Доброкачественные заболевания шейки матки: Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

Содержание

Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

Наша клиника имеет 30-ти летней опыт в лечении заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы с использованием лазерных технологий.

-дисплазия шейки матки (1-3 степени, влагалища и вульвы)

-лейкоплакия и дискератозы шейки матки, влагалища и вульвы 1-3 степени

-папилломатоз шейки матки, влагалища и вульвы (любой локализации и распространения)

-эндометриоз шейки матки и влагалища

-рубцовые деформации наружного зева и цервикального канала,- сужение (коаглютинация) наружного зева, сужение(стриктура) цервикального канала, заращение (облитерация) цервикального канала

-кисты шейки матки и влагалища

-дистрофия вульвы

-рубцовые деформации вульвы и влагалища

-сужение (структуры) влагалища

Доброкачественные заболевания женской половой системы являются самыми распространенными в практике гинекологов Москвы. А предраковые заболевания по статистике встречаются у 30% обратившихся за лечением женщин.

Доброкачественными заболеваниями считаются патологии шейки матки, вульвы и влагалища, не переходящие в злокачественные.

Рассмотрим самые распространенные:

1. Полипы – доброкачественные образования в виде небольших опухолей на слизистой оболочке внутренних половых органов, спровоцированные наличием воспалительного процесса или гормонального дисбаланса в организме. Полипы могут располагаться на шейке матки, на канале шейки, эндометрии, влагалище, имеют различные формы и консистенцию.

2. Цервицит (заболевание шейки матки) – изменение в эпителии шейки матки в следствие бактериальной инфекции. Заболевание распространено при наличии инфекии, вызванной гонококками, стрептококками и стафилококками, послеродовых осложнений.

3. Эндометриоз шейки матки – разрастание клеток эдометрия за пределами внутреннего слоя матки. Как правило протекает без симптомов.

4. Лейкоплакия шейки матки — поражение слизистых оболочек шейки матки или влагалища из-за наличия инфекционного заболевания, нарушения гормонального фона,травмы шейки матки.

5. Дисплазия – перерастание нормальных клеток эпителия в атипическую форму. Включает в себя такие формы, как лейкоплакия, папиллярная и предопухолевые виды, предраковые полипы и кондиломы. В зависимости от степени патологии, ее локализации, насколько долго заболевание находится без лечения гинеколог клиники в Москве может диагностировать перерождение в предраковое состояние.

Дисплазия диагностируется по степени течения заболевания:

— легкая

— умеренная

— тяжелая

Именно тяжелая форма дисплазии характеризуется поражением 2/3 части здорового эпителия и считается предраковым заболеванием.

6. Эрозия шейки матки — это отторжение слоя клеток эпителия в результате острого воспалительного процесса. Отсутствие слоя эпителия обычно кратковременное, поэтому данная патология встречается редко.

Симптомы наличия доброкачественных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы:

— зуд, необычные выделения из половых органов — мажущие или кровянистые выделения в середине менструального цикла, после полового акта

— болезненные ощущения внизу живота

Гинеколог клиники «Здоровая женщина» тщательно диагностирует пациенту при осмотре, который включает в себя:

— осмотр на гинекологическом кресле с тщательным изучением состояния влагалища и шейки матки

— взятие цитологического мазка

— проведение процедуры кольпоскопии

— взятие мазков на наличие инфекций методом ПЦР и ИФА

— при подозрении на наличие предраковых заболеваний гинеколог делает биопсию шейки матки

Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища в Москве предполагает комплексный подход:

Гинеколог клиники назначает противовоспалительную терапию на основе полученных анализов, далее проводится лечение шейки матки одним из способов:

— криодеструкция (применение жидкого азота)

— лазерная коагуляция

— методика радиоволновой хирургии

Гинекологи клиники «Здоровая женщина» в Москве обладают многолетним опытом лечения доброкачественных заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища, используют самые современные и эффективные методики лечения.

Page not found – МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ГАЛИЛЕЯ

Dropdown *выберите странуАвстралияАвстрияАзербайджанАлбанияАлжирАнгильяАнголаАндорраАнтигуаАргентинаАрменияАрубаАфганистанБагамские о-ваБангладешБарбадосБахрейнБеларусьБелизБельгияБенинБермудские о-ваБолгарияБоливияБосния и ГерцеговинаБотсванаБразилияБрунейБуркина-ФасоБурундиБутанВануатуВатиканВеликобританияВенгрияВенесуэлаВиргинские о-ва (Великобритания)Виргинские о-ва (США)Восточное - Самоа (США)Восточный ТиморВьетнамГабонГавайские о-ваГаитиГайанаГамбияГанаГваделупаГватемалаГвиана – французскаяГвинеяГвинея-БисауГерманияГернсиГибралтарГондурасГонконгГренадаГренландияГрецияГрузияГуамДанияДжерсиДжибутиДиего Гарсия о-ваДоминикаДоминиканская РеспубликаЕгипетЗамбияЗанзибар о-вЗападное СамоаЗимбабвеИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИсландияИспанияИталияЙеменКабо-ВердеКазахстанКайманКамбоджаКамерунКанадаКатарКенияКипрКиргизияКирибатиКитайКокосовы (Килинг) о-ваКолумбияКоморские о-ваКонгоКонго (Демократическая республика)Корея СевернаяКорея ЮжнаяКоста-РикаКот-д'ИвуарКубаКувейтКука о-ваЛаосЛатвияЛесотоЛиберияЛиванЛивияЛитваЛихтенштейнЛюксембургМаврикийМавританияМадагаскарМайоттаМакаоМакедонияМалавиМалайзияМалиМальдивыМальтаМарианские о-ваМароккоМартиникаМаршалловы о-ваМексикаМидуэйМикронезияМозамбикМолдавияМонакоМонголияМонтсерратМьянмаМэнНамибияНауруНепалНигерНигерияНидерландыНикарагуаНиуэ о-вНовая ЗеландияНовая КаледонияНорвегияНормандские о-ваНорфолкОбъединённые Арабские ЭмиратыОлдерниОльстерОманПакистанПалауПалестинаПанамаПапуа Новая ГвинеяПарагвайПеруПольшаПортугалияПуэрто-РикоРеюньонРоссийская ФедерацияРуандаРумынияСальвадорСамоаСан-МариноСан-Томе и ПринсипиСаудовская АравияСвазилендСвятой Елены о-ваСейшельские о-ваСенегалСент-Винсент и ГренадиныСент-Кристофер и НевисСент-ЛюсияСент-Пьер и МиелокСербия и ЧерногорияСеута и МелильяСингапурСирияСловакияСловенияСоединенные Штаты АмерикиСоломоновы о-ваСомалиСуданСуринамСьерра-ЛеонеТаджикистанТаиландТайваньТанзанияТеркс и Кайкос о-ваТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТристан-Да-Кунья ос-вТувалуТунисТуркменияТурцияУгандаУзбекистанУкраинаУоллис и Футуна о-ваУругвайУэйкФарерские о-ваФиджиФилиппиныФинляндияФолклендские (Мальвинские) о-ваФранцияФранцузская ПолинезияХорватияЦентральноафриканская РеспубликаЧадЧехияЧилиШвейцарияШвецияШпицбергенШри-ЛанкаЭквадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭстонияЭфиопияЮжно-Африканская РеспубликаЯмайкаЯпония

Single Line Text

Доброкачественные новообразования шейки матки | Больница имени С.

С.Юдина

Под доброкачественными образованиями шейки матки понимают небольшие по размеру опухоли (уплотнения, узелки или полипы), не имеющие в своем составе раковых клеток и, как следствие, неспособных к малигнизации.

Такие новообразования считаются условно безопасными, поскольку они практически не несут рисков развития онкологии. Однако при длительном отсутствии лечения и ускоренном росте могут доставлять ощутимый дискомфорт женскому организму.

Среди наиболее распространенных видов доброкачественных опухолей можно назвать фибромиомы, миомы, полипы и кистозные образования.

Фибромиома — небольшая опухоль или уплотнение на шейке матки, состоящая из клеток соединительной ткани. Как правило, развивается бессимптомно. Быстрое увеличение в размерах является показанием к хирургическому вмешательству.

Миома — довольно частое заболевание, характеризующееся неконтролируемым делением клеток мышечной ткани, что приводит к образованию опухоли. На ранних этапах разрастание миомы протекает бессимптомно. Впоследствии, однако, может являться причиной нерегулярных кровотечений. При инфекционных поражениях появляются болевые ощущения внизу живота, выделения из влагалища. Осложненная форма миомы может явиться причиной цистита и заболеваний мочевого пузыря.

Полипы шейки матки — еще одна распространенная разновидность доброкачественных образований. Полипы образуются непосредственно на слизистой шейки матки и представляют собой небольшие уплотнения «на ножке». К симптомам образования полипов можно отнести белые или желтые выделения из влагалища, незначительные вагинальные кровотечения после полового акта, а также тяжелые менструации.

Причинами образования доброкачественных опухолей шейки матки являются:

  • Повышенный уровень женского полового гормона — эстрогена.
  • Хроническое воспаление влагалища или шейки матки.
  • Травмирование шейки матки во время хирургических вмешательств.
  • Бактериальная инфекция.

Диагностика и лечение:

Поскольку в подавляющем большинстве случаев доброкачественные образования шейки матки развиваются бессимптомно, диагностировать их можно при визуальном осмотре пациентки на кресле.

Для того, чтобы установить точный диагноз проводится кальпоскопия — осмотр с увеличением шейки матки. Также производится забор анализов из цервикального канала и мазок на цитологию.

Лечение доброкачественных опухолей подразумевает их удаление. Для этого используют следующие методы:

  • Прижигание специальными растворами.
  • Криотерапия — воздействие низких температур, при котором клетки образования начинают разрушаться.
  • Лечение лазером.
  • Радиоволновое лечение.

ГКБ имени Юдина С.С. использует в своей работе самые инновационные методы диагностики и лечения доброкачественных образований. Профильные лаборатории и операционные оснащены по последнему слову техники, а опытные врачи и медсестры координируют свои задачи таким образом, чтобы каждый пациент мог максимально быстро получить квалифицированную помощь.

Хороший, плохой, злой: доброкачественные заболевания шейки матки

Врач-онкогинеколог, резидент Высшей школы онкологии Павел Сорокин рассказал, какие заболевания шейки матки не приводят к раку и в каком случае их нужно лечить. 

Непростая задача

В отличие от дисплазий, другие заболевания шейки матки не становятся причиной развития злокачественных опухолей, поэтому подходы к лечению этих болезней должны быть более сдержанными. Однако распознать такие заболевания – не всегда простая задача. Если есть сомнения, врач должен провести биопсию, чтобы исключить предрак или рак шейки матки.

Как и дисплазии, большинство доброкачественных заболеваний шейки матки протекает бессимптомно. Лишь некоторые пациентки могут жаловаться на выделения из половых путей (особенно после полового контакта) или болезненные половые акты.

Эктопия 

Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, а цервикальный канал (канал, соединяющий матку и влагалище – прим.

авт.) – однослойным цилиндрическим. Один эпителий сменяется другим в области наружного зева (место, где цервикальный канал открывается во влагалище – прим. авт.) – эта область называется зоной трансформации. Она выглядит как стык двух цветов – бледно-розового и красного. В норме зона трансформации поднимается в цервикальный канал. В таком случае доктор видит бледно-розовую равномерно окрашенную шейку матки. Зона трансформации может располагаться на видимой части шейки матки. Однослойный эпителий тонкий, сквозь него просвечивают кровеносные сосуды, поэтому гинеколог видит красное пятно вокруг наружного зева шейки матки. Такая картина называется эктопией цилиндрического эпителия или просто эктопией.

Эктопия шейки матки, которую в России традиционно называют «эрозией» – самая частая находка при гинекологическом осмотре. Согласно Международной Федерации цервикальной патологии и кольпоскопии (IFCPC), эктопия шейки матки относится к числу нормальных кольпоскопических картин. Это значит, что эктопия не требует лечения. 

Но в нашей стране ее лечат множеством методов – прижигают, замораживают, выпаривают лазером, иссекают, чтобы разрушить зону трансформации и цилиндрический эпителий. После любого из перечисленных воздействий на месте эктопии остается рубец. Он может вызывать сужение шейки матки со всеми последствиями – нарушением родовой деятельности и оттока крови из полости матки.

Эктропион

По своей природе очень близок к эктопии, поэтому их определения в зарубежной литературе часто одинаковые. В более узком смысле эктропион – это выворот канала шейки матки после родов, при котором цилиндрический эпителий виден на влагалищной части шейки матки. Эктропион не требует лечения. Изредка он вызывает обильные слизистые выделения. В этом случае врач может назначить лечение – пластику шейки матки или прижигание.

Кисты

Наботовы кисты развиваются из углублений цилиндрического эпителия, устье которых закупорено многослойным плоским эпителием. Цилиндрический эпителий продолжает продуцировать слизь, которая накапливается в замкнутом пространстве. Эти кисты практически никогда не вызывают симптомов и не требуют лечения. В редких случаях наботовы кисты вызывают боль. Тогда врач может открыть капсулу кисты, а при сомнениях в доброкачественности направить материал на гистологическое исследование.

Другой вид кист – мезонефральные. Они также называются кистами гартнерова хода. Мезонефральные кисты образуются из остатков Вольфова протока, который в норме исчезает в эмбриональном периоде. При тщательном исследовании конизатов (удаленных фрагментов) шейки матки, остатки Вольфова протока обнаруживаются в 15-20% образцов. Как и наботовы кисты, мезонефральные не требуют лечения, если не вызывают симптомов.

Некистозные образования

К некистозным образованиям шейки матки относятся полипы, эндометриоз, кондиломы, папилломы и лейомиомы.

Полип шейки матки – самая частая доброкачественная опухоль этого органа. Это нарост, который появляется на шейке матки. Пик заболеваемости регистрируется в возрасте старше 40 лет. Причины развития полипов неизвестны. Полипы шейки матки могут быть связаны с хроническим воспалением, а также с гормональными изменениями, так как гиперплазию эндометрия (утолщение слизистой оболочки матки и развитие в ней большого количества желез – прим. авт.) и полипы шейки матки часто обнаруживают одновременно.

Полипы шейки матки практически всегда доброкачественные. Лишь в редких случаях врачи могут обнаружить опухоли шейки матки – лимфому или аденосаркому, маскирующиеся под полипы.

Эндометриоз шейки матки – черные или красные точки размером 2-5 мм. Это достаточно редкая локализация эндометриоза. Заболевание может протекать бессимптомно, либо быть причиной выделений, болезненных половых актов или менструаций. Последние два проявления с большей вероятностью обусловлены эндометриозом в других локализациях. Бессимптомный эндометриоз шейки матки не требует лечения. Если пациентку беспокоят выделения из половых путей – как правило, кровянистые выделения при половых актах – врач может провести иссечение эндометриоидных очагов.

Кондиломы и папилломы шейки матки. Несмотря на похожие названия и внешний вид – выросты в виде цветной капусты – эти заболевания отличаются. Кондиломы связаны с ВПЧ низкого онкогенного риска (чаще всего 6 и 11 типы). Папилломы шейки матки не связаны с ВПЧ, причина их развития неизвестна. Кондиломы и папилломы крайне редко бывают злокачественными. В некоторых случаях они могут вызывать кровянистые выделения, например, при половых контактах. И те, и другие новообразования нужно удалять.

Лейомиома. Шейка матки редко становится основным и единственным местом проявления заболевания – в 19 из 20 случаев миомы развиваются в теле матки.

У лейкоплакии нет симптомов. Врач-гинеколог при осмотре видит ее как белесоватые наложения на шейке матки. Это депозиты кератина, который вырабатывается эпителиальными клетками. Основная опасность лейкоплакии шейки матки в том, что скрывается под ней, потому что синтез кератина также может происходить в участках дисплазии или рака шейки матки. Биопсия обязательна, если лейкоплакия обнаружена в зоне трансформации, потому что большинство дисплазий появляется именно там.

Роль кольпоскопии в диагностике заболеваний шейки матки


В работе гинекологa пaтология шейки матки является одной из самых распростарненных зaболеваний.Как правило, женщинa даже не подозревает о наличие у нее какой — либо проблемы, ведь зaболевания шейки матки практически не дают никаких симптомов и жалоб, и выявляются только при гинекологическом осмотре. Эта проблема не теряет свою актуальность в течение многих лет, так как в основном заболевания шейки матки выявляются у молодых женщин фертильного возраста, и могут в значительной степени влиять на гинекологическое здоровье.

Шейка матки является нижним, конечным отделом матки, соединяющим матку с влагалищем при помощи цервикального канала, который, в свою очередь, заканчивается отверстием — наружним зевом. Различают надвлагалищную часть шейки — область, располагающуюся ближе к матке, и влагалищную часть — участок шейки, расположенный во влагалище, и, соответственно, доступный осмотру.

Влагалищнaя порция шейки мaтки, как и само влагалище, покрыта слизистой оболочной, экзоцервиксом, состоящим из многослойного плоского эпителия. В цервикальном канале слизистая называется эндоцервикс, и состоит из циллиндрического эпителия, содержащего железы, и способного продуцировать слизистый секрет. Граница перехода между многослойным плоским эпителием влагалищной части шейки и циллиндрическим эпителием цервикального канала называется переходной зоной. Большая часть патологических процессов начинает развиваться именно в дaнной области.

В зaвисимости от причины, глубины, вида и распространенности нарушения эпителия, все заболевания шейки подразделяются на несколько обширных групп:

  • Фоновые заболевания шейки матки — самая обширная группа, включающая в себя доброкачественные заболевания: воспaлительные процессы (истинная эрозия, цервицит), патологические процессы, вызванные травмой (разрывы, эктропион, свищи, рубцовые изменения), гиперпластические процессы (лейкоплакия, эндометриоз, полипы, эндоцервикоз, папилломы).
  • Предраковые состояния — доброкачественные процессы с крайне высокой вероятностью трансформации в онкологический процесс (аденоматоз, лейкоплаки с атипией, дисплазии эпителия.
  • Онкологические заболевания (рак шейки мaтки).

Причины зaболевания шейки мaтки

Причинами фоновых патологических процессов шейки матки могут являтся гормональные, иммунные нарушения, воспалительные процессы, инфекции, передающиеся половым путем, травматизация шейки матки в родах и при проведении абортов; также предрасполагающим фактором может стать курение.

В настоящий момент также установлена причина предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки — ей является вирус папиломы человека (ВПЧ). Многочисленные исследования, проводимые в мире, показывают, что ДНК вируса выявляется практическив 100 процентах случаев предраковых заболеваний и рака шейки матки. При выявлении данного вируса требуется особое наблюдение и лечение.

Наиболее эффективным методом для первичной диагностики заболеваний шейки матки является кольпоскопия — методика, при которой шейка матки осматривается под большим увеличением с помощью специального прибора — кольпоскопа. Данный метод широко распространен, абсолютно доступен и не имеет противопоказаний. С помощью кольпосокпии можно выявить патологические состояния на самых начальных стадиях, когда изменений еще не видны глазу.

Современные кольпоскопы предсталяют собой бинокулярный микроскоп с мощным источником света, позволяющий получить иззбражение шейки матки в многократном увеличении (4 — 40 раз). Приборы, позволяющие транслировать изображение на экран компьютера и проводить фиксацию обследования называются видеокольпоскопами

Осмотр шейки матки может проводится в двух вариантах — простая (обзорная), и расширенная кольпоскопия. При проведении простой кольпоскопии шейки матки обнажается в зеркалах и осматривается под увеличением без применения каких — либо дополнительных методик. Такой осмотр дает представление о форме шейки матки, о ниличии разрывов и травм, о характере выделений.

Расширенная кольпоскопия — оценка шейки матки после обработки ее особыми красящими веществами, позволяющая получить комплексное представление о состоянии шейки.

Как правило, с этой целью применяют 3х процентный раствор уксусной кислоты, позволяющий оценить состояние сосудов на шейке матки и ее измененных участках, а также раствор Люголя. При окраске поверхности шейки раствором Люголя измененные участки не окрашиваются, что позволяет диагностировать незаметные глазу патологические процессы.

Как проводится процедура кольпоскопии?

Процедура кольпосокпии проводится врачом — гинекологом, владеющим данным методом, в ходе рутинного гинекологического осмотра, и является абсолютно безболезненной. Для проведения манипуляции шейку матки обнажают в зеркалах и дистанционно осматривают кольпоскопом, располагающимся за 20-25 см от гинекологического кресла.

Исследование может продолжится от 5 до 20 минут. В процессе исследования врач оценивает состояние и внешний вид слизистой оболочки, расположение и тип роста сосудов, уровня эпителия, при наличии новообразований определяются его границы, структура, форма. При наличии измененных участков можно определить их доброкачественность и выявить состояния, которые могут в дальнейшем трансформироваться в рак шейки матки.

Кольпоскопия, как правило, завершается забором анализов для более точной диагностики выявленных изменений. Минимальный обьем необходимого обследования — это микроскопическое исследование влагалищных выделений (мазок) и цитологическое исследование эпителия с экзо - и эндоцервикса(для онаружения атипических клеток, а также клеток с дисплазией). Забор материала для исследования под контролем кольпоскопии выполняется максимально точно, так как позволяет взять материал именно из измененных участков шейки.

Помимо вышеперечисленных обследований по показаниям проводится забор выделений на бактериологическое исследование (бак.посев), а также мазок на инфекции и вирусы, передающиеся половым путем. При подозрении на патологию, вызванную ВПЧ — инфекцией, также производится ВПЧ — Didgene тест - скрининговый метод для выявления онкогенных типов вируса. В дополнение к диагностике методом врач может порекомендовать Вам проведение биопсии — забор небольшого участка шейки матки для последующего гистологического исследования (анализа ткани).

Когда лучше проводить кольпоскопию?

Кольпоскопию лучше проводить вне менструации. Непосредственно перед исследованием следует воздержаться от спринцеваний и половых контактов.

Кому показана процедура кольпоскопии?

В связи с отсутствием жалоб при заболеваниях шейки матки и скрытом течении процесса процедуру кольпоскопии необходимо проходить 1 раз в год каждой женщине, заботящейся о своем здоровье. Помимо этого, кольпоскопия проводится для контроля состояния шейки матки после проведенного ранее лечения. При установленной ранее патологии шейки матки кольпоскопию необходимо проходить не реже чем 1 раз в полгода. По современным стандартам кольпоскопия рекомендуется при обследовании по поводу любого гинекологического заболевания, особенно при наличии жалоб у пациенки.

Интерпретация и анализ результатов обследования зависит как от квалификации и опыта врача, так и от качества оборудования, на котором производится исследование. Поэтому следует выбирать современные, хорошо зарекомендовавшие себя клиники с опытными докторами.

В результате проведения колпосокпии и сопутствующих ей анализов можно получить комплексное представление о состоянии шейки матки, а также определить тактику дальнейшего лечения и наблюдения совместно с лечащим доктором.

Кольпоскопия — универсальный метод, рекомендованный всем женщинам. Регулярное проведение кольпоскопии позволяет обнаружить заболевание на ранней стадии, а следовательно и своевременно начать лечение. Ведь только своевременная грамотная диагностика является лучшей профилактикой онкологических заболеваний.

Комбинированное лечение доброкачественных заболеваний шейки матки

МЛПУ Родильный дом № 1, Нижний Новгород

Проведен сравнительный анализ результатов лечения 290 женщин в возрасте от 19 до 48 лет с неопухолевыми заболеваниями шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека. Установлено, что использование спрея эпиген интим при традиционном криолечении доброкачественной патологии шейки матки способствует достоверному сокращению сроков эпителизации, увеличению процента излеченных больных после одного сеанса криовоздействия и уменьшению количества рецидивов.

шейка матки

спрей эпиген интим

1. Аполихина И.А. Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий у больных с папилломавирусной инфекцией гениталий: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1999.

2. Башмакова М.А., Савичева А.М. Вирусы папилломы человека и их роль в образовании опухолей. — Н. Новгород, 1999.

3. Дамиров М.М., Микаберидзе Н.И. Криогенный метод лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. — М., 2003.

4. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Терминология и классификация бактериальных инфекционных заболеваний женских половых органов // Новости медицины и фармации. — 2002. — № 19. — С. 20—25.

5. Краснопольский В.И. Патология влагалища и шейки матки. — М., 1997.

6. Лубенкова Н.В. Оптимизация результатов криохирургического лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с учетом сопутствующей инфекции генитального тракта: Дис. … канд. мед. наук. — Харьков, 1999. — С. 159—195.

7. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. — М., 2000.

8. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебнева Т.Н. Патология шейки матки. Диагностические возможности цитологического метода исследования // Акуш. и гин. — 1999. — № 6. — С. 45—49.

Ваганова Светлана Евгеньевна, канд. мед. наук, врач высшей категории МЛПУ Родильный дом № 1
Адрес: 603006, Нижний Новгород, ул. Варварская, д. 42
E-mail: [email protected]

Доброкачественная и предраковая патология шейки матки. Особенности анамнеза и клинической картины | #03/19

Высокая частота распространенности предраковой патологии шейки матки и рака шейки матки (РШМ) свидетельствует о актуальности данной проблемы. РШМ занимает 4-е место в структуре смертности женщин в мире от рака и 2-е место в когорте от 15 до 44 лет. По данным ВОЗ ежегодно в мире диагностируется около 500 тыс. новых случаев. В России ежегодно регистрируется 15 342 случая РШМ, из них 47,8% заканчиваются летальным исходом. Особую настороженность вызывает увеличение частоты запущенных стадий и рост смертности среди женщин репродуктивного возраста. Согласно статистическим данным базы данных по онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена, важно отметить, что отмечается прирост заболеваемости раком шейки матки в динамике за 10 лет, с ежегодным приростом 2,12% (табл. 1).

Отмечается рост заболеваемости РШМ среди женщин репродуктивного возраста (табл. 2).

В 2015 г. максимальная заболеваемость РШМ (стандартизованный показатель) наблюдалась в Республике Тыва (35,8), Забайкальском крае (35,6), Республике Бурятия (30,1), Камчатском крае (27,0), Томской (26,1), Ивановской (24,0) областях; минимальная — в Республике Чувашия (8,0), Москве (8,3), Республике Дагестан (8,4).

Отмечается рост заболеваемости РШМ на территории Забайкальского края, в 2010 г. данный показатель составил 33,9‰, в 2017 49,2‰ на 100 000 населения (табл. 3).

Согласно опубликованной «Страте­гии развития медицинской науки в Российской Федерации до 2025 года» в рамках научной платформы «Репродуктивное здоровье» одним из приоритетных направлений является разработка программ скрининга для выявления заболеваний шейки матки с учетом региональных особенностей (Постановление Правительства РФ № 2580-р от 28.12.2012). Учитывая сложившуюся тенденцию, на данном этапе особое значение имеют различные ретро- и проспективные научные исследования, основной целью которых будет оценка клинико-анамнестических аспектов доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки с целью профилактики РШМ, а также оценки коррелятивных взаимоотношений новых факторов риска, что, безусловно, требует дальнейших исследований по данной проблеме.

Целью настоящего исследования было проанализировать клинико-анамнестические особенности у пациенток с доброкачественной и предраковой патологией шейки матки.

Материалы и методы исследования

Проведено кросс-секционное исследование, в которое в результате целенаправленного отбора вошли 100 пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки. Всем пациенткам выполнялся необходимый перечень диагностических мероприятий: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков с эндо- и экзоцервикса, гистологическое исследование биоптатов шейки матки, исследование методом полимеразной цпеной реакции на наличие урогенитальных инфекций и вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР).

Критерии включения в исследование: подозрение на патологию шейки матки, отсутствие беременности, добровольное информированное согласие пациентки на участие в исследовании и проведение всех диагностических манипуляций. Статистическая обработка показателей производилась с помощью пакета программ Statistica 10.

Результаты исследования

В процессе исследования пациентки были разделены на две группы, I группа — пациентки с доброкачественной патологией составили 57%, II группа — пациентки с предраковой патологией шейки матки (39%). Группы были сопоставимы по возрасту, национальности, социальному положению. Средний возраст составил 35,8 ± 10 лет в когорте пациенток с доброкачественной патологией, с предраковой патологией — 35,7 ± 8 лет соответственно. Превалирующее большинство пациенток в обеих группах русские — 94,3%/92,3%. В группе пациенток с доброкачественной патологией 80,3% женщин имели среднее образование, с предраковой патологией 79,1%, высшее образование в I группе имели 17,9%, во II — 12,2%, начальное — в I группе имели 1,8%, во II — 8,7%. По социальной принадлежности: 82,1% пациенток II группы являлись работающими, в I группе — 57,9%. В браке находились 56,1% пациенток с доброкачественной патологией, 43,5% с предраковой патологией; не замужем были 35,2% пациенток I группы, во II группе 48,9%, обращает на себя внимание, что среди пациенток, находящихся не замужем, 56% не имели постоянного полового партнера. Характерными жалобами в обеих группах были: жалобы на выделения из половых путей в I группе — 50,8%, во II — 61,5%, болевой синдром также встречался у каждой второй пациентки I группы — 50,8%, II — 64,1%, кровянистые выделения 5,2% I группы и 10,2% II группы. Нарушения менструального цикла встречались в 1,7 раза чаще в группе с предраковой патологией — 64,8% против 38,8%. Сексуальный дебют до 16 лет имел место в 1,9 раза чаще в группе пациенток с предраковой патологией — 36% против 19,3%. Ранний половой дебют увеличивал риск развития предраковой патологии в 2,4 раза (ОШ 2,4, 95% ДИ 0,9–5,9), также в группе пациенток с предраковой патологией в 4 раза чаще имел факт большого количества половых партнеров — 4 и более партнера имели 22,8% пациенток из I группы, 41% из II группы (ОШ 2,3, 95% ДИ 0,9–5,7). При оценке особенностей сексуального поведения настораживает тот факт, что предраковые процессы ухудшают качество сексуальной жизни в 2,1 раза, снижение сексуального влечения и удовлетворение имело место у 43,5% пациенток с предраковой патологией, с доброкачественными заболеваниями 26,3%. При оценке репродуктивного статуса в группе пациенток с доброкачественной патологией 100% пациенток реализовали репродуктивную функцию, с предраковой патологией — 61%, отягощенный акушерский анамнез встречался с одинаковой частотой. При оценке контрацептивного поведения было выявлено, что пациентки с предраковой патологией были более комплаентны к приему комбинированных оральных контрацептивов (КОК) — 38,8%, против 1,8%, из них 82% пациенток принимали КОК более 5 лет; барьерный метод в I группе использовали 40,6%, во II — 25,6%, без контрацепции в I группе было 28%, во II — 28%, внутриматочные контрацептивы применяли в I группе 19,2%, во II — 7,6%. При оценке инфекционного статуса уреаплазменная инфекция встречалась в I группе в 5,7%, во II — в 5,1%, хламидийная, трихомонадная инфекция встречались с одинаковой частотой — 1,6%. ВПЧ ВКР был выявлен в группе пациенток с доброкачественной патологией в 28%, в группе пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН) — в 74,4% (ОШ 7,4, 95% ДИ 2,9–18,6), рецидивирующий кольпит в I группе в 31,6%, во II — в 10,2%.

Выводы

  1. Данные показатели отражают четкую взаимосвязь риска развития предраковой патологии шейки матки с ранним сексуальным дебютом, количеством сексуальных партнеров, отсутствием постоянного полового партнера, долгосрочным использованием оральных контрацептивов (более 5 лет), курением, воспалительными заболевания шейки матки.
  2. Курение не только активное, но и пассивное является значимым кофактором развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий и рака шейки матки. Курение совместно с длительным приемом оральных контрацептивов значительно увеличивает риски развития ЦИН 2–3 степени.
  3. ЦИН значительно снижают качество сексуальной жизни женщины, что отрицательно сказывается на ресурсе воспроизводства населения.
  4. Наличие ВПЧ ВКР в 7,4 раза увеличивает риск развития предраковой патологии шейки матки и является ведущим фактором риска развития рака шейки матки.

Учитывая ведущую роль ВПЧ ВКР в развитии цервикальной неоплазии и высокую распространенность данной инфекции среди населения, скрининг на ВПЧ имеет важное направление ранней диагностики социально значимых заболеваний шейки матки, а также требуется поиск новых кофакторов, способствующих длительному персистированию ВПЧ.

Литература

  1. Wang Z., Wang J., Fan J., Zhao W., Yang X., Wu L., Li D., Ding L., Wang W., Xu J., Stram M., Zhao C., Hao M. Risk factors for cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer in Chinese women: large study in Jiexiu, Shanxi Province, China // J Cancer. 2017. 12; 8 (6): 924–932.
  2. Torre L. A., Bray F., Siegel R. L., Ferlay J., Lortet-Tieulent J., Jemal A. Global Cancer Statistics, 2012 // Cancer J Clin. 2015; 65: 87–108.
  3. Crosbie E. J., Einstein M. H., Franceschi S., Kitchener H. C. Human papillomavirus and cervical cancer. 2013, 7–13 September, vol. 382, Issue 9895, p. 889–899.
  4. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans Volume 100B: A Review of Human Carcinogens: Biological Agents. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, International Agency for Research on Cancer, Lyon (2012).
  5. International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16 573 women with cervical cancer and 35 509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies // Lancet. 2007, 370, p. 1609–1621.
  6. Moy L. M., Zhao F. H., Li L. et al. Human papillomavirus testing and cervical cytology in primary screening for cervical cancer among women in rural China: comparison of sensitivity, specificity, and frequency of referral // Int J Cancer. 2010; 127: 646–656.
  7. Zhao F. H., Lewkowitz A. K., Chen F. et al. Prevalence of human papillomavirus and cervical intraepithelial neoplasia in China: a pooled analysis of 17 population-based studies // Int J Cancer. 2012; 131: 2929–2938. [PMC free article].
  8. Ting J., Kruzikas D. T., Smith J. S. A global review of age-specific and overall prevalence of cervical lesions // Int J Gynecol Cancer. 2010; 20: 1244–1249.
  9. Bray F., Ren J. S., Masuyer E., Ferlay J. Global estimates of cancer prevalence for sites in the adult population in 2008 // Int J Cancer. 2013; 132: 1133–1145.
  10. Di J., Rutherford S., Chu C. Review of the Cervical Cancer Burden and Population-Based Cervical Cancer Screening in China // Asian Pac J Cancer Prev. 2015; 16 (17): 7401–7407.
  11. Сайт «Международная ассоциация по патологии шейки матки и кольпоскопии». URL: www.IFCPCinfo/сом.
  12.  Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих врачей / Под ред. С. И. Роговской, Е. В. Липовой. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2014. 832 с.

Т. В. Богомазова*, 1
Т. Н. Чимитдоржиева*,
кандидат медицинских наук
Е. А. Молчанова**
Т. А. Ковалик***

* ФГБОУ ВО БГУ, Улан-Удэ
** ГУЗ ЗКОД, Чита
*** ГБУЗ ЗКПЦ, Чита

1 Контактная информация: [email protected]

 

Доброкачественная и предраковая патология шейки матки. Особенности анамнеза и клинической картины/ Т. В. Богомазова, Т. Н. Чимитдоржиева, Е. А. Молчанова, Т. А. Ковалик
Для цитирования:  Лечащий врач № 3/2019; Номера страниц в выпуске: 65-67
Теги: женщины, репродуктивный возраст, кольпоскопия, урогенитальные инфекции, сексуальная жизнь.

Акушерство и гинекология : Гинекологическая операция | Лечение расстройства

Акушерство и гинекология : Гинекологическая операция

Двусторонний доступ: из области живота и из влагалища

В рамках гинекологической операции они делятся на две группы: одна - доступ из брюшной полости, другая - из влагалища. Затем доступ из брюшной полости делится на абдоминальную операцию и лапароскопическую операцию.Операция на брюшной полости, как известно из ее названия, заключается в разрезании области живота на 10 см и более и проведении хирургического вмешательства. Операция выполняется поперечным разрезом нижней части живота или продольным разрезом по средней линии. Будет ли операция сделана поперечным или продольным разрезом, зависит от размера заболевания или резецированного объекта. При онкологической хирургии обычно делают продольный разрез.

Для лапароскопической операции камера, называемая лапароскопом, вставляется из пупка, и операция проводится с несколькими отверстиями, созданными в области живота.Поскольку разрез небольшой, возможна ранняя выписка из больницы и социальная реабилитация. Лапароскопическая операция в основном направлена ​​на доброкачественные заболевания, такие как лейомиома или кистома яичника, а на ранней стадии рака тела матки она ограничивается диссекцией тазовых лимфатических узлов, но он становится предметом медицинского страхования для учреждения, отвечающего стандартам с 2014 года.

Есть несколько видов хирургического вмешательства, доступного при хирургической операции на влагалище (вагинальная хирургия).Возможно проведение гистерэктомии с помощью влагалищной хирургии. Дисплазия и конизация шейки матки, при которой частично удаляется только шейка матки при плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии шейки матки. В зеркальной хирургии матки с помощью эндоскопа, называемого гистероскопом, можно извлечь лейомиому или полип на внутренней стороне матки. Существует вагинальная хирургия, при которой сетка вставляется против пролапса тазового органа, такого как грыжа матки или вагинального цистоцеле, и есть операция, при которой стенка влагалища отодвигается в исходное положение с фиксацией к тазовым связкам.

Тотальная гистерэктомия (вентротомия, лапароскопическая, вагинальная)
Операция по удалению всей матки. При необходимости яичники или яйцеводы могут быть выбраны из общей экстракции или консервации. Если это доброкачественное заболевание, лейомиома или аденомиоз подлежат гистерэктомии. В случае рака матки она подлежит удалению, в зависимости от заболевания или состояния становится необходимой полурадикальная гистерэктомия.Поскольку ушивание культи влагалища было выполнено после удаления матки, необходимо воздерживаться от полового акта до тех пор, пока не пройдет лечение культи влагалища.
Супрацервикальная гистерэктомия (вентротомия, лапароскопическая)
Супрацервикальная гистерэктомия называется субтотальной гистерэктомией. При сохранении шейки матки извлекается только основное тело. Он нацелен на доброкачественное заболевание, такое как лейомиома. Операция проводится, когда гистерэктомия необходима из-за послеродового кровотечения.Достоинство этой супрацервикальной гистерэктомии проще и дешевле по сравнению с гистерэктомией. Но поскольку шейка матки остается, существует вероятность развития рака шейки матки, поэтому необходимо проверить состояние здоровья.
Энуклеатная миомэктомия (вентротомия, лапароскопическая)
Операция проводится только по удалению лейомиомы и сохранению матки. В зависимости от количества и размера миомы также возможна лапароскопическая операция.Они могут усилить кровотечение, если миома большая или существует много. Таким образом, существуют случаи, когда гормональное лечение (терапия ложной менопаузы) направлено на уменьшение миомы и уменьшение притока крови к матке, чтобы уменьшить кровотечение во время операции, а сохранение собственной крови перед операцией - это подготовка к избыточному кровотечению во время операции. Для внутрибрюшного удаления миомы можно использовать морцеллятор, который тонко рассекает миому. Если это саркома, а не миома, необходимо обратить внимание на то, чтобы раковая ткань распространилась по брюшной полости.
Гистероскопическая миомэктомия
Операция по удалению подслизистой миомы с выступом внутрь матки с помощью вагинального гистероскопа. Поскольку он не режет область живота, возможна ранняя выписка из больницы. При удалении подслизистой миомы уменьшается кровотечение во время менструации или возможно удаление лейомиомы, являющейся причиной бесплодия. Часть миомы не может быть удалена из-за размера лейомиомы или ее выступа.
Полурадикальная гистерэктомия (вентротомия, лапароскопическая)
Операция проводится по поводу злокачественной опухоли матки, первично по поводу рака шейки матки. Из-за удаления окружающих тканей шейки матки время хирургической операции и количество кровотечений становятся все больше и больше по сравнению с тотальной гистерэктомией. Кроме того, операция может повредить нервы мочевого пузыря, так что риск развития расстройства мочеиспускания повышается после операции.Трубка, называемая обычно катетером Фолея, остается в мочевом пузыре в течение нескольких дней после операции. После этого проверяется, возможно ли самостоятельное мочеиспускание, а при нарушении мочеиспускания временно необходима самокатетеризация.
Цистэктомия яичников (вентротомия, лапароскопическая)
Операция по удалению кисты яичника с сохранением самого яичника. В основном эта операция проводится при доброкачественной кисте яичника.В последнее время в первую очередь проводят лапароскопические операции. Хотя это позволяет сохранить яичник, существует риск рецидива опухоли.
Аднексэктомия (вентротомия, лапароскопическая)
Операция по удалению яичника и яйцевода. Это проводится при раке яичника и злокачественной опухоли границы яичника. Для человека, который не желает сохранения яичника даже с доброкачественной опухолью яичника, или человека, который находится после менопаузы, а для человека сохранение яичника затруднено из-за гигантской опухоли яичника, эта операция проводится.В первую очередь проводится лапароскопическая операция по поводу доброкачественной опухоли.
Конизация
Эта операция заключается в частичном удалении шейки матки вагинально против дисплазии шейки матки или рака шейки матки. Более точный диагноз при патологическом изменении канала шейки матки можно поставить, подвергнув извлеченную часть шейки матки патологическому исследованию. Дисплазию шейки матки или рак шейки матки можно лечить полным удалением.Поскольку канал шейки матки частично удален, в случае, если пациентка желает забеременеть, риск цервикальной недостаточности, преждевременной недостаточности яичников или угрозы преждевременных родов становится выше нормы.
Лимфаденэктомия (вентротомия, лапароскопическая)
Чтобы проверить, нет ли смещения в лимфатический узел во время рака или злокачественной опухоли, такой как шейка матки, рак тела матки или рак яичника, проводится экстирпация.Аденэктомия проводится от матки, тазового узла, окружающего матку, и, при необходимости, до парааортального узла. При обнаружении лимфатического смещения обычно проводят лечение противораковыми препаратами или лучевую терапию, как и дополнительное послеоперационное лечение после операции.

Что такое рак шейки матки? | Типы рака шейки матки

Рак шейки матки начинается в клетках, выстилающих шейку матки - нижней части матки (матки).Шейка матки соединяет тело матки (верхнюю часть, где растет плод) с влагалищем (родовыми путями). Рак начинается, когда клетки тела начинают бесконтрольно расти. Чтобы узнать больше о том, как рак начинается и распространяется, см. Что такое рак?

Шейка матки состоит из двух частей и покрыта двумя разными типами клеток.

  • Эндоцервикс - это отверстие шейки матки, ведущее в матку. Он покрыт железистыми клетками.
  • Экзоцервикс (или эктоцервикс) - это внешняя часть шейки матки, которую врач может увидеть во время осмотра зеркала. Он покрыт плоскоклеточными клетками.

Место, где встречаются эти два типа клеток в шейке матки, называется зоной трансформации . Точное расположение зоны трансформации меняется по мере того, как вы становитесь старше и рожаете. Большинство случаев рака шейки матки начинается в клетках в зоне трансформации.

Предраковые опухоли шейки матки

Клетки в зоне трансформации не превращаются внезапно в рак. Вместо этого в нормальных клетках шейки матки сначала постепенно развиваются аномальные изменения, которые называются предраковыми. Врачи используют несколько терминов для описания этих предраковых изменений, в том числе цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) , плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL) и дисплазия .

Когда предраковые опухоли проверяются в лаборатории, они оцениваются по шкале от 1 до 3 в зависимости от того, какая часть ткани шейки матки выглядит ненормальной.

  • При CIN1 (также называемой легкой дисплазией или SIL низкой степени) не большая часть ткани выглядит ненормальной, и это считается наименее серьезным предраком шейки матки.
  • При CIN2 или CIN3 (также называемых умеренной / тяжелой дисплазией или SIL высокой степени) большая часть ткани выглядит ненормальной; SIL высокого уровня является наиболее серьезным предраком.

Хотя рак шейки матки начинается с клеток с предраковыми изменениями (предраком), только у некоторых женщин с предраком шейки матки разовьется рак.У большинства женщин предраковые клетки исчезают без какого-либо лечения. Но у некоторых женщин предраковые заболевания превращаются в истинные (инвазивные) виды рака. Лечение предраковых заболеваний шейки матки может предотвратить почти все виды рака шейки матки.

Целью скрининга на рак шейки матки является раннее обнаружение предрака или рака, когда он более поддается лечению и излечению. Регулярный скрининг может предотвратить рак шейки матки и спасти жизни. Тесты для выявления рака шейки матки - это тест на ВПЧ и мазок Папаниколау. Предраковые изменения можно обнаружить с помощью мазка Папаниколау и лечить, чтобы предотвратить развитие рака.Тест на ВПЧ ищет инфекции, вызываемые типами ВПЧ с высоким риском, которые с большей вероятностью вызывают предраковые заболевания и рак шейки матки. Инфекция ВПЧ не лечится, но вакцина может помочь предотвратить ее.

См. Можно ли предотвратить рак шейки матки? Конкретные виды лечения отклонений от нормы скрининговых тестов обсуждаются в разделе «Когда результаты скрининговых тестов шейки матки ненормальны».

Виды рака шейки матки

Рак шейки матки и предраковые опухоли шейки матки классифицируются по тому, как они выглядят в лабораториях под микроскопом.Основными видами рака шейки матки являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома .

  • Большинство (до 9 из 10) Рак шейки матки - это плоскоклеточных карцином . Эти виды рака развиваются из клеток экзоцервикса. Плоскоклеточный рак чаще всего начинается в зоне трансформации (там, где экзоцервикс соединяется с эндоцервиксом).
  • Большинство других видов рака шейки матки - это аденокарциномы . Аденокарциномы - это злокачественные опухоли, которые развиваются из железистых клеток.Аденокарцинома шейки матки развивается из клеток эндоцервикса, продуцирующих слизь.
  • Реже рак шейки матки имеет признаки как плоскоклеточного рака, так и аденокарциномы. Они называются аденосквамозной карциномой или смешанной карциномой .

Хотя почти все виды рака шейки матки являются плоскоклеточными карциномами или аденокарциномами, в шейке матки также могут развиваться другие виды рака. Эти другие типы, такие как меланома, саркома и лимфома, чаще встречаются в других частях тела.

Здесь описаны только наиболее распространенные типы рака шейки матки.

Контуры патологии - эндоцервикальный полип

Шейка матки

Доброкачественные / неопухолевые эпителиальные поражения

Эндоцервикальный полип


Тема завершена: 12 августа 2019

Незначительные изменения: 15 апреля 2020


Copyright : 2007-2021, Pathology

PubMed Search: Эндоцервикальный полип [TIAB]


Просмотры страниц в 2020 году: 33,821

Просмотры страниц в 2021 году по настоящее время: 13655

Цитируйте эту страницу: Buza N.Эндоцервикальный полип. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixendocervpolyp.html. По состоянию на 29 апреля 2021 г.

Определение / общее

  • Доброкачественная экзофитная пролиферация, состоящая из различной примеси эндоцервикального железистого и метапластического плоского эпителия с фиброваскулярным ядром

Основные признаки

  • Эндоцервикальные полипы - это распространенные доброкачественные пролиферации, состоящие из фиброваскулярного ядра и эндоцервикального железистого или метапластического плоского эпителия
  • Хроническое воспаление, поверхностная эрозия и реактивные изменения эпителия являются обычными явлениями
  • В редких случаях могут быть обнаружены in situ или инвазивные плоскоклеточные или железистые поражения.
  • Отсутствие листовой архитектуры и перигландулярной стромальной конденсации, которые являются ключевыми признаками Мюллеровой аденосаркомы (Am J Surg Pathol 2009; 33: 278)

Кодировка МКБ

  • МКБ-10: N84.1 - полип шейки матки

Эпидемиология

  • Эндоцервикальные полипы очень распространены и могут появиться в любом возрасте, хотя чаще встречаются у пациентов старше 40 лет (Menopause 2009; 16: 524)

Патофизиология

  • Скорее всего, неопухолевой природы

Этиология

  • Этиологические факторы точно не известны, хотя существует гипотеза о роли хронического воспаления.
  • Эндоцервикальные полипы с микрогландулярной гиперплазией / полиповидной микрогландулярной гиперплазией шейки матки могут быть связаны с беременностью или эффектом экзогенного прогестина (Int J Gynecol Pathol 1995; 14: 50)

Клинические особенности

  • Большинство обнаруживается случайно во время обычного гинекологического осмотра.
  • Могут также проявляться аномальные вагинальные кровянистые выделения или кровотечения (посткоитальные или контактные) или аномальные выделения из влагалища (Obstet Gynecol 1963; 21: 659)

Клинические изображения


Изображения, размещенные на других серверах :

Кольпоскопия

Полип

Общее описание

  • Обычно одиночный, чаще всего <1 см

Изображения брутто


Предоставлено Натальей Буза, М.Д.

Маленький полип

Описание замороженного участка

  • Микроскопические особенности эндоцервикального полипа на замороженных срезах аналогичны тем, которые наблюдаются на постоянных срезах
  • Самым важным дифференциальным диагнозом по замороженному сечению является аденосаркома.
  • В отличие от аденосаркомы, эндоцервикальные полипы лишены перигландулярной стромальной конденсации, внутрижелезистых папиллярных выступов и не выявлено значительной атипии стромальных или эпителиальных клеток (Am J Surg Pathol 2015; 39: 116)

Замороженные изображения разделов


Предоставлено Натальей Буза, М.Д.

Железы в однородной строме

Микроскопическое (гистологическое) описание

  • Фиброваскулярное ядро ​​с сосудистой сетью различного размера (часто включая толстостенные артерии)
  • Вариабельная клеточность стромы, часто при смешанном хроническом воспалении
  • Поверхностный эпителий эндоцервикального железистого типа может проявлять плоскоклеточную метаплазию, эрозии и реактивные / репаративные изменения
  • Разрастание эндоцервикальных желез, которое может быть кистозным или может проявлять доброкачественную микрогландулярную гиперплазию
  • Митотическая активность может быть заметна, особенно в случаях выраженного воспаления или гиперплазии микрогландулярных клеток (Int J Gynecol Pathol 2014; 33: 524)
  • «Эпидермальную» метаплазию можно увидеть со структурами придатков кожи (Int J Gynecol Pathol 2016; 35: 478)
  • Стромальные клетки могут быть многоядерными, могут иметь децидуальные изменения или могут содержать гетерологичные элементы (жир, хрящ, кость, глиальная ткань), которые могут представлять сохраненные ткани плода от предыдущей беременности (Int J Gynecol Pathol 2010; 29: 394)
  • Эндоцервикальные полипы редко могут содержать in situ или инвазивные плоскоклеточные и железистые поражения, i.е. плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени, аденокарцинома in situ, плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома (J Womens Health (Larchmt) 2007; 16: 1317, Int J Gynecol Pathol 2009; 28: 567)

Микроскопические (гистологические) изображения


Предоставлено Натальей Буза, доктором медицины и Андреем Бычковым, доктором медицины, доктором философии.

Артерии с толстыми стенками

Микрогландулярная гиперплазия

Плоскоклеточная метаплазия

Хроническое воспаление

Митосес

Кистозно расширенные железы

Положительные пятна

  • Иммуногистохимические пятна обычно не нужны для постановки диагноза
  • Окрашивание эпителиальных элементов различными эпителиальными маркерами (цитокератины, EMA), а также окраска стромального компонента виментином и маркерами гладких мышц

Образец отчета о патологии

  • Шейка матки, полипэктомия:
    • Доброкачественный полип эндоцервикального канала с хроническим воспалением и реактивными изменениями

Дифференциальный диагноз

  • Аденосаркома:
    • Листовидная железистая архитектура, напоминающая филлодийную опухоль груди, с внутрижелезистыми папиллярными выступами и заметным перигландулярным сгустком стромы
    • Также присутствуют атипия стромальных клеток и митотические фигуры стромы
  • Полип эндометрия:
    • Разрастание доброкачественных стромальных и железистых элементов эндометрия, выступающих в полость эндометрия
    • Иногда более крупный полип, возникающий в нижнем сегменте матки, может выступать в эндоцервикальный канал или может быть виден через зев шейки матки, имитируя эндоцервикальный полип
  • Полиповидная аденомиома:
  • Кондилома:
    • Экзофитное бородавчатое поражение эктоцервикса с плоскоклеточным эпителием, проявляющееся папилломатозом и койлоцитозом, обычно ассоциированным с инфекцией папилломавируса человека низкого риска

Вопрос в стиле обзора совета № 1

Какое из следующих утверждений относительно этого эндоцервикального поражения верно?

  1. Наличие какой-либо митотической активности указывает на злокачественность
  2. Наличие гетерологичных мезенхимальных элементов указывает на злокачественность
  3. Редко такие поражения могут содержать злокачественные новообразования in situ или инвазивные
  4. Такие поражения чаще всего встречаются у детей и подростков.

Вопрос стиля обзора совета № 2

Какие из следующих морфологических особенностей характерны для доброкачественных эндоцервикальных полипов?
  1. Блочная эндоцервикальная железистая пролиферация с плоскоклеточной метаплазией
  2. Выраженная ядерная атипия поверхностного эпителия с сильной диффузной иммунореактивностью p16
  3. Перигландулярная стромальная конденсация
  4. Выдающаяся листовая железистая структура с внутрижелезистыми выступами
Вернуться наверх

Тератома шейки матки - NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Kirchhoff M, Zimmermann B, Gundlach KK, Henkel KO.Тератома шейки матки новорожденных: клинический случай. Mund Kiefer Gesichtschir. 2006; 10 (4): 259-62.

Riedlinger WF, Lack EE, Robson CD, Rahbar R, Nose V. Первичные тератомы щитовидной железы у детей: отчет о 11 случаях с предложением критериев их диагностики. Am J Surg Pathol. 2005; 29 (5): 700-6.

Lukman MR, Jasmi AY, Sarinah B, Nurishmah I, Aishah AS. Злокачественная тератома шейки матки у взрослого с угрожающей обструкцией дыхательных путей. Азиатский J Surg. 2005; 28 (3): 227-9.

Ди Катальдо А., Сгрой А.В., Окчипинти Р. и др.Редкие злокачественные опухоли щитовидной железы. G Chir. 2004; 25 (11-12): 420-3.

Цанг Р.В., Бриерли Д.Д., Аса С.Л., Осетр Дж.Ф. Злокачественная тератома щитовидной железы: после операции требуется агрессивная химиолучевая терапия. Щитовидная железа. 2003; 13 (4): 401-4.

Томпсон Л.Д., Розай Дж., Хеффесс К.С. Первичные тератомы щитовидной железы: клинико-патологическое исследование 30 случаев. Рак. 2000; 88 (5): 1149-58.

Вахлу А, Вахлу АК. Тератомы головы и шеи у детей. Pediatr Surg Int. 2000; 16 (5-6): 333-7.

Elmasalme F, Giacomantaonio M, Clarke KD, Othman E, Matbouli S.Врожденная тератома шейки матки у новорожденных. Отчет о случае и обзор. Eur J Pediatr Surg. 2000; 10 (4): 252-7.

Chen JS, Lai GM, Hsueh S. Злокачественная тератома щитовидной железы взрослого: долгосрочное выживание после химиотерапии. Am J Clin Oncol. 1998; 21 (2): 212-4.

Апрель М.М., Палата РФ, Гарелик Дж. М.. Диагностика, лечение и последующее наблюдение врожденных тератом головы и шеи. Ларингоскоп.1998; 108: 1398-401.

Kountakis SE, Minotti AM, Maillard A, Stiernberg CM. Тератомы головы и шеи.Am J Otolaryngol. 1994; 15 (4): 292-6.

ИНТЕРНЕТ
Hamilton CA, Ellison MC. Кистозная тератома. Эмедицина. http://emedicine.medscape.com/article/281850-overview. Обновлено: 16 апреля 2015 г. Проверено 23 октября 2017 г.

Adkins ES III. Детские тератомы и другие опухоли зародышевых клеток. Эмедицина. http://emedicine.medscape.com/article/939938-overview. Обновлено: 23 мая 2017 г. По состоянию на 23 октября 2017 г.

The Children's Hospital of Philadelphia Health Information. http: //www.chop.edu / service / фетальная-диагностика-и-лечение / фетальные-диагностические / гигант-шейные массы-gnm-cervical-teratoma.html. Обновлено в июне 2011 г. По состоянию на 23 октября 2017 г.

% PDF-1.7 % 1 0 obj >>> эндобдж 2 0 obj > поток 2012-03-26T22: 36: 55 + 03: 002012-03-26T22: 36: 55 + 03: 002012-03-26T22: 36: 55 + 03: 00Adobe InDesign CS4 (6.0.6)

  • JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAArEj / 9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDAsLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEfKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIh0i KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI + Pj4 + PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA ALYDAREAAhEBAxEB / 8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4 / OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp + So6SlpqeoqaqrrK2ur6 / 9oADAMBAAIRAxEAPwDpnkz / AJQ / Qf8A tm2f / JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJdd / 46nlz / tpS f907UsVd5M / 5Q / Qf + 2bZ / wDJiPFUx1C + j061a7lSSREIBWJebmppso + eKpR / jLT / APlkvv8ApHb + uKu / xlp // LJff9I7f1xVN9Pvo9RtVu4kkjRyQFlXg4oabqfliqJxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Ku xV2KuxV2KuxV2KuxVJdd / wCOp5c / 7aUn / dO1LFXeTP8AlD9B / wC2bZ / 8mI8VTllDChr9BIP4Yqs9 FPF / + Db / AJqxV3op4v8A8G3 / ADVirvRTxf8A4Nv + asVd6KeL / wDBt / zVirvRTxf / AINv + asVd6Ke L / 8ABt / zVirvRTxf / g2 / 5qxV3op4v / wbf81Yq70U8X / 4Nv8AmrFVsiwwoZJHZUXcku3 / ADViqVya 9p0TlJFuFpuC3Ich7VeuKrrfVre6EhgjlZY9yxdwoFD9okgD78VauZL / AOrJPZhpJHfgIzzIIFfi Dep026nFUVYRXYiZtRaknXijMAo / 1uW + Koc6xp8bETPIF3KyfGFYAldvjJO48MVQdx5ktVQfV43k fvydwo / GuKtR + Z7Qr + 9hmDU / ZkJFfpYYqioddsJxVY7n3pyYD / gXPjiqapHG6hwXAO + 7OD9xOKqu KpLrv / HU8uf9tKT / ALp2pYq7yZ / yh + g / 9s2z / wCTEeKp1irsVdirsVdirsVdirsVdirsVa69cVYj 5kaeXU / TMeyqFjpUlq79vc4qu0nSLm6DrIJLWL7Mp3BkBowXif14qye2torSFYIQQi9ASTSvzxVL 9bvUt / RjMvolySZBUsoFPsqOtem + KpJc21qyGU3QugEqq + oA69ezV + 7FUulSIMvpkgFQTyHem + Kq XTtirJPL1u7WzMXM0EpCmHqqmvxVBOxA3xVkeKuxVJdd / wCOp5c / 7aUn / dO1LFXeTP8AlD9B / wC2 bZ / 8mI8VTlmCgsxAAFSTsABiq2OWOZecTrIvTkpBh5YqvxVaro / IIwbgeLUNaHrQ / firjJGHEZYc yKhaipHjTFW2ZUUu5CqoJZiaAAdzireKqTXNuqeo0qKnIpyLADkCQVrXqKHFV6srqHQhlbcEGoIx Vdiq3mnP0 + Q505ca706Vp4YqoXNlFcvHMSUlgJMbrSoJHuDXFUvudZj064W2uAZHoPVdDtv0 + Fq7 0364qmsE8VzEs0LB0YVBGKsf1nR7 + 7vmnhX1I2UU + IChUUpRjiqQKzRSBgASu5BpQ + IOKsr0nS4P qNZ42PrA / u5TXipJ + yO2KqL + XrSHTyshIlRixm67V7r4UxVMbD6rCDb23ACL4JQmwEgHxdfniqM9 8VbxVJdd / wCOp5c / 7aUn / dO1LFXeTP8AlD9B / wC2bZ / 8mI8VRWvWE + qaPd6bbsEe8jMDMWK0SQhZ CCoJrwJp74qkN75a14XZTS7821gsAjjVJTCwkc8ZHdIouLHi3JW61AHStVUJL5a86CKaGDVCySqQ oa7nV0bldmMiXgzURZIhQfa4 / EetVUdp / l7X7bVoLma9AshLcXE8MMrgtJJLOy8wUIkUxtGKGnHj tiqjf + XfMr3V1Pp9xbQySSyyrdsazyI5ThBy9AvEI4wyKyP3rTFVknlnzTIqxPqTtGQkb8rqYn0w LQMPhVASeExqRU7V2JxVevl3zLHIqx3YWN7ya5uGF1MrMr3EckZAEfRYAyenXjXck4qjX8t3Evli z0WUQNOksEt07AshpOs90UqvVxzA274qhj5e8xoLVIb2kfryTXKrPLEEDXCSRpEqJTgkHJAnwiu5 riqrpuha4moafe6rP6xtVuPrBS5mKvNIIQsyxlFUL + 7b919la98VUdR0fWoI9Ql09E / SNzdpNZ6h EeU3EyI3ozq0ahYVjTgfjNRvSuKtt5c10zoJLtrq2hurWRVlupg7xwRyI7FljopLlX40NSDVulFU Lc6NfWGnJdapN6t3JMwkPqNN8LFmT946pUgCmygeAGKpp5XsJYy99IKI68I9 + tDuafRirI8VYfLp 81xrktsBxLSFywGyoTy5YqyyEylKygK1WoB / LU8fHtiq8gEEEVB2IOKse1TXfqszW1pDUxHjK8m4 PsN / 14qmOiTR3FisscfpfGwKCtBv2r7HFUxxVJdd / wCOp5c / 7aUn / dO1LFXeTP8AlD9B / wC2bZ / 8 mI8VTrFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqg9Usf0haGAfaDK61NBUHp92KoqNFjRUReKqKBfADF V2KtcRXlQVPU98VbxV2KqUtvDNE8MiApJXkKda4q2kKRqsUYEcSABUUU6YqqYqkuu / 8AHU8uf9tK T / unalirvJn / ACh + g / 8AbNs / + TEeKp1irsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVd irsVdiqS67 / x1PLn / bSk / wC6dqWKu8mf8ofoP / bNs / 8AkxHiqP1M6kLNzpIja7qvATV4UqOVaU7Y qkXqfmB / vqw + 9v8AmrFXep + YH ++ rD72 / 5qxV3qfmB / vqw + 9v + asVd6n5gf76sPvb / mrFWR2v1g20 JuwouPTX1gn2fUoOfh3riqrirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqS67 / AMdTy5 / 20pP + 6dqWKu8mf8ofoP8A2zbP / kxHiqdYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7F XYqkuu / 8dTy5 / wBtKT / unalirvJn / KH6D / 2zbP8A5MR4qnWKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV 2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpLrv8Ax1PLn / bSk / 7p2pYq7yZ / yh + g / wDbNs / + TEeKq3mNPU0mZPQa 6qU / dLMICfiH + 7D0pirC / qf / AGpZv + 4on9MVd9T / AO1LN / 3FE / piqsNHuyKjy9dEHof0iP8AmnFX foa8 / wCpeuv + 4iP + acVd + hrz / qXrr / uIj / mnFXfoa8 / 6l66 / 7iI / 5pxVkvle2ks4JY5bGSwaRy3C Wf6wSFCDkGoKfa6YqgNfg8qvqUjarfy290VXlGjsoAp8OwQ9sVQdoPI9lcxXcWqTM8LB1DyOVJHi PTxVPv8AGHlr / lvj + 5 / + acVd / jDy1 / y3x / c // NOKu / xh5a / 5b4 / uf / mnFXf4w8tf8t8f3P8A804q 7 / GHlr / lvj + 5 / wDmnFXf4w8tf8t8f3P / AM04q7 / GHlr / AJb4 / uf / AJpxV3 + MPLX / AC3x / c // ADTi rv8AGHlr / lvj + 5 / + acVbXzd5cdgq36EsaAUfqf8AY4qnOKpLrv8Ax1PLn / bSk / 7p2pYq7yZ / yh + g / wDbNs / + TEeKonXfqf6Nl + vWsl9BVeUEK83b4hSihl6HfrirFK + Vf + pa1D / kQ3 / VbFXV8q / 9S1qH / Ihv + q2Kpynm63jRUTSNUCqAoh2YbAf89MVb / wAYw / 8AVp1T / pGH / VTFXf4xh / 6tOqf9Iw / 6qYqi 9N8wx6lc / VlsL22JUt6lzCETbty5tviqZn + / T / Uf9aYqw7zLqh2fVpIv0xBY0VD6Mln6zCqjf1PR fr88VSr9L / 8AfxW3 / cO / 7NsVd + l / + / itv + 4d / wBm2Ku / S / 8A38Vt / wBw7 / s2xV36X / 7 + K2 / 7h4 / Z tirv0v8A9 / Fbf9w7 / s2xV36X / wC / itv + 4d / 2bYq79L / 9 / Fbf9w7 / ALNsVd + l / wDv4rb / ALh4 / Zti rv0v / wB / Fbf9w7 / s2xV36X / 7 + K2 / 7h4 / AGbYqvh2asqD / ENs1WA4 / o + ld + lfq2KvR8VSXXf + Op5c / wC2lJ / 3TtSxV3kz / lD9B / 7Ztn / yYjxVMr4XzWzDTmjS4qOLTAlKV3qFoemKpV6XnL / lo0 // AJFy / wDNWKu9Lzl / y0af / wAi5f8AmrFV8MXm0SoZ57Axch6gSOQMVr8XGrdaYqnWKuxV2KqZ / v0 / 1H / W mKsQ8x38Vvqskba1FYEKh9B7ETkVUb + p6bVr88VSv9Kw / wDUywf9wwf9UcVd + lYf + plg / wC4YP8A qjirv0rD / wBTLB / 3DB / 1RxV36Vh / 6mWD / uGD / qjirv0rD / 1MsH / cMH / VHFXfpWH / AKmWD / uGD / qj irv0rD / 1MsH / AHDB / wBUcVd + lYf + plg / 7hg / 6o4q79Kw / wDUywf9wwf9UcVd + lYf + plg / wC4YP8A qjiq + HVITKg / xJC1WA4 / owCu / Svo4q9ExVJdd / 46nlz / ALaUn / dO1LFXeTP + UP0H / tm2f / JiPFUy vrG31G2a0ugxicgkKxQ7Go + JSD2xVKv8HaF / vub / AJHy / wDNeKu / wdoX ++ 5v + R8v / NeKtr5P0NGD LHLVSCP38vb / AGeKp5irsVdiqmf79P8AUf8AWmKsR8x6s1pqskA1pbCiofQNmJqVUb + oUPXFUq / T 7f8AUyr / ANw5f + qeKu / T7f8AUyr / ANw5f + qeKu / T7f8AUyr / ANw5f + qeKu / T7f8AUyr / ANw5f + qe Ku / T7f8AUyr / ANw5f + qeKu / T7f8AUyr / ANw5f + qeKu / T7f8AUyr / ANw5f + qeKu / T7f8AUyr / ANw5 f + qeKphpT6prTSrp3mBJTCFL1sI1pyrT7SjwxVMv0H5o / wCr3H / 0hw / 0xVtNE8zq6ltajZQQSPqc IqPDpirJMVSXXf8AjqeXP + 2lJ / 3TtSxV3kz / AJQ / Qf8Atm2f / JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxVTP8A fp / qP + tMVSnUrvXYbtksdHS9gAFJ2njjJNNxxffbFUJ + kPNH / Uux / wDSVDirv0h5p / 6l2P8A6Soc Vd + kPNH / AFLsf / SVDirv0h5o / wCpdj / 6SocVd + kPNH / Uux / 9JUOKq1peeYZbmKO60KO3gZgJJRcR PwXu3EbnFU89GH / fa / cMVd6MP ++ 1 + 4Yq2qIn2VC18BTFV2KuxV2KpLrv / HU8uf8AbSk / 7p2pYq7y Z / yh + g / 9s2z / AOTEeKp1irsVdirsVdirsVdiqmf79P8AUf8AWmKqmKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Kux V2KuxV2KpLrv / HU8uf8AbSk / 7p2pYq7yZ / yh + g / 9s2z / AOTEeKp1irsVdirsVdirsVdiqmf79P8A Uf8AWmKqmKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpLrv / HU8uf8AbSk / 7p2pYq7yZ / yh + g / 9s2z / AOTEeKp1irsVdirsVdirsVdiqmf79P8AUf8AWmKqmKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpLrv / HU8uf8AbSk / 7p2pYq7yZ / yh + g / 9s2z / AOTEeKp1irsVdirsVdirsVdiqmf79P8AUf8AWmKsb1yL Q31F2vtbubCbitYIpxGoFNjx4N1xVfD5UtLiJJ4NY1OSKRQyOLkUIPQj93iq / wDwdD / 1dtU / 6SR / 1TxV3 + Dof + rtqn / SSP8Aqnirv8HQ / wDV21T / AKSR / wBU8VTTS9LXSoXhW5uLoO3PndP6jDYCgPFd tsVR2KuxV2KuxV2KuxV2KpLrv / HU8uf9tKT / ALp2pYq7yZ / yh + g / 9s2z / wCTEeKp1irsVdirsVdi rsVdiqmf79P9R / 1piqSarcSx3rqugHUQAv8ApH7v4tunxqTtiqxNd1eNBHH5enRFFFVZEAAHYADF V3 + INa / 6sFx / yMT + mKu / xBrX / VguP + Rif0xV3 + INa / 6sFx / yMT + mKu / xBrX / AFYLj / kYn9MVd / iD Wv8AqwXH / IxP6Yq7 / EGtf9WC4 / 5GJ / TFXf4g1r / qwXH / ACMT + mKu / wAQa1 / 1YLj / AJGJ / TFXf4g1 r / qwXH / IxP6Yq2uv6yzBToNwoJAJMibe / TFU / wAVSXXf + Op5c / 7aUn / dO1LFXeTP + UP0H / tm2f8A yYjxVOsVdirsVdirsVdirsVUz / fp / qP + tMVYr5gsPX1OST9FXl5VV / fQXHpoaAbBfbFUt / RX / ah2 D / pLxV36K / 7UOof9JeKu / RX / AGodQ / 6S8Vd + iv8AtQ6h / wBJeKu / RX / ah2D / AKS8Vd + iv + 1DqH / S Xirv0V / 2odQ / 6S8Vd + iv + 1DqH / SXirv0V / 2odQ / 6S8Vd + iv + 1DqH / SXiq6LS6Sof0FqC0Ybm7qBv 1xVn2KpLrv8Ax1PLn / bSk / 7p2pYq7yZ / yh + g / wDbNs / + TEeKp1irsVdirsVdirsVdiqmf79P9R / 1 pirEPMejNearJONDlv8AkqD10u1hBooFOBU9MVSv / Dj / APUsT / 8ASev / ADRirv8ADj / 9SxP / ANJ6 / wDNGKu / w4 // AFLE / wD0nr / zRirv8OP / ANSxP / 0nr / zRirv8OP8A9SxP / wBJ6 / 8ANGKu / wAOP / 1L E / 8A0nr / AM0Yq7 / Dj / 8AUsT / APSev / NGKu / w4 / 8A1LE // Sev / NGKu / w4 / wD1LE // AEnr / wA0Yq7 / AA4 // UsT / wDSev8AzRiq + Hy66yo3 + GpkowPL68ppv1pwxV6JiqS67 / x1PLn / AG0pP + 6dqWKu8mf8 ofoP / bNs / wDkxHiqdYq7FXYq7FXYq7FXYqpn + / T / AFH / AFpirE / MWk / W9Ukm / QD6jVUh2hbv0Q1B 04e2KpX + gP8Av05P + 4h / Zirv0B / 36cn / AHEP7MVd + gP + / Tk / 7iH9mKu / QH / fpyf9xD + zFXfoD / v0 5P8AuIf2Yq79Af8Afpyf9xD + zFXfoD / v05P + 4h / Zirv0B / 36cn / cQ / sxV36A / wC / Tk / 7iH9mKu / Q H / fpyf8AcQ / sxVOtM8naLNbx3N3pj2NxyJMJuHk48T8J5AgGtK4qyrFUl13 / AI6nlz / tpSf907Us Vd5M / wCUP0H / ALZtn / yYjxVOsVdirsVdirsVdirsVUz / AH6f6j / rTFUr1HS9burpprLWGsoSABCL dJKEDc8mYHfFUL + g / M3 / AFMTf9Ikf / NeKu / Qfmb / AKmJv + kSP / mvFWxofmXevmFj4f6LHt / w + Ktf oPzN / wBTE3 / SJH / zXirv0H5m / wCpib / pEj / 5rxV36D8zf9TE3 / SJH / zXirv0H5m / 6mJv + kSP / mvF U / hV0iRJH9R1UBnpTkQN2p2riq / FXYq7FXYqkuu / 8dTy5 / 20pP8AunalirvJn / KH6D / 2zbP / AJMR 4qnWKuxV2KuxV2KuxV2KqZ / v0 / 1H / WmKqmKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpLrv / HU8uf9 tKT / ALp2pYq7yZ / yh + g / 9s2z / wCTEeKorW7yew06S6tngikQqA10WEQqwB5cN / lirF / 8Wa1 / y2aL / wAFN / zVirv8Wa1 / y2aL / wAFN / zVirv8W61 / y2aL / wAFN / zVirv8Wa1 / y2aL / wAFN / zViqJsPNl2 buMane6ULTf1DA0vqfZPHjzJh3qYqnP + KfLv / Vwh / wCCxVGW91b3vpXNpIs0MiScXXcGjKp / EYqi sVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXXf + Op5c / 7aUn / dO1LFXeTP + UP0H / tm2f8AyYjxVU8z ep + h5vT9TlVKejAty / 2l6ROyg / firB / 9N / 5f / wDuDwf9VsVd / pv / AC // APcHg / 6rYq7 / AE3 / AJf / APuDwf8AVbFXf6b / AMv / AP3B4P8Aqtirv9N / 5f8A / uDwf9VsVRWnWN / qN0tqs1zbFgT6lxpUCRig ru3qHFWYaPp91piC3ursXn22RliWEIpMfwhEJHWpxVNMVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVS XXf + Op5c / wC2lJ / 3TtSxV3kz / lD9B / 7Ztn / yYjxVEeYLe4utLlhtYnuJWKcY4pRAxowJpI3TFWH / AKD17 / q13n / cTjxV36D17 / q13n / cTjxVE6fY + Y9Oulu4dIuJHUEBZtRjdNxT7JxVN / 0t5u / 6sC / 9 JcWKo / SrzWbp5BqmnCwRQCjCZJeR7iidMVTPFVhU + qrdgrAn3JX + mKr8VdirsVdirsVdirsVdirs VdirsVdirsVSXXf + Op5c / wC2lJ / 3TtSxV3kz / lD9B / 7Ztn / yYjxVNLq6t7KBrm7kWGGOnJ22AqQo / E4ql / 8Ainy7 / wBXCH / gsVd / iny7 / wBXCH / gsVd / iny7 / wBXCH / gsVd / iny7 / wBXCH / gsVd / iny7 / wBXCH / gsVRljqdhqSu1hOlwIyA5Q1oT0xVFYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUl13 / j qeXP + 2lJ / wB07UsVd5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8AJiPFU4dEkUpIodT1VhUH6Diql9Ss / wDlni / 4Bf6Yq76l Z / 8ALPF / wC / 0xV31Kz / 5Z4v + AX ​​+ mKu + pWf8Ayzxf8Av9MVd9Ss / + WeL / AIBf6YqqRwww1EUax168 QBX7sVX4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUl13 / jqeXP + 2lJ / 3TtSxVKfKfmzyrbeVdFt 7jWtPhmh0 + 1jkjkuoVdHWGNWVlaQEEEbjFU2 / wAZ + T / + r9pv / SZB / wBVMVd / jPyf / wBX7Tf + kyD / AKqYq7 / Gfk // AKv2m / 8ASZB / 1UxV3 + M / J / 8A1ftN / wCkyD / qpirv8Z + T / wDq / ab / ANJkH / VTFXf4 z8n / APV + 03 / pMg / 6qYq7 / Gfk / wD6v2m / 9JkH / VTFXf4z8n / 9X7Tf + kyD / qpirv8AGfk // q / ab / 0m Qf8AVTFXf4z8n / 8AV + 03 / pMg / wCqmKu / xn5P / wCr9pv / AEmQf9VMVd / jPyf / ANX7Tf8ApMg / 6qYq 7 / Gfk / 8A6v2m / wDSZB / 1UxV3 + M / J / wD1ftN / 6TIP + qmKu / xn5P8A + r9pv / SZB / 1UxV3 + M / J // V + 0 3 / pMg / 6qYq7 / ABn5P / 6v2m / 9JkH / AFUxV3 + M / J // AFftN / 6TIP8Aqpirv8Z + T / 8Aq / ab / wBJkH / V TFXf4z8n / wDV + 03 / AKTIP + qmKu / xn5P / AOr9pv8A0mQf9VMVSnWfNnlWXUdAeLWtPdINQkklZbqE hENhfx8nIk2HJ1FT3IxV / 9k =
  • uuid: 4eee8a75-5a5d-4430-8b25-0f726f1b33bcxmp.сделал: F77F117407206811BD35E312C6BEEBF6xmp.did: AF9F68777647E1119565A7A5C3D96EFCproof: pdf
  • createdxmp.iid: F77F117407206811BD35E312C6BEEBF62009-05-04T23: 6.0
  • savedxmp.iid: F87F117407206811BD35E312C6BEEBF62009-05-04T20: 49: 11 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F97F117407206811BD35E312C6BEEBF62009-05-04T20: 49: 11 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: FA7F117407206811BD35E312C6BEEBF62009-05-04T20: 52: 48 + 03: 00Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: FB7F117407206811BD35E312C6BEEBF62009-05-04T21: 33: 37 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FC7F117407206811BD35E312C6BEEBF62009-05-04T21: 34: 57 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FD7F117407206811BD35E312C6BEEBF62009-05-04T21: 35: 16 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0080117407206811BD35E312C6BEEBF62009-05-04T21: 36: 12 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 8654946213206811BD35E312C6BEEBF62009-05-04T21: 37: 55 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 03801174072068119109ECD93D4F09C62009-05-05T11: 59: 38 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 04801174072068119109ECD93D4F09C62009-05-05T12: 01: 52 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0180117407206811BD35A378225C48A92009-05-11T16: 15: 38 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FC7F11740720681197A5F6B956A239142009-05-15T15: 22: 47 + 03: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 8562CFD62920681195FEB41FC501E9E92009-05-27T18: 35: 32 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0380117407206811B1A4915E783E73532009-06-25T14: 15: 20 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0480117407206811B1A4915E783E73532009-06-25T14: 54 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0580117407206811B1A4915E783E73532009-06-25T16: 29: 14 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 0680117407206811B1A4915E783E73532009-06-25T16: 51: 23 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F77F117407206811AFFDE2B70707DCB62009-06-26T15: 22: 20 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F87F117407206811AFFDE2B70707DCB62009-06-26T15: 23: 11 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F97F117407206811AFFDE2B70707DCB62009-06-26T15: 26: 52 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FA7F117407206811AFFDE2B70707DCB62009-06-26T15: 27: 08 + 03: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: FB7F117407206811AFFDE2B70707DCB62009-06-26T15: 27: 23 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FC7F117407206811AFFDE2B70707DCB62009-06-26T15: 45: 02 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FD7F117407206811AFFDE2B70707DCB62009-06-26T16: 01: 27 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FE7F117407206811AFFDE2B70707DCB62009-06-26T16: 33: 54 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: FF7F117407206811AFFDE2B70707DCB62009-06-26T16: 39: 39 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F77F117407206811B894E7B36E516B9C2009-06-27T23: 45: 24 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 028011740720681192B0EE6DE3A7C2552009-07-01T03: 00: 59 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F77F117407206811B840C1FFE9FD4C802009-07-01T16: 42: 15 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F87F117407206811B840C1FFE9FD4C802009-07-01T17: 14: 41 + 03: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: F97F117407206811B840C1FFE9FD4C802009-07-01T18: 43: 31 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FA7F117407206811B840C1FFE9FD4C802009-07-01T18: 45: 43 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F77F117407206811

    6339CAD31CF2009-07-02T13: 01: 31 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /

  • savedxmp.iid: F77F1174072068119109D76EAF5813122009-08-22T13: 23: 21 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: F87F1174072068119109D76EAF5813122009-08-22T14: 28: 43 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 01801174072068119109D0386C6C05332009-08-24T12: 41: 26 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 02801174072068119109D0386C6C05332009-08-24T12: 42: 59 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 03801174072068119109D0386C6C05332009-08-24T13: 50: 28 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 04801174072068119109D0386C6C05332009-08-24T13: 52: 41 + 03: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: F87F11740720681192B0C3E56477A3CC2009-09-02T03: 25: 10 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F97F11740720681192B0C3E56477A3CC2009-09-02T03: 25: 23 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FA7F11740720681192B0C3E56477A3CC2009-09-02T03: 25: 39 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FB7F11740720681192B0C3E56477A3CC2009-09-02T03: 27: 31 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 4F759D641020681192B0DADAD1CE7D492009-09-02T17: 52: 49 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 24203ADE0E20681192B0C84B27FF11282009-11-04T12: 44: 30 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 25203ADE0E20681192B0C84B27FF11282009-11-04T12: 44: 54 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 26203ADE0E20681192B0C84B27FF11282009-11-04T13: 38: 58 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: B698A2EF3520681192B0C84B27FF11282009-11-04T17: 30: 53 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: FBE4C3963820681192B0C84B27FF11282009-11-04T17: 36: 50 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FA7F11740720681192B0E1289BC312722009-11-09T13: 09: 33 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FB7F11740720681192B0E1289BC312722009-11-09T13: 12: 57 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 018011740720681192B0BCE3989512E42009-12-20T23: 42: 10 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 028011740720681192B0BCE3989512E42009-12-20T23: 43: 53 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 038011740720681192B0BCE3989512E42009-12-20T23: 45: 28 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 048011740720681192B0BCE3989512E42009-12-21T00: 20: 24 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 058011740720681192B0BCE3989512E42009-12-21T00: 21: 07 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 068011740720681192B0BCE3989512E42009-12-21T00: 25: 39 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 078011740720681192B0BCE3989512E42009-12-21T00: 28: 08 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 098011740720681192B0BCE3989512E42009-12-21T00: 40: 47 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0A8011740720681192B0BCE3989512E42009-12-21T00: 40: 54 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 1404ACA01120681192B0BCE3989512E42009-12-21T00: 54: 59 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 1504ACA01120681192B0BCE3989512E42009-12-21T00: 55: 33 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 1604ACA01120681192B0BCE3989512E42009-12-21T01: 00: 48 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 1704ACA01120681192B0BCE3989512E42009-12-21T01: 01: 37 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 1804ACA01120681192B0BCE3989512E42009-12-21T01: 02: 15 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 1904ACA01120681192B0BCE3989512E42009-12-21T01: 30: 31 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 1A04ACA01120681192B0BCE3989512E42009-12-21T01: 32: 42 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 018011740720681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T18: 15: 42 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 028011740720681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T18: 27: 15 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 038011740720681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T19: 04: 34 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 048011740720681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T19: 04: 51 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • Savedxmp.iid: 058011740720681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T19: 11: 15 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 068011740720681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T19: 14: 52 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 078011740720681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T20: 06: 26 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 088011740720681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T20: 06: 55 + 02: 00Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 098011740720681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T23: 36: 03 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0A8011740720681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T23: 45: 57 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F0C139C33520681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T23: 47: 11 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F1C139C33520681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T23: 47: 53 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: F4C139C33520681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T23: 48: 45 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F5C139C33520681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T23: 51: 01 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F6C139C33520681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T23: 52: 55 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F7C139C33520681192B0FD8F1A0B903C2009-12-21T23: 53: 17 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F8C139C33520681192B0FD8F1A0B903C2009-12-22T00: 08: 12 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: FA7F1174072068119635B8ABFB39824C2009-12-28T01: 12: 58 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FB7F1174072068119635B8ABFB39824C2009-12-28T01: 13: 32 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FC7F1174072068119635B8ABFB39824C2009-12-28T01: 14: 05 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FE7F1174072068119635B8ABFB39824C2009-12-28T01: 49: 13 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 00801174072068119635B8ABFB39824C2009-12-28T01: 58: 07 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 686DAD93192068119635B8ABFB39824C2009-12-28T02: 06: 22 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 6B6DAD93192068119635B8ABFB39824C2009-12-28T02: 11: 55 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 6C6DAD93192068119635B8ABFB39824C2009-12-28T02: 13: 14 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 6D6DAD93192068119635B8ABFB39824C2009-12-28T02: 13: 24 + 02: 00Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 6E6DAD93192068119635B8ABFB39824C2009-12-28T02: 21: 24 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 6F6DAD93192068119635B8ABFB39824C2009-12-28T02: 21: 59 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 706DAD93192068119635B8ABFB39824C2009-12-28T02: 29: 08 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 716DAD93192068119635B8ABFB39824C2009-12-28T02: 39: 03 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 726DAD93192068119635B8ABFB39824C2009-12-28T02: 39: 07 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 3FE68092332068119635B8ABFB39824C2009-12-28T05: 36: 14 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A360EE5419206811871FC0F46CC619962010-01-08T02: 38: 07 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A460EE5419206811871FC0F46CC619962010-01-08T02: 49: 50 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A560EE5419206811871FC0F46CC619962010-01-08T02: 50: 18 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 0E2C79F02120681192B0C6DE8800FB542010-01-09T17: 25: 27 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0F2C79F02120681192B0C6DE8800FB542010-01-09T17: 25: 55 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 3DAF61AE2620681192B0C6DE8800FB542010-01-09T17: 56: 20 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 08801174072068112E03D0ED3E82010-03-10T22: 31: 21 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 09801174072068112E03D0ED3E82010-03-10T22: 31: 21 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: F9A503FB8C31DF11B754C1307D2000AC2010-03-17T08: 19: 02 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 11243A16CD31DF11BB71B9888ECE03F02010-03-17T15: 57: 55 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 12243A16CD31DF11BB71B9888ECE03F02010-03-17T16: 03: 27 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: EFCB948B3F33DF11BF7CCA71E5033A132010-03-19T16: 25: 26 + 02: 00Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 719FD9D7E635DF11A20299D2153808422010-03-22T21: 12: 22 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 729FD9D7E635DF11A20299D2153808422010-03-22T21: 14: 56 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: C00632895137DF119F6697A92AA03FF62010-03-24T16: 28: 37 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: E949EA2C083CDF1184328EBF217FF9692010-03-30T17: 26: 05 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: EA49EA2C083CDF1184328EBF217FF9692010-03-30T17: 26: 56 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F13522BDD45DDF118EC8C0B6AFEDFEEF2010-05-12T17: 43: 33 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: F23522BDD45DDF118EC8C0B6AFEDFEEF2010-05-12T17: 43: 33 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F33522BDD45DDF118EC8C0B6AFEDFEEF2010-05-12T17: 47: 42 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 6DBB320C875EDF11B920C91DD75CB0392010-05-13T14: 59: 56 + 03: 00Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: BD22E5163A5FDF119A15D5C0249E6A1D2010-05-14T12: 21: 34 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: BF22E5163A5FDF119A15D5C0249E6A1D2010-05-14T16: 17: 42 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 212E1E29B961DF11986CD047A8929ACD2010-05-17T16: 36: 13 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 222E1E29B961DF11986CD047A8929ACD2010-05-17T16: 41: 07 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 65AB69CD4D62DF11A4A4DB145BDCF45A2010-05-18T10: 20: 14 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 3FCAC1CB3D66DF11B468FDE78B4DEC692010-05-23T10: 43: 38 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 62871A14FEAADF118468FE15980AB2A12010-08-18T22: 23: 28 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: CAB2F2D018ADDF11B79C8C1813779E412010-08-21T14: 46: 34 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: D2B2F2D018ADDF11B79C8C1813779E412010-08-21T15: 13: 42 + 03: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 6EF330E20AAFDF11B1EA9C2667215C7D2010-08-24T02: 05: 12 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 6FF330E20AAFDF11B1EA9C2667215C7D2010-08-24T02: 07: 45 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 79637A1CFFB3DF119284A097060A8F292010-08-30T09: 23: 32 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 216D10FF07BBDF118E13ED7CCC1F23382010-09-08T08: 14: 46 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 226D10FF07BBDF118E13ED7CCC1F23382010-09-08T08: 15: 38 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: BD0236882CE4DF11B066D7014B370E072010-10-30T17: 25: 15 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: BE0236882CE4DF11B066D7014B370E072010-10-30T17: 25: 15 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: BF0236882CE4DF11B066D7014B370E072010-10-30T17: 31: 04 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: C00236882CE4DF11B066D7014B370E072010-10-30T19: 54: 42 + 03: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: C10236882CE4DF11B066D7014B370E072010-10-30T19: 57: 01 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: C20236882CE4DF11B066D7014B370E072010-10-31T09: 29: 09 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 72A9A819C2E4DF11B066D7014B370E072010-10-31T09: 40: 14 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 73A9A819C2E4DF11B066D7014B370E072010-10-31T09: 48: 01 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 74A9A819C2E4DF11B066D7014B370E072010-10-31T09: 56: 39 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 75A9A819C2E4DF11B066D7014B370E072010-10-31T10: 01 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 76A9A819C2E4DF11B066D7014B370E072010-10-31T10: 06: 52 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 9F93EE3107E5DF119E049E34819C241B2010-10-31T18: 32: 46 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A593EE3107E5DF119E049E34819C241B2010-11-01T00: 24: 06 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: A693EE3107E5DF119E049E34819C241B2010-11-01T00: 25: 53 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8C2FCFF70E05E011837689D99F9A0FDA2010-12-11T12: 13: 40 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8F2FCFF70E05E011837689D99F9A0FDA2010-12-11T12: 19: 22 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 92CEAD7FDF19E011BD70C03C4E13C7342011-01-06T23: 54: 13 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 93CEAD7FDF19E011BD70C03C4E13C7342011-01-07T00: 06: 45 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FD3E4EF8A21AE011BB02FA46EC797BB72011-01-07T23: 13: 27 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FE3E4EF8A21AE011BB02FA46EC797BB72011-01-07T23: 13: 47 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FF3E4EF8A21AE011BB02FA46EC797BB72011-01-07T23: 25: 57 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 003F4EF8A21AE011BB02FA46EC797BB72011-01-07T23: 25: 57 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 013F4EF8A21AE011BB02FA46EC797BB72011-01-07T23: 41: 26 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 023F4EF8A21AE011BB02FA46EC797BB72011-01-08T00: 07: 39 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 033F4EF8A21AE011BB02FA46EC797BB72011-01-08T00: 08: 59 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 043F4EF8A21AE011BB02FA46EC797BB72011-01-08T00: 12: 03 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: FAFF09F42720E011A310D3D327C769F02011-01-14T23: 47: 59 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: FBFF09F42720E011A310D3D327C769F02011-01-14T23: 47: 59 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FCFF09F42720E011A310D3D327C769F02011-01-14T23: 57: 44 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FDFF09F42720E011A310D3D327C769F02011-01-15T00: 07: 06 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FEFF09F42720E011A310D3D327C769F02011-01-15T00: 08: 03 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: FFFF09F42720E011A310D3D327C769F02011-01-15T00: 09: 30 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 00000AF42720E011A310D3D327C769F02011-01-15T00: 10: 42 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 01000AF42720E011A310D3D327C769F02011-01-15T00: 12: 26 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 02000AF42720E011A310D3D327C769F02011-01-15T00: 14: 31 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 03000AF42720E011A310D3D327C769F02011-01-15T00: 15: 16 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A17EADF86E26E01189D7E44F3BDB987C2011-01-22T23: 44: 47 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: A27EADF86E26E01189D7E44F3BDB987C2011-01-22T23: 44: 47 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A37EADF86E26E01189D7E44F3BDB987C2011-01-23T00: 12: 24 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 40BD01603327E0118D9AEBAEA6BC66892011-01-23T22: 57: 22 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 41BD01603327E0118D9AEBAEA6BC66892011-01-23T23: 01: 05 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 42BD01603327E0118D9AEBAEA6BC66892011-01-23T23: 01: 05 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 43BD01603327E0118D9AEBAEA6BC66892011-01-23T23: 34: 27 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 44BD01603327E0118D9AEBAEA6BC66892011-01-23T23: 48: 42 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: D0E5ECD5383DE011964DB7B66C63B3A22011-02-20T23: 42: 04 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: D1E5ECD5383DE011964DB7B66C63B3A22011-02-20T23: 42: 15 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D2E5ECD5383DE011964DB7B66C63B3A22011-02-20T23: 42: 15 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D3E5ECD5383DE011964DB7B66C63B3A22011-02-21T00: 25: 15 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F0A58713A346E011962FB548FD1612422011-03-04T23: 05: 04 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: F1A58713A346E011962FB548FD1612422011-03-04T23: 05: 04 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F3A58713A346E011962FB548FD1612422011-03-05T00: 43: 07 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F4A58713A346E011962FB548FD1612422011-03-05T00: 57: 15 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F5A58713A346E011962FB548FD1612422011-03-05T00: 57: 26 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: F6A58713A346E011962FB548FD1612422011-03-05T00: 57: 26 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F7A58713A346E011962FB548FD1612422011-03-05T01: 00: 25 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: D422F9640148E01193AAEB4AD00DF62E2011-03-06T16: 52: 44 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FE4BC0B41C52E011BC35C92E475B3A0F2011-03-19T13: 33: 26 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FF4BC0B41C52E011BC35C92E475B3A0F2011-03-19T13: 33: 39 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 004CC0B41C52E011BC35C92E475B3A0F2011-03-19T13: 33: 39 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 014CC0B41C52E011BC35C92E475B3A0F2011-03-20T10: 55: 39 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 024CC0B41C52E011BC35C92E475B3A0F2011-03-21T00: 47: 16 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 034CC0B41C52E011BC35C92E475B3A0F2011-03-21T00: 48: 14 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 044CC0B41C52E011BC35C92E475B3A0F2011-03-21T00: 48: 14 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 054CC0B41C52E011BC35C92E475B3A0F2011-03-21T01: 03: 52 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 064CC0B41C52E011BC35C92E475B3A0F2011-03-21T01: 09: 20 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: AF3A3F34DF5BE011A6489865395710E62011-04-01T01: 01: 01 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: B03A3F34DF5BE011A6489865395710E62011-04-01T01: 02: 08 + 03: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: B13A3F34DF5BE011A6489865395710E62011-04-01T01: 05: 09 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 4E04A267925CE011A07AEFDC7517B1282011-04-01T22: 01: 09 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 4F04A267925CE011A07AEFDC7517B1282011-04-01T22: 01: 09 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5004A267925CE011A07AEFDC7517B1282011-04-01T22: 30: 48 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 5104A267925CE011A07AEFDC7517B1282011-04-01T22: 52: 32 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 5404A267925CE011A07AEFDC7517B1282011-04-01T23: 48: 34 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 5504A267925CE011A07AEFDC7517B1282011-04-01T23: 52: 51 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 43D8A6D4FC69E011A94789DAC2365BE22011-04-18T23: 45: 44 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 44D8A6D4FC69E011A94789DAC2365BE22011-04-18T23: 45: 44 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 45D8A6D4FC69E011A94789DAC2365BE22011-04-19T00: 04: 38 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 46D8A6D4FC69E011A94789DAC2365BE22011-04-19T00: 06: 16 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 47D8A6D4FC69E011A94789DAC2365BE22011-04-19T00: 18: 46 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 48D8A6D4FC69E011A94789DAC2365BE22011-04-19T00: 21: 21 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 49D8A6D4FC69E011A94789DAC2365BE22011-04-19T00: 22: 26 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: C3AC43688C6DE011B5ED80952AC8C5392011-04-23T13: 13: 40 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: C4AC43688C6DE011B5ED80952AC8C5392011-04-23T13: 13: 40 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C5AC43688C6DE011B5ED80952AC8C5392011-04-23T13: 17: 31 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 3D23DE3EF274E011A602C9B77BC0CDBF2011-05-02T22: 28: 25 + 03: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: C7A43883F774E011BD4B9D518392C77C2011-05-02T23: 05: 22 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 92B84BC11377E011A63EBA72842AF6F72011-05-05T15: 32: 35 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8B2AB4DF827AE0118563C8F5649C5C442011-05-10T00: 25: 33 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8C2AB4DF827AE0118563C8F5649C5C442011-05-10T00: 28: 02 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 81F835EB3995E011B9CFF3923522A4842011-06-13T00: 21: 21 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 61B406E16D9FE0118FEF885525C2F8E12011-06-25T23: 58: 29 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: ADAE741872CBE011BBBCE36102E22C712011-08-21T00: 19: 31 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: AEAE741872CBE011BBBCE36102E22C712011-08-21T00: 19: 31 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B3AE741872CBE011BBBCE36102E22C712011-08-21T00: 44: 33 + 03: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: B4AE741872CBE011BBBCE36102E22C712011-08-21T00: 59: 36 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 17F6338FFECCE0118114AF29876894B72011-08-22T23: 37: 31 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 18F6338FFECCE0118114AF29876894B72011-08-22T23: 39: 05 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 7485422E0DEAE011ADD19E8D97E683572011-09-28T23: 05: 15 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 7585422E0DEAE011ADD19E8D97E683572011-09-28T23: 06: 24 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 60118C26F2ECE011B682A71FBD0722E32011-10-02T15: 29: 19 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 61118C26F2ECE011B682A71FBD0722E32011-10-02T15: 31: 20 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 4653A62BFDECE011B682A71FBD0722E32011-10-02T17: 25: 12 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8C55A4CE08F7E0119F529EB2D9E5618E2011-10-15T11: 36: 41 + 03: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 8D55A4CE08F7E0119F529EB2D9E5618E2011-10-15T11: 40: 58 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 8E55A4CE08F7E0119F529EB2D9E5618E2011-10-15T11: 40: 58 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8F55A4CE08F7E0119F529EB2D9E5618E2011-10-15T12: 22: 22 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 9055A4CE08F7E0119F529EB2D9E5618E2011-10-21T23: 20: 26 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 9155A4CE08F7E0119F529EB2D9E5618E2011-10-21T23: 21: 37 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 9255A4CE08F7E0119F529EB2D9E5618E2011-10-21T23: 21: 37 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 4F0F850BF612E1118DABA32B0DF9BD492011-11-19T23: 32: 56 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A146C9BAE832E111BFF5E6B4BD62C5FE2011-12-30T15: 18: 14 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: A246C9BAE832E111BFF5E6B4BD62C5FE2011-12-30T15: 18: 14 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A346C9BAE832E111BFF5E6B4BD62C5FE2011-12-30T16: 11: 18 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A446C9BAE832E111BFF5E6B4BD62C5FE2011-12-30T16: 12: 18 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: A546C9BAE832E111BFF5E6B4BD62C5FE2011-12-30T16: 12: 18 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: CCB69F24983EE111A7C8C9AE7C84FD672012-01-14T12: 11: 36 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: CDB69F24983EE111A7C8C9AE7C84FD672012-01-14T12: 31: 16 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: CEB69F24983EE111A7C8C9AE7C84FD672012-01-14T12: 35: 47 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: CFB69F24983EE111A7C8C9AE7C84FD672012-01-14T12: 37: 53 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: D0B69F24983EE111A7C8C9AE7C84FD672012-01-14T12: 50: 13 + 02: 00Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 6D4717C9B33FE1119AAC8E0FA1D8DD242012-01-15T22: 02 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 6E4717C9B33FE1119AAC8E0FA1D8DD242012-01-15T22: 34 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 6F4717C9B33FE1119AAC8E0FA1D8DD242012-01-15T23: 08: 50 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 40D9598B8940E111964EE2AF5C68F0BA2012-01-16T23: 32: 09 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 41D9598B8940E111964EE2AF5C68F0BA2012-01-16T23: 50: 47 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 42D9598B8940E111964EE2AF5C68F0BA2012-01-17T00: 33: 30 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 43D9598B8940E111964EE2AF5C68F0BA2012-01-17T00: 35: 42 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 44D9598B8940E111964EE2AF5C68F0BA2012-01-17T00: 35: 42 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 08D5DD722B47E111A084D37401DE31FA2012-01-25T10: 06: 13 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 09D5DD722B47E111A084D37401DE31FA2012-01-25T10: 10: 49 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: AE9F68777647E1119565A7A5C3D96EFC2012-01-25T19: 03: 13 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: AF9F68777647E1119565A7A5C3D96EFC2012-01-25T19: 03: 13 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B09F68777647E1119565A7A5C3D96EFC2012-01-25T20: 29: 30 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: B69F68777647E1119565A7A5C3D96EFC2012-01-25T20: 54: 22 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: B79F68777647E1119565A7A5C3D96EFC2012-01-25T20: 56: 44 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 9ECDD10BCD6AE1118E2FA0A1A302BB762012-03-10T19: 45: 06 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 9FCDD10BCD6AE1118E2FA0A1A302BB762012-03-10T19: 48: 05 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A0CDD10BCD6AE1118E2FA0A1A302BB762012-03-10T19: 48: 23 + 02: 00Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: A520770E7F6CE111BAABFA0CA0FBF7B22012-03-12T22: 07: 55 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A620770E7F6CE111BAABFA0CA0FBF7B22012-03-12T22: 08: 23 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 639A40E16F77E111BC06E8E6E41EAEB42012-03-26T22: 34: 25 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 649A40E16F77E111BC06E8E6E41EAEB42012-03-26T22: 35: 20 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 659A40E16F77E111BC06E8E6E41EAEB42012-03-26T22: 36: 38 + 03: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • xmp.iid: AE9F68777647E1119565A7A5C3D96EFCxmp.did: 44D9598B8940E111964EE2AF5C68F0BAxmp.did: F77F117407206811BD35E312C6BEEBF6default
  • DirectStream72.0072.00Inchesxmp.iid: 02801174072068118DBB99169B22B8A9xmp.did: 01801174072068118DBB99169B22B8A9
  • 22081application / pdf Adobe PDF Library 9.0 Ложь конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 5 0 obj > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0,0 552,756 779,528] / Тип / Страница >> эндобдж 6 0 obj > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 552.756 779.528] / Type / Page >> эндобдж 7 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 552.756 779.528] / Type / Page >> эндобдж 8 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 552.756 779.528] / Type / Page >> эндобдж 9 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0,0 552,756 779,528] / Тип / Страница >> эндобдж 10 0 obj > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 552.756 779.528] / Type / Page >> эндобдж 24 0 объект > поток HW # 7) GRkn9-0dh3YQRs13? NTZZj zjjC87qpLtaRD9Ԙ = + e: ǵ эй % o {9? {% | V3BW6 # ѐ'5 \ 8 | sXnt C0M ٪ D ڃ ֶ h

    Полипы шейки матки - Причины - Симптомы - Ведение

    Полипы шейки матки - доброкачественные образования, выступающие из внутренней поверхности шейки матки. Как правило, они протекают бессимптомно, но в очень небольшом количестве могут произойти злокачественные изменения.

    По оценкам, они присутствуют у 2-5% женщин.

    В этой статье мы рассмотрим клинические особенности, исследования и лечение полипов шейки матки.


    Этиология и патофизиология

    Полипы шейки матки развиваются в результате очаговой гиперплазии столбчатого эпителия эндоцервикса.

    Этиология неясна, но предполагаемые причины:

    • Хроническое воспаление
    • Аномальная реакция на эстроген (полипы шейки матки связаны с гиперплазией эндометрия)
    • Локальная гиперемия сосудов шейки матки

    Они чаще встречаются у multigravidae , с пиком заболеваемости между 50 и 60 годами.

    Рис. 1. Нормальный столбчатый эпителий шейки матки. Полипы шейки матки возникают в результате очаговой гиперплазии этого эпителиального слоя. [/ Caption]

    Клинические особенности

    Полипы шейки матки часто бывают бессимптомными , выявляемыми только с помощью стандартного скрининга шейки матки.

    Если симптоматический, наиболее частым клиническим признаком является аномальное вагинальное кровотечение . Это может быть меноррагия, межменструальное, посткоитальное или постменопаузальное кровотечение.

    Полипы также могут вызывать усиление выделений из влагалища. В редких случаях они становятся достаточно большими, чтобы заблокировать цервикальный канал, вызывая бесплодие .

    При осмотре в зеркале полипы шейки матки обычно видны в виде полиповидных разрастаний , выступающих через наружный зев.


    Дифференциальная диагностика

    Существует большое количество возможных причин аномального вагинального кровотечения. К ним относятся эктропион или рак шейки матки, инфекции, передаваемые половым путем, миома, эндометрит и кровотечение, связанное с беременностью.

    В популяции в постменопаузе всегда исключают карциному эндометрия .

    Если в шейке матки визуализировалось полиповидное поражение, альтернативный диагноз - полип эндометрия - который может выступать через цервикальный канал.

    Рис. 2. Васкуляризированная геморрагическая масса, выступающая через наружный зев шейки матки. Это гигантский полип эндометрия. [/ Caption]

    Расследования

    Окончательный диагноз полипа шейки матки - гистологическое исследование после его удаления.поэтому основная роль любых других исследований заключается в исключении альтернативных причин симптомов:

    • Тройные мазки - при подозрении на инфекцию (например, гнойные выделения) следует взять эндоцервикальные мазки и мазки из влагалища.
    • Мазок из шейки матки - для исключения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН). Иногда полип может помешать взятию мазка, и в этом случае мазок следует повторить после удаления полипа.

    Примерно у 27% женщин с полипами шейки матки также имеются полипов эндометрия . Это особенно характерно для возрастной группы после менопаузы. Если после удаления полипа симптомы кровотечения не исчезнут, необходимо провести ультразвуковое исследование для оценки полости эндометрия.


    Менеджмент

    Полипы шейки матки имеют небольшой (менее 0,5%) риск злокачественной трансформации - поэтому их обычно удаляют при каждом обнаружении (даже если они бессимптомны).

    Небольшие полипы можно удалить в условиях первичной медико-санитарной помощи. Полип захватывают с помощью щипцов для полипэктомии и несколько раз перекручивают. Полип оторван из-за перекручивания ножки. Полип не следует удалять, так как это приведет к еще большему кровотечению. Любое возникшее кровотечение можно прижечь нитритом серебра.

    Более крупные или труднодоступные полипы можно удалить путем иссечения диатермической петли в клинике кольпоскопии или под общей анестезией, если основание полипа широкое.

    Любые иссеченные полипы следует направлять на гистологическое исследование для исключения злокачественных новообразований. У них частота рецидивов составляет 6-12%.

    [старт-клиника]

    Осложнения удаления полипа

    Осложнения полипэктомии редки, но включают:

    • Инфекция
    • Кровоизлияние
    • Перфорация матки (очень редко) - для снижения этого риска в амбулаторных условиях следует удалять только легко видимые полипы.Вы не должны слепо пытаться удалить полипы из цервикального канала или внутриматочные полипы в этой ситуации.

    [окончание клинической]

    Симптомы, факторы риска, этапы и лечение

    Обзор

    Шейка матки

    Что такое рак шейки матки?

    Рак шейки матки или рак шейки матки начинается на поверхности шейки матки.Существует два основных типа рака шейки матки - плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Около 80–90% составляют плоскоклеточный рак, а 10–20% - аденокарциномы.

    Что такое шейка матки?

    Шейка матки - это нижняя часть матки (матки). Матка состоит из двух частей - верхней части (тела), где растет ребенок, и нижней части (шейки матки). Шейка матки соединяет тело матки с влагалищем (родовыми путями).

    Симптомы и причины

    Каковы симптомы рака шейки матки?

    Ранние стадии рака шейки матки не сопровождаются болью или другими симптомами.Первые идентифицируемые симптомы болезни, вероятно, включают:

    Если рак распространился на близлежащие ткани, симптомы могут включать:

    • Затрудненное или болезненное мочеиспускание, иногда с кровью в моче.
    • Диарея, боль или кровотечение из прямой кишки при дефекации.
    • Усталость, потеря веса и аппетита.
    • Общее недомогание.
    • Тупая боль в спине или отек ног.

    Если аномальное кровотечение, выделения из влагалища или любые другие симптомы длятся более двух недель без объяснения причин, вам следует пройти полное гинекологическое обследование, которое включает мазок Папаниколау.

    Диагностика и тесты

    Как диагностируется рак шейки матки?

    Вместе тазовые осмотры и мазки Папаниколау могут выявить большинство случаев рака шейки матки. Для постановки точного диагноза ваш врач визуально осмотрит шейку матки и возьмет образец ткани на предмет любых явных отклонений для биопсии.

    Если биопсия подтверждает рак, дальнейшие тесты определят, распространилось ли заболевание (метастазировало). Эти тесты могут включать исследования функции печени и почек; анализы крови и мочи; и рентгеновские снимки мочевого пузыря, прямой кишки, кишечника и брюшной полости. Этот процесс называется постановкой.

    Какие стадии рака шейки матки?

    • Стадия I : Рак обнаруживается только в шейке матки.
    • Стадия II : Рак распространился за шейку матки, но еще не распространился на стенку таза (ткани, выстилающие часть тела между бедрами).
    • Стадия III : Рак распространился на нижнюю треть влагалища и, возможно, распространился на стенку таза и близлежащие лимфатические узлы.
    • Стадия IV : Рак распространился на мочевой пузырь, прямую кишку или другие части тела.

    Необходимы ли плановые гинекологические осмотры?

    Национальные эксперты и медицинские сообщества не пришли к единому мнению о том, нужно ли женщине пройти гинекологический осмотр в те годы, когда ей не следует проходить обследование на рак шейки матки.Некоторые медицинские общества оставляют на усмотрение врача и пациента решение о том, следует ли проводить тазовый осмотр, в то время как другие общества не поощряют тазовый осмотр из-за дискомфорта пациента и возможности ненужного последующего наблюдения для безвредных результатов. К сожалению, ни разу не было доказано, что обследование органов малого таза предотвращает рак, особенно рака, который беспокоит женщин больше всего, например, рака яичников.

    Молодым женщинам в возрасте 25 лет и младше, вступавшим в половую жизнь, рекомендуется ежегодно (раз в год) проходить скрининг-тест на хламидиоз.

    Ведение и лечение

    Как лечится рак шейки матки?

    Лечебная бригада женщины с раком шейки матки будет включать гинеколога-онколога (врача, специализирующегося на онкологических заболеваниях женских репродуктивных органов). Рекомендуемое лечение рака шейки матки основано на многих факторах, включая стадию заболевания, возраст пациента и общее состояние здоровья женщины, а также желание женщины иметь детей в будущем.Три основных метода лечения рака шейки матки - это лучевая терапия, химиотерапия и хирургия. Некоторым людям может потребоваться комбинированное лечение. Лучевая или химиотерапия может использоваться для лечения рака, распространившегося за пределы таза (стадия IV), или рака, который рецидивировал.

    Есть два вида лучевой терапии:

    • Устройство, заполненное радиоактивными гранулами, которое вводится во влагалище рядом с раком и удерживается на месте в течение определенного периода времени.
    • Внешнее устройство, которое направляет излучение в целевые области во время посещения радиотерапевта.

    Используются различные химиотерапевтические препараты или их комбинации. Иногда до или после операции применяют лучевую и химиотерапию.

    Для лечения рака шейки матки используются различные хирургические вмешательства. Некоторые из наиболее распространенных хирургических вмешательств при раке шейки матки включают:

    • Лазерная хирургия : Эта операция использует лазерный луч для выжигания клеток или удаления небольшого кусочка ткани для исследования.
    • Коническая биопсия : операция, при которой из шейки матки удаляется конусообразный кусок ткани.
    • Простая гистерэктомия : Эта операция включает удаление матки, но не ткани рядом с маткой. Влагалище и тазовые лимфатические узлы не удаляются.
    • Радикальная гистерэктомия и диссекция тазовых лимфатических узлов : С помощью этой операции удаляются матка, окружающие ткани, называемые параметрием, небольшая часть верхней части влагалища и лимфатические узлы в тазу.

    На самых ранних стадиях болезнь излечима путем удаления раковой ткани.В других случаях может быть выполнена простая гистерэктомия или радикальная гистерэктомия.

    Профилактика

    Каковы факторы риска рака шейки матки?

    Во многих случаях рак шейки матки может быть связан с известными факторами риска заболевания. Одних факторов риска можно избежать, других - нет.Некоторые факторы риска включают:

    • Нерегулярный скрининг в анамнезе : Женщины, которые не делали регулярно мазок Папаниколау (мазок), имеют повышенный риск рака шейки матки.
    • Инфекция ВПЧ : Некоторые типы вируса папилломы человека (ВПЧ) передаются половым путем и могут инфицировать шейку матки. Инфекция шейки матки, вызванная ВПЧ, является основным фактором риска рака шейки матки. Однако только у очень небольшого процента женщин, инфицированных нелеченым ВПЧ, разовьется рак шейки матки.
    • Сексуальный анамнез : Женщины, которые начинают половую жизнь до 16 лет, и женщины, у которых было много половых партнеров, подвергаются более высокому риску заражения ВПЧ и развития рака шейки матки. Профилактика заболеваний, передающихся половым путем, снижает риск рака шейки матки.
    • Курение : Курение сигарет связано с повышенным риском рака шейки матки.
    • ВИЧ-инфекция : ВИЧ-инфицированные женщины имеют риск развития рака шейки матки выше среднего.

    Можно ли предотвратить рак шейки матки?

    Женщины могут принять некоторые меры для предотвращения рака шейки матки. Регулярные гинекологические осмотры и сдача мазков Папаниколау - самые важные шаги, которые женщина может предпринять для предотвращения рака шейки матки. Дополнительные советы по профилактике рака шейки матки см. В разделе «Факторы риска».

    Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует следующие рекомендации по мазку Папаниколау:

    • Всем женщинам следует начинать обследование на рак шейки матки в 21 год.У женщин, у которых в анамнезе не было патологических Папаниколау, обследование следует проводить каждые 3 года. При обнаружении аномальных клеток или при наличии ВПЧ может потребоваться более частый скрининг.
    • Начиная с 30-летнего возраста, женщины, которые имели 3 нормальных результата Пап-теста подряд, должны проходить скрининг каждые 5 лет с помощью мазка Папаниколау и скринингового теста на - тип высокого риска - инфекцию ВПЧ. Другой приемлемый вариант - проходить обследование каждые 3 года только с помощью мазка Папаниколау. Женщины, у которых есть определенные факторы риска, такие как контакт с диэтилстильбестролом (DES) до рождения, ВИЧ-инфекция или ослабленная иммунная система из-за трансплантации органов, химиотерапии или хронического приема стероидов, должны продолжать ежегодно проходить скрининг.
    • Женщинам в возрасте 65–70 лет и старше, у которых подряд было 3 или более нормальных Пап-тестов и не было аномальных результатов Пап-тестов за последние 20 лет, следует прекратить проходить скрининг на рак шейки матки. Женщины с раком шейки матки в анамнезе, контактом с DES до рождения, ВИЧ-инфекцией или ослабленной иммунной системой должны продолжать проходить скрининг, пока они здоровы.
    • Женщины, перенесшие полную гистерэктомию (удаление матки и шейки матки), также должны прекратить проходить обследование на рак шейки матки, если у них в анамнезе нет рака шейки матки или предрака.Женщины, перенесшие гистерэктомию без удаления шейки матки, должны продолжать следовать приведенным выше рекомендациям.

    Каковы рекомендации по скринингу на рак шейки матки?

    Национальные общества соглашаются со следующими рекомендациями:

    • Скрининг на рак шейки матки следует начинать в возрасте 21 года, независимо от полового анамнеза.
    • Женщинам в возрасте от 21 до 29 лет рекомендуется проводить скрининг каждые 3 года только с помощью мазка Папаниколау (без теста на ВПЧ).
    • Для женщин 30 лет и старше совместное тестирование Папаниколау и ВПЧ должно проводиться каждые 5 лет, или только Пап-тест каждые 3 года.
    • Рутинное Пап-тестирование следует прекратить (прекратить) у женщин, перенесших полную гистерэктомию по поводу доброкачественных заболеваний и у которых в анамнезе не было ЦИН (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) 2 степени или выше.
    • Скрининг на рак шейки матки может быть прекращен в возрасте 65 лет у женщин, у которых 2 последовательных нормальных результата совместного теста или 3 последовательных нормальных результата Пап-теста за последние 10 лет, причем последний нормальный тест был проведен за последние 5 лет.
    • Женщинам, прошедшим адекватное лечение по поводу CIN степени 2 или выше, необходимо будет продолжать скрининг в течение 20 лет, даже если для этого им исполнится 65 лет.

    Приведенные выше рекомендации НЕ применимы к женщинам с ВИЧ, с ослабленным иммунитетом (со слабой иммунной системой), имеющими в анамнезе контакт с DES внутриутробно и не прошедшие надлежащий скрининг.

    Важно помнить, что диагностический мазок Папаниколау может быть выполнен раньше, если у женщины возникли новые проблемы, такие как необычное кровотечение.
    Кроме того, у женщин, проходящих лечение по поводу аномального мазка Папаниколау или леченных по поводу отклонения мазка Папаниколау, запланированное последующее наблюдение будет отличаться от указанного выше.

    Что такое вакцина против рака шейки матки?

    Вакцина против рака шейки матки под названием Гардасил® одобрена для девочек и женщин в возрасте от 9 до 26 лет и защищает от развития рака шейки матки. Вакцина, которая также защищает от остроконечных кондилом (а также была одобрена для использования с этой целью для мальчиков), заставляет иммунную систему организма атаковать определенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ), которые были связаны со многими случаями рака шейки матки. Лучше всего сделать вакцину до начала половой жизни.Вакцина состоит из серии из 3 прививок, при этом прививка 2 проводится через 2 месяца после первой, а прививка 3 - через 6 месяцев после первой.

    Перспективы / Прогноз

    Каковы показатели выживаемости при раке шейки матки?

    У женщин с инвазивным раком шейки матки, выявленным на самой ранней стадии, 5-летняя относительная выживаемость составляет более 90%.Общая 5-летняя относительная выживаемость при раке шейки матки составляет около 68%. Курс учитывает все стадии рака вместе взятые.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *