Хобл терапия: Карта сайта

Содержание

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — Подход к ведению

Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».

Конечными целями лечения ХОБЛ является предупреждение и контроль симптомов, с целью уменьшения тяжести и числа обострений, чтобы улучшить дыхательную емкость для увеличения толерантности к физическим нагрузкам и уменьшения смертности.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf Это пошаговый подход к терапии, но важно помнить, что лечение должно быть индивидуализированным, в соответствии с общим состоянием здоровья и сопутствующими заболеваниями.

Терапевтический подход включает снижение факторов риска, соответствующую оценку заболевания, обучение пациента, медикаментозное и не медикаментозное лечение ХОБЛ в стабильной фазе, профилактику и лечение обострений ХОБЛ.

Длительная оценка и мониторинг заболевания

Постоянный мониторинг и оценка при ХОБЛ обеспечивают достижение цели лечения. В случае использования самостоятельного, или профессионального мониторинга заболевания, у пациента улучшаются качество жизни и чувство благополучия, и ощутимо снижается уровень госпитализаций.[29]Lemmens KM, Nieboer AP, Huijsman R. A systematic review of integrated use of disease-management interventions in asthma and COPD. Respir Med. 2009 May;103(5):670-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155168?tool=bestpractice.com Должны быть учтены такие аспекты медицинского анамнеза:

Влияние факторов риска и меры предупреждения:

  • Табакокурение

  • Профессиональные воздействия (дым, пыль и т.д.)

  • Вакцинация от гриппа или пневмококковой инфекции.

Прогрессирование заболевания и развитие осложнений:

  • Снижение толерантности к физической нагрузке

  • Нарастание симптомов

  • Ухудшение качества сна

  • Пропускания работы или других видов активности.

Фармакотерапия и другое медицинское лечение:

  • Как часто используется спасительный ингалятор

  • Любые новые медикаменты

  • Комплаенс с медицинским режимом

  • Возможностью использовать ингаляторы правильно

  • Побочные действия.

Анамнез обострений

  • Ургентные случаи визитов в отделение неотложной помощи

  • Прецеденты недавнего приема кортикостероидов

  • Должны быть оценены частота, тяжесть и возможные причины обострений.

Сопутствующие заболевания

В дополнение, в случае значительного увеличения симптомов, оценка легочной функции должна проводиться ежегодно, или даже чаще.

Интегрированное лечение болезни (IDM), в котором задействованы несколько работников здравоохранения (физиотерапевт, пульмонолог, медсестра и т.д.), которые работают совместно с пациентом, продемонстрировало улучшение уровня жизни и уменьшение уровня госпитализации.[30]Kruis AL, Smidt N, Assendelft WJ, et al. Cochrane corner: is integrated disease management for patients with COPD effective? Thorax. 2014 Nov;69(11):1053-5. https://thorax.bmj.com/content/69/11/1053.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24415716?tool=bestpractice.com [ ] In people with chronic obstructive pulmonary disease, what are the effects of integrated disease management interventions?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1063/fullПоказать ответ

Обострения

Обострение ХОБЛ определяют как событие, которое начинается внезапно и характеризуется ухудшением базовой одышки, кашлем и/или продуцированием мокроты выше нормальных дневных вариаций. Дополнительную информацию смотрите в нашей теме «Обострение хронической обструктивной болезни легких».

Терапия хронического заболевания: пошаговая терапия в зависимости от класса по Глобальной инициативе по хроническим обструктивным заболеваниям легких (GOLD)

Клинические руководства GOLD[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf рекомендуют пошаговый подход к терапии:

  • Для пациентов группы А (несколько симптомов и низкий риск обострений) как препараты первого выбора нужно использовать бронходилататоры короткого действия. Это может быть бронходилататор короткого, либо длительного действия. Это следует продолжать, если симптоматическая польза задокументирована.

  • Для пациентов группы В (более выраженная симптоматика и низкий риск обострений) бронходилататор длительного действия следует назначать на первой линии. Если у пациента сохраняются постоянные симптомы при применении одного бронходилататора длительного действия, рекомендуется использовать два бронходилататора. Для пациентов с тяжелой одышкой, первоначальное лечение двумя бронходилататорами может быть оправданным.

  • Для пациентов группы С (несколько симптомов, но более высокий риск обострений) лечение первой линии должно быть бронходилататором длительного действия, а GOLD рекомендует начинать мускариновый антагонист длительного действия (LAMA) в этой группе. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullПоказать ответ Пациенты, которые испытывают дальнейшие обострения, могут извлечь выгоду из добавления второго бронходилататора длительного действия (бета-2 агонист длительного действия (LABA) или LAMA), или используя комбинацию LABA и ингаляционным кортикостероидом (ICS). GOLD рекомендует комбинацию LABA/LAMA по сравнению с LABA/ICS, поскольку ICS повышает риск развития пневмонии у некоторых пациентов. [ ] How does long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) compare with LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for people with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1708/fullПоказать ответ

  • Для пациентов группы D (больше симптомов и повышенный риск обострений) GOLD рекомендует начинать терапию комбинацией LABA/LAMA. Если пациенты испытывают дальнейшие обострения, используя LABA/LAMA, они могут либо попробовать эскалацию LABA/LAMA/ICS, либо они могут переключиться на LABA/ICS. Если у пациентов, получавших LABA/LAMA/ICS, все еще есть обострения, тогда дополнительные варианты включают добавление рофлумиласта, или макролида, или остановку ICS.

Все пациенты являются претендентами на образование по данному заболевания, вакцинации и мероприятий с целью отказа от табакокурения.

Особенности терапии бронходилататорами

Основными бронходилататорами в терапии ХОБЛ являются бета-агонисты. Они увеличивают внутриклеточную концентрацию цАМФ, что приводит к релаксации гладкой дыхательной мускулатуры и снижают резистентность дыхательных путей. Они доступны в форме препаратов короткого и длительного действия. Бета-агонисты короткого действия используются, при необходимости, в качестве обычной начальной медикаментозной терапии в лечении ХОБЛ. Данные препараты также используются в качестве терапии спасения у пациентов, которые уже используют бета-2-агонисты длительного действия.[31]Chen AM, Bollmeier SG, Finnegan PM, et al. Long-acting bronchodilator therapy for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Pharmacother. 2008 Dec;42(12):1832-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18957624?tool=bestpractice.com B2-агонисты длительного действия улучшают функцию легких, уменьшают одышку, частоту обострений и снижают количество госпитализаций, но не влияют на показатели смертности или скорость снижения функции легких.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Мускариновый антагонист является типом антихолинергического средства, которое действует как бронходилататор, блокируя холинергические рецепторы на гладкой дыхательной мускулатуре. Это приводит к расслаблению мышц и уменьшает ограничение воздушного потока. Ингаляционные мускариновые антагонисты доступны как препараты короткого и длительного действия. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullПоказать ответ Тиотропиум, антагонист мускариновых рецепторов длительного действия, показал снижение риска обострений по сравнению с плацебо или другими видами поддерживающей терапии.[32]Halpin DM, Vogelmeier C, Pieper MP, et al. Effect of tiotropium on COPD exacerbations: a systematic review. Respir Med. 2016 May;114:1-8. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(16)30030-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27109805?tool=bestpractice.com [ ] How does tiotropium compare with ipratropium bromide for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2154/fullПоказать ответ Более новые антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, такие как аклидиниум, гликопирроний и умеклидиниум, имеют по меньшей мере сопоставимую с тиотропиумом эффективность с точки зрения изменений относительно минимального исходного уровня показателей объема воздуха при форсированном выдохе за 1 секунду (FEV1), шкалы определения индекса одышки, шкалы анкеты госпиталя Святого Георгия для оценивания дыхательной функции и применения препаратов для купирования симптомов.[33]Ismaila AS, Huisman EL, Punekar YS, et al. Comparative efficacy of long-acting muscarinic antagonist monotherapies in COPD: a systematic review and network meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Nov 16;10:2495-517. https://www.dovepress.com/comparative-efficacy-of-long-acting-muscarinic-antagonist-monotherapie-peer-reviewed-fulltext-article-COPD http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26604738?tool=bestpractice.com  В некоторых исследованиях, проведенных у пациентов, которые принимают антагонисты мускариновых рецепторов короткого действия, а также в некоторых исследованиях, проведенных у пациентов, которые принимают антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, есть данные о повышенном уровне смертности, связанном с сердечно-сосудистыми заболеваниями.[34]Hilleman DE, Malesker MA, Morrow LE, et al. A systematic review of the cardiovascular risk of inhaled anticholinergics in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:253-63. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2719255/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19657399?tool=bestpractice.com [35]Wang MT, Liou JT, Lin CW, et al. Association of cardiovascular risk with inhaled long-acting bronchodilators in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a nested case-control study. JAMA Intern Med. 2018 Feb 1;178(2):229-38. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29297057?tool=bestpractice.com Популяционное когортное исследование выявило, что мужчины пожилого возраста с ХОБЛ, которым начинают лечение антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия, имеют повышенный риск развития инфекций мочевыводящих путей.[36]Gershon AS, Newman AM, Fischer HD, et al. Inhaled long-acting anticholinergics and urinary tract infection in individuals with COPD. COPD. 2017 Feb;14(1):105-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27732117?tool=bestpractice.com

Бета-агонисты и антихолинергические средства обеспечивают бронходилатационный эффект разными путями. Их комбинация может обеспечить лучший терапевтический эффект без увеличения побочных эффектов каждого из класса препаратов.[37]Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008 Aug;134(2):255-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18403672?tool=bestpractice.com [38]Tashkin DP, Littner M, Andrews CP, et al. Concomitant treatment with nebulized formoterol and tiotropium in subjects with COPD: a placebo-controlled trial. Respir Med. 2008 Apr;102(4):479-87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18258423?tool=bestpractice.com [39]Tashkin DP, Pearle J, Iezzoni D, et al. Formoterol and tiotropium compared with tiotropium alone for treatment of COPD. COPD. 2009 Feb;6(1):17-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19229704?tool=bestpractice.com [40]Vogelmeier C, Kardos P, Harari S, et al. Formoterol mono- and combination therapy with tiotropium in patients with COPD: a 6-month study. Respir Med. 2008 Nov;102(11):1511-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18804362?tool=bestpractice.com По сравнению с комбинацией В2-агониста длительного действия/ИКС комбинация В2-агонистов длительного действия с антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия показала меньшее количество обострений, более выраженное улучшение показателей ОФВ1, меньший риск развития пневмонии и более частое улучшение качества жизни.[41]Horita N, Goto A, Shibata Y, et al. Long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) versus LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 10;(2):CD012066. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012066.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28185242?tool=bestpractice.com  Систематический обзор и сетевой мета анализ выявили, что все комбинации фиксированных доз В2-агонистов длительного действия/антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия показали аналогичную эффективность и безопасность.[42]Schlueter M, Gonzalez-Rojas N, Baldwin M, et al. Comparative efficacy of fixed-dose combinations of long-acting muscarinic antagonists and long-acting beta2-agonists: a systematic review and network meta-analysis. Ther Adv Respir Dis. 2016 Apr;10(2):89-104. http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1753465815624612 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26746383?tool=bestpractice.com

В случае стабильной ХОБЛ, если принято решение использовать одноагентную терапию, LAMA может превосходить агенты LABA.[37]Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008 Aug;134(2):255-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18403672?tool=bestpractice.com Клинические испытания показали, что LAMA оказывают большее влияние на снижение частоты обострений, по сравнению с LABA.[43]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al; POET-COPD Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1093-103. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008378 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428765?tool=bestpractice.com [44]Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al; INVIGORATE investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013 Sep;1(7):524-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24461613?tool=bestpractice.com Долгосрочная безопасность LAMA была продемонстрирована в испытании UPLIFT.[45]Celli B, Decramer M, Kesten S, et al. UPLIFT Study Investigators. Mortality in the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Nov 15;180(10):948-55. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200906-0876OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19729663?tool=bestpractice.com Как указано выше, GOLD дает рекомендации относительно исходного агента на основе группы риска пациента (A, B, C или D).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Теофиллин (препарат метилксантинов) является бронходилататором, который действует путем повышения уровня цАМФ и последующего расслабления гладкой дыхательной мускулатуры. Он не используется широко в результате ограниченной эффективности, узкого терапевтического окна, профиля высокого риска и частых медикаментозных взаимодействий. Теофиллин показан при устойчивых симптомах в случае недостаточности ингаляционной терапии для облегчения обструкции дыхательных путей. Теофиллину присуще сильное влияние на функцию легких при средних и тяжелых степенях тяжести ХОБЛ.[46]Ram FS, Jones PW, Castro AA, et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519617?tool=bestpractice.com

Умеклидиниум/вилантерол является комбинацией В2-агониста длительного действия/антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, одобренной для применения при ХОБЛ.[47]Celli B, Crater G, Kilbride S, et al. Once-daily umeclidinium/vilanterol 125/25 mcg in COPD: a randomized, controlled study. Chest. 2014 May;145(5):981-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24385182?tool=bestpractice.com Гликопиррониум/формотерола фумарат представляет собой еще одну LABA/LAMA комбинацию, утвержденную к использованию у пациентов с ХОБЛ,[48]Radovanovic D, Mantero M, Sferrazza Papa GF, et al. Formoterol fumarate + glycopyrrolate for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev Respir Med. 2016 Oct;10(10):1045-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27552524?tool=bestpractice.com как и индакатерол/гликопиррониум.[49]Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, et al. Dual bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE study. Eur Respir J. 2013 Dec;42(6):1484-94. http://erj.ersjournals.com/content/42/6/1484.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23722616?tool=bestpractice.com [50]Buhl R, Gessner C, Schuermann W, et al. Efficacy and safety of once-daily QVA149 compared with the free combination of once-daily tiotropium plus twice-daily formoterol in patients with moderate-to-severe COPD (QUANTIFY): a randomised, non-inferiority study. Thorax. 2015 Apr;70(4):311-9. https://thorax.bmj.com/content/70/4/311.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25677679?tool=bestpractice.com Этот ингалятор, с использованием один раз в день, показал высокую эффективность, по сравнению с гликопиррониумом плюс тиотропиум, у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени,[51]Rodrigo GJ, Plaza V. Efficacy and safety of a fixed-dose combination of indacaterol and glycopyrronium for the treatment of COPD: a systematic review. Chest. 2014 Aug;146(2):309-17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556877?tool=bestpractice.com и по сравнению с сальметеролом/флютиказона с целью предупреждения обострений ХОБЛ.[52]Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al; FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1516385 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181606?tool=bestpractice.com

Ингаляционные кортикостероиды

Ингаляционные кортикостероиды показаны пациентам с поздними стадиями ХОБЛ, страдающих от частых обострений.[53]Hanania NA, Darken P, Horstman D, et al. The efficacy and safety of fluticasone propionate (250 microg)/salmeterol (50 microg) combined in the Diskus inhaler for the treatment of COPD. Chest. 2003 Sep;124(3):834-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12970006?tool=bestpractice.com Их нужно добавить к уже получаемой пациентами терапии бронходилататорами.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf Считается, что ингаляционные кортикостероиды эффективны из-за своего противовоспалительного эффекта. Использование ингаляционных кортикостероидов уменьшает потребность в спасательной терапии и снижает количество обострений, а также может снижать смертность.[54]Spencer S, Calverley PM, Burge PS, et al. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD. Eur Respir J. 2004 May;23(5):698-702. http://erj.ersjournals.com/content/23/5/698.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15176682?tool=bestpractice.com [55]Sin DD, Wu L, Anderson JA, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005 Dec;60(12):992-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16227327?tool=bestpractice.com [ ] What are the longer-term (>6 months) effects of inhaled corticosteroids in people with stable chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.805/fullПоказать ответ Несколько исследований зафиксировали рост риска пневмонии у пациентов с ХОБЛ, принимающих ингаляционные кортикостероиды.[56]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002991.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786484?tool=bestpractice.com Этот риск несколько выше для флутиказона, по сравнению с будесонидом.[57]Suissa S, Patenaude V, Lapi F, et al. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax. 2013 Nov;68(11):1029-36. https://thorax.bmj.com/content/68/11/1029.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24130228?tool=bestpractice.com Систематический обзор и мета-анализ выявили что, несмотря на существенное увеличение нескорректированного риска развития пневмонии, связанного с применением ингаляционных кортикостероидов, в рандомизированных контролированных исследованиях летальность при пневмонии и общие показатели летальности не возрастали, а в обсервационных исследованиях они снижались.[58]Festic E, Bansal V, Gupta E, et al. Association of inhaled corticosteroids with incident pneumonia and mortality in COPD patients; systematic review and meta-analysis. COPD. 2016 Jun;13(3):312-26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4951104/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26645797?tool=bestpractice.com  Исходя из этого, следует применять индивидуализированный подход к лечению, который оценивает риск возникновения у пациента пневмонии, по сравнению с преимуществами уменьшения количества обострений.[56]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002991.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786484?tool=bestpractice.com [59]Welte T. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of pneumonia. Lancet. 2009 Aug 29;374(9691):668-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19716946?tool=bestpractice.com [60]Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 10;(3):CD010115. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010115.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24615270?tool=bestpractice.com Также вызывает беспокойство повышенный риск развития туберкулеза и гриппа у взрослых пациентов с ХОБЛ, которые получают терапию ингаляционными кортикостероидами.[61]Dong YH, Chang CH, Lin Wu FL, et al. Use of inhaled corticosteroids in patients with COPD and the risk of TB and influenza: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2014 Jun;145(6):1286-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24504044?tool=bestpractice.com

Согласно руководствам GOLD, ингаляционные кортикостероиды не рекомендуются в качестве терапии первой линии в любой из групп пациентов от А до D. Они рекомендуются только в рамках эскалации терапии, если у пациентов продолжаются обострения, несмотря на прием бронходилататора длительного действия.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Рофлумиласт является ингибитором фосфодиэстеразы-4 для орального приема, который может снизить количество обострений у пациентов группы D, которые имеют риск частых обострений при отсутствии адекватного контроля на фоне приема бронходилататоров длительного действия.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf Этот препарат приносит пользу в улучшении легочной функции и снижении вероятности обострений. Однако, он оказывает незначительное влияние на качество жизни и симптомы.[62]Chong J, Leung B, Poole P. Phosphodiesterase 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 19;(9):CD002309. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002309.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28922692?tool=bestpractice.com

Комбинированные препараты бронходилататоров и кортикостероидов

Комбинированный препарат бронходилататора длительного действия и ингаляционного кортикостероида может быть использован для пациентов, которым требуются оба этих средства. [ ] What are the effects of long‐acting inhaled therapies for adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2364/fullПоказать ответ Это удобно и может помочь подобрать оптимальный вариант для некоторых пациентов. Выбор терапии в этом классе основан на возможностях, индивидуальной реакции и выборе пациента.[63]Tricco AC, Strifler L, Veroniki AA, et al. Comparative safety and effectiveness of long-acting inhaled agents for treating chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 2015 Oct 26;5(10):e009183. https://bmjopen.bmj.com/content/5/10/e009183.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26503392?tool=bestpractice.com Предоставляется приоритет использованию комбинированной терапии ингаляционными кортикостероидами и бета-агонистами длительного действия над использованием этих препаратов в одиночку.[64]Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD006829. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006829.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972099?tool=bestpractice.com [65]Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus inhaled corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 30;(8):CD006826. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006826.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23990350?tool=bestpractice.com [ ] In people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), what are the effects of combined corticosteroid and long-acting beta-agonist (LABA) in one inhaler versus LABA alone?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.56/fullПоказать ответ Комбинация может быть обеспечена отдельными ингаляторами, или комбинированным ингалятором.

Многочисленные исследования поддерживают тройную терапию В2-агонистом длительного действия/антагонистом мускариновых рецепторов длительного действия/ИКС как таковую, которая превосходит терапию одним или двумя препаратами, такими как В2-агонист длительного действия/антагонист мускариновых рецепторов длительного действия или В2-агонист длительного действия/ИКС, относительно показателей обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени[66]Singh D, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Sep 3;388(10048):963-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27598678?tool=bestpractice.com [67]Vestbo J, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017 May 13;389(10082):1919-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28385353?tool=bestpractice.com [68]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com [69]Lipson DA, Barnacle H, Birk R, et al. FULFIL Trial: once-daily triple therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438-46. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201703-0449OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28375647?tool=bestpractice.com   и частоты госпитализаций.[70]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com [71]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, et al. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com

Обучение пациента и самопомощь

Все пациенты должны быть хорошо информированы о ходе болезни, симптомах обострения и декомпенсации. Их ожидания от болезни, лечения и прогноза должны быть реалистичными. Важно помнить, что никакие лекарства не показали эффективности в долгосрочном модифицировании снижение легочной функции, поэтому первичной целью фармакотерапии является контроль симптомов и предупреждения осложнений.

Один Кокрановский обзор выявил, что мероприятия самопомощи, которые включают план действий при обострении ХОБЛ, связаны с улучшением качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, и с меньшим количеством госпитализаций из-за проблем с органами дыхания. Эксплораторный анализ выявил незначительную, но существенно большую разницу показателей смертности, связанной с заболеваниями органов дыхания при самопомощи по сравнению с традиционным оказанием помощи, хотя повышенного риска смерти от других причин не наблюдалось.[72]Lenferink A, Brusse-Keizer M, van der Valk PD, et al. Self-management interventions including action plans for exacerbations versus usual care in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 4;(8):CD011682. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011682.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28777450?tool=bestpractice.com

Одно рандомизированное контролируемое исследование выявило, что телефонный инструктаж по вопросам состояния здоровья с целью активизации изменений поведения у пациентов с легкой степенью ХОБЛ в условиях первичной медико-санитарной помощи привел к улучшению организации самопомощи, но не улучшил показатели качества жизни, связанного с состоянием здоровья.[73]Jolly K, Sidhu MS, Hewitt CA, et al. Self management of patients with mild COPD in primary care: randomised controlled trial. BMJ. 2018 Jun 13;361:k2241. https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2241.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29899047?tool=bestpractice.com

Физическая активность рекомендована для всех пациентов с ХОБЛ.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf  Один систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований выявил, что физические упражнения сами по себе могут улучшить физическую активность при ХОБЛ, а большего улучшения можно добиться при дополнительном консультировании по вопросам физической активности.[74]Lahham A, McDonald CF, Holland AE. Exercise training alone or with the addition of activity counseling improves physical activity levels in COPD: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Dec 8;11:3121-36. https://www.dovepress.com/exercise-training-alone-or-with-the-addition-of-activity-counseling-im-peer-reviewed-fulltext-article-COPD http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27994451?tool=bestpractice.com  Другой систематический обзор и метаанализ выявили, что комбинация аэробных упражнений и силовых тренировок оказалась более эффективной, чем силовые тренировки или тренировки на выносливость сами по себе, с точки зрения увеличения расстояния, пройденного за 6 минут.[75]Vooijs M, Siemonsma PC, Heus I, et al. Therapeutic validity and effectiveness of supervised physical exercise training on exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2016 Nov;30(11):1037-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26451006?tool=bestpractice.com

Отказ от курения и вакцинация

Нужно наставлять пациентов на отказ от курения, и, кроме того, рекомендовать избегать в рабочей и окружающей среде влияния табачного дыма.

Обычно программа отказа от курения включает консультирование, групповые встречи и медикаментозную терапию.[76]Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jul 5;296(1):47-55. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/211000 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16820546?tool=bestpractice.com Некоторые пациенты могут нуждаться в частых рекомендациях для достижения успеха. Отказ от курения значительно снижает скорость прогрессирования ХОБЛ и риск малигнизации. Она также снижает риск коронарных и цереброваскулярных заболеваний. Отказ от курения, которое включает фармакотерапию и интенсивное консультирование, имеет высокий показатель успешности и экономической выгодности при ХОБЛ, с более низкими затратами на качество жизни в пересчете на год.[77]Hoogendoorn M, Feenstra TL, Hoogenveen RT, et al. Long-term effectiveness and cost-effectiveness of smoking cessation interventions in patients with COPD. Thorax. 2010 Aug;65(8):711-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20685746?tool=bestpractice.com [78]Warnier MJ, van Riet EE, Rutten FH, et al. Smoking cessation strategies in patients with COPD. Eur Respir J. 2013 Mar;41(3):727-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22936706?tool=bestpractice.com [79]van Eerd EA, van der Meer RM, van Schayck OC, et al. Smoking cessation for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 20;(8):CD010744. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010744.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27545342?tool=bestpractice.com

Пациентам следует провести вакцинацию против вируса гепатита и Streptococcus pneumoniae.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf [80]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com Вакцинация от гриппа ассоциируется со снижением количества обострений ХОБЛ.[80]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [81]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullПоказать ответ

Муколитики

Пациенты с хроническим бронхитом с фенотипом ХОБЛ часто регулярно продуцируют густую мокроту. Муколитики не ассоциируются с ростом побочных эффектов и могут быть полезны при обострениях ХОБЛ. [ ] For people with chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease, how do mucolytic agents compare with placebo?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2591/fullПоказать ответ Они приводят к незначительному снижению частоты обострений, но не улучшают легочную функцию и качество жизни. Муколитические средства могут быть более полезными для пациентов, чем ингаляционные кортикостероиды.[82]Poole P, Chong J, Cates CJ. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 29;(7):CD001287. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001287.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26222376?tool=bestpractice.com Использование терапии положительным давлением на выдохе (PEP) для очистки от секрета во время обострения облегчает субъективные ощущения одышки, но не ассоциируется со снижением госпитализаций или числом обострений.[83]Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, et al. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax. 2014 Feb;69(2):137-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24005444?tool=bestpractice.com

Легочная реабилитация

Легочная реабилитация показана пациентам, у которых симптоматика сохраняется, несмотря на терапию бронходилататорами, начинать ее рекомендуется на ранних стадиях заболевания, когда появляется чувство одышки при обычной активности или прогулке по ровной поверхности. Ее эффект полезен в улучшении физической выносливости и качества жизни. [ ] What are the effects of pulmonary rehabilitation after exacerbation in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1650/fullПоказать ответ Она также уменьшает депрессию и тревожность, связанные с этим заболеванием, и снижает уровень госпитализации среди пациентов с ХОБЛ.[84]Casaburi R, ZuWallack R. Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1329-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19321869?tool=bestpractice.com Польза начинает снижаться после окончания курса, если пациенты не придерживаются графика упражнений дома.[85]Guell R, Casan P, Belda J, et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: a randomized trial. Chest. 2000 Apr;117(4):976-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10767227?tool=bestpractice.com Положительное влияние домашней или коллективной легочной реабилитации на респираторные симптомы и качество жизни пациентов с ХОБЛ может достигать такого же уровня, что и при прохождении реабилитационной программы в больнице.[86]Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, et al. Effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008 Dec 16;149(12):869-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19075206?tool=bestpractice.com [87]Neves LF, Reis MH, Gonçalves TR. Home or community-based pulmonary rehabilitation for individuals with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Cad Saude Publica. 2016 Jun 20;32(6):S0102-311X2016000602001. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2016000602001&lng=en&nrm=iso&tlng=en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27333130?tool=bestpractice.com Также легочная реабилитация облегчает одышку и усталость, улучшает эмоциональные функции и усиливает ощущение контроля до умеренно большой и клинически значимой степени,[88]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 23;(2):CD003793. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com и важно помнить, что ускорение прогресса упражнений при реабилитации, по сравнению со стандартами физиотерапевтической практики при госпитализации по поводу ХОБЛ, не рекомендуется и может ассоциироваться с повышением 12-месячной смертности.[89]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8;349:g4315. https://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com Есть доказательства в поддержку начала легочной реабилитации в течение 1 месяца после обострения.[90]Marciniuk DD, Brooks D, Butcher S, et al. Canadian Thoracic Society COPD Committee Expert Working Group. Optimizing pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease — practical issues: a Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Can Respir J. 2010 Jul-Aug;17(4):159-68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20808973?tool=bestpractice.com [91]Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 8;(12):CD005305. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005305.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27930803?tool=bestpractice.com

Руководства GOLD рекомендуют легочную реабилитацию для групп пациентов от B до D.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Оксигенотерапия

Руководства GOLD рекомендуют долгосрочную оксигенотерапию у стабильных пациентов, у которых:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

  • PaO₂ ≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или

  • PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SaO₂ 88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, указывающих на застойную сердечную недостаточность, и полицитемии (гематокрит> 55%).

Оксигенотерапия помогает минимизировать легочную гипертензию путем уменьшения давления в легочной артерии, а также улучшает физическую выносливость и качество жизни. Также показала эффективность в улучшении выживаемости.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf [92]Celli BR, MacNee W, Agusti A, et al; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004 Jun;23(6):932-46. http://erj.ersjournals.com/content/23/6/932.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15219010?tool=bestpractice.com [93]Sin DD, McAlister FA, Man SF, et al. Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease: scientific review. JAMA. 2003 Nov 5;290(17):2301-12. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/197583 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14600189?tool=bestpractice.com

Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.

Есть некоторые данные, что кислород может облегчить проявления одышки, если давать его во время нагрузок лицам с ХОБЛ с легкой степенью гипоксемии или без гипоксемии, которым в других случаях кислородотерапия на дому не показана.[94]Ekström M, Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A, et al. Oxygen for breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease who do not qualify for home oxygen therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 25;(11):CD006429. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006429.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27886372?tool=bestpractice.com

Хирургическое вмешательство

Хирургические вмешательства (удаление булл, операция по снижению объема легких,[95]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com [96]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com [ ] How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullПоказать ответ и трансплантация легких) являются последним шагом в лечении ХОБЛ. Их используют для улучшения легочной динамики, толерантности к физической нагрузке и качества жизни.[97]Sutherland ER, Cherniack RM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004 Jun 24;350(26):2689-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15215485?tool=bestpractice.com Постановка эндобронхиального клапана может привести к клинически значимому улучшению у соответствующе отобранных пациентов с ХОБЛ.[98]Klooster K, Slebos DJ, Zoumot Z, et al. Endobronchial valves for emphysema: an individual patient-level reanalysis of randomised controlled trials. BMJ Open Respir Res. 2017 Nov 2;4(1):e000214. https://bmjopenrespres.bmj.com/content/4/1/e000214 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29441206?tool=bestpractice.com

Критерии для направления на трансплантацию легких включают:[99]Weill D, Benden C, Corris PA, et al. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014 — an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2015 Jan;34(1):1-15. https://www.jhltonline.org/article/S1053-2498(14)01181-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25085497?tool=bestpractice.com

  • Прогрессирующее заболевания, несмотря на максимальное лечение, которое включает медикаментозную терапию, легочную реабилитацию и кислородотерапию.

  • Пациент не является кандидатом для эндоскопической или открытой операции по снижению объема легких (ОСОЛ). Одновременное направление пациентов с ХОБЛ для проведения оценивания относительно необходимости трансплантации легких и необходимости ОСОЛ является приемлемым.

  • Индекс BODE (индекс массы тела, обструкция воздушного потока, одышка и физическая работоспособность) на уровне 5–6.

  • PaCO₂ >50 мм. рт. ст или 6,6 кПа и/или PaO₂ <60 мм. рт. ст или 8 кПа.

  • Прогнозированная ОФВ1 <25%

[ Индекс BODE для прогнозирования выживаемости при ХОБЛ ]

Паллиативная помощь

Для некоторых пациентов на поздних стадиях ХОБЛ надо рассматривать паллиативную помощь и хосписную службу. Пациент и его семья должны быть хорошо осведомлены о ходе заболевания, предполагается, что обсуждение должно быть проведено на ранних стадиях заболевания, до развития острой дыхательной недостаточности.[100]Carlucci A, Guerrieri A, Nava S. Palliative care in COPD patients: is it only an end-of-life issue? Eur Respir Rev. 2012 Dec 1;21(126):347-54. http://err.ersjournals.com/content/21/126/347.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23204123?tool=bestpractice.com В одном исследовании сделано предположение, что низкие дозы опиоидных обезболивающих и бензодиазепинов являются безопасными и не ассоциируются с повышением уровня госпитализаций или смертности.[101]Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, et al. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ. 2014 Jan 30;348:g445. https://www.bmj.com/content/348/bmj.g445.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24482539?tool=bestpractice.com

Один Кокрановский обзор сделал выводы, что доказательства за или против применения бензодиазепинов с целью облегчения одышки у пациентов с запущенным раком или ХОБЛ отсутствуют.[102]Simon ST, Higginson IJ, Booth S, et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 20;(10):CD007354. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007354.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27764523?tool=bestpractice.com

Тройная терапия в лечении хронической обструктивной болезни легких | Авдеев

1. Aisanov Z., Avdeev S., Arkhipov V. et al. Russian guidelines for the management of COPD: algorithm of pharmacologic treatment. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2018; 13: 183–187. DOI: 10.2147/COPD.S153770.

2. Barnes P.J., Immunology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Nat. Rev. Immunol. 2008; 8 (3): 183–192. DOI: 10.1038/nri2254.

3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2018 Report. Available at: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

4. Landis S.H., Muellerova H., Mannino D.M. et al. Continuing to confront COPD international patient survey: methods, COPD prevalence, and disease burden in 2012–2013. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2014; 9: 597–611. DOI: 10.2147/COPD.S61854.

5. Архипов В.В., Архипова Д.Е., Стукалина Е.Ю., Лазарев А.А. Частота встречаемости отдельных фенотипов хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации, их характеристики и подходы к лечению. Практическая пульмонология. 2016; (3): 20–25. Доступно на: https://cyberleninka.ru/article/v/chastota-vstrechaemosti-otdelnyh-fenotipov-hronicheskoy-obstruktivnoy-bolezni-legkih-v-rossiyskoy-federatsii-ih-harakteristiki-i

6. Worth H., Buhl R., Criée C.P. et al. GOLD 2017 treatment pathways in ‘real life’: An analysis of the DACCORD observational study. Respir. Med. 2017; 131: 77–84. DOI: 10.1016/j.rmed.2017.08.008.

7. Vestbo J., Vogelmeier C., Small M., Higgins V. Understanding the GOLD 2011 Strategy as applied to a real-world COPD population. Respir. Med. 2014; 108 (5): 729–736. DOI: 10.1016/j.rmed.2014.03.002.

8. Simeome J.C., Luthra R., Kaila S. et al. Initiation of triple therapy maintenance treatment among patients with COPD in the US. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2016; 12: 73–83. DOI: 10.2147/COPD.S122013.

9. Welte T., Miravitlles M., Hernandez P. et al. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009; 180 (8): 741–750. DOI: 10.1164/rccm.200904-0492OC.

10. Singh D., Brooks J., Hagan G. et al. Superiority of “triple” therapy with salmeterol/fluticasone propionate and tiotropium bromide versus individual components in moderate to severe COPD. Thorax. 2008; 63 (7): 592–598. DOI: 10.1136/thx.2007.087213.

11. Cazzola M., Andò F., Santus P. et al. A pilot study to assess the effects of combining fluticasone propionate/salmeterol and tiotropium on the airflow obstruction of patients with severe-to-very severe COPD. Pulm. Pharmacol. Ther. 2007; 20 (5): 556–561. DOI: 10.1016/j.pupt.2006.06.001.

12. Frith P.A., Thompson P.J., Ratnavadivel R. et al. Glycopyrronium once-daily significantly improves lung function and health status when combined with salmeterol/fluticasone in patients with COPD: the GLISTEN study, a randomised controlled trial. Thorax. 2015; 70 (6): 519–527. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2014-206670.

13. Siler T.M., Kerwin E., Sousa A.R. et al. Efficacy and safety of umeclidinium added to fluticasone furoate/vilanterol in chronic obstructive pulmonary disease: Results of two randomized studies. Respir. Med. 2015; 109 (9): 1155–1163. DOI: 10.1016/j.rmed.2015.06.006.

14. Aaron S.D., Vandemheen K.L., Fergusson D. et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann. Intern. Med. 2007; 146 (8): 545–555.

15. Sousa A.R., Riley J.H., Church A. et al. The effect of umeclidinium added to inhaled corticosteroid/longacting β2-agonist in patients with symptomatic COPD: a randomised, double-blind, parallel-group study. NPJ Prim. Care Respir. Med. 2016; 26: 16031. DOI: 10.1038/npjpcrm.2016.31.

16. Wedzicha J.A., Singh D., Vestbo J. et al. Extrafine beclomethasone/formoterol in severe COPD patients with history of exacerbations. Respir. Med. 2014; 108 (8): 1153–1162. DOI: 10.1016/j.rmed.2014.05.013.

17. Wedzicha J.A., Decramer M., Ficker J.H. et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir. Med. 2013; 1 (3): 199–209. DOI: 10.1016/S2213-2600(13)70052-3.

18. Miravitlles M., Soler-Cataluña J.J., Calle M. et al. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC): pharmacological treatment of stable COPD. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. Arch. Bronconeumol. 2012; 48 (7): 247–257. DOI: 10.1016/j.arbres.2012.04.001 (in English, Spanish).

19. Miravitlles M., Anzueto A. A new two-step algorithm for the treatment of COPD. Eur. Respir. J. 2017; 49 (2): pii: 1602200. DOI: 10.1183/13993003.02200-2016.

20. Lipson D.A., Barnhart F., Brealey N. et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N. Eng. J. Med. 2018; 378 (18): 1671–1680. DOI: 10.1056/NEJMoa1713901.

21. Lipson D.A., Barnacle H., Birk R. et al. FULFIL trial: once-daily triple therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2017; 196 (4): 438–446. DOI: 10.1164/rccm.201703-0449OC.

22. Singh D., Corradi M., Spinola M. et al. Triple therapy in COPD: new evidence with the extrafine fixed combination of beclomethasone dipropionate, formoterol fumarate, and glycopyrronium bromide. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2017:12: 2917–2928. DOI: 10.2147/COPD.S146822.

23. Papi A., Vestbo J., Fabbri L. et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. 2018; 391 (10125): 1076–1084. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30206-X.

24. Short P.M., Williamson P.A., Elder D.H.J. et al. The impact of tiotropium on mortality and exacerbations when added to inhaled corticosteroids and long-acting β-agonist therapy in COPD. Chest. 2012; 141 (1): 81–86. DOI: 10.1378/chest.11-0038.

25. Kolsum U., Damera G., Pham T.H. et al. Pulmonary inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease with higher blood eosinophil counts. J. Allergy Clin. Immunol. 2017; 140 (4): 1181–1184.e7. DOI: 10.1016/j.jaci.2017.04.027.

26. Kolsum U., Donaldson G.C., Singh R. et al. Blood and sputum eosinophils in COPD; relationship with bacterial load. Respir. Res. 2017; 18 (1): 88. DOI: 10.1186/s12931-017-0570-5.

27. Pascoe S., Locantore N., Dransfield M.T. et al. Blood eosinophil counts, exacerbations, and response to the addition of inhaled fluticasone furoate to vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a secondary analysis of data from two parallel randomised controlled trials. Lancet Respir. Med. 2015; 3 (6): 435–442. DOI: 10.1016/S2213-2600(15)00106-X.

28. Pavord I.D., Lettis S., Locantore N. et al. Blood eosinophils and inhaled corticosteroid/long-acting β-2 agonist efficacy in COPD. Thorax. 2016; 71 (2): 118–125. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2015-207021.

29. Siddiqui S.H., Guasconi A., Vestbo J. et al. Blood eosinophils: a biomarker of response to extrafine beclomethasone/formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015; 192 (4): 523–525. DOI: 10.1164/rccm.201502-0235LE.

30. Siddiqui S.H., Pavord I.D., Barnes N.C. et al. Blood eosinophils (EOS) are a biomarker of COPD exacerbation reduction with inhaled corticosteroids (ICS): an across-trials modelbased approach. Eur. Respir. J. 2016; 48 (Suppl. 60): OA1763.

31. Watz H., Tetzlaff K., Wouters E.F. et al. Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc analysis of the WISDOM trial. Lancet Respir. Med. 2016; 4 (5): 390–398. DOI: 10.1016/S2213-2600(16)00100-4.

32. Vestbo J., Papi A., Corradi M. et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017; 389 (10082): 1919–1929. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30188-5.

33. Barnes N.C., Sharma R., Lettis S., Calverley P.M. Blood eosinophils as a marker of response to inhaled corticosteroids in COPD. Eur. Respir. J. 2016; 47 (5): 1374–1382. DOI: 10.1183/13993003.01370-2015.

34. Singh D., Kolsum U., Brightling C.E. et al. Eosinophilic inflammation in COPD: prevalence and clinical characteristics. Eur. Respir. J. 2014; 44 (6): 1697–1700. DOI: 10.1183/09031936.00162414.

35. Calverley P.M., Magnussen H., Miravitlles M., Wedzicha J.A. Triple therapy in COPD: What we know and what we don’t. J. COPD. 2017; 14 (6): 648–662. DOI: 10.1080/15412555.2017.1389875.

36. Ferguson G.T., Rabe K.F., Martinez F.J. et al. Triple therapy with budesonide/glycopyrrolate/formoterol fumarate with co-suspension delivery technology versus dual therapies in chronic obstructive pulmonary disease (KRONOS): a double-blind, parallel-group, multicentre, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Respir. Med. 2018; 6 (10): 747–758. DOI: 10.1016/S2213-2600(18)30327-8.

37. Vestbo J., Anderson J.A., Brook R.D. et al. Fluticasone furoate and vilanterol and survival in chronic obstructive pulmonary disease with heightened cardiovascular risk (SUMMIT): a doubleblind randomised controlled trial. Lancet. 2016; 387 (10030): 1817–1826. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30069-1.

38. Singh D., Corradi M., Spinola M. et al. Extrafine beclometasone diproprionate/formoterol fumarate: a review of its effects in chronic obstructive pulmonary disease. NPJ Prim. Care Respir. Med. 2016; 26: 16030. DOI: 10.1038/npjpcrm.2016.30.

39. Dransfield M.T., Bourbeau J., Jones P.W. et al. Once-daily inhaled fluticasone furoate and vilanterol versus vilanterol only for prevention of exacerbations of COPD: two replicate double-blind, parallel-group, randomised controlled trials. Lancet Respir. Med. 2013; 1 (3): 210–223. DOI: 10.1016/S2213-2600(13)70040-7.

40. Singh D., Roche N., Halpin D. et al. Current controversies in the pharmacological treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016; 194 (5): 541–549. DOI: 10.1164/rccm.201606-1179PP.

41. Crim C., Dransfield M.T., Bourbeau J. et al. Pneumonia risk with inhaled fluticasone furoate and vilanterol compared with vilanterol alone in patients with COPD. Ann. Am. Thorac. Soc. 2015; 12 (1): 27–34. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201409-413OC.

42. Karur P., Singh D. Optimum treatment for chronic obstructive pulmonary disease exacerbation prevention. Ann. Trans. Med. 2016; 4 (24): 531. DOI: 10.21037/atm.2016.11.58.

43. Singh D. Single inhaler triple therapy with extrafine beclomethasone, formoterol and glycopyrronium for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Opin. Pharmacother. 2018; 19 (11): 1279–1287. DOI: 10.1080/14656566.2018.1498841.

Активная терапия движениями “разум-тело” при хронической обструктивной болезни лёгких

Актуальность

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — основная причина плохого здоровья и в настоящее время является четвертой ведущей причиной смерти во всем мире. ХОБЛ — это хроническое заболевание легких, при котором одышка, усталость и непереносимость физических упражнений являются типичными симптомами. Активная терапия движениями “разум-тело” (AMBMTs) состоит из таких видов лечения разум-тело, как контролируемое дыхание и/или фокусированные медитации / вмешательства, направленные на внимание, при которых участники должны активно совершать движения в своих суставах и мышцах (например, йога, тайцзи, цигонг). Хотя различные формы AMBMT могут различаться по происхождению, они обычно имеют схожие принципы: движение/поза, контролируемое дыхание и концентрация внимания/медитация. Было обнаружено, что стратегии AMBMT, применяемые у людей с ХОБЛ, оказались более эффективными, чем обычное лечение. Однако эффект AMBMT в качестве дополнения или прямого сравнения с легочной реабилитацией (PR), которая является краеугольным камнем лечения ХОБЛ, еще предстоит определить; это является целью настоящего обзора.

Характеристика исследований

Мы включили 10 исследований с участием 762 человек, которые были рандомизированы для получения только AMBMT или в сочетании с PR или только PR (в основном неструктурированное упражнения ходьбой). Качество включенных исследований было в целом низким.

Основные результаты

Учитывая качество имеющихся доказательств, результаты применения AMBMT в сравнении с PR или AMBMT с PR в сравнении с только PR, остаются неубедительными. Одной из основных причин этого является то, что PR-программы, используемые в качестве компараторов, имели серьезные недостатки дизайна, например, термин «PR» некритично использовали в подавляющем большинстве исследований, и PR часто считали равным неструктурированным упражнениям с ходьбой. Это, наряду с низким качеством доказательств, ограничивает нашу уверенность в наблюдаемых эффектах. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что, если сравнивать AMBMT с только PR, то с AMBMT наблюдали большее улучшение специфического для заболевания качества жизни, хотя AMBMT не превосходила PR в отношении одышки (затруднённое дыхание). Добавление AMBMT к PR привело к значительному улучшению качества жизни в целом по сравнению с только PR, хотя добавление AMBMT к PR не привело к дальнейшему улучшению специфического для болезни качества жизни. Однако, прежде чем можно будет сделать определённые выводы, необходимы дальнейшие исследования, сравнивающие AMBMT с PR, и они должны следовать текущим руководствам PR по разработке вмешательств-компараторов, предпочтительно проводимых специалистами, должным образом обученными, со всесторонним пониманием респираторной физиологии, науки о физических упражнениях и патологии ХОБЛ.

Cовременные подходы к диагностике и лечению ХОБЛ

Рассмотрим общие принципы лечения обострения хронического бронхита:
— Постельный режим
— Дезинтоксикационная терапия
— Антибактериальная терапия (оптимально в ранние сроки – не позднее 8 часов после начала клинических проявлений)
— Симптоматическая терапия (отхаркивающие лекарственные препараты, бронхолитики)
— Коррекция нарушенных функций органов дыхания и других систем организма (расширение базовой терапии)
— Коррекция лечения заболеваний, способствующих развитию пневмонии (иммуномодуляторы и т.д.).

Что касается антибактериальной терапии, в этой ситуации используются 4 основные группы антибиотиков: защищенные бета-лактамные антибиотики, макролиды или тетрациклины, респираторные фторхинолоны и цефалоспорины III и IV поколений.

Основным недостатком всех бета-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов (Legionella spp.).

Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, S.pneumoniae, Legionella spp.). Достоинством макролидов является также хорошая проникающая способность в бронхиальный секрет и легочную ткань, благоприятный профиль безопасности и отсутствие перекрестной аллергии к бета-лактамным антибиотикам).

Фторхинолоны обладают широким спектром антибактериальной активности, имеется возможность ступенчатой терапии, имеют длительный период полувыведения.

I поколение фтохинолонов: налидиксовая, пипемидовая кислота. Активны в отношении грамотрицательных бактерий.

II поколение фторхинолонов: Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Ломефлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин. Активны против грамотрицательных бактерий, стафилококка, но ни стрептококка (типичная ошибка лечения пневмонии)!

Респираторные фторхинолоны:

III поколение: Левофлоксацин (Таваник), Спарфлоксацин. Характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков).

IV поколение: Моксифлоксацин. Активен в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), внутриклеточных патогенов, анаэробов.

Выбор антибиотиков при наличии факторов риска, негативно влияющих на исход лечения обострения хронического бронхита, представлен на схеме ниже.

Оптимизация лечения хронической обструктивной болезни легких у мужчин с андрогенным дефицитом

Авторами проведено исследование с целью оптимизации патогенетической фармакотерапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у мужчин с андрогенным дефицитом. Отмечается, что заместительная терапия андрогенного дефицита тестостерона ундеканоатом вне зависимости от исходной массы тела способствует коррекции дефицита андрогенов, улучшению настроения, увеличению плотности костной ткани и мышечной силы, улучшению показателей функции внешнего дыхания и пикфлоуметрии. Это сопровождается стабилизацией течения ХОБЛ, увеличением толерантности к физической нагрузке, снижением потребности в бронхолитиках и ингаляционных стероидах. Подчеркивается, что андрогенный дефицит у мужчин следует рассматривать как новый системный патогенетический механизм ХОБЛ, ухудшающий клиническое течение и прогноз заболевания и сопутствующей коморбидной патологии. Это обусловливает необходимость ранней диагностики и коррекции гипогонадизма у пациентов с ХОБЛ и планирования фармакотерапии ХОБЛ с учетом результатов оценки андрогенного статуса пациентов.

Рис. 1. Дизайн проведенного исследования

Таблица 1. Сравнительная характеристика результатов лечения депо-препаратом тестостерона ундеканоата больных ХОБЛ на фоне базовой терапии в зависимости от массы тела (n = 136)

Рис. 2. Динамика показателей функции внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ, ожирением и андрогенным дефицитом до и после лечения тестостерона ундеканоатом

Рис. 3. Динамика показателей функции внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ, дефицитом массы тела и андрогенным дефицитом до и после проведенной терапии тестостерона ундеканоатом

Таблица 2. Изменения клинической симптоматики ХОБЛ и коморбидной патологии через год от начала андрогенной заместительной терапии (n = 136)

Согласно рекомендациям большинства современных консенсусов хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) рассматривается как системное заболевание с различными внелегочными эффектами [1, 2]. Возникающая на фоне ХОБЛ системная гипоксемическая гипоксия способна приводить к анатомо-функциональным нарушениям практически во всех органах и системах.

Современные клинико-эпидемиологические исследования рассматривают легочные проявления ХОБЛ как компонент коморбидной патологии наряду с другими хроническими соматическими заболеваниями (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, остеопороз, саркопения, депрессия, кахексия и пр.), развитие и прогрессирование которых происходят на фоне нарастающей системной гипоксии при ХОБЛ [3–7].

Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о более высокой распространенности ХОБЛ среди мужчин по сравнению с женской популяцией (соотношение больных ХОБЛ мужчин и женщин на 1000 населения составляет 9,3 : 7,3). При этом частота ХОБЛ в структуре обращаемости за амбулаторной медицинской помощью составляет 5,3% для мужчин и 1,4% для женщин. Это позволяет характеризовать ХОБЛ как гендерспецифическое заболевание, связанное с ключевыми механизмами, обеспечивающими половые различия, а именно с видом и уровнем половых гормонов [8, 9].

Основными половыми гормонами у мужчин являются андрогены (прежде всего тестостерон, который на 95% синтезируется в клетках Лейдига яичек). Тестикулярная функция у мужчин является высокочувствительной к любой гипоксии, из чего следует, что одной из клинических «масок» ХОБЛ у мужчин можно считать нарушения синтеза и секреции тестикулярного тестостерона. При этом клиническая манифестация андрогенного дефицита, вероятно, может отражать течение ХОБЛ и развиваться по определенному патогенетическому «порочному кругу» [10, 11].

Имеются также патогенетические взаимоотношения ХОБЛ и андрогенного дефицита у мужчин, связанные с частым и иногда бесконтрольным применением глюкокортикостероидов, которые приходится назначать большинству пациентов с тяжелым течением ХОБЛ или с обострениями заболевания. Терапия системными или ингаляционными глюкокортикостероидами в дозе более 1000 мкг/сут усугубляет все проявления андрогенного дефицита у пациентов с ХОБЛ [12–15]. Более того, по данным A. Kamischke и соавт. [16], у всех пациентов, постоянно получающих системные глюкокортикостероиды, уровень тестостерона значимо снижается, тогда как у пациентов с ХОБЛ, не получающих такой терапии, это происходит только в половине случаев.

Формирование ятрогенного гипогонадизма у мужчин способствует более быстрому и выраженному прогрессированию как ХОБЛ, так и практически всей сопутствующей коморбидной патологии [12, 17–21].

Таким образом, у мужчин с ХОБЛ андрогенный дефицит является важнейшим фактором патогенеза заболевания и его соматических и метаболических последствий, что требует оптимизации существующих подходов к диагностике и лечению данной социально значимой патологии [8, 9, 22].

В ряде исследований последних лет установлено, что заместительная гормональная терапия андрогенами у пациентов с ХОБЛ обладает направленным анаболическим локальным и системным действием: восстанавливает массу и силу мышц, способность к выполнению физической нагрузки, а также улучшает функцию внешнего дыхания и стабилизирует течение болезни. Коррекция дефицита андрогенов у мужчин с ХОБЛ улучшает выживаемость больных ХОБЛ и рассматривается как вариант дополнительной патогенетической терапии больных ХОБЛ, особенно на фоне метаболических нарушений и применения глюкокортикостероидов [8, 16, 23–25].

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилась оптимизация патогенетической фармакотерапии ХОБЛ у мужчин с андрогенным дефицитом.

Материал и методы

Нами выполнено обследование 776 мужчин в возрасте от 27 до 76 лет (средний возраст 52,8 ± 2,1 лет), поступивших в терапевтические отделения нескольких стационаров с ранее установленным диагнозом ХОБЛ (согласно критериям Глобальной инициативы по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD) от 2006 и 2008 гг.). Длительность течения заболевания составляла от двух до 15 лет (в среднем 7,6 ± 3,2 лет). Обследование и лечение пациентов с ХОБЛ осуществлялись по разработанной единой схеме (рис. 1).

136 мужчин с ХОБЛ и андрогенным дефицитом (67 пациентов с ожирением и 69 пациентов с дефицитом массы тела) для коррекции андрогенного дефицита получали тестостерона ундеканоат – препарат-депо с замедленным высвобождением действующего вещества. Интервал между первой и второй инъекциями составлял шесть недель, между последующими инъекциями – 12 недель, однократно вводимая доза – 1000 мг.

Эффект препарата оценивали по динамике уровней общего и свободного тестостерона крови, параметрам функции внешнего дыхания, уровню гематокрита, степени остеопороза, мышечной силе и психическому статусу в начале лечения и после года терапии. В течение года лечения тестостерона ундеканоатом также оценивали стабильность течения (по числу обращений за медицинской помощью) и динамику тяжести ХОБЛ (по данным функции внешнего дыхания), а также анализировали за время лечения динамику суточной потребности больных в бронхолитиках и ингаляционных стероидах и толерантность к физической нагрузке.

Скрининг на андрогенный дефицит проводили по стандартной международной анкете – опроснику для определения возрастных симптомов андрогенного дефицита у мужчин (Aging Male Screening – AMS), результаты которого регистрируются в баллах от 17 до 85. Результат 17–26 баллов говорит об отсутствии дефицита андрогенов, 27–36 баллов – о слабовыраженном дефиците, 37–49 баллов – о дефиците, выраженном в средней степени, сумма баллов более 50 – о сильно выраженном андрогенном дефиците.

Андрогенный статус у мужчин с ХОБЛ исследовали лабораторно с использованием радиоиммунных методов: в сыворотке крови определяли уровни общего тестостерона, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, глобулина, связывающего половые стероиды.

Изучали наличие и выраженность состояний, ассоциированных с андрогенным дефицитом и ХОБЛ (остеопороз/остеопения, саркопения, ожирение как компонент метаболического синдрома), а также психологическое состояние и половую (эректильную) функцию пациентов. Психологический статус мужчин с ХОБЛ оценивали в баллах при помощи шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory – BDI). Для оценки эректильной функции использовался Международный индекс эректильной функции-5 (International Index of Erectile Function-5).

Статистическую обработку результатов осуществляли в программах Microsoft Excel и Statistica (v. 6.0). Использовали вычисление среднего значения, стандартного отклонения, расчет достоверности и критерия Стьюдента. Различия между группами считали достоверно значимыми при p

Результаты

136 мужчин с ХОБЛ и андрогенным дефицитом (67 пациентов с ожирением и 69 пациентов с дефицитом массы тела) для коррекции андрогенного дефицита получали тестостерона ундеканоат согласно схеме исследования.

На фоне дополнительного к базовой терапии назначения заместительной андрогенной терапии в первой группе (пациенты с ХОБЛ, андрогенным дефицитом и ожирением) достоверно снизились степень остеопороза и уровень депрессивных расстройств, уменьшился индекс массы тела (р

У пациентов первой группы достоверно улучшились показатели функции внешнего дыхания, возросли объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁), соотношение ОФВ₁/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (р

У пациентов с ХОБЛ, андрогенным дефицитом и дефицитом массы тела (вторая группа) также достоверно улучшились показатели функции внешнего дыхания, возросли ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ, а также пиковая объемная скорость выдоха (р

Уровень гематокрита у пациентов обеих группы достоверно не изменился по сравнению с исходными данными. Прирост уровня общего простатического специфического антигена крови за 42 недели андрогенной заместительной терапии в первой группе составил 0,3 нг/мл, а во второй – 0,35 нг/мл, его среднее значение не превысило 4 нг/мл в обеих группах, что является допустимым и отражает высокую безопасность терапии тестостероном для предстательной железы.

В течение всего периода заместительной гормональной терапии в обеих группах пациентов отмечалась выраженная стабилизация клинического течения как основного заболевания – ХОБЛ, так и всей изучаемой коморбидной патологии (табл. 2).

Таким образом, у пациентов с ХОБЛ, получающих заместительную гормональную терапию тестостерона ундеканоатом, через 42 недели от начала лечения снизилась суточная потребность в брохолитиках и ингаляционных глюкокортикостероидах, причем более существенно – у больных с ожирением. У пациентов с ХОБЛ и ожирением коррекция андрогенного дефицита также была более эффективной в отношении увеличения мышечной массы и общей стабилизации течения ХОБЛ.

Терапия тестостероном не приводила к значимому увеличению титров простатического специфического антигена и гематокрита, то есть характеризовалась высокой степенью гематологической и простатической безопасности независимо от метаболических особенностей пациентов с ХОБЛ.

Выводы

Заместительная терапия андрогенного дефицита тестостерона ундеканоатом вне зависимости от исходной массы тела приводит к коррекции дефицита андрогенов, нормализации массы тела, улучшению настроения, увеличению плотности костной ткани и мышечной силы, к улучшению показателей функции внешнего дыхания и пикфлоуметрии. Это сопровождается стабилизацией течения ХОБЛ, увеличением толерантности к физической нагрузке, снижением потребности в бронхолитиках и ингаляционных стероидах.

Полученные результаты доказывают безопасность и эффективность заместительной терапии депо-препаратом тестостерона у пациентов с ХОБЛ и андрогенным дефицитом, что является патогенетическим обоснованием необходимости ранней диагностики и коррекции гипогонадизма у пациентов с ХОБЛ.

Комбинированная антигипертензивная терапия у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких | Мациевич

1. Катюхин В.Н, Синицина Т.М. Влияние адекватной терапии на показатели функции внешнего дыхания у больных артериальной гипертензией в сочетании с обструктивными заболеваниями легких. Тер архив 1990; 62(3): 75-8.

2. Sin D.D., Man S.F. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 2003; 107:1514-9.

3. Hunninghake D.B. Cardiovascular Disease in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proceed Am Thor Soc 2005; 2:44-9.

4. Глезер Г.А., Глезер М.Г Артериальная гипертония. Москва 1996; 234 с.

5. Жданов В.Ф. Клинико-статистическая характеристика больных неспецифическими заболеваниями легких с системной артериальной гипертензией. Актуал пробл пульмонол. Сб науч тр. Ленинград 1991; 89-93.

6. Кубышкин В.Ф., Соддатченко С.С., Коновалов В.И. Особенности течения хронических обструктивньгх заболеваний легких в сочетании с системной артериальной гипертензией. Тер архив 1985; 57(2): 114-6.

7. Мухарлямов Н.М. Легочное сердце. В кн.: Руководство по кардиологии. Т. 3: Болезни сердца. Е.И. Чазов (ред.). Москва «Медицина» 1992; 230-80.

8. Repine J.E., Bast A., Lankhorst I., and oxidative stress study group: Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 341-57.

9. Nosratola D. Vaziri, RodrHguez-Iturbe B., Mechanisms of Disease: oxidative stress and inflammation in the pathogenesis of hypertension. Nature Clinical Practice Nephrology 2006; 2(10): 582-93.

10. Guo X., Liu W.L., Chen L.W., Guo Z.G. High glucose impairs endothelium-dependent relaxation in rabbit aorta. Acta Pharmacol Sin 2000; 21:169-73.

11. Durmowicz A.G., Stenmark K.R. Mechanisms of structural remodeling in chronic pulmonary hypertension. Pediatr Rev 1999; 20: e91-102.

12. Dong Q., Wright J.R. Expression of C-reactive protein by alveolar macrophages. J Immunology 1996; 156: 4815-20.

13. Imai Y., Hozawa A., Ohkubo T., et al. Predictive values of automated blood pressure measurement: what can we learn from the Japanese

14. Ridker P.M., Haughie P. Prospective studies of C-reactive protein as a risk factor for cardiovascular disease. J Investig Med 1998; 46: 391-5.

15. Ridker P.M., Hennekens C.H., Buring J.E., Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000; 342: 836-43.

16. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Метод определения диеновых конъюгатов в сыворотке крови. Лаб дело 1983; 3: 33-5.

17. Fridovich I. Superoxide radical and superoxide dismutases. Ann Rev Biochem 1995; 64:97-112.

18. Paglia D.E. Valentine W.N. Studieson the quantitative & qualitative characterization of erythrocyte glutationperioxidase. S Lab Clin Med 1967; 70(1): 158-67.

19. Корнев А.В., Коротаев А.Л., Калинин Н.Л. С-реактивный белок в клинике («НИКОКАРД» -новый метод для традиционного теста). Клин лабор диагн 1999; 6: 37-40.

20. Зенков Н.К., Ланкин В.З., Меньшикова Е.Б. Окислительный стресс. Биохимические и патофизиологические аспекты. Москва «Наука/Интерпериодика» 2001; 343 с.

21. Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К. Антиоксиданты и ингибиторы радикальных окислительных процессов. //Успехи современ биологии 1993; 113(вып. 4.): 442-53.

22. Соодаева С.К Роль свободнорадикального окисления в патогенезе ХОБЛ. Атмосфера 2002; 2: 24-5.

23. McCusker К. and Hoidal J. Selective increase of antioxidant enzyme activity in the alveolar macrophages from cigarette smokers and smoke exposed hamsters. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 678-82.

24. Rahman I., Swarska E., Henry M. Is there any relationship between plasma antioxidant capacity and lung function in smokers and in patients with chronic obstructive pulmonary disease? Thorax 2000; 55: 189-93.

25. Gilks C.B., Price K., Wright J.L., Churg A. Antioxidant gene expression in rat lung after exposure to cigarette smoke. Am J Pathol 1998; 152: 269-78.

26. Зборовская И. А, Банникова M. В. Антиоксидантная система организма, её значение в метаболизме. Клинические аспекты. Вест РАМН 1995; 6: 53-60.

Новая противовоспалительная терапия препаратом Nycomed «Даксас» (roflumilast) рекомендована к одобрению на территории Европейского Союза у пациентов с ХОБЛ

Первый пероральный препарат, принимаемый по одной таблетке ежедневно, для поддерживающей терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

  • Первый за более чем 10 лет новый класс препаратов для лечения ХОБЛ
  • Противовоспалительный препарат для пациентов с ХОБЛ, связанной с хроническим бронхитом

Компания Nycomed объявила о получении положительного мнения Комитета по лекарственным препаратам для человека (CHMP) Европейского медицинского агентства (EMA), рекомендовавшего одобрение препарата «Даксас» (roflumilast) на территории Европейского Союза. «Даксас» – запатентованный селективный ингибитор фосфодиэстеразы 4 (PDE4), разработанный компанией Nycomed для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

«Даксас» рекомендован для поддерживающей терапии тяжелой стадии ХОБЛ (отношение добронходилятационных значений ОФВ1 менее 50% от должного) с сопутствующим хроническим бронхитом у взрослых пациентов с частыми осложнениями в анамнезе как дополнение к лечению бронхолитическими средствами. После получения регистрационного свидетельства Европейской комиссии «Даксас», принимаемый по одной таблетке ежедневно, может стать первым препаратом в новом классе. Ожидается, что «Даксас» впервые будет запущен в Европе в этом году.

Комментируя это событие, Андерс Ульман, исполнительный вице-президент по исследованиям и разработкам Nycomed сказал: «Мы очень взволнованы новостью о положительном мнении Комитета по лекарственным препаратам для человека (CHMP), рекомендовавшего одобрение «Даксаса» на территории Европейского Союза. «Даксас» – первый препарат нового класса пероральных средств для терапии состояний, угрожающих жизни, предлагающий врачам и пациентам необходимый новый способ лечения наряду с существующими ингаляционными терапиями».

Заявка в Европейское агентство по лекарственным средствам (EMEA) была подана на основании обнадёживающих результатов четырех клинических исследований III фазы препарата roflumilast по лечению симптоматической ХОБЛ. В ходе двух основных плацебо-контролируемых 12-месячных исследований с участием более 3000 пациентов с ХОБЛ, roflumilast продемонстрировал статистически значимые улучшения отношений добронходилятационных значений (ОФВ1) по результатам предварительных заключений у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой форм. Эффект «Даксаса» не зависел от использования сопутствующего бета2-агониста длительного действия (LABA). Roflumilast также продемонстрировал значительные по сравнению с использованием плацебо улучшения легочной функции в ходе двух дополнительных 6-месячных исследований при совместном применении со стандартными бронхолитическими средствами тиотропий и салметерол.

Полные результаты исследований были опубликованы в журнале The Lancet в августе 2009 года, а также представлены на ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (ERS) в Вене, Австрия, в сентябре 2009 года.


Полную информацию о позитивном отзыве Комитета по лекарственным препаратам для человека (CHMP) можно скачать на сайте EMA:

http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/press/pr/11026710en.pdf

О «Даксас»

«Даксас» (roflumilast) — применяемый перорально ингибитор фосфодиэстеразы 4 (PDE4), который имеет новый принцип действия и направлен на подавление воспаления, связанного с ХОБЛ. Если продукт получит одобрение, это будет первый препарат, принимаемый по одной таблетке ежедневно в своей группе. Он также станет первым пероральным противовоспалительным препаратом для пациентов с ХОБЛ. В настоящее время пациенты с ХОБЛ получают терапию, включающую ингаляционные бронхолитические средства и кортикостероиды.

О ХОБЛ

Пациенты с ХОБЛ в настоящее время не получают соответствующего лечения. ХОБЛ – это прогрессирующая и необратимая болезнь легких, которая приводит к затруднению дыхания. Болезнь протекает с обострениями. Согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 80 миллионов людей по всему миру страдают ХОБЛ в средней или тяжелой форме. Более 3 миллионов человек умерли от ХОБЛ в 2005 году, что составляет 5% всех смертей в общемировом масштабе. Прогнозы ВОЗ показывают, что общая смертность от ХОБЛ может в течение ближайших 10 лет вырасти на 30%, если не будут предприняты меры по снижению факторов риска, прежде всего курения.

http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/index.html

О компании Nycomed

Nycomed – частная международная фармацевтическая компания с дифференцированным портфелем, основу которого составляют брэндированные лекарства, применяемые в гастроэнтерологии, противопростудных и противовоспалительных средств, кардиологии, неврологии, профилактике остеопороза и хирургии. Широкий ряд OTC продуктов дополняет портфель.

В Nycomed работает 12000 человек по всему миру, её продукция представлена более чем в 100 странах. У неё надёжные позиции в Европе и на быстроразвивающихся рынках, таких, как Россия-СНГ и Латинская Америка. Продажа продуктов компании в США и Японии осуществляется через партнёрские соглашения, в то время как Nycomed планирует укреплять свои позиции на ключевых рынках Азии.

Штаб-квартира находится в Цюрихе, Швейцария. Продажи компании в 2009 году составили 3,2 миллиарда евро, а скорректированный показатель EBITDA составил 1,1 миллиарда евро.

 

Плечевой бандаж

для вашей собаки

OrthoPets Hobble Vest — это специальное приспособление (или жилет) для собак, которое можно использовать для поддержки и стабилизации собак с медиальной нестабильностью плеча. Нестабильность медиального плеча у собак похожа на травму вращающей манжеты плеча у человека. Эти типы травм обычно возникают, когда ваша собака проявляет легкую хромоту или почти не несет веса. Пациенты с медиальной нестабильностью плеча обычно проявляют нежелание делать крутые повороты.

Жилет Hobble Vest обеспечивает поддержку ноге (ногам) вашей собаки с медиальной нестабильностью плеча. Эти типы травм обычно возникают в результате повреждения медиальной плечевой связки и могут быть результатом растяжения и / или разрыва. Травмы плеча могут проявляться хромотой и могут варьироваться от умеренной до тяжелой. Эти травмы обычно значительно усугубляются после продолжительных упражнений. Нестабильность медиального плеча часто возникает у спортивных и атлетичных собак, а иногда может возникать у пожилых собак, которые поскользнулись при попытке встать с гладкого пола.Медиальные травмы плеча часто возникают в результате повторяющихся нагрузок на плечевую связку.

Пациенты с медиальной нестабильностью плеча обычно имеют сниженную подвижность и хромоту. Нестабильность медиального плеча диагностируется вашим ветеринаром с помощью квалифицированных манипуляций (часто под седативными препаратами) и требуется, чтобы исключить более частую травму грудной конечности.

Жилет Hobble, используемый при нестабильности медиального плеча, чтобы предотвратить отведение передних конечностей от средней линии пациента или их смещение от нее.Эти травмы обычно лечат в сочетании с ограничением физической активности, артоскопией, ударно-волновой терапией или лазерной терапией. Доказано, что использование профессиональной реабилитации значительно улучшает выздоровление пациентов.

Ниже вы найдете примеры жилета для собак OrthoPets Hobble. Позвоните или напишите по электронной почте OrthoPets и попросите поговорить с менеджером, который ответит на ваши вопросы и обсудит, как жилет OrthoPets Hobble может помочь улучшить потребности вашей собаки в мобильности.

поддерживает вас во время пандемии