Как определить воспаление придатков: Лечение воспаления придатков (аднексита) и яичников у женщин в Петербурге

Содержание

Воспаление придатков │ Актив-Мед ▼

Среди прекрасной половины человечества довольно распространенным заболеванием является воспаление придатков, что возникает по разным причинам и прогрессирует при соответствующих условиях.

Аднексит – это один из видов воспаления маточных труб и яичников. Его еще называют сальпингоофоритом. Воспаление возникает из-за условно патогенной внутренней флоры, то есть наличие кишечной палочки, пневмококка, стрептококка и других вирусов, попадающих в яичники через сниженный иммунитет или наличие внутриматочной спирали. Если такой вид контрацепции производит осложнения, то обычно они и порождают гнойные болезни придатков.

Также заразиться инфекцией аднексита можно и через оперативное вмешательство в женскую репродуктивную систему в результате родов, аборта или инструментального выскабливания.

Стоит упомянуть и о вторичном тип аднексита, что может возникнуть из-за наличия воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, колит и т.д.), а также острый аднексит, как следствие заражения специфической инфекцией (туберкулез, сифилис или хламидиоз).

Воспаление придатков может возникнуть и из-за инфицирования половым путем или через кровь.

Наиболее характерными проявлениями аднексита являются острые боли внизу живота после окончания менструального цикла. Также наличие воспаления придатков вызывает неприятные ощущения во время полового акта или гинекологического осмотра, возможно повышение температуры тела до 37.5.

Аднексит может быть одно и двустороннего типа. В таком случае, воспаление придатков предусматривает развитие в обеих трубах (яичниках) в результате чего образуются спайки, маточные трубы слипаются, снижается их проходимость и, как результат – бесплодие.

Выделяют также и хроническое состояние, диагноз которых поставить крайне трудно. Он развивается через недолеченный острый аднексит, что может длительный срок надоедать женщине то импульсивными то менее выраженными симптомами.

Если вовремя не диагностировать и не начать лечение воспаленных придатков то Вы подвергаете себя опасности гормональных сбоев, нарушения менструального цикла, развитие бесплодия, перитониту, внематочной беременности или наступления раннего климакса из-за того, что воспаленные яичники перестанут вырабатывать гормоны в необходимых количествах.

Поэтому не стоит медлить или переносить визит к гинекологу на крайний срок. Обращайтесь в медицинский центр Актив-м-Мед и получите квалифицированную диагностику. Если Вы заподозрили инфицирования, то при осмотре и после анализов врач нашего центра сможет дать Вам точный ответ. Сначала гинеколог осуществляет прощупывание пальцами зоны яичников и если пациентка не испытывает боли, то причины для волнений уменьшаются.

Однако, если все же у пациентки имеется инфекция, то это с точностью можно определить с помощью общего анализа крови. В таком случае он будет отражать повышенный уровень лейкоцитов и СОЭ. Также при аднексите актуальным будет УЗИ малого таза, которое покажет или опровергнет наличие свободной жидкости. Контур яичников может выглядеть размыто или быть переменчивым, из-за отека тканей, а также могут возникать болевые ощущения во время проведения исследования ультразвуковым датчиком.

В зависимости от сложности аднексита, квалифицированный медработник центра Активмед назначит Вам индивидуальный режим лечения и поможет навсегда избавиться от неприятных болевых ощущений и заболеваний, мешающих полноценному женскому счастью.

Как избежать бесплодия при воспалениях матки и придатков?

Бактерии и вирусы могут попасть в полость матки несколькими путями и если своевременно не приступить к лечению, у женщины могут появиться серьезные осложнения. Самое опасное последствие, которое может возникнуть из-за данной патологии – это бесплодие.

Иногда аднексит протекает на начальных стадиях развития совершенно бессимптомно, и обнаружить его получается слишком поздно. Поэтому каждая женщина должна знать, как проявляется воспаление придатков матки, чтобы в случае чего самостоятельно выявить первые признаки заболевания и вовремя обратится за помощью к доктору. В клинику «А-медик» очень часто обращаются пациентки, которые столкнулись с этой неприятной проблемой. Врачи гинекологи, работающие в нашем медицинском центре всегда стараются оказать необходимую помощь и различными способами устранить последствия аднексита. Чтобы избежать возникновения осложнений и сохранить свое женское здоровье, следует заботиться о своем организме и регулярно проходить профилактические осмотры.

Что такое воспаление придатков?

К придаткам матки относятся две маточные трубы и яичники. Их воспаление в гинекологии принято называть аднексит или сальпингоофорит, оно может быть вызвано патогенными бактериями или микроорганизмами, попавшими в полость матки из нижних отделов половой системы женщины. Данное заболевание может протекать в хронической или острой форме. Воспаление придатков относится к опасным патологиям, т.к. из-за него женщина может потерять возможность иметь детей.

Симптомы.

В зависимости от этапа развития аднексита, состояние женщины может меняться. Для лечения острой или хронической формы заболевания используются разные методы, поэтому прежде чем приступить к терапии, врачу необходимо определить клинические проявления той или иной стадии воспаления придатков.

При остром сальпингоофорите вас могут беспокоить следующие симптомы:

  • Обычно начало болезни проявляется в виде общей интоксикации организма, т.е. у женщины повышается температура тела до 38-39 градусов, возможен озноб, слабость, головные боли, тошнота. Очень часто пациентки связывают такое ухудшение состояния с простудой и пытаются укрепить свой иммунитет различными противовоспалительными препаратами и даже не задумываются о том, что эти явления могут возникнуть по причине воспаления придатков.
  • Внизу живота появляются характерные болевые ощущения: спазмы, резкие или острые боли. Они могут быть настолько выраженными, что будут очень сильно беспокоить женщину и мешать ей выполнять свои обычные дела.
  • Появление гнойных слизистых выделений, неприятно пахнущих и сопровождающихся раздражением и зудом гениталий.
  • Возникновение дискомфорта во время полового акта и мочеиспускания.

Данные симптомы могут продолжаться на протяжении 2-3 недель, если женщина не предпримет никаких мер и не обратится за помощью гинеколога, аднексит перетекает в хроническую форму. Вам может показаться, что вы выздоровели, на самом деле через некоторое время болезнь проявит себя с новой силой и впоследствии будет напоминать о себе очень часто. У пациенток с хроническим воспалением придатков появляются следующие проблемы:

  • Нарушается менструальный цикл.
  • Женщину беспокоят тупые и ноющие боли, который ирридируют (отдают) в органы малого таза и брюшную полость.
  • Расстройство половой функции (снижение либидо, неприятные ощущения при половом акте).

Организм у каждой женщины индивидуальный и заболевание может проявить себя совершенно по-разному. При обнаружении первых признаков аднексита рекомендуется сразу же записаться на прием к гинекологу и пройти обследование. Иногда некоторые представительницы прекрасного пола не считают необходимым обращаться к врачу, по совету подруг они начинают принимать различные препараты, не догадываясь, что эти лекарства могут не помочь, а только усугубить ситуацию. Поэтому не следует слепо следовать рекомендациям, полученным от своих родственников и друзей, лучше всего довериться грамотному специалисту.

Причины заболевания.

Развитие воспалительного процесса в придатках начинается с попадания в матку возбудителей инфекции. Данные бактерии могут проникнуть в наш организм несколькими путями:

  • Восходящим. В организме женщины есть такие патогенные микроорганизмы, которые при определенных обстоятельствах, под влиянием некоторых факторов могут начать размножаться и провоцировать развитие заболевания. Различные грибы и кокки проникают в полость матки через её шейку, влагалище, а также из других близко расположенных органов (прямая кишка, уретра, мочеточники). Одной из причин появления аднексита восходящим путем являются: незащищенный половой акт и заболевания, которые передаются половым путем, частая смена партнеров, несоблюдение норм интимной гигиены.
  • Нисходящим (лимфогенным). Инфекция попадает из близлежащих органов малого таза внутри которых происходит воспалительный процесс, например аппендицит.
  • Гематогенным. Болезнетворные бактерии могут проникнуть в слизистую оболочку маточных труб через зараженную кровь.

Также существует ряд факторов, которые оказывают влияние на развитие воспаления придатков:

  • Внутриматочные процедуры (установка гинекологической спирали, аборты)
  • Переохлаждение организма.
  • Постоянные стрессы и перенапряжение, ухудшение самочувствия.
  • Беспорядочная половая жизнь, частая смена партнеров, незащищенный половой акт.
  • Наличие венерических заболеваний.
  • Осложненные роды.
  • Несоблюдение правил интимной гигиены.
  • Не до конца вылеченные различные инфекционные, простудные или половые заболевания.

Данные факторы могут только спровоцировать возникновения заболевания, основной причиной его возникновения является инфекция. Учеными доказано, что в большинстве случаев воспаление придатков переходит в хроническую форму, это связано с тем, что многие женщины игнорируют первые признаки аднексита и занимаются самолечением. Также стоит отметить тот факт, что данная патология чаще всего встречается у пациенток, у которых установлена гинекологическая спираль, и сроки её ношения нарушены.

Диагностика.

Обнаружить воспаление придатков матки врач гинеколог может при осмотре, но чтобы установить причину появления инфекции женщине необходимо пройти ряд обследований. Дело в том, что симптомы аднексита схожи с другими гинекологическими заболеваниями органов малого таза, и чтобы убедится в правильности поставленного диагноза, пациентке назначаются: исследование влагалищных выделений, анализ крови, бак посев мочи и др.

Если вы обнаружили у себя первые признаки болезни, незамедлительно запишитесь на прием к гинекологу. В клинике «А-медик» необходимый специалист сможет вас принять в удобное для вас время, мы стараемся подстраиваться под наших пациентов и всегда учитываем их потребности. Для вашего понимания, мы решили описать более подробно, как будет проходить осмотр и обследование у гинеколога:

  • Сначала врач проведет опрос, чтобы получить полную клиническую картину ему потребуется некоторая информация о вашем женском здоровье. Получив необходимые сведения, гинеколог приступит к обследованию.
  • При бимануальном (ручном) исследовании и осмотре с помощью вагинального зеркала специалист оценит состояние половых органов. Если у пациентки воспалены придатки она будет болезненно реагировать на ощупывания шейки матки и при обследовании труб и яичников. Для выявления аднексита используют комплекс методик, некоторые из них заслуживают отдельного внимания, например лапараскопия. Это современный способ диагностики в гинекологии, он позволяет обнаружить различные заболевания, наличие гнойного процесса в маточных трубах и спаек. Еще одним эффективным методом исследования при сальпингоофорите является УЗИ органов малого таза. Благодаря ультразвуковому обследованию гинеколог может получить ценную информацию: выявить опасное новообразование и узнать о состоянии придатков.
  • При необходимости женщине может быть назначена гистеросальпингография. Это рентгенологическое исследование, которое позволяет определить проходимость маточных труб и проводится оно с использованием контрастного вещества. Специальный препарат вводят через трубку в полость матки и с помощью рентген аппарата делается несколько снимков.

Лабораторное обследование помогает установить причины возникновения воспалительного процесса, определить форму развития заболевания и составить правильный план лечения.

Методы лечения воспаления придатков.

Воспаление придатков в любом случае необходимо лечить, забыть об этом заболевании у вас не получится. Чтобы избежать возможных осложнений и восстановить свое женское здоровье, женщина должна своевременно обратиться к гинекологу. Когда этап диагностики пройден и диагноз поставлен, врач приступает к лечению. В зависимости от формы аднексита (острая, хроническая), пациентке назначается определенный комплекс процедур. Помните, что чем раньше будет обнаружено заболевание и начата терапия, тем больше шансов у вас будет избежать поражения придатков матки и как следствие развития бесплодия.

При аднексите в острой форме женщина госпитализируется, она должна соблюдать постельный режим, ей составляется диета (ограничение соли, перца, углеводов) и специальная антибактериальная терапия. Срок пребывания в стационаре составляет примерно 7-10 дней. Чтобы снизить болевые ощущения вам могут быть назначены болеутоляющие средства. Через несколько дней вы заметите, что признаки заболевания больше не проявляются, а ваше состояние улучшилось. Именно в этот момент многие пациентки прерывают терапию, делать это ни в коем случае нельзя. Чтобы патология не появилась снова, и закрепить эффект от лечения, курс приема противовоспалительных препаратов необходимо завершить. Так же гинекологи рекомендуют на это время воздержаться от половых актов, до момента вашего полного выздоровления. Если причиной развития аднексита является половая инфекция, тогда лечение должен пройти и ваш партнер, иначе желаемых результатов достичь у вас не получится.

В большинстве случаев, женщина проходит терапию в домашних условиях, в стационар она направляется только при тяжелой степени воспаления придатков, когда для их лечения требуется постоянный контроль врачей.

Для лечения острого и хронического аднексита помимо антибактериальной и противовоспалительной терапии женщине дополнительно показано проведение физиопроцедур (ультразвук, электрофорез), принятие лечебных ванн, использование парафина, грязетерапия и пр.

Оперативное вмешательство применимо только при развитии гнойной формы заболевания, когда медикаментозная терапия оказывается не эффективной. Выполняется операция методом лапароскопии, через небольшие разрезы на передней части брюшной стенки.

Чтобы оценить результативность пройденного лечения и убедится в полном выздоровлении, женщина сдает повторные анализы.

Возможные осложнения.

По данным исследований, ученые сделали выводы, что если женщина хотя бы раз в своей жизни сталкивалась с заболеванием аднексит и при этом успешно их вылечила, то в будущем у неё, скорее всего все равно будут проблемы с зачатием ребенка. Естественно если она перенесла воспаление придатков несколько раз, то риск развития бесплодия составляет уже 40 %.

При несвоевременном лечении острой формы аднексита, заболевание переходит в хроническую стадию, что чревато впоследствии возникновением нарушений функции яичников и как результат невозможность забеременеть естественным путем. Помимо этого у женщины могут появиться следующие осложнения:

  • Если инфекция перейдет на те органы, которые располагаются недалеко от матки, т.е. на брюшную полость, у пациентки может воспалиться брюшина и развиться перитонит.  
  • Нарушится менструальный цикл, месячные могут отсутствовать на протяжении продолжительного времени или наоборот появятся обильные кровотечения.
  • Возрастает риск внематочной беременности.
  • На внутренних половых органах могут появиться спаечные процессы.

Кроме этих последствий у женщины меняется общее состояние, она становится более тревожной, у неё может нарушиться сна, появится частые депрессии и пр.

Профилактика воспаления придатков матки.

Даже если вы ни разу в своей жизни не сталкивались с аднекситом, и вас ничего не беспокоит, это совершенно не означает, что ваш организм полностью защищен. Каждая женщина должна знать, как можно предотвратить появление воспаления придатков. Данная гинекологическая патология чаще всего возникает у пациенток в возрастной период от 20 до 45 лет. В целях профилактики гинекологи рекомендуют придерживаться следующих простых правил:

  • Регулярно посещать гинеколога и проходить обследование, не реже чем один раз в год.
  • Не забывайте о ежедневной гигиене, используйте для этого дополнительные гигиенические средства, а во время менструации чаще меняйте прокладки и постарайтесь отказаться от тампонов.
  • Если вас начали беспокоить неприятные симптомы: появились острые боли в области низа живота, необычные выделения из влагалища, беспокоит зуд и жжение в области половых органов, необходимо незамедлительно обратится к гинекологу.
  • Если у вас уже диагностировано воспаление придатков, при его лечении важно соблюдать диету, исключить из своего рациона жареные, соленые, слишком жирные блюда. Также рекомендуется отказаться от употребления спиртных напитков и курения.
  • Старайтесь не переохлаждать свой организм, не купайтесь в прохладных водоемах, при похолодании одевайтесь по погоде.
  • Используйте средства контрацепции, чтобы предостеречь нежелательную беременность.

Особенно эти рекомендации полезны для женщин, у которых установлена гинекологическая спираль, кто страдает инфекциями, передающимися половым путем, те кто недавно перенес операцию на репродуктивных органах.

Как записаться на прием в клинику «А-медик»?

Если вы хотите пройти профилактический осмотр или комплексное обследование у опытного гинеколога, мы предлагаем вам записаться на прием к специалистам клиники «А-медики». Наши врачи имеют необходимые сертификаты на осуществление медицинской деятельности и постоянно повышают свою квалификацию. Позвонив по номеру +7 (499) 350-44-47, наш администратор поможет вам выбрать удобное для вас время и дату приема.

Лечение хронического аднексита у женщин в Новосибирске

Аднекситом (или сальпингоофоритом) называют воспаление придатков матки, в том числе, маточных труб и яичников. Заболевание может быть односторонним или двусторонним. Каждая 5 заболевшая этим недугом женщина впоследствии сталкивается с бесплодием. У 40% пациенток с данным диагнозом развивается расстройство половой функции и снижение влечения.

Причины развития аднексита

Наиболее распространенный возбудитель болезни ‒ ЗППП. В частности, такие инфекции как хламидиоз, гонококк, трихомонада. Однако вызвать воспаление могут и другие, неспецифические причины:

  • Переохлаждение;
  • Хронический стресс;
  • Установка внутриматочной спирали;
  • Слишком быстрое возобновление сексуальной жизни после родов, аборта или иных гинекологических процедур.

Важную роль играет и состояние иммунитета. Дефекты иммунной системы являются серьезным фактором риска.

Патогенез

В слизистую оболочку маточной трубы попадает инфекционный агент. Он может оказаться там с током крови, лимфы, через половые пути. Далее воспаление распространяется на мышечную и серозную ткани, покровный эпителий яичника и тазовую брюшину. Сразу после овуляции инфекция попадает и в яичник.

Симптоматика

Острая форма заболевания (N70.0 по МКБ-10) сопровождается:

  • Локализованными резкими болями внизу живота, отдающими в задний проход;
  • Лихорадкой и ознобом;
  • Нетипичными выделениями, иногда гнойными;
  • Вздутием живота;
  • Общей слабостью.

Часто симптомы столь интенсивны, что становятся причиной вызова скорой помощи.

Иногда клиническая картина на сторонний взгляд может походить на воспаление аппендицита. Особенное при интенсивных болевых ощущениях. Поставить точный диагноз способен только специалист.

При отсутствии осложнений симптомы сохраняются 7-10 дней. Затем либо происходит выздоровление (при условии правильно подобранного лечения) или недуг переходит в хроническую фазу (N70.1).

Возможные осложнения

При неблагоприятном развитии событий воспалительный процесс способен спровоцировать:

  • Образование спаек, препятствующих началу и нормальному течению беременности;
  • Распространение воспаления на мочевые пути;
  • Образование гнойных опухолей в области придатков;
  • Разрыв фаллопиевых труб с последующим попаданием гноя в брюшную полость.

Болезнь может также стать хронической. В этом случае симптомы могут отступить, возвращаясь на короткие промежутки времени. Обострения в среднем составляют 5-7 дней. Это сопровождается проблемами с:

  • Менструальным циклом;
  • Половой функцией;
  • Пищеварением;
  • Мочеиспусканием.

Чтобы всего этого избежать, следует как можно скорее обратиться к врачу при первых признаках болезни.

Диагностика

Мало установить наличие болезни. Требуется также точно определить место ее локализации, степень распространения, причины возникновения. Для этого проводят:

  • Бимануальное гинекологическое исследование. Оно позволяет зафиксировать увеличение придатков матки. Оно может быть лево-, правосторонним или двухсторонним.
  • Определение микробного возбудителя. Для этого берут мазок из мочеиспускательного канала, шейки матки и влагалища.
  • УЗИ. Используется для выявления воспалительных образований в маточных придатках.
  • Лапароскопия. Служит для поиска гнойных образований.
  • Рентгенологический анализ проходимости маточных придатков. Осуществляет с использованием контрастного вещества. Нужен для определения степени патологических изменений.

Значение имеют и жалобы пациентки, ее анамнез.

Лечение

Рекомендации врача в данном случае преследуют несколько целей:

1.Устранение инфекции

Для этого применяют антибиотики. В некоторых случаях назначается 2 или более антибактериальных препарата. Конкретные лекарственные средства подбираются в зависимости от типа возбудителя. Могут вводиться внутримышечно, внутривенно, орально.

2.Восстановление иммунитета

В ход идут разные виды иммуномодуляторов, индивидуально подобранные витаминные курсы. Также назначается специальная диета, чтобы максимально поддержать организм в период болезни. Пациентам советуют воздержаться от соленого, острого, сладкого. Исключают из рациона яйца, грибы, шоколад и т.д. Рекомендуют отдавать предпочтения пище, приготовленной на пару или при помощи тушения.

3.Облегчение симптомов

Для снятия отека применяют противоаллергические препараты, для устранения воспаления локально применяют специальные мази и свечи. Последние часто также обладают обезболивающим и жаропонижающим действием.

4.Предотвращение появления спаек или их терапия

Вначале при острой форме заболевания используют рассасывающие препараты и специфические ферменты. Затем осторожно подключают физиопроцедуры: УВЧ, электрофорез, ультразвуковую терапию.

Обратите внимание! При остром аднексите тепловые процедуры строго запрещены!

В крайнем случае проблему решают при помощи оперативного вмешательства.

Народные средства могут снять симптомы, но не избавят от более серьезных проблем. В результате заболевание может перейти в хроническую фазу. Даст о себе знать в самый неблагоприятный момент ‒ например, когда вы попытаетесь забеременеть.

Очень важно лечить болезнь комплексно, под руководством врача. При необходимости ‒ в стационаре. Это существенно снижает вероятность осложнений.

Профилактика

В группе риска находятся женщины, пренебрегающие барьерными контрацептивами, часто меняющие половых партнеров. А также те, кто перенес операцию на половых органах. Однако воспаление может возникнуть у любой взрослой женщины. Чтобы минимизировать вероятность его появления, следует:

  • Вести здоровый образ жизни, чтобы поддерживать иммунитет на высоком уровне;
  • Заботиться о гигиене половых органов;
  • Придерживаться правил использования гигиенических средств во время менструаций;
  • Избегать переохлаждений;
  • Минимум раз в год проходить осмотр у гинеколога.

Позаботьтесь о своем здоровье!

необычная причина боли в животе

Финансирование

Авторы заявляют, что эта работа не получала финансирования.

Вклад авторов

DG внес существенный вклад в концепцию и дизайн исследования

. RC и GC принимали участие в написании рукописи. LS и EG

критически пересмотрели рукопись на предмет важного интеллектуального содержания. MG и

MM участвовали в разработке исследования. GS задумал исследование, и

участвовали в его разработке и координации.Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись

.

Одобрение этических норм и согласие на участие

Эта статья не содержит исследований с участием людей или животных

, выполненных кем-либо из авторов.

Согласие на публикацию

Письменное информированное согласие не требовалось, поскольку в рукописи

нет данных о пациентах.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Примечание издателя

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах

и принадлежностей организаций.

Получено: 29 октября 2018 г. Принято: 4 февраля 2019 г.

Источники

1. Сингх А.К., Жерве Д.А., Хан П.Ф., Сагар П., Мюллер П.Р., Новеллин Р.А. (2005)

Острый эпиплоический аппендагит и его мимика. Радиография 25: 1521–1534.

2. Алмейда А.Т., Мелао Л., Виамонте Б., Кунья Р., Перейра Дж. М. (2009) Epiploic

аппендагит: сущность, часто неизвестная клиницистам — диагностическая визуализация

, подводные камни и двойники.AJR Am J Roentgenol 193: 1243–1251.

3. Schnedl WJ, Krause R, Tafeit E, Tillich M, Lipp RW, Wallner-Liebmann SJ (2011)

Анализ сальникового аппендагита. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 8: 45–49.

4. Pereira JM, Sirlin CB, Pinto PS, Jeffrey RB, Stella DL, Casola G (2004)

Непропорциональное скручивание жира: полезный признак КТ у пациентов с острой абдоминальной болью

. Радиография 24: 703–715.

5. Ghahremani GG, White EM, Hoff FL, Gore RM, Miller JW, Christ ML (1992)

Приложения сальников толстой кишки: рентгенологические и патологические особенности.

Радиография 12: 59–77.

6. Jalaguier A, Zins M, Rodallec M, Nakache JP, Boulay-Coletta I, Jullès MC

(2010) Точность мультидетекторной компьютерной томографии в дифференциации

первичного сальникового аппендагита от острого левостороннего дивертикулита

, связанного с вторичным дивертикулитом левой толстой кишки

сальниковый аппендагит. Emerg Radiol 17: 51–56.

7. Osada H, Ohno H, Watanabe W et al (2008) Multidetector компьютерная

томографическая диагностика первичного и вторичного сальникового аппендагита.

Radiat Med 26: 582–586.

8. Mollà E, Ripollés T., Martínez MJ, Morote V, Roselló-Sastre E (1998) Первичный

сальниковый аппендагит: результаты УЗИ и компьютерной томографии. Eur Radiol 8: 435–438.

9. Rao PM, Wittenberg J, Lawrason JN (1997) Первичный сальниковый аппендагит:

эволюционные изменения внешнего вида компьютерной томографии. Радиология 204: 713–717.

10. Оздемир С., Гульпинар К., Левентоглу С. и др. (2010) Перекрут первичного

сальникового аппендагита: серия случаев и обзор литературы.Am J Surg

199: 453–458.

11. Chen JH, Wu CC, Wu PH (2011) Сальниковый аппендагит: необычное и

, легко диагностируемое заболевание. J Dig Dis 12: 448–452.

12. Эргелен Р., Асадов Р., Оздемир Б., Турели Д., Демирбаш Б.Т., Тьюни Д. (2017)

Результаты компьютерной томографии первичного сальникового аппендагита как

, легко диагностируемого объекта: серия случаев и обзор литературы. Ulus Travma

Acil Cerrahi Derg 23: 489–494.

13.Singh AK, Gervais DA, Hahn PF, Rhea J, Mueller PR (2004) КТ-вид

острого аппендагита. AJR Am J Roentgenol 183: 1303–1307.

14. Саад Дж., Мустафа Х.А., Эльсани А.М., Альхарби Ф., Альгамди С. (2014) Первичный сальниковый аппендагит

: согласование компьютерной томографии и клинических проблем. Индийский J Gastroenterol

33: 420–426.

15. Eberhardt SC, Strickland CD, Epstein KN (2016) Радиология сальникового

придатков: острый аппендагит, постинфарктные придатки и визуализация

естественная история.Абдом Радиол (Нью-Йорк) 41: 1653–1665.

16. Ньюджент Дж. П., Уэллетт Х.А., О’Лири Д.П., Хоса Ф., Николау С., Маклафлин П.Д.

(2018) Эпиплоический аппендагит: 7-летний опыт и связь с

висцеральным ожирением. Абдом Радиол (Нью-Йорк) 43: 1552–1557.

17. Macari M, Laks S, Hajdu C, Babb J (2008) Сальниковая аппендагит слепой кишки:

маловероятное явление. Clin Radiol 63: 895–900.

18. Ortega-Cruz HD, Martinez-Souss J, Acosta-Pumarejo E, Toro DH (2015)

Сальниковый аппендагит, необычная причина боли в животе: серия случаев

и обзор литературы.P R Health Sci J 34: 219–221.

19. Hwang JA, Kim SM, Song HJ et al (2013) Дифференциальный диагноз левосторонней боли в животе

: первичный сальниковый аппендагит против дивертикулита толстой кишки.

World J Gastroenterol 19: 6842–6848.

20. Choi YU, Choi PW, Park YH et al (2011) Клинические характеристики первичного

сальникового аппендагита. J Korean Soc Coloproctol 27: 114–121.

21. Legome EL, Belton AL, Murray RE, Rao PM, Novelline RA (2002) Epiploic

appendagitis: презентация отделения неотложной помощи.J Emerg Med 22: 9–13.

22. Hasbahceci M, Erol C, Seker M (2012) Сальниковый аппендагит: требуется ли

для хирургического вмешательства для подтверждения диагноза, несмотря на клинические и рентгенологические результаты

? Мир J Surg 36: 441–446.

23. Rao PM, Rhea JT, Wittenberg J, Warshaw AL (1998) Неверный диагноз первичного

сальникового аппендагита. Am J Surg 176: 81–85.

24. Аурелло П., Петруччиани Н., Д’Анджело Ф, Романо С., Балеш А., Рамаччиато Г.

(2012) Лечение первичного сальникового аппендагита в эпоху лапароскопии

.Am Surg 78: 112–114.

25. Надида Д., Амаль А., Инес М. и др. (2016) Острый сальниковый аппендагит: рентгенологический

и клинические особенности 12 пациентов. Int J Surg Case Rep 28: 219–222.

26. Rioux M, Langis P (1994) Первичный сальниковый аппендагит: клинические, УЗИ и КТ

результатов в 14 случаях. Радиология 191: 523–526.

27. Danse EM, Van Beers BE, Baudrez V et al (2001) Сальниковый аппендагит: цвет

Результаты ультразвуковой допплерографии. Eur Radiol 11: 183–186.

28. Boscarelli A, Frediani S, Ceccanti S. et al (2016) Магнитно-резонансная томография

сальникового аппендагита у детей. J Pediatr Surg 51: 2123–2125.

29. Ng KS, Tan AGS, Chen KK, Wong SK, Tan HM (2006) КТ особенности первичного

сальникового аппендагита. Eur J Radiol 59: 284–288.

30. Сандрасегаран К., Маглинте Д.Д., Раджеш А., Акисик Ф.М. (2004) Первичный сальниковый отдел

аппендагит: КТ-диагностика. Emerg Radiol 11: 9–14.

31. Джамбеллука Д., Димарко М., Ваккаро Нотте М.Р., Ло Ре Г., Мидири М. (2018)

«знак центральной точки» при остром сальниковом аппендагите.Abdom Radiol (Нью-Йорк) https: //

doi.org/10.1007/s00261-018-1785-8.

32. Гарг А.Г., Сингх А.К. (2008) Воспалительные жировые образования в брюшной полости.

Semin Ultrasound CT MRI 29: 378–385.

33. Магнусон А., Ребер Х, Рейна П., Райс Д., Аннинг Х.Л. (2006) Инфаркт сальника

придаток червеобразного отростка, маскирующийся под острый аппендицит.

S D Med 59 (511): 513.

34. Purysko AS, Remer EM, Filho HML, Bittencourt LK, Lima RV, Racy DJ

(2011) Помимо аппендицита: общие и необычные желудочно-кишечные

причины боли в правом нижнем квадранте живота при мультидетекторной компьютерной томографии.

Радиография 31: 927–947.

35. Sand M, Bonhag G, Bechara F-G, Sand D, Mann B (2009) Воспаленный некротический отросток

с немедленным контактом с невоспаленным

appendix vermiformis: описание случая. Репортаж из дела J Med 3:57.

36. Özkurt H, KarataǧO, Karaarslan E, Başak M (2007) Клинические и компьютерные данные

сальникового аппендагита внутри паховой грыжи. Diagn Interv Radiol 13: 23–25.

37. Capaccio E, Di Vito L, Derchi LE (2012) Сальниковый придаток вывихнут внутри спигелевой грыжи

: результаты УЗИ и КТ.J Clin Ultrasound 40: 310–313.

38. Кулачоглу Х., Тумер Х., Актимур Р., Кусдемир А. (2005) Сальниковый аппендицит в

паховом грыжевом мешке с паховым образованием. Грыжа 9: 288–290.

39. Сингх А.К., Жерве Д., Рея Дж., Мюллер П., Новелин Р.А. (2005) Острый сальниковый отдел

аппендагит в грыжевом мешке: внешний вид КТ. Emerg Radiol 11: 226–227.

40. Баллас К., Контулис Т., Скурас С. и др. (2009) Необычные результаты при паховой хирургии

грыжи: отчет о 6 редких случаях.Гиппократия 13: 169–171.

41. Йылдырым Д., Коджакушак А., Хижина А., Чакыр М. (2018) Может ли удлинение подвздошной кишки

из-за сальникового аппендагита привести к острому животу? Turk J Gastroenterol

29 (3): 370-372

42. Willingham T, Royer AM, Giles WH (2018) Эпиплоический аппендагит: редкая причина непроходимости тонкой кишки

. Am Surg 84: e73 – e74.

43. Thoeni RF, Cello JP (2006) Компьютерная томография колита. Радиология 240: 623–638.

44. Son HJ, Lee SJ, Lee JH et al (2002) Клинический диагноз первичного сальникового аппендагита

: дифференциация от острого дивертикулита.J Clin Gastroenterol 34:

435–438.

45. Tonerini M, Calcagni F, Lorenzi S, Scalise P, Grigolini A, Bemi P (2015)

Инфаркт сальника и его имитации: особенности визуализации острого брюшного пресса

Giambelluca et al. Insights into Imaging (2019) 10:26 Страница 8 из 9

Сальниковидный аппендагит: необычное и легко диагностируемое заболевание — CHEN — 2011 — Journal of Digestive Diseases

ВВЕДЕНИЕ

Сальниковый аппендагит (ЭА) — нечастая причина очаговой боли в животе у здоровых в остальном пациентов.Это вызвано либо перекрутом придатка, либо спонтанным венозным тромбозом дренажной вены придатка. 1 Симптомы у пациентов с ЭА неспецифичны. При клиническом осмотре он может имитировать дивертикулит или аппендицит. Радиологический ошибочный диагноз ЭА приводит к ненужному лечению антибиотиками или хирургическому вмешательству. 2 Диагноз ЭА встречается очень редко, отчасти из-за низкого уровня осведомленности об этом заболевании или его отсутствия среди врачей общей практики, но хорошо обученный и внимательный рентгенолог может поставить точный и определенный диагноз ЭА с помощью компьютерной томографии (КТ). 3-9 Впервые о появлении ЭА при КТ было сообщено в 1986 году. 10 Обычно сальниковые придатки видны на КТ только тогда, когда они воспалены или окружены жидкостью, или и то, и другое (рис. 1). Целью этой статьи был обзор опыта EA в Мемориальной больнице Шин Конг Ву Хо Су.

Аксиальная компьютерная томография показывает множественные нормальные сальники отростков на мезоколону сигмовидной кишки, которые обведены асцитом (черная стрелка).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

У 21 пациента (6 женщин и 15 мужчин, средний возраст 40 лет [диапазон 27–65 лет]) в период с января 2006 г. по октябрь 2009 г. в Мемориальной больнице Шин Конг Ву Хо-Су с помощью компьютерной томографии была диагностирована ЭА. Критерии 3-9 результатов компьютерной томографии, специфичные для EA:

  • 1

    Овальный очаг хорошо очерченной гиподенсной жировой ткани

  • 2

    Кольцо брюшины утолщенное (кольцевой знак)

  • 3

    Периаппендагальное жировое отложение (воспалительное изменение)

  • 4

    Знак центральной точки (тромбированный сосуд)

Медицинские карты пациентов были ретроспективно проанализированы на предмет их социально-экономических данных, характеристик боли в животе и связанных с ними симптомов, лабораторных результатов, результатов радиологического исследования и лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Боль в животе была ведущим симптомом у этих пациентов с ЭА. Боль локализовалась в левом нижнем квадранте (17 пациентов, 81,0%), левой средней части живота (2 пациента, 9,5%) и правом нижнем квадранте (2 пациента, 9,5%) соответственно. У большинства пациентов было нормальное количество лейкоцитов (WBC) во время острого приступа боли в животе. Лейкоцитоз (лейкоциты> 10 × 10 9 / л) без сдвига влево был обнаружен только у 6 пациентов, но у всех пациентов была афебрильная болезнь.У трех пациентов была диарея, у одного — жидкий стул, у одного — тошнота и рвота (таблица 1).

Таблица 1. Резюме клинических представлений всех пациентов
Нет Пол Расположение боли в животе Возраст (лет) Количество обращений в поликлинику Начало (острое / постепенное) Лихорадка (+/-) Количество лейкоцитов (× 10 9 / л) Изменение привычки кишечника Использование антибиотиков
1 M LLQ 36 2 постепенное 7.3 ноль да
2 F LLQ 49 3 постепенное 9.0 ноль
3 M LLQ 30 4 постепенное 9.36 ноль
4 M LLQ 49 1 постепенное 4.7 ноль да
5 M LLQ 36 1 постепенное 11.8 ноль
6 M LM 35 2–3 постепенное 10.5 ноль да
7 F LLQ 54 7 постепенное 4.5 ноль
8 M LLQ 38 5 постепенное 11.2 стул свободный да
9 M LLQ 35 3 постепенное 9.2 ноль да
10 M LLQ 37 3 постепенное 11.7 ноль
11 F RLQ 47 2 острый 11.2 тошнота / рвота да
12 M LLQ 27 3 постепенное 9.3 ноль да
13 M LLQ 36 2–3 постепенное 6.4 ноль
14 M LLQ 28 3–4 постепенное 6.9 понос
15 M LLQ 44 1 постепенное 11.8 ноль да
16 F LLQ 65 2 постепенное 7.5 ноль да
17 F RLQ 54 2 постепенное 5.13 ноль
18 M LLQ 30 1 острый 8.4 понос да
19 M LLQ 28 1 острый 7.2 ноль
20 F LLQ 40 2 постепенное 9.6 понос
21 M LM 42 2 постепенное 8.5 ноль
  • М, самец; F, самка; LLQ, левый нижний квадрант; LM, слева посередине; RLQ, правый нижний квадрант; WBC, лейкоциты.

Характерные результаты КТ по ​​критериям 1, 2 и 3 были представлены у всех 21 пациента.Поражения были локализованы в нисходящей ободочной кишке у 18 пациентов, в проксимальном отделе сигмовидной кишки у одного пациента и в восходящей кишке у 2 пациентов. Толщина стенки толстой кишки была нормальной у большинства наших пациентов (14/21) и считалась слегка утолщенной у 7 пациентов. ЭА располагалась в основном кпереди от стенки ободочной кишки (18/21) и латеральнее стенки ободочной кишки только у 3 пациентов. Размер повреждений был от 0,8 см до 3,8 см. Знак центральной точки обнаружен у семи пациентов (рис.2).

Сальниковый аппендагит. Осевая компьютерная томография показывает овоидное поражение плотности жира с гиперплотным ободком, примыкающим к нисходящей ободочной кишке и имеющим центральную точку. Регионарная стенка толстой кишки в основном правильная, без признаков утолщения. Черная стрелка указывает на место поражения сальникового аппендагита.

Лечение всех пациентов было консервативным (например, обезболивающие от боли в животе или антибиотики, прописанные перед компьютерной томографией).У наших пациентов клинические симптомы исчезли в течение недели (3–7 дней, в среднем 5,5 дней).

Антибиотики были назначены 10 из 21 пациента до постановки диагноза. Причиной использования антибиотиков было первоначальное подозрение на дивертикулит или колит.

ОБСУЖДЕНИЕ

Правильный диагноз ЭА был редкостью до эры КТ. 3, 4 Сальниковые придатки видны на КТ только тогда, когда они воспалены или окружены жидкостью (например, асцит), или и то, и другое. 3

Сальниковидные придатки — это брюшные мешочки, отходящие от серозной поверхности толстой кишки. Они соединены с толстой кишкой сосудистой ножкой, обычно длиной 0,5–5 см. Те, которые расположены около сигмовидной кишки, являются самыми большими, и их количество может быть кратно примерно 100. Каждый придаток снабжен парными артериями, но дренируется только одной веной. 3 Когда происходит перекрут сальниковых придатков, окклюзия сосудов или венозный тромбоз приводит к ишемии и ЭА.Ожирение, грыжа, 11, 12 чрезмерное растяжение или тяжелые упражнения связаны с EA 1 . ЭА в большинстве случаев проходит самостоятельно, но редко может привести к спаечному процессу, непроходимости кишечника, инвагинации, внутрибрюшинному рыхлому телу, перитониту или образованию абсцесса. 13 Периодически поступали сообщения о повторных атаках EA. 7

Из-за все более частого использования КТ при острой боли в животе радиологи, вероятно, будут чаще находить EA и его имитаторы.EA обычно проявляется острой болью в нижнем квадранте, потому что расположение EA в основном прилегает к сигмовидной кишке. 3 В нашей серии у 90,5% пациентов была боль в животе слева, а локализация ЭА была в нисходящей ободочной кишке и проксимальном отделе сигмовидной кишки. У остальных 9,5% пациентов была боль в правом нижнем квадранте, а локализация ЭА была в восходящей ободочной кишке.

Cecal EA очень редко. 14 Если результаты КТ ЭА представлены в правом нижнем квадранте, следует тщательно осмотреть толстую кишку анатомически, чтобы определить, возникает ли процесс из восходящей кишки.Когда воспалительный процесс сосредоточен в слепой кишке, следует строго учитывать состояние, отличное от EA. 14

Все наши пациенты соответствовали первым трем критериям результатов компьютерной томографии для EA, но только у семи из них был знак центральной точки (тромбированный сосуд). Знак центральной точки полезен для диагностики, но его отсутствие не может исключить диагноз ЭА. 3

Рао и др. . 6 сообщили об эволюционном изменении КТ при ЭА.Контрольная компьютерная томография после острого приступа ЭА показала уменьшение размера поражения, потерю гладких очертаний поражения, изменение аттенюации и стойкое утолщение брюшины с очищением периаппендагальных жировых скоплений.

Заболевания, имитирующие ЭА при КТ, включают острый инфаркт сальника, мезентериальный панникулит, жировые опухоли, дивертикулит и аппендицит. 3 Острый инфаркт сальника обычно располагается в правом нижнем или верхнем квадранте живота.Это приписывают эмбриологическому варианту кровоснабжения правой части сальника, предрасполагающему к венозному тромбозу. 15 Однако значительно больший размер (3–15 см в диаметре) инфаркта сальника и отсутствие периферической утолщенной висцеральной брюшины помогают в дифференциальной диагностике. 7 EA находится рядом с сигмовидной кишкой и переднебоковой по отношению к толстой кишке. 7 Обычно его принимают за дивертикулит. 3 Дивертикулит толстой кишки проявляется в виде утолщения сегментарной стенки и гиперемии толстой кишки с воспалительными изменениями периколезного жира на компьютерной томографии. 15, 16

Перейра и др. . 5 разработал концепцию «непропорциональной жировой прослойки: гораздо большее изменение брыжейки, чем сама стенка кишечника» для сужения дифференциальной диагностики ЭА, дивертикулита, аппендицита и инфаркта сальника.

Ультразвук — еще один диагностический инструмент для EA 1 , но он не использовался у наших пациентов. Гиперэхогенное, несжимаемое внутрибрюшное образование в месте максимальной болезненности наблюдается при ЭА и инфаркте сальника на УЗИ.Центральное кровотечение при обоих заболеваниях обычно вызывает гипоэхогенную зону в центре поражения. 7, 15 Цветной допплер также может быть полезен при дифференциальной диагностике ЭА и дивертикулита (отсутствие или низкий сигнал при ЭА и высокий сигнал при дивертикулите). 17

Симптомы обычно проходят спонтанно в течение одной недели. 1 Согласно Legome et al ., 9 острое начало боли в животе встречается редко. Постепенное появление очаговой боли в нижней части живота и болезненности подчеркивает необходимость рассмотрения ЭА.У наших пациентов иногда наблюдались тошнота, рвота, жидкий стул или диарея. Патогномоничные диагностические лабораторные показатели при оценке ЭА отсутствуют. У наших пациентов уровень лейкоцитов иногда был повышен (6/21), но в целом он не был повышен заметно. Это может отражать отсутствие значительного воспаления, видимого на компьютерной томографии, и доброкачественный характер течения заболевания. У всех наших пациентов не было лихорадки, и в литературе сообщалось о периодической легкой лихорадке. 16

Выводы

Слабым местом в этом отчете является отсутствие патологического подтверждения из-за самоограничивающегося течения болезни и консервативного лечения, используемого при ЭА.В эпоху компьютерной томографии гораздо меньше пациентов получили лапаротомию в результате ЭА.

Сальниковый аппендагит — воспалительная реакция придатка на инфаркт или спонтанный венозный тромбоз. Обычно он проявляется острой болью в нижнем квадранте и похож на острый аппендицит и острый дивертикулит. Эпиплоический аппендагит, хотя и не такой редкий, как когда-то считалось, является редким заболеванием, но его следует учитывать при КТ-оценке боли в животе.Компьютерная томография позволяет поставить точный диагноз сальникового аппендагита, что позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства и приема антибиотиков.

Острый сальниковый аппендагит. Протокол трех дел

?? Введение

Первичный сальниковый аппендагит — это редкое заболевание, которое возникает после перекрута или спонтанного венозного тромбоза с последующим развитием инфаркта и воспаления. До использования компьютерной томографии большинство случаев диагностировалось во время операции.Клинические проявления неспецифичны и в большинстве случаев могут имитировать острый дивертикулит, острый холецистит или острый аппендицит. После постановки диагноза сальникового аппендагита необходимо начать консервативное лечение, чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства. Хирургическое лечение предназначено для пациентов, у которых консервативное лечение не помогает, или для пациентов, у которых ухудшаются признаки и симптомы.

?? История болезни

Случай 1

В отделение неотложной помощи прибыла 53-летняя женщина с жалобами на острую боль в животе, локализованную на левом боку, в течение 12 часов развития.Боль была постоянной по интенсивности, без облучения — 7 баллов из 10. Никакой тошноты, рвоты, лихорадки или озноба не было. Во время физикального обследования жизненно важные функции были нормальными, и у пациента возникла болезненность в левом нижнем квадранте с ощущением отскока. Количество лейкоцитов составляло 6200 лейкоцитов / мм3. Остальные лабораторные исследования были нормальными.

С клиническим подозрением на острый дивертикулит пациенту была сделана компьютерная томография (КТ) брюшной полости, результаты которой наводили на мысль об остром сальниковом аппендагите (рис. 1).Пациент был госпитализирован, и было начато внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); Через 24 часа после госпитализации симптомы улучшились, боль уменьшилась на 50%, и пациент был выписан из больницы для продолжения амбулаторного лечения НПВП перорально. Симптомы исчезли через пять дней, и никаких дальнейших осложнений не возникло. Через шесть недель после госпитализации пациенту была сделана колоноскопия, которая исключила дивертикулярную болезнь толстой кишки.

?? Рисунок 1.КТ брюшной полости показывает яйцевидную массу с воспалительными изменениями окружающего жира.

Случай 2

36-летняя женщина-врач прибыла в кабинет с острой болью в животе продолжительностью четыре часа эволюции, локализованной на правом боку. Когда появились симптомы, она работала в отделении интенсивной терапии. Во время физикального обследования у пациента была тахикардия (100 ударов в минуту), а в животе появились признаки перитонита на правом боку. Количество лейкоцитов 12000 / мм3 с отклонением влево.В остальном лабораторные исследования прошли нормально. При подозрении на острый холецистит было проведено УЗИ брюшной полости. Исследование исключило этот диагноз. Впоследствии у пациента появились тошнота и рвота, и была проведена КТ брюшной полости. Результаты соответствовали воспалительному процессу, локализованному в жировой ткани, окружающей восходящую ободочную кишку, что наводило на мысль об остром сальниковом аппендагите (рис. 2). Пациенту начали принимать НПВП, и симптомы исчезли через три дня после начала приема лекарства.Госпитализация ей не потребовалась.

?? Рис. 2. КТ брюшной полости, показывающая округлое образование, воспалительные изменения в окружающем жире, утолщение стенки толстой кишки и смещение периферических структур.

Случай 3

К врачу обратился ранее здоровый мужчина 34 лет с жалобой на острую боль в животе, продолжавшуюся шесть часов. Боль была оценена по интенсивности 6/10, постоянная, давящая, локализованная в левом нижнем квадранте живота. Никаких других симптомов не было.Во время медицинского осмотра его жизненные показатели были в норме. Живот болезненный, отскок произошел в левом нижнем квадранте. Количество лейкоцитов 8600 / мм3. Был поставлен потенциальный диагноз острого дивертикулита, и пациенту была сделана компьютерная томография брюшной полости. Результаты были совместимы с острым сальниковым аппендангитом, локализованным в сигмовидной кишке (рис. 3). Диагноз острого дивертикулита был исключен, и было начато лечение пероральными НПВП с исчезновением симптомов спустя 72 часа.

?? Рис. 3. КТ брюшной полости, показывающая яйцевидную массу, воспалительные изменения и смещение сигмовидной кишки.

У всех пациентов, описанных выше, НПВП включали кеторолак (10 мг каждые шесть часов) и этерококсиб (60 мг каждые 12 часов) в течение одной недели.

?? Обсуждение

Первичный сальниковый аппендагит считается редким воспалительным внутрибрюшным процессом, который возникает в результате перекрута или спонтанного венозного тромбоза сальникового отростка с последующим ишемическим инфарктом и воспалением.1-3 Частота этого заболевания оценивается в 1,3%, а заболеваемость — 8,8 случаев на миллион жителей.1 Это состояние, которое до появления компьютерной томографии чаще всего диагностировалось во время операции. от серозной поверхности толстой кишки от слепой кишки до ректосимоидного перехода, к которому они прикрепляются сосудистой ножкой. Состоящие из жировой ткани и кровеносных сосудов, придатки обычно имеют длину 0,5-5 см.1,3 Предлагаемые функции сальникового придатка включают потенциальные бактериостатические свойства, роль в абсорбции толстой кишки и гибкую подушку для защиты кровоснабжения при толстая кишка разрушена.4 Самые большие придатки находятся в нисходящей ободочной кишке и слепой кишке, которые являются наиболее частыми местами возникновения перекрута. У пациентов с ожирением увеличены сальниковые придатки, что увеличивает их риск перекрута.5 У трех пациентов, о которых сообщалось, индекс массы тела> 25.

Первичный острый сальниковый отросток обычно является результатом перекрута с ишемическими изменениями сальникового отростка, но это также может быть вызвано тромбозом без каких-либо признаков перекрута. Вторичный сальниковый аппендагит вызывается воспалением соседних органов (например, дивертикулит, аппендицит и холецистит).Причина первичного сальникового аппендагита неизвестна, но перекрут связан с ожирением, грыжей и непривычными упражнениями. У трех пациентов единственным связанным фактором риска было ожирение. Воспаление сальниковых придатков у большинства пациентов проходит самостоятельно. В редких случаях острый сальниковый аппендагит может приводить к спаечному процессу, непроходимости кишечника, инвагинации, внутрибрюшинному рыхлому телу, перитониту и / или формированию абсцесса.2,3 Это состояние чаще встречается в течение 4–5 десятилетий жизни, преимущественно у мужчин.Острый сальниковый аппендагит у большинства пациентов неправильно диагностируется.2 Клинически острый сальниковый аппендагит проявляется острым началом боли в левом нижнем квадранте и отсутствием других заметных жалоб или клинических проявлений.1,2 У большинства пациентов нормальная белая кровь количество клеток и температура. 2 При клиническом обследовании отсутствуют признаки или симптомы, позволяющие четко дифференцировать другие общие абдоминальные процессы. 1 Имеется сообщение о пожилом пациенте мужского пола с хронической неопределенной болью в животе без признаков острого начала симптомов.6 В зависимости от местоположения они могут имитировать острый аппендицит, дивертикулит или холецистит.1-8 Двое наших пациентов смоделировали острый дивертикулит, а другой — острый аппендицит. Очень важно исключить этот диагноз, чтобы избежать ненужной хирургической процедуры, особенно когда клиническое обследование совместимо с перитонитом левого нижнего квадранта, как это произошло у двух пациентов в нашей серии. Когда клиническая картина имитирует острый дивертикулит, после разрешения острого эпизода требуется колоноскопия, чтобы исключить наличие дивертикулярной болезни толстой кишки.

Нормальные сальниковые придатки не видны на УЗИ, если толстая кишка не окружена внепросветной жидкостью.5 УЗИ острого аппендангита включает твердое, гиперэхогенное, несжимаемое яйцевидное образование в области максимальной болезненности. часто окружен тонким гипоэхогенным ободком, который, как полагают, представляет собой утолщение серозной оболочки придатка и прилегающей париетальной брюшины. У 70% пациентов присутствует массовое воздействие на прилегающий кишечник и образование, прикрепленное к передней части брюшной полости.3

Цветной допплерографический признак обычно отсутствует в эхогенном образовании.5 Как правило, сальниковые придатки видны на КТ-изображениях только тогда, когда они воспалены и / или окружены жидкостью.2 В большинстве случаев первичный сальниковый аппендагит имеет практически патогномоничные результаты КТ. , проявляющееся как периколоническое поражение овальной формы с утолщением жировой ткани, утолщением висцеральной перитонеальной выстилки, периаппендагеальным жиром, а также масс-эффектом, утолщением фокальной стенки прилегающей ободочной кишки. , который, как предполагается, представляет тромбированный сосуд, присутствует.9 Хотя для большинства пациентов клинические симптомы исчезают за две недели, результаты КТ могут сохраняться до шести месяцев. У наших пациентов КТ брюшной полости была специфичной для диагностики острого сальникового аппендагита. МРТ представляет собой поражение овальной формы, расположенное кпереди или переднебоковой по отношению к толстой кишке с центральной областью, которая соответствует интенсивности сигнала жира на изображениях, взвешенных по Т-1 и Т-2. Воспаленная висцеральная брюшина выглядит как ободок с низкой интенсивностью сигнала, окружающий придаток плотности жира на изображениях, взвешенных по Т-1 и Т-2, которые усиливаются после введения гадолиния.Гипоинтенсивная центральная точка может быть продемонстрирована как на взвешенных изображениях Т-1, так и на Т-2.8

Когда острый сальниковый аппендагит диагностируется на основании результатов КТ, ненужного хирургического вмешательства по поводу этого самоограничивающегося доброкачественного заболевания можно избежать1. и пациенты лечатся консервативно пероральными противовоспалительными препаратами.2 Если симптомы пациента не улучшаются при медикаментозном лечении, показана лапароскопия.4 Трем пациентам, о которых сообщалось, лечили консервативно, и симптомы исчезли.В недавнем отчете 10 только один пациент лечился консервативно, тогда как другие девять пациентов лечились хирургическим путем. Мы твердо убеждены в том, что лечение этих пациентов должно быть методом выбора, когда диагноз ставится с помощью методов визуализации.

Последующее наблюдение за этими пациентами показало уменьшение размера с аттенюацией жира, но иногда до самородка с аттенюацией мягких тканей, что, вероятно, отражало отложение рубцовой ткани. Эти поражения также изменились по форме и контуру, обычно от четко очерченной гладкой овальной формы до структуры неправильной, овальной или круглой формы.1

В заключение, хотя это редкое состояние, крайне важно исключить острый сальниковый аппендагит как причину острого живота, особенно у пациентов, у которых нет «классических проявлений» аппендицита или дивертикулита или когда клинические данные причудливые и неспецифические, чтобы избежать хирургического вмешательства.


Для переписки: д-р Мигель Анхель Санчес-Перес.
Carlos Graef Fernández N ° 154-515, Colonia Tlaxala, CP 05300, México City.
Телефон / факс: (5255) 1664 7164.
E-mail: [email protected]

Контуры патологии — Инфаркт сальникового придатка

Другие неопухолевые

Инфаркт сальникового придатка


Тема завершена: 3 марта 2021 г.

Незначительные изменения: 10 марта 2021 г.


Авторские права : 2003-2021, PathologyOutlines .com, Inc. : Инфаркт сальникового придатка


просмотров страниц в 2020 году: 3479

просмотров страниц в 2021 году по настоящее время: 3726

Цитируйте эту страницу: Gonzalez RS.Инфаркт сальникового придатка. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/coloninfarcted.html. По состоянию на 7 ноября 2021 г.

Определение / общее

  • Инфаркт и последующий жировой некроз придатков сальника (жировые мешочки брюшины толстой кишки), которые могут оставаться прикрепленными или аутоампутироваться и свободно лежать в брюшине

Основные признаки

  • Некроз жира сальникового придатка, который может отслоиться и свободно лежать в брюшине
  • Может вызвать боль или быть обнаруженным как случайное любопытство

Терминология

  • Сальниковый аппендагит: воспаление, но не инфаркт придатков
  • Неприкрепленные инфарктные придатки известны как перитонеальные рыхлые тельца или перитонеальные мыши (J Clin Gastroenterol 2006; 40: 427)

Участки

  • Сальниковидные придатки в основном расположены на поперечной и сигмовидной ободочной кишке
  • Может произойти на аппендиксе (S D Med 2006; 59: 511)

Радиологические изображения


Изображения, размещенные на других серверах:

Центральная кальцинированная овальная масса в тазу

Тазовая масса

Описание брутто

  • Твердые серо-белые узелки, которые могут напоминать метастатическую опухоль
  • Свободные тела могут напоминать яйцо

Общее количество образов


Образы, размещенные на других серверах:

Масса в форме яйца

Гигантское рыхлое тело брюшины

Гигантское рыхлое тело, прикрепленное к сальнику

Круглая масса таза

Центральные кальцификаты и отчетливая жировая прослойка

Макрография гигантского рыхлого тела

Микроскопическое (гистологическое) описание

  • Центральный инфаркт жировой ткани с некрозом и кальцификацией периферического жира, окруженный толстой воспаленной фиброзной тканью

Микроскопические (гистологические) изображения


Предоставлено Раулем С.Гонсалес, доктор медицины

Закругленный контур

Центральный жировой некроз

Окружная фиброзная ткань

Отчет о патологии образца

  • Брюшная полость, рыхлое тело, удаление:
    • Некроз жира с фиброзным краем, соответствующий инфаркту сальникового придатка

Дифференциальный диагноз

  • Некроз жира по другой причине :
    • Не закругленная / инкапсулированная или свободно плавающая, возможно усиление воспаления

Вопрос стиля проверки совета директоров № 1


Неплотный предмет, похожий на яйцо, обнаружен в брюшной полости пациента во время плановой операции на брюшной полости.Как показано выше, он имеет микроскопический вид. Какой диагноз лучше?
  1. Кальцифицирующая фиброзная псевдоопухоль
  2. Фекалии
  3. Инфаркт сальника
  4. Хорошо дифференцированная липосаркома
Вернуться наверх

Боль в суставах: многие суставы — заболевания костей, суставов и мышц

Врачи спрашивают о тяжести боли, начале (внезапном или постепенном), о том, как симптомы меняются с течением времени, и что усиливает или уменьшает боль (например, покой, движение или время дня, когда симптомы ухудшаются или ослабевают).Они спрашивают о жесткости и отеке суставов, ранее диагностированных заболеваниях суставов и риске заражения венерическими заболеваниями и болезнью Лайма.

Затем врачи проводят полное медицинское обследование. Они проверяют все суставы (включая суставы позвоночника) на предмет отека, покраснения, тепла, болезненности и шума, который издается при движении суставов (так называемая крепитация). Суставы перемещаются через полный диапазон движений сначала человеком без посторонней помощи (так называемый активный диапазон движений), а затем врачом (так называемый пассивный диапазон движений).Это обследование помогает определить, какая структура вызывает боль и присутствует ли воспаление. Они также проверяют глаза, рот, нос и область гениталий на наличие язв или других признаков воспаления. Кожу исследуют на предмет высыпаний. Ощупываются лимфатические узлы, исследуются легкие и сердце. Врачи обычно проверяют функцию нервной системы, чтобы выявить нарушения мышц или нервов.

Некоторые выводы могут помочь понять причину. Например, если болезненность вокруг сустава, но не над суставом, вероятно, причиной является бурсит или тендинит.Если болезненность присутствует во всем, возможна фибромиалгия. Если позвоночник болит так же, как и суставы, возможные причины включают остеоартрит, реактивный артрит, анкилозирующий спондилит и псориатический артрит. Находки в руке могут помочь врачам различать ревматоидный артрит и остеоартрит, два наиболее распространенных типа артрита. Например, ревматоидный артрит чаще поражает большие суставы суставов (те, которые соединяют пальцы с кистью) и запястье.Остеоартрит чаще поражает сустав пальца рядом с ногтем. Запястье при остеоартрите вряд ли будет поражено, за исключением основания большого пальца.

EPOS ™ — C-0021

Эпиплоический аппендагит — редкая причина боли в животе, из-за доброкачественного самоограничивающегося воспаления сальниковых придатков, которые представляют собой перитонеальные жировые выпячивания, возникающие на серозной поверхности толстой кишки.Классически сальниковый аппендагит поражает сигмовидную кишку или слепую кишку, так что это может привести к различным клиническим проявлениям и рентгенологическим проявлениям, имитируя другие болезни, особенно дивертикулит или острый аппендицит. Мы предлагаем достичь этих целей: Выявить обычную КТ-визуализацию сальникового аппендагита; Чтобы предоставить краткие заметки о корреляции анатомических патологий и изображений …

Сальниковые придатки, также известные как придатки сальников, на ножках, жировые структуры, возникающие на серозной поверхности толстой кишки.Их примерно 50-100, расположенных в два отдельных продольных ряда, простирается от слепой кишки до соединения ректо-сигмод, расположен кпереди вдоль taenia libera и сзади-латерально вдоль taenia omentalis (который отсутствует в поперечной ободочной кишке, где укрывается только один ряд). Сальниковые придатки покрыты брюшиной и обычно имеют толщину 1-2 см и длину 2-5 см. но…

Неинвазивный диагноз сальникового аппендагита может быть поставлен на КТ с контрастным усилением путем выявления наиболее частых результатов.► При контрастной компьютерной томографии, острый сальниковый аппендагит может выглядеть как яйцевидная структура с плотной жировой прослойкой, обычно диаметром 1–4 см, упирается в переднюю стенку толстой кишки. Это проявление инфаркта или воспаления сальникового придатка (рис.1) [1]. ► Ободок высокой плотности (толщиной 2-3 мм), окружающий яйцевидное образование, представляет собой воспаленное висцеральное перитонеальное покрытие сальникового придатка и является предполагаемым рентгенологическим признаком первичного …

Эпиплоический аппендагит — редкое доброкачественное заболевание, которое может быть клинически спорным и незаметным при рутинной визуализации. имитируя другие серьезные причины острой боли в животе.КТ следует использовать для подтверждения жировой природы поражения, но настоятельно рекомендуется соотносить различные результаты визуализации с клиническими проявлениями, для выявления подгруппы пациентов, которым будут полезны возможные варианты лечения и которые предотвратят ненужное хирургическое вмешательство.

1. Алмейда АТ, Melão L, Виамонте Б. и др. Эпиплоический аппендагит: заболевание, часто неизвестное клиницистам — диагностическая визуализация, подводные камни и двойники.AJR Am J Roentgenol. 2009; 193 (5): 1243-51. 2. Гахремани Г.Г., Белый ЭМ, Hoff FL et al. Придатки сальников толстой кишки: рентгенологические и патологические особенности. Рентгенография. 1992; 12 (1): 59-77 3. Сингх А.К., Жерве Д.А., Hahn PF et al. Острый сальниковый аппендагит и его аналоги. Рентгенография. 2005; 25 (6): 1521-34 4. SEO, Дж. (2017) Острый эпиплоический аппендагит червеобразного отростка: типичное компьютерное томографическое изображение с патологической корреляцией. Достижения…

Отчет о редком случае с обзором литературы

ВВЕДЕНИЕ

Острый сальниковый аппендагит аппендикса (AEAA) — доброкачественное, в основном нехирургическое воспалительное заболевание сальниковых придатков (EA), которые обычно располагаются рядом с теневой палочкой [ 1].Хотя фактическая частота AEAA не очень хорошо известна, тем не менее, о ней сообщалось у 0,3% -1% пациентов, изначально подозреваемых в остром аппендиците (AA) [2]. Наиболее частым механизмом, приводящим к AEAA, является острый перекрут аномально удлиненных и больших придатков, который приводит к ишемии и некрозу придатков [3]. Кроме того, первичный тромбоз центральной дренажной вены сальникового придатка также был связан с развитием AEAA [4]. Чаще всего проявляется острой, постоянной и неизлучающей болью в правом нижнем квадранте живота (RLQ) [5].

Более того, компьютерная томография (КТ) брюшной полости рассматривается как метод выбора для диагностики AEAA, в то время как ультразвуковое исследование брюшной полости предназначено для пациентов с сомнительными результатами КТ брюшной полости [2,6,7]. Кроме того, консервативное лечение пероральными противовоспалительными препаратами является наиболее подходящим лечением для пациентов с AEAA, в то время как тех, у кого не удалось консервативное лечение, у пациентов с новыми или ухудшающимися симптомами и тех, у кого есть осложнения, лучше всего лечить хирургическими вмешательствами [6,8-10 ].Текущие знания об AEAA ограничены, и существуют только редкие сообщения о случаях. Чтобы лучше понять и добавить наш вклад в доступную литературу по этому редкому состоянию, мы сообщаем об уникальном случае 52-летнего пациента мужского пола, изначально подозреваемого на наличие АА, но послеоперационная оценка образцов была значимой для AEAA.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЕЛА

Основные жалобы

Мужчина 52 лет с базальным метаболическим индексом: 43,4 кг / м 2 , обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на острую боль в животе при RLQ продолжительностью 18 часов.

История настоящего заболевания

Боль была сильной, постоянной, без излучения и усиливалась при движении, без каких-либо сопутствующих симптомов в анамнезе, включая тошноту, рвоту, диарею, анорексию, лихорадку и озноб. Он отрицает какие-либо недавние травмы.

История перенесенных болезней

В анамнезе он имел большое значение для гипертонии, лапароскопической холецистэктомии и открытой пластики пупочной грыжи.

Личный и семейный анамнез

Личный и семейный анамнез без особенностей.

Физикальное обследование при поступлении

При поступлении его жизненно важные показатели были: температура (T) = 36,5 ° C, пульс (P) = 71, ударов в минуту, частота дыхания = 18 / мин, артериальное давление = 174/74 мм рт. . Физический осмотр выявил сильную болезненность в брюшной полости RLQ, отсутствие перитонеальных признаков, хотя симптомы Ровсинга и поясничной мышцы были отрицательными.

Лабораторные исследования

Стандартные предоперационные лабораторные исследования показали легкий лейкоцитоз, количество лейкоцитов = 11200 / м 3 без сдвига влево и прокальцитонин <0.05 нг / мл). Базовая метаболическая панель ничем не примечательна.

Визуализирующие исследования

Пациенту была проведена КТ брюшной полости без контраста в отделении неотложной помощи (ER), которая показала очаг овальных воспалительных изменений размером 1,0 см × 1,8 см, окружающий центральную плотность жира, прилегающую к верхушке отростка и нижнюю часть слепая кишка. Вероятно, это связано с сальниковым аппендагитом. Нельзя полностью исключить возможность очень раннего острого аппендицита дистального кончика, но она считается менее вероятной.

ЛЕЧЕНИЕ

На основании подозрения на ранний аппендицит и того факта, что пациентка решила выбрать операцию после долгого обсуждения, было принято решение выполнить экстренную лапароскопическую аппендэктомию.Во время лапароскопической аппендэктомии были отмечены легкие гиперемические изменения в червеобразном отростке, который интенсивно прилегал к боли в животе RLQ. Также был отмечен инфаркт сальникового отростка, который также был прикреплен к кончику отростка (рис. 2). В этот момент была выполнена полная лапароскопическая аппендэктомия и взят образец. В отчете о патологии обнаружен трубчатый отросток длиной 42 мм и диаметром 6 мм при макроскопическом исследовании. Застойный и геморрагический придаток измерялся 6 раз.3 см × 1,6 см × 1 см. При микроскопическом исследовании кончик отростка имел частичную фиброзную облитерацию с перпендикулярным фибрином, и не было выявлено острого воспаления в стенке отростка, подтверждающего AEAA в качестве окончательного диагноза (рис. 3).

Рис. 2. Инфаркт придатка сальникового отростка на кончике отростка (интраоперационный).

Рис. 3 Застойный и геморрагический придаток. A: Застойный и геморрагический придаток имеет размеры 6,3 см × 1,6 см × 1 см; B: Серозная поверхность с фибрином и небольшим количеством острых воспалительных клеток. Мышечный слой без воспалительных клеток. Высокое напряжение.

ОБСУЖДЕНИЕ

Острый сальниковый аппендагит (AEA), впервые описанный Lynn et al в 1956 году, является одной из редких причин острого живота, вторичного по отношению к воспалению EA, длина которого составляет 0,5-5 см и 1-2 дюйма. сантиметровая покрытая серозной оболочкой жировая подушечка стенки толстой кишки [11,12].Хотя ЭА распределены по всей толстой кишке (всего 50-100), они в основном заселяются в ректосигмоидном соединении (57%), илеоцекальной области (26%), восходящей ободочной кишке (9%), поперечной ободочной кишке (6%). и нисходящая ободочная кишка (2%) [12].

AEA может быть первичным или вторичным. Первичный острый сальниковый аппендагит (PAEA) вызывается перекрутом или спонтанным венозным тромбозом пораженного сальникового придатка, в то время как вторичный сальниковый аппендагит (SEA) связан с воспалением соседних органов, таких как дивертикулит, аппендицит или холецистит [13].Более того, PAEA проявляется в основном через 2-5 десятилетий жизни без какого-либо сексуального преобладания, в то время как SEA поражает в основном мужчин среднего возраста с ожирением [3,11-13]. Кроме того, наиболее частыми частями ободочной кишки, пораженными AEA в порядке убывания частоты, являются сигмовидная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, слепая кишка и восходящая ободочная кишка [13].

AEAA — это даже чрезвычайно редкая форма AEA, на которую приходится всего 3% всех случаев AEA. Shiryajev и др. [14] описали случай AEAA, вторичный по отношению к основному аппендициту, в то время как Hambury et al [15] описали реальный случай скрученного EA червеобразного отростка, который имитировал AA.Удивительно, но диаметр просвета ЭА возле червеобразного отростка обычно меньше по сравнению с диаметром вокруг толстой кишки, что делает их восприимчивыми к раннему инфаркту после перекрута. Кроме того, AEAA обычно проявляется у мужчин среднего возраста с острым началом боли в правом нижнем квадранте, обычно без сопутствующих симптомов, таких как лихорадка, анорексия, тошнота, рвота, диарея или запор.

Учитывая неспецифические клинические проявления AEAA, использование технологии визуализации играет решающую роль в диагностике этого редкого объекта.Достижения в методах визуализации позволили рентгенологически описать первое сообщение об ЭА с использованием компьютерной томографии брюшной полости в 1986 году [16]. Отличительные результаты компьютерной томографии брюшной полости для AEAA включают: жировое аттенуирующее овальное поражение обычно менее 2 см с гипертонусным ободком, расположенным около кончика отростка [17]. Другие, менее специфические находки включают локализованный отек, описываемый при исчезновении полосатой жидкости или скоплении жира вокруг придатка [18]. Кроме того, отросток обычно нормального калибра без какого-либо увеличения или толщины стенки отростка [18].

Кроме того, AEAA является самоограничивающимся заболеванием, и большинство пациентов выздоравливают в течение 1-14 дней после приема анальгетиков [12]. Консервативное лечение с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в настоящее время считается стандартным лечением для радиологически подтвержденная AEAA [3,19]. Антибиотики и хирургическое вмешательство предназначены для тех, у кого симптомы ухудшаются, или у тех, кто не отвечает на консервативное лечение, или у тех, у кого развиваются такие осложнения, как абсцесс или кишечная непроходимость, новые или ухудшающиеся симптомы [12].

Чтобы дополнительно прокомментировать сложную природу AEAA, мы провели поиск литературы, в результате которого было найдено только семь сообщений о случаях специально для AEAA (Таблица 1). Основываясь на результатах нашего поиска в литературе, мы можем сделать вывод, что большинство случаев AEAA, о которых сообщалось до сих пор, были случайной находкой у пациентов, перенесших экстренную аппендэктомию с клиническим диагнозом AA в отсутствие радиологического подтверждения. Кроме того, наш поиск в литературе выявил эффекты AEAA в основном среди населения среднего возраста (32-63 года; среднее значение = 42.7 лет), в основном мужчины (4/7, 62,5%), проявляется болью при RLQ, с нормальным или умеренно повышенным белком (нормальный-13,3 / мм 3 ). Кроме того, максимальный диаметр поражений составлял от 1,3 до 1,8 см. Он был обнаружен возле кончика отростка (3/7), проксимального отростка (1/7) и средней и дистальной трети (2/7).

Таблица 1. Острый аппендикулярно-сальниковый аппендагит и обзор литературы. 90тозис349 (WBC 12 / нЛ) Повышенный СРБ (1 мг / дл) 9034 834 Jung et al []
Автор Возраст (лет) Пол Симптом Лабораторные результаты Размер поражения 3 Расположение Внешний вид CT Результаты
Hambury et al [4] 34 F RLQ боль Не упоминается 1.3 см Место соединения средней и дистальной трети отростка НЕТ Подтверждено хирургическим путем
Sand et al [5] 50 M RLQ боль Не упоминается Не упоминается Н / Д Хирургически подтверждено
Aslam et al [3] 57 M Боль при RLQ Лейкоцитоз Не упоминается Рядом с кончиком аппендикса Н / Д Хирургически подтверждено
Магнусон и другие [6] 36 36 36 В пределах нормы Не упоминается Проксимальный отросток НЕТ Хирургически подтверждено
Purysko и др. [2] 38 M 9035 0 Боль при RLQ Не упоминается Не упоминается Около кончика аппендикса Периаппендикулярное жировое овальное поражение с гиператтенуирующим краем Хирургически подтверждено
RLQ боль Лейкоцитоз (WBC 10950 / мм 3 ) Повышенная СОЭ (14 мм / ч) 1.5 см Около кончика аппендикса Периаппендикулярный жировой овал с гиператтенюирующим краем и центральной линейной гипертенуцией Хирургически подтверждено
Сахин и др. Лейкоцитоз (WBC 13300 / мм 3 Не упоминается Около середины аппендикса НЕТ Хирургически подтверждено
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.