Нерегулярные или избыточные маточные кровотечения

Нерегулярные или избыточные маточные кровотечения — одна из самых распространенных причин обращения к гинекологу, и в целом по частоте могут конкурировать лишь с воспалительными заболеваниями половых органов.

Во время фолликулярной фазы (1 фаза) менструального цикла под действием эстрогенов толщина эндометрия увеличивается. На гистологическом уровне этот процесс проявляется возрастанием количества митозов в железах, то есть происходит рост эндометрия. Во время лютеиновой фазы (2 фаза), продуцируемый желтым телом прогестерон останавливает рост эндометрия, вызывает в нем секреторную трансформацию, обеспечивая условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В конце менструального цикла, если не наступила беременность, вследствие регресса желтого тела в крови падают уровни женских половых гормонов, что приводит к началу менструальных кровотечений.

Начало и завершение нормального менструального кровотечения требует четкого взаимодействия между гормональными влияниями и эндометрием. Во время лютеиновой фазы менструального цикла эндометрий состоит из трех слоев: базального, губчатого слоя и компактного слоя. Базальный слой находится на границе между миометрием и эндометрием и именно из него в каждом новом цикле обновляется эндометрий. Губчатый слой, следующий после базального, является самым толстым слоем, занимающим половину всей толщины эндометрия во второй фазе цикла. В губчатом слое располагаются спиральные артерии.

Сосудистая структура эндометрия является продолжением сосудов миометрия. Аркуатные артерии миометрия, разветвляясь, формируют радиальные и базальные артерии, которые начинают извиваться и создают так называемые спиральные артерии, проникающие в эндометрий. Спиральные артерии, в отличие от базальных, чувствительны к колебаниям эстрогенов и прогестерона, что обеспечивает процесс десквамации функционального слоя эндометрия вследствие вазоконстрикции, приводящей к ишемии и некрозу.

После завершения десквамации начинается регенерация базальных артерий. На микроскопическом уровне в этом процессе выделяют 4 стадии: а) разрушение базальной мембраны; б) миграция эндотелиальных клеток; в) пролиферация эндотелиальных клеток и г) формирование капилляра. В процессе деградации базальной мембраны специфические ферменты (стромелизин, коллагеназа и др.) разрушают элементы экстацеллюлярного матрикса. Затем эндотелиальные клетки мигрируют в конец сосуда, чему способствуют среда, богатая коллагеном I и III типа и стимулирующее действие bFGF. Дальнейшая пролиферация эндотелиальных клеток и формирование просвета, вероятно, тоже зависят от компонентов экстацеллюлярного матрикса.

Таким образом, механизм, посредством которого осложнения беременности могут привести к появлению маточного кровотечения, становится очевидным. Процесс имплантации эмбриона включает в себя инвазию трофобласта в эндометрий, в чем существенную роль играет развитие локальной сосудистой сети в эндометрии, обеспечивающей условия для дальнейшего протекания беременности. В случаях, когда беременность по той или иной причине начинает прерываться, материнские сосуды открываются в полость матки, что приводит к развитию кровотечения.

Опухоли матки вызывают кровотечение за счет разрушения нормальной целостности структуры эндометрия. Маточные кровотечения, вызванные эндометритом, являются следствием разрушения сосудов и желез эндометрия веществами, продуцирующимися при воспалении.

Первым этапом в формировании тромба является агрегация тромбоцитов, поэтому любые заболевания, сопровождающиеся нарушением агрегации тромбоцитов (тромбофилии, нарушения в системе гемостаза, тромбоцитопеническая пурпура и др.), могут привести к маточным кровотечениям.

Среди гормональных нарушений, приводящих к патологическим маточным кровотечениям, ведущее место занимает ановуляция. Суть ановуляторных кровотечений заключается в длительной стимуляции эндометрия эстрогенами в отсутствии прогестерона, что приводит к избыточному росту эндометрия и периодическому его отторжению за счет дистрофических процессов в поверхностных слоях.

Гормональные нарушения, приводящие к патологическим маточным кровотечениям

Нормальные циклические маточные кровотечения — менструации — как известно, требуют последовательной стимуляции эндометрия эстрогенами и затем прогестероном с последующим падением их концентраций в крови, что приводит к началу физиологической десквамации эндометрия.

Критическим моментом в каждом менструальном цикле является овуляция — она либо происходит, либо не происходит, либо происходит овуляция неполноценного фолликула. В принципе от этого во многом и зависит характер последующего маточного кровотечения — физиологическая десквамация секреторного эндометрия или отторжение функционального слоя эндометрия вследствие дистрофических процессов. В случаях овуляции неполноценного фолликула, возникшее на его месте желтое тело — неполноценно, а продуцируемого им прогестерона недостаточно и возникает недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Другими словами, адекватная продукция прогестерона залог нормального менструального цикла, безусловно, при отсутствии органических заболеваний.

Дисфункциональные маточные кровотечения — собирательный термин, обозначающий патологические маточные кровотечения, возникающие вследствие гормональных нарушений при отсутствии беременности, органических нарушений, воспалительных заболеваний и изменений в системе гемостаза.

Причин для нарушения овуляции множество. В большинстве случаев первые менструальные циклы после менархе – ановуляторные, однако, в дальнейшем при нормальном функционировании всех систем, циклы становятся овуляторными. В норме, 2-3 года после менархе менструальный цикл может быть ановуляторным с характерной этому состоянию нерегулярностью. Среди наиболее распространенных причин, препятствующих овуляции на ранних этапах можно выделить нарушение функции гипоталамо-гипофизарного комплекса вследствие перенесенных нейроинфекций, травм, пороков развития, эндокринопатий, а также другие причины, обусловленные недостаточной массой тела и психическими факторами и др.

В среднем репродуктивном возрасте, на первый план выступают причины ановуляции, связанные с воспалительными заболевания придатков, гиперпролактинемией различного генеза, заболеваниями надпочечников и щитовидной железы, абортами, неправильным применением гормональных контрацептивов, синдромом поликистозных яичников, а также послеродовые осложнения.

Для позднего репродуктивного периода к причинам, характерным для среднего возраста, добавляются состояния, связанные с угасанием репродуктивной функции. Истощение фолликулярного аппарата, снижение чувствительности яичников к стимулирующему воздействию гонадотропинов, соматические заболевания, — все это никак не способствует полноценной овуляции.
Дисфункциональные маточные кровотечения наиболее часто встречаются в подростковом и пременопаузальном возрасте и по механизму своего развития схожи. Если для подросткового возраста ановуляция и, как следствие, нерегулярные менструации по большей части приводят к психологическим проблемам, а в более позднем возрасте к неудачным попыткам забеременеть, то для женщин, находящихся в пременопаузальном возрасте, ановуляция может быть причиной гиперпластических процессов эндометрия.

Наибольший риск развития гиперпластических процессов эндометрия и карцином эндометрия (рака) наблюдается у женщин пременопаузального возраста в особенности на фоне повышенной массы тела. Предполагается, что внеяичниковый синтез эстрогенов в жировой клетчатке, за счет ферментации андрогенов в эстрогены, суммируясь с эстрогенами яичникового происхождения, приводит к усилению пролиферативных процессов в эндометрии, что в условиях отсутствия адекватной продукции прогестерона создает фон для формирования гиперплазии. Однако, помимо гиперэстрогении и недостаточности прогестерона необходимы другие факторы для развития гиперпластического процесса. Интересно, почему у молодых девушек с повышенной массой тела и ановуляторным менструальным циклом гиперпластические процессы эндометрия развиваются крайне редко? Принимая во внимание результаты нескольких последних исследований, вероятнее всего большую роль в формировании гиперпластических процессов эндометрия играет хронический эндометрит, возникающий вследствие инфекций, передающихся половым путем, большого числа инвазивных гинекологических вмешательств, эндометриоза матки (аденомиоз).

Диагностировать ановуляторный менструальный цикл довольно просто. Клинически для него характерна олигоменорея, то есть пациентка пожалуется на «нерегулярный менструальный цикл с задержками». Проведение УЗ исследования в зависимости от фазы цикла может подтвердить диагноз. В целом при УЗ исследовании на фоне ановуляции в яичниках можно обнаружить мелкие фолликулы (дисфункиональное маточное кровотечение вследствие атрезии фолликулов), персистирующий фолликул (дисфункциональное маточное кровотечение вследствие персистенции фолликулов). Толщина эндометрия будет зависеть от времени, прошедшего после последней менструации и количества эстрогенов, продуцируемых яичниками. Также важным критерием будет отсутствие желтого тела.

Для дисфункциональных маточных кровотечений, причиной которых является недостаточность желтого тела (НЛФ), характерна полименорея, то есть менструации у такой пациентки будут приходить регулярно, но менее, чем через 21 день. Диагностическими критериями для этого состояния могут быть: низкий уровень прогестерона во второй фазе менструального цикла при установленном факте овуляции, короткая (менее 10 дней) гипертермическая фаза на графике базальной температуры.

Лечение

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно быть направлено на ликвидацию причины, вызвавшей ановуляцию, или, как минимум, на восстановление дефицита прогестерона. Однако первое, с чем приходится сталкиваться, — это остановка кровянистых выделений. После тщательно собранного анамнеза, исключения беременности и органических причин данного кровотечения необходимо прибегнуть к гормональному гемостазу. В случае, если кровотечение, возникло как минимум через 14 дней после прошедшей менструации или по данным УЗ исследования толщина эндометрия более 6-7 мм показано назначение гестагенов, к примеру, норколут по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10-15 дней. Важно объяснить пациентке, что, если на фоне приема гестагенов кровотечение остановилось, прекращать прием таблеток нельзя. Обычно после окончания 10-15 дневного приема гестагенов через 2-3 дня приходит нормальная менструация.

Кровотечения в первой фазе менструального цикла чаще всего связаны с недостатком эстрогенов, который можно восполнить их введением извне, к примеру, в виде оральных контрацептивов.

Если установлено, что причиной ановуляции являются: хронический стресс, низкая масса тела, или воспалительные заболевания матки и придатков, то восполнение массы тела, психотерапия и применение антибактериальной терапии должны привести к нормализации менструальной функции. В случае, если перечисленные выше причины нивелированы, других выявить не удалось, а менструальная функция не восстановлена, остаются два пути: назначение оральных контрацептивов минимум на 3 месяце с целью вызвать, так называемый, «rebound эффект» (эффект отмены) и второй путь — индукция овуляции. Очевидно, что для первого и второго пути необходим «первый день менструального цикла», который в случае длительного отсутствия менструации можно индуцировать введением прогестерона.
Гормональными причинами нарушения овуляции могут быть гиперандрогенные состояния различного генеза и синдром поликистозных яичников, а также заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия. Этиотропное лечение этих заболеваний чаще всего приводит к нормализации менструальной функции.

К наиболее часто выявляемым органическим причинам маточных кровотечений относятся полипы эндометрия и цервикального канала, гиперпластический процесс эндометрия и кровотечения, обусловленные наличием миомы матки или внутреннего эндометриоза (аденомиоза). Все эти состояния с большой вероятностью можно выявить при УЗ исследовании в сочетании со стандартным клиническим обследованием.

Если механизм развития маточных кровотечений на фоне полипов и гиперплазии эндометрия очевиден, то в отношении причин маточных кровотечений, вызванных миомой матки, до сих пор нет однозначных мнений.

Таблица№1 Нормальные показатели менструального цикла

	В среднем	Допустимые колебания
Цикл	28 дней	21-35
Продолжительность менструации	4 дня	1-8
Объем теряемой крови	35 мл	20-80мл

Таким образом, любые отклонения от цифр, приведенных в таблице должны рассматриваться как проявление патологического процесса, причину которого необходимо найти.

Нарушения менструального цикла можно разделить на три группы: нарушение регулярности, изменение длительности менструации и изменение объема теряемой крови (Таблица 2).

Таблица №2 Варианты нарушения менструального цикла

Олигоменорея	Редкие, нерегулярные менструации с интервалом более 35 дней.
Полименорея	Частые, но регулярные менструации с интервалом менее 21 дня.
Менорагия	Регулярные обильные и длительные менструации (более 80 мл, продолжительность более 5 дней)
Метрорагия	Нерегулярные маточные кровотечения
Менометрорагия	Обильные, частые, продолжительные, нерегулярные менструации.
Гипоменорея	Регулярные скудные менструации.
Межменструальные кровотечения	Кровотечения (обычно не обильные) возникающие между менструациями при нормальном менструальном цикле.

Нерегулярные или избыточные маточные кровотечения могут быть следствием целого ряда причин (Таблица №3).

Таблица №3 Причины нарушения менструального цикла

Беременность	Начавшийся выкидыш Неполный выкидыш Внематочная беременность Трофобластические заболевания (плацентарный полип и др. ) Пузырный занос и др.
Инфекции половых органов	Цервицит Вагинит Эндометрит Оофорит
Новообразования шейки матки	Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) Карцинома (рак) Полип
Патология эндометрия	Гиперплазия Полип Карцинома (рак)
Патология матки и труб	Лейомиома Аденомиоз Рак маточных труб
Гормональные нарушения	Овуляторные, ановуляторные
Яичники	Эстроген-продуцирующие опухоли
Системные	Коагулопатии, патология системы гемостаза Болезни щитовидной железы Заболевания печени Сепсис Прием оральных контрацептивов
Ятрогенные причины	ВМС или другие инородные тела в полости матки Заместительная гормональная терапия Прием тамоксифена

Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.

Читайте также

Современные методы эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений

Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений насчитывает в своем развитии более чем 120-летнюю историю. В НИИ СП имени Н. В. Склифосовского у истоков многолетнего опыта лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями стоял великий хирург С. С. Юдин. За период хирургической деятельности в НИИ СП с 1928-го по 1953 год им был накоплен опыт лечения 1799 больных с кровоточащими язвами, из которых 904 были оперированы.

 

Сергей Сергеевич отмечал в своем труде «Этюды желудочной хирургии», что «на рубеже XIX-XX веков желудочная хирургия начала развиваться чрезвычайно интенсивно». Что касается проблемы диагностики язвенной болезни, то, как отмечал С. С. Юдин, «Мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза». И только внедрение в клиническую практику фиброволоконной оптики открыло широкие возможности для диагностики источников гастродуоденального кровотечения. С этого периода хирургия осложненной язвенной болезни имела на своем вооружении мощного помощника как в вопросах диагностики, так и в деле остановки кровотечения.

 

Как свидетельствуют данные литературы, в спектре причин гастродуоденального кровотечения на долю язвенной болезни приходится от 40 до 62% случаев, летальность от гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии остается высокой и колеблется от 8 до 30% случаев, при этом наиболее высокий уровень летальности (от 14 до 60%) приходится на пациентов пожилого и старческого возраста и на больных, перенесших массивную кровопотерю на догоспитальном этапе.

 

В проблеме лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением, на первом плане стоят вопросы эндоскопического гемостаза, необходимость которого выявляется уже при первичной диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Несмотря на многообразие постоянно совершенствующихся методик гемостаза, эта проблема остается недостаточно решенной и требует доработки в плане уточнения показаний к применению тех или иных методов при различных источниках кровотечения и определения дальнейшей тактики лечения (неотложная операция или продолжение эндоскопического лечения).

 

Из многообразия методов эндоскопического гемостаза выделяют

• физические методы (диатермокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, аргонноплазменная коагуляция, криокоагуляция, радиоволновая терапия),
• инфильтрационные (инъекции спирта, адреналина или их смеси в различном соотношении),
• механическое клиппирование сосудов, аппликации клеевых композиций,
• методы орошения источников кровотечения различными растворами, менее эффективные и редко используемые.

 

Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и термокоагуляция обеспечивают образование сосудистого тромбоза за счет высокотемпературной коагуляции белка. Эффективность этих методов составляет 68-96 %, а рецидив кровотечения возникает у 6-31,3% больных. Однако у данных методов имеется весьма важный недостаток: высокая вероятность перфорации полого органа вследствие термического некроза тканей. Частота этого осложнения колеблется от 5 до 10%.

 

Криовоздействие производится путем орошения источника кровотечения жидкостями, обладающими свойством эндотермического испарения (хлорэтил, эфир, фреон). Этот способ из-за низкой эффективности в настоящее время самостоятельно не применяется и представляет скорее исторический интерес. Изредка его используют в составе комбинированного гемостаза для подсушивания поверхности язвы перед нанесением клеевых аппликаций.

 

Из физических методов наибольшей популярностью в настоящее время пользуется метод аргоноплазменной коагуляции (АПК), основанный на бесконтактном воздействии на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного аргона — аргоновой плазмы. В результате происходит коагуляция биологических тканей. Преимуществом метода является бесконтактность воздействия, что исключает приваривание тканей к электроду и развитие глубоких некрозов стенки органа. По мнению одних авторов, эффективность данного метода очень высока и достигает 95-98.8%. по мнению других, этот метод гемостаза сопряжен с риском рецидива кровотечения у 12-25 % больных. Описаны случаи растяжения стенок органа при подаче аргона и возникновение эмфизем в месте контакта зонда с тканью. По причине монополярности тока при АПК противопоказанием к использованию метода является наличие имплантированного водителя сердечного ритма.

 

Некоторые авторы рекомендуют метод термокоагуляции, отмечая при этом его высокую эффективность. Так, согласно данным авторов, при струйном кровотечении эффективность метода составила 92,2 %, из них в 71 % случаев потребовалась однократная коагуляция, в 29 % — повторная попытка. При паренхиматозном кровотечении его эффективность равнялась 100%. При этом у 95% больных стабильный гемостаз был достигнут при однократной коагуляции.

 

В последние годы в клиническую практику внедрен метод радиоволновой терапии, относящийся к бесконтактным и основанный на тропности радиоволн к жидкостным средам и на их свойстве, передаваясь по электроду, образовывать вокруг рабочей части электрода поле глубиной 200 мкм, которое «выпаривает» жидкость по линии воздействия, одновременно коагулируя кровоточащие сосуды. Эффективность данного метода по результатам его применения оказалась различной в зависимости от типа кровотечения. Так, при кровотечении Forrest 1a (F 1a) эффективность первичного гемостаза составила 85,7%, тогда как окончательный стабильный гемостаз был достигнут только в 42,9 % случаев. При кровотечении типа F 1b эффективность первичного гемостаза составляла 100 %, окончательного — 90 %. По мнению автора, наилучшего результата ему удалось добиться при использовании сочетания радиоволновой терапии и инфильтрационного метода. Таким образом, по результатам данного исследования можно предположить наибольшую эффективность радиоволновой терапии при диапедезном типе кровотечения F 1b.

 

Большой интерес у клиницистов вызывает механическое клиппирование кровоточащих сосудов. Метод является безопасным и обладает высокой эффективностью, которая колеблется от 60 до 86%, но он также не получил широкого распространения, так как имеет ограниченные показания (четкая визуализация кровеносного сосуда, который подлежит клиппированию), также, как отмечают ряд авторов, его применение бывает затруднено при кровотечении из хронических каллезных язв. Однако метод продолжает совершенствоваться, разработаны вращающиеся клиппаторы, расширяющие возможности данной манипуляции и позволяющие расширить границы его эффективности.

 

Ранее широко применялся метод эндоскопической аппликации пленкообразующих полимеров (лифузоля, ситатизоля, клеевых композиций), идея этого метода получила дальнейшее развитие в последние годы. Предложены методики эндоскопической инсуффляции сорбционных композиций, обладающих значительным местным гемостатическим эффектом и ускоряющих репаративные процессы в области язвенных дефектов.

 

Наибольшее распространение в практике, как более простой в исполнении и не требующий специальной аппаратуры, имеет инфильтрационный метод. Инъекции чистого этанола в подслизистый слой желудка при кровотечении из язвы впервые применил S. Asaki, который добился первичного гемостаза у 99% больных, рецидив имел место только в 6% случаев. По мнению автора, эффект гемостаза при инъекции этанола в подслизистый слой достигается путем дегидратации и фиксации пораженной стенки кровеносного сосуда к окружающим тканям, что приводит к вазоконстрикции и дегенерации стенки сосуда, деструкции эндотелия сосуда и тромбозу. Простота выполнения этого метода, а также отсутствие потребности в дорогостоящей аппаратуре сделали его весьма популярным.

 

По данным более поздних публикаций, гемостатический эффект этанола или его композиций (Этоксисклерола) обусловлен химической деструкцией тканей и последующим склерозом. При этом сообщается, что эффективность метода колеблется от 50% (при инъекции 70-процентного раствора Этанола) до 85 % (при инъекции Этоксисклерола).

 

Отрицательным фактором применения склерозантов является расширение зоны некроза в дне язвы, что может привести к рецидиву кровотечения или к несостоятельности швов после оперативного лечения в случае неэффективного гемостаза. А. А. Васильевой (2004) впервые в эксперименте была изучена зависимость течения репаративного процесса в язвах от характера вводимых склерозантов. Доказано, что введение 1-процентного раствора Этоксисклерола и 70-процентного этанола вызывает повреждение стенки желудка у экспериментальных животных. На третьи сутки после их введения в дне язвы определялись фибринозный некроз и инфильтрация некротических тканей распадающимися лейкоцитами. Грануляционная ткань была несформированной, содержала большое количество новообразованных сосудов и фибробластов. Только на десятые сутки под некротическими массами появлялась зрелая грануляционная ткань с фибробластами и коллагеновыми волокнами, а на край язвы наползал уплощенный эпителий, в котором формировались кисты, иногда многокамерные. Оба склерозанта замедляли процессы репарации в экспериментальных язвах. После их введения язвы становились более глубокими, увеличивались в размерах, а в некоторых наблюдениях происходила перфорация язвы или развивались инфильтраты стенки желудка.

 

В литературе также описаны методы подслизистой паравазальной инфильтрации неагрессивными жидкостями, которые выполняют с целью механического сдавления кровоточащего сосуда. Используют 0,9-процентный раствор хлорида натрия, 0,001-процентный раствор адреналина (Эпинефрина), 5-процентный раствор глюкозы, 5-процентный раствор аминокапроновой кислоты, 1-процентный раствор перекиси водорода.

 

Одним из недостатков инфильтрационного метода гемостаза с применением неагрессивных жидкостей является быстрое рассасывание образовавшегося подслизистого инфильтрата. В целом эффективность инфильтрационного гемостаза неагрессивными жидкостями колеблется от 64,5 до 85,5% и в настоящее время его используют в основном в качестве подготовительного этапа к проведению термической или химической коагуляции сосуда.

 

Как считают некоторые авторы, риск рецидива кровотечения бывает обусловлен большими размерами и глубиной язвы (более 2 см в желудке и 1 см в двенадцатиперстной кишке), локализацией (задняя стенка двенадцатиперстной кишки и ее залуковичный отдел, малая кривизна, задняя стенка кардиального отдела и тела желудка) и наличием рыхлого сгустка или крупного тромбированного сосуда в дне язвы.

 

При этом прогрессирующее нарушение метаболизма в результате гипоксии органов и тканей у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей тормозит репаративные процессы н способствует прогрессированию некробиотического процесса в хронической язве, что в сочетании с пептическим фактором желудочного секрета при язвенной болезни часто приводит к рецидиву кровотечения. Поэтому у этой категории пациентов столь важно проведение массивной антисекреторной терапии, представленной современными блокаторами протонной помпы.

 

Желание многих авторов обобщить накопленный клинический и эндоскопический опыт лечения пациентов с ГДЯК нашло свое выражение в разработанных в 2003-м и 2010 годах между народным медицинским сообществом клинических рекомендациях по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Под руководством членов организационного комитета была сформирована группа из 34 мультидисциплинарных экспертов из 15 стран мира — специалистов в области ведения пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, специалистов по доказательной медицине и последипломному медицинскому образованию. Разработка рекомендаций проводилась в соответствии с критериями оценки Международного опросника по экспертизе и аттестации руководств AGREE (Appraisal of Guidelines Researchand Evaluation). На большом числе наблюдений показано, что эффективность гемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением достоверно повышают комбинированные варианты.

 

Рандомизированные исследования подтверждают, что комбинированный гемостаз обеспечивает более стабильный результат, чем изолированные методы. Однако, анализируя литературные данные последних лет, хочется отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в литературе нет единого мнения о понятии «комбинированный гемостаз». Некоторые авторы подразумевают под комбинированным гемостазом поэтапный инфильтрационный метод с использованием различных агентов со склерозирующим (спирт) и вазоконстрикторным (адреналин) эффектами. В то время как другие авторы применяют комбинации различных по своей природе методов гемостаза: инфильтрационный в сочетании с радиоволновой терапией, инфильтрационный в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией, поэтапный гемостаз с применением этих двух методов и аппликацией клеевых или гемостатических композиций. Следует отметить, что о высокой эффективности комбинации этих методов гемостаза свидетельствуют и многолетний опыт авторов данной работы.

 

Публикации последних лет, посвященные хирургическому лечению гастродуоденальных кровотечений, свидетельствуют о сохраняющемся высоком уровне летальности у пациентов, оперированных на высоте кровотечения при неэффективности эндоскопического гемостаза при так называемых операциях отчаяния. Поэтому иллюстрацией эффективности различных методов эндоскопического гемостаза многие авторы считают снижение уровня оперативной активности при гастродуоденальных кровотечениях.

 

Так. авторы, имеющие опыт применения метода термокоагуляции, сообщают о снижении оперативной активности в 2,5 раза при его применении. По сообщениям авторов, активно использующих метод аргоноплазменной коагуляции, его эффективное применение в достижении стабильного гемостаза способствовало сокращению оперативной активности в 3,8 раза. Что касается метода радиоволновой терапии, то его использование, по мнению специалистов, позволило избежать неотложной операции у 83.3% пациентов.

 

Из всего вышеизложенного следует отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в настоящее время в литературе нет единого мнения о тактике использования того или иного метода в зависимости от типа кровотечения и его интенсивности, о кратности использования эндоскопического гемостаза и определении показаний к неотложной операции при его неэффективности. Однако, анализируя все изложенное выше, хочется выделить основные тенденции, наметившиеся в лечении гастродуоденальных кровотечении.

 

1. Внедрение в медицинскую практику новых высокотехнологичных методов эндоскопического гемостаза п их комбинаций свидетельствует, по данным литературы, об их высокой эффективности в лечении гастродуоденальных кровотечений.

 

2. Намечена тенденция в возможности дифференцировать применение различных по своей природе методов эндоскопического гемостаза в зависимости от типа кровотечения, определяемого по классификации Forrest. Ряд исследователей доказали наибольшую эффективность аргоноплазменной коагуляции как монометода либо в составе методов комбинированного гемостаза при кровотечении типа F 1а. Другие авторы сообщают о высокой эффективности таких методов, какрадиоволновая терапия и термокоагуляция при кровотечении типа F 1b.

 

3. Высокую эффективность при интенсивном кровотечении типа Forrest 1a, по данным авторов, продемонстрировал так называемый комбинированный гемостаз, состоящий из последовательно выполняемых методов инфильтрации, аргоноплазменной коагуляции и клеевой аппликации.

 

4. Ряд авторов сообщают о необходимости повторных попыток гемостаза эндоскопическим путем в целях повышения его эффективности даже при кровотечении типа F 1a, что особенно важно для больных с гастродуоденальными кровотечениями, имеющими высокий риск оперативного вмешательства.

 

5. Бесспорным является положение о необходимости использования эндоскопического гемостаза у пациентов с так называемым состоявшимся кровотечением (типа F 2а, 2b, 2с) для профилактики его рецидива.

 

Дальнейшее развитие эндоскопических технологий в этом направлении будет способствовать снижению числа экстренных оперативных вмешательств на высоте кровотечения и тем самым повышению качества лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями в целом.

 

А. С. Ермолов, Л. Ф. Тверитнева, Ю. С. Тетерин

2017 г.

Современные гемостатические материалы в хирургии

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 20:01

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Мы приступаем к новой секции – секции хирургической. Лекция в этой секции будет единственной: «Современные гемостатические материалы в хирургии». Шрайнер Игорь Владимирович. Пожалуйста.

Игорь Владимирович Шрайнер:

— Необходимость достижения адекватного гемостаза во время операции – это необходимость, с которой сталкивается хирург с момента начала операции до самого конца. В принципе, и в первые сутки раннего послеоперационного периода.

В современной хирургии растет количество оперативных вмешательств на органах, которые могут вызвать активное кровотечение (операции на сердце, сосудах, паренхиматозных органах, печени, поджелудочной, почках). Применение традиционных методов гемостаза (механический, термический гемостаз) могут приводить не только к недостижению гемостаза, но и к развитию серьезных осложнений.

На смену им приходят новые приемы местного гемостаза: химический и биологический гемостаз.

Какие же нужно выработать требования к новым гемостатическим средствам местного действия? Это аппликационные средства.

• Вызывать в минимальный срок (лучше всего до двух минут) полное прекращение капиллярного и паренхиматозного кровотечения.
• Обладать высокой адгезивностью.
• Плотно прилегать к раневой поверхности.
• Предотвращать возобновление кровотечения.
• Не оказывать раздражающего действия на окружающие ткани, нежелательного действия на организм продуктов распада данного гемостатического средства.
• Не влиять на функцию гемостаза в общем кровотоке.
• Быть удобным в применении: равномерно и одномоментно закрывать раневую поверхность. Легко сниматься с раневой поверхности при отсутствии ее резорбции.

01:58

Можно выделить несколько механизмов химического гемостаза.

Гигроскопический. Механизм довольно понятный: за счет активного впитывания гемостатическим материалом воды и низкомолекулярных веществ в области дефекта сосудов возникает повышенная концентрация факторов свертывания, форменных элементов, что способствует достижению гемостаза.

Адгезивный эффект – это повышенная способность фиксировать на себе форменные элементы крови, а также белки-прокоагулянты на своей поверхности.

Вазоконстрикторный механизм понятен сам по себе.

Участие факторов коагуляции – то есть достижение биологического гемостаза.

Многие средства гемостаза имеют чаще всего смешанный характер.

Современные гемостатики – довольно широкий спектр препаратов. Современными их можно назвать условно, потому что это чаще всего препараты, которые начали использовать для этого в последние годы, хотя известны они сами по себе давно. Это факторы свертывания: тромбин, фибрин и синтетические клея.

К традиционным гемостатическим средствам можно отнести материалы на основе желатина, целлюлозы и коллагена. Существуют несколько дополнительных видов гемостатиков. Это альгинаты и воск.

Как мы видим, гемостатики имеют широкий спектр воздействия на каскад свертывания и могут воздействовать на все его этапы. Это позволяет достигать адекватного гемостаза почти в любых ситуациях при комбинированном использовании этих средств.

Наиболее известным и давно используемым традиционным гемостатическим средством является коллаген. Являясь структурным белком организма, он первым встает при кровотечении на пути крови и форменных элементов. Контактирует с ними в субэндотелиальном слое, вызывая их адгезию, дегрануляцию тромбоцитов. Действует прокоагулянтно.

Данный механизм был перенесен и на применение коллагена как местного гемостатика. Кроме того, при использовании губки данный материал может вызывать и гемостаз за счет гигроскопического эффекта.

Данные гемостатические материалы производятся из дермы крупного рогатого скота.

Существуют различные формы выпуска коллагена, которые позволяют активно использовать его в различных ситуациях: от растворов и порошков до губок и паст. Часто имеются комбинации коллагена с различными веществами. Это могут быть как антибактериальные вещества, так и гемостатические (позволяющие усилить эффективность коллагеновых препаратов в 4-5 раз). Это тромбин, фибрин, о чем я скажу позже.

Коллаген эффективен при капиллярном кровотечении из мягких тканей. Использовать его без каких-либо дополнительных комбинаций на паренхиматозном, венозном кровотечении неэффективно. Именно в этой группе кровотечений он эффективен по сравнению с тампонированием марлей (физическим методом гемостаза). Позволяет достичь остановки кровотечения в 1,5-2, иногда 3 раза быстрее.

05:57

Оксана Драпкина: Игорь Владимирович, в какой форме должен быть коллаген? Это губка? Что она из себя представляет? Или есть разные формы?

Игорь Шрайнер: Как я уже говорил, существуют различные формы препаратов. Наиболее распространенная – это все-таки губка за счет дополнительного гигроскопического эффекта.

Оксана Драпкина: Губка, наверное, не очень удобна? Она же не рассасывается?

Игорь Шрайнер: Во-первых, сам по себе коллаген плохо поддается рассасыванию и способствует в дальнейшем формированию плотных рубцовых изменений в области его наложения.

Во-вторых, сама по себе губка не всегда помогает остановить кровотечение, потому что форма раны, глубина раны бывает разной. Это трудно сделать с губкой. Более эффективным в этой ситуации является или использование каких-то жидких форм других препаратов (с коллагеном это невозможно)…

Оксана Драпкина: Или порошок.

Игорь Шрайнер: Да, или порошковые материалы.

06:52

Оксана Драпкина: В хирургии это, в принципе, большая проблема? Проблема остановки кровотечения – это вообще проблема в хирургической практике?

Игорь Шрайнер: Это проблема при больших и серьезных операциях, чаще всего сопровождающихся кровотечением. Онкологические операции, операции на печени. Не всегда достичь просто какой-то коагуляции. Прошиванием, перевязыванием сосудов достичь гемостаз невозможно. Конечно же, эти материалы активно используются.

Оксана Драпкина: Извините, что прервала.

Игорь Шрайнер: Я думаю, сейчас любая крупная онкологическая операция требует дополнительного использования…

Оксана Драпкина: Гемостатических препаратов.

Игорь Шрайнер: Да. Это значительно снижает риск проблем послеоперационного периода (кровотечений) и, соответственно, риск осложнения.

Следующим традиционным гемостатическим средством можно назвать желатин. Механизм его действия не до конца ясен. Скорее всего, из возможных механизмов выделяют чаще всего повреждение самих тромбоцитов при контакте с желатином и высвобождение факторов свертывания. Также при использовании формы «губка» возможен гигроскопический эффект.

Основным положительным моментом в использовании желатина является возможность его полной деградации в течение 4-6 недель.

Он также эффективен при капиллярном кровотечении в мягких тканях. Часто по своей эффективности или сопоставим, а в некоторых случаях и превосходит производные коллагена. Эффективность использования желатина усиливается в комбинации с другими гемостатическими средствами.

08:27

Как гемостатическое средство активно используется окисленная регенерированная целлюлоза. Механизм действия ее достаточно разнообразен. Она как адсорбирует и фиксирует на себе факторы свертывания и тромбоциты, так и за счет низкого РН целлюлозы вызывает вазоконстрикцию в зоне ее наложения.

Чаще всего она используется в виде тканевых пластинок. Это удобная форма, потому что она более мягкая в отличие от губки и позволяет поместить ее на ране любой конфигурации.

Полностью распадается через 1-3 недели. Однако в связи с риском возникновения гранулем в этой области во многих рекомендациях говорится о необходимости ее удаления после достижения гемостаза.

Это достаточно эффективное гемостатическое средство. Оно превосходит эффективность коллагена и желатина. Помогает достигать гемостаз не только при капиллярном и паренхиматозном кровотечении, но и при венозном и артериальном. Используется на операциях, сопровождающихся выраженным кровотечением (матки, костей, после резекции печени, почек).

Также длительно используемым средством является комбинация альбумина и глутаральдегида. Механизм его действия связан с образованием связей между альбумином и раневой поверхностью (механическое закрытие дефекта сосудов). Именно это механическое воздействие позволяет достигать гемостаза в независимости от коагуляционного статуса пациента.

Часто применяется в сердечно-сосудистой хирургии при кровотечениях из сосудистых анастомозов в месте пункций, когда у пациентов возможно использование препаратов ацетилсалициловой кислоты, гепарина, и где нужно именно механическое закрытие дефектов.

Также к гемостатическим средствам, используемым интраоперационно, можно отнести тромбин. Используется как тромбин бычий, так и рекомбинантный тромбин человека. Оба показывают высокий гемостатический эффект, хотя тромбин бычий вызывает высокий иммунный ответ и выработку антител. Это ограничивает его повторное использование.

Хочется заметить, что наиболее большое количество случаев описанных осложнений при использовании местных гемостатиков связано с местным использованием тромбина. Его попадание в кровоток вызывает серьезные коагулопатии.

Как комбинация: тромбин и желатин. Это эффективная и широко используемая комбинация, где матрица желатина и тромбиновое покрытие. Эффективно снижает кровопотерю после резекций печени. Активно используется в сосудистых операциях. Эффективность именно этой комбинации доказана в рандомизированных, контролируемых исследованиях, где она доказанно снижала объем кровопотери и объем гемотрансфузии.

11:38

Наиболее сейчас обсуждаемый, используемый материал – это фибриновый клей. Механизм понятен. Это непосредственно образование фибринового сгустка в месте нанесения препарата. Для достижения гемостаза и его продления комбинируется с антифибринолитическими препаратами: транексамовая кислота, апротинин. Для фибринового клея возможна контролированная регуляция скорости образования фибринового сгустка за счет разных концентраций тромбина в этой смеси.

Другим комбинированным препаратом является комбинация коллагена и фибриногена. Это чаще всего коллагеновая губка с покрытием из фибриногена. Превосходит по эффективности большинство вышеназванных препаратов.

При резекциях печени это можно назвать эталонным препаратом гемостаза. Его изучали во многих рандомизированных исследованиях после резекции печени, где была доказана его эффективность. Все остальное, что используется в этой области, именно сравнивается с эффективностью этих препаратов.

Синтетические клея – понятно: механическая герметизация сосудов (дефектов в них). Это как цианоакрилатные клея, так и полимеры полиэтиленгликоля.

Немножко хочется сказать о местном применении системных препаратов. Это часто используется в нашей практике.

Остановить кровотечение данные препараты не могут, однако исследования показали, что при рутинном плановом использовании этих препаратов в таких сопровождающихся большой кровопотерей операциях, как эндопротезирование суставов, сердечно-сосудистая хирургия, применение транексамовой кислоты, апротинина значимо позволяет снизить кровопотерю и объем дальнейшей гемотрансфузии.

13:40

Из современных препаратов, которые выходят на арену местных гемостатических терапий, хочется отметить появляющееся большое количество сообщений и исследований с новыми препаратами полисахаридами по своей структуре. Это хитин и его производное – хитозан.

Вызывая активный адгезивный эффект за счет ионного взаимодействия между положительным зарядом полимера и отрицательным зарядом клеточной мембраны эритроцита, они обеспечивают формирование сгустка в области дефекта сосуда.

Как положительный момент также выявляется, что их действие в связи с механизмом не связано с классическими путями свертывания. Это помогает хирургам использовать их у пациентов с нарушениями свертываемости и дисфункцией тромбоцитов.

Эти препараты более эффективны, чем окисленная целлюлоза. Соответственно, более эффективны, чем такие традиционные препараты, как желатин, коллаген. Имеют сопоставимую эффективность с препаратом «Тахокомб» (препаратом коллагена и фибриногена). Даже выше его эффективность в компрометированных группах – то есть, в экспериментальных, у гепаризинированных животных.

Возможно создание микрокристаллической сыпучей формы препаратов, позволяющих останавливать кровотечение в сложных местах пункций сосудов.

Не только сами препараты модернизируются, но и их формы и механизмы. Кроме непосредственно адгезивного эффекта, создаются препараты, которые за счет своей физической структуры (это препараты микропористой полисахаридной гемосферы) адсорбируют воду, низкомолекулярные вещества, концентрируя на своей поверхности белковые факторы свертываемости, тромбоциты, другие форменные элементы крови, тем самым усиливая механизм свертывания.

Именно порошковая форма выпуска позволяет покрывать эти препаратом глубокие и сложные поверхности.

16:00

Появляются единичные сообщения о новых возможностях гемостатической терапии. Это дозированное высвобождение гемостатических препаратов: создание гемостатического материала с внедренными в него микросферами, в которых находится либо тромбин, либо окисленная регенерированная целлюлоза. Они не сразу проявляют свой гемостатический эффект, а по мере разрушения материала.

Достаточно зарекомендовавший себя подход: создание комбинированных препаратов, действующих на различные этапы гемостатического каскада. Одним из таких препаратов, производимых у нас в стране, является препарат «Альгигемостат». Это гемостатическое средство местного действия, выпускаемое в виде порошка.

В его состав входят альгинаты кальция, эпсилон-аминокапроновая кислота, экстракт коры дуба, хлоргексидин.

Альгинат кальция – это хорошо зарекомендовавший себя как раноочищающее, ранозаживляющее средство препарат. Именно во время использования его как ранозаживляющего средства отмечен его выраженный гемостатический эффект.

Кроме того, кальциевая соль альгината позволяет поддерживать высокую концентрацию кальция в зоне кровотечения. Этот препарат эффективен при капиллярных кровотечениях из мягких тканей.

Дополнительные компоненты «Альгигемостата» позволяют усилить эффект альгината кальция. Это эпсилон-аминокапроновая кислота, которая, являясь ингибитором фибринолиза, препятствует разрушению образовавшегося фибринового сгустка. Экстракт коры дуба вызывает частичную коагуляцию белков плазмы, тем самым также стимулируя гемостатический каскад. Добавление хлоргексидина – антибактериального препарата – препятствует дальнейшему инфицированию области наложения гемостатического средства. Это немаловажно при остановке кровотечения из глубоких ран, где невозможно адекватное удаление элементов инфицирования.

18:17

Можно назвать такие показания к применению «Альгигемостата».

• Остановка капиллярных кровотечений в мягких тканях в широкой практике (хирургической, гинекологической, урологической и травматологической).
• Гемостаз и, в связи с возможностями альгинатов, заживление открытых раневых поверхностей.
• Гемостаз послеоперационных ран с антибактериальным эффектом, позволяющим избежать дальнейшего нагноения ран.

Преимуществом «Альгигемостата» по сравнению с другими гемостатическими средствами можно назвать комбинированное воздействие на различные этапы гемостатического каскада.

Кроме того, форма его выпуска, как я уже указывал раньше для других препаратов – порошковая. Это позволяет увеличить адгезивные свойства гемостатика, препятствовать его смыванию кровью или экссудатом в дальнейшем в течение раневого процесса, позволяет наносить препарат на раневые поверхности любой конфигурации.

Также в отличие от препаратов в виде губки или пластинки позволяет дополнительно наносить препарат при неэффективности той дозы, которую мы уже применили. Все это позволяет эффективно останавливать кровотечения и достигать необходимого гемостаза.

В заключение хотел бы сказать, что, несмотря на такой большой спектр препаратов, все равно их использование является дополнительным к другим механическим методам гемостаза и не является панацеей от кровотечений. Сначала надо попытаться достичь механический гемостаз, а уже потом применять гемостатические средства.

Спасибо.

Коагуляционный гемостаз. Плазменные и клеточные факторы свертывания крови. Фазы коагуляционного гемостаза.

В ходе вторичного гемостаза происходит образование фибринового сгустка (красного тромба), который содержит не только тромбоциты, но и другие клетки и белки плазмы крови. Фибриновый тромб закрывает просвет поврежденного сосуда и предохраняет организм от кровопотери.

Факторы свертывания крови

В свертывании крови принимают участие следующие группы факторов: плазменные факторы свертывания крови; факторы свертывания крови форменных элементов крови; тканевые факторы свертывания крови.

Наибольшее значение имеют плазменные факторы — различные компоненты плазмы, реализующие образование сгустка крови. В физиологических условиях большинство факторов свертывания крови содержится в ней в виде неактивных форм ферментов (за исключением IV фактора — ионов кальция). Они обозначаются римскими цифрами (к номеру активированной формы фактора добавляют строчную букву «а»). Плазменные факторы свертывания крови:

I. Фибриноген — белок плазмы, синтезируется в печени. во время свертывания крови под влиянием тромбина превращается в нерастворимый фибрин. Образует фибриллярную сеть кровяного сгустка. Стимулирует регенерацию тканей.

II. Протромбин — гликопротеин, синтезируется в печени в присутствии витамина К. Под влиянием протромбиназы превращается в тромбин, обладающий протеолитической активностью по отношению к фибриногену.

III. Тромбопластин — фосфолипопротеин. Входит в состав мембран клеток крови и тканей. Является матрицей, на которой протекают реакции образования протромбиназы.

IV. Ионы Са²⁺ — участвуют во всех фазах свертывания крови. Стимулируют ретракцию сгустка, агрегацию тромбоцитов, связывают гепарин, ингибируют фибринолиз.

V. Проакцелерин — белок, образуется в печени, участвует в I и II фазах свертывания крови. В комплексе с Х фактором ускоряет превращение протромбина в тромбин.

VI. Исключен из классификации.

VII. Проконвертин — гликопротеин. Образуется в печени в присутствии витамина К. Является центральным фактором во внешнем механизме свертывания крови.

VIII. Антигемофильный глобулин А. Синтезируется в печени, селезенке и лейкоцитах. Образует комплексную молекулу с фактором Виллебранта. Участвует в I фазе свертывания крови. Необходим для взаимодействия IХа с X. При его отсутствии развивается гемофилия А.

IX. Фактор Кристмасса или антигемофильный глобулин В. Гликопротеин. Синтезируется в печени, является К-витаминозависимым фактором. Участвует в I фазе свертывания крови. Активирует Х фактор. При его отсутствии развивается гемофилия В.

X. Фактор Стюарта-Прауэра — гликопротеин. Синтезируется в печени в присутствии витамина К. Входит в состав протромбиназы. Активируется факторами VIIа и IХа. Переводит протромбин в тромбин.

XI. Плазменный предшественник тромбопластина — гликопротеин. Синтезируется в печени, макрофагах. Активируется фактором XIIа, калликреином, ВМК. Участвует в I фазе свертывания крови. При отсутствии данного фактора возникает гемофилия С.

XII. Фактор Хагемана — белок. Образуется эндотелием, лейкоцитами, макрофагами. Активируется при контакте с чужеродной поверхностью (например, местом поврежденного сосуда), потому его называют контактным фактором. Также активируется адреналином, калликреином. Является инициатором начала свертывания крови по внутреннему механизму, активирует XI фактор. При отсутствии данного фактора возникает гемофилия типа D.

XIII. Фибринстабилизирующий фактор — фибриназа. Синтезируется фибробластами, мегакариоцитами. Принимает участие в III фазе свертывания крови. Необходим для образования окончательного или нерастворимого фибрина. Активируется тромбином и Ca²⁺. При дефиците данного фактора фибриновый сгусток непрочный, возможны повторные кровотечения, плохо заживают раны.

Дополнительные факторы: Фактор Виллебранда (FW) — образуется эндотелием сосудов, необходим для адгезии тромбоцитов и стабилизации VIII фактора.Фактор Флетчера (прекалликреин) — активирует XII фактор, плазминоген.Фактор Фитцджеральда (кининоген) — образуется в тканях, активируется калликреином. Активирует факторы XII, XI, фибринолиз.

Тромбоцитарные факторы свертывания крови (См. тромбоциты)

В эритроцитах обнаружены многие соединения, аналогичные тромбоцитарным факторам. Важнейшим из них является фосфолипидный фактор (напоминает 3 тромбоцитарный фактор), который входит в состав мембраны. Кроме того, эритроциты содержат большое количество АДФ, фибриназу и другие факторы.

Лейкоциты содержат тромбопластический, антигепариновый факторы, гепарин (базофилы), активаторы фибринолиза.

При массовых разрушениях эритроцитов (при переливании несовместимой по групповой принадлежности или Rh-фактору крови), а также при инфекционных и обширных воспалительных процессах возможен запуск диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), который может привести к смерти больного. При ДВС-синдроме происходит активация компонентов системы свертывания крови (фаза гиперкоагуляции), а затем истощение и потребление факторов свертывания (фаза гипокоагуляции), активация фибринолиза. Характерно нарушение микроциркуляции в органах и тканях с образованием микротромбов с последующими множественными кровотечениями в результате несвертываемости крови.

Тканевые факторы свертывания крови. 1. Простациклин (в эндотелии сосудов) — является мощным ингибитором агрегации. 2.Тканевой тромбопластин. Им богаты ткани головного мозга, плацента, легкие, предстательная железа, эндотелий. Поэтому разрушение тканей также может приводить к развитию ДВС-синдрома.3. Антигепариновый фактор.4. Естественные антикоагулянты.5. Активаторы и ингибиторы фибринолиза.

Фазы коагуляционного гемостаза:

Процесс свертывания крови — ферментативный цепной (каскадный) процесс перехода растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин. Каскадным он называется потому, что в процессе гемокоагуляции происходит последовательная цепная активация факторов свертывания крови.

Процесс свертывания крови осуществляется в 3 фазы.

1-я фаза — образование протромбиназы. В крови, в зоне поврежденного сосуда, образуется активная протромбиназа (комплекс факторов Xa + V + тромбоцитарный фактор 3 + Ca²⁺), превращающая неактивный протромбин в тромбин. Процесс образования протромбиназы — самый длительный и лимитирует весь процесс свертывания крови. Различают 2 пути формирования протромбиназы и свертывания крови — веншний и внутренний.

Внешний путь — активируется при повреждении сосудистой стенки и окружающих тканей и поступлении тканевого тромбопластина (фосфолипидные осколки мембран поврежденных клеток) в кровоток. Происходит взаимодействие тканевого тромбопластина с плазменным фактором VII и ионами Ca²⁺. Образующийся в результате комплекс превращает неактивный фактор X в его активную форму (Ха).

Внутренний (контактный) путь — запускается при контакте крови с субэндотелием, компонентами соединительной ткани сосудистой стенки или при повреждении самих клеток крови. При взаимодействии фактора XII с «чужеродными» поверхностями происходит его активация (в активации фактора XII участвуют также высокомолекулярный кининоген, тромбин или трипсин). Далее следует активация факторов XI и IX. После образования фактора IХа формируется комплекс: «IХа + VIII + тромбоцитарный фактор 3 + Ca²⁺». Этот комплекс активирует фактор Х.

Фактор Ха образует с фактором V и тромбоцитарным фактором 3 и Са²⁺ новый комплекс, называемый протромбиназой. Активация протромбиназы по внешнему пути занимает около 15 секунд, по внутреннему — 2–10 минут (активация протромбиназы по внутреннему пути происходит более медленно, поскольку необходимо предварительное разрушение форменных элементов для высвобождения их них тромбопластина).

2-я фаза — образование тромбина. Протромбиназа в присутствии ионов Са²⁺ превращает неактивный фермент плазмы протромбин в его активную форму — тромбин.

3-я фаза — образование фибрина. Превращение растворимого фибриногена в нерастворимую форму фибрин. Тромбин представляет собой пептидазу, вызывающую частичный протеолиз молекулы фибриногена, превращая его в фибрин.

Эта фаза протекает последовательно, в 3 этапа.

Первый этап — протеолитический.

Под действием тромбина происходит ферментативное расщепление димера фибриногена на 2 субъединицы. Тромбин отщепляет от молекулы фибриногена 4 пептида (2 пептида А и 2 пептида В). В результате образуются фибрин-мономеры.

Второй этап — полимеризационный.

В результате полимеризации из молекул фибрин-мономеров образуется растворимый фибрин-полимер «S». Для полимеризации необходимо присутствие ионов кальция.

Третий этап — ферментативный.

Под влиянием активного фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII активируется тромбином в присутствии ионов кальция) в фибрине образуются дополнительные дисульфидные связи, и сеть фибрина становится нерастворимой (растворимый фибрин «S» переходит в нерастворимый фибрин «I»).

В фибриновую сеть вовлекаются форменные элементы крови, в результате чего формируется кровяной сгусток.

Однако такой сгусток еще относительно рыхлый и он подвергается ретракции (сокращению), которая обеспечивается белком тромбостенином (фактором 6 тромбоцитов). Сгусток уплотняется, становится более компактным и стягивает края раны.

Время свертывания крови 5–7 мин (по Ли-Уайту). Ускорение процесса свертывания крови называется гиперкоагуляцией, замедление этого процесса — гипокоагуляцией.

 

Нарушения гемостаза и свертываемости крови — AMBOSS

Последнее обновление: 8 января 2021 г.

Сводка

Нарушения свертываемости крови характеризуются нарушениями гемостаза, которые приводят к повышенной склонности к кровотечению (также известному как геморрагический диатез). Нарушения свертываемости крови могут быть вызваны нарушениями тромбоцитов (дефекты первичного гемостаза), дефектами коагуляции (вторичными дефектами гемостаза) или повышенной деградацией сгустка (гиперфибринолиз). Дефекты коагуляции могут быть общими или в дальнейшем делиться на внутренние или внешние дефекты в соответствии с конкретным путем затрагиваемого каскада коагуляции.Нарушения свертывания крови могут передаваться по наследству или приобретаться. Хотя клинические признаки могут совпадать, слизисто-кожное кровотечение (например, носовое кровотечение, петехии, желудочно-кишечное кровотечение) больше связано с нарушениями тромбоцитов, тогда как кровотечение в потенциальные пространства (например, гемартроз, мышечное кровотечение) более характерно для дефектов коагуляции. Базовое понимание физиологических процессов при гемостазе и фибринолизе необходимо для правильной интерпретации лабораторных исследований и точной диагностики нарушений свертываемости крови.Лечение зависит от первопричины и может включать переливание крови и замену факторов свертывания.

Гемостаз

Обзор ^{[1] [2]}

Гемостаз — это физиологический процесс, посредством которого останавливается кровотечение. Его конечный результат — тромб (сгусток крови), который состоит из клеток крови и нитей фибрина. Гемостаз включает следующие механизмы:

Первичный гемостаз

Вторичный гемостаз

• Определение: процессы, которые приводят к стабилизации тромбоцитарной пробки (белого тромба) путем создания фибриновой сети
  • Каскад коагуляции: последовательность событий, запускаемых активацией внутреннего или внешнего пути коагуляции, которая приводит к образованию стабильного тромба.
  • Факторы коагуляции
    • Вещества, которые взаимодействуют друг с другом, способствуя свертыванию крови
    • Активированные факторы обозначаются буквой «а» (т.е.g., активированный фактор VII = фактор VIIa).
• Внешний путь коагуляции: запускается повреждением эндотелия
  1. Тканевый фактор (фактор III) активирует фактор VII.

GI Обзор кровотечения и методы лечения

Гемостаз: Прекращение кровотечения механическими или химическими средствами. Гемостаз чаще всего достигается двумя механизмами: тампонадой и коагуляцией.

Примеры тампонадного механизма гемостаза включают жгуты, клипсы и цианоакрилатные герметики.

Примеры механизма коагуляции включают тромбин, аргоновую плазму, высокочастотную электрокаутеризацию.

Где возникает желудочно-кишечное кровотечение?

От 70 до 75% в верхних отделах ЖКТ — УГИБ

(проксимальнее связки Трейца) Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, желчная / панкреатическая системы

От 25 до 30% в нижних отделах желудочно-кишечного тракта — LGIB

(дистальнее связки Treitz) Тощая кишка и подвздошная кишка, толстая кишка, задний проход

Процедура диагностики

Эндоскопия эффективна при диагностике и лечении большинства причин желудочно-кишечного кровотечения.Исследования показывают, что эндоскопическая терапия значительно снижает вероятность повторного кровотечения, необходимость экстренной хирургии и смертность.

• Верхний отдел желудочно-кишечного тракта: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
• Нижний отдел желудочно-кишечного тракта: колоноскопия или ректороманоскопия

Лечение

Лечение зависит от типа кровотечения — кровотечение из варикозно расширенных вен или варикозное расширение вен

Кровотечение из варикозно расширенных вен —

Основная патофизиология связана с повышенным портальным давлением, передаваемым на варикозно расширенные узлы пищевода и желудка.
Неварикозное кровотечение —

В основе вовлеченных механизмов лежит артериальное кровоизлияние, такое как язвенная болезнь и глубокие разрывы слизистой оболочки, или венозное кровотечение низкого давления, как при ангиодисплазии и других эктазиях.
Несколько метаанализов с участием более 1000 пациентов показали, что термические гемостатические устройства, инъекционная терапия и зажимы в комбинации или по отдельности очень эффективны в достижении начального гемостаза при кровоточащей язвенной болезни.

Клипсы и термотерапия, как отдельно, так и в сочетании с инъекционной терапией, превосходят только инъекционную терапию в предотвращении повторного кровотечения и необходимости хирургического вмешательства. Нет существенной разницы между клипсой и термотерапией по частоте повторных кровотечений, необходимости хирургического вмешательства и смертности.

Эндоскопические методы лечения

Механический

Тепловой

Впрыск

Кровотечение и гемостаз

Проблемы и вопросы из клиники и практики

Кровь содержит тромбоциты и большое количество белков, благодаря которым кровь остается жидкой внутри кровотока и свертывается вне кровотока (гемостаз).Эти компоненты постоянно работают, чтобы отрегулировать равновесие между твердым и жидким состоянием крови, в зависимости от потребностей в данный момент. К сожалению, это все еще может часто идти не так. Это может вызвать проблемы коагуляции у пациентов, включая, среди прочего, серьезное кровотечение после родов, обширные травмы или операции, сепсис, диффузную внутрисосудистую коагуляцию, гемофилию, болезнь фон Виллебранда, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, болезнь Гланцмана, тромбофилию с раком, тромбоз глубоких вен и эмболию легочной артерии. .
Вопрос в том, что именно происходит у этих пациентов? Что не так у этих пациентов и почему, и что мы можем сделать, чтобы этого не произошло? Ответы на эти вопросы приведут к профилактике и / или улучшению лечения пациентов с вышеупомянутыми проблемами.

Решения: продукты и услуги Sanquin

Донорская кровь делится на три компонента: эритроциты, тромбоциты и плазму. Различные белки коагуляции из донорской плазмы перерабатываются в продукты по отдельности или в комбинации.В зависимости от дайгноза пациенты с проблемами свертывания крови лечатся одним компонентом крови или комбинацией компонентов крови. Помимо расширения знаний, необходимых для адаптации стратегий лечения, насколько это возможно, к потребностям каждого уникального пациента, и предоставления необходимых продуктов, Sanquin вносит свой вклад в преобразование этих знаний в инструменты поддержки решений (стандарты, руководства, принятие решений, листовки) и распространения этих знаний путем обучения (индивидуально, на курсах, конгрессах, симпозиумах) пациентов и медицинских работников, поддержки домашнего лечения пациентов с хроническими нарушениями свертывания крови, диагностики пациентов с нарушениями свертывания крови и поддержания центра знаний по гемостазу.

Координаторы

Проф Анске ван дер Бом, доктор медицины, Маартье ван ден Биггелаар, доктор философии, профессор Ян Ворберг, доктор философии

Исследовательские группы

Антигенспецифические В-клеточные ответы (профессор Мариеке ван Хэм, доктор философии)
Инфекции, передающиеся через кровь (профессор Ханс Заайер, доктор медицины)
Исследования клеток крови (разработка продуктов и процессов, банк крови) (Дирк де Корте, доктор философии)
Клеточный гемостаз (профессор Ян Ворберг, доктор философии)
Клинические исследования переливания крови (Мэриан ван Краай, доктор медицинских наук)
Контроль эритропоэза и мегакариопоэза с помощью факторов окружающей среды (Мариеке фон Линдерн)
Поведение донора (доктор философии Ева-Мария Мерц)
Познание донора (Элизабет Хьюис, доктор философии) )
Здоровье донора (Катя ван ден Херк, доктор философии)
Эпидемиология медицины переливания крови (профессор Анске ван дер Бом, доктор медицины)
Экспериментальная иммуногематология (профессор Эллен ван дер Шут, доктор медицины)
Исследование иммуноглобулинов (Гестур Видарссон, доктор философии)
Профилактический гемостаз ( Йост Мейерс, доктор медицины)
Детская гематология (профессор Карин Фийнвандраат, доктор медицины)
Лаборатория фагоцитов (профессор Тако Куиджперс, доктор медицины)
Плазменные белки и исследовательские центры (Маартье ван ден Биггелаар, доктор философии)
Протеомика и биомолекулярная масс-спектрометрия процессов гемостаза (профессор Сандер Мейер, доктор философии)
Поддержка переливаний в лечении рака (профессор Яап Ян Звагинга, доктор медицины)
Оценка технологий переливания крови (Март Янссен, доктор философии)
Трансляционная иммуногематология (профессор Масья де Хаас) К.