Исмп в беларуси: Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Что это такое? Профилактика. – Механизмы и пути передачи возбудителей ИСМП — Студопедия.Нет

Содержание

Механизмы и пути передачи возбудителей ИСМП — Студопедия.Нет

ИНСТРУКЦИЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 8

Тема: «Закрепление знаний о  микробной деконтаминации объектов внешней среды: стерилизации, дезинфекции»

Задачи:

¨ Повторить учебную информацию о внутрибольничной инфекции

¨ Повторить учебную информацию о дезинфекции и стерилизации

¨ Закрепить навык дезинфекции рабочего места и рук

 

Задание № 1

Повторите учебную информацию о внутрибольничной инфекции.

     Внутрибольничная инфекция (ВБИ) – это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его поступления в больницу, обращения в нее за лечебной помощью, или любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от времени появления симптомов заболевания (до или во время пребывания в больнице).

     В последние годы термин ВБИ постепенно вытесняется более точным термином «инфекционное заболевание, связанное с оказанием медицинской помощи»

.Изменилось и понимание существа этого термина: подинфекционным заболеванием, связанным с оказанием медицинской помощи (далее ИСМП), предполагается любое клинически выраженное инфекционное заболевание, развившееся у пациента в результате оказания медицинской помощи в стационаре, амбулаторно- поликлинических условиях или на дому, а также у персонала лечебно-профилактического учреждения в силу осуществления профессиональной деятельности. В настоящее время понятие ИСМП используется как в научной литературе, так и публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран.

     В настоящее время с учетом особенностей отечественного законодательства принято решение не разделять термин ИСМП и ВБИ, при этом допускается их равнозначное толкавание в нормативно-правовых актах Республики Беларусь (постановления, приказы Министерства здравоохранения

Республики Беларусь)

Возбудители ИСПМ

Возбудители ИСМП варьируют по своей структуре и размерам от
вирусов до простейших. Наибольшее значение в качестве возбудителей ИСМП
играют бактерии, некоторые вирусы и грибы.

При попадании в организм хозяина микроорганизм не обязательно
вызывает инфекцию. Он может существовать и размножаться, не повреждая
при этом ткани и не вызывая иммунного ответа у хозяина (это состояние
называется колонизацией).

Способность микроорганизма вызывать инфекцию и связанную с ней
тяжесть течения заболевания зависят от ряда внутренних характеристик
микроорганизма:

- инфицирующей дозы возбудителя;

- способности прикрепляться к поверхности клеток хозяина;

- способности к инвазии и размножению;

- способности продуцировать токсины;

- способности подавлять иммунную систему хозяина;

- резистентности к антимикробным средствам.

В современной структуре ИСМП, превалируют гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ), возбудители которых – условно-патогенные микроорганизмы (УПМ), зачастую характеризуются резистентностью к антибактериальным препаратам (антибиотикам, антисептикам, дезинфицирующим средствам).

Источники ИСМП и популяция восприимчивых
контингентов

В качестве источников ИСМП в зависимости от особенностей проявления

конкретного эпидемического процесса могут рассматриваться:

- работники организации здравоохранения;

- лица, принимающие участие в уходе за пациентом в условиях
больничной организации здравоохранения;

- посетители;

- другие пациенты;

- лица, сопровождающие пациента в организацию здравоохранения.

Развитие инфекции и тяжесть клинических проявлений зависят не только

от свойств возбудителя, но и от некоторых факторов, присущих организму
хозяина (эндогенные, внутренние риски):

- возраст;

- особенности питания;

- сопутствующие заболевания;

- различные иммунодефицитные состояния;

- психологическое состояние.

Агрессивность медицинской помощи, длительность госпитализации
также оказываю влияние на риски по присоединению ИСМП. Поэтому особую
актуальность ИСМП представляет для пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), отделений «гнойной
хирургии», онкологических стационаров и др.

Взаимодействие возбудителей ИСМП и хозяина может быть простым
(например, прямая инокуляция в рану) или более сложным (нозокомиальная
колонизация ротоглотки пациента синегнойной палочкой и последующее

развитие пневмонии после интубации трахеи).

Механизмы и пути передачи возбудителей ИСМП

Для развития инфекции необходимо, чтобы произошла передача
возбудителя в достаточной (инфицирующей) дозе из резервуара или от
источника инфекции к восприимчивому хозяину.

 

Пути передачи возбудителей:

· Контактный механизм передачи

· Прямой контакт 

· Непрямой контакт  

· Аэрогенный механизм передачи 

· Воздушно-капельный путь передачи

· Воздушно - пылевой путь передачи

· Алиментарный механизм передачи

 

Эндогенные и экзогенные ИСМП

Эндогенные инфекционные заболевания группа инфекций, вызванных
собственной микрофлорой пациента, чаще всего - УПМ, постоянно вегетирующими в области тех
биотопов человека, которые сообщаются с окружающей средой (кожа,
слизистые желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей). В основе
развития эндогенных ИСМП рассматривают внутренние факторы риски
пациента, выявление и своевременная корректировка которых весьма актуальна

на догоспитальном этапе, особенно если речь идет о плановых инвазивных
видах медицинской помощи. Отличительной особенностью УПМ
возбудителей эндогенных ИСМП является их чувствительность к применяемым
на практике АБП.

Заражение возбудителем экзогенной инфекции всегда происходит при
оказании медицинской помощи. В соответствии с канонами эпидемиологии
развитие эпидемического процесса при экзогенной инфекции всегда будет
происходить по цепочке: источник инфекции - механизм, путь, фактор
передачи - восприимчивый организм. При этом установление источника
(источников) инфекции и фактора (факторов) передачи является важным
доказательством экзогенного инфицирования при оказании медицинской
помощи. Поэтому для предотвращения экзогенной передачи возбудителей
ИСМП является строгое соблюдение в каждой 03 санитарно-
противоэпидемических мероприятий.

 

Профилактика ИСМП в организациях здравоохранения
Основной профилактики ИСМП является своевременное выявление
предпосылок и предвестников возможного осложнения эпидемической
ситуации и коррекция комплекса проводимых профилактических мероприятий.

Предпосылками эпидемического неблагополучия служат аварийные или
другие ситуации, способствующие обсемененности микроорганизмами
абиотических объектов внешней среды, на которых микрофлора не должна
обнаруживаться (медицинские инструменты, растворы для инъекций и т.д.),
или приводящие к увеличению частоты и массивности бактериальной
обсемененности объектов, на которых микрофлора присутствует в силу объективных причин (питьевая вода, воздушная среда и т.д.).

Предвестниками эпидемического неблагополучия является
свершившееся инфицирование организма пациента, работника организации
здравоохранения, но без сформировавшегося очага нагноения.

Эпидемическим неблагополучием признается появление даже одного
клинически выраженного случая инфекционного заболевания в 03.

Появлению предпосылок и предвестников эпидемического неблагополучия
способствуют, например:

· перебои в подаче горячей и холодной воды; аварии на водопроводной и
канализационной системах;

· перебои в поставке белья;

· перебои в поставке, а также заниженные концентрации дезинфицирующих средств;

· нарушение энергоснабжения; нарушение теплоснабжения;

· перебои в работе вентиляции, технических средств обеззараживания

· воздуха;

· перегрузка палат, нарушение графика цикличности заполнения и
 заключительной дезинфекции палат и другое.

 

Задание № 2 

Организация производства и применения антисептических лекарственных средств как мера обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и инфекционного контроля в организациях здравоохранения Республики Беларусь.

Филонов В.П. доктор медицинских наук, профессор
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
Долгин А.С.
ЗАО «БелАсептика»

Статья посвящена некоторым проблемным вопросам антисептики кожи рук, в частности выбора препаратов. В статье приводятся данные Всемирной организации здравоохранения о взаимосвязи процедур гигиены рук и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее – ИСМП), описываются преимущества препаратов, произведенных и зарегистрированных как антисептические лекарственные средства.

Ключевые слова: ИСМП, гигиена рук, антисептические лекарственные средства.

Согласно данных Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ), ИСМП - являются основной проблемой безопасности пациентов, и их предотвращение должно быть приоритетом для медицинских учреждений и институтов, обязанных обеспечить более безопасную медицинскую помощь.
Гигиена рук - это первоочередная мера, которая доказала свою эффективность в предотвращении ИСМП и распространении антимикробной резистентности.

Историю антисептики связывают с именами венгерского акушера Игнаца Филиппа Земмельвейса и английского хирурга Джозефа Листера, которые научно обосновали и внедрили антисептику в практику как метод лечения и предупреждения развития нагноительных процессов, сепсиса. Так, Земмельвейс на основе многолетних наблюдений пришёл к выводу, что родильная лихорадка, дававшая высокую смертность, вызывается трупным ядом, передаваемым через руки медперсонала. Он провел одно из первых в истории эпидемиологии аналитическое эпидемиологическое исследование и убедительно доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение внутрибольничных инфекций. Благодаря внедрению в практику антисептики в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от внутрибольничных инфекций удалось снизить в 10 раз.

Практический опыт и огромное количество публикаций, посвященных вопросам обработки рук медперсонала, показывают, что эта проблема и более чем через полторы сотни лет после Земмельвейса не может считаться решенной и остается актуальной. В настоящее время по данным ВОЗ до 80% ИСМП передаются через руки медицинских работников.
Целью данной статьи является оказание практической помощи медицинским работникам в выборе наиболее эффективных и безопасных средств для антисептики кожи рук.

Материал этой статьи основан на анализе действующего законодательства в области антисептики, данных ВОЗ, а также организации производства, регистрации и применения антисептических лекарственных средств, выпускаемых ЗАО «БелАсептика».
Надлежащая гигиена рук медицинских работников – это наиболее важный, простейший и наименее дорогой способ снижения количества случаев ИСМП, а также распространения антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, и предупреждения возникновения инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

Для осуществления правильного выбора препаратов, часто затрудненного в связи с обилием предложений на отечественном рынке, нужно последовательно учитывать их ключевые свойства: наличие широкого спектра антимикробного действия, отсутствие аллергического и раздражающего влияния на кожные покровы, регистрация в качестве лекарственного средства, экономичность. При этом применение антисептиков на основе спиртов – наиболее эффективных в отношении возбудителей ИСМП и совместимых с кожей, признается ВОЗ «золотым стандартом». Использование именно таких антисептиков является одним из основных ключевых моментов в гигиене рук медицинских работников.
Наряду с этим применение «водных» безспиртовых растворов антисептиков в организациях здравоохранения не так эффективно, удобно и безопасно. Так, такие компоненты как, триклозан, ЧАСы могут вызывать аллергические реакции. Гуанидиновая пленка может способствовать образованию биопленок в тех случаях, когда кожа рук медработника нездорова, имеются признаки дисбактериоза, нарушения целостности кожного покрова, наличия инфекции. Кроме того, 5-7 минутная «липкость» кожи рук, возникающая после применения безспиртовых антисептиков, также снижает удобство их применения, особенно при использовании перчаток. Спиртосодержащие антисептики, согласно рекомендациям ВОЗ, в этом плане наиболее надежны. Концентрация спиртов (этилового, изопропилового) в пределах от 60% до 80% позволяет достичь максимальной эффективности. Кроме того, преимуществом антисептиков перед обычным 70% спиртом является то, что они содержат специальные смягчающие компоненты, нейтрализующие сушащее действие спиртов.
Использование некачественных антисептиков, может повлечь за собой значительный рост ИСМП, количество которых в нашей стране находится на достаточно низком уровне, нанести вред здоровью населения, экономический и моральный ущерб системе здравоохранения Республики Беларусь.
    
    Согласно пункту 101 Санитарных норм и правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, оказывающим медицинскую помощь, в том числе к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в этих организациях», утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05 июля 2017г. № 73. «Для проведения гигиенической и хирургической антисептики рук, обработки операционного и инъекционного полей должны использоваться антисептики, разрешенные к применению для этих целей в соответствии с законодательством Республики Беларусь.».
Такая позиция позволяет рассматривать вопрос применяемых средств с позиций безопасности для здоровья пациентов и персонала, постоянно использующего в работе антисептические средства.

Закон Республики Беларусь «О лекарственных средствах» однозначно относит антисептические средства - к лекарственным. В соответствие со статьей 1 данного Закона «антисептическое лекарственное средство - лекарственное средство, обладающее противомикробным, противовирусным, противопаразитарным, противогрибковым действием и используемое преимущественно для внешнего применения в целях профилактики и лечения инфекционных заболеваний».
Согласно данному определению главным отличием лекарственного средства от дезинфицирующих средств, является то, что они обладают фармакологической активностью и в определенной лекарственной форме применяются для профилактики, диагностики и лечения заболеваний.

Антисептические лекарственные средства, используемые для хирургической обработки рук, обработки операционного и инъекционного полей должны производиться с предъявлением жестких требований к качеству сырья, производственной культуре, контролю качества в уполномоченных государственных контрольно-аналитических лабораториях. Все антисептические лекарственные средства в Республике Беларусь, проходят клинические испытания, подтверждающие их безопасность для здоровья персонала организаций здравоохранения и пациентов, выпускаются на предприятиях внедривших и сертифицировавших в Министерстве здравоохранения систему надлежащей производственной практики (GMP). Вода, используемая для производства антисептических лекарственных средств, проходит очистку на установках обратного осмоса, а сам готовый антисептик перед розливом - микрофильтрацию, что исключает наличие в нем инфекционных агентов. Именно такой подход к обеспечению производства качественных отечественных антисептиков позволил сегодня сократить экспозицию проведения гигиенической антисептики, по сравнению с ранее принятой (30-60 сек.). В настоящее время у некоторых препаратов подтверждена эффективность при 12 секундной гигиенической антисептике (Септоцид-синерджи, Септоцид Р+).

Республика Беларусь - для всех постсоветских стран является примером высокого уровня требований к фармацевтическим организациям, включая производство спиртосодержащих антисептических лекарственных средств, регламентации их производства и контроля качества.

Ни в одной из стран Евразийского экономического союза (кроме Беларуси) нет жестких требований и стандартов при производстве антисептиков для обработки кожных покровов, отсутствует фармакопейный надзор за производством, т.к. они относятся к дезинфицирующим средствам. Это позволяет производить их на тех же линиях, где используются кислоты, щелочи, растворители, бытовая химия и другие, опасные для кожи рук и ран химикаты, в неклассифицированных по загрязнению помещениях, без контроля партий готовой продукции государственной системой здравоохранения и без обученного соответствующим образом персонала. Возможно, именно поэтому среди средств, которые были зарегистрированы в сопредельных странах и разрешены к использованию в организациях здравоохранения, появились кожные антисептики, имеющие в своем составе всего 10-30% спирта (хотя в рекомендациях ВОЗ - содержание спиртов в кожных антисептиках не должно быть менее 60%).
По той же причине (отсутствие фармакопейного надзора) при производстве антисептиков, на основе изопропилового спирта - в сопредельных странах часто используется дешевый технический изопропиловый спирт. В аналогичном производстве, в нашей стране используется только изопропиловый спирт высокой степени очистки фармакопейного качества, что снижает его токсичность и негативные последствия для кожи человека, что подтверждено клиническими испытаниями.

Кроме того, в соответствии с Законом Республики Беларусь от 27.08.2008 № 429-3 «О государственном регулировании производства и оборота алкогольной, непищевой спиртосодержащей продукции и непищевого этилового спирта» подпункт 1.1. пункта 1 статьи 11 запрещается производство и оборот непищевой спиртосодержащей продукции (за исключением антисептических лекарственных и ветеринарных средств) и непищевых продуктов с объемной долей этилового спирта более 80 процентов, относящихся к непищевому этиловому спирту, без денатурирующих добавок и (или) компонентов, изменяющих органолептические свойства этилового спирта, получаемого из пищевого сырья, непищевого этилового спирта. Наличие этих денатурирующих добавок и (или) компонентов, изменяющих органолептические свойства этилового спирта в препаратах, которые не прошли регистрацию как лекарственные средства, при применении в организациях здравоохранения может усилить травмирующее воздействие на кожу рук операционного персонала и общетоксическое действие за счет их абсорбции через кожные покровы и вдыхания, увеличить количество аллергических реакций.

Для обеспечения профилактики ИСМП и создания эффективной системы инфекционного контроля в организациях здравоохранения необходимо проводить целенаправленную работу по повышению у медперсонала приверженности к гигиене рук. Особенное внимание администрацией учреждения должно быть уделено проведению эффективного обучения медицинского персонала с применением интерактивных технологий и обеспечению доступности для медработников спиртовых антисептических лекарственных средств в местах оказания медицинской помощи.
Наиболее эффективными в продвижении приверженности к обработке рук медработников, могут быть поддержка и поощрение администрацией проведения надлежащей гигиены рук, разработка системы аудита использования спиртосодержащих антисептических лекарственных средств и мониторинг комплаентности гигиены рук. Приверженность к гигиене рук старшего поколения медицинских работников также влияет на формирование приверженности у молодых сотрудников, интернов и студентов.

Объединение усилий медицинских работников, администрации организаций здравоохранения, специалистов центров гигиены и эпидемиологии, преподавателей учреждений образования в пошаговом внедрении и формировании устойчивой практики обработки рук, а также собственный пример, позволят привить простую и эффективную практику гигиены рук в повседневную деятельность при оказании медицинской помощи у настоящих и будущих поколений медицинских работников, тем самым обеспечивая стабильную безопасность оказания медицинской помощи и санитарно-эпидемиологическое благополучие в организациях здравоохранения.

Литература:
1. Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении: Резюме, Всемирная организация здравоохранения, 2013.
2. Руководство по внедрению Мультимодальной стратегии ВОЗ по улучшению гигиены рук. Всемирная организация здравоохранения, 2012.
3. Санитарные нормы и правила «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, оказывающим медицинскую помощь, в том числе к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в этих организациях», утвержденные постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05 июля 2017г. № 73.
4. Закон Республики Беларусь «О лекарственных средствах».

Стратегия чистых рук

Понятия антибиотикорезистентности и ИСМП тесно связаны. Современные протоколы антибактериальной терапии все чаще оказываются бессильными перед возбудителями; те, в свою очередь, становятся устойчивее из-за бесконтрольного приема препаратов. Участники семинара сошлись во мнении, что нужна четкая стратегия использования антибиотиков, налаженный инфекционный контроль (ИК) в стационарах и… гигиена рук.

Открывая мероприятие, начальник Главного управления организации медпомощи Минздрава Елена Богдан (на верхнем снимке — справа) отметила, что в Беларуси создана рабочая группа, формирующая концепцию снижения потребления антибиотиков. Эксперты анализируют назначение, аптечную реализацию, тактику применения, нюансы использования антибиотиков в производстве продуктов питания. Пересматривают клинические протоколы, профильные алгоритмы действий медперсонала. Рекомендации, озвученные на семинаре, будут использованы при разработке новых положений.

КАК В БЕЛАРУСИ?

Антибиотики — проблема общественная

Впечатлениями от дискуссии поделилась главный внештатный клинический фармаколог Минздрава Лариса Гавриленко:

— Антибактериальные препараты — жизненно важные и дорогостоящие. Необоснованное их применение способствует увеличению резистентности клинически значимых возбудителей, может привести к экологической катастрофе… Из сугубо медицинской проблема становится социально-экономической, поэтому должна решаться комплексно.

Необходимо общественноое обсуждение этих вопросов, информационно-просветительская работа: люди должны знать, чем чревато самолечение. В разное время среди населения были популярны бисептол, левомецитин, доксициклин, ципрофлоксацин… Их бесконтрольное применение вызвало серьезные побочные реакции и развитие резистентности. Сегодня в Беларуси антибиотики реализуются по рецептам — серьезный шаг на пути рационализации назначения.

Следует оптимизировать использование антибиотиков в многопрофильных стационарах, сохранить чувствительность к тем препаратам, которыми располагаем. Если применять даже самые совершенные нерационально, в итоге получим новый виток резистентности.

Иностранные коллеги уже имеют плодотворный опыт сотрудничества с BARN, их мнение для нас очень важно. 

Интересны аспекты работы амбулаторного звена: первичный выбор антибиотиков для лечения нетяжелых инфекций и соблюдение профильных протоколов. Впечатляют знания докладчиков по санитарно-гигиеническим мероприятиям для персонала «Чистые руки». Чтобы внедрить такое, нужны качественные антисептики, информирование, обучение, контроль.

Необходим анализ локальной структуры антибиотикорезистентности. Поможет эпидоценка применения антибиотиков на всех уровнях: как выбирать в амбулаторной и стационарной практике. Актуальны и организационные аспекты, в т. ч. внедрение ограничений при назначении. В Республиканском формуляре и формулярных перечнях лексредств (за исключением реанимации) все противомикробные препараты разделены на 2 класса: одни назначает врач лечебного профиля самостоятельно, другие (резервные) — только консилиум своим решением. Но не везде система работает.

Например, резервные — карбапенемы, цефалоспорины 4-го поколения, линезолид, ванкомицин. Это не стартовая терапия при неосложненном течении инфекционного процесса. Когда показаний к такого рода антибиотикам нет, выписывать их «на всякий случай» нельзя.

Зарубежный опыт поможет в дальнейшей разработке алгоритмов профилактического применения антибиотиков, в т. ч. в хирургии: профиль стационаров разный, каждому нужен локальный протокол.

Для принятия грамотных управленческих решений необходим анализ факторов, определяющих степень рациональности использования таких препаратов на амбулаторном и стационарном этапах с учетом всех особенностей. Также — организационные аспекты: ограничительные программы при назначении антибиотиков, разработка и внедрение национальных и локальных протоколов, стандартов и программ  периоперационной антибиотикопрофилактики.

Стационарные штаммы нужно отслеживать

Декан медико-профилактического факультета БГМУ Юрий Горбич отметил, что к сегодняшней ситуации привели многие факторы. Это и нерациональное использование антибактериальных препаратов, и широкое распространение их в животноводстве (в качестве фактора роста, причем в субтерапевтических дозах), и низкое качество ряда дженериков.

На первый план выходит инфекционный контроль. Большинство нозокомиальных патогенов циркулирует в системе «пациент — медработник — медоборудование». Главенствующую роль играет гигиена рук. Согласно британским исследованиям, лишь 32% персонала моют руки при контакте с пациентом: чаще всего — санитарки, затем — медсестры, на 3-м месте — врачи.

Рассуждая о рациональном применении антибиотиков, Юрий Леонидович заострил внимание на том, что, к примеру, карбапенемы — очень неоднородная группа. Не стоит назначать эртапенем для лечения инфекций, вызванных неферментирующими грамотрицательными микроорганизмами: в этом случае он не работает.

Колистин привыкли называть «кремлевской таблеткой». Он действенен против ряда нозокомиальных бактериальных компонентов, но лишь в отношении грамотрицательных аэробов. В Италии этот препарат в ходу уже около 7 лет, сейчас резистентность к нему 43%… 

Сульбактам требует дозы в 2 раза выше средней терапевтической. Тигециклин не создает адекватной концентрации в крови, поэтому также нужна бо́льшая доза. Если говорить о фосфомицине, то в Беларуси зарегистрирована только одна его форма — фосфомицина трометамол, который применим исключительно для лечения инфекций мочевыводящих путей.

Что касается грамотрицательных микроорганизмов, перечень препаратов ограниченный, надо обсуждать возможности использования комбинированной терапии или даже нестандартных сочетаний — на основании научных исследований. «Грамположительные» проблемы — прежде всего метициллин-резистентный золотистый стафилококк (43% в нашей стране) и энтерококки. В отношении этой группы микроорганизмов принципиальным является правильный выбор лексредства в конкретной клинической ситуации из достаточно широкого перечня активных против данных бактерий.

Наша тактика: сегодня и завтра 

Заведующая отделением эпиднадзора за организациями здравоохранения РЦГЭиОЗ Екатерина Варивода обозначила состояние и перспективы профилактики ИСМП в нашей стране:

— Об изменении тактики в отношении ИСМП в республике задумались еще в 2005 году, когда решили внедрить в Минске систему ИК — комплекс мероприятий, базирующихся на результатах эпидемиологической диагностики. Первостепенное значение имеет выполнение персоналом конкретных задач (стандартов) внутри организации здравоохранения.

Апробировали подход специалисты санэпидемслужбы, комитета по здравоохранению Мингорисполкома, лечебной сети города совместно с сотрудниками кафедры эпидемиологии и микробиологии БелМАПО на базе Городского клинического роддома № 2 и 6-й ГКБ Минска.

Были сформулированы конкретные цели и задачи эпидемической диагностики; разработана процедура сбора информации о заболеваниях; утвержден перечень инфекций, подлежащих учету и внутренней регистрации; созданы формы учета гнойно-септических инфекций в отделениях; пересмотрена политика применения антибактериальных препаратов для профилактики и лечения; освоена компьютерная аналитическая программа WHONET. Подготовлено руководство «Внедрение и функционирование инфекционного контроля в отделениях хирургического и родовспомогательного профиля организаций здравоохранения стационарного типа» для руководителей медучреждений и структурных подразделений, врачей, медсестер хирургического и акушерско-гинекологического профилей, эпидемиологов.

Все эти положительные результаты взаимодействия специалистов санитарно-эпидемиологической службы и лечебной сети доказали эффективность системы ИК и необходимость ее дальнейшего продвижения. С 2008 года столичный опыт начали внедрять и в других стационарах республики. 

Большая работа по ИК ведется фтизиатрической службой. В РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии в 2010 году разработали методическое руководство «Мероприятия по инфекционному контролю в противотуберкулезных организациях здравоохранения». 

Совершенствование системы профилактики ИСМП возможно лишь на основе современного микробиологического мониторинга. Его общегородская система создавалась с 2005 года в ЦГЭ и ЛПО Минска — с использованием программы WHONET, рекомендованной ВОЗ. На начало 2015 года эту программу применяют в работе специалисты микробиологических лабораторий областных ЦГЭ, большинства территориальных ЦГЭ, в ЦРБ, благодаря чему беспрерывно формируется база данных фенотипов микроорганизмов, выделенных в стационарах. Создание такой базы по каждому стационару позволяет своевременно изучать динамику этиологической структуры и профилей антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделенных от пациентов; анализировать материал и менять тактику и стратегию антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии.  

Минздрав Беларуси утвердил инструкцию «О порядке проведения мониторинга резистентности клинически значимых микроорганизмов к антибактериальным лекарственным средствам в организациях здравоохранения» (приказ от 16.03.2012 № 292).

Чтобы успешно внедрить систему ИК в больницах, нужна поддержка администрации, заинтересованность специалистов и наличие в штате госпитального врача-эпидемиолога. 

КАК ЗА РУБЕЖОМ?

Сетевой подход к инфекционному маркетингу

ИК и борьба с лекарственной устойчивостью в Швеции включены в модель Strama. Сообща действуют муниципальные органы власти, 10 университетских клиник и 80 региональных больниц.

Strama подразумевает налаживание общеотраслевого сотрудничества для обмена данными, разработку единой национальной стратегии, взаимодействие со СМИ. Общественное агентство здравоохранения занимается сбором информации, продвижением программ контроля за антибиотиками и организацией ИК. Ассоциация местных органов управления и регионов помогает претворить в жизнь профильные нормативные акты.

— О проблемах, связанных с антибиотиками, должны знать все, — подчеркнул Олов Аспевелл, старший консультант отдела антибиотикотерапии и инфекционного контроля Общественного агентства здравоохранения. — Мы объясняем, что при простуде они не нужны: 90% подобных недомоганий вызваны вирусами. Рецепт на антибиотик в этом случае дается, если развиваются осложнения. Но определить, есть ли они, пациент сам не может.

Организуем тематические информационные кампании: выкладываем в интернете ролики, показываем их в кинотеатрах перед фильмом, специалисты выступают в прессе. Распространяем материалы для пациентов в центрах первичной медико-санитарной помощи.

Strama-филиалы есть в каждом округе. В местную группу входят терапевт, микробиолог, инфекционист, специалист по ИК (или больничной гигиене), фармацевт и др. Они постоянно ведут «мозговой штурм», координируют мероприятия по ИК. Модель Strama успешна, т. к. применима не только теоретически, но и практически — в любой клинике.

ИСМП можно предотвратить 

Проблема всех европейских стран — метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) среди животных. Он «переходит» к людям главным образом с употребляемым в пищу мясом (приблизительно в 90% случаев). Поэтому в шведском национальном докладе Swedres-Svarm об антибиотиках и лекарственной устойчивости одинаковое внимание уделяется медицинским и ветеринарным аспектам.

— Усугубляет ситуацию и фармпромышленность, — констатировал Олов Аспевелл. — В сточных водах предприятий зачастую можно обнаружить антибиотикосодержащие технические жидкости. Особенно актуально это для Индии — одного из крупнейших производителей субстанций: кое-где концентрация ципрофлоксацина превышает терапевтическую для людей. Микроорганизмы, выживающие в подобной среде, точно приобретают резистентность.

— В Европе хотя бы одной ИСМП ежегодно страдают до 7,1% госпитальных пациентов, — отметила руководитель ИК Департамента клинической микробиологии и ИК Уппсальского университета Биргитта Литси. — В Швеции — около 10%. Все это сопряжено с расходами: как больничными (пребывание, дорогостоящая терапия), так и общественными (отпуск по болезни).

Доказано, что развитие ИСМП можно предотвратить. До 100% — кровотока, до 70% — катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей, до 55% — вентилятор-ассоциированных пневмоний, до 55% — инфекций в области хирургического вмешательства. В США за 5 лет снизили частоту ИСМП на 32%, используя только 2 фактора: наблюдение и ИК.

Самые распространенные ИСМП — катетер-ассоциированные инфекции. Катетер установлен у 25% госпитализированных, 5% пациентов домов престарелых. Но до 58% этих приспособлений не нужны!

Время становится главным фактором риска: каждый последующий день с катетером увеличивает возможность развития бактериурии на 5%. Через месяц использования инфекция есть у всех.

Какие альтернативы? Надлобковые катетеры, периодическая катетеризация, подгузники, наружные катетеры для мужчин. Важно соблюдать стерильность, доверять соответствующие процедуры обученному персоналу.

Роль играет и система сбора мочи: при открытой бактериурия развивается в течение суток, при полузакрытой — через 4 дня. Нужна закрытая: тогда вероятность ИСМП снижается до 8% (достаточно стандартной ежедневной гигиены).

Цветы для аккуратного доктора

Шведская модель Strama нашла применение в Клайпедском регионе Литвы — там пилотный проект носит название ImPrim. Вовлечены медучреждения, медвузы, муниципальные органы. В местную группу вошли 11 специалистов — эпидемиолог, муниципальный врач, представители фонда медстрахования и др.

За 4 года антибиотиков стали выписывать меньше. Мониторинг показал низкий уровень назначения противомикробных препаратов узкого спектра (4,4%). В итоге Институт гигиены представил опыт на рассмотрение в Минздрав. Решено внедрить эту систему по всей Литве…

— В Молдове лечучреждения проходят госаккредитацию, и отдельным пунктом стоит регистрация ИСМП, — рассказала Екатерина Бусуио, руководитель профильного отдела Национального центра общественного здоровья. — Если статистика не ведется, итоговая сумма баллов уменьшается.

Регулярно проводим курсы по гигиене рук. Есть больница, где перед началом рабочего дня оценивается внешний вид сотрудника на предмет соответствия гигиеническим стандартам (маникюр, украшения и др.). Все хорошо — дарят цветок.

Российский опыт внедрения рекомендаций по ИК озвучил Батырбек Асланов, доцент Северо-Западного госмедуниверситета им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург). По его словам, нововведениям мешают в первую очередь недостаточное финансирование и непонимание сути ИК.

На все мероприятия у госпитального эпидемиолога зачастую не хватает времени, а медсестер, работающих по направлению ИСМП, нет…

О необходимости дезинфекции рук напоминают постеры. Сейчас антисептик доступен непосредственно в месте ухода за пациентом; уровень расхода постоянно измеряется. Принципиальным является использование только качественных и эффективных дезинфектантов.

Мониторинг показал: первоначальное соблюдение гигиены рук было выше в неонатальных отделениях, где образцово выполняют все правила медсестры.

Самые чистые руки — сестринские

— В Швеции в 2007 году вышел Свод правил по базовой гигиене, — прокомментировала Биргитта Литси, руководитель ИК Департамента клинической микробиологии и ИК больницы Уппсальского университета. — Персонал обязали мыть руки перед контактом с пациентом. Под запретом часы, кольца, браслеты, длинные рукава. Обязателен фартук. Обеспечен повсеместный доступ к дезсредствам.

Специалистам по ИК недостаточно приходить в больницу и рассказывать о гигиене рук. Необходимо заинтересовать аудиторию. Параллельно нужно говорить об антимикробной терапии, резистентности. Обучение проводим одинаковое для всех. Но традиционно медсестры тщательнее врачей выполняют обязанност

Профилактика и контроль инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

18 ноября 2015 г.

Профилактика и контроль инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

16-17 ноября в г. Минске состоялся республиканский обучающий семинар с международным участием «Профилактика и контроль инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи: внедрение в практическое здравоохранение». Данное мероприятие было организовано Балтийской сетью по проблемам антибактериальной резистентности (BARN, Швеция) и Министерством здравоохранения Республики Беларусь, и подготовлено при активном участии сотрудников кафедр клинической фармакологии и инфекционных болезней БГМУ и РНПЦ медицинских технологий. Поделиться опытом с белорусскими коллегами приехали клинические микробиологи, инфекционисты, специалисты по инфекционному контролю, эпидемиологи из Швеции, Литвы, Латвии, России, Молдовы. В работе семинара участвовали специалисты г. Минска и областных центров, которые в своей практической деятельности работают с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (далее – ИСМП), - эпидемиологи, клинические фармакологи, клинические микробиологи, инфекционисты, реаниматологи-анестезиологи, организаторы здравоохранения.

Накануне семинара для наших гостей было организовано посещение УЗ «2-ая городская клиническая больница г. Минска» (главный врач – С.Н.Прусевич), где они могли познакомиться с современными условиями и возможностями практического здравоохранения в Республики Беларусь, а также пообщаться с коллегами.   

16 ноября республиканский семинар с международным участием открыли начальник Главного управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Беларусь Е.Л. Богдан и координатор Балтийской сети по проблемам антибиотикорезистентности А. Хюлт. В первой половине мероприятия прозвучали доклады белорусских специалистов, отразившие современную ситуацию по антибиотикорезистентности ключевых возбудителей ИСМП (декан медико-профилактического факультета, доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ Ю.Л. Горбич, заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ И.А. Карпов), молекулярные аспекты распространения экстремально-устойчивых патогенов (заведующий кафедрой микробиологии ГГМУ Д.В.Тапальский), состояние и перспективы профилактики ИСМП в Республике Беларусь (заведующая отделением эпиднадзора за организациями здравоохранения Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного надзора Е.Б.Варивода). Б.Литси, О.Аспевелл и М.Калманн (Швеция) осветили общие вопросы антимикробной резистентности и ИСМП, принципы организации и внедрения программ инфекционного контроля, внедрение комплекса мероприятий при катетер-ассоциированных инфекциях мочевыводящих путей и инфекциях кровотока. Б.Асланов (Российская Федерация) подробно остановился на вопросах методологии эпидемиологического учета ИСМП. По окончанию первого дня семинара состоялась дискуссия, вызвавшая живой интерес присутствующих и позволившая получить ответы на ряд волнующих специалистов практического здравоохранения вопросов.

Во второй день семинара участники делились видением возможностей внедрения рекомендаций по инфекционному контролю в систему здравоохранения своих стран, а также достижениями в рамках сотрудничества с Балтийской сетью по проблемам антибактериальной резистентности. В докладе ассистента кафедры инфекционных болезней БГМУ Н.В.Соловей и старшего преподавателя кафедры эпидемиологии БГМУ О.А.Горбич была охарактеризована текущая ситуация по системе инфекционного контроля в РБ и намечены шаги, которые необходимо выполнить для ее дальнейшей оптимизации. В сообщении А.Любимовой (Российская Федерация) был отражен опыт функционирования системы инфекционного контроля в стационарах г. Санкт-Петербурга, а также рассмотрены результаты внедрения проекта по гигиене рук. У.Дампис (Латвия) и Б.Литси (Швеция) охарактеризовали особенности организации инфекционного контроля в своих странах. В докладах Р.Радзевициене-Жургут (Литва) и А.Нистедт (Швеция) была представлена модель STRAMA и опыт ее использования для организации инфекционного контроля и мониторинга потребления антибиотиков в практическом здравоохранении. Е.Бусуио и В.Величко (Молдова) продемонстрировали опыт Молдовы в организации программ эпидемиологического надзора за ИСМП на основе взаимодействия с BARN.  

В заключение семинара А.Хюлт поблагодарила всех участников мероприятия за гостеприимство и прекрасную организацию мероприятия, активное участие и искренний интерес к проблеме инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, а также выразила надежду на продолжение дальнейшего сотрудничества при содействии Балтийской сети по проблемам антибиотикорезистентности. Отдельную благодарность координаторы проекта выразили врачу-клиническому фармакологу УЗ «2-ая городская больница» г. Минска А.А.Тишкевич, благодаря энтузиазму, труду и организаторским способностям которой данное мероприятие оказалось успешным и полезным для всех участников. Главный внештатный специалист по клинической фармакологии МЗ РБ Л.Н.Гавриленко и директор ГУ «Республиканский научно-практический центр медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения» М.М.Сачек в свою очередь поблагодарили гостей за крайне важное для здравоохранения нашей республики мероприятие, вручили памятные сувениры и выразили надежду на дальнейшее сотрудничество. По окончанию мероприятия было принято решение на основе полученных знаний сформулировать и представить в Министерство здравоохранения предложения по дальнейшему совершенствованию организации инфекционного контроля в стационарах Республики Беларусь.  

 

 Поделитесь

Разоблачение инфекционного агента | Современные технологии

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Вопросам оптимизации системы инфекционного контроля в организациях здравоохранения  и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия был посвящен Республиканский день главного  врача, который прошел на базе Городской детской клинической инфекционной больницы Минска.

Наталья Жукова, заместитель министра здравоохранения — Главный государственный санитарный врач Республики Беларусь:

 

Обеспечение качества и безопасности медицинской помощи – стратегическая задача здравоохранения. Важной составляющей этой задачи является реализация мероприятий по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, создание безопасных условий для пребывания пациентов и работы сотрудников в организациях здравоохранения. 

Профилактика — дело рук…

Заместитель главного врача РЦГЭиОЗ кандидат мед. наук Ирина Глинская отметила, что предупредить возникновение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), позволяет система инфекционного контроля. В организациях здравоохранения Беларуси система инфекционного контроля действует в виде отдельных элементов (стандартов). К сожалению, у медработников еще не сформировано восприятие этой системы как инструмента, который при минимальных вложениях позволяет получить весомый результат в предупреждении ИСМП, развитии устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Руки медицинского персонала — важнейший фактор риска контактной передачи возбудителей ИСМП. Многочисленные исследования по изучению влияния гигиены рук на частоту ИСМП показали, что следование правилам гигиены коррелирует со снижением ИСМП и распространения антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. 

Как показывает практика, комплаентность медицинских работников гигиене рук не превышает 20–40 %. 

В отдельных организациях здравоохранения, оказывающих стационарную помощь, реализуется программа по оптимизации системы инфекционного контроля. Разработаны стандартные оперативные процедуры проведения эпидемиологически значимых манипуляций, усовершенствованы системы обучения медработников. Ожидаемые результаты: оптимизация системы инфекционного контроля, позволяющей эффективно предупредить развитие ИМСП и распространение госпитальных микроорганизмов, усовершенствование алгоритмов безопасного проведения лечебно-диагностических манипуляций, имеющих эпидемиологические риски, повышение уровня корпоративной культуры безопасного оказания медицинской помощи. В отдаленной перспективе — сокращение длительности нахождения пациентов на стационарном лечении и затрат на их лечение.

Разумеется, внедрить систему инфекционного контроля только с помощью административного ресурса невозможно. Необходимы четкое понимание медработниками рисков ИСМП и личная заинтересованность.

Опыт внедрения системы инфекционного контроля в организациях здравоохранения других стран показывает, что в первые годы отмечается увеличение количества ИСМП (в связи с повышением достоверности учета) и лишь спустя 3–4 года появляются значимые результаты. 

Работа в команде. Мультидисциплинарной

Главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава, заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ доктор мед. наук, профессор Игорь Карпов уделил внимание проблеме распространения заблуждений и необоснованных опасений, связанных с ИСМП. Зачастую случаи заболевания не регистрируются как ИСМП. Вместе с тем, по различным оценкам, эти инфекции поражают 5–10 % пациентов стационаров и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2,5 раза дольше, а риск летального исхода у них в 7 раз выше.

Нозокомиальные и внебольничные инфекции имеют принципиальные отличия (см. рис.).


Большие сложности вызывает появление в организациях здравоохранения возбудителей, устойчивых к антимикробной терапии. Эффективные антибактериальные препараты появляются не столь быстро, как хотелось бы, да и к новинкам фармакологии микроорганизмы легко подстраиваются. Проведение микробиологического мониторинга, соблюдение принципов назначения антибактериальных средств — важнейшие составляющие борьбы с устойчивостью к противомикробным препаратам. 

Решение этих проблем возможно только в результате совместной работы мультидисциплинарной команды (анестезиолог-реаниматолог, инфекционист, эпидемиолог, клинический фармаколог, микробиолог, профильные специалисты) при поддержке администрации организации здравоохранения.

Вооружаемся опытом

Заведующий отделением инфекционного контроля РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии Василий Захаревич поделился опытом создания и функционирования системы инфекционного контроля.

В 2016 году в центре было создано отделение инфекционного контроля (ИК) в составе врача-инфекциониста, врача-эпидемиолога, клинического фармаколога и медсестры (регистратора). В структуру отделения входит бактериологическая лаборатория. 

Назначение антибактериальной терапии согласуется со специалистом отделения ИК (выдача антибактериального препарата аптекой осуществляется на основании бланка заказа с его визой ). В вечернее время и выходные решение об изменении /назначении антибактериальной терапии принимает дежурный врач (после дистанционной консультации со специалистом отделения ИК). Введены система скрининга пациентов на носительство основных клинически значимых внутрибольничных микроорганизмов, алгоритм эмпирической антимикробной терапии у иммунокомпрометированных лиц, алгоритм селективной деконтаминации у пациентов из групп высокого риска. Организован учет и анализ потребления антибактериальных средств и финансовых затрат на них. Оптимизирована система регистрации и учета ИСМП.

В результате в отделении анестезиологии и реанимации по сравнению с 2016 годом на 22,5 % снизилась средняя продолжительность пребывания пациента, на 18,5 % занятость койки, на 18,2 % среднее количество пациентов. Интегрированный показатель интенсивности работы отделения уменьшился на 21,1 %. 

Главный врач ГДИКБ Марина Соколова остановилась на основных этапах внедрения системы инфекционного контроля в учреждении. В результате реализации проекта «Снижение риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в больничных организациях Минска путем оптимизации системы инфекционного контроля и антибактериальной терапии на основании программы Whonet на 2015–2016 годы» определены потенциальные факторы риска возникновения и передачи ИСМП в условиях стационара. В частности, расширено применение программы Whonet в практике работы вирусобактериологической лаборатории (оценка пейзажа патогенной и условно-патогенной микрофлоры, его свойств), формулярной комиссии (оценка антибиотикорезистентности микроорганизмов и ее изменчивости), комиссии по профилактике ИСМП (распространенность микроорганизмов в отделениях и стационаре). Дозаторы с антисептиками для обработки рук установлены у входа в боксы, реанимационные залы, в боксах у постели пациентов и местах размещения медоборудования). 

 

Возможности обучения

 

О необходимости и результатах проведения обучения и повышения квалификации медработников по вопросам внедрения системы инфекционного контроля доложила в своем выступлении заведующая кафедрой эпидемиологии и микробиологии БелМАПО доктор мед. наук, профессор Наталья Коломиец

Организованы четыре интенсивных курса повышения квалификации «Управление программами инфекционного контроля в организациях, оказывающих медицинскую помощь» для руководителей организаций здравоохранения, их заместителей, врачей любого профиля. Продолжительность обучения — 40 учебных часов (календарная неделя), из которых 10 лекционных и 30 практических занятий. Основные вопросы курса: методология анализа рисков и процессный подход в организации программ инфекционного контроля; антибиотикорезистентность и ее профилактика, роль микробиологического мониторинга; санитарно-противо-эпидемические мероприятия обеспечения безопасности пациентов и медицинских работников; управление программами инфекционного контроля в организациях здравоохранения различного профиля.

Значительная часть практических занятий проводилась на базе ГДИКБ, РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова. В помощь специалистам на сайте БелМАПО размещен электронный учебный модуль «Управление программами инфекционного контроля». В 2019 году кроме традиционного обучения совместно с кафедрой хирургии БелМАПО запланирован двухнедельный курс повышения квалификации «Актуальные аспекты диагностики и профилактики инфекционных заболеваний в эндоскопии».

Алла Дашкевич, заведующая отделом надзора за организациями здравоохранения РЦГЭиОЗ.

Стратегия чистых рук | Официально

Понятия антибиотикорезистентности и ИСМП тесно связаны. Современные протоколы антибактериальной терапии все чаще оказываются бессильными перед возбудителями; те, в свою очередь, становятся устойчивее из-за бесконтрольного приема препаратов. Участники семинара сошлись во мнении, что нужна четкая стратегия использования антибиотиков, налаженный инфекционный контроль (ИК) 

в стационарах и… гигиена рук.

Открывая мероприятие, начальник Главного управления организации медпомощи Минздрава Елена Богдан (на верхнем снимке — справа) отметила, что в Беларуси создана рабочая группа, формирующая концепцию снижения потребления антибиотиков. Эксперты анализируют назначение, аптечную реализацию, тактику применения, нюансы использования антибиотиков в производстве продуктов питания. Пересматривают клинические протоколы, профильные алгоритмы действий медперсонала. Рекомендации, озвученные на семинаре, будут использованы при разработке новых положений.


КАК В БЕЛАРУСИ?

Антибиотики — проблема общественная

Впечатлениями от дискуссии поделилась главный внештатный клинический фармаколог Минздрава Лариса Гавриленко:

— Антибактериальные препараты — жизненно важные и дорогостоящие. Необоснованное их применение способствует увеличению резистентности клинически значимых возбудителей, может привести к экологической катастрофе… Из сугубо медицинской проблема становится социально-экономической, поэтому должна решаться комплексно.

Необходимо общественноое обсуждение этих вопросов, информационно-просветительская работа: люди должны знать, чем чревато самолечение. В разное время среди населения были популярны бисептол, левомецитин, доксициклин, ципрофлоксацин… Их бесконтрольное применение вызвало серьезные побочные реакции и развитие резистентности. Сегодня в Беларуси антибиотики реализуются по рецептам — серьезный шаг на пути рационализации назначения.

Следует оптимизировать использование антибиотиков в многопрофильных стационарах, сохранить чувствительность к тем препаратам, которыми располагаем. Если применять даже самые совершенные нерационально, в итоге получим новый виток резистентности.

Иностранные коллеги уже имеют плодотворный опыт сотрудничества с BARN, их мнение для нас очень важно. 

Интересны аспекты работы амбулаторного звена: первичный выбор антибиотиков для лечения нетяжелых инфекций и соблюдение профильных протоколов. Впечатляют знания докладчиков по санитарно-гигиеническим мероприятиям для персонала «Чистые руки». Чтобы внедрить такое, нужны качественные антисептики, информирование, обучение, контроль.

Необходим анализ локальной структуры антибиотикорезистентности. Поможет эпидоценка применения антибиотиков на всех уровнях: как выбирать в амбулаторной и стационарной практике. Актуальны и организационные аспекты, в т. ч. внедрение ограничений при назначении. В Республиканском формуляре и формулярных перечнях лексредств (за исключением реанимации) все противомикробные препараты разделены на 2 класса: одни назначает врач лечебного профиля самостоятельно, другие (резервные) — только консилиум своим решением. Но не везде система работает.

Например, резервные — карбапенемы, цефалоспорины 4-го поколения, линезолид, ванкомицин. Это не стартовая терапия при неосложненном течении инфекционного процесса. Когда показаний к такого рода антибиотикам нет, выписывать их «на всякий случай» нельзя.

Зарубежный опыт поможет в дальнейшей разработке алгоритмов профилактического применения антибиотиков, в т. ч. в хирургии: профиль стационаров разный, каждому нужен локальный протокол.

Для принятия грамотных управленческих решений необходим анализ факторов, определяющих степень рациональности использования таких препаратов на амбулаторном и стационарном этапах с учетом всех особенностей. Также — организационные аспекты: ограничительные программы при назначении антибиотиков, разработка и внедрение национальных и локальных протоколов, стандартов и программ  периоперационной антибиотикопрофилактики.

Стационарные штаммы нужно отслеживать

Декан медико-профилактического факультета БГМУ Юрий Горбич отметил, что к сегодняшней ситуации привели многие факторы. Это и нерациональное использование антибактериальных препаратов, и широкое распространение их в животноводстве (в качестве фактора роста, причем в субтерапевтических дозах), и низкое качество ряда дженериков.

На первый план выходит инфекционный контроль. Большинство нозокомиальных патогенов циркулирует в системе «пациент — медработник — медоборудование». Главенствующую роль играет гигиена рук. Согласно британским исследованиям, лишь 32% персонала моют руки при контакте с пациентом: чаще всего — санитарки, затем — медсестры, на 3-м месте — врачи.

Рассуждая о рациональном применении антибиотиков, Юрий Леонидович заострил внимание на том, что, к примеру, карбапенемы — очень неоднородная группа. Не стоит назначать эртапенем для лечения инфекций, вызванных неферментирующими грамотрицательными микроорганизмами: в этом случае он не работает.

Колистин привыкли называть «кремлевской таблеткой». Он действенен против ряда нозокомиальных бактериальных компонентов, но лишь в отношении грамотрицательных аэробов. В Италии этот препарат в ходу уже около 7 лет, сейчас резистентность к нему 43%… 

Сульбактам требует дозы в 2 раза выше средней терапевтической. Тигециклин не создает адекватной концентрации в крови, поэтому также нужна бо́льшая доза. Если говорить о фосфомицине, то в Беларуси зарегистрирована только одна его форма — фосфомицина трометамол, который применим исключительно для лечения инфекций мочевыводящих путей.

Что касается грамотрицательных микроорганизмов, перечень препаратов ограниченный, надо обсуждать возможности использования комбинированной терапии или даже нестандартных сочетаний — на основании научных исследований. «Грамположительные» проблемы — прежде всего метициллин-резистентный золотистый стафилококк (43% в нашей стране) и энтерококки. В отношении этой группы микроорганизмов принципиальным является правильный выбор лексредства в конкретной клинической ситуации из достаточно широкого перечня активных против данных бактерий.

Наша тактика: сегодня и завтра 

Заведующая отделением эпиднадзора за организациями здравоохранения РЦГЭиОЗ Екатерина Варивода обозначила состояние и перспективы профилактики ИСМП в нашей стране:

— Об изменении тактики в отношении ИСМП в республике задумались еще в 2005 году, когда решили внедрить в Минске систему ИК — комплекс мероприятий, базирующихся на результатах эпидемиологической диагностики. Первостепенное значение имеет выполнение персоналом конкретных задач (стандартов) внутри организации здравоохранения.

Апробировали подход специалисты санэпидемслужбы, комитета по здравоохранению Мингорисполкома, лечебной сети города совместно с сотрудниками кафедры эпидемиологии и микробиологии БелМАПО на базе Городского клинического роддома № 2 и 6-й ГКБ Минска.

Были сформулированы конкретные цели и задачи эпидемической диагностики; разработана процедура сбора информации о заболеваниях; утвержден перечень инфекций, подлежащих учету и внутренней регистрации; созданы формы учета гнойно-септических инфекций в отделениях; пересмотрена политика применения антибактериальных препаратов для профилактики и лечения; освоена компьютерная аналитическая программа WHONET. Подготовлено руководство «Внедрение и функционирование инфекционного контроля в отделениях хирургического и родовспомогательного профиля организаций здравоохранения стационарного типа» для руководителей медучреждений и структурных подразделений, врачей, медсестер хирургического и акушерско-гинекологического профилей, эпидемиологов.

Все эти положительные результаты взаимодействия специалистов санитарно-эпидемиологической службы и лечебной сети доказали эффективность системы ИК и необходимость ее дальнейшего продвижения. С 2008 года столичный опыт начали внедрять и в других стационарах республики. 

Большая работа по ИК ведется фтизиатрической службой. В РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии в 2010 году разработали методическое руководство «Мероприятия по инфекционному контролю в противотуберкулезных организациях здравоохранения». 

Совершенствование системы профилактики ИСМП возможно лишь на основе современного микробиологического мониторинга. Его общегородская система создавалась с 2005 года в ЦГЭ и ЛПО Минска — с использованием программы WHONET, рекомендованной ВОЗ. На начало 2015 года эту программу применяют в работе специалисты микробиологических лабораторий областных ЦГЭ, большинства территориальных ЦГЭ, в ЦРБ, благодаря чему беспрерывно формируется база данных фенотипов микроорганизмов, выделенных в стационарах. Создание такой базы по каждому стационару позволяет своевременно изучать динамику этиологической структуры и профилей антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделенных от пациентов; анализировать материал и менять тактику и стратегию антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии.  

Минздрав Беларуси утвердил инструкцию «О порядке проведения мониторинга резистентности клинически значимых микроорганизмов к антибактериальным лекарственным средствам в организациях здравоохранения» (приказ от 16.03.2012 № 292).

Чтобы успешно внедрить систему ИК в больницах, нужна поддержка администрации, заинтересованность специалистов и наличие в штате госпитального врача-эпидемиолога. 

КАК ЗА РУБЕЖОМ?

Сетевой подход к инфекционному маркетингу

ИК и борьба с лекарственной устойчивостью в Швеции включены в модель Strama. Сообща действуют муниципальные органы власти, 10 университетских клиник и 80 региональных больниц.

Strama подразумевает налаживание общеотраслевого сотрудничества для обмена данными, разработку единой национальной стратегии, взаимодействие со СМИ. Общественное агентство здравоохранения занимается сбором информации, продвижением программ контроля за антибиотиками и организацией ИК. Ассоциация местных органов управления и регионов помогает претворить в жизнь профильные нормативные акты.

— О проблемах, связанных с антибиотиками, должны знать все, — подчеркнул Олов Аспевелл, старший консультант отдела антибиотикотерапии и инфекционного контроля Общественного агентства здравоохранения. — Мы объясняем, что при простуде они не нужны: 90% подобных недомоганий вызваны вирусами. Рецепт на антибиотик в этом случае дается, если развиваются осложнения. Но определить, есть ли они, пациент сам не может.

Организуем тематические информационные кампании: выкладываем в интернете ролики, показываем их в кинотеатрах перед фильмом, специалисты выступают в прессе. Распространяем материалы для пациентов в центрах первичной медико-санитарной помощи.

Strama-филиалы есть в каждом округе. В местную группу входят терапевт, микробиолог, инфекционист, специалист по ИК (или больничной гигиене), фармацевт и др. Они постоянно ведут «мозговой штурм», координируют мероприятия по ИК. Модель Strama успешна, т. к. применима не только теоретически, но и практически — в любой клинике.

ИСМП можно предотвратить 

Проблема всех европейских стран — метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) среди животных. Он «переходит» к людям главным образом с употребляемым в пищу мясом (приблизительно в 90% случаев). Поэтому в шведском национальном докладе Swedres-Svarm об антибиотиках и лекарственной устойчивости одинаковое внимание уделяется медицинским и ветеринарным аспектам.

— Усугубляет ситуацию и фармпромышленность, — констатировал Олов Аспевелл. — В сточных водах предприятий зачастую можно обнаружить антибиотикосодержащие технические жидкости. Особенно актуально это для Индии — одного из крупнейших производителей субстанций: кое-где концентрация ципрофлоксацина превышает терапевтическую для людей. Микроорганизмы, выживающие в подобной среде, точно приобретают резистентность.

— В Европе хотя бы одной ИСМП ежегодно страдают до 7,1% госпитальных пациентов, — отметила руководитель ИК Департамента клинической микробиологии и ИК Уппсальского университета Биргитта Литси. — В Швеции — около 10%. Все это сопряжено с расходами: как больничными (пребывание, дорогостоящая терапия), так и общественными (отпуск по болезни).

Доказано, что развитие ИСМП можно предотвратить. До 100% — кровотока, до 70% — катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей, до 55% — вентилятор-ассоциированных пневмоний, до 55% — инфекций в области хирургического вмешательства. В США за 5 лет снизили частоту ИСМП на 32%, используя только 2 фактора: наблюдение и ИК.

Самые распространенные ИСМП — катетер-ассоциированные инфекции. Катетер установлен у 25% госпитализированных, 5% пациентов домов престарелых. Но до 58% этих приспособлений не нужны!

Время становится главным фактором риска: каждый последующий день с катетером увеличивает возможность развития бактериурии на 5%. Через месяц использования инфекция есть у всех.

Какие альтернативы? Надлобковые катетеры, периодическая катетеризация, подгузники, наружные катетеры для мужчин. Важно соблюдать стерильность, доверять соответствующие процедуры обученному персоналу.

Роль играет и система сбора мочи: при открытой бактериурия развивается в течение суток, при полузакрытой — через 4 дня. Нужна закрытая: тогда вероятность ИСМП снижается до 8% (достаточно стандартной ежедневной гигиены).

Цветы для аккуратного доктора

Шведская модель Strama нашла применение в Клайпедском регионе Литвы — там пилотный проект носит название ImPrim. Вовлечены медучреждения, медвузы, муниципальные органы. В местную группу вошли 11 специалистов — эпидемиолог, муниципальный врач, представители фонда медстрахования и др.

За 4 года антибиотиков стали выписывать меньше. Мониторинг показал низкий уровень назначения противомикробных препаратов узкого спектра (4,4%). В итоге Институт гигиены представил опыт на рассмотрение в Минздрав. Решено внедрить эту систему по всей Литве…

— В Молдове лечучреждения проходят госаккредитацию, и отдельным пунктом стоит регистрация ИСМП, — рассказала Екатерина Бусуио, руководитель профильного отдела Национального центра общественного здоровья. — Если статистика не ведется, итоговая сумма баллов уменьшается.

Регулярно проводим курсы по гигиене рук. Есть больница, где перед началом рабочего дня оценивается внешний вид сотрудника на предмет соответствия гигиеническим стандартам (маникюр, украшения и др.). Все хорошо — дарят цветок.

Российский опыт внедрения рекомендаций по ИК озвучил Батырбек Асланов, доцент Северо-Западного госмедуниверситета им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург). По его словам, нововведениям мешают в первую очередь недостаточное финансирование и непонимание сути ИК.

На все мероприятия у госпитального эпидемиолога зачастую не хватает времени, а медсестер, работающих по направлению ИСМП, нет…

О необходимости дезинфекции рук напоминают постеры. Сейчас антисептик доступен непосредственно в месте ухода за пациентом; уровень расхода постоянно измеряется. Принципиальным является использование только качественных и эффективных дезинфектантов.

Мониторинг показал: первоначальное соблюдение гигиены рук было выше в неонатальных отделениях, где образцово выполняют все правила медсестры.

Самые чистые руки — сестринские

— В Швеции в 2007 году вышел Свод правил по базовой гигиене, — прокомментировала Биргитта Литси, руководитель ИК Департамента клинической микробиологии и ИК больницы Уппсальского университета. — Персонал обязали мыть руки перед контактом с пациентом. Под запретом часы, кольца, браслеты, длинные рукава. Обязателен фартук. Обеспечен повсеместный доступ к дезсредствам.

Специалистам по ИК недостаточно приходить в больницу и рассказывать о гигиене рук. Необходимо заинтересовать аудиторию. Параллельно нужно говорить об антимикробной терапии, резистентности. Обучение проводим одинаковое для всех. Но традиционно медсестры тщательнее врачей выполняют обязанности по ИК. Вероятно, это связано с тем, что старший персонал более самостоятельный, а средний — самый исполнительный.

Даже если в стационаре произошло ЧП, для контролера (каковым я являюсь) важно оставаться дипломатом. 

Уважительность и такт помогут завоевать расположение коллектива, и к рекомендациям прислушаются.

Многие зарубежные коллеги — сторонники видеоконтроля за гигиеной рук (камеры над умывальниками и дозаторами). Шведские медики — нет: тяжелее будет психологический климат.

Состояние и перспективы профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в Республике Беларусь на современном этапе

Паспорт резистентности

Паспорт резистентности Паспорт резистентности ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Паспорт резистентности составители: д.б.н., доцент, зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии Е.В. Слободенюк

Подробнее

МАУ «ДГБ 15» г. Екатеринбурга

МАУ «ДГБ 15» г. Екатеринбурга СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА ПРИМЕРЕ ДЕТСКОГО ИНФЕКЦИОННОГО СТАЦИОНАРА МАУ «ДГБ 15» г. Екатеринбурга Докладчик: и. о. старшей медицинской сестры

Подробнее

Организация инфекционного контроля

Организация инфекционного контроля санепідемрежим Профилактика внутрибольничных инфекций является обязанностью всех врачей, медицинских сестер и служб медицинской помощи. Каждый должен работать сообща для снижения риска инфицирования пациентов

Подробнее

Кыргызская Республика

Кыргызская Республика Кыргызская Республика Министерство здравоохранения Джакипова Роза Сейталиевна начальник стационарной и специализированной помощи. ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА ПО КОНТРОЛЮ ЗА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ И УПРАВЛЕНИЮ

Подробнее

Руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранении

Руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранении На МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (МИНЗДРАВ РОССИИ) ПЕРВЫЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬ МИНИСТРА Рахмановский пер., д, 3/25, спр. 1,2,3,4, Москва, ГСП-4,127994 тел.; (495) 628-44-53, факс: (495) 628-50-58

Подробнее

СТАТИСТИКА В ГОСПИТАЛЬНОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

СТАТИСТИКА В ГОСПИТАЛЬНОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ Министерство здравоохранения Украины Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика Всеукраинская ассоциация инфекционного контроля и антимикробной резистентности Международный

Подробнее

Первого МГМУ им. И.М.Сеченова»

Первого МГМУ им. И.М.Сеченова» ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова «Преподавание вопросов эпидемиологии и неспецифической профилактики ИСМП на медикопрофилактическом факультете Первого

Подробнее

ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ УТВЕРЖДЕНО Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 28.12.2015 137 Санитарные нормы и правила «Требования к организации и проведению санитарнопротивоэпидемических мероприятий, направленных

Подробнее

А.М. Близнюк, доцент, к.м.н., О.Н. Добровольская, А.Г. Кравченко*, Н.В. Недведь*,

А.М. Близнюк, доцент, к.м.н., О.Н. Добровольская, А.Г. Кравченко*, Н.В. Недведь*, Мед. Журн. 2011, 2. С. 21-23. А.М. Близнюк, доцент, к.м.н., О.Н. Добровольская, А.Г. Кравченко*, Н.В. Недведь*, Н.Н. Левшина**, Г.Н. Чистенко, профессор, д.м.н., А.Л. Войтик*, Е.Г.Фисенко** Носительство

Подробнее

А.М. Близнюк, доцент, к.м.н., О.Н. Добровольская, А.Г. Кравченко*, Н.В. Недведь*, Частные и государственные стоматологические клиники Минск - отзывы, адреса, сайты. Главная страница раздела Минск - больницы и клиники. 01332870885580 В больнице 125 акушерских коек, 5 палат повышенной

Подробнее

Пневмококковая инфекция

Пневмококковая инфекция Пневмококковая инфекция Инфекционисты, пульмонологи, терапевты, микробиологи и бактериологи собрались 26 июня 2012 г. в редакции журнала «Здравоохранение», чтобы за круглым столом обсудить проблемы, связанные

Подробнее

Срок обучения: 6 лет

Срок обучения: 6 лет ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ» АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ ДИСЦИПЛИНЫ «ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ» Блок 1 Базовая часть Направление подготовки

Подробнее

Скорая и неотложная

Скорая и неотложная ФОРМУ НЕ МЕНЯТЬ! Приложение к письму Министерства образования и науки Донецкой народной республики 5531 от 14.11.16 п/п ЗАЯВКА на повышение квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим

Подробнее

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о