Интерес к неинвазивному распознаванию инфаркта правого желудочка возрос в результате терапевтических последствий отличия больных с дисфункцией правого желудочка от больных со стандартной клинической картиной дисфункции левого желудочка. У лиц с инфарктом правого желудочка, связанным с инфарктом нижнего отдела, имеются гораздо более высокие показатели гипотонии, брадикардии, которые требуют стимулирующей поддержки, в отличие от изолированных инфарктов нижнего отдела.

Правый желудочек – это камера с тонкими стенками, функционирующая в условиях низкого потребления кислорода и давлении. Он перфузируется на протяжении всего сердечного цикла как в систолу, так и в диастолу, и его способность потреблять кислород повышается во время гемодинамического стресса. Указанные факторы делают правый желудочек менее восприимчивым к инфаркту, чем левый желудочек.

Задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии, как правило, снабжает нижнюю стенку правого желудочка. Острые маргинальные ветви правой коронарной артерии снабжают переднюю стенку правого желудочка, а конусная ветвь снабжает инфундибулум правого желудочка.

Имеется прямая зависимость между анатомическим участком окклюзии правой коронарной артерии и степенью инфаркта правого желудочка. Клинические исследования показали, что большее количество проксимальных окклюзий правой коронарной артерии приводит к более обширным инфарктам правого желудочка. В отдельных случаях правый желудочек может подвергаться инфаркту из-за окклюзии левой периферической коронарной артерии.

Если сократительная способность и связанная с ней диастолическая дисфункция нарушаются в результате инфаркта правого желудочка, диастолическое давление в правом желудочке значительно повышается, а систолическое давление понижается. При таком сценарии возможна сопутствующая дисфункция левого желудочка с увеличением постжелудочной постнагрузки. В данных условиях правожелудочковый выход может резко уменьшиться, а правое предсердное давление увеличивается. При этом правый желудочек служит плохо функционирующим каналом между правым предсердием и легочной артерией.

Увеличение давления в правом предсердии, производное к инфаркту правого желудочка, служит стимулом для секреции предсердного натрийуретического фактора. Увеличенные уровни этого полипептида могут быть опасными в результате сильных сосудорасширяющих, натрийуретических, диуретических и альдостерон-ингибирующих свойств предсердного натрийуретического фактора, и этим усиливая клинический синдром инфаркта правого желудочка. Возможные гемодинамические нарушения, связанные с инфарктом правого желудочка, делают больного необычайно чувствительным к уменьшенной преднагрузке (то есть, объему) и потере атриовентрикулярной синхронности. Указанные два обстоятельства могут приводить к серьезному снижению правого а также левого желудочкового выброса.

Ранняя реперфузия закупоренной коронарной артерии, приводящая к инфаркту правого желудочка, связана с быстрым снижением давления в правом предсердии. Степень инфаркта правого желудочка зависит зависит от места окклюзии артериального кровоснабжения правого желудочка. Если окклюзия происходит перед краевыми ветвями правого желудочка и если коллатеральный кровоток из левой передней нисходящей коронарной артерии отсутствует, то размер инфаркта, как правило, больше.

Изолированный инфаркт правого желудочка встречается достаточно редко. Инфаркт правого желудочка, как правило, фиксируется в связи с инфарктом миокарда нижней стенки. Распространенность инфаркта правого желудочка в данных случаях колеблется от 10% до 50%, в зависимости от группы пациентов.

Имеется сложность при диагностике наличия правожелудочкового инфаркта. Помимо этого, дисфункция правого желудочка и оглушение часто бывают преходящими, поэтому трудно оценить действительную частоту инфаркта правого желудочка. Критерии были поставлены для диагностики инфаркта правого желудочка; но даже при строгом применении критерии приводят к недооценке истинной частоты инфаркта правого желудочка.

Клиническая картина

Несмотря на то, что инфаркт правого желудочка встречается более чем у 30% больных задним инфарктом нижней стенки миокарда левого желудочка, гемодинамически значимый инфаркт правого желудочка встречается менее чем у 10% данных больных.

Возможность инфаркта правого желудочка изучается у всех больных с острым инфарктом миокарда нижней стенки, в особенности в условиях пониженного сердечного выброса.

Больные могут испытывать симптомы, соответствующие гипотонии. Неявным признаком наличия гемодинамически значимого инфаркта правого желудочка является выраженная чувствительность к лекарственным препаратам, понижающим преднагрузку, включая нитраты или диуретики. К другим проявлениям относятся атриовентрикулярная блокада высокой степени, трикуспидальная регургитация, кардиогенный шок, разрыв свободной стенки правого желудочка, а также тампонада сердца.

Если больной с инфарктом правого желудочка испытывает необъяснимую гипоксию, несмотря на введение 100% кислорода, шунтирование справа налево на предсердном уровне – через открытое овальное отверстие или дефект межпредсердной перегородки – при наличии правожелудочковой недостаточности и увеличенного правого предсердия давление должно учитываться.

Больные с обширным некрозом правого желудочка подвержены риску перфорации, связанной с катетеризацией правого желудочка, и прохождение катетера или кардиостимулятора в камере всегда должно производиться с крайней осторожностью.

Диагностика

В соответствующих клинических условиях диагноз инфаркта правого желудочка может быть сделан с использованием неинвазивных методов, или больному может потребоваться катетеризация правого сердца и гемодинамический мониторинг. Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) является наиболее эффективным методом для исследования функции правого желудочка, однако оно редко используется для больных в критическом состоянии.

Эхокардиография

Эхокардиография эффективна в качестве метода исключения заболевания перикарда и тампонады, которые являются основными нарушениями при дифференциальной диагностике инфаркта правого желудочка.

Расширение правого желудочка, аномальное движение стенки правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и трикуспидальная регургитация являются эхокардиографическими признаками инфаркта правого желудочка. Как и следовало ожидать, трикуспидальная регургитация в этой обстановке чаще выявляется при помощи эхокардиографии, чем при аускультации трикуспидального шума при регургитации.

Эхокардиография имеет чувствительность 82% и специфичность 93% для обнаружения инфаркта правого желудочка, в то время как сцинтиграфия правого желудочка применяется в качестве сравнительного стандарта.

Для подавляющего большинства лиц с инфарктом правого желудочка аномалии движения стенки, которые первоначально проявляются при эхокардиографии, полностью изменяются в течение трех месяцев.

Рентгеновская радионуклидная ангиография и технеций-99m пирофосфатная сцинтиграфия полезны для неинвазивной диагностики инфаркта правого желудочка. В случае радионуклидной ангиографии показано, что правый желудочек увеличивается и сокращается с пониженной фракцией выброса. При использовании технеция 99m пирофосфата свободная стенка правого желудочка является «горячей», что указывает на значительный инфаркт.

Ангиографический результат индекса первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) определяет наличие инфаркта правого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда нижнего отдела (МИ).

Электрокардиография

Всем больным с инфарктом миокарда нижней стенки должна выполняться правосторонняя ЭКГ. Увеличение сегмента ST в отведении V₄ R является единственным наиболее мощным предиктором вовлечения правого желудочка, выявляя группу больных, имеющих высокий риск в условиях инфаркта миокарда нижней стенки. Повышение сегмента ST является кратковременным и исчезает менее чем

Инфаркт предсердий — Электрокардиограмма при инфаркте миокарда — Руководство по электрокардиографии (ЭКГ) — Сердечно.ру

23.04.2009

Изолированный инфаркт предсердий практически не встречается. Инфаркт предсердий обычно возникает при распространении инфаркта миокарда левого желудочка на правое или левое предсердие. Такое распространение зоны некроза на предсердия, поданным разных авторов, встречается у 1 – 17% всех больных инфарктом миокарда. Для инфаркта предсердий характерно острое появление предсердных нарушений ритма – мерцания и трепетания предсердий, суправентрикулярной тахикардии, предсердной экстрасистолии, синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокады, а также специфичен переход одних видов нарушения ритма в. другие. Для распространения инфаркта на правое или на оба предсердия типичен подъем сегмента PQ выше изолинии во II, III,. aVF и (или) в V1, V2 отведениях. Инфаркты левого предсердия встречаются гораздо реже. Они проявляются снижением сегмента PQ во II и III отведениях или подъемом сегмента PQ в I(II), aVL, V5, V6 отведениях.

Однако многие авторы считают, что разделение инфарктов левого и правого предсердий по электрокардиографическим данным невозможно, и при наличии подъема сегмента PQ говорят просто об инфаркте предсердий, считая снижение сегмента PQ в ряде отведений реципрокными изменениями. Для инфаркта предсердий характерны подъем или снижение сегмента PQ по меньшей мере на 1,5 мм, длительность которого должна быть не менее 0,04 с, причем эти изменения должны сохраняться на ЭКГ дольше недели.

Смещения сегмента PQ, как указывалось, обычно сопровождаются упорными и часто рецидивирующими суправентрикулярными аритмиями. Для инфаркта предсердий характерна также выраженная зазубренность зубца Р. Нередко этот зубец уширенный, двухвершинный или сглаженный. Для инфаркта предсердий специфично также внезапное появление значительного отклонения предсердной оси.

Дифференциальный диагноз инфаркта предсердий проводят с перикардитом, распространяющимся на предсердия, и с гипертрофией, предсердий. Кроме того, инфаркт левого желудочка нередко приводит к изменениям зубца Р, обусловленным перегрузкой предсердий и развитием сердечной недостаточности.

При этом при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка значительно чаще наблюдаются изменения зубца Р в I и aVL отведениях, что характерно для перегрузки левого предсердия. При инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка обычно появляется высокий остроконечный зубец Р во II, III и aVF отведениях, специфичный для перегрузки правого предсердия.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Читайте далее:

ЭКГ при инфаркте миокарда: диагностические признаки, расшифровка показателей

При подозрении на инфаркт миокарда эффективным методом диагностики является электрокардиограмма (ЭКГ). Чувствительные датчики улавливают тоны сердца, преобразуя сигналы в графики. Кардиолог расшифровывает показатели, определяя патологию, возможные причины и последствия для пациента.

Принцип работы аппарата ЭКГ

Электрокардиограмма считается наиболее доступным способом диагностики заболеваний сердца. Компактный прибор присутствует практически в каждой клинике и санитарном пункте, а его габариты позволяют перевозить ЭКГ на экстренные вызовы. Методика простая и удобная, поэтому используется на первой стадии обследования. Она помогает принять врачам правильное решение на основании точных данных.

Инфарктом миокарда называется острое состояние, при котором ухудшается приток крови к мышцам. Заболевание возникает при закупорке сосуда кровяным тромбом или атеросклеротической бляшкой. Остановка кровотока приводит к недостатку кислорода в тканях, провоцирует отмирание клеток на стенке клапана или перегородке. С помощью ЭКГ кардиолог отслеживает работоспособность разных отделов, получает информацию о наличии очагов возбуждения.

Кардиограмма при инфаркте снимается на основании электрических импульсов, которые передает сердечная мышца. В комплектацию аппарата входят:

• прибор для улавливания напряжения;
• система усиления электрических импульсов;
• записывающее устройство.

Датчики-электроды фиксируются на проксимальных удаленных участках (запястье, лодыжка больного) и грудной клетке в определенных точках.

Может ли ЭКГ не показать инфаркт

Несмотря на эффективность, не всегда удается определить инфаркт на ЭКГ. В некоторых ситуациях данные могут быть ошибочными, а признаки острого приступа – отсутствовать. Это возникает, если перекрытый тромбом участок находится на задней стенке желудочка или возле аортального клапана. Он не попадает в «поле зрения» электродов, дает искаженный или слабый сигнал.

Если пациент жалуется на боль и не удается определить инфаркт миокарда на ЭКГ, врачи предлагают дополнительного обследование. Электроды располагают особым способом:

• по Слопаку;
• по Небу;
• по Клетену.

Для уточнения рекомендуется пройти ультразвуковое исследование и сканирование кардиовизором, который показывает функциональность мышц сердца.

Ошибки при снятии кардиограммы встречаются крайне редко. При малейшем подозрении на инфаркт больного доставляют в стационар, чтобы подтвердить диагноз другими методами и начать лечение.

Графические показатели для ЭКГ

Самописец аппарата ЭКГ преобразует электрические импульсы в точные графики и перекладывает их на бумажную ленту. Они представляют собой острые пики-зубцы, которые сменяются ровными или прерывистыми интервалами. Для расшифровки используются специальные показатели:

• PQ – интервал указывает на проводимость сигнала от предсердия к желудочку;
• Р – заостренный зубец указывает на частоту и полноту сердечных сокращений;
• QRST – важнейший показатель слаженной работы всех отделов органа, указывающий на стадию и вид патологии;
• ST – на ленте выглядит как линия, меняющая положение в зависимости от состояния мышцы миокарда.

При диагностике определить инфаркт помогает знание нормы и отклонений каждого из показателей. Опытный кардиолог может с высокой точностью обнаружить стадию и состояние тканей.

Стадии инфаркта миокарда на ЭКГ

Развитие приступа и заболевания у каждого пациента протекает индивидуально, отличается интенсивностью боли, возможными проявлениями и осложнениями. Каждая ступень инфаркта миокарда на ленте самописца ЭКГ выделяется рядом признаков:

1. Острая стадия ишемии (ОИМ). Длится в течение 15–30 минут, ее редко “ловят” на кардиограмме. Сердце испытывает недостаток крови и кислорода, поэтому зубец T достигает аномального пика. Иногда его фиксируют как предвестник приступа.
2. Некротирующая стадия. Может развиваться 1–3 суток. Орган работает не в полную силу, поэтому линия из зубцов практически не имеет четких пиков. По длине показателя QRST на ЭКГ врач может распознать, настолько сильно поражен миокард и стенки.
3. Подострая стадия или восстановление. Кардиограмма снимается для сравнения в динамике. Если пики становятся глубже, врач подозревает развитие воспалительного очага или вторичной инфекции в сумке перикарда или предсердии.
4. Рубцевание. После инфаркта сердце ослабевает и не может работать с прежними показателями. Основное внимание кардиолог уделяет уровню показателя Q, который начинает возвращаться к нормальному размеру. Период продолжается до полугода.

Наиболее точные показатели снимаются в первые часы после приступа. Они дают максимум информации о месте локализации некроза, степени поражения тканей. Во время лечения первичная кардиограмма становится основой для сравнения в динамике.

Основные виды инфаркта на ЭКГ

В зависимости от места поражения и показателей врач выделяет несколько видов патологии:

• Q-инфаркт. Тромб блокирует работу аорты, поэтому нарушение кровообращения затрагивает все отделы и желудочки.
• Не-Q-инфаркт. Отмирание и рубцевание тканей наблюдается в нижних отделах сердца.
• Передний инфаркт миокарда. Затрагивает 1–4 грудные отведения.
• Боковой. В процесс вовлекаются стенки и сумка на участке 4–6 ответвления.
• Задний не-Q-инфаркт. Наиболее сложный в диагностике вид. Очаг определяется по изменениям показателей R и ST.

На последний вид патологии может указывать усиленный сигнал, поступающий от правой лодыжки. При диагностике важно сравнить реципрокные изменения на ЭКГ, которые помогают сравнить данные с левого и правого желудочков.

Читайте также

Особенности расшифровки

В основе методики ЭКГ при инфаркте миокарда – способность прибора улавливать электрические импульсы. Для этого одновременно устанавливается 12 электродов, каждый из которых подает данные на ленту аппарата. При остром приступе в ткани сердца перестают поступать кровь и полезные вещества, нарушается баланс калия и магния. После отмирания участка меняется проводимость сигнала, которые отражаются электрокардиографом.

Если симптомы указывают на острый приступ, на кардиограмме фиксируются изменения и отклонения. Через несколько часов ее снимают повторно, чтобы отследить ухудшение или улучшение состояния. Первичная расшифровка проводится врачом скорой помощи, более полная оценка показателей – кардиологом.

Инфаркт миокарда: фото

Если рассматривать фото кардиограмм, ЭКГ признаки инфаркта миокарда выглядят следующим образом:

• Зубец Т становится отрицательным.
• Показатель Q опускается на нижнюю отметку.
• Линия ST, наоборот, приподнимается над контрольной осью.

На бумажной кардиограмме видны неровные и прерывистые участки. Это позволяет понять, какой желудочек или сосуд пострадал. Врачи определяют примерное время от начала приступа, подбирают методы лечения.

Сердце после инфаркта

После острого периода инфаркта миокарда участок, перекрытый тромбом, отмирает и покрывается соединительной тканью. Эластичные мышцы превращаются в жесткий рубец. Он мешает нормальному сокращению предсердий, ухудшает наполнение желудочков кровью. Это провоцирует ноющие боли во время активности, чувство усталости и одышку. Последствия зависят от степени поражения:

• при обширном инфаркте значительно повышается риск летального исхода;
• при отмирании участка на миокарде или одном желудочке возможно полное восстановление с минимальными осложнениями;
• при мелких очагах человек переносит приступ «на ногах» практически без рубцевания (микроинфаркт).

Кардиограмма, сделанная в разные периоды, помогает оценить эффективность лечения и подобранных препаратов.

Инфаркт и норма: графическая разница

Если сделать ЭКГ здоровому человеку, на ленте будет заметна ритмичность и равномерность зубцов: они «смотрят» вверх, промежутки между ними одинаковые. В спокойном положении сердце работает без резких скачков. Отклонения могут наблюдаться у женщин во время беременности, у подростка в период гормонального всплеска.

ЭКГ при инфаркте миокарда отличается неравномерными пиками, которые по-разному поднимаются или опускаются над контрольной осью. При описании врач отмечает дискордантность одинаковых зубцов: они расположены хаотично, заметны всплески ниже уровня изолинии. Его интересует реципрокность – зеркальное отражение, как один желудочек работает относительно второго.

Многоликая ЭКГ диагностика

С помощью кардиограммы можно определить разные заболевания сердца и патологии, влияющие на его работу:

• последствия хронической анемии;
• порок;
• эндокардит;
• перикардит;
• панкреатит;
• обезвоживание при диете или булимии;
• дополнительная хорда в предсердии;
• геморрагический инсульт.

Читайте также

ЭКГ является одной из методик диагностики, которая обязательно дополняется анализами крови, эхокардиографией, УЗИ и МРТ. Только после комплексного обследования кардиолог ставит окончательный диагноз и начинает терапию.

Инфаркт миокарда – опасное состояние, угрожающее необратимыми изменениями в мышцах сердца. При оказании квалифицированной помощи в первые часы можно снизить риск осложнений. При подозрении обязательно рекомендуется кардиограмма с использованием дополнительных анализов, комплексное обследование пациента в условиях стационара. Необходимо помнить о возможности ошибки на ЭКГ, поэтому не следует отказываться от консультации кардиолога.

Экг признаки инфаркта миокарда правого желудочка

Острый инфаркт миокарда правого желудочка без вовлечения других отделов сердца (изолированная форма) – довольно редкое явление среди патологий кардиоваскулярной системы. Чаще всего он возникает одновременно с инфарктом левого желудочка, и это условие существенно ухудшает прогноз заболевания.

Главная причина и механизм развития инфаркта любой локализации – атеросклероз, окклюзия просвета сосуда тромбом или разросшейся бляшкой и некроз ишемизированной ткани.

Это заболевание трудно диагностировать, поскольку его симптоматика отличается от классических проявлений инфаркта, а также оно требует взвешенного назначения терапии.

Особенности инфаркта правого желудочка: анатомия и физиология процесса

Правый желудочек (ПЖ) – это камера сердца с тонкой стенкой, которая через легочные артерии выталкивает кровь, обедненную кислородом, в легкие. Вследствие этого ПЖ работает в условиях низкого давления и гипоксии. Он снабжается кровью и в систолу, и в диастолу – и при напряжении, и при расслаблении сердечной мышцы. Эти факторы делают правый желудочек более устойчивым к развитию инфаркта миокарда (ИМ) по сравнению с левым. Тем не менее, он не защищен от негативного влияния атеросклероза.

Изолированный некроз клеток сердечной мышцы возникает, когда перекрываются тромбами или критически сужаются терминальные (конечные) веточки правой венечной артерии.

Крупноочаговый инфаркт миокарда левого желудочка может переходить на правый, при этом поражается вся задняя стенка сердца. Это частая причина возникновения гастралгической клиники ИМ с характерной болью в животе, рвотой и тошнотой.

При нарушении питания миокарда изменяются условия работы проводящей системы (она посылает электрические импульсы, которые заставляют сердце сокращаться). Это неизбежно приводит к развитию аритмии с особенно опасными формами – фибрилляцией предсердий, синусовой брадикардией и атриовентрикулярной блокадой.

Отличия в клинике и диагностике от других форм

Инфаркт правого желудочка случается примерно у 30% пациентов с нижнезадним (диафрагмальным) инфарктом левого. Изолированный некроз правого встречается значительно реже, всего в 10% случаев.

Из-за омертвения тканей снижается сократимость ПЖ и нарастают симптомы острой сердечной недостаточности. Главная черта инфаркта правого желудочка – отсутствие застоя крови, накопления жидкости в малом круге кровообращения (легких), а также низкое давление.

Инфаркт правого желудочка на ЭКГ выглядит как подъем сегмента ST в нижних грудных отведениях (V3R и V4R) выше изолинии. Его оценивают у всех пациентов с острым ИМ и стенокардией.

Также в диагностике золотым стандартом остается измерение содержания сердечных ферментов и факторов некроза миокарда в сыворотке крови.

Основные клинические признаки инфаркта правого желудочка:

• Набухание яремных (шейных) вен на вдохе.
• Низкое артериальное давление, которое проявляется слабостью, головокружением, тошнотой.
• Увеличение печени. Она растягивается из-за повышенного объема проходящей через нее крови. Возникает боль как, например, при беге или интенсивной нагрузке.
• Накопление жидкости в брюшной полости.
• Отечность нижних конечностей, которая поднимается вверх от лодыжек к животу. При прогрессировании ИМ переходит в отек всего тела.
• Перебои в работе сердца при поражении проводящей системы. Симптоматика бывает разной: от снижения пульса и головокружения до потери сознания вследствие фибрилляции предсердий.
• Боли в области сердца с иррадиацией, характерные для инфаркта в целом, также возникают при поражении правого желудочка. Однако у пожилых, у диабетиков симптомов может не быть вовсе. В этих случаях часто обнаруживают рубцовые изменения на контрольной кардиографии.

Прогноз и нюансы реабилитации

Здоровье и жизнь пациента зависят от умения врача распознать симптоматику и патологические изменения на электрокардиограмме, поставить диагноз и назначить правильное лечение.

Важно знать, что при инфаркте правого желудочка строго запрещено самостоятельно принимать нитраты (нитроглицерин). При их назначении требуется тщательное наблюдение пациента в условиях стационара. Морфин также не подходит для обезболивания и применяется только при острой необходимости, поскольку он расширяет сосуды и приводит к понижению артериального давления и нарушению гемодинамики.

Основное задание терапии – умеренное снижение нагрузки на правый желудочек, контроль частоты и ритмичности сердечных сокращений, регуляция низкого артериального давления путем внутривенного капельного введения физраствора и других восстанавливающих недостающий объем крови препаратов (Реополиглюкин, Реосорбилакт, Стирофундин).

Процесс лечения контролируется с помощью ЭхоКГ и ЭКГ. Для пациента важно сохранять покой, поскольку лишние движения, даже такие, как переход из горизонтального положения в вертикальное при вставании с постели, нагружают сердце и могут привести к усугублению состояния.

Еще одним нюансом восстановления после перенесенного инфаркта является предпочтение медикаментозному лечению, поскольку инвазивные вмешательства и исследования могут дестабилизировать работу сердечно-сосудистой системы. При своевременном назначении тромболитиков операция может не понадобиться.

Последствием трансмурального инфаркта правого желудочка часто является аритмия, которую нужно контролировать во время восстановительного периода, регулярно проводить электрокардиографии и использовать антиаритмические препараты.

Выводы

Клиника инфаркта миокарда правого желудочка может характеризоваться нетипичной симптоматикой, поэтому требует внимательного отношения со стороны врача и самого пациента. Острый и постинфарктный периоды должны протекать наиболее щадяще, учитывая склонность к дестабилизации артериального давления.

Рекомендации по постинфарктному периоду включают постоянный электрокардиографический контроль, коррекцию образа жизни и прием препаратов, регулирующих ритм сердца.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Инфаркт миокарда (ИМ) — патология системы сердца и сосудов, которую пациенты часто путают со стенокардией. Однако в отличие от последнего состояния, ИМ при несвоевременном оказании квалифицированной помощи приводит к тяжелым последствиям: инвалидизации пациента или даже летальному исходу.

ЭКГ при инфаркте миокарда — методика, позволяющая обнаружить признаки угрожающего жизни состояния еще на начальных стадиях.

Так же как и сам инфаркт, изменения на ЭКГ при данной нозологии можно классифицировать в зависимости от стадии ишемии, размера пораженного очага и его локализации.

В зависимости от стадии

Кардиограмма при инфаркте позволяет выявить изменения строгого временного характера. Электрокардиографическая кривая различается в зависимости от стадии заболевания и проявления степени ишемии и некроза.

Стадии инфаркта включают в себя следующие этапы.

Первые часы сопровождаются различной степенью повреждения сердечной мышцы вследствие ишемии — острейшая фаза. Для нее характерно:

• кривая монофазного типа, возникшая из-за слияния сегмента ST c высоким зубцом T, — это главный признак ЭКГ;
• наличие или отсутствие зубца Q, вызванного некротическими изменениями в ткани миокарда;
• исчезновение зубца R (наблюдается в тех случаях, когда появляется глубокий Q на кардиограмме).

При острой стадии, продолжительность которой колеблется от 2 до 10 суток, наблюдается:

• формирование отрицательного Т или полное его отсутствие;
• большое возвышение сегмента ST по отношению к изолинии, которая располагается над областью нарушения кровообращения;
• Q становится глубже вплоть до появления QT-комплекса.

В подострой стадии инфаркта миокарда (30-60 сутки) наблюдаются следующие показатели кардиограммы:

• зубец T ниже изолинии, амплитуда его увеличивается за счет расширения обескровленной зоны. Нормализуется зубец только во второй половине подострой стадии;
• снижение ST сегмента вплоть до окончания подострой стадии;
• для первых 3 стадий характерны важные особенности электрокардиографической кривой: подъем ST в отведениях, которые соответствуют зоне повреждения и, наоборот, снижение в противоположных ишемическим изменениям участках сердечной мышцы.

Для рубцовой стадии (длительность составляет 7-90 дней) характерно:

• достижение зубцом T изолинии либо положительное его расположение;
• если при острой стадии появляется патологический Q, в рубцовой он сохраняется;
• R становится выше.

В зависимости от размера очага

Электрокардиограмма также может различаться в зависимости от того, насколько обширную зону волокон сердечной мышцы затронуло нарушение кровотока в сосудах.

При ишемии в крупных сосудистых стволах поражение носит обширный характер, тогда как мини-инфаркты сопровождаются нарушением кровоснабжения концевыми артериальными ветвями.

Определить инфаркт на ЭКГ можно по признакам, которые зависят от его размера:

1. Крупноочаговый трансмуральный (при данном типе патологии затронута вся толща кардиальной стенки):
2. отсутствует зубец R;
3. Q расширенный и глубокий;
4. слияние ST с зубцом T над зоной ишемии
5. Т ниже изолинии в подострой стадии.
6. Крупноочаговый субэпикардиальный (локализация инфаркта в зоне рядом с эпикардом):
7. наличие уменьшенного зубца R;
8. глубокий и широкий зубец Q, который переходит в высокий ST;
9. зубец T отрицательный в подострой стадии.
10. Мелкоочаговый интрамуральный инфаркт (характерна локализация во внутренних слоях кардиальной мышцы).
11. не затронуты зубцы R и Q;
12. изменения в сегменте ST отсутствуют;
13. на протяжении 14 дней сохраняется T, расположенный ниже изолинии.
14. Мелкоочаговый субэндокардиальный:
15. патология R и Q не выявляется;
16. ST на 0,02 mV и более опускается ниже изолинии;
17. зубец T сглажен.

При разном расположении инфаркта

Локализация зоны ишемии — еще один фактор, который влияет на ЭКГ признаки инфаркта миокарда.

Расшифровка инфаркта миокарда на ЭКГ осуществляется в 12 отведениях, каждое из которых отвечает за соответствующий участок сердечной мышцы.

• І — отображает информацию об изменениях, локализованных в передней и боковой части левого желудочка;
• ІІІ — позволяет оценить состояние задней части диафрагмальной поверхности сердца;
• ІІ отведение используется с целью подтверждения данных, полученных при оценке І или ІІІ отведения.

• aVL (усиленное от левой руки) — позволяет оценить изменения на боковой стенке левого желудочка;
• aVF (усиленное от правой ноги) — задняя часть диафрагмальной поверхности;
• aVR (усиленное от правой руки) — считается малоинформативным, однако может использоваться для оценки инфарктных изменений в межжелудочковой перегородке и нижне-боковых отделах левого желудочка.

• V1, V2 — изменения в межжелудочковой перегородке;
• V3 — передняя стенка;
• V4 — верхушечная локализация инфаркта;
• V5, V6 — боковая часть левого желудочка.

Передний или переднеперегородочный

При такой локализации поражения на кардиограмме изменения оценивают следующим образом:

• в I,II стандартном и aVL отведениях наблюдается зубец Q и единый с зубцом Т сегмент ST;
• в III стандартном и aVF отведениях — переход ST в расположенный ниже линии Т-зубец;
• в 1,2,3 грудных, а также при переходе на 4 грудное — отсутствие R и расположение ST выше линии на 0,2-0,3 см и более;
• отведения aVR и 4,5,6 грудные покажут следующие изменения: зубец Т уплощен, ST смещен вниз.

Боковой

ЭКГ при инфаркте с боковой локализацией сопровождается расширением и углублением Q-зубца, повышением ST и соединением этого сегмента с Т-зубцом. Эти признаки наблюдаются в III стандартном, 5,6 грудном и aVF отведениях.

Передне задний или комбинированный

Оценка комбинированного Q-инфаркта производится в отведениях: I, III, aVL, aVF, 3, 4, 5, грудных. На ЭКГ инфаркт выглядит следующим образом:

• Q расширен и углублен;
• сегмент S-T сильно возвышается над линией;
• положительный Т соединяется с S-T.

Задний или диафрагмальный

Инфаркт на ЭКГ при диафрагмальной локализации имеет признаки:

• II, III и aVF отведения: широкий Q, положительный Т, соединенный с высоким ST;
• I отведение: опустившийся ниже линии ST;
• в некоторых случаях во всех грудных отведениях видны изменения зубца Т в виде отрицательной деформации и снижение ST.

Межжелудочковой перегородки

Поражение межжелудочковой перегородки инфарктом на ЭКГ проявляется углублением Q, подъемом Т и ST в отведениях, передающих информацию о состоянии передней части перегородки (I, aVL, 1,2 грудное). При ишемии в задней части перегородки (1 и 2 грудные отведения) видны: увеличенный зубец R, атриовентрикулярная блокада разных степеней и небольшое смещение ниже изолинии ST сегмента.

Передний субэндокардиальный

Этому виду инфаркта характерны изменения на ЭКГ:

• в I, aVL и 1-4 грудных отведениях — зубец Т положительный, высота его больше, чем у R;
• II, III стандартные — плавное снижение ST, отрицательное расположение зубца Т, низкий R;
• 5 и 6 грудные — разделение Т на отрицательную и положительную части.

Задний субэндокардиальный

При задней субэндокардиальной локализации признаки инфаркта миокарда на ЭКГ во II, III, aVF и 5, 6 грудном отведениях: зубец R уменьшается, Т становится положительным, а позже ST начинает опускаться.

Инфаркт правого желудочка

Т.к. у правого и левого желудочков общий источник кровоснабжения (коронарные артерии), при инфаркте в правой половине возникают изменения и в переднем отделе левого желудочка.

Диагностика с использованием электродов редко позволяет эффективно распознать правожелудочковый инфаркт даже с использованием дополнительных электродов. При этом типе нарушения кровообращения сердца показателям ЭКГ предпочтительна ультрасонография.

Несмотря на информативность метода, кардиограмма не является единственным тестом, на данные которого стоит опираться при диагностике инфаркта. Наряду с изменениями на кардиографической кривой учитываются клинические симптомы и показатели уровня кардиоспецифических ферментов: МВ-КФК, КФК, ЛДГ и др. Только наличие 2 и более признаков дает основание с точностью поставить диагноз.

Инфаркт правого желудочка является очень редким заболеванием. Объясняется это тем, что данный отдел не подвержен серьезным перегрузкам. Если же подобная патология случается, то она требует немедленного вмешательства опытного специалиста.

Описание патологии

Чаще всего происходит инфаркт миокарда левого желудочка или же одновременное поражение обоих отделов. При правожелудочковой патологии обычно затрагивается задняя стенка левой части сердца. Реже происходит развитие некроза задней стенки правого желудочка, впоследствии переходящее на его боковую или даже переднюю стенку.

Правый желудочек представляет собой толстостенную камеру, состоящую из мышц. Его основная функция заключается в перекачивании крови из вен в легкие и зону левого желудочка. При наличии сбоев в правом отделе, в первую очередь страдает легочная система и левый желудочек. Это сопровождается понижением давления. Инфаркт данного типа чаще всего не является изолированным заболеванием и развивается по следующему сценарию:

1. Возникает ишемический очаг в задней стенке левого желудочка.
2. Со временем подобный процесс перетекает в некроз тканей.
3. В процессе прогрессирования заболевания начинается отмирание задней стенки правого желудочка.

Подобное разрастание некротической зоны имеет плохой прогноз. Но если речь идет об изолированном инфаркте, то основной причиной его возникновения является развитие атеросклероза правой коронарной артерии. Ввиду блокады сосуда образуется участок острой ишемии, который затем переходит в некроз.

Изолированный правожелудочковый инфаркт обычно затрагивает три узла:

• атриальный;
• синоатриальный;
• атриовезикулярный.

По причине повреждения вышеописанных узлов, на фоне правожелудочкового инфаркта могут развиваться аритмии. Также возможен целый ряд других осложнений:

• синусовая брадикардия;
• AV-блокада;
• фибрилляция предсердий;
• инфаркт предсердий (встречается крайне редко).

Причины развития

Если некротический процесс затрагивает правый желудочек, то это свидетельствует о тяжелом течении заболевания. Происходить подобное явление может по нескольким причинам.

1. Развитие атеросклеротических изменений.
2. Ишемическое поражение.
3. Некроз миокарда со стороны правого желудочка.

Клиническая картина

По мере прогрессирования заболевания возможна полная блокада сосуда. В результате происходит образование ишемического участка, который при отсутствии своевременной терапии приводит к некрозу тканей.

При значительном отмирании тканей правого желудочка начинается проявление первых симптомов его недостаточности. У больного возникают отеки, давление снижается, могут быть выявлены признаки гипотензии ввиду неполноценности работы миокарда. При этом уровень давления в правом желудочке значительно превышает норму, а вследствие инструментальной диагностики отмечается увеличение печени.

Один из наиболее явных признаков инфаркта правого желудочка – это существенное увеличение шейных вен при вдохе. Это происходит по причине возрастания притока крови, с которым орган уже не в состоянии справиться. В результате возникают значительные кровяные скопления в большом круге кровообращения. Другие проявления заболевания:

• Одышка, пациент жалуется на постоянную нехватку воздуха. Причиной этого выступает недостаточное его количество для снабжения крови кислородом.
• Загрудинные боли, имеющие продолжительность от пяти минут до четверти часа.
• Предобморочные состояния, обмороки и сильные головокружения. Этот симптом связан с низким давлением и нарушением мозгового кровоснабжения.
• Ввиду недостатка кислорода возникает спутанность сознания. Пациент постоянно хочет спать, имеет проблемы с мышлением. Возможны перемены в настроении, от апатии до немотивированной агрессии.
• Из-за нарушенного кровоснабжения почек (вызванного гипотензией) возможно снижение объемов выработки мочи.
• Посинение кожи конечностей ввиду кровяного застоя венозного круга и кислородного голодания.

Как проявляется инфаркт правого желудочка на ЭКГ

Одним из наиболее точных методов выявления данного заболевания является кардиограмма. Она позволяет безошибочно определить наличие патологического процесса. При остром проявлении патологии на ЭКГ заметны следующие изменения:

• Подъем ST-сегмента. При ишемическом голодании задней стенки органа возможно появление патологического зубца Q, что говорит об образовании Q-инфаркта.
• Наблюдается угнетение Т-зубца.
• Незначительный подъем сегмента ST в грудных отведениях при его падении в передних, говорит о правожелудочковой ишемии.
• В отведении V2 происходит понижение ST.

Подъем последнего сегмента, наблюдаемый в правых отведениях, необязательно свидетельствует о наличии инфаркта правого желудочка. Речь может идти об ишемической болезни. При своевременном оказании помощи такая патология не оборачивается некрозом, возможно полное восстановление кровотока даже без образования рубцовой ткани.

Следует заметить, что восстановительный потенциал правого желудочка является более высоким, нежели левого. Это можно объяснить отсутствием сокращений в полную силу, благодаря чему расходуется не весь его энергетический запас.

Диагностические методики

Определения инфаркта миокарда правого желудочка на ЭКГ может быть недостаточно для получения полной картины заболевания.

Поэтому, чтобы иметь все сведения о развитии патологического процесса, специалисты используют следующие методики:

1. ЭхоКГ. Выполняется в двухмерном и доплеровском режимах. Проводя данную процедуру, врач должен обратить внимание на расширения исследуемого отдела, объем выбрасываемой крови, наличие изменений в межжелудочковой перегородке, ритмичность движения стенок и т. д.
2. Коронароангиография. Процедура позволяет выявить признаки стеноза коронарных артерий.

Особенности лечения

Выбранная терапия зависит от наличия осложнений данного заболевания и прочих патологий, сопутствующих его течению, общего состояние пациента. Немаловажную роль играют возраст и половой фактор.

Лечение инфаркта правого желудочка предполагает осуществление следующих процедур:

• Тромболитическая терапия, которая предполагает введение в сосуды пациента специальных средств, способствующих разрушению кровяных сгустков. Данная методика позволяет нормализовать состояние больного в течение короткого времени.

• Коронарная баллонная ангиопластика, которая позволяет расширить просвет артерии малоинвазивным способом. В процессе операции в вену пациента вводится специальный баллонный катетер. Врач следит за его движением посредством рентгеновского оборудования. Достигнув места сужения сосуда, баллон надувается, что позволяет ему расширить просвет. При своевременном и профессиональном проведении вмешательства, удается полностью восстановить нормальный кровоток.
• Прием препаратов, повышающих сердечные сокращения. Самый популярный среди них – «Добутамин»
• Если на фоне инфаркта возникает аритмия, то больному может быть прописан «Атропин». Если же его прием является невозможным ввиду наличия противопоказаний, проводится кардиостимуляция.

Лечение инфаркта правого желудочка предполагает комплексный подход, включающий в себя следующие меры:

1. снижение физических нагрузок;
2. контроль частоты сердечных сокращений;
3. реперфузия, характеризующаяся возобновлением нормального кровотока в ишемической зоне;
4. нормализация выброса сердца посредством использования ноотропных препаратов.

При выявлении артериальной гипотонии, больному прописывается внутривенное введение ряда специальных растворов, таких как «Реополиглюкин», «Хлорид натрия», «Декстран». Они способствуют улучшению кровяной циркуляции. Если же данные средства не принесли желаемых результатов, то врач дополнительно назначает такие препараты, как «Добутамин» или «Допамин».
При отсутствии ожидаемых результатов лечения, пациент направляется на ангиопластику или тромболитическую терапию. В качестве дополнительной методики используется устранение локальных гемодинамических последствий.

Особые указания

При выявлении правожелудочкового инфаркта, специалисты обычно не назначают пациентам нитратные или диуретические препараты. Объясняется это тем, что пораженная область является слишком чувствительной к повышенным нагрузкам. Это касается и анальгетиков, которые способствуют сужению сосудов. Если прием средств данной группы необходим для стабилизации состояния больного, то их заменяют аналогами.
В качестве поддерживающей терапии, современная медицина широко применяет специальные растворы, вводимые в вены пациента. Их использование позволяет в значительной степени облегчить течение заболевания, восстановить кровоток и повысить уровень давления. Также применяются средства, способствующие учащению сокращений сердечной мышцы.

Профилактика

По статистике, большинство пациентов с выявленным инфарктом правого желудочка могли предотвратить развитие данного заболевания. Для этого нужно как минимум ответственно относиться к состоянию здоровья, а именно:

• Своевременно выявлять и лечить кардиологические заболевания (в особенности это касается ишемической болезни и гипертонии).
• Вести здоровый образ жизни с правильным питанием и режимом сна.
• Отказаться от вредных привычек в виде курения и алкоголя.
• Как можно больше двигаться и выполнять кардиологические упражнения.

Следовательно, инфаркт миокарда правого желудочка – это редкое и опасное заболевание, которое при отсутствии адекватной терапии может привести к летальному исходу. Только при своевременном обнаружении симптомов болезни и прохождении тщательного обследования, пациент сможет избежать серьезных осложнений. Лечение патологии предполагает комплексный подход и во многом зависит от профессионализма врача.

Инфаркт правого желудочка — Часть 3

Давайте рассмотрим другой случай.

Это была одна из первых ЭКГ, которые когда-либо передавались в мою местную приемную больницу на приемной станции Lifenet. Это определенно был первый ИМпST.

Качество данных первой ЭКГ в 12 отведениях было не лучшим. Это вторая ЭКГ с отведением V4 в положении V4R.

К сожалению, я не могу найти подробностей этого дела. Все, что я помню, это то, что это был пациент мужского пола с болью в груди.

Это интересная ЭКГ по нескольким причинам.

Подъем сегмента ST в отведениях II, III и aVF указывает на острый нижний ИМпST. Вы также можете увидеть подъем сегмента ST в отведениях V5 и V6.

Но где же взаимные изменения? Обычно мы ожидаем увидеть что-то в отведениях I и aVL. В этом случае у нас даже нет даже такого уплощения сегмента ST.

Действительно очень необычно!

Единственные места, где я могу видеть изменения ЭКГ, которые могут быть истолкованы как взаимные изменения, — это отведения aVR и V1.

Это ИМпST? Я бы не стал винить вас, если бы вы серьезно подумали о другом диагнозе, таком как перикардит.

Это ИМпST.

Давайте посмотрим на отведение V4R. Вы видите подъем сегмента ST?

№

Фактически, депрессия сегмента ST составляет около 1 мм.

Поражение правого желудочка?

№

Виновная артерия даже не в ПКА. Это циркумфлекс (LCX).

Взгляните на изображение справа от передовой статьи в New England Journal of Medicine, написанной HJ Wellens.

Вы заметите, что отведение V4R в этом случае выглядит почти идентично третьему примеру, который указывает на окклюзию огибающей артерии.

Когда я связался с директором сердечно-сосудистой службы в больнице, он подтвердил, что огибающая была полностью окклюзирована.

Если вы помните свою коронарную анатомию из части 1, то это правая коронарная артерия (ПКА), которая обычно снабжает правое предсердие и правый желудочек, прежде чем достигнет нижней стенки левого желудочка.

У меньшинства пациентов огибающая (LCX) снабжает нижнюю стенку левого желудочка. Окклюзия этой артерии обычно не угрожает правому желудочку.

Итак, что мы узнали? Всегда ли необходимо проверять правые прекардиальные отведения при остром нижнем ИМпST? Или хотя бы вести V4R? Это точно не повредит. Я не отговариваю.

Обратите внимание на комментарий, оставленный Шэгги в Части 2.

Я работаю в интенсивном отделении неотложной помощи, и однажды медики доставили пациента с гипотензией с инфарктом миокарда нижней стенки на 12-м отведении.Я спросил у присутствующей, хочет ли она, чтобы я провел 12 отведений с V4R. Ее ответ, который я слышал от других, был: если он неполноценный и гипотензивный, считайте его правильным и относитесь к нему так же. Однако, прочитав этот пост, я понял важность проверки правой стороны тела у нормотензивного пациента с нижним ИМ. Я рада, что ты рядом. Я просто хочу, чтобы мне не приходилось постоянно проверять ваши сообщения.

Я согласен с присутствующими. Я бы просто включил пациентов с нормальным артериальным давлением, но с низким уровнем «нормального», особенно если у них брадикардия или «шок» по внешнему виду!

SoCal Медик упомянул еще один трюк в комментарии, который он оставил для части 1.

Меня учили двум различным способам: первый — получить V4R и оценить его на предмет изменений сегмента ST, а второй — сравнить отведение II с отведением III.

Вы заметите, что в части 2 подъем сегмента ST максимален в отведении III над отведением II (STE III> STE II). Исследование отведения V4R подтверждает поражение правого желудочка.

В этом случае элевация сегмента ST максимальна в отведении II по сравнению с отведением III (STE II> STE III). Исследование отведения V4R подтверждает отсутствие вовлечения правого желудочка.

Неужели все так просто? Не совсем. STE III> STE II подтверждает, что причиной является ПКА. Исходя из этого, вы должны заподозрить возможность инфаркта правого желудочка и лечить соответствующим образом. Но это не подтверждает инфаркт правого желудочка. На эту тему готовится исследование Стивена Смита, доктора медицины.

Рассмотрим Eskola et al. Как использовать ЭКГ для поддержки принятия решений в лаборатории катетеризации — случаи инфаркта миокарда с нижним подъемом сегмента ST. Журнал электрокардиографии Том 37 No.4 октября 2004 г.

См. Также:

Инфаркт правого желудочка — Часть 1

Инфаркт правого желудочка — Часть 2

Инфаркт правого желудочка — Часть 3

Дополнительная литература:

Острый нижний ИМпST, инфаркт правого желудочка и остановка сердца

Гипертрофия правого желудочка — Infogalactic: ядро ​​планетарных знаний

Гипертрофия правого желудочка (RVH) — это форма гипертрофии желудочков, поражающая правый желудочек.

Кровь проходит через правый желудочек в легкие через легочные артерии. Если возникают условия, при которых уменьшается легочное кровообращение, а это означает, что кровь плохо течет от сердца к легким, на правый желудочек может возникнуть дополнительная нагрузка. Это может привести к гипертрофии правого желудочка.

Это может повлиять на результаты ЭКГ. ЭКГ с гипертрофией правого желудочка может показывать или не показывать отклонение оси вправо на графике. ^[1]

Причины

Общие причины включают:

Результаты ЭКГ

Общие функции ЭКГ включают:

• Отклонение оси вправо (> 90 градусов)
• Высокие зубцы R в отведениях правого желудочка; глубокие зубцы S в отведениях ЛЖ
• Незначительное увеличение продолжительности QRS
• Изменения ST-T направлены противоположно направлению QRS (т.е.е., широкий угол QRS / T)
• Может быть виден неполный образец БПНПГ или образец qR в V1
• Признаки увеличения правого предсердия (РАЭ)

Особые характеристики ЭКГ (при нормальной калибровке 1 мВ = 10 мм):

• Любой один или несколько из следующих (если продолжительность QRS <0,12 с):
• Отклонение оси вправо (> 90 градусов) при заболевании, способном вызвать RVH
• R при aVR> 5 мм или
• R в aVR> Q в aVR
• Любое из следующего в отведении V1:
  • Соотношение R / S> 1 и отрицательный зубец T
  • qR образец
  • R> 6 мм, или S <2 мм, или rSR 'с R'> 10 мм

Другие критерии грудного отведения:

• R в V1 + S в V5 (или V6) 10 мм
• Соотношение R / S в V5 или V6 <1
• R в V5 или V6 <5 мм
• S в V5 или V6> 7 мм

Депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в правых прекардиальных отведениях обычно наблюдаются при тяжелой RVH, такой как легочный стеноз и легочная гипертензия.

Список литературы

1. ↑ «Урок VIII — Гипертрофия желудочков». Проверено 7 января 2009.
2. ↑ Разд. 4, гл. 7: Акклиматизация к высоте

Внешние ссылки

Чрескожные устройства поддержки правого желудочка при недостаточности правого желудочка

• Руководящие принципы
• JACC
• ACC.21
• участников
• Присоединяйтесь к ACC

Создать бесплатный аккаунт или

Войти в MyACC

Меню

Функция правого желудочка после острого инфаркта миокарда, излеченного первичным чрескожным коронарным вмешательством (от гликометаболического вмешательства в качестве дополнения к первичному чрескожному коронарному вмешательству в исследовании III инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST)

% PDF-файл.7 % 1 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj > endobj 4 0 obj > поток application / pdfdoi: 10.1016 / j.amjcard.2016.05.006

Fpx = x; ˌ҆d3m3

Дефекты межжелудочковой перегородки

Дефекты межжелудочковой перегородки

Изолированные дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) составляют 25-30% всех врожденных пороков сердца (ВПС) у детей.ДМЖП может присутствовать в 50% случаев ИБС, например, при тетралогии Фалло, двойном выходе правого желудочка, артериальном стволе и других.

Анатомия

Примерно 70% всех ДМЖП присутствуют в перепончатой ​​части межжелудочковой перегородки, около 20% — в мышечной части, а остальные дефекты находятся либо на входной, либо в выходной частях межжелудочковой перегородки. Входной ДМЖП обычно является частью дефекта атриовентрикулярной перегородки (АВ канала). Выходной (надкристаллический) ДМЖП более распространен (около 20%) у восточного населения (или населения Восточной Азии).

Патофизиология

Для VSD малого размера , «рестриктивный VSD», направление и величина шунта зависят от размера VSD и градиента давления между левым и правым желудочками. Ограничительный характер ДМЖП поддерживает градиент давления между двумя желудочками.

У больших VSD , отверстие не ограничивает, и давление в обоих желудочках почти одинаково.Направление и величина шунта зависят от относительной разницы между легочным и системным сопротивлением сосудов. Во время жизни плода сопротивление легких выше системного. Когда легкие расширяются при первом вдохе, сопротивление легких значительно падает, а поток легких увеличивается. Легочное сопротивление продолжает снижаться, пока к 4-8 неделям не достигнет нормального соотношения взрослых 1:10 (см. Рисунок).

Длительное шунтирование большого объема слева направо приводит к постепенному увеличению легочного давления и, в конечном итоге, к развитию легочной гипертензии.По мере уменьшения разницы давлений между системной и легочной системами поток через шунт также уменьшается. Если сопротивление легочных сосудов превышает системное сопротивление сосудов, направление шунта меняется на противоположное и развивается цианоз (синдром Эйзенменгера). Это может развиться в течение двух лет у здоровых детей и в течение одного года у пациентов с синдромом Дауна.

Клинические проявления

У детей с небольшим ДМЖП обычно протекает бессимптомно.Наиболее частым проявлением является случайно обнаруженный голосистолический или декрещендарный шум в сердце. Шум обычно обнаруживается в возрасте 2–4 недель, когда сопротивление легочных сосудов падает, а разница давления между двумя желудочками становится значительной (рисунок). Интенсивность шума обратно пропорциональна размеру VSD из-за повышенной турбулентности и скорости потока, вызванных меньшим дефектом. В некоторых случаях может ощущаться дрожь.Дефект может быть достаточно маленьким, чтобы почти закрыться в конце систолического декрещендо-шума.

Младенец с большим ДМЖП может протекать бессимптомно в первые несколько дней / недель жизни, пока сопротивление легочных сосудов не упадет. По мере снижения легочного сопротивления увеличивается шунт слева направо. Таким образом, правый желудочек подвергается высокому давлению и становится гипертрофированным, в то время как левое предсердие и левый желудочек получают больший объем и расширяются. Правое предсердие обычно не поражается.Может развиться застойная сердечная недостаточность (ЗСН), проявляющаяся в виде тахикардии, тахипноэ, одышки при физической нагрузке, одышки и потливости во время кормления. Рост ребенка также часто задерживается из-за плохого потребления калорий. У некоторых младенцев, особенно с синдромом Дауна, сопротивление легочных сосудов может незначительно снизиться. У этих младенцев может не развиться ЗСН, но они имеют повышенный риск развития легочной гипертензии. Им может потребоваться более раннее хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить обострение легочной гипертензии и раннее развитие синдрома Эйзенменгера.

Рисунок, показывающий падение легочного сосудистого давления / сопротивления и увеличение легочного кровотока после рождения

Диагностика

• Голосистолический шум слышен у левого края грудины из-за турбулентности в межпозвоночном пространстве. Интенсивность шума — , обратно — , пропорциональная величине шунта; чем меньше шунт, тем громче шум и наоборот.
• Снижающийся (ранний) систолический шум может указывать на небольшой закрывающийся межжелудочковый интервал. Во второй половине систолы кровоток снижен, шум не слышен.
• Апикальный средний диастолический шум (гул) может быть услышан из-за увеличения кровотока через митральный клапан (относительный митральный стеноз). Это указывает на то, что ДМЖП достаточно велик, чтобы вызвать чрезмерный легочный кровоток, и это клинически указывает на застойную сердечную недостаточность (ЗСН). Эта ЗСН возникает не из-за дисфункции помпы, как у взрослых, а из-за повышенного легочного кровотока.
• Ранний диастолический шум, слышимый у верхнего левого края грудины в сидячем положении, может быть услышан в небольшом перепончатом или надкристальном межпозвоночном пространстве. Это указывает на аортальную недостаточность из-за пролапса одной из створок аортального клапана в ДМЖП вследствие всасывания, создаваемого высокоскоростной струей (эффект Вентури).
• Громкий P2 с узким разделением S2 указывает на повышенное давление в легочных сосудах и сопротивление, которое может вызвать преждевременное закрытие легочного клапана.
• Ранний диастолический шум из-за легочной недостаточности может быть услышан при развитии легочной гипертензии.
• Легочная гипертензия снижает легочный кровоток и делает маловероятным ХСН (медовый месяц до развития синдрома Эйзенменгера).
• Кардиомегалия и гепатомегалия могут присутствовать при наличии ЗСН.
• Рентгенограммы грудной клетки могут показать кардиомегалию и повышенную легочную васкуляризацию.
• ЭКГ отражает гемодинамический статус и может показывать RVH, увеличение левого предсердия и увеличение левого желудочка (ЭКГ не очень чувствительна для дифференциации ГЛЖ от дилатации ЛЖ).Правое предсердие обычно не поражается.
• Эхокардиограмма показывает расположение, тип и размер ДМЖП. Он также может оценить градиент давления в VSD. Гемодинамические эффекты VSD на различные камеры могут быть выяснены. Также важно обратить внимание на аортальную недостаточность (особенно при мембранозных и надкристальных межпозвоночных дисках), которая может указывать на раннее повреждение аортального клапана.
• Катетеризация сердца требуется редко, но может измерить легочное давление / сопротивление и помочь определить реактивность (и, следовательно, работоспособность) легочной сосудистой сети в случае легочной гипертензии.

Естествознание

В то время как более половины малых и средних VSD закрываются спонтанно, только около 10% крупных VSD закрываются спонтанно. Мышечный ДМЖП закрывается за счет роста мышц. Мембранозный межжелудочковый барьер закрывается тканью створки соседнего трикуспидального клапана, которая образует аневризму, которая постепенно эндотелиализируется. Как входные, так и надкристальные (выходные) VSD вряд ли закроются самопроизвольно. У неоперированных пациентов с большим ДМЖП синдром Эйзенменгера может развиться в течение двух лет, но может развиться уже через год у пациентов с синдромом Дауна.Это может быть связано с повышенной сосудистой / альвеолярной плотностью и повышенной секрецией эндостатина у пациентов с синдромом Дауна.

Менеджмент

Бессимптомные дети с ДМЖП малого или среднего размера нуждаются только в поддерживающем уходе с ожиданием, что ДМЖП закроется в первые несколько лет жизни. При развитии ХСН лечение состоит из диуретиков, средств, снижающих постнагрузку, таких как ингибиторы АПФ и, возможно, дигоксина. Сердечная недостаточность при шунтировании слева направо возникает из-за перегрузки легочного кровообращения объемом.Это отличается от взрослых с инфарктом миокарда, у которых сердечная недостаточность возникает из-за дисфункции помпы. У взрослых с сердечной недостаточностью дигоксин используется для улучшения насосной функции. Однако, если дигоксин используется для лечения ХСН из-за шунтирования слева направо, он работает в первую очередь из-за своего холинергического эффекта, снижая частоту сердечных сокращений. Следует избегать ограничения жидкости, поскольку это снижает потребление калорий и задерживает рост.

Кислородной терапии также следует избегать, поскольку она является легочным вазодилататором и системным вазоконстриктором.Это ухудшило бы шунт слева направо и симптомы ХСН. Пациентам с хронической ХСН или тем, у кого развивается легочная гипертензия, требуется хирургическое закрытие межпозвонкового диска. Если пациент не подходит для хирургического вмешательства, следует рассмотреть возможность перевязки легочной артерии до тех пор, пока операция не станет возможной (обычно в течение первого года жизни). В последнее время для закрытия дефектов межжелудочковой перегородки (особенно мышечной) стали использовать транскатетерные методы.

Патентная анатомия артериального протока

Анатомия

Артериальный проток, образованный эмбриональной 6-й дугой аорты, соединяет аорту с легочной артерией.Обычно он закрывается в течение нескольких дней после рождения. Высокое напряжение кислорода и снижение эндогенных простагландинов являются важными факторами, вызывающими закрытие протока.