Эндометриоз после прижигания эрозии шейки матки: Медицинский центр «Надежда» им. А.С. Аронович».

Содержание

Лечение эндометриоза в клинике «Медицина Плюс» в Москве

Особенности и причины эндометриоза

Эндометрием называют слизистый внутренний слой матки. Основное его предназначение – создание подходящих для закрепления оплодотворенной яйцеклетки условий. В ряде случаев наблюдается эктопия (перемещение) эндометриоидных клеток за пределы внутренней поверхности матки. Клетки могут перемещаться в мышечный слой, на шейку матки, на маточные трубы, в редких случаях – на кишечник, почки.

Разрастание эндометрия на влагалищной части шейки чаще всего возникает:

  • После прижигания эрозии электрокоагуляцией;
  • Вследствие повреждения тканей в момент родов, абортов, при диагностических выскабливаниях;
  • У женщин с нелеченой эрозией, так как в раневой поверхности могут скапливаться отторгаемые во время менструации части эндометрия.

Гинекологи выделяют ряд факторов, влияние которых повышает вероятность развития эндометриоза, это:

  • Гормональный дисбаланс. Чаще всего выявляется неправильное соотношение в выработке ФСГ и ЛГ гормонов;
  • Ухудшение работы иммунной системы. При нормальной работе иммунитета развитие эндометриоидных клеток в неположенных по анатомии местах блокируется;
  • Наследственная предрасположенность. Эндометриоз может быть у женщин разных поколений одной семейной ветви. По мнению ученых за развитие заболевания отвечают специфические маркеры, которые могут передаться вместе с генами.

Установить точную причину патологии удается не во всех случаях. Но независимо от этого клиника эндометриоза сходна, поэтому предварительный диагноз врач может выставить еще на стадии сбора данных и осмотра.

Клиническая картина

Симптомы эндометриоза зависят от локализации очагов и от их распространенности. Выделяют две формы болезни. Первая это генитальная, то есть изменения затрагивают только репродуктивную систему. При экстрагенетальной форме гетеротопия захватывает участки, не относящиеся к половой сфере. В запущенных случаях определяется смешанная локализация, при которой эндометриальные образования диагностируются в легочной ткани, в почках, в послеоперационных рубцах, на стенках кишечника. Гетеротопии в размерах могут достигать нескольких сантиметров.

К характерным симптомам эндометриоза относят:

  • Боли в области таза, отдающие в прямую кишку;
  • Длительность менструации (более 7 дней), причем чаще всего они обильные;
  • Боли, возникающие при половом контакте;
  • Дискомфорт, появляющийся во время дефекации и мочеиспускания.

Если эндометриоз не лечить, то высока вероятность бесплодия и постгеморрагической анемии, которая в свою очередь приводит к повышенной утомляемости, к сильной слабости и к сонливости. Анемия может сопровождаться головокружением, пожелтением кожи, выпадением волос.

Методы диагностики и лечения

Лечение эндометриоза в клинике «Медицина Плюс» начинается с консультации врача-гинеколога. Патологические очаги чаще всего обнаруживаются еще при проведении гинекологического осмотра на кресле. Выглядят они как небольшие «глазки» темно-вишневого оттенка, во второй фазе цикла их цвет становится более насыщенным, до багрово-синего. Гетеротопии ведут себя как маточный эндометрий, то есть перед наступлением менструации они набухают, а по ее завершении уменьшаются в размерах. Подобные очаги являются причиной машущих выделений, которые женщины видят на белье между циклами.

Чтобы правильно выставить диагноз данных одного осмотра недостаточно. Пациенткам назначают ряд лабораторных анализов и инструментальные обследования;

  • УЗИ – абдоминальное и трансвагинальное;
  • Диагностическую лапароскопию;
  • Гистеросальпингографию;
  • При необходимости КТ или МРТ.

На основании результатов обследования подбирается лечение. Оно может быть медикаментозным, хирургическим или комбинированным. Из препаратов подбирают синтетические гормоны, предотвращающие дальнейшее разрастание эндометрия и нормализующие обменные реакции в организме.

При неэффективности консервативного лечения и при некоторых видах эндометриоза без хирургического вмешательства не обойтись. В настоящее время чаще всего женщинам предлагается лапароскопия, при проведении которой патологические очаги прижигаются лазером или электрокоагулятором. Но лапароскопия обязательно сочетается с медикаментозным лечением.

Клетки эндометрия, расположенные не на своем месте, в отличие от нормальных склонны к активному развитию и делению. То есть патологические очаги могут распространяться по организму с огромной скоростью. Поэтому лечение эндометриоза более успешно в том случае, если заболевание диагностировано на ранних стадиях. Эффективность терапии зависит и от выявления всех патогенетических изменений, возникших вследствие болезни. Избавиться от патологии и предотвратить ее осложнения можно, только если пациентками занимается опытный врач. В нашей клинике лечение эндометриоза проводят квалифицированные гинекологи, опираясь на данные всех исследований и мировой опыт.

Использование радиоволновой и лазерной хирургии

При выявлении участков эндометрия, расположенных на шейке матки, возможно их удаление лазерной или радиоволновой хирургией. Деструкцию назначают на 6-7 день менструального цикла. Процедура предполагает предварительную подготовку, она заключается в исключении воспалительных и инфекционных процессов органов половой системы. При их выявлении вначале проводится соответствующее лечение и только затем назначается деструкция.

Лечение эндометриоза и других патологий шейки матки радиоволнами и лазерам имеет свои преимущества. Данная методика:

  • Переносится безболезненно»;
  • Не приводит к кровотечениям и сводит к минимуму риск инфицирования;
  • Снижает вероятность образования рубцов;
  • Не нарушает цикл;
  • Не приводит к деформации шейки.

После разрушения патологических очагов лазером или радиоволнами рецидивы болезни выявляются гораздо реже по сравнению с использованием более устаревших методик.

Профилактика эндометриоза

Снизить вероятность заболеваний половых органов, в том числе и эндометриоза, помогают несложные в выполнении рекомендации:

  • Во время менструации половые акты нужно исключить;
  • От нежелательной беременности нужно предохраняться, так как аборты значительно увеличивают риск эктопии клеток эндометрия;
  • Правила интимной гигиены соблюдать неукоснительно;
  • Женщинам нужно отказаться от увлечения алкоголем и курения.

Снижает риск патологии и сбалансированное питание, своевременное лечение гормональных нарушений. Женщинам необходимо как минимум раз в год проходить осмотры у гинеколога, это позволит вовремя обнаружить скрытые патологии, так как ряд гинекологических заболеваний не всегда проявляются явной симптоматикой.

Записаться на прием в клинику «Медицина Плюс» можно по телефону. Оператор подберет удобное для вас время визита и объяснит все нюансы посещения врача. Стоимость лечения эндометриоза в нашем центре зависит от выбранной методики терапии.

Эрозия. Прижигание шейки матки. — «Мои печальные последствия после этой процедуры..эндометриоз.»

С прижиганием эрозии я столкнулась уже в 17 лет. Молодая и глупая очень быстро согласилась на эту процедуру, не выяснив что и как. Можно было бы и полечить сначала, а платная клиника сказала надо прижигать, а от страха в бесплатную ЖК я не пошла (боялась, что узнает мама ведь тогда я уже жила половой жизнью).

Эрозию мне прижигали жидким азотом.

Из негативных воспоминаний я помню, что очень сильно болел низ живота и я стала чуть ли не плакать и молить, чтобы мне сделали обезболивающее. Врач позвала медсестру и мне сделали укол баралгина в попу.

Дальше я лежала целый день и из меня лилась какая-то жидкость.

Половой покой был назначен — месяц.

Всё, больше я об этой процедуре никогда не вспоминала. Шейка зажила хорошо.

ПОСЛЕДСТВИЯ.

Но после этой процедуры меня начали беспокоить боли при месячных. Спустя 10 лет я узнала, что у меня эндометриоз. Болезненные месячные стали просто невыносимыми. В эти дни я жила на обезболивающих.

Мне была сделана гистероскопия и выскабливание, после чего я узнала, что вся матка была в полипах, а мою шейку матки еле «Открыли». Всему виной, как сказала врач, могло послужить прижигание эрозии. Вход в шейку был плотно закрыт и мешал менструальной крови выходить наружу, в связи с этим у меня возник эндометриоз и полипы. Вся кровь давила на матку и ее забросы шли в брюшную полость.

Поэтому прижигание эрозии — это одна из причин возникновения моих женских проблем (эндометриоз).

Вот такая у меня печальная история. Поэтому если врач вам назначит эту процедуру очень аккуратно отнеситесь к выбору врачи и клиники, а так же 100 раз перепроверьте «а оно вам надо?» или лучше сначала полечить.

Ведь не зря говорят, что прижигать эрозию лучше уже рожавшим.

Надеюсь мой отзыв поможет вам принять правильное решение или хотя бы вы задумаетесь над безопасностью этой процедуры.

По поводу рекомендаций, я нажимаю кнопку «ДА» по той причине, что шейку матки лечить все-таки нужно, я пишу лишь о последствиях, которые возникли у меня.

Эндометриоз: лечение, признаки и причины развития

Эндометриоз —это распространённое гинекологическое заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами этого слоя. Развивается у женщин репродуктивного возраста.

Поскольку эндометриоидная ткань имеет рецепторы к гормонам, в ней возникают те же изменения, что и в нормальном эндометрии, проявляющиеся ежемесячными кровотечениями. Эти небольшие кровотечения приводят к воспалению в окружающих тканях и вызывают основные проявления заболевания: боль, увеличение объёма органа, бесплодие. Симптомы эндометриоза зависят от расположения его очагов.

Заболевание является полиэтиологическим, т.е. обусловлено множеством вероятных причин. Вместе с тем, истинной причины эндометриоза до сих пор определить не удается. В настоящее время в качестве основных рассматриваются:

  1. Ретроградная (или «обратная») менструация. Некоторое количество менструальной крови направляется в брюшную полость через маточные трубы. У здоровых женщин иммунная система сдерживает эндометрий, не давая ему разрастаться в той области, в которой он оказывается, то есть в брюшной полости.
  2. Расстройства иммунной системы. При ослаблении иммунитета, оказываясь в брюшной полости при уже рассмотренном варианте «обратной» менструации, клетки эндометрия не только не разрушаются, но и прикрепляются к находящимся здесь тканям и органам, тем самым, формируя очаги эндометриоза.
  3. Метапластическая трансформация эндометрия. Существует теория, в соответствии с которой эндометрий, оказавшись за пределами матки, может преобразоваться в другую ткань. Между тем, причины метаплазии на данный момент неясны, более того, любые предположения на ее счет порождают массу споров среди исследователей.
  4. Гормональные изменения. Разрастанию очагов эндометриоза, например, способствуют женские половые гормоны — эстрогены.
  5. Хирургическое вмешательство по части гинекологии:кюретаж (выскабливание), аборт, кесарево сечение, прижигание эрозии и пр. – все это принято рассматривать в качестве весомых предрасполагающих факторов к развитию эндометриоза.
  6. Наследственность. Считается, что риск развития рассматриваемого заболевания повышается при наличии его у ближайших родственниц.

Кроме этого, выделяют факторы, непосредственно провоцирующие развитие заболевания. Чаще всего ими выступают гормональный дисбаланс и патология в работе иммунной системы. Такими предрасполагающими процессами являются:

  • Угнетение естественных защитных свойств организма;
  • Снижение функциональной активности гранулярных лимфоцитов;
  • Ингибирование генетически обусловленной гибели клеток;
  • Гиперэстрогения;
  • Нарушение обмена прогестерона;
  • Гиперпролактинемия;
  • Гиперсекреция эндотелиального фактора роста сосудов.

Выделяют генитальный (в матке, ее канале и шейке) и экстрагенитальный эндометриоз (очаги воспаления наблюдаются в других органах).

Генитальный эндометриоз тела матки бывает двух видов: внутренний и наружный.

Внутренний (другое название — аденомиоз) — поражение матки. Довольно часто этот тип заболевания сопровождает миома. Наружный поражает влагалище, шейку матки, промежность, брюшину, маточные трубы, яичники (эндометриоз правого или левого яичника).

В зависимости от того, на каких органах оседает эндометрий, различают эндометриоз яичников, маточных труб, кишечника, мочевого пузыря, матки, шейки матки и других органов.

Долгое время эндометриоз никоим образом себя не проявляет, болезнь протекает без заметных симптомов. В связи с этим, на ранних стадиях развития, заболевание диагностируется очень редко.

Основными признаками наличия эндометриоза являются:

  1. Бесплодие, не связанное в анамнезе с другими заболеваниями.
  2. Ощущаемый дискомфорт и частая, явная боль при половой близости.
  3. Кровяные мажущие влагалищные выделения, почти шоколадного цвета как до, так и после менструаций.
  4. Возникающая при мочеиспускании боль и розовый цвет мочи (развивается при эндометриозе мочевыводящей системы).
  5. Запоры, частые позывы «сходить по-маленькому» (при вовлечении в процесс развития патологии кишечника и органов мочевыводящей системы).
  6. Сбой и различные нарушения женского менструального цикла, сопровождающиеся достаточно сильным кровотечением, болезненностью.
  7. Интенсивная, острая тянущая боль в нижней части живота, а также в поясничной области позвоночника, поначалу связанная с начавшейся менструацией, но по мере проявления болезни проявляющаяся независимо от нее.

Ни один из этих симптомов, либо наличие их всех вместе, не дает возможности утверждать наличие диагноза эндометриоз. Это лишь сигналы, которые должны послужить поводом к незамедлительному походу к гинекологу!

Что такое эрозия, эктопия, эндоцервицит, деформация, полипы, эндометриоз и рак шейки матки?

Содержание:

Женские заболевания матки

Что такое эрозия шейки матки?

Является ли «врожденная» эктопия патологией?

Что такое наботовы кисты (OVULA NABOTHII)?

Воспаление цервикального канала (эндоцервицин)

Рубцовая посттравматическая (послеродовая или послеоперационная) деформация

Цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (дисплазии)

Что может происходить с дисплазией, если ее не лечить?

Можно ли самой до посещения гинеколога заподозрить наличие CIN?

Кто находится в группе риска по развитию дисплазии и рака шейки матки?

Эндометриоз шейки матки

Куда обращаться с целью диагностики и лечения заболеваний шейки матки?

Несмотря на свои относительно небольшие размеры, шейка матки представляет собой довольно сложноорганизованный орган, и патология ее весьма разнообразна. Изнутри цервикальный (шеечный) канал выстлан клетками однослойного цилиндрического эпителия. Он имеет множество углублений — желез, вырабатывающих слизь, свойства которой изменяются в зависимости от возраста женщины и фазы менструального цикла. Снаружи (со стороны влагалища) шейка матки покрыта совершенно другим слоем клеток — многослойным плоским неороговевающим эпителием. Он переходит на влагалищные своды и выстилает полость влагалища изнутри.

Он не имеет желез и в меньшей степени изменяется в течение менструального цикла. Граница между этими двумя видами эпителия чаще всего расположена в области наружного маточного зева (входа в шеечный канал матки) и называется зоной трансформации.

В зоне трансформации возникает более 90% цервикальных неоплазий (предраковое состояние) и раковых поражений.

Что такое эрозия шейки матки?

Термин «эрозия» означает дефект ткани. Например, на коже такой дефект мы в обиходе называем «ссадина». Истинная эрозия шейки матки встречается крайне редко и носит травматический или радиационный характер. Почему-то в русскоязычном обиходе по старинке этим термином обозначают любое изменение шейки матки, видимое глазом и имеющее более яркую окраску, чем обычная слизистая. Это устаревший, неправильный термин. Он использовался гинекологами в докольпоскопическую и догистологическую эру, когда любое изменение шейки расценивалось на основании осмотра как эрозия, и НЕВОЗМОЖНО было поставить более точный диагноз.

Что же кроется за яркоокрашенным «пятном» в области наружного маточного зева, которое обнаруживается у каждой четвертой женщины репродуктивного возраста и которое называют «врожденной эрозией»? Как уже говорилось, граница двух разновидностей клеточной выстилки шейки матки (однослойного цилиндрического и многослойного плоского эпителия) чаще всего расположена в области наружного маточного зева (входа в шеечный канал) и называется зоной трансформации. Но эта граница не является фиксированной на протяжении жизни женщины. У всех девочек до начала полового созревания граница проходит кнаружи от наружного зева, а затем постепенно смещается внутрь. У женщин в постменопаузе (климактерический период) зона трансформации находится приблизительно на границе средней и нижней трети цервикального канала.

В репродуктивном возрасте за счет индивидуальных вариаций около четверти молодых женщин имеют смещение зоны трансформации наружу. Поскольку однослойный цилиндрический эпителий имеет более яркую окраску и более «сочный» вид, то при гинекологическом осмотре в зеркалах он имеет характерный вид, который раньше врачи и принимали за эрозию. Правильное название этого феномена — эктопия (или эктропион), что переводится буквально как «расположенный снаружи». Внешний вид эктопии шейки матки представлен на рис.2.

Является ли «врожденная» эктопия патологией?

Нет. Это индивидуальная особенность. С возрастом, скорее всего, зона трансформации сместится в цервикальный канал. Но даже если это не происходит, ничего предпринимать не нужно. Раньше «прижигание эрозии» проводилось большинству женщин, у которых эктопия сохранялась после родов. Сейчас такая тактика считается неверной, поскольку женщины подвергаются необоснованному риску, пусть даже небольшого оперативного вмешательства, которое имеет больше осложнений и побочных эффектов, чем может принести даже очень длительное существование эктопии.

Поэтому на сегодняшний день лечение эктопии без сопутствующей патологии проводится только в случае чрезвычайно большой ее площади, особенно с переходом на влагалищные своды (это состояние называется аденоз), и иногда при повышенной секреции желез, протоки которых открываются на поверхности эктопии. Одним словом, эктопия не является заболеванием и даже фактором риска заболевания, и поэтому подлежит лишь наблюдению 1 раз в год для цитологического контроля.

Что такое наботовы кисты (OVULA NABOTHII)?

В зоне трансформации плоский эпителий постепенно «наползает» на цилиндрический, «закрывая» эктопию. Однако при этом могут оказаться закрытыми выводные протоки желез, и вырабатываемая ими слизь скапливается в виде небольших кист. Кисты эти могут быть множественными и иметь размеры от 1 мм до 2 см. Мелкие кисты не требуют никакого лечения. Только большие (сильно деформирующие шейку матки) и продолжающие увеличиваться кисты могут потребовать вскрытия и эвакуации содержимого. Но это случается крайне редко.

К заболеваниям шейки матки можно отнести следующие:

  • Воспаление цервикального канала (эндоцервицит)
  • Рубцовая посттравматическая (послеродовая или послеоперационная) деформация
  • Папилломовирусная инфекция (HPV), в том числе кондиломы шейки матки
  • Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN. Другие ее названия: дисплазия, дискератоз, плоскоклеточное интраэпителиальное образование (SIL)) и цервикальная интраэпителиальная железистая неоплазия (CIGN)
  • Рак шейки матки: плоскоклеточный рак или аденокарцинома
  • Эндометриоз шейки матки
  • Полипы и фиброиды цервикального канала

Воспаление цервикального канала (эндоцервицин)

Чаще всего он вызывается инфекциями, передающимися половым путем (хламидии, микоплазмы, гонококки) или неспецифическими инфекциями (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, коринебактерии, энтерококк и др.). В первом случае заражение происходит половым путем. Вторая группа микроорганизмов попадает в шейку матки чаще всего лимфогенным (по лимфатическим сосудам) или контактным (из прямой кишки) путем; при этом половой акт необязателен для их развития, но может способствовать воспалению. Другими провоцирующими факторами могут быть некоторые доброкачественные заболевания шейки (см. ниже), рубцовая деформация шейки матки, ослабление общего и местного иммунитета. Эндоцервицит проявляется обильными слизистыми белями, иногда с неприятным запахом.

Для диагностики инфекции, вызвавшей процесс, проводится взятие следующих анализов: мазок на степень чистоты, посев на флору и чувствительность к антибиотикам, исследование на наличие хламидий, микоплазм и уреаплазм (методом PCR или посев), иногда посевы на специальные среды для выделения трихомонад, грибка рода кандида, гонококков. Лечение эндоцервицита зависит от того, какой инфекцией он вызван.

Рубцовая посттравматическая (послеродовая или послеоперационная) деформация

Деформация шейки матки возникает вследствие травматичных родов или оперативных вмешательств на шейке. Чаще всего разрывы возникают по бокам шейки (на «3 и 9-ти часах»). По своей глубине они могут быть нескольких степеней. Если женщина не планирует беременность, то ее может ничего не беспокоить, а о наличии рубцов и деформации она узнает лишь во время очередного гинекологического осмотра.

Цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (дисплазии)

Этот термин (CIN) используется для обозначения нарушений созревания и строения многослойного плоского эпителия. Изменения оцениваются при цитологическом исследовании клеточного соскоба с поверхности шейки и/или при гистологическом исследовании биопсийного материала. Данная патология связана с нарушением клеточной дифференцировки и созревания. Выделяют три степени дисплазии: CIN I, CIN II, CIN III. При легкой степени дисплазии (CIN I) происходит нарушение созревания клеток в нижней трети эпителиального пласта. Верхние две трети выглядят типично. При второй и третьей степенях дисплазии (CIN II, CIN III) созревание клеток нарушается, соответственно, в 2/3 или во всей толще эпителия. Следующая по степени тяжести клеточных и тканевых изменений — это карцинома in situ, что переводится как рак «на месте», т. е. в пределах эпителиального слоя, без врастания в подлежащую ткань шейки.

Что может происходить с дисплазией, если ее не лечить?

57% CIN I спонтанно регрессируют («проходят сами»), 32% сохраняются в виде CIN I в течение длительного времени, 11% прогрессируют в CIN II, CIN III, и только 0,5% — в инвазивную карциному. В отличие от слабой дисплазии, CIN III превращается в инвазивный рак в 12% случаев в течение 2-х лет, а регрессирует довольно редко.

Можно ли самой до посещения гинеколога заподозрить наличие CIN?

Как правило, нет. CIN и CIGN практически не имеют клинических проявлений. Поэтому посещать врача нужно регулярно (не реже 1 раза в год), даже если абсолютно ничего не беспокоит. Особого внимания заслуживает появление кровянистых выделений при половом сношении. Если кровоточит шейка матки, это может быть весьма серьезным симптомом, говорящим о выраженном патологическом процессе, в том числе онкологическом.

Другими причинами кровоточивости после полового акта могут быть воспаление, атрофия слизистой влагалища (например, у женщин в постменопаузе), патология тела матки. У женщин, принимающих микродозированные гормональные контрацептивы, такое может наблюдаться в том числе из-за истончения эндометрия на фоне слабой гормональной его стимуляции. Все эти причины временны, неопасны и легко устранимы. Но для исключения наиболее серьезной из них — заболеваний шейки матки, всем женщинам с кровянистыми выделениями после полового контакта рекомендуется не откладывая посетить гинеколога.

Кто находится в группе риска по развитию дисплазии и рака шейки матки?

  • Носители ВПЧ онкогенных серотипов (16, 18, 31, 45 и еще около десятка вирусов промежуточного риска)
  • Длительная персистенция онкогенных типов вируса (более 2-х лет)
  • Высокая «вирусная нагрузка», т. е. большое число серотипов и их высокая концентрация в тканях одновременно
  • Раннее начало половой жизни
  • Много половых партнеров в течение жизни
  • Курение

Эндометриоз шейки матки

Генитальный эндометриоз — чрезвычайно распространенное заболевание у женщин репродуктивного возраста. Наиболее частые локализации поражения — тело матки, яичники, брюшина малого таза, крестцово-маточные связки. На шейку матки приходится лишь крайне небольшой процент эндометриоидных гетеротопий. Причина эндометриоидного поражения шейки матки — диатермокоагуляция эктопии, повреждения во время хирургических абортов, родов. На относительно глубокой раневой поверхности прикрепляются и «приживаются» кусочки ткани эндометрия, выделяющиеся во время очередной менструации. Проявляется эндометриоз шейки обычно в виде кровомазания накануне менструации. Диагностика осуществляется на основании визуального гинекологического осмотра и кольпоскопии. Лечение хирургическое необходимо только при крупных размерах гетеротопий и при наличии клинических проявлений. Для удаления гетеротопий используется их лазерная вапоризация.

Полипов и фиброиды цервикального канала.

Причины появления полипов до конца не ясны.

Куда обращаться с целью диагностики и лечения заболеваний шейки матки?

Лечебное учреждение, в которое стоит обращаться, должно иметь адекватную диагностическую базу. Здесь должны быть доступны все виды цитологических и гистологических исследований. Специалист патоморфолог (гистолог) высокой квалификации должен прекрасно ориентироваться во всех типах поражения эпителия, от самых незначительных и доброкачественных до предраковых (таких как CIN) и злокачественных. В учреждении должна быть доступна ПЦР-диагностика (в том числе для выявления папилломовирусной инфекции и ее типирования), должны быть все необходимые инструменты для качественного забора материалов на исследование (специальные одноразовые щеточки, шпатели), должны быть специальные стандартные инструменты для биопсии шейки матки, должно быть электрохирургическое оборудование для конизации шейки матки. Гинеколог должен иметь качественный кольпоскоп и владеть техникой и методикой кольпоскопии в полном объеме. Врачи клиники, специализирующейся на лечении заболеваний шейки матки, должны располагать и владеть методами иссечения и деструкции пораженных тканей (электрокоагуляция и эксцизия, лазерная коагуляция или испарение, криодеструкция). При необходимости врачи должны выполнить и хирургическое иссечение («cold knife») пораженной ткани с наложением косметических швов. В идеале выбранное вами лечебное учреждение должно располагать достаточной административной и компьютерной базой для отслеживания и динамического наблюдения за пациентами высокого риска по развитию рака шейки матки. Помните, что широкое внедрение в развитых странах Запада профилактических цитологических исследований мазков из шейки матки, окрашенных по Папаниколау, а также других компонентов лечебно-профилактической программы при заболеваниях шейки матки, позволило снизить заболеваемость раком шейки матки на 87%. ЭТО В ТОМ ЧИСЛЕ ЛЕЖИТ В ОСНОВЕ ИМЕЮЩЕГО МЕСТО В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО УВЕЛИЧЕНИЯ (НА 15 ЛЕТ) СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ЖЕНЩИН В СТРАНАХ ЗАПАДНОЙ ЕВРОПЫ, ЯПОНИИ И США.

В клинике работает ПОЛНОЦЕННАЯ программа диагностики, лечения и профилактики заболеваний шейки матки. У нас имеется уникальная для России комбинация всего необходимого (специалисты, медицинское оборудование и оснащение, административный персонал) для того, чтобы не допустить развитие болезни до неизлечимой стадии, при необходимости вылечить пациентку и не позволить ей заболеть вновь, значительно снизить риск заболевания злокачественными опухолями.

ДОРОГИЕ ЖЕНЩИНЫ! ЕСЛИ ВЫ ХОТИТЕ БЫТЬ ЗДОРОВЫМИ И ПРОЖИТЬ ДОЛГУЮ И СЧАСТЛИВУЮ ЖИЗНЬ, ВКЛЮЧАЙТЕСЬ В ПРОГРАММУ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА. ЭТО НЕДОРОГО, НЕ ОБРЕМЕНИТЕЛЬНО И ПРИНЕСЕТ ТОЛЬКО ПОЛЬЗУ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ. ПОМНИТЕ! БОЛЕЗНЬ ЛЕГЧЕ ПРЕДОТВРАТИТЬ.

Лечение эрозии шейки матки | Записаться на прием к гинекологу

Интервью с гинекологом «Клиники Призвание»

Наталья Мелихова: «Радиоволновая хирургия дает высокую гарантию излечения от эрозии шейки матки»

Эрозия шейки матки есть у половины женщин. И если раньше ее лечили исключительно травматичным прижиганием, то сегодня есть и более безопасные методы. Например, радиоволновая хирургия. О ней и ее преимуществах мы поговорим с акушером-гинекологом клиники «Призвание» Натальей Николаевной Мелиховой. 

-Что такое эрозия и как она дает о себе знать?

Эрозией шейки матки называют доброкачественное изменение на слизистой этого органа, при котором эпителий перерождается в цилиндрический. Визуально она выглядит как красная ранка.

Если говорить о видах, то эрозию можно разделить на:

— Врожденную. Здесь виноваты гормоны. Врожденная эрозия может встречаться у девственниц. Ее обычно просто наблюдают, для чего достаточно обращаться к врачу 2 раза в год.

— Истинную. Может появляться при осмотрах у врача и проходит через 2-3 дня.

— Эктопию шейки матки. Причина – воспаления, травмы, роды и аборты. Именно эктопия требует особого внимания и лечения, ведь возможно ее перерождение в онкологию.

— А как женщина может узнать об этой проблеме? Какие симптомы?

—  Опасна она тем, что развивается незаметно, не болит, давая о себе знать только активными, не свойственными раньше, выделениями и иногда небольшими кровотечениями при сексе. 

— Что женщина может сделать для профилактики?

Риск заболевания увеличивается при травмах в родах и плохой наследственности. Также сказываются частая смена партнеров и рано начатая половая жизнь – причиной становится инфицирование ВПЧ. 

Сегодня есть вакцины, защищающие от онкогенных типов вируса папилломы человека, но сделать их нужно до 26 лет. 

Всем женщинам нужно хотя бы раз в год приходить к гинекологу и сдавать анализы на онкоцитологию.

— Как лечить заболевание? Обязательно ли прижигание, которого многие женщины так боятся?

Начнем с того, что операция нужна далеко не всегда. 

Если эрозия всего пять-семь миллиметров, то за ней просто наблюдают, ведь она может пройти сама. 

Если «ранка» средних размеров, можно прибегнуть к консервативному лечению (например, часто назначают свечи) – так область поражения может уменьшиться и ее можно будет наблюдать.

Если эрозия средняя или большая, обязательно нужно обследоваться: сдать мазки, сделать кольпоскопию (осмотр слизистой). Только после этого врач сможет подобрать лечение. 

И даже если пациентке все же рекомендована операция, сегодня в арсенале врачей совсем не те инструменты, которые были всего несколько лет назад. Раньше пораженную область прижигали высокачастотным током, который оставлял рубцы и мешал забеременеть. Сегодня  используются более щадящие методы – например, у нас – РВХ (радиволновая хирургия), 

-В чем суть этого метода?

Это малая операция, проводимая хирургическим радиоволновым аппаратом. Врач точно воздействует на ткани, операция бескровна и не дорога, а заживает всё быстро и без рубцов. Принцип действия заключается в том, что мягкие ткани разрезаются без контакта с ними с помощью радиочастотных волн. После происходит коагуляция, то есть сворачивание белка больных тканей. Подходит как женщинам нерожавшим, так и после нескольких беременностей.

-Как проходит операция и как ней нужно готовиться?

Особой подготовки здесь не нужно, но проводится операция только на голодный желудок. 

А вот анализов нужно много. Обязательны мазки на онкоцитологию, скрытые ЗППП, на чистоту. Мазки должны быть абсолютно чистые, поэтому может понадобиться дополнительное лечение. Далее проводится кольпоскопия. И обязательно берется биопсия, чтобы убедиться, что это именно эктопия, а не рак. 

И вот назначен день операции. Она проводится под анестезией – местной или внутривенной – по желанию пациентки. Сама операция длится до десяти минут.  После пациентка находится до часа в дневном стационаре, если есть болевые ощущения, можно выпить анестетики. 

На следующий день приходим на обработку и  можно возвращаться к обычной жизни, но около месяца не стоит заниматься спортом и вести половую жизнь. Через 30 дней нужно снова посетить гинеколога.

-Может ли вернуться эрозия после операции?

Это крайне редкий случай.

Применяется ли радиоволновая хирургия при эндометриозе?

Да, это возможно. Эндометриоз – это по сути участки крови и эндометрия, который не вышел во время менструации, а прижился на шейке матке. Причиной становится сбой цикла, стрессы, питание и генетика. Симптомов также обычно не бывает. Лечат гормонами, а также убирают очаги. При эндометриозе операция проходит даже легче, чем при эрозии, ведь новообразования еще меньше по размеру. 

Также метод подходит для лечения других гинекологических заболеваний – полипов, кист, дисплазии и др.

С заботой о Вашем здоровье, 
Мелихова Наталья Николаевна. 
8 (846) 300-40-72

Задать вопрос врачу можно онлайн
или при личном посещении.

Возврат к списку

Лечение эрозии шейки матки лазером — Мир здоровья

Лазерная вапоризация (лазерное лечение) шейки матки —  это современный, малотравматичный метод лечения доброкачественных или пограничных патологий шейки матки. Во время процедуры луч лазера воздействует на очаг поражения, в результате чего обрабатываемые клетки полностью выпариваются. Этот метод лечения абсолютно безопасен для женщин любого возраста независимо от репродуктивного возраста.

Лечение эрозии шейки матки лазером в СПб в клинике «Мир Здоровья»

Лечение эктопии (эрозии) шейки матки путем прижигания лазером эффективно применяется высококвалифицированными врачами нашей клиники. Перед прижиганием запишитесь на консультацию к гинекологу. 

Современное лазерное оборудование позволяет провести лазерное лечение и других патологий шейки матки: эндометриоза, кисты, полипов, кандилом, папиллом, дисплазии шейки матки 1 степени и т.д.

Цены на услуги по лазерному лечению в гинекологии смотрите здесь…

 

Важно! Лазерное лечение патологий шейки матки должно проводиться только после полного обследования женщины у гинеколога, которое включает мазки на флору, посев на флору, онкоцитологию, анализы на половые инфекции, кольпоскопия, при необходимости биопсия.

Причины развития эрозии шейки матки

Прежде чем назначить радиоволновое (лазерное) лечение, врач устанавливает причины развития эктопии. Наиболее распространенными факторами, способствующими развитию эрозии шейки матки, являются:

  • инфекции, передающиеся половым путем;
  • травмы или разрывы во время хирургической операции, половых контактах или родов;
  • гормональные сбои;
  • нарушение флоры в результате приема медикаментозных препаратов;
  • снижение иммунитета, частые стрессы;
  • аномалии полового развития и т.д.

В здоровом организме иммунная система женщины защищает от развития эрозии шейки матки путем регулирования уровня кислотности микрофлоры и образования защитной пробки в зоне цервикального канала.

 

Лечение эрозии — главное условие предупреждения развития рака шейки матки

 

По данным статистики, эрозия шейки матки является самой распространенной гинекологической патологией. Этому заболеванию подвержена каждая вторая женщина в мире. В группу пациенток входят рожавшие женщины, девушки, подростки, дамы пожилого возраста (период менопаузы).

Болезнь коварна тем, что в большинстве случаев не имеет ярко выраженных симптомов и зачастую протекает незаметно. Большая часть женщин узнают об эктопии только на гинекологическом осмотре. Ранняя диагностика эрозии шейки матки позволяет оперативно локализовать деструктивный очаг и предупредить развитие предраковой стадии.

Процедура лазерной терапии

Лазерная вапоризация проводится на 5-7 день менструального цикла, когда наиболее выражены изменения слизистой оболочки шейки матки. Прижигание эрозии лазером не требует обезболивания, проводится амбулаторно в гинекологическом кресле. Во время процедуры врач-гинеколог вводит наконечник лазерного аппарата во влагалище и прицельно воздействует на пораженные ткани. Пораженные клетки уничтожаются, а мелкие капилляры «запаиваются», что предотвращает кровотечение.

Вся процедура занимает от 10 до 20 минут.

Реабилитационный период

После прижигания эрозии, полное заживление происходит около 1 месяца. В этот период следует воздержаться от интимный отношений, чтобы предупредить инфицирования или травмирования слизистой. В первые 2 недели исключить активные физические нагрузки, посещение бань, саун, соляриев. По истечении месяца необходимо пройти повторный осмотр у гинеколога, чтобы отследить процесс заживления.

Планировать ребенка можно уже через 3 месяца после прижигания.

Противопоказания к лечению эрозии лазером

  • гинекологические заболевания воспалительного характера;
  • вынашивание ребенка или кормление грудью;
  • диагностированные злокачественные образования в маточной зоне;
  • дисплазия тяжелой степени;
  • нарушение свертываемости крови.

Удалить эрозию шейки матки в Санкт-Петербурге можно в любой из наших клиник, расположенных на Васильевском острове, Приморском и Московской районах. Для этого запишитесь на прием к гинекологу в МЦ «Мир Здоровья».


Смотреть цены на услугу

Эрозия шейки матки, цены на лечение в Москве

Эрозия шейки матки представляет собой изъязвление на шейке, чаще вокруг наружного зева, имеющее ярко-красный цвет. При соприкосновении с поврежденной поверхностью, выделяется кровь.

Что в норме? У здоровой женщины врач видит во время осмотра розовую, гладкую, блестящую поверхность шейки матки. Влагалищная часть шейки матки выслана многослойным плоским эпителием. Поверхность цервикального канала, ведущего в полость матки состоит из клеток цилиндрического эпителия. Каждый тип клеток выполняет свои функции. В первом случае – это создание среды для поддержания баланса кисломолочных бактерий, отвечающих за оптимальную микрофлору влагалища, во втором – продукция слизи, заполняющей шеечный канал и необходимой для продвижения сперматозоидов в полость матки. Получается, что здоровые ткани являются своеобразным барьером на пути инфекционных агентов. За счет поддержания кислой среды, обеспечивают защиту матки и придатков от патогенов, одновременно способствуя процессам оплодотворения.

Почему формируется эрозия шейки матки? Изменить естественную структуру тканей шейки матки могут вирусные, воспалительные заболевания женской половой сферы, травмирование шейки во время лечения или из-за активной сексуальной жизни, аллергические реакции, при применении химических методов контрацепции (спермициды), неумелое спринцевание. Еще одним провоцирующим фактором может стать смена полового партнера. Связано это как с возможностью носительства мужчиной различных инфекций, так и с тем, что он не слишком щепетилен в вопросах соблюдения гигиены. Из-за чего при сексуальном контакте может быть нарушена микрофлора влагалища.

Истинную эрозию отличают от эктопии (псевдоэрозия). При данном нарушении целостность тканей сохраняется, но эпителий выделяющий секрет из цервикального канала разрастается на влагалищную часть шейки, заменяя многослойный плоский эпителий. Дополнительными причинами, нарушения нормального состояния шейки, наряду с перечисленными, при эктопии становятся изменение гормонального фона, эндокринные заболевания.

Изменения структуры шейки опасны тем, что появление участков эрозии шейки матки и эктопии провоцируют ослабление местного иммунитета репродуктивной системы. Это создает условия для воспалительных заболеваний не только шейки, но и матки. Также на их фоне могут начаться процессы дисплазии, а они уже считаются предраковыми заболеваниями.

Симптомы эрозии шейки матки

Обратиться к гинекологу необходимо если отмечается большее число выделений из половых путей, чем обычно, возможно гнойных. После секса на белье появляется сукровица. Сопутствующими сигналами также могут стать чувство зуда, жжения в области гениталий. Игнорировать симптомы, несмотря на их неочевидность (всегда можно списать на изменение гормонального фона, аллергию), не нельзя. Эрозия часто возникает на фоне вирусных инфекций – вирус папилломы человека, генитальный герпес, инфекций, предаваемые половым путем. А они требуют неотложного лечения.

Тактика диагностики

Три простых шага:

  • осмотр гинеколога, чтобы подтвердить или опровергнуть эрозию шейки.
  • проведение кольпоскопии для уточнения диагноза;
  • взятие биоматериала для цитологического исследования (исключения подозрений на дисплазию, рак шейки матки), ПЦР – исследование на определение вирусов.

Нужно иметь ввиду, что несмотря на кажущуюся простоту методов, выявляющих эрозию, приходить на обследование следует лишь в проверенную клинику, где работают квалифицированные специалисты, а в арсенале гинекологов имеет самое современное оборудование. Риском некачественного обследования (не правильно взят соскоб, пропущена микроскопическая зона трансформации эпителия) может стать поздняя диагностика рака шейки матки. К примеру, специалисты нашей Гинекологической клиники на Сухаревской регулярно проходят специализированное обучение по вопросам наилучшего обеспечения гинекологической помощи. А оснащена клиники современным кольпоскопом – Karl Kaps SOM 52, отличающимся мощной оптикой, инновационным СО2 лазером Eraser–C, при помощи которого после обследования и по показаниям проводятся малоинвазивные процедуры лечения.

Принципы лечения


Спасибо! Мы Вам скоро перезвоним!

Выделяют два основных направления терапии: консервативное лечение и так называемое прижигание эрозии или хирургические способы лечения.

Медикаментозное лечение зависит от выявленной причины. При вирусной природе воспаления назначают противовирусные, иммуностимулирующие средства, при бактериальной — показаны антибиотики, при кандидозе — антимикотики. Если нарушен состав микрофлоры влагалища, могут применятся комплексные вагинальные средства, направленные на устранение воспаления и уничтожение патогенов. В некоторых случаях назначают химические препараты для прижигания эрозии, способствующие отторжению пораженного эпителия. Такое прижигание назначается не часто, так как высока вероятность развития аллергической реакции. А эффект от проведения прижигания эрозии шейки матки в этом случае может быть недостаточным, эрозия может стать рецидивирующей. Химическое прижигание также не рекомендовано для лечения женщин с обширной эрозией.

В противовес химическому прижиганию эрозии, в современных клиниках пациенткам врач посоветует две наиболее передовые методики устранения патологического очага – это применение для прижигания эрозии радионожа и лазера.

Хирургическое лечение часто называют прижиганием, что не совсем верно с медицинской точки зрения, но понятно пациенткам.

Радиоволновая хирургия. Для подобного прижигания эрозии шейки матки используют радионож. При этом, при проведении лечения удается сохранить ткань для гистологического исследования, чтобы точно исключить риск онкологии. Процедура радиоволнового прижигания эрозии, выполняемая, как правило с помощью прибора «Сургитрон» имеет ряд преимуществ: она не требует кропотливой подготовки и прохождения диспансеризации, не занимает много времени, безболезненна (нервные окончания коагулируются радиоэлектродом). Так же благодаря действию радиоволны происходит дополнительное обеззараживание тканей, что снижает риск воспаления, ускоряет восстановление нормальной структуры шейки матки. Проведенные исследования, подтвердили, и тот факт, что после радиоволнового прижигания эрозии шейки матки отмечается нормализация состава микрофлоры шейки, с преобладанием лактобактерий. Иными словами, запускаются процессы естественного восстановления микробиоты.

Лазерная деструкция или методика прижигания лазером – достоинством применения лазерного прижигания становится также безболезненное устранение эрозии. При этом внедрение современных лазеров, к примеру, СО2 лазера Eraser–C, позволяет врачу максимально контролировать глубину прижигания, не повреждая здоровые ткани, увеличивать точность воздействия только на эрозию, избегая здоровых тканей. При таком методе восстановления шейка не травмируется, не возникает вероятность формирования рубцовой ткани, заживление происходит достаточно быстро.

Нужна консультация специалиста?

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами в течение 30 минут.

Спасибо! Мы Вам скоро перезвоним!

Восстановление после «прижигания» эрозии

Во — первых, после прижигания эрозии пациентка будет находится под наблюдением гинеколога. Это значит, что пропускать назначенные визиты к врачу нельзя. Именно во время осмотра врач проведет дополнительную антисептическую обработку места прижигания, а также введет тампон с веществами, улучшающими регенерацию тканей. В течение нескольких дней (недели) использование препаратов для заживления шейки может рекомендоваться и для лечения в домашних условиях.

Некоторым пациенткам, особенно, с сахарным диабетом, регулярно принимающим препараты антикоагулянты часто требуется дополнительная медикаментозная терапия. Причина усиленного лечения заключается в повышенном риске кровотечения даже при проведении малоинвазивного вмешательства – прижигания. Кроме того, на фоне эндокринных, сердечно-сосудистых заболеваний восстановление тканей может замедляться.

При рецидивирующей эрозии могут быть назначены препараты для стимуляции естественных защитных сил организма, витаминно-минеральные комплексы, гормональная терапия.

После вмешательства на протяжении одного менструального цикла, нужного для регенерации эпителия, показан половой покой.

Активная физическая нагрузка, банные процедуры, принятие ванны также не разрешены. Ежедневная гигиена – теплый, не горячий душ.

Стоит избегать переохлаждений, «простуда» способна привести к снижению иммунитета и активизации хронической вирусной инфекции, что замедлит процессы лечения.

Во время первой менструации, после прижигания, не разрешается использовать тампоны или менструальные чаши.

Не рекомендуется планировать в первый месяц после лечения поездки на море, идти плавать в бассейн. Лучше дать возможность эпителию шейки полностью восстановиться, не подвергаясь риску воздействия патогенов, обитающих в воде.

Чтобы не создавать дополнительные поводы для стрессов, рекомендуется придерживаться сбалансированной диеты. Мнительные пациентки не редко принимают боли в области кишечника за осложнение хирургического лечения в области половых органов.

После восстановления шейки матки пациенткам разрешается вернуться к привычному ритму жизни.

Еще раз стоит заметить, что в вопросах сохранения репродуктивного здоровья женщине важно доверять лечащему гинекологу, а не советоваться с «подругами по несчастью» на различных форумах. Многие методы, такие как введение тампонов, пропитанных маслом шиповника, облепихи признаны устаревшими не слишком действенными. Чтобы быть уверенной в назначениях врача стоит обращаться только в проверенное медицинское учреждение. Клиника КСТ уже 20 лет работает для того, чтобы каждая женщина чувствовала себя превосходно!

Врачи, занимающиеся лечением заболеваний шейки матки:


Стоимость
Эрозия шейки матки
  • Прием врача-акушера-гинеколога лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный1 900
  • Прием врача-акушера-гинеколога лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный1 700
  • Видеокольпоскопия2 100
  • Пайпель-аспирация содержимого полости матки3 800
  • Биопсия шейки матки аппаратом «Сургитрон» петлевая3 200
  • Биопсия шейки матки аппаратом «Сургитрон» конизационная5 500
  • Лечение эрозии шейки матки аппаратом «Сургитрон», размер менее 1 см5 600
  • Лечение эрозии шейки матки аппаратом «Сургитрон», размер более 1 см8 200
  • Медикаментозное лечение эрозии шейки матки (без стоимости препарата)1 500
  • Лечение доброкачественной патологии шейки матки с использованием СО2 лазера 1 категория сложности (1/4 поверхности)8 500
  • Лечение доброкачественной патологии шейки матки с использованием СО2 лазера 2 категория сложности (1/2 поверхности)9 900
  • Лечение доброкачественной патологии шейки матки с использованием СО2 лазера 1 категория сложности (вся поверхность)12 500
  • Удаление кондилом НПО аппаратом «Сургитрон» до 3-х штук2 200
  • Удаление кондилом НПО аппаратом «Сургитрон» от 3-х до 10-ти штук3 900
  • Удаление кондилом НПО аппаратом «Сургитрон» множественное (более 10-ти )7 200
  • Деструкция очагов эндометриоза шейки матки аппаратом «Сургитрон»2 700

* — Обращаем Ваше Внимание на то, что данный Интернет-ресурс носит исключительно информационный характер и не является публичной офертой!

Ятрогенный эндометриоз после операции по опущению верхушечного тазового органа: история болезни | Journal of Medical Case Reports

Эндометриоз известен с момента его первого описания Сэмпсоном в 1924 году как наличие функциональных тканей эндометрия вне полости матки [7]. Однако ИЭ является предметом публикаций с 1990-х годов, после популяризации лапароскопических и роботизированных процедур тотальной или супрацервикальной гистерэктомии [2, 8].

Сообщается, что процент IE равен 1.4% в исследовании случай-контроль, проведенном Schuster et al. [5]. Среди 464 случаев гистерэктомии были оценены данные 16 пациентов, которым была проведена повторная операция из-за боли и кровотечения, и было выявлено пять случаев ИЭ. В обзоре, опубликованном Pereira и соавт. ., Было оценено 32 различных публикации, и среди 66 пациентов, перенесших повторную операцию после гистерэктомии, у 4 были выявлены ИЭ [1]. В этих двух публикациях показаниями к гистерэктомии были доброкачественные заболевания матки, тогда как в настоящее время нет данных об ИЭ после операции по выпадению.Согласно нашим историям болезни, у нас только 1 случай ИЭ, но 15 повторных операций после 600 процедур LASH. Кажется, что наш показатель IE ниже, чем в упомянутых ранее исследованиях. Основной причиной этой неопределенной частоты IE может быть ограниченное количество случаев, в которых требуется повторная операция после тотальной / субтотальной гистерэктомии, миомэктомии и LASH.

Hilger et al. предположил, что при наличии эндометриоза и аденомиоза во время предыдущей операции ретроградный кровоток из покоящихся тканей эндометрия в шейке матки является причиной ИЭ после супрацервикальной гистерэктомии [9].Стефанович и др. . подчеркнули прямую имплантацию эндометриальной ткани и посев на патогенез ИЭ, особенно после операции кесарева сечения и морцелляции матки [10]. Мы просмотрели видеозапись операции нашего пациента, и мы не увидели очагов эндометрия на крестцовом мысе. Следовательно, у нашей пациентки не было возможности пропустить поражение эндометрия. Ретроградный кровоток также может не быть причиной ИЭ у нашей пациентки из-за закрытия брюшины на культе шейки матки.Однако раннее разрушение швов, наложенных на брюшину над шейкой матки, или разрыв брюшины может вызвать утечку из шейки матки в брюшину, что приведет к ИЭ. Вероятными причинами ИЭ у нашего пациента могут быть посев клеток эндометрия, вторичный по отношению к морцелляции и недиагностированному аденомиозу во время предыдущей операции.

Steiner et al. впервые описал электрическую морцелляцию матки для лапароскопической гистерэктомии в 1993 году [11]. Хотя он позволяет удалить образец без разреза, в литературе было опубликовано множество осложнений, связанных с морцеллятором.Milad et al. сообщили о травмах, связанных с морцеллятором, в 55 случаях и смертельным исходом в 6 случаях [12]. Tulandi и др. . описал патогенез паразитарных лейомиом и диссеминированных лейомиом брюшины, вторичных по отношению к морцелляции [2]. Перейра и др. . описали распространение раковой ткани в брюшную полость в случае скрытого злокачественного новообразования в матке после использования морцеллятора [1]. В 2014 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило уведомление, в котором не рекомендуется использовать электрические морцелляторы [13].После этого уведомления Solima et al. предложил использовать замкнутый морцеллятор с мешком для образцов. Они заявили, что утечка из мешка и увеличение времени работы были проблемами [14].

В нашей практике мы регулярно проверяем пациентов на наличие злокачественных новообразований матки и перед операцией используем неконтролируемую морцелляцию. Мы не испытали каких-либо травм или смертей, связанных с использованием морцеллятора, а также не было обнаружено скрытых злокачественных новообразований матки. Однако после случая с нашим нынешним пациентом мы можем утверждать, что, если пакет для образцов не поврежден, замкнутая морцелляция с пакетом может быть полезным вариантом для предотвращения ИЭ.Также перед операцией с пациентом можно обсудить удаление образца через разрез во избежание ИЭ.

Убить et al. предположил, что наиболее частыми симптомами эндометриоза являются боль, диспареуния, местные массовые эффекты и кровотечение [4]. В случае нашей пациентки основным симптомом была тазовая боль, а боль при глубокой вагинальной пальпации была основным признаком физикального обследования. Базот и др. . заявили, что УЗИ и МРТ являются инструментами первой линии диагностики эндометриоза [15].Тем не менее, они отметили ограничения МРТ, такие как отсутствие международного консенсуса в отношении сообщения об ИЭ и чувствительности МРТ для поражений> 7 мм. Ограничение US заключается в том, что вероятность успеха обнаружения IE зависит от оператора [15]. Мы определили гиперваскуляризацию и испуг / фиброз как признаки эндометриоза на основании УЗИ. Однако локализацией ИЭ у нашего пациента был крестцовый выступ, и мы думали, что эти результаты были вторичными по отношению к сетке, использованной во время предыдущей операции LASH.

В обзоре Kızılay et al . Было высказано предположение, что лечение эндометриоза направлено на облегчение боли, сохранение фертильности и предотвращение обструкции [7]. Пероральные противозачаточные средства, анальгетики, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона и ингибиторы ароматазы являются вариантами лечения первой линии [3]. Хирургическое удаление обычно необходимо для сохранения фертильности и лечения обструкции мочевыводящих путей, связанной с эндометриозом [7]. Что касается ИЭ, в литературе нет конкретного алгоритма лечения; тем не менее, авторы обсуждали хирургическое удаление как первый вариант лечения [3,4,5].Согласно литературным данным, диагностическая лапароскопия и удаление эндометриоза были нашим предпочтительным методом лечения.

Лазеры в гинекологии | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Использование лазерной технологии в гинекологии получило широкое распространение после того, как лазер CO 2 был впервые использован Капланом и его коллегами в 1973 году для лечения эрозий шейки матки. 1 С тех пор было сделано много достижений в лазерной технологии, и теперь доступны несколько других типов лазеров, включая неодим: иттрий-алюминиево-гранатовый (Nd: YAG), калий-титанилфосфатный (KTP) и аргон.В то же время лазер стал популярным инструментом в лапароскопии, особенно в области бесплодия. Хотя лазер стал чрезвычайно популярным в конце 1980-х, в начале девяностых мы также столкнулись с необходимостью снизить расходы на здравоохранение. Таким образом, альтернативные, менее дорогие технологии, такие как униполярные инструменты и электрическое иссечение петли, уменьшили энтузиазм по поводу использования лазерной энергии. Тем не менее, лазерная технология предлагает оператору уникальные свойства, которые могут быть полезны практикующему гинекологу.

ИСТОРИЯ

Лазер — это аббревиатура, обозначающая усиление света за счет вынужденного излучения излучения, концепция, разработанная Эйнштейном в 1917 году. 2 Первый лазер, разработанный Теодором Майманом в 1960 году, использовал рубин в качестве активной среды. а в 1961 году был представлен лазер CO 2 . 3 , 4 Лазер CO 2 впервые был использован в гинекологии в 1973 году для лечения эрозий шейки матки, а позже Bellina для лечения интраэпителиальной неоплазии шейки матки (ЦИН), а также в микрохирургии. маточной трубы. 5 , 6 Использование KTP, аргоновых и Nd: YAG-лазеров стало популярным в начале 1980-х годов.

ЛАЗЕРНАЯ ФИЗИКА

Лазеры названы в соответствии с активированной средой. Наиболее распространенными лазерами в гинекологии являются CO 2 , аргон, KTP и Nd: YAG. Каждая среда производит световые волны определенной длины волны, придавая ей характерный цвет (монохроматический). Простой способ понять, как излучается свет, — это посмотреть на атом с окружающими его электронами (рис.1). Эти электроны занимают дискретные орбиты, которые смещаются на более высокие орбиты при поглощении энергии (рис. 2). Когда среда активируется, электроны перемещаются на более высокие энергетические орбиты. В случае лазера CO 2 активация частиц газа осуществляется с помощью электрического тока стенки. Смещенные электроны быстро возвращаются на свои орбиты покоя, высвобождая пакет энергии в процессе, называемом фотоном (рис. 3). Этот процесс генерации света известен как спонтанное излучение.Примером этого процесса является лампочка, которая испускает световые волны разной частоты во всех направлениях, не совпадающих по фазе.

Рис. 1. Иллюстрация атома с ядром и вращающимися электронами.

Рис. 2. Вынужденное поглощение происходит, когда фотон ударяется о электрон, переводя его на более высокую орбиту.

Рис. 3. Медленный естественный распад заставляет электрон опускаться на более низкую орбиту, в результате чего фотон испускается с предсказанной частотой, равной разнице в энергии между двумя орбитами.

Однако в лазере эти фотоны могут дополнительно стимулировать уже возбужденный атом на своем пути, чтобы высвободить идентичный фотон, который находится в фазе (когерентный), имеет ту же длину волны и цвет (монохроматический) и движется в в том же направлении без расхождения (коллимированный). Этот процесс получил название вынужденного излучения (рис. 4).

Рис. 4. Естественный «медленный» процесс распада может быть стимулирован столкновительными процессами, в результате чего многие фотоны движутся с той же частотой, что и индуцирующие фотоны.

В случае лазера CO 2 этот процесс происходит внутри трубки, расположенной в руке машины (рис. 5). Эта трубка представляет собой оптический резонатор, который имеет полностью отражающее зеркало и частично отражающее зеркало на обоих концах. Генерируемый свет может отражаться назад и вперед от обоих зеркал, увеличивая энергию волны с каждым проходом. Лазерный свет испускается через одно из зеркал, которое частично пропускает и управляется ножной педалью (рис.6).

Рис. 5. Принципиальная схема лазерной трубки CO 2 . Протоны отражаются между двумя зеркалами (синфазно) и в конечном итоге выходят в виде лазерного луча через частично отражающее зеркало.

Рис. 6. Фактический вид лазерной трубки CO 2 ( ниже ) и совпадающего гелий-неонового лазера ( выше ), который обеспечивает видимую цель прицеливания.

Разные лазеры получают разные цвета.Аргоновый лазер излучает сине-зеленый свет с длиной волны 510 нм. KTP излучает длину волны 532 нм, что делает его свет зеленого цвета. Лазер CO 2 , напротив, излучает длину волны 10 800 нм, которая находится в невидимой части электромагнитного спектра; таким образом, также используется гелий-неоновый лазер, излучающий красный свет для определения местоположения луча CO 2 .

Лазерный луч выходит из порта в виде несфокусированного луча. Система линз используется для фокусировки лазера в точку фокусировки.При использовании ручной насадки фокус обычно находится на расстоянии 10 см от фокусирующей линзы. При лапароскопии фокусное расстояние больше с учетом длины лапароскопа. Точная фокусировка может выполняться с помощью джойстика или автоматически с помощью соединителя. Также с помощью волноводов устраняется проблема прерывистой фокусировки луча, связанная с джойстиком (рис. 7).

Рис. 7. Инструменты (волноводы, наконечник, соединитель), используемые для лазерной хирургии.

В отличие от лазера CO 2 , в котором энергия передается через длинные трубки и отражается зеркалами, лазеры на аргоне, KTP и Nd: YAG передаются через волокно (рис. 8). .

Рис. 8. Гибкие волокна, используемые для лазерной хирургии.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛАЗЕРА И ТКАНИ

Есть три основных параметра, которые определяют количество энергии, доставляемой к ткани.Первое — это мощность. Для большинства гинекологических процедур с использованием лазера CO 2 мощность редко превышает 20–30 Вт, который используется в основном для целей удаления. Второй параметр — время. Чем дольше лазер остается сфокусированным на одной точке, тем больше энергии прикладывается к этой области. Чтобы ограничить повреждение тканей, особенно в критических областях, можно просто перемещать луч вперед и назад или выбрать прерывистый, синхронизированный импульсный режим, обычно в долях секунды. Третий параметр, которым можно управлять, — это размер пятна луча.По мере приближения к целевой области размер пятна уменьшается, что дает более интенсивный эффект.

Сочетание ватт (мощности) и размера пятна определяет скорость взаимодействия тканей. Чем выше плотность мощности, тем выше способность лазера испаряться и резать. Это понятие выражается в ватт / см 2 (единица / площадь) и называется интенсивностью или удельной мощностью. Следовательно, плотность мощности обратно пропорциональна площади пятна и диаметру луча.Удвоение диаметра луча снижает удельную мощность до одной четвертой. И наоборот, при уменьшении диаметра пятна плотность мощности увеличивается на 4 (Таблица 1).

Таблица 1. Плотность мощности в Вт / см 2

Диаметр пятна (мм)

Мощность (Вт)

0,5

0

1

1.5

2

10

4000

1000

444

82 250

444

82 250 4

03

2,000

888

500

30

12,000

3,000

8

3,000

8

9024

03

16000

4000

1778

1000

Из различных доступных лазеров CO 2 остается наиболее универсальным и относительно безопасным из-за ограниченной глубины проникновения .Луч CO 2 легко поглощается тканями из-за высокого содержания воды. Мгновенное кипение внутриклеточной воды заставляет клетки взорваться, образуя пар. В зависимости от плотности мощности лазер CO 2 может эффективно использоваться для испарения ткани, для иссечения или для разреза. Кровотечение уменьшается с использованием лазера CO 2 из-за его коагулирующих свойств; он запечатывает мелкие сосуды во время разреза.

По сравнению с другими лазерами, глубина проникновения и поперечное тепловое повреждение лазера CO 2 ограничены менее 1 мм; таким образом, его можно использовать в областях эндометриоза на боковой стенке таза около мочеточника.Напротив, лазер Nd: YAG имеет более глубокое проникновение; Таким образом, следует соблюдать осторожность при его использовании (Таблица 2).

Таблица 2. Типы лазеров, используемых в гинекологии

9247

1 мм

Тип

Длина волны (нм)

Цвет

проникновения

Аргон

488–512

Сине-зеленый

Да

0.5 мм

KTP / 532

532

Зеленый

Да

1-2 мм

0 Nd: YAG24

0003

Инфракрасный

Да

3–4 мм

CO 2

10,600

Инфракрасный

В результате воздействия лазерного луча на ткань образуется пятно или кратер. Диаметр этого кратера зависит от расходимости луча и фокусного расстояния линзы, через которую фокусируется лазер. Если мощность лазера остается постоянной, глубина кратера будет меняться обратно пропорционально диаметру пятна. Другими словами, чем меньше пятно, тем глубже кратер. Для получения воспроизводимых данных необходимо указать терминологию, относящуюся к уровню тканевой абсорбции.Интенсивность или плотность мощности относится к передаче лазерной энергии данной массе ткани и выражается в ваттах на квадратный сантиметр (рис. 9). Поскольку 86% мощности лазера поглощается пятном, это число следует умножить на 0,86, чтобы определить плотность мощности.

Рис. 9. Пример распределения лазерного луча, интенсивность которого наибольшая в центре оси. На обоих концах колоколообразной кривой 7% энергии теряется из-за дифракции.Плотность мощности (интенсивность) эквивалентна мощности лазера, упакованной в заданное пятно. Чем меньше пятно, тем больше удельная мощность.

Три типа повреждения тканей могут быть идентифицированы после лазерной раны. Зона испарения характеризуется отсутствием ткани и V-образным дефектом, так как энергия в центре пучка больше, чем по периметру. Непосредственно под зоной испарения находится фиксированная зона стромального некроза, глубина которой (в ткани шейки матки) составляет примерно 50–100 мкм, независимо от протяженности кратера.В этой зоне запаиваются мелкие сосуды (<1 мм). Третья зона - это обратимая травма или потенциальное восстановление. Лазерные раны чистые, вызывают минимальное повреждение тканей и не могут сравниться с ранами от каутеризации, в которых остается значительное количество омертвевших обломков. Следовательно, лазерные и скальпельные раны похожи (рис. 10). Лазер CO 2 может выполнять три основные функции: как режущий или эксцизионный инструмент, как инструмент для испарения или абляции и как инструмент для расфокусировки прижигания.

Рис. 10. Лазерный луч CO 2 создает пятно или кратер, в котором можно выделить три зоны повреждения ткани.

CO2-ЛАЗЕР

Из различных доступных лазеров CO 2 лазер является наиболее универсальным и чрезвычайно безопасным из-за его ограниченной глубины проникновения (0,1–0,5 мм) и бокового термического повреждения (0,5 мм). ). Это позволяет использовать лазер CO 2 в деликатных областях, где прижигание было бы небезопасно, таких как мочевой пузырь, боковая стенка около мочеточника и серозная оболочка кишечника.Помимо испарения, лазер CO 2 можно использовать для иссечения или разреза за счет увеличения плотности мощности.

Недостатки лазера CO 2 включают фокусировку гелий-неонового луча, а также образование дыма, называемого «шлейфом», который требует частой откачки для обеспечения адекватной визуализации цели.

KTP – ARGON LASERS

KTP и аргоновые лазеры имеют схожие длины волн, 532 нм и 514 нм, соответственно, и доставляются по оптоволоконному кабелю.Они излучают интенсивный зелено-синий свет и могут передаваться через волокна разного диаметра (400 мкм и 600 мкм), изменяя таким образом размер пятна. Преимущества этих лазеров перед лазером CO 2 включают: избирательное поглощение гемоглобином, меньшее образование шлейфа и простую систему доставки, которая использует более низкие настройки мощности в диапазоне 5–10 Вт. Основным недостатком является необходимость носить специальные очки, которые искажают вид таза и затрудняют визуализацию небольших имплантатов эндометриоза.Ки и его коллеги сообщили, что частота наступления беременности после лечения легким, средним и тяжелым эндометриозом аргоновым лазером составляет 38%, 30% и 20%. 7

Nd: YAG LASER

Nd: YAG лазеры излучают невидимый луч с длиной волны 1064 нм и должны направляться аналогично лучу CO 2 с использованием гелий-неонового пятна. Волна Nd: YAG легко поглощается тканями с глубиной проникновения 3–4 мм. Энергия, излучаемая лазером Nd: YAG, плохо поглощается жидкостями, что делает его отличным инструментом для гистероскопической хирургии.Кроме того, волну можно передать через действующий гистероскоп. Есть два режима доставки Nd: YAG-лазера: кварцевое волокно без покрытия и кварцевое волокно с сапфировым контактным наконечником. Оголенное волокно при контакте с тканью создает зону коагуляции, которая может распространяться на 3–5 мм в ткань, а также на периферию. Используя сапфировый наконечник на конце волокна, энергия лазера может быть сфокусирована и преобразована в тепло. Это приводит к возможности испарения без обширной коагуляции тканей, вызванной оголенным волокном.Сапфировые наконечники должны охлаждаться коаксиальным потоком газа или жидкости через волокно и противопоказаны для гистероскопической хирургии, но их можно безопасно использовать при абдоминальной хирургии. Недавно стало возможным модифицировать оголенные волокна для использования в контактном режиме путем формования наконечника и создания скульптурных наконечников различных типов, таких как скальпель, наконечники и шарики. Эти волокна не нужно охлаждать.

ЛАЗЕРНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ

Лазерная хирургия в гинекологии используется уже 20 лет и имеет хорошие показатели безопасности.Однако, как и любое устройство, используемое в хирургии, лазер может вызвать серьезные травмы. Гинекологи, запрашивающие привилегии лазера, должны быть сертифицированы для конкретного типа используемого лазера. Аттестация подразумевает прохождение дидактических инструкций и практическое использование лазера в лаборатории перед его применением у пациентов.

При использовании лазера на всех дверях операционной должен быть размещен соответствующий предупреждающий знак, например «Лазер используется». Хирурги и персонал операционной всегда должны носить защитные очки, подходящие для используемого лазера.Когда лазер не работает, он всегда должен находиться в режиме ожидания. Хирургические простыни возле операционного поля должны быть огнестойкими и по возможности оставаться влажными. Должно быть обеспечено адекватное всасывание для сбора всего шлейфа, образующегося при использовании лазера, поскольку в шлейфе были обнаружены интактная вирусная ДНК и вирус папилломы. 8

При использовании различных длин волн лазера важно понимать их специфическое взаимодействие с тканями, чтобы избежать нежелательной травмы. Гораздо легче вызвать повреждение сосуда или мочеточника при использовании энергии глубокого проникновения, такой как энергия лазера Nd: YAG, чем при использовании энергии лазера CO 2 при лечении поверхностного эндометриоза.

Кроме того, волокна, используемые для передачи лазерной энергии, хрупкие и могут сломаться. Если кто-то не подозревает о сломанном волокне, лазерная энергия будет доставлена ​​в точку разрыва, потенциально травмируя пациента и / или персонал.

ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия

Хотя лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN) в настоящее время чаще всего выполняется с помощью техники эксцизионного удаления с большой петлей, лазер был идеальным методом лечения в 1980-х годах и все еще был идеальным методом лечения. другой вариант.Лечение ЦИН можно проводить путем вапоризации или эксцизионной конизации с использованием лазера вместо скальпеля. 9 Лазер на диоксиде углерода (CO 2 ) — лучший выбор для этого. Основными преимуществами лазера CO 2 для лечения CIN являются:

  1. Высокая степень клинической эффективности
  2. Бескровное поле
  3. Микроскопическая точность
  4. Сохранение нормальных тканей
  5. Быстрое заживление с минимальным рубцом формирование
  6. Небольшое количество осложнений
  7. Амбулаторная методика

Основными недостатками лазера CO 2 являются отсутствие гистологического образца при испарении и стоимость лазерного аппарата.

ИСПАРЕНИЕ

При использовании лазера, подключенного к кольпоскопу, необходимо сначала определить размер поражения. Следует иметь в виду, что эндоцервикальные железы могут залегать глубоко в строме на глубину 6–7 мм. 10 ; следовательно, лечение должно проводиться до минимума 9–10 мм с периферическим краем 3 мм. Эта процедура выполняется при мощности 30–40 Вт с пятном диаметром 2 мм и занимает около 5–10 минут под местной анестезией. Вапоризация проводится на минимальную глубину 1 см и заканчивается на уровне эндоцервикального канала.Дефект шейки матки должен напоминать воронку, как если бы выполнялась небольшая конусная биопсия.

Операционная область очерчена по окружности с краем 3-5 мм вокруг поражения (рис. 11). Затем шейка матки делится на четыре квадранта. Мощность увеличена до 30–40 Вт. Начиная с нижних квадрантов и по круговой схеме, испарение осуществляется на глубину до 1 см. Эндоцервикальный канал обычно сохраняется. Измерения проводятся через частые промежутки времени, в зависимости от глубины окружающей эктоцервикальной поверхности.Когда нижняя половина шейки матки испарена, аналогичная процедура выполняется для передней поверхности (Рис. 11, Рис. 12 и Рис. 13).

Рис. 11. Изначально вся зона трансформации очерчена при низкой плотности мощности.

Рис. 12. Испарение осуществляется на глубину 5–7 мм, начиная с задней поверхности шейки матки.

Рис.13. Абляция всей зоны трансформации; однако эндоцервикальная кнопка сохраняется и обеспечивает проходимость эндоцервикального канала.

ЛАЗЕРНАЯ ЭКСЦИЗИОННАЯ КОНИЗАЦИЯ

Лазерная эксцизионная конизация выполняется, когда:

  1. ЦИН распространяется в эндоцервикальный канал
  2. Патология предполагает наличие стромального расширения
  3. Папика
  4. Диссипация папика
  5. Неудача мазок и биопсия, а также результат вагинального кольпоскопического исследования отрицательный
  6. Кольпоскопическое исследование неудовлетворительное ( i.е., плоскоколонный переход проходит в эндоцервикальный канал)

Сначала выполняется кольпоскопическое исследование, и периферические границы конуса наносятся на карту с серией мелких кратеров. Тракционные швы накладываются на шейку матки в положениях «3 часа» и «9 часов». Затем раствор вазопрессина, разбавленный 1:30, вводится под слизистую оболочку шейки матки с помощью туберкулинового шприца на 1 мл и иглы малого диаметра. Инъекции выполняются, чтобы спазмировать более глубокие сосудистые каналы; суженные сосуды герметизируются проходящим лазерным лучом.Затем отслеживающие точки соединяются неглубоким надрезом. Измеритель мощности увеличивается до 20 Вт, размер пятна уменьшается примерно до 0,5 мм в диаметре, и в ткани шейки матки делается глубокий разрез (рис. 14). Кожаный крючок с длинной ручкой обеспечивает резкое натяжение и противодействие, позволяя лазерному лучу быстро прорезать на глубину 10–15 мм; этот глубокий разрез продолжается вокруг шейки матки, поскольку крючки одновременно перемещаются вместе с режущей балкой (рис. 15).Вместо конуса будет надрезана масса ткани цилиндрической формы (рис. 16). Опять же, с помощью крючков образец острым лезвием скальпеля разрезается на эндоцервикальном крае. Встречается минимальное кровотечение. Когда цилиндр ткани шейки матки удален, небольшие кровотечения коагулируются путем уменьшения или увеличения пятна. Остающийся эндоцервикальный канал зондируется и кюретируется. По окончании процедуры дефект плотно закрывают петролатумной марлей (рис.17). Эта процедура может проводиться под местной или общей анестезией. Пациенты не должны вводить ничего вагинально в течение как минимум 2–3 недель и должны быть предупреждены о том, что светлые кровянистые выделения являются обычным явлением, встречающимся у 10% пациентов. Послеоперационный дискомфорт обычно минимален, и выделения являются обычным явлением. Контрольные осмотры проводятся через 8 недель, 3 месяца и 6 месяцев после этого.

Рис. 14. Для конуса лазерного иссечения делается начальный разрез ( i.э., лазер прямо заменяет скальпель).

Рис. 15. С помощью тонкого крючка для кожи с длинной ручкой, тракция проводится с любого края начального разреза, поскольку лазерный луч высокой плотности врезается глубоко в подлежащий строма.

Рис. 16. Цилиндрическую массу ткани шейки матки иссекают для патологического исследования.

Рис.17. Ложе конизации очень сухое, наложение швов не требуется. Помещена вазелиновая пачка.

Важным шагом в этой технике, снижающим вероятность стеноза шейки матки, является создание эндоцервикальной пуговицы (рис. 18). Это достигается путем испарения стромы вокруг культи эндоцервикального канала на глубину 2–3 мм.

Рис. 18. Заживление происходит быстро, с видимым чешуйчато-столбчатым переходом и проходимым каналом.

Комбинированное эксцизионное лечение и испарение

Когда CIN распространяется далеко за пределы шейки матки, а также в эндоцервикальный канал, может быть показана процедура комбинированного лазера. Множественные биопсии для взятия проб берутся из эктоцервикальных участков, чтобы убедиться в наличии интраэпителиального заболевания. Небольшой эксцизионный цилиндр из ткани шейки матки удаляется на глубину 1,5–2 см и отправляется в лабораторию патологии для оценки. Эктоцервикальное расширение испаряется на глубину 5–7 мм.

Пациенты сообщили о трех типах дискомфорта, связанных с лазерным испарением шейки матки. Первоначальное воздействие лазерного луча на шейку матки обычно воспринимается как защемление, подобное тому, которое испытывается при наложении тенакулюма или взятии шейной пункционной биопсии. По мере того, как вапоризация прогрессирует, многие женщины жалуются на неприятное тепло, так как тепло передается периферической шейной стромальной ткани. Последнее можно рассеять, если на время прекратить лечение. Если не избавиться от перегрева, неизбежно возникнет значительный дискомфорт.Наконец, когда большая часть ткани шейки матки удаляется, практически каждая женщина сообщает о спазмах, похожих на менструальные. Спазмы могут быть связаны с выделением простагландиноподобных веществ. Спазмы можно уменьшить путем введения ингибитора простагландин-синтетазы (, например, Motrin) примерно за 30 минут до лазерного испарения.

АНЕСТЕЗИЯ

В 95% случаев вапоризации анестезия не используется. В оставшихся 5% можно использовать местную инфильтрацию, парацервикальную блокаду или общую анестезию.Все лазерные эксцизионные конизации выполняются под общей или парацервикальной блокирующей анестезией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Результаты лечения интраэпителиальной неоплазии лазером CO 2 очень приемлемы и сопоставимы с удалением петли. Baggish, Dorsey и Adelson сообщили о серии из 954 лазерных эксцизионных конусов, из которых 97% не показали признаков стойкого рецидива заболевания. 10 Было выявлено четыре случая инвазивного рака, и у 73 женщин болезнь простиралась до предела; 44 из последних наблюдались без дальнейшего лечения и остались здоровыми.В этой серии было 25 женщин с хроническим заболеванием, требующим повторной конусной конуса или гистерэктомии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАЗЕРНОЙ БИОПСИИ

Частота осложнений при использовании лазерных конусов очень низка; стеноз шейки матки встречается в 1,3% случаев, цервикальная недостаточность — в 0,05% и сильное кровотечение — у менее чем 1% пациентов. 11 , 12

Внутриэпителиальная неоплазия вульвы-вульвы (VIN)

Кожная поверхность вульвы может быть поражена множеством поверхностных заболеваний, поддающихся лазерной хирургии, включая интраэпителиальную неоплазию вульвы (VIN) и кондиломы. остроконечные.

Интраэпителиальная неоплазия вульвы (VIN) — это интраэпителиальная неоплазия, наиболее часто встречающаяся у женщин в возрасте 35–54 лет. Документально подтверждено его сосуществование с инфекциями вируса папилломы человека 16 и 18. 13 , 14 У женщин моложе 40 лет VIN выглядит менее агрессивно в росте, чем у женщин старше 50 лет. Кажется, что существует более линейная связь между VIN и инвазивным заболеванием в группе старше 50, чем в более молодой группе. 15

В прошлом лечение VIN включало простую вульвэктомию и вульвэктомию со снятием кожи. Эти более агрессивные и обезображивающие процедуры были заменены широким местным иссечением и процедурами лазерной абляции пораженной области вульвы. Хотя лазер CO 2 широко используется для удаления VIN, он не позволяет брать образцы ткани для определения возможного существующего инвазивного заболевания и идентификации границ. Вместо лазерной абляции при лечении ВИН хирург может получить лазерные шлифы (рис.19). Этот метод позволяет внутрикожно удалить полоски кожи вульвы, пораженной VIN, и в то же время предоставляет патологу образец ткани для проверки глубины проникновения, а также адекватности хирургических полей. 16

Рис. 19. Тонкий срез лазера CO 2 отслаивает неопластический эпителий. Образец глубиной 1-2 мм предоставляет патологу образец ткани и в то же время удаляет пораженный эпителий и дерму.

Лазерное лечение тонких срезов вульвы требует анестезии. Общая анестезия предпочтительна при обширном заболевании, но может использоваться местная анестезия, если степень удаления ткани ограничивается небольшой площадью. Тонкое сечение выполняется сначала с помощью иглы 27-го размера для внутрикожной инъекции физиологического раствора или местного анестетика плюс разведенного вазопрессина 1: 1000 в пораженную область. Эта внутрикожная инъекция образует барьер, который поглощает тепло и сводит к минимуму тепловую энергию.Используемый размер пятна обычно составляет 0,5 мм с мощностью суперимпульса 20–25 Вт. После применения анестезии индикаторные пятна используются для обозначения границ удаляемой кожи. Как правило, временной интервал устанавливается для импульсов длительностью 0,2 секунды и мощностью 10 Вт. После того, как эти точки были созданы, они затем соединяются с вышеупомянутой высшей мощностью. Лазерный крючок помещается на краю разреза, и затем проявляется плоскость ткани. При вытяжке вверх тонкий срез завершается удалением полос эпителия на глубину от 1 до 2 мм.Обработанная лазером область заживает так же, как и при лазерной абляции, без использования швов или трансплантатов. С помощью луча большего диаметра (1–1,5 мм) проводится поверхностная вапоризация ткани до периферического края 3 мм от края разреза. Обугленный материал можно удалить 4% уксусной кислотой. Лазерная абляция может быть предпочтительнее метода тонких срезов для небольших участков VIN, расположенных в определенных областях, таких как область клитора, ануса или малых половых губ.

После операции на места хирургического вмешательства накладывают биоокклюзионные повязки для уменьшения боли.Покрытые раны заживают быстрее, чем обнаженные, потому что они удерживают влагу. При более обширных лазерных ранах пациентов просят принимать сидячие ванны с использованием Instant Ocean четыре раза в день (рис. 20). Они более удобны, чем солевые ванны, и имеют тенденцию обрабатывать раны, тем самым ускоряя заживление. Разбавленный 1: 4 раствор бетадина из пластиковых бутылок впрыскивается в промежность после мочеиспускания или дефекации. После купания или полива участки сушат электрической сушилкой на воздушном цикле.В качестве альтернативы, кожу можно тщательно покрыть кремом Silvadene, наносимым повторно несколько раз в день. Пациентам рекомендуется носить хлопковые брюки большого размера, чтобы обеспечить адекватную циркуляцию воздуха к вульве и обеспечить барьер для крема Silvadene. Заживление обычно завершается через 6 недель. Пациента следует осматривать примерно с 2-недельными интервалами до полного заживления, а затем каждые 6 месяцев.

Рис. 20. Сидячая ванна с морской водой рекомендуется после испарения вульвы.

Большинство пациентов сразу не испытывают боли. Объяснение этой относительной анестезии связано с герметизирующим действием лазера на нервы, что приводит к образованию булавовидных нервных окончаний по сравнению с рисунком щетки для бритья, наблюдаемым после пореза ножом. Отсроченное кровотечение редко после лазерной вапоризации или тонкого среза. Поскольку иссечение на всю толщину обычно приводит к образованию рубцов, во время любого иссечения или вапоризации необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не допустить выхода за пределы ретикулярной дермы.Более глубокое испарение можно определить по визуализации тонкого белого подвульварного жира. Еще одна проблема — сужение половых губ. Этого можно избежать, если пациенты вручную отделяют половые губы во время сидячих ванн. При лазерной абляции для лечения VIN можно ожидать излечения примерно 80%. 17 , 18 , 19 При тонком сечении эти показатели отверждения могут превышать 90%. Тщательное долгосрочное наблюдение обязательно.

Поскольку in situ карцинома вульвы поражает преимущественно молодых женщин, каждой пациентке следует предлагать консервативные методы лечения с сохранением функциональной анатомии.Даже при обширных поражениях лазеротерапия выгодно отличается от других методов лечения. Болезнь Педжета может быть исключением; рецидивирующее заболевание — довольно частое явление после лазерной терапии.

CONDYLOMATA ACUMINATA.

Наиболее частым показанием к лазерной хирургии CO 2 на нижних отделах половых путей является лечение остроконечных кондилом. 20 Эти поражения, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), чаще всего встречаются на вульве и перианальной коже. Хотя остроконечные кондиломы могут вызывать раздражение и некоторый дискомфорт, обычно они не вызывают боли; большинство пациентов обращаются за медицинской помощью из-за своего неприглядного роста.Они распространяются главным образом путем аутоинокуляции вируса ВПЧ и могут подвергаться спонтанной регрессии. Беременность, использование оральных контрацептивов, диабет, иммуносупрессивная лекарственная терапия и инфекции, вызванные вирусом иммунодефицита, могут ускорить рост остроконечных кондилом. Эти поражения могут быть полиповидными, плоскими, папилломатозными, мясистыми, белыми или пигментированными. Показанием для лазерной аблации кондилом CO 2 является наличие грубого заболевания, а не субклинической инфекции ВПЧ, такой как койлоцитоз и папиллез.

При небольших изолированных бородавках вульвы можно использовать местную анестезию. Однако при более обширном заболевании предпочтительнее общая анестезия. Бородавки следует испарять не глубже, чем уровень окружающей поверхности кожи (Рис. 21, Рис. 22 и Рис. 23), используя уровень мощности 40–60 Вт с диаметром луча 3 мм. После полного испарения остроконечных кондилом 1–2 см кожи, окружающей отдельные поражения, слегка очищают с помощью мощности 10 Вт и пятна диаметром 2 мм, чтобы уничтожить субклиническое поражение ВПЧ и уменьшить рецидив заболевания.Когда поражение кондиломы имеет четко выраженную ножку, более эффективно иссечь, чем испарить поражение целиком. Затем выполняется удаление оставшейся основы до уровня поверхности кожи. Схема послеоперационного лечения идентична описанной для VIN. Эффективно лечение остроконечных кондилом лазером; они устраняются более чем у 90% пациентов. Пациентам с ослабленным иммунитетом рекомендуется постоянное применение крема с 5-фторурацилом. 21 Использование рекомбинантного интерферона после лазерного лечения Рейдом и его коллегами также уменьшило их рецидивы. 22

Рис. 21. Остроконечные кондиломы испаряются, сохраняя нормальную промежуточную кожу. Испарение переносится на уровень окружающей кожи.

Рис. 22. Обширные бородавки полностью испаряются под общим наркозом.

Рис.23. Кондиломатозные изменения кожи, наблюдаемые под микроскопом, обрабатываются лазером для испарения только эпителия. Крупные бородавки испаряются на глубину до 1 мм.

Анальные, генитальные и уретральные бородавки испаряются более поверхностно с настройками мощности 10–15 Вт и диаметром луча 1,5 мм.

VAGINA

Вагинальная интраэпителиальная неоплазия (VAIN) является наименее распространенной из группы предраковых заболеваний нижних отделов половых путей с ежегодной заболеваемостью 0.2 на 100 000 женщин. 23 Чаще всего встречается у женщин, имевших CIN или VIN. Его локализация чаще всего находится в верхней трети влагалища, а поражения обычно многоочаговые. Поражение можно определить с помощью кольпоскопии после мазка подозрительных участков влагалища 4% уксусной кислотой. Поражения во влагалище могут быть белыми, плоскими или иметь выпуклый кондиломатозный рисунок. Хотя доступно множество вариантов лечения VAIN, включая криохирургию, электрокоагуляцию, лучевую терапию и хирургическое удаление, использование лазерной терапии является отличным вариантом.Таунсенд и его коллеги в 1982 году сообщили об успешности лечения в серии из 52 пациентов, получавших лечение таким образом, в 90%. 24

Плотность мощности около 500 Вт / см. 2 с диаметром луча 2 мм рекомендуется для лазерной вапоризации влагалища. Лазерное лечение следует проводить с помощью лазерного крючка, чтобы увеличить экспозицию влагалища (рис. 24). Испарение должно производиться на глубину не более 1 мм (рис. 25). Для устранения этого мультифокального заболевания необходимо получить широкие периферические границы.Заболевание верхней трети влагалища следует лечить путем испарения всей верхней трети влагалищного канала. Если болезнь распространяется из верхней трети в среднюю треть, то следует выпарить верхние две трети влагалища. Если VAIN затрагивает области на всех третях влагалища, тогда все влагалище должно быть испарено. Лучше всего это делать за два запланированных занятия. Использование сверхимпульсного лазера при настройках от 100 до 300 импульсов в секунду с интервалом между импульсами 0,1–0.Рекомендуется 3 миллисекунды. Этот учащенный пульс с интервалами отдыха помогает сохранить подлежащую ткань стромы и сокращает время заживления. Нет образования рубцов и уменьшения объема влагалища. Эту операцию лучше всего проводить с помощью лазера CO 2 , соединенного с кольпоскопом, под общей регионарной анестезией. После лазерной вапоризации послеоперационный дискомфорт минимален, а заживление слизистой оболочки восстанавливается в течение 4 недель. Поскольку послеоперационное кровотечение обычно не является проблемой после лазерного испарения, нет необходимости в рутинном использовании растворов, таких как субсульфат железа.Более недавнее исследование Дорси и Бэггиша, в котором участвовало 83 случая VAIN, леченных лазером, привело к излечению только в 80% случаев, при этом в 40% случаев требовалось более одного лазерного лечения. 25

Рис. 24. Лазерный кожный крючок с длинной ручкой облегчает обнажение влагалищного канала для лазерного испарения. Фоновый свод влагалища уже обработан.

Рис. 25. Увеличенный вид свода влагалища на рис. 24.Неопластическое поражение испарилось на глубину 1 мм. Обугленный смылся.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРОВ В ИНТРАБДОМИНАЛЬНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Лазеры на углекислом газе были впервые использованы Bellina и соавторами в 1974 году для интраабдоминальных применений. 26 Благодаря адаптации лазера к операционному микроскопу стали возможны реконструктивные микрохирургические процедуры, включая сальпинголиз, сальпингостомию, фимбриопластику и лечение эндометриоза.Благодаря усовершенствованию технологий и увеличению опыта выполнения лапароскопических процедур, использование лазера для лапаротомии было заменено эндоскопическим доступом.

Инструменты и лазеры для лапароскопии

Лазер CO 2 — это лазер, наиболее часто используемый в гинекологической хирургии как для экстра-, так и для интраабдоминального применения. Его преимущество заключается в том, что он вызывает небольшое периферическое термическое повреждение, обычно менее 1 мм, и то, что видно при проникновении, является истинным конечным результатом.Таким образом, его можно использовать в критических областях, прилегающих к кишечнику, мочеточнику и мочевому пузырю. CO 2 лазеры могут использоваться для испарения, иссечения или коагуляции ткани путем изменения плотности мощности.

Лазерный луч CO 2 может быть направлен с помощью наконечника при лапаротомии или, в качестве альтернативы, через первый или второй прокол при лапароскопии (рис. 26).

Рис. 26. A. Первое использование пункционного лазера. B. Использование второго прокола.(Любезно предоставлено больницей Провиденс)

Лазер CO 2 можно легко подключить к операционному лапароскопу. Луч лазера должен быть выровнен так, чтобы он находился посередине смотровой линзы и был точно сфокусирован. Второй или третий прокол необходим только для манипулирования структурами таза, для очистки поля от образования шлейфа или для ирригации. Также можно использовать лазер CO 2 для вторых проколов, используя волноводы, которые присоединяются непосредственно к лазеру CO 2 и обеспечивают некоторую гибкость в доставке энергии лазера.Исследования по разработке действительно гибкого волокна для доставки энергии лазера CO 2 все еще необходимы. В настоящее время волоконно-оптические системы, используемые во внутрибрюшной лапароскопической хирургии, включают, в основном, KTP, Nd: YAG и аргоновые лазеры.

Преимущество лазеров, использующих гибкие системы доставки, заключается в том, что они обеспечивают тактильный контакт с тканью. Поскольку каждый из этих лазеров имеет разную длину волны и разные поглощающие свойства, важно распознать их влияние на взаимодействие с тканями до того, как они будут выбраны для операции.

КТР и аргоновые лазеры имеют очень похожие длины волн (532 нм против 458–515 нм) и, таким образом, производят аналогичные тканевые эффекты. Вырабатываемая энергия избирательно поглощается тканями, содержащими гемоглобин или сильно пигментированными. Перемещая волокна ближе или дальше от ткани, можно добиться эффекта разреза, испарения или коагуляции ткани. Основным недостатком этих лазеров является необходимость использования защитных очков для защиты глаз, что искажает цветовое различение.

Хотя лазер Nd: YAG изначально использовался в гинекологии в первую очередь для гистероскопии, теперь его можно использовать только внутрибрюшно с помощью контактных сапфировых зондов или специально изготовленных скульптурных наконечников.Эти зонды обеспечивают тактильное ощущение ткани, и, выбрав множество зондов, можно надрезать, вырезать, испарять или коагулировать ткань.

Все эти лазеры показали свою эффективность при лечении различных гинекологических состояний, в том числе:

Эндометриоз
Лазерная абляция маточно-крестцового нерва
Адгезиолиз
Неосальпингостомия
Фимбриопластика
Эктопический фиброз 920003 Эндометриоз

Эндометриоз

Эндометриоз

Эндометриоз

Эндометриоз

Эндометриоз

может быть испарен или иссечен лазером CO 2 в зависимости от глубины проникновения поражения.Поверхностные участки эндометриоза в тупике, маточно-крестцовой области или брюшине в целом можно испарить с мощностью 10–20 Вт с размером пятна 1 мм. При поражении размером более 5 мм рекомендуется, чтобы хирург прорезал здоровый край брюшины и полностью удалил поражение. Этот эффект скальпеля также может быть достигнут с помощью гибких лазерных волокон, а также с помощью электрохирургии и ножниц. Кроме того, длины волн аргоновых и KTP-лазеров имеют сродство к пигментным поражениям, таким как эндометриоз, и эти лазеры широко и эффективно использовались Ки и Диксоном для нагрева и испарения этих поражений. 27 Лазер CO 2 , однако, остается наиболее часто используемым лазером и предпочтительным методом лечения эндометриоза I – IV стадии Американского общества фертильности (AFS). Основная причина — высокий запас прочности, связанный с ограниченным повреждением и проникновением периферических тканей. Это делает его идеальным для удаления спаек около мочеточников и кишечника. Хотя лазер CO 2 идеально подходит для хирургического лечения эндометриоза, он не обеспечивает более высокую частоту наступления беременности по сравнению с другими вариантами, включая резкое рассечение ножницами или электрохирургию. 28 Сообщенная частота наступления беременности после лазерного лечения эндометриоза составляет 57%, 53% и 61% для легких, умеренных и тяжелых заболеваний, соответственно. 29

Эндометриомы также можно эффективно лечить с помощью лазера CO 2 . 30 Первоначально в стенке кисты делается небольшое отверстие для аспирации шоколадного содержимого и обильного орошения с помощью 5-миллиметрового зонда-аспиратора. Затем край эндометриомы и нормальный слой коры яичника захватывают индивидуально атравматическими щипцами.С помощью лазера CO 2 , используемого с перерывами при мощности 10–20 Вт, а также с помощью тяги и противодействия щипцов, удерживающих кору яичника и стенку кисты эндометрия, кисту можно удалить. Удаление стенки кисты может производиться в несколько этапов. После удаления стенки кисты основание яичника может быть удалено путем расфокусировки луча и уменьшения энергии до 10 Вт. Это вызывает коагуляцию небольших участков мокроты и разрушает любые небольшие участки стенки кисты, которые могут остаться.

Пациенты с эндометриозом, страдающие значительной дисменореей, также являются кандидатами на лапароскопическую аблацию маточно-крестцового нерва.Эта противоречивая процедура была первоначально описана Дойлом в 1963 году и относится к денервации сенсорных волокон в нижнем сегменте матки. 31 Лазер CO 2 используется для испарения новообразования диаметром 1 см и глубиной 1 см в месте соединения маточно-крестцовых связок с задней шейкой матки. Сравнение лазера CO 2 и электрохирургии для лечения дисменореи показало, что обе процедуры уменьшили боль на 50%. 32

Адгезиолиз

Спайки таза — частые последствия перенесенных ранее инфекций органов малого таза и хирургических вмешательств на органах малого таза.Хотя адгезиолиз обычно выполняется с помощью ножниц или электрохирургии, лазер является еще одним вариантом и представляет собой идеальный инструмент для лизиса сосудистых спаек, поскольку иссечение и коагуляция могут выполняться одновременно, ограничивая травму периферических тканей. Использование зажимов для натяжения спаек максимизирует эффективность лазера (рис. 27). Рекомендуется использовать кварцевые стержни, стержни со стопорами и ирригацию, чтобы избежать травм прилегающих нормальных тканей. Однако исход наступления беременности при использовании лазера существенно не отличается от такового при использовании других стандартных методов лечения спаек. 33

Рис. 27. Адгезиолизис CO 2 лазером.

Сальпингостомия

Коррекция дистальной непроходимости маточных труб с помощью манжетной сальпингостомии впервые была описана в 1884 году Шредером. 34 Из-за удручающего числа беременностей эта процедура не стала популярной до тех пор, пока не стали уделять особое внимание принципам микрохирургии. Несмотря на улучшение хирургической техники, результаты беременности оставались низкими и зависели от степени заболевания маточных труб на момент операции.При легкой форме заболевания наблюдается небольшое (<15 мм) увеличение дистальной трубки, фимбрии перевернуты, но распознаются при достижении проходимости, имеется небольшое количество перитубальных спаек, а на гистеросальпингограмме (ГСГ) видна шероховатость. При заболевании средней степени тяжести наблюдается вздутие трубки (размером 15–30 мм), фимбрии не идентифицируются, а морщинистый рисунок на HSG не очевиден. При тяжелом течении болезни присутствует большой (> 30 мм) гидросальпинкс, отсутствуют фимбрии, имеются плотные спайки таза.Частота наступления беременности составляет 30–40%, 10–30% и 0–5% для легких, средних и тяжелых форм заболевания соответственно. 35 , 36 В 1980-е годы наши технологии улучшились за счет использования оперативной лапароскопии и лазеров. Обычно выполняется лазерная сальпингостомия, частота наступления беременности аналогична таковой при лапаротомии.

Лечение закупорки дистальных маточных труб начинается с лизиса перитубальных спаек и спаек яичников до тех пор, пока маточная труба не станет полностью свободной и подвижной.Закупоренный конец трубки можно оценить на предмет диаметра, наличия или отсутствия фимбрий и проходимости. При использовании лазера CO 2 мощностью 30 Вт на дальнем закрытом конце трубки делаются два линейных разреза в виде креста (рис. 28). Рекомендуется начинать разрез в том месте, где трубка окончательно закрылась, потому что это самая тонкая и бессосудистая зона. Непрерывная инъекция красителя помогает сохранять дистальную трубку растянутой во время выполнения разреза. Затем края можно вывернуть, расфокусировав луч на серозных краях и снизив энергию до 5–10 Вт.Во время процедуры применяется постоянное орошение. Частота наступления беременности при использовании лапароскопической лазерной техники не выше, чем при использовании стандартной микрохирургической техники, и пациенты остаются в группе риска внематочной беременности.

Рис. 28. Сальпингостомия с CO 2 лазером.

В отличие от низкой частоты наступления беременности при неосальпингостомии, фимбриопластика дает гораздо лучшие результаты в диапазоне 30–60% 37 из-за ограниченного повреждения слизистой оболочки у этих пациенток.При выполнении фимбриопластики лазер CO 2 используется в непрерывном режиме с мощностью 15–20 Вт, с блокировкой обратного хода и ирригацией по мере необходимости. При размере пятна 0,5 мм спайки легко удаляются испарением.

Внематочная беременность

Консервативная процедура внематочной беременности была впервые описана Строммом в английской литературе в 1953 г. беременность. 39 Сообщалось о лапароскопическом лечении внематочной беременности с помощью лазерного разреза CO 2 на антимезентериальной границе трубки. 40

Полсон сообщил о лечении 125 последовательных пациенток с внематочной беременностью. 41 Лапароскопия была успешной у всех, кроме четырех пациентов, которым потребовалась лапаротомия. Лазер CO 2 предлагает альтернативу электрохирургии и ножницам в лечении внематочной беременности с помощью лапароскопии.На противобрыжеечной стороне трубки над расширенной частью внематочной беременности делается линейный разрез с использованием энергии 30 Вт с помощью точно сфокусированного луча (рис. 29). Разбавленная концентрация вазопрессина может быть введена в мезосальпинкс ниже эктопической ткани и в серозную оболочку, покрывающую внематочную беременность, для уменьшения интраоперационного кровотечения. Затем с помощью гидродиссекции эктопическая ткань осторожно извлекается из трубного ложа. Небольшое кровотечение из сосудов можно контролировать с помощью лазера или, в качестве альтернативы, с помощью биполярных щипцов.Просвет маточных труб не нужно закрывать, потому что образование свищей не является проблемой. Результаты лечения внематочной беременности с помощью лазера не отличаются от результатов, получаемых при традиционном использовании ножниц или электрокоагуляции.

Рис. 29. Лапароскопическое лазерное удаление внематочной беременности.

Миома матки

Лейомиомы матки — чрезвычайно распространенные доброкачественные опухоли гладких мышц, встречающиеся у 25% женщин старше 30 лет. 42 Хотя у большинства женщин симптомы отсутствуют, по крайней мере 25% женщин жалуются на боль, давление, ненормальное кровотечение, частое мочеиспускание, запор и вздутие живота. Рецидивирующие аборты и бесплодие также могут быть связаны с большими интрамуральными и подслизистыми миомами, и операция показана только после того, как будет проведена полная оценка бесплодия и исключены все другие факторы.

Лапароскопический доступ рекомендуется только для миомы на ножке и суберозной фибромы.Интрамуральная миомэктомия приводит к плохому лапароскопическому закрытию с потенциалом будущего разрыва матки во время беременности. 43

Лазерная энергия может подаваться через наконечник для лапаротомии или через лапароскоп. Маленькие миомы могут быть испарены напрямую с помощью энергии 20–30 Вт или могут быть полностью удалены, как при обычной хирургии. Разбавленный вазопрессин (1:30) часто используется для уменьшения интраоперационного кровотечения. Хотя лазер способен коагуляции, необходимо сшивать или коагулировать более крупные сосуды (больше 0.5 мм) с ушком. Большие интрамуральные дефекты закрывают швами Dexon 4-0 для мышечной оболочки, а затем швами Dexon 4-0 для серозной оболочки.

Преимущества лазера CO 2 для удаления миомы матки перед ножницами и стандартной электрохирургией заключаются в улучшении гемостаза, уменьшении травматизма тканей и уменьшении степени образования спаек. Примерно 50–60% пациенток в конечном итоге достигают беременности с помощью лазерной миомэктомии. 44

Резекция клина яичника

Резекция клина яичника лапаротомией, которая когда-то была популярным вариантом лечения пациентов, устойчивых к цитрату кломифена, в настоящее время выполняется редко из-за развития тяжелых послеоперационных спаек.Однако при строгом соблюдении микрохирургической техники и использовании тонких кончиков игл для электрокоагуляции или лазеров возможно выполнение клиновидной резекции яичника с частотой наступления беременности 40%, что может быть связано с меньшим образованием спаек. 45

Когда яичники обнажены, их покрывают влажными губками. При энергии 30 Вт сфокусированный луч 0,5 мм можно использовать в качестве скальпеля для удаления клина яичника. Использование крючков для втягивания ткани яичника полезно, потому что натяжение разрезаемой ткани ускоряет операцию.Затем дефект яичника ушивают узловыми швами 3-0 Dexon и используют нейлон 6-0 для кортикального слоя.

Для достижения такого же эндокринологического эффекта, как более низкий уровень андрогенов в яичниках и овуляция, который происходит при лапаротомии, может быть выполнена лапароскопическая электрокоагуляция или лазерная коагуляция яичников. 46 В этом методе либо каждый яичник прижигается униполярным игольчатым электродом, либо лазерная энергия применяется в нескольких областях, вызывая небольшие кратеры на яичниках (рис.30). Лазеры CO 2 , KTP, аргон и Nd: YAG использовались для лечения поликистозных яичников с частотой овуляции 70% и частотой наступления беременности 40%. 45 Эндокринологический эффект от процедуры временный и редко превышает 12 месяцев.

Рис. 30. Кратеры клина яичника, полученные лазером CO 2 .

Лазерная гистероскопия

Гистероскоп уже много лет используется в качестве диагностического инструмента для определения источника аномального маточного кровотечения.Благодаря усовершенствованию источников света, использованию жидкостей с низкой вязкостью и новейшим операционным гистероскопам теперь можно использовать эту технологию в качестве терапевтического метода для пациентов с аномальным маточным кровотечением. С гистероскопом можно использовать различные инструменты, включая электроды для резки и коагуляции, операционные захваты, ножницы, а также различные лазерные волокна. Основными системами доставки лазера, доступными для гистероскопии, являются Nd: YAG и KTP 532. В обоих этих лазерах используется гибкое волокно, которое можно легко пропустить через операционную гильзу гистероскопа.Волокно можно направить с помощью моста Альбаррана, прикрепленного к операционному гистероскопу. Гистероскопические процедуры, которые могут быть выполнены с помощью лазера, включают удаление миомы и полипов, пересечение маточных перегородок, лизис спаек и абляцию эндометрия.

Абляция эндометрия

Гистерэктомия — самая распространенная крупная операция, выполняемая женщинам, при этом в 1990 году Министерство здравоохранения и социальных служб сообщило о 591 000 из этих операций. 47 Несмотря на то, что существует множество показаний к гистерэктомии, дисфункциональное маточное кровотечение является показанием почти для половины этих процедур, когда нет органической причины. 48 Альтернативой гистерэктомии для лечения дисфункционального маточного кровотечения, не поддающейся лечению, является абляция эндометрия, о которой впервые сообщили Голдрат и его коллеги в 1981 году. 49

Цель аблации эндометрия — полностью разрушить эндометрий. и избежать регенерации и менструального кровотечения в будущем.Пациенты вначале получают предварительное лечение агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) или даназолом в течение 4 недель для уменьшения толщины эндометрия до той, которая наблюдается в состоянии менопаузы, тем самым облегчая проникновение энергии на уровень миометрия.

После адекватной визуализации всей полости матки лазерное волокно можно ввести через рабочий канал гистероскопа. Волокно Nd: YAG можно использовать как в касании, так и без него.При использовании техники прикосновения лазерное волокно активируется с энергией 40–50 Вт и протягивается по поверхности эндометрия, начиная от дна и опускаясь вниз к эндоцервиксу последовательными ударами (рис. 31). Это делается систематически, так что в конечном итоге покрывается вся поверхность. При использовании техники без прикосновения или бланширования лазерное волокно размещается на расстоянии нескольких миллиметров от поверхности эндометрия, в то время как энергия лазера активирована. Из двух методов предпочтительнее прикосновение, потому что проникновение более глубокое, на 4–6 мм в стенку матки.Этой глубины достаточно для разрушения эндометрия. 50

Рис. 31. Абляция эндометрия с помощью Nd: YAG лазерного волокна.

Пациенты, которым требуется аблация эндометрия в качестве лечения дисфункционального маточного кровотечения, должны понимать, что аменорея возможна только у 50–65% пациентов, в то время как олигоменорея наблюдается у 25–30%, а у 10 не наблюдается ответа на лечение. –15% пациентов.

Абляция эндометрия резектоскопом по методу роликового шарика является альтернативой лазерному методу.

Лазерные эксцизионные гистероскопические процедуры

Помимо абляции эндометрия, лазер можно использовать с помощью гистероскопии для удаления подслизистых миом и полипов, пересечения перегородок матки и лизиса внутриматочных спаек. Используя лазерное волокно в качестве скальпеля в технике прикосновения, удаляемую ткань можно морцеллировать, а затем удалить с помощью щипцов для полипов или кюретки (рис. 32). Преимущество лазера перед ножницами заключается в возможности одновременной коагуляции.Среды, используемые для растяжения, не обязательно должны быть свободными от электролитов, потому что электрическая энергия не используется.

Рис. 32. A и B. Подслизистая лазерная миомэктомия.

Миомы размером более 4 см можно предварительно лечить агонистами ГнРГ, чтобы уменьшить размер опухоли, улучшить визуализацию полости и уменьшить дооперационное маточное кровотечение. Альтернативой ножницам и лазеру для удаления миомы является резектоскоп, который в настоящее время является предпочтительным методом.

Хотя лазер можно использовать для удаления полипов, они обычно очень мягкой консистенции и легко удаляются гистероскопическими ножницами. Лазер следует использовать для более крупных миоматозных поражений, когда использование инструмента более эффективно и экономично.

Перегородка матки

Перегородка матки — одна из нескольких врожденных аномалий матки, возникающих в результате неполной резорбции мюллерова протоков, и встречается примерно у 1–3,5% женщин. 51 Перегородка матки обычно связана с привычным выкидышем и передается по полигенному или многофакторному типу наследования. Диагностика перегородки матки проводится с помощью гистеросальпингограммы и диагностической лапароскопии. Это исключит возможность образования дугообразной или двустворчатой ​​матки, что не требует хирургического вмешательства.

Резекция перегородки матки может выполняться различными инструментами, включая ножницы, резектоскоп и Nd: YAG-лазер.Оперативная гистероскопия проводится совместно с лапароскопией. Это обеспечивает более равномерную глубину разреза по всей перегородке и предупреждает оператора, когда перфорация неизбежна.

Лазерное волокно Nd: YAG обычно устанавливается на 40 Вт и используется сенсорной техникой, как если бы вы использовали скальпель. Наконечник лазера должен быть ориентирован так, чтобы он надрезал перегородку по средней линии и не отклонялся от этой линии надреза (рис. 33). Это обеспечит относительно бескровное поле разреза и предотвратит повреждение миометрия.Лазерный разрез продолжают до тех пор, пока не станет однородным светопропускание по всему глазному дну, наблюдаемое при лапароскопии, или пока не будет визуализировано кровотечение из фундального миометрия. Преимущество волоконно-оптического лазера перед техникой ножниц заключается, прежде всего, в уменьшении кровотечения. Процедура обычно занимает 20–30 минут с удовлетворительными результатами, такими как частота родов 70–80%, и она похожа на более классический интраабдоминальный подход Томкина и Джонса к метропластике. Основными преимуществами оперативной гистероскопии по сравнению с абдоминальным доступом являются быстрота операции, минимальная кровопотеря, отсутствие абдоминальных или маточных рубцов, минимальная болезненность, отсутствие уменьшения внутриматочного объема и меньшие затраты.Кроме того, пациенткам разрешено рожать естественным путем.

Рис. 33. A и B. Обработка перегородки матки Nd: YAG лазером.

Внутриматочные спайки

Лизис внутриматочных спаек можно легко выполнить с помощью лазера Nd: YAG. В отличие от выскабливания, с помощью гистероскопии можно выборочно разрезать рубцовую ткань, ограничивая травму окружающей нормальной тканью. ВМС или детский катетер Фолея оставляют в полости на несколько недель, пока пациент принимает экзогенные эстрогены и антибиотики.

Осложнения при использовании гистероскопического лазера

Осложнения, присущие гистероскопии, включают перфорацию матки, кровотечение, перегрузку жидкостью и, очень редко, инфекцию. Использование сапфирового наконечника с лазером Nd: YAG противопоказано, поскольку его использование с газом CO 2 для охлаждения было причастно к нескольким смертельным случаям из-за газовой эмболии.

ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРОВ В ГИНЕКОЛОГИИ

Использование лазеров при неоплазии шейки матки и вульвы, а также при лапароскопических внутрибрюшно-тазовых заболеваниях, таких как эндометриоз и спаечные процессы, было чрезвычайно популярным в 1970–2000-х годах.В течение последнего десятилетия мы наблюдали постепенное и постоянное сокращение использования лазеров в этих условиях, поскольку использовались другие менее дорогие и столь же успешные альтернативы. Примеры этих альтернативных методов включают роллербол и радиочастотную абляцию эндометрия. Небольшие электродные наконечники катетеров и петлевые электроды также используются для лизиса спаек, резекции эндометриоза и биопсии шейного конуса.

В то же время, однако, другие применения лазерной технологии стали доступны, главным образом, в области косметической гинекологии, и их использовали дерматологи, гинекологи, а также общие и пластические хирурги.Эти новые применения включают удаление волос, 52 удаление морщин 53 и удаление варикозного расширения вен. 54

Другие спорные области относительно использования лазеров, которые были продвинуты в последнее время без строгой научной проверки, включают омоложение влагалища и лазерную вагинопластику. Эти реконструктивные методы продвигаются некоторыми врачами-предпринимателями в основном как офисная процедура без регулирования или надзора и в основном осуществляется наличными.

Использование гистероскопии для диагностики и лечения внутриутробной патологии

Номер 800 (заменяет номер технологической оценки 13, сентябрь 2018 г.)

Комитет по гинекологической практике

Это заключение комитета было разработано Американским колледжем акушеров и гинекологов Комитетом по гинекологической практике и Американской ассоциацией гинекологов (AAGL) Комитет по практическим рекомендациям в сотрудничестве с членом Американского колледжа акушеров и гинекологов Линдой К.Ян, доктор медицины, магистр наук и член AAGL Анджела Чаудхари, доктор медицины.


РЕЗЮМЕ: Это заключение комитета содержит руководство по текущему использованию гистероскопии в офисе и операционной для диагностики и лечения внутриматочной патологии и возможных связанных с этим осложнений. Общие соображения по использованию диагностической и оперативной гистероскопии включают управление растягивающейся средой, время для оптимальной визуализации и подготовку шейки матки.У женщин в пременопаузе с регулярным менструальным циклом оптимальным временем для диагностической гистероскопии является фолликулярная фаза менструального цикла после менструации. Перед проведением гистероскопии следует разумно исключить беременность. Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать плановое созревание шейки матки перед диагностической или оперативной гистероскопией, но это может быть рассмотрено для пациентов с повышенным риском стеноза шейки матки или повышенной боли при хирургической процедуре. В рандомизированных исследованиях пациенты отдают предпочтение офисной гистероскопии, а офисные процедуры связаны с более высокой степенью удовлетворенности пациентов и более быстрым выздоровлением по сравнению с оперативной гистероскопией в больнице.Другие потенциальные преимущества офисной гистероскопии включают удобство для пациента и врача, отказ от общей анестезии, меньшее беспокойство пациента, связанное с знакомством с офисной обстановкой, экономичность и более эффективное использование операционной для более сложных гистероскопических случаев. Соответствующий отбор пациентов для проведения гистероскопических процедур в офисе для женщин с известной патологией матки основан на глубоком знании и понимании целевой патологии, размера поражения, глубины проникновения поражения, готовности пациента пройти процедуру в офисе, навыков врача и экспертиза, оценка сопутствующих заболеваний у пациентов, а также наличие надлежащего оборудования и поддержки пациентов.И Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), и Американская ассоциация гинекологических лапароскопистов (AAGL) согласны с тем, что вагиноскопию можно рассмотреть при выполнении офисной гистероскопии, потому что исследования показали, что она может значительно уменьшить процедурную боль с аналогичной эффективностью. Режимы обезболивания при офисной гистероскопии, обычно описываемые в литературе, включают одно средство или комбинацию нескольких средств, включая местный анестетик, нестероидный противовоспалительный препарат, ацетаминофен, бензодиазепин, опиаты и интрацервикальную или парацервикальную блокаду, или и то, и другое.Основываясь на имеющихся в настоящее время данных, нет клинически значимой разницы в безопасности или эффективности этих режимов обезболивания по сравнению друг с другом или плацебо. При выполнении офисных гистероскопических процедур приоритетом должны быть безопасность и комфорт пациента. Пациенты имеют право рассчитывать на такой же уровень безопасности пациентов, как в больнице или амбулаторной хирургии.


Рекомендации и выводы

Американский колледж акушеров и гинекологов и Американская ассоциация гинекологических лапароскопистов (AAGL) делают следующие выводы и рекомендации относительно использования гистероскопии для диагностики и лечения внутриутробной патологии:

  • В пременопаузе женщинам с регулярным менструальным циклом оптимальным временем для диагностической гистероскопии является фолликулярная фаза менструального цикла после менструации.Перед проведением гистероскопии следует разумно исключить беременность.

  • Некоторым женщинам с непредсказуемыми менструациями можно в любое время назначить оперативную гистероскопию, но в идеале пациенты с активным кровотечением могут не проходить эту процедуру, поскольку адекватная визуализация может быть нарушена.

  • Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать плановое созревание шейки матки перед диагностической или оперативной гистероскопией, но это может быть рассмотрено для пациентов с более высоким риском стеноза шейки матки или повышенной боли при хирургической процедуре.

  • Было показано, что интравагинальное введение мизопростола в дозе 400 мкг уменьшает боль во время и после офисной гистероскопии при введении по крайней мере за 4 часа до процедуры, вероятно, из-за уменьшения потребности в дилатации. Данные подтверждают, что при добавлении 25 мкг вагинального эстрогена за 14 дней до процедуры и 400–1000 мкг вагинального мизопростола за 12 часов до процедуры облегчение расширения шейки матки и уменьшение боли было значительным у пациенток в постменопаузе.

  • Потенциальными преимуществами систем гистероскопического удаления тканей являются более короткое время операции и более высокая вероятность полного удаления очага поражения (полип эндометрия, лейомиома типа 0 или I) по сравнению с традиционной резектоскопией. Потенциальные недостатки этих систем включают стоимость одноразовых устройств вместе с соответствующими системами управления текучей средой; отсутствие электрохирургического элемента в некоторых из этих типов устройств, что приводит к невозможности прижигания кровоточащих сосудов; и ограниченные данные о возможности лечения лейомиомы II типа.

  • В рандомизированных исследованиях пациенты сообщили, что предпочитают гистероскопию в офисе, а процедуры в офисе связаны с большей удовлетворенностью пациентов и более быстрым выздоровлением. Другие потенциальные преимущества офисной гистероскопии включают удобство для пациента и врача, отказ от общей анестезии, меньшее беспокойство пациента, связанное с знакомством с офисной обстановкой, экономичность и более эффективное использование операционной для более сложных гистероскопических случаев.

  • Офисная гистероскопия для лечения полипов эндометрия должна рассматриваться, когда это возможно.

  • Подходящий отбор пациентов для проведения гистероскопических процедур в офисе для женщин с известной патологией матки основан на глубоком знании и понимании целевой патологии, размера поражения, глубины проникновения поражения, готовности пациента пройти процедуру в офисе процедура, навыки и опыт врача, оценка сопутствующих заболеваний у пациентов, а также наличие надлежащего оборудования и поддержки пациентов.

  • Вагиноскопию можно рассмотреть при выполнении офисной гистероскопии, потому что исследования показали, что она может значительно уменьшить процедурную боль с аналогичной эффективностью.

  • Режимы анальгезии при офисной гистероскопии, обычно описываемые в литературе, включают одно средство или комбинацию нескольких средств, включая местный анестетик, нестероидное противовоспалительное средство, ацетаминофен, бензодиазепин, опиаты и интрацервикальную или парацервикальную блокаду. или оба.Основываясь на имеющихся в настоящее время данных, нет клинически значимой разницы в безопасности или эффективности этих режимов обезболивания по сравнению друг с другом или плацебо.

  • Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при рутинных гистероскопических процедурах.

  • Осложнения от перегрузки жидкостью можно свести к минимуму с помощью тщательного периоперационного планирования, использования системы управления жидкостью и оценки внутриполостных поражений, которые необходимо удалить.

Это заключение комитета содержит руководство по текущему использованию гистероскопии в офисе и операционной для диагностики и лечения внутриматочной патологии и возможных связанных с этим осложнений.


Общие рекомендации по использованию гистероскопии

Общие соображения по использованию диагностической и оперативной гистероскопии включают управление растягивающейся средой, время для оптимальной визуализации и подготовку шейки матки. Акушеры-гинекологи должны знать эти принципы.

Растягивающая среда

Матка требует растяжения для адекватной визуализации полости во время гистероскопии. Исторически использовались газообразный диоксид углерода и высоковязкие текучие среды, такие как декстран. В Таблице 1 представлена ​​информация о потенциальных преимуществах, недостатках и осложнениях используемых в настоящее время гистероскопических расширяющих сред, а также рекомендации по максимальному дефициту жидкости. Дополнительные сведения см. В Практическом отчете AAGL: Практическое руководство по обращению с гистероскопическим растягивающим средством 1.

Оптимизация визуализации

У женщин в пременопаузе с регулярными менструальными циклами оптимальным временем для диагностической гистероскопии является фолликулярная фаза менструального цикла после менструации. Перед проведением гистероскопии следует разумно исключить беременность. Гистероскопия во время секреторной фазы цикла может затруднить диагностику, поскольку утолщенный эндометрий может имитировать полипы. Некоторым женщинам с непредсказуемыми менструациями можно в любое время назначить оперативную гистероскопию, но в идеале пациенты с активным кровотечением могут не проходить эту процедуру, поскольку адекватная визуализация может быть нарушена.Предварительное лечение прогестинами или комбинированными пероральными контрацептивами может улучшить визуализацию за счет истончения эндометрия 2 3 4. Данные подтверждают, что предварительное лечение комбинированными пероральными контрацептивами может улучшить визуализацию во время полипэктомии и повысить удовлетворенность хирургическим вмешательством по сравнению с процедурами, рассчитанными на время, даже с короткими курсами терапии 3 ■ Хотя предварительная обработка агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) также истончает эндометрий и может уменьшить кровопотерю и улучшить визуализацию при подслизистой миомэктомии, обычно они не рекомендуются из-за побочных эффектов; однако у пациентов с тяжелой анемией они полезны для хирургической подготовки и оптимизации уровня гемоглобина перед операцией 5.

Предоперационное созревание шейки матки

Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать обычное созревание шейки матки перед диагностической или оперативной гистероскопией, но это может быть рассмотрено для пациентов с повышенным риском стеноза шейки матки или усилением боли при хирургической процедуре. Потенциальные преимущества следует сопоставить с повышенным риском побочных эффектов лекарства. 6. Варианты методов подготовки шейки матки включают сублингвальный, пероральный или вагинальный простагландин, такой как мизопростол; и вагинальные осмотические расширители, такие как ламинария.Систематический обзор 2015 года пришел к выводу, что использование мизопростола для предоперационного созревания более эффективно, чем плацебо или отсутствие лечения, и связано с меньшим количеством интраоперационных осложнений; однако это связано с более высокой частотой побочных эффектов, включая легкую боль в животе, повышение температуры тела и вагинальное кровотечение 7. У женщин, подвергающихся диагностической гистероскопии в операционной или в офисе, мизопростол изучался в различных дозировках, в большинстве случаев часто 200–400 мкг перорально или вагинально, и продемонстрировало сокращение времени процедуры, улучшение легкости входа в шейку матки и уменьшение боли в баллах 8–9.Было показано, что интравагинальное введение мизопростола в дозе 400 мкг снижает боль во время и после офисной гистероскопии при введении по крайней мере за 4 часа до процедуры, вероятно, из-за уменьшения потребности в расширении 10. Данные подтверждают, что с добавлением 25 мкг вагинального эстрогена в течение 14 дней перед процедурой вместе с 400–1000 мкг вагинального мизопростола за 12 часов до процедуры облегчение раскрытия шейки матки и уменьшение боли было значительным у пациенток в постменопаузе 11 12.Было показано, что у женщин, перенесших оперативную гистероскопию, введение мизопростола в различных дозировках и разными путями снижает потребность в механическом расширении по сравнению с плацебо 7. 13. Сравнение осмотических расширителей с мизопростолом продемонстрировало снижение потребности в механическом расширении с аналогичным профилем побочных эффектов. для осмотических расширителей; однако дополнительное посещение офиса для установки осмотического расширителя перед гистероскопией может сделать этот выбор менее желательным для пациентов и медицинских работников 6 14.Кроме того, если пациенту по какой-либо причине не будет проводиться операция, расширитель необходимо будет удалить.

Некоторые врачи могут рассмотреть возможность добавления к местному анестетику сосудосуживающего средства, такого как вазопрессин или адреналин, для помощи при расширении шейки матки. Потенциальные преимущества использования сосудосуживающих средств включают уменьшение процедурной кровопотери и абсорбции жидкости, увеличение продолжительности и эффективности анестезии, а также снижение системной абсорбции и токсичности местного анестетика 15.Еще одно упомянутое преимущество внутрицервикального разбавленного вазопрессина заключается в уменьшении силы, необходимой для механического раскрытия шейки матки, хотя на практике дозировка варьируется. Например, в рандомизированном двойном слепом исследовании 52 женщины использовали 20 мл разбавленного раствора (4 единицы 0,05 единиц / мл вазопрессина в 80 мл физиологического раствора) 16. Рекомендуется осторожное введение этих агентов, особенно в в офисе, учитывая возможность редких, но серьезных сердечно-сосудистых событий, включая брадикардию, гипотонию или гипертензию, а также остановку сердца 17 18.


Оперативная гистероскопия

Акушеры-гинекологи применяют оперативную гистероскопию для лечения таких внутриутробных патологий, как полипы эндометрия, лейомиомы матки, перегородки матки, задержанные продукты беременности и спаечные процессы. Дополнительные применения оперативной гистероскопии включают удаление инородных тел, таких как неправильно расположенные внутриматочные спирали, трубную канюляцию, лечение перешейка и направленную биопсию.

Гистероскопическая полипэктомия и миомэктомия

Показания к удалению полипа включают аномальное маточное кровотечение, бесплодие и повторную потерю беременности.Лечение полипов эндометрия включает выжидательную тактику или хирургическое вмешательство, в зависимости от симптомов пациента и факторов риска злокачественного образования внутри полипа эндометрия 19. Хирургические методы резекции, которые могут быть использованы, включают слепое удаление полипа или выскабливание; прямая визуализация и удаление с помощью гистероскопических ножниц и захватных щипцов, монополярных или биполярных резектоскопов; или гистероскопические устройства для механического удаления тканей. Для полипэктомии прямое гистероскопическое удаление предпочтительнее слепых процедур, которые связаны с неточным обнаружением и неэффективным удалением внутриматочных поражений 20 21.

Гистероскопическая миомэктомия широко используется для лечения аномального маточного кровотечения при подслизистой лейомиоме матки. Другие специфические показания для гистероскопического удаления подслизистой лейомиомы включают повторяющуюся потерю беременности и бесплодие. Сообщаемая частота осложнений при гистероскопической миомэктомии колеблется от 1% до 12%, при этом в большинстве исследований сообщается о 1–5%. Успех гистероскопической миомэктомии зависит от типа подслизистой лейомиомы (например, степени проникновения миометрия) .

В двух рандомизированных исследованиях было показано, что использование разбавленного раствора вазопрессина во время гистероскопической миомэктомии значительно снижает интраоперационную кровопотерю и абсорбцию жидкости от вздутия [16]. 23. Польза агонистов ГнРГ в качестве дополнения перед рутинной гистероскопической миомэктомией неясна. Необходимы более качественные данные для поддержки использования предоперационных агонистов ГнРГ для сокращения времени операции, увеличения абсорбции жидкости и необходимости повторной операции.

Правильное консультирование пациента относительно исходов хирургического вмешательства и возможности выполнения одноразовой или поэтапной процедуры основано на характеристиках лейомиомы.Пациентам с множественными большими, глубокими или противоположными лейомиомами может потребоваться двухэтапная процедура для достижения полной хирургической резекции, минимизации образования внутриматочных спаек или того и другого 24 25. Небольшое обсервационное исследование выявило 70,2%, 54,8% и 44,2%. пациентов не оперировали через 1, 2 и 3 года соответственно после неполной гистероскопической миомэктомии по поводу лейомиомы II типа. Средний возраст этой популяции пациентов составлял 42,5 года, и большинство из этих случаев были прекращены из-за абсорбции жидкости 26.

Гистероскопическая резекция полипов эндометрия и подслизистых лейомиом может выполняться с использованием монополярных или биполярных проволочных петлевых электродов. Хотя для использования монополярного резектоскопа требуется не содержащая электролитов растягивающая среда (например, 1,5% глицина или 3% сорбита), биполярные резектоскопы можно использовать с электролитсодержащей растягивающей средой (например, физиологический раствор). Другой менее часто используемый гистероскопический хирургический метод — это электрохирургическая вапоризация, при которой используется большой электрод вапоризации с большой площадью поверхности, установленный с более высокими настройками плотности мощности (например, 120–220 Вт) по сравнению с плотностью мощности, используемой для обычных проволочных петлевых электродов.Устройства вапоризации позволяют разрушать целевые очаги поражения без образования фрагментов ткани, тем самым устраняя необходимость в удалении ткани; однако это также запрещает гистологическую оценку ткани, которая может быть необходима в некоторых клинических сценариях. Во вставке 1 указаны дополнительные типы внутриутробной патологии, которые можно диагностировать и лечить с помощью гистероскопии.


Гистероскопическое лечение внутриутробной патологии

Традиционно для целенаправленного удаления внутриутробной патологии с использованием монополярного или биполярного резектоскопа с проволочной петлей требовалось трансцервикальное удаление фрагментов ткани, часто с повторным введением хирургических инструментов с потенциалом увеличения травм шейки и матки. .Появились новые гистероскопические системы удаления тканей, позволяющие удалять поражения путем одновременной резекции ткани и извлечения образца. Потенциальными преимуществами систем гистероскопического удаления тканей являются более короткое время операции и более высокая вероятность полного удаления очага поражения (полип эндометрия, лейомиома 0 или I типа) по сравнению с традиционной резектоскопией 27 28 29. К потенциальным недостаткам этих систем относятся стоимость одноразовых устройств, а также связанные с ними системы управления текучими средами; отсутствие электрохирургического элемента в некоторых из этих типов устройств, что приводит к невозможности прижигания кровоточащих сосудов; и ограниченные данные о возможностях лечения лейомиомы II типа 30.Кроме того, лейомиомы типа II может быть труднее удалить с помощью этих устройств по сравнению с петлевым резектоскопом, который может рассекать миому от окружающего миометрия. Слепое удаление не показано при наличии инструментов для управляемого удаления 21.


Особые рекомендации для офисной гистероскопии

Многие процедуры диагностической гистероскопии и оперативной гистероскопии переносятся из операционной в кабинет. В рандомизированных исследованиях пациенты сообщили, что их предпочтение отдается гистероскопии в офисе, а процедуры в офисе связаны с более высокой степенью удовлетворенности пациентов и более быстрым выздоровлением по сравнению с оперативной гистероскопией в больнице 31 32.Другие потенциальные преимущества офисной гистероскопии включают удобство для пациента и врача, отказ от общей анестезии, меньшее беспокойство пациента, связанное с знакомством с офисной обстановкой, экономичность и более эффективное использование операционной для более сложных гистероскопических случаев.

Если такая технология доступна, следует рассмотреть возможность использования офисной гистероскопии для лечения полипов эндометрия. Было показано, что офисная гистероскопическая полипэктомия безопасна, хорошо переносится и более рентабельна по сравнению с традиционной гистероскопической полипэктомией в стационаре 33.В многоцентровом рандомизированном исследовании было установлено, что амбулаторная полипэктомия не уступает стационарной полипэктомии в лечении аномального маточного кровотечения, при этом аналогичные эффекты лечения сохраняются через 12 месяцев и 24 месяца 34. И многоцентровое, рандомизированное, контролируемое исследование не меньшей эффективности, и многоцентровое. проспективное обсервационное исследование показало, что офисная гистероскопическая полипэктомия может быть связана с более высоким риском неудачного или неполного удаления полипа 34 35. И наоборот, гистероскопическая полипэктомия в стационаре может быть связана с более высоким риском осложнений 34 35.


Консультирование и отбор пациентов

Использование офисной гистероскопии хорошо зарекомендовало себя для диагностической оценки аномального маточного кровотечения 36. Подходящий отбор пациентов для проведения гистероскопических процедур в офисе для женщин с известной патологией матки основывается на глубоких знаниях и понимании целевая патология, размер поражения, глубина проникновения в поражение, готовность пациента пройти процедуру в офисе, навыки и опыт врача, оценка сопутствующих заболеваний пациента, а также наличие надлежащего оборудования и поддержки пациента.Например, пациенты с заболеваниями, такими как апноэ во сне или сердечно-легочные заболевания, не могут быть подходящими кандидатами для внутривенной седации в офисе без присутствия бригады анестезиологов. Рассмотрение возможности проведения гистероскопии в альтернативных условиях, таких как операционная или амбулаторный хирургический центр, следует учитывать пациентам, которые испытывают тревогу или ранее не переносили или не переносили процедуру в офисе.


Вагиноскопический подход к гистероскопии

Вагиноскопия — это хирургический метод, включающий введение гистероскопа для визуализации влагалища, шейки матки, полости матки или всех этих структур без использования вагинального зеркала или шейного тенакулума.Жесткие или гибкие гистероскопы малого диаметра могут использоваться в качестве вагиноскопических инструментов. Вагиноскопическая техника включает осторожное введение гистероскопа во влагалище и использование растягивающей среды, такой как физиологический раствор, для расширения влагалищного канала. Было показано, что вагиноскопический подход существенно снижает операционную боль по сравнению с традиционной гистероскопией. Кроме того, не было обнаружено значительной разницы в количестве неудачных процедур при сравнении вагиноскопической техники с традиционной гистероскопией 37 38 39 40.И ACOG, и AAGL согласны с тем, что вагиноскопию можно рассмотреть при выполнении офисной гистероскопии, потому что исследования показали, что она может значительно уменьшить процедурную боль с аналогичной эффективностью 41.

Минимизация утечки жидкости из влагалища может быть достигнута путем ручного сжатия губной ткани для сужения вагинальный вход. Гистероскоп направляется к заднему своду влагалища и идентифицируется внешний шейный зев. Направление гистероскопа в эндоцервикальный канал, а затем в полость матки облегчается знанием положения матки и, при необходимости, коррекцией антефлексии или ретрофлексии.Методы приведения матки в осевое положение включают в себя прямое давление над лонным симфизом или полное растяжение мочевого пузыря, чтобы уменьшить антефлексию матки, и цифровое переднее давление через прямую кишку для уменьшения ретрофлексии матки 42.


Обезболивание

Аналгезия при гистероскопии в офисе схемы, обычно описываемые в литературе, включают одно средство или комбинацию нескольких средств, включая местный анестетик, нестероидное противовоспалительное средство, ацетаминофен, бензодиазепин, опиат и интрацервикальную или парацервикальную блокаду, или и то, и другое.На основе имеющихся в настоящее время доказательств нет клинически значимой разницы в безопасности или эффективности этих схем обезболивания по сравнению друг с другом или с плацебо 43. Было показано, что парацервикальные блокады уменьшают боль во время установки и прохождения тенакулума. гистероскопа через наружный и внутренний зев 44. Другие данные показали, что офисная гистероскопия может переноситься без использования какой-либо анальгезии, хотя ранее существовавшие болевые состояния, такие как дисменорея или хроническая тазовая боль, могут служить основанием для ее использования 45.Не было доказано, что ни одна схема лечения или группа лекарств клинически превосходят плацебо.


Подготовка к работе в офисе

Безопасность и комфорт пациента должны быть на первом месте при выполнении офисных гистероскопических процедур. Пациенты имеют право рассчитывать на такой же уровень безопасности пациентов, как в больнице или амбулаторной хирургии 46. См. Отчет ACOG Президентской целевой группы по безопасности пациентов в офисных условиях для получения дополнительной информации об эффективном общении и компетентности персонала. , предотвращение ошибок при приеме лекарств, точные механизмы отслеживания пациентов, безопасность анестезии и общая безопасность процедур 46.Использование контрольных списков процедур, журналов и имитационных упражнений может способствовать единообразному поведению и документации, чтобы обеспечить проверку качества.

Офисная гистероскопия должна выполняться в оборудованном и укомплектованном персоналом процедурном кабинете соответствующего размера. Основные требования к настройке для гистероскопии в офисе включают гистероскопические инструменты, камеру и монитор, систему доставки для распределяющих сред и средства для очистки, дезинфекции и стерилизации оборудования. Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать предпочтительное использование определенного типа гистероскопа, и выбор гистероскопа должен быть оставлен на усмотрение оператора 41.

Очистка многоразовых гистероскопических устройств необходима перед дезинфекцией или стерилизацией. Протоколы дезинфекции и стерилизации оборудования могут различаться в зависимости от типа используемого оборудования и должны соответствовать рекомендациям производителя и институциональным, государственным и федеральным нормам.


Профилактика и лечение осложнений

В двух крупнейших многоцентровых исследованиях, включающих 13 600 диагностических и операционных гистероскопий и 21 676 гистероскопий оперативных вмешательств, общая частота осложнений составила 0.28% и 0,22% соответственно 47 48. Во время оперативной гистероскопии возникло значительно больше осложнений, чем во время диагностической гистероскопии (0,95% против 0,13%; P <0,01). В таблице 2 указаны возможные осложнения, частота возникновения и факторы риска.

Ситуации, когда можно использовать гистероскопию *

  • Удаление инородных тел (например, внутриматочных спиралей с невидимыми нитями или внутриматочных спиралей с неправильным расположением)

  • Диагностика и лечение внутриматочных спаек

  • перегородки матки

  • Выявление злокачественных новообразований

  • Ведение беременности по рубцу после кесарева сечения

  • Ведение удерживаемых продуктов беременности или очагового приращения

  • Выявление и лечение перешейка 965123

    905

    * Исключая полипы эндометрия и лейомиому

    Менее распространенные состояния, контролируемые с помощью гистероскопа, могут потребовать направления к высококвалифицированному клиницисту или клиницисту, имеющему опыт гистероскопии.

    Рекомендации по мониторингу жидкости и пределов избытка жидкости

    1. Внутривенную гидратацию пациентов, перенесших гистероскопию, следует тщательно контролировать до операции и во время операции. Всасывание жидкости при гистероскопии следует тщательно контролировать во время операции.

    2. Более низкие пороговые значения дефицита жидкости следует рассматривать для пожилых пациентов, пациентов с сопутствующими заболеваниями, пациентов с сердечно-сосудистыми или почечными нарушениями, а также когда процедуры проводятся в амбулаторных условиях с ограниченными услугами неотложной помощи и лабораторных услуг.

    3. У здоровых пациентов максимальный дефицит жидкости составляет 1000 мл для гипотонических растворов, 2500 мл для изотонических растворов и 500 мл для растворов с высокой вязкостью. Однако, если дефицит жидкости достигает 750 мл гипотонического раствора, 2000 мл раствора электролита или 300 мл раствора с высокой вязкостью, следует рассмотреть возможность прекращения дальнейшей инфузии и завершения процедуры. В идеале, если возможно, включить в это обсуждение анестезиологов.

    4. В амбулаторных условиях с ограниченной неотложной медицинской помощью и лабораторными услугами следует рассмотреть возможность прекращения процедур при более низком пороге дефицита жидкости.

    5. Автоматизированная система контроля жидкости облегчает раннее распознавание чрезмерного дефицита итоговых значений в реальном времени.

    6. Должно быть назначено лицо, которое будет часто измерять приток и отток и сообщать о дефиците оперативной бригаде.

    7. Если наблюдается максимальный дефицит жидкости, особенно с гипотоническими растворами, необходима оценка гемодинамического, неврологического, респираторного и сердечно-сосудистого статуса пациента наряду с оценкой признаков и симптомов перегрузки жидкостью.Следует провести измерение электролитов и осмоляльности сыворотки, рассмотреть возможность назначения диуретиков и начать дальнейшее диагностическое и терапевтическое вмешательство, как указано. Использование фуросемида внутривенно может способствовать снижению диуреза, при этом клиническое улучшение наступает через 15–20 минут. Дальнейшее лечение перегрузки жидкостью или гипонатриемии может потребовать введения корректирующих жидкостей, консультации со специалистами-медиками и перевода в отделение интенсивной терапии.

    Данные от Munro MG, Storz K, Abbott JA, Falcone T, Jacobs VR, Muzii L, et al.Отчет о практике AAGL: практические рекомендации по лечению гистероскопических расширяющихся сред: (заменяет руководство по гистероскопическому мониторингу жидкости. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000; 7: 167–168.) AAGL: продвижение минимально инвазивной гинекологии во всем мире. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20: 137–48.

    Перфорация

    Наиболее частым периоперационным осложнением гистероскопической хирургии является перфорация матки 48 49. Известные факторы риска перфорации матки перечислены в таблице 2. Тактика перфорации матки зависит от места, причины и тяжести перфорации матки.Каждый этап гистероскопии, включая механическое расширение шейки матки, зондирование матки, введение гистероскопа или использование электрохирургии или устройства для удаления ткани, может привести к нарушению миометрия матки. Хотя данные о частоте образования ложных проходов во время гистероскопии отсутствуют, это осложнение может возникнуть в случаях затрудненного входа в матку, что может увеличить риск перфорации матки. В систематическом обзоре использование мизопростола перед операцией снизило частоту образования ложных проходов, но не уменьшило частоту перфорации матки во время оперативной гистероскопии 7.Сильное кровотечение, подозрение на повреждение внутренних органов или перфорацию электрохирургическим электродом могут потребовать немедленного хирургического вмешательства.

    Инфекция

    Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при рутинных гистероскопических процедурах. Гистероскопия противопоказана при активной тазовой инфекции 50 и женщинам с продромальной или активной герпетической инфекцией. Инфекционные осложнения, связанные с гистероскопическими процедурами, встречаются редко, частота постпроцедурных инфекций (например, эндометрит или эндомиометрит, инфекции мочевыводящих путей) колеблется от 0.От 01% до 1,42% 48 51. В проспективном обсервационном исследовании 1952 оперативных гистероскопий было обнаружено, что риск эндометрита выше после адгезиолиза по сравнению с лейомиомой (относительный риск [RR], 5,89; CI, 1,68–20,69, P = 0,0066) или резекция полипа (ОР 6,36; ДИ 1,3–31,24, P = 0,0154) 52. В рандомизированных исследованиях не было показано, что введение антибиотикопрофилактики снижает послеоперационную инфекцию после диагностической гистероскопии 53 54 55 или оперативная гистероскопия 55.

    Электрохирургическая травма

    Серьезная травма электрохирургическими электродами может произойти во время хирургических гистероскопических процедур, обычно при перфорации матки. Исследовательская операция может быть показана при возникновении клинически значимого кровотечения или при подозрении на термическое повреждение висцеральных структур. Структуры нижних отделов половых путей (например, влагалище или промежность) также могут быть подвержены риску термической травмы. Потенциальные факторы риска включают чрезмерное расширение шейки матки, дефект изоляции инструмента или активацию электрода, когда внешняя оболочка недостаточно продвинута в цервикальном канале 56.

    Fluid Overload

    См. Вставку 2, где приведены инструкции по мониторингу жидкости. Чрезмерное всасывание расширяющейся жидкости может привести к серьезным осложнениям, включая отек легких, неврологические осложнения и смерть. Использование не содержащих электролитов, гипотонических расширяющих сред связано с повышенным риском гипотонической гипонатриемии и отека мозга. Осложнения от перегрузки жидкостью можно свести к минимуму с помощью тщательного периоперационного планирования, использования системы управления инфузией и оценки внутриполостных поражений, которые необходимо удалить.На дефицит жидкости влияют размер и количество удаленных поражений, глубина резекции миометрия, количество открытых синусов миометрия и внутриматочное давление. Профилактические меры включают ограничение избыточного поглощения жидкости, своевременное распознавание и устранение перегрузки жидкостью, а также выбор растягивающей среды, которая сводит к минимуму риск. Инъекция вазопрессина в строму шейки матки может уменьшить объем интравазации жидкости 16. Наилучший способ ограничить интравазацию избыточной жидкости — это внимательно и часто контролировать дефицит жидкости на протяжении всей процедуры.Лечение перегрузки жидкостью включает прекращение процедуры; оценка гемодинамического, неврологического, респираторного и сердечно-сосудистого статуса; измерение электролитов и осмоляльности сыворотки; и рассмотрение применения диуретиков. Новые системы управления жидкостями сделали мониторинг жидкостей более точным; однако некоторые из этих систем могут быть дорогими и доступны не во всех условиях.

    Воздушная и газовая эмболия

    Воздушная или газовая эмболия может возникнуть в результате введения CO 2 в качестве гистероскопической расширяющей среды, воздуха в помещении во время инструментальной обработки шейки матки или матки, газообразных побочных продуктов, образующихся во время монополярной или биполярной электрохирургии или первоначальной установки пациента в позиции Тренделенбурга 57.Химические свойства газов влияют на риск эмболии. Растворимость CO 2 в крови выше, чем у кислорода; следовательно, риск воздушной эмболии, вызванной воздухом помещения (содержащим кислород и азот), больше, чем риск газовой эмболии углекислым газом 58. Тяжелые осложнения воздушной или газовой эмболии включают сердечную или легочную недостаточность или смерть. Наиболее частыми симптомами воздушной или газовой эмболии являются одышка и боль в груди, хотя у пациента, находящегося под наркозом, снижение давления углекислого газа в конце выдоха или изменение гемодинамического статуса (гипотония, тахикардия) должны вызывать клиническое подозрение на эмболию.Пахающий или плещущийся аускультативный звук (журчание «мельничное колесо») — это классический результат физикального обследования, хотя он может быть обнаружен не во всех случаях. Хотя частота возникновения эмболии в литературе варьируется, частота клинически значимой газовой эмболии низкая 59 60.

    Стратегии снижения риска для предотвращения воздушной или газовой эмболии включают продувку воздухом из гистероскопических трубок и инструментов; сведение к минимуму повторяющегося введения инструментов через шейку матки, которые могут вводить воздух в матку «поршневым» образом; удаление внутриматочных пузырьков газа; и ограничение внутриматочного давления.Неотложное лечение воздушной и газовой эмболии состоит как из поддерживающей терапии, так и из активных мер, включая быстрое прекращение процедуры, сдувание полости матки и устранение источников жидкости и газа. Маневр Дюранта, описываемый как размещение пациента в положении лежа на левом боку и положении Тренделенбурга, может быть выполнен для стимулирования миграции воздуха или газа в направлении правого желудочка, чтобы уменьшить обструкцию выходного тракта 58 правого желудочка.

    Кровоизлияние

    Для при лечении кровотечения могут применяться различные интраоперационные меры гемостаза, в зависимости от тяжести, характера и локализации кровотечения; однако данных об эффективности этих методов недостаточно.Примеры включают применение электрокоагуляции к источнику кровотечения, использование внутриматочного баллона (катетера Фолея), эмболизацию маточной артерии, инъекцию вазопрессина или адреналина, транексамовой кислоты и гистерэктомию.


    Вазовагальная реакция

    При распознавании вазовагальных признаков (артериальная гипотензия, брадикардия) или симптомов (тошнота, рвота, потоотделение, бледность или потеря сознания) процедуру следует прекратить и провести обследование пациента и провести поддерживающую терапию (жизненно важно признаки, включая пульс и артериальное давление и «ABC» — дыхательные пути, дыхание и кровообращение).Большинство вазовагальных реакций разрешаются с помощью поддерживающих мер, таких как поднятие ног пациента или его установка в положение Тренделенбурга. Если симптомы или брадикардия сохраняются, атропин можно вводить в виде однократной дозы 0,5 мг внутривенно каждые 3-5 минут, но не более 3 мг 61.

    Опубликовано в Интернете 20 февраля 2020 г.

    Copyright 2020 by Американский колледж акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

    Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street SW, Вашингтон, округ Колумбия 20024-2188

    Использование гистероскопии для диагностики и лечения внутриутробной патологии. Заключение комитета ACOG № 800. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2020; 135: e138–48.

    Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным.Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или методы ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача. Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно просматривает свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства.Любые обновления этого документа можно найти на сайте acog.org или позвонив в Центр ресурсов ACOG.

    Хотя ACOG прилагает все усилия для представления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть», без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иным образом. ACOG не гарантирует и не подтверждает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

    Все члены и авторы комитета ACOG подали заявление о раскрытии конфликта интересов в отношении этого опубликованного продукта. Любые потенциальные конфликты были рассмотрены и урегулированы в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликте интересов ACOG. Политики ACOG можно найти на acog.org. Для продуктов, разработанных совместно с другими организациями, раскрытие информации о конфликте интересов представителями других организаций осуществляется этими организациями.Американский колледж акушеров и гинекологов не запрашивал и не принимал какое-либо коммерческое участие в разработке содержания этого опубликованного продукта.

    Беспокойство по поводу прижигания

    Вопрос

    Мне сказали, что у меня эрозия шейки матки.

    Хотя он, кажется, несколько зажил, мой терапевт считает, что мне нужно прижечь его.

    Я очень нервничаю по поводу больниц и т.п., и мне интересно, не могли бы вы рассказать мне, что влечет за собой эта процедура, поскольку мой терапевт не очень откликнулся?

    Ответ

    Термин эрозия шейки матки в наши дни немного устарел и теперь называется эритроплакией шейки матки.Я знаю, что ты все еще никуда не умеешь.

    На самом деле это означает, что шейка матки, шейка матки, стала более мягкой и нежной из-за влияния женского полового гормона, эстрогена.

    Это ни в коем случае не злокачественное заболевание и абсолютно доброкачественное заболевание, но поскольку ткани более мягкие и хрупкие, они имеют тенденцию к небольшому кровотечению при контакте. Это может привести к появлению небольших пятен или выделений из влагалища коричневого цвета после полового акта.

    Это не первая стадия рака или чего-то подобного, но из-за размягчения его лучше всего лечить прижиганием, простым и безболезненным лечением.

    Фактически, большинство врачей общей практики вполне способны прижечь шейку матки с помощью палочки из нитрата серебра, которую вводят через вагинальное зеркало.

    Вам, конечно, и так следует регулярно сдавать мазок из шейки матки.

    Процедура влечет за собой такое же внутреннее обследование, что и при мазке из шейки матки, а именно введение расширителя с последующим прикосновением к пораженному участку шейки матки небольшой химической палочкой, удерживаемой парой щипцов.

    Все очень просто и занимает всего несколько минут.

    Проконсультируйтесь со своим терапевтом, но я не думаю, что вам нужно будет направлять вас в больницу, так как это можно безопасно сделать в хирургии вашего терапевта.

    С уважением

    Медицинская бригада NetDoctor

    Последнее обновление

    Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты.Вы можете найти больше информации об этом и подобном контенте на сайте piano.io.

    Диагностические процедуры в гинекологии — Knowledge @ AMBOSS

    Последнее обновление: 3 декабря 2019 г.

    Резюме

    Полное гинекологическое обследование включает осмотр влагалища с помощью расширителя и, при необходимости, кольпоскопию и бимануальную пальпацию. Исследование в зеркалах также используется для облегчения получения мазков для цитологических и микробиологических исследований.В зависимости от клинической картины могут быть показаны другие процедуры лабораторной диагностики и визуализации. Например, МРТ и / или УЗИ груди могут дополнять стандартные скрининговые тесты, такие как маммография. Необъяснимые тазовые симптомы могут потребовать трансвагинального ультразвукового исследования или более инвазивных диагностических процедур, таких как забор эндометрия и гистероскопическое или лапароскопическое обследование.

    Исследование зеркала

    • Введение зеркала облегчает осмотр стенки влагалища и эктоцервикса
    • Оцените качество выделений из влагалища, чтобы определить, нужно ли брать мазок.
      • Количество выделений из влагалища зависит от человека и стадии менструального цикла
      • Признаки патологии выделений из влагалища
        • Зловонный (e.г., тусклый)
        • Аномальная консистенция (например, пенистая, творожная)
        • Кровянистые, коричневого, желтого, зеленого или серого цвета
      • Симптомы, указывающие на патологические выделения
      • Физиологическая лейкорея
        • Обильные белые или желтые выделения из влагалища без неприятного запаха могут быть физиологическими, если не присутствует ни одна из вышеперечисленных особенностей.
        • У новорожденных выделения из влагалища могут возникать из-за внутриутробного воздействия материнского эстрогена (лечение не требуется).

    Исследование зеркал практически никогда не показано пациентам до подросткового возраста! В случае крайней необходимости (например, вагинальное кровотечение, травма, жестокое обращение) обычно проводится под общим наркозом!

    Каталожные номера: [1]

    Кольпоскопия

    • Кольпоскоп: тип микроскопа, используемый для получения увеличенного изображения эктоцервикса или стенки влагалища.
    • Позволяет оценить эктоцервикс при увеличении (6–40 x)
    • Применение уксусной кислоты или йода облегчает кольпоскопическое обнаружение предраковых и раковых образований
    • Мазки и биопсии шейки матки с целью кольпоскопии
    • Хирургические процедуры под контролем кольпоскопии

    Доброкачественные образования

    Отклонения от нормы

    Ссылки: [2] [3] [4] [5]

    Мазок из влагалища

    • Нормальные результаты: лактобациллы цилиндрической формы (бациллы Додерлейна).
    • Патологические находки:

    Ссылки: [6] [7] [8]

    Лабораторные исследования

    В зависимости от клинической картины могут быть показаны другие лабораторные исследования:

    Всегда выполняйте тест на беременность, если у женщины детородного возраста возникают боли внизу живота! Ссылки: [9] [10]

    УЗИ

    • УЗИ брюшной полости — самый простой метод оценки матки, яичников и придаточных структур.
    • Оценка:

    Трансвагинальное УЗИ

    Ультразвук груди

    УЗИ груди можно использовать для оценки поражений груди, обнаруженных при пальпации, маммографии и / или МРТ груди. Ультразвук также можно использовать для оценки поражения лимфатических узлов подмышечной впадины, если есть подозрение на рак груди.

    Ссылки: [11]

    Дополнительная диагностика

    Гистероскопия

    Ссылки: [12]

    Ссылки

    1. Carusi DA, Barbieri RL, Falk SJ.Гинекологический анамнез и тазовое обследование. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/the-gynecologic-history-and-pelvic-examination . Последнее обновление: 27 марта 2017 г. Дата обращения: 3 июля 2017 г.
    2. Feltmate CM, Feldman S, Goff B, Falk SJ. Кольпоскопия. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/colposcopy . Последнее обновление: 26 сентября 2016 г. Дата обращения: 3 июля 2017 г.
    3. Полипы шейки матки. https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/benign-gynecologic-lesions/cervical-polyps . Обновлено: 1 марта 2017 г. Доступ: 17 апреля 2018 г.
    4. Наботианская киста. https://radiopaedia.org/articles/nabothian-cyst . Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 17 апреля 2018 г.
    5. Kleppa E, Holmen SD, Lillebø K, et al.Эктопия шейки матки: ассоциации с инфекциями, передающимися половым путем, и ВИЧ. Поперечное исследование старшеклассников в сельских районах Южной Африки. Заражение, передающееся половым путем . 2014; 91 (2): с.124-129. DOI: 10.1136 / sextrans-2014-051674. | Открыть в режиме чтения QxMD
    6. Брэдли ЛД. Обзор гистероскопии. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hysteroscopy , Последнее обновление: 6 ноября 2017 г.Доступ: 17 апреля 2018 г.
    7. Смит-Биндман Р., Вайс Э., Фельдштейн В. Какая толщина — это слишком большая толщина? При толщине эндометрия следует рекомендовать биопсию у женщин в постменопаузе без вагинального кровотечения. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2004; 24 (5): с.558-565. DOI: 10.1002 / uog.1704. | Открыть в режиме чтения QxMD
    8. Хайнер Б.Л., Гибсон М.В. Вагинит: диагностика и лечение. Ам Фам Врач . 2011; 83 (7): с.807-815.
    9. Райхерт Р.А. Диагностическая гинекологическая и акушерская патология . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2012 г.
    10. Пфеннингер Дж. Л., Фаулер Г. К.. Процедуры Пфеннингера и Фаулера для первичной медицинской помощи . Elsevier Health Sciences ; 2010 г.
    11. Чоурин С., Джорджеску Д., Грей С. и др. Значение определения CA 15-3 в начальном ведении пациентов с раком груди. Энн Онкол . 2009; 20 (5): с.962-964. DOI: 10.1093 / annonc / mdp061. | Открыть в режиме чтения QxMD
    12. Гаддуччи А., Косио С., Карпи А., Николини А., Дженаццани А.Р. Сывороточные опухолевые маркеры в лечении рака яичников, эндометрия и шейки матки. Биомед Фармакотер . 2004; 58 (1): стр.24-38.

    Биопсия Липа или конуса | Ричмонд акушер-гинеколог

    Биопсия Липа или конуса

    Шейка матки — это нижняя часть матки.Он связывает влагалище с той частью матки, откуда происходят периоды и где сдерживается беременность. Открытие шейки матки в верхней части влагалища ведет в канал, который входит в матку. Поверхность шейки матки — это место, где возникает большинство аномалий. Поверхность можно увидеть сквозь влагалище. Канал не виден. Шейка матки состоит из слоев клеток, которые медленно меняются по мере продвижения к поверхности. На поверхности клетки образуют защитный кожный покров. Когда все клетки шейки матки в норме, результат мазка из шейки матки (мазок Папаниколау) в норме.

    Проблемы, которые могут возникнуть

    Некоторые клетки шейки матки могут не изменяться нормально. В этом случае результаты вашего теста не будут нормальными. Это может случиться в любой момент жизни женщины. В клетках на поверхности шейки матки могут возникать аномальные изменения. Иногда это называют дисплазией. Аномальные клетки могут также распространяться за пределы поверхности шейки матки в эндоцервикальный канал. Клетки в любом месте могут стать раком шейки матки, если их не найти и не лечить.

    Что такое мазок?

    Мазок — это скрининговый тест. Он включает соскабливание клеток с поверхности шейки матки. Эти клетки помещаются на предметное стекло и затем исследуются в лаборатории. Внешний вид клеток может дать представление о том, является ли слизистая оболочка шейки матки нормальной и здоровой или есть ли в ней изменения, которые, если их не лечить, могут привести к раку на поверхности шейки матки или в более глубоких тканях, составляющих шейку матки. .

    Если ваш мазок ненормальный, его, возможно, потребуется повторить, или может быть рекомендовано дополнительное обследование шейки матки с использованием такого инструмента, как бинокль (кольпоскоп).Если при этом есть изменения в слизистой оболочке шейки матки, может потребоваться биопсия шейки матки.

    Что такое биопсия?

    Биопсия — это способ взятия очень маленького кусочка ткани шейки матки, чтобы его можно было изучить в лаборатории под микроскопом. Это единственный способ убедиться, являются ли изменения, замеченные в ваших предыдущих тестах, раком или нет. Есть несколько способов сделать биопсию. Ряд факторов определят, какой тип биопсии вам лучше всего сделать.Некоторые биопсии можно сделать в офисе, для других необходимо, чтобы вы приехали в больницу, как правило, для амбулаторной операции.

    Что такое LEEP или конусная биопсия?

    Конусная биопсия — это хирургическая процедура для поиска и лечения проблемы в шейке матки, особенно если аномалия распространяется на эндоцервикальный канал. LEEP относится к особой технике проведения биопсии конуса. Ваш врач может сделать LEEP или конусную биопсию, если один или несколько тестов мазка и кольпоскопия (микроскопия) покажут аномальные клетки на шейке матки.Во время процедуры ткань шейки матки удаляется во время анестезии и отправляется в лабораторию для исследования. Удаление ткани также удаляет аномальные клетки. Ткань, которая отрастает снова, скорее всего, будет нормальной, и в этом случае лечение не требуется. Конусная биопсия обычно занимает менее получаса.

    Подготовка к процедуре

    Чтобы предотвратить проблемы с анестезией, не ешьте и не пейте после полуночи в ночь перед биопсией.После этого вам также нужно будет попросить кого-нибудь отвезти вас домой, так как вы можете быть слишком сонливыми, чтобы вести машину безопасно. В день биопсии не забудьте прибыть в больницу или офис заблаговременно, чтобы зарегистрироваться и подготовиться к процедуре.

    Что происходит во время биопсии конуса?

    Перед биопсией вам сделают анестезию, чтобы вы чувствовали себя комфортно во время операции. Затем врач вводит расширитель во влагалище, чтобы удерживать его открытым. Это позволит вашему врачу увидеть шейку матки.Затем из шейки матки удаляется конусообразный кусок ткани. Ткань вырезается из отверстия в канал. Это можно сделать с помощью небольшого ножа, электрического провода (LEEP) или лазера. Затем удаленная ткань отправляется в лабораторию. Лаборатория изучает ткань и проверяет, были ли удалены аномальные клетки. Новая ткань в шейке матки вырастает через четыре-шесть недель.

    Восстановление

    Вы сможете отдыхать в зоне восстановления, пока не проснетесь.Практически все пациенты уходят домой в течение часа или двух. Если вы все-таки пойдете домой в тот же день, вам следует запланировать отдых дома в течение дня или двух. В течение нескольких дней после операции у вас могут быть кровотечение или выделения и легкие спазмы. Используйте гигиенические прокладки, а не тампоны, как минимум в течение трех недель после биопсии. Обычно безрецептурные лекарства, такие как Алив или Адвил, снимают дискомфорт. Позвоните своему врачу, если у вас жар, озноб или сильное кровотечение (например, если вы замачиваете подушечку каждые полчаса или час.Не вступайте в половые отношения и не занимайтесь активными видами спорта в течение четырех недель после биопсии. Пока шейка матки полностью не заживет, ткань может быть повреждена и вызвать кровотечение. Другие повседневные дела — не проблема.

    Риски и осложнения

    Ваш лечащий врач обсудит с вами риски и возможные осложнения биопсии конуса. К ним относятся:

    • неполное удаление патологической ткани
    • сильное кровотечение
    • заражение
    • ослабление или рубцевание шейки матки

    После лечения

    Ваш врач получит результаты биопсии и обсудит их с вами примерно через неделю, а также осмотрит вас примерно через три недели, чтобы убедиться, что ткань хорошо заживает.Если у вас возникла проблема с шейкой матки, вы подвергаетесь более высокому риску возникновения проблем с шейкой матки в будущем. Вам нужно будет сдавать мазок мазка и тазовый осмотр чаще, чем раньше, один раз в четыре месяца в течение первого года, а затем, как правило, каждый год после того, как вы были очищены после биопсии. Обязательно записывайтесь на прием так часто, как рекомендует ваш лечащий врач.

    Посткоитальное кровотечение — Чеширский гинеколог

    Что такое посткоитальное кровотечение?

    Посткоитальное кровотечение (ПКВ) — это неменструальное кровотечение, которое возникает сразу после полового акта.

    Это может вызывать серьезную тревогу и требует дополнительной оценки.

    Заболевание встречается у 1 из 12 женщин и довольно часто сопровождается обильными менструациями.

    У молодых женщин высока вероятность инфицирования, а риск рака чрезвычайно низок.

    У пожилых женщин, приближающихся к менопаузе, это может произойти при раке шейки матки и эндометрия.

    У 1 из 220 женщин с посткоитальным кровотечением диагностирован рак шейки матки

    Каковы причины посткоитального кровотечения?

    Примерно у 50% женщин причина не устанавливается.

    Цервицит — Инфекция шейки матки, вызванная хламидиозом, гонореей и вагинальной трихомонадой

    Вагинит — Это может быть из-за молочницы, бактериального вагиноза и трихомонадной инфекции или из-за нехватки эстрогена после менопаузы

    Эктропион / эктопия шейки матки — частая причина у молодых женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы.

    Полипы — поражения, похожие на кожные пятна, которые могут возникать на шейке матки и слизистой оболочке матки (эндометрии)

    Рак- является менее частой причиной и может возникать во влагалище, шейке матки и матке.

    Травма — Может быть редкой причиной после полового акта

    Какие исследования мне нужны?

    Влагалищное обследование проводится для осмотра стенки влагалища и шейки матки.

    Тест на беременность

    Берутся мазки для выявления распространенных инфекций

    Мазок шейки матки, биопсия шейки матки и / или направление на кольпоскопию

    Может быть показано трансвагинальное ультразвуковое исследование

    Какие варианты лечения доступны?

    Лечение будет зависеть от причины.

    Примерно у 50% пациентов симптомы проходят спонтанно

    Инфекционный цервицит и вагинит лечат соответствующими антибиотиками

    Эктропион / эктопия шейки матки — может разрешиться спонтанно

    Можно лечить нитратом серебра или термическим прижиганием и диатермией

    Прекращение приема комбинированных оральных контрацептивов также может быть полезным

    Полипы шейки матки удалены и отправлены на лабораторное исследование.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Copyright © 2008 - 2021