Гинекология экстренная: Неотложные состояния в гинекологии – Экстренная гинекология, срочные операции в гинекологии

Лекция №15 неотложные состояния в гинекологии.

Неотложные состояния в гинекологической практике могут быть обусловлены состояниями:

  1. Кровотечение внутреннее или наружное.

  2. Нарушение кровообращения во внутренних половых органах.

  3. Вскрывшиеся гнойные образования с развитием перитонита.

  4. Осложнения, возникающие после оперативных вмешательств.

  5. Экстрагенитальные заболевания.

Кровотечение внутреннее или наружное чаще обусловлено причинами:

  1. эктопическая беременность, разрыв маточной трубы,

  2. апоплексия яичника,

  3. неполный аборт,

  4. дисфункциональные маточные кровотечения,

5.травмы наружных половых органов и влагалища,

  1. рождающийся субмукозный узел.

К нарушению кровообращения во внутренних половых органах приводит:

  1. перекрут ножки опухоли яичника,

  2. разрыв капсулы кистомы яичника,

  3. некроз миоматозного узла,

  4. перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.

Осложнения, возникающие при оперативных вмешательствах:

  1. перфорация стенки матки при внутриматочных манипуляциях,

  2. осложнения при внутриматочной контрацепции,

  3. кровотечения,

  4. инфекции.

Экстрагенитальные заболевания, вызывающие клинику острого живота:

  1. острый аппендицит,

  2. мочекаменная болезнь,

  3. кишечная непроходимость.

Особенности диагностики и оказания помощи при неотложных состояниях:

  1. Заболевание возникает среди полного здоровья.

  2. Необходимость дифференцирования с острой хирургической патологией.

  3. Быстрая перемена клинической картины.

  4. При различных неотложных состояниях наблюдаются сходные симптомы

  5. (боль, симптомы раздражения брюшины, кровотечение, шок и др.).

  6. Врач часто лишен возможности использования дополнительных методов

  7. исследования и наблюдения за больной в динамике.

Трубная беременность является самой частой причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. Имплантация плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы: ампулярном, интерстициальном или истмическом. Возможна яичниковая или брюшная беременность. Плодноя яйцо может имплантироваться в брюшной полости первично или после изгнания из маточной трубы (трубный выкидыш).

Причины развития трубной беременности:

  • хроническое воспаление маточных труб,

  • генитальный инфантилизм,

  • нарушения перистальтики маточных труб,

  • эндокринные расстройства,

  • опухоли,

  • повышенная активность трофобласта.

Клиническая картина трубной беременности.

Различают прогрессирующую и прервавшуюся трубную беременность. Прерывание трубной беременности может происходить путем трубного выкидыша или разрыва маточной трубы.

Плодное яйцо имплантируется в том участке маточной трубы, где оно оказывается в тот момент, когда активируются протеолитические ферменты трофобласта и ворсины хориона внедряются в стенку трубы. В просвете маточной трубы отсутствует слизистый слой подобный эндометрию, поэтому ворсины прорастают мышечный слой, нарушают его целостность, происходит разрыв трубы с обильным внутрибрюшным кровотечением. Если плодное яйцо имплантируется в ампулярном отделе маточной трубы, чаще яйцо изгоняется из трубы в брюшную полость, происходит трубный выкидыш. При этом в брюшную полость изливается кровь, объём и интенсивность кровотечения может быть различной. При трубном выкидыше плодное яйцо или погибает или прикрепляется в брюшной полости (брюшина, петля кишки и др.) и возникает брюшная беременность. Чаще трубная беременность прерывается в сроке 4-6 недель.

Наибольшую опасность представляет беременность в добавочном роге матки. Такая беременность обычно прерывается в сроке 4-5 мес., что сопровождается обильным кровотечением.

Клинические симптомы при трубной беременности зависят от стадии патологического процесса.

Симптомы прогрессирующей трубной беременности:

  • признаки беременности (задержка менструации, положительный тест на

  • ХГ, тошнота, рвота и др.),

  • размеры матки не соответствуют сроку задержки менструации,

  • в области придатков с одной стороны пальпируется опухолевидное

  • образование или тестоватость тканей, которое увеличивается с течением

  • времени.

Симптомы трубного аборта:

  • приступообразные боли внизу живота,

  • кровянистые выделения из половых путей,

  • кратковременные обморочные состояния,

  • образуется перитубарная или заматочная гематома.

Симптомы разрыва маточной трубы:

  • внезапные боли внизу живота, в паховой области, иногда с иррадиацией в

  • лопатку, в плечо (френикус-симптом),

  • признаки внутрибрюшного кровотечения (падение АД, слабый и частый

  • пульс, бледность кожных покровов, потеря сознания),

  • постгеморрагический коллапс,

  • выделения из влагалища кровянистые или отсутствуют,

  • при вагинальном исследовании задний свод влагалища уплощен, матка

  • подвижная «плавает», резкая болезненность при попытке смещения

  • шейки матки кпереди и резкая болезненность при пальпации заднего

  • свода («крик Дугласа»).

Дифференциальная диагностика трубной беременности:

  • самопроизвольный выкидыш при маточной беременности ранних сроков,

  • обострение хронического воспаления придатков матки,

  • апоплексия яичника,

  • острый аппендицит.

Для диагностики трубной беременности используют дополнительные исследования:

  • пункция брюшной полости через задний свод влагалища, пунктат в виде

  • темной крови с мелкими сгустками подтверждает внутрибрюшное

  • кровотечение,

  • УЗИ имеет вспомогательное значение, позволяет диагностировать

  • плодное яйцо в матке (= исключить трубную беременность), свободную

  • жидкость в брюшной полости,

  • гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки при

  • трубной беременности обнаружит децидуальную ткань и отсутствие

  • плодного яйца,

  • лапароскопия наиболее точно диагностирует трубную беременность и

  • прогрессирующую, и прервавшуюся,

! Больная должна оставаться в стационаре до уточнения диагноза.

Лечение внематочной беременности — срочное оперативное, восполнение кровопотери.

Апоплексия яичника- кровоизлияние с нарушением целости ткани яичника, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость.

Небольшое кровоизлияние в яичник в норме возникает при разрыве фолликула, этот процесс обычно не приводит к кровотечению. Но даже небольшой разрыв ткани яичника может привести к обильному кровотечению.

Разрыв яичника возникает при застойной гиперемии, склеротических изменениях в сосудах и строме яичника. Предрасполагающие причины для апоплексии яичника - хроническое воспаление, кистозные изменения яичников, нейро-эндокринные нарушения. Провоцирующие причины-физическое напряжение, половой акт, овуляция и др. Апоплексия может возникнуть в состоянии полного покоя.

Клиническая картина — боль и признаки внутрибрюшного кровотечения. Заболевание начинается остро. Появляются внезапные сильные боли внизу живота. При обильном кровотечении - френикус-симптом, явления коллапса (падение АД, частый пульс, бледность и др.). Дифференциальная диагностика:

  • трубная беременность,

  • острый аппендицит.

Лечение оперативное. Выполняют максимально органосохраняющее вмешательство - резекцию или ушивание яичника, ревизию придатков с противоположной стороны. Если в клинике только болевой синдром, а признаков кровотечения нет, возможна консервативная тактика.

Неполный аборт, аборт в ходу сопровождается наружным кровотечением. Причина кровотечения - нарушается связь плодного яйца со стенкой матки, задерживаются части плодного яйца в полости матки, что препятствует сокращению миометрия.

Диагноз ставится на основании данных:

  • больная указывает на наличие беременности,

  • есть признаки беременности (задержка менструации и др.),

  • осмотр шейки матки в зеркалах (наружный зев цервикального канала

  • зияет, в цервикальном канале части плодного яйца),

  • данные вагинального исследования (матка увеличена в размерах,

  • цервикальный канал проходим для пальца),

  • данные УЗИ.

  • Дифференциальный диагноз:

  • подслизистая миома матки,

  • дисфункциональное маточное кровотечение,

  • пузырный занос,

  • злокачественное заболевание матки.

Лечение - остановка кровотечения, срочное инструментальное удаление остатков плодного яйца из полости матки.

Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены гормональными нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка и не связаны с органической патологией. В детородном и перименопаузальном периодах лечебным и диагностическим мероприятием является выскабливание слизистой оболочки матки с применением гистероскопии. После гистологического заключения назначается гормональная терапия.

Травмы наружных половых органов и влагалища возникают при ушибах, половом акте (при изнасиловании, аномалиях развития влагалища).

При ушибах возникают гематомы наружных половых органов. Лечение гематомы — холод местно, покой, рассасывающая терапия. Гематому вскрывают, если она обширных размеров и нарастает. Кровоточащие сосуды лигируют, рану дренируют.

При травмах влагалища кровотечение может быть обильным. Особенно опасны разрывы боковых стенок влагалища, где проходят ветви маточной артерии. Рана сводов влагалища может проникать в брюшную полость. Иногда в брюшной полости могут обнаруживаться различные предметы.

Диагноз ставится на данных анамнеза (ушиб, изнасилование и др.), осмотра половых путей.

Разрыв влагалища ушивают. При подозрении на проникающее ранение проводят ревизию брюшной полости.

Рождающийся субмукозный миоматозный узел- причина кровотечений при подслизистой локализации узла на ножке. Миома матки -доброкачественная опухоль матки из мышечных и соединительнотканных элементов. Выделяют локализацию узлов подслизистую (субмукозную), интерстициальную (межмышечную), субсерозную. При рождении субмукозного узла происходит раскрытие шейки матки, узел,рождается во влагалище.

Клиника. Рождение узла сопровождается резкими болями, кровотечением.

Диагностика. При осмотре влагалища и шейки матки в зеркалах - шейка укорочена или сглажена, цервикальный канал раскрыт и заполнен миоматозным узлом.

Лечение срочное оперативное. Принцип операции состоит в удалении узла и остановке кровотечения. Вагинальным путем выполняют консервативную миомэктомию.

Перекрут ножки опухоли яичника происходит при подвижной опухоли, не спаянной с окружающими тканями (чаще киста, кистома). При полном перекруте ножки нарушается кровоснабжение опухоли, появляется отек, кровоизлияния, некроз.

Диагноз. Развивается клиника острого живота:

  • внезапные резкие боли,

  • напряжение мышц передней брюшной стенки,

  • симптомы раздражения брюшины,

  • тошнота, рвота.

В области придатков матки определяется опухолевидное образование, резко болезненное при смещении. Дифференциальный диагноз:

  • внематочная беременность,

  • острый аппендицит.

Лечение срочное оперативное. Объем операции - удаление опухоли. Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли. В анатомическую ножку входят анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка, собственная связка и подвешивающая связка яичника, В ножке располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Хирургическая ножка образуется при перекруте и включает маточную трубу. В ходе операции хирургическую ножку нельзя раскручивать, зажимы накладывают проксимальное места перекрута во избежание эмболии из затромбированных сосудов.

Разрыв или перфорация капсулы кистомы яичника - редкое осложнение. Встречается перфорация эндометриоидной или нагноившейся кисты яичника. Симптомы: резкие боли в животе, симптомы раздражения брюшины. При гнойном образовании — признаки гнойного воспаления.

Дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией.

Лечение оперативное.

При эндометоиозе причиной острого живота может быть:

  • самопроизвольная перфорация эндометриоидных кист яичников,

  • разрыв гематосальпинкса при эндометриозе маточной трубы,

  • эндометриоз ретроцервикальный,

  • эндометриоз кишечника с развитием кишечной непроходимости.

Некроз миоматозного узла наступает при нарушении кровообращения в опухоли, вторично возникает воспалительный процесс. Вследствие некроза ткани расплавляются, могут образовываться полости с жидкостным содержимым.

Клиника. Появляются острые боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, повышается температура тела. В общем анализе крови -признаки воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

Диагностика. Жалобы на боле в животе. Если миома матки была диагностирована раньше, больная укажет на это. При вагинальном исследовании пальпируются миоматозные узлы или увеличенная матка, резкая локальная болезненность. При УЗИ выявляются признаки дегенеративных изменений в миоматозном узле, отек узла.

Лечение оперативное экстренное. Объем оперативного вмешательства -ампутация или экстирпация матки. Консервативная миомэктомия при некрозе узла противопоказана.

Перекрут намеки субсерозного миоматозного узла - приводит к нарушению питания узла. В узле наступает отек, кровоизлияние, некроз, воспаление.

Диагностика. Развивается клиническая картина острого живота. При вагинальном исследовании пальпируется опухоль, расположенная отдельно от матки, резко болезненная.

Дифференциальная диагностика с перекрутом опухоли яичника, но лечебная тактика в обоих случаях - экстренное оперативное вмешательство.

Лечение оперативное экстренное. При изолированном единичном узле возможна консервативная миомэктомия. Чаще встречаются множественные миоматозные узлы с различной локализацией в матке, поэтому выполняют ампутацию или экстирпацию матки.

Перфорация стенки матки при внутриматочных манипуляциях

может наблюдаться при медицинском аборте, диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки, гистероскопии. Предрасполагающие причины перфорации матки:

  • патологические изменения миометрия после многочисленных абортов или

  • родов,

  • рубцовые изменения миометрия после перенесенных операций

  • (консервативная миомэктомия, кесарево сечение),

  • перенесенное воспаление матки,

  • рак матки,

  • аномалии положения матки (резкий перегиб матки кпереди и кзади).

  • Если перфорация матки вовремя не диагностирована, большая опасность

состоит в повреждении внутренних органов - кишечника, сальника и др.

Поэтому при перфорации матки показана лапаротомия или лапароскопия для ревизии органов малого таза и брюшной полости. Если перфорационное отверстие небольшое можно ограничиться его ушиванием, при этом из полости матки нужно удалить остатки плодного яйца. При больших дефектах стенки матки или признаках инфекции матку удаляют.

Осложнения пои внутонматочной контоаиепиии.

  • перфорация стенки матки при введении ВМК,

  • кровотечение,

  • боли,

  • воспаление,

  • обрыв нитей при попытке удалить ВМК.

После введения ВМК первая менструация может быть более обильной, чем обычно. Это связано с нахождением инородного тела в полости матки, из-за чего изменяется местный гемостаз в матке. При обильном кровотечении ВМК нужно удалить.

Боли схваткообразного характера могут быть симптомом неправильного положения контрацептива в полости матки или его экспульсии. Диагноз подтверждается при помощи УЗИ или при осмотре шейки матки в зеркалах определяется ВМК в цервикальном канале. В этом случае ВМК удаляют.

Если на фоне ВМК развивается воспаление матки и/или придатков обязательно нужно удалить контрацептив и провести противовоспалительное лечение.

Обрыв нитей при попытке удалить ВМК происходит при длительном нахождении контрацептива в полости матки (5 лет и более). Если нити оборвались, то под внутривенным наркозом ВМК удаляют специальным крючком. Иногда происходит врастание ВМК в толщу стенки матки с перфорацией вплоть до серозного покрова или с выходом в брюшную полость. В этих случаях показано срочное оперативное вмешательство, объем операции зависит от конкретной клинической ситуации.

Кровотечения осложняют течение послеоперационного периода при недостаточно тщательном гемостазе или при нарушении свертываемости крови. Возможно соскальзывание лигатур после того, как спадает отек тканей. Если кровотечение необильное и наступает гемостаз, то образуются небольшие гематомы. Гематомы небольших размеров постепенно рассасываются, не оставляя следа. Возможно диффузное пропитывание кровью околоматочной клетчатки. В этих случаях общее состояние больной не изменяется, гематомы не требуют оперативного вмешательства, т.к.

высокий риск инфицирования гематомы. Проводится консервативное лечение — противовоспалительное, рассасывающее.

Гематомы больших размеров или нарастающие с признаками внутреннего кровотечения выявляются быстро, сопровождаются распирающими болями, снижением гемоглобина в крови. В этих случаях требуется оперативное вмешательство. Гематому вскрывают, удаляют сгустки крови, лигируют кровоточащие сосуды, полость зашивают или дренируют.

Гематомы, располагающиеся вблизи слизистой влагалища или сообщающиеся с ней, могут нагнаиваться.

В детском и подростковом возрасте причинами неотложных вмешательств в гинекологии являются:

  • перекрут ножки опухоли яичника (чаще дермоидная киста),

  • апоплексия яичника,

  • ювенильные маточные кровотечения,

  • ушибы и травмы наружных половых органов,

  • инородные тела во влагалище,

  • воспалительные заболевания придатков матки,

  • аномалии развития матки и влагалища (чаще атрезия),

  • врожденный эндометриоз.

Аномалии развития половых органов часто проявляются клинически в период полового созревания при первой менструации, когда нарушается отток крови. Причиной для экстренного вмешательства является гематокольпос, гематометра.

Лапароскопия в гинекологической практике.

Лапароскопическое исследование в гинекологической практике позволяет осматривать органы малого таза (матку, яичники, маточные трубы), тазовую брюшину.

При помощи лапароскопии можно диагностировать следующую гинекологическую патологию:

  1. миома матки с локализацией субсерозной, интралигаментарной,

  2. перешеечной,

  3. склерокистозные яичники,

  4. кисты и опухоли яичников,

  5. трубно-перитонеальное бесплодие,

  6. аномалии развития матки (удвоенаая матка, добавочный рог матки),

  7. наружный эндометриоз (яичников, тазовой брюшины),

  8. перекрут ножки опухоли яичника или миоматозного узла на ножке,

  9. апоплексия яичника,

  10. разрыв кисты яичника,

10. гнойные образования яичника (пиовар) или маточной трубы

(пиосальпинкс),

11.трубная беременность прогрессирующая или прервавшаяся, 12.перфорация матки,

13.проникающие в брюшную полость травмы влагалища, 14.дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями.

Лапароскопия выполняется с целью диагностической и/или для выполнения хирургических манипуляций. При условии высокой квалификации специалиста и наличии инструментов лапароскопически можно выполнять объем оперции:

  • ампутация матки,

  • экстирпация матки,

  • удаление кист яичника,

  • удаление придатков придатков матки,

  • резекция яичника,

  • реконструктивно-пластические операции при прогрессирующей трубной

  • беременности, трубно-перитонеальном бесплодии, спаечной болезни,

  • коагуляция или лазерная вапоризация эндометриоидных очагов брюшины

  • малого таза или мелких очагов на поверхности яичников.

Подготовка больной к гинекологической операции

  1. Оперативное вмешательство выполняют строго по Показаниям,

  2. выявляют противопоказания, показания обязательно записывают в

  3. истории болезни.

  4. Оценивается общее состояние больной и сопоставляется тяжесть ее

  5. состояния с планируемым объемом и необходимостью вмешательства.

  6. В соответствии с диагнозом основного заболевания планируется объем

  7. дообследования перед операцией, объем операции, метод обезболивания.

  8. Объем и сроки обследования перед операцией зависят от тяжести

  9. состояния больной и необходимости экстренного вмешательства.

  10. Больной объясняют необходимость оперативного вмешательства,

  11. предполагаемый объем операции и получают ее письменное согласие.

  12. По показаниям до операции проводится инфузионная терапия,

  13. гемотрансфузйя.

  14. Перед операцией больную осматривает анестезиолог-реаниматолог,

  15. который определяет степень операционного риска, объем

  16. дополнительного обследования больной, метод обезболивания. Обо всем

  17. делает запись в истории болезни.

Подготовка больной к плановой операции.

Амбулаторно:

1. Лабораторное обследование выполняют амбулаторно: анализ мочи общий, анализ крови общий, анализ крови биохимический (глюкоза, билирубин, мочевина, общий белок и др.), коагулограмма, резус-принадлежность и группа крови, реакция Вассермана, бактериоскопия мазков из цервикального канала и уретры, для влагалищных операций -определение степени чистоты вагинального отделяемого.

  1. Инструментальное амбулаторное исследование: ЭКГ, рентгенография

  2. или рентгеноскопия органов грудной клетки,

  3. фиброгастродуоденоскопия, УЗИ органов малого таза. При опухолях

  4. придатков матки показано обследование кишечника -ректоскопия,

  5. ирригоскопия.

  6. Амбулаторно осмотр терапевта, а при необходимости консультация

  7. других специалистов.

  8. Из дополнительных методов исследования выполняют раздельное

  9. диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с

  10. последующим гинекологическим исследованием и пункцию брюшной

  11. полости через задний свод влагалища для цитологического исследования

  12. пунктата. Для этого обследования больная на короткое время поступает в

  13. гинекологический стационар.

  14. Если выявлена патология, требующая коррекции, необходимо ее

  15. провести. Проводится санация шейки матки, влагалища или других

  16. очагов хронической инфекции, лечение экстрагенитальной патологии

  17. (гипертоническая болезнь, заболевания сердца и др.).

  18. Плановую операцию проводят в период между менструациями, когда нет

  19. выраженной кровоточивости тканей. Больная поступает в стационар за 1-

  20. 2 дня до назначенной операции.

В стационаре:

  1. Проводят гинекологическое исследование.

  2. Назначают седативные средства.

  3. При варикозном расширении вен нижних конечностей проводят

  4. эластическое бинтование ног.

  5. Больную осматривает анестезиолог, определяет метод обезболивания.

  6. Вечером накануне дня операции делают очистительную клизму, больная

  7. принимает душ, сбривает волосы с лобка и живота.

  8. Назначается диета: за день до операции из рациона исключают

  9. грубоволокнистую пишу, накануне вечером разрешается питье, в день

  10. операции отказ от пищи.

  11. Утром в день операции санируют влагалище, вводят средства для

  12. премедикации.

  13. Непосредственно перед операцией опорожняют и катетеризируют

  14. мочевой пузырь, обрабатывают наружные половые органы и

  15. операционное поле дважды йодонатом или 1-2% раствором йода

  16. спиртовым.

Подготовка больной к экстренной операции зависит от состояния больной. Обязательно определение резус-принадлежности и группы крови. Объем лабораторных исследований и предоперационная подготовка зависит от характера патологии. При кровотечении прежде всего определяют показатели красной крови, если показана инфузионно-трансфузионная

терапия, ее начинают до операции. При гнойно-воспалительном процессе показан общий анализ крови, инфузионная и антибактериальная терапия.

Ведение послеоперационного периода.

  1. ЛФК, дыхательная гимнастика со 2-х суток для улучшения вентиляции

  2. легких и профилактики тромбозов.

  3. Раннее вставание (конец 1-х суток) для профилактики образования

  4. спаек, тромбов.

  5. Инфузионная терапия проводится с целью восстановления ОЦК,

  6. дезинтоксикации, коррекции кислотно-основного и водно-

  7. электролитного баланса, коллоидно-осмотического давления. При

  8. исходной анемии, большой кровопотере показана гемотрансфузия.

  9. Цель трансфузионной терапии - поддержание ОЦК, улучшение

  10. микроциркуляции и доставки кислорода к тканям. Объем вливаемых

  11. препаратов и длительность их применения зависят от состояния

  12. больной, объема вмешательства.

  1. Обезболивание первые 2 суток.

  1. Антибиотикопрофилактика и терапия.

  2. По показаниям антикоагулянты (гепарин).

  3. Профилактика пареза кишечника — коррекция электролитного состава,

  4. п/к введение прозерина, гипертоническая клизма, с 3-х суток -

  5. очистительная клизма.

  6. Диета. Первые сутки 0 стол (голод), 2-е сутки питье, прием пищи после

  7. восстановления перистальтики кишечника с постепенным переходом

  8. на общий стол к 5 суткам.

  9. Лабораторный контроль за состоянием больной (анализ крови общий,

  10. биохимический, коагулограмма и др. по показаниям),

10. Уход за послеоперационными швами, смена повязки на 2-3 сутки. 11.Швы с передней брюшной стенки снимают на 8-9 сутки. 12.Перед выпиской проводят вагинальное исследование. 13.По показаниям в плане реабилитационных мероприятий проводят физиотерапию.

Антибиотикопрофилактика в послеоперационном периоде проводится, если нет клинических и лабораторных признаков воспаления, но есть потенциально высокий риск развития инфекции. С профилактической целью не следует использовать антибиотики резерва или с узким спектром действия. Целесообразно назначение антибиотиков пенициллинового ряда, цефалоспоринов. Хорошо зарекомендовало применение Далацина С по 600 мг однократно внутривенно перед или во время операции.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ | #07/03

Частота острых гинекологических заболеваний, требующих неотложной помощи, варьирует в очень широких пределах. Своевременная диагностика, адекватное решение возникающих организационных вопросов и оказание квалифицированной помощи на догоспитальном этапе являются залогом успешного лечения данных пациенток.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Маточные кровотечения не связаны ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями.

Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на ювенильные, возникающие у девушек до 17 лет, кровотечения репродуктивного периода и кровотечения климактерического периода (после 45 лет).

Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников.

Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают в период полового созревания и в климактерическом периоде, что объясняется недостаточной зрелостью репродуктивной системы у девушек и инволютивными изменениями в пременопаузе.

Ювенильные маточные кровотечения

Важную роль в возникновении кровотечений играют хронические и острые инфекционные заболевания, неправильное питание (гиповитаминозы), психические травмы и перегрузки. При этом ведущая роль отводится инфекционно-токсическому влиянию.

В результате длительных (более семи дней) обильных кровотечений развивается анемизация (слабость, отсутствие аппетита, головные боли, бледность кожных покровов, тахикардия).

В качестве одной из причин маточных кровотечений пубертатного периода рассматриваются заболевания крови с нарушениями в системе гемостаза. Нередко маточные кровотечения становятся первыми проявлениями идиопатической аутоиммунной тромбопенической пурпуры (болезнь Верльгофа), геморрагических диатезов (недостаточность Х, VII факторов свертывания крови), гемофилии типа С и др.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода

В основе изменений циклических процессов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы лежат расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания) и гормонального гомеостаза, аборты, болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания, эмоциональные стрессы, инфекционные заболевания, интоксикации, ятрогенные влияния (в частности, прием нейролептиков). Клиническая картина во многом определяется длительностью кровотечения и объемом кровопотери.

Дифференциальную диагностику проводят с патологией беременности (трубная беременность, аборт, плацентарный полип), миомой матки, аденомиозом, заболеваниями эндометрия (полипоз, аденокарцинома) и шейки матки.

Тщательно собранный анамнез позволяет выявить предполагаемые причины кровотечений.

Ювенильные маточные кровотечения в анамнезе, бесплодие или невынашивание беременности могут служить признаками расстройства функции репродуктивной системы (ановуляция, гипофункция желтого тела и др.). Жалобы на циклические кровотечения сопровождают органические заболевания (миома, фиброзные полипы). Боли во время кровотечений свойственны эндометриозу. Выявленные при осмотре ожирение, стрии, гипертрихоз указывают на возможные эндокринные отклонения.

Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода

Дифференциальная диагностика маточных кровотечений климактерического периода имеет четкую онкологическую направленность. Все больные с дисфункциональными маточными кровотечениями подлежат срочной госпитализации. При массивной кровопотере с соответствующей клинической картиной показано введение плазмозамещающих препаратов (см. выше).

Острый живот в гинекологии

Речь идет о синдроме, развивающемся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющемся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна при внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника; перекруте ножки кисты (кистомы) яичника; перфорации гнойных тубоовариальных образований; пельвиоперитоните).

Внематочная беременность — имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. К этой патологии приводят воспалительные заболевания придатков матки, нарушение функционального состояния маточных труб и яичников, половой инфантилизм, повышенная активность трофобласта.

В зависимости от места имплантации плодного яйца, внематочная беременность может нарушиться по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы.

При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.

При разрыве маточной трубы в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы, и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость. Кровотечение обычно массивное, поэтому в клинической картине разрыва маточной трубы преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения. Разрыв маточной трубы, как правило, происходит внезапно на фоне абсолютного здоровья, при задержке менструации в среднем на три-четыре недели.

Внезапная и сильная боль в низу живота иррадиирует в прямую кишку и сопровождается головокружением, слабостью, бледностью покровов, обморочным состоянием. Живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах имеется притупление. При продолжающемся кровотечении на первый план выступают признаки геморрагического шока и постгеморрагической анемии.

Дифференциальную диагностику проводят с острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты яичника и др. Диагностически важно указание на задержку менструации, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

Больные с внематочной беременностью нуждаются в неотложной помощи, при диагностическом сомнении показана госпитализация в многопрофильный стационар. Признаки внутрибрюшного кровотечения требуют немедленного восполнения ОЦК любым доступным кровезамещающим раствором, лучше декстранами, препаратами крахмала. Инфузию продолжают вплоть до поступления больной в стационар.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков. Разрыв яичника происходит вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли ввиду нарастания внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника. Немаловажная роль принадлежит нарушениям функции вегетативной и эндокринной систем, что ведет к повышению секреции лютеинизирующего гормона гипофиза. Апоплексия чаще происходит в период овуляции, а также в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.

Апоплексии яичника сопутствуют внутрибрюшное кровотечение и болевой синдром. По преобладанию одного из них условно различают анемическую и болевую формы заболевания. Начинается оно остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения. При болевой форме при осмотре определяется болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В данной ситуации необходима дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. При анемической форме на первый план выступают все признаки внутрибрюшного кровотечения.

В отличие от внематочной беременности, при разрыве яичника отсутствуют указания на задержку менструаций, признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

При апоплексии яичника необходима госпитализация в многопрофильный стационар. При признаках внутрибрюшного кровотечения требуется немедленное введение кровезамещающих растворов.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — осложнение существовавшей кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано с резким изменением положения тела, повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы, а также с нарушением кровоснабжения кисты. Перекрут может произойти остро или развиться постепенно, при этом происходит нарушение кровоснабжения с отеком кисты, кровоизлиянием и некрозом паренхимы. Различают частичный (постепенный) и полный (внезапный) перекрут.

При частичном перекруте ножка изменяет свое положение на 90—180°, артериальный ток крови сохраняется, но венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, в результате чего возникают венозное полнокровие и отек стенки кисты. При полном перекруте (до 360°) артериальный кровоток прекращается, что вызывает некробиотические процессы в кисте яичника и появление перитонеальных симптомов, а при инфицировании кисты — перитонит. Боли в низу живота со стороны образования могут быть постепенно нарастающими или острыми. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью. Необходима срочная госпитализация. На догоспитальном этапе лечение не проводится.

Перфорация гнойных образований придатков матки

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают ведущее место в гинекологической практике и остаются наиболее распространенной причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста. Воспалительные заболевания проходят несколько стадий, от острого воспаления до сложных деструктивных изменений тканей. Основным механизмом развития воспаления является микробная инвазия. Вместе с тем, в этиологии гнойного процесса значительное, а иногда и ведущее место занимают провоцирующие факторы. Это физиологическое (менструация, роды) или ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение) ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей, способствующее формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению. Инфицирование происходит интраканаликулярным, восходящим, гематогенным и лимфогенным путями.

Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, в настоящее время нередко оказывается стертой, малосимптомной. Пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс вызывают постоянные боли в низу живота, преимущественно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость, недомогание. Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут. У больных отмечают тахикардию. Симптомов раздражения брюшины нет, возможны тошнота, задержка стула, газов. Из половых путей иногда появляется гноевидное отделяемое.

При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса. Боли бывает интенсивными, иногда ноющими, нечеткой локализации. Ознобы, лихорадка, тахикардия сопровождают эту стадию заболевания. Часто отмечается болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота.

На догоспитальном этапе категорически недопустимо введение анальгетиков. Применяют антибиотики широкого спектра и длительного действия. Антибиотики должны обладать перекрестной эффективностью при гинекологических, урологических, общехирургических и других заболеваниях). Например, требованиям отвечают цефтриаксон в дозе 1-2 г внутривенно или внутримышечно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно капельно и амоксициллин 2,4 г внутривенно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно.

А. М. Торчинов, доктор медицинских наук, профессор
А.З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, г. Москва

Экстренная гинекология. Дополнения и комментарии (Акушерство, Гинекология)

Экстренная гинекология. Дополнения и комментарии

Комментарии и дополнения к статье доктора Майорова "Острая гинекологическая патология в практике врача скорой помощи: диагностика, дифференциальный диагноз и тактика на догоспитальном этапе" от доктора Петухова.


Комментарии и дополнения к статье доктора Майорова "Острая гинекологическая патология в практике врача скорой помощи: диагностика, дифференциальный диагноз и тактика на догоспитальном этапе" от доктора Петухова.

 

Уважаемый коллега Марк Майоров!

Ваша статья, размещенная на сайте, несомненно, нужная и полезная. К тому же весьма информативная. Я думаю, многие прочтут её с благодарностью в Ваш адрес.
Есть, однако, некоторый нюанс. Касается он заключительной части Вашей статьи, в которой приводятся некоторые симптомы, характерные и для внематочной беременности, и гинекологии в целом. Не знаю, каким Вы пользовались источником, но имеются здесь некоторые неточности и откровенные ошибки.
Как человек, посвятивший более 40 лет своей врачебной жизни теме клинических симптомов и синдромов и выпустивший книгу, содержащую 8000 этих симптомов и синдромов, думаю, имею полное право на внесение некоторых коррективов в эту часть Вашей статьи.
Прежде всего, эпонимы следовало бы расположить в алфавитном порядке.
Во-вторых, некоторые симптомы связаны с влагалищным исследованием. Не знаю, как у Вас, но на московской Станции скорой помощи такие исследования были в свое время (в семидесятых годах) запрещены. Я не говорю, что абсолютно согласен с таким запретом, поскольку он создает известные неудобства для врача, как специалиста и диагноста. Но поскольку таковой существует, я бы не стал публиковать симптомы, связанные с влагалищным исследованием, хотя они очень информативны, а, следовательно, и полезны.
В-третьих, симптомы Калена, Кюллена и Хофштеттера — Куллона — Хелендаля (сохраняю Вашу транскрипцию) — это всего один-единственный симптом Каллена (Cullen Th. S., 1919). Такая тройственность связана с неправильным переводом фамилии американского гинеколога на русский язык в издававшихся когда-то справочниках.
Симптом Познера Вами явно недописан: матка сама не может совершать маятникообразные движения, их выполняет врач.
Симптом Самнера является признаком острого живота, и нельзя сказать, что именно перекрут кисты яичника является его причиной.
Наконец, симптом Винтера — это признак не перитонита, а признак экссудативного перикардита, и потому должен быть исключен из данной темы.
В заключение применительно к Вашей статье предлагаю свой вариант симптомов по затронутой теме. Это всего несколько страниц из моей небольшой книги, написанной специально для врачей скорой и неотложной медицинской помощи.

С уважением, Э. Г. Петухов, Заслуженный врач Российской Федерации.

БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ

ДАНФОРТА см — возможный признак нарушенной внематочной беременности: боль в об­ласти плечевого сустава при вдохе.

ДУГЛАСА см (Douglas J. 1730) — признак внематочной беременности: сильная острая боль при пальпации сводов влагалища при отсутствии изменений их формы.

КАЛЛЕНА см (Cullen Th. S. 1919), ХОФШТЕТТЕРА — КАЛЛЕНА — ХЕЛЛЕНДАЛЯ см (Hofstatter — Hellendahl H. 1921) — признак наличия крови в брюшной полости или кровоизлияния в подкожной клетчатке: голубая (или синевато-черная) окраска кожи в области пупка. Встречается очень редко, но наиболее вероятен при нарушенной внематочной беременности.

КИСИНА см (Кисин С. В. 1941) — признак нарушенной внематочной беременности: при внимательном и осторожном пальпировании ладонными поверхностями обеих рук нижне-боковых частей живота, продвигаясь от лобка к пупку, можно выявить на некоторой высоте (иногда выше, ино­гда ниже) на пораженной стороне, как пальцы проходят над какой-то «опухолью» или «валиком»; обра­зование не имеет ясных очертаний и мало болезненно; уровень образования выше уровня придатка этой же стороны. Симптом выявляется только в свежих случаях нарушенной внематочной беременно­сти. Через 1,5-2 часа симптом уже не выявляется. Положительный симптом следует рассматривать только в комбинации с другими клиническими симптомами.

КОГАНА см (Коган А. А. 1946), «колпачка» см— признак нарушенной внематочной бере­менности: указательный и средний пальцы вводятся в ничем не измененный задний свод, при этом слегка выпячивая его в направлении заднего дугласового кармана; врач убеждается, что экссудата в дугласовом кармане нет; один-два помощника приподнимают женщину за спину и осторожно и мед­ленно в течение 2-3 минут переводят ее в сидячее положение; накопление даже небольшого количе­ства крови в заднем дугласовом кармане легко воспринимается первым врачом — он явно ощущает, как задний свод начинает нависать, как будто на пальцы опускается мягкий колпачок. Симптом поле­зен при самых незначительных кровотечениях в случае нарушенной внематочной беременности.

КУШНИРОВА см (Кушниров Б. В. 1955) — признак нарушенной внематочной беременно­сти: если в процессе обследования больной приходится повернуться на бок, приподняться или сесть, она бледнеет, резко учащается и становится слабым пульс, постепенно теряется сознание.

КУШТАЛОВА см (Кушталов Н. И. 1929) — признак нарушенной внематочной беременно­сти: шафранное окрашивание концов ладонной поверхности кистей и подошв стоп, особенно в области пальцев и на выпуклых местах. Объясняется распределением пигмента больше и чаще всего в местах наибольшего замедления кровотока в отдаленной периферии. Окраска появляется уже тогда, когда нет еще головокружений и обмороков.

КУШТАЛОВА см (Кушталов Н. И. 1929) — признак нарушенной внематочной беременно­сти: изменение пульса во время влагалищного исследования больной — резкое учащение его, сниже­ние артериального давления, возможно появление аритмии.

ЛАФФОНА см (Laffont 1919), Лаффона поздняя высокая боль — признак нарушенной внематочной беременности: боль в тазу и, после светлого интервала, боль в эпигастрии, спине, лопат­ках, за грудиной.

ОДИ см (Ody), «крик мочевого пузыря» — признак нарушенной внематочной беременности: жестокая невыносимая боль при мочеиспускании и особенно при катетеризации мочевого пузыря.
ПРУСТА см — признак нарушенной внематочной беременности («признак дугласа»): силь­ная и острая боль, возникающая при глубоком исследовании свода дугласового пространства при полнейшей мягкости и податливости его стенок.

РЮЖ-СИМОНА см (Ruge-Simon) — признак внематочной беременности: наклонное поло­жение дна матки вследствие более высокого его стояния со стороны беременной трубы.

ТРДАТЬЯНА см (Трдатьян А. А. 1949), «зыбления» влагалищных сводов см — признак нарушенной внематочной беременности: при бимануальном исследовании женщины наружной рукой надавливают брюшную стенку в надлобковой области и быстро отнимают руку, как при выявлении симптома Щеткина — Блюмберга; при этом пальцы, введенные во влагалище, ощущают характерное волнообразное зыбление влагалищных сводов. Симптом появляется в самом начале развивающегося внутреннего кровотечения, когда еще не успела развиться картина значительной острой кровопотери. Однако, симптом сохраняет свое значение и при больших кровопотерях. Особую ценность представ­ляет в тех случаях, когда диагностика нарушенной внематочной беременности затруднена.

ХЕРЦФЕЛЬДА [неправ. ГЕРЦФЕЛЬДА] см (Herzfeld) — признак нарушенной внематочной беременности: позыв на мочеиспускание в момент разрыва трубы.

ЭЛЕКЕРА см (Oelecker) — признак нарушенной внематочной беременности, перфорации гастродуоденальных язв: боль в животе, иррадиирующая в плечо или лопатку, преимущественно пра­вые.

ГИНЕКОЛОГИЯ ОСТРАЯ

    БЛЮМЕРА см (Blumer G. A.), СТРОС см (Straus I.) — признак вовлечения в воспалительный или опухолевый процесс брюшины  дугласова пространства: болезненное выпячивание слизистой оболочки передней стенки прямой кишки, определяемое при ректальном исследовании.
БОЛТА см (Bolt) — признак разрыва маточной трубы, либо воспалительного процесса в придатках: выраженная болезненность при смещении шейки матки в стороны.
ГЕНТЕРА см (Гентер Г. Г. 1929) — признак параметрита: притупление перкуторного звука над передней поверхностью подвздошной кости. В норме перкуторный звук носит тимпанический оттенок. Характер его не изменяется при внутрибрюшинных опухолях большого и малого таза и экссудатах, в то время как забрюшинные инфильтраты при параметрите, аппендиците, остеомиелите и опухолях тазовых костей дают тупой перкуторный звук.
ДУЭЙЯ см (Douay) — признак пельвиоперитонита: при влагалищном исследовании отмечается подвижная болезненная матка и болезненность в дугласовом пространстве.
КИАРИ — ФРОММЕЛЯ сд (Chiari J. B. 1848, 1855 — Frommel R. J. E. 1882), Фроммеля б, atrophia uteri puerperalis, послеродовая атрофия матки, лактационная атрофия половых органов, лактация вне послеродового периода, патологическая галакторея, аменорея семейная — симптомокомплекс, характеризующийся персисти­рующей лактацией, аменореей и атрофическими изменениями половых органов, развившимися после родов: головная боль, недомогание, ухудшение зрения, обильное истечение молока вне связи с кормлением, отсутствие менструаций в течение длительного времени, боль в животе, боль в крестцовой области с иррадиацией в спину и ноги; общее плохое самочувствие, раздражительность, бессонница; молочные железы значительно увеличены, с резко расширенной сетью подкожных сосудов и отсутствием характерной пигментации околососковых кружков; гинекологическое исследование обнаруживает атрофические изменения вульвы, влагалища, шейки и тела матки. Первопричиной считается длительная секреция пролактина передней долей гипофиза вследствие поражения ядер гипоталамуса, в норме ответственных за торможение продукции пролактина (пролактин — лактогенный гормон передней доли гипофиза, отличающийся от гормона роста своими физико-химическими и биологическими свойствами). Лечение гормональное. Прогноз благоприятный. В семейных случаях аутосомно-доминантный тип наследования. Наследственные формы болезни известны с 1967 года.

КУВЕЛЕРА сд (Couvelaire A. C. 1911), Кувелера матка, Кувелера б, преждевременная отслойка плаценты, маточно-плацентарная апоплексия — симптомокомп­лекс, обусловленный преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и экстравазацией крови в мускулатуру матки: в конце нормальной беременности внезапно появляется быстро нарастающая боль в пояснице, напоминающая потуги при родах, тошнота, беспокойство, страх; небольшие кровянистые выделения из влагалища, разрыв плодного пузыря; наконец, признаки острого внутреннего кровотечения, коллапс; внезапные интенсивные движения плода, изменение частоты и качества сердцебиений его, которые становятся неритмичными и позже с трудом прослушиваются; при двуручном исследовании матка представляется твердой (так называемая матка типа яблоневого дерева, или матка Кувелера), в связи с чем прощупать плод и его положение в матке не удается; сочетается с тяжелым поражением сосудистой системы, вероятно, токсического происхождения, приводящим к многочисленным кровоизлияниям не только в мышце матки и половых органах, но и вне их. Прогноз неблагоприятный в связи с большой опасностью угрожающего жизни массивного атонического кровотечения, гиповолемического шока и сепсиса, эмбриональная смертность около 40%, материнская — менее 1%. Срочное хирургическое родоразрешение.

КЮСТНЕРА см (Kustner O. E. 1884) — признак кисты яичника: опухоль, прощупываемая по средней линии живота в области матки; при смещении в сторону быстро возвращается в свое положение.
ПОДОНЕНКО-БОГДАНОВОЙ см (Подоненко-Богданова А. П.) — признак пельвиоперито­нита: при поколачивании указательным или средним пальцем руки по передней брюшной стенке над лоном боль иррадиирует во влагалище или возникает ощущение давления на прямую кишку.
 ПОЗНЕРА см (Posner) — признак гинекологического характера заболевания: боль при маятникообразных движениях матки,   производимых двумя пальцами при влагалищном исследовании.
 ПРОМПТОВА см (Промптов И. А. 1924) — признак гинекологического характера заболевания: болезненность матки при  отодвигании ее кверху пальцами, введенными во влагалище или прямую кишку.
 СЭЛМОНА см (Salmon U.) — возможный признак разрыва яичника или маточной трубы: расширение зрачка на стороне поражения.  См. также Московского симптом.
 ФИЦ-ХЬЮ сд (Fitz-Hugh Th. 1933), СТОЯНО подреберный сд (Stajano C. 1919), ФИЦ-ХЬЮ — КEРТИСА сд (Curtis A. H. 1930), гонококковый перитонит верхней половины брюшной полости — гоноррейный пельвиоперитонит с лимфогенным распространением инфекции на брюшину поддиафрагмальной области: боль в правом подреберье, напряжение мышц, озноб, лихорадка, тошнота и рвота, головная боль, обильный пот; проявления гонорейной инфекции органов малого таза; выделения из влагалища могут отсутствовать, так же, как и боль в области таза. Болеют молодые женщины преимущественно в возрасте 20-30 лет.  Лечение антибиотиками. Прогноз благоприятный.
ШИХЕНА сд (Sheehan H. L. 1937), ГЛИНСКОГО — ШИХЕНА б (Glinski L. K. 1913), СИММОНДСА — ШИХЕНА сд (Simmonds M. 1914), РЕЙЕ — ШИХЕНА сд (Reye R. D. K. 1928), Глинского сд, послеродовый гипопитуитаризм, послеродовая гипофизарная микседема, частичная послеродовая недостаточность передней доли гипофиза, питуитарный сд — заболевание, развивающееся у женщин после родов, осложнившихся массивным кровотечением и коллапсом: начало заболевания проявляется головной болью, головокружением, слабостью, сонливостью, лихорадкой, похуданием; затем пропадает лактация, наступает инволюция молочных желез; наступает атрофия гениталий, исчезает либидо, не восстанавливается менструальный цикл; появляются обмороки, приступы гипогликемии, симптомы гипотиреоза; быстро развивается атрофия коры надпочечников с явлениями острой надпочечниковой недостаточности; снижается психическая активность больных; им свойственна бледность кожи; наблюдается выпадение волос на лобке и в подмышечных впадинах, гнездное облысение; опасным осложнением является гипопитуитарная кома. Лаборатория: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, лейкопения, нейтрофилия, снижение уровня сахара в крови, снижение экскреции гонадотропинов и половых стероидов, а также 17-кетостероидов и 17-оксикетостероидов, уменьшение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Прогноз серьезен, необходима постоянная заместительная терапия. Несмотря на прямую связь с родами, заболевание диагностируется в 90% случаев не ранее, чем через 2 года, в 70% случаев — через 5 лет и более, когда уже развиваются поражения других органов и систем.
ЯИЧНИКОВОЙ ВЕНЫ сд (Clark J. C. 1964; Dykhuizen R. F., Roberts J. A., 1970; Melnick R. G., Bromwit D. M., 1971; Dure-Smith P. 1979) — симптомокомплекс,  характеризующийся расширением одной или обеих яичниковых вен, что вызывает сдавление мочеточников на уровне S1 (примерно в 14 см от впадения их в мочевой пузырь): боль в поясничной области, чаще в правой половине живота или правом нижнем квадранте, слабость, озноб с повышением температуры тела до 38-400, отсутствие аппетита, головная боль; вследствие сдавления мочеточника расширенной яичниковой веной происходит дилатация вышележащих мочевых путей с возможным развитием пиелонефрита и гидронефроза; в острой форме чаще всего синдром развивается во время беременности у нерожавших женщин во второй или третьей декаде; после родов (при неполной инволюции яичниковой вены или ее послеродовом тромбофлебите) расстройства могут сохраняться и обостряться в лютеиновую фазу менструального цикла (периодическая боль в правой половине или правом нижнем квадранте живота, которая появляется за несколько дней до начала менструации и исчезает через 1-2 дня менструации). В последующем синдром может стать результатом повторных частых беременностей, применения оральных контрацептивов и усиленной васкуляризации при гинекологических расстройствах, способствующих развитию несостоятельности клапанов яичниковой вены. Синдром может поддерживаться также развившимся послеродовым тромбофлебитом яичниковой вены, что является серьезным осложнением, говорящим о наличии дефекта коагуляции во время беременности. Прогноз достаточно серьезный, поскольку грозит в тяжелых случаях потерей почки.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНЫЕ

ВИККЕРА см — признак острой кровопотери при внутрибрюшных кровотечениях: периоди­ческое закрывание больным глаз и закатывание глазных яблок.

ДЖОЙСА см (Joyce) — признак внутрибрюшного кровотечения: смещение границ притуп­ления перкуторного звука в боковых отделах брюшной полости при изменении положения больного.
КАКУШКИНА см (Какушкин Н. М. 1912) — признак внутрибрюшного кровотечения: блед­ность нижней поверхности языка.
КАЛЛЕНА см см. в разделе «Беременность внематочная».
КЕРА см (Kehr H.) — возможный признак внутрибрюшного кровотечения: сильная боль в левом плече. Наблюдается обычно при разрыве селезенки.
КУЛЕНКАМПФА см (Kulenkampff C. 1923) — признак внутрибрюшного кровотечения: пер­куссия по мягкой или почти мягкой брюшной стенке вызывает сильную болезненность.

РОЗАНОВА см (Розанов В. Н.), «ваньки-встаньки» см — признак внутрибрюшного крово­течения при разрыве селезенки (чаще всего) или других органов брюшной полости: нарастание одышки в положении лежа вынуждает больного сесть; однако в этом положении быстро развивается обморочное состояние вследствие кровопотери, вынуждающее больного снова лечь; через некоторое время он снова садится, затем снова ложится, и так без конца.

РОЗАНОВА см (Розанов В. Н.) — признак внутрибрюшного кровотечения: фиксированная поза больного на левом боку с поджатыми к животу ногами; при попытке изменить эту позу больной вновь занимает прежнее положение.

МАДЕЛУНГА см (Madelung O. W.) — признак гнойного перитонита: большая разница температур (более 10) в подмышечной впадине и прямой кишке.
САМНЕРА см (Sumner F. W.) — признак острого живота: при легкой пальпации илеоцекальной области определяется ригидность мышц живота.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

БРЕНДО см — признак аппендицита при беременности: усиление боли в правой под­вздошной области при надавливании на левый край беременной матки.
ЖЕНДРИНСКОГО см (Жендринский И. П. 1946) — дифференциальный признак острого аппендицита и острого аднексита: больной в положении лежа пальцем прижимают брюшную стенку в точке Кюммеля, отстоящей на 2 см вправо и ниже пупка, предлагая ей при этом подняться; усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение или исчезновение боли — об аднексите или дру­гом воспалительном заболевании органов женской половой сферы.
ЗЕЛЛЬХАЙМА [неправ. ЗЕЛЛЬГЕЙМА] см (Sellheim H. 1923) — дифференциальный при­знак острого аппендицита и сальпингита: утолщение, напряжение и болезненность правой крестцово-маточной связки, определяемые при вагинальном или ректальном исследовании, указывают на саль­пингит.
КРУГЛОВА см (Круглов А. Н.) — дифференциальный признак острого аппендицита и ост­рого аднексита: изменение СОЭ при остром аднексите можно определить в среднем от 35 минут до часа после начала заболевания, а при остром аппендиците — в среднем лишь через 4 часа.
МИХЕЛЬСОНА см (Михельсон А. И.) — признак острого аппендицита у беременных: уси­ление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку (вследствие давления беременной матки на воспаленный очаг).
ПОДОНЕНКО-БОГДАНОВОЙ см (Подоненко-Богданова А. П.) — дифференциальный при­знак внематочной беременности и острого аппендицита: глубокая пальпация живота больной в поло­жении Тренделенбурга ладонями, обращенными к лону, вызывает боль в надключичных областях, чаще правой, что связано с раздражением диафрагмальных нервов током крови из нижних отделов брюшной полости при внематочной беременности.


Экстренные состояния в гинекологии.

⇐ ПредыдущаяСтр 26 из 31Следующая ⇒

Доврачебная помощь и уход за больными

Перекрут ножки кисты

Перекрут ножки опухоли или кисты яичника может быть связан с переменой положения тела, физическим на­пряжением, усиленной перистальтикой кишечника, длиной подвижной ножкой кисты и другими причинами. Это ослож­нение чаще возникает у девочек, девушек и молодых жен­щин. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой связки, подвешивающей яичник, собственной связки яични­ка и мезоовария. Хирургическая ножка представляет собой образование, которое приходится пересекать во время опе­рации при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку помимо анатомической входит перерастянутая маточ­ная труба.

Клинически перекрут ножки кисты сопровождается картиной «острого» живота. Заболевание начинается с болей в низу живота, тошноты, рвоты, больная принимает вынужден­ное положение в постели. При пальпации выявляются напря­жение передней брюшной стенки, парез кишечника и т.д.

Диагноз устанавливают на основании жалоб, клиники, УЗИ.

Лечение: срочная лапаротомия.

11.9.2. Апоплексия яичника

Апоплексия яичника - патологическое кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение из него в брюшную полость. Разрыв яичника в подавляющем большинстве случаев воз­никает в середине менструального цикла. В зависимости от клинической картины выделяют три формы апоплексии яичника: 1) анемическую; 2) болевую; 3) смешанную.

Клиническая картина. Начало заболевания ост­рое. Острые, мучительные, режущие боли в низу живота, которые могут длиться до нескольких часов и повторяться в течение суток. При пальпации определяется зона болезнен­ности в подвздошных областях. Явления перитонита отсут­ствуют. При анемической форме заболевания преобладают симптомы внутреннего кровотечения.

Диагноз заболевания основывается на данных анамнеза, клинической картины, специальных методов обследования.

 

11.9.3. Травмы женских половых органов

Травмы женских половых органов возникают вследст­вие разных причин: повреждения наружных половых орга­нов, промежности и влагалища во время родового акта, а также при падении на острый или тупой предмет, ударе, ушибе, ранении, грубом половом сношении.

Повреждения шейки и тела матки связаны с патологиче­скими родами, внутриматочными диагностическими и ле­чебными манипуляциями, операцией искусственного аборта.

Травмы половых органов всегда сопровождаются крово­течением, иногда массивным и даже смертельным. Кровоте­чению могут сопутствовать травматический шок и анемия. Травмы тканей в области половых органов иногда приводят к возникновению гематом различной величины.

Повреждения половых органов требуют оказания неот­ложной медицинской помощи. Временная остановка крово­течения проводится путем тампонады, прижатия кровоточа­щего участка или наложения кровоостанавливающих зажи­мов. Окончательная остановка кровотечения наступает при наложении швов на рану, которое при травме матки прово­дится путем чревосечения.

Срочное чревосечение показано также при подозрении на повреждение других органов брюшной полости. В связи с возможным инфицированием рана должна быть тщательно обработана, а при открытых повреждениях произведены инъекции противостолбнячной сыворотки.

Травмы соседних органов - мочевого пузыря и прямой кишки, возникающие в результате патологических родов или хирургических вмешательств, могут явиться причиной разви­тия мочеполовых и кишечно-половых свищей. В зависимости от локализации свищей они сопровождаются недержанием мо­чи, газов, каловых масс. При острой травме во время операции поврежденные органы восстанавливаются немедленно по ходу операции.

ГЛАВА 12

Основы детской гинекологии

12.1. Организация обслуживания девочек

Анатомо-физиологические особенности детского орга­низма, своеобразие течения и диагностики гинекологических заболеваний у детей, необходимость в специальных методах обследования и лечения больных девочек - все это опреде­ляет целесообразность организации специализированных детских гинекологических кабинетов и отделений.

Детские гинекологические кабинеты обычно организуют­ся при детских или женских консультациях и поликлиниках. Основные принципы их работы - активное выявление дево­чек и подростков, страдающих гинекологическими заболева­ниями, оказание специализированной помощи больным де­вочкам и их диспансеризация, проведение санитарно-просветительной работы среди детского (женского) населения. Для выполнения этих задач необходима тесная связь с педи­атрической службой, гинекологическими учреждениями для взрослого женского населения, дошкольными учреждениями и школами. Детские гинекологические кабинеты организо­вываются во всех городах с численностью населения 50 тыс. и более. Целесообразно создавать их в детских больницах или гинекологических стационарах. Учитывая специфику обследования и лечения девочек, страдающих гинекологиче­скими заболеваниями, при госпитализации пациенток ранне­го детского возраста должно быть предусмотрено пребыва­ние с ними в стационаре матерей.

Многие гинекологические заболевания, начавшиеся в детском возрасте, и особенно аномалии развития, диагности­руются поздно. Обусловлено это прежде всего тем, что роди­тели и врачи воздерживаются от гинекологического обсле­дования девочек. Дети, как и их родители, испытывают есте­ственный страх перед обращением к гинекологу. Врач дол­жен убедить их, что обследование детей с гинекологически­ми заболеваниями необходимо и не причинит им никакого вреда. Если это сделать не удается, то осмотр проводится под наркозом, обязательно в присутствии матери или меди­цинской сестры. Детей грудного возраста и девочек-подростков обследуют в коленно-локтевом положении, более старших - на гинекологическом кресле.

После тщательно собранного анамнеза и оценки физиче­ского развития приступают непосредственно к осмотру на­ружных половых органов (степень развития, аномалии, ха­рактер выделений и т. п.). На основании этого оценивают развитие вторичных половых признаков у девочек более старшего возраста. Определяют состояние девственной пле­вы, развитие клитора. О внутренних половых органах судят по данным ректоабдоминального исследования. Нередко применяются специальные методы исследования. Материал для цитологического исследования мазков из влагалища, уретры и прямой кишки берется с помощью желобоватого зонда или ложечки Фолькмана. При исследовании опреде­ляются бактериальная флора, степень гормональной насы­щенности и наличие злокачественного роста (изучаются нативные мазки при окраске разными способами и люминес­центной микроскопии и т. д.). С помощью вагиноскопов или детских уретроскопов осматривается слизистая оболочка влагалища, шейка матки, наружный зев, инородное тело. Иногда для вагиноскопии применяются ушное зеркало и лобный рефлектор, а также специальный отоларингологиче­ский эндоскоп, в последнее время - стекловолоконные кон­тактные или бесконтактные оптические устройства. Для осмотра влагалища используются также специальные дет­ские зеркала. Зондированием влагалища можно определить инородное тело. Зондирование матки применяется крайне редко, при подозрении на гематометру или пиометру. Рек­тальная температура для определения фазности цикла изме­ряется так же, как и у взрослых. Исследование гормонов яичников и надпочечников проводится общепринятыми ме­тодами (чаще в суточной моче). Определение кариотипа и полового хроматина осуществляется в цитогенетической ла­боратории. Другие методы исследования (пневмогинекогра­фия, пробное чревосечение) выполняются в стационаре. При необходимости девочка обследуется смежными специалистами (проводится цистоскопия, урография и др.). Детальная оценка физического развития и специальные антропометрические из­мерения осуществляются совместно с педиатрами.

Для оценки физического развития девочек используются морфограммы, которые строятся на основании антропомет­рических данных: рост стоя (Р), окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размер таза (Т), в том числе «ширина таза» (межвертельный раз­мер) и сумма основных его четырех размеров. Для учета возрастных изменений пропорций тела введена шкала ка­лендарного возраста (В). Различают три типа морфограмм: нормальную, при конституциональных отклонениях и при гормональных нарушениях.

При терапии гинекологических заболеваний у девочек на­ряду с общепринятыми медикаментозными и физиотерапевти­ческими методами лечения применяются промывание влага­лища (с помощь шприца Брауна), введение детских влагалищ­ных шариков через отверстие в девственной плеве. Иногда приходится производить выскабливание слизистой оболочки матки с предварительной дефлорацией (при обильных, не под­дающихся консервативным методам лечения ювенильных кро­вотечениях) обязательно по согласованию с родителями или по заключению трех врачей в случае жизненных показаний в ус­ловиях стационара.

В детских гинекологических кабинетах должен быть сле­дующий инструментарий: детские гинекологические зеркала и подъемники, обычный и желобоватый зонды, ложечки Фолькмана и петли для взятия мазков, длинные пипетки с резиновой грушей и шприц Брауна для промывания влагалища, пинцеты, эластические и металлические детские катетеры, лобный реф­лектор и набор отоларингологических зеркал, вагиноскопы, корнцанги, предметные стекла, шприцы, стерильный материал.

 

12.2. Половое созревание и половая зрелость

Период полового созревания является переходным между детским и зрелым возрастом. В течение его происходит не только развитие половых органов, но и общее соматическое развитие. В этот период все более отчетливо выявляются так называемые вторичные половые признаки, т. е. все те осо­бенности, которыми женский организм отличается от муж­ского. Для характеристики половых особенностей в детском возрасте важное значение имеют показатели массы и длины тела. У здоровых детей изменения массы и длины тела про­исходят закономерно. К периоду достижения половой зрело­сти завершается окостенение эпифизарных хрящей, заканчи­вается рост.

В период полового созревания рост регулируется не только головным мозгом, как в детском возрасте, но и яичниками («стероидный рост»), поэтому при раннем наступлении поло­вой зрелости прекращается и рост. Выделяются два периода усиленного роста: в 4-7 лет с замедлением в прибавке массы тела и в 14-15 лет, когда повышается и его масса.

В развитии детей и подростков можно выделить три ста­дии. Первая стадия характеризуется усиленным ростом без половых различий и продолжается до 6-7-летнего возраста. Во второй стадии наряду с ростом проявляется функция по­ловых желез, особенно выраженная после 10 лет. В этот, так называемый препубертатный, период появляются черты сво­его пола: изменяются выражение лица, форма тела, склонно­сти к занятиям, начинается развитие вторичных половых признаков. В третий период вторичные половые признаки прогрессивно развиваются: образуется зрелая молочная же­леза, отмечается оволосение лобковой и подмышечных об­ластей, усиливается секреция сальных желез лица, нередко с образованием угрей, наконец, появляется первая менструа­ция. Формируется типичный женский таз: он становится шире, увеличивается угол наклона, проманторий (мыс) вы­пячивается во вход таза и нижнего отдела крестца. Тело де­вочки приобретает округлость, на лобке, плечах и в крестцово-ягодичной области откладывается жировая ткань.

Процесс полового созревания регулируется гормонами, которые вырабатываются половыми железами. Еще до появ­ления первой менструации усиливается функция гипофиза и яичников. Начало функционирования яичников обусловлено гипоталамусом, где расположен так называемый половой центр. Выделение фолликулярного, а также гонадотропных гормонов постепенно увеличивается, что приводит к качественным изменениям, первоначальным проявлением которых является менархе. Через некоторое время (от нескольких месяцев до 2-3 лет) после первой менструации фолликулы достигают полной зрелости, что сопровождается выделением яйцеклетки, а менструальный цикл становится двухфазным. В период полового созревания увеличивается и выделение гормонов. Стероидные гормоны стимулируют функцию дру­гих эндокринных желез, особенно надпочечников. В коре надпочечников прогрессирует выработка минералокортикоидов, глюкокортикоидов, особенно андрогенов. Действием последних объясняются развитие волосяного покрова (на лобке, в подмышечных впадинах), усиленный рост девочки.

Первая менструация появляется в возрасте 11-12 лет. Определенную роль в сроках возникновения менархе играет наследственность. На сроки менархе и половое созревание оказывают влияние и климатические условия. Так, у девочек южных стран они происходят в более раннем возрасте, чем у девочек севера. Большое влияние на развитие женского ор­ганизма оказывают условия жизни, питание, гигиенический уровень населения.

У большинства девочек, у которых первая менструация наступает после 15 лет, отмечается запоздалое половое со­зревание или различные отклонения в период становления менструальной функции и полового развития, после дости­жения половой зрелости - дисфункции яичников, наруше­ния детородной и половой функций. Появление менархе раньше 10-летнего возраста свидетельствует о преждевре­менном половом созревании.

 

12.3. Патология периода полового созревания

Задержка полового развития, как правило, является след­ствием нарушения правильных взаимоотношений между различными звеньями системы гипоталамус - гипофиз -яичники - матка, регулирующими процесс полового созре­вания. При этом могут отмечаться недоразвитие или отсут­ствие всех основных вторичных половых признаков (разви­тая молочная железа, оволосение в области лобка и подмы­шечных впадин, менструации) или же только отсутствие ме­нархе. Задержкой полового развития следует считать такие состояния, при которых отсутствуют или явно недоразвиты все вторичные половые признаки. Задержка полового разви­тия классифицируется по уровням поражения звеньев ре­продуктивной системы - половое недоразвитие централь­ного (гипоталамического и гипофизарного), периферическо­го (яичникового) генеза и так называемое идиопатическое, обусловленное тяжелыми болезнями.

Гипоталамическое половое недоразвитие связано с поражени­ем гипоталамуса опухолевым или воспалительным процессом. При половом недоразвитии без ожирения девочки чаще отстают в росте и имеют другие соматические нарушения. Нередко отме­чаются симптомы, характерные для опухоли головного мозга (гемиплегии, изменения глазного дна, зрительные нарушения). Отсутствует или резко снижена выработка гормонов.

Лечение эффективно при своевременном устранении причины.

Гипоталамическое половое недоразвитие наследственного генеза характеризуется значительным отставанием в росте, не­сахарным мочеизнурением, ожирением и дефектами развития (поли- или синдактилией). Эффективных методов лечения не существует.

Гипофизарное половое недоразвитие сопровождается или обусловлено изолированным дефицитом гонадотропных гормонов. Отмечаются гипоплазия молочных желез и неред­ко полное отсутствие менструаций. Иногда появляются менструальноподобные кровотечения ановуляторного характера. Терапия, направленная на устранение причинных факторов, может привести к улучшению.

Половое недоразвитие яичникового генеза обусловлено де­струкцией яичников или разными формами дисгенезии го­над. При «чистой» форме дисгенезии гонад отмечаются вы­сокий рост, недоразвитые наружные и внутренние половые органы и невыраженные вторичные половые признаки. Яич­ники при этом находятся в рудиментарном состоянии, кариотип ХО или XY, половой хроматин часто отсутствует.

Дисгенезия гонад по типу синдрома Шерешевского -Тернера уже у новорожденной характеризуется рядом сома­тических аномалий (сниженной массой тела, пороками серд­ца, сосудов, почек, складками на шее и др.). В последующем дети отстают от своих сверстников, особенно в период поло­вого созревания. Характерные признаки заболевания - за­держка «костного» роста, нарушение структуры костей, остеопороз, множественные аномалии развития, дегенератив­но-дистрофические изменения костей. Отмечаются косогла­зие, микро- или ретрогнатия, низко посаженные уши, син­дактилия, вальгусная девиация локтевых и коленных суста­вов. Значительно недоразвиты наружные и внутренние по­ловые органы, молочные железы.

Лечение заболевания начинается в пубертатном воз­расте (с 11-12 лет).

Идиопатическое запоздалое половое созревание обуслов­ливается причинами конституционального или наследствен­ного характера, а также возникает вследствие различных бо­лезней, отрицательно влияющих на состояние всего орга­низма.

Для предупреждения запоздалого полового развития не­обходимо проводить меры по профилактике осложнений во время беременности; борьбе с инфекционными заболевания­ми, особенно хроническими, и рахитом; соблюдению личной гигиены на всех этапах развития девочки, обеспечению нор­мального развития детей.

Преждевременное половое созревание относится к ред­ким аномалиям полового развития и встречается у детей любого пола (у девочек в 3-4 раза чаще, чем у мальчиков). Устанавливается в тех случаях, когда период полового со­зревания начинается раньше 7-8 лет, менархе появляется раньше 10-летнего возраста. Признаками преждевременного полового созревания являются: ускоренное физическое разви­тие в период полового созревания и низкий рост к моменту достижения половой зрелости, раннее окостенение эпифизарных зон, преждевременное развитие вторичных половых при­знаков и появление менструаций.

По этиологическим факторам и клиническому течению выде­ляется истинное и ложное преждевременное половое созревание.

Конституциональное (идиопатическое) преждевременное половое созревание является единственной формой патоло­гии этой группы, при которой наблюдаются настоящие мен­струации с овуляцией и может наступить беременность. Па­тология обусловлена ранней секрецией гонадотропинов ги­пофизом и стимуляцией полового центра в гипоталамусе.

Церебральная форма преждевременного полового созревания обусловливается опухолями гипоталамуса и воспалительными заболеваниями головного мозга (энцефалит, арахноидит и др.). Клинически на первое место выступают симптомы гипоталамических нарушений (полиурия, полифагия, ожирение, изменения пульса и температуры тела).

Лечение заключается в устранении основного заболева­ния (при наличии опухолей - оперативное).

Ложное преждевременное половое созревание встречается при гормонопродуцирующих опухолях яичников, гипер­функции и опухолях коры надпочечников, а также при вве­дении эстрогенных гормонов, предназначенных для взрос­лых, и при длительном использовании мазей с гормональ­ными препаратами. При этом у девочек начинается раннее развитие молочных желез и наружных половых органов, что быстро обнаруживается. Обычно с устранением причины прогрессирование болезни прекращается.

Расстройства менструального цикла в пубертатный период могут быть как вторичным проявлением основной патологии, так и первичным заболеванием. Выделяются три основные формы нарушений менструального цикла у девочек: аменорея, альгоменорея и ювенильные маточные кровотечения.

 

12.4. Гинекологические заболевания детского возраста

Воспалительные заболевания. Если в период полового созревания чаще встречаются эндокринные нарушения, то в более раннем детском возрасте - воспалительные процессы. Это связано с физиологическими особенностями гениталь-ного аппарата. У девочек клетки слизистой оболочки влага­лища бедны гликогеном, реакция влагалищного секрета ще­лочная, без палочек Дедерлейна, иммунные свойства недос­таточны. В пубертатном возрасте половые органы находятся под воздействием собственных эстрогенов, а характерные для взрослых факторы распространения воспалительных заболеваний (половая жизнь, аборты и т. п.) еще отсутству­ют. У детей встречаются воспалительные заболевания на­ружных половых органов и влагалища. Этиология их та же, что и у взрослых.

Неспецифические микробные вульвовагиниты вызываются стафило- и стрептококками, кишечной палочкой, диплокок­ками и др. Возникают, как правило, вследствие несоблюде­ния гигиены. Заболевание проявляется гиперемией и отеком половых органов, гнойными выделениями, реже повышени­ем температуры, учащением пульса, лейкоцитозом, увеличе­нием СОЭ. Бактериальные вульвовагиниты следует диффе­ренцировать с десквамативным вульвовагинитом у грудных детей в первые 2 недели и белями у девочек в начале перио­да полового созревания, являющимися физиологическим со­стоянием. Если в секрете отсутствует микробная флора и не отмечаются симптомы воспаления, лечение не требуется. Мик­робные вульвовагиниты приводят к слипанию и последующему срастанию половых губ, атрезии гимена и даже влагалища. Если указанные осложнения не обнаруживаются у детей, в зрелом возрасте потребуются оперативные вмешательства.

Для лечения микробных вульвовагинитов применяют­ся спринцевание (растворами соды, ромашки), сульфанил­амиды внутрь и местно (введение специальных палочек), витамины, при необходимости антибиотики. Нередко у де­вочек, особенно дошкольного возраста, заболевание вызыва­ется введением во влагалище инородных предметов (игру­шек, монет, карандашей и т. п.), наличие которых устанавли­вается при зондировании влагалища, ректоабдоминальном обследовании, вагиноскопии. Указанное лечение в таких случаях эффективно только после удаления инородных тел. Воспаление половых органов может вызываться глистной инвазией; при этом для лечения вульвовагинитов обязатель­ны противоглистные препараты, ежедневные очистительные клизмы. При нарушениях обмена веществ лечение воспали­тельных процессов проводится совместно с педиатром. Тер­мические и химические повреждения половых органов ле­чатся в соответствии с правилами терапии ожогов.

Заражение детей гонореей чаще всего происходит внеполовым путем, очень редко - при рождении. Хотя клиниче­ское течение гонореи у девочек отличается более острым началом, небольшим числом бессимптомных и хронических форм, редким вовлечением в процесс верхних отделов поло­вых органов, диагностика и лечение ее такие же, как и у взрослых женщин.

Трихомонадные вульвовагиниты встречаются у девочек после начала полового созревания, когда во влагалищном эпителии содержится много гликогена, необходимого для паразитирования влагалищной трихомонады.

Лечение проводится трихополом (по 1/2-1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней) и спринцеванием дезинфи­цирующими средствами.

Кандидоз половых органов девочки (поражение дрожжеподобным грибом) может наблюдаться сразу после рожде­ния (заражение от матери) или в любом возрасте при грубых нарушениях гигиены. Белые налеты или творожистые на­слоения и зуд в области половых органов - основные сим­птомы заболевания. Для лечения применяются местно 5% раствор соды, 2% раствор борного глицерина, нистатин, пимафуцин.

Туберкулез половых органов у девочек может отмечаться в любом возрасте, но чаще в период появления менструаций, что связывается с активацией функции эндокринной системы.

Хирургические воспалительные заболевания брюшной полости (аппендициты, перитониты) могут вызывать вто­ричные аднекситы у девочек, а впоследствии - спаечные процессы и бесплодие.

Травмы половых органов чаще отмечаются у девочек 7-12 лет. В большинстве случаев повреждаются половые губы, лобок, клитор, гимен и влагалище. При повреждении костей таза нередко травмируются матка и яичники. При ушивании обязательно проверяется целостность соседних органов (мо­чевого пузыря, уретры, прямой кишки). Во всех случаях применяется противостолбнячная сыворотка, с профилакти­ческой целью - антибактериальная терапия. Проводится об­щий осмотр для обнаружения других телесных повреждений и составляется детальная характеристика травмы с обязательным указанием целостности или повреждения гимена, так как дан­ные первичного осмотра нередко бывают основой судебно-медицинского заключения.

Доброкачественные опухоли у детей встречаются в не­сколько раз чаще, чем злокачественные. Превалирующее большинство опухолей генитальных органов у девочек исхо­дит из яичников и очень редко из матки.

Опухоли яичников в большинстве случаев протекают бес­симптомно и обнаруживаются случайно. Основные их сим­птомы - кровянистые выделения из половых путей, острые и хронические боли в животе. Нередко до установления диаг­ноза девочки по разному поводу лечатся у других специали­стов. При перекруте «ножки» опухоли развивается клиниче­ская картина острого живота и больные в большинстве слу­чаев поступают в хирургическое отделение. Опухоль яични­ка обнаруживается во время операции по поводу «аппенди­цита» или «непроходимости кишечника». Опухоли яичников чаще всего располагаются в брюшной полости, а не в малом тазу, что и обусловливает диагностические ошибки.

Основной вид лечения опухолей - оперативное вме­шательство.

 

 

ГЛАВА 13




Неотложные состояния в гинекологии

Неотложные состояния в гинекологии в последнее время все чаще возникают, значительно ухудшая самочувствие пациенток. Потому неотложные состояния в гинекологии требуют скорой помощи. Почему это происходит? Множество гинекологических заболеваний и внутренних кровотечений вовремя не диагностируются и не лечатся. Только своевременная качественная терапия может не только отсрочить, но и полностью исключить необходимость лечения на госпитальном этапе. Это является залогом будущего хорошего состояния здоровья пациенток. Какие же заболевания чаще всего становятся причиной тяжелых состояний здоровья пациенток?

Тяжелое состояние у женщин

Тяжелое состояние у женщин

Дисфункциональные маточные кровотечения

Этот недуг не является системным заболеванием и не связан с органическими изменениями в половых органах. Существуют 2 вида таких кровотечений: ювенильный, климактерический и репродуктивного возраста. Появляется маточное дисфункциональное кровотечение по причине нарушенной функции ритмической секреции гормонов яичников. Часто данные кровотечения появляются в период полового созревания или при климаксе, когда происходит инволютивное изменение за несколько лет до менопаузы.

Серьезным фактором появления ювенильных кровотечений значатся острые и хронические инфекции, физические перегрузки и психологические травмы. Инфекционно-токсическое влияние является основным фактором недуга. При этом кровотечения, длящиеся больше недели, становятся причиной:

Потеря аппетита при ювенильных кровотечениях

Потеря аппетита при ювенильных кровотечениях
  • чувства слабости и усталости;
  • тахикардии;
  • головных болей;
  • бледности кожи;
  • отсутствия аппетита.

Также такие кровотечения могут обозначать первые симптомы болезни Верльгофа (недостаток тромбоцитов гемостаза), плохой свертываемости крови и прочих недугов.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода могут возникать по причине гормонального гомеостаза, нейрогенных недугов, стрессов, абортов, интоксикаций, употребления нейролептических препаратов и прочих факторах. Репродуктивные расстройства могут возникать по причине ювенильных маточных кровотечений, невынашивания беременности и даже бесплодия.

Циклические кровотечения могут сопровождаться фиброзными полипами или миомой матки. Болезненные кровотечения могут быть связаны с эндометриозом. Клиническая картина зависит от длительности объема потери крови. Часто требуется дифференциальная диагностика. Анамнез помогает выявлению предполагаемых патологий и причин кровопотери.

Всем больным дисфункциональными маточными кровотечениями женщинам климактерического периода необходима срочная госпитализация. Дифференцирующая диагностика во многих случаях выявляет онкологические изменения, а массовая кровопотеря требует введения плазмозамещающих препаратов.

Вернуться к оглавлению

Синдром “острого живота” в гинекологии

Головокружения при болях в животе

Головокружения при болях в животеЭтот недуг развивается по причине патологических изменений брюшной полости. Ему свойственны внезапное возникновение болевых ощущений в любой области живота и серьезные ухудшения состояния пациентки.

Острые боли внизу живота, сопровождающиеся перитонеальными симптомами, могут свидетельствовать о внутренних кровотечениях.

Это могут быть перекруты ножки матки, тубоовариальные образования и другие состояния. Обычно такие боли тяжело переносятся, пациентки нередко вызывают работников неотложной помощи.

Внематочная беременность может возникнуть по причине оплодотворения яйцеклетки в период воспаления придатков матки, ухудшения функционирования маточных труб, яичников или гиперактивности трофобласта.

Многое зависит от локализации имплантации плодного яйца. Трубный аборт провоцирует периодическое кровяное поступление в брюшную полость. При разрыве трубы матки разрушаются стенки трубы, происходит кровяное излияние в брюшную полость.

Случается разрыв практически внезапно при менструальных задержках на 3 недели и более. Сопровождается резкая и сильная боль внизу живота такими симптомами, как:

Обмороки при болях в животе

Обмороки при болях в животе
  • головокружение;
  • бледность кожи;
  • обмороки;
  • болезненные ощущения в области живота во время пальпации или перкуссии.

Дифференциальное диагностирование проводится при панкреатите, аппендиците и т. д. Для постановки верного диагноза необходима информация о задержках месячных, субъективных симптомах беременности и наличии кровяных выделений.

Пациенткам с внематочной беременностью требуются неотложная помощь и своевременная госпитальная терапия.

Вернуться к оглавлению

Апоплексия яичника

Это заболевание связано с разрывами яичника, его инфарктом или гематомой. Происходят разрушение яичника и поступление крови в брюшную полость. Чаще всего этот недуг определяется у женщин в репродуктивном возрасте, но иногда может возникнуть и у девушек в возрасте до 18 лет. Причинами разрыва яичника являются варикозно-расширенные сосуды и нарушения стромы.

Возникновению апоплексии яичника может поспособствовать образование гематомы. По причине увеличения давления внутри яичника гематома провоцирует резкие боли и тканевый разрыв яичника.

Апоплексия яичникаАпоплексия яичникаЧасто повышение секреции лютеинизирующего гормона гипофиза провоцируется разрушающими воздействиями функции вегетативной или эндокринной системы. Развивается апоплексия в основном при расцвете желтого тела или овуляции.

Сопутствуют апоплексии значительные боли (болевая форма) и брюшные кровотечения (анемическая). Острая боль локализуется с пораженной стороны. Менструальные задержки и кровяные выделения из влагалища не являются признаками апоплексии. Дифференциальная диагностика является крайне необходимым мероприятием. Если диагноз апоплексия яичника подтвердился и в организме имеются внутрибрюшные кровотечения, требуются срочная госпитализация и ввод кровозамещающих лекарств.

Вернуться к оглавлению

Перекрученная ножка кисты

Осложненной формой кисты яичника является перекручивание ее ножки. Толчками к развитию заболевания могут послужить длительный кашель, значительные физические нагрузки, нарушения в кровоснабжении кисты и прочие факторы. Форма развития перекрута ножки может быть как острой, так и постепенной. Появляются отек кисты и кровоизлияние.

Перекрут бывает полным и частичным. Отличаются они углом поворота ножки. В частичном этот угол может варьироваться от 90 до 180°, в полном – до 360°. В результате при частичном перекруте отток в венах затрудняется и стены кисты отекают. Острым или частично нарастающим болевым синдромам может сопутствовать тошнота. При острой боли и сопутствующих симптомах в обязательном порядке вызывают бригаду скорой помощи, в дальнейшем проводят дифференцирующее диагностирование с внематочной беременностью или аппендицитом, срочно госпитализируют. До госпитализации лечение не выполняют.

Вернуться к оглавлению

Гнойная перфорация маточных придатков

Воспалительные процессы половых органов могут спровоцировать благоприятные условия для патогенной микрофлоры с возможностью ее стремительного развития. Тубоовариальный абсцесс и пиосальпинкс становятся причиной:

  • болезненных ощущений, основная локализация которых – воспаленная сторона;
  • боли внизу живота;
  • тахикардия;
  • иррадиация болей в область поясницы и нижних конечностей;
  • лихорадка;
  • умеренное вздутие живота;
  • ознобы;
  • тошнота;
  • чувство слабости и недомогания;
  • могут появляться влагалищные гноеподобные выделения.

Поскольку состояние пациентки может усложняться в виде интенсивных ноющих болей, лихорадки, тахикардии, болезненного мочеиспускания и прочих симптомов, требуется срочная госпитализация. До осуществления госпитализации нельзя выполнять ввод анальгетиков, используют антибиотики (часто применяют цефтриаксон с метронидазолом), имеющие перекрестную эффективность при заболеваниях с кровотечениями, связанных с гинекологией. Пациентам стоит помнить, что самолечение в таких ситуациях недопустимо, оно может обернуться серьезными осложнениями.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о