Эмболия ⚠️ околоплодными водами: частота смертности, клинический протокол

Эмболия околоплодными водами при кесаревом сечении чревата отеком легких, нарушением свертываемости крови, полиорганной недостаточностью, поэтому требует мгновенной реакции медиков.

Что такое эмболия околоплодными водами при кесаревом сечении

Термин «эмболия» образован от греческого слова «эмбол» — так называется любой внутрисосудистый субстрат, не встречающийся в крови или лимфе в нормальном состоянии.

Определение

Эмболия околоплодными водами – это состояние, при котором в крови наблюдается присутствие амниотической жидкости.

Осторожно! Если преподаватель обнаружит плагиат в работе, не избежать крупных проблем (вплоть до отчисления). Если нет возможности написать самому, закажите тут.

Патогенез эмболии сводится к нарушению целостности сосудов матки и травме амниотического мешка. Процесс начинается с попадания содержащихся в околоплодных водах частиц в легочную артерию. Закупоривая ее, они вызывают резкий подъем давления в легочном кровотоке.

Различают 5 форм заболевания:

1. Отечную, характеризующуюся отеком легких, острой дыхательной недостаточностью.
2. Коллаптоидную, проявляющуюся в виде шока, падения артериального давления, ухудшения кровоснабжения.
3. Коагулопатическую, вызывающую массовое кровотечение.
4. Судорожную, сопровождающуюся возникновением чувства тревоги, появлением тонико-клонических судорог.
5. Молниеносную.

Последняя форма расценивается как наиболее тяжелая. Она развивается за несколько секунд, является самой частой причиной смертности от эмболии.

Симптомы эмболии околоплодными водами

К самым распространенным симптомам относятся острая гипотония, слабость, бледность кожных покровов, чувство холода в руках и ногах.

Примечание

Острая гипотония предполагает резкое снижение среднего значения артериального давления на 40 миллиметров ртутного столба.

Ярким признаком является возникновение кровотечения, вызванное нарушением свертываемости крови. Пациентка может почувствовать тошноту, озноб, повышение температуры. Также возможно появление одышки, кашля, затрудненного дыхания.

Какие существуют методы диагностики

Диагностика должна начинаться со сбора анамнеза, так как женщины, страдающие от частых гинекологических заболеваний, перенесшие большое количество родов и операций, относятся к категории повышенного риска. Кроме того, необходимо:

• провести оценку объективного статуса, уточнив имеющиеся жалобы, частоту сердечных сокращений, артериальное давление;
• проанализировать результаты лабораторных исследований, включающих общий анализ крови, коагулограмму, биохимию;
• сделать электрокардиограмму, провести мониторинг центрального венозного давления.

Сформировавшийся набор симптомов позволит соотнести состояние пациентки с той или иной формой эмболии, сделать верный прогноз, подобрать правильное лечение.

Клинические рекомендации по оказанию первой помощи при эмболии

За время существования акушерства как области медицины врачи накопили достаточный объем знаний по оказанию первой помощи. Так, в первую очередь пациентку обеспечивают подачей кислорода или переводят на искусственную вентиляцию легких. Затем:

• вводят высокие дозы гидрокортизона или преднизолона;
• восполняют объем циркулирующей крови при помощи кровозамещающих составов;
• путем введения протромбина, ингибиторов фибринолиза устраняют геморрагический синдром.

При массивных маточных кровотечениях, не поддающихся остановке, выполняют удаление матки.

Существующие методы профилактики эмболии околоплодными водами

В качестве профилактики эмболии околоплодными водами акушеры рекомендуют купирование гипертонуса матки во время беременности, исключение чрезмерных психоэмоциональных нагрузок, коррекцию эклампсии, преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности.

Но, поскольку речь идет об эмболии, возникающей при кесаревом сечении, таких рекомендаций может быть недостаточно. Если операция проводится под общим наркозом, эффективной профилактикой может считаться внимательность хирурга или анестезиолога, вовремя отметившего первые признаки.

При спинальной анестезии будущая мама, находясь в сознании, должна сама сообщить медперсоналу об ухудшении самочувствия, максимально точно описать появившиеся симптомы.

Эмболия околоплодными водами протокол — ООО «Рустеп»

Эмболия околоплодными водами развивается вследствие проникновения в кровоток матери амниотической жидкости. Глава 70ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ. Этиология Условия проникновения околоплодных вод в русло матери 1. Эмболия околоплодными водами ЭОВ критическое состояние, связанное с попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в материнский кровоток с. Протокол лечения эмболии околоплодными водами включает следующие процедуры. Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей амниотическая эмболия является чрезвычайно тяжелой акушерской патологией, которая может. Эмболия околоплодными водами довольно часто проявляется в самом начале и в середине родовой деятельности, а также в период вынашивания ребенка и даже. Протоколы лечения Утверждены на Пленуме Правления Ассоциации акушерских Протоколы лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии. Подготовить лекарственные средства, которые имеются в специальной укладке для оказания неотложной помощи при эмболии околоплодными водами. Изучение этиологии, клинической картины, диагностики и методов лечения эмболии околоплодными водами. Лечение эмболии околоплодными водами заключается в восстановлении функции дыхания, сердечнососудистой системы, нормализации коагуляционных свойств. Эмболия околоплодными водами, или анафилактоидный синдром беременности АСБ, редкое акушерское осложнение, часто приводящее к летальному исходу. Эмболия околоплодными водами, клиника, причины, лечение? Предрасполагающие факторы Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей является крайне тяжелой акушерской патологией, которая может стать. данная патология является довольно распространнной от 1 случая на 8000, существует специальный протокол при эмболии околоплодными водами. Эмболия околоплодными водами осложнение, вызванное проникновением АЖ в кровоток матери, что приводит к развитию шока и Эмболия околоплодными водами или амниотическая эмболия легочных артерий чрезвычайно тяжелая акушерская патология, которая может стать. Эмболия околоплодными водами ЭОВ критическое акушерское состояние, характеризующееся сердечнососудистым и дыхательным коллапсом, а также

Эмболия околоплодными водами это крайне тяжелое осложнение родовой деятельности, которое может стать причиной летального исхода и роженицы, и. Курс лекций по патологическому акушерству для студентов медицинского колледжа. Еще по теме ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ ЭОВ. Однако в последние годы появились утверждения, что при эмболии околоплодными водами гистологически не всегда удается обнаружить в легких элементы. Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей является чрезвычайно тяжелой акушерской патологией, которая может быть причиной внезапной.

Клиника, патоморфология и структура диагноза при эмболии околоплодными водами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616.24-005.7:618.514.8-07

М. М. Тусупбекова 1, А. Т. Кайдарова2, М. С. Укибай3

КЛИНИКА, ПАТОМОРФОЛОГИЯ И СТРУКТУРА ДИАГНОЗА ПРИ ЭМБОЛИИ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

1Кафедра патологической анатомии и судебной медицины Карагандинского государственного медицинского университета,

2Управление контроля за медицинской деятельностью ККМФД МЗ РК,

3Департамент по контролю за медицинской деятельностью Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан по городу Алматы

Эмболия околоплодными водами является редкой, но чрезвычайно тяжелой акушерской патологией с высоким летальным исходом. Клинико-морфологическая диагностика эмболии околоплодными водами представляет определенные трудности, так как развитие этой грозной патологии происходит чрезвычайно быстро и требует оказания экстренной высококвалифицированной медицинской помощи.

Авторы статьи приходят к выводам о том, что оптимальным условием акушерской тактики при эмболии околоплодными водами является проведение искусственной вентиляции легких, проведение комплекса мероприятий против ДВС-синдрома в соответствии с его фазой. Необходимы консультации специалистов с целью правильного подбора препаратов (терапевта, кардиолога, гематолога). Для оказания помощи необходимы противошоковые мероприятия, средства для борьбы с тромбообразованием, коррекция сердечно-сосудистой системы. Реанимационные мероприятия более эффективно проводятся в специализированных и хорошо оснащенных учреждениях, а также в специализированных отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц или специализированных научных центрах.

Ключевые слова: легочная эмболия, патоморфология, околоплодные воды, структура диагноза

Эмболия околоплодными водами является редкой, но чрезвычайно тяжелой акушерской патологией с высоким летальным исходом. Клинико-морфологическая диагностика эмболии околоплодными водами представляет определенные трудности, так как развитие этой грозной патологии происходит чрезвычайно быстро и требует оказания экстренной высококвалифицированной медицинской помощи. Частота эмболии околоплодными водами варьируется от 1 на 20 000 до 1 на 80 000 родов. Смертность при эмболии околоплодными водами высока — от 80 до 90%, в структуре материнской смертности составляет 10%, а 50% плодов умирает в связи с асфиксией или развитием у них дистресс-синдрома [1, 2, 7].

Попадание околоплодных вод в кровяное русло возможно при разрывах матки или хотя бы шейки матки, операции кесарева сечения, аномалии развития оболочек и сообщении между амнионом и сосудистым руслом матери. Факторам риска развития данной патологии является плотное прикрепление плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, повышение гидростатического давления в полости матки, что возможно при многоводии, многоплодии, бурной родовой деятельности, позднем вскрытии плодного пузыря и атонии матки.

Патогенез эмболии околоплодными во-

дами обусловлен, как правило, тем, что через поврежденные сосуды околоплодные воды попадают в сосудистое русло вместе с содержащимися в них сыровидной смазкой, мекони-ем, чешуйками эпителия кожи. Через нижнюю полую вену элементы околоплодных вод попадают в правое предсердие, а оттуда в легочную артерию. При попадании элементов околоплодных вод возникает анафилактическая реакция вплоть до развития анафилактического шока. При проникновении элементов околоплодных вод может возникнуть спазм коронарных сосудов, который сам по себе может привести к кардиогенному шоку. Околоплодные воды способствуют повышению свертывающих факторов и массивное попадание околоплодных вод в сосудистое русло приводит к диссе-минированному внутрисосудистому свертыванию, чаще осложнение бывает в конце родов [4, 5, 7].

Процесс эмболии околоплодными водами проходит две фазы. Пусковым механизмом первой фазы эмболии, так называемого ана-филактоидного синдрома беременности, является выброс вазоактивных субстанций в материнский кровоток, что приводит к спазму легочных сосудов, гипоксемии, тяжелой степени легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности. В эту начальную фазу в первые часы уровень материнской смертности

составляет около 50%. Вторая фаза манифестирует левожелудочковой недостаточностью, гемодинамическими изменениями, что характеризуется повышением давления в легочной артерии, в концевых легочных капиллярах, центрального венозного давления с развитием отека легких. Реакция материнского организма на высвобождение эндогенных медиаторов (простагландинов, лейкотриенов, гистамина, брадикинина, цитокинов, тром-боксана, факторов, активирующих тромбоциты) заключается в гипоксии, гемодинамиче-ских нарушениях, коагулопатии потребления и развитии ДВС-синдрома с дальнейшей эмболи-зацией сосудов легких амниотической жидкостью, локальной активацией прокоагулянтного звена в сосудах легких, а затем и системной активацией, что приводит к молниеносному развитию циркуляторного коллапса [1, 4, 5, 6, 7].

Клинические проявления зависят от причины и механизма попадания околоплодных вод, периода родов, иммунных особенностей и сопутствующей патологии. Начало, как правило, острое, часто на фоне благополучия. Характерны следующие симптомы: появление чувства удушья, страха, одышка, боли за грудиной, падает артериальное давление, появляются кашель, боль за грудиной, выраженный цианоз лица и верхней части груди. Сознание нередко спутанное, отмечается головокружение, моторное возбуждение. При тяжелом течении могут наблюдаться тонические и клонические судороги, симптомы кардиогенно-го шока, признаки острой сердечно-легочной недостаточности. Температура повышена, пульс учащенный, слабый. Может возникнуть потеря сознания, смерть от удушья, развитие отека легкого.

Точный диагноз устанавливается при аутопсии с учетом клиники и тщательном гистологическом исследовании, когда в сосудах матки и легкого обнаруживаются элементы околоплодных вод, возможно их обнаружение и в других органах.

Длительная необоснованная активация родовой деятельности окситоцином, введение окситоцина с неравномерным интервалом или его резкая отмена может стать причиной начала эмболии околоплодными водами, что обусловлено асинхронностью сокращения матки, когда сосуды матки зияют и в кровоток матери трансплацентарно могут попасть элементы околоплодных вод, либо трансцервикальным путем через поврежденные сосуды шейки матки. Асинхронность сократительной функции

матки может быть обусловлена механическим действием крупного плода, приводящим к стремительным осложнениям в родах или антенатальной гибели плода, при этом могут быть разрывы матки или ее шейки.

Большое значение в развитии эмболии околоплодными водами имеет повышение гидростатического давления в беременной матке из-за снижения давления в ее венах, что наблюдается при многоводии, многоплодии, бурной родовой деятельности, дискоординации, позднем вскрытии плодного пузыря. Снижение венозного давления в сосудах шейки матки способствует трансформации сосудов в своеобразное кавернозное тело во время беременности, при этом через поврежденные сосуды околоплодные воды попадают в сосудистое русло матери, что выявляется при патоморфологическом исследовании. Блокада легочных капилляров ведет к повышению давления в легочных капиллярах и приводит к интерстициальному и интеральвеолярному отеку легких, что служит непосредственной причиной смерти. Околоплодные воды, обладая тромбопластиновой активностью, ведут к развитию ДВС-синдрома, при котором возникает тяжелое маточное кровотечение, одновременно появляются геморрагические диатезы, кровоточивость, кровоизлияния, тромбоэмболический синдром.

В клинической практике нередко отмечается сочетание нескольких нозологических форм «полипатии» при патологии беременности и родовой деятельности. Среди них речь может идти о патологии родовой деятельности и острого нарушения маточно-плацентарного кровообращения при частичной или же полной отслойке плаценты, при разрывах матки или шейки матки, которые сопровождаются массивной кровопотерей, геморрагическим шоком и эмболией околоплодными водами, возможно развитие тяжелого тромбоэмболиче-ского синдрома. В случаях с летальным исходом следует особое внимание обратить на последовательность развития патологического процесса, его патогенез и танатогенез. Эмболия околоплодными водами осложняется развитием массивного отека легкого, анафилактическим, кардиогенным и/или геморрагическим шоком, ДВС-синдромом, тромбоэмболией, в том числе тромбоэмболией легочного ствола или его ветвей, в связи с чем высока вероятность смертельного исхода.

При постанове патологоанатомического диагноза следует провести анализ данных

клиники заболевания, протокола аутопсии и гистологического исследования. Макроскопически характерна картина отека легкого, что подтверждается значительным увеличением массы легкого (при норме у женщин правое легкое — 360 г, левое легкое — 325 г). Легкие тестоватой консистенции, поверхность темно-вишневого цвета с немногочисленными участками розового цвета (воздушные участки), расположенными в верхних долях обоих легких, на разрезе стекает жидкая кровь с примесью пенистой розовой жидкости (признак отека легкого). При микроскопическом исследовании в просветах большинства альвеол и интерстиции отмечается скопление в значительном количестве пенистой розового цвета жидкости, что является морфологическим эквивалентом массивного интерстициального и интроальвеолярного отека легких. Об острых нарушениях дыхательной деятельности свидетельствует наличие очагов

множественных дистелектазов, компенсаторной эмфиземы и бронхиолоспазма, двусторонний гидроторакс. В просветах внутриорганных легочных артерий мелкого и единичных среднего калибра капиллярах межальвеолярных перегородок выявляются скопление амниотической жидкости с примесью чешуек клеток эпителия, слизи, волос первородного пушка, меконии и аморфные массы (рис. 1, 2). При окраске муцикармином на слизь содержимое просвета сосудов окрашиваются в ярко малиновый цвет, т. е. отмечается положительная реакция, подтверждающая наличие элементов амниотической жидкости. С целью исключения жировой эмболии необходима окраска микропрепаратов ткани легкого Суданом III (результат отрицательный). Отмечается выраженное полнокровие микроцикуляторного русла легкого в виде полнокровия капилляров альвеолярных ходов и межальвеолярных перегородок. Выявленные патоморфологические изменения в легких являются морфологическими компонентами развития анафилактоид-ного синдрома беременности в связи с эмболией легочных артерий элементами околоплодных вод, что стало главной причиной развития массивного интерстициального и интроальвео-лярного отека легких, что и является непосредственной причиной смерти.

Развитие острой сердечной недостаточности ведет к острому расширению и повреждению миокарда, что подтверждается макроскопически — умеренное расширение правых

отделов сердца, при гистологическом исследовании выявляется извитой ход с фрагментацией и очаговыми ишемическими некрозами кар-диомиоцитов.

При микроскопическом исследовании ткани матки (или культи матки) обнаруживаются зияющие опустошенные просветы сосудов матки, в просвете которых выявляются элементы околоплодных вод и пласты эпителия (рис. 3).

ДВС-синдром проявляется стазами и сладжами эритроцитов в сосудах микроцирку-ляторного русла головного мозга и паренхиматозных органов; генерализованной микроан-гиопатией с микрополитромбозом сосудов легких, головного мозга, множественными точечными и сливающимися кровоизлияниями в слизистые и серозные оболочки, в паренхиму и строму внутренних органов, кожных покров в местах инъекций. Появляются острые эрозии слизистой желудка, тонкой и толстой кишок. Обнаруживается периваскулярный отек и набухание вещества головного мозга, имеются очаги энцефаломалиции; пустое сердце, следы жидкой крови в просвете крупных сосудов; гидроперикард, гемоперитонеум. Нередко субтотальный некронефроз, панкреонекроз, цен-тролобулярные некрозы гепатоцитов, деграну-ляция секреторных клеток коркового слоя и очаги геморрагического некроза в мозговом слое надпочечников. Подтверждением развития гиперэргической реакции организма женщины на чужеродные белки, которые содержатся в амниотических водах, является наличие в органах (легкие, печень) лимфоидной инфильтрации с примесью единичных эозино-филов, плазматических клеток в периваску-лярных зонах и интерстиции, чаще с перивас-кулярной локализацией.

При построении патологоанатомического диагноза надо четко придерживаться принципа причинно-следственной взаимосвязи всех выявленных патологических процессов с учетом данных клиники, дополнительных методов исследования и выявленных патоморфологи-ческих проявлений, документирующих факт эмболии элементами околоплодных вод. Структура диагноза должна быть представлена следующим образом: основное заболевание; осложнение основного заболевания; непосредственная причина смерти. При наличии сопутствующей патологии в графе «Сопутствующие заболевания (состояния)» указываются выявленные нозологические формы, которые не имеют патогенетической связи с основным заболевание и его осложнениями. Отдельной

Рисунок 1 (а, б) — Тромбы и элементы околоплодных вод в просвете легочной артерии. _Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: х400_

Рисунок 2 (а, б) — Элементы околоплодных вод в просвете легочной артерии в виде чешуек и пластов эпителия. Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: х400

Рисунок 3 (а, б) — Матка: в просвете зияющих сосудов, элементы околоплодных вод и _пласты клеток эпителия. Окр.: гематоксилином и эозином. Ув.: х200; х400_

рубрикой выделяется патология беременности и родов, патология плаценты и плода. В случае выявления ятрогенной патология второй и третьей категории также необходимо указывать в графе «сопутствующие состояния», а при диагностике «Ятрогенной патологии первой категории» она выносится на первое место и трактуется как основное заболевание, приведшее к смертельному исходу. В ряде наблюдений речь может идти о двух и более конкурирующих основных заболеваниях или сочетанных заболеваниях, например: «Атоническое маточное кровотечение [О71.1], осложнившееся развитием геморрагического шока IV степени» и «Эмболия амниотической жидкостью» [О88.1], осложнившаяся отеком легкого. Фоновое заболевание (состояние): Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Стремительные роды.

В клинической практике возможны сочетанные или смешанные виды эмболии легочных сосудов. В зарубежной литературе при наличии смешанной эмболии, когда источником могут служить тромбоэмболы, элементы околоплодных вод или же их сочетание, воздушная и (или) жировая эмболия, используется шифровка

клинического и патологоанатомического диагноза согласно МКБ-Х «код: 126 — Легочная эмболия». В настоящее время понятие «легочная эмболия» получило широкое распространение, когда при

патоморфологическом исследовании могут обнаруживаться одновременно разные виды эмболов или же их сочетание, например: воздушные, жировые, с амниотической жидкостью, инородными телами, опухолевыми клетками. Легочная эмболия часто является осложнением при преждевременной отслойке плаценты, кровопотерях, сдавлении сосудов малого таза, ведущих к застою и изменению скорости кровотока с нарушением равновесия свертывающей и противосвертывающей систем, нарушением родовой деятельности, и служит причиной тромбообразования, а зияние сосудов матки при отслойке или разрывах матки или шейки матки может явиться путем проникновения эмболов в кровоток матери. Закупорка основного ствола легочной артерии или одной из ее ветвей может быть не только при эмболии околоплодными водами, но также быть вызвана тромбом или тромбоэмболом, принесенным током крови из периферических вен, септическим эмболом из полостей правого сердца, капельками жира, поэтому

для гистологической дифференциальной диагностики необходимо использовать специальные гистохимические методики окраски на слизь, фибрин и жировые включения.

Приводим примеры рубрификации и шифровки патологоанатомического диагноза.

Случай 1. Основное заболевание: [045.0] Частичная преждевременная отслойка плаценты (с нарушением свертываемости) при поверхностной инвазии в мышечный слой матки децидульной ткани и групп трофобластиче-ских клеток.

Осложнения: Легочная эмболия в виде тромбоэмболического синдрома легочных сосудов, эмболии сосудов матки и легкого элементами околоплодных вод с пластами клеток эпителия. ДВС-синдром. Острое нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения с подтеканием крови в околоплодные воды.

Фоновое заболевание (состояние): Се-розно-гнойный децидуит, хорионит.

Непосредственная причина смерти: Легочная эмболия [I 26].

Сопутствующее состояние: операция: Лапаротомия, кесарево сечение, ампутация матки в нижнематочном сегменте.

Случай 2. Основное заболевание: Эмболия околоплодными водами [О88.1],

Непосредственная причина смерти: кар-диопульмональный шок.

Фоновое заболевание (состояние): Роды 2, первый период, многоводие, краевой разрыв плодного пузыря.

Сопутствующее заболевание: Хронический пиелонефрит, фаза ремиссии.

Случай 3. Основное заболевание: Эмболия околоплодными водами [О88.1]

Фоновое заболевание (состояние): Двусторонний неполный разрыв боковых краев матки. Крупный плод, вес 5004,0 г (38-39 нед. беременности). Дистоция плечиков.

Непосредственная причина смерти: Отек легкого.

Таким образом, в каждом конкретном случае при построении клинического и патологоанатомического диагнозов должен соблюдаться принцип причинно-следственной взаимосвязи патологических процессов и рубрифи-цирован по алгоритму: основное заболевание, осложнения основного заболевания, непосредственная причина смерти; сопутствующие заболевания. В графе «Сопутствующие заболевания (состояния)» указывается патологии беременности, родов, послеродового

(послеоперационного) периода и патологии плаценты, которые не имели патогенетической связи с основным заболеванием и его осложнениями. Здесь же указываются оперативные вмешательства, проводимые реанимационные мероприятия. В случаях комбинированного или сочетанного заболевания (фонового заболевания) при рубрификации диагнозов следует учесть последовательность их развития и роль в танатогенезе.

Оптимальным условием акушерской тактики при эмболии околоплодными водами является проведение искусственной вентиляции легких, проведение комплекса мероприятий против ДВС-синдрома в соответствии с его фазой. Необходимы консультации специалистов с целью правильного подбора препаратов (терапевта, кардиолога, гематолога). Для оказания помощи необходимы противошоковые мероприятия, средства для борьбы с тромбо-образованием, коррекция сердечно-сосудистой системы. Реанимационные мероприятия более эффективно проводятся в специализированных и хорошо оснащенных учреждениях, а также в специализированных отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц или специализированных научных центрах.

ЛИТЕРАТУРА

1 Макацария А. Д. Эмболия околоплодными водами или анафилактоидный синдром беременности /А. Д. Макацария, О. Ю. Панфилова //Акушерство и гинекология. http:// pmarchive.ru/emboliya-okoloplodnymi-vodami-ili-anafilaktoidnyj-sindrom-beremennosti

2 Милованов А. П. Патологоанатомиче-ский анализ причин материнских смертей // Арх. Патологии. — 2003. — №2. — С. 54-61.

3 Серой В. И. Критические состояния в акушерстве: Рук. для врачей /В. И. Серой, С. А. Маркин. — М.: Медиздат, 2003. — 288 с.

4 Хорева О. В. О патогенезе эмболии околоплодными водами //ЖЫочий лкар. -2008. — №3. — С.45.

5 Хорева О. В. О патогенезе эмболии околоплодными водами /О. В. Хорева, А. П. Милованов, К. Н. Ковров //Проблемы репродукции. — 2006. — №3. — С. 4.

6 Nishio H. A fatal of amniotic fluid embolism with elevation of serum mast cell tryptase / H. Nishio, K. Matsui, T. Miyazaki //Forensic Sci. Int. — 2002. — V. 126 (1). — P. 53-56.

7 Rav B. K. Amniotic fluid embolism with second trimester pregnancy termination: a case report /B. K. Rav, M. C. Vallejo, M. D. Creinin // Can. J. Anaest. — 2004. — V. 51 (2). — P. 139-144.

Поступила 12.11.2014 г.

М. М. Туапбекова, А. Т. Кайдарова, М. С. Yкiбай

¥РЫКМАh^ЫНДАFЫ СУЭМБОЛИЯСЫКЕЗ1НДЕГ1 КЛИНИКА, ПАТОМОРФОЛОГИЯЖЭНЕДИАГНОЗК¥РЫЛЫМЫ

¥рык манындаFы су эмболиясы сирек кездесе™ жэне ете катерл1 акушерлк патология болып табылады. ¥рык манындаFы су эмболиясынын клинико-морфологиялык диагностикасы белгл б1р киындыктар тудырады, себеб1 бул катерл1 патологиянын дамуы ете тез журед1 жэне шугыл турде жоFары сапалы медициналык кемек керсетуд1 талап етед1.

Макала авторлары урык манындаFы су эмболиясы кез1ндеп акушерлк тактиканын онтайлы шарты екпеге колдан ауа ж1беру мен онын фазасына байланысты ДВС-синдромFа карсы 1с-шаралар кешен1н жург1зу болып табылады деген корытынды жасаFан. Препараттарды дурыс 1р1ктеу максатында мамандардын (терапевт, кардиолог, гематолог) консультациялары кажет. Медициналык жэрдем жасау уш1н шокка карсы ю-шаралар, тромба курылуымен куресет1н заттар, журек-тамыр жуйес1н1н коррекциясы кажет. Реанимациялык 1с-шаралар мамандандырылFан жэне жаксы жарактанFан емдеу мекемелер1нде, сол сиякты кеппрофильд1 ауруханалардын курамына к1рет1н арнайы бел1мшелерде немесе мамандандырылFан Fылыми орталыктарда жаксы нэтиже беред1.

Клт сездер: екпе эмболиясы, патоморфология, урык манындаFы су, диагноз курылымы

M. M. Tusupbekova, A. T Kaidarova, M. S. Ukibay

CLINIC, PATHOLOGY AND STRUCTURE OF DIAGNOSIS IN AMNIOTIC FLUID EMBOLISM

Amniotic fluid embolism is a rare but extremely severe obstetric pathology with high fatality. Clinical and morphological diagnosis of amniotic fluid embolism presents certain difficulties, since the development of this terrible disease is extremely fast and requires highly skilled emergency medical care. The authors come to the conclusion that the optimal condition for obstetric tactics in Amniotic fluid embolism is conducting mechanical ventilation, a set of measures against DIC in accordance with its phase. Should consult a specialist in order to correct selection of drugs (therapist, cardiologist, hematologist). To assist the necessary anti-shock measures, means to combat thrombosis, the correction of the cardiovascular system. Resuscitation more effectively carried out in specialized and well-equipped facilities, as well as in specialized departments, members of the general hospitals and specialized research centers.

Keywords: pulmonary embolism, morbid anatomy, amniotic fluid, the structure of the diagnosis

Эмболия околоплодными водами — Anaesthesia Tutorial of the Week

Вопросы

 

Прежде чем читать эту статью, попробуйте ответить на вопросы к следующей клинической ситуации. Этот пример основан на фактическом отчете о случае эмболии околоплодными водами. Ответы можно найти в конце статьи.

Как анестезиолога, дежурного по акушерскому отделению, вас срочно вызывают, потому что пациентка только что потеряла сознание. По прибытии вы найдете сотрудников отделения, выполняющих СЛР 35-летней роженице (Б2Р0), беременность 41 недель и 6 дней, которой планировалось спонтанное родоразрешение в этот же день. Дыхание отсутствует, пульс не обнаруживается. Электроды дефибриллятора наложены.

 

1. Какие из перечисленных ниже ключевых особенностей при реанимации беременных женщин? (верно или неверно)

• Применить наклон тела на бок или ручное смещение матки, если беременность более 20 недель
• Раннее обеспечение протезирования дыхательных путей из-за более высокого риска аспирации
• Удаление устройств мониторинга плода перед дефибрилляцией
• Транспортировка в ближайшую операционную для кесарева сечения при отсутствии ответа на СЛР через 4 минуты
• Причиной вероятно, будут состояния, характерные для беременности,

Через примерно 2 минуты появляется пульс, восстанавливается ритм по монитору дефибриллятора (синусовая тахикардия). За этим вскоре следует появление спонтанного дыхательных движений и некоторых целенаправленных движений в верхних конечностях. При разговоре с акушеркой вы выясняете, что пациентка сначала жаловалась на затрудненное дыхание, а затем, похоже, произошла потеря сознания.

 

2. Какие из перечисленных потенциальных причин коллапса и/или остановки сердца наиболее вероятны у беременных? (верно или неверно)

• Токсичность местных анестетиков
• Эмболия околоплодными водами
• Эклампсия
• ТЭЛА
• Кровотечение
• Анафилаксия

После остановки кровообращения у плода нарушается сердцебиение до 60 ударов в минуту. Мать остается без сознания. Клинически ее сердечный выброс нормализовался, поэтому принято решение родить ребенка в операционной. Кесарево сечение проводится под общим наркозом. Рождается живой младенец мужского пола.

После родов гемодинамический и респираторный статус матери ухудшается. Ее потребности в кислороде увеличиваются, для поддержания ее гемодинамики необходимы высокие дозы норадреналина.

Становится очевидным, что быстро развивается коагулопатия и примерно через час после остановки ее коагуляционные исследования показывают INR 1,7, АЧТВ 78 с, фибриноген 0,9 г/л, тромбоциты 169 x 10х9/л и Hb 12,2 г/дл. Проведена трансфузия компонентов крови, транспортировка в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

 

3. Какое из следующих утверждений, касающихся эмболии околоплодными водами, является правильным?

• Эмболия околоплодными водами почти всегда ассоциирована со смертью матери и ребенка
• Лечение эмболии околоплодными водами в основном поддерживающее
• Диагноз эмболии околоплодными водами может быть поставлен на основании лабораторных исследований
• Эмболия околоплодными водами является одной из основных причин материнской смертности в развитых странах мира
• Околоплодные воды обычно присутствуют в материнском кровообращении

Состояние матери в отделении интенсивной терапии продолжает ухудшаться, требуются большие дозы вазопрессоров и инотропных препаратов в дополнение к продолжающейся гемотрансфузии для коррекции коагулопатии. Эхокардиография выявила тяжелую правожелудочковую недостаточность с повышенным давлением в легочной артерии. После проведения лечебных мероприятий по поводу легочной гипертензии наступает быстрое восстановление. Она была экстубирована на второй день после поступления в отделение интенсивной терапии и переведена на четвертый день. Новорожденный страдал синдромом аспирации мекония, но мать и ребенок выжили без долгосрочных последствий.

 

Введение

 

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) является синдромом, сопровождающимся высокой летальностью, который возникает только у беременных. Он чаще всего возникает во время родов или раннем послеродовом периоде. ЭОВ классически представляет собой внезапный сердечно-сосудистый коллапс, сопровождающийся нарушением дыхания, дистрессом плода и развитием коагулопатии. Однако он может быть представлен неклассическими симптомами и врач должен всегда рассматривать возможность ЭОВ при обследовании акушерских пациентов с патологией.

Хотя эмболию околоплодными водами впервые был описан как клинический синдром в 1941 году, он по-прежнему остается непредсказуемым состоянием, лечение в основном остается поддерживающим. ЭОВ стала одной из ведущих причин материнской смертности в развитых странах, таких как Австралия, Великобритания и США. Это также связано с последствиями у выживших матерей и их детей.

Этиология эмболии околоплодными водами остается неясной. Первоначально считалось, что ЭОВ вторична по отношению к механической закупорке материнского кровеносного русла околоплодными водами. Более поздние теории предполагают, что ЭОВ является иммунно-опосредованным ответом на присутствие околоплодных вод в материнском кровообращении. Это привело некоторых авторов к предположению, что название ЭОВ является неправильным.

Несмотря на недостаточное понимание данного состояния, весьма вероятно, что улучшение медицинского обслуживания в сочетании с включением в статистику менее тяжелых случаев способствовало снижению смертности, связанной с ЭОВ. Традиционно эмболия околоплодными водами ассоциировалась с 80% смертностью.

Согласно последним данным, смертность составляет 20-40%, а по отдельным авторам – всего 13%. Если ЭОВ развивается во время, когда плод еще находится в матке, неонатальные исходы, как правило, неблагоприятные. Неонатальная смертность колеблется от 21-32%, однако до 50% выживших имеют долгосрочные неврологические нарушения.

 

Частота эмболии околоплодными водами

 

Фактическая заболеваемость эмболией околоплодными водами остается неизвестной, с колебаниями в диапазоне от 1 : 8000 до 1 : 80 000 родов. Недавний обзор проанализировал и сравнил данные из США и Европы и обнаружил, что обобщенная встречаемость синдрома в Северной Америке составила 1 : 15 200 родов, в Европе 1 : 53 800 родов. Трудно приписать сообщенные различия в заболеваемости клиническим различиям между популяциями. Более вероятно, что ЭОВ недостаточно диагностируется во многих медицинских сообществах, поскольку он остается диагнозом исключения без конкретного диагностического теста. В частности, при несмертельных случаях диагноз может не выставляться, учитывая распространенное заблуждение, что ЭОВ является часто фатальным состоянием.

 

Факторы риска эмболии околоплодными водами

 

Факторы риска, которые, как было установлено, связаны с эмболией околоплодными водами включают:

1. Возраст матери > 35 лет
2. Аномалии плаценты: предлежание плаценты, отслойка плаценты
3. Кесарево сечение или использование щипцов
4. Эклампсия
5. Дистресс плода
6. Стимуляция/пролонгирование родов

Установлено, что молодой возраст матери (<20 лет) защищает от развития эмболии околоплодными водами. Среди матерей, переживших ЭОВ, имеется ряд сообщений о случаях последующей успешной беременности без ЭОВ. Хотя цифры невелики, текущие данные свидетельствуют о том, что ЭОВ в анамнезе сама по себе не является фактором риска.

 

Патогенез эмболии околоплодными водами

 

Патогенез эмболии околоплодными водами еще окончательно не определен. Традиционно считалось, что ЭОВ развивается из-за обструкции материнских легочных сосудов околоплодными водами, отсюда и термин – эмболия околоплодными водами. Это, однако не смогло объяснить все патофизиологические изменения, которые наблюдаются при ЭОВ, в частности коагулопатию, которая развивается в большинстве случаев.

Впоследствии был предложен гуморальный механизм. Было обнаружено, что амниотическая жидкость содержит ряд веществ, которые потенциально могут способствовать клинической картине ЭОВ, прямо или косвенно через активацию вторичных медиаторов. Предложенные медиаторы включали фактор активации тромбоцитов, брадикинин, лейкотрины, простагландины и тканевой фактор. Проявления ЭОВ, объясненные этой теорией, включают коагулопатию, повышенную проницаемость сосудов, вазоконстрикцию и бронхоспазм.

Обе эти теории были в значительной степени дискредитированы после выявления наличия амниотических и фетальных клеток в сосудистой системе всех беременных женщин (подавляющее большинство из которых не имеют клинических симптомов ЭОВ). Кроме того, в исследованиях на животных ЭОВ не была достоверно воспроизведена путем прямого введения аутологичной или человеческой амниотической жидкости с меконием или без него в венозную циркуляцию.

Совсем недавно был предложен иммунологический механизм – эмболия околоплодными водами, возникающая у восприимчивых женщин при воздействии фетального материала. Многие авторы выявили клиническое сходство между ЭОВ и септическим или анафилактическим шоком. Пока исследования не смогли найти доказательств дегрануляции тучных клеток, таким образом оспаривая роль анафилаксии, несколько исследований показали сниженный уровень комплемента, предполагая роль активации комплемента комплексами антиген-антитело.

Термин эмболия околоплодными водами теперь кажется неправильным. Предлагаемые новые названия включают “синдром внезапного акушерского коллапса” и “анафилактоидный синдром беременности”.

 

Клинические проявления эмболии околоплодными водами

 

Эмболии околоплодными водами, как правило, развивается во время родов или в ближайшем послеродовом периоде (обычно в течение 5 минут). Однако он может возникнуть до 48 часов послеродового периода и во время беременности, например, после тупой травмы живота, снятия шва шейки матки и во время трансабдоминального амниоцентеза.

Классически начало внезапное и катастрофическое с сердечно-сосудистым коллапсом, респираторными нарушениями, коагулопатией и дистрессом плода. Могут быть атипичные проявления, например, постепенное начало или изолированная коагулопатия.

Наиболее распространенными признаками и симптомами, связанными с ЭОВ, являются: гипотензия, дистресс плода, отек легких / ОРДС, остановка сердца, цианоз, коагулопатия, одышка и судороги.

В последнем трехгодичном докладе о материнской смертности в Великобритании (CEMACH: Confidential Enquiry into Maternal and Child Health) представлено, что большинство женщин, умерших от ЭОВ имели предвестники. К ним относятся: одышка, боль в груди, легкое головокружение, беспокойство, паника, ощущение покалывания в пальцах, тошнота и рвота. Эти ранние предупредительные симптомы могут выступать в качестве индикаторов у пациентов из группы риска, инициирующих начало усиленного мониторинга.

 

Сердечно-сосудистые нарушения

На основании эхокардиографических исследований в остром периоде гемодинамический ответ на эмболию околоплодными водами считается двухфазным. Первоначально развивается тяжелая легочная гипертензия, вторичная к легочной вазоконстрикции, которая вызывает недостаточность правых отделов сердца. Эта вазоконстрикция может распространяться на системное кровообращение, что объясняет преходящую гипертензию, которая иногда наблюдается. Если пациент переживает этот период, то за ним может последовать недостаточность левых отделов сердца.

Недостаточность левых отделов сердца, вероятно, развивается вследствие комбинации смещения межжелудочковой перегородки, вторичного по отношению к правожелудочковой недостаточности, депрессии миокарда активированными медиаторами и ишемии миокарда, вторичной по отношению к начальной гипоксии. Гипотензия приписывается левожелудочковой недостаточности, но также может быть вызвана дистрибутивным шоком, аритмией или кровотечением.

 

Гематологические нарушения

Развитие коагулопатии потребления вызывает повышение АЧТВ и ПВ с падением уровня фибриногена. Это обычно появляется в течение 4 часов после дебюта эмболии околоплодными водами.

 

Респираторные нарушения

Гипоксия является ранним симптомом и, вероятно, связана с тремя процессами. На ранних стадиях основными причинами являются легочная вазоконстрикция и кардиогенный отек легких, вторичный по отношению к левожелудочковой недостаточности. Позже к ним присоединяется развитие воспалительного синдрома капиллярной утечки в легочной сосудистой системе, ведущей к некардиогенному отеку легких.

 

Неврологические нарушения

Энцефалопатия, связанная с гипоксией, является частой причиной последствий у выживших после эмболии околоплодными водами. Судорожная активность, которая наблюдается примерно у половины всех пациентов с ЭОВ, возможно, усугубляет эту неврологическую травму.

 

Диагностика эмболии околоплодными водами

 

В настоящее время диагноз эмболии околоплодными водами является одним из диагнозов исключения и выставляется по клиническим симптомам. Для диагностики необходимо сочетание определенных критериев. Многие диагностические критерии не включают атипичные проявления ЭОВ. Ниже приведен набор диагностических критериев, обычно используемых в США и Великобритании.

Учитывая, что многие из этих признаков и симптомов неспецифичны, всегда следует рассматривать альтернативные диагнозы.

 

Диагностические критерии эмболии околоплодными водами

• Острая гипотензия и / или остановка сердца
• Острая гипоксия, проявляющаяся одышкой, цианозом и / или остановкой дыхания
• Коагулопатия или тяжелое кровотечение не имеющие других объяснений

Все это происходит во время родов, кесарева сечения или дилатации и эвакуации, или в течение 30 мин после родов и не имеет какого-либо другого объяснения.

В настоящее время нет теста для подтверждения ЭОВ. Традиционно наличие содержимого околоплодных вод в легочном кровотоке считалось патогномоничным, но, как объяснялось ранее, это уже не так.

 

Дифференциальный диагноз ЭОВ

Состояния, специфичные для беременности

• острое кровотечение
• разрыв матки
• эклампсия
• перинатальная кардиомиопатия

Состояния, специфичные для анестезии

• высокий спинальный блок
• токсичность местных анестетиков

Прочие состояния

• ТЭЛА
• воздушная эмболия
• анафилактический шок
• сепсис
• ишемия миокарда
• аритмия
• трансфузиологические реакции

 

Терапия эмболии околоплодными водами

 

В отношении лиц, подозреваемых на наличие эмболии околоплодными водами лечение является, по сути, поддерживающим. В исключительных обстоятельствах был описан ряд специфических вмешательств, таких как сердечно-легочное шунтирование, оксид азота и плазмаферез.

Ранние и агрессивные реанимационные мероприятия имеет жизненно важное значение для выживания матери и новорожденного при ЭОВ.

Тревожно, что в последнем докладе CEMACH было отмечено, что некачественная медицинская помощь способствовала 41% (7/17) материнской смертности, связанной с ЭОВ. В большинстве этих случаев основным недостатком была задержка активной реанимации – либо из-за недооценки тяжести состояния женщины, либо из-за отсутствия подготовки к такому событию.

 

В случае остановки кровообращения СЛР следует начинать немедленно. Есть 3 дополнительных условия при выполнении СЛР у беременной женщины:

1. Реанимация должна проводиться с наклоном пациента на левый бок для уменьшения влияния аортокавальной компрессии на венозный возврат.
2. Из-за высокого потребления кислорода и снижения ФОЕ у матери быстро возникает десатурация, что отрицательно влияет на мать и плод. Это требует ранней интубации трахеи для защиты дыхательных путей. Эту процедуру должен выполнять самый опытный клиницист из-за повышенного риска трудной интубации во время беременности.
3. Если нет ответа на СЛР после 4 минут традиционных реанимационных мероприятий и плод находится на сроке более 20 недель беременности, следует провести предсмертное кесарево сечение в течение 5 минут. Это позволит повысить шансы реанимации, сняв аортокавальную компрессию, а также потенциально улучшить эффективность непрямого массажа сердца.

 

Реанимационные мероприятия в ситуации, не связанной с остановкой сердца, должны проводиться по алгоритму А, В, С с целью поддержания оксигенации и перфузии органов. Коагулопатию следует предвидеть и корректировать соответствующими препаратами крови. Если ребенок еще не родился, он должен быть извлечен как можно быстрее с последующим переводом матери в отделение интенсивной терапии.

Часто этим женщинам требуется эндотрахеальная интубация и высокая концентрация кислорода. Развитие некардиогенного отека легких / ОРДС может потребовать сложных стратегий вентиляции. Если нарушение альвеолярных капилляров является серьезным, может потребоваться рассмотрение стратегий внелегочного газообмена (например, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)).

Гемодинамические изменения могут быть сложными и часто требуют мониторинга центрального венозного давления и, возможно, введения катетера легочной артерии (для определения сердечного выброса, внесосудистой воды в легких, легочного артериального давления и системного сосудистого сопротивления). Информация от этих приборов вместе с эхокардиографическими данными, если доступны, может помочь скорректировать инфузионную терапию, инотропную и вазопрессорную поддержку.

Следует предвидеть кровотечение, требующее введения внутривенных канюль большого диаметра и раннего заказа компонентов крови. Если происходит послеродовое кровотечение, следует также учитывать другие причины продолжающегося кровотечения (например, тонус, ткани, травма). Была доказана польза рекомбинатного активированного фактора VII у пациентов с ЭОВ и кровотечением, невосприимчивых к обычной терапии компонентами крови.

Другие терапевтические методы, которые были успешно использованы при эмболии околоплодными водами включают: сердечно-легочное шунтирование, ЭКМО, непрерывная гемофильтрация (с целью удаления околоплодных вод), внутриаортальная баллонная контрпульсация при левожелудочковой недостаточности и применение легочных вазодилататоров, включая простациклин и оксид азота.

 

Заключение

 

• Эмболия околоплодными водами является уникальным состоянием для беременности и основной причиной материнской смертности
• С помощью современных методов реанимации и интенсивной терапии выживаемость значительно улучшается, так что ЭОВ больше не является посмертным диагнозом.
• Агрессивные и ранние реанимационные мероприятия у рожениц с ЭОВ часто ассоциируются с хорошими отдаленными исходами у матерей и новорожденных.
• Встречаются атипичные проявления, поэтому диагноз ЭОВ должен всегда быть рассмотрен в остро заболевших родильниц.

 

Ответы на вопросы

 

Дополнительные сведения можно найти в тексте статьи.

1. Какие из перечисленных ниже ключевых особенностей при реанимации беременных женщин? (верно или неверно)

• верно
• верно
• верно
• неверно – перевод в операционную может занять драгоценное время, посмертное кесарево сечение в идеале должно быть выполнено на месте остановки
• верно

2. Какие из перечисленных потенциальных причин коллапса и/или остановки сердца наиболее вероятны у беременных? (верно или неверно)

• верно
• верно
• верно
• верно
• верно
• верно

3. Какое из следующих утверждений, касающихся эмболии околоплодными водами, является правильным?

• неверно – последние данные свидетельствуют о том, что материнская смертность составляет от 20-40%
• верно
• неверно – как правило, диагностируется по клиническим критериям и признакам коагулопатии в анализах
• верно
• верно – объяснение в тексте

 

Dr. Angela Tan

Dr. Nolan McDonnell

King Edward Memorial Hospital for Women, Perth, Australia

2010 г.

Анафилактоидный синдром беременности и нарушение системы гемостаза

1) Кафедра акушерства и гинекологии Института здоровья детей «Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)» Минздрава России, Москва, Россия; 2) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия; 3) Центр перинатальной и репродуктивной медицины университета Перуджи, Италия

Проведен систематический анализ данных о патогенезе анафилактоидного синдрома и его связи с нарушениями системы гемостаза. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в eLibrary и PubMed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет. Представлены данные по диагностическим критериям и маркерам анафилактоидного синдрома беременности (АСБ), а также современному подходу к терапии АСБ.

эмболия околоплодными водами

анафилактоидный синдром

нарушения гемостаза

тромбофилия

антикоагулянтная терапия

1. Макацария А.Д., Панфилова О.Ю. Эмболия околоплодными водами или анафилактоидный синдром беременности. Практическая медицина. 2010, (43), 13-19.
2. Gist R.S., Stafford I.P., Leibowitz A.B., Beilin Y. Amniotic fluid embolism. Anesth Analg. 2009; 108(5): 1599-602. doi: 10.1213/ane.0b013e31819e43a4
3. Tsunemi T., Hidekazu O.I., Sado T., Naruse K., Noguchi T., Kobayashi H. An overview of amniotic fluid embolism: Past, present and future directions. Open Womens Health J. 2012; 6: 24-9.
4. Meyer J.R. Embolia pulmonar amnio caseosa. Bra Med. 1926; 2: 301–3.
5. Steiner P.E., Luschbaugh C.C. Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid as a cause of obstetric shock and unexpected deaths in obstetrics. JAMA. 1986; 255(16): 2187-203. DOI: 10.1001/jama.255.16.2187
6. Rudra A., Chatterjee S., Sengupta S, Nandi B., Mitra J. Amniotic fluid embolism. Indian J Crit Care Med. 2009; 13(3): 129-35. doi: 10.4103/0972-5229.58537
7. Conde-Agudelo A., Romero R. Amniotic fluid embolism: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(5): 445.e1-13. doi: 10.1016/j.ajog.2009.04.052
8. Clark S.L., Hankins G.D., Dudley D.A., Dildy G.A., Porter T.F. Amniotic fluid embolism: Analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172(4 Pt 1): 1158-67. DOI: 10.1016/0002-9378(95)91474-9
9. Skerman J.H., Rajab K.E. Amniotic fluid embolism. Kuwait Med J. 2003; 35(2): 91-7.
10. Sultan P., Seligman K., Carvalho B. Amniotic fluid embolism. Curr Opin Anaesthesiol. 2016; 29(3): 288-96. doi: 10.1097/ACO.0000000000000328
11. Benson M.D. Current concepts of immunology and diagnosis in amniotic fluid embolism. Clin Dev Immunol. 2012; 2012: 946576. doi: 10.1155/2012/946576
12. Balazic J., Rott T., Jancigaj T., et al. Amniotic fluid embolism with involvement of the brain, lungs, adrenal glands, and heart. Int J Legal Med. 2003; 117(3): 165-9. DOI: 10.1007/s00414-003-0368-5
13. Fineschi V., Gambassi R., Gherardi M., Turillazzi E. The diagnosis of amniotic fluid embolism: an immunohistochemical study for the quantification of pulmonary mast cell tryptase. Int J Legal Med. 1998; 111(5): 238-43. DOI: 10.1007/s004140050160
14. Возгомент О.В. О диагностике эмболии околоплодными водами. Трудный пациент. 2016; 14(2-3): 10-15.
15. Hikiji W., Tamura N., Shigeta A., et al. Fatal amniotic fluid embolism with typical pathohistological, histochemical and clinical features. Forensic Sci Int. 2013; 226(1-3): e16-9. doi: 10.1016/j.forsciint.2012.12.008
16. Fineschi V., Riezzo I., Cantatore S., Pomara C., Turillazzi E., Neri M. Complement C3a expression and tryptase degranulation as promising histopathological tests for diagnosing fatal amniotic fluid embolism. Virchows Arch. 2009; 454(3): 283-90. doi: 10.1007/s00428-009-0730-1
17. Biron-Andreani C., Morau E., Schved J.F., Hédon B., Dechaud H. Amniotic fluid embolism with haemostasis complications: primary fibrinogenolysis or disseminated intravascular coagulation? Pathophysiol Haemost Thromb. 2003; 33(3): 170-1. DOI: 10.1159/000077826
18. Uszynski M., Uszyński W. Coagulation and fibrinolysis in amniotic fluid: physiology and observations on amniotic fluid embolism, preterm fetal membrane rupture, and pre-eclampsia. Semin Thromb Hemost. 2011; 37(2): 165-74. doi: 10.1055/s-0030-1270345
19. Balinger K.J., Chu Lam M.T., Hon H.H., Stawicki S.P., Anasti J.N. Amniotic fluid embolism: despite progress, challenges remain. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015; 27(6): 398-405. doi: 10.1097/GCO.0000000000000218
20. Clark S.L. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol. 2014; 123(2 Pt 1): 337-48. doi: 10.1097/AOG.0000000000000107
21. McDonnell N.J., Percival V., Paech M.J. Amniotic fluid embolism: a leading cause of maternal death yet still a medical conundrum. Int J Obstet Anesth. 2013; 22: 329-36. doi: 10.1016/j.ijoa.2013.08.004
22. McDonnell N.J., Chan B.O., Frengley R.W. Rapid reversal of critical haemodynamic compromise with nitric oxide in a parturient with amniotic fluid embolism. Int J Obstet Anesth. 2007; 16: 269-273. DOI: 10.1016/j.ijoa.2006.10.008
23. Stanten R.D., Iverson L.I., Daugharty T.M., et al. Amniotic fluid embolism causing catastrophic pulmonary vasoconstriction: diagnosis by transesophageal echocardiogram and treatment by cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol. 2003; 102(3): 496-8. DOI: 10.1016/s0029-7844(03)00161-3
24. Ito F., Akasaka J., Koike N., Uekuri C., Shigemitsu A., Kobayashi H. Incidence, diagnosis and pathophysiology of amniotic fluid embolism. J Obstet Gynaecol. 2014; 34(7): 580-4. doi: 10.3109/01443615.2014.919996
25. Harnett M.J., Hepner D.L., Datta S., Kodali B.S. Effect of amniotic fluid on coagulation and platelet function in pregnancy: an evaluation using thromboelastography. Anaesthesia. 2005; 60(11): 1068-72. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2005.04373.x
26. Collins N.F., Bloor M., McDonnell N.J. Hyperfibrinolysis diagnosed by rotational thromboelastometry in a case of suspected amniotic fluid embolism. Int J Obstet Anesth. 2013; 22: 71-76. doi: 10.1016/j.ijoa.2012.09.008
27. Gogola J., Hankins G.D. Amniotic fluid embolism in progress: A management dilemma. Am J Perinatol. 1998; 15(8): 491-3. DOI: 10.1055/s-2007-994071
28. Oi H., Kobayashi H., Hirashima Y., Yamazaki T., Kobayashi T., Terao T. Serological and immunohistochemical diagnosis of amniotic fluid embolism. Semin Thromb Hemost. 1998; 24(5): 479-84. DOI: 10.1055/s-2007-996043
29. Kanayama N., Yamazaki T., Naruse H., Sumimoto K., Horjuchi K., Terao T. Determining zinc coproporphyrin in maternal plasma-A new method for diagnosing amniotic fluid embolism. Clin Chem. 1992; 38(4): 526-9. PMID: 1568317
30. Kaur K., Bhardwaj M., Kumar P., Singhai S., Singh T., Hooda S. Amniotic fluid embolism. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016; 32(2): 153-9. doi: 10.4103/0970-9185.173356
31. Guntupalli K.K., Hall N., Karnad D.R., Bandi V., Belfort M .Critical illness in pregnancy, part I: an approach to a pregnant patient in the ICU and common obstetric disorders. Chest. 2015; 148(4): 1093-1104. doi: 10.1378/chest.14-1998.
32. Куликов А.В., Шифман Е.М., Буланов А.Ю., Заболотских И.Б., Синьков С.В. Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза в акушерстве (ДВС-синдром). Клинические рекомендации (протоколы лечения). Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 399-406.
33. Pacheco L.D., Saade G., Hankins G.D.V, Clark S.L. Amniotic fluid embolism: diagnosis and management. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) clinical guideline no. 9. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215(2): B16-B24. doi: 10.1016/j.ajog.2016.03.012
34. Taylor J., Taylor L. A 32-year-old woman with postpartum cardiac arrest. J Emerg Nurs. 2018; 44(5): 514-6. doi: 10.5811/westjem.2011.4.2263
35. Константинова О.Д., Мазуровская О.П., Демина Л.М. Эмболия околоплодными водами. Ремедиум Приволжье. 2014; 3(123): 24-29.
36. Watson C., Wilkinson J.N., Ali N. Critical care management of obstetric emergencies. Br J Hosp Med (Lond). 2010; 71(7): 382-7. DOI: 10.12968/hmed.2010.71.7.48996
37. Rath W.H., Hoferr S., Sinicina I. Amniotic fluid embolism: an interdisciplinary challenge: epidemiology, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2014; 111(8): 126-32. doi: 10.3238/arztebl.2014.0126
38. Thongrong C., Kasemsiri P., Hofmann J.P., Bergese S.D., Papadimos T.J., Gracias V.H., Adolph M.D., Stawicki S.P. Amniotic fluid embolism. Int J Crit Illn Inj Sci. 2013; 3(1): 51-7. doi: 10.4103/2229-5151.109422.
39. Девятова Е.А. Эмболия околоплодными водами. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2015; 3 (9): 21-32.
40. Rogers W.K., Wernimont S.A., Kumar G.C., Bennett E., Chestnut D.H. Acute hypotension associated with intraoperative cell salvage using a leukocyte depletion filter during management of obstetric hemorrhage due to amniotic fluid embolism. Int. Anesth. Analg. 2013; 117(2): 449-52. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182938079
41. Tuffnell D.J., Slemeck E. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol Reprod Med. 2014; 24(5): 148-152.
42. Hession P.M., Millward C.J., Gottesfeld J.E, et al. Amniotic fluid embolism: using the medical staff process to facilitate streamlined care. Perm J. 2016 Fall; 20(4): 15-248. doi: 10.7812/TPP/15-248
43. Rezai S., Hughes A., Larsen T., Fuller P., Henderson C. Atypical amniotic fluid embolism (AFE) managed with a novel therapeutic regimen. Case Rep Obstet Gynecol. 2017; 2017: ID 8458375. https://doi.org/10.1155/2017/8458375

Поступила 30.09.2019

Принята в печать 04.10.2019

Макацария Александр Давидович, д.м.н., академик РАН, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: +7 (903)728-0897. Е-mail: [email protected]
Адрес: 109004, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.
Мингалимов Марат, студент Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Е-mail: [email protected]
Адрес: 109004, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.
Серов Владимир Николаевич, д.м.н., профессор, академик РАН, г.н.с. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, президент Российского общества акушеров-гинекологов. Тел. +7 (495) 438-72-87.
E-mail: [email protected]
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, 4.
Ди-Ренцо Джан Карло, PhD, MD, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, директор Центра перинатальной и репродуктивной медицины Университета Перуджи, Италия, профессор кафедры акушерства и гинекологии Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Е-mail: [email protected]
Адрес: 109004, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.
Бицадзе Виктория Омаровна, д.м.н., профессор РАН, профессор кафедры акушерства и гинекологии Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел.: +7(926)231-3829. Е-mail: [email protected]
Адрес: 109004, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.
Григорьева Кристина, студентка Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Е-mail: [email protected]
Адрес: 109004, Москва, ул. Земляной Вал, 62, стр. 1.
Воробьев Александр Викторович, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Тел.: +7(903)105-6365. Е-mail: [email protected].
Адрес: 109004, Москва, ул. Земляной Вал, 62, стр. 1.
Хизроева Джамиля Хизриевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Института здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Тел.: +7 (915) 361-9073. Е-mail: [email protected].
Адрес: 109004, Москва, ул. Земляной Вал, 62, стр. 1.

Для цитирования: Макацария А.Д., Мингалимов М.А., Серов В.Н., Ди-Ренцо Д.К., Бицадзе В.О., Григорьева К.Н., Воробьев А.В., Хизроева Д.Х. Анафилактоидный синдром беременности и нарушение системы гемостаза.
Акушерство и гинекология. 2019; 11: 5-12.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.11.5-12

Минздрав Казахстана расследует факт гибели роженицы в роддоме – журнал Vademecum

Комиссия Минздрава Республики Казахстан начала расследование смерти роженицы в Актауском городском родильном доме №1. 

Беременная жительница Актау 1975 года рождения, по информации Управления здравоохранения Мангистауской области, поступила в родильный дом примерно в 16.00 25 июля в «положенный срок с признаками начала родов», во время которых у пациентки появились симптомы эмболии околоплодными водами. В 17.38 ей было экстренно проведено кесарево сечение, а в 19.40 зафиксирована биологическая смерть матери и ребенка.

«Согласно протоколу взаимодействия при критических ситуациях, были оперативно вызваны главные специалисты управления здравоохранения: главный акушер-гинеколог, внештатный главный анестезиолог-реаниматолог, директор областного перинатального центра. На фоне проведения реанимационных мероприятий произошла повторная остановка сердечной деятельности, проведение реанимационных мероприятий было безуспешным», – цитирует сообщение Управления здравоохранения Мангистауской области актауская газета «Лада».

Патологоанатомическое вскрытие подтвердило диагноз – эмболия околоплодными водами, которая характеризуется попаданием в кровь околоплодных вод и мгновенным летальным исходом. По факту случившегося в Управлении здравоохранения региона состоялась внеочередная коллегия, по итогам которой от должности главного врача Актауского городского роддома №1 была отстранена Жамилюя Керимбекова. Ей на смену была назначена Галия Махимова. Главному врачу поликлиники №1, где состояла на учете и наблюдалась погибшая, Орынше Джумалиевой объявлен выговор.

Разобраться в случившемся призвана созданная при Минздраве РК комиссия. Она даст правовую оценку действиям врачей роддома. Эмболия околоплодными водами, по словам начальника Управления здравоохранения Мангыстауской области Руслана Бектубаева, является сложной патологией, которая встречается во врачебной практике раз в пять-шесть лет. «Спрогнозировать данный диагноз нельзя, спасти пациента очень сложно, почти невозможно. Врачи сделали все, что могли на тот момент, поскольку имел место риск (женщина 14 лет не рожала, а плод был крупным). Врачи, спасая ее, сделали кесарево сечение, провели массу мероприятий, но спасти не смогли», – рассказал он Pharmnews.kz.

Поделиться в соц.сетях

I Общероссийская конференция с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству»

Россия, Санкт-Петербург

Форма участия: очная

9-11 декабря 2014 года, отель Corinthia, г. Санкт-Петербург.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Приглашаем организаторов здравоохранения, неонатологов, акушеров-гинекологов, педиатров.

— Современная статистика материнской и перинатальной смертности. Как относиться к благоприятным трендам? От количества к качеству: анализируем структуру потерь.
— Перинатальные центры – в чём смысл и польза?
— Регионализация службы охраны материнства и детства. Уровни оказания медицинской помощи.
— Проблемы лекарственного обеспечения.
— Особенности оказания медицинской помощи в регионах с низкой плотностью населения.
— Телемедицина: какие возможности используем и какие упускаем?
— Организация и оптимизация работы неонатальной службы.
— Перспективы и пути снижения младенческой смертности в России.
— Современные перинатальные технологии: ранняя выписка, эксклюзивное грудное вскармливание, совместное пребывание, в том числе после кесарева сечения. Проблемы и перспективы.
— Существуют ли перспективы у перевода БЦЖ-вакцинации в амбулаторную сеть?
— Ранний контакт «кожа к коже», отсроченная антропометрия и обработка. Сомнений больше нет.
— Прегравидарная подготовка. Что нового?
— Снижение инфекционных рисков в стационаре. Что зависит от медицинского персонала?
— Шкала перинатального риска: почему без неё невозможна современная служба родовспоможения?

СОВЕЩАНИЕ ГЛАВНЫХ НЕОНАТОЛОГОВ РФ

— Проблемы и задачи современной неонатологии. Учитываем опыт регионов.
— Модернизация здравоохранения сквозь призму практики.
— Амбулаторное звено: что можем, что должны?
— Переход на новые критерии регистрации новорождённых. Делимся опытом.
— Эффективность и перспективность клинического аудита инфекционно-воспалительных заболеваний новорождённых в родовспомогательных учреждениях.
— Симуляционные технологии в обучении персонала: эффективность и ожидания.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ В НЕОНАТОЛОГИИ
Приглашаем неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения.

— Предвестники неэффективности неинвазивной вентиляции лёгких.
— Мастер-класс. Первичная реанимация в педиатрической практике.
— Неонатальный сепсис. Современные возможности терапии.
— Сравнительная оценка управляемых режимов ИВЛ у детей в остром периоде черепно-мозговой травмы.
— Применение глюкокортикоидов и созревание лёгких плода.
— Сурфактант: возможности применения.
— Обсуждение протокола выхаживания недоношенных новорождённых.
— Круглый стол. Дети после успешной реанимации: особый подход.

ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЁННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Приглашаем неонатологов, педиатров, организаторов здравоохранения.

— Кормление детей с ОНМТ и ЭНМТ. Современные технологии грудного вскармливания. Возможности искусственного вскармливания.
— Нутритивная церебропротекция у недоношенных новорождённых. Только доказанные факты.
— Питание в первый год жизни детей, перенёсших тяжёлые перинатальные состояния.
— Грудное вскармливание. Работа с пациентками.
— Ретинопатия недоношенных. Проблема без решения?
— Неврологический статус у детей, перенёсших тяжёлые перинатальные состояния.
— Критерии оценки состояния здоровья детей с ОНМТ и ЭНМТ после выписки.
— Профилактика синдрома внезапной смерти у недоношенных.
— Бронхолёгочная дисплазия: от реанимации к амбулаторному ведению.
— Перинатальная профилактика гепатита В: кому нужна, когда выполняем?
— Первый год жизни детей, перенёсших тяжёлые перинатальные состояния. Не упустить период максимальных возможностей.
— Амбулаторный патронаж недоношенных. Внимание к деталям.
— Ранняя диагностика пороков сердца. От теории к практике.
— Перинатальный инсульт: время дорого.
— Пробиотики в период беременности и лактации как путь формирования здоровой микрофлоры кишечника новорождённого.
— Школа для врачей: амбулаторное ведение недоношенных первого года жизни после выписки.
— Клинический разбор случая антенатальной гибели плода.
— Клинический разбор случая неонатальной смерти от сепсиса.
— Обсуждение клинического протокола «Сепсис новорождённых».

ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Приглашаем неонатологов, педиатров, организаторов здравоохранения.

— МРТ или рентгендиагностика: визуализируем заболевания и повреждения скелета.
— Врождённые и приобретённые заболевания скелета у новорождённых и детей раннего возраста. От диагностики к лечению.
— Муколитическая терапия: обоснование и показания.
— Частные вопросы рационального вскармливания детей раннего детского возраста.
— Ребёнок и аллергия. Почему так часто? Что делать?
— Детское питание. Что выбирают родители?
— Пробиотики и пребиотики в неонатологии и педиатрии. Дискуссия продолжается.
— Оценка физического развития детей на естественном и искусственном вскармливании.
— Диагностика недостаточности питания у детей в условиях современной России.
— Питание здорового и больного ребёнка. На чём основан выбор?
— Витамины и микроэлементы в детском питании: от спорного к доказанному.
— Атопический дерматит: состояние проблемы.
— Ринит, синусит и носовое дыхание. Причины и рациональная терапия.
— ОРВИ у детей раннего возраста: от диагностики к лечению.
— Дискуссионный клуб. Вакцинация: за и против. Диалог врача и родителей.

РОДЫ – СФЕРА ВЫСОКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Приглашаем акушеров-гинекологов, неонатологов, организаторов здравоохранения.

— Преждевременное излитие околоплодных вод и преждевременные роды.
— Мониторинг риска преждевременных родов. Эффективность, возможности,методы.
— Репродуктивное планирование в профилактике преждевременных родов.
— Генетические аспекты преждевременных родов: внимание к деталям.
— Неинвазивная диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек. Биохимические маркеры.
— Токолиз: что предпочесть? Опыт отечественных и зарубежных специалистов.
— Роды в целом плодном пузыре: мнение акушеров, мнение неонатологов.
— Фетоцид как операция отчаяния. Как мы можем её предотвратить?
— Кесарево сечение. Показания, обезболивание, послеоперационный период. Современные рекомендации.
— Индукция родов: когда, кому?
— Нарушения сократительной деятельности матки в родах. Морфофункциональное обоснование.
— Нарушения плацентации. Современные органосохраняющие хирургические технологии.
— Инфекционные осложнения в акушерстве. Современные вызовы и задачи.
— Психические нарушения у матери в пери-и постнатальный период.
— Пролонгирование или переношенность? Как разобраться?

ВНУТРИУТРОБНЫЙ ПАЦИЕНТ КАК ОСНОВНОЙ ФИГУРАНТ В СИСТЕМЕ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ
Приглашаем акушеров-гинекологов, неонатологов, врачей УЗ-диагностики, организаторов здравоохранения.

— Пренатальный скрининг – возможности, проблемы, пути решения. Что делать после выявления пороков развития? Как повысить эффективность пренатального скрининга в регионах?
— Пренатальный консилиум как способ взаимодействия специалистов. Как это работает?
— Трёхмерное ультразвуковое исследование – важный инструмент антенатальной диагностики.
— Исследование мозговой деятельности плода и новорождённого. Проблемы и перспективы.
— Пороки развития. Когда возможно сохранить полноценную жизнь?
— Задержка роста плода. Вопросов больше, чем ответов.
— Центры фетальной хирургии. Нужны ли они и в каком количестве?
— Плод как личность. Дань моде или объективные реалии?

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
Приглашаем акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, трансфузиологов, организаторов здравоохранения.

— Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве. Протокол неотложных действий.
— Инновационные технологии в лечении акушерских кровотечений.
— Тромбоэмболические осложнения в акушерстве. Как избежать?
— Протокол медицинской помощи при ТЭЛА в акушерстве и перинатологии.
— Эмболия околоплодными водами. Протокол мероприятий.
— Родовой травматизм. Как минимизировать частоту и уменьшить неблагоприятные последствия?
— Акушерский сепсис. Современные принципы лечения.
— Биохимические маркеры сепсиса.
— Метаболический мониторинг. Как рассчитать потребность в энергоресурсах и пластическом материале.
— Послеродовые кровотечения: оцениваем риски.
— Школа. Сердечно-лёгочная реанимация у пациентки акушерского профиля.
— Нарушение гемостаза. Счёт на минуты.
— Клинический разбор парных случаев материнской смертности и near-miss. Акушерское кровотечение и сепсис: все ли возможности использованы?
— Обсуждение протокола «Акушерские кровотечения».
— Профилактика преэклампсии: возможности кальция, мифы и факты.
— Гестозы, эклампсия, HELLP-синдром.
— Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях.
— Взаимодействие акушера-гинеколога и реаниматолога при неотложных состояниях в акушерстве.

ОСЛОЖНЁННОЕ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Приглашаем акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения.

— Гестагены и невынашивание: сроки,дозы и пути введения.
— Глюкокортикоиды при планировании и ведении беременности: за и против.
— Плацентарная недостаточность. Инфекции как причина.
— Экстрагенитальные заболевания беременной. Зона высокого риска.
— Ожирение как важнейший фактор риска осложнений беременности: гестационного сахарного диабета и гестозов.
— Тромбоцитопения беременных. Руки прочь или программа последующих действий?
— Школа для врачей: ведение беременности и родов у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
— Школа для врачей: сахарный диабет у беременных. От внедрения новых критериев к практическим решениям.
— Дискуссионный клуб. 5,1 ммоль/л как новый критерий гестационного сахарного диабета. Что реально в современной клинической практике, а что пока нет?

ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ
Приглашаем акушеров-гинекологов, организаторов здравоохранения.

— Летучая интерактивная сессия: острый живот в акушерстве и гинекологии.
— Инновационные технологии прерывания беременности.
— Лучший аборт – предотвращённый. Вопросы контрацепции.
— Спорные вопросы неклассической гиперплазии коры надпочечников.
— Гиперандрогенизм – не только косметические проблемы. Разбираемся в причинах.
— Синдром поликистозных яичников в разные периоды жизни женщины.
— Гормон роста: от пика научных исследований до внедрения в практическую гинекологию. Почему он признан новой звездой эндокринной гинекологии?
— Витамин D как краеугольный камень здоровья в целом.
— Овариальный резерв: суть, угрозы и возможности сохранения.
— Вспомогательные репродуктивные технологии на современном этапе. Кому? Как? Когда?
— Успешное ЭКО – только начало.
— Роботоассистирование на операции. Лишь в будущем или уже сегодня?
— Минеральная плотность костной ткани и обменные процессы на протяжении жизни.
— Проблемы этики и деонтологии в акушерстве и гинекологии. Лечим или помогаем?

При обращении к организаторам мероприятия обязательно ссылайтесь на сайт «Конференции.ru» как на источник информации.

Последний день подачи заявки: 8 декабря 2014 г. (приём заявок закончен)

Организаторы: Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова, институт перинатологии и педиатрии, Российский университет дружбы народов, Российское общество акушеров-гинекологов, комитет по качеству, Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, Междисциплинарная ассоциация специалистов репродуктивной медицины (МАРС), Журнал «StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак», Медиабюро StatusPraesens

Контактная информация: Тел.: +7 (499) 346-39-02; факс: +7 (499) 558-02-53

Эл. почта: [email protected]

Приложения:

Поделитесь информацией о мероприятии со знакомыми:

Нашли ошибку? Выделите ее, нажмите Ctrl и Enter одновременно.

Эмболия околоплодными водами (AFE) — БИБЛИОТЕКА OBG

КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ:

• Эмболия околоплодными водами (AFE) — редкая причина материнского коллапса во время или сразу после родов, наблюдаемая приблизительно у 1,9-6,1 на 100 000 рождений (Pacheco et al. AJOG, 2020)
• Оценки смертности для AFE варьируются от 20% до 60% в зависимости от используемых диагностических критериев, однако при остановке сердца выживаемость намного ниже (Clark. Obstet Gynecol, 2014)
• Диагноз
  • Классическая диагностическая триада, возникающая во время родов, во время или сразу после родов
    • Внезапно гипоксия | Гипотония | Коагулопатия
• Может наблюдаться напряжение или недостаточность правого желудочка из-за сужения легочных сосудов
  • Часто проявляется при трансторакальной эхокардиографии (TTE) или чреспищеводной эхокардиографии (TEE) после восстановления кровообращения (Pacheco et al.AJOG, 2020)
• Протоколы управления, основанные на мнении экспертов из-за ограниченного количества опубликованных данных с акцентом на
  • Командное обучение | Моделирование | Координация
  • Результаты кажутся улучшенными, если присутствуют акушер и анестезиолог (Fitzpatrick et al. PLoS Medicine, 2019)

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Патофизиология

• «Материнский шок» в результате предполагаемой эмболии околоплодными водами был впервые описан в серии случаев в 1941 году, и эта этиология не подвергалась сомнению в течение многих лет.
  • С тех пор результаты этой серии были опровергнуты, однако название «AFE» осталось продолжение использования
• AFE — это аномальная активация систем провоспалительных медиаторов в ответ на высвобождение ткани плода в кровоток матери (Clark.Obstet Gynecol, 2014)
  • Преходящая, но глубокая системная и легочная гипертензия может привести к остановке сердца у матери
  • За арестом часто следует ДВС
  • Причина ДВС неизвестна | Поскольку ДВС-синдром также наблюдается в случаях патологии плаценты (например, отслойки и приращения), этиология плаценты может быть основным механизмом

Диагностика AFE

Критерии Кларка

Разработано под эгидой «Комитета по медицине матери и плода» Общества медицины матери и плода и Фонда эмболии околоплодными водами (Clark et al.AJOG, 2016)

• Внезапное начало остановки сердца и дыхания или одновременно гипотензии (систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст.) И респираторного нарушения (одышка, цианоз или сатурация периферических капилляров кислородом [SpO2] <90%) достаточное количество крови само по себе объясняет чахоточную коагулопатию, вызванную разжижением или шоком
• Клиническое начало во время родов или в течение 30 минут после рождения плаценты
• Нет лихорадки (≥38.0 ° C) во время родов
• DIC: На основе оценки Международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH) (с поправкой на беременность) | Оценка ≥3 с использованием следующей системы оценки совместима с явным ДВС-синдромом при беременности
  • Количество тромбоцитов
    • > 100000 / мл = 0
    • <100000 / мл = 1
    • <50,000 / мл = 2
  • Длительный ПВ или INR
    • <25% увеличение = 0
    • 25-50% увеличение = 1
    • > 50% увеличение = 2
  • Уровень фибриногена
    • > 200 мг / л = 0
    • <200 мг / л = 1

Менеджмент

• Первый ответ: Эффективная материнская СЛР согласно протоколу ACLS (см. Соответствующую главу OBG L&D Материнская остановка сердца)
• После стабилизации состояния пациента
  • TTE или TEE (если имеется соответствующим образом обученный персонал) для диагностики напряжения или недостаточности правых отделов сердца
• Управление может быть адаптировано для включения
  • регулировок вентилятора для предотвращения дальнейшей легочной гипертензии
  • Лекарства от правожелудочковой недостаточности
• Если возникает ДВС
  • Запустить протокол массивного переливания крови (см. «Связанные темы» ниже)
  • Более высокая доза (2 г) по сравнению с более низкой дозой транексамовой кислоты (ТХА) может улучшить материнский исход (Fitzpatrick et al.PLoS Medicine, 2019)
• Роль ЭКМО
  • Имеются сообщения о случаях использования ЭКМО в качестве вспомогательного средства для обеспечения искусственной вентиляции легких
• Женщины с остановкой сердца и полиорганной недостаточностью, включая острое повреждение легких или ишемию головного мозга. травма — часто требуется более длительное и более сложное восстановление
• Протоколы неотложной помощи основаны на мнениях экспертов и отчетах о случаях
  • См. основные источники ниже для двух схем

Дифференциальная диагностика

SMFM отмечает, что, хотя следующее может быть включено в дифференциальный диагноз в зависимости от признаков и симптомов, «прикроватная эхокардиография, демонстрирующая дисфункцию правого желудочка, способствует диагностике эмболии околоплодными водами».

• Кардиология: инфаркт миокарда | Кардиогенный шок | Послеродовая кардиомиопатия
  • Обращайте внимание на такие факторы риска, как диабет, курение, ожирение, дислипидемия, наличие в анамнезе CAD
  • Сердечные тропонины и ЭКГ в 12 отведениях могут помочь при диагноз
  • Эхокардиограмма для оценки пациента на наличие дилатации кардиомиопатия
• Тромбоэмболия легочной артерии
  • КТ-ангиография или сканирование вентиляционной перфузии
  • Тромбоэмболия обычно не связана с DIC
• Осложнение, связанное с анестезией
  • Высокий спинной мозг: апноэ, но обычно не связанное с сердечно-сосудистым коллапсом
  • Внутрисосудистые инъекции местного анестетика: Время коллапса обычно связано временно с инъекцией
• Воздушная эмболия
  • Венозная или предсердная (последняя связана с неврологические данные)
• Эклампсия
  • Связь с судорогами
  • ДВС и сердечно-сосудистый коллапс нечасто замечено
• Анафилактический шок
  • Симптомы включают крапивницу и бронхоспазм (бронхоспазм может возникать нечасто при AFE)
  • Временно связано с приемом лекарств
  • Правожелудочковая недостаточность и ДВС-синдром обычно не наблюдаются. связанные с анафилаксией

ПЕРВИЧНЫЕ ИСТОЧНИКИ:

Pacheco et al.AJOG, 2020

• В этой статье клинического эксперта авторы рассматривают этиологию AFE и предлагают путь лечения | Они подтверждают отсутствие исследований схем лечения.
• Предлагаемый ниже план лечения основан на их опыте интенсивной терапии
  • Подготовка к оперативным родам или ранним предубойным родам
  • Раннее TTE после восстановления кровообращения | Не прерывайте компрессию для TTE
• Признаки деформации правых отделов сердца (легочное сердце)
• Доказательства ДВС
  • Активация протокола массового переливания | Переливать 1: 1: 1 PRBC / FFP / Plt
  • Утеротоники по мере необходимости для остановки кровотечения
• При стойкой гемодинамической нестабильности: рассмотреть ECMO

Rezai et al.Отчеты о случаях в акушерстве и гинекологии, 2017 г.

• Отчет о случае AFE с лечением по новой схеме, под названием «A-OK» | Документ включает обзор литературы о предыдущем использовании этого протокол
• В своем отчете о применении этого протокола во время материнского коллапса привело к восстановлению артериального давления и оксигенация в течение 2–3 минут
• Протокол предназначен для решения основных патофизиология коллапса
  • A тропин (0.2 мг): Противодействует чрезмерной стимуляции блуждающего нерва | Повышает вазомоторный тонус
  • O ндансетрон (8 мг): Блокирует рецепторы серотонина, ингибируя высвобождение других медиаторов
  • K эторолак (15 мг): Блокирует выработку тромбоксана, предотвращая коагулопатию
• Этот протокол не получил широкого распространения учтено в экспертном заключении в настоящее время

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

SMFM

• В документе открытого доступа дается краткое описание диагностика и лечение AFE, включая выбор лекарств и дозирование для лечение правосторонней сердечной недостаточности
• Ключевые рекомендации по ведению после ареста включают
  • Использование жидкостей, вазопрессоров и инотропов | Цель поддерживать среднее артериальное давление на уровне 65 мм рт. ст.
  • Активно лечить лихорадку: может усилиться лихорадка ишемия-реперфузионное повреждение головного мозга
• Избегайте введения 100% кислорода после выживаемость после остановки сердца | Гипероксия также ухудшает ишемию-реперфузию. травмы, и
• кислородная фракция, вдыхаемая от груди, для поддержания значение пульсовой оксиметрии от 94% до 98%
• Поддерживать уровень глюкозы в сыворотке от 140 до 180 мг / дл | При необходимости используйте внутривенные инфузии инсулина

---

Хотите просмотреть остальную часть электронной книги L&D?

---

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Серия клинических экспертов: Эмоблизм околоплодных вод (Clark.Obstet Gynecol, 2014)

Эмболия околоплодными водами: принципы раннего клинического лечения (Pacheco et al. AJOG, 2020)

Атипичная эмболия околоплодными водами, управляемая с помощью нового терапевтического режима (Rezai et al. Case Reports в акушерстве и гинекологии, 2017)

SMFM: Эмболия околоплодными водами: диагностика и лечение

Факторы риска, лечение и исходы эмболии околоплодными водами: многострановое популяционное когортное и вложенное исследование случай-контроль (Fitzpatrick et al.PLoS Medicine, 2019)

Предлагаемые диагностические критерии для определения случая эмболии околоплодными водами в научных исследованиях (Clark et al. AJOG, 2016)

---

Публикации и руководства | SMFM.org

Диагноз / определение:

• Триада внезапной гипоксии и гипотензии, за которыми во многих случаях следует коагулопатия, все происходит в связи с родами
• DDX у любых женщин с внезапным сердечно-сосудистым коллапсом или приступами остановки сердца, тяжелой респираторной недостаточностью или гипоксия, особенно если такие события сопровождаются коагулопатией, которую нельзя объяснить иначе
• DDX (длительный): инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, воздушная эмболия, анестезиологические осложнения, анафилаксия, эклампсия и сепсис
• Период тревоги, изменение состояния Психическое состояние, возбуждение и ощущение «гибели» могут предшествовать событию
• Может быстро прогрессировать до остановки сердца с электрической активностью без пульса (ПЭА), асистолией, фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией без пульса
• ДВС присутствует до 83% случаев
• Снижение перфузии матки, атония матки

Эпидемиология / Заболеваемость:

• AFE настолько редок, что нет достаточно установленных факторов риска, чтобы оправдать любые изменения в стандартной акушерской помощи
• 70% случаев AFE возникают во время родов, 11% — после родов через естественные родовые пути и 19% — во время родов. кесарево сечение

Ведение :

Скрининг / обследование:

• Использование каких-либо специальных диагностических лабораторных тестов для подтверждения или опровержения диагноза AFE в настоящее время не рекомендуется; AFE остается клиническим диагнозом.(УРОВЕНЬ 1C)

Остановка сердца

• Немедленная высококачественная сердечно-легочная реанимация со стандартными протоколами BCLS и ACLS у пациентов, у которых остановка сердца связана с AFE. (УРОВЕНЬ 1C)
• К постоянному уходу за такими женщинами следует привлекать многопрофильную команду, включая анестезию, респираторную терапию, интенсивную терапию и медицину матери и плода. (Лучшая практика)
• Использование вазопрессоров, антиаритмических средств и дефибрилляционных доз не отличается от доз, применяемых у небеременных лиц
• Подготовка к экстренному перимортальному кесареву сечению должна быть начата одновременно с началом СЛР — если остановка сердца все еще продолжается, поскольку инструменты становятся доступными, продолжить кесарево сечение
• После остановки сердца с применением AFE мы рекомендуем немедленные роды при наличии плода> 23 недель беременности.(УРОВЕНЬ 2C)

Лечение после остановки сердца

• Жидкости, вазопрессоры и инотропы с целью поддержания среднего артериального давления на уровне 65 мм рт. следует агрессивно лечить
• Гипероксия также усугубит ишемию-реперфузионное повреждение, и следует избегать введения 100% кислорода после выживания после остановки сердца
• Вдыхаемая фракция кислорода должна быть уменьшена для поддержания значения пульсовой оксиметрии 94% -98%
• Уровень глюкозы в сыворотке крови должен поддерживаться в пределах 140-180 мг / дл с использованием внутривенных инфузий инсулина, если необходимо. рекомендуется клиническое кровотечение по стандартным протоколам массивной трансфузии (УРОВЕНЬ 1С)

9031 6

---

назад

(PDF) Атипичная эмболия околоплодными водами (AFE), управляемая с помощью нового терапевтического режима

Отчеты о случаях в акушерстве и гинекологии 

Протокол A-OK инициирован

BP sys

BP dias

HR

O2

ETCO2

08116 58 6156 57

Время (мин)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

F : График показателей жизненно важных функций пациента до и после начала терапии

A-OK.

T : Шамширзаз и Кларк в SOAP  также описывают эту терапию

A-OK с добавлением метоклопрамида, которая не использовалась у нашего пациента

[]. Атропин используется для лечения гиперстимуляции блуждающего нерва и улучшения вазомоторного тонуса, в то время как Ондансетрон

блокирует рецепторы серотонина, подавляя высвобождение других сред —

торцов [, ]. Кеторолак блокирует выработку тромбоксана, тем самым предотвращая коагулопатию [].

Схема приема препаратов A-OK []

Атропин мг (ваголитик)

Ондансетрон  мг (антагонист -HT)

Кеторолак  мг (ингибитор циклооксигеназы)

большое количество продуктов крови, таких как поскольку FFP и PRBC

быстро вводятся для борьбы с ДВС []. Другие методы ведения

методы, такие как шунтирование и обменное переливание крови, автомобильные-

диоваскулярная хирургия, также сообщалось в нескольких случаях

[, ,  –].

Авторы признают, что это дело не соответствует критериям

Кларка для AFE [].Поскольку AFE оказывает влияние на

многих женщин во всем мире и является значительным фактором, вызывающим

материнской смертности, необходимо предпринять усилия для поиска эффективных методов лечения

. Мы надеемся, что этот случай послужит поводом для будущего расследования

новых методов лечения, таких как A-OK, который можно использовать в сочетании с традиционными поддерживающими мерами.

Конфликт интересов

Авторы не сообщали о каких-либо потенциальных конфликтах интересов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить г-жуДжудит Уилкинсон,

Медицинский библиотекарь Lincoln Medical and Mental Health

Center Science Library, за предоставление справочных статей.

Ссылки

[] CS Sundin и LB Mazac, «Амниотическая жидкая эмболия», MCN,

69e American Journal of Maternal / Child Nursing, vol., no.,

pp. –, —-.

[] К.Каур, М.Бхардвадж, П.Кумар, С.Сингхал, Т.Сингх и С.

Hooda, «Эмболия амниотической жидкостью», журнал анестезиологии.

Clinical Pharmacology, vol., №, стр., .

[] C. ongrong, P. Kasemsiri, J. Hofmann et al., «Amniotic uid

embolism», International Journal of Critical Illness & Injury

Science, vol., no., p. ., .

[] BL Leighton, «Amniotic Fluid Embolism, March of Dimes»,

, http: / / www .marchofdimes.org / pdf / missouri / AFE --

 .pdf.

[] А. Конде-Агудело и Р. Ромеро, «Эмболия амниотической жидкостью:

, обзор, основанный на фактических данных», Американский журнал акушерства и

гинекологии, вып., нет. , стр. .e – .e, .

[] Н. Макдоннелл, М. Найт, М.Дж. Пик и др., «Амниотическая

Жидкая эмболия: исследование

, проведенное среди населения Австралии и Новой Зеландии», «Беременность и роды BMC. №, .

[] LSDean, RPRogers, RAHarley, andD.D.Hood, «Case

Scenario», Anesthesiology, vol., no., pp. – , . .

[] С. Л. Кларк, «Эмболия амниотической жидкостью», Акушерство и гинекология,

vol., no., Part, pp.——— – , .

[] SLClark, FJMontz, andJ.P.Phelan, «Hemodynamicalter —

действий, связанных с амниотической жидкой эмболией: переоценка»,

American Journal of Obstetrics & Gynecology, vol., no. ., стр.

—-– ,.

[] BK Ray, MC Vallejo, MD Creinin et al., «Амниотическая жидкость

, эмболия с прерыванием беременности во втором триместре: отчет о случае

», Canadian Journal of Anesthesia, vol., no. , Артикул

ИД , стр. – , фев http, http: //download.springer

.com / static / pdf /  art / art% A.%  FBF . Pdf.

[] Л.Д. Пачеко, Г. Сааде, Г.Д. Ханкинс и С.Л. Кларк, «Амни-

отическая жидкая эмболия: диагностика и лечение», American

Journal of Obstetrics & Gynecolog y, vol. , №, стр.B – B,

.

[] С. Л. Кларк, «Эмболия амниотической жидкостью», Клиническое акушерство и

Гинекология, том, №, стр. – ,.

[] S.Л. Кларк, Р. Ромеро, Г. А. Дилдиетал, «Предлагаемые диагностические критерии

для определения случая амниотической жидкой эмболии в исследованиях

», Американский журнал акушерства и гинекологии,

vol. , нет. , стр.  – , .

[] П.Л. Медь, член парламента Отто и Б.Л. Лейтон, «Успешное лечение остановки сердца из-за амниотической жидкой эмболии

с ондансетроном, метоклопрамидом, атропином и кеторолаком: отчет о случае

», SOAP  , .

[] А.А. Шамширсаз и С.Л. Кларк, «Эмболия амниотической жидкостью»,

Клиники акушерства и гинекологии Северной Америки, том , нет.

, стр.  – ,.

[] П. Султан, К. Селигман и Б. Карвалью, «Эмболия амниотической жидкостью

», Current Opinion in Anaesthesiology, vol., no.,

pp. – , .

[—-] HA Abenhaim, L. Azoulay, MS Kramer, and L. Leduc,

«Заболеваемость и факторы риска эмболий амниотической жидкостью: популяционное исследование

на миллионов рождений в Соединенных Штатах. »

Американский журнал акушерства и гинекологии, вып., no., стр.

 ​​– e, .

[] M. Knight, C. Berg, P. Brocklehurst et al., «Амниотическая жидкость

, частота эмболий, факторы риска и исходы: обзор и рекомендации

», BMC по беременности и родам, вып. , нет.

, .

Лечение и лечение эмболии околоплодными водами: медицинская помощь, хирургическая помощь

Фонг А., Чау К.Т., Пан Д. и др. Эмболия околоплодными водами: дородовые, внутриродовые и демографические факторы. J Matern Fetal Neonatal Med .2014 30 июня. 1-6. [Медлайн].

Кларк С.Л., Хэнкинс Г.Д., Дадли Д.А. и др. Эмболия околоплодными водами: анализ национального реестра. Am J Obstet Gynecol . 1995, апр. 172 (4, часть 1): 1158-67; обсуждение 1167-9. [Медлайн].

Кларк SL. Эмболия околоплодными водами. Акушерский гинекол . 2014 Февраль 123 (2 Пет 1): 337-48. [Медлайн].

Кларк С.Л., Ромеро Р., Дилди Г.А., Каллаган В.М., Смайли Р.М., Брейси А.В. и др.Предлагаемые диагностические критерии для определения случая эмболии околоплодными водами в научных исследованиях. Am J Obstet Gynecol . 2016 29 июня. [Medline].

Benson MD, Kobayashi H, Silver RK, et al. Иммунологические исследования предполагаемой эмболии околоплодными водами. Акушерский гинекол . 2001 Апрель 97 (4): 510-4. [Медлайн].

Фаррар СК, Герман РБ. Анализ триптазы сыворотки крови у женщины с эмболией околоплодными водами. Отчет о болезни. Дж Репрод Мед .2001 Октябрь 46 (10): 926-8. [Медлайн].

Кобаяси Х. Эмболия околоплодными водами: анафилактические реакции с идиосинкразической неблагоприятной реакцией. Наблюдение за акушерством и гинекологом . 2015 Август 70 (8): 511-7. [Медлайн].

Маркус Б.Дж., Коллинз К.А., Харли РА. Дополнительные исследования при эмболии околоплодными водами: описание случая и обзор литературы. Am J Forensic Med Pathol . 2005 26 марта (1): 92-5. [Медлайн].

Kramer MS, Rouleau J, Baskett TF, Joseph KS, Группа исследования материнского здоровья Канадской системы перинатального наблюдения.Эмболия околоплодными водами и медикаментозное стимулирование родов: ретроспективное популяционное когортное исследование. Ланцет . 2006 21 октября. 368 (9545): 1444-8. [Медлайн].

Knight M, Tuffnell D, Brocklehurst P, Spark P, Kurinczuk JJ. Заболеваемость и факторы риска эмболии околоплодными водами. Акушерский гинекол . 2010 май. 115 (5): 910-7. [Медлайн].

Бенсон MD. Современные концепции иммунологии и диагностики эмболии околоплодными водами. Клин Дев Иммунол . 2012. 2012: 946576. [Медлайн]. [Полный текст].

Кларк SL. Эмболия околоплодными водами. Clin Obstet Gynecol . 2010 июн. 53 (2): 322-8. [Медлайн].

Balinger KJ, Chu Lam MT, Hon HH, Stawicki SP, Anasti JN. Эмболия околоплодными водами: несмотря на прогресс, проблемы остаются. Curr Opin Акушерский гинекол . 2015 27 декабря (6): 398-405. [Медлайн].

Rath WH, Hoferr S, Sinicina I.Эмболия околоплодными водами: междисциплинарная проблема: эпидемиология, диагностика и лечение. Dtsch Arztebl Int . 2014 21 февраля. 111 (8): 126-32. [Медлайн].

[Рекомендации] Австралийская система наблюдения за исходами материнства. Эмболия околоплодными водами (AFE). Доступно на https://www.amoss.com.au/?q=content/amniotic-fluid-embolism-afe. Дата обращения: 29.09.2016.

Фитцпатрик К.Э., Таффнелл Д., Куринчук Дж. Дж., Найт М. Заболеваемость, факторы риска, лечение и исходы эмболии околоплодными водами: популяционное когортное и вложенное исследование «случай-контроль». БЖОГ . 2016 Январь 123 (1): 100-9. [Медлайн].

Штейн П.Д., Матта Ф., Яекуб А.Ю. Заболеваемость эмболией околоплодными водами: связь с кесаревым сечением и возрастом. J Женское здоровье (Larchmt) . 2009 18 (3): 327-9. [Медлайн].

Lisonkova S, Potts J, Muraca GM, Razaz N, Sabr Y, Chan WS и др. Возраст матери и тяжелая материнская заболеваемость: популяционное ретроспективное когортное исследование. PLoS Med . 2017 май.14 (5): e1002307. [Медлайн].

Gilbert WM, Danielsen B. Эмболия околоплодными водами: снижение смертности в популяционном исследовании. Акушерский гинекол . 1999 июн. 93 (6): 973-7. [Медлайн].

Таффнелл DJ. Регистр эмболии околоплодными водами Соединенного Королевства. БЖОГ . 2005 декабрь 112 (12): 1625-9. [Медлайн].

Stiller RJ, Siddiqui D, LaiferSA, Tiakowski RL, Whetham JC. Успешная беременность после подозрения на анафилактоидный синдром беременности (эмбол околоплодными водами).Отчет о болезни. Дж Репрод Мед . 2000. 45: 1007-9.

McDonnell N, Knight M, Peek MJ, Ellwood D, Homer CS, McLintock C, et al. Эмболия околоплодными водами: популяционное исследование Австралии и Новой Зеландии. BMC Беременность и роды . 2015 24 декабря, 15:35. [Медлайн].

[Рекомендации] Система акушерского надзора Соединенного Королевства. Эмболия околоплодными водами. Доступно по адресу https://www.npeu.ox.ac.uk/ukoss/current-surveillance/amf.Дата обращения: 29.09.2016.

O’Shea A, Eappen S. Эмболия околоплодными водами. Int Anesthesiol Clin . 2007. 45 (1): 17-28. [Медлайн].

Общество медицины матери и плода (SMFM). Электронный адрес: [email protected], Pacheco LD, Saade G, Hankins GD, Clark SL. Эмболия околоплодными водами: диагностика и лечение. Am J Obstet Gynecol . 2016 Август 215 (2): B16-24. [Медлайн].

Aguilera LG, Fernandez C, Plaza A и др.Гистологически диагностирована эмболия околоплодными водами со смертельным исходом. Acta Anaesthesiol Scand . 2002 Март 46 (3): 334-7. [Медлайн].

Koike N, Oi H, Naruse K, Kanayama N, Kobayashi H. Антиген плоскоклеточной карциномы как новый кандидатный маркер эмболии околоплодными водами. J Obstet Gynaecol Res . 2017. 43 (12): 1815-1820. [Медлайн].

Хэнкинс Г.Д., Снайдер Р., Динь Т. и др. Документирование эмболии околоплодными водами с помощью гистопатологии легких.Факт или вымысел?. Дж Репрод Мед . 2002 Декабрь 47 (12): 1021-4. [Медлайн].

Kobayashi H, Ohi H, Terao T. Простой, неинвазивный, чувствительный метод диагностики эмболии околоплодными водами с помощью моноклонального антитела TKH-2, которое распознает NeuAc альфа 2-6GalNAc. Am J Obstet Gynecol . 1993, март 168 (3, часть 1): 848-53. [Медлайн].

Лим Y, Loo CC, Chia V, Fun W. Рекомбинантный фактор VIIa после эмболии околоплодными водами и диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии. Int J Gynaecol Obstet . 2004 ноябрь 87 (2): 178-9. [Медлайн].

Канеко Ю., Огихара Т., Таджима Х., Мочимару Ф. Непрерывная гемодиафильтрация при диссеминированном внутрисосудистом свертывании и шоке из-за эмболии околоплодными водами: отчет о драматической реакции. Медицинский работник . 2001 Сентябрь 40 (9): 945-7. [Медлайн].

Hsieh YY, Chang CC, Li PC, Tsai HD, Tsai CH. Успешное применение экстракорпоральной мембранной оксигенации и внутриаортальной баллонной контрпульсации в качестве спасательной терапии для пациента с эмболией околоплодными водами. Am J Obstet Gynecol . 2000 августа 183 (2): 496-7. [Медлайн].

Goldszmidt E, Davies S. Два случая кровоизлияния, вызванного эмболом околоплодными водами, с эмболизацией маточной артерии. Кан Дж Анаэст . 2003 ноябрь 50 (9): 917-21. [Медлайн].

Funk M, Damron A, Bandi V, Aagaard K, Szigeti R, Clark S. Обструкция легочных сосудов плоскоклеточными клетками не участвует в эмболии околоплодными водами. Am J Obstet Gynecol .2018 Апрель 218 (4): 460-461. [Медлайн].

Loughran JA, Kitchen TL, Sindhakar S, Ashraf M, Awad M, Kealaher EJ. Диагностика и лечение эмболии околоплодными водами под контролем ротационной тромбоэластометрии (ROTEM®). Int J Obstet Anesth . 2018 11 сентября [Medline].

Что такое эмболия околоплодными водами?

Страдание AFE может привести к множеству различных исходов, от самых тяжелых (смерть матери и / или смерти младенца) до наилучшего возможного исхода — полного выздоровления матери и ребенка.
Каждый человек (пациент, супруга, члены семьи, друзья, медицинские работники и т. Д.), Пострадавший от AFE, имеет свою собственную историю и будет иметь свой собственный уникальный путь к исцелению — физически, эмоционально и даже духовно. Чувства замешательства, изоляции, горя и посттравматического стресса следует ожидать после перенесения или наблюдения за травмирующим событием. Эти чувства могут усугубляться целым рядом эмоций, связанных с рождением ребенка. AFE Foundation предлагает несколько видов поддержки для тех, кто пострадал от AFE.

Эмоциональная поддержка
Хотя есть много способов найти утешение после такого события, мы обнаружили, что наиболее распространенные потребности среди тех, кто испытал или пострадал от AFE, — это узнать больше об этом состоянии и связаться с другими людьми, которые также пострадали.

Если в настоящее время у вас есть близкий человек, который остается в больнице после перенесенного AFE и нуждается в немедленной поддержке, см. Наше информационное руководство «Семья в кризисе».

Мы также предоставляем широкий спектр ресурсов для семей и отдельных лиц, занимающихся множеством вопросов, связанных с AFE.К ним относятся управление горем, посттравматический стресс, послеродовая депрессия, тревога и финансовая помощь. Пожалуйста, посетите нашу страницу Ресурсы для получения более подробной информации.

Внедрение технологий и социальных сетей позволило людям, пострадавшим от AFE, связываться и общаться с другими людьми со всего мира. Мы предлагаем несколько групп на Facebook для тех, кто пострадал от AFE, чтобы делиться и искать утешения друг у друга. Группы поддержки описаны ниже. Если вы не являетесь участником Facebook и хотели бы общаться с другими, свяжитесь с нами.

Группа поддержки AFE Foundation
Эта группа предоставляет форум для тех, кто пострадал от AFE, чтобы поделиться своим опытом и пообщаться с другими. Группа является закрытой, чтобы сообщения участников были доступны только другим участникам. Эта группа была создана и модерируется Фондом AFE.

Группа поддержки скорбящих отцов Фонда AFE предназначена для отцов, потерявших супруга или партнера из-за AFE. Эта группа предоставляет форум для того, чтобы разделить горе, найти утешение и задать вопросы другим в аналогичных обстоятельствах.Мы надеемся, что эта группа окажется полезной в дни, недели, месяцы и годы после вашей потери. Группа является закрытой, чтобы сообщения участников были доступны только другим участникам. Эта группа была создана и модерируется Фондом AFE.

AFE Foundation Группа поддержки скорбящих семей предназначена для членов семьи, которые потеряли любимого человека из-за AFE. Эта группа предоставляет форум для того, чтобы разделить горе, найти утешение и задать вопросы другим в аналогичных обстоятельствах.Мы надеемся, что эта группа окажется полезной в дни, недели, месяцы и годы после вашей потери. Эта группа была создана и модерируется Фондом AFE. Это закрытая группа, то есть сообщения участников видны только другим участникам группы, но не публике.

Финансовая поддержка
Мы надеемся, что в будущем сможем оказывать финансовую помощь семьям, нуждающимся в финансовой помощи после того, как они испытали AFE. Финансовая поддержка пойдет на покрытие расходов, связанных с жильем, питанием или медицинскими потребностями.Посетите нашу страницу ресурсов, чтобы найти полезные ссылки на различную финансовую помощь через правительственные агентства и другие организации.

Сценарий случая

| Анестезиология | Американское общество анестезиологов

У 42-летней женщины на 38 неделе четвертой беременности (беременность 4, параграф 3) с ожирением (110 кг) начались спонтанные схватки. Ее беременность осложнилась гестационным диабетом, контролируемым диетой, и легкой преэклампсией.Количество тромбоцитов при поступлении составляло 220 000 / мл. Для обезболивания родов была запрошена эпидуральная анестезия, и она была проведена без происшествий. Первоначальное введение эпидуральной анестезии включало в себя тестовую дозу 2 мл 2% лидокаина субарахноидального действия с последующим введением 5 мин спустя 5 мл тестовой дозы 2% лидокаина внутривенно; обе тестовые дозы были признаны отрицательными. Развился соответствующий двусторонний сенсорный и мягкий моторный блок, и была начата инфузия 0,1% бупивакаина с 2 мкг / мл фентанила со скоростью 10 мл / ч, что дало отличное обезболивание родов.Примерно через 1 час после эпидуральной анестезии уровень холода в грудной клетке был подтвержден в пупке, и у пациента был умеренный моторный блок нижних конечностей. Ультразвуковое обследование акушером выявило поперечное ложе и плод, не задействованный в тазу. Несколько попыток наружной головной версии оказались безуспешными, и было запланировано кесарево сечение. Пациенту дали две дополнительные дозы 5 мл 3% 2-хлорпрокаина. Сразу после введения второй эпидуральной дозы 3% 2-хлорпрокаина у пациентки возникла внезапная одышка и «странное ощущение на лбу».Через несколько секунд у нее начался сильный припадок. Ее дыхательные пути поддерживались кислородом через лицевую маску, и судорожная активность прекратилась в течение 20–30 с без фармакологического вмешательства. Первоначальные жизненно важные функции показали материнский пульс 130 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт.ст. и периферическое сатурацию кислорода 95%. Частота сердечных сокращений плода резко снизилась с исходных 140 до 80 ударов в минуту. Примерно через 5 минут после разрешения приступа состояние пациента резко ухудшилось, и его состояние закончилось полным сердечно-сосудистым коллапсом.Продвинутая поддержка сердечной жизни была начата с сжатия грудной клетки на спинке с максимальным смещением матки, которое могло быть получено, а дыхательные пути пациентки были защищены интубацией трахеи. Пациент получил 1 мг атропина и 1 мг адреналина внутривенно без улучшения показателей жизнедеятельности. Наружные компрессии грудной клетки не давали распознаваемых форм волны на экране периферической пульсоксиметрии и были признаны неадекватными. Вскоре было принято решение о проведении прикроватного кесарева сечения.Младенец мужского пола весом 3200 г был рожден через 5 минут после остановки сердца у матери. Младенец имел 3 балла по шкале Апгар через 1 минуту и ​​5 баллов через 5 минут. Сразу после родов у матери стал прощупываться радиальный пульс, и было получено артериальное давление 75/58 мм рт. Пациент был быстро доставлен в ближайшую операционную, и была начата общая анестезия только мидазоламом и фентанилом из-за нестабильности гемодинамики. Закись азота и севофлуран были добавлены для углубления анестезии по мере стабилизации гемодинамики.По прибытии пациента в операционную наложили лучевую артериальную линию и центральную венозную линию. Инфузия адреналина, начинающаяся со скоростью 5 мкг / мин, титровалась для получения артериального давления примерно 90/50 мм рт. Исходный газ артериальной крови в операционной при фракционном давлении кислорода (FIO ² ) 1,0 был pH 7,22, pCO ² 35 мм рт. Ст., HCO ³ 16 мэкв / л и pO ² 80 мм рт. . Атония матки развивалась в течение нескольких минут после родов, и ее лечили несколькими дозами внутримышечного метергина и интрамиометриального простагландина F2-α в дополнение к инфузии кристаллоидов с 40 ед / л окситоцина.Первоначальные исследования коагуляции показали отклонения от нормы при протромбиновом времени 20 с, активированном частичном тромбопластиновом времени 80 с, тромбоцитах 112000 / мл и фибриногене 150 мг / дл. Реанимация кристаллоидами, коллоидами и продуктами крови продолжалась, в то время как хирурги выполняли экстренную гистерэктомию. Расчетная хирургическая кровопотеря составила 3000 мл. Пациент получил восемь единиц упакованных эритроцитов, четыре единицы свежезамороженной плазмы, две единицы тромбоцитов и четыре единицы криопреципитата в операционной.Пациент находился на вазопрессорах, переведен в отделение интенсивной терапии и интубирован на FIO ² 1.0. Она получила дополнительно шесть единиц упакованных эритроцитов, четыре единицы свежезамороженной плазмы, две единицы тромбоцитов и четыре единицы криопреципитата в первые 3 часа в отделении интенсивной терапии, прежде чем ее профиль коагуляции улучшился почти до нормального. Первоначальный рентген грудной клетки был совместим с отеком легких. В течение следующих 48 часов ее отлучили от искусственной вентиляции легких, ее коагулопатия разрешилась, а ее сердечно-сосудистый статус стабилизировался.Пациент был выписан домой через 5 дней после операции без явных неврологических нарушений.

Серия 49- Энни, ты в порядке?

---

Обзор серии:

На этой неделе мы поговорим об эмболии околоплодными водами (AFE) и комбинации препаратов «A-OK».

Показать Примечания:

Ключевые точки:

«Энни, у тебя все в порядке?»:
— Эмболия околоплодными водами (AFE) — это осложнение беременности, при котором околоплодные воды попадают в малый круг кровообращения матери, вызывая внезапный сердечно-сосудистый коллапс.AFE является второй ведущей причиной материнской смертности в США и Европе
— Признаки / симптомы AFE включают респираторный дистресс, сердечно-сосудистый коллапс и коагулопатию. Другие симптомы включают гипотонию, потерю сознания, кровотечение и судорожную активность. Реже диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) может быть исходным признаком.
— Патофизиология AFE неизвестна, но считается сложным явлением с участием множества медиаторов, которые вызывают анафилактоидные реакции и активацию комплемента, когда околоплодные воды попадают в кровоток матери.AFE может быть частично вызван дисфункцией тромбоцитов, вызванной серотонином и тромбоксаном, дегрануляцией и легочной гипертензией. Активация фактора VII и тромбоцитов также активирует каскад коагуляции, вызывая ДВС-синдром и, в конечном итоге, полиорганную недостаточность
— Лечение сосредоточено на раннем распознавании и реанимации. Приоритеты включают в себя контроль кровотечения и обратную коагулопатию с помощью ТХА и протоколов массивных переливаний, гемодинамическую поддержку жидкостями и вазопрессорами, респираторную поддержку и роды плода. используется для огнеупорных корпусов.Этот режим «A-OK» направлен на некоторые из медиаторов, которые, как считается, вызывают или способствуют возникновению AFE
— атропин (в дозе 1 мг) блокирует стимуляцию блуждающего нерва и обращает вспять парасимпатическую активность, которая вызывает спазм легочной артерии и вазоконстрикцию. Он также обращает вспять брадикардию, которая может возникнуть во время AFE
— Ондансетрон (в дозе 8 мг) блокирует рецепторы серотонина, которые находятся в вагусных окончаниях сердца и легких и вызывают сужение сосудов легких
— Кеторолак (в дозе 30 мг) блокирует тромбоксан, который является основным активатором тромбоцитов

ER-Rx Episode 49

Источник: атипичная эмболия околоплодными водами, купированная с помощью нового терапевтического режима.Отчеты о случаях в акушерстве и гинекологии. 201 7

Предлагаемый механизм протокола «A-OK» при эмболии околоплодными водами (AFE). Атропин (1 мг) блокирует блуждающий рефлекс и последующую гипотензию, возникающую во время AFE. Он также устраняет спазм легочной артерии и сужение сосудов, а также брадикардию. Ондансетрон (8 мг) блокирует рецепторы серотонина, обращая вспять легочную вазоконстрикцию и активацию тромбоцитов. Кеторолак (30 мг) блокирует тромбоксан, останавливая активацию каскада свертывания и высвобождение медиаторов воспаления.

Нажмите ЗДЕСЬ, чтобы оставить обзор подкаста!

Выписка:

Привет и добро пожаловать в 49 серию ER-Rx. На этой неделе мы обсудим эмболию околоплодными водами (AFE) и потенциальную комбинацию лекарств, которая может быть использована в этой неотложной ситуации. AFE — это осложнение беременности, при котором околоплодные воды попадают в малый круг кровообращения матери, вызывая внезапный и катастрофический сердечно-сосудистый коллапс. Считается, что это происходит из-за сочетания повреждений от остатков околоплодных вод и последующих иммунных реакций.Истинная частота AFE неизвестна, но оценки показывают, что это происходит у одного из каждых 15 000–50 000 рождений. AFE является второй ведущей причиной материнской смертности в США и Европе, при этом, по оценкам, летальность составляет 13–26%.

AFE — это клинический диагноз, поставленный путем исключения. Как правило, у большинства пациентов развивается респираторный дистресс, сердечно-сосудистый коллапс и коагулопатия. Другие симптомы включают гипотонию, потерю сознания, кровотечение и судорожную активность.Некоторые пациенты поступают атипично только с дыхательной недостаточностью и / или гипотензией. Реже первичным признаком может быть диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС).

Общество медицины матери и плода и Фонд эмболии околоплодными водами предложили диагностическое определение стандартизации исследований AFE, которое также может быть использовано в клинической практике. Согласно их определению, AFE диагностируется со всеми четырьмя из: внезапным началом остановки сердца и дыхания или гипотонией с признаками респираторного нарушения, документацией ДВС-синдромом, клиническим началом во время родов или в течение 30 минут после родов и отсутствием лихорадки во время родов.

Патофизиология AFE в значительной степени неизвестна, но считается, что это сложное явление с участием множества медиаторов, которые вызывают анафилактоидные реакции и активацию комплемента, когда околоплодные воды попадают в кровоток матери. Известно, что амниотическая жидкость содержит вазоактивные и прокоагулянтные продукты, такие как цитокины и тромбоксан. Многие считают, что AFE частично вызван дисфункцией тромбоцитов, вызванной серотонином и тромбоксаном, дегрануляцией и легочной гипертензией. Легочная гипертензия начинается со стимуляции серотониновых рецепторов серотонина, что вызывает сужение сосудов легких.Тромбоциты захватываются из-за сужения сосудов, и затем они активируют тромбоксан. Тромбоксан, в свою очередь, вызывает набор еще большего количества тромбоцитов, ухудшая легочную гипертензию, которая высвобождает еще больше серотонина, завершая текущий цикл. Считается, что эти медиаторы также вызывают стимуляцию блуждающего нерва, что приводит к гипотонии. Активация фактора VII и тромбоцитов также активирует каскад коагуляции, вызывая ДВС-синдром и, в конечном итоге, полиорганную недостаточность.

Лечение направлено на раннее распознавание и реанимацию.Помните, что в случае остановки сердца вы все равно продолжите принимать стандартные меры ACLS. Другие приоритеты включают контроль кровотечения и обратную коагулопатию с помощью ТХА и протоколов массивных переливаний, гемодинамическую поддержку жидкостями и вазопрессорами, респираторную поддержку и роды плода.

Но у нас есть еще одна интересная комбинация лекарств, которую мы можем попробовать. На основании анекдотических свидетельств и сообщений о случаях, комбинация атропина, ондансетрона и кеторолака может использоваться в рефрактерных случаях.Этот режим «A-OK» направлен на некоторых медиаторов, которые, как считается, вызывают или способствуют развитию AFE.

Атропин (в дозе 1 мг) блокирует стимуляцию блуждающего нерва и обращает вспять парасимпатическую активность, которая вызывает спазм легочной артерии и сужение сосудов. Он также обращает вспять брадикардию, которая может возникнуть во время AFE.

Ондансетрон (в дозе 8 мг) блокирует рецепторы серотонина, которые обнаруживаются в терминалах блуждающего нерва сердца и легких и, как уже упоминалось, вызывают сужение сосудов легких.

Кеторолак (в дозе 30 мг) блокирует тромбоксан, который является основным активатором тромбоцитов.

Я опубликую изображение предлагаемого механизма действия этих наркотиков на errxpodcast.com и на странице @errxpodcast в Instagram. Мне лично никогда не приходилось давать протокол «ОК», но это то, что мы можем рассмотреть в таких случаях. Эти лекарства относительно безопасны и дешевы и должны быть доступны в ближайших автоматах по выдаче лекарств, особенно в акушерских установках.