HPV, вирус папилломы человека; SIL, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение.
HSIL + означает HSIL, AGC, аденокарциному in situ и / или рак.
ASC-US + означает ASC-US, ASC-H, LSIL и / или HSIL +.
^† Эндоцервикальный кюретаж и биопсия эндометрия противопоказаны при беременности.

Эпиднадзор после лечения ЦИН высокой степени

Руководства ACOG и ASCCP аналогичны в отношении использования кольпоскопии для наблюдения после лечения ЦИН 2 или 3. В руководствах ACOG указано, что для женщин в возрасте от 21 года и старше, лечившихся от ЦИН 2 или 3, можно использовать несколько различных стратегий: (1) цитология через 6 и 12 месяцев; (2) цитология с кольпоскопией через 6 и 12 месяцев; и (3) тестирование ДНК ВПЧ через 6–12 месяцев.Если цитологическое исследование было нормальным дважды или если анализ ДНК ВПЧ один раз был нормальным, рекомендуется ежегодный скрининг в течение не менее 20 лет. Если какой-либо тест показывает отклонения от нормы в течение первых 12 месяцев после лечения, рекомендуется кольпоскопия. Для женщин в возрасте 20 лет и младше в рекомендациях ACOG указано, что предпочтительна только цитология.

ТОЧНОСТЬ КОЛЬПОСКОПИИ

Кольпоскопия имеет ограничения. В 2001 году сообщалось о результатах скрининга в 1997 году, когда женщины из сельских районов Китая не проходили обследование. ¹ Это исследование примечательно тем, что клиницисты выполнили кольпоскопию и четырехквадрантную биопсию у всех женщин, независимо от результатов, что позволило избежать систематической ошибки при направлении к специалистам.Чувствительность кольпоскопии составила 81% для CIN 2+ и 91% для CIN 3+. Чувствительность к раку была 100%. Специфичность для CIN 2+ составляла 77% и не сообщалась для других уровней заболевания. Совсем недавно сообщалось, что кольпоскопия имеет гораздо более низкую чувствительность в условиях скрининга, чем в условиях диагностики, при применении к женщинам в США и Канаде. ² Несмотря на эти ограничения, цитологический скрининг, включающий кольпоскопию, сопровождался снижением заболеваемости и смертности от рака шейки матки в Соединенных Штатах.

ПРИНЦИПЫ КОЛЬПОСКОПИИ

Зона нормальной трансформации

Выстилка шейки матки состоит из двух типов клеток. Столбчатый эпителий выстилает эндоцервикальный канал и состоит из единственного монослоя слизистых клеток, которые образуют эпителиальные листья или структуры, похожие на «виноград», видимые через кольпоскоп. Когда столбчатый эпителий распространяется на эктоцервикс, он выглядит как красная зона, окружающая зев, и называется эктропионом или эктопией. С другой стороны, плоский эпителий гладкий, бледно-розового цвета и состоит из многослойного слоя толщиной до 20–30 клеток.Плоский эпителий влагалища и шейки матки не ороговевший. Стык между столбчатыми и плоскоклеточными типами клеток называется плоскостолбчатым соединением (SCJ), который у молодых женщин обычно виден на эктоцервиксе. Кольпоскопический вид нормального плоского и столбчатого эпителия и SCJ показан на рис. 1A и B.

Рис. 1. (A) и (B) Нормальная шейка матки, нерожавшая пациентка. Вскрытое зеркало обнажило столбчатый эпителий, окружающий зев, и находится в эндоцервикальном канале.При большем увеличении показано соединение столбчатого и плоского эпителия. Слабая белая линия — это зона трансформации, которая у этого пациента довольно узкая. (C) Ацетобелый эпителий, окружающий область цилиндрического эпителия. Граница с окружающим ее плоским эпителием неровная. (D) Зона нетипичной трансформации, показывающая пунктированную область в центре фотографии и отдельный остров мозаики в правом верхнем углу. Обратите внимание на различный размер мозаичных плиток, но одинаковый размер точечных сосудов.Биопсия показала CIN 2. (E) Зона атипичной трансформации с мозаичными плитками. Граница четкая, но неровная. Биопсия показала CIN 1. (F) Большое образование ацетобелого цвета с преимущественно мозаичными изменениями. Обратите внимание на четкую границу в верхнем правом углу, а также на различные межкапиллярные расстояния и точечные сосуды внутри мозаичных плиток («пуповина»). Биопсия показала ЦИН 3. Пациент отказался от терапии. Через 4 года диагностировали микроинвазивную карциному.

Зона трансформации (ЗТ) — это область между зрелым плоским эпителием дистально и цилиндрическим эпителием проксимально, и это место активной плоской метаплазии.В любой момент времени TZ может иметь цилиндрический эпителий, плоскую метаплазию и плоский эпителий. TZ движется по головке с возрастом женщины. У молодых женщин TZ обычно находится по периферии наружного зева шейки матки, тогда как у женщин старшего возраста он может отступать в пределах эндоцервикального канала. Таким образом, у женщин в постменопаузе наличие эктропиона встречается редко. Когда женщина беременеет, шейка матки заметно увеличивается в размерах и весе. Одновременно с увеличением размера обычно происходит выворот эндоцервикального (столбчатого) эпителия.

Более 90% неоплазий шейки матки происходит в ЗТ шейки матки. Причины восприимчивости TZ к неопластической трансформации неизвестны, но могут быть связаны с повышенной пролиферацией клеток и ремоделированием тканей, вторичными по отношению к плоскоклеточной метаплазии в TZ, склонностью TZ к инфицированию вирусом папилломы человека (HPV) и высокая концентрация воспалительных и иммунных клеток в ТЗ. ³

Учитывая тот факт, что ТЗ является «горячей точкой» для неопластической трансформации, цель кольпоскопии состоит в том, чтобы идентифицировать ТЗ, оценить, можно ли ее увидеть полностью, выявить любые аномальные области и получить соответствующие образцы для гистологическая оценка.Общая цель — выявить наивысшую степень имеющейся болезни, чтобы определить необходимость и тип лечения.

Зона атипичной трансформации

У пациента с аномальной цитологией выполняется кольпоскопия для выявления аномальных областей в TZ, соответствующих результатам цитологического исследования. Большинство опухолевых изменений не видны невооруженным глазом, но видны при бинокулярном увеличении после нанесения раствора 3–5% уксусной кислоты. Хотя точный механизм действия уксусной кислоты неизвестен, любая область с повышенным ядерным / цитоплазматическим соотношением, такая как CIN, будет отражать больше света обратно в кольпоскоп и, следовательно, будет казаться белой после нанесения разбавленной уксусной кислоты.

Когда на шейке матки перед нанесением уксусной кислоты наблюдается белая область, это называется лейкоплакией. Эти области представляют собой гиперкератоз и могут быть связаны с инфекцией ВПЧ, хронической травмой или рубцеванием. Как правило, во время кольпоскопического исследования рекомендуется выполнить биопсию хотя бы одного репрезентативного участка лейкоплакии.

Ацетобелый эпителий

Области, которые кажутся белыми после нанесения уксусной кислоты, называются ацетобелым эпителием (рис.1С, 1Д). Эти области можно наблюдать как внутри, так и за пределами ТЗ. Поскольку плоскоклеточная метаплазия имеет повышенное соотношение ядер / цитоплазмы, она также будет иметь бледно-белый цвет. Однако ацетобеление при CIN обычно гораздо более отчетливо, чем при плоскоклеточной метаплазии. Если виден весь ВПС, кольпоскопия считается удовлетворительной. Если ацетобелый эпителий распространяется в канал шейки матки, можно использовать инструмент, называемый эндоцервикальным зеркалом, для определения степени поражения и визуализации SCJ (рис.2E, 2F). Если SCJ не виден, кольпоскопия считается неудовлетворительной.

Рис. 2. (A) Атипичные сосуды. Поражение передней губы шейки матки показывает крупные сосуды, идущие горизонтально к поверхности. Граница очень четкая, а край приподнят. Цвет поражения скорее желтый, чем белый. Биопсия выявила инвазивную плоскоклеточную карциному на глубину до 4 мм. Конизация была последовательной, и радикальная гистерэктомия не обнаружила признаков распространения заболевания.Спустя 17 лет пациент жив-здоров. (B) Нормальная сеть капилляров под нормальным эпителием, которая прозрачна. (C) Бактериальный вагиноз. Обратите внимание на размытие краев субэпителиальных сосудов. Плоский эпителий остается прозрачным. (D) Трихомонадный цервиковагинит. «Клубничные пятна» — это на самом деле расширенные сосуды. У них нет аномального ветвления. (E) Белый эпителий на задней губе шейки матки. Обследование неудовлетворительное, так как не видна вся зона трансформации и неизвестен размер поражения.(F) Эндоцервикальное зеркало используется для обнажения верхней части поражения. Несмотря на то, что это видно полностью, из-за эндоцервикального расширения предлагается операция иссечения, а не абляционная.

Ацетобелый эпителий следует оценивать кольпоскопически на наличие сосудистых узоров, границ с окружающими тканями, цвета, контура поверхности и поглощения йода. Были разработаны многочисленные системы оценки, чтобы помочь кольпоскописту классифицировать поражения на основе этих характеристик. ^{4 , 5 , 6} Внимание к каждому из этих качеств поможет кольпоскописту выбрать наиболее значимые аномалии для биопсии. Внешний вид границ и сосудистых узоров часто можно улучшить с помощью зеленого фильтра.

Сосудистые паттерны

ЦИН приводит к изменениям эпителиальной сосудистой сети. Нормальные сосуды ограничены стромой ниже эпителия и могут быть видны в виде тонкого сетчатого узора (рис.2Б). Неопластическая ткань продуцирует ангиогенные факторы, такие как фактор роста эндотелия сосудов, который способствует росту новых сосудов (неоваскуляризация). ⁷

При поражениях CIN сосуды могут быть обнаружены внутри самого эпителия, а не ограничены областью под эпителием. Внутриэпителиальные сосуды, образующие петли к поверхности эпителия, кольпоскопически выглядят как красные пятна на поверхности ацетобелого эпителия. Этот образец называется пунктированием. Он может быть мелким или грубым, в зависимости от размера сосудов внутри фиброваскулярного ядра.

В других случаях интраэпителиальные сосуды не образуют простых петель на эпителиальной поверхности, а проходят вдоль поверхности и сообщаются друг с другом, кольпоскопически проявляясь в виде узора из красных линий вокруг эпителиального ядра. Этот узор называется мозаицизмом (рис. 1D, 1E и 1F). Как и пунктировка, мозаицизм можно разделить на мелкую или крупную в зависимости от диаметра сосудов. Грубый рисунок сосудов может указывать на более высокую степень поражения, чем тонкий рисунок.

Когда присутствует микроинвазивный или инвазивный рак, сосудистый рисунок часто включает наличие «атипичных сосудов» (рис.2А). ⁸ Этот термин не следует использовать для описания пунктуации или мозаики. Атипичные сосуды обычно имеют неправильный увеличенный калибр, образуют причудливые узоры и формы, такие как спирали или запятые, и не имеют типичных схем ветвления, описанных выше. Обнаружение атипичных сосудов требует биопсии, чтобы определить, присутствует ли инвазивный рак. Атипичные сосуды также могут быть более рыхлыми, чем нормальные, поэтому участки с явным кровотечением подозрительны на рак.

Границы

Гистологически существует резкая граница между поражениями CIN и прилегающим нормальным эпителием.Следовательно, ацетобелые поражения с четкой четко разграниченной границей со всех сторон (360 ^° ) с большей вероятностью будут высокозлокачественными, чем ацетобелые поражения с нечеткими границами. Области плоской метаплазии могут демонстрировать диффузные, плохо определенные границы, потому что процесс созревания является непрерывным процессом, а плоскоклеточная метаплазия сливается с нормальным плоским эпителием на дистальном крае. Границы могут быть плавными и острыми или зубчатыми, перистыми и угловатыми. В целом, чем четче и ровнее граница, тем больше вероятность наличия поражения высокой степени.

Контур поверхности

Гладкий правильный контур поверхности является нормальным для зрелого плоского эпителия. Бородавки шейки матки могут иметь сосочковый контур поверхности, напоминающий цветную капусту. В областях инвазивной карциномы контур поверхности может быть сильно неровным с выступающими узловыми участками или экзофитным ростом. Область явного изъязвления также указывает на инвазивный рак и называется эрозией (рис. 2А).

Цвет

Качество цвета ацетобелого эпителия может быть полезным при оценке степени поражения.Плоскоклеточная метаплазия обычно имеет более непрозрачный белый цвет, чем более толстый белый цвет поражения CIN высокой степени. Бородавки шейки матки обычно имеют ярко-чистый белый цвет по сравнению с серыми или желтоватыми тонами инвазивного рака.

Поглощение Люголя

Люголь представляет собой концентрированный раствор йода, который вступает в реакцию с гликогеном в нормальном плоском эпителии, придавая ему темно-коричневый цвет. Поражения ЦИН высокой степени имеют низкое количество гликогена, потому что эпителий плохо дифференцирован, и, следовательно, они не становятся коричневыми под действием раствора Люголя.Это называется люголевским неокрашенным или люголевским негативом. Исторически это называлось тестом Шиллера. Люголь может быть полезен для определения того, требует ли кольпоскопически сомнительная область биопсии: пятна Люголя, скорее всего, представляют собой нормальный эпителий, тогда как неокрашенные области Люголя могут быть CIN, метаплазией или воспалением.

Воспаление

Наличие инфекции или воспаления может затруднить кольпоскопическое исследование. При бактериальном вагинозе, трихомониазе или кандидозе часто наблюдаются значительные выделения, а также некоторая гиперемия, что может затруднить оценку шейки матки (рис.2С). Трихомониаз может вызвать расширение петель капилляров (клубничные пятна), что можно интерпретировать как грубый мозаицизм (рис. 2D). Если возможно, цервиковагинит следует лечить до проведения кольпоскопии.

КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Кольпоскоп

ОБЩАЯ КОНСТРУКЦИЯ

Кольпоскоп — это стереоскопический микроскоп с большим фокусным расстоянием (обычно 30 см) для фокусировки на шейке матки. Если фокусное расстояние недостаточно велико, кольпоскоп будет мешать инструментам для биопсии.Кольпоскопы доступны в различных размерах с учетом различий в рабочем пространстве. Кольпоскоп может быть установлен на напольной стойке (рис. 3A) или на поворотном кронштейне, прикрепленном к напольной стойке, стене или столу для осмотра. Поворотный рычаг может быть доступен обследующему сверху (рис. 3B) или сбоку (рис. 3C). Изображение попадает в фокус с помощью грубой или точной настройки фокусного расстояния. Грубая фокусировка достигается изменением расстояния между окуляром и пациентом путем перемещения всего инструмента или гибкого рычага.Точная фокусировка доступна на некоторых инструментах с ручкой или ручкой, которая перемещает только окуляры.

Рис. 3. Кольпоскоп может быть установлен на напольной стойке (A), на верхнем кронштейне (B) или на боковом кронштейне (C). Окуляры можно отрегулировать в соответствии с различным межзрачковым расстоянием (D).

ИСТОЧНИК СВЕТА

Необходим сильный источник света. Все кольпоскопы должны быть оснащены фильтром без красного (зеленого цвета), который можно поворачивать перед источником света.Зеленый фильтр минимально уменьшает количество освещения, одновременно повышая контрастность ацетобелого эпителия и сосудистых паттернов.

УВЕЛИЧЕНИЕ

Большинство кольпоскопов имеют диапазон значений увеличения, обычно от 2 до 40x. В идеале кольпоскоп должен иметь как минимум три увеличительных линзы с диапазоном увеличения от малого до большого. Некоторые кольпоскопы оснащены зум-объективом, обеспечивающим непрерывный диапазон увеличения.

ОКАЗАТЕЛИ

Расстояние между окулярами должно регулироваться таким образом, чтобы межзрачковое расстояние можно было подобрать для каждого наблюдателя (рис.3D). Регулировка межзрачкового расстояния важна для достижения бинокулярного восприятия глубины. Кроме того, на большинстве кольпоскопов один или оба окуляра имеют настройки диоптрий, позволяющие настраивать фокусировку для каждого глаза индивидуально. Пластиковые бленды на окулярах уменьшают рассеянный свет.

ВИДЕОКОЛЬПОСКОПИЯ

Полезно прикрепить кольпоскоп к небольшой видеокамере и монитору. Для этого требуется светоделитель для отправки изображения как в окуляр, так и в камеру, видеоэкран и компьютер с соответствующим программным обеспечением для захвата изображения и управления данными.С такой настройкой можно записывать обследование, использовать монитор для обучения и демонстрировать результаты пациенту. Цифровые или пленочные камеры также могут быть присоединены к некоторым кольпоскопам для создания неподвижных изображений.

Другое оборудование

Смотровой стол с регулируемой высотой идеально подходит для выравнивания пациента, кольпоскопа и исследователя. Если регулируемый стол для осмотра недоступен, лучшим вариантом будет регулируемое кресло.В идеале кресло и стол для осмотра оптимально выровнены, чтобы визуализировать и освещать шейку матки, обеспечивая при этом удобное положение экзаменатора.

Кольпоскопист должен иметь доступ к широкому спектру форм и размеров зеркал. В некоторых случаях для визуализации шейки матки могут потребоваться ретракторы для боковых стенок влагалища. Презерватив, надетый на расширитель, также иногда помогает втягивать боковые стенки влагалища.

Кольпоскопия также требует инвестиций в высококачественные инструменты:

• Эндоцервикальное зеркало полезно для визуализации зоны трансформации, когда она распространяется в канал.Он имеет узкие лезвия, которые можно вставить в эндоцервикальный канал и отвести, чтобы увеличить диаметр наружного зева (рис. 2F и 4A). При чрезмерном расширении он может вызвать сильные спазмы, и его следует использовать с осторожностью.
• Доступны несколько типов щипцов для биопсии (, например, Tischler, Burke, Eppindorfer, Kevorkian). Инструмент должен иметь острые режущие кромки (включая версии с прямой или зубчатой ​​кромкой), а не одну режущую кромку и одну гладкую кромку.С инструментами следует обращаться осторожно, чтобы избежать перекоса и тусклости режущих поверхностей. Инструменты необходимо стерилизовать между использованием. Методы тепловой стерилизации могут привести к потускнению. Инструменты следует периодически отправлять на заточку. Примеры больших и малых щипцов для биопсии Тишлера показаны на рис. 4B и 4C.
• Эндоцервикальная кюретка должна иметь острый прямой режущий край, который прикладывают к эндоцервикальному каналу.Углубление в рукоятке указывает ориентацию режущей кромки (рис. 4D), позволяющую эффективно применять давление. Кюретка может содержать «корзину» под режущей кромкой для сбора образца (рис. 4D).

Рис. 4. (A) Эндоцервикальное зеркало полезно для визуализации SCJ в тех случаях, когда TZ выходит в цервикальный канал. (B) и (C) Биопсийные щипцы бывают разных размеров и должны иметь захватные поверхности на одной или обеих челюстях.Здесь показаны нормальный и малый щипцы для биопсии Тишлера. (D) Эндоцервикальные кюретки могут содержать корзину для захвата ткани или могут быть пустыми. (E) Ручка эндоцервикальной кюретки может иметь углубление в ручке, которое совмещено с острым краем кюретки.

Принадлежности

Помещение для кольпоскопии должно быть укомплектовано следующими одноразовыми предметами. Типичная установка для кольпоскопии показана на рисунке 5.

• Одноразовые сосуды с 3–5% уксусной кислотой.Кухонный уксус — это 5% уксусная кислота. Это может вызвать жжение, особенно при нанесении на вульву. Разбавленный уксус (3% уксусная кислота) вызывает меньшее раздражение, но растворы слабее 3% неэффективны для освещения аномальных участков.
• Баночки одноразового использования с раствором Люголя. Люголь — это концентрированный раствор йода, окрашивающий нормальный эпителий в темно-коричневый цвет, полезный для отделения нормального эпителия от аномального, для определения границ поражения и для обнаружения поражений влагалища.
• Палочки из нитрата серебра. Они представляют собой полезное средство для прижигания, которое прикладывают с давлением к кровоточащим участкам биопсии.
• Одноразовые баночки с раствором Монселя. Monsel’s — это химический прижигающий агент, состоящий из субульфата железа. Он должен иметь консистенцию горчицы и наноситься на кровоточащие участки путем переноса на ватный тампон. Он едкий, более эффективный, чем нитрат серебра, и вызывает жжение, поэтому важно наносить его локально на место кровотечения и избегать боковых стенок влагалища и наружных половых органов.Его необходимо иметь под рукой при проведении биопсии шейки матки во время беременности.
• Большие ватные палочки. Большие тампоны полезны для нанесения растворов на шейку матки, для манипулирования шейкой матки и сводами влагалища для оптимизации визуализации и для оказания давления для гемостаза.
• Маленькие ватные палочки. Маленькие тампоны полезны для манипулирования зева шейки матки, чтобы оптимизировать визуализацию зоны трансформации, для оказания давления для гемостаза, для нанесения раствора Монселя.
• Флаконы с формалином. Образцы биопсии и выскабливания необходимо немедленно зафиксировать, поместив в формалин. Из-за небольшого размера образцов рекомендуется использовать небольшие контейнеры для образцов.
• Шпатель и щетки для эндоцервикального канала, если цитологический анализ шейки матки должен быть получен во время кольпоскопии.

Рис. 5. Типичный боковой лоток, используемый для кольпоскопии: (справа налево) шпатель и кисточка, если необходимо провести цитологическое исследование, 5% уксусная кислота, большие тампоны, раствор Люголя, маленькие тампоны, формалин, палочки нитрата серебра и раствор Монселя.

Метод

После введения двустворчатого зеркала кольпоскоп помещается в нужное положение и фокусируется на шейке матки. Если присутствует избыток слизи, ее можно удалить тампоном, смоченным в физиологическом растворе. Затем перед нанесением уксусной кислоты необходимо тщательно осмотреть шейку матки. После тщательного осмотра на шейку матки наносят 3-5% уксусную кислоту с помощью большого насыщенного тампона, используя давление, а не растирание, чтобы избежать обнажения поверхностного эпителия.Для изменения цвета acetowhite требуется 30–60 секунд. Повторное нанесение уксусной кислоты во время обследования необходимо, поскольку изменения ацетобелого могут исчезнуть в течение 1-2 минут после нанесения.

Кольпоскоп должен быть изначально установлен на минимальное увеличение и использоваться для определения возможности визуализации всей ТЗ, т. Е. Удовлетворительности обследования. Чтобы экзамен был удовлетворительным, необходимы два элемента. Во-первых, нужно увидеть всю ТЗ.Это означает, что должны быть видны 360 ° цилиндрического эпителия и 360 ° нормального плоского эпителия, а также вся область между ними. Во-вторых, если поражение присутствует, его необходимо увидеть полностью. Поражения, которые распространяются вверх по каналу вне поля зрения, не видны полностью, т. Е. Обследование неудовлетворительное. Эндоцервикальный канал можно визуализировать с помощью эндоцервикального зеркала или небольших ватных тампонов, используемых для втягивания краев наружного зева.

Затем кольпоскописту необходимо определить, является ли зона трансформации нормальной или нетипичной.Это требует оценки под большим увеличением. Любые участки ацетобелого эпителия должны быть исследованы с использованием критериев, описанных выше, а образцы наиболее аномальных участков должны быть взяты с помощью биопсии. При биопсии шейки матки введение анестетика не требуется из-за низкой плотности нервных окончаний, чувствительных к боли. Острые инструменты уменьшают боль, связанную с биопсией; поэтому важно поддерживать оборудование в хорошем состоянии и при необходимости отправлять на заточку. Инструмент для биопсии следует размещать непосредственно над аномальной областью.При большом поражении биопсию следует проводить как можно ближе к чешуйчато-столбчатому соединению, поскольку наивысшая степень заболевания обычно наиболее проксимальна. В зависимости от степени и внешнего вида поражения может потребоваться несколько биопсий. Образцы биопсии обычно имеют размер 3–5 мм ³ . Образец биопсии должен быть немедленно помещен в формалин и помечен идентификаторами пациента и местоположением. Всегда необходимо брать образец эпителия и подлежащей стромы, чтобы иметь возможность точно оценить дисплазию и исключить инвазивный рак.Давление большим тампоном или прижигание с нитратом серебра или раствором Монселя можно использовать для остановки кровотечения после биопсии.

В случаях, когда результаты кольпоскопии неудовлетворительны, обычно проводят эндоцервикальный выскабливание (ECC). В этом методе используется небольшая кюретка для соскабливания эндоцервикального эпителия по окружности. Ткань, захваченную кюреткой, следует собрать, промыв инструмент непосредственно в формалине (избегайте использования телфы, поскольку потеря ткани из-за прилипания к телфе может привести к получению недостаточного количества пробы).Дополнительные ткани должны быть извлечены из канала с помощью эндоцервикальной щетки, введенной в канал и повернутой не менее двух раз, а затем соскоблите щетку в бутылку с формалином. В случаях, когда стеноз зева не пропускает кюретку, подходящий образец может быть получен при активном использовании серии эндоцервикальных щеток. ECC обычно вызывает боль и / или спазмы.

После кольпоскопии следует сообщить пациентам о том, что у них могут наблюдаться кровянистые выделения, но обильное кровотечение является необычным.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ НАЧАЛЬНОЙ КОЛЬПОСКОПИИ

Руководства ACOG ¹ и ASCCP ² рассматривают наиболее распространенные клинические сценарии. В таблице 4 представлены стратегии ведения после первичной кольпоскопии, в целом основанные на текущих рекомендациях ACOG и ASCCP. Читатели могут пожелать ознакомиться с действующими руководящими принципами для более широкого обсуждения. Конечно, пациенты могут лечиться индивидуально на основании клинической оценки.

Таблица 4. Стратегия ведения после первичной кольпоскопии

ASC, атипичные плоскоклеточные клетки; ЦИН — интраэпителиальная неоплазия шейки матки; SIL, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение.
HSIL + означает HSIL, AGC, аденокарциному in situ и / или рак.
ASC-US + означает ASC-US, ASC-H, LSIL и / или HSIL +.
DEP указывает на диагностическую эксцизионную процедуру (например, биопсию конуса, иссечение петли).

ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ: БЕРЕМЕННОСТЬ

Целью кольпоскопии во время беременности является исключение инвазивного рака. Можно получить биопсию подозрительных поражений, но кровотечение может быть более быстрым, чем при небеременном состоянии. Обследующему рекомендуется держать тампон с ватной палочкой рядом с концом инструмента для биопсии и сразу же помещать тампон в кратер биопсии.Затем в месте проведения биопсии можно заменить другой тампон, содержащий раствор Монселя. С помощью этой техники кровопотеря сводится к минимуму. Кольпоскопист должен иметь возможность зашить место биопсии, если это необходимо.

Если диагностирована ЦИН высокой степени, ее не следует лечить во время беременности; пациенты должны быть проинформированы о низком риске развития рака. В рекомендациях ASCCP указано, что повторное кольпоскопическое и цитологическое обследование для исключения прогрессирования до инвазивного рака допустимо, но не должно проводиться чаще, чем каждые 12 недель.При подозрении на инвазивный рак следует выполнить повторную биопсию. В качестве альтернативы, кольпоскопию можно отложить до 6 недель после родов после первоначальной кольпоскопии. Полноценный КИН не является показанием для кесарева сечения.

VAGINA: VAGINAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA

Как и CIN, вагинальная интраэпителиальная неоплазия (VAIN) также является результатом инфекции HPV. VAIN может быть диагностирован с помощью кольпоскопической направленной биопсии, но кольпоскопический вид VAIN немного отличается от CIN.Поражения влагалища редко проявляют мозаичные изменения. Скорее, чаще встречается ацетобелый эпителий или пунктировка. Нарушение цитологического исследования у женщин, перенесших гистерэктомию, редко указывает на наличие значительной интраэпителиальной неоплазии; инвазивный рак влагалища — самый редкий рак половых органов у женщин, даже реже, чем первичный рак маточной трубы. Чаще у женщин в пременопаузе они указывают только на инфекцию ВПЧ, а у женщин в постменопаузе — на атрофию эпителия. Однако, если цитология предполагает наличие поражения высокой степени, показана кольпоскопия.Уксусную кислоту можно вводить во влагалище так же, как и на шейку матки. Раствор Люголя может быть полезен при попытке определить поражение влагалища. Только гликогенизированный эпителий окрашивается йодом.

ВУЛЬВА: ВУЛЬВАРНАЯ ВНУТРИЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ

Кольпоскоп может использоваться для диагностики и лечения интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN). Поскольку кожа вульвы ороговевшая, уксусная кислота лишь медленно вызывает изменения ацетобелого. На вульву можно использовать от трех до пяти процентов уксусной кислоты.Между нанесением и наблюдением необходимо подождать не менее одной минуты. Смочите марлевую губку в уксусной кислоте и подержите ее около вульвы в течение минуты — это эффективный метод нанесения уксусной кислоты. Изменения ацетобелого могут быть связаны с VIN, ВПЧ и гиперкератотическими областями из-за травмы, царапин или давления. Мозаицизм и пунктировка на вульве встречаются редко. Однако, если присутствуют патологические паттерны сосудов, всегда показана биопсия.

Биопсию вульвы можно безопасно выполнить в офисе.Местный анестетик, такой как лидокаин, следует ввести в эпителий с помощью иглы 30-го размера и взять образец, включающий эпителий и строму. Одноразовые инструменты для биопсии с ключом 3 мм можно использовать на внешних волосяных поверхностях. На малых половых губах и вестибулярной области можно использовать шейку биопсии для получения биопсии. Обычно для остановки кровотечения достаточно нанести нитрат серебра на основание участков биопсии вульвы. Швы нужны редко.

Поражения VIN могут иметь другие проявления помимо ацетобеления.Многие поражения VIN 3 имеют темную пигментацию. Биопсию следует проводить на любом поражении, которое показывает изменение пигментации, особенно на участках с неровными краями и контурами. Для получения дополнительной информации читатель может найти главу, посвященную интраэпителиальной неоплазии вульвы.

БЛАГОДАРНОСТИ

Мы благодарим докторов Кеннета Л. Ноллера и Арнольда Л. Вагнера младшего за их вклад в более ранние версии этой главы.

Применение холодовой коагуляции для лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии — Irish Medical Journal

Введение
Проверка шейки матки, Ирландская национальная программа скрининга шейки матки была создана в сентябре 2008 года ¹ . Программа предоставляет бесплатные мазки из шейки матки всем женщинам в возрасте от 25 до 60 лет для выявления предраковых изменений шейки матки. Если при цитологическом исследовании или по клиническим причинам обнаруживаются отклонения от нормы, пациентов направляют на кольпоскопию. Служба кольпоскопии выявляет и лечит пациентов с предраковыми заболеваниями, чтобы предотвратить прогрессирование рака шейки матки ² . На сегодняшний день удаление большой петли зоны трансформации (LLETZ) было основным лечением, предоставленным ¹ . С 1.9.2013 по 31.8.2014 в Ирландии было проведено 6725 процедур ¹ . Из этих 5674 (84,4%) процедур LLETZ1. Однако появляется все больше доказательств того, что LLETZ для лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) связан с преждевременными родами и может быть связан с повышенной перинатальной смертностью ^3,4,5 .
Холодная коагуляция — это абляционная техника, разработанная Куртом Семмом в 1960-х годах. Перед лечением проводится биопсия, чтобы подтвердить наличие ЦИН и исключить инвазию.Холодный коагулятор Semm нагревают до 100 ° C и прикладывают к зоне трансформации шейки матки на 30 секунд ^{6, 7} . В зависимости от размера зоны преобразования могут использоваться два, три или четыре приложения. Недавний метаанализ, посвященный эффективности холодовой коагуляции, показал, что она так же эффективна, как LLETZ для лечения CIN, с коэффициентом излечения до 96% и имеет дополнительное преимущество в виде отсутствия документально подтвержденного негативного воздействия на фертильность и последующие беременности ⁶ .До недавнего времени эрадикация ЦИН оценивалась цитологическим исследованием шейки матки через шесть и восемнадцать месяцев после лечения ⁸ . В 2014 году Национальная программа скрининга шейки матки представила дополнительный тест на излечение, который оценивает наличие подтипов ⁸ вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска. В свете недавних публикаций, в которых подчеркивается неблагоприятное влияние LLETZ на исход беременности, мы ввели холодную коагуляцию в качестве варианта лечения для некоторых наших пациенток. В этом исследовании оценивается наш первоначальный опыт применения этого метода лечения.

Методы
Это исследование было проведено на первых 200 женщинах, перенесших холодную коагуляцию, и для которых были получены данные шестимесячного наблюдения. Данные собирались проспективно для пациентов, пролеченных в период с сентября 2014 года по сентябрь 2015 года. В соответствии со стандартными руководящими принципами Национальной службы скрининга рака, всем пациентам была необходима кольпоскопическая пункционная биопсия ⁸ . Пациенты со стойким заболеванием низкой степени (CIN 1) или заболеванием более высокой степени (CIN 2 или 3) были приглашены обратно в клинику, и им была предоставлена ​​возможность пройти курс лечения холодной коагуляцией, если они соответствовали критериям для лечения с использованием этого метода ⁸ .Пациенты не считались подходящими для холодовой коагуляции, если они были беременны, если у них было предыдущее абляционное или эксцизионное лечение, если вся зона трансформации не была видна, если было подозрение на эндоцервикальное поражение, если были доказательства или подозрения на железистую или инвазивную заболевание или несоответствие цитологии и биопсии. В клинике пациентам объяснили процедуру и получили письменное согласие. Данные о пациентах были записаны в базу данных кольпоскопии Mediscan и базу данных патологии APEC.Для сравнения успешности лечения использовалась случайная выборка из 200 пациентов, которые прошли процедуру LLETZ в течение периода исследования и у которых были данные наблюдения через 6 месяцев. Всем пациентам через шесть месяцев после лечения в клинике кольпоскопии сделали мазок и тест на ВПЧ. Успех определялся как отрицательный цитологический анализ или отрицательный тест на ВПЧ (для подтипов высокого риска ВПЧ-16 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68). Данные были проанализированы в Excel. Этическое одобрение было получено от отдела клинического аудита больницы Ротонда.

Результаты
Представлены данные о первых 200 пациентах, которым проводилась холодовая коагуляция. Средний возраст составлял 31 год (SD = 6,37 года). Сто пятнадцать (57,5%) были нерожавшими. Гистология биопсии до лечения была следующей: CIN 1: 7 (3,5%), CIN 2: 146 (73%), CIN 3: 47 (23,5%).

Подобные данные по исходам были проанализированы для случайной выборки из 200 пациентов, которые лечились с помощью LLETZ в течение того же периода. Средний возраст этой группы составлял 36 лет (SD = 8.29), 51 (25%) были нерожавшими. Цитология мазка к врачу перед лечением для группы LLETZ была следующей: AGUS: 11 (5,5%), ASC-H: 19 (9,5%), GIN: 1 (0,5%), LSIL: 43 (21,5%), HSIL: 113 (56,5%). Тринадцать (6,5%) были направлены по клиническим причинам.

Пациенты наблюдались через 6 месяцев с мазком из шейки матки и тестом на ВПЧ. Результаты показаны в таблице 1. Результаты цитологического исследования через 6 месяцев для женщин, получавших холодную коагуляцию, и для женщин, получавших LLETZ, показаны в таблице 2.Результаты гистологии 200 женщин, получавших LLETZ, показаны в таблице 3. Ни у одной из женщин, получавших холодную коагуляцию, не развилось серьезных осложнений. Одна женщина была осмотрена в клинике через 7 дней после лечения с жалобами на обильные выделения из влагалища. Микробиологическая культура в этом случае не вырастила каких-либо патогенов.

Обсуждение
Это аудит нашего первоначального опыта холодовой коагуляции, который был представлен в 2015 году в качестве варианта лечения пациентов с цервикальной интраэпителиальной неоплазией.При соблюдении строгих критериев он предлагается на выбор нерожавшим женщинам или тем, чьи семьи неполные. Мы решили внедрить холодную коагуляцию в качестве лечения для наших пациентов, потому что текущий золотой стандарт лечения, LLETZ, был связан с долгосрочными акушерскими осложнениями, такими как преждевременные роды и выкидыш ^3,4 . Опубликованные к настоящему времени исследования использовали только цитологию в качестве критерия излечения для измерения успеха лечения. Тестирование на ВПЧ было введено в 2014 году Национальной службой скрининга рака в качестве теста на излечение после лечения КИН.В связи с этим мы рассмотрели цитологию и статус ВПЧ в качестве тестов на излечение ⁸ . Несмотря на нашу относительную неопытность в использовании этого метода лечения, наши результаты обнадеживают. Используя цитологию как тест на излечение, холодовая коагуляция была успешной у 173 (86,5%) женщин (Таблица 1). Это выгодно отличается от других национальных исследований. Недавнее исследование, проведенное в университетской больнице Лимерика McCarthy et al., Включало 93 пациента, которых лечили с помощью холодовой коагуляции, и сообщило об успешном лечении 79.9% для пациентов с CIN1 и 81,1% для пациентов с CIN2 / 3 ⁹ . В исследовании, проведенном в Северной Ирландии, были рассмотрены 725 пациентов, перенесших холодовую коагуляцию, и в 632 (87,1%) случаях были получены отрицательные результаты цитологического исследования. ¹⁰ . Однако по сравнению с международными данными показатель излечения у нас ниже. В исследовании, проведенном в Великобритании Parry-Smith и соавторами, в котором приняли участие 557 пациентов, которых лечили холодовой коагуляцией в течение десятилетнего периода, показатели успеха лечения составили 95,7% ¹¹ . Аналогичным образом, в исследовании, проведенном Дунканом в начале 1990-х годов, изучались 1 628 женщин с CIN3, получавших холодовую коагуляцию, и было обнаружено, что заболевание было искоренено в 95% случаев при рассмотрении за один год ⁷ .

В нашем исследовании сообщается о показателях излечения через 6 месяцев после лечения. Большинство опубликованных отчетов имеют более длительные периоды наблюдения. Это один из факторов, который может быть причиной более низких показателей излечения. Мы стремились определить, является ли холодовая коагуляция такой же эффективной, как LLETZ, поэтому мы проверили наши показатели излечения через шесть месяцев, а не через 18 месяцев. Когда цитология была оценена через шесть месяцев после лечения, не было значительных различий в показателях излечения для женщин, получавших лечение. с холодной коагуляцией по сравнению с обработанными LLETZ.Используя только цитологию в качестве теста на излечение через шесть месяцев после лечения, 167 (83,5%) женщин, получавших LLETZ, имели нормальный мазок из шейки матки по сравнению с 173 (86,5%) женщинами, получавшими холодную коагуляцию. Мы помним, что эти две группы различаются по многим аспектам, включая возраст, родство и распределение заболеваний, и действительно, многие пациенты, рассматриваемые для LLETZ, будут сочтены неподходящими для абляционного лечения. Однако до внедрения холодовой коагуляции этой группе женщин было предложено лечение LLETZ.Холодная коагуляция в первую очередь предлагается определенной группе женщин моложе и нерожавшим или имеющим неполные семьи. Однако. сравнение представлено, чтобы мы могли оценить относительный успех холодной коагуляции в нашей установке.

На сегодняшний день опубликовано очень мало данных об использовании статуса ВПЧ в качестве теста на излечение после холодной коагуляции. Анализ статуса ВПЧ через 6 месяцев после лечения 148 (74%) пациентов, получавших холодовую коагуляцию, были отрицательными по ВПЧ. Это менее выгодно по сравнению с группой пациентов, получавших лечение LLETZ, с 166 (83%) случаями ВПЧ-отрицательных результатов через 6 месяцев после лечения.Разница статистически значима. Хотя исследования показали, что тестирование на ВПЧ полезно в качестве дополнения к цитологии из-за его высокой отрицательной прогностической ценности, ^12,13,14 его валидность в качестве индикатора излечения менее надежна из-за отсутствия доступных данных о естественном течении болезни. инфекции ВПЧ. Ким и др. Отслеживали исчезновение инфекции ВПЧ после конизации и отметили, что стойкие инфекции ВПЧ были обнаружены у 45,6%, 14,3%, 6,3%, 2,2%, 1,5% и 1,1% пациентов в возрасте 3, 6, 9, 12, 18 и 18 лет. 24 месяца после удаления петли ¹⁵ .Это заставляет нас задаться вопросом, является ли использование ВПЧ в качестве теста на излечение через 6 месяцев после лечения слишком рано для точной оценки эффективности нашего лечения. Действительно, сейчас мы видим много женщин в нашем отделении, у которых цитологический анализ отрицательный через 6 месяцев после лечения, но которые все еще остаются положительными на ВПЧ. До введения тестирования на ВПЧ таких женщин просили вернуться через 12 месяцев для второго мазка из шейки матки. В настоящее время рекомендуется, чтобы женщины с отрицательным цитологическим анализом, но положительным результатом на ВПЧ через шесть месяцев после лечения, были повторно обследованы в клинике кольпоскопии.Эта практика привела к увеличению числа женщин, которым требуется повторная кольпоскопия после лечения.

Предыдущие исследования показали, что холодовая коагуляция хорошо переносится женщинами, имеет минимальные побочные эффекты и не задокументировано долгосрочное влияние на фертильность ^6,9 . Мы обнаружили, что холодная коагуляция является очень безопасной процедурой без серьезных осложнений. Одна из основных причин возобновления интереса к холодовой коагуляции связана с потенциальными осложнениями беременности, которые могут быть связаны с LLETZ.Важен объем удаляемой ткани шейки матки. Исследования показали, что чем глубже иссечение (> 10 мм) или больше удаляется ткань, тем выше риск преждевременных родов при последующих беременностях ⁵ . Во время холодной коагуляции удаляется в среднем 4-7 мм шейки матки ⁶ . Предполагается, что холодовая коагуляция, вероятно, будет связана с меньшим количеством осложнений, связанных с беременностью, чем методы удаления, такие как LLETZ, хотя эти данные не были опубликованы.Однако можно ожидать, что заболеваемость будет низкой на основании метаанализа перинатальных и акушерских исходов, который включал другие формы абляции ⁵ . Существует острая необходимость в рандомизированном контролируемом исследовании для сравнения безопасности LLETZ и холодовой коагуляции, особенно в отношении заболеваемости беременными.

Для корреспонденции:
Проф. Пол Бирн, доктор медицинских наук, FRCOG FRCPI, клиника кольпоскопии, больница Rotunda, Дублин 1
Электронная почта: [адрес электронной почты защищен]

Конфликт интересов
У авторов нет конфликта интересов.

Ссылки
1. Ирландская программа скрининга шейки матки Cervicalcheck. Отчет по программе Cervicalcheck за 2013–2014 гг. Доступно по адресу: http://www.cervicalcheck.ie/_fileupload/CervicalCheck%20Programme%20Report%202013-2014%20(web).pdf (дата обращения: 8 июля 2016 г.).
2. Ирландская программа скрининга шейки матки Cervicalcheck. Направление на кольпоскопию. Доступно по адресу: http://www.cervicalcheck.ie/colposcopy/referral-to-colposcopy.5658.html (дата обращения: 8 июля 2016 г.).
3. Киргиу М., Колиопулос Г., Мартин-Хирш П., Арбин М., Прендивиль В., Параскевайдис Э.Акушерские исходы после консервативного лечения интраэпителиальных раннеинвазивных поражений шейки матки: систематический обзор и метаанализ. Ланцет 2006; 367: 489–98.
4. Khalid S, Dimitriou E, Conroy R, Paraskevaidis E, Kyrgiou M, Harrity C, Arbyn M, Prendiville W. Толщина и объем образцов LLETZ могут прогнозировать относительный риск заболеваемости, связанной с беременностью. BJOG 2012; 119: 685-691.
5. Арбин М., Киргиу М., Симоенс С., О Раифу А., Колиопулос Г., Мартин-Хирш П., Прендивиль В., Параскевайдис Э.Перинатальная патология и другие тяжелые неблагоприятные исходы беременности, связанные с лечением интраэпителиальной неоплазии шейки матки: метаанализ. BMJ 2008; 337: a1284
6. Долман Л., Сауваджет С., Мувонге Р., Шанкаранараян Р. Мета-анализ эффективности холодовой коагуляции как метода лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии. BJOG 2014; 121: 929-942.
7. Гордон HK, Дункан ID. Эффективное разрушение цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) 3 при 100 ° C с помощью холодного коагулятора Semm: опыт 14 лет.BJOG 1991; 98: 14-20.
8. Национальная служба скрининга рака. Руководство по обеспечению качества при скрининге шейки матки. CervicalCheck. Номер отчета: 2-е издание, 2014 г. Доступно по адресу: http://www.cervicalcheck.ie/_fileupload/Publications/Final.pdf
9. К. М. Маккарти, М. Рэмфул, М. Мэдден, К. Хики. Использование и успех холодной коагуляции для лечения плоскоклеточной цервикальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени: ретроспективный обзор. EJOG 203 (2016); 225-228.
10. Завислак А., Прайс Дж. Х., Макклелланд Х. Р., Стори RGN, Коли Л.Эффективен при лечении интраэпителиальной неоплазии шейки матки (ЦИН) холодовой коагуляцией. Ольстер Мед Дж. 2003 Май; 72 (1): 10-15.
11. Парри-Смит В., Андервуд М., Де Белис-Эйрес С., Бангс Л., Редман С., Паниккар Дж. Степень успеха холодовой коагуляции для лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии: ретроспективный анализ серии случаев. Журнал болезней нижних отделов половых путей, январь 2015 г .; Том 19, выпуск 1: 17-21.
12. Китченер Х.С., Уокер П.Г., Нельсон Л., Хэдвин Р., Патрик Дж., Энтони Дж. Б., Сарджент А., Вуд Дж., Мур С., Круикшанк МЭ.Тестирование на ВПЧ в качестве дополнения к цитологическому анализу при наблюдении за женщинами, пролеченными по поводу интраэпителиальной неоплазии шейки матки. BJOG 2008; 115: 1001-7.
13. Mesher D, Szarewski A, Cadman L, Cubie H, Kitchener H, Luesley D, MEnon U, Hulman G, Desai M, Ho L, Terry G, Williams A, Sasieni P, Cuzicki J. Долгосрочное наблюдение скрининг шейки матки у женщин с помощью цитологического исследования и тестирования на ВПЧ: результаты исследования HART. Br J Cancer; 27: 1405-10.
14. Параскевайдис Э., Арбин М., Сотириадис А., Диакоманолис Э., Мартин-Хирш П., Колиопулос Г., Макридимас Г., Тофоски Дж., Рукос Д.Х.Роль тестирования ДНК ВПЧ в период наблюдения после лечения CIN: систематический обзор литературы. Cancer Treat Rev; 30: 205-11.
15. Ким Ю.Т., Ли Дж. М., Хур С.И., Чо СН, Ким Ю.Т., Ким С.К., Кан С.Б. Удаление инфекции вируса папилломы человека после успешной конизации у пациентов с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Int J Cancer 2010; 15 апреля: 126 (8): 1903-9

(P565)

Может ли вагинальный мизопростол эффективно увеличить частоту удовлетворительных результатов кольпоскопии? Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование * | Японский журнал клинической онкологии

Аннотация

Цель

Оценить эффективность вагинального мизопростола в преодолении неудовлетворительной кольпоскопии у пациентов с отклонениями в цитологическом исследовании шейки матки и оценить побочные эффекты вагинального мизопростола.

Методы

Шестьдесят пациентов с неудовлетворительным результатом кольпоскопии в период с сентября 2007 г. по ноябрь 2008 г. были отобраны и случайным образом распределены для приема либо двух таблеток 200 мкг мизопростола (400 мкг), либо двух таблеток похожего на вид плацебо вагинально. Повторное кольпоскопическое обследование было выполнено примерно через 6 часов. Регистрировались результаты и побочные эффекты до и через 2 недели после повторного кольпоскопического обследования.

Результаты

Шесть из 30 пациентов в группе мизопростола (20.0%) прошли удовлетворительное повторное кольпоскопическое обследование по сравнению с 2 из 27 пациентов (7,4%) в группе плацебо без статистически значимой разницы ( P = 0,172). Три пациента из группы плацебо выбыли из-за отсутствия на приеме. Шесть из 30 пациентов (20,0%) и 1 из 30 пациентов (3,3%) в группе мизопростола имели побочные эффекты до и через 2 недели после повторного кольпоскопического обследования. У 27 пациентов в группе плацебо не было побочных эффектов до и через 2 недели после повторного кольпоскопического обследования.Все побочные эффекты были минимальными и хорошо переносились.

Выводы

Четыреста микрограммов вагинального мизопростола не оказались эффективными для преобразования неудовлетворительной кольпоскопии в удовлетворительную.

ВВЕДЕНИЕ

Рак шейки матки — серьезная проблема здравоохранения в развивающихся странах. В Таиланде в общей сложности диагностировано 6243 новых случая заболевания, и в 2002 г. от этого злокачественного новообразования умерло 2620 человек (1). Причина высокой смертности — это запущенная стадия заболевания.Мазок Папаниколау и кольпоскопическое исследование являются эффективными методами скрининга. Раннее выявление рака шейки матки и преинвазивного заболевания с систематическим направлением на кольпоскопическое обследование и комплексное лечение может снизить заболеваемость раком шейки матки и его смертность.

С 20-х годов прошлого века кольпоскопия используется, и теперь она стала признанной процедурой во всем мире как наиболее изученный метод выявления ранней неоплазии шейки матки (2). Точная идентификация всей зоны трансформации и соответствующее распознавание кольпоскопических признаков цервикальной интраэпителиальной неоплазии и инвазивного рака являются важными этапами кольпоскопического исследования.Одна из причин выполнения конизации шейки матки — невизуализация всей зоны трансформации (360 °), что означает неудовлетворительное обследование (2–4). Таким образом, количество диагностических процедур конизации будет уменьшено за счет уменьшения количества неудовлетворительных результатов кольпоскопии (2,5). Примерно 10–15% результатов кольпоскопического исследования являются неудовлетворительными (5).

Известно, что простагландины вызывают размягчение и расширение шейки матки в первом, втором или третьем триместре беременности. Мизопростол (Cytotec ^® ; Pharmacia Corporation, Серл, Чикаго, Иллинойс, США) представляет собой стабильный, активный при пероральном приеме синтетический аналог простагландина E1, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения и профилактики язв желудка ( 6).Он также используется для стимуляции родов и в качестве абортивного средства. Доказано, что пероральный и вагинальный мизопростол эффективен для расширения шейки матки перед эвакуацией. Многие клинические испытания также показывают эффективность вагинального мизопростола для прайминга шейки матки у небеременных женщин перед гистероскопией (7–9). Недавно было проведено клиническое испытание, показывающее, что вагинальный мизопростол является эффективным и безопасным методом преобразования неудовлетворительной кольпоскопии в удовлетворительную у большинства пациентов с подозрительной шейкой матки и посткоитальным кровотечением с воспалительным мазком Папаниколау, показавшим кольпоскопию (10 ).Однако одним из распространенных показаний к кольпоскопии является аномальное цитологическое исследование шейки матки. Затем целью настоящего исследования была оценка эффективности мизопростола в преодолении неудовлетворительной кольпоскопии у пациентов с аномальной цитологией шейки матки.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

С сентября 2007 г. по ноябрь 2008 г., после того, как предложение исследования было одобрено Комитетом по этике больницы Раматибоди, мы начали собирать пациентов, у которых были аномальные показания цитологического исследования шейки матки, из нашей клиники.Определением неудовлетворительного кольпоскопического исследования было отсутствие визуализации всей зоны трансформации (360 °) под эндоцервикальным зеркалом. Размер выборки в нашем исследовании был рассчитан с использованием показателя успешности исследования Аггарвала. Использовались ошибка α 0,05 и степень 90%. Мы добавили 20% числа для отслеживания ожидаемых убытков. Окончательное количество пациентов в каждой группе составило 29 человек. Таким образом, мы набрали по 30 пациентов в каждую группу.

Были набраны шестьдесят пациентов с неудовлетворительной кольпоскопией, которые соответствовали всем критериям включения, включая отсутствие в анамнезе предшествующей гистерэктомии и не получавших эстроген или другое лечение мизопростолом в течение периода исследования.Критерии исключения включали беременность, гиперчувствительность к простагландинам в анамнезе, явные доказательства инвазивной карциномы шейки матки и нежелание сотрудничать в исследовании. Письменное информированное согласие было получено от всех субъектов.

Мы использовали сгенерированные компьютером случайные таблицы для рандомизации выборки чисел от 1 до 60. С самого начала было приготовлено 60 упаковок лекарств, половина из них содержала две таблетки 200 мкг мизопростола (400 мкг, Cytotec ^® ) каждая и другая половина содержала по две таблетки похожего на вид плацебо (пиридоксина) каждая.Все препараты удалили из фольги и поместили в конверты с кодом. Все пациенты были ослеплены и лечились путем введения таблеток в задний свод влагалища одним и тем же врачом в порядке от кодированных конвертов. Пациенты наблюдались в больнице в течение 6 часов, и перед повторным кольпоскопическим обследованием были отмечены такие побочные эффекты препарата, как боль в животе, ощущение повышения температуры тела, вагинальное кровотечение, головная боль или рвота.

Результаты повторного обследования были подробно записаны, включая визуализацию всего настоящего плоскоколончатого сочленения.Гинекологи-онкологи, проводившие повторные осмотры, не знали о распределении пациентов. Две недели спустя все субъекты наблюдались на предмет выявления побочных эффектов. После завершения исследования были выявлены все коды лекарств, и каждый пациент был отнесен к группе мизопростола или плацебо. Мы собрали данные о возрасте пациентки, индексе массы тела (ИМТ), паритете, менопаузальном статусе, показаниях цитологического исследования шейки матки, количестве удовлетворительных повторных кольпоскопических обследований, а также о побочных эффектах.

Данные были проанализированы с использованием непарного t -теста, теста Пирсона χ ² и точного критерия Фишера, где это необходимо, с P <0.05 считается статистически значимым. Все анализы были выполнены с использованием программы STATA версии 10 (корпорация STATA, Хьюстон, Техас, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего было набрано 60 пациентов с неудовлетворительной кольпоскопией. Пациенты были разделены на две группы методом систематической рандомизации. В течение периода исследования три пациента из контрольной группы не участвовали во время приема, поэтому 57 пациентов, 30 из группы мизопростола и 27 из контрольной группы были полностью вовлечены, как показано на рис.1.

Рисунок 1.

Рисунок 1.

Средний возраст группы мизопростола составлял 49,7 ± 9,2 года, что статистически не отличалось от возраста 52,0 ± 7,6 года в группе плацебо ( P = 0,318). Средний ИМТ в группах мизопростола и плацебо составлял 23,9 ± 3,2 и 24,3 ± 3,2 кг / м 2 ² соответственно. Большинство пациентов в обеих группах не страдали ожирением (ИМТ <25 кг / м ² ). Большинство пациенток в обеих группах рожали и находились в менопаузе (таблица 1).

В таблице 2 показана частота аномальных цитологий шейки матки в обеих группах. У большинства пациентов было плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL), и не было статистически значимой разницы ( P = 0,204).

Показания к кольпоскопии

% пациентов Группа мизопростола и двое пациентов (7.4%) из группы плацебо прошли удовлетворительное повторное обследование. Коэффициенты конверсии в обеих группах не различались статистически значимо ( P = 0,172) (рис. 2). Все шесть пациенток в нашем исследовании с успешным переходом от неудовлетворительного к удовлетворительному повторному обследованию после лечения путем введения мизопростола вагинально имели ИМТ <25 кг / м ² . Четыре из шести пациенток были рожавшими и пременопаузными, а пять из шести пациенток имели показания к LSIL.

Рисунок 2.

Число пациентов, у которых была обратная связь от неудовлетворительной кольпоскопии к удовлетворительной ( n = 57), P значение = 0,172.

Рис. 2.

Число пациентов, у которых была сделана обратная связь от неудовлетворительной кольпоскопии к удовлетворительной ( n = 57), значение P = 0,172.

Шесть пациентов из группы мизопростола имели побочные эффекты перед повторным обследованием и один пациент имел побочные эффекты через 2 недели после повторного обследования.Побочные эффекты включали боль в животе 13,3%, ощущение повышения температуры тела 10,0%, вагинальное кровотечение, головную боль и рвоту у 1 пациента (3,3%). Только у одного пациента появилась легкая боль в животе через 2 недели после повторного обследования. В группе плацебо не было побочных эффектов. Пациенты в группе мизопростола имели больше побочных эффектов до повторного обследования, чем пациенты в группе плацебо.

ОБСУЖДЕНИЕ

Многие исследователи пытались найти методы или вмешательства, чтобы преобразовать неудовлетворительную кольпоскопию в удовлетворительную у пациентов с аномальной цитологией шейки матки.Степень успеха при использовании различных методов, использованных в предыдущих исследованиях, варьируется от 60% до 94% (11–14). Однако большинство из них были нерандомизированными проспективными интервенционными исследованиями. Например, Stern et al. (11) изучали 18 женщин с аномальными цитологическими данными шейки матки и неудовлетворительной кольпоскопией, которым была проведена дилатация шейки матки с помощью гидротропного расширителя Dilapan ^® (Gynotech) с вероятностью успеха 94%, но все включенные пациенты находились в пременопаузе. Кроме того, размещение гидротропной губки в шейке матки (Lamicel ^® ) (12) с использованием осмотических расширителей (11,13) не было эффективным в рандомизированном исследовании.Другое исследование было проведено Saunders et al. (14), которые использовали 30 мг этинилэстрадиола ежедневно в течение 10 дней, так что 70% неудовлетворительной кольпоскопии превратились в удовлетворительную по сравнению с 23% в группе плацебо со статистически значимой разницей. Однако недостатком эстрогена является то, что ему требуется не менее 5–10 дней для хороших результатов, а также он вызывает тошноту и рвоту и потенциально отрицательно влияет на систему свертывания крови.

С 1997 года мизопростол использовался перед оперативной гистероскопией в дозах от 200 до 400 мкг в течение 6–12 часов с успешными результатами в отношении созревания и расширения шейки матки с минимальными побочными эффектами (8,9,15).До сих пор было проведено только одно исследование с использованием мизопростола в случаях неудовлетворительной кольпоскопии со степенью конверсии в удовлетворительную кольпоскопию 78,9% по сравнению с 30,0% в группе плацебо со статистически значимой разницей ( P = 0,004), однако только 10,2% имели ненормальные показания к цитологии шейки матки (10).

В нашем исследовании была выбрана доза 400 мкг мизопростола, поскольку в предыдущих исследованиях у небеременных пациенток она показала себя успешной с минимальными побочными эффектами.Был использован вагинальный путь введения лекарственного средства, поскольку системная биодоступность в три раза выше по сравнению с пероральным путем (16), а побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта значительно уменьшены (15). Таблетка мизопростола абсорбируется максимально через 4–6 часов после введения во влагалище, поэтому между введением препарата и повторным кольпоскопическим обследованием выбирается временной интервал 6 часов. Мы не обнаружили никаких изменений морфологии эпителия шейки матки и результатов кольпоскопии между предыдущими и повторными обследованиями (рис.3).

Рис. 3.

(a) Перед вагинальным введением мизопростола в шейке матки пациентки с щелевидным наружным зевом не визуализировалось плоскостно-столбчатое соединение. (b) Через шесть часов после вагинального введения мизопростола шейка матки той же пациентки была преобразована из неудовлетворительной в удовлетворительную кольпоскопию с учетом визуализации всей зоны трансформации как верхней, так и нижней губы после нанесения 3% разбавленной уксусной кислоты.

Рисунок 3.

(a) Перед вагинальным введением мизопростола в шейке матки пациентки с щелевидным наружным зевом не визуализировалось плоскостно-столбчатое соединение. (b) Через шесть часов после вагинального введения мизопростола шейка матки той же пациентки была преобразована из неудовлетворительной в удовлетворительную кольпоскопию с учетом визуализации всей зоны трансформации как верхней, так и нижней губы после нанесения 3% разбавленной уксусной кислоты.

Анализ демографических профилей пациентов в обеих группах, включая возраст, ИМТ, паритетность, статус менопаузы и показания цитологии шейки матки, не отличался.Доля вагинального мизопростола и плацебо в превращении неудовлетворительной кольпоскопии в удовлетворительную составила только 20,0% и 7,4% соответственно. Были некоторые различия в результатах как при обследовании, так и у разных онкологов-гинекологов, проводивших обследования (17). Если бы процедура проводилась только одним гинекологом-онкологом во всем исследовании, это уменьшило бы любые вариации в результатах. Однако в нашей клинике все гинекологи-онкологи проводили обследования для каждой пациентки случайным образом.

Из предыдущего исследования Aggarwal et al. (10) пришли к выводу, что пациенты с отверстием в шейке матки не реагировали на мизопростол, а пациенты с щелевидным наружным отверстием были впоследствии переведены на удовлетворительное обследование после лечения путем введения мизопростола вагинально. В нашем исследовании были разные характерные критерии выборки пациентов. Во-первых, пациенты в группе мизопростола имели средний возраст 49,7 года, что старше по сравнению со средним возрастом 42 года.3 года у респондентов предыдущего исследования (10). Во-вторых, большинство пациенток в нашем исследовании находились в постменопаузе и могли иметь точечный тип шейки матки в результате гормонального дефицита. Мы не собирали данные о типе зева шейки матки, поэтому были предложены дальнейшие исследования в отдельных группах разных типов зева шейки матки. Наконец, предыдущее исследование включало пациентов с подозрительной шейкой матки или посткоитальным кровотечением с воспалительным мазком Папаниколау, которые были обычным явлением у пациентов репродуктивного возраста или у которых был щелевидный наружный зев, но наше исследование не включало эти упомянутые критерии.Таким образом, результат нашего исследования не позволил преобразовать неудовлетворительную кольпоскопию в удовлетворительную.

Можно предположить, что вагинальный мизопростол 400 мкг может быть эффективным путем размягчения, расширения и сглаживания шейки матки, что приведет к удовлетворительному обследованию у <25 кг / м 2 ² ИМТ у рожавших и пременопаузальных пациенток. У пациентов в постменопаузе более высокая доза (> 400 мкг мизопростола) может быть эффективной. Однако мы не обнаружили корреляции между ИМТ, паритетом, статусом менопаузы, показаниями цитологического исследования шейки матки и удовлетворительным результатом вагинального введения мизопростола.Из-за небольшого числа наших пациентов в исследовании была обнаружена мощность 0,1558. Таким образом, были предложены дальнейшие испытания в отдельных группах пациенток в пре- и постменопаузе с разными дозами и соответствующим количеством пациентов с мощностью 0,8.

Легкие побочные эффекты, такие как боль в животе, предполагаемое повышение температуры тела, вагинальное кровотечение, головная боль и рвота через 6 часов после введения мизопростола во влагалище, были обнаружены у небольшого числа пациентов. Не было серьезных или опасных для жизни побочных эффектов.

В заключение, 400 мкг вагинального мизопростола не были эффективны для преобразования неудовлетворительной кольпоскопии в удовлетворительную у пациентов с аномальной цитологией шейки матки с минимальными побочными эффектами через 6 часов после введения во влагалище. Тем не менее, 20% конверсия после вагинального введения мизопростола может иметь клинически значимые преимущества в плане сокращения процедур конизации в дальнейших испытаниях.

Заявление о конфликте интересов

Не объявлено.

Список литературы

GLOBOCAN 2002: Заболеваемость, смертность и распространенность рака во всем мире. Онкологическая база IARC № 5, версия 2.0

2005

Lyon

IARC Press

Кольпоскопия, принципы и практика: интегрированный учебник и атлас.

2002

Филадельфия

W.B. Saunders Company

115

82

Доклинический рак шейки матки: диагностические подводные камни

Gynecol Oncol

1983

22

302

20

Кольпоскопия и лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки: руководство для начинающих. Международное агентство по изучению рака.

2003

Lyon

IARC Press

89

94

Кольпоскопия и лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки

Gynecol Oncol

1977

5

27

39

Мизопростол

Факты о лекарствах и их сравнение

2006

Миссури

Wolters Kluwer Health

1459

60

Использование мизопростола перед гистероскопией: систематический обзор

J Obstet Gynaecol Can

2006

28

373

9

Рандомизированное контролируемое исследование вагинального мизопростола для прайминга шейки матки перед гистероскопией

Obstet Gynecol

1999

94

427

30

Рандомизированное сравнение вагинального мизопростола и динопростона для прайминга шейки матки у первородящих женщин перед оперативной гистероскопией

Fertil Steril

2006

86

990

4

Роль мизопростола в преодолении неудовлетворительной кольпоскопии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование

Gynecol Obstet Invest

2006

62

115

20

Предотвращение конизации шейки матки путем достижения удовлетворительной кольпоскопии с помощью гигроскопических шейных расширителей

Am J Obstet Gynecol

1990

163

176

7

Медикаментозное расширение шейки матки для преодоления неудовлетворительной кольпоскопии: 5-летнее наблюдение

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

1996

69

125

7

Преодоление неудовлетворительной кольпоскопии: использование осмотических расширителей

J Reprod Med

1997

42

271

5

Неудовлетворительная кольпоскопия и реакция на пероральный эстроген: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

Br J Obstet Gynecol

1990

97

731

3

Мизопростол пероральный для прайминга шейки матки у небеременных женщин

Hum Reprod

1997

12

2373

5

Фармакология окситоцина и простагландинов

Clin Obstet Gynecol

2000

43

455

68

Вариабельность интерпретаций кольпоскопии между исследователями и согласованность с окончательными гистологическими результатами

J Low Genit Tract Dis

2004

8

212

6

Заметки автора

© Автор (2009). Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены

Экстрамедуллярный лейкоз с поражением шейки матки

Экстрамедуллярный рецидив лейкоза встречается чаще, чем раньше. Причина в том, что выживаемость лейкемии увеличивается с улучшенными схемами лечения. Мы представляем редкий случай поражения шейки матки у взрослого человека, пережившего острый лимфоцитарный лейкоз B.Рецидивы поражают различные органы, но редко — женские половые пути. Тем не менее, в этом случае женщина с историей индуцированной аменореи из-за лечения лейкемии обратилась к гинекологу из-за выделения из влагалища. Кольпоскопическая оценка влагалища / шейки матки, сонография и цитологические и гистологические исследования позволили установить диагноз рецидива лейкемии в шейке матки. В этих обстоятельствах наше исследование подчеркивает редкое экстрамедуллярное проявление лейкемии в шейке матки у молодой женщины, считающейся здоровой и внесенной в список для трансплантации костного мозга.В этом редком случае рецидива шейки матки врачей встревожили мазки Папаниколау, а рентгенологические исследования помогли в диагностике. Тем не менее, только биопсия, микроскопическая оценка и иммуногистохимические исследования позволили установить точный диагноз. Прогноз при рецидиве экстрамедуллярного заболевания женских половых путей был плохим, но высокая подозрительность гинекологов позволила оперативно поставить диагноз. Выживаемость в целом ограничена, но вместе с высокой подозрительностью необходимо участие мультидисциплинарной команды для улучшения сниженных шансов на выживание.

1. Описание клинического случая

У молодой нерожавшей женщины 30 лет появились кровянистые выделения из влагалища (средний цикл). Ее последнее гинекологическое обследование было ничем не примечательным: последний мазок из шейки матки — 5 лет назад — дал отрицательный результат на интраэпителиальное поражение или злокачественное новообразование. Интересно, что пациент находился в списке ожидания трансплантации трансплантата, и соответствующий донор уже был идентифицирован.

За последние пять лет и после химиотерапии первой линии у пациента дважды случался рецидив.Тем не менее, за предыдущие 12 месяцев у молодой женщины наблюдалась полная ремиссия (ПО). Под CR это означает отсутствие доказательств лейкемии, что означает соответствие следующим критериям: (а) нормальные физические данные, (б) микроскопия периферической крови — нормальная, (в) <5% бластов в костном мозге и (d) отсутствие выявляемых заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) или других экстрамедуллярных (ЭМ) заболеваний. В случае рецидива ОЛЛ у пациентов с CR лучшей гематоонкологической практикой считается трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (HSCT), и этот терапевтический план соблюдался в данном случае.При подготовке к размещению трансплантата костного мозга была начата схема предтрансплантационной химиотерапии и облучения всего тела. В результате лечения возникла вторичная аменорея; однако пациентка обратилась к гинекологу из-за кровянистых выделений из влагалища.

Стандартный гинекологический осмотр, как средство ежегодной профилактической стратегии, обычно включает визуальный осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки через зеркало. Кроме того, также проводилось трансвагинальное сканирование (TVS).

При осмотре зеркала наружные две трети влагалища и шейка матки в месте зоны трансформации выглядят нормально. Однако на заднем своде влагалища была видна «обесцвеченная область», простирающаяся до шейки матки, но не достигающая зоны трансформации и шейного отверстия. Явных признаков разрыва, кровотечения или неопластической эрозии эпителия не было. Однако он вызвал клиническое подозрение лечащего гинеколога как «атипичное поражение», что потребовало дальнейшего тщательного обследования (рис. 1).Сначала было впечатление «увеличенной / каменистой шейки матки при бимануальном обследовании», имитирующей обычное доброкачественное состояние, такое как миома шейки матки. Для завершения была проведена TVS. Аналогично осмотру с помощью зеркала, TVS выявил на месте «обесцвеченного поражения» гиперэхогенную область, и была отображена соответствующая акустическая тень (рис. 2). Во время этого же визита были взяты образцы для цитологического исследования, в том числе мазки из шейки матки для оценки зоны трансформации, а также мазки с места поражения.Согласно цитологическому отчету, цитологический образец отражал «инфильтрацию шейки матки лимфобластными клетками» (рисунки 3–7).