Хронический туберкулез легких насколько опасно: Что нужно знать о туберкулезе

Содержание

Почему скапливается жидкость в легких, причины и лечение недуга

Жидкость в легких: симптоматика, лечение

Общая информация

При онкологическом процессе иногда наблюдается скопление жидкости в легких. Сам факт этот может сигнализировать об:

  • Отеке легких;
  • Экссудативном плеврите;
  • Последствиях проведенной химиотерапии.

Поясним: самого по себе термина «жидкость в легких» в медицине не существует. Когда его произносят, имеют в виду первые два из указанных выше состояниях.

Если говорить об отеке, то жидкая масса скапливается в альвеолах, участвующих в газообмене. Наличие жидкой массы делает дыхание затруднительным.

Скопление жидкой массы в альвеолах происходит с различным темпом – у кого-то это происходит быстрее, у кого-то медленнее. Это становится важным аспектом, беря во внимание который, классифицируют отеки острый и хронический.

При плеврите происходит образование избыточной жидкой массы в полости плевры. Эти листки – соединительнотканные пластинки, которые выстилают поверхность легких и внутренней стороны клетки грудины. Плевру, как правило, поражают метастазы от опухоли, расположенной в других органах.

Плеврит, как правило, сигнализирует о поздней стадии онкологии. Скопление жидкости исходит в целом ряде случаев:

  • Наличием очагов метастазирования в лимфатических узлах, которые соседствуют с бронхами;
  • Перекрытием опухолью бронхиального просвета;
  • Развитием пневмонии, спровоцированной раковым заболеванием.

Скопление жидкой массы может стать и последствием облучения либо химиотерапевтического лечения.

Иногда врачи сталкиваются со случаями, когда онкология не является причиной скопления жидкой массы. Болезнь сердца, например, может стать причиной сердечной недостаточности и привести к накоплению в легких жидкой массы.

Причины скопления

Рассмотрим вопрос: из-за чего при раке происходит скопление жидкой массы в легких?

Отметим, что отек легкого далеко не всегда возникает при раковых патологиях. Врачи выделяют две группы причин возникновения данного состояния:

  • Причины кардиогенные. Они связаны с дисфункцией сердца;
  • Причины некардиогенные. Они связаны с иными заболеваниями и патологическими процессами, происходящими в организме. Сюда же отнесем и побочные эффекты после химиотерапевтического лечения.

При раковых патологиях могут развиться и те, и другие.

Если о причинах отека говорить более подробно, то перечислим самые частотные из них:

  • Онкология;
  • Заболевания, которые провоцируют пневмонию, сепсис, застои кровообращения;
  • Передозировка лекарственных препаратов и наркотических средств;
  • Последствия радиационного воздействия;
  • Сердечные заболевания в стадии декомпенсации;
  • Тромбоэмболия сосудов и капилляров, которыми легкие снабжены.

Симптоматика

Как мы уже отметили, различие между отеком острым и хроническим зависит от скорости накопления жидкой массы.

Симптоматические выражения также разнятся.

Отек острый:

  • Дефицит воздуха;
  • Затрудненность дыхания на вдохе;
  • Тревога;
  • Влажный кашель;
  • Болевой синдром;
  • Тахикардия либо аритмия.

Отек хронический. Здесь поясним, что его симптомы очень схожи с симптомами плеврита:

  • Утомляемость повышена;
  • Одышка, которая нарастает;
  • Головные боли;
  • Продуктивный кашель;
  • Проявление приступов лихорадки;
  • Потливость ночью;
  • Пробуждение от удушья.

Опасности

Отеки легких опасны для жизни. В тканях легких развивается кислородное голодание, и они уже со своей функцией не справляются.

Если заболевание не лечить, могут возникнуть серьезные осложнения, угрожающие системам жизненно важным.

Среди возможных осложнений:

  • Прыжки давления;
  • Обструкция дыхательных путей;
  • Затрудненное и угнетенное дыхание;
  • Экстремальное увеличение частоты сокращений сердца;
  • Молниеносный отек, который может закончиться летальным исходом.

Вовремя начатое лечение может избавить Вас от подобных осложнений.

Лечение

Вещества, которые содержатся в таких растениях, как, например, вишня, корень солодки, зверобой, могут облегчить симптомы заболевания, но как основное средство лечения они не подходят.

Медицина имеет в своем арсенале такие варианты лечения патологии, как:

  • Манипуляция хирургическая;
  • Химиотерапия;
  • Радиотерапия;
  • Терапия таргетная;
  • Иммунотерапия;
  • Гормонотерапия.

Чтобы эвакуировать избыток жидкой массы в легких при острой форме отека, необходимо введение средств мочегонных. Применяют кислородную маску, препараты кардиологические и сосудистые.

Если же причиной патологии стала химиотерапия, необходимо отменять препараты, приведшие к патологии, и назначать новые.

Прогнозы

Говоря о последствия плеврита, необходимо понимать диагноз основной. Обычно патология – это следствие поздних стадий ракового заболевания. Прогноз в данном случае неблагоприятный. Само по себе присутствие жидкой массы в плевре не опасно для жизни, но это повод держать здоровье пациента под контролем.

Профилактика

Профилактика скопления жидкой массы в плевре при раковых заболеваниях должна быть направлена на борьбу с болезнью, которое процесс спровоцировало.

Среди таких заболеваний, например, туберкулез легких, иные болезни нетуберкулезного характера, ревматизм.

Важно идти по пути оздоровления организма, который предполагает:

  • отказ от вредных привычек,
  • сбалансированное питание,
  • соблюдения режима сна
  • и другие всем известные, но требующие дисциплины элементы оздоровления организма.

Клиника интегративной онкологии Onco.Rehab поможет Вам на пути к оздоровлению!


КТ легких | Клиника Здоровья

Содержание

Суть метода
Что показывает КТ легких?
КТ легких при коронавирусе — насколько эффективна диагностика
Коронавирусная инфекция на снимках
Показания
Ограничения
Подготовка к КТ легких
Что необходимо иметь с собой на диагностике?
Проведение компьютерной томографии легких
Расшифровка результатов
Как часто можно делать КТ?
Где сделать КТ легких
Преимущества и риски КТ легких
Отличие КТ от рентгена
КТ легких — цена в Москве

Московский клинико-диагностический центр «Клиника Здоровья» оказывает многочисленные услуги по диагностированию и лечению различных заболеваний. Одно из важнейших направлений — компьютерная томография (КТ) легких, позволяющая послойно изучить ткани органа. Огромные возможности современного оборудования заслуживают особого внимания пациентов.

Суть метода

Принцип действия КТ основан на получении множества снимков легких человека с помощью датчика с рентгеновским излучателем, совершающим мультиспиральное движение вокруг тела пациента. Любые биологические ткани имеют способность поглощать рентгенлучи, а съемка с разных ракурсов обеспечивает послойное разделение органа. В результате удается получить почти 1000 снимков разных слоев легочной ткани толщиной от 1 мм.

Все снимки передаются на компьютер, где формируются изображения в разных плоскостях и трехмерная модель органа. При этом отсутствуют «слепые» зоны. Такая модель позволяет провести детальное изучение, оценив состояние всех легочных отделов. Ее можно перенести на любой сторонний носитель или распечатать на 3D-принтере.



ВАЖНО! В отличие от традиционной рентгенографии в КТ используется низкодозированное излучение, которое практически безвредно для человека. В то же время оно позволяет обеспечить высокую разрешающую способность и четкость изображения.


Что показывает КТ легких?

С помощью томографа можно различить мельчайшие изменения, происходящие в легких. Выявляются поражения и очаги диаметром менее 5 мм. Применение КТ в нашем центе позволяет выявить такие патологии:

  • Хронические легочные заболевания обструктивного типа, которые вызывают ухудшение проходимости дыхательных путей необратимого характера: пневмония, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь.
  • Очаги инфекционного поражения при туберкулезе и пневмонии.
  • Опухолевые образования и воспалительные процессы плевры и плевральных спаек.
  • Кистообразования разного типа.
  • Злокачественные образования (рак) легких и бронхов.
  • Легочные заболевания интерстициального типа: фиброзирующий альвеолит, васкулиты, гранулематозы.
  • Врожденные легочные аномалии.

Ангиография при проведении КТ позволяет получить обширную информацию по тромбоэмболии артерий. Выявляется не только размер и расположение очагов поражения, но и создается возможность полноценного исследования характера патологии и оценить ее распространение.

ЗАПИСЬ НА КТ ЛЕГКИХ



КТ легких при коронавирусе — насколько эффективна диагностика

На сегодняшний день, по словам профессора и главного специалиста по лучевой диагностике Минздрава России коронавирусную инфекцию на снимках компьютерной томографии легких определяют с точностью до 98%.

В отличие от рентгена, на КТ сразу визуализируются воспалительные процессы, наличие низкоплотных включений. КТ легких позволяет отличить вирусную пневмонию от других видов. Отличительный признак –  это матовость и непрозрачность органов дыхания. Вкупе с другими признаками легкие в виде матового стекла подтверждают опасность новой инфекции.

Снимки с высокой точностью подтверждают вирусную пневмонию, но для определения типа вируса требуется дополнительная ПЦР-диагностика.

Коронавирусная инфекция на снимках


Врач-диагност увидит, что коронавирус поразил легкие по следующим изменениям:

  • перегородки уплотнены; 
  • по всей поверхности легких разбросы утолщения в виде узлов матового цвета;
  • на уплотнениях заметны воздушные просветы бронхов.

В некоторых случаях COVID-19 диагностируется по множественным очаговым затемнениям, наличии кавитационных пузырьков, плеврального выпота, разветвляющимся линейным уплотнениям на легочной паренхиме. У некоторых больных увеличиваются лимфатические узлы, появляются солидные узелки. Фиброзные участки возникают при прогрессировании заболевания.

Показания к КТ легких

Направление на КТ легких дает врач после проведения осмотра. В нашем центре работают врачи высокой квалификации и разной специализации. Можно пройти исследование и без направления врача. 

Показанием для прохождения КТ легких служат такие симптомы:

  • Длительное покашливание и постоянная температура в пределах 37-37,5 градусов. Это может указывать на наличии воспалений в легочных тканях.
  • Подозрение на рак легких или бронхов. С помощью КТ удается дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования.
  • Попадание инородного тела в бронхи или трахею.
  • Болезненные ощущения в области груди, затрудненное дыхание, сухой кашель, т. е. симптомы, характерные для обструктивных патологий.
  • Кашель с обильной мокротой в течение длительного времени.
  • Признаки артериально-легочной тромбоэмболии: учащенное сердцебиение, обильное холодное потоотделение, болезненный синдром в области груди, бледность кожного покрова.
  • Осложнения в форме проблем с дыхательной системе при других болезнях: саркоидоз, ВИЧ, болезнь Крона, гранулематоза Вегенера, гепатит, цирроз, коллагеноз.
  • Симптомы плеврита, боли в области груди, субфебрильные проявления.

Для исследования легочных сосудов (например, при легочной гипертензии) назначается КТ-ангиография, которую тоже можно пройти в нашем центре. Она обеспечивает проведение дифференцированной диагностики новообразований и их распространение.


Ограничения

Диагностика с помощью КТ признается безопасной для пациента, но для полной ее гарантии в клинике она не проводится в таких случаях:
  • Чрезмерная масса тела (более 130 кг). Аппарат не рассчитан на больший вес.
  • Беременные женщины. Любое облучение может неблагоприятно повлиять на развитие плода.

Ограничения в назначении КТ существуют при почечной недостаточности и некоторых патологиях щитовидной железы.

В перечисленных случаях окончательное решение о проведении КТ принимает врач. Исследования могут быть назначены при отсутствии иной альтернативы.


Подготовка к КТ легких

Перед проведением КТ легких пациент должен выполнить некоторые условия:

  • Во время процедуры иметь свободную одежду. Необходимо снять все украшения и металлические предметы.
  • Врачу перед процедурой необходимо сообщить следующие сведения: наличие кардиостимулятора и металлических имплантов, заболевания, ограничивающие назначение КТ, о беременности. 


Что необходимо иметь с собой на диагностике?

Для прохождения КТ в нашем центре пациент должен иметь при себе:

  • Удостоверение личности (паспорт или водительские права). Гражданство и место регистрации значения не имеет.
  • Направление при наличии.

Проведение компьютерной томографии легких

При КТ пациент находится в лежачем положении на специальном столе с поднятыми руками. Во время исследования должна обеспечиваться неподвижность. Стол с пациентом въезжает в рабочую зону аппарата, где рентген излучение направлено только на исследуемую часть тела. Периодически пациента просят задержать дыхание.

Длительность воздействия излучения на орган не превышает 30 с. Общее время нахождения в томографе 5-7 минут. Вся процедура совершенно безболезненна.

Если КТ проводится с контрастированием, то специальное контрастное вещество вводится в вену перед началом исследования. Продолжительность этого варианта исследования на 5–7 минут больше. При введении контраста возможны небольшие побочные явления (привкус во рту, теплота в месте ввода), но это считается нормой.

В «Клинике Здоровья» КТ проводится на томографе Brilliance CT 16 компании Philips Medical Systems. Он обеспечивает срезы размером 16×0,75, 16×1,5, 8×3, 4×4,5 и 2×0,6 мм. Используется запатентованная рентгеновская трубка. Усиленная конструкция стола позволяет принимать пациентов весом до 130 кг. Аппарат относится к последнему поколению, поэтому лучевая нагрузка у него минимальна, то есть пациент получит минимальную дозу облучения.

Расшифровка результатов

Результаты исследований при проведении КТ легких поступают в компьютер, где проводится их денситометрический анализ. При прохождении через различные структуры рентгеновское излучение ослабляется или усиливается, что отражается на изображении в виде разной цветовой интенсивности. Так, в норме кости обладают выраженной белой окраской, а мягкие ткани имеют разные оттенки серого цвета. Любые патологические очаги, а также процессы в тканях, приводят к изменению цвета. При введении контрастного вещества границы сосудов и очагов поражения становятся еще более четкими и легко различимыми.

В «Клинике Здоровья» расшифровка результатов занимает около полутора часов. Если пациент торопится или же просто не хочет ждать, он может воспользоваться услугой отправления готовых описаний и снимков на электронную почту.

Как часто можно делать КТ?

Принцип действия КТ основан на рентенологическом излучении, а значит, пациент получает определенную дозу ионизирующего облучения. При КТ легких она составляет 3–5 мЭв. Такое облучение примерно соответствует годовому естественному фону. 

Строгих запретов на частоту проведения КТ легких нет. Специалисты считают совершенно безопасным их проведение 2–3 раза в год, рекомендуя делать перерывы порядка 6 месяцев. В ряде случаев, когда необходимо уточняющее диагностирование и оценка результатов лечения повторное КТ осуществляется через 3–4 недели. В любом случае, врач оценивает необходимость томографии по состоянию здоровья. Он может назначить повторные исследования в любой момент.

Где сделать КТ легких?


В Москве множество клиник, где осуществляется процедура. Однако в «Клинике Здоровья» установлен новейший томограф Philips Medical Systems марки Brilliance CT 16.

Лучевая нагрузка сведена к минимуму, поэтому сканирование могут проводить и для детей. Процедура безопасная, быстрая и простая. 



На этот вид диагностики у нас самая доступная цена в Москве! За эту сумму вы получаете качественное обследование на аппарате высочайшего международного класса, с описанием от врача имеющего опыт от 7 лет. Услужливый персонал окружит Вас заботой и вниманием. Мы находимся в самом центре Москвы, в 1 минуте ходьбы от метро!



Как до нас добраться:

Зеленым цветом обозначен проезд на автотранспорте к месту парковки у нашего Диагностического центра.
Красными пунктирными точками — обозначен пешеходный путь от ст. метро Китай-Город, выход № 6. Идти до Клиники Здоровья 1 минуту, главное не пропустите вход в арку дома, она через 20 метров от выхода из метро. Во дворе этого дома вход в наш Диагностический центр Клиника Здоровья.

Пациентам Диагностического центра предоставляется бесплатная парковка. Бронирование места для автомобиля производится не позднее чем за час до прибытия в клинику. Звоните: +7 (495) 628-22-05


Преимущества и риски КТ легких

Выделяют такие неоспоримые преимущества КТ легких:

  • Комплексная диагностика. Возможность исследования всех видов биологических тканей, в т. ч. сосудов и мягких тканей.
  • Отсутствие «слепых» зон. Съемка с разных ракурсов.
  • Ускорение диагностики.
  • Четкость изображения, точность результатов.
  • Выявление патологий на ранней стадии, в т. ч. злокачественных образований. Дифференцирование доброкачественных и злокачественных опухолей без биопсии.
  • Возможность проведения исследований при наличии кардиостимуляторов и металлических элементов в организме пациента.
  • Построение 3D-моделей органа. Математический анализ результатов.

«Клиника Здоровья» обеспечивает дополнительные преимущества:

  • Возможность получения результатов расшифровки по почте или в электронном виде в течение 24 ч. Пациенту выдается описание и снимки. Возможна запись результатов на диск.
  • Обслуживание пациентов без направления. Не имеет значение регистрация по месту жительства и гражданство. Достаточно предъявить паспорт или водительское удостоверение.
  • Описание может переводиться на английский язык за отдельную плату.
  • Стоимость КТ в нашем центре одна из самых низких в Москве.

Потенциальные пациенты должны оценить и существующие риски проведения КТ:

  • Накопление дозы облучения при многократном исследовании.
  • Наличие противопоказаний при ряде патологий, а также для беременных женщин.
Отличие КТ от рентгена

Обычный рентген и КТ относятся к рентгенологическим способам диагностики, но они имеют существенные различия. При рентгене съемка производится в одной плоскости, а изображение фиксируется на специальных фотопластинах. Он обеспечивает оценку общей картины и позволяет исследовать только достаточно плотные ткани.

Диагностика при КТ позволяет получить изображение органа с разных сторон и произвести его послойный анализ. Такие исследования обеспечивают полную детализацию, что существенно повышает точность результатов. Важно учитывать, что ионизирующее облучение при КТ выше, чем при рентгене. Интенсивность излучения может понижаться, но продолжительность его воздействия больше, чем при рентгенографии легких.


КТ легких цена в Москве

В Москве имеется более 200 центров, где можно сделать КТ легких., но в «Клинике здоровья» стоимость процедуры КТ легких значительно ниже, чем у конкурентов. Наша главная задача — обеспечить качественную, своевременную и доступную для всех помощь.

Специальные цены действуют для пациентов, обратившихся в клинику самостоятельно — не через порталы по поиску врачей и диагностики.

Наименование услуги Цена в рублях Цена до 15.10.

КТ органов грудной клетки в утренние и вечерние часы. Акция

4 990 2 900

КТ легких в утренние и вечерние часы. Акция

4 990 2 900

КТ органов грудной клетки

4 990 2 890

КТ легких

4 990 2 890

Описание снимков КТ, сделанных в другом ЛПУ/ Сравнительный анализ полученных данных КТ-исследований с данными предыдущих КТ-исследований (динамика) с выдачей заключения

2 000

Запись исследования на пленку

500

Если вы не нашли услугу в прейскуранте, пожалуйста, позвоните нам по телефону +7 (495) 961-27-67,
 Вам сообщат необходимую информацию.

Вам помогут наши врачи:

Врач-рентгенолог КТ, МРТ

Лаборант КТ

Врач-рентгенолог КТ, МРТ

Лаборант КТ

УЗИ легких

Ультразвуковое исследование легких – это полностью безопасная и доступная процедура. Как правило, пациенты смело отправляются на диагностическую манипуляцию, так как она совершенно безболезненна. УЗИ более доступно, чем флюорография или рентгенография – в отличие от этих обследований, ультразвуковое исследование может проводиться даже детям или беременным женщинам. Отметим, что процедура не является ключевой, а назначается только при определённых обстоятельствах. Это связано с тем, что данный с трудом поддается исследованию с помощью ультразвука, так как легкие наполнены воздухом и находятся за ребрами.

В каких случаях показано УЗИ легких

Ультразвуковое исследование дыхательного органа – процедура достаточно трудоемкая, поэтому её не осуществляют в профилактических целях, а только по показаниям доктора. Если у вас возникли тревожащие симптомы – для начала обратитесь к врачу. В большинстве случае диагностика назначается в таких случаях:

  • Болевые ощущения за грудиной;
  • Чувство нехватки воздуха;
  • Отхаркивание мокрота странного цвета или консистенции;
  • Высокая температура и кашель;
  • Подозрение на воспалительный процесс в легких;
  • Перенесенные травмы грудной клетки.
  • Хрипы во время прослушивания легких;
  • Подозрение на онкологические заболевания;
  • Подозрение на наличие инородного тела в дыхательном органе.

Проведение ультразвукового исследования легких целесообразно в тех случаях, когда иные методики исследования недоступны. Например, если речь идет о маленьком ребенке или беременной женщине. Если имеются тревожные симптомы, которые указывают на патологический процесс в легких, для начала назначают именно УЗИ, так как данный способ наиболее безопасен для организма.

УЗИ часто назначается для уточнения патологии, обнаруженной во время рентгенографии – жидкости в легких, новообразования, изменения в лимфатических узлах.

Также манипуляция может быть назначена для контроля и отслеживания динамики во время лечения. Например, при хронических или длительно протекающих заболеваниях (например, двусторонняя пневмония или плеврит) не рекомендуется слишком часто делать рентген – это очень вредно для организма и чревато различными последствиями. Однако отслеживать, как протекает лечение, нужно обязательно. Для этого применяют ультразвук.

Достоинства и недостатки УЗИ легких

Каждая медицинская манипуляция имеет свои плюсы и минусы. Что касается ультразвукового исследования дыхательных органов, можно выделить такие преимущества:

  • Доступность процедуры;
  • Безопасность и безвредность, доказанная испытаниями;
  • Неинвазивность;
  • Отсутствие боли или дискомфорта;
  • Отсутствие прямых противопоказаний.

Из недостатков можно выделить тот факт, что эта методика не обладает высокой информативностью, так как орган наполнен воздухом и закрыт грудной клеткой. Также к минусам относят невозможность профилактического обследования.

Противопоказания

Весомым преимуществом данной методики является отсутствие противопоказаний. По этой причине абсолютно любой человек может пройти УЗИ легких: взрослые, дети, беременные и кормящие женщины. Даже наличие кардиостимуляторов, металлических зубов и прочих инородных тел в организме не мешает проведению исследования столько раз, сколько потребуется.

Нужно ли готовиться к процедуре

Дыхательный орган никак не связан с пищевой системой. Поэтому перед диагностикой не нужно соблюдать особых диетических рационов, с утра можно завтракать. Однако же если больного мучает сильных кашель или обильная густая мокрота – непосредственно за пару часов до исследования специалист может назначить различные отхаркивающие препараты. Этот вопрос решается в индивидуальном порядке лечащим врачом.

Как осуществляется диагностика

Ультразвуковое исследование легких проводится стандартным способом. Пациент должен снять одежду выше пояса, собрать волосы в хвост (если волосы длинные) и снять все украшения с шеи. Далее врач УЗИ наносит небольшое количество специального геля с содержанием силикона на область исследования. Затем доктор водит датчиком по области груди, рассматривает изображение и на его основе дает заключение.

Если же в ходе проведения диагностики в полости обнаруживается жидкость, которая затрудняет исследование, обследуемого просят занять иное положение, которое обеспечивает лучшую видимость органа. В среднем процедура занимает около 20-30 минут.

Норма легких по УЗИ

Если в организме отсутствуют патологические процессы, связанные с органами дыхания, в протоколе исследования должны быть указаны такие показатели:

  • Тонкий слой подкожной жировой клетчатки в норме имеет однородную гипоэхогенность.
  • Гипоэхогенные слои мышечных волокон грудной клетки.
  • Анэхогенная полоска плевральной полости, в которой может быть различное содержание экссудата.
  • Легочная ткань должна иметь среднюю плотность и равномерную структуру.

В ходе ультразвукового исследования легких могут быть выявлены различные недуги. Например, метастазы и новообразования различного характера возникают на уровне легочной ткани в виде плотных образований. Контуры у них неровные, но хорошо просматриваются. В крупных новообразованиях доктора замечают кровоток.

Воспалительный процесс в дыхательном органе обнаруживается в виде очагов повышенной плотности, их контуры неровные и нечеткие, на УЗИ заметно темное пятно. Так же может выглядеть туберкулез, если его очаг близко к плевре. Абсцесс легкого возникает в виде полости с ровными и четкими стенками. Внутри полости имеется может содержаться жидкость (объем зависит от патологии) . Жидкость в плевре в большом объеме может сигнализировать о наличии плеврита, гидроторакса или гемоторакса. Для подтверждения этих недугов под контролем УЗИ проводят плевральную пункцию.

Кавернозный туберкулез, а также паразитарные патологические процессы выглядят как полости внутри легочной ткани.

Наличие воздуха в плевре визуализируется на ультразвуковом исследовании в виде расширенной плевральной области, дыхательный орган при этом локализован четко у корня.

Чтобы заметить возможные нарушения на ультразвуковом исследовании, диагностику должен проводить только высококвалифицированный врач УЗИ. Интерпретацией результатов должен заниматься также опытный специалист. Если вас направили на осмотр легких посредством ультразвука, ни в коем случае не отказывайтесь от обследования. При помощи УЗИ можно выявить множество патологических процессов, установить точный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения. Помните о том, что любое заболевание успешно поддается консервативной терапии только в том случае, если речь идет о начальной стадии недуга.

Фиброз легких: причины, симптомы, лечение заболевания | Диффузный, интерстициальный, линейный, очаговый, идиопатический легочный фиброз

Фиброз – диагноз, указывающий на образование рубцов, фиброз легких – образование рубцов в легких. У пациентов с таким диагнозом снижены эластичные свойства и растяжимость легочной ткани, затруднено прохождение кислорода через стенки альвеол. Заболевание крайне сложно лечится и может привести к необратимым последствиям. Патология обнаруживается в большинстве случаев у людей старше 60 лет.

Симптоматика фиброза

Среди ярко выраженных симптомов фиброза легких:

  • одышка, которая усиливается после физической нагрузки,
  • приступы сухого кашля,
  • не проходящая боль в области грудной клетки,
  • хрипы,
  • изменение окраски губ и конечностей,
  • увеличение фаланг,
  • снижение массы тела,
  • быстрая утомляемость и общая слабость.

Другие болезни органов дыхательной системы также обладают схожей симптоматикой, поэтому при появлении неприятных сигналов лучше всего незамедлительно обратиться к врачу. Точно поставленный диагноз поможет в короткие сроки принять наиболее верное решение о схеме лечения и приступить к ее реализации.

Причины заболевания

Патология может быть вызвана различными причинами:

  • наследственная предрасположенность,
  • воспалительные процессы в легких,
  • инфекционные заболевания,
  • негативное влияние окружающей среды,
  • работа на вредном производстве,
  • воздействие лучевой терапии,
  • хронические аутоиммунные болезни,
  • осложнение болезней легких,
  • лечение различными препаратами.

Вредные привычки, например курение, также могут вызвать опасную патологию. Однако встречаются случаи развития болезни без наличия какой-либо ярко выраженной причины. Каждый конкретный пациент должен пройти полноценное обследование для выявления факторов, повлиявших на возникновение патологии, это поможет подобрать правильное лечение, которое значительно улучшит состояние.

Виды заболевания

Выделяют два основных вида легочного фиброза:

  • идиопатический фиброз легких, когда невозможно установить причину заболевания,
  • интерстициальный фиброз, когда причина четко установлена.

Кроме того, по форме заболевание может быть односторонним и двусторонним, очаговым, когда поражен небольшой отдельный участок органа, и тотальным.

Методы диагностики

С целью диагностики заболевания врач-пульмонолог назначит пациенту:

  • общий анализ крови,
  • рентгеновское обследование,
  • КТ и МРТ легких,
  • биопсию тканей,
  • проведение дыхательных тестов.

Какие бывают осложнения?

Если оставить симптомы фиброза легких без внимания, возможны серьезные последствия и осложнения:

  • дыхательная недостаточность,
  • легочная гипертензия,
  • хроническое легочное сердце,
  • вторичные инфекции.

Методы профилактики

Для того чтобы сохранить здоровье легких, важно соблюдать важные правила:

  • использовать средства индивидуальной защиты при работе на вредных производствах,
  • отказаться от вредных привычек,
  • своевременно лечить болезни легких и другие инфекционные заболевания,
  • контролировать состояние органов дыхания при прохождении различных методов диагностики и лечения, а также приеме определенных препаратов.

Лечение фиброза

Лечение заболевания назначается профессиональным специалистом, с учетом результатов обследования и особенностей течения болезни у пациента. Существует целый ряд препаратов, которые помогают предотвратить присоединение различных инфекций, развитие воспалений. Лечение фиброза подкрепляется лечебной дыхательной гимнастикой и полным исключением провоцирующих факторов. При тотальной форме заболевания рекомендуется оперативное вмешательство.

На ранних стадиях заболевания применяется терапия, способствующая уменьшению образования рубцов. Проконсультироваться с пульмонологом и записаться на прием вы можете, позвонив в нашу клинику или через форму на сайте.

УЗНАТЬ ЦЕНЫ

Когда пневмония закончится – Наука – Коммерсантъ

Регенеративная медицина бессильна во время коронавирусной болезни, но может сыграть важнейшую роль после выздоровления: помочь вернуться к полностью здоровой жизни.

Павел Макаревич, кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией генно-клеточной терапии Института регенеративной медицины Университетской клиники МГУ им. М. В. Ломоносова

Пока никто не знает долгосрочных последствий перенесенной коронавирусной инфекции (COVID-19) — все поглощены задачей остановить заразу. Один занят разработкой вакцины, другой перекрывает границы и пути распространения вируса, третий ищет методы лечения среди известных лекарств — на новые банально нет времени.

Количество переболевших коронавирусной инфекцией людей будет описываться цифрой в несколько миллионов человек при благоприятном варианте, а может быть, и на два порядка больше. Нельзя исключить, что у многих из них функция легких окажется, как принято говорить в медицине, «скомпрометированной» из-за фиброза или образования кист в зонах поражения. Регенеративная медицина, вероятно, пригодится таким больным.

Инфекции со шрамом

До появления антибактериальных препаратов и вакцин именно инфекции были одной из главных причин смерти населения Земли. Каждое перенесенное человеком инфекционное заболевание оставляло свой след, поражая органы, иммунную систему, переходя в хроническую форму, и в конечном счете приводя к смерти в относительно молодом по современным меркам возрасте.

Не было бы счастья, так несчастье помогло

Методы клеточной терапии и, в частности, трансплантации костного мозга получили свое развитие в наше время отнюдь не по мирным причинам, а в период расцвета радиобиологии, изучающей воздействие радиации на живое. В эпоху холодной войны каждая держава искала способы восстановить и защитить организм солдат и мирного населения от последствий ядерного удара. Возможно, и пандемия коронавируса спровоцирует прорыв в области лечения заболеваний легких, связанных с необратимым снижением дыхательной функции.

В ХХ веке мы практически полностью искоренили ряд смертоносных или калечащих возбудителей и сейчас боремся с очень многими возбудителями. Но последствия хронических инфекций — вирусного гепатита, ВИЧ-инфекции, туберкулеза и других остаются серьезной проблемой. Среди них особняком стоит фиброз органа — формирование на месте погибшей ткани рубца, состоящего из плотной соединительной ткани, которая блокирует рост нервов, сосудов и никогда не замещается на клетки органа.

Самый яркий пример, известный любому из нас,— шрамирование кожи на месте ее достаточно глубокого и обширного повреждения или ожога. Точно так же фиброзирующие заболевания, связанные с хроническими инфекциями, поражают печень, легкие, сердце и другие жизненно важные органы, выводя их из строя.

Клетка за клеткой

Исторически самым первым подходом в регенеративной медицине стала клеточная терапия с использованием стволовых клеток взрослого организма, способных делиться, чтобы поддерживать свою популяцию и при этом давать начало новым клетками органа (дифференцироваться). Этот метод блестяще показал себя в гематологии, онкологии, при некоторых заболеваниях центральной нервной системы, однако при фиброзирующем поражении ткани оказался практически бесполезен.

Использование стволовых клеток при сформировавшемся в ткани рубце разбивается о непроходимую стену соединительной ткани, из которой он состоит, а введение их на этапе поражения зачастую приводило к тому, что воспаление убивало стволовые клетки до того, как они могли выполнить свою функцию. Наконец, при инфекционных заболеваниях введение стволовых клеток может иметь совершенно непредсказуемые и даже опасные последствия, так как они обладают эволюционно выработанной способностью подавлять воспаление и, следовательно, локальную иммунную систему.

Мы можем лишь с определенной долей скепсиса сказать, что для лечения фиброза легких, вызванного коронавирусом, терапия с помощью стволовых клеток едва ли может оказаться эффективным оружием.

Вырастить новое легкое

Одним из самых ярких горизонтов в такой ситуации выглядит, конечно же, создание искусственного, так называемого тканеинженерного легкого (или пары легких) для пересадки больному в случае фиброза после излечения от инфекции. В экспериментах на животных уже были отработаны способы получения легких путем процесса, которые называет децеллюляризацией. В этом случае легкое от посмертного донора подвергали обработке поверхностно-активными веществами (детергентами) для того, чтобы уничтожить все клетки донора, несущие белки распознавания для иммунной системы.

Полученный белковый «остов», или матрикс практически невидим для иммунной системы, так как белки соединительной ткани у людей неотличимы с точки зрения иммунного ответа на них.

Далее децеллюляризованный остов легкого заселяется стволовыми клетками реципиента, причем зачастую именно клетками, способными формировать ткань легкого и сосуды, и далее начинается длительный процесс сборки органа в биореакторе. Для правильной «укладки» клеток в биореакторе моделируются дыхательные движения с растяжением стенок органа путем нагнетания жидкости. В итоге в 2010-х годах был опубликован целый ряд экспериментальных работ по созданию и успешной трансплантации таких легких мышам и крысам.

Но если говорить о задаче для человека, то следует признать, что эта технология требует посмертного донора органа. А с учетом охвата пандемии COVID-19 едва ли можно рассматривать перспективу массового применения такого метода, даже если учесть, что не все переболевшие будут поражены легочным фиброзом. Наконец, продолжительность и сложность этой процедуры, не говоря о необходимости проведения операции по трансплантации, делает такой подход чудовищно дорогим. Горизонт использования этой технологии в приемлемом для клинической практики масштабе составляет несколько десятилетий.

Органоиды — заместители органов

Создание тканеинженерных легких могло бы также найти применение для разработки методов борьбы с распространением вируса в ткани и развитием отягощенного варианта течения COVID-19. Подобные легким по структуре и клеточному составу конструкции — так называемые органоиды, представляющие собой уменьшенную копию легкого в чашке или биореакторе, могут быть полезны для оценки эффективности препаратов, блокирующих инфицирование или репликацию вируса, а также для моделирования вызываемых им патогенетических процессов.

Важным здесь является создание органоида именно из человеческих клеток для более точного воспроизведения процессов, идущих в легких после контакта с возбудителем. Не говоря уже о том, что использование органоидных культур во всем мире признано одним из самых перспективных способов уменьшения распространенности опытов на лабораторных животных.

Таким образом, для исследовательских целей можно уже сейчас выращивать модельные органоиды человека, включая модели легкого, но заменить у человека фиброзированное легкое новым сейчас представляется достаточно сложной задачей, а использование стволовых клеток может быть недостаточно эффективным. Что же тогда может предложить современная регенеративная медицина для борьбы с фиброзом легких?

Управлять фиброзом в зоне повреждения

Одним из самых перспективных путей является борьба с фиброзом на этапе его зарождения, то есть в период принятия клетками «решения» о том, запустится образование рубца на месте разрушенной ткани или нет. Этот процесс зависит от клеток, которые называют миофибробластами и являются необходимыми для заживления повреждения ткани, однако они же потом становятся и источником белков, формирующих рубец. Оказалось, что повлиять на эти клетки возможно, но не с помощью самих стволовых клеток, а посредством продуцируемых ими белков — секретома (так называют совокупность всех секретируемых клеткой белков), многие из которых обладают противофиброзным действием.

Введение этот «коктейля» в легкие может быть эффективным на ранних этапах восстановления ткани, сдвигая баланс в сторону отсутствия фиброза. Однако не следует забывать о том, что секретом обладает определенным иммуномодулирующим действием и может уменьшать активность клеток иммунной системы, необходимых для борьбы с инфекцией. В любом случае такая стратегия может оказаться очень эффективной, хотя и потребует сложного выбора и, возможно, биотехнологического процессинга секретома для модификации его биологической активности.

Таблетка от фиброза

Не менее интересной выглядит стратегия, которая получила название «регенеративной фармакологии», когда для контроля процессов регенерации используются низкомолекулярные препараты — по сути лекарственные средства, причем зачастую уже использовавшиеся для лечения других заболеваний.

В настоящее время нам гораздо больше известно о препаратах и веществах, запускающих фиброз легких,— например, блеомицин, который используется для создания мышиной модели этого заболевания. Но, коль скоро этот процесс можно подстегнуть, то с определенной долей вероятности может быть установлена и мишень для его сдерживания. Идеальным сценарием в этом направлении является своего рода «таблетка от фиброза».

В определенной степени ею является препарат пирфенидон, который хорошо известен как средство для лечения идиопатического (т.е. с неизвестной причиной) фиброза легких. Снижая продукцию участвующих в фиброзе белков, в том числе коллагенов, являющихся основой рубца, он замедляет прогресс этого смертельного заболевания на многие годы.

Смогут ли пирфенидон и подобные ему препараты найти свою нишу для лечения последствий COVID-19, нам еще предстоит выяснить. Но точно нужно задумываться о том, что в мире после пандемии коронавируса может начаться пандемия заболеваний легких, связанных с фиброзом и необратимым снижением дыхательной функции.

Как быть с ибупрофеном

По интернету ходит информация, будто популярный при вирусных заболеваниях противовоспалительный препарат ибупрофен (нурофен, адвил) может ухудшать течение COVID-19. Этому предположению в настоящее время нет экспериментальных научных подтверждений, однако теоретически ибупрофен может влиять на течение инфекции, так как он повышает количество одного из ферментов, с которым вирус связывается для проникновения в клетки (речь идет об ангиотензинпревращающем ферменте 2-го типа).

Оружие большого калибра

Конечно же, эти весьма привлекательные решения могут показаться панацеей, и необходимо немедленно начать их использование. Однако в истории с COVID-19 мы уже неоднократно сталкивались с тем, что одно чересчур оптимистичное или, скажем прямо, безответственное заявление об эффективности того или иного препарата приводило к тому, что препарат пропадал из аптечных сетей, становясь недоступным тем, кто в нем нуждается долгие годы. В области регенеративной медицины мы должны быть максимально осторожными, несмотря на заманчивость скоропалительных решений.

Препараты и методы регенеративной медицины стоят на стыке процессов регенерации, морфогенеза (создания новой ткани) и, как ни печально, канцерогенеза, который некоторые исследователи называют «неудачной пародией на регенерацию». Многие из факторов роста, транскрипционных факторов и других регуляторных молекул являются регуляторами не только обновления или восстановления ткани, но и роста злокачественных опухолей.

Более того, мы выше говорили о фиброзе, описывая его как неблагоприятный исход течение процесса заживления, однако в эволюционной биологии ряд исследователей придерживается точки зрения, заключающейся в том, что рубец является защитной реакцией, призванной сохранить целостность органа при повреждении и заблокировать возможный рост опухоли в зоне повреждения. Действительно, рубец, являясь очень эффективным барьером для любого формирования структуры ткани, не дает прорасти не только здоровым клеткам, но и опухолевым.

Сейчас мы озабочены необходимостью остановить шествие COVID-19 по планете и минимизировать жертвы, однако в дальнейшем и (хочется верить) ближайшем будущем на первое место выйдут задачи восстановления здоровья переболевших, и тогда регенеративная медицина постарается приложить все усилия для того, чтобы ее методы оказались оружием большого калибра, направленным в нужную сторону. Условия и идеи для этого есть, дело за практикой и здравым смыслом.

В любом случае, несмотря на высокую готовность мировой и российской науки предложить потенциально востребованные технологии для борьбы с фиброзом ткани, мы, как врачи и ученые, обязаны настаивать и настаиваем на использовании их в соответствии с требованиями, обеспечивающими безопасность пациентов. Ускорение использования прорывных технологий или вынужденные сокращения протокола допустимы, однако дальнейшие меры по оценке баланса риска и пользы от нового метода являются необходимостью и частью этического кодекса науки.

И последнее. В условиях реальных угроз есть и положительный эффект: автоматически оказываются дезавуированными и уходят на второй план научно безответственные и при этом гротескно масштабные проекты, многие из которых, выражаясь современным сленгом, носят характер «научного хайпа». Как показывает опыт прошлого, экстремальные условия часто создают неожиданные стимулы и придают импульс направлениям, которые в «мирных условиях» планово развивались бы намного более спокойным темпом, а сплоченность ученых, отбрасывающих в борьбе с угрозой конъюнктурные и личные интересы, зачастую позволяет пасьянсу сойтись.

Таблетка для запуска регенерации

Она на самом деле намного ближе к нам, чем кажется. Сейчас в мире нарастает проблема приобретенной глухоты, связанной с распространением индивидуальных аудиоустройств. Болезнь, которая раньше была уделом шахтеров, строителей, бурильщиков, становится недугом среднего класса. Наушники появляются у человека уже в четыре-пять лет, увеличивая срок шумовой нагрузки, накапливаемой к 30–40 годам, до предела. Американская компания Frequency therapeutics создала гель, несущий два препарата, запускающие регенерацию во внутреннем ухе слухового эпителия. После введения этого лекарственного средства во внутренне ухо мышей с «шумовой глухотой» у животных произошло восстановление слуха. При микроскопическом исследовании оказалось, что у них наблюдались все признаки регенерации волоскового эпителия внутреннего уха, то есть восстановление утраченной структуры. Сейчас препарат готовится к клиническим исследованиям, и аналогичные по принципу лекарства создаются для лечения рассеянного склероза, болезней периферических нервов и других заболеваний с необратимым поражением ткани.

Раннее выяснение больных туберкулезом легких. Передается ли туберкулез по наследству?

Фтизиатрам часто задают вопрос: передается ли туберкулез по наследству?

Томас Манн в «Волшебной горе» показал убитую горем мать у постели умирающей 16-летней девушки. Несчастная женщина глубоко страдала, считая что дочь именно от  нее  получила плохую наследственность.

Наукой точно установлено, что дети заражаются туберкулезом после рождения. Если одного из родившихся близнецов сразу отделить от больных родителей, а второго нет, то заболевает тот ребенок, который не был изолирован. Микобактерий туберкулеза не передаются потомству через половые клетки.

В период эмбрионального развития плода туберкулезные палочки не проходят через фильтр сосудистых капилляров детского места (плаценты), и у больных матерей рождаются здоровые дети. Вместе с тем длительная туберкулезная интоксикация у матери, как и всякая другая (курение, алкоголь), неблагоприятно сказывается на развитии плода и вызывает ослабление устойчивости потомства к туберкулезу.

Больных туберкулезом женщин интересует: можно ли им иметь детей?

Учеными установлено, что неактивные туберкулезные очаги в легких обычно не влияют на здоровье беременных. Однако старые очаги таят в себе известную опасность возникновения вспышки и прогрессирования туберкулеза в первые месяцы беременности сразу после родов и в период кормления ребенка грудью.

Дело в том, что во время беременности происходят сложные физиологические изменения в организме женщины; нервная система, особенно ее вегетативные отделы, функционируют с большим напряжением, существенные сдвиги происходят в работе желез внутренней секреции, меняется интенсивность обмена веществ, особенно водно-солевого.

Кроме того, развитие эмбриона, формирование его скелета сопровождаются усилением расхода солей кальция из костей матери, в результате’ чего у нее наступает дефицит кальция в крови. Старые обызвествленные туберкулезные очаги в это время могут частично декальцинироваться, то есть терять соли кальция, как бы размягчаться. В таком случае заключенные в этих очагах дремлющие микобактерий туберкулеза получают возможность возобновить свою болезнетворную деятельность.

Учитывая все это, врачи-фтизиатры считают необходимым рекомендовать женщинам, перенесшим в прошлом туберкулез, регулярно проверять легкие. Невнимание к такому совету чревато неприятными последствиями.

В этом отношении поучительна история болезни больной И. 37 лет. Несколько месяцев она лечилась в стационаре по поводу левостороннего кавернозного туберкулеза легких (БК+), а эффекта не было, и решался вопрос об операции.

Пациентка рассказала, что она впервые прошла флюорографию легких в 18 лет и была тогда признана здоровой. После этого не проверялась 10 лет. Затем при флюорографии у И. установили следы самоизлеченного туберкулеза в верхушке левого легкого. Фтизиатр рекомендовал ей систематически проходить контрольные обследования в противотуберкулезном диспансере.

Однако И. советом врача пренебрегла. У нее родилась дочь и, по словам больной, стало некогда думать о себе. После родов около трех месяцев отмечала слабость, утомляемость, покашливание. Через несколько лет перенесла грипп, выздоровление от которого, как она помнит, затянулось. Незадолго до госпитализации решила укрепить свое здоровье солнцем. Однако после солнечных ванн состояние ее значительно ухудшилось: появились ознобы, температура стала повышаться до 38—39°, беспокоили боли в левом боку и одышка. Больную поместили в больницу, где и установили открытую форму туберкулеза легких.

Есть основания полагать, что пациентка И. перенесла одну за другой три вспышки туберкулеза: первую — после родов, вторую под маской «гриппа» и третью — после солнечных ванн. Здесь поневоле напрашивается вывод: если бы И. сообщила врачам женской консультации и роддома о перенесённом ею туберкулезе легких, который, хотя и самоизлечился, но оставил след в организме, врачи помогли бы ей обойтись без тяжелого обострения.

Современные возможности медицины позволяют в большинстве случаев довести беременность у перенесших туберкулез легких до конца без вреда для матери и младенца.

Однако надо учитывать и то обстоятельство, что после рождения ребенка бытовые нагрузки в семье значительно возрастают: женщине по-прежнему приходится вести домашнее хозяйство и недосыпать, кормить ребенка грудью, что иногда может способствовать рецидиву туберкулеза. Естественно, мужу в этот период нужно создать такие условия жене, так повысить заботу о ее здоровье, чтобы во всяком случае не стать виновником вспышки обострения у нее болезни, в данном случае — туберкулеза.

При прогрессирующем туберкулезе, как правило, приходится принимать решение о прерывании беременности. Но, если вспышка туберкулеза произошла после 12 недель беременности или туберкулез в это время только впервые обнаружен, то прерывание беременности сопряжено с очень серьезной хирургической операцией, которая для здоровья больной туберкулезом может оказаться опасной. Поэтому вопрос об аборте по медицинским показаниям должен решаться в первые шесть— восемь недель беременности.

Предупредительные мероприятия против туберкулеза проводятся среди всего населения. Естественно, в первую очередь ими должны охватываться состоящие на учете в противотуберкулезных диспансерах в группах повышенного риска.

При проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение новых случаев заболеваний и предотвращение обострений и рецидивов туберкулеза легких важное значение в настоящее время придается выявлению хронических неспецифических болезней органов дыхания (ХНБОД).

Страдающие хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания, если они в прошлом перенесли туберкулез легких или другую форму туберкулеза, в связи с указанием Министерства здравоохранения СССР, подлежат обязательной диспансеризации. Им два раза в год проводят флюорографию в трех проекциях, исследование мокроты на наличие БК и посев ее для выявления микобактерий, туберкулинодиагностику (постановка реакции Манту).

Им же ежегодно в течение двух месяцев проводят химиотерапию тубазидом, а также назначают витамины В1, В6,С.
Закончить раздел, посвященный профилактике, нам хотелось бы рассмотрением некоторых вопросов организации питания и обеспечения правильного, здорового дыхания с точки зрения предупреждения заболеваний легких, в том числе тех, которые могут способствовать заражению туберкулезом. Начнем с питания.

В книге Джером К. Джерома «Трое в одной лодке, не считая собаки» мы находим шутливо-ироничное воспевание желудка: «Все-таки странно, насколько наш разум и чувства подчинены органам пищеварения. Нельзя ни работать, ни думать, если на то нет согласия желудка. Желудок определяет наши ощущения, наши настроения, наши страсти. После яичницы с беконом он велит: «Работай!» После бифштекса и портера он говорит: «Спи!» После чашки чая (две ложки чая на чашку, настаивать не больше трех минут), он приказывает мозгу: «А ну-ка, воспрянь и покажи, на что ты способен. Будь красноречив, и глубок, и тонок; загляни проникновенным взором в тайны природы; простри белоснежные крыла трепещущей мысли и воспари, богоравный дух, над суетным миром, направляя свой путь сквозь сияющие россыпи звезд к вратам вечности».

После горячих сдобных булочек он говорит: «Будь тупым и бездушным, как домашняя скотина, — безмозглым животным с равнодушными глазами, в которых нет и искры фантазии, надежды, страха и любви».

Джером показывает нам, что процессу пищеварения принадлежит в нашей жизни весьма важная роль. Но правильно питаться — значит надолго сохранить здоровье. Требование оптимального питания — не переедать. Ибо избыток пищи — ожирение. Каждый сверхнормативный килограмм массы тела повышает вероятность заболеваний. Образующийся жир поднимает диафрагму, ухудшает работу легких.

Г.Б. Миринов

Опубликовал Константин Моканов

почему Голливуд страдает клещевым боррелиозом — ЗдоровьеИнфо

Последние годы болезнь Лайма (или клещевой боррелиоз) беспощадно «косит» голливудских звёзд. От хронической формы этого заболевания страдают Иоланда, Белла и Анвар Хадид, Аврил Лавин, Эшли Олсен и Бен Стиллер, а теперь к ним присоединился и Джастин Бибер.

В своём Инстаграм канадский поп-певец сообщил, что борется с болезнью Лайма в течение последних двух лет. По его словам, многие говорили, что он плохо выглядит из-за пристрастия к наркотикам, но на самом деле виновата болезнь. Певец добавил, что получает «правильное лечение», которое поможет ему быстро справиться с «неизлечимой болезнью» и стать еще лучше, чем когда-либо. Что за страшная болезнь настигла голливудских звёзд?

Болезнь Лайма вызывают несколько видов бактерий под названием боррелии. Они передаются через укусы клещей. Эта болезнь особенно распространена в Западной Европе и Северной Америке. В России в 2017 году из 508123 обратившихся после укуса клеща боррелиоз был выявлен у 6141 человека (1,2 % от всех).

Симптомы боррелиоза напоминают острое респираторное заболевание и появляются через одну-две недели. Один из характерных, хотя и необязательных, признаков — красное пятно в форме кольца, которое можно увидеть на месте укуса спустя несколько дней. Затем нередко воспаляются суставы, возникают нарушения со стороны нервной системы (например, паралич лицевого нерва). Болезнь Лайма, как и другие бактериальные инфекции, успешно лечат антибиотиками, обычно тетрациклиновыми. Курс терапии занимает не больше месяца. Очень важно вовремя начать лечение — острая симптоматика может пройти сама, но останется риск отдалённых последствий.

Иногда так и происходит — у части пациентов после терапии остаются некоторые симптомы (боль в мышцах и суставах, утомляемость), несмотря на то что вызвавших заболевание бактерий в организме уже нет. Такое болезненное состояние может продолжаться от пары месяцев до нескольких лет. Врачи пока не могут дать точный ответ, почему так происходит. Это состояние они назвали «постборрелиозным синдромом», который не требует лечения антибиотиками.

Но некоторые врачи решили назвать такие проявления хронической болезнью Лайма и лечить её альтернативными методами. При этом такой диагноз они могут поставить, даже если у человека никогда не было болезни Лайма. К таким лжеврачам и обращаются некоторые пациенты с постборрелиозным синдромом в надежде, что их вылечат. Конечно, пользы это никакой не приносит.

Из переносимых клещами болезней вакцина пока есть только от клещевого энцефалита, и она рекомендована жителям эндемичных зон и тем, кто бывает в лесу. Поэтому клеща, укусившего человека, следует немедленно сдать на анализ, — инфекция может передаться менее чем за сутки.

Подробнее о том, как обезопасить себя от укусов клещей — в нашей статье.

СУНДУК

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

СУНДУК

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

СУНДУК

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Туберкулез и нетуберкулезные микобактериальные заболевания

Туберкулез (ТБ) — хроническое бактериальное заболевание, поражающее легкие, почки, позвоночник и / или мозг.ТБ — это микобактерии, передающиеся по воздуху, которые могут передаваться от человека к человеку, например, когда инфицированный человек кашляет или чихает. Он также может вызвать инфекцию после некоторого периода ожидания у человека, который был инфицирован ранее. Без лечения туберкулез может вызвать серьезные осложнения в других частях тела или даже привести к летальному исходу. Для лечения требуются месяцы приема нескольких антибиотиков, но в большинстве случаев можно вылечить. Лекарственно-устойчивый туберкулез гораздо труднее вылечить, и лечение занимает гораздо больше времени (от 9 до 18 месяцев).

Brigham and Women’s Hospital (BWH) сотрудничает с Министерством здравоохранения Массачусетса, которое субсидирует все диагностические тесты и лечение. Хирургия используется для диагностики и лечения осложнений туберкулеза. Хирургические подходы к резекции легкого включают торакотомию и торакальную хирургию с помощью видео (VATS). Чтобы хирургическое лечение было наиболее эффективным, ему должна предшествовать обширная антибактериальная терапия, а после нее должна быть проведена обширная антибактериальная терапия.

Нетуберкулезная микобактериальная болезнь (NTM) — это общий термин для группы инфекций легких, вызванных воздействием микобактерий, обнаруженных в почве и воде.Микобактерии, вызывающие эти заболевания, исключают те, которые вызывают туберкулез и проказу. НТМ чаще всего поражает людей с ослабленной иммунной системой из-за других заболеваний легких, но также могут быть затронуты здоровые люди без предшествующих заболеваний легких. Если не лечить, болезнь может перейти в хроническую форму и потребовать постоянного лечения.

Несмотря на достижения медицины и хирургии, туберкулез остается глобальной эпидемией, и ее проявление требует агрессивного скоординированного подхода.Центр лечения легких в BWH предоставляет высококачественную междисциплинарную помощь и исследования в области лечения туберкулеза и НТМ. Пульмонологи, торакальные хирурги и врачи-инфекционисты, специализирующиеся на туберкулезе и НТМ, сотрудничают с другими специалистами на всей территории BWH, чтобы предоставить пациентам высоко информированный диагноз и согласованный план лечения.

Каковы факторы риска туберкулеза и нетуберкулезных микобактериальных заболеваний?

Туберкулез и нетуберкулезные микобактериальные заболевания поражают людей любого возраста, пола, расы и уровня дохода.Следующие группы подвержены большему риску:

  • Люди, которые живут или работают с другими больными туберкулезом, включая персонал больниц
  • Жители стран, где распространен туберкулез
  • Люди, злоупотребляющие алкоголем или употребляющие наркотики внутривенно
  • Люди, которые курят
  • Бездомные
  • Дети младшего и пожилого возраста
  • Люди, не имеющие доступа к медицинской помощи
  • Люди в группах, например, в домах престарелых

Пациенты с ослабленной иммунной системой особенно восприимчивы к туберкулезу и нетуберкулезным микобактериальным заболеваниям.Некоторые состояния, которые ослабляют иммунную систему и / или повреждают структуру легких, включают:

Каковы причины туберкулеза и нетуберкулезных микобактериальных заболеваний?

Бактерия туберкулеза распространяется по воздуху, когда инфицированный человек чихает, говорит, кашляет, поет или смеется. Маловероятно распространение туберкулеза при контакте с предметами, к которым прикоснулся инфицированный человек. Многие люди инфицированы основной бактерией туберкулеза, Mycobacterium tuberculosis , при этом не заболевая туберкулезом.Однако туберкулезным организмам легче преодолеть защитные силы организма у людей со слабой иммунной системой и вызвать активное заболевание.

В отличие от туберкулеза, нетуберкулезная микобактериальная болезнь не считается заразной. В большинстве случаев контакт с источниками НТМ из окружающей среды не приводит к инфицированию. У некоторых людей, особенно с ослабленной иммунной системой или поврежденными легкими, микроорганизмы NTM поражают дыхательные пути и легочную ткань. Это вызывает воспаление дыхательной системы, которое без лечения будет прогрессировать.

Каковы симптомы туберкулеза и нетуберкулезного микобактериального заболевания?

Туберкулез состоит из трех стадий: заражение, скрытая инфекция ТБ (когда у пациента еще нет симптомов болезни) и заболевание ТБ (когда у человека есть признаки и симптомы активной инфекции). Симптомы активного ТБ или НТМ могут прогрессировать медленно и напоминать симптомы других заболеваний легких или других заболеваний. Важно, чтобы вы связались со своим врачом для ранней диагностики, поскольку оставление этого состояния без лечения может привести к серьезному повреждению легких или дыхательной недостаточности.Симптомы включают:

  • Непрекращающийся кашель
  • Кашель с кровью или мокротой
  • Боль в груди
  • Высокая температура
  • Озноб или ночная потливость
  • Одышка (одышка)
  • Потеря энергии и истощение
  • Потеря аппетита и непреднамеренная потеря веса
  • Плохой рост у детей

Как диагностируется туберкулез и нетуберкулезные микобактериальные заболевания?

Чтобы диагностировать туберкулез или нетуберкулезное микобактериальное заболевание, ваш врач внимательно изучит вашу историю болезни и проведет полное медицинское обследование.Он также может заказать дополнительные тесты, в том числе:

Диагностика нетуберкулезного микобактериального заболевания может быть более сложной задачей, чем диагностика туберкулеза, так как вашему врачу необходимо определить конкретное заболевание, чтобы составить план лечения.

Как лечить туберкулез и нетуберкулезные микобактериальные заболевания?

Ваш врач составит индивидуальный план лечения в зависимости от типа и степени заболевания, вашего общего состояния здоровья и вашего возраста. Планы лечения обычно включают краткосрочную госпитализацию и прием лекарств.Если туберкулез не лечить на ранней стадии или лечение не проводится, может потребоваться хирургическое вмешательство для устранения связанного с ним повреждения легких.

Изменения образа жизни

Как при туберкулезе, так и при НТМ пациентам рекомендуется бросить курить, увеличить потребление жидкости и много отдыхать.

В NTM пациентам рекомендуется предотвращать повторное заражение из окружающей среды:

  • Избегать джакузи
  • Использование специализированных систем фильтрации в бытовой сантехнике
  • Проявление осторожности в отношении воздействия водопроводной воды и почвы на окружающую среду, особенно при использовании только фильтрованной воды в увлажнителях и установках для очистки воздуха

Лекарства

Ваш врач может запретить комбинацию антибиотиков на шесть месяцев или дольше, чтобы убить микобактерии, вызывающие ваше заболевание.Антибиотики включают:

Хирургия

Хотя большинство пациентов с туберкулезом и нетуберкулезными микобактериальными заболеваниями не нуждаются в хирургическом вмешательстве, оно может потребоваться при возникновении осложнений. Возможные вмешательства включают:

  • Грудные трубки могут использоваться для дренажа инфицированной жидкости вокруг легких
  • Физиотерапия грудной клетки может использоваться для оптимизации гигиены бронхов
  • Хирургическая резекция:
  • Операция может выполняться через малоинвазивные разрезы, но чаще требуется торакотомия:
  • Видеоассистированная торакальная хирургия (VATS), минимально инвазивная процедура, которая включает введение торакоскопа (маленькой камеры) и хирургических инструментов в небольшие разрезы на груди для удаления поврежденных частей легкого
  • Торакотомия , которая включает разрез для открытия грудной клетки и осмотра легких для удаления легочной ткани, поврежденной туберкулезом, или NTM

Чего мне ожидать?

Многопрофильная команда будет работать с вами на каждом этапе пути, от постановки диагноза до оценки, чтобы создать согласованный и всеобъемлющий план лечения.Наш уникальный подход включает в себя консультации в тот же день с несколькими специалистами и способствует беспрепятственному и квалифицированному уходу. Ваше состояние здоровья будет тщательно контролироваться и контролироваться для обеспечения оптимального функционирования легких и улучшения качества жизни.

Если вам требуется операция, вы сначала встретитесь со своей медицинской бригадой для получения предоперационной информации и анализов. В день операции вы получите помощь от хирургов, анестезиологов и медсестер, специализирующихся на торакальной хирургии и интервенционных легочных процедурах.После операции вы выздоровеете в нашем специализированном отделении послеоперационной торакальной помощи, где вам окажут комплексную помощь опытный хирургический и медперсонал.

Групповой уход

Пациентам, больным туберкулезом и нетуберкулезными микобактериальными заболеваниями, в Центре легких может помочь широкий круг специалистов, включая торакальных хирургов, инфекционистов, пульмонологов и специалистов по визуализации. Это сотрудничество гарантирует пациентам комплексную диагностику и целенаправленное лечение.

Любая рекомендованная операция или процедура будет выполняться опытным сертифицированным хирургом в сотрудничестве с терапевтической командой, включая медсестер и фельдшеров, каждый из которых специализируется на уходе за пациентами с ТБ и НТМ.

Где вы находитесь и как мне записаться на прием?

Какие дополнительные ресурсы вы предлагаете?

выживаемости больных туберкулезом легких: клинические и молекулярно-эпидемиологические факторы | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Используя данные полиморфизма длины рестрикционных фрагментов, мы провели ретроспективное когортное исследование 139 взрослых пациентов с туберкулезом легких, чтобы изучить клиническое влияние инфекции Mycobacterium tuberculosis на кластерный изолят.Кумулятивный уровень смертности от всех причин во время лечения составил 21%. Пациенты с кластерными паттернами отпечатков пальцев ДНК имели более низкий риск смерти по сравнению с пациентами с уникальными паттернами (отношение рисков [HR], 0,5; 95% доверительный интервал [CI], 0,2–1,1), но этот результат был искажен возрастом (скорректировано HR 0,8; 95% ДИ 0,4–1,8). После поправки на возраст наиболее сильными предикторами смерти были такие основные заболевания, как сахарный диабет, почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких и инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека.Мы пришли к выводу, что коморбидность и иммуносупрессия являются важными предикторами выживания пациентов с туберкулезом легких в когорте городских районов. Недавно переданная инфекция, как определено с помощью ДНК-дактилоскопии, чтобы классифицировать изоляты пациентов как кластерные или уникальные, не была независимо связана со смертью.

Методы молекулярного типирования использовались в исследованиях вспышек для идентификации изолятов Mycobacterium tuberculosis у лиц, у которых развился активный туберкулез (ТБ) в течение нескольких лет после инфицирования [1–3].Хотя на оценки может повлиять неполная выборка [4], определение кластеров [5] и степень скученности [6], считается, что 30% –50% изолятов сгруппированы в соответствии с совпадающими отпечатками пальцев ДНК [ 7–10]. Считается, что кластерные изоляты представляют собой недавнюю инфекцию с быстрым прогрессированием заболевания в городских условиях. Штаммы, вызывающие вспышку болезни, могут достигать эволюционного успеха из-за повышенной инфекционности, повышенной вирулентности, пониженной лекарственной чувствительности или факторов хозяина, общих для подвергшихся воздействию людей.Утверждалось, что вспышка туберкулеза с участием штамма CDC1551 была вызвана либо повышенной вирулентностью [2], либо повышенной трансмиссивностью [11]. Эксперименты in vitro показали, что этот штамм уникален по своей способности вызывать сильный иммунный ответ хозяина [12]. Во вспышках, которые были определены типированием полиморфизма длины рестрикционных фрагментов (ПДРФ), факторы, которые могут притупить реакцию хозяина, такие как ВИЧ-инфекция [5, 7], употребление инъекционных наркотиков и злоупотребление алкоголем [9], были связаны с кластерные изоляты.

Чтобы изучить in vivo влияние туберкулеза из-за кластерного изолята, мы провели когортное исследование 139 пациентов, получавших лечение от лекарственно-чувствительного туберкулеза легких, с результатами выживания и стерилизации мокроты. Мы предположили, что пациенты, инфицированные кластерными изолятами, будут иметь более низкую выживаемость и более длительное время до стерилизации мокроты по сравнению с пациентами, инфицированными некластеризованными изолятами.

Пациенты и методы

Пациенты .С 1 января 1994 г. по 30 июня 1996 г. в туберкулезную клинику Департамента здравоохранения города Балтимора (Мэриленд) было зарегистрировано в общей сложности 199 последовательных случаев подтвержденного посевом туберкулеза. Изолятов, собранных в этот период, 182 подверглись RFLP-анализу; 17 дополнительных изолятов были недоступны для снятия отпечатков ДНК. Субъекты считались подходящими для исследования, если их изоляты были в этой библиотеке RFLP, которая была описана в другом месте [9]. Мы исключили из этой когорты всех пациентов с изолированным внелегочным туберкулезом, поскольку их случаи не могли быть отслежены с помощью серийного посева.Кроме того, мы исключили пациентов в возрасте <18 лет, пациентов с посмертным диагнозом ТБ и пациентов, у которых был изолят M. tuberculosis , устойчивый к ≥1 препаратам первой линии. Остальные 139 пациентов были включены в исследование.

Техник, не знающий клинических данных, выполнил анализ отпечатков пальцев ДНК с использованием стандартного метода типирования IS6110 RFLP [13, 14]. Штаммы, которые имели ≤6 полос IS6110, также подвергались дальнейшему анализу с использованием зонда, специфичного для полиморфной повторяющейся последовательности, богатой GC [15, 16].Кластеры RFLP состояли из ≥2 изолятов с идентичными отпечатками пальцев IS6110 и идентичным полиморфным GC-богатым шаблоном повторяющихся последовательностей, если присутствовало ≤6 полос IS6110. «Кластерный пациент» определялся как пациент, инфицированный изолятом, включенным в кластер ПДРФ. Пациенты с паттерном ПДРФ M. tuberculosis , который не соответствовал таковому у любого другого изолята, были классифицированы как «некластеризованные пациенты». Поскольку некоторые пациенты с доступными результатами дактилоскопии ДНК были исключены из исследования, количество и конкретные типы штаммов в каждом кластере не были включены в анализ.

Подробная информация об истории болезни пациента и лечении туберкулеза, включая все амбулаторные и стационарные посещения, была извлечена из медицинских карт туберкулезной клиники, записана в стандартизированной форме и введена в компьютерную базу данных; проверки ввода данных использовались для обеспечения точности. Статус ВИЧ-инфекции определялся на основании задокументированных результатов серологического тестирования. Если результаты серологического тестирования на ВИЧ не были доступны, тогда пациент классифицировался как имеющий высокий или низкий риск на основании употребления наркотиков и сексуального анамнеза.Произвольный порог в 20 фунтов использовался в качестве определения «потери веса».

Результаты деятельности . Результатом исследования была смерть по любой причине, пока пациент проходил лечение от туберкулеза, и преобразование результата посева мокроты из положительного результата на M. tuberculosis в отрицательный на такие организмы. Все смерти подтверждены оценкой свидетельств о смерти; однако причина смерти не была указана, поскольку этот источник информации был сочтен несоответствующим.Выживаемость измерялась с даты начала лечения до даты наступления смерти или даты получения последней лечебной дозы, после чего пациенты подвергались цензуре.

Время до преобразования результата посева мокроты измерялось с даты начала лечения до даты, когда был получен первый из 2 последовательных отрицательных результатов посева мокроты. За всеми пациентами наблюдали сотрудники туберкулезной клиники, независимо от того, лечились ли пациенты амбулаторно или стационарно в больницах или учреждениях длительного ухода.Амбулаторно выполнялась первичная рентгенография грудной клетки; у них ежемесячно культивировали образцы мокроты до получения двух отрицательных результатов подряд. Образцы мокроты обрабатывались в Лаборатории микобактерий Департамента здравоохранения и психической гигиены Мэриленда (Балтимор) с использованием как радиометрического метода BACTEC (Becton Dickinson), так и наклонов Левенштейна-Йенсена; за ними наблюдали в течение 6 недель, прежде чем выбросить. Бактериологические данные были извлечены из лабораторных отчетов и записаны в отдельную форму для сбора данных, которая была идентифицирована только по идентификационному номеру клиники.

Статистический анализ . Первоначальный анализ проводился с помощью критерия Пирсона χ 2 или точного критерия Фишера для категориальных переменных и с помощью двухстороннего критерия t или критерия Манна-Уитни U для непрерывных переменных. Для изучения данных о смерти были выполнены графики Каплана-Мейера, лог-ранговый тест и моделирование пропорциональных рисков Кокса. Данные о выживаемости изначально анализировались на основе намерения лечиться; Затем анализ был повторен с использованием дней лечения в качестве переменной, зависящей от времени.Продолжительность лечения рассчитывалась от даты начала лечения до даты смерти или, для подвергнутых цензуре пациентов, завершения лечения или потери для последующего наблюдения. Предположение о пропорциональных рисках было проверено и было выполнено с возрастом, разделенным на соответствующие категории. Многовариантные модели, включая переменные, связанные как со смертью, так и с ковариатой, были выполнены для контроля возможных искажений. Стратифицированный анализ использовался для оценки взаимодействий. Использовался двусторонний уровень α 0,05.Статистический анализ проводился с помощью программного пакета STATA, версия 6.0 (Stata).

Результаты

Пациенты . Из исходной когорты 182 пациентов с положительной культурой, у которых были доступны результаты ДНК-фингерпринта, 43 были исключены из исследования. Из этих 43 пациентов 11 получили патологоанатомический диагноз, 22 имели изолированное внелегочное заболевание и 3 не смогли сдать образцы мокроты. Также были исключены 6 пациентов с M.tuberculosis , устойчивый к ≥1 стандартным лечебным препаратам, и 1 пациент в возрасте <18 лет.

Демографические и клинические характеристики пациентов приведены в таблице 1. Возрастное распределение было нормальным, а средний возраст пациентов (± SD) составлял 53 ± 17 лет. Большинство пациентов были мужчинами (100 [72%]) и чернокожими (102 [73%]). У 31 пациента (24%) имелась серологическая документация на ВИЧ-инфекцию. Другие сопутствующие заболевания включали диабет (у 18 пациентов [14%]), почечную недостаточность (у 12 [9%]) и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ; у 13 [10%]).Четыре пациента (3%) страдали как диабетом, так и почечной недостаточностью.

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики 139 взрослых пациентов с туберкулезом легких с положительным посевом.

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики 139 взрослых пациентов с туберкулезом легких с положительным посевом.

Для 73 пациентов (53%) изолят M. tuberculosis был классифицирован как сгруппированный по ДНК-отпечаткам пальцев. У остальных 66 пациентов (47%) был изолят с уникальным шаблоном ПДРФ.Пациенты с кластеризованными изолятами были моложе пациентов с некластеризованными изолятами (средний возраст 47,5 против 58,2 года; P <0,001), и у них была большая вероятность быть серопозитивными на ВИЧ (32% против 15%; P =. 04) и потребителей инъекционных наркотиков (36% против 7%; P <0,001). Данные о расе, поле и основных медицинских состояниях, включая употребление алкоголя, были сопоставимы для пациентов с кластерными и некластеризованными изолятами.

Примерно у половины пациентов (73 [53%] из 139) был начальный мазок мокроты, который показал кислотоустойчивые бациллы.Результаты туберкулиновой кожной пробы оказались положительными у 71 (68%) из 104 обследованных пациентов. У трети пациентов с нереактивным результатом была ВИЧ-инфекция. Рентгенография грудной клетки, выполненная во время постановки диагноза, показала неполостное заболевание у 91 пациента (65%), полостное заболевание у 44 пациентов (32%) и отсутствие аномалий у 4 пациентов (3%). Полостное заболевание было менее вероятно у ВИЧ-серопозитивных пациентов, чем у ВИЧ-серонегативных пациентов (11% против 40%; P <0,01), но оно одинаково возникало среди пациентов с кластерными и некластеризованными изолятами.

Для 129 пациентов (93%) начальное лечение включало изониазид, рифампин и пиразинамид. Большинство пациентов (117 [84%] из 139) получали терапию под непосредственным наблюдением в течение всего курса лечения. Десять из 22 пациентов, которые самостоятельно принимали терапию, делали это только до обращения в клинику (средняя продолжительность самостоятельного приема — 11 дней; диапазон — 2–28 дней). У 40 пациентов (29%) задержка между датой получения первого положительного результата посева мокроты и датой начала терапии составила> 14 дней (средняя задержка 29 дней; диапазон 15–81 дней).Восемь пациентов были потеряны для последующего наблюдения в среднем через 130 дней (диапазон 14–339 дней).

Смерть . Всего 29 (21%) из 139 пациентов умерли во время лечения; Среднее время до смерти среди этих пациентов составляло 39 дней. Среднее время наблюдения за выжившими составляло 202 дня. Возраст был тесно связан с риском смерти (таблица 2). У пациентов старше 60 лет риск смерти был в 5 раз выше, чем у пациентов в возрасте 18–60 лет. Пациенты с кластерными образцами отпечатков пальцев ДНК имели на 50% меньший риск смерти по сравнению с пациентами с уникальными образцами (отношение рисков [HR], 0.5; 95% ДИ 0,2–1,1). Связь была искажена возрастом, потому что пациенты с кластеризованными изолятами были значительно моложе (скорректированный по возрасту HR, 0,8; 95% ДИ, 0,4–1,8), чем пациенты с некластеризованными изолятами. Анализ кластеризации ПДРФ по возрастным группам не выявил достоверных доказательств взаимодействия, хотя количество смертей среди пожилых пациентов с кластеризованными изолятами было небольшим. Когда ВИЧ-инфекция и употребление инъекционных наркотиков, факторы, связанные с кластеризацией ПДРФ, были введены вместе с возрастом в модель Кокса, результаты остались неизменными.Пациенты с положительными результатами мазка мокроты и пациенты с полостным заболеванием не имели повышенного риска смерти. У пациентов с реактивной туберкулиновой кожной пробой риск смерти снизился на 77% (ОР 0,23; 95% ДИ 0,1–0,6), независимо от возраста, ВИЧ-инфекции и употребления инъекционных наркотиков. Задержка> 14 дней до начала терапии не была связана с увеличением смертности.

Таблица 2

Молекулярно-эпидемиологические, клинические и демографические характеристики и риск смерти от всех причин для 139 пациентов, получавших лечение от туберкулеза с положительным посевом.

Таблица 2

Молекулярно-эпидемиологические, клинические и демографические характеристики и риск смерти от всех причин для 139 пациентов, получавших лечение от туберкулеза с положительным посевом.

Диабет, почечная недостаточность, ХОБЛ и ВИЧ-инфекция были независимыми предикторами смерти с поправкой на возраст (рисунок 1 и таблица 2). Заболевание почек представляло наибольший повышенный риск смерти: 9 (75%) из 12 пациентов с заболеванием почек умерли во время лечения (HR, 9.4; 95% ДИ, 4,1–21,8). Одномерный анализ данных об использовании стероидов показал повышенный риск смерти среди потребителей стероидов с туберкулезом. Однако 4 из 7 пациентов, принимавших стероиды, также имели в анамнезе диабет, а у 1 — ХОБЛ. Когда результаты были скорректированы с учетом наличия диабета и ХОБЛ, использование стероидов перестало быть значимым предиктором смерти. История рака (8 пациентов) была связана с тенденцией к повышенному риску смерти (ОР 2,5; 95% ДИ 0,7–8,5). Когда болезни, которые были существенно связаны со смертью в одномерном анализе, были проанализированы в многофакторной модели, только диабет и почечная недостаточность остались независимыми предикторами смерти (таблица 3).Демографические переменные, включая расу, пол и бездомность, не были связаны со смертью. Ежедневное употребление алкоголя, о котором сообщают сами пациенты, также не было связано со смертью. Для потребителей инъекционных наркотиков скорректированный по возрасту риск смерти больше не был значительным при контроле за ВИЧ-инфекцией (ОР 5,5; 95% ДИ 0,5–54). Отдельная модель регрессии Кокса, в которой лечение использовалось как переменная, зависящая от времени, выявила ассоциации, которые были аналогичны по величине и значимости тем, которые были выявлены в модели намерения лечить.

Рисунок 1

Кривые выживаемости Каплана-Мейера для пациентов с туберкулезом легких с положительным посевом при основных заболеваниях (ВИЧ-инфекция, диабет, почечная недостаточность или хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ]). Почечная недостаточность определяется уровнем креатинина сыворотки ≥2,0 мг / дл.

Рис. 1

Кривые выживаемости Каплана-Мейера для пациентов с туберкулезом легких с положительным посевом при основных заболеваниях (ВИЧ-инфекция, диабет, почечная недостаточность или хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ]).Почечная недостаточность определяется уровнем креатинина сыворотки ≥2,0 мг / дл.

Таблица 3

Многомерная модель пропорциональных рисков Кокса для смертности, включая болезни, связанные со смертностью, в одномерном анализе.

Таблица 3

Многомерная модель пропорциональных рисков Кокса для смертности, включая болезни, связанные со смертностью, в одномерном анализе.

Преобразование результата посева мокроты . Поскольку 27 (90%) из 30 пациентов, у которых результат посева мокроты не изменился с положительного на отрицательный, умерли во время наблюдения, у этих пациентов было получено значительно меньше образцов культур (среднее количество образцов, 3 vs.9). Чтобы свести к минимуму информационную ошибку, мы проанализировали среднее время до преобразования результата посева мокроты для тех пациентов, у которых произошла стерилизация мокроты (109 из 139 пациентов), вместо того, чтобы использовать преобразование результата посева мокроты в качестве результата. Время стерилизации было установлено равным 0 дням для 3 пациентов, у которых были отрицательные результаты посева мокроты до начала терапии. Среднее время до стерилизации мокроты составляло 59 дней (диапазон 0–458 дней). Время до стерилизации было увеличено для пациентов с положительными мазками мокроты или полостным заболеванием легких (таблица 4).У пациентов, у которых была задержка> 14 дней между датой получения первого положительного результата посева и датой начала лечения, время до конверсии мокроты было меньше, чем у пациентов с небольшой задержкой или без задержки в получении лечения (среднее количество дней, 45 против 68; P <0,001). Задержка в начале лечения не повлияла на количество собранных образцов мокроты (среднее количество образцов: 7,2 против 8,1). Что касается времени до преобразования результата посева мокроты, не было различий между пациентами с кластерными изолятами RFLP и пациентами с некластеризованными изолятами ( P =.5). Основные медицинские заболевания и демографические переменные не влияли на время стерилизации мокроты. У ВИЧ-инфицированных пациентов, как правило, было более короткое время до стерилизации, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов (медиана дней, 44 против 62, P = 0,06).

Таблица 4

Средняя продолжительность терапии до преобразования результата посева мокроты для 109 пациентов, согласно анализу намерения лечиться.

Таблица 4

Средняя продолжительность терапии до преобразования результата посева мокроты для 109 пациентов в соответствии с анализом намерения лечиться.

Обсуждение

В этой когорте пациентов с лекарственно-чувствительным легочным туберкулезом, проживающей в общинах, мы обнаружили, что пожилой возраст, диабет, почечная недостаточность, ХОБЛ и ВИЧ-инфекция связаны с повышенным риском смерти во время лечения. Пациенты, инфицированные кластерными штаммами RFLP, имели меньшую вероятность смерти, но были моложе пациентов, инфицированных уникальными штаммами. Неповрежденный клеточный иммунный ответ, на который указывал результат реактивной туберкулиновой кожной пробы, был связан со снижением риска смерти на 77%.

Смерть остается обычным исходом для больных туберкулезом. Сообщается, что летальность составляет от 7% до 35% [17–19]. Несвоевременное лечение и инфицирование штаммами микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью связаны с повышенным риском смерти [20–22]. У ВИЧ-инфицированных пациентов риск смерти от ТБ повышается в 4–8 раз по сравнению с ВИЧ-серонегативными пациентами [20, 23–25].

Влияние других основных заболеваний на риск смерти от туберкулеза не изучалось так широко, как влияние ВИЧ-инфекции.В свидетельствах о смерти от 1990 г. наиболее распространенными заболеваниями, причинами смерти которых был туберкулез, были СПИД (11%), сердечно-сосудистые заболевания (16%), рак (9%) и ХОБЛ (5%) [26]. Исследование «случай-контроль» с участием 50 больных туберкулезом показало, что 56% умерших пациентов имели ≥1 клинический фактор риска по сравнению с 14% в контрольной группе (т.е. госпитализированные выжившие) [27]. До пандемии ВИЧ исследователи из Британской Колумбии обнаружили, что хронические заболевания почек, злокачественные новообразования и силикоз были связаны со смертью 153 пациентов, лечившихся от ТБ [28].Недавнее исследование смерти среди госпитализированных пациентов после постановки диагноза ТБ показало, что респираторная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких, недоедание и терминальная стадия почечной недостаточности были предикторами смерти [29]. Наше исследование распространяет эти результаты на популяцию, основанную на сообществе, которая представляет пациентов с туберкулезом из всего города, с последовательным лечением и последующим наблюдением.

Остаются вопросы о патогенезе туберкулеза со смертельным исходом. Клеточный иммунитет — ключ к защите от M.tuberculosis [30, 31]. Среди ВИЧ-инфицированных пациентов положительная реакция гиперчувствительности замедленного типа на туберкулин (маркер интактного клеточного иммунитета) была связана со сниженным риском смерти по сравнению с таковым у анергических пациентов [32, 33]. Хотя заболевание почек признано фактором риска реактивации латентного заболевания, его влияние на смертность может быть вызвано сочетанием измененного клеточного иммунитета [34], трудностью диагностики [35] или смертью по другим причинам.Связь диабета и ХОБЛ со смертельным исходом от туберкулеза может иметь аналогичную основу. Значительное и независимое влияние диабета и почечной недостаточности на смертность подчеркивает важность факторов организма в определении исхода туберкулеза. Хотя есть данные, свидетельствующие о том, что около штаммов M. tuberculosis могут быть высокоэффективными в установлении начальной инфекции [2, 11], мы обнаружили, что пациенты, инфицированные кластерными штаммами, имели клинические исходы, аналогичные таковым у пациентов, инфицированных уникальными штаммами.Наши результаты показывают, что факторы хозяина более важны, чем вариации штамма, в определении исхода легочного туберкулеза.

Мы не обнаружили связи между злоупотреблением алкоголем и выживаемостью, хотя о такой связи сообщалось в других источниках [20, 36]. Влияние злоупотребления алкоголем на риск смерти пациента могло быть ослаблено широким определением злоупотребления алкоголем в нашем исследовании, которое включало ежедневное потребление любого количества алкоголя. Кроме того, поскольку 91% наших пациентов получали терапию под непосредственным наблюдением в течение большей части своей химиотерапии, эффект плохой приверженности, связанный с алкоголем, мог быть минимизирован.

В качестве дополнительного результата мы изучили продолжительность времени, необходимого для того, чтобы сделать M. tuberculosis нежизнеспособными в образцах мокроты. Мы обнаружили, что более длительное время до преобразования результата посева мокроты было связано с полостным заболеванием легких и присутствием кислотоустойчивых бацилл в исходном образце мазка. Неясно, могут ли эти результаты быть объяснены повышенной патогенностью организма, помимо бремени или измененной реакции хозяина. Ни статус кластера ПДРФ изолята, ни факторы хозяина не влияли на клиренс организма.Фактически, ВИЧ-инфицированные пациенты, как правило, стерилизовали мокроту быстрее, чем серонегативные пациенты. Этот результат, вероятно, связан с низким числом ВИЧ-инфицированных пациентов с полостным заболеванием (11% против 40%), но он может объяснить, почему некоторые ВИЧ-инфицированные пациенты, как сообщается, менее заразны для контактов [37, 38] .

Очевидное ускорение стерилизации мокроты у пациентов с задержкой лечения, вероятно, связано с диагностической ошибкой. На основании клинической картины эти пациенты не считались достаточно больными, чтобы получать эмпирическую химиотерапию, но за ними внимательно наблюдали, и они хорошо себя чувствовали, как только терапия была начата.Несвоевременное лечение туберкулеза может иметь серьезные последствия и, по данным других исследований, было связано с увеличением уровня смертности [20, 21]. Эти результаты не умаляют важности своевременной диагностики и лечения туберкулеза; скорее они предполагают, что пациенты, у которых есть атипичные результаты рентгенографии грудной клетки и мазки, отрицательные на кислотоустойчивые бациллы, будут стерилизовать мокроту быстрее.

Ограничением настоящего исследования является исключение пациентов с отрицательными результатами посева на ТБ и тех, чье заболевание было полностью внелегочным.Наши результаты могут быть неприменимы к этим пациентам, у которых может быть другая клиническая картина и прогноз. Наш выбор пациентов может объяснить очевидную высокую общую смертность в настоящем исследовании (21%) по сравнению с 16% летальностью, зарегистрированной в Америке в 1999 году [17]. Выводы, сделанные на основе кластеризации RFLP, зависят от соответствующего обозначения кластерного статуса по сравнению с некластеризованным статусом. Хотя наши субъекты были отобраны из когорты пациентов, чьи изоляты были в библиотеке RFLP, которая включала 91% культур с положительными изолятами в городе Балтимор в течение периода исследования, могла произойти неправильная классификация.Однако другие опубликованные данные по этой когорте показывают, что кластерные случаи ТБ сгруппированы по географическим регионам [9]. Это открытие предполагает, что изоляты недавно переданного туберкулеза должны быть в равной степени доступны для ДНК-фингерпринта.

Мы пришли к выводу, что коморбидность оказывает значительное влияние на выживаемость пациентов с легочным туберкулезом и что это плохой прогностический показатель, который необходимо учитывать независимо от конверсии мокроты. Результаты настоящего исследования подчеркивают роль M.туберкулез как условно-патогенная инфекция у пациентов с ВИЧ-инфекцией и без нее; они также подчеркивают важность своевременной диагностики инфекции и использования профилактической терапии для людей с хроническими заболеваниями. Обнаружение того, что инфицирование генетически сгруппированными штаммами M. tuberculosis , по-видимому, не влияет ни на стерилизацию мокроты, ни на смертность, предполагает, что трансмиссивные штаммы M. tuberculosis не связаны с повышенной вирулентностью.

благодарности

Мы хотим поблагодарить персонал туберкулезной клиники Департамента здравоохранения города Балтимора за их превосходный клинический уход и тщательное наблюдение.

ссылки

1,,.

Вспышка туберкулеза среди постоянных посетителей местного бара

,

N Engl J Med

,

1995

, vol.

333

(стр.

222

7

) 2« и др.

Вспышка, связанная с обширной передачей вирулентного штамма Mycobacterium tuberculosis

,

N Engl J Med

,

1998

, vol.

338

(стр.

633

9

) 3« и др.

Вспышка туберкулеза с ускоренным прогрессированием среди лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: анализ с использованием полиморфизма длины рестрикционных фрагментов

,

N Engl J Med

,

1992

, vol.

326

(стр.

231

5

) 4,,.

Влияние отбора проб на оценки кластеризации и недавней передачи Mycobacterium tuberculosis, полученное с помощью методов снятия отпечатков ДНК

,

Am J Epidemiol

,

1999

, vol.

149

(стр.

366

71

) 5« и др.

Молекулярно-эпидемиологический анализ тенденций туберкулеза в Сан-Франциско, 1991–1997 гг.

,

Ann Intern Med

,

1999

, vol.

130

(стр.

971

8

) 6,,, et al.

Интерпретация анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов изолятов Mycobacterium tuberculosis из штата с большим сельским населением

,

J Infect Dis

,

1997

, vol.

175

(стр.

1446

52

) 7« и др.

Передача туберкулеза в Нью-Йорке: анализ ДНК-отпечатков пальцев и общепринятые эпидемиологические методы

,

N Engl J Med

,

1994

, vol.

330

(стр.

1710

6

) 8,,, et al.

Эпидемиология туберкулеза в Сан-Франциско: популяционное исследование с использованием традиционных и молекулярных методов

,

N Engl J Med

,

1994

, vol.

330

(стр.

1703

9

) 9« и др.

Молекулярные и географические закономерности передачи туберкулеза после 15 лет терапии под непосредственным наблюдением

,

JAMA

,

1998

, vol.

280

(стр.

1679

84

) 10« и др.

ДНК-фингерпринт двумя зондами снижает кластеризацию Mycobacterium tuberculosis

,

Am J Respir Crit Care Med

,

1997

, vol.

155

(стр.

1140

6

) 11« и др.

Вирулентность Mycobacterium tuberculosis CDC1551 и h47Rv у кроликов, оцененная методом подсчета туберкулеза легких Лурье

,

Infect Immun

,

1999

, vol.

67

(стр.

4931

4

) 12,,, et al.

Mycobacterium tuberculosis CDC1551 вызывает более активную реакцию хозяина in vivo и in vitro, но не более вирулентен, чем другие клинические изоляты

,

J Immunol

,

1999

, vol.

162

(стр.

6740

6

) 13,,,,.

IS6110: сохранение последовательности в комплексе Mycobacterium tuberculosis и ее использование для снятия отпечатков ДНК

,

Mol Cell Probes

,

1991

, vol.

5

(стр.

73

80

) 14« и др.

Идентификация штаммов Mycobacterium tuberculosis по отпечаткам ДНК: рекомендации по стандартизированной методологии

,

J Clin Microbiol

,

1993

, vol.

31

(стр.

406

9

) 15,,,.

Молекулярное клонирование высокоповторяющегося элемента ДНК из Mycobacterium tuberculosis и его использование в качестве эпидемиологического инструмента

,

J Clin Microbiol

,

1992

, vol.

30

(стр.

942

6

) 16,.

Характеристика широко распространенной полиморфной GC-богатой-повторяющейся последовательности (PGRS), присутствующей в Mycobacterium tuberculosis

,

Arch Microbiol

,

1995

, vol.

163

(стр.

87

95

) 17« и др.

Глобальное бремя туберкулеза: оценочная заболеваемость, распространенность и смертность по странам

,

JAMA

,

1999

, vol.

282

(стр.

677

86

) 18,,.

Глобальная заболеваемость и смертность от туберкулеза в 1990–2000 гг.

,

Bull World Health Organ

,

1994

, vol.

72

(стр.

213

20

) 19,,.

Глобальная эпидемиология туберкулеза: заболеваемость и смертность мировой эпидемии

,

JAMA

,

1995

, vol.

273

(стр.

220

6

) 20,,.

Связь между отсроченным или неполным лечением и общей смертностью у больных туберкулезом

,

JAMA

,

1996

, vol.

276

(стр.

1223

8

) 21,,,,.

Проспективное исследование туберкулеза и инфекции вируса иммунодефицита человека: клинические проявления и факторы, связанные с выживаемостью

,

Clin Infect Dis

,

1997

, vol.

24

(стр.

661

8

) 22,,, et al.

Клиническая картина и исходы у пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, вызванным бациллами с множественной лекарственной устойчивостью

,

Ann Intern Med

,

1992

, vol.

117

(стр.

184

90

) 23,,.

Влияние эпидемии СПИДа на смертность по данным исследований сообществ в менее развитых странах

,

AIDS

,

1998

, vol.

12

(Дополнение 1)

(стр.

S3

14

) 24« и др.

Повышенная смертность и частота неэффективности лечения туберкулеза среди серопозитивных к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) по сравнению с ВИЧ-серонегативными пациентами с туберкулезом легких, получавших «стандартную» химиотерапию в Киншасе, Заир

,

Am Rev Respir Dis

,

1991

, vol.

144

(стр.

750

5

) 25,,, et al.

Когортное исследование инфекции вируса иммунодефицита человека у больных туберкулезом в Найроби, Кения

,

Am Rev Respir Dis

,

1992

, vol.

146

(стр.

849

54

) 26,.

Смертность от туберкулеза, связанная со СПИДом и злоупотреблением наркотиками или алкоголем: анализ данных о множественных причинах смерти

,

Publ Health

,

1996

, vol.

110

(стр.

185

9

) 27,,,,.

Почему наши пациенты умирают от активного туберкулеза в эпоху эффективной терапии?

,

Tuber Lung Dis

,

1994

, т.

75

(стр.

329

33

) 28,,,,.

Смертность больных туберкулезом в Британской Колумбии, 1980–1984 гг.

,

Tuber Lung Dis

,

1992

, vol.

73

(стр.

77

82

) 29,,,.

Влияние коморбидности на смертность после диагностики туберкулеза в стационаре

,

Chest

,

1998

, vol.

114

(стр.

1244

52

) 30,.

Цитокины и туберкулез

,

J Leukoc Biol

,

1994

, vol.

55

(стр.

676

81

) 31.

Роль цитотоксической гиперчувствительности замедленного типа и клеточного иммунитета, активирующего макрофаги, в патогенезе туберкулеза

,

Immunobiology

,

1994

, vol.

191

(стр.

461

73

) 32« и др.

Предикторы выживаемости у больных туберкулезом легких, инфицированных вирусом иммунодефицита человека

,

Am J Respir Crit Care Med

,

1996

, vol.

153

(стр.

1977

81

) 33« и др.

Испытание трех схем профилактики туберкулеза у взрослых в Уганде, инфицированных вирусом иммунодефицита человека

,

N Engl J Med

,

1997

, vol.

337

(стр.

801

8

) 34,,,.

Туберкулез у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности

,

Am J Med

,

1980

, vol.

68

(стр.

59

65

) 35« и др.

Десятилетнее исследование туберкулеза, связанного с диализом

,

Nephron

,

1979

, vol.

24

(стр.

141

5

) 36,,,.

Туберкулез, СПИД и смерть среди наркоманов, получающих пособие, в Нью-Йорке

,

N Engl J Med

,

1996

, vol.

334

(стр.

828

33

) 37,,, et al.

Влияние ВИЧ на заразность туберкулеза легких: исследование сообщества в Замбии

,

AIDS

,

1993

, vol.

7

(стр.

981

7

) 38,,, et al.

Передача Mycobacterium tuberculosis от больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией или СПИДом

,

Am J Epidemiol

,

1996

, vol.

144

(стр.

69

77

)

© 2002 Американским обществом инфекционных болезней

Туберкулез и поражение легких: от эпидемиологии к патофизиологии

Введение

Треть населения мира инфицирована Mycobacterium tuberculosis (MTB), и ежегодно регистрируется более 9 миллионов новых случаев туберкулеза (ТБ) [1].Лечение лекарственно-чувствительного легочного ТБ высокоэффективно: 85% (66 миллионов случаев) зарегистрированных случаев, по оценкам, были успешно вылечены в период с 1995 по 2015 год [1]. Однако до половины выживших после ТБ имеют ту или иную форму стойкой легочной дисфункции, несмотря на микробиологическое лечение [2–5]. Дисфункция легких, варьирующаяся от незначительных отклонений до тяжелой одышки, может увеличить риск смерти от респираторных причин [6–9]. Более того, пациенты с ТБ, получающие лечение, вносят значительный вклад в растущее во всем мире бремя хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [10–12].Эти результаты требуют разработки стратегии лечения легочной недостаточности после туберкулеза (PIAT).

Примечательной особенностью поражения легких при туберкулезе является его поразительная неоднородность. Это наблюдается при формальном тестировании функции легких с точки зрения величины легочной функции, от отсутствия нарушений до тяжелой дисфункции [3, 7, 8] и конкретных типов дыхательных дефектов [3, 11, 13]. Пациенты могут иметь кавитацию, фиброз, узловые инфильтраты или сочетание этих легочных патологий [14, 15].Эта огромная изменчивость может быть связана с взаимодействиями хозяин-патоген и различными иммунологическими событиями, которые могут последовать за этим. Мы также предполагаем, что неоднородность повреждения легких частично может быть связана с изменением генов, кодирующих или регулирующих иммунные ответы хозяина. Выявление иммунных путей и генетических факторов риска для связанного с туберкулезом поражения легких может дать информацию о методах лечения, специально нацеленных на иммунологические факторы, ответственные за повреждение легких.

В этом обзоре обобщается эпидемиология PIAT, исследуется патология легких, связанная с туберкулезом, потенциально связанная с дисфункцией легких, а также рассматриваются иммунологические и вероятные генетические корреляты повреждения ткани легких при туберкулезе.Мы также описываем несколько процессов, таких как легочная кавитация, фиброз и бронхоэктазия, которые, вероятно, в совокупности способствуют ремоделированию легких при ТБ и PIAT. Эти термины определены в таблице 1.

ТАБЛИЦА 1

Определения для процессов, способствующих ремоделированию легких во время туберкулеза легких (ТБ) и легочной недостаточности после ТБ

Стратегия поиска

Для этого обзора мы нашли ссылки в PubMed, опубликованные до мая 2017. Мы специально провели поиск исследований, описывающих эпидемиологию нарушения функции легких после лечения туберкулеза, используя поисковые термины «эпидемиология», «туберкулез легких», «легочная функция», «обструкция И / ИЛИ рестриктивный», «бронхоэктазы», ​​«фиброз». »,« Кавитация »и« лечение туберкулеза ».Для изучения патологии легких и медиаторов воспаления при ТБ мы использовали термины «туберкулез легких», «патология легких», «иммунопатология», «матриксная металлопротеиназа», «биомаркеры воспаления ИЛИ воспаление», «нейтрофилы» и «Т-лимфоциты CD4». . Генетические исследования были запрошены с использованием терминов «туберкулез легких», «генетика», «ХОБЛ» и «идиопатический фиброз легких». Были проанализированы соответствующие статьи, опубликованные на английском языке по результатам поиска, и цитируемые в них ссылки.

PIAT

Эпидемиология

Первоначальные исследования, проведенные среди нелеченных или не полностью пролеченных больных ТБ, показали, что инвалидность легких была относительно частым исходом [16, 17].С тех пор во многих исследованиях сообщалось о поражении легких по завершении лечения ТБ [5, 7, 8, 18], с сохранением дефектов через несколько лет после лечения (таблица 2) [2, 4, 13]. Например, южноафриканское исследование выявило обструкцию дыхательных путей у 68% пациентов с туберкулезом в анамнезе, пролеченных до 16 лет (в среднем 5,6 лет) до обследования [13]. Хотя продолжительные исследования показали улучшение легочной функции при лечении ТБ, у значительной части пациентов наблюдаются необратимые и часто прогрессирующие легочные дефекты [3, 4, 7, 8, 20].В проспективном исследовании 74 госпитализированных пациентов с впервые выявленным туберкулезом у 54% улучшилась функция легких на фоне лечения, а у остальных не было изменений или ухудшилась функция легких [3]. Даже в амбулаторных условиях, где пациенты предположительно более здоровы, чем госпитализированные, от четверти [7] до одной трети [8] пациентов по завершении лечения имели ограничение дыхательных путей от умеренного до сильного. Другие группы подтвердили эти результаты во многих других условиях [5, 19, 22, 23].Однако ограничением многих исследований, описанных выше, был их небольшой или умеренный размер выборки (ограничения для конкретных исследований описаны в таблице 2).

ТАБЛИЦА 2

Резюме эпидемиологических исследований по изучению легочной недостаточности после туберкулеза (ТБ)

Растущее число популяционных исследований продемонстрировало, что наличие ТБ в анамнезе увеличивает риск обструкции дыхательных путей и ХОБЛ [10–12, 22]. Исследование 14 050 пациентов из 18 стран показало, что наличие в анамнезе туберкулеза увеличивает риск обструктивного заболевания дыхательных путей в 2 раза.В 5 раз не зависит от курения и других клинических факторов [10]. Другое исследование (n = 5571) показало более высокую распространенность ХОБЛ у пациентов с туберкулезом в анамнезе (30,7%), у больных и у пациентов без ТБ (13,9%) [12]. В большом исследовании 13 522 взрослых в возрасте ≥40 лет, проведенном в Южной Корее, история туберкулеза и поражения на рентгенограммах грудной клетки были связаны с 4,47 повышением шансов обструкции воздушного потока (95% ДИ 3,07–6,51) после поправки на возраст, курение, индекс массы тела (ИМТ) и другие факторы, влияющие на него [24]. Кроме того, метаанализ показал, что пролеченный ТБ в анамнезе был фактором риска ХОБЛ (объединенное OR 3.05, 95% ДИ 2,42–3,85) независимо от курения и возраста [11].

Факторы риска, связанные с PIAT, полностью не выяснены, и взаимосвязь, вероятно, сложна. Было высказано предположение, что курение, которое является установленным фактором риска ХОБЛ, может способствовать развитию PIAT [2, 3, 5]. Однако в некоторых сообщениях такой ассоциации не обнаружено [4, 7, 8]. Например, в одном исследовании люди с туберкулезом в анамнезе в два раза чаще курили, чем те, кто не болел туберкулезом; тем не менее, согласно многомерному анализу, более выраженная дисфункция легких с течением времени в группе больных туберкулезом не зависела от курения [4].Подобное отсутствие связи между курением и нарушением функции легких наблюдалось среди пациентов, завершающих курс лечения ТБ в Индонезии [7, 8]. Сопутствующая ВИЧ-инфекция может быть дополнительным фактором риска снижения функции легких. Несколько исследований показали, что ВИЧ-инфицированные пациенты подвергаются повышенному риску нарушения газообмена, а также обструкции дыхательных путей [25–27]. Однако данные о функции легких у пациентов с коинфекцией ВИЧ / ТБ противоречивы и немногочисленны [2, 8]. Другие факторы риска нарушения функции легких после туберкулеза могут включать сопутствующие заболевания, такие как диабет, а также факторы окружающей среды, такие как дым в помещении от топлива из биомассы.Хотя эти риски связаны с ХОБЛ [26, 28], их еще предстоит изучить в контексте посттуберкулезной инвалидности легких.

Вариабельность дефицита функции легких

PIAT может включать обструкцию воздушного потока и / или ограничительные дефекты вентиляции, а также нарушение газообмена (рисунок 1) [3, 11, 13, 15, 20]. Дефекты воздушного потока могут быть обнаружены с помощью спирометрии, которая определяет поток и объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха [29]. Нарушение газообмена определяется путем измерения диффузионной способности легких по монооксиду углерода ( D LCO ) [30].Американское торакальное общество и Европейское респираторное общество предоставляют стандартизированные рекомендации по проведению и интерпретации этих тестов [30–32]. Обструкция дыхательных путей связана со снижением способности полностью вытеснять воздух из легких и, вероятно, происходит из-за сужения дыхательных путей, вызванного воспалением. Напротив, ограничение, вероятно, связано со снижением способности полностью вдыхать в результате обширного фиброза и повышения жесткости паренхимы легких. Легочные проявления пневмонии частично опосредованы иммунными механизмами [14, 33], и поэтому гетерогенность легочного дефицита при ТБ может быть связана с вариабельностью ответа хозяина на МТБ.

РИСУНОК 1

Механизмы и рентгенологические особенности, связанные с обструкцией воздушного потока и ограничительными дефектами вентиляции у пациентов с туберкулезом в анамнезе. FEV 1 : объем форсированного выдоха за 1 с; ФЖЕЛ: форсированная жизненная емкость легких.

Обструкция воздушного потока

Симптомы, связанные с обструкцией воздушного потока, включают одышку, снижение физической работоспособности и хронический бронхит [34]. Величину обструкции дыхательных путей обычно определяют количественно путем измерения объема форсированного выдоха за 1 с (FEV 1 ) [32].ОФВ 1 указывается как как абсолютный объем, так и как процент от прогнозируемой нормы [32], при этом снижение ОФВ 1 на 100 мл считается клинически значимым [35]. В нескольких исследованиях наблюдалось снижение ОФВ 1 во время и после лечения ТБ [3, 7, 8, 11, 13, 20]. Корейское исследование показало снижение среднего ОФВ 1 на 38,2 ± 8 мл · год -1 [20] у излеченных больных ТБ, что соответствовало скорости снижения ОФВ 1 с течением времени (33 ± 2 мл · год). год -1 ) у больных ХОБЛ без ТБ [20].Сравнимые темпы снижения ОФВ 1 наблюдались в исследовании, сравнивающем пациентов с туберкулезом в анамнезе и контрольной группы соответствующего возраста [4]. Кроме того, исследование, проведенное в Индонезии (n = 200), обнаружило обструкцию дыхательных путей от умеренной до тяжелой (ОФВ 1 <60% в исходном состоянии) примерно у половины пациентов на исходном уровне и определило лишь небольшое улучшение на 14,8% в% ОФВ 1. с лечением [8].

Снижение ОФВ 1 может быть связано с множеством основных патологических механизмов (рис. 1).Легочная кавитация может уничтожить или исказить дыхательные пути, что приведет к обструкции дыхательных путей. При исследовании серийных изменений структуры легких и легочной функции у пациентов с полостями ОФВ был значительно ниже 1 на исходном уровне и через 1 месяц после начала лечения туберкулезом по сравнению с пациентами без кариеса [15]. Кроме того, бронхогенное распространение является отличительным признаком легочного туберкулеза, когда казеозный материал, выделяющийся при распаде полости, проходит через стенки бронхов [14, 36–38].Кроме того, разрушение эластических и мышечных компонентов стенок бронхов, приводящее к бронхоэктазу, которое связано с обструкцией воздушного потока [39], чаще выявлялось у пациентов с полостями (64%), чем у пациентов без полостей (11%) [15]. Бронхоэктатическая болезнь — это необратимое нарушение дыхательных путей, которое предрасполагает к пожизненным заболеваниям с повторяющимися эпизодами выделения гнойной мокроты, кровохарканья и иногда с прогрессированием до пневмонии [40]. Бронхоэктатическая болезнь как следствие туберкулеза легких давно признана [41] и может сохраняться или ухудшаться, несмотря на завершение лечения туберкулеза [42]. Посмертное вскрытие вскрытие больных туберкулезом выявило бронхоэктазы у 19–65% обследованных [43, 44]. Вызывает тревогу то, что в одном исследовании, проведенном совсем недавно, 86% пациентов имели цилиндрические бронхоэктазы через 6 месяцев после лечения ТБ с помощью компьютерной томографии (КТ) грудной клетки [45]. В систематическом обзоре сообщалось, что распространенность бронхоэктазов после ТБ составляла 35–86% в пяти оцененных ими исследованиях КТ [46]. Кроме того, популяционное исследование с участием> 10 000 взрослых в Китае показало, что наличие туберкулеза в анамнезе увеличивает вероятность диагноза бронхоэктаза в три раза по сравнению с пациентами без туберкулеза в анамнезе (OR 3.07, 95% ДИ 1,89–4,98) [47]. Однако наше понимание механизмов, которые вызывают такие структурные изменения и связанное с ними препятствие воздушному потоку после туберкулеза, оставляет желать лучшего.

Ограничительные дефекты вентиляции

Пациенты также страдают от ограниченного воздушного потока [3, 13, 18, 19], симптомы которого обычно включают боль в груди, кашель и одышку. Ограничение определяется либо как снижение форсированной жизненной емкости легких и / или увеличение соотношения ОФВ 1 / форсированной жизненной емкости легких [32].В одном исследовании ограничение было обнаружено в начале и в конце лечения ТБ у 57% и 24% пациентов соответственно; однако дальнейшие продольные анализы в этом исследовании не проводились [3]. Хотя обструкции дыхательных путей при туберкулезе уделялось наибольшее внимание, смешанные модели обструкции дыхательных путей / ограничительные дефекты вентиляции были наиболее распространенной формой дисфункции легких в обзоре популяционных и наблюдательных исследований, проведенных в Южной Африке [48]. Структурные изменения в легком в результате аберрантного восстановления легочной ткани ( e.грамм. бронховаскулярная дисторсия, фиброзные полосы и утолщение плевры) [15, 20, 49] могут объяснить ограничение воздушного потока у больных ТБ.

Нарушение диффузионной способности и несоответствие вентиляции / перфузии

Имеются также данные о нарушении газообмена на ранних стадиях туберкулеза [50, 51]. Снижение D LCO , вероятно, связано с уменьшением площади поверхности для газообмена после альвеолита или «липоидной пневмонии», которая возникает во время кавитации (описанной в разделе «Гранулемы для кавитации во время ТБ»).Хотя D LCO улучшается при лечении, у некоторых людей может быть необратимое нарушение диффузии и несоответствие вентиляции / перфузии, что приводит к хронической гипоксемии [15, 52]. Известно, что длительная кислородная терапия улучшает исходы у пациентов с ХОБЛ с тяжелой хронической гипоксемической дыхательной недостаточностью [53, 54]. В настоящее время имеется мало информации о распространенности тяжелой гипоксемии у лиц, переживших туберкулез.

Медиаторы повреждения и дисфункции легких при туберкулезе

Целенаправленное лечение ассоциированного с туберкулезом поражения легких требует знания точных механизмов иммунной патологии.Основным препятствием для долгосрочного изучения иммунопатогенеза туберкулеза у людей является то, что практически невозможно получить серийные биопсии легких при прогрессировании и лечении, которые могут быть использованы для определения местных иммунных путей, участвующих в повреждении тканей. Таким образом, наше текущее понимание иммунологической основы повреждения легочной ткани при туберкулезе во многом основано на моделях на животных. Хотя туберкулез у приматов, кроме человека, и некоторые аспекты болезни в других моделях животных аналогичны заболеванию человека [55, 56], ни одна модель не воспроизводит весь спектр патологии легких человека [14].Тем не менее, исследования на людях и данные на животных моделях предоставляют убедительные доказательства решающей роли иммунного ответа хозяина на MTB в ремоделировании легких (суммировано на рисунке 2). Такие взаимодействия хозяин-патоген могут сохраняться даже после завершения лечения. Например, недавнее продольное исследование с использованием позитронно-эмиссионной томографии и КТ для оценки местного воспаления легких у пациентов с легочным туберкулезом продемонстрировало, что у многих пациентов наблюдается усиление и / или развитие новых воспалительных поражений, несмотря на 6 месяцев противотуберкулезной терапии и через 1 год лечения. завершение [57].Более того, у пациентов, считавшихся отрицательными по культуре в конце лечения, была обнаружена мРНК MTB в респираторных жидкостях, что позволяет предположить, что стойкая бактериальная транскрипция может вызвать воспалительные реакции в легких [57]. Хотя в этом исследовании не проводились формальные функциональные тесты легких, у пациентов были признаки и симптомы, соответствующие поражению легких [57].

РИСУНОК 2

Иммунные медиаторы ремоделирования тканей и нарушения функции легких при туберкулезе. Зеленым цветом показаны факторы транскрипции, цитокины и хемокины, которые управляют экспрессией ферментов, разрушающих ткань, или непосредственно опосредуют кавитацию и / или фиброз.Матричные металлопротеиназы (ММП), способствующие гранулеме и кавитации, показаны фиолетовым цветом. HIF: фактор, индуцируемый гипоксией; NF: ядерный фактор; ИЛ: интерлейкин; TNF: фактор некроза опухоли; TGF: трансформирующий фактор роста; IFN: интерферон; mtROS: митохондриальные активные формы кислорода. # : IL-1β регулирует фиброгенез при идиопатическом фиброзе легких и может играть роль при туберкулезе. Патологические процессы, способствующие прогрессированию поражений, могут влиять на развитие обструкции дыхательных путей и ограничительные дыхательные паттерны легочной недостаточности.

Мы также предполагаем, что, хотя определенные иммунологические механизмы могут специфически управлять обструкцией воздушного потока, связанной с туберкулезом, или ограничительным нарушением дыхания, у многих пациентов может быть значительное совпадение. Иммунные медиаторы и пути, которые, возможно, вызывают некроз и кавитацию во время туберкулеза, также могут быть настроены для последующего фиброза. Эти иммунологические факторы потенциально могут быть нацелены на предотвращение обструкции дыхательных путей и / или ограничительных дефектов вентиляции после туберкулеза.

Гранулемы, вызывающие кавитацию во время туберкулеза

Иммунная система хозяина реагирует на вторжение микобактерий и запускает образование гранулем во время первичной инфекции [14, 58].Гранулема — это высокоорганизованная структура, состоящая из многих типов иммунных клеток ( например, макрофагов, нейтрофилов, естественных клеток-киллеров и Т- и В-клеток), которые окружают казеозно-некротическое ядро ​​альвеолярных макрофагов, инфицированных МТБ [33, 58]. Традиционно считается, что гранулема защищает хозяина, изолируя и предотвращая распространение MTB, но исследования с использованием модели рыбок данио для TB продемонстрировали, что гранулемы могут способствовать пролиферации и распространению MTB [59, 60].Более того, по данным недавних исследований на приматах, не относящихся к человеку [61–63], по-видимому, существует значительная гетерогенность в бактериальной нагрузке, размере и воспалительном профиле между гранулематозными поражениями в пределах одного хозяина. Было показано, что одна или несколько гранулем, которые не контролируют пролиферацию микобактерий, могут существенно повлиять на прогрессирование заболевания и клинический исход [64].

Широко распространенное мнение, основанное на данных на животных моделях, состоит в том, что эти гранулемы сливаются и распадаются посредством разжижающегося некроза , оставляя после себя полость во время активного заболевания [56, 65].Однако исследования на людях предполагают, что полости возникают в результате липидной пневмонии во время пост-первичного туберкулеза [14, 66]. Эти поражения липидной пневмонии могут развиться в области казеозной пневмонии в результате казеозного некроза [14, 66]. Во время казеозного некроза альвеолярные клетки разрушаются вместе с соседними структурами, такими как сосуды и бронхи [14]. Однако эластические волокна стенок и сосудов альвеол остаются неповрежденными [14, 67]. Эта некротическая ткань начинает размягчаться и трескаться, а затем откашливается [14, 67].Заполненные газом пространства, окруженные коллагеновой капсулой, в свою очередь замещают нормальную легочную ткань после кавитации.

Хотя точные иммунные механизмы, лежащие в основе разжижающего или казеозного некроза, до конца не изучены, устойчивые иммунные ответы, вероятно, играют важную роль [68, 69]. Первоначальные доказательства этого получены из наблюдений Роберта Коха более века назад. Он отметил, что при повторном заражении морских свинок, ранее инфицированных МТБ, у них развиваются некротические поражения, которые увеличиваются по окружности в месте кожной инъекции [70].Феномен Коха был описан другими [71], в том числе Moreira et al. [72], где мышей, инфицированных MTB, лечили вакциной рекомбинантной бациллы Кальметта-Герена (BCG), которая выделяла цитокины (, например, фактор некроза опухоли (TNF) -α), снижая бактериальную нагрузку в прединфекционной вакцине. модель. Как это ни парадоксально, постинфекционное лечение БЦЖ-ФНО-α обостряло патологию легких, не снижая нагрузки MTB у этих мышей [72]. Более того, Шварцман [73] обнаружил, что у кроликов, которым ранее вводили грамотрицательные бактерии в кожу, развился геморрагический некроз в начальном месте инъекции после внутривенной инъекции тех же бактерий через 24 часа.Эта реакция может быть частично объяснена Т-клеточными МТБ-специфическими иммунными ответами, учитывая, что истощение Т-клеток CD4 + у предварительно иммунизированных мышей ингибировало эту реакцию [74]. Это исследование также подчеркнуло важную роль TNF-α в сохранении некроза [74]. Другие исследования подтвердили эти выводы [75]. В дополнение к чрезмерному и повреждающему ткани иммунному ответу, направленному на жизнеспособные и нежизнеспособные микобактерии [65, 76], недавно была выдвинута гипотеза, что нарушение регуляции метаболизма липидов хозяина влияет на казеозный некроз [77].Мы расширяем наше обсуждение возможных иммунных механизмов, лежащих в основе патологии и дисфункции легких, в следующих разделах.

Независимо от того, как формируются гранулемы и полости, они могут иметь различные траектории разрешения в ходе болезни или лечения и могут подвергаться аномальному восстановлению, что приводит к фокальному или обширному тканевому фиброзу [14, 78]. Таким образом, вполне вероятно, что иммунные ответы хозяина, которые вызывают воспаление, кавитацию и фиброз, вносят вклад в различные паттерны заживления легких, проявляясь в виде стойкой обструкции воздушного потока и / или ограничительных дефектов вентиляции.Кроме того, различия в качестве и количестве иммунных эффекторных ответов, лежащих в основе этих процессов, также могут вносить вклад в вариабельность PIAT.

Матричные металлопротеиназы

Матричные металлопротеиназы (ММР) представляют собой семейство из 25 сильнодействующих протеаз, которые могут разрушать компоненты внеклеточного матрикса [79] и, вероятно, играют центральную роль в поражении легких, связанном с туберкулезом. ММП могут способствовать различным стадиям ремоделирования легких во время туберкулеза [80]. Транскриптомный анализ биопсий поражений у больных туберкулезом показал резкую активацию сетей повреждения тканей, которые включали экспрессию генов MMP-1 и MMP-9 [81].Кроме того, у больных ТБ с рентгенограммами грудной клетки, показывающими обширное поражение легких, уровень ММР-1 в их бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) был в 8,5 раз выше по сравнению с пациентами с меньшим поражением легких [82]. В соответствии с этим, трансгенные мыши, экспрессирующие человеческий MMP-1, имели большее повреждение альвеолярной стенки и разрушение матрикса после заражения MTB по сравнению с мышами дикого типа [82]. Недавнее визуализационное исследование показало, что очаги туберкулеза у людей сильно гипоксичны [83]. Воспроизведение гипоксии в in vitro в условиях культивирования в привело к усилению регуляции MMP-1 в MTB-инфицированных клетках посредством индуцируемого гипоксией фактора и активации ядерного фактора (NF) -κB [83].В совокупности эти исследования предполагают важную роль MMP-1 в прогрессировании поражения во время туберкулеза, который, вероятно, возникает перед поражением легких.

ММП жестко регулируются на уровне транскрипции и протеолитического созревания, а также тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (ТИМП) [84]. На модели полостного туберкулеза на кроликах было показано, что MTB вызывает дисбаланс MMP-1 и его специфического ингибитора, TIMP-3, что связано с прогрессированием консолидированных областей легких в полости [85].Кроме того, нарушение регуляции MMP / TIMP было продемонстрировано в плазме [84] и респираторных жидкостях [82] пациентов с активным ТБ. Таким образом, неингибированная экспрессия и активность ММР могут приводить к разрушению ткани, что в конечном итоге вносит вклад в PIAT.

Множество других ММП были причастны к увековечиванию связанных с туберкулезом повреждений легких. Например, полученные из нейтрофилов ММР-8 и -9 были связаны с полостным заболеванием у больных ТБ [86]. В пилотном исследовании пациентов с распространенной коинфекцией ВИЧ / ТБ быстрое повышение уровней MMP-8 после начала антиретровирусной терапии (АРТ) было связано с нарушением функции легких почти через 2 года после завершения лечения ТБ [87].Эти предварительные данные согласуются с деструктивной ролью MMP-8 в тканях [87]. ММР-3 [82] и -12 [88] также могут вызывать повреждение легких во время туберкулеза. Хотя лечение туберкулеза, по-видимому, снижает уровень ММР-1, -3 и -8 в мокроте, они возвращаются к нормальным уровням [89]. Некоторые другие протеазы, такие как нейтрофил-ассоциированная эластаза, протеиназа-3 и катепсин G, также связаны с деградацией матрикса при ХОБЛ и могут участвовать в разрушении легочной ткани во время ТБ [90]. Взятые вместе, можно предположить, что сложная сеть ММП и других протеаз опосредует связанное с туберкулезом повреждение легких с долгосрочным воздействием на функцию легких.

Воспалительные цитокины

В нескольких исследованиях напрямую изучалась взаимосвязь между воспалением и функцией легких при ТБ. Исследование Plit и др. . [3] продемонстрировали, что повышенный уровень С-реактивного белка, который является неспецифическим маркером воспаления, коррелирует со снижением ОФВ 1 у больных туберкулезом после завершения лечения. В клинических испытаниях дополнительного кортикостероида по сравнению со стандартной терапией для лечения туберкулеза [91–93], инвалидность легких в целом была одинаковой между группами; однако в одном сообщении прием стероидов увеличивал жизненную емкость легких [93].Следует отметить, что дополнительное лечение стероидами у больных ТБ в целом связано с тенденцией к улучшению клинических исходов [94–96], но к его длительному применению в более высоких дозах следует подходить с осторожностью, учитывая долгосрочные сердечно-сосудистые и метаболические риски. Кроме того, кортикостероиды подавляют воспаление, подавляя передачу сигналов NF-κB [97, 98], которая регулирует экспрессию нескольких цитокинов, включая интерлейкин (IL) -1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-α и интерферон. (IFN) -γ.Таким образом, профилактика или лечение поражения легких, связанного с туберкулезом, может потребовать более целенаправленного подхода.

TNF-α является ключевым регулятором иммунных ответов хозяина на ТБ с плейотропными эффектами [99]. Внутриклеточный клиренс патогенов через активацию макрофагов является решающей защитной ролью TNF-α в организме хозяина [99, 100]. Этот цитокин также может способствовать апоптозу [101]. Апоптоз — это невоспалительный способ гибели клеток, который уничтожает инфицированные клетки; однако апоптоз, индуцированный TNF-α, оказывается неоптимальным для контроля MTB [100].Более того, MTB может стимулировать экспрессию ингибитора TNF-α, растворимого TNF-рецептора II (sTNF-RII) и избегать апоптоза [102]. Низкие уровни TNF-α могут быть проблематичными, поскольку было показано, что это приводит к неэффективной активации макрофагов и снижению микробицидной активности [103]. Неограниченная репликация MTB может привести к чрезмерному воспалению и некрозу [103]. Напротив, повышенные уровни TNF-α могут вызывать некроз за счет индукции митохондриальных активных форм кислорода, несмотря на снижение роста MTB [103, 104].Гипервоспалительная природа некротической гибели клеток может в конечном итоге вызвать кавитацию и повреждение легочной ткани. Следует отметить, что более высокое отношение TNF-α к sTNF-RI и -RII коррелировало с большим размером полости [105]. Более того, TNF-α необходим для экспрессии MMP-1 и -9 сетями моноцит-бронхиальных эпителиальных клеток [106, 107]. Взятый вместе, TNF-α, возможно, во время туберкулеза может во многих отношениях потенцировать разрушение тканей.

Помимо TNF-α, повышенные уровни IL-6, IL-8 и IL-12 в ЖБАЛ коррелировали с полостями, утолщением бронхиальных стенок и фиброзными полосами у пациентов с активным ТБ [108].В другом исследовании легочного ТБ сравнивали несколько цитокинов между пациентами, отнесенными к ранним или поздним ответившим на лечение, на основании улучшения рентгенограмм грудной клетки после 2 или 6 месяцев лечения ТБ соответственно [109]. Люди с поздним ответом имели более высокие уровни IL-1β, TNF-α и IFN-γ по сравнению с ранними ответчиками [109], что указывает на участие этих цитокинов в повреждении легочной ткани. Примечательно, что уровни TNF-α могут быстро увеличиваться после лечения туберкулеза [110]. Учитывая, что уровни воспалительных цитокинов очень динамичны вскоре после начала лечения ТБ [89, 111], ремоделирование легких, возможно, продолжается во время и после завершения лечения ТБ.

Фиброгенные цитокины

Постоянные изменения архитектуры легких после туберкулеза могут быть частично вызваны аберрантными процессами заживления ран. Избыточное отложение коллагена и фиброзные рубцы могут возникать в процессе туберкулеза и лечения [14, 112]. TNF-α может играть роль в фиброзе тканей после туберкулеза. Лечение кроликов, инфицированных MTB, этанерцептом, антагонистом TNF-α, снижает экспрессию нескольких генов, участвующих в фиброзе и метаболизме коллагена [113]. Трансформирующий фактор роста (TGF) -β считается основным медиатором фиброгенеза [114].Активация сигнального пути TGF-β коррелировала с повышенным уровнем коллагена в поражениях легких до и во время лечения ТБ [112]. У больных плевральным туберкулезом более высокие уровни TGF-β в плевральной жидкости связаны с большим утолщением плевры до и после противотуберкулезной терапии [49]. Кроме того, IL-1β был связан с фиброзом у пациентов с идиопатическим фиброзом легких (IPF), который представляет собой прогрессирующее и смертельное заболевание легких, характеризующееся рестриктивными дефектами вентиляции [115]. В частности, дисбаланс IL-1β и его антагониста рецепторов (IL-1RA) был вовлечен в распространение профиброзной среды в IPF [116].Сообщалось, что у больных ТБ наблюдается подобный дисбаланс IL-1β и IL-1RA, который коррелирует с увеличением размера полости [105]. Хотя это исследование не оценивало взаимосвязь между дисбалансом IL-1β / IL-1RA и фиброзом [105], вполне вероятно, что такое нарушение регуляции может способствовать аберрантному восстановлению тканей у пациентов с ТБ. В совокупности TNF-α, TGF-β и IL-1β-опосредованный фиброгенез могут вносить вклад в рестриктивные вентиляционные дефекты у пациентов с туберкулезом в анамнезе и требуют дальнейшего исследования.

Нейтрофилы и Т-клетки CD4

Множественные типы клеток вовлечены в организацию развития и прогрессирования поражений и, в конечном итоге, повреждения легких при ТБ. Считается, что при первичной инфекции первым типом клеток, инфицированных МТБ, является резидентный в легких альвеолярный макрофаг [14, 117]. Эти клетки выделяют воспалительные цитокины и хемокины при активации, в свою очередь рекрутируя как врожденные (естественные клетки-киллеры, нейтрофилы, γ / δ-Т-клетки и дендритные клетки), так и адаптивные иммунные клетки к месту инфекции [65, 118].Хотя эти ранние события необходимы для сдерживания патогена, нарушение регуляции иммунных ответов, вероятно, приводит к казеации и кавитации [58, 119]. Оценка вклада каждого из этих типов клеток в поражение легких, связанное с туберкулезом, выходит за рамки этого обзора; однако мы обсудим роль нейтрофилов и Т-лимфоцитов CD4 + в опосредовании повреждения тканей во время туберкулеза.

Исследования с использованием моделей туберкулеза на мышах приписывают нейтрофилам защитную роль на очень ранних стадиях инфицирования; однако эти клетки, по-видимому, играют неблагоприятную роль при хроническом, плохо контролируемом туберкулезе [120–122].Например, было обнаружено, что нейтрофилы, инфицированные MTB, способствуют защитному адаптивному иммунному ответу хозяина, доставляя антигены TB к дендритным клеткам вскоре после заражения у мышей [121]. Истощение нейтрофилов привело к снижению миграции дендритных клеток в лимфатические узлы, а также к замедленной активации и уменьшению пролиферации наивных Т-лимфоцитов CD4 у этих мышей [121]. Напротив, массивная инфильтрация и накопление нейтрофилов в легких ассоциируется с повышенной патологией на более поздних стадиях заболевания [123–125].Соответственно, истощение нейтрофилов уменьшало повреждение легких в модели туберкулеза у гиперчувствительных мышей [126].

У человека нейтрофилы, возможно, являются преобладающим типом клеток в легких, инфицированных реплицирующимся МТБ во время активного легочного ТБ [127]. Более того, сообщалось, что полостные поражения у людей в основном выстилаются нейтрофилами [86, 127]. Нейтрофилы могут запускать несколько различных путей повреждения тканей. В одном исследовании, в котором изучалась биопсия легких, стенки полости были окрашены положительно на нейтрофилы, экспрессирующие внеклеточный матрикс, разрушающие ММР-8 и -9 [86].Другое исследование показало, что патология легких, возникающая в результате нейтрофильного воспаления во время туберкулеза, зависит от секреции кальпротектина (S100A8 / A9) этими клетками [122]. S100A8 / A9 может быть не только суррогатом воспаления легких, но также может стимулировать приток деструктивных нейтрофилов в легкие [122] вместе с другими хемокинами, такими как CXCL5 [128].

Появляется все больше доказательств индукции внеклеточных ловушек нейтрофилов при туберкулезе [129, 130], которые могут способствовать повреждению тканей и дисфункции легких, как это наблюдается при других заболеваниях легких [131–133].Внеклеточные ловушки нейтрофилов высвобождаются при активации нейтрофилов и действуют для захвата и уничтожения бактерий [134]. Они состоят из волокон хроматина, гистонов и протеаз, таких как миелопероксидаза (MPO), каптезин G и нейтрофил-ассоциированная эластаза [134, 135]. Хотя эти протеазы обладают антимикробными свойствами, они потенциально могут вызывать тяжелую патологию легких [136–138]. Следует отметить, что MMP-8 и кальпротектин недавно были обнаружены во внеклеточных ловушках нейтрофилов [86, 139]. В совокупности эти исследования подчеркивают вклад воспалительных нейтрофилов в повреждение легких.

CD4 Т-клетки вызывают защитные туберкулезные ответы; однако эти клетки могут продолжать повреждение тканей, если их ответы не контролируются [87, 140]. Связь между CD4 T-клетками и повреждением легких очевидна из исследований пациентов с коинфекцией ВИЧ / ТБ на поздних стадиях. В одном исследовании пациенты с ВИЧ / ТБ с числом CD4 <150 клеток · мкл -1 имели в пять раз больше шансов иметь нормальную рентгенограмму грудной клетки, чем пациенты с ВИЧ-отрицательным ТБ [141]. Более того, опосредованное АРТ обращение CD4-лимфопении у продвинутых пациентов с ВИЧ / ТБ связано с эпизодическим поражением легких, особенно у тех, кто страдает воспалительным синдромом восстановления иммунного иммунитета (ВСВИ) [142].В небольшом исследовании TB-IRIS и устойчивое восстановление Т-лимфоцитов CD4 после начала АРТ были связаны с более низким FEV 1 после завершения лечения ТБ [87]. Механически ТБ-специфические CD4 Т-клетки, которые секретируют TNF-α и IFN-γ, возможно, запускают множественные нисходящие пути и активацию эффекторов, таких как MMP. Эти реакции могут сводиться к чрезмерному воспалению и повреждению тканей и последующей инвалидности легких.

Генетическая предрасположенность к повреждению легких при ТБ

Эпидемиологические и иммунологические исследования указывают на значительную неоднородность воспаления, патологии легких и легочной функции у больных ТБ.Хотя такие факторы окружающей среды, как курение или воздействие кремнезема среди горняков [2–4, 7], различия в вирулентности MTB [143] или коинфекции ВИЧ [2, 8, 144] могут способствовать этой гетерогенности, вариации в генах хозяина, которые регулировать иммунный ответ на MTB также может быть задействовано (рисунок 3). Однако в литературе немногочисленны генетические корреляты поражения легких при туберкулезе (таблица 3). Ван и др. . [145] исследовали полиморфный сайт в промоторе MMP-1 , который может состоять из одного гуанинового нуклеотида (1G) или иметь вставку G (2G).Пациенты с вариантом MMP-1 1G имели более высокую вероятность развития фиброза легких через год после завершения лечения туберкулеза [145]. Другие группы продемонстрировали связь между MMP-1 1G и полостным заболеванием [146] и туберкулезом, который является преимущественно эндобронхиальным [147]. Пациенты с ТБ, несущие аллель MMP-1 1G, также имели повышенный риск трахеобронхиального стеноза после лечения [147]. Механизм, лежащий в основе повреждения легких у носителей MMP-1 1G, остается неясным, поскольку именно аллель MMP-1 2G вводит сайт связывания транскрипции Ets и увеличивает экспрессию MMP-1 [167].В соответствии с функциональной ролью варианта MMP-1 2G, исследование показало, что пациенты с генотипом MMP-1 2G / 2G имели в 6,5 раз повышенный риск необратимых поражений после лечения ТБ. по сравнению с пациентами с другими генотипами. в этом локусе [148]. Однако эта ассоциация была только в присутствии дополнительного варианта в промоторе хемоаттрактантного белка моноцитов ( MCP ) -1 ( MCP-1 G / G). Пациенты с генотипами MCP-1 G / G и MMP-1 2G / 2G имели обширный фиброз и повышенную распространенность бронхоэктазов в конце лечения ТБ [148].Эти исследования, однако, не оценивали функцию легких в связи с генотипом и патологией легких.

РИСУНОК 3

Концептуальная модель факторов, которые потенциально способствуют поражению легких после туберкулеза (ТБ). MTB: Mycobacterium tuberculosis .

ТАБЛИЦА 3

Иммуногенетические исследования легочной дисфункции, потенциально связанной с легочной недостаточностью после туберкулеза (ТБ)

Напротив, исследования интенсивно изучали генетическую предрасположенность к ХОБЛ [168]. Учитывая связь между ТБ и ХОБЛ в анамнезе, мы предполагаем, что иммуногенетические факторы риска, связанные с ХОБЛ, могут быть потенциальными кандидатами на обструкцию дыхательных путей после ТБ.Например, вариант MMP-1 2G, обсужденный выше, в сочетании с однонуклеотидным полиморфизмом (SNP) в MMP-12 был связан с ускоренным снижением функции легких у пациентов с ХОБЛ [150]. Полиморфизмы генов MMP-9, и -12, , а также TIMP были связаны с ХОБЛ и быстрым снижением ОФВ 1 [151–153, 169]. Эти варианты могут иметь значение в контексте поражения легких, связанного с туберкулезом, и их следует изучить дополнительно.

Варианты генов воспалительных цитокинов также участвуют в развитии ХОБЛ. Метаанализ 36 исследований показал, что полиморфизм TNF-α -308A увеличивает риск ХОБЛ у азиатов [154]. Помимо того, что он связан с более значительным ежегодным снижением ОФВ -1 и хроническим бронхитом по сравнению с пациентами без вариантного аллеля, полиморфизм TNF-α -308A был связан с повышенными уровнями в мокроте TNF-α, IL-8 и MPO при ХОБЛ. пациенты [155]. Варианты генов провоспалительных маркеров, таких как IL-8 [156], TGF-β [157] и IL-6 [158], были связаны с ограничением воздушного потока при ХОБЛ.Еще предстоит определить, все ли или какие-либо из этих общих генетических вариантов влияют на дисфункцию легких при туберкулезе.

Иммунные механизмы, лежащие в основе фиброзных интерстициальных заболеваний легких, такие как IPF, могут перекрываться с механизмами, влияющими на фиброгенез при ТБ. Таким образом, вполне вероятно, что общие генетические варианты, участвующие в IPF, играют роль в патологическом восстановлении тканей, нарушении газообмена и рестриктивных дефектах вентиляции у больных ТБ. Примечательно, что варианты генов антагониста рецептора IL-1 и TNF-α связаны с повышенным риском IPF [159, 160].SNP в IL-6 был связан со снижением D LCO в легких пациентов с IPF [161]. Более того, SNP в гене TGF-β были связаны со снижением газообмена в IPF [162, 163]. Более того, множественные полногеномные исследования ассоциации выявили участие SNP в mucin 5B ( MUC5B) и TOLLIP , которые модулируют врожденные иммунные ответы, в IPF [164–166]. Генетическая изменчивость TOLLIP особенно интересна, учитывая его роль в негативной регуляции TGF-β [170] и каскада передачи сигналов Toll-подобных рецепторов [149].Дефицит TOLLIP приводит к увеличению секреции IL-6 и TNF-α у мышей и людей [149, 171]. Кроме того, у людей, которые содержали SNP TOLLIP rs5743899 или rs3750920, снижалась экспрессия мРНК TOLLIP , повышались уровни воспалительных цитокинов и повышался риск ТБ [149]. Однако эти SNP не исследовались в контексте патологии легких при ТБ или PIAT.

Перспективы развития

Эпидемиологические исследования показывают, что легочная недостаточность является относительно распространенным явлением среди пациентов с туберкулезом в анамнезе.В клинических испытаниях, посвященных изучению новых схем лечения туберкулеза, следует рассмотреть возможность включения функциональных тестов легких для оценки воздействия этих методов лечения на долгосрочную легочную заболеваемость. Учитывая разнообразие нарушений функции легких, лечение туберкулеза потенциально может быть специфичным для легочного поражения и может быть нацелено на конкретные лежащие в основе иммунопатологические механизмы. Кроме того, изучение роли распространенных вариантов в поражении легких, связанном с туберкулезом, может дать представление об иммунопатогенезе PIAT.Полногеномные исследования ассоциации в сочетании с глобальным транскриптомным анализом могут также выявить новые биомаркеры и сети путей, связанных с повреждением легких при ТБ.

Терапия, которая использует иммунный ответ хозяина в дополнение к существующим схемам противотуберкулезного лечения, вызвала интерес [172]. Терапия, направленная на хозяина, которая блокирует воспалительные эффекторы и пути, вовлеченные в повреждение легких, является особенно привлекательным способом обратить вспять повреждение легких и улучшить легочную функцию. Однако при оценке терапии, направленной на хозяина, следует учитывать вариабельность профилей воспаления и легочных исходов у разных пациентов, поскольку не все пациенты могут получить одинаковую пользу от одного варианта лечения.Фактически, Тобин и др. . [103] продемонстрировали, что пациенты с туберкулезным менингитом, несущие вариант гена лейкотриен А4 гидролазы ( LTA4H) , связанный с повышенной экспрессией TNF-α, получили наибольшую пользу от дополнительной терапии дексаметазоном по сравнению с пациентами без этого полиморфизма. Персонализированная дополнительная терапия, направленная на хозяина, может улучшить лечение туберкулеза, при котором терапия против повреждения легких адаптирована к определенным иммунным путям на основе воспалительного и иммуногенетического профиля пациента.Кроме того, потенциальная относительная польза терапии, направленной на хозяина, направленной на элементы воспалительной реакции на ранних этапах лечения ТБ по сравнению с антифиброзной терапией во время излечения ТБ, в настоящее время неизвестна. Эти и другие приоритеты исследований подробно описаны в таблице 4.

ТАБЛИЦА 4

Краткое изложение основных приоритетов исследований для решения проблемы легочной недостаточности после туберкулеза (ТБ)

В заключение, существует острая необходимость в трансляционных исследованиях для освещения иммунопатогенеза PIAT и информирования. стратегии профилактики и лечения.Генетическая предрасположенность к легочной заболеваемости после туберкулеза также должна быть оценена для всестороннего понимания этого важного результата.

Пневмония, вызванная Mycobacterium tuberculosis

Abstract

Туберкулез (ТБ) входит в десятку ведущих причин смерти во всем мире. Возбудитель туберкулеза — Mycobacterium tuberculosis . Острая туберкулезная пневмония (ОПП) — острая форма туберкулеза легких. Однако острую TP и нетуберкулезную внебольничную пневмонию можно легко спутать, что приводит к ухудшению TP из-за несвоевременного лечения.Таким образом, быстрая и точная диагностика острой TP имеет решающее значение для остановки передачи туберкулеза. Более того, разработка новых диагностических инструментов (технологий и подходов) и гибкое применение различных схем терапии поможет снизить заболеваемость ТП и способствовать достижению цели прекращения эпидемии туберкулеза.

Ключевые слова: Туберкулез, Острая туберкулезная пневмония, Диагностика, терапия

Туберкулез (ТБ) — инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Mycobacterium tuberculosis ( M.туберкулез ). В настоящее время туберкулез по-прежнему остается одной из десяти основных причин смерти во всем мире. Около четверти населения мира инфицировано M. tuberculosis . Согласно глобальному докладу ВОЗ о туберкулезе за 2019 год, в 2018 году было зарегистрировано около 10 миллионов новых случаев туберкулеза, и 1,5 миллиона человек умерли от туберкулеза во всем мире. Основной причиной смерти людей с ВИЧ является туберкулез [ 1 ].

1. Острая туберкулезная пневмония

M. tuberculosis может поражать различные органы тела.Наиболее распространенным является туберкулез легких (ЛТБ), который в основном может вызывать повреждение легких и бугорков. ПТБ — типичное хроническое чахоточное заболевание, но может проявляться как острая пневмония. Острая туберкулезная пневмония (ОПП) похожа на типичную бактериальную пневмонию и является одной из причин детских болезней [ 2 ].

Острая TP обычно относится к клиническим проявлениям внебольничной пневмонии (ВП), но возбудителем является M. tuberculosis вместо нетуберкулезных бактерий или вирусов [ 3 ].TP заразен: при кашле, чихании, смехе и даже разговоре могут образовываться капельные ядра, содержащие M. tuberculosis . Передача происходит, когда человек вдыхает ядра капель [ 4 ].

В развивающихся странах M. tuberculosis является основным патогеном, вызывающим ВП. Систематический обзор показал, что более 10% пациентов с ВП в Азии были вызваны M. tuberculosis [ 5 ]. Хамид Реза Надери сообщил, что у 17,5% из 120 пациентов с ВП было диагностировано M.tuberculosis в больнице Имама Резы в Мешхеде, Иран [ 6 ]. Следовательно, необходимо выявлять ТП у пациентов с ВП в эндемичных по туберкулезу районах. Глобальное распределение TP соответствует распределению TB ( ). Случаи инцидента в основном происходят в развивающихся странах, где многие больные туберкулезом проживают в густонаселенных районах. Этот тесный контакт увеличивает риск перекрестного заражения.

1.1. Клиническая картина

В отличие от типичного PTB, острый TP проявляется как острая респираторная инфекция, включая сухой кашель, лихорадку и боль в груди.Сухой кашель часто предшествует другим респираторным и системным симптомам [ 7 ]. Продолжительность симптомов часто составляет более 2 недель до госпитализации. Клинические симптомы острой ТП аналогичны симптомам нетуберкулезной ВП. Однако пациенты с острой ТП субъективно лучше, чем пациенты с нетуберкулезной бактериальной пневмонией, с меньшей плевральной болью, токсемией и одышкой [ 8 , 9 ]. По сравнению с нетуберкулезной ВП, потеря веса чаще встречается у пациентов с острой ТП.Многие пациенты с острым ТП отхаркивают, но кровохарканье относительно редко [ 6 ].

Острый ТП в некоторых случаях может привести к тяжелым последствиям, например, к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) у детей [ 10 ]. Сообщалось также о случаях острой дыхательной недостаточности, вызванной острым ТП [ 11 , 12 ]. Вторичные заболевания, в том числе некротическая пневмония и разрушение паренхимы легких, могут быть обнаружены у детей и чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных детей [ 13 ].Хосе Морейра отметил, что 59,3% пациентов с ТП имеют хотя бы одно осложнение; наиболее распространены СПИД и диабет [ 7 ].

1.2. Патогенез

Предыдущие исследования пытались объяснить патогенез острого ТП. M. tuberculosis распространяется каждые 18–24 ч, и нечасто, когда ПТБ первоначально проявляется как острая, быстро прогрессирующая пневмония. Септимус полагал, что это быстрое прогрессирование может быть экссудативной гиперчувствительностью к аспирированному туберкулопротеину, а не воспалительной реакцией, вызванной M.tuberculosis [ 8 ]. Рич отметил, что острая пневмония может быть вызвана либо массивной инфекцией M. tuberculosis , либо ингаляционным туберкулезом, вызывающим острую экссудативную гиперчувствительность. Исследование показало, что при туберкулезе человека свежие экссудаты пневмонии обнаруживаются вокруг казеозных поражений с небольшим количеством кислотоустойчивых бацилл (КУБ) или без них [ 14 ]. Еще в 1931 году Ларсон и Лонг вводили туберкулин в трахею здоровых морских свинок и туберкулезных свинок, соответственно, подтверждая наличие туберкулопротеинов, связанных с гиперчувствительностью [ 15 ].

Визуализация показала, что ТП характеризуется паренхиматозными поражениями в области легких вокруг пораженных бронхов. Через пораженные свищи бронхов на периферию проникали бактерии и казеозное вещество. TP представляет слабый клинический воспалительный ответ, который отличается от классической казеозной пневмонии [ 16 ]. Клинически сухой раздражающий кашель обычно возникал за несколько дней до лихорадки и поражения легких и появлялся после полного образования свища [ 17 ].

После образования TP исход зависит от количества бактерий в казеозном веществе, вдыхаемом в легкие из лимфатических узлов. Если в зоне консолидации бактерий мало или совсем нет, пневмония будет уменьшена, что раньше называлось «эпитуберкулезом» [ 18 ]. В противном случае болезнь будет прогрессировать, и некротические полости распространятся на другие области легких. Могут возникнуть необратимые поражения, например, бронхостеноз. Если поражение находится в средней доле или язычке, это вызовет серьезные осложнения, такие как кровотечение и рецидивирующую бактериальную пневмонию [ 19 ].

1.3. Туберкулез и пневмония

Заболеваемость пневмонией у пациентов с ПТБ выше, чем в нормальных группах [ 20 ]. В некоторых регионах, таких как Уганда, эпидемиологический анализ показал, что дети с тяжелой пневмонией чаще заболевают ЛТБ, составляя 18,9% [ 21 ]. Недавнее исследование показало, что у пациентов с ВП с коинфекцией Streptococcus pneumoniae и M. tuberculosis пневмококковая пневмония, вероятно, создает благодатную почву для реактивации латентного ТБ [ 22 ].У пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) длительный прием лекарств увеличивает риск вторичной пневмонии. В свою очередь, вторичная пневмония значительно задерживает конверсию мазка мазка в отрицательный у пациентов с МЛУ-ТБ. Это также является причиной неэффективности лечения туберкулеза [ 23 ]. Пневмония и туберкулез могут сочетаться или существовать друг за другом, и это вызовет определенные трудности при идентификации этих двух заболеваний. Особенно при диагностике ПТБ проявления пневмонии часто бывают более выраженными.Это может скрыть характеристики PTB и привести к неправильной диагностике.

2. Диагноз

Пациенты с инфекцией M. tuberculosis имеют повреждение легких и могут подвергаться более высокому риску, когда бушует пневмония, вызванная различными возбудителями. После заражения SARS-CoV-2 у них может развиться серьезный COVID-19, что затрудняет лечение. Таким образом, своевременный и точный скрининг на TP поможет снизить передачу туберкулеза.

Шварц и Мойер предложили диагностические критерии для TP на основе его клинических проявлений: 1) сливающиеся плотные тени на рентгенограмме с вовлечением по крайней мере одной доли; 2) Высокая резкая лихорадка; 3) Осмотр грудной клетки с признаками уплотнения; и 4) положительный результат исследования мокроты на туберкулезные палочки [ 24 ].

2.1. Клинический диагноз

Визуальный тест: Медицинская визуализация — незаменимый тест при диагностике острого ТП. Анализ морфологических признаков поражения является основной для визуализации диагностики острого ТП. Рентгенографическая характеристика TP — однородная сегментарная консолидация на рентгенологическом исследовании, которая интерпретируется рентгенологами грудной клетки как бактериальная пневмония [ 25 ]. Ретроспективное исследование 59 пациентов с TP показало, что легочная консолидация в большинстве случаев (67.8%) появились в верхних долях с преобладанием правой доли. В средней доле обнаружено 9 случаев легочного уплотнения [ 7 ].

Если выполняется компьютерная томография (КТ) грудной клетки, результатом также будет однородное уплотнение [ 26 ]. Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ (ПЭТ / КТ), которая измеряет воспаление легких через клеточное поглощение 18 F-меченой фтордезоксиглюкозы, была очень чувствительной для обнаружения M. tuberculosis на ранней стадии инфекции [ 27 ].

Серологический тест: Лейкоцитоз наблюдался только у 35,6% пациентов с TP [ 7 ]. Количество лейкоцитов редко превышает 15 000 / куб. Мм [ 8 , 9 ]. Некоторые потенциальные биомаркеры в сыворотке были обнаружены при диагностике TP. Исследователи построили модель прогнозирования ТБ, определив уровни трех биомаркеров железа в сыворотке (включая сывороточное железо, ферритин и трансферрин), которые могут хорошо диагностировать ТБ. Он может отличить ПТБ от пневмонии, не связанной с туберкулезом.И есть надежда на расширение диагностического метода TP [ 28 ].

Микробиологические тесты: Микроскопия мазка AFB мокроты или образцов смыва бронхов от пациента с TP является эффективным и надежным методом. Микроскопия мазка мокроты по-прежнему является основным лабораторным тестом во многих странах с ограниченными ресурсами [ 29 ]. Образец из дыхательных путей пациента с TP обычно содержит меньше бактерий и может потребовать нескольких образцов для теста AFB. Качество диагностики при микроскопии часто не гарантируется, поскольку было отмечено, что этот тест имеет низкую чувствительность (от 30% до 70%) [ 30 ].Ретроспективное обсервационное исследование показало, что 27 из 70 пациентов с PTB (38,5%) имели отрицательный мазок AFB. Этих пациентов с большей вероятностью лечили как нетуберкулезную пневмонию и помещали в общую палату без карантина во время госпитализации [ 31 ].

Использование автоматизированной системы скрининга может улучшить полезность этой старой диагностической микроскопии мазков. Ло разработал компьютеризированную систему скрининга мазков, которую можно использовать для обнаружения КУБ в респираторных образцах с помощью общей оптической микроскопии или флуоресцентной микроскопии.Таким образом, можно снизить нагрузку на персонал [ 32 ].

2.2. Дифференциальный диагноз

Несмотря на то, что существует множество диагностических методов, одна из проблем при диагностике TP — отличить ее от нетуберкулезной ВП. В некоторых регионах с высокой распространенностью ТБ из-за сходных симптомов легко ошибочно диагностировать ПТБ как ВП (например, внебольничную пневмонию Tsukamurella ) [ 33 ]. Тем не менее, у этих двух все еще есть свои особенности ( ). В ходе лечения ВП следует учитывать острый ТП, если у пациента неэффективное лечение антибиотиками.И пациент должен пройти обследование на ВИЧ-инфекцию [ 34 ].

Таблица 1

Разница между туберкулезной пневмонией и нетуберкулезной ВП.

Туберкулезная пневмония Нетуберкулезная ВП
Клиническое проявление
  • • Симптомы туберкулеза
  • • Ночная потливость1462

    • Ночной кашель, лихорадка, лихорадка и т.д. Симптомы тяжелого отравления
  • • Высокая температура, озноб, психическое недомогание и т. Д.
Лабораторный тест
  • • Уровни WBC a , NE b , CRP c и PCT d не высокие или немного высокие
  • • Уровни WBC , NE, CRP и PCT значительно увеличиваются. • Местоположение поражения не определено
  • • Поражения представляют собой в основном пятнистые тени и консолидированные тени

Два воспалительных биомаркера, C-реактивный белок (CRP) и прокальцитонин (PCT), показали важное клиническое значение для выявления туберкулеза. , Pneumocystis jirovecii пневмония и бактериальная пневмония у пациентов с ВИЧ [ 35 ].Уровни ПКТ у пациентов с ПТБ были значительно ниже, чем у пациентов с ВП, не страдающих туберкулезом [ 6 ]. Тесты ПКТ обладают приемлемой чувствительностью и специфичностью для отличия туберкулеза от бактериальной пневмонии [ 36 ]. Однако проспективное когортное исследование показало, что использование CRP и PCT для выявления ТБ у пациентов с ВП имеет ограниченную ценность [ 35 ]. Более того, CRP имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность в диагностике ВИЧ-ассоциированного ТБ [ 37 ]. Соответственно, CRP и PCT могут использоваться в качестве контрольных индикаторов для диагностики TP.Кроме того, японские исследователи отличили ТП от нетуберкулезной пневмонии, проверив сывороточный IFN-γ, матриксные металлопротеиназы-1 и-9 (MMP-1 и MMP-9) и периостин [ 38 ].

Уровни сывороточного отношения нейтрофилов и лимфоцитов (NLR) у пациентов с ПТБ были значительно ниже, чем у пациентов с бактериальной ВП [ 39 ]. NLR можно использовать для отличия PTB от бактериальной ВП при первоначальном диагнозе. Кроме того, исследование показало, что значения дельта-нейтрофильного индекса (DNI) у пациентов с ПТБ были ниже, чем у пациентов с ВП.Первоначально повышенный DNI может помочь исключить возможность PTB, а также служить важным потенциальным диагностическим индикатором для клинического различия между пациентами PTB и пациентами CAP [ 40 ].

Прогностическая номограмма на основе КТ, построенная с учетом области консолидации легких, области лимфатических узлов и клинического фактора (продолжительности лихорадки), может легко отличить детское ПТБ от ВП [ 26 ].

2.3. Этиологический диагноз

Посев микобактерий: М.tuberculosis , который ВОЗ считает «золотым стандартом» диагностики туберкулеза, дает точные и надежные результаты для диагностики острого туберкулеза. Штаммы с положительной культурой можно использовать для последующей идентификации штаммов и тестирования лекарственной чувствительности. Но традиционное культивирование в твердых и жидких средах имеет несколько ограничений, включая неудовлетворительную практичность, перекрестное бактериальное заражение и длительное время культивирования (около 2 месяцев). Автоматическая или полуавтоматическая система жидкого культивирования может значительно сократить время роста M.tuberculosis и сократить время диагностики лекарственно-чувствительного M. tuberculosis . Однако этой системе также требуется около 14 дней для обнаружения M. tuberculosis [ 41 ], что невыгодно для быстрой диагностики TP.

Иммунологическая диагностика: Анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) первоначально был разработан для диагностики латентного ТБ и широко используется для выявления инфекции M. tuberculosis с высокой специфичностью и чувствительностью [ 42 ].Но высокая стоимость ограничивает их применение в развивающихся странах. Более того, некоторые исследования показали, что тяжелый диабет может повлиять на результаты IGRA [ 43 ]. Анализ TS-SPOT, который также основан на обнаружении IFN-γ, имеет характеристики низкой рентабельности и высокой чувствительности. Таким образом, это полезный вспомогательный метод для быстрой диагностики инфекции M. tuberculosis в среде с низким доходом и высокой заболеваемостью [ 44 ]. IGRA-ELISA можно использовать для крупномасштабного обнаружения, поэтому он прост в эксплуатации и может сэкономить рабочую силу.Кроме того, существует хорошая корреляция и согласованность между IGRA-ELISA и T-SPOT.TB в диагностике ТБ [ 45 , 46 ].

Молекулярные анализы: Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует, чтобы в дополнение к микроскопии мазка мазка у каждого пациента с подозрением на ПТБ проводился как минимум один тест амплификации нуклеиновых кислот (NAA), включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР). [ 47 , 48 ].Быстрый автоматический анализ NAA test-Xpert MTB / RIF — единственный подход, рекомендованный ВОЗ для быстрой диагностики туберкулеза и устойчивости к рифампицину [ 49 ]. Но эта технология недоступна в странах с высоким бременем ТБ и ограниченными ресурсами [ 50 ]. А дети менее чувствительны, чем взрослые [ 49 ]. Анализ Xpert MTB / RIF Ultra более чувствителен, чем анализ Xpert MTB / RIF, при выявлении пациентов с туберкулезом, осложненным малобациллярной болезнью или ВИЧ, и более чувствителен к образцам с низким содержанием бацилл [ 51 ].Следовательно, он может преодолеть ограничения анализа Xpert MTB / RIF. Обнаружение бактериальной РНК может быть нацелено на жизнеспособных M. tuberculosis . Бактериальную нагрузку в мокроте можно количественно определить путем обнаружения 16S рибосомной РНК [ 52 ], столь же чувствительной, как и плотная культура [ 53 ].

В отличие от культуры M. tuberculosis , одним из основных преимуществ молекулярного теста является быстрая диагностика, когда результаты могут быть получены в тот же день [ 54 ]. Тем не менее, предпосылка быстрого теста на основе ПЦР заключается в получении образца из дыхательных путей, что нецелесообразно для образцов мокроты ненадлежащего качества или пациентов, которые не могут сплевывать.Чтобы собирать образцы более эффективно, Уильямс К.М. и его коллеги разработали отбор образцов с лицевой маски, высокоэффективный и неинвазивный метод обнаружения выдыхаемого M. tuberculosis выходящего потока . Такой подход позволяет выявить раннюю инфекцию [ 55 ].

3. Лечение

3.1. Противотуберкулезная терапия

В настоящее время в клинической практике используются два типа противотуберкулезных препаратов: антибиотики первого и второго ряда. К препаратам первого ряда относятся рифампицин, стрептомицин, изониазид и др.К препаратам второго ряда относятся канамицин, ципрофлоксацин, этионамид и др. [ 56 ]. Для лечения туберкулеза требуется комбинация нескольких антибиотиков с циклом лечения 6–9 месяцев или даже 2 года. Однако сочетание нескольких антибиотиков, нестандартных лекарств и недостаточной продолжительности приема лекарств, вероятно, приведет к появлению штаммов лекарственной устойчивости [ 57 ]. Эти штаммы определены как MDR. Основными препаратами, применяемыми для лечения МЛУ-ТБ, являются фторхинолоны (FQ) и инъекции последнего ряда (амикацин, канамицин и капреомицин).Их использование может привести к появлению штаммов с широкой лекарственной устойчивостью (XDR), у которых развиваются дополнительные механизмы устойчивости к FQ и аминогликозидам [ 58 ]. Следовательно, при использовании FQ в качестве эмпирического метода лечения ВП в эндемичных по ТБ районах следует применять краткий курс (5–10 дней), чтобы уменьшить появление устойчивых к FQ M. tuberculosis [ 59 ]. Это подчеркивает важность быстрого скрининга на инфекцию M. tuberculosis у пациентов с ВП [ 60 ].Сообщалось, что деламанид и бедаквилин можно использовать в комбинации для лечения ШЛУ-ТБ и МЛУ-ТБ. Все больше данных показывает, что эта комбинация лекарств, вероятно, будет приемлемой [ 61 , 62 ].

Серия предполагаемых к хозяину и иммунных терапий может ускорить искоренение M. tuberculosis . Они разрабатываются и будут использоваться в качестве адъювантной терапии для сокращения курса лечения, предотвращения необратимого повреждения легких и улучшения результатов лечения МЛУ-ТБ [ 63 ].Сообщалось, что женщина с TP, осложненным тяжелым ОРДС и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, успешно лечилась с помощью высокочастотной осцилляторной вентиляции, вазопрессорной поддержки, противотуберкулезной терапии, внутривенного иммуноглобулина и рекомбинантного растворимого тромбомодулина человека [ 10 ].

Ингаляционная лекарственная терапия туберкулеза может использоваться в качестве дополнения к традиционной пероральной лекарственной терапии. Преимущество ингаляционной терапии туберкулеза заключается в том, что она может доставлять высокие концентрации лекарств в легкие, которые являются основными участками M.tuberculosis инфекция. Ингаляционная терапия туберкулеза — потенциально стратегия, которую необходимо оценить в клинических исследованиях [ 64 ]. Прецедент ингаляции беклометазона дипропионата у пациентов с острым ТП, осложненным астмой [ 65 ]. В недавней статье описывается влияние внутрилегочного введения на местную и системную фармакокинетику и показано, как при ингаляционном введении достигается высокий уровень в легких наряду с низким уровнем системной абсорбции, что помогает избежать токсичности [ 66 ].Следовательно, как одна из альтернативных стратегий традиционной медицины, ингаляционная терапия является потенциальным методом лечения ТП.

3.2. Противовоспалительная терапия

После захвата M. tuberculosis альвеолярными макрофагами инфицированные макрофаги будут выделять провоспалительные цитокины [ 67 ]. Все больше данных подтверждает, что подавление чрезмерных и вредных воспалительных реакций может уменьшить распространение микобактерий, не вызывая иммунопатологии [ [68] , [69] , [70] ].Следовательно, при лечении TP следует рассматривать противовоспалительные препараты, за исключением антибиотиков, нацеленных на M. tuberculosis . Исследование показало, что пациенты с ПТБ с острой почечной недостаточностью, получавшие кортикостероиды, имели более низкую смертность, чем пациенты без кортикостероидов [ 71 ]. Это может быть связано с противовоспалительными свойствами глюкокортикоидов и агонистов рецепторов, таких как дексаметазон и преднизон [ 72 ]. Кортикостероиды могут предотвратить воспалительный синдром восстановления иммунитета при коинфекции ТБ / ВИЧ, улучшая патологию легких ТБ [ 73 ].Доказана выживаемость при туберкулезном менингите [ 74 ]. В другом исследовании сообщалось, что M. tuberculosis, ассоциированная некротическая пневмония успешно лечилась путем назначения кортикостероидов с последующим приемом противотуберкулезных препаратов [ 75 ]. Энди Руис и др. обнаружили, что Resolvin D1 и Maresin 1 могут индуцировать противовоспалительный механизм макрофагов человека и продуцировать различные противомикробные эффекторы для контроля внутриклеточного роста M. tuberculosis [ 76 ].В будущем необходимо рассмотреть их клиническое применение у пациентов с ТП.

3.3. Восстановление функции легких

Хотя показатель излечения новых случаев ТБ в 2017 г. достиг 85%, нельзя игнорировать хроническое повреждение легких после ЛТБ. По сравнению со всем населением заболеваемость и смертность выживших ТБ были выше [ 77 , 78 ]. Легочная консолидация, вызванная TP, может вызвать деструктивное повреждение легочной ткани, которое обычно отмечается легочной полостью [ 79 , 80 ].Следовательно, следует учитывать хроническое повреждение легких после лечения инфекции M. tuberculosis [ 78 , 81 ], и необходимо выполнить восстановление функции легких, чтобы предотвратить повторное инфицирование M. tuberculosis .

Исследования показали, что ингибирование матриксной металлопротеиназы может уменьшить повреждение легких у людей с туберкулезом в анамнезе, но это все еще требует подтверждения клиническими испытаниями [ 82 ]. Некоторые традиционные китайские лекарства могут оказывать восстанавливающее и защитное действие при поражении легких, вызванном туберкулезом.Синоменин, который был первоначально извлечен из китайского лекарственного препарата — Sinomenium acutum , может ослабить острое повреждение легких, подавляя воспаление и уменьшая окислительный стресс [ 83 ]. Radix Astragali, традиционная китайская медицина, может защищать клетки и ткани от окислительного стресса, удаляя свободные радикалы и активные формы кислорода, и, наконец, обеспечивая значительную защиту от повреждения легких [ 84 ].

Изменение климата, загрязнение воздуха, аллергены воздуха и т. Д.может повлиять на сердечно-легочное здоровье [ 85 ]. У пожилых людей повышение температуры и относительной влажности связано со снижением функции легких [ 86 ]. Поэтому пожилым пациентам с ТП следует уделять внимание проживанию в подходящей среде после выздоровления. Пабло А. Сальседо и др. использовали метаанализ для количественной оценки влияния тренировок на показатели легочной функции у взрослых с хроническими заболеваниями легких и указали, что тренировка всего тела может эффективно улучшить функцию легких, особенно индекс жизненной емкости легких [ 87 ].Физические упражнения также могут улучшить функцию легких у детей с муковисцидозом [ 88 ]. Поэтому после лечения ТП необходимы правильные упражнения.

3.4. Профилактика и лечение вакцинами

Вакцина — лучший способ предотвратить ТП. Бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ) — единственная лицензированная вакцина против инфекции M. tuberculosis [ 89 ]. Хотя БЦЖ может эффективно защитить младенцев и детей раннего возраста от инфекции M. tuberculosis , ее эффективность в отношении ЛТБ варьируется, особенно среди взрослых [ 90 ].Таким образом, появления новых вакцин или нового использования существующих вакцин все еще стоит ожидать. Открытие Дарра и его коллег внутривенной БЦЖ обеспечило большую защиту от туберкулеза [ 91 ]. Хуан И. Молива и др. указали, что нефть может использоваться для избирательного удаления многих воспалительных липидов (включая димиколат трегалозы, димиколат трегалозы, микозид B, триацилглицерины и димикоцерозаты фтиоцерина) из БЦЖ, не влияя на жизнеспособность БЦЖ.Это сделает обработанную вакцину более безопасной за счет уменьшения воспаления [ 92 ].

Кроме того, в стадии разработки находится много вакцин-кандидатов. Например, модифицированная вакцина MVA85A, которая может экспрессировать Ag85A, является первой терапевтической вакциной, которая проходит клинические испытания эффективности за более чем 60 лет. Однако у младенцев, получивших MVA85A в качестве бустерной вакцинации после БЦЖ, не было обнаружено значительного улучшения защиты от туберкулеза в течение трех лет наблюдения [ 93 ].Томас Х. Кинг и др. обнаружили, что новая иммунотерапевтическая вакцина Saccharomyces cerevisiae , названная GI-19007, обладала иммуногенностью у мышей. Эта гибридная вакцина может вызывать сильные ответы IFN-γ и IL-17. Выживаемость морских свинок, получавших GI-19007 и БЦЖ, была выше, чем только БЦЖ, поэтому ее можно использовать для ограничения повреждения легких и расширения схем химиотерапии для лечения ТБ [ 94 ]. С быстрым развитием иммунологии и молекулярной биологии появились другие новые противотуберкулезные вакцины, дающие новую надежду на профилактику и лечение туберкулеза, включая инактивированные вакцины, рекомбинантные живые вакцины, аттенуированные живые вакцины, субъединичные вакцины, ДНК-вакцины и т. Д.[ 95 ].

4. Заключительные замечания

Инфекция легких M. tuberculosis обычно проявляется как хроническое чахоточное заболевание, но также может вызывать острую пневмонию. Под прикрытием различных типов пневмонии TP может быть легко диагностирован неправильно, что приводит к более серьезному прогрессированию заболевания. Независимо от того, в регионах с высокой или низкой распространенностью туберкулеза, лечащий врач должен обращать внимание на инфекцию M. tuberculosis для пациентов с подозрительной пневмонией.

Высокая чувствительность, высокая специфичность и простые в использовании диагностические тесты необходимы для быстрого и точного выявления инфекции M. tuberculosis . Однако стоит отметить, что многие диагностические тесты не подходят для маленьких детей, склонных к ТП. В регионах с низким уровнем доходов, где распространен туберкулез, доступность диагностических средств также является важным вопросом.

Одна из трудностей лечения ТП — лекарственно-устойчивый туберкулез. Медикаментозный скрининг инфицированных пациентов, несомненно, повысит лечебный эффект.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *