Эндометриоидные кисты яичника: Эндометриоидная киста яичника — симптомы и диагностика, цены на лечение эндометриоидной кисты яичника в Москве в клинике Хадасса

Содержание

Эндометриоидные кисты

Эндометриоидные кисты — это одно из наиболее часто диагностируемых проявлений эндометриоза.

Эндометриоидные кисты — это одно из наиболее часто диагностируемых проявлений эндометриоза. Эндометриоидные кисты обнаруживают у 10–14% женщин, оперированных по поводу разных объемных образований органов малого таза. Хиругический подход при эндометриодных кистах яичника в целом соответствует таковому при любой доброкачественной опухоли яичника. При лечении пациенток репродуктивного возраста самым важным является сохранение фертильности, но при этом объем операции обязательно должен обеспечить снижение риска развития рецидивов. Удаление эндометриодной кисты следует (при возможности) выполнять с использованием лапароскопического доступа. При этом необходимо соблюдать все принципы микрохирургической операции с учетом особенностей щадящего воздействия инструмента, режимов энергии на ткань яичника (энуклеация только пораженных участков) для максимального сохранения овариального резерва.

Диагностика.

  • На начальном этапе бимануальное гинекологическое обследование остается одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза;
  • основой лучевой диагностики данной патологии служит эхография – УЗИ органов малого таза, что объясняется высокой информативностью метода, его неинвазивностью, простотой и быстротой выполнения.
  • определение уровня онкомаркера СА-125 необходимо проводить в случае обнаружения опухолевидных образований яичников с целью проведения дифференциальной диагностики;
  • МРТ и КТ с целью выявления признаков инфильтративного роста эндометриоза, помогают определить степень поражения параметральной, параректальной клетчатки и других клетчаточных пространств стенки кишки,мочевого пузыря, а также ректовагинальной перегородки;
  • колоноскопия или ректороманоскопия с взятием анализа на биопсию;
  • гистероскопия обнаруживает косвенные признаки внутреннего эндометриоза;
  • урография, цистоскопия показаны при подозрении на поражение проксимальных отделов мочевых путей, стенки мочевого пузыря или дистальных отделов мочеточников;
  • в клинической практике диагностики эндометриоза визуальный осмотр малого таза и брюшной полости в ходе лапароскопии является «золотым стандартом»

Лечение.

Задачи лечения эндометриоза состоят в следующем:

— удаление очага эндометриоза;

— уменьшение интенсивности болей;

— лечение бесплодия;

— предотвращение прогрессирования;

— профилактика рецидивов заболевания, что уменьшает необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин.

Цели органосохраняющего хирургического лечения – восстановление нормальной анатомии, уничтожение эндометриоидного субстрата и устранение боли. Такой подход применяют при лечении женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить фертильность и избежать раннего наступления менопаузы. Хирургический подход должен включать удаление эндометриом яичников и очагов эндометриоза, в том числе в соседних органах (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, аппендикс и т.д.), разделение спаек и разрушение нервных структур, обеспечивающих проведение болевых импульсов.

Патогенетическая концепция лечения наружного генитального эндометриоза:

эндоскопическая диагностика, биопсия, оперативное вмешательство с удалением пораженной ткани (кист яичников, очагов эндометриоза, разделение спаек) в нашей клиники с использованием биполярной, аргоноплазменной коагуляции с максимальным сохранением овариальной ткани (овариального резерва).

• медикаментозное воздействие с достижением антигонадотропного эффекта;

• контроль за эффективностью лечения.

Хирургическое лечение повышает частоту наступления беременности.

Лечение эндометриоидной кисты яичника: удаление эндометриомы в Одессе

Что такое эндометриома и какое отличие эндометриоза от эндометриомы?

Эндометриома или эндометриоидная киста это гинекологическое заболевание которое характеризуется доброкачественным опухолевидным разрастанием эндометриоидной ткани(функционального слоя матки эндометрия) в различных органах. Эндометриодные включения могут встречаться в толще матки (аденомиоз), в просвете маточных труб, на брюшине малого таза, во влагалище, шейке матки, яичнике с образованием кист, рубцах после кесарева сечения.

Эндометриоз по типу поражения тканей является диффузным процессом поражающий стенку матки не имеющий четко очерченных границ, а эндометриома — образование, которое имеет выраженную(толстую) капсулу(оболочку) и представляет собой кисту. Второе название «шоколадная киста», получила за макроскопический вид.

С чем связано развитие патологии и какие бывают эндометриомы?

Эндометриомы встречаются около 10% случаев от всего эндометриоза.

Распространение и развитие процесса тесно связано с гормональной функцией яичников. Эндометриомы, по своей сущности, являются гормонзависимыми образованиями.

Эстроген (гормон, вырабатываемый яичниками) — главный регулятор «жизнедеятельности» эндометрия и эндометриодных тканей. При нарушениях выработки эстрогена происходит дискоординированное разрастание ткани вне полости матки.

Зачастую, эндометриомы представлены в классификации различных видов кист, но так же выделают следующие формы, как отдельные нозологии:

  • кистозный овариальный эндометриоз (эндометриома яичника, эндометриоидная киста) — наиболее распространённый вид
  • эндометриомы брюшины
  • эндометриомы шейки матки
  • эндометриомы влагалища, вульвы, промежности (крайне редки и являются следствием эктопического попадания эндометрия после эпизио-/перинеотомии

Какие симптомы?

Клиника будет сходна с течением эндометриоза:

  1. Болевой синдром. Может быть разной интенсивности. По характеру: тянущие, ноющие. Боли возникают в период менструаций, овуляции, полового контакта (боль со стороны локализации кисты).
  2. Нарушение менструального цикла. При вытеснении кистой нормально функционирующих тканей яичника, происходит задержка менструаций с последующими обильными выделениями
  3. Бесплодие. Кисты (эндометриомы) могут механически мешать процессу овуляции и последующего оплодотворения.
  4. В ответ на эндометриому в брюшной полости образуются локальное воспаления и как следствие формируется выраженный спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу, также вырабатываются провоспалительные цитокины, которые обладают токсическим действием на яйцеклетку и сперматозоиды в результате чего происходит их поражение и гибель.
  5. Крайне редко, но во время менструаций эндометриомы имеют способность увеличиваться в размерах, что может приводить к несостоятельности стенки кисты с последующим их разрывом

Не стоит забывать, что имеет место бессимптомное течение эндометриом.

Как будем лечить?

Эндометриома, в силу особенностей данного образования от эндометриоза, не поддаётся единой консервативной (медикаментозной) терапии.
Наиболее эффективным методом лечения является хирургическое удаление эндометриодной кисты. Оно может быть двух видов: абляция (деструкция) и эксцизия (удаление) ткани. На сегодняшний день это, преимущественно, лапароскопический доступ и само лечение включает в себя два этапа: 
Первый: Эксцизия. Цель операции: обнаружение и качественная визуализация эндометриомы, надрез капсулы, вылущивание капсулы кисты. Или. Абляция. Деструкция(разрушение) кисты небольших размеров при помощи использования различных видов энергии. Данный вид является предпочтительным сегодня. 
Второй: Второй этап лечения после удаления эндометриом яичников — медикаментозная гормональная терапия, направленная на создание медикаментозной менопаузы, что способствует подавлению пролиферативной активности эндометриоидных гетеротопий (угнетение функциональной способности эндометриодных очагов, кист). Так же, целесообразно применение симптоматической терапии, которая подразумевает применение нестероидных противовоспалительных препаратов (обезболивающих) для устранение болевого синдрома.

лечение и удаление кисты в Ижевске ◈ Медицинский центр Елены Малышевой

Определение заболевания

Эндометриоидная киста яичника представляет собой патологическое образование, полость которого наполнена кровянистым содержимым. Она возникает из-за эндометриоза – заболевания, при котором ткани внутреннего слоя матки попадают за ее пределы и располагаются в виде очагов. Эндометриоз чаще всего возникает у женщин от 15 до 40 лет, поэтому патология требует грамотного лечения для сохранения репродуктивной функции.

В центре Елены Малышевой работают опытные гинекологи, которые занимаются лечением данной проблемы и многих других, связанных с женским здоровьем.

Симптомы

Эндометриоидная киста чаще всего никак себя не проявляет, а ее признаки больше характерны для первопричины – эндометриоза. Пациентки обращаются с жалобами на:

  • боли внизу живота и в пояснице – они могут усиливаться во время менструаций, при половом контакте;
  • обильные и длительные месячные, мажущие выделения до и после них;
  • при долгом течении болезни – отсутствие беременности при регулярной половой жизни.

Эндометриоз приводит к формированию спаек в малом тазу, что является одной из главных причин развития бесплодия и хронических тазовых болей у женщин. Поэтому своевременное обращение к врачу-гинекологу при первых неприятных симптомах становится залогом успешного результата лечения.

Диагностика эндометриоидной кисты

Анализ жалоб и гинекологический осмотр позволяет лишь предположить наличие у пациентки эндометриоидного образования. Для точного подтверждения диагноза гинеколог может назначить:

  • ультразвуковое исследование органов малого таза;
  • КТ или МРТ;
  • диагностическую лапароскопию, которая в случае выявления характерной «шоколадной» кисты нередко становится лечебной.

Это основной перечень диагностических методов, которые используются при эндометриозе. Врач может по показаниям назначить другие обследования, которые будут необходимы пациентке.

Лечение эндометриоидной кисты яичника

Лечение эндометриодных кист – только хирургическое, так как они не рассасываются под воздействием консервативных методов. Предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам – проводится лапароскопия. До и после хирургической операции гинекологом может быть назначена медикаментозная терапия для подавления образования новых очагов разрастания эндометрия. Лекарственные средства также назначаются для купирования болевого синдрома и других сопутствующих состояний.

Преимущества лечения в клинике Елены Малышевой

Гинекологическое отделение медицинского центра имеет высокотехнологичное оборудование, с помощью которого возможно проведение качественной диагностики и коррекции патологий у женщин. В сочетании с опытом специалистов достигаются большие успехи в сохранении женского здоровья.

При любом заболевании важно комплексно воздействовать на проблему. Клиника Елены Малышевой – это:

  1. Индивидуальный подход – нет единых схем терапии, каждый пациент уникален. Поэтому лечение корректируется в соответствии с возрастными особенности, репродуктивными планами, состоянием пациента.
  2. Грамотные специалисты, которые постоянно обучаются и повышают свою квалификацию.
  3. Современный подход к диагностике и терапии женских болезней.
  4. Вежливый медицинский персонал, комфортные условия без очередей и в приятной обстановке.

Для записи на прием к специалисту звоните по телефону (3412) 52-50-50. Также можно оставить заявку на сайте – в ближайшее время с вами свяжется администратор.

Эндометриодные кисты яичников

Главная » Информация пациентам » Эндометриодные кисты яичников

Это одно из наиболее часто диагностируемых проявлений эндометриоза. Эндометриоидные кисты обнаруживают у 10– 14% женщин, оперированных по поводу разных объемных образований органов малого таза. Основой лучевой диагностики данной патологии служит эхография, что объясняется высокой информативностью метода, его неинвазивностью, простотой и быстротой выполнения. По данным эхографии, односторонние кисты выявляют у 81% больных, двусторонние − у 19%. В пораженном яичнике чаще обнаруживают одну кисту и гораздо реже − две (16%), три (2,5%) и четыре (0,5%) кисты. В большинстве случаев кисты локализуются сбоку и сзади от матки, их размеры колеблются в широких пределах (от 0,8 до 12 см), однако в 90% случаев диаметр кист составляет 2,5–7 см. Одна из особенностей эндометриоидных кист − значительная толщина стенок (0,2–0,6) см. В большинстве случаев (74%) содержимое кисты однородное и представляет собой компактно расположенную, несмещаемую мелкодисперсную взвесь. В том случае, если киста имеет небольшие размеры (до 1,5 см в диаметре), содержащаяся в ней взвесь не всегда четко определяется, поэтому киста может напоминать опухоль.

Эндометриоидные кисты в большинстве случаев имеют характерные эхографические признаки:

  • относительно небольшие размеры: диаметр кист в основном не более 7 см;
  • расположение кисты сзади и сбоку от матки;
  • средняя и повышенная эхогенность несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
  • двойной контур образования;
  • выявление в большинстве случаев в детородном возрасте.

При проведении СКТ/МСКТ эндометриоидные кисты в большинстве случаев выявляют как однокамерные округлые образования с жидкостным содержимым. На разных участках толщина стенки неодинакова: может колебаться от 2 до 6 мм (реже до 8 мм), что зависит от длительности существования патологического образования и выраженности пристеночных тромботических масс, сгустков крови, оседающих на внутренней стенке кисты. Плотность ее содержимого колеблется от 1 до 40 HU, но чаще составляет от 26 до 40 HU. Магнитно-резонансная томография Особенностью эндометриоидных кист яичников при МРТ является инверсия MP-сигнала на Т1-и Т2-взвешенных изображениях, что характерно для любого объекта, содержащего продукты биодеградации гемоглобина; достаточно гомогенный высокий интенсивный МР-сигнал на Т1-взвешенном изображении и гипоинтенсивный или изоинтенсивный (со слабым повышением) на Т2-взвешенном изображении; гомогенный характер повышения или понижения сигнала с эффектом его равномерного «затенения» (shading), с кольцом гемосидерина по периферии.

Кроме того эндометриоидные кисты яичников:

  • не выявляются в режиме МР-гидрографии;
  • имеют толстые неровные стенки;
  • не растут, как правило, экзофитно по отношению к яичнику, вследствие чего при крупных кистах сохранившаяся часть ткани яичника распластывается на их поверхности;
  • располагаются сзади и сбоку от матки, вызывают формирование перифокального спаечного процесса;
  • чаще являются односторонними.

В целом чувствительность, специфичность и точность МРТ при диагностике эндометриоидных кист яичников составляют не менее 98%.

В клинической практике диагностики эндометриоза визуальный осмотр малого таза и брюшной полости в ходе лапароскопии является «золотым стандартом» (ESHRE, 2008; RCOG, 2006). Однако все классификации эндометриоза субъективны и плохо коррелируют с болевым синдромом, хотя могут давать ценную информацию для прогноза бесплодия и результатов лечения. Гистологическая верификация эндометриоза, если ее выполнение возможно, является обязательной. Положительные результаты гистологического исследования подтверждают наличие заболевания, но отрицательный ответ (при отсутствии технически возможной для проведения биопсии) не исключает существования.

Хирургический подход при эндометриодных кистах яичника в целом соответствует таковому при любой доброкачественной опухоли яичника. При лечении пациенток репродуктивного возраста самым важным является сохранение фертильности, но при этом объем операции обязательно должен обеспечить снижение риска развития рецидивов. С этой целью необходимо придерживаться тактики полной энуклеации стенки кисты после ее опорожнения и промывания полости.

Выполнение аблации капсулы эндометриоидной кисты возможно только при угрозе аднексэктомии и/или резком снижении овариального резерва. Часто такая ситуация возникает при выполнении оперативного вмешательства по поводу рецидива эндометриоидных кист. В этом случае допустимо проведение лазерной вапоризации, а не радикального удаления капсулы кисты. Вопрос целесообразности удаления капсулы при ее небольшом размере (менее 20 мм) не имеет однозначного решения. В связи с необходимостью гистологической верификации диагноза, а также дифференциальной диагностики со злокачественными образованиями яичников цистэктомия в этих случаях представляется оправданной.

Удаление эндометриодной кисты следует (при возможности) выполнять с использованием лапароскопического доступа. При этом необходимо соблюдать все принципы микрохирургической операции с учетом особенностей щадящего воздействия инструмента, режимов энергии (электро-, лазерной, крио-, плазма, ультразвук и т. д.) на ткань яичника (энуклеация только пораженных участков) для максимального сохранения овариального резерва. От зашивания яичника в большинстве случаев следует воздерживаться Необходимо использовать постоянное промывание тканей, режимы кондиционирования брюшной полости. При обширном спаечном процессе – противоспаечные барьеры.

Эндометриоидная киста яичника — симптомы, лечение

Эндометриоидная киста – это часть состояния, известного как эндометриоз (слизистой оболочки, которая выстилает внутренний слой стенки матки). Эндометриоидная киста образуется, когда ткани эндометрия  растут в яичниках.

Описание заболевания

Эндометриоидные кисты яичников зачастую бывают двусторонними и разратаются в диаметре от 4-5 см до 15-20 см. При эндометриоидной кисте почти всегда бывают поражены и ближайшие внутренние органы — мочеточник, мочевой пузырь, кишечник и брюшина малого таза.

Симптомы

Образуются эндометриоидные кисты путем слияния эндометриоидных наложений, так называемых гетеротопий. Чаще всего, эндометриоидные кисты протекают бессимптомно, но до определенного момента. Позднее начинают появляться небольшие отверстия, через которые содержимое кисты вытекает в брюшную полость, что влечет за собой к началу спаечного процесса.

В этот момент появляются жалобы на тупые, ноющие боли внизу живота. Эти боли отдают в прямую кишку и промежность. Усиление боли  происходит в последние дни менструаций или после ее окончания. В большинстве случаях у больных отмечаются болезненные менструации и боли при половом акте.

Спаечный процесс и распространение очагов эндометриоза по брюшине усиливают боли при физических нагрузках и половых контактах. Кроме того, может повышаться температура до 37,5, что будет отражено в анализе крови (повышение количества лейкоцитов и СОЭ). При диагностике эндометриоидной кисты важно обратить внимание на изменение объема кисты в зависимости от фазы цикла. 

Лечение

Для УЗИ диагностики эндометриоидной кисты имеются характерные особенности: взвесь на фоне жидкого содержимого, выраженная капсула. Однако наибольшую точность в диагностике эндометриоидной кисты может дать только лапароскопия. Лечение – хирургическое с последующей гормональной и противоспаечной терапией.

Виды кист:

Фолликулярная киста
Фолликулярная киста яичника может формироваться в том случае, если овуляция не происходит. Чаще всего возникновение фолликулярных кист встречается у девушек в периоде полового созревания.

Киста желтого тела
Киста желтого тела образуется на месте нерегрессировавшего желтого тела, в центре которого, в результате нарушения кровообращения, накапливается геморрагическая жидкость. Диаметр кисты желтого тела обычно не более 6-8 см.

Паровариальная киста
Паровариальная киста возникает и развивается в области брыжейки маточной трубы из околояичника и придатка яичника. Она представляет собой тонкостенное однокамерное образование, в диаметре от 12 до 20 см.
Дермоидная киста
Дермоиндная киста внутри часто содержит различные придатки: волосы, хрящи, жировые клетки, ткани костей и зубов и т.д., заключенные в слизеобразную массу, и покрытые плотной толстостенной капсулой. В диаметре дермоидная киста может достигать 15 см.

Если Вы действительно ищете своего доктора…

Врачи акушеры-гинекологи

Эндометриоидные кисты яичников — хирургическое лечение в Днепре в стационарном отделении Garvis

Эндометриоидные кисты яичников являются одним из вариантов проявления эндометриоза. Это полости в яичнике, имеющие капсулу, выстланную клетками, подобными эндометрию и заполненные густым (иногда пастообразным) содержимым коричневого цвета, за что эти кисты иногда называют «шоколадными». Размер таких кист бывает от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. Клинические проявления (боль, дискомфорт, нарушение менструального цикла) бывают при этих кистах далеко не всегда и не зависят от размера кисты.

 

Выявляются эндометриоидные кисты обычно при профилактическом УЗИ или при обследовании по бесплодию, так как эндометриоз в большинстве случаев приводит к невозможности забеременеть.

Лечение эндометриоидных кист только оперативное. В отдельных случаях при небольших размерах (до 2 см) возможно назначение гормональных препаратов, но их, как правило, назначают перед процедурой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). При этом кисты уменьшаются на время лечения, но не исчезают полностью.

Часто эндометриоидные кисты трудно отличить от кист желтого тела, которые не требуют оперативного лечения, так как по эхографическим признакам (УЗИ) они очень похожи. В таких случаях обычно врач назначает медикаментозное лечение (гормональные контрацептивы, противовоспалительные препараты и др.) на 3 месяца и контрольное УЗИ. Если киста не исчезает, необходима операция.

Наиболее частой ошибкой является назначение гормональных препаратов для лечения эндометриоидных кист или выжидательная тактика при наличии эндометриоидных кист и бесплодии. Так, при назначении гормонального лечения, размеры эндометриоидных кист уменьшаются только на период назначения гормональных препаратов, после чего увеличиваются до еще больших размеров. А при наличии бесплодия в сочетании с эндометриоидными кистами теряется время — уменьшается овариальный резерв яичников и, соответственно, шансы на наступление беременности.

Золотым стандартом лечения эндометриодных кист во всем мире является лапароскопия.

При этом, помимо всех общеизвестных преимуществ лапароскопии (хорошая визуализация, малая травматичность, минимальное образование спаек, минимальная кровопотеря и т.д.) имеется максимальная возможность полностью удалить капсулу кисты (что является условием профилактики рецидива), при этом максимально сохранив здоровую ткань яичника. А применение при этом современных технологий — точечная биполярная коагуляция с применением коагулятора RoBi®, ультразвукового скальпеля, противоспаечных барьеров позволяет добиться минимального повреждения здоровой ткани яичника и соответственно, сохранить его функцию, что позволить женщине избежать гормональных нарушений и получить желанную беременность в дальнейшем.

В клинике «Гарвис» имеются современные технологические возможности и квалифицированный медицинский персонал, которые на высоком уровне оказывают помощь пациенткам с эндометриозом. Имеющиеся в клинике технологии позволяют эффективно диагностировать эту патологию, обосновано выбрать лечебную тактику и оказать квалифицированную хирургическую помощь.

В своей работе мы придерживаемся лучших европейских стандартов лечения таких больных.

Факторы риска рецидива эндометриоидных кист яичников после хирургического лечения: ретроспективное когортное исследование | Качалина

Список сокращений:

AUC ROC — area under receiver operating characteristic curve, площадь под ROC-кривой

IL — interleukin, интерлейкин

MCP-1 — monocyte chemotactic protein 1, моноцитарный хемоаттрактантный протеин 1

TNFα — tumor necrosis factor α, фактор некроза опухоли альфа

VEGF — vascular endothelial growth factor, сосудистый эндотелиальный фактор роста

аГнРГ — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

ИГХ — иммуногистохимия

ИМТ — индекс массы тела

ИППП — инфекции, передающиеся половым путем

СА-125 — Carbohydrate antigen — 125, углеводный антиген — 125

ЭКЯ — эндометриоидная киста яичника

Эндометриоз — хроническое дисгормональное иммунозависимое заболевание, при котором за пределами полости матки происходит разрастание ткани, по морфологическим и структурным особенностям подобной эндометрию [1][2].

Наиболее распространенной формой эндометриоидной болезни являются эндометриоидные кисты яичников, на их долю приходится до 59% случаев [3][4].

Рецидивирование ЭКЯ — одна из наиболее сложных проблем в современной гинекологии [5]. Частота этого осложнения, по данным различных исследований, колеблется от 6 до 67% [6].

К настоящему времени установлено, что рецидив — это многофакторный процесс, развивающийся на фоне вялой ответной реакции системного иммунитета, избыточного воспаления и ангиогенеза. Проведены исследования по поиску возможных факторов риска рецидива ЭКЯ [7][8][9], включающие оценку уровня лептина и интерлейкина-6 (IL-6, interleukin 6) в сыворотке крови спустя 3 месяца после органосохраняющего оперативного вмешательства [7] путем определения факторов пролиферации и апоптоза (Ki 67, Bcl 2), воспалительных предикторов (NF-κβ p 65, COX 2), факторов адгезии (β-катенин), эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в капсуле ЭКЯ [8], индекса пролиферативной активности железистой ткани Ki 67 и экспрессии рецепторов эстрадиола в капсуле патологического образования [9]. Однако результаты этих исследований противоречивы.

Другие исследователи оценивали уровень различных биохимических показателей непосредственно в перитонеальной жидкости пациенток с наружным генитальным эндометриозом [10][11]. Следует отметить, что в этих работах не исследовалась взаимосвязь между уровнем цитокинов и риском рецидива заболевания.

Таким образом, проведение настоящего исследования было продиктовано необходимостью поиска факторов риска возможного рецидива ЭКЯ, оценка которых позволила бы повысить точность прогноза этого осложнения и оптимизировать подходы к послеоперационной медикаментозной терапии.

Цель исследования: определить факторы риска рецидива ЭКЯ после хирургического лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на кафедре акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России г. Нижнего Новгорода на базе I и II гинекологических отделений НОКБ им. Н.А. Семашко и ГБУЗ НО «ГКБ № 29» в период с 14.11.2016 по 13.04.2020 г.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, протокол № 14 от 07.11.2016 г.

Для достижения поставленной цели проведено ретроспективное когортное исследование, в которое были включены пациентки, поступившие в медицинские учреждения на плановое оперативное лечение по поводу ЭКЯ (рис.).


РИС
. Потоковая диаграмма включения пациентов в исследование.
FIG. Patient enrollment flowchart.

Диагноз ЭКЯ устанавливался на основании лапароскопических (образование округлой или овальной формы с капсулой темно-синего цвета, густое «шоколадного» цвета содержимое кисты) и морфологических (цитогенная строма, функционально активный или дистрофически измененный эпителий, отложения гемосидерина и свежие кровоизлияния) признаков эндометриоидных кист.

В качестве возможных факторов риска рецидива оценены:

1) данные до операции:

  • клинические особенности;
  • результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;

2) данные во время операции:

  • описание протокола оперативного вмешательства;
  • концентрация цитокинов в перитонеальной жидкости;
  • иммуногистохимический (ИГХ) анализ капсулы ЭКЯ;

3) послеоперационная терапия.

Изучались следующие характеристики пациенток: возраст, жалобы, ИМТ, менструальная и детородная функции, информация о перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях, оценка уровня СА-125 (Carbohydrate antigen — 125, углеводный антиген — 125) в сыворотке крови, данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза.

Хирургическое лечение осуществлялось лапароскопическим доступом с использованием расширенного лапароскопического набора для гинекологии Olympus.

У всех пациенток изучены данные протоколов операционного лечения согласно классификации Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM American Society for Reproductive Medicine), дополнительно оценивалось наличие ретроцервикального эндометриоза.

Интраоперационно у 15 женщин первой группы и у 31 — второй исследовалась перитонеальная жидкость, в которой определялись: IL-6, IL-8, IL-17, IL-1β, фактор некроза опухоли альфа (TNF α, tumor nercrosis factor α), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF, vascular endothelial growth factor), моноцитарный хемотаксический белок 1 (MCP 1, monocyte chemotactic protein 1). Для определения концентрации исследуемых цитокинов применялся метод твердофазного иммуноферментного анализа на анализаторе Sunrise (“Tecan Austria GmbH”, Австрия) и набор реагентов производства ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург, Россия) и АО «Вектор-Бест» (Новосибирская область, р.п. Кольцово, Россия).

На базе прозектория НОКБ им. Н.А. Семашко 10 пациенткам группы 1 и 16 пациенткам группы 2 выполнен ИГХ-анализ с целью выявления экспрессии в структурных компонентах ЭКЯ-маркеров ангиогенеза — CD34, VEGF, апоптоза — Р53 и пролиферации Ki67. Исследование проведено на срезах с парафиновых блоков операционного материала с использованием мышиных моноклональных антител к Ki 67, P53, VEGF и СD34.

После выписки всем пациенткам назначали гормональную терапию: агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) — бусерелина ацетат или трипторелина ацетат 3,75 мг № 3–6, аГнРГ с последующим приемом диеногеста 2 мг в течение 6 месяцев либо только диеногест 2 мг в течение 6–9 месяцев.

Контроль эффективности лечения оценивался через 2,5 года после оперативного вмешательства. Рецидив ЭКЯ определяли при выявлении объемного образования яичника более 1 см с эхоскопическими признаками ЭКЯ, не уменьшающегося в размерах или не проходящего в течение нескольких последовательных менструальных циклов.

Статистический анализ результатов

Нормальность распределения анализируемых признаков оценивалась критериями Шапиро — Уилка и Колмогорова — Смирнова. Признаки описывались с помощью медианы и межквартильного размаха (25%-го; 75%-го процентилей). Качественные данные обобщались путем вычисления доли наблюдений конкретной категории в исследуемой выборке. Сравнение двух выборок при анализе переменных осуществлялось с применением непараметрического U-критерия Манна — Уитни, точного критерия Фишера. Рассчитаны операционные характеристики (специфичность, чувствительность, точность) исследуемых иммунологических показателей перитонеальной жидкости и капсулы кисты, проведен расчет площади по ROC-кривой (AUC ROC), пороговые значения. Значимыми считали различия при уровне статистической значимости р < 0,05.

Статистический анализ результатов проводился с применением программ IBM SPSS v.23.0 (SPSS: An IBM Company, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики до операции

Клиническая характеристика пациенток, прооперированных в ходе настоящего исследования, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клинические и инструментальные характеристики пациенток на момент операции
Table 1. Clinical and instrumental characteristics of the patients at the time of surgery

Показатель

Группа 1 (n = 19)

Группа 2 (n = 63)

Значение р

Возраст, лет

36 [ 31,5; 40,75 ]

33 [ 29; 39 ]

n.s.

Курение табака

2 (11)

3 (5)

n.s.

ИМТ

23,1 [ 19,5; 27,2 ]

24,5 [ 21,4; 28,7 ]

n.s.

Жалобы:

   

боль перед менструацией

17 (89)

61 (97)

n.s.

бесплодие

3 (16)

16 (25)

n.s.

нарушение менструальной функции

1 (5)

7 (11)

n.s.

дисменорея

11 (58)

43 (68)

n.s.

Акушерский статус:

   

≥2 родов

3 (16)

14 (22)

n.s.

аборт

2 (11)

14 (22)

n.s.

выкидыш

2 (11)

4 (6)

n.s.

неразвивающаяся беременность

1 (5,3)

n.s.

Гинекологический анамнез:

   

миома матки

5 (26)

18 (28)

n.s.

аденомиоз

9 (47)

27 (43)

n.s.

гиперпластические процессы эндометрия

6 (32)

12 (19)

n.s.

хронический сальпингоофорит

9 (47)

16 (25)

0,089

хронический эндометрит

4 (21)

8 (13)

n.s.

ИППП

1 (5)

2 (3)

n.s.

ВПЧ

2 (11)

3 (5)

n.s.

СПКЯ

1 (5)

1 (2)

n.s.

операции на придатках матки по поводу патологии, не связанной
с эндометриозом

2 (11)

0,052

СА-125, Ед/мл

62,5 [ 40,7; 112,3 ]

40,3 [ 20,3; 68,8 ]

<0,05

УЗИ: 2-сторонние образования

8 (42)

13 (21)

0,076

Примечание. Данные представлены как абсолютное число и доля (%) или как медиана и 25–75-й процентили.
ИППП — инфекции, передающиеся половым путем, ВПЧ — вирус папилломы человека, СПКЯ — синдром поликистозных яичников.
n.s. — not significant, незначимо.

Note. Data presented as absolute number and proportion (%) or as median and 25–75 percentiles.
STIs — sexually transmitted infections, HPV — human papillomavirus, PCOS — polycystic ovary syndrome.
n.s. — not significant.

Медианы возраста пациенток в группах 1 и 2 значимо не различались и составили 36 и 33 года соответственно. Доля курящих среди исследованных групп была невысокой (5–11%). Индекс массы тела (ИМТ) был несколько ниже в группе 1, статистически значимых различий между группами не выявлено.

Большинство пациенток в обеих группах (89–97%) отмечали жалобы на боль в нижних отделах живота и в поясничной области, усиливающуюся перед менструацией (разница между группами незначима). По частоте отсутствия наступления беременности, нарушений менструальной функции в виде мажущих кровянистых выделений до, после менструации и в середине цикла значимых отличий между группами не установлено.

В обеих группах была достаточно высока доля пациенток с дисменореей — 58–68% (разница между группами незначима).

При оценке акушерского статуса значимых различий по доле пациенток с двумя и более родами в анамнезе, абортами, выкидышами между группами выявлено не было.

По данным гинекологического анамнеза наиболее частым был аденомиоз: у 43–47% пациенток. Частота миомы матки, хронического эндометрита, гиперпластических процессов в эндометрии не отличалась между группами. У 3–5% пациенток в анамнезе диагностированы инфекции, передающиеся половым путем, у 5–11% — вирус папилломы человека, у 1% — синдром поликистозных яичников. Хронический сальпингоофорит диагностировался почти в два раза чаще в группе 1: у 9 (47%) пациенток vs 16 (25%) в группе 2 (p = 0,089). У двух пациенток в группе 1 в анамнезе имелись указания на наличие операций на придатках матки по поводу патологии, не связанной с эндометриозом, в группе 2 таких пациенток не отмечено, разница между группами близка к статистически значимой (p = 0,052).

Медиана концентрации СА-125 перед операцией была выше референсных значений в обеих группах, при этом в группе 1 она была в 1,5 раза выше, чем в группе 2, различия статистически значимы.

По данным УЗИ двухсторонние ЭКЯ в два раза чаще регистрировались в группе 1, разница с группой 2 близка к статистически значимой (p = 0,076).

Характеристики во время операции

При оценке протоколов первичного оперативного вмешательства оказалось, что малые формы на контрлатеральном яичнике при односторонних ЭКЯ, поражение брюшины малого таза и спаечный процесс 3-й и 4-й степени статистически значимо чаще встречались у пациенток в группе 1. Ретроцервикальный эндометриоз также чаще наблюдался в группе 1, однако статистически значимой разницы с группой 2 не установлено (табл. 2).

При анализе концентрации IL-6, IL-8, TNF-α, IL-1β, IL-17, VEGF, MCP 1 выявлено, что в группе 1 все изучаемые показатели статистически значимо превышали аналогичные показатели в группе 2 (табл. 3).

Результаты ИГХ-анализа капсулы образования представлены в таблице 4. Согласно полученным данным, по пролиферативной активности эпителиальных клеток в капсуле ЭКЯ, экспрессии маркера Р 53 и сосудам фиброзного компонента стенки ЭКЯ статистически значимых отличий между группами не выявлено.

Таблица 2. Интраоперационные характеристики пациенток групп исследования
Table 2. Intraoperative characteristics of the patients of study groups

Показатель

Группа 1 (n = 19)

Группа 2 (n = 63)

Значение р

Малые формы на контрлатеральном яичнике при односторонних ЭКЯ

11 (58)

19 (30)

<0,05

Поражение брюшины малого таза

16 (84)

34 (54)

<0,05

Ретроцервикальный эндометриоз

7 (37)

11 (17)

n.s.

Спаечный процесс 3-й степени

10 (53)

12 (19)

0,007

Спаечный процесс 4-й степени

9 (47)

2 (3)

<0,001

Примечание. Данные представлены как абсолютное число и доли (%).
Note. Data presented as absolute number and proportions (%).

Таблица 3. Средние значения иммунологических показателей перитонеальной жидкости в сравниваемых группах
Table 3. The average values of the immunological parameters of peritoneal fluid in the compared groups

Наименование цитокина

Группа 1 (n = 15)

Группа 2 (n = 31)

Значение р

IL-6

126,5 [ 87,7; 560,7]

36,1 [ 15,7; 74,1 ]

<0,01

IL-8

1255,9 [ 537,5; 1739,3]

35,5 [ 9,0; 97,4 ]

<0,01

TNFα

2,4 [ 1,1; 4,5]

0,92 [ 0,81; 1,16 ]

<0,01

IL-1β

4,65 [ 1,08;55,36]

0,70 [ 0,38; 1,15 ]

<0,01

IL-17

18,93 [ 8,25; 42,96]

10,2 [ 0; 18,0 ]

<0,05

VEGF

288,9 [ 176,8; 562,2]

112,4 [ 78,8; 160,2 ]

<0,01

MCP 1

729,2 [ 416,7; 1398,3]

235,2 [ 137,2; 437,5 ]

<0,01

Примечание. Представлены концентрации цитокинов в пг/мл.
Note. Cytokine concentrations presented in pg/ml.

Таблица 4. Результаты иммуногистохимического исследования
Table 4. Results of the immunohistochemical study

Показатель

Группа 1 (n = 10)

Группа 2 (n = 16)

Значение р

Р 53

0,75 [ 0,06; 1,58 ]

1 [ 0,25; 2 ]

n.s.

Ki 67

0,1 [ 0; 0,375 ]

0 [ 0; 0 ]

n.s.

CD34

4,14 [ 3,2; 4,86 ]

2 [ 2; 2,75 ]

<0,01

VEGF

2,71 [ 1,88; 3,58 ]

1 [ 0,225; 2 ]

<0,01

Сосуды фиброзного компонента стенки ЭКЯ

0,36 [ 0,238; 0,488 ]

0,4 [ 0,225; 0,5 ]

n.s.

Сосуды стромального компонента ЭКЯ

0,3 [ 0,208; 0,379 ]

0,1 [ 0,1; 0,2 ]

<0,05

Примечание. Результаты представлены в %.
Note. Results presented in %.

В группе 1 по сравнению с группой 2 регистрировались более высокие значения экспрессии маркеров ангиогенеза VEGF и CD34 и более активный кровоток в стромальном компоненте ЭКЯ.

В ROC-анализ включены иммунологические показатели перитонеальной жидкости и результаты ИГХ капсулы, для которых получены статистически значимые различия между группами. Сосуды стромального компонента не включены в ROC-анализ, так как рассчитывались на основании оценки экспресcии маркера ангиогенеза CD34, включенного в анализ. По результатам ROC-анализа получено, что наибольшей AUC ROC обладает концентрация VEGF и IL-8 в перитонеальной жидкости и CD34 в капсуле ЭКЯ (табл. 5).

Таблица 5. ROC-анализ исследуемых иммунологических показателей перитонеальной жидкости и капсулы кисты
Table 5. ROC-analysis of the studied immunological parameters of the peritoneal fluid and cyst capsule

Название цитокина

AUC ROC

Se, %

Sp, %

Ac, %

Пороговое значение

Концентрация в перитонеальной жидкости

     

IL-6

0,849 (0,740–0,959)

100

67,7

78

58,124

VEGF

0,875 (0,778–0,973)

100

71

79,8

125,6

IL-1

0,809 (0,657–0,960)

66,7

90,3

82,4

1,81

TNF-α

0,832 (0,704–0,961)

60

93,5

82,4

1,725

IL-8

0,953 (0,896–1,009)

93,3

87,1

88,9

128,78

IL-17

0,723 (0,566–0,880)

40

96,8

78,3

30,22

MCP 1

0,828 (0,707–0,949)

80

74,2

76,1

411,1

Содержание в капсуле ЭКЯ

    

 

CD34

0,844 (0,683–1,000)

90

75

80,8

2,5%

VEGF

0,787 (0,626–0,947)

63,6

87

77,9

2,5%

Примечание. Пороговое значение цитокина, пг/мл, если не указано иначе.
AUC ROC — площадь под ROC-кривой, cut-off — порог отсечения, Se — чувствительность, Sp — специфичность, Ac — точность.

Note. Cytokine threshold values pg/ml, unless otherwise indicated.
AUC ROC — area under receiver operating characteristic curve, cut-off — cut-off threshold, Se — sensitivity, Sp — specificity, Ac — accuracy.

Послеоперационная терапия

В послеоперационном периоде пациентки групп исследования получали гормональную терапию. Статистически значимых отличий по используемым схемам и частоте отказов от медикаментозной терапии между группами не установлено (табл. 6).

Таблица 6. Послеоперационная гормональная терапия
Table 6. Postoperative hormone therapy

Группы препаратов

Группа 1 (n = 19)

Группа 2 (n = 63)

Значение р

аГнРГ

2 (11)

12 (19)

n.s.

аГнРГ + диеногест

3 (16)

5 (8)

n.s.

Диеногест

13 (68)

42 (67)

n.s.

Отказ от гормональной терапии

1 (5)

4 (6)

n.s.

Примечание. n.s. — not significant, не значимо.
Note. n.s. — not significant.

Наиболее часто пациентки принимали диеногест — 67–68%, частота рецидивов на этой терапии составила 24%. Частота рецидива ЭКЯ у женщин, получавших аГнРГ, составила 14%, комбинированную терапию аГнРГ + диеногест — 38%. На фоне терапии самый ранний рецидив регистрировался у пациенток, принимавших диеногест, — через 3 месяца от начала лечения. По завершении курса наиболее ранний рецидив ЭКЯ диагностирован через 3 месяца у женщин, получавших комбинированную терапию и диеногест, у пациенток, использующих только аГнРГ, — через 18 месяцев. Среди пациенток, отказавшихся от терапии, частота рецидива составила 20%. Статистически значимых различий по частоте рецидивов в зависимости от проводимой терапии или ее отсутствия установлено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Рецидив ЭКЯ — одна из нерешенных проблем в лечении эндометриоза. Выявление факторов риска развития этого осложнения может стать основанием для оптимизации подходов к послеоперационной медикаментозной терапии, что позволит снизить необходимость повторного хирургического лечения, сохранить овариальный резерв и улучшить показатели качества жизни.

Ранее исследователи выявили в качестве факторов риска рецидива ЭКЯ распространенность патологического процесса по классификации ASRM [12], уровень в крови СА-125 и хирургические вмешательства на органах малого таза в анамнезе [13], что было продемонстрировано и в нашей работе.

Согласно данным X.Y. Li и соавт., дисменорея и аденомиоз статистически значимо коррелируют с рецидивом ЭКЯ после хирургического лечения [14], однако в проведенном нами исследовании частота встречаемости дисменореи и аденомиоза не имела различий в группах сравнения, что не позволяет нам рассматривать указанные характеристики как факторы риска рецидива ЭКЯ. По данным Л.В. Адамян и соавт. [15], В. McKinnon и соавт. [16], выраженность болевых ощущений носит субъективный характер ввиду индивидуальных особенностей болевой чувствительности и имеет более «яркую окраску» при связи эндометриоидных имплантов с нервными волокнами, что при ЭКЯ случается редко. Это также свидетельствует о том, что дисменорея не может рассматриваться как возможный фактор риска рецидива ЭКЯ.

Согласно исследованию М.М. Zolbin и соавт., развитие эндометриоза ассоциировано с изменениями в экспрессии генов и уменьшением количества стволовых клеток адипоцитов, что способствует метаболическим изменениям и более низкому ИМТ у женщин с эндометриозом [17][18]. В собственном исследовании у пациенток, имеющих впоследствии рецидив ЭКЯ, также фиксировался более низкий ИМТ по сравнению с пациентками без рецидива заболевания, но статистически значимых различий установлено не было.

В нашей работе выявлено, что дополнительным фактором риска рецидива ЭКЯ может быть указание в анамнезе на хронические воспалительные процессы придатков, что, согласно исследованиям отечественных и зарубежных авторов, обусловлено общностью патогенетических механизмов развития этих двух процессов [19][20][21][22]. В нашей работе частота хронического сальпингоофорита была почти в два раза больше у пациенток в группе 1, различия с группой 2 были близки к статистически значимым.

Одним из возможных механизмов прогрессирования эндометриоидной болезни рассматривается иммунная дисфункция, проявляющаяся в нарушении соотношения про- и противовоспалительных цитокинов, увеличении концентрации факторов роста, зарегистрированных как в периферической крови [23], так и в перитонеальной жидкости [24][25][26][27][28]. Однако в доступной литературе не удалось найти исследований, отражающих взаимосвязь цитокинового профиля перитонеальной жидкости и риска развития рецидива ЭКЯ. Настоящее исследование продемонстрировало, что у пациенток, имеющих рецидив ЭКЯ, средние концентрации исследованных цитокинов значительно превышают аналогичные показатели в группе без рецидива заболевания, но наиболее высокими диагностическими характеристиками обладают фактор роста VEGF и хемокин IL-8, оказывающий проангиогенное действие. Так, значение первого 125,6 пг/мл и более и второго — 128,78 пг/мл и более прогнозирует рецидив ЭКЯ с точностью 79,8 и 88,9% соответственно.

По результатам ИГХ-исследования продемонстрировано, что наибольшую точность в прогнозе рецидива ЭКЯ имеет маркер ангиогенеза CD34. При его экспрессии 2,5% и более она составляет 80,8%.

Полученные данные совпадают с уже опубликованными исследованиями, согласно которым перитонеальная жидкость пациенток с эндометриозом обладает повышенной ангиогенной активностью, что играет ключевую роль в росте эндометриоидных клеток [26][28].

Учитывая повышение маркеров ангиогенеза в перитонеальной жидкости и в капсуле ЭКЯ, неоангиогенез может рассматриваться в качестве «мишени» при лечении эндометриоза, однако, учитывая, что ангиогенез — важное звено также и физиологических процессов, такой подход требует дальнейшего исследования.

В нашем исследовании общая частота рецидивов ЭКЯ за 30 мес. наблюдения составила 23%. Полученные данные совпадают с данными другого исследования, согласно которому частота рецидива ЭКЯ в течение 24 мес. наблюдения составляла 21,5% [14].

Существенных различий между частотой рецидивов в зависимости от проведения/непроведения гормональной терапии не установлено, что совпадает с исследованием X.Y. Li и соавт., в котором также не обнаружено значимой корреляции между частотой рецидива и проведением послеоперационной гормональной терапии [14].

Тем не менее сегодня большинство экспертов сходятся во мнении, что эндометриоз — это хроническое заболевание, требующее долговременной гормональной терапии, способной оказывать антипролиферативное и противовоспалительное действие в эндометриоидных очагах. Современные концепции лечения эндометриоза предполагают разработку индивидуального плана терапии с учетом определяющих факторов прогнозирования рецидива ЭКЯ, что позволит использовать все преимущества медикаментозной терапии и снизить необходимость повторного оперативного лечения.

К ограничениям настоящего исследования следует отнести ретроспективный дизайн, небольшое число пациенток с рецидивом, относительно небольшой период послеоперационного наблюдения. Необходимо проведение дальнейших проспективных исследований для установления факторов риска рецидива ЭКЯ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

К возможным факторам риска рецидива ЭКЯ после оперативного лечения относятся более высокий уровень СА-125 до операции, малые формы на контрлатеральном яичнике при односторонних ЭКЯ, поражение брюшины малого таза, 3–4-я степень спаечного процесса, повышение VEGF в перитонеальной жидкости ≥125,6 пг/мл, IL-8 ≥128,78 пг/мл и экспрессия CD34 в капсуле ЭКЯ ≥2,5%, установленные во время операции.

1. Протасова А.Э, Вандеева Е.Н., Кузьмина Н.С. Эндометриоз — доброкачественное заболевание? Современные дискуссионные аспекты эндометриоз-ассоциированных опухолей яичника. Проблемы репродукции. 2016; 22(5): 98–109. https://doi.org/10.17116/repro201622598-109

2. Попова О. С. Клетки иммунной системы как биомаркеры в диагностике эндометриоза. Проблемы репродукции. 2019; 25(2): 8–15. https://doi.org/10.17116/repro2019250218

3. Fassbender A., Overbergh L., Verdrengh E., et al. How can macroscopically normal peritoneum contribute to the pathogenesis of endometriosis? Fertility and sterility. 2011; 96 (3): 697–9. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.06.034 PMID: 21762896

4. Mita S., Aznaurova Y.B., Zhumataev M.B., et al. Molecular aspects of development and regulation of endometriosis. Reproductive Biology and Endocrinology. 2014; 12: 50–68. https://doi.org/10.1186/1477-7827-12-50 PMID: 24927773

5. Адамян Л. В., Андреева Е.Н. Роль современной гормонмодулирующей терапии в комплексном лечении генитального эндометриоза. Проблемы репродукции. 2011; 17(6): 66–77.

6. Ouchi N., Akira S., Mine K., et al. Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision: risk factors and prevention. Journal of obstetrics and gynaecology research (Tokyo, Japan). 2014; 40(1): 230–6. https://doi.org/10.1111/jog.12164 PMID: 24102958

7. Давыдов А.И., Стрижакова М.А., Орлов О. Н. Клиническая оценка экспрессии лептина и интерлейкина-6 при эндометриозе яичников. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; 2(4): 44–9.

8. Дубровина С.О., Берлим Ю.Д., Красильникова Л.В. и др. Прогнозирование рецидива эндометриоидных кист яичника во время первичного оперативного вмешательства. Таврический медико-биологический вестник. 2018; 21(2): 26–30.

9. Пшеничнюк Е.Ю., Асатурова А.В., Адамян Л.В., Зайцев Н.В. Прогнозирование раннего рецидивирования эндометриоидных кист яичников после оперативного лечения: факторы риска и профилактики. Проблемы репродукции. 2018; 24(2): 97–107. https://doi.org/10.17116/repro201824297-107

10. Wickiewicz D., Chrobak A., Gmyrek G.B., et al. Diagnostic accuracy of interleukin-6 levels in peritoneal fluid for detection of endometriosis. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2013; 288 (4): 805–14. https://doi.org/10.1007/s00404-013-2828-6 PMID: 23553197

11. Funamizu А., Fukui А., Kamoi М., et al. Expression of natural cytotoxicity receptors on peritoneal fluid natural killer cell and cytokine production by peritoneal fluid natural killer cell in women with endometriosis. American journal of reproductive immunology. 2014; 71(4): 359–67. https://doi.org/10.1111/aji.12206 PMID: 24495049

12. Tobiume Т., Kotani Y., Takaya H., et. al. Determinant factors of postoperative recurrence of endometriosis: difference between endometrioma and pain. European journal of obstetrics, gynecology and reproductive biology. 2016; 205: 54–9. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2016.07.516

13. Guzel A.I., Topcu H.O., Ekilinc S., et al. Recurrence factors in women underwent laparoscopic surgery for endometrioma. Minerva Chir. 2014; 69(5): 277–82. PMID: 25267018

14. Li X.Y., Chao X.P., Leng J.N., et al. Risk factors for postoperative recurrence of ovarian endometriosis: long-term follow-up of 358 women. Journal of Ovarian Research. 2019; 12(1): 79. https://doi.org/10.1186/s13048-019-0552-y PMID: 31470880

15. Адамян Л.В., Сонова М.М., Арсланян К.Н. и др. Особенности хронической тазовой боли у пациенток с наружным генитальным эндометриозом. Лечащий врач. 2019; 9: 3–87. https://www.lvrach.ru/2019/09/15437391

16. McKinnon B., Bersinger N.A., Wotzkow C., Mueller M.D. Endometriosis-associated nerve fibers, peritoneal fluid cytokine concentrations, and pain in endometriotic lesions from different locations. Fertility and sterility. 2012; 97 (2): 373–380. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.11.011 PMID: 22154765

17. Zolbin М.М., Mamillapalli R., Nematian S.E., et al. Adipocyte alterations in endometriosis: reduced numbers of stem cells and microRNA induced alterations in adipocyte metabolic gene expression. Reproductive biology and endocrinology: RB&E. 2019; 17(6): 36. https://doi.org/10.1186/s12958-019-0480-0

18. Holdsworth-Carson S.J., Rogers P.A.W. The complex relationship between body mass index and endometriosis. Journal of endometriosis and pelvic pain disorders. 2018; 10(4): 187–9. https://doi.org/10.1177/2284026518810586

19. Бебнева Т. Н., Дамирова К.Ф. Воспалительные заболевания органов малого таза. Гинекология. 2019; 5: 39–44.

20. Lin J., Gu Y. Effect of monocyte chemoattractant protein-1 and estradiol on the secretion of vascular endothelial growth factor in endometrial stromal cells in vitro. Fertility and sterility. 2005; 84(6): 1793–6. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2005.03.090

21. Smith S. K. Regulation of angiogenesis in the endometrium. Trends Endocrinology and Metabolism. 2001; 12(4): 147–51. https://doi.org/10.1016/s1043-2760(01)00379-4 PMID: 11295569

22. Pittatore G., Moggio A., Benedetto C., et al. Endometrial adult/ progenitor stem cells: pathogenetic theory and new antiangiogenic approach for endometriosis therapy. Reprod Sci. 2014; 21(3): 296–304. https://doi.org/10.1177/1933719113503405 PMID: 24037753

23. Павлов Р. В., Кундохова М.С. Иммунологические критерии раннего прогнозирования рецидивов наружного генитального эндометриоза. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011; 1: 39–43.

24. Маркарьян И.В., Ермолова Н.В., Линде В.А. и др. Маркеры пролиферации и апоптоза при наружном генитальном эндометриозе. Таврический медико-биологический вестник. 2015; 18(1): 145–9.

25. Пыдра А.Р., Павлов Р.В., Аксененко В.А. Кундохова М.С. Особенности иммунной дисфункции при рецидивировании наружного генитального эндометриоза. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011; 4: 55–8.

26. Кондратьева П.Г., Соколов Д.И., Колобов А.В. Участие факторов ангиогенеза в развитии наружного генитального эндометриоза. Журнал акушерства и женских болезней. 2007; 56(3): 70–4.

27. Чантурия Т. З. Роль иммунологических факторов при развитии различных форм эндометриоза. Актуальные проблемы медицины и биологии. 2018; 3: 25–30.

28. Сазонова Н. Г., Салмина А.Б., Макаренко Т.А. Неоангиогенез в развитии эндометриоза (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2017; 23 (3): 12–8. https://doi.org/10.17116/repro201723312-18


Кисты эндометрия: симптомы, диагностика, лечение

Эндометрий — это слизистая оболочка матки. Иногда по причинам, которые врачи не до конца понимают, этот тип ткани может начать разрастаться в других местах, например в маточных трубах, мочевом пузыре или брюшине (слизистая оболочка таза и брюшной полости). В таком случае врачи называют это эндометриозом.

Если ткань попадает в яичники, образуется киста (шишка). Это киста эндометрия, также известная как эндометриома. Это один из видов кисты, который может образовываться на яичниках.

У вас может быть только одна киста, или у вас может быть киста на каждом яичнике. Хотя они часто бывают маленькими (менее 2 дюймов), эти кисты могут вырасти до 8 дюймов в поперечнике.

Вредны ли они?

Кисты эндометрия могут:

Каковы симптомы?

Самым частым признаком эндометриоза является боль в нижней части живота, которая не проходит. Это может ухудшиться до и во время менструации. У вас также может быть очень сильное кровотечение. Вероятна боль во время секса.

Некоторые женщины с кистой эндометрия чувствуют болезненность или давление. У других вообще нет никаких симптомов. Вы можете не знать, что у вас киста, пока врач не почувствует ее во время осмотра органов малого таза или не увидит на УЗИ.

Диагноз

Ваш врач поговорит с вами, выслушает ваши симптомы и спросит о любой боли, которая у вас есть. Во время гинекологического осмотра они будут давить на живот. Таким образом они могут почувствовать кисту.

Ваш врач, вероятно, захочет сделать визуализационный тест, чтобы заглянуть внутрь вашего тела.Один из способов — это ультразвуковое исследование. Он использует звуковые волны для создания изображения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить более подробное изображение яичников. В нем используется мощное магнитное поле.

Ваш врач также может сделать анализ крови, чтобы проверить, нет ли у вас рака, беременны ли вы или нет ли инфекции.

Другой способ проверить кисту эндометрия — лапароскопия. Во время этой амбулаторной операции ваш врач сделает крошечный разрез (надрез) на вашем пупке и вставит тонкую камеру.Это позволит ей увидеть кисты вблизи, оценить их размер и решить, как лучше их лечить.

Лечение

Ваш врач примет во внимание ваш возраст, любые боли, которые вы испытываете, и планируете ли вы иметь ребенка в будущем. Исходя из этого, они выберут план лечения, который может включать:

Бдительное ожидание. Если вы не испытываете боли и киста небольшого размера, врач может посоветовать вам подождать 6–8 недель, чтобы увидеть, исчезнет ли она сама по себе. Чтобы убедиться, что это происходит, они проведут ультразвуковое исследование.

Медицина. Ваш врач может дать вам лекарство, которое поможет уменьшить кисту. Группа лекарств, которую врачи называют «агонистами гонадолиберина», вводит ваше тело во временную менопаузу. Ваши яичники перестают вырабатывать эстроген, что может помочь облегчить любые симптомы, которые у вас есть.

Агонисты

ГнРГ могут вызывать те же побочные эффекты, что и менопауза, такие как приливы, потеря плотности костной ткани и снижение полового влечения. Не принимайте их, если пытаетесь забеременеть.

Хирургия. Ваш врач может поговорить с вами об операции, если у вас сильная боль, лекарства не помогают или ваша киста больше 1.5 дюймов. Они могут выбрать этот вариант, чтобы киста не перекрутилась или не разорвалась, что может вызвать более серьезные проблемы.

Иногда врач может удалить жидкость из кисты. В других случаях может потребоваться удаление кисты целиком. Это может облегчить вашу боль и предотвратить рост других кист.

Если вы уверены, что никогда не хотите забеременеть, врач может удалить вам яичники. Матку тоже можно удалить, но врачи проводят эту процедуру, называемую гистерэктомией, только в том случае, если ничто другое не помогает.Вы и ваш врач должны обсудить все возможные варианты.

Кисты яичников и эндометриоз

Кисты яичников — это увеличенные в размерах яичники, которые кажутся заполненными жидкостью. Они могут быть простыми пузырьками, наполненными жидкостью, или содержать сложные внутренние структуры. Термин киста используется, чтобы отличить их от твердых увеличений. Простые кисты не имеют внутренних структур и вызывают меньшее беспокойство, чем кисты со сложной структурой или твердыми компонентами. Сонограмма или ультразвуковое исследование могут определить, является ли киста простой или сложной.

Кисты яичников встречаются часто. У каждой менструирующей женщины в каждом цикле развивается киста яичника. Менструальный цикл требует согласованного функционирования гипофиза, яичников, матки и шейки матки. Гипофиз в голове производит гормоны, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Эти гормоны попадают в кровоток и сообщают яичнику, что ему делать.

Яичник отвечает на ФСГ созреванием яйца.При этом яичник вырабатывает и высвобождает гормон эстроген. Созревающая яйцеклетка находится в кисте фолликула, которая вырастает примерно до полдюйма в диаметре. Когда гипофиз выпускает выброс ЛГ, фолликул разрывается, яйцеклетка выплывает наружу и в конечном итоге попадает в трубку. Остаток кисты фолликула называется желтым телом и вырабатывает гормон прогестерон.

Под влиянием эстрогена слизистая оболочка матки стимулируется к размножению и росту. Прогестерон превращает слизистую оболочку матки в секреторную оболочку, готовую принять беременность.Если беременность не наступает в этом цикле, желтое тело перестает вырабатывать прогестерон. Когда уровень прогестерона падает, опора для слизистой оболочки матки теряется, и она отслаивается. Это менструальное кровотечение. Затем цикл начинается заново: эстроген, овуляция, прогестерон и менструальный цикл.

Иногда яичник не овулирует и киста фолликула сохраняется. Он будет продолжать увеличиваться и может стать размером с бейсбольный мяч. В конце концов, он сломается, и женщина может даже не осознавать, что это произошло.Период может быть отложен из-за отсутствия прогестероновой фазы цикла, на которую можно было бы отреагировать. Желтое тело также может стать кистозным. Если эти кисты будут обнаружены при обследовании, женщине сообщат, что у нее киста. Обычно это вызывает сильное недоумение. Теперь все расстроены. Может ли киста быть раком? Придется ли делать операцию? Как можно ответить на эти вопросы?

Если сонограмма показывает, что это простая киста без какой-либо внутренней структуры.
Если только с одной стороны.
Если диаметр меньше 4-5 дюймов.
Если это происходит у женщины с овуляцией или у женщины на ранних сроках беременности.
Если нет сопутствующих находок, таких как узелки или жидкость в тазу.
Если нет серьезных болевых симптомов.

Тогда подождите.

Запланировать повторный осмотр на 4 недели. Если она исчезла или уменьшилась, то это была функциональная киста: киста фолликула или киста желтого тела. Больше ничего делать не нужно.Если он не исчезнет, ​​диагноз необходимо поставить хирургическим путем.

У женщин, принимающих противозачаточные таблетки, не должно развиваться функциональных кист. Функция таблеток заключается в подавлении овуляции, хотя у некоторых женщин овуляция происходит на их таблетках. У женщин в пременархальном и постменопаузальном периоде не должно развиваться функциональных кист. Женщин в этих группах с кистой, а также женщин со сложной или солидной кистой необходимо обследовать хирургическим путем. Это единственный способ убедиться, что киста является раком или нет.Тест на Са-125 не представляет никакой ценности. Он может быть повышен по разным причинам, и нормальное значение не имеет смысла. Необходимо провести хирургическое обследование. Хирургическим путем будет показано, что большинство «кист» не являются раковыми заболеваниями.

ПРИЧИНЫ ЯВНОЙ КИСТЫ ЯИЧНИКА

Доброкачественные неопластические цистаденомы яичников Доброкачественные тератомы, такие как дермоид Кисты структур рядом с яичником Заполненные жидкостью Фаллопиевы трубы Инфекции в трубах и / или кистах яичников Эндометриоз и эндометриоз матка, которая находится на ножке. Абсцесс аппендикса. Абсцесс дивертикула толстой кишки.


Во многих случаях хирургическое обследование может быть выполнено с помощью лапароскопии.Лапароскопия — это амбулаторная процедура, но в большинстве случаев требует общего наркоза и поездки в операционную.

К любому увеличению яичников или матки у женщин в постменопаузе следует относиться серьезно. У женщин этой возрастной группы функциональные кисты яичников не развиваются. Если у них есть фиброидные опухоли матки, они должны начать сокращаться в период менопаузы. Фиброидные опухоли — это доброкачественные опухоли гладкой мускулатуры стенки матки, часто встречающиеся у молодых женщин. Недавно диагностированная фиброзная опухоль у женщины в постменопаузе должна быть тревожным сигналом и должна быть подтверждена хирургическим путем.

Эндометриоз — это состояние, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки, расположена вне матки. Обычно имплантаты из этой ткани находятся в тазу. Когда слизистая оболочка матки кровоточит во время менструального цикла, эти имплантаты также кровоточат. Это вызывает боль и рубцы в тазу. Другие тазовые структуры реагируют на это кровотечение, слипаясь друг с другом, так что трубы, яичники и кишечник слипаются. Если ткань эндометрия находится внутри яичника, он наполняется кровью.Они называются эндометриомами и представляют собой кисты в яичнике, заполненные старой кровью. Эта старая кровь имеет вид жидкого шоколада или моторного масла. Их еще называют шоколадными кистами яичника. Эндометриомы часто обнаруживаются при операциях по поводу кист яичников. Повышенный уровень Ca-125 часто связан с эндометриозом.

Лечение эндометриоза обычно заключается в гормональном подавлении менструального цикла. Этого можно добиться с помощью противозачаточных таблеток. Если симптомы сохраняются во время менструации, таблетки можно принимать непрерывно, не прерываясь во время менструации.Это легко сделать с помощью однофазных таблеток, где все активные таблетки одинаковы. Большинство таблеток упакованы с 21 активной таблеткой, за которой следуют 7 пустых или «пустышек». Принимать пустые таблетки — это то же самое, что вообще не принимать таблетки. Период наступает только тогда, когда вы перестанете принимать таблетки. Обычно это происходит в дни приема пустых таблеток. Если игнорировать пустые таблетки и каждый день принимать активную таблетку, то каждый день будет точно таким же. Пока принимается активная таблетка, менструации не будет.Активные таблетки можно принимать ежедневно в течение года без каких-либо проблем и без кровотечений.

Монофазные оральные противозачаточные таблетки содержат одинаковое количество эстрогена и прогестина. Чистый эффект — это прогестин. Постоянное воздействие прогестерона на слизистую оболочку матки приводит к истончению или атрофии слизистой оболочки матки. Это влияние также приведет к атрофии эндометриальных имплантатов.

Гормональное подавление также может быть достигнуто путем инъекции прогестерона длительного действия каждые 2 или 3 месяца.Этот препарат называется Депо Провера, и его можно продолжать бесконечно. Также существует ежемесячная инъекция гормона типа гонадолиберин. Это агонист гонадотропин-высвобождающего гормона. Он в основном останавливает все функции гипофиза и яичников. Это очень эффективно, но полезно только 9 месяцев за раз. Если ничего не помогает, есть окончательное решение — удаление матки и яичников. Беременность также благотворно влияет на эндометриоз, потому что это время высокого уровня прогестерона.

Уильям М. Рич, доктор медицины
Клинический профессор акушерства и гинекологии
Калифорнийский университет, Сан-Франциско
Директор гинекологической онкологии
Медицинский центр Университета
Фресно, Калифорния

Клиническое лечение эндометриоидной кисты яичника (шоколадной кисты): Диагностика, Лечение и малоинвазивная хирургия

  • 1.

    Булун С.Е. Эндометриоз. N Engl J Med. 2009. 360 (3): 268–79.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 2.

    • Гелбая Т.А., Нардо Л.Г. Доказательное ведение эндометриомы. Репродукция Биомед онлайн. 2011; 23 (1): 15–24. Это краткий обзор современного лечения эндометриоидной кисты.

    PubMed Статья Google ученый

  • 3.

    Kinkel K, Frei KA, Balleyguier C, Chapron C. Диагностика эндометриоза с помощью визуализации: обзор. Eur Radiol. 2006. 16 (2): 285–98.

    PubMed Статья Google ученый

  • 4.

    Carbognin G, Guarise A, Minelli L, Vitale I, Malagó R, Zamboni G, Procacci C. Тазовый эндометриоз: особенности УЗИ и МРТ. Визуализация брюшной полости. 2004. 29 (5): 609–18.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 5.

    Brosens I, Puttemans P, Campo R, Gordts S, Kinkel K. Диагностика эндометриоза: эндоскопия таза и методы визуализации. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2004. 18 (2): 285–303.

    PubMed Статья Google ученый

  • 6.

    Такахаши К., Окада С., Окада М., Китао М., Кадзи Ю., Сугимура К. Время релаксации магнитного резонанса при оценке характеристик жидкости кисты эндометриомы. Hum Reprod. 1996. 11 (4): 857–60.

    PubMed CAS Google ученый

  • 7.

    Glastonbury CM. Знак затенения. Радиология. 2002. 224 (1): 199–201.

    PubMed Статья Google ученый

  • 8.

    Мацуока Ю., Охтомо К., Араки Т., Кодзима К., Йошикава В., Фува С.МРТ светлоклеточного рака яичника. Eur Radiol. 2001. 11 (6): 946–51.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 9.

    • Танака Й.О., Окада С., Яги Т., Сато Т., Оки А., Цунода Х., Йошикава Х. МРТ эндометриоидных кист в сочетании с карциномой яичников. AJR Am J Roentgenol. 2010. 194 (2): 355–61. В этом исследовании оцениваются различные параметры результатов МРТ с точки зрения злокачественной трансформации эндометриоидной кисты.

    PubMed Статья Google ученый

  • 10.

    Миякоши К., Танака М., Габионза Д., Такамацу К., Миядзаки Т., Юаса Ю., Мукаи М., Йошимура Ю. Децидуализированный эндометриоз яичников, имитирующий злокачественное новообразование. AJR Am J Roentgenol. 1998. 171 (6): 1625–6.

    PubMed CAS Google ученый

  • 11.

    Barbieri M, Somigliana E, Oneda S, Ossola MW, Acaia B, Fedele L.Децидуализированный эндометриоз яичников во время беременности: сложная диагностическая задача. Hum Reprod. 2009. 24 (8): 1818–24.

    PubMed Статья Google ученый

  • 12.

    Мачида С., Мацубара С., Охвада М., Огояма М., Кувата Т., Ватанабе Т., Идзуми А., Судзуки М. Децидуализация эндометриоза яичников во время беременности, имитирующей злокачественное новообразование: отчет о трех случаях с обзором литературы. Gynecol Obstet Invest. 2008; 66 (4): 241–7.

    PubMed Статья Google ученый

  • 13.

    Китадзима К., Каджи И., Кувата Ю., Иманака К., Сугихара Р., Сугимура К. Результаты магнитно-резонансной томографии эндометриоидной аденокарциномы яичника. Radiat Med. 2007. 25 (7): 346–54.

    PubMed Статья Google ученый

  • 14.

    Фоконье А., Шапрон С. Эндометриоз и тазовая боль: эпидемиологические данные о взаимосвязи и последствиях. Обновление Hum Reprod. 2005. 11 (6): 595–606.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 15.

    • Озкан С., Ариси А. Достижения в вариантах лечения эндометриоза. Gynecol Obstet Invest. 2009. 67 (2): 81–91. Это подробный обзор лечения эндометриоидной кисты.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 16.

    Hansen KA, Chalpe A, Eyster KM. Лечение боли, связанной с эндометриозом. Clin Obstet Gynecol. 2010. 53 (2): 439–48.

    PubMed Статья Google ученый

  • 17.

    Верчеллини П., Кросиньяни П., Сомильяна Е., Вигано П., Фраттаруоло М. П., Феделе Л. «В ожидании Годо»: здравый подход к медикаментозному лечению эндометриоза. Hum Reprod. 2011; 26 (1): 3–13.

    PubMed Статья Google ученый

  • 18.

    Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T., Seitz C. Диеногест так же эффективен, как и ацетат лейпролида в лечении болезненных симптомов эндометриоза: 24-недельное рандомизированное многоцентровое открытое исследование.Hum Reprod. 2010. 25 (3): 633–41.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 19.

    Рана Н., Томас С., Ротман С., Дмовски В.П. Уменьшение размеров эндометриом яичников при подавлении яичников при эндометриозе IV стадии. Роль предоперационного лечения. J Reprod Med. 1996. 41 (6): 384–92.

    PubMed CAS Google ученый

  • 20.

    Chapron C, Vercellini P, Barakat H, Vieira M, Dubuisson JB.Лечение эндометриом яичников. Обновление Hum Reprod. 2002. 8 (6): 591–7.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 21.

    Альборзи С., Зарей А., Альборзи С., Альборзи М. Лечение эндометриомы яичников. Clin Obstet Gynecol. 2006. 49 (3): 480–91.

    PubMed Статья Google ученый

  • 22.

    Фришман Г.Н., Салак-младший. Консервативное хирургическое лечение эндометриоза у женщин с тазовой болью.J Minim Invasive Gynecol. 2006. 13 (6): 546–58.

    PubMed Статья Google ученый

  • 23.

    Язбек С., Маделенат П., Айель Дж. П., Жакессон Л., Бонту Л. М., Солал П., Хазо А. Склеротерапия этанолом: вариант лечения эндометриом яичников перед стимуляцией яичников. Репродукция Биомед онлайн. 2009. 19 (1): 121–5.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 24.

    Vercellini P, Aimi G, Busacca M, Apolone G, Uglietti A, Crosignani PG. Лапароскопическая резекция маточно-крестцовой связки при дисменорее, связанной с эндометриозом: результаты рандомизированного контролируемого исследования. Fertil Steril. 2003. 80 (2): 310–9.

    PubMed Статья Google ученый

  • 25.

    Йунг-младший П.П., Швайдер Дж., Пашич Р.П. Лапароскопическое лечение эндометриоза: всесторонний обзор лучших доказательств. J Minim Invasive Gynecol.2009. 16 (3): 269–81.

    PubMed Статья Google ученый

  • 26.

    Johnson NP, Farquhar CM, Crossley S, Yu Y, Van Peperstraten AM, Sprecher M, Suckling J. Двойное слепое рандомизированное контролируемое испытание лапароскопической аблации маточного нерва у женщин с хронической тазовой болью. BJOG. 2004. 111 (9): 950–9.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 27.

    Латте ПМ, Проктор М.Л., Фаркуар С.М., Джонсон Н., Хан К.С..Хирургическое прерывание тазовых нервных путей при дисменорее: систематический обзор эффективности. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007. 86 (1): 4–15.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 28.

    Tjaden B, Schlaff WD, Kimball A, Rock JA. Эффективность пресакральной неврэктомии для облегчения дисменореи по средней линии. Obstet Gynecol. 1990. 76 (1): 89–91.

    PubMed CAS Google ученый

  • 29.

    Busacca M, Somigliana E, Bianchi S, De Marinis S, Calia C., Candiani M, Vignali M. Послеоперационное лечение аналогами гонадолиберина после консервативной операции по поводу симптоматического эндометриоза стадии III – IV: рандомизированное контролируемое исследование. Hum Reprod. 2001. 16 (11): 2399–402.

    PubMed CAS Google ученый

  • 30.

    Параццини Ф., Феделе Л., Бусакка М., Фальсетти Л., Пеллегрини С., Вентурини П.Л., Стелла М. Постхирургическое лечение распространенного эндометриоза: результаты рандомизированного клинического исследования.Am J Obstet Gynecol. 1994. 171 (5): 1205–7.

    PubMed CAS Google ученый

  • 31.

    Hornstein MD, Hemmings R, Yuzpe AA, Heinrichs WL. Использование нафарелина по сравнению с плацебо после восстановительной лапароскопической операции по поводу эндометриоза. Fertil Steril. 1997. 68 (5): 860–4.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 32.

    Vercellini P, Crosignani PG, Fadini R, Radici E, Belloni C, Sismondi P.Сравнение агониста гонадотропин-рилизинг-гормона с выжидательной тактикой после консервативного хирургического вмешательства по поводу симптоматического эндометриоза. Br J Obstet Gynaecol. 1999. 106 (7): 672–7.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 33.

    Гупта С., Голдберг Дж. М., Азиз Н., Голдберг Е., Крайцир Н., Агарвал А. Патогенетические механизмы бесплодия, связанного с эндометриозом. Fertil Steril. 2008. 90 (2): 247–57.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 34.

    • Зиглер Д., Боргезе Б., Шапрон С. Эндометриоз и бесплодие: патофизиология и лечение. Ланцет. 2010. 376 (9742): 730–8. Это отличный обзор по эндометриозу и бесплодию.

    PubMed Статья Google ученый

  • 35.

    Yoshida S, Harada T, Iwabe T, Taniguchi F, Mitsunari M, Yamauchi N, Deura I, Horie S, Terakawa N. Комбинация интерлейкина-6 и его растворимого рецептора ухудшает подвижность сперматозоидов: последствия для бесплодия связанный с эндометриозом.Hum Reprod. 2004. 19 (8): 1821–5.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 36.

    Пердичицци А., Николетти Ф, Ла Виньера С., Бароне Н., Д’Агата Р., Викари Е., Калоджеро А. Е.. Влияние фактора некроза опухоли альфа на подвижность сперматозоидов и апоптоз. J Clin Immunol. 2007. 27 (2): 152–62.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 37.

    Мансур Г., Азиз Н., Шарма Р., Фальконе Т., Гольдберг Дж., Агарвал А.Влияние перитонеальной жидкости здоровых женщин и женщин с эндометриозом на ДНК сперматозоидов и его связь с индексом деформации сперматозоидов. Fertil Steril. 2009. 92 (1): 61–7.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 38.

    Гелбая Т.А., Гордс С., Д’Хуге TM, Герголет М., Нардо Л.Г. Ведение эндометриомы до ЭКО: соответствие рекомендациям ESHRE. Репродукция Биомед онлайн. 2010. 21 (3): 325–30.

    PubMed Статья Google ученый

  • 39.

    Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, Vandekerckhove P. Подавление овуляции при эндометриозе. Кокрановская база данных Syst Rev.2007; (3): CD000155.

  • 40.

    Benaglia L, Somigliana E, Vercellini P, Abbiati A, Ragni G, Fedele L. Эндометриоидные кисты яичников отрицательно влияют на скорость спонтанной овуляции. Hum Reprod. 2009. 24 (9): 2183–6.

    PubMed Статья Google ученый

  • 41.

    Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya TA, Nardo LG.Влияние хирургического лечения эндометриомы на результаты экстракорпорального оплодотворения: систематический обзор и метаанализ. Fertil Steril. 2009. 92 (1): 75–87.

    PubMed Статья Google ученый

  • 42.

    Куйвасаари П., Хиппеляйнен М., Анттила М., Хейнонен С. Влияние эндометриоза на исход ЭКО / ИКСИ: эндометриоз стадии III / IV ухудшает совокупную беременность и рождаемость живыми. Hum Reprod. 2005. 20 (11): 3130–5.

    PubMed Статья Google ученый

  • 43.

    Суррей ES, Сильверберг KM, Суррей MW, Schoolcraft WB. Влияние длительной терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона на исход экстракорпорального оплодотворения-переноса эмбриона у пациентов с эндометриозом. Fertil Steril. 2002. 78 (4): 699–704.

    PubMed Статья Google ученый

  • 44.

    Саллам Х.Н., Гарсиа-Веласко Дж. А., Диас С., Аричи А. Долгосрочное подавление активности гипофиза перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) у женщин с эндометриозом.Кокрановская база данных Syst Rev.2006; (1): CD004635.

  • 45.

    Кобаяси Х, Сумимото К., Монива Н., Имаи М., Такакура К., Куромаки Т., Мориока Е., Арисава К., Терао Т. Риск развития рака яичников у женщин с эндометриомой яичников: когортное исследование в Сидзуока, Япония. Int J Gynecol Cancer. 2007. 17 (1): 37–43.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 46.

    • Влахос Н.Ф., Калампокас Т., Фотиу С. Эндометриоз и рак яичников: обзор.Гинекол Эндокринол. 2010. 26 (3): 213–9. Это полный обзор эндометриоза и рака яичников.

    PubMed Статья Google ученый

  • 47.

    • Мандаи М., Ямагути К., Мацумура Н., Баба Т., Кониси И. Рак яичников при эндометриозе: молекулярная биология, патология и клиническое ведение. Int J Clin Oncol. 2009. 14 (5): 383–91. Это обзор рака яичников, ассоциированного с эндометриозом, с точки зрения молекулярного патогенеза.

    PubMed Статья Google ученый

  • 48.

    LaGrenade A, Silverberg SG. Опухоли яичников, связанные с атипичным эндометриозом. Hum Pathol. 1988. 19 (9): 1080–4.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 49.

    Али-Фехми Р., Халифе I, Бандйопадхьяй С., Лоуренс В. Д., Сильва Е., Ляо Д., Саркар Ф. Х., Мункара АР. Паттерны потери гетерозиготности 10q23.3 и микросателлитная нестабильность при эндометриозе, атипичном эндометриозе и карциноме яичников, возникающих в связи с эндометриозом. Int J Gynecol Pathol. 2006. 25 (3): 223–9.

    PubMed Статья Google ученый

  • 50.

    Ямагути К., Мандай М., Тойокуни С., Хаманиши Дж., Хигучи Т., Такакура К., Фуджи С. Содержимое эндометриоидных кист, особенно высокая концентрация свободного железа, является возможной причиной канцерогенеза в кистах. стойкий окислительный стресс, вызванный железом.Clin Cancer Res. 2008. 14 (1): 32–40.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 51.

    Мандаи М., Мацумура Н., Баба Т., Ямагути К., Хаманиши Дж., Кониси И. Светлоклеточная карцинома яичников как стресс-зависимый рак: влияние микросреды на канцерогенез и фенотип рака. Cancer Lett. 2011. 310 (2): 129–33.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 52.

    Soliman NF, Hillard TC. Заместительная гормональная терапия у женщин с эндометриозом в анамнезе. Климактерический. 2006. 9 (5): 325–35.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 53.

    Дебус Г., Шухмахер И. Аденокарцинома эндометрия, возникшая во время лечения эстрогенами, через 17 лет после тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии: клинический случай. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001. 80 (6): 589–90.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 54.

    Ван Горп Т., Амант Ф., Невен П., Верготе И., Моерман П. Эндометриоз и развитие злокачественных опухолей таза. Обзор литературы. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2004. 18 (2): 349–71.

    PubMed Статья Google ученый

  • 55.

    Кобаяси Х, Сумимото К., Китанака Т, Ямада Й, Садо Т, Саката М, Йошида С., Кавагути Р., Канаяма С., Сигетоми Х, Харута С., Цудзи Й, Уэда С., Терао Т. Эндометриома яичников –Факторы риска развития рака яичников.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008. 138 (2): 187–93.

    PubMed Статья Google ученый

  • 56.

    Alborzi S, Foroughinia L, Kumar PV, Asadi N, Alborzi S. Сравнение гистопатологических данных о случайно вырезанной ткани яичника с эндометриомой и другими видами доброкачественной кисты яичника у пациентов, перенесших лапароскопию с лапаротомией. Fertil Steril. 2009. 92 (6): 2004–7.

    PubMed Статья Google ученый

  • 57.

    Джонс К.Д., Фанат А, Саттон СиДжей. Эндометриома яичника: почему так плохо лечится? Показатели анонимного опроса. Hum Reprod. 2002. 17 (4): 845–9.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 58.

    Chapron C, Fauconnier A, Goffinet F, Bréart G, Dubuisson JB. Лапароскопическая операция по своей сути не опасна для пациентов с доброкачественной гинекологической патологией. Результаты метаанализа. Hum Reprod. 2002; 17 (5): 1334–42.

    PubMed Статья CAS Google ученый

  • 59.

    Daraï E, Ballester M, Chereau E, Coutant C, Rouzier R, Wafo E. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия en bloc по сравнению с лапаротомической и колоректальная резекция при эндометриозе. Surg Endosc. 2010. 24 (12): 3060–7.

    PubMed Статья Google ученый

  • 60.

    Харт Р.Дж., Хики М., Маурис П., Баккет У. Эксцизионная хирургия в сравнении с абляционной операцией при эндометриомах яичников.Кокрановская база данных Syst Rev.2008; (2): CD004992.

  • 61.

    Donnez J, Lousse JC, Jadoul P, Donnez O, Squifflet J. Лапароскопическое лечение эндометриом с использованием комбинированной техники эксцизионной (цистэктомии) и абляционной хирургии. Fertil Steril. 2010. 94 (1): 28–32.

    PubMed Статья Google ученый

  • 62.

    Верчеллини П., Сомильяна Е., Вигано П., Де Маттеис С., Барбара Дж., Феделе Л. Влияние хирургии второй линии на репродуктивную функцию женщин с рецидивирующим эндометриозом: систематический обзор.Acta Obstet Gynecol Scand. 2009. 88 (10): 1074–82.

    PubMed Статья Google ученый

  • Превентивный эффект подавления овуляции и менструации во время репродуктивной жизни

    Хотя эндометриоз часто поражает несколько участков в тазу, злокачественные новообразования, связанные с этим заболеванием, в основном ограничиваются яичниками и развиваются из эндометриомы. Эндометриомы представляют в 2-3 раза повышенный риск трансформации при светлоклеточном, эндометриоидном и, возможно, низкосортном серозном раке яичников, но не при муцинозном раке яичников.Эти последние виды рака в некоторых аспектах отличаются от других видов эпителиального рака яичников, поскольку они, по-видимому, не уменьшаются за счет ингибирования овуляции и менструации. Поэтапный процесс трансформации типичной эндометриомы через атипичную эндометриому и, наконец, в рак яичников, по-видимому, в основном связан с окислительным стрессом, воспалением, гиперэстрогенизмом и специфическими молекулярными изменениями. В частности, активация онкогенных путей KRAS и PI3K и инактивация генов-супрессоров опухолей PTEN и ARID1A предполагаются в качестве основных патогенетических механизмов светлоклеточного и эндометриоидного рака яичников, связанного с эндометриозом.Риск эндометриом и связанных с ними рака яичников, по-видимому, сильно и одинаково снижается за счет подавления овуляции и ретроградной менструации, что указывает на общий патогенетический механизм и общие возможные профилактические стратегии во время репродуктивной жизни.

    1. Введение

    Эндометриоз — распространенное эстроген-зависимое заболевание репродуктивного возраста, которым страдают до 15% женщин [1]. Эта цифра может увеличиваться в определенных условиях, например, у бесплодных субъектов или у женщин, которым требуются гормональные контрацептивы [2].Эндометриоз связан с тазовой болью, хотя иногда она протекает полностью бессимптомно, и бесплодием. Тазовая боль может быть представлена ​​дисменореей, диспареунией, хронической тазовой болью, дисхезией и дизурией и может влиять на качество жизни пациентов [3]. Бремя эндометриоза во время репродуктивной жизни меняется после менопаузы, когда стероидные гормоны яичников перестают стимулировать поражения, и основная проблема связана с риском злокачественной трансформации [4].

    Эндометриоз характеризуется наличием и / или разрастанием ткани эндометрия (как желез, так и стромы) за пределами полости матки, что вызывает хроническое воспаление внутри или снаружи таза [1].Несмотря на 90-летние исследования, патогенез этого заболевания до сих пор в значительной степени неизвестен. Наиболее широко распространенной теорией развития эндометриоза в целом остается теория, первоначально предложенная Сэмпсоном в 1927 г. [5]. Сэмпсон предположил, что болезнь возникает из-за регургитации клеток эндометрия через фаллопиевы трубы во время менструации. Эта теория подтверждается некоторыми общими анатомическими данными: эндометриоз более распространен у пациентов с мюллеровыми врожденными аномалиями [6], в матке с ретроградным паттерном сократимости миометрия [7] или, в частности, у пациенток с конформациями матки [8].С другой стороны, эта теория не подходит для всех случаев эндометриоза, как у пациентов с синдромом Рокитанского-Кустера-Хаузера, у которых отсутствует функциональный эндометрий, что предполагает маловероятность того, что трубная регургитация является единственным механизмом, участвующим в развитие эндометриоза [9]. Вполне вероятно, что эндометриоз — это не одно заболевание, а состоит из разных субъектов с совершенно разными патогенами. Действительно, традиционно описывались три различных вида эндометриоза: яичниковый, перитонеальный и ректовагинальный эндометриоз [10].Хотя эндометриоз часто поражает несколько участков в тазу, злокачественные новообразования, связанные с этим заболеванием, в основном ограничиваются яичниками и развиваются из эндометриомы [11]. Причины, по которым злокачественное новообразование развивается только в форме эндометриоза яичников, в значительной степени неизвестны, но, вероятно, из-за особой микросреды, присутствующей в этом конкретном месте.

    Цель этого обзора — выделить интересную связь между эндометриомами яичников и раком яичников, ассоциированным с эндометриозом (EAOC): начиная с их патогенеза, параллельно оценивая их связь с менструацией и овуляцией, и заканчивая предложениями по возможным общим стратегиям профилактики. .

    2. Эндометриома яичника
    2.1. Патогенез эндометриомы яичников

    Эндометриомы яичников, также известные как «шоколадные кисты», представляют собой доброкачественные кисты яичников, содержащие густую застарелую кровь, которая выглядит как коричневая жидкость. Патогенез эндометриомы яичника — постоянный источник противоречий. Теории, предложенные Hughesdon [12], Brosens et al. [13], Нежат и др. [14] и Vercellini et al. [15] сходятся во мнении о происхождении кистозного содержимого: регургитация эндометрия.И наоборот, механизм развития кист в этих теориях различается.

    Hughesdon в 1957 году [12] предположил, что эндометриальные имплантаты, расположенные на поверхности яичника, вызывают постепенную инвагинацию коры яичника, которая приводит к псевдокисте. Brosens et al. [13], в согласии с Hughesdon, сообщили о менструальном выделении и скоплении крови в месте установки имплантата из-за оварископии. С другой стороны, Nezhat et al. [14] предположили, что эндометриомы могут развиваться в результате вторичного поражения функциональных кист яичников, в то время как Vercellini et al.[15] выдвинули гипотезу развития именно от геморрагических желтых тел, во-первых, предполагая возможную связь между овуляцией и эндометриомами.

    Nisolle и Donnez в 1997 году опубликовали совершенно иную гипотезу о развитии эндометриомы: целомическая метаплазия инвагинированного поверхностного эпителия яичников в типичном железистом эпителии и строме, что исключает возможное участие ретроградной менструации в патогенезе эндометриомы [16].

    С гистопатологической точки зрения «атипичные эндометриомы» считаются предшественниками большинства эндометриоидных и светлоклеточных рака яичников.Риск злокачественной трансформации атипичных эндометриом увеличивается примерно в 4 раза. Имеются гистологические свидетельства перехода от эндометриоза через атипичный эндометриоз к EAOC [17]. Наиболее важными характеристиками эпителия эндометрия для изучения злокачественной трансформации являются цитологическая атипия и / или гиперплазия [18]. Умеренная атипия (часто реактивная) характеризуется слоем уплощенных или кубовидных клеток с большим плеоморфным и гиперхроматическим ядром; наоборот, тяжелая атипия, которую можно рассматривать как предраковое поражение, характеризуется наличием клеток с бледным или плеоморфным и гиперхроматическим ядром, эозинофильной цитоплазмой и внутрипросветными выступами (рис. 1).Thomas и Campbell [19] классифицировали атипичный эндометриоз на основании следующих гистологических критериев: большое ядро, гиперхроматическое или бледное, с усиленным плеоморфизмом, уменьшение соотношения цитоплазма / ядро ​​и клеточная стратификация. Наличие гиперплазии железистого эпителия встречается реже, но описывается при некоторых атипичных эндометриомах (рис. 1). В обзоре большой серии исследований сообщается, что приблизительно 8% эндометриом содержат атипичный эндометриоз [20].Повышение осведомленности о характеристиках атипичных эндометриом улучшит раннее выявление пациентов с эндометриозом, которые подвержены риску EAOC. Предлагаемый пошаговый процесс трансформации ретроградной менструации в рак яичников представлен на рисунке 2.


    2.2. Влияние подавления овуляции на развитие эндометриомы

    Эндометриоз сильно коррелирует с бесплодием и недоношенностью в анамнезе [1]. К сожалению, меры профилактики эндометриомы до постановки клинического диагноза неизвестны.

    Первоначально предполагалось, что те, кто в прошлом принимали оральные контрацептивы, подвергаются более высокому риску развития эндометриоза. Объяснение этой парадигмы состоит в том, что дисменорея как причина для начала применения эстропрогестинов значительно чаще встречается у женщин с эндометриозом, чем у женщин без заболевания («дилемма причинно-следственной связи курицы или яйца») [21].

    Хорошей моделью «нулевого времени» in vivo для изучения развития эндометриомы является период после консервативной операции по удалению эндометриомы и риск рецидива.Несколько исследований продемонстрировали важное снижение рецидива кисты после операции по цистэктомии в случае длительного подавления овуляции, например, при использовании противозачаточных таблеток с эстропрогестином. Недавний метаанализ выявил рецидив эндометриомы через год после операции у 8% «всегда» пользователей оральных контрацептивов и у 34% женщин, которые не использовали их (объединенное отношение шансов 0,12; 95% доверительный интервал 0,05–0,29) [22 ]. Такая частота рецидивов, даже при постоянном подавлении овуляции, может указывать на то, что овуляция — не единственный механизм, участвующий в развитии эндометриомы.Однако нельзя исключить наличие систематической ошибки, такой как наличие остаточной кисты после неполной операции.

    Прогестин (диеногест), вводимый в дозах, способных подавлять овуляцию, продемонстрировал свою эффективность в снижении стадии эндометриоза, что было оценено лапароскопически по пересмотренной шкале Американского общества фертильности (rAFS) [23]. Кроме того, при постоянном приеме только прогестинов, таких как норэтистерона ацетат и диеногест [23], уменьшаются болевые симптомы, связанные с эндометриозом.Таблетки для перорального приема, содержащие диеногест, подавляют овуляцию и поддерживают циклические менструальные кровотечения. Тем не менее, он очень эффективен в борьбе с болью, связанной с заболеванием, в частности с дисменореей, хронической тазовой болью и диспареунией, а также в улучшении качества жизни [24].

    Терапия агонистами гонадолиберина, вызывающая аменорею и ановуляцию, является высокоэффективным вариантом лечения для многих пациентов с эндометриозом, но она сопровождается незначительными побочными эффектами в виде потери костной массы и симптомов менопаузы.По этим причинам его использование не должно превышать шести месяцев [25].

    2.3. Влияние подавления менструации на развитие эндометриомы

    При эндометриозе циклическое кровотечение может быть связано с ретроградным падением крови, содержащей цитокины и другие медиаторы воспаления, секретируемые ишемическим эндометрием. Соответственно, предотвращение менструального кровотечения может улучшить контроль над заболеванием и может усилить эффект лечения боли.

    В литературе нет данных о влиянии стерилизации маточных труб и последующем риске развития эндометриомы, но есть случаи, описывающие рецидив эндометриоза после гистерэктомии.Вероятно, рецидив заболевания после гистерэктомии может быть связан с сохранением заболевания [26].

    После консервативной хирургии продолжительное, а не циклическое введение гормональных контрацептивов, избегающее циклических менструальных кровотечений, связано с большим сокращением рецидивов эндометриомы [27, 28] и более эффективным обезболиванием [24, 29]. Эти данные эмпирически предполагают, что развитие эндометриомы не только зависит от овуляции, но и неразрывно связано с менструацией.Эти результаты следует принимать во внимание при консультировании пациентов по наиболее эффективным методам лечения, позволяющим избежать рецидива клинического заболевания, боли и связанного с ним бесплодия.

    3. Рак яичников, связанный с эндометриозом
    3.1. Патогенез рака яичников, ассоциированного с эндометриозом (EAOC)
    3.1.1. Распространенность рака яичников

    Рак яичников остается самой смертельной гинекологической опухолью, и его распространенность среди гинекологических злокачественных новообразований растет, достигая трех во всем мире.7% всех онкологических заболеваний у женщин и 4,2% всех онкологических смертей у женщин ежегодно [30]. Причина такого плохого прогноза кроется в основном в отсутствии стратегий раннего выявления и эффективных методов лечения при прогрессировании после хирургической циторедукции и химиотерапии первой линии [31].

    Более 90% опухолей яичников имеют эпителиальное происхождение, в то время как остальные злокачественные новообразования яичников возникают из-за половых клеток или клеток гранулезотека. Из всех эпителиальных опухолей около 60–70% являются серозными, 5% — муцинозными и 15% — либо эндометриоидными, либо светлоклеточными [32].На основании гистопатологических и молекулярно-генетических изменений серозные карциномы яичников можно подразделить на подгруппы высокой (90–95%) и низкой степени (5–10%), которые составляют в общей сложности 5 основных типов эпителиального рака яичников с существенные различия в эпидемиологических и генетических факторах риска, предшествующих поражениях, характере распространения, онкогенетических механизмах и прогнозе [33].

    3.1.2. Патогенез эпителиального рака яичников

    Примечательно, что каждый гистотип показывает морфологическую дифференциацию, напоминающую нормальные клетки, выстилающие маточную трубу (серозную), эндоцервикс (слизистую), эндометрий (эндометриоид) и влагалище (светлоклеточные).

    Эпидемиологические и генетические факторы риска, предшествующие поражения, характер прогрессирования и молекулярные события во время онкогенеза убедительно свидетельствуют о том, что муцинозный рак является уникальным среди эпителиальных злокачественных новообразований яичников, и его развитие практически не зависит от каких-либо репродуктивных факторов и, таким образом, не снижается ановуляцией и беременность [34]. По всем этим причинам возможности профилактики во время репродуктивной жизни ограничены.

    Как и те, которые были предложены для эндометриом, существуют различные гипотезы, сформулированные для объяснения канцерогенеза яичников при серозных, эндометриоидных и светлоклеточных опухолях, но ни одна из них не полностью согласуется с эпидемиологическими наблюдениями.

    Fathalla [35] предположил, что овуляция подразумевает своего рода воспалительную реакцию с клеточной инфильтрацией, а также высвобождением цитокинов и хемокинов. Этот хронический механизм клеточной инфильтрации и высвобождения цитокинов, наряду с воздействием на поверхность мезотелия яичников повторяющихся травм и процессов восстановления, может вызвать повреждение ДНК и привести к злокачественной дегенерации. Фундаментальная проблема, не проясненная в этой гипотезе, заключается в том, что снижение риска рака яичников, достигаемое с помощью стерилизации маточных труб, не связано с подавлением овуляции [36].Более того, заболевания, вызывающие хроническую ановуляцию, такие как синдром поликистозных яичников, не имеют такого защитного эффекта [37].

    Недавние исследования вместо этого показали, что значительное количество традиционно считающихся первичным серозным, эндометриоидным и светлоклеточным раком яичников возникает в маточной трубе и эндометрии и вторично поражает яичник [33].

    Исследования женщин с мутациями BRCA1 или BRCA2, перенесших сальпингоофорэктомию, снижающую риск, выявили дистальную часть маточной трубы как частое (80%) место происхождения опухоли, а дополнительные исследования невыбранных женщин с серозной карциномой таза показали, что внутриэпителиальная серозная трубная карцинома (STIC) ) может предшествовать значительному проценту этих опухолей [38].Теория патогенеза STIC на бахромчатом конце маточной трубы не подтверждается тем фактом, что серозный рак яичников предотвращается перевязкой маточных труб, процедурой, во время которой обычно сохраняется ампула с бахромчатым концом [39]. Vercellini et al. [40] недавно объединили эти теории, предложив теорию «непрерывной менструации»: окислительный стресс, вызванный железом, вызванный ретроградной менструацией. Фимбрии, плавающие в кровянистой жидкости брюшной полости, подвергаются действию каталитического железа и генотоксическому действию активных форм кислорода, образующихся в результате гемолиза эритроцитов тазовыми макрофагами.Это также объясняет дистальный участок внутриэпителиальной неоплазии труб. По их мнению, на вероятность развития эпителиального рака яичников может влиять не количество овуляций в течение жизни, а количество менструаций. Три «участника», участвующих в патогенезе серозного, эндометриоидного и светлоклеточного рака яичников (ретроградная менструация, овуляция и фимбрии), схематично представлены на рисунке 3.


    3.1.3. Связанный с эндометриозом рак яичников (EAOC)

    Взаимосвязь между эндометриозом и раком яичников была впервые описана Sampson в 1927 году [5].Сэмпсон предложил следующие критерии диагностики карциноматозного развития эндометриоза: (1) сосуществование карциномы и эндометриоза в одном яичнике, (2) аналогичная гистологическая картина и (3) исключение второй злокачественной опухоли в другом месте. В 1953 году Скотт добавил четвертый критерий, который является демонстрацией подтвержденного гистологией перехода от доброкачественного эндометриоза к раку [41]. С тех пор значительное количество исследований показали повышенный риск эпителиального рака яичников у женщин с эндометриозом [42–45], при этом распространенность рака яичников колеблется от 0.От 7% до 17% женщин с эндометриозом [4].

    Эндометриоз был связан со значительно повышенным риском светлоклеточного и эндометриоидного инвазивного рака яичников с отношением шансов от 3,7 до 35,4. Недавний объединенный анализ также показал двукратное увеличение риска серозной карциномы низкой степени злокачественности [46]. Не сообщалось о связи между эндометриозом и муцинозным или тяжелым серозным раком яичников или пограничными опухолями любого подтипа [46]. Хотя эндометриоз действительно имеет некоторые аспекты злокачественности, такие как усиленный рост, васкуляризация и тканевая инвазия, при этом заболевании основные характеристики рака (моноклональное распространение, генетические аномалии и репликативное преимущество) еще предстоит определить [47].Экспериментальные данные, по-видимому, согласуются с моделью прогрессирования канцерогенеза от доброкачественного предшественника к раку яичников, но их нельзя однозначно воспроизвести.

    EAOC описывается как рак яичников, имеющий как раковые клетки, так и эндометриоз в одном яичнике, наличие рака в одном яичнике и эндометриоз второго яичника или наличие рака яичников и эндометриоза таза.

    Недавние молекулярные исследования связали эндометриоз с раком яичников через пути, связанные с окислительным стрессом, воспалением и гиперэстрогенизмом, и, наконец, с геномными изменениями [48] (Рисунок 4).


    На основании профиля экспрессии генов и некоторых гистопатологических и клинических признаков рак яичников был разделен на две отдельные подгруппы: рак яичников типа I и типа II. Рак яичников I типа включает низкозлокачественные и пограничные серозные, эндометриоидные, муцинозные и светлоклеточные карциномы. Наиболее частые мутации в этом типе опухолей включают гены KRAS, BRAF, ERBB2, PTEN, PIK3CA, ген b-катенина (CTNNB1) и гены ARID1A и PPP2R1A. Другие опухоли, включая тяжелые серозные, смешанные злокачественные мезодермальные, карциносаркомы и недифференцированные опухоли, классифицируются как рак яичников II типа.Опухоли типа II, к которым относится большинство эпителиальных опухолей, более агрессивны, и почти у 95% пациентов TP53 подвержен мутации [49, 50]. Для других исследователей классификация рака яичников всего на два типа является искусственной и ограничивает прогресс в понимании биологии заболевания: они предложили 5 клинически, морфологически и молекулярно различных классов заболевания, основываясь на различных молекулярных аномалиях (высокие — серозный: BRCA, p53; серозный: BRAF, KRAS; муцинозный: KRAS, HER2; эндометриоидный: PTEN, ARID1A; и светлоклеточный: HNF1, ARID1A) [33].Примечательно, что недавние исследования секвенирования генома сообщили о частых мутациях генов ARID1A и PIK3CA и умеренных мутациях PPP2R1A и KRAS в светлоклеточных карциномах яичников [51, 52] и частых мутациях PTEN, CTNNB1 и KRAS при эндометриоидном раке [53, 54] . В соответствии с этими результатами активация онкогенных путей KRAS и PI3K и инактивация генов-супрессоров опухолей PTEN и ARID1A предполагаются патогенетическими механизмами светлоклеточного и эндометриоидного рака яичников [55, 56].

    Гистологически доброкачественный эндометриоз может содержать генетические аномалии, которые предрасполагают к злокачественной трансформации.Злокачественная трансформация постепенно прогрессирует от доброкачественного эндометриоза до карциномы через промежуточные эндометриоидные поражения, такие как атипичный эндометриоз. Мутации ARID1A были продемонстрированы при атипичном эндометриозе, что указывает на тот факт, что мутации ARID1A являются ранним событием в патогенезе EAOC. С другой стороны, не было обнаружено изменений экспрессии ARID1A в дистальной нетипичной эндометриоидной ткани у тех же пациентов [57]. Эти данные предполагают, что ARID1A является геном-супрессором опухоли, потеря экспрессии которого приводит к процессу предракового перехода.Однако широко обсуждается, на какой стадии развития рака яичников возникают мутации ARID1A. Фактически, несколько исследований показали, что потеря экспрессии ARID1A также наблюдается в некоторых случаях нетипичных эндометриом [58].

    Активация пути PI3K / AKT (посредством мутации PIK3CA и AKT или инактивирующих мутаций PTEN) является частым явлением при светлоклеточном и эндометриоидном раке яичников. Активирующие мутации в PIK3CA, как было описано, происходят в 33-40% светлоклеточного рака яичников, а потеря экспрессии PTEN обнаружена в 40% светлоклеточных раках яичников, а амплификация AKT2 — в 14% [59, 60].В то же время в нескольких исследованиях описана активация пути PI3K / AKT при эндометриозе [61–64]; в частности, инактивация PTEN была обнаружена более чем в 75% EAOC [65] и примерно в 15% эндометриоидных поражений [66]. В эндометриоидных поражениях путь PI3K / AKT регулирует белок FOXO1, член семейства вилкоед-бокс O, и децидуально-специфический ген IGF-связывающий белок-1 (IGFBP-1), которые оба участвуют в децидуализации клеток эндометрия. . Интересно, что как ингибирование PI3K, так и AKT привело к увеличению ядерных уровней FOXO1 и IGFBP1 в ответ на лечение медроксипрогестерона ацетатом и дибутирил-цАМФ, подтверждая доказательства того, что усиленный путь PI3K / AKT участвует в снижении децидуальной реакции при эндометриозе [67].

    Мутации гена KRAS обнаружены в 10–20% EAOC [68–70]. В более недавнем исследовании мутации KRAS были идентифицированы в 29% эндометриоз-ассоциированных эндометриоидных раковых заболеваний, но только в 3% опухолей, в которых эндометриоз не был идентифицирован, подтверждая гипотезу о том, что мутации KRAS играют важную роль только в EAOC [71]. Кроме того, Dinulescu et al. принудительная экспрессия онкогенного KRAS или условная делеция PTEN в поверхностном эпителии яичников на модели мышей с предопухолевыми поражениями яичников с железистой морфологией эндометрия, в то время как комбинация обоих приводила к инвазивному и широко метастатическому эндометриоидному раку яичников [72].Пути, участвующие в патогенезе EAOC от эндометриом, показаны на рисунке 5.


    Хроническое воспаление было продемонстрировано в становлении и прогрессировании эндометриоза за счет секреции факторов роста и провоспалительных цитокинов, включая матриксную металлопротеиназу- (MMP-) 3. , интерлейкин- (IL-) 6, молекула межклеточной адгезии-1, фактор некроза опухоли (TNF-) альфа и IL-8, индуцирующие пролиферацию перитонеальных макрофагов и мезотелиальных клеток.Воспалительное состояние усиливается во время менструальной фазы, вероятно, как следствие раздражающего стимула, вызванного ретроградной менструацией [73].

    Многочисленные исследования продемонстрировали связь между гиперэстрогенизмом и гинекологическими злокачественными новообразованиями, включая рак груди, эндометрия и яичников [45]. Несколько механизмов способствуют накоплению избытка эстрогенов в эндометриомах. Фермент ароматаза широко присутствует в эндометриомах [74]. Ароматаза катализирует превращение андростендиона и тестостерона, полученных из яичников и надпочечников, в эстрон и эстрадиол (E2) соответственно.Кроме того, в эндометриомах отсутствует фермент 17 β -гидроксистероид-дегидрогеназа (17 β -HSD) типа 2. Этот фермент может преобразовывать E2 в менее мощный эстроген эстрон [75]. Избыток E2 может привести к пролиферации клеток за счет стимуляции выработки цитокинов, в частности интерлейкина- (IL-) 8 и RANTES, а также простагландина E2 (PGE2), который может стимулировать активность ароматазы, что приводит к положительной обратной связи в пользу гиперэстрогении. Это высокопролиферативное микроокружение при эндометриоме представляет собой повышенный уровень репаративной активности с более высокой вероятностью повреждения ДНК и мутаций.

    Среди EAOC существует важное различие в стероидных рецепторах: подтип светлых клеток обычно не экспрессирует рецепторы эстрогена (ER) и прогестерона (PR), тогда как подтип эндометриоидов экспрессирует их оба [76]. Экспрессия ER может быть поворотным моментом в канцерогенном пути, отделяя развитие эстроген-зависимых карцином (эндометриоидов) от эстроген-независимых карцином (светлоклеточных) [77].

    По мнению некоторых авторов, пациенты с EAOC имеют более низкую стадию рака, распределение гистологических подтипов, которое отличается от общей популяции, преимущественно поражения эндометриоза более низкой степени и значительно лучшую общую выживаемость по сравнению с другими карциномами яичников [48] .Возможное объяснение этих данных заключается в том, что доброкачественное симптоматическое заболевание приводит к увеличению количества обследований и сканирований, что, в свою очередь, может привести к более раннему диагнозу ОК. Напротив, в других исследованиях эндометриоз сам по себе, по-видимому, не предсказывает прогноз, особенно при светлоклеточных и эндометриоидных опухолях, что не приводит к увеличению общей выживаемости [78].

    3.2. Влияние подавления овуляции на развитие рака яичников

    Риск рака яичников выше у первородящих женщин с историей «непрерывной овуляции» [79].Длительное искусственное подавление овуляции можно получить в репродуктивной жизни с помощью гормональных контрацептивов. Около трети случаев рака яичников можно предотвратить с помощью гормональных контрацептивов [36, 80]. Чем дольше женщина использует гормональные контрацептивы, тем больше снижается риск рака яичников, при этом использование в течение примерно 15 лет снижает риск рака яичников примерно на 50%. Интересно, что этот защитный эффект сохраняется более 30 лет после прекращения приема гормональных контрацептивов, со временем постепенно снижаясь.Кроме того, смертность от рака яичников снижается у пользователей гормональных контрацептивов с ОР 0,4 (95% ДИ, 0,3–0,6), который постепенно снижается по отношению к общей продолжительности использования [81]. Механизм этой защиты до конца не изучен, но, по-видимому, он напрямую связан с количеством подавленных овуляторных циклов в течение жизни [82]. Однако похоже, что гормональные контрацептивы обеспечивают более сильный защитный эффект, чем ожидалось от одного ановуляторного действия.

    Профилактический эффект гормональных контрацептивов различается для нескольких гистологических подтипов: при муцинозном инвазивном раке наблюдается меньшая степень снижения риска.После 5 лет использования гормональных контрацептивов Beral et al. [82] показали снижение риска на 22,1% для серозных, на 27,1% для эндометриоидных и на 21,3% для светлоклеточных карцином, но лишь незначительное снижение на 6,7% для муцинозных. Исследование показало, что женщины с эндометриозом больше всего выигрывают от длительного подавления овуляции с помощью гормональных контрацептивов, что приводит к снижению риска примерно на 80% после 10 лет использования [83].

    3.3. Влияние ингибирования менструации на развитие рака яичников

    Модель отсутствия ретроградной менструации in vivo представляет собой стерилизацию маточных труб.Систематический метаанализ [39] выявил снижение риска рака яичников на 34% после стерилизации маточных труб (ОР 0,66; 95% ДИ 0,60–0,73). Общий защитный эффект, обеспечиваемый перевязкой маточных труб, по существу аналогичен тому, который наблюдается при использовании гормональных контрацептивов. Что касается гистотипов, эффект, по-видимому, такой же, как и при использовании гормональных контрацептивов, в частности, наибольший при эндометриоидном раке (ОР 0,40; 95% ДИ 0,30–0,53), немного сниженный, но значимый для серозных подтипов (ОР 0.73; 95% ДИ 0,63–0,85) и отсутствует для муцинозной подгруппы (ОР 0,92; 95% ДИ 0,66–1,30).

    Соответственно, гистерэктомия также снижает риск рака яичников (ОР 0,64, 95% ДИ 0,48–0,85) [45, 84].

    К сожалению, нет данных о риске рака яичников при применении гормональных контрацептивов на постоянной основе во избежание циклических менструальных кровотечений. Теоретически использование таких гормональных контрацептивов должно быть связано с дальнейшим снижением риска рака яичников.

    4. Выводы

    Эндометриоз — довольно распространенное заболевание среди населения в целом, которым страдает примерно каждая десятая женщина. У женщин с эндометриозом риск конкретных злокачественных новообразований гонад увеличивается в два-три раза. Подтипы рака яичников, наиболее часто связанные с эндометриозом, представляют собой светлоклеточные и эндометриоидные карциномы, которые составляют около 30% от общего числа случаев рака яичников. Недавние данные продемонстрировали удвоенный риск также для низкосортного серозного рака яичников (около 5% случаев рака яичников), в то время как муцинозный (около 5%) и высокозлокачественный серозный (около 60%) рак, по-видимому, не связаны с этим заболеванием.Этот последний подтип является наиболее распространенным эпителиальным раком яичников, часто проявляющимся на поздней стадии заболевания при диагностике очень ранней транскеломической картины распространения, что приводит к наихудшему прогнозу [33].

    В нашем обзоре мы показываем, как эндометриомы и EAOC внутренне и одинаково зависят от количества овуляций и ретроградных менструаций в течение репродуктивной жизни женщины. Уменьшение количества беременностей и поздних беременностей, а также сокращение времени лактации привели к большему воздействию на женщин факторов риска эндометриоза и EAOC, таких как овуляция и циклические менструальные кровотечения, что привело к увеличению распространенности этих заболеваний.

    Многоплодная беременность снижает риск обоих заболеваний. Стерилизация маточных труб, позволяющая избежать менструального рефлюкса в брюшную полость, связана с аналогичным снижением риска рака яичников (EAOC и серозный рак высокой степени), и аналогичным образом гистерэктомия снижает риск рака яичников. Кроме того, риск развития EAOC и серозного рака высокой степени также резко снижается за счет использования гормональных контрацептивов, которые снижают воздействие как овуляции, так и циклического менструального рефлюкса в репродуктивной жизни.Точно так же постоянное использование гормональных контрацептивов, особенно в непрерывном режиме, снижает риск рецидива после консервативной хирургии эндометриомы яичника.

    По всем этим причинам у пациенток с эндометриозом яичников следует настоятельно рекомендовать методы подавления овуляции и / или уменьшения ретроградной менструации, если они показаны, для возможности защиты от рецидива эндометриомы, от повышенного риска трансформации в EOAC и от общей заболеваемости тяжелым серозным раком яичников, хотя, вероятно, аналогичен таковому среди населения в целом.

    Патогенетическая трансформация эндометриоза в рак яичников до конца не изучена, но, по-видимому, в основном связана с взаимодействием окислительного стресса, воспаления, гиперэстрогении и специфических геномных изменений. Патогенетический взгляд, начиная с эндометриомы и атипичной эндометриомы до EAOC, кажется правдоподобным и подтверждается теми же генными мутациями, которые наблюдаются при атипичном эндометриозе и EAOC.

    Атипичная эндометриома с атипией и / или гиперплазией — довольно частая фигура в гистологических образцах наших хирургических вмешательств (примерно каждый двенадцатый).Вероятно, повышение осведомленности о характеристиках этой сущности улучшит раннее выявление пациентов, которые подвергаются наибольшему риску EOAC, и предоставит дальнейшее понимание этой проблемы.

    Данные, рассматриваемые в этой статье, имеют некоторые ограничения. Во-первых, настоящее исследование представляет собой повествовательный обзор, который имеет тенденцию быть в основном описательным, не включает систематический поиск литературы и часто фокусируется на подмножестве исследований в области, выбранной на основе доступности или выбора автора, состоящих из возможного выбора. предвзятость.Иногда они также могут сбивать с толку, особенно если аналогичные исследования имеют разные результаты и выводы. Кроме того, этот обзор основан не на проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях, а в основном на крупных обсервационных популяционных исследованиях. По этой причине результаты настоящего обзора следует интерпретировать с осторожностью.

    В заключение хочу сказать, что канцерогенный потенциал эндометриомы является постоянным источником интереса, и его изучение может помочь прояснить патогенез рака яичников и лучше принять эффективные профилактические стратегии.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Эндометриома яичника — возможная находка у девочек-подростков и молодых женщин: мини-обзор | Journal of Ovarian Research

    Менструирующие женщины подросткового возраста или даже молодые девушки перед менархе могут испытывать длительную лекарственно-устойчивую хроническую тазовую боль, а также другие симптомы, связанные с массой таза, обнаруженные при УЗИ (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) [1].В таких случаях очень важно учитывать эндометриоз и его местное проявление, эндометриому яичника, при дифференциальной диагностике. В настоящем мини-обзоре мы обращаем внимание клиницистов на такую ​​возможность, пусть даже относительно нечастую.

    Эндометриоз

    Эндометриоз определяется как наличие эндометриальных желез и стромы вне полости матки [2]. Имплантация ткани эндометрия в брюшную полость посредством ретроградной менструации является наиболее распространенной теорией эндометриоза, но ее этиология все еще плохо изучена [3].Заброс клеток эндометрия в брюшную полость во время менструальных кровотечений — нормальное состояние, которое встречается у 90% менструирующих женщин с открытыми маточными трубами, хотя заболевание развивается только у лиц с гормональными или иммунными нарушениями [4, 5]. У женщин, страдающих эндометриозом, перитонеальная жидкость содержит: повышенные уровни иммунных клеток, которые демонстрируют повышенную восприимчивость к апоптозу, повышенные концентрации провоспалительных медиаторов / цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α, интерлейкин-1β и интерлейкин-6, дисфункциональные макрофаги и NK-клетки, а также высоконакопленные регуляторные Т-супрессорные клетки, которые способствуют воспалению, а также стоят за инициацией и прогрессированием связанного с эндометриозом рака яичников [6,7,8].Эндометриоз связан с изменением оси гипоталамус-гипофиз-яичники, что приводит к изменениям концентрации эстрадиола, прогестерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке, перитонеальной жидкости и фолликулярной жидкости у женщин с эндометриозом. . Внематочный эндометрий представляет собой стойкие рецепторы эстрогена (ER), гормонально независимые во время лютеиновой фазы. Кроме того, эндометриоидные имплантаты экспрессируют ароматазу, которая катализирует превращение андрогенов в эстрогены, что позволяет предположить, что местная выработка эстрогенов может повышать концентрацию эстрогена и вместе с циркулирующим эстрогеном может стимулировать рост эндометриоидных поражений.Действие прогестерона, опосредованное рецептором прогестерона (PR), также изменяется у пациентов с эндометриоидом. Полиморфизм PR PROGINS снижает стабильность рецептора, который теряет свою способность ингибировать активацию ER и, таким образом, подвергает эндометрий большему действию эстрогенов. Повышенный уровень ЛГ наблюдался в перитонеальной жидкости бесплодных женщин с эндометриозом. Кроме того, пациенты с эндометриоидом имеют более низкую концентрацию рецептора LH (LHR) в желтом теле и фолликулах во время ранней и поздней фолликулярной и поздней лютеиновой фазы по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы.При тяжелом эндометриозе концентрация LHR чрезвычайно низкая [9]. Текущие данные предполагают, что действие ФСГ, опосредованное рецептором ФСГ (ФСГ), нарушается у пациентов с эндометриоидом из-за изменений в сигнальных путях [10]. Обычно по наиболее частой локализации различают перитонеальный, яичниковый и ректовагинальный эндометриоз [11]. В общей популяции женщин репродуктивного возраста заболеваемость эндометриозом оценивается примерно в 15%, однако в группах пациентов с хронической тазовой болью и бесплодием до 60 и 50% из них могут страдать от него, соответственно [ 12,13,14].

    Эндометриоз описывается как предменархеальный и отличается от подросткового, когда поражения и связанные с ними симптомы возникают до менархе, в основном во время телархе [4]. Распространенность эндометриоза среди подростков установить довольно сложно [15]. Симптомы часто начинаются в молодом возрасте. Интересно, что средняя продолжительность между их началом и окончательным диагнозом составляет 22,8 месяца, а среднее количество врачей, осмотревших пациента до постановки диагноза, составляет 3 [14, 16].В некоторых исследованиях сообщается, что из-за неправильной интерпретации клинических симптомов постановка диагноза может быть отложена даже на 8–10 лет [17]. Девочки и женщины, которые сначала обращаются к гинекологу по поводу симптомов, связанных с эндометриозом, с большей вероятностью сообщат о более коротком времени для постановки диагноза, меньше посещают врачей и сообщат о лучшем опыте общения со своими врачами во время своего диагностического опыта, вероятно, потому, что гинекологи более знакомы с симптомами эндометриоза, чем другие врачи [12]. Примерно две трети взрослых женщин с эндометриозом сообщают о симптомах, возникающих в возрасте до 20 лет [18].Пациенты с эндометриозом в основном сообщают о симптомах боли (включая хроническую боль в области таза), дисменореи и, при сексуальной активности, диспареунии [19,20,21]. Около двух третей девочек-подростков с хронической тазовой болью или дисменореей имеют лапароскопические доказательства эндометриоза. Около одной трети этих подростков с эндометриозом имеют заболевание средней или тяжелой степени [22]. Данные ретроспективного анализа подростков с гистологически подтвержденным эндометриозом показали, что наиболее частыми жалобами были дисменорея (64%), меноррагия (44%), нерегулярные аномальные маточные кровотечения (60%) и по крайней мере один мочеполовой симптом (52%). ) [23].Дисменорея может быть предвестником развития заболевания, и более короткие / укороченные циклы могут указывать на повышенный риск [24]. Подростки с эндометриозом чаще страдают мигренью, чем подростки без эндометриоза [25]. В эпидемиологических исследованиях было выявлено несколько факторов в раннем возрасте, включая пренатальное воздействие диэтилстильбэстрола и курение сигарет, а также изменение гормональной среды и воздействие регулярного кормления соевыми смесями в младенчестве [20]. Некоторые другие данные указывают на то, что снижение способности женщин вносить свой вклад в жизнь общества из-за болезни составляет экономическое бремя в 22 миллиарда человек в Соединенных Штатах.Задержка с постановкой диагноза усиливает экономические последствия эндометриоза, особенно у подростков, которые склонны слишком долго ждать, прежде чем обратиться за профессиональной помощью [17]. Ранняя диагностика и лечение эндометриоза имеют решающее значение для молодых пациентов, повышают качество их жизни, облегчают симптомы и снижают заболеваемость и негативное влияние болезни на фертильность в будущем. Исследования показывают, что чем дольше откладывают диагноз, тем больше эндометриоз находится на поздней стадии на момент лапароскопии.Лечение эндометриомы на ранней стадии обеспечивает меньшее повреждение яичников за счет менее инвазивной хирургической процедуры, что снижает риск ятрогенной преждевременной недостаточности яичников. Длительный эндометриоз яичников приводит к стойкому воспалению, которое приводит к фиброзу коры яичников и потере фолликулов и метаплазии гладкомышечных клеток [4].

    Девочки перед менархе могут испытывать лекарственно-устойчивую хроническую тазовую боль, поэтому очень важно включить эндометриоз в протоколы дифференциальной диагностики.Боль может оставаться без лечения в течение длительного времени, даже более 6 месяцев, и может мешать повседневной деятельности пациента [1]. Также следует учитывать возможное происхождение симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и опорно-двигательного аппарата, а также психосоциальные аспекты [26]. Другая проблема может возникнуть из-за наличия аномалий мюллерова протока (например, единорога с не сообщающимся рудиментарным рогом или дидельфис матки с влагалищной перегородкой), когда из-за вторичной обструкции во время вагинальной менструации ретроградная трубная менструация и транспортировка эндометриоидных имплантатов в брюшная полость увеличена [27, 28].Очень раннее проявление эндометриоза должно побудить к рассмотрению аномалии Мюллера с обструкцией оттока [29].

    Эндометриоз классифицируется в соответствии с пересмотренной классификацией Американского общества репродуктивной медицины и определяется на основе размера, местоположения и типа поражения, а также степени спаек [23, 30]. Клинические проявления эндометриоза различаются у подростков и взрослых. Молодые пациенты сообщают о тяжелой первичной дисменорее, которая часто бывает резистентной к нестероидным противовоспалительным препаратам и оральным контрацептивам.Внешний вид поражений брюшины также бывает разным. У подростков эндометриоидные имплантаты цветущие (прозрачные или красные папулы, везикулярные имплантаты) с минимальным фиброзом. Напротив, у взрослых пациентов часто встречаются черные имплантаты с плотной фиброзной тканью [5, 23]. Обструктивные аномалии половых путей часто сопровождают эндометриоз подростков, тогда как у взрослых эндометриоз прямой кишки и мочевого пузыря и аденомиоз матки являются сопутствующими патологиями [16]. В недавнем исследовании Харрис и его сотрудники сообщили о повышенном риске эндометриоза у пациентов, которые в раннем возрасте испытали сексуальное или физическое насилие [31].

    Ранний эндометриоз (EOE)

    Эндометриоз у подростков может иметь другое происхождение, чем у взрослых женщин. Потенциальной причиной, участвующей в развитии EOE, является неонатальное маточное кровотечение (NUB), которое приводит к посеву клеток-предшественников эндометрия в полость таза, которые активируются вокруг телархе. Эти смещенные клетки, имплантированные в органы малого таза, остаются бездействующими в течение многих лет и активируются в присутствии факторов, ведущих к развитию высокоангиогенных имплантатов, рецидивирующему эктопическому кровотечению и образованию эндометриом, что, по-видимому, является характерной чертой этого типа эндометриоза. [16].NUB возникает примерно у 5% новорожденных женского пола как реакция эндометрия на прогестерон. Само кровотечение является следствием отмены прогестерона. У двух третей новорожденных эндометрий пролиферативен и устойчив к прогестерону. Это сопротивление сохраняется до менархе и в первые годы подросткового возраста. Возникновение дистресса плода, вызванного преэклампсией, задержкой роста плода, переношенностью, а также изоиммунизацией резус, в значительной степени связано с NUB. Эти фето-материнские факторы, характеризующиеся недостаточным кровоснабжением плаценты и гипоксией плода, способствуют децидуализации эндометрия плода и повышают его чувствительность к прогестерону [32].В тазу клетки эндометрия и строма быстро прикрепляются к брюшине [5, 16]. Эта теория убедительно объясняет, почему эндометриоз и эндометриомы могут возникать у девочек до их первой менструации и почему подростки могут страдать от позднего эндометриоза. Benagiano et al. подчеркивают, что EOE может стать скрытым, изнурительным и прогрессирующим заболеванием, которое ухудшает репродуктивную жизнь пациента в будущем [16].

    Эндометриома

    Наиболее частыми участками эндометриоза являются яичники, за ними следует мешок Дугласа, задние листки широких связок и крестцово-маточные связки [33].Эндометриомы яичников встречаются у 17–44% пациентов с эндометриозом и составляют 35% всех доброкачественных кист яичников. Период времени от начала менархе до момента формирования эндометриомы, требующего хирургического вмешательства, оценивается как минимум в 4 года [2, 15]. Патогенез эндометриомы в раннем возрасте может отличаться от других типов эндометриоза, таких как перитонеальные имплантаты и ректовагинальные узелки [34]. Существует ряд теорий, объясняющих развитие эндометриоидных кист [4].Эндометриома может образовываться из-за инверсии и последующего прогрессирующего инвагинации коры яичника эндометриоидными имплантатами, которые заполняют кисту гемолизированной кровью. Другое объяснение — метаплазия инвагинированного целомического эпителия яичников, который создает активную ткань эндометрия. Кроме того, фолликулярная жидкость яичников может потенциально вызывать рост клеток эндометрия [2]. Активные клетки эндометрия, имплантированные на поверхность яичников, секретируют матриксные металлопротеиназы, которые могут лизировать внеклеточный матрикс, позволяя эктопическим клеткам проникать в яичник и приводя к разрушению здоровой ткани.Эта повышающая регуляция матриксных металлопротеиназ опосредуется тенасцином, который модифицирует клеточную адгезию. Кроме того, фоллистатин и урокортин сверхэкспрессируются в эндометриомах, концентрация которых в сыворотке повышена. Более того, высокие концентрации ингибина A, ингибина B и активина A в фолликулярной жидкости могут стимулировать рост и дифференцировку эндометриоидных клеток. Эпителиальные и стромальные эндометриоидные клетки отличаются от нормального эндометрия на молекулярном уровне. В эктопическом эндометрии обнаружена различная экспрессия более 100 генов по сравнению с эутопическим.Эти изменения связаны с адгезией клеток, воспалением и ремоделированием внеклеточного матрикса. Резистентность к прогестерону, повышенная активность рецепторов эстрогена, местная продукция эстрогенов за счет активности ароматазы вызываются генетическими и эпигенетическими изменениями, которые являются результатом нарушения экспрессии рецепторов эстроген-прогестерона [35]. Интересно, что эндометриомы чаще встречаются в левом, чем в правом яичнике [36, 37]. Например, в группе из 206 пациентов с кистами эндометрия Matalliotakis и соавторы обнаружили эндометриомы, локализованные в два раза чаще в левом яичнике (67.4%), чем в правом (32,6%). Эти авторы предположили, что наличие и рост эндометриом связаны с анатомическими переменными, а именно анатомической асимметрией (уменьшение движения жидкости с левой стороны из-за близкого присутствия сигмовидной кишки и левой широкой связки). Действительно, компрессионный синдром левой почечной вены из-за некомпетентной и расширенной левой яичниковой вены приводит к венозному застою и, как следствие, гипоксии и повышению концентрации половых гормонов и цитокинов, которые могут объяснить этот феномен [37].

    Можно выделить четыре различных типа эндометриом: инвагинационные кисты коры, эндометриоидные кисты, связанные с поверхностными включениями, эндометриоидные кисты, связанные с физиологическими кистами, и неклассифицированный тип. Присутствие ооцитов во внутренней стенке кисты является доказательством включения внутренней коры и позволяет диагностировать тип кортикальной инвагинации. Однако это открытие зависит от возраста пациента и может зависеть от фиброза, метаплазии гладких мышц, а также растяжения коры головного мозга [38].В общем, эндометриома распознается как киста яичника. Однако в большинстве случаев патология представляет собой псевдокисту с частичной или полной слизистой оболочкой, подобной эндометрию, с экстраовариальными спайками и эндометриоидными имплантатами, которые могут возникать на месте (ах) спаек и инвагинации яичников и на потолке яичниковой ямки [ 39]. Рисунки 1 A и B представляют собой типичные гистопатологические изображения стенки эндометриомы. В некоторых исследованиях наличие эндометриомы было связано с адгезией к заднему листку широкой связки в 98% случаев, и эти спайки чаще классифицировались как глубокие (70.В 5% случаев), чем поверхностный (29,5%) [38, 40]. У пациентов с обширной эндометриомой могут наблюдаться гидроуретер и гидронефроз, вторичные по отношению к новообразованию в тазу [2].

    Рис.1

    a , b Типичные гистопатологические изображения стенки эндометриомы — образец, взятый во время лапароскопической энуклеации кисты у 20-летней женщины (увеличение 100x и 200x соответственно)

    Оценка Кортикальная ткань яичников женщин с эндометриомой показала уменьшенный объем нормальной ткани яичников в растянутой коре яичников, что не наблюдается в такой степени при других доброкачественных кистах.По сравнению со здоровыми органами яичники с кистами эндометрия имеют пониженную чувствительность после стимуляции экзогенными гонадотропинами, меньшее количество антральных фолликулов, более низкую плотность фолликулов в коре головного мозга, повышенную атрезию фолликулов и повышенную активацию раннего развития фолликулов. Кроме того, уменьшается плотность примордиальных фолликулов, а также искажается общая морфология и сеть сосудов. Потеря фолликулов может произойти даже на ранних стадиях развития кисты.Фиброз часто обнаруживается в коре яичников, происходящей из эндометриом. Кора головного мозга демонстрирует повышенный окислительный стресс по сравнению с другими доброкачественными кистами. По мере роста многих доброкачественных опухолей яичников эта кора растягивается и истончается, однако при эндометриоме она дополнительно содержит нагруженные гемосидерином макрофаги и фиброзные компоненты [34, 41, 42].

    На сегодняшний день опубликовано лишь несколько исследований, оценивающих клинические характеристики эндометриомы (эндометриом) у подростков (Табл.1).

    Таблица 1 Исследования эндометриом яичников у подростков, опубликованные на сегодняшний день

    Диагноз

    Первоначальным методом визуализации для диагностики эндометриомы является УЗИ, которое в настоящее время широко доступно, широко распространено и позволяет проводить обширное исследование таза [43 ]. Однако МРТ демонстрирует важное преимущество перед другими методами, позволяя получить полное изображение всех отделов таза за раз. Также КТ может применяться для диагностики эндометриоза и выявления различных осложнений, связанных с эндометриозом, и необычных мест имплантации.

    Лапароскопия остается «золотым стандартом» в окончательной диагностике эндометриоза и его яичниковых проявлений [27, 44]. Почти 50% подростков, у которых диагностирован эндометриоз во время лапароскопии, имеют тяжелое заболевание [45]. С увеличенным увеличением, предлагаемым современным лапароскопическим оборудованием, можно идентифицировать все эндометриоидные участки [46]. Основные характеристики эндометриом, полученные с помощью двух самых популярных методов визуализации, представлены в таблице 2.

    Таблица 2 Основные характеристики изображений эндометриомы при УЗИ и МРТ [27, 44]

    Хотя эндометриоз тесно связан с бесплодием, некоторые женщины с эндометриомами могут зачать ребенка естественным путем или с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.Таким образом, эндометриома является наиболее частой опухолью придатков, обнаруживаемой во время беременности [38].

    Лечение

    Тремя конкретными целями лечения подростков с эндометриозом являются: контроль симптомов, предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания, а также сохранение фертильности [29, 47]. Чтобы минимизировать боль и бремя болезни, основными терапевтическими вариантами являются нестероидные противовоспалительные препараты, агонисты ГнРГ, прогестины и оральные противозачаточные таблетки. Эндометриомы не поддаются лечению только медикаментами, поэтому обычно требуется хирургическое лечение.Решение о проведении операции пациенту-подростку может быть затруднено из-за страха пациента перед хирургическим вмешательством и из-за возможных пери- и послеоперационных осложнений [17]. Лапароскопическое удаление эндометриомы рекомендуется при кистах яичников более 4 см в диаметре [34]. Руководящие принципы Европейского общества репродукции человека и эмбриологии рекомендуют удалять эндометриомы размером более 3 см перед процедурой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Brosens et al.[38] отметили, что в отношении размера эндометриомы не существует единого мнения о пороговом значении , выше которого пациенту должно быть предложено хирургическое лечение. Одним из наиболее важных моментов является то, что после операции на яичниках может произойти значительное уменьшение резерва яичников из-за повреждения здоровой ткани яичника. Сами эндометриомы также могут быть связаны с этим процессом. Некоторые авторы предполагают, что операция, то есть выполняемая на ранних стадиях развития эндометриомы, может облегчить местную воспалительную среду в пораженных яичниках и, таким образом, защитить их.Они подчеркивают роль индуцированного эндометриомой местного воспаления, которое вызывает «выгорание» ранних фолликулов в яичнике. Этот эффект наблюдался на ранней стадии формирования эндометриомы (диаметр 1–4 см). Активное лечение небольших кист потенциально может предотвратить потерю фолликулов [34, 42]. Эндометриомы диаметром 6 см и более могут быть связаны с повышенным риском инфицирования, разрыва и даже злокачественности, поэтому хирургическое вмешательство считается обязательным. Уровень квалификации в эндометриоидной хирургии обратно коррелирует с непреднамеренным удалением здоровой ткани яичника вместе с капсулой эндометриомы [38].Из-за разрушения и дезорганизации корковой стенки и потери идентичности внутренней коры этот слой может быть трудно распознать. Во время цистэктомии идентификация плоскостей дробления становится затруднительной, что приводит к невольному разрушению здоровой ткани яичника [4]. В настоящее время в некоторых центрах предлагается выжидательная тактика, а не хирургическое удаление кисты. Brosens et al. сообщили, что текущее лечение эндометриомы меняется от чрезмерного лечения к недостаточному лечению, что может быть неблагоприятным подходом, поскольку эндометриома не является простой шоколадной кистой, которая имеет тенденцию спонтанно исчезать, но связана с воспалением, независимо от размера поражения, что приводит к фиброзу кора яичников, метаплазия гладкомышечных клеток и потеря ооцитов.Эти авторы пришли к выводу, что эктопическая ткань эндометрия должна быть удалена независимо от размера кисты и продолжительности заболевания [38]. Лапароскопическое лечение эндометриоза и удаление эндометриом также были связаны с улучшением обезболивания [48]. Хотя традиционно рекомендуется лапароскопия, трансвагинальная эндоскопия также безопасна и наиболее эффективна при лечении эндометриом диаметром не более 3 см [4]. Стоит отметить, принимая во внимание будущую фертильность молодых женщин, что хирургическое лечение эндометриомы, перенесшего ЭКО, не повлияло на исход процедуры по сравнению с женщинами, которым не проводилось вмешательство.Женщины с эндометриомой, перенесшие ЭКО, имели аналогичные репродуктивные результаты по сравнению с женщинами без этого заболевания, хотя их частота отмены цикла значительно выше [49].

    Рецидив

    Ли и соавторы [15] оценили возможность рецидива эндометриомы у подростков после хирургического вмешательства первой линии, в котором применялся метод Каплана-Мейера. Через 24, 36, 60 и 96 месяцев совокупная частота рецидивов составила 6,4, 10, 19.9 и 30,9% соответственно. Для взрослых частота рецидивов эндометриомы после первичной операции составляет примерно 12–30% через 2–4 года наблюдения. В исследовании Lee диаметр опухоли, стадия эндометриоза, сосуществование глубоко инфильтрирующего эндометриоза или одностороннее или двустороннее поражение яичников не были связаны с риском рецидива. Среднее время до рецидива составило 53 месяца. Также увеличение частоты рецидивов связано с возрастом пациентов — 4,6% среди женщин в возрасте 20–30 и 13 лет.2% среди женщин старше 30 лет [15] . Некоторые исследования рекомендуют послеоперационное гормональное подавление для снижения риска рецидива эндометриоза, но некоторые авторы не поддержали эту концепцию [46].

    Эндометриома и рак

    Все больше данных демонстрирует связь между эндометриозом яичников и раком яичников [50]. Злокачественная трансформация может произойти до 1% случаев эндометриомы, в основном из-за поражения яичников [6]. Риск увеличивается с возрастом при диагностике эндометриомы, а также с размером поражения.Диаметр более 9 см и возраст в постменопаузе были независимыми прогностическими факторами развития рака яичников. Связанный с эндометриозом рак яичников поражает женщин на 10–20 лет раньше, чем страдающих раком яичников без эндометриоза [27]. В группе женщин с эндометриомой у 0,72% развился гистологически подтвержденный рак яичников со светлоклеточным и эндометриоидным гистотипами в 39 и 35% случаев соответственно. Утрата гетерозиготности и геномная нестабильность наблюдались в эндометриоидной ткани и представляли собой события с высоким мутагенным потенциалом.Наиболее частыми задействованными генами являются ARID1A, PTEN, K-ras, p53, HNF, и микроРНК. Инактивация PTEN происходит в начале злокачественной трансформации эндометриоза и обнаруживается в> 75% опухолей яичников, связанных с эндометриозом, и 15% эндометриоидных поражений. Мутации p53 обнаруживаются примерно в 80% случаев серозного рака яичников высокой степени злокачественности и часто присутствуют в области перехода атипичных эндометриоидных поражений в рак яичников.Мутации K- ras были обнаружены в 10–20% случаев рака, связанных с эндометриозом. Светлоклеточному раку может предшествовать экспрессия HNF в эндометриоидных поражениях. Неактивирующие мутации ремоделирующего хроматин ARID1A были обнаружены в 49% светлоклеточных и 30% эндометриоидных раках яичников [51]. Некоторые исследования предполагают другие возможные механизмы, посредством которых эндометриоз может быть связан с развитием рака яичников, например, стойкий воспалительный процесс с цитокинами и медиаторами, происходящими из окружающей среды эндометриоза, более высокие уровни эстрогенов, наблюдаемые при эндометриозе и окислительном стрессе [52].Следовательно, в настоящее время имеется достаточно доказательств, чтобы сделать вывод о том, что женщины с гистологически подтвержденным эндометриозом имеют повышенный риск развития светлоклеточных и злокачественных новообразований яичников эндометриоидного типа [53]. Оба этих гистологических типа рака имеют сходный паттерн экспрессии генов, соответствующий общему происхождению. Атипичный эндометриоз, часто находящийся в непосредственной связи с опухолью, может быть доказательством перехода от доброкачественного заболевания к злокачественному и сопровождать 60–80% всех случаев рака яичников, связанных с эндометриозом.При атипичных поражениях наблюдались большие плеоморфные ядра, повышенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, скученность клеток и расслоение тафтинга [6]. Разрыв эндометриомы яичника может имитировать новообразование яичника и быть диагностической дилеммой из-за высокой концентрации СА 125 в сыворотке [54]. Некоторые данные предполагают корреляцию между эндометриозом и другими видами рака, такими как неходкинская лимфома, рак груди (РМЖ), меланома, рак почек и эндокринный рак, но эта связь еще не выяснена [52].Возможные патогенетические пути, которые связывают эндометриоз и рак груди, оценивались в нескольких исследованиях. В ретроспективном исследовании, в котором оценивался семейный риск РМЖ у женщин с эндометриозом, было обнаружено, что 26,7% женщин с эндометриозом и 5% женщин без эндометриоза имели положительный семейный анамнез РМЖ. Снижение риска РМЖ у женщин с двусторонней овариэктомией с гистерэктомией из-за эндометриоза наблюдалось в одном исследовании. Объяснением этого результата может быть раннее прерывание воспалительного процесса, который может способствовать развитию РМЖ.Кроме того, лечение эндометриоза также может быть связано с канцерогенезом груди. Гипотез о том, что эндометриоз и РМЖ могут иметь общие мутации в генах BRCA1 и BRCA2, не подтвердился [52, 55].

    Концентрация HE4 в сыворотке позволяет отличить злокачественные опухоли яичников от эндометриоидных кист яичников

    Пациенты

    Пациенты были включены в исследование в двух центральных больницах и двух центральных больницах при университетах Финляндии в период с октября 2005 г. по ноябрь 2007 г.Перед взятием образцов от всех пациентов требовалось письменное информированное согласие, а протокол исследования был одобрен объединенным этическим комитетом Университета Турку и Центральной больницы Университета Турку, Турку, Финляндия.

    В исследование были включены образцы сыворотки крови женщин с диагнозом эндометриоз (Endo, n = 129), рака яичников (OvCa, n = 14) или рака эндометрия (EmCa, n = 16). вместе с 66 образцами, взятыми у здоровых контролей (Ctrl).Образцы сыворотки крови пациенток с эндометриомой яичников (OvEndo, n = 69, стадия 3–4 ASRM) оценивались как отдельная группа в анализе. Заболевания были диагностированы оперативно при лапароскопии или лапаротомии и подтверждены гистопатологической оценкой. Описание пациентов, включенных в исследование, представлено в таблице 1. Пациенты с эндометриозом были отнесены к стадии 1–4 в соответствии с пересмотренными критериями Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) (1997). Пациенты с раком яичников и эндометрия были распределены по стадиям в соответствии с рекомендациями FIGO (Benedet et al, 2000).14 карцином яичников включали 7 серозных, 3 муцинозных, 2 светлоклеточных, 1 эндометриоидную и 1 мелкоклеточную карциному. Четыре рака яичников были местными злокачественными опухолями I стадии, а остальные 10 — поздними стадиями II – IV. Все карциномы эндометрия были эндометриоидными аденокарциномами. У 14 пациенток рак ограничивался маткой (стадия I – II), тогда как в 2 случаях имелись метастатические тазовые лимфатические узлы (стадия III). Контрольные субъекты ( n = 66) были подтверждены на отсутствие эндометриоза или рака яичников с помощью лапароскопии во время стерилизации маточных труб, а возможность рака эндометрия была исключена с помощью биопсии эндометрия.Средний возраст пациентов с эндометриозом, раком яичников, раком эндометрия и здоровых людей составлял 31,8, 63,8, 60,5 и 38,5 лет соответственно.

    Таблица 1 Описание пациентов, включенных в анализ сыворотки HE4 и CA125

    Экспрессия генов WFDC2 и MUC16, которые кодируют белки HE4 и CA125, соответственно, оценивалась в 149 эндометриоидных поражениях не яичников, 28 эндометриоидных кистах яичников. , 15 карцином яичников и 14 карцином эндометрия, 64 индивидуальных образца эндометрия от пациентов с эндометриозом и 41 образец эндометрия от здоровых контролей.Тринадцать карцином яичников были серозными, одна эндометриоидная и одна недифференцированная. Все карциномы эндометрия были эндометриоидными аденокарциномами. Образцы тканей были собраны во время лапароскопической или открытой операции. Биопсии эндометрия собирали с использованием стерильного пробоотборника Pipelle (Pipelle de Cornier; Laboratoire CCD, Париж, Франция). Все образцы тканей мгновенно замораживали и хранили в жидком азоте.

    Анализ сыворотки HE4 и CA125

    Образцы сыворотки собирали непосредственно перед операцией в негепаринизированные пробирки и центрифугировали в течение 15 мин при 3000 об.вечера. (800 г ) после выдержки 30 мин при комнатной температуре. Сыворотку хранили при -20 или -80 ° C. Концентрации секреторного белка придатка яичка человека Е4 и СА125 анализировали в образцах сыворотки с помощью анализа ELISA (Fujirebio Diagnostics Inc., Малверн, Пенсильвания, США) в соответствии с инструкциями производителя.

    Анализ экспрессии

    Уровни экспрессии генов WFDC2 и MUC16 были изучены в рамках нашего анализа микрочипов всего генома. Общую РНК выделяли с помощью реагента Trizol (Invitrogen, Карлсбад, Калифорния, США), затем очищали на колонках RNeasy (Qiagen, Валенсия, Калифорния, США) и обрабатывали ДНКазой (набор ДНКаз, не содержащих РНКаз (Qiagen) или ДНКазой I (Invitrogen). ).Концентрации РНК измеряли с помощью NanoDrop ND-1000 (Thermo Fisher Scientific, Уолтем, Массачусетс, США), а качество РНК контролировали с помощью анализа Experion (Bio-Rad Laboratories, Геркулес, Калифорния, США). Все последующие этапы микроматричного анализа были выполнены в Финском центре ДНК-микрочипов с использованием чипов Sentrix Human Illumina 6 V2 Expression BeadChips (Illumina, Сан-Диего, Калифорния, США), которые содержат более 47000 известных генов, генов-кандидатов и сплайсинга. варианты. Образец РНК (300 нг каждый) использовали в качестве матрицы для получения двухцепочечной кДНК, а затем биотинилировали кРНК с использованием набора Illumina RNA TotalPrep Amplification Kit (Ambion Inc., Остин, Техас, США). Меченую кРНК очищали и гибридизовали с BeadChip при 55 ° C в течение 16 часов в соответствии с протоколом экспрессии гена полного генома Illumina для BeadStation. Гибридизацию выявляли с помощью Cyanine3-стрептавидина (GE Healthcare, Литтл-Чалфонт, Великобритания), и массивы сканировали с помощью Illumina BeadArray Reader. Нормализация и статистический анализ данных микрочипа были выполнены с использованием статистического программного обеспечения R, пакет limma (http://www.R-project.org) или Sigma Stat 3.1 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Уровни экспрессии анализировали с использованием зондов ILMN_1706612 и ILMN_1799120 для WFDC2 и ILMN_1736316 для MUC16.

    Статистический анализ

    Статистический анализ сывороточных концентраций HE4 и CA125 по отдельности и в комбинации был выполнен с использованием множественных сравнений Тьюки средних значений с 95% семейным уровнем достоверности.

    Классификационная способность маркеров HE4 и CA125, по отдельности и вместе, оценивалась с использованием моделей бинарной и полиномиальной логистической регрессии с перекрестной проверкой по принципу исключения одного исключения.При перекрестной проверке каждый образец, в свою очередь, был зарезервирован для тестирования, тогда как другие использовались при построении модели. Чувствительность при 95% специфичности и доля правильно классифицированных выборок (точность) были рассчитаны для каждой перекрестно проверенной регрессионной модели. Кроме того, для каждой бинарной модели были построены характеристические кривые оператора приемника, а площадь под кривой использовалась для суммирования общей производительности регрессионной модели.

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

    Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файлах cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *