Гепаторенальный синдром: Лечение гепаторенального синдрома | Cochrane

Содержание

Лечение гепаторенального синдрома | Cochrane

Какова цель этого Кокрейновского обзора?

Найти лучший вариант лечения при сниженной функции почек (гепаторенальный синдром) у людей с осложненным циррозом печени (прогрессирующее заболевание печени, при котором происходит необратимое замещение нормальной паренхимы фиброзной тканью). Авторы собрали и проанализировали все соответствующие исследования, чтобы ответить на этот вопрос, и обнаружили 25 рандомизированных контролируемых испытаний (участники получают лечение на основе распределения, аналогичного подбросу монет или лотерее; это необходимо для обеспечения того, чтобы люди, которые получают различное лечение, были сходны во всех других аспектах, кроме лечения, чтобы любые различия в результатах между различными видами лечения могли быть отнесены только к лечению, а не к различиям между типами людей, которые получали это лечение). При анализе данных авторы использовали стандартные Кокрейновские методы, которые позволяют сравнивать два вида лечения одновременно. Авторы также использовали передовые методы, которые позволяют сравнивать много вариантов лечения параллельно (так называемый «сетевой мета-анализ» или «множественные сравнения видов лечения»). Цель обзора состоит в том, чтобы собрать надежные доказательства об относительной пользе и вреде различных видов лечения.

Дата поиска литературы
Декабрь 2018 года

Ключевая информация
Только одно из исследований было хорошо проведено. Остальные исследования имели один или несколько недостатков. Поэтому в результатах анализа существует высокая неопределенность. Авторы не могли рекомендовать одно лечение из ряда других, основываясь на риске смерти, серьезных осложнениях, проценте людей, у которых развились какие-либо осложнения, проценте участников, перенесших пересадку печени (замена больной печени здоровой), или числе других случаев печеночной недостаточности. Ни в одном из испытаний не сообщали о качестве жизни, связанном со здоровьем. Число осложнений любой степени тяжести было меньше при применении альбумина в сочетании с норадреналином, чем при комбинации альбумина с терлипрессином. Коррекция гепаторенального синдрома при применении альбумина в сочетании с мидодрином и октреотидом, а также при применении только альбумина может быть менее эффективна по сравнению с применением комбинации альбумина и терлипрессина и комбинации альбумина и норадреналина.

Источники финансирования были неясны в 18 исследованиях. Промышленные организации финансировали два исследования, а остальные пять исследований не получали какого-либо финансирования от промышленности.

Что было изучено в этом обзоре?

В этом обзоре изучали людей разного пола, возраста и происхождения, с прогрессирующим заболеванием печени из-за различных причин, у которых развился гепаторенальный синдром. Люди получали различные виды лечения. Авторы обзора исключили исследования с участием людей после пересадки печени. Возраст участников исследований варьировал от 42 до 60 лет (в исследованиях, в которых сообщали эту информацию). Число женщин варьировало от 6 до 62 из 100 в исследованиях, в которых сообщали эту информацию. Основными сравниваемыми видами лечения были: монотерапия альбумином, альбумин в комбинации с терлипрессином, и альбумин в комбинации с норадреналином. Авторы собрали и проанализировали данные о смерти, качестве жизни, серьезных и несерьезных осложнениях, времени до трансплантации печени, выздоровлении от гепаторенального синдрома и исчезновении симптомов.

Каковы основные результаты этого обзора?

В 25 исследованиях приняли участие небольшое число людей (1263 участника). Данные исследований были скудными. Двадцать три исследования с участием 1185 человек представили данные для анализа. Период наблюдения в испытаниях варьировал от одной недели до шести месяцев. Этот обзор показывает, что:

— Около 60 из каждых 100 человек умерли в течение трех месяцев, и 35 из каждых 100 человек выздоровели от гепаторенального синдрома.

— Проведенное лечение, возможно, не влияет на процент людей, которые умерли или у которых развились серьезные осложнения, число серьезных осложнений на человека, процент людей, у которых развились осложнения любой степени тяжести, или процент людей, подвергающихся пересадке печени.

— Ни в одном из исследований не сообщали о качестве жизни, связанном со здоровьем.

— Число осложнений различной степени тяжести было меньше при применении альбумина в сочетании с норадреналином, чем при комбинации альбумина и терлипрессина.

— Частота выздоровления от гепаторенального синдрома может быть ниже при применении альбумина в сочетании с мидодрином и октреотидом, а также при монотерапии альбумином, чем при применении альбумина в сочетании с терлипрессином и альбумина в сочетании с норадреналином.

– У нас очень низкая уверенность в общих результатах.

— Необходимы дальнейшие испытания с надлежащим дизайном и качеством, чтобы прояснить наилучшие виды лечения у людей с прогрессирующим заболеванием печени с гепаторенальным синдромом.

Публикации в СМИ

Гепаторенальный синдром (ГРС) — острое прогрессирующее снижение почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации функционального характера вследствие резкого спазма сосудов почек у больного с циррозом печени.

Частота • ГРС выявляют в среднем у 15% госпитализированных больных циррозом печени с асцитом • При естественном течении цирроза печени ГРС развивается у 40% больных • Преобладающий пол — мужской • Преобладающий возраст — старше 40 лет.

Этиология • Цирроз печени, сопровождающийся асцитом • Фульминантный гепатит • Развитию ГРС способствуют: •• уменьшение ОЦК при циррозе печени •• уменьшение венозного возврата крови при асците •• удаление большого объёма жидкости при парацентезе без заместительной терапии р-ром альбумина •• передозировка диуретиков •• применение НПВС •• применение нефротоксичнх препаратов (аминогликозиды, циклоспорин) •• Кровопотеря (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или прямой кишки) •• длительная диарея •• неукротимая рвота •• бактериемия • Неблагоприятные прогностические факторы в отношении возможности развития ГРС: •• концентрация натрия в сыворотке менее 133 ммоль/л •• активность ренина плазмы более 3,5 нг/мл •• отсутствие увеличения печени.

Генетические аспекты сопряжены с риском возникновения следующих заболеваний: • Детский аутосомно-рецессивный поликистоз почек • Дефицит a1-антитрипсина •• Болезнь Уилсона–Коновалова.

Патогенез • Системная вазодилатация • Вазоконстрикция почек • Шунтирование крови из коркового в мозговое вещество почек • Снижение почечного кровотока • Снижение СКФ.

Патоморфология • Почки не изменены • В печени признаки цирроза печени.

Клинические проявления • Симптомы цирроза печени, осложнённого асцитом • Выраженная желтуха • Отсутствие аппетита, сильная слабость • Тошнота, рвота, жажда • Больной заторможен (проявления такие же, как при печёночной энцефалопатии у 75% больных) • Диурез менее 1 л/сут.

Лабораторные исследования • Повышение концентрации креатинина в сыворотке крови более 130 мкмоль/л • Клиренс креатинина (за сутки) менее 4 мл/мин • Отношение концентрации мочевины в моче и плазме — более 20 • Концентрация натрия в сыворотке крови менее 120 ммоль/л • Концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л •• ОАМ — осадок не изменён.

Инструментальные исследования • УЗИ позволяет исключить грубую органическую патологию почек • Допплерография позволяет оценить сопротивление артерий почек.

Дифференциальная диагностика • Тубулярный некроз • Преренальная почечная недостаточность • Постренальная почечная недостаточность • Интерстициальный (лекарственный) нефрит.

Лечение

направлено на купирование печёночной недостаточности • Режим постельный • Ограничение жидкости, натрия, калия, белка в пище • Отмена нефротоксичных препаратов • Лекарственная терапия малоэффективна. Возможно применение допамина в дозе 0,5–3 мкг/кг/мин (непрерывная внутривенная инфузия в течение от 2–3 ч до 1–4 дней), Пг, ацетилцистеина, ингибиторов оксида азота.

Оперативное лечение Трансплантация печени — идеальное лечение для больных с ГРС.

Прогноз неблагоприятный, продолжительность жизни от 2 нед до 6 мес, летальность — 95% • Выживаемость после пересадки печени у пациентов с предшествующим ГРС хуже, чем без ГРС.

Профилактика • Не рекомендуют приём НПВС, а также препаратов с нефротоксическим действием, например аминогликозидов • Правильный подбор доз диуретиков у больных с асцитом • Ранняя диагностика электролитных нарушений, кровотечений, инфекций.

Синонимы • Гепатонефрит • Гепатонефроз • Синдром печёночно-почечный • Синдром почечно-печёночный

Сокращения: ГРС — гепаторенальный синдром

МКБ-10 • K76.7 Гепаторенальный синдром

Профилактика и лечение гепаторенального синдрома при острой кишечной непроходимости

Несмотря на совершенствование современных методов диагностики и развитие новых хирургических технологий, печеночно-почечная недостаточность остается грозным осложнением послеоперационного периода у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Развитие недостаточности функций печени или почек встречается у 28 и 43% этих больных соответственно [4], а сочетанное поражение развивается в 50-80% наблюдений [2, 13]. Часто (40%) к гепаторенальному синдрому присоединяется острый респираторный дистресс-синдром [13]. Летальность при развившейся острой недостаточности печени и почек составляет от 50 до 90% [11, 13]. При тяжелых состояниях и токсическом шоке поражения печени встречаются гораздо чаще, чем их диагностируют [9].

В патогенезе печеночно-почечной недостаточности после оперативных вмешательств при кишечной непроходимости ведущую роль играют эндотоксикоз, эксикоз и электролитные нарушения. Кроме того, в раннем постоперационном периоде большая роль в развитии гепаторенального синдрома отводится нарушениям микроциркуляции с последующей гипоксией (гипоксические изменения мембран и их проницаемости) и патологическим накоплением продуктов свободнорадикального окисления (малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, шиффовы основания и др.), которые приводят к необратимой инактивации ферментов, системному повышению проницаемости клеточных мембран вплоть до их полного разрыва [6, 8, 12]. Определенную роль играют нарушения функции кишечника — синдром кишечной недостаточности, при котором циркуляторная гипоксия приводит к дистрофии и десквамации кишечного эпителия, нарушению секреторно-всасывательной функции кишки, транслокации микробов и резорбции кишечных эндотоксинов [1, 3, 5, 10].

Для разработки методов раннего выявления, профилактики и лечения гепаторенального синдрома проведен анализ результатов лечения 358 пациентов с острой кишечной непроходимостью различной этиологии (табл. 1).

Наиболее частыми причинами острой кишечной непроходимости были опухоли кишки и спаечная болезнь (88%). Больные пожилого и старческого возраста составили 68,4%.

В течение первых 6 ч от начала заболевания поступили 3,4% пациентов, в сроки от 6 до 12 ч — 6,9%, от 12 до 24 ч — 13,4%, через 1-3 сут — 20,4%, через 3-5 сут — 47,8%, более чем через 5 сут — 8,1%. Подавляющее большинство поступивших отмечали симптомы заболевания в течение 2-5 сут — 69%, т.е. были больными с «запущенной» кишечной непроходимостью.

В процессе обследования оценивали: степень эндотоксикоза и коагулопатии, состояние функции печени, выраженность холестаза и белково-энергетической недостаточности, функцию почек, тяжесть синдрома кишечной недостаточности, иммунный статус. Тяжесть состояния больных определяли по шкале APACHE II (табл. 2), тяжесть органной недостаточности — по SOFA и MODS. Состояние нервной системы оценивали по шкале Глазго. Статистический анализ данных выполняли с помощью программ Медстатистика 6.0, BioStat 8, MS Exel 2007.

В ходе наблюдения за больными подтверждено, что ранняя диагностика нарушений функций печени и почек после экстренных операций на кишечнике крайне трудна из-за отсутствия четких клинических проявлений на начальных стадиях развития этого осложнения и низкой информативности инструментальных методов исследования в подобных ситуациях.

В результате обследования выявили, что при тяжелой кишечной непроходимости в 56% наблюдений отмечается печеночно-почечная недостаточность. Исходя из анализа всех показателей, мы выделили следующие наиболее частые маркеры гепаторенального синдрома: нарастание эндотоксикоза, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) на 45%, увеличение уровня лейкоцитов крови до 14,8·109/л, сдвиг нейтрофильного индекса более 0,5, повышение концентрации молекул средней массы с 250 до 500 ед., тенденция к гиперкоагуляции с переходом в гипокоагуляцию (выявление ДВС-синдрома), появление маркеров повреждения эндотелия (нарастание концентрации С-реактивного белка, появление слущенных эндотелиоцитов в крови), диспротеинемия за счет снижения альбумина, рост концентрации ферментов цитолиза (АЛТ, ACT), олигурия (до 40-50 мл/мин).

Факторами прогноза при наличии печеночно-почечной несостоятельности являются тяжесть состояния, сроки от начала заболевания, степень компенсированности сопутствующих заболеваний, исходное состояние печени и почек, травматичность и продолжительность операции. Выявлено, что у 67% больных имелась жировая дистрофия печени и у 13% — цирроз печени. Хроническая алкогольная интоксикация обнаружена у 38,4% пациентов. Длительный алкогольный анамнез встретился в 38,4% наблюдений, заболевания почек были выявлены у 15,8% больных (мочекаменная болезнь — у 16 (28%), хронический пиелонефрит — у 13 (22,8%), кисты почек — у 8 (14%), гломерулонефрит — у 5 (8,8%), перенесенные ранее травмы почек — у 6 (10,6%), диабетическая нефропатия — у 9 (15,8%). Хронические заболевания печени и почек у всех больных резко увеличивали риск развития острой печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде. С учетом проведенного анализа определены принципы мониторинга клинико-лабораторных данных (табл. 3).

Нами разработана балльная шкала определения степени риска развития гепаторенального синдрома (табл. 4).

При исследовании особенностей течения острых хирургических заболеваний кишечника в сопоставлении с выявленными факторами риска развития осложнений со стороны печени (по используемой в клинике шкале прогноза) можно отметить, что развитию клинического манифестирования печеночной недостаточности предшествует скрытый период (фаза предшественников).

После разрешения острой кишечной непроходимости гепаторенальный синдром развился у 67 (19%) больных. Легкая форма гепаторенального синдрома выявлена у 34 (51%) пациентов, среднетяжелая — у 15 (22%), тяжелая — у 18 (27%). Умерли при нарастающей печеночно-почечной недостаточности с развитием полиорганной недостаточности 16 (24%) больных.

Применение этого мониторинга у 42 больных в сочетании с оценкой степени риска развития и возможной степени тяжести печеночно-почечных осложнений позволило своевременно проводить профилактику нарушения функций печени и почек и предупредить развитие полиорганной несостоятельности.

У 42 пациентов с балльной оценкой тяжести состояния по APACHE II более 15 баллов и выявленными факторами риска или маркерами фазы предшественников для профилактики развития, прогрессирования печеночно-почечной несостоятельности и лечения применен следующий комплекс мероприятий:

1. Гиперволемическая гемодилюция коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 5:1 до достижения диуреза 50-70 мл/мин.

2. Внутривенное введение гепатопротектора (гепа-мерц 10-15 мг/сут).

3. Нефропротекция (леспенефрил, леспефлан 20-60 мл/сут).

4. Декомпрессия желудка и кишечника.

5. Ранний кишечный лаваж (по 200-250 мл физиологического раствора, солевого энтерального раствора, 5% раствора глюкозы) и энтеросорбция (растительные пектины, энтеросгель) 300 мл 3 раза в сутки до восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Для защиты слизистой кишечника и профилактики дисбактериоза вводили хилак форте 15-20 капель на 100 мл раствора 3 раза в сутки.

6. Мембраностабилизирующая терапия — гормоны (дексаметазон 2 мг/сут).

7. Гистопротекция — аскорбиновая кислота, токоферол, цитофлавин, реамберин.

8. Купирование окислительного стресса — антиоксиданты (витамин С 20-30 мл, витамин Е 20-50 мл/сут, мексидол 600 мг/сут).

9. Коррекция метаболического ацидоза — гидрокарбонат натрия 200-400 мл в зависимости от степени метаболических нарушений.

10. Коррекция коагулопатии — низкомолекулярные гепарины (клексан 40 мг/сут 1 раз подкожно).

11. Экстракорпоральные методы детоксикации: плазмаферез, гемофильтрация.

Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависел в первую очередь от тяжести эндотоксикоза, преобладания нарушения функций печени или почек (определение мочевино-билирубинового индекса [7] и коагулопатических сдвигов. Основными показаниями к проведению плазмафереза были: превалирование печеночной недостаточности с выраженными явлениями холестаза (гипербилирубинемия более 70 мкмоль/л), иммунные комплексы. При гипокоагуляции и выраженной белково-энергетической недостаточности применяли плазмообмен (100% возмещением белковых потерь плазмой, альбумином, криопреципитатом). При превалировании почечного компонента в структуре гепаторенального синдрома производили гемодиафильтрацию. Плазмаферез и плазмообмен выполнен в 9 (29%) наблюдений, гемофильтрация — в 22 (52%), гемодиафильтрация — в 11 (26%). Энтеросорбция выполнена 23 (55%) больным. Энтросорбенты (энтеросгель 15 г или пектинсодержащие препараты 20 г в разведении до 300 мл 3 раза в сутки) в 19 наблюдениях вводили через назоинтестинальный зонд, в 4 — перорально (энтеросгель 15 г в разведении до 50 мл 3 раза в день).

Предложенная схема позволила предупредить прогрессирование, быстро разрешить явления печеночной и почечной недостаточности, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, снизить количество осложнений и летальность (табл. 5).

Таким образом, выявление факторов риска острой кишечной непроходимости и оценка клинико-биохимических параметров позволяют обнаружить маркеры, указывающие на развитие гепаторенального синдрома.

Динамическая оценка состояния печени и почек дает возможность определить показания к экстракорпоральной детоксикации на фоне комплексной патогенетической терапии в более раннем послеоперационном периоде при тяжелом эндотоксикозе.

Применение для профилактики и лечения методов экстракорпоральной детоксикации способствует предупреждению прогрессирования печеночно-почечной недостаточности и снижению летальности.

Гепаторенальный синдром — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гепаторенальный синдром — это нарушение работы почек, которое развивается на фоне тяжелой патологии печени с портальной гипертензией и связано с уменьшением эффективной фильтрации в клубочковом аппарате. Основными этиологическими факторами являются цирроз, острые вирусные гепатиты, опухолевое поражение печени. Симптомы неспецифичны: олигурия, слабость, тошнота в сочетании с признаками основного заболевания. Диагностика основана на определении лабораторных маркеров повреждения почек на фоне тяжелого заболевания печени. Лечение включает коррекцию гиповолемии, дисбаланса электролитов, повышение давления в почечных артериях, эффективна трансплантация печени.

Общие сведения

Гепаторенальный синдром – острое быстропрогрессирующее нарушение ренального кровотока и фильтрации в клубочковом аппарате функционального характера, развивающееся на фоне декомпенсированных заболеваний печени. Частота достигает 10% среди пациентов с тяжелыми печеночными заболеваниями, причем через 5 лет от возникновения основной патологии этот показатель достигает уже 40%.

Сложность заключается в малой эффективности консервативного лечения, единственным методом, позволяющим полностью восстановить функции почек, является трансплантация печени. Заболевание характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом с высокой летальностью в течение первых недель без оказания эффективной помощи (восстановления печеночных функций).

Гепаторенальный синдром

Причины

Этиология и механизмы развития гепаторенального синдрома изучены недостаточно. Наиболее частая причина патологии у пациентов детского возраста — вирусные гепатиты, болезнь Вильсона, атрезия желчных путей, аутоиммунные и онкологические заболевания. У взрослых гепаторенальный синдром возникает при декомпенсированном циррозе печени с асцитом, его осложнении бактериальным перитонитом, неадекватном восполнении дефицита белка при лапароцентезе (удалении асцитической жидкости), кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и прямой кишки.

Патогенез

Доказано, что признаки поражения почек возникают при нормальной работе их канальцевого аппарата вследствие нарушения ренального артериального кровотока. Происходит расширение внепочечных артерий, снижение системного кровяного давления, повышение сосудистого сопротивления и как следствие – снижение скорости клубочковой фильтрации. На фоне общего расширения сосудов (вазодилатации) наблюдается выраженное сужение почечных артерий (констрикция). При этом сердце обеспечивает достаточный выброс крови в общее русло, но эффективный ренальный кровоток невозможен по причине перераспределения крови в центральную нервную систему, селезенку и другие внутренние органы.

Вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации увеличивается плазменный уровень ренина. Важная роль в возникновении гепаторенального синдрома принадлежит гиповолемии. Ее восполнение кратковременно улучшает ренальный кровоток, однако в дальнейшем повышается риск ЖК-кровотечения из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. В патогенезе синдрома важное место отводится портальной перфузии, повышенной продукции вазоконстрикторов: лейкотриенов, эндотелина-1, эндотелина-2, а также уменьшению выработки почками оксида азота, калликреина и простогландинов.

Симптомы гепаторенального синдрома

Признаки данной патологии на начальной стадии включают малое выделение мочи при проведении водной нагрузки и снижение натрия крови. В случае прогрессирования нарастает азотемия, печеночная недостаточность, артериальная гипотензия, формируется резистентный асцит. При этом пациенты отмечают выраженную общую слабость, утомляемость и снижение аппетита, специфических жалоб нет. Повышается осмолярность мочи, развивается гипонатриемия.

Основные жалобы больных обусловлены тяжелой печеночной патологией: возможна желтушность склер и кожных покровов, пальмарная эритема, асцит (увеличение живота, расширение поверхностных вен, пупочные грыжи), периферические отеки, увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки и другие. Данные симптомы появляются еще до поражения почек, при присоединении гепаторенального синдрома признаки нарушения работы клубочкового аппарата прогрессируют быстро.

Выделяют два типа течения гепаторенального синдрома. Первый определяется быстропрогрессирующим ухудшением работы почек (менее 2-х недель), увеличением уровня креатинина крови в 2 и более раза и азота мочевины до 120 мг/дл, олигурией или анурией. При втором типе недостаточность ренальных функций развивается постепенно. Азот мочевины повышается до 80 мг/дл, снижается натрий крови. Данный тип прогностически более благоприятный.

Диагностика

Высокий риск развития гепаторенального синдрома имеется у пациентов с тяжелым гепатологическим заболеванием, сопровождающимся спленомегалией, асцитом, варикозным расширением вен и желтухой, прогрессирующим повышением уровня креатитина и мочевины в биохимическом анализе крови и уменьшением количества выделяемой мочи. Важная роль в диагностике принадлежит допплерографии сосудов почек, которая дает возможность оценить повышение сопротивления артерий. В случае цирроза печени без асцита и азотемии данный признак свидетельствует о высоком риске ренальной недостаточности.

При верификации диагноза специалисты в области клинической гастроэнтерологии и нефрологии опираются на следующие признаки: наличие декомпенсированной печеночной патологии; уменьшение эффективной фильтрации в клубочковом аппарате почек (СКФ менее 40 мл/мин, креатинин крови до 1,5 мг/дл), если нет иных факторов ренальной недостаточности; отсутствие клинических и лабораторных признаков улучшения после устранения гиповолемии и отмены мочегонных средств; уровень белка в анализе мочи не более 500 мг/дл и отсутствие на УЗИ почек признаков повреждения ренальной паренхимы.

Вспомогательными диагностическими критериями являются олигурия (объем выделяемой в сутки мочи менее 0,5 л), уровень натрия в моче меньше 10 мэкв/л, в крови – меньше 130 мэкв/л, уровень осмолярности мочи выше плазменного, содержание эритроцитов в моче не более 50 в поле зрения. Дифференциальная диагностика должна проводиться с ятрогенной (вызванной лекарственными препаратами) ренальной недостаточностью, причиной которой может быть использование диуретиков, НПВП, циклоспорина и других средств.

Лечение гепаторенального синдрома

Терапия осуществляется врачом-гепатологом, нефрологом и реаниматологом, пациенты должны находиться в отделении интенсивной терапии. Главные направления лечения — устранение нарушений гемодинамики, печеночной патологии и нормализация давления в сосудах почек. Диетотерапия заключается в ограничении объема потребляемой жидкости (до 1,5 л), белка, соли (до 2 г в сутки). Отменяются нефротоксические лекарственные средства. Положительный эффект дает применение аналогов соматостатина, ангиотензина II, орнитин-вазопрессина, ведутся исследования по использованию препаратов оксида азота. С целью предотвращения гиповолемии внутривенно капельно вводится альбумин.

Гемодиализ применяется крайне редко, поскольку на фоне тяжелой печеночной недостаточности значительно повышен риск кровотечений из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта. Наиболее результативный метод, позволяющий полностью устранить гепаторенальный синдром – трансплантация печени. В условиях прекращения действия этиологического фактора функция почек полностью восстанавливается. При подготовке к планируемой операции возможно применение трансъюгулярного портокавального шунтирования, но как самостоятельный метод лечения данная операция неэффективна.

Прогноз и профилактика

Прогноз при данной патологии крайне неблагоприятный. Без проведения адекватного лечения пациенты с первым типом гепаторенального синдрома погибают в течение двух недель, при втором типе – в сроки от трех до шести месяцев. После пересадки печени показатель трехлетней выживаемости достигает 60%. Улучшение работы почек без трансплантации отмечается лишь у 4-10% пациентов, преимущественно при нарушении функции почек, развившемся на фоне вирусных гепатитов.

Профилактика заключается в предупреждении заболеваний печени, своевременном и эффективном их лечении, адекватном возмещении белков плазмы при проведении лапароцентеза. Соблюдение осторожности в назначении диуретиков при асците, раннее выявление электролитных нарушений и инфекционных осложнений при печеночной недостаточности позволяет предотвратить развитие патологии.

Гепаторенальный синдром — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Причины

К факторам, провоцирующим данное состояние, относятся острые отравления, интоксикация производственными или бытовыми газами, испарениями, лекарственными препаратами, гемолитические реакции, кровотечения в ЖКТ.

Развивается на фоне следующих патологий:

В группе риска находятся люди среднего и преклонного возраста с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями.

Диагностика

Любой из вышеописанных симптомов является основанием записаться на прием к врачу- терапевту. После первичного осмотра, сбора анамнеза и постановки предварительного диагноза потребуется консультация врача-нефролога и уролога.

Необходимо провести ряд лабораторных исследований для выявления синдрома:

  • биохимический анализ крови;
  • анализ мочи на белок, по Зимницкому, по Нечипоренко
  • УЗИ;
  • допплерография сосудов.

Лечение

В основе лечения лежит восстановление функций органов, устранение воздействия различных этиологических факторов.

Пациенту назначают строгий постельный режим, контролируется поступление жиров, белков и углеводов. Если клиническая картина дополнилась анемией – в рацион вводят продукты, богатые кобальтом и железом.

Назначается введение натрия хлорида, кальция хлорида по индивидуально разработанной программе. При обильном поносе, рвоте вводят изотопические или гипертонические растворы.

Не исключена гормонотерапия глюкокортикостероидными гормонами в комплексе с цитостатиками и иммунодепрессивными препаратами. В зависимости от состояния пациента дополнительно могут назначаться физиопроцедуры.

При острой почечной или печеночной недостаточности единственным эффективным методом лечения является пересадка органа.

Профилактика

Для предупреждения развития недуга необходимо своевременно диагностировать и лечить заболевания внутренних органов.

Литература и источники

  • «Онкология», под ред. Чиссова В. И., Дарьяловой С. Л. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 
  • Сапин М. Р., Билич Г. Л. Анатомия человека: в 3-х тт. Т. 2. 3-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  • Видео по теме:

    Гепаторенальный синдром — Anaesthesia Tutorial of the Week

    Вопросы

     

    Прежде чем продолжить, попробуйте ответить на следующие вопросы. Ответы можно найти в конце статьи, вместе с объяснениями.

    1. Какое из следующих утверждений является правильным?
    • Гепаторенальный синдром возникает только на фоне цирроза печени
    • Он связан с вазоконстрикцией спланхнического кровотока
    • Сердечный выброс всегда выше нормы
    • С помощью биохимического анализа мочи его всегда можно дифференцировать от острого тубулярного некроза (ОТН)

    2. Относительно 1 типа гепаторенального синдрома:

    • Ухудшает прогноз после трансплантации печени
    • Почки пациента непригодны для трансплантации
    • Может потребоваться пересадка печени и почек
    • Без лечения имеет медиану выживаемости 3 месяца

    3. Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

    • Лечение рефрактерного асцита
    • Лечение варикозного кровотечения после неудачной перевязки
    • Лечение ГРС
    • Может предотвратить ГРС у пациентов группы риска

    4. Терлипрессин при ГРС

    • Является агонистом V1 рецепторов вазопрессина
    • Должен вводиться путем инфузии
    • Лечит ГРС путем увеличения почечной вазоконстрикции
    • Является более эффективным, чем норадреналин

     

    Введение

     

    Почечная недостаточность распространена у пациентов с циррозом печени. Отделения интенсивной терапии часто сталкиваются с пациентами с циррозом печени, направленными на органную поддержку. Классификация почечной недостаточности, хотя иногда и сложна, имеет важное значение для принятия терапевтических и прогностических решений.

     

    Причины почечной недостаточности у больных циррозом печени

     

    Распространенными причинами почечной недостаточности у пациентов с циррозом печени являются острый канальцевый некроз (ОТН), преренальная почечная недостаточность и гепаторенальный синдром (ГРС).

     

    Острый тубулярный некроз

    Острый канальцевый некроз часто встречается у пациентов с сепсисом. Анализ мочи может показать повышение концентрации мочи, Na+ < 10 ммоль/л, в осадке могут выявляться зернистые и эпителиальные цилиндры.

     

    Преренальные причины

    Варикозное или другое желудочно-кишечное кровотечение, сепсис и применение диуретиков для лечения асцита могут приводить к гиповолемии и преренальной недостаточности.

     

    Гепаторенальный синдром

    HRS является третьей наиболее распространенной причиной почечной недостаточности при циррозе и подробно обсуждается ниже.

     

    Лекарственные препараты

    Аминогликозиды, НПВС, диуретики, ингибиторы АПФ и другие антигипертензивные средства могут способствовать развитию почечной недостаточности, особенно при наличии сепсиса и гипотензии.

     

    Гломерулонефрит/васкулиты

    Гломерулонефрит, IgA нефропатия и васкулит могут быть связаны с гепатитом В или С, первичным билиарным циррозом, склерозирующим холангитом и дефицитом альфа-1 антитрипсина. Эти состояния, когда возникают подозрения, должны быть диагностированы при помощи биопсии почки.

     

    Постренальные причины

    Это очень редкая причина почечной недостаточности при циррозе печени, должна быть выявлена при ультразвуковом сканировании.

     

    Гепаторенальный синдром

     

    Это особое состояние, которое по существу является диагнозом исключения у пациентов с циррозом печени. Определяется как возникновение почечной недостаточности у пациента с циррозом печени при отсутствии другой идентифицируемой причины.

     

    Диагностика

     

    В отсутствие признанных маркеров, диагностические критерии ГРС были впервые определены в 1994 году экспертным консенсусом (the International Ascites Club).

     

    Оригинальные диагностические критерии ГРС

    Большие критерии

    • Хроническое или острое заболевание печени с прогрессирующей печеночной недостаточностью и портальной гипертензией
    • Низкая СКФ, креатинин сыворотки > 133 мкмоль/л или 24-часовой клиренс креатинина < 40 мл/мин
    • Отсутствие шока, продолжающейся бактериальной инфекции, текущей или недавней терапии нефротоксическими препаратами; отсутствие гастроинтестинальных или почечных потерь жидкости
    • Отсутствие устойчивого улучшения функции почек после отмены диуретиков и инфузии 1,5 л изотонического физиологического раствора
    • Протеинурия < 500 мг/сут и отсутствие ультразвуковых признаков обструктивной уропатии или паренхиматозного заболевания почек

    Малые критерии

    • Объем мочи < 500 мл/сутки
    • Na+ мочи <10 мэкв/л
    • Осмолярность мочи больше осмолярности плазмы
    • Эритроциты в моче < 50/в поле зрения
    • Na сыворотки < 130 ммоль/л

     

    Критерии были пересмотрены в 2007 году учитывая то, что биохимический анализ мочи может быть непоказателен при ГРС.

    Модифицированные диагностические критерии ГРС 2007 года
    • Цирроз печени с асцитом
    • Креатинин > 133
    • Отсутствие шока
    • Отсутствие гиповолемии (отсутствие реакции на отмену диуретиков и инфузию альбумина)
    • Отсутствие нефротоксических лекарств
    • Отсутствие паренхиматозных заболеваний почек (норма при ультразвуковом исследовании, мочевой осадок – белок < 0,5 г/сут, < 50 эритроцитов в поле зрения)

     

    Несмотря на эти критерии, ГРС часто неправильно диагностируется. Различить ГРС, преренальную недостаточность и острый тубулярный некроз бывает сложно.

     

    Традиционно выделяют 2 подтипа гепаторенального синдрома.

    Тип 1: цирроз и быстро прогрессирующая почечная недостаточность. Быстро прогрессирующая почечная недостаточность вызывает удвоение креатинина менее чем за 2 недели. Он может возникать спонтанно или в сочетании с леченным спонтанным бактериальным перитонитом и обычно сопровождается быстрым ухудшением функции печени.

    Тип 2: цирроз и подострая почечная недостаточность. Этот тип характеризуется ступенчатым ухудшением функции почек в течение более длительного периода времени, часто у пациентов с рефрактерным асцитом. Медиана выживаемости больше, чем у пациентов 1-го типа, эти пациенты не часто попадают в поле зрения отделений общей интенсивной терапии.

    Последние работы расширяют список до 4 подтипов, что позволяет классифицировать пациентов с уже существующими заболеваниями почек и в условиях острой печеночной недостаточности.

    Тип 3: цирроз печени с ГРС 1 или 2 типа, наложенный на хроническую почечную недостаточность или острую травму почек.

    Тип 4: фульминантная печеночная недостаточность с ГРС

     

    Неясно, совпадает ли патофизиология почечной недостаточности при острой печеночной недостаточности с таковой при циррозе. Описание, которое следует ниже, в основном относится к ГРС 1 типа.

     

    Патофизиология: гипотеза периферической вазодилатации

     

    Спланхническое русло у пациентов с циррозом дилатировано за счет действия медиаторов, включая оксид азота (NO), вазоактивный кишечный пептид (VIP) и глюкагон, которые выделяются сосудистым эндотелием в спланхническом и портальном бассейне и не метаболизируются цирротической печенью с портосистемными соединениями. Это приводит к снижению системного сосудистого сопротивления (ОПСС).

    Это, в свою очередь, интерпретируется юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА) почек как гиповолемия, активируются симпатическая нервная система (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), что приводит к интенсивной почечной вазоконстрикции. Стимулируется выброс АДГ, приводящий к гипонатриемии и асциту, связанным с циррозом печени. В крайних случаях может возникнуть острый кортикальный некроз вследствие сужения сосудов почечной артерии.

    Традиционно считалось, что при ГРС сердечный выброс увеличен, но в последнее время появилось мнение, что сердечная дисфункция на фоне цирроза печени является важным триггером ГРС. Эта так называемая “цирротическая кардиомиопатия” отличается от алкогольной и ишемической кардиомиопатии, характерных для этой группы пациентов.

    Вазоконстрикция также наблюдается в артериальном кровообращении головного мозга, что в сочетании с печеночной энцефалопатией приводит к угнетению сознания. Внутрипеченочная вазоконстрикция способствует нарушению функции печени.

     

    Факторы риска гепаторенального синдрома

     

    Пациенты со следующими состояниями находятся в группе риска развития ГРС:

    • Спонтанный бактериальный перитонит
    • Алкогольный гепатит
    • Напряженный асцит, резистентный к диуретикам, особенно после парацентеза
    • Недавнее кровотечение из варикозно-расширенных вен
    • Тяжелая гипонатриемия
    • Шкала MELD > 18 (см. позже объяснение в тексте)

     

    Гистология

     

    Гистология почек у пациентов с гепаторенальным синдромом в целом нормальная, хотя при длительном течении на электронной микрофотографии может быть замечена тубулярная дисфункция.

     

    Проявления

     

    ГРС быстро развивается у пациентов, недавно оперированных, с желудочно-кишечным кровотечением, острым гепатитом, повышением уровня креатинина, несмотря на адекватное восстановление жидкости или леченным спонтанным бактериальным перитонитом. У 25% пациентов с СБП развивается гепаторенальный синдром, несмотря на разрешение инфекции. Диурез обычно снижен или нормальный, тяжелая олигурия является признаком терминальной стадии. Биохимический анализ мочи, хоть и потенциально ненадежен, как правило, показывает Nа+ < 10 ммоль/л и концентрированную мочу, как при преренальной недостаточности.

     

    Прогноз

     

    Прогноз при ГРС 1 типа является неблагоприятным, с медианой выживаемости без лечения 2 недели. При ГРС 2 типа медиана выживаемости 6 месяцев, соответствует более медленному снижению почечной функции. Цель лечения при диагностированном ГРС 1 типа – подготовка к трансплантации печени.

     

    Терапия

     

    Восстановление объема

    Прекращение приема диуретиков и увеличение объема ОЦК с введением альбумина в дозе 1 г/кг (5 мл 20% /кг) с последующим введением 20-40 г/сут.

    Традиционно в гастроэнтерологической литературе описан мониторинг центрального венозного давления, но в условиях интенсивной терапии желателен мониторинг сердечного выброса.

    Терапия бета-блокаторами для контроля артериального давления должна быть прекращена. Альбумин предпочтительней физиологического раствора на основании доказательств от небольших исследований. Он может модифицировать эндотелиальную функцию в дополнение к увеличению ОЦК.

     

    Системная вазоконстрикция

    Терлипрессин является мощным агонистом V1 рецепторов вазопрессина, вызывает системную вазоконстрикцию и повышает артериальное давление. Это помогает предотвратить спланхническую вазодилатацию при ГРС и, таким образом, улучшить почечную перфузию и снижение уровня креатинина. Терлипрессин сам по себе неактивен, но тканевыми ферментами преобразуется в лизин-вазопрессин. Это препарат длительного действия и, как правило, дозирование начинают с 1 мг в/в, увеличивая до максимальной – 2 мг каждые 4 ч, если снижение креатинина в сыворотке крови незначительно.

    Некоторые исследования не показали разницы между терлипрессином и норадреналином с точки зрения эффективности. Недавний мета-анализ показал значительное увеличение реверсии ГРС, но не обнаружено улучшения выживаемости у пациентов, получавших терлипрессин.

    Октреотид, аналог соматостатина, может быть применен, если имеется ишемическая болезнь сердца или другие ишемические противопоказания.

    В США изучена и часто используется комбинация мидродина, альфа-агониста и октреотида. Комбинация привлекательна в амбулаторных условиях при ГРС 2 типа, так как мидродин можно вводить перорально, а октреотид подкожно.

     

    Почечная заместительная терапия

    Многие пациенты с ГРС 1 и 4 типа, поступающие в отделения интенсивной терапии, находятся в состоянии полиорганной недостаточности, и в рамках общей органной поддержки проводится заместительная почечная терапия (ЗПТ). ЗПТ не улучшает прогноз, но помогает снизить перегрузку жидкостью, ацидоз и гиперкалиемию.

    Степень обратимости повреждения печени (например, алкогольный гепатит) и является ли пациент кандидатом на трансплантацию печени будет диктовать целесообразность и продолжительность этого лечения. Следует проводить экспертную мультидисциплинарную оценку с участием гепатологов, врачей интенсивной терапии и хирургов-трансплантологов, особенно если этот метод не предлагается по причине бесполезности.

     

    Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

    TIPSS может понизить портальное давление и предотвратить поражение органов спланхнического бассейна. Существует ограниченное количество данных, чтобы предложить TIPS для реверсии ГРС или контроля стойкого асцита и редукции рефрактерного кровотечения. Выживаемость была улучшена в одной небольшой серии случаев в среднем до 5 месяцев.

    Многие пациенты с ГРС 1 типа слишком нестабильны для проведения TIPS и оно может привести к значимым осложнениям; заметно ухудшить печеночную недостаточность, вызвать сердечную перегрузку вследствие увеличенного венозного возврата, и энцефалопатию.

    Шкала MELD (Model for End-stage Liver Disease) была первоначально разработана для прогнозирования выживаемости после TIPS, и оно обычно противопоказано пациентам с MELD более 18, поскольку медиана выживаемости составляет 3 месяца или менее. Ввиду рисков, связанных с TIPS, оно обычно используется только у пациентов, которые являются кандидатами на трансплантацию, а не в качестве “терапии назначения”, хотя это необходимо рассматривать на индивидуальной основе.

     

    Методы экстракорпоральной очистки

    Экстракорпоральные методы лечения, такие как молекулярная система рециркуляции адсорбента (MARS), как было показано, снижают уровень аммиака, билирубина и креатинина, и это привело к улучшению выживаемости в некоторых исследованиях. В настоящее время, как и TIPS, это в первую очередь мостовой инструмент для трансплантации.

     

    Ортотопическая трансплантация печени

    Пациенты с ГРС 1 и 4 типа должны быть оценены для ортотопической трансплантации печени. Пациентов с ГРС 3 типа или хронической почечной недостаточностью в сочетании с ГРС могут потребовать сочетания трансплантации печени и почки.

    Ортотопическая трансплантация печени приводит к разрешению ГРС у пациентов, если проведена по показаниям и успешно, хотя 1/3 из этих пациентов требует ренальной поддержки после операции. Продолжающаяся почечная недостаточность после трансплантации может потребовать снижения дозы иммунодепрессантов против отторжения, таких как циклоспорин или такролимус. Трехлетняя выживаемость составляет примерно 60% после ОТП, в отличие от 70-80% у пациентов без ГРС.

     

    Профилактика ГРС

     

    Имеются данные о профилактике ГРС в определенных конкретных ситуациях: у пациентов с циррозом печени и низким асцитическим белком, у которых показатели по шкале Чайлд –Пью > 9 и билирубин > 51,3 мкмоль/л; или креатинин > 106 ммоль/л или натрий < 130 ммоль/л, введение хинолона (норфлоксацина) было связано со снижением вероятности развития СБП и ГРС и улучшением выживаемости через 3 месяца и 1 год.

    При установленном СБП альбумин в дозе 1,5 г/кг на момент постановки диагноза и 1 г/кг на 3-й день приема антибиотиков может снизить частоту развития почечной недостаточности и уменьшить 3-месячную летальность.

    При парацентезе большого объема необходимо обратить внимание на восполнение объема. Обычно рекомендуется альбумин 20% 250 мл на каждые 5 л.

    У пациентов с алкогольным гепатитом введение ингибитора фактора некроза опухоли (ФНО) пентоксифиллина в дозе 400 мг снижает риск возникновения ГРС.

     

    Донорство органов при ГРС

     

    Наличие гепаторенального синдрома у донора органов не исключает трансплантацию их почек пациенту, нуждающемуся в этом, так как имеется высокий процент успеха трансплантации гистологически нормальной почки реципиенту без заболевания печени. Очевидно, что диагностическая точность имеет важное значение, почки будут функционировать гораздо хуже после трансплантации, если имеются другие причины почечной недостаточности, такие как острый тубулярный некроз или другое заболевание почек.

     

    Важные моменты

     

    • ГРС 1 типа, как правило, заканчивается летальным исходом без трансплантации
    • Постановка диагноза может быть затруднена, несмотря на четкие критерии
    • Профилактические меры целесообразны у пациентов группы риска

     

    Ответы на вопросы

     

    1.

    • Верно (хотя некоторые классификации включают почечную недостаточность с острой печеночной недостаточностью, тип 4)
    • Неверно (характеризуется вазодилатацией спланхнического русла)
    • Неверно (присутствует миокардиальная дисфункция)
    • Неверно

    2.

    • Верно (восстановление функции почек происходит медленно и не полностью)
    • Неверно
    • Верно (если поражены оба органа)
    • Неверно

    3.

    • Верно
    • Верно (путем снижения давления в системе портальной вены)
    • Верно (если используется для лечения асцита)
    • Верно

    4.

    • Верно (в отличие от рецепторов V2, которые в основном связаны с реабсорбцией воды в почках)
    • Неверно (действие длительное и может вводиться болюсно)
    • Неверно
    • Неверно (вероятно, они эквивалентны, но данных недостаточно)

     

    Gerry Lynch

    Rotherham General Hospital

    2011 г.

    Гепаторенальный синдром:состояние проблемы и перспективы лечения

    Гепаторенальный синдром (ГРС) является одной из значимых проблем современной гепатологии. В основе ГРС лежит нарушение гемодинамики, которое приводит к активизации симпатической нервной системы и продукции вазоактивных медиаторов, что приводит к развитию ГРС. Прогноз течения ГРС крайне неблагоприятный. На сегодняшний день оптимальный выбор у больных с ГРС – трансплантация печени. Терапевтические методы лечения, применяемые в течение последних лет, а также трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование используются с целью улучшения функции почек. Применение альбуминового диализа при ГРС является новым методом, позволяющим корригировать почечную функцию и подготовить больного к операции.

    В настоящее время число больных с заболеваниями печени остается стабильно высоким. Основной причиной смерти пациентов с этой патологией является печеночная недостаточность (ПечН) [1,2]. Патогенез ПечН при различных заболеваниях печени схож. В его основе лежит массивное повреждение гепатоцитов, в результате чего происходит угнетение функции печени, сопровождающееся возникновением энцефалопатии. В дальнейшем возможно развитие сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности [3]. На более поздних стадиях присоединяются инфекционные осложнения [4]. Пристального внимания у больных ПечН заслуживает возникновение почечной дисфункции, что значительно ухудшает прогноз заболевания [3,5,6]. Для обозначения этого состояния в литературе используется термин гепаторенальный синдром (ГРС).

    Гепаторенальный синдром – тяжелое осложнение, возникающее у пациентов с ПечН и характеризующееся клиническими проявлениями почечной недостаточности (ПН). Чаще ГРС развивается при хронической ПечН (ХПечН), хотя возможно его возникновение и при фульминантной ПечН  [4].
    Важно подчеркнуть, что диагноз ГРС правомочен только у больных с тяжелыми заболеваниями печени при отсутствии других причин для почечной патологии. В настоящее время ГРС рассматривают как функциональное расстройство, поскольку для него нет специфического морфологического субстрата. При трансплантации почек больным хронической ПН от доноров с ГРС функция пересаженных почек восстанавливалась [7]. Эта потенциальная обратимость в сочетании с пониманием патофизиологии ГРС лежит в основе медикаментозных методов терапии, направленных на устранение висцеральной вазодилятации и восстановление эффективного циркулирующего объема, а также использования экстракорпоральных методов лечения [6].
    Впервые ГРС был описан в 1863 году, когда Flint A. отметил, что развитие цирроза печени (ЦП) часто сочетается с явлениями ПН. Однако, термин «гепаторенальный синдром» был предложен хирургами для описания ПН, возникшей после операций на желчных путях или по поводу травмы печени. Окончательное формирование концепции ГРС произошло в 60-70-е годы ХХ века, когда была доказана ведущая роль нарушений гемодинамики и резистентности сосудов почек [5,6].
    По данным литературы ГРС развивается примерно у 18% пациентов с ЦП в течение первого года и достигает 39% к пятому году течения заболевания [5]. Сообщается, что у 17% пациентов, госпитализированных по поводу асцита, был диагностирован ГРС, причем внутрибольничная смертность в этой группе превышала 50%. Развитие ГРС описано и  у больных с компенсированной формой ПечН при наличии предрасполагающих факторов, таких как: бактериальная инфекция или сепсис, высокообъемный парацентез, желудочно-кишечное кровотечение, назначение нефротоксичных препаратов или интенсивное использование диуретиков [6].
    Частой причиной формирования ПН у больных с заболеваниями печени является спонтанный бактериальный перитонит [5]. Приводятся данные, что у 15% пациентов возникновение ГРС связано с проведением высокообъемного парацентеза, когда за одну процедуру удаляется более 5 л  асцитической жидкости без предварительного введения раствора альбумина. Другим хорошо известным предрасполагающим фактором формирования ГРС у пациентов с ЦП является желудочно-кишечное кровотечение. Частота развития ГРС у больных c ПечН на фоне или после эпизода желудочно-кишечного кровотечения приближается к 10%. Также установлено, что уменьшение объема циркулирующей крови вследствие интенсивного применения диуретических препаратов является одним из пусковых механизмов развития ГРС [4]. Сообщается о развитии ПН у больных ЦП после назначения аминогликозидов [8]. Другой важной причиной ГРС является использование нестероидных противовоспалительных препаратов, которые ингибируют образование простагландинов и ухудшают экскрецию ионов натрия  [9,10].                                                                                                                                                                   
    В основе ГРС лежат гемодинамические нарушения, которые проявляются гипердинамическим синдромом на фоне вазодилятации [10,11,12]. Одновременно наблюдается уменьшение  индекса общего сосудистого сопротивления и компенсаторное повышение сердечного выброса [12].
    Объяснение  гемодинамических расстройств при ПечН базируется на теории периферической вазодилятации. По современным представлениям ведущая роль в формировании системной вазодилятации у больных с ПечН отводится NO. Установлено, что под влиянием бактериальных эндотоксинов, уровень которых в крови повышается при декомпенсации ПечН, происходит усиленный синтез NO. В дальнейшем NO по портокавальным шунтам поступает в системный кровоток и оказывает мощное сосудорасширяющее действие. [9,13].  Именно NO вызывает стойкую периферическую вазодилятацию, приводящую к системной артериальной гипотензии и стойкой почечной гипоперфузии, вследствие которой наблюдается внутрипочечная активация систем вазоконстрикции (ренин-ангиотензин-альдостероновой, а также эндотелина-1), проявляющейся стойким спазмом сосудистого русла почек, который ведет к резкому снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [13,14,15].
    Таким образом, в основе патогенеза ГРС лежит  несоответствие между системным сосудистым тонусом и состоянием внутрипочечной гемодинамики, приводящее к нарастающему ухудшению фильтрационной функции почек. Это несоответствие усугубляется по мере увеличения выраженности дисбаланса между гуморальными системами, регулирующими процессы вазоконстрикции и вазодилатации, нарушений сократимости миокарда левого желудочка, а также расстройств водно-электролитного гомеостаза [15,16].
    Клиническими симптомами ГРС являются нарастание азотемии, отечного синдрома, асцита, повышение осмолярности мочи и гипонатриемия [1,4].
    Осмысление накопленных клинических данных привело к выработке в 2005 году на конференции в Сан-Франциско новых диагностических критериев ГРС, которые были предложены специальной группой, входящей в состав Международного клуба асцита [17]:
    1. ЦП с асцитом.
    2. Концентрация креатинина в сыворотке более 133 ммоль/л (1,5 мг/дл).
    3. Отсутствие положительной динамики в уровне креатинина (<133 ммоль/л) в течение 2 дней после отмены диуретиков и восполнении объема циркулирующей крови раствором альбумина из расчета 1г/кг массы тела, максимально 100 г/кг).
    4. Отсутствие шока.
    5. Отсутствие назначения нефротоксических лекарственных средств.
    6. Отсутствие паренхиматозного заболевания почек, проявляющегося протеинурией более 500 мг/сут, гематоурией более 50 клеток в поле зрения и/или изменениями при ультразвуковом обследовании.
    В настоящее время в зависимости от интенсивности проявления почечной недостаточности и прогноза выделяют два типа ГРС [5]. Для ГРС 1-го типа характерно острое начало и прогрессивное ухудшение функции почек. Возникновение 1-го типа ГРС нередко провоцируется желудочно-кишечными кровотечениями или развитием спонтанного бактериального перитонита. Кроме того, под влиянием этих факторов ГРС 2-го типа может трансформироваться в тип 1.  Течение ГРС 1-го типа имеет плохой прогноз, смертность составляет 80% в течение 2-х недель [5]. Чаще всего больные погибают от комбинации печеночной и почечной недостаточности или кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [10].
    Развитие ГРС 2-го типа обычно регистрируют у пациентов  с тяжелым асцитом, рефрактерном к диуретикам, ПН при этом развивается медленно, а средняя продолжительность выживания составляет 6 мес. Для пациентов ГРС 2-го типа характерны высокое содержание в плазме ренина, альдостерона и  антидиуретического гормона [6].
    Перспективным является выделение доклинических маркеров развития ГРС.  К ним относят: гипонатриемию, увеличение активности ренина плазмы и возрастание резистивных индексов, рассчитанных при ультразвуковой допплерографии почек и отражающих состояние внутрипочечного кровотока [14].
    Как уже отмечалось выше, ГРС представляет собой функциональное нарушение, характеризующееся гипоперфузией почек. Самое эффективное лечение ГРС – это его предупреждение, в том числе профилактика кровотечений, сепсиса, предупреждение чрезмерного диуреза или удаления жидкости во время парацентеза, а также отказ от применения нефротоксических препаратов [5].
    Лечебные мероприятия, направленные на определенные звенья патогенеза ГРС, обладают различной степенью эффективности. Целью медикаментозной терапии является попытка обратного развития ГРС или улучшение функции почек. Инфузионная терапия и большинство лекарственных препаратов, используемых в терапии ГРС, назначаются для стабилизации гемодинамики и нормализации почечного кровотока [5,6,11].
    Для улучшения кровоснабжения почек необходимо, чтобы САД превышало значения 85-90 мм рт.ст. Повышение САД достигается использованием вазопрессоров, таких как вазопрессин, орнипрессин, терлипрессин или допамин [9].
    Вазопрессин в настоящий момент находит ограниченное применение из-за большого количества побочных эффектов, присущих препарату, и прежде всего возможности вызывать ишемию миокарда.
    Орнипрессин является синтетическим аналогом вазопрессина, который улучшает кровоснабжение почек, следствием чего является увеличение CКФ и экскреции ионов натрия. Гемодинамические эффекты орнипрессина связаны с подавлением активности симпатической нервной системы и системы ренин-ангиотензин [18].
    Приводятся данные, что комбинация орнипрессина и альбумина вызывала снижение концентрации ренина, альдостерона и норадреналина в сыворотки крови, с последующим повышением САД и улучшением функции почек. Однако, несмотря на значительное количество проведенных клинических исследований, применение орнипрессина при лечении ГРС ограничивается большим количеством побочных эффектов, прежде всего ишемического характера, которые регистрировались у 40 % больных [19].
    Терлипрессин – синтетический аналог вазопрессина (Н-триглицил-8-лизин) имеет более благоприятный профиль безопасности. Применение терлипрессина в качестве монотерапии или в комбинации с альбумином или с малыми дозами допамина позволяет снизить активность ренин-ангиотензиновой системы, повысить  САД, системный кровоток, CКФ и нормализовать уровень креатинина [19]. В качестве иллюстрации можно привести пример комбинации терлипрессина и альбумина у 99 пациентов  ГРС 1-го. Улучшение функции почек было отмечено приблизительно в 60% наблюдений [18,19]. 
    Имеются данные об эффективности допамина у больных с ГРС. Вместе с тем, отмечается, что эффект допамина кратковременен и проявляется лишь в течение первой недели от начала использования [20].
    Ограниченное число публикаций указывает на эффективность применения агониста ά-адренергических рецепторов – мидодрина в комбинации с аналогом сомастатина  —  октреатидом у пациентов с ГРС, в том числе 1-го типа. Результатом использования этих препаратов является улучшение почечной гемодинамики, увеличение СКФ, повышение экскреции мочевины и ионов натрия [19,20].
    Кроме медикаментозной терапии больным ГРС выполняют   трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ) для возврата жидкости в системную циркуляцию и уменьшения концентрации вазоактивных медиаторов, что в конечном итоге приводит к снижению уровня портальной гипертензии и улучшению гемодинамики. Установлено, что ТВПШ у больных ГРС сопровождалось улучшением почечного кровотока, увеличением СКФ и снижением уровня креатинина сыворотки крови. Однако ТВПШ полностью не устраняет причины ГРС и часто приводит к прогрессированию печеночной энцефалопатии [1,18].
    Таким образом, медикаментозная терапия и ТВПШ у больных ГРС мало эффективнa. Развитие ПН при ГРС позволяет надеяться на положительный результат применения заместительной почечной терапии у таких больных. Однако использование гемодиализа (ГД) и гемофильтрации (ГФ) у пациентов ГРС получило противоречивые оценки [7].
    ГД практически моделирует основные механизмы нормально функционирующей почки-фильтрацию и реабсорбцию, что обеспечивает выведение водорастворимых веществ, коррекцию перегрузки жидкостью, гиперкалиемию и ацидоз. ГД часто использовался у пациентов с 1-м типом ГРС, особенно когда они становились кандидатами для трансплантации печени (ТП). Однако, серия исследований не установила существенного влияния ГД на результаты лечения пациентов с ГРС, хотя в отдельных случаях было отмечено восстановление функции почек. Стоит отметить, что применение ГД у пациентов с тяжелой ХПечН и ГРС часто сопровождается возникновением осложнений. Основной проблемой является гипотония, которая плохо поддается коррекции. Нестабильная гемодинамика связана с патологией печени и имеет множество причин, в том числе уменьшение эффективного циркулирующего объема плазмы. Другими возможными осложнениями являются кровотечения и инфекция, которые в конечном итоге могут стать причиной смерти больных ГРС.
    Метод ГФ представляет собой относительно физиологическую процедуру, поскольку достаточно точно воспроизводит работу нормальной почки в отношении клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Поскольку многие пациенты с ХПечН имеют нестабильную гемодинамику, то применение у них ГФ более перспективно. Приводятся сведения, что пациенты с ГРС хорошо переносили процедуру ГФ, у них отмечалось улучшение системной   и внутрипочечной гемодинамики, возрастал почасовой диурез. Однако в этом исследовании не было группы сравнения [21].
    Положительные эффекты ГФ у больных с ГРС обусловлены удалением низко-  и среднемолекулярных водорастворимых токсических веществ (в основном уремических токсинов). Однако альбуминсвязанные токсины при этом виде детоксикации не элиминируются, что в условиях ХПечН имеет отрицательные последствия. В связи с этим перспективным методом лечения ГРС является так называемый альбуминовый диализ или  Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система (МАРС). МАРС является комбинацией диализа и сорбции, используемой для удаления альбуминсвязанных и водорастворимых токсических продуктов. Применением альбумина в качестве специфического молекулярного адсорбента позволяет удалять  желчные кислоты, билирубин, ароматические аминокислоты, триптофан, жирные кислоты с короткой и длинной цепью, бензодиазепиноподобные субстанции,  являющихся основными компонентами эндогенной интоксикации при ПечН, которые не удаляются в процессе ГД и ГФ [3,22,23]. Эффекты МАРС у данной категории больных объясняются двумя основными механизмами. С одной стороны происходит увеличение САД, и соответственно улучшаются системная гемодинамика и почечная микроциркуляция. Кроме того, сообщается, что при проведении альбуминового диализа происходит эффективное удаление широкого спектра токсических веществ, в том числе и вазоактивных веществ, неблагоприятно влияющих на распределение кровотока в органах и тканях [24]. В настоящий момент имеются публикации, свидетельствующие о положительных результатах применения методики МАРС с целью купирования клинических проявлений ГРС [25,26,27,28,29]. 
    В последние 20 лет при глубоком необратимом поражении печени стали проводить трансплантацию донорского органа. В настоящий момент пересадка печени является единственным методом лечения, после которого наблюдается стойкий эффект, так как устраняются причины, приводящие к возникновению ГРС [6,7]. Эффективность ТП с целью купирования проявлений ПН отражена в ряде работ. Сообщается,  что у больных с ГРС выживаемость после ТП составила 71% и 60% в течение 1 года и 4 лет соответственно [17]. Следует вместе с тем иметь в виду, что по мере исходного ухудшения функции почек у больных ХПечН выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию печени, уменьшается; этот показатель минимален у больных ГРС 1-го типа [30]. Однако пересадка печени не может полностью решить проблемы пациентов с ПечН из-за возрастающего несоответствия между количеством доноров и реципиентов и проблем несовместимости органов. Большинство пациентов с ГРС, особенно с 1-м типом этого синдрома, погибают из-за длительного времени ожидания ТП.
    Понимание основ патофизиологии возникновения и развития ГРС имеет важное значение в улучшении прогноза для пациентов с конечной стадией ХПечН и ГРС. Основной целью современного лечения ХПечН является продление жизни пациента и выполнение успешной ТП. Согласно многочисленным публикациям коррекция ПН перед ТП позволяет улучшить результаты операции и избежать сочетанной трансплантации печени и почек. Экстракорпоральные методы лечения, и наиболее эффективный из них альбуминовый диализ, который позволяет стабилизировать состояние больного с ПечН  и/или могут быть использованы в качестве «моста» для ТП.

    Статья добавлена 21 мая 2013 г.

    Гепаторенальный синдром

    Clin Biochem Rev. 2007 Feb; 28(1): 11–17.

    Кафедра химической патологии, Китайский университет Гонконга, Госпиталь принца Уэльского, Шатин, Гонконг

    Содержание статей или рекламных объявлений в The Clinical Biochemist – Reviews не должно рассматриваться как официальные заявления, оценки или одобрения со стороны AACB, его официальные органы или его агенты. Заявления о мнении в публикациях AACB принадлежат авторам. Одобрено для печати — PP255003/01665.Copyright © 2005 Австралазийская ассоциация клинических биохимиков, Inc. Никакие литературные материалы в The Clinical Biochemist – Reviews не должны воспроизводиться, храниться в поисковой системе или передаваться в любой форме с помощью электронных или механических средств, фотокопирования или записи без разрешения. Запросы на это следует направлять в редакцию. ISSN 0159 – 8090Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Гепаторенальный синдром (ГРС) — тяжелое осложнение цирроза печени с критически неблагоприятным прогнозом.Патофизиологическим признаком является тяжелая почечная вазоконстрикция, возникающая в результате сложных изменений во чревном и общем кровообращении, а также системных и почечных вазоконстрикторов и вазодилататоров. Быстрая диагностика и лечение важны, поскольку современные методы лечения, включая сосудосуживающую терапию, могут улучшить краткосрочные результаты и выиграть время для трансплантации печени, что может привести к полному выздоровлению.

    Введение

    ГРС включает развитие почечной недостаточности у пациентов с тяжелым заболеванием печени.Это опасное для жизни состояние с неблагоприятным прогнозом. Патофизиология этого синдрома до сих пор полностью не изучена. Тем не менее, недавние исследования предоставили новые методы лечения с улучшенным прогнозом. Теперь возможно, что пациент, у которого развивается HRS, может выжить, если он будет быстро диагностирован, своевременно назначено лечение для контроля почечной недостаточности, а трансплантация печени возможна и доступна для пациента.

    История и определение

    Связь между заболеванием печени и почечной недостаточностью была известна более ста лет.Фрерихс, основоположник современной патологии печени, сообщал о наличии олигурии у больных с асцитом в 1877 г. 1 Флинт отмечал, что в большинстве случаев почечной недостаточности при циррозе не обнаруживается значительных гистологических изменений в почках при вскрытии. 2 В 1956 году Hecker и Sherlock описали почечную недостаточность у девяти пациентов с заболеванием печени, характеризующуюся прогрессирующей олигурией, очень низкой экскрецией натрия с мочой, гипонатриемией, но без протеинурии. 3 Позднее было установлено, что почечная недостаточность была функциональной, так как почки этих пациентов можно было успешно трансплантировать другим больным с хронической почечной недостаточностью, а почечная недостаточность была обратимой после трансплантации печени. 4 , 5 В 1967 году с помощью методов очистки было обнаружено, что отличительной чертой HRS является тяжелая почечная вазоконстрикция. 6 , 7

    Термин «гепаторенальный синдром» впервые был использован в 1939 г. для описания возникновения почечной недостаточности после операции на желчевыводящих путях или травмы печени. 8 10 Позже он был распространен на другие виды острой почечной недостаточности при заболеваниях печени. В 1996 г. Международный клуб асцитистов предложил новое определение и диагностические критерии ГРС, с тех пор этот термин стал общепринятым для обозначения функциональной почечной недостаточности, развивающейся у больных с запущенным циррозом печени. 11

    Диагностические критерии HRS перечислены в . Низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) является высокоспецифичным, но не очень чувствительным маркером. Тем, кто находится в группе риска, следует часто контролировать СКФ для выявления прогрессирующего снижения. Чтобы исключить преренальную недостаточность, следует повторно оценить функцию почек после отмены диуретиков и увеличения объема плазмы с помощью 1,5 л изотонического раствора. В большинстве случаев HRS уровень натрия в моче <10 ммоль/л, а осмоляльность мочи выше осмоляльности плазмы, поскольку канальцевая функция сохранена.Однако у меньшинства пациентов может быть повышенный уровень натрия в моче и низкая осмоляльность мочи, подобные значениям, обнаруживаемым при остром канальцевом некрозе. 12 И наоборот, у некоторых пациентов с циррозом печени и острым канальцевым некрозом может быть низкий уровень натрия в моче и высокая осмоляльность мочи. 13 Таким образом, индексы мочи не считаются основными критериями диагностики ГРС. Другие причины почечной недостаточности при циррозе включают преренальную недостаточность, вторичную по отношению к гиповолемии, острый канальцевый некроз, лекарственную нефротоксичность (например,грамм. аминогликозидные антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты и противовирусная терапия), почечная недостаточность из-за рентгеноконтрастных веществ, обструктивная уропатия и гломерулонефрит у больных гепатитом В или С. Поскольку только около 30% больных с циррозом печени и почечной недостаточностью будут иметь ГРС и нет специфических клинических признаков, важно исключить другие причины, например по УЗИ брюшной полости.

    Таблица

    Диагностические критерии гепаторенального синдрома Международного клуба асцитистов.(Адаптированы из ссылки 11 .)

    7

    Клинически HRS может быть разделена на 1 и 2 тип. 11 ГРС типа 1 характеризуется быстрым и прогрессирующим нарушением функции почек, что определяется удвоением исходного уровня креатинина в сыворотке до уровня выше 221 мкмоль/л менее чем за 2 недели. СКФ обычно ниже 20 мл/мин. Медиана выживаемости составляет менее 2 недель, и практически все пациенты умирают в течение 8–10 недель после возникновения почечной недостаточности. ГРС 2 типа характеризуется более легким течением с исходным уровнем креатинина в сыворотке менее 221 мкмоль/л. Основным клиническим последствием ГРС 2 типа является резистентный к диуретикам асцит.Медиана выживаемости пациентов составляет примерно 6 месяцев.

    Эпидемиология и клинические проявления

    ГРС встречается примерно у 4% пациентов, госпитализированных с декомпенсированным циррозом, с кумулятивной вероятностью 18% через 1 год и 39% через 5 лет. 14 У пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом вероятность развития ГРС составляет один к трем. 15

    В основном HRS развивается у пациентов с прогрессирующим циррозом, поэтому у них обычно наблюдаются желтуха и другие признаки хронического заболевания печени, такие как утолщение пальцев, эритема ладоней и сосудистые звездочки.Другие клинические признаки включают спленомегалию, склонность к кровотечениям, печеночную энцефалопатию, отеки и асцит. Пациенты обычно имеют низкое артериальное давление, более широкое пульсовое давление и скачкообразный пульс. Диурез будет резко уменьшен, особенно при HRS 1 типа. Только в редких случаях HRS возникает у пациентов с ранней хорошо компенсированной болезнью. Пациенты с рефрактерным асцитом, определяемым как отсутствие ответа на высокие дозы диуретиков (400 мг спиронолактона в день плюс 160 мг фуросемида в день), будут иметь повышенный риск ГРС. 11

    Патофизиология

    Патофизиология ГРС сложна и до конца не изучена. Недавно появились обзоры с подробным описанием различных физиологических аспектов ГРС. 16 , 17 Отличительной чертой ГРС является почечная вазоконстрикция. Напротив, в большом круге кровообращения имеется тяжелое недостаточное наполнение артерий из-за выраженной артериальной вазодилатации во внутреннем кровообращении, что связано с портальной гипертензией.Следующие постулаты вносят свой вклад в патогенез HRS, как схематически представлено в .

    Патогенез HRS (адаптировано из ссылок 16 и 17 ).

    Гепаторенальный рефлекс

    У собак повышение внутрипеченочного давления приводило к повышению почечной симпатоадреналовой активности с уменьшением почечного кровотока и СКФ и увеличением канальцевой реабсорбции натрия и воды. 18 В другом эксперименте денервация печени отсрочила задержку натрия и воды и образование асцита у собак. 19 Эти исследования подтверждают существование гепаторенального рефлекса, который может активироваться через аденозиновые рецепторы, как у животных, а введение антагониста аденозиновых рецепторов предотвращало увеличение задержки натрия и воды после снижения портального венозного кровотока. 20 Однако вопрос о наличии гепаторенального рефлекса у человека остается спорным.

    Теория артериальной вазодилатации

    Патофизиология, которая лучше всего соответствует наблюдаемым изменениям функции почек и кровообращения при HRS, — это артериальная вазодилатация. 21 Постулируется, что HRS является результатом действия сосудосуживающих систем на почечное кровообращение, активируемых как гомеостатическая реакция для улучшения крайней недостаточности артериального кровообращения. В результате повышенной активности сосудосуживающих систем почечный кровоток и СКФ значительно снижены, но функция канальцев сохранена.

    Активация сосудосуживающих систем приводит к задержке натрия (ренин-ангиотензин-альдостероновая система и симпатическая нервная система) и свободной воды (аргинин-вазопрессин), что происходит при прогрессирующем циррозе печени. 22 Большинство имеющихся данных свидетельствуют о том, что недостаточное наполнение артерий связано с вазодилатацией чревного кровообращения, связанной с повышенной выработкой им различных сосудорасширяющих веществ, наиболее изученным из которых является оксид азота. 23 Почечная экскреция нитратов и нитритов увеличивается у крыс с циррозом, а острое ингибирование активности синтазы оксида азота улучшает их выделительные функции. Хроническое ингибирование активности синтазы оксида азота также улучшает экскрецию натрия и воды.Другие сосудорасширяющие средства включали фактор некроза опухоли (TNF), пептид, родственный гену кальцитонина, вещество P плазмы, адреномедуллин и эндоканнабиноиды. 24 29 У пациентов с ГРС также отмечается снижение сердечного выброса на фоне выраженной артериальной дилатации. 30

    Почечная вазоконстрикция

    На ранних стадиях декомпенсированного цирроза почечная перфузия поддерживается в пределах нормы благодаря повышенному синтезу сосудорасширяющих факторов (главным образом простагландинов). 31 33 На более поздних стадиях невозможно поддерживать почечную перфузию, поскольку крайнее недостаточное наполнение артерий вызывает максимальную активацию вазоконстрикторных систем вместе со снижением продукции почечных сосудорасширяющих факторов и развивается ГРС. Область внутренних органов избегает действия вазоконстрикторов, вероятно, из-за значительного увеличения местной продукции вазодилататоров.

    Эндотелины

    Эндотелины представляют собой группу из трех родственных пептидов, состоящих из 21 аминокислоты, с двумя подтипами рецепторов: ET A и ET B .В гладких мышцах сосудов экспрессируются оба подтипа рецепторов, которые опосредуют вазоконстрикцию. Рецепторы ET B также обнаруживаются на эндотелиальных клетках, где они вызывают расширение сосудов посредством механизма, зависящего от оксида азота. 34 Эндотелин 1 (ET-1) был впервые выделен из эндотелиальных клеток свиньи. 35 Повышенные концентрации циркулирующего ET-1 и высвобождение из печени были обнаружены при циррозе печени с самыми высокими уровнями у пациентов с асцитом и HRS, а ET-1 может опосредовать почечную вазоконстрикцию. 36 , 37 Однако механизмы, приводящие к увеличению синтеза ET-1 при HRS, до сих пор неизвестны.

    Ведение

    До недавнего времени HRS, особенно тип 1, считался быстрым и фатальным осложнением терминальной стадии заболевания печени, если трансплантация печени не может быть выполнена немедленно. К счастью, с расширением знаний о патогенезе были разработаны новые фармакологические методы лечения для улучшения краткосрочных результатов и повышения возможности проведения трансплантации печени у пациентов с ГРС.

    General Management

    Обычно ГРС 1 типа развивается у пациентов с запущенным хроническим заболеванием печени, но также может возникать у пациентов с острой печеночной недостаточностью. Необходим частый контроль потребления жидкости, биохимического анализа крови и диуреза. В случае дилюционной гипонатриемии рекомендуется ограничение жидкости до 1 л в сутки. 38 Использование диуретиков при ГРС требует очень тщательного рассмотрения из-за возможности ухудшения электролитного баланса (гиперкалиемия и гипонатриемия) и резистентности к их действию.Пациенты с HRS 2 типа обычно менее болезненны и могут лечиться в амбулаторных условиях. Необходимо исключить другие причины, провоцирующие ГРС, например: диагностический парацентез при спонтанном бактериальном перитоните.

    Вазоконстрикторная терапия

    Многие фармакологические вмешательства были опробованы для лечения HRS. От использования почечных вазодилататоров (аналогов дофамина и простагландинов) отказались из-за побочных эффектов и отсутствия адекватных данных, подтверждающих пользу. 39 Системные вазоконстрикторы с экспансией плазмы в настоящее время являются лучшей терапией, так как несколько неконтролируемых исследований подтвердили положительную роль при HRS.Впервые они были применены в 1998 г. и их действие заключается в подавлении артериальной чревной вазодилатации и активации эндогенной вазоконстрикторной системы с улучшением функции почек. 40

    В большинстве исследований сосудосуживающие средства назначались в комбинации с альбумином с повышенной эффективностью. Аналоги вазопрессина (орнипрессин и терлипрессин) использовались для лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени, поскольку они обладают выраженным вазоконстрикторным эффектом в внутренностном кровообращении.От использования орнипрессина отказались, поскольку он вызывал значительные ишемические побочные эффекты. 40 Было показано, что терлипрессин дает наиболее успешные результаты среди изученных вазоконстрикторов. 41 44 Введение терлипрессина (0,5,2 мг/4–6 ч внутривенно) связано с улучшением функции почек примерно у 60% пациентов, а частота ишемических побочных эффектов составляет около 10%. Рецидив ГРС после отмены лечения составляет около 50%, и повторное лечение рецидива является эффективным.Также использовались аналоги соматостатина (октреотид) и агонисты альфа-адренорецепторов (мидодрин и норадреналин). 45 47 Мидодрин (7,5–12,5 мг/8 ч перорально) оказался эффективным и часто используется в качестве терапии первой линии, поскольку стоимость терлипрессина высока и он может быть недоступен в некоторых страны.

    Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)

    Это нехирургический метод портальной декомпрессии, который ранее использовался в качестве альтернативной терапии у пациентов с циррозом печени, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, которые не реагировали на эндоскопическое и медикаментозное лечение.Интервенционный рентгенолог поместит бок-в-бок портокавальный шунт, который соединяет воротную и печеночную вены в паренхиме печени. TIPS снижает портальное давление и возвращает часть объема крови, скопившейся во внутренних органах, в большой круг кровообращения. Это подавляет активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем и уменьшает их сосудосуживающее действие на почечное кровообращение. 46 , 48 Однако существует также много осложнений, связанных с TIPS, включая транскапсулярную пункцию, дисфункцию шунта и энцефалопатию, и она противопоказана пациентам с поздними стадиями цирроза печени по шкале Чайлда С. 46

    Диализ

    Небольшие неконтролируемые исследования с использованием гемодиализа и перитонеального диализа показывают, что оба препарата неэффективны в основном из-за высокой частоты тяжелых побочных эффектов, включая артериальную гипотензию, коагулопатию и желудочно-кишечное кровотечение. Тем не менее, гемодиализ может быть полезен у подходящих кандидатов на трансплантацию печени в качестве моста к трансплантации, когда нет ответа на вазоконстрикторы или TIPS или у пациентов развивается тяжелая объемная перегрузка, метаболический ацидоз или рефрактерная гиперкалиемия.Положительный эффект системы экстракорпорального альбуминового диализа был отмечен у пациентов с циррозом печени по Чайлд С и ГРС 1 типа. 49

    Трансплантация печени

    Это окончательное лечение HRS. Однако трансплантация при ГРС 1-го типа ограничена тем фактом, что многие пациенты умирают до операции, потому что у них короткая выживаемость по сравнению с длительным временем ожидания в большинстве центров. Если трансплантация печени может быть выполнена, вероятность 3-летней выживаемости после трансплантации у пациентов с ГРС, получавших терлипрессин и альбумин, аналогична таковой у пациентов с циррозом печени без ГРС. 50

    Профилактика

    У больных со спонтанным бактериальным перитонитом введение альбумина может предотвратить нарушение кровообращения и последующее развитие ГРС. 51 Обоснование этого заключается в том, что он может предотвратить недостаточное наполнение артерий и последующую активацию сосудосуживающих систем во время инфекции. Показано, что у больных острым алкогольным гепатитом применение пентоксифиллина, ингибитора ФНО, снижает частоту ГРС и смертность по сравнению с контрольной группой. 52

    Заключительные замечания

    ГРС является опасным для жизни осложнением цирроза печени. С ростом знаний о циррозе печени, портальной гипертензии, асците, а также HRS, новые фармакологические методы лечения, такие как введение терлипрессина и альбумина, оказались полезными для улучшения краткосрочных результатов HRS. Другие медицинские методы лечения, использующие различные фармакологические принципы, такие как антагонисты эндотелина, антагонисты аденозиновых рецепторов и N-ацетилцистеин, также могут помочь уменьшить почечную вазоконстрикцию и улучшить функцию почек. 53 55 Будущее лечение HRS, вероятно, будет направлено на многочисленные аспекты патофизиологического процесса.

    Сноски

    Конкурирующие интересы: Не заявлено.

    Ссылки

    1. Frerichs FT. Tratado practico de las Enfermedades del Hígado, de los Vasos Hepaticos y de las Vias Biliares. Мадрид: Libreria Extranjera y Nacional, cientifíca y Literaria, 1877.

    2. Флинт А. Клинический отчет о гидробрюшине, основанный на анализе сорока шести случаев.Am J Med Sci. 1863; 45: 306–39. [Google Академия]3. Хекер Р., Шерлок С. Электролитные и циркуляторные изменения при терминальной печеночной недостаточности. Ланцет. 1956; 2: 1221–5. [PubMed] [Google Scholar]4. Коппел М.Х., Коберн Дж.Н., Мимс М.М., Гольдштейн Х., Бойл Дж.Д., Рубини М.Е. Трансплантация трупных почек от больных с гепаторенальным синдромом. Доказательства функционального характера почечной недостаточности при прогрессирующем заболевании печени. N Engl J Med. 1969; 280:1367–71. [PubMed] [Google Scholar]5. Ивацуки С., Поповцер М.М., Корман Дж.Л. и др.Восстановление гепаторенального синдрома после ортотопической трансплантации печени. N Engl J Med. 1973; 289:1155–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Шредер Э.Т., Шир Л., Санчетта С.М., Габузда Г.Дж. Почечная недостаточность у больных циррозом печени. III Оценка внутрипочечного кровотока экстракцией парааминогиппурата и реакция на ангиотензин. Am J Med. 1967; 43: 887–96. [PubMed] [Google Scholar]7. Эпштейн М., Берк Д.П., Холленберг Н.К. и соавт. Почечная недостаточность у больных циррозом печени.Роль активной вазоконстрикции. Am J Med. 1970; 49: 175–85. [PubMed] [Google Scholar]8. Nonnenbruch W. Das hepatorenale Syndrome. Verh Dtsch Ges Inn Med. 1939; 51: 341–58. [Google Академия]9. Виленский АО. Возникновение, распространение и патогенез так называемой смерти печени и/или гепаторенального синдрома. Арка Сур. 1939; 38: 625–91. [Google Академия] 11. Арройо В., Гинес П., Гербес А. и др. Определение и диагностические критерии рефрактерного асцита и гепаторенального синдрома при циррозе печени. Гепатология. 1996; 23: 164–76.[PubMed] [Google Scholar] 12. Дадли Ф.Дж., Канел Г.К., Вуд Л.Дж., Рейнольдс Т.Б. Гепаторенальный синдром без сильной задержки натрия. Гепатология. 1986; 6: 248–51. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кабрера Дж., Арройо В., Бальеста А.М. и др. Нефротоксичность аминогликозидов при циррозе печени. Значение бета-2-микроглобулина в моче для дифференциальной диагностики функциональной почечной недостаточности и острого повреждения канальцев. Гастроэнтерология. 1982; 82: 97–105. [PubMed] [Google Scholar] 14. Гинес А., Эскорселл А., Гинес П. и соавт. Заболеваемость, прогностические факторы и прогноз гепаторенального синдрома при циррозе печени.Гастроэнтерология. 1993; 105: 229–36. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гинес П., Мартин П.Ю., Нидербергер М. Прогностическое значение почечной дисфункции при циррозе. Почки Int Suppl. 1997;61:S77–S82. [PubMed] [Google Scholar] 16. Арройо В., Гевара М., Хинес П. Гепаторенальный синдром при циррозе печени: патогенез и лечение. Гастроэнтерология. 2002; 122:1658–76. [PubMed] [Google Scholar] 17. Моллер С., Бендтсен Ф., Хенриксен Дж. Х. Патофизиологические основы фармакотерапии при гепаторенальном синдроме. Scand J Гастроэнтерол.2005; 40: 491–500. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кострева Д.Р., Понтус С.П. Печеночная вена, печеночная паренхима и механорецепторы нижней полой вены с диафрагмальными афферентами. Am J Physiol. 1993;28:G15–20. [PubMed] [Google Scholar] 19. Леви М., Векслер М.Дж. Денервация печени изменяет первую фазу экскреции натрия с мочой у собак с циррозом печени. Am J Physiol. 1987; 253: F664–71. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мин З., Смит Д.Д., Лаутт В.В. Уменьшение портального кровотока вызывает гепаторенальный рефлекс для ингибирования экскреции натрия и воды почками у крыс: роль аденозина.Гепатология. 2002; 35: 167–75. [PubMed] [Google Scholar] 21. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M, Henriksen JH, Rodes J. Гипотеза периферической артериальной вазодилатации: предложение о инициировании задержки натрия и воды в почках при циррозе печени. Гепатология. 1988; 8: 1151–7. [PubMed] [Google Scholar] 22. Schrier RW, Niederberger M, Weigert A, Gines P. Периферическая артериальная вазодилатация: детерминанта функционального спектра цирроза печени. Семин Печень Дис. 1994; 14:14–22. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мартин П.Ю., Гинес П., Шриер Р.В.Оксид азота как медиатор гемодинамических нарушений и задержки натрия и воды при циррозе печени. N Engl J Med. 1998; 339: 533–41. [PubMed] [Google Scholar] 24. Наваса М., Фолло А., Хименес В. и др. Фактор некроза опухоли и интерлейкин-6 при спонтанном бактериальном перитоните при циррозе печени: связь с развитием почечной недостаточности и смертностью. Гепатология. 1998; 27:1227–32. [PubMed] [Google Scholar] 25. Вист Р., Гросманн Р.Дж. Оксид азота и портальная гипертензия: его роль в регуляции внутрипеченочного и внутренностного сосудистого сопротивления.Семин Печень Дис. 1999;19:411–26. [PubMed] [Google Scholar] 26. Моллер С., Бендтсен Ф., Шифтер С., Хенриксен Дж. Х. Связь пептида, связанного с геном кальцитонина, с системной вазодилатацией и центральной гиповолемией при циррозе печени. Scand J Гастроэнтерол. 1996; 31: 928–33. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ли Ф.Ю., Лин Х.К., Цай Ю.Т. и др. Уровни субстанции Р плазмы у больных циррозом печени: связь с системной и портальной гемодинамикой. Am J Гастроэнтерол. 1997;92:2080–4. [PubMed] [Google Scholar] 28. Гевара М., Хинес П., Хименес В. и др.Повышение уровня адреномедуллина при циррозе печени: связь с гемодинамическими нарушениями и сосудосуживающими системами. Гастроэнтерология. 1998; 114: 336–43. [PubMed] [Google Scholar] 29. Баткай С., Джарай З., Вагнер Дж. А. и др. Эндоканнабиноиды, действующие на сосудистые рецепторы CB1, опосредуют состояние вазодилатации при прогрессирующем циррозе печени. Нат Мед. 2001; 7: 827–32. [PubMed] [Google Scholar] 30. Руис-дель-Арболь Л., Монесильо А., Аросена С. и др. Функция кровообращения и гепаторенальный синдром при циррозе печени. Гепатология.2005; 42: 439–47. [PubMed] [Google Scholar] 31. Эпштейн М. Почечные простагландины и контроль почечной функции при заболеваниях печени. Am J Med. 1986; 80: 46–61. [PubMed] [Google Scholar] 32. Гарнер С., Колина И., Гарнер Ф. и др. Почечные простагландины при циррозе печени. Clin Sci (Лондон) 1986; 70: 477–84. [PubMed] [Google Scholar] 33. Лаффи Г., Ла Вилла Г., Пинзани М. и др. Изменение метаболизма арахидоновой кислоты в почках и тромбоцитах при циррозе. Гастроэнтерология. 1986; 90: 274–82. [PubMed] [Google Scholar] 34.Ла М, Рейд Дж. Эндотелин-1 и регуляция сосудистого тонуса. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1995; 22: 315–323. [PubMed] [Google Scholar] 35. Янагисава М., Курихара Х., Кимура С. и др. Новый мощный сосудосуживающий пептид, продуцируемый эндотелиальными клетками сосудов. Природа. 1988; 332: 411–5. [PubMed] [Google Scholar] 36. Моллер С., Хенриксен Дж. Х. Эндотелины при хронических заболеваниях печени. Scand J Clin Lab Invest. 1996; 56: 481–90. [PubMed] [Google Scholar]

    38. Cardenas A, Gines P. Патогенез и лечение дилюционной гипонатриемии при циррозе печени.В: Arroyo V, Forns X, Garcia-Pagan JC, Rodes J, редакторы. Прогресс в лечении заболеваний печени. Барселона: Ars Medica, 2003. с. 31–42.

    39. Арройо В., Баталлер Р., Гевара М. Лечение гепаторенального синдрома при циррозе печени. В: Arroyo V, Gines P, Rodes J, Schrier RW, редакторы. Асцит и нарушение функции почек при заболеваниях печени. Патогенез, диагностика и лечение. Малден (Массачусетс): Blackwell Science, 1999. с. 492–510.

    40. Guevara M, Gines P, Fernandez-Esparrach G, et al. Обратимость гепаторенального синдрома при длительном введении орнипрессина и увеличении объема плазмы.Гепатология. 1998; 27:35–41. [PubMed] [Google Scholar]41. Моро Р., Дюран Ф., Пойнар Т. и др. Терлипрессин у больных циррозом печени и гепаторенальным синдромом 1 типа: ретроспективное многоцентровое исследование. Гастроэнтерология. 2002; 122: 923–30. [PubMed] [Google Scholar]42. Ортега Р., Хинес П., Уриз Дж. и соавт. Терапия терлипрессином с альбумином и без него у пациентов с гепаторенальным синдромом: результаты проспективного нерандомизированного исследования. Гепатология. 2002; 36: 941–8. [PubMed] [Google Scholar]43. Колле И., Дюран Ф., Пессионе Ф. и др.Клиническое течение, прогностические факторы и прогноз у пациентов с циррозом печени и гепаторенальным синдромом 1-го типа, получавших терлипрессин: ретроспективный анализ. J Гастроэнтерол Гепатол. 2002; 17:882–88. [PubMed] [Google Scholar]44. Соланки П., Чавла А., Гарг Р. и др. Благоприятные эффекты терлипрессина при гепаторенальном синдроме: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. J Гастроэнтерол Гепатол. 2003; 18: 152–6. [PubMed] [Google Scholar]45. Анджели П., Вольпин Р., Герунда Г. и др. Купирование гепаторенального синдрома 1 типа назначением мидодрина и октреотида.Гепатология. 1999; 29:1690–7. [PubMed] [Google Scholar]46. Вонг Ф., Пантеа Л., Снидерман К. Митодрин, октреотид, альбумин и TIPS у отдельных пациентов с циррозом печени и гепаторенальным синдромом 1 типа. Гепатология. 2004;40:55–64. [PubMed] [Google Scholar]47. Duvoux C, Zanditenas D, Hezode C, et al. Эффекты норадреналина и альбумина у пациентов с гепаторенальным синдромом 1 типа: экспериментальное исследование. Гепатология. 2002; 36: 374–80. [PubMed] [Google Scholar]48. Бойер ТД. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт: современное состояние.Гастроэнтерология. 2003; 124:1700–10. [PubMed] [Google Scholar]49. Митцнер С.Р., Штанге Дж., Кламмт С. и др. Улучшение гепаторенального синдрома с помощью экстракорпорального альбуминового диализа MARS: результаты проспективного рандомизированного контролируемого клинического исследования. Трансплант печени. 2000; 6: 277–86. [PubMed] [Google Scholar]50. Рестучча Т., Ортега Р., Гевара М. и др. Влияние лечения гепаторенального синдрома до трансплантации на посттрансплантационный исход. Исследование случай-контроль. J Гепатол. 2004;40:140–6. [PubMed] [Google Scholar]51.Сорт П., Наваса М., Арройо В. и др. Влияние внутривенного альбумина на почечную недостаточность и смертность у пациентов с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом. N Engl J Med. 1999; 5: 403–9. [PubMed] [Google Scholar]52. Акривиадис Э., Ботла Р., Бриггс В. и др. Пентоксифиллин улучшает краткосрочную выживаемость при тяжелом остром алкогольном гепатите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Гастроэнтерология. 2000; 119:1637–48. [PubMed] [Google Scholar]53. Сопер С.П., Латиф А.Б., Изгиб М.Р. Уменьшение гепаторенального синдрома с помощью селективных антагонистов эндотелина-А.Ланцет. 1996; 347: 1842–3. [PubMed] [Google Scholar]54. Стэнли А.Дж., Форрест Э.Х., Дабос К., Бушье И.А., Хейс П.С. Натрийуретический эффект антагониста рецептора аденозина-1 у пациентов с циррозом печени и асцитом. Гастроэнтерология. 1998; 115:406–11. [PubMed] [Google Scholar]55. Холт С., Гудье Д., Марли Р. и др. Улучшение функции почек при гепаторенальном синдроме с помощью N-ацетилцистеина. Ланцет. 1999; 353: 294–5. [PubMed] [Google Scholar]

    Гепаторенальный синдром

    Clin Biochem Rev. 2007 Feb; 28(1): 11–17.

    Кафедра химической патологии, Китайский университет Гонконга, Госпиталь принца Уэльского, Шатин, Гонконг

    Содержание статей или рекламных объявлений в The Clinical Biochemist – Reviews не должно рассматриваться как официальные заявления, оценки или одобрения со стороны AACB, его официальные органы или его агенты. Заявления о мнении в публикациях AACB принадлежат авторам. Одобрено для печати — PP255003/01665. Copyright © 2005 Австралазийская ассоциация клинических биохимиков Inc.Никакие литературные материалы в The Clinical Biochemist – Reviews не должны воспроизводиться, храниться в поисковой системе или передаваться в любой форме с помощью электронных или механических средств, путем фотокопирования или записи без разрешения. Запросы на это следует направлять в редакцию. ISSN 0159 – 8090Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Гепаторенальный синдром (ГРС) — тяжелое осложнение цирроза печени с критически неблагоприятным прогнозом. Патофизиологическим признаком является тяжелая почечная вазоконстрикция, возникающая в результате сложных изменений во чревном и общем кровообращении, а также системных и почечных вазоконстрикторов и вазодилататоров.Быстрая диагностика и лечение важны, поскольку современные методы лечения, включая сосудосуживающую терапию, могут улучшить краткосрочные результаты и выиграть время для трансплантации печени, что может привести к полному выздоровлению.

    Введение

    ГРС включает развитие почечной недостаточности у пациентов с тяжелым заболеванием печени. Это опасное для жизни состояние с неблагоприятным прогнозом. Патофизиология этого синдрома до сих пор полностью не изучена. Тем не менее, недавние исследования предоставили новые методы лечения с улучшенным прогнозом.Теперь возможно, что пациент, у которого развивается HRS, может выжить, если он будет быстро диагностирован, своевременно назначено лечение для контроля почечной недостаточности, а трансплантация печени возможна и доступна для пациента.

    История и определение

    Связь между заболеванием печени и почечной недостаточностью была известна более ста лет. Фрерихс, основоположник современной патологии печени, сообщал о наличии олигурии у больных с асцитом в 1877 г. 1 Флинт отмечал, что в большинстве случаев почечной недостаточности при циррозе не обнаруживается значительных гистологических изменений в почках при вскрытии. 2 В 1956 году Hecker и Sherlock описали почечную недостаточность у девяти пациентов с заболеванием печени, характеризующуюся прогрессирующей олигурией, очень низкой экскрецией натрия с мочой, гипонатриемией, но без протеинурии. 3 Позднее было установлено, что почечная недостаточность была функциональной, так как почки этих пациентов можно было успешно трансплантировать другим больным с хронической почечной недостаточностью, а почечная недостаточность была обратимой после трансплантации печени. 4 , 5 В 1967 году с помощью методов очистки было обнаружено, что отличительной чертой HRS является тяжелая почечная вазоконстрикция. 6 , 7

    Термин «гепаторенальный синдром» впервые был использован в 1939 г. для описания возникновения почечной недостаточности после операции на желчевыводящих путях или травмы печени. 8 10 Позже он был распространен на другие виды острой почечной недостаточности при заболеваниях печени. В 1996 г. Международный клуб асцитистов предложил новое определение и диагностические критерии ГРС, с тех пор этот термин стал общепринятым для обозначения функциональной почечной недостаточности, развивающейся у больных с запущенным циррозом печени. 11

    Диагностические критерии HRS перечислены в . Низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) является высокоспецифичным, но не очень чувствительным маркером. Тем, кто находится в группе риска, следует часто контролировать СКФ для выявления прогрессирующего снижения. Чтобы исключить преренальную недостаточность, следует повторно оценить функцию почек после отмены диуретиков и увеличения объема плазмы с помощью 1,5 л изотонического раствора. В большинстве случаев HRS уровень натрия в моче <10 ммоль/л, а осмоляльность мочи выше осмоляльности плазмы, поскольку канальцевая функция сохранена.Однако у меньшинства пациентов может быть повышенный уровень натрия в моче и низкая осмоляльность мочи, подобные значениям, обнаруживаемым при остром канальцевом некрозе. 12 И наоборот, у некоторых пациентов с циррозом печени и острым канальцевым некрозом может быть низкий уровень натрия в моче и высокая осмоляльность мочи. 13 Таким образом, индексы мочи не считаются основными критериями диагностики ГРС. Другие причины почечной недостаточности при циррозе включают преренальную недостаточность, вторичную по отношению к гиповолемии, острый канальцевый некроз, лекарственную нефротоксичность (например,грамм. аминогликозидные антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты и противовирусная терапия), почечная недостаточность из-за рентгеноконтрастных веществ, обструктивная уропатия и гломерулонефрит у больных гепатитом В или С. Поскольку только около 30% больных с циррозом печени и почечной недостаточностью будут иметь ГРС и нет специфических клинических признаков, важно исключить другие причины, например по УЗИ брюшной полости.

    Таблица

    Диагностические критерии гепаторенального синдрома Международного клуба асцитистов.(Адаптированы из ссылки 11 .)

    Основные критерии
    хронические или острые заболевания печени с продвинутой печеночной недостаточностью и портальной гипертонией
    Низкий СКФ: Сыворотка для креатина> 133 мкмоль / л или 24 часа клиренс креатинина <40 мл/мин
     Отсутствие шока, продолжающейся бактериальной инфекции или лечения нефротоксическими препаратами
     Отсутствие желудочно-кишечных или почечных потерь жидкости объем плазмы с 1.5 л изотонического физиологического раствора
    Протеинурия <0,5 г / д и никаких ультразонографических доказательств обструктивной уропатии или паренхиматы почечной болезни
    Дополнительные критерии
    объем мочи <0,5 л / д
    моча Натрий <10 ммоль / л
    Осмоляция мочи> плазменная осмоляция
    мочевые эритроциты <50 высокое поле мощности
    Сыворовочная концентрация натрия <130 ммоль / л
    7

    Клинически HRS может быть разделена на 1 и 2 тип. 11 ГРС типа 1 характеризуется быстрым и прогрессирующим нарушением функции почек, что определяется удвоением исходного уровня креатинина в сыворотке до уровня выше 221 мкмоль/л менее чем за 2 недели. СКФ обычно ниже 20 мл/мин. Медиана выживаемости составляет менее 2 недель, и практически все пациенты умирают в течение 8–10 недель после возникновения почечной недостаточности. ГРС 2 типа характеризуется более легким течением с исходным уровнем креатинина в сыворотке менее 221 мкмоль/л. Основным клиническим последствием ГРС 2 типа является резистентный к диуретикам асцит.Медиана выживаемости пациентов составляет примерно 6 месяцев.

    Эпидемиология и клинические проявления

    ГРС встречается примерно у 4% пациентов, госпитализированных с декомпенсированным циррозом, с кумулятивной вероятностью 18% через 1 год и 39% через 5 лет. 14 У пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом вероятность развития ГРС составляет один к трем. 15

    В основном HRS развивается у пациентов с прогрессирующим циррозом, поэтому у них обычно наблюдаются желтуха и другие признаки хронического заболевания печени, такие как утолщение пальцев, эритема ладоней и сосудистые звездочки.Другие клинические признаки включают спленомегалию, склонность к кровотечениям, печеночную энцефалопатию, отеки и асцит. Пациенты обычно имеют низкое артериальное давление, более широкое пульсовое давление и скачкообразный пульс. Диурез будет резко уменьшен, особенно при HRS 1 типа. Только в редких случаях HRS возникает у пациентов с ранней хорошо компенсированной болезнью. Пациенты с рефрактерным асцитом, определяемым как отсутствие ответа на высокие дозы диуретиков (400 мг спиронолактона в день плюс 160 мг фуросемида в день), будут иметь повышенный риск ГРС. 11

    Патофизиология

    Патофизиология ГРС сложна и до конца не изучена. Недавно появились обзоры с подробным описанием различных физиологических аспектов ГРС. 16 , 17 Отличительной чертой ГРС является почечная вазоконстрикция. Напротив, в большом круге кровообращения имеется тяжелое недостаточное наполнение артерий из-за выраженной артериальной вазодилатации во внутреннем кровообращении, что связано с портальной гипертензией.Следующие постулаты вносят свой вклад в патогенез HRS, как схематически представлено в .

    Патогенез HRS (адаптировано из ссылок 16 и 17 ).

    Гепаторенальный рефлекс

    У собак повышение внутрипеченочного давления приводило к повышению почечной симпатоадреналовой активности с уменьшением почечного кровотока и СКФ и увеличением канальцевой реабсорбции натрия и воды. 18 В другом эксперименте денервация печени отсрочила задержку натрия и воды и образование асцита у собак. 19 Эти исследования подтверждают существование гепаторенального рефлекса, который может активироваться через аденозиновые рецепторы, как у животных, а введение антагониста аденозиновых рецепторов предотвращало увеличение задержки натрия и воды после снижения портального венозного кровотока. 20 Однако вопрос о наличии гепаторенального рефлекса у человека остается спорным.

    Теория артериальной вазодилатации

    Патофизиология, которая лучше всего соответствует наблюдаемым изменениям функции почек и кровообращения при HRS, — это артериальная вазодилатация. 21 Постулируется, что HRS является результатом действия сосудосуживающих систем на почечное кровообращение, активируемых как гомеостатическая реакция для улучшения крайней недостаточности артериального кровообращения. В результате повышенной активности сосудосуживающих систем почечный кровоток и СКФ значительно снижены, но функция канальцев сохранена.

    Активация сосудосуживающих систем приводит к задержке натрия (ренин-ангиотензин-альдостероновая система и симпатическая нервная система) и свободной воды (аргинин-вазопрессин), что происходит при прогрессирующем циррозе печени. 22 Большинство имеющихся данных свидетельствуют о том, что недостаточное наполнение артерий связано с вазодилатацией чревного кровообращения, связанной с повышенной выработкой им различных сосудорасширяющих веществ, наиболее изученным из которых является оксид азота. 23 Почечная экскреция нитратов и нитритов увеличивается у крыс с циррозом, а острое ингибирование активности синтазы оксида азота улучшает их выделительные функции. Хроническое ингибирование активности синтазы оксида азота также улучшает экскрецию натрия и воды.Другие сосудорасширяющие средства включали фактор некроза опухоли (TNF), пептид, родственный гену кальцитонина, вещество P плазмы, адреномедуллин и эндоканнабиноиды. 24 29 У пациентов с ГРС также отмечается снижение сердечного выброса на фоне выраженной артериальной дилатации. 30

    Почечная вазоконстрикция

    На ранних стадиях декомпенсированного цирроза почечная перфузия поддерживается в пределах нормы благодаря повышенному синтезу сосудорасширяющих факторов (главным образом простагландинов). 31 33 На более поздних стадиях невозможно поддерживать почечную перфузию, поскольку крайнее недостаточное наполнение артерий вызывает максимальную активацию вазоконстрикторных систем вместе со снижением продукции почечных сосудорасширяющих факторов и развивается ГРС. Область внутренних органов избегает действия вазоконстрикторов, вероятно, из-за значительного увеличения местной продукции вазодилататоров.

    Эндотелины

    Эндотелины представляют собой группу из трех родственных пептидов, состоящих из 21 аминокислоты, с двумя подтипами рецепторов: ET A и ET B .В гладких мышцах сосудов экспрессируются оба подтипа рецепторов, которые опосредуют вазоконстрикцию. Рецепторы ET B также обнаруживаются на эндотелиальных клетках, где они вызывают расширение сосудов посредством механизма, зависящего от оксида азота. 34 Эндотелин 1 (ET-1) был впервые выделен из эндотелиальных клеток свиньи. 35 Повышенные концентрации циркулирующего ET-1 и высвобождение из печени были обнаружены при циррозе печени с самыми высокими уровнями у пациентов с асцитом и HRS, а ET-1 может опосредовать почечную вазоконстрикцию. 36 , 37 Однако механизмы, приводящие к увеличению синтеза ET-1 при HRS, до сих пор неизвестны.

    Ведение

    До недавнего времени HRS, особенно тип 1, считался быстрым и фатальным осложнением терминальной стадии заболевания печени, если трансплантация печени не может быть выполнена немедленно. К счастью, с расширением знаний о патогенезе были разработаны новые фармакологические методы лечения для улучшения краткосрочных результатов и повышения возможности проведения трансплантации печени у пациентов с ГРС.

    General Management

    Обычно ГРС 1 типа развивается у пациентов с запущенным хроническим заболеванием печени, но также может возникать у пациентов с острой печеночной недостаточностью. Необходим частый контроль потребления жидкости, биохимического анализа крови и диуреза. В случае дилюционной гипонатриемии рекомендуется ограничение жидкости до 1 л в сутки. 38 Использование диуретиков при ГРС требует очень тщательного рассмотрения из-за возможности ухудшения электролитного баланса (гиперкалиемия и гипонатриемия) и резистентности к их действию.Пациенты с HRS 2 типа обычно менее болезненны и могут лечиться в амбулаторных условиях. Необходимо исключить другие причины, провоцирующие ГРС, например: диагностический парацентез при спонтанном бактериальном перитоните.

    Вазоконстрикторная терапия

    Многие фармакологические вмешательства были опробованы для лечения HRS. От использования почечных вазодилататоров (аналогов дофамина и простагландинов) отказались из-за побочных эффектов и отсутствия адекватных данных, подтверждающих пользу. 39 Системные вазоконстрикторы с экспансией плазмы в настоящее время являются лучшей терапией, так как несколько неконтролируемых исследований подтвердили положительную роль при HRS.Впервые они были применены в 1998 г. и их действие заключается в подавлении артериальной чревной вазодилатации и активации эндогенной вазоконстрикторной системы с улучшением функции почек. 40

    В большинстве исследований сосудосуживающие средства назначались в комбинации с альбумином с повышенной эффективностью. Аналоги вазопрессина (орнипрессин и терлипрессин) использовались для лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени, поскольку они обладают выраженным вазоконстрикторным эффектом в внутренностном кровообращении.От использования орнипрессина отказались, поскольку он вызывал значительные ишемические побочные эффекты. 40 Было показано, что терлипрессин дает наиболее успешные результаты среди изученных вазоконстрикторов. 41 44 Введение терлипрессина (0,5,2 мг/4–6 ч внутривенно) связано с улучшением функции почек примерно у 60% пациентов, а частота ишемических побочных эффектов составляет около 10%. Рецидив ГРС после отмены лечения составляет около 50%, и повторное лечение рецидива является эффективным.Также использовались аналоги соматостатина (октреотид) и агонисты альфа-адренорецепторов (мидодрин и норадреналин). 45 47 Мидодрин (7,5–12,5 мг/8 ч перорально) оказался эффективным и часто используется в качестве терапии первой линии, поскольку стоимость терлипрессина высока и он может быть недоступен в некоторых страны.

    Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)

    Это нехирургический метод портальной декомпрессии, который ранее использовался в качестве альтернативной терапии у пациентов с циррозом печени, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, которые не реагировали на эндоскопическое и медикаментозное лечение.Интервенционный рентгенолог поместит бок-в-бок портокавальный шунт, который соединяет воротную и печеночную вены в паренхиме печени. TIPS снижает портальное давление и возвращает часть объема крови, скопившейся во внутренних органах, в большой круг кровообращения. Это подавляет активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем и уменьшает их сосудосуживающее действие на почечное кровообращение. 46 , 48 Однако существует также много осложнений, связанных с TIPS, включая транскапсулярную пункцию, дисфункцию шунта и энцефалопатию, и она противопоказана пациентам с поздними стадиями цирроза печени по шкале Чайлда С. 46

    Диализ

    Небольшие неконтролируемые исследования с использованием гемодиализа и перитонеального диализа показывают, что оба препарата неэффективны в основном из-за высокой частоты тяжелых побочных эффектов, включая артериальную гипотензию, коагулопатию и желудочно-кишечное кровотечение. Тем не менее, гемодиализ может быть полезен у подходящих кандидатов на трансплантацию печени в качестве моста к трансплантации, когда нет ответа на вазоконстрикторы или TIPS или у пациентов развивается тяжелая объемная перегрузка, метаболический ацидоз или рефрактерная гиперкалиемия.Положительный эффект системы экстракорпорального альбуминового диализа был отмечен у пациентов с циррозом печени по Чайлд С и ГРС 1 типа. 49

    Трансплантация печени

    Это окончательное лечение HRS. Однако трансплантация при ГРС 1-го типа ограничена тем фактом, что многие пациенты умирают до операции, потому что у них короткая выживаемость по сравнению с длительным временем ожидания в большинстве центров. Если трансплантация печени может быть выполнена, вероятность 3-летней выживаемости после трансплантации у пациентов с ГРС, получавших терлипрессин и альбумин, аналогична таковой у пациентов с циррозом печени без ГРС. 50

    Профилактика

    У больных со спонтанным бактериальным перитонитом введение альбумина может предотвратить нарушение кровообращения и последующее развитие ГРС. 51 Обоснование этого заключается в том, что он может предотвратить недостаточное наполнение артерий и последующую активацию сосудосуживающих систем во время инфекции. Показано, что у больных острым алкогольным гепатитом применение пентоксифиллина, ингибитора ФНО, снижает частоту ГРС и смертность по сравнению с контрольной группой. 52

    Заключительные замечания

    ГРС является опасным для жизни осложнением цирроза печени. С ростом знаний о циррозе печени, портальной гипертензии, асците, а также HRS, новые фармакологические методы лечения, такие как введение терлипрессина и альбумина, оказались полезными для улучшения краткосрочных результатов HRS. Другие медицинские методы лечения, использующие различные фармакологические принципы, такие как антагонисты эндотелина, антагонисты аденозиновых рецепторов и N-ацетилцистеин, также могут помочь уменьшить почечную вазоконстрикцию и улучшить функцию почек. 53 55 Будущее лечение HRS, вероятно, будет направлено на многочисленные аспекты патофизиологического процесса.

    Сноски

    Конкурирующие интересы: Не заявлено.

    Ссылки

    1. Frerichs FT. Tratado practico de las Enfermedades del Hígado, de los Vasos Hepaticos y de las Vias Biliares. Мадрид: Libreria Extranjera y Nacional, cientifíca y Literaria, 1877.

    2. Флинт А. Клинический отчет о гидробрюшине, основанный на анализе сорока шести случаев.Am J Med Sci. 1863; 45: 306–39. [Google Академия]3. Хекер Р., Шерлок С. Электролитные и циркуляторные изменения при терминальной печеночной недостаточности. Ланцет. 1956; 2: 1221–5. [PubMed] [Google Scholar]4. Коппел М.Х., Коберн Дж.Н., Мимс М.М., Гольдштейн Х., Бойл Дж.Д., Рубини М.Е. Трансплантация трупных почек от больных с гепаторенальным синдромом. Доказательства функционального характера почечной недостаточности при прогрессирующем заболевании печени. N Engl J Med. 1969; 280:1367–71. [PubMed] [Google Scholar]5. Ивацуки С., Поповцер М.М., Корман Дж.Л. и др.Восстановление гепаторенального синдрома после ортотопической трансплантации печени. N Engl J Med. 1973; 289:1155–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Шредер Э.Т., Шир Л., Санчетта С.М., Габузда Г.Дж. Почечная недостаточность у больных циррозом печени. III Оценка внутрипочечного кровотока экстракцией парааминогиппурата и реакция на ангиотензин. Am J Med. 1967; 43: 887–96. [PubMed] [Google Scholar]7. Эпштейн М., Берк Д.П., Холленберг Н.К. и соавт. Почечная недостаточность у больных циррозом печени.Роль активной вазоконстрикции. Am J Med. 1970; 49: 175–85. [PubMed] [Google Scholar]8. Nonnenbruch W. Das hepatorenale Syndrome. Verh Dtsch Ges Inn Med. 1939; 51: 341–58. [Google Академия]9. Виленский АО. Возникновение, распространение и патогенез так называемой смерти печени и/или гепаторенального синдрома. Арка Сур. 1939; 38: 625–91. [Google Академия] 11. Арройо В., Гинес П., Гербес А. и др. Определение и диагностические критерии рефрактерного асцита и гепаторенального синдрома при циррозе печени. Гепатология. 1996; 23: 164–76.[PubMed] [Google Scholar] 12. Дадли Ф.Дж., Канел Г.К., Вуд Л.Дж., Рейнольдс Т.Б. Гепаторенальный синдром без сильной задержки натрия. Гепатология. 1986; 6: 248–51. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кабрера Дж., Арройо В., Бальеста А.М. и др. Нефротоксичность аминогликозидов при циррозе печени. Значение бета-2-микроглобулина в моче для дифференциальной диагностики функциональной почечной недостаточности и острого повреждения канальцев. Гастроэнтерология. 1982; 82: 97–105. [PubMed] [Google Scholar] 14. Гинес А., Эскорселл А., Гинес П. и соавт. Заболеваемость, прогностические факторы и прогноз гепаторенального синдрома при циррозе печени.Гастроэнтерология. 1993; 105: 229–36. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гинес П., Мартин П.Ю., Нидербергер М. Прогностическое значение почечной дисфункции при циррозе. Почки Int Suppl. 1997;61:S77–S82. [PubMed] [Google Scholar] 16. Арройо В., Гевара М., Хинес П. Гепаторенальный синдром при циррозе печени: патогенез и лечение. Гастроэнтерология. 2002; 122:1658–76. [PubMed] [Google Scholar] 17. Моллер С., Бендтсен Ф., Хенриксен Дж. Х. Патофизиологические основы фармакотерапии при гепаторенальном синдроме. Scand J Гастроэнтерол.2005; 40: 491–500. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кострева Д.Р., Понтус С.П. Печеночная вена, печеночная паренхима и механорецепторы нижней полой вены с диафрагмальными афферентами. Am J Physiol. 1993;28:G15–20. [PubMed] [Google Scholar] 19. Леви М., Векслер М.Дж. Денервация печени изменяет первую фазу экскреции натрия с мочой у собак с циррозом печени. Am J Physiol. 1987; 253: F664–71. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мин З., Смит Д.Д., Лаутт В.В. Уменьшение портального кровотока вызывает гепаторенальный рефлекс для ингибирования экскреции натрия и воды почками у крыс: роль аденозина.Гепатология. 2002; 35: 167–75. [PubMed] [Google Scholar] 21. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M, Henriksen JH, Rodes J. Гипотеза периферической артериальной вазодилатации: предложение о инициировании задержки натрия и воды в почках при циррозе печени. Гепатология. 1988; 8: 1151–7. [PubMed] [Google Scholar] 22. Schrier RW, Niederberger M, Weigert A, Gines P. Периферическая артериальная вазодилатация: детерминанта функционального спектра цирроза печени. Семин Печень Дис. 1994; 14:14–22. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мартин П.Ю., Гинес П., Шриер Р.В.Оксид азота как медиатор гемодинамических нарушений и задержки натрия и воды при циррозе печени. N Engl J Med. 1998; 339: 533–41. [PubMed] [Google Scholar] 24. Наваса М., Фолло А., Хименес В. и др. Фактор некроза опухоли и интерлейкин-6 при спонтанном бактериальном перитоните при циррозе печени: связь с развитием почечной недостаточности и смертностью. Гепатология. 1998; 27:1227–32. [PubMed] [Google Scholar] 25. Вист Р., Гросманн Р.Дж. Оксид азота и портальная гипертензия: его роль в регуляции внутрипеченочного и внутренностного сосудистого сопротивления.Семин Печень Дис. 1999;19:411–26. [PubMed] [Google Scholar] 26. Моллер С., Бендтсен Ф., Шифтер С., Хенриксен Дж. Х. Связь пептида, связанного с геном кальцитонина, с системной вазодилатацией и центральной гиповолемией при циррозе печени. Scand J Гастроэнтерол. 1996; 31: 928–33. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ли Ф.Ю., Лин Х.К., Цай Ю.Т. и др. Уровни субстанции Р плазмы у больных циррозом печени: связь с системной и портальной гемодинамикой. Am J Гастроэнтерол. 1997;92:2080–4. [PubMed] [Google Scholar] 28. Гевара М., Хинес П., Хименес В. и др.Повышение уровня адреномедуллина при циррозе печени: связь с гемодинамическими нарушениями и сосудосуживающими системами. Гастроэнтерология. 1998; 114: 336–43. [PubMed] [Google Scholar] 29. Баткай С., Джарай З., Вагнер Дж. А. и др. Эндоканнабиноиды, действующие на сосудистые рецепторы CB1, опосредуют состояние вазодилатации при прогрессирующем циррозе печени. Нат Мед. 2001; 7: 827–32. [PubMed] [Google Scholar] 30. Руис-дель-Арболь Л., Монесильо А., Аросена С. и др. Функция кровообращения и гепаторенальный синдром при циррозе печени. Гепатология.2005; 42: 439–47. [PubMed] [Google Scholar] 31. Эпштейн М. Почечные простагландины и контроль почечной функции при заболеваниях печени. Am J Med. 1986; 80: 46–61. [PubMed] [Google Scholar] 32. Гарнер С., Колина И., Гарнер Ф. и др. Почечные простагландины при циррозе печени. Clin Sci (Лондон) 1986; 70: 477–84. [PubMed] [Google Scholar] 33. Лаффи Г., Ла Вилла Г., Пинзани М. и др. Изменение метаболизма арахидоновой кислоты в почках и тромбоцитах при циррозе. Гастроэнтерология. 1986; 90: 274–82. [PubMed] [Google Scholar] 34.Ла М, Рейд Дж. Эндотелин-1 и регуляция сосудистого тонуса. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1995; 22: 315–323. [PubMed] [Google Scholar] 35. Янагисава М., Курихара Х., Кимура С. и др. Новый мощный сосудосуживающий пептид, продуцируемый эндотелиальными клетками сосудов. Природа. 1988; 332: 411–5. [PubMed] [Google Scholar] 36. Моллер С., Хенриксен Дж. Х. Эндотелины при хронических заболеваниях печени. Scand J Clin Lab Invest. 1996; 56: 481–90. [PubMed] [Google Scholar]

    38. Cardenas A, Gines P. Патогенез и лечение дилюционной гипонатриемии при циррозе печени.В: Arroyo V, Forns X, Garcia-Pagan JC, Rodes J, редакторы. Прогресс в лечении заболеваний печени. Барселона: Ars Medica, 2003. с. 31–42.

    39. Арройо В., Баталлер Р., Гевара М. Лечение гепаторенального синдрома при циррозе печени. В: Arroyo V, Gines P, Rodes J, Schrier RW, редакторы. Асцит и нарушение функции почек при заболеваниях печени. Патогенез, диагностика и лечение. Малден (Массачусетс): Blackwell Science, 1999. с. 492–510.

    40. Guevara M, Gines P, Fernandez-Esparrach G, et al. Обратимость гепаторенального синдрома при длительном введении орнипрессина и увеличении объема плазмы.Гепатология. 1998; 27:35–41. [PubMed] [Google Scholar]41. Моро Р., Дюран Ф., Пойнар Т. и др. Терлипрессин у больных циррозом печени и гепаторенальным синдромом 1 типа: ретроспективное многоцентровое исследование. Гастроэнтерология. 2002; 122: 923–30. [PubMed] [Google Scholar]42. Ортега Р., Хинес П., Уриз Дж. и соавт. Терапия терлипрессином с альбумином и без него у пациентов с гепаторенальным синдромом: результаты проспективного нерандомизированного исследования. Гепатология. 2002; 36: 941–8. [PubMed] [Google Scholar]43. Колле И., Дюран Ф., Пессионе Ф. и др.Клиническое течение, прогностические факторы и прогноз у пациентов с циррозом печени и гепаторенальным синдромом 1-го типа, получавших терлипрессин: ретроспективный анализ. J Гастроэнтерол Гепатол. 2002; 17:882–88. [PubMed] [Google Scholar]44. Соланки П., Чавла А., Гарг Р. и др. Благоприятные эффекты терлипрессина при гепаторенальном синдроме: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. J Гастроэнтерол Гепатол. 2003; 18: 152–6. [PubMed] [Google Scholar]45. Анджели П., Вольпин Р., Герунда Г. и др. Купирование гепаторенального синдрома 1 типа назначением мидодрина и октреотида.Гепатология. 1999; 29:1690–7. [PubMed] [Google Scholar]46. Вонг Ф., Пантеа Л., Снидерман К. Митодрин, октреотид, альбумин и TIPS у отдельных пациентов с циррозом печени и гепаторенальным синдромом 1 типа. Гепатология. 2004;40:55–64. [PubMed] [Google Scholar]47. Duvoux C, Zanditenas D, Hezode C, et al. Эффекты норадреналина и альбумина у пациентов с гепаторенальным синдромом 1 типа: экспериментальное исследование. Гепатология. 2002; 36: 374–80. [PubMed] [Google Scholar]48. Бойер ТД. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт: современное состояние.Гастроэнтерология. 2003; 124:1700–10. [PubMed] [Google Scholar]49. Митцнер С.Р., Штанге Дж., Кламмт С. и др. Улучшение гепаторенального синдрома с помощью экстракорпорального альбуминового диализа MARS: результаты проспективного рандомизированного контролируемого клинического исследования. Трансплант печени. 2000; 6: 277–86. [PubMed] [Google Scholar]50. Рестучча Т., Ортега Р., Гевара М. и др. Влияние лечения гепаторенального синдрома до трансплантации на посттрансплантационный исход. Исследование случай-контроль. J Гепатол. 2004;40:140–6. [PubMed] [Google Scholar]51.Сорт П., Наваса М., Арройо В. и др. Влияние внутривенного альбумина на почечную недостаточность и смертность у пациентов с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом. N Engl J Med. 1999; 5: 403–9. [PubMed] [Google Scholar]52. Акривиадис Э., Ботла Р., Бриггс В. и др. Пентоксифиллин улучшает краткосрочную выживаемость при тяжелом остром алкогольном гепатите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Гастроэнтерология. 2000; 119:1637–48. [PubMed] [Google Scholar]53. Сопер С.П., Латиф А.Б., Изгиб М.Р. Уменьшение гепаторенального синдрома с помощью селективных антагонистов эндотелина-А.Ланцет. 1996; 347: 1842–3. [PubMed] [Google Scholar]54. Стэнли А.Дж., Форрест Э.Х., Дабос К., Бушье И.А., Хейс П.С. Натрийуретический эффект антагониста рецептора аденозина-1 у пациентов с циррозом печени и асцитом. Гастроэнтерология. 1998; 115:406–11. [PubMed] [Google Scholar]55. Холт С., Гудье Д., Марли Р. и др. Улучшение функции почек при гепаторенальном синдроме с помощью N-ацетилцистеина. Ланцет. 1999; 353: 294–5. [PubMed] [Google Scholar]

    Гепаторенальный синдром

    Clin Biochem Rev. 2007 Feb; 28(1): 11–17.

    Кафедра химической патологии, Китайский университет Гонконга, Госпиталь принца Уэльского, Шатин, Гонконг

    Содержание статей или рекламных объявлений в The Clinical Biochemist – Reviews не должно рассматриваться как официальные заявления, оценки или одобрения со стороны AACB, его официальные органы или его агенты. Заявления о мнении в публикациях AACB принадлежат авторам. Одобрено для печати — PP255003/01665. Copyright © 2005 Австралазийская ассоциация клинических биохимиков Inc.Никакие литературные материалы в The Clinical Biochemist – Reviews не должны воспроизводиться, храниться в поисковой системе или передаваться в любой форме с помощью электронных или механических средств, путем фотокопирования или записи без разрешения. Запросы на это следует направлять в редакцию. ISSN 0159 – 8090Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Гепаторенальный синдром (ГРС) — тяжелое осложнение цирроза печени с критически неблагоприятным прогнозом. Патофизиологическим признаком является тяжелая почечная вазоконстрикция, возникающая в результате сложных изменений во чревном и общем кровообращении, а также системных и почечных вазоконстрикторов и вазодилататоров.Быстрая диагностика и лечение важны, поскольку современные методы лечения, включая сосудосуживающую терапию, могут улучшить краткосрочные результаты и выиграть время для трансплантации печени, что может привести к полному выздоровлению.

    Введение

    ГРС включает развитие почечной недостаточности у пациентов с тяжелым заболеванием печени. Это опасное для жизни состояние с неблагоприятным прогнозом. Патофизиология этого синдрома до сих пор полностью не изучена. Тем не менее, недавние исследования предоставили новые методы лечения с улучшенным прогнозом.Теперь возможно, что пациент, у которого развивается HRS, может выжить, если он будет быстро диагностирован, своевременно назначено лечение для контроля почечной недостаточности, а трансплантация печени возможна и доступна для пациента.

    История и определение

    Связь между заболеванием печени и почечной недостаточностью была известна более ста лет. Фрерихс, основоположник современной патологии печени, сообщал о наличии олигурии у больных с асцитом в 1877 г. 1 Флинт отмечал, что в большинстве случаев почечной недостаточности при циррозе не обнаруживается значительных гистологических изменений в почках при вскрытии. 2 В 1956 году Hecker и Sherlock описали почечную недостаточность у девяти пациентов с заболеванием печени, характеризующуюся прогрессирующей олигурией, очень низкой экскрецией натрия с мочой, гипонатриемией, но без протеинурии. 3 Позднее было установлено, что почечная недостаточность была функциональной, так как почки этих пациентов можно было успешно трансплантировать другим больным с хронической почечной недостаточностью, а почечная недостаточность была обратимой после трансплантации печени. 4 , 5 В 1967 году с помощью методов очистки было обнаружено, что отличительной чертой HRS является тяжелая почечная вазоконстрикция. 6 , 7

    Термин «гепаторенальный синдром» впервые был использован в 1939 г. для описания возникновения почечной недостаточности после операции на желчевыводящих путях или травмы печени. 8 10 Позже он был распространен на другие виды острой почечной недостаточности при заболеваниях печени. В 1996 г. Международный клуб асцитистов предложил новое определение и диагностические критерии ГРС, с тех пор этот термин стал общепринятым для обозначения функциональной почечной недостаточности, развивающейся у больных с запущенным циррозом печени. 11

    Диагностические критерии HRS перечислены в . Низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) является высокоспецифичным, но не очень чувствительным маркером. Тем, кто находится в группе риска, следует часто контролировать СКФ для выявления прогрессирующего снижения. Чтобы исключить преренальную недостаточность, следует повторно оценить функцию почек после отмены диуретиков и увеличения объема плазмы с помощью 1,5 л изотонического раствора. В большинстве случаев HRS уровень натрия в моче <10 ммоль/л, а осмоляльность мочи выше осмоляльности плазмы, поскольку канальцевая функция сохранена.Однако у меньшинства пациентов может быть повышенный уровень натрия в моче и низкая осмоляльность мочи, подобные значениям, обнаруживаемым при остром канальцевом некрозе. 12 И наоборот, у некоторых пациентов с циррозом печени и острым канальцевым некрозом может быть низкий уровень натрия в моче и высокая осмоляльность мочи. 13 Таким образом, индексы мочи не считаются основными критериями диагностики ГРС. Другие причины почечной недостаточности при циррозе включают преренальную недостаточность, вторичную по отношению к гиповолемии, острый канальцевый некроз, лекарственную нефротоксичность (например,грамм. аминогликозидные антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты и противовирусная терапия), почечная недостаточность из-за рентгеноконтрастных веществ, обструктивная уропатия и гломерулонефрит у больных гепатитом В или С. Поскольку только около 30% больных с циррозом печени и почечной недостаточностью будут иметь ГРС и нет специфических клинических признаков, важно исключить другие причины, например по УЗИ брюшной полости.

    Таблица

    Диагностические критерии гепаторенального синдрома Международного клуба асцитистов.(Адаптированы из ссылки 11 .)

    Основные критерии
    хронические или острые заболевания печени с продвинутой печеночной недостаточностью и портальной гипертонией
    Низкий СКФ: Сыворотка для креатина> 133 мкмоль / л или 24 часа клиренс креатинина <40 мл/мин
     Отсутствие шока, продолжающейся бактериальной инфекции или лечения нефротоксическими препаратами
     Отсутствие желудочно-кишечных или почечных потерь жидкости объем плазмы с 1.5 л изотонического физиологического раствора
    Протеинурия <0,5 г / д и никаких ультразонографических доказательств обструктивной уропатии или паренхиматы почечной болезни
    Дополнительные критерии
    объем мочи <0,5 л / д
    моча Натрий <10 ммоль / л
    Осмоляция мочи> плазменная осмоляция
    мочевые эритроциты <50 высокое поле мощности
    Сыворовочная концентрация натрия <130 ммоль / л
    7

    Клинически HRS может быть разделена на 1 и 2 тип. 11 ГРС типа 1 характеризуется быстрым и прогрессирующим нарушением функции почек, что определяется удвоением исходного уровня креатинина в сыворотке до уровня выше 221 мкмоль/л менее чем за 2 недели. СКФ обычно ниже 20 мл/мин. Медиана выживаемости составляет менее 2 недель, и практически все пациенты умирают в течение 8–10 недель после возникновения почечной недостаточности. ГРС 2 типа характеризуется более легким течением с исходным уровнем креатинина в сыворотке менее 221 мкмоль/л. Основным клиническим последствием ГРС 2 типа является резистентный к диуретикам асцит.Медиана выживаемости пациентов составляет примерно 6 месяцев.

    Эпидемиология и клинические проявления

    ГРС встречается примерно у 4% пациентов, госпитализированных с декомпенсированным циррозом, с кумулятивной вероятностью 18% через 1 год и 39% через 5 лет. 14 У пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом вероятность развития ГРС составляет один к трем. 15

    В основном HRS развивается у пациентов с прогрессирующим циррозом, поэтому у них обычно наблюдаются желтуха и другие признаки хронического заболевания печени, такие как утолщение пальцев, эритема ладоней и сосудистые звездочки.Другие клинические признаки включают спленомегалию, склонность к кровотечениям, печеночную энцефалопатию, отеки и асцит. Пациенты обычно имеют низкое артериальное давление, более широкое пульсовое давление и скачкообразный пульс. Диурез будет резко уменьшен, особенно при HRS 1 типа. Только в редких случаях HRS возникает у пациентов с ранней хорошо компенсированной болезнью. Пациенты с рефрактерным асцитом, определяемым как отсутствие ответа на высокие дозы диуретиков (400 мг спиронолактона в день плюс 160 мг фуросемида в день), будут иметь повышенный риск ГРС. 11

    Патофизиология

    Патофизиология ГРС сложна и до конца не изучена. Недавно появились обзоры с подробным описанием различных физиологических аспектов ГРС. 16 , 17 Отличительной чертой ГРС является почечная вазоконстрикция. Напротив, в большом круге кровообращения имеется тяжелое недостаточное наполнение артерий из-за выраженной артериальной вазодилатации во внутреннем кровообращении, что связано с портальной гипертензией.Следующие постулаты вносят свой вклад в патогенез HRS, как схематически представлено в .

    Патогенез HRS (адаптировано из ссылок 16 и 17 ).

    Гепаторенальный рефлекс

    У собак повышение внутрипеченочного давления приводило к повышению почечной симпатоадреналовой активности с уменьшением почечного кровотока и СКФ и увеличением канальцевой реабсорбции натрия и воды. 18 В другом эксперименте денервация печени отсрочила задержку натрия и воды и образование асцита у собак. 19 Эти исследования подтверждают существование гепаторенального рефлекса, который может активироваться через аденозиновые рецепторы, как у животных, а введение антагониста аденозиновых рецепторов предотвращало увеличение задержки натрия и воды после снижения портального венозного кровотока. 20 Однако вопрос о наличии гепаторенального рефлекса у человека остается спорным.

    Теория артериальной вазодилатации

    Патофизиология, которая лучше всего соответствует наблюдаемым изменениям функции почек и кровообращения при HRS, — это артериальная вазодилатация. 21 Постулируется, что HRS является результатом действия сосудосуживающих систем на почечное кровообращение, активируемых как гомеостатическая реакция для улучшения крайней недостаточности артериального кровообращения. В результате повышенной активности сосудосуживающих систем почечный кровоток и СКФ значительно снижены, но функция канальцев сохранена.

    Активация сосудосуживающих систем приводит к задержке натрия (ренин-ангиотензин-альдостероновая система и симпатическая нервная система) и свободной воды (аргинин-вазопрессин), что происходит при прогрессирующем циррозе печени. 22 Большинство имеющихся данных свидетельствуют о том, что недостаточное наполнение артерий связано с вазодилатацией чревного кровообращения, связанной с повышенной выработкой им различных сосудорасширяющих веществ, наиболее изученным из которых является оксид азота. 23 Почечная экскреция нитратов и нитритов увеличивается у крыс с циррозом, а острое ингибирование активности синтазы оксида азота улучшает их выделительные функции. Хроническое ингибирование активности синтазы оксида азота также улучшает экскрецию натрия и воды.Другие сосудорасширяющие средства включали фактор некроза опухоли (TNF), пептид, родственный гену кальцитонина, вещество P плазмы, адреномедуллин и эндоканнабиноиды. 24 29 У пациентов с ГРС также отмечается снижение сердечного выброса на фоне выраженной артериальной дилатации. 30

    Почечная вазоконстрикция

    На ранних стадиях декомпенсированного цирроза почечная перфузия поддерживается в пределах нормы благодаря повышенному синтезу сосудорасширяющих факторов (главным образом простагландинов). 31 33 На более поздних стадиях невозможно поддерживать почечную перфузию, поскольку крайнее недостаточное наполнение артерий вызывает максимальную активацию вазоконстрикторных систем вместе со снижением продукции почечных сосудорасширяющих факторов и развивается ГРС. Область внутренних органов избегает действия вазоконстрикторов, вероятно, из-за значительного увеличения местной продукции вазодилататоров.

    Эндотелины

    Эндотелины представляют собой группу из трех родственных пептидов, состоящих из 21 аминокислоты, с двумя подтипами рецепторов: ET A и ET B .В гладких мышцах сосудов экспрессируются оба подтипа рецепторов, которые опосредуют вазоконстрикцию. Рецепторы ET B также обнаруживаются на эндотелиальных клетках, где они вызывают расширение сосудов посредством механизма, зависящего от оксида азота. 34 Эндотелин 1 (ET-1) был впервые выделен из эндотелиальных клеток свиньи. 35 Повышенные концентрации циркулирующего ET-1 и высвобождение из печени были обнаружены при циррозе печени с самыми высокими уровнями у пациентов с асцитом и HRS, а ET-1 может опосредовать почечную вазоконстрикцию. 36 , 37 Однако механизмы, приводящие к увеличению синтеза ET-1 при HRS, до сих пор неизвестны.

    Ведение

    До недавнего времени HRS, особенно тип 1, считался быстрым и фатальным осложнением терминальной стадии заболевания печени, если трансплантация печени не может быть выполнена немедленно. К счастью, с расширением знаний о патогенезе были разработаны новые фармакологические методы лечения для улучшения краткосрочных результатов и повышения возможности проведения трансплантации печени у пациентов с ГРС.

    General Management

    Обычно ГРС 1 типа развивается у пациентов с запущенным хроническим заболеванием печени, но также может возникать у пациентов с острой печеночной недостаточностью. Необходим частый контроль потребления жидкости, биохимического анализа крови и диуреза. В случае дилюционной гипонатриемии рекомендуется ограничение жидкости до 1 л в сутки. 38 Использование диуретиков при ГРС требует очень тщательного рассмотрения из-за возможности ухудшения электролитного баланса (гиперкалиемия и гипонатриемия) и резистентности к их действию.Пациенты с HRS 2 типа обычно менее болезненны и могут лечиться в амбулаторных условиях. Необходимо исключить другие причины, провоцирующие ГРС, например: диагностический парацентез при спонтанном бактериальном перитоните.

    Вазоконстрикторная терапия

    Многие фармакологические вмешательства были опробованы для лечения HRS. От использования почечных вазодилататоров (аналогов дофамина и простагландинов) отказались из-за побочных эффектов и отсутствия адекватных данных, подтверждающих пользу. 39 Системные вазоконстрикторы с экспансией плазмы в настоящее время являются лучшей терапией, так как несколько неконтролируемых исследований подтвердили положительную роль при HRS.Впервые они были применены в 1998 г. и их действие заключается в подавлении артериальной чревной вазодилатации и активации эндогенной вазоконстрикторной системы с улучшением функции почек. 40

    В большинстве исследований сосудосуживающие средства назначались в комбинации с альбумином с повышенной эффективностью. Аналоги вазопрессина (орнипрессин и терлипрессин) использовались для лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени, поскольку они обладают выраженным вазоконстрикторным эффектом в внутренностном кровообращении.От использования орнипрессина отказались, поскольку он вызывал значительные ишемические побочные эффекты. 40 Было показано, что терлипрессин дает наиболее успешные результаты среди изученных вазоконстрикторов. 41 44 Введение терлипрессина (0,5,2 мг/4–6 ч внутривенно) связано с улучшением функции почек примерно у 60% пациентов, а частота ишемических побочных эффектов составляет около 10%. Рецидив ГРС после отмены лечения составляет около 50%, и повторное лечение рецидива является эффективным.Также использовались аналоги соматостатина (октреотид) и агонисты альфа-адренорецепторов (мидодрин и норадреналин). 45 47 Мидодрин (7,5–12,5 мг/8 ч перорально) оказался эффективным и часто используется в качестве терапии первой линии, поскольку стоимость терлипрессина высока и он может быть недоступен в некоторых страны.

    Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)

    Это нехирургический метод портальной декомпрессии, который ранее использовался в качестве альтернативной терапии у пациентов с циррозом печени, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, которые не реагировали на эндоскопическое и медикаментозное лечение.Интервенционный рентгенолог поместит бок-в-бок портокавальный шунт, который соединяет воротную и печеночную вены в паренхиме печени. TIPS снижает портальное давление и возвращает часть объема крови, скопившейся во внутренних органах, в большой круг кровообращения. Это подавляет активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем и уменьшает их сосудосуживающее действие на почечное кровообращение. 46 , 48 Однако существует также много осложнений, связанных с TIPS, включая транскапсулярную пункцию, дисфункцию шунта и энцефалопатию, и она противопоказана пациентам с поздними стадиями цирроза печени по шкале Чайлда С. 46

    Диализ

    Небольшие неконтролируемые исследования с использованием гемодиализа и перитонеального диализа показывают, что оба препарата неэффективны в основном из-за высокой частоты тяжелых побочных эффектов, включая артериальную гипотензию, коагулопатию и желудочно-кишечное кровотечение. Тем не менее, гемодиализ может быть полезен у подходящих кандидатов на трансплантацию печени в качестве моста к трансплантации, когда нет ответа на вазоконстрикторы или TIPS или у пациентов развивается тяжелая объемная перегрузка, метаболический ацидоз или рефрактерная гиперкалиемия.Положительный эффект системы экстракорпорального альбуминового диализа был отмечен у пациентов с циррозом печени по Чайлд С и ГРС 1 типа. 49

    Трансплантация печени

    Это окончательное лечение HRS. Однако трансплантация при ГРС 1-го типа ограничена тем фактом, что многие пациенты умирают до операции, потому что у них короткая выживаемость по сравнению с длительным временем ожидания в большинстве центров. Если трансплантация печени может быть выполнена, вероятность 3-летней выживаемости после трансплантации у пациентов с ГРС, получавших терлипрессин и альбумин, аналогична таковой у пациентов с циррозом печени без ГРС. 50

    Профилактика

    У больных со спонтанным бактериальным перитонитом введение альбумина может предотвратить нарушение кровообращения и последующее развитие ГРС. 51 Обоснование этого заключается в том, что он может предотвратить недостаточное наполнение артерий и последующую активацию сосудосуживающих систем во время инфекции. Показано, что у больных острым алкогольным гепатитом применение пентоксифиллина, ингибитора ФНО, снижает частоту ГРС и смертность по сравнению с контрольной группой. 52

    Заключительные замечания

    ГРС является опасным для жизни осложнением цирроза печени. С ростом знаний о циррозе печени, портальной гипертензии, асците, а также HRS, новые фармакологические методы лечения, такие как введение терлипрессина и альбумина, оказались полезными для улучшения краткосрочных результатов HRS. Другие медицинские методы лечения, использующие различные фармакологические принципы, такие как антагонисты эндотелина, антагонисты аденозиновых рецепторов и N-ацетилцистеин, также могут помочь уменьшить почечную вазоконстрикцию и улучшить функцию почек. 53 55 Будущее лечение HRS, вероятно, будет направлено на многочисленные аспекты патофизиологического процесса.

    Сноски

    Конкурирующие интересы: Не заявлено.

    Ссылки

    1. Frerichs FT. Tratado practico de las Enfermedades del Hígado, de los Vasos Hepaticos y de las Vias Biliares. Мадрид: Libreria Extranjera y Nacional, cientifíca y Literaria, 1877.

    2. Флинт А. Клинический отчет о гидробрюшине, основанный на анализе сорока шести случаев.Am J Med Sci. 1863; 45: 306–39. [Google Академия]3. Хекер Р., Шерлок С. Электролитные и циркуляторные изменения при терминальной печеночной недостаточности. Ланцет. 1956; 2: 1221–5. [PubMed] [Google Scholar]4. Коппел М.Х., Коберн Дж.Н., Мимс М.М., Гольдштейн Х., Бойл Дж.Д., Рубини М.Е. Трансплантация трупных почек от больных с гепаторенальным синдромом. Доказательства функционального характера почечной недостаточности при прогрессирующем заболевании печени. N Engl J Med. 1969; 280:1367–71. [PubMed] [Google Scholar]5. Ивацуки С., Поповцер М.М., Корман Дж.Л. и др.Восстановление гепаторенального синдрома после ортотопической трансплантации печени. N Engl J Med. 1973; 289:1155–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Шредер Э.Т., Шир Л., Санчетта С.М., Габузда Г.Дж. Почечная недостаточность у больных циррозом печени. III Оценка внутрипочечного кровотока экстракцией парааминогиппурата и реакция на ангиотензин. Am J Med. 1967; 43: 887–96. [PubMed] [Google Scholar]7. Эпштейн М., Берк Д.П., Холленберг Н.К. и соавт. Почечная недостаточность у больных циррозом печени.Роль активной вазоконстрикции. Am J Med. 1970; 49: 175–85. [PubMed] [Google Scholar]8. Nonnenbruch W. Das hepatorenale Syndrome. Verh Dtsch Ges Inn Med. 1939; 51: 341–58. [Google Академия]9. Виленский АО. Возникновение, распространение и патогенез так называемой смерти печени и/или гепаторенального синдрома. Арка Сур. 1939; 38: 625–91. [Google Академия] 11. Арройо В., Гинес П., Гербес А. и др. Определение и диагностические критерии рефрактерного асцита и гепаторенального синдрома при циррозе печени. Гепатология. 1996; 23: 164–76.[PubMed] [Google Scholar] 12. Дадли Ф.Дж., Канел Г.К., Вуд Л.Дж., Рейнольдс Т.Б. Гепаторенальный синдром без сильной задержки натрия. Гепатология. 1986; 6: 248–51. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кабрера Дж., Арройо В., Бальеста А.М. и др. Нефротоксичность аминогликозидов при циррозе печени. Значение бета-2-микроглобулина в моче для дифференциальной диагностики функциональной почечной недостаточности и острого повреждения канальцев. Гастроэнтерология. 1982; 82: 97–105. [PubMed] [Google Scholar] 14. Гинес А., Эскорселл А., Гинес П. и соавт. Заболеваемость, прогностические факторы и прогноз гепаторенального синдрома при циррозе печени.Гастроэнтерология. 1993; 105: 229–36. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гинес П., Мартин П.Ю., Нидербергер М. Прогностическое значение почечной дисфункции при циррозе. Почки Int Suppl. 1997;61:S77–S82. [PubMed] [Google Scholar] 16. Арройо В., Гевара М., Хинес П. Гепаторенальный синдром при циррозе печени: патогенез и лечение. Гастроэнтерология. 2002; 122:1658–76. [PubMed] [Google Scholar] 17. Моллер С., Бендтсен Ф., Хенриксен Дж. Х. Патофизиологические основы фармакотерапии при гепаторенальном синдроме. Scand J Гастроэнтерол.2005; 40: 491–500. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кострева Д.Р., Понтус С.П. Печеночная вена, печеночная паренхима и механорецепторы нижней полой вены с диафрагмальными афферентами. Am J Physiol. 1993;28:G15–20. [PubMed] [Google Scholar] 19. Леви М., Векслер М.Дж. Денервация печени изменяет первую фазу экскреции натрия с мочой у собак с циррозом печени. Am J Physiol. 1987; 253: F664–71. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мин З., Смит Д.Д., Лаутт В.В. Уменьшение портального кровотока вызывает гепаторенальный рефлекс для ингибирования экскреции натрия и воды почками у крыс: роль аденозина.Гепатология. 2002; 35: 167–75. [PubMed] [Google Scholar] 21. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M, Henriksen JH, Rodes J. Гипотеза периферической артериальной вазодилатации: предложение о инициировании задержки натрия и воды в почках при циррозе печени. Гепатология. 1988; 8: 1151–7. [PubMed] [Google Scholar] 22. Schrier RW, Niederberger M, Weigert A, Gines P. Периферическая артериальная вазодилатация: детерминанта функционального спектра цирроза печени. Семин Печень Дис. 1994; 14:14–22. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мартин П.Ю., Гинес П., Шриер Р.В.Оксид азота как медиатор гемодинамических нарушений и задержки натрия и воды при циррозе печени. N Engl J Med. 1998; 339: 533–41. [PubMed] [Google Scholar] 24. Наваса М., Фолло А., Хименес В. и др. Фактор некроза опухоли и интерлейкин-6 при спонтанном бактериальном перитоните при циррозе печени: связь с развитием почечной недостаточности и смертностью. Гепатология. 1998; 27:1227–32. [PubMed] [Google Scholar] 25. Вист Р., Гросманн Р.Дж. Оксид азота и портальная гипертензия: его роль в регуляции внутрипеченочного и внутренностного сосудистого сопротивления.Семин Печень Дис. 1999;19:411–26. [PubMed] [Google Scholar] 26. Моллер С., Бендтсен Ф., Шифтер С., Хенриксен Дж. Х. Связь пептида, связанного с геном кальцитонина, с системной вазодилатацией и центральной гиповолемией при циррозе печени. Scand J Гастроэнтерол. 1996; 31: 928–33. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ли Ф.Ю., Лин Х.К., Цай Ю.Т. и др. Уровни субстанции Р плазмы у больных циррозом печени: связь с системной и портальной гемодинамикой. Am J Гастроэнтерол. 1997;92:2080–4. [PubMed] [Google Scholar] 28. Гевара М., Хинес П., Хименес В. и др.Повышение уровня адреномедуллина при циррозе печени: связь с гемодинамическими нарушениями и сосудосуживающими системами. Гастроэнтерология. 1998; 114: 336–43. [PubMed] [Google Scholar] 29. Баткай С., Джарай З., Вагнер Дж. А. и др. Эндоканнабиноиды, действующие на сосудистые рецепторы CB1, опосредуют состояние вазодилатации при прогрессирующем циррозе печени. Нат Мед. 2001; 7: 827–32. [PubMed] [Google Scholar] 30. Руис-дель-Арболь Л., Монесильо А., Аросена С. и др. Функция кровообращения и гепаторенальный синдром при циррозе печени. Гепатология.2005; 42: 439–47. [PubMed] [Google Scholar] 31. Эпштейн М. Почечные простагландины и контроль почечной функции при заболеваниях печени. Am J Med. 1986; 80: 46–61. [PubMed] [Google Scholar] 32. Гарнер С., Колина И., Гарнер Ф. и др. Почечные простагландины при циррозе печени. Clin Sci (Лондон) 1986; 70: 477–84. [PubMed] [Google Scholar] 33. Лаффи Г., Ла Вилла Г., Пинзани М. и др. Изменение метаболизма арахидоновой кислоты в почках и тромбоцитах при циррозе. Гастроэнтерология. 1986; 90: 274–82. [PubMed] [Google Scholar] 34.Ла М, Рейд Дж. Эндотелин-1 и регуляция сосудистого тонуса. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1995; 22: 315–323. [PubMed] [Google Scholar] 35. Янагисава М., Курихара Х., Кимура С. и др. Новый мощный сосудосуживающий пептид, продуцируемый эндотелиальными клетками сосудов. Природа. 1988; 332: 411–5. [PubMed] [Google Scholar] 36. Моллер С., Хенриксен Дж. Х. Эндотелины при хронических заболеваниях печени. Scand J Clin Lab Invest. 1996; 56: 481–90. [PubMed] [Google Scholar]

    38. Cardenas A, Gines P. Патогенез и лечение дилюционной гипонатриемии при циррозе печени.В: Arroyo V, Forns X, Garcia-Pagan JC, Rodes J, редакторы. Прогресс в лечении заболеваний печени. Барселона: Ars Medica, 2003. с. 31–42.

    39. Арройо В., Баталлер Р., Гевара М. Лечение гепаторенального синдрома при циррозе печени. В: Arroyo V, Gines P, Rodes J, Schrier RW, редакторы. Асцит и нарушение функции почек при заболеваниях печени. Патогенез, диагностика и лечение. Малден (Массачусетс): Blackwell Science, 1999. с. 492–510.

    40. Guevara M, Gines P, Fernandez-Esparrach G, et al. Обратимость гепаторенального синдрома при длительном введении орнипрессина и увеличении объема плазмы.Гепатология. 1998; 27:35–41. [PubMed] [Google Scholar]41. Моро Р., Дюран Ф., Пойнар Т. и др. Терлипрессин у больных циррозом печени и гепаторенальным синдромом 1 типа: ретроспективное многоцентровое исследование. Гастроэнтерология. 2002; 122: 923–30. [PubMed] [Google Scholar]42. Ортега Р., Хинес П., Уриз Дж. и соавт. Терапия терлипрессином с альбумином и без него у пациентов с гепаторенальным синдромом: результаты проспективного нерандомизированного исследования. Гепатология. 2002; 36: 941–8. [PubMed] [Google Scholar]43. Колле И., Дюран Ф., Пессионе Ф. и др.Клиническое течение, прогностические факторы и прогноз у пациентов с циррозом печени и гепаторенальным синдромом 1-го типа, получавших терлипрессин: ретроспективный анализ. J Гастроэнтерол Гепатол. 2002; 17:882–88. [PubMed] [Google Scholar]44. Соланки П., Чавла А., Гарг Р. и др. Благоприятные эффекты терлипрессина при гепаторенальном синдроме: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. J Гастроэнтерол Гепатол. 2003; 18: 152–6. [PubMed] [Google Scholar]45. Анджели П., Вольпин Р., Герунда Г. и др. Купирование гепаторенального синдрома 1 типа назначением мидодрина и октреотида.Гепатология. 1999; 29:1690–7. [PubMed] [Google Scholar]46. Вонг Ф., Пантеа Л., Снидерман К. Митодрин, октреотид, альбумин и TIPS у отдельных пациентов с циррозом печени и гепаторенальным синдромом 1 типа. Гепатология. 2004;40:55–64. [PubMed] [Google Scholar]47. Duvoux C, Zanditenas D, Hezode C, et al. Эффекты норадреналина и альбумина у пациентов с гепаторенальным синдромом 1 типа: экспериментальное исследование. Гепатология. 2002; 36: 374–80. [PubMed] [Google Scholar]48. Бойер ТД. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт: современное состояние.Гастроэнтерология. 2003; 124:1700–10. [PubMed] [Google Scholar]49. Митцнер С.Р., Штанге Дж., Кламмт С. и др. Улучшение гепаторенального синдрома с помощью экстракорпорального альбуминового диализа MARS: результаты проспективного рандомизированного контролируемого клинического исследования. Трансплант печени. 2000; 6: 277–86. [PubMed] [Google Scholar]50. Рестучча Т., Ортега Р., Гевара М. и др. Влияние лечения гепаторенального синдрома до трансплантации на посттрансплантационный исход. Исследование случай-контроль. J Гепатол. 2004;40:140–6. [PubMed] [Google Scholar]51.Сорт П., Наваса М., Арройо В. и др. Влияние внутривенного альбумина на почечную недостаточность и смертность у пациентов с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом. N Engl J Med. 1999; 5: 403–9. [PubMed] [Google Scholar]52. Акривиадис Э., Ботла Р., Бриггс В. и др. Пентоксифиллин улучшает краткосрочную выживаемость при тяжелом остром алкогольном гепатите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Гастроэнтерология. 2000; 119:1637–48. [PubMed] [Google Scholar]53. Сопер С.П., Латиф А.Б., Изгиб М.Р. Уменьшение гепаторенального синдрома с помощью селективных антагонистов эндотелина-А.Ланцет. 1996; 347: 1842–3. [PubMed] [Google Scholar]54. Стэнли А.Дж., Форрест Э.Х., Дабос К., Бушье И.А., Хейс П.С. Натрийуретический эффект антагониста рецептора аденозина-1 у пациентов с циррозом печени и асцитом. Гастроэнтерология. 1998; 115:406–11. [PubMed] [Google Scholar]55. Холт С., Гудье Д., Марли Р. и др. Улучшение функции почек при гепаторенальном синдроме с помощью N-ацетилцистеина. Ланцет. 1999; 353: 294–5. [PubMed] [Google Scholar]

    Гепаторенальный синдром: предыстория, патофизиология, этиология

  • Бетросян А.П., Агарвал Б., Дузинас Э.Е.Острая почечная недостаточность при заболеваниях печени. Мир J Гастроэнтерол . 2007 14 ноября. 13(42):5552-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Арройо В. Печень и почки: взаимный клиренс или смешанная интоксикация. Контриб Нефрол . 2007. 156:17-23. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lau C, Martin P, Bunnapradist S. Лечение почечной дисфункции у пациентов, перенесших трансплантацию печени. Клин Печень Дис . 2011 15 ноября (4): 807-20.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Зусман Р.М., Аксельрод Л., Толкофф-Рубин Н. Лечение гепаторенального синдрома внутрипочечным введением простагландина Е1. Простагландины . 1977 май. 13(5):819-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Fernandez J, Navasa M, Planas R, et al. Первичная профилактика спонтанного бактериального перитонита отсрочивает гепаторенальный синдром и улучшает выживаемость при циррозе. Гастроэнтерология . 2007 сен.133(3):818-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Моро Р., Лебрек Д. Диагностика и лечение острой почечной недостаточности у больных циррозом печени. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2007. 21(1):111-23. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Портал AJ, Остин М., Хенеган, Массачусетс. Новые подходы к оценке функции почек при циррозе печени. Гепатол Рез . 2007 г. 37 сентября (9): 667-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Салерно Ф., Гербес А., Хинес П., Вонг Ф., Арройо В.Диагностика, профилактика и лечение гепаторенального синдрома при циррозе печени. Кишка . 2007 Сентябрь 56 (9): 1310-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Wong F, Raina N, Richardson R. Рециркуляционная система с молекулярным адсорбентом неэффективна при лечении гепаторенального синдрома 1 типа у пациентов с циррозом печени с асцитом, у которых сосудосуживающее лечение оказалось неэффективным. Кишка . 2010 март 59 (3): 381-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Вонг Ф. Развивающаяся концепция острого повреждения почек у пациентов с циррозом печени. Nat Rev Gastroenterol Hepatol . 2015 12 декабря (12): 711-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Arroyo V, Terra C, Gines P. Достижения в патогенезе и лечении гепаторенального синдрома типа 1 и типа 2. Дж Гепатол . 2007 май. 46(5):935-46. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тюрбан С., Тулуват П.Дж., Атта М.Г. Гепаторенальный синдром. Мир J Гастроэнтерол . 2007 14 августа. 13(30):4046-55. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Аль-Хафаджи А., Надим М.К., Келлум Дж.А.Гепаторенальные расстройства. Сундук . 2015 авг. 148 (2): 550-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Вонг Ф., Мур К., Дингеманс Дж., Джалан Р. Отсутствие улучшения функции почек при неселективном антагонизме эндотелина с тезосентаном при гепаторенальном синдроме 2 типа. Гепатология . 2008 г., 47 января (1): 160-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bittencourt PL, de Carvalho GC, de Andrade Regis C, et al. Причины почечной недостаточности у больных декомпенсированным циррозом печени и ее влияние на госпитальную летальность. Энн Хепатол . 2012 11 января (1): 90-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Appenrodt B, Zielinski J, Brensing KA, Heller J, Sauerbruch T, Schepke M. Степень печеночной дисфункции и улучшение почечной функции предсказывают выживаемость у пациентов с HRS типа I: ретроспективный анализ. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 21 декабря 2009 г. (12): 1428-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Анджели П., Морандо Ф., Каваллин М., Пиано С. Гепаторенальный синдром. Контриб Нефрол . 2011. 174:46-55. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Pericleous M, Sarnowski A, Moore A, Fijten R, Zaman M. Клиническое лечение абдоминального асцита, спонтанного бактериального перитонита и гепаторенального синдрома: обзор текущих руководств и рекомендаций. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2016 28 марта (3): e10-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шепке М. Гепаторенальный синдром: современные диагностические и терапевтические концепции. Трансплантат нефролового диска . 2007 г., 22 сентября, Приложение 8:viii2-viii4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кумар А., Анел Р., Баннелл Э. и др. Давление окклюзии легочной артерии и центральное венозное давление не позволяют предсказать объем наполнения желудочков, работу сердца или ответ на инфузию объема у здоровых людей. Крит Кеар Мед . 2004 г. 32 марта (3): 691-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Алессандрия С., Оттобрелли А., Дебернарди-Венон В. и др.Норадреналин против терлипрессина у пациентов с гепаторенальным синдромом: проспективное рандомизированное открытое пилотное исследование. Дж Гепатол . 2007 Октябрь 47 (4): 499-505. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Testro AG, Wongseelashote S, Angus PW, Gow PJ. Отдаленные результаты лечения пациентов терлипрессином при гепаторенальном синдроме 1 и 2 типов. J Гастроэнтерол Гепатол . 2008 23 октября (10): 1535-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kiser TH, Maclaren R, Fish DN.Лечение гепаторенального синдрома. Фармакотерапия . 29 октября 2009 г. (10): 1196-211. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Нарахара Ю., Канадзава Х., Таки Ю. и др. Влияние терлипрессина на системную, печеночную и почечную гемодинамику у больных циррозом печени. J Гастроэнтерол Гепатол . 2009 24 ноября (11): 1791-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фабрици Ф., Диксит В., Месса П., Мартин П. Терлипрессин при гепаторенальном синдроме: метаанализ рандомизированных исследований. Int J Artif Organs . 2009 32 марта (3): 133-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J. Низкие дозы дофамина у пациентов с ранней почечной дисфункцией: плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Группа клинических испытаний Австралийского и Новозеландского общества интенсивной терапии (ANZICS). Ланцет . 2000 23-30 декабря. 356 (9248): 2139-43. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Февери Дж., Ван Катсем Э., Невенс Ф., Ван Стенберген В., Верберкмойс Р., Де Гроот Дж.Купирование гепаторенального синдрома у четырех пациентов с помощью перорального приема мизопростола (аналог простагландина E1) и введения альбумина. Дж Гепатол . 1990 г., 11 сентября (2): 153–158. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гинес А., Салмерон Дж.М., Гинес П. и др. Пероральный мизопростол или внутривенный простагландин Е2 не улучшают функцию почек у пациентов с циррозом печени и асцитом с гипонатриемией или почечной недостаточностью. Дж Гепатол . 17 февраля 1993 г. (2): 220-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сопер С.П., Латиф А.Б., Изгиб М.Р.Уменьшение гепаторенального синдрома с помощью селективных антагонистов эндотелина-А. Ланцет . 1996 г., 29 июня. 347 (9018): 1842-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Esrailian E, Pantangco ER, Kyulo NL, Hu KQ, Runyon BA. Терапия октреотидом/мидодрином значительно улучшает функцию почек и 30-дневную выживаемость у пациентов с гепаторенальным синдромом 1 типа. Научные раскопки . 2007 март 52 (3): 742-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lenz K, Druml W, Kleinberger G, et al.Усиление функции почек орнипрессином у больного с декомпенсированным циррозом печени. Кишка . 1985 г., 26 декабря (12): 1385-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lenz K, Hortnagl H, Druml W, et al. Благотворное влияние 8-орнитина вазопрессина на почечную дисфункцию при декомпенсированном циррозе печени. Кишка . 1989 30 января (1): 90-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lenz K, Hortnagl H, Druml W, et al. Орнипрессин в лечении функциональной почечной недостаточности при декомпенсированном циррозе печени.Влияние на почечную гемодинамику и предсердный натрийуретический фактор. Гастроэнтерология . 1991 г., октябрь 101 (4): 1060-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гевара М., Гинес П. Гепаторенальный синдром. Dig Dis . 2005. 23(1):47-55. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гевара М., Родес Дж. Гепаторенальный синдром. Int J Biochem Cell Biol . 2005 г. 37 января (1): 22-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Нарахара Ю., Канадзава Х., Сакамото С. и др.Эффективность и безопасность терлипрессина и альбумина у пациентов с гепаторенальным синдромом 1 типа: многоцентровое открытое исследовательское исследование. J Гастроэнтерол . 2012 март 47 (3): 313-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A. Систематический обзор рандомизированных исследований сосудосуживающих препаратов при гепаторенальном синдроме. Гепатология . 2010 фев. 51(2):576-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каваллин М., Камат П.С., Мерли М. и др.; для Итальянской ассоциации по изучению печени, исследовательской группы по гепаторенальному синдрому. Терлипрессин плюс альбумин по сравнению с мидодрином и октреотидом плюс альбумин при лечении гепаторенального синдрома: рандомизированное исследование. Гепатология . 2015 авг. 62 (2): 567-74. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Анджели П., Вольпин Р., Герунда Г. и др. Лечение гепаторенального синдрома 1 типа введением мидодрина и октреотида. Гепатология . 1999 29 июня (6): 1690-7.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Wong F, Pantea L, Sniderman K. Мидодрин, октреотид, альбумин и TIPS у отдельных пациентов с циррозом печени и гепаторенальным синдромом 1 типа. Гепатология . 2004 г. 40 июля (1): 55-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Goldaracena N, Marquez M, Selzner N, et al. Трансплантация печени живого и умершего донора обеспечивает сопоставимое восстановление почечной функции у пациентов с гепаторенальным синдромом: сопоставленное исследование случай-контроль. Am J Transplant . 14 декабря 2014 г. (12): 2788-95. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гонва Т.А., Моррис К.А., Гольдштейн Р.М., Хасберг Б.С., Клинтмальм Г.Б. Долгосрочная выживаемость и функция почек после трансплантации печени у пациентов с гепаторенальным синдромом и без него — опыт у 300 пациентов. Трансплантация . 1991 фев. 51(2):428-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Салерно Ф., Каззанига М., Гоббо Г. Фармакологическое лечение гепаторенального синдрома: нотки оптимизма. Дж Гепатол . 2007 ноябрь 47(5):729-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Tandon P, Bain VG, Tsuyuki RT, Klarenbach S. Систематический обзор: почечные и другие клинически значимые исходы в исследованиях гепаторенального синдрома. Алимент Фармакол Тер . 2007 1 мая. 25(9):1017-28. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Акривиадис Э., Ботла Р., Бриггс В., Хан С., Рейнольдс Т., Шакил О. Пентоксифиллин улучшает краткосрочную выживаемость при тяжелом остром алкогольном гепатите: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Гастроэнтерология . 2000 г., декабрь 119(6):1637-48. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ариев А.И., Чидси, Калифорния. Функция почек при циррозе печени и эффекты простагландина А. Am J Med . 1974 май. 56(5):695-703. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Арройо В., Бош Дж., Ривера Ф. и др. Ренин-ангиотензиновая система при циррозе печени. Его связь с функциональной почечной недостаточностью. Бартоли Э., Чиандусси Л., ред. Гепаторенальный синдром . Падуя, Италия: Медицинские книги Пиччина; 1979.201-29.

  • Арройо В., Гинес П., Гербес А.Л. и др. Определение и диагностические критерии рефрактерного асцита и гепаторенального синдрома при циррозе печени. Международный клуб асцитистов. Гепатология . 1996 г., 23 января (1): 164–76. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Арройо В., Терра С., Гинес П. Новые методы лечения гепаторенального синдрома. Печень Семина Дис . 2006 авг. 26 (3): 254-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Арройо В., Торре А., Гевара М.Последние достижения в лечении гепаторенального синдрома. Троп Гастроэнтерол . 2005 январь-март. 26(1):13-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бак Ю., Годен С., Хаденге А. и др. Системные, висцеральные и почечные гемодинамические эффекты дофаминергической дозы дофамина у больных циррозом печени. Гепатология . 1991 сен. 14 (3): 483-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Барнардо Д.Э., Бальдус В.П., Махер Ф.Т. Влияние дофамина на функцию почек у больных циррозом печени. Гастроэнтерология . 1970, апрель 58(4):524-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Беннетт В.М., Киф Э., Мельник С., Малер Д., Рош Дж., Портер Г.А. Ответ на гидрохлорид дофамина при гепаторенальном синдроме. Медицинский стажер Arch . 1975 г., июль 135(7):964-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cardenas A. Гепаторенальный синдром: страшное осложнение терминальной стадии заболевания печени. Am J Гастроэнтерол . 2005 г., февраль 100(2):460-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cardenas A, Gines P. Гепаторенальный синдром. Клин Печень Дис . 2006 май. 10(2):371-85, ix-x. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Карденас А., Гинес П. Терапевтическое понимание: лечение гепаторенального синдрома. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol . 2006 июнь 3 (6): 338-48. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Естественная история и прогностические показатели выживаемости при циррозе печени: систематический обзор 118 исследований. Дж Гепатол . 2006 г., 44 января (1): 217–31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Dagher L, Patch D, Marley R, Moore K, Burroughs A. Обзорная статья: фармакологическое лечение гепаторенального синдрома у пациентов с циррозом печени. Алимент Фармакол Тер . 2000 май. 14(5):515-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эпштейн М., Берк Д.П., Холленберг Н.К. и др. Почечная недостаточность у больных циррозом печени. Роль активной вазоконстрикции. Am J Med .1970 авг. 49(2):175-85. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эсраилиан Э., Руньон Б.А. Алкогольный цирроз-ассоциированный гепаторенальный синдром лечится вазоактивными средствами. Nat Clin Pract Nephrol . 2006 март 2(3):169-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Эсраилиан Э., Руньон Б.А. Алкогольный цирроз-ассоциированный гепаторенальный синдром лечится вазоактивными средствами. Nat Clin Pract Nephrol . 2006 март 2(3):169-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Esteva-Font C, Baccaro ME, Fernandez-Llama P, et al.Экскреция аквапорина-1 и аквапорина-2 с мочой при циррозе печени: связь с асцитом и гепаторенальным синдромом. Гепатология . 2006 г., декабрь 44(6):1555-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фабрици Ф., Диксит В., Мартин П. Мета-анализ: терлипрессиновая терапия гепаторенального синдрома. Алимент Фармакол Тер . 2006 г., 15 сентября. 24(6):935-44. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Флинт А. Клинический отчет о водянке брюшины на основе анализа сорока шести случаев. Am J Med Sci . 1863. 45:306-39.

  • Фолло А., Лловет Дж.М., Наваса М. и др. Почечная недостаточность после спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени: частота, клиническое течение, факторы прогноза и прогноз. Гепатология . 1994 г., 20 декабря (6): 1495-501. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ганн-Кэрри Н., Хаденге А., Матюрин П., Дюран Ф., Эрлингер С., Бенхаму Дж. П. Гепаторенальный синдром. Длительное лечение терлипрессином как мостик к трансплантации печени. Научные раскопки . 1996 июнь 41 (6): 1054-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гинес А., Эскорселл А., Гинес П. и др. Частота, прогностические факторы и прогноз гепаторенального синдрома при циррозе печени с асцитом. Гастроэнтерология . 1993 г., июль 105 (1): 229–36. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гинес П., Римола А., Планас Р. и др. Норфлоксацин предотвращает рецидив спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Гепатология . 1990 12 октября (4 часть 1): 716-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гинес П., Тито Л., Арройо В. и др. Рандомизированное сравнительное исследование терапевтического парацентеза с внутривенным введением альбумина и без него при циррозе печени. Гастроэнтерология . 1988 июнь 94(6):1493-502. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хинес П., Уриз Дж., Калаорра Б. и др. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование по сравнению с парацентезом плюс альбумин при рефрактерном асците при циррозе. Гастроэнтерология . 2002 г., декабрь 123 (6): 1839-47. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гинес П., Карденас А., Арройо В., Родес Дж. Лечение цирроза печени и асцита. N Английский J Med . 2004 г., 15 апреля. 350(16):1646-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гинес П., Гевара М., Арройо В., Родес Дж. Гепаторенальный синдром. Ланцет . 2003 29 ноября. 362 (9398): 1819-27. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Глууд Л.Л., Кьер М.С., Кристенсен Э.Терлипрессин при гепаторенальном синдроме. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006 18 октября. CD005162. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гевара М., Гинес П., Банди Дж. К. и др. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт при гепаторенальном синдроме: влияние на функцию почек и вазоактивные системы. Гепатология . 1998 г. 28 августа (2): 416-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хаденге А., Гадано А., Моро Р. и др. Благоприятные эффекты 2-дневного введения терлипрессина у больных с циррозом печени и гепаторенальным синдромом. Дж Гепатол . 1998 29 октября (4): 565-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hadengue A, Moreau R, Bacq Y, Gaudin C, Braillon A, Lebrec D. Селективная стимуляция дофамина DA1 фенолдопамом у пациентов с циррозом печени и асцитом: системное, чревное и почечное гемодинамическое исследование. Гепатология . 1991 янв. 13 (1): 111-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Халими С., Боннар П., Бернар Б. и др. Влияние терлипрессина (глипрессина) на гепаторенальный синдром у больных циррозом печени: результаты многоцентрового пилотного исследования. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2002 г. 14 февраля (2): 153-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хан М.К., Хызы Р. Достижения в области интенсивной терапии печеночной недостаточности и недостаточности. Крит Кеар Мед . 34 сентября 2006 г. (9 Дополнение): S225-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Heidelbaugh JJ, Sherbondy M. Цирроз и хроническая печеночная недостаточность: часть II. Осложнения и лечение. Семейный врач . 2006 1 сентября. 74(5):767-76. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каффи Ф., Бордери С., Шаньо С. и др. Октреотид в лечении гепаторенального синдрома у больных циррозом печени. Дж Гепатол . 1999 г., 30 января (1): 174. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Линас С.Л., Шефер Дж.В., Мур Э.Е., Гуд Дж.Т. младший, Джансиракуса Р. Перитонеовенозный шунт в лечении гепаторенального синдрома. Почки Int . 1986 30 ноября (5): 736-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мартин П.Ю., Гинес П., Шриер Р.В.Оксид азота как медиатор гемодинамических нарушений и задержки натрия и воды при циррозе печени. N Английский J Med . 1998 г., 20 августа. 339(8):533-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et al. Улучшение гепаторенального синдрома с помощью экстракорпорального альбуминового диализа MARS: результаты проспективного рандомизированного контролируемого клинического исследования. Трансплантат печени . 2000 май. 6(3):277-86. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Нери С., Пульвиренти Д., Малагуарнера М. и др.Терлипрессин и альбумин у больных циррозом печени и гепаторенальным синдромом I типа. Научные раскопки . 2008 март 53(3):830-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Нери С., Пульвиренти Д., Малагуарнера М. и др. Терлипрессин и альбумин у больных циррозом печени и гепаторенальным синдромом I типа. Научные раскопки . 2008 март 53(3):830-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • О’Бейрн Дж. П., Хенеган, Массачусетс. Современное лечение гепаторенального синдрома. Гепатол Рез . 2005 г. 32 августа (4): 243-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ортега Р., Хинес П., Уриз Дж. и др. Терапия терлипрессином с альбумином и без него у пациентов с гепаторенальным синдромом: результаты проспективного нерандомизированного исследования. Гепатология . 2002 г. 36 октября (4 часть 1): 941-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Паппер С. Роль почек при лаеннековском циррозе печени. Медицина (Балтимор) . 1958 дек.37(4):299-316. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Перес Г.О., Гольпер Т.А., Эпштейн М. Диализ, гемофильтрация и другие экстракорпоральные методики в лечении почечных осложнений заболеваний печени. Эпштейн М., изд. Почки при заболеваниях печени . 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Hanley & Belfus; 1996. 517-28.

  • Рестучча Т., Ортега Р., Гевара М. и др. Влияние лечения гепаторенального синдрома до трансплантации на посттрансплантационный исход.Исследование случай-контроль. Дж Гепатол . 2004 г. 40 января (1): 140-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Руис-дель-Арболь Л., Монесильо А., Аросена С. и др. Функция кровообращения и гепаторенальный синдром при циррозе печени. Гепатология . 2005 авг. 42 (2): 439-47. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сало Дж., Гинес А., Квер Дж. К. и др. Почечные и нейрогормональные изменения после одновременного введения системных вазоконстрикторов и допамина или простациклина у больных циррозом печени с гепаторенальным синдромом. Дж Гепатол . 1996 г., 25 декабря (6): 916-23. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Саньял А.Дж., Геннинг С., Редди К.Р. и др. Североамериканское исследование лечения рефрактерного асцита. Гастроэнтерология . 2003 март 124(3):634-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Schepke M, Appenrodt B, Heller J, Zielinski J, Sauerbruch T. Прогностические факторы для пациентов с циррозом и дисфункцией почек в эпоху MELD: результаты проспективного исследования. Печень Инт . 2006 г. 26 сентября (7): 834-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M, Henriksen JH, Rodes J. Гипотеза периферической артериальной вазодилатации: предложение о инициировании задержки натрия и воды в почках при циррозе печени. Гепатология . 1988 сентябрь-октябрь. 8(5):1151-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сен С., Уильямс Р., Джалан Р. Новые показания для альбуминового диализа. Am J Гастроэнтерол .2005 фев. 100(2):468-75. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Senzolo M, Cholongitas E, Tibballs J, Burroughs A, Patch D. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт при лечении асцита и гепаторенального синдрома. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2006 18 ноября (11): 1143-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сингх Н., Гайовски Т., Ю В.Л., Вагенер М.М. Триметоприм-сульфаметоксазол для профилактики спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед . 1995 г., 15 апреля. 122(8):595-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Соланки П., Чавла А., Гарг Р., Гупта Р., Джайн М., Сарин С.К. Благоприятные эффекты терлипрессина при гепаторенальном синдроме: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. J Гастроэнтерол Гепатол . 2003 г., 18 февраля (2): 152–156. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сорт П, Наваса М, Арройо В и др. Влияние внутривенного альбумина на почечную недостаточность и смертность у пациентов с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом. N Английский J Med . 1999 г., 5 августа. 341(6):403-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Маттос А.З., Маттос А.А., Рибейро Р.А. Терлипрессин по сравнению с норадреналином при лечении гепаторенального синдрома: систематический обзор с метаанализом и полной экономической оценкой. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2016 28 марта (3): 345-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гепаторенальный синдром или гепатокардиоренальный синдром: пересмотр основных концепций с учетом новых данных — Полный текст — Кардиоренальная медицина 2019, Vol.9, No. 1

    Справочная информация: Накопление данных о патофизиологии гепаторенального синдрома поставило под сомнение традиционную модель связи между печенью и почками. В то время как цирроз печени традиционно считается источником каскада патофизиологических механизмов, непосредственно влияющих на другие органы, такие как почки, новые данные указывают на то, что сердце является потенциальным медиатором неблагоприятных почечных эффектов. Резюме: Здесь мы кратко рассматриваем часто упускаемый из виду вклад сердца в дисфункцию кровообращения при гепаторенальном синдроме и выдвигаем доказательства, доказывающие участие системного воспаления и эндотелиальной дисфункции в этой ситуации.Временность кардиоренальных взаимодействий при гепаторенальном синдроме и наблюдаемые благоприятные эффекты портосистемного шунтирования на эти пути дополнительно подтверждают мнение о том, что вовлечение сердца играет ключевую роль в развитии почечной дисфункции при тяжелом циррозе. Ключевые сообщения: Нарушения, традиционно связанные с гепаторенальным синдромом, могут представлять собой печеночную форму кардиоренального синдрома, при котором печень частично влияет на почки через кардиоренальные пути.Эта новая модель имеет практическое значение и требует смещения фокуса диагностических и терапевтических подходов к почечной дисфункции при прогрессирующем циррозе.

    © 2018 S. Karger AG, Базель

    История вопроса

    Гепаторенальный синдром (HRS) представляет собой форму не реагирующей на объем почечной дисфункции, которая развивается на фоне выраженного цирроза в отсутствие шока, структурного заболевания почек и использования нефротоксические агенты. В традиционной птолемеевской модели HRS печень находится в центре множества патологических особенностей, представляющих собой состояние сложной мультисистемной недостаточности.В этой модели связь между печенью и почками объясняется портальной гипертензией и вазодилатацией внутренних артерий, что затем запускает каскад патофизиологических событий, включая неадекватную нейрогормональную активацию. Затем гиперактивная нейрогормональная ось будет неблагоприятно влиять на почечную гемодинамику (например, глубокая корковая вазоконстрикция), а также экскрецию натрия с мочой, что приводит к ухудшению функции почек и прогрессирующей перегрузке жидкостью.

    Сердце при циррозе

    Хотя неблагоприятное влияние дисфункции печени на сердце и систему кровообращения давно известно, появление новых технологий и биомаркеров недавно позволило более точно оценивать и контролировать сердечно-сосудистую функцию.Таким образом, наше понимание ранее необнаруженных изменений, происходящих в условиях тяжелого заболевания печени, значительно улучшилось. Цирротическая кардиомиопатия определяет специфическую форму сердечной дисфункции, характеризующуюся притуплением сократительной реакции на стрессовые стимулы и изменением диастолического расслабления с электрофизиологическими отклонениями при отсутствии известного заболевания сердца [1].

    Традиционное учение о ГРС рассматривает почки и сердце как два отдельных осложнения прогрессирующего заболевания печени с разными патофизиологическими путями.Однако новые данные указывают на то, что эти два органа механически запутаны; сердечная дисфункция может опосредовать нарушение функции почек (например, кардиоренальный синдром [КРС]) у части этих пациентов [2]. Здесь выдвигаются аргументы в пользу часто недооцениваемого ХРС в условиях ГРС, и кратко упоминаются клинические и терапевтические последствия этого понятия.

    Участие сердца в дисфункции кровообращения при HRS

    На ранних стадиях цирроза гомеостаз кровообращения поддерживается за счет развития гипердинамического кровообращения, характеризующегося увеличением сердечного выброса, частоты сердечных сокращений и объема плазмы.Ранее предполагалось, что из-за нормального или повышенного сердечного выброса сердце во время патологического процесса остается в значительной степени интактным; низкое системное сосудистое сопротивление и недостаточное наполнение артерий (например, центральная гиповолемия) считались единственными механизмами дисфункции кровообращения при циррозе. Однако в настоящее время признано, что на более поздних стадиях прогрессирующее снижение постнагрузки больше не сопровождается увеличением сердечного выброса, что способствует гемодинамическим расстройствам.Об отсутствии соответствующей сердечной реакции на гемодинамический и нейрогормональный стресс сообщили Nazar et al. [3], которые не обнаружили различий в функции левого желудочка и частоте сердечных сокращений у пациентов с компенсированным циррозом печени, у пациентов с асцитом и у пациентов с ГРС, несмотря на выраженные различия в среднем артериальном давлении и концентрации норадреналина в плазме. В лонгитюдном исследовании пациентов с циррозом печени и рефрактерным асцитом было обнаружено, что исходные маркеры сердечной функции (например, сердечный выброс и ударный объем) были значительно ниже у тех пациентов, у которых впоследствии развилась ГРС, и еще больше снизились во время ГРС [4].Интересно, что у этих пациентов системное сосудистое сопротивление оставалось неизменным между исходным уровнем и последующим наблюдением. Нейрогормональная активность также была выше у тех больных, у которых цирроз печени прогрессировал до ГРС, что на фоне неизменного системного сосудистого сопротивления, но нарушенного сердечного выброса указывает на сердце как основной движущий фактор. В другом исследовании у больных с циррозом печени, у которых в ходе спонтанного бактериального перитонита развилась почечная недостаточность, сердечный выброс был ниже, чем у пациентов без почечной дисфункции [5].После разрешения инфекции у пациентов с почечной недостаточностью сердечный выброс был еще ниже. В целом, текущие данные свидетельствуют о том, что сердечная инотропная и хронотропная дисфункция является ключевым компонентом дисфункции кровообращения, наблюдаемой при HRS. Дезадаптивная нейрогормональная активация представляет собой ключевой патофизиологический механизм, связывающий сердечную дисфункцию с ГРС. Он также является краеугольным камнем путей, участвующих в развитии CRS [6]. У пациентов с сердечной дисфункцией ряд факторов, таких как низкий сердечный выброс и использование диуретиков, могут привести к повышенным уровням нейрогормонов и их неблагоприятным почечным последствиям, таким как снижение скорости клубочковой фильтрации и нарушение экскреции натрия и воды (низкий прямоток) [7].Более того, повышенное правостороннее давление в сердце может привести к застою в почечных венах и дальнейшему ухудшению почечной гемодинамики и функции (высокое обратное давление) [8, 9]. Таким образом, сердечная дисфункция может способствовать дальнейшему ухудшению почечной функции при ГРС, при этом уже имеется тенденция к активации нейрогормональной оси.

    Воспаление и кардиоренальные взаимодействия при ГРС

    Гемодинамические и нейрогормональные механизмы долгое время доминировали в литературе по патофизиологии ГРС.Тем не менее, новые данные указывают на системное воспаление и эндотелиальную дисфункцию не только как триггер для гепаторенальных путей (например, расширение внутренних артерий), но и как прямой фактор, способствующий нарушениям внепеченочных органов, особенно сердца. Цирроз связан с признаками воспаления, включая повышение маркеров активации макрофагов, провоспалительных цитокинов, системного окислительного стресса и активированных циркулирующих моноцитов и нейтрофилов [10]. Степень воспаления и эндотелиальной дисфункции, обусловленная транслокацией бактерий и ассоциированных с патогенами молекулярных структур из кишечника, параллельна тяжести дисфункции печени, кровообращения и почек [11].Кроме того, ГРС часто провоцируется бактериальными инфекциями, особенно при развитии глубокой воспалительной реакции [12]. На животных моделях декомпенсированного цирроза было показано, что окислительный стресс и фактор некроза опухоли α вызывают изменения передачи сигналов β-рецепторов и нарушение систолической дисфункции [13]. Сывороточные уровни липополисахарид-связывающего белка, маркера воздействия бактериального эндотоксина, также независимо связаны с диастолической дисфункцией левого желудочка [14]. Эти наблюдения в сочетании с убедительными доказательствами центральной роли эндотелиальной дисфункции в CRS позволяют предположить, что воспаление представляет собой менее изученное звено в связи между печенью, сердцем и почками [15, 16].

    Соответственно, известно, что альбумин не только является мощным расширителем плазмы, но и обладает значительными противовоспалительными свойствами [17]. У крыс с циррозом альбумин увеличивает сократительную способность сердца, противодействуя окислительному стрессу и воспалению миокарда [13]. При спонтанном бактериальном перитоните альбумин, но не гидроксиэтилкрахмал, увеличивал системное сосудистое сопротивление и индекс работы левого желудочка, что свидетельствует о наличии механизма помимо увеличения объема [18].В подтверждение этого мнения частота ГРС и смертность снижаются более чем наполовину у больных циррозом печени со спонтанным бактериальным перитонитом, если к антибиотикам добавляют альбумин [19]. Таким образом, благотворное влияние альбумина на лечение ГРС, вероятно, может быть связано с улучшением воспалительного состояния и эндотелиальной дисфункции, что является общим механизмом кардиоренальных взаимодействий. Предлагаемые пути, связывающие печень, сердце и почки в условиях HRS, изображены на рисунке 1.

    Рис.1.

    Патофизиологические пути, связывающие печень, сердце и почки у пациентов с прогрессирующим циррозом печени. Оранжевый кружок изображает традиционную концепцию гепаторенального синдрома, при которой почечная дисфункция опосредована расширением внутренних органов и последующей нейрогормональной активацией. Зеленым кругом выделены гепатокардиальные пути, через которые цирроз печени приводит к сердечной дисфункции (то есть к цирротической кардиомиопатии). Желтый кружок суммирует двунаправленные механизмы, связывающие сердечную дисфункцию с аберрантной функцией почек (т.д., кардиоренальный синдром). СНС, симпатическая нервная система; АВП, аргинин-вазопрессин; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; LVEDP, конечно-диастолическое давление левого желудочка.

    Временность кардиоренальных взаимодействий при ГРС

    Если мы предположим, что сердечная дисфункция играет роль в последующем развитии почечной недостаточности на фоне прогрессирующего цирроза печени, то ожидается, что она предшествует ГРС. В исследовании Ruiz-del-Arbol [4] те пациенты с циррозом, у которых впоследствии развился ГРС, уже имели стигмы сердечной дисфункции (т.г., более низкий ударный объем) до снижения почечной функции. Более того, низкий сердечный выброс в начале исследования наряду с повышенной активностью ренина в плазме оказались единственными независимыми предикторами развития ГРС. Аналогичным образом, в другом исследовании у большего числа пациентов развился HRS в группе с исходно низким сердечным индексом (т. е. < 1,5 л/мин/м 2 ), измеренным с помощью стробированной визуализации перфузии миокарда [20]. Эти наблюдения за временным паттерном сердечной и почечной дисфункции делают правдоподобным тот факт, что поражение сердца способствует патогенезу HRS, а не является его простым следствием [21].

    Кардиоренальные взаимодействия после портосистемного шунтирования

    Подгруппе пациентов с циррозом печени проводят трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) для уменьшения портальной гипертензии. Сразу после процедуры кровь из внутренностного русла и портальной системы выгружается в большой круг кровообращения. Поскольку почечные вены впадают непосредственно в большой круг кровообращения, не ожидается прямого влияния на внутрипочечную гемодинамику, за исключением случаев изменения почечной перфузии.Имеются убедительные доказательства благотворного влияния TIPS на функцию почек, включая улучшение выведения натрия с мочой (свидетельствующее об улучшении почечной перфузии), а также увеличение клиренса креатинина [22]. Согласно последним данным, кардиоренальное взаимодействие является ключевым медиатором благотворного воздействия TIPS на почки, поскольку оно значительно увеличивает сердечную инотропию, что приводит к увеличению центрального объема крови и почечной перфузии [23]. Кроме того, преимущества TIPS могут быть частично объяснены улучшением функции эндотелия, которое следует за смягчением системного воспаления за счет снижения давления и напряжения сдвига в портальной системе и сдерживания кишечной транслокации бактерий.Поскольку влияние венозного застоя на терминальную стадию цирроза печени и добавление TIPS действительно может отражать совершенно разные физиологические механизмы, необходимы дальнейшие исследования для изучения двух различных профилей почечной дисфункции в условиях одновременной дисфункции печени и сердца.

    Практические последствия кардиоренальных взаимодействий при ГРС

    Принимая во внимание данные о вкладе сердца в множество патофизиологических особенностей при ГРС, этим пациентам следует рекомендовать систематическую оценку и мониторинг сердечной функции, даже тем, у которых нет явных сердечная недостаточность.В то время как диастолическая дисфункция наблюдается у 58% пациентов с циррозом печени, систолическая функция левого желудочка обычно является латентной и обычно диагностируется на фоне притупленной реакции на гемодинамический или фармакологический стресс [3]. В случае нарушения он может иметь важное прогностическое значение, определяя подгруппу с более высоким риском последующего развития ГРС. Новые методы визуализации могут идентифицировать пациентов с субклинической сердечной дисфункцией более точно, чем традиционные методы. Двумерная эхокардиография с отслеживанием спеклов позволяет оценить региональный миокард левого желудочка и общее напряжение путем отслеживания естественных акустических маркеров (т.э., пятнышки) и менее вероятно, что он зависит от преднагрузки или постнагрузки по сравнению со стандартной эхокардиографией. Использование этого метода показало, что снижение продольной систолической функции часто встречается у пациентов с циррозом печени, несмотря на нормальную фракцию выброса [24].

    Традиционные методы лечения HRS (например, альбумин и вазоконстрикторы) имеют важные преимущества для сердца и, следовательно, могут предвещать их благотворное воздействие на почки частично через кардиоренальные механизмы. Поскольку при циррозе происходит снижение активности β-адренорецепторов, β-агонисты обычно считаются бесполезными.Однако есть сообщения об успешном использовании сердечных инотропов для устранения почечной дисфункции при рефрактерном ГРС, что еще раз подчеркивает значительный вклад кардиоренальных путей [25]. Остается выяснить, найдут ли новые методы лечения с потенциальной пользой при сердечной недостаточности (например, эмпаглифлозин, уродилатин и урокортин) также применение при ГРС. В рандомизированном контролируемом исследовании фазы II серелаксин, рекомбинантный человеческий релаксин-2 с кардиопротекторным действием при острой сердечной недостаточности, значительно улучшал почечный кровоток у пациентов с циррозом печени и асцитом [26].

    Резюме и заключение

    Накопление данных о патофизиологии HRS поставило под сомнение традиционную модель связи между печенью и почками. Следует учитывать несколько фактов: (1) Сердце обычно вовлекается в течение цирроза печени и ГРС, хотя и с различной степенью тяжести и проявлениями. (2) Дисфункция кровообращения при HRS частично связана с нарушением сердечной деятельности. (3) Сердечная дисфункция у пациентов с циррозом печени, у которых впоследствии развивается ГРС, часто предшествует ухудшению почечной функции.(4) HRS и CRS имеют ряд общих патофизиологических механизмов, а именно нейрогормональную активацию и эндотелиальную дисфункцию. (5) Лечение, которое, как известно, улучшает почечную дисфункцию при HRS, также оказывает прямое благотворное влияние на кардиоренальные механизмы. Таким образом, нарушения, традиционно включенные в определение HRS, могут представлять собой печеночную форму CRS (то есть гепатокардиоренальный синдром), при которой печень частично влияет на почки через кардиоренальные пути. Эта новая модель имеет практическое значение и требует смещения акцента на профилактику, лечение и прогнозирование почечной дисфункции при прогрессирующем циррозе и HRS.Примечательно, что взаимодействия между сердцем и почками при ХРС, а также между печенью и почками при ГРС многофакторны, сложны и до конца не изучены. Поэтому из-за скудости данных вышеупомянутые аргументы в поддержку участия сердца в этих взаимодействиях следует рассматривать как гипотезу, которую необходимо будет оценить в будущих исследованиях.

    Заявление об этике

    У авторов нет этических конфликтов, о которых следует сообщать.

    Заявление о раскрытии информации

    У авторов нет конфликта интересов в отношении содержания данной статьи.

    Источники финансирования

    Для подготовки этой статьи не было получено специальной финансовой поддержки.

    Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
    Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
    Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

    Гепаторенальный синдром | Кишечник

    Введение

    Гепаторенальный синдром (HRS) определяется как развитие почечной недостаточности у пациентов с тяжелым заболеванием печени (острым или хроническим) при отсутствии какой-либо другой идентифицируемой причины почечной патологии. Его диагностируют после исключения других причин почечной недостаточности у пациентов с заболеваниями печени, такими как гиповолемия, лекарственная нефротоксичность, сепсис или гломерулонефрит.Аналогичный синдром может возникать и при острой печеночной недостаточности.

    ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

    Группа Международного клуба асцитистов (1996) определила диагностические критерии гепаторенального синдрома1, они перечислены в таблице 1.

    Таблица 1

    Основные критерии диагностики гепаторенального синдрома клинической практике, и они были определены Международным клубом асцитистов.1

    • Гепаторенальный синдром 1 типа — острая форма ГРС, при которой почечная недостаточность возникает спонтанно у пациентов с тяжелым заболеванием печени и быстро прогрессирует.Он характеризуется выраженным снижением функции почек, определяемым удвоением исходного уровня креатинина в сыворотке до уровня более 225 мкМ или 50% снижением исходного 24-часового клиренса креатинина до <20 мл/мин в течение двух недель. Развитие HRS типа 1 имеет плохой прогноз: 80% летальности в течение двух недель.2 Функция почек может восстановиться спонтанно после улучшения функции печени.2 Это чаще всего наблюдается при острой печеночной недостаточности или алкогольном гепатите, или после острой декомпенсации на на фоне цирроза.Эти пациенты обычно имеют желтуху со значительной коагулопатией. Смерть часто наступает в результате сочетания печеночной и почечной недостаточности или кровотечения из варикозно расширенных вен.

    • Гепаторенальный синдром 2 типа обычно возникает у пациентов с резистентным к диуретикам асцитом. Почечная недостаточность имеет медленное течение, при котором она может ухудшаться в течение нескольких месяцев. Это связано с плохим прогнозом3, хотя время выживания больше, чем у пациентов с HRS 1 типа.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    ГРС возникает примерно у 4% пациентов, госпитализированных с декомпенсированным циррозом, кумулятивная вероятность составляет 18% в течение одного года и увеличивается до 39% в течение пяти лет.2 Ретроспективные исследования показывают, что HRS присутствует примерно у 17% пациентов, госпитализированных с асцитом, и у >50% больных циррозом, умирающих от печеночной недостаточности. 3 Наиболее частой причиной почечной недостаточности при циррозе печени является спонтанный бактериальный перитонит (СБП). Примерно у 30% пациентов с СБП развивается почечная недостаточность.4

    До сих пор существуют разногласия относительно того, следует ли классифицировать пациентов, у которых развилась почечная недостаточность после лечения осложнений заболеваний печени, таких как сепсис или кровотечение, как страдающих ГРС.Многие авторы включают пациентов с « успешно вылеченным » САД или другими провоцирующими факторами как страдающих ГРС, однако есть много пациентов, у которых спонтанно развивается почечная недостаточность и у которых нет объективных критериев провоцирующего события, кроме прогрессирующей печеночной недостаточности (например, алкогольный гепатит). или острая печеночная недостаточность). В будущем, возможно, будет полезно разделить HRS типа 1 на две категории, т. е. на те, которые сопровождаются и не сопровождаются провоцирующим фактором, но для этого потребуется дальнейший международный консенсус.

    ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

    Отличительными признаками ГРС являются обратимая почечная вазоконстрикция и легкая системная гипотензия.5 Почки структурно нормальны, и, по крайней мере, на ранней стадии синдрома канальцевая функция не нарушена, о чем свидетельствует интенсивная задержка натрия и олигурия. Более того, почки от пациентов с ГРС, трансплантированные пациенту с терминальной стадией почечной недостаточности, и здоровая печень возобновили нормальную функцию.6

    Причина почечной вазоконстрикции неизвестна, но может быть связана как с усилением сосудосуживающих, так и со снижением сосудорасширяющих факторов, влияющих на почечное кровообращение.7 В его патогенезе преобладают три фактора. К ним относятся:

    (1)
    Гемодинамические изменения, снижающие почечное перфузионное давление.
    (2)
    Стимуляция почечной симпатической нервной системы.
    (3)
    Повышение синтеза гуморальных и почечных вазоактивных медиаторов.

    Акцент каждого из трех патогенетических путей, вероятно, варьируется от пациента к пациенту, а также между острой (тип 1) и хронической (тип 2) формами синдрома.Каждый из этих путей взаимосвязан и на практике патофизиология этого процесса более сложна. Тем не менее, этот план обеспечивает простую основу для понимания задействованных механизмов.

    Гемодинамические изменения

    Системная вазодилатация различной степени тяжести является преобладающей гемодинамической аномалией при портальной гипертензии или острой печеночной недостаточности и является причиной нескольких важных осложнений.Это приводит к падению среднего артериального давления и рефлекторной активации симпатической нервной системы.8 В нескольких исследованиях последовательно показано прогрессивное снижение среднего артериального давления при печеночной декомпенсации, причем самые низкие значения (обычно 60–65 мм рт. ст.) наблюдаются у пациентов. с HRS.9 Прогностические исследования у пациентов с циррозом печени показали, что артериальное давление является одним из лучших предикторов выживания у пациентов с циррозом печени и асцитом,10 при этом низкое артериальное давление связано с плохим прогнозом и повышенным риском развития HRS.11

    Распространено заблуждение, что умеренное снижение артериального давления незначительно для человека и что существует почечная ауторегуляция для предотвращения колебаний почечного кровотока (RBF). Однако ауторегуляция почечного кровообращения обеспечивает стабильный RBF при изменении почечного перфузионного давления выше 70–75 мм рт. ст.12–14. Ниже этого давления RBF прямо пропорционален перфузионному давлению. У пациентов с ГРС активируется симпатическая система и увеличивается синтез некоторых почечных вазоконстрикторов.Несколько исследований показали, что они вызывают сдвиг кривой ауторегуляции вправо,15 что делает RBF гораздо более зависимым от давления. Таким образом, даже незначительное снижение среднего артериального давления может привести к заметному снижению RBF. Понимание этого важного принципа необходимо для целенаправленного лечения вазопрессоров. В результате существует интерес к препаратам, повышающим артериальное давление, и на протяжении многих лет сообщалось, что все они увеличивают диурез, экскрецию натрия или скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с переменным успехом у пациентов с тяжелым заболеванием печени и ГРС.16-21

    Наличие умеренной артериальной гипотензии ставит вопрос о ее причине. Хорошо известно, что тяжелое заболевание печени характеризуется увеличением сердечного выброса и объема плазмы, а также снижением периферического сосудистого сопротивления22. ,23 из-за периферической вазодилатации. Исследования на животных и людях с циррозом печени показывают, что внутренностное кровообращение является основным сосудистым руслом, ответственным за вазодилатацию, но расширение кожных и мышечных сосудов также может способствовать снижению системного сосудистого сопротивления.9 ,24-28

    Общепризнано, что сосудистая реактивность нарушается при циррозе, так как изолированные сосуды имеют нарушенную реакцию на сосудистые агонисты. В конечном счете, несколько медиаторов по отдельности или вместе (оксид азота (NO), простациклин, глюкагон или измененная активация каналов K + ) могут быть ответственны за снижение сосудистой реактивности или открытие этих анатомических шунтов. Плазменные уровни многих эндогенных вазодилататоров, а также вазоконстрикторов повышены при печеночной недостаточности.Может быть задействовано более одного посредника, и было предложено несколько потенциальных посредников, в том числе следующие.

    Оксид азота

    NO синтезируется несколькими типами клеток, включая эндотелиальные клетки и клетки гладкой мускулатуры сосудов, и вызывает вазорелаксацию.29 Синтез NO может индуцироваться напряжением сдвига или в ответ на экспрессию цитокинов, связанных с эндотоксином.30-34 Наблюдение, что многие Считается, что у пациентов с декомпенсированным циррозом печени циркулирующая эндотоксемия увеличивает синтез NO при циррозе печени.Исследования у пациентов с декомпенсированным циррозом показывают повышенное содержание нитритов/нитратов в плазме, что свидетельствует об увеличении продукции NO.35 Фармакологические исследования с использованием изолированных сосудистых колец или мезентериальной сосудистой сети показали снижение сосудистой реактивности к некоторым агонистам, а ингибирование NO-синтазы полностью или частично восстанавливает или частично восстанавливает сосудистую систему. отзывчивость.36 37 Аналогичным образом, исследования in vivo показали, что ингибирование синтеза NO обращает вспять некоторые системные и внутренностные изменения кровообращения в моделях на животных или у пациентов с заболеваниями печени.38 ,39 Эта гипореактивность также зависит от эндотелия.40 Наконец, NO снижает резистентность в коллатеральном портальном кровообращении у животных с портальной гипертензией.41 ,42 Несмотря на то, что было много энтузиазма в отношении основной роли NO в периферической вазодилатации, до сих пор существуют серьезные разногласия относительно важности NO в гипердинамическом кровообращении при циррозе печени.32

    Простациклин

    Простациклин является системным сосудорасширяющим средством. Его секреция может стимулироваться напряжением сдвига в артериальной системе.30 32 Экскреция как системных, так и почечных метаболитов простациклина с мочой высока при декомпенсированном циррозе, а уровни в плазме (неопределяемые доступными аналитическими методами) предположительно повышены. 43 44 Тем не менее введение индометацина пациентам с циррозом увеличивает системное сосудистое сопротивление, а также чувствительность к ангиотензину II, что позволяет предположить, что простациклин может играть факультативную роль в расширении сосудов при циррозе печени.45

    Калиевые каналы

    Существует три основных типа калиевых каналов, которые контролируют поток калия из внутриклеточной среды во внеклеточную.Калиевые каналы, чувствительные к АТФ, открываются при низком соотношении АТФ: АДФ или в результате индуцированной агонистами активации путей, зависимых от G-белка. Второй тип представляет собой канал замедленного выпрямления, открывающийся при деполяризации мембраны, а третий тип представляет собой активируемый кальцием калиевый канал, который активируется за счет увеличения внутриклеточного кальция и аналогично АТФ-зависимым калиевым каналам. Активация калиевых каналов может вызвать вазодилатацию из-за гиперполяризации гладкомышечных клеток сосудов.Потенциально важные активаторы включают тканевую гипоксию, простациклин, нейропептиды и NO. Используя блокаторы и активаторы калиевых каналов, Moreau et al. обнаружили убедительные доказательства того, что активация калиевых каналов важна для расширения сосудов при циррозе. путей трансдукции, зависящих от G-белка. 48 Эта гипотеза основана на наблюдении, что гипореактивность сосудов не связана с подавлением рецепторов, а реактивность к Bay K 8644 (который увеличивает внутриклеточный кальций) является нормальной.Центральная роль калиевых каналов в сосудистом тонусе делает вероятным, что калиевые каналы важны, но неизвестно, существует ли фундаментальная аномалия функции определенного типа калиевых каналов

    Эндотоксемия и цитокины

    Уровни эндотоксина обычно повышены у декомпенсированное заболевание печени и особенно у пациентов с ГРС. Считается, что это происходит из-за повышенной бактериальной транслокации и портосистемного шунтирования.49-52 Воспалительная реакция на инфекцию, оцениваемая по уровням цитокинов в плазме или асцитической жидкости, увеличивается у пациентов с циррозом печени, что приводит к дисфункции кровообращения и сопутствующей почечной недостаточности и увеличению смертности. .Эндотоксемия может вызывать расширение сосудов внутренних органов, возможно, опосредованное индукцией цитокинов и увеличением синтеза NO. Введение липополисахарида животным вызывает активацию комплемента, накопление нейтрофилов в печени и дисфункцию почек. У пациентов с алкогольным гепатитом и HRS повышены циркулирующие уровни нескольких цитокинов, включая фактор некроза опухоли (TNF) и интерлейкин 6.53 ,54 Недавние исследования показали, что вазодилатация, наблюдаемая у крыс с частичной перевязкой воротной вены, блокируется антителами против TNF, N -ацетилцистеином, 55 и ингибиторами тирозинкиназы, каждый из которых может действовать на цитокинзависимые пути.56 ,57

    Глюкагон

    Уровни глюкагона в плазме повышены при циррозе печени. Глюкагон вызывает десенсибилизацию брыжеечной циркуляции к катехоламинам и ангиотензину II и вызывает вазодилатацию в фармакологических дозах. Глюкагон также повышает внутриклеточный уровень цАМФ, который может действовать синергетически с эндотоксином, индуцируя NO-синтазу и, таким образом, высвобождение NO гладкомышечными клетками сосудов. 59 Следовательно, глюкагон может усиливать продукцию NO при циррозе печени.

    ВТОРИЧНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ СИСТЕМНОЙ ВАЗОДИЛЯТАЦИИ

    Нормальной гомеостатической реакцией на вазодилятацию является активация нескольких нейрогуморальных ответных механизмов, в первую очередь направленных на поддержание артериального давления.Эти реакции суммированы в таблице 2:

    Таблица 2

    Последствия системной вазодилатации

    Хотя активация этих нейрогуморальных механизмов помогает поддерживать артериальное давление, некоторые из них также вызывают сужение почечных сосудов. Это неудивительно, так как на почечное сосудистое русло в норме поступает 25% сердечного выброса, и оно является важным регулятором артериального давления. Изменяя нормальный почечный ауторегуляторный ответ, они неизбежно способствуют снижению RBF, наблюдаемому при HRS.

    Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС)

    РААС стимулируется у 50–80% пациентов с декомпенсированным циррозом и дополнительно активируется у пациентов с ГРС.22 ,57 ,60 ,61 Повышенный уровень ангиотензина II защищает функцию почек за счет селективной вазоконстрикции эфферентных клубочковых артериол. Хотя RBF62 может снижаться, СКФ сохраняется за счет увеличения фракции фильтрации. При циррозе ингибирование РААС либо антагонистами ангиотензина II, либо ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (например, каптоприлом) может вызывать выраженную гипотензию и снижение СКФ63-67, и, наоборот, инфузия ангиотензина II при циррозе улучшает СКФ у некоторых пациентов.62 Ангиотензин II помогает поддерживать сосудистый тонус у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени, но не играет никакой роли у здоровых людей или у пациентов с компенсированным циррозом. Недавнее открытие, что лозартан (антагонист рецептора ангиотензина II) снижает портальное давление у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией68-70 вместе с зависимостью сосудов от ангиотензина II при тяжелом циррозе, указывает на то, что этот медиатор способствует сосудистой дисфункции при циррозе.

    Антидиуретический гормон

    Уровни антидиуретического гормона или вазопрессина повышены из-за неосмолярной стимуляции, несмотря на частое наличие гипонатриемии.71 ,72 Вазопрессин вызывает вазоконстрикцию через рецепторы V 1 и задержку воды в почечных канальцах через рецепторы V 2 в мозговых собирательных трубочках. Это увеличивает увеличение объема за счет удержания воды и помогает поддерживать артериальное давление. Ингибирование рецепторов V 1 у крыс с циррозом печени вызывает глубокую гипотензию.73 Однако вазопрессин преимущественно вызывает сужение внутренних органов, а не почечной вазоконстрикции.

    Простагландины

    Почечные простагландины играют важную роль в сохранении почечной функции во всех ситуациях, таких как дегидратация, застойная сердечная недостаточность, шок или декомпенсация заболевания печени, с повышенными уровнями ренина, ангиотензина, норадреналина или вазопрессина в плазме.При заболеваниях печени экскреция с мочой простагландина E 2 и метаболитов простациклина (6-оксо-PGF ) обычно увеличивается.44 ,74-78 Механизм повышенного синтеза неизвестен, но, вероятно, он является вторичным по отношению к повышенным уровням некоторых вазоконстрикторов, которые индуцируют образование простагландинов in vitro или in vivo. Применение ингибиторов циклооксигеназы (нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)) у пациентов с асцитом часто вызывает почечную недостаточность, которая обычно исчезает при прекращении приема НПВП78 (см. рис. 1).79 Было высказано предположение, что ГРС вызывается дефицитом почечного простагландина E 2 и простациклина78, так как экскреция простагландина E 2 с мочой и метаболита простациклина 6-оксо-PGF снижена при HRS по сравнению с пациентами с только асцит. Другие исследования, однако, показали, что синтез простациклина на самом деле увеличивается, но экскреция его метаболита с мочой снижается при наличии почечной недостаточности. 44 На важность каждого из этих компенсаторных механизмов указывает тот факт, что ингибирование или антагонизм их действия часто имеет место. неблагоприятное воздействие на системную или почечную функцию.Таким образом, хотя они могут способствовать некоторым или многим почечным гемодинамическим изменениям, общий результат их активации, как правило, положительный.

    Рисунок 1

    Введение индометацина, нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП), пациентам с циррозом печени И асцитом вызывало значительное снижение почечного плазмотока (не показано) и скорости клубочковой фильтрации, что оценивалось по клиренсу креатинина ( адаптировано из Бойера и его коллег79).

    Симпатическая нервная система

    Симпатическая нервная система сильно активируется у пациентов с ГРС и вызывает почечную вазоконстрикцию и увеличивает задержку натрия.80-83 В нескольких исследованиях показано, что секреция катехоламинов в почечном и висцеральном руслах повышена.84-86

    Важность гепаторенальной иннервации была признана с 1980-х годов. Kostreva и коллеги [87] наблюдали, что повышение внутрипеченочного давления приводит к большей эфферентной почечной симпатоадренергической активности. Вазоконстрикция афферентных артериол почек приводила к снижению почечного плазмотока и СКФ, а также к увеличению реабсорбции натрия и воды в канальцах.Денервация печени была эффективной в задержке, но не в предотвращении повышенной канальцевой реабсорбции натрия при портальной гипертензии, и Levy и Wexler88 обнаружили, что начало формирования асцита задерживается у собак с перевязкой желчных протоков после денервации печени. Эта концепция была повторно введена Лангом и его коллегами89, которые заметили, что инфузия глутамина во внутреннюю яремную вену не влияла на функцию почек, тогда как при инфузии в воротную вену она вызывала значительное снижение как СКФ, так и RBF.Постулируется, что этот механизм является вторичным по отношению к набуханию гепатоцитов и активации почечной симпатической нервной системы, поскольку у животных с почечной денервацией эффекта не наблюдалось. В поддержку этой концепции у людей исследования Jalan et al. показали, что острая окклюзия трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунта (TIPS) связана с резким снижением RBF у пациентов с циррозом. симпатэктомия с местной анестезией увеличила СКФ у пяти из восьми пациентов с циррозом печени и ГРС91, что позволяет предположить, что повышенная активность почечной симпатической нервной системы снижала СКФ у некоторых пациентов.

    Гуморальные и почечные вазоактивные медиаторы

    Маловероятно, что развитие ГРС является исключительно следствием почечной вазоконстрикции. Если изучить взаимосвязь между RBF и наличием HRS или печеночной декомпенсации с асцитом или без него, то имеется значительное совпадение RBF между этими группами (рис. 2).92

    Рисунок 2 вымывание показывает, что RBF снижается при циррозе печени и дополнительно снижается у пациентов с гепаторенальным синдромом (HRS).Однако, как видно в заштрихованной области, существует значительное совпадение значений RBF между нормальными пациентами, пациентами с циррозом печени и пациентами с HRS (адаптировано из Ring-Larsen H. Почечный кровоток в отношении системной и портальной гемодинамики и функции печени. Scand J Клин Лаб Инвест 1977; 37 : 635–42).

    Рисунок 3

    Клубочки в почках представляют собой динамические структуры, инвагинированные мезангиальными клетками, экспрессирующими актин. Эти сократительные клетки контролируют площадь поверхности клубочков, доступную для фильтрации.Клетки сокращаются в ответ на определенные агонисты, такие как эндотелин 1 (ET-1), тромбоксан A 2 (TXA 2 ), аргинин вазопрессин (AVP) или лейкотриен D4 (LTD 4  ). Сосудорасширяющие простагландины, такие как простагландин E 2 (PGE 2  ), могут вызывать расслабление мезангиальных клеток.

    Наблюдение, что у двух пациентов может быть сравнимое снижение RBF, но при этом либо HRS, либо «почти нормальная функция почек», предполагает, что должны быть задействованы другие факторы, которые снижают фильтрационную фракцию.Клубочки в почках представляют собой динамические структуры, инвагинированные мезангиальными клетками, которые могут сокращаться в ответ на действие нескольких агонистов и, таким образом, уменьшать площадь поверхности, доступную для клубочковой фильтрации (рис. 2). Многие исследования в настоящее время показали повышенный синтез нескольких вазоактивных медиаторов, которые, хотя сами по себе являются почечными вазоконстрикторами, также имеют важный дополнительный эффект, вызывая сокращение мезангиальных клеток, тем самым снижая коэффициент ультрафильтрации гломерулярных капилляров (K f ) и таким образом, фильтрационная фракция.Такие вовлеченные факторы могут включать следующее.

    Эндотелин

    Этот пептид, состоящий из 21 аминокислоты, является мощным почечным вазоконстриктором и мощным агонистом сокращения мезангиальных клеток. Концентрация эндотелина 1 (ET-1) повышается при HRS и коррелирует с клиренсом креатинина при декомпенсированном заболевании печени.93-95 Brensing и коллеги96 отметили снижение уровней портального ET-1 после установки TIPS, в то время как системные уровни остались неизменными. Оба наблюдения указывают на то, что локальное образование ET-1 может иметь большее значение при дисфункции почек при HRS, чем циркулирующий ET-1.Причина повышения концентрации ET-1 в плазме неизвестна. Увеличение объема или вертикальный наклон не приводят к увеличению эндотелина плазмы при циррозе97, и, по-видимому, нет корреляции с циркулирующими эндотоксинами.98 Неизвестно, важны ли пути, зависящие от тканевой гипоксии или окислительного стресса. Известно, что при HRS происходит повышенное перекисное окисление липидов,99 и было показано, что некоторые продукты перекисного окисления липидов, а именно окисленные липопротеины низкой плотности и F 2 изопростаны, индуцируют синтез ET-1 in vitro,100 но является ли это причиной повышенного концентрации ET-1 в плазме неизвестны.

    Цистеиниллейкотриены

    Лейкотриены C 4 и D 4 продуцируются воспалительными клетками миелоидного ряда, и был продемонстрирован их синтез изолированной почкой. в пробирке. Эндотоксемия, активация комплемента или различные цитокины могут стимулировать их синтез. Имеются убедительные доказательства того, что системный и, вероятно, почечный синтез цистеиниллейкотриенов увеличивается при HRS.Уровень лейкотриена E 4 в моче заметно повышен, а также N -ацетил LTE 4 в HRS.102-104 Концентрации в плазме слишком низки, чтобы оказывать прямое влияние на почечное кровообращение, но синтез лейкотриенов в почках может быть важным модулятором. функции почек при ГРС.

    Тромбоксан А
    2

    Тромбоксан А 2 (ТХА 2 ) продукция стимулируется почечной ишемией и вызывает как вазоконстрикцию, так и сокращение мезангиальных клеток.Было высказано предположение, что баланс между сосудорасширяющими простагландинами и тромбоксаном A 2 может критически способствовать вазоконстрикции.105 106 Однако во многих ранних исследованиях экскреция метаболитов простагландинов с мочой использовалась в качестве маркера почечной продукции, и не удалось контролировать функцию почек или тяжесть заболевания печени. В настоящее время известно, что экскреция TXB 2 должна быть скорректирована с учетом функции почек, и когда это сделано, было показано, что экскреция TXB 2 с мочой коррелирует с тяжестью заболевания печени, а не с наличием или отсутствием почечной недостаточности. .Кроме того, ингибирование синтеза TXA 2 дазоксибеном не улучшает функцию почек.106

    F
    2 изопростаны

    F 2 изопростаны образуются в результате перекисного окисления липидов. Один из основных изопростанов F 2 , образующихся in vivo, а именно 8-изо-PGF 2 , является мощным почечным вазоконстриктором. Мы наблюдали повышенный синтез изопростана F 2 у пациентов с HRS, что свидетельствует об усилении перекисного окисления липидов.99 Неизвестно, являются ли изопростаны F 2 сами по себе важными медиаторами почечной вазоконстрикции при HRS. Однако синтез ряда медиаторов, вовлеченных в патогенез ГРС, регулируется продуктами перекисного окисления липидов или окислительно-восстановительными изменениями в сигнальных путях. Таким образом, развитие оксидантного стресса может иметь важное значение как конечный путь, ведущий к увеличению синтеза многих медиаторов, обсуждавшихся выше.

    Лечение гепаторенального синдрома

    ПРОФИЛАКТИКА

    Следующие меры могут снизить частоту развития почечной недостаточности или HRS у пациентов с заболеваниями печени.

    Профилактика бактериальных инфекций

    Бактериальные инфекции встречаются примерно у 50% пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен, а профилактика антибиотиками улучшает выживаемость примерно на 10%. У пациентов, у которых ранее был эпизод СБП, вероятность рецидива инфекции через год составляет 68%107, а вероятность развития почечной недостаточности составляет 33%108. Поскольку бактериальные инфекции являются важной причиной нарушения функции почек у пациентов с циррозом печени, профилактика антибиотики рекомендуются в двух клинических условиях, а именно при кровотечении из варикозно расширенных вен и наличии СБП в анамнезе.

    Увеличение объема

    Для предотвращения развития почечной недостаточности у пациентов с СБП в настоящее время рекомендуется назначать этим пациентам увеличение объема плазмы с 20% альбумином (1–1,5 г/кг в течение 1–3 дней) в диагноз для предотвращения дисфункции кровообращения, почечной недостаточности и смертности.109 Известно, что использование альбумина с низким содержанием солей в качестве замещения жидкости у пациентов, подвергающихся парацентезу большого объема (8 г на каждый литр удаленной асцитической жидкости), предотвращает дисфункцию кровообращения, вызванную парацентезом.110-112

    Разумное использование диуретиков

    Важно определить минимальную эффективную дозу диуретиков для каждого отдельного пациента, так как вызванная диуретиками почечная недостаточность возникает примерно у 20% пациентов с асцитом. Он развивается, когда скорость диуреза превышает скорость реабсорбции асцита, что приводит к истощению внутрисосудистого объема. Почечная недостаточность, вызванная приемом диуретиков, обычно умеренная и быстро обратимая после отмены диуретиков.

    Избегайте применения нефротоксичных препаратов

    Пациенты с циррозом печени и асцитом предрасположены к развитию острого канальцевого некроза на фоне применения аминогликозидов, при этом почечная недостаточность возникает примерно у 33% больных по сравнению с 3–5% в общей популяции.113 Другой важной причиной почечной недостаточности является использование НПВП. Эти препараты ингибируют образование внутрипочечных простагландинов, вызывая заметное снижение почечной функции и экскреции Na + /H 2 O 2 у пациентов с циррозом печени и асцитом (рис. 1).

    Лечение гепаторенального синдрома

    НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

    • Оптимальное введение жидкости: функция почек редко восстанавливается при отсутствии восстановления печени. Ключевой целью ведения таких пациентов является исключение обратимых или излечимых поражений (в основном гиповолемии) и поддержка пациента до восстановления печени (например, после алкогольного гепатита), регенерации печени (острые заболевания печени) или трансплантации печени.Лечение ГРС направлено на устранение гемодинамических изменений, вызванных снижением почечного перфузионного давления, стимуляцией симпатической нервной системы и усилением синтеза гуморальных и почечных сосудосуживающих факторов.

    • У пациентов с циррозом печени почечная недостаточность часто является вторичной по отношению к гиповолемии (прием диуретиков или желудочно-кишечное кровотечение), НПВП или сепсису. Необходимо выявить и устранить провоцирующие факторы, а также отменить нефротоксичные препараты.

    • Всем пациентам следует провести провокацию до 1.5 литров жидкости, такой как раствор человеческого альбумина или физиологический раствор, для оценки почечной реакции, так как многие пациенты с субклинической гиповолемией реагируют на эту простую меру. Это следует делать под тщательным наблюдением, чтобы избежать перегрузки жидкостью. На практике перегрузка жидкостью обычно не представляет проблемы, так как пациенты с тяжелым заболеванием печени действуют как «отстойники жидкости», и их сосудистая сеть адаптируется к избыточной жидкости. Это было подтверждено Hadengue и соавт. , которые описали повышенную растяжимость вен после введения жидкости при прогрессирующем циррозе.114 Два недавних исследования показали, что длительное лечение пациентов с ГРС (две недели) альбумином и системными вазоконстрикторами (орнипрессин115 или терлипрессин116) приводило к улучшению почечной функции при ГРС.

    • Доказательства сепсиса следует искать в посевах крови, асцита, канюль и мочи, и начинать нефротоксичные антибиотики широкого спектра действия, независимо от признаков сепсиса, поскольку невыявленная задержка в эффективном лечении инфекции может увеличить смертность.При прогрессирующем циррозе эндотоксины и цитокины играют все более важную роль в усилении гипердинамического кровообращения и ухудшении почечной функции.117

    ОПТИМИЗАЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

    Оптимизация артериального давления

    Если среднее артериальное давление низкое (<70 мм рт. ст.), его следует повысить примерно до 85–90 мм рт. ст. или до улучшения диуреза путем инфузии вазопрессорного препарата. Вазопрессин, орнипрессин, терлипрессин или инфузия норадреналина применялись с некоторым успехом.23 ,62 118 По физиологическим причинам кажется разумным использовать либо орнипрессин, либо терлипрессин в качестве первой линии.

    Парацентез

    Дренирование напряженного асцита может временно улучшить почечную гемодинамику и почечную функцию за счет снижения почечного венозного давления. После парацентеза может наблюдаться умеренное снижение артериального давления. Нет никаких доказательств в поддержку этого подхода, хотя он кажется логичным на основе опубликованных данных. Падение почечного перфузионного давления из-за снижения артериального давления, конечно, может противодействовать любому положительному эффекту и, следовательно, при необходимости должно быть уравновешено прессорной поддержкой.

    Фармакологическое лечение

    Все препараты, которые исследовались при HRS, имеют одну главную цель — увеличить RBF. Это было либо косвенно, путем сужения внутренних органов, либо непосредственно с использованием почечных вазодилататоров. Одной из основных трудностей было отсутствие агентов, действующих исключительно на внутренностное кровообращение. Лекарства, которые «перетекают» в системный кровоток, могут фактически усугубить уже имеющуюся интенсивную почечную вазоконстрикцию. В настоящее время наблюдается значительный энтузиазм в отношении сосудосуживающих агентов при ГРС.Однако число обследованных пациентов было небольшим, смертность оставалась высокой, а рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не проводилось. Это явно требует решения, но ограничивается относительной редкостью пациентов с чистым HRS без смешивания переменных, таких как сепсис и желудочно-кишечное кровотечение. Важным аспектом этих сообщений является необходимость прессорного ответа на эти агенты, а также восстановление аномальной функции почек после прекращения сосудосуживающей терапии. HRS является эффективным маркером плохой функции печени, и эти препараты, вероятно, лучше всего использовать в качестве промежуточного звена к дальнейшему улучшению функции печени, либо после прекращения приема алкоголя, либо после трансплантации печени.Таким образом, решение об использовании вазоконстрикторов при ГРС должно основываться на том, является ли пациент реальным кандидатом на трансплантацию, а если нет, то может ли улучшиться функция печени. Пациентов, которые не удовлетворяют этим критериям, будут лечить без необходимости, просто продлевая процесс умирания в то время, когда паллиативная помощь была бы более подходящей.

    Допамин

    Допамин был первым использованным препаратом из-за его сосудорасширяющего действия при введении в субпрессорных дозах. Допамин часто назначают пациентам с почечной недостаточностью, однако ни одно исследование не показало убедительной пользы.119 ,120 У нас сложилось впечатление, что иногда (<5% времени) пациент отвечает увеличением диуреза. Поэтому наша практика заключается в проведении 12-часового пробного приема дофамина и прекращении лечения, если диурез не улучшается.

    Орнипрессин. Орнипрессин является аналогом вазопрессина, который преимущественно вызывает вазоконстрикцию внутренностных сосудов, тем самым повышая артериальное и почечное перфузионное давление. Эти эффекты проявляются соответствующим снижением уровня ренина и ангиотензина в плазме, а также улучшением почечного клиренса и экскреции натрия.121 В 1996 г. Salo и коллеги 120 изучили 20 пациентов с гепаторенальным синдромом. Двухчасовая инфузия орнипрессина со скоростью 6 МЕ/ч у 11 пациентов привела к значительному снижению уровня ренина в плазме и повышению артериального давления. У тех же 11 пациентов добавление дофамина к орнипрессину не имело дополнительных преимуществ. Во второй части их протокола, проведенного еще у пяти пациентов, внутривенная инфузия норадреналина плюс простациклин не привела к увеличению почечной перфузии или скорости клубочковой фильтрации и фактически уменьшила объем мочи и экскрецию натрия.В 1998 г. Guevara и коллеги115 также исследовали роль орнипрессина в лечении ГРС. Использовались два протокола: каждый выполнялся в группе из восьми пациентов. Используя комбинацию орнипрессина и инфузии альбумина, они наблюдали, что длительное введение комбинации приводило к повышению среднего артериального давления и нормализации функции почек. Эти улучшения отражались в заметном снижении активности ренина в плазме, концентрации альдостерона в плазме, концентрации норадреналина и увеличении предсердного натрийуретического пептида.ГРС не рецидивировал после прекращения терапии у больных, завершивших 15-дневный курс лечения, несмотря на повторное повышение активности системных вазоконстрикторных факторов. Однако это лечение имело серьезные осложнения. Четырем пациентам пришлось прекратить терапию через шесть дней из-за серьезных побочных эффектов, включая ишемический колит, инфаркт языка, бессимптомные желудочковые экстрасистолы и бактериемию из-за инфекции мочевыводящих путей.

    Терлипрессин. Терлипрессин (глипрессин) представляет собой синтетический аналог вазопрессина с внутренней сосудосуживающей активностью.Он медленно расщепляется in vivo до вазопрессина путем ферментативного расщепления триглицилового остатка. Он имеет преимущество перед вазопрессином в более длительном биологическом периоде полураспада, что позволяет вводить его в виде четырехчасового болюса. Hadengue et al.122 показали, что двухдневное введение терлипрессина (2 мг/день) повышало артериальное давление, СКФ и диурез у девяти пациентов с ГРС 1 типа в плацебо-контролируемом перекрестном исследовании. О побочных эффектах не сообщалось. Эти результаты были также подтверждены Uriz et al. , которые показали, что более длительное введение терлипрессина с альбумином в течение двух недель реверсировало HRS у семи из девяти пациентов.116

    Мидодрин и октреотид. Октреотид является аналогом соматостатина длительного действия, который оказывает различное влияние на гемодинамику внутренних органов. Мидодрин является симпатомиметическим препаратом. Данные о его применении при ГРС ограничены недавней публикацией Анджели и соавт.123 и серией работ Каффи и соавт.21 Анжели и соавт.123 продемонстрировали, что комбинированное длительное применение мидодрина, перорального альфа-адренергического средства и октреотида приводит к улучшению почечной недостаточности. функция.После 20 дней лечения мидодрином и октреотидом наблюдалось впечатляющее улучшение почечного плазмотока, СКФ и экскреции натрия с мочой. Это сопровождалось значительным снижением активности ренина плазмы, вазопрессина плазмы и глюкагона плазмы. Никаких побочных эффектов не наблюдалось.

    Мизопростол. Мизопростол, синтетический аналог простагландина Е1, исследовали Fevery и соавт. в 1990 г. 124 у четырех пациентов с ГРС в дозе 0,4 мг четыре раза в день перорально.Все четыре пациента ответили диурезом и падением креатинина, хотя только у двух пациентов был натрийурез. В более крупном исследовании, проведенном Gines и соавт., 125 девять пациентов с почечной недостаточностью с гипонатриемией или без нее, но не отвечающие критериям HRS, получали 0,2 мг мизопростола четыре раза в день в течение четырех дней. Без изменений СКФ (59 (11) против 54 (11) мл/мин), экскреции натрия (4,0 (1,3) против 4,1 (2) мкэкв/мин) или клиренса свободной воды (2,4 (0,8) v 2,1 (0.9) мл/мин). Инфузия простагландина E 2 в аналогичной группе из девяти пациентов показала столь же разочаровывающее отсутствие эффекта на СКФ и экскрецию натрия, а также снизила клиренс свободной воды.

    Антагонисты эндотелина. Эндотелин, мощный эндогенный вазоконстриктор, увеличивается у пациентов с HRS.126 Роль ET Антагонист BQ123 был изучен в предварительном исследовании трех пациентов с циррозом печени с HRS Soper и коллегами.127 Последовательные инфузии 10, 25 и 100 нмоль/мин BQ123 проводились в течение 60 минут. У всех трех пациентов наблюдалось дозозависимое улучшение клиренса инулина и парааминогиппуровой кислоты, приближающееся к 100% при самой высокой дозе. Впоследствии все трое пациентов скончались.

    N-ацетилцистеин. Была проведена одна серия из 12 пациентов (девять из которых страдали алкогольным циррозом печени) с HRS, которым N -ацетилцистеин вводили внутривенно в течение пяти дней. Это лечение хорошо переносилось, побочных эффектов не было.Исходно, после агрессивного замещения жидкости, средний клиренс креатинина составлял 24 (3) мл/мин, повышаясь до 43 (4) мл/мин через пять дней терапии. Это сопровождалось увеличением диуреза и достоверным увеличением экскреции натрия с 1,2 (0,5) до 1,8 (0,6) ммоль/ч (р<0,05). Наблюдались высокие значения выживаемости 67% (8/12) через один месяц и 58% (7/12) через три месяца. Это включало двух пациентов, перенесших успешную трансплантацию печени после улучшения функции почек.128

    ПОДДЕРЖКА ПОЧЕК

    Поддержку почек следует оказывать только при наличии четкой цели лечения и потенциального исхода. Таким образом, почечную поддержку следует предлагать только в тех случаях, когда существует реальная возможность регенерации печени, ее восстановления или трансплантации печени. В противном случае почечная поддержка просто продлит процесс умирания. Почечная поддержка обычно проводится в виде непрерывной гемофильтрации. Периодический гемодиализ у некоторых пациентов вызывает выраженную гемодинамическую нестабильность. Рециркуляционная система с молекулярным адсорбентом (MARS) представляет собой модифицированный метод диализа с использованием диализата, содержащего альбумин, который рециркулирует и перфузируется в оперативном режиме через угольные и анионообменные колонки.MARS позволяет избирательно удалять вещества, связанные с альбумином. Mitzner et al. [129] в рандомизированном контролируемом исследовании сравнили стандартную терапию, состоящую из восполнения объема, дофамина и гемодинамической фильтрации, с той же терапией плюс экстракорпоральный альбуминовый диализ. Они обнаружили значительное улучшение стандартной функции печени и почек в группе MARS. Показатели смертности составили 100% в контрольной группе и 62,5% в группе MARS на 7-й день. Дальнейшие исследования продолжаются.

    Хирургические маневры, TIPS и трансплантация печени

    Имеется несколько сообщений о случаях TIPS у пациентов с HRS, и результаты неоднозначны.У некоторых пациентов наблюдается отсроченный ответ (через четыре недели) с улучшением функции почек, а у некоторых ухудшается. Другими словами, пациенты могут чувствовать себя очень хорошо, если они выживают после процедуры, но у некоторых развиваются серьезные осложнения, особенно когда у пациента оценка тяжести заболевания печени по шкале Чайлд-Пью превышает 12. Только проспективные рандомизированные исследования могут решить эту проблему. Однако самые большие серии показывают улучшение почечной функции у большинства пациентов с ГРС 2-го типа. В немецкой серии исследований130 было шесть из 16 пациентов с синдромом 1 типа.Трехмесячная выживаемость составила 75%. Недавно было опубликовано долгосрочное наблюдение за этой группой с большей когортой (медиана наблюдения два года)96. Тридцать один пациент с HRS получил TIPS (14 пациентов с HRS типа 1, 17 с HRS типа 2). После TIPS общая выживаемость через 3 и 12 месяцев составила 63% и 39% соответственно. Эти результаты обнадеживают, но для подтверждения улучшения прогноза необходимы контролируемые исследования. TIPS может служить мостом к трансплантации печени, позволяя восстановить функцию почек и улучшить клиническое состояние.

    Единственным эффективным и постоянным методом лечения ГРС является ортотопическая трансплантация печени (ОТП). Gonwa и соавт. сравнили выживаемость после ОТП 56 пациентов с ГРС с 513 контрольными пациентами (без ГРС). Они наблюдали одно- и четырехлетнюю выживаемость 71% и 60% соответственно для пациентов с ГРС и 83% и 70% для пациентов без ГРС. обе группы больных. Как циклоспорин, так и FK506 (применяемый после ОТП) также нарушали функцию почек.Как следствие, у 407 пациентов без ГРС СКФ снизилась с 94 до 60 мл/мин через год после трансплантации. У 34 пациентов с ГРС через год после трансплантации СКФ увеличилась с 14 до 44 мл/мин.13 Предоперационная и послеоперационная заболеваемость у пациентов с ГРС была выше. Диализ требовался у 32% пациентов с ГРС до ОТП, а 10% оставались на диализе после трансплантации. Общее среднее время пребывания в стационаре после трансплантации составило 42 дня для пациентов с ГРС по сравнению с 27 днями для пациентов без ГРС.131 Следовательно, кажется очевидным, что подходящие пациенты с HRS могут безопасно получить пользу от замены печени ценой увеличения времени, проведенного в больнице, и скромного влияния на долгосрочную выживаемость.132

    Заключение

    Гепаторенальный синдром представляет собой синдром функциональной почечной недостаточности вследствие терминальной стадии заболевания печени. Это вызвано нарушением почечного перфузионного давления, стимуляцией почечной симпатической нервной системы и выработкой медиаторов, вызывающих мезангиальное сокращение и снижение фракции фильтрации.Пациентов с HRS следует лечить поддерживающими мерами (поддержание артериального давления и антибиотики), а гемофильтрацию или диализ проводить только в случае вероятности восстановления функции печени либо спонтанно, либо после трансплантации печени.

    Сокращения, используемые в настоящем документе

    ГКР
    Гепаторенальный синдром
    СБП
    спонтанный бактериальный перитонит
    РФБ
    потоком почечной крови
    СКФ
    скорость клубочковой фильтрации
    NO
    оксид азота
    ФНО
    Коэффициент некроза опухоли
    RAAS
    RAAS
    Renin-Angiotensin-Aldosterone System
    NSAIDS
    Нестероидные противовоспалительные препараты
    Советы
    Transjugular INTERAPH
    Transjugular INTROWAPHEPITATION PORTOSYSTEMATEM SHUNT
    ET-1
    ENDOTHELIN 1
    TXA 2
    тромбоксан А 2
    MARS
    рециркуляционная система молекулярный адсорбент
    ОЛТ
    ортотопическая трансплантация печени

    Гепаторенальный синдром | Nature Reviews Болезни для начинающих

  • Ginès, P.и Шриер, Р. В. Почечная недостаточность при циррозе печени. Н. англ. Дж. Мед. 361 , 1279–1290 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Дюран Ф., Граупера И., Хинес П., Олсон Дж. К. и Надим М. К. Патогенез гепаторенального синдрома: последствия для терапии. утра. Дж. Почки Дис. 67 , 318–328 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Вонг, Ф.Развивающаяся концепция острого повреждения почек у пациентов с циррозом печени. Нац. Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 12 , 711–719 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Арройо, В. и др. Определение и диагностические критерии рефрактерного асцита и гепаторенального синдрома при циррозе печени. Гепатология 23 , 164–176 (1996). Это первый опубликованный консенсус по определению и диагностическим критериям HRS при циррозе .

    КАС пабмед Google ученый

  • Анджели, П. и др. Диагностика и лечение острой почечной недостаточности у пациентов с циррозом печени: пересмотренные согласованные рекомендации международного клуба асцитистов. Ж. Гепатол. 62 , 968–974 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Надим М.К. и др. Гепаторенальный синдром: 8-я международная консенсусная конференция группы Инициативы качества острого диализа (ADQI). Крит. Уход 16 , R23 (2012).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Алессандрия, К. и др. Оценка MELD и клинический тип предсказывают прогноз при гепаторенальном синдроме: актуальность для трансплантации печени. Гепатология 41 , 1282–1289 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Гарсия-Цао, Г., Парих, К.Р. и Виола А. Острое повреждение почек при циррозе. Гепатология 48 , 2064–2077 (2008).

    КАС пабмед Google ученый

  • Хинес, П., Карденас, А., Сола, Э., Шриер, Р. в Болезни почек Шриера (ред. Шриер, Р.В. и др.) 1965–1996 (Lippincott Williams & Wilkins, 2012) .

  • Белчер, Дж. М. и др. Ассоциация ОПП со смертностью и осложнениями у госпитализированных больных циррозом печени. Гепатология 57 , 753–762 (2012).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Надим М.К. и др. Влияние этиологии острого повреждения почек на исходы после трансплантации печени: острый канальцевый некроз по сравнению с гепаторенальным синдромом. Трансплантация печени. 18 , 539–548 (2012).

    Google ученый

  • Хилми, И.А. и др. Острое повреждение почек после ортотопической трансплантации печени: заболеваемость, факторы риска и влияние на результаты лечения пациентов и трансплантата. Бр. Дж. Анаст. 114 , 919–926 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Tandon, P. et al. Актуальность новых определений для частоты и прогноза острого повреждения почек у госпитализированных пациентов с циррозом печени: ретроспективное когортное популяционное исследование. PLOS One 11 , e0160394 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Fagundes, C. et al. Модифицированная классификация острого повреждения почек для диагностики и стратификации риска нарушения функции почек при циррозе. Ж. Гепатол. 59 , 474–481 (2013).

    ПабМед Google ученый

  • Аматье, Р.и другие. Значение олигурии у больных в критическом состоянии с хроническим заболеванием печени. Гепатология 66 , 1592–1600 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Huelin, P. et al. Валидация системы стадирования острого повреждения почек у пациентов с циррозом печени и ассоциации с острой хронической печеночной недостаточностью. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 15 , 438–445 (2017). В этом проспективном исследовании сообщается о частоте и этиологии эпизодов ОПП у большой группы пациентов, госпитализированных по поводу осложнений цирроза печени.В этом исследовании также предлагается модификация стадирования ОПП специально для цирроза .

    ПабМед Google ученый

  • Allegretti, A. S. et al. Прогноз острого повреждения почек и гепаторенального синдрома у пациентов с циррозом печени: проспективное когортное исследование. Междунар. Дж. Нефрол. 2015 , 1–9 (2015).

    Google ученый

  • Фортепиано, С.и другие. Оценка сетевых критериев острого повреждения почек у госпитализированных больных с циррозом печени и асцитом. Ж. Гепатол. 59 , 482–489 (2013).

    ПабМед Google ученый

  • Мартин-Ллахи, М. и др. Прогностическое значение причины почечной недостаточности у больных циррозом печени. Гастроэнтерология 140 , 488–496 (2011).

    ПабМед Google ученый

  • Фагундес, К.& Ginès, P. Гепаторенальный синдром: тяжелая, но излечимая причина почечной недостаточности при циррозе. утра. Дж. Почки Дис. 59 , 874–885 (2012).

    ПабМед Google ученый

  • Schrier, R. W. et al. Гипотеза периферической артериальной вазодилатации: предложение по инициированию задержки натрия и воды в почках при циррозе печени. Гепатология 8 , 1151–1157 (1988). Это основополагающая статья, описывающая нарушения гемодинамики у пациентов с циррозом печени и предлагающая теорию механизмов, ведущих к задержке натрия в почках и развитию асцита и нарушений функции почек при циррозе печени .

    КАС пабмед Google ученый

  • Эпштейн, М. и др. Почечная недостаточность у больных циррозом печени. утра. Дж. Мед. 49 , 175–185 (1970).

    КАС пабмед Google ученый

  • Martin, P.-Y., Ginès, P. & Schrier, R.W. Оксид азота как медиатор гемодинамических нарушений и задержки натрия и воды при циррозе печени. Н. англ. Дж. Мед. 339 , 533–541 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ивакири Ю. и Гроссманн Р. Дж. Гипердинамическая циркуляция хронических заболеваний печени: от пациента к молекуле. Гепатология 43 , S121–S131 (2006).

    КАС пабмед Google ученый

  • Рос, Дж. и др. Эндогенные каннабиноиды: новая система, участвующая в гомеостазе артериального давления при экспериментальном циррозе печени у крыс. Гастроэнтерология 122 , 85–93 (2002).

    КАС пабмед Google ученый

  • Бернарди М., Тревизани Ф., Гасбаррини А. и Гасбаррини Г. Гепаторенальные нарушения: роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Семин. Дис печени. 14 , 23–34 (1994).

    КАС пабмед Google ученый

  • Хенриксен, Дж.Х., Меллер С., Ринг-Ларсен Х. и Кристенсен Н. Дж. Симпатическая нервная система при заболеваниях печени. Ж. Гепатол. 29 , 328–341 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Sanyal, A.J. et al. Рандомизированное проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование терлипрессина при гепаторенальном синдроме 1 типа. Гастроэнтерология 134 , 1360–1368 (2008).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Мартин-Ллахи, М.и другие. Терлипрессин и альбумин по сравнению с альбумином у пациентов с циррозом печени и гепаторенальным синдромом: рандомизированное исследование. Гастроэнтерология 134 , 1352–1359 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Gluud, L.L., Christensen, K., Christensen, E. & Krag, A. Систематический обзор рандомизированных исследований сосудосуживающих препаратов при гепаторенальном синдроме. Гепатология 51 , 576–584 (2009).

    Google ученый

  • Ruiz-del-Arbol, L. Системные, почечные и печеночные гемодинамические расстройства у больных циррозом печени со спонтанным бактериальным перитонитом. Гепатология 38 , 1210–1218 (2003).

    ПабМед Google ученый

  • Ruiz-del-Arbol, L. et al. Функция кровообращения и гепаторенальный синдром при циррозе печени. Гепатология 42 , 439–447 (2005).

    КАС пабмед Google ученый

  • Вонг Ф. Цирротическая кардиомиопатия. Гепатол. Междунар. 3 , 294–304 (2008). Это всесторонний обзор этиологии, диагностики и клинических последствий цирротической кардиомиопатии .

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Краг А., Бендтсен Ф., Хенриксен Дж.H. & Moller, S. Низкий сердечный выброс предсказывает развитие гепаторенального синдрома и выживаемость у пациентов с циррозом печени и асцитом. Гут 59 , 105–110 (2009).

    Google ученый

  • Назар, А. и др. Функция ЛЕВОГО желудочка, оцениваемая с помощью эхокардиографии при циррозе печени: связь с системной гемодинамикой и почечной дисфункцией. Ж. Гепатол. 58 , 51–57 (2013).

    ПабМед Google ученый

  • Гонва, Т.А. и др. Влияние функции почек до трансплантации на выживаемость после трансплантации печени. Трансплантация 59 , 361–365 (1995).

    КАС пабмед Google ученый

  • Schroeder, E.T., Shear, L., Sancetta, S.M. & Gabuzda, GJ. Почечная недостаточность у пациентов с циррозом печени: 3. Оценка внутрипочечного кровотока путем экстракции парааминогиппурата и реакции на ангиотензин. утра.Дж. Мед. 43 , 887–896 (1967).

    КАС пабмед Google ученый

  • Kew, M.C. et al. Почечный и внутрипочечный кровоток при циррозе печени. Ланцет 2 , 504–510 (1971).

    КАС пабмед Google ученый

  • Sacerdoti, D., Merlo, A., Merkel, C., Zuin, R. & Gatta, A. Перераспределение почечного кровотока у пациентов с циррозом печени: роль почечного PGE2. Ж. Гепатол. 2 , 253–261 (1986).

    КАС пабмед Google ученый

  • Марото, А. и др. Диагностика функциональной почечной недостаточности при циррозе с помощью допплерографии: прогностическое значение резистивного индекса. Гепатология 20 , 839–844 (1994).

    КАС пабмед Google ученый

  • Арройо, В., Хинес, П., Rimola, A. & Gaya, J. Нарушения функции почек, простагландины и эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при циррозе печени с асцитом: обзор с акцентом на патогенез. утра. Дж. Мед. 81 , 104–122 (1986).

    КАС пабмед Google ученый

  • Сорт, П. и др. Влияние внутривенного альбумина на почечную недостаточность и смертность у пациентов с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом. Н. англ. Дж. Мед. 341 , 403–409 (1999). Это фундаментальное исследование демонстрирует эффективность введения альбумина в профилактике ГРС и снижении смертности у пациентов с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом.

    КАС пабмед Google ученый

  • Баррето, Р. и др. Гепаторенальный синдром типа 1, связанный с инфекциями при циррозе: естественное течение, исход функции почек и выживаемость. Гепатология 59 , 1505–1513 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Уриз, Дж. и др. Терлипрессин плюс инфузия альбумина: эффективная и безопасная терапия гепаторенального синдрома. Ж. Гепатол. 33 , 43–48 (2000).

    КАС пабмед Google ученый

  • Шредер Э. Т., Андерсон Г. Х., Голдман С. Х. и Стритен Д.H. Влияние блокады ангиотензина II на артериальное давление, ренин и альдостерон при циррозе печени. Почки Междунар. 9 , 511–519 (1976).

    КАС пабмед Google ученый

  • Мур, К. и др. Иммунореактивность эндотелина плазмы при заболеваниях печени и гепаторенальном синдроме. Н. англ. Дж. Мед. 327 , 1774–1778 (1992).

    КАС пабмед Google ученый

  • Мур, К.П. и др. Увеличение продукции цистеиниллейкотриенов при гепаторенальном синдроме. Ж. Гепатол. 11 , 263–271 (1990).

    КАС пабмед Google ученый

  • Wong, F., Moore, K., Dingemanse, J. & Jalan, R. Отсутствие улучшения функции почек при неселективном антагонизме эндотелина с тезосентаном при гепаторенальном синдроме 2 типа. Гепатология 47 , 160–168 (2008).

    КАС пабмед Google ученый

  • Элиа, К.и другие. Тяжелое острое повреждение почек, связанное с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов при циррозе печени: исследование случай-контроль. Ж. Гепатол. 63 , 593–600 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Stadlbauer, V. P. et al. Взаимосвязь между активацией симпатической нервной системы и ауторегуляцией почечного кровотока при циррозе печени. Гастроэнтерология 134 , 111–119 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Альбийос, А., Ларио, М. и Альварес-Мон, М. Иммунная дисфункция, связанная с циррозом печени: отличительные черты и клиническая значимость. Ж. Гепатол. 61 , 1385–1396 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Bernardi, M., Moreau, R., Angeli, P., Schnabl, B. & Arroyo, V. Механизмы декомпенсации и органной недостаточности при циррозе: от периферической артериальной вазодилатации до гипотезы системного воспаления. Дж.Гепатол. 63 , 1272–1284 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Каззанига, М. и др. Синдром системного воспалительного ответа у пациентов с циррозом печени: связь с их госпитальным исходом. Ж. Гепатол. 51 , 475–482 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Cervoni, J.P. et al. С-реактивный белок предсказывает краткосрочную смертность у пациентов с циррозом печени. Ж. Гепатол. 56 , 1299–1304 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Джалан, Р. и др. Изменения функциональных возможностей альбумина у больных декомпенсированным циррозом связаны с повышенной смертностью. Гепатология 50 , 555–564 (2009).

    КАС пабмед Google ученый

  • Клария, Дж.и другие. Системное воспаление при декомпенсированном циррозе печени: характеристика и роль в острой хронической печеночной недостаточности. Гепатология 64 , 1249–1264 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Соле, К. и др. Характеристика воспалительной реакции при острой хронической печеночной недостаточности и связь с прогнозом. Науч. Реп . 6 (2016).

  • Moreau, R. et al.Острая хроническая печеночная недостаточность представляет собой отчетливый синдром, развивающийся у больных с острой декомпенсацией цирроза печени. Гастроэнтерология 144 , 1426–1437 (2013).

    ПабМед Google ученый

  • Wiest, R., Lawson, M. & Geuking, M. Патологическая бактериальная транслокация при циррозе печени. Ж. Гепатол. 60 , 197–209 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Фолло, А.и другие. Почечная недостаточность после спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени: частота, клиническое течение, факторы прогноза и прогноз. Гепатология 20 , 1495–1501 (1994). Это первое исследование, дающее подробное описание связи между нарушением функции почек и спонтанным бактериальным перитонитом при циррозе печени .

    КАС пабмед Google ученый

  • Наваса, М.и другие. Фактор некроза опухоли и интерлейкин-6 при спонтанном бактериальном перитоните при циррозе печени: связь с развитием почечной недостаточности и смертностью. Гепатология 27 , 1227–1232 (1998).

    КАС пабмед Google ученый

  • Терра, К. и др. Почечная недостаточность у пациентов с циррозом печени и сепсисом, не связанным со спонтанным бактериальным перитонитом: значение шкалы MELD. Гастроэнтерология 129 , 1944–1953 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Фасолато, С. и др. Почечная недостаточность и бактериальные инфекции у больных циррозом печени: эпидемиология и клинические особенности. Гепатология 45 , 223–229 (2006).

    Google ученый

  • Перейра Г. и др. Почечная недостаточность и гипонатриемия у пациентов с циррозом печени и инфекциями кожи и мягких тканей. Ретроспективное исследование. Ж. Гепатол. 56 , 1040–1046 (2012).

    ПабМед Google ученый

  • Терг, Р. и др. Креатинин и билирубин сыворотки предсказывают почечную недостаточность и смертность у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом: ретроспективное исследование. Печень, инт. 29 , 415–419 (2009).

    КАС пабмед Google ученый

  • Де Лас Эрас, Д.Повышенная продукция монооксида углерода у больных циррозом печени со спонтанным бактериальным перитонитом и без него. Гепатология 38 , 452–459 (2003).

    Google ученый

  • Такой, Дж. и др. Оксид азота в асцитической жидкости является независимым предиктором развития почечной недостаточности у больных с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом. евро. Дж. Гастроэнтерол. Гепатол. 16 , 571–577 (2004).

    КАС пабмед Google ученый

  • Thabut, D. et al. Модель терминальной стадии заболевания печени и системной воспалительной реакции являются основными прогностическими факторами у пациентов с циррозом печени и острой функциональной почечной недостаточностью. Гепатология 46 , 1872–1882 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Арройо, В. и др. Острая хроническая печеночная недостаточность при циррозе. Нац. Преподобный Дис. Грунтовки 2 , 16041 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Ангус, Д. К. и ван дер Полл, Т. Тяжелый сепсис и септический шок. Н. англ. Дж. Мед. 369 , 840–851 (2013).

    КАС пабмед Google ученый

  • Шрискандан С. и Альтманн Д. М. Иммунология сепсиса. Дж. Патол. 214 , 211–223 (2008).

    КАС пабмед Google ученый

  • Wasmuth, H. E. et al. У пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью наблюдается «сепсисоподобный» иммунный паралич. Ж. Гепатол. 42 , 195–201 (2005).

    КАС пабмед Google ученый

  • Хинес, П. и др. Рандомизированное сравнительное исследование терапевтического парацентеза с внутривенным введением альбумина и без него при циррозе печени. Гастроэнтерология 94 , 1493–1502 (1988).

    ПабМед Google ученый

  • Европейская ассоциация по изучению печени. Клинические рекомендации EASL по лечению асцита, спонтанного бактериального перитонита и гепаторенального синдрома при циррозе печени. Ж. Гепатол. 53 , 397–417 (2010).

    Google ученый

  • Карденас, А.Почечная недостаточность после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при циррозе: частота, клиническое течение, прогностические факторы и краткосрочный прогноз. Гепатология 34 , 671–676 (2001).

    ПабМед Google ученый

  • Бернарди, М., Карачени, П., Навиккис, Р. Дж. и Уилкс, М. М. Инфузия альбумина у пациентов, подвергающихся парацентезу большого объема: метаанализ рандомизированных исследований. Гепатология 55 , 1172–1181 (2012). Это исследование доказывает положительный эффект лечения альбумином у пациентов с циррозом печени, подвергающихся парацентезу большого объема .

    КАС пабмед Google ученый

  • Карл, Д. Э. и др. Расстройства кровообращения после парацентеза связаны с активацией моноцитов. Печень, инт. 34 , 1001–1007 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Салерно, Ф., Гербес А., Гинес П., Вонг Ф. и Арройо В. Диагностика, профилактика и лечение гепаторенального синдрома при циррозе печени. Аспирантура. Мед. J. 84 , 662–670 (2008).

    ПабМед Google ученый

  • Заболевания почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. Обновление руководства по клинической практике KDIGO 2017 г. по диагностике, оценке, профилактике и лечению хронической болезни почек – минеральных и костных заболеваний (CKD-MBD). Почки Междунар. Приложение . 7 , выпуск 1 (2017).

  • Циен, С. Д., Раби, Р. и Вонг, Ф. Острое повреждение почек при декомпенсированном циррозе. Гут 62 , 131–137 (2012).

    ПабМед Google ученый

  • Вонг, Ф. и др. Новое согласованное определение острого повреждения почек точно предсказывает 30-дневную смертность у пациентов с циррозом и инфекцией. Гастроэнтерология 145 , e16–e17 (2013).

    Google ученый

  • Шриер Р.В., Щекочихин Д. и Хинес П. Почечная недостаточность при циррозе печени: преренальная азотемия, гепаторенальный синдром и острый канальцевый некроз. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 27 , 2625–2628 (2012).

    ПабМед Google ученый

  • Francoz, C., Nadim, M.K. & Durand, F. Биомаркеры почек при циррозе печени. Дж.Гепатол. 65 , 809–824 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Fagundes, C. et al. Липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов в моче, как биомаркер в дифференциальной диагностике нарушений функции почек при циррозе печени. Ж. Гепатол. 57 , 267–273 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Верна, Э.С. и др. Липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов в моче, предсказывает смертность и определяет острое повреждение почек при циррозе. Коп. Дис. науч. 57 , 2362–2370 (2012).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Белчер, Дж. М. и др. Мочевые биомаркеры и прогрессирование ОПП у пациентов с циррозом печени. клин. Варенье. соц. Нефрол. 9 , 1857–1867 (2014).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Белчер, Дж.М. и др. Биомаркеры почек и дифференциальная диагностика больных с циррозом печени и острым повреждением почек. Гепатология 60 , 622–632 (2014).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ариза, X. и др. Анализ панели мочевых биомаркеров для оценки клинических исходов при циррозе печени. PLOS One 10 , e0128145 (2015).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Баррето, Р.и другие. Липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов в моче, предсказывает почечный исход и смерть у пациентов с циррозом печени и бактериальными инфекциями. Ж. Гепатол. 61 , 35–42 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Декавеле, А.-С. C., Dhondt, L., De Buyzere, ML & Delanghe, JR. Повышение липокалина, связанного с желатиназой нейтрофилов в моче, при инфекциях мочевыводящих путей и лейкоцитурии. клин.хим. лаборатория Мед. 49 , 999–1003 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Puthumana, J. et al. Интерлейкин 18 и липокалин 2 в моче являются биомаркерами острого канальцевого некроза у пациентов с циррозом печени: систематический обзор и метаанализ. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 15 , 1003–1013.e3 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Марквардт, Д.и другие. Цистатин С в плазме является предиктором почечной дисфункции, острой хронической печеночной недостаточности и смертности у пациентов с острым декомпенсированным циррозом печени. Гепатология 66 , 1232–1241 (2017).

    КАС пабмед Google ученый

  • Maiwall, R. et al. Цистатин С предсказывает острую почечную недостаточность и смертность при циррозе печени: проспективное когортное исследование. Печень, инт. 38 , 654–664 (2018).

    КАС пабмед Google ученый

  • Салерно Ф., Навиккис Р. Дж. и Уилкс М. М. Инфузия альбумина улучшает исходы у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом: метаанализ рандомизированных исследований. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 11 , 123–130.e1 (2013).

    КАС пабмед Google ученый

  • Poca, M. et al.Роль терапии альбумином у больных спонтанным бактериальным перитонитом. клин. Гастроэнтерол. Гепатол. 10 , 309–315 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Гевара, М. и др. Альбумин при бактериальных инфекциях, кроме спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени. Рандомизированное контролируемое исследование. Ж. Гепатол. 57 , 759–765 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Тевено, Т.и другие. Эффект альбумина у пациентов с циррозом печени с инфекцией, отличной от спонтанного бактериального перитонита. Рандомизированное исследование. Ж. Гепатол. 62 , 822–830 (2015).

    ПабМед Google ученый

  • Fernández, J. et al. Первичная профилактика спонтанного бактериального перитонита отсрочивает гепаторенальный синдром и улучшает выживаемость при циррозе. Гастроэнтерология 133 , 818–824 (2007).

    ПабМед Google ученый

  • Мандорфер, М. и др. Неселективные β-адреноблокаторы повышают риск развития гепаторенального синдрома и смерти у пациентов с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом. Гастроэнтерология 146 , 1680–1690.e1 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Сингх, В. и др. Норадреналин по сравнению с терлипрессином при лечении гепаторенального синдрома: рандомизированное исследование. Ж. Гепатол. 56 , 1293–1298 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Шарма П., Кумар А., Шрама Б. К. и Зарин С. К. Открытое пилотное рандомизированное контролируемое исследование норадреналина по сравнению с терлипрессином при лечении гепаторенального синдрома 1 типа и предикторы ответа. утра. Дж. Гастроэнтерол. 103 , 1689–1697 (2008 г.).

    КАС пабмед Google ученый

  • Каваллин М.и другие. Терлипрессин, вводимый путем непрерывной внутривенной инфузии, по сравнению с внутривенным болюсом при лечении гепаторенального синдрома: рандомизированное контролируемое исследование. Гепатология 63 , 983–992 (2016). Это исследование доказывает, что непрерывная внутривенная инфузия терлипрессина безопаснее, чем болюсное введение, у пациентов с циррозом печени и HRS .

    КАС пабмед Google ученый

  • Каваллин М.и другие. Терлипрессин плюс альбумин по сравнению с мидодрином и октреотидом плюс альбумин при лечении гепаторенального синдрома: рандомизированное исследование. Гепатология 62 , 567–574 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Boyer, T.D. et al. Терлипрессин в сочетании с альбумином более эффективен, чем только альбумин, в улучшении функции почек у пациентов с циррозом печени и гепаторенальным синдромом 1 типа.е2 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Fernández, J. et al. Рандомизированное открытое экспериментальное исследование, в котором сравнивали альбумин и гидроксиэтилкрахмал при спонтанном бактериальном перитоните. Гепатология 42 , 627–634 (2005).

    ПабМед Google ученый

  • Бринч К., Меллер С., Бендтсен Ф., Беккер У. и Хенриксен Дж. Х.Увеличение объема плазмы альбумином при циррозе. Взаимосвязь с распределением объема крови, артериальной податливостью и тяжестью заболевания. Ж. Гепатол. 39 , 24–31 (2003).

    КАС пабмед Google ученый

  • Bortoluzzi, A. et al. Положительный кардиоинотропный эффект инфузии альбумина у грызунов с циррозом печени и асцитом: молекулярные механизмы. Гепатология 57 , 266–276 (2013).

    КАС пабмед Google ученый

  • Ortega, R. Лечение терлипрессином с альбумином и без него у пациентов с гепаторенальным синдромом: результаты проспективного нерандомизированного исследования. Гепатология 36 , 941–948 (2002).

    КАС пабмед Google ученый

  • Нери, С. и др. Терлипрессин и альбумин у больных циррозом печени и гепаторенальным синдромом I типа. Коп. Дис. науч. 53 , 830–835 (2008).

    КАС пабмед Google ученый

  • Соланки, П. и др. Благоприятные эффекты терлипрессина при гепаторенальном синдроме: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Дж. Гастроэнтерол. Гепатол. 18 , 152–156 (2003).

    КАС пабмед Google ученый

  • Хинес, П.Лечение гепаторенального синдрома в эпоху острой хронической печеночной недостаточности: терлипрессин и не только. Гастроэнтерология 150 , 1525–1527 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Sanyal, A.J. et al. Купирование гепаторенального синдрома 1 типа при применении терлипрессина плюс альбумин по сравнению с плацебо плюс альбумин в объединенном анализе рандомизированных клинических исследований OT-0401 и REVERSE. Алимент. Фармакол.тер. 45 , 1390–1402 (2017).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Facciorusso, A. et al. Сравнительная эффективность фармакологических стратегий лечения гепаторенального синдрома 1 типа: систематический обзор и сетевой метаанализ. Ланцет Гастроэнтерол. Гепатол. 2 , 94–102 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Алессандрия, К.и другие. Норадреналин по сравнению с терлипрессином у пациентов с гепаторенальным синдромом: проспективное рандомизированное открытое пилотное исследование. Ж. Гепатол. 47 , 499–505 (2007).

    КАС пабмед Google ученый

  • Rodriguez, E. et al. Лечение гепаторенального синдрома 2 типа у пациентов, ожидающих трансплантацию: влияние на функцию почек и исходы трансплантации. Трансплантация печени. 21 , 1347–1354 (2015).

    Google ученый

  • Анджели, П. и др. Лечение гепаторенального синдрома 1 типа введением мидодрина и октреотида. Гепатология 29 , 1690–1697 (1999).

    КАС пабмед Google ученый

  • Вонг Ф., Пантеа Л. и Снидерман К. Мидодрин, октреотид, альбумин и TIPS у отдельных пациентов с циррозом печени и гепаторенальным синдромом 1 типа. Гепатология 40 , 55–64 (2004).

    КАС пабмед Google ученый

  • Нарахара Ю. и др. Влияние терлипрессина на системную, печеночную и почечную гемодинамику у больных циррозом печени. Дж. Гастроэнтерол. Гепатол. 24 , 1791–1797 (2009).

    КАС пабмед Google ученый

  • Доменикали, М. и др.Посттранскрипционные изменения сывороточного альбумина: клинико-прогностическое значение у госпитализированных больных циррозом печени. Гепатология 60 , 1851–1860 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Boyer, T.D. et al. Предикторы ответа на терлипрессин плюс альбумин при гепаторенальном синдроме (HRS) 1 типа: связь креатинина сыворотки с гемодинамикой. Ж. Гепатол. 55 , 315–321 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Велес, Дж. К. К. и Нитерт, П. Дж. Терапевтический ответ на сосудосуживающие средства при гепаторенальном синдроме соответствует повышению среднего артериального давления: объединенный анализ клинических испытаний. утра. Дж. Почки Дис. 58 , 928–938 (2011).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Травале, Дж.-М. и другие. Спектр поражений почек у больных циррозом печени: клинико-патологическое исследование. Печень, инт. 30 , 725–732 (2010).

    ПабМед Google ученый

  • Rodríguez, E. et al. Терлипрессин и альбумин при гепаторенальном синдроме 1-го типа, ассоциированном с сепсисом. Ж. Гепатол. 60 , 955–961 (2014).

    ПабМед Google ученый

  • Фортепиано, С.и другие. Влияние острой хронической печеночной недостаточности на ответ на лечение терлипрессином и альбумином у пациентов с гепаторенальным синдромом 1 типа. Ж. Гепатол. 66 , S572 (2017).

    Google ученый

  • Acevedo, J. et al. Относительная надпочечниковая недостаточность при декомпенсированном циррозе печени: связь с краткосрочным риском тяжелого сепсиса, гепаторенального синдрома и смерти. Гепатология 58 , 1757–1765 (2013).

    КАС пабмед Google ученый

  • Mitzner, S. et al. Улучшение гепаторенального синдрома с помощью экстракорпорального альбуминового диализа mars: результаты проспективного рандомизированного контролируемого клинического исследования. Трансплантация печени. 6 , 277–286 (2000).

    КАС Google ученый

  • Bañnares, R. et al. Экстракорпоральная поддержка печени рециркуляционной системой молекулярного адсорбента (MARS) у пациентов с острой хронической печеночной недостаточностью (ОХПН).Испытание РЕЛИФ. Ж. Гепатол. 52 , S459–S460 (2010).

    Google ученый

  • Wong, F., Raina, N. & Richardson, R. Рециркуляционная система с молекулярным адсорбентом неэффективна при лечении гепаторенального синдрома 1 типа у пациентов с циррозом печени с асцитом, у которых сосудосуживающая терапия оказалась неэффективной. Гут 59 , 381–386 (2009).

    ПабМед Google ученый

  • Европейская ассоциация по изучению печени.Клинические рекомендации EASL по ведению пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Ж. Гепатол. 69 , 406–460 (2018).

    Google ученый

  • Zhang, Z., Maddukuri, G., Jaipaul, N. & Cai, C. X. Роль заместительной почечной терапии у пациентов с гепаторенальным синдромом 1 типа, получающих комбинированное лечение вазоконстриктором плюс альбумин. Дж. Крит. Care 30 , 969–974 (2015).

    КАС пабмед Google ученый

  • Вонг, Ф., Леунг, В., Аль Бешир, М., Маркес, М. и Реннер, Э. Л. Исходы пациентов с циррозом печени и гепаторенальным синдромом типа 1, перенесших трансплантацию печени. Трансплантация печени. 21 , 300–307 (2015).

    Google ученый

  • Марик, П. Е., Вуд, К. и Старзл, Т. Е. Течение гепато-ренального синдрома 1 типа после трансплантации печени. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 21 , 478–482 (2005).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ивацуки, С. и др. Восстановление гепаторенального синдрома после ортотопической трансплантации печени. Н. англ. Дж. Мед. 289 , 1155–1159 (1973).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Бойер Т.Д. и др. Влияние трансплантации печени на выживаемость пациентов, получавших лечение по поводу гепаторенального синдрома 1 типа. Трансплантация печени. 17 , 1328–1332 (2011).

    Google ученый

  • Чок, К. С. Х. и др. Исходы трансплантации печени от живого донора у больных с дооперационным гепаторенальным синдромом 1 типа и острой печеночной декомпенсацией. Трансплантация печени. 18 , 779–785 (2012).

    Google ученый

  • Goldaracena, N. et al. Трансплантация печени живого и умершего донора обеспечивает сопоставимое восстановление почечной функции у пациентов с гепаторенальным синдромом: сопоставленное исследование случай-контроль. утра. Дж. Трансплантат. 14 , 2788–2795 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Martin, E. F. et al. Выживаемость реципиента и выживаемость трансплантата не снижаются при одновременной трансплантации печени и почки: анализ объединенной сети базы данных по совместному использованию органов. Трансплантация печени. 18 , 914–929 (2012).

    Google ученый

  • Eason, J.D. et al. Материалы консенсусной конференции по одновременной трансплантации печени и почек (SLK). утра. Дж. Трансплантат. 8 , 2243–2251 (2008).

    КАС пабмед Google ученый

  • Formica, R. N. Одновременная трансплантация печени и почки. Курс. мнение Нефрол. гипертензии. 25 , 577–582 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Кантарович М. и др. Канадский форум по комбинированной трансплантации органов. Трансплантация 100 , 1339–1348 (2016).

    ПабМед Google ученый

  • Sethi, A., Estrella, M.M., Ugarte, R. & Atta, M. Функция почек и смертность после трансплантации печени в эпоху модели терминальной стадии заболевания печени. Междунар. Дж. Нефрол. Реноваск. Дис . 4 , 139–144 (2011).

  • Хинес, П. и др. Компенсированный цирроз: естественное течение и прогностические факторы. Гепатология 7 , 122–128 (1987).

    ПабМед Google ученый

  • Ллах, Дж. и др. Прогностическое значение артериального давления, эндогенной вазоактивной системы и функции почек у больных циррозом, поступивших в стационар для лечения асцита. Гастроэнтерология 94 , 482–487 (1988). Это оригинальное исследование демонстрирует прогностическую ценность переменных, связанных с системной гемодинамикой и функцией почек, у пациентов с циррозом печени и асцитом .

    КАС пабмед Google ученый

  • Тито, Л. и др. Рецидивы спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени: частота и факторы прогноза. Гепатология 8 , 27–31 (1988).

    ПабМед Google ученый

  • Сола, Э. и др. Факторы, связанные с качеством жизни у пациентов с циррозом печени и асцитом: значимость концентрации натрия в сыворотке крови и отека ног. Ж. Гепатол. 57 , 1199–1206 (2012).

    ПабМед Google ученый

  • Хинес, П. Терлипрессин при гепаторенальном синдроме: готов к применению. Ланцет Гастроэнтерол.Гепатол. 2 , 75–76 (2017).

    ПабМед Google ученый

  • Назар, А. и др. Предикторы ответа на терапию терлипрессином и альбумином у больных циррозом печени и гепаторенальным синдромом 1 типа. Гепатология 51 , 219–226 (2009).

    Google ученый

  • Салерно, Ф. и др. Диагностика, лечение и выживаемость больных с гепаторенальным синдромом: обзор повседневной врачебной практики. Ж. Гепатол. 55 , 1241–1248 (2011).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лю, Х., Джаякумар, С., Трабулси, М. и Ли, С. С. Цирротическая кардиомиопатия: последствия для трансплантации печени. Трансплантация печени. 23 , 826–835 (2017).

    Google ученый

  • Краг А., Бендтсен Ф., Мортенсен К., Хенриксен Дж.H. & Møller, S. Влияние однократного введения терлипрессина на сердечную функцию и перфузию при циррозе печени. евро. Дж. Гастроэнтерол. Гепатол. 22 , 1085–1092 (2010).

    КАС пабмед Google ученый

  • Dong, T., Aronsohn, A., Gautham Reddy, K. & Te, H.S. Рифаксимин снижает частоту и тяжесть острого повреждения почек и гепаторенального синдрома при циррозе. Коп. Дис. науч. 61 , 3621–3626 (2016).

    КАС пабмед Google ученый

  • Гарг В. и др. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор мобилизует cd34+ клетки и повышает выживаемость пациентов с острой хронической печеночной недостаточностью. Гастроэнтерология 142 , 505–512.e1 (2012).

    КАС пабмед Google ученый

  • Лебрек, Д. и др.Пентоксифиллин не снижает краткосрочную смертность, но снижает частоту осложнений у пациентов с прогрессирующим циррозом. Гастроэнтерология 138 , 1755–1762.e2 (2010).

    КАС пабмед Google ученый

  • Матурин, П. и др. Преднизолон с пентоксифиллином и без него и выживаемость пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом. JAMA 310 , 1033 (2013).

    КАС пабмед Google ученый

  • Парк, С.Х. и др. Пентоксифиллин против кортикостероидов для лечения тяжелого алкогольного гепатита: рандомизированное открытое исследование не меньшей эффективности. Ж. Гепатол. 61 , 792–798 (2014).

    КАС пабмед Google ученый

  • Фам, П.-Т. Т., Лансфорд, К. Э., Буннапрадист, С. и Данович, Г.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Copyright © 2008 - 2022
  • Основные критерии
    хронические или острые заболевания печени с продвинутой печеночной недостаточностью и портальной гипертонией
    Низкий СКФ: Сыворотка для креатина> 133 мкмоль / л или 24 часа клиренс креатинина <40 мл/мин
     Отсутствие шока, продолжающейся бактериальной инфекции или лечения нефротоксическими препаратами
     Отсутствие желудочно-кишечных или почечных потерь жидкости объем плазмы с 1.5 л изотонического физиологического раствора
    Протеинурия <0,5 г / д и никаких ультразонографических доказательств обструктивной уропатии или паренхиматы почечной болезни
    Дополнительные критерии
    объем мочи <0,5 л / д
    моча Натрий <10 ммоль / л
    Осмоляция мочи> плазменная осмоляция
    мочевые эритроциты <50 высокое поле мощности
    Сыворовочная концентрация натрия <130 ммоль / л