🚀 История болезни: «Аортальный стеноз», Медицина

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Зав. кафедрой — профессор Маев Игорь Вениаминович Преподаватель — Шестаков Вячеслав Александрович ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз Основное заболевание — стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь Осложнения — ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз Сопутствующие заболевания — желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит Куратор — студентка 3 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения Фамилия, имя, отчество

Возраст 69 лет Семейное положение замужем Образование среднее Профессия, должность, место работы пенсионерка Место жительства г. Москва Время поступления в клинику 24 ноября 2006

Жалобы при поступлении

Основные жалобы — больная жалуется на приступообразные сжимающие боли за грудиной, иррадирующую в левую руку, сердцебиение, одышку, возникающую при физической нагрузке

Дополнительные жалобы — головокружение, головные боли в затылочной области

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной в течение десяти лет. Наблюдались ежедневные головные боли, головокружение. В 1996 году был поставлен диагноз — ИБС, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз. В 2001 году был поставлен диагноз — острый инфаркт миокарда. 24 ноября 2006 года была госпитализирована с повышенным давлением (240/140), тахикардией (100 уд/мин) Диагноз — стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз Лечение — кордафлекс, кардикет, верошпирон. В настоящее время проходит лечение в стационаре

История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные — родилась 24 января 1937 года в Москве, первым ребенком (2 ребенка в семье), росла и развивалась без отклонений. Образование — среднее Семейно-половой анамнез — первые менструации начались в возрасте 14 лет, периодичность 28 дней, продолжительность 5−6 дней, количество выделений — умеренное. Характеризовались регулярностью, безболезненностью. Возраст вступления в брак — 25 лет. Первый ребенок родился в возрасте 26 лет, второй в 28 лет. Климакс с 48 лет. В настоящее время вдова, имеет двух детей Трудовой анамнез — с 1964 по 1992 год работала инженером в радиоцентре № 1. На пенсии с 1992 года Бытовой анамнез — проживает в блочном доме, в двухкомнатной квартире, на 4 этаже 12-этажного дома. Общая площадь жилого помещения 50 м². На данной жилой площади проживают 2 человека, в хороших климатических условиях. Дом расположен в экологически чистом районе Питание — регулярное, разнообразное, умеренно калорийное Вредные привычки — вредных привычек не имеет Перенесенные заболевания — переболела детскими инфекциями. Венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает. Перенесла острый инфаркт миокарда в 2001 году. Переливаний крови и кровезаменителей не было. В 1985 году перенесла операцию по поводу миомы матки Аллергический анамнез — непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток отрицает Страховой анамнез — инвалид II группы с 2001 года в связи с поставленным диагнозом — ИБС, стенокардия Наследственность — родители умерли — отец — 60 лет по причине инфаркта миокарда, мать — 82 года после перенесенного инсульта

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общее состояние больной удовлетворительное Состояние сознания ясное Положение больной активное Телосложение правильное Конституция гиперстеник Осанка прямая Походка медленная, спастическая Рост 150 см, вес 73 кг, температура тела 36,7°С Осмотр лица — у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет Осмотр глаз и век — отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет Осмотр головы и шеи — при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены Кожные покровы — бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены Придатки кожи — оволосение по женскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет Видимые слизистые — видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружены Подкожно-жировая клетчатка — развитие чрезмерное, толщина кожной складки на животе (около пупка) — 7 см, на спине (под углом лопатки) — 5 см. Наибольшее отложение жира наблюдается в области живота и бедер. Внешних отеков и пастозности нет Лимфатические узлы — околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются Мышечная система — степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено Костная система — кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений Суставы — конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки Форма грудной клетки — правильная, симметричная Тип грудной клетки — гиперстенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, нади подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе — 110 см, на выдохе — 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см Дыхание — грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогатель-ная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия — при перкуссии по срединно-ключичной линии в нади подключичных ямках, ключице, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках отмечается ясный легочный звук. Аналогичный звук прослушивается по средней подмышечной линии на уровне с III по VII межреберья включительно в симметричных отделах. В надлопаточных, межлопаточных областях и на уровне VII, VIII и IX межреберий также отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких справа слева Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 6 см 6 см Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI ребро

По срединно-ключичной линии VI ребро

По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро По лопаточной линии X ребро X ребро По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро Дыхательная экскурсия нижнего края легких По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см выдох 4 см 4 см

Аускультация

Основные дыхательные шумы — спереди по срединно-ключичной линии в нади подключичных ямках, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Аналогичное дыхание выслушивается при аускультации по средней подмышечной линии, на уровне с III по VII межреберья включительно в симметричных отделах грудной клетки. В надлопаточных, межлопаточных областях и на уровне VII, VIII и IX межреберий также выслушивается везикулярное дыхание Побочные дыхательные шумы — не выявлены Бронхофония — над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены

Пальпация

Верхушечный толчок — локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности Сердечный толчок — не определяется Дрожание в области сердца — не определяется

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца Правая — по правому краю грудины на уровне IV межреберья Левая — на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя — III ребро по левому краю грудины Поперечник относительной тупости сердца Правый — 3 см Левый — 11 см Общий — 14 см Ширина сосудистого пучка — во II межреберье составляет 7 см Конфигурация сердца — аортальная Границы абсолютной тупости сердца Правая — по левому краю грудины на уровне IV межреберья Левая — на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя — V ребро по левому краю грудины

Аускультация

Тоны — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 66 в минуту Аускультация в первой точке — громкость I и II тона одинаковая. Наблюдается ослабление I тона. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет Аускультация во второй точке — громкость I и II тона одинаковая. Наблюдается ослабление II тона. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Наблюдается систолический шум, громкий, низкий, продолжительный, нарастающе-убывающий, проводится на сонные артерии, лучше выслушивается на выдохе Аускультация в третьей точке — соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в

2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II

тона не обнаружено. Шумов нет Аускультация в четвертой точке — соотношение тонов правильное, так как I тон больше II

в 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I

тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет Аускультация в пятой точке — громкость I и II тонов одинаковая. Шумов нет Шум трения перикарда отсутствует

Исследование сосудов

Осмотр сосудов

При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается

Пальпация

При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 66 ударов в минуту, твердый, полный, большой, медленный, рав-номерный, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях

Аускультация

При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено Артериальное давление на плечевых артериях 180/100 мм рт ст

Исследование вен

При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта — язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет, десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагии и изъязвлений нет Живот — правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, выбуханий и рисунка подкожных вен нет. Пупок диаметром 1 см, не выбухает. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Выбуханий и пульсации в правом подреберье нет, выбуханий в левом подреберье нет. Выбуханий в подложечной области нет, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка отсутствует. По ходу толстой кишки видимая перистальтика и антиперистальтика отсутствует. Окружность живота на уровне пупка 87 см

Пальпация живота

Поверхностная пальпация — живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Грыжевые кольца не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет Глубокая пальпация — сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются из-за чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки

Перкуссия живота

При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет

Аускультация живота

Выслушивается перистальтика кишечника. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет

Пальпация

Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные

Перкуссия

Верхняя граница абсолютной тупости печени По правой срединно-ключичной линии — VI ребро Нижняя граница абсолютной тупости печени По правой срединно-ключичной линии — по краю реберной дуги По передней срединной линии — на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком По левой реберной дуге — VIII ребро Размеры печени по Курлову По правой срединно-ключичной линии — 9 см По передней срединной линии — 8 см По левой реберной дуге — 7 см

Аускультация

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует

Селезенка

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет

Пальпация

Край селезенки острый, безболезненный

Перкуссия

Продольный размер — 7 см Поперечный размер — 5 см

Аускультация

Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание 1500 мл в сутки. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет

Осмотр

Поясничная область — гиперемии кожи и припухлости не наблюдается Надлобковая область — ограниченного выбухания не наблюдается

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается тупой перкуторный звук

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 128 г/л Эритроциты 4,8 млн/л Лейкоциты 5,7 тыс/л Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 53%

Эозинофилы 3%

Базофилы 0%

Лимфоциты 41%

Моноциты 2%

СОЭ 30 мм/ч

Биохимический анализ крови

Общий белок 67

АЛТ18, ACT 41

Креатинин 105

Билирубин 10,8

Холестерин 6,59

Триглицериды 2,43

К 4,78 Na 145,7 Са 1,2

Глюкоза 5,4

Общий анализ мочи

Цвет — светло-желтый, прозрачная Относительная плотность 1008

Реакция щелочная Лейкоциты 5,6

Белок — нет Глюкоза — нет

ЭКГ

Ритм правильный, синусовый ЭОС горизонтальная Гипертрофия левого желудочка, выраженные изменения миокарда в верхушечной и боковой области

Обоснование клинического диагноза

Диагноз стеноз устья аорты можно поставить на основании

— жалоб на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, головокружение, сердцебиение, одышку при физической нагрузке

— наличия в анамнезе стенокардии, тахикардии, гипертонической болезни

— при осмотре — выраженная пульсация в области верхушечного толчка

— при перкуссии — смещение левой границы относительной тупости кнаружи, увеличение поперечника сердца за счет левого компонента, аортальная конфигурация сердца

— при аускультации — ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте, систолический шум на аорте, который проводится на сонные артерии

— на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка — ЭОС горизонтальная, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6, смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-V6

Диагноз гипертоническая болезнь можно поставить на основании

— жалоб на головокружение и головные боли в затылочной области

— при пальпации — сильный, резистентный верхушечный толчок

— при аускультации — ослабление I тона на верхушке

— при исследовании пульса — пульс твердый, напряженный, медленный

— на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка — ЭОС горизонтальная, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6, смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-V6

Симптомы аортального стеноза | Компетентно о здоровье на iLive

История болезни при аортальном стенозе

Больная С. , 72 года, поступила с жалобами на кашель с выделением слизистой мокроты, одышку в покое, чувство дискомфорта о левой половине грудной клетки. В последние 2 года беспокоит одышка при ходьбе, в течение года — дискомфорт за грудиной при физической нагрузке, редко — головокружения. Ухудшение состояния связывает с охлаждением. Когда повысилась температура до 37,2 °С, усилилась одышка, появился кашель. Амбулаторное лечение антибактериальными средствами без эффекта. Направлена на госпитализацию участковым терапевтом с диагнозом: правосторонняя пневмония ИБС: стенокардия II ФК. Гипертоническая болезнь II стадии. НК II ст.

При осмотре состояние тяжелое. Ортопноэ. Акроцианоз. Пастозность стоп и голеней, ЧДД — 30 в минуту. В легких справа от угла лопатки дыхание не прослушивается. Границы сердца смещены влево. Тоны сердца приглушены, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. Печень па 1,5 см ниже края реберной дуги,

В клиническом анализе крови: гемоглобин — 149 г/л, эритроциты — 4,2х10⁹/л, лейкоциты — 10,0х10⁹/л, полиморфноядерные — 5%, сегментоядерные — 49%, эозинофилы — 4%, базофилы — 2%, лимфоциты — 36%, макрофаги — 4%, СОЭ — 17 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок — 68 г/л, глюкоза — 4,4 ммоль/л, мочевина — 7,8 ммоль/л, креатинин — 76 мкмоль/л, общий холестерин — 4,6 ммоль/л, триглицериды — 1,3 ммоль/л, холестерин ЛПВП — 0,98 ммоль/л, холестерин ЛПНП — 3,22 ммоль/л, холестерин ЛПОНП — 0.26 ммоль/л, липопротеина-а (ЛПа) — 25 мг/дл, индекс атерогенности — 3,7, общий билирубин 15,8 мкмоль/л, ACT — 38 ЕД/л, АЛТ — 32 ЕД/л, кальций — 1,65 ммоль/л, щелочная фосфатаза — 235 ЕД/л, креатинфосфокиназа (КФК) — 130 МЕ/л, ЛДГ — 140 МЕ/л, витамин D — 58 нмоль/л; паратиреоидный гормон — 81 пг/мл.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС — 90 в минуту. Гипертрофия левого желудочка.

2ДЭхоКГ: аорта уплотнена, не расширена. Кальцинаты в основании створок фиброзного кольца аортального клапана. Створки уплотнены, подвижны, комиссуры не спаяны. Стеноз аортального клапана (систолическое раскрытие створок — 8 мм, трансаортальный градиент давления — 70,1 мм рт.ст,, максимальная скорость — 4,19 м/с) Митральный клапан не изменен. Конечно-диастолический размер (КДР) — 50 мм, конечно-систолический размер (КСР) — 38 мм, конечно-диастолический объем (КДО) — 155 мл, конечно-систолический объем (КСО) — 55 мл. Признаки легочной гипертензии, Толщина задней стенки левого желудочка — 12 мм, межжелудочковой перегородки — 14 мм. Соотношение скорости раннего диастолического наполнения (пик Е, м/с) к скорости позднего диастолического наполнения левого желудочка (пик А, м/с) (Е/А) — 0,73, ФВ — 54%. AS — 23%. Зон гипо- и акинезии не выявлено.

Начато лечение мочегонными препаратами, бета-адреноблокаторами в небольших дозах, ингибиторами АПФ, нитратами. На вторые сутки пребывания в стационаре последовала смерть больной.

Клинический диагноз: кальцинированный аортальный стеноз тяжелой степени, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз НК II Б, III ФК.

При аутопсии: легкие отечны, с буроватым оттенком, в правой плевральной полости 1000 мл серозной жидкости, в полости перикарда — 100 мл. Кровоснабжение сердца равномерное. Венечные артерии стенозированы фиброзными и кальцинированными бляшками на 20-30%. Створки митрального клапана не изменены. Периметр митрального отверстия 8 см. Створки аортального клапана кальцинированы, деформированы, лишены подвижности.

Аортальное отверстие щелевидное. Клапаны правых отделов сердца без видимой патологии. В левом желудочке миокард с прослойками фиброзной ткани. Выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (масса сердца — 600 г, толщина стенки левого желудочка — 2,2 см).

В дальнейшем проведено микроскопическое изучение срезов створок аортального клапана больных КАС.

Патолого-анатомический диагноз: кальцинированный аортальный клапанный стеноз тяжелой степени, эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, венозное полнокровие внутренних органов, мелкоочаговый диффузный кардиосклероз.

Смерть больной последовала от сердечной недостаточности как осложнения кальцинированного аортального порока.

В данном клиническом примере поводом для обращения послужили признаки прогрессирующей сердечной недостаточности. Учитывая гемодинамический значимый стеноз, риск внезапной смерти у данной больной был очень высоким. Обращает внимание отсутствие выраженного стенозирования коронарных артерий при патоморфологическом исследовании, следовательно, клинические симптомы заболевания (дискомфорт в сердце, одышка, головокружения), вероятнее всего, были обусловлены КАС, а не ИБС.

В пользу этою предположения свидетельствует отсутствие перенесенных инфарктов миокарда и/или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), дислипидемии, сахарного диабета и других факторов риска ИБС.

Отмечена задействованность параметров системного кальциевого метаболизма, заключающаяся в повышении значений гтаратиреоидпого гормона, щелочной фосфатазы, снижении общего кальция при нормальной концентрации витамина D, что ассоциировалось с расширением полостей сердца и наличием эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка, подтвержденными при аутопсии. При гистоморфологических исследованиях створок аортального клапана были обнаружены лимфогистиоцитарная инфильтрация, неоангиогенез, скопления лаброцитов и очаги кальцификации. Описанная картина свидетельствует в пользу регенеративного, а не дегенеративного характера кальцификации аортального клапана у больных КАС и требует дальнейшего изучения.

Учитывая затруднения, возникающие у практикующих врачей, и особенности пересмотра МКБ-10, ниже мы приводим примеры формулировки клинического диагноза различных вариантов КАС:

• I 35. 0 — Кальцинированный аортальный (клапанный) стеноз легкой (средней, тяжелой) степени, бессимптомная (декомпенсированная) форма. НК II А, III ФК (НYНА),
• I 06.2 — Ревматическая болезнь сердца: сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза (или недостаточности) аортального клапана. НК I, II ФК (NYНА).
• Q 23.1 — Врожденный двустворчатый аортальный клапан со стенозом (и/или недостаточностью), стеноз легкой (средней, тяжелой) степени, бессимптомная (декомпенсированная) форма. НК II А, III ФК (NYHA).

Аортальный (клапанный) стеноз (I35.0) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Клапанный аортальный стеноз может быть вызван несколькими причинами:
— врожденный аортальный стеноз;
— ревматизм;
— двустворчатый аортальный клапан;
— изолированное обызвествлениеКальциноз (син. кальцификация, обызвествление) — отложение солей кальция в тканях организма
аортального клапана (старческий аортальный стеноз).

Изолированное обызвeствление аортального клапана является наиболее распространенной причиной аортального стеноза в США. При этом заболевании кальций откладывается в местах соприкосновения створок. Ранее было принято считать, что это результат механического износа створок, который происходит в пожилом возрасте. Но в последнее время большое количество данных свидетельствует о роли атеросклерозаАтеросклероз — хроническая болезнь, характеризующаяся липоидной инфильтрацией внутренней оболочки артерий эластического и смешанного типа с последующим развитием в их стенке соединительной ткани. Клинически проявляется общими и (или) местными расстройствами кровообращения

в патогенезе данного заболевания. Показана связь обызвествления аортального клапана и старческого аортального стеноза с такими факторами риска атерoсклероза, как курение, артериальная гипертонияГипертония — 1) увеличенный тонус мышцы или мышечного слоя стенки полого органа, проявляющийся их повышенным сопротивлением растяжению; 2) (нрк. ) — см. «гипертензия»
и гиперлипопротеидемия. Помимо этого обызвeствление аортального клапана может наблюдаться при болезни Педжета и в терминальной стадии хронической почечной недостаточнности.
При старческом аортальном стенозе возрастает риск инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Двустворчатый аортальный клапан

 встречается у 1-2% людей; среди родственников первой степени больного с двустворчатым аортальным клапаном его распространенность составляет 9%. Более часто наблюдается у мужчин.
Возможно возникновение и стеноза, и недостаточности двустворчатого аортального клапана. Как правило, тяжелый аортальный стеноз развивается в 40-60 лет (только в некоторых случаях — в молодом возрасте).
Двустворчатый аортальный клапан сочетается с коарктацией аортыКоарктация аорты — аномалия развития аорты в виде ее сужения на ограниченном участке, чаще у места перехода дуги в нисходящий отдел
, с дилатациейДилатация — стойкое диффузное расширение просвета какого-либо полого органа.
корня аорты, при нем имеется предрасположенность к расслаивающей аневризме аорты.
Одностворчатый аортальный клапан открывается за счет единственной комиссурыКомиссура (спайка) — фиброзный тяж, образовавшийся между смежными поверхностями органов в исходе травмы или воспалительного процесса
; это очень редкий порок, в основном приводящий к тяжелому аортальному стенозу в раннем возрасте.

Ревматический аортальный стеноз обычно сочетается с аортальной недостаточностью и пороками митрального клапана. Ревматизм является редкой причиной тяжелого изолированного аортального стеноза в развитых странах.

Подклапанный аортальный стеноз (субаортальный стеноз) представляет собой врожденный порок (может не проявляться при рождении). Под аортальным клапаном в выносящем тракте левого желудочка, как правило, имеется мембрана с отверстием. Данная мембрана часто вступает в контакт с передней створкой митрального клапана. Реже обструкцию вызывает не мембрана, а мышечный валик в выносящем тракте левого желудочка.
Патогенез подклапанного аортального стеноза не ясен. Принято считать, что он является приспособительной реакцией, обусловленной нарушением гемодинамики в выносящем тракте левого желудочка.

Подклапанный аортальный стеноз может сочетаться с другими обструктивными пороками левых отделов сердца (кoарктация аорты, при синдроме Шона и пр.). 

Надклапанный аортальный стеноз — встречается редко. Обструкция расположена над клапаном в восходящей аорте. Может развиваться в результате отложения липопротеидов при тяжелых формах наследственных гиперлипопротеидемий, а также может входить в состав наследственных синдромов. Например, синдрома Вильямса, для которого характерны идиопатическая гиперкальциемия, задержка развития, низкорослость, гротескные черты лица, множественные стенозы аорты и ветвей легочной артерии). 

Патогенез

В нарушении гемодинамики первична обструкция оттоку крови из левого желудочка. Это приводит к возникновению градиента систолического давления между левым желудочком и аортой.  В результате обструкции развивается дилатация и уменьшение ударного объема левого желудочка. Однако сердечный выброс еще в течение долгого времени остается нормальным за счет компенсаторно развивающейся гипертрофии левого желудочка.
По мере прогрессирования степени стеноза устья аорты систолическое давление в левом желудочке продолжает повышаться, однако редко превышает 300 мм рт. ст.

Функционирование левого предсердия в качестве вспомогательного насоса препятствует повышению давления в легочных венах и легочных капиллярах до уровня, который может вызвать застойные явления в легких и поддерживает в то же время конечно-диастолическое давление в левом желудочке на повышенном уровне, необходимом для его эффективного сокращения. В случае прекращения регулярных и сильных сокращений левого предсердия при мерцании предсердий или атриовентрикулярной диссоциации, симптомы болезни могут резко усилиться.  

У основной массы больных со стенозом устья аорты сердечный выброс в покое поддерживается на нормальном уровне, но не может адекватно возрастать в ответ на физическую нагрузку.
В поздних стадиях болезни уменьшаются сердечный выброс и градиент давления между левым желудочком и аортой; повышаются среднее давление в левом предсердии, давление заклинивания легочного ствола, давление в легочном стволе и давление в правом желудочке. 
В результате гипертрофии мышечной массы левого желудочка увеличивается потребность миокарда в кислороде. Постепенно, по мере декомпенсации порока, полость левого желу­дочка расширяется, возникает вначале тоногенная, а затем миогенная дилатация.
Декомпенсация функции левого желудочка свидетельствует о начале развития бивентрикулярной сердечной недостаточности. Среди поздних признаков порока — появление застоя и гипертензии в малом круге кровообращения. При «митрализации» порока и развитии легочной гипертензии в патологический процесс вовлекаются правые отделы сердца.

Аортальный стеноз. Информация для пациентов

Общие сведения об аортальном стенозе

Аортальные пороки представляют собой состояния, при которых клапан между основной насосной камерой сердца (левым желудочком) и основной артерией человеческого организма (аорта) не функционирует должным образом. Пороки аортального клапана иногда могут присутствовать уже при рождении ребенка (врожденные пороки сердца), или они могут развиваться впоследствии по различным другим причинам.

На картинке представлено сердце в норме

Существуют следующие типы пороков аортального клапана:

• Стеноз устья аорты. При этом состоянии отверстие аортального клапана сужается. Это сужение не дает клапану полностью раскрываться, что создает препятствие на пути тока крови от сердца в аорту и к остальным частям тела.
• Недостаточность аортального клапана. При этом состоянии аортальный клапан не закрывается полностью, в результате чего кровь затекает обратно в левый желудочек.

Как уже говорилось выше, стеноз устья аорты – или аортальный стеноз – развивается при сужении аортального клапана сердца. Суженный клапан не раскрывается полностью и создает препятствие (обструкцию) на пути кровотока. Когда на уровне аортального клапана имеется обструкция, вашему сердцу необходимо выполнять большую работу по перекачиванию крови к органам и тканям. В конечном итоге эта лишняя работа служит тем фактором, который ограничивает количество крови, которую может перекачивать сердце, и может приводить к тому, что сердечная мышца станет слабее.

Если у человека имеется тяжелая степень стеноза устья аорты, обычно ему бывает необходима операция по замене клапана. При отсутствии лечения аортальный стеноз может приводить к серьезным проблемам с сердцем.

Симптомы стеноза клапана аорты

Степень сужения устья аорты может колебаться от легкой до тяжелой. Признаки и симптомы аортального стеноза обычно появляются, когда степень сужения достигает тяжелой. Они могут включать:

• Боль или тяжесть в грудной клетке
• Общение близкого обморока или обмороки при нагрузке
• Нехватку воздуха, особенно при нагрузке
• Утомляемость, особенно при повышенной активности
• Сердцебиение – ощущение, что сердце бьется слишком быстро или неправильно
• Шум в сердце

Способность стеноза устья аорты приводить к ослаблению сердечной мышцы может приводить к сердечной недостаточности. Признаки и симптомы сердечной недостаточности включают утомляемость, нехватку воздуха и отеки в области стоп и лодыжек. Часто бывает так, что вначале аортальный стеноз не вызывает никаких предупреждающих признаков и симптомов, в результате его вначале бывает сложно выявить. Также бывает так, что вы не можете понять, что у вас уже есть симптомы. Такое состояние часто обнаруживается при обычном осмотре, когда врач при выслушивании сердца обнаруживает ненормальный звук (шум в сердце). Этот шум может возникать задолго до того, как появятся другие признаки и симптомы.

В зависимости от степени сужения, у младенца или ребенка с аортальным стенозом может вообще не быть симптомов, он может легко уставать или у него могут возникать боли в груди при интенсивной физической активности.

Когда следует обратиться к врачу?

Аортальный стеноз обычно возникает у взрослых, но может встречаться и у детей. У младенцев и детей с этим состоянием могут иметься такие же симптомы, как и у взрослых. Если вы заметили такие симптомы у себя или у своего ребенка, обратитесь к врачу – особенно если вы знаете о том, что у ребенка есть проблема с сердцем.

Стеноз устья аорты представляет собой сужение аортального клапана. К сужению этого прохода между сердцем и аортой могут приводить многие ситуации. Причины стеноза аортального клапана включают:

• Врожденная аномалия строения клапана. Аортальный клапан состоит из трех плотно прилегающих друг к другу треугольных лоскутов ткани, которые называются створками. Некоторые дети рождаются с аортальным клапаном, который имеет не три, а только одну створку (одностворчатый клапан), две створки (двустворчатый клапан) или четыре створки (четырехстворчатый клапан). Эта деформация может не вызывать никаких проблем до взрослого состояния, когда клапан может начать суживаться или протекать, и может возникнуть необходимость его починки или замены.

Наличие врожденной аномалии аортального клапана требует регулярного медицинского наблюдения с целью мониторинга состояния клапана и появления признаков проблем. В большинстве случаев врачи не знают, почему сердечный клапан не развивается нормально, так что вы не могли предотвратить эту ситуацию.

• Отложения кальция на клапане. С возрастом на клапанах сердца могут начинать накапливаться отложения кальция (кальцификация аортального клапана). Кальций – это минерал, который содержится у вас в крови. Поскольку кровь все время омывает аортальный клапан, на его створках могут появляться отложения кальция. Эти отложения могут никогда не стать причиной каких-либо проблем. Эти отложения никак не связаны с приемом кальция в таблетках или потреблением обогащенных кальцием напитков.

Тем не менее, у некоторых людей – особенно у тех, чьи аортальные клапаны имеют какие-то врожденные аномалии, например, наличие двух створок вместо трех – отложения кальция приводят к тому, что створки клапана теряют свою эластичность и подвижность. За счет этого происходит сужение отверстия аортального клапана, при этом это может произойти в относительно молодом возрасте. Тем не менее, развитие аортального стеноза в целом связано со старением, и отложения кальция на створках аортального клапана наиболее часто встречаются у мужчин старше 65 лет и у женщин старше 75 лет.

• Ревматическая лихорадка. Осложнение стрептококковой инфекции в глотке – ревматическая лихорадка – может приводить к образованию в аортальном клапане рубцовой ткани. Рубцовая ткань может сама по себе суживать аортальный клапан и приводить к аортальному стенозу. Рубцовая ткань может также приводить к тому, что поверхность клапана становится шероховатой, облегчая накопление отложений кальция и способствуя развитию аортального стеноза в более позднем возрасте.

Ревматическая лихорадка может повреждать более одного клапана сердца, и повреждения могут быть разнообразными. Поврежденный клапан может не открываться полностью, или не закрываться полностью, или могут иметь место одновременно обе ситуации. Несмотря на то, что сейчас в Соединенных штатах ревматическая лихорадка встречается редко, некоторые взрослые старших возрастных групп перенесли ее в детстве.

Как работает ваше сердце?

Ваше сердце, которое представляет собой центр системы кровообращения, состоит из четырех камер. Две верхние камеры (предсердия) получают кровь. Две нижние камеры (желудочки) перекачивают кровь.

Кровь, которая возвращается к сердцу, входит в него через правую верхнюю камеру (правое предсердие). Отсюда кровь попадает в расположенный ниже правый желудочек. Правый желудочек накачивает кровь в легкие, где кровь насыщается кислородом.

Затем кровь возвращается из легких к сердцу, но на этот раз – в его левую половину, а именно, в левую верхнюю камеру (левое предсердие). Затем кровь течет в левый желудочек, который является основным насосом сердца. С каждым ударом сердца левый желудочек нагнетает кровь через аортальный клапан в аорту, которая является наиболее крупной артерией человеческого организма.

Протеканию крови по камерам сердца помогают четыре клапана сердца. Эти клапаны открываются и закрываются, обеспечивая перемещение крови только в одном направлении.

Это:

• Трикуспидальный (трехстворчатый) клапан
• Клапан легочной артерии 
• Митральный клапан
• Аортальный клапан

Аортальный клапан, расположенный между левым желудочком и аортой, состоит из трех плотно прилегающих друг к другу треугольных створок. Эти створки присоединены к аорте посредством кольцевидного образования – кольца аортального клапана.

Клапаны сердца открываются подобно односторонним воротам. Своим сокращением левый желудочек заставляет створки аортального клапана открыться и кровь перетекает в аорту. Когда весь выбрасываемый левым желудочком объем крови миновал клапан и левый желудочек перешел в расслабленное состояние, створки закрываются, чтобы не дать крови, которая только что попала в аорту, затечь обратно в левый желудочек.

Дефективный клапан сердца может или не открываться, или не закрываться должным образом. Если клапан закрывается недостаточно плотно, кровь может затекать в обратном направлении. Этот обратный поток крови через клапан называется регургитацией, или недостаточностью клапана. Когда клапан сужается, это состояние называется стенозом.

Факторы риска стенозирования (сужения) аортального клапана

Аортальный стеноз не считается предотвратимым состоянием, и на данный момент неизвестно, почему у некоторых людей развивается это состояние. Тем не менее, некоторые известные факторы риска включают:

• Наличие деформации аортального клапана. Некоторые люди рождаются с уже имеющимся сужением аортального клапана или аортальный стеноз развивается у них в более позднем возрасте из-за того, что от рождения их аортальный клапан двустворчатый, то есть, имеет две створки вместо трех. Аортальный стеноз также может развиться, если человек рождается с только одной створкой аортального клапана (одностворчатый клапан) или четыре створки (четырехстворчатый клапан), но эти две ситуации встречаются значительно реже.

Двустворчатый аортальный клапан является важным фактором риска развития аортального стеноза. Может существовать семейная предрасположенность к двустворчатому строению аортального клапана, так что, с этой точки зрения, важно знать свою семейную историю. Если у вас есть родственники первой степени родства, то есть, один из родителей, брат или сестра или кто-то из ваших детей с двустворчатым аортальным клапаном, будет разумным проверить, нет ли этой аномалии и у вас.

• Возраст. Стеноз аортального клапана может быть связан с увеличением возраста и накоплением кальция на створках клапанов.
• Ранее перенесенная ревматическая лихорадка. Ревматическая лихорадка может приводить к тому, что створки аортального клапана уплотняются и слипаются по краям, что в конечном итоге приводит к аортальному стенозу.
• Хронические болезни почек. Стеноз устья аорты ассоциируется с хроническими болезнями почек.

Кроме того, факторами риска для развития стеноза устья аорты являются те же факторы, которые повышают риск атеросклероза артерий сердца, такие как высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, сахарный диабет 2 типа и курение, что может указывать на наличие взаимосвязи между этими двумя состояниями.

Осложнения аортального стеноза

Аортальный стеноз – не зависимо от причины, которая его вызвала – может быть серьезным состоянием. Если отверстие аортального клапана сужено, левый желудочек должен выполнять более тяжелую работу, чтобы протолкнуть достаточное количество крови в аорту и дальше к остальным частям тела.

В ответ на эту дополнительную работу левый желудочек может утолщаться и увеличиваться в размерах. Вначале эти изменения имеют адаптационное значение и помогают левому желудочку перекачивать кровь с большей силой. Но в конце концов сердцу становится тяжелее поддерживать кровоток через суженный клапан. В этот момент у вас появятся симптомы. В конечном итоге эта избыточная работа, которую вынуждено выполнять сердце, может привести к ослаблению левого желудочка – и сердца в целом.

Если аортальный стеноз останется нераспознанным, он может привести к жизнеугрожающим проблемам с сердцем, в том числе:

• К болям в груди
• Обморокам (синкопальным состояниям)
• Сердечной недостаточности
• Неправильному ритму сердца (аритмии)
• Остановке сердца

Перед обращением к врачу:

Скорее всего вы начнете с обращения к своему семейному врачу. После этого исходного визита ваш доктор может направить вас к врачу, который специализируется на диагностике и лечении болезней сердца (кардиологу).

Приведенная ниже информация может помочь вам подготовиться к визиту к специалисту; также вы узнаете, чего следует ожидать от врача.

Что вы можете сделать заранее?

• Записать все имеющиеся у вас симптомы, и как давно они существуют.
• Запишите в виде списка основную информацию о своем здоровье, в которую следует включить прочие медицинские проблемы, с которыми вы недавно сталкивались, и названия всех рецептурных и безрецептурных препаратов, которые вы в настоящее время принимаете.
• При возможности найдите кого-то из членов семьи или друзей, который сможет вместе с вами пойти на прием к врачу. Сопровождающий может помочь вам запомнить то, что сказал врач.
• Запишите вопросы, которые вы обязательно хотите задать врачу.

Вопросы, которые следует задать доктору при первичном обращении, включают следующие:

• Что, наиболее вероятно, является причиной моих симптомов?
• Существуют ли другие возможные причины для имеющихся у меня симптомов?
• Какое обследование мне понадобится?
• Следует ли мне обратиться к специалисту?
• Надо ли мне соблюдать какие-то ограничения в то время, пока я жду консультации кардиолога?

Примерные вопросы, которые имеет смысл задать, если вы направлены к кардиологу, приведены ниже:

• Какой у меня диагноз?
• Какой подход к лечению Вы порекомендуете?
• Если Вы рекомендуете прием лекарств, каковы их возможные побочные эффекты?
• Если Вы рекомендуете операцию, какой тип процедуры, скорее всего, будет успешным в моем случае? Почему?
• Если Вы рекомендуете операцию, чего мне следует ожидать от восстановительного периода?
• Если Вы не думаете, что лечение нужно мне немедленно, каким образом Вы сможете определить, что время для вмешательства уже наступило?
• С какой частотой мне следует наблюдаться?
• Каков мой риск развития осложнений этого заболевания в долгосрочной перспективе?
• Надо ли мне соблюдать какие-то ограничения?
• Будет ли физическая активность, в том числе и половая активность, увеличивать мой риск осложнений?
• Какие изменения рациона питания и образа жизни мне необходимы?
• У меня есть и другие медицинские проблемы. Каким будет оптимальное лечение, исходя из их сочетания?

Помимо тех вопросов, которые вы подготовите заранее, не стесняйтесь во время консультации с врачом задавать любые вопросы, которые приходят вам в голову.

Чего следует ожидать от врача?

Врач, который консультирует вас по поводу предполагаемого аортального стеноза, может спросить вас следующие вещи:

• Что вас беспокоит?
• Когда вы впервые появились симптомы?
• Усугубляются ли эти симптомы с течением времени?
• Бывает ли у вас внезапное ускоренное, регулярное или нерегулярное сердцебиение?
• Бывают ли у вас головокружения?
• Падали ли вы когда-либо в обморок?
• Было ли у вас когда-либо кровохарканье?
• Приводит ли физическое напряжение или активность к ухудшению ваших симптомов?
• Знаете ли вы о каких-либо проблемах с сердцем у ваших родственников?
• Ставился ли вам когда-либо диагноз ревматической лихорадки?
• Получаете ли вы сейчас лечение по поводу каких-то других проблем со здоровьем (или получали в недавнем прошлом)?
• Курите ли вы? Если да, то как много?
• Употребляете ли вы алкоголь или кофеин? Как много?
• Планируете ли вы в будущем беременность?

Что еще можно сделать в ожидании приема?

Пока вы ждете назначенной консультации, уточните у членов семьи, не было ли у ваших близких родственников заболеваний сердца. Симптомы стеноза устья аорты похожи на ряд других патологий сердца, в том числе и те, которые имеют семейную предрасположенность. Если вы будете владеть максимально возможной информацией о медицинской истории своей семьи, врачу будет проще определить следующие этапы диагностики и лечения в вашем случае.

Если вы заметили, что физические нагрузки ухудшают ваше состояние, избегайте физического напряжения до встречи с врачом.

Диагностика аортального стеноза

Чтобы поставить верный диагноз, ваш врач ознакомится с вашей историей болезни и имеющимися симптомами, а также проведет физикальное обследование. В рамках обычного медицинского осмотра врач всегда прослушивает ваше сердце с помощью фонендоскопа. Помимо прочих вещей, при этом он проверяет, не производит ли ваше сердце ненормальных звуков (сердечных шумов).

Если ваш врач обнаружит шум в сердце, он или она обсудит с вами эту ситуацию. Многие болезни сердца, в том числе и стеноз устья аорты, могут приводить к появлению шумов. В случае стеноза устья аорты причиной шума является турбулентное течение крови через суженный клапан.

Диагностические исследования

Если врач подозревает у Вас или у вашего ребенка сужение аортального клапана, Вам может потребоваться пройти несколько исследований, чтобы подтвердить диагноз и оценить степень тяжести имеющейся проблемы. Вас могут направить к врачу, который специализируется на болезнях сердца (кардиологу) для проведения таких исследований, как:

• Эхокардиография. При этом исследовании изображение вашего сердца получают с помощью звуковых волн. Это самое первое исследование, которое ваш врач может использовать для диагностики вашего состояния, если он или она подозревает, что у вас может быть клапанный порок. Во время эхокардиографии звуковые волны посылаются к вашему сердцу с помощью датчика (это устройство, которое прижимают к определенным точкам на вашей груди). Звуковые волны достигают сердца и возвращаются обратно к датчику, после чего компьютер обрабатывает эти сигналы, так что в итоге получаются видеоизображения сердца.

Эхокардиография помогает врачу подробно обследовать состояние сердца и его клапанов и проверить, нет ли каких-то проблем или отклонений. Это исследование помогает вашему врачу поставить диагноз аортального стеноза, оценить тяжесть вашего состояния и определить, какое лечение в вашей ситуации будет наиболее подходящим. Эхокардиография также будет использоваться для мониторирования вашего состояния в динамике.

В некоторых случаях врач может вводить датчик на специальной трубке через глотку в ваш пищевод (при этом вы будете в состоянии седации). Это называется чрезпищеводная эхокардиография; этот вариант эхокардиографии может обеспечить получение более подробных изображений сердца.

• Электрокардиограмма (ЭКГ). При этом исследовании к вашей коже присоединяются электроды, с помощью которых регистрируются электрические импульсы, которые генерирует ваше сердце. Импульсы записываются в виде зубцов, которые отображаются на мониторе или распечатываются на бумаге. ЭКГ может дать указания на возможность утолщения или увеличения левого желудочка, которые часто сопровождают аортальный стеноз.
• Рентгенография органов грудной клетки. Рентгеновское изображение органов вашей грудной клетки позволяет врачу оценить форму и размеры вашего сердца и выявить увеличение левого желудочка, которое может указывать на аортальный стеноз.

При рентгенографии органов грудной клетки также могут быть выявлены отложения кальция на аортальном клапане. Кроме того, рентгенография органов грудной клетки может помочь вашему врачу оценить состояние ваших легких. Стеноз устья аорты может приводить к застою в легких крови и тканевой жидкости, что вызывает отек, который может визуально определяться при рентгенографии.

• Катетеризация сердца. Ваш врач может назначить эту процедуру, если неинвазивные исследования не дали достаточно информации для точной диагностики имеющейся у вас патологии сердца и определения ее тяжести. В ходе этой процедуры врач проводит тонкую трубку (катетер) через артерию в вашей руке или в паху и проводит ее к артерии в вашем сердце.

Врач может вводить через этот катетер контрастное вещество, которое сделает ваши артерии видимыми на рентгене (коронароангиограмма). Это исследование помогает выявить сужения или закупорку в артериях, которые кровоснабжают сердце. Проблемы с артериями сердца могут сосуществовать с аортальным стенозом и могут требовать вмешательства одновременно с хирургическим лечением аортального стеноза.

• Нагрузочные пробы. При нагрузочной пробе вас попросят выполнить определенную физическую нагрузку, в результате чего частота сердечных сокращений увеличится и ваше сердце будет выполнять более интенсивную работу. Если у вас имеется тяжелый аортальный стеноз, но нет симптомов, ваш врач может назначить нагрузочную пробу, чтобы проверить, как ваше сердце реагирует на физическую активность, и измерить вашу переносимость физических нагрузок.
• Компьютерная томография (КТ). При КТ для получения подробных изображений сердца и его клапанов используется серия рентгеновских снимков, которую обрабатывает компьютер. Врачи могут использовать это исследование для измерения размеров вашей аорты и более прицельной оценки состояния аортального клапана. Иногда врач может при этом вводить в ваши кровеносные сосуды контрастное вещество, чтобы увидеть кровоток (КТ ангиография).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). При МРТ для получения подробных изображений сердца и его клапанов используются мощные магниты и радиоволны. Врачи могут также вводить в кровеносные сосуды контрастное вещество, чтобы лучше увидеть на снимках сердце и кровеносные сосуды (магнитно-резонансная ангиография). Врачи также могут использовать это исследование для измерения размера вашей аорты.

Эти и другие исследования помогут вашему доктору понять, насколько сужен ваш аортальный клапан, и насколько хорошо ваше сердце перекачивает кровь. После установления диагноза аортального стеноза ваш врач или порекомендует вам лечение, или предложит пристальное наблюдение.

Лечение стеноза аортального клапана

Иногда лекарственными препаратами удается облегчить симптомы аортального стеноза. Тем не менее, единственный способ устранить аортальный стеноз – это операция по починке или замене клапана, в результате которой будет устранено препятствие кровотоку.

Операция далеко не всегда бывает необходима немедленно. Если по результатам обследования выяснилось, что у Вас легкий или умеренно тяжелый аортальный стеноз, и у Вас нет никаких симптомов, Ваш доктор порекомендует вам регулярно проходить контрольное обследование для мониторинга состояния клапана, так что можно будет сделать операцию в тот момент, когда она действительно будет нужна. При этих контрольных визитах врач вновь будет анализировать вашу историю болезни, а также проведет физикальное обследование. Врач также может поговорить об имеющихся симптомах и о том, чего вы можете ожидать по мере прогрессирования заболевания.

Врач также может назначить повторное эхокардиографическое исследование с целью оценки функционирования аортального клапана и мониторинга вашего состояния. Обычно это делается каждые 3-5 лет при легком аортальном стенозе и ежегодно при умеренном аортальном стенозе.

Если у вас диагностирован тяжелый аортальный стеноз, вероятно, ваш врач будет назначать контрольные визиты с интервалом каждые три или шесть месяцев. Эхокардиография для оценки функционирования клапана и вашего состояния в целом в этой ситуации обычно повторяется каждые шесть или 12 месяцев. В некоторых случаях Ваш врач может также назначать дополнительные исследования.

В целом, операция обычно становится необходима, когда сужение прогрессирует до тяжелой степени и появляются симптомы. В некоторых случаях тяжелого аортального стеноза ваш врач может рекомендовать операцию, даже при отсутствии у вас симптомов. Если у вас умеренная или тяжелая степень аортального стеноза и одновременно имеются другие заболевания, требующие операции на открытом сердце, ваш врач может рекомендовать одновременную хирургическую коррекцию всех этих проблем.

Медикаментозное лечение при стенозе аортального клапана

Препаратов, которые могли бы вызвать обратное развитие аортального стеноза, не существует. Тем не менее, ваш врач может назначить для облегчения ваших симптомов определенные препараты, которые, например, могут уменьшать накопление жидкости, или замедлять частоту сердечных сокращений, или контролировать нарушения сердечного ритма, которые могут ассоциироваться со стенозом устья аорта. Снижение артериального давления также может предотвратить или замедлить развитие аортального стеноза. Спросите врача, не нужно ли вам снижать артериальное давление с помощью лекарств.

Хирургическое лечение

Для лечения аортального стеноза вам может потребоваться починка или замена аортального клапана. Несмотря на то, что в некоторых случаях возможны менее инвазивные подходы, основным лечением данного состояния является хирургическое.

Варианты вмешательств по починке или замене аортального клапана бывают следующими:

• Баллонная вальвулопластика. Иногда баллонная вальвулопластика бывает возможным вариантом лечения. В этом случае используется мягкая тонкая трубочка (катетер) с баллоном на конце.

Врач проводит катетер через кровеносный сосуд в паху к сердцу и в суженный аортальный клапан. После этого баллон на верхушке катетера раздувается. Баллон силой заставляет аортальный клапан раскрыться и растягивает его отверстие, улучшая кровоток. Затем баллон сдувается и катетер с баллоном удаляются из организма.

Баллонная вальвулопластика может уменьшить степень стеноза устья аорты и его симптомы, особенно у младенцев и более старших детей. Тем не менее, у взрослых после исходно успешной процедуры общей тенденцией является повторное сужение клапана. По этим причинам сейчас врачи редко используют баллонную вальвулопластику для лечения аортального стеноза у взрослых. Исключение составляют только те люди, чье состояние здоровья не позволяет выполнить им открытую операцию, и те, кто ожидает транскатетерного протезирования аортального клапана.

• Протезирование аортального клапана. Это основной вид хирургического лечения при тяжелом аортальном стенозе. Хирург удаляет суженный аортальный клапана и заменяет его механическим или тканевым клапанным протезом. Эта процедура обычно требует операции на открытом сердце.

Механические клапаны, которые делаются из металла, очень прочны, но они сопряжены с риском формирования кровяных сгустков (тромбов) на клапане или рядом с ним. Если вам будет установлен механический клапан, вам придется принимать антикоагулянтный препарат, например, варфарин (кумадин) в течение всей жизни, чтобы предотвратить образование тромбов.

Тканевые клапаны – которые могут браться от свиньи, коровы, или погибшего донора-человека – часто в конечном итоге с годами суживаются и нуждаются в замене. В некоторых ситуациях возможен еще один вариант замены с использованием тканевого клапана, при котором аортальный клапан заменяется собственным клапаном легочной артерии пациента (аутотрансплантат), но это менее вероятно для представителей старших возрастных групп. Ваш врач может обсудить с вами риски и преимущества всех вариантов клапанных протезов. Протезирование аортального клапана может устранить аортальный стеноз и его симптомы.

• Транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVR). Протезирование аортального клапана, которое является наиболее частым вмешательством при аортальном стенозе, традиционно выполнялось на открытом сердце.

Менее инвазивный подход – транскатетерное протезирование аортального клапана – предполагает замену аортального клапана протезом через бедренную артерию на ноге (трансфеморальный доступ) или верхушку левого желудочка сердца (трансапикальный доступ).

При TAVR врач вводит катетер с баллоном на конце в артерию на ноге пациента или маленький надрез на его груди и продвигает его к сердцу и внутрь аортального клапана. Затем раздувается баллон, вокруг которого свернут новый клапан. Это заставляет аортальный клапан закрыться и растягивает его отверстие, при этом новый клапан расправляется внутри собственного клапана пациента. После этого врач сдувает баллон и удаляет катетер с баллоном из организма. Альтернативным методом может быть установка внутри аортального клапана самораскрывающегося протеза, в этой ситуации баллон не используется.

В некоторых случаях с помощью катетера клапан может вставляться в нуждающийся в замене тканевой протез (процедура имплантации «клапан-в-клапан»).

TAVR обычно проводится людям с тяжелым аортальным стенозом и повышенным риском осложнений при традиционной операции на аортальном клапане. Эта процедура может уменьшить степень тяжелого аортального стеноза и устранить его симптомы у людей с повышенным риском осложнений операции на аортальном клапане. По сравнению с традиционной операцией протезирования аортального клапана процедура TAVR сопряжена с более высоким риском инсульта и сосудистых осложнений. Эта техника появилась относительно недавно и быстро развивается, также появляются более новые протезы и новые показания. TAVR иногда называется также транскатетерной имплантацией аортального клапана (TAVI).

• Хирургическая вальвулопластика. В редких случаях хирургическая починка клапана оказывается более эффективным вариантом лечения, чем баллонная вальвулопластика, например, у младенцев, которые рождаются со сросшимися вместе створками аортального клапана. Используя традиционные хирургические инструменты, кардиохирург проводит операцию на клапане и разделяет эти створки, уменьшая, таким образом, степень сужения и улучшая кровоток.

Существует эффективное хирургическое лечение стеноза устья аорты. Тем не менее, вам потребуется регулярное наблюдение врача для выявления изменений вашего состояния. У вас может сохраняться повышенный риск нарушений ритма сердца даже после успешного вмешательства по поводу аортального стеноза. Чтобы снизить этот риск, вам может потребоваться прием определенных лекарств. Если аортальный стеноз привел к тому, что ваше сердце ослабло, вам могут потребоваться препараты для лечения сердечной недостаточности.

Если вы перенесли операцию протезирования аортального клапана, вам придется принимать антибиотики перед определенными стоматологическими и медицинскими процедурами, чтобы снизить риск развития инфекции в тканях вашего сердца (эндокардита).

Профилактика аортального стеноза

Некоторые возможные способы предотвратить развитие аортального стеноза включают в себя:

• Меры по профилактике ревматической лихорадки. Для этого вам следует обязательно обращаться к врачу, если у вас болит горло. Без лечения стрептококковая инфекция в глотке может привести к развитию ревматической лихорадки. К счастью, стрептококковая инфекция в горле обычно легко лечится антибиотиками. Ревматическая лихорадка обычно часто встречается у детей и молодых взрослых.
• Устранение факторов риска коронарной болезни сердца. К ним относится высокое артериальное давление, ожирение и высокие уровни холестерина в крови. Эти же факторы риска могут быть связаны с аортальным стенозом, так что, если у вас диагностирован стеноз устья аорты, будет хорошей идеей контролировать массу тела, уровень артериального давления и холестерина.
• Забора о здоровье зубов и десен. Возможно существование взаимосвязи между инфекциями десен (гингивит) и инфицированием тканей сердца (эндокардит) Воспаление тканей сердца, вызванное инфекцией, может приводит к сужению артерий и усилению аортального стеноза.

Если у вас установлен диагноз аортального стеноза, врач может рекомендовать вам ограничить значительные физические нагрузки, чтобы избежать перенапряжения сердца.

Если вы являетесь женщиной детородного возраста, и у вас имеется аортальный стеноз, обсудите со своим врачом беременность и планирование семьи до того, как вы забеременеете. Во время беременности ваше сердце должно выполнять больше работы. Насколько хорошо эту дополнительную работу перенесет сердце со стенозом устья аорты, зависит от степени стеноза и от того, насколько хорошо сохранена насосная функция вашего сердца. Если вы забеременеете, вам потребуется наблюдение со стороны и кардиолога, и акушера, в течение всей беременности, при родах и после родов.

Современные подходы к диагностике аортального стеноза | Синьков А.В.

В обзоре представлены современные данные по эпидемиологии, этиологии и диагностике аортального стеноза, классификации степени кальциноза аортального клапана и количественной оценке тяжести аортального стеноза, приведены показания к интервенционному лечению аортального стеноза.

   Введение

   В 2017 г. вышли в свет два основополагающих руководства для врачей, посвященные проблеме диагностики аортального стеноза (АС), подготовленные ведущими экспертами в этой области: совместное руководство Европейского общества кардиологии (ESC) и Европейской ассоциации торакальной хирургии (EACTS) по диагностике и лечению болезней сердечных клапанов (2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [1]) и 2-е издание руководства по эхокардиографии Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (The EACVI Textbook of Echocardiography, 2 ed. [2]). Содержащиеся в этих руководствах алгоритмы диагностики АС отражают согласованное мнение ведущих мировых экспертных групп, включают сумму имеющихся на настоящий момент научных доказательств, основаны на результатах многоцентровых
рандомизированных контролируемых исследований и призваны оптимизировать принятие диагностических решений в повседневной врачебной практике.
    Представляется обоснованным знакомство практикующих врачей с содержащимися в этих руководствах современными подходами к диагностике АС.

    Эпидемиология аортального стеноза

    АС является самым распространенным заболеванием сердечных клапанов в развитых странах. Распространенность АС составляет около 2% населения в возрасте 70–80 лет и увеличивается до 3–9% в возрасте старше 80 лет. Среди населения старших возрастных групп АС представлен в основном в виде «кальцинированного АС» (2–7% населения старше 65 лет). У молодых лиц ведущей причиной АС является врожденная патология. Случаи ревматического АС в развитых странах в настоящее время достаточно редки [2].

    Диагностика аортального стеноза

    В последние годы для диагностики АС был предложен ряд современных неинвазивных методов: трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ), стресс-ЭхоКГ, магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Следует отметить, что по своим диагностическим возможностям неинвазивные методы сопоставимы, а в ряде случаев и превышают возможности классических инвазивных методов (ангиография, катетеризация сердца), позволяют не только диагностировать АС, но и определить его этиологию, тяжесть, оценить прогноз и показания к оперативному лечению [1].
    Наиболее распространенной неинвазивной диагностической методикой в настоящее время является ЭхоКГ, позволяющая получить всестороннюю оценку АС. Именно данные ЭхоКГ служат основой для определения показаний к интервенционному лечению.

    Этиология аортального стеноза

    Выделяют 3 формы обструкции выносящего тракта левого желудочка (ЛЖ): клапанную, надклапанную и подклапанную.
    При подклапанной форме уровень обструкции локализуется ниже кольца АК. Причиной фиксированной подклапанной обструкции является наличие тонкой фиброзной мембраны или фиброзно-мышечного сужения выносящего тракта ЛЖ. Динамическая подклапанная обструкция чаще всего обусловлена гипертрофической кардиомиопатией [2].
   Надклапанный АС является редким врожденным заболеванием, причина которого — гипоплазия восходящей аорты (синдром Вильямса — Бойрена).
   Наиболее частой формой АС является клапанная форма. Во взрослом возрасте основная причина АС — дистрофическая кальцификация АК, характеризующаяся фиброзным утолщением и ограничением подвижности створок клапана. Отложение кальция происходит в основном в теле створки со стороны аорты и в минимальной степени затрагивает комиссуры. Кальцификации подвержены как двух-, так и трехстворчатый АК. 60% больных с кальцифицированным АС имеют двухстворчатый АК [2].
   Ревматическое ремоделирование АК характеризуется фиброзным утолщением и расширенной васкуляризацией створок. Наиболее характерной чертой данной патологии являются спайки комиссур клапана, ограничивающие раскрытие створок и уменьшающие эффективную площадь отверстия клапана [2].
   

Причинами врожденного клапанного АС являются сращение двух или более створок, гипоплазия клапанного кольца, утолщение, деформация и ригидность створок. Наиболее частая причина врожденного АС — двухстворчатый АК, встречающийся у 0,5–2% населения, но необходимо помнить о возможности одно- и четырехстворчатого АК как причины АС [2].

    Эхокардиографическая оценка морфологии аортального клапана и сопутствующих изменений

    Морфологическую оценку АК лучше всего проводить в парастернальной проекции по короткой оси. Полезную информацию можно получить и при исследовании в парастернальной проекции по длинной оси, апикальной трехкамерной проекции и апикальной пятикамерной проекции. Чреспищеводная ЭхоКГ является более предпочтительной для оценки АК по сравнению с трансторакальной ЭхоКГ.
    При ЭхоКГ зоны кальцификации выглядят как выраженные гиперэхогенные образования с акустической тенью. Тем не менее дифференциация между кальцификацией и высокой степенью фиброза при ЭхоКГ может быть затруднительной, для точной диагностики необходимо использовать другие диагностические методики (например, МСКТ).
    Кальцификация АК ранее рассматривалась как дегенеративные изменения, поскольку предполагалось, что она связана с общими дегенеративными процессами в организме. Однако последние данные свидетельствуют, что кальцификация представляет собой активный процесс, по патогенезу напоминающий атеросклероз. Поэтому термин «кальцифицированный» (кальцинированный) АК является более точным, чем термин «дегенеративно измененный». Кальцификация двухстворчатого АК встречается чаще и развивается раньше, чем трехстворчатого АК.
    Современная классификация выраженности кальцификации АК предполагает деление на 3 степени:
    незначительная (mild): изолированные, единичные, мелкие кальцинаты;
    умеренная (moderate): множественные кальцинаты, по размеру больше, чем при незначительной степени;
    выраженная (severe): распространенная кальцификация и утолщение всех створок.
    Было показано, что данная классификация имеет прогностическое значение при долговременном наблюдении. При МСКТ кальцификация определяется как выявление 4 и более смежных пикселей с плотностью >130 единиц Хаунсфилда.
    Наиболее частыми ассоциированными с АС изменениями являются гипертрофия миокарда ЛЖ и дилатация восходящей аорты. Концентрическая гипертрофия ЛЖ — естественный компенсаторный механизм миокарда в ответ на длительную нагрузку давлением. Степень гипертрофии зависит от фенотипа и может варьировать от выраженной до незначительной и даже находиться в пределах нормальных значений. Случаи выраженной гипертрофии необходимо дифференцировать с гипертрофической кардиомиопатией и инфильтративными болезнями миокарда. Для оценки степени гипертрофии рекомендуется определять массу миокарда ЛЖ. Дилатация восходящей аорты диагностируется при ее увеличении больше 2,1 см/м2 [2].
    При ревматическом поражении АК стеноз часто сочетается с аортальной недостаточностью и сопутствующим вовлечением митрального клапана. Недостаточность АК приводит к увеличению трансаортального объемного кровотока и повышению показателя градиента давления, в то время как клинически значимая митральная недостаточность (умеренная и тяжелая степень), наоборот, снижает трансаортальный кровоток и связанные с ним гемодинамические показатели. В обоих случаях для оценки АС рекомендуется использовать площадь клапана, являющуюся независимым от объема кровотока показателем.
    Двухстворчатый АК обычно сочетается с коарктацией аорты и другими врожденными пороками сердца. Преобладающим вариантом двухстворчатого АК является сращение левой и правой коронарных створок (~80%) (передне-задний тип), реже наблюдается сращение правой коронарной и некоронарной створок (~19%) (право-левый тип), крайне редким вариантом является сращение левой коронарной и некоронарной створок (~1%). Для постановки диагноза важна хорошая визуализация АК в парастернальной позиции по короткой оси, где АК имеет характерный вид «рыбьего рта». Симптомами, подтверждающими наличие двухстворчатого АК, являются куполообразный вид створок в парастернальной позиции по длинной оси и эксцентрическая линия смыкания створок в диастолу в М-режиме. Гиперэхогенная линия шва в месте сращения створок может создавать впечатление трехстворчатого АК при трансторакальной ЭхоКГ. Для постановки точного диагноза нередко требуется проведение чреспищеводной ЭхоКГ [2].

    Количественная оценка выраженности аортального стеноза

    В норме площадь АК составляет 3–4 см², поток через клапан имеет ламинарное течение, пиковая скорость потока — обычно меньше 2 м/с. При сужении АК скорость чресклапанного потока увеличивается пропорционально степени сужения.

    Оценка скорости потока и градиента давления

    При ЭхоКГ измерение скорости чресклапанного потока осуществляется в режиме постоянно-волнового допплера. При уменьшении площади клапана отмечается позднее, чем в норме, появление пика допплеровского сигнала в систолу. Для оценки степени стеноза используют как пиковые (максимальные) чресклапанные градиенты давления, вычисляемые на основе упрощенного уравнения Бернулли, так и средние чресклапанные градиенты давления, получаемые путем усреднения всех одномоментных градиентов давления в течение систолы. Средние чресклапанные градиенты по своей величине и физиологической составляющей в большей степени сопоставимы с градиентами, получаемыми при инвазивной катетеризации сердца, и являются более предпочтительными для оценки степени стеноза.
    В то же время следует учитывать, что допплеровское измерение скорости потока и градиента давления может подвергаться влиянию ряда систематических и случайных ошибок, приводящих к гипер- или гиподиагностике степени АС. Основными ошибками являются: несовпадение ультразвукового луча с направлением потока, игнорирование высокой скорости в проксимальном отделе выносящего тракта ЛЖ при его обструкции, наложение на чресклапанный аортальный поток сигналов митральной или трикуспидальной регургитации, отсутствие усреднения нескольких комплексов при сердечной аритмии, игнорирование зависимости чресклапанной скорости и градиента от увеличенного сердечного выброса при выраженной аортальной регургитации, анемии, тиреотоксикозе и наличии внутрисердечных шунтов.

    Определение эффективной площади отверстия АК методом постоянства потока

    Вычисляется на основе равенства потоков в выносящем тракте ЛЖ и на уровне АК. Измерив площадь, среднюю скорость потока в выносящем тракте ЛЖ и среднюю скорость потока через АК, можно определить эффективную площадь отверстия АК. Скорость в выносящем тракте ЛЖ определяется в импульсно-волновом допплеровском режиме, а скорость через АК — в постоянно-волновом режиме. Скорость и площадь в выносящем тракте ЛЖ должны определяться на одном уровне — примерно на 0,5–1 см проксимальнее АК. Данный алгоритм встроен во все современные ультразвуковые аппараты. Ограничения точности измерений и необходимые допущения для упрощения расчетов при этом методе могут служить источником ошибок измерения эффективной площади отверстия АК, в основном в сторону меньшей величины площади. Более точное определение площади АК может быть получено при использовании чреспищеводной, трехмерной ЭхоКГ и МРТ [2].

    Планиметрия АК

    Точное очерчивание отверстия АК в двухмерном режиме затруднено у большинства пациентов из-за сложной формы стеноза и сопутствующего кальциноза. Этот метод не рекомендуется как рутинное измерение площади АК, но может быть полезен у определенных групп пациентов в дополнение к другим методам. Следует также отметить, что расстояние между створками АК в М-режиме в настоящее время не является показателем для оценки степени АС [2].

    Классификация тяжести аортального стеноза

    Классификация тяжести АС включает последовательность степеней увеличения выраженности стеноза, определяемой на основе пиковой скорости аортальной струи, среднего чресклапанного градиента давления и площади АК (табл. 1). Следует отметить, что градация степеней тяжести АС основана на прогностической информации, полученной в клинических исследованиях, а не на физических или гемодинамических критериях. Как показали клинические исследования, пиковая скорость, средний градиент и площадь клапана (вычисляемая методом постоянства потока) полностью коррелируют между собой. Прогностическое значение пиковой скорости аортальной струи отмечается во всем спектре градаций АС, даже за пределами пороговых значений тяжелого АС, в то время как определение площади клапана подвержено значительной вариабельности [2].
    Аортальный склероз определяется как наличие кальцификации АК без гемодинамической обструкции кровотока, легкий стеноз характеризует начальные явления стеноза с незначительной обструкцией кровотока, умеренный стеноз — существенную, клинически значимую обструкцию кровотока, тяжелый стеноз — крайнюю степень, требующую оперативного лечения.
    Поскольку скорость и чресклапанный градиент АК существенно зависят от объема кровотока, представленные в таблице 1 пороговые значения применимы только при нормальных значениях сердечного выброса (индекс сердечного выброса >35 мл/м²). У лиц с чрезмерно большой или, наоборот, маленькой площадью поверхности тела рекомендуется индексировать площадь клапана к площади поверхности тела (пороговое значение ≤0,6 см2/м² для тяжелого АС) [2].

    При однонаправленных изменениях скорости, градиента и площади клапана классификация тяжести АС не представляет проблем, но разнонаправленные изменения показателей могут вызывать затруднения. Площадь АК может быть >1 см², несмотря на скорость >4 м/с и средний градиент >40 мм рт. ст., при повышенном объемном чресклапанном кровотоке в случае выраженной аортальной регургитации, при наличии внутрисердечных шунтов и при состояниях с высоким сердечным выбросом (гипертермия, анемия, тиреотоксикоз). Причиной расхождения значений площади и гемодинамических показателей могут быть также ошибки измерения диаметра выносящего тракта ЛЖ, занижающие величину площади (²) при скорости
    Причиной расхождения показателей площади клапана (²), скорости (так называемый АС с низким кровотоком — низким градиентом при уменьшенной ФВ. Таким больным рекомендуется проведение стресс-ЭхоКГ с добутамином. При наличии контрактильного резерва (увеличение ударного объема на 20% и более) об истинно тяжелом АС будет свидетельствовать сохраняющийся низкий показатель площади клапана (40 мм рт. ст.), при псевдотяжелом АС (первичное поражение миокарда) средний чресклапанный градиент остается низким (1–1,2 см²) [2].
    Наибольшие диагностические сложности определения тяжести АС могут возникать в случае снижения площади клапана ² при скорости с парадоксально низким кровотоком — низким градиентом при сохранной ФВ. Данный синдром может встречаться у пациентов (чаще пожилых, с длительным анамнезом артериальной гипертензии), с выраженной гипертрофией и уменьшенным объемом ЛЖ, приводящими к снижению чресклапанного кровотока (индекс сердечного выброса ²), несмотря на сохранность нормальной ФВ. Для дифференциального диагноза тяжелого и псевдотяжелого АС рекомендуется использовать шкалу кальцификации клапана при неконтрастной МСКТ (табл. 2). При степени кальцификации АК >1600 для женщин и >3000 для мужчин тяжелый АС высоковероятен, при степени кальцификации >1200 для женщин и >2000 для мужчин тяжелый АС вероятен, при степени кальцификации

    Встречающиеся в клинической практике случаи уменьшения площади клапана ² при среднем градиенте
    Важнейшим этапом менеджмента АС являются оценка его прогрессирования и определение показаний к интервенционному лечению (табл. 3). Рекомендуемая кратность ЭхоКГ-исследований составляет 6–12 мес. Наиболее чувствительным показателем прогрессирования АС является скорость чресклапанного потока, в то время как площадь клапана менее чувствительна для выявления небольших изменений. Для оценки прогрессирования стеноза очень важно проводить исследование скорости потока в условиях одинаковых эхо-окна и функции ЛЖ. Следует отметить, что ведущим показанием к интервенционному лечению АС является наличие у больного клинических симптомов АС в покое или при нагрузке.

    Ниже представлены требования к стандартному отчету ЭхоКГ при оценке больных АС:
    этиология АС;
    морфология и степень кальцификации АК;
    количественная оценка тяжести стеноза:
    пиковая скорость струи через АК;
    средний градиент через АК;
    площадь АК методом постоянства потока;
    характеристика эхо-окна;
    индекс ударного объема;
    размер и функция ЛЖ;
    толщина миокарда ЛЖ;
    сопутствующие поражения;
    давление в легочной артерии.

    Заключение

    Унификация подходов к диагностике, оценке тяжести и определению показаний к интервенционному лечению являются важнейшими составляющими успешного ведения больных АС на всех этапах оказания медицинской помощи — от районной поликлиники до кардиохирургического центра. Представленные в настоящем обзоре данные призваны оптимизировать принятие диагностических решений в повседневной врачебной практике с целью улучшения клинических исходов АС.

.

Кальцификация аорты: ранний признак проблем с сердечным клапаном?

Является ли кальциноз аортального клапана признаком сердечного заболевания?

Ответ от Франсиско Лопеса-Хименеса, доктора медицины

Кальциноз аортального клапана — это состояние, при котором отложения кальция образуются на аортальном клапане в сердце. Эти отложения могут вызвать сужение при открытии аортального клапана. Это сужение может стать достаточно серьезным, чтобы уменьшить кровоток через аортальный клапан — состояние, называемое стенозом аортального клапана.

Кальцификация аортального клапана может быть ранним признаком сердечного заболевания, даже если у вас нет других симптомов сердечного заболевания.

Кальциноз и стеноз обычно поражают людей старше 65 лет. У молодых людей это часто бывает вызвано:

• Порок сердца, присутствующий при рождении
• Другие болезни, например почечная недостаточность

Склероз аортального клапана — утолщение и жесткость клапана и умеренная кальцификация аорты — обычно не вызывает серьезных проблем с сердцем, но требует регулярных осмотров, чтобы убедиться, что ваше состояние не ухудшается.Если клапан сильно сужается (стенозируется), может потребоваться операция по замене аортального клапана.

с

Франсиско Лопес-Хименес, доктор медицины

• Допплерография: для чего он нужен?

26 января 2019 г. Показать ссылки

1. Gaasch WH, et al. Естественная история, эпидемиология и прогноз стеноза аорты. https://www.uptodate.com/home. По состоянию на 18 апреля 2017 г.
2. Zakkar M, et al. Стеноз аорты: диагностика и лечение.BMJ. 2016; 355: 1.
3. Dweck M, et al. Стеноз аортального клапана и патогенез кальцинированного стеноза аорты. https://www.uptodate.com/home. По состоянию на 18 апреля 2017 г.
4. Нишимура Р.А. и др. Обновление рекомендаций AHA / ACC от 2014 г. по ведению пациентов с пороками клапанов сердца, 2017 г., посвященное AHA / ACC: отчет Рабочей группы по клинической практике Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации. Тираж. В прессе. По состоянию на 8 мая 2017 г.
5. AskMayoExpert.Стеноз аортального клапана. Рочестер, Миннесота: Фонд Мейо медицинского образования и исследований; 2016.

Посмотреть больше ответов экспертов

Продукты и услуги

1. Книга: Клиника Мэйо Здоровое сердце для жизни!

.

Стеноз аорты — CHOC Children’s

Что такое стеноз аорты?

Стеноз аорты — порок сердца, который может быть врожденным (присутствует при рождении) или приобретенным (развиваться в более позднем возрасте).Если проблема врожденная, то в течение первых 8 недель беременности что-то начало происходить, что повлияло на развитие аортального клапана. Врожденный стеноз аорты у мальчиков встречается в три раза чаще, чем у девочек.

Аортальный клапан находится между левым желудочком и аортой. Он имеет три створки, которые функционируют как односторонняя дверь, позволяя крови течь вперед в аорту, но не обратно в левый желудочек. Стеноз аорты — это неспособность аортального клапана полностью открыться.

При стенозе аорты проблемы с аортальным клапаном затрудняют открытие створок и позволяют крови течь вперед от левого желудочка к аорте. У детей к этим проблемам может относиться клапан, который:

• Только две створки вместо трех (двустворчатый аортальный клапан).
• Имеет листовки, частично соединенные вместе.
• Имеет толстые створки, которые не открываются полностью.
• Поврежден ревматической лихорадкой или бактериальным эндокардитом.
• Область выше или ниже клапана сужена (надклапанная или подклапанная).

Стеноз аорты может присутствовать в различной степени, в зависимости от наличия препятствия кровотоку. Ребенок с тяжелым стенозом аорты будет серьезно болеть, и его основные симптомы будут отмечены в раннем возрасте. У ребенка с легким стенозом аорты может быть немного симптомов или, возможно, не будет никаких до более позднего возраста. Степень обструкции со временем может ухудшиться.

Что вызывает стеноз аорты?

Врожденный стеноз аорты возникает из-за неправильного развития аортального клапана в первые 8 недель роста плода.Это может быть вызвано рядом факторов, хотя в большинстве случаев этот порок сердца возникает спорадически (случайно) без видимой причины его развития.

Некоторые врожденные пороки сердца могут иметь генетическую связь, возникающую либо из-за дефекта гена, либо из-за хромосомной аномалии, либо из-за воздействия окружающей среды, из-за чего проблемы с сердцем чаще возникают в определенных семьях.

Приобретенный стеноз аорты может возникнуть после стрептококковой инфекции, которая переходит в ревматическую лихорадку.

Почему стеноз аорты вызывает беспокойство?

Легкий стеноз аорты может не вызывать никаких симптомов. Однако стеноз аорты от умеренного до тяжелого может проявляться несколькими различными способами, в том числе:

• Левый желудочек должен работать больше, чтобы попытаться переместить кровь через плотный аортальный клапан. В конце концов, левый желудочек больше не может справляться с дополнительной рабочей нагрузкой и не может эффективно перекачивать кровь в организм.
• Вероятность того, что аорта может расшириться (увеличиться) выше среднего.Это может увеличить риск аневризмы или расслоения аорты.
• Вероятность развития инфекции внутренней оболочки сердца или аорты, известной как бактериальный эндокардит, выше среднего.
• Коронарные артерии, которые поставляют богатую кислородом (красную) кровь в сердечную мышцу, могут не получать достаточно крови, чтобы удовлетворить потребности сердца.

Каковы симптомы стеноза аорты?

Ниже приведены наиболее частые симптомы стеноза аорты.Однако каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

• Усталость
• Головокружение при напряжении
• Одышка
• Нерегулярное сердцебиение или учащенное сердцебиение
• Боль в груди.

Симптомы стеноза аорты могут напоминать другие заболевания или проблемы с сердцем. Всегда консультируйтесь с детским врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется стеноз аорты?

Если детский врач слышит шум в сердце во время медицинского осмотра, он или она направит ребенка к детскому кардиологу для постановки диагноза.Шум в сердце — это шум, вызванный турбулентностью крови, текущей через преграду из левого желудочка в аорту. Симптомы, которые проявляет ваш ребенок, также помогут в диагностике.

Детские кардиологи CHOC специализируются на диагностике и лечении врожденных пороков сердца и проблем с сердцем, которые могут развиться позже в детстве. Чтобы диагностировать стеноз аорты, кардиолог проведет физическое обследование, послушав сердце и легкие ребенка, и сделает другие наблюдения, которые помогут в постановке диагноза.Громкость и качество шепота (резкий, дующий и т. Д.), А также место в груди, где шепот слышен лучше всего, дадут кардиологу первоначальное представление о том, какая проблема с сердцем может быть у вашего ребенка. Диагностический анализ врожденных пороков сердца определяется возрастом ребенка и клиническим состоянием. Некоторые тесты, которые могут быть рекомендованы, включают следующее:

• Рентген грудной клетки. Диагностический тест, использующий рентгеновские лучи для получения изображений внутренних тканей, костей и органов на пленке.Узнайте больше о рентгене грудной клетки.
• Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ). Тест, который регистрирует электрическую активность сердца, выявляет аномальные ритмы (аритмии или аритмии) и определяет напряжение сердечной мышцы. Узнайте больше об электрокардиограмме.
• Эхокардиограмма (эхо). Процедура, которая оценивает структуру и функцию сердца с помощью звуковых волн, записанных электронным датчиком, который создает движущееся изображение сердца и сердечных клапанов.Узнайте больше об эхокардиограмме.
• Электрокардиограмма с нагрузкой (ЭКГ или ЭКГ). ЭКГ с упражнениями проводится для оценки реакции сердца на стресс или физическую нагрузку. ЭКГ контролируется, пока ваш ребенок тренируется на беговой дорожке или велотренажере. ЭКГ измеряет электрическую активность сердца вашего ребенка. Узнать больше об упражнениях ЭКГ.
• МРТ сердца. Диагностическая процедура, которая использует комбинацию больших магнитов, радиочастоты и компьютера для получения детальных изображений сердца.Узнать больше о МРТ.

Как лечить стеноз аорты?

Специфическое лечение стеноза аорты определяется детским врачом на основании:

• Возраст ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
• Степень стеноза аорты
• Переносимость ребенком определенных лекарств, процедур или методов лечения
• Ожидания по течению стеноза аорты
• Мнение или предпочтения семьи.

Стеноз аорты лечится путем восстановления закупоренного клапана. В настоящее время доступно несколько вариантов.

Некоторым очень больным младенцам перед процедурой восстановления требуется помощь в отделении сердечно-сосудистой интенсивной терапии или отделении интенсивной терапии новорожденных. Другим, у кого проявляются незначительные симптомы, будет запланирован ремонт в менее срочном порядке.

Активность может быть ограничена у детей с умеренным стенозом аорты до операции. Например, могут быть ограничены соревновательные виды спорта, требующие выносливости.

Кардиолог и кардиохирург вашего ребенка внимательно изучат случай вашего ребенка и порекомендуют один из нескольких вариантов лечения в зависимости от того, какое лечение, по их мнению, является лучшим для лечения сердечной проблемы вашего ребенка. Варианты ремонта включают следующее:

• Баллонное расширение. Процедура катетеризации сердца, при которой небольшая гибкая трубка (катетер) вводится в кровеносный сосуд в паху и направляется внутрь сердца. В наконечнике трубки имеется спущенный баллон.Когда трубка помещается в суженный клапан, баллон надувается, чтобы растянуть открытую область.
• Вальвотомия. Операция на сердце, при которой хирургическое вмешательство проводится для кальцинированной ткани в створках аортального клапана, которые препятствуют правильному открытию створок клапана.
• Замена аортального клапана. Аортальный клапан заменен новым клапаном в ходе хирургической операции. Сменные клапаны делятся на две категории: тканевые (биологические) клапаны, которые сделаны из тканей животных, и клапаны мягкие и тонкие.Механические клапаны, изготовленные из углеродного волокна, имеют твердые створки клапана. Дети, перенесшие замену клапана, должны будут проходить профилактику антибиотиками на протяжении всей жизни. Пациентам, которым был установлен механический клапан, потребуется пожизненное лечение кумадином (варфарином), лекарством, разжижающим кровь, чтобы предотвратить образование катастрофических сгустков на самих створках клапана.
• Гомотрансплантат аорты. Часть аорты донора с неповрежденным аортальным клапаном используется для замены аортального клапана и части восходящей аорты.Эта процедура выполняется редко из-за сложности операции и быстрого выхода из строя самого гомотрансплантата аорты.
• Легочный аутотрансплантат (процедура Росс). Участок собственной легочной артерии ребенка с неповрежденным легочным клапаном используется для замены аортального клапана и участка восходящей аорты. Часть легочной артерии от другого донора-человека с неповрежденным клапаном используется для замены перенесенной легочной артерии.

Каковы отдаленные перспективы после хирургического лечения стеноза аорты?

Большинство детей, перенесших хирургическое лечение стеноза аорты, будут жить здоровой жизнью.Уровень активности, аппетит и рост в конечном итоге должны вернуться к норме.

По мере того, как ребенок растет, надувной клапан может снова сузиться. Если это произойдет, может потребоваться повторная баллонная процедура или операция для устранения стеноза аорты. Иногда сама ткань аорты может быть аномальной, что может привести к осложнениям в подростковом или взрослом возрасте. Регулярное наблюдение в специализированном кардиологическом центре должно продолжаться в течение всей жизни.

Людям, которым была произведена замена механического клапана, может потребоваться прием антикоагулянтов (разжижителей крови) для предотвращения образования тромбов на поверхности искусственного клапана.Чрезвычайно важно, чтобы ваш ребенок регулярно получал это лекарство и регулярно контролировал статус свертывания крови, чтобы поддерживать наиболее подходящую дозу антикоагулянтов. Поскольку дети растут очень быстро, дозы лекарств часто меняются. Важно регулярно посещать кардиолога вашего ребенка, чтобы убедиться, что ваш ребенок получает безопасные и эффективные дозы лекарств.

Первоначальное протезирование клапана часто выполняется с использованием тканевого клапана, чтобы избежать необходимости в антикоагуляции, особенно у женщин детородного возраста.Антикоагулянтные препараты во время беременности очень трудно поддаются лечению и требуют особого лечения.

Повторная замена клапана — не редкость в течение жизни человека, особенно когда замена происходит у растущего ребенка. Кроме того, следует тщательно контролировать и контролировать артериальное давление.

Кардиологи Института сердца обсудят конкретные долгосрочные перспективы вашего ребенка.

Обзор стеноза аорты — Doctor Lounge

Аортальный клапан представляет собой лоскутное отверстие, расположенное между левой стороной сердца и аортой.Аорта — главная артерия, по которой кровь идет от сердца. Кровь закачивается левым желудочком через аортальный клапан в аорту и артерии тела. Стеноз аорты вызывает ограниченное систолическое открытие створок клапана со средним градиентом транскалапанного давления не менее 5-10 мм рт. Когда степень сужения становится достаточно значительной, чтобы препятствовать току крови из левого желудочка в артерии, развиваются проблемы с сердцем. В исследовании Euro Heart Survey по заболеванию клапанов сердца стеноз аортального клапана был наиболее частой патологией клапана.Склероз аортального клапана обычно определяется как очаговое или диффузное утолщение створок аорты с кальцифицированными узелками, как правило, у основания створок, а трансклапанная скорость при допплеровском исследовании все еще находится в нормальном диапазоне (Vmax

Epidemiology

Распространенность

Ревматическая болезнь клапана резко снизилась в Соединенных Штатах за последние 50 лет, и изолированный ревматический аортальный клапан в любом случае является редкостью. С нашим стареющим населением кальцифицируемый стеноз аорты является причиной подавляющего большинства заболеваний аортального клапана.У пожилых людей легкое утолщение и / или кальциноз трехстворчатого аортального клапана без ограничения движения створок (например, склероз аорты) поражает около 25% населения старше 65 лет. Однако кальцифицирующий стеноз аорты поражает примерно 2–3% лиц старше 75 лет. Таким образом, не у всех пациентов со склерозом аорты будет развиваться обструктивная болезнь аортального клапана.

Заболеваемость

Приблизительная общая частота анатомического двустворчатого аортального клапана составляет от 1% до 2% населения.Из этих людей у ​​большинства будет стеноз аорты, а у меньшинства разовьется регургитация. В частности, склероз аортального клапана (утолщение аортального клапана и кальцификация без градиента давления), по-видимому, затрагивает около четверти взрослых старше 65 лет, в то время как стеноз аортального клапана присутствует у 2-9% населения старше 65 лет. ; наблюдается повышенная распространенность как склероза, так и стеноза с возрастом (48% и 4% среди лиц старше 85 лет).

Относительная частота поствоспалительного заболевания (т.е. постревматического) снизилась с 30% до 18%, а относительная частота двустворчатого аортального клапана изменилась с 37% до 33%; напротив, относительная частота дегенеративно-кальцифицирующего стеноза аорты («атеросклеротическая» форма заболевания, см. ниже) увеличилась с 30% до 46%. Эти различия были разительны у испытуемых старше 70 лет.

Пол

Стеноз аорты из-за двустворчатого клапана поражает мужчин в три раза чаще, чем женщин, но кальцифицирующая болезнь трехстворчатого клапана в пожилом возрасте в равной степени поражает обоих полов.

Возраст

Стеноз аорты может возникнуть в любом возрасте (потому что причины разные), но обычно протекает бессимптомно до среднего или пожилого возраста. Еще несколько лет назад стеноз аорты считался физиологическим процессом, связанным со старением, не имеющим клинического значения. Однако склероз аортального клапана не наблюдается примерно у 50% людей старше 80 лет.

Причины и факторы риска

Стенозу аорты способствует ряд состояний. Известно три состояния, вызывающих стеноз аорты:

Клапанные причины

1.Кальцификация двустворчатого клапана

Двустворчатый аортальный клапан является наиболее частой причиной стеноза аорты у пациентов в возрасте до 65 лет. Нормальные аортальные клапаны имеют 3 тонких створки, называемых створками. Около 2% людей рождаются с аортальными клапанами, имеющими только 2 створки (двустворчатые клапаны). Хотя двустворчатые клапаны обычно не препятствуют кровотоку у молодых пациентов, они не открываются так широко, как нормальные клапаны с 3 створками. Турбулентный кровоток вызывает чрезмерный износ, ведущий к кальцификации , рубцеванию и снижению подвижности створок клапана с течением времени.Около 10% двустворчатых клапанов значительно сужаются, что приводит к симптомам и проблемам с сердцем при стенозе аорты.

2. Старческий кальцифицированный стеноз аорты

Самая частая причина стеноза аорты у пациентов старше 65 лет называется « сенильный кальцифицирующий стеноз аорты ». С возрастом белок коллаген створок клапана разрушается, и кальций откладывается на створках. Когда подвижность створки клапана снижается из-за кальцификации, турбулентность на клапане увеличивается, вызывая рубцевание, утолщение и стеноз клапана.Почему этот процесс старения прогрессирует, вызывая значительный стеноз аорты у некоторых пациентов, но не у других, неизвестно.

3. Ревматическая лихорадка

Ревматическая лихорадка редко вызывает изолированный стеноз аорты. Ревматическая лихорадка — это состояние, возникшее в результате нелеченой инфекции стрептококковыми бактериями группы А. Повреждение створок клапана из-за ревматической лихорадки вызывает усиление турбулентности на клапане и большее повреждение. Сужение при ревматической лихорадке происходит из-за сращения спаек створок клапана.Ревматический стеноз аорты обычно возникает при некоторой степени аортальной регургитации. В нормальных условиях аортальный клапан закрывается, чтобы предотвратить отток крови из аорты обратно в левый желудочек. При аортальной регургитации пораженный клапан способствует утечке крови обратно в левый желудочек, поскольку мышцы желудочков расслабляются после сцеживания. У этих пациентов также есть определенная степень ревматического повреждения митрального клапана.

Подклапанные причины

• Стеноз подклапанного аорты
• Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Патогенез

Стеноз клапанного аорты приводит к хронической перегрузке левого желудочка давлением.Однако на любом этапе жизни естественное течение стеноза аорты в значительной степени отражает функциональную целостность митрального клапана. Пока поддерживается адекватная функция митрального клапана, легочное русло защищено от перегрузки систолическим давлением, вызванной стенозом аорты. В отличие от болезни митрального клапана, при которой непосредственно задействован легочный контур, компенсаторная концентрическая гипертрофия левого желудочка позволяет желудочку, перегруженному давлением, поддерживать ударный объем при умеренном повышении диастолического давления, и пациенты могут оставаться бессимптомными в течение многих лет.В конечном итоге гипертрофия левого желудочка приводит либо к диастолической дисфункции с появлением застойных симптомов, либо к избыточной потребности миокарда в кислороде с началом стенокардии.

Симптомы

Большинство пациентов с кальцифицированным стенозом аорты сообщают о том, что знают шум в сердце в течение многих лет. Общие симптомы стеноза аорты включают: ночной кашель; обмороки, особенно при физических нагрузках; усталость; одышка, которая усиливается ночью или при физической нагрузке; стенокардия; и нарушения зрения.Некоторые пациенты также могут испытывать обмороки при физической нагрузке, что, вероятно, отражает неспособность увеличить сердечный выброс и поддерживать артериальное давление в ответ на расширение сосудов. Однако вазодепрессорные обмороки могут быть оперативным механизмом в части этих синкопальных эпизодов.

Знаки

При физикальном обследовании часто, но не всегда, заметен резкий систолический ромбовидный (crescendo-decrescendo) шум стеноза аорты, наиболее громкий у основания сердца и иррадиирующий к сонным артериям.Состояния с низким уровнем выработки, ожирение или хронические заболевания легких могут маскировать результаты. Шум может распространяться в сторону верхушки сердца, и в этом случае резкий компонент теряется; это открытие можно принять за второй шепот. Другие признаки значительного стеноза аортального клапана включают одиночный (легочный) компонент второго тона сердца и устойчивый апикальный импульс левого желудочка с четвертым тоном сердца. Медленно нарастающий пульс сонной артерии с низким объемом тяжелого стеноза аорты может быть отмечен у более молодых пациентов, но изменения в податливости артерий часто маскируют эти результаты у пожилых.

Оценка

Пациенты с типичными признаками стеноза аорты должны пройти подробный сеанс сбора анамнеза с выяснением уровней привычной активности и любых изменений переносимости физической нагрузки. Начало любого из классических симптомов обструкции оттока левого желудочка, а именно стенокардии, обморока или сердечной недостаточности, у пациента со стенозом клапанного клапана аорты указывает на запущенное заболевание клапана и должно быть тщательно и быстро обследовано. Выраженность симптомов не всегда связана с тяжестью заболевания.Фактически, люди иногда внезапно умирают от стеноза аорты, не имея симптомов. Симптомы обычно возникают, когда площадь аортального клапана сужается до менее 1 квадратного сантиметра. Критический стеноз аорты присутствует, когда площадь клапана меньше 0,7 квадратных сантиметра.

Диагностика

Электрокардиограмма часто показывает изменения гипертрофии левого желудочка. В редких случаях также может наблюдаться нарушение электропроводности.

Рентген грудной клетки редко помогает, хотя иногда может наблюдаться обильная кальцификация клапана или постстенотическое расширение восходящей аорты.

Благодаря своей широкой доступности, двумерная и допплеровская эхокардиография стала методом выбора при обследовании пациентов с подозрением на порок сердца. Эхокардиография позволяет оценить анатомию клапана, а также размер камеры и функцию желудочков. Доплеровские исследования позволяют оценить градиенты давления, а также площадь аортального клапана, используя уравнение непрерывности.

При эхокардиографии хорошего качества катетеризация сердца обычно не требуется для диагностики пациентов со стенозом аорты.Однако катетеризация сердца является золотым стандартом при оценке стеноза аорты. Предоперационная коронарная ангиография обычно проводится мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет.

Лечение

Пациенты с (преобладающим) стенозом аорты делятся на одну из четырех категорий степени тяжести:

1. Площадь клапана> 1,2 см2: легкая
2. Площадь клапана от 1,0 до 1,2 см2: умеренная
3. площадь клапана от 0,7 до 1,0 см2: тяжелая
4. область клапана

1.Наблюдение

Бессимптомные пациенты со стенозом аорты от легкой до умеренной степени должны проходить медицинское наблюдение с регулярным опросом на предмет изменений переносимости физической нагрузки или других симптомов. Последовательное эхокардиографическое обследование должно основываться на понимании естественной истории поражения, как указано ниже. Пациентам следует избегать физических нагрузок и особенно после приема пищи. При каждом посещении следует подчеркивать меры предосторожности при инфекционном эндокардите в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации.

2. Антигипертензивные средства

Артериальная гипертензия встречается примерно у 20–30% пациентов со стенозом аорты легкой и средней степени тяжести, и ее следует лечить с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина, титруемых медленно. Некоторым пациентам могут быть назначены умеренные дозы сопутствующих бета-адреноблокаторов.

Контролируемый тест на толерантность к физической нагрузке может обеспечить полезную объективную оценку у пациентов с эхокардиографическими доказательствами умеренного стеноза аорты, которые сообщают об атипичных симптомах, которые минимизируют жалобы или которые ведут малоподвижный образ жизни и, следовательно, могут не испытывать непереносимости физических упражнений.Функциональные ограничения с невозможностью выполнять упражнения до уровней, превышающих 6 метаболических эквивалентов (МЕТ), в некоторых случаях могут рассматриваться как «симптом». Стресс-тестирование не рекомендуется пациентам с очень тяжелой обструкцией оттока левого желудочка.

2. Замена клапана

Пациентам с симптомами, т. Е. Пациентам со стенокардией, обмороком, одышкой, умеренным, тяжелым или критическим стенозом аорты следует заменить клапан. Показания к операции на аортальном клапане включают умеренный стеноз аорты у пациентов, которым требуется коронарное шунтирование и / или любая другая операция на сердце, гипотензия, вызванная физической нагрузкой, и бессимптомный тяжелый стеноз аорты с признаками дисфункции левого желудочка.Отказ от курения и диабетический контроль являются обязательными после замены. Перед операцией стоматологическая помощь должна быть дополнена профилактикой антибиотиками.

Преимущества и недостатки механических клапанов по сравнению с биопротезами следует обсудить с пациентом и его или ее семьей. Часто выбор протеза прост, но, в частности, у молодых пациентов могут быть особые потребности, которые следует учитывать. Преимущество биопротезных клапанов состоит в том, что они не требуют длительной пероральной антикоагуляции, но имеют недостаток, заключающийся в относительно ограниченной долговечности.В отличие от них, механические клапаны обладают длительным сроком службы, но требуют пожизненной терапии варфарином. Общепринятый риск серьезного кровотечения при приеме варфарина составляет порядка 3% в год. Вынашивание ребенка у женщин и активные занятия спортом у мужчин являются противопоказаниями к хронической пероральной антикоагуляции варфарином и могут иметь важное значение при выборе клапанов. В целом, биопротезные клапаны предпочтительнее у пациентов старше 60 лет, а механические клапаны — до 50 лет.Замена аортального клапана гомотрансплантатом криоконсервированным трупным клапаном может иметь определенные преимущества у пациентов с инфекционным эндокардитом или с заболеванием корня аорты. При обнаружении значительного сужения коронарных артерий во время операции по замене аортального клапана может быть проведена операция по аортальному шунтированию (АКШ).

3. Баллонная вальвулопластика

Баллонная вальвулопластика — это метод снижения давления на клапане за счет небольшого увеличения отверстия.Обычно это делается, когда кто-то недостаточно стабилен для корректирующей операции.

Текущие данные показывают, что кальцифицирующий стеноз аорты прогрессирует в среднем со скоростью около 0,1 см2 в год с уменьшением площади клапана. На сегодняшний день не существует лекарственной терапии для лечения дегенеративного стеноза аорты. Возможное влияние мер «вторичной профилактики», особенно снижения уровня липидов с помощью ингибиторов HMG-CoA редуктазы (статинов), на прогрессирование стеноза аорты находится в стадии изучения.

Продолжение

Удачная замена клапана восстанавливает нормальный кровоток. Долгосрочный результат обычно очень хороший. Искусственные клапаны изнашиваются в течение многих лет. Их работа контролируется, и клапаны заменяются по мере необходимости. Протез клапана сердца обязывает пациента продолжать профилактику инфекционного эндокардита, регулярно наблюдать за кардиологом и часто продолжать медикаментозную терапию, включая антикоагулянтную терапию варфарином для тех, кто пользуется механическими протезами.При неисправности протезного клапана может потребоваться повторная операция. Кроме того, небольшой, но не незначительной группе пациентов может потребоваться имплантация постоянного кардиостимулятора после операции на клапане.

Прогноз и выживаемость

Серьезные отдаленные последствия стеноза аорты без своевременного лечения включают:

• Застойная сердечная недостаточность
• ишемическая болезнь сердца
• Увеличение левого желудочка
• отек легких
• внезапная смерть (встречается менее чем у 1%)

После операции пациент может рассчитывать на нормальную жизнь с необходимыми мерами предосторожности, как описано выше.

Клинические испытания стеноза аортального клапана

Ремоделирование левого желудочка и эхокардиографические предикторы смертности при тяжелом стенозе аорты Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является сравнение трехмерных измерений с традиционными двухмерными измерениями размера и массы левого желудочка, систолической функции левого желудочка и диастолической функции левого желудочка у пациентов с тяжелым стенозом аорты и определение наличия значительных различий в ремоделировании между мужчинами и женщинами. женщинам и лицам с гипертонией и без нее.Исследование также будет направлено на определение эхокардиографических маркеров, связанных с классом симптомов NYHA, риском фибрилляции предсердий, необходимостью операции на аортальном клапане, сердечной смертью или стойкой сердечной недостаточностью после замены аортального клапана при тяжелом стенозе аорты.

Исследование, сравнивающее удаление мышечной ткани и просто удаление мембраны в отношении долгосрочного рецидива дискретного субаортального стеноза Рочестер, Миннесота

Цель данного исследования — сравнить добавление удаления мышечной ткани с удалением только мембраны у пациентов с дискретным субаортальным стенозом для оценки долгосрочной частоты повторной обструкции оттока левого желудочка.

Исследование безопасности и эффективности клапана лотоса для транскатетерной замены аортального клапана Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является оценка безопасности и эффективности системы Lotus ™ Valve System и LOTUS Edge ™ Valve System для транскатетерной замены аортального клапана (TAVR) у пациентов с симптомами кальцификации, тяжелого нативного стеноза аорты, которые считаются экстремальными или высокими. риск хирургической замены клапана.

Испытание Partner II: исследование размещения транскатетерных клапанов аорты Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является определение безопасности и эффективности транскатетерного сердечного клапана Edwards SAPIEN XT и Edwards SAPIEN 3 и систем доставки, которые предназначены для использования у пациентов с симптоматическим кальцифицированным тяжелым стенозом аорты.

Исследование безопасности и эффективности транскатетерного сердечного клапана SAPIEN 3 у пациентов с низким риском стеноза аорты Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является определение безопасности и эффективности транскатетерного сердечного клапана Edwards SAPIEN 3 у пациентов с тяжелым симптоматическим стенозом аорты и низким операционным риском для стандартного протезирования аортального клапана.

Исследование для оценки нейроэмболических последствий TAVR Рочестер, Миннесота

Проспективное многоцентровое исследование для оценки нейроэмболических последствий транскатетерной замены аортального клапана (TAVR)

Исследование пациентов с диагнозом тяжелого стеноза аорты с измеримыми изменениями функции сердца с использованием новой техники (трехмерная эхокардиографическая деформация) по сравнению с контрольной группой Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является определение того, имеют ли пациенты с диагнозом тяжелый стеноз аорты поддающиеся измерению изменения сердечной функции, измеренные с помощью нового метода (трехмерное эхокардиографическое напряжение) по сравнению с контрольной группой, и определить, демонстрируют ли они значительное улучшение сердечной функции ( измерено с помощью трехмерной деформации) во время промежуточного наблюдения после замены аортального клапана.

Исследование влияния слабости на состояние здоровья после замены аортального клапана Рочестер, Миннесота

Цель этого исследования — определить, какие факторы предсказывают плохие хирургические исходы, и в какой степени ориентированные на пациента исходы различаются между участниками, считающимися слабыми и немощными.

Безопасность атасигуата у пациентов со стенозом аортального клапана средней степени кальцификации Рочестер, Миннесота

Это исследование позволит определить, хорошо ли переносится Атацигуат (HMR1766) у пациентов с кальцифицируемым стенозом аортального клапана от легкой до умеренной степени тяжести.Основное внимание в этих исследованиях будет уделяться изменениям артериального давления и ортостатической толерантности (то есть способности вставать без потери сознания), а также определению того, приводит ли лечение атасигуатом к значительному снижению артериального давления у этой популяции пациентов.

Оценка повреждения ткани миокарда при стенозе аорты Скоттсдейл / Финикс, Аризона

Стеноз аорты (AS) — наиболее распространенное заболевание клапана в США и наиболее частое показание для операции по замене клапана.Анатомической и гемодинамической степени тяжести АС недостаточно для выяснения прогноза пациентов. Поэтому решение об оптимальных сроках хирургического вмешательства остается критическим. Однако изменения в структуре и электрической активности сердечной мышцы можно оценить с помощью неинвазивной визуализации и электрокардиографии (ЭКГ). Дегенеративные изменения миокарда, характеризующиеся фиброзом или отложениями коллагена, часто наблюдаются у пациентов с АС и оказывают негативное влияние на результаты лечения.В этом проекте наша цель — определить, может ли эхокардиографическое изображение …

ПАРТНЕР 3 — AVIV Trial Рочестер, Миннесота

Оценить безопасность и эффективность транскатетерного сердечного клапана SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences, Ирвин, Калифорния) у пациентов с повреждением аортального биопротезного клапана.

Многоцентровое проспективное исследование стеноза аорты с низким потоком и низким градиентом (исследование TOPAS) Рочестер, Миннесота

Стеноз аорты (AS) с низким потоком и градиентом (LF-LG) может возникать при депрессии (i.е. Классический НЧ; CLF) или сохраненная (т.е.парадоксальная LF; PLF) фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ), и обе ситуации являются одними из самых сложных, с которыми сталкиваются пациенты с пороком клапанов сердца. Хотя признано, что CLF-LG AS имеет важное клиническое значение, текущие рекомендации ACC / AHA-ESC не содержат точных рекомендаций по клиническому ведению таких пациентов. PLF-LG AS — это новое заболевание, недавно описанное нашей группой, которое характеризуется более выраженным концентрическим ремоделированием ЛЖ с меньшим размером полости ЛЖ и ограниченной физиологией, ведущей к нарушенному наполнению ЛЖ…

Сбор крови и тканей у пациентов со стенозом аорты Скоттсдейл / Финикс, Аризона

Целью данного исследования является создание комплексной системы банка крови и тканей для образцов пациентов клиники Мэйо в Аризоне с клиническим диагнозом стеноза аорты, которые либо проходят плановую помощь в клинике Мэйо, либо проходят операцию на аортальном клапане.Образцы ткани будут использоваться для будущих исследований стеноза аорты в клинике Мэйо и будущих исследований в клинике Мэйо, чтобы узнать, предотвратить или лечить другие проблемы со здоровьем.

Изучение информации, предоставленной сердечно-легочными нагрузками при обследовании пациентов со стенозом аорты Рочестер, Миннесота

Цель этого исследования — выяснить, предоставят ли данные сердечно-легочного тестирования какую-либо прогностическую информацию при оценке пациентов со стенозом аорты на предмет тяжести, симптомов и хирургического риска.

PROACT Xa — Испытание для определения возможности безопасного лечения пациентов с аортальным клапаном On-X на Апиксабане Рочестер, Миннесота

Цель этого исследования — определить, могут ли участники с протезом сердечного клапана On-X / аортальным клапаном On-X безопасно и эффективно получать апиксабан.И аортальный клапан On-X, и апиксабан были одобрены для использования Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), но не были одобрены для совместного использования. В настоящее время варфарин является единственным одобренным антикоагулянтом для пациентов с механическими клапанами.

Исследование степени тяжести градиента аортального клапана у пациентов с фибрилляцией предсердий Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является изучение того, занижают ли измерения, которые мы проводим в соответствии с действующими стандартами для пациентов со стенозом аорты (суженный аортальный клапан) и фибрилляцией предсердий тяжесть стеноза аорты, и влияет ли это на сроки операции на аортальном клапане

Исследование безопасности и эффективности системы Medtronic CoreValve® в лечении тяжелого симптоматического стеноза аорты у субъектов среднего риска, которым требуется замена аортального клапана (SURTAVI).Рочестер, Миннесота

Целью исследования является изучение безопасности и эффективности транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) у пациентов с тяжелым симптоматическим стенозом аорты (AS) с промежуточным хирургическим риском путем рандомизации пациентов для хирургической замены аортального клапана (SAVR) или TAVI. с системой Medtronic CoreValve®. Одна группа: цель этого исследования — оценить безопасность и эффективность транскатетерного внедрения аортального клапана (TAVI) у пациентов с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом (AS) с промежуточным хирургическим риском с TAVI.Это нерандомизированная фаза основного клинического исследования.

Резекция перикарда для лечения сердечной недостаточности Рочестер, Миннесота

Исследователи проводят это исследование, чтобы выяснить, будет ли увеличение давления наполнения сердца после того, как хирург откроет перикард (мембрану вокруг сердца), будет меньше, чем когда перикард не поврежден.Исследователи хотят увидеть, является ли вскрытие перикарда эффективным способом снижения давления кровенаполнения в сердце.

Исследование для оценки степени тяжести аортального клапана у пациентов с фибрилляцией предсердий до и после кардиоверсии Рочестер, Миннесота

Цель данного исследования — определить, недооценивается ли степень стеноза аортального клапана у пациентов с диагнозом фибрилляция предсердий и стеноз аорты, которым назначена кардиоверсия.

Комплексная визуализация и оценка биомаркеров стеноза аортального клапана Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является выявление взаимосвязи между биомаркерами и тяжестью АС (эхокардиографическая гемодинамика / КТ-кальциевая нагрузка).Выявление взаимосвязи между биомаркерами и последствиями АС на ЛЖ (параметры ремоделирования эха и деформация ЛЖ с отслеживанием спекл-трекинга). Выявление различий при оценке степени тяжести АС эхокардиографической и КТ-кальциевой нагрузки между трехстворчатым и двустворчатым клапанами. Выявление ассоциаций биомаркеров с гемодинамикой АС, кальциевой нагрузкой на CT, ремоделированием ЛЖ и деформацией ЛЖ между фенотипами трикуспидального и двустворчатого клапанов.

Регистр кальцинированного стеноза аорты от легкой до умеренной Рочестер, Миннесота

Цель этого исследования — выявить и проследить популяцию пациентов со стенозом аорты от легкой до умеренной степени, чтобы оценить естественную историю стеноза аорты в 2010-х годах.

Исследование УЗИ сердца, полученное до операции, может предоставить нам дополнительную информацию о пациентах с тяжелым стенозом аорты и плохой функцией левого желудочка Рочестер, Миннесота

Целью исследования является изучение новых методов ультразвукового исследования сердца (2D-спекл-эхокардиография) для оценки механических свойств миокарда на изображениях, полученных до операции, и может ли это предоставить нам дополнительную прогностическую информацию.

Клинические и визуальные факторы, связанные с симптомами у пациентов с тяжелым стенозом аорты Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является выявление различий между симптоматическими и бессимптомными пациентами с тяжелым АС, подобранными по анатомической (область аортального клапана) и гемодинамической (средний градиент) степени тяжести АС.Вторичной целью является оценка функциональной и прогностической значимости величины деформации ЛЖ и ПЖ.

Инвазивный гемодинамический ответ при низком потоке по сравнению с нормальным стенозом аорты после транскатетерной замены аортального клапана Рочестер, Миннесота

Целью этого исследования является сравнение гемодинамических эффектов стеноза аорты с низким потоком и нормальным потоком после транскатетерной замены аортального клапана.

Реконструкция сердечно-сосудистой системы DynaCT для процедур TAVI Рочестер, Миннесота

Целью данной работы является оценка осуществимости нового алгоритма реконструкции изображений сердечнососудистой системы (CAVAREC, Siemens Medical Systems, Германия) для использования во время процедур транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI).CAVAREC использует те же рентгеновские проекционные изображения, что и в настоящее время для клинической DynaCT. Получение рентгеновского изображения для обеспечения возможности CAVAREC будет происходить во время процедуры TAVI как до, так и после имплантации устройства TAVI. Алгоритм обработки изображений CAVAREC будет реализован на автономной рабочей станции после завершения процедуры TAVI. После процедуры TAVI изображения CAVAREC будут количественно и качественно сравниваться с Siemens DynaCT …

ЗАЩИТНЫЙ ТАВР: ЗАЩИТА от инсульта с помощью SEntinel во время транскатетерной замены аортального клапана Рочестер, Миннесота

Цель этого исследования — продемонстрировать, что использование системы защиты мозга Sentinel® значительно снижает риск периоперационного инсульта (≤ 72 часа) после транскатетерной замены аортального клапана (TAVR).

Трансфеморальная замена аортального клапана клапаном HLT MeriDIAN Раннее технико-экономическое обоснование Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является оценка безопасности и эффективности системы HLT у пациентов с тяжелым стенозом аорты, которые относятся к группе высокого риска при операции по замене аортального клапана.

Исследование, оценивающее влияние атасигуата (HMR1766) на кальцификацию аортального клапана Рочестер, Миннесота

Основная цель настоящего исследования — определить, замедляет ли Атацигуат (HMR1766) прогрессирование кальцификации клапана у пациентов с умеренным кальцифицированным стенозом аортального клапана.Вторичные и третичные цели состоят в том, чтобы определить, замедляет ли Атацигуат прогрессирование функции аортального клапана, уменьшает ли системное воспаление и предотвращает дисфункцию левого желудочка у пациентов с умеренным кальцифицированным стенозом аортального клапана.

Исследование деформационной эхокардиографии в оценке порока клапанов сердца Рочестер, Миннесота

Классическая эхокардиографическая оценка сердечных клапанов имеет решающее значение для определения тяжести заболевания.Однако эхокардиография имеет лишь ограниченную возможность предсказать, насколько хорошо отдельный пациент будет себя чувствовать во время операции. Новая эхокардиографическая технология позволяет нам измерять новые, более точные параметры работы вашего сердца. В этом исследовании изучается, лучше ли эти новые параметры прогнозировать результаты.

Ремоделирование левого желудочка после ТАВР Рочестер, Миннесота

В клинических испытаниях с пациентами с тяжелым АС было парадоксально обнаружено, что регресс массы ЛЖ больше и быстрее после хирургической ЗАК ​​по сравнению с транскатетерной ЗАК, тогда как гемодинамический профиль лучше после ТАВР по сравнению с САВР.У нас есть предварительные данные, объясняющие этот парадокс, и мы хотим его подтвердить.

Транскатетерная замена аортального клапана для разгрузки левого желудочка у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (TAVR UNLOAD) Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является определение безопасности и эффективности транскатетерной замены аортального клапана (TAVR) с помощью трансфеморального доступа у пациентов с сердечной недостаточностью с умеренным АС по сравнению с OHFT.

Влияние замены аортального клапана на нарушение дыхания во сне, вариабельность сердечного ритма и бремя желудочковой эктопии у пациентов с тяжелым стенозом аорты Рочестер, Миннесота

Наша общая цель — определить, улучшает ли AVR SDB там, где он присутствует, и профили сна (включая симптомы сонливости, качество жизни и гипоксию).

Гемодинамика выброса левого желудочка у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией и стенозом клапанного аорты Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является сравнение гемодинамики выброса у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) до и после миэктомии перегородки.

Исследование отдаленных результатов у пациентов, перенесших открытую вальвотомию по поводу врожденного стеноза аортального клапана Рочестер, Миннесота

Целью данного исследования является оценка результатов хирургической аортальной вальвотомии по поводу врожденного стеноза аорты.

Польза компьютерной томографии при стенозе аорты Рочестер, Миннесота

Цели, цель или задачи: Оценить использование и интерес компьютерной томографии как нового инструмента в оценке стеноза аорты и стратификации риска.Цель состоит в том, чтобы оценить влияние новых показателей компьютерной томографии (общая кальцификация, локализованная кальцификация, анатомические измерения…) на лечение стеноза аорты.

Оценка транскатетерного протезирования аортального клапана по сравнению с SurveilLance у пациентов с асимптоматическим тяжелым стенозом аорты Рочестер, Миннесота

Это клиническое исследование представляет собой проспективное рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование.Пациенты будут рандомизированы 1: 1 для проведения транскатетерной замены аортального клапана (TAVR) с помощью аппарата Edwards SAPIEN 3 THV или клинического наблюдения. Пациенты будут стратифицированы по тому, могут ли они пройти стресс-тест на беговой дорожке. Пациенты с положительным стресс-тестом будут отслеживаться в реестре для сбора данных о последующем лечении и смертности, если это применимо.

Биомаркеры при стенозе аорты — B.ЖОПА. Джексонвилл, Флорида; Рочестер, Миннесота

Это исследование проводится, чтобы определить, могут ли новые анализы крови определить тяжесть сердечных заболеваний. Стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, митральная регургитация, аортальная регургитация, регургитация или стеноз искусственного сердечного клапана и регургитация трикуспидального клапана, связанная с отведениями кардиостимулятора, являются сердечными заболеваниями, которые изучаются.Анализы крови включают анализ на антиген и активность фактора фон Виллебранда, мультимеры фактора фон Виллебранда и уровни натрийуретического пептида в головном мозге (BNP). Результаты анализов крови будут сравниваться с информацией из клинически показанной эхокардиограммы, и один анализ крови будет сравниваться с другим.

Болезнь аортального клапана: клинический обзор

1.5 CPD кредитов Нажмите здесь, чтобы пройти тест по этой статье и получить сертификат по MIMS Learning

Раздел 1: Эпидемиология и этиология
Раздел 2: Постановка диагноза
Раздел 3: Управление состоянием
Раздел 4: Прогноз
Раздел 5: Доказательная база

---

Раздел 1. Эпидемиология и этиология

Этиология

Анатомия
У большинства людей аортальный клапан (АВ) имеет три створки — правую, левую и некоронарные створки.Клапан открывается с эффективной площадью отверстия 3-4 см ² в начале систолы, когда давление в левом желудочке (ЛЖ) превышает давление в корне аорты. Это облегчает приток крови к корню аорты от ЛЖ.

В конце систолы створки аорты сжимаются (закрываются) приблизительно через 60 миллисекунд после того, как давление корня аорты превышает давление ЛЖ, предотвращая регургитацию крови в ЛЖ.

Болезнь аортального клапана состоит либо из обструкции оттока ЛЖ (например, при стенозе аорты), регургитации крови из корня аорты в ЛЖ во время диастолы (например, при аортальной регургитации), либо из смешанного характера заболевания с обоими признаками.

Стеноз аорты
Клапанный стеноз аорты (СА) может быть врожденным или приобретенным. Причины приобретенного клапанного АС более распространены и включают кальцифицирующую дегенерацию, ревматическую болезнь сердца (чаще поражающую митральный клапан), инфекционный эндокардит (ИЭ), облучение и лекарственные препараты (например, фенфлурамин). Кальцифицирующая дегенерация происходит в результате механического воздействия на АВ, которое инициирует воспалительные процессы, которые в конечном итоге вызывают отложение кальция из остеобластов.

Трансторакальная эхокардиограмма (вид по длинной оси): регургитирующая кровь (стрелка) течет в левый желудочек во время диастолы

Двустворчатый аортальный клапан (ДАК) является наиболее частой причиной врожденного АС. Состояние имеет генетическую связь с описанным аутосомно-доминантным типом наследования. ¹ Однако существует разная пенетрантность, при которой члены семьи страдают непредсказуемым образом. БАВ связан с другими состояниями, такими как дилатация корня аорты, ² и коарктация аорты. ³

Стеноз аорты вызывает обструкцию, тем самым увеличивая нагрузку на ЛЖ (постнагрузка). Компенсаторные механизмы реагируют на перегрузку давлением, стимулируя гипертрофию желудочка с сохранением функции ЛЖ. Прогрессирование стеноза может в конечном итоге привести к отказу этих механизмов со снижением систолической функции и дилатацией желудочка (конечная стадия АС).

Аортальная регургитация
Аортальная регургитация (АР) может быть первичной (аномалии створок клапана или фиброзного кольца) или функциональной (аномалии корня аорты).

Основные причины включают кальцифицирующую дегенерацию, двустворчатую атриовентрикулярную систему, ревматический порок сердца и ИЭ. ⁴

Аномалии корня аорты (функциональная АР) приводят к дилатации корня аорты и атриовентрикулярного кольца с недостаточностью коаптации створок атриовентрикулярной области. Это может быть вторичным по отношению к возрастной дегенерации, атеросклерозу, гипертонии, кистозному медиальному некрозу, расслоению аорты или воспалительным аутоиммунным заболеваниям. Сопутствующие состояния включают синдром Марфана, двустворчатую АВ, сифилис и анкилозирующий спондилит.

При AR LV заполняется из левого предсердия и через регургитацию из корня аорты, вызывая перегрузку объемом. Увеличенный конечный диастолический объем желудочков увеличивает сокращение ЛЖ благодаря механизму Франка-Старлинга. Прогрессирование состояния приводит к возможному отказу сократительных волокон и расширению желудочка.

Эпидемиология

Стеноз аорты
В развитых странах наиболее частой причиной АС является кальцинозная дегенерация.Умеренная кальцификация встречается у 40 процентов людей в возрасте 60 лет и старше и у 75 процентов людей старше 85 лет. ⁵ Двустворчатый AV чаще встречается у мужчин и присутствует в 0,5-0,8 процента крупных популяционных исследований. ⁶ Ревматическая болезнь сердца остается наиболее частой причиной в развивающихся странах.

Аортальная регургитация
Как и в случае АС, распространенность АР увеличивается с возрастом. В Хельсинкском исследовании старения (n = 552) 29 процентов всех участников (в основном пожилые) имели ту или иную степень АР, а 13 процентов — тяжелую АР. ⁷

---

Раздел 2: Диагностика

Клинические особенности

Стеноз аорты

История болезни
У большинства пациентов с АС симптомы отсутствуют. Появление симптомов указывает на худший прогноз и связано с 15-50% летальностью через 5 лет. ⁸ Все основные симптомы тяжелого АС обычно провоцируются физической нагрузкой.