Топография надплечья. Доступы к подмышечному нерву. Разрезы при флегмоне дельтовидной области
Надплечье состоит из 4 областей:
— лопаточная (
— дельтовидной (
— подключичной
— подмышечной (
Скелет предплечья: ключица, лопатка и проксимальная часть плечевой кости, плечевой сустав.
Границы подключичной области: ключица, 3-е ребро, край грудины, передний край дельтовидной мышцы.
Подключичная область: слои – кожа, подкожножировая клетчатка, поверхностная фасция, грудная фасция, большая грудная мышца (грудино-ключичный треугольник), субпекторальное пространство, ключично-грудная фасция, малая грудная мышца, подключичная мышца.
Иннервация – из шейного сплетения, латеральные и передние ветви n. Кровоснабжение: v. Локтевая-Ветви a. axillaris: верхняя грудная, грудоакромиальная (акромиальная, грудная, дельтовидная).
Подмышечная область: нижний край большеберцовой грудной мышцы, нижний край широчайшей мышцы спины, линия, соединяющая нижние края этих мышц, проведенная по грудной стенке на уровне 3го ребра, по медиальной поверхности плеча та же линия.
Лопаточная область: от акромиально-ключичного сустава до остистого отростка 7го шейного позвонка, линия через нижний угол лопатки, медиальный край лопатки, задний край дельтовидной мышцы и задняя подмышечная линия.
Дельтовидная область: передний и задний край дельтовидной мышцы, наружная поверхность ключицы, акромион , наружная поверхность остистого отростка лопатки, линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины (через латеральную поверхность плеча).
Доступы к подмышечному нерву:
— к центральному отрезку – со стороны подмышечной впадины, позади главного сосудисто-нервного пучка на подлопаточной мышце;
— к периферическому отрезку – по заднему краю дельтовидной мышцы;
— при заднем доступе – по линии, проведенной от середины ости лопатки по заднему краю дельтовидной мышцы до прикрепления последней к плечевой кости;
Разрезы при флегмоне дельтовидной области:
Вскрываются двумя продольными вертикальными разрезами по переднему и заднему краям дельтовидной мышцы. Следует помнить, что разрезы сопряжены с опасностью повреждения подмышечного нерва.
|
№ 1 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию — связать локти больного сзади. Обоснуйте топографо-анатомический прием. Чем может осложниться перелом ключицы в средней трети? Иммобилизацию необходимо производить, так как под влиянием тяги дельтовидной мышцы латеральный отломок ключицы смещается кнаружи, что может привести к ранению подключичной вены и сдавлению/повреждению нервных стволов плечевого сплетения. |
№ 2 Хирург осуществляет доступ к подмышечному нерву для проведения невролиза. Какими внутренними ориентирами следует воспользоваться при поиске подмышечного нерва в месте его выхода из подмышечной области? Подмышечный нерв можно определить по следующим внутренним ориентирам: 1. Находится на задней поверхности хирургической шейки плечевой кости 2. Располагается на поверхности капсулы плечевого сустава, пересекает ее косо сверху вниз 3. Выходит в поддельтовидную область через четырехстороннее отверстие, образованное латерально хирургической шейкой плечевой кости, медиально — длинной головкой трехглавой мышцы плеча, сверху — малой круглой мышцей, снизу — широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей. |
№ 3 Для катетеризации подключичной вены производят ее пункцию в точке Вильсона — на 1 см ниже середины ключицы. Дайте топографо-анатомическое обоснование точке пункции. Какие слои пройдет игла при пункции? Подключичная вена, как и весь сосудисто-нервный пучок верхней конечности, находится в подключичной области и проецируется под середину ключицы. Вена расположена кпереди и книзу от артерии и прилежит непосредственно к ключице. При пункции игла пройдет следующие слои — кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, поверхностный листок собственной фасции, пучки большой грудной мышцы, глубокий листок собственной фасции, субпекторальное клетчаточное пространство, ключично-грудная фасция, (возможно подключичная мышца), околососудистое клетчаточное пространство, стенка сосуда, в итоге она попадает в просвет сосуда. |
|
№ 4 При катетеризации подключичной вены возможны осложнения: пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема. Дайте топографо-анатомическое обоснование каждому осложнению. Пневмоторакс возможен из-за повреждения купола плевры при пункции — в результате в плевральную полость попадает воздух. Гемоторакс возможен из-за прорыва сформировавшейся в результате пункции гематомы в плевральную полость (близкое расположение купола плевры). Подкожная эмфизема возникает при попадании воздуха в подкожную жировую клетчатку — один из слоев, которые игла проходит при пункции. |
№ 5 Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования субпекторальной флегмоны. Какие слои последовательно должен рассечь хирург, выполняя апертуру и контрапертуру? Куда может распространиться затек гноя при несвоевременном вскрытии флегмоны? Субпекторальная флегмона возникает при гнойном воспалении субпекторального клетчаточного пространства, расположенного позади большой грудной мышцы и впереди ключично-грудной фасции. Вскрывают субпекторальную флегмону разрезом вдоль нижнего края большой грудной мышцы, затем проходят кпереди связки, поддерживающей подмышечную впадину (часть ключично-грудной фасции). При вскрытии флегмоны необходимо последовательно рассечь кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, (большую грудную мышцу?), затем пройти вдоль нижнего края мышцы кпереди от связки, поддерживающей подмышечную впадину. При субпекторальной флегмоне гнойно-воспалительный процесс может распространяться: 1. В подмышечную впадину по ходу a. thoracoacromialis 2. Дистально по ходу v. cephalica в подкожные клетчаточные пространства свободной части верхней конечности. 3. Возможно проксимально по ходу v. cephalica в клетчатку, окружающую сосудисто-нервный пучок, расположенный под ключицей (v. subclavia, a. subclavia, trunci plexus brachialis) и далее по его ходу |
№ 6 В поликлинику обратился больной с жалобами на невозможность самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе — перелом плечевой кости 3 месяца назад. Укажите уровень перелома и возможную причину частичной потери функции верхней конечности. Перелом произошел на уровне хирургической шейки плечевой кости (именно в этом месте чаще всего и происходят переломы этой кости). В результате мог быть сдавлен/поврежден подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу. Из-за паралича дельтовидной мышцы становится невозможным отведение плеча в плечевом суставе. |
|
№ 7 В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением подмышечной области. Рана длиной 2 см расположена в поперечном направлении на уровне внутреннего края мышечного валика клювовидно-плечевой мышцы. Какой нерв может быть поврежден? Функцию каких мышц и кожную чувствительность каких областей необходимо проверить для уточнения диагноза? |
№ 8 У больного тромбоз подмышечной вены на уровне грудного треугольника. Опишите оперативный доступ для обнажения вены в указанном участке. Какое положение занимает вена среди элементов сосудисто-нервного пучка? Оперативный доступ к подмышечной вене: положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по желобоватому зонду: через заднюю стенку этого футляра просвечивают срединный нерв и сосуды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии — локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще медиальнее — подмышечную вену. |
№ 9 Больному предстоит оперативное вмешательство на лучевом нерве на уровне подгрудного треугольника. Оперативный доступ к лучевому нерву в подгрудном треугольнике: положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по желобоватому зонду: через заднюю стенку этого футляра просвечивают срединный нерв и сосуды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии — локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще медиальнее — подмышечную вену. Для обнажения лучевого нерва все компоненты пучка приподнимают и позади подмышечной артерии, непосредственно на сухожилии широчайшей мышцы спины, находят ствол лучевого нерва. |
|
№ 10 В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением области правой лопатки на уровне основания акромиального отростка с сильным кровотечением. Какие сосуды были повреждены? Чем объясняются трудности остановки кровотечения в ране? У основания акромиона находится место перехода в подостное ложе надлопаточной артерии (ветвь щито-шейного ствола, переходит сюда из надостного ложа). Повреждение именного этого участка артерии обуславливает кровотечение. Трудности остановки кровотечения вызваны наличием у этой артерии обильных анастомозов с артерией, огибающей лопатку (ветвь подлопаточной артерии) и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Анастомозы располагаются в подостном клетчаточном пространстве. |
№ 11 У больной ревматическим митральным пороком с внутрипредсердным тромбозом внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения и похолодания в предплечье и кисти. Через 3 часа симптомы исчезли, но появляются при физической нагрузке. Объективно — пульсация плечевой артерии определяется до средней трети плеча. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. Почему они исчезли? У пациентки имел место внутрипредсердный тромбоз, осложнением которого явилась тромбоэмболия плечевой артерии. Об этом говорят симптомы ишемизации тканей верхней конечности (боль, похолодание, онемение), а также отсутствие пульсации плечевой артерии в средней трети плеча и дистальнее. Симптомы исчезли из-за развития коллатерального кровообращения верхней конечности по системе анастомозов a. profunda brachii (отходит от плечевой артерии в верхней трети) и a.recurrens radialis (отходит от лучевой артерии) и a. recurrens interossea (отходит от задней межкостной артерии). При физической нагрузке данное коллатеральное кровообращение оказывается недостаточным, поэтому симптомы ишемии ремиттируют. |
№ 12 В травматологическое отделение доставлен больной с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки и обширной гематомой в дельтовидной области. Какие сосуды были повреждены? Где локализуется гематома? Дайте топографо-анатомическое обоснование. Были повреждены артерии, расположенные вблизи хирургической шейки плечевой кости — передняя артерия, огибающая плечевую кость и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Эти артерии анастомозируют в поддельтовидном пространстве, где и образовалась гематома. |
|
№ 13 В гнойное отделение хирургической клиники поступил больной с диагнозом: «флегмона подмышечной области» (осложнение гидраденита). Укажите возможные пути распространения гнойных затеков. 1. Через четырехсторонее отверстие гной может распространяться в поддельтовидное клетчаточное пространство. 2. По ходу a. subscapularis — в подлопаточную ямку. 3. Через трехстороннее отверстие — в подостное клетчаточное пространство. 4. По ходу a. thoracoacromialis — в субпекторальное клетчаточное пространство 5. В проксимальном направлении по ходу основного сосудисто-нервного пучка — в клетчаточные пространства шеи. 6. В дистальном направлении — в клетчаточные пространства плеча. |
№ 14 В хирургическое отделение поступил больной гнойным воспалением плечевого сустава (омартрит). При выполнении артротомии были обнаружены затеки гноя в поддельтовидное клетчаточное пространство и межмышечные щели передней области плеча. Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойных затеков. В поддельтовидное клетчаточное пространство гнойно-воспалительный процесс может распространяться из подмышечной впадины через четырехсторонее отверстие, В межмышечные щели передней области плеча гнойно-воспалительный процесс может распространяться по синовиальному влагалищу сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. |
№ 15 У больного произошел тромбоз подмышечной артерии на участке между местами отхождения от нее латеральной грудной и подлопаточной артерий. Возможно ли восстановление кровоснабжения верхней конечности за счет коллатералей? Выберите место для проведения доступа к месту тромбоза. Да. Так как окклюзия артерии (тромбоз) произошла проксимальнее места отхождения подлопаточной артерии, возможно развитие коллатерального кровообращения за счет анастомозов a. circumflexa scapulae (ветвь подлопаточной артерии) с надлопаточной артерией (ветвь щито-шейного ствола) и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи, локализующихся в подостном клетчаточном пространстве. |
|
№ 16 У больного произошел тромбоз плечевой артерии на границе между верхней и средней третью плеча. Возможно ли восстановление кровотока в верхней конечности? По каким коллатералям будет осуществляться приток крови? Восстановление кровотока в верхней конечности ВОЗМОЖНО, так как в верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча, конечные ветви которой (aa. collaterales radialis et media) анастомозируют в локтевой области с a. recurrens radialis (ветвь a. radialis) и c a. recurrens interossea (из системы a. ulnaris). При окклюзии плечевой артерии дистальнее места отхождения глубокой артерии плеча коллатеральное кровообращение будет развиваться по указанной системе анастомозов. |
№ 17 У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства предплечья (Пирогова) произошел затек гноя на заднюю область предплечья. Укажите анатомические пути распространения затека. Какую клетчаточную щель задней области предплечья нужно дренировать для обеспечения оттока гноя? Гнойно-воспалительный процесс в данном случае может распространяться в заднюю область предплечья по ходу a. interossea anterior, которая, достигнув уровня квадратного пронатора, пободает межкостную перепонку и уходит в заднее ложе предплечья. Для обеспечения оттока экссудата необходимо дренировать клетчаточное пространство заднего ложа, расположенное на глубокой фасции заднего ложа предплечья (между поверхностным и глубоким слоями мышц). |
№ 18 Во время операции по недосмотру анестезиолога плечо больного длительное время было прижато к краю операционного стола. В послеоперационном периоде появились симптомы нарушения функции разгибателей пальцев. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению симптомов. Симптомы нарушения функций разгибателей обусловлены сдавлением лучевого нерва во время операции. В средней трети плеча нерв в плечемышечном канале прилежит непосредственно к кости, что и обуславливает его сдавление при прижатии плеча к краю операционного стола. Так как данный нерв иннервирует разгибатели кисти и пальцев, при его сдавлении возможно нарушение функции этих мышц. |
|
№ 19 У больного после заживления резаной раны, располагавшейся на наружной поверхности предплечья на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости, появились жалобы на расстройства кожной чувствительности в области наружной части поверхности тыла кисти. Повреждение каких образований может вызвать такую симптоматику? Указанное место ранения соответствует точке прохождения поверхностной ветви лучевого нерва. Именно она иннервирует кожу латеральной области тыла кисти, поэтому при ее повреждении будет иметь место нарушение кожной чувствительности в данной зоне. |
№ 20 У больного с переломом медиального мыщелка плеча появились симптомы повреждения локтевого нерва. Решено произвести ревизию нерва. Какие внешние ориентиры используются при выполнении оперативного доступа? Какие ткани последовательно нужно рассечь? При ревизии локтевого нерва в средней трети предплечья доступ осуществляется следующим образом: положение больного на спине, рука отведена, супинирована. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 5-7 см делают по проекционной линии, проведенной от медиального надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. По желобоватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от проекционной линии футляр поверхностного сгибателя пальцев и эту мышцу отводят кнаружи. Позади поверхностного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, кнутри от нее — локтевой нерв. |
№ 21 Осуществляется оперативный доступ к плечевой артерии в локтевой, области. Какие внешние и внутренние ориентиры использует хирург для выполнения доступа и нахождения артерии в ране? Какие ткани последовательно рассекаются? Оперативный доступ к плечевой артерии в локтевой области осуществляет следующим образом: положение больного на спине, рука отведена, супинирована. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке по средней линии, соединяющей точку на 2 см выше внутреннего надмыщелка с наружным краем предплечья. V. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому зонду вскрывают апоневроз двуглавой мышцы плеча: через общее фасциальное влагалище просвечивают плечевые сосдуы и кнутри от них — срединный нерв. Внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча выше апоневроза является ориентиром для нахождения плечевой артерии. |
|
№ 22 При обследовании больного, получившего травму локтя, обнаружено, что локтевой отросток смещен вверх. Предположите диагноз, дайте топографо-анатомическое обоснование. Предполагаемый диагноз: перелом локтевого отростка. Отломок может смещаться вверх под действием тяги трехглавой мышцы плеча (она прикрепляется к локтевому отростку) |
№ 23 Острым осколком стекла повреждены мягкие ткани нижней трети передней области предплечья. Рана расположена на середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, имеет поперечное направление. Какие образования могут быть повреждены? Функцию какого нерва и каких мышц нужно проверить для уточнения диагноза? Могут быть повреждены проходящие здесь срединный нерв и сухожилия мышц сгибателей. Для уточнения диагноза необходимо: 1. Проверить функцию срединного нерва (наличие/отсутствие кожной чувствительности ладонной поверхности латеральной части ладонной поверхности кисти и ладонной поверхности большого, указательного, среднего и лучевой стороны безымянного пальцев, функционирование мышц возвышения большого пальца, возможность его противопоставить). 2. Проверить функцию мышц сгибателей запястья и пальцев. |
№ 24 После пункции промежуточной медиальной подкожной вены локтя (v.intermedia basilica cubiti) у больного образовалось кровоизлияние в окружающую подкожную клетчатку. Появились боли, иррадиирующие вдоль передневнутренней поверхности предплечья. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. Болевые симптомы могут быть обусловлены повреждением/сдавлением проходящего в подкожной жировой клетчатке медиального кожного нерва предплечья при пункции вены (механическое повреждение иглой) и/или образовании после пункции гематомы (сдавление нерва). |
|
№ 25 В травматологический пункт поступил больной с глубокой резаной раной (стеклом) в средней трети предплечья. Рана расположена в поперечном направлении на переднемедиальной поверхности предплечья, сильно кровоточит. Перечислите ткани, которые могут быть повреждены, укажите возможный источник кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможности остановки кровотечения. Могут быть повреждены поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, локтевой сгибатель запястья, локтевой сосудисто-нервный пучок (локтевая вена, артерия, нерв). Возможный источник кровотечения — локтевая артерии. [ВОЗМОЖНО] — для остановки кровотечения из этого сосуда необходимо прижать плечевую артерию к кости дистальнее места отхождения глубокой артерии плеча. При этом кровь не будет поступать в локтевую артерию, но кровоснабжение верхней конечности восстановится за счет коллатералей. |
№ 26 У больного с межмышечной флегмоной латерального фасциального ложа локтевой ямки образовался затек гноя в заднюю область плеча. Укажите анатомические пути распространения затека. Между латеральной и средней мышечной группами локтевой области в расщеплении латеральной межмышечной перегородки проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из лучевого нерва и лучевой коллатеральной артерии. Как известно, лучевой нерв с конечной ветвью глубокой артерии плеча приходит в переднее ложе плеча лишь в нижней его трети, а в средней трети он расположен в задней области плеча. Именно по ходу нерва и этого сосудисто-нервного пучка гнойно-воспалительный процесс может распространяться из латерального ложа локтевой ямки в заднюю область плеча. |
№ 27 В хирургическое отделение поступил больной с глубокой резаной раной локтевой ямки. Рана размером 3 см на уровне локтевого сгиба, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы плеча. Какие мышцы могут быть повреждены, функцию каких нервов необходимо проверить? Могут быть повреждены m. brachioradialis, m. supinator, m.brachialis, а также лучевой нерв (и его поверхностная и глубокая ветвь). Именно его функцию и необходимо проверить. |
|
№ 28 После тупой травмы локтя в области верхушки локтевого отростка образовалась шаровидная «опухоль» с четкими границами, подвижная. Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации «опухоли». Имеет ли она связь с локтевым суставом? Травмы локтя в области верхушки локтевого отростка часто осложняются воспалением синовиальных сумок (бурситом), которое иногда сочетается с кровоизляниями (гемобурсит). В задней локтевой области имеются следующие синовиальные сумки: подкожная, внутрисухожильная, подсужильная. Их полости с полостью локтевого сустава НЕ СВЯЗАНЫ. |
№ 29 У пострадавшего в автомобильной катастрофе произошел перелом шейки лучевой кости, по поводу чего ему была наложена гипсовая повязка. Через 3 недели, после снятия гипсовой повязки травматолог обнаружил нарушение функции разгибателей кисти и пальцев (пальцы согнуты на уровне основных фаланг), при этом чувствительность кожи задней области предплечья сохранена. Какие нервные образования были сдавлены костной мозолью? Почему сохранилась чувствительность? Костной мозолью была сдавлена глубокая ветвь лучевого нерва, проходящая в canalis supinatorius и обеспечивающая двигательную иннервацию разгибателей. Нахождение ее в непосредственной близости от шейки лучевой кости и спиральный ход канала обуславливают возможность повреждения ветви при переломах и вовлечения ее в формирующуюся костную мозоль. Кожная чувствительность задней области предплечья обеспечивается за счет латерального, медиального и заднего кожный нервов предплечья (а также частично поверхностно ветви лучевого нерва), которые через канал супинатора не проходят и поэтому не повреждены. |
№ 30 У больного тромбоз плечевой артерии на уровне локтевой ямки. Какие коллатерали могут обеспечить сохранение кровоснабжения дистальных отделов конечности? Развитие коллатерального кровообращения возможно за счет наличия богатой сети анастомозов в области локтевой ямки. Анастомозы образованы следующими сосудами: 1. A. collateralis radialis (от глубокой артерии плеча) и a. recurrens radialis (от лучевой артерии) 2. A. collateralis media (от глубокой артерии плеча) и a. recurrens interossea (от задней межкостной артерии) 3. A. collateralis ulnaris superior (от плечевой артерии) и r. posterior a. recurrentis ulnaris (от локтевой артерии) 4. A. collateralis ulnaris inferior (от плечевой артерии) и r. anterior a. recurrentis ulnaris (от локтевой артерии) |
|
№ 31 В результате мозольного абсцесса 2-го межпальцевого промежутка гной распространился в комиссуральное отверстие ладони. В каком слое расположен теперь гнойник? Укажите пути дальнейшего распространения гнойных затеков. Теперь гнойник очевидно расположен в подапоневротическом клетчаточном пространстве срединного ложа ладони. Далее он может распространяться: 1. В подсухожильное клетчаточное пространство (оно сообщается с подапоневротическим пространством вдоль aa. metacarpeae palmares). 2. Из подсухожильного пространства — на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова (через занястный канал). 3. Из подсухожильного пространства — на подкожную клетчатку тыла кисти по ходу каналов червеобразных мышц. |
№ 32 У больного тендовагинит 1-го пальца и лучевой тенобурсит. Произведено вскрытие синовиального влагалища. В послеоперационном периоде было обнаружено отсутствие функции противопоставления большого пальца. Укажите, какая ошибка, допущенная во время операции, привела к данному осложнению. При вскрытии гнойника разрез был выполнен в проксимальной трети складки тенара (запретная зона Канавела), что привело к повреждению двигательных ветвей, отходящих от срединного нерва к мышцам тенара, как следствие — парез этих мышц и нарушение противопоставления большого пальца. |
№ 33 В травматологический пункт поступил больной с колото-резаной раной, расположенной кнаружи от гороховидной кости, с сильным кровотечением. Какой сосуд поврежден? Функцию какого нерва надо проверить? Очевидно поврежден локтевой сосудисто-нервный пучок, причем повреждение артерии обуславливает сильное кровотечение. Необходимо проверить фунцию локтевого нерва. |
|
№ 34 Во время операции по поводу тендовагинита 3-го пальца при вскрытии и ревизии синовиального влагалища был обнаружен некроз сухожилий сгибателей пальцев. Укажите возможную причину некроза. Вероятная причина некроза — повреждение (механическое сдавление гноем или гнойное расплавление) брыжейки сухожилий сгибателей, в которой проходят питающие сухожилий сосуды. |
№ 35 У больного тендовагинит 3-го пальца. Как проводится дренирование синовиального влагалища? Какие внешние ориентиры помогут правильно наметить линии разрезов? Операция при тендовагините средних пальцев по Иоффе: небольшие разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных каналов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утратой функции. Проксимальные слепые завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их проекцией в области головок пястных костей, при распространении воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комиссуральные отверстия, — двумя параллельными разрезами проксимальнее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов оставляют резиновую полоску, которая будет поддерживать рану раскрытой до тех пор, пока гнойное отделяемое не приобретет серозный характер. Кисть и палец укладывают на шину в полусогнутом положении. Чтобы избежать повреждения брыжейки сухожилий, ведущего к нарушению их кровоснабжения, разрезы нельзя дренировать сквозными резиновыми полосками. Сквозные дренажи допустимы при разрезах по Клаппу, когда полоску резины из резерва в разрез проводят кпереди от сухожилий сгибателей, но при этом боковые отделы синовиального влагалища плохо опорожняются от гноя. Оттоку гноя через разрезы по Клаппу, наносимые по передней поверхности пальцев, мешают сами сухожилия, прикрывающие эти отверстия. |
№ 36 Больной оперирован по поводу подкожного панариция концевой фаланги 2-го пальца. Во время операции не были достаточно тщательно рассечены соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей. Укажите, какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде. Может возникнуть переход воспалительного процесса на кость и надкостницу с развитием костного панариция. |
|
№ 37 У больного У-образная флегмона ладони. Дайте топографо-анатомическое обоснование месту локализации гнойного процесса и хирургическим разрезам, которые выполняются для дренажа данного вида флегмоны. Флегмона имеет такую форму из-за наличия у больного сообщения между локтевым и лучевым синовиальными влагалищами (индивидуальная особенность строения синовиальных влагалищ). Разрезы проводят исходя из наличия: 1. Гнойно-воспалительного процесса в синовиальном влагалище длинного сгибателя большого пальца (лучевом синовиальном влагалище). Продольные разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки производят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Найдя влагалище длинного сгибателя большого пальца, разрез кожи и подкожной клетчатки продолжают вдоль и кнаружи от его проекции, не заходя в запретную зону Канавела. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасции в нижней трети предплечья производят с лучевой стороны проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости по проекции лучевой артерии, которую отводят кнутри. Через разрез проникают в глубокое пространство Пирогова. Локтевой доступ в этой пространство осуществляют по корнцангу, проведенному через лучевой разрез в поперечном направлении; осуществляют установку дренажа в это пространства. 2. Гнойно-воспалительного процесса в синовиальном влагалище сухожилия сгибателя пальцев, идущем к мизинцу (локтевом синовиальном влагалище). Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают соответствующее синовиальное влагалище. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края гипотенара, не заходя в проксимальную треть этой линии, где локтевая артерия и нерв делятся на свои конечные ветви. Ревизию проксимальных отделов синовиальных сумок производят через лучевой и локтевой разрезы в нижней трети предплечья, ведущие в пространство Пирогова. |
№ 38 У больного подсухожильная флегмона срединного ложа ладони. Произведено вскрытие и дренирование флегмоны по способу Войно-Ясенецкого. В послеоперационном периоде обнаружен затек гноя в область возвышения мышц большого пальца. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения. Как дренировать затек? Так как при выполнении данного оперативного вмешательства разрушаются тупым путем латеральная и медиальная межмышечные перегородки кисти, то дренирование сопровождается инфицированием латерального и медиального мышечных лож. При флегмонах срединного фасциального ложа поэтому нередко происходит переход воспалительного процесса в латеральное ложе, поэтому в данном случае обоснованным будет дренирование срединного ложа со стороны наружного через наружную межмышечную перегородку. |
№ 39 У больной после маникюра возникло нагноение околоногтевого валика. Как называется данный вид панариция? Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному лечению. При околоногтевом панариции (паронихии) рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку и от концов разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и оставляют под ним резиновую полоску — дренаж. |
ДЕЛЬТОВИДНАЯ И ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТИ И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию — связать локти больного сзади.
Обоснуйте топографо-анатомический прием. Чем может осложниться перелом ключицы в средней трети?
Хирург осуществляет доступ к подмышечному нерву для проведения невролиза.
Какими внутренними ориентирами следует воспользоваться при поиске подмышечного нерва в месте его выхода из подмышечной области?
Для катетеризации подключичной вены производят ее пункцию в точке Вильсона — на 1 см ниже середины ключицы.
Дайте топографо-анатомическое обоснование точке пункции. Какие слои пройдет игла при пункции?
При катетеризации подключичной вены возможны осложнения: пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема.
Дайте топографо-анатомическое обоснование каждому осложнению.
Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования субпекторальной флегмоны.
Какие слои последовательно должен рассечь хирург, выполняя апертуру и контрапертуру? Куда может распространиться затек гноя при несвоевременном вскрытии флегмоны?
В поликлинику обратился больной с жалобами на невозможность самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе — перелом плечевой кости 3 месяца назад.
Укажите уровень перелома и возможную причину частичной потери функции верхней конечности.
В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением подмышечной области. Рана длиной 2 см расположена в поперечном направлении на уровне внутреннего края мышечного валика клювовидно-плечевой мышцы.
Какой нерв может быть поврежден? Функцию каких мышц и кожную чувствительность каких областей необходимо проверить для уточнения диагноза?
У больного тромбоз подмышечной вены на уровне грудного треугольника. Опишите оперативный доступ для обнажения вены в указанном участке. Какое положение занимает вена среди элементов сосудисто-нервного пучка?
Больному предстоит оперативное вмешательство на лучевом нерве на уровне подгрудного треугольника.
Укажите внешний ориентир для осуществления оперативного доступа и внутренние ориентиры для нахождения лучевого нерва в операционной ране.
В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением области правой лопатки на уровне основания акромиального отростка с сильным кровотечением.
Какие сосуды были повреждены? Чем объясняются трудности остановки кровотечения в ране?
У больной ревматическим митральным пороком с внутрипредсердным тромбозом внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения и похолодания в предплечье и кисти. Через 3 часа симптомы исчезли, но появляются при физической нагрузке. Объективно — пульсация плечевой артерии определяется до средней трети плеча.
Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. Почему они исчезли?
В травматологическое отделение доставлен больной с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки и обширной гематомой в дельтовидной области.
Какие сосуды были повреждены? Где локализуется гематома? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
В гнойное отделение хирургической клиники поступил больной с диагнозом: «флегмона подмышечной области» (осложнение гидраденита). Укажите возможные пути распространения гнойных затеков.
В хирургическое отделение поступил больной гнойным воспалением плечевого сустава (омартрит). При выполнении артротомии были обнаружены затеки гноя в поддельтовидное клетчаточное пространство и межмышечные щели передней области плеча.
Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойных затеков.
У больного произошел тромбоз подмышечной артерии на участке между местами отхождения от нее латеральной грудной и подлопаточной артерий.
Возможно ли восстановление кровоснабжения верхней конечности за счет коллатералей? Выберите место для проведения доступа к месту тромбоза.
ОБЛАСТИ ПЛЕЧА, ЛОКТЯ, ПРЕДПЛЕЧЬЯ.
Задача № 16
У больного произошел тромбоз плечевой артерии на границе между верхней и средней третью плеча.
Возможно ли восстановление кровотока в верхней конечности? По каким коллатералям будет осуществляться приток крови?
Задача № 17
У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства предплечья (Пирогова) произошел затек гноя на заднюю область предплечья.
Укажите анатомические пути распространения затека. Какую клетчаточную щель задней области предплечья нужно дренировать для обеспечения оттока гноя?
Задача № 18
Во время операции по недосмотру анестезиолога плечо больного длительное время было прижато к краю операционного стола. В послеоперационном периоде появились симптомы нарушения функции разгибателей пальцев.
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению симптомов.
Задача № 19
У больного после заживления резаной раны, располагавшейся на наружной поверхности предплечья на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости, появились жалобы на расстройства кожной чувствительности в области наружной части поверхности тыла кисти.
Повреждение каких образований может вызвать такую симптоматику?
Задача № 20
У больного с переломом медиального мыщелка плеча появились симптомы повреждения локтевого нерва. Решено произвести ревизию нерва.
Какие внешние ориентиры используются при выполнении оперативного доступа? Какие ткани последовательно нужно рассечь?
Задача № 21
Осуществляется оперативный доступ к плечевой артерии в локтевой, области.
Какие внешние и внутренние ориентиры использует хирург для выполнения доступа и нахождения артерии в ране? Какие ткани последовательно рассекаются?
Задача № 22
При обследовании больного, получившего травму локтя, обнаружено, что локтевой отросток смещен вверх.
Предположите диагноз, дайте топографо-анатомическое обоснование.
Задача № 23
Острым осколком стекла повреждены мягкие ткани нижней трети передней области предплечья. Рана расположена на середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, имеет поперечное направление.
Какие образования могут быть повреждены? Функцию какого нерва и каких мышц нужно проверить для уточнения диагноза?
Задача № 24
После пункции промежуточной медиальной подкожной вены локтя (v.intermedia basilica cubiti) у больного образовалось кровоизлияние в окружающую подкожную клетчатку. Появились боли, иррадиирующие вдоль передневнутренней поверхности предплечья.
Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.
Задача № 25
В травматологический пункт поступил больной с глубокой резаной раной (стеклом) в средней трети предплечья. Рана расположена в поперечном направлении на переднемедиальной поверхности предплечья, сильно кровоточит.
Перечислите ткани, которые могут быть повреждены, укажите возможный источник кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможности остановки кровотечения.
Задача № 26
У больного с межмышечной флегмоной латерального фасциального ложа локтевой ямки образовался затек гноя в заднюю область плеча. Укажите анатомические пути распространения затека.
Задача № 27
В хирургическое отделение поступил больной с глубокой резаной раной локтевой ямки. Рана размером 3 см на уровне локтевого сгиба, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы плеча.
Какие мышцы могут быть повреждены, функцию каких нервов необходимо проверить?
Задача № 28
После тупой травмы локтя в области верхушки локтевого отростка образовалась шаровидная «опухоль» с четкими границами, подвижная.
Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации «опухоли». Имеет ли она связь с локтевым суставом?
Задача № 29
У пострадавшего в автомобильной катастрофе произошел перелом шейки лучевой кости, по поводу чего ему была наложена гипсовая повязка. Через 3 недели, после снятия гипсовой повязки травматолог обнаружил нарушение функции разгибателей кисти и пальцев (пальцы согнуты на уровне основных фаланг), при этом чувствительность кожи задней области предплечья сохранена.
Какие нервные образования были сдавлены костной мозолью? Почему сохранилась чувствительность?
Задача № 30
У больного тромбоз плечевой артерии на уровне локтевой ямки. Какие коллатерали могут обеспечить сохранение кровоснабжения дистальных отделов конечности?
ОБЛАСТИ КИСТИ
Задача № 31
В результате мозольного абсцесса 2-го межпальцевого промежутка гной распространился в комиссуральное отверстие ладони.
В каком слое расположен теперь гнойник? Укажите пути дальнейшего распространения гнойных затеков.
Задача № 32
У больного тендовагинит 1-го пальца и лучевой тенобурсит. Произведено вскрытие синовиального влагалища. В послеоперационном периоде было обнаружено отсутствие функции противопоставления большого пальца.
Укажите, какая ошибка, допущенная во время операции, привела к данному осложнению.
Задача № 33
В травматологический пункт поступил больной с колото-резаной раной, расположенной кнаружи от гороховидной кости, с сильным кровотечением. Какой сосуд поврежден? Функцию какого нерва надо проверить?
Задача № 34
Во время операции по поводу тендовагинита 3-го пальца при вскрытии и ревизии синовиального влагалища был обнаружен некроз сухожилий сгибателей пальцев.
Укажите возможную причину некроза.
Задача № 35
У больного тендовагинит 3-го пальца.
Как проводится дренирование синовиального влагалища? Какие внешние ориентиры помогут правильно наметить линии разрезов?
Задача № 36
Больной оперирован по поводу подкожного панариция концевой фаланги 2-го пальца. Во время операции не были достаточно тщательно рассечены соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей.
Укажите, какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде.
Задача № 37
У больного У-образная флегмона ладони.
Дайте топографо-анатомическое обоснование месту локализации гнойного процесса и хирургическим разрезам, которые выполняются для дренажа данного вида флегмоны.
Задача № 38
У больного подсухожильная флегмона срединного ложа ладони. Произведено вскрытие и дренирование флегмоны по способу Войно-Ясенецкого. В послеоперационном периоде обнаружен затек гноя в область возвышения мышц большого пальца.
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения. Как дренировать затек?
Задача № 39
У больной после маникюра возникло нагноение околоногтевого валика. Как называется данный вид панариция? Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному лечению.
Задача № 40
В травматологический пункт поступил пострадавший с резаной раной в области «анатомической табакерки». Ранение сопровождается сильным кровотечением.
Какой сосуд был поврежден? Функцию какого нерва необходимо проверить?
Задача № 41
У больного тендовагинит V пальца и локтевой тенобурсит. Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезам, необходимо произвести для дренирования гнойного очага.
которые
Задача № 42
В гнойное отделение поступил больной с флегмоной тыла кисти.
Дайте топографо-анатомичсские варианты расположения гнойного процесса. Обоснуйте разрезы, необходимые для дренирования различных видов флегмон тыла кисти.
Задача № 43
Во время операции по поводу подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони возникло артериальное кровотечение.
Какой сосуд был поврежден? Что необходимо учесть при проведении остановки кровотечения в ране?
Задача № 44
У больного тендовагинит 4-го пальца, осложнившийся прорывом проксимального конца синовиального влагалища.
Какими путями будет распространяться гнойно-воспалительный процесс? Что необходимо сделать для его купирования?
Задача № 45
После дренирования среднего ложа ладони по Войно-Ясенецкому у больного нарушилась функция приведения большого пальца.
Какой нерв был поврежден при проведении разреза для дренирования?
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Рекомендуемые страницы:
ОБЛАСТИ ПЛЕЧА, ЛОКТЯ, ПРЕДПЛЕЧЬЯ.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
(ПОДКЛЮЧИЧНАЯ, ПОДМЫШЕЧНАЯ, ДЕЛЬТОВИДНАЯ И ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТИ И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ)
Задача 1.01
При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию — связать локти больного сзади.
Обоснуйте топографо-анатомический прием. Чем может осложниться перелом ключицы в средней трети?
При переломах под влиянием тяги дельтовидной мышцы наружный отломок может смещаться книзу – сдавление плечевого сплетения и ранению подключичной вены, которая прилежит непосредственно к ключице.
Задача 1.02.
Хирург осуществляет доступ к подмышечному нерву для проведения невролиза.
Какими внутренними ориентирами следует воспользоваться при поиске подмышечного нерва в месте его выхода из подмышечной области?
На поверхности суставной капсулы к нутри от длинной головки трехглавой мышцы плеча: косс сверху вниз по направлению к шейке. Подмышечный нерв выходит из подмышечной области через 4-стороннее отверстие, объединяясь с задней артерией, огибающей плечевую кость сзади; прилежит к хирургической шейке плеча сзади – и попадает в поддельтовидное пространство, располагаясь проксимально от ее сосудов.
Задача 1.03.
Для катетеризации подключичной вены производят ее пункцию в точке Вильсона — на 1 см ниже середины ключицы. Дайте топографо-анатомическое обоснование точке пункции. Какие слои пройдет игла при пункции?
Т.к. латеральнее вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально – за веной пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия, затем купол плевры.
Задача 1.04.
При катетеризации подключичной вены возможны осложнения: пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема. Дайте топографо-анатомическое обоснование каждому осложнению.
Пнвмоторакс – ранение купола плевры. Гематоракс – прорыв гематомы в плевральную полость, травма плевры и сосуда. П\к эмфизема – скопление воздуха под кожей.
Задача 1.05.
Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования субпекторальной флегмоны.
Какие слои последовательно должен рассечь хирург, выполняя апертуру и контрапертуру? Куда может распространиться затек гноя при несвоевременном вскрытии флегмоны?
Субпекторальная флегмона – между большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией – замкнуто и суживается книзу – нижняя граница на уровне нижнего края большой грудной мышцы.
Вскрыть: послойный разрез вдоль нижнего края большой грудной мышцы кпереди от lig.suspensorium axillae. Слои – к, п\к, пов.ф., собств.ф. и по переднему краю бол.грудной мышцы за нее.
Затек гноя в: подмышечную впадину, по ходу v.cephalica на руку.
Задача 1.06.
В поликлинику обратился больной с жалобами на невозможность самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе -перелом плечевой кости 3 месяца назад. Укажите уровень перелома и возможную причину частичной потери функции верхней конечности.
Хирургическая шейка плеча.
Задача 1.07.
В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением подмышечной области. Рана длиной 2 см расположена в поперечном направлении на уровне внутреннего края мышечного валика клювовидно-плечевой мышцы. Какой нерв может быть поврежден? Функцию каких мышц и кожную чувствительность каких областей необходимо проверить для уточнения диагноза?
n.medianus.
Исчезает чувствительность на ладонной поверхности большого, указательного, среднего и ½ безымянного пальца кисти; возникает слабость мышц возвышения большого пальца (не может отвести большой палец, слабость кисти, нарушение захвата).
Задача 1.08.
У больного тромбоз подмышечной вены на уровне грудного треугольника. Опишите оперативный доступ для обнажения вены в указанном участке. Какое положение занимает вена среди элементов сосудисто-нервного пучка?
Разрез кожи, п\к клетчатки и фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между пер. и средней третями ширины подмышечной впадины. Вскрывают по желобоватому зонду фасциальный футляр мышцы – через его заднюю стенку просвечивают срединный нерв и сосуды – эту фасцию также вскрывают по желобоватому зонду.
Медиально от подмышечной артерии
Задача 1.09.
Больному предстоит оперативное вмешательство на лучевом нерве на уровне подгрудного треугольника. Укажите внешний ориентир для осуществления оперативного доступа и внутренние ориентиры для нахождения лучевого нерва в операционной ране.
Сухожилие широчайшей мышцы спины
Задача 1.10.
В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением области правой лопатки на уровне основания акромиального отростка с сильным кровотечением.
Какие сосуды были повреждены? Чем объясняются трудности остановки кровотечения в ране?
Анастомоз a.suprascapularis и a.circumflexa scapulae, r.descendens a.transversae coli.
Задача 1.11.
У больной ревматическим митральным пороком с внутрипредсердным тромбозом внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения и похолодания в предплечье и кисти. Через 3 часа симптомы исчезли, но появляются при физической нагрузке. Объективно — пульсация плечевой артерии определяется до средней трети плеча.
Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. Почему они исчезли?
Тромбоз плечевой артерии – компенсация по артерии profunda brachii.
Задача 1.12.
В травматологическое отделение доставлен больной с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки и обширной гематомой в дельтовидной области.
Какие сосуды были повреждены? Где локализуется гематома? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
Передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость; в поддельтовидном пространстве.
Задача 1.13.
В гнойное отделение хирургической клиники поступил больной с диагнозом: «флегмона подмышечной области» (осложнение гидраденита). Укажите возможные пути распространения гнойных затеков.
Гной → 4-сторонее отверстие → поддельтовидное клетчаточное пространство
→ 3-сторонее отверстие → подостная мышца
→ СНП → наружный треугольник шеи, клетчатка плеча
→ сосуды и нервы → субпекторальная клетчатка.
Задача 1.14.
В хирургическое отделение поступил больной гнойным воспалением плечевого сустава (омартрит). При выполнении артротомии были обнаружены затеки гноя в поддельтовидное клетчаточное пространство и межмышечные щели передней области плеча. Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойных затеков.
Через vagina sinovialis intertubercularis полость сообщается с поддельтовидным пространством; гной пошел по септальным перегородкам (продольным).
Задача 1.15.
У больного произошел тромбоз подмышечной артерии на участке между местами отхождения от нее латеральной грудной и подлопаточной артерий.
Возможно ли восстановление кровоснабжения верхней конечности за счет коллатералей? Выберите место для проведения доступа к месту тромбоза.
Да: анастомозы – a.circumflexa scapulae образует анастомозы с a.suprascapularis (щитошейный ствол) и r.descendens a.transversae coli.
Задача 2.01.
У больного произошел тромбоз плечевой артерии на границе между верхней и средней третью плеча. Возможно ли восстановление кровотока в верхней конечности? По каким коллатералям будет осуществляться приток крови?
Да. В верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча, которая превращается в лучевую коллатеральную артерию и отдает помимо дельтавидной ветви, питающих ветвей и мышечных ветвей среднюю коллатеральную артерию, которая принимает участие в формировании суставной сети локтя. Чуть ниже отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия.
Задача 2.02.
У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства предплечья (Пирогова) произошел затек гноя на заднюю область предплечья.
Укажите анатомические пути распространения затека. Какую клетчаточную щель задней области предплечья нужно дренировать для обеспечения оттока гноя?
Из пространства Пирогова гной может распространяться по ходу сосудов (об. межкостных артерий и вен)
Между m.supinator, m.abductor pollicis longus и mm. extensores carpi radialis longus et breves, m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris/
Задача 2.03.
Во время операции по недосмотру анестезиолога плечо больного длительное время было прижато к краю операционного стола. В послеоперационном периоде появились симптомы нарушения функции разгибателей пальцев. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению симптомов.
Лучевой нерв, т.к. в средней трети плеча n.radialis прилежит непосредственно к кости.
Задача 2.04.
У больного после заживления резаной раны, располагавшейся на наружной поверхности предплечья на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости, появились жалобы на расстройства кожной чувствительности в области наружной части поверхности тыла кисти. Повреждение каких образований может вызвать такую симптоматику?
R.superficialis n.radialis
Задача 2.05.
У больного с переломом медиального мыщелка плеча появились симптомы повреждения локтевого нерва. Решено произвести ревизию нерва.
Какие внешние ориентиры используются при выполнении оперативного доступа? Какие ткани последовательно нужно рассечь?
Разрез кожи, п\к клетчатки и пов.фасции длиной 5-7 см делают по проекционной линии, проведнной от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю плечевой кости. По желобоватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от проекционной линии футляр поверхностного сгибателя пальцев и отводят его кнаружи, позади него обнажается локтевая артерия, кнутри от нее — нерв
Задача 2.06.
Осуществляется оперативный доступ к плечевой артерии в локтевой, области.
Какие внешние и внутренние ориентиры использует хирург для выполнения доступа и нахождения артерии в ране? Какие ткани последовательно рассекаются?
Плечевая артерия располагается у медиального края m.bicips brachii.
Разрез кожи, п\к клетчатки и пов.фасции производят в локтевой ямке по средней линии, соединяющей точку на 2 см выше внутреннего надмыщелка с нар.краем предплечья; v/mediana basilica пересекают между лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому зонду вскрывают aponeurosis m.bicipitis brachii (фасция Пирогова) – через фасц.влагаличе просвечивают сосуды и срединный нерв кнутри от них. Внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча выше aponeurosis bicipitalis является ориентиром для нахождения плечевой артерии
Задача 2.07.
При обследовании больного, получившего травму локтя, обнаружено, что локтевой отросток смещен вверх. Предположите диагноз, дайте топографо-анатомическое обоснование.
Перелом локтевого отростка – под тягой трехглавой мышцы.
Задача 2.08.
Острым осколком стекла повреждены мягкие ткани нижней трети передней области предплечья. Рана расположена на середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, имеет поперечное направление.
Какие образования могут быть повреждены? Функцию какого нерва и каких мышц нужно проверить для уточнения диагноза?
N.medianus.
M.pallmaris longus, m.flexor digitorum superficialis, m.flexor carpi radialis, m.flexor carpi ulnaris. Отведение большого пальца
Задача 2.09.
После пункции промежуточной медиальной подкожной вены локтя (v.intermedia basilica cubiti) у больного образовалось кровоизлияние в окружающую подкожную клетчатку. Появились боли, иррадиирующие вдоль передневнутренней поверхности предплечья. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.
Повреждение иглой, гематомой, сдавление сдавление n.cutaneus antebrachii medialis
Задача 2.10.
В травматологический пункт поступил больной с глубокой резаной раной (стеклом) в средней трети предплечья. Рана расположена в поперечном направлении на переднемедиальной поверхности предплечья, сильно кровоточит.
Перечислите ткани, которые могут быть повреждены, укажите возможный источник кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможности остановки кровотечения.
m.flexor digitorum superficialis, m.flexor carpi ulnaris, m.flexor digitorum profundus, a.et v.ulnaris, n.ulnaris
Пережать жгутом на плече или прижать между головками m.flexor carpi ulnaris к кости.
Задача 2.11.
У больного с межмышечной флегмоной латерального фасциального ложа локтевой ямки образовался затек гноя в заднюю область плеча. Укажите анатомические пути распространения затека.
По ходу m.brachioradialis
Задача 2.12.
В хирургическое отделение поступил больной с глубокой резаной раной локтевой ямки. Рана размером 3 см на уровне локтевого сгиба, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы плеча. Какие мышцы могут быть повреждены, функцию каких нервов необходимо проверить?
m.brachioradialis, m.supinator, m.brachialis
n.radialis: r.profundus, r.superficialis
Задача 2.13.
После тупой травмы локтя в области верхушки локтевого отростка образовалась шаровидная «опухоль» с четкими границами, подвижная.
Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации «опухоли». Имеет ли она связь с локтевым суставом?
Гемобурсит – подкожная, внутрисухожильная, подсухожильная синовиальные сумки. Связи нет.
Задача 2.14.
У пострадавшего в автомобильной катастрофе произошел перелом шейки лучевой кости, по поводу чего ему была наложена гипсовая повязка. Через 3 недели, после снятия гипсовой повязки травматолог обнаружил нарушение функции разгибателей кисти и пальцев (пальцы согнуты на уровне основных фаланг), при этом чувствительность кожи задней области предплечья сохранена.
Какие нервные образования были сдавлены костной мозолью? Почему сохранилась чувствительность?
Глубокая ветвь лучевого нерва идет в спиральном канале (canalis supinatorius), который проходит вблизи шейки лучевой кости. Чувствительность сохранена за счет поверхностной ветви лучевого нерва, которая в канал не входит.
Задача 2.15.
У больного тромбоз плечевой артерии на уровне локтевой ямки. Какие коллатерали могут обеспечить сохранение кровоснабжения дистальных отделов конечности?
Rete articulare cubiti: локтевая артерия → общая межкостная → возвратная локтевая → (1) передняя ← a.collateralis ulnaris inferior (a.brachialis)
→ (2) задняя ← a.collateralis ulnaris superior.
Лучевая артерия → возвратная лучевая артерия ← a.collateralis radialis (a.profunda brachii).
ОБЛАСТИ КИСТИ
Задача 3.01.
В результате мозольного абсцесса 2-го межпальцевого промежутка гной распространился в комиссуральное отверстие ладони.
В каком слое расположен теперь гнойник? Укажите пути дальнейшего распространения гнойных затеков.
Под ладонным апоневрозом. Через запястный канал в пространство Пирогова.
Задача 3.02.
У больного тендовагинит 1-го пальца и лучевой тенобурсит. Произведено вскрытие синовиального влагалища. В послеоперационном периоде было обнаружено отсутствие функции противопоставления большого пальца.
Укажите, какая ошибка, допущенная во время операции, привела к данному осложнению.
Повреждена двигательная ветвь срединного нерва в запретной зоне Канавела → парез мышцы, противопоставляющий большой палец.
Задача 3.03.
В травматологический пункт поступил больной с колото-резаной раной, расположенной кнаружи от гороховидной кости, с сильным кровотечением. Какой сосуд поврежден? Функцию какого нерва надо проверить?
Локтевой СНП.
Задача 3.04.
Во время операции по поводу тендовагинита 3-го пальца при вскрытии и ревизии синовиального влагалища был обнаружен некроз сухожилий сгибателей пальцев.
Укажите возможную причину некроза.
Сдавление гноем. Затеки в область сухожилий → нарушение их кровоснабжения.
Задача 3.05.
У больного тендовагинит 3-го пальца.
Как проводится дренирование синовиального влагалища? Какие внешние ориентиры помогут правильно наметить линии разрезов?
По Иоффе: небольние разрезы кожи, п\к клетчатки на боковых поверхностях средней и основных фаланг, вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища. В области головок пястных костей вскрывают проксимальные завороты синовиальных влагалищ. При переходе воспаления на жировую клетчатку комисуральных отверстий — 2 параллельных разреза проксимальнее межпальцевых складок над возвышениями в дистальной части ладони.
Задача 3.06.
Больной оперирован по поводу подкожного панариция концевой фаланги 2-го пальца. Во время операции не были достаточно тщательно рассечены соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей. Укажите, какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде.
Переход воспаления на надкостницу.
Задача 3.07.
У больного У-образная флегмона ладони.
Дайте топографо-анатомическое обоснование месту локализации гнойного процесса и хирургическим разрезам, которые выполняются для дренажа данного вида флегмоны.
Имеется сообщение между локтевой и лучевой синовиальными сумками.
Разрезы: 2 на боковых поверхностях основной фаланги 1пальца, 1 в дистальной половине thenar, 2 на боковых поверхностях посередине основной и средней фаланги 5 пальца, 1 вдоль наружного края hypothenar, по разрезу с лучевой и локтевой сторон в нижней трети предплечья
Задача 3.08.
У больного подсухожильная флегмона срединного ложа ладони. Произведено вскрытие и дренирование флегмоны по способу Войно-Ясенецкого. В послеоперационном периоде обнаружен затек гноя в область возвышения мышц большого пальца.
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения. Как дренировать затек?
Т.к. по Войно-Ясенецкому в срединное ложе проникают через переднюю и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая из тупым путем, то это может сопровождаться инфицированием наружного и внутреннего ложа.
Задача 3.09.
У больной после маникюра возникло нагноение околоногтевого валика. Как называется данный вид панариция? Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному лечению.
Паронихий. П-образный разрез.
Задача 3.10.
В травматологический пункт поступил пострадавший с резаной раной в области «анатомической табакерки». Ранение сопровождается сильным кровотечением.
Какой сосуд был поврежден? Функцию какого нерва необходимо проверить?
Лучевая артерия. Нерв – поверхностная ветвь лучевого нерва.→проверить чувствительность
Задача 3.11.
У больного тендовагинит V пальца и локтевой тенобурсит. Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезам, которые необходимо произвести для дренирования гнойного очага.
Разрезы:, 2 на боковых поверхностях посередине основной и средней фаланги 5 пальца, 1 вдоль наружного края hypothenar не заходя в проксимальную часть, по разрезу с лучевой и локтевой сторон в нижней трети предплечья -вскрытие пространства Пирогова
Задача 3.12.
В гнойное отделение поступил больной с флегмоной тыла кисти.
Дайте топографо-анатомичсские варианты расположения гнойного процесса. Обоснуйте разрезы, необходимые для дренирования различных видов флегмон тыла кисти.
— через центр флюктуации
— послойные разрезы кожи, п\к клетчатки, пов.фасции и тыльного апоневроза над 2 и 5 пястными костями при подапоневротической флегмоне.
Задача 3.13.
Во время операции по поводу подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони возникло артериальное кровотечение.
Какой сосуд был поврежден? Что необходимо учесть при проведении остановки кровотечения в ране?
Поверхностная артериальная ладонная дуга. Перевязать с 2 сторон.
Задача 3.14.
У больного тендовагинит 4-го пальца, осложнившийся прорывом проксимального конца синовиального влагалища.
Какими путями будет распространяться гнойно-воспалительный процесс? Что необходимо сделать для его купирования?
При расплавлении гноем проксимальных участков синовиального влагалища → в срединное фасциально-клетчаточное пространство ладони (далее в пространство Пирогова).
Задача 3.15.
После дренирования среднего ложа ладони по Войно-Ясенецкому у больного нарушилась функция приведения большого пальца. Какой нерв был поврежден при проведении разреза для дренирования?
Глубокая ветвь локтевого нерва, которая сопровождает глубокую артериальную дугу и идет к мышце, приводящей большой палец.
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Задача 4.01
У больного варикозное расширение поверхностных вен бедра и внутренней поверхности голени. Решено выполнить операцию Троянова-Тренделенбурга -перевязать и пересечь венозный ствол и его притоки в месте его впадения в глубокую вену.
Какую вену будут лигировать? V. Saphena magna.
В какую вену она впадает? В V femoralis.
Опишите место и направление разреза оперативного доступа. Какие ткани будут рассечены?
На 2 см выше ½ паховой связки, далее от ½ паховой связки к tuberculum adductorium внутрь надмыщелка бедра. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, поверхностный листок широкой фасции.
Задача 4.02
У больного с диагнозом: «флегмона глубокого клетчаточного пространства ягодичной области» обнаружены затеки гноя в клетчаточные образования соседних областей.
Куда возможны затеки гноя? Дайте топографо-анатомическое обоснование.
Клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей сообщается через над- и подгрушевидное пространство с малым тазом; малое седалищное отверстие – седалищно-прямокишечная ямка; с N. Ischiadicus – задняя поверхность бедра; через расщепление сухожилия – наружная и передняя области бедра.
Задача 4.03.
К врачу-травматологу обратилась больная с жалобами на боли в области коленного сустава с внутренней стороны. При осмотре в указанной области патологии определено не было. Врач рекомендовал больной обратиться к врачу-гинекологу. Обоснуйте действия врача.
Кожная ветвь N. Obturatorius, лежащего в малом тазу на боковой его стенке, образованной acetabulum, соответственно яичниковой площадки, доходит до внутренней поверхности бедра до надколенника.
Задача 4.04.
Выберите место и направление разреза при оперативном доступе к седалищному нерву в верхней трети бедра. Какие слои необходимо рассечь?
В средней трети линии, проведенной от ½ расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к ½ подколенной ямки. Кожа, п/к, поверхностная фасция, фасция lata. Разводят к наружи двуглавую и кнутри полусухожильную мышцу.
Задача 4.05.
Во время операции при проведении разреза выше и параллельно паховой связке в подкожной жировой клетчатке началось сильное кровотечение. Какие сосуды повреждены?
Запирательная артерия, бедренная вена, лобковая ветвь нижней надчревной артерии (“corona mortis”). V. Femoralis.
Задача 4.06.
Необходимо произвести блокаду седалищного нерва на бедре. Выберите место блокады и дайте топографо-анатомическое обоснование. Какие слои будут пройдены пункционной иглой?
Иглу вводят через точку, расположенную посередине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела. Седалищный нерв здесь располагается поверхностно и прикрыт только F. lata. (+ см. задача 4.04).
Задача 4.07.
При вскрытии глубокой флегмоны ягодичной области основной разрез производят по линии от верхней задней подвздошной ости к верхушке большого вертела.
Какие слои последовательно должны быть разъединены?
Кожа, п/к, поверхностная фасция, большая ягодичная мышца.
Где необходимо сделать контрапертуру?
У нижней границы гнойного затека на задней поверхности бедра, либо на задней поверхности большого вертела
Задача 4.08.
Внутримышечные инъекции лекарственных веществ производят в область наружного верхнего квадранта ягодичной области или в наружные отделы передней области бедра.
Дайте топографо-анатомическое обоснование местам внутримышечных инъекций.
Нет сосудисто-нервных пучков. В верхнем внутреннем квадранте – верхняя ягодичная артерия и нерв; нижний внутренний и наружный квадранты – нижняя ягодичная артерия и нерв, половой сосудисто-нервный пучок, N. Ischiadicus.
Задача 4.09.
Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург рассек рубцово-измененные ткани кнаружи от шейки грыжевого мешка, что вызвало обильное кровотечение. Дефект в стенке сосуда был ушит. В послеоперационном периоде отмечался отек всей конечности. Какую ошибку допустил хирург? Почему возник отек?
Повреждения V. sophena magna в месте впадения в V. Femoralis. Нарушение венозного оттока, отек.
Задача 4.10.
Проводится доступ к бедренной артерии в средней трети бедра. По какой проекционной линии будет проведен разрез кожи? Как эта линия проводится? Через какие слои пройдет скальпель хирурга?
Вдоль сухожилия большой приводящей мышцы на 6-8 см от внутреннего надмыщелка бедра. Кода, п/к, поверхностная фасция, футляр портняжной мышцы (мышцу оттянуть), lamina vastoadductoria, отводят N. Saphenus.
Задача 4.11.
Больной жалуется на боли в левой нижней конечности, возникающие после прохождения 50 м (симптом «перемежающаяся хромота»). При обследовании пульсация на бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. По каким артериям осуществляется кровоснабжение областей конечности ниже облитерации?
Через переднее отверстие приводящего канала – A. Genus descendens. По R. descendens A. profunda femoris, A. Sup. Lat. Genus – A. Poplitea, R. descendens A. circumflexae femoris lat (от prof).
Задача 4.12.
У пострадавшего в автомобильной катастрофе — оскольчатый перелом бедренной кости на уровне средней трети, нарастающая пульсирующая параоссальная гематома. Дайте топографо-анатомическое обоснование месту и характеру гематомы.
A perforance II III. От артерии Femoris profunda отходит аа. Perforantes, адвентиция которых сращена с краями сухожилия приводящей мышцы, поэтому их просвет зияет – гематомы.
Задача 4.13.
У больного с межмышечной флегмоной ложа приводящих мышц бедра образовался затек гноя в клетчаточное пространство бедренного треугольника. Каким путем распространился гной?
По ходу окружающей бедро артерии (медиальной).
Задача 4.14.
У больного ревматизмом произошел отрыв участка тромба, сформировавшегося в левом предсердии, что привело к тромбоэмболии бедренной артерии на уровне сосудистой лакуны.
Возможно ли восстановление кровотока в нижней конечности без оперативного вмешательства?
Только в случае дальнего отхождения глубокой артерии бедра.
Задача 4.15.
Во время оперативного доступа к бедренной артерии на уровне нижней трети бедра был поврежден n.saphenus. Укажите, при выполнении какого этапа доступа могло возникнуть данное осложнение.
При обнажении бедренной артерии N. Saphenus, лежащий сверху, не был смещен хирургом.
Задача 5.01.
Атеросклероз привел к окклюзии подколенной артерии выше места отхождения от нее верхних суставных ветвей.
Укажите, как может сохраниться кровоснабжение голени и стопы?
A. Descendens genicularis через переднее отверстие приводящего канала, R. Descendens A. Profunda femoris, R. Descendens A. Circumflexa lateralis через коленную сеть.
Задача 5.02.
При выполнении оперативного доступа к подколенной артерии вертикальным разрезом по середине подколенной ямки хирург обнаружил большеберцовый нерв.
Можно ли использовать этот нерв для поиска подколенной артерии? Дайте топографо-анатомическое обоснование дальнейшим действиям хирурга.
Медиально и глубже лежит вена, покрывающая артерию.
Задача 5.03.
К хирургу обратился больной с жалобами на расстройство чувствительности по наружной поверхности нижней трети голени и тыла стопы. На границе средней и нижней трети наружной поверхности голени имеется грубый рубец — след бывшего ранения. Рубец расположен в поперечном направлении, длина рубца 5 см.
Можно ли связать жалобы больного с бывшим ранением? Какое образование могло быть повреждено, в каком слое оно расположено?
Да. N. peroneus superficialis – в нижней трети прободает Septum intermusculare anterius cruris и идет поверх нее в подкожной клетчатке.
Задача 5.04.
У больного гнойным гонитом появился затек гноя в фасциальный футляр подколенной мышцы.
Обоснуйте топографо-анатомически причину данного осложнения. Предположите пути дальнейшего распространения гноя.
Через recessus subpopliteus. Далее в межберцовый сустав.
Задача 5.05.
В травматологическое отделение доставлен пострадавший с рваной раной в области подколенной ямки, на бедро наложен кровоостанавливающий жгут. При обследовании было выявлено нарушение кожной чувствительности на задней поверхности голени. В операционной после ослабления жгута из раны началось сильное кровотечение.
Предположите, какие анатомические образования были повреждены?
A. poplitea, N. Tibialis.
Какие оперативные действия необходимо выполнить хирургу при первичной хирургической обработке раны?
Из сечение краев раны в пределах здоровых тканей, при необходимости сшить концы A. Poplitea. Первичный шов нерва в ране накладывается если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.
Задача 5.06.
В гнойное отделение поступил больной с флегмоной задней области бедра. При оперативном вмешательстве обнаружены затеки гноя под большую ягодичную мышцу и в ложе приводящих мышц бедра. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.
К большой ягодичной мышце – по ходу седалищного нерва, к приводящим мышцам – с A. Curcumflexa femoris medialis (R. Descendens).
Задача 5.07.
У больного поврежден общий малоберцовый нерв на уровне подколенной ямки.
Решено провести первичную хирургическую обработку раны с наложением швов на нерв. Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу к нерву. Опишите технику наложения швов на нерв.
Вдоль внутреннего края сухожилия M. Biceps Femoris, вниз и вперед по наружной поверхности голени. Под fascia propria.
На шейке малоберцовой кости с переходом (к. п/к пов. Ф. → собственная фасция).
Задача 5.08.
У больного предварительный диагноз: «облитерирующий эндартериит нижних конечностей». Необходимо проверить пульсацию на передней и задней большеберцовых артериях. Определите места пальпации пульса и дайте топографо-анатомическое обоснование.
Передняя – A. dorsalis pedis на уровне ладьевидной кости, задняя – на 2 см кзади от медиальной лодыжки.
Задача 5.09.
Оперативный доступ к подколенной артерии можно осуществить по линии проекции основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки или через жоберову ямку.
Какие слои рассекаются при этих доступах? Дайте сравнительную оценку доступам.
- – К., п/к, пов. Ф., соб. Ф.
- – К., п/к, пов. Ф., F. lata.
При перевязке подколенной артерии опасно повреждение составных ветвей. Эти ветви повреждаются при подходе через жоберову ямку, A. poplitea располагается ближе к бедренной кости и капсуле коленного сустава, т.е. не встречается с V. Poplitea и N. Tibialis, которые лежат кнаружи.
Задача 5.10.
К хирургу обратился больной с жалобами на расстройство чувствительности в области наружной поверхности нижней трети голени и тыла стопы. При осмотре на границе средней и нижней третей голени на наружной ее поверхности определяется грубый рубец — след бывшего ранения. Можно ли связать жалобы больного с ранением?
См. 5.03
Задача 5.11.
Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу к переднему сосудисто-нервному пучку голени в средней трети.
Сосудисто-нервный пучок лежит на M. Interossea и фиксировано к ней соединительно-тканными тяжами. Между M. tib. Ant. и M. extensor digitorum longus. N. Кнаружи.
Задача 5.12.
Во время футбольного матча футболист получил травму — перелом шейки малоберцовой кости. При обследовании в стационаре стопа находится в положении подошвенного сгибания, наружный ее край опущен. Какой нерв поврежден? Объясните топографо-анатомически место повреждения и симптомы.
N. proneus communis (brevis)?
Задача 5.13.
У больного с флегмоной подколенной ямки образовался затек гноя в переднее фасциальное ложе голени. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.
M. interrosia; A. еt V. tib. Ant. + N. peroneus prof.
Задача 5.14.
Втравматологическое отделение доставлен пострадавший с глубокой резаной раной на передненаружной поверхности нижней трети голени, с сильным кровотечением. Стопа в положении подошвенного сгибания. Какие образования повреждены?
N. peronues superficialis, a. malleolaris anterioris lat., V. saphena parva.
Задача 5.15.
Производится оперативный доступ к задней большеберцовой артерии в нижней трети голени. Обоснуйте линию разреза и перечислите последовательно слои, которые необходимо рассечь.
К., п/к, пов. Ф. по проекционной линии кнутри от ахиллова сухожилия, отодвигая V. Saphena magna, рассекая F. Propria. На длинном сгибателе пальцев выделяется большеберцовая артерия.
АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Задача 6.01.
Выполняется ампутация плеча на уровне средней трети. Какими способами можно ее выполнить? Какие нервы необходимо обработать в ходе операции?
По конусно-круговому способу Пирогова. Срединный, лучевой, локтевой, мышечно-кожный, медиальный кожный нерв предплечья.
Задача 6.02.
Назовите возможные причины образования порочной культи после ампутации голени по Пирогову.
Повреждение задней большеберцовой артерии → некроз трансплантата. Поперечная плоскость распила → опора на синовиальную сумку (задняя пяточная область).
Задача 6.03.
Больному произведена костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Послеоперационный период осложнился некрозом костного трансплантата пяточной кости.
Укажите возможную причину данного осложнения.
Повреждение задней большеберцовой артерии.
Задача 6.04.
Какие виды патологии культи («порочная культя») могут стать осложнениями ампутации бедра по Гритти-Шимановскому? Дайте топографо-анатомическое обоснование,
Задача 6.05.
В области культи верхней конечности образовалась трофическая язва, консервативное лечение неэффективно. Ампутация была произведена месяц тому назад.
Каким общим термином можно назвать возникшую патологию? Порок культи.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
Ответы на экзаменационные задачи — 1 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию связать локти больного сзади
№ 1 При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно
нужно произвести транспортную иммобилизацию — связать локти
больного сзади.
Обоснуйте топографо-анатомический прием. Чем может осложниться
перелом ключицы в средней трети?
Иммобилизацию необходимо производить, так как под влиянием тяги дельтовидной мышцы латеральный отломок ключицы смещается кнаружи, что может привести к ранению подключичной вены и сдавлению/повреждению нервных стволов плечевого сплетения.
№ 2 Хирург осуществляет доступ к подмышечному нерву для проведения
невролиза.
Какими внутренними ориентирами следует воспользоваться при поиске
подмышечного нерва в месте его выхода из подмышечной области?
Подмышечный нерв можно определить по следующим внутренним ориентирам:
1. Находится на задней поверхности хирургической шейки плечевой кости
2. Располагается на поверхности капсулы плечевого сустава, пересекает ее косо сверху вниз
3. Выходит в поддельтовидную область через четырехстороннее отверстие, образованное латерально хирургической шейкой плечевой кости, медиально — длинной головкой трехглавой мышцы плеча, сверху — малой круглой мышцей, снизу — широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей.
№ 3 Для катетеризации подключичной вены производят ее пункцию в
точке Вильсона — на 1 см ниже середины ключицы.
Дайте топографо-анатомическое обоснование точке пункции. Какие слои
пройдет игла при пункции?
Подключичная вена, как и весь сосудисто-нервный пучок верхней конечности, находится в подключичной области и проецируется под середину ключицы.
Вена расположена кпереди и книзу от артерии и прилежит непосредственно к ключице. При пункции игла пройдет следующие слои — кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, поверхностный листок собственной фасции, пучки большой грудной мышцы, глубокий листок собственной фасции, субпекторальное клетчаточное пространство, ключично-грудная фасция, (возможно подключичная мышца), околососудистое клетчаточное пространство, стенка сосуда, в итоге она попадает в просвет сосуда.
№ 4 При катетеризации подключичной вены возможны осложнения:
пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема.
Дайте топографо-анатомическое обоснование каждому осложнению.
Пневмоторакс возможен из-за повреждения купола плевры при пункции — в результате в плевральную полость попадает воздух.
Гемоторакс возможен из-за прорыва сформировавшейся в результате пункции гематомы в плевральную полость (близкое расположение купола плевры).
Подкожная эмфизема возникает при попадании воздуха в подкожную жировую клетчатку — один из слоев, которые игла проходит при пункции.
№ 5 Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования
субпекторальной флегмоны.
Какие слои последовательно должен рассечь хирург, выполняя апертуру и
контрапертуру? Куда может распространиться затек гноя при
несвоевременном вскрытии флегмоны?
Субпекторальная флегмона возникает при гнойном воспалении субпекторального клетчаточного пространства, расположенного позади большой грудной мышцы и впереди ключично-грудной фасции.
Вскрывают субпекторальную флегмону разрезом вдоль нижнего края большой грудной мышцы, затем проходят кпереди связки, поддерживающей подмышечную впадину (часть ключично-грудной фасции). При вскрытии флегмоны необходимо последовательно рассечь кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, (большую грудную мышцу?), затем пройти вдоль нижнего края мышцы кпереди от связки, поддерживающей подмышечную впадину.
При субпекторальной флегмоне гнойно-воспалительный процесс может распространяться:
1. В подмышечную впадину по ходу a. thoracoacromialis
2. Дистально по ходу v. cephalica в подкожные клетчаточные пространства свободной части верхней конечности.
3. Возможно проксимально по ходу v. cephalica в клетчатку, окружающую сосудисто-нервный пучок, расположенный под ключицей (v. subclavia, a. subclavia, trunci plexus brachialis) и далее по его ходу
№ 6 В поликлинику обратился больной с жалобами на невозможность
самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе —
перелом плечевой кости 3 месяца назад.
Укажите уровень перелома и возможную причину частичной потери
функции верхней конечности.
Перелом произошел на уровне хирургической шейки плечевой кости (именно в этом месте чаще всего и происходят переломы этой кости). В результате мог быть сдавлен/поврежден подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу. Из-за паралича дельтовидной мышцы становится невозможным отведение плеча в плечевом суставе.
№ 7 В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением
подмышечной области. Рана длиной 2 см расположена в поперечном
направлении на уровне внутреннего края мышечного валика
клювовидно-плечевой мышцы.
Какой нерв может быть поврежден? Функцию каких мышц и кожную
чувствительность каких областей необходимо проверить для уточнения
диагноза?
В данном случае может быть поврежден срединный нерв, т.к. он входит в состав основного сосудисто-нервного пучка, проецирующегося вдоль внутреннего края m.coracobrachialis. Для уточнения диагноза необходимо исследовать кожную чувствительность иннервируемых нервом зон — ладонной поверхности кисти и большого, указательного, среднего и лучевой стороны безымянного пальцев. Кроме того, при повреждении нерва нарушается двигательная функция сгибателей запястья и кисти, мышц тенара (нарушение движений большого пальца, сгибания кисти, захвата).
№ 8 У больного тромбоз подмышечной вены на уровне грудного
треугольника. Опишите оперативный доступ для обнажения вены в
указанном участке. Какое положение занимает вена среди элементов
сосудисто-нервного пучка?
Оперативный доступ к подмышечной вене: положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по желобоватому зонду: через заднюю стенку этого футляра просвечивают срединный нерв и сосуды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии — локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще медиальнее — подмышечную вену.
№ 9 Больному предстоит оперативное вмешательство на лучевом нерве на
уровне подгрудного треугольника.
Укажите внешний ориентир для осуществления оперативного доступа и
внутренние ориентиры для нахождения лучевого нерва в операционной
ране.
Оперативный доступ к лучевому нерву в подгрудном треугольнике: положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно- плечевой мышцы вскрывают по желобоватому зонду: через заднюю стенку этого футляра просвечивают срединный нерв и сосуды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии — локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще медиальнее — подмышечную вену.
Для обнажения лучевого нерва все компоненты пучка приподнимают и позади подмышечной артерии, непосредственно на сухожилии широчайшей мышцы спины, находят ствол лучевого нерва.
№ 10 В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением
области правой лопатки на уровне основания акромиального отростка с
сильным кровотечением.
Какие сосуды были повреждены? Чем объясняются трудности остановки
кровотечения в ране?
У основания акромиона находится место перехода в подостное ложе надлопаточной артерии (ветвь щито-шейного ствола, переходит сюда из надостного ложа). Повреждение именного этого участка артерии обуславливает кровотечение. Трудности остановки кровотечения вызваны наличием у этой артерии обильных анастомозов с артерией, огибающей лопатку (ветвь подлопаточной артерии) и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Анастомозы располагаются в подостном клетчаточном пространстве.
№
11
У
больной
ревматическим
митральным
пороком
с
внутрипредсердным тромбозом внезапно появились резкие боли в правой
руке, чувство онемения и похолодания в предплечье и кисти. Через 3 часа
симптомы исчезли, но появляются при физической нагрузке. Объективно
— пульсация плечевой артерии определяется до средней трети плеча.
Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. Почему они
исчезли?
У пациентки имел место внутрипредсердный тромбоз, осложнением которого явилась тромбоэмболия плечевой артерии. Об этом говорят симптомы ишемизации тканей верхней конечности (боль, похолодание, онемение), а также отсутствие пульсации плечевой артерии в средней трети плеча и дистальнее.
Симптомы исчезли из-за развития коллатерального кровообращения верхней конечности по системе анастомозов a. profunda brachii (отходит от плечевой артерии в верхней трети) и a.recurrens radialis
(отходит от лучевой артерии) и a. recurrens interossea (отходит от задней межкостной артерии). При физической нагрузке данное коллатеральное кровообращение оказывается недостаточным, поэтому симптомы ишемии ремиттируют.
№ 12 В травматологическое отделение доставлен больной с переломом
плечевой кости на уровне хирургической шейки и обширной гематомой в
дельтовидной области.
Какие сосуды были повреждены? Где локализуется гематома? Дайте
топографо-анатомическое обоснование.
Были повреждены артерии, расположенные вблизи хирургической шейки плечевой кости — передняя артерия, огибающая плечевую кость и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Эти артерии анастомозируют в поддельтовидном пространстве, где и образовалась гематома.
№ 13 В гнойное отделение хирургической клиники поступил больной с
диагнозом: «флегмона подмышечной области» (осложнение гидраденита).
Укажите возможные пути распространения гнойных затеков.
1. Через четырехсторонее отверстие гной может распространяться в поддельтовидное клетчаточное пространство.
2. По ходу a. subscapularis — в подлопаточную ямку.
3. Через трехстороннее отверстие — в подостное клетчаточное пространство.
4. По ходу a. thoracoacromialis — в субпекторальное клетчаточное пространство
5. В проксимальном направлении по ходу основного сосудисто-нервного пучка
— в клетчаточные пространства шеи.
6. В дистальном направлении — в клетчаточные пространства плеча.
№ 14 В хирургическое отделение поступил больной гнойным воспалением
плечевого сустава (омартрит). При выполнении артротомии были
обнаружены затеки гноя в поддельтовидное клетчаточное пространство и
межмышечные щели передней области плеча.
Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойных
затеков.
В поддельтовидное клетчаточное пространство гнойно-воспалительный процесс может распространяться из подмышечной впадины через четырехсторонее отверстие,
В межмышечные щели передней области плеча гнойно-воспалительный процесс может распространяться по синовиальному влагалищу сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
№ 15 У больного произошел тромбоз подмышечной артерии на участке
между местами отхождения от нее латеральной грудной и подлопаточной
артерий.
Возможно ли восстановление кровоснабжения верхней конечности за счет
коллатералей? Выберите место для проведения доступа к месту тромбоза.
Да. Так как окклюзия артерии (тромбоз) произошла проксимальнее места отхождения подлопаточной артерии, возможно развитие коллатерального кровообращения за счет анастомозов a. circumflexa scapulae (ветвь подлопаточной артерии) с надлопаточной артерией (ветвь щито-шейного ствола) и нисходящей ветвью поперечной артерии шеи, локализующихся в подостном клетчаточном пространстве.
№ 16 У больного произошел тромбоз плечевой артерии на границе между
верхней и средней третью плеча.
Возможно ли восстановление кровотока в верхней конечности? По каким
коллатералям будет осуществляться приток крови?
Восстановление кровотока в верхней конечности ВОЗМОЖНО, так как в верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча, конечные ветви которой (aa. collaterales radialis et media) анастомозируют в локтевой области с a. recurrens radialis (ветвь a. radialis) и c a. recurrens interossea (из системы a. ulnaris). При окклюзии плечевой артерии дистальнее места отхождения глубокой артерии плеча коллатеральное кровообращение будет развиваться по указанной системе анастомозов.
№ 17 У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства
предплечья (Пирогова) произошел затек гноя на заднюю область
предплечья.
Укажите
анатомические пути
распространения
затека. Какую
клетчаточную щель задней области предплечья нужно дренировать для
обеспечения оттока гноя?
Гнойно-воспалительный процесс в данном случае может распространяться в заднюю область предплечья по ходу a. interossea anterior, которая, достигнув уровня квадратного пронатора, пободает межкостную перепонку и уходит в заднее ложе предплечья.
Для обеспечения оттока экссудата необходимо дренировать клетчаточное пространство заднего ложа, расположенное на глубокой фасции заднего ложа предплечья (между поверхностным и глубоким слоями мышц).
№ 18 Во время операции по недосмотру анестезиолога плечо больного
длительное время было прижато к краю операционного стола. В
послеоперационном периоде появились симптомы нарушения функции
разгибателей пальцев.
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению симптомов.
Симптомы нарушения функций разгибателей обусловлены сдавлением лучевого нерва во время операции. В средней трети плеча нерв в плечемышечном канале прилежит непосредственно к кости, что и обуславливает его сдавление при прижатии плеча к краю операционного стола.
Так как данный нерв иннервирует разгибатели кисти и пальцев, при его сдавлении возможно нарушение функции этих мышц.
№ 19 У больного после заживления резаной раны, располагавшейся на
наружной поверхности предплечья на 2 см выше шиловидного отростка
лучевой
кости,
появились
жалобы
на
расстройства
кожной
чувствительности в области наружной части поверхности тыла кисти.
Повреждение каких образований может вызвать такую симптоматику?
Указанное место ранения соответствует точке прохождения поверхностной ветви лучевого нерва. Именно она иннервирует кожу латеральной области тыла кисти, поэтому при ее повреждении будет иметь место нарушение кожной чувствительности в данной зоне.
№ 20 У больного с переломом медиального мыщелка плеча появились
симптомы повреждения локтевого нерва. Решено произвести ревизию
нерва.
Какие внешние ориентиры используются при выполнении оперативного
доступа? Какие ткани последовательно нужно рассечь?
При ревизии локтевого нерва в средней трети предплечья доступ осуществляется следующим образом: положение больного на спине, рука отведена, супинирована. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 5-7 см делают по проекционной линии, проведенной от медиального надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. По желобоватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от проекционной линии футляр поверхностного сгибателя пальцев и эту мышцу отводят кнаружи. Позади поверхностного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, кнутри от нее — локтевой нерв.
№ 21 Осуществляется оперативный доступ к плечевой артерии в
локтевой, области.
Какие внешние и внутренние ориентиры использует хирург для
выполнения доступа и нахождения артерии в ране? Какие ткани
последовательно рассекаются?
Оперативный доступ к плечевой артерии в локтевой области осуществляет следующим образом: положение больного на спине, рука отведена, супинирована. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке по средней линии, соединяющей точку на
2 см выше внутреннего надмыщелка с наружным краем предплечья. V. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому зонду вскрывают апоневроз двуглавой мышцы плеча: через общее фасциальное влагалище просвечивают плечевые сосдуы и кнутри от них — срединный нерв. Внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча выше апоневроза является ориентиром для нахождения плечевой артерии.
Хирургическая анатомия верхних конечностей (В. Кованов)
к срединному нерву и как бы сливается с ним, однако их легко можно разделить
тупым путем. Срединный нерв на этом участке прикрывает подмышечную арте-
рию. Мышечно-кожный нерв проходит в клюво-плечевой мышце. Чтобы выявить
локтевой нерв, следует отвести v. b a s i l i c a с внутренним кожным нервом пред-
плечья кнутри.
Лучевой нерв идет позади подмышечной артерии и для выявления его сле-
дует, приподняв артерию, отвести ее кнаружи, а локтевой нерв вместе с
медиальным кожным нервом предплечья и v. basilica ― кнутри. При наличии
самостоятельного стволика n. cutaneus brachii m e d i a l i s он проходит тотчас
кнутри от v. basilica под собственной фасцией.
Направление хода сосудисто-нервного пучка на протяжении от верхнего
края малой грудной мышцы до нижнего края широкой мышцы спины постепенно
изменяется, переходя из фронтальной плоскости в сагиттальную. Вначале
нервы проходят снаружи, а вена ― снутри, а затем нервные стволы переме-
щаются кпереди, а подмышечная вена оказывается расположенной кзади
от них.
На участке конечного отдела широкой мышцы спины нами выделяются три
топографо-анатомических варианта расположения сосудов и нервов. Считая
спереди назад, располагаются: в 85% случаев—сначала срединный нерв, а затем
внутренний кожный нерв предплечья и вена, в 11,7% с л у ч а е в ― в н у т р е н н и й
кожный нерв предплечья и v. basilica, в 3,3% случаев ― срединный нерв, часть
подмышечной артерии, внутренний кожный нерв предплечья и v. b a s i l i c a . Дру-
гие элементы сосудисто-нервного пучка скрываются кнутри от н и х или под ними.
Ш и р и н а подмышечного сосудисто-нервного пучка различна в зависимости
от рассматриваемого уровня области. На участке малой грудной мышцы ширина
его равна 2 см, в промежутке между m. pectoralis minor и широкой мышцей
спины ― 1,5 см, а на участке конечного отдела широкой мышцы спины —
1 см (см. табл. 1 1 , 12).
ОРИЕНТИРНЫЕ И ПРОЕКЦИОННЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СОСУДОВ И НЕРВОВ
ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ С КОЖЕЙ, МЫШЦАМИ, КЛЮВОВИДНЫМ ОТРОСТКОМ
И ГОЛОВКОЙ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
При проецировании подмышечной артерии на поверхность кожи большое
значение имеет положение руки. При приведенной к туловищу конечности
подмышечная артерия приближается к туловищу, при этом увеличивается изгиб
между подключичной и подмышечной артериями и между ними образуется тупой
угол, открытый кнутри. Подмышечная артерия при таком положении конечности
имеет направление в сторону середины ключицы. При отведенной до горизон-
тального положения руке подмышечная артерия натягивается, выпрямляется,
и угол между подключичной и подмышечной артериями почти исчезает. При
поднятии руки кверху подмышечная артерия следует за ней, изгибаясь кнутри,
в результате чего между подключичной и подмышечной артериями образуется
тупой угол, открытый к н а р у ж и .
Проекция подмышечной артерии при отведенной до горизонтального уровня
верхней конечности проходит по линии, идущей от точки, лежащей на 1,5 см
кнутри от середины нижнего к р а я ключицы, до внутреннего к р а я клюво-плече-
Современные подходы к хирургическому лечению застарелых вывихов плеча Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
© Группа авторов, 2009 УДК 616.727.2-001.6-089.227.84
Современные подходы к хирургическому лечению застарелых вывихов плеча
Л.Б. Резник, А.А. Агеев, В.В. Василевич, А.Т. Ерофеев
Current approaches to surgical treatment of advanced dislocations
of the shoulder
L.B. Reznik, A.A. Ageyev, V.V. Vasilevich, A.T. Yerofeyev
Омская государственная медицинская академия (ректор — доктор медицинских наук, профессор А.И. Новиков)
Представлены результаты хирургического лечения застарелого вывиха плеча у 51 пациента. Использовался метод открытого устранения застарелого вывиха плеча с пластикой плечевого сустава. Представлен оперативный доступ при застарелом вывихе плеча с остеотомией большого бугорка. Лучшие результаты восстановления движений в плечевом суставе были получены у пациентов, которым проводилась пластика плечевого сустава. Ключевые слова: застарелый вывих плеча, пластика, доступ, остеотомия.
The work deals with the results of surgical treatment of the shoulder advanced dislocation in 51 patients. The technique of open elimination of the shoulder advanced dislocation and the shoulder plasty. A surgical approach is demonstrated for the shoulder advanced dislocation with performance of greater tubercle osteotomy. The best results of the elbow movement recovery were obtained in the patients, subjected to the shoulder plasty. Keywords: advanced dislocation of the shoulder, plasty, approach, osteotomy.
ВВЕДЕНИЕ
Лечение застарелых вывихов плеча до настоящего времени остается сложной и во многом нерешенной задачей. Несмотря на длительную историю изучения этого заболевания, невелик арсенал методов, традиционно используемых для лечения данной патологии, которые можно объединить в две основные группы: закрытое ручное и открытое вправление вывиха [1, 3].
Актуальными остаются вопросы предоперационной диагностики, выбора возможных вариантов оперативного лечения и послеоперацион-
ного контроля неинвазивными методами [3,5].
Таким образом, противоречивость литературных данных, высокие показатели осложнений и рецидивов вывиха плеча, неудовлетворенность существующими методами пластики вращательной манжеты плеча и фиксации головки плеча, частым развитием контрактур плечевого сустава, высокий процент инвалидиза-ции больных послужили основанием для дальнейшего изучения проблемы оперативного лечения застарелого вывиха плеча.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа основана на опыте лечения 51 пациента с застарелым вывихом плеча в травматологическом отделении Клинического медико-хирургического центра г. Омска, где была использована методика пластики плечевого сустава с 2000 по 2007 год.
Возраст и пол пациентов отражен в таблице 1. Средний срок давности застарелого вывиха плеча у пациентов основной группы составил 9,5 недель.
Неосложненные застарелые вывихи плечевой кости встретились у 24 пациентов (45,9 %). У 27 (54,1 %) пациентов вывихи сочетались с костными повреждениями области плечевого сустава. Сопутствующие неврологические нарушения, связанные с плечевыми плексопатиями в различной
степени тяжести, были у 20 пациентов (39,2 %), а повреждения подмышечного нерва, по данным ЭНМГ, обнаружены у 30 (59 %).
Для сравнения результатов исследования была взята контрольная группа из 31 пациента, оперированного в 1998-2004 годах в отделение травматологии СТОБ. В эту группу вошли пациенты, которым была применена классическая методика открытого устранения вывиха плеча с послойным ушиванием раны и трансартикуляр-ной фиксацией головки плечевой кости спицами.
Нами были оценены распределения в обеих группах мужчин и женщин по возрасту и полу. При этом оказалось, что в обеих группах распределение больных по полу и возрасту не выявило статистически значимых различий (Х2=0,05; п’=2;
р=0,28). Отсутствие статистически значимых противоречий в распределении больных по полу и возрасту в контрольной и исследуемой группах
дало нам право сравнить клинические результаты лечения пациентов, у которых были использованы разные оперативные методики.
Таблица 1
Распределение больных по полу и возрасту
Пол Возраст Итого Средний возраст
до 39 лет 40-60 лет более 61 года
Мужчины 5 14 6 25 49
Женщины — 9 17 26 63
Итого 5 23 23 51 56
РЕЗУЛЬТАТЫ
Сталкиваясь с трудностями сохранения мягких тканей плеча во время иссечения рубцов из полости плечевого сустава, прогнозирования дальнейших результатов лечения и восстановления функции плечевого сустава, нами оценивались показатели состояния мягких тканей области плечевого сустава во время операции (табл. 2). Компенсированное состояние мягких тканей по 4 признакам оценивалось как компенсированный плечевой сустав с прогностически хорошим послеоперационным результатом восстановления функции. Декомпенсация по 3 признакам оценивалась как де-компенсированный плечевой сустав с неудовлетворительным послеоперационным результатом восстановления функции.
Для компенсированного плечевого сустава
Показатели состояния мягких
применялась методика с пластикой вращательной манжеты плеча, удлинением наружных ротаторов в противовес укороченной подлопаточной мышце и подвешиванием плеча за сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (патент на изобретение 2321361) (рис. 1).
Для субкомпенсированного и декомпенсиро-ванного плечевого сустава применялась разработанная методика с остетомией большого бугорка для выделения сухожилий ротаторов, транспозицией его на переднюю стенку и остео-синтезом П-образной скобой. Также для предотвращения релюксаций выполнялось подвешивание плеча за сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (приоритетная справка № 2006 145115/14(049256) от 18.12.06) (рис. 2).
Таблица 2
I области плечевого сустава
Показатель Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация
Состояние вращательной манжеты плеча Рубцово-дегенеративные изменения не выражены. Сухожилия вращательной манжеты плеча хорошо дифференцированы, четко отличаются от рубцовой ткани Рубцово-дегенеративные изменения выражены незначительно. Сухожилия вращательной манжеты плеча видны, дифференцированы от рубцовой ткани Рубцово-дегенеративные изменения выражены. Сухожилия вращательной манжеты плеча плохо различимы, находятся в рубцовом конгломерате
Состояние бицепса плеча и сухожилия длиной головки Рубцово-дегенеративные изменения не выражены. Мышечные волокна хорошо дифференцированы, сухожилие длинной головки обычной плотности, находится в сухожильном влагалище Рубцово-дегенеративные изменения выражены незначительно. Мышечные волокна хорошо дифференцированы, есть атрофия бицепса по сравнению со здоровой рукой до 2 см в окружности, сухожилие длинной головки обычной плотности, находится в сухожильном влагалище Рубцово-дегенеративные изменения выражены. Мышечные волокна хорошо дифференцированы, есть атрофия бицепса по сравнению со здоровой рукой до 4 см в окружности, сухожилие длинной головки истончено, спаяно с сухожильным влагалищем, плохо дифференцировано
Рубцовое заполнение полости плечевого сустава Рубцовое заполнение полости плечевого сустава незначительно или практически отсутствует Рубцовое заполнение полости плечевого сустава выражено, ткань дифференцирована Массивное заполнение полости сустава рубцовой тканью. Конгломерат рубцов, сухожилий, мышц.
Атрофия дельтовидной мышцы Нет Незначительна Выражена, представлена отдельными дифференцированными пучками мышечных волокон
Сопутствующие переломы Нет Перелом одного из бугорков Оскольчатый перелом головки, 2 бугорков хирургической шейки плеча
Сопутствующие неврологические и сосудистые расстройства Нейропатия подмышечного нерва Нейропатия подмышечного нерва. Компенсированная ишемия Плексопатии. Субкомпенсиро-ванная ишемия
Мышечная сила 4,5-5 баллов 3,5-4 балла Менее 3 баллов
Рис. 1. Пластика плечевого сустава в условиях компенсированного плечевого сустава
Рис. 2. Пластика плечевого сустава в условиях де-компенсированного плечевого сустава с остеотомией большого бугорка
Клинический пример: пациент К., 32 лет. Диагноз: застарелый оскольчатый переломо-вывих правого плеча с переломом хирургической шейки плеча и отрывом большого и малого бугорков. Давность вывиха составила 3 недели. Оценка состояния по схеме Г.И. Улицкого -А.В. Алейникова — 7 баллов.
В предоперационном периоде на рентгенограммах в прямой и аксиальной проекциях вывих плеча, перелом большого и малого бугорков, хирургической шейки со смещением (рис. 3, 4).
Рис. 3. Пациент К. Рентгенограмма плечевого сустава в прямой проекции
Рис. 4. Пациент К. Рентгенограмма плечевого сустава в аксиальной проекции
Клинически данных за неврологическую патологию не было, но на ЭНМГ получены данные повреждения подмышечного нерва — с дельтовидной мышцы — получена высокочастотная низкоамплитудная интерференционная кривая. Со всех остальных мышц — высокочастотная или незначительно сниженная по амплитуде интерференционная кривая. При ЭНМГ игольчатыми электродами с дельтовидной мышцы — нормальной длительности доля полифазных ПДДЕ (потенциалы действия двигательных единиц) увеличена, спонтанная активность не зарегистрирована. Скорость проведения возбуждения по локтевому, лучевому, срединному в пределах нормы. Терминальная латент-ность по подмышечному нерву 5,3 мс. М-ответ низкоамплитудный, полифазный, правильной формы.
На МРТ выявлен оскольчатый характер пе-реломовывиха (рис. 5). Плечевой сустав оценен как компенсированный, поскольку нет атрофии дельтовидной мышцы, мышечная сила до 44,5 баллов, рубцовое заполнение полости плечевого сустава незначительно, сухожилия вращательной манжеты плеча хорошо видны.
Рис. 5. Пациент К. Магнитно-резонансная томография правого плечевого сустава. Оскольчатый пере-ломовывих проксимального отдела плеча
В ходе операции было выполнено устранение вывиха правого плеча, мобилизация большого бугорка плечевой кости, остеосинтез хирургической шейки плеча, большого и малого бугорков пластиной, прошивание сухожилия надостной мышцы лавсановой нитью с фиксацией её к головке плеча. Большой бугорок фиксирован до натяжения наружных ротаторов. В послеоперационном периоде в сроке 9 месяцев после операции отмечена положительная динамика восстановления подмышечного нерва.
На контрольной рентгенограмме через 9 месяцев сращение отломков, хотя видны тени ос-сификатов (рис. 6).
При ЭНМГ поверхностными электродами с дельтовидной мышцы высокочастотная незначительно сниженная по амплитуде интерференционная кривая. Терминальная латентность до 4,0 мс. Форма и амплитуда М-ответа в пределах нормы.
Рис. 6. Пациент К. Рентгенограмма плечевого сустава в прямой проекции через 9 месяцев
Через 1 год оценка состояния по схеме Г.И. Улицкого (1965 г.) в модификации А.В. Алейникова (1995 г.) — 22 балла (рис. 7).
C продолжительностью наблюдения от одного года до пяти лет нами изучены исходы лечения у 31 человека, вошедшего в контрольную группу (1-я группа) и у 51 человека, вошедшего в основную группу (2-я группа). Распределение больных в контрольной и основной группах с различными функциональными результатами объема движений плечевого сустава в послеоперационном периоде в зависимости от продолжительности наблюдения представлены в таблице 3.
/
j
Рис. 7. Пациент К. Объем движений в плечевом суставе через 9 месяцев
Таблица 3
Объем движений в плечевом суставе в контрольной и исследуемой группах в сроке наблюдения от 1 года до 5 лет
Методика Сроки наблюдения, годы Отведение плеча, градусы Сгибание плеча, градусы
50° 80° 90° 70° 90°
Фиксация спицами без пластики плечевого сустава (31 чел.) от 1 до 3 лет 3 — — 2 2
от 3 до 4 лет 7 2 — 7 3
от 4 до 5 лет 15 4 — 11 6
Пластика плечевого сустава (51 чел.) от 1 до 3 лет 7 15 2 3 15
от 3 до 4 лет 3 10 2 3 15
от 4 до 5 лет 2 9 1 4 11
Полученные данные свидетельствуют, что у больных, которым проводилась пластика плечевого сустава, возможность отведение плеча появлялась в более ранние сроки после операции в сравнении с теми пациентами, которым проводилась фиксация спицами.
Распределение оперированных больных в зависимости от методики оперативного вмешательства оказалось статистически значимо (Х2=15,455; n’=2; p<0,003). Оценивая динамику восстановления функциональных возможностей сгибания в плечевом суставе после устранения застарелого вывиха плеча в контрольной и исследуемой группах статистически значимых различий выявить не удалось (Х2=7,74; n’=2; p<0,102).
Заключительным этапом оценивались результаты оперативного лечения пациентов с застарелыми вывихами плеча по схеме Г.И. Улицкого — А.В. Алейникова (1995 г.), которая включает 8 показателей (состояние окру-
жающих плечевой сустав тканей, нейро-сосудистые нарушения, объем движений в плечевом суставе, функция верхней конечности, рентгенологическая картина плечевого сустава, восстановление трудоспособности). Результаты лечения пациентов с застарелыми вывихами плеча представлены в таблице 4.
На основании данных таблицы 4 видно, что у пациентов основной группы доля хороших результатов больше, чем таковые же показатели у пациентов контрольной группы. В то же время доля удовлетворительных и неудовлетворительных результатов в контрольной группе больше, чем в основной. Данные различия статистически достоверны (Х2=6,63; р=0,036). Это позволяет сделать вывод о преимуществе предложенной методики пластики плечевого сустава перед существующими, при которых после устранения застарелого вывиха плеча перед послойным выполняется его трансартикулярная фиксация.
Таблица 4
Распределение пациентов с застарелыми вывихами плеча по результатам оперативного лечения по схеме Г.И. Улицкого в модификации А.В. Алейникова
Группы Результат
от 16 до 24 баллов («хорошо») от 8 до 16 баллов («удовл.») меньше 8 баллов («неудовл.»)
n в % n в % n в %
Основная (51 чел.) 33 64,7 12 23,6 6 11,7
Контрольная (31 чел.) 11 35,5 13 41,9 7 22,5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Принцип интраоперационной оценки тяжести повреждения плечевого сустава с разделением его на стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации — позволяет стандартизировать подходы и оптимизировать тактику хирургического лечения.
2. Оптимальным сроком открытого устранения застарелого вывиха плеча является пери-
од до 6 месяцев для компенсированного и суб-компенсированного плечевого сустава.
3. У больных с застарелыми вывихами плеча должна применяться активная хирургическая тактика, которая даже при высоком риске развития контрактур позволяет устранить стойкий болевой синдром.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алейников, А. В. Лечение застарелых вывихов плеча / А. В. Алейников. — Н. Новгород. — 1995. — 161 с.
2. Афаунов, А. И. Лечебная тактика при застарелых вывихах в плечевом суставе / А. И. Афаунов, А. Ф. Коржик, А. А. Афаунов // VII съезд травматолов-ортопедов России : тез. докл. — Новосибирск, 2002. — С. 26.
3. Чрескостный остеосинтез при лечение переломо-вывихов плеча / Г. А. Илизаров, Ю. М. Сысенко, С. И. Швед, В. Д. Голиков // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1982. — № 7. — С. 46-48.
4. Ланшаков, В. А. Сопутствующие повреждения и осложнения при травматических вывихах плеча / В. А. Ланшаков, В. В. Ко-тенко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1978. — N° 3. — С. 38-41.
5. Свердлов, Ю. М. Травматические вывихи и их лечение / Ю. М. Свердлов. — М. : Медицина, 1978. — С. 44-87.
Рукопись поступила 20.10.08.
Сведения об авторах:
1. Резник Л.Б. — заведующий кафедрой травматологии-ортопедии и ВПХ Омской государственной медицинской академии, д.м.н.
2. Агеев А.А. — врач травматолог-ортопед ортопедического отделения ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области»
3. Василевич В.В.- главный врач ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области», д.м.н.
4. Ерофеев А.Т. — врач травматолог-ортопед ортопедического отделения ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области».
Подмышечный нерв — Ход — Двигательный — Сенсорный
Подмышечный нерв — это главный периферический нерв верхней конечности.
В этой статье мы рассмотрим анатомию подмышечного нерва — его анатомическое течение, моторные и сенсорные функции, а также любые клинические корреляции.
Обзор
- Корни : C5 и C6.
- Сенсорные функции : Поднимает верхний латеральный кожный нерв руки, который иннервирует кожу над нижней дельтовидной мышцей («область полкового значка»).
- Двигательные функции : Иннервирует малую круглую и дельтовидные мышцы.
Анатомический курс
Подмышечный нерв формируется в подмышечной области верхней конечности. Он является прямым продолжением заднего канатика плечевого сплетения и, следовательно, содержит волокна нервных корешков C5 и C6.
В подмышечной впадине подмышечный нерв расположен кзади от подмышечной артерии и кпереди от подлопаточной мышцы.Он выходит из подмышечной впадины на нижней границе подлопаточной мышцы через четырехугольное пространство , часто сопровождается задней огибающей плечевой артерией и веной.
Подмышечный нерв затем проходит медиально к хирургической шейке плечевой кости , где он разделяется на три терминальные ветви:
- Задняя терминальная ветвь — обеспечивает двигательную иннервацию задней части дельтовидной мышцы и малой круглой мышцы. Он также иннервирует кожу над нижней частью дельтовидной мышцы как верхний латеральный кожный нерв руки.
- Передняя терминальная ветвь — обвивает хирургическую шейку плечевой кости и обеспечивает двигательную иннервацию передней части дельтовидной мышцы. Он заканчивается кожными ветвями к переднему и переднебоковому плечу.
- Суставная ветвь — снабжает плечевой сустав
Четырехугольное пространство
Четырехугольное пространство — это разрыв в мышцах задней лопаточной области.Это путь, по которому нервно-сосудистые структуры перемещаются от подмышечной впадины к задней части плеча и руки. Ограничен:
- Superior — нижний аспект teres minor
- Inferior — верхняя часть teres major
- Боковой — шейка плечевой кости хирургическая.
- Medial — длинная головка трехглавой мышцы плеча
- Передняя — подлопаточная мышца
Подмышечный нерв и задняя огибающая плечевая артерия и вена проходят через четырехугольное пространство.Эти структуры могут быть сжатыми в результате травмы, гипертрофии мышц или пространственного поражения; в результате слабость дельтовидной и малой круглой. Это особенно характерно для спортсменов, которые выполняют упражнения над головой.
Рис. 2. Вид плечевой области сзади, показывающий четырехугольное пространство. Подлопаточная мышца лежит впереди и поэтому не видна. [/ Caption]Функции двигателя
Подмышечный нерв иннервирует малую круглую и дельтовидные мышцы.
- Teres minor — часть мышц вращательной манжеты, которая стабилизирует плечевой сустав. Он вращает наружу плечевой сустав и иннервируется задней концевой ветвью подмышечного нерва.
- Дельтовидная — расположена в верхней части плеча. Он выполняет отведение верхней конечности в плечевом суставе и иннервируется передней концевой ветвью подмышечного нерва.
NB: Исследования на трупах показали, что подмышечный нерв также может иннервировать латеральную головку трехглавой мышцы плеча.
Сенсорные функции
Сенсорный компонент подмышечного нерва доставляется через его заднюю терминальную ветвь .
После того, как задняя конечная ветвь подмышечного нерва иннервирует малую круглую ногу, она продолжается как верхний боковой кожный нерв руки . Он иннервирует кожу над нижней частью дельтовидной мышцы («область полкового значка»).
У пациента с повреждением подмышечного нерва чувствительность в области полкового значка может быть нарушена или отсутствовать.Пациент также может сообщить о парестезии (булавки и иглы) в подмышечном нерве.
Рис. 3. Сенсорная иннервация подмышечного нерва. Известен как область значка полка. [/ Caption][старт-клиническая]
Клиническая значимость: повреждение подмышечного нерва
Подмышечный нерв чаще всего повреждается при прямой травме плеча или проксимального отдела плечевой кости. Общие механизмы травмы включают перелом хирургической шейки плечевой кости, вывих плеча или ятрогенную травму во время операции на плече.
- Двигательные функции — будут затронуты малые дельтовидные и малые круглые мышцы, в результате чего пациент не сможет отвести пораженную конечность.
- Сенсорные функции — будет затронут верхний латеральный кожный нерв руки, что приведет к потере чувствительности в области нижней дельтовидной мышцы («область полкового значка»).
- Характерные клинические признаки — в давних случаях парализованная дельтовидная мышца атрофируется, в результате чего плечо становится уплощенным, и в этой области можно пальпировать большую бугристость.
Паралич Эрба
Паралич Эрба — это заболевание, возникающее в результате повреждения корней C5-C6 плечевого сплетения. Поражается подмышечный нерв, и человек обычно не может отвести или повернуть наружу плечевой сустав.
Обычно возникает при чрезмерном увеличении угла между шеей и плечом, что приводит к растяжению (или даже разрыву) нервных корешков.
[окончание клинической]
Восстановление подмышечного нерва путем переноса трехглавой двигательной ветви через подмышечный доступ: анатомические основы и клинические результаты
Объект: Трансплантация или перенос нервов в подмышечный нерв выполнялись с использованием дельтопекторального доступа и / или доступа с задней стороны руки.В этом отчете изучалась хирургическая анатомия подмышечного нерва с целью восстановления нерва через подмышечный доступ.
Методы: Подмышечный нерв был рассечен с двух сторон на 10 забальзамированных трупах для изучения его вариаций. Трем пациентам с повреждениями подмышечного нерва была проведена хирургическая операция через подмышечный доступ; подмышечный нерв был восстановлен путем переноса двигательной ветви длинной головки трехглавой мышцы.
Полученные результаты: На латеральном крае подлопаточной мышцы подмышечный нерв был обнаружен в центре треугольника, ограниченного медиально подлопаточной артерией, латерально — сухожилием широчайшей мышцы спины и головной частью — задней огибающей плечевой артерией. У входа в четырехугольное пространство подмышечные нервные отделы были слабо связаны друг с другом, их можно было четко разделить и правильно идентифицировать.Операция по восстановлению подмышечного нерва через подмышечный доступ была простой. Через 18 месяцев после операции у всех трех пациентов восстановилась сила дельтовидной мышцы до M4 по шкале Совета медицинских исследований и улучшилась сила отведения на 50%. Дефицита в разгибании локтей не наблюдалось.
Выводы: Подмышечный нерв и его ветви можно безопасно рассечь и восстановить путем переноса трехглавого двигательного нерва через подмышечный доступ.
Подмышечный нерв: анатомическая функция и лечение
Подмышечный нерв, который также называют огибающим нервом, выходит из заднего канатика сети нервов, называемой плечевым сплетением, прямо на уровне подмышечной впадины. Это главный периферический нерв руки, несущий волокна пятого и шестого шейных позвонков (C5 и C6), которые находятся у основания шеи. Основная цель подмышечного нерва — обеспечивать нервную функцию плечевому суставу и трем мышцам руки, но он также иннервирует часть кожи в этой области.
Анатомия
За исключением черепных нервов, все нервы вашего тела ответвляются от спинного мозга, выходят между позвонками, а затем продолжают ответвляться, перемещаясь к различным мышцам и другим структурам по всему телу.
Подмышечный нерв получил свое название от подмышечной впадины — медицинского названия подмышечной впадины. У вас их два, по одному с каждой стороны (как и в случае с большинством нервов). Однако их обычно называют одним нервом или левым или правым подмышечным нервом, когда необходимо указать сторону.
После выхода из позвоночника подмышечный нерв проходит за подмышечной артерией и продолжается до нижнего края подлопаточной мышцы на лопатке. Он изгибается назад и движется вниз по руке вдоль задней огибающей плечевой артерии.
Затем нерв проходит через область, называемую четырехугольным пространством, прежде чем он разделится на свои терминальные ветви, а именно:
- Передняя (или «верхняя») ветвь , которая обвивает шейку плечевой кости (забавная кость) и проходит под дельтовидной мышцей (треугольной мышцей плеча и плеча).Затем он соединяется с передним краем дельтовидной мышцы. Он также дает несколько небольших кожных ветвей, что означает, что они служат коже в этой области.
- Задняя (или «нижняя») ветвь , иннервирующая малую круглую мышцу и нижнюю часть дельтовидной мышцы; он входит в глубокую фасцию и становится верхним латеральным кожным нервом. Затем он оборачивается вокруг нижнего края дельтовидной мышцы и соединяется с кожей над нижними двумя третями мышцы и покрывает длинную головку трехглавой мышцы плеча.
- Суставная ветвь , которая идет от ствола подмышечного нерва и входит в плечевой сустав, расположенный в плече, ниже подлопаточной мышцы.
Четырехугольное пространство — это небольшая область вашей лопатки чуть выше подмышки, где есть разрыв в мышцах. Этот промежуток обеспечивает пространство для нервов и кровеносных сосудов, которые проходят к руке.
Анатомические вариации
Хирургам важно знать о возможных вариациях хода нерва, чтобы избежать их повреждения во время процедур.
Вариации подмышечного нерва встречаются довольно редко.
В отчете о клиническом случае 2016 года медицинские работники отметили частоту ответвлений подмышечного нерва непосредственно от верхнего ствола плечевого сплетения, а не от заднего канатика. В данном случае он иннервирует подлопаточную мышцу и широчайшую мышцу спины в дополнение к дельтовидной и малой круглой мышцам. Он также имел ответвление, сообщающееся с задним канатиком.
В отчете о клиническом случае за 2019 год задокументированы множественные аномалии в подмышечном нерве у женщины с болью и сильно ограниченными движениями в плече.Во время обратной тотальной артропластики плеча хирург обнаружил, что подмышечный нерв проходит рядом с клювовидным отростком, а не под ним, и остается близко к подлопаточной мышце, а не проходит через четырехугольное пространство.
В отчете о случае отмечалось, что ранее сообщалось о том, что подмышечные нервы не проходят через четырехугольное пространство, но в этих случаях они либо прокалывали подлопаточную мышцу, либо разделялись на ветви, не достигнув четырехугольного пространства, но нерв этой женщины не делал ни того, ни другого.
Caiaimage / Сэм Эдвардс / Getty ImagesФункция
Подмышечный нерв функционирует как моторный нерв (отвечающий за движение), так и как сенсорный нерв (отвечающий за ощущения, такие как прикосновение или температура).
Функция двигателя
Как двигательный нерв, подмышечный нерв иннервирует три мышцы руки. Эти:
- Дельтовид , который позволяет сгибать плечевой сустав и вращать плечо внутрь
- Длинная головка трицепса , вниз по задней части внешней руки, что позволяет вам выпрямить руку, а также подтянуть руку для ужина к своему телу или вытягивать ее назад.Эту мышцу также может иннервировать лучевой нерв.
- Teres minor , одна из мышц вращающей манжеты, которая начинается с внешней стороны плеча и проходит по диагонали вдоль большей части нижнего края лопатки и работает с другими мышцами, обеспечивая внешнее вращение плечевого сустава
Сенсорная функция
В своей сенсорной роли подмышечный нерв передает в мозг информацию от:
- Плечевой сустав (шаровидный сустав плеча)
- Кожа, покрывающая нижние две трети дельтовидной мышцы через верхнюю латеральную кожную ветвь
Сопутствующие условия
Проблемы с подмышечным нервом могут быть вызваны травмами в любом месте на его пути через руку и плечо, а также болезнью.Общие травмы региона включают:
- Вывих плечевого сустава, который может вызвать паралич подмышечного нерва
- Перелом хирургической шейки плечевой кости
- Компрессия в результате ходьбы с костылями (так называемый «паралич костылей»)
- Давление от гипса или шины
- Прямая травма , такая как удар или разрыв
- Случайное повреждение во время операции , особенно артроскопическая операция на нижнем гленоиде и капсуле
- Синдром четырехугольного пространства , при котором подмышечный нерв находится сжатие в месте прохождения через это пространство (чаще всего у спортсменов, которые часто совершают движения над головой)
- Повреждение нервного корешка между пятым и шестым шейными позвонками, где нерв выходит из спинного мозга, что может быть вызвано тракцией, сжатием , или пролапс диска позвоночника («выпуклый диск»)
- Системные неврологические заболевания порядка , например, рассеянный склероз
- Паралич Эрба , состояние, которое часто является результатом родовой травмы, называемой дистоцией плеча, при которой плечи ребенка застревают во время родов
Повреждение может привести к параличу подмышечного нерва, который является типом периферической невропатии (боль от повреждения нерва), которая может вызвать слабость в дельтовидной и малой круглой мышцах.Это может привести к потере способности отрывать руку от тела, а также к слабости при нескольких типах движений плеча.
Если повреждение достаточно серьезное, чтобы вызвать паралич дельтовидной и малой круглой мышцы, это может привести к так называемой «плоской деформации плеча», при которой вы не можете положить плечо ровно в лежачем положении.
Повреждение подмышечного нерва также может привести к изменению, уменьшению или потере чувствительности в небольшой части руки чуть ниже плеча.Эту область часто называют нашивкой сержанта или полковым значком, потому что там полосы идут на рукаве военной формы.
Статистика травм подмышечного нерва
- В три раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин
- Может присутствовать в 65% травм плеча
- Риск травмы из-за вывиха значительно выше после 50 лет
Если ваш лечащий врач подозревает проблему с функцией подмышечного нерва, он обычно проверяет диапазон движений вашего плеча и чувствительность кожи.Разница в диапазоне движений плеч может указывать на повреждение нерва.
Для дальнейшего подтверждения паралича нерва вас могут направить на электромиографию и исследование нервной проводимости. В некоторых случаях может потребоваться МРТ (магнитно-резонансная томография) и / или рентген, особенно если причина возможного повреждения нервов неизвестна.
Реабилитация
В зависимости от характера травмы рекомендуется нехирургическое лечение, а в крайнем случае — хирургическое вмешательство, если других методов лечения недостаточно.
Безоперационное лечение повреждения подмышечного нерва может включать некоторую комбинацию иммобилизации, отдыха, льда, противовоспалительных препаратов и физиотерапии.
Физиотерапия, которая обычно длится около шести недель и направлена на укрепление и стимуляцию мышц, иннервируемых подмышечным нервом. Основная цель — предотвратить скованность суставов, так как это может ухудшить вашу долгосрочную функцию.
Хирургия
Если менее инвазивные методы лечения не дают результата, можно использовать хирургическое вмешательство, особенно если прошло несколько месяцев без значительного улучшения.Результат обычно лучше, если операция проводится в течение шести месяцев после травмы, но независимо от временных рамок прогноз считается хорошим примерно в 90% случаев.
Хирургические процедуры, которые могут быть выполнены при дисфункции или травме подмышечного нерва, включают:
- Нейролиз : Это целенаправленная дегенерация нервных волокон, которая прерывает нервные сигналы и устраняет боль, пока поврежденный участок заживает.
- Neurorrhaphy : По сути, эта процедура сводится к сшиванию разорванного нерва.
- Пересадка нерва : Пересадка включает пересадку части другого нерва, часто икроножного нерва, для восстановления соединения поврежденных нервов, особенно когда поврежденная часть слишком велика, чтобы ее можно было восстановить путем нейрорафии. Это открывает путь для сигналов и стимулирует рост нервных аксонов.
- Нейротизация (также называемая переносом нерва) : Подобно трансплантации, но используется, когда нерв слишком поврежден для заживления, эта процедура включает трансплантацию здорового, но менее важного нерва или его части для замены поврежденного нерва и восстановления. функция.
Блок подмышечного плечевого сплетения под контролем УЗИ
Кэтрин Вандепитте, Ана М. Лопес и Хассанин Джалил
ФАКТЫ
- Показания: хирургия локтя, предплечья и кисти
- Положение датчика: короткая ось до руки, чуть дистальнее места прикрепления большой грудной мышцы
- Цель: распространение местного анестетика вокруг подмышечной артерии
- Местный анестетик: 15–20 мл
ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ
Блокада подмышечного плечевого сплетения относительно проста в выполнении и может быть связана с меньшим риском осложнений по сравнению с интерскаленом (например, пункция спинного мозга или позвоночной артерии) и блокадой надключичного плечевого сплетения (например, пневмоторакс).В клинических сценариях, в которых доступ к верхним частям плечевого сплетения затруднен или невозможен (например, местная инфекция, ожоги, постоянные венозные катетеры), может быть важна возможность анестезии сплетения на более дистальном уровне. Хотя обычно можно идентифицировать отдельные нервы, это не является абсолютно необходимым, потому что отложения местного анестетика вокруг подмышечной артерии достаточно для эффективной блокады.
УЗИ АНАТОМИЯ
Представляющие интерес структуры являются поверхностными (на 1–3 см ниже кожи), и подмышечная артерия легко идентифицируется в пределах сантиметра поверхности кожи на медиальной стороне проксимального отдела руки ( Рисунок 1-A ).Артерия сопровождается одной или несколькими подмышечными венами, часто расположенными медиальнее артерии. Важно отметить, что чрезмерное давление на датчик во время визуализации может сдавливать вены, делая вены невидимыми и склонными к проколу иглой. Вокруг подмышечной артерии можно увидеть три из четырех основных ветвей плечевого сплетения: среднюю (поверхностную и латеральную по отношению к артерии), локтевую (поверхностную и медиальную по отношению к артерии) и лучевую (заднюю и латеральную или медиальную). к артерии) нервы.Нервы выглядят как круглые гиперэхогенные структуры ( Рисунок 1-B ). Несколько авторов сообщили об анатомических изменениях нервов относительно подмышечной артерии; На рис. 2 показаны наиболее распространенные шаблоны.
Три мышцы окружают сосудисто-нервный пучок: двуглавую мышцу (переднюю и поверхностную), клиновидный coracobrachialis (передний и глубокий) и соединенное сухожилие большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины (медиальной и задней). Кожно-мышечный нерв расположен в фасциальных слоях между двуглавой мышцей и коракобрахиальными мышцами, хотя его расположение варьируется и его можно увидеть внутри любой мышцы.Обычно это гипоэхогенная уплощенная овальная структура с ярким гиперэхогенным ободком. Перемещая датчик проксимально и дистально вдоль длинной оси руки, кожно-мышечный нерв, кажется, перемещается в сторону или от сосудисто-нервного пучка в фасциальной плоскости между двумя мышцами. Вариации определяются положением кожно-мышечного нерва относительно срединного нерва и положением локтевого нерва относительно подмышечной вены. Для получения дополнительной информации см. Функциональная анатомия регионарной анестезии.
РИСУНОК 1. (A) Анатомия поперечного сечения подмышечной ямки и ультразвуковое изображение (B) терминальных нервов плечевого сплетения. АД видно разбросанным по подмышечной артерии и заключенным в компартменте жировой ткани, содержащем подмышечную артерию (AA) и подмышечные вены (AV). MCN, мышечно-кожный нерв. MN — срединный нерв; РН — лучевой нерв; UN, локтевой нерв; MACN, медиальный передне-плечевой кожный нерв; CBM, coracobrachialis мышца. РИСУНОК 2. Наиболее распространенные модели расположения нервов вокруг подмышечной артерии при блокаде подмышечного плечевого сплетения под контролем УЗИ.РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Блокада подмышечного плечевого сплетения (включая мышечно-кожный нерв) приводит к анестезии верхней конечности от середины руки до кисти включительно. Важно отметить, что блокада получила свое название от подхода, а не от подмышечного нерва, который сам по себе не заблокирован, потому что он отходит от заднего канатика проксимальнее в подмышечной впадине.Следовательно, кожа над дельтовидной мышцей не анестезируется ( Рисунок 3 ). При использовании нервных стимуляторов и методик, основанных на ориентирах, блокада кожно-мышечного нерва часто бывает ненадежной. Однако кожно-мышечный нерв легко визуализируется и надежно обезболивается отдельной инъекцией под ультразвуковым контролем. При необходимости медиальная кожа плеча (межреберный нерв, Т2) может быть заблокирована дополнительной подкожной инъекцией чуть дистальнее подмышечной впадины.
РИСУНОК 3. Сенсорное распределение после блокады подмышечного плечевого сплетения.ОБОРУДОВАНИЕ
- Ультразвуковой аппарат с линейным датчиком (8–14 МГц), стерильным рукавом и гелем
- Стандартный лоток для нервного блока
- Шприцы с местным анестетиком (20 мл)
- 5-сантиметровая, 22-го калибра, с коротким скосом, изолированная стимулирующая игла
- Стимулятор периферических нервов
- Открытие системы контроля давления впрыска
- Перчатки стерильные
Подробнее об оборудовании для блокады периферических нервов
ПРИЗНАКИ И ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Отведение руки на 90 градусов необходимо для размещения датчика и продвижения иглы ( Рисунок 4 ).Следует проявлять осторожность, чтобы не чрезмерно отвести руку, так как это может вызвать дискомфорт у пациента, а также привести к тракции плечевого сплетения, что теоретически делает его более уязвимым для травм иглой или инъекцией. Большую грудную мышцу пальпируют, когда она прикрепляется к плечевой кости, и датчик помещают на кожу непосредственно дистальнее этой точки, перпендикулярно оси руки. В исходной точке датчик должен находиться над двуглавой и трехглавой мышцами (т. Е. На медиальной стороне руки).Если сдвинуть датчик в проксимальном направлении, вы увидите подмышечную артерию, соединенное сухожилие и конечные ветви плечевого сплетения.
РИСУНОК 4. Положение пациента и введение иглы для блокады подмышечного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем (в плоскости). Все перенаправление иглы выполняется через одно и то же место для введения иглы.ЦЕЛЬ
Целью является введение местного анестетика вокруг подмышечной артерии. Обычно требуется две-три инъекции.Кроме того, вокруг кожно-мышечного нерва следует ввести аликвоту местного анестетика.
ТЕХНИКА
Кожа дезинфицируется, и датчик устанавливается по короткой оси, чтобы идентифицировать подмышечную артерию на расстоянии примерно 1–3 см от поверхности кожи. После идентификации артерии предпринимается попытка идентифицировать гиперэхогенный срединный, локтевой и лучевой нервы (, рис. 5, ). Однако их не всегда можно хорошо визуализировать с помощью ультразвука. Часто присутствующий артефакт усиления звука глубоко в артерии часто ошибочно принимают за лучевой нерв.Предварительное сканирование также должно выявить положение кожно-мышечного нерва в плоскости между коракобрахиальными и двуглавыми мышцами или внутри одной из мышц (часто требуется небольшое проксимально-дистальное движение датчика, чтобы увидеть этот нерв) ( Рисунок 6 ).
РИСУНОК 5. Срединный (MN), локтевой (UN) и лучевой (RN) нервы разбросаны по подмышечной артерии (AA). Кожно-мышечный нерв (MCN) виден между двуглавой мышцей и коракобрахиальной мышцей (CBM), вдали от остальной части плечевого сплетения.AV, подмышечная вена. РИСУНОК 6. Кожно-мышечный нерв (MCN) расположен в нескольких сантиметрах от подмышечной артерии (AA) между двуглавой мышцей и коракобрахиальной мышцей. Ход MCN вдоль плеча часто имеет анатомические вариации. Систематическое сканирование для идентификации нерва и отдельная инъекция местного анестетика обычно требуются для успешной блокады подмышечного плечевого сплетения.Игла вводится в плоскости с передней стороны и направляется к задней части подмышечной артерии (рис. 7).Поскольку нервы и сосуды расположены близко друг к другу в сосудисто-нервном пучке прилегающей мускулатурой, продвижение иглы может потребовать осторожной гидродиссекции с небольшим количеством местного анестетика или других инъекций. Этот метод включает инъекцию 0,5–2 мл, что указывает на плоскость, в которой находится кончик иглы. Затем игла осторожно продвигается пошагово на несколько миллиметров за раз. Использование стимуляции нервов рекомендуется для снижения риска травмирования нерва иглой во время продвижения иглы.Сначала следует ввести местный анестетик кзади от артерии, чтобы не смещать интересующие структуры глубже и не закрывать нервы, что может произойти, если сначала будут выполнены инъекции в срединный или локтевой нервы.
РИСУНОК 7. Иглы для блокады подмышечного плечевого сплетения. Подмышечная блокада может выполняться двумя или четырьмя отдельными инъекциями, в зависимости от расположения нервов вокруг подмышечной артерии (AA) и качества изображения. MCN, мышечно-кожный нерв; MN — срединный нерв; РН — лучевой нерв; ООН, локтевой нерв.AA, подмышечная вена, AV, подмышечная вена.Расположенный сзади лучевой нерв часто визуализируется более отчетливо, когда он окружен местным анестетиком. После введения 5–7 мл игла выводится почти до уровня кожи, направляется к срединному и локтевому нервам, и в эти области вводится еще 7–10 мл, чтобы завершить распространение вокруг нервов. Описанная последовательность закачки показана на рисунке 8.
РИСУНОК 8. Это изображение демонстрирует идеальную картину распределения местного анестетика.В этом конкретном расположении нервов одна игла, проходящая поверхностно в артерию, позволяет сделать две инъекции: одну для средней (MN), а вторую — между локтевой (UN) и лучевой (RN). Мышечно-кожный (MCN) требует отдельной инъекции.Альтернативный периваскулярный подход — просто ввести местный анестетик глубоко в артерию в положении на 6 часов вместо того, чтобы воздействовать на три нерва по отдельности. Этот метод может сократить продолжительность процедуры блока, но также отсрочить время начала, в результате чего не будет разницы в общем времени от прокола кожи до начала хирургической блокады.На последнем этапе процедуры игла извлекается и направляется к кожно-мышечному нерву. Прилегая к нерву (стимуляция приведет к сгибанию локтя), вводится 5–7 мл местного анестетика. Иногда кожно-мышечный нерв располагается в непосредственной близости от срединного нерва, что делает ненужной отдельную инъекцию. У взрослого пациента 20 мл местного анестетика обычно достаточно для успешной блокады, хотя описаны успешные блокады с меньшими объемами.Адекватное распространение в подмышечной оболочке плечевого сплетения необходимо для успеха, но редко наблюдается при однократной инъекции. Это достигается двумя-тремя перенаправлениями, и обычно необходимы инъекции 5-7 мл для надежной блокады, а также отдельная инъекция для блокирования кожно-мышечного нерва.
СОВЕТЫ
- Частая аспирация и медленное введение местного анестетика имеют решающее значение для снижения риска внутрисосудистой инъекции. Сообщалось о случаях системной токсичности после очевидной простой блокады подмышечного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем.
- Если на ультразвуковом изображении не видно распространения, несмотря на инъекцию местного анестетика, кончик иглы может находиться в вене. В этом случае инъекцию следует немедленно прекратить и слегка вынуть иглу. Перед повторной оценкой ультразвукового изображения на наличие сосудистых структур следует ослабить давление на датчик.
- Описаны анатомические изменения положения кожно-мышечного нерва. В 16% случаев кожно-мышечный нерв отделяется от срединного нерва дистальнее подмышечной впадины.В этом случае не требуется отдельной инъекции для блокирования кожно-мышечного нерва, поскольку он будет заблокирован местным анестетиком, введенным вокруг срединного нерва.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ БЛОК НЕПРЕРЫВНОГО УЛЬТРАЗВУКА НАПРАВЛЯЮЩИЙ
Постоянный подмышечный катетер — полезный метод обезболивания и симпатической блокады. Целью непрерывного подмышечного блока является размещение катетера в непосредственной близости от ветвей плечевого сплетения (т. Е. Внутри «оболочки» плечевого сплетения).Процедура аналогична процедуре, описанной ранее в разделе «Межшестковое плечевое сплетение под ультразвуковым контролем». Игла обычно вводится в плоскости от переднего к заднему направлению, как и в технике однократной инъекции). После первоначальной инъекции местного анестетика для подтверждения правильного положения кончика иглы кзади от подмышечной артерии катетер вводится на 3–5 см за кончик иглы. Затем инъекция повторяется через катетер, чтобы зафиксировать адекватное распространение местного анестетика, охватывающего подмышечную артерию.В качестве альтернативы, подмышечная артерия может быть визуализирована в продольном виде с катетером, вставленным в продольной плоскости рядом с подмышечной артерией. Продольный доступ требует значительно более высоких навыков ультразвуковой диагностики; в настоящее время нет данных, свидетельствующих о том, что один подход более эффективен, чем другой.
Читать далее: Блок подмышечного плечевого сплетения — ориентиры и методика стимуляции нервов
Дополнительное видео, относящееся к этой блокаде, можно найти в видео о блоке подмышечного плечевого сплетения под контролем УЗИ
ССЫЛКИ
- SConceição DB, Helayel PE, Carvalho FA, Wollmeister J, Oliveira Filho GR: Imagens ultra-sonográficas do plexo braquial na região axilar [Ультразвуковые изображения плечевого сплетения в подмышечной области].Rev Bras Anestesiol 2007; 57: 684–689.
- Christophe JL, Berthier F, Boillot A, et al: Оценка вариаций топографических нервов плечевого сплетения в подмышечной впадине с использованием ультразвукового исследования. Br J Anaesth 2009; 103: 606–612.
- Устунер Э., Йылмаз А., Озгенцил Э, Октен Ф., Турхан С.К .: Ультразвуковая анатомия нервов плечевого сплетения в сосудисто-нервном пучке в подмышечной впадине у пациентов, подвергающихся блокадной анестезии верхних конечностей. Скелетная радиология 2013; 42: 707–713.
- Silva MG, Sala-Blanch X, Marín R, Espinoza X, Arauz A, Morros C: Bloqueo axilar ecoguiado: variaciones anatómicas de la Dislición de los 4 nervios terminales del plexo braquial en relación con la arteria humeral axill [Ультразвуковая направляющая блок: анатомические вариации терминальных ветвей плечевого сплетения по отношению к плечевой артерии].Преподобный Esp Anestesiol Reanim 2014; 61: 15–20.
- Bernucci F, Gonzalez AP, Finlayson RJ, Tran DQ: проспективное рандомизированное сравнение периваскулярной и периневральной блокады подмышечного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 473–477.
- O’Donnell B, Riordan J, Ahmad I., Iohom G: Краткие отчеты: клиническая оценка характеристик блока с использованием одного миллилитра 2% лидокаина в блокаде подмышечного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем. Анест Аналг 2010; 111: 808–810.
- Robards C, Clendenen S, Greengrass R: Внутрисосудистая инъекция во время подмышечной блокады под контролем УЗИ: отрицательная аспирация может вводить в заблуждение. Анест Аналг 2008; 107: 1754–1755.
- Orebaugh SL, Pennington S: Вариант расположения кожно-мышечного нерва во время блокады подмышечного нерва. Дж. Клин Анест, 2006; 18: 541–544.
- Remerand F, Laulan J, Couvret C, et al: Действительно ли кожно-мышечный нерв находится в клювовидно-плечевой мышце при выполнении подмышечной блокады? Ультразвуковое исследование.Анест Аналг 2010; 110: 1729–1734.
- Aguirre J, Blumenthal S, Borgeat A: Ультразвуковое руководство и показатели успешности блокады подмышечного плечевого сплетения — I. Кан Дж. Анаэст 2007; 54: 583.
- Alakkad H, Chin KJ: Важность хорошей техники иглы при подмышечной блокаде под ультразвуковым контролем. Рег Анест Пейн Мед 2013; 38: 166.
- Aveline C: Подмышечный периваскулярный доступ под контролем УЗИ: эффективность и безопасность еще предстоит доказать. Рег Анест Пейн Мед 2013; 38: 74.
- Баумгартен Р.К., Thompson GE: Требуется ли УЗИ для плановой подмышечной блокады? Reg Anesth Pain Med 2006; 31: 88–89.
- Бертье Ф, Лепаж Д., Генри Й, Вилье Ф и др.: Анатомическая основа регионарной анестезии под ультразвуковым контролем на стыке подмышечной впадины и плеча. Хирургическая радиология Анат 2010; 32: 299–304.
- Bigeleisen PE: Пункция нерва и очевидная интраневральная инъекция во время подмышечной блокады под контролем УЗИ не всегда приводят к неврологическому повреждению.Анестезиология 2006; 105: 779–783.
- Bloc S, Mercadal L, Garnier T, Komly B, Leclerc P, Morel B, Ecoffey C, Dhonneur G. Комфорт пациента во время установки подмышечных блоков: рандомизированное сравнение методов нейростимуляции и ультразвукового контроля. Eur J Anaesthesiol. 2010 июл; 27 (7): 628-33. [PubMed: 20299995]
- Bruhn J, Fitriyadi D, van Geffen GJ: Скольжение лучевого нерва во время подмышечной блокады под ультразвуковым контролем. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 623; ответ автора 623–624.
- Campoy L, Bezuidenhout AJ, Gleed RD и др.: Подход под ультразвуковым контролем для блокады подмышечного плечевого сплетения, бедренного нерва и седалищного нерва у собак. Вет Анаэст Аналг 2010; 37: 144–153.
- Casati A, Danelli G, Baciarello M и др.: Проспективное рандомизированное сравнение ультразвукового исследования и руководства по стимуляции нервов для блокады подмышечного плечевого сплетения с множественными инъекциями. Анестезиология 2007; 106: 992–996.
- Chan VW, Perlas A, McCartney CJ, Brull R, Xu D, Abbas S: Ультразвуковое сопровождение повышает вероятность успешной блокады подмышечного плечевого сплетения.Кан Дж. Анаэст 2007; 54: 176–182.
- Chin KJ, Alakkad H, Cubillos JE: Техника одиночной, двойной или множественной инъекции для блокады подмышечного плечевого сплетения без ультразвукового контроля у взрослых, перенесших операцию на нижней части руки. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 8: CD003842.
- Cho S, Kim YJ, Baik HJ, Kim JH, Woo JH: Сравнение техник блокады подмышечного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем: периневральная инъекция против одиночной или двойной периваскулярной инфильтрации.Йонсей Мед Журнал 2015; 56: 838–844.
- Cho S, Kim YJ, Kim JH, Baik HJ: Двойная инъекция периваскулярной блокады подмышечного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем в соответствии с положением иглы: положение подмышечной артерии на 12 часов по сравнению с 6 часами. Корейский журнал J Anesthesiol 2014; 66: 112–119.
- Clendenen SR, Riutort K, Ladlie BL, Robards C, Franco CD, Greengrass RA: Трехмерная ультразвуковая блокада подмышечного сплетения в реальном времени определяет плоскости мягких тканей. Анест Аналг 2009; 108: 1347–1350.
- Dibiane C, Deruddre S, Zetlaoui PJ: Вариация кожно-мышечного нерва, описанная во время блокады подмышечного нерва под контролем УЗИ. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 617–618.
- Dolan J, McKinlay S: Раннее обнаружение внутрисосудистой инъекции во время блокады подмышечного плечевого сплетения под контролем УЗИ. Рег Анест Пейн Мед 2009; 34: 182.
- Dufour E, Laloe PA, Culty T, Fischler M: Блок подмышечного плечевого сплетения под контролем ультразвука и нейростимуляции для резекции аневризмы гемодиализного свища.Anesth Analg 2009; 108: 1981–1983.
- Errando CL, Pallardo MA, Herranz A, Peiro CM, de Andres JA: Двусторонняя блокада подмышечного плечевого сплетения, управляемая множественной стимуляцией нервов и ультразвуком у пациента с множественной травмой [на испанском языке]. Преподобный Esp Anestesiol Reanim 2006; 53: 383–386.
- Ferraro LH, Takeda A, dos Reis Falcão LF, Rezende AH, Sadatsune EJ, Tardelli MA: Определение минимального эффективного объема 0,5% бупивакаина для блокады подмышечного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем.Braz J Anesthesiol 2014; 64: 49–53.
- Forero CM, Gomez Lora CP, Bayegan D: необнаруженная внутрисосудистая инъекция во время подмышечной блокады под контролем УЗИ. Кан Дж Анаэст 2013; 60: 329–30.
Fregnani JH, Macéa MI, Pereira CS, Barros MD, Macéa JR: Отсутствие кожно-мышечного нерва: редкая анатомическая вариация с возможными клинико-хирургическими последствиями. Sao Paulo Med J 2008; 126: 288–290. - Frkovic V, Ward C, Preckel B, et al: Влияние положения руки на ультразвуковую видимость подмышечного плечевого сплетения.Eur J Anaesthesiol 2015; 32: 771–780.
- Гельфанд HJ, Ouanes JP, Lesley MR, et al: Анальгетическая эффективность регионарной анестезии под ультразвуковым контролем: метаанализ. Дж. Клин Анест 2011; 232: 90–96.
- González AP, Bernucci F, Pham K, Correa JA, Finlayson RJ, Tran DQ: Минимальный эффективный объем лидокаина для подмышечной блокады с двойной инъекцией под ультразвуковым контролем. Reg Anesth Pain Med 2013; 38: 16–20.
- Серый AT: Суставное сухожилие широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы: важный ориентир для подмышечной блокады под контролем УЗИ.Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 179–180.
- Gray AT, Schafhalter-Zoppoth I: «Штыковой артефакт» во время трансартериальной подмышечной блокады под ультразвуковым контролем. Анестезиология 2005; 102: 1291–1292.
- Hadžic A, Dewaele S, Gandhi K, Santos A: Объем и доза местного анестетика, необходимые для блокады подмышечного плечевого сплетения с использованием ультразвукового контроля. Анестезиология 2009; 111: 8–9.
- Харпер Г.К., Стаффорд М.А., Хилл Д.А.: Минимальный объем местного анестетика, необходимый для окружения каждого из составляющих нервов подмышечного плечевого сплетения, с использованием ультразвукового контроля: пилотное исследование.Бр. Дж. Анаэст 2010; 104: 633–636.
- Imasogie N, Ganapathy S, Singh S, Armstrong K, Armstrong P: проспективное, рандомизированное, двойное слепое сравнение блокады подмышечного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем с использованием 2 против 4 инъекций. Анест Аналг 2010; 110: 1222–1226.
- Jung MJ, Byun HY, Lee CH, Moon SW, Oh MK, Shin H: Медиальное повреждение кожного нерва предплечья после блокады плечевого сплетения: два клинических случая. Энн Рехабил Мед 2013; 37: 913–918.
- Kjelstrup T, Courivaud F, Klaastad Ø, Breivik H, Hol PK: МРТ с высоким разрешением демонстрирует подробную анатомию подмышечного плечевого сплетения.Пилотное исследование. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 914–919.
- Kjelstrup T, Hol PK, Courivaud F, Smith HJ, Røkkum M, Klaastad Ø: МРТ блокады подмышечного плечевого сплетения: рандомизированное контролируемое исследование. Eur J Anaesthesiol 2014; 31: 611–619.
- Коккалис З.Т., Маврогенис А.Ф., Сарантеас Т., Ставропулос Н.А., Анагностопулу С.: блокада мышечно-кожного нерва передней подмышечной впадины под контролем УЗИ. Радиол Мед 2014; 119: 135–141.
- Лю FC, Liou JT, Tsai YF и др.: Эффективность блокады подмышечного плечевого сплетения под контролем УЗИ: сравнительное исследование с методом под контролем нервного стимулятора.Чанг Гунг Мед Ж. 2005; 28: 396–402.
- Lo N, Brull R, Perlas A, et al: Эволюция блокады подмышечного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем: ретроспективный анализ 662 блоков. Кан Дж. Анаэст 2008; 55: 408–413.
- López-Morales S, Moreno-Martín A, Leal del Ojo JD, Rodriguez-Huertas F: Bloqueo axilar ecoguiado frente a bloqueo infraclavicular ecoguiado para la cirugía de miembro superior [Подмышечная блокада под ультразвуковым контролем вместо инфракулярной блокады хирургия конечностей.Преподобный Esp Anestesiol Reanim 2013; 60: 313–319.
- Luyet C, Constantinescu M, Waltenspül M, Luginbühl M, Vögelin E: Переход от нервного стимулятора к подмышечной анестезии плечевого сплетения под сонографическим контролем в хирургии кисти: качество блока и удовлетворенность пациентов в переходный период. J Ultrasound Med 2013; 32: 779–786.
- Luyet C, Schüpfer G, Wipfli M, Greif R, Luginbühl M, Eichenberger U: Различные кривые обучения для подмышечной блокады плечевого сплетения: ультразвуковое наведение в сравнении с стимуляцией нервов.Anesthesiol Res Pract 2010; 2010: 309462.
- Mannion S, Capdevila X: Ультразвуковое наведение и показатели успешности блокады подмышечного плечевого сплетения — II. Кан Дж. Анаэст 2007; 54: 584.
- Marhofer P, Eichenberger U, Stockli S, et al: Блокады подмышечного сплетения под ультразвуковым контролем с небольшими объемами местных анестетиков: перекрестное исследование с участием добровольцев. Анестезия 2010; 65: 266–271.
- Morros C, Pérez-Cuenca MD, Sala-Blanch X, Cedó F: Bloqueo axilar del plexo braquial guiado por ecografía.Curva de aprendizaje y resultados [Блокада подмышечного плечевого сплетения под контролем УЗИ: кривая обучения и результаты]. Преподобный Esp Anestesiol Reanim 2011; 58: 74–79.
- Morros C, Perez-Cuenca MD, Sala-Blanch X, Cedo F: Вклад ультразвукового контроля в выполнение блокады подмышечного плечевого сплетения с множественной стимуляцией нервов [на испанском языке]. Преподобный Esp Anestesiol Reanim 2009; 56: 69–74.
- O’Donnell BD, Iohom G. Оценка минимального эффективного объема анестетика 2% лидокаина при блокаде подмышечного плечевого сплетения под контролем УЗИ.Анестезиология 2009; 111: 25–29.
- O’Donnell BD, Ryan H, O’Sullivan O, Iohom G: Подмышечная блокада плечевого сплетения под ультразвуковым контролем с 20 миллилитрами местной анестезирующей смеси по сравнению с общей анестезией при хирургии травм верхних конечностей: слепое исследование, проспективное, рандомизированное, контролируемое испытание. Анест Аналг 2009; 109: 279–283.
- О’Салливан О., Абулафия А., Йохом Дж., О’Доннелл Б. Д., Шортен Г. Д.: Упреждающий анализ ошибок при проведении блокады подмышечного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем.Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 502–507.
- О’Салливан О., Шортен Г.Д., Абулафия А: Детерминанты обучения блокаде подмышечного плечевого сплетения под контролем УЗИ. Clin Teach 2011; 8: 236–240.
- Orebaugh SL, Williams BA, Vallejo M, Kentor ML: Неблагоприятные исходы, связанные с блокадой периферических нервов на основе стимуляторов с или без ультразвуковой визуализации. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 251–255.
- Perlas A, Chan VW, Simons M: Исследование плечевого сплетения и определение его местоположения с помощью ультразвука и электростимуляции: исследование на добровольцах.Анестезиология 2003; 99: 429–435.
- Perlas A, Niazi A, McCartney C, Chan V, Xu D, Abbas S: Чувствительность моторного ответа на нервную стимуляцию и парестезию для локализации нерва, как оценивается с помощью ультразвука. Reg Anesth Pain Med 2006; 31: 445–450.
- Porter JM, McCartney CJ, Chan VW: Установка иглы и инъекция кзади от подмышечной артерии могут предсказать успешную блокаду подключичного плечевого сплетения: отчет о трех случаях. Кан Дж Анаэст 2005; 52: 69–73.
- Ranganath A, Srinivasan KK, Iohom G: Блок подмышечного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем. Med Ultrason 2014; 16: 246–251.
- Руссон К., Бланко Р. Случайная интраневральная инъекция в кожно-мышечный нерв, визуализированная с помощью ультразвука. Анест Аналг 2007; 105: 1504–1505.
- Руссон К., Пикворт Т., Харроп-Гриффитс В. Блокады верхних конечностей. Анестезия 2010; 65 (Приложение 1): 48–56.
- Saranteas T, Anagnostopoulou S, Kostopanagiotou G: Ультразвуковая визуализация при анестезии: какая анатомическая точка является оптимальной для блокирования лучевого нерва в подмышечной впадине? Anaesth Intensive Care 2009; 37: 328–329.
- Satapathy AR, Ковентри DM: Подмышечная блокада плечевого сплетения. Anesthesiol Res Pract 2011; 2011: 173796.
- Schoenmakers KP, Wegener JT, Stienstra R: Влияние объема местного анестетика (15 против 40 мл) на продолжительность одноразовой блокады подмышечного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем: проспективное рандомизированное исследование без участия наблюдателей. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 242–247.
- Schwemmer U, Schleppers A, Markus C, Kredel M, Kirschner S, Roewer N: Оперативное лечение при блокаде подмышечного плечевого сплетения: сравнение ультразвуковой стимуляции и стимуляции нервов [на немецком языке].Анестезиолог 2006; 55: 451–456.
- Сайты BD, Beach ML, Spence BC и др.: Ультразвуковое сопровождение повышает вероятность успеха периваскулярной блокады подмышечного сплетения. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 678–684.
- Spence BC, Sites BD, Beach ML: Блокада кожно-мышечного нерва под контролем УЗИ: описание новой техники. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 198–201.
- Strub B, Sonderegger J, Von Campe A, Grünert J, Osterwalder JJ: Какие преимущества дает подмышечная блокада под ультразвуковым контролем для анестезии плечевого сплетения по сравнению с традиционным слепым доступом в хирургии кисти? J Hand Surg Eur Vol 2011; 36: 778–786.
- Sultan SF, Iohom G, Saunders J, Shorten G: инструмент для клинической оценки блокады подмышечного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 616–623.
- Takeda A, Ferraro LH, Rezende AH, Sadatsune EJ, Falcão LF, Tardelli MA: Минимальная эффективная концентрация бупивакаина для блокады подмышечного плечевого сплетения на основе ультразвукового исследования. Braz J Anesthesiol 2015; 65: 163–169.
- Tedore TR, YaDeau JT, Maalouf DB, et al: Сравнение трансартериальной подмышечной блокады и подключичной блокады под контролем ультразвука для хирургии верхних конечностей: проспективное рандомизированное исследование.Рег Анест Пейн Мед 2009; 34: 361–365.
- Tran DQ, Clemente A, Tran DQ, Finlayson RJ: Сравнение подключичной блокады под ультразвуковым контролем с использованием знака «двойного пузыря» и подмышечной блокады под контролем нейростимуляции. Анест Аналг 2008; 107: 1075–1078.
- Tran DQ, Pham K, Dugani S, Finlayson RJ: проспективное рандомизированное сравнение блокады подмышечного плечевого сплетения с двойной, тройной и четырехкратной инъекцией под ультразвуковым контролем. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 248–253.
- Tran DQ, Russo G, Muñoz L, Zaouter C, Finlayson RJ: проспективное рандомизированное сравнение блокад надключичного, подключичного и подмышечного плечевого сплетений под контролем УЗИ. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 366–371.
- Венециано Г.К., Рао В.К., Оребо С.Л.: Распознавание неправильного распределения местных анестетиков при блокаде подмышечного плечевого сплетения на основе ультразвукового исследования и стимуляции нервов. Дж. Клин Анест 2012; 24: 141–144.
- Wong DM, Gledhill S, Thomas R, Barrington MJ: Сонографическое расположение лучевого нерва подтверждено стимуляцией нерва во время блокады подмышечного плечевого сплетения.Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 503–507.
- Wong MH, George A, Varma M: Периваскулярная блокада подмышечного плечевого сплетения под ультразвуковым контролем: не все так просто. Рег Анест Пейн Мед 2013; 38: 167.
- Ян З.Х., Фо Р.В., Кур А.К., Перейра Б.П.: кожно-мышечный нерв и его ветви, ведущие к двуглавой и плечевой мышцам. J Hand Surg Am 1995; 20: 671–675.
- Zetlaoui PJ, Labbe JP, Benhamou D: Ультразвуковое руководство при блокаде подмышечного сплетения не предотвращает внутрисосудистую инъекцию.Анестезиология 2008; 108: 761 .
Анатомическая основа и клинические результаты
Как и в наших случаях, полное отведение может быть восстановлено
за счет гипертрофии надостной мышцы. Неизвестно
, что все пациенты с хроническим поражением подмышечного нерва
полностью восстанавливают диапазон отведения, но определенно число из них
действительно выздоравливает без восстановления нерва. По нашему мнению, иона
при сохранении дефицита отведения также были повреждены надлопаточный нерв
и / или вращательная манжета.В этом соединении
Bonnard et al.
6
наблюдали, что у 41% пациентов с изолированными повреждениями подмышечного нерва также имелись
разрывов вращательной манжеты. Действительно, полное разгибание плеча — единственная функция дельтовидной мышцы, которую не могут компенсировать соседние мышцы
.
15,16
Bonnard et al.
6
рекомендуется диагностическая операция, если к
через 3-й месяц после операции клинических или электромио-
графических признаков реиннервации дельтовидной мышцы нет.Однако в редких случаях паралич подмышечного нерва остается незамеченным, и направление на лечение откладывается. Alnot и
Valenti
2
полагают, что до 12 месяцев после травмы требуется восстановление пары нерва. Несмотря на давний паралич, у наших пациентов
была явная атрофия дельтовидной мышцы и не было клинических или электрических
тромиографических признаков реиннервации. Они обратились за помощью к врачу
из-за боли в плече и усталости, но имели нормальный диапазон похищения.Согласно Nunley и Gabel,
17
у молодых пациентов с нормальным диапазоном отведения, но
со сниженной силой, операция по восстановлению нервов может быть показана —
ed, потому что прогноз для функции плеча неопределенный —
tain. В связи с неблагоприятными исходами переноса сухожилия
для реконструкции отведения плеча,
15
мы считаем, что операция
должна быть предложена всем молодым пациентам с повреждением подмышечной впадины
, которое произошло в течение 1 года назад-
св. Лет.В связи с этим мы выбрали для переноса нерва
, близкое к дельтовидной мышце, поскольку при поражениях старше 5,3 месяцев происходит резкое снижение на
успешности трансплантации нерва.
6
Действительно, мы получили улучшение силы похищения
на 50%, что подтверждает нашу стратегию. Полученные здесь результаты повторной обработки
нельзя сравнивать с описанной серией
пластики трансплантата по двум причинам. Во-первых, количество пациентов
невелико.Во-вторых, нам не хватает объективных измерений силы дукции ab-
в серии трансплантатов. Более того, нам не удалось найти других сообщений о переносе трицепса или о каких-либо других трансферах
для лечения изолированных поражений подмышечных нервов.
Активность двигательной ветви трицепса синергетична с отведением плеча
и внешним вращением, в отличие от других возможных
донорских нервов для передачи
22
, таких как торакодорсальный, средний
—
al pectoralis и subscapularis.Это облегчает послеоперационное переобучение малой круглой мышцы и дельтовидной мышцы
после переноса подмышечного нерва
. Наракас
14
заметил, что у
двух пациентов, у которых торакодорсальный нерв был соединен с
подмышечным нервом, без фазового преобразования дельтовидной функции,
, которое в конечном итоге сократилось при приведении конечности, присутствовало
. Добавочный нерв иннервирует трапециевидную мышцу
, которая является синером
gic для функции дельтовидной мышцы; однако
, его
использование в качестве донора для переноса на подмышечный нерв требует расположения трансплантата нерва.
23
Не было постоянного дефицита в функции tri-
белых грибов, и этот результат согласуется с отчетами до
—
.
5,13,26
Это связано с тем, что медиальная головка трицепса и боковая головка
оставались иннервируемыми и, вероятно, имели трофейный гипер-
.
Выводы
Подмышечный нерв и его ветви могут быть рассечены через подмышечную впадину
и восстановлены с помощью переноса трехглавой моторной ветви
.
При параличе, продолжающемся более 8 месяцев, но менее 12
месяцев, перенос трехглавой двигательной ветви на подмышечный нерв
может рассматриваться как альтернатива трансплантации.
Благодарность
T
его исследование проводилось в лаборатории анатомии
o
Федерального университета Санта-Катарина, Флорианополис, Бразилия.
Ссылки
1. Алнот JY, Rostoucher P, Oberlin C, Touam C: [C-5-C6 и C5-
C6-C7 травматический паралич плечевого сплетения у взрослых
, вызванный надключичными поражениями.] Rev Chir Orthop Repara-
trice Appar Mot 84:
113–123, 1998 (Fr)
2. Alnot JY, Valenti P: [Хирургическое лечение подмышечного нерва. По поводу
из 37 случаев.]
Int Orthop 15: 7–11, 1991 (Fr)
3. Aszmann OC, Dellon AL: Внутренняя топография подмышечного нерва
: анатомическое и гистологическое исследование, относящееся к делу к микрохирургии
геры.
J Reconstr Microsurg 12: 359–363, 1996
4. Болл С.М., Стегер Т., Галац Л.М., Ямагути К.: Задняя
или ветвь подмышечного нерва: анатомическое исследование.
J Костный сустав
Surg Am 85:
1497–1501, 2003
5. Бертелли JA, Ghizoni MF: Реконструкция плечевого сустава C5 и C6
Повреждение отрыва сплетения множественными пересадками нервов: спинной доступ
к надлопаточным, локтевым пучкам к ветви двуглавой мышцы и трехглавой мышце
длинная или боковая головная ветвь к подмышечному нерву.
J Hand Surg [Am]
29:
131–139, 2004
6. Bonnard C, Anastakis DJ, van Melle G, Narakas AO: Изолированное и
комбинированное поражение подмышечного нерва.Рассмотрены 146 дел.
J
Bone Joint Surg Br 81:
212–217, 1999
7. Cunéo B:
Maladies des Nerfs. Париж: Librairie JB Baillière et Fils,
1911, pp 30–31
8. Duparc F, Bocquet G, Simonet J, Freger P: Анатомическая основа
различных аспектов повреждений подмышечного нерва (за исключением
терминальных ветвей в дельтовидной мышце).
Хирургическая радиология Анат 19:
127–132, 1997
9.Хонг Т.С., Кумар В.П., Натер А: задний нервно-мышечный отдел дельтовидной мышцы.
Plast Reconstr Surg 115:
1660–1664, 2005
10. Хоскинс В.Т., Поллард Л.П., Макдональд А.Дж .: Четырехсторонний космический синхронизатор
: тематическое исследование и обзор литературы.
Br J Sports Med
39:
E9, 2005
11. Hovelacque A:
Anatomie des Nerfs Craniens et Rachidiens et
du Système Grand Sympatique chez l’Homme.
Париж: Гастон
Doin et Cie Editeurs, 1927, стр. 491–500
12. Kline DG, Kim DH: Восстановление подмышечного нерва у 99 пациентов с 101
травмами растяжения.
J Neurosurg 99: 630–636, 2003
13. Leechavengvongs S, Witoonchart K, Uerpairojkit C, Thuvasetha-
kul P: Перенос нерва на дельтовидную мышцу с помощью нерва к длинной
головке трицепса II: отчет о 7 случаях.
J Hand Surg [Am]
28:
633–638, 2003
14.Наракас AO: Поражения плечевого сплетения, в Leung PC, Gu YD, Iku-
ta Y, Narakas A, Landi A, Weiland AJ (ed):
Микрохирургия в
ортопедической практике.
Сингапур: World Scientific, 1995, стр.
188–254
15.
Наракас АО: Паралитические расстройства плечевого пояса.
Hand Clin
4:
619–632, 1988
16.
Nishijima N, Yamamuro T; Fujio K, Ohba M: Знак «ласточкин хвост»
: тест на функцию дельтовидной мышцы.
J Bone Joint Surg Br 77:
152–153, 1995
17. Нанли JA, Габель G: Подмышечный нерв, в Gelberman RH (ed):
Оперативное восстановление и реконструкция нервов. Филадельфия: JB
Липпинкотт, 1991, стр 437–444
18.
Петруччи Ф.С., Морелли А., Раймонди П.Л.: Повреждения подмышечных нервов — 21
случаев, леченных трансплантатом нерва и невролизом.
J Hand Surg [Am] 7:
271–278, 1982
19. Price MR, Tillett ED, Acland RD, Nettleton GS: Определение
отношения подмышечного нерва к капсуле плечевого сустава
J .A. Bertelli et al.
376
J. Neurosurg. / Том 107 / Август 2007 г.
Необычный анатомический вариант подмышечного нерва, затрудняющий дельтопекторальный доступ к плечу: клинический случай | Безопасность пациентов в хирургии
Неврологические поражения — это хорошо задокументированные осложнения обратной тотальной артропластики плеча, встречающиеся почти у 47% пациентов [6]. Хотя только 2% этих поражений являются клинически значимыми, и большинство из них полностью разрешается в течение 6 месяцев, необратимое повреждение нерва может иметь катастрофические последствия [6, 10].Целостность подмышечного нерва имеет особое значение для отмены тотального эндопротезирования плеча, поскольку одной из целей процедуры является обеспечение механического контроля плечевого сустава над дельтовидной мышцей [1,2,3]. Если подмышечный нерв перерезан, сильно отведен или иным образом ятрогенно поврежден во время процедуры, у пациента может остаться нефункциональная верхняя конечность. Тщательное знание хода и местоположения подмышечного нерва имеет важное значение для безопасности и удовлетворения пациента.
Подмышечный нерв — одна из двух терминальных ветвей заднего канатика плечевого сплетения [8]. Как правило, он перемещается от своего источника к нижнему краю подлопаточной мышцы, прежде чем нырнуть в четырехугольное пространство, вырастет кзади от плечевой кости и разветвляется на переднюю и заднюю ветви [5, 8, 11]. Передняя ветвь обвивает хирургическую шейку проксимального отдела плечевой кости сзади к передней примерно на 5-7 см от латерального края акромиона, чтобы снабжать переднюю часть дельтовидной мышцы [7].У описанного пациента подмышечный нерв имел множественные отклонения. Было обнаружено, что он проходит латеральнее клювовидного отростка вместо описанного курса на 3.56 ниже клювовидного [5]. Нерв также оставался впереди брюшка подлопаточной мышцы вместо того, чтобы идти к задней части плеча через четырехугольное пространство. В нескольких сообщениях о трупах описаны случаи, когда подмышечный нерв не проходит через четырехугольное пространство, однако в этих редких случаях нерв либо проникал в нижнебоковую подлопаточную мышцу, либо разветвлялся перед входом в четырехугольное пространство [4, 11].Есть одно сообщение о подмышечном нерве, проходящем кпереди от головки плечевой кости и вызывающем необратимый вывих плеча, однако это аберрантное положение, вероятно, травматично по своей природе [12]. Описанный в этом случае нерв продолжал питать дельтовидную мышцу от передней поверхности плечевой кости. Хотя была описана различная иннервация разных частей дельтовидной мышцы разными ветвями подмышечных нервов, мышца постоянно снабжается энергией от ветвей, идущих кзади от головки плечевой кости [11, 13, 14, 15, 16].
Декомпрессия подмышечного нерва при четырехугольном синдроме Хирургическая техника
Подпишитесь, чтобы получить полный доступ к этой операции и обширному Атласу хирургии верхних конечностей и кисти.
БЕСПЛАТНАЯ ПРОБНАЯ ВЕРСИЯ
Изучите технику декомпрессии подмышечного нерва при четырехугольном синдроме с пошаговыми инструкциями на OrthOracle.Наша платформа электронного обучения содержит изображения с высоким разрешением и сертифицированный CME декомпрессии подмышечного нерва для хирургической процедуры четырехугольного синдрома.
Обнажение и декомпрессия подмышечного нерва могут потребоваться при первичной невропатии защемления, известной как «синдром четырехугольного пространства», для оценки повреждения подмышечного нерва и оптимизации окружающей среды для восстановления после более проксимального повреждения или при плохой регенерации после декомпрессии корешка спинномозгового нерва C5 . Симптомы и функциональная потеря будут определяться основной патологией.
Синдром четырехугольного пространства был зарегистрирован у спортсменов, занимающихся метанием, и у тех, кто занимался над головой. В этом состоянии обычно возникает боль в задней части плеча с нарушением чувствительности в области верхнего бокового кожного нерва, слабость дельтовидной мышцы и часто паралич малой круглой мышцы, что приводит к нарушению внешней ротации плеча в приподнятом и отведенном положении плеча. Часто наблюдается окклюзия задней огибающей плечевой артерии при отведении плеча и наружной ротации (положение ABER).Размещение руки пациента в этом положении может вызвать появление симптомов и является клиническим обследованием, подтверждающим диагноз.
Декомпрессия выполняется из заднего доступа, а подмышечный нерв можно оценить с помощью нервной стимуляции. С помощью этого подхода можно освободить точки сжатия, однако полный ход подмышечного нерва от его отрыва от заднего спинного мозга невозможно визуализировать, и при ранней травме предпочтительнее использовать передний доступ, чтобы облегчить доступ для реконструкции разорванного нерва. .В поздних случаях задний доступ более полезен, потому что при отсутствии функциональной непрерывности подмышечного нерва перенос нерва от двигательных ветвей трехглавой мышцы может быть выполнен рядом с двигательными точками подмышечного нерва, что позволяет позднее спасти полное поражение подмышечного нерва. подмышечный нерв.
Модифицированная техника переноса нерва Сомсака описана как отдельная операционная техника в модифицированной переносе нерва Сомсака OrthOracle (перенос медиальной головки трехглавого нерва на передний отдел подмышечного нерва через задний доступ)
Автор: Доминик Пауэр FRCS Tr & Orth, консультант по хирургии кистей и периферических нервов.
Учреждение: Служба травм периферических нервов Вест-Мидлендса, Бирмингемский центр рук, Великобритания.
Клиницисты должны получить разъяснения относительно того, лицензирован ли какой-либо продемонстрированный имплант для использования в их собственной стране.