Как проявляется мастопатия: признаки, симптомы, причины, диагностика и способы лечения заболевания

Содержание

симптомы, причины, лечение и профилактика — Клиника ISIDA Киев, Украина

Содержание

Доброкачественные заболевания молочной железы — одна из самых частых патологий встречающаяся у женщин детородного возраста. Их опасность в том, что под воздействием провокационных факторов новообразования могут малигнизироваться. Поэтому важно проводить тщательное обследование молочных желез и при возникновении первых симптомов болезни обращаться к врачу.

Что это и чем опасна

Мастопатия — болезнь молочной железы невоспалительного генеза. Характеризуется изменением соотношения в структуре железы эпителиальной и соединительной тканей. Это приводит к формированию кистозных и фиброзных образований. Данная патология распространена у женщин репродуктивного возраста. Чаще всего это заболевание протекает на фоне других гинекологических болезней. Опасность мастопатии заключается в том, что эта патология относится к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может сформироваться рак молочной железы. У категории больных мастопатией, риск развития злокачественных новообразований выше в 3-5 раз, чем в общей популяции людей.

Причины возникновения

Существуют определенные факторы риска развития этой патологии, к ним относят:

  • Наследственность. Наличие данной патологии у близких родственников по женской линии.
  • Эндокринная патология. Диабет первого и второго типов, ожирение, болезни щитовидной железы повышают риск развития мастопатии.
  • Стресс. Депрессии, перенапряжения на работе, нерегулярная половая жизнь приводят к гормональному дисбалансу и формированию кистозно-фиброзного процесса.
  • Акушерский анамнез. Поздняя первая беременность, малый период грудного вскармливания, аборты, позднее менархе также влияют на активации невоспалительных болезней.

Развитие болезни имеет такие этиологические факторы:

  • Нарушение в гипоталамо-гипофизарной системе. Это способствует активации пролиферативных процессов в гормонально зависимых органах.
  • Изменение менструального цикла. При ановуляторном и неполном овуляторном цикле значительно повышается уровень женских гормонов, что непосредственно влияет на структуру молочной железы.
  • Патология печени. В этом органе происходит разрушение эстрогенов. В случае нарушения ее работы гормоны накапливаются в крови активируя пролиферативные процессы в груди.
  • Гиповитаминоз. Многие витамины участвуют в переработке гормонов, и при их недостатке снижается активность печеночных ферментов.

Симптомы и признаки и как самому обнаружить

Клинические признаки патологии, женщины могут обнаружить самостоятельно. Симптомы, которые должны насторожить:

  • Болезненность в месте новообразования.
  • Уплотнение в ткани молочной железы.
  • Отечность в зоне поражения.
  • Увеличение и уплотнение лимфатических узлов в подмышечных впадинах.
  • Возникновение выделений из сосков. Обычно они прозрачные серозные. Также могут быть по типу молозива, зеленоватые, жёлтые, коричневые.

Для мастопатии характерно усиление клинической симптоматики в предменструальном периоде. Также важно, что признаки заболевания не исчезают после окончания менструаций.

При данной симптоматике важно сразу обратиться к врачу. Он проведет осмотр места поражения, назначит обследование и лечение.

Виды

Существует несколько типов патологии, которые разнятся по клиническим признакам.

Фиброзно кистозная.

Обычно возникает у девочек пубертатного периода. Может быть единичной и множественной, до 8-12 штук. В зависимости от соотношения компонентов опухоли могут иметь различную консистенцию от мягкой до каменистой плотности.

Очаговая мастопатия.

В тканях молочной железы определяется плотно-эластичное или эластичное новообразование с уплощением в горизонтальной плоскости. Во время менструации становится рельефнее, плотнее и болезненно. Может пальпаторно не определяться из-за жидкостного компонента.

Диффузная

Обычно больные не предъявляют жалоб и патология обнаруживается случайно во время профилактического осмотра. Основным симптомом является боль разной локализации и степени, имеет циклический характер. Часто иррадиирует в руку, подмышку, сосок. Также характерны серозные, гнойные выделения из сосков.

Данную патологию часто могут обнаружить случайно, во время профилактического осмотра. Потому важно ежегодно посещать гинеколога и после 40 лет маммолога.

Мастопатия — как лечить данное заболевание

Для достижения оптимального эффекта от терапии важно скорректировать основную нейроэндокринную проблему. К негормональной медикаментозной терапии относят:

  • Диетотерапию.
  • Витаминотерапию.
  • Иммуномодулирующую терапию.
  • Гепатопротекторы.

Также проводят коррекцию гормонального дисбаланса с помощью препаратов мастодинон эстрогенов, пролактина, прогестерона, ингибиторы гонадотропной функции гипофиза.

Также широко используется хирургическая коррекция. Используется энуклеация или секторальная резекция.

Осложнения

Основным и самым грозным осложнением патологии является развитие рака молочной железы. Чаще всего злокачественное образование формируется при фиброзной и очаговой мастопатии. При диффузной форме злокачественность происходит реже.

Мастопатия и беременность

Во время беременности избавиться от мастопатии можно быстрее. В этот период изменяется гормональный фон, уровень эстрогенов становится меньше, а прогестерона больше. Новообразования рассасываются быстрее. Также во время лактации кисты и узлы быстро исчезают.

Профилактика заболевания

Профилактика развития патологии включает в себя большой спектр вопросов. К ним относят и правильное питание, ведения активного образа жизни, занятия спортом, отказ от вредных привычек. К первичной профилактике относят:

  1. Правильный подбор бюстгальтера. Желательно выбирать белье из качественных, натуральных материалов по размеру.
  2. Самообследование груди. Важно несколько раз в месяц обследовать обе молочные железы. Методом пальпации, аккуратно, круговыми движениями.

Важно следить за состоянием молочных желез и при возникновении первых симптомов сразу обращаться за медицинской помощью.

Вывод

Мастопатия — распространенное неинфекционные заболевание. Может возникать у женщин различных возрастов. Основные причины формирования — гормональный дисбаланс, нейроэндокринные нарушения. Новообразование молочной железы формируется длительное время и долго может клинически не проявляться. Для лечения используется медикаментозная и хирургическая коррекция.

Мастопатия: симптомы, диагностика и лечение

Онколог

Жукова

Елена Николаевна

Стаж 12 лет

Врач-онколог, член Российского общества маммологов, член RUSSCO (Профессиональное общество онкологов-химиотерапевтов), член Европейского онкологического общества ESMO

Записаться на прием

Мастопатия молочных желез являет собой новообразования в молочной железе женщины, проявления которой наблюдаются в виде патологического разрастания её тканей.

Красивая женская грудь – предмет волнующей гордости представительниц прекрасного пола. Однако внешняя безупречность может сопровождаться внутренними проблемами, если не выполнять своевременную диагностику, незначительные проблемы молочной железы перерастают в угрожающие новообразования. Поэтому врачи-маммологи повторяют, что женщина должна обращать внимание на любые симптомы и признаки патологий. И не нужно дожидаться, когда эти проблемы и патологические состояния станут невыносимо болезненными. Одной из распространенных патологий молочной железы является мастопатия. Более чем 60% женщин в разном возрасте сталкиваются с данным диагнозом.

Общая информация

Заболевание встречаться может в любом возрасте, но наиболее подвержены женщины в возрасте 25-50 лет. Болезнь является распространенной, ей страдает около 70-80% всех женщин. Важно знать о причинах возникновения мастопатии и о том, как от нее уберечься, какие современные методы лечения и диагностики доступны.

Мастопатия молочных желез – это патологическое гормонозависимое состояние груди женщины, сопровождающееся значительным увеличением тканей желез. Молочные железы непосредственно зависят от процессов в матке, яичниках и прочих репродуктивных органах, оказывающих прямое влияние на половые органы женщины. Наиболее влиятельны яичники, которые вырабатывают эстрогены, прогестероны и андрогены – женские гормоны.

Любая проблема в функционировании яичников приводит к гормональному дисбалансу, отражающемуся на репродуктивной системе, проявления которого и признаки патологий можно наблюдать в виде патологических разрастаний тканей – эндометрия матки, яичников, железистой ткани груди. Такие разрастания выступают проявлениями мастопатии молочных желез и женщин.

Гормональный сбой в функционировании яичников – одна из причин мастопатии. Она может проявляться как признак недостаточно стабильного функционирования печени, почек (надпочечников), гипофиза.

Данные гормональные сбои – результат радикальных перемен образа жизни женщины. Сдвинувшийся срок рождения первого ребенка, резкое снижение количества беременностей и детей, проведение абортов, сокращение периода вскармливания младенцев – все это причины мастопатии. Современные женщины предохраняется от беременностей оральными контрацептивами, которые могут усугубить заболевание при самостоятельном назначении, снижая репродуктивную функцию и освобождая от работы репродуктивные органы.

Мастопатия принадлежит к болезням, которые распространены и хорошо поддаются лечению и контролю. Однако при отсутствии соответствующего лечения могут приводить к серьезным проблемам со здоровьем. Поэтому своевременному выявлению, профилактике и лечению мастопатии необходимо уделить соответствующее внимание.

Симптомы

Мастопатия на начальной стадии проявляется в виде болезненных ощущений в груди перед менструацией, значительным увеличением молочных желез, чувством тяжести и дискомфорта в грудных железах женщины. К более поздним симптомам мастопатии относятся:

  • самым характерным симптомом мастопатии являются уплотнения в молочной железе при прощупывании самостоятельно или квалифицированным доктором. Такое уплотнение может быть болезненным, боль усиливается в ходе овуляции и перед критическими днями. Уплотнение может быть единичным или с несколькими узелками, увеличенной может также казаться вся железа. Мастопатия характеризуется поражением обеих желез, в основном их верхних отделов;
  • сильные и продолжительные болезненные ощущения в груди независимо от дня цикла;
  • сильное увеличение объемов молочных желез;
  • жидкость из сосков являются также одним из характерных симптомов и признаков мастопатии. Жидкость визуально схожа с молозивом, может быть разного объема и отличаться особенной консистенцией, может выделяться только при надавливании на сосок или постоянно. По цвету выделения бесцветные или белесые, могут быть с зеленым, кровяно-красным или коричневым оттенком. Опасны выделения с кровью, поскольку могут быть признаком развития злокачественного новообразования при заболевании. Появление выделений из сосков, независимо от их характера должно стать толчком для обращения к врачу.

У вас появились симптомы мастопатии?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Главной причиной мастопатии считаются сбои в гормональной системе женщины. Бережное отношение к своему здоровью позволит существенно снизить риск заболевания. Причинами возникновения мастопатии являются:

  • гормональные нарушения;
  • психологическая составляющая – стрессы, неврозы, депрессия;
  • генетическая предрасположенность;
  • многочисленные аборты;
  • травмы груди;
  • эндокринологические заболевания;
  • ранняя менопауза;
  • нарушения менструального цикла;
  • продолжительное отсутствие родов;
  • нерегулярная половая жизнь или ее отсутствие;
  • сопутствующие заболевания половых органов.

Женщинам, которые входят в группу риска, рекомендуется более часто обследоваться у врача маммолога. На ранних стадиях мастопатия эффективно лечится медикаментами, часто происходит полное устранение симптомов заболевания.

Диагностика: особенности и процедуры

Проявиться болезнь может в любом возрасте. Первое время она может протекать без симптомов или отличаться острой клинической картиной. Независимо от интенсивности проявлений обращаться к врачу нужно при первых признаках мастопатии. Лечение заболевания на начальном этапе дает хорошие шансы. Потому целесообразно не заниматься самолечением, а обращаться за квалифицированной помощью к врачу.

В процессе диагностики мастопатии врач маммолог проводит осмотр и тщательную пальпацию тканей молочных желез женщины и лимфатических узлов. Из диагностических методов используются:

  • ультразвуковое обследование;
  • маммография;
  • компьютерная томография;
  • пневмокистография.

К инвазивным методам диагностики мастопатии молочных желез у женщин принадлежат пункция или биопсия. Важным диагностическим критерием, который учитывается врачом при постановке диагноза, является определение гормонального статуса женщины. После проведения комплексной диагностики разными методами осуществляется постановка четкого диагноза и подбор схемы лечения.

Окончательный диагноз мастопатия женщине ставится только врачом-маммологом. Однако при узловой или фиброзно-кистозной мастопатии женщине будет очевидно наличие заболевания уже до того, как диагноз прописывается в медкарте. В ходе диагностики и пальпации обследование проводится в положении стоя с поднятыми руками, затем – лежа на кушетке. Принимается во внимание внешний вид груди, признаки асимметричности, увеличения одной груди у женщины, расположение и состояние сосков, специфика выделений из них, цвет ареолы, состояние прилежащих к молочным железам органов.

Если врачу недостаточно внешней диагностики, он назначает методы УЗИ или рентгенографии. Последняя имеет название маммография и уступает по точности более современному УЗИ, которое позволят разглядеть мелкие, в 1-2 мм, новообразования. УЗИ исследование безвредно для организма пациентки и может проводиться не единожды без угрозы для здоровья, не имеет ограничений по возрасту и текущей стадии заболевания. Маммография противопоказана для пациенток младше 35 лет, кормящих и беременных женщин.

Если данные первичные диагностические меры дали положительный результат и обнаружены патологические изменения в тканях груди, врач назначает пункцию узлового или фиброзного образования, анализы на цитологию. Это исследование позволяет поставить окончательный диагноз с указанием степени заболевания и способов лечения.

Врачи, занимающиеся лечением болезни

Мастопатия молочных желез требует профессионального комплексного подхода, по этой причине лечение должно проводиться в профильной клинике. Для пациентов, которых интересует вопрос, какой врач лечит мастопатию молочных желез у женщин, ответ однозначен – это врач-маммолог. Узкий специалист проводит обследования, в зависимости от стадии заболевания назначает эффективные методы лечения или оперативное вмешательство на запущенных стадиях мастопатии молочных желез.

Узкопрофильные специалисты клиники АО «Медицина» лечат непосредственно причину болезни и помогают побороть заболевание на начальных стадиях или облегчить протекание патологии на более поздних стадиях.

Чтобы пройти обследование, диагностику и сдать анализы, необходимо записаться на прием в клинику, где можно выбрать опытного врача, который поможет эффективно справиться с мастопатией молочных желез.

Клиника предлагает проведение исследований и диагностики на высокоточном оборудовании, позволяющем выполнять цветное картирование, 3D-моделирование тканей и сосудов, где врач может детально рассмотреть патологию и определить ее стадию, поставить четкий диагноз и назначить эффективный метод лечения. Благодаря высокоточному цветному изображению, врач получает четкую картину мастопатии молочных желез.

Доктора с многолетним стажем помогают справиться с причинами, симптомами и проявлениями мастопатии молочных желез, независимо от того, насколько запущено и как протекает заболевание.

Методы лечения

Мастопатия молочных желез – заболевание, которое при отсутствии лечения развивается, перетекает в злокачественные образования, без лечения не проходит. После тщательного обследования врач определяет методику и стратегию лечения. Лечение мастопатии нацелено на стабилизацию работы эндокринной системы пациентки, также используется иммунотерапия или медикаментозные средства для прямого влияния на новообразования.

Используется два метода лечения мастопатии – консервативный и оперативное вмешательство. Консервативный метод включает медикаментозную терапию гормональными средствами и витаминами, а хирургический метод предусматривает оперативное лечение путем удаления доброкачественных образований в молочной железе женщины. При медикаментозном лечении мастопатии используются следующие препараты – Норколут, Утрожестан, Мастодинон, которые доказали свою результативность.

Для лечения заболевания используются гормональные и прочие методы. Эффективность методик определяется индивидуальными особенностями протекания заболевания и другими факторами. Лечение мастопатии в первую очередь нацелено на ликвидацию причин гормонального сбоя у женщины. В отдельных случаях может понадобиться стабилизация функционирования нервной системы, почек, печени. При терапии острых и сложных стадий узловой мастопатии часто используются операции и сопутствующее медикаментозное лечение.

В лечении мастопатии молочных желез немаловажную роль играет коррекция гормонального баланса пациентки. При выборе метода лечения мастопатии зависимо от стадии заболевания, необходим осмотр гинекологом и эндокринологом. Эти врачи комплексно проводят глубокую диагностику эндокринной системы и подбирают медикаменты для лечения выявленных патологических состояний.

При острой мастопатии и постоянных болезненных ощущениях применяются медикаменты, снижающие воздействие гормонов на молочную железу женщины. Для стабилизации цикла критических дней подходят оральные противозачаточные таблетки, которые подбирают на основании тщательной диагностики гормонального состояния. Для лечения патологических состояний щитовидной железы назначают лекарственные средства, обеспечивающие стабилизацию выработки тиреогормонов. Комплексы витаминов и микроэлементов улучшают работу печени и обменные процессы.

Также назначаются средства прогестерона, они оказывают влияние прямо на ткань железы, уменьшая пролиферацию ткани и эпителиальных клеток, снимая отечность, и гомеопатические препараты. При подозрении на злокачественное новообразование выполняется оперативное удаление узла, в остальных ситуациях назначают стандартное медикаментозное лечение мастопатии молочных желез.

В большинстве случае мастопатия не перерастает в осложнения, злокачественные образования. При грамотной постановке диагноза и правильно подобранному методу лечения гормонального состояния, однако гормональные патологии могут вызывать рецидивы болезни.

Благодаря грамотно подобранной комплексной методике лечения мастопатии, обычно можно избавиться от заболевания за месяц. После избавления от недуга женщина обязана несколько раз в год посещать врача для профилактического осмотра. Эффективность лечения достигается только при полноценном лечении под контролем опытного врача. При фиброзно-кистозной форме мастопатии женщине следует исключить факторы риска, такие как посещение бани, физиопроцедуры, загар в солярии и на природе.

Показания

Профилактикой мастопатии молочных желез является регулярное самообследование, которое нужно проводить раз в месяц. Самоощупывание молочных желез требуется проводить в положении стоя и лежа, также немаловажно осматривать состояние сосков и проверять, нет ли из них выделений. Регулярные профилактические посещения гинеколога и маммолога также рекомендуются для профилактики возникновения и развития мастопатии. Контроль гормонального фона, грамотное подобранное питание, диета и регулярные физические нагрузки являются показаниями при мастопатии.

Перечень причин, способствующих возникновению и развитию мастопатии, вызывает сложности в назначении однозначной схемы профилактики. Следует избегать: стресса и депрессий (в качестве профилактического мероприятия рекомендован прием лечебных успокаивающих медикаментов – валериана, пустырник), создание уютной и спокойной обстановки, положительное мышление. Также показаниями при мастопатии молочных желез являются:

  • грамотно продуманное питание без чрезмерно жирных и тяжелых для переваривания продуктов;
  • контроль отсутствия чрезмерной массы тела, ожирения, но противопоказаны монодиеты и непроверенные методы сброса веса;
  • одним из негативных факторов для женщин является употребление кофеина. Женщинам необходимо ограничить или исключить его из рациона, не употреблять крепкий кофе утром перед приемом пищи.

Противопоказания при заболевании

Пациенткам, страдающим мастопатией на разных стадиях, необходимо снизить количество кофе и крепкого чая, избавиться от курения, добавить в рацион фрукты, овощи, продукты с высоким включением клетчатки и витаминов.

Женщинам любого возраста, которые используют противозачаточные средства, необходимо отказаться от курения. Также эффективным в ходе профилактики заболеваний молочной железы станет ограничение употребления алкоголя. Немаловажным нюансом для здоровья женщины становится постоянная сексуальная жизнь и физические нагрузки в умеренном темпе.

Стоимость первичного приема, исследований, лечения

Цены на лечение в клинике АО «Медицина» указаны на официальном сайте для ознакомления. Чтобы уточнить стоимость лечения, необходимо записаться на первичную консультацию, после которой будет осуществлена диагностика, на основе которой врач выявит особенности и стадию патологии, назначит лечение при помощи современных препаратов или операционного вмешательства.

Цена лечения в медицинской клинике зависит от диагностических и лечебных методик, однако в каждом конкретном случае мастопатии назначаются максимально эффективные меры по лечению. При запущенных стадиях лечить нарушение дорого, но с помощью оперативного вмешательства с дальнейшим лечением в стационаре можно решить усугубившиеся проявления. Клиника предлагает исключительно инновационные технологии, детальный анализ и комфортные условия пребывания.

Преимущества лечения в клинике АО «Медицина»

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) является многопрофильным медцентром, где предлагается комплекс услуг, включая проведение операций опытными хирургами и лечение в стационаре.

Лечение мастопатии молочных желез у женщин в клинике АО «Медицина» имеет такие преимущества:

  • наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности, прием пациентов, проведение операций;
  • наличие квалификации и значительного стажа у каждого из врачей, а их достижения изложены на сайте медицинского центра;
  • высокотехнологичное оборудование для проведения анализов, обследований, чтобы установить глубинные причины патологических состояний;
  • сотрудничество со страховыми компаниями, программы лояльности для корпоративных клиентов.

Доктора проводят тщательный анализ состояния здоровья пациента, выявляют причины, приведшие к возникновению мастопатии молочных желез, назначают эффективные методики в стационарных условиях и прием современных медикаментов, которые стабилизируют состояние пациента.

симптомы, диагностика и последствия мастопатии молочных желез

Красивая женская грудь – предмет волнующей гордости прекрасной половины человечества. Однако внешняя безупречность может сопровождаться внутренними патологиями: когда маленькие проблемы молочной железы перерастают в нечто небезобидное и угрожающее. Поэтому врачи-маммологи не устают повторять – женщина должна обращать внимание на любые сигналы, которые посылает ей этот неотделимый от ее женского естества орган. И не следует дожидаться, когда эти сигналы станут невыносимо болезненными.

Одним из распространенных патологических состояний молочной железы является мастопатия. Более чем 60% современных женщин рано или поздно сталкиваются с этим диагнозом. Причем столь серьезный показатель данное состояние приобрело за последние 100 лет. Ранее женщины жаловались на болезненные ощущения в груди гораздо реже. С чем это связано?

Причины мастопатии

Начнем собственно с определения. Мастопатия – это патологическое гормонозависимое состояние молочных желез женщины, сопровождающееся разрастанием железистой ткани. Несмотря на «удаленность» от репродуктивных «очагов», молочные железы самым непосредственным образом зависимы от процессов, происходящих в матке, яичниках и других репродуктивных органах, оказывающих прямое действие на состояние половой системы женщины. Наиболее влиятельны в этом смысле яичники, которые продуцируют эстрогены, прогестероны и андрогены – самые «женские» гормоны. Любой сбой в работе яичников приводит к гормональному дисбалансу, который «бьет» по органам репродуктивной системы, что проявляется в виде патологических разрастаний тканей органов – эндометрия матки, яичников, железистой ткани груди, наконец. Такие разрастания и являются проявлениями мастопатии. Гормональный сбой в работе яичников – лишь одна из причин мастопатии. Она может проявляться также как признак плохой работы печени, почек (надпочечников), даже гипофиза (этот орган продуцирует пролактин – гормон, стимулирующий производство молока; если стимуляция происходит вне вскармливания младенца – грудь отреагирует на нее увеличением, нагрубанием, болезненностью).

Все описанные гормональные сбои – результат радикального изменения сексуального образа жизни женщины. Сдвинувшийся срок рождения первого ребенка, резкое уменьшение количества беременностей и детей (на смену которым, пришли, увы, аборты), периода выкармливания младенцев (а то и полный отказ от естественного вскармливания) – все это причины мастопатии. До 20 века женщина была практически весь период фертильности либо беременна, либо вскармливала детей грудью в течение продолжительного периода, заставляя тем самым организм работать на формирование естественного здорового гормонального фона. Современная женщина не может позволить себе подобный образ жизни. Она предохраняется от беременностей (в том числе – и оральными контрацептивами, которые могут усугубить ситуацию при самостоятельном применении), подавляя репродуктивную функцию и освобождая от работы соответствующие органы, которые и реагируют на подобную незанятость «гормональным беспределом».

Виды мастопатии

Итак, грубо говоря, мастопатия – это разрастание тканей груди с образованием доброкачественных опухолей. Эти разрастания могут ощущаться тактильно, в зависимости от вида мастопатии. Последние определяются стадией заболевания.

Таблица 1. Виды мастопатии

Проявления диффузной мастопатии – не меньший повод обратиться к маммологу, чем ощущения, сопровождающие узловую или фиброзно-кистозную мастопатии. Своевременное распознание заболевания на самом раннем этапе может быть успешно пролечено консервативно. Это предотвратит операцию, которая неизбежна на фиброзно-кистозной стадии. Ведь даже если опухоль доброкачественная, ее иссечение – это наркоз и ограничения на период реабилитационного периода; в случае же перерождения доброкачественных образований в злокачественные, последствием непролеченной вовремя мастопатии в лучшем случае станет изнурительная борьба с болезнью в течение долгих лет, потеря части или одной из желез, химиотерапия и пр. Худший же исход, казалось бы, когда-то всего лишь неприятных ощущений в груди, может быть летальным. Вот почему маммологи не перестают повторять – самое действенное лекарство от рака груди – его профилактика.

Диагностика мастопатии

Окончательный диагноз «мастопатия» женщине может поставить только врач-маммолог. Впрочем, в случаях с узловой или фиброзно-кистозной мастопатией женщине будет многое очевидно уже до того, как диагноз будет прописан в медицинской карте, регулярные, постепенно усиливающиеся боли, состояние груди сообщат со всей очевидностью, что происходит «что-то не то».

Диагностика мастопатии включает в себя ряд методов: первичный осмотр, пальпация, маммографическое исследование, ультразвуковая диагностика железистой ткани груди. Исследование проводится в положении стоя (пациентка стоит с поднятыми руками), затем – лежа (на кушетке). Обращается внимание на внешний вид органа, признаки асиметричности, увеличения одного из органов, расположение и состояние сосков, выделения из них, цвет ареолы, состояние прилежащих к железам областей (подмышечных впадин, ключиц, шеи, состояние лимфоузлов в этих зонах).

Если врач видит недостаточной внешнюю диагностику, он использует методы УЗИ или рентгенографии. Последняя называется маммографией и уступает в своих возможностях более современному УЗИ, которое позволят разглядеть довольно мелкие, в 1–2 мм, образования. К тому же, УЗИ совершенно безвредно для организма пациентки и может проводиться несколько раз без угрозы для здоровья, не имеет ограничений в виде возраста пациентки и ее текущего состояния (маммография недопустима для пациенток младше 35, кормящих и беременных женщин).

В случае если эти первичные мероприятия дали положительный результат и обнаружены патологические изменения в тканях груди, врач берет пункцию узлового или фиброзного образования и заказывает цитологию извлеченного материала. Это исследование расставляет окончательные точки над «i» в установке диагноза «мастопатия», с установлением степени заболевания и способов лечения.

Самодиагностика мастопатии

Темой отдельного разговора в случае мастопатии является самодиагностика. Если к маммологу в профилактических целях женщина попадает в самом оптимистичном случае один раз в год, то самостоятельно изучать свою грудь она может хоть каждый день. Однако перспективным видится все-таки делать это не так часто, а именно – один раз в месяц на 7-9 день цикла. Последнее условие весьма важно: в различные дни менструального месяца состояние груди женщины может значительно отличаться, в особенности – если грудь чутко откликается на гормональные процессы в организме. Поэтому истинными будут только результаты, показывающие динамику развития мастопатии (если таковая имеется) именно в первые дни после месячных, когда гормоны затихают, лишняя жидкость покидает грудь и она менее напряжена и более послушна для пальпации.

Для самодиагностики необходимо большое зеркало и хорошее освещение. Зеркало покажет асимметрию, цвет сосков, состояние венозной сетки. Нужно аккуратно сдавить сосок и проверить, нет ли из него каких бы то ни было выделений секрета. Затем необходимо поднять руку, завести ладонь за спину и противоположной рукой исследовать грудь круговым движением по часовой стрелке от соска к периферии груди. Поменять руки и проделать те же манипуляции с противоположной грудью. Любые неестественные ощущения под кожей, боль, неприятные ощущения, должны стать предметом дальнейшего профессионального исследования.

Профилактика мастопатии

Итак, свести неприятные последствия мастопатии к минимуму можно, если не пускать процесс образования патологических тканей в груди на самотек. Грудь сообщает о себе девочкам в начале полового созревания естественной болью в период активизации железы. Далее женщина привыкает жить с этой регулярной болью, которая будет сопровождать ее и в периоды беременности, установления кормления и другие. Таким образом формируется внутренний стереотип – болезненность молочной железы груди – это нормально. Отнюдь! Боль – это сигнал организма, к которому всегда следует относиться с предельным вниманием. Идеальным является поведение матери, которая объясняет дочери-подростку, помимо прочего, что происходит с ее грудью и о необходимости следить за ней ежемесячно – подобная привычка может серьезно повысить качество жизни девушки в будущем.

Что касается профилактики мастопатии в целом, напомним, что здоровое сексуальное поведение – один из серьезных факторов защиты от этого состояния. Регулярная половая жизнь, рождение 2–3 детей с максимально длительным периодом грудного вскармливания (которое подавляет активность яичников и производство новых яйцеклеток, сопровождающихся выбросом гормонов), иными словами – уменьшение количества менструаций в течение периода фертильности – все это серьезно снижает риски мастопатии.


Мастопатия: что это и почему возникает?

Мастопатию, в последнее время начали называть «болезнью цивилизации» и не беспочвенно. Это болезнь молодых репродуктивных женщин, в возрасте 25-45 лет.  Более 60% женщин в этом возрастном промежутке страдают мастопатией. 

В самом заболевании нет ничего фатального, понятие мастопатия — это дисгормональные  доброкачественные изменения: гиперплазия, пролиферация долек, протоков, соединительной ткани, атрофия, фиброз, образование кист.

Заболевание проявляется в виде болей и отеков молочных желез, появлением уплотнений узловатых или диффузных, выделениями из соска, не связанных с кормлением малыша.  Самое опасное, это то, что на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез в 3-5 раз чаще возникает рак молочной желез.  Это объясняется тем, доброкачественные заболевания и рак молочных желез имеют много общего в этиологических факторах и патогенетических механизмах, а также имеют  практически идентичные факторы риска.

На сегодняшний день не выявлено ни одного специфического фактора риска развития РМЖ и мастопатии, поскольку это мультифакторные  заболевания, связанные  с нарушением гормонального фона, с генетическими особенностями, так и с влиянием окружающей среды.  Молочная железа является органом-мишенью, не «она» виновата, что страдает.  Мастопатия это следствие «сбоев»  работы в других органах и системах организма. 

У женщины вероятнее всего будет мастопатия если:

  • женщина находится в стрессе или депрессии
  • не рожала или имеет только одного ребенка (роды после 30)
  • имеет отягощенную наследственность
  • не кормила или недолго кормила ребенка грудью
  • сделала более 2 абортов
  • не ведет регулярную половую жизнь
  • живет в плохой экологической обстановке, питается «вредными продуктами»
  • страдает ожирением, диабетом, заболеваниями придатков,  щитовидной железы, печени, страдает запорами
  • перенесла травму груди

В плане диагностики мастопатии и других болезней молочной железы до 40 лет обязательно необходимо проводить ежегодный осмотр у маммолога с проведением УЗИ молочных желез, а после 40 с проведением  маммографии.  С диагнозом мастопатия необходимо наблюдаться, а иногда и проходить курсы лечения у маммолога.

В Семейном Медицинском Центре имеется полный спект услуг для диагностики и лечения заболеваний молочных желез

Консультации специалиста, врача онколога-маммолога Бубновой П.Е.

Диагностика экспертного уровня: 

Врачом онкологом-маммологом, хирургом, к.м.н. Корнеевым К. В. проводится пункция молочной железы, а также хирургическое лечение.

Специалистами-онкологами проводится химиотерапия при лечении рака молочной железы

Заболевания молочных желез: киста, мастопатия, фиброаденома моложных желез

Выделяют целый ряд факторов, способствующих возникновению кисты:

  • изменение гормонального фона и прием гормональных препаратов;
  • снижение иммунитета;
  • гинекологические заболевания;
  • заболевания эндокринной системы;
  • психоэмоциональные стрессы, нейроинфекции;
  • травмы груди;
  • хирургическое вмешательство.

Киста может никак не проявляться длительное время, однако когда новообразования достигает значительного размера, оно может проявляться следующими симптомами:

  • постоянная тягучая или ноющая боль
  • ощущение тяжести или распирания в груди, отдающая в лопатку, плечо, шею, подмышки;
  • чувство жжения в месте расположения кисты
  • визуально присутствует покраснение, припухлость или асимметрия молочных желез.

Виды кисты молочной железы:

Атипичная — доброкачественное новообразование, при котором разрастание происходит внутрь полости. При диагностике обязательно выполняется пункция атипичной кисты молочной железы, что позволяет следить за структурой клеток и вовремя выявить начало малигнизации (переход в злокачественный процесс).

Фиброзная — развивается в климактерическом периоде и связана с изменением гормонального фона. Относится к фоновых заболеваний при онкологии груди.

Солитарная — возникает в протоках молочных желез, причина появления — гормональный дисбаланс.

Протоковая — характеризуется наличием уплотнений и выделениями белесой или кровянистой жидкости из сосков. Относится к предраковому состоянию.

Многокамерная — самый опасный вид новообразований, в большинстве случаев трансформируется в злокачественную опухоль.

Как диагностировать кисты молочной железы

Лечение кисты молочной железы

Лечение кисты груди возможно двумя способами. Медикаментозная терапия показана при размерах новообразования до 1 см. При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводится хирургическое удаление новообразования несколькими возможными способами:

  • пункция — содержимое кисты удаляется тонкой иглой под контролем аппарата УЗИ.
  • лампэктомия — удаление кисты с сохранением тканей молочной железы под общей анестезией.
  • резекция — удаление множественных кист и новообразований, которые находятся глубоко в тканях или в протоках вместе с частью тканей молочной железы. Операция позволяет удалить новообразование при этом сохранить орган.

Мастопатия

Мастопатия это патология тканей, возникающая вследствие изменения соотношения эпителиальной и соединительной ткани в структуре молочной железы. Такие изменения, в свою очередь, приводят к возникновению кистозных и фиброзных новообразований. Мастопатия распространена у женщин репродуктивного возраста и чаще всего связана с гормональными нарушениями. По видам делится на диффузную, фиброзно-кистозною и узловую.

Факторы риска, которые могут спровоцировать возникновение мастопатии:

  • наследственность;
  • заболевания, вызванные нарушением работы эндокринной системы — диабет, ожирение, гипотиреоз, метаболический синдром, синдром поликистоза яичников;
  • воспалительные заболевания репродуктивной системы
  • хронические заболевания печени;
  • психоэмоциональные перегрузки и стрессы;
  • репродуктивные факторы: поздняя беременность, отсутствие беременности, большое количество абортов, раннее менархе, поздняя менопауза;
  • отсутствие сексуальной жизни, позднее начало сексуальной жизни (после 30 лет), сниженное сексуальное влечение.

Признаки и симптомы мастопатии:

  • болевые ощущения в молочных железах;
  • ощущение тяжести и распирания в молочных железах;
  • появление затвердевших плотных новообразований-узлов;
  • трещины на сосках или изменение их кожного покрова, выделения из сосков;
  • увеличение подмышечных лимфоузлов.

Как диагностировать мастопатию

Мастопатии проявляются уже во время визуального осмотра врачом-маммологом и подтверждаются с помощью маммографии в двух проекциях или во время УЗИ молочных желез. Дополнительными диагностическими процедурами могут быть назначены: пневмокистография, биопсия тканей с цитологическим исследованием, анализ на гормоны. Ранняя диагностика мастопатии важна, поскольку одновременно является и профилактикой рака молочной железы.

Лечение мастопатии

Как и в случае лечения кист, мастопатия имеет медикаментозный или хирургический способ лечения. Медикаментозная терапия прежде всего направлена ​​на корректировку эндокринных проблем. Пациенткам назначаются гормональные лекарственные средства для устранения гормонального дисбаланса, а также негормональная терапия — диета, витамины, иммуномодуляторы, нестероидные противовоспалительные средства, успокаивающие препараты. Хирургическое лечение — лампэктомия (малоинвазивное удаление новообразований груди) или резекция молочной железы.

Фиброаденома молочной железы

Фиброаденома молочной железы относится к доброкачественным новообразованиям и возникает вследствие замещения железистой эпителиальной ткани соединительной.

Причиной возникновения фиброаденомы является гормональный дисбаланс – повышение уровня эстрогена с одновременным снижением уровня прогестерона. Наибольший риск образования фиброаденомы возникает при гормональных изменений в женском организме — половое созревание, беременность, период лактации, частые аборты, менопауза. Другие причины, которые могут вызвать фиброаденому:

  • воспалительные заболевания женской половой системы;
  • бесконтрольный прием гормональных контрацептивов;
  • травмы молочной железы;
  • заболевания щитовидной железы и печени.

По морфологическим признакам фиброаденомы делятся на четыре основных типа:

Периканаликулярные – пролиферация фиброзных и соединительных тканей вокруг молочных протоков;

Интраканаликулярные – соединительная ткань разрастается в протоках молочной железы с плотным прилеганием к стенкам;

Смешанные – сочетает признаки двух предыдущих типов, разрастается вокруг протоков и внутри них;

Листовидные (филоидные) – фиброэпителиальные новообразования в виде нескольких узлов переплетенных между собой. Для этого типа фиброаденомы характерно быстрый рост новообразования и высокая степень его малигнизации (переход в злокачественный процесс).

Диагностика фиброаденомы

Чаще всего выявить фиброаденому можно при самостоятельном осмотре или во время планового визита к маммологу. Фиброаденомы маленьких размеров безболезненны и не вызывают дискомфорта. Наличие болевых ощущений, изменение цвета эпителия, деформация молочной железы, выделения из сосков свидетельствуют о развитии листовидной фиброаденомы или какого-то другого новообразования. 

Для подтверждения диагноза фиброаденомы молочной железы необходимо пройти осмотр врача-маммолога с обязательной маммографией или ультразвуковым исследованием. Дополнительным диагностическим обследованием самой фиброаденомы является биопсия под УЗИ-контролем.

Как лечится фиброаденома груди

Медикаментозное лечение фиброаденомы направлено на коррекцию гормонального фона, хирургическое лечение осуществляется двумя способами:

  • энуклеация — удаление доброкачественного новообразования без удаления здоровых тканей вокруг опухоли;
  • секторальная резекция (лампэктомия) — удаление самой опухоли и части окружающих здоровых тканей.

Фиброзно-кистозная мастопатия

Первоначально кистозная мастопатия проявляется болевыми ощущениями в молочных железах, усиливающихся перед началом менструации. После нее боли уменьшаются или исчезают вовсе.

Фиброзная мастопатия – заболевание, проявляющееся в доброкачественных разрастаниях тканей женской груди. Во время болезни изменяется ее структура и форма, возможна дисфункция.

Причины

Фиброзно кистозная мастопатия обычно вызвана гормональным сбоем. Также она может возникнуть по следующим причинам:

  1. Наследственность.
  2. Гинекологические заболевания (хронические воспаления, эндометроз, поликистоз яичников и пр.).
  3. Нарушенная репродуктивная функция (отсутствие беременности и родов, поздние роды, аборты).
  4. Отказ от грудного вскармливания.
  5. Травмы.
  6. Психологические проблемы.
  7. Неправильное применение гормонов.   

Помимо этого, фиброзно кистозная мастопатия напрямую связана с неправильным образом жизни, в частности, злоупотреблением алкоголем и сигаретами.

Симптоматика

Первоначально кистозная мастопатия проявляется болевыми ощущениями в молочных железах, усиливающихся перед началом менструации. После нее боли уменьшаются или исчезают вовсе. Однако со временем сила боли увеличивается, как и время ее продолжения. При ощупывании чувствуются уплотнения, находящиеся в разных местах груди. Из сосков при надавливании появляются различные выделения.

Часто женщины не обращают внимания на симптомы, полагая, что болезненность молочных желез в начале менструации – нормальное явление. Но следует знать, что здоровая грудь, ни в коем случае не должна болеть. А при обнаружении признаков заболевания нужно сразу обратиться к специалисту. При его отсутствии или самолечении заболевание прогрессирует, и могут появиться более ощутимые симптомы. Например: трещины на сосках, втяжение соска, увеличение лимфоузлов.

Диагностика

Диагностика и лечение должны проводиться только врачом-маммологом. В клинике «Скандинавия» для этого используются такие методы, как:

  1. Прощупывание. Этот метод позволяет предварительно определить структуру и наличие узлов груди.  Таким способом могут пользоваться все женщины самостоятельно. Это необходимо делать регулярно и при появлении признаков своевременно обратиться к врачу.
  2. Маммография. Это рентген груди. Полученный снимок позволяет увидеть даже незначительные уплотнения, которые при ощупывании не всегда удается обнаружить.
  3. УЗИ. Позволяет обнаружить диффузные и узловые изменения в груди. В сочетании с маммографией кистозная мастопатия выявляется с высоким коэффициентом достоверности.
  4. Пункция.  Этот метод позволяет отличить мастопатию груди от других заболеваний, например, рака, и выяснить структуру узлов. Проводится шприцом – достается часть клетки уплотнения для детального изучения.    

Если диагностирование затрудняется, то обследование проводится  посредством дуктографии, цитологических исследований, доплеросонографии и других методов. В каждом случае процедуры назначаются индивидуально.

Терапия  

При своевременном обращении к специалистам это заболевание достаточно успешно лечится консервативными методами. Они включают соблюдение специальной диеты, прием витаминов, лечение сопутствующих заболеваний, гормональную терапию. Также врачом назначаются препараты, улучшающие кровообращение и успокаивающие нервную систему.

При отсутствии улучшений или при обращении на поздних стадиях принимается решение о хирургической операции. Но следует знать, что она позволяет устранить только следствия заболевания, после ее проведения необходимо лечение для устранения причин.

Для того, чтобы записаться на прием к врачу-маммологу, просто позвоните номеру 600-77-77, либо оставьте заявку на странице обратной связи и специалисты нашего колл-центра свяжутся с Вами.

Мастопатия молочной железы. Признаки и симптомы

Мастопатия – это патологическое изменение тканей молочных желез, имеющее фиброзно-кистозный характер. В груди происходит формирование мелкозернистых уплотнений, которые чаще всего являются болезненными.

Развитие болезни напрямую зависит от нейрогуморальной регуляции. Известно, что за развитие и рост молочных желез отвечают многочисленные гормоны. Наибольшее значение в этом плане имеют эстрогены, пролактин, прогестерон и соматотропный гормон. От их соотношения в организме напрямую зависит состояние женской груди. Когда наступает гормональный дисбаланс, тогда и повышается риск развития мастопатии.

Признаки и симптомы мастопатии молочных желез.

Степень выраженности симптоматики мастопатии зависит от того, какая форма заболевания у женщины. Значение имеет также ее эмоциональное состояние, наличие сопутствующих патологий и даже особенности характера.

  • Болезненные ощущения в груди могут быть разной степени выраженности, варьируется их характер и интенсивность. Начальные этапы мастопатии проявляются болями, которые возникают в молочных железах лишь перед очередной менструацией. Большинство женщин не обращают на них внимания, считая это явление частью предменструального синдрома. Боли могут быть тупыми, ноющими, тянущими, острыми. Иногда к груди даже невозможно прикоснуться. Болезненные ощущения возникают в результате того, что в венах застаивается кровь, окружающие ткани отекают, и это приводит к увеличению груди в объеме. Кроме того, фиброзные разрастания оказывают давление на нервные окончания, пронизывающие молочные железы. Когда менструация завершается, боль исчезает. По мере прогрессирования мастопатии боль начинает преследовать женщину постоянно с тенденцией к нарастанию перед очередными месячными. Это отрицательно сказывается на самочувствии: нарушается сон, появляется чрезмерная раздражительность, немотивированная агрессия на фоне лабильности психики. Боль может иррадиировать в руку или лопатку. Тем не менее, до 15% женщин отмечают, что на начальном этапе мастопатии боли их не беспокоили. Притом у них диагностируют патологические образования значительной степени выраженности. Ученые связывают это с различным порогом болевой чувствительности и индивидуальными особенностями разветвления нервной системы молочных желез у женщин.
  • Нагрубание груди во второй фазе менструального цикла.Этот симптом обусловлен венозным застоем в сосудистой системе молочных желез. Соединительная ткань может отекать настолько, что женщина отмечает увеличение желез на 15%. Грудь при этом становится гиперчувствительной, пациентки резко реагируют на попытку пальпации.
  • Выделения из сосков различной интенсивности. Возможно их появление только после надавливания на сосок. Но иногда выделения бывают достаточно выраженными, и чтобы их обнаружить, не требуется прикладывать какие-либо усилия. Что касается консистенции, то она варьируется. Цвет может быть белым, зеленоватым, коричневым, кровянистым или отсутствовать вовсе – в этом случае выделения прозрачные. Особую опасность представляют именно выделения, содержащие примеси крови. Они могут указывать на злокачественные процессы, происходящие в железе. Однако не стоит игнорировать даже прозрачные выделения – при их обнаружении необходимо обращаться к врачу. Женщине нужно помнить: в норме выделения из сосков отсутствуют (если нет беременности и лактации). Любые выделения из груди в другой период указывают на то, что молочные протоки вовлечены в патологический процесс.
  • Появление узлов– одного или нескольких. Если при пальпации груди обнаруживается уплотнение, это является поводом для немедленного обращения к маммологу.

Признаки мастопатии могут варьироваться в зависимости от ее формы:

  • Диффузный фиброаденоматоз.Чаще всего этот вид мастопатии диагностируется у женщин в молодом возрасте. Во время обследования обнаруживаются увеличенные молочные железы с нагубанием. Кроме того, прощупывается мелкая зернистость. Грудь чаше болезненная, ее дольчатость сильно выражена. Для снятия болей женщине могут потребоваться анальгезирующие препараты.
  • Мастопатия узловая. Если диффузная мастопатия не была подвергнута своевременному лечению, то она переходит в узловую форму. Во время пальпации прощупываются отдельные уплотнения или кистозные образования. Уплотнения не имеют четких границ, дольчатость не прощупывается.

Иногда обнаруживаются достаточно крупные узлы, вплоть до 70 мм. На кисту указывает наличие явной границы с четкими контурами, притом, связи образования с окружающими тканями нет. Форма кисты чаще овальная или округлая.

Причины мастопатии

Все этиологические факторы, оказывающие влияние на развитие заболевания, в той или иной степени связаны с гормональным дисбалансом, происходящим в организме женщины. В первую очередь, это нехватка прогестерона, дисфункция яичников, а также повышение уровня эстрогена до крайне высоких или относительно высоких значений. Ведь именно эстрогены способствуют разрастанию эпителия путем его деления в млечных ходах и альвеолах желез. Кроме того, эстрогены оказывают влияние на усиление активности фибробластов, которые также провоцируют деление стромы желез.

В механизме развития мастопатии имеет значение повышенный уровень простагландинов и гиперпролактинемия. Пролактинемия способствует тому, что ткани молочных желез становятся более восприимчивыми к эстрогенам.

Важно понимать, что даже при существующем гормональном дисбалансе мастопатия молочной железы не начнет развиваться стремительно. Для манифестации заболевания потребуется несколько лет постоянного влияния факторов риска и их взаимодействие друг с другом.

К причинам, способным спровоцировать мастопатию, относятся:

  • Раннее половое созревание и раннее начало менструаций. Особенно опасно менархе, возникшее до достижения девочкой возраста 12 лет. Это способно спровоцировать ускоренную гормональную перестройку, что в итоге негативно скажется на состоянии молочных желез.
  • Позднее наступление менопаузы. Как правило, если месячные у женщины прекращаются в возрасте старше 55 лет, это негативно сказывается на тканях молочных желез. Патологические процессы провоцируются слишком длительным воздействием гормонов.
  • Нарушение естественного хода беременности – ее прерывание. Это приводит к тому, что в организме женщины происходит резкий спад гормонов и полная перестройка гормонального фона. Причем неважно, как именно произошло прерывание беременности: случился у женщины выкидыш, или она сделала аборт.
  • Полное отсутствие беременностей и родов в течение жизни.
  • Отказ от кормления ребенка грудью, либо непродолжительный период лактации с ее искусственным завершением.
  • Наследственный фактор. Особое значение в этом плане имеет наличие любых заболеваний груди (доброкачественных или злокачественных) у матери или у родственниц по материнской линии.
  • Возраст женщины старше 35 лет.
  • Наличие вредных привычек.
  • Стрессы, повлекшие за собой эндокринные нарушения.
  • Любые воспалительные процессы, местом локализации которых являются молочные железы.
  • Травмирование груди, ношение не подходящего по размеру бюстгальтера – тесного или неудобного.
  • Заболевания, связанные с дефицитом йода.
  • Прием неподходящих гормональных противозачаточных пилюль. Любой лекарственный препарат, содержащий гормоны, должен назначаться исключительно врачом после тщательного обследования.
  • Заболевания гинекологической сферы, обусловленные гормональными нарушениями. К ним можно отнести ановуляцию, аменорею, миому матки, эндометриоз, бесплодие.
  • Заболевания щитовидной железы и печени.
  • Избыточная масса тела. Дело в том, что жировая ткань является базой для хранения эстрогенов. Чем ее больше, тем больше гормонов накапливается в организме. А это ведет к соответствующим нарушениям.
  • Опухоли гипоталамуса и гипофиза.
  • Нерегулярная половая жизнь. Это ведет к застойным явлениям в органах малого таза. Сбои кровообращения, в свою очередь, провоцируют нарушения работы яичников и, как следствие, гормональный дисбаланс.

Диабетическая мастопатия: отчет о 5 случаях и обзор литературы | Онкология | JAMA Surgery

Фон Диабетическая мастопатия — это необычное фибровоспалительное поражение груди, которое характерно для женщин в пременопаузе с длительным сахарным диабетом 1 типа с множественными микрососудистыми осложнениями. Считается, что патогенез этого состояния включает аутоиммунную реакцию на накопление аномального матрикса, вызванное гипергликемией.Клинико-патологические признаки включают развитие плотных келоидоподобных образований молочной железы, которые часто бывают рецидивирующими, двусторонними или и тем, и другим. Клиническое отличие от злокачественного новообразования может быть затруднено. Однако доброкачественный характер этого поражения легко распознать при гистологическом исследовании, и он не связан с увеличением частоты эпителиальной или стромальной неоплазии.

Гипотеза Для постановки диагноза диабетической мастопатии необходимо сочетание гистопатологических и клинических признаков.При клиническом наблюдении пациентов с множественными, двусторонними и рецидивирующими поражениями можно избежать ненужного хирургического вмешательства.

Дизайн Серия кейсов.

Пациенты и методы В период с декабря 1993 года по декабрь 1998 года у 5 женщин в пременопаузе с сахарным диабетом 1 типа продолжительностью от 18 до 23 лет были обнаружены безболезненные, пальпируемые, твердые или твердые образования в груди. На сегодняшний день прогрессирование опухолевидных разрастаний было двусторонним и повторяющимся у 2 пациентов, двусторонним у третьего пациента и рецидивирующим у четвертого.У пятого пациента не было ни двусторонних, ни рецидивирующих поражений. Визуализирующие исследования ни у одного пациента не продемонстрировали очагового поражения. Все поражения лечили с помощью эксцизионной (4 пациента) или основной (1 пациент) биопсии. Резецированные препараты исследовали гистопатологически.

Результаты Общий осмотр образцов показал твердые массы с однородными желтовато-белыми поверхностями среза. Их максимальный диаметр составлял от 3,0 до 6,0 см. При микроскопическом исследовании выявлен келоидный фиброз с дуктитом, лобулитом и васкулитом.Клинический профиль в сочетании с этими патологическими особенностями характерен для диабетической мастопатии.

Выводы При лечении у женщин в пременопаузе врачи должны знать о связи длительного сахарного диабета с развитием доброкачественных фибровоспалительных поражений молочной железы. Мы описываем совокупность результатов клинического обследования, истории болезни, визуализационных исследований и гистопатологического исследования, которые необходимы для постановки диагноза диабетической мастопатии.Хотя эти образования в груди могут повторяться, они не являются предраковыми. В соответствующих условиях диагноз может быть поставлен с помощью центральной биопсии, что позволяет избежать ненужных операций у пациентов с множественными, двусторонними или рецидивирующими поражениями.

РАЗЛИЧНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ состояния связаны с доброкачественными заболеваниями молочной железы, в отношении которых врачи, осуществляющие уход за этими пациентами, должны сохранять высокий индекс подозрительности. Выявлена ​​необычная мастопатия в сочетании с сахарным диабетом, которая может имитировать злокачественное новообразование при физикальном обследовании.Диабетическая мастопатия, 1 или диабетическая фиброзная болезнь молочной железы, 2 была впервые описана Soler и Khardori в 1984 году как плотное фиброзное разрастание стромы, которое происходит у женщин с длительным сахарным диабетом 1 типа и множественными микрососудистыми осложнениями. С тех пор дальнейшие исследования выявили гистопатологические особенности этого необычного фибровоспалительного поражения, которое составляет менее 1% доброкачественных поражений молочной железы. 3 -10 Описаны клинико-патологические особенности 5 случаев диабетической мастопатии.

В период с декабря 1993 г. по декабрь 1998 г. 5 женщин с сахарным диабетом 1 типа обратились в общий хирургический кабинет одной из нас (T.P.). Их клинические файлы были проанализированы на предмет типа, терапии и возраста начала диабета; история других эндокринных аномалий; возраст начала первого поражения груди; результаты физикального исследования новообразования груди; результаты визуализационных исследований, включая маммографию и ультрасонографию; и интраоперационные результаты.

У 4 из 5 пациентов было выполнено девять эксцизионных биопсий и две тонкоигольной аспирации. Пятому пациенту были выполнены 2 стержневые биопсии и 1 тонкоигольная аспирация. Были рассмотрены общие описания всех экземпляров. Гистологическое исследование всех препаратов биопсий и аспираций было интерпретировано одним из нас (P.M.C.).

Возраст 5 женщин на момент появления первого новообразования груди был от 30 до 36 лет (в среднем 34 года) (Таблица 1).При первичном обращении все пациенты страдали сахарным диабетом 1 типа в течение 18–23 лет (в среднем 20,4 года), и все получали длительную инсулиновую терапию. Все, кроме 1, имели вторичные осложнения диабета: у 3 пациентов была ретинопатия, у 1 из которых также была невропатия, а у четвертого была почечная недостаточность, гипертензия и перенесенный инсульт. Только у 1 пациента было вторичное эндокринное заболевание, гипотиреоз неустановленной этиологии.

При физикальном обследовании пациенток были обнаружены безболезненные, неподвижные, локализованные неправильные области на одной или обеих грудях, которые были твердыми, грубыми и часто плоскими.Они не были ни дискретными, ни круглыми, и их текстура отличалась от остальной части груди. Подмышечная аденопатия не была обнаружена ни у одного пациента, и никто не сообщил о травмах в этой области.

Все 5 пациентов прошли маммографию и ультрасонографию. Во всех случаях оба исследования изображений не смогли продемонстрировать какое-либо очаговое поражение, которое могло бы объяснить пальпируемую аномалию. Маммограмма показала плотную фиброгландулярную ткань без очаговой массы или искажения. Точно так же ультрасонограммы не показали кистозных или твердых образований.Во время операции было обнаружено, что поражения являются весьма доброкачественными, но явно отличаются от окружающей ткани груди.

При макроскопическом осмотре образования были твердыми с однородными желтовато-белыми поверхностями на разрезе. Максимальный диаметр образцов варьировался от 3,0 до 6,0 см, включая образец биопсии, который оценивался примерно в 3 см. Микроскопическое исследование всех образцов показало плотный келоидоподобный фиброз, связанный с периваскулярными, перидуктальными и перилобулярными лимфоцитарными инфильтратами (Рисунок 1 и Рисунок 2).Эпителиоидные фибробласты были обнаружены в 1 случае (рис. 2, вставка). Во всех случаях кистозных или гиперпластических изменений не отмечалось. Образцов тонкоигольной аспирации оказалось недостаточно для постановки диагноза.

Пациенты находились под наблюдением от 1 до 6 лет (в среднем 3,4 года). В анамнезе были обнаружены двусторонние поражения у 3 пациентов, у 1 во время первичного обращения и у 2 через 7 месяцев и 3 года после первой биопсии. Рецидив произошел в 3 случаях, 2 из которых также были двусторонними. Один рецидив произошел через 1 год с 3 новообразованиями в том же месте.В другом случае наблюдались множественные двусторонние рецидивы через 11 месяцев после первоначальной биопсии левой груди, через 4 месяца после начальной биопсии правой груди и через 13 месяцев после второй биопсии обеих молочных желез. За это время массы увеличились в максимальном диаметре заполнителя с 2,5 до 7,0 см. Микроскопически очаги поражения имели те же гистологические характеристики, что и изображенные на Рисунке 1 и Рисунке 2.

Диабетическая мастопатия — это необычное опухолевидное фиброзное разрастание груди.Диагноз требует корреляции конкретного клинического профиля с отличительными патологическими признаками. 11 Большинство опубликованных отчетов о диабетической мастопатии касаются женщин в пременопаузе с длительным анамнезом сахарного диабета 1 типа, осложненного диабетической ретинопатией, невропатией или нефропатией. Сводка клинических признаков, описанных в литературе, приведена в таблице 2. 1 -10 Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза первичного поражения груди колебался от 32 лет.От 2 до 62,0 лет, при длительности сахарного диабета от 4 до 43 лет. Это состояние также наблюдалось у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которые были инсулинозависимыми 7 , 8 и у пациентов с другими эндокринными нарушениями, особенно с заболеваниями щитовидной железы. 1 , 7 , 8 Были редкие сообщения об этом состоянии у мужчин. 7

Клинические данные включали единичные или множественные неточно очерченные, безболезненные, пальпируемые, твердые и твердые образования в одной или обеих молочных железах, которые вызывали подозрение на карциному.Маммограммы обычно выявляют локализованное увеличение плотности железистого рисунка без отчетливых образований, спикуляций или кальцификатов. Однако один исследователь сообщил об единичных случаях, когда результаты маммографии указывали на карциному или лимфому. 3 Результаты ультразвукового исследования поражений включали сильное акустическое затенение позади узелков, которое предположительно коррелировало с количеством фиброзной ткани. 4 , 10 Однако никаких отдельных твердых или кистозных образований не было идентифицировано ни с помощью одного из методов визуализации.

Гистопатологическое исследование этих поражений показало плотные однородные образования диаметром от 2 до 6 см. Микроскопически они характеризуются келоидным фиброзом и вариабельной перидуктальной, перилобулярной или периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией, которая состоит в основном из В-клеток. Было обнаружено, что эти особенности являются уникальными для диабетической мастопатии, в отличие от пациентов с маститом и фиброзом, вторичными по отношению к другому процессу. 7 , 8 В некоторых случаях были описаны эпителиоидные фибробласты, характеризуемые как округлые клетки с обильной цитоплазмой и овальными ядрами, встроенными в плотный коллаген. 7 , 12 Тонкоигольная аспирация всех этих поражений обычно дает редкие элементы соединительной ткани. 7

Патогенез диабетической мастопатии до конца не изучен и, скорее всего, имеет многофакторный характер. Многие исследователи предполагают роль вторичной аутоиммунной реакции на аномальное накопление внеклеточного матрикса, которое является проявлением эффектов гипергликемии на соединительную ткань. Гипергликемия вызывает гликозилирование, повышенное межмолекулярное сшивание и расширение матрикса, количество и качество которого изменяется и становится устойчивым к деградации.Накопление аномального матрикса и продвинутых гликозилированных конечных продуктов создает «неоантиген», который запускает вторичную аутоиммунную реакцию с пролиферацией B-клеток и образованием аутоантител. 13 Последующее опосредованное макрофагами удаление конечного продукта гликозилирования и высвобождение цитокинов могут действовать как факторы роста и вызывать дополнительное расширение матрикса и пролиферацию коллагена. 7 , 8

Диабетическая мастопатия не связана с последующим развитием карциномы молочной железы или стромальной неоплазии.Для односторонних поражений достаточно лечения эксцизионной биопсией. Однако обобщение данных в литературе показывает, что примерно 63% поражений являются двусторонними, рецидивирующими или и тем, и другим, что имело место у 4 (80%) из 5 наших пациентов в течение среднего периода наблюдения 3,4 года. Это говорит о том, что естественная история этого состояния включает в себя многоцентровое полевое воздействие диабета на ткань молочной железы. Поскольку рецидивы, как правило, происходят в одном и том же месте и затрагивают больше ткани груди, чем предыдущее поражение, возможно, мастопатия влияет на процесс заживления, а сама операция усугубляет состояние.

Чтобы правильно консультировать и вести таких пациентов, хирурги должны знать о связи длительного сахарного диабета с развитием характерных фибровоспалительных поражений груди у женщин в пременопаузе. В соответствии с ранее процитированными рекомендациями, 4 , мы предполагаем, что диагноз диабетической мастопатии может быть установлен при соблюдении следующего набора результатов:

1. Пациентка в пременопаузе страдает хроническим сахарным диабетом 1 типа, который обычно сопровождается микрососудистыми осложнениями.Пациент может иметь или не иметь в анамнезе другие эндокринные или аутоиммунные заболевания.

2. При физикальном осмотре выявляется пальпируемое образование в груди, твердое, безболезненное и клинически подозрительное на карциному.

3. Маммографические исследования показывают повышенную плотность, но не подтверждают наличие локализованного образования. Ультрасонография также не позволяет выявить твердые или кистозные образования.

4. Эксцизионная или стержневая биопсия показывает плотный келоидный фиброз, связанный с периваскулярным, перидуктальным или перилобулярным лимфоцитарным инфильтратом.Эпителиоидные фибробласты могут присутствовать, а могут и не присутствовать. Поскольку образцы тонкоигольной аспирации обычно «не подходят для цитологического диагноза», мы не считаем это адекватным средством для диагностики или наблюдения за этими пациентами.

Рекомендуется минимальное плановое ежегодное наблюдение за пациентами с диабетической мастопатией, как и наша практика для всех пациентов с отклонениями от нормы при обследовании груди. Женщинам с сахарным диабетом с подозрительной массой груди или маммограммой, у которых нет патологических данных, соответствующих диабетической мастопатии при основной биопсии, требуется эксцизионная биопсия, чтобы исключить неоплазию.Тем не менее, при высоком индексе подозрительности в надлежащих клинических условиях диагноз диабетической мастопатии обычно можно поставить на основе стержневой биопсии, избегая ненужных хирургических процедур, которые могут фактически усугубить состояние.

Мы благодарим М. Гамбарделла, М. Смит, Д. Чепмен и П. Билински за помощь в подготовке рукописи.

Отпечатки: Тереза ​​Понн, доктор медицины, ассоциация общей хирургии, 330 Орчард-стрит, апартаменты 305, Нью-Хейвен, Коннектикут 06511.

1.Soler Н.Г.Хардори R Фиброзная болезнь груди, тиреоидит и хироартропатия при сахарном диабете I типа. Ланцет. 1984; 1193-195Google ScholarCrossref 2.Pluchinotta AMTalenti ЕЛодовичетти г и другие. Диабетическая фиброзная болезнь груди: клиническое заболевание, имитирующее рак. Eur J Surg Oncol. 1995; 21207-209Google ScholarCrossref 3.Byrd Б.Ф.Хартманн WHGraham LSHogle HH Мастопатия у инсулинозависимых диабетиков. Ann Surg. 1987; 205529-532Google ScholarCrossref 4.Logan WWHoffman Нью-Йорк Диабетическая фиброзная болезнь груди. Радиология. 1989; 172667-670Google Scholar5.Foschini MPCavazza AMacedo Pinto IMEusebi V Диабетическая фиброзная мастопатия: сообщение о двух случаях. Арка Вирхова Патол Анат Гистопатол. 1990; 417529-532Google ScholarCrossref 6. Гарстин WIHKaufman ZMichell MJBaum M Фиброзная мастопатия у инсулинозависимых диабетиков. Clin Radiol. 1991; 4489-91Google ScholarCrossref 7.Tomaszewski Дж. Э. Брукс JSJHicks DLiVolsi В.А. Диабетическая мастопатия: своеобразное клинико-патологическое образование. Hum Pathol. 1992; 23780-786Google ScholarCrossref 8.Seidman JDSchnaper LAPhillips Л.Е. Мастопатия при инсулинозависимом сахарном диабете. Hum Pathol. 1994; 25819-824Google ScholarCrossref 9. Морган MCWeaver MGCrowe JPAbdul-Karim FW Диабетическая мастопатия: клинико-патологическое исследование при пальпируемых и непальпируемых поражениях груди. Mod Pathol. 1995; 8349-354Google Scholar 10.Rode SFavre CThivolet C Диабетическая мастопатия: частый источник путаницы с лобулярной карциномой груди [письмо]. Уход за диабетом. 1998; 21322Google Scholar11.Bloomgarden ZT Эндотелиальная дисфункция, нейропатия и диабетическая стопа, диабетическая мастопатия и эректильная дисфункция. Уход за диабетом. 1998; 21183-189Google Scholar 12.

Розен Патология груди П.П. Розена.Нью-Йорк, Нью-Йорк Липпинкотт-Рэйвен Паблишерс, 1997; 46-49

13. Шварц ISStrauchen JA Лимфоцитарная мастопатия: аутоиммунное заболевание груди? Am J Clin Pathol. 1990; 93725-730Google Scholar

Лечение и прогноз диабетической мастопатии

Диабетическая мастопатия (ДМП) — это связанное с молочной железой осложнение, наблюдаемое при инсулинозависимом сахарном диабете 1 или 2 типа. Это состояние проявляется твердыми волокнистыми массами в одной или обеих грудях. Эти образования не являются злокачественными и имеют неправильную форму.Интересно, что о ДМП также сообщалось у мужчин.

Клинические данные в случае DMP в основном неубедительны. Образования, наблюдаемые при этом состоянии, большие и безболезненные, и их трудно отличить от опухолей, наблюдаемых при раке груди. Образования DMP обычно присутствуют в обеих молочных железах, особенно на конечной стадии заболевания. Он также обычно сопровождается другими осложнениями сахарного диабета. В качестве возможной причины состояния был предложен высокий уровень глюкозы в крови, который остается высоким.Однако исследований, подтверждающих это утверждение, в настоящее время недостаточно для подтверждения этого предположения.

Прогноз при диабетической мастопатии

DMP не является злокачественным или предраковым заболеванием, которое приводит к неизлечимой болезни. Это считается самоограничивающимся состоянием, которое не требует лечения, хотя болезнь может рецидивировать. На сегодняшний день сообщений о злокачественной трансформации шишек ДМП не поступало.

ДМП обычно обнаруживают сами пациенты. Они могут описать это как нерегулярное и безболезненное образование и сообщить своему семейному врачу, который проведет процедуры скрининга на рак груди.Это включает маммографию и ультразвуковое исследование груди, хотя результаты обычно неубедительны, и необходимо провести биопсию, чтобы подтвердить результаты и исключить рак груди. Врачи настоятельно рекомендуют сердцевинную биопсию, потому что поражения и образования со временем могут увеличиваться в размере и количестве, и этот вид биопсии проводится под контролем ультразвука и удаляет ткань из сердцевинной части новообразований. Гистологический анализ — важный метод, помогающий отличить ДМП от рака груди.

Ведение и лечение

После подтверждения диагноза DMP образования обычно остаются нетронутыми. Молодым женщинам рекомендуется регулярное ультразвуковое обследование (обычно один раз в год). Пациентам старшего возраста рекомендуются ежегодные клинические осмотры, маммография и УЗИ. По мере старения пациента размер и количество образований мастопатии могут увеличиваться, и все новые поражения необходимо исследовать с помощью тонкой иглы или стержневой биопсии, чтобы убедиться, что они доброкачественные, а не злокачественные.

Хотя хирургическое удаление опухолей диабетической мастопатии — это вариант, это решение должно решаться между пациентом и врачом. Скорость повторного роста поражений после хирургического удаления составляет около 32% и обычно происходит в течение 5 лет после операции. Хотя нет никаких доказательств того, что уплотнения в груди исчезнут без лечения, нет никаких доказательств, подтверждающих развитие поражений в карциному груди, поэтому, если можно будет избежать хирургического вмешательства, это будет лучшим вариантом.

Тем не менее, все пациенты с DMP должны быть проинформированы о возможных осложнениях состояния и должны быть обучены самостоятельно исследовать свою грудь. Им следует посоветовать проконсультироваться со своим врачом, если они заметят какие-либо изменения в количестве или размере шишек в груди. Пациентам следует обратиться к врачу для осмотра новых опухолей, как только они обнаружат новые очаги поражения.

Список литературы

Дополнительная литература

Диабетическая мастопатия: отличительная клинико-патологическая сущность

Abstract

Инсулинозависимый диабет может иметь признаки аутоиммунных заболеваний, затрагивающих эндокринные или другие органы.Ранее были описаны редкие случаи своеобразного фиброзно-воспалительного поражения груди у больных сахарным диабетом; однако патологические и клинические особенности, которые однозначно характеризуют эти случаи, не были определены или отличны от других хронических воспалительных и фиброзных состояний в груди. Мы изучили восемь пациентов с опухолями груди и длительным инсулинозависимым диабетом и сравнили их с 36 недиабетическими пациентами или пациентами с кратковременным диабетом с фиброзом и хроническим маститом.У давних пациентов с диабетом были клинические опухоли груди размером от 2 до 6 см. У шести из восьми пациентов была задокументирована диабетическая нефропатия, ретинопатия или невропатия. Патологически эти поражения проявлялись лимфоцитарным лобулитом и дуктитом, лимфоцитарным васкулитом (преимущественно B-клеточным) и плотным келоидоподобным фиброзом, который во многих случаях (шесть из восьми) содержал специфические эпителиоидные клетки, встроенные в плотную фиброзную строму. Мы условно назвали эти клетки «эпителиоидными фибробластами» (EFB).Хотя признаки лимфоцитарного лобулита, дуктита и / или васкулита могут иногда встречаться при недиабетической биопсии молочной железы, EFB, по-видимому, уникальны для диабетического состояния. Контрольные случаи хронического мастита у недиабетических пациентов или пациентов с кратковременным диабетом не смогли показать полную совокупность лимфоцитарного лобулита и дуктита, васкулита, келоидного фиброза и EFB. Диабетическая мастопатия может представлять собой иммунную реакцию на аномальное накопление матрикса. Представлена ​​гипотеза.

Ключевые слова

диабет

грудь

мастит

фиброзная мастопатия

эпителиоидный фибробласт

аутоиммунное заболевание

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Посмотреть полный текст

90v1 Inc.

Ссылки на статьи

Заболевания, связанные с диабетом | Основы диабета

С диабетом связан ряд состояний.К ним относятся целиакия, заболевание щитовидной железы и гемохроматоз.

Узнайте больше об этих состояниях и о том, как они связаны с диабетом:

Диабет также может увеличить риск развития определенных типов рака.


Целиакия

Целиакия — распространенное аутоиммунное заболевание, которым страдает 1 человек из 100, но диагностируется только у 10–15%. Глютен вызывает иммунную реакцию у людей с глютеновой болезнью, а глютен повреждает слизистую оболочку тонкой кишки.Могут быть затронуты другие части тела.

Целиакия чаще встречается у людей, уже страдающих диабетом 1 типа, поскольку оба являются аутоиммунными состояниями и, следовательно, генетически связаны. Некоторые люди с диабетом 1 типа обнаруживают, что симптомы целиакии становятся заметными только после начала приема инсулина. Некоторые люди с диабетом 1 типа имеют «тихую» форму целиакии, что означает отсутствие явных симптомов и диагностику только при скрининге.

Связи между глютеновой болезнью и диабетом 2 типа нет.

Если вы подозреваете, что у вас глютеновая болезнь, вам следует:

  1. Обсудите симптомы со своим терапевтом
  2. Ваш терапевт может затем сдать простой анализ крови, чтобы найти антитела, вырабатываемые организмом в ответ на употребление глютена
  3. Ваш терапевт может направить вас к врачу-специалисту по кишечнику (гастроэнтерологу) для прохождения простого теста, называемого «биопсия кишечника». Собираются небольшие образцы слизистой оболочки кишечника, которые затем исследуются под микроскопом, чтобы проверить наличие аномалий, типичных для целиакии.

Текущие клинические руководства рекомендуют, чтобы все дети и молодые люди с диабетом 1 типа проходили скрининг на целиакию при постановке диагноза. Также рекомендуется обследовать взрослых с диабетом 1 типа на предмет глютеновой болезни. Всем следует предложить обследование при наличии признаков и симптомов глютеновой болезни.


Заболевание щитовидной железы

Существует два типа заболеваний щитовидной железы: гипотиреоз (когда организм не вырабатывает достаточно гормонов щитовидной железы) и гипертиреоз (когда они вырабатываются слишком много).

Проблемы с щитовидной железой чаще встречаются у людей с диабетом, чем у людей без диабета, особенно у людей с типом 1, потому что клетки организма могут атаковать щитовидную железу и разрушать клетки так же, как и клетки поджелудочной железы, продуцирующие инсулин. Взрослые и дети могут быть затронуты этим заболеванием, а гипотиреоз чаще встречается у людей с типом 1. Люди с типом 2 также более склонны к развитию проблем со щитовидной железой, но неясно, почему это так.

Ни гипотиреоз, ни гипертиреоз нельзя вылечить, но и то, и другое можно успешно лечить с помощью таблеток.


Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) поражает около 5–10% женщин. Это может вызвать повышенный риск развития диабета 2 типа и может увеличить риск сердечных заболеваний. СПКЯ связан с инсулинорезистентностью и высоким уровнем инсулина, циркулирующего в крови. Примерно у 10–20% женщин с СПКЯ через какое-то время разовьется диабет 2 типа.

СПКЯ поддается лечению, но не лечится. Варианты лечения включают поддержание здорового веса и физическую активность, а также прием метформина, который часто назначают людям с диабетом 2 типа.


Несахарный диабет

Несахарный диабет возникает, когда гипофиз имеет проблемы с выработкой гормона вазопрессин, также известного как AVP, или когда действие AVP больше не действует эффективно в почках. Это означает, что организм производит повышенное количество мочи, потому что почки не могут удерживать воду.

Несахарный диабет и сахарный диабет — разные состояния; очень редко у пациента с сахарным диабетом может развиться несахарный диабет.


Necrobiosis lipoidica diabeticorum

Necrobiosis lipoidica diabeticorum — кожное заболевание, также известное как некробиоз или NLD, и может быть связано с диабетом, хотя и не только так. НЛП встречается очень редко, поражая лишь 0,3% всех людей с диабетом. Чаще всего встречается у молодых людей или в раннем среднем возрасте и в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Причина неизвестна, и это может произойти независимо от того, насколько хорошо лечится диабет. NLD обычно выглядит как небольшие овальные пятна темно-красного или коричневато-желтого цвета с толстой блестящей поверхностью, которые могут выступать над окружающей кожей.

Нет лекарства, и хотя есть варианты лечения, включая стероиды, эффекты могут быть разочаровывающими.

Может оказаться целесообразным замаскировать состояние специальным макияжем; см. веб-сайт Changing Faces для получения дополнительной информации.


Мастопатия

Мастопатия — это фиброзная (плотная) ткань груди, которая может развиваться у людей с диабетом. Диабетическая мастопатия встречается редко. Обычно это наблюдается у женщин в пременопаузе, страдающих диабетом 1 типа в течение многих лет.Часто диабетическая мастопатия связана с другими осложнениями диабета. Неясно, что вызывает диабетическую мастопатию, но постоянный высокий уровень глюкозы в крови может иметь значение.

Если вы заметили какие-либо уплотнения или уплотнения в груди, вам следует как можно скорее посетить своего терапевта, чтобы он / она мог выяснить причину.

Наличие диабетической мастопатии не означает, что вы подвержены повышенному риску рака груди.


Мышечные состояния

Мышечные заболевания могут повлиять на кого угодно, но люди с диабетом подвергаются повышенному риску следующих заболеваний.

Ограниченная совместная подвижность

Ограниченная подвижность суставов (также известная как диабетическая хироартропатия) приводит к потере суставов нормальной гибкости. Хотя это заболевание чаще всего встречается в руках, оно может поражать запястья, локти, плечи, колени, лодыжки, шею и поясницу, а также связано с микрососудистыми осложнениями диабета — нефропатией (заболеванием почек) и ретинопатией (заболеванием глаз).

Лечится путем поддержания уровня глюкозы в крови как можно ближе к целевому, но физиотерапия и инъекции стероидов также могут быть полезны.

Плечо замороженное

Замороженное плечо вызывает боль, скованность и ограниченную подвижность плеча. Это чаще встречается у людей, которые страдают диабетом в течение длительного времени, имеют пожилой возраст, перенесли сердечный приступ или у которых есть микрососудистые осложнения диабета (ретинопатия и нефропатия). Его лечат обезболивающими, инъекциями стероидов, физиотерапией и, в некоторых случаях, хирургическим вмешательством.

Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена вызывает сокращение пальцев (особенно безымянного и мизинца) по направлению к ладони, поэтому их невозможно выпрямить.Это наиболее часто встречается у людей, которые страдают диабетом в течение длительного времени, в пожилом возрасте или имеют микрососудистые осложнения диабета. Обычно это лечится хирургическим путем.

Спусковой палец

Триггерный палец (также известный как стенозирующий теносиновит) — болезненное состояние, поражающее сухожилия руки. Когда палец сгибается к ладони, сухожилие застревает, и палец щелкает или блокируется. Чаще всего встречается на безымянном пальце. Это чаще встречается у людей, которые давно болеют диабетом, имеют пожилой возраст или страдают ретинопатией или нефропатией.Его лечат инъекциями стероидов, наложением шины на палец или, в некоторых случаях, хирургическим вмешательством.

Синдром запястного канала

Симптомы синдрома запястного канала включают боль, онемение или иглы в руке и запястье, особенно в большом, указательном и среднем пальцах. Боль (часто описываемая как покалывание или жжение) часто усиливается ночью. Его лечат путем наложения шины на запястье, инъекций стероидов и, в некоторых случаях, хирургического вмешательства.


Проблемы со здоровьем зубов

Стоматологические проблемы чаще встречаются у людей с диабетом.Подсчитано, что у людей с диабетом 2 типа вероятность развития стоматологических проблем в три раза выше, чем у людей без диабета, и риск также увеличивается для людей с диабетом 1 типа.

Проблемы с ротовой полостью могут возникать у людей с диабетом по разным причинам, поэтому особенно важно регулярно посещать стоматолога и рассказывать им о своем диабете. Люди с диабетом, у которых постоянно высокий уровень глюкозы в крови, чаще страдают стоматологическими проблемами.

У нас есть больше информации о заболеваниях десен и о том, как сохранить здоровье рта.


Гемохроматоз

Гемохроматоз — это когда в крови слишком много железа, что может привести к диабету. Этот тип диабета является вторичным диабетом и похож на диабет типа 1. Узнайте больше о гемохроматозе.


Инсулинорезистентность и тяжелая инсулинорезистентность

Инсулинорезистентность (ИР) возникает, когда клетки организма не реагируют должным образом на инсулин. Это означает, что инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой, нельзя использовать эффективно.Людям с ИР может потребоваться гораздо большее количество инсулина или других препаратов, повышающих чувствительность к инсулину, чтобы достичь и оставаться в пределах своих целевых уровней глюкозы (сахара) в крови.

Наиболее частой причиной ИР является ожирение, но некоторые другие редкие состояния могут вызывать ИР, а иногда даже тяжелую инсулинорезистентность (СИД). Редкие состояния, вызывающие SIR, включают мутации рецептора инсулина, антитела к рецептору инсулина и липодистрофию (аномальное распределение жира). И IR, и SIR более серьезны в период полового созревания и беременности и могут быть обнаружены в это время.

Хотя IR и SIR не всегда приводят к диабету, диабет является частым результатом этого состояния, поскольку поджелудочная железа не может вырабатывать достаточное количество инсулина и уровень сахара в крови повышается. Несмотря на это, важно понимать, что IR и SIR — это не то же самое, что диабет. Если поджелудочная железа способна вырабатывать достаточно инсулина, чтобы преодолеть сопротивление, диабет не развивается.

Потеря веса, здоровое питание и физические упражнения, а также препараты метформин и пиоглитазон могут улучшить ИР и СВО.Некоторым пациентам с SIR требуется специализированная терапия, включая терапию метрелептином, иммуносупрессию, высококонцентрированную терапию инсулином или их комбинацию.

Дополнительную информацию и поддержку можно найти на веб-сайте Национальной службы тяжелой инсулинорезистентности. Они предоставляют многопрофильные услуги для взрослых и детей с тяжелой инсулинорезистентностью, липодистрофией или и тем и другим по всей Англии. Служба получает финансирование от NHS England. Пациентов из Уэльса, Шотландии и Северной Ирландии также можно будет увидеть, если будет одобрено финансирование Департамента здравоохранения.


Панкреатит

Панкреатит возникает, когда воспаляется поджелудочная железа, небольшой орган, расположенный за животом в брюшной полости. Это может привести к диабету 3с типа.

Поджелудочная железа вырабатывает гормон инсулин, регулирующий уровень глюкозы (сахара) в крови. Он также производит пищеварительные ферменты, которые помогают переваривать пищу.

Существует два типа панкреатита: острый панкреатит и хронический панкреатит.

Острый панкреатит

Острый панкреатит — это когда поджелудочная железа внезапно воспаляется в течение короткого периода времени.Общие признаки и симптомы острого панкреатита включают:

  • сильная боль в животе (животе)
  • чувство или тошнота
  • Проблемы с перевариванием пищи
  • диарея

Возможно, вам потребуется лечение в больнице, но вы сможете полностью выздороветь через несколько дней, если ваше состояние не тяжелое.

Хронический панкреатит

Если ваша поджелудочная железа остается воспаленной с течением времени, клетки могут быть необратимо повреждены и перестают работать должным образом.Это называется хроническим панкреатитом. Помимо симптомов острого панкреатита, общие признаки и симптомы хронического панкреатита также включают:

  • стул жирный
  • худеем не пытаясь

Важно знать об этих симптомах, чтобы как можно скорее получить необходимое лечение.

Почти у каждого третьего человека с хроническим панкреатитом развивается диабет 3с типа. Это связано с тем, что поврежденные клетки не позволяют поджелудочной железе вырабатывать достаточно инсулина.

Если вы перенесли острый панкреатит более одного раза или заметили какие-либо симптомы диабета, обратитесь к врачу за дополнительной информацией и советом.

Вы также можете найти дополнительную информацию об остром и хроническом панкреатите на веб-сайте Guts UK.

определение мастопатии по The Free Dictionary

Повышенное содержание холестерина липопротеинов высокой плотности и диетических жиров у женщин с циклической мастопатией. Am J Obstet Gynecol. Вся эта динамика могла повлиять на проявление мастопатии и склерокистозных изменений.При эктазии протока последовательность воспалительного заболевания, связанного с протоком молочной железы, включает плоскоклеточную метаплазию молочных протоков, вызывающую блокаду (обструктивную мастопатию) с перипротоковым воспалением и возможным разрывом протока (16). («2000/01/01» [Дата] -Публикация]: «2015/06/21» [Дата-Публикация]) «Рак груди» [tiab] И («доброкачественное заболевание груди» [tiab] ИЛИ «непролиферативное заболевание груди» ИЛИ «Дисплазия молочной железы» [tiab] ИЛИ «Мастопатия» [tiab] ИЛИ «Фиброзно-кистозные изменения груди» [tiab] ИЛИ «Микрогландулярные аденозы *» [tiab] ИЛИ «Хронический кистозный мастит» [tiab]).versicolor входят в состав комплексного препарата Мастодинон (Bionorica SE, Германия), который применяется при нарушениях менструального цикла, мастопатии и предменструальном синдроме. Этими редкими поражениями молочной железы являются фиброматоз, идиопатический гранулематозный мастит, тубулярная аденома, диабетическая мастопатия, инвазивная микропапиллярная карцинома, гигантоклеточная карцинома молочной железы, злокачественная опухоль филлодий, карцинома, возникающая при фиброаденоме, метастазах и метапластической карциноме. ., 1987; WU & CHEN, 2001) .Schein, «Некротическая мастопатия, вызванная кальцифилаксией: клинический случай», Хирургия, том. Гистологический диагноз был получен у 14 из 26 пациентов (инвазивная протоковая карцинома (IDC), 4; фиброаденома, 4; мастопатия , 4; DCIS, 2). Апокринная метаплазия при кистозно-гиперпластической мастопатии: гистохимические и ультраструктурные наблюдения. Ограниченная фиброзно-кистозная мастопатия с образованием эпидермальной кисты. Фиброзно-кистозная болезнь у женщин — доброкачественное заболевание груди, также известное как мастопатия, кистозная дегенерация или фиброзно-кистозная дисплазия молочной железы, составляющая примерно 55% доброкачественных образований молочной железы [1].

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

% PDF-1.3 % 1 0 объект >>> эндобдж 2 0 obj > поток uuid: 87b4c0cd-0ce6-2644-988e-b8c6e57515e9xmp.did: B276AC08AC216811B59AA2B0F07E550IID: B176AC08AC216811B59AA2B0F07E550Dxmp.did: 1A515F944520681192B0D31F10470D07adobe: DocId: INDD: c53767e0-db74-11de-bc37-fff4d8f3c6eadefault

  • savedxmp.iid: 2623773F200C11689F77D06AA8DD49F92009-12-29T07: 50: 15 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 26237740200C11689F77D06AA8DD49F92009-12-29T07: 50: 15 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: ED5BB86F202B11689F77D37C472CB9912010-01-05T11: 48: 21 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: ED5BB870202B11689F77D37C472CB9912010-01-05T11: 48: 21 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: ED5BB875202B11689F77D37C472CB9912010-01-05T12: 01: 08 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: ED5BB876202B11689F77D37C472CB9912010-01-05T12: 01: 08 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 5B3687BE203111689F77D37C472CB9912010-01-05T12: 41: 40 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 5B3687BF203111689F77D37C472CB9912010-01-05T12: 41: 40 + 01: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 2D9DF482203A11689F77D37C472CB9912010-01-05T13: 20: 45 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 2D9DF483203A11689F77D37C472CB9912010-01-05T13: 20: 45 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 138F05AA202911689734A4A0AB0945582010-01-20T11: 41: 16 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 138F05AB202911689734A4A0AB0945582010-01-20T11: 41: 16 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • сохраненныйxmp.iid: 0D4B613920391168B9E7AFE92F5635D82010-03-12T13: 30: 46 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0D4B613A20391168B9E7AFE92F5635D82010-03-12T13: 30: 46 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 16755127200F1168AE56BA0C429FBCA22010-05-03T08: 01: 13 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 16755128200F1168AE56BA0C429FBCA22010-05-03T08: 01: 13 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: C0C2921720121168B9E7FE84685132D02010-05-25T08: 55: 29 + 02: 00Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: C0C2921820121168B9E7FE84685132D02010-05-25T08: 55: 29 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: C0C2921920121168B9E7FE84685132D02010-05-25T08: 59: 57 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: C0C2921A20121168B9E7FE84685132D02010-05-25T09: 01: 41 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: C0C2921B20121168B9E7FE84685132D02010-05-25T09: 05: 03 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: C0C2921C20121168B9E7FE84685132D02010-05-25T09: 08: 01 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FDE0A57820151168B9E7FE84685132D02010-05-25T09: 09: 34 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FDE0A57920151168B9E7FE84685132D02010-05-25T09: 14: 44 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FDE0A57A20151168B9E7FE84685132D02010-05-25T09: 20: 39 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FDE0A57B20151168B9E7FE84685132D02010-05-25T09: 20: 45 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: FDE0A57C20151168B9E7FE84685132D02010-05-25T09: 21: 07 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FDE0A57D20151168B9E7FE84685132D02010-05-25T09: 22: 32 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FDE0A57E20151168B9E7FE84685132D02010-05-25T09: 29: 07 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 7E25367E201E1168A7BAA11722D77FB12010-06-11T10: 00: 58 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 7E25367F201E1168A7BAA11722D77FB12010-06-11T10: 05: 27 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 7E253680201E1168A7BAA11722D77FB12010-06-11T10: 13: 43 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 7E253681201E1168A7BAA11722D77FB12010-06-11T10: 14: 23 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 7E253682201E1168A7BAA11722D77FB12010-06-11T10: 14: 53 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 7E253683201E1168A7BAA11722D77FB12010-06-11T10: 15: 27 + 02: 00Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 7E253684201E1168A7BAA11722D77FB12010-06-11T10: 15: 40 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8817B33B204811689C29BD0517CBEE4D2010-06-17T16: 40: 37 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8817B33C204811689C29BD0517CBEE4D2010-06-17T16: 41: 21 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8817B33D204811689C29BD0517CBEE4D2010-06-17T16: 42: 05 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 89873138200C116886AEC5C306918C942010-06-21T10: 20: 15 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FC7F11740720681194579FAD9867F21C2010-07-16T12: 28: 38 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: FD7F11740720681194579FAD9867F21C2010-07-16T12: 28: 38 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 333F2AF6B620681194579FAD9867F21C2010-07-16T12: 55: 15 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 343F2AF6B620681194579FAD9867F21C2010-07-16T12: 56 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 353F2AF6B620681194579FAD9867F21C2010-07-16T13: 09: 59 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 363F2AF6B620681194579FAD9867F21C2010-07-16T13: 40: 34 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 383F2AF6B620681194579FAD9867F21C2010-07-16T13: 45: 37 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 393F2AF6B620681194579FAD9867F21C2010-07-16T13: 46: 15 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: F77F117407206811871FAD7F5CD4BDDF2010-07-17T18: 59: 58 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 11A56D48D0206811994CEC3C97A0B3682010-07-22T14: 45: 30 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 6CE70E4D3620681192B0F7BD392647392010-07-27T19: 43: 11 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0680117407206811A7BAA858FCE4DA252010-08-01T18: 03: 28 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 78F943DCEF20681192B09F6ED8346E412010-08-03T14: 51: 41 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 9AA61AF09B216811A213CB793F4C063C2010-08-18T09: 35: 54 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0980117407206811BD35C9702384A08B2010-08-23T10: 51: 16 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0A80117407206811BD35C9702384A08B2010-08-23T10: 51: 57 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F7AFA87C40226811BD35C9702384A08B2010-08-23T11: 09: 22 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: F8AFA87C40226811BD35C9702384A08B2010-08-23T11: 09: 38 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 14515F944520681192B0D31F10470D072010-09-24T18: 28: 58 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 15515F944520681192B0D31F10470D072010-09-24T18: 28: 58 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 16515F944520681192B0D31F10470D072010-09-24T18: 37: 03 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 17515F944520681192B0D31F10470D072010-09-24T19: 20: 31 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 18515F944520681192B0D31F10470D072010-09-24T19: 21: 34 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 19515F944520681192B0D31F10470D072010-09-24T19: 29: 20 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 1A515F944520681192B0D31F10470D072010-09-24T19: 29: 20 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 1B515F944520681192B0D31F10470D072010-09-24T20: 05: 46 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: F77F11740720681192B0E3C6B1A29E662010-09-26T10: 46: 40 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FA7F11740720681192B0E3C6B1A29E662010-09-26T10: 49: 58 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 018011740720681192B0C32FF9F174F72010-10-05T09: 59: 18 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 028011740720681192B0C32FF9F174F72010-10-05T09: 59: 36 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 038011740720681192B0C32FF9F174F72010-10-05T18: 06: 39 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 048011740720681192B0C32FF9F174F72010-10-05T18: 07: 12 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 47C3A0BF8722681192B0E11D33828F622010-10-21T20: 57: 14 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • Savedxmp.iid: E11784200B20681197A5E526C77410672010-10-23T10: 56: 39 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • Savedxmp.iid: E21784200B20681197A5E526C77410672010-10-23T10: 57: 22 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 048011740720681192B0B1BD11E5FF252010-11-16T08: 24: 45 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 058011740720681192B0B1BD11E5FF252010-11-16T08: 46: 12 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 068011740720681192B0B1BD11E5FF252010-11-16T08: 47: 51 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 078011740720681192B0B1BD11E5FF252010-11-16T09: 00: 56 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 088011740720681192B0B1BD11E5FF252010-11-16T09: 25: 04 + 01: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 860D46BDE420681192B0B1BD11E5FF252010-11-16T19: 28: 23 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 2857F396A825681195FEC9152709150E2010-12-02T20: 03: 57 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 2F57F396A825681195FEC9152709150E2010-12-02T20: 47: 26 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0381233C062468118DBBE81382F4DC772010-12-12T12: 11: 27 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 0A8011740720681188C6A1298AB973AB2011-01-26T15: 12: 25 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: DC7EA023FC20681188C6A1298AB973AB2011-01-26T15: 13: 22 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: DD7EA023FC20681188C6A1298AB973AB2011-01-27T09: 37 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: DF7EA023FC20681188C6A1298AB973AB2011-01-27T10: 32: 12 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: E37EA023FC20681188C6A1298AB973AB2011-02-01T11: 18: 42 + 01: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: E47EA023FC20681188C6A1298AB973AB2011-02-01T12: 01: 07 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: E57EA023FC20681188C6A1298AB973AB2011-02-01T12: 18: 01 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: E67EA023FC20681188C6A1298AB973AB2011-02-01T13: 27: 40 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 32BA8E97A425681188C6A1298AB973AB2011-02-01T13: 29: 21 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 34BA8E97A425681188C6A1298AB973AB2011-02-01T14: 06: 55 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 35BA8E97A425681188C6A1298AB973AB2011-02-01T14: 09: 10 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 36BA8E97A425681188C6A1298AB973AB2011-02-01T14: 09: 45 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 54CC3954422268118A6D94E2AE6A69AE2011-03-25T11: 09: 19 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 55CC3954422268118A6D94E2AE6A69AE2011-03-25T12: 30: 24 + 01: 00Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 56CC3954422268118A6D94E2AE6A69AE2011-03-25T13: 07: 47 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 57CC3954422268118A6D94E2AE6A69AE2011-03-25T13: 08: 57 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 58CC3954422268118A6D94E2AE6A69AE2011-03-25T13: 09: 02 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8A992B58652368118A6D94E2AE6A69AE2011-03-27T19: 52: 48 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 08801174072068119CEE9BBB2EB0964C2011-04-06T18: 24: 51 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0B3D35C2052268119CEE9BBB2EB0964C2011-04-10T13: 47: 44 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: E52ABF6BE720681188C6C67D319739372011-05-06T15: 29: 30 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: E62ABF6BE720681188C6C67D319739372011-05-08T18: 13: 37 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: E72ABF6BE720681188C6C67D319739372011-05-08T18: 13: 57 + 02: 00Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: BA75EF2D9A21681188C6A5D01EA593DD2011-08-08T12: 36: 23 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: BB75EF2D9A21681188C6A5D01EA593DD2011-08-08T13: 09: 29 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 9F33D848CE2068118A6DA6A177C0C9512011-09-20T15: 22: 41 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A133D848CE2068118A6DA6A177C0C9512011-09-20T16: 12: 28 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: A233D848CE2068118A6DA6A177C0C9512011-09-20T16: 23: 36 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A333D848CE2068118A6DA6A177C0C9512011-09-20T16: 24: 05 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A533D848CE2068118A6DA6A177C0C9512011-09-20T19: 53: 02 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A633D848CE2068118A6DA6A177C0C9512011-09-20T19: 53: 30 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 036BFBA3AA2168118A6DA6A177C0C9512011-09-22T17: 11: 12 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 046BFBA3AA2168118A6DA6A177C0C9512011-09-22T17: 11: 46 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 056BFBA3AA2168118A6DA6A177C0C9512011-09-22T17: 32: 15 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FC7F117407206811AB08C34A65EFA7CA2011-09-25T18: 48: 15 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F77F1174072068118A6D8F34042E227F2011-11-30T15: 36: 38 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: F87F1174072068118A6D8F34042E227F2011-11-30T15: 37: 16 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FE7F1174072068118A6D8F34042E227F2011-11-30T17: 33: 55 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FF7F1174072068118A6D8F34042E227F2011-11-30T17: 49: 59 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 00801174072068118A6D8F34042E227F2011-11-30T18: 20: 29 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F97F117407206811BB00B499CA9B13FB2011-12-02T13: 55: 50 + 01: 00Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: FA7F117407206811BB00B499CA9B13FB2011-12-02T13: 57: 30 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A0BA5ACC7F21681188C6F94F1B4EF3522012-01-21T13: 02: 09 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A2BA5ACC7F21681188C6F94F1B4EF3522012-01-21T13: 39: 14 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A3BA5ACC7F21681188C6F94F1B4EF3522012-01-22T12: 11: 19 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 0680117407206811A7BADBC67399D7072012-02-05T19: 54: 18 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 5D6FB31CE724681188C6FCC380C964BB2012-03-22T19: 55: 56 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FA7F1174072068118A6DCBBFF3AEE4312012-03-26T07: 34: 04 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 00801174072068118A6DA782663779202012-06-07T18: 31: 11 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 006E9F51262068118A6DA782663779202012-06-07T19: 50: 45 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 076E9F51262068118A6DA782663779202012-06-08T12: 40: 40 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 086E9F51262068118A6DA782663779202012-06-08T13: 01: 08 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0261377BBD2068118A6DA782663779202012-06-10T19: 37: 16 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 07F69D4E6C216811B59AA2B0F07E550D2012-07-06T16: 04: 11 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 08F69D4E6C216811B59AA2B0F07E550D2012-07-06T16: 04: 27 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: AC76AC08AC216811B59AA2B0F07E550D2012-07-06T16: 05: 06 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: AE76AC08AC216811B59AA2B0F07E550D2012-07-06T16: 38: 48 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: B076AC08AC216811B59AA2B0F07E550D2012-07-06T17: 06: 45 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: B176AC08AC216811B59AA2B0F07E550D2012-07-06T17: 07: 51 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: B276AC08AC216811B59AA2B0F07E550D2012-07-06T17: 07: 51 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: B376AC08AC216811B59AA2B0F07E550D2012-07-06T17: 27: 22 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: CDB915E5C1216811B59AA2B0F07E550D2012-07-06T18: 43: 47 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 8AFE730A40226811B59AA2B0F07E550D2012-07-07T17: 58: 38 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: D66DD37285226811B59AA2B0F07E550D2012-07-07T18: 01: 26 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: D76DD37285226811B59AA2B0F07E550D2012-07-07T18: 01: 52 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: E06DD37285226811B59AA2B0F07E550D2012-07-09T10: 04: 33 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 913E4BC4B4206811A9618805E35725D72012-09-27T15: 06: 24 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 923E4BC4B4206811A9618805E35725D72012-09-27T15: 06: 30 + 02: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 933E4BC4B4206811A9618805E35725D72012-09-27T15: 06: 43 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 73E90908AA216811A9618805E35725D72012-09-28T19: 37: 12 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 74E90908AA216811A9618805E35725D72012-09-28T19: 37: 52 + 02: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 443B48F13925681188C6AE61D06A918D2012-11-23T09: 17: 24 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненныйxmp.iid: 483B48F13925681188C6AE61D06A918D2012-11-23T09: 39: 24 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 493B48F13925681188C6AE61D06A918D2012-11-23T09: 39: 40 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 4A3B48F13925681188C6AE61D06A918D2012-11-23T10: 10: 17 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 17C
  • 0026681188C6AE61D06A918D2012-11-23T10: 17: 18 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F97F11740720681191098111C8027D562012-11-26T08: 22: 36 + 01: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: D4E83088ED23681188C68D78E0D1C6A72012-12-10T18: 55: 39 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: E8AC4C82D3206811B9E78C5B0CB050342012-12-13T15: 39: 57 + 01: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • Артикул 72.0072.00 Inchesuuid: B0547BA920F811DEBB0CDAD1E6B02419uuid: B0547BA920F811DEBB0CDAD1E6B02419
  • АртикулStream220.00220.00Inchesuuid: 625AA69BD736E211B23D9571F74EDCA5uuid: 615AA69BD736E211B23D9571F74EDCA5
  • 2012-12-20T08: 24: 20 + 01: 002012-12-20T08: 24: 20 + 01: 002012-12-20T08: 24: 20 + 01: 00Adobe InDesign CS4 (6.0.6)
  • JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAh2g / 9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDAsLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEfKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIx0j KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI + Pj4 + PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB / 8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4 / OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp + So6SlpqeoqaqrrK2ur6 / 9oADAMBAAIRAxEAPwCbeU / KflW58q6L cXGi6fNNNp9rJJJJaws7u0MbMzM0ZJJJ3OKpt / gzyf8A9WHTf + kOD / qnirv8GeT / APqw6b / 0hwf9 U8Vd / gzyf / 1YdN / 6Q4P + qeKu / wAGeT / + rDpv / SHB / wBU8Vd / gzyf / wBWHTf + kOD / AKp4q7 / Bnk // AKsOm / 8ASHB / 1TxV3 + DPJ / 8A1YdN / wCkOD / qnirv8GeT / wDqw6b / ANIcH / VPFXf4M8n / APVh03 / p Dg / 6p4q7 / Bnk / wD6sOm / 9IcH / VPFXf4M8n / 9WHTf + kOD / qnirv8ABnk // qw6b / 0hwf8AVPFXf4M8 n / 8AVh03 / pDg / wCqeKu / wZ5P / wCrDpv / AEhwf9U8Vd / gzyf / ANWHTf8ApDg / 6p4q7 / Bnk / 8A6sOm / wDSHB / 1TxV3 + DPJ / wD1YdN / 6Q4P + qeKu / wZ5P8A + rDpv / SHB / 1TxV3 + DPJ // Vh03 / pDg / 6p4q7 / AAZ5P / 6sOm / 9IcH / AFTxV3 + DPJ // AFYdN / 6Q4P8Aqnirv8GeT / 8Aqw6b / wBIcH / VPFXeTP8AlD9B / wC2bZ / 8mI8VTrFXYq7FXYq7FXYq7FUNLqOnwuYprqGN1 + 0jyKrD5gnFVn6W0r / ltt / + Rqf81Yq7 9LaV / wAttv8A8jU / 5qxV36W0r / ltt / 8Akan / ADVirv0tpX / Lbb / 8jU / 5qxVFRyRyoJImEiMKqykE EexGKrsVdirsVdirsVdirsVdirsVSXyZ / wAofoP / AGzbP / kxHiqZ3UzwopjCs7sEUOSoqanqqv4e GAmkgWgo9dtjaR3MyspeJJmCKzqAyNLs / FagKhPY + 1TTIiYpmcRulZdXs3cRp6hLSekp4NRm5Oho SOgaM7 / 2YeMI8MqUOsieCG6WExwNbC7mMhIZEYEqFRFfmfhP + ZweI2DBfXe6Cquq2zNwVZDJ04cD Wodo6eHVT3x8QIOmkO78boqCeO5gjuYTyjmRZENCKqw5DY + xyQNi2ucDCRB5hUwsWFa3p + kTarcS XEWltKxHI3OozQS / ZX7cSIQuRPF0ZgQrclAfovQv986L / wBxaf8A6p4Ln3BNY + 8 / j4u / Rehf750X / uLT / wDVPG59wWsfefx8XfovQv8AfOi / 9xaf / qnjc + 4LWPvP4 + Lv0XoX ++ dF / wC4tP8A9U8bn3Ba x95 / HxTm01mSxto7S1l0WOGEcUX9IuaD5tbk43PuC1j7z + Pirf4ku / 8Alo0X / uIN / wBk + Nz7gtY + 8 / j4u / xJd / 8ALRov / cQb / snxufcFrh4n8fF3 + JLv / lo0X / uIN / 2T43PuC1j7z + PiqDXNSIBD6OQd wRfv / wBk2Nz7gtY + 8 / j4u / Tep / z6R / 0nP / 2TY3PuC1j7z + Pi79N6n / PpH / Sc / wD2TY3PuC1j7z + P i79N6n / PpH / Sc / 8A2TY3PuC1j7z + PiyBSSoJpUjtuPoybW3iqS + TP + UP0H / tm2f / ACYjxVNZ4EuF VXLDgwdSpoQRgItINIZtHsGiWJoyQjrKpLEkOtaNUnr8RwcAT4kmzpVkXduLD1HWVlDNx5q / rVAr tV / iNO + PAF4y2NKsRDFb + mTHBG0KKWb + 6YcTG2 / xLQDY48AZRzzjyK1tHsHhkgkRpElpz5OxJo7S 9Sa / aY4PDjTIarIJAjp / YjQKAAdtsm0lvFWN6n5avL6 + luo5bJUkIIEtlFK4oAPikbc9MVQv + EL / AP3 / AKf / ANw6H + mKu / whf / 7 / ANP / AO4dD / TFUVp / lVobgPqAsLqChBjWxhjNex5AHFU0 / QOhf9W2 0 / 5ER / 8ANOKu / QOhf9W20 / 5ER / 8ANOKu / QOhf9W20 / 5ER / 8ANOKu / QOhf9W20 / 5ER / 8ANOKu / QOh f9W20 / 5ER / 8ANOKu / QOhf9W20 / 5ER / 8ANOKu / QOhf9W20 / 5ER / 8ANOKu / QOhf9W20 / 5ER / 8ANOKu / QOhf9W20 / 5ER / 8ANOKo8AAAAUA2AGKt4qkvkz / lD9B / 7Ztn / wAmI8VTrFXYq7FXYq7FXYq7FXYq 7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqxfyxY38 / lXQZLfUpbRP0ZZj0kjhYVEEe9ZYnb8cVR d5Fc6eiy3vmGW3RjxVpI7VQT1pvBiqE / SFr / ANTX / wALaf8AVHFXfpC1 / wCpr / 4W0 / 6o4qmFv5g0 SGFI5tXguJFHxSu8alt + 4QKv3DFVX / Emgf8AVxt / + Ri / 1xV3 + JNA / wCrjb / 8jF / rirv8SaB / 1cbf / kYv9cVd / iTQP + rjb / 8AIxf64q7 / ABJoH / Vxt / 8AkYv9cVd / iTQP + rjb / wDIxf64q7 / Emgf9XG3 / AORi / wBcVd / iTQP + rjb / APIxf64q7 / Emgf8AVxt / + Ri / 1xV3 + JNA / wCrjb / 8jF / riqJs9S0 / UOf1 G4jufTpz9Ng3HlWlaeNMVRWKuxV2KuxV2KuxV2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8AJiPFUF56TTH063GqSzRR et8JgUOxbi3UMRtTFWD + h5Q / 5a77 / kTH / wA14q70PKH / AC133 / ImP / mvFXeh5Q / 5a77 / AJEx / wDN eKu9Dyh / y133 / ImP / mvFXeh5Q / 5a77 / kTH / zXirvQ8of8td9 / wAiY / 8AmvFXeh5Q / wCWu + / 5Ex / 8 14q70PKH / LXff8iY / wDmvFUTp2keV9UvYrC2vLwSzEhecSBdgW3PI + GKsg / 5VnYf8ts3 / Arirv8A lWdh / wAts3 / Arirv + VZ2H / LbN / wK4q7 / AJVnYf8ALbN / wK4qnfl3yzB5d + sehO8 / 1nhy5gCnp8 + l P9fFU7xV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn / ACh + g / 8AbNs / + TEeKonWbHRr6COPWuHoq / JPUkMQ50I6q6ds VSb / AA75C8Lf / pLf / qtirv8ADvkLwt / + kt / + q2Ktf4f8gV4 / 6NU7gfW3r / yfxVv / AA75C8Lf / pLf / qtirv8ADvkLwt / + kt / + q2Ku / wAO + QvC3 / 6S3 / 6rYq7 / AA75C8Lf / pLf / qtirX + HvINaf6PUbkfW 37 / 898VRFnpXkvT7mO8s2t454iSj / WWahII6NKR0OKpv + ltK / wCW23 / 5Gp / zVirhq + knpfW57bSp 2 / 2WKu / S2lf8ttv / AMjU / wCasVd + ltK / 5bbf / kan / NWKu / S + lf8ALbb / API1P + asVRMU0U8YlgdZ Y26OhDKaGmxGKr8VdirsVdirsVdiqS + TP + UP0H / tm2f / ACYjxVT82WFxqFlDFbWCakyy8jHJIYgo 4sOVVli8fHFWKf4a1X / qWbf / AKS3 / wCyzFXf4a1X / qWbf / pLf / ssxVePL2riJoR5ZtuLsrH / AElq 1UMB8X1uo + 0dsVabyvqacePl23k5DkR9accT / L / vXviq3 / DWq / 8AUs2 // SW // ZZirv8ADWq / 9Szb / wDSW / 8A2WYquTytqcrrG3l62gV2CtKbmRggJoWKi7qaeGKtny9rDRJE3lm2Kxklf9JYGrUrv9bq emKrP8Nar / 1LNv8A9Jb / APZZirv8Nar / ANSzb / 8ASW // AGWYqqz + XNWLgf4dtpgiqquLhk2AG1Bd jp0r3xVS / wANar / 1LNv / ANJb / wDZZirv8Nar / wBSzb / 9Jb / 9lmKsh0jybpf1MvqenxxXEwIeOOWU hFNPhr6z77dQcVZBY2NrptqllZJ6UEVeCVLU5Eud3JPU4qiMVdirsVdirsVdiqS + TP8AlD9B / wC2 bZ / 8mI8VVPMV7cWFktxbzfVyHAaQwmZaEH7SruMVYz / inUv + rpF / 0hTf0xV3 + KdS / wCrpF / 0hTf0 xV3 + KdS / 6ukX / SFN / TFXf4p1L / q6Rf8ASFN / TFXf4p1L / q6Rf9IU39MVd / inUv8Aq6Rf9IU39MVd / inUv + rpF / 0hTf0xV3 + KdS / 6ukX / AEhTf0xVNrFvNGo2qXlrqNqYpa8S1u6n4SVPwsQeoxVEfVPO H / VwtP8AkQf64q76p5w / 6uFp / wAiD / XFUx0yLVYo3GqzxXDkjgYUKACneuKo3FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FUl8mf8ofoP / bNs / wDkxHiqzza0i2EbRM6uJRQxXQtJOhrwd1ZT7jwxVih2nUf9 + ah / 3GYP + qWKu + s6j / vzUP8AuMwf9UsVd9Z1H / fmof8AcZg / 6pYqyTyvqEUNvONQuXjcuCgvL6K5Yin7LKEo PbFU8 / S2lf8ALbb / API1P + asVd + ltK / 5bbf / AJGp / wA1Yq79LaV / y22 // I1P + asVd + ltK / 5bbf8A 5Gp / zVirv0tpX / Lbb / 8AI1P + asVd + ltK / wCW23 / 5Gp / zVirv0tpX / Lbb / wDI1P8AmrFVeC4t7lDJ bSpMgPEtGwYA9aVUnxxVVxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn / ACh + g / 8AbNs / + TEeKpndWdpfReje QpPHWvCRQwqO ++ KoP / Degf8AVut / + Ra / 0xV3 + G9A / wCrdb / 8i1 / pirv8N6B / 1brf / kWv9MVd / hvQ P + rdb / 8AItf6Yq7 / AA3oH / Vut / 8AkWv9MVd / hvQP + rdb / wDItf6Yq7 / Degf9W63 / AORa / wBMVd / h vQP + rdb / APItf6Yq7 / Degf8AVut / + Ra / 0xV3 + G9A / wCrdb / 8i1 / pirv8N6B / 1brf / kWv9MVRlpY2 dhGYbKFLeNm5lI1CgsQBXb5Yqr4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqkvkz / lD9B / 7Ztn / yYjxVb5qupbSz heK7gsi0tC9zGZFPwt8IAR98VYr + mbz / AKvmnf8ASM3 / AGT4qnOleYtEhtSmr39rcXHIkPFCyrx2 oKekuKo9PNnlWOvp3kSV68UYfqTFV / 8AjHy1 / wAt6f8AAv8A80Yq7 / GPlr / lvT / gX / 5oxV3 + MfLX / Len / Av / AM0YquTzd5ckdY0vkZnIVRxfcnYfsYqnOKuxVj3my8ltI7YxXtvY82epuYzIGoF + zSOS lMVY1 + mbz / q + ad / 0jN / 2T4q79M3n / V807 / pGb / snxVO9F8z6ZaWrrqmp2007SEq8ETovCi0BAiXe tcVTEecPLZNBfISfBX / 5oxVr / GPlr / lvT / gX / wCaMVd / jHy1 / wAt6f8AAv8A80Yq7 / GPlr / lvT / g X / 5oxV3 + MfLX / Len / Av / AM0Yqmdlf2mowC5spBNCSQHAI3H + sBiqIxV2KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8mI8 VRGtalpumW8cup + mI3fivqKzDlQn9iOTsPDFUm / xZ5S8bb / kVL / 2S4qm1g + n6nbLeWNtbSwOSFeh WpU0OzwKeoxVFpZWxr6lpAvhxUN + tFxVd9Rsf + WaL / gF / pirvqNj / wAs0X / AL / TFXfUbH / lmi / 4B f6Yq2LGyBBFvECNwQi / 0xVXxV2KpXreqaVpiQtqhjCyFhH6qs + 4pWnCKTxxVKP8AFnlLxtv + RUv / AGS4q7 / FnlLxtv8AkVL / ANkuKoix8weVb + 4S0hMDTynjGiwvufm8CAYqnf1Cx / 5Zov8AgF / pirvq Nj / yzRf8Av8ATFXfUbH / AJZov + AX ​​+ mKu + o2P / LNF / wAAv9MVd9Rsf + WaL / gF / piqrHFHEvCJFjXr xUAD7hiq / FXYqkvkz / lD9B / 7Ztn / AMmI8VUvN119UsoX + v8A6O5S09T0fW5fC3w8aGnzxViX6Z / 7 + T / px / 5txVcNelUcV8zso8BZEf8AGuKrj5hmrt5ocDw + pn / mnFXf4gn / AOpof / pDP9MVd / iCf / qa H / 6Qz / TFXf4gn / 6mh / 8ApDP9MVd / iCf / AKmh / wDpDP8ATFXf4gn / AOpof / pDP9MVd / iCf / qaH / 6Q z / TFU + 8x35g07TZTqn1MypX1vq / q + t8KGvGh59a4qx39M / 8Afyf9OP8Azbirv0yN / wDnY6 + H + g9P + FxVsa0VNV8y0I6EWP8Azbiq / wDxBP8A9TQ // SGf6Yq7 / EE // U0P / wBIZ / pirv8AEE // AFND / wDS Gf6Yq7 / EE / 8A1ND / APSGf6Yq7 / EE / wD1ND / 9IZ / pirv8QT / 9TQ // AEhn + mKvRYzWNDXlVQa9K7dc VX4qkvkz / lD9B / 7Ztn / yYjxVb5pu5LSzheO9k08tLQyRQCct8LfCVJFPnirF / wBN3f8A1MN3 / wBw 8f8ANeKu / Td3 / wBTDd / 9w8f814q79N3f / Uw3f / cPH / NeKu / Td3 / 1MN3 / ANw8f814q79N3f8A1MN3 / wBw8f8ANeKu / Td3 / wBTDd / 9w8f814q79N3f / Uw3f / cPH / NeKu / Td3 / 1MN3 / ANw8f814q79N3f8A 1MN3 / wBw8f8ANeKp9r9 / Nbafp8ialNZmVKtLHbCVpfhQ1ZOQ4da4qkP6bu / + phu / + 4eP + a8Vd + m7 v / qYbv8A7h5 / 5rxV36bu / wDqYbv / ALh5 / wCa8Vd + m7v / AKmG7 / 7h5 / 5rxV36bu / + phu / + 4eP + a8V d + m7v / qYbv8A7h5 / 5rxV36bu / wDqYbv / ALh5 / wCa8Vd + m7v / AKmG7 / 7h5 / 5rxV36bu / + phu / + 4eP + a8VehRmsamtagbnau2KrsVSXyZ / yh + g / wDbNs / + TEeKrfNNxJb2cLR3Fzaky0LWkQlY / C2zAsu2 KsX / AEndf9XXVv8ApDH / AFUxV36Tuv8Aq66t / wBIY / 6qYq79J3X / AFddW / 6Qx / 1UxV36Tuv + rrq3 / SGP + qmKu / SV1 / 1ddW / 6RF / 6qYq79J3X / V11b / pDH / VTFXfpO6 / 6uurf9IY / 6qYq79J3X / V11b / p EX / qpirv0ndf9XXVv + kMf9VMVT7X7uaHT9PdLy8gMiVZ7eESO / wpvIvIcTiqQ / pO6 / 6uurf9IY / 6 qYq79J3X / V11b / pDH / VTFXfpO6 / 6uurf9IY / 6qYq79J3X / V11b / pDH / VTFXfpO6 / 6uurf9IY / wCq mKu / Sd1 / 1ddW / wCkMf8AVTFXfpO6 / wCrrq3 / AEhj / qpirv0ndf8AV11b / pDH / VTFXfpO6 / 6uurf9 IY / 6qYq9CjNY1NSagbnr0xVdiqS + TP8AlD9B / wC2bZ / 8mI8VW + aZZIrOExyXsZMtCdPQPJ9lvtAs vw4qxf63df8ALT5h / wCRC / 8AVXFXfW7r / lp8w / 8AIhf + quKu + t3X / LT5h / 5EL / 1VxV31u6 / 5afMP / Ihf + quKu + t3X / LT5h / 5EL / 1VxV31u6 / 5afMP / Ihf + quKu + t3X / LT5h / 5EL / ANVcVd9buv8Alp8w / wDIhf8Aqrirvrd1 / wAtPmH / AJEL / wBVcVT7X5po9P09kl1JCyfEbOMNKfhT + / BcUP8AHFUh + t3X / LT5h / 5EL / 1VxVxu7oEj6z5hNO4gX / qrirhd3RIh2nzCK9zAv / VXFXfW7r / lp8w / 8iF / 6q4q763d f8tPmH / kQv8A1VxV31u6 / wCWnzD / AMiF / wCquKu + t3X / AC0 + Yf8AkQv / AFVxV31u6 / 5afMP / ACIX / qrirvrd1 / y0 + Yf + RC / 9VcVehR / 3a9eg + 116d8VXYqkvkz / lD9B / 7Ztn / wAmI8VU / NjullCUa / U + r / 0rTST7Lfa / ycVYr68 / + / PMn / BHFXevP / vzzJ / wRxVwuJwQfU8yGniT / XFXevP / AL88yf8ABHFX C4nBB9TzIaeJP9cVd68 / + / PMn / BHFXevP / vzzJ / wRxV3rz / 788yf8EcVd68 / + / PMn / BHFU / 8wySL p2nFW1QEpubIkSn4U / v / AH / jXFUg9ef / AH55k / 4I4q715 / 8AfnmT / gjirvXn / wB + eZP + COKu9ef / AH55k / 4I4q715 / 8AfnmT / gjirvXn / wB + eZP + COKu9ef / AH55k / 4I4q715 / 8AfnmT / gjirvXn / wB + eZP + COKvRY / 7tOv2R9rr074qvxVJfJn / ACh + g / 8AbNs / + TEeKqfmxXayhCR38p9Xppp4yD4W + 18D / DirFfTn / wCWXzJ / wZ / 6oYq705 / + WXzJ / wAGf + qGKu9Of / ll8yf8Gf8AqhirvTn / AOWXzJ / wZ / 6o Yq705 / 8All8yf8Gf + qGKu9Of / ll8yf8ABn / qhirvTn / 5ZfMn / Bn / AKoYq705 / wDll8yf8Gf + qGKu 9Of / AJZfMn / Bn / qhiqf + YVkOnacFh2RyE3FkxEq / Cn9 / + 7bf + NcVSD05 / wDll8yf8Gf + qGKu9Of / AJZfMn / Bn / qhirvTn / 5ZfMn / AAZ / 6oYq705 / + WXzJ / wZ / wCqGKu9Of8A5ZfMn / Bn / qhirXpz / wDL L5k / 4M / 9UMVb9Of / AJZfMn / Bn / qhirvTn / 5ZfMn / AAZ / 6oYq705 / + WXzJ / wZ / wCqGKvRYRxiRd9l A + L7XTv74qvxVJfJn / KH6D / 2zbP / AJMR4qitY0231OBIbmSeJUfkDbFgxNCN + KttviqUf4T0r / lq 1H / g5P8Aqnirv8J6V / y1aj / wcn / VPFVyeT9MkrxutQFP5pWX / iSDFV / + CtO / 5a77 / kef + acVd / gr Tv8Alrvv + R5 / 5pxVONOsItNtVtIXkkRCSGlbm55Gu7YqisVdirsVY75theWO2CWt3d0Z6iyk9Mrs v2 / gavtirGfqc / 8A1adZ / wCkg / 8AVHFXfU5 / + rTrP / SQf + qOKu + pz / 8AVp1n / pIP / VHFXfU5 / wDq 06z / ANJB / wCqOKu + pz / 9WnWf + кг / 9UcVd9Tn / wCrTrP / AEkH / qjirvqc / wD1adZ / 6SD / ANUcVd9T n / 6tOs / 9JB / 6o4q76nP / ANWnWf8ApIP / AFRxV6LHtGmxHwjY9enfFV + KpL5M / wCUP0H / ALZtn / yY jxVOsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirHfNtrJcx2oTT5tR4s9RBMYSlQu5 + Fq1xVjP6KuP + pdvf + k0 / wDVLFXfoq4 / 6l29 / wCk0 / 8AVLFXfoq4 / wCpdvf + k0 / 9UsVd + irj / qXb3 / pNP / VLFXfoq4 / 6l29 / 6TT / ANUsVd + irj / qXb3 / AKTT / wBUsVd + irj / AKl29 / 6TT / 1SxV36KuP + pdvf + k0 / 9UsVd + irj / qX b3 / pNP8A1SxV6LGKRoKcaKNjvTbFV + KpL5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8AJiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV 2KpZrOj6Zq6xLqUTyiIsY + HPYtStfT + WKpV / gvyt / wAss33z4q7 / AAX5W / 5ZZvvnxVenkfyxJXjb SCn8zyr / AMSIxVd / gPyz / wAsz / 8AI2T / AJqxVPre3itbeK1gHGKBFjjBNaKgCrufYYqq4q7FXYq7 FXYq7FUl8mf8ofoP / bNs / wDkxHiqK1ebWIYEbRreO5mL0dZW4gLQ7j4l74qlP17z1 / 1bLT / kb / 18 xVEWF35tkvIk1GwtobUk + pJHJVgKGlBzPfFU + xV2KuxV2KuxV2KuxVKtdv8AULFITYfVauWD / W5P TG1KcfiWuKpP / iDzF / 2qf + kkf9VMVd / iDzF / 2qf + kkf9VMVd / iDzF / 2qf + kkf9VMVd / iDzF / 2qf + kkf9VMVd / iDzF / 2qf + kkf9VMVd / iDzF / 2qf + kkf9VMVd / iDzF / 2qf + kkf9VMVd / iDzF / 2qf + kkf9 VMVd / iDzF / 2qf + kkf9VMVZWhJRSaVIBNOmKrsVSXyZ / yh + g / 9s2z / wCTEeKq2vahd6dbRy2jWqu7 8SbyQRJShPwksu + 2KpF / ijW / 9 + 6N / wBJa / 8AVTFXf4o1v / fujf8ASWv / AFUxV3 + KNb / 37o3 / AElr / wBVMVd / ijW / 9 + 6N / wBJa / 8AVTFXf4o1v / fujf8ASWv / AFUxV3 + KNb / 37o3 / AElr / wBVMVd / ijW / 9 + 6N / wBJa / 8AVTFXf4o1v / fujf8ASWv / AFUxV3 + KNb / 37o3 / AElr / wBVMVRXmWtzZWEko0xmdSzf X5CsdWVCfRZXWuKse + rp / J5b / wCR7f8AVbFXfV0 / k8t / 8j2 / 6rYq76un8nlv / ke3 / VbFXfV0 / k8t / wDI9v8Aqtirvq6fyeW / + R7f9VsVd9XT + Ty3 / wAj2 / 6rYq76un8nlv8A5Ht / 1WxV31dP5PLf / I9v + q2Ku + rp / J5b / wCR7f8AVbFXosf92nT7I + z06dsVX4qkvkz / AJQ / Qf8Atm2f / JiPFVPzYwWyhqtg 373pqVfT + y32aEfFirFfUT / fXlv72 / 5qxV3qJ / vry397f81Yq71E / wB9eW / vb / mrFXeon ++ vLf3t / wA1Yq71E / 315b + 9v + asVd6if768t / e3 / NWKu9RP99eW / vb / AJqxV3qJ / vry397f81Yq71E / 315b + 9v + asVT / wAwqradp1W0tPg / 4 / a + l9lP7igO38KYqkHpp / v3y39zf804q700 / wB ++ W / ub / mnFXem n + / fLf3N / wA04q700 / 375b + 5v + acVd6af798t / c3 / NOKu9NP9 ++ W / ub / AJpxV3pp / v3y39zf804q 700 / 375b + 5v + acVd6af798t / c3 / NOKvRY / 7tOn2R9np07YqvxVJfJn / KH6D / ANs2z / 5MR4qp + bHE dlCSbAVl / wClkheP7LfZAV / ixViv1hP5 / Lf / ACIb / qjirvrCfz + W / wDkQ3 / VHFXfWE / n8t / 8iG / 6 o4q76wn8 / lv / AJEN / wBUcVd9YT + fy3 / yIb / qjirvrCfz + W / + RDf9UcVd9YT + fy3 / AMiG / wCqOKu + sJ / P5b / 5EN / 1RxV31hP5 / Lf / ACIb / qjirIPMDR / o7Ti82nRApsbqL1Ij8Kf3IKGg / hirH + Vv / wAt например, / 9Io / 6pYq7lb / 8teg / 9Io / 6pYq7lb / APLXoP8A0ij / AKpYq7lb / wDLXoP / AEij / qliruVv / wAt например, / 9Io / 6pYq7lb / 8teg / 9Io / 6pYq4tbjpd6FQioLWgFfGn7npXFXcrf / AJa9B / 6RR / 1SxV3K3 / 5a 9B / 6RR / 1SxV6LH / dp0Pwjp06dsVX4qkvkz / lD9B / 7Ztn / wAmI8VWebJxBZQsZrWCstOV5EZUPwts oCPvirFP0in / AC36N / 0iP / 1RxV36RT / lv0b / AKRH / wCqOKu / SKf8t + jf9Ij / APVHFXfpFP8Alv0b / pEf / qjirv0in / Lfo3 / SI / 8A1RxV36RT / lv0b / pEf / qjirv0in / Lfo3 / AEiP / wBUcVd + kU / 5b9G / 6RH / AOqOKt / pBQATfaOAeh + pvQ / 8kcVZDr1zFFp + nPJdWcAdKhri3MqP8Kf3S8fhGKpD + kLX / q5a T / 0gn / mjFXfpC1 / 6uWk / 9IJ / 5oxV36Qtf + rlpP8A0gn / AJoxV36Qtf8Aq5aT / wBIJ / 5oxV36Qtf + rlpP / SCf + aMVd + kLX / q5aT / 0gn / mjFWzqNsQAdT0ohRQf6C2w6 / ye + KtfpC1 / wCrlpP / AEgn / mjF XfpC1 / 6uWk / 9IJ / 5oxV6FHvGpqDsNxsOmKrsVSXyZ / yh + g / 9s2z / AOTEeKonWbO / vYEj0 + WKGRX5 M08YlBWhFAGB3xVJ / wBA + Zf + W2y / 6RE / 5pxV36B8y / 8ALbZf9Iif804q79A + Zf8Altsv + kRP + acV d + gfMv8Ay22X / SIn / NOKu / QPmX / ltsv + kRP + acVd + gfMv / LbZf8ASIn / ADTirv0D5l ​​/ 5bbL / AKRE / wCacVd + gfMv / LbZf9Iif804q79BeZTs19Z0ANKWqbH / AIDFUy1PTtVurW1is54IpYVpM0sKyKxo o + BSDx3GKpb + gfMv / LbZf9Iif804q79A + Zf + W2y / 6RE / 5pxVkP1Gx / 5Zov8AgF / pirvqNj / yzRf8 Av8ATFXfUbH / AJZov + AX ​​+ mKu + o2P / LNF / wAAv9MVd9Rsf + WaL / gF / pirvqNj / wAs0X / AL / TFXfUb H / lmi / 4Bf6Yqr9NhireKpL5M / wCUP0H / ALZtn / yYjxVMru7jtBFzKgzyCKMMSKswJAHFW8MVQKeY LKQco5InA4bqzkfvAzL0h8EPyxVE2eoi / RpLT05FRuLHmwoSqv3iHZhiqs8lwiM7RpxUEmjsdh7C PFUq / wAVaf8A5X / Im5 / 7JcVd / irT / wDK / wCRNz / 2S4q7 / FWn / wCV / wAibn / slxVMLO + N / CLi2RWj JIqxkjNR / kyQqcVV + Vz / AL7j / wCDP / VPFXcrn / fcf / Bn / qniqG1HVINNSNrio9WoHFZh4FK / 3UUn j3piqB / xVp / + V / yJuf8AslxVGWOqpqQdrRQwjIDcxLh26f3sCV6Yqi + Vz / vuP / gz / wBU8Vdyuf8A fcf / AAZ / 6p4q7lc / 77j / AODP / VPFXcrn / fcf / Bn / AKp4q7lc / wC + 4 / 8Agz / 1TxV3K5 / 33H / wZ / 6p 4q7lc / 77j / 4M / wDVPFVTFW8VSXyZ / wAofoP / AGzbP / kxHirfmW4e3s4iio / KShDwC4h3W / ZMkdPn irG21S5YANDCwDcxXTlNG / m / 3p67YqmGmapqiSRN9WdrU7MLewMdQKgUcXDAUPtirKpuPpPzBZeJ 5KOpFNwMVYjx8t / 9We9 / 4F / + q + Ku4eW / + rNff8C // VbFU6 / wtoP / ACy / 8lJP + a8VTYAKAo6DYYq3 irsVY95tiMsdsBEZaM / SJ5abL / vuaGn44qxn6o3 / ACyv / wBIs3 / ZdiqIsdHe + n9BYlgNCwae3mRT TtX66d8VTL / Btx / vy0 / 5FT / 9lWKpt / hbQf8All / 5KSf814qmkMUcESQRDjHEoRBuaKooBviq / FXY q7FXYq7FXYqw / wAp + bPKtt5V0W3uNa0 + GaHT7WOSOS6hV0dYY1ZWVpAQQRuMVTC58zeRL1BHeavp Fyinkqy3Ns4B6VAZziqG / Sn5Z / 8ALZoX / I20 / wCasVRcHmvyRaxLBbazpUMSV4xx3VuqipqaKsgH U4qvbzh5OdSj67pjKwIIN5BQg / 8APTFUt + vflh / y26J / 0kW3 / NeKti // ACxUhhfaKCNwfrFt / wA1 4qmX + M / J / wD1ftN / 6TIP + qmKu / xn5P8A + r9pv / SZB / 1UxV3 + M / J // V + 03 / pMg / 6qYq7 / ABn5P / 6v 2m / 9JkH / AFUxVDXnmLyDqARb7VtJuBHUoJLq3aletKye2KoX69 + WH / Lbon / SRbf814qqW + rflvaz LcW2o6NFKm6ulzbhhUU2IkxVH / 4z8n / 9X7Tf + kyD / qpirv8AGfk // q / ab / 0mQf8AVTFXf4z8n / 8A V + 03 / pMg / wCqmKu / xn5P / wCr9pv / AEmQf9VMVd / jPyf / ANX7Tf8ApMg / 6qYq7 / Gfk / 8A6v2m / wDS ZB / 1UxV3 + M / J / wD1ftN / 6TIP + qmKu / xn5P8A + r9pv / SZB / 1UxV3 + M / J // V + 03 / pMg / 6qYq // 2Q ==
  • 9362application / pdf Библиотека Adobe PDF 9.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.