Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — Хирургическое отделение — Клинические отделения — Отделения и специалисты — Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина»

Желчнокаменная болезнь является распространённым заболеванием, развивающимся у людей в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это заболевание наблюдают среди городского населения индустриально развитых стран. По данным большинства исследователей, около 10% мужчин и до 25% женщин стран Европы страдают желчнокаменной болезнью.

При желчнокаменной болезни формируются конкременты (камни) в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Эти камни состоят из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные компоненты. Если конкремент на 90% состоит из холестерина, то такой камень называется «холестериновым», если из билирубина — «пигментным», и если из солей кальция — «известковым». Размеры и форма камней при желчнокаменной болезни могут быть разными. Размеры в основном варьируют от 1–2 мм до 3–5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т.д.

Причины желчнокаменной болезни

Основным местом образования желчных камней является желчный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. В настоящее время в клинической медицине выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При нарушении обмена веществ происходит изменение соотношения концентраций холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот в желчи. Концентрация холестерина увеличивается, а фосфолипидов снижается. Такую желчь принято считать литогенной. При таких условиях холестерин желчи легко выпадает в виде кристаллов, эти кристаллы группируются, объединяются между собой, что приводит к образованию камней. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

При длительном застое желчи в пузыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Все это способствует к более быстрому отложению кристаллов холестерина и образованию желчных камней. В поврежденной стенке желчного пузыря нарушается процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяется их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.

Клинические проявления желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь может протекает бессимптомно (т.н. латентная форма ЖКБ). При этом камни в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого заболевания.

Пациентов с камнями в желчном пузыре могут беспокоить диспепсические расстройства: неприятный металлический привкус, горечь во рту, тошнота, вздутие живота, ощущение тяжести в правом подреберье, особенно после приема жирной пищи. Подобные явления обусловлены нарушением моторики желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта с забросом желчи в желудок и пищевод. Такая форма ЖКБ носит название диспепсической.

Классическим клиническим проявлением желчнокаменной болезни является печеночная (желчная) колика, которая характеризуется интенсивными режущими, колющими, раздирающими, реже приступообразными болями в правом подреберье и эпигастральной области. Эти боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье. Так же боли могут распространяться на область сердца и быть ошибочно восприняты как приступ стенокардии. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (прием жирной, острой пищи), при физической нагрузке, психоэмоциональном перенапряжении, тряской езде.

Возникновение болей связано с перемещением камней в желчевыводящих путях и их ущемлении в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышения давления в желчном пузыре или протоках в следствие нарушения оттока желчи. Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность болей. Такая форма желчнокаменной болезни носит название болевая приступообразная.

Диагностика желчнокаменной болезни

Диагноз желчнокаменной болезни ставится на основании: жалоб пациента, анамнеза заболевания, физикального обследования врача и преимущественно по данным инструментального обследования. При этом для постановки диагноза очень часто достаточно провести лишь одно ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, при котором в просвете желчного пузыря или в протоках обнаруживают конкременты. Обследование пациента можно также дополнить рентгенологическим исследованием. При этом используют рентгеноконтрастные методики, такие как пероральная холецистография или внутривенная холецистохолангиография. При первом методе пациент за несколько часов до выполнения рентгеновского снимка внутрь принимает специальный рентгеноконтрастный препарат, который захватывается печеночными клетками и выделяется в желчь. При холецистохолангиографии рентгеноконтрастный препарат вводится внутривенно, он так же захватывается печеночными клетками и выделяется в желчь. После контрастирования выполняют рентгеновский снимок и если при этом обнаруживается дефект наполнения просвета желчного пузыря или протоков, то это косвенно может свидетельствовать о наличии в них конкрементов (камней), хотя такую же рентгенологическую картину могут давать как полипы, так и раковая опухоль желчного пузыря. В настоящее время рентгенологический метод диагностики желчекаменной болезни практически не используется ввиду его малой информативности, низкой экономичности, отсутствием простоты использования.

Лечение желчнокаменной болезни

В настоящее время хирургическое лечение является единственно возможным способом радикального избавления от желчнокаменной болезни.

До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Отдельные препараты могут растворять лишь определенные виды камней, однако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явления и осложнения.

Существует альтернативный менее травматичный хирургическому метод лечения желчнокаменной болезни, такой как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Сущность метода заключается в разрушении желчных камней ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее влиянием происходит дробление камней на мелкие фрагменты и песок, которые в ряде случаев вместе с желчью выходят в двенадцатиперстную кишку. Не смотря на простоту выполнения такого способа лечения и его малую травматичность эффективность лечения остается даже на сегодняшний день очень низкой. Это связанно с тем, что не все конкременты поддаются дроблению. В 10–30% случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не могут выйти через естественное отверстие холедоха. В таком случае они могут ущемиться в шейке желчного пузыря и привести к выраженному приступу печеночной колики, либо застрять в холедохе и нарушить отток желчи в двенадцатиперстную кишку, что приведет к развитию механической желтухи. Оба эти состояния требуют немедленной госпитализации в хирургический стационар! Ударная волна разрушает не только камни, но в некоторых случаях вызывает серьезные повреждения печени и стенок желчного пузыря. Применение экстракорпоральной литотрипсии у больных с желчнокаменной болезнью должно проводиться по определенным показаниям: одиночные холестериновые (рентген негативные) камни диаметром не более 3 см, занимающие не более половины хорошо функционирующего желчного пузыря.

Этот бескровный метод особенно показан при лечении больных пожилого и старческого возраста. Противопоказаниями для литотрипсии являются: рентген позитивные камни (с включением солей кальция), диаметр камней более 3 см, множественные камни, занимающие более половины желчного пузыря, отключенный желчный пузырь, частые почечные колики в анамнезе, воспалительные заболевания гепатодуоденальной зоны.

На сегодняшний день разработано много способов хирургического лечения желчнокаменной болезни. При любом виде хирургического лечения выполняют полное удаление камней вместе с желчным пузырем — основным патогенетическим субстратом болезни! Это полностью исключает возврат заболевания.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению желчнокаменной болезни являются:

• тяжелые приступы печеночной колики в анамнезе;
• наличие крупных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря;
• опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5% больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью;
• мелкие камни пузыря, которые могут закупоривать пузырный проток, проникать в общий желчный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит.

Относительным показанием к оперативному лечению является наличие латентной и диспепсической форм ЖКБ.

Основным типом операции при желчнокаменной болезни является традиционная (открытая) холецистэктомия (удаление желчного пузыря). При этом выполняют различные виды доступов (разрезов) через переднюю брюшную стенку, проникают в брюшную полость. После интраоперационной ревизии желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, оценки характера патологических изменений выполняют его полное удаление. Классический подход обеспечивает широкий доступ к гепатобилиарной зоне и хороший обзор всех заинтересованных органов, однако он сопряжен со значительной травматизацией тканей (особенно передней брюшной стенки), что обуславливает довольно длительный период послеоперационной реабилитации и более высокий по сравнению с малоинвазивными методиками риск развития осложнений со стороны операционной раны.

В настоящее время наибольшей популярностью пользуются малоинвазивные оперативные вмешательства в лечение желчнокаменной болезни, такие как холецистэктомия из мини-доступа и лапароскопическая холецистэктомия.

Преимущества лапароскопической операции

Боли в послеоперационном периоде незначительные, и, как правило, отмечаются только в первые сутки.

Больной сразу после выхода из наркоза (через несколько часов после операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать.

Длительность пребывания в стационаре намного сокращается (до 1–4 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности.

Количество послеоперационных грыж снижается в несколько раз.

Лапароскопическая операция — это операция косметическая, через несколько месяцев рубцы после проколов у большинства больных становятся практически незаметны.

Холецистит — воспаление желчного пузыря

Часто развивается при желчекаменной болезни (т. н. каменный холецистит, до 80–90 % общего количества заболеваний[1]), после вирусного гепатита и других инфекционных заболеваний, при наличии хронической очаговой инфекции (например, тонзиллита) или паразитарных заболеваний (например, описторхоза). Развитию холецистита способствуют застой и изменение состава жёлчи, что может быть связано с особенностями питания. Нередко холецистит сочетается с холангитом.

Различают калькулезный (наличие желчных камней в пузыре) и бескаменный, острый и хронический холецистит.

Диагностика холецистита

• УЗИ органов брюшной полости с осмотром желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы.
• Общий и биохимический анализ крови.
• Рентгенологическое исследование (при развитии механической желтухи и подозрении на наличие конкрементов в желчных протоках).

Острый холецистит

Основные признаки острого холецистита: приступообразные боли в правой половине живота, отдающие в правое плечо, лопатку; тошнота и рвота; озноб и повышение температуры тела; возможны желтуха и зуд кожных покровов. Опасное осложнение острого холецистита — перитонит. Показана холецистостомия (греч. chole желчь + kystis пузырь + stoma отверстие, проход) — наружное дренирование желчного пузыря при невозможности других вмешательств.

Наличие камней в желчном пузыре является показанием к операции.

Связано это с тем, что наличие конкрементов в желчном пузыре может в любой момент привести к острому холециститу, его некрозу с развитием осложнений:

• эмпиема желчного пузыря — инфицирование содержимого желчного пузыря;
• водянка желчного пузыря — нарушение оттока желчи, но без ее инфицирования, при этом происходит всасывание элементов желчи, а пузырь остается наполненным прозрачным содержимым;
• флегмона желчного пузыря — гнойное воспаление стенки желчного пузыря;
• подпеченочный абсцесс;
• желчные свищи;
• перитонит, сепсис — смертельно опасные осложнения, которые могут развиваться при прогрессировании вышеописанных осложнений.

При развитии осложнений, операция выполняется в экстренном порядке и сопряжена с высоким риском развития осложнений, а период реабилитации составляет от нескольких недель до нескольких месяцев!!!

Хронический холецистит

Хронический холецистит может быть бескаменным и калькулезным, от латинского слова «calculus», что значит «камень». Калькулёзный холецистит является одним из результатов желчно-каменной болезни. Хронический холецистит проявляется тошнотой, тупой болью в правом подреберье и др. неприятными ощущениями, возникающими после еды. В распознавании холецистита важную роль играют данные лабораторных исследований и холецистохолангиография.

Наиболее грозным осложнением калькулезного холецистита является печеночная колика. Если в желчевыводящих путях не проходит некрупный (менее 1 см) камень, затыкая ток желчи, то в кровь поступают желчные пигменты и развивается подпеченочная желтуха.

Симптомы колики очень похожи на начало острого холецистита. Тем не менее колика болит намного сильнее и начинается, как правило, ночью или рано утром.

Спустя некоторое время проявляется симптоматика желтухи: происходит пожелтение склер и кожи — появляется своеобразный лимонно-желтый цвет, моча темнеет и становится похожа на пиво, а кал заметно светлеет, вплоть до белизны.

Больные в таком состоянии подлежат экстренной госпитализации.

Хронический холецистит может быть следствием острого, но может возникнуть и самостоятельно. В русской медицинской литературе принято выделять типичный и атипичный вид симптомов заболеваний желчного пузыря (холелитиаз-К 80.2 и хронический холецистит).

Наличие камней в желчном пузыре значительно усложняет задачу лечения и ухудшает прогноз заболеваний.

Поделиться страницей:

Шпаргалки по хирургии. Заполнение карты вызова

Бурсит

Это воспаление околосуставной слизистой сумки. Острое начало, гиперемия кожи, резкая боль, отёк, ограничение активных и пассивных движений, повышение температуры тела. Гнойный бурсит может осложниться флегмоной или абсцессом

Гидраденит

Это гнойное воспаление апокриновых желёз. Чаще — в подмышечных впадинах, реже — в промежности и области пупка. Боль и плотный узел в подмышечной области, затем — гиперемия кожи и флюктуация. Узел — под кожей. Может быть воспаление нескольких потовых желёз

Грыжи

Могут быть бедренные, белой линии живота, паховые, пупочные, послеоперационные. Ущемлённая грыжа: резкая боль в области грыжи, грыжевое выпячивание плотное, болезненное, невправимое, тошнота, рвота (является поводом для госпитализации в хирургическое отделение).
Дигноз: Пахово-мошоночная грыжа
Сегодня появилась боль в паховой области справа. Объективно: живот мягкий, в паховой области имеется грыжевое выпячивание, симптом «кашлевого толчка» «-»

Рожа

Интоксикация — первые 12-24 часов, поражение кожи с развитием чётко отграниченного воспалительного очага.
Формы:
1. Эритематозная. Через 6-12 часов от начала заболевания появляется чувство жжения, боль распирающего характера, затем эритема и отёк в области воспалительного очага. Эритема имеет ярко-красный цвет, края её неровные в виде языков пламени, по периферии — валик, чётко отграниченный от здоровой кожи, происходит увеличение регионарных лимфоузлов
2. Буллёзная. В области воспалительного очага образуются пузыри различных размеров, наполненные серозной жидкостью
3. Эритематозно-геморрагическая
4. Буллёзно-геморрагическая

Отморожение

Степени:
1 степень. Кожа отёчная, гиперемирована, зуд, жжение, парестезии
2 степень. На цианотичной, отёчной коже — пузыри с серозным экссудатом, интенсивные боли в местах отморожения

3 степень. Некроз всей кожи и подкожной клетчатки. Содержимое пузырей геморрагическое
4 степень. Омертвевают все слои кожи, мягкие ткани (до кости). Пузыри с тёмным содержимым и неприятным запахом

Выпадение прямой кишки

Степени:
1 степень. Прямая кишка выпадает только во время дефекации и самостоятельно вправляется
2 степень. Выпадение — во время акта дефекации, для вправления требуется ручное пособие
3 степень. Прямая кишка выпадает при любом увеличении внутрибрюшного давления
4 степень. Выпадение прямой кишки при сохранённом тонусе сфинктера заднего прохода может сопровождаться ущемлением выпавшего участка кишки с нарушением кровообращения в нём

Разрыв почки

Происходит в результате прямой травмы, при переломах нижних рёбер. Боль, гематурия.

Острый тромбоз геморроидальных узлов

Острое начало. Сильная боль, усиливающаяся при ходьбе, дефекации, в сидячем положении, повышение температуры тела. Дизурия. Выпавшие наружу и ущемлённые в анальном канале геморроидальные узлы резко увеличены в объёме, напряжены, резко гиперемированы. Пальпация геморроидальных узлов резко болезненна.

Тромбоэмболия артерий нижних конечностей

Острое начало. Острая боль в ноге в месте закупорки артерии тромбом, часто сопровождающаяся шоком. Затем нога холодеет и немеет, становится цианотичной. Пульсация артерии ниже уровня ТЭ исчезает. Нарушается чувствительность кожи. Рефлексы не вызываются. Парестезии.
Первая медицинская помощь: промедол — подкожно, спазмолитики.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Чаще у боьных, находящихся на постельном режиме. Выраженность клинической картины зависит от локализации и протяжённости тромба, степени окклюзии сосуда, воспаления сосудистой стенки и др. Тяжесть и распирание в голени или во всей ноге. Боль во время ходьбы. Мб цианоз ноги. Пастозность. Может быть болезненность при пальпации в области икроножных мышц и в подколенной ямке при надавливании. При тыльном сгибании стопы боль по задней поверхности голени, отдающая в подколенную ямку. При сдавлении голени манжеткой or тонометра на поражённой голени при давлении 80-100 мм рт ст возникает резкая боль, в то время, как на здоровой голени давление 150-170 мм рт ст не вызывает неприятных ощущений.
Диагноз: Острый тромбофлебит большой п/к вены левой голени.
В анамнезе: варикозное расширение вен. Жалобы на боли в области в/3 задней поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке.
Объективно: на задней поверхности левой голени по ходу большой п/к вены — припухлость, кожа над которой гиперемирована; размер участка воспаления примерно 3×8 см, здесь же пальпируется плотный, болезненный инфильтрат. Незначительная отёчность голени.
Диагноз: Варикозное расширение вен н/конечностей с участками изъязвления в области левого голеностопного сустава. Последствия умеренного венозного кровотечения
В области наружной поверхности левого голеностопного сустава варикозно расширенная вена с изъязвлением диаметром примерно 1,5 см, кровотечения нет.

Эмболия плечевой артерии

В анамнезе — заболевания сердца. Внезапная резкая боль во всей руке. Затем — онемение в пальцах, которое распространяется в проксимальном направлении. Пульсация отсутствует ниже закупорки. Рука становится бледной, холодной, мраморной. Исчезает поверхностная и глубокая чувствительность. Развивается вялый паралич.
Первая медицинская помощь: эуфиллин, папаверин, госпитализация в сосудистую хирургию

Острая окклюзия мезентермальных сосудов

Причины: эмболия, тромбоз, расслаивающая аневризма брюшной аорты, травма.
Клиника:
I стадия: боль в животе, понос, шок. Характерно расхождение между тяжёлым общим состоянием б.-ного и относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре живота: вздутие его и умеренная \ болезненность без с.-мов раздражения брюшины. Аускультативно ослабление перистальтики кишечника.
II стадия: через 7-12 ч. боль усиливается, но перитонеальных с.-мов нет.;
III стадия: больше 12 ч. — симптоматика разлитого перитонита.

Фурункул, карбункул

Фурункул — плотный, болезненный узелок ярко красного цвета, на верхушке -гнойник.
Карбункул.
Инфильтрат. Кожа багрово-красная, в центре инфильтрата синюшная, вокруг инфильтрата отёк, болезненность, повышение температуры тела

Гангрена стопы

На тыльной поверхности стопы мацерированная поверхность с гнойным отделяемым, зловонная, размером примерно 10×15 см; прилегающие ткани отёчные, синюшные; отёк распространяется до средней трети голени. Пальпация безболезненна.

Газовая гангрена

Распирающие боли в ране. Появляется быстро нарастающий отёк конечности. В отличие от банального нагноения, нет покраснения вокруг раны; наоборот, кожа бледная, синюшная. Дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает варёное мясо. При пальпации крепитация в подкожной клетчатке (она хорошо определяется и при выслушивании фонендоскопом). При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным запахом. Интоксикация, повышение температуры тела. Может быть рвота.
Первая медицинская помощь: обезболивание, госпитализация

Диагноз: Гангрена левой нижней конечности
До средней трети бедра левой н/конечности — гангренозные изменения с распадом тканей, кровотечением, гнойным отделяемым и зловонным запахом.

Диагноз: Гангрена обеих стоп и нижней трети обеих голеней
В области обеих стоп и обоих голеностопных суставов — выраженная отёчность, гиперемия тканей; кожные покровы мокнущие с множественными изъязвлениями. Резкий гнилостный запах от конечностей. Демаркационная линия размытая.

Острый парапроктит

Гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Резкая боль в области заднего прохода или прямой кишки, повышение температуры тела. Плохое общее самочувствие. Задержка стула при отсутствии задержки газов. Местио гиперемия и припухлость кожных покровов.
Со слов больной, 25.10.04 г. получила травму правой ягодицы, обращалась в т/п и к хирургу поликлиники, где консервативно проводилось лечение. Сегодня около 10:00 утра произведено вскрытие гематомы правой ягодичной области. Жалобы на кровотечение из раны в области правой ягодицы.
Объективно: в области правой ягодицы — резаная рана с дренажом размером 4*0,5 см с ровными краями, умеренно кровоточащая, обширная гематома размером -15*15 см.
Диагноз: Абсцесс легкого, осложненный легочным кровотечением Болен 10 дней. Вначале беспокоил сильным озноб. повышение температуры тела до 39 градусов, сухой кашель, боли в груди слева, а через 1 неделю при кашле начала выделяться гнойная мокрота в большом количестве с очень неприятным запахом. Вечером отметил, что при кашле стала выделяться алая пенистая кровь в большом количестве.
Объективно: кожные покровы бледные; аускультативно в лёгких — влажные хрипы различного калибра на фоне бронхиального дыхания.

DS: Цирроз печени, осложнённый кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.
Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд и желтушность кожных покровов; похудел за год на < 5 кг. В последние дни заметил увеличение живота и увеличение количества суточной мочи. Сегодня 3 раза была рвота «кофейной гущей». 4 года назад перенёс вирусный гепатит.
Объективно: кожные покровы иктеричные, малиновый «печёночный» язык, ладони гиперемированы, живот увеличен в объёме, на передней поверхности живота видна сеть расширенных п/к сосудов — «голова медузы». Печень увеличена в объёме на 5 см, при пальпации болезненна. АД=90/60, Ps= 100 уд/мин.

Диагноз: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области

В анамнезе: инъекция магнезии 5 дней назад в правую ягодицу. Жалобы на боли в правой ягодичной области, повышение температуры тела до 38,5°.
Объективно: в верхне-наружном квадранте правой ягодичной области — припухлость и гиперемия размером примерно 8×8 см. Пальпаторно определяется резко болезненное к уплотнение, в центре его — флюктуация.

DS: Инфицированная рана н/3 внутренней поверхностич правой голени. Лимфаденит.
Жалобы на повышение температуры тела до 38°, озноб, головную боль, сильную боль в области D раны правой голени и в паху, усиливающиеся при ходьбе.
Объективно: в нижней трети внутренней поверхности правой голени — рана 3,5*4 см, окружающие ткани отёчные, гиперемия без чётких границ, скудное гнойное отделяемое. В паховой области справа — несколько округлых, подвижных, плотных, не спаянных с кожей образований размером с фасоль

Диагноз: Острый лактационный мастит справа в стадии абсцедирования
Кормящая мать жалуется на боли в правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 39°. Боли в молочной железе появились 3 недели назад, железа увеличена в объёме, кормление грудью стало болезненным. Лечилась водочными компрессами, самостоятельно пыталась сцеживать молоко.
Объективно: в больной железе пальпируется плотное образование размером 6*8 см кожа над ним синюшно-багрового цвета. Образование резко болезненно, в центре его размягчение диаметром около 2 см. Периферические Лимфоузлы не пальпируются

Признаки описывать в status localis).

Синдром воспаления

Признаки воспаления (описывать в разделе ИБ «Жалобы»)

— гиперемия (покраснение)

Отек

— уплотнение (инфильтрат)

Повышение местной температуры

Нарушение функции

Общие симптомы воспаления ( выделенное описывать в разделе ИБ «Жалобы»):

— синдром воспаления ( повышение температуры лейкоцитоз, увеличение СОЭ)

— синдром интоксикации (плохое самочувствие, отсутствие аппетита, тошнота; в анализе крови общем токсическая зернистость нейтрофилов и палочкоядерный сдвиг влево)

Стадии гнойно-воспалительного процесса:

Гнойник в организме созревает по 2 стадиям гнойно-воспалительного процесса:

1) инфильтрации (уплотнение)

2) флюктуации (пальпируется размягчение – гнойная полость)

Лечение по стадиям (местное):

1) компрессы спиртовые (салициловый спирт), сухое тепло, УВЧ)

2) «золотое» правило хирургии – вскрытие гнойника (гною надо дать отток)

После вскрытия гнойника лечение по фазам раневого процесса (местное):

1) гидратации (гипертонический раствор, антибиотики, антисептики в рану, ферменты и мази на водной основе: тизоли)

2) дегидратации (мази на жировой основе, ФЗТ) 3) эпителизации

Общие принципы лечения гнойно-септических заболеваний:

1) антибиотики

2) дезинтоксикация (обильное питье, физраствор в/в, глюкоза 5% в/в, форсированный диурез)

3) повышение иммунитета (дибазол, пентоксил, метилурацил, тималин, Т-активин, витамины)

Заживление тканей ухудшают:

— сахарный диабет

— гиповитаминоз

— недостаток в питании белков (мяса)

— аутоиммунные заболевания

— нарушение иннервации и кровоснабжения

Формы воспаления:

1) катаральная

2) флегмонозная

3) абсцедирующая

4) гангренозная

Нозологические формы воспаления (гнойники)

признаки описывать в status localis).

Фурункул – гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и сальной железы.

Инфильтрат величиной в 10-и копеечную монету, в центре которого некротический стержень (гнойный) с волосом. Осложнение: генерализация инфекции (сепсис)

Карбункул – воспаление нескольких….

Флегмона– разлитое воспаление клетчаточных пространств (отек, гиперемия, участки абсцедирования). Осложнение: генерализация инфекции (сепсис)

Абсцесс – отграниченное воспаление пиогенной оболочкой (полость, заполненная гноем). Пальпируется как уплотнение с положительным симптомом флюктуации. Осложнение: генерализация инфекции (сепсис)

Гидраденит– воспаление потовых желез («сучье вымя»).

Лимфангит– воспаление лимфатических сосудов (стволовой и сетчатый)

Лимфаденит– воспаление лимфатических узлов. Осложнение: генерализация инфекции (сепсис)

Тромбофлебит– воспаление стенки вены с образованием тромба

Поверхностный (вены уплотнены, болезненны при пальпации) и глубокий (конечность отечна, боли в конечности).

Осложнение: генерализация инфекции (сепсис) и ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии)

Лечение: 1) поверехностный вен локтевого сгиба – гепариновая мазь, иодная сетка

2)поврехностный и глубокий вен голени — антибиотики, антикоагулянты (гепарин п/к), покой, кава-фильтры (улавливают тромбы, поднимающиеся вверх)

3) тазовых вен — антибиотики, антикоагулянты (гепарин п/к), электрофорез димексида с аспирином, ультразвук с гидрогортизоном

Панариций– это воспаление тканей пальца.

Виды: кожный, подкожный, «запонка», сухожильный, костный, суставной, околоногтевой (паронихия)

Симптом первой бессонной ночи – токающая боль в пальце. Осложнение: генерализация инфекции (сепсис)

Остеомиелит– это воспаление костного мозга с вовлечением костной ткани.

Виды: гематогенный и контактный

Формируется секвестр (полость, заполненная гноем и фрагментами кости). Гной прорываясь наружу образует флегмону, по центру свищ.

Лечение местное:

1) секвестротомия (вскрытие секвестра, промывание антисептиками, дренирование)

2) секвестрэктомия (удаление секвестра в пределах здоровой ткани). Осложнение: генерализация инфекции (сепсис)

Мастит – это воспаление молочной железы.

По локализации гнойников делятся на:

— антемаммарные (сбоку от соска)

— интрамаммарные (внутри железы)

— ретромаммарные (за железой; самые опасные и труднодиагностируемые маститы)

Лечение: — в стадии инфильтрации греть нельзя; необходимо сцеживание молока, железу приподнять, обколоть раствором новокаина 0,25%

— в стадии флюктуации вскрытие гнойника

Профилактика мастита: тщательное сцеживание молока, смазывание трещин соска раствором бриллиантового зеленого 1-2%. Осложнение: генерализация инфекции (сепсис)

Рожистое воспаление –воспаление кожи и п/к клетчатки, вызываемое стрептококком. Начинается после ангины. Жалобы на чувство жжения и зуда. При осмотре видны на коже голени или щеки (самая частая локализация) гиперемия в виде языков пламени, красные полосы лимфангита.

Формы: — эритематозная

— буллезная

— флегмонозная

— некротическая

Лечение местное: компрессы с раствором фурацилина 1:5000 чередовать с тройным раствором (хлоргексидин, спирт, новокаин или фурациллин, спирт, новокаин), кварцевание субэритемными дозами кварца.

В общем лечении принципы те же, но к антибиотикам добавляются сульфаниламиды (т.к. стрептококк)

Осложнения: лимфатическая слоновость

Сепсис

По источнику: хирургический (раневой), тонзилогенный, урогенный и т.д.криптогенный (источник неизвестен)

По течению: острый, подострый, хронический (до 0,5 года), молнеиносный

По фазам: септицемии (инфекция в крови), септикопиемии (гной в крови, гнойные «М» внутренних органов)

Основные синдромы:

— воспаления ( температура в быстрыми подъемами до 40-41 град с ознобами и проливными потами, лейкоцитоз, ускорение СОЭ))

— интоксикации ( плохое самочувствие, отсутствие аппетита, тошнота, г/боль, изменения в анализе крови: токсическая зернистовть нейтрофилов и палочко-ядерный сдвиг влево)

— поражения ЦНС (бессонница, сонливость, возбуждение)

— гепатоспленомегалия (увеличение печени иселезенки)в

— лимфоаденопатия (увеличение всех групп лимфоузлов)

— ОПН (олигурия, затем анурия, повышение АД, увеличение азотистых шлаков в крови мочевины и креатинина, отеки)

-О Печ. Н (увеличение печени, желтуха, кровоточивость)

— ДВС

Диагностика: посев крови из вены на высоте температуры до начала антибиотиков

Лечение (см. общие принципы лечения)

Осложнения: инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность

Газовая гангрена Столбняк

Вызываются клостридиями (анаэробная раневая инфекция)

— нет 5 признаков воспаления — судороги в ране после попадания земли, грязи

— зловоние из раны — опистотонус

— газообразование в тканях — сардоническая улыбка

— выраженный отек — ригидность мышц живота

— краски в ране сине-зеленые (вид

вареного мяса)

Профилактика: ПСС 3000 МЕ по Безредко

Лечение: — лампасные разрезы Лечение: ПСС 300000 МЕ, судороги снимают

— промывание перекисью водорода 3% миорелаксантами, ИВЛ

— обкалывание антибиотиками

— ГБО (гипербарическая оксигенация:

в камеру помещают ногу и под давлением

вводят кислород)

— противогангренозная сыворотка в/в

-ампутация, экзартикуляция (удаление через сустав)

Флегмона стопы. Причины, симптомы, признаки

Флегмона стопы отчасти напоминает флегмону кисти, что объясняется сходством их анатомического строения. Поэтому здесь приводятся лишь краткие и дополнительные сведения о флегмонах стопы.

На подошвенной поверхности стопы, вслед за кожей и подкожной клетчаткой, располагается плотный подошвенный апоневроз, натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев. По отношению к подошвенному апоневрозу различают поверхностные (или надапоневротические) и особенно тяжелые и опасные глубокие (подапоневротические) флегмоны.

Флегмона стопы причины. Причины флегмоны стопы те же, что и при флегмонах вообще. Нередкой причиной флегмон стопы являются различные колотые раны подошвы, а также нагноившиеся мозоли или запущенные гнойные воспаления голеностопного сустава.

Флегмона стопы признаки и симптомы — обычные для всех флегмон. Следует лишь отметить некоторые особенности глубоких подошвенных флегмон стопы. Речь идет о том, что при глубоких подошвенных флегмонах краснота, отечность и флюктуация на подошве отсутствуют, а вместо этого наблюдается реактивная отечность тыла стопы, где, однако, никакого гноя нет. Для глубоких флегмон стопы очень характерны сильные и рано возникающие боли, а также резкая местная боль при давлении.

Кроме этого, обычно имеются увеличение стопы в объеме, сглаженность подошвенного свода, болезненность движений пальцев, а также, как правило, значительно выраженные тяжелые общие явления (повышение температуры и др.). Распознавание глубоких подошвенных флегмон часто бывает затруднительным.

Флегмона стопы осложнения: распространение воспалительного процесса с подошвенной поверхности на тыл стопы или на заднюю поверхность голени, а также на кости и суставы стоп. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса.

Флегмона стопы первая помощь. Все больные с диагнозом флегмона стопы подлежат лечению в хирургическом стационаре, куда их и надлежит немедленно направлять. Предварительно на стопу накладывается повязка и производится иммобилизация стопы и голени.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

---

---

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

12131415161718

19202122232425

2627282930  

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

История болезни.

Послеоперационная рана левого бедра, паховой и ягодичной области

1. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациент: Лысковцев Александр Анатольевич, 49 лет

Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тихоокеанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра общей хирургии
Заведующий кафедрой:
Профессор, д.м.н. Полежаев А.А.
Клинический диагноз: послеоперационная рана левого бедра, паховой и ягодичной области. Фаза регенерации.
Состояния после рассечения и дренирования флегмоны от 13 февраля 2016 года, аутодермопластики свободным
перфорированным лоскутом от 1 апреля 2016 года.
Сопутствующий диагноз: не выявлено
Осложнений: не выявлено
Куратор: студентка 301 группы
Лечебного факультета
Лопарев Владимир Владимирович
Преподаватель:
Ассистент Попирайко В.С.
Владивосток 2016 г.

2. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.: Лысковцев Александр Анатольевич
Возраст: 49 лет
Национальность: русский
Семейное положение: не женат
Образование: среднее специальное
Профессия/должность: инвалид 1 группы
Домашний адрес: г. Владивосток
Дата поступления: 28.03.16 г.
Дата курации: 5.04.16 г.

3. ЖАЛОБЫ

Главные:
-при поступлении: острая интенсивная пульсирующая боль в области бедра, переходящая в паховую и ягодичную
область, озноб, повышение температуры, тошнота, потеря аппетита, нарушение сна.
-на момент курации: не предъявлял.
Дополнительные: атрофия мышц, слабость, паралич нижних конечностей (вследствие БАС), повышенная утомляемость.
Расспрос по системам
Общее состояние: Состояние больного удовлетворительное. Выявлена общая слабость, повышенная утомляемость,
снижение работоспособности. Сухости и зуда кожи не выявлено. Сыпи нет. Повышенной температуры тела и озноба
не наблюдается.
2) Нервно-психическая сфера: Пациент спокоен. Головные боли не беспокоят. Память не снижена. Нарушение сна не
отмечается. Дрожания конечностей, судороги, нарушения кожной чувствительности не выявлены.
3) Система органов дыхания: Кашля и мокроты не наблюдается. Кровохарканья и приступов удушья нет. Одышка не
наблюдается. Боли в грудной клетке не выявлены. Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет.
4) Сердечно-сосудистая система: Боли в области сердца не выявлены. Ощущения перебоев в деятельности сердца нет.
Одышка не наблюдается. Чувства тяжести в правом подреберье нет.
5) Система органов пищеварения: Боли и жжения в языке не отмечается. Сухости во рту нет. Неприятного
запаха изо рта нет. Аппетит хороший. Извращения вкуса, отвращения к пище и боязнь ее приема не
отмечаются. Глотание и прохождение по пищеводу свободное. Боли в животе не наблюдается. На рвоту,
тошноту, отрыжку, изжогу не жалуется. Метеоризм: урчание живота, вздутие, отхождение газов отрицает. Стул
регулярный, самостоятельный. Запоры, поносы, ложные болезненные позывы на стул отрицает. Кровотечение
из прямой кишки отрицает. Жжения, зуда, боли в области заднего прохода не отмечается.
1)
6)
7)
8)
9)
Система мочевыделения: Боли в поясничной области не наблюдается. Отеки не наблюдаются. Установлен катетер.
Преобладание дневного диуреза. Цвет мочи темно-желтый.
Опорно-двигательная система: Боли в костях, мышцах, суставах не отмечаются. Припухлости и деформации
суставов нет. Покраснения кожи в области суставов и повышения местной температуры не наблюдается. Боли и
затруднение при движении в позвоночнике в поясничном отделе отрицает.
Эндокринная система: Нарушения роста и телосложения не выявлено. Изменение кожи и нарушение волосяного
покрова не наблюдается. Нарушение первичных и вторичных половых признаков не выявлено.
Органы чувств: Изменения зрения, слуха, обоняния, вкуса и осязания нет.

5. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным со 2 февраля 2016 года. Больной самостоятельно выдавил фурункул на передней области левого
бедра. Почувствовал ухудшение состояния 4 февраля 2016 года, когда почувствовал сильную боль в области бедра. В
качестве самолечения больной использовал мази (больной не помнит какие), что ненадолго помогло. Ситуация
усугубилась распространением боли на ягодичную и паховую область, повышением температуры, тошнотой,
снижением аппетита, нарастанием припухлости, общей слабости и недомогания. После вызова скорой помощи
больного доставили и госпитализировали в больницу “ Рыбаков”. На основании общего осмотру был выставлен
предварительный диагноз: подкожная флегмона бедра, переходящая в паховую и ягодичную область. Была
произведена операция по рассечению флегмоны. 28.03.2016 больного направили в ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России для
проведения аутодермопластики.

6. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Пациент родился 27 января 1967 года в г. Владивостоке. Рос и развивался соответственно возрасту, второй ребенок в
семье. В психическом и физическом развитии не отставал от сверстников. После окончания 10-го класса поступил во
Владивостокское мореходное училище Министерства рыбного хозяйства СССР. После окончания училища работал по
специальности. Последнее место работы в торговом клубе на должности сборщика продуктов питания. С 2013 года
является инвалидом I группы.
Жилищно-бытовые условия хорошие, живет в квартире. Питание полноценное.
Перенесенные ранее заболевания и травмы: Редкие простудные заболевания. В 1982 — операция по удалению грыжи
белой линии живот; в 1984 перенес операцию аппендэктомию. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные
гепатиты отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Не подвергался контактам с инфекционными больными и укусам насекомых и
грызунов. Последние 1,5-2 месяца за границу не выезжал.
Привычные интоксикации: наркотики и потребление спиртных напитков отрицает, курит 15 лет по 5 сигарет в день.
Аллергологический анамнез: не отягощен (со слов пациента).
Метеочувствительность и сезонность: влияния на течение заболевания климато-погодных условий, магнитных
возмущений нет.

7. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS)

Общее состояние больного средней тяжести. Положение в постели – пассивное. Больной охотно идет на контакт.
Сознание ясное. Бред и галлюцинации не выявлены. Выражение лица спокойное.
Рост, масса тела, телосложение, конституция. Рост 180 см, вес 58 кг.
ИМТ = 58 ⁄ (1,8) ² = 17,9. Телосложение правильное. Астенический тип конституции: пропорциональное развитие
органов и систем, длина шеи пропорциональна длине туловища, эпигастральный угол острый.
Кожа и слизистые оболочки. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Депигментации нет, тургор нарушен.
Шелушений, сухости кожи, сосудистых звездочек, ксантом не выявлено. Слизистые оболочки (глаз, нос, губ, полости
рта) бледного цвета, энентемы нет. Выявлены послеоперационные рубцы в околопупочной и правой подвздошной
областях. Ногти обычной формы, волосяной покров нормально развит.
Подкожная клетчатка. Слабо развита, толщина кожной складки составляет 1,3 см у нижнего угла лопатки. На левой
нижней конечности выявлен отек голени умеренной плотности, безболезненный. Изменения цвета кожных покровов и
повышения температуры в области отека не выявлено.
Лимфатические узлы.
Затылочные, передние и задние шейные, задние и передние околоушные, подчелюстные, надключичные,
подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Костно-мышечная система.
Мышцы: мышечная система слабо развита, мышцы атрофированы, тонус снижен. Болезненности при пальпации и
движении, дрожания или тремора отдельных мышц нет. Кости: деформации костей черепа, грудной клетки, таза,
верхней и нижней конечностей отсутствует. Периостита, искривления, акромегалии не обнаружено. Изменения
концевых фаланг пальцев кистей нет. Барабанные пальцы не выявлены. Болезненности при пальпации и
поколачивании отсутствует.
Суставы: не деформированы, гиперемии кожи и местного повышения температуры в области сустава нет. Объем
активных и пассивных движений снижен. При ощупывании и при движениях болезненности не наблюдается. Хруст,
флюктуация, контрактуры, анкилозы не выявлены.
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Верхняя конечность:
Показатель
Величина
Относительная длина левой верхней конечности
75 см
Абсолютная длина сегмента плеча верхней левой
конечности
32 см
Абсолютная длина сегмента предплечья левой верхней
конечности
28 см
Окружность левого плеча (от акромиального отростка
ключицы – расстояние 16 см на ур-е средней трети
предплечья)
26 см
Окружность левого предплечья (от наружного мыщелка
плечевой кости – расстояние 14 см на ур-е средней трети
предплечья)
24 см
Ось левой верхней конечности
Относительная длина правой верхней конечности
Абсолютная длина сегмента плеча правой верхней
конечности
Абсолютная длина сегмента предплечья правой верхней
конечности
Окружность правого плеча (от акромиального отростка
ключицы – расстояние 16 см на ур-е средней трети плеча)
Окружность правого предплечья (от наружного мыщелка
плечевой кости – расстояние 14 см на ур-е средней трети
предплечья)
Ось правой верхней конечности
Нормальная ось
75 см
32 см
28 см
26 см
24 см
Нормальная ось
Нижняя конечность:
Показатель
Относительная длина левой нижней конечности
Абсолютная длина сегмента бедра левой нижней
конечности
Абсолютная длина сегмента голени левой нижней
конечности
Окружность левого бедра (от большого вертела на
расстоянии 26 см)
Окружность левой голени (расстояние 26 см от лат.
лодыжки)
Ось левой нижней конечности
Относительная длина правой нижней конечности
Абсолютная длина сегмента бедра правой нижней
конечности
Абсолютная длина сегмента голени правой нижней
конечности
Окружность правого бедра(от большого вертела на
расстоянии 26 см)
Окружность правой голени (расстояние 26 см от лат.
лодыжки)
Ось правой нижней конечности
Величина
97 см
45 см
42 см
49 см
34 см
Нормальная ось
97 см
45 см
42 см
49 см
34 см
Нормальная ось
Органы дыхания.
Осмотр. Форма носа, гортани без изменений и соответствует физиологической норме. Форма грудной клетки
астеническая, деформации и асимметрии нет. Брюшной тип дыхания. Дыхание ритмичное, умеренной частоты и
глубины, симметричное с обеих сторон грудной клетки. Патологические типы дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Грокка,
Куссмауля) не выявлены. Частота дыхания – 18 дыхательных движений в минуту. Одышки не наблюдается. Участие
дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания не выявлено.
Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной
клетки проводится одинаково. Межреберные промежутки нормальной ширины. Пальпаторное восприятие шума
трения плевры не выявлено.
Перкуссия грудной клетки.
Сравнительная перкуссия легких
По топографическим областям (надключичной, подключичной, подмышечной, подлопаточной, межлопаточной,
надлопаточной) и линиям (окологрудинным, среднеключичным, передне-, средне- и заднеподмышечным, лопаточным,
околопозвоночным) отмечается ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия легких
Топографическая перкуссия правого легкого
Показатель
Нормальные значения
Значения у данного пациента
Высота стояния верхушек
легких спереди
Высота стояния верхушек
легких сзади
Ширина полей Кренига
На 3-4 см выше середины
ключицы
На уровне остистого отростка
7 шейного позвонка
5-8 см
На 3 см выше середины
ключицы
На уровне остистого отростка
7 шейного позвонка
6 см
Нижняя граница легкого:
По окологрудинной линии
Верхний край 6 ребра
Верхний край 6 ребра
По
срединно-ключичной
линии
По передней подмышечной
линии
По средней подмышечной
линии
По
задней
подмышечной
линии
По лопаточной линии
6 ребро
6 ребро
7 ребро
7 ребро
8 ребро
8 ребро
9 ребро
9 ребро
10 ребро
10 ребро
По околопозвоночной линии
Остистый отросток 11 грудного
позвонка
Остистый отросток 11 грудного
позвонка
Топографическая перкуссия левого легкого
Показатель
Высота стояния верхушек
легких спереди
Высота стояния верхушек
легких сзади
Ширина полей Кренига
Нормальные значения
Значения у данного пациента
На 3-4 см выше середины
ключицы
На уровне остистого отростка
7 шейного позвонка
5-8 см
На 3 см выше середины
ключицы
На уровне остистого отростка
7 шейного позвонка
5 см
Нижняя граница легкого:
По окологрудинной линии
5 межреберье
5 межреберье
По
срединно-ключичной
линии
По передней подмышечной
линии
По средней подмышечной
линии
По
задней
подмышечной
линии
По лопаточной линии
5 межреберье
5 межреберье
7 ребро
7 ребро
8 ребро
8 ребро
9 ребро
9 ребро
10 ребро
10 ребро
По околопозвоночной линии
Остистый отросток 11 грудного
позвонка
Остистый отросток 11 грудного
позвонка
Экскурсия легких
Показатель
Экскурсия
легкого по
линии
Экскурсия
легкого по
линии
Нормальные значения
Значения у данного пациента
нижнего края правого
средней подмышечной
6-8 см
5 см
нижнего края левого
средней подмышечной
6-8 см
5 см
•Аускультация легких. При сравнительной аускультации по всем топографическим линиям выслушивается нормальное
везикулярное дыхание над поверхностью обоих лёгких. Дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум
трения плевры) отсутствуют. Бронхофония неизменная – одинаковая с обеих сторон.
Органы кровообращения.
Исследование сердца
Осмотр сердечной области. Сердечный горб, сердечный толчок не определяются. Верхушечный толчок визуально
определяется в V межреберье на расстоянии 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Набухания, пульсации,
увеличения яремных вен нет. Пульсация в эпигастральной области не определяется.
Осмотр артерий и вен. «Пляска каротид», извитость артерий, наполнение и пульсация шейных вен в норме.
Пальпация области сердца. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии, шириной 2 см, нормальной высоты и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушк
Перкуссия сердца.
Правая
Левая
Верхняя
Правая
Левая
Верхняя
Границы относительной тупости
сердца в норме
На уровне 4 межреберья на 1-1,5 см
кнаружи от правого края грудины.
На уровне 5 межреберья на 1-2 см
кнутри от левой срединно-ключичной
линии.
На уровне III ребра или III межреберье.
Границы абсолютной тупости сердца в
норме
На уровне 4 межреберья по левому
краю грудины
На 1 см кнутри от левой границы
относительной тупости сердца или
совпадает с ней.
По нижнему краю 4 левого ребра.
Границы относительной тупости
сердца у пациента
На уровне 4 межреберья на 1,5 см
кнаружи от правого края грудины.
На уровне 5 межреберья на 1,5 см
кнутри от левой срединно-ключичной
линии.
На уровне III ребра.
Границы абсолютной тупости сердца у
пациента
На уровне 4 межреберья по левому
краю грудины
Совпадает
с
левой
границей
относительной тупости сердца: На
уровне 5 межреберья на 1,5 см кнутри
от левой срединно-ключичной линии.
По нижнему краю 4 левого ребра.
Контуры сердечно-сосудистого пучка
Межреберье
Норма
Расположение
Правый контур сердечнососудистого пучка
I межреберье
II межреберье
III межреберье
IV межреберье
I межреберье
II межреберье
III межреберье
IV межреберье
V межреберье
Отстоит на 3 см от передней Отстоит на 3 см от передней
срединной линии.
срединной линии.
Отстоит на 3 см от передней Отстоит на 3 см от передней
срединной линии.
срединной линии.
Отстоит на 3 см от передней Отстоит на 3, см от передней
срединной линии.
срединной линии.
Отстоит на 4 см от передней Отстоит на 4 см от передней
срединной линии.
срединной линии.
Левый контур сердечнососудистого пучка
Отстоит на 3 см от
срединной линии.
Отстоит на 3 см от
срединной линии.
Отстоит на 4- 4,5 см от
срединной линии.
Отстоит на 6-8 см от
срединной линии.
Отстоит на 8-9 см от
срединной линии.
передней Отстоит на 3 см
срединной линии.
передней Отстоит на 3 см
срединной линии.
передней Отстоит на 4,5 см
срединной линии.
передней Отстоит на 8 см
срединной линии.
передней Отстоит на 9 см
срединной линии.
от
передней
от
передней
от передней
от
передней
от
передней
Определение размеров сердца:
Поперечник сердца (сумма перпендикуляров, опущенных от передней сердечной линии до наиболее удаленных точек
правой и левой границ относительной тупости сердца) — 12 см (в норме 11-13 см).
Длинник сердца (расстояние от правого сосудисто- сердечного угла, который в норме находится в 3 межреберье у правого
края грудины, до левой границы относительной тупости сердца на уровне 5 межреберья) – 15 см (в норме 13- 15 см).
Высота сердца (расстояние от верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка
(первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок)) – 9,5 см (в норме
9,5 см).
Ширина сердца (сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый- из точки перехода левой границы
сосудистого пучка сердца и второй-из точки печеночно-сердечного угла, образованного правой границей
относительной тупости сердца и печенью)- 10,5 см (в норме 10-10,5 см).
Ширина сосудистого пучка (определяется во 2 межреберье) — 6 см (в норме 5-6 см).
Конфигурация сердца: нормальная.
Аускультация сердца.
1.Митральный клапан (верхушка сердца) — I тон ослаблен, продолжительный.
2. Аортальный клапан (2-ое межреберье у правого края грудины) — акцент II тона (усиленный, продолжительный).
3. Клапан легочной артерии (2-ое межреберье у левого края грудины) — II тон громкий, продолжительный.
4. Трикуспидальный клапан (5-ое межреберье у основания мечевидного отростка справа) — I тон громкий,
продолжительный.
5. Точка Боткина (3-е межреберье у левого края грудины) — акцент II тона (усиленный, продолжительный)
Выслушивается 2 тона. Тоны приглушенные, чистые. Ритм правильный, ЧСС = 75 ударов в минуту. Трехчленных ритмов
(«галопа» и «перепела»), расщеплений и раздвоений тонов не выявлено. Патологических шумов сердца, шума трения
перикарда, плевроперикардиального и кардиопульмонального шумов не обнаружено.
Исследование сосудов
Свойства пульса на лучевых артериях. Пульс на лучевой артерии синхронный на обеих руках, одинаковый по величине.
Пульс ритмичный, правильный. Частота 75 ударов в минуту, среднего напряжения и наполнения. Пульс средней
величины, правильного ритма, обычной формы. Эластичная и равномерная сосудистая стенка. Дефицита пульса не
выявлено. Капиллярный пульс отрицательный.
Пульсация аорты во 2 межреберье справа от грудины не определяется. Пульсация легочного ствола во 2 межреберье слева
от грудины не определяется. Пульс на сонных артериях: синхронный, умеренно напряженный, ритмичный. Набухания
и видимой пульсации шейных вен не выявлено.
Пальпация артерий на нижних конечностях. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, артерии
тыла стопы снижена.
Аускультация сосудов. При аускультации над яремной веной не определяется звук волчка. Стенотических шумов на
артериях не выявлено. Артериальное давление на обеих верхних и нижних конечностях одинаково – 95/65 мм.рт.ст.
Органы пищеварения.
Осмотр полости рта. Зубы не кариозные, без желтого налета, десны бледно-розового цвета. Язык обычной формы,
влажный, ярко-розового цвета, без высыпаний, изъявлений и трещин. Слизистая ротовой полости розовая, без язвочек
и кровоизлияний. Слизистая глотки розового цвета, миндалины и язычок без налета. Глотание свободное.
Осмотр живота. Живот правильной формы, не увеличен, симметричный. Окружность 76 см, пупок обычной формы,
расширенных подкожных вен, западений, выпячиваний и вздутия не наблюдалось. Живот участвует в акте дыхания.
Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Грыжевых выпячиваний и расхождения прямых мышц
не обнаружено.
Перкуссия живота. Звук при перкуссии притупленно-тимпанический. Симптом Менделя отрицательный. Наличие
свободной жидкости не выявлено.
Пальпация живота.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско
В топографических областях — собственно эпигастральной области, правом подреберье, левом подреберье, околопупочной
области, правом фланке, левом фланке, надлобковой области, правой подвздошной области, левой подвздошной
области болезненность при пальпации отсутствует. Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга
отрицательный, уплотнения не обнаружены. Грыжи и расхождение прямых мышц брюшной стенки отсутствуют.
Флюктуация не выявлена. Пульсация брюшного отдела аорты не выявлена.
Глубокая методическая скользящая пальпация желудка и кишечника по
Образцову-Стражеско
Желудок
Отдел
Большая кривизна желудка
Малая кривизна желудка
Пилорический
(привратник)
отдел
Пальпаторная характеристика
Норма
Пальпируется по обе стороны от
средней линии тела, на 2 см выше
пупка. Имеет форму безболезненной,
малоподвижной дугообразной складки
мягкой консистенции, обращенной
выпуклостью
книзу
с
гладкой
поверхностью.
Не пальпируется.
Мягкий, гладкий, эластический валик,
практически безболезненный.
Пальпируется на 2-4 см выше пупка.
желудка Не пальпируется.
Ее стоит искать по средней линии
живота, начиная от мечевидного
отростка. Пальпация бывает успешной
только
при
наличии
резкого
гастроптоза.
Привратник пальпируется в виде
эластичного, косо расположенного,
безболезненного цилиндра, размером 2
–
2,5
см.
Его
консистенция
периодически изменяется. Во время
пальпации
часто
определяется
своеобразный писк («мышиный писк»
по Образцову В.П.)
Кишечник
Отдел кишечника
Пальпаторная характеристика
Норма
Сигмовидная кишка
Пальпируется в виде гладкого тяжа
мягко-эластической
консистенции,
около 2 см в диаметре, безболезненная,
не урчащая.
Слепая кишка
Не пальпируется.
Поперечно-ободочная кишка
Пальпируется
в
виде
гладкого,
подвижного, безболезненного, слегка
урчащего тяжа мягкой консистенции,
около 5,5 см в диаметре. Слева — не
пальпируется.
Гладкий,
плотноватый,
безболезненный, легко смещаемый
цилиндр, размером около 2,5 – 3 см.
При
пальпации
урчания
не
определяется.
Не пальпируется или определяется в
виде тяжа мягкой эластической
консистенции,
безболезненная,
размером 3 – 5 см. Поверхность ее
гладкая, при ее пальпации, как правило,
выявляется урчание. На 5 см удалена от
ости подвздошной кости.
Кишка
мягкой
эластической
консистенции,
безболезненная,
диаметром 5-6 см, легко и значительно
смещается, не урчит. Пальпация одной
части кишки (правой или левой) –
вариант нормы.
Пальпируется в правом фланке в виде
толстого, безболезненного эластичного
цилиндра, без урчания.
Восходящий
отдел
ободочной кишки
Нисходящий
отдел
ободочной кишки
поперечно- Пальпируется в правом фланке в виде
подвижного,
умеренно-плотного,
безболезненного,
без
урчания
эластичного цилиндра.
поперечно- Пальпируется в левом фланке в виде Пальпируется в левом фланке в виде
подвижного,
умеренно-плотного, толстого, безболезненного эластичного
безболезненного,
не
урчащего цилиндра, без урчания. Невозможность
Пальпация поджелудочной железы по Гроту
Пальпаторная характеристика
Норма
В проекции поджелудочной железы болезненности не Поджелудочная
железа
имеет
форму
поперечно
выявлено, железа пальпаторно не определяется.
расположенного мягкого цилиндра диаметром 1, 5 – 3 см,
неподвижного и безболезненного.
Аускультация живота. При аускультации живота по всем топографическим областям слышна перистальтика
кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.
Исследование печени
При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной
области выбухания, пульсации не обнаружено. Расширения кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, «сосудистых
звездочек» не обнаружено.
Перкуссия печени
Верхняя граница печени
Норма
У пациента
Правая окологрудинная
На уровне пятого ребра.
На уровне пятого ребра.
Правая средне-ключичная
На уровне пятого ребра.
На уровне пятого ребра.
Правая передняя подмышечная
На уровне пятого ребра.
На уровне пятого ребра.
Нижняя граница печени
Правая срединно-ключичная
Передняя срединная линия
Левая реберная дуга
Норма
У пациента
На уровне нижнего края реберной
дуги.
На границе верхней и средней трети
расстояния
между
мечевидным
отростком и пупком.
На уровне 7-8 ребер.
На уровне нижнего края реберной
дуги.
На границе верхней и средней трети
расстояния
между
мечевидным
отростком и пупком.
На уровне 7-8 ребер.
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 10см (в норме 9±1-2 см)
2 размер (по передней срединной линии) – 9,5 см (8±2 см)
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7,5 см (7±2 см)
Пальпация печени. Край печени закругленный, мягкий ровный. Гладкой консистенции, не выступает из-под реберной
дуги. Безболезненный.
Исследование желчного пузыря
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность и резистентность передней стенки живота не определяются.
Исследование селезенки
Осмотр. При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое
подреберье выбухания исследуемого органа не обнаружено.
Перкуссия.
Селезенка
Границы
селезенки
Нижняя
Верхняя
Расположение
Норма
Определяется вдоль края левой Определяется вдоль края левой
реберной дуги на уровне Х ребра.
реберной дуги на уровне Х ребра в
направлении к позвоночнику.
Определяется на линии Х ребра в Определяется на линии Х ребра от
направлении к первой точке.
задней
подмышечной
линии
в
направлении к первой точке.
Размеры селезенки по Курлову- Кассирскому
Величина
Норма
Длинник
7 см
6-8 м
Поперечник
5,5 см
4-6 см
Пальпация. Селезенка не пальпируется, болей в области селезенки не выявлено.
Мочевыводящая система.
Осмотр области почек. Припухлостей, покраснений, отечности в поясничной области не обнаружено.
Пальпация почек, мочевого пузыря. Почки при помощи бимануального метода по Образцову-Стражеско и по методу С.П.
Боткина не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненность по ходу мочеточника не выявлена.
Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.9/л)
8,9
4,0-9,0
СОЭ (мм /ч)
15
2-10
Эозинофилы (%)
5
0,5-5
П/я (%)
1
1-5
С/я (%)
57
60-65
Лимфоциты (%)
24
20-40
Моноциты (%)
6
4-6
Общий анализ мочи
Показатели
6.04.15 г.
Норма
Цвет
соломенно-желтый
соломенно-желтый
Прозр.
Прозрачная
прозрачная
Рh
слабо кислая
сл. кислая, нейтр.
Белок (г/л)
Нет
до 0.033
Глюкоза
Нет
нет
Эр.
Нет
нет
Л.
Единичны
до 6 в поле зрения
Эпителий
2-5 в поле зрения
0-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови
Показатель
6.04.15 г.
Норма
Билирубин (мкмоль/л)
14,8
8,5-20,5
Креатинин (мкмоль/л)
75
53-80
Мочевина (ммоль/л)
6,6
2,5-8,3
Белок общий (г/л)
60,6
65-85
АСТ (ЕД/л)
20
До 22
АЛТ (Ед/л)
16
До 18
САСС
Протромбиновое время (сек)
15
12-17
Протромбиновый индекс (%)
100
85-105
Фибриноген (г/л)
4
2-4
АПТВ (сек)
33
26-40
а/т
HCV и HBS отрицательно
Сахар крови
Показатель
6.04.15 г.
Норма
Сахар крови (ммоль/л)
4
3,3-4,5
Посев из раны на чувствительность к а/б и флору
при посеве выделена pseudomonas aeruginosa в количестве более 107 КОЕ/мл
чувствительна : гентамицин, амикацин, цефтазидим, эритромицин
устойчива: цефотаксим, пефлоксацин, цефуроксим
Флюорография: патология не выявлена.

30. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Учитывая жалобы больного: острая интенсивная пульсирующая боль в области бедра, переходящая в паховую и
ягодичную область, озноб, повышение температуры, тошнота, потеря аппетита, нарушение сна.
Данные анамнеза Больной самостоятельно выдавил фурункул на передней области левого бедра. Почувствовал
ухудшение состояния в виде сильной боли в области бедра. Ситуация усугубилась распространением боли на
ягодичную и паховую область, повышением температуры, тошнотой, снижением аппетита, нарастанием припухлости,
общей слабости и недомогания.
Данные status localis: В левой паховой области с переходом на бедро и ягодичную область имеется частично ушитая
рана. Размер паховой области — 18х13 см, области бедра — 55х15 см. Левая половина мошонки выполнена в виде
культи. Дно и края раны представлены крупнозернистыми ярко – красными и мелкозернистыми бледно- розовыми
грануляциями без наложения фибрина. Скудное серозное отделяемое из раны, без запаха. Окружающие рану ткани не
выраженно гиперемированы, отечны, болезненны при пальпации.

31. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ  

Больному можно поставить:
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: послеоперационная рана левого бедра, паховой и ягодичной области. Фаза
регенерации. Состояния после рассечения и дренирования флегмоны от 13 февраля 2016 года,
аутодермопластики свободным перфорированным лоскутом от 1 апреля 2016 года.
Сопутствующий диагноз: не выявлено
Осложнений: не выявлено

32. ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку рана находится в фазе регенерации и заживает вторичным натяжением, то принцип терапии будет заключаться
в следующем:
Ускорение отторжение некротических тканей и предотвращение повторного развития инфекционного процесса
Обеспечение развитие грануляционной ткани
Максимально быстрое закрытие дефектов раны
Выполнение первого принципа будет заключаться в применении методов антисептики, а именно:
Механическая антисептика – регулярный туалет раны (промывание, удаление пропитанных кровью повязок, удаление
свободно лежащих некротизированных тканей).
Физическая антисептика – дренирование с использованием для длительного проточного промывания и активной
аспирации экссудата.
Химическая антисептика – местное применение (0,01% водный раствор хлоргексидина во время смены повязок),
гентамициновая мазь 0,1%, диоксидиновая мазь 5% для обеспечения развития грануляционной ткани (второй
принцип).
Реализация второго принципа будет заключаться в использовании мази, способной защитить грануляционную ткань от
механических повреждений, оказать умеренное влагопоглощающее действие и стимулировать рост грануляций.
Данным требованиям отвечает мазь стрептонитол.
Закрытие раневого дефекта, т.е. реализация третьего принципа возможна проведением аутодермопластики левого бедра,
паховой и ягодичной области.
Общие принципы терапии:
Антибактериальная терапия – эритромицин на основании положительного теста на чувствительность к микрофлоре.
Rp.: Erythromycini 0,25
D.t.d. N 20 in tabl.
S. По 1-2 таблетки 4 раза в день.
Иммунокоррегирующая терапия – для стимуляции иммунитета и предотвращения дальнейшего развития болезни.
Rp:. Levamisoli 0,05
D.t.d. N 10 in tabl.
S.Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.
Общеукрепляющая терапия – назначение диеты №15 с использованием витаминных комплексов, содержащие витамины
группы A.B,C,E.

Паховый лимфаденит 🌟 Поликлиника №1 РАН

Какие же ситуации могут приводить к реагированию паховых лимфатических узлов? В первую очередь это различные воспалительные заболевания органов малого таза (в основном половой и мочеиспускательной системы), наружных половых органов, промежности и бедер. Это могут быть инфицирование повреждений кожи,  локальное воспаление в виде фурункула или карбункула, рожистая инфекция нижних конечностей, грибковая инфекция, сифилис или герпетическая инфекция, бактериальное или вирусное заболевание мочеполовой сферы – хламидиоз, уреаплазмоз, туберкулез и другие, первичное поражение лимфатических узлов при туляремии, чуме, а также при генерализованных инфекциях –ВИЧ-инфекция, клещевые риккетсиозы и другие.

Существуют и другие воспалительные заболевания, которые приводят к увеличению лимфатических узлов, однако все они сопровождаются иной клинической картиной, где паховая лимфаденопатия выступает далеко не на первое место. Пальпируемые лимфатические узлы всегда должны настораживать врача, ведь часто злокачественные опухоли дают  метастазы в лимфатические узлы, а генерализованные опухоли крови (лейкозы) и локальные опухоли лимфатической системы (лимфомы и лимфогранулематоз) всегда сопровождаются поражением лимфатических узлов. Метастазы в паховые лимфатические узлы могут давать опухоли наружных и внутренних половых органов: матки, яичников, простаты, мочевого пузыря; собственно кожи (меланома), прямой кишки. Основным проявлением, исходя из названия, является увеличение лимфатических узлов. Однако особенно важно выявлять дополнительные симптомы, что может дать необходимую информацию для дальнейшей диагностики.  Выявление видимых воспалительных  изменений кожи или наружных половых органов, расстройства  мочеиспускания, патологические выделения из мочевых или половых путей скорее свидетельствуют об инфекционной этиологии. Частая смена половых партнеров, пренебрежение барьерными методами контрацепции указывает на возможность заражения инфекциями, передающимися половым путем (сифилис, ВИЧ, хламидиоз, трихомониаз, гонорея).

Заподозрить опухолевую этиологию можно при наличии симптомов хронической интоксикации – длительный субфебрилитет, потливость, снижение веса, слабость, нарушения свертываемости с множественными кровоизлияниями и многие другие, а также чаще всего плотные безболезненные лимфатические узлы. Диагностикой и лечением воспалительных заболеваний, связанных с паховым лимфаденитом, у мужчин занимается врач-уролог и андролог, а у женщин – гинеколог и уролог, а при специфических инфекциях может быть показана консультация инфекциониста. Подозрение на опухолевые процессы требует назначения консультации онколога.

Для диагностики особенно важно выявить дополнительные симптомы во время беседы, физикального осмотра. Из дополнительных методов лабораторно-инструментальной диагностики используют общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, взятие образцов для исследования на бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, цистоскопию (осмотр полости мочевого пузыря), влагалищное исследование у женщин, ректальный осмотр, проведение УЗИ, МРТ, КТ и других методов визуализации органов малого таза и других областей для поиска первичной опухоли, использование цитологических и гистологических (биопсия) методик верификации диагноза (при подозрении на опухоль).

Лечение собственно пахового лимфаденита возможно в том случае, когда установлен характер основного заболевания. При воспалительных заболеваниях чаще всего это медикаментозная терапия – используют антибактериальные препараты, противовирусные и антифунгицидные препараты для лечения воспаления.    Прогноз при паховом лимфадените в большинстве случаев благоприятный.

(PDF) Инфекции рук

Остеоартрит основного

Сверхфизиологическая ситуация в спинной части

основные межфаланговые суставы (проксимальные и дистальные)

и другие межфаланговые суставы

и метакарпо-фаланговые пары

, 2000, 2000, 2000, 2000,

un traumatisme pénétrant. Il peut s’agir dans определенных ситуаций

d’une blessure par une dent, soit humaine lors d’un coup de

poing porté à la bouche (la métacarpo-phalangienne étant la plus

souvent atteinte), soit animale à la suite d’une morsure de chat,

souvent négligée car petite, et redoutable car specific

pénétrante en profondeur.La diffusion de l’infection est Favorisée

par les mouvements de l’articulation. L’évolution se fait alors

Assez rapidement vers la structured’une arthrite septique aux

conséquences fonctionnelles grapes, en raison de la faible résis-

tance du hechtilarduisant à sa разрушение. Le mode de

contamination et les germes en cause sont communs à toutes

основных инфекций (таблица 1). Lors d’une morsure de chat,

Pasteurella multocida est le germe le plus souvent Trouvé.7

Au stade initial, où l’épanchement est exsudatif, succède une

синовит воспалительный и гнойный. Le stade

ultime est celui de la destroy articulaire et péri-articulaire.

Après un interval libre de 24 à 48 heures, le doigt devient dou-

loureux, surtout à la mobilization et présente un flessum antal-

gique. Apparaît ensuite le cortège de signes Influenmatoires

locaux (rougeur, douleur, augmentation de volume).En l’absence

d’un traitement Adapté, l’évolution se fait vers la diffusion de

l’infection, soit vers la superficie sous la forme d’une fistulisation,

soit dans la profondeur (флегмона).

Рентгенограмма — это нормальное явление в дебюте, знаки

métaphysaire déminéralisation métaphysaire sont отсутствует la première

semaine. Дополнительное устройство артикулятора

et les érosions, ainsi que des géodes à l’insertion des ligaments

collatéraux.Puis tardivement on découvre des séquestres, voire

une lyse épiphysaire.4L’échographie peut escapeir sa place, révélant

un épanchement intra-articulaire et des signes воспаление.

Диагностическая справка étre évoqué devant tout traumatisme péné-

trant en Relations d’une articulation devenue douloureuse, et

pipeire à un traitement chirurgical associé à une antibiothérapie au (ss.

Le traitement chirurgical consiste, après prelèvements bacté-

riologique et histologique de la synoviale, en lavage articulaire

Associé à une synovectomie en notant l’état du cartilage.L’arti-

culation est fermée et le doigt immobilisé. Le pronostic est lié à

laservation ou non du cartilage. Dans ce dernier cas, après

bipolaire des surface cartilagineuses, un procédé de

distraction permet de maintenir un espace suffisant et une

cicatrisation des molles pour un durée d’un mois. Se

Discute Ensuite une implantation prothétique, option de choix

pour les articulations métacarpo-phalangienne et interpha-

langienne prothétique des doigts ulnaires.Pour celles des doigts

radiaux et les interphalangiennes distales, l’arthrodèse est plutôt

envisagée.

Заключение

Заражение главным образом мотивом консультации на

médecine générale, dominé par la survenue d’un panaris. Moins

fréquentes, les инфекция, необходимая для быстрого доступа —

ment reconnues et traitées sous peine d’une évolution qui peut

laisser de graves séquelles.

En dehors de quelques exceptions, la survenue de tels tableaux

Cliniques ne doit pas wire systématiquement по рецепту

d’une antibiothérapie probabiliste.Le plus souvent, le recours à un

traitement chirurgical est la clef de la guérison, la précocité de sa

mise en œuvre permettant de limiter les séquelles fonctionnelles. •

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 63

Ноябрь 2013 г.

6

Монография ГЛАВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ТИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

РУБ

Художники заявляют о своих заказах.

1. Чен Л.Ф. Изменяющаяся эпидемиология метициллин-устойчивого стафилококка

aureus: 50 лет супербактерии.Am J Infect Control 2013; 41: 448-51.

2. Эльхассан Б.Т., Винн СВ, Гонсалес М.Х. Атипичные инфекции руки.

J Hand Surg 2004; 4: 42-9.

3. Риттинг А.В., О’Мэлли М.П., ​​Роднер К.М. Острая паронихия.

J Hand Surg 2012; 37: 1068-70.

4. Эбелин М. Основные инфекции. EMC (Elsevier Masson SAS, Париж)

Appareil Locomoteur, 14-070, 2006.

5. Мамаме В., Масмеджан Э. Флегмоны, набирающие сухожилий, флешизаторы

докторов.В: Fontaine C, Liverneaux P, Masmejean E. Cours européen de

patologie chirurgicale dumbre supérieur et de la main 2011.

Montpellier: Sauramps médical, 2011: 250-7.

6. Société de patologie influenctieuse de langue française, Société française

dermatologie. Érysipèle et fasciite nécrosante: Prize en charge (текстовый длинный текст).

Méd Mal Inf 2000; 30: 252s – 72s.

7. Oehler RL, Velez AP, Mizrachi M, Lamarche J, Gompf S. Связанные с укусами и

септические синдромы, вызванные кошками и собаками.Lancet Infect Dis 2009; 9: 439-47.

RÉ FÉ REN CE S

RÉSUMÉ Infections de la main

Superficielles or profondes de la main sont fréquemment rencontrées lors de

l’exercice de la médecine générale. Un bon examen Clinique est la Pierre Angulaire d’une Prize

en charge adaptee. Le plus souvent, le traitement est Principalement chirurgical. Il faut garder

à l’esprit que même si Staphylococcus aureus est le plus souvent en cause, nous sommes

противостоит появлению сосудов на основе метициллина.Quel que soit le traitement,

une revaluation de laposition Clinique est обязательно dans les deux premiers jours. Une

grant en charge adapée, survenant dans les meilleurs délais, est la seule garantie pour ne pas

mettre en jeu le pronostic du moins vital du Patient, sinon fonctionnel dumbre supérieur

беспокойство.

РЕЗЮМЕ Инфекции рук

Поверхностные и глубокие инфекции ладоней часто встречаются в общей врачебной практике.Клиническое обследование

— решающий шаг для адаптированной медицинской помощи. В большинстве случаев хирургическое вмешательство — единственный способ вылечить инфекцию. Однако в некоторых случаях (например, при укусах) сначала назначается эмпирическая антибиотикотерапия

для ограничения инфекции. Staphyloccocus aureus, а также стрептококки группы Beta являются

наиболее частыми патогенами, связанными с инфекциями рук. Метициллин-устойчивый S. Aureus

всегда должен учитываться при диагностике. Какое бы лечение ни проводилось, клиническую оценку

необходимо повторить в течение двух дней.Раннее адаквитированное лечение предотвращает

функциональных осложнений и в некоторых случаях смерть пациентов.

Запрос полного списка кодов и описаний, признанных ACC, а также кодов и описаний Международной классификации болезней: 10 (ICDICD-10). — Запрос Закона об официальной информации в Корпорацию компенсации при несчастных случаях

Уважаемые государственные служащие,

Спасибо за вашу ссылку в Интернете на МКБ-10, которая действительно приветствуется, а также возвращается ко мне в срочном порядке по запросу.

Что касается вашей интернет-ссылки на коды чтения ACC, которые вы предложили, http://www.acc.co.nz/for-providers/lodge …, я подтверждаю, что перед поиском полного списка Коды чтения ACC через FYI.Org.nz Я несколько раз безуспешно пытался загрузить полный список справочного списка чтения кодов ACC6343 (XLS 3.5M), так как сегодня я снова попытался загрузить еще раз, но я снова не смог получить данные.

Это кажется странным, поскольку я мог это делать в прошлом и все еще могу загрузить сокращенный список кодов для следующих поставщиков лечения;

— часто используемые коды ACC6344 в физиотерапии (XLS 96K)
— часто используемые коды ACC6345 в остеопатии (XLS 178K)
— ACC6350 часто используемые коды в хиропрактике (XLS 50K)

, но мне неоднократно не удавалось получить доступ к полному списку ACC6343 Read Code reference list (XLS 3.5M) со страницы, которую вы рекомендуете быть http: //www.acc.co.nz/for-providers/lodge ….

Сегодня я отправил PDF-документ в государственные службы со своего адреса электронной почты [адрес электронной почты], который показывает, что я могу получить доступ к кодам чтения ACC для физиотерапии, остеопатии и хиропрактики, а также к копии экрана, который я получаю при попытке загрузки полный список кодов чтения из справочного списка кодов чтения ACC6343 (XLS 3.5M) на http://www.acc.co.nz/for-providers/lodge ….

Поскольку я не могу получить официальную информацию, которую я запросил через веб-сайт ACC, как рекомендовано в вашем ответе, полученном 15 мая 2017 г., и после более 20 попыток за последние 3 недели, я с уважением прошу, чтобы ACC предоставила мне как по запросу 2 и 5 моего первоначального запроса OIA от 22 апреля 2017 года следующие документы в формате PDF были возвращены через FYI.org.nz;

2. Копия полного списка кодов считывания вместе с описанием кода считывания (например, N143. Ишиас), имеющегося у ACC по состоянию на 22 апреля 2017 года, которые ACC использует для регистрации нетрудоспособности и травм через ACC., А также

5. из полных списков кодов считывания (запрос 2 выше) и признанных ACC кодов Международной классификации болезней: 10 (ICDICD-10) кодов (запрос 4 выше) и описаний по состоянию на 22 апреля 2017 г., просьба конкретно указать копия отдельного подсписка каждого набора кодов, специфичных для нейрохирургов / нейрохирургов, имеющих профессиональную регистрацию в области медицины.

Буду признателен, если вы предоставите мне эту официальную информацию к концу рабочего дня 18 мая 2017 года, поскольку в соответствии с рекомендациями государственных служб ACC я не мог получить доступ к информации с предоставленного веб-сайта ACC, а также тот факт, что Мне нужна информация для рассмотрения и апелляции. Информация также легко доступна для государственных служб и представляет значительный общественный интерес.

Спасибо за ваше время и усилия.

С уважением,

Дэвид Лоусон

стр.S. Основная часть текста моего сопроводительного письма к правительственным службам ACC от 16.05.12, к которому прилагаются скриншоты списков прочитанных кодов ACC, где доступны все, кроме полного списка;

Уважаемые государственные служащие,

Как указано в моем ответе на полученное письмо ACC от 15 мая 2017 года в ответ на мой запрос OIA от 22 апреля 2017 года, я сегодня ответил через FYI.org.nz, ища информацию, которую я не могу получить через ACC. веб-сайт и загрузка предоставляется.

Я прилагаю снимки экрана того, что я получаю, когда я более 20 раз пытался загрузить полный список кодов чтения из справочника ACC6343 Read Code (XLS 3.5M) на http://www.acc.co. нз / для поставщиков / ложа ….

Учитывая, что мой запрос был сделан в срочном порядке еще 22 апреля 2017 года, чтобы избавить меня от дальнейших ненужных задержек с предоставлением информации, которую я еще не предоставил, я с уважением прошу, чтобы официальная информация от моего исходные запросы 2 и 5 в моем запросе FYI от 22 апреля 2017 года доступны мне в полном объеме в формате PDF, возвращенном через FYI.org.nz к концу рабочего дня 18 мая 2017 года.

Благодарю вас за ваше время и помощь.

С уважением,
Дэвид Лоусон

Спорные болевые синдромы руки

Эта краткая, хорошо иллюстрированная монография объясняет истинный патогенез, до сих пор нерешенный, пяти ключевых болевых синдромов руки, а также описывает диагноз, показания к операции, хирургические методы и результаты. Рассматриваемые синдромы — теннисный локоть, гольф-локоть, синдром компрессии проксимального лучевого нерва, так называемый коракоидит и дистрофия Судека.В каждом случае идентифицируется нейрогенный патогенез и обсуждаются недостатки других интерпретаций, например, что эти состояния являются результатом дегенеративных процессов. Соответствующие хирургические методы в резистентных случаях описаны в контексте патогенеза, а результаты лечения задокументированы. Тот факт, что эти результаты превосходны в подавляющем большинстве случаев, можно рассматривать как поддержку авторской интерпретации патогенеза. Эта книга будет информативной и поучительной для всех кистей, ортопедов, травматологов, пластических хирургов, нейрохирургов, а также неврологов и терапевтов.

Об авторах

Альбрехт Вильгельм родился в 1929 году в Браунау, Богемия (ныне Чехия). Он учился в университетах Вюрцбурга и Мюнхена, а в 1955 году получил докторскую степень (magna cum laude). Весной 1954 года он начал стажировку в хирургическом отделении Вюрцбургского университета, и результаты, полученные с помощью хирургических методов, которые он впоследствии разработал в Вюрцбурге, легли в основу его хабилитации «Денервация суставов и ее анатомическая основа — новый принцип в хирургии кисти». (1966).В 1970 году доктор Вильгельм был назначен профессором хирургии, а также стал руководителем хирургического отделения больницы Ашаффенбурга. На протяжении всей своей карьеры доктор Вильгельм проявлял большой интерес к хирургии кисти и хирургии периферических нервов. Он является автором 139 научных публикаций, 32 из которых были написаны в виде книг. Он разработал 20 новых хирургические методы, в том числе 18, относящихся к верхней конечности и предоставил решения спорного патогенеза различных условий.После выхода на пенсию в 1994 году он продолжал проводить научные исследования и добровольную хирургическую деятельность. Доктор Вильгельм был удостоен различных наград: он получил Федеральную медаль в 1989 году. Он был президентом Немецкого общества хирургии кисти (DGH) в 1992 году и стал почетным членом общества в 1994 году. назван IFSSH «Пионером хирургии кисти» в 2004 году и стал почетным членом DAH («Немецкоязычная ассоциация хирургии кисти») в 2013 году.

Страница не найдена «Домашняя страница Leen-Kiat Soh

Две наши работы с бывшим докторантом Маркеей Петеранец и нынешним аспирантом Патриком Морроу были приняты на SIGCSE’2020, который будет представлен в марте 2020 года в Портленде, штат Орегон.Заголовки доклада: «Разработка и проверка концепций вычислительного мышления и теста навыков» и «Многоуровневый анализ взаимоотношений […] Наша статья, в сотрудничестве с исследователями из Оберлинского колледжа (профессор Адам Эк) и Университета Джорджии (профессор Прашант Доши), была принята на AAAI’2020, которая будет представлена ​​в Нью-Йорке, штат Нью-Йорк, в феврале. Название статьи: Масштабируемое теоретико-технологическое планирование в открытых и типизированных многоагентных системах. Вместе с профессором Лиз Лоранг и докторантами Йи Лю и Майком Паком наша команда успешно завершила наш проект с Библиотекой Конгресса по исследованию машинного обучения и исследований в области обработки изображений для улучшения цифровой библиотеки. Вместе с соавторами профессором Адамом Экком (Оберлинский колледж) и профессором Прашантом Доши (Университет Джорджии) мы недавно получили финансирование от программы NSF IIS Robust Intelligence для проведения исследования мультиагентных систем в децентрализованном планировании в сложных и открытых средах. Вместе с соучредителями Венди Смит, Гвен Ньюджент, Гаем Трейнином и Кентом Стин в прошлом году мы получили финансирование от программы NSF CSforAll RPP для нашего проекта по адаптации, внедрению и исследованию системы образования K-12 CS в штате Небраска ( Проект AIR @ NE). Недавно мы успешно завершили два летних курса с группой из 28 учителей! Поздравляем Кришну Венкату и Судип Баснет за успешную защиту своего М.С. тезисов! Вместе с сотрудниками Дипти Джоши, Ашоком Самалом, Региной Верум и Майком Хейсом мы получили новое финансирование от Национального агентства геопространственной разведки для расширения нашей работы по предупреждению социальных волнений! Недавно мы получили новое финансирование от Библиотеки Конгресса на продолжение работы над нашим интеллектуальным анализом исторических документов. Кандидат наук. студенты Йи Лю и Майк Пак сейчас находятся в Вашингтоне, округ Колумбия.C. работать с Библиотекой Конгресса. Они пробудут там шесть недель. RICE Lab недавно представила два технических доклада на SIGCSE’2019, представила плакат на RESPECT’2019, представила плакат на сессии CSforAll RPP на SIGSCE’2019, организовала успешный семинар по вычислительному творчеству на SIGCSE’2019 и представила Проект IC2Think на выставке NSF Showcase на конференции. В исследовательскую лабораторию IAMAS теперь входят: И Ся, И Лю, Майк Пак и Кайл Джанврин.Посетите http://cse.unl.edu/agent

Курс хирургических болезней

Воспитатель: Акимжанов К.Д.

История болезни

Фамилия: Ерболаткяй

Имя: Асем

Ученица: Абишева Гульден

447 GMF

Семей, 2013

Паспортные данные

Фамилия: Ерболаткызы

Имя: Асем

Пол: женский

Возраст: 18

Дата рождения: 04.06.1994

Вес: 51 кг Рост: 168 см

Группа крови: B (III) Резус-фактор: +

Отделение: Хирургия

Комната: 11

Национальность: Казах

Адрес: ВКО, г. Семей, 35 квартал, 24, кв. 95

Телефон: 77-45-00

Профессия: студентка 2 курса медицинского колледжа

Время поступления в стационар: 28.03.2013 в 13.00

Принял: скорая помощь

Диагноз направленной организации: острый аппендицит

Диагноз при поступлении: острый аппендицит.

1. Предварительно: острый аппендицит

2. Клиника: острый флегмонозный аппендицит, местный серозный перитонит

Результат заболевания: выздоровление, улучшение после операции , без изменений, ухудшение

Время разгрузки: —

Количество причальных дней: 6

Начало обучения: 02.04.2013

Конец обучения: —

Первичный осмотр

28.03.13

Жалобы: боль в правой подвздошной области, рвота, утомляемость.

Anamnesis morbi: По ее словам, она болеет с 8 часов, когда появились внезапные симптомы. Больной госпитализирован в скорую помощь.

Anamnesis vitae: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицаются. Гемотрансфузии нет.

Семейный анамнез: не отягощенный

Перенесенные болезни: ОРВИ 26.02.13-21.02.13

Status praesens: средней степени тяжести. Сознание ясное, кожа обычного цвета. Подкожно-жировой слой хороший. Мотороподдерживающая система : без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы : не расширены, без боли при пальпации. Дыхательная система : дыхание свободное, через нос, форма грудной полости коническая, обе части участвуют при дыхании одинаково. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в мин. Сердечная система : в области сердца и магистральных сосудов нет видимой пульсации. Границы сердца в норме.Вершина била в межреберье 5 ^-го . Перкуторно: относительные границы сердца от правой парастернальной линии справа, верхнего III ребра, слева на 1,5 см внутрь до срединно-ключичной линии. Частота сердечных сокращений 90 в мин. АД 110/70 мм рт. Пищеварительный тракт : жалобы на рвоту, глотание свободное, живот обычных размеров, при пальпации живот мягкий. боль в правой подвздошной области. Печень: без боли при пальпации. Селезенка: не пальпируется. Стул обычный. Мочеполовая система : почка не пальпируется.Симптом стука с обеих сторон отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локальный статус: безболезненный в правой подвздошной области. Кохерс, Ровзингс, Ситковские, Воскресенские, Бартомье симптомы положительные.

---

Дата: 12.01.2015; view: 834

---

localism — испанский перевод — Word Magic англо-испанский словарь

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Мы должны пояснить, что этот бесплатный двуязычный онлайн-словарь включает в себя все наши продукты, которые вы можете найти на странице наших продуктов.Вы обнаружите, что это наиболее полный онлайн-двуязычный и двунаправленный англо-испанский словарь в сети, в котором показаны не только прямые переводы, но и синонимы, полные определения, стандартные фразы, идиомы, пословицы, примеры использования, известные цитаты и составные статьи. все относящиеся к вашему входному слову. Кроме того, он предлагает английское и испанское произношение, разделение на слоги и грамматические атрибуты. Он также принимает спряженные глаголы и испанские формы женского и множественного числа в качестве действительных записей.

Преимущество приобретения их в качестве личного программного обеспечения заключается в том, что вы получите лучший, еще более удобный интерфейс с множеством дополнительных функций, включая теги слов, спряжение двуязычных глаголов, синонимы в двойном окне, средства поиска идиом, а также уникальную коллекцию из 40 000 цветов. картинки, связанные с записями существительных.

Вот лишь несколько цифр:

• 1,300,000 прямых входов
• Распознано более 6 миллионов изменяемых статей
• Более 300 000 идиоматических выражений на обоих языках
• Известные комментарии и цитаты — соответствует 15 000 статей на каждом языке
• Графика: 40 000 цветных картинок, прикрепленных к существительным
• Распознавание голоса и произношение
• Введите сопряженные записи, даже спряжения испанских энклитических глаголов (т.е. хазло; cómetelo и др.)
• Введите существительные или прилагательные женского или множественного числа в испанском языке

ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АНГЛИЙСКО-ИСПАНСКОГО ПЕРЕВОДА

Мы также предлагаем вам наших отмеченных наградами англо-испанских переводчиков

Мы предлагаем вам несколько типов англо-испанских переводчиков, лучшие из которых сочетают автоматический контекстно-зависимый перевод с интерактивным переводом, управляемым пользователем. Наша лучшая версия, Translator Professional Plus 5, включает в себя следующие функции: изображения для упрощения выбора смысла, модуль параметров перевода с помощью мастера с множественным выбором, который позволяет вам выбирать среди всех возможных вариантов вашего перевода, распознавание голоса для возможностей диктовки и голос Команды, которые позволяют вам вызывать нужные вам задачи без использования мыши или клавиатуры.Загрузите пробную версию ниже!

* Определения на английском языке Источник: WordNet 2.0 Авторские права, 2003 г., Принстонский университет. Все права защищены.

* Испанские определения Авторские права 2003-2008 Zirano

* Словарь, созданный с использованием баз данных Word Magic версии 9.2

* Эта страница последний раз была изменена Пн, 19 августа 2019 г., 12:09:22 CST

Острый холецистит — заболевания печени и желчевыводящих путей

• Поддерживающая терапия (гидратация, анальгетики, антибиотики)

Лечение включает госпитализацию, внутривенное введение жидкости и анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; кеторолак) или опиоиды.Ничего не назначают перорально, а при рвоте или кишечной непроходимости назначают назогастральное отсасывание. Парентеральные антибиотики обычно назначают для лечения возможной инфекции, но доказательств их пользы нет. Эмпирический охват, направленный на грамотрицательные кишечные организмы, включает схемы внутривенного введения, такие как цефтриаксон 2 г каждые 24 часа плюс метронидазол 500 мг каждые 8 ​​часов, пиперациллин / тазобактам 4 г каждые 6 часов или тикарциллин / клавуланат 4 г каждые 6 часов.

Холецистэктомия излечивает острый холецистит и снимает боль в желчных путях.Обычно предпочтительнее ранняя холецистэктомия, лучше всего ее проводить в течение первых 24-48 часов в следующих ситуациях:

• Диагноз ясен, пациенты относятся к группе низкого хирургического риска.

• Пациенты старше или страдают диабетом и, следовательно, подвержены более высокому риску инфекционных осложнений.

• Пациенты с эмпиемой, гангреной, перфорацией или бескаменным холециститом.

Операция может быть отложена, если у пациента имеется тяжелое хроническое заболевание (например, сердечно-легочная болезнь), которое увеличивает хирургический риск. У таких пациентов холецистэктомию откладывают до тех пор, пока медикаментозная терапия не стабилизирует сопутствующие заболевания или пока холецистит не исчезнет. Если холецистит исчезнет, ​​холецистэктомию можно будет провести ≥ 6 недель спустя. Отсроченное хирургическое вмешательство чревато повторными осложнениями со стороны желчных путей.

Чрескожная холецистостомия — альтернатива холецистэктомии для пациентов с очень высоким хирургическим риском, например пожилых людей, больных бескаменным холециститом и находящихся в отделении интенсивной терапии из-за ожогов, травм или дыхательной недостаточности.

.