Эмболия околоплодными водами протокол: Эмболия околоплодными водами > Клинические протоколы МЗ РК – Эмболия околоплодными водами > Клинические протоколы МЗ РК

Содержание

Эмболия околоплодными водами > Клинические протоколы МЗ РК


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. R-графия легких
2. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит
3. Тромбоциты
4. Фибриноген
5. Время свертывания
6. Паракоагуляционные тесты
7. ЭКГ
8. КОС и газы крови
9. ЦВД

Диагностические критерии:
      
Необходимые условия для попадания околоплодных вод в кровоток:
- превышение амниотического давления над венозным;
- зияние сосудов матки. 

Факторы, повышающие риск ЭОВ:
- Многорожавшая
- Околоплодные воды, загрязненные меконием
- Разрывы шейки матки
- Внутриутробная гибель плода
- Очень сильные тетанические схватки
- Стремительные или затяжные роды
- Амниоцентез
- Приращение плаценты
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- Многоводие
- Разрыв матки
- Хориоамнионит
- Макросомия
- Плод мужского пола
- Операция кесарева сечения

Причины амниотической эмболии при кесаревом сечении:


- избыточное давление на матку извне;
- попытки извлечь плод через разрез несоответствующий размерам   головки плода;
- выраженная гиповолемия.

Возможные пути проникновения околоплодных вод в кровоток матери:
1. Трансплацентарный путь (через дефект плаценты).
2. Через сосуды шейки матки.
3. Через межворсинчатое пространство – при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
4. Через сосуды любого участка матки – при кесаревом сечении, нарушении, нарушении целостности плодных оболочек, разрывах матки.

Клиника ЭОВ представлена двумя основными синдромами:
- кардиопульмональным шоком
- и коагулопатией (синдромом ДВС).

Клиническая картина амниотической эмболии во время родов и после родов:

 внезапное начало
- бледность кожных покровов
- беспокойство и страх, иногда боли в грудной клетке
- нарушение дыхания
- возникает потрясающий озноб
- гипертермия до 39 градусов и более
- нарастает цианоз кожи лица и конечностей
- резко затруднено дыхание, может развиться возбуждение с тонико – клоническими судорогами, и затем, почти сразу, может наступить кома.
- после вышеуказанной клинической симптоматики, возможно, ожидать профузное кровотечение из половых путей.

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях общей анестезии:
- внезапное трудно объяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
- при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.;
- при аускультации возможны хрипы в легких;
- развивается развернутый ДВС синдром. 

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии:
- внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода;
- снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
- затрудненное дыхание;
- при аускультации возможны хрипы в легких;
- развивается развернутый ДВС синдром. 

что это такое, причины при кесаревом сечении и клинические рекомендации

Эмболия околоплодными водами

Среди всех осложнений родов особое место принадлежит эмболии околоплодными водами. Это состояние, которое связано с проникновением амниотической жидкости в кровоток женщины. Грозное и опасное состояние требует высокого мастерства и быстрой реакции от врачей.

Эмболия околоплодными водами

Что это такое?

Все началось в XIX веке. Именно тогда, в 1893 году, немецкий патологоанатом с типичной немецкой фамилией Шморль расследовал причины внезапной кончины роженицы в процессе родов. В ее легких врач обнаружил вещество, которому место внутри плодного пузыря, где и развивается в течение десяти месяцев новая жизнь. Шморль понял, что в легкие роженицы попали околоплодные воды, но описать это явление смогли лишь позднее. Коллеги немецкого анатома, американские гинекологи Штейн и Люмбаух, предложили термин — эмболия околоплодными водами, а наши современники сократили его до трех букв — ЭОВ.

Эмболия амниотической жидкостью — это попадание вод в кровоток, а оттуда — в жизненно важные органы и системы. При таком состоянии у женщины развивается шок, острое нарушение состава крови, сильнейшее кровотечение. Нередко акушерская патология становится причиной смерти роженицы. По статистике, вероятность летального исхода для пациентки при эмболии водами составляет от 50% до 90%. В среднем смертность женщин составляет 84-87%. Среди всех случаев материнской гибели в родах на долю эмболии водами приходится более 17%.

Эмболия околоплодными водами Эмболия околоплодными водами

Воды вырабатывает внутренняя оболочка плодного пузыря — амнион. Это первая среда обитания малыша, которая защищает его от внешних шумов и воздействий, питает его, помогает поддерживать нужную температуру и давление внутри матки. Малыш заглатывает воды и писает, а состав вод обновляется каждые 3 часа, потому они остаются чистыми, стерильными.

Состав вод очень сложен, в нем есть растворы солей, гормоны, витамины, белки и глюкоза, а также частицы отшелушившегося эпителия малыша и продукты его жизнедеятельности.

Когда мы говорим об эмболии, то подразумеваем закупорку, но в случае данной патологии это не совсем так. Ответная реакция организма женщины больше похожа на аллергическую, на анафилактический шок. И возникает она не на сами воды, а на определенные компоненты их химического состава.

Эмболия околоплодными водами
Эмболия околоплодными водами

Если воды проникли в кровоток и ответную реакцию уже видят врачи, что их задача заключается в том, чтобы как можно скорее устранить анафилактический шок и восстановить работу сердца, сосудов, органов дыхания, а также нормализовать процессы кровообращения и гемостаза. От того, насколько быстро это сделано, зависит жизнь роженицы.

Как воды попадают в кровь?

Воды в течение беременности находятся внутри плодного пузыря и покидают его обычно уже в первом этапе родовой деятельности, когда схватки достигают пика. Может быть и преждевременное отхождение вод, но в любом случае, на любом сроке есть риск, что часть амниотической жидкости при разрыве плодного пузыря может попасть в кровеносное русло.

Врачам удалось установить, что риск акушерской эмболии существенно повышается, если плодные оболочки рвутся выше внутреннего зева матки. У большинства женщин разрыв происходит в области внутреннего зева, и воды получают возможность сразу вытекать, не скапливаясь и не проникая в межклеточное пространство.

Если головка плода уже вставилась в область зева, и малыш готов покинуть матку, роды идут полным ходом, разрыв оболочек может быть патологическим — в этом случае края оболочки уходят выше, воды попадают в межворсинчатое пространство, и эмболия развивается после того, как отойдут так называемые передние воды.

Попасть в кровоток женщины воды могут через поврежденные сосуды плаценты, например, при ее преждевременной отслойке, а также через сосуды, питающие шейку матки, если она претерпевает разрывы в родах. Еще один путь, по которому воды могут попасть в кровь, — это любое повреждение матки, например, разрыв тела матки или проведение операции кесарева сечения.

Эмболия околоплодными водами
Эмболия околоплодными водами

Учитывая, что основной риск представляют высокое давление внутри матки при активной родовой деятельности и открытость кровеносных сосудов при повреждении, в группу риска по акушерской эмболии попадают:

  • роженицы с многоплодной беременностью;
  • женщины, рожающие крупного малыша, вес которого, по предварительным врачебным оценкам, составляет более 4, 5 килограммов;
  • женщины с диагностированным многоводием;
  • роженицы при естественных родах с тазовым предлежанием плода;
  • женщины при чрезмерной стимуляции родов;
  • роженицы, родовая деятельность которых проходит слишком быстро, стремительно;
  • женщины, которые рожают малыша с диагностированной до родов гипоксией и наличием мекония в амниотической жидкости.

Повышены риски внезапной эмболии в родах у женщин с сахарным диабетом, преэклампсией, пороками сердца, отсутствием эластичности сосудов, например, на фоне тромбоза и риска тромбоэмболии. Нередко патология развивается у женщин, которые до этого рожали много и часто, — кровеносные сосуды матки и их эластичность у них снижены. Риск попадания в кровеносное русло вод есть и при искусственном прерывании беременности, особенно если аборт проводится плодоразрушающим методом.

Эмболия околоплодными водами Эмболия околоплодными водами

Что происходит?

Как воды могут попасть в кровь, вы теперь знаете. Но может возникнуть вопрос, а что происходит дальше, почему это попадание так опасно. В водах есть чешуйки эпителия, волосы-лануго, от которых дети избавляются еще внутриутробно, первородная смазка. Такой состав легко приводит к закупорке мелких сосудов. Кровоток в них нарушается, поскольку появляется механическое препятствие току крови.

В ответ на нарушение работы мелких сосудов, более крупные претерпевают рефлекторный спазм. Нарушается малый круг кровообращения, страдают легочные капилляры, женщина начинает испытывать сильнейшее кислородное голодание, поскольку вентиляция легких нарушается.

Растет давление в легочной артерии и правом желудочке сердца. Это приводит к перегрузке, и стартует острая недостаточность правого желудочка. Уменьшается сердечный выброс, падает артериальное давление. Возникает коллапс.

Одновременно с этим иммунные тела, которые есть в водах и которые эффективно защищают малыша от инфекций, начинают вызывать сильнейшую аллергическую реакцию у женщины. Развивается сильнейший анафилактический шок.

В довершение открываются кровотечения, в крови наблюдается очень низкое содержание фибрина, тромбоцитов, остальные факторы свертываемости истощены. Сначала, пока протекали первые изменения кровотока, факторы были слишком активны, и образовалось большое количество тромбов, особенно много их обычно в легких. На финальной стадии кровь уже не может сворачиваться, не исключена сопутствующая эмболия легочной и других артерий ранее образованными кровяными сгустками.

Если воды поступают в кровоток постепенно, малыми количествами, все протекает не так резко, и легкие в целом справляются, как и сердце, а потому стадии шока часто удается избежать, однако обильных коагулопатических кровотечений избежать невозможно даже в этом случае.

Эмболия околоплодными водами Эмболия околоплодными водами

Эмболия оказывает сильное действие не только на материнский организм, но и на малыша. Более половины детей, по данным медиков, погибают в утробе, так и не успев родиться. Гибель наступает от сильной гипоксии.

Симптомы

Признаки эмболии околоплодными водами обычно проявляются уже в ходе родов. В первом — схваточном или втором — потужном периодах. Куда реже признаки эмболии становятся очевидны уже после родов — в течение обычно первых суток.

Картина довольно характерна, и ее хорошо знает каждый акушер. Роды протекают нормально, схватки сильные, активные, и вдруг женщина бледнеет, синеет, налицо все признаки острой сосудистой катастрофы. Резко падает артериальное давление, иногда оно не определяется совсем. Пульс слабый. Многие роженицы потом признавались, что испытали сильнейший приступ страха смерти.

Может проявиться сильный озноб, одышка, лихорадка. Дыхание становится или редким или частым, оно поверхностное. Женщина чувствует удушье, покрывается холодным потом, на фоне кислородного голодания мозга появляются судороги, галлюцинации. Может быть потеря сознания, кома. Гибель женщины может наступить как в течение считанных минут, так и через 2-3 часа.

Эмболия околоплодными водами Эмболия околоплодными водами

В зависимости от главенствующих проявлений выделяют несколько форм патологии.

  • Коллаптоидная — сердечный шок, падение артериального давления, цианоз, потеря сознания.
  • Судорожная — генерализованные судороги.
  • Геморрагическая — с массированным кровотечением не только маточным, но и кровотечениями из носа, рта.
  • Отечная — отек легких и острая дыхательная недостаточность.
  • Стремительная — самая опасная форма, при которой происходит все вышеописанное. Гибель роженицы, а зачастую и малыша, в этом случае почти неизбежна.
Эмболия околоплодными водами

Тонкости диагностики

Внешние признаки тяжелого осложнения обычно довольно характерны. При подозрении на ЭОВ, врачи измеряют уровень давления, делают кардиограмму, проводят срочный анализ крови на тромбоциты, эритроциты и гематокрит, при необходимости в срочном и неотложном порядке проводится коагулограмма для установления факторов свертываемости крови.

Эмболия околоплодными водами

При подозрении на отечную форму, в срочном порядке проводится рентген органов грудной клетки.

Лечение

Лечение эмболии околоплодными водами, какие бы причины ни стали ее основой, подразумевает оказание неотложной помощи. Врачи, согласно протоколам Минздрава и клиническим рекомендациям, должны сделать все, чтобы купировать шок, восстановить работу сердца и легких. На любой стадии важно избежать гипоксии мозга и необратимых изменений в составе крови, а потому в первую очередь пациентке начинают подавать посредством маски увлажненный кислород. В некоторых случаях роженицу сразу переводят на подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

Пока лаборанты делают срочные анализы, женщине вводят гормональную поддержку — преднизолон или гидрокортизон. Препараты вводят в высоких дозах. Может быть применено заменное переливание крови, введение кровозамещающих растворов. Эти действия обычно предшествуют основному лечению. По результатам анализов, женщине могут быть рекомендованы индивидуальные схемы лечения — введение препаратов для повышения свертываемости крови и подобные.

Эмболия околоплодными водами Эмболия околоплодными водами

Как будут протекать роды дальше, зависит от того, удалось ли добиться стабильного состояния роженицы. Если это удалось сделать, роды могут продолжить естественным путем. Если эффект мал или его нет, проводят экстренное кесарево сечение. Если возникает массирование маточное кровотечение, остановить которое не удается, может быть для спасения жизни женщины проведено полное удаление матки.

Очень хотелось бы в финале статьи рассказать о достижениях современной медицины, о положительных прогнозах, но суровые факты не дают на это никакого права. В большинстве случаев при эмболии водами прогнозы неблагоприятные как для мамы, так и для малыша.

Эмболия околоплодными водами

Конкретные последствия зависят от того, в какой форме появилось осложнение, как быстро нарастали симптомы, насколько быстро и правильно была оказана помощь.

Профилактика

Сложно предугадать то, что развивается внезапно. Но снизить риски эмболии водами можно, считают специалисты. Для этого в течение беременности нужно уделять внимание таким состояниям, как риск преэклампсии, эклампсии, фетоплацентарной недостаточности. Женщинам необходимо вести здоровый образ жизни, следить за весом и артериальным давлением, питанием. При появлении гипертонуса маточной мускулатуры нужно принимать меры по устранению тонуса.

Женщина должна избегать стрессов, бесконтрольного применения лекарств, раньше встать на учет и не отказываться от положенных ей диагностических обследований и анализов.

Эмболия околоплодными водами

Чем раньше будут распознаны риски, тем выше вероятность, что врачи точно выберут способ родов, при котором ни мать, ни плод не пострадают.

О значении околоплодных вод смотрите в следующем видео.

Эмболия околоплодными водами - причины, симптомы, диагностика и лечение

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – это патология, развитие которой связано с попаданием амниотической жидкости в систему кровообращения матери с последующей анафилактоидной реакцией на компоненты этой жидкости. Клинические проявления преимущественно обусловлены кардиопульмональным шоком и нарушением системы коагуляции. Диагностика при эмболии околоплодными водами осуществляется путем комплексной оценки физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Лечение ЭОВ заключается в устранении анафилактоидной реакции, нормализации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановлении ОЦК и системы гемостаза.

Общие сведения

Эмболия околоплодными водами, или анафилактоидный синдром беременности – это патологическое состояние в акушерстве, которое характеризуется попаданием амниотической жидкости в системный кровоток матери. Впервые клиническая картина ЭОВ была описана в 1926 году бразильским врачом Дж. Мейером. В 1941 году совокупность признаков данного состояния была объединена американцами П. Штейнером и К. Лашбоу в специальный акушерский синдром.

Общая распространенность эмболии околоплодными водами составляет от 1 до 8 случаев на 10 000 родов. При этом показатель материнской и перинатальной смертности при данном осложнении колеблется в пределах 84-87%. В общей структуре материнской летальности эмболия околоплодными водами составляет порядка 15-17% всех случаев.

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами

Причины

Выделяют несколько механизмов развития эмболии околоплодными водами: повышение внутриматочного давления, падение кровяного давления в венах матки, непосредственный контакт между амниотическим мешком и поврежденными кровеносными сосудами. В первую группу включают все факторы, способные чрезмерно повышать давление в амниотическом мешке, которое в процессе родовой деятельности в норме составляет до 20 мм вод. ст. Причиной эмболии околоплодными водами в таких случаях могут быть:

  • многоплодная беременность
  • масса тела ребенка свыше 4500 г («крупный плод»)
  • многоводие
  • тазовое предлежание
  • потеря эластичности шейки матки
  • неправильное проведение стимуляции сократительной деятельности матки
  • слишком быстрое рождение ребенка
  • наличие мекониальных масс в амниотической жидкости
  • анатомо-физиологические особенности плода и/или родовых путей матери.

Развитие эмболии околоплодными водами на фоне падения венозного давления, как правило, обусловлено абсолютной или относительной гиповолемией и снижением давления в венах матки при родах ниже 40 мм вод. ст. Такое состояние может возникать на фоне:

  • преэклампсии
  • сахарного диабета
  • различных пороков сердца
  • потери тонуса сосудов у многорожавших женщин
  • приема мочегонных препаратов
  • нерационального использования антигипертензивных или сосудорасширяющих средств.

Высокий риск эмболии околоплодными водами всегда связан с непосредственной травмой амниотического мешка и нарушением целостности кровеносных сосудов матки. В большинстве случаев данный механизм развития ЭОВ обусловлен:

Патогенез

Патогенез клинических симптомов при эмболии околоплодными водами основывается на попадании в систему кровообращения матери вместе с амниотической жидкостью простагландинов, цитокинов, гистамина и других эйкозаноидов. Они вызывают анафилактоидную реакцию с развитием спазма легочных сосудов, нарушением системы свертываемости крови и механическим блоком в микроциркуляторном русле легких.

Классификация

В зависимости от превалирования тех или иных симптомов эмболии околоплодными водами выделяют следующие формы патологии:

  • Коллаптоидная. Характеризуется ярко выраженным кардиальным шоком. Ведущие симптомы: «обвал» АД, нитевидный ускоренный пульс, бледность кожи рук и ног, сопровождающаяся их похолоданием, потеря сознания.
  • Судорожная. Основное проявление данной формы эмболии околоплодными водами – генерализованный судорожный синдром.
  • Геморрагическая. Обусловлена смещением системы гемостаза в сторону гипокоагуляции. Основные признаки: профузные кровотечения из носа, рта, влагалища, мест пункции и постановки катетеров.
  • Отечная. Клинический вариант эмболии околоплодными водами, проявляющийся отеком легочной ткани, который, в свою очередь, вызывает острую дыхательную недостаточность.
  • Молниеносная. Наиболее опасная форма эмболии околоплодными водами, характеризующаяся стремительным развитием и полиорганной недостаточностью.

Симптомы эмболии околоплодными водами

Сценарий развития анафилактоидного синдрома беременных определяется тяжестью эмболии и ведущим синдромом (коллапсом, судорогами, кровотечениями, отеком легких). Возможно как относительно легкое течение, так и молниеносные формы, быстро заканчивающиеся остановкой сердца.

Данные реакции при эмболии околоплодными водами проявляются внезапным возникновением общего возбуждения и страха, озноба и повышения температуры тела, выраженной одышки инспираторного или смешанного характера, кашля, «обвала» АД, повышения ЧСС и ЧД. Также наблюдаются боли в области сердца, тошнота, рвота, тонико-клонические судороги, набухание и пульсация шейных вен, генерализованный цианоз и побледнение («мраморность кожи»), профузные кровотечения различной локализации. В зависимости от клинической формы эмболии околоплодными водами могут превалировать те или иные ее проявления.

Диагностика

Диагностика при эмболии околоплодными водами включает в себя сбор анамнестических данных и жалоб во время родов, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Более высокий риск развития ЭОВ наблюдается у женщин, имеющих в анамнезе операции на половых органах, частые гинекологические патологии, большое количество родов, в особенности – с осложнениями.

  1. Оценка объективного статуса. Жалобы, которые предъявляет беременная, во многом зависят от клинической формы эмболии околоплодными водами. Физикальное обследование включает в себя оценку ЧСС, ЧД и АД, а также выявление симптомов ЭОВ, после которого при необходимости может проводиться осмотр шейки матки и ее пальпация.
  2. Анализы. Программа лабораторных тестов у женщин с признаками эмболии околоплодными водами включает в себя ОАК (уровень тромбоцитов, эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита), коагулограмма (Д-димер, уровень фибриногена, свертываемость крови и АЧТВ), биохимическое исследование (рН крови, электролиты).
  3. Инструментальная диагностика. Из инструментальных методов исследования при эмболии околоплодными водами используется ЭКГ, на которой выявляются признаки ишемии миокарда и синусовая тахикардия, а также рентгенография ОГК, позволяющая определить наличие интерстициального отека легких сливного характера в виде «бабочки» и увеличение правых отделов сердца. При наличии центрального венозного доступа проводится мониторинг ЦВД.

Лечение эмболии околоплодными водами

Терапевтические меры при эмболии околоплодными водами направлены на купирование анафилактоидной реакции, кардиопульмонального шока и предотвращение развития критических нарушений системы гемостаза.

  • Оксигенация. В первую очередь женщина обеспечивается подачей увлажненного кислорода или переводится на ИВЛ.
  • Фармакологическая коррекция. Далее вводятся высокие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон или гидрокортизон), восполняется ОЦК при помощи большого объема кровозамещающих жидкостей (сбалансированные коллоиды и кристаллоиды). Для коррекции ацидоза используется бикарбонат натрия. При выраженной гипотензии на фоне эмболии околоплодными водами препаратами выбора являются симпатомиметики (эфедрин), при необходимости могут применяться допамин или добутамин. Для устранения геморрагического синдрома вводятся ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), концентраты антитромбина, протромбина и препараты крови.
  • Родоразрешение. Тактика родовспоможения при эмболии околоплодными водами зависит от результатов лечения. Если терапевтические меры были эффективными, и состояние женщины удалось стабилизировать, родоразрешение осуществляется через родовые пути. При развитии осложнений эмболии околоплодными водами или отсутствии эффекта от консервативного лечения показано немедленное проведение кесарева сечения. При массивных маточных кровотечениях, которые не удается остановить, выполняется экстирпация матки.

Прогноз и профилактика

Исход при эмболии околоплодными водами зависит от общей тяжести состояния женщины, скорости развития симптомов и эффективности проводимых терапевтических мероприятий. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный как для матери, так и для ребенка. Профилактика эмболии околоплодными водами подразумевает раннюю диагностику и лечение состояний, которые потенциально могут привести к ЭОВ: преэклампсии и эклампсии, фетоплацентарной недостаточности.

Необходимо купирование гипертонуса матки по время беременности, соблюдение доз назначенных лечащим акушером-гинекологом препаратов, рациональный выбор метода родоразрешения. Также к превентивным мерам относятся планирование беременности, своевременная постановка на учет в женской консультации и ее регулярное посещение с прохождением всех диагностических исследований, выполнение специальной ЛФК для беременных, исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок.

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ): причины, симптомы и лечение

Эмболия околоплодными водамиЭмболия околоплодными водами

Содержание статьи

Эмболия околоплодными водами — это такая серьезная акушерская патология, которая характеризуется попаданием амниотической жидкости, то есть околоплодных вод, в кровяное русло матери с последующим развитием шока и коагулопатического кровотечения. Эмболии околоплодными водами встречается нечасто — по статистике один случай на 10-20 тысяч родов, но смертность при этой патологии очень высока (от 50 до 80 процентов). Эмболия околоплодными водами может произойти как во время беременности, так и родах и послеродовом периоде. Каковы же причины развития?

Причины

Предрасполагающими факторами или причинами, которые могут вызвать эмболию околоплодными водами является следующие акушерские патологии:

    Причины эмболии околоплодными водами:

  • многоводие
  • многоплодная беременность
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
  • аномалии родовой деятельности, в частности дискоординация родовой деятельности или слабость родовой деятельности, которая сопровождается родостимуляцией
  • операция кесарево сечение
  • высокий боковой надрыв плодного пузыря при беременности
  • дородовое или раннее излитие околоплодных вод
  • гибель плода в матке
  • тазовое предлежание плода
  • большое количество родов у женщины
  • ригидная шейка матки, мягкие тканей родовых путей

Каковы же пути проникновения околоплодных вод в кровь женщины? Существует несколько таких путей. Первый это так называемый трансплацентарный, то есть когда околоплодные воды через сосуды плаценты при например высоком боковом разрыве плодного пузыря или начавшемся выкидыше, при запоздалом вскрытии плодного пузыря, при многоводии попадают в кровоток матери через сосуды плаценты.
Второй возможный вариант это транстерминальный, то есть через сосуды шейки матки в моменты разрывов шейки матки (2 и 3 степени). Также транстерминальный путь возможен в том случае, если у женщины имеется ригидная шейка матки на фоне бурной родовой деятельности — она часто травмируется, обнажаются вены и это тоже может привести к попаданию околоплодных вод. Шейка матки в конце беременности представляет из себя своеобразное пещеристое тело с очень большим количеством кровеносных сосудов и это тоже способствует возможному попаданию околоплодных вод через сосуды шейки матки.
Третий вариант это попадание через межворсинчатое пространство, например при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при предлежании плаценты. Околоплодные воды попадают в кровоток матери через межворсинчатое пространство.
Четвертый путь это собственно попадание при травме и сосудов матки в любом месте, то есть когда нарушается целостность кровеносных сосудов: операция кесарево сечение, разрывы матки — это те акушерские патологии, которые могут повлечь за собой эмболию околоплодных вод.

В норме амниотическая жидкость не попадает в материнский кровоток именно потому, что давление в плодном пузыре намного меньше чем давление в венах организма матери и такое соотношение сохраняется и во время беременности и непосредственно во время родов.

Для того, чтобы околоплодные воды попали в кровоток матери нужны два фактора — это прежде всего нарушение целостности сосудов и повышение внутриматочного давления. Такие неблагоприятные условия возникают при явлениях гиповолемии, которая сопровождает гестозы, сердечно-сосудистую патологию, сахарный диабет, а также у многорожавших женщин.
Что означает термин гиповолемия? Это такое состояние, при котором кровяное русло расширено, а количество циркулирующей крови в этом кровяном русле понижена, то есть тогда снижается общее венозное давление.
С женщины с гиповолемией относятся к группе риска по развитию эмболии околоплодными водами.
Амниотическое давление может превысить венозное, например при стремительных родах, при дискоординированной родовой деятельности, при запоздалом вскрытие плодного пузыря, при крупном плоде, при тазовом предлежании.
Зияние сосудов матки это второе непременное условие для того чтобы околоплодная жидкость попала в кровоток матери. Разрыв кровеносных сосудов происходит прежде всего при преждевременной отслойке при предлежании плаценты и при любом оперативном вмешательстве, будь то кесарево сечение, ручное обследование полости матки или ручное отделение последа.

Патогенез

Опишем механизм развития этой патологии. Что же происходит в организме женщины, если вдруг околоплодные воды попали в ее кровоток? Околоплодные воды являются такой сложной биологической средой, которая содержит белки, жиры и углеводы в больших концентрациях, биологически активные вещества, такие как адреналин и норадреналин, тироксин, простагландины, эстрадиол, вещества, которые влияют на свертываемость крови, а также эти жидкости содержат механические примеси — это могут быть чешуйки эпидермиса плода, пушковые волосы и слизь.

Все это при попадании в кровоток матери вместе с околоплодными водами вызывает развитие так называемой токсико-аллергической реакцией, то есть реакцией, подобной анафилактическому шоку, а затем могут возникнуть изменения в свертывающей системе крови.

В механизме развития эмболии околоплодными водами выделяет две фазы. Первая фаза это развитие кардио-пульмонального шока с явлениями легочно-сердечной недостаточности. Проникая в кровоток, амниотическая жидкость циркулирует и оказывается прежде всего в сосудах малого круга кровообращения. Плотные элементы околоплодной жидкости механически закупоривают мелкие сосуды легких, а содержащиеся в этой жидкости биологически активные вещества вызывают рефлекторный спазм сосудов малого круга кровообращения, что вызывает гипоксию. Это приводит к нарушению микроциркуляции в легочных капиллярах.
Одновременно с этим спазмом и нарушением кровотока в малом круге кровообращения возникает расширение сосудов большого круга кровообращения. Затем увеличивается давление в легочной артерии, в правом желудочке, при этом происходит перегрузка правого желудочка и развивается острая правожелудочковая недостаточность. Уменьшается возврат к левому сердцу и таким образом уменьшается сердечный выброс, снижается артериальное давление, наступает отек легкого.
Простагландины, которые содержатся в амниотической жидкости, вызывают также выраженный спазм кровеносных сосудов и так развивается клиника кардио-пульмонального шока.
Кроме того, околоплодные воды содержат тромбопластин, который попадая в кровоток женщины запускают ДВС-синдром — сначала активизируется механизм свертывания крови, наступает гиперкоагуляция, происхдит быстрое образование тромбов, затем фибрин окутывает эти тромбы и травмируются сосуды легких, сердца, плаценты. После того как факторы свертывания истощаются, то есть наступает коагулопатия потребления и начинает активизироваться антисвертывающая системы крови, наступает фибринолиз, гипокоагуляция и все это сопровождается афибриногенемическим или гипофибриногенемическим кровотечением.
К развитию тромбогеморрагических осложнений, связанных с эмболией околоплодными водами ведущую роль играет количество околоплодных вод, которое попало в кровоток матери.
При эмболии околоплодными водами ДВС-синдром носит сверхострый характер и часто конечно фаза гиперкоагуляции врачами просматривается потому, что она кратковременна. При дробном поступлении околоплодных вод небольшими порциями, например во время схваток, легкие успевают как бы очистить кровь от биологически активных веществ, в результате чего шок не развивается. Симптома шока не присутствуют, но все равно врачам нужно быть очень внимательными при ведении третьего и послеродового периода потому что очень часто развивается кровотечение именно в это время, причем кровотечение, которое носит афибриногенемический или гипофибриногенемический характер.
Сочетание кардиопульмонального шока с ДВС-синдромом и кровотечением способствует стремительному развитию гипоксии тканей жизненно важных органов: гипоксия и отек мозга, сердца и других жизненно важных органов — это часто приводит к гибели женщины.

Летальность при эмболии околоплодными водами достаточно высока и составляет от 50 до 80-90 процентов.

Симптомы

Клинические проявления развиваются чаще всего в первом или во втором периодах родов или реже в последовом и раннем послеродовом периоде. Обычно на фоне бурных схваток, на фоне казалось бы внешнего благополучия внезапно развивается картина острой сердечно-сосудистой недостаточности: появляется цианоз лица и конечностей, озноб, одышка, чувство страха смерти, боли за грудиной, боли в эпигастрии, головная боль, высокая температура. Объективное состояние женщины тяжелое, женщина ведет себя беспокойно, мечется, покрывается холодным потом, нарастает удушье, артериальное давление снижается до 60-40 на 0 миллиметров ртутного столба, а в некоторых случаях вообще не определяется. Пульс составляет порядка 110-120 и более ударов в минуту. Дыхание редкое, учащенное и всегда поверхностное. Нередко развивается коллаптоидное состояние.

Эмболия околоплодными водамиЭмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами — это очень серьезная акушерская патология

Из-за нарастающей гипоксии мозга могут появиться судороги, причем сначала клонические судороги, а затем тонические судорги, что является очень неблагоприятным прогностическим признаком. Наблюдаются потери сознания и развивается коматозное состояние. Параллельно со всеми этими симптомами (причем развивается это молниеносно, буквально за несколько минут) развиваются отек легкого, дыхание становится шумным, нередко присоединяется кашель с отхождением пенистой мокроты, нарастает цианоз, в легких прослушивается масса влажных хрипов, кроме того появляются клинические проявления острой правожелудочковой недостаточности, границы сердца расширяются вправо и выслушивается ритм галопа, акцент второго тона на легочной артерии и в течение буквально несколько минут (иногда, если это хроническая эмболия, это может происходить в течение одного-двух часов) наступает гибель женщины от явлений легочно-сердечной недостаточности.
Если врачам удается купировать первую фазу, то женщина остается жива, то развивается коагулопатическое кровотечение.
В случаях, когда эмболия околоплодных вод развивается во время операции кесарево сечение, то все эти симптомы первой фазы легочно-сердечной недостаточности врачами просматриваются, так как пациентка находится под общим наркозом, но уже по окончании операции обнаруживается кровотечение несвертывающейся крови, то есть развиваются коагулопатическое кровотечение.

Разновидности эмболии

Выделяют следующие формы эмболии околоплодных вод

    Формы эмболии:

  • коллаптоидная
  • геморрагическая
  • судорожная
  • отечная
  • молниеносная

Молниеносная форма характеризуется очень быстрым злокачественным течением.

Диагностика

Диагностика основана прежде всего на клинической картине, на анализе той акушерской патологии, которая развилась у пациентки. Возможно проведение дополнительного исследования, если состояние женщины позволяет это сделать. Электрокардиография дает картину, напоминающую инфаркт миокарда, рентгенография грудной клетки выявляет отек легких, коагулограмма определяет наличие ДВС-синдрома.
К сожалению надо сказать, что диагноз эмболии околоплодными водами ставится в основном на основании симптомов или к большому сожалению на патологоанатомическом вскрытии, когда в сосудах легких обнаруживаются околоплодные воды.

Лечение

Лечение эмболии околоплодными водами должно начаться как можно раньше — только это определяет благоприятный прогноз. Главный принцип лечения заключаются в следующем: необходимо немедленное и срочное родоразрешение. В зависимости от акушерской ситуации здесь применяют тот метод, который сделает родоразрешение быстрейшим. Если шейка матки открыта полностью то выполняют наложение акушерских щипцов, если шейка матки закрыта или открыта неполностью — кесарево сечение.
Одномоментно выполняют неотложные реанимационные мероприятия по борьбе с острой легочно-сердечной недостаточностью и коагулопатией. Без оказания неотложной помощи женщина не транспортабельна. Если эмболия околоплодными водами случилась в отделении патологии, а ее нужно переместить в операционную, в обязательном порядке сначала должны быть оказаны реанимационные мероприятия на месте, а только потом больную транспортирует.

    Алгоритм неотложной можно описать коротко следующим образом:

  • борьба с отеком легкого
  • борьба с нарушениями коагуляции

Роженице предается сидячее или полусидячее положение, дается кислород (оксигенотерапия через носовые катетеры), при этом кислород должен быть обязательно увлажнен через этиловый спирт. При отсутствии самостоятельного дыхания проводится искусственная вентиляция легких, обязательно пунктируются вены, при ЭВЛ врачи стараются очистить бронхи от содержимого, то есть проводят аспирацию содержимого бронхов, для того чтобы расширить бронхи внутривенно вводится атропин, тем самым уменьшить отек легкого.
Вводятся спазмолитики («Но-шпа»), «Новокаин» (20-30 миллилитров) внутривенно для уменьшения легочной гипертензии, «Эуфиллин» для борьбы с отеком легкого, «Промедол», Дроперидол», «Гепарин» в количестве 5000 единиц (при отсутствии коагулопатического кровотечения) для профилактики развития ДВС-синдрома. Помимо этого используют «Рефортан», глюкозу, инсулин, сердечные аналептики и гликозиды для лечения сердечной недостаточности.
В качестве антианафилактических средств для борьбы с шоком применяются кортикостероиды («Преднизолон» или «Гидрокортизон» в количестве 300-1000 миллиграмм).
При гипофибриногенемическом кровотечение выполняют экстирпации матки, переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, фибриногена и тромбоцитарной массы.
Для купирования патологическго фибринолиза применяют такие препараты, как «Трассилол», «Гордокс», «Кандрикал» для того чтобы уменьшить процессы фибринолиза.

Профилактика

Профилактика эмболии околоплодными водами заключается в выявлении женщин группы риска еще в женской консультации. Врач должен тщательно проанализировать анализы.

    К группе риска относятся беременные:

  • Многорожавшие
  • С многоплодной беременностью
  • С многоводием
  • С предлежанием плаценты
  • С гестозом

Помимо этого к группе риска относятся женщины, у которых произошло не своевременное излитие околоплодных вод, разрыв шейки матки в родах, если проводится родостимуляция, если присутствует дисконтированная родовая деятельность.
За такими женщинами необходимо очень тщательное наблюдение: женщин группы риска необходимо заблаговременно положить в родильный дом и обследовать для того, чтобы предотвратить и вовремя купировать эмболию околоплодными водами.
Акушерка родильного дома при подозрении на эмболию околоплодными водами должна немедленно сообщить врачу акушеру-гинекологу, реаниматологу, дать женщине увлажненный кислород, пунктировать вену и приготавливает все необходимые медикаменты, измеряет давление, считает пульс и конечно же вместе с врачом в качестве помощника участвует в принятии родов и, при необходимости в реанимации.

Видео по теме

Это может быть полезным для Вас:

факторы риска, клиника, оказание неотложной медицинской помощи. Эмболия околоплодными водами и беременность.

Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей (амниотическая эмболия) является чрезвычайно тяжелой акушерской патологией, которая может стать причиной внезапной смерти рожениц, родильниц и реже беремен­ных.

Этиология и патогенез. При определенных условиях околоплод­ные воды с содержащимися в них элементами плода (чешуйки кожи, сыровид­ная смазка, меконий) через поврежденные сосуды плаценты, тела и шейки мат­ки проникают в систему нижней полой вены, попадают в правое предсердие, а затем в систему легочной артерии. В результате этого развивается сложный патологический процесс, связанный с механической обструкцией ветвей легоч­ной артерии, с иммунной реакцией на элементы околоплодных вод и с развити­ем ДВС-синдрома.

Условия проникновения околоплодных вод в сосудистое русло матери: 1) наличие сообщения между амнионом и сосудистым руслом матери; 2) повышение гидростатического давления в полости амниона.

Клиническая картина. Эмболия может быть молниеносной и острой формы. Типичная картина эмболии околоплодными водами развивается с внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы. Больные жалуются на появле­ние чувства удушья, одышку, кашель, боль за грудиной, слабость, появление вне­запного чувства страха. Состояние больной угрожающе ухудшается с каждой минутой; наступает коллапс, потеря сознания, выраженный цианоз лица, выраженная тахикардия. Одновремен­но развивается сильный озноб, гипертермия. Возможны судороги, рвота. Больная погибает от нарастающей дыхательной, сосуди­стой, сердечной недостаточности.

Диагностика.

1. При электрокардиографическом исследовании отмечаются резко выраженная синусовая тахикардия, гипоксия миокарда и признаки острого легочного сердца.

2. При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается картина интерстициального отека в виде «бабочки». При выведении больной из тяжелого состояния эти признаки быстро исчезают.

Лечение. Оказание лечебной помощи при эмболии околоплодными вода­ми должно осуществляться по 3 направлениям: 1) обеспечение адекватного дыха­ния; 2) купирование шока; 3) предупреждение или лечение геморрагических ос­ложнений. Еще одним направлением действий акушера является оказание необходимых акушерских пособий и операций.

Экстренная терапия начинается с внутривенного введения 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл диазепама. Одновременно начинают подавать кислород или через носовые катетеры, или через маску наркозного аппарата. Затем интубируют трахею и налаживают искусственную вентиляцию легких. Параллельно проводится инфузионная терапия (реополиглюкин, спазмолитики, сердечные гликозиды, кортикостероиды) под контролем АД, ЦВД, почасового диуреза, определяется ЭКГ, гематокрит, КОС, электролит­ный баланс.

Профилактику и лечение ДВС-синдрома проводят совместно с коагулологом, используя весь необходимый арсенал средств воздействия на свертывающую систему в соответствии с фазой ДВС-синдрома.

После осуществления неотложных мероприятий акушер проводит влагалищный осмотр женщины, уточняет акушерскую ситуацию и осу­ществляет быстрое и бережное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода). Операция кесаре­ва сечения проводится только после оказания неотложной терапии и реанимаци­онных мероприятий. При развитии ДВС-синдрома и при маточном кровотече­нии показано хирургическое лечение - экстирпация матки.

что это такое, причины, тромбоэмболия, протокол

Эмболия околоплодными водами — это осложнение, возникающее в период вынашивания ребенка или в процессе родов из-за попадания околоплодных вод в кровоток женщины. Чаще всего отмечается на первом и втором триместрах беременности, у только родивших девушек.

Воды при беременностиВоды при беременности

Причины

Данное опасное для жизни осложнение возникает, если давление в полости матки больше, чем в венозных сосудах. Причины могут быть различными. Важным условием является нарушение целостности кровеносных сосудов матери.

Во время родов повышается риск при кесаревом сечении, несвоевременном проколе плодного пузыря, предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке (при этом в околоплодных водах присутствуют примеси крови), разрыве матки или шейки.

Повышения давления внутри матки

Нередко амниотическая жидкость попадает в кровеносную систему женщины, если объемы ее слишком велики, плод чрезмерно крупный. Часто патологию регистрируют при многоплодной беременности. Фактором риска является тазовое предлежание.

Повышения давления внутри маткиПовышения давления внутри матки

Как часто Вы сдаете анализ крови?Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.
  • Только по назначению лечащего врача 31%, 1843 голоса

    1843 голоса 31%

    1843 голоса - 31% из всех голосов

  • Один раз в год и считаю этого достаточно 17%, 1018 голосов

    1018 голосов 17%

    1018 голосов - 17% из всех голосов

  • Только когда болею 16%, 948 голосов

    948 голосов 16%

    948 голосов - 16% из всех голосов

  • Как минимум два раза в год 15%, 898 голосов

    898 голосов 15%

    898 голосов - 15% из всех голосов

  • Чаще чем два раза в год но меньше шести раз 11%, 679 голосов

    679 голосов 11%

    679 голосов - 11% из всех голосов

  • Я слежу за своим здоровьем и сдаю раз в месяц 6%, 366 голосов

    366 голосов 6%

    366 голосов - 6% из всех голосов

  • Боюсь эту процедуру и стараюсь не сдавать 4%, 243 голоса

    243 голоса 4%

    243 голоса - 4% из всех голосов

Всего голосов: 5995

21.10.2019

×

Вы или с вашего IP уже голосовали.

Во время родов вызвать эмболию могут аномалии родовой деятельности: чрезмерная активность, несоответствие силы схваток раскрытию шейки матки, продвижению плода по родовым путям. Опасна ригидность шейки матки: если она плохо растягивается, риск развития эмболии увеличивается. Кроме того, привести к патологии может неадекватная стимуляция.

Гиповолемия

Возможны причины и со стороны матери. В случаях, когда у женщины пониженное венозное давление из-за гестоза, имеются пороки сердца или сахарный диабет, наблюдается сильное обезвоживание, амниотическая жидкость может попасть в кровоток роженицы.

Разновидности и симптоматика

Распознать эмболию возможно по ряду симптомов. Цвет кожи становится бледным, наблюдается холодный пот. Возникает озноб. Появляется кашель, быстро из сухого переходящий во влажный. Дыхание учащенное, поверхностное. Возникают болевые ощущения за грудиной, в верхних отделах живота. Болезненность отмечается в конечностях. Часто наблюдаются головные боли.

Синюшность губСинюшность губ

Отмечается синюшность губ, лица, конечностей. Часто женщина испытывает сильную тревожность, иррациональное чувство страха. Артериальное давление сильно снижается, пульс становится частым, плохо прощупывается. Отмечаются судороги, сильные кровотечения. Возможна потеря сознания.

Симптоматика часто проявляется частично. Особенности зависят от того, какое количество околоплодной жидкости проникло в кровеносную систему.

Коллаптоидная форма

Коллаптоидная эмболия околоплодными жидкостями характеризуется отклонениями в функционировании сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление сильно понижается, пульс учащается. Конечности бледнеют, при прикосновении холодные. Часто отмечаются обмороки. Сильно проявляется кардиальный шок.

Судорожная форма

Характерными симптомами такой разновидности являются неконтролируемые мышечные сокращения. Во время приступов наблюдается нарушение дыхания, отмечаются слабость, головокружения, тошнота.

Геморрагическая форма

Характеризуется обильными кровотечениями. Биологическая жидкость быстро вытекает из организма через нос, глаза, влагалище. При взятии пункций, установке катетеров кровь начинает течь из мест проколов.

Отечная форма

При данной разновидности тромбоэмболии амниотической жидкостью отмечается отек ткани легких, приводящий к острой дыхательной недостаточности. Дыхание шумное, сопровождается отхождением пенистой мокроты. Возникает одышка, кашель, сильное удушье. Характерно чувство страха. Отмечаются интенсивные болевые ощущения в области грудины. При несвоевременной медицинской помощи наблюдается остановка дыхания.

Молниеносная форма

Является самой тяжелой разновидностью патологии, при которой летальные исходы регистрируются чаще, чем при прочих. Развивается стремительно. Возникает недостаточность большей части внутренних органов. В 80% случаев спасти женщину и ребенка не удается, гибель обоих наступает в течение 1 часа по причине необратимого шокового состояния. Быстро поднимается температура тела, женщина теряет сознание. Вскоре останавливается сердце.

Диагностика

Поскольку эмболия начинается внезапно, отследить предпосылки к ее возникновению заранее затруднительно. Диагностика и лечение возможны лишь тогда, когда появились первые симптомы.

Первичную диагностику врач проводит по наблюдающейся симптоматике. Сначала оценивают дыхание: если оно сбивается, появляется одышка, прослеживаются быстро исчезающие единичные сухие хрипы, можно заподозрить эмболию. Доктор должен проверить пульс, измерить артериальное давление.

Анализ АЧТВАнализ АЧТВ

После этого матери придется сдать на анализ образцы крови. Необходимо оценить количество тромбоцитов, фибриногена. Затем исследуют скорость свертывания цельной крови и АЧТВ, представляющий собой показатель свертываемости биологической жидкости.

Уделите время для прохождения онлайн тестов:

Третьим этапом являются обследования с помощью медицинского оборудования. Проводится электрокардиограмма, рентген легких.

После этого специалист оценивает состояние плода и подбирает подходящие методы терапии.

Лечение

Начинать терапию необходимо сразу после обнаружения первых признаков. Действовать нужно быстро, в противном случае и женщина, и плод погибнут.

Эффективность лечения оценивают по восстановлению сердечной деятельности, нормализации гемодинамики, отсутствию кровотечения, прекращению использования аппарата для искусственной вентиляции легких.

Неотложная помощь

Требуется незамедлительно вызвать врачей. Понадобится помощь акушерок, неонатологов, анестезиологов. Затем следует изменить положение тела женщины таким образом, чтобы полая вена не подвергалась сдавливанию маткой. Для этого правое бедро нужно сместить влево. После этого обеспечивают подачу кислорода женщине. Требуется срочная сердечно-легочная реанимация. Если реанимировать беременную не удается, доктора принимают меры по спасению жизни ребенка.

Терапевтический метод

Терапевтические меры применяются, чтобы купировать анафилактоидную реакцию, для предотвращения развития необратимых, опасных для жизни нарушений системы гемостаза. Женщину нужно обеспечить подачей увлажненного кислорода. Может быть подключена искусственная вентиляция легких. Проходимость легочных путей обеспечивают с помощью интубации трахеи. Объем циркулирующей крови восполняют с помощью кровозамещающих жидкостей, вводить которые приходится в больших объемах.

Медикаментозный способ

Внутривенно вводят глюкокортикостероидные препараты в большом количестве. Используются Преднизолон, Гидрокортизон. Бикарбонат натрия применяется, чтобы откорректировать ацидоз. Если артериальное давление сильно понижается, потребуется введение симпатомиметиков. Иногда применяют Допамин, Добутамин. Легочную нагрузку снижают внутривенным введением Простациклина или ингаляциями оксида азота.

Операция

Метод родоразрешения зависит от состояния женщины, особенностей протекания эмболии. Возможны роды естественным способом или использование экстренного кесарева сечения. Срочно проведенная операция увеличивает шанс на выживание матери, поскольку матка перестает давить на полую вену, препятствуя нормальному кровоснабжению сердечной мышцы. Кроме того, быстрые роды предотвращают попадание в кровоток большего количества жидкости.

Операцию проводят при стабилизации состояния матери.

Профилактика заболевания

Снизить риск развития патологии поможет планирование беременности, предварительная подготовка. Женщине следует излечить имеющиеся патологии до зачатия, чтобы избежать развития нежелательных реакций в период вынашивания.

Необходимо своевременно начать наблюдаться у гинеколога. Посещать доктора нужно регулярно: врач сможет своевременно обнаружить отклонения, примет меры, чтобы избежать гибели женщины и ребенка.

Все диагностические исследования должны быть своевременно пройдены.

Рекомендована регулярная физическая активность. Упражнения специальной лечебной физкультуры для беременных следует выполнять каждый день не меньше, чем по полчаса. Можно заниматься на фитболе, выполнять дыхательные упражнения, прогуливаться. Если гинеколог разрешит, допускается плаванье, аквааэробика и другие виды спорта.

Необходимо соблюдать специальную диету. Следует отказаться от острой пищи, жаренных на масле блюд. Лучше отдавать предпочтение натуральным продуктам. Из термической обработки предпочтительнее варка, готовка на пару, тушение, запекание в духовке.

Уровень нервного напряжения нужно снизить. Для этого следует сократить общение с неприятными людьми, избегать недосыпания. Если работа связана с постоянными стрессами, лучше сменить ее, уйти в декретный отпуск, уволиться. Важно достаточно отдыхать. Спать нужно не меньше 8-9 часов ежедневно.

Следует предотвращать состояния, приводящие к эмболии. Необходимо своевременно диагностировать повышенный тонус матки и купировать его. Кроме того, важно предотвращение развития гестоза, плацентарной недостаточности, преэклампсии, эклампсии и прочих патологий.

Требуется обильное питье. Обезвоживание недопустимо.

Осложнения и прогнозы

Вероятность развития эмболии составляет всего 5-8 случаев на 100000 родов. Соблюдение рекомендаций врача помогает снизить вероятность появления опасного осложнения.

Исход зависит от того, насколько тяжелым было состояние беременной, как быстро приняты меры. Чаще всего патология заканчивается летальным исходом как для женщины, так и для ребенка. При молниеносной форме эмболия околоплодными жидкостями с вероятностью до 80% завершается смертью у матери и плода. Другие разновидности отклонения имеют большее количество благоприятных исходов, риск гибели снижается. Положительное завершение патологии возможно лишь при быстром начале медицинских манипуляций.

Если мать и ребенок выжили, нередко развиваются осложнения. У женщины часто возникает почечная недостаточность, нарушается кровоснабжение головного мозга. После родов возможно появление воспалительных процессов, гнойные образования.

Эмболия околоплодными водами - Anaesthesia Tutorial of the Week

Вопросы

 

Прежде чем читать эту статью, попробуйте ответить на вопросы к следующей клинической ситуации. Этот пример основан на фактическом отчете о случае эмболии околоплодными водами. Ответы можно найти в конце статьи.

Как анестезиолога, дежурного по акушерскому отделению, вас срочно вызывают, потому что пациентка только что потеряла сознание. По прибытии вы найдете сотрудников отделения, выполняющих СЛР 35-летней роженице (Б2Р0), беременность 41 недель и 6 дней, которой планировалось спонтанное родоразрешение в этот же день. Дыхание отсутствует, пульс не обнаруживается. Электроды дефибриллятора наложены.

 

  1. Какие из перечисленных ниже ключевых особенностей при реанимации беременных женщин? (верно или неверно)
  • Применить наклон тела на бок или ручное смещение матки, если беременность более 20 недель
  • Раннее обеспечение протезирования дыхательных путей из-за более высокого риска аспирации
  • Удаление устройств мониторинга плода перед дефибрилляцией
  • Транспортировка в ближайшую операционную для кесарева сечения при отсутствии ответа на СЛР через 4 минуты
  • Причиной вероятно, будут состояния, характерные для беременности,

Через примерно 2 минуты появляется пульс, восстанавливается ритм по монитору дефибриллятора (синусовая тахикардия). За этим вскоре следует появление спонтанного дыхательных движений и некоторых целенаправленных движений в верхних конечностях. При разговоре с акушеркой вы выясняете, что пациентка сначала жаловалась на затрудненное дыхание, а затем, похоже, произошла потеря сознания.

 

  1. Какие из перечисленных потенциальных причин коллапса и/или остановки сердца наиболее вероятны у беременных? (верно или неверно)
  • Токсичность местных анестетиков
  • Эмболия околоплодными водами
  • Эклампсия
  • ТЭЛА
  • Кровотечение
  • Анафилаксия

После остановки кровообращения у плода нарушается сердцебиение до 60 ударов в минуту. Мать остается без сознания. Клинически ее сердечный выброс нормализовался, поэтому принято решение родить ребенка в операционной. Кесарево сечение проводится под общим наркозом. Рождается живой младенец мужского пола.

После родов гемодинамический и респираторный статус матери ухудшается. Ее потребности в кислороде увеличиваются, для поддержания ее гемодинамики необходимы высокие дозы норадреналина.

Становится очевидным, что быстро развивается коагулопатия и примерно через час после остановки ее коагуляционные исследования показывают INR 1,7, АЧТВ 78 с, фибриноген 0,9 г/л, тромбоциты 169 x 10х9/л и Hb 12,2 г/дл. Проведена трансфузия компонентов крови, транспортировка в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

 

  1. Какое из следующих утверждений, касающихся эмболии околоплодными водами, является правильным?
  • Эмболия околоплодными водами почти всегда ассоциирована со смертью матери и ребенка
  • Лечение эмболии околоплодными водами в основном поддерживающее
  • Диагноз эмболии околоплодными водами может быть поставлен на основании лабораторных исследований
  • Эмболия околоплодными водами является одной из основных причин материнской смертности в развитых странах мира
  • Околоплодные воды обычно присутствуют в материнском кровообращении

Состояние матери в отделении интенсивной терапии продолжает ухудшаться, требуются большие дозы вазопрессоров и инотропных препаратов в дополнение к продолжающейся гемотрансфузии для коррекции коагулопатии. Эхокардиография выявила тяжелую правожелудочковую недостаточность с повышенным давлением в легочной артерии. После проведения лечебных мероприятий по поводу легочной гипертензии наступает быстрое восстановление. Она была экстубирована на второй день после поступления в отделение интенсивной терапии и переведена на четвертый день. Новорожденный страдал синдромом аспирации мекония, но мать и ребенок выжили без долгосрочных последствий.

 

Введение

 

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) является синдромом, сопровождающимся высокой летальностью, который возникает только у беременных. Он чаще всего возникает во время родов или раннем послеродовом периоде. ЭОВ классически представляет собой внезапный сердечно-сосудистый коллапс, сопровождающийся нарушением дыхания, дистрессом плода и развитием коагулопатии. Однако он может быть представлен неклассическими симптомами и врач должен всегда рассматривать возможность ЭОВ при обследовании акушерских пациентов с патологией.

Хотя эмболию околоплодными водами впервые был описан как клинический синдром в 1941 году, он по-прежнему остается непредсказуемым состоянием, лечение в основном остается поддерживающим. ЭОВ стала одной из ведущих причин материнской смертности в развитых странах, таких как Австралия, Великобритания и США. Это также связано с последствиями у выживших матерей и их детей.

Этиология эмболии околоплодными водами остается неясной. Первоначально считалось, что ЭОВ вторична по отношению к механической закупорке материнского кровеносного русла околоплодными водами. Более поздние теории предполагают, что ЭОВ является иммунно-опосредованным ответом на присутствие околоплодных вод в материнском кровообращении. Это привело некоторых авторов к предположению, что название ЭОВ является неправильным.

Несмотря на недостаточное понимание данного состояния, весьма вероятно, что улучшение медицинского обслуживания в сочетании с включением в статистику менее тяжелых случаев способствовало снижению смертности, связанной с ЭОВ. Традиционно эмболия околоплодными водами ассоциировалась с 80% смертностью.

Согласно последним данным, смертность составляет 20-40%, а по отдельным авторам – всего 13%. Если ЭОВ развивается во время, когда плод еще находится в матке, неонатальные исходы, как правило, неблагоприятные. Неонатальная смертность колеблется от 21-32%, однако до 50% выживших имеют долгосрочные неврологические нарушения.

 

Частота эмболии околоплодными водами

 

Фактическая заболеваемость эмболией околоплодными водами остается неизвестной, с колебаниями в диапазоне от 1 : 8000 до 1 : 80 000 родов. Недавний обзор проанализировал и сравнил данные из США и Европы и обнаружил, что обобщенная встречаемость синдрома в Северной Америке составила 1 : 15 200 родов, в Европе 1 : 53 800 родов. Трудно приписать сообщенные различия в заболеваемости клиническим различиям между популяциями. Более вероятно, что ЭОВ недостаточно диагностируется во многих медицинских сообществах, поскольку он остается диагнозом исключения без конкретного диагностического теста. В частности, при несмертельных случаях диагноз может не выставляться, учитывая распространенное заблуждение, что ЭОВ является часто фатальным состоянием.

 

Факторы риска эмболии околоплодными водами

 

Факторы риска, которые, как было установлено, связаны с эмболией околоплодными водами включают:

  1. Возраст матери > 35 лет
  2. Аномалии плаценты: предлежание плаценты, отслойка плаценты
  3. Кесарево сечение или использование щипцов
  4. Эклампсия
  5. Дистресс плода
  6. Стимуляция/пролонгирование родов

Установлено, что молодой возраст матери (<20 лет) защищает от развития эмболии околоплодными водами. Среди матерей, переживших ЭОВ, имеется ряд сообщений о случаях последующей успешной беременности без ЭОВ. Хотя цифры невелики, текущие данные свидетельствуют о том, что ЭОВ в анамнезе сама по себе не является фактором риска.

 

Патогенез эмболии околоплодными водами

 

Патогенез эмболии околоплодными водами еще окончательно не определен. Традиционно считалось, что ЭОВ развивается из-за обструкции материнских легочных сосудов околоплодными водами, отсюда и термин – эмболия околоплодными водами. Это, однако не смогло объяснить все патофизиологические изменения, которые наблюдаются при ЭОВ, в частности коагулопатию, которая развивается в большинстве случаев.

Впоследствии был предложен гуморальный механизм. Было обнаружено, что амниотическая жидкость содержит ряд веществ, которые потенциально могут способствовать клинической картине ЭОВ, прямо или косвенно через активацию вторичных медиаторов. Предложенные медиаторы включали фактор активации тромбоцитов, брадикинин, лейкотрины, простагландины и тканевой фактор. Проявления ЭОВ, объясненные этой теорией, включают коагулопатию, повышенную проницаемость сосудов, вазоконстрикцию и бронхоспазм.

Обе эти теории были в значительной степени дискредитированы после выявления наличия амниотических и фетальных клеток в сосудистой системе всех беременных женщин (подавляющее большинство из которых не имеют клинических симптомов ЭОВ). Кроме того, в исследованиях на животных ЭОВ не была достоверно воспроизведена путем прямого введения аутологичной или человеческой амниотической жидкости с меконием или без него в венозную циркуляцию.

Совсем недавно был предложен иммунологический механизм – эмболия околоплодными водами, возникающая у восприимчивых женщин при воздействии фетального материала. Многие авторы выявили клиническое сходство между ЭОВ и септическим или анафилактическим шоком. Пока исследования не смогли найти доказательств дегрануляции тучных клеток, таким образом оспаривая роль анафилаксии, несколько исследований показали сниженный уровень комплемента, предполагая роль активации комплемента комплексами антиген-антитело.

Термин эмболия околоплодными водами теперь кажется неправильным. Предлагаемые новые названия включают «синдром внезапного акушерского коллапса» и «анафилактоидный синдром беременности».

 

Клинические проявления эмболии околоплодными водами

 

Эмболии околоплодными водами, как правило, развивается во время родов или в ближайшем послеродовом периоде (обычно в течение 5 минут). Однако он может возникнуть до 48 часов послеродового периода и во время беременности, например, после тупой травмы живота, снятия шва шейки матки и во время трансабдоминального амниоцентеза.

Классически начало внезапное и катастрофическое с сердечно-сосудистым коллапсом, респираторными нарушениями, коагулопатией и дистрессом плода. Могут быть атипичные проявления, например, постепенное начало или изолированная коагулопатия.

Наиболее распространенными признаками и симптомами, связанными с ЭОВ, являются: гипотензия, дистресс плода, отек легких / ОРДС, остановка сердца, цианоз, коагулопатия, одышка и судороги.

В последнем трехгодичном докладе о материнской смертности в Великобритании (CEMACH: Confidential Enquiry into Maternal and Child Health) представлено, что большинство женщин, умерших от ЭОВ имели предвестники. К ним относятся: одышка, боль в груди, легкое головокружение, беспокойство, паника, ощущение покалывания в пальцах, тошнота и рвота. Эти ранние предупредительные симптомы могут выступать в качестве индикаторов у пациентов из группы риска, инициирующих начало усиленного мониторинга.

 

Сердечно-сосудистые нарушения

На основании эхокардиографических исследований в остром периоде гемодинамический ответ на эмболию околоплодными водами считается двухфазным. Первоначально развивается тяжелая легочная гипертензия, вторичная к легочной вазоконстрикции, которая вызывает недостаточность правых отделов сердца. Эта вазоконстрикция может распространяться на системное кровообращение, что объясняет преходящую гипертензию, которая иногда наблюдается. Если пациент переживает этот период, то за ним может последовать недостаточность левых отделов сердца.

Недостаточность левых отделов сердца, вероятно, развивается вследствие комбинации смещения межжелудочковой перегородки, вторичного по отношению к правожелудочковой недостаточности, депрессии миокарда активированными медиаторами и ишемии миокарда, вторичной по отношению к начальной гипоксии. Гипотензия приписывается левожелудочковой недостаточности, но также может быть вызвана дистрибутивным шоком, аритмией или кровотечением.

 

Гематологические нарушения

Развитие коагулопатии потребления вызывает повышение АЧТВ и ПВ с падением уровня фибриногена. Это обычно появляется в течение 4 часов после дебюта эмболии околоплодными водами.

 

Респираторные нарушения

Гипоксия является ранним симптомом и, вероятно, связана с тремя процессами. На ранних стадиях основными причинами являются легочная вазоконстрикция и кардиогенный отек легких, вторичный по отношению к левожелудочковой недостаточности. Позже к ним присоединяется развитие воспалительного синдрома капиллярной утечки в легочной сосудистой системе, ведущей к некардиогенному отеку легких.

 

Неврологические нарушения

Энцефалопатия, связанная с гипоксией, является частой причиной последствий у выживших после эмболии околоплодными водами. Судорожная активность, которая наблюдается примерно у половины всех пациентов с ЭОВ, возможно, усугубляет эту неврологическую травму.

 

Диагностика эмболии околоплодными водами

 

В настоящее время диагноз эмболии околоплодными водами является одним из диагнозов исключения и выставляется по клиническим симптомам. Для диагностики необходимо сочетание определенных критериев. Многие диагностические критерии не включают атипичные проявления ЭОВ. Ниже приведен набор диагностических критериев, обычно используемых в США и Великобритании.

Учитывая, что многие из этих признаков и симптомов неспецифичны, всегда следует рассматривать альтернативные диагнозы.

 

Диагностические критерии эмболии околоплодными водами
  • Острая гипотензия и / или остановка сердца
  • Острая гипоксия, проявляющаяся одышкой, цианозом и / или остановкой дыхания
  • Коагулопатия или тяжелое кровотечение не имеющие других объяснений

Все это происходит во время родов, кесарева сечения или дилатации и эвакуации, или в течение 30 мин после родов и не имеет какого-либо другого объяснения.

В настоящее время нет теста для подтверждения ЭОВ. Традиционно наличие содержимого околоплодных вод в легочном кровотоке считалось патогномоничным, но, как объяснялось ранее, это уже не так.

 

Дифференциальный диагноз ЭОВ

Состояния, специфичные для беременности

  • острое кровотечение
  • разрыв матки
  • эклампсия
  • перинатальная кардиомиопатия

Состояния, специфичные для анестезии

  • высокий спинальный блок
  • токсичность местных анестетиков

Прочие состояния

  • ТЭЛА
  • воздушная эмболия
  • анафилактический шок
  • сепсис
  • ишемия миокарда
  • аритмия
  • трансфузиологические реакции

 

Терапия эмболии околоплодными водами

 

В отношении лиц, подозреваемых на наличие эмболии околоплодными водами лечение является, по сути, поддерживающим. В исключительных обстоятельствах был описан ряд специфических вмешательств, таких как сердечно-легочное шунтирование, оксид азота и плазмаферез.

Ранние и агрессивные реанимационные мероприятия имеет жизненно важное значение для выживания матери и новорожденного при ЭОВ.

Тревожно, что в последнем докладе CEMACH было отмечено, что некачественная медицинская помощь способствовала 41% (7/17) материнской смертности, связанной с ЭОВ. В большинстве этих случаев основным недостатком была задержка активной реанимации – либо из-за недооценки тяжести состояния женщины, либо из-за отсутствия подготовки к такому событию.

 

В случае остановки кровообращения СЛР следует начинать немедленно. Есть 3 дополнительных условия при выполнении СЛР у беременной женщины:

  1. Реанимация должна проводиться с наклоном пациента на левый бок для уменьшения влияния аортокавальной компрессии на венозный возврат.
  2. Из-за высокого потребления кислорода и снижения ФОЕ у матери быстро возникает десатурация, что отрицательно влияет на мать и плод. Это требует ранней интубации трахеи для защиты дыхательных путей. Эту процедуру должен выполнять самый опытный клиницист из-за повышенного риска трудной интубации во время беременности.
  3. Если нет ответа на СЛР после 4 минут традиционных реанимационных мероприятий и плод находится на сроке более 20 недель беременности, следует провести предсмертное кесарево сечение в течение 5 минут. Это позволит повысить шансы реанимации, сняв аортокавальную компрессию, а также потенциально улучшить эффективность непрямого массажа сердца.

 

Реанимационные мероприятия в ситуации, не связанной с остановкой сердца, должны проводиться по алгоритму А, В, С с целью поддержания оксигенации и перфузии органов. Коагулопатию следует предвидеть и корректировать соответствующими препаратами крови. Если ребенок еще не родился, он должен быть извлечен как можно быстрее с последующим переводом матери в отделение интенсивной терапии.

Часто этим женщинам требуется эндотрахеальная интубация и высокая концентрация кислорода. Развитие некардиогенного отека легких / ОРДС может потребовать сложных стратегий вентиляции. Если нарушение альвеолярных капилляров является серьезным, может потребоваться рассмотрение стратегий внелегочного газообмена (например, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)).

Гемодинамические изменения могут быть сложными и часто требуют мониторинга центрального венозного давления и, возможно, введения катетера легочной артерии (для определения сердечного выброса, внесосудистой воды в легких, легочного артериального давления и системного сосудистого сопротивления). Информация от этих приборов вместе с эхокардиографическими данными, если доступны, может помочь скорректировать инфузионную терапию, инотропную и вазопрессорную поддержку.

Следует предвидеть кровотечение, требующее введения внутривенных канюль большого диаметра и раннего заказа компонентов крови. Если происходит послеродовое кровотечение, следует также учитывать другие причины продолжающегося кровотечения (например, тонус, ткани, травма). Была доказана польза рекомбинатного активированного фактора VII у пациентов с ЭОВ и кровотечением, невосприимчивых к обычной терапии компонентами крови.

Другие терапевтические методы, которые были успешно использованы при эмболии околоплодными водами включают: сердечно-легочное шунтирование, ЭКМО, непрерывная гемофильтрация (с целью удаления околоплодных вод), внутриаортальная баллонная контрпульсация при левожелудочковой недостаточности и применение легочных вазодилататоров, включая простациклин и оксид азота.

 

Заключение

 

  • Эмболия околоплодными водами является уникальным состоянием для беременности и основной причиной материнской смертности
  • С помощью современных методов реанимации и интенсивной терапии выживаемость значительно улучшается, так что ЭОВ больше не является посмертным диагнозом.
  • Агрессивные и ранние реанимационные мероприятия у рожениц с ЭОВ часто ассоциируются с хорошими отдаленными исходами у матерей и новорожденных.
  • Встречаются атипичные проявления, поэтому диагноз ЭОВ должен всегда быть рассмотрен в остро заболевших родильниц.

 

Ответы на вопросы

 

Дополнительные сведения можно найти в тексте статьи.

  1. Какие из перечисленных ниже ключевых особенностей при реанимации беременных женщин? (верно или неверно)
  • верно
  • верно
  • верно
  • неверно — перевод в операционную может занять драгоценное время, посмертное кесарево сечение в идеале должно быть выполнено на месте остановки
  • верно
  1. Какие из перечисленных потенциальных причин коллапса и/или остановки сердца наиболее вероятны у беременных? (верно или неверно)
  • верно
  • верно
  • верно
  • верно
  • верно
  • верно
  1. Какое из следующих утверждений, касающихся эмболии околоплодными водами, является правильным?
  • неверно — последние данные свидетельствуют о том, что материнская смертность составляет от 20-40%
  • верно
  • неверно — как правило, диагностируется по клиническим критериям и признакам коагулопатии в анализах
  • верно
  • верно – объяснение в тексте

 

Dr. Angela Tan

Dr. Nolan McDonnell

King Edward Memorial Hospital for Women, Perth, Australia

2010 г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *