Экстракорпоральные методики детоксикации: гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция

Около 200 различных заболеваний поддаются лечению и коррекции благодаря детоксикации крови. Наиболее популярными эффективными способами лечения и профилактики болезней стали:

• Гемодиализ — метод очищения крови, использующийся для пациентов с почечной недостаточностью. Проводится на аппарате «искусственная почка», позволяет максимально снизить последствия острых бактериальных инфекций.
• Плазмаферез — предполагает фильтрацию плазмы, при которой клетки крови остаются в организме, а плазма — жидкая часть крови — вместе с токсическими веществами, содержащимися в ней, удаляется.
• Гемосорбция — детоксикация крови и регуляция гемостаза достигается путем взаимодействия с сорбентом.

Все процедуры проводятся на современном оборудовании под надзором врача и медперсонала. Используются только одноразовые стерильные материалы, поставляющиеся в специальных упаковках, что обеспечивает максимальную безопасность пациенту.

Процедура детоксикации обладает множеством преимуществ:

• Метод и длительность очистки определяются с учетом индивидуальных особенностей организма, включая полный анализ состояния здоровья
• За короткое время исчезают острые проявления болезни
• Ремиссия наступает значительно быстрее
• Значительно повышается эффект параллельного «традиционного» лечения
• Выступает действенной альтернативой при лечении отравлений, аутоиммунных болезней и др.

Вышеперечисленные методы с успехом позволяют провести очистку крови, стимулировать естественные процессы детоксикации в организме, и даже заместить на время соответствующую функцию органов выделительной системы, если они повреждены. В ФНКЦ ФМБА России действует кабинет экстракорпоральных методов лечения, благодаря чему вы всегда можете обратиться за консультацией или записаться на процедуру к нашим специалистам.

Клинический центр экстракорпоральной детоксикации — Военно-медицинская Академия имени С.

М. Кирова

Клинический центр экстракорпоральной детоксикации Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова является штатным медицинским подразделением Военно-медицинской академии. Он расположен в центре Санкт-Петербурга на Боткинской улице, в доме 17, построенном в 1887-1892 гг. архитектором Г.С. Войницким, который первоначально целиком занимала Клиника для душевнобольных.

Центральный вход в здание по улице Боткинской, дом 17, в котором находится Клинический центр экстракорпоральной детоксикации ВМедА (построено в 1887-1892 гг. архитектором Г. С. Войницким)

С 1994 года Центр возглавляет известный российский специалист в области экстракопоральной гемокоррекции Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор, главный внештатный специалист по детоксикации и трансплантации органов и тканей МО РФ Андрей Николаевич Бельских.

Бельских Андрей Николаевич, доктор медицинских наук профессор, Заслуженный врач РФ, главный внештатный специалист по детоксикации и трансплантации органов и тканей МО РФ, с 1994 г. начальник Клинического центра экстракорпоральной детоксикации ВМедА.

Основными подразделениями Центра являются:

операционное (сорбционно-аферезное) отделение;

отделение «искусственная почка»;

отделение реанимации и интенсивной терапии;

выездная бригада экстракорпоральной детоксикации;

экспресс-лаборатория.

Ежегодно в Центре получают лечение около 900 пациентов. Его коечная мощность составляет 13 коек. В настоящее время в нем трудятся 1 профессор, 2 доктора и 7 кандидатов медицинских наук. Центр сертифицирован по целому ряду специальностей, большинство врачей и медицинских сестер имеют высшую квалификационную категорию.

Основные задачи Клинического центра экстракорпоральной детоксикации:

Оказание специализированной помощи (экстракорпоральная детоксикация и коррекция основных видов гомеостаза) раненым, пострадавшим и больным, находящимся на лечении, как в клиниках академии, так и в самом Центре;

Выполнение острого и хронического гемодиализа пациентам с острой и хронической почечной недостаточностью;

Проведение реанимации и интенсивной терапии больным, находящимся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии с использованием сорбционно-аферезных методов и заместительной терапии функции почек;

Организация групп экстракорпоральной детоксикации быстрого реагирования для оказания специализированной помощи в районах катастроф, стихийных бедствий и локальных военных конфликтов;

Разработка методов, средств, совершенствование и испытание аппаратуры для экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции.

МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА | Исмаилов

1. Мороз В.В., Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А. Абдоминальный сепсис. М.; 2006: 192.

2. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Курыгин А.А., Синенченко Г.И., Сухарев В.Ф., Гринёв М.В., Лапшин В.Н., Вербицкий В.Г., Киселёв В.А., Кабанов М.Ю., Гольцов В.Р. Острый панкреатит. Протоколы диагностики и лечения. Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб.; 2004: 12.

3. Ермолов А.С., Иванов П.А., Беляев А.А. Роль малоинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита. Мат-лы городского семинара. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; 2003: 5—9.

4. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения. Основные принципы хирургической тактики. Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. 2003; 3: 50—54. PMID: 12698653

5. Горский В.А., Ковальчук Л.В., Агапов М.А., Хорева М.В., Ованесян Э.Р., Никонова А.С., Греченко В.В. Антимедиаторная терапия в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита. Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. 2010; 3: 54—61. PMID: 20524238

6. Beger H.G., Rau B., Isenmann R. Natural history of necrotizing pancreatitis. Pancreatology. 2003; 3 (2): 93-101. http://dx.doi.org/10.1159/000070076. PMID: 12774801

7. Попова Е.Ю., Кузнецов H.A., Владимиров В.Г., Заринская С.А., Андрейцев А.Н., Бронтвейн А.Т., Кузин А.Н. Поражение забрюшинной клетчатки при деструктивном панкреатите. Хирургия.

Журн. им. Н.И.Пирогова. 2004; 8: 52—55. PMID: 15340319

8. Buter A., Imrie C.W., Carter C.R., Evans S., McKay C.J. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis. Br. J. Surg. 2002; 89 (3): 298—302. http://dx.doi.org/10.1046/j.0007-1323.2001.02025.x. PMID: 11872053

9. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение. Новый мед. журнал. 1997; 4 (3): 10—13.

10. Хорошилов С.Е., Никулин А.В. Эфферентное лечение критических состояний. Общая реаниматология. 2012; 8 (4): 30—41. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2012-4-30

11. Хорошилов С.Е., Никулин А.В., Марухов А.В. Предупреждение развития синдрома полиорганной недостаточности в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита. Вестн. НМЦХ им. Н.И.Пирогова. 2014; 9 (1): 58—62.

12. Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия. Теория и практика. Киев: Книга плюс; 2004: 119—123.

13. Кравец В.П., Кравец В.В. Диагностика и лечение больных с парезом кишечника в раннем послеоперационном периоде. Вестн. Сумского Государственного университета. Серия: Медицина. 2007; 2: 172—175.

14. Батоцыренов Б.В., Ливанов Г.А., Андрианов А.Ю., Васильев С.А., Кузнецов О.А. Особенности клинического течения и коррекция метаболических расстройств у больных с тяжелыми отравлениями метадоном. Общая реаниматология. 2013; 9 (2): 18—22. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-2-18

15. Еремеева Л.Ф., Менщиков В.В., Бердников А. П., Ямпольский А.Ф. Проведение липидной «он лайн» гемодиафильтрации (экспериментальное исследование). Общая реаниматология. 2013; 9 (1): 37—42. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-1-37

16. Корнилов И.А., Гражданкин И.О., Редькин Д.А., Дерягин М.Н., Ефремов С.М., Ломиворотов В.В. Экстракорпоральная мембранная оксигенация при остром инфаркте миокарда, осложнённом кардиогенным шоком. Общая реаниматология. 2013; 9 (3): 54—57. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-3-54

17. Хорошилов С.Е., Никулин А.В., Марухов А.В. Применение плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита. Общая реаниматология. 2013; 9 (6): 53—60. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-6-53

Комплексная интенсивная терапия с применением комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации у пациентки с септическим шоком после нейрохирургического вмешательства

Сепсис остается ведущей причиной летальности в отделениях реанимации и интенсивной терапии [1]. Так, при септическом шоке летальность может достигать 50% [2—8]. У пациентов с первичным повреждением головного мозга различного генеза развивающаяся на фоне сепсиса энцефалопатия приводит к появлению или нарастанию общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. При несвоевременной и неэффективной терапии сепсиса поражение головного мозга может приобрести необратимый характер и привести к летальному исходу. Основной причиной развития сепсис-ассоциированной энцефалопатии является повреждение гематоэнцефалического барьера на фоне «цитокинового шторма» [9]. Кроме того, в прогрессировании энцефалопатии важную роль играет снижение церебрального перфузионного давления при развитии шока.

По данным N. Chaudhry и A. Duggal, у ряда пациентов даже своевременное выполнение всех мероприятий в соответствии с современными рекомендациями по лечению сепсиса не позволяет предотвратить развитие энцефалопатии и устойчивой артериальной гипотензии, резистентной к симпатомиметическим препаратам [9].

В подобных клинических ситуациях дополнительной опцией интенсивной терапии является применение методов экстракорпоральной детоксикации, направленных на элиминацию про- и противовоспалительных цитокинов из системного кровотока. Данные методы ускоряют стабилизацию гемодинамических показателей, а также способствуют регрессу полиорганной недостаточности [10—18]. Быстрая нормализация системного воспалительного ответа минимизирует повреждение гематоэнцефалического барьера на фоне «цитокинового шторма» и снижает вероятность необратимого повреждения центральной нервной системы [9].

Вопрос выбора оптимальной методики экстракорпоральной детоксикации остается предметом дискуссии. Кроме того, в настоящее время отсутствуют рекомендации по проведению процедур экстракорпоральной детоксикации у пациентов после нейрохирургических вмешательств, осложненных развитием сепсиса. В связи с этим мы приводим клиническое наблюдение применения комбинированной методики экстаркорпоральной детоксикации у пациентки с септическим шоком после нейрохирургического вмешательства.

Клиническое наблюдение

Пациентка Г., 71 года, поступила в отделение реанимации ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» на 9-е сутки после субарахноидального кровоизлияния (САК). При поступлении в стационар тяжесть состояния пациентки по шкале Hunt—Hess составила IV балла. По данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга: субарахноидальное кровоизлияние с внутрижелудочковым компонентом (выраженность САК по шкале Fisher — IV балла). На 10-е сутки после САК выполнено клипирование двух аневризм: левой среднемозговой артерии и левой передней соединительной артерии. В ходе операции возникло повторное кровоизлияние из аневризмы, что сопровождалось массивной кровопотерей и последующей выраженной артериальной гипотензией до 50/30 мм рт.ст. в течение 20 мин. Интраоперационные осложнения успешно корректированы путем массивной инфузионной терапии и трансфузии компонентов крови.

После оперативного вмешательства при оценке неврологического статуса пациентки отмечено спонтанное открывание глаз без фиксации взора, наличие гемисиндрома справа; инструкции больная не выполняла. По данным КТ головного мозга в левой лобно-височной области отмечено формирование очага пониженной плотности, наиболее вероятно обусловленное особенностями доступа к аневризме в ходе клипирования.

На 4-е сутки после операции больной выполнена трахеостомия, в дальнейшем пациентке проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме SIMV-PC (12—14 дыханий в минуту, PС 14 см вод. ст., РЕЕР 9 см вод.ст., FiO₂ 40%) в связи со стойким нарушением респираторного драйва.

На 19-е сутки после операции пациентке был установлен диагноз: септический шок. У больной резко развилась артериальная гипотензия, уровень артериального давления снизился до 70/40 мм рт.ст.В связи с этим увеличен темп инфузии, начата продленная инфузия норэпинефрина в дозе до 1,1 мкг на 1 кг массы тела в мин. Выявлено значительное повышение уровня прокальцитонина с 3,45 до 18,5 нг/мл в течение 20 часов, повышение уровня лактата артериальной крови до 2,6 ммоль/л, отмечалась гипертермия до 40 °C.

Стремительно развилась полиорганная недостаточность (почечная, дыхательная, сердечно-сосудистая). Тяжесть органной дисфункции по шкале оценки сепсис-обусловленной органной недостаточности (Sepsis-related organ failure assessment score, SOFA) увеличилась с 5 до 12 баллов. Состояние пациентки оценивалось как коматозное.

С целью выявления источника инфекции выполнены ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, а также люмбальная пункция. При микробиологическом исследовании ликвора, мочи, а также крови роста флоры не отмечено.

При ренгенографии органов грудной клетки выявлены инфильтративные изменения в прикорневых зонах обоих легких. В результате микробиологического исследования субстрата, полученного в результате микробиологического исследования бронхоальвеолярного лаважа, выявлен возбудитель — карбапенем-резистентный штамм Klebsiella pneumoniae. Учитывая положительный результат микробиологического исследования субстрата, наличие призна- ков системной инфекции и изменений на рентгенограмме, был установлен диагноз: вентилятор-ассоциированная пневмония.

Начата антибактериальная терапия по схеме: меропенем 6 гр/сут, линезолид 1200 мг/сут, полимиксин E 9 млн ед/сут, а также противогрибковая терапия — флуконазол 800 мг/сут.

Для расширения гемодинамического мониторинга установлена система пульсового интегрального показателя сердечного выброса — PICCO (Pulse Integral Contour Cardiac Output). Получены данные об умеренном снижении сердечного выброса, повышении индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС) на фоне вазопрессорной поддержки норэпинефрином (см. таблицу). У пациентки выявлены признаки нарушения сократимости миокарда: снижение глобальной фракции изгнания (ГФИ), индекса функции сердца (ИФС) (на основании данных PiCСO), а также фракции выброса (по данным эхокардиографии).

Таблица. Параметры PiCCO-мониторинга и дозировки вазопрессорных препаратов Примечание. СИ — сердечный индекс; ИВСВЛ — индекс внесосудистой воды легких; ИФС — индекс функции сердца; ГФИ — глобальная фракция изгнания; ИССС — индекс системного сосудистого сопротивления; ИПЛС — индекс проницаемости легочных сосудов.

По данным динамических показателей (тест с подъемом ног, тест с волемической нагрузкой), пациентка не нуждалась в дополнительной инфузионной терапии.

В течение 20 ч от момента установления диагноза септического шока и начала терапии у пациентки прогрессивно нарастала потребность в вазопрессорной поддержке (норэпинефрин до 1,1 мкг на 1 кг массы тела в мин). На фоне терапии уровень среднего артериального давления не превышал 65 мм рт.ст. Дополнительно начата продленная инфузия адреналина в дозе 0,2 мкг на 1 кг массы тела в мин. Тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA за этот период не изменилась. Следует отметить продолжающееся нарастание уровня креатинина до 196 мкмоль/л, а также нарушение оксигенирующей функции легких (снижение коэффициента PaO₂/FiO₂ до 270).

С учетом отрицательной динамики состояния пациентки, нарастания явлений почечной недостаточности, нестабильности гемодинамики, нарастания уровня маркеров воспаления на фоне терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия принято решение о начале процедуры комбинированной экстракорпоральной детоксикации.

Процедура проводилась на аппарате PrismaflexTM («Gambro Lundia Ab», Швеция). Установлен гемофильтр AN69 ST150 («Gambro Lundia Ab», Швеция). В качестве режима заместительной почечной терапии выбрана продленная вено-венозная гемодиафильтрация с предилюцией. После фильтра в экстракорпоральный контур дополнительно установлен сорбент CytoSorb («Cytosorbents Corp.», США).

С учетом нестабильности гемодинамики проведение процедуры было начато с минимального потока крови — 50 мл/мин. В связи с отсутствием существенного снижения уровня артериального давления на фоне поддержки норэпинефрином в прежней дозе в течение 10 мин от начала терапии поток крови постепенно был увеличен до 200 мл/мин. Поток диализирующего раствора — 1000 мл/ч, замещающего раствора в постдилюцию — 2000 мл/ч, замещающего раствора в предилюцию — 500 мл/ч. Ультрафильтрация варьировала от 50 до 100 мл/ч.

Проводилась антикоагулянтная терапия геаприном в дозе 5—10 ед на 1 кг массы тела в час под контролем измерения показателя активированного частичного тромбопластинового времени.

Через 6 ч после начала процедуры комбинированной экстракорпоральной детоксикации по данным PiCCO-мониторинга параметры гемодинамики принципиально не изменились. Отмечена тенденция к минимальному снижению ИССС, потребность в вазопрессорной поддержке сохранялась на прежнем уровне (норэпинефрин 0,93 мкг на 1 кг массы тела в мин, адреналин 0,2 мкг на 1 кг массы тела в мин). Данные приведены в таблице.

Отмечалось четырехкратное снижение уровня прокальцитонина в крови в течение 6 ч от начала процедуры (с 18,13 до 4,15 нг/мл). Через 12 ч после начала процедуры комбинированной экстракорпоральной детоксикации отмечено увеличение сердечного выброса, а также показателей сократимости (ИФС, ГФИ). Выявлено снижение ИССС на фоне значительного уменьшения потребности в вазопрессорной поддержке (норэпинефрин 0,67 мкг на 1 кг массы тела в мин, адреналин 0,2 мкг на 1 кг массы тела в мин). Вазопрессорная поддержка полностью прекращена к 22-му часу от начала процедуры. Процедура комбинированной экстракорпоральной детоксикации была завершена через 24 часа после начала.

По данным PiCCO-мониторинга отмечено значительное увеличение сердечного выброса, ГФИ, а также ИФС (см. табл.).

Существенно снизилась тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA — с 12 до 5 баллов (рис. 1). Рис. 1. Изменение тяжести органной дисфункции по шкале SOFA. Это обусловлено стабилизацией гемодинамических показателей, улучшением оксигенирующей функции легких (увеличение коэффициента PaO₂/FiO₂ до 403) и восстановлением функции почек (снижение уровня креатинина до 103 мкмоль/л). Повысился уровень бодрствования. Пациентка начала открывать глаза, однако двигательные инструкции не выполняла.

В дальнейшем в связи с регрессом явлений почечной недостаточности процедуру продленной заместительной почечной терапии не проводили.

В динамике оценивался уровень цитокинов в крови. В течение 48 ч от начала процедуры детоксикации отмечено снижение уровня интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-1β — на 82% (с 27,1 до менее чем 5 пг/мл), ИЛ-6 — на 87% (со 184,6 до 23,58 пг/мл), ИЛ-8 — на 53% (со 107 до 49,9 пг/мл), а также снижение уровня фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) на 54% (с 22,3 до 10,2 пг/мл). Данные представлены на рис. 2.

Рис. 2. Динамика уровня цитокинов в крови.

В течение 72 ч от начала процедуры детоксикации продолжалось снижение уровня прокальцитонина в крови (с 18,13 до 3,1 нг/мл). Уровень С-реактивного белка снизился с 34,7 до 28,20 мг/л.

После 7 сут от момента начала процедуры комбинированной экстракорпоральной детоксикации состояние пациентки оставалось стабильным и расценено как вегетативное без нарастания дополнительного неврологического дефицита. Явления полиорганной недостаточности уменьшились. Результаты микробиологического исследования мокроты, мочи, ликвора, а также крови не выявили роста флоры, уровень прокальцитонина в крови снизился до 0,59 нг/мл. Антибактериальная терапия прекращена. Начаты реабилитационные мероприятия, планировался перевод в специализированный реабилитационный центр.

Спустя 45 сут от момента оперативного вмешательства (25 сут после начала процедуры комбинированной экстракорпоральной детоксикации) у пациентки остро развилось внутримозговое кровоизлияние в область ишемического очага, что стало причиной дислокации и вклинения головного мозга. Спустя 4 сут от момента кровоизлияния пациентка скончалась.

В представленном клиническом наблюдении показана роль комплексной интенсивной терапии у пациентки с септическим шоком после нейрохирургического вмешательства. Пациентка Г. поступила в отделение реанимации ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко» после массивного САК (тяжесть состояния пациентки по шкале Hunt—Hess IV балла, выраженность САК по шкале Fisher — IV балла). Тяжесть послеоперационного периода обусловлена перенесенным массивным САК. Течение основного заболевания осложнилось вентилятор-ассоциированной пневмонией с развитием септического шока.

В соответствии с современными рекомендациями ключевым элементом лечения сепсиса является антибактериальная терапия [19]. Антибактериальные препараты широкого спектра действия назначены пациентке в течение первого часа от момента диагностики септического шока. Интенсивная терапия проводилась в соответствии с международными протоколами по лечению сепсиса.

Тем не менее у пациентки прогрессировали нарушения гемодинамики в виде снижения уровня среднего артериального давления ниже 65 мм рт.ст., увеличивалась потребность в вазопрессорной поддержке, а также нарастали явления полиорганной недостаточности (увеличение тяжести по шкале SOFA с 5 до 12 баллов). Уровень среднего артериального давления при развитии септического шока не превышал 65 мм рт.ст., несмотря на вазопрессорную поддержку норэпинефрином в высокой дозе. Дополнительно была начата продленная инфузия адреналина, рекомендованного в качестве альтернативного вазопрессора при септическом шоке. Однако комбинированная вазопрессорная поддержка также не позволила достичь необходимого уровня артериального давления. Кроме того, в течение промежутка времени после начала терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия (20 ч) был отмечен шестикратный рост уровня прокальцитонина в крови.

В течение 20 ч после развития септического шока на фоне отрицательной динамики состояния пациентки, а также продолжающегося, несмотря на антибактериальную терапию, роста уровня маркеров воспаления, принято решение о проведении процедуры экстракорпоральной детоксикации.

Применена комбинированная методика, включавшая в себя сорбцию цитокинов с использованием устройства CytoSorb и продленную вено-венозную гемодиафильтрацию.

Временной фактор является одним из ключевых в принятии решения о начале процедуры экстракорпоральной детоксикации. Необходимо отметить, что отсрочка с началом процедуры может привести к усугублению тяжести органной дисфункции и летальному исходу [20].

В приведенном клиническом наблюдении выполнение процедуры комбинированной экстракорпоральной детоксикации начали в течение 20 ч от момента установления диагноза септического шока ввиду недостаточной эффективности стандартной терапии, соответствующей международным рекомендациям. По данным литературы, применение комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации при септическом шоке способствует быстрому снижению уровня про- и противовоспалительных цитокинов в крови, что определяет возможность нормализации показателей системной гемодинамики и стабилизации состояния пациента [15, 21].

В данном клиническом наблюдении отмечено значительное снижение уровня провоспалительных цитокинов после проведения процедуры экстракорпоральной детоксикации. Аналогичные данные получены в исследовании M. Gruda и соавт. — выполнение процедуры сорбции цитокинов в течение 5 ч способствовало снижению уровня ИЛ-6 на 91±3%. Снижение уровня ФНО-α составило 41±4,4% [22].

В нашем наблюдении в течение первых 6 ч процедуры уровень ИЛ-6 снизился на 81% (со 184,6 до 34,31 пг/мл), уровень ФНО-α — на 41% (с 22,3 до 13,1 пг/мл). В течение первых 6 ч от начала процедуры отмечено незначительное снижение уровня противовоспалительного ИЛ-10 (с 9,5 до 5 пг/мл и ниже). В дальнейшем отмечался постепенный незначительный рост уровня ИЛ-10 (от <5 до 10,3 пг/мл в течение последующих 48 часов). На наш взгляд, это явление может быть объяснено компенсаторной активацией противовоспалительного ответа.

Необходимо отметить, что комбинированная методика экстракорпоральной детоксикации позволяет эффек- тивно удалять из кровотока как провоспалительные, так и противовоспалительные цитокины. Данная методика наиболее эффективна при наличии гиперцитокинемии; ее целесообразно использовать у наиболее тяжелых пациентов с рефрактерной артериальной гипотензией на фоне септического шока [14, 23—25].

У пациентки Г. определялась выраженная гиперцитокинемия с абсолютным преобладанием провоспалительного пула, что объясняет выраженную гемодинамическую нестабильность и развитие тяжелой полиорганной недостаточности.

Ключевым параметром эффективности процедуры экстракорпоральной детоксикации является стабилизация гемодинамических показателей. В приведенном случае отмечены снижение потребности в вазопрессорной поддержке, а также рост уровня среднего артериального давления. Это имеет принципиальное значение для больных, перенесших САК. Интенсивная терапия данных пациентов включает в себя поддержание более высокого уровня артериального давления с целью обеспечения необходимого уровня церебрального перфузионного давления, чем у больных без повреждения головного мозга [26].

По окончании процедуры экстракорпоральной детоксикации у пациентки произошло фактически двукратное увеличение сердечного индекса в отсутствие кардиотонической и вазопрессорной поддержки. Увеличение сердечного индекса обусловлено прежде всего регрессом нарушений сократимости миокарда, вызванных сепсис-ассоциированной кардиомиопатией. Схожие данные об увеличении сердечного индекса получены B. Hinz и соавт. у возрастного пациента с септическим шоком [28].

У пациентки Г. отмечался регресс органной дисфункции: в течение 24 ч после начала процедуры детоксикации тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA снизилась с 12 до 5 баллов, что обусловлено стабилизацией гемодинамических показателей, улучшением оксигенирующей функции легких и восстановлением функции почек. Кроме того, у пациентки отмечено повышение уровня бодрствования, что подтверждает своевременность коррекции септического шока.

Схожие данные об эффективности комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации в виде регресса явлений полиорганной недостаточности за счет стабилизации параметров гемодинамики и восстановления функции почек у пациентов общего профиля с септическим шоком представлены в ряде других работ [21, 22, 25]. Вопрос выбора методики экстракорпоральной детоксикации остается нерешенным. Следует отметить целесообразность проведения у пациентки процедуры продленной заместительной почечной терапии ввиду прогрессирования острого почечного повреждения, проявившегося снижением темпа диуреза и нарастанием уровня креатинина в крови (стадия II KDIGO).

Применение описанной комбинированной методики, включающей сорбцию цитокинов, оправдано при развитии сепсиса и септического шока, вызванных как грамотрицательными, так и грамположительными микроорганизмами, а также болезнетворными грибками, что в приводимом наблюдении позволило провести процедуру еще до идентификации возбудителя.

В 2013 г. опубликованы результаты крупного метаанализа, оценивающего влияние комбинированной методики (гемосорбция в комбинации с продленной вено-венозной гемофильтрацией) на летальность при септическом шоке. Отмечено, что применение данной методики способствует снижению летальности и значительно превосходит по эффективности методику изолированной гемофильтрации (ОР 0,69; 95% ДИ от 0,55 до 0,87; p=0,002) [10].

Нами выбрана комбинированная методика. Мы считаем, что ключевую роль в стабилизации состояния пациентки сыграло использование сорбционного компонента терапии. В описанном нами клиническом случае применено устройство для сорбции цитокинов. Подтверждена безопасность методики продленной вено-венозной гемодиафильтрации в комбинации с гемосорбцией, поскольку при ее выполнении не отмечено развития осложнений, в том числе таких, как гипоальбуминемия и анемия.

В представленном клиническом наблюдении, несмотря на крайне тяжелое состояние пациентки, лечение септического шока было эффективным. Мы предполагаем, что данный результат обусловлен применением комплексной терапии септического шока в соответствии с современными протоколами, а также проведением процедуры комбинированной экстракорпоральной детоксикации. На наш взгляд, применение данной методики позволяет ускорить стабилизацию гемодинамических показателей, а также снизить тяжесть органной дисфункции, что является принципиально важным для пациентов с первичным повреждением головного мозга. Можно говорить о перспективности применения данной методики у пациентов с септическим шоком после нейрохирургических вмешательств. Мы считаем целесообразным проведение дальнейших исследований с целью подтверждения эффективности и безопасности комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Буров А.И. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-7909-2993

Абрамов Т.А. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-9542-3801

Курдюмова Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-9741-0692

Савин И.А. — https://orcid.org/0000-0003-2594-5441

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Буров А.И., Абрамов Т.А., Курдюмова Н.В., Савин И.А. Комплексная интенсивная терапия с применением комбинированной методики экстракорпоральной детоксикации у пациентки с септическим шоком после нейрохирургического вмешательства. Анестезиология и реаниматология. 2019;5:-87. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2019051

Автор, ответственный за переписку: Буров А.И. —
e-mail: [email protected]

Экстракорпоральная детоксикация и гемодиализ — ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №4

В 2013 году на базе многопрофильной ГКБ № 4 было открыто отделение гемодиализа с платным кабинетом экстракорпоральной детоксикации.

Основными принципами нашей работы всегда были профессионализм, использования передовых технологий, индивидуальный подход к каждому пациенту.

Важно отметить, что хроническая болезнь почек (ХБП) может протекать бессимптомно длительное время. Именно поэтому, несмотря на наличие простых и доступных методов ранней диагностики, у довольно значительной части пациентов нарушения функции почек выявляются на поздних стадиях, когда уже упущена возможность затормозить прогрессирование заболевания с помощью нефропротективной терапии.

На сегодняшний момент отделение оснащено современным оборудованием для проведения «хронического» и «острого» гемодиализа немецкой фирмы Fresenius, которое соответствует международным стандартам гемодиализа.

В отделении гемодиализа используется только одноразовый расходный материал, биосовместимые современные мембраны диализаторов. Все диализные места оборудованы прикроватными весами, что позволяет лучше контролировать «сухой вес» пациентов, и снижает вероятность интрадиализных осложнений. Также регулярно проводится лабораторный биохимический и микробиологический контроль воды для гемодиализа.

Ведение пациента на программном диализе включает в себя и индивидуальный подбор диеты, которой необходимо придерживаться. Врач и пациент совместно обсуждают набор блюд, в зависимости от пищевых предпочтений и результатов анализов. Врачи отделения гемодиализа занимаются лечением анемии, вторичного гиперпаратиреоза, артериальной гипертензии у пациентов на диализе и в преддиализной стадии. Безусловно, мы занимаемся лечением пациентов с острой почечной недостаточностью, в том числе в отделениях интенсивной терапии. Помощь пациентам с острым повреждением почек оказывается в круглосуточном режиме.

Кроме того, наше отделение располагает возможностью проводить максимально широкий спектр процедур экстракорпорального очищения крови, эффективность которых имеет доказательную базу:

• Плазмаферез и плазмафильтрация,
• Гемосорбция
• Плазмосорбция,
• Изолированная ультрафильтрация
• Гемофильтрация,
• Гемодиафильтрация
• Гемодиализ.
• УФО крови (ультрафиолетовое облучение своей крови)
• ВЛОК (внутрисосудистое лазерное облучение крови) на аппарате Матрикс-ВЛОК

К заболеваниям, в лечении которых применяются процедуры экстракорпорального очищения крови, относятся: аллергические и аутоиммунные заболевания, метаболический синдром, тяжелые формы острого панкреатита, синдром системной воспалительной реакции, хроническая сердечная недостаточность с выраженными отеками и многие другие. Показания к выполнению этих процедур, конечно же, определяет врач.

Плазмаферез – метод, основанный на удалении жидкой части крови (плазмы). Является универсальным методом, позволяющим удалять все субстраты, присутствующие в плазме и тем самым улучшить кровоснабжение тканей и органов, повысить чувствительность к лекарственным препаратам и удалить токсины и шлаки. Плазмаферез может быть, как основным и обязательным, так и дополнительным методом лечения различных заболеваний. Это малотравматичный и безопасный метод, так как проводится на современной аппаратуре и использованием одноразового расходного материала.

Специальной подготовки пациента к проведению сеанса плазмафереза не требуется.

После проведения сеанса плазмафереза пациент покидает стены клиники и может заниматься любыми привычными для себя делами (работать, управлять автотранспортом, заниматься спортом и др.).

По сравнению с другими методами экстракорпорального очищения крови, плазмаферез оказывает наименьшее повреждающее действие на клетки крови.

Положительный эффект от плазмафереза проявляется сразу и сохраняется в отдаленном периоде.

Показания к проведению плазмафереза

• Аллергические заболевания
• Бронхиальная астма

Критерии эффективности плазмафереза при бронхиальной астме: урежение или прекращение приступов удушья. Уменьшение потребности в ингаляциях агонистов короткого действия.

Возможность уменьшения дозы ГКС на 20-50% (и, соответственно частоты и тяжести осложнений от их применения) при сохранении контроля за течением бронхиальной астмы.

• Хроническая рецидивирующая крапивница.
• Хроническая обструктивная болезнь легких.
• Лекарственная аллергия, Синдром Лайелла, Синдром Стивенса-Дженсона.
• Пищевая аллергия.
• Поллинозы.

Ревматологические заболевания

Ревматоидный артрит и ревматоидный васкулит

Плазмаферез используется при комплексном лечении ревматоидного артрита для снижения активности воспалительного процесса, снижения уровня повышенной концентрации циркулирующих иммунных комплексов и ревматоидных проб, уменьшения болевого синдрома и утренней скованности, уменьшения дозы кортикостероидных и других медикаментозных препаратов, улучшения микроциркуляции.

• Подагра.
• Системная красная волчанка.
• Полиартриты.
• Дерматомиозит.
• Заболевания печени
• Хронические гепатиты

Плазмаферез позволяет существенно улучшить состояние больных с хроническими гепатитами, а также замедлить прогрессирование аутоиммунных процессов.

Очевидна необходимость профилактического применения курсов плазмафереза уже в раннем реабилитационном периоде после острого гепатита, поскольку нет никакой гарантии, что удастся избежать перехода гепатита в хроническую форму. После перенесенного острого гепатита необходимо динамическое наблюдение врача (инфекциониста или гепатолога). Желательно проведение повторных курсов плазмафереза, по меньшей мере, один раз в год.

• Циррозы и фиброзы печени.
• Жировая дистрофия печени (жировой гепатоз).
• Лекарственные и алкогольные поражения печени.
• Хронический холецистит.

Заболевания почек

• Пиелонефрит.
• Хронический и первичный быстро прогрессирующий гломерулонефрит.
• Поражение, почек при ревматоидном артрите.
• Острые бактериальные инфекции почек и мочевыводящего тракта.

Эндокринные заболевания

• Сахарный диабет.
• Диабетические синдромы (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая стопа и другие расстройства кровообращения при диабете).
• Аутоиммунный тиреоидит.
• Тиреотоксический зоб (болезнь Хашимото, болезнь Грейвса-Базедова).

Заболевания сердца и сосудов

• Семейные формы гиперхолестеринемии (первичная дислипидемия IIА типа, вторичные дислипидемии IIA-V типа)

Критерии эффективности плазмафереза при гиперхолестеринемии: нормализация уровня холестерина в крови, уменьшение размеров атеросклеротических бляшек. Улучшение кровотока в сосудистом русле. Существенное снижение угрозы развития осложнений гиперхолестеринемии — инфаркта миокарда и инсульта. Снижение опасности тромбообразования. Повышение чувствительности организма к лекарственным препаратам, что позволяет значительно снизить дозы привычных препаратов, а значит избежать проявления неприятных побочных эффектов.

• Облитерирующий атеросклероз периферических сосудов.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Гипертоническая болезнь .
• Аутоиммунные кардиомиопатии.
• Хроническая венозная недостаточность.
• Болезнь Рейно.

Заболевания кожи

Плазмаферез является одним из удачно себя зарекомендовавших способов лечения псориаза (при проведении комплексного лечения). Проведение курса лечебного плазмафереза позволяет у большинства больных облегчить течение псориаза, а у отдельных больных добиться стойкой ремиссии (отсутствия обострения) заболевания.

Эффективным методом лечения как острой, так и хронической экземы является плазмаферез, позволяющий удалить из крови больного циркулирующие иммунные комплексы и продукты обменных процессов, приводящие к упорному зуду у пациентов.

При этом улучшается микроциркуляция крови в тканях, что способствует скорейшему заживлению язвочек. Экстракорпоральная фармакотерапия позволяет регулировать иммунную реакцию и значительно уменьшить необходимую дозу лекарственных препаратов, не снижая, а, напротив, усиливая эффективность лечения.

• Фурункулез.
• Токсидермия

При лечени токсикодермии следует немедленно прекратить контакт с аллергеном или воздействие средств, вызвавших реакцию. Наиболее эффективным способом лечения токсикодермий является проведение процедуры плазмафереза, позволяющей радикально улучшить состояние больного.

Одним из эффективных способов устранения аллергена из кровяного русла на сегодняшний день является процедура плазмаферез, позволяющая улучшить состояние печени и желчевыделительной системы, а также устранить из плазмы крови токсины, поступающие из кишечника.

Заболевания нервной системы

• Нарушение мозгового кровообращения.
• Рассеянный склероз.
• Дисцикуляторная энцефалопатия.
• Депрессия .
• Синдром хронической усталости.

Гинекологические заболевания

• Невынашивание беременности, гестозы беременных, резус-конфликты во время беременности.
• Хронические воспалительные заболевания урогенитальной сферы (включая хламидийную, герпетическую и цитомегаловирусную инфекции).
• Нарушение репродуктивной функции при хронических воспалительных заболеваниях половых органов (заболевания матки и придатков).
• Нарушение репродуктивной функции при антифосфолипидном синдроме.
• Гестозы.
• Климакс.
• Предменструальный синдром.

Урологические заболевания

• Простатит.
• Аденома простаты.
• Хронические воспалительные заболевания урогенитальной сферы (включая хламидийную, герпетическую и цитомегаловирусную инфекции).
• Отравления различного генеза.
• Абстинентный синдром.
• Миастения.
• Хронические бактериальные и вирусные инфекции.
• Реабилитация после травм, тяжелых заболеваний, операций.

Хирургия:

• острый внутрисосудистый гемолиз
• синдром ишемии-реперфузии
• после пересадки почки
• при синдроме длительного и позиционного сдавления
• после осложненных кардиохирургических вмешательств
• в лечении полиорганной недостаточности
• ангиопатии различного генеза
• острый и хронический панкреатит
• острый и хронический холецистит
• ожоговая болезнь
• перитонит
• НЯК
• болезнь Крона

Противопоказания к проведению плазмафереза:

Абсолютные противопоказания

• Тяжелые декомпенсированные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы, требующие стационарного лечения.
• Нарушения сердечного ритма.
• Анемия.
• Гипопротеинемия.
• Врожденные или приобретенные нарушения гемостаза, тромбоцитопения.
• Наличие источника хирургического кровотечения.
• Наличие потенциальных источников кровотечения (язвы, эрозии, опухоли ЖКТ, легких), варикозное расширение вен пищевода.
• Угроза выкидыша или преждевременных родов.
• Лихорадочные состояния.
• Острая стадия инфекционных и гнойно-воспалительных процессов (абсцесс, флебит).
• Аллергические реакции на компоненты процедуры.

Относительные противопоказания

• Отсутствие венозного доступа.
• Флебиты периферических вен в стадии обострения.
• Гипотония ниже 90/60 мм.рт.ст.
• Период менструации у женщин (критические дни).
• Склонность к обморочным состояниям.

Ультрафиолетовое облучение крови — метод эфферентной терапии (экстракорпоральной детоксикации, представляющий собой дозированное облучение крови квантами видимого света и верхней части ультрафиолетового спектра (длиной волны от 280 до 680 нм).

Воздействие ультрафиолетового облучения на организм человека применяется в клинической практике очень давно. Разработаны методики общей и местной УФО — терапии при многих хирургических, кожных, инфекционных и т.д. заболеваниях.

Основными факторами терапевтического эффекта ультрафиолетового облучения считаются:

• антисептическое (бактерицидное) действие
• коррекция клеточного и гуморального иммунитета
• повышение неспецифической резистентности организма
• стимуляция регенераторных (заживляющих) процессов
• противовоспалительное действие

Считается, что при облучении ультрафиолетом непосредственно крови, дополнительно к вышеперечисленным факторам, проявляются некоторые дополнительные:

• улучшение реологических свойств крови («текучести»):
• сосудорасширяющее действие
• повышение кислородтранспортной функции крови
• нормализация кислотно-основного состояния (КОС) крови
• нормализация протеолитической активности крови
• повышение антиоксидантной активности крови
• стимуляция эритропозза
• дезинтоксикационное действие
• антиаллергическое действие

Показания к ультрафиолетовому облучению крови очень обширны.

Основные приведены ниже:

• острые и хронические воспалительные процессы различной локализации
• сепсис
• эндо- и экзотоксикозы (отравления)
• облитирующие заболевания артерий
• острые и хронические тромбофлебиты
• хроническая ишемическая болезнь сердца
• воспалительные (инфекционные) осложнения после операций и травм
• иммунодефицитные состояния
• аутоиммунные заболевания
• аллергические заболевания (в частности бронхиальная астма)
• острый и хронический панкреатит
• некоторые кожные заболевания (дерматозы, псориаз, нейродермит, акне, фурункулез)
• сахарный диабет
• поликистоз яичников
• ожоговая болезнь
• трофические язвы
• некоторые инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, герпес, кандидозы)

Противопоказаниями к проведению процедуры являются:

• продолжающиеся кровотечения различного генеза
• острое нарушение мозгового кровообращения
• все формы порфирии и пеллагра
• фотодерматозы и повышенная чувствительность к солнечным лучам
• заболевания крови (в т.ч. гемофилия)
• онкологические заболевания
• эпилепсия

Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), пожалуй, является наиболее эффективной и универсальной методикой лазерной терапии. В отличие от местных процедур лазерной терапии, лечебный эффект ВЛОК обусловлен активацией системных лечебных механизмов всего организма, повышением эффективности функционирования систем кровоснабжения, иммунной, других органов и систем, а также всего организма в целом. Для подачи луча лазера задействуют оптический волновод , вводимый в вену посредством одноразовой иглы.

Лечебные эффекты ВЛОК:

• обезболивание
• снятие отечности
• стимулирование иммунного ответа организма на заболевания
• снижение воспалительных проявлений заболеваний
• активация микроциркуляции тканей, улучшение реологических свойств крови
• улучшение кислородно-транспортной функции крови
• нормализация и стимуляция обменных процессов, улучшение метаболизма

Применение ВЛОК показано при:

• профилактика инфекционных заболеваний, вирусных инфекций, укрепление иммунитета
• предоперационная подготовка
• послеоперационная реабилитация
• реабилитация после тяжелых заболеваний
• пониженная работоспособность, хроническая усталость
• сахарном диабете
• заболеваниях щитовидной железы
• рассеянном склерозе
• сердечно-сосудистые заболеваниях: ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушения церебрального кровотока, повышение уровня липидов крови, хронические заболевания сосудов конечностей и др.;
• коллагенозах
• заболеваниях мочевыводящей системы: хронический пиелонефрит; цистит; уретрит;
• воспалительных заболеваниях и инфекциях мочеполовой сферы;
• хронических заболеваниях легких: бронхиальная астма; бронхиты; трахеиты;
• заболеваниях суставов, связанных с нарушением микроциркуляции, реабилитации после перенесенных травм
• заболеваниях органов пищеварения (гиперацидный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит)
• кожные заболеваниях: герпес, псориаз, себорея; экзема, дерматиты различной этиологии
• остром серозном пиелонефрите
• Гнойно-септических осложнениях в хирургической практике
• хроническом кохлеите
• заболеваниях пародонта

ВЛОК применяется при подготовке больного к операции и в послеоперационном периоде, так как оказывает не только обезболивающий эффект, но и спазмолитическое и бронхолитическое действие. Оно полезно при лечении больных с функциональными нарушениями, что имеет большое значение в раннем послеоперационном периоде. Применив ВЛОК у больных с непроходимостью желчевыводящих путей, установлено, что оно способствует более быстрому восстановлению функции печени и уменьшению количества осложнений в послеоперационном периоде. Отмечена более быстрая динамика ряда клинических показателей: уменьшение болей в животе, восстановление перистальтики, нормализация температуры тела, уменьшение размеров печени, регрессия симптомов холестаза.

Противопоказания к применению ВЛОК:

• онкологические заболевания
• гипертиреоз, склонность к кровотечениям (ранний постоперационный период, гемофилия и др.).
• психические расстройства

Длительность курса назначается врачом в зависимости от тяжести заболевания или желаемого эффекта. Обычно курс занимает от 5 до 10 сеансов продолжительностью от 15-30 минут.

Гемодиализ — это «искусственная почка». Метод внепочечного очищения крови, который воспроизводит работу нормальной почки. Используется у пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью для удаления уремических токсинов, которые не могут удаляться собственными почками.

Этот метод лечения проводится при заболеваниях:

• >Почечная недостаточность
• Почечная энцефалопатия (уремическая энцефалопатия)
• Сердечная недостаточность
• Хроническая почечная недостаточность
• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Гемофильтрация — применяется для лечения пациентов, которым показана продленная экстракорпоральная терапия в условиях интенсивной терапии. Гемодиафильтрация – это один из методов экстракорпорального очищения крови, применяемый у больных в критическом состоянии. Данный метод основан на принципе переноса через полупроницаемую мембрану воды и растворённых в ней молекул за счёт градиента давления и градиента концентрации. Это позволяет эффективно удалять из крови воду, низко- и средне молекулярные вещества, включая «уремические» и «септические» токсины. Гемодиафильтрация является методов выбора при лечении больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, находящихся в критическом состоянии.

Процедура проводиться на аппарате MultiFiltrate. Аппарат multiFiltrate (Fresenius, Германия) разработан специально для проведения высокоэффективных процедур экстракорпоральной детоксикации крови в отделениях интенсивной терапии. Аппарат multiFiltrate обладает высокой степенью надёжности и защиты, что позволяет проводить лечение у больных находящихся в критических состояниях. Аппарат multiFiltrate предназначен для удаления избытка жидкости, токсических веществ (мочевина, креатинин), для коррекции электролитного баланса.

Аппарат multiFiltrate (Fresenius, Германия) обеспечивает следующие процедуры:

• Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)
• Высокообъемная непрерывная вено-венозная гемофильтрация (HVCVVH)
• Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)
• Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)
• Медленная непрерывная ультрафильтрация (SCUF)
• Мембранная плазмасепарация (MPS)
• Гемоперфузия или гемосорбция (НР)

Учитывая многофункциональность и универсальность multiFiltrate, возможно его применение при следующих патологических состояниях:

• Синдром полиорганной недостаточности любого происхождения с развитием отёчного синдрома при заболевании сердца, печени, почек при неэффективности консервативной терапии.
• Сепсис/септический шок.
• Задержка жидкости при неэффективности консервативной терапии, в особенности при сердечной недостаточности.
• Острое повреждение почек при наличии сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности.
• Удаление патологических иммунных комплексов, токсинов.

Заведующий отделением гемодиализа и экстракорпоральной детоксикации — врач- нефролог Молдахметова Гульназ Жайлаубаевна.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ COVID-19

Аннотация

Цель исследования – оценить эффективность экстракорпоральных методов детоксикации у больных COVID-19. Матери-алы и методы. В исследование включено 7 больных (4 мужчины, 3 женщины) в возрасте от 61 до 81 года (средний возраст70.7±2.9 года), находившихся в отделении реанимации с диагнозом COVID-19, вирус идентифицирован. Показаниями для начала экстракорпоральных методов детоксикации являлись: сатурация <93%, индекс оксигенации <300 мм рт. ст., прогрессивное повышение маркеров воспаления (С-реактивный белок, ферритин) и Д-димера. Экстракорпоральные методы детоксикации применялись в двух режимах: гемосорбция и комбинация гемосорбция+гемодиафильтрация. Результаты и обсуждение. У всех больных на момент начала сеансов экстракорпоральной детоксикации отмечалась лимфопения и тромбоцитопения. Индекс оксигенации составлял 156.3±29.2 мм рт. ст., что указывало на тяжелую дыхательную недостаточность. Одновременно регистрировались высокие показатели С-реактивного белка и ферритина, которые превышали нормальные значения в 35.3 и 7.9 раза соответственно. На фоне проведения экстракорпоральных методов детоксикации отмечено повышение индекса оксигенации в 1.3 раза (р 0.05). Повышение уровня лимфоцитов в 2 раза (р<0.05) и тромбоцитов в 1.5 раза (р 0.05) было достигнуто на 7-е сутки наблюдения. Заключение. Наш опыт лечения больных COVID-19 показал, что комбинированное применение различных видов экстракорпоральной детоксикации позволяет стабилизировать их состояние, избежать перевода ряда больных на инвазивную вентиляцию легких.

Литература

1. Tay M. Z. et al. The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention // Nature Reviews Immunology. –2020. – P. 1-12. doi: 10.1038/s41577-020-0311-8.
2. Zhou P. et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin // Nature. – 2020. – Т. 579. – №. 7798. – P. 270-273. doi: 10.1038/s41586-020-2012-7.
3. Ronco C., Reis T., De Rosa S. Coronavirus epidemic and extracorporeal therapies in intensive care: si vis pacem para bellum // Blood Purification. – 2020. – V. 49. – №. 3. – P. 255-258. doi: 10.1159/000507039.
4. Park W. B. et al. Virus isolation from the first patient with SARSCoV-2 in Korea // Journal of Korean Medical Science. – 2019. – V. 35. – №. 7. – C. 84. doi: 10.3346/jkms.2020.35.e84.
5. Fink S. L., Cookson B. T. Apoptosis, pyroptosis, and necrosis: mechanistic description of dead and dying eukaryotic cells // Infection and immunity. – 2005. – V. 73. – №. 4. – P. 1907-1916. doi: 10.1128/ IAI.73.4.1907-1916.2005.
6. Singer M. et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) // JAMA. – 2016. – V. 315. – №.8. – P. 801-810. doi: 10.1001 / jama.2016.0287.
7. Huang C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China //The lancet. – 2020. – V. 395.– №. 10223. – P. 497-506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
8. Xu Z. et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome // The Lancet respiratory medicine. – 2020. – Т. 8. – №. 4. – С. 420-422. doi: 10.1016 / S2213-2600(20)30076-X.
9. Tian S. et al. Pulmonary pathology of early phase 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia in two patients with lung cancer [e-pub ahead of print] // J Thorac Oncol. 2020 – V.15. – №5. – P. 700-704. doi: 10.1016/j.jtho.2020.02.010.
10. Villa G. et al. Nomenclature for renal replacement therapy and blood purification techniques in critically ill patients: practical applications // Critical care. – 2016. – V. 20. – №. 1. – P. 283. doi:10.1186/s13054-016-1456-5.
11. Bonavia A. et al. Clinical utility of extracorporeal cytokine hemoadsorption therapy: a literature review // Blood purification. –2018. – V. 46. – №. 4. – P. 337-349. doi: 10.1159/000492379.
12. Hattori N., Oda S. Cytokine-adsorbing hemofilter: old but new modality for septic acute kidney injury // Renal Replacement Therapy.– 2016. – V. 2. – №. 1. – P. 41. doi: 10.1186/s41100-016-0051-1.
13. Doi K. et al. Associations of polyethylenimine-coated AN69STmembrane in continuous renal replacement therapy with the intensive care outcomes: observations from a claims database from Japan // Blood purification. – 2017. – V. 44. – №. 3. – P. 184-192. doi: 10.1159/000476052.
14. Poli E. C., Rimmele T., Schneider A. G. Hemoadsorption with CytoSorb® // Intensive care medicine. – 2019. – V. 45. – №. 2. – P. 236-239. doi: 10.1007/s00134-018-5464-6.
15. Ruan Q. et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China // Intensive care medicine. – 2020. – V. 46. – №. 5. – P. 846-848. doi: 10.1007/s00134-020-05991-x.

Публикации в СМИ

В интенсивной терапии критических состояний, особенно синдрома полиорганной недостаточности, всё большую роль играют методы внепочечного (экстракорпорального) очищения крови (организма). Важнейшими из них являются методы постоянной гемофильтрации (артериовенозной или вено-венозной), постоянного или дискретного гемодиализа, перитонеального диализа и плазмафереза.

В основе методов гемофильтрации лежат принципы конвекции циркулирующих в крови патологических элементов через высокопроницаемую мембрану благодаря градиенту давления. В основе методов гемодиализа лежат принципы диффузии растворённых в крови субстанций из-за их разной концентрации в крови и в диализате. В отличие от конвекции, диффузия зависит от молекулярной массы (вещества с низкой молекулярной массой хорошо элиминируются при гемодиализе, вещества с большой молекулярной массой лучше элиминируют с помощью гемофильтрации). Возможна комбинация обоих методов (гемодиафильтрация).

• Достоинства метода гемофильтрации: независимость от состояния гемодинамики, стабильность ВЧД, управляемость, возможность эффективного удаления из циркуляции медиаторов воспаления.

• Недостатки: необходимость постоянной гепаринизации, возможность нарушения жидкостного баланса, потери медикаментов и нутриентов, развитие гипотермии, необходимость пребывания в палате интенсивной терапии под постоянным контролем высокоспециализированного персонала.

• Показания для назначения постоянной гемофильтрации: ОПН, сочетающаяся с тяжёлой гипергидратацией, гемодинамической нестабильностью, отёком мозга, выраженными электролитными нарушениями и изменениями КЩР.

Интермиттирующий (прерывистый) гемодиализ, введённый в лечебную практику в 1944 г, долгие годы оставался ведущим методом экстракорпорального очищения крови при заболеваниях почек и развитии ОПН.

• Цель гемодиализа — временно заменить функции почек, контролирующих ОЦК, водно-электролитный баланс, КЩР и элиминацию шлаков уремической природы.

• Показания •• ХПН у больных со стабильной гемодинамикой при отсутствии риска постоянной антикоагуляции (метод выбора) •• Жизненно опасная гиперкалиемия •• ОПН •• Необходимость экстренной детоксикации при отравлении различными ядами.

Перитонеальный диализ — метод активного интракорпоральной детоксикации, когда диализирующей мембраной является брюшина. Для проведения перитонеального диализа в брюшную полость вводят один или несколько катетеров — дренажей. Различают проточный, фракционный и рециркуляционный перитонеальный диализ.

Гемосорбция — метод экстракорпоральной элиминационной терапии: адсорбция чужеродных веществ крови на поверхности твёрдой фазы. При гемосорбции используют сорбенты (угли, селикагели) и ионообменные смолы (иониты). Гемосорбция, проводимая вено-венозным или артериовенозным доступом, показана в тех случаях, когда можно чётко подобрать сорбент или ионит к удаляемому веществу.

Плазмаферез — метод удаления из крови плазмы — можно отнести к методам терапии (иногда — основным, чаще — дополняющим другие лечебные мероприятия) многих критических состояний.

• Плазмаферез высоко эффективен для удаления из циркуляции АТ или иммунных комплексов. Выявлен и иммуномодулирующий эффект плазмафереза (усиление эндогенного клиренса АТ селезёнкой после плазмафереза). Зафиксировано удаление в процессе плазмафереза продуктов деградации фибриногена и фибрина, медиаторов воспаления, продуктов активации комплемента. Именно последнее обстоятельство делает показанным применение плазмафереза в интенсивной терапии синдрома полиорганной дисфункции, индуцированной сепсисом и ДВС.

• Показания: синдром Гудпасчера, гемолитический уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, острая демиелинизирующая полиневропатия (синдром Гийена–Барре), гипервискозный синдром и миеломная нефропатия, симптоматическая криоглобулинемия, аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми АТ и др.

В целом экстракорпоральные методы детоксикации организма решают не только узкую, но ответственную задачу элиминации патологических субстанций из циркуляции, способствуя тем самым купированию нарушений не только органов выделения (почки, печень), но и улучшая деятельность других органов и систем.

МКБ-10 • Z49.1 Экстракорпоральный диализ

Экстракорпоральная детоксикация с использованием системы рециркуляции молекулярного адсорбента для тяжелобольных с печеночной недостаточностью

Печеночная недостаточность, возникающая по разным причинам, и сопутствующие ей осложнения представляют собой трудно поддающиеся лечению состояния с высоким уровнем смертности, несмотря на улучшенные терапевтические методы в интенсивной терапии. Накопление связанных с альбумином метаболитов, которые обычно выводятся печенью, таких как билирубин и желчные кислоты, в значительной степени способствует развитию полиорганной дисфункции в этих клинических ситуациях.Система рециркуляции молекулярного адсорбента (MARS) представляет собой бесклеточный экстракорпоральный метод помощи печени для селективного удаления веществ, связанных с альбумином. Кроме того, он позволяет удалять избыток воды и водорастворимых веществ с помощью встроенной стадии диализа. С 1993 года более 400 пациентов прошли лечение в 53 центрах в Европе, США и Азии. Заболевания, которые лечили с помощью MARS, включали острое обострение хронической печеночной недостаточности, гепаторенальный синдром, острую печеночную недостаточность и первичную нефункциональность / плохую функцию после трансплантации печени и обширной резекции печени.Лечение переносилось хорошо. Серьезных нежелательных явлений не наблюдалось. Обработка MARS в течение 6-8 часов приводила к значительному (P <0,05) удалению билирубина, желчных кислот, триптофана, коротко- и среднецепочечных жирных кислот, ароматических аминокислот и аммиака. Скорость клиренса для веществ, сильно связанных с альбумином, составляла от 10 до 60 мл / мин. Удаление связанных с альбумином токсинов привело к снижению печеночной энцефалопатии, повышению среднего артериального давления и улучшению функции почек и печени.В первом рандомизированном клиническом исследовании метода MARS для лечения гепаторенального синдрома наблюдалось значительное увеличение выживаемости в группе, получавшей MARS. Сделан вывод, что метод MARS может способствовать лечению тяжелобольных пациентов с печеночной недостаточностью и различными основными заболеваниями.

Экстракорпоральная детоксикация с использованием системы рециркуляции молекулярного адсорбента для тяжелобольных пациентов с печеночной недостаточностью

Реферат

Резюме. Печеночная недостаточность, возникающая по разным причинам, и сопутствующие ей осложнения представляют собой трудно поддающиеся лечению состояния с высоким уровнем смертности, несмотря на улучшенные терапевтические методы в интенсивной терапии. Накопление связанных с альбумином метаболитов, которые обычно выводятся печенью, таких как билирубин и желчные кислоты, в значительной степени способствует развитию полиорганной дисфункции в этих клинических ситуациях. Система рециркуляции молекулярного адсорбента (MARS) представляет собой бесклеточный экстракорпоральный метод помощи печени для селективного удаления веществ, связанных с альбумином.Кроме того, он позволяет удалять избыток воды и водорастворимых веществ с помощью встроенной стадии диализа. С 1993 года более 400 пациентов прошли лечение в 53 центрах в Европе, США и Азии. Заболевания, которые лечили с помощью MARS, включали острое обострение хронической печеночной недостаточности, гепаторенальный синдром, острую печеночную недостаточность и первичную нефункциональность / плохую функцию после трансплантации печени и обширной резекции печени. Лечение переносилось хорошо. Серьезных нежелательных явлений не наблюдалось.Обработка MARS в течение 6-8 часов приводила к значительному ( P <0,05) удалению билирубина, желчных кислот, триптофана, жирных кислот с короткой и средней цепью, ароматических аминокислот и аммиака. Скорость клиренса для веществ, сильно связанных с альбумином, составляла от 10 до 60 мл / мин. Удаление связанных с альбумином токсинов привело к снижению печеночной энцефалопатии, повышению среднего артериального давления и улучшению функции почек и печени. В первом рандомизированном клиническом исследовании метода MARS для лечения гепаторенального синдрома наблюдалось значительное увеличение выживаемости в группе, получавшей MARS.Сделан вывод, что метод MARS может способствовать лечению тяжелобольных пациентов с печеночной недостаточностью и различными основными заболеваниями.

Уровень смертности от острой печеночной недостаточности (ОСН) и острой тяжелой декомпенсации хронической печеночной недостаточности (ОХПН), вызванной различными причинами, остается высоким, несмотря на улучшение терапевтических методов в современной реанимации (1,2). Трансплантация печени (Ltx) значительно повысила выживаемость. Для плановой Ltx годовая выживаемость составляет до 90% (3).Однако показатели смертности намного выше при ОСН: от 10 до 40% с Ltx и от 50 до 90% без Ltx (4,5,6). Пациенты с AoCHF обычно не подходят для лечения Ltx с высокой степенью неотложности. У этих пациентов часто развивается полиорганная недостаточность, что подвергает их риску системных инфекций, отека мозга, гемодинамической нестабильности, коагулопатии и различных почечных и метаболических осложнений (7).

Патофизиологические особенности развития печеночной недостаточности до конца не изучены. Хотя провоцирующее событие часто хорошо охарактеризовано (бактериальная или вирусная инфекция, кровотечение или интоксикация), механизмы, приводящие к полиорганной дисфункции / отказу, полностью не выяснены.Внутренняя интоксикация метаболитами, которые обычно выводятся из кровотока здоровой печенью, по-видимому, является одним из наиболее важных механизмов, ведущих к печеночной энцефалопатии (8,9,10,11), почечной недостаточности (12,13,14,15, 16), гипердинамическое кровообращение с системной гипотензией (17,18,19,20), печеночная недостаточность (детоксикация, синтез и регуляция) (21,22,23,24,25) и, в конечном итоге, смерть. Следовательно, повышенный уровень билирубина в сыворотке крови связан с повышенным уровнем смертности при AoCHF, а также при AHF (1,26).Действительно, ряд метаболитов накапливается при печеночной недостаточности и обнаруживается в повышенных концентрациях в этих условиях (Таблица 1). Почти все эти вещества прочно связаны с белками. Наиболее важным транспортным белком для метаболитов, связанных с печенью, является сывороточный альбумин человека (HSA). Альбумин имеет узкоспециализированные сайты связывания этих веществ (27). Среди веществ, которые связываются с альбумином, есть большинство так называемых препаратов, связанных с белками, таких как бензодиазепины (28). Патофизиологическая гипотеза, которая легла в основу метода системы рециркуляции молекулярных адсорбентов (MARS), заключается в предположении, что накопление связанных с альбумином веществ, связанное с недостаточным клиренсом из-за неисправной печени, приводит к повышению уровня в тканях токсичных веществ.Селективное удаление вышеупомянутых веществ из крови должно приводить к перераспределению и снижению концентрации метаболитов в плазме и тканях. В рамках этой гипотезы лиганды молекулы HSA называются связанными с альбумином токсинами (ABT). Поскольку ABT, такие как билирубин и желчные кислоты, обладают гепатотоксическим потенциалом, , то есть , индукцией апоптоза и некроза гепатоцитов (см. Выше), казалось разумным ожидать стабилизации функции печени с течением времени при достаточно эффективных и длительных курсах лечения MARS.То же верно и для почек [при гепаторенальном синдроме (HRS)]. Можно было показать, что удаление желчных кислот и билирубина снижает степень некроза канальцев (29).

Таблица 1.

Гидрофобные метаболиты, которые используют HSA в качестве переносчика во внеклеточной жидкости и плазме, с повышенными концентрациями в плазме при печеночной недостаточности ^a

Представлены уровни удаления отдельных веществ во время лечения MARS и клинические эффекты, наблюдаемые у пациентов с печеночной недостаточностью, вызванной различными причинами. и обсуждается в этом обзоре.

Материалы и методы

Лечение MARS

MARS — это система поддержки печени, разработанная для поддержки выделительной функции печени. Он состоит из элементов методов экстракорпорального замещения почек, таких как гемодиализ и ультрафильтрация, а также адсорбции. Он не содержит биологических компонентов, таких как гепатоциты. В методе используется обогащенный альбумином диализат для облегчения удаления ABT. Он содержит три различных жидкостных отсека («контуры»), т.е., контур крови, контур альбумина и контур диализата с разомкнутым контуром, однопроходный. Для MARS требуется стандартный диализный аппарат или устройство для непрерывной венозной гемофильтрации (CVVH) (, например, , BM 25; Edwards Life Sciences GmbH, Мюнхен, Германия) для управления контурами крови и диализата. Дополнительное устройство (монитор MARS; Teraklin AG, Росток, Германия) необходимо для контроля и мониторинга замкнутого контура альбумина. Последний контур соединяет контуры крови и диализата.

Кровяной контур использует венозный доступ (двухпросветный катетер) и приводится в действие роликовым насосом крови диализного аппарата и монитором CVVH. Скорость кровотока от 150 до 250 мл / мин в зависимости от гемодинамического статуса пациента. Кровь проходит через непроницаемую для альбумина диализную мембрану с высоким потоком (MARSFlux; Teraklin) (рисунки 1 и 2). Цепь альбумина, содержащая 20% HSA, приводится в действие роликовым насосом монитора MARS со скоростью 150 мл / мин. HSA для диализата проходит через отделение для диализата диализатора крови (MARSFlux) и затем регенерируется диализом против диализата с бикарбонатным буфером (контур диализата) с последующим пропусканием через две последовательные колонки; первый содержит древесный уголь без покрытия, а второй — анионообменную смолу (30).Гепарин используется как антикоагулянт. Время активированного свертывания крови поддерживается в пределах от 160 до 190 с на протяжении всего курса лечения.

Фигура 1.

Схематическое изображение транспорта связанных с альбумином и водорастворимых веществ через мембрану MARSFlux.

Фигура 2.

Схематическое изображение рециркуляционной системы молекулярного адсорбента (MARS).

Обзор клинических испытаний

Были рассмотрены клинические испытания и пилотные исследования, проведенные в различных центрах с использованием техники диализа альбумина.

MARS обычно выполнялся с перерывами от 6 до 8 часов в день. Однако в отдельных случаях проводилось непрерывное лечение до 24 часов в день. Для проведения сеансов гемодиализа или гемофильтрации, а также других диагностических или терапевтических вмешательств допускались перерывы в лечении продолжительностью 24 часа. Количество разовых дней лечения варьировалось от 1 до 24 дней, в среднем от 5 до 6 дней на пациента.

Способности гемодиафильтрации и MARS к удалению in vivo

Чтобы сравнить эффективность MARS с эффективностью гемодиафильтрации в отношении клиренса одного вещества, мы определили концентрации различных связанных с альбумином веществ (билирубин, желчь кислоты, жирные кислоты, триптофан и ароматические аминокислоты).В течение периода оценки не вводили аминокислоты с разветвленной цепью. Во всех экспериментах использовали диализную мембрану одного и того же типа. Скорость потока, скорость ультрафильтрации и скорость потока диализата поддерживались на вышеупомянутых уровнях. Коэффициент Фишера (соотношение разветвленных цепей / ароматических аминокислот) рассчитывали для оценки хода аминокислот.

Статистический анализ

Все результаты выражены в виде средних значений ± стандартное отклонение. Поскольку данные были нормально распределены, тест t использовался для анализа различий между средними значениями для каждой переменной до и после лечения (парный тест t ) и между группами (непарный тест t ).Уровень вероятности 5% считался статистически значимым.

Результаты

Удаление веществ

Значительное удаление водорастворимых и связанных с альбумином веществ наблюдалось во время терапии MARS, нашей группой и другими группами. Обзор отдельных веществ, которые были измерены и обнаружены, что они значительно удаляются во время лечения с использованием концепции диализа альбумина, представлен в таблице 2. Скорость клиренса для ABT варьировалась от 10 до 60 мл / мин.

Таблица 2.

Вещества со значительным снижением концентрации в плазме во время лечения диализом альбумина

Клиническое сравнение эффективности удаления гемодиафильтрации по сравнению с MARS

В сопоставимых условиях (скорость потока, мембрана и время лечения) значительно более высокие скорости удаления билирубина ( P <0,001), желчные кислоты ( P <0,001), жирные кислоты со средней и короткой цепью ( P <0,05) и триптофан ( P <0.05) были обнаружены для MARS по сравнению с гемодиафильтрацией. Разница в коэффициентах Фишера не соответствовала уровню значимости ( P = 0,05). На рисунках 3,4,5,6,7 представлены результаты, полученные в результате сравнения концентраций в крови различных веществ, связанных с альбумином, до / после лечения.

Рисунок 3.

Процентное изменение концентрации билирубина в плазме после 6-часовой обработки гемодиафильтрацией (HDF) или MARS.

Рисунок 4.

Процентное изменение концентрации желчных кислот в плазме после 6-часовой обработки HDF или MARS.

Рисунок 5.

Процентное изменение концентрации коротко- и среднецепочечных жирных кислот в плазме после 6-часовой обработки HDF или MARS.

Рисунок 6.

Процентное изменение концентрации триптофана в плазме после 6-часовой обработки HDF или MARS.

Рисунок 7.

Процентное изменение индекса Фишера (соотношение разветвленных цепей / ароматических аминокислот) после 6-часовой обработки HDF или MARS.

Клинические эффекты

Сводка эффектов. Различные клинические эффекты наблюдались в основном у пациентов с AoCHF. Однако первые сообщения о данных для пациентов с ОСН и первичной нефункциональностью также продемонстрировали благоприятные клинические эффекты. К ним относятся улучшения психического статуса, функций детоксикации и синтеза печени, гемодинамического статуса (повышение среднего артериального давления) и функции почек (таблица 3). Дополнительные эффекты, не перечисленные в таблице 3, включали заметную регрессию зуда у пациентов с AoCHF (Huster D, Berr F, неопубликованные наблюдения) (39) и повышение уровня натрия в сыворотке во время серии процедур MARS для пациентов с HRS (34).

Таблица 3.

Клинические эффекты, наблюдаемые во время серии процедур диализа альбумином для пациентов с ОСН, AoCHF или PNF после Ltx ^a

Церебральная функция. Степень печеночной энцефалопатии была снижена у пациентов с ОСН, а также у пациентов с ОСНН (31,35,37,39).

Гемодинамическая функция. Среднее артериальное давление было повышено у пациентов с AoCHF (34,36). Вероятно, это было связано с увеличением системного сосудистого сопротивления (36).

Функция почек. Лечение MARS улучшило функцию почек у пациентов с AoCHF и HRS (34,36,39).

Функция печени. Синтез белка улучшился во время фазы лечения, а уровни антитромбина III в плазме, активность протромбина и уровни фактора VII были увеличены. Уровень холинэстеразы также увеличился (31,32,33,34,35,39).

Показатели по шкале Чайлда-Тюркотта-Пью (CTP) снизились из-за улучшения синтеза печени, уменьшения степени энцефалопатии и уменьшения степени асцита.Значительное снижение концентраций билирубина не повлияло на изменение показателей CTP, поскольку концентрации в плазме после лечения MARS все еще были повышены (> 3 мг / дл = 3 балла). Интересно, что показатели CTP оставались низкими и даже демонстрировали дополнительное снижение после окончания лечения MARS (35).

В экспериментах на культуре клеток, проведенных с первичными гепатоцитами крысы, цитотоксичность плазмы пациентов с AoCHF была заметно снижена (повышение жизнеспособности и активности цитохрома P450) после лечения пациентов с помощью MARS (35).

Неблагоприятные события

Почти все группы сообщили о плавном и безопасном выполнении техники MARS (31,32,34,35,37,38,39). Не было зарегистрировано никаких нежелательных явлений, связанных с лечением MARS.

Обсуждение

В последнее десятилетие использовались различные подходы к поддерживающей терапии печени, включая экстракорпоральную перфузию всей печени (43), трансплантацию гепатоцитов (44), а также экстракорпоральные искусственные и биоискусственные устройства (45,46,47,48) . Потенциальные проблемы, возникающие при использовании систем биоискусственной печени, включают образование антител и активацию комплемента после повторного лечения системами биоискусственной печени с использованием ксеногенных клеток (49), перенос вируса пациентам (50) и индукцию провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α. и интерлейкин-6 (51).

Результаты, полученные на сегодняшний день с помощью диализа альбумина MARS, показывают, что гипотеза, сделанная вначале, верна. Отмена ABT, по-видимому, способствует улучшению функции органов и повышению выживаемости при различных формах печеночной недостаточности.

Однако в настоящее время невозможно дать исчерпывающего патофизиологического объяснения клинических и биохимических эффектов, наблюдаемых во время курса лечения MARS. Текущие знания о кинетике удаления связанных с альбумином веществ и некоторых клинических эффектах метода MARS приводят к различным гипотезам, которые пытаются выяснить механизм действия метода MARS при HRS.Возможные механизмы включают следующее.

Удаление оксида азота

Оксид азота (NO) считается одним из факторов, ответственных за расширение сосудов и гипердинамический статус, наблюдаемый при печеночной недостаточности и HRS. Плазма NO может действовать как сильнодействующее сосудорасширяющее средство (17,18,20). Он транспортируется в основном связанным с сывороточным альбумином в виде S -нитрозотиола (19). Следовательно, возможный механизм действия метода MARS может включать удаление NO из плазмы. Увеличение системного сосудистого сопротивления и среднего артериального давления, наблюдаемое у пациентов, получавших MARS, с AoCHF и HRS (34,36), можно объяснить таким механизмом.

Повышение связывающей способности токсичных метаболитов

Было обнаружено, что

ABT конкурирует с триптофаном за способность свободного связывания на рецепторных участках молекулы альбумина у пациентов с уремией (52). Было показано, что концепция MARS диализа альбумина способствует удалению in vivo сильно связанных с альбумином уремических соединений, таких как 3-карбокси-4-метил-5-пропил-2-фуранпропионовая кислота (53). Следовательно, увеличение способности свободного связывания на поверхности молекулы альбумина путем обработки MARS может снизить концентрацию свободных токсичных метаболитов за счет связывания с сывороточным альбумином.Это снова может привести к снижению концентрации этих веществ в тканях, что способствует восстановлению органов. Было показано, что внутривенная инфузия HSA оказывает положительное влияние на течение и исход спонтанного бактериального перитонита (54) и приводит к улучшению показателей ответа и предотвращению рецидивов асцита (55). Это снова может указывать на то, что увеличение общей связывающей способности пула сывороточного альбумина пациента может иметь положительные эффекты для пациентов с асцитом и гепаторенальной недостаточностью.

Удаление билирубина, желчных солей и желчных кислот

Билирубин, желчные соли и желчные кислоты обладают токсическим потенциалом и могут нарушать функцию печени и почек. Было показано, что соли желчных кислот вызывают утечку лактатдегидрогеназы из эндотелиальных клеток человека in vitro . Высвобождение простациклина из клеток было снижено (56). Более того, соли желчных кислот могут вызывать гибель гепатоцитов, вызывая переход митохондриальной проницаемости (25) и апоптоз в гепатоцитах грызунов (22). В почках желчные кислоты нарушают обработку почечной воды и электролитов, блокируя Na ⁺ / H ⁺ -антипортер в канальцах и тем самым нарушая регуляцию внутриклеточного pH.Желчные кислоты вызывают повреждение клеточных мембран канальцев, стимулируя генерацию кислородных радикалов (12,13). Высокий уровень билирубина является предиктором смерти при острой почечной недостаточности из-за острого некроза канальцев (14). Хотя сывороточные концентрации до 15 мг / дл не вызывали изменений функции почек у пациентов с механической желтухой, более высокие концентрации у пациентов с гипоальбуминемией были связаны со снижением экскреции натрия с мочой, клиренсом свободной воды, отрицательным клиренсом воды, почечным кровотоком и клиренс креатинина (15).Билирубин также может вызывать повреждение канальцев. Kamisako et al. (16) продемонстрировал положительный эффект (запускаемого ферментом) удаления билирубина на функцию печени и почек на модели механической желтухи на крысах. Эти авторы пришли к выводу, что системное снижение концентрации билирубина в сыворотке может способствовать нормализации уровней простагландинов и тромбоксана B ₂ в моче, снижению уровней желчных кислот в сыворотке и повышению энергетического заряда печени при механической желтухе.Более того, они пришли к выводу, что предоперационное улучшение желтухи может быть полезным для пациентов с механической желтухой (16).

Удаление билирубина и желчных кислот / солей во время лечения MARS может, следовательно, снизить токсические эффекты, которые более высокие концентрации этих соединений оказывают на функцию печени и почек, и, таким образом, могут способствовать улучшению функции органов, как наблюдали различные группы (31, 32,33,34,35,36,39).

Удаление альдостерона и других вазоактивных гормонов

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система, симпатическая нервная система и аргинин-вазопрессин ответственны за задержку натрия и воды у пациентов с циррозом печени (57).За исключением анализа ренина плазмы (36), в рассмотренных исследованиях не проводилось определения гормонов. Однако мы начали анализировать концентрацию альдостерона в плазме и активность ренина в плазме у пациентов, получавших MARS. Предварительные данные, полученные в единственном случае пациента с HRS типа I, который лечился с помощью MARS, показали, что можно достичь однократного снижения уровней альдостерона в плазме на 40% и активности ренина в плазме на 11% в экстракорпоральном кровообращении. Это снижение может привести к значительному снижению системных концентраций и активности этих гормонов при продолжительности лечения от 6 до 8 часов.У восьми пациентов с AoCHF, которых лечили MARS один раз в течение 10 часов, наблюдалось значительное снижение концентрации ренина в плазме (36). Эти данные дают начальное указание на возможные эффекты лечения MARS на концентрации вышеупомянутых гормонов в плазме, что может частично объяснить наблюдаемые клинические улучшения (, например, , в HRS).

Параллельное удаление водорастворимых и связанных с альбумином веществ, по-видимому, является одним из основных преимуществ подхода MARS, поскольку обе группы могут вносить существенный вклад в клиническую ситуацию при запущенной ОСН / АОСН.Вероятно, наиболее важным водорастворимым веществом является аммиак, поскольку он играет ключевую роль в развитии отека мозга и печеночной энцефалопатии (58). Примерно у 55% ​​всех пациентов, направленных в специализированные центры с ОСН, развивается какой-либо тип почечной недостаточности (гепаторенальная недостаточность или почечная недостаточность, вызванная лекарствами) (59). В случаях, когда требуется заместительная почечная терапия, может быть разумным использовать альбуминовый диализ MARS в качестве первого выбора для экстракорпорального лечения, а не гемодиализа или CVVH, поскольку ( 1 ) MARS позволяет удалить ABT в дополнение к клиренсу воды. растворимые факторы и ультрафильтрация, и ( 2 ) соотношение риск / польза процедуры в пользу метода MARS.

Таким образом, мы пришли к выводу, что лечение MARS может существенно способствовать лечению пациентов с печеночной недостаточностью. Однако для надлежащей оценки клинической ценности этой системы и других искусственных или биоискусственных устройств необходимо проведение большего числа многоцентровых рандомизированных клинических испытаний с четко определенными группами пациентов и стандартизированными критериями результатов.

• © 2001 Американское общество нефрологов

Ссылки

1. ↵

   Шакил А.О., Крамер Д., Мазариегос Г.В., Фунг Дж. Дж., Ракела Дж .: Острая печеночная недостаточность: клинические особенности, анализ результатов и применимость прогностических критериев.Транспл. Печени 6: 163-169, 2000

2. ↵

   Schiodt FV, Atillasoy E, Shakil AO, Schiff ER, Caldwell C, Kowdley KV, Stribling R, Crippin JS, Flamm S, Somberg KA, Rosen H, McCashland TM, Hay JE, Lee WM: Этиология и исход для 295 пациентов с острой печеночной недостаточностью в США. Трансплантация печени 5: 29-34,1999

3. ↵

   Пиренн Дж., Кошиба Т. Текущее состояние и перспективы трансплантации печени. Int Surg 84: 297-304, 1999

4. ↵

   Fischer L, Sterneck M, Rogiers X: Трансплантация печени при острой печеночной недостаточности.Eur J Gastroenterol Hepatol11: 985-990,1999

5. ↵

   Бернал В., Вендон Дж .: Острая печеночная недостаточность: клинические особенности и лечение. Eur J Gastroenterol Hepatol11: 977-984,1999

6. ↵

   Yeganehfar W, Wamser P, Rockenschaub S, Schindl M, Mittlbock M, Eisenhuber E, Madl C, Langle F, Berlacherer F, Berlakover F, Muhining G: Трансплантация печени при острой печеночной недостаточности. Wien Klin Wochenschr 110: 570-578, 1998

7. ↵

   Herrera JL: Ведение острой печеночной недостаточности.Dig Dis 16: 274-283,1998

8. ↵

   Альбрехт Дж., Джонс Э.А.: Печеночная энцефалопатия: молекулярные механизмы, лежащие в основе клинического синдрома. J Neurol Sci 170: 138-146,1999

9. ↵

   Hazell AS, Butterworth RF: Печеночная энцефалопатия: обновленная информация о патофизиологических механизмах. Proc Soc Exp Biol Med222: 99-112,1999

10. ↵

    Herneth AM, Steindl P, Ferenci P, Roth E, Hortnagl H: Роль триптофана в повышенном обороте серотонина при печеночной энцефалопатии.J Neural Transm 105: 975 -986, 1998

11. ↵

    Clemmesen JO, Larsen FS, Kondrup J, Hansen BA, Ott P: Церебральная грыжа у пациентов с острой печеночной недостаточностью коррелирует с концентрацией аммиака в артериальной крови. Гепатология 29: 648-653,1999

12. ↵

    Бомзон А., Холт С., Мур К.: Желчные кислоты, окислительный стресс и функция почек при обструкции желчных путей. Семин Нефрол 17: 549-562,1997

13. ↵

    Sellinger M, Haag K, Burckhardt G, Gerok W, Knauf H: Сульфатированные желчные кислоты ингибируют Na ⁺ -H ⁺ антипорт в щеточной кайме почек человека мембранные везикулы.Am J Physiol258: F986-F991,1990

14. ↵

    Chertow GM, Lazarus JM, Paganini EP, Allgren RL, Lafayette RA, Sayegh MH: Предикторы смертности и проведение диализа у пациентов с острым тубулярным некрозом: Группа по изучению острой почечной недостаточности аурикулина анаритида. J Am Soc Nephrol 9: 692-698, 1998

15. ↵

    Sitprija V, Kashemsant U, Sriratanaban A, Arthachinta S, Poshyachinda V: Функция почек при механической желтухе у человека: модель холангиокарциномы.Kidney Int38: 948-955,1990

16. ↵

    Kamisako T, Miyawaki S, Gabazza EC, Ishihara T, Kamei A, Kawamura N, Adachi Y: модифицированная полиэтиленгликолем билирубиноксидаза улучшает энергетический заряд печени и уровень простагландина в моче у крыс с механической желтухой. J Hepatol 29: 424-429, 1998

17. ↵

    Bomzon A, Blendis LM: Гипотеза оксида азота и гипердинамическое кровообращение при циррозе. Гепатология 20: 1343-1350,1994

18. ↵

    Kaufmann MA, Castelli I, Pargger H, Drop LJ: Исследование реакции на дозу оксида азота в изолированной перфузируемой почке крысы после ингибирования синтеза релаксирующего фактора эндотелия: роль сывороточного альбумина.J Pharmacol Exp Ther 273: 855-862, 1995

19. ↵

    Stamler JS, Jaraki O, Osborne J, Simon DI, Keaney J, Vita J, Singel D, Valerie CR, Loscalzo J: оксид азота циркулирует у млекопитающих в плазме в основном в виде S -нитрозо-аддукта сывороточного альбумина. Proc Natl Acad Sci USA 89: 7674-7677, 1992

20. ↵

    Hartleb M, Michielsen PP, Dziurkowska-Marek A: Роль оксида азота в портальной гипертонической системной и портальной сосудистой патологии.Acta Gastroenterol Belg 60: 222-232, 1997

21. ↵

    Thomson RK, Arthur MJ: Механизмы повреждения и восстановления клеток печени. Eur J Gastroenterol Hepatol 11: 949-955, 1999

22. ↵

    Faubion WA, Guicciardi ME, Miyoshi H, Bronk SF, Roberts PJ, Svingen PA, Kaufmann SH, Gores GJ: токсичные соли желчных путей индуцируют токсические соли желчных путей у грызунов. прямая активация Fas. J Clin Invest103: 137-145,1999

23. ↵

    Chieco P, Romagnoli E, Aicardi G, Suozzi A, Forti GC, Roda A: апоптоз, индуцированный в гепатоцитах крысы in vivo воздействием таурохенодезоксилата.Histochem J29: 875-883,1997

24. ↵

    Smirthwaite AD, Gaylor JD, Cousins ​​RB, Grant MH: Цитотоксичность желчи в клетках Hep G2 человека и в первичных культурах гепатоцитов крыс. Artif Organs 22: 831-836, 1998

25. ↵

    Лизер М.Дж., Парк Дж., Натори С., Джонс Б.А., Бронк С.Ф., Горс Г.Дж .: Холестаз придает устойчивость к изменению проницаемости митохондрий печени крысы. Гастроэнтерология 115: 693-701,1998

26. ↵

    Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS, Weber FL Jr, Mezey E, White RI Jr: Кортикостероидная терапия алкогольного гепатита.Gastroenterology 75: 193-199, 1978

27. ↵

    Kragh-Hansen U: Структура и лигандсвязывающие свойства человеческого сывороточного альбумина. Dan Med Bull 37:57 -84, 1990

28. ↵

    Scheife RT: Связывание с белками: что это означает? DICP 23 [Suppl]: S27 -S31, 1989

29. ↵

    Kamisako T, Miyawaki S, Gabazza EC, Ishihara T, Kamei A, Kawamura N, Adachi Y: модифицированная полиэтиленгликолем билирубиноксидаза улучшает заряд печеночной энергии и Уровни простагландинов в моче у крыс с механической желтухой.J Hepatol 29: 424-429, 1998

30. ↵

    Stange J, Mitzner S: Опосредованный носителем транспорт токсинов в гибридной мембране: барьер безопасности между кровью пациента и биоискусственной печенью. Int J Artif Organs 19: 677-691, 1996

31. ↵

    Awad SS, Swaniker F, Alarcon W., Posner S, Haft J, Bartlett RH: предварительные результаты исследования фазы I, оценивающего экстракорпоральный метод, не связанный с клетками. устройство поддержки печени [Реферат]. ASAIO J 46: 220,2000

32. ↵

    Novelli G, Rossi M, Pretagostini R, Iappelli M, Poli L, Della Pietra F, Della Rocca G, Berloco P, Di Nicuolo A, Peritore D, Colonnello M, Cancrini C, Attili AM, Cortesini R: Использование MARS в лечении острой печеночной недостаточности: предварительный моноцентрический опыт [Резюме].ASAIO J 46: 234,2000

33. ↵

    Stange J, Mitzner S, Risler T, Erley CM, Lauchart W, Goehl H, Klammt S, Peszynski P, Freytag J, Hickstein H, Löhr M, Liebe S, Шарек В., Хопт У. Т., Шмидт Р.: Система рециркуляции молекулярного адсорбента (MARS): клинические результаты новой системы очистки крови на основе мембран для биоискусственной поддержки печени. Artif Organs 23: 319-330, 1999

34. ↵

    Mitzner S, Stange J, Klammt S, Risler T, Erley CM, Bader BD, Berger ED, Lauchardt W., Peszynski P, Freytag J, Hickstein H, Loock J, Löhr JM, Liebe S, Emmrich J, Korten G, Schmidt R: Улучшение гепаторенального синдрома с помощью экстракорпорального диализа альбумина. MARS: результаты проспективного контролируемого клинического исследования.Транспл. Печени 6: 277 -286, 2000

35. ↵

    Штанге Дж., Мицнер С., Кламмт С., Фрейтаг Дж., Пешински П., Лук Дж., Хикштайн Х., Кортен Дж., Шмидт Р., Хентшель Дж., Шульц М., Лёр M, Liebe S, Schareck W, Hopt UT: Поддержка печени путем экстракорпоральной очистки крови: клиническое наблюдение. Liver Transpl 6: 603-613, 2000

36. ↵

    Schmidt LE, Sorensen VR, Svendsen LB, Larsen FS, Stange J, Hansen BA: Повышение системного сосудистого сопротивления и артериального давления у пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью во время обработки с помощью системы рециркуляции молекулярных адсорбентов (MARS) [Реферат].Hepatology 32 (4 Pt 2): 401A, 2000

37. ↵

    Kreymann B, Seige M, Schweigart U, Kopp KF, Classen M: Альбуминовый диализ: эффективное удаление меди у пациента с молниеносной болезнью Вильсона и успешное наложение мостов к трансплантации печени: новая возможность удаления токсинов, связанных с белками. J Hepatol31: 1080-1085,1999

38. ↵

    Loock J, Broelsch CE, Treichel U, Gerken G, Philipp T., Heemann U: Лечение реципиентов с расщепленной печенью с плохой функцией трансплантата с помощью альбуминового диализа MARS [Резюме] .В: Тезисы XVIII Международного конгресса общества трансплантологов, Монреаль, Общество трансплантологии, 2000, стр. 337

39. ↵

    Jost U: Einsatz eines zellfreien Leberunterstützungssystems zur Elimination albumin-gebundenver toxischer Substanusen [Abstract]. Germ Interdisciplin J Intensive Care Med37: 435,2000

40. Loock J, Peters E, Stange J, Mitzner S, Peszynski P, Klammt S, Liebich H, Schmidt R: изменение аминокислотного состава сывороточного альбумина человека (Fischer -индекс) во время нового диализного лечения печеночной недостаточности (MARS) [Резюме].Int J Artif Organs. улучшена с помощью системы гемодиафильтрации диализата альбумина? ASAIO J 45:47 -49, 1999

41. Majcher-Peszynska J, Hehl EM, Wacke R, Peszynski P, Stange J, Mitzner S, Klammt S, Schmidt R, Drewelow B: Удаление диазепама в качестве маркера молекула бензодиазепиноподобных веществ (БЛС) при диализе альбумина [Реферат].Eur J Clin Pharmacol55: A26,1999

42. ↵

    Stockmann HB, Hiemstra CA, Marquet RL, Ijzermans JN: Экстракорпоральная перфузия для лечения острой печеночной недостаточности. Ann Surg 231: 460 -470, 2000

43. ↵

    Rust C, Gores GJ: Трансплантация гепатоцитов при острой печеночной недостаточности: новый терапевтический вариант для следующего тысячелетия? Liver Transpl 6: 41-43,2000

44. ↵

    Риордан С.М., Уильямс Р.: Острая печеночная недостаточность: целенаправленная искусственная и гепатоцитарная поддержка регенерации печени и устранения полиорганной недостаточности.J Hepatol 32 [Suppl 1]: 63-76, 2000

45. ↵

    Rahman TM, Hodgson HJ: Обзорная статья: Системы поддержки печени при острой печеночной недостаточности. Aliment Pharmacol Ther13: 1255-1272,1999

46. ↵

    Mitzner S, Stange J: Поддержка бесклеточной искусственной печени: критический обзор. В: Текущие аспекты и концепции ухода, координации, наведения мостов и реабилитации при трансплантации органов, под редакцией Körner MM, Körfer R, Amsterdam, Elsevier Science, 1995, стр. 81-88

47. ↵

    Busse B, Smith MD, Gerlach JC: Лечение острой печеночной недостаточности: Гибридная поддержка печени: критический обзор.Langenbecks Arch Surg 384: 588-599, 1999

48. ↵

    Baquerizo A, Mhoyan A, Kearns-Jonker M, Arnaout WS, Shackleton C, Busuttil RW, Demetriou AA, Cramer DV: Характеристика ксенореактивных антител печени человека пациенты с неудачей, подвергшиеся воздействию гепатоцитов свиньи после лечения биоискусственной печенью: модель ex vivo от свиньи к ксенотрансплантации человека. Transplantation67: 5-18,1999

49. ↵

    Blusch JH, Patience C, Takeuchi Y, Templin C, Roos C, Von Der Helm K, Steinhoff G, Martin U: заражение нечеловеческих клеток приматов эндогенным ретровирусом свиней.J Virol74: 7687-7690,2000

50. ↵

    Hughes RD, Nicolaou N, Langley PG, Ellis AJ, Wendon JA, Williams R: Уровни цитокинов в плазме, коагуляция и активация комплемента во время использования экстракорпорального устройства для помощи печени в остром периоде отказ печени. Artif Organs 22: 854-858, 1998

51. ↵

    Mingrone G, De Smet R, Greco AV, Bertuzzi A, Gandolfi A, Ringoir S, Vanholder R: Сывороточные уремические токсины пациентов с хронической почечной недостаточностью вытесняют связывание L-триптофана в сывороточный альбумин человека.Clin Chim Acta 260: 27-34, 1997

52. ↵

    Mitzner S, Stange J, Dillmann A, Winkler RE, Michelsen A, Knippel M, Schmidt R: Удаление связанных с белками уремических токсинов путем диализа альбумина: Результаты in vivo [Резюме]. Трансплантация циферблата нефрола 14: A201, 1999

53. ↵

    Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-Del-Arbol L, Castells L, Vargas V, Soriano G, Guevara M, Ginès P, Rodes J: Влияние внутривенного альбумина на почечную недостаточность и смертность у пациентов с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом.N Engl J Med341: 403-409,1999

54. ↵

    Gentilini P, Casini-Raggi V, Di Fiore G, Romanelli RG, Buzzelli G, Pinzani M, La Villa G, Laffi G: Альбумин улучшает реакцию на диуретики у пациентов с циррозом и асцитом: результаты рандомизированного контролируемого исследования. J Hepatol 30: 639-645, 1999

55. ↵

    Calcamuggi G, Lanzio M, Babini G, Martini S, Anfossi G, Emanuelli G: соли желчных кислот и спонтанное высвобождение PG12, TxA2 и fVIII из культивированных эндотелиальных клеток человека .Ann Ital Med Int5: 5-12,1990

56. ↵

    Робертс Л.Р., Камат П.С.: Асцит и гепаторенальный синдром: патофизиология и лечение. Mayo Clin Proc71: 874-881,1996

57. ↵

    Conn HO: Гипераммонемия и внутричерепная гипертензия: ожидание пациентов с заболеваниями печени? Am J Gastroenterol 95: 814-816, 2000

58. ↵

    Moore K: Почечная недостаточность при острой печеночной недостаточности. Eur J Gastroenterol Hepatol 11: 967-975, 1999

Катетеры большого диаметра для экстракорпоральных методов детоксикации нуждаются в значительных улучшениях

Катетерная бактериемия (CRB), тромбоз и стеноз — одни из наиболее частых осложнений, связанных с катетеризацией. которые вводятся в сосуды как сосудистый доступ.Эти проблемы обычно связаны с обращением с персоналом, материалами катетера и свойствами поверхности катетера. Чтобы снизить чрезвычайно высокие затраты на CRB и улучшить исход и дискомфорт пациента, необходимы другие технологии, которые включают внешнюю и внутреннюю поверхности. Необходимо разработать новые материалы и новые технологии, которые должны иметь лучшую биосовместимость.

Катетер большого диаметра; Внутренняя яремная вена; Катетерные бактерии; Биосовместимость; Обработка поверхности; Высокая стоимость инфекций

Несмотря на все технические инновации в области гемодиализа, проблема поиска временной или постоянной точки входа в сосуды, похоже, не нашла удовлетворительного решения.В частности, временный сосудистый доступ в течение многих лет все еще представлял значительные проблемы. В 1979 году автору стало известно о проблемах, связанных с сосудистыми точками для острого гемодиализа, и он ввел канализацию верхней полой вены через внутреннюю яремную вену с помощью модифицированного катетера большого диаметра [1]. С введением катетеризации ранее необходимое применение шунта Скрибнера стало излишним. Катетеризация внутренней яремной и подключичной вены в качестве временных точек доступа подходит практически для всех лечебных ситуаций [2].В последующие годы автор участвовал в разработке новых типов катетеров большого диаметра [3]. Несколько лет спустя он основал компанию в США, которая обрабатывала внешние поверхности из различных материалов. Компания обрабатывала катетеры большого диаметра серебром или силиконом (Spire Corporation, Бедфорд, Массачусетс, США) [4].

Противопоказаниями для катетеризации внутренней яремной вены являются воспаления в месте пункции и неустановленные анатомические состояния, например, расширенное течение или опухоли в области шеи, и одним из наиболее частых случаев является тромбоз яремной вены.После введения катетера во внутреннюю яремную или подключичную вену следует проверить положение кончика катетера, зафиксировав катетер подходящим кожным швом. Чтобы избежать рентгеновского контроля, автор находил кончик катетера с помощью внутриартериальной электрокардиограммы, проведенной через катетер [5].

Синтетические катетеры все чаще используются для интенсивного лечения и процедуры экстракорпоральной детоксикации на протяжении нескольких десятилетий. Соответственно, количество типичных осложнений, таких как инфекции и тромбоз, также увеличивается.Инфекции представляют собой особую проблему, поскольку они могут появиться в любое время, даже через годы после имплантации, и могут затронуть все материалы. Частота осложнений, связанных с инфекциями венозных катетеров, составляет от 34% до 40% [6]. Осложнения, связанные с катетером, представляют собой серьезное бремя для ведения программы заместительной почечной терапии (ЗПТ) и риска смерти диализного пациента. Частота катетерных осложнений значительно выше, чем при артериовенозной фистуле [7].

В первом ретроспективном исследовании (1979–1990) с 2626 катетерами большого диаметра у 1627 пациентов изучалась частота инфекций, тромбозов, кровотечений и других побочных эффектов. Все осложнения вместе представлены в зависимости от сосудистого пути и наблюдались в общей сложности при 502 процедурах (44,3%) [8]. Во втором ретроспективном исследовании (1992–2007 гг.) Были исследованы катетеры, обработанные на внешней поверхности серебром (n = 54), по сравнению с необработанными катетерами (n = 105), которым требовался катетер большого диаметра [9].Результаты предварительного расследования 2001 года, которые показали снижение уровня инфицирования катетером с обработанной поверхностью на 75%, не могут быть подтверждены настоящим исследованием. Одна из причин может заключаться в том, что в катетерах с поверхностной обработкой только внешняя поверхность была покрыта серебром и возможностью загрязнения при манипуляциях во время экстракорпорального лечения [10].

Катетеры для диализа используются для сосудистого доступа у 65% пациентов, перенесших гемодиализ (HD), и у 25% распространенных популяций HD [11].Сегодня предпочтительным вариантом сосудистого доступа является верхняя полая вена над внутренней яремной веной [12].

Однако катетеры большого диаметра, используемые для экстракорпоральной детоксикации, нуждаются в значительных усовершенствованиях из-за частоты осложнений. Усовершенствования катетеров должны разрабатываться совместно учеными, врачами и производителями, которые участвуют в производстве катетеров.

Катетерная бактериемия (CRB) является основной причиной заболеваемости среди пациентов, находящихся на гемодиализе. Лечение одними системными антибиотиками без удаления катетера определенно исключает инфекцию у большинства пациентов [13].CRB должен управляться либо удалением катетера с отсроченным размещением нового катетера, либо управлением инфицированным катетером с новым катетером по проволочному проводнику и дополнительной системной антибактериальной терапией. Эти CRB являются факторами, способствующими увеличению стоимости медицинского обслуживания. Они несут ответственность за повторную госпитализацию пациентов и более длительное пребывание в больнице, а также за дискомфорт пациентов, заболеваемость и, в некоторых случаях, смертность.

Источником CRB является абактериальная биопленка большинства пациентов, которая образуется в просвете катетера или на внешней поверхности.Эта биопленка, в основном состоящая из золотистого стафилококка, не может быть разрушена или устранена с помощью системной антибиотикотерапии из-за устойчивости к противомикробным препаратам [14]. Бактерии в большинстве случаев могли колонизировать шероховатые поверхности [15]. Сочетание шероховатой поверхности и белковых отложений должно быть идеальной ситуацией для колонизации бактерий. Бактерии могут образовываться и покрываться слоем слизи, и в этом случае антибиотики не влияют на бактерии. Бактерии под слоем слизи используют органические вещества материала катетера для своего метаболизма.Токсины бактерий могут проникать через слой слизи и попадать в кровь пациента, вызывая катетерную инфекцию [16]. Биопленка — это сидячее сообщество микробов, характеризующееся клетками, которые необратимо прикрепляются к субстрату или взаимодействуют друг с другом, встроенными в матрицу из образовавшихся внеклеточных полимерных веществ [17]. Такая биопленка может быть источником образований фибриновой оболочки, приводящих к дисфункции катетера из-за снижения кроветворения и нарушений кровоснабжения. Терапия должна заключаться в немедленном удалении катетера или замене его по проводнику на новый катетер и дополнительной системной антибактериальной терапии.

Биосовместимость синтетических материалов — еще одна серьезная проблема. Взаимодействие крови с синтетической поверхностью вызывает свертывание и активацию системы комплемента. Это может привести к адсорбции различных белков и образованию слоя белка на синтетических поверхностях. Тромбоциты, другие клетки и бактерии прикрепляются к этому слою белка, так что могут образовываться тромбы, что может привести к нарушениям кровотока и дисфункции катетера [9].

Процессы модификации поверхности могут снизить скорость инфицирования, тромбогенности и других осложнений, связанных с катетером, без неблагоприятного воздействия на базовую конструктивную функцию катетеров.Примеры включают традиционный процесс нанесения покрытия, такой как нанесение покрытия и распыление: методы вакуумного осаждения (например, распыление) и подходы к модификации поверхности, такие как диффузия (например, азотирование, науглероживание), лазерные и плазменные процессы, химическое покрытие, прививка или связывание, а также бомбардировка. с энергичными частицами (как при иммерсии плазмы или ионной имплантации). Доступные бомбардировки оказались особенно успешными при модификации поверхности биоматериалов, прежде всего потому, что они сочетают в себе универсальность и низкотемпературную обработку с превосходным контролем, надежностью и воспроизводимостью [18].

Другая возможность показывает разработанный материал катетера, поверхность с микродоменной структурой (катетер с покрытием PUR-SMA, Gambro, Германия) [19]. Поверхности микродоменов считаются наиболее биосовместимыми, поскольку имитируют структуру естественных биологических поверхностей. Структуры микродоменов используются для удовлетворения многочисленных требований к улучшенным поверхностям катетеров, которые уменьшают тромбогенность и улучшают антимикробные свойства. Полиуретановое покрытие, модифицированное SMA, состоит из гидрофобных и гидрофильных микродоменов в диапазоне менее 50 нм.До 50 процентов молекул выходит на поверхность и создает поверхности с микродоменной структурой. Если размеры доменов меньше критического размера примерно 100 нм, теоретические соображения показывают, что взаимодействие с белками, клетками крови или даже бактериями будет нестабильным и, следовательно, не будет происходить так часто, как на поверхностях, не структурированных микродоменами.

Необходимо разработать другие новые материалы, которые должны иметь лучшую биосовместимость, чтобы уменьшить побочные эффекты, чтобы их можно было оставлять на месте в течение более длительного времени, потому что доля диализных пациентов с проблемами сосудистого доступа увеличивается в последние десятилетия.Однако около 30% всех гемодиализных больных, потому что возраст пациентов с HD постоянно растет [20]. Поскольку потребность во все большем и большем количестве искусственных органов и / или замен органов возрастает, особенно у пожилых пациентов, возникнет определенная потребность в новых материалах с лучшей биосовместимостью и в подходящих технологиях для решения этих инфекций, тромбозов и медицинских проблем, чтобы снизить затраты. и улучшить состояние пациентов. Недостатком лекарств, таких как антибиотики, на поверхности катетера или введения пациенту, или дезинфицирующих веществ, является то, что они могут развить устойчивость за счет мутации или других механизмов.Следовательно, необходимы новые хирургические методы и материалы [21]. Однако создать поверхность с абсолютным «нулевым» сцеплением невозможно по термодинамическим причинам и из-за того, что поверхность модифицированного материала in vivo и быстро покрывается белками плазмы и соединительной ткани.

Последние данные позволяют предположить, что количество микроорганизмов, устойчивых к метициллину, S. aureus (MSRA) и Vancomycin Intermediate S. Aureus (VISA), увеличилось [22]. Одним из предполагаемых механизмов устойчивости к ванкомицину является утолщение бактериальной клеточной стенки после воздействия ванкомицина [23].Может снизиться активность ванкомицина, активность может снизиться из-за толщины бактериальной клетки; результаты MSRA и VISA [24].

Следовательно, другие концепции профилактики инфекций, связанных с имплантатами, должны включать пропитку устройств внутренней и внешней поверхности антибиотиками, антимикробными веществами и / или металлом [25,26]. Другой момент — понять процесс, ведущий к развитию CRB, чтобы предложить эффективные профилактические и терапевтические возможности [27].Такие как новые системы полимер-антибиотик в ингибировании образования бактериальной биопленки и в снижении активации нейтрофилов после поверхностного контакта с различными биоматериалами, таким образом снижая риск воспалительных реакций, опосредованных биоматериалом [28-30], или развитие новой биопленки, которая будет служить в система коммуникации, называемая восприятием кворума [31], или молекулы, которые ингибируют генерацию сигнала восприятия кворума среди организма, могут блокировать образование микробной биопленки [32].

Эти CRB способствуют увеличению стоимости медицинского обслуживания.Они несут ответственность за повторную госпитализацию пациентов и более длительное пребывание в больнице, а также за дискомфорт пациентов, заболеваемость и случайную смертность. Feldmann et al. рассчитанные в 1996 г., затраты на заболеваемость из-за катетерных инфекций скоро превысят 1 миллиард долларов в год [33]. Поэтому он потребовал снизить заболеваемость, связанную с сосудистым доступом, и разработать стратегии не только для предотвращения и выявления надлежащим образом ранних синтетических сосудистых заболеваний. дисфункция доступа, но для лучшей идентификации пациентов, у которых лучевой артериовенозный свищ является жизнеспособным клиническим вариантом.Репрезентативная экономия затрат на лечение гемодиализных катетеров с учетом конкретных показателей инфицирования и потенциального снижения.

Анализ затрат был рассчитан с использованием литературы и имеющихся затрат различных компаний, распространяющих эти катетеры [34]. Потенциальное снижение затрат на здравоохранение, которое может быть достигнуто за счет использования катетеров с обработанной поверхностью путем ежегодного использования 125 971 катетера для гемодиализа и экономии 5-20% инфекций в год в размере 17 долларов США.7 миллионов, сокращение примерно на 40%. Помимо большого числа пациентов, которые умирают до терминальной стадии почечной недостаточности, затраты на эти инфекции становятся все более стабильными. После Schwebel et al. затраты составляют 2,118 доллара в день в отделении интенсивной терапии, а после Проновоста и др. — 45 000 долларов на каждую инфекцию [35,36]. Toccanelli et al. по оценкам 2009 г. затраты, связанные с ESRD в четырех европейских странах (Франция, Германия, Италия и Великобритания), составляют от 35,9 до 163,9 млн евро в год [37].

Центральные венозные катетеры (ЦВК) являются наиболее частым источником внутрибольничных инфекций кровотока в США.Приблизительная дополнительная стоимость каждой инфекции составляет 25 000 долларов США за эпизод [38]. В США регистрируется до 250 000 эпизодов в год, каждый из которых увеличивает стоимость и продолжительность пребывания в больнице. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выпустили множество руководств по предотвращению и сокращению CRB, и это помогло значительно снизить уровень инфекций. Тем не менее, количество ЦВК по-прежнему составляет около 15 миллионов катетер-дней в год. CDC сообщает о 50% -ном снижении частоты инфекций, связанных с центральной линией кровотока (CLABSI) с 2008 по 2014 год и 9% -ном снижении в период с 2013 по 2014 год.CDC представил общие рекомендации по снижению и предотвращению CLABSI в 2009 году. Тем не менее, около 30 100 CLABSI все еще возникают в отделениях интенсивной терапии и палатах отделений неотложной помощи США каждый год [38].

Из-за чрезвычайно высоких затрат ученые, врачи, биоинженеры и другие должны иметь возможность разработать новые методы и новые материалы, чтобы снизить эти высокие затраты и улучшить состояние пациентов. Однако, помимо высоких затрат из-за инфекций, связанных с катетером, наиболее важными проблемами, которые необходимо решить, являются более длительное пребывание пациентов в больнице, а также дискомфорт, смертность, а иногда и смертность.Чтобы уменьшить эти осложнения, необходимо, чтобы обработка катетеров выполнялась в первую очередь после многочисленных рекомендаций и указаний, доступных в литературе [39,40].

По мнению различных авторов, если использование катетера большого диаметра неизбежно, предпочтительнее введение в правую внутреннюю яремную вену, поскольку вероятность осложнений менее вероятна [1,8,41-43]. Лечение пожилых пациентов, которые начинают HD с использованием катетера большого диаметра, следует планировать с учетом аспектов индивидуальной оценки клинического риска [44].

Наиболее важным является улучшение обращения с катетерами со стороны обслуживающего персонала, что рекомендуется в многочисленных доступных руководствах для снижения чрезвычайно высоких затрат на лечение CRB, а также дискомфорта и заболеваемости пациентов. Медперсонал, обеспечивающий подключение и отключение диализа, обычно оказывает помощь CVC. Частота осложнений, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, явно связана с опытом медперсонала и соблюдением правил обращения с катетером [7]. Для каждого диализного центра должна быть определена конкретная программа обучения и протоколированная процедура обращения с ними, адаптированная к их результатам.Всегда следует соблюдать правила асептики для манипулирования ЦВК во время подключения и отключения диализа. Они включают для медсестры использование стерильных материалов и дополнительных защитных барьеров, а также использование вспомогательного лица, осуществляющего уход, для облегчения подключения к диализному аппарату и предотвращения заражения.

Таким образом, необходимы новые материалы, новые виды обработки поверхности и новые технологии, чтобы покрыть колоссально высокую стоимость катетеров для гемодиализа и афереза ​​за счет лечения осложнений, снижения частоты инфекций и образования тромбов для улучшения результатов лечения пациентов и снижения огромных затрат.Катетеры большого диаметра для методов экстракорпоральной детоксикации нуждаются в значительном усовершенствовании, чтобы снизить чрезвычайно высокую стоимость осложнений и дискомфорт пациентов.

С точки зрения результатов и литературных данных, новые технологии, новые материалы и поверхностная обработка обеих поверхностей, внутренней и внешней, необходимы для экономии огромных затрат на здоровье катетеров для экстракорпоральных методов детоксикации, чтобы снизить уровень инфицирования и образования тромбов, а также улучшить исход лечения пациентов.

Томсон

% PDF-1.4 % 1 0 объект > эндобдж 9 0 объект > эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 4 0 obj > эндобдж 5 0 obj > >> эндобдж 6 0 obj > эндобдж 7 0 объект > поток

Томсон

конечный поток эндобдж 8 0 объект > эндобдж 10 0 obj > / XObject> / Шрифт> >> / MediaBox [0 0 594.95996 840.95996] / Аннотации [32 0 R 33 0 R 34 0 R 35 0 R 36 0 R 37 0 R 38 0 R 39 0 R 40 0 ​​R 41 0 R] / Содержание 42 0 руб. / StructParents 0 / Родитель 2 0 R >> эндобдж 11 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState 70 0 R >> / B [19 0 R 71 0 R 72 0 R 73 0 R 74 0 R 75 0 R 76 0 R] / LastModified (D: 20071023105356 + 05’30 ‘) >> эндобдж 12 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState 100 0 R >> / B [101 0 R 102 0 R] / LastModified (D: 20071023105356 + 05’30 ‘) >> эндобдж 13 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState 128 0 R >> / B [129 0 R 130 0 R] / LastModified (D: 20071023105356 + 05’30 ‘) >> эндобдж 14 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState 154 0 R >> / B [155 0 R 156 0 R] / LastModified (D: 20071023105357 + 05’30 ‘) >> эндобдж 15 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState 173 0 R >> / B [174 0 R 175 0 R] / LastModified (D: 20071023105357 + 05’30 ‘) >> эндобдж 16 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState 180 0 R >> / B [181 0 R 182 0 R 183 0 R] / LastModified (D: 20071023105357 + 05’30 ‘) / Аннотации [184 0 R] >> эндобдж 17 0 объект >> эндобдж 18 0 объект > эндобдж 19 0 объект > эндобдж 20 0 объект > эндобдж 21 0 объект > эндобдж 22 0 объект > эндобдж 23 0 объект > эндобдж 24 0 объект > эндобдж 25 0 объект > эндобдж 26 0 объект > поток xyp} h if & i22S4dIҤMIv1M6N2iCMdhJƷ | `cc | bԧ $> uCƦHZmp: ˫ ߻ Z ~ Ϯ} ww? ~ _R ​​

Достижения экстракорпоральной детоксикации с помощью диализа MARS у пациентов с печеночной недостаточностью

Название: Достижения экстракорпоральной детоксикации с помощью MARS-диализа у пациентов с печеночной недостаточностью

ОБЪЕМ: 10 ВЫПУСК: 4

Автор (ы): C.Ди Кампли, Л. Зилери Даль Верме, М. К. Андрисани, А. Армуцци, М. Канделли, Р. Гаспари и А. Гасбаррини

Принадлежность: Кафедра внутренней медицины, Католический университет Рима, Ларго Джемелли 8, 00168 Рим, Италия

Ключевые слова: диализ альбумина, печеночная недостаточность, искусственная печень, экстракорпоральная детоксикация, Марс

Резюме: Хотя трансплантация печени стала стандартной процедурой для пациентов с печеночной недостаточностью, ряд вопросов в ведении таких пациентов еще предстоит решить.Были протестированы альтернативные подходы, такие как гепатоциты, содержащие системы поддержки печени и фильтрующие устройства. Однако заменить детоксикацию трудно, поскольку большинство токсинов, накапливающихся при печеночной недостаточности, связаны с альбумином. Альбуминовый диализ (система MARS) характеризуется специфическим удалением связанных с альбумином токсинов с помощью инновационного мембранного транспорта. В частности, альбумин действует как специфический молекулярный адсорбент, который регенерируется онлайн в системе рециркуляции.В настоящее время MARS представляет собой наиболее часто используемую систему поддержки печени. Было показано, что это лечение удаляет связанные с альбумином молекулы, такие как билирубин, желчные кислоты, ароматические аминокислоты и медь. Удаление этих токсинов клинически сопровождается улучшением функции печени, сердечно-сосудистой системы и почек, а также печеночной энцефалопатии. В нескольких исследованиях было обнаружено, что MARS улучшает клиническую ситуацию у пациентов с обострением хронической печеночной недостаточности и острой печеночной недостаточностью, а также с гепаторенальным синдромом и первичным нефункциональным или хроническим отторжением трансплантата после трансплантации печени.Таким образом, критический анализ литературы подтверждает, что устройство MARS может быть безопасным терапевтическим выбором для достижения лучшего клинического результата, а иногда и преимущества в выживаемости у пациентов с печеночной недостаточностью, даже если многоцентровое рандомизированное исследование является единственным надежный способ добиться сегодняшних результатов. Дальнейшие достижения в области компонентов MARS определенно укажут на то, может ли диализ с альбумином представлять будущее в области устройств искусственной печени.

Регенерация печени с двойной фильтрацией плазмы и адсорбцией для экстракорпоральной детоксикации печени — Полный текст

CPFA позволяет улучшить кровяное давление и воспалительную реакцию во время сепсиса и полиорганной недостаточности.Эта система экстракорпоральной детоксикации была разработана для неспецифического удаления крупных медиаторов во время системного воспаления с помощью экстракорпорального контура, состоящего из плазменного фильтра, картриджа со смолой и диализатора с высоким потоком. В настоящее время это выполняется с использованием модульной обработки с пятью насосами, состоящей из плазменного фильтра и последующей абсорбции на картридже из неселективной гидрофобной смолы и окончательного прохождения восстановленной крови через гемофильтр из полиэфирсульфона с высокой проницаемостью, в котором могут происходить конвективные обмены. применяться в режиме пострастворения.Ронко и др. в 2002 г. сравнивали лечение CPFA с непрерывной вено-венозной гемодиафильтрацией (CVVHDF) у 10 пациентов, пострадавших от септического шока. Пациенты прошли 10-часовой курс CPFA, при этом наблюдалось повышение артериального кровяного давления и значительное снижение дозы норадреналина по сравнению с артериальным кровяным давлением и дозировкой норадреналина, достигнутой при лечении CVVHDF. Formica et al. в 2004 году подтвердили эти результаты, используя 100 процедур CPFA у 12 пациентов, страдающих септическим шоком с острым повреждением почек или без него.Выживаемость пациентов через 28 дней составила 90%, а через 90 дней — 70%. Мао и др. также сравнили CPFA с гемофильтрацией в большом объеме и показали, что CPFA увеличивает соотношение между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами; CPFA увеличивал экспрессию человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) класса II на моноцитах и ​​улучшал ответ лейкоцитов на воспаление, измеряя продукцию лейкоцитами фактора некроза опухоли альфа. Недавно Livigni et al. от имени итальянской группы по оценке вмешательств в области интенсивной терапии было проведено рандомизированное контролируемое исследование, в котором приняли участие 330 взрослых пациентов с септическим шоком, 192 были рандомизированы для добавления CPFA к стандартному лечению или без него.CPFA должен был выполняться ежедневно в течение 5 дней продолжительностью не менее 10 часов в день. Исследование было остановлено, потому что почти 50% пациентов не смогли завершить лечение по техническим причинам (в первую очередь, из-за коагуляции). В испытании действительно наблюдалось, что пациенты с наибольшим количеством обработанной плазмы, по-видимому, имели преимущество в выживаемости. Методика подверглась дальнейшим изменениям для улучшения технических характеристик и антикоагуляции, и в настоящее время проводится новое испытание с высокой дозой плазмы> 0,18 л / кг / день.

Что касается удаления токсинов из печени, это зависит от способности системы детоксикации извлекать связанные с альбумином токсины посредством адсорбции. Адсорбция заключается в консолидации на поверхности твердого материала молекул, плавающих в жидкости, после согласования жидкости с твердым телом. Консолидация происходит из-за слабых связей, как в случае Ван-дер-Ваальса, и гидрофобных связей. Селективность адсорбции возникает, когда молекулы альбумина легко проходят через сорбент, в то время как сорбент втягивает переносимые альбумином токсины в поры сорбента.Токсины печени часто являются гидрофобными и имеют молекулярную массу <1000 дальтон (билирубин = 406 дальтон, холевая кислота = 283 дальтон, хенодезоксихолевая кислота = 272 дальтон). Структура альбумина состоит из 3-х доменов, что обеспечивает транспорт мультисвязывающего белка. Что касается билирубина, то его связывание с белками является физиологическим защитным механизмом, предотвращающим диффузию свободного билирубина и его токсичность в тканях человека. Количество продукции билирубина составляет около 300 г / сутки. Молекула, наиболее прочно связанная с альбумином, представляет собой неконъюгированный билирубин: количество неконъюгированного билирубина, не связанного с альбумином, составляет <0.1%. Неконъюгированный билирубин в настоящее время считается «непрямым» билирубином, поскольку он дает непрямую реакцию со стандартными диазореагентами. Конъюгированный билирубин также связан с альбумином, но с пониженным сродством. Связь альбумин-билирубин возникает за счет ковалентной или нековалентной силы. 2 сайта связывания билирубина на альбумине показывают разную константу ассоциации (Ka). Первичный сайт имеет высокое сродство, его Ka составляет 55-68 мкмоль / л, и он может связывать только 1 моль билирубина. Вторичный сайт имеет низкое сродство, его Ka равно 4.4-5,0 мкмоль / л и может связывать более 1 моль билирубина. Для перемещения билирубина из альбумина в сорбент необходим промежуток между 20 и 50 Ангстремами между альбумином и сорбентом.

Эффективность CPFA по адсорбции билирубина основана на гидрофобных матрицах сополимера полистирола и дивинилбензола картриджа со смолой, которые имеют средний размер пор 30 нанометров. Harm et al. сообщили, что гидрофобный сополимер полистирола и дивинилбензола картриджа со смолой CPFA (сополимер типа B: средний диаметр 128 микрон, размер пор 30 нанометров и площадь поверхности 700 м2 / г смолы) связывает большее количество билирубина, чем количество билирубина, связанного с другие виды испытанных матриц сополимеров полистирола и дивинилбензола (сополимер типа A: средний диаметр 120 микрон, размер пор 15 нанометров и площадь поверхности 900 м2 / г смолы; сополимер типа C: средний диаметр 37 микрон, размер пор 100 нанометров и площадь поверхности 200 м2 / г смолы).

Немногие авторы in vivo оценили способность нейтральной стирольной смолы CPFA к адсорбции билирубина. Caroleo et al. сообщили о первом случае удаления токсинов из печени с помощью CPFA у пациента, страдающего острой печеночной недостаточностью вследствие кардиогенного шока. Maggi et al. сообщили о 2 дополнительных случаях, когда удаление билирубина было получено у 2 пациентов с задержкой функции трансплантата после трансплантации печени. Пациенты достигли снижения билирубина на 40% после 3 сеансов CPFA продолжительностью 3 часа каждая.

ПРАЙМ PubMed | Общие токсидромы и роль экстракорпоральной детоксикации

Citation

Harbord, Nikolas. «Общие токсидромы и роль экстракорпоральной детоксикации». Успехи в лечении хронической болезни почек, vol. 27, нет. 1, 2020, с. 11-17.

Харборд Н. Общие токсидромы и роль экстракорпоральной детоксикации. Adv Chronic Kidney Dis . 2020; 27 (1): 11-17.

Харборд, Н. (2020). Общие токсидромы и роль экстракорпоральной детоксикации. Достижения в области хронической болезни почек , 27 (1), 11-17. https://doi.org/10.1053/j.ackd.2019.08.016

Харборд Н. Общие токсидромы и роль экстракорпоральной детоксикации. Adv Chronic Kidney Dis. 2020; 27 (1): 11-17. PubMed PMID: 32146996.

TY — JOUR T1 — Общие токсидромы и роль экстракорпоральной детоксикации. A1 — Харборд, Николас, PY — 2019/07/18 / получено PY — 2019/08/25 / принято PY — 2020/3/10 / entrez PY — 2020/3/10 / pubmed PY — 2021/1/13 / medline KW — этиленгликоль KW — Гемодиализ КВт — литий КВт — метанол KW — Салицилаты СП — 11 EP — 17 JF — Достижения в области хронической болезни почек JO — Adv Хроническая почечная недостаточность ВЛ — 27 IS — 1 N2 — Экстракорпоральные методы используются для детоксикации в течение десятилетий, причем гемодиализ является предпочтительным и наиболее часто используемым методом.Салицилаты, литий, метанол и этиленгликоль являются наиболее частыми отравлениями, которые лечат диализом. Для каждого из этих распространенных отравлений дается описание токсидрома, включая фармакокинетику, клиническую картину, обзор лечения, а также роль и применение диализа. Подробно обсуждается ингибирование алкогольдегидрогеназы для предотвращения образования токсичных метаболитов в метаноле и этиленгликоле, включая использование фомепизола и этанола в качестве дополнения, а в некоторых случаях предотвращает необходимость гемодиализа.Гемодиализ пытались лечить многие отравления, часто безуспешно. Также описывается описание EXTRIP (Extracorporeal Treatment in Poisoning), междисциплинарного проекта, исследующего доказательства для экстракорпорального лечения отравлений. Рекомендации при отравлении ацетаминофеном, баклофеном, барбитуратами, карбамазепином, дигоксином, метформином, фенитоином, таллием, теофиллином, трициклическими антидепрессантами и вальпроевой кислотой представлены в обширной таблице. SN — 1548-5609 UR — https: // www.unboundmedicine.com/medline/citation/32146996/common_toxidromes_and_the_role_of_extracorporeal_detoxification. L2 — https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1548-5595(19)30164-8 БД — ПРЕМЬЕР DP — Unbound Medicine ER —

.