRR, такими как TLR-4, на макрофагах и дендритных клетках. Ранняя фаза лихорадки включает активацию этих иммунных клеток (преимущественно макрофагов) в легких и печени примерно через 30 минут после воздействия ЛПС, вызывая высвобождение PGE 2 , а также пирогенных цитокинов (таких как IL-1, IL-6, и TNF).IL-6 побуждает HVE продуцировать циклооксигеназу 2 и дополнительный PGE 2 . Вместе как центральная продукция, так и периферическая продукция PGE 2 вызывают позднюю фазу лихорадки через ~ 90 минут после воздействия LPS. Следовательно, в то время как периферически синтезированный PGE 2 действует, чтобы инициировать фебрильную реакцию перед его миграцией в мозг, центрально продуцируемый PGE 2 в первую очередь участвует в поддержании лихорадки. Затем нейроны, экспрессирующие EP3, запускают высвобождение норадреналина из симпатической нервной системы, что приводит к сужению сосудов и термогенезу коричневой жировой ткани.Высвобождение ацетилхолина способствует лихорадке из-за дрожи, вызванной мышечными миоцитами [15, 16]. Сокращения: СОХ2, циклооксигеназа 2; EP3, PGE 2, рецептор 3; HVE, эндотелиальные клетки сосудов гипоталамуса; ИЛ-1, интерлейкин-1; ЛПС, липополисахарид; PAMPs, патоген-ассоциированные молекулярные структуры; PGE 2 , простагландин E 2 ; PRR, молекулярные паттерны, связанные с патогенами; TLR-4, Toll-подобный рецептор 4; TNF, фактор некроза опухоли.
Рисунок 1.
Гипотеза врожденного иммунитета лихорадки, связанной с бактериальной инфекцией.Микробные продукты (такие как бактериальный LPS) или PAMP распознаются клеточными PRR, такими как TLR-4, на макрофагах и дендритных клетках. Ранняя фаза лихорадки включает активацию этих иммунных клеток (преимущественно макрофагов) в легких и печени примерно через 30 минут после воздействия ЛПС, вызывая высвобождение PGE 2 , а также пирогенных цитокинов (таких как IL-1, IL-6, и TNF). IL-6 побуждает HVE продуцировать циклооксигеназу 2 и дополнительный PGE 2 . Вместе как центральная продукция, так и периферическая продукция PGE 2 вызывают позднюю фазу лихорадки через ~ 90 минут после воздействия LPS.Следовательно, в то время как периферически синтезированный PGE 2 действует, чтобы инициировать фебрильную реакцию перед его миграцией в мозг, центрально продуцируемый PGE 2 в первую очередь участвует в поддержании лихорадки. Затем нейроны, экспрессирующие EP3, запускают высвобождение норадреналина из симпатической нервной системы, что приводит к сужению сосудов и термогенезу коричневой жировой ткани. Высвобождение ацетилхолина способствует лихорадке из-за дрожи, вызванной мышечными миоцитами [15, 16]. Сокращения: СОХ2, циклооксигеназа 2; EP3, PGE 2, рецептор 3; HVE, эндотелиальные клетки сосудов гипоталамуса; ИЛ-1, интерлейкин-1; ЛПС, липополисахарид; PAMPs, патоген-ассоциированные молекулярные структуры; PGE 2 , простагландин E 2 ; PRR, молекулярные паттерны, связанные с патогенами; TLR-4, Toll-подобный рецептор 4; TNF, фактор некроза опухоли.
Классический спектр заболеваний FUO
Из многих публикаций, касающихся этиологии FUO [9, 17–30], большинство посвящено классической FUO, а не 3 другим недавно определенным подклассам, перечисленным ранее [10]. С годами организационный принцип утвердился. Из множества нарушений, вызывающих классический FUO, все этиологии можно сгруппировать в одну из пяти категорий: инфекции, неоплазии, воспалительные (например, ревматологические заболевания или заболевания соединительной ткани), различные заболевания и недиагностированные заболевания (Таблица 2).Относительная частота индивидуальных диагнозов в этих 5 категориях варьируется в зависимости от десятилетия, географического региона, возраста пациентов и типа медицинской практики.
Таблица 2.
Частота диагнозов в пределах 5 категорий классической лихорадки неизвестного происхождения из избранных публикаций
Публикация (год) [Ref]
.
Общее количество пациентов
.
Заражение,%
.
Неопластические,%
.
Воспалительная,%
.
Разное,%
.
Не диагностировано,%
.
Петерсдорф (1961) [9]
100
36,0
19,0
19,0
19,0
7,0
Петерсдорф (1980) [17]
105
31,0
17,0
10.0
12,0
Ларсон (1982) [18]
105
30,0
31,0
16,0
11,0
12,0
Нокарт (1992) [19]
199,639 9
7,0
21,5
14,5
25,6
Барбадо a (1992) [20]
218
11,0–31,0
18,0–28,0
13,0–29,0
1582
.0–21,0
Казанджян (1992) [21]
86
33,0
24,0
26,0
5,0
9,0
Де Клейн (1997) [22]
167
26
12,0
25,0
8,0
30,0
Vanderschueren (2003) [23]
192
29,7
35,4
15,1
19,8
51,0
915 24]
87
17.2
18,3
13,7
2,2
7,0
Эргонул (2005) [25]
80
52,0
19,0
17,0
3,0
12,0
-26-Ро 2007) [26]
73
16,0
7,0
22,0
4,0
51,0
Colpan (2007) [27]
71
45,1
14,1
26.8
5,6
8,5
Mansueto (2008) [28]
91
31,8
14,2
12,0
9,8
31,8
Bandyopadhyay (201115) [294 294
]
55,0
22,0
11,0
3,5
8,5
Naito (2019) [30]
141
17,0
15,6
34,0
12.1
21,3
Публикация (год) [Ссылка]
.
Общее количество пациентов
.
Заражение,%
.
Неопластические,%
.
Воспалительная,%
.
Разное,%
.
Не диагностировано,%
.
Петерсдорф (1961) [9]
100
36.0
19,0
19,0
19,0
7,0
Петерсдорф (1980) [17]
105
30,0
31,0
17,0
10,0
12,0
[18]
105
30,0
31,0
16,0
11,0
12,0
Кнокарт (1992) [19]
199
22,6
7.0
21,5
14,5
25,6
Барбадо a (1992) [20]
218
11,0–31,0
18,0–28,0
13,0–29,0
17
15,0
Казанджян (1992) [21]
86
33,0
24,0
26,0
5,0
9,0
Де Клейн (1997) [22]
167
26,0
167
26,0
.0
25,0
8,0
30,0
Vanderschueren (2003) [23]
192
29,7
35,4
15,1
19,8
51,0
[Салтоглу] 24
87
17,2
18,3
13,7
2,2
7,0
Ergonul (2005) [25]
80
52,0
19,0
17.0
3,0
12,0
Bleeker-Rovers (2007) [26]
73
16,0
7,0
22,0
4,0
51,0
Colpan (2007) [27]
71
45,1
14,1
26,8
5,6
8,5
Mansueto (2008) [28]
91
31,8
14,2
12,0
9,8
31.8
Bandyopadhyay (2011) [29]
164
55,0
22,0
11,0
3,5
8,5
Naito (2019) [30]
141
15,6
9,0 9
34,0
12,1
21,3
Таблица 2.
Частота диагнозов в пределах 5 категорий классической лихорадки неизвестного происхождения из избранных публикаций
Публикация (год) [Ref]
.
Общее количество пациентов
.
Заражение,%
.
Неопластические,%
.
Воспалительная,%
.
Разное,%
.
Не диагностировано,%
.
Петерсдорф (1961) [9]
100
36,0
19,0
19,0
19,0
7,0
Петерсдорф (1980) [17]
105
0
31,0
17,0
10,0
12,0
Ларсон (1982) [18]
105
30,0
31,0
16,0
11,0
12,0
nocka
[19]
199
22,6
7,0
21,5
14,5
25,6
Barbado a (1992) [20]
218
11,0–31.0
18,0–28,0
13,0–29,0
17
15,0–21,0
Казанджян (1992) [21]
86
33,0
24,0
26,0
5,0
9,0
Де Клейн (1997) [22]
167
26,0
12,0
25,0
8,0
30,0
Vanderschueren (2003) [23]
192
29.7
35,4
15,1
19,8
51,0
Saltoglu (2004) [24]
87
17,2
18,3
13,7
2,2
7,0
900ul
2005 [25]
80
52,0
19,0
17,0
3,0
12,0
Bleeker-Rovers (2007) [26]
73
16,0
7.0
22,0
4,0
51,0
Colpan (2007) [27]
71
45,1
14,1
26,8
5,6
8,5
Mansueto (2008) [28]
91
31,8
14,2
12,0
9,8
31,8
Bandyopadhyay (2011) [29]
164
55,0
22,0
11.0
3,5
8,5
Naito (2019) [30]
141
17,0
15,6
34,0
12,1
21,3
Публикация (год) [Год) ]
.
Общее количество пациентов
.
Заражение,%
.
Неопластические,%
.
Воспалительная,%
.
Разное,%
.
Не диагностировано,%
.
Петерсдорф (1961) [9]
100
36,0
19,0
19,0
19,0
7,0
Петерсдорф (1980) [17]
105
31,0
17,0
10,0
12,0
Ларсон (1982) [18]
105
30,0
31,0
16.0
11,0
12,0
Knockaert (1992) [19]
199
22,6
7,0
21,5
14,5
25,6
Barbado a (1992)
218
11,0–31,0
18,0–28,0
13,0–29,0
17
15,0–21,0
Казанджян (1992) [21]
86
33,0
24,0
.0
5,0
9,0
Де Клейн (1997) [22]
167
26,0
12,0
25,0
8,0
30,0
82 Vanderschueren (2003
) [23]
192
29,7
35,4
15,1
19,8
51,0
Saltoglu (2004) [24]
87
17,2
18,3
13,7
2.2
7,0
Ergonul (2005) [25]
80
52,0
19,0
17,0
3,0
12,0
Bleeker-Rovers (2007) [26]
73
16,0
7,0
22,0
4,0
51,0
Colpan (2007) [27]
71
45,1
14,1
26,8
5,6
8,5
915 ) [28]
91
31.8
14,2
12,0
9,8
31,8
Bandyopadhyay (2011) [29]
164
55,0
22,0
11,0
3,5
8,5
ito
[30]
141
17,0
15,6
34,0
12,1
21,3
В более поздних сериях инфекции продолжали составлять значительный процент случаев FUO, составляя 16–55% случаев (таблица 2) [31].По сравнению с тем, что было 70 лет назад, в промышленно развитых странах инфекции и другие причины реже являются объяснением FUO, тогда как доля недиагностированных состояний увеличилась. Среди инфекций, ответственных за классический FUO, абсцессы, эндокардит, туберкулез и осложненные инфекции мочевыводящих путей всегда были среди наиболее часто диагностируемых (Таблица 3). Хотя распределение диагностических категорий было схожим между развитыми и развивающимися странами в современных исследованиях, инфекции мочевыводящих путей, бруцеллез, туберкулез и брюшной тиф чаще выявлялись в развивающихся странах.Наиболее частыми инфекциями, диагностируемыми при ЛНМ в развитых странах, были инфекции мочевыводящих путей, остеомиелит, туберкулез и бартонеллез (например, Bartonella henselae ). Тем не менее, во многих исследованиях у пациентов в возрасте> 65 лет инфекции стали менее частыми, заняв второе или третье место в качестве причины классической FUO [19, 30].
Таблица 3.
Примеры распространенных и необычных причин продолжительной лихорадки [26, 27, 30, 31, 33–35]
Категория
.
Обычный
.
Необычный
.
Инфекционные болезни
Mycobacterium tuberculosis (в основном внелегочные) Эндокардит, бактериальные инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра с отрицательным посевом, Цитомегаловирусные инфекции
Бартонеллез (в основном Bartonella Occultis hensellosis, инфекция, вызванная урчанием, сальмонеллез, инфекция, вызванная вирусом гепатита ) B и E Вирус герпеса человека-6 Вирус герпеса человека-7 Инфекции костей и суставов
Неопластические заболевания
Лимфома (ходжкинская и неходжкинская) Лейкемия Опухоли твердых органов (почечно-клеточная карцинома и меланома)
Mycobacterium tuberculosis (в основном внелегочные) Эндокардит, бактериальные инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра с отрицательным посевом, Цитомегаловирусные инфекции
Бартонеллез (в основном Bartonella Occultis hensellosis, инфекция, вызванная урчанием, сальмонеллез, инфекция, вызванная вирусом гепатита ) B и E Вирус герпеса человека-6 Вирус герпеса человека-7 Инфекции костей и суставов
Неопластические заболевания
Лимфома (ходжкинская и неходжкинская) Лейкемия Опухоли твердых органов (почечно-клеточная карцинома и меланома)
Примеры распространенных и необычных причин продолжительной лихорадки [26, 27, 30, 31, 33–35]
Категория
.
Обычный
.
Необычный
.
Инфекционные болезни
Mycobacterium tuberculosis (в основном внелегочные) Эндокардит, бактериальные инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра с отрицательным посевом, Цитомегаловирусные инфекции
Бартонеллез (в основном Bartonella Occultis hensellosis, инфекция, вызванная урчанием, сальмонеллез, инфекция, вызванная вирусом гепатита ) B и E Вирус герпеса человека-6 Вирус герпеса человека-7 Инфекции костей и суставов
Неопластические заболевания
Лимфома (ходжкинская и неходжкинская) Лейкемия Опухоли твердых органов (почечно-клеточная карцинома и меланома)
Mycobacterium tuberculosis (в основном внелегочные) Эндокардит, бактериальные инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра с отрицательным посевом, Цитомегаловирусные инфекции
Бартонеллез (в основном Bartonella Occultis hensellosis, инфекция, вызванная урчанием, сальмонеллез, инфекция, вызванная вирусом гепатита ) B и E Вирус герпеса человека-6 Вирус герпеса человека-7 Инфекции костей и суставов
Неопластические заболевания
Лимфома (ходжкинская и неходжкинская) Лейкемия Опухоли твердых органов (почечно-клеточная карцинома и меланома)
Болезнь Стилла у взрослых Системная красная волчанка Ревматическая полимиалгия Височный артериит Воспалительное заболевание кишечника
Ревматоидный артрит Сартеркоидоз Гранулематоз с полиангиитом Болезнь Стилла Болезнь Кавасаки
Вернувшиеся путешественники
Малярийный вирус денге
Легочная инфекция Инфекции мочевыводящих путей Гепатит A, B и E Риккетсиозные заболевания Лептоспироз Шистосомоз 26 Гнатостомоз Цистицеркоз 82 Тифоидная инфекция Тифоидная инфекция / лекарственная лихорадка a Хроническая тромбоэмболия легочной артерии Гипертиреоз Гематома
Подострый тиреоидит Гипоадренализм Некротический лимфаденит Периодические лихорадки (генетические) Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, ассоциированный с инфекцией Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, 19000, 19000, 19000, голландская инфекция. вызывает лихорадку неизвестного происхождения только в 25% случаев в возрасте 65 лет и старше; различные воспалительные заболевания составили 31% случаев, злокачественные новообразования — 12%.Из воспалительных заболеваний, ответственных за классический FUO, болезнь Стилла у взрослых (ювенильный ревматоидный артрит), другие варианты ревматоидного артрита и системная красная волчанка преобладают у молодых пациентов, тогда как синдромы височного артериита и ревматической полимиалгии чаще встречаются у пожилых пациентов [30 , 31]. Только 8% случаев остались недиагностированными, что было аналогично проценту, описанному Колпаном и его коллегами [27], но значительно ниже, чем в опросах с участием молодых людей, в которых до 32% случаев остаются недиагностированными [28].
Злокачественные новообразования, еще одна важная причина FUO, могут вызывать лихорадку непосредственно за счет продукции и высвобождения пирогенных цитокинов, как в случае некоторых лимфом [11]. Они также могут вызывать лихорадку косвенно, подвергаясь индуцированному или спонтанному некрозу, или создавая условия, способствующие вторичным инфекциям. Среди злокачественных и доброкачественных новообразований, ответственных за FUO, лейкемия, лимфома (включая тип Ходжкина и неходжкинскую болезнь, а также болезнь Кастлемана), множественная миелома, миелодиспластический синдром, гипернефрома и рак желудочно-кишечного тракта (в основном колоректальный рак) были зарегистрированы как частые причины. [9, 17, 18, 31].
По сравнению с серией FUO у взрослых, педиатрическая популяция, вероятно, реже испытывает FUO, и меньшее количество исследований посвящено этому вопросу. Чоу и Робинсон [32] проанализировали 18 статей о педиатрической ЛНЯ, опубликованных между 1968 и 2008 годами. Из 1638 детей в возрасте от рождения до 18 лет 832 (51%) имели инфекции, 93 (6%) имели злокачественные новообразования, 150 (9%) имели неинфекционные воспалительные заболевания, 179 (11%) имели разные причины, такие как воспалительное заболевание кишечника и болезнь Кавасаки, а 384 (23%) не имели диагноза.В более поздней публикации Чжоу и его коллеги [33] исследовали наличие 7 различных типов герпесвирусов в цельной крови педиатрических пациентов с классической лихорадкой неизвестного происхождения. Из 151 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 15 лет у 63 (33,9%) обнаруживалась ДНК вируса герпеса. Цитомегаловирус (CMV; 15,1%), вирус герпеса человека-6 (HHV-6; 14%) и вирус Эпштейна-Барра (EBV; 18%) были вирусами, обнаруживаемыми наиболее часто по сравнению с когортой нефебрильных пациентов. В то время как у большинства этих пациентов наблюдалась только лихорадка, лихорадка продолжительностью не менее 8 дней и гепатит были более тесно связаны с EBV и HHV-7.Неясно, являются ли эти вирусы основной причиной FUO у всех пациентов или результаты являются просто результатом обнаруживаемых уровней реактивированных латентных вирусов в связи с другим физиологически сложным заболеванием (например, сепсисом, пневмонией).
Спектр лихорадки и лихорадок неизвестного происхождения в особых группах населения
Лихорадка, связанная с путешествиями
Лихорадка у вернувшихся путешественников чаще всего связана с малярией (47,6–75,2% случаев), за которой следуют самостоятельно купированные вирусные инфекции, такие как вирус денге (12.2%) и инфекции дыхательных путей (3,4%) или мочевыводящих путей (1,4%) (таблица 3) [34, 35]. Иногда диагностируются другие инфекции, такие как гнатостомоз, гепатит A, гепатит B и гепатит E, а также риккетсиоз. Многие экзотические причины лихорадки, как правило, не доживают до продолжительности ФНП, включая лептоспироз, шистосомоз или цистицеркоз. Из множества лихорадочных состояний, встречающихся у возвращающихся путешественников, следует учитывать географию. Часто встречающиеся болезни, которые наиболее часто подпадают под определение FUO среди путешественников, включают малярию, гепатит А, брюшной тиф и острую ВИЧ-инфекцию [34].Клиницисты также должны учитывать неинфекционные причины ФНП, связанные с поездками (например, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии), чтобы избежать неправильного сужения дифференциального диагноза.
Внутрибольничная лихорадка или лихорадка, связанная с оказанием медицинской помощи
Основные примеры причин, связанных с нозокомиальным FUO, включают лекарственную лихорадку, послеоперационные осложнения (например, скрытые абсцессы), септический тромбофлебит, рецидивирующую легочную эмболию, инфаркт миокарда / синдром Дресслера, инсульт, реакции переливания крови и Clostridioides (ранее ) difficile колит [10, 36].Среди пациентов, госпитализированных с недавним инсультом, лихорадка обычно является результатом инфекции, чаще всего инфекции мочевыводящих путей, связанной с катетеризацией мочи или инфекцией дыхательных путей. Однако в исследовании 330 пациентов, госпитализированных с острым инсультом, Георгилис и соавторы [36] обнаружили, что неинфекционные лихорадки чаще всего связаны с массовыми эффектами, связанными с внутричерепным кровоизлиянием. Обычно они возникают раньше после начала инсульта, чем лихорадка из-за инфекции.
Хотя не все пациенты соответствуют точному определению FUO, более поздняя публикация Seguin и его коллег [37] исследовали длительную лихорадку (> 5 дней) у 507 госпитализированных пациентов и сообщили, что как инфекционные, так и неинфекционные (например, венозный тромбоз, гематома) , панкреатит, неврологический) причины были обнаружены у 54 (62%) и 27 (31%) из 87 пациентов соответственно, а длительная лихорадка осталась необъяснимой у 6 (7%) пациентов.Наиболее частыми инфекциями были внутрибрюшные инфекции, пневмония, связанная с вентилятором, и инфекции, связанные с сосудистым катетером. Факторами риска продолжительной лихорадки были повреждение головного мозга при поступлении, тяжелый сепсис, количество инфекций и продолжительность ИВЛ.
В проспективном исследовании Kendrick и коллег [38] изучались все пациенты (не только FUO) с послеоперационной лихорадкой среди 292 пациентов, поступивших в гинекологическую онкологическую службу после абдоминальной или вагинальной операции.В этой группе у 58 (20%) пациентов развилась послеоперационная лихорадка. Среди 37 (16%) хирургических пациентов низкого риска (например, пациентов без операции на кишечнике, дооперационной инфекции, иммунодефицита, постоянного сосудистого доступа, механических сердечных клапанов или госпитализации в отделение интенсивной терапии), у которых развились послеоперационные лихорадки, только 6 (3%) имели Диагностика инфекции. Большинство инфекций, которые действительно произошли, развились в течение 4 дней после операции и включали пневмонию, целлюлит влагалищной манжеты и инфекцию мочевыводящих путей.Авторы предположили, что послеоперационная лихорадка является обычным явлением и часто представляет собой реакцию на хирургическое повреждение тканей с высвобождением пирогенных цитокинов и интерлейкинов, а не результатом инфекции. В другой серии исследований, посвященной этиологии стойкой послеоперационной лихорадки у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование суставов, было установлено несколько окончательных диагнозов, в результате чего авторы также пришли к выводу, что послеоперационная лихорадка (послеоперационные дни с 1 по 5) является нормальным компонентом воспалительной реакции на это заболевание. вид серьезного хирургического вмешательства [39].
Лихорадка, связанная с иммунодефицитом
У пациентов с нарушенным клеточно-опосредованным иммунитетом или нарушенными анатомическими барьерами, вызванными лучевой или химиотерапией, FUO может быть вызван условиями, отличными от гнойных бактериальных инфекций, как показано в недавней проспективной оценке пациентов с лейкемией и лимфомой Туссеном и его сотрудниками. [40]. В этой серии случаев инфекции были причиной 319 (67%) случаев лихорадки. Большинство инфекций включали инфекции дыхательных путей (28.8%), вторичная бактериемия из-за грамотрицательных бактерий (15,7%), инфекции мочеполовых путей (12,9%), инфекции кожи и мягких тканей (11,3%) и первичная бактериемия (11,0%). Сто девять (23%) случаев были вызваны неинфекционными состояниями, такими как злокачественное новообразование, метастатическое заболевание и лекарственная лихорадка. Хотя неинфекционная лихорадка, связанная с опухолями, была более распространена (41%) среди пациентов, не страдающих нейтропенией, неинфекционная лекарственная лихорадка была более распространена среди пациентов с нейтропенией (13%). В 47 (10%) случаях причину повышения температуры установить не удалось.
Большинство случаев FUO у ВИЧ-инфицированных пациентов являются результатом оппортунистических инфекций среди пациентов, не получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), или с подавленной вирусной нагрузкой, специфическая частота которой, по крайней мере частично, продиктована географическим положением. различия в распространенности этих инфекций. В отчете о 274 ВИЧ-инфицированных пациентах, например, Абеллан-Мартинес и его коллеги [41] наблюдали диапазон заболеваемости от 2,57 до 3,66 эпизодов FUO на 100 ВИЧ-инфицированных пациентов в год до начала ВААРТ и диапазон заболеваемости 0 .От 84 до 1,24 события после введения терапии. Из-за отсутствия четко установленных диагностических критериев во время периода исследования воспалительный синдром восстановления иммунитета (IRIS) не был зарегистрирован как причина лихорадки. В недавнем исследовании с использованием 18-фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии ( 18 FDG-PET / CT) для изучения FUO, о котором сообщил Мартин и его коллеги [42], этиология FUO была идентифицирована в 17 из 20 (85). %) пациенты. Причины FUO у пациентов, у которых была определена этиология, включали туберкулез (n = 8), лимфому (n = 3), нетуберкулезные микобактерии (n = 3), пневмококковую инфекцию (n = 1), висцеральный диссеминированный лейшманиоз (n = 1) и зубной инфекции (n = 1).У остальных 3 пациентов была лекарственная лихорадка или лихорадка, связанная с ВИЧ.
Искусственная или длительная лихорадка
В своей классической монографии Петерсдорф и Бисон [9] описали диагноз «искусственная лихорадка», при котором 3 пациента фальсифицировали показания температуры. Larson и его коллеги (с Petersdorf) сообщили о 3 пациентах с искусственной лихорадкой из 105 пациентов с классической лихорадкой [18]. Во многих публикациях, посвященных этиологии ЯМЯ, также описаны некоторые случаи искусственной лихорадки [17–30].Пациентами обычно являются молодые женщины в возрасте 23–32 лет, работающие по профессии врача (например, медсестрой), в анамнезе имеющие психические заболевания. Авторы отметили манипуляции с термометром как наиболее частую причину документированной лихорадки; однако сегодня это было бы необычно, поскольку электронные термометры заменили ртутные приборы. Другие способы обманным путем вызвать лихорадку включали самостоятельные инъекции микробов или пирогенных веществ (например, токсинов) [9, 18, 43].
Изучая 343 пациента, поступивших в Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний, Адуан и его коллеги [43] сообщили о наибольшем числе пациентов (n = 32, 9%) с искусственной лихорадкой.В этой серии пациентов большинство пациентов были студентками или медсестрами (78%) в возрасте от 15 до 38 лет. Авторы также отметили продолжительность лихорадки от 1 до 96 месяцев. Психиатрические заболевания были зарегистрированы только у 4 пациентов. Характеристики, которые с большей вероятностью связаны с искусственной лихорадкой, включают заметное повышение температуры (> 41,1 ° C), несоответствие между одновременной оральной и ректальной температурами, отсутствие суточных колебаний температуры, быстрое снижение температуры тела, отсутствие тахикардии, несоответствие между физическим осмотром и записью температуры, и история других искусственных заболеваний (например, синдрома Мюнхгаузена) [43].
Клинические, лабораторные и визуальные исследования
Следует подчеркнуть, что большинство пациентов в первоначальном описании FUO не страдали необычными или редкими состояниями; вместо этого они демонстрировали атипичные проявления обычных заболеваний в эпоху, когда диагностические лабораторные исследования или исследования изображений были более рудиментарными [9, 17]. За почти 60 лет, прошедших с тех пор, накопленные данные исследований FUO включают не только типичные и атипичные проявления общих заболеваний, но и редкие состояния [9, 17–19, 30, 31, 33–35, 42, 44].В изменениях к исходному определению FUO, сделанным Durack и Street [10], говорится, что лечение более критично по времени для одних классов, чем для других. Несмотря на пересмотр определений и внедрение улучшенных серологических, лабораторных и визуализирующих технологий, ФНП по-прежнему ускользает от диагноза, что позволяет предположить, что лихорадка может иметь разное происхождение [44]. Самый важный урок, извлеченный из концепции «классической FUO», заключается в том, что во многих случаях доступная информация из анамнеза и физического обследования должна использоваться чаще [9].Литература изобилует алгоритмами, указывающими, какие лабораторные тесты должны быть выполнены для оценки FUO [26, 44, 45]. Несмотря на то, что такие алгоритмы полезны в качестве общих руководств, слепое применение таких алгоритмов может привести к выполнению чрезмерного количества тестов. Их следует применять выборочно с использованием ключей, полученных из анамнеза, физического осмотра, лабораторных исследований или визуализационных тестов, также называемых потенциально диагностическими ключами (PDC) (рис. 2) [22, 26]. PDC должен помочь направить выбор и последовательность тестов, возможно, указывая на диагноз (названный законом Саттона Петерсдорфом и Бисоном; рекомендует немедленно приступить к диагностическому тесту, который, скорее всего, предоставит диагноз, а не проводит батарею «рутинных» последовательных тестов. ) [9].
Рисунок 2.
Предлагаемый структурированный подход к расследованию случаев лихорадки неизвестного происхождения. Этот алгоритм FUO основан на ограниченных данных [26, 44, 45] и клиническом мнении авторов. Сокращения: 18 ФДГ-ПЭТ, 18 фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография; ANA, антинуклеарные антитела; Общий анализ крови, общий анализ крови; CMP, комплексная метаболическая панель; CRP, C-реактивный белок; КТ, компьютерная томография; СОЭ, скорость оседания эритроцитов; FUO, лихорадка неизвестного происхождения; МРТ, магнитно-резонансная томография; PDC, потенциальный ключ к диагностике; РФ, ревматоидный фактор; TEE, чреспищеводная эхокардиограмма; ТТГ, тиреотропный гормон; ТТЭ, трансторакальная эхокардиограмма.
Рисунок 2.
Предлагаемый структурированный подход к расследованию случаев лихорадки неизвестного происхождения. Этот алгоритм FUO основан на ограниченных данных [26, 44, 45] и клиническом мнении авторов. Сокращения: 18 ФДГ-ПЭТ, 18 фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография; ANA, антинуклеарные антитела; Общий анализ крови, общий анализ крови; CMP, комплексная метаболическая панель; CRP, C-реактивный белок; КТ, компьютерная томография; СОЭ, скорость оседания эритроцитов; FUO, лихорадка неизвестного происхождения; МРТ, магнитно-резонансная томография; PDC, потенциальный ключ к диагностике; РФ, ревматоидный фактор; TEE, чреспищеводная эхокардиограмма; ТТГ, тиреотропный гормон; ТТЭ, трансторакальная эхокардиограмма.
Тем не менее, клиницисты должны хорошо осознавать ограничения, связанные с «потенциальным» аспектом любого PDC. В проспективном исследовании De Kleijn и его коллег [22] из 167 пациентов, соответствующих критериям классической FUO, PDC привели к диагнозу у 101 пациента (62%), что звучит многообещающе. Тем не менее, Bleeker-Rovers и его коллеги [26] сообщили, что в среднем у каждого пациента отмечалось 15 PDC, из которых 19% способствовали установлению окончательного диагноза. Отрезвляющий 81% PDC вводили в заблуждение в этой серии, процент, который значительно выше, чем сообщил Де Клейн и его коллеги [22], в котором до 48% PDC вводили в заблуждение.Несмотря на неудовлетворительные результаты поиска улик, авторы убедительно подчеркивают, что поиск улик остается наиболее важным клиническим инструментом для раскрытия причины ЯНП.
Хотя технологии визуализации, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ), в значительной степени способствовали оценке FUO, новые методы, такие как 18 фтордезоксиглюкозно-позитронно-эмиссионная томография ( 18 FDG-PET) и МРТ (диффузионно-взвешенные изображения), имеют потенциал предоставить возможность идентифицировать очаговые воспалительные или инфекционные процессы до того, как пациенты будут соответствовать критериям FUO, или если традиционные исследования с визуализацией не дали результатов [26, 42, 46, 47].Если посмотреть на широкий спектр методов визуализации для FUO, в более поздних сериях сообщается о чувствительности 60% для рентгенограммы грудной клетки, 82% для КТ грудной клетки, 86% для УЗИ брюшной полости и 92% для КТ брюшной полости [26]. В более старых сериях не было доступного ПЭТ-сканирования с использованием аналога глюкозы 18 FDG, что подчеркивает повышенный клеточный метаболизм глюкозы, присутствующий при многочисленных гиперметаболических состояниях, включая опухоли, очаги инфекции и неинфекционные воспалительные заболевания.
Однако 18 ПЭТ с ФДГ и ПЭТ / КТ в последнее время стали играть все более важную роль в диагностическом обследовании пациентов с ФНП, с зарегистрированной чувствительностью 85–86% [42, 46, 47]. Это особенно полезно для локализации поражений и областей интереса для дальнейшей оценки, например биопсии. Недавний метаанализ показал, что 18 FDG-PET и его комбинированная методика с КТ ( 18 FDG-PET / CT) успешно локализовали источник лихорадки у 58% пациентов с классической FUO после серии неудачных исследований лихорадки. исследования [47].В отличие от визуализации галлия и меченых лейкоцитов, недавние данные показывают, что 18 ФДГ вносит больше диагностически полезной информации, чем анатомическая визуализация, такая как УЗИ и КТ, что приводит к более раннему началу соответствующей терапии [46, 47]. Кроме того, стандартные протоколы 18 ФДГ-ПЭТ / КТ подвергают пациентов меньшему облучению (15 мЗв) по сравнению с традиционной КТ (20–25 мЗв) и не связаны с нефротоксичностью [48].
В недавнем метаанализе, проведенном Bharucha и коллегами [48], было проанализировано 18 ретроспективных серий наблюдений у 905 пациентов, чтобы определить диагностический вклад 18 FDG-PET / CT с FUO.Хотя проанализированные исследования были связаны с гетерогенностью от умеренной до высокой ( I 2 > 50%), авторы сообщили об общем диагностическом вкладе в 56% (95% доверительный интервал [ДИ], 50–61%; I 2 = 61%). Окончательный диагноз был поставлен в 73% случаев (95% ДИ, 68–78%), что соответствует трем категориям: 32% инфекционных заболеваний (95% ДИ 27–37%), 20% воспалительных заболеваний (95% ДИ 17–24%) и 12% злокачественности (95% ДИ 8–17%). Стоит отметить, что не все пациенты в этих исследованиях прошли стандартную визуализационную оценку до получения оценки 18 FDG-PET / CT.В анализе подгрупп 5 исследований, посвященных вкладу 18 ФДГ-ПЭТ / КТ по сравнению с пациентами, ранее получавшими традиционную визуализацию, исследователи сообщили о диагностической ценности 32% (95% ДИ, 22–44%; I 2 = 90 · 105 66%). Эти данные позволяют предположить, что визуализацию 18 FDG-PET / CT можно проводить раньше, а не позже, при диагностической оценке пациентов с FUO. Практические проблемы в Соединенных Штатах могут ограничить полезность визуализации 18 FDG-PET, так как не все больничные центры имеют эту технологию, и некоторые исследователи, а также медицинские страховые компании, такие как Федеральное правительство США (Центры для Medicare и Medicaid Services ), не считают, что было проведено достаточное проспективное исследование, подтверждающее его ценность в исследованиях FUO, и откажут в оплате амбулаторного сканирования [49].
Пациенты, у которых FUO остается недиагностированным после обширного неинвазивного обследования, обычно подвергаются более инвазивным процедурам для установления этиологии. В недавнем ретроспективном исследовании 100 пациентов, постоянно наблюдающих за классической FUO в долгосрочной перспективе, Mete и его коллеги [50] успешно определили специфическую этиологию у 61% пациентов на основании клинических особенностей и неинвазивных тестов. Хотя инвазивные процедуры (например, лапаротомия или биопсия) были выполнены у 79% пациентов, диагностическая польза была получена только в 49% случаев.Биопсия была наиболее распространенной инвазивной процедурой, ставшей диагнозом в 42% случаев. Инвазивные процедуры, такие как лапаротомия, которые когда-то считались рутинным компонентом исследования FUO, теперь заменены в основном развитием передовых методов диагностической визуализации. Вклад лапароскопии и лапаротомии в определение FUO теперь может быть наиболее полезным у пациентов с солидным раком, перитонеальным карциноматозом, лимфомой и диссеминированным туберкулезом [50].
Молекулярные методы диагностики, будь то одноплексные или мультиплексные тесты, еще не стали часто используемым инструментом в исследованиях FUO [26, 45, 51]. Несколько опубликованных рецензируемых оценок вклада полимеразной цепной реакции (ПЦР) у пациентов с FUO показали низкие результаты, что нечасто способствует окончательному диагнозу [33, 52, 53]. Применение ПЦР среди греческой когорты, оцениваемой на предмет подозрения на внелегочную инфекцию M. tuberculosis , также дало низкий и переменный вклад в окончательный диагноз — от 22.От 3% до 41,6% [54, 55]. Значение ПЦР было более полезным среди пациентов с присутствующими PDC и отрицательными культурами [54]. Хотя такие методы, как рибосомный анализ 16s, позволили диагностировать привередливые организмы, такие как Tropheryma whippelii, возбудитель болезни Уиппла, следует ли регулярно использовать этот анализ или новые методы, такие как секвенирование следующего поколения, в FUO, потребуют более крупных исследований, чтобы понять их точность и полезность [56].
Управление и прогноз
Фундаментальный принцип ведения лихорадки состоит в том, что эмпирическая антимикробная терапия должна по возможности воздерживаться от стабильного пациента без нейтропении, с ослабленным иммунитетом и / или не в критическом состоянии до тех пор, пока не будет определена причина лихорадки, чтобы можно было проводить лечение. с учетом конкретного диагноза [9, 10].Этот подход основан на часто повторяющемся наблюдении, что неспецифическое лечение редко излечивает ЛИО и может отсрочить постановку правильного диагноза [57, 58]. Напротив, для тяжелобольных и / или пациентов с лихорадочной нейтропенией или с ослабленным иммунитетом принципы эмпирического противомикробного лечения совершенно другие [59]. Из-за относительно высокой распространенности серьезных бактериальных или инвазивных грибковых инфекций, вызывающих эти лихорадки, пациенты с фебрильной нейтропенией обычно должны получать антимикробную терапию широкого спектра действия сразу после получения образцов для соответствующих культур [59].
Хотя прогноз ЛНМ определяется причиной лихорадки и природой какого-либо основного заболевания или заболеваний, у большинства пациентов с длительной недиагностированной ЛНМ наступает благоприятный исход. В более ранних исследованиях сообщалось о смертности от 12% до 35% от болезней, лежащих в основе классической FUO [9, 18]. В серии из 91 пациента, проходившего обследование на предмет FUO, Mansueto и коллеги [28] описали 29 пациентов (31,8%), которые были выписаны без диагноза и наблюдались в течение 48 месяцев.Хотя окончательный диагноз был установлен в 8 случаях, 4 пациента умерли в результате неинфекционных осложнений, которые считались связанными с ранее нераспознанными первичными неопластическими состояниями. В более позднем анализе 436 иммунокомпетентных взрослых, поступивших с FUO в период с 2000 по 2010 год, Vanderschueren и его коллеги [60] сообщили о уровне смертности 6,9%. Хотя на злокачественные новообразования приходилось 11% случаев FUO, среди пациентов с неходжкинской лимфомой уровень смертности от них был непропорционально выше (60%).Летальность среди других категорий была <6%.
Спонтанное разрешение, с или без возможного диагноза, было зарегистрировано у 75% пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения [22, 26, 58]. В исследованиях разрешения FUO участвовали только пациенты в возрасте старше 18 лет [22, 24, 26, 61]. Как часто это происходит в педиатрической FUO, не очень хорошо описано, равно как и сравнение со взрослыми. Bleeker-Rovers и его коллеги [24] сообщили о спонтанном исчезновении лихорадки у 21 из 37 пациентов после среднего периода наблюдения в течение 12 месяцев и эмпирического лечения нестероидными противовоспалительными агентами или кортикостероидами.В недавнем метаанализе 13 ретроспективных исследований Takeuchi и его коллеги [61] сообщили о средней частоте спонтанной ремиссии 20% (диапазон от 6% до 45%). Среди 418 пациентов с отрицательным результатом 18 ФДГ-ПЭТ / КТ частота спонтанной ремиссии лихорадки колебалась от 20% до 78%. Средняя доля причин FUO составляла 31% инфекций, 25% воспалительных заболеваний, 14% злокачественных новообразований и 3% других заболеваний. Исследователи пришли к выводу, что пациенты имеют более высокую вероятность спонтанного разрешения лихорадки и благоприятного прогноза с отрицательным результатом 18 FDG-PET / CT по сравнению с пациентами с положительным отклонением от нормы.
Выводы
Несмотря на устоявшиеся представления, 37,0 ° C (98,6 ° F) коренится в историческом соглашении, которое, согласно современным данным, не следует рассматривать как нормальную среднюю температуру тела. Чувствительность для выявления болезни может быть необоснованно снижена, если 38,0 ° C и 38,3 ° C по-прежнему будут стандартами. Тем не менее, принятие более низкого значения нормальной температуры или нормального температурного диапазона, вероятно, потребует значительных усилий, таких как исследование, спонсируемое Национальной академией наук, для переопределения одной из наиболее важных и повсеместных мер в клинической медицине.
FUO остается тяжелым клиническим состоянием. Неоднородность заболевания, отсутствие многоцентровых высококачественных исследований и широкий спектр возможных диагностических методов означают, что клиническая оценка остается важным компонентом лечения. Такие достижения, как 18 FDG-PET / CT, похоже, предлагают врачам руку помощи в более сложных случаях FUO; однако исследования, посвященные его использованию, ограничены и, к сожалению, недостаточно убедительны, чтобы установить четкую роль с некоторых точек зрения, например, страховых компаний.
В отличие от эпохи Петерсдорфа и Бисона, когда большинство случаев, казалось, ограничивалось несколькими заболеваниями, в первую очередь инфекциями, дифференциальный диагноз ЛНЯО расширился и включил множество новых причин [44] по мере развития науки; это исследование должно быть самым продолжительным из всех медицинских. Тщательный анамнез, тщательное физическое обследование, разборчивое использование исследовательских процедур и постоянная переоценка клинических данных обычно выявляют этиологию. Знание того, что многие случаи FUO могут быть нетипичными проявлениями обычных заболеваний, и то, как правильно применять доступные диагностические инструменты, является хорошим другом диагноста, и при тщательном наблюдении за пациентом лучше, чем дальнейшие слепые следственные или терапевтические исследования с использованием классических случаев FUO.Для многих пациентов, которые остаются без диагноза, несмотря на обширные обследования, есть обнадеживающие новости о том, что у многих лихорадка пройдет без серьезных осложнений. Несмотря на все достижения в медицине, достигнутые после доклада Петерсдорфа и Бисона в 1961 г. [9], искусство медицины, возможно, ценится лучше всего лишь как ключевой принцип в диагностике ФНП.
Благодарности
Особая благодарность доктору Филипу А. Макковяку, почетному профессору медицины Университета Мэриленда, превосходному клиницисту и исследователю, многие десятилетия которого в этой области сыграли важную роль в изучении лихорадки и клинической термометрии.
Финансовая поддержка . Это исследование не получало какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.
Возможный конфликт интересов. Оба автора: о конфликте интересов не сообщалось. Оба автора подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.
Список литературы
1.
Sajadi
MM
,
Bonabi
R
,
Sajadi
MR
,
Mackowiak
PA
.
Ахавайни и первая кривая температуры
.
Clin Infect Dis
2012
;
55
:
976
—
80
.2.
Wright
WF
,
Mackowiak
PA
.
Происхождение, эволюция и клиническое применение термометра
.
Am J Med Sci
2016
;
351
:
526
—
34
.3.
Mackowiak
PA
,
Worden
G
.
Карл Райнхольд Август Вундерлих и эволюция клинической термометрии
.
Clin Infect Dis
1994
;
18
:
458
—
67
.4.
Mackowiak
PA
,
Wasserman
SS
,
Levine
MM
.
Критическая оценка 98,6 градусов по Фаренгейту, верхнего предела нормальной температуры тела, и других наследий Карла Рейнхольда Августа Вундерлиха
.
JAMA
1992
;
268
:
1578
—
80
. 5.
Домингес
EA
,
Бар-Села
A
,
Musher
DM
.
Внедрение термометрии в клиническую практику в США
.
Rev. Infect Dis
1987
;
9
:
1193
—
201
.6.
Geneva
II
,
Cuzzo
B
,
Fazili
T
,
Javaid
W
.
Нормальная температура тела: систематический обзор
.
Открытый форум Infect Dis
2019
;
6
:
XXX – XX
.7.
Adhi
M
,
Hasan
R
,
Noman
F
и др.
Диапазон нормальной температуры тела у населения Пакистана в целом
.
J Pak Med Assoc
2008
;
58
:
580
—
4
.8.
Процив
M
,
Ley
C
,
Lankester
J
и др.
Снижение температуры человеческого тела в Соединенных Штатах после промышленной революции
.
Элиф
2020
;
9
:
e49555
.9.
Петерсдорф
RG
,
Beeson
PB
.
Лихорадка необъяснимого происхождения: отчет о 100 случаях
.
Медицина (Балтимор)
1961
;
40
:
1
—
30
.10.
Durack
DT
, улица
AC
.
Лихорадка неизвестного происхождения — пересмотр и определение
.
Curr Clin Top Infect Dis
1991
;
11
:
35
—
51
.11.
Mackowiak
PA
.
Понятия о лихорадке
.
Arch Intern Med
1998
;
158
:
1870
—
81
.12.
Кобаяши
S
.
Температурные рецепторы в окончаниях кожных нервов представляют собой молекулы термостатов, которые вызывают терморегулирующее поведение против тепловой нагрузки
.
Температура (Остин)
2015
;
2
:
346
—
51
. 13.
Романовский
AA
.
Температура кожи: ее роль в терморегуляции
.
Acta Physiol (Oxf)
2014
;
210
:
498
—
507
. 14.
Mackowiak
PA
,
Boulant
JA
.
Стеклянный потолок Fever
.
Clin Infect Dis
1996
;
22
:
525
—
36
. 15.
Roth
J
,
Blatteis
CM
.
Механизмы образования и лизиса лихорадки: уроки экспериментальной ЛПС-лихорадки
.
Compr Physiol
2014
;
4
:
1563
—
604
. 16.
Evans
SS
,
Repasky
EA
,
Fisher
DT
.
Лихорадка и терморегуляция иммунитета: иммунная система чувствует тепло
.
Nat Rev Immunol
2015
;
15
:
335
—
49
. 17.
Петерсдорф
RG
,
Ларсон
E
.
Повторное посещение FUO
.
Trans Am Clin Climatol Assoc
1983
;
94
:
44
—
54
. 18.
Ларсон
EB
,
Featherstone
HJ
,
Петерсдорф
RG
.
Лихорадка неустановленного происхождения: диагностика и наблюдение за 105 случаями, 1970-1980 гг.
.
Медицина (Балтимор)
1982
;
61
:
269
—
92
. 19.
Knockaert
DC
,
Vanneste
LJ
,
Vanneste
SB
,
Bobbaers
HJ
.
Лихорадка неизвестного происхождения 1980-х годов. Обновление диагностического спектра
.
Arch Intern Med
1992
;
152
:
51
—
5
,20.
Барбадо
FJ
,
Васкес
JJ
,
Пенья
JM
и др.
Пирексия неизвестного происхождения: изменение спектра заболеваний в двух последовательных сериях
.
Postgrad Med J
1992
;
68
:
884
—
7
. 21.
Казанджян
PH
.
Лихорадка неизвестного происхождения: обзор 86 пациентов, пролеченных в общественных больницах
.
Clin Infect Dis
1992
;
15
:
968
—
73
. 22.
De Kleijn
EMHA
,
Vandenbroucke
JP
,
van der Meer
JWM
, et al.
Лихорадка неизвестного происхождения (FUO), I. Проспективное многоцентровое исследование 167 пациентов с FUO с использованием фиксированных эпидемиологических критериев включения
.
Медицина
1997
;
76
:
392
—
400
. 23.
Vanderschueren
S
,
Knockaert
D
,
Adriaenssens
T
и др.
От затяжного лихорадочного заболевания до лихорадки неизвестного происхождения: проблема продолжается
.
Arch Intern Med
2003
;
163
:
1033
—
41
.24.
Saltoglu
N
,
Tasova
Y
,
Midikli
D
и др.
Лихорадка неизвестного происхождения в Турции: оценка 87 случаев за девятилетний период исследования
.
J Заражение
2004
;
48
:
81
—
5
,25.
Ergönül
O
,
Willke
A
,
Azap
A
,
Tekeli
E
.
Пересмотренное определение «лихорадки неизвестного происхождения»: ограничения и возможности
.
J Заражение
2005
;
50
:
1
—
5
. 26.
Bleeker-Rovers
CP
,
Vos
FJ
,
de Kleijn
EM
, et al.
Проспективное многоцентровое исследование лихорадки неизвестного происхождения: результаты структурированного диагностического протокола
.
Медицина (Балтимор)
2007
;
86
:
26
—
38
.27.
Colpan
A
,
Onguru
P
,
Erbay
A
и др.
Лихорадка неизвестного происхождения: анализ 71 последовательного случая
.
Am J Med Sci
2007
;
334
:
92
—
6
. 28.
Mansueto
P
,
Di Lorenzo
G
,
Rizzo
M
и др.
Лихорадка неизвестного происхождения в средиземноморском исследовании, проведенном отделением внутренней медицины: отчет о 91 случае за 12-летний период (1991–2002 гг.)
.
Intern Emerg Med
2008
;
3
:
219
—
25
,29.
Bandyopadhyay
D
,
Bandyopadhyay
R
,
Paul
R
, et al.
Этиологическое исследование лихорадки неизвестного происхождения у пациентов, поступивших в медицинское отделение учебной больницы Восточной Индии
.
J Glob Infect Dis
2011
;
3
:
329
—
33
.30.
Naito
T
,
Tanei
M
,
Ikeda
N
и др.
Ключевые диагностические характеристики лихорадки неизвестного происхождения у японских пациентов: проспективное многоцентровое исследование
.
BMJ Open
2019
;
9
:
e032059
.31.
Fusco
FM
,
Pisapia
R
,
Nardiello
S
и др.
Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНП): какие факторы влияют на окончательный диагноз? Систематический обзор за 2005-2015 гг.
.
BMC Infect Dis
2019
;
19
:
653
.32.
Чоу
A
,
Робинсон
JL
.
Лихорадка неизвестного происхождения у детей: систематический обзор
.
World J Pediatr
2011
;
7
:
5
—
10
. 33.
Zhou
W
,
Tan
X
,
Li
Y
,
Tan
W
.
Вирусы человеческого герпеса связаны с классической лихорадкой неизвестного происхождения (FUO) у пациентов из Пекина
.
PLoS One
2014
;
9
:
e101619
. 34.
Антинори
S
,
Галимберти
L
,
Джанелли
E
и др.
Проспективное обсервационное исследование лихорадки у госпитализированных возвращающихся путешественников и мигрантов из тропических регионов, 1997-2001 годы
.
J Travel Med
2004
;
11
:
135
—
42
.35.
Parola
P
,
Soula
G
,
Gazin
P
и др.
Лихорадка у путешественников, возвращающихся из тропических регионов: проспективное обсервационное исследование 613 пациентов, госпитализированных в Марселе, Франция, 1999-2003 гг.
.
Travel Med Infect Dis
2006
;
4
:
61
—
70
.36.
Георгилис
K
,
Пломаритоглу
A
,
Дафни
U
и др.
Этиология лихорадки у пациентов с острым инсультом
.
J Intern Med
1999
;
246
:
203
—
9
.37.
Seguin
P
,
Roquilly
A
,
Mimoz
O
и др.
Группа компаний АтланРи
.
Факторы риска и исходы для продолжительной по сравнению с кратковременной лихорадкой: проспективное когортное исследование
.
Crit Care
2012
;
16
:
R150
.38.
Кендрик
JE
,
Numnum
TM
,
Estes
JM
и др.
Консервативное лечение послеоперационной лихорадки у гинекологических пациентов, перенесших обширные абдоминальные или вагинальные операции
.
J Am Coll Surg
2008
;
207
:
393
—
7
. 39.
Shaw
JA
,
Chung
R
.
Лихорадочный ответ после артропластики коленного и тазобедренного суставов
.
Clin Orthop Relat Res
1999
;
367
:
181
—
9
.40.
Toussaint
E
,
Bahel-Ball
E
,
Vekemans
M
и др.
Причины лихорадки у онкологических больных (проспективное исследование, более 477 эпизодов)
.
Поддержка рака
2006
;
14
:
763
—
9
.41.
Abellán-Martínez
J
,
Guerra-Vales
JM
,
Fernández-Cotarelo
MJ
,
González-Alegre
MT
.
Развитие заболеваемости и этиологии лихорадки неизвестного происхождения (FUO) и выживаемость ВИЧ-инфицированных пациентов после ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия)
.
Eur J Intern Med
2009
;
20
:
474
—
7
.42.
Martin
C
,
Castaigne
C
,
Tondeur
M
и др.
Роль и интерпретация фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии у ВИЧ-инфицированных пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения: проспективное исследование
.
HIV Med
2013
;
14
:
455
—
62
.43.
Aduan
RP
,
Fauci
AS
,
Dale
DC
и др.
Искусственная лихорадка и самоиндуцированная инфекция: отчет о 32 случаях и обзор литературы
.
Ann Intern Med
1979
;
90
:
230
—
42
. 44.
Горовиц
HW
.
Лихорадка неизвестного происхождения или лихорадка слишком разного происхождения?
N Engl J Med
2013
;
368
:
197
—
9
.45.
de Kleijn
EM
,
van Lier
HJ
,
van der Meer
JW
.
Лихорадка неизвестного происхождения (FUO). II. Диагностические процедуры в проспективном многоцентровом исследовании 167 пациентов. Нидерландская исследовательская группа FUO
.
Медицина (Балтимор)
1997
;
76
:
401
—
14
. 46.
Донг
MJ
,
Чжао
K
,
Лю
ZF
и др.
Метаанализ значения фтордезоксиглюкозы-ПЭТ / ПЭТ-КТ в оценке лихорадки неизвестного происхождения
.
евро J Radiol
2011
;
80
:
834
—
44
. 47.
Takeuchi
M
,
Dahabreh
IJ
,
Nihashi
T
и др.
Ядерная визуализация классической лихорадки неизвестного происхождения: метаанализ
.
J Nucl Med
2016
;
57
:
1913
—
9
.48.
Bharucha
T
,
Rutherford
A
,
Skeoch
S
, et al.
Диагностическая ценность FDG-PET / CT при лихорадке неизвестного происхождения: систематический обзор, метаанализ и упражнение Delphi
.
Clin Radiol
2017
;
72
(
9
):
764
—
771
. 49.
Censullo
A
,
Виджаян
T
.
Разумное использование изображений ядерной медицины для диагностики инфекционных заболеваний
.
Открытый форум Infect Dis
2017
;
4
:
XXX – XX
.50.
Mete
B
,
Vanli
E
,
Yemisen
M
и др.
Роль инвазивных и неинвазивных процедур в диагностике лихорадки неизвестного происхождения
.
Int J Med Sci
2012
;
9
:
682
—
9
. 51.
Mourad
O
,
Palda
V
,
Detsky
AS
.
Комплексный научно-обоснованный подход к лечению лихорадки неизвестного происхождения
.
Arch Intern Med
2003
;
163
:
545
—
51
. 52.
Persson
L
,
Dahl
H
,
Linde
A
и др.
Цитомегаловирус человека, вирус герпеса человека-6 и вирус герпеса человека-7 у пациентов с нейтропенией и лихорадкой неизвестного происхождения
.
Clin Microbiol Infect
2003
;
9
:
640
—
4
.53.
Крумова
S
,
Павлова
A
,
Yotovska
K
, et al.
Комбинированный лабораторный подход к обнаружению парвовируса B19 и Coxiella burnetii у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения
.
Clin Lab
.
В прессе
.54.
Ritis
K
,
Tzoanopoulos
D
,
Speletas
M
и др.
Амплификация последовательности IS6110 для обнаружения комплекса Mycobacterium tuberculosis у ВИЧ-отрицательных пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения (FUO) и свидетельствами внелегочной болезни
.
J Intern Med
2000
;
248
:
415
—
24
. 55.
Singh
UB
,
Bhanu
NV
,
Suresh
VN
и др.
Использование полимеразной цепной реакции в диагностике туберкулеза по образцам аспирата костного мозга
.
Am J Trop Med Hyg
2006
;
75
:
960
—
3
.56.
Pron
B
,
Poyart
C
,
Abachin
E
и др.
Диагностика и последующее наблюдение за болезнью Уиппла путем амплификации гена 16S рРНК Tropheryma whippelii
.
евро J Clin Microbiol Infect Dis
1999
;
18
:
62
—
5
. 57.
Leekha
S
,
Terrell
CL
,
Edson
RS
.
Общие принципы антимикробной терапии
.
Mayo Clin Proc
2011
;
86
:
156
—
67
.58.
Mulders-Manders
CM
,
Engwerda
C
,
Simon
A
, et al.
Долгосрочный прогноз, лечение и исходы пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения, которым не был поставлен диагноз, несмотря на обширное исследование: исследование на основе анкет
.
Медицина (Балтимор)
2018
;
97
:
e11241
.59.
Freifeld
AG
,
Bow
EJ
,
Sepkowitz
KA
и др.
Американское общество инфекционных болезней
.
Руководство по клинической практике использования противомикробных препаратов у пациентов с нейтропенией и раком: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов
.
Clin Infect Dis
2011
;
52
:
e56
—
93
.60.
Vanderschueren
S
,
Eyckmans
T
,
De Munter
P
,
Knockaert
D
.
Смертность у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения
.
Acta Clin Belg
2014
;
69
:
12
—
6
.61.
Takeuchi
M
,
Nihashi
T
,
Gafter-Gvili
A
и др.
Связь результатов ПЭТ с 18F-ФДГ или ПЭТ / КТ со спонтанной ремиссией при классической лихорадке неизвестного происхождения: систематический обзор и метаанализ
Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/), которая разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение. произведения на любом носителе при условии, что оригинальное произведение никоим образом не было изменено или преобразовано, и что произведение правильно процитировано.По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]
Клинические особенности и исходы пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения: ретроспективное исследование | BMC Infectious Diseases
С тех пор, как определение FUO было впервые предложено в 1961 году, FUO остается проблемой при диагностике и лечении сложных заболеваний. В настоящее время мало исследований сообщают об исходах у пациентов с недиагностированной ФНМ. Выводы этих исследований согласуются; то есть у большинства пациентов без диагноза после выписки прогноз хороший.Knockaert et al. [7] сообщили об исходе у 61 пациента с недиагностированным ФУО, и 41 пациент был окончательно вылечен. Лихорадка снизилась у 31 пациента во время госпитализации или вскоре после выписки; 10 пациентов с длительной лихорадкой в течение нескольких месяцев или лет наконец выздоровели и считались вылеченными. В исследовании Vanderschueren [8], включающем 80 случаев недиагностированной ЛНМ, 63 случая были окончательно вылечены, но все еще не диагностированы. Zenone et al. [10] сообщили об исходах 37 пациентов, которые были выписаны с FUO, и 29 пациентов в конечном итоге выздоровели.В этом исследовании наблюдались 58 пациентов, которые были выписаны с недиагностированной лихорадкой неизвестного происхождения в больнице Пекинского унионного медицинского колледжа. Примерно 60% пациентов выздоровели после выписки и в конечном итоге считались вылеченными.
Для пациентов, у которых клинические проявления легкие или относительно стабильные и этиология которых все еще не выяснена после подробного обследования, можно использовать долгосрочное наблюдение в амбулаторных условиях для наблюдения за длительностью заболевания. Как предыдущие исследования, так и наше исследование показали, что клиническое течение большинства пациентов с ЛНЯ без диагноза самоограничено и что в конечном итоге они считаются излеченными после длительного наблюдения.Для пациентов, клинические проявления которых могут быть на ранних стадиях заболевания, последующее наблюдение и наблюдение являются важными средствами для получения окончательного диагноза. В исследовании Ли [11], которое включало 70 случаев FUO, пациент с длительной гиперпирексией и повреждением печени был положительным на антитела против SSA через 46 месяцев наблюдения, и ему, наконец, был поставлен диагноз синдрома Шегрена.
Важно искать причину заболевания у пациентов, состояние которых ухудшилось или не улучшилось.Дополнительные биопсии необходимо выполнять в сложных случаях, особенно при подозрении на злокачественные заболевания, чтобы повысить вероятность постановки диагноза. В исследовании серии случаев [12], включавшем 105 случаев FUO, у 86 пациентов было выполнено 186 биопсий (включая костный мозг, печень, лимфатические узлы). Наконец, диагноз 40 пациентов был подтвержден биопсией. Vanderschueren et al. [8] сообщили о методах диагностики 192 случаев FUO. Наиболее ценным методом диагностики была биопсия патологии.Приблизительно 24,5% пациентов (47/192) были диагностированы с помощью биопсии.
Лимфома является наиболее частым злокачественным заболеванием, вызывающим ЯО, и составляет 50–70% случаев [13, 14], а лимфома с лихорадкой всегда была трудным для диагностики состоянием. Ши и др. [15] сообщили об изменениях этиологического состава FUO в нашей больнице с 1985 по 2010 год, при этом доля лимфомы постепенно увеличивалась (с 36,4 до 68,4%). В 2003 году Мао и др. [16] обобщили методы диагностики 50 случаев неходжкинской лимфомы с лихорадкой в нашей больнице.Всем 50 пациентам была проведена множественная биопсия костного мозга, в 10 случаях установлен окончательный диагноз. Двадцать семь пациентов получили множественную биопсию лимфатических узлов, и в 14 случаях был поставлен окончательный диагноз. Из 14 случаев один был диагностирован при биопсии 7-го лимфатического узла, а патологические доказательства были получены у 6 пациентов с помощью биопсии двумя способами. В 2006 году Ли и др. [17] ретроспективно проанализировали клинические данные 53 случаев лимфомы с лихорадкой в нашей больнице. Пятьдесят три пациента прошли не менее 154 патологических обследований (включая биопсию костного мозга, поверхностных и глубоких лимфатических узлов, носоглотки, подкожных узелков, печени и селезенки) до установления окончательного диагноза.Девять случаев были подтверждены множественными биопсиями костного мозга; Было проведено 44 биопсии поверхностных или глубоких лимфатических узлов; и 13 пациентов имели окончательный диагноз. У трех пациентов было диагностировано образование носоглотки, у 3 — подкожные узелки и у 25 — лапаротомия. В нашем исследовании 3 пациентам с диагнозом лимфома было выполнено 10 биопсий. У пациента с длительной гиперпирексией, болью в горле, гнойной слизью носовых пазух и опухшими миндалинами была диагностирована лимфома после нескольких биопсий, включая костный мозг, миндалины и два глоточных образования.Пациенту с гиперпирексией, кашлем, лимфаденэктазией, повреждением печени, нечеткостью зрения и потерей слуха, наконец, был поставлен диагноз неходжкинской лимфомы после биопсии костного мозга, печени и глотки.
В нашем исследовании у 2 пациентов был диагностирован СПИД. Период от лихорадки до постановки диагноза составлял 9 и 15 лет. Клинические проявления включали длительную перемежающуюся лихорадку, сыпь, артралгию, миалгию, спленомегалию и расширенные маркеры воспаления. Не было получено никаких доказательств инфекции, опухолей или других заболеваний соединительной ткани, и, наконец, им был поставлен диагноз СПИД путем генетического скрининга.AID — это группа наследственных неинвазивных воспалительных заболеваний, которые в основном вызваны мутацией гена в кодирующем белке, что приводит к врожденным иммунным нарушениям и вызывает системный воспалительный ответ. AID характеризуется лихорадкой, сыпью, артралгией, артритом и поражением глаз и может поражать несколько систем органов. Воспалительные маркеры, такие как С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышены, а аутоантитела отсутствуют или существуют только низкие титры аутоантител во время обострения болезни [18].СПИД получает все большее признание, и генетическая диагностика СПИДа используется все шире. Однако известные сайты мутаций генов, связанных со СПИДом, до сих пор не могут быть обнаружены примерно у 60% пациентов [19]. У пациентов, чьи клинические характеристики соответствуют СПИДу и не могут быть объяснены инфекцией или опухолями, следует заподозрить СПИД и рассмотреть возможность генетического скрининга для помощи в диагностике.
Клинический диагноз может быть поставлен, если клинические характеристики пациента соответствуют некоторым конкретным заболеваниям, лечение является эффективным, после систематического обследования не было получено никаких доказательств наличия других заболеваний, а состояние стабильно после длительного наблюдения.В этом исследовании у пациента с гиперпирексией, головной болью, артралгией, миалгией и лимфаденэктазией перед госпитализацией отмечалась 5-недельная лихорадка. Учитывая, что по клиническим проявлениям и дополнительным обследованиям у него была более высокая вероятность вирусной инфекции, для лечения были назначены НПВП, и его лихорадочное заболевание было облегчено. После длительного наблюдения у него был ограниченный клинический курс (7,4 нед), и в конце концов ему поставили диагноз вирусная инфекция. У трех пациентов, клинические проявления которых соответствовали критериям РАС, после детального обследования не было обнаружено признаков инфекции или опухоли.Глюкокортикоидные и противоревматические препараты были эффективны, их состояние было стабильным после длительного наблюдения, и им наконец был поставлен диагноз РАС. В ретроспективном исследовании [20] 153 пациентов с FUO, 53% пациентов с диагнозом заболевания соединительной ткани были диагностированы клинически. После исключения инфекций и опухолей у этих пациентов в конечном итоге было диагностировано заболевание соединительной ткани на основании их клинических особенностей и реакции на диагностическое лечение.
В этом исследовании только 19% пациентов (11/58) получили окончательный диагноз после длительного наблюдения.Причина может заключаться в том, что у большинства пациентов без окончательного диагноза прогноз благоприятный. Кроме того, метод логистической регрессии использовался для оценки того, были ли возраст, пол, время лихорадки перед госпитализацией, различные системные повреждения и размер повреждений факторами риска, связанными со смертью у 58 пациентов, выписанных с недиагностированной лихорадкой неизвестного происхождения; Однако положительных результатов получено не было. Затем было удалено 11 пациентов с определенным диагнозом, и были ли вышеупомянутые факторы связаны со смертью, было оценено у 47 пациентов без определенного диагноза; Опять же, положительных результатов получено не было.Ограниченный размер выборки мог привести к отрицательным результатам.
В этом исследовании наблюдалось несколько ограничений. Во-первых, это ретроспективное исследование с небольшой выборкой в едином центре. За пациентами следили по телефону, и более подробной информации о диагнозе и лечении получить не удалось. Во-вторых, из 200 пациентов, выписанных с недиагностированным ФНМ в период с 2004 по 2010 год, данные последующего наблюдения были доступны только для 58. Таким образом, результаты не были репрезентативными, и произошла некоторая систематическая ошибка.Причина большого количества пропущенных случаев может заключаться в том, что наше учреждение является центром сложных и тяжелых заболеваний в Китае, и что большинство пациентов не являются местными жителями. Пациенты в нашем исследовании были включены в период с 2004 по 2010 год, и в то время не было создано полной модели последующего наблюдения, за исключением номера телефона. Прошло более 10 лет, и большинство пациентов или членов их семей изменили свои контактные данные; таким образом, за ними нельзя было следить по телефону. В настоящее время только в нескольких исследованиях [2, 7, 8, 9, 10] сообщается об исходах пациентов, выписанных с недиагностированной ЛНЯ, и они имеют небольшой размер выборки и более короткую продолжительность наблюдения (как показано в Таблице 4).В нашем исследовании размер выборки был относительно большим, и полученная информация была более точной для каждого пациента с данными последующего наблюдения из-за большой продолжительности наблюдения.
Таблица 4 Исходы пациентов, выписанных с недиагностированной ЛНЯ в различных исследованиях
Лихорадка неизвестного происхождения
Определение (MSH)
Лихорадка, этиология не может быть установлена.
Концепции
Признак или симптом
( T184 )
MSH
D005335
ICD10
R50
, R50.9
SnomedCT
206758001, 206764008, 158162001, 7520000
Английский
Лихорадка неизвестного происхождения, лихорадка неизвестного происхождения, Пирексия неизвестного происхождения, пирексия неизвестного происхождения БДУ, пирексия неизвестного происхождения БДУ, [D] лихорадка неизвестного происхождения, [D] пирексия неизвестного происхождения.БДУ, [D] Пирексия неизвестного происхождения, [D] Пирексия неизвестного происхождения БДУ, [D] Пирексия неизвестного происхождения (контекстно-зависимая категория), [D] Пирексия неизвестного происхождения БДУ (контекстно-зависимая категория), лихорадка неизвестного происхождения, лихорадка неизвестного происхождения (диагноз), лихорадка неизвестного происхождения (FUO), гипертермия неизвестного происхождения, FUO, лихорадка неизвестного происхождения [FUO], лихорадка неизвестного происхождения [болезнь / находка], fuo, лихорадка неизвестного происхождения, fuo, лихорадка неизвестного происхождения fuo, лихорадка неизвестного происхождения, лихорадка неизвестного происхождения, лихорадка; неизвестное происхождение, лихорадка неизвестного происхождения, пирексия; неизвестное происхождение, fuo, лихорадка неизвестного происхождения, лихорадка неизвестного происхождения, [D] пирексия неизвестного происхождения (ситуация ), [D] Пирексия неизвестного происхождения БДУ (ситуация), Пирексия неизвестного происхождения, F.U.O., лихорадка неизвестного происхождения, PUO — пирексия неизвестного происхождения, пирексия неизвестного происхождения (находка), PUO; febris, febris; ПУО, лихорадка; неизвестное происхождение, гиперпирексия; неизвестное происхождение, неизвестное происхождение; лихорадка неизвестного происхождения; гиперпирексия, лихорадка неизвестного происхождения
Голландский
pyrexie van onbekende oorsprong, koorts van onbekende oorsprong, e.c.i .; febris, febris; e.c.i., гиперпирексия; onbekende oorsprong, koorts; onbekende oorsprong, onbekende oorsprong; гиперпирексия, onbekende oorsprong; koorts, Koorts door onbekende oorzaak
Febbre di origine ignota, Piressia di origine sconosciuta, Febbre di origine sconosciuta
Португальский
Pirexia de origem desconhecida, Febre de origem desconhecida, Febre de Etiologia Desconhecida, Febre de Origem Desconhecida, Febre de Causa Desconhecida
Испанский
Pirexia de origen desconocido, Fiebre de origen desconocido, [D] pirexia de origen desconocido (категория зависимостей от контекста), [D] pirexia de origen desconocido, SAI (категория зависимостей от контекста), [D] pirexia de origen desconocido, [D] pirexia de origen desconocido ] pirexia de origen desconocido (situación), [D] pirexia de origen desconocido, SAI (situación), [D] pirexia de origen desconocido, SAI, Fiebre de Etiología Desconocida, fiebre de origen desconocido (hallazgoen desconocido), fiebre de origen desconocido (hallazgoen desconocido), fiebre de origen desconocido (hallazgoen desconocido) Ф.O.D., Fiebre de Origen Desconocido
Японский
不明 熱, ﾌ ﾒ ｲ ﾈ ﾂ
Шведский
Feber av okänt ursprung
Чешский
horečka neznámého původu, Horečka neznámého původu, Pyrexie neznámého původu, horečka nejasné etiologie
Gorczka idiopatyczna, Gorczka o nieznanej etiologii
Венгерский
Ismeretlen eredet láz
норвежский
Feber med ukjent etiologi, Feber av ukjent årsak, Feber av ukjent opprinnelse, Febris causae ignotae
Длительная лихорадка у детей
Наличие у ребенка продолжительной или стойкой лихорадки может быть неприятным как для родителей, так и для их педиатра.С одной стороны, вы не хотите слишком остро реагировать и подвергать ребенка множеству ненужных тестов, но вы также не хотите пропустить что-нибудь излечимое или что-то очень серьезное. Врачи обычно применяют поэтапный подход при ведении ребенка с этим симптомом.
Длительная лихорадка неизвестного происхождения
Длительная лихорадка неизвестного происхождения (FUO) — это просто температура, которая длится дольше обычного, например, более семи-десяти дней, которые вы ожидаете при простой вирусной инфекции.Антибиотики обычно не назначают только потому, что у ребенка долго держится температура. Во многих случаях конкретная причина лихорадки не обнаруживается, и она просто прекращается.
Лихорадку неизвестного происхождения (FUO) часто определяют как лихорадку в течение трех или более недель без известной причины после недели, когда врачи пытались выяснить причину лихорадки.
Оценка
Если ваш врач осмотрит вашего ребенка в течение первых трех-пяти дней, он может решить просто наблюдать за вашим ребенком после полного медицинского осмотра и в зависимости от того, насколько здоровым или больным кажется ваш ребенок.После этого ваш педиатр, вероятно, проведет дополнительные анализы, если температура не исчезнет, например, тест на стрептококк и анализ крови, в зависимости от других симптомов вашего ребенка.
В этот момент, если у вашего ребенка все еще будет температура, его почти наверняка нужно будет осмотреть снова. Это особенно важно, поскольку вы думаете, что вашему ребенку становится хуже. Если вам неудобно снова посещать педиатра, подумайте о том, чтобы получить второе мнение от другого педиатра или обратиться в отделение неотложной помощи в детской больнице.
Дальнейшее тестирование может включать:
Культура крови
Рентген грудной клетки
Тест на ВИЧ
Функциональные пробы печени
PPD на туберкулез
Повторный анализ крови
Тест скорости оседания (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ)
Тестирование на моно
Общий анализ мочи и посев мочи
Вирусная респираторная панель
Подробный медицинский осмотр может дать дополнительные подсказки.Педиатр может особенно обратить внимание на язвы во рту, сыпь, увеличение лимфатических узлов или классические симптомы детских заболеваний, таких как болезнь Кавасаки.
Через несколько недель после того, как у ребенка возникла лихорадка неизвестного происхождения, проводится дополнительное тестирование. Это может включать сонограмму брюшной полости или компьютерную томографию для поиска скрытого абсцесса, посев кала, ANA (тест на артрит), тесты функции щитовидной железы и тестирование на антитела. Если все в порядке, то обычно следует тестирование на неинфекционные причины лихорадки, такие как ювенильный ревматоидный артрит, злокачественные новообразования и воспалительные заболевания кишечника.
Кашель может указывать на респираторное заболевание как причину лихорадки, например, простуду, которая перешла в пневмонию или инфекцию носовых пазух.
Пневмония при ходьбе или микоплазменная пневмония могут вызывать высокую температуру, а также могут быть возможной причиной их симптомов. Эта инфекция нередко продолжается от одной до трех недель, прежде чем у ребенка начнутся улучшения.
Распространенные причины
Если у вашего ребенка длительная лихорадка, вам могут помочь не только ваш педиатр, но и детский инфекционист и детский ревматолог.Чтобы помочь врачам определить причину лихорадки у вашего ребенка, рассмотрите следующие вопросы и возможные источники лихорадки:
Есть ли у вас домашние животные? (Заражение сальмонеллами рептилий и орнитозом птиц)
Есть ли что-нибудь подобное в семье? (семейная средиземноморская лихорадка)
У вашего ребенка шум в сердце? (бактериальный эндокардит)
Был ли ваш ребенок рядом с сельскохозяйственными или дикими животными? (бруцеллез, туляремия)
Были ли они рядом с кем-нибудь еще, кто был болен?
Принимали ли они какие-нибудь лекарства? (лекарственная лихорадка)
Ваш ребенок ел сырую или недоваренную пищу, пил непастеризованное молоко или сок?
Были ли у вашего ребенка подобные эпизоды раньше и были ли они связаны с язвами во рту? (Синдром PFAPA)
Ваш ребенок пропустил какие-либо плановые прививки? (Ваш врач может не думать о болезнях, которые можно предотвратить с помощью вакцин, полагая, что вашему ребенку следует сделать прививки и защитить от них)
Ваш ребенок недавно выезжал из страны? (малярия или другие болезни)
Были ли у них другие симптомы, помимо лихорадки, например, ночная потливость и потеря веса? (лимфома)