Джина 2020 бронхиальная астма: Обновленная версия глобальной стратегии по диагностике и лечению бронхиальной астмы (БА)

Содержание

Бронхиальная астма: принципиальные изменения в новом руководстве GINA (2019)

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Журнал "Ремедиум" №9/2020

DOI: 10.21518/1561-5936-2020-9-46-50

Алексей Водовозов, врач-терапевт высшей категории, «Ремедиум»

Новое руководство Глобальной инициативы по бронхиальной астме (GINA) вызвало бурное обсуждение специалистов. В 2018 г. была опубликована очередная версия, но уже в 2019 г. появился ее пересмотр. В первую очередь это связано с пересмотром отношения к бета-2-агонистам короткого действия, однако и на других этапах лечения бронхиальной астмы, особенно на ранних, подходы существенно изменились. Акцент сделан на низкодозовых ингаляционных кортикостероидах, поскольку по ним накопилась достаточно качественная доказательная база. По сути, предложения GINA 2019 г. сводятся к отказу от сложившейся клинической практики и переходу к принципиально иным подходам ведения бронхиальной астмы, прежде всего, легкой ее формы.


Bronchial asthma: fundamental changes in the new GINA guidelines (2019)


Aleksey Vodovozov, a general practitioner of the highest qualification grade, Remedium

The new guidelines of the Global Initiative for Asthma (GINA) has inspired a heated discussion among experts. The next version was published in 2018, but its revision appeared as early as in 2019. This is primarily due to the revision of the attitude towards short-acting beta-2-agonists, however, the approaches have changed significantly at other stages of bronchial asthma treatment as well, especially at the early stages. The emphasis has been placed on low-dose inhaled corticosteroids, as they have accumulated an evidence base at an adequate quality level. In fact, the 2019 GINA proposals are reduced to discontinuation of the common clinical practice and switching to fundamentally different approaches to the management of bronchial asthma, especially its mild form.

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся нарушением бронхиальной проходимости [1], создающее значительный уровень заболеваемости и смертности в России и во всем мире [2]. Хотя в большинстве стран доступны методы лечения, основанные на принципах доказательной медицины, терапия БА все еще остается неоптимальной, а смертность, связанная с БА, продолжает вызывать обеспокоенность у медицинского сообщества [3]. В целом считается, что от 50 до 75% пациентов с БА страдают легкой ее формой [4], однако и у этой когорты пациентов достаточно высок риск развития осложнений и летального исхода [5, 6]. По различным оценкам, частота тяжелых обострений при легкой форме БА колеблется от 0,12 до 0,77 на одного пациента в год, также у таких пациентов регистрируется от 30 до 40% Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся нарушением бронхиальной проходимости [1], создающее значительный уровень заболеваемости и смертности в России и во всем мире [2]. Хотя в большинстве стран доступны методы лечения, основанные на принципах доказательной медицины, терапия БА все еще остается неоптимальной, а смертность, связанная с БА, продолжает вызывать обеспокоенность у медицинского сообщества [3]. В целом считается, что от 50 до 75% пациентов с БА страдают легкой ее формой [4], однако и у этой когорты пациентов достаточно высок риск развития осложнений и летального исхода [5, 6]. По различным оценкам, частота тяжелых обострений при легкой форме БА колеблется от 0,12 до 0,77 на одного пациента в год, также у таких пациентов регистрируется от 30 до 40% обострений, требующих неотложной медицинской помощи [4]. Именно поэтому в настоящее время наблюдается сосредоточенность на предотвращение риска осложнений у любых пациентов с БА, в том числе и с легкой ее формой.

НОВЫЙ ПОДХОД GINA

Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) была создана в 1993 г. Всемирной организацией здравоохранения и Национальным институтом сердца, легких и крови США. Долгое время руководства GINA были основой для диагностики и лечения БА во всем мире, однако после выхода обновленного руководства 2019 г. [7] в социальных сетях стали появляться комментарии врачей- специалистов с общим посылом: «GINA пошла против многолетней клинической практики». Что же стало причиной такой реакции? Прежде всего, бета-2-агонисты короткого действия (Б2АКД).

В прошлых версиях руководства GINA предполагалось, что легкие формы БА у взрослых можно лечить любыми ЛС, облегчающими состояние, в том числе Б2АКД, как в виде монотерапии, так и в комбинации с низкодозовыми ингаляционными кортикостероидами (НДИКС). Однако редкость приступов у таких пациентов нередко ведет к низкой приверженности терапии НДИКС [8–10], полагаясь в основном на Б2АКД, особенно если они доступны без рецепта, что способствует злоупотреблению этой группой препаратов [8]. Связано это с тем, что эффект Б2АКД пациенты обычно чувствуют сразу, в отличие от эффекта НДИКС, который наступает небыстро. Такая тактика негативно отражается как на частоте обострений, так и на летальных исходах БА [11, 12].

Новые рекомендации GINA 2019 г. содержат значительные сдвиги в лечении БА на первом и втором этапах лечения из пяти. Эти изменения можно рассматривать как принципиально иной подход к лечению пациентов с легкой формой БА, новые рекомендации подтверждают наличие данных, свидетельствующих о небезопасном злоупотреблении Б2АКД при отсутствии доступа к НДИКС. Различия между рекомендациями по лечению GINA 2018 и 2019 гг. приведены в табл. 1.

Таблица 1. Основные отличия руководств GINA 2018 и 2019 гг.

Этап Варианты терапии GINA 2018 GINA 2019
Первый (пациенты с приступами БА менее чем 2 раза в месяц без риска обострений) Предпочтительный Б2АКД по необходимости НДИКС + формотерол (офф-лейбл) по мере необходимости
Прочие Ежедневные ингаляции НДИКС Применение НДИКС каждый раз, когда применяется Б2АКД, как в виде комбинации в ингаляторе, так и в виде отдельных ингаляторов
Второй Предпочтительный Ежедневные ингаляции НДИКС Ежедневные ингаляции НДИКС НДИКС + формотерол (офф-лейбл)
Прочие Ежедневные дозы антагонистов рецепторов лейкотриенов Комбинация НДИКС + пролонгированные бета-2-агонисты НДИКС каждый раз, когда применяются Б2АКД (офф-лейбл) Ежедневные дозы антагонистов рецепторов лейкотриенов Комбинация НДИКС + пролонгированные бета-2-агонисты*

* Данный вариант приводит к более выраженному улучшению симптомов, но более затратен при аналогичной частоте обострений, чем предыдущий вариант

Краткое изложение клинических испытаний, подтверждающих эти рекомендации, приведено в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Доказательная база по стратегии применения комбинации НДИКС и формотерола

Наименование КИ Symbicort Given as Needed in Mild Asthma 1 (SYGMA 1) [13] Symbicort Given as Needed in Mild Asthma 2 (SYGMA 2) [8]
Дизайн КИ Двойное слепое мультицентровое параллельное, фаза III Двойное слепое мультицентровое параллельное, фаза III
Длительность КИ 52 недели 52 недели
Участники Критерии включения: 12 лет и старше, диагностированная минимум за 6 месяцев до начала КИ легкая форма БА; нуждающиеся в лечении на втором этапе Средний возраст 39,6 ± 16,6 лет Критерии включения: 12 лет и старше, диагностированная минимум за 6 месяцев до начала КИ легкая форма БА; нуждающиеся в лечении на втором этапе Средний возраст 41,0 ± 17,0 лет
n = 3849 4215
Терапия по группам Дважды в день плацебо + по необходимости тербуталин (0,5 мг) Дважды в день плацебо + по необходимости будесонид-формотерол (200/6 мкг) Будесонид два раза в день (200 мкг) + тербуталин по мере необходимости (0,5 мг) Дважды в день плацебо + по необходимости будесонид-формотерол (200/6 мкг) Будесонид два раза в день (200 мкг) + тербуталин по мере необходимости (0,5 мг)
Основной результат Число недель с хорошо контролируемой БА Годовой показатель тяжелых обострений
Вывод Ингаляционный будесонид-формотерол по необходимости обеспечивал превосходный контроль симптомов БА по сравнению с тербуталином по необходимости, но уступал поддерживающей терапии будесонидом. Частота обострений при применении двух схем, содержащих будесонид, была одинаковой и ниже, чем в группе, принимавшей только тербуталин. Будесонид-формотерол, используемый по мере необходимости, приводил к значительному снижению воздействия кортикостероидов Применение ингаляционного будесонидформотерола по необходимости не уступало поддерживающей терапии будесонидом в отношении годовой частоты тяжелых обострений астмы, но уступало в контроле симптомов. Будесонид-формотерол, используемый по мере необходимости, приводил к значительному снижению воздействия глюкокортикоидов

Таблица 3. Доказательная база по применению НДИКС + Б2АКД
Наименование КИ BEST (Beclomethasone plus Salbutamol Treatment) [14] BASALT (Best Adjustment Strategy for Asthma in the Long Term) [15] TREXA (Treating Children to Prevent Exacerbations of Asthma) [16]
Дизайн КИ Двойное слепое рандомизированное параллельное групповое двойное фиктивное С множественным ослеплением, параллельное групповое рандомизированное плацебоконтролируемое Двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое параллельное групповое с 4 разновидностями терапии
Длительность КИ 6 месяцев
9 месяцев
44 недели
Участники Пациенты с диагностированной легкой формой персистирующей БА в возрасте 18–65 лет Пациенты старше 18 лет с диагностированной легкой или среднетяжелой формой БА, хорошо контролируемой НДИКС Пациенты с диагностированной легкой формой персистирующей БА в возрасте 6–18 лет
n = 466 342 843
Терапия по группам Плацебо 2 раза в день + бекломе тазон (250 мкг) и сальбутамол (100 мкг) по мере необходимости в одном ингаляторе
Плацебо 2 раза в день + сальбутамол (100 мкг) по мере необходимости
Дважды в день беклометазон (250 мкг) + сальбутамол (100 мкг) по мере необходимости Дважды в день беклометазон (250 мкг) + сальбутамол (100 мкг) в одном ингаляторе + сальбутамол (100 мкг) по мере необходимости
Доза беклометазона, корректируемая с использованием подхода, основанного на оценке врача (PABA)
Доза беклометазона, корректируемая с использованием подхода на основе биомаркеров (BBA)
Доза беклометазона, корректируемая в зависимости от симптомов (потребность в сальбутамоле), то есть в основе подхода, основанного на симптомах (SBA)
Дважды в день беклометазон (40 мкг) + по необходимости беклометазон (40 мкг) с сальбутамолом (90 мкг)
Дважды в день беклометазон (40 мкг) + плацебо по мере необходимости с сальбутамолом (90 мкг)
Дважды в день плацебо + по необходимости беклометазон (40 мкг) с сальбутамолом (90 мкг)
Дважды в день плацебо + по мере необходимости плацебо с сальбутамолом (90 мкг)
Первичная конечная точка Утренняя предельная скорость потока воздуха при выдохе Время до первой неудачи медикаментозного лечения Время до обострения, потребовавшего применение преднизолона
Вывод Симптом-управляемое использование НДИКС с Б2АКД в одном ингаляторе столь же эффективно, как поддерживающая терапия НДИКС, и связано с более низкой кумулятивной дозой ИКС Ни стратегия SBA, ни стратегия BBA для терапии НДИКС не превосходили стандартную стратегию PABA для результата неудачи лечения. Среднемесячная вдыхаемая доза беклометазона была самой низкой в группе SBA Ежедневное применение НДИКС было наиболее эффективным средством для предотвращения обострений. НДИКС в сочетании с Б2АКД по мере необходимости был более эффективен в уменьшении частоты и числа обострений, по сравнению с Б2АКД, и имел самую низкую суточную дозу ИКС. Следует избегать «спасательных» процедур с использованием только Б2АКД

Б2АКД являются высокоэффективными бронходилататорами с быстрым началом действия, позволяющими немедленно облегчить симптомы, связанные с бронхоспазмом, и имеют решающее значение в лечении острого приступа БА [17]. Однако более ранние исследования показали, что более широкое использование Б2АКД в отсутствие эффективного противовоспалительного лечения было связано с повышенным риском обострений астмы, госпитализации и смертельных исходов, связанных с БА, а также повышенным уровнем воспалительных проявлений в дыхательных путях [11, 12, 18, 19]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эти неблагоприятные эффекты Б2АКД не обязательно являются результатом прямого действия лекарств, они могут активно использоваться пациентами вместо обычных комбинаций ИКС или ИКС с пролонгированными бета-2-агонистами (LABA) и маскировать ухудшение симптомов БА [17]. Таким образом, новые рекомендации GINA 2019 г. не поддерживают монотерапию Б2АКД на первом этапе лечения. Предпочтительная терапия на первом этапе по новым представлениям включает низкую дозу комбинации ИКС и формотерола (офф-лейбл), где эта комбинация также служит в качестве «облегчающего» средства.

Дляпациентов, нуждающихся в лечении на втором этапе, рекомендации GINA 2019 г. сохранили предыдущую рекомендацию для предпочтительного лечения в виде суточного приема НДИКС с низкой же дозой Б2АКД при необходимости. Это основано на совокупных данных, свидетельствующих о том, что регулярное применение ИКС в низких дозах существенно уменьшает проявление астмы, улучшает функцию легких и качество жизни, а также снижает риск серьезных обострений, госпитализаций или смерти, также очевидны преимущества НДИКС даже при легкой астме [20].

Другим предпочтительным вариантом терапии на втором этапе в рекомендациях GINA 2019 г. является вновь включенная в них комбинация низких доз ИКС + формотерол (офф-лейбл) по мере необходимости, которая отражает клиническое беспокойство специалистов по поводу несоблюдения рекомендаций по приему регулярных НДИКС у пациентов с более легкими формами астмы (нуждающихся в лечении на первом и втором этапах) и последующее воздействие монотерапии Б2АКД с таким нарушением режима лечения. GINA в 2019 г. также добавила новую рекомендацию — «НДИКС, принимаемые всякий раз, когда принимается Б2АКД» (офф-лейбл, комбинированные/раздельные ингаляторы) на втором этапе.

Следует подчеркнуть, что новые рекомендации по лечению на основе симптомов или по необходимости (предпочтительный вариант) в GINA 2019 г. были основаны только на двух исследованиях комбинации будесонид + формотерол [8, 13] как лучших доступных доказательствах на тот момент. После выхода обновленных рекомендаций были опубликованы результаты исследования Novel START [21], также поддерживающие эти изменения.

Есть еще несколько вопросов, которые до сих пор неясны, например, пока неизвестно, каково долгосрочное влияние этих стратегий на воспаление дыхательных путей, гиперчувствительность, ремоделирование и смертность от БА по сравнению с регулярным использованием ИКС. Эдиториал в Европейском респираторном журнале высветил несколько практических вопросов, которые должны быть решены прежде, чем будет реализована стратегия прекращения применения монотерапии Б2АКД [17]. Наличие или отсутствие конкретных ЛС, а также нормативная база по применению комбинации ИКС + формотерол могут служить ограничениями в некоторых странах. Другая проблема заключается в том, что роль комбинации ИКС + формотерол или применения ИКС всякий раз, когда используется Б2АКД, в ситуациях, когда монотерапия Б2АКД используется при обострении астмы, пока еще не оценена [17].

Публикация исследования ИКС при эозинофильно-отрицательной астме (SIENA) еще больше усиливает противоречия [22]. Авторы провели 42-недельное рандомизированное трехпериодное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование, в которое были включены пациенты в возрасте не менее 12 лет с легкой формой БА и резистентной БА. Пациенты были классифицированы в соответствии с уровнем эозинофилов мокроты (высокий, если этот показатель ≥ 2%, или низкий, если он ≤ 2%). Пациенты получали мометазон, тиотропия бромид или плацебо. Первичной конечной точкой была реакция на мометазон по сравнению с плацебо и тиотропия бромидом, по сравнению с плацебо, среди пациентов с низким уровнем эозинофилов мокроты. Была использована комплексная конечная точка, которая включала неудачу лечения, количество дней контроля БА и ОФВ1. Среди пациентов с низким уровнем эозинофилов мокроты процент пациентов, у которых был лучший ответ на мометазон (57%), чем на плацебо, существенно не отличался от процента, у которого был лучший ответ на тиотропия бромид (60%), чем на плацебо. В группе с высоким уровнем эозинофилов мокроты ИКС показали достоверно лучшие результаты. Несмотря на то что исследование SIENA имело небольшую выборку и относительно короткий период последующего наблюдения, его результаты дают сигнал к рассмотрению терапии, основанной на фенотипе, а не к общим рекомендациям, то есть к низким дозам ИКС для всех пациентов с легкой формой астмы [23].

ВЫВОД

В рекомендациях GINA 2019 г. подчеркиваются существенные обновления в терапии легкой формы БА, и эти рекомендации действительно представляют собой явное отклонение от десятилетий клинической практики, предписывающей использовать только лечение Б2АКД на основе симптомов у пациентов с легкой формой астмы. В то время как новые включения стратегий, такие как ИКС + формотерол на основе симптомов (при необходимости) и ИКС каждый раз, когда применяется Б2АКД, основаны на данных нескольких ключевых клинических исследований, хотя накопление информации по этому вопросу еще идет и сравнить эффективность предложенных стратегий для действительных конечных точек еще предстоит прояснить.

Также остается ряд вопросов, касающихся реализации этих стратегий в глобальном масштабе и их долгосрочных последствий у пациентов с легкой формой БА. Необходимы дальнейшие обсуждения по этому вопросу. Тем не менее не исключено, что перед нами – перспективные подходы, которые будут активно использоваться в ближайшем обозримом будущем.


Список литературы / References

  1. Визель А.А. Бронхиальная астма: современные тенденции в лечении. Вестник современной клинической медицины. 2011;4(3):14–17.
  2. Soriano J.B., Abajobir A.A., Abate K.H., Abera S.F., Agrawal A., Ahmed M.B. et al. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990–2015: a systematic analysis for the global burden of disease study 2015. Lancet Respir Med. 2017;5(9):691–706.
  3. Ebmeier S., Thayabaran D., Braithwaite I., Bénamara C., Weatherall M., Beasley R. Trends in international asthma mortality: analysis of data from the WHO mortality database from 46 countries (1993–2012). Lancet. 2017;390(10098):935–945.
  4. Dusser D., Montani D., Chanez P., de Blic J., Delacourt C., Deschildre A. et al. Mild asthma: an expert review on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations. Allergy. 2007;62(6):591–604.
  5. Levy M.L., Andrews R., Buckingham R., Evans H., Francis C., Houston R. et al. Why asthma still kills: the National Review of asthma deaths (NRAD) confidential enquiry report. London, UK: Royal College of Physicians; 2014.
  6. Papi A., Brightling C., Pedersen S.E., Reddel H.K. Asthma. Lancet. 2018;391(10122):783–800.
  7. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2019. Available at: https://ginasthma.org/pocket-guide-for-asthma-management-and-prevention/ (дата обращения: 24.02.2020).
  8. Bateman E. D., Reddel H.K., O’Byrne P.M., Barnes P.J., Zhong N., Keen C. et al. As-needed budesonide-formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med. 2018;378(20):1877–1887.
  9. Barnes C.B., Ulrik C.S. Asthma and adherence to inhaled corticosteroids: current status and future perspectives. Respir Care. 2015;60(3):455–468.
  10. Beasley R., Weatherall M., Shirtcliffe P., Hancox R., Reddel H.K. Combination corticosteroid/beta-agonist inhaler as reliever therapy: a solution for intermittent and mild asthma? J Allergy Clin Immunol. 2014;133(1):39–41.
  11. Suissa S., Ernst P., Boivin J.F., Horwitz R.I., Habbick B., Cockroft D. et al. A cohort analysis of excess mortality in asthma and the use of inhaled beta-agonists. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3):604–610.
  12. Stanford R.H., Shah M.B., D’Souza A.O., Dhamane A.D., Schatz M. Short-acting β-agonist use and its ability to predict future asthmarelated outcomes. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012;109(6):403–407.
  13. O’Byrne P.M., FitzGerald J.M., Bateman E.D., Barnes P.J., Zhong N., Keen C. et al. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med. 2018;378(20):1865–1876.
  14. Papi A., Canonica G.W., Maestrelli P., Paggiaro P., Olivieri D., Pozzi E. et al. Rescue use of beclomethasone and albuterol in a single inhaler for mild asthma. N Engl J Med. 2007;356(20):2040–2052.
  15. Calhoun W.J., Ameredes B.T., King T.S., Icitovic N., Bleecker E.R., Castro M. et al. Comparison of physician-, biomarker-, and symptom- based strategies for adjustment of inhaled corticosteroid therapy in adults with asthma: the BASALT randomized controlled trial. JAMA. 2012;308(10):987–997.
  16. Martinez F.D., Chinchilli V.M., Morgan W.J., Boehmer S.J., Lemanske R.F. Jr., Mauger D.T. et al. Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment for children with mild persistent asthma (TREXA): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377(9766):650–657.
  17. Martin M.J., Harrison T.W. Is it time to move away from short-acting beta-agonists in asthma management? Eur Respir J. 2019;53(4).
  18. Aldridge R.E., Hancox R.J., Robin Taylor D., Cowan J.O., Winn M.C., Frampton C.M. et al. Effects of terbutaline and budesonide on sputum cells and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1459–1464.
  19. Sears M.R., Taylor D.R., Print C.G., Lake D.C., Li Q., Flannery E.M. et al. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchial asthma. Lancet. 1990;336(8728):1391–1396.
  20. Reddel H.K., Busse W.W., Pedersen S., Tan W.C., Chen Y.Z., Jorup C. et al. Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study. Lancet. 2017;389(10065):157–166.
  21. Beasley R., Holliday M., Reddel H.K., Braithwaite I., Ebmeier S., Hancox R.J. et al. Controlled trial of budesonide–formoterol as needed for mild asthma. N Engl J Med. 2019;380:2020–2030.
  22. Lazarus S.C., Krishnan J.A., King T.S., Lang J.E., Blake K.V., Covar R. et al. Mometasone or tiotropium in mild asthma with a low sputum eosinophil level. N Engl J Med. 2019;380(21):2009–2019.
  23. Wong G.W.K. How should we treat patients with mild asthma? N Engl J Med. 2019;380(21):2064–2066.

Ключевые изменения в рекомендациях по бронхиальной астме GINA 2019

В конце сентября на Конгрессе Европейского респираторного общества была представлена и позже опубликована обновленная версия рекомендаций по ведению пациентов с бронхиальной астмой Global Initiative on Asthma (GINA). 

  • Ключевым изменением стал отказ от использования короткодействующих бета-агонистов в качестве монотерапии в качестве скоропомощной терапии. Подчеркивается, что хотя препараты и использовались на протяжении 50 лет для быстрого облегчения симптомов, они не защищают пациентов от серьезных обострений, а регулярное или частое использование короткодействующих бета-агонистов повышает риск обострений заболевания.  
  • Что же предлагается взамен короткодействующим бета-агонистам? Всем подросткам старше 12 лет и взрослым следует назначать ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) для снижения риска серьезных обострений и контроля симптомов. Да, теперь ингаляционные ГКС рекомендуют назначать и при астме легкой степени тяжести. При легкой форме астмы в случае необходимости следует назначать низкодозированный формотерол, являющийся длительнодействующим бета-агонистом, или, если этот препарат недоступен, рекомендовать прием низкой дозы ингаляционного ГКС всякий раз, когда используется короткодействующий бета-агонист. 

Данные рекомендации базируются на результатах крупных исследований. 

  • В частности, исследование 2018 года показало, что терапия будесонидом в низкой дозе с формотеролом, по сравнению с монотерапией короткодействующим бета-агонистом тербуталином приводит к снижению частоты тяжелых обострений на 64%. 
  • В другом рандомизированном исследовании, показано, что будесонид + формотерол, используемые в режиме по требованию не уступает поддерживающей терапии будесонидом у пациентов с легкой формой астмы в отношении частоты тяжелых обострений. 
  • И вот совсем недавно в Lancet было опубликовано исследование из Новой Зеландии, согласно которому, использование будесонида + формотерола по требованию превосходит поддерживающую терапию низкодозовым будесонидом + ингалятором по требованию.

Источники:

  1. European Respiratory Society (ERS) 2019 International Congress. Presented September 30, 2019
  2. N Engl J Med. 2018;378:1865-1876. 
  3. N Engl J Med. 2018;378:1877-1887.
  4. Lancet. 2019;394:919-928.

Бронхиальная астма


"Не будь первым, кто испытывает новое, и последним, кто отстаивает старое"

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с лабильной экспираторной обструкцией дыхательных путей (GINA).

Частота встречаемости триггеров при астме

Price D, et al. J Asthma. 2014;51:127–35.


ТРИГГЕРЫ АСТМЫ

 • Домашние аллергены: клещи, тараканы, животные, грибы.
 • Средовые аллергены: пыльца растения.
 • Профессиональные сенситизаторы: пищевая промышленность, медицина ...
 • Курение табака.
 • Воздушные поллютанты: озон, нитрата оксид.
 • Физическая нагрузка, смех, холодный воздух.
 • Желудочно-пищеводный рефлюкс.
 • Лекарства: бета-блокаторы, ингибиторы циклооксигеназы-1 (аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты).

Пыльца растений

Dartmouth Electron Microscope Facility.


КЛИНИКА ВАРИАБЕЛЬНЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ

 • Эпизоды одышки, свистящего дыхания, стеснения в груди, кашля.
 • Обычно более одного вида симптомов.
 • Варьируют по времени и интенсивности.
 • Ухудшение ночью, при пробуждении.
 • Провокация физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
 • Появление или ухудшение симптомов при вирусной инфекции.

КАЛЕНДАРЬ ЦВЕТЕНИЯ РАСТЕНИЙ


ВОСПАЛЕНИЕ 2 ТИПА

 • ~50% тяжелой астмы.
 • Аллергическая астма.
 • Аспирин-индуцированная респираторная болезнь.
 • Интерлейкины IL-4, IL-5, IL-13.
 • Эозинофилия крови ≥0.15•109/л.
 • Эозинофилия мокроты ≥2%.
 • Лечение: анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4.

Число обострений астмы и погода

Andrew E, et al. BMJ. 2017;359.


ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ

 • Спирометрия.
 • Рентгенография грудной клетки.
 • Кожные аллергологические тесты (prick-test), IgE специфический.
 • Эозинофилы мокроты (при тяжелой астме, ERS/ATS).

Спирометрия


КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Этиология
 • Алергическая.
 • Неаллергическая.
 • Аспирин-индуцированная респираторная болезнь.
 • Профессиональная.
 • Эозинофильная/типа 2.
 • Астма-ХОБЛ синдром.

Уровень контроля
 • Критерии контроля: дневные симптомы >2/нед, сальбутамол >2/нед, ночные симптомы, ограничение активности.
 • Контролируемая: нет критериев.
 • Частично контролируемая: 1–2 критерия.
 • Неконтролируемая: 3–4 критерия.

Обострение
 • Легкое.
 • Cредней тяжести.
 • Тяжелоe.


ВАРИАБЕЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ (GINA)

 • ОФВ1 (FEV1) <80% хотя бы однажды, подтвержденное снижением ОФВ1/ФЖЕЛ<75%.
 • Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) через 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола (если прирост меньше рассмотреть альтернативный диагноз или тяжелая астма).
 • Снижение ОФВ1 >20% на дозу метахолина <4 мг/мл (если ≥4 мг/мл рассмотреть альтернативный диагноз).
 • Суточная вариативность ПСВ (PEF) >10% 2 раза в день в течение 2 нед. Расчет: среднее за неделю (ПСВmax – ПСВmin)/ ((ПСВmax – ПСВmin)/2).
 • Вариации ОФВ1 >12% (+200 мл) между визитами вне респираторной инфекции (менее надежно).
 • Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) или ПСВ >20% после 4 нед противовоспалительного лечения.

Ответ на бронходилататор

Janson C, et al. Eur Respir J. 2019;3:1900561.


ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, обострение. Аллергический ринит, конъюнктивит. [J45.0]
 □ Бронхиальная астма, неконтролируемая, тяжелое обострение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная. [J46]
 □ Бронхиальная астма аспирин-индуцированная, частично контролируемая. [J45.1]
 □ Астма-ХОБЛ синдром. [J44.8]

ОБРАТИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ

 • Неконтролируемые симптомы астмы.
 • Высокие дозы сальбутамола (смертность повышена если >200 доз в мес).
 • Неадекватная доза кортикостероидов: плохая приверженность, неадекватная техника ингаляции.
 • Низкий ОФВ1: <60%.
 • Выраженные психические расстройства или социоэкономические проблемы.
 • Экспозиция курения, аллергенов.
 • Коморбидность: ожирение, риносинусит, пищевая аллергия.
 • Эозинофилия в мокроте или крови.
 • Беременность.

Эффективность белья против клещей

Woodcock A, et al. N Engl J Med. 2003;349:225–36.


ЛЕЧЕНИЕ АСТМЫ

 • Устранение аллергенов, триггеров.
 • Отказ от курения.
 • Снижение массы тела.
 • Дыхательные упражнения.
 • Регулярные физические нагрузки.
 • Контроль депрессии, тревоги, стресса.
 • Сублингвальная иммунотерапия при аллергическом рините и сенсибилизации к клещам домашней пыли с персистирующей астмой, несмотря на ИКС.
 • Десенсибилизацация аспирином.
 • Вакцинация против гриппа (тяжелая астма, пожилые).
 • Противовоспалительные препараты: кортикостероиды, модификаторы лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст).
 • Биологические препараты (эозинофильная/типа 2): анти-IgE (омализумаб), анти-IL5 (меполизумаб, бенрализумаб, реслизумаб), анти-IL4 (дупилумаб).
 • Бронходилататоры пролонгированные: бета2-агонисты (салметерол, формотерол), холинолитики.
 • Бронхиальная термопластика.

Терапия астмы, основанная на контроле (GINA, 2020)

Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2020.


ТИПЫ ИНГАЛЯТОРОВ

Аэрозольные (MDI)
 • Не требуют быстрого и сильного вдоха.
 • Нужна координация вдоха и выпуска аэрозоля (спейсер).
 • Могут не иметь индикации оставшихся доз.

Порошковые (DPI)
 • Требуют быстрого и глубокого вдоха.
 • Видна оставшаяся доза.
 • Могут содержать лактозу.
 • Влажный воздух склеивает порошок.
 • Ниже приверженность.


Оральный кандидоз от ингаляционных кортикостероидов


ИНГАЛИРУЕМЫЕ КОНТРОЛЛЕРЫ

Кортикостероид
 • Беклометазон [аэрозоль]: 200–500, 500–1000, >1000 мкг/сут в 2 приема.
 • Будесонид [пульмикорт турбухалер, порошок]: 200–400, 400–800, >800 мкг/сут в 2 приема.
 • Будесонид [пульмикорт, аэрозоль]: 250–500, 500–1000, >1000 мкг/сут в 2 приема.
 • Флутиказона пропионат [фликсотид, аэрозоль]: 100–250, 250–500, >500 мкг/сут в 2 приема.

Кортикостероид + бета2-агонист
 • Будесонид-формотерол [симбикорт турбохалер, порошок]: 80–160/4.5, 320/9 мкг 2 раза.
 • Будесонид-формотерол [симбикорт рапихалер, аэрозоль]: 80–160/4.5 мкг 2 раза.
 • Будесонид-формотерол [форадил комби, порошок]: 200–400/12 мкг 2 раза.
 • Беклометазон-формотерол [фостер, аэрозоль]: 100/6 мкг 2 раза.
 • Флутиказона фуроат-вилантерол [релвар, порошок]: 100–200/25 мкг однократно.
 • Флутиказона пропионат-салметерол [серетид, аэрозоль]: 50–125–250/25 2 раза.
 • Флутиказона пропионат-салметерол [серетид мультидиск, порошок]: 100–250–500/50 мкг 2 раза.


Терапия легкой/умеренной астмы (PRACTICAL)

Hardy J, et al. The Lancet. 2019;10202:919–28.


СТУПЕНЧАТЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ (GINA, 2020)

АЛР — антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ДБА — длинные бета2-агонисты, ИКС — ингалируемые кортикостероиды, КБА — короткие бета2-агонисты, ОКС — оральные кортикостероиды.


СТУПЕНЧАТАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ АСТМЫ (GINA)

1 ступень
 • ИКС-формотерол в низких дозах по необходимости (будесонид-формотерол 80/4.5 мкг).

2 ступень
 • ИКС-формотерол в низких дозах по необходимости (будесонид-формотерол 80/4.5 мкг).
 • ИКС в низких дозах (беклометазон 100–250 мкг 2 раза).

3 ступень
 • ИКС-формотерол в низких дозах постоянно (будесонид-формотерол 80–160/4.5 мкг 2 раза).
 • ИКС в средних дозах (беклометазон 250–500 2 раза).

4 ступень
 • ИКС-формотерол в средних дозах (будесонид-формотерол 320/9 или 480/13.5 мкг 2 раза).
 • ИКС в высоких дозах (беклометазон >500–750–1000 мкг 2 раза).
 • ± Тиотропиум (18 мкг порошка [спирива] или 5 мкг аэрозоля [спирива респимат] однократно).

5 ступень
 • ИКС-формотерол в высоких дозах (будесонид-формотерол 640/18 мкг 2 раза).
 • + Тиотропиум, анти-IgE, анти-IL5, анти-IL4.
 • + Преднизолон ≤7.5 мг/сут.


Плацебо эффект при астме

Wechsler M, et al. New Engl J Med. 2011;365:119–26.


САМОЛЕЧЕНИЕ УХУДШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)

 • Повышение частоты использования сальбутамола (+ спейсер).
 • Учащение приема сальбутамола или снижение PEF >20% в течение >2 сут требует увеличение дозы контроллеров.
 • Удвоение дозы ингалируемых кортикостероидов.
 • Повышение дозы комбинированных препаратов (максимальная доза формотерола 72 мкг/сут).
 • Преднизолон 50 мг/сут однократно 5–7 дней, отменять сразу.

Опасность монотерапии бета-агонистами

SMART. Chest 2006;129:15–26.


КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ (GINA)

Легкое обострение
 • Одышка при ходьбе, разговор предложениями, свистящее дыхание умеренное на выдохе, могут лежать.
 • Пульс <100/мин, >20 дыханий в мин, PEF >80%, SpO2 >95%.

Умеренное обострение
 • Одышка при разговоре, разговор фразами, свистящее дыхание громкое, предпочитают сидеть.
 • Пульс 100–120/мин, >20 дыханий в мин, PEF 50–80%, SpO2 90–95%.

Тяжелое обострение
 • Одышка в покое, разговор словами, свистящее дыхание громкое, ортопноэ, используют вспомогательные мышцы, возбуждение.
 • Пульс >120/мин, >30 дыханий в мин, PEF <50% (<100 мл/мин), SpO2 <90%.

Угроза остановки дыхания
 • Отсутствие свистов, слабые дыхательные усилия, цианоз, оглушенность, брадикардия, аритмии.
 • PEF <33%, SpO2 <90%.


Бронхиальная термопластика при рефрактерной астме

До и после термопластики. d'Hooghe J, et al. Pharmacology&Therapeutics. 2017.


ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (GINA)

Амбулаторное лечение
 • Увеличить ингаляции реливера с низкодозовым ИКС/формотеролом: общая доза формотерола до 72 мкг (+будесонид) и до 48 мкг (+беклометазон).
 • Короткодействующий бета2-агонист: сальбутамол через ингалятор 4–10 вдохов каждые 20 мин первый час, далее от 4–10 вдохов каждые 1–4 ч (через спейсер экономнее небулайзера). Через небулайзер: 2.5–5 мг каждые 20 мин первый час, затем 2.5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
 • Увеличение в 4 раза дозы контроллера (кортикостероид или кортикостероид/формотерол).
 • Преднизолон 40–50 мг/сут однократно 5–7 дней: нет эффекта 48 ч, ОФВ1/ПСВ <60%, внезапные тяжелые обострения в анамнезе.
 • Кислород, поддерживая SpO2 >94%.

Стационарное лечение
 • Сальбутамбол + ипратропиум: через небулайзер 0.5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости или через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
 • Кортикостероид перорально или внутривенно.
 • Магнезия внутривенно: 2 г за 20 мин.
 • Искусственная вентиляция легких.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: КАК ИЗБЕЖАТЬ ОБОСТРЕНИЯ

Бронхиальная астма (БА) – одно из самых распространенных заболеваний, которым страдают миллионы людей. Оно проявляется свистящими хрипами, одышкой, чувством заложенности в груди, кашлем. Эти симптомы - приступы БА - требуют незамедлительной помощи. В качестве такой помощи многие пациенты применяют короткодействующие бронхолитики в виде ингаляций, которые, действительно, быстро устраняют приступы и облегчают симптомы, но не лечат само заболевание и даже маскируют ухудшение его течения.


Пациенты обычно считают, что скоропомощной* ингалятор1 помогает контролировать бронхиальную астму, поэтому часто не видят необходимости в дополнительном лечении. Однако происходит обратное: количество симптомов и приступов увеличивается, а это значит, что бронхиальная астма не контролируется2 и может развиться обострение – состояние, когда скоропомощные* ингаляторы и другая обычная терапия уже не помогают облегчить состояние пациента. Выраженность симптомов и частота приступов стремительно нарастает, и пациент вынужден срочно обращаться к врачу, вызывать скорую помощь, а иногда и ложиться в больницу. Тяжелые обострения могут закончиться смертью пациента даже при усиленной терапии.

Таким образом, использование скоропомощного* ингалятора более двух раз в неделю – тревожный сигнал1 и повод оценить свою зависимость от него, чтобы своевременно обратиться к врачу для подбора подходящей современной терапии, которая снизит риск тяжелых обострений и смерти от бронхиальной астмы.

Почему скоропомощным* ингалятором больше не обойтись?

Ранее считалось, что в основе механизма развития бронхиальной астмы лежит бронхоспазм, поэтому в течение 50 лет основой терапии были скоропомощные* короткодействующие ингаляторы. Они быстро облегчают симптомы, однако, не обладая противовоспалительным действием, не воздействуют на основную причину развития и прогрессирования БА – хроническое воспаление.


Сейчас эксперты пришли к выводу, что монотерапия скоропомощными* короткодействующими ингаляторами серьезно увеличивает риски1 для пациентов с бронхиальной астмой: использование более трех скоропомощных* короткодействующих ингаляторов в год увеличивает риск обострений БА3,7, более двенадцати - связано с повышенным риском смерти от этого заболевания3,7.

Лечение бронхиальной астмы: новый подход

Начиная с 2007 года Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) активно ищет новые пути лечения бронхиальной астмы для того, чтобы уменьшить риск связанных с ней обострений и смертей.

В настоящее время медицинское сообщество радикально пересмотрело принципы лечения бронхиальной астмы: современная терапия должна не просто устранять симптомы, но и снижать риск обострений в будущем. Сейчас для базисной терапии пациентов с любой степенью тяжести бронхиальной астмы международные и Российские клинические руководства рекомендуют назначать противовоспалительные препараты, в первую очередь – ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), применяя их в монотерапии или в комбинации с быстродействующими бронхорасширяющими препаратами длительного или короткого действия. Для купирования симптомов в первую очередь рекомендуется использовать быстродействующие бронхорасширяющие препараты в комбинации с ИГКС (противовоспалительные бронхолитики) 7.

На сегодняшний день при наличии бронхиальной астмы любой степени тяжести предпочтительной терапией для купирования приступов является применение противовоспалительного бронхолитика по потребности, с поддерживающей терапией или без нее (в зависимости от назначения врача). Точное соблюдение всех рекомендаций врача снижает риск обострений бронхиальной астмы4.

Проверьте, зависимы ли вы от скоропомощного ингалятора (Проверить)**

*Ингалятор, содержащий короткодействующие бронхорасширяющие препараты: сальбутамол или фенотерол и/или ипратропия бромид или их комбинации и не содержащий ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС)

**Не является одобренным методом диагностики, стандартом лечения или официальным руководством. Результаты анкетирования не являются постановкой диагноза, основанием для назначения лечения или самолечения, так как это входит в зону ответственности соответствующих специалистов. Материал предназначен для широкой аудитории. Информация, представленная в данном материале не представляет и не заменяет консультацию врача. Необходимо получить консультацию врача. 

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Источники:
1. Global Initiative for Asthma. GINA 2020. [Электронный ресурс], 15.10.2020. URL:https://ginasthma.org.
2. Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:995-1000.
3. Stanford RH et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012;109:403-407.
4. Beasley R et al. N Engl J Med. 2019 May 23;380(21):2020-2030
5. Partridge MR et al. BMC Pulm Med. 2006;6:13.
6. Chuchalin A.G. et al. International Journal of COPD, 2014:9 963–974
7. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Бронхиальной астмы. 2019. Российское респираторное общество. [Электронный ресурс], 15.10.2020. URL: http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/
8. Архипов В.В. и соавт. Пульмонология. 2011;(6):87-93.

Международный астма-день - РИА Новости, 05.05.2020

https://ria.ru/20200505/1570793411.html

Международный астма-день

Международный астма-день

Ежегодно в первый вторник мая в мире отмечается Международный астма-день (World Asthma Day). Он проводится в рамках Глобальной инициативы по бронхиальной астме... РИА Новости, 05.05.2020

2020-05-05T04:05

2020-05-05T04:05

2020-05-05T04:05

международный астма-день

справки

в мире

/html/head/meta[@name='og:title']/@content

/html/head/meta[@name='og:description']/@content

https://cdn25.img.ria.ru/images/07e4/04/1e/1570796349_0:160:3072:1888_1920x0_80_0_0_26335df049325a8a7579b4d165a8540b.jpg

Ежегодно в первый вторник мая в мире отмечается Международный астма-день (World Asthma Day). Он проводится в рамках Глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma, GINA). В 2020 году он будет праздноваться 5 мая.Международный астма-день был организован, чтобы привлечь внимание общества к проблеме бронхиальной астмы, повысить осведомленность населения о заболевании, его диагностике и лечении. История возникновения этого дня восходит к 1993 году, когда Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США), Национальный институт здоровья (National Institutes of Health, США) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) создали Рабочую группу GINA, результатом деятельности которой явился доклад "Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы" (1995). Также была разработана программа "Глобальная инициатива по бронхиальной астме" (GINA) для развития взаимодействия между врачами, лечебными учреждениями и официальными инстанциями. В 1998 году в рамках первой Всемирной встречи по проблемам астмы в Барселоне (Испания) прошел первый Международный астма-день, инициатива его проведения была поддержана 35 странами. Со временем Международный астма-день получил поддержку во всем мире и стал одним из самых важных мероприятий по информированию об астме и ее профилактике.Астма относится к числу серьезных неинфекционных хронических заболеваний легких. Астма выражается в приступах удушья различной силы и продолжительности. Они возникают из-за нарушений в работе клеток иммунной системы, вызывающих воспаления в дыхательных проходах и заставляющих их сужаться. По данным ВОЗ, от астмы страдает около 235 миллионов человек по всему миру. Заболевание астмой – самое распространенное хроническое заболевание среди детей. Самыми значительными факторами риска развития астмы являются аллергены: клещи домашней пыли в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели, цветочная пыльца и плесень, химические раздражающие вещества, табачный дым. Провоцировать астму могут холодный воздух, крайнее эмоциональное возбуждение, такое как гнев или страх, а также физические упражнения.Особенно остро астма протекает в больших городах, где содержащиеся в воздухе природные аллергены соединяются с выбросами в атмосферу, в частности, от автомобильного транспорта. Большинство случаев смерти, связанных с астмой, происходит в странах с низким и средне-низким уровнем дохода.Лекарства не являются единственным способом борьбы с астмой. Также важно избегать контактов с веществами, провоцирующими астму, – стимуляторами, раздражающими дыхательные пути и приводящими к их воспалению.Почти ежегодно GINA публикует доклады рабочей группы "Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы". В 2020 году был опубликован документ, включающий новую информацию об астме, основанную на свежих данных из недавно опубликованных научных работ. В декабре 2018 года российские ученые из Института молекулярной биологии РАН опубликовали исследование о механизме развития одной из форм астмы, связанной с аллергией на пыль. Они открыли молекулу, блокировка которой позволит подавить или предотвратить развитие астмы. В январе 2019 года стало известно, что российские ученые Института иммунологии Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) разработали препарат, способный блокировать один из основных механизмов астмы – хроническое воспаление бронхов. Лекарство, прошедшее стадию доклинических испытаний, будет воздействовать на причину возникновения болезни, а не просто бороться с симптомами. Созданное вещество на молекулярном уровне блокирует синтез белка "виновника" воспаления интерлейкина-4, который запускает процесс развития аллергических заболеваний. Материал подготовлен на основе информации РИА Новости и открытых источников

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2020

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdn25.img.ria.ru/images/07e4/04/1e/1570796349_171:0:2902:2048_1920x0_80_0_0_b48f16da6871b11413ed36fb889a4d40.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

международный астма-день, справки, в мире

Ежегодно в первый вторник мая в мире отмечается Международный астма-день (World Asthma Day). Он проводится в рамках Глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma, GINA). В 2020 году он будет праздноваться 5 мая.Международный астма-день был организован, чтобы привлечь внимание общества к проблеме бронхиальной астмы, повысить осведомленность населения о заболевании, его диагностике и лечении. История возникновения этого дня восходит к 1993 году, когда Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США), Национальный институт здоровья (National Institutes of Health, США) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) создали Рабочую группу GINA, результатом деятельности которой явился доклад "Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы" (1995). Также была разработана программа "Глобальная инициатива по бронхиальной астме" (GINA) для развития взаимодействия между врачами, лечебными учреждениями и официальными инстанциями. В 1998 году в рамках первой Всемирной встречи по проблемам астмы в Барселоне (Испания) прошел первый Международный астма-день, инициатива его проведения была поддержана 35 странами. Со временем Международный астма-день получил поддержку во всем мире и стал одним из самых важных мероприятий по информированию об астме и ее профилактике.

Астма относится к числу серьезных неинфекционных хронических заболеваний легких.

Астма выражается в приступах удушья различной силы и продолжительности. Они возникают из-за нарушений в работе клеток иммунной системы, вызывающих воспаления в дыхательных проходах и заставляющих их сужаться. По данным ВОЗ, от астмы страдает около 235 миллионов человек по всему миру. Заболевание астмой – самое распространенное хроническое заболевание среди детей.

Самыми значительными факторами риска развития астмы являются аллергены: клещи домашней пыли в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели, цветочная пыльца и плесень, химические раздражающие вещества, табачный дым. Провоцировать астму могут холодный воздух, крайнее эмоциональное возбуждение, такое как гнев или страх, а также физические упражнения.

Особенно остро астма протекает в больших городах, где содержащиеся в воздухе природные аллергены соединяются с выбросами в атмосферу, в частности, от автомобильного транспорта.

Большинство случаев смерти, связанных с астмой, происходит в странах с низким и средне-низким уровнем дохода.

Лекарства не являются единственным способом борьбы с астмой. Также важно избегать контактов с веществами, провоцирующими астму, – стимуляторами, раздражающими дыхательные пути и приводящими к их воспалению.

Почти ежегодно GINA публикует доклады рабочей группы "Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы". В 2020 году был опубликован документ, включающий новую информацию об астме, основанную на свежих данных из недавно опубликованных научных работ. В декабре 2018 года российские ученые из Института молекулярной биологии РАН опубликовали исследование о механизме развития одной из форм астмы, связанной с аллергией на пыль. Они открыли молекулу, блокировка которой позволит подавить или предотвратить развитие астмы. В январе 2019 года стало известно, что российские ученые Института иммунологии Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) разработали препарат, способный блокировать один из основных механизмов астмы – хроническое воспаление бронхов. Лекарство, прошедшее стадию доклинических испытаний, будет воздействовать на причину возникновения болезни, а не просто бороться с симптомами. Созданное вещество на молекулярном уровне блокирует синтез белка "виновника" воспаления интерлейкина-4, который запускает процесс развития аллергических заболеваний.

Материал подготовлен на основе информации РИА Новости и открытых источников

Терапия и контроль бронхиальной астмы у детей и подростков | Суровенко

1. Омельяновский В.В. Социально­экономическое бремя бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации. Отчет по исследованию за 2008–2009 годы. М.; 2010. 63 c.

2. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Аntonov N., Galkin D., Manakov L., Antonini P. et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int J COPD. 2014;9(1):963–974. doi: 10.2147/COPD.S67283.

3. Karin C., Pijnenburg M., Lodrup C. Bronchial asthma. ERS Handbook: Paediatric Respiratory Medicine. European Respiratory Review. 2015;24(136):178–186. doi: 10.1183/16000617.00003714.

4. Global Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention 2020. GINA website. Available at: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf.

5. Bousqet J., Mantzouranis E., Cruz A.A., Aït-Khaled N., Baena-Cagnani C.E., Bleeckeret E.R. et al. Uniform definition of asthma severity, control and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(5):926–938. doi: 10.1016/j.jaci.2010.07.019.

6. Chung K.F., Wenzel S.E., Brozek J.L., Bush A., Castro M., Sterk P.J. et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. European Respiratory Journal. 2014;43(2):343–373. doi: 10.1183/09031936.00202013.

7. Porsbjerg C., Menzies-Gow A. Co-morbidities in severe asthma Clinical impact and management. Respirology. 2017;22(4):651–661. doi: 10.1111/resp.13026.

8. Partridge M.R., van der Molen T., Myrseth S.E., Busse W.W. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med. 2006;6:13. doi: 10.1186/1471-2466-6-13.

9. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА. Пульмонология. 2011;(6):87–93. doi: 10.18093/08690189-2011-0-6-87-93.

10. Djukanovic R., Wilson J.W., Britten K.M., Wilson S.J., Walls A.F., Roche W.R. et al. Effect of an inhaled corticosteroid on airway inflammation and symptoms in asthma. Am Rev Respir Dis. 1992;145(3):669–674. doi: 10.1164/ajrccm/145.3.669.

11. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Архипов В.В., Белевский А.С., Визель А.А., Демко И.В. и др. Принципы выбора терапии для больных легкой астмой. Согласованные рекомендации РААКИ и РРО. Российский аллергологический журнал. 2017;14(3):41–50. Режим доступа: https://rusalljournal.ru/raj/article/view/313.

12. Gandhi N.A., Bennett B.L., Graham N.M., Pirozzi G., Stahl N., Yancopoulos G.D. Targeting key proximal drivers of type 2 inflammation in disease. Nat Rev Drug Discov. 2016;15(1):35–50. doi: 10.1038/nrd4624.

13. Курбачева О.М., Галицкая М.А. Место антилейкотриеновых препаратов в противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Российский аллергологический журнал. 2017;14(4–5):71–78. Режим доступа: https://rusalljournal.ru/raj/article/view/298.

14. Greenberger P.A. Lessons Learned From Clinical Trials of Asthma. Allergy Asthma Proc. 2019;40(6):410–413. doi: 10.2500/aap.2019.40.4259.

15. Barnes P.J. Tiotropium bromide. Expert Opin Investig Drugs. 2001;10(4):733–740. doi: 10.1517/13543784.10.4.733.

16. Meng J.F., Li H., Luo M.J., Li H.B. Efficacy of tiotropium in treating patients with moderate-to-severe asthma: A meta-analysis and systematic review based on 14 randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2019;98(33):e16637. doi: 10.1097/MD.0000000000016637.

17. Vogelberg C., Goldstein S., Graham L., Kaplan A., de la Hoz A., Hamelmann E. A comparison of tiotropium, long-acting β2 -agonists and leukotriene receptor antagonists on lung function and exacerbations in paediatric patients with asthma. Respir Res. 2020;21(1):19. doi: 10.1186/s12931-0201282-9.

18. Murphy K.R., Chipps B.E. Tiotropium in children and adolescents with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124(3):267–276. doi: 10.1016/j.anai.2019.11.030.

19. Radovanovic D., Santus P., Blasi F., Mantero M. Erratum to: The evidence on tiotropium bromide in asthma: from the rationale to the bedside. Multidiscip Respir Med. 2017;12:17. doi: 10.1186/s40248-017-0099-y.

20. Ohta S., Oda N., Yokoe T., Tanaka A., Yamamoto Y., Watanabe Y. et al. Effect of tiotropium bromide on airway inflammation and remodelling in a mouse model of asthma. Clin Exp Allergy. 2010;40(8):1266–1275. doi: 10.1111/j.1365-2222.2010.03478.x.

21. Суровенко Т.Н., Глушкова Е.Ф. Новые возможности терапии бронхиальной астмы у детей. Медицинский совет. 2018;(17):192–198. doi: 10.21518/2079-701X-2018-17-192-198.

22. Vogelberg C., Moroni-Zentgraf P., Leonaviciute-Klimantaviciene M., Sigmund R., Hamelmann E., Engel M. et al. A randomised dose-ranging study of tiotropium Respimat® in children with symptomatic asthma despite inhaled corticosteroids. Respir Res. 2015;16:20. doi: 10.1186/s12931-015-0175-9.

23. Hamelmann E., Bernstein J.A., Vandewalker M., Moroni-Zentgraf P., Verri D., Unseld A., Engel M., Boner A.L. A randomised controlled trial of tiotropium in adolescents with severe symptomatic asthma. Eur Respir J. 2017;49(1):1601100. doi: 10.1183/13993003.01100-2016.

24. Hamelmann E., Szefler S.J. Efficacy and Safety of Tiotropium in Children and Adolescents. Drugs. 2018;78(3):327–338. doi: 10.1007/s40265-0180862-1.

25. Vogelberg C., Szefler S.J., Vrijlandt E.J.L.E., Boner A.L., Engel M., El Azzi G. et al. Tiotropium add-on therapy has a safety profile comparable with that of placebo in children and adolescents with symptomatic asthma. Eur Respir J. 2019;53(6):1801824. doi: 10.1183/13993003.01824-2018.

26. Vrijlandt E., El Azzi G., Vandewalker M., Rupp N., Harper T., Graham L.R. et al. Safety and efficacy of tiotropium in 1–5-year-old children with persistent asthmatic symptoms: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med. 2018;6(2):127–137. doi: 10.1016/S22132600(18)30012-2.

27. Efficacy of Intermittent Tiotropium in Early Childhood Wheezing. ClinicalTrials.gov. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03199976.

28. Kalayci O., Abdelateef H., Pozo Beltrán C.F., El-Sayed Z.A., Gómez R.M., Hossny E. et al. Challenges and choices in the pharmacological treatment of non-severe pediatric asthma: A commentary for the practicing physician. World Allergy Organ J. 2019;12(9):100054. doi: 10.1016/j.waojou.2019.100054.

29. Ducharme F.M., Lemire C., Noya F.J. Preemptive use of high-dose fluticasone for virus-induced wheezing in young children. N Engl J Med. 2009;360:339–353. doi: 10.1056/NEJMoa0808907.

30. Szefler S.J., Phillips B.R., Martinez F.D. Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(2):233–242. doi: 10.1016/j.jaci.2004.11.014.

31. Vogelberg C., Engel M., Laki I. Tiotropium add-on therapy improves lung function in children with symptomatic moderate asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;(6)6:2160–2162. doi: 10.1016/j.jaip.2018.04.032.

32. Hamelmann E., Bateman E.D., Vogelberg C. Tiotropium add-on therapy in adolescents with moderate asthma: a 1-year randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2016;138(2):441–450. doi: 10.1016/j.jaci.2016.01.011.

Запуск социальной информационной программы по оценке риска чрезмерного использования скоропомощных ингаляторов «Оцени зависимость» и принципиально новый подход к лечению бронхиальной астмы обсудили ведущие эксперты нескольких врачебных сообществ страны

27 октября 2020 года в рамках XXX Национального конгресса по болезням органов дыхания состоялась пресс-конференция с участием ведущих экспертов  нескольких врачебных сообществ в области респираторной медицины: Российского Респираторного Общества (РРО), Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ),  Российской Ассоциации Аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), Педиатрического респираторного общества.

Эксперты  обсудили пути снижения рисков обострений и смерти  среди пациентов с бронхиальной астмой (БА). БА относится к числу наиболее распространённых и социально значимых хронических заболеваний дыхательных путей во всех возрастных группах 1.

В пресс-конференции приняли участие:

•        Авдеев Сергей Николаевич, главный внештатный специалист-пульмонолог Минздрава России, заведующий кафедрой пульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор;

•        Белевский Андрей Станиславович, Президент Межрегиональной общественной организации «Российское Респираторное Общество» (РРО), главный внештатный пульмонолог Департамента здравоохранения города Москвы, Президент Ассоциации русскоговорящих специалистов в области респираторной медицины, заведующий кафедрой пульмонологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, д.м.н., профессор;

•        Мартынов Анатолий Иванович, Президент Общероссийской общественной организации «Российское научное медицинское общество терапевтов» (РНМОТ), академик Российской академии наук (РАН), д.м.н., профессор;

•        Ильина Наталья Ивановна, главный врач ФГБУ ГНЦ "Институт иммунологии" ФМБА России, первый вице-президент,
генеральный директор Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), профессор, д.м.н.

•        Геппе Наталья Анатольевна, Председатель Совета Общероссийской общественной организации «Педиатрическое респираторное общество», заведующая кафедрой детских болезней КИДЗ им. Н.Ф. Филатова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ

В Российской Федерации около 10 миллионов человек могут страдать от БА, а распространённость заболевания может составлять более 7%[1]. Однако по данным Федеральной службы государственной статистики (Росстата) официально диагноз установлен лишь у 1% населения, что примерно составляет 1,5 млн. человек[2]. Согласно данным эпидемиологических исследований в Российской Федерации распространённость БА среди детей и подростков в разных регионах страны колеблется от 10,6 до 16,9%1, 2.

В клинической практике распространённость БА по данным статистической отчётности значительно отстаёт от показателей эпидемиологических исследований. Это может быть обусловлено тем, что граждане зачастую прибегают к самолечению, воспринимая симптомы бронхиальной астмы как иное заболевание, например, хронический кашель или хронический бронхит.

Ещё одна причина неправильного и несвоевременного лечения бронхиальной астмы – её возможная сезонность. Интермиттирующая (периодическая) бронхиальная астма зачастую проявляется в период цветения растений и воспринимается как проявление аллергической реакции.

Серьёзной проблемой в сфере лечения бронхиальной астмы является чрезмерное использование пациентами с бронхиальной астмой бронхолитиков короткого действия. Пациенты с установленным диагнозом «бронхиальная астма» зачастую чрезмерно прибегают к симптоматическому лечению вместо планомерной ингаляционной противовоспалительной  терапии.

Если правильно не лечить бронхиальную астму, болезнь прогрессирует: изменяется структура бронхов, увеличивается частота приступов. Воспаление дыхательных путей прогрессирует, в конечном итоге может случиться обострение заболевания, из-за которого потребуется срочная госпитализация. Обострения БА могут быть очень тяжёлыми и опасными для жизни 1,3.

В 2019 году произошли кардинальные изменения в Международной глобальной стратегии по лечению бронхиальной астмы (GINA): бронхолитики короткого действия более не являются препаратами первой линии лечения бронхиальной астмы, они не рекомендуются в монотерапии. 3

Значительная часть людей, страдающих БА, чрезмерно привержена терапии короткодействующими бронхорасширяющими средствами, которые по другому  называют «скоропомощными» ингаляторами, купирующими симптомы бронхиальной астмы. Между тем, использование скоропомощных ингаляторов 3 и более раз в неделю – один из индикаторов неконтролируемого течения заболевания и повышенного риска возникновения обострений у пациентов с БА 1,3. Оценить риск чрезмерной зависимости от «скоропомощных» ингаляторов поможет информационная программа «Оцени зависимость» (https://otseni-zavisimost.ru/). Если имеет место чрезмерное использование скоропомощных  ингаляторов, то пациенту с бронхиальной астмой необходимо задуматься о визите к врачу, для коррекции терапии.

Сергей Николаевич Авдеев, главный внештатный пульмонолог Минздрава РФ отмечает необходимость привлечения внимания как медицинского сообщества к изменениям рекомендаций по нозологии бронхиальная астма, так и пациентов, кто получает лечение в связи с этим заболеванием. Усилия всех участников процесса позволят достичь действительных успехов в изменении подходов к терапии бронхиальной астмы, а это позволит повлиять на перспективы и улучшить прогноз для пациентов. Именно поэтому сразу несколько врачебных сообществ в РФ с готовностью поддержали появление программы  «Оцени зависимость» для пациентов с бронхиальной астмой, чрезмерно использующих короткодействующие бронходилататоры. Сайт программы оцени-зависимость.рф предлагает пациентам с бронхиальной астмой  самостоятельно или вместе со специалистами здравоохранения пройти короткий тест** на определение риска избыточного применения скоропомощных* ингаляторов.   В случае высокого и среднего риска зависимости от скоропомощных* ингаляторов пациенту рекомендуется рассмотреть возможность обсудить результаты тестирования с врачом для возможной коррекции терапии, по решению врача.

Андрей Станиславович Белевский,  Президент Межрегиональной общественной организации «Российское Респираторное Общество» (РРО) обратил внимание, что  данный опросник предназначен для самоконтроля пациента с бронхиальной астмой и он может помочь  пациенту самому осознать, что у него снижен контроль за течением бронхиальной астмы и он может быть в зоне риска обострений, на фоне избыточного применения короткодействующих бронходилататоров . Нужна ли ему дополнительная медицинская помощь, или у него всё в порядке. И задуматься о посещении врача и обсуждении с ним его текущего состояния, особенно если он регулярно не наблюдается по поводу бронхиальной астмы. Пациенты зачастую переоценивают степень контроля течения бронхиальной астмы, ошибочно принимая за контроль возможность постоянного купирования симптомов бронхиальной астмы за счёт частого применения короткодействующих бронходилаторов. Только врач может убедить его в обратном, но для этого пациент должен прийти к врачу.   Это очень важный аспект, подчёркивающий партнёрство во взаимоотношениях врача и пациента в терапии бронхиальной астмы. А уже всем хорошо и давно известно, что только совместные усилия врача и пациента приводят к оптимальным результатам лечения любых заболеваний.

Наталья Анатольевна Геппе, Председатель Совета Общероссийской общественной организации «Педиатрическое респираторное общество», подчеркнула, что программа «Оцени-зависимость» очень важна для ведения детей и подростков. По данным исследований, большинство подростков с бронхиальной астмой используют только скоропомощные короткодействующие ингаляторы для купирования симптомов, что повышает риск тяжёлых обострений и госпитализаций. Профессор Геппе Н.А. также отметила: «Программа «Оцени зависимость»  показывает психологический портрет современного  подростка  с бронхиальной астмой и помогает понять себя и возможности жизни с этим заболеванием в окружающей среде. Широкое распространение этой программы, с акцентом на формирование приверженности к разным аспектам контроля жизни подростков с астмой, является принципиальной позицией и для пациентов, и для семьи, и для практических врачей». По мнению проф. Геппе Н.А., вовлечение пациентов в программу «Оцени-зависимость» будет способствовать соблюдению ими назначенной врачом важнейшей для контроля заболевания противовоспалительной терапии бронхиальной астмы, что, в свою очередь, позволит повысить качество жизни самого пациента, семьи и улучшит прогноз заболевания сегодня и в будущем.

Информационно-образовательная программа «Оцени зависимость» проводится при поддержке Российского Респираторного Общества, Российского научного медицинского общества терапевтов и Педиатрического респираторного общества.

О нас - Глобальная инициатива по астме

Глобальная инициатива по астме (GINA)

Мы работаем с профессионалами здравоохранения и представителями общественного здравоохранения по всему миру, чтобы снизить распространенность астмы, заболеваемость и смертность.

Посредством таких ресурсов, как научно обоснованные стратегические документы по лечению астмы и таких мероприятий, как ежегодное празднование Всемирного дня астмы, GINA работает над улучшением жизни людей, страдающих астмой, во всех уголках земного шара.

Кто мы?

GINA был запущен в 1993 году в сотрудничестве с Национальным институтом сердца, легких и крови, Национальными институтами здравоохранения США и Всемирной организацией здравоохранения.

Программа

GINA определена, и ее стратегии лечения астмы формируются комитетами, состоящими из ведущих экспертов по астме со всего мира.
Узнайте больше о том, кто участвует в комитетах GINA.

GINA цели

  • Повышение осведомленности об астме и ее последствиях для здоровья населения.
  • Содействовать выявлению причин повышенной распространенности астмы.
  • Содействовать изучению связи между астмой и окружающей средой.
  • Снижение заболеваемости и смертности от астмы.
  • Улучшить лечение астмы.
  • Повышение доступности и доступности эффективных средств лечения астмы.

Операции GINA

По состоянию на 1 июля 2014 года деятельность GINA полностью финансируется за счет продажи ее документов и ресурсов.Эти материалы можно загрузить с веб-сайта GINA; печатные копии можно приобрести за определенную плату. Для получения информации о том, как приобрести печатные копии, свяжитесь с нами.

Руководства и отчеты

Глобальная стратегия GINA по лечению и профилактике астмы представлена ​​в ее стратегических документах, которые находятся в свободном доступе на веб-сайте GINA.

Научный комитет GINA ежегодно готовит обновления к этим документам, которые по мере их заполнения публикуются на веб-сайте GINA.Научный комитет разработал сложный набор процедур для обзора мировой литературы в отношении лечения астмы и обновления документов GINA для отражения этой новейшей информации.

Всемирный день борьбы с астмой

GINA организует Всемирный день астмы, который проводится в мае, в сотрудничестве с группами здравоохранения и преподавателями астмы во всем мире.

Каждый год GINA выбирает тему и координирует подготовку и распространение материалов и ресурсов Всемирного дня астмы.GINA также поддерживает штаб-квартиру Всемирного дня астмы в Интернете, где размещаются материалы и ресурсы для загрузки, а полный список мероприятий по всему миру постоянно обновляется.

Первый Всемирный день борьбы с астмой в 1998 г. отмечался более чем в 35 странах одновременно с первым Всемирным совещанием по астме, проведенным в Барселоне, Испания. С тех пор количество участников увеличивалось с каждым Всемирным днем ​​астмы, и этот день стал одним из самых важных в мире мероприятий по повышению осведомленности и просвещению по астме.

Стратегия

GINA от астмы: что нового в 2020 году? | Руководство по внедрению

Глобальная инициатива по астме (GINA) ежегодно обновляет свои научно обоснованные документы на основе исследований, опубликованных в предыдущем году. Методология, лежащая в основе разработки и ежегодного обновления этих документов, описана на веб-сайте GINA; Таким образом, все статьи по астме, опубликованные в прошлом году, проверяются научным комитетом GINA, и соответствующие результаты включены в обновления.В случае новых методов лечения GINA дает рекомендации, основанные на наилучших доступных доказательствах, после одобрения по крайней мере одного крупного регулирующего органа (такого как Европейское агентство по лекарственным средствам [EMA] и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США [FDA]). Для существующих лекарств с доказательствами для новых схем или групп населения GINA может дать рекомендации, не охваченные нормативными показаниями в какой-либо стране в то время, если они удовлетворены доказательствами безопасности и эффективности.

Члены совета директоров и научного комитета GINA являются экспертами в области астмы из разных стран мира.Документы стратегии GINA предназначены в основном для специалистов широкого профиля, а также для людей, специализирующихся на астме, и включены в руководства по астме многих стран. За последние несколько лет GINA представила новые рекомендации как для лечения тяжелой и трудноизлечимой астмы, так и для лечения астмы легкой и средней степени тяжести. 1 В этой статье кратко излагаются некоторые ключевые изменения в обновленных документах стратегии GINA от 2020 года. Они касаются терапии астмы, диагностики астмы в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ; сочетание астмы и ХОБЛ, ACO) и лечения тяжелой и трудноизлечимой астмы.Читателям также рекомендуется обращаться к карманному справочнику и полным документам, доступным на веб-сайте GINA (www.ginasthma.org).

Терапия астмы

Более 40 лет разработчики руководств рекомендовали бронходилататоры бета- 2 (SABA) короткого действия, такие как сальбутамол, в качестве лечения первой линии при астме; руководство по астме NICE продолжает рекомендовать этот подход. 2 Существует ряд исследований рисков неблагоприятного исхода (включая смерть) из-за регулярного использования SABA, а также исследований, демонстрирующих, что даже небольшие дозы ингаляционных кортикостероидов (ICS) могут предотвратить приступы астмы (и смерть). 3

Ключевые изменения в рекомендациях GINA заключаются в следующем: 3

  • все пациентов с астмой должны лечиться с помощью ICS либо регулярно, либо по мере необходимости; и в качестве терапевтического испытания у детей до 5 лет с пересмотром через 3 месяца
  • GINA больше не рекомендует SABA для использования в качестве первой линии при астме. 3 , за исключением детей в возрасте до 5 лет (при отсутствии доказательств), и где испытания ICS следует использовать у тех, кто не отвечает на SABA
  • по мере необходимости.
  • для облегчения симптомов по мере необходимости, предпочтительный выбор GINA для облегчения - это ICS в сочетании с формотеролом для взрослых и подростков старше 12 лет, и ICS, принимаемый по мере необходимости вместе с SABA у детей в возрасте 6–11 лет (ICS-formoterol бронходилататор длительного действия с быстрым действием)
  • у людей с легкой степенью астмы, когда пациенту требуется облегчение лечения не чаще двух раз в месяц, предпочтительным лечением является прием ИКС-формотерола в комбинации по мере необходимости.
  • Регулярный обзор астмы
  • должен включать оценку (включая диагноз и предпочтения пациента в отношении лечения), корректировку (включая увеличение или уменьшение доз) и обзор реакции на любые изменения (см. Рисунок 1, который был обновлен в 2020 году).
Показать полноэкранный режим

Эти новаторские рекомендации по применению ИКС-формотерола при легкой астме и для облегчения симптомов подтверждены рядом исследований, подробно описанных в документации GINA. То, что использование только SABA небезопасно, подтверждается многочисленными исследованиями, связывающими плохие результаты (включая летальные исходы от астмы) с чрезмерным использованием SABA. В Великобритании чрезмерное употребление SABA было выделено как основной фактор смерти пациентов, изученных в Национальном обзоре смертей от астмы (NRAD). 3–5 Удивительно, но, судя по моему личному опыту в качестве свидетеля-эксперта в расследованиях, касающихся предотвратимых смертей от астмы, британские клиницисты продолжают прописывать избыточные SABA. 6–8

Ввиду риска того, что пациенты с легкой или перемежающейся астмой могут не использовать ИКС или могут полностью полагаться на SABA для лечения астмы, рекомендация GINA для ИКС-формотерола по мере необходимости предлагает практическую сеть безопасности, обеспечивающую их лечение антибиотиками. противовоспалительный препарат с дополнительным облегчением от формотерола, а не только введение лекарства короткого действия при обострении астмы. 3 Первоначально этот подход был поддержан двумя крупными исследованиями не меньшей эффективности в отношении тяжелых обострений по сравнению с ежедневным ИКС в низких дозах плюс по мере необходимости SABA 9,10 и прямые доказательства из одного большого исследования 64% снижения при тяжелых обострениях по сравнению с лечением только САБА. 9 Два дальнейших 12-месячных исследования в реальной жизни 11,12 показали, что ИКС-формотерол по мере необходимости приводил к значительному сокращению тяжелых обострений по сравнению с одним SABA и по сравнению с поддерживающим ICS.Ключевым выводом этих двух исследований было то, что субъекты, использующие ИКС формотерол по мере необходимости, использовали меньше ИКС по сравнению с теми, кто использовал обычный ИКС во время исследований. На момент написания (июнь 2020 г.) эти рекомендации были подтверждены исследованиями с участием почти 10 000 человек, страдающих астмой, а использование ИКС-формотерола в качестве единственного средства лечения легкой формы астмы было лицензировано регулирующими органами как минимум в шести странах.

В Великобритании еще нет регулирующей лицензии на использование только ICS-формотерола по мере необходимости.Я предлагаю один из шести лицензированных продуктов для поддерживающей и поддерживающей терапии 13–18 (SMART или MART), чтобы прописать пациенту, если он не соблюдает «поддерживающий» аспект, по крайней мере, у него был более безопасный вариант облегчения. симптомов, а не только SABA, что создает риск серьезных или опасных для жизни приступов. Рисунок 2 суммирует этот подход, а Рисунок 3 был добавлен, чтобы помочь клиницистам принять решение о начальном лечении - обратите внимание, что эти цифры относятся к взрослым и подросткам; Пожалуйста, обратитесь к полной версии стратегического документа GINA для получения информации о детях. 3

Показать в полноэкранном режиме

Показать в полноэкранном режиме

Диагностика астмы в сочетании с ХОБЛ

Одна из проблем, с которыми сталкиваются специалисты широкого профиля, ухаживающие за пациентами, - это дифференцировать астму от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Лечение этих двух состояний очень разное; астму всегда следует лечить с помощью ИКС, и, наоборот, большинство людей с ХОБЛ следует лечить бронходилататорами. Люди с признаками как астмы, так и ХОБЛ, так называемой астмы и наложения ХОБЛ (ACO), подвергаются повышенному риску смерти, и их лечение должно включать ICS. 3,19 Поэтому важно, чтобы лица с ACO были идентифицированы. С этой целью обновление GINA 2020 года включает переписанный раздел с упрощенным рисунком, обобщающим подход к диагностике и начальному лечению людей с астмой и / или ХОБЛ (см. Рис. 4). 3

Тяжелая и трудноизлечимая астма

Тяжелая астма определяется как неконтролируемая астма, несмотря на соблюдение максимальной оптимизированной терапии и лечение сопутствующих факторов, или астма, которая ухудшается при уменьшении лечения высокими дозами. 20 Около двух третей умерших от астмы в NRAD 5 считалось, что они страдали астмой от легкой до умеренной; однако только примерно у одной пятой были свидетельства оценки контроля астмы, и поэтому оценка степени тяжести астмы у этих пациентов сомнительна. Очень важно, чтобы врачи общей практики выявляли пациентов с тяжелой астмой (около 3-5% людей с астмой), кодировали их как таковые в записях (код SNOMED-CT 370221004) и направляли в специализированную клинику тяжелой астмы. .Ни одно из двух руководящих принципов Великобритании по лечению астмы не фокусируется на тяжелой форме астмы. 2,21

В 2019 году GINA опубликовало буклет по диагностике, исследованиям и ведению трудноизлечимой и тяжелой астмы в первичной, вторичной и третичной медицинской помощи. Эта информация теперь включена в основной стратегический документ GINA (Часть E, стр.94). 3

Сводка

В этой статье кратко излагаются некоторые ключевые изменения в рекомендациях GINA 2020 года. Медицинским работникам, ухаживающим за людьми с астмой, настоятельно рекомендуется обращаться к материалам GINA в Интернете, которые включают полную стратегию и сводные буклеты, подкасты, советы во время пандемии COVID-19 и (горячо не в прессе) Академию GINA, которая предлагает набор курсов, аккредитованных для непрерывного медицинского образования (CME), с сертификатами для тех, кто получил проходной балл. 22

Д-р Марк Л. Леви

Член Совета директоров GINA и Комитета по распространению и внедрению; Сессионный терапевт, Лондон; Ведущий клинический национальный обзор смертей от астмы (NRAD, 2011–2014)

Хотите узнать больше об этом руководстве?

Прочтите соответствующие рекомендации Краткое содержание :

Рекомендации по COVID-19

  • Во время пандемии COVID-19 GINA дала следующие рекомендации по ведению людей с астмой (по состоянию на 3 апреля 2020 г.) : 3
    • рекомендовать пациентам с астмой продолжать принимать прописанные им лекарства от астмы, в частности ICS и OCS, если предписано
      • Прием лекарств от астмы следует продолжать в обычном режиме.Прекращение ИКС часто приводит к потенциально опасному обострению астмы
      • для пациентов с тяжелой астмой: продолжить биологическую терапию и не прекращать внезапно OCS, если прописано
  • Убедитесь, что у всех пациентов есть письменный план действий при астме с инструкциями о:
    • Увеличение дозировки и облегчения при обострении астмы
    • прохождение короткого курса OCS при тяжелых обострениях астмы
    • когда обращаться за медицинской помощью
    • см. Отчет GINA 2020 для получения дополнительной информации о вариантах лечения для планов действий по астме.
  • По возможности избегайте небулайзеров
      Небулайзеры
    • увеличивают риск распространения вируса среди других пациентов и для медицинских работников
    • Ингалятор с отмеренной дозой
    • под давлением через спейсер является предпочтительным средством лечения во время тяжелых обострений, с использованием мундштука или плотно прилегающей маски для лица, если это необходимо.

GINA = Глобальная инициатива по астме; ICS = ингаляционный кортикостероид; ОРС = пероральный кортикостероид

Действия по внедрению STP и ICS

написано доктором Дэвидом Дженнером, врачом-терапевтом, Калломптон, Девон

Следующие ниже действия по реализации предназначены для поддержки STP и ICS с проблемами, связанными с внедрением новых руководств на системном уровне. Наша цель - помочь вам подумать о том, как улучшить здравоохранение в рамках имеющихся ресурсов.

  • Просмотрите стратегию GINA и определите, чем ее рекомендации отличаются от рекомендаций NICE и местных нормативов
  • Создать местную многопрофильную группу по анализу для изучения различий и адаптации местных рекомендаций
  • Обновить местные формуляры с их рекомендациями и запустить образовательные программы для первичной медико-санитарной помощи с объяснениями любых изменений в текущей практике
  • Поощрять первичную медико-санитарную помощь выявлять пациентов с тяжелой астмой и направлять их к специалистам
  • Поддержка первичной медико-санитарной помощи для ограничения назначения SABA, в том числе путем выявления пациентов с астмой с использованием большого количества SABA, которым может потребоваться пересмотр их контроля над астмой
  • Убедитесь, что при проверке астмы, что у каждого пациента есть письменный план лечения астмы (теперь требуется для индикатора QOF AST007).

STP = партнерство в области устойчивого развития и трансформации; ICS = интегрированная система ухода; GINA = Глобальная инициатива по астме; SABA = бета короткого действия 2 -агонист; QOF = Структура качества и результатов

Действия по внедрению клинических фармацевтов общей практики

написано Нипа Патель, фармацевт, независимый врач-консультант, старший фармацевт PCN, член факультета Soar Beyond i2i

Следующие ниже действия по внедрению предназначены для поддержки клинических фармацевтов общей практики в применении руководства на практическом уровне.

  • Согласуйте охват пациента , определив и просмотрев:
    • взрослых пациентов с астмой на практике и проведение обзоров заметок для тех, кто получает только ингаляторы SABA с целью инициирования ICS в соответствующей дозе
    • пациента с ОКО и просмотрите их, чтобы убедиться, что в их план лечения входит ICS
    • пациента с тяжелой формой бронхиальной астмы; убедитесь, что они правильно закодированы, и направьте их в специализированные клиники тяжелой астмы, если они еще не были направлены
  • Получите одобрение от практики и определите, кто будет управлять обзорами астмы и устанавливать ответственность, e.грамм. Фармацевт или медсестра PCN / GP для проведения обзоров астмы, включая ингаляторную технику и PAAP
  • Проведите подготовку перед приемом пациента, чтобы убедиться в личной компетентности, например:
    • ознакомьтесь с соответствующими рекомендациями по лечению астмы
    • понять вашу роль в лечении астмы, например оптимизация лечения, демонстрация ингаляционной техники
    • сопоставлять вспомогательные ресурсы для пациентов, например от Rightbreathe, Asthma UK
    • знаю, как заполнить PAAP
    • знать красные флажки и когда обращаться к терапевтам / коллегам или обращаться к ним
  • Доставка в клиники и обеспечение наличия согласованного PAAP с указанием даты пересмотра лечения астмы, если это необходимо:
    • код всех вмешательств
    • передать более сложные случаи в бригады вторичной медицинской помощи, если необходимо
  • Оцените свои результаты , например, оценив количество пациентов:
    • с астмой, все еще получающие только ингаляторы SABA
    • , у которого был инициирован ИКС / формотерол
    • с ACO, которые имеют ICS как часть схемы лечения
    • с тяжелой формой астмы, которые были направлены в специализированные клиники.

Если у вас есть клинические фармацевты в вашей практике или организации, свяжитесь с Soar Beyond, чтобы узнать, как мы можем помочь с их клиническими услугами, обучением и развитием.

SABA = бета короткого действия 2 -агонист; ICS = ингаляционные кортикостероиды; ACO = частичное совпадение астмы и хронической обструктивной болезни легких; PCN = Сеть первичной медико-санитарной помощи; PAAP = индивидуальные планы действий при астме

Список литературы

  1. Реддел Х, Фитцджеральд Дж, Бейтман Э и др.GINA 2019: фундаментальное изменение в лечении астмы: лечение астмы только бронходилататорами короткого действия больше не рекомендуется для взрослых и подростков. Eur Respir J 2019; 53 (6): 16.
  2. КРАСИВЫЙ. Астма: диагностика, мониторинг и лечение хронической астмы . Руководство NICE 80. NICE, 2017 г. (обновлено в 2020 г.). Доступно на: www.nice.org.uk/ng80
  3. Глобальная инициатива по астме (GINA). Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы (обновление 2020 г.) .GINA, 2020. Доступно по адресу: ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf
  4. Леви М. Национальный обзор смертности от астмы: что мы узнали и что нужно изменить? Дыши (Шефф) 2015; 11 (1): 14–24.
  5. Леви М., Эндрюс Р., Бэкингем Р. и др. Почему астма все еще убивает: отчет о конфиденциальном расследовании Национального обзора смертей от астмы (NRAD) . Лондон: Королевский колледж врачей, 2014. Доступно на: www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/why-asthma-still-kills-full-report.pdf
  6. Терренс Карни. Положение 28 Заявление по делу Тамары Миллс (умершей) . 2015. Доступно по адресу: www.judiciary.gov.uk/wp-content/uploads/2016/01/Mills-2015-0416.pdf
  7. Д-р Ширли Рэдклифф. Положение 28 Заявление по делу Майкла Уриэли (умершего) . , 2017 г. Доступно по адресу: www.judiciary.gov.uk/wp-content/uploads/2017/03/Uriely-2017-0069_Redailed.pdf
  8. Д-р Ширли Рэдклифф. Правило 28 Заявление по делу Софи Холман (умершей) . 2019. Доступно по адресу: www.judiciary.uk/wp-content/uploads/2019/05/Sophie-Holman-2019-0035_Redhibited.pdf
  9. О’Бирн П., Фитцджеральд Дж., Бейтман Э. и др. Ингаляция комбинированного будесонида и формотерола по мере необходимости при легкой форме астмы. New Engl J Med 2018; 378 (20): 1865–1876.
  10. Bateman E, Reddel H, O’Byrne P et al. Будесонид – формотерол по мере необходимости в сравнении с поддерживающим будесонидом при легкой форме астмы. New Engl J Med 2018; 378 (20): 1877–1887.
  11. Бисли Р., Холлидей М., Реддел Х и др. Контролируемое испытание будесонида-формотерола при астме легкой степени тяжести. N Engl J Med 2019; 380 (21): 2020–2030.
  12. Харди Дж., Бэгготт С., Финглтон Дж. И др. Сравнение терапии будесонидом и формотеролом с поддерживающей терапией будесонидом и тербуталином у взрослых с астмой легкой и средней степени тяжести (ПРАКТИЧНОСТЬ): 52-недельное открытое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Lancet 2019; 394 (10202): 919–928.
  13. Орион Фарма (Великобритания) Лимитед. Fobumix Easyhaler 160 мкг / 4,5 мкг, ингаляционный порошок. Сводка характеристик продукта . www.medicines.org.uk/emc/product/8706/smpc
  14. Chiesi Limited. Fostair 100/6 микрограммов на срабатывание ингаляционного раствора под давлением. Сводка характеристик продукта . www.medicines.org.uk/emc/product/6318
  15. Chiesi Limited. Fostair NEXThaler 100 микрограммов / 6 микрограммов на срабатывание ингаляционного порошка.Сводка характеристик продукта . www.medicines.org.uk/emc/product/3317
  16. Teva Pharma B.V. DuoResp Spiromax 160 мкг / 4,5 мкг ингаляционный порошок. Сводка характеристик продукта . www.medicines.org.uk/emc/product/3323/smpc
  17. AstraZeneca UK Limited. Symbicort ® Turbohaler ® 100 мкг / 6 мкг / ингаляция, ингаляционный порошок. Сводка характеристик продукта . www.medicines.org.uk/emc/product/1326
  18. AstraZeneca UK Limited. Symbicort ® Turbohaler ® 200 мкг / 6 мкг / ингаляция, ингаляционный порошок. Сводка характеристик продукта . www.medicines.org.uk/emc/product/1327/smpc
  19. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD). Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (отчет 2020 г.) . GOLD, 2020. Доступно по адресу: goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
  20. Chung K, Wenzel S, Brozek J et al. Международное руководство ERS / ATS по определению, оценке и лечению тяжелой астмы. Eur Respir J 2014; 43 (2): 343–373.
  21. Шотландская межвузовская сеть рекомендаций. Британские рекомендации по лечению астмы . ПОДПИСКА 158. ЗНАК, 2019 г. Доступно на: www.sign.ac.uk/assets/sign158.pdf
  22. Академия Глобальной инициативы по астме (GINA). 2020. Доступно по адресу: gina-academy.org

Руководство GINA по лечению астмы у взрослых 2019 г.

US Pharm. 2020; 45 (7/8): 18-24.

РЕЗЮМЕ: Установление контроля над симптомами астмы с помощью фармакологических и нефармакологических вмешательств улучшает качество жизни и предотвращает обострения у пациентов с астмой. Руководящие принципы Глобальной инициативы по борьбе с астмой 2019 содержат рекомендации по лечению астмы, разделенные на пять этапов, которые коррелируют с тяжестью заболевания.Варианты лечения включают ингаляционные кортикостероиды (ICS), бета-агонисты 2 длительного действия, агонисты бета 2 короткого действия (SABA), антагонисты рецепторов лейкотриена и пероральные кортикостероиды. Последние данные показывают неблагоприятные исходы для SABA, используемых отдельно для лечения симптомов легкой формы астмы по мере необходимости. Изменения в рекомендациях включают использование низких доз ИКС с формотеролом для лечения по мере необходимости у взрослых с легкой степенью астмы или для использования всякий раз, когда будет использоваться SABA. Соответствующие эффективные схемы приема лекарств в сочетании с консультированием по правильной технике использования ингаляторов помогут пациентам достичь целей лечения астмы.

Астма, хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью дыхательных путей, может проявляться такими симптомами, как хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель. 1 Эти симптомы могут меняться с течением времени и по интенсивности, что делает эффективное лечение астмы важным. Триггеры симптомов могут включать физические упражнения, вирусные респираторные инфекции и факторы окружающей среды, такие как курение. Оставленные без лечения симптомы могут привести к обострениям. Обострение - острый эпизод, при котором симптомы резко ухудшаются, а функция легких постепенно ухудшается.Любое возникновение обострения требует обсуждения текущего режима лечения астмы у пациента из-за рисков госпитализации, посещения неотложной помощи и смерти, связанной с астмой.

Руководящие принципы Глобальной инициативы по борьбе с астмой (GINA) 2019 не рекомендуют использовать только ингалятор с бета-агонистом короткого действия 2 (SABA) для лечения легкой формы астмы; вместо этого они рекомендуют использование низких доз ингаляционных кортикостероидов (ИКС) -формотерола по мере необходимости и для поддерживающей терапии. 2 У пациентов с тяжелой или трудноизлечимой астмой в качестве дополнений к ингаляционной терапии могут быть рассмотрены другие варианты, такие как антагонисты лейкотриеновых рецепторов (LTRA), тиотропий, биопрепараты, азитромицин и пероральные кортикостероиды (OCS). ).

Астма контроль обозначает степень, в которой признаки астмы могут наблюдаться у пациента или были уменьшены или устранены лечением. 2 Контроль астмы следует пересмотреть за предыдущие 4 недели.Пациенту следует задать следующие вопросы: «Были ли у вас за последние 4 недели: 1) симптомы дневной астмы более двух раз в неделю? 2) какие-либо ночные пробуждения из-за астмы? 3) использовать лекарство от астмы при симптомах чаще, чем два раза в неделю? 4) какие-либо ограничения активности из-за астмы? » Если пациент отвечает «нет» на все четыре вопроса, его или ее астма хорошо контролируется. Если пациент отвечает «Да» на один или два вопроса, астма частично контролируется, но если ответ «Да» на три-четыре вопроса, астма плохо контролируется. 2 Факторы риска, которые могут вызвать обострение, включают неконтролируемую астму, курение, воздействие аллергенов, загрязнение воздуха, сопутствующие заболевания, такие как ожирение, и частое употребление SABA.

Еще один важный шаг - оценка приверженности пациента ингаляционным лекарствам. Существует множество причин, по которым пациент может не придерживаться приема лекарств от астмы, в том числе трудности с использованием ингаляционных устройств, стоимость лекарств, забывчивость, непонимание предписанных инструкций и ощущение того, что в лекарствах нет необходимости. 2

Цели терапии астмы включают достижение контроля над симптомами для поддержания нормального уровня активности, предотвращение постоянного ограничения воздушного потока и уменьшение побочных эффектов лекарственных препаратов, обсуждаемых в ТАБЛИЦЕ 1 . Фармакологические и нефармакологические вмешательства снижают риск будущих обострений, ведущих к госпитализации или смерти, связанной с астмой. 2


Нефармакологическое лечение

Нефармакологические вмешательства для всех пациентов с астмой включают дыхательные упражнения, повышенную физическую активность, соблюдение здорового питания и избегание воздействия дыма и других веществ. 2 Практика йоги и методов дыхания, таких как методы Бутейко и Папворта, изменяют характер дыхания, чтобы уменьшить гипервентиляцию, тем самым способствуя добровольному сокращению употребления вспомогательных средств и облегчению симптомов астмы. 3 У пациентов с ожирением потеря веса в сочетании с аэробными и силовыми упражнениями два раза в неделю более эффективна для контроля симптомов, чем одна физическая активность. 2 Консультации по правильной технике использования ингаляторов помогут пациентам в достижении целей лечения астмы.

Фармакологическое управление

В схемы лечения астмы вносятся корректировки посредством цикла лечения астмы на основе контроля, изображенного на РИСУНОК 1. 2


После того, как диагноз астмы был поставлен , лечение контроллером ICS должно быть начато из-за большего улучшения функции легких, чем когда лечение контроллером ICS не используется. Это важное изменение в рекомендациях GINA 2019 года, поскольку ранее рекомендовалось назначать только что диагностированным пациентам только SABA.Комбинированный ингалятор ИКС-формотерол является предпочтительным по мере необходимости вспомогательной терапией, независимо от тяжести астмы. Альтернативная вспомогательная терапия - SABA; однако он должен быть соединен со вторым ингалятором, содержащим ICS. Ингаляторы ИКС-формотерола безопасны и эффективны, а их способность использоваться как по мере необходимости, так и для поддерживающей терапии делает их легкими в использовании для пациентов. 2

GINA рекомендует следующие этапы лечения астмы. 2 :

• Шаг 1. Этот шаг рекомендуется пациентам с легкой формой астмы, у которых симптомы возникают реже двух раз в месяц и нет риска обострений.Как упоминалось ранее, основываясь на новых данных, рекомендации GINA 2019 больше не рекомендуют использовать только SABA для лечения астмы.
• Шаг 2: Предпочтительный контрольный режим - это по мере необходимости низкие дозы ИКС-формотерола или ежедневные низкие дозы ИКС плюс по мере необходимости SABA. Режим ИКС-формотерол устраняет необходимость в ежедневном ИКС, обеспечивая при этом те же преимущества для вызванного физической нагрузкой бронхоспазма, что и ежедневный ИКС с необходимыми SABA.
• Этап 3: Предпочтительное контролируемое лечение включает низкие дозы ICS-агониста бета 2 длительного действия (LABA) плюс при необходимости SABA или низкие дозы ICS-формотерола как для поддерживающей, так и для вспомогательной терапии.
• Шаг 4: Предпочтительным контролируемым лечением является ИКС-формотерол в низких дозах в качестве поддерживающей и облегчающей терапии или ИКС-ДДБА в средних дозах в качестве поддерживающей терапии плюс SABA по мере необходимости. Обратите внимание, что ICS-формотерол не следует сочетать с ICS-LABA, содержащим другой LABA.
• Шаг 5: Продолжаются обострения или ухудшение симптомов, несмотря на соблюдение режима лечения и правильную технику ингаляции. Считается, что эти пациенты страдают тяжелой или трудноизлечимой астмой, и их следует направить к пульмонологу.

Пошаговое продвижение по этапам, описанным выше, уместно, когда у пациентов постоянно плохой контроль симптомов или обострения, несмотря на лечение низкими дозами ИКС в течение 2–3 месяцев. Уменьшение целесообразно, если у пациента наблюдается хороший контроль симптомов и стабильная функция легких в течение как минимум 3 месяцев. Варианты снижения зависят от того, какое лекарство принимает пациент и на каком этапе находится пациент, но для большинства пациентов результат хуже, если ICS или LABA полностью прекращены. 2 Дозирование ICS описано в ТАБЛИЦЕ 2. .


Симптомы можно оценить с помощью таких инструментов, как Анкета контроля астмы, Контрольный тест астмы и Три вопроса Королевского колледжа врачей. 2 Эти анкеты позволяют связать оценку с симптомами и спрашивают пациентов о частоте и типах симптомов, таких как ночные пробуждения и ограничения в повседневной деятельности.

Обострения

Термин обострение астмы относится к резкому ухудшению функции легких и симптомам, выходящим за рамки того, что обычно испытывает пациент.Предпочтительным облегчением во время обострения является ИКС-формотерол в низких дозах, которые могут быть увеличены по мере необходимости при ухудшении симптомов. Использование ICS-LABA (беклометазон или будесонид и формотерол) в качестве вспомогательного и контролирующего лекарства улучшает контроль симптомов и снижает количество госпитализаций и использование OCS по сравнению с такой же или более высокой дозой контроллера плюс, по мере необходимости, SABA. 4

Короткий курс OCS - это вариант лечения во время обострения, когда пациент не реагирует на повышенную дозу лекарства и регулятора через 2-3 дня, имеет в анамнезе внезапные тяжелые обострения или быстро ухудшается функция легких. (пиковая скорость выдоха или объем форсированного выдоха за 1 секунду <60% от личного лучшего или прогнозируемого значения). 4

Побочные эффекты лекарств от астмы

См. ТАБЛИЦУ 1 , где приведена сводка побочных эффектов различных лекарств от астмы. 5-16

Тяжелая или трудно поддающаяся лечению астма относится к неконтролируемой астме на этапах лечения 4 и 5, несмотря на адекватное соблюдение режима лечения и лечения сопутствующих факторов. После первоначальной оценки пациенты в возрасте 12 лет и старше с неадекватно контролируемой астмой, которые принимают среднюю дозу ICS плюс LABA и / или третий контроллер, такой как LTRA или теофиллин с замедленным высвобождением, переключаются на испытание высокой дозы. доза ICS от 3 до 6 месяцев.Помимо повышения ICS, можно рассмотреть возможность применения дополнительных небиологических препаратов, таких как тиотропий, модификатор лейкотриена или OCS. Для взрослых пациентов, у которых наблюдаются стойкие симптомы астмы, несмотря на умеренные или высокие дозы ICS и LABA, рекомендации GINA 2019 рекомендуют азитромицин в качестве дополнения. 17

Если небиологические препараты, такие как LABA, тиотропий и модификаторы лейкотриена, не справляются с симптомами астмы у пациента, то можно рассмотреть возможность использования биопрепаратов в зависимости от цены и ресурсов пациента.Лечение антииммуноглобулином Е, например омализумабом, может быть рекомендовано пациентам с аллергической астмой. В случае, если биопрепараты не подходят для пациента, можно рассмотреть возможность применения OCS в дозировке 7,5 мг или менее в день, эквивалентной преднизону. Однако OCS связаны со значительными побочными эффектами, такими как остеопороз, ожирение, диабет, катаракта, гипертония и подавление надпочечников, и поэтому их следует рассматривать в последнюю очередь. 17

В двойном слепом исследовании, проведенном О’Бирном и его коллегами, изучалась польза от использования ICS в сочетании с SABA по сравнению с традиционным лечением. 18 В общей сложности 3849 пациентов в возрасте 12 лет и старше с легкой степенью астмы были случайным образом распределены на группы тербуталина (плацебо два раза в день плюс тербуталин 0,5 мг в сутки), будесонид-формотерол (плацебо два раза в день плюс будесонид-формотерол 200 мкг / 6 мкг. prn) или поддерживающая терапия будесонидом (будесонид 200 мкг дважды в день плюс тербуталин prn). Основная цель состояла в том, чтобы определить, превосходит ли будесонид-формотерол по мере необходимости тербуталин для контроля симптомов. Этот результат был измерен с помощью данных, полученных из электронного дневника симптомов.

Будесонид-формотерол по мере необходимости превосходил пациентов с легкой степенью астмы с точки зрения контроля симптомов астмы по сравнению с тербуталином по мере необходимости. Пациенты с будесонидом и формотеролом демонстрировали хорошо контролируемую астму в течение 34,4% недель по сравнению с 31,1% недель в группе тербуталина ( P = 0,046). Тербуталин был связан с самым высоким годовым уровнем тяжелых обострений (0,20) по сравнению с будесонидом-формотеролом (0,07) и поддерживающей терапией будесонидом (0,09). Преимущество использования будесонида-формотерола состояло в том, что воздействие кортикостероидов было снижено из-за более низкой дозы будесонида на 17% в этой группе по сравнению с группой поддерживающей будесонид (57 мкг vs.340 мкг соответственно). 18

Бейтман и его коллеги исследовали эффективность ингаляционного глюкокортикоидного компонента с быстродействующим средством для облегчения астмы легкой степени. 5 Это 52-недельное двойное слепое многоцентровое испытание включало 4215 пациентов с легкой формой астмы в возрасте от 12 лет и старше, которые соответствовали критериям лечения регулярными ингаляционными глюкокортикоидами. Участники были разделены на две группы, чтобы оценить, имеет ли поддерживающая терапия будесонид-формотерол или будесонид два раза в день лучшую эффективность в отношении ежегодных показателей тяжелых обострений.Группа будесонид-формотерол не уступала группе поддерживающей будесонид в отношении тяжелых обострений. Кроме того, средняя дневная отмеренная доза ингаляционного глюкокортикоида была ниже в группе будесонид-формотерол (66 мкг), чем в группе поддерживающей терапии будесонидом (267 мкг). Время до первого обострения в группах было одинаковым; однако разница составила 0,11 ЕД в пользу группы поддерживающей терапии будесонидом, которая имела более низкие баллы по Контрольному опроснику астмы-5 (ACQ-5) по сравнению с группой будесонида-формотерола.Минимальная клинически значимая разница в баллах ACQ-5 составляет 0,5 Ед. Кроме того, не было различий в побочных эффектах, прекращении лечения из-за астмы или уровне смертности между двумя группами. Это исследование и исследование О’Бирна подтверждают текущую рекомендацию GINA 2019 года против использования только SABA и вместо использования ICS-формотерола.

В исследовании Гибсона и его коллег изучали эффективность и безопасность перорального азитромицина в качестве дополнительной терапии у пациентов с неконтролируемой персистирующей астмой, также принимающих средние или высокие дозы ИКС в сочетании с ДДБА. 17 В этом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с параллельными группами 420 пациентов были случайным образом распределены в одну из двух групп лечения (азитромицин 500 мг или плацебо три раза в неделю в течение 48 недель). Первичные конечные точки эффективности включали частоту общих (тяжелых и умеренных) обострений астмы и общее качество жизни, связанное с астмой, за период исследования.

В исследовании Гибсона было обнаружено, что азитромицин снижает частоту обострений астмы; 44% пациентов с азитромицином испытали по крайней мере одно обострение по сравнению с 61% пациентов, получавших плацебо ( P <.0001). Кроме того, использование азитромицина значительно улучшило качество жизни, связанное с астмой, что обозначено улучшением всех категорий оценочной шкалы (т.е. активности, симптомов, эмоций и окружающей среды) для качества жизни, связанного с астмой. Единственное другое заметное различие между исследуемыми группами заключалось в частоте диареи, которая была значительно выше у пациентов с азитромицином (34% против 19% пациентов, получавших плацебо). Для контроля безопасности ЭКГ проводились при скрининге, через 6 недель лечения и в конце лечения.Удлинение QTc более чем на 480 мс привело к исключению из исследования двух пациентов (по одному из каждой группы). 17

Рекомендации 2019 года включают пять заметных изменений в отношении лечения астмы у взрослых. Первым изменением является переход от лечения только SABA к лечению, содержащему ICS, для лечения симптомов астмы легкой степени тяжести по мере необходимости. 4 Второе изменение - это использование дополнительных низких доз азитромицина три раза в неделю для длительного лечения пациентов с симптоматической астмой, несмотря на лечение средними или высокими дозами ICS-LABA; однако следует учитывать возможные побочные эффекты. 17

Третье изменение - это рекомендация для дупилумаба, альфа-моноклонального антитела против рецептора интерлейкина-4, в качестве дополнительного варианта лечения пациентов в возрасте 12 лет и старше с тяжелой формой астмы 2 типа или астмой, зависимой от ОСК. 19 Исследование Венцеля и его коллег продемонстрировало, что дупилумаб усиливает функцию легких и уменьшает количество тяжелых обострений у пациентов с неконтролируемой персистирующей астмой. 20

Четвертое изменение должно включать лечение высокими дозами ICS-LABA только на этапе 5, тогда как ранее оно было включено в этап 4 с ICS-LABA умеренных доз; Это связано с рекомендацией назначать высокие дозы ИКС только на несколько месяцев с учетом сопутствующих побочных эффектов. 17 Пятое изменение - это переключение поддерживающей OCS с «предпочтительного» варианта лечения на «другой вариант контроллера» на этапе 5, исходя из высокого риска неблагоприятных исходов. 19

На основании новых данных обновленное руководство GINA 2019 не рекомендует использовать только ингалятор SABA для лечения легкой формы астмы; вместо этого в качестве поддерживающей терапии и терапии по мере необходимости рекомендуются низкие дозы ИКС-формотерола. Для пациентов с тяжелой или трудноизлечимой астмой в качестве дополнительного лечения к ингаляционной терапии могут быть рассмотрены другие варианты, включая LTRA, тиотропий, биопрепараты, азитромицин и OCS.Чтобы обеспечить лучшее соблюдение режима лечения, схемы лечения астмы должны быть индивидуальными для пациента, с поэтапным подходом к поиску режима, который контролирует симптомы астмы у пациента, сохраняя при этом пациенту самую низкую возможную дозу, а также должен быть рентабельным.

ССЫЛКИ

1. Американский фонд астмы и аллергии. Астма. www.aafa.org/asthma-symptoms. По состоянию на 8 апреля 2020 г.
2. Глобальная инициатива по астме. Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы, 2019 г.www.ginasthma.org. По состоянию на 8 апреля 2020 г.
3. Сантино Т.А., Чавес Г.С., Фрейтас Д.А. и др. Дыхательные упражнения для взрослых, страдающих астмой. Кокрановская база данных Syst Rev. 2020; 3 (3): CD001277.
4. О’Бирн П.М., Фицджеральд Дж. М., Бейтман Э. Д. и др. Ингаляция комбинированного будесонида и формотерола по мере необходимости при легкой форме астмы. N Engl J Med . 2018; 378 (20): 1865-1876.
5. Бейтман Э.Д., Реддел Х.К., О’Бирн П.М. и др. Будесонид-формотерол по мере необходимости в сравнении с поддерживающим будесонидом при легкой форме астмы. N Engl J Med . 2018; 378 (20): 1877-1887.
6. Симбикорт (будесонид-формотерол)-вкладыш. Уилмингтон, Делавэр: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Январь 2017.
7. Reed CE. Астма у пожилых людей: диагностика и лечение. J Allergy Clin Immunol . 2010; 126 (4): 681-687.
8. Вставка в упаковку ProAir HFA (альбутерол). Фрейзер, Пенсильвания: Teva Respiratory, LLC; Февраль 2019.
9. Фловент ГФА (флутиказон) вкладыш. Парк Исследовательского Треугольника, Северная Каролина: GlaxoSmithKline; Январь 2019.
10. Singulair (монтелукаст) вкладыш. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck & Co, Inc; Апрель 2020 г.
11. Вальджи А.К., Роджерс М.А., Лин П. и др. Кратковременное употребление пероральных кортикостероидов и связанный с ним вред среди взрослых в США: популяционное когортное исследование. BMJ . 2017; 357: j1415.
12. Фостер Дж. М., Макдональд В. М., М. Гуо, Реддел HK. «Я проиграл во всех аспектах своей жизни»: скрытое бремя тяжелой астмы. Eur Respir J . 2017; 50 (3): 1700765.
13. Rayos (преднизон) вкладыш в упаковку.Дирфилд, Иллинойс: Horizon Pharma, Inc; 2012.
14. Spiriva HandiHaler (тиотропиум) вкладыш в упаковку. Риджфилд, Коннектикут: Берингер Ингельхайм Фармасьютикалз, Инк; Февраль 2018.
15. Спирива Респимат (тиотропиум) вкладыш. Риджфилд, Коннектикут: Берингер Ингельхайм Фармасьютикалз, Инк; Март 2019.
16. Ксолайр (омализумаб) вкладыш в упаковку. Южный Сан-Франциско, Калифорния: Genentech, Inc; Май 2019.
17. Гибсон П.Г., Ян И.А., Упхэм Дж. В. и др. Влияние азитромицина на обострения астмы и качество жизни у взрослых с персистирующей неконтролируемой астмой (AMAZES): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет . 2017; 390 (10095): 659-668.
18. О’Бирн П.М., Барнс П.Дж., Родригес-Ройзин Р. и др. Низкие дозы ингаляционного будесонида и формотерола при легкой персистирующей астме: рандомизированное исследование OPTIMA. Am J Respir Crit Care Med . 2001; 164 (8): 1392-1397.
19. Кастро М., Коррен Дж., Паворд И.Д. и др. Эффективность и безопасность дупилумаба при неконтролируемой астме средней и тяжелой степени тяжести. N Engl J Med. 2018; 378 (26): 2486-2496.
20. Венцель С., Кастро М., Коррен Дж. И др. Эффективность и безопасность дупилумаба у взрослых с неконтролируемой персистирующей астмой, несмотря на использование средних и высоких доз ингаляционных кортикостероидов плюс агонист бета2 пролонгированного действия: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое базовое исследование по определению дозировки фазы 2b. Ланцет. 2016; 388 (10039): 31-44.

Информация, содержащаяся в этой статье, предназначена только для информационных целей. Содержание не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную в этой статье, исключительно на свой страх и риск.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

Что нового в первичной медико-санитарной помощи?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Новый отчет о стратегии GINA и вспомогательные ресурсы предоставляют

значительный массив новых, практических, основанных на фактических данных материалов, которые

дополняют текущие национальные рекомендации по астме, или могут быть адаптированы для местного использования, как в высоком - и страны с низким уровнем ресурсов.

В редакции 2014 года и обновлении 2015 года GINA отошла от

«учебного» подхода, чтобы предоставить клиницистам новейшие

данных о стратегиях контроля симптомов и минимизации

риска астмы на практике. -центрированный формат. Цель состоит в том, чтобы

снизить бремя астмы как для пациентов, страдающих этим заболеванием, так и для систем здравоохранения.

БЛАГОДАРНОСТИ

Авторы выражают признательность за работу членам Научного комитета GINA

, Комитета по распространению и внедрению, Совета директоров

, научного директора д-ра Сюзанн Херд и исполнительного директора д-ра Клода Ленфанта

неоценимая помощь специалистов здравоохранения из многих

стран, которые изучили отчет GINA за 2014 г. перед его публикацией.

ВЗНОСЫ

Члены комитета GINA

Научный комитет GINA: Хелен К. Реддел (председатель), Эрик Д. Бейтман, Аллан Беккер, Джеффри

М. Дразен, Дж. Марк Фитцджеральд, Хиромаса Иноуэ, Йохан К. де Йонгсте, Роберт Ф. Леманске

мл., Пол М. О'Бирн, Сорен Э. Педерсен, Эмилио Пиццичини и Стэнли Дж. Зеер.

Комитет GINA по распространению и внедрению: Луи-Филипп Буле, Альваро А

Крус, Тари Хаахтела, Марк Л. Леви, Пьерлуиджи Паджаро, Мануэль Сото-Кироз и Гэри

В.К. Вонг.

Программа GINA: Сюзанна С. Херд.

КОНКУРЕНТНЫЕ ИНТЕРЕСЫ

HKR был членом консультативных советов компаний AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,

GlaxoSmithKline и Novartis; является членом совета по мониторингу безопасности данных

AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Merck и Novartis; консультировал

AstraZeneca и GlaxoSmithKline; подготовил и провел независимое медицинское образование

на симпозиумах, финансируемых Aerocrine, AstraZeneca, GlaxoSmithKline,

Mundipharma, Novartis и Teva; и получил неограниченные исследовательские гранты

от AstraZeneca и GlaxoSmithKline.MLL сообщает о личных сборах и нефинансовой поддержке

от GlaxoSmithKline, личных сборах и нефинансовой поддержке от

Novartis, личных гонорарах от Clement Clarke International, личных сборах и не

финансовой поддержке от Teva, личных гонорарах от AstraZeneca, нефинансовая поддержка

от GINA, личные сборы и нефинансовая поддержка от Кьези, а также личные сборы

и нефинансовая поддержка от Consorzio Futuro In Ricerca.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Авторы заявляют, что финансирование не поступало.

ССЫЛКИ

1 Вос Т., Флаксман А.Д., Нагави М., Лозано Р., Мишо К., Эззати М. и др.

лет, прожитых с инвалидностью (YLD) для 1160 последствий 289 заболеваний и травм 1990–2010 гг .: систематический анализ

для Глобального исследования бремени болезней 2010. Lancet 2012;

380: 2163–2196.

2 Европейское респираторное общество Европейская белая книга по легким. 2013.

www.erswhitebook.org. 8 января 2015 г.

3 Лозано Р., Нагхави М., Форман К., Лим С., Сибуя К., Абоян В. и др.Глобальная и

региональной смертности от 235 причин смерти для 20 возрастных групп в 1990 и 2010 годах: систематический анализ

для исследования глобального бремени болезней 2010. Lancet 2013;

380: 2095–2128.

4 Boulet LP, FitzGerald JM, Reddel HK. Пересмотренный отчет о стратегии GINA за 2014 год:

возможностей для изменений. Curr Opin Pulm Med 2015; 21: 1–7.

5 Boulet L-P, FitzGerald JM, Levy ML, Cruz AA, Pedersen S, Haahtela T et al. Руководство

по переводу стратегии Глобальной инициативы по борьбе с астмой (GINA) в

для улучшения медицинского обслуживания.Eur Respir J 2012; 39: 1220–1229.

6 Глобальная инициатива по астме. Глобальная стратегия лечения астмы и профилактики

. Обновлено в 2015 г. http://www.ginasthma.org/local/uploads/files / GINA_

Report_2015.pdf. 20 мая 2015 г.

7 Глобальная инициатива по астме. Глобальная стратегия лечения астмы и профилактики

: онлайн-приложение. 2015. http://www.ginasthma.org/local/uploads/files /

GINA_Appendix_2015_May19.pdf. 20 мая 2015 г.

8 Реддел ХК, Тейлор Д.Р., Бейтман Э.Д., Буле Л.П., Буши Х.А., Бусс В.В. и др.Официальное заявление Американского торакального общества / Европейского респираторного общества

:

Контроль астмы и обострения: стандартизация конечных точек для клинической астмы

испытаний и клинической практики. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 59–99.

9 Пиннок Х, Бертон С., Кэмпбелл С., Граффид-Джонс К., Хэннон К., Хоскинс Г. и др.

Клинические последствия трех вопросов Королевского колледжа врачей в рутинной помощи

астма: реальное валидационное исследование.Prim Care Respir J 2012; 21: 288–294.

10 Натан Р.А., Соркнесс Калифорния, Косински М., Шац М., Ли Дж. Т., Маркус П. и др. Разработка

теста контроля астмы: исследование для оценки контроля астмы. J Allergy Clin

Immunol 2004; 113: 59–65.

11 Juniper EF, О'Бирн PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Разработка и проверка

анкеты для измерения контроля астмы. Eur Respir J 1999; 14:

902–907.

12 Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ et al.Международное руководство

ERS / ATS по определению, оценке и лечению тяжелой астмы.

евро Respir J 2014; 43: 343–373.

13 Chanez P, Wenzel SE, Anderson GP, ​​Anto JM, Bel EH, Boulet L-P et al. Тяжелая форма астмы

у взрослых: каковы важные вопросы? J Allergy Clin Immunol 2007;

119: 1337–1348.

14 Башети И.А., Кунаиби Э., Босник-Античевич С.З., Армор С.Л., Хатер С., Омар М. и др.

Ошибка пользователя с Дискусом и Турбухалером больными астмой и фармацевтами в

Иордании и Австралии.Respir Care 2011; 56: 1916–1923.

15 Basheti IA, Reddel HK, Armor CL, Bosnic-Anticevich SZ. Улучшенный выход при астме -

осуществляется с помощью простой техники ингаляции, проводимой общественными фармацевтами.

J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1537–1538.

16 Аарон С.Д., Вандемхин К.Л., Буле Л.П., МакИвор Р.А., Фицджеральд Дж. М., Эрнандес П.

и др. Гипердиагностика астмы у взрослых с ожирением и без него. CMAJ 2008; 179:

1121–1131.

17 Лукас АЕМ, Сминк FWJM, Смиле И.Дж., ван Шайк С.П.Избыточное лечение ингаляционными кортикостероидами

и диагностические проблемы у пациентов первичного звена, предварительное исследование

. Fam Pract 2008; 25: 86–91.

18 Marklund B, Tunsäter A, Bengtsson C. Как часто диагноз бронхиальной астмы

является правильным? Fam Pract 1999; 16: 112–116.

19 Montnémery P, Hansson L, Lanke J, Lindholm L-H, Nyberg P, Löfdahl C-G et al.

Точность первого диагноза астмы в первичной медико-санитарной помощи. Fam Pract 2002; 19:

365–368.

20 Пауэлс Р.А., Педерсен С., Бусс В.В., Тан В.С., Чен Ю.З., Олссон С.В. и др.

Раннее вмешательство будесонида при персистирующей астме легкой степени: рандомизированное двойное слепое исследование

. Lancet 2003; 361: 1071–1076.

21 Boulet LP, Turcotte H, Prince P, Lemiere C, Olivenstein R, Laprise C et al. Благотворно влияет на реакцию дыхательных путей и воспаление при легкой астме

низких доз ингаляционного флутиказона. Респир Мед 2009; 103: 1554–1563.

22 Реддел ХК, Белоусова Э.Г., Маркс ГБ, Дженкинс ЧР.Улучшает ли постоянное использование ингаляционных кортикостероидов

результаты лечения астмы легкой степени? Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование

. Prim Care Respir J 2008; 17: 39–45.

23 Блэсс М.С., Натан Р.А., Столофф С.В., Мельцер Е.О., Мерфи К.Р., Доэрти, Делавэр.

Терминология ухудшения астмы у пациентов и врачей: результаты опроса

2009 Asthma Insight and Management. Allergy Asthma Proc 2012; 33:

47–53.

24 Винсент С.Д., Тулле Б.Г., Арони Р.А., Дженкинс С.Р., Реддел Гонконг.«Раздражение» астмы.

Качественное исследование языка пациентов об ухудшении астмы. Med J Aust 2006;

184: 451–454.

25 Brand PL, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, Garcia-Marcos L, Hedlin G et al.

Классификация и фармакологическое лечение хрипов дошкольного возраста: изменения

с 2008 года. Eur Respir J 2014; 43: 1172–1177.

26 O’Byrne PM, Pedersen S, Schatz M, Thoren A, Ekholm E, Carlsson LG et al. В

плохо изучено влияние неконтролируемой астмы.Комод 2013; 143: 511–523.

Эта работа находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0

International License. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье

включены в лицензию Creative Commons для статьи, если в кредитной линии не указано иное

; если материал не включен в лицензию Creative Commons

, пользователям потребуется получить разрешение от держателя лицензии на воспроизведение материала

.Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http://creativecommons.org/licenses/

by / 4.0 /

Отчет GINA о стратегии лечения астмы

HK Reddel et al

4

npj Primary Care Respiratory Medicine (2015) 15050 © 2015 Primary Care Respiratory Society UK / Macmillan Publishers Limited

Краткое изложение рекомендаций, рекомендации по классификации, рекомендации по управлению

  • [Рекомендации] Национальная программа просвещения и профилактики астмы. Отчет экспертной комиссии 3 (EPR-3): Руководство по диагностике и лечению астмы - Сводный отчет 2007. Дж. Клин Иммунол . 2007 ноябрь 120 (5 приложение): S94-138. [Медлайн].

  • Busse WW, Calhoun WF, Sedgwick JD. Механизм воспаления дыхательных путей при астме. Am Rev Respir Dis . 1993, июнь 147 (6, часть 2): S20-4. [Медлайн].

  • Horwitz RJ, Busse WW. Воспаление и астма. Медицинский центр Clin Chest Med . 1995 16 декабря (4): 583-602. [Медлайн].

  • Murray JF, Nadel JA. Структура легких относительно их основной функции. Учебник респираторной медицины . WB Saunders Co; 1988. 15-20.

  • Balzar S, Fajt ML, Comhair SA, Erzurum SC, Bleecker E, Busse WW, et al. Фенотип, расположение и активация тучных клеток при тяжелой астме: данные программы исследований тяжелой астмы. Am J Respir Crit Care Med . 2011 г. 1. 183 (3): 299-309. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Говро GM, Boulet LP, Cockcroft DW и др. Влияние блокады интерлейкина-13 на аллерген-индуцированные реакции дыхательных путей при легкой атопической астме. Am J Respir Crit Care Med . 2011 15 апреля. 183 (8): 1007-14. [Медлайн].

  • Андерсон WJ, Уотсон Л. Астма и гигиеническая гипотеза. N Engl J Med . 2001 24 мая. 344 (21): 1643-4. [Медлайн].

  • Брукс С., Пирс Н., Доуес Дж. Гипотеза гигиены при аллергии и астме: обновление. Curr Opin Allergy Clin Immunol . 2013 Февраль 13 (1): 70-7. [Медлайн].

  • Sears MR. Последствия длительного воспаления.Естественное течение астмы. Медицинский центр Clin Chest Med . 2000 июн., 21 (2): 315-29. [Медлайн].

  • Camargo CA Jr, Weiss ST, Zhang S, Willett WC, Speizer FE. Проспективное исследование индекса массы тела, изменения веса и риска развития астмы у взрослых у женщин. Арк Интерн Мед. . 1999, 22 ноября. 159 (21): 2582-8. [Медлайн].

  • Хендерсон WR Jr. Роль лейкотриенов при астме. Энн Аллергия . 1994, март 72 (3): 272-8. [Медлайн].

  • Бизли Р.В., Клейтон Т.О., Крейн Дж., Лай К.К., Монтефорт С.Р., Мутиус Э. и др. Использование ацетаминофена и риск развития астмы, риноконъюнктивита и экземы у подростков: международное исследование астмы и аллергии в третьей фазе детства. Am J Respir Crit Care Med . 2011 15 января. 183 (2): 171-8. [Медлайн].

  • Comert S, Karakaya G. Kalyoncu AF. Десенсибилизация аспирином для лечения респираторных заболеваний, обостренных аспирином. J Respir Res . 2016. 2: 24-7.

  • Хардинг С.М., Гуццо М.Р., Рихтер Дж. Распространенность гастроэзофагеального рефлюкса у больных астмой без симптомов рефлюкса. Am J Respir Crit Care Med . 2000 Июль 162 (1): 34-9. [Медлайн].

  • Тарло С.М., Бальмес Дж., Балкиссун Р., Бич Дж., Беккет В., Бернштейн Д. и др. Диагностика и лечение астмы, связанной с работой: Консенсусное заявление Американского колледжа грудных врачей. Сундук .2008 сентябрь 134 (3 доп.): 1С-41С. [Медлайн].

  • Леманске Р.Ф. младший, Джексон Д.И., Гангнон Р.Э., Эванс М.Д., Ли З., Шулт П.А. и др. Заболевания, вызванные риновирусами в младенчестве, предсказывают последующее свистящее дыхание у детей. Дж. Клин Иммунол . 2005 сентябрь 116 (3): 571-7. [Медлайн].

  • Bizzintino J, Lee WM, Laing IA, Vang F, Pappas T, Zhang G и др. Связь между риновирусом С человека и тяжестью острой астмы у детей. Eur Respir J .2011 Май. 37 (5): 1037-42. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Martin RJ, Kraft M, Chu HW, Berns EA, Cassell GH. Связь между хронической астмой и хронической инфекцией. Дж. Клин Иммунол . 2001 апр. 107 (4): 595-601. [Медлайн].

  • Hamilos DL. Гастроэзофагеальный рефлюкс и синусит при астме. Медицинский центр Clin Chest Med . 1995 16 декабря (4): 683-97. [Медлайн].

  • McFadden ER Jr. Обструкция дыхательных путей, вызванная физической нагрузкой. Медицинский центр Clin Chest Med . 1995 16 декабря (4): 671-82. [Медлайн].

  • Randolph C. Астма, вызванная физической нагрузкой: обновленная информация о патофизиологии, клинической диагностике и лечении. Курр Пробл Педиатр . 1997, 27 февраля (2): 53-77. [Медлайн].

  • Ито С., Ногучи Э., Шибасаки М., Ямакава-Кобаяши К., Ватанабе Х., Аринами Т. Доказательства связи между дефицитом ацетилгидролазы фактора активации тромбоцитов в плазме и повышенным риском детской атопической астмы. Дж Хам Генет . 2002. 47 (2): 99-101. [Медлайн].

  • Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, Johnson M, Vignola AM. Астма. От бронхоспазма до воспаления и ремоделирования дыхательных путей. Am J Respir Crit Care Med . 2000 Май. 161 (5): 1720-45. [Медлайн].

  • Zucker, M. Фенотип астмы, генотип могут определять будущие методы лечения. Доступно на http://www.pulmonaryreviews.com/jun03/pr_jun03_phenotype.html. Доступ: 8 июня 2003 г.

  • Drazen JM, Yandava CN, Dube L, Szczerback N, Hippensteel R, Pillari A, et al. Фармакогенетическая связь между генотипом промотора ALOX5 и ответом на противоастматическое лечение. Нат Генет . 1999 Июнь 22 (2): 168-70. [Медлайн].

  • Thompson EE, Pan L, Ostrovnaya I, Weiss LA, Gern JE, Lemanske RF Jr, et al. Генотип интегрина бета 3 влияет на фенотипы астмы и аллергии в первые 6 лет жизни. Дж. Клин Иммунол .2007 июн.119 (6): 1423-9. [Медлайн].

  • Wechsler ME, Lehman E, Lazarus SC, Lemanske RF Jr, Boushey HA, Deykin A, et al. Полиморфизм бета-адренорецепторов и ответ на сальметерол. Am J Respir Crit Care Med . 2006 г. 1. 173 (5): 519-26. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Cottrell L, Neal WA, Ice C, Perez MK, Piedimonte G. Метаболические нарушения у детей с астмой. Am J Respir Crit Care Med . 2011 15 февраля.183 (4): 441-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Джуэл К.Т., Али З., Нилас Л., Ульрик С.С. Астма и ожирение: улучшает ли потеря веса контроль над астмой? систематический обзор. J Астма Аллергия . 2012. 5: 21-6. [Медлайн].

  • Sonnenschein-van der Voort AM, Jaddoe VW, Raat H, Moll HA, Hofman A, de Jongste JC, et al. Рост плода и младенца и симптомы астмы у детей дошкольного возраста: исследование поколения R. Am J Respir Crit Care Med .2012 г., 1. 185 (7): 731-7. [Медлайн].

  • Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, et al. Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы: краткое изложение GINA. Eur Respir J . 2008 31 января (1): 143-78. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Zhang Y, McConnell R, Gilliland F, Berhane K. Этнические различия во влиянии астмы на легочную функцию у детей. Am J Respir Crit Care Med .2011 г. 1. 183 (5): 596-603. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Берроуз Б., Барби Р.А., Клайн М.Г., Кнудсон Р.Дж., Лебовиц, Мэриленд. Характеристики астмы среди пожилых людей в выборке из общей популяции. Сундук . 1991 Октябрь 100 (4): 935-42. [Медлайн].

  • Мартин А.Дж., Ландау Л.И., Фелан П.Д. Функция легких у молодых людей, перенесших астму в детстве. Am Rev Respir Dis . 1980 Октябрь 122 (4): 609-16. [Медлайн].

  • Хитрый РМ.Изменение смертности от астмы. Энн Аллергия . 1994 Сентябрь 73 (3): 259-68. [Медлайн].

  • Мурман Дж. Э., Радд Р. А., Джонсон, Калифорния, Кинг М., Минор П., Бейли С. и др. Национальное наблюдение за астмой - США, 1980-2004 гг. MMWR Surveill Summ . 2007 Октябрь 19, 56 (8): 1-54. [Медлайн].

  • Национальный институт сердца, легких и крови по сердечно-сосудистым заболеваниям, заболеваниям легких и крови, Министерство здравоохранения и социальных служб США и др.2009. Доступно по адресу http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/2009_ChartBook.pdf.

  • Бейли У.С., Ричардс Дж. М. младший, Брукс С.М., Сунг С.Дж., Виндзор, РА, Манзелла Б.А. Рандомизированное исследование по улучшению практики самоконтроля взрослых с астмой. Арк Интерн Мед. . 1990 августа 150 (8): 1664-8. [Медлайн].

  • Игнасио-Гарсия Дж. М., Гонсалес-Сантос П. Образовательная программа по самоконтролю при астме путем домашнего мониторинга пикового выдоха. Am J Respir Crit Care Med .1995 Февраль 151 (2 Пет 1): 353-9. [Медлайн].

  • Коцес Х., Бернштейн И.Л., Бернштейн Д.И., Рейнольдс Р.В., Корби Л., Вигал Дж. К. и др. Программа самоконтроля при астме у взрослых. Часть I: Разработка и оценка. Дж. Клин Иммунол . 1995 Февраль 95 (2): 529-40. [Медлайн].

  • Натан Р.А., Соркнесс Калифорния, Косински М., Шац М., Ли Дж. Т., Маркус П. и др. Разработка контрольного теста астмы: исследование для оценки контроля астмы. Дж. Клин Иммунол .2004, январь 113 (1): 59-65. [Медлайн].

  • Коффман Дж. М., Кабана Мэриленд, Елин Э. Улучшают ли школьные образовательные программы по астме самоконтроль и результаты в отношении здоровья? Педиатрия . 2009 Август 124 (2): 729-42. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Рабочая группа по управлению астмой. VA / DoD Руководство по клинической практике лечения астмы у детей и взрослых . Вашингтон (округ Колумбия): Департамент по делам ветеранов, Министерство обороны; 2009 г.[Полный текст].

  • Font-Ribera L, Villanueva CM, Nieuwenhuijsen MJ, et al. Посещение бассейна, астма, аллергия и функция легких в когорте Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Am J Respir Crit Care Med . 2011 г. 1. 183 (5): 582-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Шао В., Чанг Т., Бердон В.Е., Меллинс Р.Б., Гриском Н.Т., Рузаль-Шапиро С. и др. Рентгеноскопическая диагностика гортанной астмы (парадоксальное движение голосовых связок). AJR Ам Дж. Рентгенол . 1995 ноябрь 165 (5): 1229-31. [Медлайн].

  • Моррис MJ, Deal LE, Bean DR, Grbach VX, Morgan JA. Дисфункция голосовых связок у пациентов с одышкой при физической нагрузке. Сундук . 1999 декабрь 116 (6): 1676-82. [Медлайн].

  • Настаси К.Дж., Ховард Д.А., Раби Р.Б., Лью Д.Б., Блейсс МС. Рентгеноскопическая диагностика синдрома дисфункции голосовых связок. Ann Allergy Asthma Immunol . 1997 июн. 78 (6): 586-8. [Медлайн].

  • Винн С.Р., О'Коннелл Э.Дж., Фригас Э., Пейн В.С., Сакс Мичиган. Вызванная физическими упражнениями «астма» как проявление бронхиального карциноида. Энн Аллергия . 1986, август 57 (2): 139-41. [Медлайн].

  • Рольф Л.М., Райнер С.Ф. Хриплый мужчина с костной аномалией. Постградская медицина J . 1999 августа 75 (886): 503-4. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Tucker GF Jr. Легочная мигрень. Энн Отол Ринол Ларингол .1977 сентябрь-октябрь. 86 (5, Пет. 1): 671-6. [Медлайн].

  • Isselbacher KJ. Принципы внутренней медицины Харрисона. Браунвальд Э., Уилсон Дж. Д. и др. Сердечная недостаточность . 13-е. Макгроу-Хилл; 1994. 1001.

  • Kim YW, Han SK, Shim YS, Kim KY, Han YC, Seo JW и др. Первое сообщение о диффузном панбронхиолите в Корее: пять клинических случаев. Медицинский работник . 1992 Май. 31 (5): 695-701. [Медлайн].

  • Bevelaqua F, Schicchi JS, Haas F, Axen K, Levin N.Аномалия дуги аорты, проявляющаяся как астма, вызванная физической нагрузкой. Am Rev Respir Dis . 1989 Сентябрь 140 (3): 805-8. [Медлайн].

  • Ньюман Л.Дж., Платтс-Миллс ТА, Филлипс К.Д., Хейзен К.С., Брутто CW. Хронический синусит. Связь результатов компьютерной томографии с аллергией, астмой и эозинофилией. ЯМА . 1994 2 февраля. 271 (5): 363-7. [Медлайн].

  • Шапиро Г.Г., Кристи ДЛ. Гастроэзофагеальный рефлюкс и астма. Клин Рев Аллергия .1983 марта, 1 (1): 39-56. [Медлайн].

  • Куэвас Эрнандес MM, Ариас Эрнандес RM. [Исследование легочной гаммаографии у детей-астматиков с гастроэзофагеальным рефлюксом]. Rev Alerg Mex . 2008 ноябрь-декабрь. 55 (6): 229-33. [Медлайн].

  • Bacci E, Cianchetti S, Bartoli M, Dente FL, Di Franco A, Vagaggini B и др. Низкий уровень эозинофилов в мокроте предсказывает отсутствие ответа на беклометазон у пациентов с астматическими симптомами. Сундук . 2006 Март.129 (3): 565-72. [Медлайн].

  • Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P и др. Обострения астмы и количество эозинофилов в мокроте: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2002, 30 ноября, 360 (9347): 1715-21. [Медлайн].

  • Мацумото Х. Периостин сыворотки: новый биомаркер для лечения астмы. Аллергол Инт . 2014 июнь 63 (2): 153-60. [Медлайн].

  • Woods AQ, Линч, округ Колумбия.Астма: обновление изображений. Радиол Клин Норт Ам . 2009 Март 47 (2): 317-29. [Медлайн].

  • Teel GS, Engeler CE, Tashijian JH, duCret RP. Визуализация заболеваний мелких дыхательных путей. Рентгенография . 1996 16 января (1): 27-41. [Медлайн].

  • Enright PL, Lebowitz MD, Cockroft DW. Физиологические меры: исследование функции легких. Исход астмы. Am J Respir Crit Care Med . 1994, февраль, 149 (2, часть 2): S9-18; обсуждение S19-20.[Медлайн].

  • Али С.С., О'Коннелл К., Касс Л., Графф Г. Подсчет одного дыхания: экспериментальное исследование нового метода измерения легочной функции у детей. Ам Дж. Эмерг Мед . 2011 29 января (1): 33-6. [Медлайн].

  • Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG. Руководство по тестированию на метахолин и нагрузку с физической нагрузкой-1999. Это официальное заявление Американского торакального общества было принято Советом директоров ATS в июле 1999 года. Am J Respir Crit Care Med . 2000, январь, 161 (1): 309-29. [Медлайн].

  • Андерсон С.Д., Чарльтон Б., Вейлер Дж. М., Николс С., Спектор С. Л., Перлман Д. С. и др. Сравнение маннита и метахолина для прогнозирования бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, и клинического диагноза астмы. Respir Res . 2009 23 января, 10: 4. [Медлайн].

  • Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, ​​Taylor DR. Измерение оксида азота в выдыхаемом воздухе для руководства лечением хронической астмы. N Engl J Med . 2005 26 мая. 352 (21): 2163-73. [Медлайн].

  • Росси О.В., Ляхде С., Лайтинен Дж., Хухти Э. Рентгенограммы грудной клетки и придаточных пазух носа в лечении острой астмы. Int Arch Allergy Immunol . 1994 Сентябрь 105 (1): 96-100. [Медлайн].

  • Праттер М.Р., Керли Ф.Дж., Дюбуа Дж., Ирвин Р.С. Причина и оценка хронической одышки в клинике легочных заболеваний. Арк Интерн Мед. . 1989 окт.149 (10): 2277-82. [Медлайн].

  • Ирвин RS. Хронический кашель из-за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук . 2006, январь 129 (1 приложение): 80S-94S. [Медлайн].

  • Aras G, Kanmaz D, Kadakal F, Purisa S, Sonmez K, Tuncay E, et al. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с астмой: наличие дисфагии может влиять на легочную функцию. Многопрофильный Респир Мед . 2012 17 декабря.7 (1): 53. [Медлайн].

  • Прайс Д., Масгрейв С.Д., Шепстон ​​Л. и др. Антагонисты лейкотриенов в качестве терапии первой линии или дополнительной терапии, контролирующей астму. N Engl J Med . 2011 5 мая. 364 (18): 1695-707. [Медлайн].

  • Чаухан Б.Ф., Дюшар FM. Антилейкотриеновые агенты по сравнению с ингаляционными кортикостероидами при лечении рецидивирующей и / или хронической астмы у взрослых и детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012 16 мая. 5: CD002314.[Медлайн].

  • Bruzzese JM, Sheares BJ, Vincent EJ, et al. Эффекты школьного вмешательства для городских подростков с астмой: контролируемое испытание. Am J Respir Crit Care Med . 2011 г. 15 апреля. 183 (8): 998-1006. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Скотт М., Робертс Г., Курукулааратчи Р.Дж., Мэтьюз С., Нове А., Аршад Ш. Многостороннее избегание аллергенов в младенчестве снижает астму в детском возрасте с эффектом, сохраняющимся до 18 лет. Грудь . 2012 декабрь 67 (12): 1046-51. [Медлайн].

  • McCormack MC, Breysse PN, Matsui EC, et al. Твердые частицы в помещении повышают заболеваемость астмой у детей с неатопической и атопической астмой. Ann Allergy Asthma Immunol . 2011 апр. 106 (4): 308-15. [Медлайн].

  • Тунг KY, Tsai CH, Lee YL. Генотипы / диплотипы микросомальной эпоксид-гидроксилазы, загрязнение атмосферного воздуха и детская астма. Сундук . 2011 апр.139 (4): 839-48. [Медлайн].

  • Sheikh A, Hurwitz B, Shehata Y. Меры по предотвращению клещей домашней пыли при хроническом аллергическом рините. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007 24 января. CD001563. [Медлайн].

  • Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Аллергенная иммунотерапия при астме. Кокрановская база данных Syst Rev . 2003. CD001186. [Медлайн].

  • Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Эффективна ли иммунотерапия аллергенами при астме? Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Am J Respir Crit Care Med . 1995 Апрель 151 (4): 969-74. [Медлайн].

  • Bruggenjurgen B, Reinhold T., Brehler R, Laake E, Wiese G, Machate U, et al. Экономическая эффективность специфической подкожной иммунотерапии у пациентов с аллергическим ринитом и аллергической астмой. Ann Allergy Asthma Immunol . 2008 Сентябрь 101 (3): 316-24. [Медлайн].

  • Маркус П. Включение терапии анти-IgE (омализумаб) в практику легочной медицины: последствия для управления практикой. Сундук . 2006 Февраль 129 (2): 466-74. [Медлайн].

  • Busse WW, Morgan WJ, Gergen PJ, et al. Рандомизированное испытание омализумаба (анти-IgE) для лечения астмы у детей из городских районов. N Engl J Med . 2011 17 марта. 364 (11): 1005-15. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hanania NA, Alpan O, Hamilos DL, et al. Омализумаб при тяжелой аллергической астме, недостаточно контролируемой стандартной терапией: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. . 2011 3 мая.154 (9): 573-82. [Медлайн].

  • Ortega HG, Liu MC, Pavord ID, Brusselle GG, FitzGerald JM, Chetta A, et al. Лечение меполизумабом у пациентов с тяжелой эозинофильной астмой. N Engl J Med . 2014 25 сентября. 371 (13): 1198-207. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Bel EH, Wenzel SE, Thompson PJ, Prazma CM, Keene ON, Yancey SW и др. Пероральный глюкокортикоидсберегающий эффект меполизумаба при эозинофильной астме. N Engl J Med . 2014 25 сен.371 (13): 1189-97. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Pavord ID, Korn S, Howarth P, Bleecker ER, Buhl R, Keene ON, et al. Меполизумаб при тяжелой эозинофильной астме (DREAM): многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет . 18 августа 2012 г. 380 (9842): 651-9. [Медлайн].

  • Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME, Bateman ED, Brusselle GG, Bardin P, et al. Реслизумаб для недостаточно контролируемой астмы с повышенным уровнем эозинофилов в крови: результаты двух многоцентровых, параллельных, двойных слепых, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований фазы 3. Ланцет Респир Мед . 2015 май. 3 (5): 355-66. [Медлайн].

  • Bleecker ER, FitzGerald JM, Chanez P, Papi A, Weinstein SF, Barker P, et al. Эффективность и безопасность бенрализумаба у пациентов с тяжелой астмой, не контролируемой высокими дозами ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонистов длительного действия (SIROCCO): рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование фазы 3. Ланцет . 2016 29 октября. 388 (10056): 2115-2127. [Медлайн].

  • Фитцджеральд Дж. М., Бликер Э. Р., Наир П., Корн С., Охта К., Ломматч М. и др.Бенрализумаб, моноклональное антитело против рецептора интерлейкина-5 α, в качестве дополнительного лечения пациентов с тяжелой неконтролируемой эозинофильной астмой (CALIMA): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 3. Ланцет . 2016 29 октября. 388 (10056): 2128-2141. [Медлайн].

  • Наир П., Венцель С., Рабе К.Ф., Бурдин А., Лугого Н.Л., Куна П. и др. Пероральный глюкокортикоид-сберегающий эффект Бенрализумаба при тяжелой астме. N Engl J Med . 2017, 22 июня. 376 (25): 2448-2458.[Медлайн].

  • Кастро М., Коррен Дж., Паворд И.Д., Масперо Дж., Венцель С., Рабе К.Ф. и др. Эффективность и безопасность дупилумаба при неконтролируемой астме средней и тяжелой степени. N Engl J Med . 28 июня 2018 г., 378 (26): 2486-2496. [Медлайн].

  • Рабе К.Ф., Наир П., Брюссель Г., Масперо Дж. Ф., Кастро М., Шер Л. и др. Эффективность и безопасность дупилумаба при глюкокортикоид-зависимой тяжелой астме. N Engl J Med . 28 июня 2018 г., 378 (26): 2475-2485. [Медлайн].

  • Кастро М., Рубин А.С., Лавиолетт М., Фитерман Дж., Де Андраде Лима М., Шах П.Л. и др. Эффективность и безопасность бронхиальной термопластики в лечении тяжелой астмы: многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое клиническое исследование. Am J Respir Crit Care Med . 2010 15 января. 181 (2): 116-24. [Медлайн].

  • Келлер Д. Бронхиальная термопластика приносит пользу больным астмой в долгосрочной перспективе. Медицинские новости Medscape. Доступно по адресу http: // www.medscape.com/viewarticle/804695. Доступ: 4 июня 2013 г.

  • Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, Fiterman J, Lapa E. Silva JR, Shah PL, et al. Бронхиальная термопластика: долгосрочная безопасность и эффективность у пациентов с тяжелой персистирующей астмой. Дж. Клин Иммунол . 30 августа 2013 г. [Medline].

  • Боггс В. Бронхиальная термопластика, эффективная при тяжелой стойкой астме. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http: //www.medscape.com / viewarticle / 811113. Доступ: 30 сентября 2013 г.

  • О'Бирн П.М., Педерсен С., Карлссон Л.Г. и др. Риск пневмонии у больных астмой, принимающих ингаляционные кортикостероиды. Am J Respir Crit Care Med . 2011 г. 1. 183 (5): 589-95. [Медлайн].

  • Дхупер С., Чандра А., Ахмед А. и др. Сравнение эффективности и стоимости введения бронходилататора между дозированными ингаляторами с одноразовыми спейсерами и небулайзерами для лечения острой астмы. J Emerg Med . 2011 Март 40 (3): 247-55. [Медлайн].

  • Rowe BH, Keller JL, Oxman AD. Эффективность стероидной терапии при обострениях астмы: метаанализ. Ам Дж. Эмерг Мед . 1992 июл.10 (4): 301-10. [Медлайн].

  • Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, Diner B, Camargo CA Jr. Кортикостероидная терапия острой астмы. Респир Мед . 2004 апр. 98 (4): 275-84. [Медлайн].

  • Агертофт Л, Педерсен С.Влияние длительного лечения ингаляционным будесонидом на рост взрослых у детей с астмой. N Engl J Med . 2000 Октябрь 12, 343 (15): 1064-9. [Медлайн].

  • Тастепе А.И., Кузуджу А., Демиркан С., Лиман С.Т., Демираг Ф. Хирургическое лечение гамартомы трахеи. Сканд Кардиоваск J . 1998. 32 (4): 239-41. [Медлайн].

  • Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ, et al. Долгосрочные ингаляционные кортикостероиды у детей дошкольного возраста с высоким риском астмы. N Engl J Med . 2006 11 мая. 354 (19): 1985-97. [Медлайн].

  • van den Berge M, ten Hacken NH, Cohen J, Douma WR, Postma DS. Заболевание мелких дыхательных путей при астме и ХОБЛ: клинические последствия. Сундук . 2011 Февраль 139 (2): 412-23. [Медлайн].

  • Kingston HG, Hirshman CA. Периоперационное ведение пациента с астмой. Анест Анальг . 1984 Сентябрь 63 (9): 844-55. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Глобальная инициатива по астме.Глобальная стратегия управления и профилактики астмы, 2019. Глобальная инициатива по астме (GINA). Доступно на http://www.ginasthma.org. 2019; Дата обращения: 20 декабря 2019 г.

  • Скотт Х.А., Гибсон П.Г., Гарг М.Л., Претто Дж. Дж., Морган П. Дж., Каллистер Р. и др. Ограничение диеты и физические упражнения улучшают воспаление дыхательных путей и клинические исходы при астме с избыточным весом и ожирением: рандомизированное исследование. Клин Эксперт Аллергия . 2013 Январь 43 (1): 36-49. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Накамура Ю., Тамаоки Дж., Нагасе Х., Ямагути М., Хоригути Т., Ходзава С. и др.Японские рекомендации по лечению астмы у взрослых, 2020 г. Allergol Int . 2020 Октябрь 69 (4): 519-548. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Чанг К.Ф., Венцель С.Е., Брозек Дж.Л., Буш А., Кастро М., Стерк П.Дж. и др. Международное руководство ERS / ATS по определению, оценке и лечению тяжелой астмы. Eur Respir J . 2014 Февраль 43 (2): 343-73. [Медлайн].

  • Берридж М.С., Ли З., Хилд Д.Л. Легочное распределение и кинетика вдыхаемого [11C] триамцинолона ацетонида. Дж. Nucl Med . 2000 Октябрь, 41 (10): 1603-11. [Медлайн].

  • Нельсон Х.С. Advair: комбинированная терапия с пропионатом флутиказона / салметеролом при лечении астмы. Дж. Клин Иммунол . 2001 февраль 107 (2): 398-416. [Медлайн].

  • [Руководство] Парсонс Дж. П., Холлстранд Т. С., Мастронард Дж. Г., Камински Д. А., Рунделл К. В., Халл Дж. Х. и др. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества: бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. Am J Respir Crit Care Med . 2013 1 мая. 187 (9): 1016-27. [Медлайн].

  • Тантисира К.Г., Ласки-Су Дж., Харада М. и др. Общегеномная ассоциация между GLCCI1 и ответом на терапию глюкокортикоидами при астме. N Engl J Med . 2011 29 сентября. 365 (13): 1173-83. [Медлайн].

  • Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N, Moore WC, Pascual R, Ameredes BT, et al. Повышающая терапия тиотропия бромидом для взрослых с неконтролируемой астмой. N Engl J Med . 2010 окт. 28. 363 (18): 1715-26. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kerstjens HA, Engel M, Dahl R, Paggiaro P, Beck E, Vandewalker M и др. Тиотропий при астме, плохо контролируемой стандартной комбинированной терапией. N Engl J Med . 2012 Сентябрь 2 [Medline].

  • Ранг MA, Liesinger JT, Ziegenfuss JY, Branda ME, Lim KG, Yawn BP и др. Влияние рекомендаций по лечению астмы на использование регуляторов астмы и на частоту обострений астмы в сравнении 1997–1998 и 2004–2005 годов. Ann Allergy Asthma Immunol . 2012 Январь 108 (1): 9-13. [Медлайн].

  • Брукс М. FDA Oks Новое поддерживающее лечение астмы Arnuity Ellipta. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/830213. Доступ: 23 августа 2014 г.

  • Патофизиология, диагностика, курс лечения и безопасность лекарств

    Астма во время беременности - серьезная проблема для здоровья. Физиологические изменения и соблюдение режима приема лекарств во время беременности могут в разной степени влиять на контроль астмы, а уровень контроля астмы и побочные эффекты лекарств от астмы тесно связаны с неблагоприятными перинатальными исходами для матери и плода.В этой статье представлена ​​обновленная информация о доступной литературе, касающейся механизма облегчения или усугубления астмы во время беременности, диагностики, оценки заболевания и систематического ведения, чтобы предоставить новое руководство для врача, акушерского врача-терапевта и практикующего врача.

    1. Введение

    Астма во время беременности является распространенным респираторным заболеванием, и его бремя постепенно увеличивается во всем мире, что стало одной из наиболее распространенных проблем общественного здравоохранения.Заболеваемость астмой во время беременности увеличивается с 3% до 8% в США после 1994 года [1], а 8% женщин страдают астмой во время беременности в Великобритании [2] и 12% в Австралии [3]. Уровни контроля астмы часто меняются во время беременности. Обычно считается, что у одной трети пациентов с астмой обострение наступает из-за беременности, и большинство из них происходит в середине беременности; на одну треть улучшилось, и у оставшейся 1/3 пациентов не наблюдается значительных изменений. Но последнее исследование с множественным контролем показывает, что процент обострения астмы во время беременности составляет 18%.8%, что ниже предыдущих данных, а ухудшение достоверно связано с тяжестью заболевания [4]. Также есть много проблем с контролем астмы во время беременности. Исследования показывают, что около 65% пациенток плохо контролируют астму во время беременности, ингаляторная технология неправильная в 64,4% случаев, только 38% пациенток знают разницу между лекарствами от астмы и контролируемыми лекарствами, 12,7% пациенток получают астму в письменном виде. план действий, 17% пациентов прошли спирометрию за последние 5 лет, и 3.8% из них имеют дома измеритель пикового экспираторного потока [5]. Исследования показали, что астма у матери увеличивает риск неблагоприятных осложнений у плода и матери, включая SGA (малый для гестационного возраста), LBW (низкий вес при рождении), врожденные пороки развития (заячья губа или волчья пасть), повышенная перинатальная смертность, PB (преждевременная беременность). рождения), преэклампсии у матери, гестационной гипертензии, гестационного диабета, внутриутробного кровотечения, кесарева сечения, инфекции мочевыводящих путей, чрезмерного количества околоплодных вод и преждевременного разрыва плодных оболочек, особенно у пациентов с тяжелой или неконтролируемой астмой во время беременности [6, 7].

    2. Механизмы ремиссии или начала астмы во время беременности

    Патогенез ремиссии или обострения астмы во время беременности связан с физиологическими или патологическими изменениями, вызванными беременностью, в основном включая механические изменения, вызванные увеличением матки и прямыми или косвенными эффектами. гормональных изменений при беременности.

    С увеличением маточного и абдоминального давления диафрагма поднимается на 4-5 см, подреберный угол увеличивается на 50% (с 68 ° до 103 ° на ранних и поздних сроках беременности), а поперечный и переднезадний диаметры грудного отдела увеличиваются.Вышеуказанные изменения частично компенсируются расслаблением связок ребер, что приводит к снижению податливости грудного отдела. В результате общий объем легких уменьшается на 5%, а функциональная остаточная емкость - на 20% [8]. Кроме того, увеличение массы тела приводит к увеличению окружности шеи и уменьшению площади ротоглотки, что способствует возникновению одышки во время беременности [9].

    Во время беременности, чтобы удовлетворить потребности метаболизма матери и плода, в уровнях гормонов происходит ряд важных изменений, включая очевидное повышение прогестерона, эстрогена, кортизола и простагландина, которые по-разному влияют на течение астмы.

    Прогестерон - стимулятор дыхательной динамики, который может повышать чувствительность дыхательного центра к углекислому газу, а эстроген может повышать чувствительность рецептора прогестерона в дыхательном центре и совместно участвовать в изменении дыхательной функции [10]. Минутная вентиляция увеличивается на 30–50%, что в основном связано с увеличением дыхательного объема на 40%, при этом не происходит значительного изменения частоты дыхания. TLC (общая емкость легких), VC (жизненная емкость), эластичность легких и DLCO (диффузионная емкость) остаются неизменными.

    FVC (форсированная жизненная емкость легких), FEV1 (объем форсированного выдоха за 1 с), отношение FEV1 к FVC и PEFR (пиковая скорость выдоха) не претерпевают значительных изменений во время беременности по сравнению с небеременностью [8]. Таким образом, спирометрия может использоваться для выявления одышки при нормальной беременности и отражения изменений при респираторных заболеваниях. В дополнение к действию на дыхательный центр, прогестерон может опосредовать вазодилатацию и заложенность слизистых оболочек, что приводит к увеличению частоты ринита и носового кровотечения при беременности [11], а также ротоглоточных и ларингофарингеальных дыхательных путей, которые способствуют приступу астмы во время беременности.

    Эстрадиол может повышать материнский врожденный иммунитет и клеточный или гуморальный адаптивный иммунитет. Низкая концентрация эстрадиола может способствовать клеточному ответу CD4 + Th2 и клеточному иммунитету. Высокая концентрация эстрадиола может усиливать ответ CD4 + Th3-клеток и гуморальный иммунитет. Прогестерон подавляет материнский иммунный ответ и изменяет баланс между ответами Th2 и Th3. Хотя клеточный иммунитет более важен при респираторных вирусных инфекциях, передача иммунитета Th2 в Th3 считается важным механизмом при астме, вызванной гормонами во время беременности [12, 13].

    Женщины во время беременности находятся в состоянии гиперкортизонизма; Между тем, плацента секретирует как CRH (кортикотропин-рилизинг гормон), так и АКТГ (адренокортикотропный гормон), что приводит к увеличению свободного кортизола и конъюгированного кортизола во время беременности. Повышенный уровень свободного кортизола опосредует повышение уровня бета-адренорецепторов и усиление бронхоэктазов [9]. Повышенная секреция простагландина E2 (PGE2) во время беременности за счет противовоспалительного действия, ингибирования пролиферации гладкомышечных клеток, расслабления бронхов и других механизмов оказывает защитное действие на частоту возникновения астмы.Кроме того, прогестерон также влияет на изменение напряжения гладких мышц дыхательных путей и вызывает бронхоэктазы [10]. Эти факторы связаны с ремиссией астмы во время беременности.

    Вообще говоря, влияние механических и биохимических изменений на дыхательную систему беременных очень сложное, особенно влияние различных гормонов на дыхательный центр, периферические дыхательные пути и иммунную систему, что приводит к неастматическим беременным женщинам, которые испытывают одышку различной степени. во время беременности.Для беременных женщин, страдающих астмой, очень важно усилить лечение астмы во время беременности, чтобы избежать гипоксии матери и поддерживать адекватную оксигенацию плода.

    3. Диагностика астмы при беременности

    Общая астма определяется на основании анамнеза более чем одного типа респираторных симптомов, таких как хрип, одышка, стеснение в груди и кашель, которые меняются со временем и по интенсивности, часто появляются или усугубляются вирусными инфекциями и приступами ночью или при пробуждении, обычно вызванными физическими упражнениями, смехом, аллергенами и холодным воздухом, вместе с переменным ограничением потока выдыхаемого воздуха [14].Если один из тестов положительный, включая тест на обратимость бронходилататора, бронхиальные провокационные тесты и вариабельность PEF, он может подтвердить переменное ограничение потока выдыхаемого воздуха.

    По сравнению с общей астмой, астма во время беременности имеет сходные клинические проявления. Однако, если беременная женщина жалуется только на одышку или стеснение в груди, мы должны с осторожностью ставить диагноз на основе ее истории болезни. Как нам известно, более двух третей беременных женщин испытывают ту или иную форму одышки или стеснения в груди во время периода беременности из-за физиологических изменений беременности [11].Кроме того, не рекомендуется проводить бронхиальный провокационный тест, чтобы предотвратить гипоксию матери и дистресс плода.

    4. Оценка и мониторинг астмы во время беременности

    Оценка астмы обычно включает контроль астмы (как контроль симптомов, так и будущий риск неблагоприятных исходов), вопросы лечения, в частности техники ингаляции и соблюдения режима лечения, а также любые сопутствующие заболевания, которые могут способствовать увеличению симптомов и низкое качество жизни [14]. Функция легких, FeNO (оксид азота в выдыхаемом воздухе), показатели ACT (контрольный тест на астму) [15] и количество эозинофилов в крови являются важными инструментами для оценки астмы.PEFR используется для мониторинга функции легких, которая должна составлять от 380 до 550 л / мин, но требуется максимальное личное значение. Для пациентов с астмой нормальным считается поддержание 80–100% наилучшего личного значения. FeNO - индикатор воспаления дыхательных путей; исследования показали, что беременные женщины, страдающие астмой, имеют тот же FeNO, что и раньше, что связано с контролем астмы [16–18]. Корректировка лечения астмы во время беременности в соответствии с FeNO может снизить количество острых приступов и частоту госпитализаций новорожденных.

    Оценка астмы у беременных - это совместная работа врача, акушерского врача и практикующего врача.Необходимо не только обследовать беременных, но и прокомментировать рост и развитие плода. И частота оценок должна быть более частой, один раз в месяц рекомендуется GINA (Глобальная инициатива по астме).

    5. Лечение и системное ведение астмы во время беременности

    Полный курс лечения астмы во время беременности может уменьшить негативные последствия колебаний симптомов астмы или обострения болезни для беременных женщин и плода. Рекомендации GINA предполагают, что плохой контроль астмы и обострения во время беременности более опасны, чем прием лекарств от астмы.Долгосрочные цели лечения астмы заключаются в достижении хорошего контроля симптомов, поддержании нормального уровня активности и минимизации риска острых приступов, необратимого повреждения функции легких и побочных эффектов, связанных с лекарствами. При астме во время беременности также важно избегать побочного действия лекарств на беременных и плод и рожать здоровых детей. Принцип лечения астмы определяется как выбор соответствующего лечения в зависимости от степени тяжести и уровня контроля пациента. Для каждого вновь диагностированного пациента должен быть разработан письменный план контроля астмы, регулярное наблюдение и мониторинг, а также корректировка лечения в соответствии с уровнем контроля над пациентом для достижения и поддержания контроля над астмой.

    5.1. Фармакологическая терапия

    Хотя принципы лечения астмы во время беременности аналогичны принципам лечения небеременных пациенток, между ними есть различия в применении поэтапного подхода. Для общей астмы контрольный уровень астмы оценивается через 3 месяца после использования контрольного лекарства. Те, у кого есть хороший контроль над астмой, получают поэтапное лечение, в то время как пациенты со стойкими симптомами астмы или обострения получают повышенное лечение.Руководящие принципы GINA и Австралийское руководство по астме рекомендуют ежемесячно оценивать контрольные уровни астмы в отношении астмы во время беременности. Поэтапное лечение не является приоритетом во избежание обострения астмы, за исключением случаев, когда беременной женщине назначены несоответствующие дозировки [14, 19]. Кроме того, не следует назначать моноклональные антитела против IgE и специфическую иммунотерапию во время беременности [20]. В настоящее время наиболее часто используемые и безопасные препараты во время беременности включают глюкокортикоиды, бета2-агонисты, холинолитики, теофиллин, антагонисты рецепторов лейкотриена (LTRA), омализумаб и иммунотерапию аллергенами (AIT).

    5.1.1. Глюкокортикоиды

    Среди глюкокортикоидов преобладает ингаляционное введение. Вдыхаемые глюкокортикоиды (ICS) могут эффективно подавлять количество и активность воспалительных клеток в дыхательных путях; кроме того, он может значительно уменьшить побочные эффекты системных лекарств, поскольку они воздействуют на местные дыхательные пути. Будесонид - наиболее часто используемый и безопасный ИКС во время беременности.

    Исследование, основанное на датских медицинских регистрах, с участием 83043 первородящих женщин, родивших живорожденных одиночек в 1999–2009 годах, не обнаружило связи между использованием глюкокортикоидов (как ИГК, так и пероральных глюкокортикоидов, ОКК) на ранних сроках беременности и риском расщелины ротовой полости или врожденных пороков развития у потомства [21].Тегетхофф и др. изучили 4083 пары мать-ребенок из датской национальной когорты родившихся и обнаружили, что ИКС для лечения астмы во время беременности ( n = 1231; 79,9% будесонида, 17,6% флутиказона, 5,4% беклометазона и 0,9% других или неуточненных глюкокортикоидов). не связан с риском заболеваний потомства в большинстве категорий, за исключением эндокринных, метаболических и пищевых нарушений у потомства [22]. Однако Mortenet al. показали, что фракция выдыхаемого оксида азота (FENO-) под контролем астмы во время беременности снижает диагностированную врачом астму у потомства на стадии дошкольного образования, частично опосредованно за счет изменений в использовании и дозировке ICS во время испытания лечения астмы во время беременности. [23].

    Многие исследования не смогли прояснить, увеличивает ли использование ИКС риск тератогенного действия, но очевидно, что пациенты с астмой, которые не используют ИКС, имеют значительно повышенный риск рождения детей с низким весом, что позволяет предположить, что риск плохой контроль астмы намного эффективнее, чем прием лекарств [24]. Vicki et al. поддерживают этот вывод. Их исследования показывают, что плацента играет важную роль в регулировании роста плода, продуцируя фермент 11 β -гидроксистероид дегидрогеназа-2 (11 β -HSD-2), который может преобразовывать эндогенные и экзогенные глюкокортикоиды, полученные из материнского циркуляция их неактивных метаболитов.Как следствие, активность 11 β -HSD-2 положительно коррелирует с массой тела при рождении. У пациентов с астмой, не использующих ICS и 11 β -HSD-2, активность в плаценте плодов женского пола снижена, и это может быть связано с воспалительными факторами, возникающими во время патогенеза астмы. При использовании низких, средних или высоких доз ICS не влияет на способность плаценты метаболизировать глюкокортикоиды, поэтому он не влияет на массу тела при рождении, что может быть связано с тем фактом, что ICS может увеличивать продукцию плаценты 11 β -HSD -2.Кроме того, неконтролируемая астма часто ассоциируется с неблагоприятными перинатальными исходами, как ранее было продемонстрировано с обострениями в когортах астмы во время беременности, и рекомендуется продолжать использование ИКС с будесонидом и имеет особенно хороший профиль безопасности [25]. Короче говоря, сама астма оказывает более неблагоприятное воздействие на плаценту, чем ее лечение [26].

    Кроме того, исследования показали, что низкие дозы ИКС у пациенток с астмой во время беременности могут снизить риск обострения и повторной госпитализации, но при использовании высоких доз ИКС есть проблемы с безопасностью.Люси Блейс и др. провели когортное исследование 13280 беременностей у женщин с астмой (1990–2002 гг.) и обнаружили, что женщины, которые используют> 1000 мкг г / день ICS, имеют значительно более высокую вероятность рождения ребенка с пороком развития, чем женщины, которые используют> 0 до 1000 мкг г / день, в то время как женщины, которые принимают> 0 до 1000 мкг / день, не подвергаются большему риску, чем женщины, которые не используют ИКС в течение первого триместра [27]. Когортное исследование, включавшее 7376 беременностей, также не обнаружило увеличения распространенности LBW, PB и SGA у беременных с астмой при использовании бета2-агонистов длительного действия (LABA) и дозах ICS <125 мк г / день, в то время как тенденция к повышенная распространенность исходов наблюдается при дозах ICS выше 125 мк г / день.Системы, регулируемые глюкокортикоидами матери, восприимчивы к ICS (800 мкг г / день в первом и втором триместре и 900 мк г / день в третьем триместре) для астмы во время беременности, но регулируемые глюкокортикоидами пути у плода не затронуты. из-за использования ICS, что означало, что использование ICS для контроля астмы во время беременности вряд ли будет способствовать неблагоприятному воздействию на рост и развитие плода [28].

    OCS иногда требуется в зависимости от тяжести астмы.Но следует иметь в виду, что среди всех ОКК преднизон, преднизолон и метилпреднизолон могут проникать через плаценту в очень низких концентрациях, в то время как дексаметазон и бетаметазон достигают плода в более высоких концентрациях. Среди них преднизон - самый распространенный ОКН. Перед поступлением в кровообращение плода через плаценту 87% концентрации в крови инактивируется действием 11 β -HSD-2 с незначительным воздействием на плод.

    Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что использование OCS может увеличить частоту возникновения расщелины губы и неба у плода, особенно в первом триместре беременности.Распространенность заячьей губы и неба среди населения в целом составляет 0,1%, а среди беременных, принимающих пероральные глюкокортикоиды, - 0,3% [29]. Тем не менее, есть также исследование, которое полагает, что риск волчьей пасти не коррелирует с применением OCS во время беременности [30]. А использование OCS на протяжении всей беременности может увеличить частоту преэклампсии, преждевременных родов и низкой массы тела при рождении [29]. Эксперимент на животных показывает, что воздействие глюкокортикоидов на ранней стадии плацентации может способствовать преэклампсии с механизмами, включающими ингибирование пролиферации трофобластов, миграции, инвазии и эпителиально-мезенхимального перехода глюкокортикоидами [31].В популяционных исследованиях также сообщалось, что OCS увеличивает риск преэклампсии [32]. Дженнифер и др. провели метаанализ работ с 1975 по 2012 год, которые связаны с риском неблагоприятных исходов у новорожденных с острым приступом астмы, пероральными кортикостероидами или тяжестью астмы, который показывает, что острый приступ астмы у матери и прием пероральных кортикостероидов имеют значительное влияние на низкий вес при рождении и преждевременные роды; астма средней и тяжелой степени во время беременности также связана с повышенным риском SGA и младенцев с низкой массой тела при рождении [33].Имеются данные о том, что астма во время беременности предполагает более высокий риск использования препаратов OCS для плода по сравнению с лечением ICS, что может привести к ненормальному поведению женщины во время беременности [34]. Что касается компромисса риска между плохим контролем астмы и использованием OCS, в настоящее время сохраняется консенсус в том, что риск неадекватного лечения выше, чем потенциальный риск системных глюкокортикоидов.

    5.1.2. Бета2-агонист

    Бета2-агонисты подходят для пациентов с астмой всех уровней во время беременности, и количественная ингаляция или распыление раствора является основным методом введения.Бета2-агонисты короткого действия (SABA), в том числе сальбутамол, тербуталин и пирбутерол, используются в качестве снотворных. NAEPP рекомендовал сальбутамол в качестве предпочтительного выбора в SABA из-за данных о его безопасности для беременных, страдающих астмой. LABA, салметерол и формотерол являются контролируемыми препаратами. LABA похожа на сальбутамол по фармакологическому и токсикологическому профилю; хотя данные об их применении во время беременности ограничены, можно выбрать салметерол, который доступен дольше [29]. Отчет показывает, что использование бета2-агонистов длительного действия (LABA) во время беременности не увеличивает распространенность перинатальных исходов [35].Однако, в настоящее время исследований, взаимосвязь между b2-агонистами и перинатальными неблагоприятными исходами остаются спорная.

    Исследование не обнаруживает значимой связи между основными врожденными пороками развития и младенцами с SGA, подвергшимися воздействию бета2-агонистов, теофиллина, кромолина и кортикостероидов в течение первого триместра или в любое время [36]. Ретроспективное когортное исследование 13117 беременностей не обнаруживает повышенного риска врожденных пороков развития при воздействии SABA в течение первого триместра, в то время как использование LABA в первом триместре значительно связано с более высоким риском серьезных «пороков сердца» и серьезных «других и неуточненных врожденных пороков развития». .Однако следует учитывать предвзятость из-за разной степени тяжести или вероятности астмы [37]. Обзор выявил 21 оригинальное исследование; В 4 исследованиях сообщается, что использование SABA во время беременности увеличивает риск врожденных пороков развития, а в одном исследовании сообщается, что высокие дозы SABA снижают этот риск. Четыре исследования показывают, что бета2-агонисты (SABA и / или LABA) способствуют увеличению риска врожденных пороков развития; одно исследование показывает значительный повышенный риск при LABA. Одно исследование показывает, что LABA приводит к рождению детей с низкой массой тела [38].Популяционное контрольное исследование случаев с искажениями, включающее 76 249 регистраций врожденных аномалий из 13 регистров EUROmediCAT, показало, что воздействие ингаляционных бета2-агонистов в первом триместре беременности увеличивает риск волчьей пасти и гастрошизиса. Кроме того, воздействие комбинации LABA и ICS связано с дисплазией почек [39]. Однако в когортном исследовании 567 случаев гипертонических расстройств во время беременности и 256 случаев преэклампсии / эклампсии использование LABA не связано с повышенным риском HDP или преэклампсии / эклампсии, что свидетельствует о безопасности LABA для лечения астмы во время беременности [ 40].Кроме того, астма у матери тесно связана с повышенным риском развития расстройства аутистического спектра (РАС) у потомства, но этот побочный эффект не связан с пренатальным воздействием лекарств от астмы, включая LABA [41]. GINA (2019) предполагает, что только SABA больше не является рекомендуемой терапевтической стратегией при астме; вместо этого GINA рекомендует, чтобы все взрослые и подростки, страдающие астмой, получали либо симптоматическое лечение (для легкой формы астмы), либо ежедневное ингаляционное противовоспалительное лечение, чтобы снизить риск серьезных обострений и контролировать симптомы.

    5.1.3. Антихолинергические средства

    Антихолинергические средства включают мускариновый антагонист короткого действия (SAMA), ипратропия бромид и мускариновый антагонист длительного действия (LAMA), тиотропия бромид. Рекомендации GINA предполагают, что комбинацию формотерола и SABA можно использовать для лечения тяжелых острых приступов астмы. Предыдущие исследования также показали, что использование SABA плюс ипратропия бромид может эффективно улучшить контроль тяжелой острой астмы. Однако до сих пор существует много споров о том, может ли ипратропиум бромид снизить частоту госпитализации пациентов и улучшить их функцию легких [42].Исследование показало, что у пациентов с плохим контролем астмы при применении ICS или ICS в сочетании с LABA тиотропий в качестве дополнительной терапии может улучшить легочную функцию и снизить частоту обострений [43]. В систематическом обзоре 13 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований использование антихолинергического тиотропия улучшает контроль астмы у пациентов с умеренной симптоматической астмой, которые уже получали средние или высокие дозы ICS или ICS / LABA [44], хотя исследований мало. о применении холинолитиков у больных астмой во время беременности.Необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить связь между холинолитиками и перинатальными неблагоприятными исходами.

    5.1.4. Теофиллин

    Теофиллин в низких дозах рассматривается как альтернатива при легкой персистирующей астме во время беременности и как альтернатива дополнительной бронходилатирующей терапии длительного действия при астме средней и тяжелой степени, когда только ICS не может обеспечить адекватный контроль астмы пациента [45]. Теофиллин может проходить через плацентарный барьер. Нет существенной разницы в концентрации теофиллина в сыворотке крови матери и пуповины, когда уровень теофиллина превышает 10 мк г / мл, могут возникать преходящая неонатальная рвота, тремор и тахикардия [46].Концентрация в крови должна поддерживаться на уровне 5–15 мкг / мл мкг / мл у небеременных больных астмой и 5–12 мкг мкг / мл у беременных [47]. Когда уровень теофиллина в сыворотке выше 20 мкл г / мл, возрастает риск токсических реакций на теофиллин [46]. Поскольку рекомендуемая доза теофиллина близка к токсической дозе, во время лечения необходимо тщательно контролировать концентрацию в плазме или моче, особенно для беременных женщин, у которых метаболическая функция печени снижена.В обновленных рекомендациях GINA указано, что низкие дозы теофиллина (необходимо тщательно контролировать сывороточные концентрации) рассматриваются как альтернатива, но не предпочтительное лечение легкой персистирующей астмы во время беременности. При астме средней и тяжелой степени во время беременности теофиллин можно рассматривать как альтернативную дополнительную терапию бронходилататорами длительного действия, но не как предпочтительную терапию, если только ICS не обеспечивает адекватного контроля астмы во время беременности. Кроме того, использование теофиллина не оказывает или минимально влияет на рост плода и снижает перинатальные осложнения при адекватном контроле астмы у матери [45].В многоцентровом проспективном исследовании, по сравнению с эффектами ИКС и перорального теофиллина на беременных с астмой, у этих двух когорт наблюдалась схожая частота обострений астмы, исходов астмы, акушерских и перинатальных исходов, в то время как в группе теофиллина было больше побочных эффектов и частота отмены лекарств. в течение периода наблюдения и ОФВ1 <80% прогнозируемого значения функции легких по сравнению с группой глюкокортикоидов [48]. В настоящее время рекомендуется использовать препараты теофиллина с контролируемым высвобождением, которые могут расширять бронхи на 10–12 часов и помогают контролировать ночную астму.Внутривенный эуфиллин в основном используется при острых приступах астмы, и тератогенного эффекта не обнаружено.

    5.1.5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (LTRA)

    Антилейкотриены делятся на две категории: LTRA, включая зафирлукаст и монтелукаст, и ингибиторы пути 5-липоксигеназы, зилеутон. Среди них зилеутон не рекомендуется применять при беременности из-за отсутствия соответствующих исследований и необходимости контролировать функцию печени во время приема лекарств. Одни только LTRA менее эффективны по сравнению с ICS, и их обычно принимают в сочетании с другими лекарствами от астмы.Однако использование LTRA в сочетании с ICS имеет тот же эффект, что и LABA в сочетании с ICS у пациентов с астмой, ранее не получавших стероидов [49]. При воздействии LTRA на пациентов с астмой во время беременности не наблюдалось повышенного риска серьезных врожденных дефектов в когортном исследовании 1164 беременных, подвергшихся воздействию в первом триместре [50]. А неблагоприятные исходы, включая потерю беременности, гестационный диабет, преэклампсию, низкую прибавку в весе матери, преждевременные роды, низкие показатели по шкале Апгар или малый размер, были обнаружены в когортном исследовании 96 детей, получавших антагонисты рецепторов лейкотриена во время беременности [51].LTRA рекомендуются только тем пациентам, которые положительно отреагировали на них до того, как забеременеть. Они являются альтернативой ИКС и не предпочтительны в качестве варианта лечения устойчивой астмы легкой степени во время беременности [45, 52].

    5.1.6. Омализумаб

    Моноклональные антитела против IgE Омализумаб используется в качестве дополнительной терапии для лечения небеременных пациентов с устойчивой астмой средней и тяжелой степени тяжести, неадекватно контролируемой с помощью ICS и предотвращающей обострение, снижая частоту астматических симптомов. , уменьшение частоты посещения отделения неотложной помощи или госпитализации, а также снижение дозы стероидов.Проспективное обсервационное исследование EXPECT (регистр беременных омализумаба) включает 191 беременную женщину, подвергшуюся воздействию ≥1 дозы омализумаба в течение 8 недель до зачатия или в любое время во время беременности, и собирало данные о 169 беременных женщинах на момент сбора данных. отрезать. Доли серьезных врожденных аномалий (4,4%), недоношенности (14,5), низкой массы тела при рождении (3,2%) и SGA (10,9%), наблюдаемых в реестре EXPECT, согласуются с результатами других исследований в этой популяции астмы.Распространенность серьезных врожденных дефектов в EXPECT не выше, чем в общей популяции с астмой. Омализумаб, по-видимому, не увеличивает риск недоношенных детей или новорожденных с SGA по сравнению с тем, что наблюдается в общей популяции астмы [53]. Учитывая возможную анафилаксию, эту терапию не начинают во время беременности, хотя иногда ее можно продолжить, если она уже начата [54].

    Помимо безопасности, существует еще одна заметная проблема, а именно титрование дозы омализумаба.Омализумаб следует вводить подкожно в соответствии с массой тела и уровнем общего IgE в сыворотке крови до начала лечения каждые 2 или 4 недели. Каждая инъекция составляет от 75 до 600 мг, а максимальная доза составляет не более 375 мг каждые 2 недели в Соединенных Штатах Америки и 600 мг в Европейском Союзе. В Европейском союзе приемлемый исходный уровень IgE составляет 30–1500 МЕ / мл. Во всех странах масса тела должна быть не более 150 кг. Соответственно, пациенты, масса тела или исходный уровень IgE которых не находится в указанном выше диапазоне, не должны получать лечение [55].У беременных, страдающих астмой, вес матери постоянно изменяется в течение короткого периода времени по мере роста плода; Следовательно, метод корректировки количества омализумаба в соответствии с массой тела является проблемой при астме у матери.

    После использования высоких доз ИКС примерно у 40–50% неконтролируемых пациентов с астмой сохраняется стойкая эозинофилия дыхательных путей. Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что интерлейкин- (IL-) 5 способствует эозинофильному воспалению дыхательных путей. В дополнение к омализумабу в качестве поддерживающей программы лечения пациентов с неконтролируемой персистирующей эозинофильной астмой с фенотипом обострения были одобрены еще два моноклональных антитела против ИЛ-5, меполизумаб и реслизумаб.Меполизумаб был одобрен FDA для поддерживающей терапии пациентов с тяжелой астмой в возрасте от 12 лет и старше и может уменьшить обострения примерно на 50% у пациентов с тяжелой астмой [56]. Резлизумаб также одобрен FDA для поддерживающей терапии тяжелой астмы у пациентов в возрасте 18 лет и старше [57]. Бенрализумаб, еще одно гуманизированное моноклональное антитело, селективное в отношении рецептора IL-5, также было одобрено FDA для дополнительного поддерживающего лечения тяжелой астмы у пациентов в возрасте 12 лет и старше с эозинофильным фенотипом.Нет адекватных исследований использования моноклональных антител, таких как меполизумаб, реслизумаб и бенрализумаб, у беременных женщин из-за того, что моноклональные антитела могут проникать через плаценту в течение третьего триместра. Однако в исследовании на яванских макаках не наблюдалось вредных воздействий на плод или рост новорожденных до 6,5 месяцев после рождения, когда обезьянам вводили бенрализумаб внутривенно каждые 2 недели, что является максимальной рекомендуемой дозой для человека на протяжении всей беременности [58]. В совокупности редко сообщается об использовании моноклональных антител против ИЛ-5 при астме во время беременности и об их неблагоприятном воздействии на здоровье матери или развитие потомства.

    5.1.7. Аллерген-иммунотерапия (AIT)

    AIT в настоящее время считается единственным методом лечения этиологии астмы, который облегчает симптомы астмы и уменьшает приступы астмы с помощью регулярных подкожных инъекций, перорального введения или сублингвального введения инъекций или пероральных препаратов известных аллергенов. . Для пациентов с общей астмой, симптомы которых хорошо контролируются или частично контролируются и явно связаны с релевантным аллергеном [59], применение АИТ после взвешивания всех за и против для улучшения симптомов астмы, функции легких и лечения является важной задачей лечения. или гиперреактивность бронхов и снизить потребность в лекарствах, но для беременных, страдающих астмой, мы должны быть более осторожными.В обзоре сообщается, что спазмы матки могут возникать во время анафилаксии, а также возможны побочные эффекты иммунотерапии ядом, а у 28-летней женщины, проходящей десенсибилизацию ядом осы, на 24-й неделе беременности произошли преждевременные роды [60]. Общепризнанно, что АИТ не следует начинать во время беременности, потому что риск анафилаксии неизвестен, а польза от нее минимальна. Однако его можно продолжать у пациентов, которые уже получили аллергическую вакцину, на стабильной и неэскалирующей дозе и у которых симптомы улучшаются [54].Ретроспективно исследована группа из 121 беременности от 90 матерей с атопией, которые получали иммунотерапию во время беременности. Заболеваемость недоношенными, токсикозами, абортами, неонатальной смертью и врожденными пороками развития не выше, чем среди населения в целом. Это предполагает, что АИТ можно осторожно продолжать во время беременности без значительного риска для матери или плода [61]. До сих пор проводятся исследования, в которых делается вывод о том, что АИТ (сублингвальная или подкожная) безопасна во время беременности, даже если она впервые начата у беременной пациентки.Ретроспективное исследование включало 81 пациентку (109 беременностей), получавших подкожную иммунотерапию, и 60 беременных (82 беременности), не получавших иммунотерапию. В группе лечения частота абортов, перинатальной смертности, недоношенности, токсемии и врожденных пороков развития такая же или ниже, чем в общей популяции. В контрольной группе выше частота абортов, преждевременных родов и токсикоза по сравнению с пациентами, получавшими иммунотерапию. Кроме того, у семи пациенток из группы лечения, которые уже были беременны на момент начала иммунотерапии, не развилось никаких осложнений, и все родили нормально [62].В проспективном исследовании субъекты разделены на три группы: группа лечения, получавшая SLIT (сублингвальный AIT, n = 155) с клещом домашней пыли или смесью до пяти аллергенов, из которых 24 беременных получали сублингвальную иммунотерапию от первый раз во время беременности контрольная группа А получала будесонид 400 мкг г два раза в день ( n = 85), а контрольная группа B получала экстренное лечение сальбутамолом ( n = 40). После шестилетнего наблюдения частота перинатальной смерти, преждевременных родов и токсикоза беременных ниже, чем в общей популяции, но частота осложнений выше в обеих контрольных группах.Ни у одной из 24 пациенток не развиваются осложнения во время беременности, и ни у одной нет реакции на SLIT [63].

    5.2. Острый приступ астмы во время беременности

    Приступ астмы во время беременности определяется как требующий медицинского вмешательства во время беременности, включая внеплановые визиты к врачу, обращения в отделение неотложной помощи, госпитализацию или потребность в OCS, с частотой не менее 20–45%, и 5–11% женщин, перенесших тяжелый приступ (нуждающиеся в OCS). Риск тяжелого приступа у пациентов с легкой, средней и тяжелой астмой составляет 8%, 47% и 65%, соответственно, по данным проспективного когортного исследования 146 женщин с астмой и беременностью.А приступ во время беременности происходит в основном в конце второго триместра, в среднем 25,1 ± 0,9 недели беременности. Основные триггеры - вирусная инфекция и несоблюдение режима лечения ICS; кроме того, важную роль играют недостаточное лечение астмы и изменение уровня гормонов [64–66]. Приступ астмы во время беременности связан с повышенным риском неблагоприятных исходов беременности и перинатальных исходов. Текущие исследования показали, что острый приступ увеличивает риск LBW; Однако, отношения между острым приступом и другими неблагоприятными исходами остаются спорные, такие как РВ, SGA, врожденные пороки развитие, смерть новорожденной и госпитализация, а также целым ряд материнских и плацентарных осложнений, преэклампсии, гестационного диабет, предлежание плаценты, и кесарево сечение [66, 67].

    Для лечения астмы очень важно раннее выявление приступа астмы во время беременности. Ухудшение симптомов является основным проявлением пациента в сочетании с мониторингом PEF и вниманием к активности плода, что помогает судить о состоянии. Если PEF снижается более чем на 50%, личные прогнозы предполагают тяжелое обострение [29]. Больных астмой во время беременности можно лечить самостоятельно на ранней стадии приступа астмы, и конкретные шаги и лекарства такие же, как и при астме во время беременности.Как только симптомы астмы у пациента не исчезнут или даже ухудшатся, его следует вовремя госпитализировать. Чтобы избежать гипоксии беременных и плодов, примите во внимание следующее: ингаляцию кислорода беременным женщинам, постоянный мониторинг насыщения кислородом и частоту сердечных сокращений плода, активное использование SABA и ICS, добавление OCS, если у пациентов плохой эффект, и даже использование как можно скорее внутривенное введение гормона пациентам с дыхательной недостаточностью.

    5.3. Внутриродовое ведение

    У 90% беременных, страдающих астмой, не будет острого приступа во время родов, и только вдыхание бронходилататоров может контролировать симптомы, в то время как пациенты с хроническим или частым использованием стероидов могут подвергаться риску надпочечниковой недостаточности во время родов, и доза давления (100 мг гидрокортизона каждые 6–8 часов) можно использовать для предотвращения надпочечниковой недостаточности во время родов и в первый день после родов.Кроме того, если матери принимают SABA в больших дозах, новорожденных, особенно недоношенных, необходимо проверить на уровень глюкозы в крови в течение 24 часов. Кроме того, пациенты с астмой также должны с осторожностью относиться к использованию некоторых общих мер во время родов, таких как лекарства для созревания шейки матки, анальгетики и анестезия. Окситоцин и простагландин E2 могут вызывать роды у астматиков. Фентанил - приемлемый препарат для снятия боли; однако морфин, меперидин или другие наркотики для обезболивания могут вызывать высвобождение гистаминов и бронхоспазм.Эпидуральная, а не общая анестезия рекомендуется астматикам, которым необходимы безболезненные роды, чтобы снизить риск легочной инфекции и ателектаза [68, 69].

    5.4. Образование

    Обучение пациентов как нефармакологическое вмешательство равнозначно фармакологическому лечению. Как упоминалось в начале статьи, плохое соблюдение режима приема лекарств и неправильное использование ингаляционных лекарств являются важными факторами, затрудняющими контроль астмы, особенно у беременных женщин, учитывая потенциальные риски лекарств для матери и плода.Цель обучения - улучшить комплаентность пациентов, стандартизировать прием лекарств в соответствии с планом действий при астме, овладеть правильными техниками ингаляции и самостоятельно контролировать состояние.

    5.5. Как избежать триггеров

    Пациенты с астмой должны избегать или уменьшать количество раздражителей, таких как аллергены, изменение климата, лекарства, спорт, особые условия и профессии, и пробовать специальные меры контроля окружающей среды, такие как фильтрация воздуха или специальные покрывала.

    Помимо вышеперечисленных факторов, важной мерой уменьшения приступов астмы является предотвращение заражения.Было установлено, что вирусная инфекция является важным триггером приступов астмы, и риск вирусной инфекции при астме во время беременности выше, чем у небеременных женщин. Проспективное когортное исследование с участием 168 беременных женщин с астмой и 117 беременных женщин, не страдающих астмой, показало, что 71% беременных с астмой и 46% беременных женщин без астмы простудились во время беременности (коэффициент заболеваемости: 1,77, 95% ДИ: 1,30–2,42, ). Среди беременных, страдающих астмой, риновирус обнаружен у 38.5%, коронавирус - 13,8%, вирус гриппа A или B - 12,3%, энтеровирус - 9,2%. Одна треть пациентов с положительным результатом теста на респираторный вирус ПЦР связана с острым обострением астмы, а одна треть потеряла контроль над своей астмой [70].

    5.6. Лечение осложнений

    У пациентов с астмой часто наблюдаются сопутствующие заболевания (например, аллергический ринит, синусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазы, синдром обструктивного апноэ во сне, депрессия и беспокойство и т. Д.), особенно с тяжелой и неконтролируемой астмой. Среди беременных женщин распространенность гестационного ринита, ГЭРБ, избыточной массы тела или ожирения (в Европе) и депрессии составляет 22%, 30–50%, 25,6–48,4% и 11% соответственно [71–74]. Поскольку эти сопутствующие заболевания могут привести к ухудшению симптомов и взаимодействию лекарств, даже увеличить риск перинатальных неблагоприятных исходов у беременных женщин, следует проводить активное лечение и следовать ему.

    6. Заключение

    У беременных женщин физические структурные изменения, прямое действие гормонов и изменения иммунной функции, вызванные гормонами, участвуют в контроле астмы; у одной трети больных астмой обострение связано с беременностью.Чтобы свести к минимуму перинатальные риски для матери и плода, оценка состояния пациента путем раннего выявления новой астмы во время беременности, мониторинг изменений симптомов астмы, вариабельности PEF, FeNO и активности плода, обучение для улучшения соблюдения пациентами режима лечения и стандартизации лекарств, избегание триггеров, лечение Активное лечение осложнений и поэтапное использование лекарственной терапии - все это необходимо записать в план борьбы с астмой. Многие исследования и руководства подтверждают тот факт, что неадекватное лечение оказывает большее влияние на мать и плод, чем возможные побочные эффекты лекарств.Достижение хорошего ведения пациентов с астмой во время беременности в течение всего курса по-прежнему требует постоянных усилий со стороны врачей и самих пациенток.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Благодарности

    Эта работа была поддержана Национальной программой ключевых исследований и разработок Китая (2017YFC1310604), исследованиями в области точной медицины Национального плана ключевых исследований и разработок Китая (2016YFC00) и предметом Национального фонда естественных наук (81570021).

    Астма - AMBOSS

    Резюме

    Астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, характеризующееся гиперреактивностью бронхов, эпизодическими обострениями острой астмы и обратимой обструкцией дыхательных путей. Аллергическая (внешняя) астма обычно развивается в детстве и вызывается такими аллергенами, как пыльца, пылевые клещи и некоторые продукты. Неаллергическая (экологическая или внутренняя) астма обычно развивается у пациентов старше сорока лет и может иметь различные триггеры, такие как холодный воздух, лекарства (например.g., аспирин), упражнения и вирусные инфекции. Основными симптомами астмы являются перемежающаяся одышка, кашель и пронзительный хрип на выдохе. Симптомы проходят в ответ на противоастматические препараты или исчезают спонтанно после удаления спускового механизма. У пациента с типичными клиническими признаками астмы диагноз подтверждается обнаружением обратимой бронхиальной обструкции в тестах функции легких. Могут потребоваться дополнительные тесты для оценки триггеров астмы и сопутствующих заболеваний, повышающих риск обострений.Схемы лечения различаются в зависимости от тяжести астмы, но в основном состоят из различных комбинаций агонистов бета-2 и ингаляционных кортикостероидов (ИКС). Системные кортикостероиды обычно назначают пациентам с тяжелой персистирующей астмой. Для достижения симптоматического контроля и сведения к минимуму риска обострений необходимо контролировать сопутствующие заболевания и сводить к минимуму воздействие триггеров астмы. Последующие наблюдения необходимы для отслеживания реакции на терапию и поэтапной корректировки схем лечения.

    «Обострения астмы» обсуждаются в отдельной статье.

    Определения

    • Астма: хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, характеризующееся гиперреактивностью бронхов, эпизодическими обострениями (приступами астмы) и обратимой обструкцией дыхательных путей; проявляется обратимым кашлем, хрипом и одышкой
    • Обострение астмы: обратимое ухудшение клинических проявлений астмы, которое развивается в течение короткого периода времени и может переходить в опасную для жизни астму; может быть первым проявлением астмы у некоторых пациентов
    • Аллергическая астма: самый распространенный вид астмы; начинается с перемежающихся симптомов в детстве и обычно ассоциируется с атопией (например,г., экзема, ринит) и хороший отклик на лечение
    • Неаллергическая астма: необычный тип астмы, не связанный с атопией и обычно связанный с плохим ответом на стандартное лечение (например, ICS)
    • См. Также «Подтипы и варианты».

    Эпидемиология

    • Распространенность
      • 5–10% населения США
      • Чаще встречается у черных, чем у белых пациентов
      • По неизвестным причинам распространенность астмы за последние 20 лет увеличилась. [1]
    • Пол: различается в зависимости от возраста начала заболевания
    • Возраст начала

    Ссылки: [2]

    Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

    Этиология

    Воздействие вторичного табачного дыма в детстве увеличивает риск развития астмы!

    Ссылки: [4]

    Патофизиология

    Астма - это воспалительное заболевание, вызываемое Т-хелперами типа 2 (Th3-клетки), которое проявляется у людей с генетической предрасположенностью.Он состоит из следующих трех патофизиологических процессов:

    1. Бронхиальная гиперреактивность
    2. Бронхиальное воспаление
    3. Эндобронхиальная обструкция, вызванная:

    Некоторые формы астмы имеют специфическую патофизиологию:

    Ссылки: [7]

    Клинические особенности

    • Типичные признаки: следующие признаки обычно носят временный характер и могут возникать либо спорадически, либо в ответ на триггер астмы.
    • Атипичные особенности: см. «Подтипы и варианты».
    • Особенности общих коморбидных состояний (например, атопических состояний, таких как аллергический ринит или экзема)
    • Обострение астмы подробно рассматривается отдельно.

    Между эпизодами обострения астмы не может быть характерных результатов обследования!

    Подтипы и варианты

    • Астма, вызванная физической нагрузкой: астма, при которой бронхоспазм вызывается физической нагрузкой; лечение ингаляционными SABA незадолго до тренировки и снижение потенциальных триггеров окружающей среды (например,г., холодный воздух, аллергены) [3] [8]
    • Астма у взрослых: необычный фенотип, при котором у пациентов появляются симптомы впервые в зрелом возрасте; с большей вероятностью будет неаллергенным и плохим ответом на стандартное лечение
    • Кашлевой вариант астмы: форма астмы, преобладающим симптомом которой является хронический сухой кашель без других характерных симптомов астмы (например, хрипы, заложенность, одышка).

    Диагностика

    Общие принципы

    [3] [8] [9]
    • Астма может быть диагностирована у пациентов старше 5 лет на основе комбинации: [10]
    • При необходимости рассмотреть возможность дополнительных исследований:
    • Диагностика острой астмы рассматривается отдельно.
    • Характерные результаты (наблюдаемые при использовании любого из методов PFT, описанных ниже)

    Нормальный ОФВ 1 у пациента, у которого на момент тестирования были симптомы, снижает вероятность диагноза астмы.

    И астма, и ХОБЛ вызывают обструктивную картину на PFT. Полная обратимость бронхиальной обструкции после приема бронходилататоров исключает ХОБЛ.

    Дополнительные исследования

    Дифференциальные диагнозы

    Рассмотреть возможность аллергического бронхолегочного аспергиллеза, если респираторные симптомы ухудшаются и / или развиваются признаки бронхоэктазии, несмотря на лечение астмы.

    Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

    Лечение

    Общие принципы

    [3] [8] [9]
    • Долгосрочное лечение астмы включает сочетание лечения, тщательного наблюдения и обучения пациентов.
    • Цели лечения астмы
    • Определенные варианты и фенотипы астмы (например, астма, вызванная физической нагрузкой) требуют индивидуального лечения.
    • Информацию о ведении обострений см. В разделе «Обострение астмы.”

    Ключом к долгосрочному ведению астмы является непрерывный цикл клинической оценки и корректировки лечения.

    Подход

    [3] [8] [9]
    1. Подтвердите диагноз астмы.
    2. Оцените степень тяжести (см. «Классификация степени тяжести астмы»).
    3. Начать прием противоастматических препаратов в зависимости от степени тяжести.
    4. Управлять сопутствующими заболеваниями; уменьшить воздействие триггеров астмы (см. «Дополнительная терапия»).
    5. Отслеживайте реакцию на терапию.
    6. Отрегулируйте лечение (пошаговое повышение или понижение) в зависимости от реакции на терапию.
    7. Запланируйте частые контрольные осмотры.

    Долгосрочное наблюдение и переоценка контроля симптомов астмы рекомендуется каждые 1–6 месяцев.

    Оценка степени серьезности

    • В рекомендациях Национальной программы обучения и профилактики астмы (NAEPP) степень тяжести астмы классифицируется как прерывистая или стойкая у лиц, которые еще не начали длительную терапию, на основании следующего: [3] [8]
      • Тяжесть симптома
      • Степень нарушения функции легких
      • Частота и риск обострений
    • Руководящие принципы Глобальной инициативы по астме 2020 года (GINA) классифицируют степень тяжести на хорошо контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую на основе минимального уровня длительного лечения, необходимого для достижения контроля симптомов ( не подробно здесь). [3] [9]

    Классификация степени тяжести астмы у взрослых и детей ≥ 12 лет (NAEPP) [3] [8]

    Самая тяжелая категория любая особенность определяет серьезность.

    Класс Степень тяжести симптома Функция легких Обострения, требующие применения системных кортикостероидов
    Прерывистая астма
    • 2 / неделя из-за частоты появления симптомов: ≤ 2/23: 900/2 недели: частота появления симптомов: месяц
    • Не мешает повседневной деятельности
    • Использование SABA ≤ 2 дней в неделю
    • Нормальный период между обострениями
    • ОФВ 1 > 80% от прогнозируемого
    • Нормальный ОФВ 1 / ФЖЕЛ
    Устойчивая астма легкой степени
    • Частота симптомов:> 2 в неделю (но не в тот же день)
    • Пробуждение из-за симптомов: 3–4 / месяц
    • Использование SABA> 2 дней в неделю
    • Незначительное ограничение повседневной активности
    Умеренная стойкая астма
    • Частота симптомов: ежедневно
    • Пробуждение из-за симптомов:> 1 раз в неделю (но не последовательно)
    • Некоторое ограничение повседневной активности
    • Ежедневное употребление SABA
    Тяжелая стойкая астма
    • Ежедневные симптомы в течение дня
    • Пробуждение из-за симптомов: каждую ночь
    • Чрезвычайное ограничение повседневной активности
    • Использование SABA несколько раз в день

    Поэтапное лечение

    • Поэтапно применяются различные комбинации ежедневной и неотложной терапии до тех пор, пока симптомы не исчезнут. [3] [8]
    • Для пациентов, ранее не получавших лечения, начальная схема лечения должна определяться классом тяжести астмы, клинической оценкой и предпочтениями пациентов.
    • Проконсультироваться у специалистов по астме для лечения стадии 4 и выше; рассмотрите возможность консультации специалиста для лечения шага 3. [8]
    • Приведенные здесь рекомендации соответствуют руководящим принципам NAEPP 2020 года; в тех областях, в которых они различаются, также обсуждаются рекомендации GINA 2020.
    • Здесь подробно описано лечение пациентов ≥ 12 лет; схемы лечения различаются в зависимости от возраста пациента (см. «Советы и ссылки» для руководства по ведению астмы у младенцев и детей в возрасте).

    Любые изменения в схеме лечения следует тщательно контролировать с регулярным наблюдением.

    Противоастматические препараты

    Общие принципы

    [3] [8] [9]

    Обычно используемые лекарства

    [3] [8] [9]

    Вдыхаемые кортикостероиды не проявляют полного эффекта до тех пор, пока они не будут использованы в течение прибл.1 неделя!

    Дополнительные лекарства

    Эти лекарства обычно не используются в клинической практике. Обычно они предназначены для особых случаев под руководством специалиста.

    • Биопрепараты от тяжелой астмы (моноклональные антитела)
    • Метилксантины (например, теофиллин)
      • Подавляет фосфодиэстеразу (ФДЭ) → ↑ уровни цАМФ → противовоспалительный и мягкий бронхолитический эффект
      • Ограниченное использование (кардиотоксическое, нейротоксическое)
    • Стабилизаторы тучных клеток (хромоны): предотвращают высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток.
      • Примеры: кромолин натрия, недокромил натрия.
      • Профилактическое лечение перед тренировкой или неизбежное воздействие известных аллергенов у пациентов ≥ 5 лет
      • Обычно не используется
    • Модификаторы лейкотриенового пути (например, Зилеутон)

    Теофиллин больше не назначается в плановом порядке из-за риска токсичности. Он используется исключительно в качестве дополнительной или альтернативной терапии.

    Следующие препараты не эффективны при остром приступе астмы: LABA, модификаторы лейкотриенового пути, теофиллин, стабилизаторы тучных клеток, биологические агенты!

    Дополнительная терапия

    Эти меры следует оптимизировать для всех пациентов, чтобы снизить потребность в противоастматических препаратах и ​​снизить частоту обострений астмы. [3] [8] [9]

    • Снижение воздействия триггеров или аллергенов
    • Управление сопутствующими заболеваниями
    • Снижение риска обострений, вызванных инфекцией
    • Рекомендации по образу жизни
      • Предоставьте информацию и инструменты для самоконтроля и самоуправления (например, письменный план действий, измеритель пикового расхода).
      • Поощряйте физическую активность, особенно у молодых пациентов.
      • Отказ от курения
    • Социальные вмешательства [16] [17] [18]
      • Проверка системных барьеров для оказания помощи и социально-экономических / экологических факторов риска, способствующих плохим результатам.
      • Оказывать поддержку для улучшения доступа к медицинской помощи, соблюдения режима лечения и устойчивого функционального улучшения.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *