Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении или общий наркоз: Узнаем как ой наркоз лучше при кесаревом сечении: виды, показания, противопоказания, отзывы

Содержание

последствия, сколько по времени длится операция с эпидуральной анестезией, почему болит спина после процедуры, отзывы

Подавляющее большинство операций кесарева сечения в России сегодня выполняется с применением эпидуральной анестезии. Она позволяет женщине сохранять ясное сознание в течение всего периода хирургических манипуляций и при этом не ощущать боли. Главное, что дает такой вид наркоза – возможность увидеть момент рождения крохи, порадоваться его первому вдоху и первому крику. Эти минуты поистине бесценны. В данном материале мы расскажем о том, как делается эпидуральный наркоз, какое действие он имеет, какие осложнения после него могут развиться и есть ли альтернативы.

Что это такое?

Эпидуральная анестезия относится к разряду современных бережных методов наркоза.

В медицине существует второе название – перидуральная анестезия, а женщины и врачи в повседневности частенько называют ее «эпидуралка». При кесаревом сечении данный метод обезболивания получил широкое применение в последние годы. В позвоночнике человека сосредоточено большое скопление нервов, а потому введение анестетиков непосредственно в позвоночник позволяет добиться узких поставленных целей – обезболить ту или иную часть тела для последующих хирургических действий.

Эпидуральная анестезия подразумевает «доставку» посредством тонкого катетера лекарственных препаратов в эпидуральное пространство позвоночника. Анестетик попадает в промежуток между стенками позвоночника и плеврой спинного мозга. Корешки нервов омываются анестетиком и перестают передавать нервные импульсы головному мозгу. В центр боли в головном мозге, таким образом, не поступает информации о чувствительности в блокированной части тела, а значит, любые манипуляции в этой части допустимы, и пациентке не будет больно.

Эпидуральное обезболивание используется и при естественных родах, и при кесаревом сечении. Но в первом случае вводятся небольшие дозы анальгетиков, например, лидокаина или ропивакаина. Они позволяют добиться частичного обезболивания с сохранением чувствительности нижней части тела.

При кесаревом сечении, которое подразумевает проникновение внутрь брюшной полости, требуется более длительное и глубокое блокирование болевых ощущений. Поэтому к анальгетикам добавляют опиаты – бупренофрин, промедол и т. д. Может применяться кетамин.

Все растворы проходят предварительную фармакологическую очистку, они предназначены исключительно для спинального или эпидурального введения. При попадании в зону корешков нервов в эпидуральном пространстве позвоночника лекарства действуют сильнее и дольше, а потому сами по себе дозы используются меньшие, чем при внутривенном наркозе.

Какую дозу вводить той или иной женщине, решает специалист-анестезиолог на основании анализов, общего состояния здоровья будущей мамы, ее веса и роста. Причем именно рост в этом случае имеет решающее значение: на каждый сегмент позвоночника, который нужно обезболить, в среднем применяют по 2 мл раствора. Описание методик расчета доз довольно сложное, врачи пользуются особыми алгоритмами и формулами.

Как проводится?

Кесарево сечение в среднем длится от 20 до 40 минут. С эпидуральной анестезией оно длится чуть дольше. Дополнительное время требуется для того, чтобы постепенно, поэтапно, правильно и точно обезболить поясничный отдел позвоночника, который нужно блокировать, чтобы временно исчезла чувствительность в области брюшной полости и паха.

Перед тем как обезболить, анестезиолог должен убедиться в том, что пациентка чувствует себя хорошо. Для этого измеряют давление, температуру, частоту пульса, обязательно смотрят свежие результаты анализа крови. Женщине крепят манжету, которая в прямом режиме будет сама контролировать уровень кровяного давления, частоту пульса.

Роженицу укладывают на операционный стол так, чтобы она находилась на боку, голову просят наклонить как можно ниже. Спина, таким образом, округляется, позвонки лучше проступают через кожные покровы, что облегчает врачу поиск места для введения катетера. Анестезиолог проводит разметку специальным карандашом прямо на спине пациентки и приступает к введению катетера.

Кожные покровы тщательно дезинфицируют. Далее иглу вводят через желтую связку между необходимыми позвонками. Методов для проверки правильности введения существует несколько. Врач может ориентироваться на попадание в иглу спинномозговой жидкости, а может воспользоваться шприцем с воздухом, присоединенным к катетеру. Если поршень будет встречать сопротивление, то катетер все еще пребывает в связке, если же сопротивление исчезает, это является признаком попадания в эпидуральное пространство.

После того как анестезиолог попал в нужное место, он вводит первую дозу, которая называется тест-дозой. Оценка состояния занимает около трех минут. После чего остальная часть положенного женщине лекарственного раствора вводится постепенно, поэтапно и медленно, поддержка растягивается настолько, сколько по времени потребуется хирургам для завершения операции.

После тест-дозы обычно достичь обезболивания, необходимого для начала операции, удается в течение 10-15 минут. За состоянием женщины внимательно наблюдают и по необходимости могут добавить новую дозу препаратов. Когда малыш появился на свет, а швы (внутренние и внешние) наложены, катетер извлекают. Женщину переводят в палату интенсивной терапии для наблюдения за ней в период выхода из наркоза.

Проходит операция, как уже говорилось, при полном сознании пациентки. Чтобы она не видела манипуляций хирургов, перед лицом ставят ширму, а когда появится малыш, его обязательно показывают маме и могут оставить рядом с ней, пока идет вторая фаза оперативного вмешательства, в ходе которой хирург вручную вынимает плаценту и накладывает швы.

Плюсы и минусы, возможные последствия

Такое обезболивание считается одним из самых безопасных, но совершенно безопасным назвать «эпидуралку» нельзя.

  • В 1 случае на 50 тысяч родов встречаются различные осложнения. Примерно в 17% случаев после введения лекарства в эпидуральный канал не удается добиться полной блокады. У женщины сохраняется в той или иной степени чувствительность, что нежелательно ни для роженицы, ни для хирурга, которому хотелось бы проводить операцию пациентке расслабленной, не напрягающей мышц.
  • Если у будущей мамы существуют проблемы со свертываемостью крови, то в месте прокола может развиться гематома, а в церебральную жидкость может попасть кровь.
  • Многое зависит от квалификации и опыта самого анестезиолога. Неумелые или небрежные действия при введении иглы могут привести к травмированию твердой спинномозговой оболочки. Это нередко опасно утечкой спинномозговой жидкости, что может привести к развитию тяжелых головных болей, а также нарушениям нормальной работы центральной нервной системы.
  • Если будет травмировано субарахноидальное пространство, последствия могут быть более тяжелыми – судороги, спазмы, потеря сознания, паралич нижних конечностей.
  • Достаточно часто можно услышать мнение, что эпидуральная анестезия не вредит ребенку, в отличие от общего наркоза. Это не совсем так. Не исключены развитие слабости дыхательной деятельности, возникновение послеродовой гипоксии, нарушение сердечного ритма под воздействием медикаментов у плода уже после рождения.

Выход из наркоза, осуществленного через эпидуральное пространство, занимает около 2 часов. Чувствительность нижней части тела возвращается постепенно, вместе с этим приходит боль. Ее купируют уколами обезболивающих препаратов внутримышечно. Одновременно вводят сокращающие матку препараты, например, окситоцин. И в этом восстановительный период мало чем отличается от аналогичного периода после общего наркоза.

При эпидуральном обезболивании состояние женщины остается более стабильным – сосуды и сердце работают без перебоев. Существенный минус метода – психологическая неготовность многих рожениц «присутствовать» на собственной операции. Это пугает, понимание того, что именно сейчас происходит, может вызывать резкое отторжение.

Если блокированы не все нервные окончания, то женщина будет ощущать ограниченный спектр неприятных моментов, но резкой боли она чувствовать не будет.

Противопоказания

Женщины имеют законодательное право на выбор метода анестезии при проведении кесарева сечения.

Если, несмотря на все достоинства регионарной анестезии, женщина твердо нацелена на общий наркоз, будет достаточно только написать соответствующий отказ от эпидуральной анестезии. Противопоказаний общий наркоз не имеет. Если же женщина, наоборот, хочет принять самое деятельное и непосредственное участие в происходящем и настаивает на эпидуральной анестезии, врач не всегда может позволить это, поскольку у метода есть определенные ограничения.

  • При тяжелом гестозе или ожирении, травмах или деформации позвоночника, системных инфекциях, местном воспалительном процессе на коже в области предполагаемого введения иглы катетера, аллергии на медикаменты, используемые при таком обезболивании, поражениях ЦНС и низком давлении, подозрении на кровотечение или открывшемся кровотечении, в проведении эпидуральной анестезии отказывают.
  • Не рассматривается вопрос эпидуральной анестезии и при экстренном кесаревом сечении, если есть необходимость извлечь малыша из материнской утробы как можно скорее.

Если кесарево сечение подразумевает удаление матки после рождения малыша по медицинским показаниям, также будет рекомендован исключительно общий наркоз.

Альтернатива

Основной альтернативой эпидуральной анестезии на сегодня является общий (эндотрахеальный наркоз). При нем препараты вводятся внутривенно, а после засыпания женщины и введения трубки в трахею, пациентку подключают к аппарату искусственной вентиляции легких и начинают оперировать. Во время операции женщина находится без сознания, качество наркоза – выше эпидурального, любая чувствительность во время хирургических манипуляций полностью исключается.

Воздействие препаратов на малыша не исключено, при этом подавляется и его центральная нервная система. Но вероятность тяжелых последствий и осложнений невелика. Многие женщины слышали о том, что существует еще и спинальная анестезия. Она является разновидностью эпидуральной, только отличия кроются в глубине введения лекарственных препаратов в позвоночник. Эпидуральная отличается от спинальной менее глубокой блокадой.

Люмбальная пункция происходит не в эпидуральное, а в субарахноидальное пространство позвоночника. Спинальная или спинномозговая анестезия проводится более тонкой иглой, а доз обезболивающих препаратов требуется несколько меньше, чем при эпидуральном наркозе. Эффект при спинальном обезболивании наступает значительно быстрее, почти сразу после введения медикаментов. В остальном эпидуральная и спинномозговая анестезия почти что одинаковы.

Отзывы пациенток

Многие женщины отмечают, что после «эпидуралки» сильно болит спина, причем боли не проходят даже после выписки из родильного дома и сохраняются еще несколько недель. Женщины, которые делали не одно кесарево сечение с разным обезболиванием, утверждают, что после эпидуральной анестезии процесс выхода из наркоза протекает легче.

На головные боли, которые стартуют после операции и могут продолжаться довольно долго, жалуется около трети рожениц. Есть в интернете и отзывы тех, на кого такой наркоз подействовал «неправильно»: было ощущение онемения ног, но брюшная стенка сохраняла чувствительность. Таким роженицам пришлось в последний момент делать общий наркоз, чтобы не вызвать болевого шока.

Почти все мамочки утверждают, что эпидуральное обезболивание – это страшно само по себе. А потом еще более получаса лежать на операционном столе, слушая разговоры врачей и стук инструментов, – это слишком тяжело для психики.

Но момент рождения малыша, который никогда не увидишь под общим наркозом, не забывается. Зачастую ради него одного можно потерпеть все остальные страхи и неудобства.

О методах обезболивания при кесаревом сечении смотрите в следующем видео.

Эпидуральная анестезия | РОСТОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Эпидуральная анестезия — это метод обезболивания для проведения хирургического вмешательства путем введения соответствующих препаратов непосредственно в эпидуральное пространство позвоночного столба через катетер. В ходе такого обезболивания также удается добиться расслабления мышц. Эпидуральный наркоз груди, паховой области, ног и живота менее рискован, чем области шеи и рук, а применение такой анестезии для головы в принципе невозможно.

Эпидуральная анестезия также может использоваться:

  • в качестве местного обезболивающего средства, если не предполагается хирургическое вмешательство, например, во время родовой деятельности;
  • как дополнение к общей анестезии, чтобы снизить количество используемых опиоидов;
  • в послеоперационный период для снятия болевого синдрома;
  • для терапии болей в спине (в этом случае в эпидуральную область вводятся стероидные препараты и анальгетики).

Когда перед врачом-анестезиологом стоит выбор: общий или эпидуральный наркоз, то при возможности отдается предпочтение последнему. Большой выбор лекарств для его проведения позволяет подобрать для каждого пациента наиболее подходящий вариант, имеются и такие препараты, которые отлично купируют болевой синдром, но сохраняют подвижность и ясность сознания.

Эпидуральная анестезия считается наиболее подходящей для проведения операций на ногах. Она позволяет не только снять болевой синдром и максимально расслабить мышцы, но и снизить кровопотерю. Широко используется во время оперативного вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

Метод доказал свою безопасность для почек и предстательной железы. Сердечно-сосудистая система работает стабильно, так как препарат действует постепенно, его можно использовать при пороках сердца, а также сахарном диабете. Нет раздражения верхних дыхательных путей, как при общем наркозе, что особенно предпочтительно для больных астмой. Однако это не означает, что при таких патологиях всегда применяется эпидуральная анестезия. Решение в каждом конкретном случае принимает врач-анестезиолог строго индивидуально.

Среди абсолютных противопоказаний для применения эпидурального наркоза:

  • туберкулезный спондилит или его осложнения;
  • воспалительный процесс на спине;
  • шоковое состояние в результате травмы;
  • повышенная чувствительность к используемым препаратам;
  • патология нервной системы;
  • деформация позвоночника;
  • нарушение процесса свертываемости крови;
  • некоторые заболевания брюшной полости;
  • кишечная непроходимость.

Также проблемой может стать лишний вес, гипотония, некоторые заболевания неврологического характера. Как правило, эпидуральная анестезия не применяется в детском возрасте.

Качество проведения эпидурального наркоза зависит не только от состояния здоровья пациента, но и от препарата, который используется, и от квалификации врача-анестезиолога — эпидуральный метод обезболивания считается одним из наиболее сложных. Ошибка анестезиолога при введении препарата, когда лекарство попадает внутрь сосуда, может привести к судорогам, резкому снижению артериального давления, есть опасность субарахноидального введения, в результате которого развивается тотальный спинальный блок. Однако при грамотном проведении осложнения в результате эпидуральной анестезии встречаются крайне редко.

цены на услугу в клинике АО Медицина в Москве

Спинальная анестезия применяется в ходе оперативного вмешательства, предусматривающего обезболивание и манипуляции в нижней части тела. Методика подразумевает введение анестетика в область спинного мозга, конкретно – в субарахноидальное пространство между мозговой оболочкой и спинным мозгом, наполненное спинномозговой жидкостью (ликвором). Здесь проходит множество нервных волокон, блокирование которых позволяет обездвижить и снизить чувствительность нижних конечностей и тазовой области. Введение препарата осуществляется в зоне поясницы, что позволяет воздействовать на область ниже данного отдела спины.

Показания к спинальной анестезии

Основное назначение процедуры – подготовка пациента к хирургическому вмешательству, при котором нет необходимости в общем наркозе. При назначении специалисты учитывают риск возможных осложнений и побочных эффектов. Наиболее безопасной считается анестезия ног, паховой области, груди и живота. Введение анестетика выше грудного отдела позвоночника сопряжено со значительным риском, поэтому для обезболивания шеи и рук применяются альтернативные способы.

К процедуре прибегают при:

  • назначении операций в паховой области, органах малого таза, мочеполовой системы;
  • болезненных и затяжных родах для обезболивания пациентки;
  • необходимости уменьшить послеоперационные боли;
  • проведении общего наркоза в качестве дополнительной меры обезболивания.

Противопоказания к спинальной анестезии

Различают абсолютные и относительные противопоказания. К категории первых относятся:

  • категорический отказ пациента от инъекции в область позвоночника из-за опасения по поводу побочных эффектов;
  • аллергическая реакция на анестетики;
  • признаки внутричерепной гипертензии;
  • отсутствие условий для реанимации и для проведения инъекции в области позвоночника;
  • кожные инфекции: менингит, сепсис и т.д.

К относительным противопоказаниям относятся:

  • нестабильное настроение и состояние пациента;
  • экстренные ситуации, когда на подготовку пациента к обезболиванию спинальным методом нет времени;
  • пороки развития или смерть плода при беременности;
  • аномалии и посттравматические последствия в структуре позвоночника;
  • риск возникновения кровотечения при операции;
  • признаки гипоксии;
  • заболевания центральной нервной системы.

Наши врачи

Техника и особенности проведения

Добиться нужного эффекта обезболивания и до минимума снизить риск возможных осложнений позволяет подбор специального оборудования и инструментов. Это шприц с самой тонкой иглой и качественный препарат, прошедший всестороннее тестирование. Особое значение имеет правильное положение пациента, исключающее ошибку и повреждение нервных окончаний позвоночника, что вызовет необходимость в повторном проколе и дискомфортных ощущениях для пациента.

Последовательность манипуляции выглядит следующим образом.

  • Осуществляется подготовка пациента к спинальной анестезии. Больного усаживают в удобное положение таким образом, чтобы спина была согнута, подбородок прижат к груди, а руки согнуты в локтях. Реже допускается положение лежа на боку. Необходима полная неподвижность.
  • Методом пальпации специалист выбирает место прокола между 5, 4 и 3 позвонками.
  • Точка прокола обрабатывается спиртовым составом.
  • Проводится местное обезболивание в область введения иглы. Без него можно обойтись, т.к. толщина иглы равна 1 мм при длине 13 см, и ее применение обычно не вызывает появление сильных болевых ощущений.
  • Игла вводится очень медленно, проходя подкожный слой, эпидуральную область и мембрану оболочки спинного мозга. При попадании в субарахноидальную область из шприца извлекается проводник, закрывающий просвет иглы.
  • Препарат вводится в субарахноидальное пространство.
  • Игла извлекается, место прокола закрывается стерильной повязкой.

Возможные последствия спинальной анестезии для мужчин и женщин

После обезболивания пациент может ощущать последствия действия препарата: покалывание в нижних конечностях, ощущение разливающегося по ногам тепла. Полное обезболивание наступает в течение 10 минут с момента введения препарата. Выбор лекарственного состава определяет длительность анестезии и осуществляется с учетом времени, необходимого для хирургического вмешательства.

Ограничения после проведения спинальной анестезии

Чтобы исключить развитие осложнений, после обезболивания необходимо:

  • вставать не ранее чем через сутки после процедуры, чтобы исключить головокружение и обморок;
  • пить не раньше чем через 2 часа, чтобы попадание жидкости в желудок не стало причиной рвоты;
  • принимать пищу можно спустя несколько часов, допускаются к употреблению блюда с жидкой консистенцией и теплой температурой.

Полное восстановление пациента после спинальной анестезии занимает около 3-5 дней в зависимости от выбранного препарата и длительности его действия.

Для исключения осложнений пациенту рекомендуется:

  • следить за собственным весом;
  • уведомлять врача о возможной аллергии на лекарственные препараты;
  • заботиться об укреплении иммунитета;
  • уменьшить физическую нагрузку на спину.

Проведение спинальной анестезии в Москве в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

Доверив проведение манипуляции сотрудникам клиники, вы можете быть уверены в:

  • быстроте и безболезненности процедуры;
  • правильном подборе препарата и его аккуратном введении;
  • всестороннем контроле состояния пациента;
  • готовности оказать любую необходимую помощь при ухудшении самочувствия;
  • учете возможных ограничений и противопоказаний.

Для уточнения цены спинальной анестезии и записи на прием звоните по телефону +7 (495) 775-73-60.

Анестезия при кесаревом сечении. Методы выбора, показания и противопоказания.

Анестезия (от греч. «без чувства») – процесс уменьшения чувствительности тела или его части вплоть до полного прекращения восприятия информации об окружающей среде и собственном состоянии.

Нейроаксиальные анестезии (спинномозговая и эпидуральная) в настоящее время являются методом выбора при операции кесарева сечения (в 90% случаев). И показания к общей анестезии при кесаревом сечении определяются только наличием противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания.

Чаще общая анестезия проводится у пациенток группы высокого риска, чаще в экстренных ситуациях и при угрожающих жизни условиях: массивная кровопотеря, нарушение гемостаза, поражение внутренних органов.

Общая анестезия.

При общей анестезии лекарственные препараты вводятся внутривенно, пациентке во время операции проводится искусственная вентиляция легких. Для чего производят интубацию трахеи, в ее просвет вводят пластиковую трубку, по которой кислород из аппарата ИВЛ поступает в легкие.

Показания к общей анестезии при кесаревом сечении:
  • наличие у женщины аллергии на препараты, используемые для регионарной анестезии;
  • категорический отказ пациентки от спинномозговой или перидуральной анестезии;
  • анатомические изменения позвоночника;
  • ожирение женщины;
  • экстренные акушерские ситуации;
  • истинное приращение плаценты.

К недостаткам общего наркоза относятся его осложнения и последствия, как для матери, так и для ребенка.

Прежде всего, это воздействие наркотических препаратов на плод, при котором он находится в состоянии наркотического сна, что способствует развитию депрессии центральной нервной системы ребенка.

Эпидуральная анестезия.

Суть эпидуральной анестезии заключается во введении в эпидуральное пространство анестетических препаратов. Прокол делается именно в области связок, между позвоночными отростками. В результате чего нижняя часть тела теряет чувствительность.

Во время эпидуральной анестезии женщина находится в полном сознании и имеет возможность услышать первый крик ребенка, увидеть его и даже приложить к груди. При данном виде анестезии воздействие лекарственных препаратов на плод минимальное.

Риски эпидуральной анестезии:
  • риск внутрисосудистого введения препарата вплоть до судорог и летального исхода;
  • введение анестетика субарахноидально (под паутинную оболочку) и развитие спинального блока.

Спинномозговая анестезия.

При спинальной анестезии анестетик вводится в пространство вокруг спинного мозга, который омывает спинномозговая жидкость. Иглой прокалывается то же самое место между позвонками, что и при проведении эпидуральной анестезии, только используется более тонкая игла, которая должна миновать твердую оболочку спинного мозга.

При спинномозговой анестезии обезболивание достигается в 100% случаев в отличии от эпидуральной анестезии. Анестезия наступает значительно быстрее, через 5 — 7 минут. Кроме того, это более дешевый и менее болезненный метод. При спинномозговой анестезии требуется меньшая доза анестетика.

Побочные эффекты спинномозговой анестезии:

  • осложнения в виде болей в спине в течение нескольких месяцев;

    резкое падение артериального давления;

  • эпидуральное кровоизлияние;
  • инфекционные осложнения;
  • травма спинномозгового корешка или ткани спинного мозга при проколе их иглой;
  • синдром конского хвоста.

 

Противопоказания к нейроаксиальной анестезии:
  • нежелание пациента;
  • недостаточная компетентность врача в технике обезболивания;
  • выраженная гиповолемия;
  • нарушение свертывания крови;
  • гнойное поражение тканей в месте пункции;
  • непереносимость местных анестетиков;
  • тяжелая печеночная недостаточность;
  • татуировка в месте пункции.

На платформе Vikids вы можете:

Почитать похожие статьи или написать свою.

Задать вопрос на Форуме.

Анестезия при кесаревом сечении: виды, какую выбрать?

Анестезия при кесаревом сечении — одна из самых актуальных тем будущих рожениц. Требования к анестезиологическому пособию при проведении оперативного родоразрешения достаточно высоки. Оптимальная анестезия при кесаревом сечении должна обеспечивать глубокую и полную анестезию, а также миорелаксацию в зоне проводимого вмешательства, и быть безопасной для матери и плода. Препарат для наркоза или местного обезболивания должен быстро выводиться из организма, чтобы дать матери возможность как можно раньше начать самостоятельно заботиться о малыше и приложить его к груди.

Кесарево сечение

Кесарево сечение проводится по экстренным показаниям либо в плановом порядке. В первом случае выбор вида анестезии, как правило, осуществляет врач с учетом текущего состояния матери и ребенка, а также предполагаемой сложности и длительности вмешательства. Пожелания роженицы по возможности учитываются, но не являются определяющими.

Если о необходимости проведения кесарева сечения стало известно заранее, то выбрать метод обезболивания, взвесив все плюсы и минусы, может сама женщина. Тем не менее этот вопрос необходимо обсудить с врачом, чтобы совершить осознанный выбор с учетом существующих показаний и противопоказаний.

Приоритет в определении метода обезболивания при экстренной операции кесарева сечения принадлежит врачу, какой вид анестезии выбрать для плановой операции может решить сама пациентка.

Какие виды обезболивания применяются при кесаревом сечении?

Общая анестезия при кесаревом сечении

Для обезболивания при проведении операции кесарева сечения применяют общий наркоз и регионарную анестезию.

  • Ингаляционный эндотрахеальный наркоз с использованием препаратов последнего поколения считается оптимальным видом общего обезболивания при проведении операции кесарева сечения. При этом кислородно-наркозная смесь вводится через интубационную трубку в легкие пациентки. Внутривенный наркоз при кесаревом сечении не делают, так как концентрация наркотического препарата в крови матери при его проведении слишком высока, он с большой вероятностью вызывает постнаркозную депрессию у новорожденного.
  • Эпидуральная анестезия – введение местноанестезирующего препарата или наркотического анальгетика в жировую клетчатку, расположенную между наружной оболочкой спинного мозга и костной стенкой спинномозгового канала, где находятся чувствительные корешки спинномозговых нервов.
  • Спинальная анестезия – введение анестетика в подпаутинное пространство, то есть непосредственно в спинномозговую жидкость, при этом происходит отключение не только чувствительных, но и двигательных корешков спинного мозга.

Каждый из видов обезболивания имеет свои плюсы и минусы, показания и противопоказания к применению. Чтобы выбрать оптимальный метод обезболивания, нужно ответить на вопрос, какой из возможных вариантов принесет максимум пользы и минимум вреда в конкретной клинической ситуации.

Для обезболивания при кесаревом сечении применяется общий наркоз, спинальная и эпидуральная анестезия. В каждом случае метод обезболивания подбирается индивидуально, с учетом существующих плюсов и минусов.

Общий наркоз – метод выбора при экстренной операции кесарева сечения

Общий наркоз обеспечивает быстрое отключение сознания, полное и глубокое обезболивание, и расслабление мышц брюшной полости. Казалось бы, это большой плюс для хирурга, оперировать на полностью релаксированных мышцах намного легче. На практике оперировать приходится в жестких временных рамках, ведь чем больше времени пройдет от начала наркоза до извлечения плода, тем больше вероятность вредного воздействия препарата на него.

Несомненным и подлинным плюсом общей анестезии считается высокий уровень контроля витальных функций матери. Это незаменимый вид анестезиологического пособия при проведении операции по экстренным показаниям, когда жизни матери и ребенка при продлении беременности угрожает опасность. В этом случае нельзя считать недостатком даже тот факт, что мать не сможет увидеть момент рождения ребенка, хотя в случае плановой операции это, несомненно, минус. Велика вероятность, что новорожденному потребуется экстренная медицинская помощь, а эмоциональная реакция матери при этом будет только затруднять действия врачей и отвлекать внимание.

Проведение операции под общим наркозом

Эпидуральный блок не может считаться методом экстренного обезболивания, так как от момента инъекции до наступления анальгезии проходит около получаса, а времени на ожидание может не быть. Спинальная анестезия не предполагает установки катетера, поэтому обезболивание получается непродолжительным, но, как правило, этого достаточно до момента извлечения плода. Заканчивают вмешательство, как правило, под общей анестезией, так как вредного влияния на плод можно уже не опасаться.

Общее обезболивание с применением средств для ингаляционного наркоза последнего поколения обеспечивает оптимальные условия для проведения экстренной операции кесарева сечения.

Преимущества и недостатки эпидуральной анестезии при кесаревом сечении

Если кесарево сечение проводится в плановом порядке, женщина имеет возможность морально подготовиться к этому событию и, как правило, хочет оставаться в сознании, чтобы услышать первый крик ребенка и запомнить момент его рождения. Вероятность осложнений при плановом оперативном родоразрешении минимальна, поэтому такое желание врачи считают вполне оправданным.

При проведении эпидуральной анестезии женщина остается в сознании и может сразу увидеть новорожденного

В этом случае оптимальным методом обезболивания стоит признать эпидуральную анестезию, плюсы этой методики следующие:

  • В отличие от спинального блока, она предполагает установку катетера и пролонгированное введение лекарственного препарата. В этом случае не так важно, сколько времени займет операция, так как обезболивающий эффект можно продлить.
  • Анестетик медленно распространяется в жировой ткани, поэтому отключение чувствительных корешков и симпатических узлов также наступает постепенно. При этом женщина успевает адаптироваться к ощущению онемения в ногах, а организм успевает компенсировать снижение артериального давления, которое иногда возникает при спинальной анестезии.
  • При проведении эпидуральной анестезии женщина остается в полном сознании, но не испытывает боли.

Эпидуральная анестезия дает возможность женщине оставаться в сознании и пережить радость рождения малыша как при естественном родоразрешении.

Врач проводит эпидуральную анестезию

Минусы эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения:

  • Отсутствие двигательного блока и недостаточное расслабление мышц. При необходимости эту проблему можно решить путем введения большей дозы препарата, как правило, в этом случае наступает блокада передних корешков.
  • Требуется соблюдение строгого постельного режима в течение суток после проведения операции. В отличие от спинальной анестезии, методика проведения эпидурального блока не предполагает пункции твердой мозговой оболочки, но иногда происходит ее непреднамеренное повреждение. В этом случае возможно развитие постпункционного синдрома, проявляющегося сильными мигренеподобными головными болями. Постельный режим – эффективная мера профилактики этого осложнения.

Таким образом, анестезия при кесаревом сечении имеет несколько видов, каждый из который подбирается строго индивидуально, с учетом многих факторов.

Рожать не больно? Врач — о том, какая анестезия применяется во время родов | Здоровая жизнь | Здоровье

Природа неслучайно наделила женщин большей терпимостью к боли, ведь им приходится проходить через крайне болезненный процесс родов. Одни готовы ее геройски терпеть. Другие просят «отключить», чтобы ничего не чувствовать. Как лучше для мамы и ребёнка?   

Какие виды обезболивания применяются во время родов? К чему нужно быть готовой будущей маме? Об этом рассказала и. о. заведующего отделением анестезиологии и реанимации московского роддома № 4 Ксения Цветнова.

— Самый частый вид обезболивания в родах — эпидуральная анестезия. Она применяется для обезболивания нормально текущих родов. Если у будущей мамы очень сильный болевой синдром, анестезиолога вызывают на консультацию и сообщают, что есть показания для эпидуральной анестезии. Для такого вида обезболивания есть потивопоказания, поэтому перед назначением процедуры врачи обязательно беседуют с женщиной, смотрят анализы, выясняют, есть ли хронические заболевания. Если всё нормально, принимается решение ставить эпидуральный катетер. Он ставится в нижней части спины, через него и вводится анальгетик. Таким образом обезболивается матка, женщина ощущает схватки, но менее болезненно. 

При кесаревом сечении применяется спинальная анестезия. Лекарство вводится так же, через укол в пояснице. Так как препарат более сильный, после обезболивания роженица не чувствует боли ниже талии, не может шевелить ногами, хотя находится в сознании. При спинальной анестезии женщина может чувствовать манипуляции врачей. Некоторые пациентки рассказывают, что потеряли сознание во время кесарева сечения и думают, что им применили общий наркоз. Это не так. Бывает, что роженицы просто засыпают от усталости и перенапряжения. Но, когда малыша извлекают из матки, мамочку будят, чтобы приложить ребёнка к груди. 

А вот общий наркоз применяется только в крайних случаях. Обычно это ситуации, когда противопоказаны регионарные методы анестезии либо требуется экстренное вмешательство врачей. Например, с ребёнком какая-то беда и нужно очень быстрое родоразрешение либо у мамы сильное кровотечение или тяжёлый приступ преэклампсии. Тогда мы прибегаем к общей анестезии. Мы стараемся, чтобы даже при общей анестезии ребёнку доставалось минимальное количество препаратов и не возникала депрессия дыхания. Благодаря современному подходу сейчас новорожденные первое время после родов с общим наркозом не такие сонливые и вялые, как это было, может быть, лет 15 назад.  

Если будущая мамочка приходит к нам и говорит, что не хочет присутствовать на родах, просит «выключить ее», стараемся переубедить. Ведь момент появления малыша на свет самый незабываемый, и она потом может ещё много раз пожалеть, что не увидела своего ребёнка. Поэтому приводим все за и против, чтобы мама приняла правильное решение. 

Как себя вести, чтобы снизить страх и напряжение?

Не думайте о негативе. Не придумывайте, что будет больно, что ваш организм особенный и анестезия его не возьмёт. С какими мыслями вы придёте к врачу, то и случится с большой вероятностью. Анестезиологи знают: если мамочка вбила себе в голову, что ничего не получится, то так и случается, даже если процедура выполнена абсолютно правильно технически. Психологический фактор у беременных имеет огромное значение. Лучше всего довериться доктору (раз уж пришли). Операцию не начнут, не убедившись, что болевая чувствительность выключена. Если даже, не дай бог, что-то не получилось, врачи обязательно скажут об этом маме и выберут другой метод анестезии.  

Будьте готовы к неприятным ощущениям из-за наркоза. На операционном столе может возникнуть сильная дрожь, как от холода, тошнота, головокружение, состояние, как будто закладывает уши, или ощущение, будто вот-вот упадешь в обморок. Бояться этого не надо. Это прогнозируемые неприятности. И анестезиологи отслеживают все изменения. 

Если сильно болит живот после родов, стоит попросить обезболивание. Нужно знать, что после анестезии живот может болеть примерно час-полтора после возвращения из операционной. Геройствовать и терпеть жуткую боль не надо. Это плохо влияет на состояние мамы, лактацию и т. д. Совсем выключить боль не получится. Но до терпимого состояния можно и нужно обезболиться. 

В послеродовом периоде тоже может пострясти (по-народному выражаясь, возникает своего рода «отходняк). Это поправимо, пугаться этого не нужно. 

После кесарева сечения мама находится в среднем 12 часов в палате интенсивной терапии. В послеродовую палату ее могут перевести раньше или позже в зависимости от состояния и данных анализов — как только женщина сможет сама садиться, вставать и за собой ухаживать. Чем быстрее мама сможет проявлять активность, тем лучше. 

Текущая роль общей анестезии при кесаревом сечении

Curr Anesthesiol Rep. 2021; 11(1): 18–27.

, 1 , 1 , 1 1 и 1 и 2

Laurance Ring

1 Отдел анестезиологии, Колумбийский университет Ирвинг Медицинский центр, Нью-Йорк, NY USA

Ruth Landau

1 Департамент анестезиологии , Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США

Карлос Дельгадо

2 Кафедра анестезиологии и медицины боли, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

1 Кафедра анестезиологии, Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета , Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США

2 Кафедра анестезиологии и медицины боли, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

Автор, ответственный за переписку. Авторское право © Автор(ы), по эксклюзивной лицензии Springer Science+Business Media, LLC, входящей в состав Springer Nature 2021

любым способом со ссылкой на первоисточник. Эти разрешения выдаются на время объявления Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) COVID-19 глобальной пандемией.

Abstract

Цель обзора

Применение общей анестезии при кесаревом сечении за последние десятилетия сократилось из-за широкого использования нейроаксиальных методов и понимания того, что нейроаксиальную анестезию можно проводить даже в экстренных случаях.Фактически, роль общей анестезии при кесаревом сечении была пересмотрена, потому что, несмотря на недавние устройства, облегчающие эндотрахеальную интубацию и клинические алгоритмы, руководство анестезиологов, сталкивающихся со сложными сценариями, рисками и осложнениями общей анестезии во время родов как для матери, так и для новорожденного. с) остаются значимыми. В этом обзоре мы обсудим клинические сценарии и факторы риска, связанные с общей анестезией при кесаревом сечении, и рассмотрим причины, по которым анестезиологи должны применять стратегии для минимизации ее использования.

Recent Findings

Ненужная общая анестезия при кесаревом сечении связана с осложнениями у матери, включая серьезные осложнения, связанные с анестезией, инфекции области хирургического вмешательства и венозные тромбоэмболические осложнения. Расовые и социально-экономические различия и условия с ограниченными ресурсами являются основными факторами, способствующими использованию общей анестезии при кесаревом сечении, при этом материнская и перинатальная смертность увеличивается при проведении общей анестезии. Кроме того, более выраженная материнская боль и более высокая частота послеродовой депрессии, требующей госпитализации, связаны с общей анестезией при кесаревом сечении.

Резюме

Частота использования общей анестезии при кесаревом сечении в целом снизилась, и, хотя общая анестезия больше не является фактором, способствующим материнской смертности, связанной с анестезией, следует подчеркнуть дополнительные возможности для сокращения ее использования. Повышение осведомленности при выявлении ситуаций и пациентов с риском, чтобы помочь избежать ненужной общей анестезии, по-прежнему имеет решающее значение.

Ключевые слова: Общая анестезия, Кесарево сечение, Быстрая спинальная анестезия, Материнские осложнения 2] и продвигать испытания родов после предыдущего кесарева сечения [3], Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщил о 31.9% кесарева сечения в США в 2018 г. [4].

Достижение идеального баланса между снижением общей частоты кесарева сечения без увеличения вероятности срочных/неотложных кесаревых сечений является сложной задачей, поскольку клинические акушерские решения могут привести к незапланированным сценариям, которые могут существенно повлиять на варианты анестезии. Если кесарево сечение становится неотложным, шансы на общую анестезию увеличиваются, и безопасное введение любого анестетика становится более сложной задачей.Для акушерских анестезиологов прогнозирование и предотвращение неотложных ситуаций является постоянной задачей, вызванной желанием обеспечить анестезию наиболее безопасным способом, чтобы облегчить своевременные роды новорожденного, обеспечивая при этом положительный опыт для пациента и семьи. Благодаря широкому использованию нейроаксиальной анестезии в акушерстве и соответствующему сокращению использования общей анестезии риски, связанные с последней, со временем снизились, как и материнская смертность, связанная с анестезией.Считается, что доступность усовершенствованных анестезиологических устройств и мониторинга, а также разработка клинических рекомендаций по анестезиологическому ведению акушерских пациенток объясняют снижение заболеваемости и смертности, связанных с общей анестезией [5, 6].

Несмотря на споры, интервал от принятия решения до родов остается распространенным инструментом аудита и считается ключевым для обеспечения оптимальных исходов для матери и новорожденного. Практика акушерской анестезии значительно изменилась, и современные подходы к обеспечению безопасной анестезии в экстренных случаях включают (1) нейроаксиальную анестезию; (2) надлежащее общение между акушерами, перинатологами и анестезиологами; и (3) постоянное обучение, включая учения и моделирование [7]. В недавнем исследовании, посвященном оценке внедрения стандартизированных командных коммуникаций и процессов для улучшения результатов во время незапланированных кесаревых сечений, сообщалось о значительном сокращении временных интервалов принятия решений о разрезе после внедрения [8].

Из-за рисков и осложнений, связанных с общей анестезией, даже с самыми последними устройствами, облегчающими эндотрахеальную интубацию [9], и клиническими алгоритмами, которыми руководствуются анестезиологи, сталкивающиеся со сложными сценариями, такими как «невозможность вентиляции, невозможность интубации, невозможность оксигенации» [10], текущий Роль общей анестезии при кесаревом сечении была пересмотрена.

В этом обзоре мы обсуждаем, чем опасения, связанные с общей анестезией, отличаются в акушерской популяции по сравнению с населением в целом, почему следует предпринимать особые усилия, чтобы избежать общей анестезии при кесаревом сечении, как свести к минимуму потребность в общей анестезии, и недавние соображения, в том числе связанные с пандемией тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2).

Анестезия при кесаревом сечении

Нейроаксиальная анестезия была и остается золотым стандартом анестезии при кесаревом сечении [11].Избегание рисков, присущих манипуляциям с дыхательными путями, а именно аспирации и сценариев «невозможно интубировать, невозможно вентилировать, нельзя оксигенировать», способствовало широкому использованию нейроаксиальных методов. Давно известно, что частота неудачной интубации в акушерстве выше, чем у небеременных пациенток [12], и что аспирационный пневмонит, хотя и редко, является одним из самых серьезных осложнений, связанных с общей анестезией [13]. В недавнем многоцентровом обсервационном исследовании более 2500 кесаревых сечений частота неудачной интубации составила 1:312.Исследователи определили «трудные дыхательные пути» как отсутствие успеха при интубации трахеи, более 2 попыток старшего анестезиолога или письменные документы о затрудненной интубации, внесенные поставщиком в медицинскую карту [14]. Кроме того, уникальные физиологические изменения в дыхательной системе акушерских пациенток (снижение функциональной остаточной емкости, увеличение минутной вентиляции и увеличение скорости метаболизма в покое) усложняют управление дыхательными путями с риском быстрого развития глубокой гипоксемии [15]. Использование высокопоточной увлажненной назальной оксигенации (до 60 л/мин) для преоксигенации беременных спорно, и ее ценность еще предстоит подтвердить [16, 17].

Несмотря на серьезность, аспирация остается редким осложнением общей анестезии, что привело к переоценке инструкций по голоданию для беременных пациенток, перенесших кесарево сечение, в новых протоколах для ускоренного восстановления [18]. Обстоятельства, при которых общая анестезия считается «неизбежной и необходимой», включая акушерские показания (например,например, послеродовое кровотечение), материнские показания (например, отказ пациента от нейроаксиальной анестезии) и противопоказания к нейроаксиальной анестезии (например, антикоагулянтная терапия или коагулопатия) будут продолжать существовать [19]. Общество акушерской анестезии и перинатологии (SOAP) в своих контрольных показателях Центров передового опыта [20] считает, что общий уровень общей анестезии при кесаревом сечении должен быть ниже 5%, а Королевский колледж анестезиологов рекомендует показатель ниже 1. % для плановых кесаревых сечений и менее 5% для тех, которые классифицируются как неотложные [21].

Кто получает общую анестезию?

По данным государственных и национальных реестров, общая анестезия используется примерно в 6% кесаревых сечений в США [19, 22]. Пациентки с экстренными показаниями к кесареву сечению (например, отслойка плаценты, выпадение пуповины, антенатальное плацентарное кровотечение, неудовлетворительное наблюдение за плодом) подвергаются повышенному риску применения общей анестезии. Сообщается, что в этих ситуациях частота применения общей анестезии достигает 20% [23].Кроме того, в общепопуляционном проспективном обсервационном исследовании с участием 11 539 женщин с преждевременными родами путем кесарева сечения сообщалось об обратной зависимости между гестационным возрастом и шансами на получение общей анестезии; на каждую 1 неделю снижения гестационного возраста при родах скорректированные шансы общей анестезии увеличивались на 13% [24].

Расовые, этнические и социально-экономические различия также способствуют более широкому использованию общей анестезии. В штате Нью-Йорк пациенты, застрахованные в частном порядке, с меньшей вероятностью получали общую анестезию при кесаревом сечении по сравнению с их коллегами, застрахованными по государственной страховке (Medicaid) (относительный риск 0.73, 0,68–0,79) [25]. После анализа более 51 000 женщин, рожавших в 19 родильных домах в США с 1999 по 2002 год, было обнаружено, что чернокожие женщины чаще получали общую анестезию по сравнению с белыми женщинами (скорректированное отношение шансов 1,7, 1,5–1,8). Эти результаты остались неизменными после исключения женщин, которые получали нейроаксиальную анальгезию до общей анестезии [26]. Недавнее исследование, в котором приняли участие около 2 миллионов беременных женщин в период с 2007 по 2014 год в Нью-Йорке, подтвердило эти цифры, при этом чернокожие женщины на 44% чаще подвергались общей анестезии во время кесарева сечения [27].

Нейроаксиальная анестезия в сравнении с общей анестезией: когда время имеет решающее значение!

В неотложных ситуациях, будь то показания для матери, акушерства или состояния плода, ощущаемая нехватка времени для проведения нейроаксиальной блокады или достижения требуемого сенсорного уровня может быть причиной выбора общей анестезии [28]. Ранние данные показали, что воздействие общей анестезии при рождении было связано с худшими неонатальными исходами [29, 30]. Несмотря на кратчайшее время между операцией и разрезом, общая анестезия, даже при экстренном кесаревом сечении, не связана с улучшением неонатальных исходов [31].Несомненно, многочисленные исследования свидетельствуют о худших неонатальных исходах среди детей, рожденных от матерей, которым была проведена общая анестезия при кесаревом сечении, даже в тех случаях, когда это считалось срочным [32, 33]. Важно отметить, что все эти публикации содержали ретроспективные данные.

Когда время имеет решающее значение, стандартный метод спинальной анестезии может быть преобразован в спинальную анестезию быстрой последовательности (RSS) для экстренного кесарева сечения. Этот метод, впервые описанный в 2003 году, упрощает процесс, чтобы избежать потенциальных рисков общей анестезии [34].Шаги, которые не являются обязательными для спинномозговой анестезии, опущены, что позволяет быстро провести хирургическую анестезию с разрешенным разрезом кожи, поскольку анестетик достигает дерматомальной блокады T4. Укладывают пациента, проводят стандартный мониторинг, наиболее опытный анестезиолог в стерильных перчатках, проводят однократный препаративный мазок без драпировки, можно не проводить инфильтрацию кожи под местной анестезией, вводят интродьюсер и спинальную иглу, вводят местный анестетик ( гипербарический бупивакаин) вводят в виде инъекций с опиоидами короткого и длительного действия (фентанил, морфин без консервантов) или без них.Многократные попытки должны быть ограничены, а непрерывный мониторинг плода, преоксигенация и подготовка к общей анестезии должны проводиться и поддерживаться в любое время [34]. В ретроспективном обзоре 25 случаев, в которых использовалась RSS, среднее время анестезии после исключения случаев с выявленной задержкой или предшествующей эпидуральной блокадой составило 8 (6–8) минут [35]. Срочность/неотложность кесарева сечения повлияет на время, необходимое для индукции общей анестезии или подготовки и введения спинномозгового анестетика, что затрудняет эти сравнения. Соответствующее распространение, осведомленность и обучение RSS для тех, кто работает в акушерской анестезии, имеют решающее значение. Опрос, проведенный в Великобритании среди 120 стажеров, которые проходили самостоятельную практику в акушерских отделениях, показал, что до 30% не были знакомы с RSS, и никто из них не проходил обучение [36]. После создания подробного протокола, обсуждения ролей и симуляции с вовлеченным персоналом метод RSS был успешно внедрен и использовался в учреждениях, не знакомых с этим методом [37].

Почему следует избегать общей анестезии?

Поскольку общие анестетики в акушерской популяции применяются редко, а обстоятельства, которые могут спровоцировать общую анестезию в этой популяции, часто независимо связаны с заболеваемостью или неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, следует с большой осторожностью относиться к оценке исследований, сравнивающих исходы Общая и нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении. Поскольку преимущество нейроаксиальной анестезии при большинстве кесаревых сечений в значительной степени является решенным вопросом, эти исследования почти всегда носят ретроспективный характер. Надежные исследования должны тщательно контролировать искажающие эффекты того, почему пациентке в первую очередь было проведено кесарево сечение и почему она получила общую анестезию.

С учетом этих соображений в странах, отнесенных Всемирным банком к странам со средним или низким уровнем дохода, воздействие общей анестезии утраивает вероятность материнской смертности (отношение шансов 3,3, 1,2–9) и удваивает вероятность перинатальной смертности (отношение шансов 2.3, 1.2–4.1) [38]. Ограничения объединенных исследований включают отсутствие единого определения смертности, связанной с анестезией, неоднородность данных (качество и количество сообщаемых данных) и отсутствие подробных отчетов о характеристиках населения, условий и типа вовлеченных поставщиков.В систематическом обзоре и метаанализе 2016 года, который включал 140 исследований, мета-регрессия показала значительную разницу в общих показателях смертности, связанной с анестезией, по географическим регионам (больше всего в странах Африки к югу от Сахары) и годам публикации без каких-либо различий по годам. условия, дизайн исследования, уровень дохода или качество обучения [38].

Эти данные согласуются с сообщениями о более высокой периоперационной смертности при сравнении общей анестезии и спинальной анестезии у взрослых в целом в условиях ограниченных ресурсов.В ретроспективном отчете Médecins Sans Frontières о более чем 75 000 взрослых пациентов за 6-летний период, при этом акушерство составляет 45% процедур, периоперационная смертность при спинальной анестезии составила 0,04% по сравнению с общей анестезией с интубацией (скорректированное отношение шансов 0,10; 0,05–0,18) [39].

По возможности следует избегать ненужной общей анестезии, поскольку она связана со значительно повышенным риском осложнений анестезии (скорректированное отношение шансов, 1,6; 95% ДИ, 1.от 4 до 1,9), тяжелые осложнения (скорректированное отношение шансов, 2,9; 95% ДИ, от 1,6 до 5,2), инфекция в области хирургического вмешательства (скорректированное отношение шансов, 1,7; 95% ДИ, от 1,5 до 2,1) и венозная тромбоэмболия (скорректированное отношение шансов, 1,9; ​​95% ДИ от 1,3 до 3,0), но не смерти или остановки сердца [19].

Многочисленные исследования показали, что кесарево сечение под общей анестезией приводит к большей кровопотере, чем кесарево сечение под нейроаксиальной анестезией. В рандомизированном проспективном исследовании случаев планового кесарева сечения гемоглобин женщин, перенесших общую анестезию, снизился в среднем на 1.4 г/дл по сравнению с 1,1 г/дл при спинальной анестезии [40]. Аналогичным образом, в рандомизированном проспективном исследовании общей и нейроаксиальной анестезии у более чем 300 пациентов интраоперационная кровопотеря была значительно выше, а послеоперационный гематокрит был значительно ниже при общей анестезии [41]. В одном крупном многоцентровом проспективном исследовании было обнаружено, что общая анестезия значительно повышает вероятность переливания крови (отношение шансов 4,2, 95% ДИ 3,5–5,0) [42]. Было высказано предположение, что причина повышенной кровопотери в случаях общей анестезии может быть связана с расслабляющим эффектом летучих агентов на гладкую мускулатуру матки, что приводит к меньшему сокращению гладких мышц матки и, следовательно, к большему кровотечению [43]. Сравнение общей и нейроаксиальной анестезии при других видах операций, где тонус матки не имеет значения (замена тазобедренного сустава, гистерэктомия), также показало меньшую кровопотерю в регионарной группе [44].

Осложнения и проблемы, связанные с анестезией

Обеспечение проходимости дыхательных путей у матери

При рассмотрении вопроса об общей анестезии в акушерской популяции важно понимать, что процедурные трудности, осложнения и неудачи более распространены в акушерской популяции, чем в общей популяции.Помимо повышенного риска трудной интубации, у беременных отмечается повышенная заболеваемость во время экстубации, пробуждения и восстановления [45]. Неудачная экстубация — событие, которое относительно редко встречается у небеременных, но такое сравнение между двумя популяциями провести сложно из-за различий в определениях, а также в количестве и типе проанализированных баз данных [46]. В отличие от общей анестезии, частота серьезных осложнений нейроаксиальной анестезии (неврологическое повреждение, эпидуральная гематома и/или абсцесс) никогда не была выше во время беременности; на самом деле, риск спинальной эпидуральной гематомы, вероятно, ниже в акушерской популяции по сравнению с общей популяцией, даже у рожениц с тромбоцитопенией [47, 48].

За последние четыре десятилетия сократились возможности для обучения акушерской анестезии. Ретроспективный аудит в одном учреждении в Великобритании показал снижение использования общей анестезии при кесаревом сечении с 76% в 1982 г. до 7,7% в 1998 г. и дальнейшее снижение до 4,9% в 2006 г. [49, 50]. Поскольку эти низкие показатели становятся все более распространенными во всем мире, было подсчитано, что многие резиденты / стажеры закончат обучение без проведения общей анестезии у беременных пациенток [28].Отсутствие опыта применения общей анестезии вызывает обеспокоенность по поводу безопасности пациентов, поскольку уверенность отдельных поставщиков услуг недостаточна, и пациенты будут подвержены предсказуемым осложнениям, связанным с акушерским обеспечением проходимости дыхательных путей. Моделирование и расширенные методы обучения были предложены для частичного облегчения или предотвращения таких осложнений путем предоставления структурированного подхода, позволяющего избежать или подготовиться к сценариям неудачной интубации в акушерстве [51–54]. В дополнение к знаниям и навыкам, моделирование может улучшить поведенческие аспекты, такие как междисциплинарное общение и управление командой, что очень актуально в области акушерской анестезии [55].

Интраоперационная осведомленность

Интраоперационная осведомленность во время общей анестезии при кесаревом сечении остается риском, поскольку анестезиологи стремятся ограничить передачу наркотиков от матери к плоду и атонию матки с помощью разумного введения снотворных и летучих анестетиков. Многое еще предстоит изучить в отношении различий в минимальной альвеолярной концентрации между беременными и небеременными [56]. В раннюю эру закиси азота без дополнительных амнезиаков интраоперационная память во время кесарева сечения оценивалась близко к 26% ​​[57].По мере развития анестезиологических методов частота осознания во время кесарева сечения под общей анестезией снизилась до менее 1% [58, 59], и адекватная отчетность имеет решающее значение для дальнейшего снижения частоты этого разрушительного осложнения [60]. Данные национального аудита по случайному сознанию во время общей анестезии в Великобритании сообщают о частоте ∼ 1:19 600 анестетиков (95% доверительный интервал 1:16 700–23 450) со значительными различиями в зависимости от подтипов методов или узких специальностей.В частности, частота случайного осознания во время кесарева сечения составила примерно 1:670 (1:380–1300) [61]. Хотя и редко, последствия интраоперационной осведомленности могут быть катастрофическими, включая посттравматическое стрессовое расстройство, нарушения сна и вмешательство в повседневную деятельность [62]. Тщательное титрование доз и контроль глубины анестезии могут помочь предотвратить это осложнение. Тем не менее, порог для определения сознания с использованием обработанного электроэнцефалографического мониторинга требует проверки в акушерской популяции [63], и этот тип мониторинга, согласно недавнему аудиту в Великобритания [14].

Боль после кесарева сечения и здоровье матери после общей анестезии

Субоптимальное обезболивание во время кесарева сечения является важной причиной судебных исков о халатности при акушерской анестезии, что составляет почти 20% случаев [64]. Это должно придать особый контекст решению о переходе (или отказе) от нейроаксиальной анестезии к общей анестезии в случае дискомфорта пациента. В идеале, если интранатальная нейроаксиальная анальгезия родов является субоптимальной, однократная спинальная анестезия de novo или установка нового эпидурального катетера являются предпочтительным подходом к попытке дозировать эпидуральный катетер in situ и надеяться на хороший результат.Осведомленность о риске, хотя и низком, высокой нейроаксиальной блокады при спинальной анестезии de novo, проводимой сразу после дозирования эпидурального катетера, имеет решающее значение, и об этом сообщалось в проекте репозитория серьезных осложнений Общества акушерской анестезии и перинатологии (SOAP) [65]. ]. Даже до возникновения необходимости в кесаревом сечении рекомендуется активная идентификация и замена неисправных катетеров, которые потребовали нескольких (более 2) введенных врачом эпидуральных болюсов, поскольку эта ситуация была связана с неудачным переходом к хирургической блокаде [66]. Неадекватное тестирование блока (плотность и протяженность) обсуждалось как причина недостаточного контроля боли после спинальной анестезии [67]. Тестирование на дерматомном уровне с помощью прикосновения, а не холода, по-видимому, обеспечивает более надежную оценку и лучше отражает адекватность хирургического блока [68].

Исследования показывают, что боль после кесарева сечения может быть сильнее или труднее лечить у пациенток, перенесших кесарево сечение под общей анестезией по сравнению с нейроаксиальной анестезией. Было обнаружено, что нейроаксиальная анальгезия по сравнению с системной опиоидной анальгезией является лучшим подходом к обезболиванию.Помимо самой анальгезии, нейроаксиальная анальгезия связана с более ранним восстановлением функции кишечника, более ранним перемещением и меньшей продолжительностью пребывания в стационаре, чем парентеральная анальгезия [69]. Хотя использование методов туловищной блокады (блокада поперечной брюшной плоскости, блокада квадратной мышцы поясничного сплетения) может улучшить анальгетические результаты по сравнению с парентеральными или пероральными опиоидами, было доказано, что они не соответствуют обезболивающему эффекту нейроаксиальной анальгезии у пациентов с общей анестезией. анестезия для их родоразрешения.

В связи с этим долгосрочные психологические последствия могут быть связаны с общей анестезией при кесаревом сечении. В нескольких исследованиях показана связь между общей анестезией при кесаревом сечении и постоянной болью после ожидаемого времени заживления [70]. Хотя это довольно противоречиво, недавнее ретроспективное исследование с использованием базы данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк показало, что общая анестезия при кесаревом сечении связана с тяжелой послеродовой депрессией, требующей госпитализации, а также с членовредительством и суицидальными мыслями [71].

Исходы для новорожденных

При срочных и неотложных кесаревых сечениях по поводу состояния плода общую анестезию можно рассматривать как метод выбора для облегчения ускоренного родоразрешения. Однако общая анестезия при экстренном кесаревом сечении связана с более низкими показателями неонатальной шкалы Апгар, вспомогательной вентиляцией легких и госпитализацией в отделение интенсивной терапии новорожденных [33]. Также важно и реже сообщалось о том, что неудачная интубация матери связана с увеличением числа госпитализаций новорожденных в отделения интенсивной терапии [72, 73].Таким образом, несмотря на то, что может показаться, что общая анестезия позволяет сэкономить время, риски для матери и неонатальные исходы могут не оправдывать такой выбор [74]. Ретроспективное исследование более 9000 пациенток, перенесших экстренное кесарево сечение, оценило интервалы от операционной до разреза для общей анестезии, конверсии спинальной, эпидуральной анальгезии родов в анестезию и комбинированной спинальной эпидуральной (КСЭ) анестезии. Несмотря на то, что общая анестезия связана с более коротким временем до родов (6 мин против 13, 11 и 24 мин соответственно), неблагоприятные неонатальные исходы, определяемые как более низкие оценки по шкале Апгар на 5 мин, чаще встречались в когорте, получавшей общую анестезию [31].В метаанализе 2019 г. 46 исследований, в которых сравнивали нейроаксиальную (спинальную, эпидуральную и КСЭ) с общей анестезией, новорожденные, рожденные от матерей, находившихся под общей анестезией, имели более низкий рН пупочной вены и более высокую оценку по шкале Апгар ниже 6 через 1 мин. [75]. На самом деле время, необходимое для начала анестезии, возможно, не является основным вопросом выбора времени. Одним из основных факторов, связанных с удлинением сроков доставки в неотложных ситуациях, является транспортировка пациента в операционную [76].В проспективном исследовании 163 пациенток, перенесших экстренное кесарево сечение, время от принятия решения до операционной составило 21,6 (± 19,8) минут [77].

Когда общая анестезия сравнивалась с эпидуральной анестезией при кесаревом сечении в когорте из 509 новорожденных с гестационным возрастом 32 недели и менее, вероятность низкой оценки по шкале Апгар была выше (относительный риск 2,9, 1,9–4,3) в первой группе. 30]. И наоборот, исследование EPIPAGE, в котором оценивалась неонатальная смертность в когорте из 1440 недоношенных детей (<33 недель), родившихся с помощью кесарева сечения во Франции в 1997 г., показало, что спинальная анестезия при кесаревом сечении была связана с незначительно более высоким риском неонатальной смерти, чем общая анестезия. (скорректированное отношение шансов, 1.7; 95% доверительный интервал от 1,1 до 2,6) [78]. Взаимосвязь между типом анестезии и неонатальной смертностью оценивалась с помощью множественной логистической регрессии с поправкой на гестационный возраст и возможные смешанные переменные, такие как артериальная гипертензия у матери, преждевременные роды и преждевременное преждевременное излитие плодных оболочек, одноплодная или многоплодная беременность, антенатальное лечение стероидами, врожденный статус, начало роды до кесарева сечения, аномалии сердечного ритма, гестационный возраст, задержка роста, пол новорожденного и количество преждевременных родов, ежегодно происходящих в больнице.После поправки на гестационный возраст, а также на все факторы риска спинномозговая анестезия была связана с более высоким риском неонатальной смерти, чем общая анестезия. Однако из-за дизайна исследования, в частности из-за отсутствия рандомизации и стандартизированного подхода к анестезии в когорте позвоночника, причинно-следственная связь не может быть установлена, и использование современных методов анестезии, таких как профилактика спинно-индуцированной гипотензии с помощью вазоактивных препаратов, а не реактивное лечение, может показать разные результаты. результаты сегодня.

Отмечено, что эффективность грудного вскармливания зависит от режима анестезии. Грудное вскармливание у новорожденных, рожденных от матерей, подвергшихся общей анестезии при кесаревом сечении, с большей вероятностью будет безуспешным (более длительное время до первого кормления, большее количество попыток до достижения успеха, снижение вероятности грудного вскармливания в 6 месяцев) [79].

Следует отметить, что хотя воздействие общей анестезии на мать вызывает опасения по поводу возможности нейротоксичности плода и краткосрочной и долгосрочной задержки развития нервной системы [80], до сих пор нет убедительных доказательств того, что новорожденный, рожденный от матери, перенесшей кесарево сечение роды под общей анестезией могут иметь негативные последствия [81–83].

Особые соображения, связанные с недавней пандемией

Невозможно рассматривать риски общей анестезии в акушерской популяции без обсуждения рисков, связанных с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) [84, 85]. Некоторые рассматривают пандемию SARS-CoV-2 как возможность еще больше снизить частоту общей анестезии в акушерской популяции [86].

Универсальное тестирование в акушерской популяции оказалось необходимым в районах с высокой распространенностью, так как ранее было доказано, что клинический скрининг ненадежен [87, 88].У пациентов с неизвестным статусом коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) (в ожидании результатов полимеразной цепной реакции SARS-CoV-2 или непроверенных) должно быть повышенное требование избегать общей анестезии по двум причинам. Во-первых, общая анестезия при инфекции SARS-CoV-2 может подвергать беременных женщин повышенному риску легочных осложнений [89, 90], что на сегодняшний день является наиболее распространенным типом осложнений у пациентов с положительным результатом SARS-CoV-2, перенесших операцию. Во-вторых, процесс индукции общей анестезии (аэрозольная процедура) у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, увеличивает потенциальный риск заражения для медицинских работников, присутствующих в операционной, хотя этот риск можно значительно снизить с помощью соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ). [91].Были разработаны протоколы и рекомендации [92], которые включают минимизацию количества людей в помещении во время интубации, надлежащее использование СИЗ, быструю последовательную индукцию и видеоларингоскопию, но эти шаги, скорее всего, не приведут к риску передачи вируса. так же низко, как и полное избегание манипуляций с дыхательными путями.

Как свести к минимуму потребность в общей анестезии

Общая анестезия при кесаревом сечении остается «запасным планом» перед предпочтительным нейроаксиальным доступом; тем не менее, будут обстоятельства, когда он будет предоставлен.Чтобы свести к минимуму количество кесаревых сечений, выполняемых под общей анестезией, и уменьшить количество общих анестетиков, которых можно избежать, анестезиологи должны быть активными, а не реактивными при ведении пациентов в родильном отделении. Это может потребовать изменения культуры, если междисциплинарные встречи с акушерами, родильными сестрами и неонатологами не являются рутиной и если члены бригады анестезиологов не обладают «ситуационной осведомленностью» и информируются о неотложных случаях только тогда, когда по ним уже принято решение и доставлена ​​в операционную акушерской бригадой. Были предложены стратегии для снижения чрезвычайно высоких показателей общей анестезии, включающие дородовое обучение, постоянное обучение анестезиологов, доступ к адъювантам и быстродействующие местные анестетики [93].

На самом деле подходы к сокращению предотвратимых общих анестетиков должны включать информирование всех заинтересованных сторон (акушеров, медицинских сестер) о рисках общей анестезии в акушерской популяции и о том, как они могут помочь избежать этого. Действия с их стороны, такие как побуждение женщин к раннему нейроаксиальному обезболиванию родов и поддержание открытых линий связи с бригадой анестезиологов по мере изменения состояния родов или боли у рожениц, могут повлиять на режим анестезии пациентки, если ей потребуется кесарево сечение.Рекомендация о том, что «следует рассмотреть возможность ранней эпидуральной анальгезии в родах для снижения рисков, связанных с общей анестезией в условиях срочного кесарева сечения», была дополнительно подчеркнута во время пандемии COVID-19 в Обществе материнско-фетальной медицины (SMFM) и Совместное заявление SOAP [94].

Образование пациентки также может повлиять на необходимость применения общей анестезии при кесаревом сечении. Ранняя консультация анестезиолога должна быть запланирована для женщин с пробными родами, у которых повышен риск кесарева сечения (например, кесарево сечение).г., пробные роды после кесарева сечения, вынашивание двойни, морбидное ожирение, макросомия плода), как при поступлении, так и в антенатальном периоде. Женщины должны быть проинформированы о возможности проведения интранатального кесарева сечения, вероятности того, что хирургическое вмешательство может потребоваться в срочном порядке или даже в экстренном порядке, а также о преимуществах ранней нейроаксиальной анальгезии родов, способствующей снижению вероятности необходимости применения общего наркоза, хотя следует не преувеличивайте значение ранней эпидуральной анестезии, так как она не может полностью исключить необходимость общей анестезии, а консультирование по анестезии должно оставаться поощряющим (но не принудительным). Для женщин, которые амбивалентны или отказываются от нейроаксиальной анальгезии родов, важно, чтобы бригада анестезиологов оставалась доступной и участвовала по мере необходимости.

Проведение нейроаксиальной аналгезии родов с установкой эпидурального катетера не гарантирует своевременную и эффективную хирургическую анестезию при кесаревом сечении. Раннее выявление дисфункции эпидурального катетера является ключевым, а безопасное и эффективное лечение неудачного перехода от эпидуральной аналгезии родов к кесареву анестезии остается спорным [95-97].Факторы, связанные с успехом конверсии и снижением частоты общей анестезии при незапланированных кесаревых сечениях, включают начало нейроаксиальной анальгезии родов с помощью комбинированной спинальной эпидуральной анестезии (а не эпидуральной) [98–100] и наличие анестезиолога, прошедшего обучение по акушерской анестезии [101]; и наоборот, факторами риска неудачи являются увеличение количества эпидуральных болюсов, вводимых во время родов, повышенная срочность кесарева сечения и уход, оказываемый неакушерским анестезиологом [102]. Хотя роженицы, нуждающиеся в частых повторных дозах анальгетиков, могут испытывать дисфункциональные и болезненные роды, что само по себе может предсказать кесарево сечение, это также может быть ранним признаком дисфункции эпидурального катетера. В случае сомнений рекомендуется низкий порог для замены эпидурального катетера. Регулярная оценка дерматомного уровня и обезболивающего ответа должна помочь определить эпидуральные катетеры, обеспечивающие очаговую или одностороннюю анальгезию. Замена нейроаксиальной анальгезии родов не только улучшит комфорт и удовлетворенность матери во время родов, но также уменьшит вероятность общей анестезии и, возможно, осложнений, связанных с анестезией (например,г., высокий нейроаксиальный блок, если спинальный мозг de novo для кесарева сечения) [65].

В операционной стратегии выявления неудачной нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении имеют решающее значение, чтобы избежать интраоперационной боли и страданий, а также перехода на общую анестезию из-за дискомфорта матери. Как уже упоминалось, оценка уровня блока является ключевым [68], при этом рекомендуемый дерматомный уровень до T4 касается либо прикосновения, либо укола булавкой. Для обеспечения адекватной интраоперационной анестезии и послеоперационной анальгезии настоятельно рекомендуется добавлять нейроаксиальные опиоиды (короткого и длительного действия) к местным анестетикам.Также может быть полезным добавление неопиоидных обезболивающих адъювантов, таких как нейроаксиальный клонидин [103] или дексмедетомидин [104, 105], или внутривенный кетамин. Хотя нет исследований, оценивающих прямое влияние неопиоидных адъювантов на снижение частоты общей анестезии при интраоперационном дискомфорте у матери, было показано, что нейроаксиальный клонидин снижает потребность в интраоперационной анальгетической терапии [106]. Важно отметить, что интраоперационное введение анальгетиков для лечения материнского дискомфорта из-за недостаточной нейроаксиальной анестезии, вероятно, может снизить частоту общей анестезии [107], хотя следует также учитывать потенциальные риски таких подходов (например,g. , чрезмерная седация матери и осложнения со стороны дыхательных путей или посттравматический стресс, послеродовая депрессия или судебные разбирательства). Таким образом, при установлении правильного баланса между материнским дискомфортом с отсроченным переходом на общую анестезию (если вообще) и рисками, связанными с общей анестезией (до или после рождения новорожденного), всегда следует учитывать предпочтения матери [108]. Совместное принятие решений должно позволить пациентке и ее помощнику выразить свое предпочтение, если анестезиологическая бригада рассматривает возможность интраоперационного перехода на общую анестезию.

В совокупности консультирование пациенток, раннее нейроаксиальное обезболивание родов, регулярная оценка интранатальной эпидуральной анальгезии, замена эпидурального катетера при неоптимальной анальгезии и/или неадекватной анестезии, междисциплинарные обсуждения и «ситуационная осведомленность», чтобы помочь бригаде анестезиологов определить клинические сценарии, которые может привести к кесареву сечению, являются ключевыми для снижения шансов на общую анестезию.

Заключение

Понимание клинического сценария, приводящего к кесареву сечению, имеет основополагающее значение для обеспечения безопасной и эффективной анестезии и должно учитывать степень неотложности и предпочтения матери.Факторы, связанные с общей анестезией при кесаревом сечении, включают специфические факторы пациента (например, этнические и социально-экономические различия), акушерские факторы (например, экстренное или преждевременное кесарево сечение), факторы анестезии (например, дисфункциональная интранатальная нейроаксиальная анальгезия) и специфические факторы поставщика (например, , неакушерский анестезиолог). Некоторые из этих факторов являются действенными и могут способствовать сокращению количества предотвратимых общих анестетиков.

Для улучшения материнских и неонатальных исходов, связанных с неизбежной общей анестезией при кесаревом сечении, ключевое значение имеет постоянное обучение анестезиологов, обеспечивающее адекватную подготовку и профессиональные навыки, а также доступ к устройствам, которые, как было показано, облегчают манипуляции с дыхательными путями в акушерской популяции. Поддержание оптимальной связи между всеми поставщиками медицинских услуг (акушерами, медсестрами и анестезиологами) имеет первостепенное значение, и обеспечение того, чтобы предпочтения матери были услышаны, будет способствовать безопасным и позитивным родам.

Вклад авторов

Все авторы внесли свой вклад в концепцию и дизайн рукописи. Подготовку материала, поиск литературы и анализ данных выполняли Карлос Дельгадо, Лоуренс Ринг и Рут Ландау. Все авторы подготовили рукопись, критически отредактировали работу, прочитали и утвердили окончательный вариант.

Доступность данных

Неприменимо.

Декларации

Одобрение этики

Неприменимо.

Согласие на участие

Неприменимо.

Согласие на публикацию

Неприменимо.

Конкурирующие интересы

У авторов нет потенциальных конфликтов интересов, о которых следует сообщать.

Наличие кода

Неприменимо.

Footnotes

Эта статья является частью Topical Collection on Акушерская анестезия

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Ссылки

1. Робсон М.С. Использование показаний для определения подходящей частоты кесарева сечения. Ланцет Глоб Здоровье. 2018;6(8):e820–e821. [PubMed] [Google Scholar]2. Общество комитета по публикациям матери и плода Электронный адрес pso: Заявление SMFM об избирательной индукции родов у нерожавших женщин с низким уровнем риска в срок: исследование ARRIVE. Am J Obstet Gynecol. 2019;221(1):B2–B4. [PubMed] [Google Scholar]3. Комитет по практике Американского колледжа гинекологов BO: практический бюллетень ACOG №.205: вагинальные роды после кесарева сечения. Акушерство Гинекол. 2019;133(2):e110–e127. [PubMed] [Google Scholar]5. Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Смертность, связанная с беременностью, в США, 2011–2013 гг. Акушерство Гинекол. 2017;130(2):366–373. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Хокинс Дж.Л., Чанг Дж., Палмер С.К., Гиббс С.П., Каллаган В.М. Материнская смертность, связанная с анестезией, в США: 1979–2002 гг. Акушерство Гинекол. 2011;117(1):69–74. [PubMed] [Google Scholar]7. Фернандес Н.Л., Дайер Р.А.Анестезия при экстренном кесаревом сечении. Клин Перинатол. 2019;46(4):785–799. [PubMed] [Google Scholar]8. Quant HS, Hamm RF, Schwartz N, Srinivas SK. Междисциплинарный подход к улучшению процесса и результатов незапланированного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2(1):100070. [PubMed] [Google Scholar]9. Blajic I, Hodzovic I, Lucovnik M, Mekis D, Novak-Jankovic V, Stopar Pintaric T. Рандомизированное сравнение видеоларингоскопов C-MAC и King Vision® с прямой ларингоскопией у 180 акушерских пациенток.Int J Obstet Анест. 2019;39:35–41. [PubMed] [Google Scholar] 10. Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, Swales H, Ramaswamy KK, Winton AL, Quinn AC, акушерские анестезиологи A, трудные дыхательные пути S. Руководство ассоциации акушерских анестезиологов и общества трудных дыхательных путей по ведению сложной и неудачной интубации трахеи в акушерстве. Анестезия. 2015;70(11):1286–1306. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Майре Дж. М., Султан П. Общая анестезия при кесаревом сечении: иногда необходима, но ее лучше избегать.Анестезиология. 2019;130(6):864–866. [PubMed] [Google Scholar] 12. Кинселла С.М., Винтон А.Л., Мушамби М.К., Рамасвами К., Суэйлс Х., Куинн А.С., Попат М. Неудачная интубация трахеи во время акушерской общей анестезии: обзор литературы. Int J Obstet Анест. 2015;24(4):356–374. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мендельсон КЛ. Аспирация содержимого желудка в легкие при акушерском наркозе. Am J Obstet Gynecol. 1946; 52: 191–205. [PubMed] [Google Scholar] 14. Запах П.М., Бампо С., Мунесингхе С.Р., Андраде Дж., Пандит Дж.Дж., Лукас Д.Н.Панлондонская исследовательская сеть периоперационного аудита для прямого сообщения об осведомленности беременных женщин. Исследователи G: Практика общей анестезии и управления дыхательными путями при акушерской хирургии в Англии: проспективное многоцентровое обсервационное исследование. Анестезия. 2020. [ПубМед] 16. Tan PCF, Millay OJ, Leeton L, Dennis AT. Увлажненная назальная преоксигенация с высоким потоком у беременных: проспективное обсервационное исследование. Бр Джей Анаст. 2019;122(1):86–91. [PubMed] [Google Scholar] 17. Шиппам В., Престон Р., Дуглас Дж., Тейлор Дж., Альберт А., Чау А.Назальный кислород с высокой скоростью потока в сравнении со стандартной преоксигенацией лицевой маской у беременных: рандомизированное физиологическое исследование. Анестезия. 2019;74(4):450–456. [PubMed] [Google Scholar] 18. Султан П., Шарави Н., Блейк Л., Карвальо Б. Ускоренное выздоровление после кесарева сечения по сравнению со стандартными исследованиями ухода: систематический обзор вмешательств и результатов. Int J Obstet Анест. 2020;43:72–86. [PubMed] [Google Scholar] 19. Guglielminotti J, Landau R, Li G. Неблагоприятные события и факторы, связанные с потенциально предотвратимым использованием общей анестезии при кесаревом сечении.Анестезиология. 2019;130(6):912–922. [PubMed] [Google Scholar]

21. Пурва М., Рассел И., Кинселла М. Анестезия кесарева сечения: техника и частота неудач. Королевский колледж анестезиологов, повышающих стандарты: сборник рецептов аудита. 2012.

22. Джуанг Дж., Габриэль Р.А., Даттон Р.П., Паланисами А., Урман Р.Д. Выбор анестезии при кесаревом сечении: анализ национального регистра клинических результатов анестезии. Анест Анальг. 2017;124(6):1914–1917. [PubMed] [Google Scholar] 23. Трейнор А.Дж., Арагон М., Гош Д., Чой Р.С., Дингманн С., Ву Тран З., Баклин Б.А.Обзор рабочей силы акушерской анестезии: 30-летнее обновление. Анест Анальг. 2016; 122(6):1939–1946. [PubMed] [Google Scholar] 24. Бутвик А.Дж., Эль-Сайед Ю.Ю., Блюменфельд Ю.Дж., Осмундсон С.С., Вейнигер С.Ф. Способ анестезии при преждевременных родах путем кесарева сечения: вторичный анализ из реестра кесарева сечения в сети отделений медицины матери и плода. Бр Джей Анаст. 2015;115(2):267–274. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Обст Т.Э., Науенберг Э., Бак Г.М. Страхование здоровья матери как определяющий фактор акушерской анестезии.J Health Care Poor Underserved. 2001;12(2):177–191. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бутвик А.Дж., Блюменфельд Ю. Дж., Брукфилд К.Ф., Нельсон Л.М., Вейнигер С.Ф. Расовые и этнические различия в способах анестезии при кесаревом сечении. Анест Анальг. 2016;122(2):472–479. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Тангель В.Е., Мэтьюз К.С., Абрамовиц С.Е., Уайт Р.С. Расовые и этнические различия в тяжелой материнской заболеваемости и методах анестезии при акушерских родах: анализ нескольких штатов, 2007–2014 гг. Джей Клин Анест.2020;65:109821. [PubMed] [Google Scholar] 28. Паланисамы А., Митани А.А., Цен Л.С. Общая анестезия при кесаревом сечении в больнице третичного уровня с 2000 по 2005 год: ретроспективный анализ и 10-летнее обновление. Int J Obstet Анест. 2011;20(1):10–16. [PubMed] [Google Scholar] 29. Онг Б.Я., Коэн М.М., Паланик Р.Дж. Анестезия при кесаревом сечении — влияние на новорожденных. Анест Анальг. 1989;68(3):270–275. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ролбин С.Х., Коэн М.М., Левинтон С.М., Келли Э.Н., Фарин Д. Недоношенный ребенок: анестезия при кесаревом сечении.Анест Анальг. 1994;78(5):912–917. [PubMed] [Google Scholar] 31. Палмер Э., Цеханович С., Рив А., Харрис С., Вонг Д.Н., Султан П. Интервал от операционной до разреза и неонатальные исходы при экстренном кесаревом сечении: ретроспективное 5-летнее когортное исследование. Анестезия. 2018;73(7):825–831. [PubMed] [Google Scholar] 32. Bidon C, Desgranges FP, Riegel AC, Allaouchiche B, Chassard D, Bouvet L. Ретроспективное когортное исследование интервала от принятия решения до родов и неонатальных исходов в зависимости от типа анестезии при экстренном кесаревом сечении с красным кодом в акушерском отделении третичной помощи во Франции.Anaesth Crit Care Pain Med. 2019;38(6):623–630. [PubMed] [Google Scholar] 33. Бекманн М., Калдербанк С. Режим анестезии при кесаревом сечении категории 1 и неонатальные исходы. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(4):316–320. [PubMed] [Google Scholar] 34. Скраттон М., Кинселла С.М. Немедленное кесарево сечение: быстрая последовательность позвоночника и риск инфекции. Int J Obstet Анест. 2003;12(2):143–144. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кинселла С.М., Гиргира К., Скраттон М.Дж. Спинальная анестезия быстрой последовательности при неотложном кесаревом сечении категории 1: серия случаев.Анестезия. 2010;65(7):664–669. [PubMed] [Google Scholar] 36. Джигаджинни С.В., Раджала Б., Эль Шарави Н. Спинальная быстрая последовательность для кесарева сечения категории 1: знания и практика анестезиолога-стажера. J Perioper Pract. 2015;25(1-2):24–26. [PubMed] [Google Scholar] 37. Hori K, Oda Y, Ryokai M, Okutani R. Спинальная анестезия быстрой последовательности для наиболее срочного кесарева сечения: моделирование и клиническое применение. JA Clin Rep. 2016;2(1):6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]38. Собхи С., Замора Дж., Дхармараджа К., Арройо-Мансано Д., Уилсон М., Наваратнараджа Р., Кумарасами А., Хан К.С., Тангаратинам С.Материнская смертность, связанная с анестезией, в странах с низким и средним уровнем дохода: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Глоб Здоровье. 2016;4(5):e320–e327. [PubMed] [Google Scholar] 39. Арийо П., Треллес М., Гильменд Р., Амир Ю., Хассани Г.Х., Мфтавянка Дж., Нзейимана З., Акемани С., Нтавукирувабо И.Б., Чарльз А., Яна И., Мусса К., Камаль М., Сума М.Л., Ахмед М., Абдуллахи М., Вонг Э.Г. , Кушнер А., Латиф А. Предоставление анестезиологической помощи в условиях ограниченных ресурсов: 6-летний анализ анестезиологических услуг, предоставляемых в учреждениях «Врачи без границ».Анестезиология. 2016;124(3):561–569. [PubMed] [Google Scholar]40. Аксой Х., Аксой У., Юцел Б., Озюрт С.С., Акмаз Г., Бабайигит М.А., Гокахметоглу Г., Айдын Т. Кровопотеря при плановом кесаревом сечении: есть ли разница, связанная с типом анестезии? Рандомизированное проспективное исследование. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2015;16(3):158–163. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Lertakyamanee J, Chinachoti T, Tritrakarn T, Muangkasem J, Somboonnanonda A, Kolatat T. Сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении: показатель успеха, кровопотеря и удовлетворение от рандомизированного исследования.J Med Assoc Thai. 1999;82(7):672–680. [PubMed] [Google Scholar]42. Роуз Д.Дж., Макферсон С., Лэндон М., Варнер М.В., Левено К.Дж., Моавад А.Х., Спонг С.И., Каритис С.Н., Мейс П.Дж., Вапнер Р.Дж., Сорокин Ю., Миодовник М., Карпентер М., Писман А.М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Торп Дж.М., Рамин С.М., Мерсер Б.М., Национальный институт детского здоровья и развития человека Сеть отделений медицины матери и плода Переливание крови и кесарево сечение. Акушерство Гинекол. 2006;108(4):891–897. [PubMed] [Google Scholar]43. Вонг КА.Общая анестезия неприемлема для планового кесарева сечения. Int J Obstet Анест. 2010;19(2):209–212. [PubMed] [Google Scholar]44. Guay J. Влияние нейроаксиальных блоков на хирургическую кровопотерю и потребность в переливании крови: метаанализ. Джей Клин Анест. 2006;18(2):124–128. [PubMed] [Google Scholar]45. Майр Дж. М., Риснер М. Н., Полли Л. С., Нотон Н. Н. Серия материнских смертей, связанных с анестезией, в Мичигане, 1985–2003 гг. Анестезиология. 2007;106(6):1096–1104. [PubMed] [Google Scholar]46. Каваллоне Л.Ф., Ваннуччи А.Обзорная статья: экстубация трудных дыхательных путей и неудача экстубации. Анест Анальг. 2013;116(2):368–383. [PubMed] [Google Scholar]47. Bauer ME, Toledano RD, Houle T, Beilin Y, MacEachern M, McCabe M, Rector D, Cooper JP, Gernsheimer T, Landau R, Leffert L. Поясничные нейроаксиальные процедуры у пациентов с тромбоцитопенией в различных популяциях: систематический обзор и метаанализ. Джей Клин Анест. 2020;61:109666. [PubMed] [Google Scholar]48. Лефферт Л.Р., Дюбуа Х.М., Бутвик А.Дж., Карвальо Б., Хоул Т.Т., Ландау Р.Нейроаксиальная анестезия у акушерских пациенток, получающих тромбопрофилактику нефракционированным или низкомолекулярным гепарином: систематический обзор эпидуральной гематомы позвоночника. Анест Анальг. 2017;125(1):223–231. [PubMed] [Google Scholar]49. Джонсон Р.В., Лайонс Г.Р., Уилсон Р.К., Робинсон А.П. Обучение акушерской общей анестезии: исчезающее искусство? Анестезия. 2000;55(2):179–183. [PubMed] [Google Scholar]50. Searle RD, Lyons G. Исчезающий опыт обучения акушерской общей анестезии: обсервационное исследование.Int J Obstet Анест. 2008;17(3):233–237. [PubMed] [Google Scholar]51. Lee AJ, Goodman SR, Banks SE, Lin M, Landau R. Разработка теста с несколькими вариантами ответов для начинающих резидентов-анестезиологов для оценки знаний, связанных с управлением общей анестезией при срочном кесаревом сечении. J Educ Perioper Med. 2018;20(2):E621. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]52. Mushambi MC, Jaladi S. Управление дыхательными путями и обучение акушерской анестезии. Курр Опин Анаэстезиол. 2016;29(3):261–267. [PubMed] [Google Scholar]53.Ортнер С.М., Ришебе П., Боллаг Л.А., Росс Б.К., Ландау Р. Повторное симуляционное обучение выполнению общей анестезии при экстренном кесаревом сечении: длительное удержание и повторяющиеся ошибки. Int J Obstet Анест. 2014;23(4):341–347. [PubMed] [Google Scholar]54. Шорнак Л.А., Байсингер К.Л., Пиан-Смит М.К.М. Последние достижения моделирования в акушерской анестезии. Курр Опин Анаэстезиол. 2017;30(6):723–729. [PubMed] [Google Scholar]55. Маринен Ф., Ван Гервен Э., Ван де Вельде М. Моделирование акушерской анестезии: обновление.Курр Опин Анаэстезиол. 2020;33(3):272–276. [PubMed] [Google Scholar]56. Уэяма Х., Хагихира С., Такашина М., Накаэ А., Масимо Т. Беременность не повышает чувствительность мозга к летучим анестетикам: исследование электроэнцефалографического анализа. Анестезиология. 2010;113(3):577–584. [PubMed] [Google Scholar]57. Кроуфорд Дж.С. Сознание во время оперативного родовспоможения под общей анестезией. Бр Джей Анаст. 1971;43(2):179–182. [PubMed] [Google Scholar]58. Paech MJ, Scott KL, Clavisi O, Chua S, McDonnell N, Group AT Проспективное исследование осознания и воспоминаний, связанных с общей анестезией при кесаревом сечении.Int J Obstet Анест. 2008;17(4):298–303. [PubMed] [Google Scholar]59. Кук ТМ, Андраде Дж., Богод Д.Г., Хитчман Дж.М., Джонкер В.Р., Лукас Н., Маккей Дж.Х., Ниммо А.Ф., О’Коннор К., О’Салливан Э.П., Пол Р.Г., Палмер Дж.Х.М.Г., Плаат Ф., Рэдклифф Дж.Дж., Сури М.Р.Дж., Торевелл HE, Wang M, Hainsworth J, Pandit JJ, Armstrong J, Bird J, Eddy A, Harrop-Griffiths W, Love N, Mahajan R, Mallick A, Barker I, Kirkpatrick A, Молодинский J, Poonnusamy K, Moonesinghe R, Weatherill Д., Смит Д., Хамфри М., Дрейк С., Кассерли М., Рангасами Дж. 5-й Национальный аудиторский проект (NAP5) по случайному осознанию во время общей анестезии: опыт пациента, человеческий фактор, седация, согласие и судебно-медицинские вопросы.Бр Джей Анаст. 2014;113(4):560–574. [PubMed] [Google Scholar] 60. Odor PM, Bampoe S, Lucas DN, Moonesinghe SR, Andrade J, Pandit JJ, Group DI Протокол прямого сообщения об осознании беременных женщин (DREAMY): проспективное многоцентровое когортное исследование случайного осознания во время общей анестезии. Int J Obstet Анест. 2020; 42:47–56. [PubMed] [Google Scholar]61. Пандит Дж.Дж., Андраде Дж., Богод Д.Г., Хитчман Дж.М., Джонкер В.Р., Лукас Н., Маккей Дж.Х., Ниммо А.Ф., О’Коннор К., О’Салливан Э.П., Пол Р.Г., Палмер Дж.Х.М.Г., Плат Ф., Рэдклифф Дж.Дж., Сури М.Р.Дж., Торевелл HE, Wang M, Hainsworth J, Cook TM, Armstrong J, Bird J, Eddy A, Harrop-Griffiths W, Love N, Mahajan R, Mallick A, Barker I, Kirkpatrick A, Молодинский J, Poonnusamy K, Moonesinghe R, Weatherill Д., Смит Д., Хамфри М., Кассерли М., Дрейк С., Рангасами Дж.5-й Национальный аудиторский проект (NAP5) по случайному осознанию во время общей анестезии: краткое изложение основных результатов и факторов риска. Бр Джей Анаст. 2014;113(4):549–559. [PubMed] [Google Scholar]62. Робинс К., Лайонс Г. Интраоперационная осведомленность во время общей анестезии при кесаревом сечении. Анест Анальг. 2009;109(3):886–890. [PubMed] [Google Scholar]63. Хсу Н., Гайзер Р.Р. Осознанность и аортокавальная обструкция в акушерской анестезии. Анестезиол клин. 2017;35(1):145–155. [PubMed] [Google Scholar]64. Маккомб К., Богод Д.Г.Учимся у Закона. Обзор 21-летнего судебного разбирательства по поводу боли во время кесарева сечения. Анестезия. 2018;73(2):223–230. [PubMed] [Google Scholar]65. Д’Анджело Р., Смайли Р.М., Райли Э.Т., Сегал С. Серьезные осложнения, связанные с акушерской анестезией: проект репозитория серьезных осложнений Общества акушерской анестезии и перинатологии. Анестезиология. 2014;120(6):1505–1512. [PubMed] [Google Scholar]66. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Преобразование эпидуральной анестезии родов в анестезию для кесарева сечения: проспективное исследование заболеваемости и детерминант неудачи.Бр Джей Анаст. 2009;102(2):240–243. [PubMed] [Google Scholar]67. Рассел ИФ. Бесполезность использования острого укола булавкой (или холода) для оценки спинальной или эпидуральной анестезии при кесаревом сечении. Reg Anesth Pain Med. 2001;26(4):385–387. [PubMed] [Google Scholar]68. Хойл Дж., Йентис С.М. Оценка высоты блока при кесаревом сечении за последние три десятилетия: тенденции из литературы. Анестезия. 2015;70(4):421–428. [PubMed] [Google Scholar]69. Гаффари С., Дехганпише Л., Тавакколи Ф., Махмуди Х.Влияние спинальной анестезии по сравнению с общей анестезией на качество жизни женщин, перенесших кесарево сечение по просьбе матери. Куреус. 2018;10(12):e3715. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. Комацу Р., Андо К., Flood PD. Факторы, связанные с постоянной болью после родов: описательный обзор. Бр Джей Анаст. 2020;124(3):e117–e130. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]71. Гульельминотти Дж., Ли Г. Воздействие общей анестезии при кесаревом сечении и вероятность тяжелой послеродовой депрессии, требующей госпитализации.Анест Анальг. 2020;131:1421–1429. [PubMed] [Google Scholar]72. Куинн А.С., Кинселла С.М., Гортон Х.Дж., Найт М., Колумб М.О., Робсон С.К., Мушамби М.С. Неонатальные исходы после неудачной интубации трахеи во время акушерской общей анестезии при кесаревом сечении: вторичный анализ исследования случай-контроль UKOSS. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 217:181–182. [PubMed] [Google Scholar]73. Куинн А.С., Милн Д., Колумб М., Гортон Х., Найт М. Неудачная интубация трахеи при акушерской анестезии: 2-летнее национальное исследование случай-контроль в Великобритании.Бр Джей Анаст. 2013;110(1):74–80. [PubMed] [Google Scholar]74. Макдоннелл, штат Нью-Джерси, Пэч, М.Дж. Общая анестезия при экстренном кесаревом сечении: стоит ли сэкономленное время потенциальных рисков? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(4):311–312. [PubMed] [Google Scholar]75. Kim WH, Hur M, Park SK, Yoo S, Lim T, Yoon HK, Kim JT, Bahk JH. Сравнение общей, спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при кесаревом сечении: сетевой метаанализ. Int J Obstet Анест. 2019;37:5–15. [PubMed] [Google Scholar]76.Wong TC, Lau CQ, Tan EL, Kanagalingam D. Интервалы от принятия решения до родов и общая продолжительность операции кесарева сечения в больнице общего профиля третичного уровня. Singapore Med J. 2017;58(6):332–337. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]77. Темесген М.М., Гебрегзи А.Х., Касахун Х.Г., Ахмед С.А., Волдегерима Ю.Б. Оценка интервала времени принятия решения о родоразрешении и его влияния на фето-материнские исходы и связанные с ними факторы при экстренном кесаревом сечении категории 1: проспективное когортное исследование. BMC Беременность Роды.2020;20(1):164. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]78. Лауденбах В., Мерсье Ф.Дж., Розе Дж.К., Ларрок Б., Ансель П.Ю., Камински М., Бреарт Г., Димунш П., Субтил Д., Лежюс С. и др. Режим анестезии при кесаревом сечении и смертность глубоко недоношенных детей: эпидемиологическое исследование в когорте EPIPAGE. Int J Obstet Анест. 2009;18(2):142–149. [PubMed] [Google Scholar]79. Lie B, Juul J. Влияние эпидуральной анестезии по сравнению с общей анестезией на грудное вскармливание. Acta Obstet Gynecol Scand. 1988;67(3):207–209. [PubMed] [Google Scholar]80.Sprung J, Flick RP, Wilder RT, Katusic SK, Pike TL, Dingli M, Gleich SJ, Schroeder DR, Barbaresi WJ, Hanson AC, Warner DO. Анестезия при кесаревом сечении и неспособность к обучению в популяционной когорте новорожденных. Анестезиология. 2009;111(2):302–310. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]81. Вуцкитс Л., Дэвидсон А. Обновленная информация о нейротоксичности анестезии для развития. Курр Опин Анаэстезиол. 2017;30(3):337–342. [PubMed] [Google Scholar]82. Орсер Б.А., Суреш С., Эверс А.С. Обновление SmartTots относительно нейротоксичности анестетиков в развивающемся мозге.Анест Анальг. 2018;126(4):1393–1396. [PubMed] [Google Scholar]83. Роббинс Л.С., Бланшар К.Т., Биазини Ф.Дж., Пауэлл М.Ф., Кейси Б.М., Тита А.Т. и другие. Общая анестезия при кесаревом сечении и исходах развития нервной системы и перинатального периода у детей: вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования. Int J Obstet Анест. 2020. [ПубМед] 84. Бауэр М.Э., Бернстайн К., Динджес Э., Дельгадо С., Эль-Шарави Н., Султан П., Майре Дж.М., Ландау Р. Акушерская анестезия во время пандемии COVID-19. Анест Анальг. 2020;131(1):7–15.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]85. Ринг Л.Э., Мартинес Р., Бернштейн К., Ландау Р. Что акушеры должны знать об акушерской анестезии во время пандемии COVID-19. Семин Перинатол. 2020;151277. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]86. Диксон Т., Бхатия К., Колумб М. Эффект SARS-CoV-2: возможность снизить уровень общей анестезии при кесаревом сечении? Бр Джей Анаст. 2020;125(3):e324–e326. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]87. Бреслин Н., Батист С., Гьямфи-Баннерман С., Миллер Р., Мартинес Р., Бернштейн К., Ринг Л., Ландау Р., Пуриш С., Фридман А.М., Фукс К., Саттон Д., Андрикопулоу М., Рупли Д., Шин Дж.Дж., Оби Дж., Зорк Н., Мороз Л., Мурад М., Вапнер Р., Симпсон Л.Л., Д’Алтон М.Э., Гоффман Д.Инфекция коронавирусной болезни 2019 года среди бессимптомных и симптоматических беременных женщин: две недели подтвержденных обращений в аффилированную пару больниц Нью-Йорка. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2(2):100118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]88. Саттон Д., Фукс К., Д’Алтон М., Гоффман Д. Универсальный скрининг на SARS-CoV-2 у женщин, госпитализированных для родов. N Engl J Med. 2020;382(22):2163–2164. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]90. Ландау Р., Бернштейн К., Майр Дж. Уроки, извлеченные из первых случаев заболевания COVID-19 в Соединенных Штатах.Анест Анальг. 2020;131(1):e25–e26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]91. Моркуэнде М., Гульельминотти Дж., Ландау Р. Воздействие инфекции COVID-19 на анестезиологов и работников интенсивной терапии в академическом центре Нью-Йорка: проспективное когортное исследование по оценке симптомов и тестированию на антитела к COVID-19. Анест Анальг. 2020;131(3):669–676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

92. Ресурсный центр по анестезии нового коронавируса (COVID-19). https://wwwapsforg/novel-coronavirus-covid-19-resource-center/, последний доступ 11.29.2020.

93. Хокинс Дж.Л. Излишества в меру: общая анестезия при кесаревом сечении. Анест Анальг. 2015;120(6):1175–1177. [PubMed] [Google Scholar]95. Десаи Н., Гарднер А., Карвальо Б. Эпидуральная анальгезия при родах и неудача конверсии анестетика при кесаревом сечении: национальный обзор. Anesthesiol Res Pract. 2019;2019:6381792. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]96. Guasch E, Iannuccelli F, Brogly N, Gilsanz F. Неудачная эпидуральная анестезия при родах: что теперь? Минерва Анестезиол. 2017;83(11):1207–1213.[PubMed] [Google Scholar]97. Эйнхорн Л.М., Хабиб А.С. Оценка неудачных и высоких блокад, связанных со спинальной анестезией при кесаревом сечении после неадекватной эпидуральной анестезии в родах: ретроспективное когортное исследование. Джан Джей Анаст. 2016;63(10):1170–1178. [PubMed] [Google Scholar]98. Гроден Дж., Гонсалес-Фиол А., Ааронсон Дж., Сакс А., Смайли Р. Частота отказов катетера и временная динамика эпидуральной анестезии по сравнению с комбинированной спинально-эпидуральной анальгезией в родах. Int J Obstet Анест. 2016; 26:4–7. [PubMed] [Google Scholar]99.Ли С., Лью Э., Лим Ю., Сиа А.Т. Неудача усиления эпидуральной анальгезии родов при интранатальном кесаревом сечении: ретроспективный обзор. Анест Анальг. 2009;108(1):252–254. [PubMed] [Google Scholar] 100. Пан П.Х., Богард Т.Д., Оуэн М.Д. Частота и характеристики неудач при акушерской нейроаксиальной анальгезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов. Int J Obstet Анест. 2004;13(4):227–233. [PubMed] [Google Scholar] 101. Вагнер Дж.Л., Уайт Р.С., Мауэр Э.А., Прайор К.О., Кьяер К. Влияние стажа анестезиолога на риск применения общей анестезии при незапланированном кесаревом сечении.Acta Anaesthesiol Scand. 2019;63(6):769–774. [PubMed] [Google Scholar] 102. Бауэр М.Э., Кунтанис Дж.А., Цен Л.С., Гринфилд М.Л., Майр Дж.М. Факторы риска неудачной конверсии эпидуральной анестезии родов в анестезию при кесаревом сечении: систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований. Int J Obstet Анест. 2012;21(4):294–309. [PubMed] [Google Scholar] 103. Креспо С., Дангельсер Г., Халлер Г. Интратекальный клонидин в качестве вспомогательного средства для нейроаксиальной анестезии во время кесарева сечения: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований.Int J Obstet Анест. 2017;32:64–76. [PubMed] [Google Scholar] 104. Мостафа М.Ф., Хердан Р., Фати Г.М., Хассан З., Галал Х., Талаат А., Ибрагим А.К. Интратекальное введение дексмедетомидина в сравнении с сульфатом магния для послеоперационной анальгезии и реакции на стресс после кесарева сечения; рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование. Евр Джей Пейн. 2020;24(1):182–191. [PubMed] [Google Scholar] 105. Хосрави Ф., Шарифи М., Джаринешин Х. Сравнительное исследование фентанила и дексмедетомидина в качестве адъювантов к интратекальному бупивакаину при кесаревом сечении: рандомизированное двойное слепое клиническое исследование.Джей Боль Рез. 2020;13:2475–2482. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]106. Аллен Т.К., Мишрики Б.М., Клингер Р.Ю., Хабиб А.С. Влияние нейроаксиального клонидина на послеоперационную анальгезию и периоперационные побочные эффекты у женщин, перенесших плановое кесарево сечение — систематический обзор и метаанализ. Бр Джей Анаст. 2018;120(2):228–240. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]107. Клевенджер К., Мареш Б., Грэм Х., Хаммондс К., Хофкамп М.П. Использование дополнительных анестезирующих препаратов с регионарной анестезией и показатели общей анестезии для 1867 кесаревых сечений с 2014 по 2018 год в районной больнице.Proc (Bayl Univ Med Cent) 2020. 33 (4): 536–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 108. Стэнфорд С.Э., Богод Д.Г. Неудача в общении: история пациента. Int J Obstet Анест. 2016;28:70–75. [PubMed] [Google Scholar]

Текущая роль общей анестезии при кесаревом сечении

Curr Anesthesiol Rep. 2021; 11(1): 18–27.

, 1 , 1 , 1 1 и 1 и 2

Laurance Ring

1 Отдел анестезиологии, Колумбийский университет Ирвинг Медицинский центр, Нью-Йорк, NY USA

Ruth Landau

1 Департамент анестезиологии , Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США

Карлос Дельгадо

2 Кафедра анестезиологии и медицины боли, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

1 Кафедра анестезиологии, Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета , Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США

2 Кафедра анестезиологии и медицины боли, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

Автор, ответственный за переписку.Авторское право © Автор(ы), по эксклюзивной лицензии Springer Science+Business Media, LLC, входящей в состав Springer Nature 2021

любым способом со ссылкой на первоисточник. Эти разрешения выдаются на время объявления Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) COVID-19 глобальной пандемией.

Abstract

Цель обзора

Применение общей анестезии при кесаревом сечении за последние десятилетия сократилось из-за широкого использования нейроаксиальных методов и понимания того, что нейроаксиальную анестезию можно проводить даже в экстренных случаях.Фактически, роль общей анестезии при кесаревом сечении была пересмотрена, потому что, несмотря на недавние устройства, облегчающие эндотрахеальную интубацию и клинические алгоритмы, руководство анестезиологов, сталкивающихся со сложными сценариями, рисками и осложнениями общей анестезии во время родов как для матери, так и для новорожденного. с) остаются значимыми. В этом обзоре мы обсудим клинические сценарии и факторы риска, связанные с общей анестезией при кесаревом сечении, и рассмотрим причины, по которым анестезиологи должны применять стратегии для минимизации ее использования.

Recent Findings

Ненужная общая анестезия при кесаревом сечении связана с осложнениями у матери, включая серьезные осложнения, связанные с анестезией, инфекции области хирургического вмешательства и венозные тромбоэмболические осложнения. Расовые и социально-экономические различия и условия с ограниченными ресурсами являются основными факторами, способствующими использованию общей анестезии при кесаревом сечении, при этом материнская и перинатальная смертность увеличивается при проведении общей анестезии. Кроме того, более выраженная материнская боль и более высокая частота послеродовой депрессии, требующей госпитализации, связаны с общей анестезией при кесаревом сечении.

Резюме

Частота использования общей анестезии при кесаревом сечении в целом снизилась, и, хотя общая анестезия больше не является фактором, способствующим материнской смертности, связанной с анестезией, следует подчеркнуть дополнительные возможности для сокращения ее использования. Повышение осведомленности при выявлении ситуаций и пациентов с риском, чтобы помочь избежать ненужной общей анестезии, по-прежнему имеет решающее значение.

Ключевые слова: Общая анестезия, Кесарево сечение, Быстрая спинальная анестезия, Материнские осложнения 2] и продвигать испытания родов после предыдущего кесарева сечения [3], Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщил о 31.9% кесарева сечения в США в 2018 г. [4].

Достижение идеального баланса между снижением общей частоты кесарева сечения без увеличения вероятности срочных/неотложных кесаревых сечений является сложной задачей, поскольку клинические акушерские решения могут привести к незапланированным сценариям, которые могут существенно повлиять на варианты анестезии. Если кесарево сечение становится неотложным, шансы на общую анестезию увеличиваются, и безопасное введение любого анестетика становится более сложной задачей.Для акушерских анестезиологов прогнозирование и предотвращение неотложных ситуаций является постоянной задачей, вызванной желанием обеспечить анестезию наиболее безопасным способом, чтобы облегчить своевременные роды новорожденного, обеспечивая при этом положительный опыт для пациента и семьи. Благодаря широкому использованию нейроаксиальной анестезии в акушерстве и соответствующему сокращению использования общей анестезии риски, связанные с последней, со временем снизились, как и материнская смертность, связанная с анестезией.Считается, что доступность усовершенствованных анестезиологических устройств и мониторинга, а также разработка клинических рекомендаций по анестезиологическому ведению акушерских пациенток объясняют снижение заболеваемости и смертности, связанных с общей анестезией [5, 6].

Несмотря на споры, интервал от принятия решения до родов остается распространенным инструментом аудита и считается ключевым для обеспечения оптимальных исходов для матери и новорожденного. Практика акушерской анестезии значительно изменилась, и современные подходы к обеспечению безопасной анестезии в экстренных случаях включают (1) нейроаксиальную анестезию; (2) надлежащее общение между акушерами, перинатологами и анестезиологами; и (3) постоянное обучение, включая учения и моделирование [7].В недавнем исследовании, посвященном оценке внедрения стандартизированных командных коммуникаций и процессов для улучшения результатов во время незапланированных кесаревых сечений, сообщалось о значительном сокращении временных интервалов принятия решений о разрезе после внедрения [8].

Из-за рисков и осложнений, связанных с общей анестезией, даже с самыми последними устройствами, облегчающими эндотрахеальную интубацию [9], и клиническими алгоритмами, которыми руководствуются анестезиологи, сталкивающиеся со сложными сценариями, такими как «невозможность вентиляции, невозможность интубации, невозможность оксигенации» [10], текущий Роль общей анестезии при кесаревом сечении была пересмотрена.

В этом обзоре мы обсуждаем, чем опасения, связанные с общей анестезией, отличаются в акушерской популяции по сравнению с населением в целом, почему следует предпринимать особые усилия, чтобы избежать общей анестезии при кесаревом сечении, как свести к минимуму потребность в общей анестезии, и недавние соображения, в том числе связанные с пандемией тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2).

Анестезия при кесаревом сечении

Нейроаксиальная анестезия была и остается золотым стандартом анестезии при кесаревом сечении [11].Избегание рисков, присущих манипуляциям с дыхательными путями, а именно аспирации и сценариев «невозможно интубировать, невозможно вентилировать, нельзя оксигенировать», способствовало широкому использованию нейроаксиальных методов. Давно известно, что частота неудачной интубации в акушерстве выше, чем у небеременных пациенток [12], и что аспирационный пневмонит, хотя и редко, является одним из самых серьезных осложнений, связанных с общей анестезией [13]. В недавнем многоцентровом обсервационном исследовании более 2500 кесаревых сечений частота неудачной интубации составила 1:312.Исследователи определили «трудные дыхательные пути» как отсутствие успеха при интубации трахеи, более 2 попыток старшего анестезиолога или письменные документы о затрудненной интубации, внесенные поставщиком в медицинскую карту [14]. Кроме того, уникальные физиологические изменения в дыхательной системе акушерских пациенток (снижение функциональной остаточной емкости, увеличение минутной вентиляции и увеличение скорости метаболизма в покое) усложняют управление дыхательными путями с риском быстрого развития глубокой гипоксемии [15].Использование высокопоточной увлажненной назальной оксигенации (до 60 л/мин) для преоксигенации беременных спорно, и ее ценность еще предстоит подтвердить [16, 17].

Несмотря на серьезность, аспирация остается редким осложнением общей анестезии, что привело к переоценке инструкций по голоданию для беременных пациенток, перенесших кесарево сечение, в новых протоколах для ускоренного восстановления [18]. Обстоятельства, при которых общая анестезия считается «неизбежной и необходимой», включая акушерские показания (например,например, послеродовое кровотечение), материнские показания (например, отказ пациента от нейроаксиальной анестезии) и противопоказания к нейроаксиальной анестезии (например, антикоагулянтная терапия или коагулопатия) будут продолжать существовать [19]. Общество акушерской анестезии и перинатологии (SOAP) в своих контрольных показателях Центров передового опыта [20] считает, что общий уровень общей анестезии при кесаревом сечении должен быть ниже 5%, а Королевский колледж анестезиологов рекомендует показатель ниже 1. % для плановых кесаревых сечений и менее 5% для тех, которые классифицируются как неотложные [21].

Кто получает общую анестезию?

По данным государственных и национальных реестров, общая анестезия используется примерно в 6% кесаревых сечений в США [19, 22]. Пациентки с экстренными показаниями к кесареву сечению (например, отслойка плаценты, выпадение пуповины, антенатальное плацентарное кровотечение, неудовлетворительное наблюдение за плодом) подвергаются повышенному риску применения общей анестезии. Сообщается, что в этих ситуациях частота применения общей анестезии достигает 20% [23].Кроме того, в общепопуляционном проспективном обсервационном исследовании с участием 11 539 женщин с преждевременными родами путем кесарева сечения сообщалось об обратной зависимости между гестационным возрастом и шансами на получение общей анестезии; на каждую 1 неделю снижения гестационного возраста при родах скорректированные шансы общей анестезии увеличивались на 13% [24].

Расовые, этнические и социально-экономические различия также способствуют более широкому использованию общей анестезии. В штате Нью-Йорк пациенты, застрахованные в частном порядке, с меньшей вероятностью получали общую анестезию при кесаревом сечении по сравнению с их коллегами, застрахованными по государственной страховке (Medicaid) (относительный риск 0.73, 0,68–0,79) [25]. После анализа более 51 000 женщин, рожавших в 19 родильных домах в США с 1999 по 2002 год, было обнаружено, что чернокожие женщины чаще получали общую анестезию по сравнению с белыми женщинами (скорректированное отношение шансов 1,7, 1,5–1,8). Эти результаты остались неизменными после исключения женщин, которые получали нейроаксиальную анальгезию до общей анестезии [26]. Недавнее исследование, в котором приняли участие около 2 миллионов беременных женщин в период с 2007 по 2014 год в Нью-Йорке, подтвердило эти цифры, при этом чернокожие женщины на 44% чаще подвергались общей анестезии во время кесарева сечения [27].

Нейроаксиальная анестезия в сравнении с общей анестезией: когда время имеет решающее значение!

В неотложных ситуациях, будь то показания для матери, акушерства или состояния плода, ощущаемая нехватка времени для проведения нейроаксиальной блокады или достижения требуемого сенсорного уровня может быть причиной выбора общей анестезии [28]. Ранние данные показали, что воздействие общей анестезии при рождении было связано с худшими неонатальными исходами [29, 30]. Несмотря на кратчайшее время между операцией и разрезом, общая анестезия, даже при экстренном кесаревом сечении, не связана с улучшением неонатальных исходов [31].Несомненно, многочисленные исследования свидетельствуют о худших неонатальных исходах среди детей, рожденных от матерей, которым была проведена общая анестезия при кесаревом сечении, даже в тех случаях, когда это считалось срочным [32, 33]. Важно отметить, что все эти публикации содержали ретроспективные данные.

Когда время имеет решающее значение, стандартный метод спинальной анестезии может быть преобразован в спинальную анестезию быстрой последовательности (RSS) для экстренного кесарева сечения. Этот метод, впервые описанный в 2003 году, упрощает процесс, чтобы избежать потенциальных рисков общей анестезии [34].Шаги, которые не являются обязательными для спинномозговой анестезии, опущены, что позволяет быстро провести хирургическую анестезию с разрешенным разрезом кожи, поскольку анестетик достигает дерматомальной блокады T4. Укладывают пациента, проводят стандартный мониторинг, наиболее опытный анестезиолог в стерильных перчатках, проводят однократный препаративный мазок без драпировки, можно не проводить инфильтрацию кожи под местной анестезией, вводят интродьюсер и спинальную иглу, вводят местный анестетик ( гипербарический бупивакаин) вводят в виде инъекций с опиоидами короткого и длительного действия (фентанил, морфин без консервантов) или без них.Многократные попытки должны быть ограничены, а непрерывный мониторинг плода, преоксигенация и подготовка к общей анестезии должны проводиться и поддерживаться в любое время [34]. В ретроспективном обзоре 25 случаев, в которых использовалась RSS, среднее время анестезии после исключения случаев с выявленной задержкой или предшествующей эпидуральной блокадой составило 8 (6–8) минут [35]. Срочность/неотложность кесарева сечения повлияет на время, необходимое для индукции общей анестезии или подготовки и введения спинномозгового анестетика, что затрудняет эти сравнения.Соответствующее распространение, осведомленность и обучение RSS для тех, кто работает в акушерской анестезии, имеют решающее значение. Опрос, проведенный в Великобритании среди 120 стажеров, которые проходили самостоятельную практику в акушерских отделениях, показал, что до 30% не были знакомы с RSS, и никто из них не проходил обучение [36]. После создания подробного протокола, обсуждения ролей и симуляции с вовлеченным персоналом метод RSS был успешно внедрен и использовался в учреждениях, не знакомых с этим методом [37].

Почему следует избегать общей анестезии?

Поскольку общие анестетики в акушерской популяции применяются редко, а обстоятельства, которые могут спровоцировать общую анестезию в этой популяции, часто независимо связаны с заболеваемостью или неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, следует с большой осторожностью относиться к оценке исследований, сравнивающих исходы Общая и нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении. Поскольку преимущество нейроаксиальной анестезии при большинстве кесаревых сечений в значительной степени является решенным вопросом, эти исследования почти всегда носят ретроспективный характер.Надежные исследования должны тщательно контролировать искажающие эффекты того, почему пациентке в первую очередь было проведено кесарево сечение и почему она получила общую анестезию.

С учетом этих соображений в странах, отнесенных Всемирным банком к странам со средним или низким уровнем дохода, воздействие общей анестезии утраивает вероятность материнской смертности (отношение шансов 3,3, 1,2–9) и удваивает вероятность перинатальной смертности (отношение шансов 2.3, 1.2–4.1) [38]. Ограничения объединенных исследований включают отсутствие единого определения смертности, связанной с анестезией, неоднородность данных (качество и количество сообщаемых данных) и отсутствие подробных отчетов о характеристиках населения, условий и типа вовлеченных поставщиков.В систематическом обзоре и метаанализе 2016 года, который включал 140 исследований, мета-регрессия показала значительную разницу в общих показателях смертности, связанной с анестезией, по географическим регионам (больше всего в странах Африки к югу от Сахары) и годам публикации без каких-либо различий по годам. условия, дизайн исследования, уровень дохода или качество обучения [38].

Эти данные согласуются с сообщениями о более высокой периоперационной смертности при сравнении общей анестезии и спинальной анестезии у взрослых в целом в условиях ограниченных ресурсов.В ретроспективном отчете Médecins Sans Frontières о более чем 75 000 взрослых пациентов за 6-летний период, при этом акушерство составляет 45% процедур, периоперационная смертность при спинальной анестезии составила 0,04% по сравнению с общей анестезией с интубацией (скорректированное отношение шансов 0,10; 0,05–0,18) [39].

По возможности следует избегать ненужной общей анестезии, поскольку она связана со значительно повышенным риском осложнений анестезии (скорректированное отношение шансов, 1,6; 95% ДИ, 1.от 4 до 1,9), тяжелые осложнения (скорректированное отношение шансов, 2,9; 95% ДИ, от 1,6 до 5,2), инфекция в области хирургического вмешательства (скорректированное отношение шансов, 1,7; 95% ДИ, от 1,5 до 2,1) и венозная тромбоэмболия (скорректированное отношение шансов, 1,9; ​​95% ДИ от 1,3 до 3,0), но не смерти или остановки сердца [19].

Многочисленные исследования показали, что кесарево сечение под общей анестезией приводит к большей кровопотере, чем кесарево сечение под нейроаксиальной анестезией. В рандомизированном проспективном исследовании случаев планового кесарева сечения гемоглобин женщин, перенесших общую анестезию, снизился в среднем на 1.4 г/дл по сравнению с 1,1 г/дл при спинальной анестезии [40]. Аналогичным образом, в рандомизированном проспективном исследовании общей и нейроаксиальной анестезии у более чем 300 пациентов интраоперационная кровопотеря была значительно выше, а послеоперационный гематокрит был значительно ниже при общей анестезии [41]. В одном крупном многоцентровом проспективном исследовании было обнаружено, что общая анестезия значительно повышает вероятность переливания крови (отношение шансов 4,2, 95% ДИ 3,5–5,0) [42]. Было высказано предположение, что причина повышенной кровопотери в случаях общей анестезии может быть связана с расслабляющим эффектом летучих агентов на гладкую мускулатуру матки, что приводит к меньшему сокращению гладких мышц матки и, следовательно, к большему кровотечению [43].Сравнение общей и нейроаксиальной анестезии при других видах операций, где тонус матки не имеет значения (замена тазобедренного сустава, гистерэктомия), также показало меньшую кровопотерю в регионарной группе [44].

Осложнения и проблемы, связанные с анестезией

Обеспечение проходимости дыхательных путей у матери

При рассмотрении вопроса об общей анестезии в акушерской популяции важно понимать, что процедурные трудности, осложнения и неудачи более распространены в акушерской популяции, чем в общей популяции.Помимо повышенного риска трудной интубации, у беременных отмечается повышенная заболеваемость во время экстубации, пробуждения и восстановления [45]. Неудачная экстубация — событие, которое относительно редко встречается у небеременных, но такое сравнение между двумя популяциями провести сложно из-за различий в определениях, а также в количестве и типе проанализированных баз данных [46]. В отличие от общей анестезии, частота серьезных осложнений нейроаксиальной анестезии (неврологическое повреждение, эпидуральная гематома и/или абсцесс) никогда не была выше во время беременности; на самом деле, риск спинальной эпидуральной гематомы, вероятно, ниже в акушерской популяции по сравнению с общей популяцией, даже у рожениц с тромбоцитопенией [47, 48].

За последние четыре десятилетия сократились возможности для обучения акушерской анестезии. Ретроспективный аудит в одном учреждении в Великобритании показал снижение использования общей анестезии при кесаревом сечении с 76% в 1982 г. до 7,7% в 1998 г. и дальнейшее снижение до 4,9% в 2006 г. [49, 50]. Поскольку эти низкие показатели становятся все более распространенными во всем мире, было подсчитано, что многие резиденты / стажеры закончат обучение без проведения общей анестезии у беременных пациенток [28].Отсутствие опыта применения общей анестезии вызывает обеспокоенность по поводу безопасности пациентов, поскольку уверенность отдельных поставщиков услуг недостаточна, и пациенты будут подвержены предсказуемым осложнениям, связанным с акушерским обеспечением проходимости дыхательных путей. Моделирование и расширенные методы обучения были предложены для частичного облегчения или предотвращения таких осложнений путем предоставления структурированного подхода, позволяющего избежать или подготовиться к сценариям неудачной интубации в акушерстве [51–54]. В дополнение к знаниям и навыкам, моделирование может улучшить поведенческие аспекты, такие как междисциплинарное общение и управление командой, что очень актуально в области акушерской анестезии [55].

Интраоперационная осведомленность

Интраоперационная осведомленность во время общей анестезии при кесаревом сечении остается риском, поскольку анестезиологи стремятся ограничить передачу наркотиков от матери к плоду и атонию матки с помощью разумного введения снотворных и летучих анестетиков. Многое еще предстоит изучить в отношении различий в минимальной альвеолярной концентрации между беременными и небеременными [56]. В раннюю эру закиси азота без дополнительных амнезиаков интраоперационная память во время кесарева сечения оценивалась близко к 26% ​​[57].По мере развития анестезиологических методов частота осознания во время кесарева сечения под общей анестезией снизилась до менее 1% [58, 59], и адекватная отчетность имеет решающее значение для дальнейшего снижения частоты этого разрушительного осложнения [60]. Данные национального аудита по случайному сознанию во время общей анестезии в Великобритании сообщают о частоте ∼ 1:19 600 анестетиков (95% доверительный интервал 1:16 700–23 450) со значительными различиями в зависимости от подтипов методов или узких специальностей.В частности, частота случайного осознания во время кесарева сечения составила примерно 1:670 (1:380–1300) [61]. Хотя и редко, последствия интраоперационной осведомленности могут быть катастрофическими, включая посттравматическое стрессовое расстройство, нарушения сна и вмешательство в повседневную деятельность [62]. Тщательное титрование доз и контроль глубины анестезии могут помочь предотвратить это осложнение. Тем не менее, порог для определения сознания с использованием обработанного электроэнцефалографического мониторинга требует проверки в акушерской популяции [63], и этот тип мониторинга, согласно недавнему аудиту в Великобритания [14].

Боль после кесарева сечения и здоровье матери после общей анестезии

Субоптимальное обезболивание во время кесарева сечения является важной причиной судебных исков о халатности при акушерской анестезии, что составляет почти 20% случаев [64]. Это должно придать особый контекст решению о переходе (или отказе) от нейроаксиальной анестезии к общей анестезии в случае дискомфорта пациента. В идеале, если интранатальная нейроаксиальная анальгезия родов является субоптимальной, однократная спинальная анестезия de novo или установка нового эпидурального катетера являются предпочтительным подходом к попытке дозировать эпидуральный катетер in situ и надеяться на хороший результат.Осведомленность о риске, хотя и низком, высокой нейроаксиальной блокады при спинальной анестезии de novo, проводимой сразу после дозирования эпидурального катетера, имеет решающее значение, и об этом сообщалось в проекте репозитория серьезных осложнений Общества акушерской анестезии и перинатологии (SOAP) [65]. ]. Даже до возникновения необходимости в кесаревом сечении рекомендуется активная идентификация и замена неисправных катетеров, которые потребовали нескольких (более 2) введенных врачом эпидуральных болюсов, поскольку эта ситуация была связана с неудачным переходом к хирургической блокаде [66].Неадекватное тестирование блока (плотность и протяженность) обсуждалось как причина недостаточного контроля боли после спинальной анестезии [67]. Тестирование на дерматомном уровне с помощью прикосновения, а не холода, по-видимому, обеспечивает более надежную оценку и лучше отражает адекватность хирургического блока [68].

Исследования показывают, что боль после кесарева сечения может быть сильнее или труднее лечить у пациенток, перенесших кесарево сечение под общей анестезией по сравнению с нейроаксиальной анестезией. Было обнаружено, что нейроаксиальная анальгезия по сравнению с системной опиоидной анальгезией является лучшим подходом к обезболиванию.Помимо самой анальгезии, нейроаксиальная анальгезия связана с более ранним восстановлением функции кишечника, более ранним перемещением и меньшей продолжительностью пребывания в стационаре, чем парентеральная анальгезия [69]. Хотя использование методов туловищной блокады (блокада поперечной брюшной плоскости, блокада квадратной мышцы поясничного сплетения) может улучшить анальгетические результаты по сравнению с парентеральными или пероральными опиоидами, было доказано, что они не соответствуют обезболивающему эффекту нейроаксиальной анальгезии у пациентов с общей анестезией. анестезия для их родоразрешения.

В связи с этим долгосрочные психологические последствия могут быть связаны с общей анестезией при кесаревом сечении. В нескольких исследованиях показана связь между общей анестезией при кесаревом сечении и постоянной болью после ожидаемого времени заживления [70]. Хотя это довольно противоречиво, недавнее ретроспективное исследование с использованием базы данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк показало, что общая анестезия при кесаревом сечении связана с тяжелой послеродовой депрессией, требующей госпитализации, а также с членовредительством и суицидальными мыслями [71].

Исходы для новорожденных

При срочных и неотложных кесаревых сечениях по поводу состояния плода общую анестезию можно рассматривать как метод выбора для облегчения ускоренного родоразрешения. Однако общая анестезия при экстренном кесаревом сечении связана с более низкими показателями неонатальной шкалы Апгар, вспомогательной вентиляцией легких и госпитализацией в отделение интенсивной терапии новорожденных [33]. Также важно и реже сообщалось о том, что неудачная интубация матери связана с увеличением числа госпитализаций новорожденных в отделения интенсивной терапии [72, 73].Таким образом, несмотря на то, что может показаться, что общая анестезия позволяет сэкономить время, риски для матери и неонатальные исходы могут не оправдывать такой выбор [74]. Ретроспективное исследование более 9000 пациенток, перенесших экстренное кесарево сечение, оценило интервалы от операционной до разреза для общей анестезии, конверсии спинальной, эпидуральной анальгезии родов в анестезию и комбинированной спинальной эпидуральной (КСЭ) анестезии. Несмотря на то, что общая анестезия связана с более коротким временем до родов (6 мин против 13, 11 и 24 мин соответственно), неблагоприятные неонатальные исходы, определяемые как более низкие оценки по шкале Апгар на 5 мин, чаще встречались в когорте, получавшей общую анестезию [31].В метаанализе 2019 г. 46 исследований, в которых сравнивали нейроаксиальную (спинальную, эпидуральную и КСЭ) с общей анестезией, новорожденные, рожденные от матерей, находившихся под общей анестезией, имели более низкий рН пупочной вены и более высокую оценку по шкале Апгар ниже 6 через 1 мин. [75]. На самом деле время, необходимое для начала анестезии, возможно, не является основным вопросом выбора времени. Одним из основных факторов, связанных с удлинением сроков доставки в неотложных ситуациях, является транспортировка пациента в операционную [76].В проспективном исследовании 163 пациенток, перенесших экстренное кесарево сечение, время от принятия решения до операционной составило 21,6 (± 19,8) минут [77].

Когда общая анестезия сравнивалась с эпидуральной анестезией при кесаревом сечении в когорте из 509 новорожденных с гестационным возрастом 32 недели и менее, вероятность низкой оценки по шкале Апгар была выше (относительный риск 2,9, 1,9–4,3) в первой группе. 30]. И наоборот, исследование EPIPAGE, в котором оценивалась неонатальная смертность в когорте из 1440 недоношенных детей (<33 недель), родившихся с помощью кесарева сечения во Франции в 1997 г., показало, что спинальная анестезия при кесаревом сечении была связана с незначительно более высоким риском неонатальной смерти, чем общая анестезия. (скорректированное отношение шансов, 1.7; 95% доверительный интервал от 1,1 до 2,6) [78]. Взаимосвязь между типом анестезии и неонатальной смертностью оценивалась с помощью множественной логистической регрессии с поправкой на гестационный возраст и возможные смешанные переменные, такие как артериальная гипертензия у матери, преждевременные роды и преждевременное преждевременное излитие плодных оболочек, одноплодная или многоплодная беременность, антенатальное лечение стероидами, врожденный статус, начало роды до кесарева сечения, аномалии сердечного ритма, гестационный возраст, задержка роста, пол новорожденного и количество преждевременных родов, ежегодно происходящих в больнице.После поправки на гестационный возраст, а также на все факторы риска спинномозговая анестезия была связана с более высоким риском неонатальной смерти, чем общая анестезия. Однако из-за дизайна исследования, в частности из-за отсутствия рандомизации и стандартизированного подхода к анестезии в когорте позвоночника, причинно-следственная связь не может быть установлена, и использование современных методов анестезии, таких как профилактика спинно-индуцированной гипотензии с помощью вазоактивных препаратов, а не реактивное лечение, может показать разные результаты. результаты сегодня.

Отмечено, что эффективность грудного вскармливания зависит от режима анестезии. Грудное вскармливание у новорожденных, рожденных от матерей, подвергшихся общей анестезии при кесаревом сечении, с большей вероятностью будет безуспешным (более длительное время до первого кормления, большее количество попыток до достижения успеха, снижение вероятности грудного вскармливания в 6 месяцев) [79].

Следует отметить, что хотя воздействие общей анестезии на мать вызывает опасения по поводу возможности нейротоксичности плода и краткосрочной и долгосрочной задержки развития нервной системы [80], до сих пор нет убедительных доказательств того, что новорожденный, рожденный от матери, перенесшей кесарево сечение роды под общей анестезией могут иметь негативные последствия [81–83].

Особые соображения, связанные с недавней пандемией

Невозможно рассматривать риски общей анестезии в акушерской популяции без обсуждения рисков, связанных с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) [84, 85]. Некоторые рассматривают пандемию SARS-CoV-2 как возможность еще больше снизить частоту общей анестезии в акушерской популяции [86].

Универсальное тестирование в акушерской популяции оказалось необходимым в районах с высокой распространенностью, так как ранее было доказано, что клинический скрининг ненадежен [87, 88].У пациентов с неизвестным статусом коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) (в ожидании результатов полимеразной цепной реакции SARS-CoV-2 или непроверенных) должно быть повышенное требование избегать общей анестезии по двум причинам. Во-первых, общая анестезия при инфекции SARS-CoV-2 может подвергать беременных женщин повышенному риску легочных осложнений [89, 90], что на сегодняшний день является наиболее распространенным типом осложнений у пациентов с положительным результатом SARS-CoV-2, перенесших операцию. Во-вторых, процесс индукции общей анестезии (аэрозольная процедура) у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, увеличивает потенциальный риск заражения для медицинских работников, присутствующих в операционной, хотя этот риск можно значительно снизить с помощью соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ). [91].Были разработаны протоколы и рекомендации [92], которые включают минимизацию количества людей в помещении во время интубации, надлежащее использование СИЗ, быструю последовательную индукцию и видеоларингоскопию, но эти шаги, скорее всего, не приведут к риску передачи вируса. так же низко, как и полное избегание манипуляций с дыхательными путями.

Как свести к минимуму потребность в общей анестезии

Общая анестезия при кесаревом сечении остается «запасным планом» перед предпочтительным нейроаксиальным доступом; тем не менее, будут обстоятельства, когда он будет предоставлен.Чтобы свести к минимуму количество кесаревых сечений, выполняемых под общей анестезией, и уменьшить количество общих анестетиков, которых можно избежать, анестезиологи должны быть активными, а не реактивными при ведении пациентов в родильном отделении. Это может потребовать изменения культуры, если междисциплинарные встречи с акушерами, родильными сестрами и неонатологами не являются рутиной и если члены бригады анестезиологов не обладают «ситуационной осведомленностью» и информируются о неотложных случаях только тогда, когда по ним уже принято решение и доставлена ​​в операционную акушерской бригадой.Были предложены стратегии для снижения чрезвычайно высоких показателей общей анестезии, включающие дородовое обучение, постоянное обучение анестезиологов, доступ к адъювантам и быстродействующие местные анестетики [93].

На самом деле подходы к сокращению предотвратимых общих анестетиков должны включать информирование всех заинтересованных сторон (акушеров, медицинских сестер) о рисках общей анестезии в акушерской популяции и о том, как они могут помочь избежать этого. Действия с их стороны, такие как побуждение женщин к раннему нейроаксиальному обезболиванию родов и поддержание открытых линий связи с бригадой анестезиологов по мере изменения состояния родов или боли у рожениц, могут повлиять на режим анестезии пациентки, если ей потребуется кесарево сечение.Рекомендация о том, что «следует рассмотреть возможность ранней эпидуральной анальгезии в родах для снижения рисков, связанных с общей анестезией в условиях срочного кесарева сечения», была дополнительно подчеркнута во время пандемии COVID-19 в Обществе материнско-фетальной медицины (SMFM) и Совместное заявление SOAP [94].

Образование пациентки также может повлиять на необходимость применения общей анестезии при кесаревом сечении. Ранняя консультация анестезиолога должна быть запланирована для женщин с пробными родами, у которых повышен риск кесарева сечения (например, кесарево сечение).г., пробные роды после кесарева сечения, вынашивание двойни, морбидное ожирение, макросомия плода), как при поступлении, так и в антенатальном периоде. Женщины должны быть проинформированы о возможности проведения интранатального кесарева сечения, вероятности того, что хирургическое вмешательство может потребоваться в срочном порядке или даже в экстренном порядке, а также о преимуществах ранней нейроаксиальной анальгезии родов, способствующей снижению вероятности необходимости применения общего наркоза, хотя следует не преувеличивайте значение ранней эпидуральной анестезии, так как она не может полностью исключить необходимость общей анестезии, а консультирование по анестезии должно оставаться поощряющим (но не принудительным).Для женщин, которые амбивалентны или отказываются от нейроаксиальной анальгезии родов, важно, чтобы бригада анестезиологов оставалась доступной и участвовала по мере необходимости.

Проведение нейроаксиальной аналгезии родов с установкой эпидурального катетера не гарантирует своевременную и эффективную хирургическую анестезию при кесаревом сечении. Раннее выявление дисфункции эпидурального катетера является ключевым, а безопасное и эффективное лечение неудачного перехода от эпидуральной аналгезии родов к кесареву анестезии остается спорным [95-97].Факторы, связанные с успехом конверсии и снижением частоты общей анестезии при незапланированных кесаревых сечениях, включают начало нейроаксиальной анальгезии родов с помощью комбинированной спинальной эпидуральной анестезии (а не эпидуральной) [98–100] и наличие анестезиолога, прошедшего обучение по акушерской анестезии [101]; и наоборот, факторами риска неудачи являются увеличение количества эпидуральных болюсов, вводимых во время родов, повышенная срочность кесарева сечения и уход, оказываемый неакушерским анестезиологом [102].Хотя роженицы, нуждающиеся в частых повторных дозах анальгетиков, могут испытывать дисфункциональные и болезненные роды, что само по себе может предсказать кесарево сечение, это также может быть ранним признаком дисфункции эпидурального катетера. В случае сомнений рекомендуется низкий порог для замены эпидурального катетера. Регулярная оценка дерматомного уровня и обезболивающего ответа должна помочь определить эпидуральные катетеры, обеспечивающие очаговую или одностороннюю анальгезию. Замена нейроаксиальной анальгезии родов не только улучшит комфорт и удовлетворенность матери во время родов, но также уменьшит вероятность общей анестезии и, возможно, осложнений, связанных с анестезией (например,г., высокий нейроаксиальный блок, если спинальный мозг de novo для кесарева сечения) [65].

В операционной стратегии выявления неудачной нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении имеют решающее значение, чтобы избежать интраоперационной боли и страданий, а также перехода на общую анестезию из-за дискомфорта матери. Как уже упоминалось, оценка уровня блока является ключевым [68], при этом рекомендуемый дерматомный уровень до T4 касается либо прикосновения, либо укола булавкой. Для обеспечения адекватной интраоперационной анестезии и послеоперационной анальгезии настоятельно рекомендуется добавлять нейроаксиальные опиоиды (короткого и длительного действия) к местным анестетикам.Также может быть полезным добавление неопиоидных обезболивающих адъювантов, таких как нейроаксиальный клонидин [103] или дексмедетомидин [104, 105], или внутривенный кетамин. Хотя нет исследований, оценивающих прямое влияние неопиоидных адъювантов на снижение частоты общей анестезии при интраоперационном дискомфорте у матери, было показано, что нейроаксиальный клонидин снижает потребность в интраоперационной анальгетической терапии [106]. Важно отметить, что интраоперационное введение анальгетиков для лечения материнского дискомфорта из-за недостаточной нейроаксиальной анестезии, вероятно, может снизить частоту общей анестезии [107], хотя следует также учитывать потенциальные риски таких подходов (например,g., чрезмерная седация матери и осложнения со стороны дыхательных путей или посттравматический стресс, послеродовая депрессия или судебные разбирательства). Таким образом, при установлении правильного баланса между материнским дискомфортом с отсроченным переходом на общую анестезию (если вообще) и рисками, связанными с общей анестезией (до или после рождения новорожденного), всегда следует учитывать предпочтения матери [108]. Совместное принятие решений должно позволить пациентке и ее помощнику выразить свое предпочтение, если анестезиологическая бригада рассматривает возможность интраоперационного перехода на общую анестезию.

В совокупности консультирование пациенток, раннее нейроаксиальное обезболивание родов, регулярная оценка интранатальной эпидуральной анальгезии, замена эпидурального катетера при неоптимальной анальгезии и/или неадекватной анестезии, междисциплинарные обсуждения и «ситуационная осведомленность», чтобы помочь бригаде анестезиологов определить клинические сценарии, которые может привести к кесареву сечению, являются ключевыми для снижения шансов на общую анестезию.

Заключение

Понимание клинического сценария, приводящего к кесареву сечению, имеет основополагающее значение для обеспечения безопасной и эффективной анестезии и должно учитывать степень неотложности и предпочтения матери.Факторы, связанные с общей анестезией при кесаревом сечении, включают специфические факторы пациента (например, этнические и социально-экономические различия), акушерские факторы (например, экстренное или преждевременное кесарево сечение), факторы анестезии (например, дисфункциональная интранатальная нейроаксиальная анальгезия) и специфические факторы поставщика (например, , неакушерский анестезиолог). Некоторые из этих факторов являются действенными и могут способствовать сокращению количества предотвратимых общих анестетиков.

Для улучшения материнских и неонатальных исходов, связанных с неизбежной общей анестезией при кесаревом сечении, ключевое значение имеет постоянное обучение анестезиологов, обеспечивающее адекватную подготовку и профессиональные навыки, а также доступ к устройствам, которые, как было показано, облегчают манипуляции с дыхательными путями в акушерской популяции.Поддержание оптимальной связи между всеми поставщиками медицинских услуг (акушерами, медсестрами и анестезиологами) имеет первостепенное значение, и обеспечение того, чтобы предпочтения матери были услышаны, будет способствовать безопасным и позитивным родам.

Вклад авторов

Все авторы внесли свой вклад в концепцию и дизайн рукописи. Подготовку материала, поиск литературы и анализ данных выполняли Карлос Дельгадо, Лоуренс Ринг и Рут Ландау. Все авторы подготовили рукопись, критически отредактировали работу, прочитали и утвердили окончательный вариант.

Доступность данных

Неприменимо.

Декларации

Одобрение этики

Неприменимо.

Согласие на участие

Неприменимо.

Согласие на публикацию

Неприменимо.

Конкурирующие интересы

У авторов нет потенциальных конфликтов интересов, о которых следует сообщать.

Наличие кода

Неприменимо.

Footnotes

Эта статья является частью Topical Collection on Акушерская анестезия

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Ссылки

1. Робсон М.С. Использование показаний для определения подходящей частоты кесарева сечения. Ланцет Глоб Здоровье. 2018;6(8):e820–e821. [PubMed] [Google Scholar]2. Общество комитета по публикациям матери и плода Электронный адрес pso: Заявление SMFM об избирательной индукции родов у нерожавших женщин с низким уровнем риска в срок: исследование ARRIVE. Am J Obstet Gynecol. 2019;221(1):B2–B4. [PubMed] [Google Scholar]3. Комитет по практике Американского колледжа гинекологов BO: практический бюллетень ACOG №.205: вагинальные роды после кесарева сечения. Акушерство Гинекол. 2019;133(2):e110–e127. [PubMed] [Google Scholar]5. Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Смертность, связанная с беременностью, в США, 2011–2013 гг. Акушерство Гинекол. 2017;130(2):366–373. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Хокинс Дж.Л., Чанг Дж., Палмер С.К., Гиббс С.П., Каллаган В.М. Материнская смертность, связанная с анестезией, в США: 1979–2002 гг. Акушерство Гинекол. 2011;117(1):69–74. [PubMed] [Google Scholar]7. Фернандес Н.Л., Дайер Р.А.Анестезия при экстренном кесаревом сечении. Клин Перинатол. 2019;46(4):785–799. [PubMed] [Google Scholar]8. Quant HS, Hamm RF, Schwartz N, Srinivas SK. Междисциплинарный подход к улучшению процесса и результатов незапланированного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2(1):100070. [PubMed] [Google Scholar]9. Blajic I, Hodzovic I, Lucovnik M, Mekis D, Novak-Jankovic V, Stopar Pintaric T. Рандомизированное сравнение видеоларингоскопов C-MAC и King Vision® с прямой ларингоскопией у 180 акушерских пациенток.Int J Obstet Анест. 2019;39:35–41. [PubMed] [Google Scholar] 10. Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, Swales H, Ramaswamy KK, Winton AL, Quinn AC, акушерские анестезиологи A, трудные дыхательные пути S. Руководство ассоциации акушерских анестезиологов и общества трудных дыхательных путей по ведению сложной и неудачной интубации трахеи в акушерстве. Анестезия. 2015;70(11):1286–1306. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Майре Дж. М., Султан П. Общая анестезия при кесаревом сечении: иногда необходима, но ее лучше избегать.Анестезиология. 2019;130(6):864–866. [PubMed] [Google Scholar] 12. Кинселла С.М., Винтон А.Л., Мушамби М.К., Рамасвами К., Суэйлс Х., Куинн А.С., Попат М. Неудачная интубация трахеи во время акушерской общей анестезии: обзор литературы. Int J Obstet Анест. 2015;24(4):356–374. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мендельсон КЛ. Аспирация содержимого желудка в легкие при акушерском наркозе. Am J Obstet Gynecol. 1946; 52: 191–205. [PubMed] [Google Scholar] 14. Запах П.М., Бампо С., Мунесингхе С.Р., Андраде Дж., Пандит Дж.Дж., Лукас Д.Н.Панлондонская исследовательская сеть периоперационного аудита для прямого сообщения об осведомленности беременных женщин. Исследователи G: Практика общей анестезии и управления дыхательными путями при акушерской хирургии в Англии: проспективное многоцентровое обсервационное исследование. Анестезия. 2020. [ПубМед] 16. Tan PCF, Millay OJ, Leeton L, Dennis AT. Увлажненная назальная преоксигенация с высоким потоком у беременных: проспективное обсервационное исследование. Бр Джей Анаст. 2019;122(1):86–91. [PubMed] [Google Scholar] 17. Шиппам В., Престон Р., Дуглас Дж., Тейлор Дж., Альберт А., Чау А.Назальный кислород с высокой скоростью потока в сравнении со стандартной преоксигенацией лицевой маской у беременных: рандомизированное физиологическое исследование. Анестезия. 2019;74(4):450–456. [PubMed] [Google Scholar] 18. Султан П., Шарави Н., Блейк Л., Карвальо Б. Ускоренное выздоровление после кесарева сечения по сравнению со стандартными исследованиями ухода: систематический обзор вмешательств и результатов. Int J Obstet Анест. 2020;43:72–86. [PubMed] [Google Scholar] 19. Guglielminotti J, Landau R, Li G. Неблагоприятные события и факторы, связанные с потенциально предотвратимым использованием общей анестезии при кесаревом сечении.Анестезиология. 2019;130(6):912–922. [PubMed] [Google Scholar]

21. Пурва М., Рассел И., Кинселла М. Анестезия кесарева сечения: техника и частота неудач. Королевский колледж анестезиологов, повышающих стандарты: сборник рецептов аудита. 2012.

22. Джуанг Дж., Габриэль Р.А., Даттон Р.П., Паланисами А., Урман Р.Д. Выбор анестезии при кесаревом сечении: анализ национального регистра клинических результатов анестезии. Анест Анальг. 2017;124(6):1914–1917. [PubMed] [Google Scholar] 23. Трейнор А.Дж., Арагон М., Гош Д., Чой Р.С., Дингманн С., Ву Тран З., Баклин Б.А.Обзор рабочей силы акушерской анестезии: 30-летнее обновление. Анест Анальг. 2016; 122(6):1939–1946. [PubMed] [Google Scholar] 24. Бутвик А.Дж., Эль-Сайед Ю.Ю., Блюменфельд Ю.Дж., Осмундсон С.С., Вейнигер С.Ф. Способ анестезии при преждевременных родах путем кесарева сечения: вторичный анализ из реестра кесарева сечения в сети отделений медицины матери и плода. Бр Джей Анаст. 2015;115(2):267–274. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Обст Т.Э., Науенберг Э., Бак Г.М. Страхование здоровья матери как определяющий фактор акушерской анестезии.J Health Care Poor Underserved. 2001;12(2):177–191. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бутвик А.Дж., Блюменфельд Ю.Дж., Брукфилд К.Ф., Нельсон Л.М., Вейнигер С.Ф. Расовые и этнические различия в способах анестезии при кесаревом сечении. Анест Анальг. 2016;122(2):472–479. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Тангель В.Е., Мэтьюз К.С., Абрамовиц С.Е., Уайт Р.С. Расовые и этнические различия в тяжелой материнской заболеваемости и методах анестезии при акушерских родах: анализ нескольких штатов, 2007–2014 гг. Джей Клин Анест.2020;65:109821. [PubMed] [Google Scholar] 28. Паланисамы А., Митани А.А., Цен Л.С. Общая анестезия при кесаревом сечении в больнице третичного уровня с 2000 по 2005 год: ретроспективный анализ и 10-летнее обновление. Int J Obstet Анест. 2011;20(1):10–16. [PubMed] [Google Scholar] 29. Онг Б.Я., Коэн М.М., Паланик Р.Дж. Анестезия при кесаревом сечении — влияние на новорожденных. Анест Анальг. 1989;68(3):270–275. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ролбин С.Х., Коэн М.М., Левинтон С.М., Келли Э.Н., Фарин Д. Недоношенный ребенок: анестезия при кесаревом сечении.Анест Анальг. 1994;78(5):912–917. [PubMed] [Google Scholar] 31. Палмер Э., Цеханович С., Рив А., Харрис С., Вонг Д.Н., Султан П. Интервал от операционной до разреза и неонатальные исходы при экстренном кесаревом сечении: ретроспективное 5-летнее когортное исследование. Анестезия. 2018;73(7):825–831. [PubMed] [Google Scholar] 32. Bidon C, Desgranges FP, Riegel AC, Allaouchiche B, Chassard D, Bouvet L. Ретроспективное когортное исследование интервала от принятия решения до родов и неонатальных исходов в зависимости от типа анестезии при экстренном кесаревом сечении с красным кодом в акушерском отделении третичной помощи во Франции.Anaesth Crit Care Pain Med. 2019;38(6):623–630. [PubMed] [Google Scholar] 33. Бекманн М., Калдербанк С. Режим анестезии при кесаревом сечении категории 1 и неонатальные исходы. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(4):316–320. [PubMed] [Google Scholar] 34. Скраттон М., Кинселла С.М. Немедленное кесарево сечение: быстрая последовательность позвоночника и риск инфекции. Int J Obstet Анест. 2003;12(2):143–144. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кинселла С.М., Гиргира К., Скраттон М.Дж. Спинальная анестезия быстрой последовательности при неотложном кесаревом сечении категории 1: серия случаев.Анестезия. 2010;65(7):664–669. [PubMed] [Google Scholar] 36. Джигаджинни С.В., Раджала Б., Эль Шарави Н. Спинальная быстрая последовательность для кесарева сечения категории 1: знания и практика анестезиолога-стажера. J Perioper Pract. 2015;25(1-2):24–26. [PubMed] [Google Scholar] 37. Hori K, Oda Y, Ryokai M, Okutani R. Спинальная анестезия быстрой последовательности для наиболее срочного кесарева сечения: моделирование и клиническое применение. JA Clin Rep. 2016;2(1):6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]38. Собхи С., Замора Дж., Дхармараджа К., Арройо-Мансано Д., Уилсон М., Наваратнараджа Р., Кумарасами А., Хан К.С., Тангаратинам С.Материнская смертность, связанная с анестезией, в странах с низким и средним уровнем дохода: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Глоб Здоровье. 2016;4(5):e320–e327. [PubMed] [Google Scholar] 39. Арийо П., Треллес М., Гильменд Р., Амир Ю., Хассани Г.Х., Мфтавянка Дж., Нзейимана З., Акемани С., Нтавукирувабо И.Б., Чарльз А., Яна И., Мусса К., Камаль М., Сума М.Л., Ахмед М., Абдуллахи М., Вонг Э.Г. , Кушнер А., Латиф А. Предоставление анестезиологической помощи в условиях ограниченных ресурсов: 6-летний анализ анестезиологических услуг, предоставляемых в учреждениях «Врачи без границ».Анестезиология. 2016;124(3):561–569. [PubMed] [Google Scholar]40. Аксой Х., Аксой У., Юцел Б., Озюрт С.С., Акмаз Г., Бабайигит М.А., Гокахметоглу Г., Айдын Т. Кровопотеря при плановом кесаревом сечении: есть ли разница, связанная с типом анестезии? Рандомизированное проспективное исследование. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2015;16(3):158–163. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Lertakyamanee J, Chinachoti T, Tritrakarn T, Muangkasem J, Somboonnanonda A, Kolatat T. Сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении: показатель успеха, кровопотеря и удовлетворение от рандомизированного исследования.J Med Assoc Thai. 1999;82(7):672–680. [PubMed] [Google Scholar]42. Роуз Д.Дж., Макферсон С., Лэндон М., Варнер М.В., Левено К.Дж., Моавад А.Х., Спонг С.И., Каритис С.Н., Мейс П.Дж., Вапнер Р.Дж., Сорокин Ю., Миодовник М., Карпентер М., Писман А.М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Торп Дж.М., Рамин С.М., Мерсер Б.М., Национальный институт детского здоровья и развития человека Сеть отделений медицины матери и плода Переливание крови и кесарево сечение. Акушерство Гинекол. 2006;108(4):891–897. [PubMed] [Google Scholar]43. Вонг КА.Общая анестезия неприемлема для планового кесарева сечения. Int J Obstet Анест. 2010;19(2):209–212. [PubMed] [Google Scholar]44. Guay J. Влияние нейроаксиальных блоков на хирургическую кровопотерю и потребность в переливании крови: метаанализ. Джей Клин Анест. 2006;18(2):124–128. [PubMed] [Google Scholar]45. Майр Дж. М., Риснер М. Н., Полли Л. С., Нотон Н. Н. Серия материнских смертей, связанных с анестезией, в Мичигане, 1985–2003 гг. Анестезиология. 2007;106(6):1096–1104. [PubMed] [Google Scholar]46. Каваллоне Л.Ф., Ваннуччи А.Обзорная статья: экстубация трудных дыхательных путей и неудача экстубации. Анест Анальг. 2013;116(2):368–383. [PubMed] [Google Scholar]47. Bauer ME, Toledano RD, Houle T, Beilin Y, MacEachern M, McCabe M, Rector D, Cooper JP, Gernsheimer T, Landau R, Leffert L. Поясничные нейроаксиальные процедуры у пациентов с тромбоцитопенией в различных популяциях: систематический обзор и метаанализ. Джей Клин Анест. 2020;61:109666. [PubMed] [Google Scholar]48. Лефферт Л.Р., Дюбуа Х.М., Бутвик А.Дж., Карвальо Б., Хоул Т.Т., Ландау Р.Нейроаксиальная анестезия у акушерских пациенток, получающих тромбопрофилактику нефракционированным или низкомолекулярным гепарином: систематический обзор эпидуральной гематомы позвоночника. Анест Анальг. 2017;125(1):223–231. [PubMed] [Google Scholar]49. Джонсон Р.В., Лайонс Г.Р., Уилсон Р.К., Робинсон А.П. Обучение акушерской общей анестезии: исчезающее искусство? Анестезия. 2000;55(2):179–183. [PubMed] [Google Scholar]50. Searle RD, Lyons G. Исчезающий опыт обучения акушерской общей анестезии: обсервационное исследование.Int J Obstet Анест. 2008;17(3):233–237. [PubMed] [Google Scholar]51. Lee AJ, Goodman SR, Banks SE, Lin M, Landau R. Разработка теста с несколькими вариантами ответов для начинающих резидентов-анестезиологов для оценки знаний, связанных с управлением общей анестезией при срочном кесаревом сечении. J Educ Perioper Med. 2018;20(2):E621. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]52. Mushambi MC, Jaladi S. Управление дыхательными путями и обучение акушерской анестезии. Курр Опин Анаэстезиол. 2016;29(3):261–267. [PubMed] [Google Scholar]53.Ортнер С.М., Ришебе П., Боллаг Л.А., Росс Б.К., Ландау Р. Повторное симуляционное обучение выполнению общей анестезии при экстренном кесаревом сечении: длительное удержание и повторяющиеся ошибки. Int J Obstet Анест. 2014;23(4):341–347. [PubMed] [Google Scholar]54. Шорнак Л.А., Байсингер К.Л., Пиан-Смит М.К.М. Последние достижения моделирования в акушерской анестезии. Курр Опин Анаэстезиол. 2017;30(6):723–729. [PubMed] [Google Scholar]55. Маринен Ф., Ван Гервен Э., Ван де Вельде М. Моделирование акушерской анестезии: обновление.Курр Опин Анаэстезиол. 2020;33(3):272–276. [PubMed] [Google Scholar]56. Уэяма Х., Хагихира С., Такашина М., Накаэ А., Масимо Т. Беременность не повышает чувствительность мозга к летучим анестетикам: исследование электроэнцефалографического анализа. Анестезиология. 2010;113(3):577–584. [PubMed] [Google Scholar]57. Кроуфорд Дж.С. Сознание во время оперативного родовспоможения под общей анестезией. Бр Джей Анаст. 1971;43(2):179–182. [PubMed] [Google Scholar]58. Paech MJ, Scott KL, Clavisi O, Chua S, McDonnell N, Group AT Проспективное исследование осознания и воспоминаний, связанных с общей анестезией при кесаревом сечении.Int J Obstet Анест. 2008;17(4):298–303. [PubMed] [Google Scholar]59. Кук ТМ, Андраде Дж., Богод Д.Г., Хитчман Дж.М., Джонкер В.Р., Лукас Н., Маккей Дж.Х., Ниммо А.Ф., О’Коннор К., О’Салливан Э.П., Пол Р.Г., Палмер Дж.Х.М.Г., Плаат Ф., Рэдклифф Дж.Дж., Сури М.Р.Дж., Торевелл HE, Wang M, Hainsworth J, Pandit JJ, Armstrong J, Bird J, Eddy A, Harrop-Griffiths W, Love N, Mahajan R, Mallick A, Barker I, Kirkpatrick A, Молодинский J, Poonnusamy K, Moonesinghe R, Weatherill Д., Смит Д., Хамфри М., Дрейк С., Кассерли М., Рангасами Дж. 5-й Национальный аудиторский проект (NAP5) по случайному осознанию во время общей анестезии: опыт пациента, человеческий фактор, седация, согласие и судебно-медицинские вопросы.Бр Джей Анаст. 2014;113(4):560–574. [PubMed] [Google Scholar] 60. Odor PM, Bampoe S, Lucas DN, Moonesinghe SR, Andrade J, Pandit JJ, Group DI Протокол прямого сообщения об осознании беременных женщин (DREAMY): проспективное многоцентровое когортное исследование случайного осознания во время общей анестезии. Int J Obstet Анест. 2020; 42:47–56. [PubMed] [Google Scholar]61. Пандит Дж.Дж., Андраде Дж., Богод Д.Г., Хитчман Дж.М., Джонкер В.Р., Лукас Н., Маккей Дж.Х., Ниммо А.Ф., О’Коннор К., О’Салливан Э.П., Пол Р.Г., Палмер Дж.Х.М.Г., Плат Ф., Рэдклифф Дж.Дж., Сури М.Р.Дж., Торевелл HE, Wang M, Hainsworth J, Cook TM, Armstrong J, Bird J, Eddy A, Harrop-Griffiths W, Love N, Mahajan R, Mallick A, Barker I, Kirkpatrick A, Молодинский J, Poonnusamy K, Moonesinghe R, Weatherill Д., Смит Д., Хамфри М., Кассерли М., Дрейк С., Рангасами Дж.5-й Национальный аудиторский проект (NAP5) по случайному осознанию во время общей анестезии: краткое изложение основных результатов и факторов риска. Бр Джей Анаст. 2014;113(4):549–559. [PubMed] [Google Scholar]62. Робинс К., Лайонс Г. Интраоперационная осведомленность во время общей анестезии при кесаревом сечении. Анест Анальг. 2009;109(3):886–890. [PubMed] [Google Scholar]63. Хсу Н., Гайзер Р.Р. Осознанность и аортокавальная обструкция в акушерской анестезии. Анестезиол клин. 2017;35(1):145–155. [PubMed] [Google Scholar]64. Маккомб К., Богод Д.Г.Учимся у Закона. Обзор 21-летнего судебного разбирательства по поводу боли во время кесарева сечения. Анестезия. 2018;73(2):223–230. [PubMed] [Google Scholar]65. Д’Анджело Р., Смайли Р.М., Райли Э.Т., Сегал С. Серьезные осложнения, связанные с акушерской анестезией: проект репозитория серьезных осложнений Общества акушерской анестезии и перинатологии. Анестезиология. 2014;120(6):1505–1512. [PubMed] [Google Scholar]66. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Преобразование эпидуральной анестезии родов в анестезию для кесарева сечения: проспективное исследование заболеваемости и детерминант неудачи.Бр Джей Анаст. 2009;102(2):240–243. [PubMed] [Google Scholar]67. Рассел ИФ. Бесполезность использования острого укола булавкой (или холода) для оценки спинальной или эпидуральной анестезии при кесаревом сечении. Reg Anesth Pain Med. 2001;26(4):385–387. [PubMed] [Google Scholar]68. Хойл Дж., Йентис С.М. Оценка высоты блока при кесаревом сечении за последние три десятилетия: тенденции из литературы. Анестезия. 2015;70(4):421–428. [PubMed] [Google Scholar]69. Гаффари С., Дехганпише Л., Тавакколи Ф., Махмуди Х.Влияние спинальной анестезии по сравнению с общей анестезией на качество жизни женщин, перенесших кесарево сечение по просьбе матери. Куреус. 2018;10(12):e3715. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. Комацу Р., Андо К., Flood PD. Факторы, связанные с постоянной болью после родов: описательный обзор. Бр Джей Анаст. 2020;124(3):e117–e130. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]71. Гульельминотти Дж., Ли Г. Воздействие общей анестезии при кесаревом сечении и вероятность тяжелой послеродовой депрессии, требующей госпитализации.Анест Анальг. 2020;131:1421–1429. [PubMed] [Google Scholar]72. Куинн А.С., Кинселла С.М., Гортон Х.Дж., Найт М., Колумб М.О., Робсон С.К., Мушамби М.С. Неонатальные исходы после неудачной интубации трахеи во время акушерской общей анестезии при кесаревом сечении: вторичный анализ исследования случай-контроль UKOSS. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 217:181–182. [PubMed] [Google Scholar]73. Куинн А.С., Милн Д., Колумб М., Гортон Х., Найт М. Неудачная интубация трахеи при акушерской анестезии: 2-летнее национальное исследование случай-контроль в Великобритании.Бр Джей Анаст. 2013;110(1):74–80. [PubMed] [Google Scholar]74. Макдоннелл, штат Нью-Джерси, Пэч, М.Дж. Общая анестезия при экстренном кесаревом сечении: стоит ли сэкономленное время потенциальных рисков? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(4):311–312. [PubMed] [Google Scholar]75. Kim WH, Hur M, Park SK, Yoo S, Lim T, Yoon HK, Kim JT, Bahk JH. Сравнение общей, спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при кесаревом сечении: сетевой метаанализ. Int J Obstet Анест. 2019;37:5–15. [PubMed] [Google Scholar]76.Wong TC, Lau CQ, Tan EL, Kanagalingam D. Интервалы от принятия решения до родов и общая продолжительность операции кесарева сечения в больнице общего профиля третичного уровня. Singapore Med J. 2017;58(6):332–337. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]77. Темесген М.М., Гебрегзи А.Х., Касахун Х.Г., Ахмед С.А., Волдегерима Ю.Б. Оценка интервала времени принятия решения о родоразрешении и его влияния на фето-материнские исходы и связанные с ними факторы при экстренном кесаревом сечении категории 1: проспективное когортное исследование. BMC Беременность Роды.2020;20(1):164. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]78. Лауденбах В., Мерсье Ф.Дж., Розе Дж.К., Ларрок Б., Ансель П.Ю., Камински М., Бреарт Г., Димунш П., Субтил Д., Лежюс С. и др. Режим анестезии при кесаревом сечении и смертность глубоко недоношенных детей: эпидемиологическое исследование в когорте EPIPAGE. Int J Obstet Анест. 2009;18(2):142–149. [PubMed] [Google Scholar]79. Lie B, Juul J. Влияние эпидуральной анестезии по сравнению с общей анестезией на грудное вскармливание. Acta Obstet Gynecol Scand. 1988;67(3):207–209. [PubMed] [Google Scholar]80.Sprung J, Flick RP, Wilder RT, Katusic SK, Pike TL, Dingli M, Gleich SJ, Schroeder DR, Barbaresi WJ, Hanson AC, Warner DO. Анестезия при кесаревом сечении и неспособность к обучению в популяционной когорте новорожденных. Анестезиология. 2009;111(2):302–310. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]81. Вуцкитс Л., Дэвидсон А. Обновленная информация о нейротоксичности анестезии для развития. Курр Опин Анаэстезиол. 2017;30(3):337–342. [PubMed] [Google Scholar]82. Орсер Б.А., Суреш С., Эверс А.С. Обновление SmartTots относительно нейротоксичности анестетиков в развивающемся мозге.Анест Анальг. 2018;126(4):1393–1396. [PubMed] [Google Scholar]83. Роббинс Л.С., Бланшар К.Т., Биазини Ф.Дж., Пауэлл М.Ф., Кейси Б.М., Тита А.Т. и другие. Общая анестезия при кесаревом сечении и исходах развития нервной системы и перинатального периода у детей: вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования. Int J Obstet Анест. 2020. [ПубМед] 84. Бауэр М.Э., Бернстайн К., Динджес Э., Дельгадо С., Эль-Шарави Н., Султан П., Майре Дж.М., Ландау Р. Акушерская анестезия во время пандемии COVID-19. Анест Анальг. 2020;131(1):7–15.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]85. Ринг Л.Э., Мартинес Р., Бернштейн К., Ландау Р. Что акушеры должны знать об акушерской анестезии во время пандемии COVID-19. Семин Перинатол. 2020;151277. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]86. Диксон Т., Бхатия К., Колумб М. Эффект SARS-CoV-2: возможность снизить уровень общей анестезии при кесаревом сечении? Бр Джей Анаст. 2020;125(3):e324–e326. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]87. Бреслин Н., Батист С., Гьямфи-Баннерман С., Миллер Р., Мартинес Р., Бернштейн К., Ринг Л., Ландау Р., Пуриш С., Фридман А.М., Фукс К., Саттон Д., Андрикопулоу М., Рупли Д., Шин Дж.Дж., Оби Дж., Зорк Н., Мороз Л., Мурад М., Вапнер Р., Симпсон Л.Л., Д’Алтон М.Э., Гоффман Д.Инфекция коронавирусной болезни 2019 года среди бессимптомных и симптоматических беременных женщин: две недели подтвержденных обращений в аффилированную пару больниц Нью-Йорка. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2(2):100118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]88. Саттон Д., Фукс К., Д’Алтон М., Гоффман Д. Универсальный скрининг на SARS-CoV-2 у женщин, госпитализированных для родов. N Engl J Med. 2020;382(22):2163–2164. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]90. Ландау Р., Бернштейн К., Майр Дж. Уроки, извлеченные из первых случаев заболевания COVID-19 в Соединенных Штатах.Анест Анальг. 2020;131(1):e25–e26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]91. Моркуэнде М., Гульельминотти Дж., Ландау Р. Воздействие инфекции COVID-19 на анестезиологов и работников интенсивной терапии в академическом центре Нью-Йорка: проспективное когортное исследование по оценке симптомов и тестированию на антитела к COVID-19. Анест Анальг. 2020;131(3):669–676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

92. Ресурсный центр по анестезии нового коронавируса (COVID-19). https://wwwapsforg/novel-coronavirus-covid-19-resource-center/, последний доступ 11.29.2020.

93. Хокинс Дж.Л. Излишества в меру: общая анестезия при кесаревом сечении. Анест Анальг. 2015;120(6):1175–1177. [PubMed] [Google Scholar]95. Десаи Н., Гарднер А., Карвальо Б. Эпидуральная анальгезия при родах и неудача конверсии анестетика при кесаревом сечении: национальный обзор. Anesthesiol Res Pract. 2019;2019:6381792. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]96. Guasch E, Iannuccelli F, Brogly N, Gilsanz F. Неудачная эпидуральная анестезия при родах: что теперь? Минерва Анестезиол. 2017;83(11):1207–1213.[PubMed] [Google Scholar]97. Эйнхорн Л.М., Хабиб А.С. Оценка неудачных и высоких блокад, связанных со спинальной анестезией при кесаревом сечении после неадекватной эпидуральной анестезии в родах: ретроспективное когортное исследование. Джан Джей Анаст. 2016;63(10):1170–1178. [PubMed] [Google Scholar]98. Гроден Дж., Гонсалес-Фиол А., Ааронсон Дж., Сакс А., Смайли Р. Частота отказов катетера и временная динамика эпидуральной анестезии по сравнению с комбинированной спинально-эпидуральной анальгезией в родах. Int J Obstet Анест. 2016; 26:4–7. [PubMed] [Google Scholar]99.Ли С., Лью Э., Лим Ю., Сиа А.Т. Неудача усиления эпидуральной анальгезии родов при интранатальном кесаревом сечении: ретроспективный обзор. Анест Анальг. 2009;108(1):252–254. [PubMed] [Google Scholar] 100. Пан П.Х., Богард Т.Д., Оуэн М.Д. Частота и характеристики неудач при акушерской нейроаксиальной анальгезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов. Int J Obstet Анест. 2004;13(4):227–233. [PubMed] [Google Scholar] 101. Вагнер Дж.Л., Уайт Р.С., Мауэр Э.А., Прайор К.О., Кьяер К. Влияние стажа анестезиолога на риск применения общей анестезии при незапланированном кесаревом сечении.Acta Anaesthesiol Scand. 2019;63(6):769–774. [PubMed] [Google Scholar] 102. Бауэр М.Э., Кунтанис Дж.А., Цен Л.С., Гринфилд М.Л., Майр Дж.М. Факторы риска неудачной конверсии эпидуральной анестезии родов в анестезию при кесаревом сечении: систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований. Int J Obstet Анест. 2012;21(4):294–309. [PubMed] [Google Scholar] 103. Креспо С., Дангельсер Г., Халлер Г. Интратекальный клонидин в качестве вспомогательного средства для нейроаксиальной анестезии во время кесарева сечения: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований.Int J Obstet Анест. 2017;32:64–76. [PubMed] [Google Scholar] 104. Мостафа М.Ф., Хердан Р., Фати Г.М., Хассан З., Галал Х., Талаат А., Ибрагим А.К. Интратекальное введение дексмедетомидина в сравнении с сульфатом магния для послеоперационной анальгезии и реакции на стресс после кесарева сечения; рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование. Евр Джей Пейн. 2020;24(1):182–191. [PubMed] [Google Scholar] 105. Хосрави Ф., Шарифи М., Джаринешин Х. Сравнительное исследование фентанила и дексмедетомидина в качестве адъювантов к интратекальному бупивакаину при кесаревом сечении: рандомизированное двойное слепое клиническое исследование.Джей Боль Рез. 2020;13:2475–2482. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]106. Аллен Т.К., Мишрики Б.М., Клингер Р.Ю., Хабиб А.С. Влияние нейроаксиального клонидина на послеоперационную анальгезию и периоперационные побочные эффекты у женщин, перенесших плановое кесарево сечение — систематический обзор и метаанализ. Бр Джей Анаст. 2018;120(2):228–240. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]107. Клевенджер К., Мареш Б., Грэм Х., Хаммондс К., Хофкамп М.П. Использование дополнительных анестезирующих препаратов с регионарной анестезией и показатели общей анестезии для 1867 кесаревых сечений с 2014 по 2018 год в районной больнице.Proc (Bayl Univ Med Cent) 2020. 33 (4): 536–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 108. Стэнфорд С.Э., Богод Д.Г. Неудача в общении: история пациента. Int J Obstet Анест. 2016;28:70–75. [PubMed] [Google Scholar]

Текущая роль общей анестезии при кесаревом сечении

Curr Anesthesiol Rep. 2021; 11(1): 18–27.

, 1 , 1 , 1 1 и 1 и 2

Laurance Ring

1 Отдел анестезиологии, Колумбийский университет Ирвинг Медицинский центр, Нью-Йорк, NY USA

Ruth Landau

1 Департамент анестезиологии , Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США

Карлос Дельгадо

2 Кафедра анестезиологии и медицины боли, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

1 Кафедра анестезиологии, Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета , Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США

2 Кафедра анестезиологии и медицины боли, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

Автор, ответственный за переписку.Авторское право © Автор(ы), по эксклюзивной лицензии Springer Science+Business Media, LLC, входящей в состав Springer Nature 2021

любым способом со ссылкой на первоисточник. Эти разрешения выдаются на время объявления Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) COVID-19 глобальной пандемией.

Abstract

Цель обзора

Применение общей анестезии при кесаревом сечении за последние десятилетия сократилось из-за широкого использования нейроаксиальных методов и понимания того, что нейроаксиальную анестезию можно проводить даже в экстренных случаях.Фактически, роль общей анестезии при кесаревом сечении была пересмотрена, потому что, несмотря на недавние устройства, облегчающие эндотрахеальную интубацию и клинические алгоритмы, руководство анестезиологов, сталкивающихся со сложными сценариями, рисками и осложнениями общей анестезии во время родов как для матери, так и для новорожденного. с) остаются значимыми. В этом обзоре мы обсудим клинические сценарии и факторы риска, связанные с общей анестезией при кесаревом сечении, и рассмотрим причины, по которым анестезиологи должны применять стратегии для минимизации ее использования.

Recent Findings

Ненужная общая анестезия при кесаревом сечении связана с осложнениями у матери, включая серьезные осложнения, связанные с анестезией, инфекции области хирургического вмешательства и венозные тромбоэмболические осложнения. Расовые и социально-экономические различия и условия с ограниченными ресурсами являются основными факторами, способствующими использованию общей анестезии при кесаревом сечении, при этом материнская и перинатальная смертность увеличивается при проведении общей анестезии. Кроме того, более выраженная материнская боль и более высокая частота послеродовой депрессии, требующей госпитализации, связаны с общей анестезией при кесаревом сечении.

Резюме

Частота использования общей анестезии при кесаревом сечении в целом снизилась, и, хотя общая анестезия больше не является фактором, способствующим материнской смертности, связанной с анестезией, следует подчеркнуть дополнительные возможности для сокращения ее использования. Повышение осведомленности при выявлении ситуаций и пациентов с риском, чтобы помочь избежать ненужной общей анестезии, по-прежнему имеет решающее значение.

Ключевые слова: Общая анестезия, Кесарево сечение, Быстрая спинальная анестезия, Материнские осложнения 2] и продвигать испытания родов после предыдущего кесарева сечения [3], Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщил о 31.9% кесарева сечения в США в 2018 г. [4].

Достижение идеального баланса между снижением общей частоты кесарева сечения без увеличения вероятности срочных/неотложных кесаревых сечений является сложной задачей, поскольку клинические акушерские решения могут привести к незапланированным сценариям, которые могут существенно повлиять на варианты анестезии. Если кесарево сечение становится неотложным, шансы на общую анестезию увеличиваются, и безопасное введение любого анестетика становится более сложной задачей.Для акушерских анестезиологов прогнозирование и предотвращение неотложных ситуаций является постоянной задачей, вызванной желанием обеспечить анестезию наиболее безопасным способом, чтобы облегчить своевременные роды новорожденного, обеспечивая при этом положительный опыт для пациента и семьи. Благодаря широкому использованию нейроаксиальной анестезии в акушерстве и соответствующему сокращению использования общей анестезии риски, связанные с последней, со временем снизились, как и материнская смертность, связанная с анестезией.Считается, что доступность усовершенствованных анестезиологических устройств и мониторинга, а также разработка клинических рекомендаций по анестезиологическому ведению акушерских пациенток объясняют снижение заболеваемости и смертности, связанных с общей анестезией [5, 6].

Несмотря на споры, интервал от принятия решения до родов остается распространенным инструментом аудита и считается ключевым для обеспечения оптимальных исходов для матери и новорожденного. Практика акушерской анестезии значительно изменилась, и современные подходы к обеспечению безопасной анестезии в экстренных случаях включают (1) нейроаксиальную анестезию; (2) надлежащее общение между акушерами, перинатологами и анестезиологами; и (3) постоянное обучение, включая учения и моделирование [7].В недавнем исследовании, посвященном оценке внедрения стандартизированных командных коммуникаций и процессов для улучшения результатов во время незапланированных кесаревых сечений, сообщалось о значительном сокращении временных интервалов принятия решений о разрезе после внедрения [8].

Из-за рисков и осложнений, связанных с общей анестезией, даже с самыми последними устройствами, облегчающими эндотрахеальную интубацию [9], и клиническими алгоритмами, которыми руководствуются анестезиологи, сталкивающиеся со сложными сценариями, такими как «невозможность вентиляции, невозможность интубации, невозможность оксигенации» [10], текущий Роль общей анестезии при кесаревом сечении была пересмотрена.

В этом обзоре мы обсуждаем, чем опасения, связанные с общей анестезией, отличаются в акушерской популяции по сравнению с населением в целом, почему следует предпринимать особые усилия, чтобы избежать общей анестезии при кесаревом сечении, как свести к минимуму потребность в общей анестезии, и недавние соображения, в том числе связанные с пандемией тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2).

Анестезия при кесаревом сечении

Нейроаксиальная анестезия была и остается золотым стандартом анестезии при кесаревом сечении [11].Избегание рисков, присущих манипуляциям с дыхательными путями, а именно аспирации и сценариев «невозможно интубировать, невозможно вентилировать, нельзя оксигенировать», способствовало широкому использованию нейроаксиальных методов. Давно известно, что частота неудачной интубации в акушерстве выше, чем у небеременных пациенток [12], и что аспирационный пневмонит, хотя и редко, является одним из самых серьезных осложнений, связанных с общей анестезией [13]. В недавнем многоцентровом обсервационном исследовании более 2500 кесаревых сечений частота неудачной интубации составила 1:312.Исследователи определили «трудные дыхательные пути» как отсутствие успеха при интубации трахеи, более 2 попыток старшего анестезиолога или письменные документы о затрудненной интубации, внесенные поставщиком в медицинскую карту [14]. Кроме того, уникальные физиологические изменения в дыхательной системе акушерских пациенток (снижение функциональной остаточной емкости, увеличение минутной вентиляции и увеличение скорости метаболизма в покое) усложняют управление дыхательными путями с риском быстрого развития глубокой гипоксемии [15].Использование высокопоточной увлажненной назальной оксигенации (до 60 л/мин) для преоксигенации беременных спорно, и ее ценность еще предстоит подтвердить [16, 17].

Несмотря на серьезность, аспирация остается редким осложнением общей анестезии, что привело к переоценке инструкций по голоданию для беременных пациенток, перенесших кесарево сечение, в новых протоколах для ускоренного восстановления [18]. Обстоятельства, при которых общая анестезия считается «неизбежной и необходимой», включая акушерские показания (например,например, послеродовое кровотечение), материнские показания (например, отказ пациента от нейроаксиальной анестезии) и противопоказания к нейроаксиальной анестезии (например, антикоагулянтная терапия или коагулопатия) будут продолжать существовать [19]. Общество акушерской анестезии и перинатологии (SOAP) в своих контрольных показателях Центров передового опыта [20] считает, что общий уровень общей анестезии при кесаревом сечении должен быть ниже 5%, а Королевский колледж анестезиологов рекомендует показатель ниже 1. % для плановых кесаревых сечений и менее 5% для тех, которые классифицируются как неотложные [21].

Кто получает общую анестезию?

По данным государственных и национальных реестров, общая анестезия используется примерно в 6% кесаревых сечений в США [19, 22]. Пациентки с экстренными показаниями к кесареву сечению (например, отслойка плаценты, выпадение пуповины, антенатальное плацентарное кровотечение, неудовлетворительное наблюдение за плодом) подвергаются повышенному риску применения общей анестезии. Сообщается, что в этих ситуациях частота применения общей анестезии достигает 20% [23].Кроме того, в общепопуляционном проспективном обсервационном исследовании с участием 11 539 женщин с преждевременными родами путем кесарева сечения сообщалось об обратной зависимости между гестационным возрастом и шансами на получение общей анестезии; на каждую 1 неделю снижения гестационного возраста при родах скорректированные шансы общей анестезии увеличивались на 13% [24].

Расовые, этнические и социально-экономические различия также способствуют более широкому использованию общей анестезии. В штате Нью-Йорк пациенты, застрахованные в частном порядке, с меньшей вероятностью получали общую анестезию при кесаревом сечении по сравнению с их коллегами, застрахованными по государственной страховке (Medicaid) (относительный риск 0.73, 0,68–0,79) [25]. После анализа более 51 000 женщин, рожавших в 19 родильных домах в США с 1999 по 2002 год, было обнаружено, что чернокожие женщины чаще получали общую анестезию по сравнению с белыми женщинами (скорректированное отношение шансов 1,7, 1,5–1,8). Эти результаты остались неизменными после исключения женщин, которые получали нейроаксиальную анальгезию до общей анестезии [26]. Недавнее исследование, в котором приняли участие около 2 миллионов беременных женщин в период с 2007 по 2014 год в Нью-Йорке, подтвердило эти цифры, при этом чернокожие женщины на 44% чаще подвергались общей анестезии во время кесарева сечения [27].

Нейроаксиальная анестезия в сравнении с общей анестезией: когда время имеет решающее значение!

В неотложных ситуациях, будь то показания для матери, акушерства или состояния плода, ощущаемая нехватка времени для проведения нейроаксиальной блокады или достижения требуемого сенсорного уровня может быть причиной выбора общей анестезии [28]. Ранние данные показали, что воздействие общей анестезии при рождении было связано с худшими неонатальными исходами [29, 30]. Несмотря на кратчайшее время между операцией и разрезом, общая анестезия, даже при экстренном кесаревом сечении, не связана с улучшением неонатальных исходов [31].Несомненно, многочисленные исследования свидетельствуют о худших неонатальных исходах среди детей, рожденных от матерей, которым была проведена общая анестезия при кесаревом сечении, даже в тех случаях, когда это считалось срочным [32, 33]. Важно отметить, что все эти публикации содержали ретроспективные данные.

Когда время имеет решающее значение, стандартный метод спинальной анестезии может быть преобразован в спинальную анестезию быстрой последовательности (RSS) для экстренного кесарева сечения. Этот метод, впервые описанный в 2003 году, упрощает процесс, чтобы избежать потенциальных рисков общей анестезии [34].Шаги, которые не являются обязательными для спинномозговой анестезии, опущены, что позволяет быстро провести хирургическую анестезию с разрешенным разрезом кожи, поскольку анестетик достигает дерматомальной блокады T4. Укладывают пациента, проводят стандартный мониторинг, наиболее опытный анестезиолог в стерильных перчатках, проводят однократный препаративный мазок без драпировки, можно не проводить инфильтрацию кожи под местной анестезией, вводят интродьюсер и спинальную иглу, вводят местный анестетик ( гипербарический бупивакаин) вводят в виде инъекций с опиоидами короткого и длительного действия (фентанил, морфин без консервантов) или без них.Многократные попытки должны быть ограничены, а непрерывный мониторинг плода, преоксигенация и подготовка к общей анестезии должны проводиться и поддерживаться в любое время [34]. В ретроспективном обзоре 25 случаев, в которых использовалась RSS, среднее время анестезии после исключения случаев с выявленной задержкой или предшествующей эпидуральной блокадой составило 8 (6–8) минут [35]. Срочность/неотложность кесарева сечения повлияет на время, необходимое для индукции общей анестезии или подготовки и введения спинномозгового анестетика, что затрудняет эти сравнения.Соответствующее распространение, осведомленность и обучение RSS для тех, кто работает в акушерской анестезии, имеют решающее значение. Опрос, проведенный в Великобритании среди 120 стажеров, которые проходили самостоятельную практику в акушерских отделениях, показал, что до 30% не были знакомы с RSS, и никто из них не проходил обучение [36]. После создания подробного протокола, обсуждения ролей и симуляции с вовлеченным персоналом метод RSS был успешно внедрен и использовался в учреждениях, не знакомых с этим методом [37].

Почему следует избегать общей анестезии?

Поскольку общие анестетики в акушерской популяции применяются редко, а обстоятельства, которые могут спровоцировать общую анестезию в этой популяции, часто независимо связаны с заболеваемостью или неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, следует с большой осторожностью относиться к оценке исследований, сравнивающих исходы Общая и нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении. Поскольку преимущество нейроаксиальной анестезии при большинстве кесаревых сечений в значительной степени является решенным вопросом, эти исследования почти всегда носят ретроспективный характер.Надежные исследования должны тщательно контролировать искажающие эффекты того, почему пациентке в первую очередь было проведено кесарево сечение и почему она получила общую анестезию.

С учетом этих соображений в странах, отнесенных Всемирным банком к странам со средним или низким уровнем дохода, воздействие общей анестезии утраивает вероятность материнской смертности (отношение шансов 3,3, 1,2–9) и удваивает вероятность перинатальной смертности (отношение шансов 2.3, 1.2–4.1) [38]. Ограничения объединенных исследований включают отсутствие единого определения смертности, связанной с анестезией, неоднородность данных (качество и количество сообщаемых данных) и отсутствие подробных отчетов о характеристиках населения, условий и типа вовлеченных поставщиков.В систематическом обзоре и метаанализе 2016 года, который включал 140 исследований, мета-регрессия показала значительную разницу в общих показателях смертности, связанной с анестезией, по географическим регионам (больше всего в странах Африки к югу от Сахары) и годам публикации без каких-либо различий по годам. условия, дизайн исследования, уровень дохода или качество обучения [38].

Эти данные согласуются с сообщениями о более высокой периоперационной смертности при сравнении общей анестезии и спинальной анестезии у взрослых в целом в условиях ограниченных ресурсов.В ретроспективном отчете Médecins Sans Frontières о более чем 75 000 взрослых пациентов за 6-летний период, при этом акушерство составляет 45% процедур, периоперационная смертность при спинальной анестезии составила 0,04% по сравнению с общей анестезией с интубацией (скорректированное отношение шансов 0,10; 0,05–0,18) [39].

По возможности следует избегать ненужной общей анестезии, поскольку она связана со значительно повышенным риском осложнений анестезии (скорректированное отношение шансов, 1,6; 95% ДИ, 1.от 4 до 1,9), тяжелые осложнения (скорректированное отношение шансов, 2,9; 95% ДИ, от 1,6 до 5,2), инфекция в области хирургического вмешательства (скорректированное отношение шансов, 1,7; 95% ДИ, от 1,5 до 2,1) и венозная тромбоэмболия (скорректированное отношение шансов, 1,9; ​​95% ДИ от 1,3 до 3,0), но не смерти или остановки сердца [19].

Многочисленные исследования показали, что кесарево сечение под общей анестезией приводит к большей кровопотере, чем кесарево сечение под нейроаксиальной анестезией. В рандомизированном проспективном исследовании случаев планового кесарева сечения гемоглобин женщин, перенесших общую анестезию, снизился в среднем на 1.4 г/дл по сравнению с 1,1 г/дл при спинальной анестезии [40]. Аналогичным образом, в рандомизированном проспективном исследовании общей и нейроаксиальной анестезии у более чем 300 пациентов интраоперационная кровопотеря была значительно выше, а послеоперационный гематокрит был значительно ниже при общей анестезии [41]. В одном крупном многоцентровом проспективном исследовании было обнаружено, что общая анестезия значительно повышает вероятность переливания крови (отношение шансов 4,2, 95% ДИ 3,5–5,0) [42]. Было высказано предположение, что причина повышенной кровопотери в случаях общей анестезии может быть связана с расслабляющим эффектом летучих агентов на гладкую мускулатуру матки, что приводит к меньшему сокращению гладких мышц матки и, следовательно, к большему кровотечению [43].Сравнение общей и нейроаксиальной анестезии при других видах операций, где тонус матки не имеет значения (замена тазобедренного сустава, гистерэктомия), также показало меньшую кровопотерю в регионарной группе [44].

Осложнения и проблемы, связанные с анестезией

Обеспечение проходимости дыхательных путей у матери

При рассмотрении вопроса об общей анестезии в акушерской популяции важно понимать, что процедурные трудности, осложнения и неудачи более распространены в акушерской популяции, чем в общей популяции.Помимо повышенного риска трудной интубации, у беременных отмечается повышенная заболеваемость во время экстубации, пробуждения и восстановления [45]. Неудачная экстубация — событие, которое относительно редко встречается у небеременных, но такое сравнение между двумя популяциями провести сложно из-за различий в определениях, а также в количестве и типе проанализированных баз данных [46]. В отличие от общей анестезии, частота серьезных осложнений нейроаксиальной анестезии (неврологическое повреждение, эпидуральная гематома и/или абсцесс) никогда не была выше во время беременности; на самом деле, риск спинальной эпидуральной гематомы, вероятно, ниже в акушерской популяции по сравнению с общей популяцией, даже у рожениц с тромбоцитопенией [47, 48].

За последние четыре десятилетия сократились возможности для обучения акушерской анестезии. Ретроспективный аудит в одном учреждении в Великобритании показал снижение использования общей анестезии при кесаревом сечении с 76% в 1982 г. до 7,7% в 1998 г. и дальнейшее снижение до 4,9% в 2006 г. [49, 50]. Поскольку эти низкие показатели становятся все более распространенными во всем мире, было подсчитано, что многие резиденты / стажеры закончат обучение без проведения общей анестезии у беременных пациенток [28].Отсутствие опыта применения общей анестезии вызывает обеспокоенность по поводу безопасности пациентов, поскольку уверенность отдельных поставщиков услуг недостаточна, и пациенты будут подвержены предсказуемым осложнениям, связанным с акушерским обеспечением проходимости дыхательных путей. Моделирование и расширенные методы обучения были предложены для частичного облегчения или предотвращения таких осложнений путем предоставления структурированного подхода, позволяющего избежать или подготовиться к сценариям неудачной интубации в акушерстве [51–54]. В дополнение к знаниям и навыкам, моделирование может улучшить поведенческие аспекты, такие как междисциплинарное общение и управление командой, что очень актуально в области акушерской анестезии [55].

Интраоперационная осведомленность

Интраоперационная осведомленность во время общей анестезии при кесаревом сечении остается риском, поскольку анестезиологи стремятся ограничить передачу наркотиков от матери к плоду и атонию матки с помощью разумного введения снотворных и летучих анестетиков. Многое еще предстоит изучить в отношении различий в минимальной альвеолярной концентрации между беременными и небеременными [56]. В раннюю эру закиси азота без дополнительных амнезиаков интраоперационная память во время кесарева сечения оценивалась близко к 26% ​​[57].По мере развития анестезиологических методов частота осознания во время кесарева сечения под общей анестезией снизилась до менее 1% [58, 59], и адекватная отчетность имеет решающее значение для дальнейшего снижения частоты этого разрушительного осложнения [60]. Данные национального аудита по случайному сознанию во время общей анестезии в Великобритании сообщают о частоте ∼ 1:19 600 анестетиков (95% доверительный интервал 1:16 700–23 450) со значительными различиями в зависимости от подтипов методов или узких специальностей.В частности, частота случайного осознания во время кесарева сечения составила примерно 1:670 (1:380–1300) [61]. Хотя и редко, последствия интраоперационной осведомленности могут быть катастрофическими, включая посттравматическое стрессовое расстройство, нарушения сна и вмешательство в повседневную деятельность [62]. Тщательное титрование доз и контроль глубины анестезии могут помочь предотвратить это осложнение. Тем не менее, порог для определения сознания с использованием обработанного электроэнцефалографического мониторинга требует проверки в акушерской популяции [63], и этот тип мониторинга, согласно недавнему аудиту в Великобритания [14].

Боль после кесарева сечения и здоровье матери после общей анестезии

Субоптимальное обезболивание во время кесарева сечения является важной причиной судебных исков о халатности при акушерской анестезии, что составляет почти 20% случаев [64]. Это должно придать особый контекст решению о переходе (или отказе) от нейроаксиальной анестезии к общей анестезии в случае дискомфорта пациента. В идеале, если интранатальная нейроаксиальная анальгезия родов является субоптимальной, однократная спинальная анестезия de novo или установка нового эпидурального катетера являются предпочтительным подходом к попытке дозировать эпидуральный катетер in situ и надеяться на хороший результат.Осведомленность о риске, хотя и низком, высокой нейроаксиальной блокады при спинальной анестезии de novo, проводимой сразу после дозирования эпидурального катетера, имеет решающее значение, и об этом сообщалось в проекте репозитория серьезных осложнений Общества акушерской анестезии и перинатологии (SOAP) [65]. ]. Даже до возникновения необходимости в кесаревом сечении рекомендуется активная идентификация и замена неисправных катетеров, которые потребовали нескольких (более 2) введенных врачом эпидуральных болюсов, поскольку эта ситуация была связана с неудачным переходом к хирургической блокаде [66].Неадекватное тестирование блока (плотность и протяженность) обсуждалось как причина недостаточного контроля боли после спинальной анестезии [67]. Тестирование на дерматомном уровне с помощью прикосновения, а не холода, по-видимому, обеспечивает более надежную оценку и лучше отражает адекватность хирургического блока [68].

Исследования показывают, что боль после кесарева сечения может быть сильнее или труднее лечить у пациенток, перенесших кесарево сечение под общей анестезией по сравнению с нейроаксиальной анестезией. Было обнаружено, что нейроаксиальная анальгезия по сравнению с системной опиоидной анальгезией является лучшим подходом к обезболиванию.Помимо самой анальгезии, нейроаксиальная анальгезия связана с более ранним восстановлением функции кишечника, более ранним перемещением и меньшей продолжительностью пребывания в стационаре, чем парентеральная анальгезия [69]. Хотя использование методов туловищной блокады (блокада поперечной брюшной плоскости, блокада квадратной мышцы поясничного сплетения) может улучшить анальгетические результаты по сравнению с парентеральными или пероральными опиоидами, было доказано, что они не соответствуют обезболивающему эффекту нейроаксиальной анальгезии у пациентов с общей анестезией. анестезия для их родоразрешения.

В связи с этим долгосрочные психологические последствия могут быть связаны с общей анестезией при кесаревом сечении. В нескольких исследованиях показана связь между общей анестезией при кесаревом сечении и постоянной болью после ожидаемого времени заживления [70]. Хотя это довольно противоречиво, недавнее ретроспективное исследование с использованием базы данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк показало, что общая анестезия при кесаревом сечении связана с тяжелой послеродовой депрессией, требующей госпитализации, а также с членовредительством и суицидальными мыслями [71].

Исходы для новорожденных

При срочных и неотложных кесаревых сечениях по поводу состояния плода общую анестезию можно рассматривать как метод выбора для облегчения ускоренного родоразрешения. Однако общая анестезия при экстренном кесаревом сечении связана с более низкими показателями неонатальной шкалы Апгар, вспомогательной вентиляцией легких и госпитализацией в отделение интенсивной терапии новорожденных [33]. Также важно и реже сообщалось о том, что неудачная интубация матери связана с увеличением числа госпитализаций новорожденных в отделения интенсивной терапии [72, 73].Таким образом, несмотря на то, что может показаться, что общая анестезия позволяет сэкономить время, риски для матери и неонатальные исходы могут не оправдывать такой выбор [74]. Ретроспективное исследование более 9000 пациенток, перенесших экстренное кесарево сечение, оценило интервалы от операционной до разреза для общей анестезии, конверсии спинальной, эпидуральной анальгезии родов в анестезию и комбинированной спинальной эпидуральной (КСЭ) анестезии. Несмотря на то, что общая анестезия связана с более коротким временем до родов (6 мин против 13, 11 и 24 мин соответственно), неблагоприятные неонатальные исходы, определяемые как более низкие оценки по шкале Апгар на 5 мин, чаще встречались в когорте, получавшей общую анестезию [31].В метаанализе 2019 г. 46 исследований, в которых сравнивали нейроаксиальную (спинальную, эпидуральную и КСЭ) с общей анестезией, новорожденные, рожденные от матерей, находившихся под общей анестезией, имели более низкий рН пупочной вены и более высокую оценку по шкале Апгар ниже 6 через 1 мин. [75]. На самом деле время, необходимое для начала анестезии, возможно, не является основным вопросом выбора времени. Одним из основных факторов, связанных с удлинением сроков доставки в неотложных ситуациях, является транспортировка пациента в операционную [76].В проспективном исследовании 163 пациенток, перенесших экстренное кесарево сечение, время от принятия решения до операционной составило 21,6 (± 19,8) минут [77].

Когда общая анестезия сравнивалась с эпидуральной анестезией при кесаревом сечении в когорте из 509 новорожденных с гестационным возрастом 32 недели и менее, вероятность низкой оценки по шкале Апгар была выше (относительный риск 2,9, 1,9–4,3) в первой группе. 30]. И наоборот, исследование EPIPAGE, в котором оценивалась неонатальная смертность в когорте из 1440 недоношенных детей (<33 недель), родившихся с помощью кесарева сечения во Франции в 1997 г., показало, что спинальная анестезия при кесаревом сечении была связана с незначительно более высоким риском неонатальной смерти, чем общая анестезия. (скорректированное отношение шансов, 1.7; 95% доверительный интервал от 1,1 до 2,6) [78]. Взаимосвязь между типом анестезии и неонатальной смертностью оценивалась с помощью множественной логистической регрессии с поправкой на гестационный возраст и возможные смешанные переменные, такие как артериальная гипертензия у матери, преждевременные роды и преждевременное преждевременное излитие плодных оболочек, одноплодная или многоплодная беременность, антенатальное лечение стероидами, врожденный статус, начало роды до кесарева сечения, аномалии сердечного ритма, гестационный возраст, задержка роста, пол новорожденного и количество преждевременных родов, ежегодно происходящих в больнице.После поправки на гестационный возраст, а также на все факторы риска спинномозговая анестезия была связана с более высоким риском неонатальной смерти, чем общая анестезия. Однако из-за дизайна исследования, в частности из-за отсутствия рандомизации и стандартизированного подхода к анестезии в когорте позвоночника, причинно-следственная связь не может быть установлена, и использование современных методов анестезии, таких как профилактика спинно-индуцированной гипотензии с помощью вазоактивных препаратов, а не реактивное лечение, может показать разные результаты. результаты сегодня.

Отмечено, что эффективность грудного вскармливания зависит от режима анестезии. Грудное вскармливание у новорожденных, рожденных от матерей, подвергшихся общей анестезии при кесаревом сечении, с большей вероятностью будет безуспешным (более длительное время до первого кормления, большее количество попыток до достижения успеха, снижение вероятности грудного вскармливания в 6 месяцев) [79].

Следует отметить, что хотя воздействие общей анестезии на мать вызывает опасения по поводу возможности нейротоксичности плода и краткосрочной и долгосрочной задержки развития нервной системы [80], до сих пор нет убедительных доказательств того, что новорожденный, рожденный от матери, перенесшей кесарево сечение роды под общей анестезией могут иметь негативные последствия [81–83].

Особые соображения, связанные с недавней пандемией

Невозможно рассматривать риски общей анестезии в акушерской популяции без обсуждения рисков, связанных с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) [84, 85]. Некоторые рассматривают пандемию SARS-CoV-2 как возможность еще больше снизить частоту общей анестезии в акушерской популяции [86].

Универсальное тестирование в акушерской популяции оказалось необходимым в районах с высокой распространенностью, так как ранее было доказано, что клинический скрининг ненадежен [87, 88].У пациентов с неизвестным статусом коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) (в ожидании результатов полимеразной цепной реакции SARS-CoV-2 или непроверенных) должно быть повышенное требование избегать общей анестезии по двум причинам. Во-первых, общая анестезия при инфекции SARS-CoV-2 может подвергать беременных женщин повышенному риску легочных осложнений [89, 90], что на сегодняшний день является наиболее распространенным типом осложнений у пациентов с положительным результатом SARS-CoV-2, перенесших операцию. Во-вторых, процесс индукции общей анестезии (аэрозольная процедура) у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, увеличивает потенциальный риск заражения для медицинских работников, присутствующих в операционной, хотя этот риск можно значительно снизить с помощью соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ). [91].Были разработаны протоколы и рекомендации [92], которые включают минимизацию количества людей в помещении во время интубации, надлежащее использование СИЗ, быструю последовательную индукцию и видеоларингоскопию, но эти шаги, скорее всего, не приведут к риску передачи вируса. так же низко, как и полное избегание манипуляций с дыхательными путями.

Как свести к минимуму потребность в общей анестезии

Общая анестезия при кесаревом сечении остается «запасным планом» перед предпочтительным нейроаксиальным доступом; тем не менее, будут обстоятельства, когда он будет предоставлен.Чтобы свести к минимуму количество кесаревых сечений, выполняемых под общей анестезией, и уменьшить количество общих анестетиков, которых можно избежать, анестезиологи должны быть активными, а не реактивными при ведении пациентов в родильном отделении. Это может потребовать изменения культуры, если междисциплинарные встречи с акушерами, родильными сестрами и неонатологами не являются рутиной и если члены бригады анестезиологов не обладают «ситуационной осведомленностью» и информируются о неотложных случаях только тогда, когда по ним уже принято решение и доставлена ​​в операционную акушерской бригадой.Были предложены стратегии для снижения чрезвычайно высоких показателей общей анестезии, включающие дородовое обучение, постоянное обучение анестезиологов, доступ к адъювантам и быстродействующие местные анестетики [93].

На самом деле подходы к сокращению предотвратимых общих анестетиков должны включать информирование всех заинтересованных сторон (акушеров, медицинских сестер) о рисках общей анестезии в акушерской популяции и о том, как они могут помочь избежать этого. Действия с их стороны, такие как побуждение женщин к раннему нейроаксиальному обезболиванию родов и поддержание открытых линий связи с бригадой анестезиологов по мере изменения состояния родов или боли у рожениц, могут повлиять на режим анестезии пациентки, если ей потребуется кесарево сечение.Рекомендация о том, что «следует рассмотреть возможность ранней эпидуральной анальгезии в родах для снижения рисков, связанных с общей анестезией в условиях срочного кесарева сечения», была дополнительно подчеркнута во время пандемии COVID-19 в Обществе материнско-фетальной медицины (SMFM) и Совместное заявление SOAP [94].

Образование пациентки также может повлиять на необходимость применения общей анестезии при кесаревом сечении. Ранняя консультация анестезиолога должна быть запланирована для женщин с пробными родами, у которых повышен риск кесарева сечения (например, кесарево сечение).г., пробные роды после кесарева сечения, вынашивание двойни, морбидное ожирение, макросомия плода), как при поступлении, так и в антенатальном периоде. Женщины должны быть проинформированы о возможности проведения интранатального кесарева сечения, вероятности того, что хирургическое вмешательство может потребоваться в срочном порядке или даже в экстренном порядке, а также о преимуществах ранней нейроаксиальной анальгезии родов, способствующей снижению вероятности необходимости применения общего наркоза, хотя следует не преувеличивайте значение ранней эпидуральной анестезии, так как она не может полностью исключить необходимость общей анестезии, а консультирование по анестезии должно оставаться поощряющим (но не принудительным).Для женщин, которые амбивалентны или отказываются от нейроаксиальной анальгезии родов, важно, чтобы бригада анестезиологов оставалась доступной и участвовала по мере необходимости.

Проведение нейроаксиальной аналгезии родов с установкой эпидурального катетера не гарантирует своевременную и эффективную хирургическую анестезию при кесаревом сечении. Раннее выявление дисфункции эпидурального катетера является ключевым, а безопасное и эффективное лечение неудачного перехода от эпидуральной аналгезии родов к кесареву анестезии остается спорным [95-97].Факторы, связанные с успехом конверсии и снижением частоты общей анестезии при незапланированных кесаревых сечениях, включают начало нейроаксиальной анальгезии родов с помощью комбинированной спинальной эпидуральной анестезии (а не эпидуральной) [98–100] и наличие анестезиолога, прошедшего обучение по акушерской анестезии [101]; и наоборот, факторами риска неудачи являются увеличение количества эпидуральных болюсов, вводимых во время родов, повышенная срочность кесарева сечения и уход, оказываемый неакушерским анестезиологом [102].Хотя роженицы, нуждающиеся в частых повторных дозах анальгетиков, могут испытывать дисфункциональные и болезненные роды, что само по себе может предсказать кесарево сечение, это также может быть ранним признаком дисфункции эпидурального катетера. В случае сомнений рекомендуется низкий порог для замены эпидурального катетера. Регулярная оценка дерматомного уровня и обезболивающего ответа должна помочь определить эпидуральные катетеры, обеспечивающие очаговую или одностороннюю анальгезию. Замена нейроаксиальной анальгезии родов не только улучшит комфорт и удовлетворенность матери во время родов, но также уменьшит вероятность общей анестезии и, возможно, осложнений, связанных с анестезией (например,г., высокий нейроаксиальный блок, если спинальный мозг de novo для кесарева сечения) [65].

В операционной стратегии выявления неудачной нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении имеют решающее значение, чтобы избежать интраоперационной боли и страданий, а также перехода на общую анестезию из-за дискомфорта матери. Как уже упоминалось, оценка уровня блока является ключевым [68], при этом рекомендуемый дерматомный уровень до T4 касается либо прикосновения, либо укола булавкой. Для обеспечения адекватной интраоперационной анестезии и послеоперационной анальгезии настоятельно рекомендуется добавлять нейроаксиальные опиоиды (короткого и длительного действия) к местным анестетикам.Также может быть полезным добавление неопиоидных обезболивающих адъювантов, таких как нейроаксиальный клонидин [103] или дексмедетомидин [104, 105], или внутривенный кетамин. Хотя нет исследований, оценивающих прямое влияние неопиоидных адъювантов на снижение частоты общей анестезии при интраоперационном дискомфорте у матери, было показано, что нейроаксиальный клонидин снижает потребность в интраоперационной анальгетической терапии [106]. Важно отметить, что интраоперационное введение анальгетиков для лечения материнского дискомфорта из-за недостаточной нейроаксиальной анестезии, вероятно, может снизить частоту общей анестезии [107], хотя следует также учитывать потенциальные риски таких подходов (например,g., чрезмерная седация матери и осложнения со стороны дыхательных путей или посттравматический стресс, послеродовая депрессия или судебные разбирательства). Таким образом, при установлении правильного баланса между материнским дискомфортом с отсроченным переходом на общую анестезию (если вообще) и рисками, связанными с общей анестезией (до или после рождения новорожденного), всегда следует учитывать предпочтения матери [108]. Совместное принятие решений должно позволить пациентке и ее помощнику выразить свое предпочтение, если анестезиологическая бригада рассматривает возможность интраоперационного перехода на общую анестезию.

В совокупности консультирование пациенток, раннее нейроаксиальное обезболивание родов, регулярная оценка интранатальной эпидуральной анальгезии, замена эпидурального катетера при неоптимальной анальгезии и/или неадекватной анестезии, междисциплинарные обсуждения и «ситуационная осведомленность», чтобы помочь бригаде анестезиологов определить клинические сценарии, которые может привести к кесареву сечению, являются ключевыми для снижения шансов на общую анестезию.

Заключение

Понимание клинического сценария, приводящего к кесареву сечению, имеет основополагающее значение для обеспечения безопасной и эффективной анестезии и должно учитывать степень неотложности и предпочтения матери.Факторы, связанные с общей анестезией при кесаревом сечении, включают специфические факторы пациента (например, этнические и социально-экономические различия), акушерские факторы (например, экстренное или преждевременное кесарево сечение), факторы анестезии (например, дисфункциональная интранатальная нейроаксиальная анальгезия) и специфические факторы поставщика (например, , неакушерский анестезиолог). Некоторые из этих факторов являются действенными и могут способствовать сокращению количества предотвратимых общих анестетиков.

Для улучшения материнских и неонатальных исходов, связанных с неизбежной общей анестезией при кесаревом сечении, ключевое значение имеет постоянное обучение анестезиологов, обеспечивающее адекватную подготовку и профессиональные навыки, а также доступ к устройствам, которые, как было показано, облегчают манипуляции с дыхательными путями в акушерской популяции.Поддержание оптимальной связи между всеми поставщиками медицинских услуг (акушерами, медсестрами и анестезиологами) имеет первостепенное значение, и обеспечение того, чтобы предпочтения матери были услышаны, будет способствовать безопасным и позитивным родам.

Вклад авторов

Все авторы внесли свой вклад в концепцию и дизайн рукописи. Подготовку материала, поиск литературы и анализ данных выполняли Карлос Дельгадо, Лоуренс Ринг и Рут Ландау. Все авторы подготовили рукопись, критически отредактировали работу, прочитали и утвердили окончательный вариант.

Доступность данных

Неприменимо.

Декларации

Одобрение этики

Неприменимо.

Согласие на участие

Неприменимо.

Согласие на публикацию

Неприменимо.

Конкурирующие интересы

У авторов нет потенциальных конфликтов интересов, о которых следует сообщать.

Наличие кода

Неприменимо.

Footnotes

Эта статья является частью Topical Collection on Акушерская анестезия

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Ссылки

1. Робсон М.С. Использование показаний для определения подходящей частоты кесарева сечения. Ланцет Глоб Здоровье. 2018;6(8):e820–e821. [PubMed] [Google Scholar]2. Общество комитета по публикациям матери и плода Электронный адрес pso: Заявление SMFM об избирательной индукции родов у нерожавших женщин с низким уровнем риска в срок: исследование ARRIVE. Am J Obstet Gynecol. 2019;221(1):B2–B4. [PubMed] [Google Scholar]3. Комитет по практике Американского колледжа гинекологов BO: практический бюллетень ACOG №.205: вагинальные роды после кесарева сечения. Акушерство Гинекол. 2019;133(2):e110–e127. [PubMed] [Google Scholar]5. Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Смертность, связанная с беременностью, в США, 2011–2013 гг. Акушерство Гинекол. 2017;130(2):366–373. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Хокинс Дж.Л., Чанг Дж., Палмер С.К., Гиббс С.П., Каллаган В.М. Материнская смертность, связанная с анестезией, в США: 1979–2002 гг. Акушерство Гинекол. 2011;117(1):69–74. [PubMed] [Google Scholar]7. Фернандес Н.Л., Дайер Р.А.Анестезия при экстренном кесаревом сечении. Клин Перинатол. 2019;46(4):785–799. [PubMed] [Google Scholar]8. Quant HS, Hamm RF, Schwartz N, Srinivas SK. Междисциплинарный подход к улучшению процесса и результатов незапланированного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2(1):100070. [PubMed] [Google Scholar]9. Blajic I, Hodzovic I, Lucovnik M, Mekis D, Novak-Jankovic V, Stopar Pintaric T. Рандомизированное сравнение видеоларингоскопов C-MAC и King Vision® с прямой ларингоскопией у 180 акушерских пациенток.Int J Obstet Анест. 2019;39:35–41. [PubMed] [Google Scholar] 10. Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, Swales H, Ramaswamy KK, Winton AL, Quinn AC, акушерские анестезиологи A, трудные дыхательные пути S. Руководство ассоциации акушерских анестезиологов и общества трудных дыхательных путей по ведению сложной и неудачной интубации трахеи в акушерстве. Анестезия. 2015;70(11):1286–1306. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Майре Дж. М., Султан П. Общая анестезия при кесаревом сечении: иногда необходима, но ее лучше избегать.Анестезиология. 2019;130(6):864–866. [PubMed] [Google Scholar] 12. Кинселла С.М., Винтон А.Л., Мушамби М.К., Рамасвами К., Суэйлс Х., Куинн А.С., Попат М. Неудачная интубация трахеи во время акушерской общей анестезии: обзор литературы. Int J Obstet Анест. 2015;24(4):356–374. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мендельсон КЛ. Аспирация содержимого желудка в легкие при акушерском наркозе. Am J Obstet Gynecol. 1946; 52: 191–205. [PubMed] [Google Scholar] 14. Запах П.М., Бампо С., Мунесингхе С.Р., Андраде Дж., Пандит Дж.Дж., Лукас Д.Н.Панлондонская исследовательская сеть периоперационного аудита для прямого сообщения об осведомленности беременных женщин. Исследователи G: Практика общей анестезии и управления дыхательными путями при акушерской хирургии в Англии: проспективное многоцентровое обсервационное исследование. Анестезия. 2020. [ПубМед] 16. Tan PCF, Millay OJ, Leeton L, Dennis AT. Увлажненная назальная преоксигенация с высоким потоком у беременных: проспективное обсервационное исследование. Бр Джей Анаст. 2019;122(1):86–91. [PubMed] [Google Scholar] 17. Шиппам В., Престон Р., Дуглас Дж., Тейлор Дж., Альберт А., Чау А.Назальный кислород с высокой скоростью потока в сравнении со стандартной преоксигенацией лицевой маской у беременных: рандомизированное физиологическое исследование. Анестезия. 2019;74(4):450–456. [PubMed] [Google Scholar] 18. Султан П., Шарави Н., Блейк Л., Карвальо Б. Ускоренное выздоровление после кесарева сечения по сравнению со стандартными исследованиями ухода: систематический обзор вмешательств и результатов. Int J Obstet Анест. 2020;43:72–86. [PubMed] [Google Scholar] 19. Guglielminotti J, Landau R, Li G. Неблагоприятные события и факторы, связанные с потенциально предотвратимым использованием общей анестезии при кесаревом сечении.Анестезиология. 2019;130(6):912–922. [PubMed] [Google Scholar]

21. Пурва М., Рассел И., Кинселла М. Анестезия кесарева сечения: техника и частота неудач. Королевский колледж анестезиологов, повышающих стандарты: сборник рецептов аудита. 2012.

22. Джуанг Дж., Габриэль Р.А., Даттон Р.П., Паланисами А., Урман Р.Д. Выбор анестезии при кесаревом сечении: анализ национального регистра клинических результатов анестезии. Анест Анальг. 2017;124(6):1914–1917. [PubMed] [Google Scholar] 23. Трейнор А.Дж., Арагон М., Гош Д., Чой Р.С., Дингманн С., Ву Тран З., Баклин Б.А.Обзор рабочей силы акушерской анестезии: 30-летнее обновление. Анест Анальг. 2016; 122(6):1939–1946. [PubMed] [Google Scholar] 24. Бутвик А.Дж., Эль-Сайед Ю.Ю., Блюменфельд Ю.Дж., Осмундсон С.С., Вейнигер С.Ф. Способ анестезии при преждевременных родах путем кесарева сечения: вторичный анализ из реестра кесарева сечения в сети отделений медицины матери и плода. Бр Джей Анаст. 2015;115(2):267–274. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Обст Т.Э., Науенберг Э., Бак Г.М. Страхование здоровья матери как определяющий фактор акушерской анестезии.J Health Care Poor Underserved. 2001;12(2):177–191. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бутвик А.Дж., Блюменфельд Ю.Дж., Брукфилд К.Ф., Нельсон Л.М., Вейнигер С.Ф. Расовые и этнические различия в способах анестезии при кесаревом сечении. Анест Анальг. 2016;122(2):472–479. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Тангель В.Е., Мэтьюз К.С., Абрамовиц С.Е., Уайт Р.С. Расовые и этнические различия в тяжелой материнской заболеваемости и методах анестезии при акушерских родах: анализ нескольких штатов, 2007–2014 гг. Джей Клин Анест.2020;65:109821. [PubMed] [Google Scholar] 28. Паланисамы А., Митани А.А., Цен Л.С. Общая анестезия при кесаревом сечении в больнице третичного уровня с 2000 по 2005 год: ретроспективный анализ и 10-летнее обновление. Int J Obstet Анест. 2011;20(1):10–16. [PubMed] [Google Scholar] 29. Онг Б.Я., Коэн М.М., Паланик Р.Дж. Анестезия при кесаревом сечении — влияние на новорожденных. Анест Анальг. 1989;68(3):270–275. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ролбин С.Х., Коэн М.М., Левинтон С.М., Келли Э.Н., Фарин Д. Недоношенный ребенок: анестезия при кесаревом сечении.Анест Анальг. 1994;78(5):912–917. [PubMed] [Google Scholar] 31. Палмер Э., Цеханович С., Рив А., Харрис С., Вонг Д.Н., Султан П. Интервал от операционной до разреза и неонатальные исходы при экстренном кесаревом сечении: ретроспективное 5-летнее когортное исследование. Анестезия. 2018;73(7):825–831. [PubMed] [Google Scholar] 32. Bidon C, Desgranges FP, Riegel AC, Allaouchiche B, Chassard D, Bouvet L. Ретроспективное когортное исследование интервала от принятия решения до родов и неонатальных исходов в зависимости от типа анестезии при экстренном кесаревом сечении с красным кодом в акушерском отделении третичной помощи во Франции.Anaesth Crit Care Pain Med. 2019;38(6):623–630. [PubMed] [Google Scholar] 33. Бекманн М., Калдербанк С. Режим анестезии при кесаревом сечении категории 1 и неонатальные исходы. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(4):316–320. [PubMed] [Google Scholar] 34. Скраттон М., Кинселла С.М. Немедленное кесарево сечение: быстрая последовательность позвоночника и риск инфекции. Int J Obstet Анест. 2003;12(2):143–144. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кинселла С.М., Гиргира К., Скраттон М.Дж. Спинальная анестезия быстрой последовательности при неотложном кесаревом сечении категории 1: серия случаев.Анестезия. 2010;65(7):664–669. [PubMed] [Google Scholar] 36. Джигаджинни С.В., Раджала Б., Эль Шарави Н. Спинальная быстрая последовательность для кесарева сечения категории 1: знания и практика анестезиолога-стажера. J Perioper Pract. 2015;25(1-2):24–26. [PubMed] [Google Scholar] 37. Hori K, Oda Y, Ryokai M, Okutani R. Спинальная анестезия быстрой последовательности для наиболее срочного кесарева сечения: моделирование и клиническое применение. JA Clin Rep. 2016;2(1):6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]38. Собхи С., Замора Дж., Дхармараджа К., Арройо-Мансано Д., Уилсон М., Наваратнараджа Р., Кумарасами А., Хан К.С., Тангаратинам С.Материнская смертность, связанная с анестезией, в странах с низким и средним уровнем дохода: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Глоб Здоровье. 2016;4(5):e320–e327. [PubMed] [Google Scholar] 39. Арийо П., Треллес М., Гильменд Р., Амир Ю., Хассани Г.Х., Мфтавянка Дж., Нзейимана З., Акемани С., Нтавукирувабо И.Б., Чарльз А., Яна И., Мусса К., Камаль М., Сума М.Л., Ахмед М., Абдуллахи М., Вонг Э.Г. , Кушнер А., Латиф А. Предоставление анестезиологической помощи в условиях ограниченных ресурсов: 6-летний анализ анестезиологических услуг, предоставляемых в учреждениях «Врачи без границ».Анестезиология. 2016;124(3):561–569. [PubMed] [Google Scholar]40. Аксой Х., Аксой У., Юцел Б., Озюрт С.С., Акмаз Г., Бабайигит М.А., Гокахметоглу Г., Айдын Т. Кровопотеря при плановом кесаревом сечении: есть ли разница, связанная с типом анестезии? Рандомизированное проспективное исследование. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2015;16(3):158–163. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]41. Lertakyamanee J, Chinachoti T, Tritrakarn T, Muangkasem J, Somboonnanonda A, Kolatat T. Сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении: показатель успеха, кровопотеря и удовлетворение от рандомизированного исследования.J Med Assoc Thai. 1999;82(7):672–680. [PubMed] [Google Scholar]42. Роуз Д.Дж., Макферсон С., Лэндон М., Варнер М.В., Левено К.Дж., Моавад А.Х., Спонг С.И., Каритис С.Н., Мейс П.Дж., Вапнер Р.Дж., Сорокин Ю., Миодовник М., Карпентер М., Писман А.М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Торп Дж.М., Рамин С.М., Мерсер Б.М., Национальный институт детского здоровья и развития человека Сеть отделений медицины матери и плода Переливание крови и кесарево сечение. Акушерство Гинекол. 2006;108(4):891–897. [PubMed] [Google Scholar]43. Вонг КА.Общая анестезия неприемлема для планового кесарева сечения. Int J Obstet Анест. 2010;19(2):209–212. [PubMed] [Google Scholar]44. Guay J. Влияние нейроаксиальных блоков на хирургическую кровопотерю и потребность в переливании крови: метаанализ. Джей Клин Анест. 2006;18(2):124–128. [PubMed] [Google Scholar]45. Майр Дж. М., Риснер М. Н., Полли Л. С., Нотон Н. Н. Серия материнских смертей, связанных с анестезией, в Мичигане, 1985–2003 гг. Анестезиология. 2007;106(6):1096–1104. [PubMed] [Google Scholar]46. Каваллоне Л.Ф., Ваннуччи А.Обзорная статья: экстубация трудных дыхательных путей и неудача экстубации. Анест Анальг. 2013;116(2):368–383. [PubMed] [Google Scholar]47. Bauer ME, Toledano RD, Houle T, Beilin Y, MacEachern M, McCabe M, Rector D, Cooper JP, Gernsheimer T, Landau R, Leffert L. Поясничные нейроаксиальные процедуры у пациентов с тромбоцитопенией в различных популяциях: систематический обзор и метаанализ. Джей Клин Анест. 2020;61:109666. [PubMed] [Google Scholar]48. Лефферт Л.Р., Дюбуа Х.М., Бутвик А.Дж., Карвальо Б., Хоул Т.Т., Ландау Р.Нейроаксиальная анестезия у акушерских пациенток, получающих тромбопрофилактику нефракционированным или низкомолекулярным гепарином: систематический обзор эпидуральной гематомы позвоночника. Анест Анальг. 2017;125(1):223–231. [PubMed] [Google Scholar]49. Джонсон Р.В., Лайонс Г.Р., Уилсон Р.К., Робинсон А.П. Обучение акушерской общей анестезии: исчезающее искусство? Анестезия. 2000;55(2):179–183. [PubMed] [Google Scholar]50. Searle RD, Lyons G. Исчезающий опыт обучения акушерской общей анестезии: обсервационное исследование.Int J Obstet Анест. 2008;17(3):233–237. [PubMed] [Google Scholar]51. Lee AJ, Goodman SR, Banks SE, Lin M, Landau R. Разработка теста с несколькими вариантами ответов для начинающих резидентов-анестезиологов для оценки знаний, связанных с управлением общей анестезией при срочном кесаревом сечении. J Educ Perioper Med. 2018;20(2):E621. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]52. Mushambi MC, Jaladi S. Управление дыхательными путями и обучение акушерской анестезии. Курр Опин Анаэстезиол. 2016;29(3):261–267. [PubMed] [Google Scholar]53.Ортнер С.М., Ришебе П., Боллаг Л.А., Росс Б.К., Ландау Р. Повторное симуляционное обучение выполнению общей анестезии при экстренном кесаревом сечении: длительное удержание и повторяющиеся ошибки. Int J Obstet Анест. 2014;23(4):341–347. [PubMed] [Google Scholar]54. Шорнак Л.А., Байсингер К.Л., Пиан-Смит М.К.М. Последние достижения моделирования в акушерской анестезии. Курр Опин Анаэстезиол. 2017;30(6):723–729. [PubMed] [Google Scholar]55. Маринен Ф., Ван Гервен Э., Ван де Вельде М. Моделирование акушерской анестезии: обновление.Курр Опин Анаэстезиол. 2020;33(3):272–276. [PubMed] [Google Scholar]56. Уэяма Х., Хагихира С., Такашина М., Накаэ А., Масимо Т. Беременность не повышает чувствительность мозга к летучим анестетикам: исследование электроэнцефалографического анализа. Анестезиология. 2010;113(3):577–584. [PubMed] [Google Scholar]57. Кроуфорд Дж.С. Сознание во время оперативного родовспоможения под общей анестезией. Бр Джей Анаст. 1971;43(2):179–182. [PubMed] [Google Scholar]58. Paech MJ, Scott KL, Clavisi O, Chua S, McDonnell N, Group AT Проспективное исследование осознания и воспоминаний, связанных с общей анестезией при кесаревом сечении.Int J Obstet Анест. 2008;17(4):298–303. [PubMed] [Google Scholar]59. Кук ТМ, Андраде Дж., Богод Д.Г., Хитчман Дж.М., Джонкер В.Р., Лукас Н., Маккей Дж.Х., Ниммо А.Ф., О’Коннор К., О’Салливан Э.П., Пол Р.Г., Палмер Дж.Х.М.Г., Плаат Ф., Рэдклифф Дж.Дж., Сури М.Р.Дж., Торевелл HE, Wang M, Hainsworth J, Pandit JJ, Armstrong J, Bird J, Eddy A, Harrop-Griffiths W, Love N, Mahajan R, Mallick A, Barker I, Kirkpatrick A, Молодинский J, Poonnusamy K, Moonesinghe R, Weatherill Д., Смит Д., Хамфри М., Дрейк С., Кассерли М., Рангасами Дж. 5-й Национальный аудиторский проект (NAP5) по случайному осознанию во время общей анестезии: опыт пациента, человеческий фактор, седация, согласие и судебно-медицинские вопросы.Бр Джей Анаст. 2014;113(4):560–574. [PubMed] [Google Scholar] 60. Odor PM, Bampoe S, Lucas DN, Moonesinghe SR, Andrade J, Pandit JJ, Group DI Протокол прямого сообщения об осознании беременных женщин (DREAMY): проспективное многоцентровое когортное исследование случайного осознания во время общей анестезии. Int J Obstet Анест. 2020; 42:47–56. [PubMed] [Google Scholar]61. Пандит Дж.Дж., Андраде Дж., Богод Д.Г., Хитчман Дж.М., Джонкер В.Р., Лукас Н., Маккей Дж.Х., Ниммо А.Ф., О’Коннор К., О’Салливан Э.П., Пол Р.Г., Палмер Дж.Х.М.Г., Плат Ф., Рэдклифф Дж.Дж., Сури М.Р.Дж., Торевелл HE, Wang M, Hainsworth J, Cook TM, Armstrong J, Bird J, Eddy A, Harrop-Griffiths W, Love N, Mahajan R, Mallick A, Barker I, Kirkpatrick A, Молодинский J, Poonnusamy K, Moonesinghe R, Weatherill Д., Смит Д., Хамфри М., Кассерли М., Дрейк С., Рангасами Дж.5-й Национальный аудиторский проект (NAP5) по случайному осознанию во время общей анестезии: краткое изложение основных результатов и факторов риска. Бр Джей Анаст. 2014;113(4):549–559. [PubMed] [Google Scholar]62. Робинс К., Лайонс Г. Интраоперационная осведомленность во время общей анестезии при кесаревом сечении. Анест Анальг. 2009;109(3):886–890. [PubMed] [Google Scholar]63. Хсу Н., Гайзер Р.Р. Осознанность и аортокавальная обструкция в акушерской анестезии. Анестезиол клин. 2017;35(1):145–155. [PubMed] [Google Scholar]64. Маккомб К., Богод Д.Г.Учимся у Закона. Обзор 21-летнего судебного разбирательства по поводу боли во время кесарева сечения. Анестезия. 2018;73(2):223–230. [PubMed] [Google Scholar]65. Д’Анджело Р., Смайли Р.М., Райли Э.Т., Сегал С. Серьезные осложнения, связанные с акушерской анестезией: проект репозитория серьезных осложнений Общества акушерской анестезии и перинатологии. Анестезиология. 2014;120(6):1505–1512. [PubMed] [Google Scholar]66. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Преобразование эпидуральной анестезии родов в анестезию для кесарева сечения: проспективное исследование заболеваемости и детерминант неудачи.Бр Джей Анаст. 2009;102(2):240–243. [PubMed] [Google Scholar]67. Рассел ИФ. Бесполезность использования острого укола булавкой (или холода) для оценки спинальной или эпидуральной анестезии при кесаревом сечении. Reg Anesth Pain Med. 2001;26(4):385–387. [PubMed] [Google Scholar]68. Хойл Дж., Йентис С.М. Оценка высоты блока при кесаревом сечении за последние три десятилетия: тенденции из литературы. Анестезия. 2015;70(4):421–428. [PubMed] [Google Scholar]69. Гаффари С., Дехганпише Л., Тавакколи Ф., Махмуди Х.Влияние спинальной анестезии по сравнению с общей анестезией на качество жизни женщин, перенесших кесарево сечение по просьбе матери. Куреус. 2018;10(12):e3715. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. Комацу Р., Андо К., Flood PD. Факторы, связанные с постоянной болью после родов: описательный обзор. Бр Джей Анаст. 2020;124(3):e117–e130. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]71. Гульельминотти Дж., Ли Г. Воздействие общей анестезии при кесаревом сечении и вероятность тяжелой послеродовой депрессии, требующей госпитализации.Анест Анальг. 2020;131:1421–1429. [PubMed] [Google Scholar]72. Куинн А.С., Кинселла С.М., Гортон Х.Дж., Найт М., Колумб М.О., Робсон С.К., Мушамби М.С. Неонатальные исходы после неудачной интубации трахеи во время акушерской общей анестезии при кесаревом сечении: вторичный анализ исследования случай-контроль UKOSS. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 217:181–182. [PubMed] [Google Scholar]73. Куинн А.С., Милн Д., Колумб М., Гортон Х., Найт М. Неудачная интубация трахеи при акушерской анестезии: 2-летнее национальное исследование случай-контроль в Великобритании.Бр Джей Анаст. 2013;110(1):74–80. [PubMed] [Google Scholar]74. Макдоннелл, штат Нью-Джерси, Пэч, М.Дж. Общая анестезия при экстренном кесаревом сечении: стоит ли сэкономленное время потенциальных рисков? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(4):311–312. [PubMed] [Google Scholar]75. Kim WH, Hur M, Park SK, Yoo S, Lim T, Yoon HK, Kim JT, Bahk JH. Сравнение общей, спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при кесаревом сечении: сетевой метаанализ. Int J Obstet Анест. 2019;37:5–15. [PubMed] [Google Scholar]76.Wong TC, Lau CQ, Tan EL, Kanagalingam D. Интервалы от принятия решения до родов и общая продолжительность операции кесарева сечения в больнице общего профиля третичного уровня. Singapore Med J. 2017;58(6):332–337. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]77. Темесген М.М., Гебрегзи А.Х., Касахун Х.Г., Ахмед С.А., Волдегерима Ю.Б. Оценка интервала времени принятия решения о родоразрешении и его влияния на фето-материнские исходы и связанные с ними факторы при экстренном кесаревом сечении категории 1: проспективное когортное исследование. BMC Беременность Роды.2020;20(1):164. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]78. Лауденбах В., Мерсье Ф.Дж., Розе Дж.К., Ларрок Б., Ансель П.Ю., Камински М., Бреарт Г., Димунш П., Субтил Д., Лежюс С. и др. Режим анестезии при кесаревом сечении и смертность глубоко недоношенных детей: эпидемиологическое исследование в когорте EPIPAGE. Int J Obstet Анест. 2009;18(2):142–149. [PubMed] [Google Scholar]79. Lie B, Juul J. Влияние эпидуральной анестезии по сравнению с общей анестезией на грудное вскармливание. Acta Obstet Gynecol Scand. 1988;67(3):207–209. [PubMed] [Google Scholar]80.Sprung J, Flick RP, Wilder RT, Katusic SK, Pike TL, Dingli M, Gleich SJ, Schroeder DR, Barbaresi WJ, Hanson AC, Warner DO. Анестезия при кесаревом сечении и неспособность к обучению в популяционной когорте новорожденных. Анестезиология. 2009;111(2):302–310. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]81. Вуцкитс Л., Дэвидсон А. Обновленная информация о нейротоксичности анестезии для развития. Курр Опин Анаэстезиол. 2017;30(3):337–342. [PubMed] [Google Scholar]82. Орсер Б.А., Суреш С., Эверс А.С. Обновление SmartTots относительно нейротоксичности анестетиков в развивающемся мозге.Анест Анальг. 2018;126(4):1393–1396. [PubMed] [Google Scholar]83. Роббинс Л.С., Бланшар К.Т., Биазини Ф.Дж., Пауэлл М.Ф., Кейси Б.М., Тита А.Т. и другие. Общая анестезия при кесаревом сечении и исходах развития нервной системы и перинатального периода у детей: вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования. Int J Obstet Анест. 2020. [ПубМед] 84. Бауэр М.Э., Бернстайн К., Динджес Э., Дельгадо С., Эль-Шарави Н., Султан П., Майре Дж.М., Ландау Р. Акушерская анестезия во время пандемии COVID-19. Анест Анальг. 2020;131(1):7–15.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]85. Ринг Л.Э., Мартинес Р., Бернштейн К., Ландау Р. Что акушеры должны знать об акушерской анестезии во время пандемии COVID-19. Семин Перинатол. 2020;151277. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]86. Диксон Т., Бхатия К., Колумб М. Эффект SARS-CoV-2: возможность снизить уровень общей анестезии при кесаревом сечении? Бр Джей Анаст. 2020;125(3):e324–e326. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]87. Бреслин Н., Батист С., Гьямфи-Баннерман С., Миллер Р., Мартинес Р., Бернштейн К., Ринг Л., Ландау Р., Пуриш С., Фридман А.М., Фукс К., Саттон Д., Андрикопулоу М., Рупли Д., Шин Дж.Дж., Оби Дж., Зорк Н., Мороз Л., Мурад М., Вапнер Р., Симпсон Л.Л., Д’Алтон М.Э., Гоффман Д.Инфекция коронавирусной болезни 2019 года среди бессимптомных и симптоматических беременных женщин: две недели подтвержденных обращений в аффилированную пару больниц Нью-Йорка. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2(2):100118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]88. Саттон Д., Фукс К., Д’Алтон М., Гоффман Д. Универсальный скрининг на SARS-CoV-2 у женщин, госпитализированных для родов. N Engl J Med. 2020;382(22):2163–2164. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]90. Ландау Р., Бернштейн К., Майр Дж. Уроки, извлеченные из первых случаев заболевания COVID-19 в Соединенных Штатах.Анест Анальг. 2020;131(1):e25–e26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]91. Моркуэнде М., Гульельминотти Дж., Ландау Р. Воздействие инфекции COVID-19 на анестезиологов и работников интенсивной терапии в академическом центре Нью-Йорка: проспективное когортное исследование по оценке симптомов и тестированию на антитела к COVID-19. Анест Анальг. 2020;131(3):669–676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

92. Ресурсный центр по анестезии нового коронавируса (COVID-19). https://wwwapsforg/novel-coronavirus-covid-19-resource-center/, последний доступ 11.29.2020.

93. Хокинс Дж.Л. Излишества в меру: общая анестезия при кесаревом сечении. Анест Анальг. 2015;120(6):1175–1177. [PubMed] [Google Scholar]95. Десаи Н., Гарднер А., Карвальо Б. Эпидуральная анальгезия при родах и неудача конверсии анестетика при кесаревом сечении: национальный обзор. Anesthesiol Res Pract. 2019;2019:6381792. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]96. Guasch E, Iannuccelli F, Brogly N, Gilsanz F. Неудачная эпидуральная анестезия при родах: что теперь? Минерва Анестезиол. 2017;83(11):1207–1213.[PubMed] [Google Scholar]97. Эйнхорн Л.М., Хабиб А.С. Оценка неудачных и высоких блокад, связанных со спинальной анестезией при кесаревом сечении после неадекватной эпидуральной анестезии в родах: ретроспективное когортное исследование. Джан Джей Анаст. 2016;63(10):1170–1178. [PubMed] [Google Scholar]98. Гроден Дж., Гонсалес-Фиол А., Ааронсон Дж., Сакс А., Смайли Р. Частота отказов катетера и временная динамика эпидуральной анестезии по сравнению с комбинированной спинально-эпидуральной анальгезией в родах. Int J Obstet Анест. 2016; 26:4–7. [PubMed] [Google Scholar]99.Ли С., Лью Э., Лим Ю., Сиа А.Т. Неудача усиления эпидуральной анальгезии родов при интранатальном кесаревом сечении: ретроспективный обзор. Анест Анальг. 2009;108(1):252–254. [PubMed] [Google Scholar] 100. Пан П.Х., Богард Т.Д., Оуэн М.Д. Частота и характеристики неудач при акушерской нейроаксиальной анальгезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов. Int J Obstet Анест. 2004;13(4):227–233. [PubMed] [Google Scholar] 101. Вагнер Дж.Л., Уайт Р.С., Мауэр Э.А., Прайор К.О., Кьяер К. Влияние стажа анестезиолога на риск применения общей анестезии при незапланированном кесаревом сечении.Acta Anaesthesiol Scand. 2019;63(6):769–774. [PubMed] [Google Scholar] 102. Бауэр М.Э., Кунтанис Дж.А., Цен Л.С., Гринфилд М.Л., Майр Дж.М. Факторы риска неудачной конверсии эпидуральной анестезии родов в анестезию при кесаревом сечении: систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований. Int J Obstet Анест. 2012;21(4):294–309. [PubMed] [Google Scholar] 103. Креспо С., Дангельсер Г., Халлер Г. Интратекальный клонидин в качестве вспомогательного средства для нейроаксиальной анестезии во время кесарева сечения: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований.Int J Obstet Анест. 2017;32:64–76. [PubMed] [Google Scholar] 104. Мостафа М.Ф., Хердан Р., Фати Г.М., Хассан З., Галал Х., Талаат А., Ибрагим А.К. Интратекальное введение дексмедетомидина в сравнении с сульфатом магния для послеоперационной анальгезии и реакции на стресс после кесарева сечения; рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование. Евр Джей Пейн. 2020;24(1):182–191. [PubMed] [Google Scholar] 105. Хосрави Ф., Шарифи М., Джаринешин Х. Сравнительное исследование фентанила и дексмедетомидина в качестве адъювантов к интратекальному бупивакаину при кесаревом сечении: рандомизированное двойное слепое клиническое исследование.Джей Боль Рез. 2020;13:2475–2482. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]106. Аллен Т.К., Мишрики Б.М., Клингер Р.Ю., Хабиб А.С. Влияние нейроаксиального клонидина на послеоперационную анальгезию и периоперационные побочные эффекты у женщин, перенесших плановое кесарево сечение — систематический обзор и метаанализ. Бр Джей Анаст. 2018;120(2):228–240. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]107. Клевенджер К., Мареш Б., Грэм Х., Хаммондс К., Хофкамп М.П. Использование дополнительных анестезирующих препаратов с регионарной анестезией и показатели общей анестезии для 1867 кесаревых сечений с 2014 по 2018 год в районной больнице.Proc (Bayl Univ Med Cent) 2020. 33 (4): 536–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 108. Стэнфорд С.Э., Богод Д.Г. Неудача в общении: история пациента. Int J Obstet Анест. 2016;28:70–75. [PubMed] [Google Scholar]

Сравнительное исследование общей анестезии и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на плоде при кесаревом сечении

https://doi.org/10.1016/j.egja.2013.12.002Get rights and content

Abstract

Исходная информация

Руководства по акушерской анестезии рекомендуют региональную анестезию вместо общей для большинства кесаревых сечений, чтобы снизить риск как для плода, так и для матери.

Цель работы

Определить влияние комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и общей анестезии на новорожденных и мать, перенесшую плановое кесарево сечение.

Субъекты

В этом проспективном исследовании приняли участие в общей сложности 60 женщин с неосложненной одноплодной беременностью в срок, которым планировалось плановое кесарево сечение в акушерской больнице Каср Аль-Айни. Женщины были разделены на 2 группы (по 30 человек в каждой): группу общей анестезии (А) и группу комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (Б).

Методы

Газовый анализ пуповинной артерии и баллы по шкале Апгар оценивались через 1 и 5 минут после родов у новорожденных, в то время как систолическое и диастолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение кислородом и (капнография под общей анестезией) измерялись до операции и через 5 минут. , 10 и 15 мин индукции анестезии у матерей. Кроме того, измеряли время от индукции анестезии до рождения плода и продолжительность пребывания в операционной.

Результаты

Оценка по шкале Апгар зафиксировала статистически значимые различия между 2 группами на 1 минуте и 5 минуте, где при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии показания по шкале Апгар были выше, чем при общей анестезии.Показания HCO 3 показали статистически значимую разницу между 2 группами через 1 и 5 минут, где у новорожденных в группе общей анестезии было статистически значимо более низкое значение HCO 3 по сравнению с новорожденными в комбинированной спинально-эпидуральной группе. У пациентов в группе общей анестезии тахикардия была значительно выше по сравнению с пациентами в комбинированной спинально-эпидуральной группе.

Заключение

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия безопаснее для новорожденных, чем общая анестезия, в отношении шкалы APGAR и кислотно-щелочного баланса.

Ключевые слова

Ключевые слова

Ключевые слова

Ключевые слова

Комбинированные спинальные эпидуральные

Феталь Ацидоз

APGAR SCRACE

Рекомендуемая CESAREAN STALL

Рекомендуемая статьи Статьи (0)

Copyright © 2014 Производство и хостинг BV Endervier BV

Рекомендуемые статьи

Ссылки

%PDF-1.4 % 42 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 42 118 0000000016 00000 н 0000003431 00000 н 0000003530 00000 н 0000004202 00000 н 0000004264 00000 н 0000004314 00000 н 0000004425 00000 н 0000004851 00000 н 0000004876 00000 н 0000005478 00000 н 0000005818 00000 н 0000006236 00000 н 0000006349 00000 н 0000007082 00000 н 0000007731 00000 н 0000008398 00000 н 0000008807 00000 н 0000008942 00000 н 0000010309 00000 н 0000011409 00000 н 0000012562 00000 н 0000012920 00000 н 0000013348 00000 н 0000013441 00000 н 0000013914 00000 н 0000014487 00000 н 0000014880 00000 н 0000015285 00000 н 0000015761 00000 н 0000016938 00000 н 0000017957 00000 н 0000019020 00000 н 0000019153 00000 н 0000019301 00000 н 0000020015 00000 н 0000020395 00000 н 0000020719 00000 н 0000020989 00000 н 0000021300 00000 н 0000021548 00000 н 0000021978 00000 н 0000022648 00000 н 0000022956 00000 н 0000022982 00000 н 0000023210 00000 н 0000023407 00000 н 0000023783 00000 н 0000024451 00000 н 0000025734 00000 н 0000026368 00000 н 0000026447 00000 н 0000033909 00000 н 0000033978 00000 н 0000038687 00000 н 0000046295 00000 н 0000050408 00000 н 0000050876 00000 н 0000051153 00000 н 0000056514 00000 н 0000071872 00000 н 0000071952 00000 н 0000072022 00000 н 0000083616 00000 н 0000083878 00000 н 0000084051 00000 н 0000084281 00000 н 0000084364 00000 н 0000084419 00000 н 0000085173 00000 н 0000085243 00000 н 0000085323 00000 н 0000092684 00000 н 0000092976 00000 н 0000093211 00000 н 0000093238 00000 н 0000093588 00000 н 0000093687 00000 н 0000097486 00000 н 0000097850 00000 н 0000098254 00000 н 0000098361 00000 н 0000102372 00000 н 0000102846 00000 н 0000103374 00000 н 0000103481 00000 н 0000105151 00000 н 0000105512 00000 н 0000105894 00000 н 0000109685 00000 н 0000110027 00000 н 0000110421 00000 н 0000110527 00000 н 0000119948 00000 н 0000120449 00000 н 0000121018 00000 н 0000121105 00000 н 0000124330 00000 н 0000124723 00000 н 0000125200 00000 н 0000127599 00000 н 0000127968 00000 н 0000128400 00000 н 0000128505 00000 н 0000130727 00000 н 0000131096 00000 н 0000131506 00000 н 0000133202 00000 н 0000133534 00000 н 0000133917 00000 н 0000141646 00000 н 0000141923 00000 н 0000142246 00000 н 0000151037 00000 н 0000151307 00000 н 0000151676 00000 н 0000153988 00000 н 0000157598 00000 н 0000002656 00000 н трейлер ]/предыдущая 873849>> startxref 0 %%EOF 159 0 объект >поток hb«`b`: ` À

Исходы для матери и плода после незапланированного перехода на общую анестезию при плановом кесаревом сечении

Мы определили когорту из 4337 женщин, перенесших неэкстренное кесарево сечение с одноплодной беременностью.Все роды происходили в течение 6-летнего периода (с января 2008 г. по декабрь 2013 г.) в одном центре третичного родовспоможения в Соединенном Королевстве. Все кесарева сечения, включенные в анализ, были проведены с достаточным временем для достижения наиболее подходящей анестезии. Неотложность кесарева сечения была определена в соответствии с рекомендациями Королевского колледжа анестезиологов и Королевского колледжа акушеров и гинекологов. 19 Роды, включенные в анализ, относились либо к категории 4 «Вовремя, подходящее для женщины и службы родовспоможения», либо к категории 3 «Требуется досрочное родоразрешение».Роды, при которых материнский или плодный ущерб требовал родоразрешения в течение следующего часа (категория 1 или 2), не были включены.

Режим анестезии по умолчанию при кесаревом сечении в исследовательском центре — однократная субарахноидальная блокада (спинальная анестезия). Другими доступными методами являются эпидуральная анестезия, комбинированная спинальная/эпидуральная анестезия и общая анестезия. По усмотрению анестезиолога (и старшего анестезиолога-наблюдателя, если основной анестезиолог является стажером) может быть выбрана любая методика для случаев, которые могут представлять технические, хирургические или физиологические проблемы у матери.Для анализа каждое родоразрешение было классифицировано в соответствии с запланированным и окончательным режимом анестезии. Запланированный режим анестезии тот, при котором была начата операция. Заключительный режим анестезии является основным режимом анестезии в конце оперативного вмешательства.

Данные о беременности, родах и родоразрешении каждой женщины регистрировались акушерками вскоре после родов и впоследствии были получены из больничной компьютеризированной системы регистрации данных о родах.База данных регулярно проверяется в рамках скользящей программы аудитов, в ходе которой исходные записи о делах сверяются с информацией, записанной в базе данных. В ходе этого исследования, которое проводилось в рамках исследования предоставления услуг для акушерского центра, не было доступа к данным, позволяющим идентифицировать пациента. Индивидуальные медицинские записи не были доступны ни на одном этапе. Наш институциональный наблюдательный совет определил, что исследование не подлежит рассмотрению.

Характеристики диады мать-плод были получены из базы данных, включая возраст матери (на момент родов, классифицированный как <20, от 20 до 24, от 25 до 29, от 30 до 34, от 35 до 39 и ⩾40), возраст матери индекс массы тела (ИМТ) при пренатальном бронировании в первом триместре, этническая принадлежность, беременность (определяется по длине темени и крестца, измеренной при УЗИ в первом триместре), паритет и масса тела при рождении.Вес при рождении регистрировали с точностью до грамма.

Стаж работы оперирующего акушера также учитывался и классифицировался по трем типам. Акушеры 1 типа — это врачи с акушерским образованием от 3 до 5 лет. Акушеры 2-го типа — это старшие стажеры с акушерским стажем от 5 до 10 лет. Врачи-акушеры типа 3 обычно имеют клинический акушерский опыт более 10 лет. Стаж работы анестезиолога напрямую в базу данных не вносится. Тем не менее, в родильном отделении присутствует анестезиолог с более чем 10-летним стажем для проведения или непосредственного наблюдения за анестезией при кесаревом сечении между 08:00 и 18:00 каждый день.Кесарево сечение, выполняемое в нерабочее время (нерабочее время), обычно выполняется стажерами, прошедшими анестезиологическую подготовку более 3 лет. Чтобы контролировать присутствие анестезиолога со стажем более 10 лет, мы определили роды как происходящие «ночью» (после 18:00 и до 08:00, то есть без непосредственного присутствия старшего анестезиолога) или в дневное время (после 08:00 и до 18:00).

Регистрировали задержку дыхания новорожденного, когда спонтанное дыхание не достигалось в течение 1 мин после родов.Сразу после родов брали пуповинную кровь и регистрировали артериальный рН. Артериальный pH был классифицирован как >7,1 или ⩽7,1. 20 Роды были классифицированы как требующие полной неонатальной реанимации, когда вентиляция и непрямой массаж сердца были недостаточными и вводились лекарства. Форма критического инцидента формировалась при родах в случае любой другой неотложной акушерской или неонатальной неотложной помощи, связанной с родами, включая трудности с интубацией или вентиляцией, повреждение внутренних органов у матери или любое другое событие, требующее вызова неотложной акушерской помощи.Материнская кровопотеря измерялась персоналом родильного дома сразу после родов с использованием забора крови для аспирации и взвешивания тампонов и других тампонов. Кровопотеря классифицировалась как <1,5 л или ⩾1,5 л материнской кровопотери.

Групповые сравнения женщин, подвергшихся конверсии режима анестезии, по сравнению с женщинами, не нуждающимися в конверсии, проводились с использованием критерия Стьюдента t или критерия Манна-Уитни для числовых данных, а также критерия Пирсона χ 2 — тест или точный тест Фишера для категориальных данных.Для выявления факторов риска конверсии незапланированный переход со спинальной на общую анестезию был смоделирован с использованием биномиальной логистической регрессии со следующими ковариантами: масса тела при рождении, возраст матери, ИМТ матери, беременность, стаж акушера, роды в нерабочее время и категория кесарева сечения. Эти ковариаты были выбраны на основе клинической значимости и с использованием байесовского информационного критерия для оптимизации соответствия модели.

Серия моделей биномиальной логистической регрессии использовалась для изучения связи между режимом анестезии и неблагоприятными исходами для матери или плода.Были построены модели для каждого из следующих неблагоприятных исходов: расчетная кровопотеря ⩾1,5 л, рН пупочной артерии ⩽7,1, задержка дыхания новорожденного и любой критический инцидент, имевший место при родах. Отношения шансов и 95% доверительные интервалы (ДИ) для возникновения каждого неблагоприятного исхода приведены для каждого окончательного метода анестезии, за исключением эпидуральной, преобразованной в общую анестезию, которая была исключена из-за недостаточного количества случаев ( n = 15). Каждая регрессионная модель включала ковариаты массы тела при рождении, возраста матери, ИМТ матери, паритета и стажа работы акушера.Спинальная анестезия (режим по умолчанию для кесарева сечения в этом примере) является эталонной категорией, с которой сравниваются все другие доступные режимы анестезии. Чтобы специально сравнить вероятность неблагоприятных исходов между запланированной и незапланированной общей анестезией, мы использовали контрастное тестирование, которое позволяет провести прямое сравнение между двумя группами.

Результаты считались статистически значимыми при уровне альфа 0,05. Расчеты мощности были выполнены с помощью моделирования Монте-Карло и показали, что исследование имело >80% мощности для обнаружения 1% различий между группами при альфа-уровне 0.05 для бинарных исходов. Единственным исключением было требование полной неонатальной реанимации (включая медикаментозное лечение), когда число случаев было слишком мало. Все анализы данных проводились с использованием статистического программного пакета R версии 2.14.1. (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия)

Анестезия при родах и кесаревом сечении при сердечно-сосудистых заболеваниях высокого риска Статья

Непрерывное обучение

Акушерская анестезия у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями высокого риска является сложной и полезной областью анестезии.Анестезиологи должны хорошо разбираться в физиологических изменениях беременности и патофизиологии сердечных заболеваний, чтобы понять, как лучше всего ввести анестетик, не усугубляя сердечное заболевание. В этом упражнении рассматриваются общие сердечные заболевания, с которыми может столкнуться анестезиолог, и освещается анестезиологическое обеспечение этой увлекательной группы пациентов, подчеркивая межпрофессиональную командную работу между анестезиологом, акушером и кардиологом для безопасного родоразрешения ребенка и анестезии.

Цели:

  • Обзор физиологических изменений во время беременности.
  • Обобщите цели анестезиологического обеспечения пациентов с ишемической болезнью сердца, пороками клапанов, легочной гипертензией и тахиаритмиями.
  • Определите инструменты, которые можно использовать для оценки риска анестезии у акушерских пациенток.
  • Объясните влияние повышенной/сниженной постнагрузки на заболевания клапанов сердца у беременных.

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания постоянно упоминаются в качестве основной причины материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Материнская болезнь сердца является сопутствующей патологией от 0,2 до 3 % всех беременностей. По мере того, как эта подгруппа пациентов встречается все чаще, учреждения выбирают пути ведения, чтобы свести к минимуму заболеваемость и смертность с помощью хорошо скоординированных междисциплинарных команд.В дополнение к увеличению числа матерей с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, легочной гипертензией, митральной регургитацией, аневризмой аорты и т. д.), пациентки с врожденными пороками сердца, перенесшие корректирующую операцию, выживают дольше и решают забеременеть. Это создает интересную подгруппу пациентов, которая требует преднамеренного и часто мультиспециального подхода к их анестезиологическому обеспечению во время родов, родоразрешения и кесарева сечения.[1][2][3]

В идеале разработка плана анестезии для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с высоким риском должна начинаться до зачатия или на ранних сроках беременности, чтобы пациентка могла лучше понять риски, связанные с беременностью, и план анестезии, который может быть лучшим. для будущей мамы. Стратификация риска и обсуждение среди межпрофессиональной группы врачей особенно важны для пациентов с врожденными пороками сердца.[3][4]

Доступен широкий набор инструментов стратификации риска, которые помогут врачу направить интенсивность плана анестезии и пациента в больницы с различными ресурсами.Примеры этих инструментов стратификации риска включают калькуляторы стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности (CARPEG) I и II, Zwangerschap bij Aangeboren Hartafwijking (ZAHARA) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). CARPREG I и II и ZAHARA определяют вероятность значительного сердечного события на основе индивидуальных факторов риска матери. Напротив, система стратификации риска ВОЗ делит людей на четыре категории риска.[1]

Функция

Изменения физиологии сердца во время беременности

Во время беременности сердце адаптируется к избыточным уровням объема жидкости.Беременность влечет за собой увеличение внутрисосудистого объема на 50 %, при этом наибольшая объемная нагрузка приходится на третий триместр беременности.[5] Избыточный объем приводит к дилюционной анемии без изменения среднего корпускулярного объема. Количество тромбоцитов также падает во время беременности из-за этого избыточного объема. Беременность — это состояние гиперкоагуляции, которое предрасполагает матерей к венозному тромбозу, особенно к тромбозу глубоких вен, подвергая будущих матерей повышенному риску легочной эмболии. Отмечается значительное увеличение факторов свертывания крови VIII, IX и X.Уровни фибриногена повышаются примерно на 50% по сравнению с уровнями до беременности со сбалансированным снижением фибринолитической активности.[2][6][7]

Сердечные изменения происходят на ранних сроках беременности, при этом сердечный выброс увеличивается на 20% на 8 неделе беременности.[5] Сердечный выброс в первую очередь увеличивается за счет вазодилатации; снижение сосудистого сопротивления позволяет увеличивать ударный объем с каждым сердечным сокращением. Большая часть вазодилатации провоцируется эндотелийзависимыми факторами, такими как сосудорасширяющие простагландины (т.е., PGI2) и увеличение синтеза оксида азота. Периферическая вазодилатация снижает системное сосудистое сопротивление до 30%, что приводит к увеличению сердечного выброса максимум на 40% в течение беременности.[6][7]

Само сердце также претерпевает значительные изменения во время беременности. Масса стенки желудочка и конечно-диастолический объем увеличиваются без увеличения конечно-диастолического давления. В сердце развивается картина, похожая на дилатационную кардиомиопатию, с сопутствующим увеличением сократительной способности.Эхокардиография может быть ценным инструментом на ранних сроках беременности для установления исходного уровня, с которым можно сравнивать позже во время беременности. Частота сердечных сокращений обычно увеличивается на 10–20 ударов в минуту.[6][7]

Беременная матка оказывает сильное влияние на гемодинамику. У беременной женщины, лежащей на спине, сердечный выброс может снизиться на 25% просто из-за того, что матка сдавливает нижнюю полую вену и препятствует венозному возврату к сердцу. Если у матери гипотензия или есть подозрение на нарушение притока крови к матке, ее нередко просят лечь на левый бок, чтобы снять давление с нижней полой вены и улучшить преднагрузку на сердце.Плохой сердечный выброс двусмыслен к плохому маточному кровотоку и, соответственно, к плохому кровотоку к плоду.

Труд особенно тяжел для сердца и может иметь серьезные последствия для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сердечный выброс увеличивается примерно на 15% во время первого периода родов и на 50% во время второго периода родов. Сокращения матки связаны с аутотрансфузией до 500 мл крови обратно в кровоток и, как следствие, повышением систолического артериального давления до 20%.Пациенты, чувствительные к объемной перегрузке, например, с митральным стенозом, могут иметь быстрое снижение сердечно-легочной функции из-за этого явления. После устранения обструкции нижней полой вены беременной маткой в ​​послеродовом периоде сердечный выброс увеличивается на 60-80% по сравнению с уровнем до беременности, происходит массивный переход жидкости из внесосудистого пространства во внутрисосудистое. Женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями подвергаются наибольшему риску отека легких во втором периоде родов и в послеродовом периоде.[6][7][5]

Проблемы, вызывающие озабоченность

Методы анестезии родов

Нейроаксиальная анестезия

Двумя основными методами нейроаксиальной анестезии во время родов являются эпидуральная анестезия и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия, как правило, имеет более медленное начало достижения максимальной эффективности через 15–20 минут и обеспечивает больший охват дерматомы крестца с большей однородностью сенсорной блокады.Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия предпочтительнее для начала обезболивания в случаях запущенных родов из-за ее быстрого начала через 2–5 минут. В некоторых практиках вместо комбинированной спинально-эпидуральной анестезии проводят пункционную эпидуральную анестезию твердой мозговой оболочки [8][9].

Современные схемы обезболивания родов при эпидуральной анестезии обычно состоят из комбинации разбавленного местного анестетика с низкими дозами опиоидов (например, бупивакаина и фентанила). Комбинация двух низкодозированных анальгетиков снижает риск системной токсичности местного анестетика и высокой или тотальной спинальной анестезии (возникающей при непреднамеренном интратекальном введении).Благодаря этому методу гемодинамические эффекты и перенос плаценты сводятся к минимуму. Разбавленные местные анестетики помогают снизить риск моторного блока, который требует инструментального родоразрешения из-за нарушения способности тужиться. Начало эпидуральной анестезии включает болюсное введение амидного местного анестетика (например, бупивакаина или ропивакаина) с жирорастворимым опиоидом (например, фентанилом или гидроморфоном).

После первоначального болюса поддержание эпидуральной анестезии может быть достигнуто с помощью различных комбинаций методов, включая непрерывную инфузию, прерывистый болюс и/или болюс, контролируемый пациентом.Интратекальная доза только опиоидов, такая как 25 мкг фентанила, обеспечивает превосходное обезболивание в первом и втором периоде родов при сохранении гемодинамической стабильности. Тем не менее, это связано с высокой частотой зуда.[10][8]

Системные опиоиды

Системные опиоиды являются отличным выбором для пациентов, которые не могут получить нейроаксиальную анестезию из-за различных противопоказаний, включая терапевтическую антикоагулянтную терапию и сложную анатомию позвоночника. Обычный подход включает обезболивание, контролируемое пациентом, с внутривенным введением 25 мкг фентанила каждые 10–15 минут, но не более 100 мкг в час.Ремифентанил для обезболивания, контролируемого пациентом, приобрел популярность из-за его короткого периода полувыведения, метаболизма эстеразами плазмы и очень низкого риска значительного проникновения через плаценту. Однако седативный эффект у матери и риск угнетения дыхания выше у пациентов, получающих ремифентанил, по сравнению с монотерапией фентанилом для обезболивания, контролируемого пациентом.

Обратной стороной введения опиоидов является побочный эффект зуда. Зуд можно купировать низкими дозами налоксона без обезболивания.Интересно, что в некоторых исследованиях было показано, что качество контроля боли с помощью системных опиоидов аналогично контролю боли только закисью азота, хотя за счет окружающей среды и при гораздо более короткой продолжительности действия.

Закись азота

За пределами Соединенных Штатов закись азота уже много лет успешно используется для обезболивания родов, но не полностью используется в Соединенных Штатах. Закись азота имеет большой запас прочности. В некоторых странах пациенткам даже разрешат самостоятельно вводить закись азота через лицевую маску во время родов; смеси состоят из 50% закиси азота и 50% кислорода, чтобы избежать гипоксической газовой смеси.Анальгезия, обеспечиваемая закисью азота, уступает обезболиванию, обеспечиваемому нейроаксиальными методами, но может быть подходящим дополнением, когда эпидуральная анестезия не работает должным образом.

Преимущество закиси азота заключается в быстром начале и окончании действия при минимальных гемодинамических изменениях, что может быть полезным у пациентов с сердечными заболеваниями. Закись азота также имеет дополнительное преимущество, заключающееся в том, что она не влияет на течение родов. Побочные эффекты у матери включают тошноту, рвоту и головокружение. Требуется более тщательное исследование, чтобы более четко определить, выше ли неблагоприятные неонатальные эффекты у матерей, получающих закись азота во время родов и родоразрешения.Некоторые экспериментальные модели показали более высокие случаи неонатальной нейротоксичности, хотя газ безопасно использовался в течение многих лет.

Преобразование эпидуральной анальгезии в хирургическую анестезию

Эпидуральная анальгезия с комбинированной низкой дозой местного анестетика и инфузией опиоидов обычно недостаточна для обеспечения хирургической анестезии при кесаревом сечении. Когда вагинальные роды преобразуются в кесарево сечение, предпочтительнее плотный блок либо с 15–20 мл 2% лидокаина с 1–200 000 адреналина, либо с 15–20 мл 3% 2-хлорпрокаина.Преимущество хлоропрокаина заключается в несколько более быстром начале действия и метаболизме эстеразами плазмы, поэтому случайная интратекальная инъекция относительно незначительна. Успешный переход на сегментарную анестезию необходим для пациентов с сердечными заболеваниями, которые могут быть не в состоянии переносить общую анестезию.[8]

Гипотензия во время родов

Спинномозговая анестезия связана с гипотензией из-за снижения системного сосудистого сопротивления. Маточный кровоток не имеет ауторегуляции, как мозг во время беременности, поскольку сосуды уже максимально расширены из-за значительного увеличения объема циркулирующей крови.Плацентарный кровоток полностью зависит от перфузионного давления матки и чувствителен к изменениям сопротивления сосудов матки. Многочисленные испытания сравнивали эфедрин с фенилэфрином у беременных женщин и обнаружили, что фенилэфрин является лучшим вазопрессором. Эфедрин связан с более сильным ацидозом плода, в то время как фенилэфрин имеет дополнительное преимущество в виде меньшей тошноты и рвоты у матери.

Текущие данные поддерживают начало профилактических инфузий фенилэфрина со скоростью от 25 до 100 мкг в минуту для превентивной борьбы с гипотензией, связанной с нейроаксиальной анестезией.Более поздние исследования показывают, что норадреналин также может быть разумным выбором вазопрессора. Преимущество норэпинефрина заключается в слабой активности агониста бета-1 в дополнение к сильной активности альфа-1, которая полезна у пациентов с низкой частотой сердечных сокращений в покое. Норэпинефрин будет увеличивать частоту сердечных сокращений и улучшать сердечный выброс у пациентов, нуждающихся в этом эффекте, в дополнение к улучшению постнагрузки. Фенилэфрин вызывает дозозависимое снижение частоты сердечных сокращений. У пациентов с сердечными заболеваниями норэпинефрин может быть лучшим выбором в зависимости от обстоятельств.[8][13][14]

Клиническое значение

Цели анестезии в зависимости от состояния сердца

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца относительно редко встречается у женщин детородного возраста. Приблизительно у 1 из 10 000 беременных в анамнезе была ишемическая болезнь сердца, и только у 13% беременных, перенесших инфаркт миокарда во время беременности , была ишемическая болезнь в анамнезе.Когда инфаркт миокарда возникает во время беременности, его последствия разрушительны, смертность составляет от 37 до 45%. Поэтому важно снизить потребность миокарда в кислороде с помощью постельного режима и нитроглицерина у пациентов со значительным заболеванием. Снижение системного сосудистого сопротивления во время беременности снижает диастолическое давление, что впоследствии снижает коронарное перфузионное давление. Снижение системного сосудистого сопротивления, сопровождающееся учащением сердечных сокращений, связанным с родами, может уменьшить время наполнения коронарных артерий, что приводит к ишемии миокарда.[1][2]

Коронарное перфузионное давление (CPP) = диастолическое давление в аорте – конечное диастолическое давление в левом желудочке (LVEDP) бета-агонисты, которые могут вызвать увеличение частоты сердечных сокращений. Эпидуральная анестезия является основным средством контроля боли в этой популяции. Болюс местного анестетика через эпидуральную анестезию может значительно снизить системное сосудистое сопротивление, потенциально провоцируя тахикардию; таким образом, предпочтительно медленное титрование.Бета-блокаторы следует продолжать на протяжении всего процесса родоразрешения. Раннее начало эпидуральной анестезии с поддерживающей инфузией снижает как преднагрузку, так и постнагрузку, что впоследствии снижает потребность миокарда в кислороде у этих пациентов, чувствительных к ишемии. Следует рассмотреть возможность мониторинга внутриартериального давления, и фенилэфрин является вазопрессором выбора, учитывая снижение системного сосудистого сопротивления во время беременности. Кардиальные роды предпочтительнее для вагинальных родов, поскольку сила сокращения матки является основным фактором, вызывающим опущение плода, в отличие от пробы Вальсальвы.Пробы Вальсальвы могут привести к непереносимым гемодинамическим изменениям у пациентов с высоким риском [2].

В идеале, если выполняется кесарево сечение, эпидуральная анестезия должна иметь достаточно времени для медленного титрования до хирургического уровня блокады с гипотензией, управляемой разумным введением жидкости. Спинальная анестезия менее желательна из-за немедленной симпатической блокады, которая может вызвать внезапную гипотензию и рефлекторную тахикардию. Если общая анестезия оправдана, анестезиолог должен знать о стимуле интубации трахеи и пытаться поддерживать нормальные гемодинамические параметры во время ларингоскопии и интубации трахеи.[1][2]

Легочная гипертензия

Первичная легочная гипертензия, хотя и редко, обычно поражает женщин детородного возраста. Вторичные причины легочной гипертензии обычно сердечные или легочные по своей природе. Болезненный процесс включает снижение как оксида азота, так и синтеза простациклина, а также сильное увеличение продукции эндотелина и тромбоксана. На предметных стеклах патологии можно наблюдать медиальное утолщение и фиброз интимы. Легочная артериальная гипертензия диагностируется с помощью катетеризации правых отделов сердца и определяется как среднее давление в легочной артерии более 25 мм рт.ст. в состоянии покоя.При первичной легочной гипертензии перинатальная смертность достигает 30%, тогда как при вторичной легочной гипертензии уровень смертности достигает 60%. Риск смерти от легочной гипертензии очень высок среди беременных из-за резкого увеличения объема во время беременности и неспособности правого желудочка адаптироваться к повышенной нагрузке.[5]

Основным методом лечения легочной гипертензии являются легочные вазодилататоры. Фиксированная легочная сосудистая сеть проблематична из-за увеличения сердечного выброса, связанного с беременностью.Повышенное сопротивление легочных сосудов может привести к правосторонней сердечной недостаточности. Блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин, и ингибиторы фосфодиэстеразы, такие как силденафил, обычно используются в амбулаторных условиях.

Во время обезболивания и анестезии у этих пациентов основной целью является предотвращение повышения сопротивления легочных сосудов и оптимизация функции правого желудочка. Основными причинами повышения легочного сосудистого сопротивления являются гиперкапния, гипоксия, ацидоз и высокое вентиляционное давление у интубированных — вазопрессоры, такие как адреналин и норадреналин, увеличивают не только системное сосудистое сопротивление, но и легочное сосудистое сопротивление.Вазопрессин является потенциальным вариантом для повышения системного сосудистого сопротивления без существенного влияния на сопротивление легочных сосудов, поскольку в легочной сосудистой сети мало рецепторов.[1][5]

Рекомендуемый способ родоразрешения — вагинальные роды с эпидуральной анестезией. Эпидуральная анестезия уменьшает боль, что снижает потребление кислорода и гемодинамическую изменчивость. Особое внимание следует уделять минимизации увеличения сопротивления легочных сосудов. Во время родов следует использовать дополнительный кислород, чтобы предотвратить гипоксическую легочную вазоконстрикцию.Эта популяция пациентов также может получить пользу от интратекального введения опиатов из-за их гемодинамической стабильности и повышенной способности уменьшать боль.

Окситоцин следует применять с осторожностью, так как он может снижать системное сосудистое сопротивление, одновременно повышая сопротивление легочных сосудов; это приводит к снижению сердечного выброса из-за снижения наполнения левого желудочка. Кесарево сечение у данной популяции больных связано с повышенной материнской смертностью. Хотя плотная нейроаксиальная блокада может показаться идеальной, она может слишком сильно снизить постнагрузку правого желудочка, что приведет к правожелудочковой недостаточности.Общая анестезия с использованием опиоидной техники может позволить лучше контролировать легочное давление, особенно в сочетании с катетером легочной артерии. Закись азота не рекомендуется, так как она увеличивает сопротивление легочных сосудов. В послеродовом периоде пациентку следует обследовать на наличие признаков правосторонней сердечной недостаточности.[5]

Нестабильная аритмия История

Беременность, роды и роды предрасполагают пациенток к тахиаритмиям. Сердечные аритмии, обнаруженные во время беременности, обычно доброкачественные.Кардиоверсия может быть выполнена во время беременности без вреда для плода; дистресс плода является хорошим индикатором необходимости кардиоверсии. Частоту сокращений желудочков можно безопасно контролировать с помощью верапамила и бета-блокаторов. При гемодинамически стабильной суправентрикулярной тахикардии можно использовать аденозин внутривенно (от 3 до 12 мг).

Пациентов следует обследовать на наличие кардиостимулятора и автоматического имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (AICD). Кардиостимулятор и AICD должны оставаться в рабочем состоянии во время родов через естественные родовые пути, но должен быть план на случай непредвиденных обстоятельств в случае конверсии на кесарево сечение; электрокаутерные помехи могут нарушить работу устройства.Магнит обычно может переводить устройства в асинхронный режим (VOO) [7]. Эпидуральная анестезия связана со сниженным риском развития аритмии у матерей в перинатальном периоде, что делает ее идеальным методом контроля боли.[15]

Аортопатия

Пациенты с синдромом Марфана подвержены повышенному риску разрыва и расслоения аорты во время беременности, родов и родоразрешения. У тех, у кого нет болезни Марфана, может наблюдаться увеличение расширения корня аорты в течение беременности и родов.Примерно 50% всех расслоений аорты у женщин в возрасте до 40 лет приходится на беременных. Матери обращаются с сильной болью в груди и/или межлопаточной болью с признаками поражения органов-мишеней. Натяжение стенки аорты следует минимизировать, насколько это возможно, избегая применения Вальсальвы, а также продолжая бета-блокаду во время беременности и родов.

Кардиологическое родоразрешение позволяет плоду опускаться при каждом сокращении матки; это разумный подход, если пациент гемодинамически стабилен.Если у пациентки есть подозрение на расслоение, лабеталол может быть отличным вспомогательным средством для предотвращения гемодинамических изменений во время родов и уменьшения сдвигающих сил расслоения. Пациенты должны находиться под наблюдением после родов на предмет признаков расслоения или разрыва аорты [5].

Механический протез клапана

Антикоагулянтную терапию нельзя прекращать во время беременности в течение длительного периода времени у пациенток с механическими клапанами. Основой антикоагулянтной терапии для небеременных пациентов является использование антагонистов витамина К (варфарин), которые обладают тератогенным действием.Это может привести к использованию альтернативных схем антикоагулянтной терапии во время беременности, которые могут оказаться неоптимальными. Этим пациентам обычно назначают низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) в амбулаторных условиях и, возможно, нефракционированный гепарин в стационаре. Гепарин предпочтительнее в качестве антикоагулянта, так как его молекула слишком велика, чтобы проникнуть через плаценту и повлиять на плод. Сочетание состояния гиперкоагуляции во время беременности с потенциально субоптимальными схемами антикоагулянтной терапии подвергает пациенток повышенному риску клапанного тромбоза.[1][2][7]

Необходимо тщательно взвесить риски применения антикоагулянтов при анестезии. Антикоагулянты значительно увеличивают риск эпидуральной гематомы при использовании нейроаксиальной анестезии. Не следует пытаться использовать методы регионарной анестезии, если антикоагулянтная терапия не была прекращена как минимум на 12–24 часа. Одним из методов для пациентов со значительным риском тромбоза является продолжение гепаринизации во время родов и родоразрешения с использованием системной анальгезии опиатами, такими как фентанил, для родов, а затем переход на общую анестезию для родов.Общая анестезия должна использоваться для пациентов с кесаревым сечением, которым проводится терапевтическая антикоагулянтная терапия. Антикоагулянты значительно увеличивают риск перипартальных и послеродовых кровотечений, поэтому следует предвидеть возможность кровотечения и обеспечить свободный доступ к продуктам крови. В послеродовом периоде пациенты должны быть обследованы на наличие клапанных тромбов и акушерских кровотечений.[2][5]

Митральный стеноз

Митральный стеноз является одной из наиболее трудно поддающихся лечению вальвулопатий во время беременности.Приблизительно 90% ревматических поражений сердца, леченных во время беременности, связаны с митральным стенозом. У двадцати пяти процентов пациенток с митральным стенозом симптомы впервые появляются в третьем триместре. Эта вальвулопатия характеризуется уменьшением площади клапана, что приводит к фиксированному наполнению левого желудочка под преднагрузкой, что может привести к отеку легких, если пациент становится слишком объемным. Тахикардия может препятствовать адекватному наполнению левого желудочка; таким образом следует избегать при введении анестезии.Сердечный выброс фиксируется вторично по отношению к усиленному наполнению левого желудочка. Снижение онкотического давления может еще больше усугубить отек легких. Еще одним последствием митрального стеноза является расширение левого предсердия, предрасполагающее пациентов к мерцательной аритмии. Фибрилляция предсердий может быть особенно опасной при митральном стенозе, поскольку пациенты полагаются на систолу предсердий для поддержания достаточного наполнения левого желудочка.[7]

Бета-блокаду следует продолжать во время родов.Бета-агонистов, таких как тербуталин, следует избегать из-за опасения спровоцировать тахикардию. По возможности следует избегать мерцательной аритмии и проводить кардиоверсию как можно раньше. Если кардиоверсия не удалась, следует немедленно установить контроль ЧСС. Подобно пациентам с легочной гипертензией, эта подгруппа пациентов чувствительна к объемному статусу, поэтому следует поддерживать эуволемию. Инфузия слишком большого объема может быстро нарушить оксигенацию из-за отека легких, в то время как пациенты с гиповолемией подвержены гипотензии из-за недостаточного сердечного выброса.Лечение митрального стеноза включает баланс между гиперволемией и гиповолемией. Если развивается отек легких, целесообразно учитывать диурез, чтобы свести к минимуму или предотвратить отек легких.

Ключевой аксиомой ведения родов является превосходное обезболивание родов для предотвращения тахикардии в ответ на боль. Это лучше всего достигается с помощью сегментарной поясничной эпидуральной анестезии. Нейроаксиальная анестезия сводит к минимуму вызванное катехоламинами увеличение частоты сердечных сокращений. Если предпринимается попытка родоразрешения на сердце, идеальна эпидуральная анестезия, позволяющая контролировать боль и опускание плода без значительных гемодинамических изменений.Если эпидуральная анестезия невозможна, следующим лучшим вариантом является низкая спинальная анестезия с опиатами, поскольку она может помочь обуздать неблагоприятные гемодинамические реакции. Когда нейроаксиальная анестезия противопоказана, блокаду полового нерва или системную анальгезию опиатами можно считать крайней мерой [7].

Кесарево сечение также следует подходить так же, как и вагинальные роды. Эпидуральная анестезия предпочтительнее в качестве основного средства анестезии. Предусмотрительный анестезиолог должен осознавать дополнительные опасности оперативного родоразрешения, такие как сдвиг жидкости, вторичный по отношению к анестезии, операционная кровопотеря и мобилизация жидкости, связанная с послеродовым периодом.Следует избегать приема эфедрина, так как он может вызывать тахикардию. Низкие дозы фенилэфрина являются вазопрессорами выбора.

Когда необходима общая анестезия, самые большие опасения связаны с прямой ларингоскопией и экстубацией, поскольку оба эти события связаны с потенциальной тахикардией. Общая анестезия лучше всего поддерживается обильными опиатами, адекватной нервно-мышечной блокадой и потенциально закисью азота из-за ее гемодинамической стабильности.

Аортальный стеноз

Значительный аортальный стеноз редко встречается у беременных пациенток из-за естественного прогрессирования заболевания.Ревматическому заболеванию сердца обычно требуется несколько десятилетий, чтобы вызвать клинически значимое заболевание. Однако пациенты с врожденными двустворчатыми или одностворчатыми клапанами могут иметь тяжелый аортальный стеноз в детородном возрасте. Тяжелый аортальный стеноз определяется как площадь аортального клапана менее 1 см и трансклапанный градиент более 50 мм рт. В тяжелой форме наблюдается высокая смертность как матери, так и плода. Трансвавулярный градиент давления увеличивается в течение беременности из-за увеличения объема крови и снижения системного сосудистого сопротивления.Повышение трансклапанного градиента давления может клинически характеризоваться болью в груди, обмороками, стенокардией и плохой оксигенацией плода.

Беременность снижает системное сосудистое сопротивление, и в сочетании со стенозом аорты это может привести к снижению диастолического давления, которое может не обеспечивать коронарное перфузионное давление, достаточное для удовлетворения повышенной потребности миокарда в кислороде из-за утолщенной стенки левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка во время беременности предрасполагает эту подгруппу пациенток к левожелудочковой сердечной недостаточности и отеку легких на фоне увеличения объема циркулирующей крови.[2][7]

Наиболее важным аспектом анестезиологического обеспечения пациентов с аортальным стенозом является поддержание постнагрузки. Фенилэфрин является вазопрессором выбора, поскольку он является чистым альфа-агонистом. Внутривенное введение жидкости может быть использовано для увеличения преднагрузки, но рекомендуется разумное использование, так как объемная перегрузка может привести к отеку легких. Следует ожидать снижения системного сосудистого сопротивления, связанного с нейроаксиальной анестезией, и лечить его с помощью фенилэфрина для увеличения постнагрузки. Следует избегать тахикардии, чтобы обеспечить адекватное наполнение левого желудочка.Если аортальный стеноз достаточно тяжелый, площадь аортального клапана менее 0,3 см, в прошлом использовалась баллонная вальвулопластика с хорошими результатами. Для пациентов с трансклапанным градиентом более 50 мм рт.ст. следует использовать катетер легочной артерии.[1][2][7]

Сегментарная эпидуральная анестезия является анестетиком выбора, но ее следует проводить с осторожностью, так как снижение преднагрузки и постнагрузки может быть недопустимым в этой популяции. Идеально подходит медленное титрование эпидуральной анестезии. Другим вариантом для популяции пациентов являются субарахноидальные или интратекальные опиоиды.Спинальные опиоиды не оказывают влияния на сердечно-сосудистую систему, поскольку сохраняют сократительную способность миокарда, преднагрузку и системное сосудистое сопротивление. Если используется общая анестезия, к ней следует подходить с таким же усердием, как и к пациентам с митральным стенозом, избегая депрессии миокарда летучими анестетиками. Индукция на основе опиоидов полезна, когда функция левого желудочка не идеальна.[1][2][7]

Митральная/аортальная недостаточность

По сравнению со стенозирующей вальвулопатией регургитация клапанного порока обычно хорошо переносится во время беременности; сочетание увеличенного объема плазмы со сниженным системным сосудистым сопротивлением улучшает сердечный выброс.[2] Таким образом, митральная и аортальная регургитация действительно может улучшиться во время беременности. В отличие от аортального стеноза основное внимание уделяется предотвращению значительного увеличения системного сосудистого сопротивления. Нейроаксиальная анестезия — отличный выбор среди этой группы пациентов из-за дальнейшего снижения постнагрузки. Следует избегать брадикардии, так как она может усугубить регургитацию.[1]

Недостаточность митрального клапана является вторым наиболее частым клапанным поражением, встречающимся во время беременности. Патофизиология этой вальвулопатии включает несостоятельность митрального клапана, вызывающую хроническую перегрузку объемом и дилатацию левого желудочка.Снижение системного сосудистого сопротивления улучшает кровоток через аортальный клапан. Родовая боль, схватки и хирургическая стимуляция вызывают увеличение сосудистого сопротивления, что усугубляет регургитацию; опасным осложнением является левожелудочковая недостаточность. Таким образом, адекватное обезболивание родов является основой борьбы с увеличением постнагрузки.

Аортальная регургитация может быть врожденной или приобретенной. Аортальная регургитация приводит к хронической перегрузке левого желудочка, что приводит к последующей гипертрофии и дилатации с повышенной податливостью.Гипертрофия приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, что еще больше усугубляется снижением коронарного перфузионного давления, поскольку диастолическое давление снижается при аортальной недостаточности. Как и при митральной недостаточности, основной целью анестезии является предотвращение связанного с болью повышения системного сосудистого сопротивления, вызванного катехоламинами. Нейроаксиальная анестезия желательна у этой подгруппы пациентов из-за уменьшения постнагрузки, связанной с анестетиком.

Шунт сердца справа налево

Шунт сердца справа налево виден при нескорректированной тетраде Фалло и синдроме Эйзенменгера.Синдром Эйзенменгера является осложнением нескорректированного внутрисердечного шунтирования слева направо, что приводит к повышению легочного давления. Повышенное давление в предшествующем правом желудочке изменяет направление кровотока через шунт. Это состояние часто сопровождается стойкой артериальной гипоксемией. Шунтирование крови справа налево обычно связано с врожденными пороками сердца у беременных. В целом эту популяцию пациентов следует рассматривать как группу очень высокого риска, и лечением таких пациентов должен заниматься кардиоанестезиолог в специализированном центре.Существует высокий уровень смертности, связанный с беременностью, родами и родами, при этом уровень смертности оценивается от 30 до 50%. [2]

Уменьшение системного сосудистого сопротивления увеличивает сброс крови справа налево и приводит к гипоксии с возможным цианозом. Постнагрузку следует поддерживать с помощью фенилэфрина, чтобы уменьшить шунтирование. Следует серьезно рассмотреть вопрос о мониторинге внутриартериального давления. Следует соблюдать осторожность при титровании окситоцина. Как и при легочной гипертензии, легочное сосудистое сопротивление должно быть сведено к минимуму с помощью дополнительного кислорода и избегания чрезмерной седации.Парадоксальная эмболия может возникнуть при введении воздуха через внутривенные линии или при наложении эпидуральной анестезии с использованием техники потери сопротивления с воздухом; следует использовать потерю сопротивления с физиологическим раствором, чтобы потенциально не допустить попадания воздуха в кровообращение.[7]

Основная цель анестезии для этой популяции пациентов состоит в том, чтобы избежать любого снижения системного сосудистого сопротивления и угнетения миокарда. Гипотензия любой этиологии может привести к неадекватной преднагрузке правого желудочка, которая не способна бороться с повышенным давлением в легочной артерии, что не позволяет обеспечить надлежащую перфузию легочных артерий.Это может привести к внезапной смерти из-за невозможности насыщения кислородом. Анестезия при родах лучше всего достигается с помощью более гемодинамически стабильных вариантов, таких как системная опиоидная терапия или субарахноидальное введение опиоидов. Во втором периоде родов каудальная эпидуральная анестезия предпочтительнее поясничной, поскольку каудальная эпидуральная анестезия вызывает меньшую симпатическую блокаду. Кесарево сечение наиболее безопасно выполнять с использованием методов общей анестезии, уделяя особое внимание поддержанию системного сосудистого сопротивления и избегая тахикардии.

Шунт слева направо

К наиболее частым сердечным заболеваниям, приводящим к сбросу крови слева направо, относятся дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки. Сниженное системное сосудистое сопротивление во время беременности может фактически уменьшить сброс крови слева направо. Женщины без легочной гипертензии и шунта слева направо обычно хорошо переносят беременность. Увеличение объема крови может спровоцировать сердечную недостаточность, так как пациент находится в состоянии компенсаторной гиперволемии. Поэтому целесообразно уделять большое внимание поддержанию эуволемии.Следует избегать резкого увеличения постнагрузки из-за риска усиления шунтирования. Эта подгруппа пациентов также подвержена парадоксальной воздушной эмболии, поэтому фильтры должны быть установлены на внутривенные катетеры, а при эпидуральной анестезии следует использовать потерю сопротивления с помощью физиологического раствора, а не воздуха.

Основным направлением анестезиологического обеспечения этой подгруппы пациентов является минимизация ненужного увеличения сосудистого сопротивления. Повышение системного или легочного сосудистого сопротивления может увеличить нагрузку на правый желудочек и потенциально привести к желудочковой недостаточности.Повышение легочного сосудистого сопротивления, в частности, может изменить направление шунта на шунт справа налево и привести к непреднамеренной гипоксемии. Анестезию во время родов лучше всего проводить с помощью люмбальной эпидуральной терапии с медленным титрованием местных анестетиков для предотвращения внезапных изменений сосудистого сопротивления. Кесарево сечение может быть безопасно выполнено как с эпидуральной, так и с общей анестезией с одинаковым вниманием к деталям.

Прочие вопросы

Планирование доставки

Междисциплинарная координация между всеми задействованными специалистами (т.э., акушеров, анестезиологов, кардиологов и др.) весьма целесообразно. В целом вагинальные роды обычно являются наиболее безопасным вариантом при отсутствии акушерских показаний к кесареву сечению. Вагинальные роды имеют множество преимуществ, таких как меньшая кровопотеря, снижение риска тромбообразования и более низкая частота инфекций. При вагинальных родах нейроаксиальная анестезия является предпочтительным методом обезболивания/анестезии. Это связано с более низким риском смерти, остановки сердца и осложнений анестезии.Тем не менее, общая анестезия может быть лучшим вариантом для некоторых пациентов, которые могут не переносить или не иметь возможности проводить нейроаксиальную анестезию [16].

Кесарево сечение предпочтительнее у всех пациентов, страдающих синдромом Элерса-Данлоса IV типа, синдромом Марфана или Лоеса-Дитца с измеренным диаметром аорты >4,5 см, а также пациентам с одновременным двустворчатым аортальным клапаном и диаметром аорты >5,0 см. Матери с трудноизлечимой сердечной недостаточностью, как правило, плохо переносят роды и должны быть обследованы на предмет кесарева сечения.Матери, получающие терапевтическую антикоагулянтную терапию и неспособные к нейроаксиальной анестезии, должны получать общую анестезию при кесаревом сечении. В противном случае в большинстве случаев рекомендуется правильно установленный эпидуральный катетер или комбинированный спинально-эпидуральный доступ.

Другим вариантом являются «сердечно-вагинальные роды». Использование этого метода включает ожидание полного раскрытия шейки матки, а затем позволяет матке «выжимать» плод вместо того, чтобы приказывать матери тужиться.Затем можно использовать щипцы или вспомогательное вакуумное устройство для завершения доставки, как только головка станет достаточно низкой. Считается, что отказ от маневра Вальсальвы гемодинамически благоприятен у пациентов с сердечными заболеваниями, поскольку позволяет избежать снижения преднагрузки и увеличения постнагрузки.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Акушерская анестезия у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями высокого риска представляет собой сложную задачу, которая представляет риск как для матери, так и для плода.Физиологические изменения во время беременности не идеальны для многих сердечных заболеваний. Например, пациенты с умеренным и тяжелым митральным стенозом пренатально чувствительны к объему, поэтому увеличение внутрисосудистого объема на 50% во время беременности только усугубляет состояние. Уменьшение системного сосудистого сопротивления снижает диастолическое давление, а также снижает коронарное перфузионное давление — многие из типичных анестетиков снижают системное сосудистое сопротивление, что может еще больше осложнить состояние пациентов с истощением.

Из-за сложного характера этой популяции пациентов важно применять межпрофессиональный подход к лечению этих пациентов. При необходимости следует привлекать врачей разных специальностей, поскольку многосторонняя точка зрения с меньшей вероятностью упустит потенциал для улучшения лечения. Кардиолог-анестезиолог и кардиолог могут работать вместе с акушерской бригадой, чтобы помочь в успешном родоразрешении матери с легочной гипертензией или значительным сбросом крови справа налево.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.