Гипонатриемия что это такое: Оценка гипонатриемии — Дифференциальная диагностика симптомов

Содержание

Гипонатриемия: клинический подход

АВП — аргинин-вазопрессин

ЛП — лекарственные препараты

МПКТ — минеральная плотность костной ткани

СНСАДГ — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

СТН — соль-теряющая нефропатия

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЦНС — центральная нервная система

ЦП — цирроз печени

Аннотация

Гипонатриемия, определяемая как снижение содержания натрия в сыворотке крови до 135 ммоль/л и менее, — наиболее распространенное электролитное расстройство. Развитие гипонатриемии указывает на относительное увеличение содержания осмотически не связанной воды по сравнению с содержанием натрия в организме. Подобный дисбаланс является следствием превышения потребления осмотически свободной воды над способностью почечных канальцев разводить мочу. В большинстве случаев избыток свободной воды в организме вызван повышенной секрецией антидиуретического гормона, аргинина-вазопрессина (АВП) под влиянием осмотических и неосмотических стимулов [1].

АВП синтезируется в нейросекреторных клетках супраоптического и паравентрикулярных ядер гипоталамуса, аккумулируется в задней доле гипофиза и высвобождается в ответ на повышение осмолярности плазмы крови. Даже небольшое повышение осмолярности плазмы (на 1%) вызывает секрецию гормона. Секрецию АВП регу-лируют также неосмотические стимулы. Концентрация АВП в крови повышается при снижении среднего артериального давления на 5—7% или уменьшении эффективного объема артериального кровообращения («недозаполненности артериального русла») на 8—10% [1, 2].

Эффекты АВП опосредованы рецепторами вазопрессина V1a, V1b и V2. Активация рецепторов V1a сосудистой стенки приводит к системной вазоконстрикции. Рецепторы V1b преимущественно располагаются в передней доле гипофиза. Рецепторы V2 локализованы большей частью в собирательных трубочках почек. При их активации происходит перемещение белка—канала свободной воды аквапорина 2-го типа к апикальной поверхности последних, что увеличивает реабсорбцию осмотически свободной воды [3, 4].

Распространенность гипонатриемии в общетерапевтической амбулаторной практике точно неизвестна и, по разным данным, колеблется от 21 до 34% [5—6]. В пожилом возрасте и у больных в критическом состоянии распространенность гипонатриемии выше из-за нарушения функции разведения мочи и способности экскретировать осмотически свободную воду.

Остро возникшая гипонатриемия и, соответственно, резкое снижение внеклеточной осмолярности приводят к повышению внутричерепного давления и развитию отека мозга [7]. В клинике внутренних болезней так называемая острая гипонатриемическая энцефалопатия является неотложной ситуацией, сопровождающейся высокой смертностью (до 42%). Сопутствующая гипоксия еще более ухудшает прогноз [8]. С неблагоприятным прогнозом у госпитализированных пациентов, в том числе с повышением смертности и увеличением сроков пребывания в стационаре, связана и хроническая бессимптомная гипонатриемия. При этом прогноз одинаково неблагоприятен независимо от того, поступает ли пациент с гипонатриемией или последняя развивается во время пребывания в стационаре [9, 10].

Распространенность гипонатриемии при различных состояниях представлена в таблице.

Распространенность гипонатриемии [13] Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Гипонатриемия при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ). Это клинический симптомокомплекс, при котором избыточная нерегулируемая секреция АВП приводит к развитию гипонатриемической гипергидратации. СНСАДГ служит основной причиной эуволемической гипонатриемии — гипонатриемии при нормальном объеме циркулирующей крови, плазмы и внеклеточной жидкости. Диагноз СНСАДГ требует исключения гиперволемической гипонатриемии при заболеваниях, сопровождающихся развитием отеков (см. ниже), и гиповолемической гипонатриемии, возникающей при значительных потерях воды и натрия через желудочно-кишечный тракт (диарея, рвота, потеря в «третье пространство») или почки (передозировка диуретиков, особенно действующих дистально, первичная надпочечниковая недостаточность, сольтеряющая нефропатия — СТН, глюкозурия при сахарном диабете, бикарбонатурия с развитием метаболического алкалоза, сольтеряющий синдром при поражении центральной нервной системы — ЦНС).

Другими причинами эуволемической гипонатриемии являются выраженный гипотиреоз и дефицит глюкокортикоидов при гипопитуитаризме. В этих ситуациях гипонатриемия корректируется заместительной гормональной терапией [11, 12].

Необходимо отметить возможность развития гипонатриемии при подавленном синтезе АВП в случае употребления очень большого количества жидкости при ограниченном употребления солей (истинная водная интоксикация). При суточной осмотической нагрузке 600 мОсм и более и подавленном синтезе АВП (нормальное состояние) электролитный баланс может поддерживаться в стандартных значениях при употреблении до 12 л жидкости. Таким образом, у пациентов с первичной психогенной полидипсией гипонатриемия развивается при употреблении более 12 л жидкости в сутки. Ограничение осмотической нагрузки до 300 мОсм в отсутствие секреции АПВ приводит к развитию гипонатриемии при употреблении 6 л. Так развивается «пивная потомания», когда при очень большом объеме выпитого пива (гипоосмолярная жидкость) и недостаточном поступлении солей гипонатриемия возникает, несмотря на практически полную супрессию синтеза АВП и максимальную способность почек к разведению.

У пациентов с СНСАДГ гипонатриемия развивается при гипоосмолярности плазмы и достаточной осмоляльности мочи (более 100 мОсм на 1 кг воды). У 10% пациентов с гипонатриемией и СНСАДГ, диагностированным согласно общепринятым критериям, уровень АВП в крови определить невозможно. Вероятно, в этих случаях гормон высвобождается в концентрациях ниже порога существующих методов идентификации. Другим объяснением может быть развитие у этих пациентов нефрогенного СНСАДГ, связанного с мутацией гена рецепторов V2 [13, 14].

Этиология СНСАДГ многообразна и включает ряд опухолей, заболевания ЦНС, легких, влияние лекарственных препаратов (ЛП) и др. Второй по частоте причиной развития СНСАДГ после опухолей являются заболевания ЦНС. Любое диффузное поражение головного мозга, включая травмы, может приводить к СНСАДГ [15]. Последний может развиваться также при обострении практически любого психического заболевания. В то же время природу СНСАДГ не удается уточнить у 40% пациентов, особенно пожилых [13].

Гипонатриемия, вызванная ЛП. Частой причиной гипонатриемии служат Л.П. Гиповолемическая гипонатриемия вследствие применения диуретиков с выраженным обезвоживанием развивается довольно редко. Однако дистально действующие диуретические препараты и спиронолактон могут приводить к развитию эуволемической гипонатриемии, связанной с нарушением концентрационной функции канальцев. Распространенной причиной гипонатриемии служат тиазидные диуретики в связи с их широким применением. Другие Л.П., вызывающие гипонатриемию, представлены ниже [16].

ЛП, ассоциированные с гипонатриемией (кроме тиазидных диуретиков):

Аналоги АВП: десмопрессин, окситоцин.

Препараты, усиливающие почечный эффект АВП:

хлорпропрамид, циклофосфамид, нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен (парацетамол).

Препараты, усиливающие высвобождение АВП в гипофизе: хлорпропамид, клофибрат, карбамазепин, винкристин, никотин, опиаты, ифосфамид;

Механизм развития гипонатриемии неизвестен: галоперидол, флуфеназин, амитриптилин, тиоридазин, флуоксетин, метамфетамин (экстази), сертралин.

Среди них наиболее частыми причинами гипонатриемии являются психофармакологические ЛП: карбамазепин, окскарбамазепин и антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Тяжелая гипонатриемия может развиться при применении наркотиков, действующих на серотониновую систему (экстази, 3,4-метилендиоксиметамфетамин) [17].

Гипонатриемия у онкологических больных. Около 14% в структуре причин гипонатриемии у госпитализированных пациентов составляют злокачественные новообразования [18]. В большинстве случаев гипонатриемия развивается у больных с установленным диагнозом опухоли, однако в ряде случаев она предшествует выявлению новообразования. У онкологических пациентов гипонатриемия может осложнить хирургическое или химиотерапевтическое лечение, являясь у этой категории больных неблагоприятным прогностическим фактором [19].

Основным механизмом развития гипонатриемии при злокачественных новообразованиях служит эктопическая продукция АВП опухолью, что приводит к развитию СНСАДГ. Наиболее часто гипонатриемия развивается при раке легкого, особенно мелкоклеточном (у 10—15% пациентов), а также опухолях головы и шеи. Последние сопровождаются развитием СНСАДГ примерно в 3% случаев. При этом наиболее часто гипонатриемия развивается у пациентов со злокачественными новообразованиями полости рта реже — глотки, гортани, синусов и слюнных желез [20]. Возможно, однако, развитие СНСАДГ и при опухолях других локализаций.

Развитие гипонатриемии у онкологических больных может осложнять лечение химиотерапевтическими препаратами, в том числе винкристином, винбластином и циклофосфамидом [21]. Применение цисплатина и препаратов на его основе может приводить к развитию СТН, гиповолемии и гиповолемической гипонатриемии [22].

Использование больших объемов растворов для орошения раны при трансуретральной резекции простаты или аблации эндометрия также может вызвать транзиторную гипонатриемию [23].

Гипонатриемия в пожилом возрасте. Распространенность гипонатриемии нарастает с возрастом, о чем свидетельствует распространенность ее у пациентов в домах престарелых, составляющая 18—22,5% [24, 25]. Большинство этих пациентов имели не менее одной причины гипонатриемии, однако в 7% случаев явную причину установить не удалось. Следует отметить, что в группе пациентов старше 75 лет гипонатриемия выявлена в 43% случаев, причем все они соответствовали критериям СНСАДГ [24].

Истинная причина гипонатриемии у пожилых людей неясна, однако существует несколько гипотез, объясняющих это состояние. Вероятно, с возрастом развивается нарушение обмена натрия, близкое к СНСАДГ [24]. У пожилых пациентов имеется исходная умеренная гипонатриемия, но сопутствующие заболевания или ЛП могут ее усугубить, приводя к появлению неврологических симптомов. Определенный вклад в развитие гипонатриемии у больных этой категории вносит и снижающееся чувство жажды, что приводит к гиповолемической гипонатриемии [26].

Гипонатриемия и переломы: нарушение равновесия и прогрессирование остеопороза. Хроническая гипонатриемия приводит к развитию когнитивных нарушений, нарушению равновесия и связанных с ними падениями. При наличии бессимптомной гипонатриемии частота падений увеличивается до 21,3% против 5,4% у пациентов такого же возраста, но без нарушения обмена натрия [25].

Связь гипонатриемии и снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) изучалась в ряде исследований. Известно, что в костях содержится около 1/3 всех запасов натрия, причем 40% этого натрия способно выходить в кровь. В экспериментах на животных продемонстрировано снижение МПКТ на 30% и более при продолжительной гипонатриемии. Вероятно, при хронической гипонатриемии происходит активация поступления натрия из костной ткани в кровь, что способствует резорбции костного матрикса и деминерализации кости [27]. При гипонатриемии также повышается активность остеокластов, хотя непосредственный механизм этого феномена изучен недостаточно [28].

Гипонатриемия при значительных физических нагрузках. Гипонатриемия может остро развиться при изнурительной физической нагрузке, в том числе у участников марафонов, ультрамарафонов и участников состязаний по триатлону [29]. Распространенность гипонатриемии среди марафонцев-любителей составляет 3—13% [30—32]. Показана корреляция частоты развития гипонатриемии и увеличения массы тела во время забега, вероятно, за счет неограниченного употребления питьевой воды, представляющей собой гипоосмолярный раствор. Имеются также данные о неосмотической секреции АВП при интенсивных длительных нагрузках [33]. Факторами риска развития гипонатриемии у участников марафона являются женский пол, индекс массы тела менее 20 кг/м2 и относительно невысокая скорость бега у менее подготовленных спортсменов [30]. Остро возникшая выраженная гипонатриемия может приводить к выраженным неврологическим симптомам, включая отек мозга и судороги, нейрогенному отеку легких и даже смерти.

Гипонатриемия при ХСН. Гиперволемический вариант гипонатриемии в основном встречается при ХСН и циррозе печени (ЦП). Частота развития гипонатриемии при декомпенсации ХСН, по некоторым данным, достигает 38% [9, 34]. Продемонстрирована связь гипонатриемии с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности, а также с повторными госпитализациями и низким качеством жизни у этих больных. У больных с ХСН, кроме того, наличие гипонатриемии увеличивает сроки пребывания в стационаре и риск развития острого кардиоренального синдрома, причем неблагоприятный прогностический эффект гипонатриемии сохраняется даже при длительном наблюдении (4—5 лет) [35, 36].

При ХСН гипонатриемия развивается, несмотря на гипоосмолярность плазмы, при которой в норме синтез АВП максимально подавлен. Причиной гипонатриемии при ХСН является неосмотическая секреция АВП. При ХСН со снижением сердечного выброса уменьшается растяжение барорецепторов стенки дуги аорты и каротидного синуса, что приводит к нарушению нормального тонического ингибиторного эффекта ЦНС, опосредованного блуждающим и языкоглоточным нервами [37]. Результатом является усиление эфферентной симпатической активности, которая вызывает стимуляцию ренин-ангиотензин-альдостерновой системы и неосмотическое высвобождение АВП [38].

Развитие гипонатриемии отражает, таким образом, крайне опасное сочетание низкого сердечного выброса и максимальной активации нейрогуморальных систем, что связано с плохим прогнозом у многих кардиологических больных, в том числе с первичной легочной гипертензией, тромбоэмболией легочной артерии, а также после кардиохирургических вмешательств [39—41].

Гипонатриемия при ЦП. Основной механизм развития гипонатриемии при ЦП—неосмотическая секреция АВП, обусловленная «недозаполненностью» артериального русла вследствие системной (прежде всего внутрибрюшной) вазодилатации на фоне портальной гипертензии [42, 43]. По-видимому, основным механизмом вазодилатации при ЦП служит воздействие оксида азота [44]. Гипонатриемия у больных ЦП является предиктором формирования гепаторенального синдрома и увеличивает риск развития печеночной энцефалопатии [45]. По данным исследования с включением более 500 пациентов с ЦП, гипонатриемия оказалась мощным предиктором снижения качества жизни и фактором, ухудшающим прогноз после трансплантации печени [46—49].

Клинический подход при гипонатриемии. Диагностический алгоритм при наличии гипотонической гипонатриемии представлен на рисунке [50]. Использование этого алгоритма требует исключения изотонической гипонатриемии, возникающей при парапротеинемиях, массивной инфузии гаммаглобулинов, применении рентгеноконтрастных препаратов и тяжелой гиперлипидемии (особенно гипертриглицеридемии). Необходимо также исключить гиперосмолярные состояния (гипергликемия, инфузия маннитола, значительная положительная анионная разница). Таким образом, при всех случаях гипонатриемии желательно предварительно определить осмолярность плазмы. Осмоляльность мочи у больных с гипонатриемией обычно превышает 100 мОсм/кг. Однако у больных с первичной полидипсией и ограничением потребления поваренной соли (например, при пивной потомании) осмолярность мочи может быть низкой. Необходимо отметить, что выраженный натрийурез при приеме диуретиков может затруднить интерпретацию показателей экскреции натрия с мочой.

Клинический подход к диагностике и лечению гипонатриемии. ОПН — острая почечная недостаточность; ХПН — хроническая почечная недостаточность.

На следующем этапе необходимо определить общее содержание жидкости в организме. Диагностика гиперволемической гипонатриемии обычно не представляет большой сложности в связи с наличием признаков выраженной гиперволемии (отеки, асцит) при тяжелом течении ХСН или ЦП. В клинической практике дифференцировать гиповолемическую и эуволемическую гипонатриемию помогает инфузия физиологического раствора (0,5—1 л в течение 12 ч) [51]. При СНСАДГ в большинстве случаев (особенно при осмоляльности мочи более 500 мОсм/кг) введенный натрий быстро выводится, не изменяя содержание натрия в крови. В то же время при гиповолемической гипонатриемии возмещение объема нормализует гомеостаз натрия в крови. Необходимо подчеркнуть, что при эуволемической гипонатриемии в отличие от гиповолемической за счет абсолютного избытка осмотически свободной воды отмечаются более низкие уровни мочевой кислоты, мочевины и креатинина в крови. Более того, повышение экскреции мочевой кислоты и снижение ее концентрации в крови при СНСАДГ не нарушается даже в случае приема диуретиков [52, 53].

Наиболее достоверным способом диагностики СНСАДГ могло бы стать определение АВП в крови. Однако сложность и дороговизна методики делают ее малопригодной в повседневной клинической практике. В последние годы стало возможным определение содержания в крови копептина — стабильного гликопептида, образующегося из предшественника АВП при синтезе гормона в эквимолярном соотношении. Таким образом, уровень копептина косвенным образом может указывать на содержание АВП и дифференцировать первичную полидипсию от СНСАДГ [54].

При выявлении эуволемической гипонатриемии, т. е. СНСАДГ, необходимо определить его причину. В первую очередь следует отвергнуть влияние ряда ЛП, гипотиреоз и надпочечниковую недостаточность. На следующем этапе необходимо исключение наиболее частых опухолей, приводящих к СНСАДГ, с помощью компьютерной томографии органов грудной клетки и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В части случаев, особенно у пожилых пациентов, генез СНСАДГ установить не удается.

Терапия гипонатриемии. Подходы к лечению гипонатриемии зависят от ее вида (гиповолемическая, гиперволемическая или эуволемическая), длительности и выраженности симптомов. Независимо от причины гипонатриемии выраженная неврологическая симптоматика (судороги, кома, остановка дыхания) требует немедленного введения 3% гипертонического раствора хлорида натрия для уменьшения выраженности отека мозга. Рекомендуется введение 100 мл раствора болюсно, при необходимости введение можно повторить через 30 мин [55]. Таким образом, содержание натрия в крови повышается на 2—4 ммоль/л. В редких случаях 200 мл гипертонического раствора оказывается недостаточным для достижения клинического эффекта. Эффект гипертонического раствора может усилить одновременное введение фуросемида. Описано успешное применение 30—60 мл 23,4% гипертонического раствора хлорида натрия при вклинении ствола головного мозга, вызванного гипонатриемией. Такой раствор позволяет повысить уровень натрия в крови более чем на 5 ммоль/л [56].

Гипертонический раствор хлорида натрия должен приготовляться в аптеке, и редко бывает доступен. В качестве средства для экстренного повышения уровня натрия в крови можно использовать 8,4% раствор гидрокарбоната натрия. Осмолярность 8,4% раствора гидрокарбоната натрия составляет 2000 мОсм/л, что соответствует осмолярности 5,8% раствора хлорида натрия. Таким образом 50 мл 8,4% раствора гидрокарбоната натрия эквивалентен 100 мл 3% раствора хлорида натрия с точки зрения увеличения уровня натрия крови.

При быстром (в течение 24—48 ч) значительном снижении уровня натрия в крови развивается тяжелая неврологическая симптоматика. При более медленном развитии гипонатриемии отмечается «малая» общемозговая симптоматика: заторможенность, дезориентация, тошнота и нарушение когнитивных функций. В этих случаях возможно быстрое прогрессирование до угрожающих жизни состояний, в связи с чем также необходимо применение гипертонического раствора. В то же время не менее опасна слишком быстрая коррекция гипонатриемии. Острое развитие тяжелой гипонатриемии может приводить к отеку мозга, однако при более длительной экспозиции электролитного расстройства (более 48—72 ч) происходит адаптация тканей за счет диффузии калия и органических высокоосмолярных соединений (миринозитол, фосфокреатин) и аминокислот (глутамин, таурин) из клеток. В последнем случае быстрое повышения уровня натрия в крови (более 10—12 ммоль/л/сут) может привести к развитию смертельного осложнения гиперкоррекции гипонатриемии — осмотической демиелинизации головного мозга, которая развивается при исходном уровне натрия менее 115—120 ммоль/л [57, 58]. Факторами риска ее развития являются сопутствующие тяжелые заболевания печени, гипоксия, гипокалиемия, кахексия, а также повышение уровня натрия в крови более 25 ммоль/л за 48 ч. Таким образом, скорость коррекции тяжелой симптоматической гипонатриемии не должна превышать 10—12 ммоль/л/сут, а у пациентов с факторами риска развития демиелинизации, хроническом алкоголизме и при исходном уровне натрия крови менее 105 ммоль/л — не более 8 ммоль/л/сут [59].

Минимальная неврологическая симптоматика при гипонатриемии: головная боль, снижение концентрации внимания, раздражительность, снижение настроения и депрессия обычно развиваются у пациентов с хроническим нарушением электролитного обмена. В этой ситуации, кроме терапии основного заболевания, достаточно ограничения употребления жидкости (при эу- и гиперволемическом варианте). Степень ограничения зависит от диуреза. Так, при суточном диурезе 1200 мл суточное потребление жидкости не должно превышать 750 мл. При таком ограничении жидкости отмечается повышение уровня натрия в крови на 1—2 ммоль/л в сутки. Эффективность ограничения жидкости снижается при более высоком отношении осмолярности мочи к осмолярности плазмы [59].

При гиперволемических вариантах гипонатриемии (при ХСН и ЦП) основой терапии является применение больших доз петлевых диуретиков с коррекцией гипокалиемии и гипомагниемии. Развитие гипонатриемии при этих заболеваниях отражает снижение «эффективного артериального кровотока», выраженные нарушения центральной гемодинамики и активацию нейрогуморальных систем. При декомпенсации ХСН развитие гипонатриемии может быть еще одним поводом для перевода пациента в отделение интенсивной терапии и назначения внутривенных инотропных препаратов или вазодилататоров. При Ц.П. в связи с повышенным риском развития гепаторенального синдрома развитие гипонатриемии делает необходимым инфузию альбумина и коллоидов, назначение вазопрессоров в соответствующих случаях, а также коррекцию дозы лактулозы, так как осмотический эффект препарата может снизить количество осмотически свободной жидкости в организме и увеличить уровень натрия в крови.

С целью коррекции гипонатриемии, кроме ограничения потребления жидкости и использования гипертонических растворов, в случаях развития поражения ЦНС возможно использование демеклоциклина, флудрокортизона, мочевины, а также селективных ингибиторов рецепторов АВП, ваптанов. Демеклоциклин вызывает транзиторный нефрогенный несахарный диабет, устойчивый к вазопрессину, однако высокая токсичность препарата ограничивает его применение в широкой клинической практике [60].

Флудрокортизон — минералокортикоидный гормон, усиливающий абсорбцию натрия в почечных канальцах. Применение этого препарата в дозе 0,1—0,4 мг/сут является основой терапии гипонатриемии при надпочечниковой недостаточности, а также при сольтеряющем синдроме с развитием гиповолемической гипонатриемии, осложняющем повреждения головного мозга. Описано успешное применение препарата при СНСАДГ на фоне мелкоклеточного рака легкого [61].

Осмотический диурез с повышением экскреции осмотически не связанной воды и соответственно коррекцию гипонатриемии можно вызвать при применении мочевины (15—30 г/сут в несколько приемов). В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии описано успешное применение мочевины через назогастральный зонд (0,5—1 г/кг/сут) [62]. Показана сходная эффективность применения мочевины и антагонистов рецепторов вазопрессина (ваптанов) при длительном применении у больных с гипонатриемией различного генеза [63]. Другой подход к терапии гипонатриемии заключается в назначении петлевых диуретиков при повышенном употреблении поваренной соли.

Так как большинство случаев гипонатриемии связано с эффектом АВП, блокада его рецепторов специфическими антагонистами (ваптанами) приводит к коррекции электролитного нарушения. Первым препаратом из этой группы, нашедшим клиническое применение, является кониваптан — парентеральный блокатор рецепторов V1 и V2 [64]. Первым пероральным блокатором рецепторов V2 является толваптан. Показаны эффективность и безопасность применения толваптана при длительном применении (до 3 лет), однако первые дозы необходимо назначать в условиях стационара для предотвращения слишком быстрого повышения уровня натрия в крови [65].

Гипонатриемия является частым нарушением электролитного обмена в клинической практике терапевтов, нефрологов, онкологов, кардиологов, гепатологов, неврологов и реаниматологов. Гипонатриемия может сопровождать многие заболевания и ассоциирована с их неблагоприятным прогнозом. В то же время выраженная гипонатриемия независимо от причины может представлять угрозу для жизни пациента. О значении хронической небольшой гипонатриемии известно значительно меньше.

Подходы к лечению гипонатриемии зависят от выраженности неврологических симптомов, ее длительности и вида (гипо-, эу- или гиперволемическая гипонатриемия). В большинстве случаев (за исключением гиповолемического варианта) гипонатриемия отражает избыток свободной воды, а не недостаток натрия в организме пациента в результате нарушения системы осмотического контроля и осмотически независимой секреции АДГ. Введение гипертонического раствора натрия позволяет быстро устранить тяжелые неврологические проявления этого электролитного расстройства. Однако при длительно существующей гипонатриеми лечебные мероприятия направлены на подавление осмотически независимой секреции АДГ либо на блокирование эффекта АДГ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Гипонатриемия, ассоциированная с применением ЛС различных групп.

Уважаемые коллеги! Центр экспертизы безопасности лекарственных средств (ЦЭБЛС) напоминает Вам о том, что с применением некоторых препаратов может быть связан риск развития гипонатриемии с соответствующими клиническими последствиями.

Уважаемые коллеги!

Центр экспертизы безопасности лекарственных средств (ЦЭБЛС) напоминает Вам о том, что с применением некоторых препаратов может быть связан риск развития гипонатриемии с соответствующими клиническими последствиями.

Так, контрольно – разрешительный орган Австралии (TGA) провел анализ сообщений о развитии гипонатриемии, связанной с лекарственными средствами (ЛС), который показал, что данное осложнение лекарственной терапии наиболее часто вызывали следующие группы препаратов:

  • диуретики,
  • антидепрессанты,
  • противоэпилептические ЛС,
  • антигипертензивные средства.

Гипонатриемия – это патологическое состояние, которое характеризуется снижением концентрации ионов натрия в плазме крови ниже 135 ммоль/л. У большинства пациентов симптоматика отсутствует, однако выраженная гипонатриемия может приводить к перераспределению воды из плазмы крови в клетки организма, включая клетки мозга. Типичные симптомы в этом случае: головокружение, рвота, головные боли и общее недомогание. По мере усугубления гипонатриемии могут возникать психическая симптоматика, оцепенение (ступор) и кома.

За период с января 2009 года по 2011 TGA получил 136 сообщений о развитии гипонатриемии у пациентов.

В таблице 1 приводятся сведения о ЛС, которые стали причиной развития электролитных нарушений.

Табл.1 ЛС, вызвавшие гипонатриемию
Тиазидовые диуретики 47
Антигипертензивные средства  
  Блокаторы АТ-II — рецепторов 28
Ингибиторы АПФ 23
Антидепрессанты  
  Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина 22
Ингибиторы обратного захвата серотонина — норадреналина 20
Миртазапин 7
Противоэпилептические средства  
Карбамазепин 13

Анализ 136 сообщений показал, что гипонатриемия, более чем в половине случаев, развивалась у пациентов старше 70 лет – 76 случаев (56%).

Наиболее частыми клиническими проявлениями гипонатриемии были спутанность сознания, головокружение, дегидратация, тошнота и рвота, но в некоторых случаях гипонатриемия протекала бессимптомно и критерием постановки диагноза служили данные лабораторных исследований.

Следует учитывать также, что с гипонатриемией могут быть связаны и психические нарушения.  Так, выявлен случай их развития у пациентки 71 года на фоне приема карбамазепина и индапамида. Содержание ионов натрия в плазме крови у данной больной снизилось до 114 ммоль/л. После отмены обоих ЛС отмечено обратное развитие НПР.

Эти данные свидетельствуют о необходимости учитывать вероятность развития описанных выше осложнений при назначении ЛС, способных вызывать гипонатриемию.

Гипонатриемия — это… Что такое Гипонатриемия?

Гипонатриемия — это состояние, при котором концентрация ионов натрия в плазме крови падает ниже 135 ммоль/л (в норме — 150 ммоль/л). Гипонатриемия вызывается широким спектром патологии.

Симптомы

У большинства пациентов симптоматика отсутствует, но могут проявляться симптомы болезни, вызывающей состояние гипонатриемии.

Сильная гипонатриемия может вызвать осмотическое перераспределение воды из плазмы крови в клетки организма, включая клетки мозга. Типичные симптомы в этом случае включают головокружение, рвоту, головные боли и общее недомогание. По мере углубения гипонатриемии могут возникнуть путаница мыслей, оцепенение (ступор) и кома. Поскольку головокружение само по себе является стимулом для экскреции АДГ (антидиуретического гормона), существует возможность возникновения цикла самоусиления эффекта (положительная обратная связь).

Причины

Аномально низкую концентрацию натрия в крови необходимо исследовать во взаимосвязи с осмолярностью плазмы крови и объёмом внеклеточной жидкости пациента.

В большинстве случаев гипонатриемия связана со снижением осмолярности плазмы крови. Подавляющее большинство случаев гипонатриемии у взрослых связано с повышенной активностью АДГ (антидиуретического гормона) (АДГ является гормоном который регулирует баланс воды в организме, но не соли). Следовательно, пациента с гипонатриемией можно рассматривать как пациента с повышенной активностью АДГ. Задача врача в таком случае заключается в определении причины повышенной активности АДГ.

У пациентов с потерей объёма жидкости (крови), секреция АДГ повышена поскольку сокращение объёма крови является естественным стимулом для секреции АДГ. Вследствие этого почки пациента удерживают воду и выделяют очень концентрированную мочу. Лечение является простым — восстановление объёма крови пациента, таким образом выключение сигнала экскреции АДГ.

У некоторых пациентов с гипонатриемией объём крови является нормальным. У этих пациентов повышенный уровень активности АДГ и последующее удержание воды может быть связано с физиологическими причинами удержания АДГ такими как боль или головокружение. Другой возможной причиной является синдром несоответствующего АДГ (SIADH). При этом синдроме АДГ выделяется постоянно, с уровнем существенно выше нормы и наиболее часто является побочным эффектом некоторых лекарственных средств, проблем с лёгкими (таких как пневмония или абсцесс), болезней мозга, или определенных типов рака (наиболее часто мелкоклеточная карцинома лёгких).

Третья группа пациентов с гипонатриемией характеризуется присутствием периферической эдемы (отёка). Жидкость в отёчной ткани не участвует в циркуляции и застаивается. В результате свободный объём крови уменьшается, а это в свою очередь приводит к экскреции АДГ. Лечение таких пациентов должно быть направлено на устранение причин отёков. Во многих случаях это совсем непросто, поскольку реальными причинами могут быть цирроз печени или порок сердца, лечение которых никак нельзя считать простым.

Отдельно нужно рассматривать пациентов, потребляюших диуретики. Эти лекарства повышают выделение жидкости с мочей и как следствие уменьшение объёма крови. Как уже упоминалось выше, уменьшение объёма крови является стимулом для АДГ и удержания воды почками.

Современный всплеск смертности от гипонатриемии связан с избыточным потреблением воды под воздействием Метилендиоксиметамфетамина («экстази»). Также Almond et al.[1] обнаружили лёгкую гипонатриемию у 13 % бегунов во время Бостонского марафона, и угрожающую жизни (уровень натрия в крови ниже 120 ммоль/л) у 0,6 %. Наибольшему риску подвергаются бегуны, прибавляющие в весе во время забега из-за избыточного потребления воды.

Гипоосмолярная гипонатриемия

Когда осмолярность плазмы крови является низкой, объём внеклеточной жидкости в организме может быть в одном из трёх состояний:

Низкий объём

Потеря воды сопровождается потерей натрия.

Необходимо лечить причину недуга и осуществлять внутривенные инъекции солевого раствора. Важно отметить, что внезапное восстановление объёма крови вызывает прекращение экскреции АДГ. Соответственно, начинается нормальный диурез воды в почках. Это может привести к внезапному и существенному росту сывороточной концентрации натрия и повышает риск миелиноза центрального Варолиева моста. Этот синдром характеризуется серьёзным повреждением нервной системы, часто необратимым.

Из за риска миелиноза пациенты с низким объёмом жидкости могут нуждаться в инъекциях не только физиологического (солевого) раствора, но и воды. Эти меры обеспечивают более плавный рост концентрации натрия в сыворотке по мере роста объёма крови и более плавное снижение уровня АДГ.

Нормальный объём

  • синдром неадекватной секреции АДГ (SIADH)
  • При некоторых случаях психогенной полидипсии (ненасытной жажды)

В случае SIADH демеклоциклин как антагонист АДГ может оказывать благотворное действие.

Повышенный объём

При этом вода удерживается в организме.

Помогает ограничение потребление воды пациентом.

Сильная гипонатриемия может быть следствием нескольких часов интенсивной физической нагрузки при высокой температуре окружающей среды, такой как бег или ходьба по пустыне, или физических упражнений на выносливость без соответствующего потребления спортсменом электролитов.

Примечания

  1. Almond CS et al. (2005) Hyponatremia among runners in the Boston Marathon. N Engl J Med, 352(15):1550-6. PMID 15829535

См. также

Ссылки

Гипонатриемия — причины, диагностика и лечение

Гипонатриемия – это снижение уровня натрия (Na) плазмы крови ниже 135 ммоль/л (мэкв/л). Данное состояние имеет широкий спектр причин – от избыточного потребления воды при бессолевой диете, бесконтрольного применения лекарственных препаратов до тяжелых болезней почек и злокачественных опухолей. Клинические симптомы представлены главным образом нервно-психическими расстройствами. Диагноз ставится на основании определения уровня натрия и осмолярности сыворотки крови, мочи. Лечение должно включать борьбу с причиной, введение изотонических или гипертонических солевых растворов, поддержание эуволемии.

Гипонатриемия – наиболее частое электролитное нарушение, встречающееся в клинической практике. Натрий – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение потенциала покоя и действия, поддержание осмотического давления плазмы, кислотно-щелочного равновесия). Снижение концентрации Na в первую очередь неблагоприятно сказывается на функционировании нейронов. Основная масса случаев этого состояния приходится на пациентов реанимационных отделений (около 15-20%). Более точные статистические данные о частоте развития гипонатриемии отсутствуют.

Причины гипонатриемии

Иногда гипонатриемия развивается по условно физиологическим причинам. Например, содержание натрия в крови снижается у людей, находящихся на бессолевой диете. Гипонатриемия может возникнуть при длительном повышенном потоотделении (такое часто наблюдается у профессиональных спортсменов, у людей, работающих на открытом воздухе в жарких странах). Патологические причины состояния следующие:

  • Избыточные потери натрия. Повышенное выведение натрия из организма встречается при хронической диарее, обильной рвоте. Характерной причиной гипонатриемии считаются так называемые сольтеряющие нефропатии, т.е. заболевания почек, при которых нарушается реабсорбция Na в канальцах нефрона (тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз почек, врожденные канальцевые дисфункции).
  • Задержка жидкости в организме. Частой причиной гипонатриемии выступают патологии, характеризующиеся нарушением выведения жидкости из организма (острая либо хроническая почечная недостаточность, ХСН, цирроз печени с асцитом. Электролитный дисбаланс может возникать при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), который развивается на фоне различных заболеваний (эндокринных, легочных, онкологических).
  • Патологическая гемодилюция (разведение). Увеличение содержания воды в сосудистом русле также может служить причиной гипонатриемии. Это происходит при избыточном питье обычной воды (неминеральной) при сахарном или несахарном диабете, психогенной полидипсии. Парентеральное введение большого количества низко- или бессолевых растворов в качестве дезинтоксикационной терапии является причиной ятрогенной гипонатриемии.
  • Эндокринные расстройства. Дефицит минералокортикоидных гормонов, который наблюдается при первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, сольтеряющей форме врожденной дисфункции коры надпочечников нарушает всасывание ионов натрия в почечных канальцах. Причиной гипонатриемии может стать гипотиреоз, тяжелая гипергликемия при декомпенсированном сахарном диабете.
  • Прием лекарственных препаратов. Использование диуретиков (особенно тиазидных и осмотических), таких как гидрохлортиазид, маннитол, для купирования экстренных состояний у пациентов реанимационного отделения нередко становится причиной падения концентрации натрия. Состояние может развиться на фоне приема таких медикаментов, как сахароснижающие, психотропные средства.
  • Другие причины. Гипонатриемия встречается при панкреатите, перитоните, массивных ожогах. Это состояние наблюдается при некоторых хирургических операциях, особенно трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР-синдром).

Патогенез

Натрий является одним из наиболее важных катионов, обеспечивающих нормальное функционирование многих клеток, особенно нервных и мышечных. При снижении его содержания уменьшается возбудимость нейронов и миоцитов как следствие изменения их мембранного потенциала. За счет этого тормозится образование и проведение волны возбуждения в нервной системе, снижается тонус скелетных мышц, сосудов и миокарда, что обусловливает клинические симптомы.

Гипонатриемия приводит к гипоосмолярности плазмы, вода по градиенту концентрации устремляется из межклеточного пространства в клетки. В результате возникает отек и набухание клеток, что нарушает их нормальное функционирование. Объем циркулирующей крови (волемия) может быть разным. Это определяется причиной, вызвавшей гипонатриемию. При гиповолемии уменьшается ОЦК, компенсаторно увеличивается секреция АДГ, что еще больше усугубляет патологию.

Классификация

Существует несколько разновидностей гипонатриемии:

  1. Псевдогипонатриемия. Обусловлена уменьшением доли водной части крови за счет большого количества белков и липидов.
  2. Гипертоническая гипонатриемия. Развивается в результате перемещения воды из клеток в интерстициальное пространство за счет присутствия в крови высоко осмотических веществ (глюкозы, маннитола).
  3. Гипотоническая гипонатриемия. В зависимости от ОЦК подразделяется на:
  • Гиповолемическую. Характеризуется дефицитом Na, воды, снижением ОЦК. Наблюдается при сольтеряющих нефропатиях, дефиците минералокортикоидов, рвоте и диарее.
  • Изоволемическую. Данная форма встречается при СНСАДГ, при котором происходит задержка воды и усиленный натрийурез.
  • Гиперволемическую. При этом виде снижается внутрисосудистый объем из-за диффузии жидкости в различные полости тела (брюшная, грудная), что ведет к повышению секреции АДГ и «разведению» натрия. Это типично для ХСН и цирроза печени.

По степени тяжести гипонатриемию разделяют на:

  • Легкую – от 130 до 134 ммоль/л.
  • Умеренную – от 125 до 129 ммоль/л.
  • Тяжелую – менее 125 ммоль/л.

По скорости развития гипонатриемия бывает:

  • Острой – продолжительностью до 48 часов.
  • Хронической – продолжительностью более 48 часов.

Симптомы гипонатриемии

Клинические симптомы зависят от скорости возникновения и тяжести гипонатриемии. При легком и медленно развивающемся уменьшении уровня Na серьезные симптомы поражения ЦНС отсутствуют. Могут быть небольшая сонливость, нарушение равновесия. При тяжелой степени появляется выраженная сомнолентность, сопорозное состояние. Человек начинает плохо реагировать на внешние раздражители. Характерны эпилептиформные припадки.

Вследствие снижения возбудимости миоцитов, тонуса сосудов и сократительной функции миокарда появляется мышечная слабость, симптомы артериальной гипотензии (учащение сердцебиения, головокружения, потеря сознания). Кожа, слизистые оболочки становятся сухими, тургор и эластичность кожи уменьшаются. Иногда встречается уменьшение диуреза, симптомы со стороны ЖКТ – снижение аппетита, тошнота.

Осложнения

Для данного синдрома типично большое количество осложнений. Подавляющее число неблагоприятных последствий связано с поражением центральной нервной системы. К ним относят кому, отек и вклинение головного мозга. Иногда наблюдаются отек легких, инфаркты гипоталамуса и задней доли гипофиза. Летальный исход при уровне Na 125 мэкв/л встречается в 25%, при показателях ниже 115 мэкв/л – в 50% случаев.

Опасным осложнением неправильного лечения гипонатриемии является осмотический демиелинизирующий синдром (понтинный и экстрапонтинный миелинолиз), развивающийся вследствие дегидратации и сморщивания клеток головного мозга из-за резкого увеличения осмолярности плазмы при слишком быстром введении солевых растворов. Симптомы включают дисфагию, бульбарные нарушения, тетраплегию. Частота смертности при данном синдроме достигает более 50%.

Диагностика

Практически все пациенты с гипонатриемией, особенно тяжелой, должны находиться под совместным наблюдением врача-реаниматолога и профильного специалиста (эндокринолога, нефролога). Для выяснения причины данного синдрома важны анамнестические данные – предшествующая диарея, рвота, прием лекарственных средств. Установить конкретный вид патологии помогает выявление признаков, указывающих на обезвоживание – сухая кожа, гипотензия, снижение диуреза.

Также необходима информация о сопутствующих заболеваниях, имеющихся у пациента. При осмотре обращается внимание на такие симптомы, как отеки лица, нижних конечностей, увеличение и напряженность живота, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Назначается дополнительное обследование, направленное на установление вида гипонатриемии и выяснение ее причины:

  • Лабораторные исследования. Определяется осмолярность сыворотки крови и уровень других электролитов (калия, кальция, магния). В биохимическом анализе крови измеряется содержание глюкозы, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), показателей функции почек (мочевина, креатинин). Изучается уровень гормонов щитовидной железы, надпочечников (ТТГ, св. Т4, кортизол). Проверяется количество, осмолярность, удельный вес мочи, концентрация в ней Na, глюкозы, присутствие кетоновых тел.
  • Инструментальные исследования. Наиболее важное клиническое значение имеет измерение центрального венозного давления (ЦВД). Это самый точный способ определения ОЦК, который позволяет уточнить вид гипонатриемии (гиповолемическая, гиперволемическая или эуволемическая). При подозрении на отек легких проводится рентгенография грудной клетки, если имеются симптомы отека мозга – КТ головного мозга.

Данное состояние нужно дифференцировать с гипернатриемией, так как обе эти патологии имеют практически полностью идентичные клинические симптомы. Отек мозга при гипонатриемии следует отличать от отека мозга другой этиологии (гипертонический криз, ОНМК, черепно-мозговые травмы). Гораздо важнее дифференцировать разновидности этого синдрома (гипер-, гипо-, эуволемическую, гипер- и гипотоническую).

Лечение гипонатриемии

Чаще всего больные с гипонатриемией подлежат госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Для начала необходимо остановить прием лекарств, которые могут стать причиной гипонатриемии, и прекратить введение гипотонических растворов. Можно дополнительно назначить прием обыкновенной поваренной соли внутрь. Иногда при легкой степени гипонатриемии этого бывает достаточно. При умеренной и тяжелой степени проводится следующее лечение:

  • Ограничение жидкости. Это основное условие лечения гиперволемической формы, а также СНСАДГ. Потребление жидкости, как перорально, так и в виде растворов, не должно превышать 1000 мл/сут.
  • Введение солевых растворов. Инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl необходима как для устранения натриевого дефицита, так и для поддержания ОЦК при гиповолемической форме. Параллельно нужно восполнять дефицит других электролитов. Если возникли яркие неврологические симптомы, вводится гипертронический (3%) NaCl. Для профилактики осмотического демиелинизирующего синдрома обязателен мониторинг скорости нарастания уровня натрия сыворотки, она должна быть меньше 0,8 ммоль/сут.
  • Мочегонные препараты. Применяются для выведения излишней жидкости при гиперволемической форме. С этой целью используются петлевые диуретики (фуросемид). Тиазидные диуретики строго противопоказаны, так как усугубляют гипонатриемию.
  • Блокада АДГ. Поскольку при гипонатриемии довольно часто происходит повышенная секреция АДГ (вазопрессина), важны мероприятия по подавлению его эффекта. Ингибирующим действием на АДГ обладают демеклоциклин, антагонисты рецепторов АДГ (кониваптан, толваптан). Однако применения этих лекарств следует избегать у пациентов с болезнями почек.

В виду того, что гипонатриемия сама по себе является очень опасным состоянием, которое может за короткое время привести к летальному исходу, сначала выполняется коррекция уровня натрия. Поэтому только после устранения симптомов угрожающего отека мозга приступают к лечению заболевания, послужившего причиной гипонатриемии:

  • ХСН: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, петлевые диуретики.
  • Цирроза печени: введение альбумина, переливание свежезамороженной плазмы, отказ от алкоголя.
  • Эндокринных расстройств: заместительная гормональная терапия флудрокортизоном, гидрокортизоном (при надпочечниковой недостаточности), левотироксином (при гипотиреозе).
  • ХПН: проведение гемодиализа.

Прогноз и профилактика

Гипонатриемия – это опасное жизнеугрожающее состояние с достаточно высоким уровнем смертности (при разных формах этой патологии погибают от 25 до 50% пациентов). По данным некоторых авторов, частота летального исхода достигает 65%. Причиной смерти в основном выступают отек головного мозга, кома. Однако при своевременно начатом грамотном лечении серьезных осложнений не происходит.

Неблагоприятным исходом могут стать такие неврологические расстройства, как дисфагия, дизартрия и тетраплегия вследствие генерализованной демиелинизации нервных волокон из-за неадекватно быстрой коррекции Na сыворотки. Профилактика данного состояния сводится к своевременному лечению тех заболеваний, которые потенциально могут являться причиной гипонатриемии, регулярному мониторингу уровня натрия плазмы.

Вмешательства при хронической негиповолемической гипотонической гипонатриемии

В чем суть проблемы?

Низкая концентрация натрия в крови может быть вызвана множеством состояний и связана с меньшей выживаемостью и более длительным пребыванием в больнице. Многие виды лечения, такие как ограничение жидкости или определенные таблетки, называемые антагонисты рецепторов вазопрессина, могут быть использованы для увеличения концентрации натрия в крови, при условии что увеличение происходит достаточно медленно во избежание повреждения головного мозга. Улучшают ли эти виды лечения также исходы для здоровья пациентов (их самочувствие, функции и выживание), менее ясно.

Что мы сделали?

Мы включили рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) и квази-РКИ, в которых сравнили эффекты любого вмешательства с плацебо, отсутствием лечения, стандартной помощью, или любым другим вмешательством у пациентов с хронической негиповолемической гипотонической гипонатриемией.

Что мы нашли?

Наш систематический поиск (декабрь 2017) выявил 35 исследований с участием 3429 пациентов. Антагонисты рецепторов вазопрессина имеют неясное влияние на риск смерти и качество жизни, необходимы дополнительные исследования для ответа на эти вопросы. Они, вероятно, улучшают концентрацию натрия в крови, но иногда это происходит слишком быстро. Кроме того, люди, которые принимают антагонисты рецепторов вазопрессина, могут испытывать повышенную жажду и мочеотделение. Существует очень мало информации для любого из других доступных методов лечения.

Выводы

У людей с низкой концентрацией натрия в крови, антагонисты рецепторов вазопрессина скромно подняли концентрацию натрия. Воздействие на смертность и качество жизни, связанное со здоровьем, неясно и не исключает ощутимой пользы или вреда; как представляется, не оказывает важного влияния на когнитивные функции, но пребывание в стационаре может быть немного короче, хотя имеющиеся данные ограничены. Доказательства в отношении других видов лечения отсутствуют.

Krames Online — Инструкции при выписке после гипонатриемии (детской)

У вашего ребенка диагностирована гипонатриемия. Это низкий уровень натрия в крови. Натрий помогает организму работать нормально. Недостаток натрия может вызвать проблемы со здоровьем. Очень низкий уровень натрия может привести к смерти. Низкий уровень натрия имеет много причин. У маленьких детей это обычно вызвано смесью, которую разбавляют водой, или дают слишком много простой воды для питья. У детей старшего возраста это может быть вызвано употреблением чрезмерного количества воды, некоторых лекарств, обезвоживанием или сильными ожогами. Заболевания почек, сердце и печени также могут быть причиной этого. Профилактика гипонатриемии включает в себя лечение заболевания, которое вызывает низкий уровень натрия. Ниже приводится необходимая информация об уходе в домашних условиях. Ваш лечащий врач может дать вам другие инструкции.

Уход в домашних условиях

  • Ограничьте потребление жидкости вашим ребенком в соответствии с рекомендациями.

  • Попросите вашего лечащего врача найти лучший способ восполнить жидкость вашего ребенка после рвоты или диареи.

  • Попросите вашего ребенка аккуратно восполнять жидкость после упражнений или действий, которые вызывают потоотделение. Давайте ребенку спортивный напиток с электролитами или другой тип напитка, рекомендованный врачом.

  • Сообщите врачу обо всех лекарствах, которые принимает ваш ребенок. Это включает препараты, отпускаемые без рецепта, и рецептурные препараты. Некоторые из них могут снижать уровень натрия.

  • Давайте ребенку все лекарства в соответствии с назначением.

  • Проверяйте уровень натрия у вашего ребенка так часто, как рекомендуется. Это очень важно, если ваш ребенок принимает мочегонное средство. Это лекарство, которое помогает выводить воду из организма.

Последующее наблюдение

Наблюдайтесь у детского врача или следуйте его указаниям. За состоянием вашего ребенка нужно будет внимательно следить.

Когда необходимо связаться с лечащим врачом

Немедленно вызывайте врача в случае следующих симптомов у ребенка:

  • вздутие живота и отечность лица и пальцев;

  • тошнота и рвота;

  • усталость;

  • обморок, головокружение или дурнота;

  • спутанность сознания;

  • слабость в мышцах, колики или судороги;

  • головная боль;

  • дезориентация;

  • судорожные приступы.

© 2000-2022 гг. The StayWell Company, LLC. Все права защищены. Данная информация не является заменой профессиональной медицинской помощи. Всегда соблюдайте указания своего врача.

Клинические исследование Гипонатриемия: Ringer Lactate, Плазмолит — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Гидротерапия предназначена для компенсации голодания, необходимого для операции, для удовлетворения постоянные потери жидкости и поддержание электролитного баланса во время операции. здорового ребенка, которого не кормят парентерально, можно оценить, умножив почасовое содержание потребность в жидкости по количеству часов с момента последнего перорального приема ребенком (50% дефицита + поддержание в первый час, 25% дефицита + поддержание во второй час). терапия представляет собой объем жидкости и количество электролитов и глюкозы, необходимых для восполнить ожидаемые физиологические потери от дыхания, пота и мочи и предотвратить гипогликемия — поддерживает гомеостаз, пока человек не может контролировать свой собственное потребление жидкости во время работы Заменяемая жидкость представляет собой объем подаваемой жидкости для восполнения объема, потерянного во время хирургической процедуры. В течение 50 лет эта терапия применялась на основе формулы Холлидея и Сегара. В 1957 году Малькольм Холлидей и Уильям Сегар опубликовали руководство по управлению жидкостями для госпитализированные дети, которым предложено обеспечить потребности детей в воде и электролитах при расчете веса с использованием: 100 мл / 100 ккал на первые 10 кг массы тела, 50 мл / 100 ккал на 11-20 кг и 20 мл / 100 ккал на каждый килограмм массы тела свыше 20 кг. Предложенные ими поддерживающие потребности в электролите 3 мэкв / 100 ккал натрия (Na) в день. и 2 мэкв / 100 ккал калия (K) в день, исходя из состава электролита грудное и коровье молоко. После применения эти рекомендации определили гипотоническую жидкость как идеальную поддерживающую жидкость. выбор у госпитализированных детей, что привело к широкому использованию 0,225% и 0,45% физиологического раствора в Однако широко используемые рекомендации Холлидея и Сегара не помогли учитывать изменение потребности в жидкости и электролитах у больного или послеоперационного ребенка. Гипотоническая жидкость с низким содержанием натрия (77 мэкв / л) и высоким процентом отсутствия электролитов вода (78% EFW) может вызывать гипонатриемию разведения. секреция антидиуретического гормона (АДГ) в послеоперационном периоде усугубляет состояние пациента. уязвимы для гипонатриемии.Первичным стимулом для высвобождения АДГ является повышение осмоляльности однако многие неосмотические стимулы, такие как тошнота, также были определены как сильнодействующие неосмотический стимул для высвобождения АДГ. Неосмотические причины высвобождения АДГ широко разделены на гемодинамические и негемодинамические стимулы для его высвобождения. Гиповолемия, гипотензия, гипоальбуминемия, врожденная сердечная недостаточность — некоторые гемодинамические причины неосмотического секреция АДГ. Пневмония, бронхит, гипоксия, менингит и опухоль головного мозга являются одними из негемодинамические причины высвобождения АДГ. Антидиуретический гормон (АДГ) — нейрофизиальный гормон, который синтезируется в супраоптическом ядра гипоталамуса и выделяются из задней доли гипофиза. рецептор вазопрессина V2 в базолатеральной мембране собирательного протока, что приводит к введение рецепторов аквапорина-2 для удержания воды в организме. и уменьшая диурез, увеличивает содержание воды без электролитов в сосудистом отделе вызывая гипонатриемию.Гипонатриемия приводит к гипотоничности внеклеточной жидкости (ECF) приводит к перемещению воды во внутриклеточное пространство, отсюда набухание клеток и отек мозга Клинические проявления острой гипонатриемии (снижение Na в течение ≤ 48 часов до Через 37 часов уровень натрия в сыворотке крови составлял 115 ммоль / л, а осмоляльность мочи — 676 ​​ммоль / кг. Среди 16 пациентов один был умственно отсталые, 10 умерли, 5 находились в постоянном вегетативном состоянии. при внутривенном введении хлорида натрия (154 ммоль / л и 512 ммоль / л) наблюдалось повышение уровня натрия с От 108 до 138 ммоль / л через 44 часа. Из 24412 пациентов у 83 развились послеоперационные гипонатриемия, из которых 7 умерли. Grissenger опубликовал отчеты о случаях гипонатриемии и смерти двух здоровых детей, которые были после операции вводили простую декстрозу и гипотонический раствор. тонзиллэктомия и аденоидэктомия. Ребенку была введена поддерживающая жидкость 5% -ной декстрозы. 200 мл / час вместо 75 мл / час из-за ошибки расчета. Ребенка несколько раз рвало, становилось вялые и метательные судороги. Второй ребенок перенес коррекцию коарктации аорты и получил внутривенно фуросемид 1 мг / час, так как у ребенка был низкий диурез. у ребенка развилась гипонатриемия, и по назначению врача была начата инфузия хлорида натрия. По утрам ребенок стал менее отзывчивым, а к полудню у него начались припадки. и рвота. В обоих случаях к тому времени, когда реаниматолог мог распознать гипонатриемию и При начале лечения ребенок перестал реагировать на болевые раздражители. вентиляционная поддержка, агрессивная коррекция натрия и лечение отека головного мозга. дети погибли. Eulmesekian et al. Провели проспективное обсервационное исследование послеоперационных пациентов. госпитализирован в педиатрическое отделение интенсивной терапии для установления заболеваемости и факторов, связанных с приобретенная в больнице гипонатриемия. Всего у 81 пациента уровень натрия в сыворотке крови был в пределах нормы. (136-146 ммоль / л) и нуждающиеся в в / в жидкости в послеоперационном периоде были включены в Частота внутрибольничной гипонатриемии через 12 часов составила 21% [95% ДИ (3,7–38,3)], через 24 часа он составил 31% [95% доверительный интервал (ДИ) (11,4-50,6)]. Через 12 часов относительный риск развитие гипонатриемии составило 11,55 (95% ДИ [2,99-44,63]; p = 0,0004) для потери Na> 0,5 ммоль / кг / час, ОР = 10 (95% ДИ, 2,55-39,15; p = 0,0009) для отрицательного баланса Na> 0,3 ммоль / кг / час, и RR = 4,25 (95% ДИ, 1,99-9,08; p = 0,0002) для диуреза> 3,4 мл / кг / час в 24. ч, относительный риск гипонатриемии составил 3,25 (95% ДИ [1,2-8,77]; p = 0,0201) для положительного результата. баланс жидкости> 0,2 мл / кг / час. Choong et al. Провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 258 пациентов в возрасте от 6 месяцев до Возраст 16 лет с ожидаемым послеоперационным пребыванием> 24 часов Пациенты с нескорректированной плазмой уровень натрия, аномальная секреция АДГ, недавнее использование диуретиков, общее парентеральное питание были исключены из исследования. Пациенты были рандомизированы в группы гипотонической периоперационной поддержки. раствор (PMS) (n = 130) или изотонический PMS (n = 128) группа с помощью компьютерной рандомизации последовательность. Первичным исходом была гипонатриемия, возникшая во время вмешательства в исследование, и вторичными исходами были тяжелая гипонатриемия, гипернатриемия и уровни АДГ в плазме. показали, что риск гипонатриемии был выше у пациентов, получавших гипотонический ПМС, по сравнению с изотоническим ПМС (40,8% против 22,7%; ОР: 1,82 [95% ДИ: 1,21–2,74]; P = 0,004). у пациентов (6,2%) развилась тяжелая гипонатриемия после гипотонического ПМС, по сравнению с 1 пациент (0,8%) в группе изотонического ПМС (ОР: 7,21 [95% ДИ: 0,93-55,83]; P = 0,059). гипернатриемии существенно не различались между двумя группами. Saba et al. Провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 59 детей в возрасте от 3 месяцев до 18 лет. лет, они были рандомизированы на изотонические и гипотонические группы. Исследование показало, что 24% пациентов в группе 0,45% физиологического раствора испытали снижение сывороточного [Na] по сравнению с 19% из группы, получавшей 0,9% физиологический раствор (p = 0,7). Самый низкий выход Na (133 ммоль / л) и максимальный Скорость падения (-0,52 ммоль / л / ч) была у хирургического пациента, получавшего 0,45% физиологический раствор. за период исследования выпили 380 мл жидкости в ротовой полости. Второй по величине выход Na (135 ммоль / л) и следующая по скорости падения (-0,40 ммоль / л / ч) наблюдались у медицинского пациента, получавшего 0,9% физиологический раствор; пероральный прием составил 82 мл. нежелательных явлений не было. гипертония. Невилл и др. Провели проспективное рандомизированное исследование с участием 124 детей в возрасте 6 месяцев. до 15 лет поступили на операцию, получали изотоническую или гипотоническую жидкость на 100% или 50% Уровень электролитов в плазме, осмоляльность и АДГ при индукции анестезии были по сравнению со значениями через 8 часов (Т8) и 24 часа (Т24) после операции. кетоны измеряли каждые 4 часа. Электролиты и осмоляльность измерялись в моче. Исследование показало, что концентрация натрия в плазме снизилась в обеих группах N / 2 на T8. (100%: -1,5 ммоль / л, 50%: -1,9 ммоль / л; [P <0,01]) с гипонатриемией чаще, чем в NS группы на T8 (30% против 10%; [P = 0,02]), но не на T24. Антидиуретический гормон плазмы медиана концентрация увеличилась в 2-4 раза во время операции (P 136 мэкв / л). ч. у 12 пациентов была гипонатриемия, 7 из которых получали гипотонический раствор. часов у 17 детей была гипонатриемия, из которых 10 получали гипотонический раствор. начальный и конечный уровни натрия, в изотоническом растворе наблюдалось повышение на 0,9 мэкв / л натрия. группа и 0,4 мэкв / л натрия в группе гипотоников. В группе из восьми пациентов с нормальным исходный натрий (> 136 мэкв / л) и низкий конечный натрий (125-160 мэкв / л) в то время как другая группа получала гипотоническую жидкость (натрий Эти исследования показали снижение заболеваемости гипонатриемия и метаболический ацидоз при использовании лактата Рингера в качестве поддерживающей жидкости. Zunini et al ретроспективно изучили 122 ребенка, перенесших черепно-лицевую операцию. 63 пациента получали только физиологический раствор (группа NS), тогда как 59 получали лактат Рингера (RL Кислотно-щелочной баланс и электролиты измеряли через 1-2 часа после индукции (P1) и Через 2-4 часа после индукции (P2). Это исследование показало, что частота метаболического ацидоза была снижена. 45% (44 пациента) в период времени P-1 и 60% (61 пациент) в период времени P-2. Ацидоз встречался чаще. в группе NS, чем в группе RL в оба периода: 66% и 80% в группе NS по сравнению с 26% и 37% в группе RL группа (P = 0,015 для P-1 и P = 0,027 для P-2). Частота тяжелого ацидоза (pH

Гипонатриемия — Симптомы и причины

Обзор

Гипонатриемия возникает, когда концентрация натрия в крови аномально низкая. Натрий — это электролит, который помогает регулировать количество воды внутри и вокруг ваших клеток.

При гипонатриемии один или несколько факторов — от основного заболевания до употребления слишком большого количества воды — вызывают разбавление натрия в организме. Когда это происходит, уровень воды в организме повышается, и клетки начинают набухать.Этот отек может вызвать множество проблем со здоровьем, от легких до опасных для жизни.

Лечение гипонатриемии направлено на устранение основного заболевания. В зависимости от причины гипонатриемии вам может просто понадобиться сократить количество выпитого. В других случаях гипонатриемии могут потребоваться внутривенные растворы электролитов и лекарства.

Товары и услуги

Показать больше продуктов Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы гипонатриемии могут включать:

  • Тошнота и рвота
  • Головная боль
  • Путаница
  • Потеря энергии, сонливость и усталость
  • Беспокойство и раздражительность
  • Мышечная слабость, спазмы или судороги
  • Изъятия
  • Кома

Когда обратиться к врачу

Обратитесь за неотложной помощью при появлении тяжелых признаков и симптомов гипонатриемии, таких как тошнота и рвота, спутанность сознания, судороги или потеря сознания.

Позвоните своему врачу, если вы знаете, что подвержены риску гипонатриемии и испытываете тошноту, головные боли, судороги или слабость. В зависимости от степени и продолжительности этих признаков и симптомов врач может порекомендовать немедленно обратиться за медицинской помощью.

Причины

Натрий играет ключевую роль в организме. Он помогает поддерживать нормальное кровяное давление, поддерживает работу нервов и мышц и регулирует баланс жидкости в организме.

Нормальный уровень натрия в крови составляет от 135 до 145 миллиэквивалентов на литр (мэкв/л). Гипонатриемия возникает, когда уровень натрия в крови падает ниже 135 мэкв/л.

Многие возможные состояния и факторы образа жизни могут привести к гипонатриемии, в том числе:

  • Некоторые лекарства. Некоторые лекарства, такие как мочегонные препараты (диуретики), антидепрессанты и обезболивающие, могут нарушать нормальные гормональные и почечные процессы, поддерживающие концентрацию натрия в пределах нормы.
  • Проблемы с сердцем, почками и печенью. Застойная сердечная недостаточность и некоторые заболевания, поражающие почки или печень, могут вызывать накопление жидкости в организме, что разбавляет натрий в организме, снижая его общий уровень.
  • Синдром неадекватного антидиуретического гормона (СНАДГ). В этом состоянии вырабатывается высокий уровень антидиуретического гормона (АДГ), из-за чего организм удерживает воду, а не выделяет ее с мочой.
  • Хроническая сильная рвота или диарея и другие причины обезвоживания. Это заставляет ваше тело терять электролиты, такие как натрий, а также повышает уровень АДГ.
  • Пьет слишком много воды. Чрезмерное употребление воды может привести к снижению содержания натрия в организме из-за подавления способности почек выводить воду. Поскольку вы теряете натрий через пот, употребление слишком большого количества воды во время упражнений на выносливость, таких как марафоны и триатлоны, также может снизить содержание натрия в крови.
  • Гормональные изменения. Недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) влияет на способность надпочечников вырабатывать гормоны, которые помогают поддерживать баланс натрия, калия и воды в организме. Низкий уровень гормона щитовидной железы также может вызвать низкий уровень натрия в крови.
  • Рекреационный наркотик Экстази. Этот амфетамин увеличивает риск тяжелых и даже смертельных случаев гипонатриемии.

Факторы риска

Следующие факторы могут увеличить риск гипонатриемии:

  • Возраст. Пожилые люди могут иметь больше факторов, способствующих гипонатриемии, включая возрастные изменения, прием определенных лекарств и большую вероятность развития хронического заболевания, которое изменяет баланс натрия в организме.
  • Некоторые лекарства. Лекарства, повышающие риск гипонатриемии, включают тиазидные диуретики, а также некоторые антидепрессанты и обезболивающие. Кроме того, рекреационный наркотик экстази был связан со смертельными случаями гипонатриемии.
  • Состояния, снижающие выведение воды из организма. Медицинские состояния, которые могут увеличить риск гипонатриемии, включают, среди прочего, заболевание почек, синдром неадекватного антидиуретического гормона (SIADH) и сердечную недостаточность.
  • Интенсивные физические нагрузки. Люди, которые пьют слишком много воды во время марафонов, ультрамарафонов, триатлонов и других длинных дистанций с высокой интенсивностью, подвергаются повышенному риску гипонатриемии.

Осложнения

При хронической гипонатриемии уровень натрия снижается постепенно в течение 48 часов или дольше, а симптомы и осложнения обычно менее выражены.

При острой гипонатриемии уровень натрия быстро падает, что приводит к потенциально опасным последствиям, таким как быстрый отек мозга, который может привести к коме и смерти.

Женщины в пременопаузе подвергаются наибольшему риску повреждения головного мозга, связанного с гипонатриемией. Это может быть связано с влиянием женских половых гормонов на способность организма сбалансировать уровень натрия.

Профилактика

Следующие меры могут помочь вам предотвратить гипонатриемию:

  • Лечение сопутствующих состояний. Лечение состояний, способствующих гипонатриемии, таких как недостаточность надпочечников, может помочь предотвратить низкий уровень натрия в крови.
  • Обучайтесь. Если у вас есть заболевание, повышающее риск гипонатриемии, или вы принимаете мочегонные препараты, помните о признаках и симптомах низкого содержания натрия в крови. Всегда говорите со своим врачом о рисках нового лекарства.
  • Примите меры предосторожности во время высокоинтенсивных занятий. Спортсмены должны пить столько жидкости, сколько они теряют из-за потоотделения во время гонки.Жажда, как правило, является хорошим показателем того, сколько воды или других жидкостей вам нужно.
  • Употребляйте спортивные напитки во время тяжелых занятий. Попросите своего врача заменить воду спортивными напитками, содержащими электролиты, при участии в соревнованиях на выносливость, таких как марафоны, триатлоны и другие виды деятельности, требующие больших усилий.
  • Пейте воду умеренно. Питьевая вода жизненно важна для вашего здоровья, поэтому убедитесь, что вы пьете достаточно жидкости. Но не переусердствуйте.Жажда и цвет мочи обычно являются лучшими показателями того, сколько воды вам нужно. Если вы не испытываете жажды и ваша моча бледно-желтого цвета, скорее всего, вы получаете достаточно воды.

Гипонатриемия: симптомы, причины и лечение

Что такое гипонатриемия?

Гипонатриемия (низкий уровень натрия в крови) — это состояние, при котором в крови недостаточно натрия. Вам нужно немного натрия в кровотоке, чтобы контролировать, сколько воды находится внутри и вокруг клеток вашего тела.

Это может произойти из-за определенных заболеваний, некоторых лекарств, которые вы принимаете, или если вы пьете слишком много воды.

Из-за низкого содержания натрия количество воды в организме увеличивается, что приводит к набуханию клеток. Это может привести ко многим проблемам. Некоторые из них легкие, но другие могут быть серьезными и даже опасными для жизни.

Насколько низко слишком низко? Уровень натрия в крови нормальный, если он составляет от 135 до 145 миллиэквивалентов на литр (мэкв/л). Если он ниже 135 мЭкв/л, это гипонатриемия.Ваш врач сможет сказать вам, является ли ваш уровень слишком низким.

Симптомы гипонатриемии

У вас может не быть никаких симптомов, если гипонатриемия очень легкая. Симптомы обычно появляются, когда ваш уровень натрия внезапно повышается или падает.

Признаки гипонатриемии могут включать:

Если вы знаете, что подвержены риску гипонатриемии, и у вас появляются симптомы, позвоните своему врачу. Если у вас серьезные симптомы, вам может потребоваться немедленная помощь. Обратитесь за неотложной помощью, если у вас:

Причины гипонатриемии

Существует множество причин, по которым уровень натрия может стать слишком низким.К ним относятся:

  • Лекарства. Водяные таблетки (диуретики), некоторые антидепрессанты и обезболивающие могут вызвать более сильное мочеиспускание или потоотделение. Это может повлиять на уровень натрия.

  • Проблемы со здоровьем. Сердечная недостаточность и заболевания почек или печени могут повлиять на количество жидкости в организме и, в свою очередь, на уровень натрия.

  • Приступы хронической, тяжелой диареи или рвоты могут привести к истощению жидкости и натрия в организме.

  • Гормональный дисбаланс.Некоторые гормоны влияют на уровень натрия. Состояние, называемое SIADH (синдром неадекватного антидиуретического гормона), может привести к задержке воды. И состояние, называемое болезнью Аддисона, может повлиять на гормоны, которые помогают контролировать ваши электролиты. Если ваш гормон щитовидной железы слишком низок, это также может повлиять на уровень натрия.

  • Пьет слишком много воды. Это может разбавить количество натрия в крови. Обычно это происходит, когда люди пьют слишком много во время соревнований на выносливость, таких как марафоны или триатлоны, а также теряют натрий через пот.

  • Экстази/молли (МДМА). Этот незаконный амфетамин был связан с серьезными случаями гипонатриемии.

Факторы риска гипонатриемии

Поскольку пожилые люди обычно чаще принимают определенные лекарства или у них развиваются хронические заболевания, у них, как правило, выше вероятность развития гипонатриемии. Но в любом возрасте у вас больше шансов получить его, если у вас есть определенные состояния, в том числе:

  • Заболевание почек

  • Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ)

  • Сердечная недостаточность

    161

  • 61 Несахарный диабет

  • Синдром Кушинга

  • Первичная полидипсия, психическое состояние, при котором вам хочется пить много воды

Это также может произойти, если вы принимаете лекарства, которые повышают вероятность этого состояния.

Если вы пьете слишком много воды, когда делаете что-то очень тяжелое физически, например, марафон, у вас может развиться гипонатриемия.

Диагностика гипонатриемии

Поскольку симптомы гипонатриемии могут сильно различаться у разных людей, ваш врач, вероятно, назначит анализы крови и мочи для подтверждения диагноза. Они могут спросить вас о вашей истории болезни, а затем провести медицинский осмотр. Но им нужно будет увидеть результаты вашего теста, чтобы убедиться, что у вас гипонатриемия.

Лечение гипонатриемии

Поскольку причиной гипонатриемии может быть очень много различных факторов, ваше лечение зависит от причины.

Если ваш врач считает, что вы пьете слишком много воды, возможно, вам придется сократить ее потребление. Если вы принимаете диуретики, ваш врач может внести изменения в ваше лечение, чтобы уровень натрия в крови вернулся к нормальному уровню.

Если гипонатриемия возникла внезапно и имеет тяжелую форму, вам потребуется экстренное лечение для повышения уровня натрия и мониторинг, чтобы убедиться, что это происходит безопасно.Возможно, вам придется остаться в больнице и пройти:

  • Внутривенное вливание раствора натрия для медленного повышения уровня в крови в течение нескольких дней

  • Лекарства, отпускаемые по рецепту, для контроля таких проблем, как головные боли, тошнота или судороги

Осложнения гипонатриемии

 

Если у вас часто возникает гипонатриемия (хроническая гипонатриемия), уровень натрия, скорее всего, будет снижаться очень медленно в течение нескольких дней, и у вас будет меньше шансов на развитие осложнений.Но при острой гипонатриемии уровень натрия падает очень быстро. Это может вызвать:

  • Быстрый отек головного мозга

  • Кому

  • Смерть

. Врачи считают, что это может быть связано с тем, как женские половые гормоны влияют на уровень натрия.

Профилактика гипонатриемии

Существует несколько способов предотвращения гипонатриемии:

  • Если у вас есть заболевание, которое может привести к снижению уровня натрия в крови, например недостаточность надпочечников, обязательно лечите его.

  • Знайте симптомы гипонатриемии. Следите за ними, если вы принимаете «мочегонные таблетки» (диуретики, которые заставляют вас терять воду) или у вас есть заболевание, которое может подвергнуть вас риску этого.

  • Обратите внимание на то, сколько воды вы выпиваете, особенно если вы занимаетесь физическими упражнениями высокой интенсивности. Есть два надежных способа узнать, сколько воды вам нужно: жажда и цвет мочи. Вероятно, вы получаете достаточно воды, если не чувствуете жажды и ваша моча имеет бледно-желтый цвет.

Спросите своего врача, следует ли вам пить спортивные напитки вместо воды во время интенсивных физических нагрузок. В этих напитках есть электролиты, в состав которых входит натрий. Но если вы не тренируетесь очень усердно или в течение длительного периода времени, они могут вам не понадобиться.

Гипонатриемия: симптомы, причины, лечение

Обзор

Что такое гипонатриемия?

Гипонатриемия обычно обнаруживается при лабораторных исследованиях как более низкий, чем обычно, уровень натрия в крови.В результатах лабораторных анализов он будет отображаться как натрий или Na+. На самом деле, основная проблема в огромном количестве ситуаций заключается в том, что слишком много воды разбавляет значение Na+, а не слишком много натрия. В результате вода попадает в клетки тела, вызывая их набухание. Этот отек вызывает основную проблему, заключающуюся в изменении психического состояния, которое может прогрессировать до судорог или комы.

Гипонатриемия может быть результатом множества заболеваний, которые часто поражают легкие, печень или мозг, проблем с сердцем, таких как застойная сердечная недостаточность, или лекарств.Большинство людей полностью выздоравливают с помощью своего врача.

Кто наиболее подвержен риску гипонатриемии?

У любого человека может развиться гипонатриемия. Гипонатриемия более вероятна у людей с определенными заболеваниями, такими как почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность и заболевания, поражающие легкие, печень или головной мозг. Это часто происходит с болью после операции. Кроме того, люди, принимающие такие лекарства, как диуретики и некоторые антидепрессанты, более подвержены риску этого состояния.

Насколько распространена гипонатриемия?

Очень часто встречается гипонатриемия.Гипонатриемия является наиболее распространенной химической аномалией, наблюдаемой у пациентов в больнице. Частота гипонатриемии выше среди людей, поступивших в стационарные отделения стационара или с указанными выше заболеваниями.

Симптомы и причины

Что вызывает гипонатриемию?

В общем, основной проблемой обычно является избыток воды в организме, что снижает уровень натрия. Гораздо реже гипонатриемия возникает из-за значительной потери натрия из организма.

Избыток воды в организме приводит к «разжижению» крови. Хорошим примером являются люди, которые участвуют в длинных забегах или бегают в жаркие дни. С потом они теряют и соль, и воду, и часто восполняют эти потери в основном водой. Эта комбинация может быть смертельной, потому что она разбавляет оставшийся в организме натрий.

Также возможна потеря слишком большого количества натрия из организма. Лекарства, такие как диуретики, могут привести к увеличению количества натрия, выделяемого почками с мочой.Медицинские проблемы, такие как диарея, могут вызвать чрезмерную потерю натрия, если их не лечить. Хроническое или чрезмерное употребление алкоголя может привести к потере слишком большого количества натрия из-за учащенного мочеиспускания и рвоты. У вас может быть гипонатриемия без чувства обезвоживания или истощения объема. Чаще всего это происходит у госпитализированных пациентов.

Каковы симптомы гипонатриемии?

Гипонатриемия вызывает неврологические симптомы в диапазоне от спутанности сознания до судорог и комы. Тяжесть симптомов зависит от того, насколько низок уровень натрия в крови и как быстро он падает.Во многих случаях уровень натрия в крови падает постепенно, вызывая лишь легкие симптомы, поскольку организм успевает приспособиться. Симптомы становятся более серьезными, когда уровень натрия в крови быстро падает.

Другие симптомы умеренной или тяжелой гипонатриемии включают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется гипонатриемия?

Ваш врач может узнать о наличии гипонатриемии только с помощью анализов крови, которые измеряют количество натрия (Na+) в кровотоке.Ваш врач также проведет медицинский осмотр, чтобы определить тяжесть и причины гипонатриемии.

Управление и лечение

Как лечить гипонатриемию?

Лечение гипонатриемии зависит от основной причины и тяжести ваших симптомов. Если у вас есть легкие симптомы, ваш врач вносит небольшие коррективы в вашу терапию, чтобы исправить проблему. Обычно это включает ограничение потребления воды, корректировку лекарств и устранение или лечение причин.Терапия может быть краткосрочной или долгосрочной. В краткосрочной перспективе мы можем ограничить потребление воды, скорректировать или отменить лекарства и лечить любые основные проблемы. В долгосрочной перспективе мы можем продолжить краткосрочное лечение и добавить соль в ваш рацион или попробовать новые лекарства.

Людям с гипонатриемией от умеренной до тяжелой степени требуется тщательное медицинское обследование и лечение, обычно в больнице. Для самых тяжелых пациентов мы можем заменить натрий внутривенно (прямо в вену) и действительно ограничить потребление воды.Некоторые новые лекарства, такие как толваптан (Samsca®), могут использоваться для коррекции уровня натрия в крови.

Лечение для устранения любых основных медицинских проблем, таких как застойная сердечная недостаточность (когда плохая работа сердца вызывает накопление жидкости в организме), также используется для улучшения гипонатриемии.

Какие осложнения связаны с гипонатриемией?

Во многих случаях гипонатриемия приводит к тому, что лишняя вода перемещается из кровотока в клетки организма, включая клетки головного мозга.Тяжелая гипонатриемия приводит к тому, что это происходит быстро, что приводит к отеку мозговой ткани. Если не лечить, осложнения могут включать:

  • Изменения психического статуса
  • Изъятия
  • Кома
  • Смерть

Профилактика

Можно ли предотвратить гипонатриемию?

Если у вас есть определенные сопутствующие заболевания, особенно связанные с почками, сердцем, легкими, печенью или мозгом, гипонатриемия более вероятна. Вы можете снизить риск гипонатриемии, следуя своему плану лечения и ограничив потребление воды до уровней, рекомендованных вашим врачом.Кроме того, немедленно сообщите своему врачу о любых новых симптомах. Мониторинг должен включать анализы крови.

Перспективы/прогноз

Каковы результаты лечения гипонатриемии?

При лечении многие люди полностью выздоравливают от гипонатриемии. Можно управлять даже длительной гипонатриемией и предотвращать проблемы.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если у вас появятся какие-либо симптомы гипонатриемии, немедленно обратитесь к врачу.Гипонатриемия может стать неотложной ситуацией, если уровень натрия падает слишком сильно или слишком быстро.

Гипонатриемия: симптомы, причины, лечение

Обзор

Что такое гипонатриемия?

Гипонатриемия обычно обнаруживается при лабораторных исследованиях как более низкий, чем обычно, уровень натрия в крови. В результатах лабораторных анализов он будет отображаться как натрий или Na+. На самом деле, основная проблема в огромном количестве ситуаций заключается в том, что слишком много воды разбавляет значение Na+, а не слишком много натрия.В результате вода попадает в клетки тела, вызывая их набухание. Этот отек вызывает основную проблему, заключающуюся в изменении психического состояния, которое может прогрессировать до судорог или комы.

Гипонатриемия может быть результатом множества заболеваний, которые часто поражают легкие, печень или мозг, проблем с сердцем, таких как застойная сердечная недостаточность, или лекарств. Большинство людей полностью выздоравливают с помощью своего врача.

Кто наиболее подвержен риску гипонатриемии?

У любого человека может развиться гипонатриемия.Гипонатриемия более вероятна у людей с определенными заболеваниями, такими как почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность и заболевания, поражающие легкие, печень или головной мозг. Это часто происходит с болью после операции. Кроме того, люди, принимающие такие лекарства, как диуретики и некоторые антидепрессанты, более подвержены риску этого состояния.

Насколько распространена гипонатриемия?

Очень часто встречается гипонатриемия. Гипонатриемия является наиболее распространенной химической аномалией, наблюдаемой у пациентов в больнице. Частота гипонатриемии выше среди людей, поступивших в стационарные отделения стационара или с указанными выше заболеваниями.

Симптомы и причины

Что вызывает гипонатриемию?

В общем, основной проблемой обычно является избыток воды в организме, что снижает уровень натрия. Гораздо реже гипонатриемия возникает из-за значительной потери натрия из организма.

Избыток воды в организме приводит к «разжижению» крови. Хорошим примером являются люди, которые участвуют в длинных забегах или бегают в жаркие дни. С потом они теряют и соль, и воду, и часто восполняют эти потери в основном водой.Эта комбинация может быть смертельной, потому что она разбавляет оставшийся в организме натрий.

Также возможна потеря слишком большого количества натрия из организма. Лекарства, такие как диуретики, могут привести к увеличению количества натрия, выделяемого почками с мочой. Медицинские проблемы, такие как диарея, могут вызвать чрезмерную потерю натрия, если их не лечить. Хроническое или чрезмерное употребление алкоголя может привести к потере слишком большого количества натрия из-за учащенного мочеиспускания и рвоты. У вас может быть гипонатриемия без чувства обезвоживания или истощения объема.Чаще всего это происходит у госпитализированных пациентов.

Каковы симптомы гипонатриемии?

Гипонатриемия вызывает неврологические симптомы в диапазоне от спутанности сознания до судорог и комы. Тяжесть симптомов зависит от того, насколько низок уровень натрия в крови и как быстро он падает. Во многих случаях уровень натрия в крови падает постепенно, вызывая лишь легкие симптомы, поскольку организм успевает приспособиться. Симптомы становятся более серьезными, когда уровень натрия в крови быстро падает.

Другие симптомы умеренной или тяжелой гипонатриемии включают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется гипонатриемия?

Ваш врач может узнать о наличии гипонатриемии только с помощью анализов крови, которые измеряют количество натрия (Na+) в кровотоке. Ваш врач также проведет медицинский осмотр, чтобы определить тяжесть и причину гипонатриемии.

Управление и лечение

Как лечить гипонатриемию?

Лечение гипонатриемии зависит от основной причины и тяжести ваших симптомов.Если у вас есть легкие симптомы, ваш врач вносит небольшие коррективы в вашу терапию, чтобы исправить проблему. Обычно это включает ограничение потребления воды, корректировку лекарств и устранение или лечение причин. Терапия может быть краткосрочной или долгосрочной. В краткосрочной перспективе мы можем ограничить потребление воды, скорректировать или отменить лекарства и лечить любые основные проблемы. В долгосрочной перспективе мы можем продолжить краткосрочное лечение и добавить соль в ваш рацион или попробовать новые лекарства.

Людям с гипонатриемией от умеренной до тяжелой степени требуется тщательное медицинское обследование и лечение, обычно в больнице.Для самых тяжелых пациентов мы можем заменить натрий внутривенно (прямо в вену) и действительно ограничить потребление воды. Некоторые новые лекарства, такие как толваптан (Samsca®), могут использоваться для коррекции уровня натрия в крови.

Лечение для устранения любых основных медицинских проблем, таких как застойная сердечная недостаточность (когда плохая работа сердца вызывает накопление жидкости в организме), также используется для улучшения гипонатриемии.

Какие осложнения связаны с гипонатриемией?

Во многих случаях гипонатриемия приводит к тому, что лишняя вода перемещается из кровотока в клетки организма, включая клетки головного мозга.Тяжелая гипонатриемия приводит к тому, что это происходит быстро, что приводит к отеку мозговой ткани. Если не лечить, осложнения могут включать:

  • Изменения психического статуса
  • Изъятия
  • Кома
  • Смерть

Профилактика

Можно ли предотвратить гипонатриемию?

Если у вас есть определенные сопутствующие заболевания, особенно связанные с почками, сердцем, легкими, печенью или мозгом, гипонатриемия более вероятна. Вы можете снизить риск гипонатриемии, следуя своему плану лечения и ограничив потребление воды до уровней, рекомендованных вашим врачом.Кроме того, немедленно сообщите своему врачу о любых новых симптомах. Мониторинг должен включать анализы крови.

Перспективы/прогноз

Каковы результаты лечения гипонатриемии?

При лечении многие люди полностью выздоравливают от гипонатриемии. Можно управлять даже длительной гипонатриемией и предотвращать проблемы.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если у вас появятся какие-либо симптомы гипонатриемии, немедленно обратитесь к врачу.Гипонатриемия может стать неотложной ситуацией, если уровень натрия падает слишком сильно или слишком быстро.

Гипонатриемия – эндокринные и метаболические нарушения

Гипертонический (3%) физиологический раствор (содержащий 513 мэкв натрия/л [513 ммоль/л]) требует частого (каждые 2 часа) определения электролитов. В некоторых случаях можно использовать гипертонический раствор с петлевым диуретиком. Существуют уравнения, помогающие предсказать реакцию натрия на заданное количество гипертонического раствора, но эти формулы являются лишь приблизительными ориентирами и не уменьшают необходимости частого контроля уровня электролитов.Например, при гиповолемической гипонатриемии уровень натрия может нормализоваться слишком быстро по мере восполнения объема и, таким образом, устраняется гиповолемический стимул для секреции вазопрессина, заставляя почки выделять большое количество воды.

Другая рекомендация включает назначение десмопрессина 1–2 мкг каждые 8 ​​часов одновременно с гипертоническим раствором. Десмопрессин предотвращает непредсказуемый водный диурез, который может следовать за резкой нормализацией эндогенного вазопрессина, которая может возникнуть при коррекции основного заболевания, вызывающего гипонатриемию.После корректировки уровня натрия с соответствующей скоростью в течение 24 часов введение десмопрессина прекращают. Затем введение гипертонического раствора можно прекратить или, если это необходимо для продолжения коррекции гипонатриемии, продолжить. Эту дозу можно повторить один раз, если неврологические симптомы все еще присутствуют.

Пациентам с судорогами или комой, но с более медленным развитием гипонатриемии можно вводить ≤ 100 мл/час гипертонического раствора в течение 4–6 часов в количествах, достаточных для повышения уровня натрия в сыворотке крови на 4–6 мэкв/л (4–6 ммоль/л). ).Это количество (в мэкв или ммоль) можно рассчитать по формуле дефицита натрия как

, где TBW составляет 0,6 × масса тела в кг у мужчин и 0,5 × масса тела в кг у женщин.

Например, количество натрия, необходимое для повышения уровня натрия со 106 до 112 мэкв/л у мужчины массой 70 кг, можно рассчитать следующим образом:

Поскольку в гипертоническом растворе содержится 513 мэкв (ммоль) натрия/л , примерно 0,5 л гипертонического раствора необходимо для повышения уровня натрия со 106 до 112 мЭкв/л (ммоль/л).Чтобы получить скорость коррекции 1 мэкв/л/час, этот объем 0,5 л следует вводить в течение примерно 6 часов.

Пациентам, отвечающим критериям церебральной потери солей, не следует ограничивать потребление жидкости, поскольку ограничение жидкости может вызвать спазм сосудов головного мозга. Хотя изотонический раствор должен устранять причину гипонатриемии, использование гипертонического раствора рекомендуется для предотвращения более тяжелой гипонатриемии, если действительно присутствует SIADH.

Гипонатриемия (низкое содержание натрия) – лечение побочных эффектов

Химиотерапия.ком
Уход во время химиотерапии и после нее


Что такое гипонатриемия?

Гипонатриемия – электролит дисбаланса и проявляется низким уровнем натрия в крови. Нормальное значение натрия для взрослых составляет 136-145 мЭкв/л. Натрий является элементом, или электролит, который находится в крови.Хлорид натрия широко известен как поваренная соль.

Причины гипонатриемии:

Определенные состояния могут вызвать недостаток натрия в крови. Специфические причины гипонатриемии включает:

  • Водная интоксикация (восстановление воды без восполнения электролитов крови).

  • Проблемы с почками, сердцем или печенью.

  • Состояния, связанные со стероидами, гормонами или нарушениями обмена веществ, такие как: Синдром неадекватного антидиуретического гормона (SIADH) — это происходит, когда гормон, ADH не регулируется должным образом. Вы можете часто мочиться, и ваш почки выделяют слишком много натрия.Это может произойти в результате многих условий, включая некоторые виды рака легких.

Симптомы гипонатриемии:

  • У вас может не быть никаких симптомов, если только уровень натрия в крови значительно не уменьшилось.

  • Наличие симптомов отмечается при резких изменениях уровня натрия.Если ваш уровень натрия постепенно снижался, вы можете не заметить каких-либо симптомов гипонатриемии.

  • Слегка дезориентирован.

  • Спутанность сознания или кома со значительным падением уровня натрия в крови.

Что можно сделать при гипонатриемии:

  • Следуйте инструкциям вашего поставщика медицинских услуг относительно повышения содержания натрия в крови. уровень.Если результаты анализа крови показывают, что уровень натрия сильно снижен, он или она может предложить вам ограничить потребление воды

  • Избегайте кофеина и алкоголя, так как они могут вызвать нарушения электролитного баланса.
  • Следуйте всем рекомендациям вашего поставщика медицинских услуг по последующему анализу крови. и лабораторные испытания.

Лекарства, которые могут быть назначены вашим врачом:

  • Уровень натрия необходимо тщательно корректировать.Если результаты анализа крови показывают, что у вас есть очень низкий уровень натрия, ваш лечащий врач осторожно скорректирует уровни, до «безопасного уровня».

  • Внутривенные (в/в) жидкости с высокой концентрацией натрия и/или диуретики для повысить уровень натрия в крови.
  • Петлевые диуретики — также известные как «водяные таблетки», поскольку они повышают уровень натрия в крови. уровни, заставляя вас мочиться из лишней жидкости.Жидкость, которая теряется (так называемая «свободная вода») обычно заменяют раствором для внутривенного введения, который содержит высокий уровень натрия. Типичным примером этого типа лекарств является фуросемид (например, лазикс). Вы можете получить это лекарство отдельно или в сочетании с другими лекарствами.

Когда обращаться к врачу или поставщику медицинских услуг:

  • Внезапный приступ спутанности сознания или дезориентации.
  • Мышечная слабость.
  • Плохой аппетит, который не улучшается.
  • Одышка, боль или дискомфорт в груди; должны быть оценены немедленно.

Вернуться к списку крови Аномалии теста

Примечание. Мы настоятельно рекомендуем вам проконсультироваться со своим лечащим врачом. о вашем конкретном заболевании и лечении. Информация, содержащаяся на этом веб-сайте предназначено быть полезным и образовательным, но не заменяет для медицинской консультации.

Chemocare.com предназначен для предоставления самой последней информации о химиотерапии пациентам и их семьям, опекунам и друзьям. Для получения информации о 4-й программе наставничества ангелов посетите сайт www.4thangel.org

.

Диагностика и лечение нарушений натрия: гипонатриемия и гипернатриемия

1. Hoorn EJ, и другие. Гипонатриемия и смертность: выходя за рамки ассоциаций. Am J Kidney Dis . 2013;62(1):139–149….

2. Mannesse CK, и другие. Распространенность гипонатриемии в гериатрических отделениях по сравнению с другими учреждениями за четыре десятилетия: систематический обзор. Старение Res Rev . 2013;12(1):165–173.

3. Ганкам-Кенгне Ф, и другие. Легкая гипонатриемия связана с повышенным риском смерти в амбулаторных условиях. Почки Int . 2013;83(4):700–706.

4. Хокинс RC. Возраст и пол как факторы риска гипонатриемии и гипернатриемии. Клин Чим Акта . 2003;337(1–2):169–172.

5. Крестанелло Х.А., и другие. Предоперационная гипонатриемия является прогностическим фактором после операции на сердце. J Surg Res . 2013;181(1):60–66.

6. Крестанелло Х.А., и другие. Потенцирует ли предоперационная гипонатриемия влияние дисфункции левого желудочка на смертность после операции на сердце? J Торакальный сердечно-сосудистый хирург .2013;145(6):1589–1594, 1594e1–1594e2.

7. Вайшья Р, и другие. Прогнозы смертности при тяжелой гипонатриемии у стационарных больных скорой помощи. J Indian Med Assoc . 2012;110(2):94–97.

8. Щекочихин Д.Ю., и другие. Различия в исходах внебольничной и внутрибольничной гипонатриемии у пациентов с диагнозом сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность . 2013;6(3):379–386.

9.Хагино Т, и другие. Гипонатриемия при поступлении связана с госпитальной летальностью у больных с переломом шейки бедра. Arch Orthop Trauma Surg . 2013;133(4):507–511.

10. Коркмаз И, и другие. Исходные характеристики и связь между гипонатриемией и прогнозом легочной эмболии. J Pak Med Assoc . 2013;63(3):331–335.

11. Ассади Ф. Гипонатриемия: подход к решению проблем в клинических случаях. J Нефрол . 2012;25(4):473–480.

12. Пфенниг КЛ, и другие. Натриевые расстройства в отделении неотложной помощи: обзор гипонатриемии и гипернатриемии. Emerg Med Pract . 2012;14(10):1–26.

13. Вербалис Ю.Г., и другие. Диагностика, оценка и лечение гипонатриемии: рекомендации экспертной группы. Am J Med . 2013;126(10 доп.1):S1–S42.

14. Спасовский Г, и другие.; Группа по разработке рекомендаций по гипонатриемии. Клинические рекомендации по диагностике и лечению гипонатриемии. Евро J Эндокринол . 2014;170(3):G1–G47.

15. Masri G, et al. Оценка гипонатриемии. https://online.epocrates.com/noFrame/showPage?method=diseases&MonographId=57 [требуется подписка]. По состоянию на 8 октября 2014 г.

16. Сариконда К.В. и соавт. Гипонатриемия. http://www.essentialevidenceplus.com/content/eee/146 [требуется подписка].По состоянию на 8 октября 2014 г.

17. Имбриано Л.Дж., и другие. Нормальная фракционная экскреция уратов выявляет пациентов с гипонатриемией при сбросе осмостата. J Нефрол . 2012;25(5):833–838.

18. Карвунис С.П., и другие. Значение фракционной экскреции мочевины в дифференциальной диагностике острой почечной недостаточности. Почки Int . 2002;62(6):2223–2229.

19. Альберт Н.М., и другие.Рандомизированное контролируемое пилотное исследование результатов строгого режима инфузионной терапии при гипонатриемической сердечной недостаточности (SALT-HF). Ошибка карты J . 2013;19(1):1–9.

20. Кормы правые, и другие. Лечение гипонатриемии. Семин Нефрол . 2009;29(3):282–299.

21. Суд Л., и другие. Гипертонический раствор и десмопрессин: простая стратегия безопасной коррекции тяжелой гипонатриемии. Am J Kidney Dis .2013;61(4):571–578.

22. Хью-Батлер Т., и другие. Консенсусное заявление 1-й Международной согласованной конференции по развитию гипонатриемии, связанной с физической нагрузкой, Кейптаун, Южная Африка, 2005 г. Clin J Sport Med . 2005;15(4):208–213.

23. Мориц М.Л., и другие. 100 мл 3% хлорида натрия болюсно: новый метод лечения гипонатриемической энцефалопатии. Metab Brain Dis . 2010;25(1):91–96.

24.Карденас А, и другие. Толваптан, пероральный антагонист вазопрессина, в лечении гипонатриемии при циррозе печени. Дж Гепатол . 2012;56(3):571–578.

25. Гауптман П.Дж., и другие.; Исследователи ЭВЕРЕСТА. Клиническое течение больных с гипонатриемией и декомпенсированной систолической сердечной недостаточностью и эффект антагонизма рецепторов вазопрессина толваптаном. Ошибка карты J . 2013;19(6):390–397.

26. Шриер Р.В., и другие.; Солт Следователи. Толваптан, селективный пероральный антагонист рецепторов вазопрессина V2, для лечения гипонатриемии. N Английский J Med . 2006 г.; 355 (20): 2099–2112.

27. Josiassen RC, и другие. Ваптан: потенциальный новый подход к лечению хронической гипонатриемии у психотических пациентов. Clin Schizoph Relat Psychoses . 2012;6(1):21–26.

28. Берл Т; СОЛЕНАЯ ВОДА Следователи.Пероральный толваптан безопасен и эффективен при хронической гипонатриемии [опубликованное исправление содержится в J Am Soc Nephrol. 2010;21(8):1407]. J Am Soc Нефрол . 2010;21(4):705–712.

29. Даль Э., и другие. Мета-анализ: безопасность и эффективность ваптанов (толваптан, сатаваптан и ликсиваптан) при циррозе печени с асцитом или гипонатриемией. Aliment Pharmacol Ther . 2012;36(7):619–626.

30. Лерих Р.В., и другие.Роль ваптанов в лечении гипонатриемии. Am J Kidney Dis . 2013;62(2):364–376.

31. Мак-Косленд, Франция, и другие. Ассоциация натрия в сыворотке с заболеваемостью и смертностью у госпитализированных пациентов, перенесших обширную ортопедическую операцию. Дж Хосп Мед . 2014;9(5):297–302.

32. Леунг А.А., и другие. Предоперационная гипернатриемия предсказывает повышенную периоперационную заболеваемость и смертность. Am J Med . 2013;126(10):877–886.

33. Адроге Х.Дж., и другие. Гипернатриемия. N Английский J Med . 2000;342(20):1493–1499.

34. Финансист Ю.В., и другие. Выявление случаев, диагностика и лечение пациентов с первичным альдостеронизмом: руководство по клинической практике Эндокринологического общества. J Clin Endocrinol Metab . 2008;93(9):3266–3281.

35. Сэндс Дж.М., и другие.; Американский колледж врачей; Американское физиологическое общество. Нефрогенный несахарный диабет. Энн Интерн Мед . 2006;144(3):186–194.

36. Рейнольдс Р.М., и другие. Нарушения баланса натрия.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.