Инфаркт миокарда без подъема сегмента st: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Содержание

Острый коронарный синдром

Острые коронарные синдромы (ОКС) представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда (ИМ), развитием нестабильной стенокардии (НС) или внезапной смерти.

Единство патогенеза (разрыв атеросклеротической бляшки, эрозия эндотелия, окклюзирующий или пристеночный тромбоз коронарной артерии и т.д.) позволило с определенными ограничениями объединить ИМ и НС под рубрикой ОКС. Кроме того, внедрение термина ОКС было обусловлено необходимостью быстрого решения вопроса о целесообразности проведения тромболитической терапии до окончательного установления диагноза крупноочагового инфаркта миокарда.

Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом или без подъема сегмента ST. Термин ОКС, не являясь диагнозом, может быть использован при первом контакте врача с больным и предполагает ведение больного с ОКС как с ОИМ или НС.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, с преходящей или стойкой депрессией ST, изменениями зубца Т на ЭКГ, сопровождающимися болью или ощущением дискомфорта за грудиной, чаще всего обусловлен острой ишемией миокарда.

Стратегия ведения таких больных предполагает устранение ишемии без применения тромболитических средств, исследование в динамике ЭКГ и маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов, креатинфосфокиназы и (или) МВ-КФК). При отсутствии в крови биомаркеров некроза миокарда такие проявления ОКС рассматривают как эквивалент нестабильной стенокардии или, при повышении уровня маркеров некроза миокарда, как субэндокардиальный (мелкоочаговый, интрамуральный) инфаркт миокарда – инфаркт миокарда без подъема ST (ИМБП ST).

Для быстрого и надежного разграничения НС и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST необходимо определение уровней сердечных тропонинов, что в настоящее время недоступно большинству лечебных учреждений. Поэтому при обозначении ОКС без подъема сегмента ST термины инфаркт миокарда без подъема ST и нестабильная стенокардия могут употребляться как взаимозаменяемые.

Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST, сопровождающийся болью или ощущением дискомфорта за грудиной и (или) впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса, как правило, обусловлен острой окклюзией коронарной артерии. Эта ситуация рассматривается как острый инфаркт миокарда и предполагает быстрое проведение реперфузионной терапии – тромболизиса или прямой ангиопластики.

Статья «Острый коронарный синдром». Главный научный сотрудник лаборатории хирургии сердца РНПЦ «Кардиология», доктор медицинских наук Гелис Людмила Георгиевна.

Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST 2020 | Collet

Для цитирования:

Collet J., Thiele H., Barbato E., Barthélémy O., Bauersachs J., Bhatt D.L., Dendale P., Dorobantu M., Edvardsen T., Folliguet T., Gale C.P., Gilard M., Jobs A., Jüni P., Lambrinou E., Lewis B.S., Mehilli J., Meliga E., Merkely B., Mueller C., Roffi M., Rutten F.H., Sibbing D., Siontis G.C. Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST 2020.

Российский кардиологический журнал. 2021;26(3):4418. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4418

For citation:

Collet J., Thiele H., Barbato E., Barthélémy O., Bauersachs J., Bhatt D.L., Dendale P., Dorobantu M., Edvardsen T., Folliguet T., Gale C.P., Gilard M., Jobs A., Jüni P., Lambrinou E., Lewis B.S., Mehilli J., Meliga E., Merkely B., Mueller O., Roffi M., Rutten F.H., Sibbing D., Siontis G.C. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.

Russian Journal of Cardiology. 2021;26(3):4418. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4418

Лечение ОКС без подъема — Лечение ОКС

Лечение ОКС зависит от стадии болезни, ее разновидности и от состояния пациента. Поэтому мы применяем разные алгоритмы лечения в для конкретных ситуаций:

  • При необходимости неотложных мероприятий;
  • При показаниях медикаментозного лечения и продолжительного наблюдения;
  • При необходимости применения методов малоинвазивной терапии – операций без швов и разрезов.

После диагностики врач определяет схему комплексного индивидуального лечения – с учетом разновидности болезни. Если после клинических обследований выявлен фактор роста тропонинов и иных составляющих крови, то могут быть назначены малоинвазивные методы лечения в целях улучшения кровотока и стабилизации работы сердца. При выявлении закупорки сосудов показан тромболизис — введение специальных препаратов, быстро растворяющих отложения в тромбах.

Хирургические методы при запущенных формах атеросклероза можно классифицировать на группы:

  • Иссечение образований;
  • Баллонирование и стентирование — механическое расширение просвета коронарной артерии;
  • Протезирование пораженного участка.

Лечение ОКС без подъема не требует хирургического вмешательства и тромболитической терапии. Больные с подозрением на этот вид ОКС госпитализируются в стационар в срочном порядке. Первые 12 часов идут диагностические мероприятия:

  1. Наблюдаются болевые симптомы в области груди;
  2. Проводится ЭКГ при каждом болевом ощущении;
  3. Исследуется уровень тропонинов в сыворотке крови;
  4. Отслеживается ритм сердца.

Если боли не повторяются, не повышается уровень тропонинов, то назначается медикаментозная терапия..

Лечение ОКС в стационаре – это основа эффективности процедур. Мы предлагаем палаты стационара и реанимации с условиями повышенной комфортности, с трехразовым питанием и необходимым комплексом лабораторной и инструментальной диагностики. За пациентами в течение 24-х часов наблюдают опытные врачи, которые мониторят состояние здоровья, а при необходимости квалифицированный медперсонал осуществляет индивидуальный уход.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению боль-ных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы (часть 2)

Список сокращений

АБ — атеросклеротическая бляшка

АВК — антагонисты витамина К

АВС — активированное время свертывания крови

— артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АДФ — аденозиндифосфат

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АСК — ацетилсалициловая кислота

АТII — ангиотензин II

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

БКК — блокатор кальциевых каналов

ВГН — верхняя граница нормы

ГИТ — гепарининдуцированная тромбоцитопения

ГМС — голометаллические стенты

ГП IIb/IIIa-рецепторы — гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa

ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

ИМТ — индекс массы тела

КА — коронарная артерия

КАГ— коронарная ангиография

КФК — креатинфосфокиназа

КШ — коронарное шунтирование

ЛЖ — левый желудочек

ЛНП — липопротеиды низкой плотности

ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса

МНО — международное нормализованное отношение

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

неQ-ИМ — инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НПАКГ — новые пероральные антикоагулянты

НФГ — нефракционированный гепарин

ОКС — острый коронарный синдром

ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ЭКГ

ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ЭКГ

ОРТ — остаточная реактивность тромбоцитов

СВЛ — стент, выделяющий лекарство

СД — сахарный диабет

Синдром WPW — синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СН — сердечная недостаточность

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФР — фактор риска

ХБП — хроническая болезнь почек

ХС — холестерин

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЦОГ — циклооксигеназа

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ — электрокардиография (электрокардиограмма)

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭхоКГ — эхокардиография

CHA2DS2-VASc — шкала риска ишемического инсульта

HAS-BLED — шкала риска кровотечений

Приложение 11

Приложение 12

Приложение 13

Приложение 14

Приложение 15

Приложение 16

Общий обзор острого коронарного синдрома — Краткое изложение соответствующих условий

Нестабильная стенокардия (НС) – это острый коронарный синдром, который определяется отсутствием биохимических маркеров повреждения миокарда.[3]Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Aug 29;37(3):267-315. https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/3/267/2466099 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26320110?tool=bestpractice.com Клинические признаки включают длительную (>20 минут) стенокардию покоя; новое начало тяжелой стенокардии; стенокардия, которая нарастает по частоте, длится дольше или имеет более низкую пороговую величину; или стенокардия, которая возникает после недавнего эпизода инфаркта миокарда. ЭКГ обычно показывает депрессию сегмента ST и инверсию зубца Т, однако они могут быть в норме.[3]Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Aug 29;37(3):267-315. https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/3/267/2466099 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26320110?tool=bestpractice.com Раннее ведение пациентов с подозрением на НС сосредоточено на первоначальных вмешательствах и сортировке больных в соответствии с предполагаемым диагнозом. В случае, когда доступны сердечные биомаркеры, диагноз НС устанавливают, если нет повышения креатинкиназы-MB или тропонина. Однако при наличии все более чувствительных маркеров диагноз НС стал менее распространенным.[2]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130:e344-e426. http://circ.ahajournals.org/content/130/25/e344.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25249585?tool=bestpractice.com

Препарат «Брилинта» включен в стандарты специализированной медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом

Компания «АстраЗенека» сообщила, что лекарственный препарат «Брилинта®» (тикагрелор) включен в стандарты специализированной медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы), а также стандарты специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы) 2015 года. Новые Стандарты утверждены Приказами Министерства здравоохранения РФ и зарегистрированы Министерством Юстиции РФ. Источник: Pharmindex.ru.

Согласно информации от компании «Астра Зенека», лекарственный препарат «Брилинта» (международное название — тикагрелор) включен в стандарты специализированной медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы), а также стандарты специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы) 2015 года. Новые стандарты утверждены Приказами Министерства здравоохранения РФ.

Острый коронарный синдром (далее — ОКС), согласно данным медстатистики, является одной из причин, определяющих высокую смертность в Российской Федерации вследствие сердечно-сосудистой патологии. Он объединяет в себе такие состояния, как нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (ИМ), которые требуют оказания неотложной медицинской помощи. ОКС ассоциирован со значительным риском смерти и других неблагоприятных исходов, а также с существенным социально-экономическим ущербом, несмотря на значительные достижения в области совершенствования подходов к лечению.

Осознавая значимость социально-экономического бремени сердечно — сосудистых заболеваний, в частности ОКС, правительство РФ в рамках государственной программы «Развитие здравоохранения» инициировало комплекс мер, направленных на совершенствование оказания специализированной медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями, расширение создаваемой на базе региональных медицинских организаций сети первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров.

Реализация комплекса подобных мероприятий, включая выполнение принятых стандартов, является одной из приоритетных задач, принятых на государственном уровне, что в конечном итоге поможет снизить количество осложнений и смертность при ОКС.

Михаил Яковлевич Руда, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной кардиологии РКНПК МЗ РФ: «В России 2015 год, как известно, объявлен годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с этим, особенно актуальными становятся меры, направленные на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Одобрение Минздравом России стандартов оказания специализированной медицинской помощи пациентам с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, которые сейчас соответствуют всем международным рекомендациям, позволит улучшить качество оказания медицинской помощи данной категории пациентов».

Источник: Pharmindex.ru

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ РЕАЛИЗАЦИИ ИНВАЗИВНОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ СТОЙКОГО ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ | Прилуцкая

1. Российское кардиологическое общество (РКО). Национальные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006; 8 (5), приложение 1

2. Европейское общество кардиологов(ESC). Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2012, № 2, приложение

3. ESC, Третье универсальное определение инфаркта миокарда, Российский кардиологический журнал, 2013; 2(100), приложение 1

4. ESC, Европейская ассоциация кардио-торакальных хирургов (EACTS), Рекомендации по реваскуляризации миокарда, Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2011, № 3, приложение 5. Хайрутдинов Е. Р., «Рентгенэндоваскулярная тактика лечения пациентов с многососудистым поражением коронарного русла», автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, М., 2012

5. Шпектор А.В., Васильева Е.Ю. « Вторичная профилактика инфаркта миокарда», Методические рекомендации (№ 26), ДЗМ, М., 2013 г.

6. Шпектор А.В., Васильева Е.Ю. «Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST», Методические рекомендации (№ 22), ДЗМ, М., 2013 г.

7. РКО. Национальные рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности, Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006; 5 (6), приложение 1

8. Европейская эхокардиографическая ассоциация (EAE), Стрессэхокардиография: согласованное мнение экспертов, Российский кардиологический журнал, 2013, 4 (102)

9. Саидова М. А. «Стресс-эхокардиография с добутамином: возможности клинического применения в кардиологической практике», Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2009, № 4

10. Гланц С. «Медико-биологическая статистика», «Практика», М., 1999 г.

Причины и способы лечения

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, также называемый ИМбпST или ИМпST, представляет собой тип сердечного приступа. Хотя это менее опасно для вашего сердца, чем ИМпST, это все же серьезное заболевание, требующее немедленной диагностики и лечения.

Что вызывает инфаркт миокарда без подъема сегмента ST?

ИМбпST — это разновидность острого коронарного синдрома (ОКС). ACS возникает, когда вашему сердцу требуется больше кислорода, чем оно получает.Поскольку кровь доставляет кислород к сердцу, все, что ограничивает кровоток, может вызвать ИМбпST. Эти причины могут включать:

Каковы симптомы инфаркта миокарда без подъема сегмента ST?

Симптомы NSTEMI могут включать:

  • Давление или тяжесть в груди
  • Стеснение или дискомфорт в груди
  • Проблемы с дыханием
  • Боль или раздражение в шее или челюсти
  • Боль или раздражение в животе или спине
  • Тошнота
  • Дремота или головокружение
  • Необъяснимое потоотделение

Если вы испытываете какие-либо симптомы сердечного приступа, вам следует немедленно позвонить в службу 911 или обратиться в отделение неотложной помощи.Чем быстрее вы получите лечение, тем меньше будет вреда для вашего сердца.

Каковы факторы риска инфаркта миокарда без подъема сегмента ST?

Факторы риска для всех форм острой коронарной болезни включают:

Чем ИМпST отличается от ИМпST?

И ИМпST, и ИМбпST являются типами острого коронарного синдрома. ACS включает три подтипа. Эти подтипы зависят от количества и типа закупорки, а также от результатов диагностических тестов.

ИМпST. Это самая тяжелая форма ОКС. Это происходит, когда происходит полная закупорка одной из основных коронарных артерий вашего сердца. Это опасная для жизни ситуация. Это проявится как отклонение от нормы на электрокардиограмме (ЭКГ).

NSTEMI. При этой форме ACS ваше сердце получает немного кислорода, но его недостаточно. Это может быть вызвано любым из перечисленных выше условий. ИМпST диагностируется, когда ваша ЭКГ не показывает тип отклонений, наблюдаемых при ИМпST, но ваши анализы крови показывают, что ваше сердце находится в напряжении.

Нестабильная стенокардия. Это наименее тяжелый тип САУ. Это может быть вызвано тем, что тромб частично или полностью блокирует коронарную артерию. Затем сгусток крови может раствориться и снова сформироваться. У вас может быть боль (стенокардия) каждый раз, когда образуется сгусток. Нестабильная стенокардия может быть диагностирована, когда ваша ЭКГ не показывает отклонений, а ваша кровь не показывает свидетельств стресса вашего сердца.

Как лечится инфаркт миокарда без подъема сегмента ST?

Лечение вашего NSTEMI будет зависеть от его тяжести, ваших факторов риска и вашей истории болезни.Ваш врач выставит вам шкалу риска GRACE, которая поможет оценить тяжесть вашего ИМпST и поможет составить план лечения. Оценка риска GRACE (Глобальный регистр острых коронарных событий) основана на:

На основании вашей оценки риска GRACE ваш риск будет низким, средним или высоким.

Низкий риск. Если вы относитесь к группе низкого риска, ваш врач, скорее всего, пропишет вам лекарства. Сюда могут входить лекарства, которые:

Средний или высокий риск. Если вы относитесь к категории среднего или высокого риска, ваш врач может предложить операцию по открытию заблокированных артерий или обходу заблокированной артерии.

Профилактика инфаркта миокарда без подъема сегмента ST

Изменение образа жизни — важная часть предотвращения любого типа острого коронарного синдрома. Вот несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы оставаться здоровым:

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Острый коронарный синдром (ОКС) можно разделить на подгруппы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) и нестабильная стенокардия.ОКС несет значительную заболеваемость и смертность, своевременную диагностику и необходимость соответствующего лечения. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Описать патофизиологию острого коронарного синдрома.

  • Просмотрите типичное представление пациента с ИМбпST.

  • Обобщите варианты лечения NSTEMI.

  • Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих ИМбпST.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Острый коронарный синдром (ОКС) можно разделить на подгруппы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) и нестабильной стенокардии. ОКС несет значительную заболеваемость и смертность, поэтому необходима своевременная диагностика и соответствующее лечение. Диагностика и лечение ИМпST обсуждаются в другом месте. ИМбпST и нестабильная стенокардия очень похожи, при этом ИМбпST имеет положительные сердечные биомаркеры.Представление, диагностика и лечение NSTEMI обсуждаются ниже. [1] [2] [3]

Этиология

Этиология NSTEMI варьируется, так как существует несколько возможных причин. К ним относятся злоупотребление табаком, отсутствие физической активности, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, диабет, ожирение и семейный анамнез.

Эпидемиология

Средний возраст на момент обращения с ОКС в США составляет 68 лет. Мужчин больше, чем женщин, в соотношении 3: 2. Заболеваемость ОКС в Соединенных Штатах превышает 780 000, из них около 70% имеют ИМбпST.

Патофизиология

ACS — это просто несоответствие потребности миокарда в кислороде и потребления кислорода миокардом. Хотя причиной такого несоответствия при ИМбпST почти всегда является разрыв коронарной бляшки, приводящий к образованию тромбоза, закрывающего коронарную артерию, существует несколько потенциальных причин этого несоответствия при ИМбпST. Может быть состояние, ограничивающее кровоток, такое как стабильная бляшка, вазоспазм, как при стенокардии Принцметала, коронарной эмболии или коронарного артериита. Некоронарное повреждение сердца, такое как ушиб сердца, миокардит или присутствие кардиотоксических веществ, также может вызывать ИМбпST.Наконец, состояния, относительно не связанные с коронарными артериями или самим миокардом, такие как гипотензия, гипертензия, тахикардия, стеноз аорты и тромбоэмболия легочной артерии, приводят к ИМбпST, поскольку повышенная потребность в кислороде не может быть удовлетворена [4] [5].

История и физика

«Типичное» проявление NSTEMI — это боль за грудиной, напоминающая давление, возникающая в покое или при минимальном напряжении. Боль обычно длится более 10 минут и может отдавать в руку, шею или челюсть.Боль может быть связана с одышкой, тошнотой или рвотой, обмороком, усталостью или потоотделением. Внезапное появление необъяснимой одышки с сопутствующими симптомами или без них также является частым проявлением. Факторы риска ОКС включают мужской пол, пожилой возраст, семейный анамнез ишемической болезни сердца, диабет, личный анамнез ишемической болезни сердца и почечную недостаточность. Атипичные симптомы могут включать колющую или плевритную боль, боль в эпигастрии или животе, расстройство желудка и изолированную одышку. В то время как все пациенты с ОКС чаще имеют типичные симптомы, чем атипичные, вероятность атипичных проявлений увеличивается с возрастом старше 75 лет, у женщин и лиц с диабетом, почечной недостаточностью и деменцией.

Физический осмотр для ACS и NSTEMI часто неспецифический. Такие признаки, как боль в спине при расслоении аорты или трение перикарда при перикардите, могут указывать на альтернативный диагноз боли в груди пациента, но не существует таких результатов обследования, которые указывали бы на ОКС как наиболее вероятный диагноз. Признаки сердечной недостаточности должны усиливать беспокойство по поводу ОКС, но, опять же, это неспецифическая находка. [6] [7] [8]

Оценка

Анамнез, ЭКГ и кардиологические биомаркеры являются основой оценки.ЭКГ следует выполнять как можно скорее у пациентов с болью в груди или у тех, кто беспокоится о ОКС. Нормальная ЭКГ не исключает ОКС и ИМбпST. Элевацию ST или переднюю депрессию ST следует рассматривать как ИМпST, пока не будет доказано обратное и не рассматривать как таковую. Результаты, указывающие на ИМбпST, включают преходящую элевацию ST, депрессию ST или новую инверсию зубца T. ЭКГ следует повторять через определенные промежутки времени или при возвращении симптомов.

Сердечный тропонин является предпочтительным сердечным биомаркером.Тропонин более специфичен и более чувствителен, чем другие биомаркеры, и его уровень повышается относительно рано в процессе болезни. В то время как современный сердечный тропонин может не повышаться в течение первых 2–4 часов после появления симптомов, более новые высокочувствительные анализы тропонина обнаруживают повышение гораздо раньше. Также верно и то, что количество высвобождаемого тропонина и, следовательно, время его повышения пропорционально размеру инфаркта, поэтому маловероятно, что исходный тропонин будет отрицательным при более крупных инфарктах.Независимо от размера инфаркта, у большинства пациентов с истинной ишемией уровень тропонина повышается в течение 6 часов, а отрицательные тропонины в этот момент эффективно исключают инфаркт у большинства пациентов. В большинстве анализов в качестве положительного теста используется пороговое значение выше 99-го процентиля. В более старых, современных анализах тропонина не сообщается об обнаруживаемом тропонине у большинства здоровых людей без заболевания. Новые высокочувствительные анализы тропонина часто показывают нормальный обнаруживаемый диапазон у здоровых людей без заболевания.

Несколько инструментов и оценок были разработаны для помощи в разработке ACS. Эти инструменты следует использовать с осторожностью и в соответствующем контексте, так как ни один из них не доказал свою эффективность по сравнению с оценкой клинициста. Некоторые распространенные инструменты: оценка риска TIMI (тромболизис при инфаркте миокарда), оценка риска GRACE (Глобальный регистр острых коронарных событий), оценка Санчиса, правило Ванкувера, СЕРДЦЕ (история, ЭКГ, возраст, факторы риска и тропонин). ), оценка HEARTS3 и правило предсказания Гесса.Шкала HEART была специально разработана для пациентов отделения неотложной помощи и приобрела популярность в этих условиях.

Диагноз

ИМбпST диагностируется у пациентов, у которых определены симптомы, соответствующие ОКС и повышению тропонина, но без изменений ЭКГ, соответствующих ИМпST. Нестабильная стенокардия и ИМбпST различаются, прежде всего, наличием или отсутствием обнаруживаемой утечки тропонина.

Лечение / ведение

Первоначальные стратегии лечения направлены на уменьшение сердечной ишемии и предотвращение смерти.Кислород, аспирин и нитраты назначаются на основании первоначального беспокойства по поводу ОКС и до постановки окончательного диагноза. Последующее лечение зависит от подтверждения диагноза или высокого индекса подозрения с или без окончательного диагноза. [1] [9] [10] [11] [12]

Кислород ранее рекомендовался для всех пациентов, обращающихся с беспокойством по поводу ОКС, но новые данные показывают, что эта стратегия может быть вредной для пациентов, которым в противном случае не требуется дополнительный кислород. В настоящее время дополнительный кислород рекомендуется пациентам с сатурацией кислорода менее 90%, пациентам с респираторной недостаточностью или при наличии признаков гипоксемии с высоким риском.

Жевательные таблетки аспирина без оболочки 324 мг следует назначать всем пациентам, у которых есть опасения по поводу ОКС, если не противопоказано иное. Пациентам, которые не могут принимать аспирин, можно назначить прасугрел 60 мг перорально.

Пациенты с продолжающимися симптомами должны получать 0,4 мг нитроглицерина сублингвально каждые 5 минут до трех доз или до исчезновения боли, если не противопоказано иное. Противопоказания включают недавнее использование ингибиторов фосфодиэстеразы и гипотонию.Нитраты следует применять с особой осторожностью у пациентов, которые опасаются правостороннего инфаркта. Следует рассмотреть возможность непрерывного внутривенного введения нитроглицерина пациентам со стойкими признаками сердечной недостаточности или гипертонии.

Многие пациенты обращаются с беспокойством по поводу ОКС, но не будут иметь положительных результатов ишемических изменений ЭКГ или положительного тропонина при первоначальном обследовании. Этих пациентов можно наблюдать с помощью серийных ЭКГ и измерений тропонина каждые 3-6 часов. Пациенты также могут пройти провокационное тестирование, такое как стресс-тест на беговой дорожке или визуализацию перфузии миокарда, перед выпиской или в течение 72 часов.Пациенты с низким риском часто могут быть выписаны с направлением для дальнейшего амбулаторного обследования после исключения первичного ОКС.

Пациентам, у которых ИМбпST был установлен окончательно или с высокой вероятностью, следует начать антикоагулянтную терапию. Протоколы зависят от учреждения, поэтому следует получить консультацию кардиолога, если она доступна. Это особенно верно, когда есть возможность чрескожного вмешательства, поскольку это может изменить стратегии антикоагуляции. Обычно используется нефракционированный гепарин с болюсным дозированием и непрерывной инфузией, и в большинстве учреждений имеются доступные протоколы.Другие стратегии могут включать использование эноксапарина, бивалирудина, фондапаринукса и двойной антиагрегантной терапии. Фибринолитическая терапия не должна использоваться при NSTEMI.

Когда диагностирован ИМбпST, пациенты должны быть госпитализированы в кардиологические отделения для дальнейшего лечения. У пациентов, у которых нет противопоказаний, терапию бета-адреноблокаторами следует начинать в течение 24 часов после презентации. Противопоказания включают признаки сердечной недостаточности, гипотонии, блокады сердечной проводимости или реактивного заболевания дыхательных путей.Если не противопоказано иное, ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с фракцией выброса менее 40%, гипертонией, диабетом или хроническим заболеванием почек. Для снижения уровня холестерина следует назначать высокие дозы статинов. Используются инвазивные и неинвазивные стратегии тестирования. Применяются как стратегии раннего вмешательства с диагностической ангиографией, так и вмешательство, как указано, и используются консервативные стратегии лечения. Обоснование выбора одной стратегии по сравнению с другой часто зависит от пациента и учреждения и выходит за рамки данного обзора.

Дифференциальный диагноз

Клинические состояния, которые могут проявляться болью в груди и неспецифическими изменениями ЭКГ с повышенным маркером тропонина, включают:

Прогноз

Пациенты с ИМбпST имеют более низкий уровень 6-месячной смертности, чем пациенты с нестабильным ИМпST. стенокардия. Заболеваемость и смертность также зависят от степени повышения тропонина, а также сопутствующих состояний, таких как тяжесть диабета, наличие заболевания периферических сосудов, наличие почечной дисфункции и деменции.[13]

Осложнения

Осложнения ИМбпST являются вторичными по отношению к системным эффектам заболевания, а не структурными осложнениями ИМпST. Может наблюдаться кардиомиопатия с диффузным гипокинезом, но аневризмы левого желудочка или дисфункция сосочковых мышц встречаются редко. В тяжелых случаях может наблюдаться отек легких из-за плохого сердечного выброса. Также могут наблюдаться другие осложнения низкого сердечного выброса, такие как почечная дисфункция. [14]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам с ИМбпST необходимо всестороннее консультирование относительно соблюдения режима лечения, а также изменения образа жизни для предотвращения повторных событий и снижения заболеваемости, а также смертности.Отказ от курения имеет важное значение. Рекомендуется консультация врача по отказу от курения.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диагностика и лечение ИМбпST лучше всего осуществляются межпрофессиональной командой, состоящей из кардиолога, терапевта, практикующей медсестры и фармацевта.

Пациентам, у которых ИМбпST был установлен окончательно или с высокой вероятностью, следует начать антикоагулянтную терапию. Протоколы зависят от учреждения, поэтому следует получить консультацию кардиолога, если она доступна.Это особенно верно, когда есть возможность чрескожного вмешательства, поскольку это может изменить стратегии антикоагуляции.

Когда диагностирован ИМбпST, пациенты должны быть госпитализированы в кардиологические отделения для дальнейшего лечения. У пациентов, у которых нет противопоказаний, терапию бета-адреноблокаторами следует начинать в течение 24 часов после презентации. Если не противопоказано иное, ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с фракцией выброса менее 40%, гипертонией, диабетом или хроническим заболеванием почек.Для снижения уровня холестерина следует назначать высокие дозы статинов. Используются инвазивные и неинвазивные стратегии тестирования. Применяются как стратегии раннего вмешательства с диагностической ангиографией, так и вмешательство, как указано, и используются консервативные стратегии лечения.

Исходы пациентов с ИМбпST зависят от тяжести повреждения миокарда, соблюдения режима лечения и других сопутствующих заболеваний. Пациенты, не изменившие свои факторы риска ишемической болезни сердца, имеют неблагоприятный исход.[15] [16] (Уровень V)

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Список литературы

1.
Гилутц Х., Шиндель С., Шохам-Варди И. Соблюдение рекомендаций NSTEMI в отделении неотложной помощи: возвращение к реальности . Crit Pathw Cardiol. 2019 Март; 18 (1): 40-46. [PubMed: 30747764]
2.
Piątek Ł, Wilczek K, Janion-Sadowska A, Gierlotka M, Gąsior M, Sadowski M. Результаты рутинной инвазивной стратегии у пожилых пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST от 2005-2014: результаты реестра PL-ACS.Coron Artery Dis. 2019 августа; 30 (5): 326-331. [PubMed: 30724817]
3.
Manfredonia L, Lanza GA, Crudo F, Lamendola P, Graziani F, Villano A, Locorotondo G, Melita V, Mencarelli E, Pennestrì F, Lombardo A, De Vita A, Ravenna SE , Bisignani A, Crea F. Диагностическая роль эхокардиографии у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с подозрением на острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019 Янв; 23 (2): 826-832. [PubMed: 30720191]
4.
Rupprecht HJ, Geeren M, Geeren M, Weilemann S, Schuster HP.[Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST)]. Герц. 2019 Февраль; 44 (1): 10-15. [PubMed: 30627742]
5.
Kamińska J, Koper OM, Siedlecka-Czykier E, Matowicka-Karna J, Bychowski J, Kemona H. Польза воспаления и биомаркеров тромбоцитов у пациентов с острыми коронарными синдромами. Saudi J Biol Sci. 2018 ноя; 25 (7): 1263-1271. [Бесплатная статья PMC: PMC6252018] [PubMed: 30505168]
6.
Sriha Belguith A, Beltaief K, Msolli MA, Bouida W, Abroug H, Ben Fredj M, Zemni I., Grissa MH, Boubaker H, ESCor Investigators group .Хсаири М., Нуира С., Исследовательская группа ESCorT. Ведение острого коронарного синдрома в отделениях неотложной помощи: кросс-секционное многоцентровое исследование (Тунис). BMC Emerg Med. 2018 Дек 03; 18 (1): 50. [Бесплатная статья PMC: PMC6276213] [PubMed: 30509187]
7.
Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, van de Ven PM, Marques KMJ, Nap A, van Leeuwen MAH, Appelman YEA, Knaapen P, Verouden NJW, Allaart CP, Brinckman SL, Saraber CE, Plomp KJ, Timmer JR, Kedhi E, Hermanides RS, Meuwissen M, Schaap J, van der Weerdt AP, van Rossum AC, Nijveldt R, van Royen N.Сроки реваскуляризации у пациентов с преходящим инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: рандомизированное клиническое исследование. Eur Heart J. 14 января 2019; 40 (3): 283-291. [PubMed: 30371767]
8.
Арора С., Стоуфер Г.А., Кухарска-Ньютон А., Вадуганатан М., Камар А., Мацусита К., Колте Д., Рейнольдс Х.Р., Бангалор С., Розамонд В.Д., Бхатт Д.Л., Кауги М.С. Пятнадцатилетние тенденции в лечении и исходы инфаркта миокарда без подъема сегмента ST среди чернокожих и белых пациентов: исследование ARIC Community Surveillance Study, 2000-2014 гг.J Am Heart Assoc. 2 октября 2018 г .; 7 (19): e010203. [Бесплатная статья PMC: PMC6404893] [PubMed: 30371336]
9.
Puymirat E, Bonaca M, Fumery M, Tea V, Aissaoui N, Lemesles G, Bonello L, Ducrocq G, Cayla G, Ferrières J, Schiele F , Саймон Т., Данчин Н., следователи ФАСТ-МИ. Стратификация атеротромботического риска после острого инфаркта миокарда: тромболизис в шкале риска инфаркта миокарда для вторичной профилактики в свете французского реестра острых элеваций ST или регистров инфаркта миокарда без элевации ST.Clin Cardiol. 2019 Февраль; 42 (2): 227-234. [Бесплатная статья PMC: PMC6712320] [PubMed: 30536449]
10.
Güntekin Ü, Tosun V, Kilinç AY, Saydam G, Korucuk N, Bozdemir MN. Пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с большей вероятностью достигнут целей гиполипидемического лечения: ретроспективный анализ пациентов с первым острым коронарным синдромом. Медицина (Балтимор). 2018 сентябрь; 97 (39): e12225. [Бесплатная статья PMC: PMC6181459] [PubMed: 30278492]
11.
Sanchis J, Ariza-Solé A, Abu-Assi E, Alegre O, Alfonso F, Barrabés JA, Baz JA, Carol A, Díez Villanueva P, García Del Blanco B, Elízaga J, Fernandez E, García Del Egido A, Гарсиа Пикард Дж., Гомес Бласкес I, Гомес Больница Х.А., Эрнандес-Антолин Р., Ллибре С., Марин Ф., Марти Санчес Д., Мартин Р., Мартинес Селлес М., Миньяна Дж., Моралес Галлардо М. Дж., Нуньес де Пинес Э, Санмартин М., Сионис А., Вилла А, Марругат Дж., Буэно Х. Инвазивная или консервативная стратегия у ослабленных пациентов с ИМбпST: Дизайн клинического исследования MOSCA-FRAIL.Преподобный Эсп Кардиол (англ. Ред.). 2019 Февраль; 72 (2): 154-159. [PubMed: 29525724]
12.
Bønaa KH, Steigen T. Коронарная ангиография при остром инфаркте миокарда без подъема сегмента ST — кто и когда? Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 ноябрь 28; 137 (22) [PubMed: 29181952]
13.
Санчис Дж., Нуньес Дж., Боди В., Нуньес Е., Гарсиа-Альварес А., Бонанад С., Регейро А., Бош Х, Херас М., Сала Дж. , Bielsa O, Llácer A. Влияние сопутствующих состояний на годичные результаты острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.Mayo Clin Proc. 2011 Апрель; 86 (4): 291-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3068888] [PubMed: 21346247]
14.
Эльбадави А., Эльгенды И.Ю., Махмуд К., Баракат А.Ф., Ментиас А., Мохамед А.Х., Огунбайо Г.О., Мегали М., Саад М., Омер Д.А., Паниагуа Д.А. , Abbott JD, Jneid H. Временные тенденции и исходы механических осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда. JACC Cardiovasc Interv. 2019 23 сентября; 12 (18): 1825-1836. [PubMed: 31537282]
15.
Harrington DH, Stueben F, Lenahan CM.Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST: медицинские и хирургические вмешательства. Crit Care Nurs Clin North Am. 2019 Март; 31 (1): 49-64. [PubMed: 30736935]
16.
Held EP, Henry TD. Когда маленькие сосуды становятся большими проблемами! Микрососудистая дисфункция при NSTEMI. Катетер Cardiovasc Interv. 2018 15 ноября; 92 (6): 1075-1076. [PubMed: 30478884]

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — StatPearls

Непрерывное обучение

Острый коронарный синдром (ОКС) можно разделить на подгруппы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) без сегмента ST инфаркт миокарда на подъеме (ИМбпST) и нестабильная стенокардия.ОКС несет значительную заболеваемость и смертность, своевременную диагностику и необходимость соответствующего лечения. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Описать патофизиологию острого коронарного синдрома.

  • Просмотрите типичное представление пациента с ИМбпST.

  • Обобщите варианты лечения NSTEMI.

  • Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих ИМбпST.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Острый коронарный синдром (ОКС) можно разделить на подгруппы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) и нестабильной стенокардии. ОКС несет значительную заболеваемость и смертность, поэтому необходима своевременная диагностика и соответствующее лечение. Диагностика и лечение ИМпST обсуждаются в другом месте. ИМбпST и нестабильная стенокардия очень похожи, при этом ИМбпST имеет положительные сердечные биомаркеры.Представление, диагностика и лечение NSTEMI обсуждаются ниже. [1] [2] [3]

Этиология

Этиология NSTEMI варьируется, так как существует несколько возможных причин. К ним относятся злоупотребление табаком, отсутствие физической активности, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, диабет, ожирение и семейный анамнез.

Эпидемиология

Средний возраст на момент обращения с ОКС в США составляет 68 лет. Мужчин больше, чем женщин, в соотношении 3: 2. Заболеваемость ОКС в Соединенных Штатах превышает 780 000, из них около 70% имеют ИМбпST.

Патофизиология

ACS — это просто несоответствие потребности миокарда в кислороде и потребления кислорода миокардом. Хотя причиной такого несоответствия при ИМбпST почти всегда является разрыв коронарной бляшки, приводящий к образованию тромбоза, закрывающего коронарную артерию, существует несколько потенциальных причин этого несоответствия при ИМбпST. Может быть состояние, ограничивающее кровоток, такое как стабильная бляшка, вазоспазм, как при стенокардии Принцметала, коронарной эмболии или коронарного артериита. Некоронарное повреждение сердца, такое как ушиб сердца, миокардит или присутствие кардиотоксических веществ, также может вызывать ИМбпST.Наконец, состояния, относительно не связанные с коронарными артериями или самим миокардом, такие как гипотензия, гипертензия, тахикардия, стеноз аорты и тромбоэмболия легочной артерии, приводят к ИМбпST, поскольку повышенная потребность в кислороде не может быть удовлетворена [4] [5].

История и физика

«Типичное» проявление NSTEMI — это боль за грудиной, напоминающая давление, возникающая в покое или при минимальном напряжении. Боль обычно длится более 10 минут и может отдавать в руку, шею или челюсть.Боль может быть связана с одышкой, тошнотой или рвотой, обмороком, усталостью или потоотделением. Внезапное появление необъяснимой одышки с сопутствующими симптомами или без них также является частым проявлением. Факторы риска ОКС включают мужской пол, пожилой возраст, семейный анамнез ишемической болезни сердца, диабет, личный анамнез ишемической болезни сердца и почечную недостаточность. Атипичные симптомы могут включать колющую или плевритную боль, боль в эпигастрии или животе, расстройство желудка и изолированную одышку. В то время как все пациенты с ОКС чаще имеют типичные симптомы, чем атипичные, вероятность атипичных проявлений увеличивается с возрастом старше 75 лет, у женщин и лиц с диабетом, почечной недостаточностью и деменцией.

Физический осмотр для ACS и NSTEMI часто неспецифический. Такие признаки, как боль в спине при расслоении аорты или трение перикарда при перикардите, могут указывать на альтернативный диагноз боли в груди пациента, но не существует таких результатов обследования, которые указывали бы на ОКС как наиболее вероятный диагноз. Признаки сердечной недостаточности должны усиливать беспокойство по поводу ОКС, но, опять же, это неспецифическая находка. [6] [7] [8]

Оценка

Анамнез, ЭКГ и кардиологические биомаркеры являются основой оценки.ЭКГ следует выполнять как можно скорее у пациентов с болью в груди или у тех, кто беспокоится о ОКС. Нормальная ЭКГ не исключает ОКС и ИМбпST. Элевацию ST или переднюю депрессию ST следует рассматривать как ИМпST, пока не будет доказано обратное и не рассматривать как таковую. Результаты, указывающие на ИМбпST, включают преходящую элевацию ST, депрессию ST или новую инверсию зубца T. ЭКГ следует повторять через определенные промежутки времени или при возвращении симптомов.

Сердечный тропонин является предпочтительным сердечным биомаркером.Тропонин более специфичен и более чувствителен, чем другие биомаркеры, и его уровень повышается относительно рано в процессе болезни. В то время как современный сердечный тропонин может не повышаться в течение первых 2–4 часов после появления симптомов, более новые высокочувствительные анализы тропонина обнаруживают повышение гораздо раньше. Также верно и то, что количество высвобождаемого тропонина и, следовательно, время его повышения пропорционально размеру инфаркта, поэтому маловероятно, что исходный тропонин будет отрицательным при более крупных инфарктах.Независимо от размера инфаркта, у большинства пациентов с истинной ишемией уровень тропонина повышается в течение 6 часов, а отрицательные тропонины в этот момент эффективно исключают инфаркт у большинства пациентов. В большинстве анализов в качестве положительного теста используется пороговое значение выше 99-го процентиля. В более старых, современных анализах тропонина не сообщается об обнаруживаемом тропонине у большинства здоровых людей без заболевания. Новые высокочувствительные анализы тропонина часто показывают нормальный обнаруживаемый диапазон у здоровых людей без заболевания.

Несколько инструментов и оценок были разработаны для помощи в разработке ACS. Эти инструменты следует использовать с осторожностью и в соответствующем контексте, так как ни один из них не доказал свою эффективность по сравнению с оценкой клинициста. Некоторые распространенные инструменты: оценка риска TIMI (тромболизис при инфаркте миокарда), оценка риска GRACE (Глобальный регистр острых коронарных событий), оценка Санчиса, правило Ванкувера, СЕРДЦЕ (история, ЭКГ, возраст, факторы риска и тропонин). ), оценка HEARTS3 и правило предсказания Гесса.Шкала HEART была специально разработана для пациентов отделения неотложной помощи и приобрела популярность в этих условиях.

Диагноз

ИМбпST диагностируется у пациентов, у которых определены симптомы, соответствующие ОКС и повышению тропонина, но без изменений ЭКГ, соответствующих ИМпST. Нестабильная стенокардия и ИМбпST различаются, прежде всего, наличием или отсутствием обнаруживаемой утечки тропонина.

Лечение / ведение

Первоначальные стратегии лечения направлены на уменьшение сердечной ишемии и предотвращение смерти.Кислород, аспирин и нитраты назначаются на основании первоначального беспокойства по поводу ОКС и до постановки окончательного диагноза. Последующее лечение зависит от подтверждения диагноза или высокого индекса подозрения с или без окончательного диагноза. [1] [9] [10] [11] [12]

Кислород ранее рекомендовался для всех пациентов, обращающихся с беспокойством по поводу ОКС, но новые данные показывают, что эта стратегия может быть вредной для пациентов, которым в противном случае не требуется дополнительный кислород. В настоящее время дополнительный кислород рекомендуется пациентам с сатурацией кислорода менее 90%, пациентам с респираторной недостаточностью или при наличии признаков гипоксемии с высоким риском.

Жевательные таблетки аспирина без оболочки 324 мг следует назначать всем пациентам, у которых есть опасения по поводу ОКС, если не противопоказано иное. Пациентам, которые не могут принимать аспирин, можно назначить прасугрел 60 мг перорально.

Пациенты с продолжающимися симптомами должны получать 0,4 мг нитроглицерина сублингвально каждые 5 минут до трех доз или до исчезновения боли, если не противопоказано иное. Противопоказания включают недавнее использование ингибиторов фосфодиэстеразы и гипотонию.Нитраты следует применять с особой осторожностью у пациентов, которые опасаются правостороннего инфаркта. Следует рассмотреть возможность непрерывного внутривенного введения нитроглицерина пациентам со стойкими признаками сердечной недостаточности или гипертонии.

Многие пациенты обращаются с беспокойством по поводу ОКС, но не будут иметь положительных результатов ишемических изменений ЭКГ или положительного тропонина при первоначальном обследовании. Этих пациентов можно наблюдать с помощью серийных ЭКГ и измерений тропонина каждые 3-6 часов. Пациенты также могут пройти провокационное тестирование, такое как стресс-тест на беговой дорожке или визуализацию перфузии миокарда, перед выпиской или в течение 72 часов.Пациенты с низким риском часто могут быть выписаны с направлением для дальнейшего амбулаторного обследования после исключения первичного ОКС.

Пациентам, у которых ИМбпST был установлен окончательно или с высокой вероятностью, следует начать антикоагулянтную терапию. Протоколы зависят от учреждения, поэтому следует получить консультацию кардиолога, если она доступна. Это особенно верно, когда есть возможность чрескожного вмешательства, поскольку это может изменить стратегии антикоагуляции. Обычно используется нефракционированный гепарин с болюсным дозированием и непрерывной инфузией, и в большинстве учреждений имеются доступные протоколы.Другие стратегии могут включать использование эноксапарина, бивалирудина, фондапаринукса и двойной антиагрегантной терапии. Фибринолитическая терапия не должна использоваться при NSTEMI.

Когда диагностирован ИМбпST, пациенты должны быть госпитализированы в кардиологические отделения для дальнейшего лечения. У пациентов, у которых нет противопоказаний, терапию бета-адреноблокаторами следует начинать в течение 24 часов после презентации. Противопоказания включают признаки сердечной недостаточности, гипотонии, блокады сердечной проводимости или реактивного заболевания дыхательных путей.Если не противопоказано иное, ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с фракцией выброса менее 40%, гипертонией, диабетом или хроническим заболеванием почек. Для снижения уровня холестерина следует назначать высокие дозы статинов. Используются инвазивные и неинвазивные стратегии тестирования. Применяются как стратегии раннего вмешательства с диагностической ангиографией, так и вмешательство, как указано, и используются консервативные стратегии лечения. Обоснование выбора одной стратегии по сравнению с другой часто зависит от пациента и учреждения и выходит за рамки данного обзора.

Дифференциальный диагноз

Клинические состояния, которые могут проявляться болью в груди и неспецифическими изменениями ЭКГ с повышенным маркером тропонина, включают:

Прогноз

Пациенты с ИМбпST имеют более низкий уровень 6-месячной смертности, чем пациенты с нестабильным ИМпST. стенокардия. Заболеваемость и смертность также зависят от степени повышения тропонина, а также сопутствующих состояний, таких как тяжесть диабета, наличие заболевания периферических сосудов, наличие почечной дисфункции и деменции.[13]

Осложнения

Осложнения ИМбпST являются вторичными по отношению к системным эффектам заболевания, а не структурными осложнениями ИМпST. Может наблюдаться кардиомиопатия с диффузным гипокинезом, но аневризмы левого желудочка или дисфункция сосочковых мышц встречаются редко. В тяжелых случаях может наблюдаться отек легких из-за плохого сердечного выброса. Также могут наблюдаться другие осложнения низкого сердечного выброса, такие как почечная дисфункция. [14]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам с ИМбпST необходимо всестороннее консультирование относительно соблюдения режима лечения, а также изменения образа жизни для предотвращения повторных событий и снижения заболеваемости, а также смертности.Отказ от курения имеет важное значение. Рекомендуется консультация врача по отказу от курения.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диагностика и лечение ИМбпST лучше всего осуществляются межпрофессиональной командой, состоящей из кардиолога, терапевта, практикующей медсестры и фармацевта.

Пациентам, у которых ИМбпST был установлен окончательно или с высокой вероятностью, следует начать антикоагулянтную терапию. Протоколы зависят от учреждения, поэтому следует получить консультацию кардиолога, если она доступна.Это особенно верно, когда есть возможность чрескожного вмешательства, поскольку это может изменить стратегии антикоагуляции.

Когда диагностирован ИМбпST, пациенты должны быть госпитализированы в кардиологические отделения для дальнейшего лечения. У пациентов, у которых нет противопоказаний, терапию бета-адреноблокаторами следует начинать в течение 24 часов после презентации. Если не противопоказано иное, ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с фракцией выброса менее 40%, гипертонией, диабетом или хроническим заболеванием почек.Для снижения уровня холестерина следует назначать высокие дозы статинов. Используются инвазивные и неинвазивные стратегии тестирования. Применяются как стратегии раннего вмешательства с диагностической ангиографией, так и вмешательство, как указано, и используются консервативные стратегии лечения.

Исходы пациентов с ИМбпST зависят от тяжести повреждения миокарда, соблюдения режима лечения и других сопутствующих заболеваний. Пациенты, не изменившие свои факторы риска ишемической болезни сердца, имеют неблагоприятный исход.[15] [16] (Уровень V)

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Список литературы

1.
Гилутц Х., Шиндель С., Шохам-Варди И. Соблюдение рекомендаций NSTEMI в отделении неотложной помощи: возвращение к реальности . Crit Pathw Cardiol. 2019 Март; 18 (1): 40-46. [PubMed: 30747764]
2.
Piątek Ł, Wilczek K, Janion-Sadowska A, Gierlotka M, Gąsior M, Sadowski M. Результаты рутинной инвазивной стратегии у пожилых пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST от 2005-2014: результаты реестра PL-ACS.Coron Artery Dis. 2019 августа; 30 (5): 326-331. [PubMed: 30724817]
3.
Manfredonia L, Lanza GA, Crudo F, Lamendola P, Graziani F, Villano A, Locorotondo G, Melita V, Mencarelli E, Pennestrì F, Lombardo A, De Vita A, Ravenna SE , Bisignani A, Crea F. Диагностическая роль эхокардиографии у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с подозрением на острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019 Янв; 23 (2): 826-832. [PubMed: 30720191]
4.
Rupprecht HJ, Geeren M, Geeren M, Weilemann S, Schuster HP.[Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST)]. Герц. 2019 Февраль; 44 (1): 10-15. [PubMed: 30627742]
5.
Kamińska J, Koper OM, Siedlecka-Czykier E, Matowicka-Karna J, Bychowski J, Kemona H. Польза воспаления и биомаркеров тромбоцитов у пациентов с острыми коронарными синдромами. Saudi J Biol Sci. 2018 ноя; 25 (7): 1263-1271. [Бесплатная статья PMC: PMC6252018] [PubMed: 30505168]
6.
Sriha Belguith A, Beltaief K, Msolli MA, Bouida W, Abroug H, Ben Fredj M, Zemni I., Grissa MH, Boubaker H, ESCor Investigators group .Хсаири М., Нуира С., Исследовательская группа ESCorT. Ведение острого коронарного синдрома в отделениях неотложной помощи: кросс-секционное многоцентровое исследование (Тунис). BMC Emerg Med. 2018 Дек 03; 18 (1): 50. [Бесплатная статья PMC: PMC6276213] [PubMed: 30509187]
7.
Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, van de Ven PM, Marques KMJ, Nap A, van Leeuwen MAH, Appelman YEA, Knaapen P, Verouden NJW, Allaart CP, Brinckman SL, Saraber CE, Plomp KJ, Timmer JR, Kedhi E, Hermanides RS, Meuwissen M, Schaap J, van der Weerdt AP, van Rossum AC, Nijveldt R, van Royen N.Сроки реваскуляризации у пациентов с преходящим инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: рандомизированное клиническое исследование. Eur Heart J. 14 января 2019; 40 (3): 283-291. [PubMed: 30371767]
8.
Арора С., Стоуфер Г.А., Кухарска-Ньютон А., Вадуганатан М., Камар А., Мацусита К., Колте Д., Рейнольдс Х.Р., Бангалор С., Розамонд В.Д., Бхатт Д.Л., Кауги М.С. Пятнадцатилетние тенденции в лечении и исходы инфаркта миокарда без подъема сегмента ST среди чернокожих и белых пациентов: исследование ARIC Community Surveillance Study, 2000-2014 гг.J Am Heart Assoc. 2 октября 2018 г .; 7 (19): e010203. [Бесплатная статья PMC: PMC6404893] [PubMed: 30371336]
9.
Puymirat E, Bonaca M, Fumery M, Tea V, Aissaoui N, Lemesles G, Bonello L, Ducrocq G, Cayla G, Ferrières J, Schiele F , Саймон Т., Данчин Н., следователи ФАСТ-МИ. Стратификация атеротромботического риска после острого инфаркта миокарда: тромболизис в шкале риска инфаркта миокарда для вторичной профилактики в свете французского реестра острых элеваций ST или регистров инфаркта миокарда без элевации ST.Clin Cardiol. 2019 Февраль; 42 (2): 227-234. [Бесплатная статья PMC: PMC6712320] [PubMed: 30536449]
10.
Güntekin Ü, Tosun V, Kilinç AY, Saydam G, Korucuk N, Bozdemir MN. Пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с большей вероятностью достигнут целей гиполипидемического лечения: ретроспективный анализ пациентов с первым острым коронарным синдромом. Медицина (Балтимор). 2018 сентябрь; 97 (39): e12225. [Бесплатная статья PMC: PMC6181459] [PubMed: 30278492]
11.
Sanchis J, Ariza-Solé A, Abu-Assi E, Alegre O, Alfonso F, Barrabés JA, Baz JA, Carol A, Díez Villanueva P, García Del Blanco B, Elízaga J, Fernandez E, García Del Egido A, Гарсиа Пикард Дж., Гомес Бласкес I, Гомес Больница Х.А., Эрнандес-Антолин Р., Ллибре С., Марин Ф., Марти Санчес Д., Мартин Р., Мартинес Селлес М., Миньяна Дж., Моралес Галлардо М. Дж., Нуньес де Пинес Э, Санмартин М., Сионис А., Вилла А, Марругат Дж., Буэно Х. Инвазивная или консервативная стратегия у ослабленных пациентов с ИМбпST: Дизайн клинического исследования MOSCA-FRAIL.Преподобный Эсп Кардиол (англ. Ред.). 2019 Февраль; 72 (2): 154-159. [PubMed: 29525724]
12.
Bønaa KH, Steigen T. Коронарная ангиография при остром инфаркте миокарда без подъема сегмента ST — кто и когда? Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 ноябрь 28; 137 (22) [PubMed: 29181952]
13.
Санчис Дж., Нуньес Дж., Боди В., Нуньес Е., Гарсиа-Альварес А., Бонанад С., Регейро А., Бош Х, Херас М., Сала Дж. , Bielsa O, Llácer A. Влияние сопутствующих состояний на годичные результаты острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.Mayo Clin Proc. 2011 Апрель; 86 (4): 291-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3068888] [PubMed: 21346247]
14.
Эльбадави А., Эльгенды И.Ю., Махмуд К., Баракат А.Ф., Ментиас А., Мохамед А.Х., Огунбайо Г.О., Мегали М., Саад М., Омер Д.А., Паниагуа Д.А. , Abbott JD, Jneid H. Временные тенденции и исходы механических осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда. JACC Cardiovasc Interv. 2019 23 сентября; 12 (18): 1825-1836. [PubMed: 31537282]
15.
Harrington DH, Stueben F, Lenahan CM.Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST: медицинские и хирургические вмешательства. Crit Care Nurs Clin North Am. 2019 Март; 31 (1): 49-64. [PubMed: 30736935]
16.
Held EP, Henry TD. Когда маленькие сосуды становятся большими проблемами! Микрососудистая дисфункция при NSTEMI. Катетер Cardiovasc Interv. 2018 15 ноября; 92 (6): 1075-1076. [PubMed: 30478884]

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — StatPearls

Непрерывное обучение

Острый коронарный синдром (ОКС) можно разделить на подгруппы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) без сегмента ST инфаркт миокарда на подъеме (ИМбпST) и нестабильная стенокардия.ОКС несет значительную заболеваемость и смертность, своевременную диагностику и необходимость соответствующего лечения. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Описать патофизиологию острого коронарного синдрома.

  • Просмотрите типичное представление пациента с ИМбпST.

  • Обобщите варианты лечения NSTEMI.

  • Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих ИМбпST.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Острый коронарный синдром (ОКС) можно разделить на подгруппы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) и нестабильной стенокардии. ОКС несет значительную заболеваемость и смертность, поэтому необходима своевременная диагностика и соответствующее лечение. Диагностика и лечение ИМпST обсуждаются в другом месте. ИМбпST и нестабильная стенокардия очень похожи, при этом ИМбпST имеет положительные сердечные биомаркеры.Представление, диагностика и лечение NSTEMI обсуждаются ниже. [1] [2] [3]

Этиология

Этиология NSTEMI варьируется, так как существует несколько возможных причин. К ним относятся злоупотребление табаком, отсутствие физической активности, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, диабет, ожирение и семейный анамнез.

Эпидемиология

Средний возраст на момент обращения с ОКС в США составляет 68 лет. Мужчин больше, чем женщин, в соотношении 3: 2. Заболеваемость ОКС в Соединенных Штатах превышает 780 000, из них около 70% имеют ИМбпST.

Патофизиология

ACS — это просто несоответствие потребности миокарда в кислороде и потребления кислорода миокардом. Хотя причиной такого несоответствия при ИМбпST почти всегда является разрыв коронарной бляшки, приводящий к образованию тромбоза, закрывающего коронарную артерию, существует несколько потенциальных причин этого несоответствия при ИМбпST. Может быть состояние, ограничивающее кровоток, такое как стабильная бляшка, вазоспазм, как при стенокардии Принцметала, коронарной эмболии или коронарного артериита. Некоронарное повреждение сердца, такое как ушиб сердца, миокардит или присутствие кардиотоксических веществ, также может вызывать ИМбпST.Наконец, состояния, относительно не связанные с коронарными артериями или самим миокардом, такие как гипотензия, гипертензия, тахикардия, стеноз аорты и тромбоэмболия легочной артерии, приводят к ИМбпST, поскольку повышенная потребность в кислороде не может быть удовлетворена [4] [5].

История и физика

«Типичное» проявление NSTEMI — это боль за грудиной, напоминающая давление, возникающая в покое или при минимальном напряжении. Боль обычно длится более 10 минут и может отдавать в руку, шею или челюсть.Боль может быть связана с одышкой, тошнотой или рвотой, обмороком, усталостью или потоотделением. Внезапное появление необъяснимой одышки с сопутствующими симптомами или без них также является частым проявлением. Факторы риска ОКС включают мужской пол, пожилой возраст, семейный анамнез ишемической болезни сердца, диабет, личный анамнез ишемической болезни сердца и почечную недостаточность. Атипичные симптомы могут включать колющую или плевритную боль, боль в эпигастрии или животе, расстройство желудка и изолированную одышку. В то время как все пациенты с ОКС чаще имеют типичные симптомы, чем атипичные, вероятность атипичных проявлений увеличивается с возрастом старше 75 лет, у женщин и лиц с диабетом, почечной недостаточностью и деменцией.

Физический осмотр для ACS и NSTEMI часто неспецифический. Такие признаки, как боль в спине при расслоении аорты или трение перикарда при перикардите, могут указывать на альтернативный диагноз боли в груди пациента, но не существует таких результатов обследования, которые указывали бы на ОКС как наиболее вероятный диагноз. Признаки сердечной недостаточности должны усиливать беспокойство по поводу ОКС, но, опять же, это неспецифическая находка. [6] [7] [8]

Оценка

Анамнез, ЭКГ и кардиологические биомаркеры являются основой оценки.ЭКГ следует выполнять как можно скорее у пациентов с болью в груди или у тех, кто беспокоится о ОКС. Нормальная ЭКГ не исключает ОКС и ИМбпST. Элевацию ST или переднюю депрессию ST следует рассматривать как ИМпST, пока не будет доказано обратное и не рассматривать как таковую. Результаты, указывающие на ИМбпST, включают преходящую элевацию ST, депрессию ST или новую инверсию зубца T. ЭКГ следует повторять через определенные промежутки времени или при возвращении симптомов.

Сердечный тропонин является предпочтительным сердечным биомаркером.Тропонин более специфичен и более чувствителен, чем другие биомаркеры, и его уровень повышается относительно рано в процессе болезни. В то время как современный сердечный тропонин может не повышаться в течение первых 2–4 часов после появления симптомов, более новые высокочувствительные анализы тропонина обнаруживают повышение гораздо раньше. Также верно и то, что количество высвобождаемого тропонина и, следовательно, время его повышения пропорционально размеру инфаркта, поэтому маловероятно, что исходный тропонин будет отрицательным при более крупных инфарктах.Независимо от размера инфаркта, у большинства пациентов с истинной ишемией уровень тропонина повышается в течение 6 часов, а отрицательные тропонины в этот момент эффективно исключают инфаркт у большинства пациентов. В большинстве анализов в качестве положительного теста используется пороговое значение выше 99-го процентиля. В более старых, современных анализах тропонина не сообщается об обнаруживаемом тропонине у большинства здоровых людей без заболевания. Новые высокочувствительные анализы тропонина часто показывают нормальный обнаруживаемый диапазон у здоровых людей без заболевания.

Несколько инструментов и оценок были разработаны для помощи в разработке ACS. Эти инструменты следует использовать с осторожностью и в соответствующем контексте, так как ни один из них не доказал свою эффективность по сравнению с оценкой клинициста. Некоторые распространенные инструменты: оценка риска TIMI (тромболизис при инфаркте миокарда), оценка риска GRACE (Глобальный регистр острых коронарных событий), оценка Санчиса, правило Ванкувера, СЕРДЦЕ (история, ЭКГ, возраст, факторы риска и тропонин). ), оценка HEARTS3 и правило предсказания Гесса.Шкала HEART была специально разработана для пациентов отделения неотложной помощи и приобрела популярность в этих условиях.

Диагноз

ИМбпST диагностируется у пациентов, у которых определены симптомы, соответствующие ОКС и повышению тропонина, но без изменений ЭКГ, соответствующих ИМпST. Нестабильная стенокардия и ИМбпST различаются, прежде всего, наличием или отсутствием обнаруживаемой утечки тропонина.

Лечение / ведение

Первоначальные стратегии лечения направлены на уменьшение сердечной ишемии и предотвращение смерти.Кислород, аспирин и нитраты назначаются на основании первоначального беспокойства по поводу ОКС и до постановки окончательного диагноза. Последующее лечение зависит от подтверждения диагноза или высокого индекса подозрения с или без окончательного диагноза. [1] [9] [10] [11] [12]

Кислород ранее рекомендовался для всех пациентов, обращающихся с беспокойством по поводу ОКС, но новые данные показывают, что эта стратегия может быть вредной для пациентов, которым в противном случае не требуется дополнительный кислород. В настоящее время дополнительный кислород рекомендуется пациентам с сатурацией кислорода менее 90%, пациентам с респираторной недостаточностью или при наличии признаков гипоксемии с высоким риском.

Жевательные таблетки аспирина без оболочки 324 мг следует назначать всем пациентам, у которых есть опасения по поводу ОКС, если не противопоказано иное. Пациентам, которые не могут принимать аспирин, можно назначить прасугрел 60 мг перорально.

Пациенты с продолжающимися симптомами должны получать 0,4 мг нитроглицерина сублингвально каждые 5 минут до трех доз или до исчезновения боли, если не противопоказано иное. Противопоказания включают недавнее использование ингибиторов фосфодиэстеразы и гипотонию.Нитраты следует применять с особой осторожностью у пациентов, которые опасаются правостороннего инфаркта. Следует рассмотреть возможность непрерывного внутривенного введения нитроглицерина пациентам со стойкими признаками сердечной недостаточности или гипертонии.

Многие пациенты обращаются с беспокойством по поводу ОКС, но не будут иметь положительных результатов ишемических изменений ЭКГ или положительного тропонина при первоначальном обследовании. Этих пациентов можно наблюдать с помощью серийных ЭКГ и измерений тропонина каждые 3-6 часов. Пациенты также могут пройти провокационное тестирование, такое как стресс-тест на беговой дорожке или визуализацию перфузии миокарда, перед выпиской или в течение 72 часов.Пациенты с низким риском часто могут быть выписаны с направлением для дальнейшего амбулаторного обследования после исключения первичного ОКС.

Пациентам, у которых ИМбпST был установлен окончательно или с высокой вероятностью, следует начать антикоагулянтную терапию. Протоколы зависят от учреждения, поэтому следует получить консультацию кардиолога, если она доступна. Это особенно верно, когда есть возможность чрескожного вмешательства, поскольку это может изменить стратегии антикоагуляции. Обычно используется нефракционированный гепарин с болюсным дозированием и непрерывной инфузией, и в большинстве учреждений имеются доступные протоколы.Другие стратегии могут включать использование эноксапарина, бивалирудина, фондапаринукса и двойной антиагрегантной терапии. Фибринолитическая терапия не должна использоваться при NSTEMI.

Когда диагностирован ИМбпST, пациенты должны быть госпитализированы в кардиологические отделения для дальнейшего лечения. У пациентов, у которых нет противопоказаний, терапию бета-адреноблокаторами следует начинать в течение 24 часов после презентации. Противопоказания включают признаки сердечной недостаточности, гипотонии, блокады сердечной проводимости или реактивного заболевания дыхательных путей.Если не противопоказано иное, ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с фракцией выброса менее 40%, гипертонией, диабетом или хроническим заболеванием почек. Для снижения уровня холестерина следует назначать высокие дозы статинов. Используются инвазивные и неинвазивные стратегии тестирования. Применяются как стратегии раннего вмешательства с диагностической ангиографией, так и вмешательство, как указано, и используются консервативные стратегии лечения. Обоснование выбора одной стратегии по сравнению с другой часто зависит от пациента и учреждения и выходит за рамки данного обзора.

Дифференциальный диагноз

Клинические состояния, которые могут проявляться болью в груди и неспецифическими изменениями ЭКГ с повышенным маркером тропонина, включают:

Прогноз

Пациенты с ИМбпST имеют более низкий уровень 6-месячной смертности, чем пациенты с нестабильным ИМпST. стенокардия. Заболеваемость и смертность также зависят от степени повышения тропонина, а также сопутствующих состояний, таких как тяжесть диабета, наличие заболевания периферических сосудов, наличие почечной дисфункции и деменции.[13]

Осложнения

Осложнения ИМбпST являются вторичными по отношению к системным эффектам заболевания, а не структурными осложнениями ИМпST. Может наблюдаться кардиомиопатия с диффузным гипокинезом, но аневризмы левого желудочка или дисфункция сосочковых мышц встречаются редко. В тяжелых случаях может наблюдаться отек легких из-за плохого сердечного выброса. Также могут наблюдаться другие осложнения низкого сердечного выброса, такие как почечная дисфункция. [14]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам с ИМбпST необходимо всестороннее консультирование относительно соблюдения режима лечения, а также изменения образа жизни для предотвращения повторных событий и снижения заболеваемости, а также смертности.Отказ от курения имеет важное значение. Рекомендуется консультация врача по отказу от курения.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диагностика и лечение ИМбпST лучше всего осуществляются межпрофессиональной командой, состоящей из кардиолога, терапевта, практикующей медсестры и фармацевта.

Пациентам, у которых ИМбпST был установлен окончательно или с высокой вероятностью, следует начать антикоагулянтную терапию. Протоколы зависят от учреждения, поэтому следует получить консультацию кардиолога, если она доступна.Это особенно верно, когда есть возможность чрескожного вмешательства, поскольку это может изменить стратегии антикоагуляции.

Когда диагностирован ИМбпST, пациенты должны быть госпитализированы в кардиологические отделения для дальнейшего лечения. У пациентов, у которых нет противопоказаний, терапию бета-адреноблокаторами следует начинать в течение 24 часов после презентации. Если не противопоказано иное, ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с фракцией выброса менее 40%, гипертонией, диабетом или хроническим заболеванием почек.Для снижения уровня холестерина следует назначать высокие дозы статинов. Используются инвазивные и неинвазивные стратегии тестирования. Применяются как стратегии раннего вмешательства с диагностической ангиографией, так и вмешательство, как указано, и используются консервативные стратегии лечения.

Исходы пациентов с ИМбпST зависят от тяжести повреждения миокарда, соблюдения режима лечения и других сопутствующих заболеваний. Пациенты, не изменившие свои факторы риска ишемической болезни сердца, имеют неблагоприятный исход.[15] [16] (Уровень V)

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Список литературы

1.
Гилутц Х., Шиндель С., Шохам-Варди И. Соблюдение рекомендаций NSTEMI в отделении неотложной помощи: возвращение к реальности . Crit Pathw Cardiol. 2019 Март; 18 (1): 40-46. [PubMed: 30747764]
2.
Piątek Ł, Wilczek K, Janion-Sadowska A, Gierlotka M, Gąsior M, Sadowski M. Результаты рутинной инвазивной стратегии у пожилых пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST от 2005-2014: результаты реестра PL-ACS.Coron Artery Dis. 2019 августа; 30 (5): 326-331. [PubMed: 30724817]
3.
Manfredonia L, Lanza GA, Crudo F, Lamendola P, Graziani F, Villano A, Locorotondo G, Melita V, Mencarelli E, Pennestrì F, Lombardo A, De Vita A, Ravenna SE , Bisignani A, Crea F. Диагностическая роль эхокардиографии у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с подозрением на острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019 Янв; 23 (2): 826-832. [PubMed: 30720191]
4.
Rupprecht HJ, Geeren M, Geeren M, Weilemann S, Schuster HP.[Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST)]. Герц. 2019 Февраль; 44 (1): 10-15. [PubMed: 30627742]
5.
Kamińska J, Koper OM, Siedlecka-Czykier E, Matowicka-Karna J, Bychowski J, Kemona H. Польза воспаления и биомаркеров тромбоцитов у пациентов с острыми коронарными синдромами. Saudi J Biol Sci. 2018 ноя; 25 (7): 1263-1271. [Бесплатная статья PMC: PMC6252018] [PubMed: 30505168]
6.
Sriha Belguith A, Beltaief K, Msolli MA, Bouida W, Abroug H, Ben Fredj M, Zemni I., Grissa MH, Boubaker H, ESCor Investigators group .Хсаири М., Нуира С., Исследовательская группа ESCorT. Ведение острого коронарного синдрома в отделениях неотложной помощи: кросс-секционное многоцентровое исследование (Тунис). BMC Emerg Med. 2018 Дек 03; 18 (1): 50. [Бесплатная статья PMC: PMC6276213] [PubMed: 30509187]
7.
Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, van de Ven PM, Marques KMJ, Nap A, van Leeuwen MAH, Appelman YEA, Knaapen P, Verouden NJW, Allaart CP, Brinckman SL, Saraber CE, Plomp KJ, Timmer JR, Kedhi E, Hermanides RS, Meuwissen M, Schaap J, van der Weerdt AP, van Rossum AC, Nijveldt R, van Royen N.Сроки реваскуляризации у пациентов с преходящим инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: рандомизированное клиническое исследование. Eur Heart J. 14 января 2019; 40 (3): 283-291. [PubMed: 30371767]
8.
Арора С., Стоуфер Г.А., Кухарска-Ньютон А., Вадуганатан М., Камар А., Мацусита К., Колте Д., Рейнольдс Х.Р., Бангалор С., Розамонд В.Д., Бхатт Д.Л., Кауги М.С. Пятнадцатилетние тенденции в лечении и исходы инфаркта миокарда без подъема сегмента ST среди чернокожих и белых пациентов: исследование ARIC Community Surveillance Study, 2000-2014 гг.J Am Heart Assoc. 2 октября 2018 г .; 7 (19): e010203. [Бесплатная статья PMC: PMC6404893] [PubMed: 30371336]
9.
Puymirat E, Bonaca M, Fumery M, Tea V, Aissaoui N, Lemesles G, Bonello L, Ducrocq G, Cayla G, Ferrières J, Schiele F , Саймон Т., Данчин Н., следователи ФАСТ-МИ. Стратификация атеротромботического риска после острого инфаркта миокарда: тромболизис в шкале риска инфаркта миокарда для вторичной профилактики в свете французского реестра острых элеваций ST или регистров инфаркта миокарда без элевации ST.Clin Cardiol. 2019 Февраль; 42 (2): 227-234. [Бесплатная статья PMC: PMC6712320] [PubMed: 30536449]
10.
Güntekin Ü, Tosun V, Kilinç AY, Saydam G, Korucuk N, Bozdemir MN. Пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с большей вероятностью достигнут целей гиполипидемического лечения: ретроспективный анализ пациентов с первым острым коронарным синдромом. Медицина (Балтимор). 2018 сентябрь; 97 (39): e12225. [Бесплатная статья PMC: PMC6181459] [PubMed: 30278492]
11.
Sanchis J, Ariza-Solé A, Abu-Assi E, Alegre O, Alfonso F, Barrabés JA, Baz JA, Carol A, Díez Villanueva P, García Del Blanco B, Elízaga J, Fernandez E, García Del Egido A, Гарсиа Пикард Дж., Гомес Бласкес I, Гомес Больница Х.А., Эрнандес-Антолин Р., Ллибре С., Марин Ф., Марти Санчес Д., Мартин Р., Мартинес Селлес М., Миньяна Дж., Моралес Галлардо М. Дж., Нуньес де Пинес Э, Санмартин М., Сионис А., Вилла А, Марругат Дж., Буэно Х. Инвазивная или консервативная стратегия у ослабленных пациентов с ИМбпST: Дизайн клинического исследования MOSCA-FRAIL.Преподобный Эсп Кардиол (англ. Ред.). 2019 Февраль; 72 (2): 154-159. [PubMed: 29525724]
12.
Bønaa KH, Steigen T. Коронарная ангиография при остром инфаркте миокарда без подъема сегмента ST — кто и когда? Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 ноябрь 28; 137 (22) [PubMed: 29181952]
13.
Санчис Дж., Нуньес Дж., Боди В., Нуньес Е., Гарсиа-Альварес А., Бонанад С., Регейро А., Бош Х, Херас М., Сала Дж. , Bielsa O, Llácer A. Влияние сопутствующих состояний на годичные результаты острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.Mayo Clin Proc. 2011 Апрель; 86 (4): 291-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3068888] [PubMed: 21346247]
14.
Эльбадави А., Эльгенды И.Ю., Махмуд К., Баракат А.Ф., Ментиас А., Мохамед А.Х., Огунбайо Г.О., Мегали М., Саад М., Омер Д.А., Паниагуа Д.А. , Abbott JD, Jneid H. Временные тенденции и исходы механических осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда. JACC Cardiovasc Interv. 2019 23 сентября; 12 (18): 1825-1836. [PubMed: 31537282]
15.
Harrington DH, Stueben F, Lenahan CM.Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST: медицинские и хирургические вмешательства. Crit Care Nurs Clin North Am. 2019 Март; 31 (1): 49-64. [PubMed: 30736935]
16.
Held EP, Henry TD. Когда маленькие сосуды становятся большими проблемами! Микрососудистая дисфункция при NSTEMI. Катетер Cardiovasc Interv. 2018 15 ноября; 92 (6): 1075-1076. [PubMed: 30478884]

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — StatPearls

Непрерывное обучение

Острый коронарный синдром (ОКС) можно разделить на подгруппы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) без сегмента ST инфаркт миокарда на подъеме (ИМбпST) и нестабильная стенокардия.ОКС несет значительную заболеваемость и смертность, своевременную диагностику и необходимость соответствующего лечения. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Описать патофизиологию острого коронарного синдрома.

  • Просмотрите типичное представление пациента с ИМбпST.

  • Обобщите варианты лечения NSTEMI.

  • Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих ИМбпST.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Острый коронарный синдром (ОКС) можно разделить на подгруппы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) и нестабильной стенокардии. ОКС несет значительную заболеваемость и смертность, поэтому необходима своевременная диагностика и соответствующее лечение. Диагностика и лечение ИМпST обсуждаются в другом месте. ИМбпST и нестабильная стенокардия очень похожи, при этом ИМбпST имеет положительные сердечные биомаркеры.Представление, диагностика и лечение NSTEMI обсуждаются ниже. [1] [2] [3]

Этиология

Этиология NSTEMI варьируется, так как существует несколько возможных причин. К ним относятся злоупотребление табаком, отсутствие физической активности, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, диабет, ожирение и семейный анамнез.

Эпидемиология

Средний возраст на момент обращения с ОКС в США составляет 68 лет. Мужчин больше, чем женщин, в соотношении 3: 2. Заболеваемость ОКС в Соединенных Штатах превышает 780 000, из них около 70% имеют ИМбпST.

Патофизиология

ACS — это просто несоответствие потребности миокарда в кислороде и потребления кислорода миокардом. Хотя причиной такого несоответствия при ИМбпST почти всегда является разрыв коронарной бляшки, приводящий к образованию тромбоза, закрывающего коронарную артерию, существует несколько потенциальных причин этого несоответствия при ИМбпST. Может быть состояние, ограничивающее кровоток, такое как стабильная бляшка, вазоспазм, как при стенокардии Принцметала, коронарной эмболии или коронарного артериита. Некоронарное повреждение сердца, такое как ушиб сердца, миокардит или присутствие кардиотоксических веществ, также может вызывать ИМбпST.Наконец, состояния, относительно не связанные с коронарными артериями или самим миокардом, такие как гипотензия, гипертензия, тахикардия, стеноз аорты и тромбоэмболия легочной артерии, приводят к ИМбпST, поскольку повышенная потребность в кислороде не может быть удовлетворена [4] [5].

История и физика

«Типичное» проявление NSTEMI — это боль за грудиной, напоминающая давление, возникающая в покое или при минимальном напряжении. Боль обычно длится более 10 минут и может отдавать в руку, шею или челюсть.Боль может быть связана с одышкой, тошнотой или рвотой, обмороком, усталостью или потоотделением. Внезапное появление необъяснимой одышки с сопутствующими симптомами или без них также является частым проявлением. Факторы риска ОКС включают мужской пол, пожилой возраст, семейный анамнез ишемической болезни сердца, диабет, личный анамнез ишемической болезни сердца и почечную недостаточность. Атипичные симптомы могут включать колющую или плевритную боль, боль в эпигастрии или животе, расстройство желудка и изолированную одышку. В то время как все пациенты с ОКС чаще имеют типичные симптомы, чем атипичные, вероятность атипичных проявлений увеличивается с возрастом старше 75 лет, у женщин и лиц с диабетом, почечной недостаточностью и деменцией.

Физический осмотр для ACS и NSTEMI часто неспецифический. Такие признаки, как боль в спине при расслоении аорты или трение перикарда при перикардите, могут указывать на альтернативный диагноз боли в груди пациента, но не существует таких результатов обследования, которые указывали бы на ОКС как наиболее вероятный диагноз. Признаки сердечной недостаточности должны усиливать беспокойство по поводу ОКС, но, опять же, это неспецифическая находка. [6] [7] [8]

Оценка

Анамнез, ЭКГ и кардиологические биомаркеры являются основой оценки.ЭКГ следует выполнять как можно скорее у пациентов с болью в груди или у тех, кто беспокоится о ОКС. Нормальная ЭКГ не исключает ОКС и ИМбпST. Элевацию ST или переднюю депрессию ST следует рассматривать как ИМпST, пока не будет доказано обратное и не рассматривать как таковую. Результаты, указывающие на ИМбпST, включают преходящую элевацию ST, депрессию ST или новую инверсию зубца T. ЭКГ следует повторять через определенные промежутки времени или при возвращении симптомов.

Сердечный тропонин является предпочтительным сердечным биомаркером.Тропонин более специфичен и более чувствителен, чем другие биомаркеры, и его уровень повышается относительно рано в процессе болезни. В то время как современный сердечный тропонин может не повышаться в течение первых 2–4 часов после появления симптомов, более новые высокочувствительные анализы тропонина обнаруживают повышение гораздо раньше. Также верно и то, что количество высвобождаемого тропонина и, следовательно, время его повышения пропорционально размеру инфаркта, поэтому маловероятно, что исходный тропонин будет отрицательным при более крупных инфарктах.Независимо от размера инфаркта, у большинства пациентов с истинной ишемией уровень тропонина повышается в течение 6 часов, а отрицательные тропонины в этот момент эффективно исключают инфаркт у большинства пациентов. В большинстве анализов в качестве положительного теста используется пороговое значение выше 99-го процентиля. В более старых, современных анализах тропонина не сообщается об обнаруживаемом тропонине у большинства здоровых людей без заболевания. Новые высокочувствительные анализы тропонина часто показывают нормальный обнаруживаемый диапазон у здоровых людей без заболевания.

Несколько инструментов и оценок были разработаны для помощи в разработке ACS. Эти инструменты следует использовать с осторожностью и в соответствующем контексте, так как ни один из них не доказал свою эффективность по сравнению с оценкой клинициста. Некоторые распространенные инструменты: оценка риска TIMI (тромболизис при инфаркте миокарда), оценка риска GRACE (Глобальный регистр острых коронарных событий), оценка Санчиса, правило Ванкувера, СЕРДЦЕ (история, ЭКГ, возраст, факторы риска и тропонин). ), оценка HEARTS3 и правило предсказания Гесса.Шкала HEART была специально разработана для пациентов отделения неотложной помощи и приобрела популярность в этих условиях.

Диагноз

ИМбпST диагностируется у пациентов, у которых определены симптомы, соответствующие ОКС и повышению тропонина, но без изменений ЭКГ, соответствующих ИМпST. Нестабильная стенокардия и ИМбпST различаются, прежде всего, наличием или отсутствием обнаруживаемой утечки тропонина.

Лечение / ведение

Первоначальные стратегии лечения направлены на уменьшение сердечной ишемии и предотвращение смерти.Кислород, аспирин и нитраты назначаются на основании первоначального беспокойства по поводу ОКС и до постановки окончательного диагноза. Последующее лечение зависит от подтверждения диагноза или высокого индекса подозрения с или без окончательного диагноза. [1] [9] [10] [11] [12]

Кислород ранее рекомендовался для всех пациентов, обращающихся с беспокойством по поводу ОКС, но новые данные показывают, что эта стратегия может быть вредной для пациентов, которым в противном случае не требуется дополнительный кислород. В настоящее время дополнительный кислород рекомендуется пациентам с сатурацией кислорода менее 90%, пациентам с респираторной недостаточностью или при наличии признаков гипоксемии с высоким риском.

Жевательные таблетки аспирина без оболочки 324 мг следует назначать всем пациентам, у которых есть опасения по поводу ОКС, если не противопоказано иное. Пациентам, которые не могут принимать аспирин, можно назначить прасугрел 60 мг перорально.

Пациенты с продолжающимися симптомами должны получать 0,4 мг нитроглицерина сублингвально каждые 5 минут до трех доз или до исчезновения боли, если не противопоказано иное. Противопоказания включают недавнее использование ингибиторов фосфодиэстеразы и гипотонию.Нитраты следует применять с особой осторожностью у пациентов, которые опасаются правостороннего инфаркта. Следует рассмотреть возможность непрерывного внутривенного введения нитроглицерина пациентам со стойкими признаками сердечной недостаточности или гипертонии.

Многие пациенты обращаются с беспокойством по поводу ОКС, но не будут иметь положительных результатов ишемических изменений ЭКГ или положительного тропонина при первоначальном обследовании. Этих пациентов можно наблюдать с помощью серийных ЭКГ и измерений тропонина каждые 3-6 часов. Пациенты также могут пройти провокационное тестирование, такое как стресс-тест на беговой дорожке или визуализацию перфузии миокарда, перед выпиской или в течение 72 часов.Пациенты с низким риском часто могут быть выписаны с направлением для дальнейшего амбулаторного обследования после исключения первичного ОКС.

Пациентам, у которых ИМбпST был установлен окончательно или с высокой вероятностью, следует начать антикоагулянтную терапию. Протоколы зависят от учреждения, поэтому следует получить консультацию кардиолога, если она доступна. Это особенно верно, когда есть возможность чрескожного вмешательства, поскольку это может изменить стратегии антикоагуляции. Обычно используется нефракционированный гепарин с болюсным дозированием и непрерывной инфузией, и в большинстве учреждений имеются доступные протоколы.Другие стратегии могут включать использование эноксапарина, бивалирудина, фондапаринукса и двойной антиагрегантной терапии. Фибринолитическая терапия не должна использоваться при NSTEMI.

Когда диагностирован ИМбпST, пациенты должны быть госпитализированы в кардиологические отделения для дальнейшего лечения. У пациентов, у которых нет противопоказаний, терапию бета-адреноблокаторами следует начинать в течение 24 часов после презентации. Противопоказания включают признаки сердечной недостаточности, гипотонии, блокады сердечной проводимости или реактивного заболевания дыхательных путей.Если не противопоказано иное, ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с фракцией выброса менее 40%, гипертонией, диабетом или хроническим заболеванием почек. Для снижения уровня холестерина следует назначать высокие дозы статинов. Используются инвазивные и неинвазивные стратегии тестирования. Применяются как стратегии раннего вмешательства с диагностической ангиографией, так и вмешательство, как указано, и используются консервативные стратегии лечения. Обоснование выбора одной стратегии по сравнению с другой часто зависит от пациента и учреждения и выходит за рамки данного обзора.

Дифференциальный диагноз

Клинические состояния, которые могут проявляться болью в груди и неспецифическими изменениями ЭКГ с повышенным маркером тропонина, включают:

Прогноз

Пациенты с ИМбпST имеют более низкий уровень 6-месячной смертности, чем пациенты с нестабильным ИМпST. стенокардия. Заболеваемость и смертность также зависят от степени повышения тропонина, а также сопутствующих состояний, таких как тяжесть диабета, наличие заболевания периферических сосудов, наличие почечной дисфункции и деменции.[13]

Осложнения

Осложнения ИМбпST являются вторичными по отношению к системным эффектам заболевания, а не структурными осложнениями ИМпST. Может наблюдаться кардиомиопатия с диффузным гипокинезом, но аневризмы левого желудочка или дисфункция сосочковых мышц встречаются редко. В тяжелых случаях может наблюдаться отек легких из-за плохого сердечного выброса. Также могут наблюдаться другие осложнения низкого сердечного выброса, такие как почечная дисфункция. [14]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам с ИМбпST необходимо всестороннее консультирование относительно соблюдения режима лечения, а также изменения образа жизни для предотвращения повторных событий и снижения заболеваемости, а также смертности.Отказ от курения имеет важное значение. Рекомендуется консультация врача по отказу от курения.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Диагностика и лечение ИМбпST лучше всего осуществляются межпрофессиональной командой, состоящей из кардиолога, терапевта, практикующей медсестры и фармацевта.

Пациентам, у которых ИМбпST был установлен окончательно или с высокой вероятностью, следует начать антикоагулянтную терапию. Протоколы зависят от учреждения, поэтому следует получить консультацию кардиолога, если она доступна.Это особенно верно, когда есть возможность чрескожного вмешательства, поскольку это может изменить стратегии антикоагуляции.

Когда диагностирован ИМбпST, пациенты должны быть госпитализированы в кардиологические отделения для дальнейшего лечения. У пациентов, у которых нет противопоказаний, терапию бета-адреноблокаторами следует начинать в течение 24 часов после презентации. Если не противопоказано иное, ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с фракцией выброса менее 40%, гипертонией, диабетом или хроническим заболеванием почек.Для снижения уровня холестерина следует назначать высокие дозы статинов. Используются инвазивные и неинвазивные стратегии тестирования. Применяются как стратегии раннего вмешательства с диагностической ангиографией, так и вмешательство, как указано, и используются консервативные стратегии лечения.

Исходы пациентов с ИМбпST зависят от тяжести повреждения миокарда, соблюдения режима лечения и других сопутствующих заболеваний. Пациенты, не изменившие свои факторы риска ишемической болезни сердца, имеют неблагоприятный исход.[15] [16] (Уровень V)

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Список литературы

1.
Гилутц Х., Шиндель С., Шохам-Варди И. Соблюдение рекомендаций NSTEMI в отделении неотложной помощи: возвращение к реальности . Crit Pathw Cardiol. 2019 Март; 18 (1): 40-46. [PubMed: 30747764]
2.
Piątek Ł, Wilczek K, Janion-Sadowska A, Gierlotka M, Gąsior M, Sadowski M. Результаты рутинной инвазивной стратегии у пожилых пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST от 2005-2014: результаты реестра PL-ACS.Coron Artery Dis. 2019 августа; 30 (5): 326-331. [PubMed: 30724817]
3.
Manfredonia L, Lanza GA, Crudo F, Lamendola P, Graziani F, Villano A, Locorotondo G, Melita V, Mencarelli E, Pennestrì F, Lombardo A, De Vita A, Ravenna SE , Bisignani A, Crea F. Диагностическая роль эхокардиографии у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с подозрением на острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019 Янв; 23 (2): 826-832. [PubMed: 30720191]
4.
Rupprecht HJ, Geeren M, Geeren M, Weilemann S, Schuster HP.[Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST)]. Герц. 2019 Февраль; 44 (1): 10-15. [PubMed: 30627742]
5.
Kamińska J, Koper OM, Siedlecka-Czykier E, Matowicka-Karna J, Bychowski J, Kemona H. Польза воспаления и биомаркеров тромбоцитов у пациентов с острыми коронарными синдромами. Saudi J Biol Sci. 2018 ноя; 25 (7): 1263-1271. [Бесплатная статья PMC: PMC6252018] [PubMed: 30505168]
6.
Sriha Belguith A, Beltaief K, Msolli MA, Bouida W, Abroug H, Ben Fredj M, Zemni I., Grissa MH, Boubaker H, ESCor Investigators group .Хсаири М., Нуира С., Исследовательская группа ESCorT. Ведение острого коронарного синдрома в отделениях неотложной помощи: кросс-секционное многоцентровое исследование (Тунис). BMC Emerg Med. 2018 Дек 03; 18 (1): 50. [Бесплатная статья PMC: PMC6276213] [PubMed: 30509187]
7.
Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, van de Ven PM, Marques KMJ, Nap A, van Leeuwen MAH, Appelman YEA, Knaapen P, Verouden NJW, Allaart CP, Brinckman SL, Saraber CE, Plomp KJ, Timmer JR, Kedhi E, Hermanides RS, Meuwissen M, Schaap J, van der Weerdt AP, van Rossum AC, Nijveldt R, van Royen N.Сроки реваскуляризации у пациентов с преходящим инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: рандомизированное клиническое исследование. Eur Heart J. 14 января 2019; 40 (3): 283-291. [PubMed: 30371767]
8.
Арора С., Стоуфер Г.А., Кухарска-Ньютон А., Вадуганатан М., Камар А., Мацусита К., Колте Д., Рейнольдс Х.Р., Бангалор С., Розамонд В.Д., Бхатт Д.Л., Кауги М.С. Пятнадцатилетние тенденции в лечении и исходы инфаркта миокарда без подъема сегмента ST среди чернокожих и белых пациентов: исследование ARIC Community Surveillance Study, 2000-2014 гг.J Am Heart Assoc. 2 октября 2018 г .; 7 (19): e010203. [Бесплатная статья PMC: PMC6404893] [PubMed: 30371336]
9.
Puymirat E, Bonaca M, Fumery M, Tea V, Aissaoui N, Lemesles G, Bonello L, Ducrocq G, Cayla G, Ferrières J, Schiele F , Саймон Т., Данчин Н., следователи ФАСТ-МИ. Стратификация атеротромботического риска после острого инфаркта миокарда: тромболизис в шкале риска инфаркта миокарда для вторичной профилактики в свете французского реестра острых элеваций ST или регистров инфаркта миокарда без элевации ST.Clin Cardiol. 2019 Февраль; 42 (2): 227-234. [Бесплатная статья PMC: PMC6712320] [PubMed: 30536449]
10.
Güntekin Ü, Tosun V, Kilinç AY, Saydam G, Korucuk N, Bozdemir MN. Пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с большей вероятностью достигнут целей гиполипидемического лечения: ретроспективный анализ пациентов с первым острым коронарным синдромом. Медицина (Балтимор). 2018 сентябрь; 97 (39): e12225. [Бесплатная статья PMC: PMC6181459] [PubMed: 30278492]
11.
Sanchis J, Ariza-Solé A, Abu-Assi E, Alegre O, Alfonso F, Barrabés JA, Baz JA, Carol A, Díez Villanueva P, García Del Blanco B, Elízaga J, Fernandez E, García Del Egido A, Гарсиа Пикард Дж., Гомес Бласкес I, Гомес Больница Х.А., Эрнандес-Антолин Р., Ллибре С., Марин Ф., Марти Санчес Д., Мартин Р., Мартинес Селлес М., Миньяна Дж., Моралес Галлардо М. Дж., Нуньес де Пинес Э, Санмартин М., Сионис А., Вилла А, Марругат Дж., Буэно Х. Инвазивная или консервативная стратегия у ослабленных пациентов с ИМбпST: Дизайн клинического исследования MOSCA-FRAIL.Преподобный Эсп Кардиол (англ. Ред.). 2019 Февраль; 72 (2): 154-159. [PubMed: 29525724]
12.
Bønaa KH, Steigen T. Коронарная ангиография при остром инфаркте миокарда без подъема сегмента ST — кто и когда? Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 ноябрь 28; 137 (22) [PubMed: 29181952]
13.
Санчис Дж., Нуньес Дж., Боди В., Нуньес Е., Гарсиа-Альварес А., Бонанад С., Регейро А., Бош Х, Херас М., Сала Дж. , Bielsa O, Llácer A. Влияние сопутствующих состояний на годичные результаты острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.Mayo Clin Proc. 2011 Апрель; 86 (4): 291-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3068888] [PubMed: 21346247]
14.
Эльбадави А., Эльгенды И.Ю., Махмуд К., Баракат А.Ф., Ментиас А., Мохамед А.Х., Огунбайо Г.О., Мегали М., Саад М., Омер Д.А., Паниагуа Д.А. , Abbott JD, Jneid H. Временные тенденции и исходы механических осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда. JACC Cardiovasc Interv. 2019 23 сентября; 12 (18): 1825-1836. [PubMed: 31537282]
15.
Harrington DH, Stueben F, Lenahan CM.Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST: медицинские и хирургические вмешательства. Crit Care Nurs Clin North Am. 2019 Март; 31 (1): 49-64. [PubMed: 30736935]
16.
Held EP, Henry TD. Когда маленькие сосуды становятся большими проблемами! Микрососудистая дисфункция при NSTEMI. Катетер Cardiovasc Interv. 2018 15 ноября; 92 (6): 1075-1076. [PubMed: 30478884]

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и без: современная переоценка сходств и различий

Понимание сходства и различий между инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST или без него является важным шагом для правильного ведения пациентов в современной практике.Оба синдрома вызваны критическим стенозом или полной окклюзией коронарных артерий (в основном из-за тромбоза атеросклеротической бляшки) и проявляются схожей клинической картиной. Недавние эпидемиологические исследования показывают, что относительная частота инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) движется противоположным образом (уменьшается и увеличивается соответственно) с прогнозом, который в короткие сроки ухудшается. краткосрочное наблюдение по поводу ИМпST, но сопоставимое в долгосрочной перспективе.Текущее лечение отличается, так как для ИМпST рекомендуется немедленная реперфузия, в то время как для ИМбпST обязательна стратификация риска, чтобы стратифицировать риск пациентов, а затем определить время для коронарной ангиографии. Перипроцедурные и технические аспекты интервенционного лечения, а также антитромботические препараты для двух типов инфаркта миокарда наиболее одинаково применяются с обычным радиальным доступом, имплантатом DES и новыми ингибиторами P2Y12, представляющими стандарт лечения в обоих случаях.Следующая обзорная статья направлена ​​на сравнение двух типов ИМ, с постоянным подъемом сегмента ST и без него. Основная цель — изучить их сходства и различия и обратиться к областям неопределенности в отношении клинической картины, терапевтического ведения и прогноза. Выявление пациентов с ИМпST из группы высокого риска важно, поскольку им может потребоваться индивидуальный подход, который может существенно совпадать с текущими рекомендациями по ИМпST, и их смертность останется высокой, если их лечение будет отложено.

Ключевые слова: Острый инфаркт миокарда; ЭКГ; NSTEMI; ИМпST; выкройка де зимы; синдром Веллена.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — Симптомы, диагностика и лечение

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) является частью спектра острого коронарного синдрома. Обычно вызвано частичной или почти полной окклюзией коронарной артерии, приводящей к нарушению кровотока в миокарде с последующим повреждением миокарда или инфарктом, что подтверждается повышением уровня тропонина.

Существуют различия в типичном внешнем виде между полами. Пациенты мужского пола обычно испытывают давление / дискомфорт в груди, длящиеся не менее нескольких минут, иногда сопровождающиеся потоотделением, одышкой, тошнотой и / или тревогой. Женщины чаще жалуются на боль или одышку в средней / верхней части спины и похожие симптомы.

Симптомы неотличимы от симптомов нестабильной стенокардии. Однако ИМбпST отличается от нестабильной стенокардии повышением уровня тропонина.

ЭКГ — это исследование первой линии у всех пациентов, и его не следует откладывать для сбора анамнеза, осмотра или других анализов.

Ранняя стратификация риска и лечение антиишемическими средствами (бета-блокаторы, нитраты), антикоагулянтами (гепарин) и двойными антиагрегантами (аспирин плюс ингибитор P2Y12). Пациенты с более высоким риском должны быть рассмотрены для ранней инвазивной стратегии (коронарная ангиография и реваскуляризация через 12-24 часа).

Осложнениями являются прогрессирование или обострение инфаркта миокарда, сердечная недостаточность, кардиогенный шок, аритмии и смерть.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) — это острое ишемическое событие, вызывающее некроз миоцитов.Первоначальная ЭКГ может показывать ишемические изменения, такие как депрессия ST, инверсия зубца T или преходящая элевация ST; однако он также может быть нормальным или проявлять неспецифические изменения. Если присутствует стойкая элевация ST, признаки заднего инфаркта миокарда или новая блокада левой ножки пучка Гиса, тогда у пациента должен быть диагностирован инфаркт миокарда с подъемом ST. Таким образом, ИМбпST охватывает широкий спектр ишемических повреждений миокарда, которые обнаруживаются по повышению уровня тропонина.[1] Амстердам Э.А., Венгер Н.К., Бриндис Р.Г. и др. Руководство AHA / ACC от 2014 г. по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol. 2014 декабря 23; 64 (24): e139-228.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *