Экстракорпоральной детоксикации: Экстракорпоральная детоксикация: показания и противопоказания – Современные методы экстракорпоральной детоксикации

Содержание

Современные методы экстракорпоральной детоксикации

В последние десятилетия стремительное развитие в мире интенсивной терапии, новых хирургических направлений, и в первую очередь кардио-и нейрохирургии, трансплантологии и торакоабдоминальной хирургии, привело к значительному увеличению числа пациентов с явлениями дисфункции почек в ближайшем послеоперационном периоде.

 

Частота встречаемости острой почечной недостаточности (ОПН) в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) общехирургического профиля составляет 5,8 %, а среди пациентов кардиореанимации она возрастает до 20—27 %, причем почти в 72 % случаев эти больные нуждаются в проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ).

 

За последние 20 лет значительно изменилась роль методов экстракорпоральной детоксикации при замещении функции почек, расширились также показания к ее применению.

 

Несмотря на то что развитие ОПН, безусловно, способствует увеличению летальности больных в ОИТ, важно понимать, что почечная дисфункция развивается чаще всего как следствие другой патологии и больные умирают именно от нее, а не от острой почечной недостаточности. В этой связи надежда на то, что изобретение «идеальной машины» для ЗПТ остановит гибель больных с ОПН в условиях ОИТ, является иллюзорной.

 

Экстракорпоральная терапия должна рассматриваться как промежуточное лечение, позволяющее пациенту пережить период до момента восстановления функционирования нативных почек.

 

При кажущейся идентичности показаний к проведению ЗПТ у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) в терминальной стадии и у пациентов с ОПН в отделении реанимации принципиально важным является максимально раннее включение методов экстракорпоральной детоксикации в комплексную интенсивную терапию. Однако следует отметить, что специально выработанных критериев для проведения ЗПТ у пациентов в критическом состоянии до настоящего времени практически не существует.

 

Современные методы детоксикации позволяют безопасно и эффективно проводить очищение крови у таких пациентов и дают возможность специалистам ОИТ дифференцированно подходить к выбору метода ЗПТ для повышения качества и оптимизации результатов лечения больных.

 

Какие же методы заместительной почечной терапии наиболее часто применяются в послеоперационном периоде в ОИТ? К методам ЗПТ относятся: гемодиализ (ГД), перитонеальный диализ (ПД), постоянные гемофильтрация или гемодиафильтрация, гибридные методы замещения функции почек.

 

Прежде всего, следует подчеркнуть, что возможности этих методов во многом зависят от клиренса веществ с различной молекулярной массой, свойств используемых мембран, скорости кровотока, диализирующего раствора и ультрафильтрации (УФ).

 

При ГД используется диффузионный механизм массопереноса, когда ведущую роль играет градиент осмотического давления по обеим сторонам полупроницаемой мембраны. Диффузионный механизм транспорта наилучшим образом подходит для фильтрации низкомолекулярных веществ, в большом количестве растворенных в плазме, и он менее эффективен при увеличении молекулярной массы и снижении концентрации удаляемых веществ.

 

Эффективность перитонеального диализа основана на транспорте воды и растворенных в ней веществ через брюшину благодаря диффузии и ультрафильтрации за счет градиентов осмотического и гидростатического давления.

 

В основе гемофильтрации и плазмообмена лежат принципы ультрафильтрации (через высокопроницаемую мембрану) и конвекции, причем транспорт веществ осуществляется за счет градиента гидростатического давления.

 

Гемофильтрация — это прежде всего конвективная методика, при которой ультрафильтрат либо частично, либо полностью замещается стерильными растворами.

 

В случае необходимости более эффективного и быстрого удаления низкомолекулярных веществ у пациентов с гиперкатаболизмом, что часто наблюдается в ОИТ, используется принцип сочетания конвекции и диффузии, например при проведении гемодиафильтрации. Гемодиафильтрация представляет собой гибрид гемофильтрации и гемодиализа, и в качестве такового применяется противоток диализата к потоку крови в гемофильтрационном контуре.

 

И наконец, при гемоперфузии используется принцип сорбции веществ на поверхности сорбента.

 

Перитонеальный диализ

 

Перитонеальный диализ — это безопасная и сравнительно недорогая разновидность заместительной почечной терапии. Первую попытку замещения функции почек с помощью ПД у больного с ОПН выполнил G. Ganter в 1923 г.

 

Брюшина выполняет роль полупроницаемой диализной мембраны, площадь которой соответствует площади поверхности тела пациента, а кровоток — почечному кровотоку (1200 мл/мин).

 

Следует отметить, что клиренс низкомолекулярных веществ при ПД существенно ниже, чем при ГД. Однако учитывая, что процедура перитонеального диализа постоянная (круглосуточная), суммарный клиренс при ней бывает порой выше, чем при интермиттирующем гемодиализе.

 

Принцип метода ПД основан на диффузионном массопереносе жидкости и растворенных в ней веществ из сосудистого русла и окружающих тканей в диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану — брюшину. Скорость диффузионного транспорта зависит от концентрационного градиента между кровью и диализирующим раствором, молекулярной массы веществ и резистентности брюшины. Чем выше концентрационный градиент, тем выше скорость перитонеального транспорта, поэтому частая смена диализата в брюшной полости может поддерживать высокий уровень массопереноса при проведении процедуры ПД.

 

Во многих клиниках мира отдают предпочтение «острому» перитонеальному диализу в качестве ЗПТ у новорожденных и грудных детей, учитывая минимальное неблагоприятное воздействие этого метода на показатели гемодинамики, а также отсутствие необходимости в сосудистом доступе и применении системной антикоагуляции.

 

С практической точки зрения важно то, что ПД — методически простой и доступный для любого ОИТ способ ЗПТ, не требующий сложной и дорогостоящей аппаратуры и больших трудозатрат персонала.

 

Наиболее грозным осложнением перитонеального диализа, безусловно, является перитонит. Действительно, до середины XX столетия данное осложнение крайне ограничивало использование этого метода в клинической практике. Однако с 70-х годов прошлого века с внедрением мягких силиконовых катетеров (типа Tenckhoff), коммерческих, фабрично изготовленных диализирующих растворов, модификации замков соединений диализных линий и при полном соблюдении асептики и правил проведения процедуры угроза развития перитонита значительно снизилась.

 

«Классический» гемодиализ

 

В экспериментальных условиях возможность экстракорпорального очищения крови с применением ГД была впервые показана J. Abel в 1913 г. Но только спустя 30 лет, в 1943 г., WJ. Kolff сконструировал аппарат, пригодный для клинических условий.

 

Под термином «классический гемодиализ» следует понимать интермиттирующую (продолжительностью не более 3—4 ч) терапию, с частотой 3 раза в неделю, с использованием высоких скоростей кровотока (250—300 мл/мин), диализирующего раствора (до 30 л/ч) и дозы диализа (Kt/V, по меньшей мере, более 1).

 

В отношении оправданности применения «классического» гемодиализа в ОИТ у больных с ОПН, который является одной из составляющих лечения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), до настоящего времени ведется острая полемика среди специалистов, и вопрос далек от окончательного решения.

 

Прежде всего это связано с тем, что применение гемодиализа нередко оказывало угнетающее влияние на систему кровообращения. Нестабильность гемодинамики при использовании стандартного гемодиализа у больных в отделении реанимации чаще всего обусловлена, с одной стороны, скоростью и объемом УФ, а с другой — снижением осмолярности плазмы.

 

Во время процедуры ГД имеет место диффузионный транспорт осмотически активных субстанций из крови в диализат благодаря градиенту концентраций. Поскольку этот транспорт превышает транспорт воды во время обычного гемодиализа, происходит снижение осмолярности плазмы, что вызывает еще большее уменьшение объема внеклеточной жидкости, которая устремляется в клетку.

 

В стабилизации гемодинамических показателей при проведении экстракорпоральных процедур большую роль играет температура диализирующего и замещающего растворов. Применение прохладных (комнатной температуры) растворов существенно влияет на возможность предотвращения артериальной гипотензии за счет возникновения умеренной вазоконстрикции и повышения общего периферического сопротивления сосудов. Однако следует учитывать, что выраженная вазоконстрикция, безусловно, может ухудшить перфузию тканей и производительность сердца.

 

Наиболее оправдано применение интермиттирующего ГД прежде всего у пациентов с явлениями ОПН, когда требуются быстрая и эффективная фильтрация уремических токсинов, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

 

«Классический» гемодиализ при лечении ОПН у пациентов в отделении реанимации, находящихся в критическом состоянии, к сожалению, глубоко нефизиологичен, поскольку предполагает, с одной стороны, более интенсивное (агрессивное), а с другой — кратковременное лечение, с большими временными промежутками (более суток) между процедурами.

 

Более того, применение в ОИТ методики «классического» ГД не позволяет осуществлять адекватную нутритивную поддержку из-за опасности возникновения выраженной перегрузки жидкостью и развития отека легких в междиализные промежутки времени.

 

И наконец, к возможным осложнениям этой методики интенсивного диализа следует отнести быстрое снижение концентрации растворенных веществ (осмотически активных натрия и мочевины), что приводит к значительным изменениям содержания воды в тканях мозга и повышению внутричерепного давления у больных с риском развития или с уже развившимся отеком мозга.

 

Таким образом, применение «классического» ГД является не лучшим выходом при лечении ОПН в условиях отделения интенсивной терапии. Не вызывает сомнений, что в традиционном варианте эта методика ЗПТ не может обеспечить ни безопасность, ни должную эффективность терапии у больных, находящихся в критическом состоянии.

 

Постоянные методы заместительной почечной терапии (гемофильтрация /гемодиафильтрация)

 

Развитие и совершенствование технологий экстракорпорального очищения крови привели к формированию новых принципов и систем для лечения ОПН в отделении интенсивной терапии у пациентов, находящихся в критическом состоянии.

 

В 1977 г. доктор P. Kramer и соавт. опубликовали первые результаты применения нового метода лечения, названного ими постоянной артериовенозной гемофильтрацией (ПАВГФ). Метод основан на использовании высокопроницаемой мембраны в гемофильтре, который соединен с артерией и веной с помощью модифицированных гемодиализных магистралей.

 

Градиент артериовенозного давления создает возможность продвижения крови по экстракорпоральному контуру без применения насоса. ПАВГФ основана только на конвекции, то есть очищение крови достигается за счет УФ и замещения жидкости, потерянной при фильтрации, в то время как диффузия не применяется.

 

Безусловным преимуществом метода является отсутствие негативного влияния на состояние системы кровообращения при возможности адекватного контроля за балансом жидкости. Кроме того, ПАВГФ дает возможность проведения больным с олигоанурией адекватного интенсивного лечения, включающего инфузионно-трансфузионную и лекарственную терапию, парентеральное и энтеральное питание.

 

Однако у данного метода выявлены и определенные ограничения. Весьма важным недостатком артериовенозного доступа является нестабильная скорость кровотока в экстракорпоральном контуре из-за снижения артериовенозного градиента при гипотензии, часто наблюдаемой у больных в ОИТ, или тромбоза циркулирующего контура и фильтра.

 

Благодаря широкому внедрению в клиническую практику двухпросветных катетеров и перфузионных модулей нового поколения для постоянных методов замещения функции почек наибольшее распространение получили постоянная вено-венозная гемофильтрация и постоянная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

 

При данных видах лечения для обеспечения кровотока по экстракорпоральному контуру применяется перфузионный модуль, а их эффективность, особенно ПВВГДФ, за счет использования и конвекции, и ультрафильтрации, и диффузии значительно повышается.

 

Безусловно, ПВВГДФ в сравнении с «классическим» гемодиализом обеспечивает большую стабильность гемодинамики, неограниченный контроль за жидкостным балансом, позволяет осуществлять адекватную нутритивную поддержку, контролировать концентрацию даже самого небольшого количества растворенных веществ, корригировать или предупреждать развитие электролитного дисбаланса.

 

Опубликованные в 2000 г. C. Ronco и соавт. результаты рандомизированного контролируемого исследования показали, что при постоянных методах ЗПТ увеличение объема гемофильтрации может повысить выживаемость больных с ОПН и сепсисом в ОИТ.

 

Высокообъемная гемофильтрация

 

Экспериментальные, а затем и клинические исследования, проведенные в последние годы, выявили преимущества использования высокообъемной вено-венозной гемофильтрации у больных с полиорганной недостаточностью и сепсисом. Улучшение сердечной деятельности и показателей гемодинамики было отмечено в экспериментах на животных при скорости УФ до 120 мл/кг/ч.

 

В ходе клинических исследований выявлено, что повышение дозы гемофильтрации выше обычной «почечной дозы» оказывает положительное влияние на показатель выживаемости. Высокообъемная вено-венозная гемофильтрация является методом, позволяющим значительно снижать концентрацию в плазме большинства медиаторов воспаления, обеспечивая тем самым возможность «управления» системной воспалительной реакцией.

 

Однако маловероятно, что фильтры и мембраны, применяемые для ГФ при лечении ОПН, в связи с величиной пор и коэффициентами просеивания будут иметь существенное значение при экстракорпоральной терапии сепсиса.

 

Гемофильтрация с использованием гемофильтров с высокопроницаемыми мембранами

 

Для увеличения клиренса «средних» молекул при проведении процедур экстракорпоральной детоксикации недавно было предложено использовать гемофильтры с высокопроницаемыми мембранами (до 100 кДа). Результаты первых исследований свидетельствуют о достоверном увеличении элиминации медиаторов воспаления, причем клиренс этих субстанций при конвекционном и диффузионном принципах массопереноса с использованием высокопроницаемых мембран был сходным.

 

Клиническое применение этих гемофильтров настораживает прежде всего из-за опасности высокой потери белковых фракций. Однако проведенное недавно рандомизированное проспективное исследование по сравнению эффективности использования высокопроницаемых и стандартных мембран гемофильтров у больных с ОПН и сепсисом показало отсутствие достоверного снижения концентрации альбумина через 48 ч от начала процедуры в обеих группах пациентов и существенно больший клиренс IL-6 и IL-1ra к концу первых суток в группе больных, у которых применялись высокопористые фильтры.

 

Сосудистый доступ для проведения постоянной заместительной почечной терапии

 

При проведении ПАВГФ для катетеризации артерий и вен используются катетеры наибольшего диаметра, чтобы обеспечить достаточный градиент, способствующий продвижению крови через экстракорпоральный контур.

 

Проблема сосудистого доступа наиболее остро встает при необходимости проведения процедуры у новорожденных и детей первого года жизни из-за маленького калибра как артерий, так и вен. У детей с массой тела до 5 кг обычно выполняют катетеризацию либо бедренных, либо пупочных артерий и вен, пользуясь однопросветными катетерами размером от 3,5 до 5 Fr.

 

Применение двухпросветных венозных катетеров практически решило проблему сосудистого доступа у больных в ОИТ при проведении как интермиттирующих, так и постоянных вено-венозных процедур.

 

Оценка методики постоянной заместительной терапии

 

Настолько ли идеальна методика постоянной ЗПТ для больных в ОИТ? Несмотря на более чем успешный двадцатилетний опыт применения такой терапии в реанимационной практике, и эта методика не лишена целого ряда недостатков.

 

Во-первых, значительно возрастает риск возникновения кровотечений из-за необходимости постоянного применения системной антикоагуляции.

 

Во-вторых, возможно существенное снижение концентрации инотропных препаратов, антибиотиков и других дорогостоящих лекарств из-за их постоянной ультрафильтрации или адсорбции на мембране фильтра.

 

В-третьих, постоянная ЗПТ не всегда эффективна для коррекции уремии, особенно у пациентов с гиперкатаболизмом.

 

В-четвертых, круглосуточная ЗПТ затрудняет проведение целого ряда диагностических и лечебных процедур, увеличивает потребность в седации и ограничивает подвижность пациентов.

 

И наконец, нельзя сбрасывать со счетов высокую себестоимость и трудоемкость лечения, особенно в случаях тяжелого сепсиса и СПОН, когда необходимо проведение высокообъемных процедур (УФ более 6 л/ч).

 

Таким образом, несмотря на широкую популярность методов постоянной ЗПТ в отделении интенсивной терапии, эти методы ЗПТ по ряду причин также далеко неидеальны.

 

Гибридные методы заместительной почечной терапии

 

В последние годы появились публикации, в которых авторы приводят результаты рандомизированных исследований, демонстрирующие отсутствие существенной разницы в выживаемости при применении постоянных или интермиттирующих процедур ЗПТ.

 

У обоих методов есть свои преимущества и недостатки, а попытки улучшения обеих методик привели к тому, что в последнее время они становятся все более похожими друг на друга. Прежде всего, хотя доза диализа для лечения больного в ОИТ окончательно не определена, для пациентов в критическом состоянии считается необходимым проведение ежедневных сеансов интермиттирующей ЗПТ.

 

Кроме того, в ОИТ все шире применяются методики интермиттирующей высокообъемной гемодиафильтрации. В то же время постоянная ЗПТ становится все более сложной процедурой, а концепция «легкой в применении методики», не требующей соответствующего оборудования, уже давно вытеснена использованием высокотехнологичных аппаратов, позволяющих проводить высокообъемную гемофильтрацию.

 

В связи с этим возникла идея создания гибридных методик, объединяющих лучшие качества как интермиттирующей, так и постоянной ЗПТ, для использования при лечении пациентов с полиорганной недостаточностью, находящихся в критическом состоянии. Эти методы обеспечивают наилучший баланс между преимуществами и недостатками постоянной ЗПТ и интермиттирующего диализа и, судя по результатам первых немногочисленных исследований, количество осложнений при применении «традиционных» экстракорпоральных методов очищения крови снизилось.

 

Первоочередной задачей использования «гибридных» методов является предотвращение негативного влияния интермиттирующего лечения на гемодинамику путем выведения жидкости и растворенных в ней веществ за более длительное время, что позволяет избежать быстрого колебания концентрации растворенных веществ и/или снижения внутрисосудистого объема.

 

Вторая задача применения таких методов — необходимость повышения дозы диализа у больных с полиорганной дисфункцией и высоким уровнем катаболизма, поскольку доза диализа играет очень важную роль в исходе лечения послеоперационных осложнений. Увеличение дозы, а, следовательно, и эффективности интермиттирующей ЗПТ в настоящее время возможно только за счет продления времени процедуры, а также увеличения диффузионного компонента лечения.

 

Антикоагуляция

 

Любые методы экстракорпорального очищения крови требуют использования антикоагулянтной терапии для профилактики тромбообразования в экстракорпоральном контуре. Однако чрезмерная антикоагулянтная терапия может быть причиной возникновения серьезных осложнений, прежде всего кровотечения, частота которого составляет 25 % случаев.

 

Наибольшее распространение в качестве антикоагулянта получил нефракционированный гепарин. Преимуществами использования этого препарата являются стандартная методика, удобство ее применения, относительно низкая стоимость и возможность проведения адекватного мониторирования дозировки при помощи ряда доступных тестов.

 

Следует отметить, что одно из важных достоинств гепарина — возможность быстрой нейтрализации действия протамина сульфатом. Однако его использование связано с высоким риском развития кровотечения.

 

Возможность быстрого связывания гепарина и нейтрализация его активности протамина сульфатом легли в основу метода региональной антикоагуляции. В процессе проведения процедуры ЗПТ гепарин вводят перед фильтром для предотвращения его тромбирования, а необходимую дозу протамина сульфата — после фильтра при строгом контроле уровня антикоагуляции в экстракорпоральном контуре.

 

Безусловно, этот метод в определенной степени снижает риск развития геморрагических осложнений. Однако при его применении нельзя исключить гепарин-индуцированную тромбоцитопению, а также аллергические реакции на введение протамина сульфата и развитие гипотонии, бронхоспазма и других проявлений, которые крайне опасны для больных в ОИТ.

 

Регионарная цитратная антикоагуляция снижает риск возникновения кровотечения, но требует использования специального способа проведения экстракорпоральной терапии и контроля за концентрацией ионизированного кальция. Эта методика позволяет достичь эффективной антикоагуляции, но требует постоянного добавления кальция в экстракорпоральный контур.

 

Кроме того, поскольку метаболизм цитрата в печени, почках и скелетных мышцах сопровождается выработкой бикарбоната, одним из побочных эффектов этой методики антикоагуляционной терапии является развитие метаболического алкалоза.

 

В последние годы широко применяются низкомолекулярные гепарины (молекулярная масса около 5 кДа), в частности фраксипарин, эноксипарин, клексан и др. Хотя использование таких препаратов несколько снижает риск развития геморрагических осложнений, их стоимость по сравнению со стоимостью гепарина значительно выше, а применение требует специального и более дорогого мониторинга.

 

Плазмаферез и плазмообменные методики

 

Терапевтический плазмообмен (ТПО) и плазмаферез являются эффективными методиками экстракорпоральной детоксикации и отличаются друг от друга тем, что первая — это одноэтапная процедура, в процессе которой плазма фильтруется через высокопористый фильтр или подвергается центрифугированию для удаления субстанций с большой молекулярной массой или молекул, связанных с белком. В свою очередь, плазмофильтрат замещается альбумином (20 % объема) и свежезамороженной плазмой (80 % объема).

 

Плазмаферез представляет собой двухэтапную процедуру, в ходе которой отфильтрованная плазма подвергается дальнейшей обработке с помощью адсорбционной методики, после чего возвращается больному, а не удаляется.

 

В ОИТ плазмообменная терапия показана при денатурации крови (посттрансфузионный или постперфузионный гемолиз), постишемическом синдроме (миоглобинемия), кризе отторжения с высоким титром антител в посттрансплантационном периоде.

 

Экстракорпоральная терапия на основе сорбентов

 

Применение традиционных методов диализной терапии не позволяет удалить из плазмы связанные с белками токсины, поскольку эти методики обеспечивают контроль только водорастворимых молекул, а использование сорбционных методик, тем более в комбинации с методами ЗПТ, дает возможность эффективно удалять связанные с альбумином гидрофобные комплексы, а также водорастворимые субстанции.

 

Сорбенты делятся на две большие группы: специфические и неспецифические. Первые основаны на специально подобранных лигандах или антителах, обеспечивающих высокую целевую специфичность. Неспецифическая адсорбция обычно основана на применении древесного угля и ионообменных смол, обладающих способностью связывать токсины и гидрофильными свойствами.

 

Хотя на первых порах клиническому применению сорбентов препятствовали нередко возникающие лейкопения и тромбоцитопения, недавнее усовершенствование конструкции аппарата ГД и появление биосовместимых покрытий возродили интерес к этой вспомогательной методике очистки крови.

 

В 2006 г. C. Ronco и соавт. была предложена новая комбинированная методика — плазмофильтрация плюс адсорбция плюс диализ, которая, по данным авторов, может иметь большое практическое значение при комплексной терапии СПОН и сепсиса.

 

Плазмосорбция легла в основу новой экстракорпоральной методики очищения крови — комбинированной плазмофильтрации-адсорбции (CPFA). Она объединила регенерацию отфильтрованной плазмы путем адсорбции на неселективном сорбенте и гемофильтрацию цельной крови до ее возвращения в кровоток пациентов, что позволяет увеличивать клиренс сепсис-ассоциированных среднемолекулярных субстанций.

 

Неселективное удаление воспалительных медиаторов происходит посредством адсорбции на гидрофобной смоле, имеющей значительную сорбционную способность в отношении большинства воспалительных медиаторов и цитокинов и высокую степень сродства с ними. В основе методики CPFA лежат различные механизмы массопереноса: диффузия, конвекция и адсорбция, которые в комплексе выполняют иммуномодулирующую роль.

 

С. Ronco и соавт. первыми описали опыт клинического применения СPFA, отметили улучшение показателей гемодинамики уже после одной процедуры, длившейся 10 ч. Более того, было выявлено, что плазменные моноциты, прошедшие через сорбционную колонку, были вновь способны отреагировать на выброс эндотоксина.

 

На основании этих данных предполагалось, что CPFA — процедура очищения крови при септическом шоке, модулирующая иммунный ответ и восстанавливающая баланс между про- и противовоспалительными медиаторами.

 

Несмотря на данные о повышении выживаемости, необходимы дальнейшие, более крупные исследования для определения потенциальных возможностей CPFA при лечении пациентов с сепсисом.

 

В экспериментальных исследованиях было показано, что применение сорбционных методик позволяет достичь эффективной элиминации эндотоксина, достоверно снизить концентрацию медиаторов воспаления, что увеличивает выживаемость опытных животных по сравнению с контрольной группой. Более того, снижение циркулирующей концентрации цитокинов сочетается с уменьшением связывающей активности ядерного фактора kp, что свидетельствует о регрессе активности воспалительного процесса на тканевом уровне.

 

Недавно на европейском рынке появились селективные, биосовместимые картриджи для LPS-адсорбции, изготовленные компанией Alteco (Лунд, Швеция), и колонки (Toraymyxin™, Toray Япония) для адсорбции эндотоксинов при гемоперфузии. Экспериментальные работы по исследованию эффективности применения адсорбера Alteco при моделировании сепсиса у животных, проведенные в Швеции, показали достоверное снижение концентрации в крови липополисахарида, медиаторов воспаления, улучшение показателей гемодинамики и прежде всего сердечного выброса.

 

В России имеется опыт лишь единичных процедур гемоперфузии с использованием селективных к эндотоксину колонок у тяжелых больных с инфекционно-септическими осложнениями. Адсорбер Alteco LPS — это сорбционная колонка, состоящая из 20 пористых полиэтиленовых пластин, суммарная площадь поверхности которых составляет 3,3 м2, а объем заполнения — 20 мл.

 

Toraymyxin PMX-F — сорбционная колонка, содержащая волокнистый адсорбент, где полимиксин В ковалентно связан с а-хлорацетоамидметилированным полистиреном, иммобилизирован к полипропиленовым волокнам. Высокая сорбционная способность колонки Toraymyxin объясняется большой площадью волокон, обусловленной малым диаметром (30—40 pm) и их высокой пористостью.

 

Отражением микробной нагрузки являются высокие титры эндотоксина в крови при проведении LAL-теста (метод каскадной ферментативной реакции — гель-тромб тест) и использовании нового для биохимической диагностики метода, оценивающего уровень активности эндотоксина (ЕАА). В экспериментальных исследованиях было выявлено, что повышение уровня EAA in vitro соответствует увеличению концентрации LPS в крови.

 

По данным исследования J.Marshall и соавт., низкий уровень эндотоксина соответствовал летальности 11 %, тогда как при среднем и высоком EAA она составляла уже 13 и 17 % соответственно. В проведенном в 2007—2008 гг. D. Klein и соавт. проспективном исследовании среди 53 пациентов с септическим шоком выявлена летальность 16 % при значении ЕАА менее 0,4 и 34 % при ЕАА в интервале 0,4—0,59, тогда как при уровне активности эндотоксина более 0,6 летальность возрастала до 50 %.

 

Экстракорпоральные методы в терапии печеночной недостаточности

 

Доказательства ведущей роли альбумин-связанных метаболитов в патогенезе развития полиорганной недостаточности у пациентов с заболеваниями печени и необходимость в безопасной и биосовместимой технике лечения привели к развитию концепции альбуминового диализа — молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы (МАРС-терапия).

 

Система МАРС представляет собой метод, сочетающий эффективность сорбента, используемого для элиминации связанных с альбумином молекул, и биосовместимых современных диализных мембран. Удаление связанных с белком молекул является селективным за счет использования альбумина как специфического носителя токсинов в крови человека.

 

Мембрана фильтра, применяемая в процессе альбуминового диализа, благодаря ее физико-химическим характеристикам позволяет высвобождать имеющиеся в крови альбуминовые лигандные комплексы. Сама мембрана является непроницаемой для альбумина и других ценных белков, таких как гормоны, факторы свертывания крови, антитромбин III.

 

Две колонки с активированным углем и анионообменной смолой в качестве сорбентов и диализатор позволяют удалять как связанные с белком, так и водорастворимые продукты метаболизма.

 

При проведении МАРС-терапии отмечаются значимые позитивные клинические изменения у большинства больных и с фульминантной, и с декомпенсированной хронической печеночной недостаточностью. Прежде всего это касается реверсии печеночной энцефалопатии, стабилизации системной гемодинамики, улучшения функции печени и почек. Наблюдается также уменьшение интенсивности кожного зуда при первичном билиарном циррозе. В настоящее время имеются сведения об улучшении синтетической функции печени после применения альбуминового диализа.

 

Первые результаты проведения альбуминового диализа свидетельствуют о возможности его использования у больных (в том числе у детей) с печеночной недостаточностью.

 

Можно предположить, что чрезвычайно интересными могут быть сравнительные исследования эффективности МАРС-терапии и новой, недавно появившейся на рынке медицинской аппаратуры для применения технологии Prometheus, основанной на принципе фракционирования плазмы с использованием мембраны, высокопроницаемой для молекул альбумина, с последующей перфузией фильтрата через обменные смолы. Имеющиеся в Западной Европе публикации о первых результатах применения технологии Prometheus в лечении печеночной недостаточности показывают достаточно высокую ценность методики.

 

М.Б. Ярустовский

2013 г.

Экстракорпоральная детоксикация: показания и противопоказания

Аппарат для экстракорпоральной детоксикацииАппарат для экстракорпоральной детоксикации

Аппарат для экстракорпоральной детоксикации

Экстракорпоральная детоксикация представляет собой группу терапевтических методик для очистки крови с помощью специального медицинского оборудования. Для проведения внутривенно вводятся вещества, изменяющие текучесть биологической жидкости.

Цели проведения экстракорпоральной детоксикации

Процедура применяется для очистки крови от посторонних примесей, токсичных веществ, продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов с целью улучшения показателей, устранение и предотвращение патологий. Можно устранить избыток холестерина, триглицеридов, предотвратить образование бляшек. Ненужные компоненты устраняются избирательно; полезные вещества не разрушаются. В плазму можно ввести необходимые вещества.

Процедуры помогают избавиться от воспалительных процессов, аллергических реакций, укрепить иммунную систему. Степень тяжести наблюдающихся заболеваний становится ниже, снижается риск осложнений, летального исхода. Удается избежать перехода острой формы в хроническую.

Методика может быть использована как главный способ лечения или в качестве дополнительной терапии. Особенности применения зависят от диагноза, степени тяжести заболевания.

Показания к назначению

Используется в терапии, анестезиологии, реанимации, урологии, акушерстве, дерматологии, хирургии, наркологии, кардиологии, ревматологии. Часто — при болезнях крови, но может применяться и при патологиях, поражающих другие системы и органы.

Дезинтоксикация при действии радиацииДезинтоксикация при действии радиации

Дезинтоксикация при действии радиации

Если отмечаются цирроз печени, болезнь Паркинсона, воспаление поджелудочной железы с образованием некротических очагов, артериальная гипертензия, гнойные процессы в легких, бронхиальная астма, повреждение клеток из-за облучения, радиации, дерматологические патологии (образование фурункулов, псориаз, экзема), назначают детоксикацию.

Процедура показана при тяжелых инфекционных болезнях, грибковых заболеваниях, аллергических процессах, сепсисе, патологиях сосудов, нарушениях функционирования эндокринной системы, осложнении острого аппендицита (аппендикулярном инфильтрате).

Противопоказания

Использовать методику запрещается, если в организме наблюдаются кровотечения любой этиологии. Нельзя лечиться с помощью экстракорпоральной детоксикации при образовании доброкачественных и злокачественных опухолей, декомпенсации кровообращения.

Отказаться от проведения процедуры придется при аллергических реакциях на плазму крови или ее компоненты.

Опасно использование при острых инфекционных процессах, очагах нагноения, запрещается применять при сильно пониженном давлении, шоковых состояниях, тахикардии, малом объеме циркулирующей крови или низком содержании в биологической жидкости белковых компонентов.

Методы экстракорпоральной детоксикации

Методика выбирается на основе клиники, диагностики, показаний. Методы диагностики для подбора способа лечения назначает врач.

При дискретном плазмаферезе берут кровь объемом 500–800 мл, помещают в контейнер, где плазму отделяют от клеток и удаляют со всеми содержащимися веществами. Вместо плазмы к клеткам добавляют специальные составы: раствор Рингера, белковые и коллоидные компоненты, донорскую плазму. Полученный состав вводится в кровоток пациента.

Мембранный плазмаферез проводится при подключении 2 катетеров к венам пациента. Через первый из организма пациента забирают малое количество крови, очищают, используя специальную мембрану, после чего вводят через второй обратно. Вариант отличается высокой комфортностью, экологичностью.

При лимфоцитоферезе удаляются лимфоциты. Используется, если наблюдаются патологии в иммунной защите, аутоиммунные воспалительные процессы. Назначается, если клетки, разрушающие ткани организма, выделяются в чрезмерно большом количестве. Разрешается сочетать с облучением, при активации цитокинами.

ГемосорбцияГемосорбция

Гемосорбция

Гемосорбция — взятую из вены кровь очищают с помощью сорбентов и затем возвращают в кровоток. Способ помогает избавиться от токсинов, антигенов, антител, белка. Возможно сильное понижение артериального давления из-за проведения методики.

Перед фотоферезом пациенту придется принять лекарственный препарат, повышающий чувствительность к свету. Затем небольшое количество взятой крови подвергается облучению ультрафиолетовыми лучами, после чего возвращается в организм. Метод эффективен при грибковых инфекциях, дерматологических патологиях.

При каскадной фильтрации плазму отделяют от кровяных клеток, после чего пропускают через несколько фильтров, последовательно очищая от посторонних примесей. Плюсы способа:

  • отсутствие необходимости в донорском материале;
  • продолжительность периода ремиссии;
  • скорость: за час можно очистить до 3,5 л крови.

Возможные осложнения

Сыпь после детоксикацииСыпь после детоксикации

Сыпь после детоксикации

Иногда методика вызывает нежелательные последствия. Если используется донорский материал, есть вероятность заражения гепатитом или ВИЧ.

Реакция может развиваться при использовании заменяющих плазму растворов. Отмечаются лихорадка, болезненность в суставах и мышцах, появление сыпи, покраснений на кожных покровах, сильный зуд, озноб. Иногда регистрируют спазм бронхов.

Могут возникать кровотечения. Иногда развивается тромбоз венозных сосудов или ответвлений легочной артерии.

К летальному исходу может привести отсутствие герметичности контура искусственного кровообращения. Пузырьки воздуха закупоривают сосуды, из-за чего может появиться острая сердечная недостаточность, в тяжелых случаях — выраженный отек легких.

Возможно сильное снижение артериального давления, сопровождающееся угнетением сердечной функции.

Если технологический процесс был нарушен, использовалось нестерильное оборудование, при введении крови обратно в организм могут попадать и патогенные микроорганизмы. Возможно развитие заражения крови.

Автор статьи: Беспалова Ирина Леонидовна

Беспалова Ирина ЛеонидовнаБеспалова Ирина Леонидовна

Врач-пульмонолог, Терапевт, Кардиолог, Врач функциональной диагностики. Врач высшей категории. Опыт работы: 9 лет. Закончила Хабаровский государственный мединститут, клиническая ординатура по специальности «терапия». Занимаюсь диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний внутренних органов, также провожу профосмотры. Лечу заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.

Беспалова Ирина Леонидовна опубликовала статей: 499

2. Классификация методов экстракорпоральной детоксикации

Если сравнивать с гемотерапией, то методы искусственного очищения крови используются совсем недавно, но внедрение их в современную медицину имеет поистине революционное значение. В силу того, что большинство заболеваний своей причиной или следствием имеют интоксикацию (эндогенную или экзогенную), становится очевидным, какое широкое распространение данное направление терапии должно получить.

Все лечебные мероприятия, конечной целью которых является прекращение действия токсинов и их элиминация из организма, объединяются в группу методов активной экстракорпоральной детоксикации организма.

Эти методы позволяют моделировать вне и внутри организма некоторые естественные процессы его очищения или являются существенным к ним дополнением, что в случае повреждения выделительных органов и нарушения их детоксикационной функции дает возможность временного ее замещения.

Эти методы по принципу их действия подразделяют на три группы (Лужников Е.А., 1994):

  • методы усиления естественных процессов очищения организма;

  • методы искусственной детоксикации;

  • методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

В данной главе будут рассмотрены методы искусственной детоксикации и, отчасти, методы усиления естественных процессов очищения организма.

Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на использовании 3 процессов: разведения, диализа и сорбции.

Под разведением понимают процесс разбавления биологической жидкости, в которой содержатся токсины, другой биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсинов и элиминации их из организма.

Под диализом подразумевается процесс удаления низкомолекулярных веществ, который основан на свойстве полупроницаемых мембран пропускать частицы и ионы размером до 500 А , и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы.

В данном процессе работают два раствора - диализируемый и диализирующий (растворитель). Оба раствора разделены специальной мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы посредством диффузии переходят в растворитель и при достаточно частой смене его почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве мембран обычно используют: естественные мембраны (серозные оболочки): искусственные мембраны (целлофан и др.).

Приборы, работающие с использованием мембран, называются диализаторами. Современные диализаторы оснащаются высокопроницаемой мембраной, поэтому их можно использовать для осуществления ультрафильтрации и гемофильтрации.

Ультрафильтрация - это методика, при которой одновременно с диализом из организма удаляется излишек жидкости. Этот метод используется при лечении больных с эндогенными интоксикациями, острой печеночно-почечной недостаточностью с гипергидратацией.

Гемофильтрация - это методика, в которой не используется диализирующий раствор. Жидкая часть крови, соприкасаясь с диализирующей мембраной, освобождается от токсичных веществ среднемолекулярной массы (так называемые "средние молекулы").

Под сорбцией имеется ввиду процесс поглощения молекул газов, паров и растворов поверхностью твердого тела или жидкости.

Таким образом, в процессе сорбции задействовано два компонента - адсорбент, т.е. поглощающее вещество, и адсорбтив (адсорбат), т.е. поглощаемое вещество.

Выше говорилось об основных группах методов экстракорпоральной детоксикации. В классификации А.М. Сазонова, Л.А. Эндера подробно рассматриваются два из них.

1.Методы усиления естественных детоксикационных систем:

а) инфузионная терапия;

б) гемодилюция;

в) форсированный диурез.

2.Методы искусственной детоксикации:

а) гемодиализ;

б) перитонеальный диализ;

в) перекрестное кровообращение;

г) обменное переливание крови;

д) детоксикационная лимфорея и лимфосорбция;

е) плазмаферез;

ж) экстракорпоральное подключение гетерогенных органов;

з) гемосорбция.

3. Методы экстракорпоральной детоксикации

На основании указанной выше классификации рассмотрим основные методы экстракорпоральной детоксикации.

3.1. Инфузионная терапия

Задача инфузионных средств - связывание и нейтрализация токсических веществ. Одним из наиболее эффективных средств детоксикации является сывороточный альбумин, выпускаемый в виде 5, 10, 20% раствора. Он обладает значительным онкотическим давлением и способствует переходу жидкости в сосудистое русло из внесосудистых пространств, что приводит к снижению концентрации токсических веществ и уменьшению отека тканей. Также важным свойством альбумина является способность образовывать с токсическими веществами комплексные физиологически неактивные соединения. Аналогичным действием обладает свежезамороженная нативная плазма.

Препараты поливинилпиралидона, молекулы которых образовывают соединения с физиологически активными веществами, также обеспечивают детоксикационный эффект. Гемодез оказывает диуретическое действие, повышает электрический потенциал эритроцитов, интенсифицирует процессы микроциркуляции и, таким образом, улучшает условия транскапиллярного обмена.

Аналогичное действие характерно для плазмозамещающих растворов средней молекулярной массы (реополиглюкин, желатиноль), однако они менее активно образуют комплексные соединения с токсинами.

3.2. Гемодилюция

Гемодилюция, или управляемое разбавление крови, улучшает реологические свойства крови, способствует нормализации гемодинамики за счет увеличения объема циркулирующей плазмы, снижает травматизацию форменных элементов крови, предупреждает агрегацию эритроцитов. Детоксикационный эффект гемодилюции обусловлен снижением концентрации токсических веществ за счет их разведения, улучшением перфузии тканей и элиминации токсических веществ благодаря интенсификации микроциркуляторных процессов.

В качестве дилюентов используются плазмозамещающие растворы как с направленным детоксикационным, так и с гемодинамическим действием: альбумин, протеин, раствор Рингера, желатиноль, гемодез, реополиглюкин и т.д.

3.3. Форсированный диурез

Метод форсированного диуреза основан на усилении мочевыводящей функции почек и поддержании водно-электролитного баланса.

Он включает три этапа: предварительной водной нагрузки: введения диуретических веществ: коррекции электролитного состава.

В сосудистое русло вводят кристаллоиды: 5% глюкозу. изотонический раствор NaCl, раствор Рингера, солевые растворы, далее диуретические вещества: маннит из расчета 1 г/кг, лазикс 40-60 мг.

Такая методика позволяет добиться устойчивого диуреза в количестве 2,5-5,0 л в сутки, что в значительной степени способствует снижению интоксикации.

Противопоказаниями к проведению форсированного диуреза являются внеклеточная дегидратация, застой в малом круге кровообращения, отек легких на фоне нарушения гемоциркуляции.

1. Современные методы экстракорпоральной детоксикации [-]

С О Д Е Р Ж А Н И Е:

1. современные методы экстракорпоральной детоксикации [-] 4

2. антибиотики в хирургии. Классификация, показания к применению. Возможные осложнения. Профилактика и лечение осложнений 12

3. дыхательная реанимация 20

4. кардиальная реанимация 23

5. Клиника остановки кровообращения 30

6. Лекарственные препараты, используемые в кардиальной реанимации 31

7. методы и техника определения групп крови. Резус-фактор, методика его определения. Консервирование и хранение крови 36

8. правила переливания крови. Причины, патогенез, лечение и профилактика осложнений 40

9. Реинфузия крови. Показание к применению. Методика реинфузии 46

10. окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение 46

11. варикозная болезнь. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение 46

12. Острые тромбозы. Причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение 47

13. Посттромботическая болезнь. Диагностика, методы хирургического лечения. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии 52

14. Хроническая венозная недостаточность. Классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение 55

15. Бедренные грыжи. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения 56

16. Паховые грыжи. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения 57

17. Грыжи белой линии живота, пупочные, послеоперационные грыжи. Клиника, диагностика. Методы операций 58

18. Ущемленные грыжи. Клиника, диагностика, лечение. 59

19. Эндемический зоб. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение 67

20. Зоб Риделя и Хашимото. Клиника, диагностика. Лечение 71

21. Тиреотоксический зоб. Клиника, лечение. 72

22. Рак щитовидной железы. Классификация, клиника, диагностика, лечение 78

23. Маститы. Классификация, клиника, диагностика, лечение 83

24. Врожденные пороки сердца. Классификация, диагностика, оперативное лечение 88

25. Приобретенные пороки сердца. Классификация, методы диагностики, показания к хирургическому лечению 106

26. Доброкачественные опухоли легких. Классификация, клиника, диагностика, лечение 113

27. Закрытая травма груди. Классификация, клиника, диагностика, лечение 114

28. Рак легкого. Классификация, клиника, методы диагностики, основы ранней диагностики 114

29. Проникающие ранения грудной клетки. Классификация, клиника, диагностика, лечение 119

30. Диафрагмальные грыжи. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения 121

31. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника, диагностика, лечение 124

32. Травмы живота. Классификация. Методы диагностики 125

33,34. Закрытая травма живота: классификация, клиника, диагностика повреждений паренхиматозных органов 142

35. Проникающие ранения живота. Классификация, клиника, диагностика 142

36. Разрывы мочевого пузыря. Виды, диагностика, лечение 142

37. Травматическое повреждение уретры. Симптомы, диагностика, лечение 144

38. Травматические повреждения почек. Клиника, диагностика, лечение 148

39. Повреждения прямой кишки. Клиника, диагностика, лечение [+] 151

40. Повреждение печени и селезенки. Клиника, диагностика, лечение 152

41. Травматические повреждения желудка и ДПК. Клиника, диагностика, лечение 152

42. Травматическое повреждение тонкой и толстой кишок. Клиника, диагностика, лечение 152

43. Травматические повреждения поджелудочной железы и желчного пузыря. Клиника, диагностика, лечение 152

44. Полипы желудка. Диагностическая роль эндоскопического метода исследования в диагностике, лечение 153

45. Язвенная болезнь желудка. Клиника, диагностика. Показания к хирургическому лечению, виды операций 154

46. Язвенная болезнь ДПК. Клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению, лечение 158

47. Пилородуоденальный стеноз. Классификация, клиника, диагностика, лечение 164

48. Пенетрация язвы. Классификация, виды, клиника, диагностика, лечение 164

49. Перфоративная язва желудка и ДПК. Классификация, клиника, диагностика, лечение 164

50. Острые гастродуоденальные кровотечения неязвенной этиологии. Дифференциальная диагностика, показания к хирургическому лечению 166

51. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, тактика и лечение 169

52. Рак желудка. Классификация, клиника, диагностика, лечение 169

53. Опухоли желудка. Классификация, клиника, диагностика, роль эндоскопического исследования в диагностике рака желудка 171

54. Острый панкреатит. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение 171

55. Хронический панкреатит. Клиника, диагностика, методы лечения 173

56. Кисты поджелудочной железы. Классификация, клиника, диагностика, лечение [+] 173

57. Свищи поджелудочной железы. Классификация, клиника, диагностика, лечение [+/-] 178

58. Рак поджелудочной железы. Клиника, диагностика, лечение 179

59. Гормональные опухоли поджелудочной железы (инсулинома, гастринома). Клиника, диагностика, лечение 181

60. Желчнокаменная болезнь. Этиология, патогеез, клиника, диагностика [+] 183

61. Методы дооперационного обследования больных ЖКБ 190

62. Желчнокаменная болезнь. Ее осложнения, показания к операции 191

63. Калькулезный холецистит. Клиника, диагностика, лечение 191

64. Острый холецистит. Клиника, диагностика, лечение 196

65. Осложнения острого холецистита. Классификация, диагностика, лечение [-] 200

66. Холангиты. Классификация, диагностика, лечение 200

67. Постхолецистэктомический синдром. Причина, клиника, диагностика, лечение 201

68. Механическая желтуха. Причины, клиника, дифференциальная диагностика, лечение 202

69. Дифференциальная диагностика желтух 202

70. Методы обследования больных с механической желтухой 209

71. Портальная гипертензия. Классификация, диагностика, методы лечения, осложнения [+] 210

72. Показания к ревизии желчных путей. Способы дренирования общего желчного протока [-/+] 218

73. Острый аппендицит. Классификация, клиника, дифференциальная диагностика, техника операции [++] 218

74. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, клиника, диагностика, диагностика, исходы, лечение 239

75. Осложнение острого аппендицита: аппендикулярный абсцесс, клиника, диагностика, лечение 242

76. Осложнение острого аппендицита: абсцессы брюшной полости, клиника, диагностика, лечение 242

77. Осложнение острого аппендицита: пилефлебит, несостоятельность культи червеобразного отростка, кровотечение. Клиника, диагностика, лечение 242

78. Особенности течения острого аппендицита в детском и пожилом возрасте 242

79. Остобенности клиники, диагностики и лечения острого аппендицита у беременных 242

80. Рак толстой кишки. Особенности клиники, течение рака правой и левой половины толстой кишки. Осложненные формы. Лечение 242

81. Острая непроходимость кишечника. Этиология, классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение [+] 244

82. Перитониты. Классификация, этиопатогенез, клиника, методы лечения. Роль гемосорбции в лечении перитонита 252

83. Туберкулезный перитонит. Классификация, клиника, диагностика, лечение 266

84. Геморрой. Классификация, клиника, диагностика, лечение 267

85. Трещины заднего прохода. Клиника, диагностика, лечение 271

86. Выпадение прямой кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечение 271

87. Острые паропроктиты. Классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, осложнения [+] 272

88. Хронические паропроктиты. Классификация, клиника, диагности, лечение 277

89. рак прямой кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечение 277

90. Остиомиелит: этиология, патогенез, классификация 284

91. Остеомиелит: хронический остеомиелит, клиника, диагностика, лечение 298

92. Острый гематогенный остеомиелит, классификация, клиника, диагностика, лечение 298

93. Остеомиелит: атипичные формы (Олье, Гарре, Броди), клиника, диагностика, лечение 298

95. Ахалазия кардии. Классификация, клиника, диагностика, лечение 298

96. Химические ожоги пищевода и желудка. Классификация. Первая помощь. Лечение [+] 301

97. Рубцовые стриктуры пищевода. Клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение 306

98. Дивертикулы пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение 309

99. Инородные тела пищевода. Перфорация пищевода. Клиника, диагностика, лечение, осложнения [+] 312

100. рак пищевода и кардии. Классификация, клиника, диагностика, лечение 316

1. Основные понятия

Если сравнивать с гемотерапией, то методы искусственного очищения крови используются совсем недавно, но внедрение их в современную медицину имеет поистине революционное значение. В силу того, что большинство заболеваний своей причиной или следствием имеют интоксикацию (эндогенную или экзогенную), становится очевидным, какое широкое распространение данное направление терапии должно получить.

Все лечебные мероприятия, конечной целью которых является прекращение действия токсинов и их элиминация из организма, объединяются в группу методов активной экстракорпоральной детоксикации организма.

Эти методы позволяют моделировать вне и внутри организма некоторые естественные процессы его очищения или являются существенным к ним дополнением, что в случае повреждения выделительных органов и нарушения их детоксикационной функции дает возможность временного ее замещения.

Эти методы по принципу их действия подразделяют на три группы (Лужников Е.А., 1994):

  • методы усиления естественных процессов очищения организма;

  • методы искусственной детоксикации;

  • методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

В данной главе будут рассмотрены методы искусственной детоксикации и, отчасти, методы усиления естественных процессов очищения организма.

Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на использовании 3 процессов: разведения, диализа и сорбции.

Под разведением понимают процесс разбавления биологической жидкости, в которой содержатся токсины, другой биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсинов и элиминации их из организма.

Под диализом подразумевается процесс удаления низкомолекулярных веществ, который основан на свойстве полупроницаемых мембран пропускать частицы и ионы размером до 500 А , и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы.

В данном процессе работают два раствора - диализируемый и диализирующий (растворитель). Оба раствора разделены специальной мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы посредством диффузии переходят в растворитель и при достаточно частой смене его почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве мембран обычно используют: естественные мембраны (серозные оболочки): искусственные мембраны (целлофан и др.).

Приборы, работающие с использованием мембран, называются диализаторами. Современные диализаторы оснащаются высокопроницаемой мембраной, поэтому их можно использовать для осуществления ультрафильтрации и гемофильтрации.

Ультрафильтрация - это методика, при которой одновременно с диализом из организма удаляется излишек жидкости. Этот метод используется при лечении больных с эндогенными интоксикациями, острой печеночно-почечной недостаточностью с гипергидратацией.

Гемофильтрация - это методика, в которой не используется диализирующий раствор. Жидкая часть крови, соприкасаясь с диализирующей мембраной, освобождается от токсичных веществ среднемолекулярной массы (так называемые "средние молекулы").

Под сорбцией имеется ввиду процесс поглощения молекул газов, паров и растворов поверхностью твердого тела или жидкости.

Таким образом, в процессе сорбции задействовано два компонента - адсорбент, т.е. поглощающее вещество, и адсорбтив (адсорбат), т.е. поглощаемое вещество.

Интракорпоральная и экстракорпоральная детоксикация | Компетентно о здоровье на iLive

Интракорпоральная детоксикация (энтеросорбция)

Для связывания токсинов внутри организма и последующего их выведения применяют препараты, способные адсорбировать на поверхности молекул действующего вещества низко- и среднемолекулярные токсичные агенты. При зндо- и экзогенной интоксикации применение таких препаратов оказывает в целом положительный, хотя и не очень выраженный эффект.

Цель проведения

Освобождение организма от экзо- и эндогенных токсинов путём их адсорбции в желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле с последующей элиминацией с мочой и калом.

Показания

  • Острые интоксикации ПАВ. 
  • Тяжелопротекающие состояния отмены ПАВ.

Противопоказания

Интракорпоральная детоксикация не применяется при противопоказаниях к применению конкретного энтеросорбента. Например, активированный уголь противопоказан при эрозиях, язвах желудка, реополиглюкин при анурии, острой сердечной недостаточности и т. д.

trusted-source[1], [2], [3], [4]

Описание энтеросорбентов

По химической структуре в ряду препаратов для интракорпоральной детоксикации можно выделить лекарственные средства на основе угля, полимеров глюкозы (целлюлозы, крахмаля, декстрана), поливинилпироллидона (повидон) и производных кремниевой кислоты (энтеросгель).

Сорбенты в лекарственных формах для приёма внутрь применяют при острой интоксикации ПАВ, принятыми внутрь (бензодиазепины, барбитураты, алкоголь и его суррогаты, опиаты, препараты конопли и др.).

Препараты для внутривенного использования на основе полимера глюкозы декстрина (реополиглюкин) - назначают при острой экзо- и эндогенной интоксикации любой этиологии. Эти средства менее эффективны, если молекулы токсина липофильны (барбитураты, каннабиноиды) или связаны с транспортными белками (бутирофеноны, барбитураты и бензодиазепины длительного действия, такие как фенобарбитал и феназепам).

Возможные осложнения

Не отмечены.

Экстракорпоральная детоксикация

Особенность методов экстракорпоральной детоксикации - необходимость выведения биологических сред (крови, плазмы, ликвора) для их очистки от токсинов вне организма. Исключением считают перитонеальный диализ, традиционно относимый, тем не менее, к экстракорпоральным методам. Для реализации экстракорпоральной детоксикации используют сорбционную, мембранную, гравитационную, окислительную и фотохимическую технологии обработки крови.

trusted-source[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Методы дезинтоксикационной терапии у хирургических больных. Экстракорпоральные методы детоксикации организма.


⇐ ПредыдущаяСтр 55 из 98Следующая ⇒

Интракорпоральные методы детоксикации (традиционные) основаны, главным образом, на введении в организм больного лекарственных препаратов. Экстракорпоральные методы детоксикации — это лечебные методы, основанные на элиминации из организма токсических веществ методами физической химии: диализом, фильтрацией, адсорбцией. Также существуют афферентные методы детоксикации, т. е. гравитационная хирургия крови.

Экстракорпоральные методы. Данные методы заключаются в очистке крови или ее составных час- тей вне организма с помощью специальных аппаратов и возвращении очи- щенной крови в организм больного. Таким образом, дополнительно ис- пользуется искусственный детоксикационный орган («искусственная поч- ка», «печень», «сердце» и др.).

ГЕМОДИАЛИЗ: диализ — это разделение какого- либо сложного раствора, когда через полупроницаемую мембрану прохо- дят только вещества до определенной молекулярной массы. Растворенные в крови, с одной стороны, и диализате, с другой стороны, вещества диф- фундируют через диализную мембрану. Движущей силой диффузии явля- ется разность концентраций вещества между кровью и диализатом. При высоких концентрациях мочевины, креатинина, фосфата в крови они диф- фундируют в диализат, а также наоборот, если вещества больше в диализа- те, то оно попадет в кровь (например, ацетат, который находится в диали- зате для коррекции ацидоза). Через мембрану диффундируют низкомолекулярные вещества, но обычная гемодиализная мембрана непроницаема для других молекул с более крупной молекулярной массой (например, белок). Высокая проницае- мость капиллярных диализаторов позволила создать методику гемофильт- рации — при минимальном трансмембранном градиенте, за один сеанс удается удалить из организма в виде фильтрата до 30 л жидкости. Однако возникают проблемы адекватной коррекции гомеостаза с помощью заместительной инфузионной терапии. В настоящее время разработаны специ- альные замещающие растворы.

ГЕМОСОРБЦИЯ (ГЕМОПЕРФУЗИЯ): это метод экстракорпоральной детоксикации, с помощью которого возможно удалять из крови водорастворимые и жирорастворимые токсиче- ские субстанции различной молекулярной массы. Используются физиче- ский и химический методы: адсорбции и абсорбции на определенном сор- бенте токсических веществ, а также ионный обмен на ионообменных смолах.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ: для разделения крови на плазму и форменные элементы используют два основных принципа: гравитационный и фильтрационный. Гравитационный основан на отделении форменных элементов от плазмы под действием центробежной силы во вращающихся роторах-делителях. В зависимости от применяемой при этом аппаратуры данный метод может быть условно разделен на два подвида: прерывистый и непрерывный. При фильтрационном методе для разделения крови на ее составные части в аппаратах используют специальные мембраны-фильтры вместо роторов выделителей.

ПЛАЗМАСОРБЦИЯ: проблему с альбумином для плазмозамещения при плазмаферезе возможно решить, если полученную методом плазмафереза плазму не удалить, а очистить на гемосорбентах (очистить, в том числе и от жирорастворимых токсинов) и реинфузировать очищенную п рганизм. Для этого используют Этот метод дополняет леч з, однако плазма замораживается в стерильных условиях при юшной полости в специальные мешк леднее время стали выпускать аппараты с роторами-делителями, позволяющи елить не только плазму больного назад в о ся угольные сорбенты типа СКН, СКТ-6А ВХЧ. Возможно использование сорбентов с низкой гемосовместимостью, но очень высокой сорбционной емкостью (полученных из растительных или ископаемых углеводородов, ионообменных смол, волокнистых угольных сорбентов).

КРИОГЛОБУЛИНОФЕРЕЗ: лечебный плазмаферез в морозильной камере, а через 2–3 дня при ее размораживании грубодисперсные белки выпадают в осадок. При плазмосорбции они фиксируются на углях, а очищенная плазма возвращается больному. Данная методика широко используется при лечении аутоиммунных заболеваний.

Острая обтурационная непроходимость. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Классификация:

1. Динамическая (функциональная) непроходимость

- спастическая

- паралитическая

2. Механическая непроходимость

а) по механизму развития

- странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)

- обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид)

-смешанная (инвагинационная, спаечная)

б) по уровню препятствия

- высокая (тонкокишечная)

- низкая (толстокишечная)

Обтурационную кишечную непроходимость наблюдают примерно у 50-55% больных с острой механической непроходимостью кишечника.

Этиология.

Наличие плоских межкишечных, кишечно-париетальных и кишечно-сальниковых сращения с образованием кишечных конгломератов, приводит к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника.

Ещё одна группа приобретённых факторов, способствующих развитию кишечной непроходимости, — доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости.

Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию. При механической непроходимости возникает окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита. При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с её перерастяжением кишечным содержимым. Именно поэтому при обтурации возможен некроз кишки, но для его развития необходимо не несколько часов, а несколько суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и жёлчными камнями, инородными телами, аскаридами.

Клиника.

Болиобычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен схваткообразный их характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа боли обычно полностью исчезают.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают

каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта.

Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия.

Принято различать три стадииострой кишечной непроходимости.

Начальная — стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью 2-12 ч в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

• Промежуточная — стадия мнимого благополучия, характеризуемая развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Продолжительность её составляет 12-36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

Поздняя — стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает спустя 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, характерна перитонеальная симптоматика.

Диагностика.

1. Анамнез.Указания на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с поносами. Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, что зависит как от формы и уровня кишечной непроходимости, так и времени, прошедшего от начала заболевания. Температура в начальный период заболевания не повышается. В дальнейшем, при развитии системной

воспалительной реакции и перитонита возникает гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц»). Язык сухой, покрыт грязным налётом.

2. Осмотр.К наиболее постоянным признакам непроходимости относят:

вздутие живота (при высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным: чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом), диффузный метеоризм, видимая перистальтика (она обычно возникает при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника).

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над которой определяется высокий тимпанит- симптом Валя.

3. Пальпация.Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Иногда при пальпации удаётся определить опухоль, послужившие причиной непроходимости. При сукуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» — симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым.

4. Перкуссия.Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Притупление выявляют также над опухолью и другими причинами обтурации.

5. Аускультация.Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом

Спасокукоцкого-Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мёртвая (могильная) тишина».

6. Пальцевое ректальное исследование.При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании, — атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не более 500-700 мл воды.


Рекомендуемые страницы:

Целесообразность назначения экстракорпоральной детоксикации при сепсисе у детей



В статье анализировалось влияние различных направлений интенсивной терапии на течение тяжелого сепсиса, а также влияние их на выживаемость детей при данном патологическом процессе. В результатах данного исследования представлено положительное влияние применения экстракорпоральной детоксикации при сепсии у детей.

Ключевые слова: сепсис, дети, экстракорпоральная детоксикация

Одной из ведущих причин летальности в детских отделениях реанимации и интенсивной терапии является тяжелый сепсис. По данным литературы летальность при сепсисе варьирует от 5 до 25 % [1]. Но это касается сепсиса вообще. При наличии тяжелого сепсиса и септического шока происходит развитие синдрома полиорганной дисфункции. Летальность при развитии данного осложнения намного выше. При манифестации острого респираторного дистресс-синдрома уровень летальности достигает уже 40–50 %, а при присоединении недостаточности еще одной или двух органных систем — 90 % [2].

Терапия сепсиса, в том числе тяжелого сепсиса и септического шока, подробно отражается в литературе. Кроме того, в 2013 году опубликована очередная редакция руководства по ведению данного заболевания [3].

Цель исследования изучить эффективность раннего применения гемодиафильтрации как метода детоксикации на течение тяжелого сепсиса у детей.

Методы. Для достижения поставленной цели в исследование были включены 29 детей с диагнозом тяжелый респираторный сепсис, которые находились на лечении. Возраст детей варьировал от 1 года до 17 лет. Критерием исключения являлся хирургическая этиология процесса.

Диагноз устанавливался на основании критерий, изложенных на согласительной конференции ACCP/SCCM [4]. Всем обследованным детям так же проводилась оценка по степени тяжести и степени мультиорганной дисфункции с помощью шкал, широко применяемых в педиатрической практике. Степень тяжести процесса оценивалась по оценочной шкале Pediatric risk of mortality (PRISM) [5]. Дисфункция органов и систем ранжировалась на основе шкалы Pediatric logistic organ dysfunction (PELOD) [6].

Терапия данных детей полностью отвечала международному руководству International guidelines for management of severe sepsis and septic shock [3].

Методы терапии: объем инфузионной терапии и жидкостной баланс, проведение респираторной и инотропной поддержки, антибактериальная терапия (карбапенем, гликопептид и противогрибковый препарат), назначение иммуноглобулинов. В случае проведения экстракорпоральной детоксикации в виде гемодиафильтрации (ГДФ) фиксировались сроки ее проведения и динамика состояния ребенка после проведения процедуры.

Результаты исследования. Для оценки эффективности проведения ГДФ дети были подразделены на две группы: 1 группу составили 18 детей, которым проводилась ГДФ; 2 группу составили 11 детей не получавших ГДФ. Антибактериальная терапия была эквивалентна в обеих группах, а также все дети получали терапию иммуноглобулинами.

Статистическому сравнению подверглись следующие компоненты терапии: объем инфузионной терапии, жидкостной баланс непосредственно в первые часы после ухудшения общего состояния и установления диагноза тяжелый сепсис. Также исследовались сроки начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проведение экстракорпоральной детоксикации в виде высокообъемной ГДФ.

Средняя жидкостная нагрузка в первые сутки в 1 и во 2 группах составила 3,43 мл/кг в час, средний жидкостный баланс в первые сутки в обеих группах — 4,32 мл/кг. Немедленное начало ИВЛ проводилось у 55,6 % (10 детей) детей 1 группы и у 54,4 % (6 детей) — 2 группы.

Рефрактерные к терапии сердечно-сосудистые нарушения (септический шок), развитие синдрома диссеминированного сосудистого свертывания, требующие высоких доз вазоактивных препаратов, результируется в дисфункцию всех органов и систем, манифестируя в синдром мультиорганной недостаточности, которая приводит к фатальному исходу.

Кроме того, исходя из полученных данных, выживаемость детей, которым проводилась ГДФ при ухудшении состояния, в частности при нарастании оценки по шкале PRISM, выше, чем группе детей, которым данный вид терапии не проводился (61,1 % против 27,3 %; Р

Нами также была проведена оценка эффективности применения ГДФ у детей с различной степенью тяжести процесса. В изначальных группах пациентов были выделены подгруппы в зависимости от данных, полученных при применении шкалы PRISM, то есть по тяжести процесса. Таких подгрупп в каждой было выделено три: PRISM 2–7 баллов, PRISM 8–21 балл, PRISM 22 балла и более. Данное деление было проведено по следующим соображениям. Оценка менее 8 баллов, чаще всего, свидетельствует об компрометации одной из систем органов, оценка от 8 до 21 баллов показывает недостаточность двух систем, при оценке же 22 балла и более возможно говорить о развернутом синдроме мультиорганной недостаточности (три и более систем органов). Результаты сравнения показаны в таблице 1.

Данные таблицы демонстрируют, что наибольшую эффективность гемодиафильтрация показала в группе больных с оценкой по шкале PRISM 8–21 балл. У менее тяжелых пациентов и у пациентов с синдромом мультиорганной недостаточности применение гемодиафильтрации не имело очевидного преимущества.

Таблица 1

Применение экстракорпоральной детоксикации удетей сразличной тяжестью септического процесса

Оценка по шкале PRISM

1 группа

2 группа

Абс.

%

Абс.

%

2–7 баллов

1

5,6

4

36,3*

8–21 балл

16

88,8

7

63,6

>22 балла

1

5,6

0

0*

Примечания: * — достоверность данных между группами (Р

Обсуждение. Гемодиафильтрация является как методом заместительной почечной терапии, так и методом детоксикации. Через мембрану гемофильтра из жидкой части крови удаляются медиаторы воспаления путем конвекции и диффузии. Кроме того, во время применения данного вида терапии происходит коррекция гомеостаза и снижение осложнений проводимой водной нагрузки, так как имеется возможность в регулировании ультрафильтрации.

Высвобождение большого количества противоспалительных цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли и т. п.) на фоне нарушенной перфузии при сепсисе приводит к повреждению всех органов и систем [7, 8]. В то же время, в условиях агрессивной инфузионной терапии риск развития мультиорганной дисфункции значительно увеличивается. Также необходимо отметить, что жидкостная перегрузка является независимым фактором риска возникновения летального исхода у детей с тяжелым сепсисом [9].

Экстракорпоральная детоксикация проводилась нами с целью уменьшения токсикоза, коррекции гомеостаза и снижения агрессивности инфузионной терапии при лечении тяжелого сепсиса и септического шока. Данный метод терапии проводился в условиях высокого риска развития мультиорганной недостаточности, что видно по уровню оценок по различным шкалам.

Настоящие руководства по педиатрической интенсивной терапии рекомендуют проводить заместительную почечную терапию, в том числе ГДФ, при наличии изолированной острой почечной недостаточности (ОПН) или при ОПН составе мультиорганной дисфункции, а также при значительной перегрузке жидкостью [3].

Нами предлагается раннее применение ГДФ с целью ургентной детоксикации, коррекции гомеостаза в условиях шока и нормализации водного баланса, что позволяет добиться регресса в развитии синдрома мультиорганной недостаточности у детей с тяжелым сепсисом и предотвращении летального исхода.

Результаты, полученные в данном исследовании, показали, что выживаемость детей, которым применялся метод терапии в виде ГДФ, была в 1,5 раза выше, по сравнению с группой, не получавших данной терапии. Наиболее высокие результаты по положительным результатам при лечении детей с тяжелым сепсисом и применением ГДФ (выживаемость в 8 раз выше) наблюдалась в группе пациентов с оценкой по шкале PRISM 8–21 балл. В группе детей с оценкой по шкале PRISM 22 балла и более, то есть при развернутой клинике синдрома мультиорганной недостаточности, ГДФ не показала никакого влияния на выживаемость.

Заключение. Проведение экстракорпоральной детоксикаци детям с тяжелым сепсисом с целью профилактики развития синдрома мультиорганной недостаточности, а не в связи с развитием ОПН, влияет на выживаемость. Показанием к проведению данного метода терапии у детей с тяжелым сепсисом является оценка по шкале PRISM. Наиболее благоприятные результаты получены нами при использовании данного метода терапии у детей, оцененных по шкале PRISM в пределах от 8 до 21 балла.

Литература:

  1. Camporesi A et al. Mortality due to severe sepsis and septic shock in healthy or comorbid children in the Italian pediatric intensive care units. Pediatr Crit Care Med. 2014;15(4, suppl.): 137.
  2. Brun-Buisson C., Doyon F., Carlet J., Dellamonica P., Gouin F., Lepoutre A., et al. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. JAMA. 1995. 274(12):968–74.
  3. Phillip Dellinger, Mitchell M. Levy, Andrew Rhodes, Djillali Annane, Herwig Gerlach, Steven M. Opal, Jonathan E. Sevransky, Charles L. Sprung, Ivor S. Douglas, Roman Jaeschkе, Tiffany M. Osborn, Mark E. Nunnally, Sean R. Townsend, Konrad Reinhart, Ruth M. Kleinpell, Derek C. Angus, Clifford S. Deutschman, Flavia R. Machado, Gordon D. Rubenfeld, Steven A. Webb, Richard J. Beale, Jean-Louis Vincent, Rui Moreno. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. CritCare Med. 2013; 41:583–586.
  4. Levy M. M., Fink M. P., Marshall J. C., et al; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256.
  5. Pollack M. M., Ruttiman U. E., Getson P. R. The PediatricRisk of mortality (PRISM) SCORE. Crit Care Med. 1988; 16: 1110–1116.
  6. Leteurtre S., Martinot A., Duhamel A., et al. Validation of the paediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score: prospective, observational, multicentre study. Lancet 2003; 362: 192–197.
  7. Gustot T. Multiple organ failure in sepsis: prognosis and role of systemic inflammatory response. Curr Opin Crit Care. 2011;17(2):153–9.
  8. Harrois A., Huet O., Duranteau J. Alterations of mitochondrial function in sepsis and critical illness. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22(2):143–9.
  9. Foland Jason A., James D., et al. Fluid overload before continuous hemofiltration and survival in critically ill children: A retrospective analysis. Crit Care Med. 2004; 32(8): 1771–1776.

Основные термины (генерируются автоматически): тяжелый сепсис, PRISM, ребенок, септический шок, группа, инфузионная терапия, интенсивная терапия, антибактериальная терапия, PELOD, ACCP.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *