Интубировать что это: Интубация — это… Что такое Интубация?

Содержание

Интубация — это… Что такое Интубация?

в анестезиологии (intubatio; лат. in- в, внутри + tuba труба) — введение специальных трубок в трахею или бронхи при общей анестезии (эндотрахеальный, эндобронхиальный наркоз) и в комплексе реанимационных мероприятий для осуществления искусственной вентиляции легких. Обеспечивает герметичность между дыхательными путями больного и аппаратом, необходимую для точной дозировки ингаляционных наркотических веществ и проведения искусственной вентиляции легких (Искусственная вентиляция лёгких), свободную проходимость дыхательных путей, уменьшает величину мертвого пространства. Абсолютных противопоказаний нет, относительные противопоказания — заболевания глотки, гортани, трахеи (острые воспалительные процессы, туберкулез, рак и др.). Интубация трахеи может осуществляться через рот (оротрахеальная интубация) или через нос (назотрахеальная интубация) под контролем прямой ларингоскопии (Ларингоскопия); иногда вслепую. Наиболее часто применяют оротрахеальную интубацию. Для выполнения И. необходимы специальные принадлежности: набор интубационных трубок, щипцы и проводники-мандрены для интубационных трубок, коннекторы для соединения интубационных трубок с наркозным или дыхательным аппаратом (
рис. 1—3
), ларингоскопы с прямыми или изогнутыми клинками. У взрослых пациентов и детей старше 5—6 лет применяют трубки с раздувной манжеткой. Интубацию проводят только при подавлении защитных глоточных и гортанных рефлексов, расслаблении жевательных и шейных мышц, правильном положении больного. Оптимальные условия для И. создает общая анестезия (внутривенная, реже ингаляционная) в сочетании с мышечными релаксантами. При И. возможны осложнения, обусловленные недостаточными угнетением рефлексов гортани и трахеи и расслаблением мышц, неправильным положением больного, аномалиями верхних дыхательных путей, отсутствием практического навыка у врача. Во время И. могут наблюдаться повреждения зубов, нижней челюсти, слизистой оболочки языка, зева, мягкого неба, глотки, надгортанника, голосовых связок, а при использовании металлических проводников — серьезные травмы трахеи вплоть до ее перфорации. Особенно опасны попадание желудочного содержимого в дыхательные пути (регургитация, рвота) и соскальзывание интубационной трубки в пищевод. Недостаточное угнетение рефлексов гортани и трахеи, перераздражение ветвей блуждающего нерва в момент И. могут вызвать ларингоспазм, нарушение сердечной деятельности. В раннем послеоперационном периоде, особенно у детей, нередко развивается отек слизистой оболочки гортани, голосовых складок. В течение нескольких дней после И. могут отмечаться явления фаринголарингита, трахеита, охриплость голоса, афония. При длительном нахождении интубационной трубки в трахее возможны некротические изменения слизистой оболочки, а в отдаленном периоде — развитие гранулем в области голосовых складок.
Библиогр.:
Бунятян А.А., Рябов Г.А. и Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология, с. 282, М., 1984; Руководство по анестезиологии, под ред. Т.М. Дарбиняна, М., 1973; Трудности при интубации трахеи, под ред. И.П. Лачто и М. Роузена, пер. с англ., М., 1989.

Рис. 1. Интубационные трубки: а — без надувных муфт; б — с надувными муфтами; в — изогнутые под углом; г — армированные; д — трубки Коуна для детей.

Рис. 2. Интубационные щипцы и проводники (мандрены): а — интубационные щипцы; б — проводник из мягкого металла; в — проводник с ограничителем.

Рис. 3. Соединительные трубки (коннекторы) для интубационных трубок: а — Т-образный коннектор; б — Г-образный коннектор; в — изогнутые коннекторы; г — У-образный коннектор.

Интубация трахеи. Современные рекомендации в анестезиологии

Оротрахеальная интубация и ларингоскоп Macintosh  

Изогнутый ларингоскоп Macintosh радикально отличается от предшествовавших ему прямых ларингоскопов Miller. В частности, длинная ось клинка изогнута, поперечное сечение выглядит как повернутая вправо буква «Z», ребро и кромка массивные, кончик атравматичен, а лампочка защищена ребром. Однако главной инновацией Macintosh была его новая

техника непрямого поднимания надгортанника, достигаемая натяжением подъязычно-надгортанной связки вслед за кончиком ларингоскопа, расположенным в валекуле. Эта техника — ключ к успеху в применении ларингоскопа Macintosh и его фундаментальный недостаток. Когда все идет хорошо, надгортанник поднимается полностью, лежит позади и параллельно задней поверхности клинка ларингоскопа. Однако у некоторых пациентов корректно расположить ларингоскоп Macintosh невозможно. Малейшее затруднение приводит к частичному приподниманию надгортанника, ошибочно описываемому как «пролабирующий надгортанник». Большие трудности приводят к полной невозможности поднять надгортанник, и, как следствие, голосовые связки не визуализируются. Интубация трахеи производится, как правило, при помощи быстрой последовательности манипуляций, в которой все компоненты сложной техники переходят один в другой. И лучше всего техника интубации получается тогда, когда отработаны все компоненты.

Техника оротрахеальной интубации

ЛАРИНГОСКОПИЧЕСКИЕ КЛИНКИ FLEXTIP+ HEINE — ЭТО ЛАРИНГОСКОПИЧЕСКИЕ КЛИНКИ MACINTOSH С ЗАГИБАЕМЫМ (ДО 70°) КОНЦОМ КЛИНКА

Контроль уровня наклона конца клинка HEINE при интубации обеспечивает удобный просмотр голосовых связок. Контакт с верхним рядом зубов и излишнее давление на язык и мягкие ткани исключены, подробнее здесь. Скачать каталог, инструкцию и презентацию ларингоскопов HEINE можно здесь

Тремя последовательными компонентами прямой ларингоскопии являются: введение ларингоскопа, коррекция его положения и подъемной силы и применение других приемов для оптимизации обзора голосовой щели. Полное открывание рта облегчает введение ларингоскопа. Он вводится с правой стороны рта и справа от языка, одновременно с этим необходимо следить за тем, чтобы не защемить губы между клинком ларингоскопа и зубами. Ларингоскоп устанавливается и одновременно сдвигается к срединной линии, чтобы сдвинуть язык влево. Прогрессирующая визуализация анатомических структур снижает риск травмы.

Надгортанник является первым ключевым анатомическим ориентиром. Кончик ларингоскопа устанавливается в валекуле, и надгортанник опосредованно поднимается под силой, натягивающей подъязычно-надгортанную связку. Когда обеспечено достаточное поднимание надгортанника, дальнейшая подъемная сила прикладывается к ларингоскопу, чтобы достичь наилучшего обзора гортани. Крайне важно не упираться в верхние зубы, поскольку это может привести к их повреждению и ухудшить визуализацию гортани. Если визуализацию гортани невозможно осуществить без давления на зубы, следует отказаться от применения такого ларингоскопа и применить другой способ интубации трахеи.

Когда достигается хорошая визуализация гортани, идентифицируются голосовые связки, черпаловидно-надгортанные складки, задние хрящи гортани и межчерпаловидные ямки. Обзор следует оптимизировать, чтобы облегчить прохождение эндотрахеальной трубки. Если визуализация гортани плохая, важно убедиться в том, что базовая техника была выполнена оптимальным образом и были применены другие приемы. Наружная манипуляция с гортанью (лучше описываемая как «

бимануальная ларингоскопия», которая подразумевает внутреннее движение ларингоскопа при внешнем воздействии на гортань, маневр BURP), выполняемая анестезиологом, который дает указания помощнику, всегда улучшает обзор гортани. Это ключевой прием.

Проведение эндотрахеальной трубки при эффективной ларингоскопии

Визуализация голосовых связок поддерживается, пока анестезиолог заводит трубку между голосовыми связками под контролем зрения. Прохождение трубки в гортань из заднелатерального положения облегчает наблюдение за проведением трубки к голосовым связкам и между ними. Управление трубкой и проведение ее под контролем зрения проще осуществлять, когда она имеет оптимальную форму «хоккейной клюшки», обычно придаваемую вставляемым в трубку стилетом. Эндотрахеальную трубку продвигают до тех пор,

пока манжета не окажется на 2 см дистальнее голосовых связок. Важно оставить трубку в таком положении, поскольку более проксимальная позиция может привести к утечкам через манжету и давлению на возвратный гортанный нерв. Манжету раздувают до давления чуть выше «исключительно герметизирующего» и подтверждают правильное положение трубки. Затем давление в манжете фиксируют на уровне между 25 и 30 см вод. ст.

Сложности при интубации трахеи возникают преимущественно вследствие невозможности увидеть гортань. Эффективность прямой ларингоскопии оценивают с точки зрения достигнутого наилучшего ракурса гортани. Наиболее широко используемой шкалой является описанная Cormack и Lehane.

Приемы, используемые для оптимизации обзора при прямой ларингоскопии
  • Максимальное разгибание головы
  • Язык полностью находится слева от ларингоскопа
  • Оптимальная глубина введения ларингоскопа
  • К ларингоскопу приложена большая подъемная сила в правильном направлении
  • Наружная манипуляция на гортани — первоначально выполняется правой рукой анестезиолога

цены на услугу в клинике АО Медицина

Временная непроходимость дыхательных путей может стать причиной резкого ухудшения состояния пациента вплоть до летального исхода. Быстро восстановить способность самостоятельно дышать и устранить возникшее препятствие позволяет интубация трахеи. Так называется процедура введения в гортань эндотрахеальной трубки, обеспечивающей попадание воздуха в легкие и восстановление дыхательной функции. При условии правильного проведения процедура способна устранить непроходимость дыхательных путей и исключить риск смерти пациента.

Показания для интубации трахеи

В перечень состояний, подразумевающих проведение немедленной интубации трахеи, включены:

  • наступление острой дыхательной недостаточности;
  • необходимость транспортировки больного с острым нарушением дыхания;
  • шоковые состояния различной этиологии;
  • ожог дыхательных путей;
  • тяжелые отравления с нарушением дыхательной функции;
  • обтурация (закупоривание) трахеи слизистыми веществами и пеной;
  • отек легких и т.д.

В каждом из перечисленных состояний имеет значение не только правильность, но и скорость действия человека, оказывающего помощь пациенту с нарушением дыхания. Промедление усугубляет состояние больного и может привести к необратимым последствиям в головном мозге из-за кислородного голодания.

Противопоказания для интубации трахеи

Проведение процедуры недопустимо в случае:

  • повреждения шейного отдела позвоночника;
  • травмирования или неестественного состояния шеи и лицевой части черепа: деформации, ранения, опухолевые процессы в органах дыхания, резкий отек гортани, контрактура или неестественная неподвижность суставов в области лица и шеи.

Техника проведения интубации трахеи

Пациент укладывается на спину в горизонтальное состояние. Голова располагается в максимально возможном разогнутом состоянии относительно тела. Под нее подкладывают небольшой валик или сверток с одеждой. Если предстоит транспортировка в медицинское учреждение, больного кладут на носилки головой к открытой задней двери машины.

В качестве подготовки к проведению интубации трахеи используют инъекции препаратами-миорелаксантами для расслабления мышц гортани и получения доступа в легкие. С целью поддержки необходимого уровня кислорода в артериальной крови процедуре предшествует проведение принудительной вентиляции легких через маску с подачей чистого кислорода. При терминальных состояниях интубация проводится в экстренном порядке без предварительной подготовки.

Медицинский специалист пальцами правой руки открывает рот пациента. Клинок ларингоскопа с включенной лампочкой продвигается вдоль языка. Корень языка отжимается, после чего захватывается и отводится вверх надгортанник, чтобы открыть вход в гортань. При появлении отверстия достаточного размера в него вводится интубационная трубка. Если пациент пытается дышать самостоятельно, введение трубки осуществляется на вдохе.

Правильность введения инструмента доказывают характерные дыхательные шумы в легких на вдохе и выделение из трубки струи воздуха при нажатии на грудную клетку. Если конец трубки попадает в бронх, дыхание становится слабее или не прослушивается. При попадании трубки в пищевод у пациента отмечается нарастание симптомов цианоза и отсутствие видимых признаков дыхания. В этом случае трубка быстро извлекается, проводится гипервентиляция легких до устранения цианоза, после чего процедура повторяется сначала.

Введение трубки позволяет очистить дыхательные пути от слизи и пены. Это делается с помощью тонкого резинового катетера с аспиратором. После удаления посторонних веществ и открытия дыхательных путей к трубке подключается аппарат искусственного дыхания. Обеспечить герметичность трубки позволяет специальная надувная манжетка, которую фиксируют зажимом.

В процессе интубации показано тампонирование полости рта раствором фурацилина или хлорида натрия. Для фиксации трубки между передними зубами пациента вставляется воздуховод или бинт. Одновременно проводятся прочие реанимационные процедуры и дренаж плевральной полости. Если интубация невозможна, пациенту показана трахеостомия – наложение специальной трубки с формированием искусственного отверстия в дыхательных путях.

Возможные осложнения

В перечень побочных явлений входят:

  • состояние гипоксии при введении трубки;
  • сбои и резкие изменения сердечного ритма;
  • механические повреждения и травмирование зубов и полости рта из-за контакта с трубкой;
  • повреждение верхних дыхательных путей, появление гематом;
  • асфиксия при перегибе трубки;
  • отек гортани, повреждение голосовых связок;
  • постинтубационный ларинготрахеит;
  • рубцевание поврежденных тканей дыхательных путей.

Наши врачи

Интубация легких в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

В случае острой необходимости персонал клиники готов провести экстренную интубацию трахеи пациента. Процедура может потребоваться при внезапном ухудшении состояния, во время проведения медицинских манипуляций, вследствие осложнений при введении лекарственных препаратов или в процессе диагностических мероприятий. Пациентам гарантированы:

  • оперативное реагирование на ухудшение самочувствия;
  • проведение манипуляций с соблюдением требований санитарии и гигиены;
  • максимально бережная установка трубки;
  • контроль состояния больного во время процедуры;
  • предоставление рекомендаций по восстановлению после интубации.

Помощь сотрудников клиники в критической ситуации позволит избежать возможного вреда для здоровья и жизни пациента.

Конференции / РОСМЕДОБР-2018 / РОСОМЕД-2018 / ГИБРИДНАЯ СИМУЛЯЦИЯ «CЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ С ИНТУБАЦИЕЙ ТРАХЕИ» В ОБУЧЕНИИ НЕОНАТОЛОГОВ

ГИБРИДНАЯ СИМУЛЯЦИЯ «CЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ С ИНТУБАЦИЕЙ ТРАХЕИ» В ОБУЧЕНИИ НЕОНАТОЛОГОВ

Автор(ы): Крюкова А.Г., Викторов В.В.

Город: Уфа

Учреждение: ФГБОУ ВО «Башкирский государственый медицинский университет» Минздрава России

Актуальность

В настоящее время большинство симуляционных центров оснащены моделями роботов-симуляторов новорожденного с компьютерным управлением. Программное обеспечение робота-симулятора новорожденного позволяет достичь высокого уровня реалистичности симуляционного занятия: проигрывать и решать различные клинические сценарии, управлять манекеном, следить за правильностью действий обучающегося, вести хронологический протокол, моделировать медицинскую документацию. Вместе с тем, эксплуатировать робот-симулятор для приобретения мануальных автоматизмов неэкономично. В этой связи на начальном этапе обучения, приобретения практических навыков с многократным повторением действий, целесообразно внедрение гибридных симуляций.

Цель

Цель учебного занятия: формирование трудовой функции А/01.8 «Оказание медицинской помощи новорожденным и недоношенным детям непосредственно после рождения», согласно требованиям «Профессионального стандарта Врач-неонатолог» Приказ МТСЦ РФ от 14.03.2018 №136н.

Материалы и методы

Для гибридной симуляции тренинга «сердечно-легочная реанимация с интубацией трахеи новорожденного», используем манекен базового или среднего уровня и фантом головы новорожденного. В качестве сценария рассматривается клиническая ситуация «Рождение ребенка в состоянии тяжелой асфиксии», что характеризуется следующими клиническими параметрами:
• отсутствие спонтанного дыхания
• сердцебиение менее 60 в минуту,
• не восстановление спонтанного дыхания к первой минуте жизни
• возникновение необходимости интубации трахеи
• необходимость проведения непрямого массажа сердца.
Регламентирующие документы: Методическое письмо «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Европейские рекомендации по сердечно-легочной реанимации (2015)

Результаты

Результат занятий -это выполнение поставленной учебой задачи: сбор информации, оценка и анализ состояния новорожденного, приобретение сенсорных и моторных умений, отработка лидерских качеств и навыков командной работы, переход на уровень уверенной способности оказания неотложной медицинской помощи в реалистичных условиях.

Обсуждение

Понятие «первичная и реанимационная помощь новорожденным в родильном блоке» объединяет в себе широкий спектр необходимых знаний и умений, необходимых в трудовой деятельности врача-неонатолога:
• выявление факторов рисков асфиксии новорожденного,
• знание температурного режима, умение включать открытую реанимационную систему и настраивать параметры инкубатора,
• определение показаний к проведению СЛР,
• оказание реанимационных мероприятий новорожденному в зависимости от гестационного возраста,
• умение оказать собственно сердечно-легочную реанимацию,
• умение интубировать трахею,
• осуществлять выбор и настройку параметров искусственной вентиляции легких для каждого конкретного новорожденного,
• катетеризировать вену пуповины,
• производить выбор, расчет и путь введения лекарственных средств,
• транспортировать новорожденного в отделение интенсивной терапии новорожденных.
Очевидно, что первичные и реанимационные мероприятия в родильном зале представляют собой целый перечень отдельных, достаточно сложных тренингов, требующих серьезной теоретической и практической подготовки.
Частью вышеуказанных мероприятий, проводимых новорожденному в родильном зале, являются сердечно-легочная реанимация (СЛР) и интубация трахеи. Интубация трахеи новорожденного относится к разряду сложных практических навыков, требует внимательности и быстроты движений, и имеет много осложнений. Прежде чем приступить к решению клинических сценариев на управляемом компьютером симуляторе, потребуется большое количество повторных движений для формирования умений выполнить указанные мероприятия безопасно для пациента и уложится в установленное время.
Тренировки сердечно-легочной реанимации новорожденного проводим на «экономном манекене» с возможностью проведения вдохов дыхательным мешком, визуальным контролем экскурсии грудной клетки и проведением компрессии грудной клетки, но без возможности интубации трахеи. Отрабатываем следующие практические навыки до уровня умений:
• выбор правильной позиции для врача,
• правильного положения туловища и головы новорожденного,
• умение правильно накладывать и фиксировать лицевую маску,
• умение правильно осуществлять вдохи дыхательным мешком,
• знать точку для проведения непрямого массажа сердца,
• уметь правильно располагать пальцы кистей и сами кисти для компрессий грудной клетки новорожденного
• знать глубину компрессий грудной клетки и уметь правильно их проводить
• соблюдать ритм СЛР, то есть соотношение «вдох: компрессии» 1:3
По условию задачи, в соответствии с алгоритмом Европейского совета по реанимации, данному новорожденному потребуется интубация трахеи. Подключаем гибридную симуляцию, используя фантом головы новорожденного.
Правильность установки эндотрахеальной трубки проверяем с помощью визуального контроля положения трубки в «имитационной трахеи», раздувания «легких» (специальные мешочки) и проводим симуляцию аускультации легких. Обязательно ведется хронология тренинга, все движения озвучиваются.

Выводы

Таким образом, гибридная симуляция выступает в качестве подготовки обучающихся к переходу к занятиям высокого уровня реалистичности с применением робота-симулятора новорожденного и решения сложных клинических сценариев, при большом потоке обучающихся применение гибридных методов симуляционного обучения позволяет реализовать идею любого комплексного тренинга.

Интубация, вентиляция — VIRTUMED

Торс для ИВЛ/ЭКГ/Дефибрилляции

Торс для интубации трахеи, вентиляции легких, ЭКГ и дефибрилляции

Код товара: NS.LF03960, NS.LF03740, NS.LF03670

ВиртуШОК

Обучение приемам оказания первой помощи, выполнения базовой и расширенной СЛР

Код товара: NS.LF03953, NS.LF03952, NS.LF03955, NS.LF03965, NS.LF03966, NS.LF03957, NS.LF03958, NS.LF03960, NS.LF03969

Торс для отработки интубации

Торс для отработки навыков интубации и искусственной вентиляции легких

Код товара: NS.PP00086U

Фантом головы

Фантом головы с дыхательными путями для отработки навыков интубации и искусственной вентиляции легких

Код товара: NS.101-500

Схема дыхательных путей

Схема дыхательных путей для демонстрации обеспечения их проходимости и техники выполнения интубации

Код товара: NS.LF03687U

Крис, голова и плечи младенца, 1 год

Манекен головы и плеч младенца для отработки проведения интубации и ИВЛ

Код товара: NS.101-115

Крис,голова и плечи ребенка, 3 года

Манекен головы и плеч ребенка трех лет для отработки проведения интубации и ИВЛ

Код товара: NS.101-125

Голова ребенка 8 лет

Манекен головы ребенка 8 лет для отработки проведения интубации и ИВЛ. На подставке и без подставки

Код товара: NS.LF03609U

ВиртуКИД

Отработка базовой или расширенной СЛР без риска для пациента

Код товара: NS.LF03765, NS.LF03616, NS.LF03617, NS.LF03764, NS.LF03763, NS.LF03674, NS.LF03633

Манекен новорожденного

Отработка навыков аускультации звуков сердца и легких и практики восстановления проходимости дыхательных путей и проведения реанимационных мероприятий.

Код товара: NS.LF01201

ЭйрСим

Серия фантомов головы с шеей для интубации

Код товара: NS.SB51012, NS.SB51013, NS.SB51014, NS.SB51015, NS.SB51016, NS.SB51017

Фантом головы для интубации

Фантом головы для отработки навыков интубации и крикотиреоидотомии у взрослого человека.

Код товара: SL.AM-1001

Эйрсим Пьер Робин

Фантом головы младенца для сложных манипуляций на дыхательных путях

Код товара: NS.SB51019

Манекен ребенка 1 года

Манекен имитирует ребенка в возрасте 1 года и предназначен для обучения оказанию помощи при травме и выполнению СЛР.

Код товара: NS.SB51895, NS.SB51896

Ким, Кевин и Кайл

Экономичная версия манекенов Ким (новорожденный), Кевин (младенец в возрасте 6-9 месяцев) и Кайл (ребенок в возрасте трех лет) для СЛР

Код товара: NS.100-2901, NS.100-2976, NS.100-2951

Манекен новорожденного

Отработка навыков сердечно-легочной реанимации и ухода у новорожденных

Код товара: KK.MW21B, KK.MW32

Торс и фантом головы

Удивительно реалистичный фантом с набором настроек

Код товара: KK.MW13, KK.MW14

Фантом головы для интубации

Фантом головы для интубации, в т.ч. для бронхофиброскопии

Код товара: KK.MW19

СЭМ, манекен младенца для командного тренинга в общей и кардиохирургии

Предназначен для отработки навыков кардио-торакальной хирургии и вмешательств на органах брюшной полости

Код товара: CG.4094-4095

Ньюборн

Отработка полного спектра медицинской помощи в неонатологической практике

Код товара: NS.SB34989, NS.SB32863, NS.SB27321

Интубация трахеи у животных, когда и как применяется

Интубация – это процедура введения эндотрахеальной трубки внутрь трахеи. Интубация является важной и неотъемлемой частью реанимационных мероприятий.

Когда применяется интубация

Существуют ситуации, при которых животное испытывает затруднение с дыханием и требуются вспомогательные мероприятия по поддержанию дыхания.

Животное не может вдохнуть по причине непроходимости дыхательных путей, например:

Нет возможности самостоятельно дышать:

  • на фоне сбоя работы центральной нервной системы;
  • при травмах;
  • анестезии.

В этих непростых ситуациях используют различные механические устройства для поддержания дыхания которые обеспечивают искусственную вентиляцию легких. Без интубации трахеи сделать это у животных очень сложно.

В основном, процедура проводится для:

  • поддержания дыхательных путей открытыми;
  • также для предотвращения аспирации;
  • проведения ингаляционной анестезии;
  • обеспечения искусственной вентиляции легких.

Набор для интубации трахеи

Для корректного проведения интубации может понадобиться:

  • Эндотрахеальная трубка подходящего диаметра (рис. 2)
  • Жгут для фиксации
  • Ларингоскоп с набором клинков (рис. 3)
  • Стилет
  • Лидокаин
Рис 2. Схема интубационной трубки

 

Рис. 3. Использование ларингоскопа

Перед началом процедуры необходимо оценить на какую длину следует вводить трубку. Для этого мы прикладываем ее к животному, замеряя расстояние от кончика носа до входа в грудную полость. Если ввести трубку слишком глубоко – она может уйти в бронх первого порядка, и тогда воздух будет попадать только в одно легкое.

Диаметр трубки подбирается с учетом веса и анатомических особенностей пациента.

Техника интубации трахеи

Перед началом интубации животное необходимо разместить в грудное положение. Затем ассистент обхватывает верхнюю челюсть позади клыков, вытягивая голову вверх, второй рукой вытягивая язык вперед. Врач отводит надгортанник в сторону и проводит трубку в трахею между черпаловидными хрящами.

Правильность размещения трубки может помочь определить кашлевой рефлекс, который происходит из-за раздражения трубкой слизистой трахеи. Если кашля не происходит, то следует активно надавить на грудную клетку животного, для принудительной эвакуации воздуха.

После правильного размещения трубки внутри трахеи ее следует закрепить на верхней или нижней челюсти и раздуть манжету.

У кошек интубация может быть осложнена из-за ларингоспазма (смыкание голосовых связок). В таком случае можно дополнительно воспользоваться местно лидокаином или стилетом.

 

Методика интубация трахеи должна быть в арсенале каждого ветеринарного врача, кто проводит свое рабочее время не только в реанимационном и интенсивном отделении, но и на терапевтическом приеме. Бывают в жизни ситуации когда экстренно необходимо принять меры по восстановлению дыхания у нашего пациента.

Лечение животных в ветцентре Воронцова

Ветклиника Воронцова находится в ЮАО, недалеко от пересечения МКАД и Каширского шоссе. Точный адрес: Совхоз им. Ленина, дом 3а (смотрите схему проезда), метро Домодедовская, Орехово, Зябликово, Красногвардейская. Имеется стационар.

ВСЕ ЦЕНЫ И УСЛУГИ

Записывайтесь по телефонам:

+7(495) 740-48-59
+7(936) 001-03-04

Интубация. Феномен доктора Хауса [Правда и вымысел в сериале о гениальном диагносте]

Интубация

«Надо интубировать!», «Интубируй его!» – в отчаянии кричит кто-то из врачей своему коллеге, и начинается интубация – введение трубки в какую-либо часть тела с диагностической или лечебной целью. Говоря об интубации, в медицине прежде всего подразумевают интубацию трахеи. Процесс заключается во введении особой трубки в гортань и трахею при их сужении, грозящем удушьем. Интубация производится при проведении интенсивной терапии либо реанимационных мероприятий, а также для проведения анестезиологического обеспечения. Этот термин может относиться к эндоскопической процедуре, например, при зондировании желудка. Интубация трахеи характеризуется размещением гибкой пластиковой трубки в трахее с целью защиты дыхательных путей пациента и представляет собой одно из средств для механической вентиляции легких.

Наиболее распространенной является оротрахеальная интубация, когда с помощью ларингоскопа эндотрахеальная трубка проходит через полость рта, гортань и между голосовыми связками вводится в трахею. Затем манжета, находящаяся вблизи дистального кончика трубки, раздувается воздухом, чтобы обеспечить правильное нахождение трубки и защитить дыхательные пути от крови, рвоты и различных выделений. Еще одна методика заключается в назотрахеальной интубации – эндотрахеальная трубка проходит через нос, гортань, голосовые связки в полость трахеи. Экстубацией называется удаление введенной ранее трубки. «По-моему, я смогла бы интубировать, – призналась в одном из интервью Дженнифер Моррисон. – Я никогда раньше этого не делала по-настоящему. Изображать, что кого-то интубируешь – это как будто фокусы показываешь! Нужно убедить зрителя, что я сначала вставляю эту трубку, а потом вынимаю ее. Нужно только не перепутать при случае гортань с пищеводом». Ей вторит Джесси Спенсер: «Если что случится, я запросто кого угодно интубирую! Или трахеотомию сделаю. Правда, лучше пусть таких случаев не будет».

Объяснение интубации

Интубация — это процедура, которая используется, когда вы не можете дышать самостоятельно. Врач вводит вам трубку в горло и дыхательное горло, чтобы облегчить попадание воздуха в легкие и выход из них. Аппарат, называемый вентилятором, накачивает воздух дополнительным кислородом. Затем он помогает выдыхать воздух, полный углекислого газа (CO2). Это называется механической вентиляцией легких. Это помогает поддерживать нормальный уровень кислорода и CO2.

Зачем это вам может понадобиться

Лекарства, которые усыпляют вас во время операции (общая анестезия), также могут задерживать ваше дыхание.Интубация позволяет аппарату дышать за вас. Вот почему ваш анестезиолог (врач, который укладывает вас спать перед операцией) может вас интубировать.

Ваш врач также может это сделать, если у вас есть травма или болезнь, из-за которой вам трудно дышать. Это потому, что дыхание обеспечивает кислород, в котором нуждается каждая клетка вашего тела. Если вы не получите достаточно, вы можете потерять сознание, получить повреждение мозга и даже умереть. Вентиляция также помогает дышать. Это помогает избавиться от СО2, чтобы он не накапливался в крови и не делал ее более кислой (респираторный ацидоз).Это может привести к другим проблемам со здоровьем.

Иногда, даже если кажется, что вы дышите нормально и уровень кислорода в крови нормальный, вам может потребоваться интубация. Ваш врач может захотеть сделать это, потому что вы без сознания. У вас может быть болезнь или травма, которая быстро ухудшается или ослабляет рефлексы в дыхательных путях.

Врач может интубировать вас, если вам потребуется экстренная операция, требующая общей анестезии. В этом случае вполне вероятно, что вы не голодали, чтобы опорожнить желудок, как при запланированной процедуре.Пища из желудка может попасть в легкие (при аспирации) при рвоте или при обратном потоке из желудка. Чтобы этого не происходило, в трубке есть воздушный пузырь, который надувается и закрывает дыхательные пути от желудка.

Чего ожидать

За исключением редких случаев, ваш врач пропишет вам лекарства, чтобы частично или полностью вырубить вас, прежде чем ввести трубку. Обычно они также дают вам лекарство для паралича дыхательных путей. Это сделано для того, чтобы ваше тело не сопротивлялось введению из-за рвоты или других рефлексов.

Вы можете получить простой кислород из маски в течение 2 или 3 минут, прежде чем процедура начнет повышать его уровень в крови. Вы ляжете лицом вверх, а ваш врач немного запрокинет вашу голову. Они вставят тебе в рот прицел с фонариком. Это освещает дыхательные пути. Они будут смотреть в прицел или на видеоэкран, если к нему прикреплена камера.

Затем врач вставит трубку между голосовыми связками в трахею. Это часть дыхательных путей, которая соединяется с легкими.Как только трубка окажется в нужном месте, ваш врач взорвет манжету на трубке. Это перекрывает большую часть дыхательных путей от желудка и предотвращает попадание пищи в легкие. Но воздух все еще может течь через трубку.

Если нет проблем, процесс не должен занять более 5 минут. Вашему врачу все же может потребоваться проверить, как размещена трубка. Они послушают ваше дыхание с помощью стетоскопа, проверит уровень CO2 или сделают рентген грудной клетки.

Осложнения

Интубация редко вызывает проблемы, но это может случиться.Прицел может повредить зубы или порезать ротовую полость. Трубка может повредить ваше горло и голосовой аппарат, и у вас может появиться боль в горле или вам будет трудно говорить и дышать какое-то время. Процедура может повредить ваши легкие или вызвать коллапс одного из них. Вы также можете получить инфекцию или пневмонию.

Определенные факторы могут повысить вероятность возникновения этих проблем. Если вы только что поели, есть риск, что еда попадет в легкие. Существует большая вероятность того, что прицел повредит ваши зубы, если они в плохой форме.Если вы курите, страдаете заболеванием легких, например, ХОБЛ, у вас травма шеи или позвоночника, или у вас избыточный вес, это может затруднить интубацию и выздоровление.

Что это такое, почему это необходимо и чего ожидать

От «бессимптомного» до «искусственной вентиляции легких» COVID-19 внес несколько новых слов в повседневный лексикон американцев во всем мире. Одно из самых распространенных пополнений в нашем лексиконе? Интубация . Итак, сегодня мы хотели предложить все, что пациенты должны знать об интубации, в том числе, что это такое, почему это может быть необходимо и чего можно ожидать от интубации во время процедуры.

Прежде чем копаться…

Хотя существуют разные типы интубации, сегодня мы обсуждаем интубацию трахеи , которая является наиболее распространенным видом интубации и часто называется просто «интубацией».

Что такое интубация?

Интубация трахеи — это процесс, при котором медицинский работник вводит гибкую пластиковую трубку (называемую эндотрахеальной трубкой или «ЭТ») через рот пациента в ее дыхательные пути.Затем трубка подключается к аппарату искусственной вентиляции легких (еще одно словосочетание о COVID-19) — аппарату, который механически перемещает пригодный для дыхания воздух в легкие и из них.

Зачем нужна интубация?

Когда пациент не может самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей или не может дышать самостоятельно, решение проблемы — интубация трахеи. Это может произойти во время седации (например, когда вам вводят анестезию во время процедуры и вы не можете дышать самостоятельно) или в результате тяжелого заболевания (например, у пациента с COVID-19, который не может получить достаточно кислорода для своих легких. сама по себе).

Почему я вдруг слышу об интубации в мире коронавируса?

COVID-19 — это острое респираторное заболевание, которое может привести к отказу легких. Когда он атакует клетки ваших легких и горла, он мешает вашим легким выполнять свою основную функцию. Из-за этого многие пациенты с Covid не могут дышать самостоятельно, и им потребуется интубация и включение аппарата ИВЛ (аппарата, который выполняет за них работу ваших легких по дыханию).

Почему во время операции проводится интубация?

Даже если вы не страдаете COVID-19 или другим заболеванием, которое может затруднять дыхание, если вы проходите общую анестезию, интубация трахеи необходима.Это связано с тем, что общая анестезия не позволяет вам дышать самостоятельно, парализуя мышцы вашего тела, включая диафрагму (большая мышца у основания легких, которая играет критически важную роль в перемещении кислорода внутрь и из организма. ). Имейте в виду — интубация во время операции необходима, обычна, и запланированы на с запланированными процедурами; тогда как интубация из-за такого заболевания, как COVID-19, часто является экстренным вмешательством.

Проснусь ли я после операции с введенной дыхательной трубкой?

В большинстве случаев пациенты экстубированы (т.е. трубка удалена) прежде, чем они проснутся от общей анестезии. Если у вас проблемы с дыханием самостоятельно или вы очень больны, вы можете оставаться на ИВЛ в течение длительного периода времени, но это бывает редко. Как правило, вы просыпаетесь после операции без инопланетянина и можете нормально дышать самостоятельно.

Есть ли риск интубации?

Интубация трахеи во время операции — это очень низкий риск, но могут возникнуть определенные проблемы.По данным Verywell Health, к ним относятся:

  • Случайная интубация пищевода (пищевая трубка) вместо трахеи (воздушной трубки)
  • Травма зубов, рта, языка и / или гортани
  • Травма трахеи
  • Кровотечение
  • Неспособность отлучить от груди вентилятор, требующий трахеостомии
  • Аспирация (вдыхание) рвоты, слюны или других жидкостей при интубации
  • Пневмония, если происходит аспирация
  • Боль в горле
  • Охриплость
  • Эрозия мягких тканей (может возникнуть при длительной интубации)

Что мне следует спросить у врача по поводу интубации?

Если вас беспокоит интубация во время операции, откровенно поговорите со своим хирургом о своих опасениях и рисках интубации.Вы можете подумать о том, чтобы спросить, в том числе:

  • Какой вид анестезии мне назначат во время процедуры?
  • Потребуется ли мне интубация во время процедуры?
  • Кто меня интубирует?
  • Как долго я буду оставаться интубированным?
  • Существуют ли какие-либо предшествующие состояния, которые могут означать, что у меня повышенный риск необходимости оставаться интубированным после процедуры?
  • Возникнут ли у меня побочные эффекты после интубации?

Следует ли мне беспокоиться о интубации во время процедуры?

Мы знаем, что мысль о наличии трубки в дыхательных путях и подключении к аппарату, который помогает дышать, может быть пугающей, но помните, что интубация во время общей анестезии не только обычна, но и необходима.В большинстве случаев вы даже не подозреваете, что это произошло, и, вероятно, не испытаете каких-либо серьезных побочных эффектов после пробуждения после процедуры.

Старайтесь не позволять своему разуму слишком сильно сосредотачиваться на том, что будет происходить, пока вы находитесь под общим наркозом, и вместо этого переключите свое внимание на то, что вы можете сделать, чтобы стать сильным и здоровым до операции, и на шаги, которые вы можете выполнить после операции чтобы сделать ваше выздоровление безупречным!


Хотите еще более подробную информацию о хирургии? Просмотрите остальную часть нашего блога, чтобы получить полезные советы перед операцией, полезные советы по питанию и многое другое!

Экстренная интубация на месте — StatPearls

Непрерывное обучение

Полевая интубация — это установка продвинутого дыхательного пути или эндотрахеальной трубки (ЭТ) персоналом службы неотложной медицинской помощи (EMS) за пределами больницы.Интубация эндотрахеальной трубки (ЭТИ) уже давно является стандартом для контроля проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе и является основным направлением этой деятельности. Хотя размещение ET имеет долгую историю использования на догоспитальном этапе, его использование вызывает споры. По сравнению с интубацией в стационаре более высокая частота неудач и осложнений поставила под вопрос практику полевой интубации. Тем не менее, бывают случаи, когда контроль дыхательных путей имеет первостепенное значение, а способность интубировать пациента, у которого нет контроля дыхательных путей, является критически важным навыком для врачей на догоспитальном этапе.Эта процедура требует достаточного знания правильной техники и показаний к ее применению. Местные протоколы и врачебные указания должны направлять поставщиков услуг догоспитального лечения в отношении их использования. В этом упражнении излагаются процедуры полевой интубации на догоспитальном этапе и подчеркивается роль поставщика медицинских услуг на догоспитальном этапе в проведении полевой интубации пациентов, которым требуется точный контроль дыхательных путей на догоспитальном этапе.

Целей:

  • Изучите анатомию, имеющую отношение к выполнению интубации эндотрахеальной трубки.

  • Обобщите, как полевые интубации влияют на результаты лечения пациентов.

  • Ознакомьтесь с ограничениями выполнения интубации эндотрахеальной трубки на догоспитальном этапе.

  • Объясните важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащего обучения, улучшения оказания помощи и улучшения результатов для пациентов, перенесших интубацию эндотрахеальной трубки на догоспитальном этапе.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Полевая интубация — это установка продвинутого дыхательного пути или эндотрахеальной трубки (ЭТ) персоналом службы неотложной медицинской помощи (EMS) за пределами больницы. Существует множество методов, позволяющих контролировать проходимость дыхательных путей пациента или обеспечивать ему искусственную вентиляцию легких и оксигенацию. Интубация ET (ETI), назотрахеальная интубация, надгортанные устройства для прохождения дыхательных путей, аппараты с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) и двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях (BPAP) — все это жизнеспособные варианты в правильных клинических ситуациях.ETI уже давно является стандартом для контроля проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе и является предметом данной статьи [1]. Хотя размещение ET имеет долгую историю использования на догоспитальном этапе, его использование вызывает споры. [2] По сравнению с интубацией в стационаре более высокая частота неудач и осложнений поставила под вопрос практику полевой интубации [3]. Тем не менее, бывают случаи, когда контроль дыхательных путей будет иметь первостепенное значение, и способность интубировать пациента, у которого нет контроля дыхательных путей, является критически важным навыком, необходимым для врачей на догоспитальном этапе на местах.Эта процедура требует четкого понимания правильной техники и показаний к ее применению. Местные протоколы и врачебные указания должны направлять поставщиков услуг догоспитального лечения в отношении их использования.

Решение об интубации пациента следует тщательно спланировать. Процедура может быть технически сложной и привести к дополнительным проблемам даже в самых лучших обстоятельствах. Компетентность медработника и удобство проведения процедуры также могут определять необходимость интубации пациента. Если поставщик услуг незнаком или неудобен при проведении полевой интубации, по возможности следует использовать альтернативные методы.Надгортанные дыхательные пути и альтернативы интубации, такие как продолжение обеспечения вентиляции через маску с клапаном-мешком (BVM) с дополнительными дыхательными путями или аппаратами CPAP и BPAP, могут быть лучшими и более безопасными альтернативами в определенных ситуациях. Использование надгортанных дыхательных путей, вспомогательных дыхательных путей и CPAP / BPAP обсуждается в отдельных статьях и здесь не рассматривается. Возможны незначительные различия в технике и оборудовании, используемом для интубации в полевых условиях, в зависимости от компетентности провайдера и местных протоколов, но основные концепции должны применяться во всех юрисдикциях EMS.Полевая интубация должна использоваться у пациентов, которые потеряли контроль или имеют надвигающуюся потерю дыхательных путей, или пациентов, которым требуется усиленная вентиляция, которая не может поддерживаться с помощью вентиляции BVM и использования вспомогательных дыхательных путей. Обучение и практика, надлежащая оценка и отбор пациентов, а также подготовка к трудным ситуациям с дыхательными путями имеют решающее значение для успеха полевой интубации.

Несмотря на долгую историю догоспитального контроля проходимости дыхательных путей, существуют противоречивые данные, свидетельствующие о положительном влиянии на заболеваемость или смертность при использовании догоспитальной интубации.[3] Большая часть опубликованных исследований сосредоточена на показателях успешности и частоте осложнений процедуры. Хотя крайне важно продолжать отслеживать догоспитальный персонал, выполняющий полевую интубацию, будущие исследования также должны быть направлены на выявление новых методов, технологий и методов обучения для улучшения результатов.

Анатомия и физиология

Соответствующая анатомия для полевой интубации — ротоглотка, гортань, пищевод и верхние дыхательные пути. Медицинские работники должны уметь определять ключевые ориентиры при попытке полевой интубации, чтобы гарантировать хорошие результаты.При прямой ларингоскопии врач должен иметь возможность как минимум обнаружить структуры ротоглотки, надгортанника, чертополохов и голосовых связок, чтобы обеспечить прямую визуализацию ЭТ-трубки, входящей в трахею. Различия в анатомии пациента, такие как расположение надгортанника и голосовых связок относительно переднего и заднего положения в ротоглотке, или размер дыхательных путей у пациентов разного телосложения и возраста, могут привести к затруднениям при интубации пациента. Для определения потенциально сложных характеристик дыхательных путей доступно несколько мнемоник, сокращений и систем оценки.Обычно используется аббревиатура ЛИМОН, чтобы помочь предсказать проблемы с дыхательными путями. LEMON означает:

При внешнем осмотре поставщик медицинских услуг должен искать любые признаки того, что это может быть затруднено проходимость дыхательных путей. Физические характеристики, включая короткую или толстую шею, ожирение, состояния зубов, такие как неправильный и неправильный прикус, отсутствие зубов или травмы лица, которые могут сделать дыхательные пути нестабильными, могут усложнить процедуру. Три анатомических измерения составляют правило 3-3-2. В идеале пациент должен иметь возможность открывать рот на три пальца шириной, расстояние от подбородка до подъязычной кости вдоль нижней челюсти должно составлять три пальца, а от подъязычной кости до щитовидной железы — два пальца.Различия в этих измерениях могут указывать на пациента со сложной анатомией для интубации. Шкала Маллампати — это оценка структур ротоглотки, которая также может определять затрудненные дыхательные пути. Пациенту присваивается оценка от I до IV по шкале Маллампати на основании структур ротоглотки, наблюдаемых с открытым ртом пациента. Оценка I указывает на идеальные дыхательные пути с полностью обнаженной задней частью глотки. Оценка II указывает только на частичную визуализацию задней части глотки. Оценка III указывает на то, что задняя часть глотки не видна, но основание язычка все еще видно.Оценка IV указывает на то, что проходимость дыхательных путей наиболее затруднена, когда не видны задние структуры. Обструкцией дыхательных путей может быть что угодно, что может помешать прямой визуализации ЭТ-трубки в трахею, например травма, отек или образования во рту или на шее. Подвижность шеи может быть ограничена шейным воротником, травмой или ранее существовавшими сопутствующими заболеваниями, что снизит способность медработника выровнять дыхательные пути для максимального успеха.

В исследовании Gaither et al., Трудные предикторы проходимости дыхательных путей были выявлены в ретроспективе пациентов, которым потребовалась интубация в отделении неотложной помощи после неудачных попыток догоспитального лечения или непопыток до поступления в отделение неотложной помощи.[4] Исследование показало, что отек дыхательных путей связан с самой высокой вероятностью неудачи или отсутствия попыток в полевых условиях. За отеком дыхательных путей следовали кровь, травма лица, большой язык, короткая шея, неподвижность шейного отдела позвоночника, рвота, ожирение и короткая нижняя челюсть в порядке убывания степени сложности. Также было обнаружено, что эти сложные предикторы проходимости дыхательных путей обладают дополнительным эффектом, и вероятность неудачи интубации значительно возрастает, когда присутствовало более одного предиктора. Как указано выше, авторы рекомендовали использовать аббревиатуру, чтобы помочь идентифицировать потенциально сложные особенности дыхательных путей.Авторы использовали BE FAST (кровь, рвота, травма лица, отек дыхательных путей, иммобилизация позвоночника или короткая шея и большой язык) для выявления наиболее распространенных сложных предикторов проходимости дыхательных путей, все из которых также могут быть идентифицированы с использованием LEMON, описанного выше. Используемая аббревиатура, мнемоника или система оценки менее важна, чем обеспечение того, чтобы используемый метод мог быстро и легко выявить потенциальные подводные камни до процедуры.

Показания

Пациентам требуется продвинутая проходимость дыхательных путей в двух случаях: неспособность поддерживать проходимость дыхательных путей и неспособность обеспечить кислородом и вентиляцию пациента надлежащим образом.[5] Этиология этих обстоятельств может варьироваться и включать, помимо прочего:

  • Пониженный уровень сознания с опасением потери контроля над дыхательными путями (шкала комы Глазго менее 8)

  • Гипоксемия или гиперкарбия. дыхательная недостаточность

  • Остановка сердца

  • Риск аспирации с рвотой, выделениями или кровью

  • Обструкция дыхательных путей

В местных протоколах каждого поставщика медицинских услуг будут определены окончательные показания для полевой интубации и они могут направить поставщика к врачу. соответствующее действие.Медицинская онлайн-команда также может в режиме реального времени предоставлять поставщикам на местах рекомендации, чтобы помочь улучшить результаты.

Противопоказания

Существуют общепринятые противопоказания к проведению полевой интубации. Абсолютные противопоказания определить сложно, но если процедура не может быть завершена способом, который является достаточно безопасным как для врача, так и для пациента, не следует пытаться интубацию в поле. [2] Ситуации, при которых возникают абсолютные противопоказания, включают, помимо прочего, нестабильную или опасную среду, или когда нет поставщика, квалифицированного для выполнения эндотрахеальной интубации, или когда соответствующее оборудование недоступно.[2] Относительные противопоказания зависят от ситуации. К ним относятся обстоятельства пациента, которые могут поставить процедуру за пределами технических навыков врача, например, тяжелая травма или патологическое состояние, препятствующее открыванию рта, эпиглоттит, обильные выделения, рвота или кровь, все из которых могут ухудшить прямую визуализацию дыхательных путей. [2] Кроме того, могут быть противопоказания к использованию специальной быстрой интубации (RSI) или интубации с седацией (SAI), фармакологических средств в зависимости от сопутствующих заболеваний и состояния пациента.

Полевая интубация также никогда не должна использоваться в качестве наказания. Пациенты, находящиеся в состоянии интоксикации или отказывающиеся сотрудничать и не нуждающиеся в других медицинских услугах в срочном контроле проходимости дыхательных путей, не должны интубироваться. [2] Иногда для обеспечения безопасности пациентов или медицинских работников требуется седация или паралич, но эти явления должны быть в лучшем случае спорадическими [2]. «Социальные интубации» не следует рассматривать.

Время, необходимое для обращения за медицинской помощью, может быть еще одним относительным противопоказанием к полевой интубации.[2] Часто, особенно в городских условиях, пациента можно безопасно транспортировать с помощью BVM, поддерживающего дыхание, или временно стабилизировать с помощью вспомогательных средств, таких как CPAP, когда время прибытия в приемное учреждение невелико. [3] Время, затрачиваемое на подготовку и выполнение процедуры, можно было бы лучше использовать для доставки пациента к окончательной помощи, где имеется больше поддержки и более контролируемая среда. Поставщики медицинских услуг в сельской местности или авиационный медицинский персонал могут предпочесть более агрессивные меры по контролю проходимости дыхательных путей, поскольку может быть более высокая частота декомпенсации у пациента или увеличение сложности выполнения процедуры в пути.

Оборудование

При проведении полевой интубации медработник должен использовать то оборудование, с которым он или она чувствуют себя наиболее комфортно. Этот выбор часто зависит как от поставщика, так и от компании. Как минимум, поставщику потребуется:

  • Лезвие ларингоскопа подходящего размера MAC, Miller или комбинированное лезвие с работающим источником света

  • ЭТ подходящего размера в зависимости от анатомии и возраста пациента

  • An Используется стилет подходящего размера для ЭТ-трубки.

  • Шприц на десять мл для надувания баллона после введения.

  • Лекарства, обеспечивающие седативный эффект при ВОК, или седативные и паралитические препараты, используемые при РСИ, в соответствии с местными протоколами.

  • Внутривенный (IV) доступ, если будет использоваться SAI или RSI или для предоставления реанимационных препаратов.

  • Соответствующий возрасту BVM с резервуаром и необходимыми насадками для вентиляции пациента до и после процедуры

  • Отсасывающее оборудование для удаления рвотных масс, выделений и т. Д.

  • Спасательное оборудование, такое как эластичный буж для десен, трубки нескольких размеров для учета стеноза или анатомических различий у пациентов, устройства надгортанных дыхательных путей или оборудование для видеоларингоскопии, если таковое имеется.

  • Оборудование для хирургических дыхательных путей, разрешенное местными протоколами в случае катастрофического отказа дыхательных путей

  • Методы подтверждения размещения трубки, такие как оборудование для мониторинга содержания углекислого газа (CO2) в конце выдоха, капнография или изменение цвета CO2 детекторы

  • Лента или имеющиеся в продаже «держатели для трубок» для поддержания соответствующего положения ET.

  • Перчатки, маска и защитные очки в качестве средств индивидуальной защиты

Персонал

Весь персонал, задействованный в полевой интубации, должен быть надлежащим образом обучен и владеть этой процедурой.По возможности не следует проводить полевую интубацию в одиночку, поскольку практически невозможно подготовиться и безопасно выполнить интубацию и другие вспомогательные реанимационные мероприятия одновременно без посторонней помощи. Дополнительный персонал может помочь с дыханием BVM, настройкой оборудования и контролем, расположением пациента и расположением наружной гортани. Наличие нескольких сотрудников, способных выполнить процедуру, также может увеличить общий показатель успеха, позволяя другому поставщику выполнить процедуру, если первый провайдер потерпит неудачу.

Preparation

Медицинские работники должны разместить пациента в максимально контролируемой среде. [2] В идеальных обстоятельствах пациент должен лежать на спине, держа голову в положении для обнюхивания, если это не противопоказано травмой или ранее существовавшими состояниями пациента. Подушечки могут быть помещены под спину, чтобы лучше выровнять пациента и дыхательные пути. Эти маневры могут помочь выровнять три плоскости дыхательных путей: плоскость рта, плоскость глотки и плоскость трахеи, обеспечивая прямую визуализацию дыхательных путей.Пациента следует разместить на высоте, позволяющей врачу наилучшим образом видеть дыхательные пути пациента. Эти условия обычно недоступны в полевых условиях и в неблагоприятных условиях. Имеются отдельные сообщения о пациентах, интубированных в сидячем или рекомбинантном положении в случаях защемления, но мало доказательств, подтверждающих эти меры, и они могут представлять риск как для врача, так и для пациента (NAEMSP). Наилучшая возможная подготовка — это каждый раз предвидеть затруднения дыхательных путей и иметь в наличии необходимое оборудование, как указано выше.Лучше всего проводить все интубации в стабильной среде без ненужных опасностей для пациентов и медицинских работников. Перед началом процедуры должно быть в наличии все необходимое оборудование, включая все вспомогательные средства для экстренной помощи, чтобы избежать задержек при необходимости оказания экстренной помощи в связи с нарушением проходимости дыхательных путей.

Техника

Техника интубации может незначительно отличаться в зависимости от оператора и используемого оборудования, но следующие общие принципы должны применяться ко всем ситуациям. Принципы контроля проходимости дыхательных путей и интубации уже давно преподаются, чтобы помочь медработникам эффективно и безопасно выполнять процедуру.[2]

  • План — поставщики должны планировать процедуру и оценивать окружающую среду, чтобы обеспечить безопасность пациентов и поставщиков.

  • Подготовка — пациента следует расположить, как описано выше; все лекарства, средства индивидуальной защиты и инструменты должны быть в наличии. Все врачи должны понимать план интубации пациента и соглашаться с ним, а также с тем, как лучше всего заботиться о пациенте после интубации. Лента Broselow полезна при лечении педиатрических пациентов, чтобы обеспечить необходимое оборудование и дозы лекарств.

  • Protect — шейный отдел позвоночника должен быть защищен при травме с помощью дополнительного провайдера, поддерживающего in-line стабилизацию.

  • Преоксигенация — пациенты обычно получают кислород с высокой скоростью потока через маску без ребризера или респираторную поддержку с BVM и дополнительную оксигенацию для предотвращения возможной декомпенсации во время ларингоскопии. Эти меры заменяют азот в дыхательных путях кислородом, чтобы создать резервуар для кислородного обмена во время процедуры (Данфорд).Оксигенация при апноэ через носовую канюлю с высокой скоростью потока также может помочь поддерживать запасы кислорода в период периинтубации.

  • Предварительная обработка — местные протоколы могут требовать использования препаратов для предварительной обработки для ослабления физиологической реакции пациентов на интубацию, таких как лидокаин, для снижения реакции внутричерепного давления на ларингоскопию или атропин для компенсации брадикардии у педиатрических пациентов. Исследования показали в основном неоднозначные результаты в операционной для премедикации, но нет окончательных доказательств того, что это полезно на догоспитальном этапе.[2]
  • Местные протоколы устанавливают паралич и индукцию — показания и процедуры, чтобы вызвать, успокоить или парализовать пациента, а также выбор лекарств, доступных через медицинское руководство. Как правило, препараты с быстрым началом и коротким действием лучше всего подходят для смягчения проблем, возникающих из-за нарушения проходимости дыхательных путей.

  • Установка с доказательством — Используется соответствующее оборудование и техника для введения эндотрахеальной трубки через шнуры с прямой визуализацией. Для подтверждения размещения следует использовать ETCO2, подъем груди и аускультацию.

  • Постинтубационное ведение — после интубации пациенты должны получить соответствующую седативную терапию, чтобы обеспечить комфорт и безопасность в соответствии с местными протоколами. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать гипоксии, гиповентиляции и гипервентиляции, все из которых могут иметь пагубные последствия для долгосрочных результатов и смертности. [6] [7] [8] Мониторинг ETCO2 с помощью капнографии по форме волны является золотым стандартом для обеспечения надлежащей вентиляции и непрерывной оценки размещения трубки. [6] [7]

Следование этому подходу может смягчить потенциальные проблемы и гарантировать, что поставщик может при необходимости отреагировать на сложные ситуации.Правильная подготовка также может увеличить вероятность успеха с первого раза. Успех первого прохода имеет решающее значение для предотвращения многих из описанных ниже осложнений. Множественные попытки были связаны с повышенным риском неудач интубации и осложнений. [9] При использовании техники прямой визуализации или видеоларингоскопии ничто не может заменить прохождение трубки через голосовые связки для обеспечения правильного размещения. Медицинский работник должен хорошо разбираться в соответствующей анатомии гортани и задней части глотки, чтобы получить адекватный обзор дыхательных путей пациента.Точная техника зависит от выбора лезвия ларингоскопа, но врач должен контролировать язык и надгортанник, чтобы визуализировать голосовые связки. Язык контролируется, удерживая ларингоскоп в левой руке врача и перемещая его влево от пациента. Надгортанник контролируется с помощью кончика лезвия ларингоскопа, непосредственно при использовании лезвия Миллера или путем вставки кончика лезвия в долину при использовании лезвия MAC, чтобы обнажить голосовые связки. После визуализации связок трубка ЭТ вставляется правой рукой врача до тех пор, пока баллонная часть трубки не пройдет через голосовые связки.Стилет удаляется, баллон надувается, обеспечивается вентиляция с помощью реанимационного мешка и резервуара. Затем размещение подтверждают с помощью колориметрической капнометрии ETCO2 или контролируемой капнографии, наблюдая равный подъем грудной клетки и аускультацию всех полей легких. Особое внимание уделяется тому, чтобы никогда не «раскачивать» лезвие ларингоскопа, чтобы получить лучший обзор. Структуры ротоглотки и надгортанника следует приподнимать в переднем и каудальном направлении, чтобы не повредить зубы. Следует избегать чрезмерного усилия, так как это также может вызвать повреждение мягких тканей.Иногда прямая ларингоскопия или видеоларингоскопия не срабатывают с первой попытки интубации. Поставщик может столкнуться с трудностями при определении необходимых анатомических ориентиров, при необходимости сменить оборудование или потерять ЭТ. Принято разрешать повторные попытки, но обычно это считается неудачным прохождением дыхательных путей после трех неудачных попыток (Ван Х.А.) [10]. Поставщики медицинских услуг должны следовать указаниям своих местных протоколов для определения неисправности дыхательных путей, использования дополнительных дыхательных путей и использования устройств для спасения.Рекомендуется, чтобы медработники обладали навыками вентиляции BVM, а также использования спасательных надгортанных устройств и хирургических дыхательных путей в случае их недостаточности. [2] Наиболее эффективными сдерживающими факторами отказа дыхательных путей являются надлежащая подготовка, опыт и практика. [11] Было дано множество рекомендаций по наилучшему способу приобретения и поддержания компетентности в процедурах прохождения дыхательных путей, но ничто не заменит опыт. Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи (NAEMSP) предоставляет согласованные рекомендации по «идеальной подготовке к догоспитальной RSI» в своем заявлении о позиции и справочной документации по интубации с помощью лекарств на догоспитальном этапе.[2] Подготовка к эффективной полевой интубации должна включать формальное дидактическое обучение, приобретение базовых навыков SAI / RSI с клиническим опытом и опытом работы в операционной, а также постоянное поддержание навыков SAI / RSI. Эти рекомендации не устанавливают конкретное количество процедур для получения и поддержания компетентности, но подчеркивают важность непрерывного образования и практики. В многочисленных исследованиях предпринимались попытки определить минимальный опыт, необходимый для овладения навыками интубации, и необходимую скорость использования процедуры для поддержания компетентности.В литературе по анестезии сообщается, что медицинским работникам требуется 50 эндотрахеальных интубаций для достижения успеха в 90% [12]. Wang et al. обнаружили, что поставщику услуг на догоспитальном этапе требуется от 4 до 12 эндотрахеальных интубаций в год для поддержания компетентности [13]. Такие цели труднодостижимы для большинства поставщиков догоспитальных услуг из-за нехватки качественного времени для обучения в операционной и возможности полевой интубации в клинических условиях. Многие поставщики медицинских услуг имеют возможность проводить полевую интубацию только один раз в год или реже.[13] Несмотря на сложность достижения указанных пороговых значений для обучения и воздействия процедур, показатели полевой интубации улучшаются до более удовлетворительного уровня. [14]

Осложнения

Хотя полевая интубация уже некоторое время является частью практики догоспитального врача, частота осложнений при догоспитальной интубации по-прежнему выше, чем в условиях стационара. Наиболее катастрофические из этих осложнений возникают в результате неправильного размещения эндопротезных трубок, что может привести к гипоксии и смерти пациента.Неправильно расположенные эндотрахеальные трубки были обнаружены в 25% случаев в исследовании Katz и Falk в группе из 108 полевых интубаций. [15] Этот уровень смещения заметно выше, чем в других исследованиях, в которых изучается частота смещения трубки, на которую ссылаются авторы (от 0,4% до 12%), но фактический показатель может быть выше, чем предполагалось ранее [15]. Большинство опубликованных исследований являются ретроспективными и полагаются на сообщенные и зарегистрированные осложнения. Подобные исследования ограничены предвзятостью, связанной с самоотчетом, что может привести к меньшему количеству инцидентов, вторичных по отношению к снижению вероятности сообщения об ошибках поставщиками услуг.Кроме того, небольшие размеры выборки могут исказить результаты этих исследований. Кац и Фальк обнаружили, что большинство смещенных трубок расположено в пищеводе, 67%, а остальные — в гортани, 33%. Wang et al. изучили распространенность ошибок интубации ЭТ в гораздо большей подгруппе встреч с пациентами, включающих попытки интубации — 1953 пациента в течение 18 месяцев [10]. В этом исследовании использовалась система анонимного ввода данных, и было обнаружено, что общий коэффициент неправильного смещения трубки составляет 3,1%. [10] Общие ошибки интубации (включая неправильное расположение трубки, четыре или более попыток интубации пациента и неудавшаяся интубация) возникают в 22% случаев.[10] Хотя в этом исследовании была предпринята попытка ограничить возможное занижение сведений об осложнениях полевой интубации с помощью анонимной системы отчетности, авторы признают, что эта систематическая ошибка, вероятно, все еще присутствует, и считают, что их результаты, вероятно, представляют собой только «лучший сценарий». частота ошибок полевой интубации (Wang HA) .Хотя неправильно установленная трубка является наиболее опасным и разрушительным осложнением, может возникнуть множество других осложнений. Нет крупных исследований частоты возникновения многих из этих осложнений на догоспитальном этапе, но ожидается, что будут наблюдаться осложнения, аналогичные тем, которые обнаруживаются в больничных условиях.Эти осложнения могут включать:

  • Травма зубов

  • Травма голосовых связок

  • Травма гортани

  • Травма трахеи

  • Создание ложного прохода

  • Рвота

  • 900

    Пневмония

  • Баротравма

  • Вегетативная нестабильность

  • Гипоксия

Следует особо отметить осложнения, которые могут возникнуть на пери- и постинтубационной фазах процедуры.Данфорд и др. обследовали подгруппу пациентов из Испытания быстрой последовательной интубации в Сан-Диего, в котором изучали частоту преходящей гипоксии и частоту пульса во время полевой интубации. [8] Это исследование было направлено на определение частоты двух осложнений, гипоксии и брадикардии, которые могут существенно повлиять на хорошие результаты у пациентов с черепно-мозговой травмой, таких как те, которые изучались в исследовании. Было обнаружено, что более 57% пациентов испытали преходящую гипоксию с SPO2 <90% в течение средней продолжительности 180 секунд.Эти периоды гипоксии сопровождались выраженной брадикардией, вторым признаком декомпенсации, в 19% интубаций. Расчетная частота преходящей гипоксии варьировалась в других исследованиях от 10% до 27%, что намного ниже, чем было установлено Данфордом и др. [8] Эти осложнения возникли, несмотря на стандартизированное обучение по преоксигенации и RSI для всех парамедиков в исследовании, и парамедики сообщили, что 84% пациентов, у которых произошла десатурация, «легко» интубировать. Подгруппа пациентов, обследованных Dunford et al.все проходили лечение в одной и той же компании EMS. Эта частота эпизодов гипоксии выше среднего показывает, что возможные системные проблемы могут привести к возникновению проблем при выполнении процедур. В связи с этими выводами авторы подчеркнули, что необходимо провести дополнительное исследование предписанных ими протоколов преоксигенации, чтобы найти первопричины частоты осложнений, превышающих средний уровень [8]. Пересмотр протоколов перед лицом тревожных тенденций является решающим шагом для улучшения качества в системе EMS, и его следует проводить постоянно, чтобы определять области, требующие улучшения.Многие постинтубационные осложнения связаны с неправильной вентиляцией. Полевая интубация - это процедура, требующая повышенного напряжения. Часто медработники будут полны адреналина и сосредоточены исключительно на поставленной задаче - на реанимации. В эти периоды высокого стресса медицинские работники могут чрезмерно интенсивно вентилировать пациента с помощью быстрого искусственного дыхания через мешок для реанимации. Davis et al. выполнили несколько исследований, изучающих частоту гипервентиляции и гипокарбии после полевой интубации у пациентов с черепно-мозговой травмой и их соответствующее влияние на смертность.[6] [7] Авторы обнаружили, что тяжелая гипервентиляция, определяемая как ЕТСО2 менее 25 мм рт. Такая непреднамеренная гипервентиляция была обнаружена у 13,4% пациентов. Это число снизилось до 5,6% у аналогичной подгруппы пациентов, когда для мониторинга вентиляции использовались мониторы ETCO2. Считается, что гипервентиляция у пациентов, участвовавших в исследовании, вызвала снижение церебральной перфузии, что опять же значительно ухудшило хорошие результаты у пациентов с черепно-мозговой травмой.[6] [7] Агрессивная реанимационная вентиляция также может привести к повышению давления в дыхательных путях и баротравме. Это особенно верно в отношении педиатрических пациентов, которым не требуется полное сжатие реанимационного мешка для получения адекватного дыхательного объема. Лучше всего стараться сохранять спокойствие, отсчитывать время между вдохами до одного раза в 6 секунд или более, контролировать эффективную вентиляцию с помощью капнографии формы волны и обеспечивать только дыхательный объем, чтобы видеть, как грудь пациента поднимается.

Клиническая значимость

Полевая интубация может быть жизненно важной процедурой, которая должна быть частью набора навыков всех специалистов по догоспитальной помощи при БАС и интенсивной терапии.Существуют клинические ситуации, когда другие варианты контроля проходимости дыхательных путей и вентиляции пациента невозможны. Несмотря на эту необходимость, решение о проведении полевой интубации не следует принимать легкомысленно. Процедура технически сложна и чревата осложнениями. Множественные исследования и редакционные статьи даже ставят под сомнение его полезность и демонстрируют тенденцию к худшим исходам при полевой интубации по сравнению с базовой обработкой проходимости дыхательных путей с помощью EMS. [3] [16] Немногие исследования показывают значительную пользу от проведения полевой интубации при рассмотрении долгосрочной выживаемости и неврологических исходов.[17] [9] [18] Большинство авторов ссылаются на высокую частоту отказов проходимости дыхательных путей и осложнений, а также на то, что процедура может снизить возможность выполнения других жизненно важных вмешательств, как причины сомневаться в полезности догоспитальной интубации. [3] При компрессии грудной клетки, приеме лекарств и электротерапии может потребоваться одновременное проведение полевой интубации для успешной реанимации пациента; В типичной бригаде скорой помощи из двух человек сложно справиться со всем этим. [3] В целом, существует измеримая разница в результатах, в соответствии с которыми интубация проводится в стационаре, а не на догоспитальном.Несмотря на отсутствие доказанных улучшений результатов, такие авторы, как Fevang et al. Обратите внимание: даже несмотря на то, что существует связь между догоспитальной интубацией и более высоким уровнем смертности, чем внутрибольничная интубация, это не противоречит важности вмешательства [19]. Слишком много движущихся частей и мешающих факторов, чтобы полностью дискредитировать полезность усовершенствованного контроля проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе. Вместо этого авторы исследования требуют дополнительных доказательств, прежде чем будут сделаны окончательные выводы. Когда исследования, изучающие показатели успешности полевой интубации, отображаются с течением времени, наблюдается улучшение.Показатели успешности первого прохождения и полной интубации улучшаются, приближаясь к показателям успешности госпитализации для врачей. [14] [18] Эти улучшения, вероятно, связаны с повышенным вниманием к интубации и постоянными попытками улучшить ее безопасность и результаты для пациентов. Wang et al. обнаружили значительные различия в частоте неудач интубации в разных компаниях скорой помощи в своем отчете «Ошибки интубации фельдшера: отдельные события или симптомы более серьезных проблем». [10] Когда мы обнаруживаем расхождения в результатах лечения в аналогичных системах скорой помощи (в Пенсильвании есть протоколы скорой помощи на уровне штата), есть возможность изучить, почему некоторые компании EMS показывают гораздо более высокие показатели успеха.[10] Кроме того, небольшие шаги, такие как использование капнографии по волновой форме и появление видеоларингоскопии на догоспитальном этапе, начинают давать улучшенные результаты. [7] [20] Разумно полагать, что при более глубоком изучении факторов, ограничивающих вероятность успеха полевой интубации, и изучении способов преодоления этих препятствий, показатели успешной полевой интубации улучшатся ближе к госпитальному уровню.

Улучшение результатов медицинской бригады

При оценке эффективности полевой интубации важно понимать, что эти процедуры не выполняются в контролируемой среде отделения неотложной помощи или операционной.Использование догоспитального контроля проходимости дыхательных путей предназначено только для «самых тяжелых из больных» пациентов, при этом не существует другого вмешательства, которое могло бы помочь пациенту до тех пор, пока не будет получено окончательное лечение в больничном учреждении. Исходя из ограничений окружающей среды и ресурсов, с которыми сталкиваются поставщики услуг в полевых условиях, может быть неразумно ожидать, что показатели успешности полевой интубации будут равны таковым при стационарном лечении, но это не должно препятствовать дальнейшему обследованию и мерам по повышению качества. В центре внимания будущих исследований должны быть не только изучены общие тенденции успешности полевых интубаций, но и выяснены, как сделать эту процедуру более безопасной, и определить, каким пациентам это вмешательство принесет пользу.Должны быть предприняты сознательные усилия, подобные тем, которые были предложены Карлсоном и др., Для выявления последних улучшений в методах обучения, оборудовании, мониторинге и методах, которые доказали свою пользу для результатов лечения пациентов. [21] Эти результаты следует включить в местные протоколы и режимы тренировок. В то время как национальные организации и правительственный надзор могут помочь в выработке определенных указаний и рекомендаций, фрагментарный характер надзора за неотложной медицинской помощью возлагает бремя ответственности за внесение необходимых изменений на медицинских директоров, медицинский надзорный персонал компаний скорой медицинской помощи и самих поставщиков догоспитальных услуг.

Рисунок

Лезвия и оборудование, необходимые для эндотрахеальной интубации, изогнутые и прямые лезвия, образцы одноразового использования. Предоставлено Тэмми Дж. Тони-Батлер, RN, CEN, TCRN, CPEN

Рисунок

Признак Риглера и массивный свободный воздух на рентгенограмме грудной клетки после интубации. Предоставлено Джошуа Солано, MD

Ссылки

1.
Pepe PE, Copass MK, Joyce TH. Догоспитальная эндотрахеальная интубация: обоснование для обучения персонала скорой медицинской помощи.Ann Emerg Med. 1985 ноя; 14 (11): 1085-92. [PubMed: 3931512]
2.
Ван Х. Э., Дэвис Д. П., О’Коннор Р. Э., Домейер Р. М.. Лекарственная интубация на догоспитальном этапе (справочный документ к заявлению о позиции NAEMSP). Prehosp Emerg Care. 2006 апрель-июнь; 10 (2): 261-71. [PubMed: 16531387]
3.
Wang HE, Yealy DM. Внебольничная эндотрахеальная интубация: где мы? Ann Emerg Med. 2006 июнь; 47 (6): 532-41. [PubMed: 16713780]
4.
Гейтер Дж. Б., Штольц Ю., Эннис Дж., Мойзер Дж., Саклес Дж. К..Связь между сложными предикторами проходимости дыхательных путей и неудачной догоспциальной эндотрахеальной интубацией. Air Med J. 2015 ноябрь-декабрь; 34 (6): 343-7. [PubMed: 26611221]
5.
Broderick ED, Sauerberg N, Reed JJ. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 17 сентября 2020 г. Плюсы и минусы медикаментозной интубации неотложной помощи. [PubMed: 30085511]
6.
Дэвис Д.П., Данфорд СП, Poste JC, Ochs M, Холбрук Т., Фортлейдж D, Размер MJ, Кеннеди Ф, Хойт Д.Б. Влияние гипоксии и гипервентиляции на исход после быстрой последовательной интубации парамедиком пациентов с тяжелой травмой головы.J Trauma. 2004 июл; 57 (1): 1-8; обсуждение 8-10. [PubMed: 15284540]
7.
Дэвис Д.П., Данфорд СП, Окс М., Парк К., Хойт Д.Б. Использование количественной капнометрии в конце выдоха, чтобы избежать непреднамеренной тяжелой гипервентиляции у пациентов с травмой головы после интубации фельдшера. J Trauma. 2004 апр; 56 (4): 808-14. [PubMed: 15187747]
,
, 8.
,
, Данфорд, СП, Дэвис Д.П., Окс М., Дони М., Хойт Д.Б. Частота преходящей гипоксии и реактивность пульса во время быстрой интубации парамедиком.Ann Emerg Med. 2003 декабрь; 42 (6): 721-8. [PubMed: 14634593]
9.
Фуш П.Ф., Стейн С., Симпсон П., Карлсон Дж. Н., Дои С.А. Успех и побочные эффекты быстрой последовательной интубации вне больницы вне больницы: систематический обзор и метаанализ. Ann Emerg Med. 2017 Октябрь; 70 (4): 449-459.e20. [PubMed: 28559038]
10.
Ван Х.Э., Лаве-младший, Сирио, Калифорния, Йили DM. Ошибки интубации фельдшера: отдельные события или симптомы более серьезных проблем? Aff Health (Миллвуд). 2006 март-апрель; 25 (2): 501-9.[PubMed: 16522604]
11.
Bossers SM, Schwarte LA, Loer SA, Twisk JW, Boer C, Schober P. Опыт догоспитальной эндотрахеальной интубации значительно влияет на смертность пациентов с тяжелой травматической травмой головного мозга: систематический обзор и мета -Анализ. PLoS One. 2015; 10 (10): e0141034. [Бесплатная статья PMC: PMC4619807] [PubMed: 26496440]
12.
Garza AG, Gratton MC, Coontz D, Noble E, Ma OJ. Влияние опыта фельдшера на показатели успешности оротрахеальной интубации.J Emerg Med. 2003 Октябрь; 25 (3): 251-6. [PubMed: 14585451]
13.
Ван Х. Э., Баласубрамани Г. К., Кук Л. Дж., Лаве Дж. Р., Йили Д. М.. Опыт внебольничной эндотрахеальной интубации и исходы для пациентов. Ann Emerg Med. 2010 июн; 55 (6): 527-537.e6. [Бесплатная статья PMC: PMC3071147] [PubMed: 20138400]
14.
Дайсон К., Брей Дж. Э., Смит К., Бернард С., Стрейни Л., Наир Р., Финн Дж. Опыт фельдшерской интубации связан с успешной установкой трубки, но не Выживание при остановке сердца.Ann Emerg Med. 2017 сентябрь; 70 (3): 382-390.e1. [PubMed: 28347556]
15.
Katz SH, Falk JL. Неправильная установка эндотрахеальных трубок парамедиками в городской системе скорой медицинской помощи. Ann Emerg Med. 2001 Янв; 37 (1): 32-7. [PubMed: 11145768]
16.
Дэвис Д.П., Хойт Д.Б., Окс М., Фортлейдж Д., Холбрук Т., Маршалл Л.К., Розен П. Влияние быстрой последовательной интубации фельдшера на исход у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. J Trauma. 2003 Март; 54 (3): 444-53. [PubMed: 12634522]
17.
Ван Х. (Продолжение) Проблемы внебольничной быстрой интубации. Ann Emerg Med. 2017 Октябрь; 70 (4): 460-462. [PubMed: 28754359]
18.
Браун Л. Х., Хаббл М. В., Уилфонг Д. А., Хертеленди А., Беннер Р. В.. Обеспечение проходимости дыхательных путей в воздушном медицинском учреждении. Эйр Мед Дж. 2011 Май-июнь; 30 (3): 140-8. [PubMed: 21549286]
19.
Феванг Э., Перкинс З., Локки Д., Джеппесен Э., Лосиус Х.М. Систематический обзор и метаанализ, сравнивающий смертность при догоспитальной интубации трахеи с интубацией в отделениях неотложной помощи у пациентов с травмами.Crit Care. 31 июля 2017 г .; 21 (1): 192. [Бесплатная статья PMC: PMC5535283] [PubMed: 28756778]
20.
Savino PB, Reichelderfer S, Mercer MP, Wang RC, Sporer KA. Прямая и видеоларингоскопия для догоспитальной интубации: систематический обзор и метаанализ. Acad Emerg Med. 2017 августа; 24 (8): 1018-1026. [PubMed: 28370736]
21.
Карлсон Дж. Н., Ван Х. Интубация фельдшера: делает ли практика идеальной? Ann Emerg Med. 2017 сентябрь; 70 (3): 391-393. [PubMed: 28460859]

Спасение жизни или угроза жизни?

Индиан Дж. Анаэст.2011 сентябрь-октябрь; 55 (5): 470–475.

Jigeeshu V Divatia

Отделение анестезии, интенсивной терапии и боли, Мемориальная больница Тата, Мумбаи, Махараштра, Индия

Парвез У Хан

Отделение анестезии, интенсивной терапии и боли, Мемориальная больница Тата, Мумбаи, Махараштра, Индия

Шейла Н Мьятра

Отделение анестезии, интенсивной терапии и боли, Мемориальная больница Тата, Мумбаи, Махараштра, Индия

Отделение анестезии, интенсивной терапии и боли, Мемориальная больница Тата, Мумбаи, Махараштра, Индия

Адрес для корреспонденции : Доктор.Jigeeshu V Divatia, отделение анестезии, интенсивной терапии и боли, мемориальная больница Тата, доктор Э. Борхес Марг, Парел, Мумбаи 400 012, Махараштра, Индия. Электронная почта: [email protected]

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии наличия оригинала. работа правильно процитирована.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Интубация трахеи (ТИ) — это обычная процедура в отделении интенсивной терапии (ОИТ), которая часто спасает жизнь. Тем не менее, опасные для жизни осложнения возникают в значительной части процедур, что делает TI, возможно, одной из самых распространенных, но недооцениваемых чрезвычайных ситуаций на дыхательных путях в отделениях интенсивной терапии. В отличие от контролируемых условий в операционной, нестабильное физиологическое состояние тяжелобольных пациентов наряду с недооценкой дыхательных путей и неоптимальной реакцией на преоксигенацию являются основными факторами высокой частоты опасных для жизни осложнений, таких как тяжелые гипоксемия и сердечно-сосудистый коллапс в отделении интенсивной терапии.Исследования показали, что стратегии, запланированные для TI в операционной, могут быть адаптированы и экстраполированы для использования в отделении интенсивной терапии. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением для преоксигенации обеспечивает адекватные запасы кислорода во время ТИ для пациентов с тяжелой респираторной патологией. Процедура интубации должна включать не только контроль проходимости дыхательных путей, но также гемодинамику, газообмен и неврологическую помощь, которые часто имеют решающее значение для пациентов в критическом состоянии. Следовательно, существует необходимость использования интубационного бандажа во время рутинного управления проходимостью дыхательных путей в отделении интенсивной терапии.Полезно соблюдение плана трудного управления проходимостью дыхательных путей, включающего использование вспомогательных средств для интубации, устройств и стратегий для спасения проходимости дыхательных путей.

Ключевые слова: Осложнения, интенсивная терапия, стратегия интубации пучков, интубация трахеи

ВВЕДЕНИЕ

Интубация трахеи (ТИ) обычно выполняется при дыхательной недостаточности и шоке и является одной из наиболее часто выполняемых процедур в больнице. отделение интенсивной терапии (ОИТ). Это важное вмешательство, спасающее жизни; однако осложнения при обеспечении проходимости дыхательных путей у таких пациентов могут спровоцировать кризис.Следовательно, при уходе за тяжелобольными пациентами требуется профессиональная компетентность в обеспечении проходимости дыхательных путей.

Управление проходимостью дыхательных путей в отделении интенсивной терапии значительно отличается от TI, проводимого при рутинных хирургических процедурах в операционных. В операционной квалифицированные анестезиологи проводят плановые интубации стабильным пациентам с хорошим физиологическим резервом, а TI ассоциируется с очень низким уровнем осложнений. Эти наблюдения резко контрастируют с высокой частотой отказов дыхательных путей и серьезных осложнений, таких как тяжелая гипоксемия и остановка сердца, связанных с инструментарием дыхательных путей в отделении интенсивной терапии.[1–5] ТИ в отделении интенсивной терапии часто выполняется в условиях повышенного давления младшим медицинским персоналом, некоторые из которых практически не прошли подготовку в области обеспечения проходимости дыхательных путей. Кроме того, осложнения у тяжелобольных пациентов связаны с нарушенным физиологическим статусом пациента, ограничениями во времени для оценки проходимости дыхательных путей и неэффективностью традиционной преоксигенации. Кроме того, многие лекарства, используемые для облегчения TI, имеют неблагоприятные гемодинамические последствия.

МАГНИТНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Schwartz и его коллеги изучали осложнения во время почти 300 неотложных ИТ в отделении интенсивной терапии.[1] Частота затрудненной интубации (DI) составила 8%, интубации пищевода — 8%, легочной аспирации — 4%, а соответствующий уровень смертности составил 3%. Наличие гипотензии во время TI сильно коррелировало с остановкой сердца. Они также обнаружили, что более чем у 25% пациентов потребовалось более одной попытки. По данным французского многоцентрового исследования интенсивной терапии [2], 25% из 253 интубаций требовали как минимум двух попыток. Трудность TI коррелировала со временем до интубации и увеличивала частоту гипоксемии. Griesdale и др. .[3] сравнили риск осложнений во время ТИ и их связь с уровнем квалификации врача, проводящего интубацию. Общий риск осложнений составил 39%, с серьезными осложнениями у 24% пациентов, включая тяжелую гипоксемию (19,1%), тяжелую гипотензию (9,6%), интубацию пищевода (7,4%) и откровенную аспирацию (5,9%). Сложная интубация (три и более попыток специалиста) произошла в 6,6%. Используя аналогичные определения, Jaber et al ., [4] сообщили о тяжелых осложнениях у 28%, из которых наиболее частыми являются тяжелая гипоксемия (25%) и гипотензия (26%).О затруднениях при интубации с множественными попытками (> 3) сообщалось в 12% случаев. Интубация по поводу острой дыхательной недостаточности и наличие шока были независимыми факторами риска тяжелых осложнений, наряду с ≥3 попытками интубации. Совсем недавно Мартин и др. ., [6] сообщили о результатах 3 423 неотложных случаев лечения проходимости дыхательных путей вне операционной (из которых 60% приходились на отделение интенсивной терапии) за 8-летний период. Осложнения возникли в 4,2%. Частота затруднений при интубации составила 10,3%. Среди 2284 интубаций, выполненных резидентами, независимыми предикторами комбинированного исхода осложнений были три или более попыток интубации, вид III или IV степени, расположение общего этажа и расположение отделения неотложной помощи.

ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ КРИТИЧНО БОЛЕЗНЕМ

Реакция на преоксигенацию

У критически больных пациентов с ограничениями транспорта кислорода (потеря альвеолярного объема и фракция шунта) и подозрением на длительное управление дыхательными путями настоятельно рекомендуется максимальная преоксигенация купить достаточно времени, чтобы перенести апноэ. Во время апноэ время десатурации оксигемоглобина до уровня ниже 85% составляет всего 23 с у типичного послеоперационного пациента в критическом состоянии, тогда как у здорового взрослого человека оно составляет 502 с.Mort [7] изучал преоксигенацию с помощью мешка-клапана-маски в течение 4 минут у стабильных контрольных пациентов, перенесших кардиохирургические операции, и у нестабильных пациентов в критическом состоянии. В контроле PaO 2 увеличилось с 79 ± 12,3 до 403,6 ± 71,8. С другой стороны, у пациентов в отделении интенсивной терапии PaO 2 увеличилось с 64,2 ± 3,5 до 86,8 ± 9,5, и было изменение PaO 2 на <5% по сравнению с исходным уровнем в 41% случаев. Кроме того, только у 6% наблюдалось повышение PaO 2 > 50 мм рт. Ст. С предварительной оксигенацией.

Таким образом, обычная преоксигенация не может улучшить PaO 2 , чтобы адекватно переносить даже умеренно длительный период апноэ у пациентов в критическом состоянии.

Попытки интубации трахеи и пищевода

Mort сообщил об эпизодах тяжелой гипоксемии SpO 2 <70% у 28% пациентов и частоту интубации пищевода до 51% у пациентов, которым требовалось три или более попыток TI [8]. ] Частота и тяжесть осложнений были значительно ниже у пациентов, которым потребовалось две или меньше попыток ТИ. Они рекомендовали ограничить количество попыток ТИ до двух у тяжелобольных пациентов. Морт также показал, что каждый эпизод интубации пищевода увеличивал риск гипоксемии на 51%, с 11-кратным увеличением риска гипоксемии при последующих попытках.[9] Следовательно, подтверждение размещения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) с помощью быстрой, надежной и портативной техники, например капнография необходима для быстрого выявления интубации пищевода. [9]

Таким образом, осложнения во время TI у пациентов с острой гипоксической дыхательной недостаточностью наряду с гиперметаболическим состоянием, таким как тяжелый сепсис и шок, которые являются гипоксическими на момент рассмотрения TI, пугающе распространены. Пациенты плохо реагируют на преоксигенацию, а экстренное использование инструментов для прохождения дыхательных путей в руках неопытных врачей приводит к многочисленным попыткам, создавая сложный сценарий прохождения дыхательных путей с одной или несколькими интубациями пищевода, частыми эпизодами тяжелой гипоксемии и, как следствие, остановкой сердца.

СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ВОЗДУШНЫХ ПУТЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ПОМОЩИ

Подготовка к непредвиденным осложнениям во время ТИ имеет первостепенное значение для тяжелобольного пациента. Кроме того, условия для интубации должны быть как можно ближе к идеальным в загруженной среде интенсивной терапии. В анестезиологической и догоспитальной практике используются специальные процедуры [например, преоксигенация, интубация с быстрой последовательностью (RSI) с использованием комбинированного введения седативного и миорелаксантного агента, капнография для проверки правильности размещения трубки и т. Д.] включены в руководства и рекомендуются для повышения безопасности интубации. [10] Такие стандартизированные рекомендации отсутствуют в практике интенсивной терапии.

НАДЗОР И ЭКСПЕРТИЗА

Jaber et al ., [4] оценили 253 случая ТИ у 220 пациентов в семи французских отделениях интенсивной терапии. Эндотрахеальная интубация (ЭТИ), выполняемая младшим врачом под наблюдением старшего (т. Е. Двух операторов), была определена как защитный фактор от возникновения осложнений. Шмидт и др. ., [5] провели проспективное когортное исследование с участием 322 последовательных пациентов, которым потребовалась экстренная интубация. Сто пятнадцать были интубированы под наблюдением лечащего анестезиолога, тогда как 207 были интубированы местными анестезиологами в отсутствие анестезиолога. Не было различий в демографических, клинических характеристиках или тяжести заболевания среди пациентов, интубированных под наблюдением или без него. Наблюдение анестезиологом-консультантом привело к значительному снижению количества осложнений (6.1% против 21,7%; P <0,0001). Griesdale и др. ., [3] не смогли найти разницу в шансах каких-либо осложнений, ОИТ или госпитальной смертности в зависимости от уровня квалификации человека, выполняющего экстренную ТИ. Однако в исследовании Martin и соавт. . [6] общая частота осложнений составила всего 4,2% в 3 423 экстренной интубации вне операционной. Они объяснили низкий уровень осложнений в своем исследовании относительным повышенным опытом первого респондента. Согласно их институциональной практике, резидент с опытом периоперационной интубации не менее 24 месяцев присутствует в каждой неотложной неоперационной ситуации управления дыхательными путями.

Эти исследования показывают, что присутствие двух операторов, один из которых имеет опыт работы с дыхательными путями, может снизить частоту осложнений во время экстренной интубации.

ОЦЕНКА И ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНОГО ПУТИ

Перед началом инвазивной искусственной вентиляции легких следует быстро оценить человека на (1) риск затрудненной вентиляции через маску и (2) риск DI. Доступно несколько тестов и комбинаций тестов. Чтобы упомянуть несколько, класс Малампатти (III и IV), расстояние до щитовидной железы <6.5 см, ограниченная подвижность шеи, расстояние между резцами <2,5 см и индекс массы тела> 26 являются независимыми предикторами трудностей проходимости дыхательных путей в контролируемых условиях. Метод оценки проходимости дыхательных путей ЛИМОН (т.е. внешний вид, класс Маллампати, обструкция и подвижность шеи) может использоваться для определения риска DI в отделении неотложной помощи. Однако в неопубликованном исследовании, проведенном в нашем отделении интенсивной терапии, только около 30% дыхательных путей в условиях неотложной помощи были оценены таким образом.

Лекарства для облегчения интубации трахеи, интубация быстрой последовательности

Сердечно-сосудистый коллапс часто возникает в течение нескольких минут после интубации.Аддитивные эффекты лекарственной вазодилатации и угнетения миокарда, гиповолемии, подавления эндогенной активации симпатической реакции анестетиками, а также внутригрудного положительного давления из-за механической вентиляции, участвуют в сердечно-сосудистом коллапсе после интубации у пациентов в критическом состоянии. . Жидкая нагрузка может предотвратить серьезные сердечно-сосудистые нарушения. Пропофол и тиопентон обычно не назначают пациентам с очевидной или потенциальной гемодинамической нестабильностью.Кетамин и этомидат являются анестетиками, широко используемыми в экстренных случаях, потому что они имеют быстрое начало действия, короткий период полувыведения, хорошо переносятся гемодинамически и улучшают условия интубации. Этомидат — это агент, который, как предполагается, отрицательно влияет на функцию надпочечников. Учитывая потребность в кардиостабильных препаратах, в отделениях интенсивной терапии рекомендуется использовать кетамин [11]. Считается, что большинство пациентов ОИТ имеют полный желудок; следовательно, обеспечение безопасности дыхательных путей с помощью быстрой интубации кажется логичным.Сукцинилхолин имеет быстрое начало и короткую продолжительность мышечного расслабления и рекомендуется при RSI [12,13], когда нет противопоказаний к его применению. Невозможность вентиляции — невозможность интубации после того, как у пациента возникло апноэ из-за миорелаксанта, — серьезное осложнение. Неопытные врачи часто не решаются назначить миорелаксант для облегчения интубации в отделении интенсивной терапии. Однако данные из большого набора данных [6] показывают, что использование миорелаксантов связано с меньшим количеством осложнений, в том числе у пациентов с затрудненными дыхательными путями.В проспективном многоцентровом исследовании Jaber [4] наблюдал меньше осложнений при использовании миорелаксантов для облегчения интубации (22% против 37%). В отделении неотложной помощи Ли и др. . [13] обнаружили значительное снижение интубации пищевода при приеме пациентами миорелаксантов (3% против 18%). Однако есть определенные группы пациентов с затрудненными дыхательными путями, закупоркой дыхательных путей или с риском гиперкалиемии при приеме сукцинилхолина, у которых любые или определенные миорелаксанты могут быть вредными и не должны использоваться.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ И ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ТРАХЕВОЙ ИНТУБАЦИИ

Предварительная оксигенация перед инструментальной обработкой дыхательных путей важна. Обычная преоксигенация может не дать адекватного ответа у пациентов с дыхательной недостаточностью. Baillard и др. ., [14] провели рандомизированное контролируемое исследование, чтобы определить, превосходила ли преоксигенация перед TI с использованием неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NIPPV), чем проводимая обычным способом с использованием мешка. -клапанное устройство маски на 3 мин.Применение NIPPV обеспечило лучшую оксиметрическую насыщенность пульса (98 ± 2% против 93 ± 6%) и более высокие значения PaO 2 во время TI (203 против 97 мм рт. Ст.) И до 5 минут в постинтубационный период по сравнению с традиционный метод предварительной оксигенации. При острой дыхательной недостаточности NIPPV улучшает оксигенацию, обеспечивая высокую концентрацию кислорода, разгружая дыхательные мышцы, задействуя альвеолы ​​и тем самым увеличивая функциональную остаточную емкость у таких пациентов с гипоксемией.

После ТИ жизненно важно подтвердить эндотрахеальное положение трубки.Аускультация и капнография широко используются и строго рекомендуются в операционной. В частности, капнография имеет почти 100% чувствительность и специфичность в определении правильного размещения эндотрахеальной трубки и должна считаться обязательной для подтверждения ТИ в отделении интенсивной терапии. После интубации у пострадавших от остановки сердца рекомендуется использовать капнографию с непрерывной кривой не только для подтверждения TI, но и для мониторинга продолжающегося размещения трубки в трахее [15]. Это особенно важно во время компрессии грудной клетки, когда трубка может сместиться.Также можно использовать другие устройства, измеряющие углекислый газ в выдыхаемом воздухе, такие как эозофагеальный детектор. Рентгенограмма грудной клетки после интубации должна быть выполнена, чтобы исключить эндобронхиальную интубацию.

АЛГОРИТМ УПРАВЛЕНИЯ ВОЗДУШНЫМИ ПУТИ В БЛОКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ПОМОЩИ

Необходимость и разработка алгоритма

Острота и характер заболевания пациента варьируются в зависимости от клинического сценария (доклинический, неотложное отделение, ОИТ или ОИТ), что, в свою очередь, влияет на стратегическое планирование управления дыхательными путями.Оценка проходимости дыхательных путей пациента перед выполнением потенциально сложной ТИ у тяжелобольного пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью является сложной задачей в самых лучших обстоятельствах. Таким образом, заранее спланированная стратегия играет центральную роль в лечении проблем с дыхательными путями. [16,17] Морт провел ретроспективный обзор 3035 пациентов в критическом состоянии, перенесших экстренное лечение дыхательных путей в течение двух периодов времени, 1990–1995 и 1995–2002 годов. [18] Он показал, что внедрение протокола, требующего наличия передового оборудования для дыхательных путей и устройств для проверки ЭТТ у постели больного, привело к снижению частоты остановки сердца в течение 5 минут после интубации на 50% (с 2.От 8% до 1,4%).

Имеется несколько обзоров по рутинной и сложной проходимости дыхательных путей в отделении интенсивной терапии. [19,20] Алгоритм целевой группы Американского общества анестезиологов (ASA) по трудным дыхательным путям применим к пациентам с операционной [10]. Сложное управление проходимостью дыхательных путей в отделении интенсивной терапии должно учитывать сложность этой настройки. Доступность экспертизы и оборудования варьируется в разное время дня и ночи. У тяжелобольного пациента отсрочка ТИ или использование надгортанного аппарата в течение длительного времени не являются жизнеспособными вариантами.Комбины и др. . разработали очень специфический алгоритм для непредвиденных трудностей управления проходимостью дыхательных путей в условиях догоспитальной неотложной помощи. [21] Первым шагом было использование эластичного бужа десен с последующей интубацией ларингеальной маски дыхательных путей (LMA) (ILMA). В случае затрудненной вентиляции с гипоксией в первую очередь следует использовать ИЛМА. Окончательная проходимость дыхательных путей с крикотиреоидотомией была окончательным спасением в случае неэффективности ИЛМА. Они успешно справились со всеми непредвиденными сложными дыхательными путями, используя свой простой алгоритм.Однако частота серьезных осложнений, таких как тяжелая гипоксемия (26%) и остановка сердца (6%), была высокой. Мартин и др. ., [6] задокументировали частоту трудностей интубации 10,3% в своем большом наборе клинических данных из 3423 неотложных неоперационных интубаций. Расслабление мышц использовалось в 68% сложных интубаций. Спасение с помощью дыхательных путей с помощью ларингеальной маски было успешно применено у 10 пациентов и не удалось у двух пациентов. Интубация под контролем Бужи была окончательной техникой управления проходимостью дыхательных путей в 52% сложных интубаций.У девяти пациентов была хирургическая проходимость дыхательных путей.

Таким образом, алгоритм в отделении интенсивной терапии, возможно, должен придать большее значение интубационным вспомогательным средствам и окончательной хирургической проходимости дыхательных путей как раннему варианту. Ларингеальную маску следует рассматривать как метод спасения для решения сценария невозможности вентиляции / интубации. Интубационная LMA и другие варианты интубации могут по-прежнему использоваться в качестве потенциальных промежуточных звеньев для преодоления кризисов. Модификация и экстраполяция алгоритма в ОИТ требует инициативы и развития.Поддержание оксигенации и обращение гипоксемии должно быть основной целью при обеспечении проходимости дыхательных путей. [22] Включение надгортанного устройства на ранней стадии для оксигенации и окончательной проходимости дыхательных путей с последующей хирургической или чрескожной трахеостомией в управлении проходимостью дыхательных путей у тяжелобольных пациентов требует будущих проспективных исследований. [23,24] Приобретение знаний, опыта и соблюдения определенных стратегий и алгоритмов может решить большинство проблем в дыхательных путях. управление в отделении интенсивной терапии.

Управление интубацией «комплексное лечение»

Jaber et al ., [25] впервые оценили протокол управления интубацией. Они предложили связку для интубации по линиям пучков тяжелого сепсиса [26,27] и пучка вентилятора. [28] Пакеты — это группа «терапий», построенных на основе лучших руководств, основанных на фактических данных, которые при совместном применении дают больше преимуществ с точки зрения результата, чем отдельные терапевтические вмешательства [29]. Пакеты услуг были предложены на основе целостного принципа, согласно которому целое больше, чем сумма его частей.Пакеты удаляют индивидуальные предпочтения и идиосинкразии, которые учитывают вариации на практике, путем построения элементов в пакеты, которые должны соблюдаться для каждого пациента каждый раз. Цель состоит в том, чтобы выполнять все указанные задачи 100% времени.

Защита дыхательных путей включает не только TI, но также стабильность сердечно-сосудистой системы, газообмен и неврологический статус, что имеет первостепенное значение для пациентов в критическом состоянии. Стандартизируя лечение, врачи обеспечивают своевременное выполнение всех необходимых процедур и методов лечения, особенно в экстренных ситуациях, что приводит к улучшению результатов.Предлагаемый протокол управления интубацией в ОИТ включает 10 связок.

10 компонентов интубационной связки:

Предварительная интубация
  1. Наличие двух операторов

  2. Загрузка жидкости (изотонический раствор 500 мл или крахмал 250 мл) при отсутствии кардиогенного отека легких

  3. Подготовка длительная седация

  4. Предварительная оксигенация в течение 3 минут с NIPPV в случае острой дыхательной недостаточности (FiO 2 100%, уровень вентиляции с поддержкой давлением от 5 до 15 см H 2 O для получения дыхательного объема выдоха от 6 до 8 мл / кг и ПДКВ 5 см H 2 O)

Во время интубации
  • 5

    Индукция быстрой последовательности: Этамидат 0.2–0,3 мг / кг или кетамин 1,5–3 мг / кг в сочетании с сукцинилхолином 1–1,5 мг / кг при отсутствии аллергии, гиперкалиемии, тяжелого ацидоза, острого или хронического нервно-мышечного заболевания, ожогового пациента более 48 часов и травмы спинного мозга

  • 6

    Маневр Селлика

Постинтубация
  • 7

    Немедленное подтверждение установки трубки капнографией

  • 8

    Норэпинефрин

    0

  • при низком диастолическом давлении

    Инициировать длительную седацию

  • 10

    Начальная «защитная вентиляция»: дыхательный объем 6–8 мл / кг идеальной массы тела, ПДКВ 5 см H 2 O и частота дыхания от 10 до 20 циклов / мин. , FiO 2 100%, давление плато <30 см H 2 O

В недавнем исследовании [25] приверженность к пучку привела к значительно более низкому (21% vs.34%) опасные для жизни осложнения (тяжелая гипоксемия, тяжелая гипотензия или остановка сердца) и легкие или умеренные осложнения (9% против 21%) по сравнению с традиционной стратегией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

TI сам по себе может вызвать острую аварию на дыхательных путях. Нестабильная гемодинамика и недостаточная оксигенация во время экстренной интубации могут быть опасными для жизни. Отсрочка обеспечения проходимости дыхательных путей или пробуждение пациента не является вариантом в случае затруднений в отделении интенсивной терапии. Неудача интубации или прогнозируемые трудности должны привести к альтернативе, такой как NIPPV или трахеостомия.ТИ, проводимая или контролируемая опытными врачами, связана с меньшим количеством осложнений. Полезно знать методы спасения дыхательных путей. Разработка стандартизированных протоколов, основанных на фактических данных, является неотложной задачей для обеспечения проходимости дыхательных путей в отделениях интенсивной терапии. Следовательно, реализация пакета услуг по интубации вместе с заранее спланированным подходом к трудным дыхательным путям имеет важное значение для безопасного TI в отделении интенсивной терапии.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено

ССЫЛКИ

1.Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Смерть и другие осложнения при экстренном обеспечении проходимости дыхательных путей у взрослых в критическом состоянии. Анестезиология. 1995; 82: 367–76. [PubMed] [Google Scholar] 2. Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P, Hennequin B, Taillander C, Rayeh P и др. Обзор внебольничной экстренной интубации во французской догоспитальной медицинской системе: многоцентровое исследование. Ann Emerg Med. 1998. 32: 454–60. [PubMed] [Google Scholar] 3. Griesdale DE, Bosma TL, Kurth T., Isac G, Chittock DR. Осложнения интубации трахеи у тяжелобольных.Intensive Care Med. 2008; 34: 1835–42. [PubMed] [Google Scholar] 4. Джабер С., Амрауи Дж., Лефрант Дж. Я., Арих К., Коэнди ​​Р., Ландро Л. и др. Клиническая практика и факторы риска немедленных осложнений интубации трахеи в отделении интенсивной терапии: проспективное многоцентровое исследование. Crit Care Med. 2006; 34: 2355–61. [PubMed] [Google Scholar] 5. Schmidt UH, Kumwilaisak K, Bittner E, George E, Hess D. Влияние наблюдения со стороны лечащих анестезиологов на осложнения экстренной интубации трахеи.Анестезиология. 2008; 109: 973–7. [PubMed] [Google Scholar] 6. Мартин Л.Д., Мхайр Дж. М., Шанкс А. М., Тремпер К. К., Хетерпал С. 3 423 экстренной интубации трахеи в университетской больнице: исходы и осложнения со стороны дыхательных путей. Анестезиология. 2011; 114: 42–8. [PubMed] [Google Scholar] 7. Mort TC. Преоксигенация у пациентов в критическом состоянии, которым требуется экстренная интубация трахеи. Crit Care Med. 2005; 33: 2672–5. [PubMed] [Google Scholar] 8. Mort TC. Экстренная интубация трахеи: осложнения, связанные с повторными ларингоскопическими попытками.Anesth Analg. 2004. 99: 607–13. [PubMed] [Google Scholar] 9. Mort TC. Интубация пищевода с косвенными клиническими тестами во время экстренной интубации трахеи: отчет о заболеваемости пациентов. Дж. Клин Анест. 2005; 17: 255–62. [PubMed] [Google Scholar] 10. Практические рекомендации по лечению затрудненных дыхательных путей: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по лечению затрудненных дыхательных путей. Анестезиология. 2003; 98: 1269–77. [PubMed] [Google Scholar] 11. Джабер П., Комбес Х, Лапостолле Ф., Дхауади М., Рикар-Хибон А., Вивьен Б. и др.Этомидат по сравнению с кетамином для быстрой последовательной интубации у пациентов с острыми заболеваниями: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2009. 374: 293–300. [PubMed] [Google Scholar] 12. Reid C, Chan L, Tweeddale M. Кто, где и что насчет быстрой последовательной интубации: проспективное обсервационное исследование неотложной RSI вне операционной. Emerg Med J. 2004; 21: 296–301. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Ли Дж., Мерфи Х., Багас С., Мартинес Дж., Престон С. Осложнения экстренной интубации с параличом и без него.Am J Emerg Med. 1999; 17: 141–14. [PubMed] [Google Scholar] 14. Байяр С., Фосс Дж. П., Себбан М., Чанк Дж., Винсент Ф., Курубл П. и др. Неинвазивная вентиляция улучшает преоксигенацию перед интубацией пациентов с гипоксией. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 171–7. [PubMed] [Google Scholar] 15. Берг Р.А., Хемфилл Р., Абелла Б.С., Ауфдерхайде Т.П., Кейв Д.М., Хазински М.Ф. и др. Часть 5: Основные средства жизнеобеспечения взрослых: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2010 г.Тираж. 2010; 122: S685–705. [PubMed] [Google Scholar] 16. Yentis SM. Предсказание сложной интубации — стоящие упражнения или бессмысленный ритуал? Анестезия. 2002; 57: 105–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Rosenblatt WH. Предоперационное планирование обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с интенсивной терапией. Crit Care Med. 2004; 32 (Прил.): S186–92. [PubMed] [Google Scholar] 18. Mort TC. Частота и факторы риска остановки сердца во время экстренной интубации трахеи: обоснование включения рекомендаций ASA в удаленное место.Дж. Клин Анест. 2004; 16: 508–16. [PubMed] [Google Scholar] 19. Walz JM, Заярузный M, Heard SO. Управление дыхательными путями при критических состояниях. Грудь. 2007; 131: 608–20. [PubMed] [Google Scholar] 20. Лавери Г.Г., Макклоски Б.В. Трудности проходимости дыхательных путей в отделениях интенсивной терапии взрослых. Crit Care Med. 2008; 36: 2163–73. [PubMed] [Google Scholar] 21. Combes X, Jabre P, Margenet A, Merle JC, Leroux B, Dru M и др. Непредвиденные затруднения в обеспечении проходимости дыхательных путей в условиях догоспитальной неотложной помощи: предполагаемая валидация алгоритма.Анестезиология. 2011; 114: 105–10. [PubMed] [Google Scholar] 22. Исоно С., Исикава Т. Оксигенация, а не интубация, имеет значение. Анестезиология. 2011; 114: 7–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Divatia JV, Kulkarni AP, Sindhkar S, Upadhye SM. Неудачная интубация в отделении интенсивной терапии с использованием ларингеальной маски для дыхательных путей и чрескожной трахеостомии. Анаэст Интенсивная терапия. 1999; 27: 409–11. [PubMed] [Google Scholar] 24. Divatia JV, Bhadra N, Kulkarni AP, Upadhye SM. Неудачная интубация с подкожной транстрахеальной струйной вентиляцией с последующей чрескожной трахеостомией.Анестезиология. 2002; 96: 1519–20. [PubMed] [Google Scholar] 25. Джабер С., Юнг Б., Корн П., Себбан М., Мюллер Л., Чанк Г. и др. Вмешательство для уменьшения осложнений, связанных с интубацией трахеи в отделении интенсивной терапии: проспективное многоцентровое исследование. Intensive Care Med. 2010; 36: 248–55. [PubMed] [Google Scholar] 26. Леви М.М., Проновост П.Дж., Деллинджер Р.П., Таунсенд С., Ресар Р.К., Клеммер Т.П. и др. Наборы изменений при сепсисе: преобразование руководств в значимые изменения в поведении и клиническом исходе.Crit Care Med. 2004; 32 (Дополнение): S595–7. [PubMed] [Google Scholar] 27. Деллинджер Р.П., Леви М.М., Карлет Дж. М., Бион Дж., Паркер М.М., Яешке Р. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: Международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2008 г. Crit Care Med. 2008. 36: 296–327. Опечатка в Crit Care Med 2008; 36: 1394.6. [PubMed] [Google Scholar]

Что такое интубация? Как это работает для пациентов с COVID-19

Интубация — это слово, которое в последнее время часто упоминается, когда речь идет о пациентах, серьезно больных COVID-19.Но процедура не специфична для нового коронавируса; это делают в течение многих лет людям с серьезными заболеваниями, такими как ХОБЛ, пневмония или дыхательная недостаточность, и которые слишком слабы, чтобы дышать самостоятельно.

Согласно данным Национальной медицинской библиотеки США, интубация — это процесс, при котором трубка вводится в дыхательное горло человека (называемое трахеей) через рот или нос. Это может быть выполнено, когда кто-то находится под наркозом во время операции или в более неотложных ситуациях, когда кто-то серьезно болен или травмирован и ему трудно дышать.

Во время интубации врач вводит в рот человека устройство, называемое ларингоскопом, чтобы увидеть его голосовые связки и верхнюю часть трахеи. Затем трубка вводится в дыхательное горло и останавливается прямо над местом, где трахея переходит в легкие.

Затем трубку подключают к механическому вентилятору, чтобы обеспечить свободный поток кислорода, объясняет Раймонд Кашари, доктор медицины, пульмонолог из больницы Св. Джозефа в Ориндж, Калифорния.

Почему некоторым пациентам с COVID-19 интубируют?

У пациентов с тяжелой формой COVID-19 новый коронавирус проникает глубоко в легкие и воздействует на ткани, которые помогают человеку дышать правильно.Часто у этих пациентов развивается пневмония или острый респираторный дистресс-синдром, оба из которых могут быть фатальными.

«Если вы достигли точки, когда легкие не могут обеспечить организм кислородом или не могут избавиться от углекислого газа, единственный способ спасти вашу жизнь — интубация», — объясняет доктор Кашиари. По его словам, этот процесс, по сути, помогает получать кислород и выводить углекислый газ, а также позволяет врачам «быстрее доставлять воздух».

Мохаммед Ханифа НизамудинGetty Images

Как часто интубируют пациентов с COVID-19?

Точного числа нет, особенно потому, что это недавно обнаруженный коронавирус.Однако одна серия случаев JAMA из 5700 пациентов с COVID-19, госпитализированных в районе Нью-Йорка в период с 1 марта по 4 апреля, показала, что около 14% лечились в отделении интенсивной терапии и примерно 12% получали искусственную вентиляцию легких через интубацию.

Тем не менее, Нью-Йорк когда-то был эпицентром пандемии коронавируса в США, и в то время там было гораздо больше заболевших, чем в остальной части страны. В настоящее время «вероятность интубации COVID-19 по-прежнему довольно низка», — сказал д-р.Кашари говорит.

Что делают врачи перед необходимостью интубации?

Врачи не сразу переходят к интубации. Вместо этого он рассматривается как нечто, что может помочь, когда другие методы не работают.

Перед интубацией пациента с COVID-19 врачи обычно пробуют стероид дексаметазон, противовирусный препарат ремдесивир, антикоагулянты для предотвращения образования тромбов и проксимацию, при которой их кладут на живот и перемещают, чтобы попытаться вывести жидкость. внутри легких доктор.Кашари говорит.

Они также могут получать дополнительный кислород и плазму выздоравливающих — лечение, которое содержит антитела против SARS-CoV-2. Если состояние пациента ухудшается, и он изо всех сил пытается нормально дышать, врачи решат перейти к интубации.

Когда кому-то интубируют, ему дают седативные или паралитические препараты, потому что процедура и состояние интубации неудобны, говорит Дэниел Деа, доктор медицины, врач реанимации легких в Providence St.Медицинский центр Джозефа в Бербанке, Калифорния,

Тем не менее, пациенты не всегда получают сильные успокоительные, говорит Эрик Адкинс, доктор медицины, врач скорой помощи в Медицинском центре Университета штата Огайо. «Некоторые люди могут быть на искусственной вентиляции легких, получить поддержку и быть начеку», — говорит он. «Чем больше вы сможете минимизировать седативный эффект, тем лучше для пациентов», поскольку это может помочь предотвратить определенные осложнения.

Как долго интубируются пациенты с COVID-19?

Некоторых людей можно интубировать на день или два; другие можно интубировать в течение нескольких недель, но «чем меньше времени, тем лучше», — говорит д-р.Casciari. Чем дольше человек интубируется, тем выше риск осложнений, таких как сужение дыхательных путей или повышение зависимости легких от кислородной добавки.

Если людям не станет лучше в течение нескольких недель, доктор Адкинс говорит, что им может потребоваться процедура, называемая трахеостомией, при которой в горле вырезается отверстие и таким образом вводится трубка. По его словам, трахеостомия может помочь снизить риск повреждения голосовых связок и некоторых других осложнений интубации, например, случайного аспирации слюны, что может повысить риск пневмонии.Это не обязательно повлияет на то, как долго человек находится в отделении интенсивной терапии по поводу COVID-19, но может помочь снизить риск возникновения других проблем.

Каковы риски интубации?

Согласно Национальной медицинской библиотеке США существует несколько потенциальных рисков при интубации:

  • Кровотечение
  • Инфекция
  • Травма голосового аппарата, щитовидной железы, голосовых связок и дыхательного горла или пищевода
  • Прокол или разрыв частей тела в грудной полости, что приводит к коллапсу легкого

    Какова выживаемость после интубации человека от COVID-19?

    Многие люди предполагают, что интубация часто предшествует смерти, но это не всегда так, — говорит Ричард Уоткинс, M.D., врач-инфекционист и профессор внутренней медицины Северо-восточного медицинского университета Огайо. «Большинство людей, которым интубирован COVID-19, выживают, — говорит он.

    Та же серия случаев JAMA , упомянутая выше, показала, что 24,5% из 1151 человека, получившего ИВЛ через интубацию, умерли. Хотя это число кажется большим, это означает, что жили примерно 3/4 человека. В другом исследовании, недавно опубликованном в журнале Critical Care Medicine , исследователи обнаружили, что почти 36% из 165 тяжело больных пациентов в Атланте, которым интубированы интубация, умерли.

    Как проходит интубация?

    В большинстве случаев кто-то «все еще будет получать кислород» после того, как его отлучили от аппарата ИВЛ, говорит доктор Деа, и он определенно не будет выписан из больницы сразу. «Тем, кому посчастливилось достаточно быстро выздороветь [от COVID-19], вы по-прежнему планируете длительное пребывание в больнице», — объясняет он. Это потому, что они были серьезно больны, когда дошли до интубации, и, вероятно, все еще нуждаются в восстановлении после других осложнений, вызванных вирусом.Некоторым людям может потребоваться дополнительный кислород после выписки из больницы.

    Но, как и многие загадки с COVID-19, это действительно зависит от того, насколько болен пациент. По словам доктора Кашари, у людей, которые интубированы в течение длительного периода времени, может быть поврежден голосовой аппарат из-за проходящей над ним трубки. По его словам, респираторные мышцы также могут становиться слабее, чем дольше человек находится в интубации и на аппарате искусственной вентиляции легких, и людей часто нужно отучать от этого. У некоторых пациентов, которые длительное время находятся на ИВЛ, также может наблюдаться сужение трахеи, и в будущем может потребоваться корректирующая процедура, чтобы исправить это.

    Но если кто-то вылечится от COVID-19 и трубка будет удалена, он сможет продолжить путь к полному выздоровлению. «Что касается самой интубации, ее последствия обычно полностью обратимы, если человек переживает COVID-19», — говорит доктор Кашиари.


    Поддержка таких читателей, как вы, помогает нам делать все возможное. Зайдите сюда , чтобы подписаться на Prevention и получить 12 БЕСПЛАТНЫХ подарков. И подпишитесь на нашу БЕСПЛАТНУЮ информационную рассылку здесь , чтобы получать ежедневные советы по здоровью, питанию и фитнесу.

    Корин Миллер Корин Миллер — внештатный писатель, специализирующийся на общем благополучии, сексуальном здоровье и отношениях, а также тенденциях в образе жизни. Его работы представлены в статьях «Мужское здоровье», «Женское здоровье», «Я», «Гламур» и т. Д.

    Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты. Вы можете найти больше информации об этом и подобном контенте на пианино.io

    Интубация с быстрой последовательностью: общие сведения, показания, противопоказания

  1. Рейнольдс С.Ф., Хеффнер Дж. Управление дыхательными путями тяжелобольного пациента: интубация с быстрой последовательностью. Сундук . 2005 апр. 127 (4): 1397-412. [Медлайн].

  2. Баир А.Е., Филбин М.Р., Кулькарни Р.Г. и др. Неудачная попытка интубации в отделении неотложной помощи: анализ распространенности, методы спасения и персонал. J Emerg Med .2002 23 августа (2): 131-40. [Медлайн].

  3. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM и др. Управление дыхательными путями резидентами скорой медицинской помощи в США и Канаде: многоцентровый анализ более 6000 попыток эндотрахеальной интубации. Энн Эмерг Мед . 2005 Октябрь 46 (4): 328-36. [Медлайн].

  4. Wilcox SR, Bittner EA, Elmer J, Seigel TA, Nguyen NT, Dhillon A, et al. Введение нервно-мышечного блокатора при экстренной интубации трахеи связано со снижением распространенности связанных с процедурой осложнений *. Crit Care Med . 2012 июн. 40 (6): 1808-1813. [Медлайн].

  5. Cudnik MT, Newgard CD, Daya M, Jui J. Влияние быстрой последовательной интубации на смертность пациентов с травмой при попытках догоспитальной интубации. J Emerg Med . 2010 Февраль 38 (2): 175-81. [Медлайн].

  6. Дэвис Д.П., Данфорд СП, Poste JC, Ochs M, Holbrook T, Fortlage D и др. Влияние гипоксии и гипервентиляции на исход после быстрой последовательной интубации парамедиком пациентов с тяжелой травмой головы. Травма Дж. . 2004 июль 57 (1): 1–8; обсуждение 8-10. [Медлайн].

  7. Данфорд СП, Дэвис Д.П., Окс М., Дони М., Хойт Д.Б. Частота преходящей гипоксии и реактивность пульса во время быстрой интубации парамедиком. Энн Эмерг Мед . 2003 Декабрь 42 (6): 721-8. [Медлайн].

  8. Эль-Орбани М., Коннолли, Лос-Анджелес. Индукция и интубация в быстрой последовательности: текущие разногласия. Анест Анальг . 2010 г. 1. 110 (5): 1318-25.[Медлайн].

  9. Батлер Дж., Сен А. Отчет о лучших доказательствах. Давление перстневидного тела при экстренной индукции в быстрой последовательности. Emerg Med J . 2005 22 ноября (11): 815-6. [Медлайн].

  10. Walz JM, Заярузный М., Слышал SO. Управление дыхательными путями при критических состояниях. Сундук . 2007 февраль 131 (2): 608-20. [Медлайн].

  11. Коричневый CA, 3-й, Баир А.Е., Паллин Д.Д., Лорин Е.Г., Уоллс РМ. Улучшенное обнажение голосовой щели с помощью видеоларингоскопа макинтоша при интубации трахеи в отделениях неотложной помощи у взрослых. Энн Эмерг Мед . 2010 Август 56 (2): 83-8. [Медлайн].

  12. Kelly JJ, Eynon CA, Kaplan JL, et al. Использование конденсата трубки как индикатора размещения эндотрахеальной трубки. Энн Эмерг Мед . 1998 Май. 31 (5): 575-8. [Медлайн].

  13. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Временное руководство для систем экстренной медицинской помощи (EMS) и 911 пунктов ответа общественной безопасности (PSAP) для COVID-19 в Соединенных Штатах. Доступно по адресу https: // www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-for-ems.html. 10 марта 2020 г .; Доступ: 7 апреля 2020 г.

  14. [Рекомендации] Quintard H, l’Her E, Pottecher J, et al. Рекомендации экспертов по интубации и экстубации пациента отделения интенсивной терапии Французского общества анестезии и интенсивной терапии (SFAR) и Франкоязычного общества интенсивной терапии (SRLF): в сотрудничестве с педиатрической ассоциацией франкоязычных анестезиологов и реаниматологов (ADARPEF) , Франкоговорящая группа интенсивной терапии и педиатрической помощи (GFRUP) и общество физиотерапевтов интенсивной терапии (SKR). Анн Интенсивная терапия . 2019 22 января 9 (1): 13. [Медлайн].

  15. Amour J, Le Manach YL, Borel M, Lenfant F, Nicolas-Robin A, Carillion A, et al. Сравнение одноразовых и многоразовых металлических лезвий ларингоскопов для оротрахеальной интубации во время быстрой последовательной индукции анестезии: многоцентровое кластерное рандомизированное исследование. Анестезиология . 2010 Февраль 112 (2): 325-32. [Медлайн].

  16. Вайнгарт SD. Преоксигенация, реоксигенация и интубация с отсроченной последовательностью в отделении неотложной помощи. J Emerg Med . 2011 июн. 40 (6): 661-7. [Медлайн].

  17. Таха СК, Сиддик-Сайид С.М., Эль-Хатиб М.Ф., Дагер С.М., Хакки М.А., Барака А.С. Носоглоточная инсуффляция кислорода после преоксигенации с использованием техники четырех глубоких вдохов. Анестезия . 2006 май. 61 (5): 427-30. [Медлайн].

  18. Singh H, Vichitvejpaisal P, Gaines GY, White PF. Сравнительные эффекты лидокаина, эсмолола и нитроглицерина в изменении гемодинамического ответа на ларингоскопию и интубацию. Дж Клин Анест . 1995 7 февраля (1): 5-8. [Медлайн].

  19. Донеган М.Ф., Бедфорд РФ. Лидокаин, вводимый внутривенно, предотвращает внутричерепную гипертензию во время эндотрахеального отсасывания. Анестезиология . 1980 июн. 52 (6): 516-8. [Медлайн].

  20. Chraemmer-Jorgensen B, Hoilund-Carlsen PF, Marving J, Christensen V. Отсутствие влияния внутривенного лидокаина на гемодинамические реакции на быстрое последовательное введение общей анестезии: двойное слепое контролируемое клиническое испытание. Анест Анальг . 1986 Октябрь 65 (10): 1037-41. [Медлайн].

  21. Миллер CD, Уоррен SJ. Внутривенный лигнокаин не ослабляет сердечно-сосудистую реакцию на ларингоскопию и интубацию трахеи. Бр. Дж. Анаэст . 1990 августа 65 (2): 216-9. [Медлайн].

  22. Tam S, Chung F, Campbell M. Внутривенный лидокаин: оптимальное время инъекции до интубации трахеи. Анест Анальг . 1987 Октябрь 66 (10): 1036-8. [Медлайн].

  23. Wang YM, Chung KC, Lu HF, Huang YW, Lin KC, Yang LC и др.Лидокаин: оптимальное время для внутривенного введения при ослаблении повышения внутриглазного давления во время интубации трахеи. Acta Anaesthesiol Sin . 2003 июн. 41 (2): 71-5. [Медлайн].

  24. Bidwai AV, Bidwai VA, Rogers CR, Stanley TH. Реакции артериального давления и частоты пульса на эндотрахеальную экстубацию с предварительной инъекцией лидокаина и без нее. Анестезиология . 1979, август 51 (2): 171-3. [Медлайн].

  25. Samaha T, Ravussin P, Claquin C, Ecoffey C.[Профилактика повышения артериального давления и внутричерепного давления во время интубации трахеи в нейрохирургии: эсмолол по сравнению с лидокаином]. Анн Фр Анест Реаним . 1996. 15 (1): 36-40. [Медлайн].

  26. Лев Р., Розен П. Профилактическое использование лидокаина до интубации: обзор. J Emerg Med . 1994 июль-авг. 12 (4): 499-506. [Медлайн].

  27. Стенки РМ. Быстрая интубация при травме головы. Энн Эмерг Мед . 1993 июн.22 (6): 1008-13. [Медлайн].

  28. Стенки РМ. Управление затрудненными дыхательными путями у пациента с травмой. Emerg Med Clin North Am . 1998 16 февраля (1): 45-61. [Медлайн].

  29. Воздушный путь. Маркс Дж. А., Хокбергер Р. С., Уоллс Р. М., ред. Скорая помощь Розена . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Мосби Эльзевьер; 2004. 11.

  30. Виндзор Дж., Варон А. Дж. Фентанил следует применять с осторожностью пациентам с тяжелой травмой головного мозга. Травма Дж. . 1998 Декабрь 45 (6): 1103. [Медлайн].

  31. de Nadal M, Munar F, Poca MA, Sahuquillo J, Garnacho A, Rossello J. Церебральные гемодинамические эффекты морфина и фентанила у пациентов с тяжелой травмой головы: отсутствие корреляции с церебральной ауторегуляцией. Анестезиология . 2000, январь 92 (1): 11-9. [Медлайн].

  32. de Nadal M, Ausina A, Sahuquillo J, Pedraza S, Garnacho A, Gancedo VA. Влияние фентанила на внутричерепное давление у пациентов с тяжелыми травмами головы. Acta Neurochir Suppl . 1998. 71: 10-2. [Медлайн].

  33. Sperry RJ, Bailey PL, Reichman MV, Peterson JC, Petersen PB, Pace NL. Фентанил и суфентанил повышают внутричерепное давление у пациентов с травмами головы. Анестезиология . 1992 Сентябрь 77 (3): 416-20. [Медлайн].

  34. Weinstabl C, Spiss CK. Фентанил и суфентанил повышают внутричерепное давление у пациентов с травмами головы. Анестезиология . 1993 марта 78 (3): 622-3.[Медлайн].

  35. Sperry RJ, Bailey PL, Reichman MV, Peterson JC, Petersen PB, Pace NL. Фентанил и суфентанил повышают внутричерепное давление у пациентов с травмами головы. Анестезиология . 1992 Сентябрь 77 (3): 416-20. [Медлайн].

  36. Tsou CH, Chiang CE, Kao T, Jawan B, Luk HN. Идиопатическая желудочковая тахикардия, вызванная атропином, у бессимптомного педиатрического пациента. Кан Дж Анаэст . 2004 Октябрь, 51 (8): 856-7. [Медлайн].

  37. McAuliffe G, Bissonnette B, Boutin C.Следует ли пересмотреть рутинное использование атропина перед сукцинилхолином у детей? Кан Дж Анаэст . 1995 г., 42 августа (8): 724-9. [Медлайн].

  38. Fastle RK, Roback MG. Педиатрическая быстрая последовательная интубация: частота рефлекторной брадикардии и эффекты предварительного лечения атропином. Скорая помощь педиатру . 2004 20 октября (10): 651-5. [Медлайн].

  39. Марик ЧП. Критическая недостаточность кортикостероидов, связанная с заболеванием. Сундук .2009, январь, 135 (1): 181-93. [Медлайн].

  40. Marik PE, Pastores SM, Annane D, Meduri GU, Sprung CL, Arlt W и др. Рекомендации по диагностике и лечению недостаточности кортикостероидов у взрослых пациентов в критическом состоянии: согласованные заявления международной рабочей группы Американского колледжа интенсивной терапии. Crit Care Med . 2008 июн. 36 (6): 1937-49. [Медлайн].

  41. Сехдев Р.С., Симмонс Д.А., Киндл К. Кетамин для быстрой последовательной индукции у пациентов с черепно-мозговой травмой в отделении неотложной помощи. Emerg Med Australas . 2006 18 февраля (1): 37-44. [Медлайн].

  42. Himmelseher S, Durieux ME. Пересмотр догмы: кетамин для пациентов с неврологической травмой ?. Анест Анальг . 2005 Aug. 101 (2): 524-34, содержание. [Медлайн].

  43. Albanese J, Arnaud S, Rey M, Thomachot L, Alliez B, Martin C. Кетамин снижает внутричерепное давление и электроэнцефалографическую активность у пациентов с черепно-мозговой травмой во время седации пропофолом. Анестезиология . 1997 Dec. 87 (6): 1328-34. [Медлайн].

  44. Zink BJ, Snyder HS, Raccio-Robak N. Отсутствие гиперкалиемического ответа у пациентов отделения неотложной помощи, получающих сукцинилхолин. Acad Emerg Med . 1995 2 ноября (11): 974-8. [Медлайн].

  45. Schaller SJ, Финк Х. Сугаммадекс как реверсивный агент нервно-мышечной блокады: обзор, основанный на фактах. Core Evid . 2013. 8: 57-67. [Медлайн].

  46. Adnet F, Baillard C, Borron SW и др.Рандомизированное исследование, сравнивающее «положение для обнюхивания» с простым вытягиванием головы для ларингоскопического обзора у пациентов после плановой хирургии. Анестезиология . 2001 Октябрь 95 (4): 836-41. [Медлайн].

  47. Булава SE. Проблемы и достижения в интубации: оценка дыхательных путей и разногласия с интубацией. Emerg Med Clin North Am . 2008 26 ноября (4): 977-1000, ix. [Медлайн].

  48. Смит К.Дж., Добрановски Дж., Ип Дж., Дофин А., Чой П.Т.Давление перстневидного кольца смещает пищевод: обсервационное исследование с использованием магнитно-резонансной томографии. Анестезиология . 2003 Июль 99 (1): 60-4. [Медлайн].

  49. Вернер С.Л., Смит С.Е., Гольдштейн-младший, Джонс Р.А., Сидулка РК. Пилотное исследование для оценки точности ультразвукового исследования для подтверждения размещения эндотрахеальной трубки. Энн Эмерг Мед . 2007, январь, 49 (1): 75-80. [Медлайн].

  50. Muslu B, Sert H, Kaya A, Demircioglu RI, Gözdemir M, Usta B, et al.Использование сонографии для быстрой идентификации интубаций пищевода и трахеи у взрослых пациентов. J Ультразвуковое лечение . 2011 Май. 30 (5): 671-6. [Медлайн].

  51. Mulcaster JT, Mills J, Hung OR, MacQuarrie K, Law JA, Pytka S, et al. Ларингоскопическая интубация: обучение и выполнение. Анестезиология . 2003 января 98 (1): 23-7. [Медлайн].

  52. Ховард-Кихано К.Дж., Хуанг Ю.М., Матевосян Р., Каплан М.Б., Стедман Р.Х. Видео-инструкции повышают вероятность успеха интубации трахеи новичками. Бр. Дж. Анаэст . 2008 Октябрь 101 (4): 568-72. [Медлайн].

  53. Нурузи-Седех П., Шуман М., Гребен Х. Ларингоскопия с использованием лезвия Macintosh по сравнению с GlideScope: частота успеха и время для эндотрахеальной интубации у неподготовленного медицинского персонала. Анестезиология . 2009 Январь 110 (1): 32-7. [Медлайн].

  54. Griesdale DE, Лю Д., МакКинни Дж., Чой П.Т. Видеоларингоскопия Glidescope® в сравнении с прямой ларингоскопией при эндотрахеальной интубации: систематический обзор и метаанализ. Кан Дж Анаэст . 2012 Январь 59 (1): 41-52. [Медлайн].

  55. Стенки РМ. Решение интубировать. Стены Р.М., главный редактор; Мерфи М.Ф., Лютен Р.К., Шнайдер Р.Э., ред. Руководство по экстренной организации прохождения дыхательных путей . 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004. 1-7.

  56. Стенки РМ. Быстрая последовательная интубация. Стены Р.М., главный редактор; Мерфи М.Ф., Лютен Р.К., Шнайдер Р.Э., ред. Руководство по экстренной организации прохождения дыхательных путей .2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004. 22–31.

  57. Управление проходимостью дыхательных путей для общей анестезии

    Общая анестезия — это состояние глубокого сна или бессознательного состояния, во время которого пациент не осознает или не ощущает. Хотя в этом состоянии человек может поддерживать спонтанное дыхание (дышать самостоятельно), многие не могут делать это надежно и нуждаются в поддержке своего анестезиолога. Эта поддержка иногда может быть всего лишь поднятием подбородка или выталкиванием челюсти, чтобы помочь открыть дыхательные пути, но обычно включает размещение либо эндотрахеальной трубки (ЭТ-трубка), либо надгортанного дыхательного пути (SGA), устройства, которое находится над голосовыми связками.Оба эти устройства обеспечивают адекватную доставку кислорода и анестезирующих газов. Выбор устройства определяется многими хирургическими факторами и пациентами.

    Эндотрахеальная трубка (ЭТ-трубка или ЭТТ)


    Эндотрахеальная трубка (ЭТТ) — это пластиковая трубка, которая вставляется в трахею (дыхательное горло) и обеспечивает прямой путь доставки кислорода и удаления углекислого газа из легких. Установка ЭТТ называется интубацией. Перед интубацией пациента подключаются мониторы показателей жизнедеятельности.Затем ЭТТ помещается после того, как пациент теряет сознание после введения либо внутривенных (в / в) лекарств, либо вдыхания анестезирующих газов, либо и того, и другого. Когда пациента интубируют, используется ларингоскоп (лезвие с лампочкой на конце) для смещения языка и визуализации голосовых связок и дыхательных путей. В большинстве случаев на ЭТТ есть надувная манжета, которая надувается, чтобы перекрыть дыхательные пути и обеспечить надувание легких.

    Осложнения при установке эндотрахеальной трубки


    Возможные осложнения интубации и установки ЭТТ варьируются от легкой боли в горле до опасной для жизни невозможности интубации.К счастью, наиболее частые побочные эффекты не являются серьезными.

    Осложнения установки ЭТТ:

    • Больное горло
    • Порезы на губах, языке, деснах, горле
    • Повреждение зубов
    • Охриплость от временного или постоянного повреждения голосовых связок
    • Повышенное кровяное давление или частота сердечных сокращений
    • Обострение астмы
    • Повреждение головного мозга и / или смерть вследствие невозможности интубации

    Легкая ангина является наиболее частой жалобой после общей анестезии и может длиться несколько дней.Небольшие порезы на губах, языке или рту могут возникнуть из-за давления металлическим лезвием ларингоскопа. Сколы или сломанные зубы встречаются редко, и вероятность этого осложнения повышается у пациентов с расшатанными зубами, коронкой на резцах или плохим прикусом. Это может произойти из-за давления, оказываемого на зубы лезвием ларингоскопа, или из-за того, что пациент прикусил эндотрахеальную трубку или прикусной блок во время пробуждения.


    Наиболее серьезным риском во время интубации является невозможность интубации и невозможность вентиляции (невозможность установить дыхательную трубку или подавать воздух в легкие и из них).Во время обучения анестезиологи учатся определять у пациента особенности, которые могут указывать на то, что их дыхательные пути трудно контролировать. Эти предикторы «затрудненного прохождения дыхательных путей» помогают анестезиологу разработать стратегию прохождения дыхательных путей, которая может включать в себя дополнительные материалы и рабочую силу или даже выполнение интубации в «бодрствующем состоянии», когда пациенту, находящемуся под седативным действием, вводят ЭТТ с помощью специальных инструментов при спонтанном дыхании.

    Другие серьезные осложнения, как правило, возникают у конкретных пациентов и ситуаций.Примеры включают опасно повышенное кровяное давление или частоту сердечных сокращений у пациента с плохо функционирующим сердцем или повышенное внутричерепное давление (давление на мозг) у пациента с большой опухолью или аневризмой.

    Надгортанные дыхательные пути (SGA) (например, дыхательные пути гортанной маски)


    Надгортанный дыхательный путь, или SGA, представляет собой пластиковую трубку с большой манжетой, которая помещается в заднюю часть глотки и располагается над отверстием для трахеи (дыхательного горла). Это альтернатива эндотрахеальной трубке, которую можно использовать в определенных ситуациях.Он стал более популярным, так как его можно быстро разместить, меньше вызывает боль в горле и позволяет пациенту легко дышать самостоятельно. На рынке представлено множество SGA. Как и в случае с эндотрахеальной трубкой, SGA устанавливаются после того, как пациент полностью уснул и потерял сознание. Размещение SGA зависит от провайдера и производителя. Большинство из них предназначены для установки без использования лезвия ларингоскопа.

    Затем вводятся анестезирующие газы и кислород, чтобы держать пациента под наркозом.После завершения операции анестезирующие газы отключаются, а SGA удаляется, как только будет обеспечено адекватное дыхание пациента.

    SGA Противопоказания


    Поскольку SGA находится над отверстием в трахею (дыхательное горло), газы также могут доставляться в желудок через пищевод (пищевод), особенно если пациент находится на искусственной вентиляции легких (анестезиолог обеспечивает дыхание пациенту) через SGA. . Это также означает, что все, что срыгивается, может попасть в легкие.Содержимое желудка, попадающее в легкие, называется аспирацией, и риск ее возникновения выше у некоторых пациентов. Эти пациенты включают людей с рефлюксом от умеренной до тяжелой степени, тех, кто ел в течение предыдущих 6-8 часов, беременных женщин и пациентов с диабетом, желудки которых не опорожняются должным образом. Для этих пациентов SGA небезопасно, и интубация с установкой эндотрахеальной трубки является оправданной.

    Другие ситуации, в которых использование SGA противопоказано:

    • Положение на животе (операция, проводимая пациентом, лежащим на животе) — делает очень трудным или невозможным регулировку или замену SGA, если он смещается.
    • Лапароскопическая хирургия — высокое давление, создаваемое в брюшной полости, затрудняет вентиляцию с помощью SGA.
    • Хирургия, требующая тщательного контроля дыхания — включает операции на головном мозге, сердце и грудной клетке / грудной клетке.
    • Операция на носу или во рту — кровь может капать из места операции на голосовые связки или в легкие и вызывать раздражение; сам по себе SGA может повлиять на место операции.
    • Ожирение — SGA можно использовать у пациентов с ожирением, но увеличение количества мягких тканей в дыхательных путях и шее может затруднить правильную установку SGA.Дополнительный вес брюшной полости также может затруднить вентиляцию, подобно давлению, создаваемому при лапароскопической хирургии. Частота перехода на установку эндотрахеальной трубки выше в этой популяции.
    Осложнения размещения SGA

    Наиболее частая проблема с размещением SGA заключается в том, что устройство не подходит или не герметично закрывается достаточно хорошо для доставки необходимого количества анестезирующих газов и кислорода. В этой ситуации SGA удаляется и устанавливается эндотрахеальная трубка.


    Как упоминалось выше, существует риск аспирации. Аспирация может привести к затруднению доставки кислорода в легкие, повреждению легких из-за кислого содержимого желудка или пневмонии.

    Боль в горле и небольшие порезы во рту все еще возможны при установке SGA, но, как правило, менее болезненны и разрешаются быстрее, чем при интубации.

    Также возможно повреждение нервов в горле и шее. Это может произойти из-за чрезмерного накачивания манжеты, оказывающего давление на окружающие нервы.Это нежелательное явление в настоящее время изучается больше, но его частота очень низкая и не препятствует рутинному использованию SGA.

    .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.