Каким образом необходимо транспортировать больного с почечной коликой: Почечная колика | #07/06 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

Содержание

Контрольная Гигиена 📝 и уход за больными узкого профиля Мероприятия по

Мероприятия по обеспечению личной гигиены больного

ID (номер) заказа

742753

Тип задания

Контрольная

Предмет

Мероприятия по обеспечению личной гигиены больного

Статус

Заказ выполнен

Текст задания

Практическое задание 1.Перечислите основные признаки педикулёза: 2. Воспользовавшись поисковой системой интернет, составьте таблицу, в ней отразите педикулицидные средства, разрешённые к применению на территории РФ. Педикулицидное средство — название, форма выпуска Назначение и как применяется 3. Действия младшей медицинской сестры при поступлении в приемное отделение лица без определенного места жительства (составить алгоритм) 4. Составьте алгоритм смены постельного и нательного белья и одежды тяжелобольному 5. Каким образом необходимо транспортировать больного с: — инсультом -почечной коликой -острым животом 6. Перечислите сигналы тревоги у лиц с нарушением тазовых функций (мочеиспускания и стула) 7. Опишите в чем разница общего и специального хирургического ухода? 8. Охарактеризуйте общегигиенические мероприятия перед операцией. 9. Что является наиболее важным при уходе за больным, перенесшим ампутацию конечности? 10. Что такое кровохарканье и каковы основы ухода за больным с ним? 11. В чем состоит специфика ухода за больными после операций на грудной полости? 12. В чем заключается специфика ухода за больными, находящимися на скелетном вытяжении и гипсовой иммобилизацией? Есть ли отличия ухода? 13. Опишите специфику применения повязок из гипса и синтетических материалов. 14. Опишите классификацию ожогов и обморожений и уход, заполнив таблицу. ожоги степень проявления уход обморожения степень проявления уход

Это место для переписки тет-а-тет между заказчиком и исполнителем.
Войдите в личный кабинет (авторизуйтесь на сайте) или зарегистрируйтесь, чтобы
получить доступ ко всем возможностям сайта.

1102310 1. Перечислите основные признаки педикулёза2. Воспользовавшись поисковой системой интернет, составьте таблицу, в ней отразите педикулицидные средства, разрешённые к применению на территории РФ3. Действия младшей медицинской сестры при поступлении в приемное отделение лица без определенного места жительства (составить алгоритм)4. Составьте алгоритм смены постельного и нательного белья и одежды тяжелобольному5. Каким образом необходимо транспортировать больного с:- инсультом-почечной коликой-острым животом6. Перечислите сигналы тревоги у лиц с нарушением тазовых функций (мочеиспускания и стула)7. Опишите в чем разница общего и специального хирургического ухода?8. Охарактеризуйте общегигиенические мероприятия перед операцией.9. Что является наиболее важным при уходе за больным, перенесшим ампутацию конечности?10. Что такое кровохарканье и каковы основы ухода за больным с ним?11. В чем состоит специфика ухода за больными после операций на грудной полости? 12. В чем заключается специфика ухода за больными, находящимися на скелетном вытяжении и гипсовой иммобилизацией? Есть ли отличия ухода?13. Опишите специфику применения повязок из гипса и синтетических материалов14. Опишите классификацию ожогов и обморожений и уход, заполнив таблицу

Артикул: 1102310

Раздел:Гуманитарные дисциплины (16289 шт.) >
Медицина (1593 шт.) >
Сестринское дело (113 шт.)

Название:1. Перечислите основные признаки педикулёза
2. Воспользовавшись поисковой системой интернет, составьте таблицу, в ней отразите педикулицидные средства, разрешённые к применению на территории РФ
3. Действия младшей медицинской сестры при поступлении в приемное отделение лица без определенного места жительства (составить алгоритм)
4. Составьте алгоритм смены постельного и нательного белья и одежды тяжелобольному
5. Каким образом необходимо транспортировать больного с:
— инсультом
-почечной коликой
-острым животом
6. Перечислите сигналы тревоги у лиц с нарушением тазовых функций (мочеиспускания и стула)
7. Опишите в чем разница общего и специального хирургического ухода?

8. Охарактеризуйте общегигиенические мероприятия перед операцией.
9. Что является наиболее важным при уходе за больным, перенесшим ампутацию конечности?
10. Что такое кровохарканье и каковы основы ухода за больным с ним?
11. В чем состоит специфика ухода за больными после операций на грудной полости?
12. В чем заключается специфика ухода за больными, находящимися на скелетном вытяжении и гипсовой иммобилизацией? Есть ли отличия ухода?
13. Опишите специфику применения повязок из гипса и синтетических материалов
14. Опишите классификацию ожогов и обморожений и уход, заполнив таблицу

Описание:
Практическая работа — 12 страниц

Процесс покупки очень прост и состоит всего из пары действий:
1. После нажатия кнопки «Купить» вы перейдете на сайт платежной системы, где можете выбрать наиболее удобный для вас способ оплаты (банковские карты, электронные деньги, с баланса мобильного телефона, через банкоматы, терминалы, в салонах сотовой связи и множество других способов)
2. После успешной оплаты нажмите ссылку «Вернуться в магазин» и вы снова окажетесь на странице описания задачи, где вместо зеленой кнопки «Купить» будет синяя кнопка «Скачать»
3. Если вы оплатили, но по каким-то причинам не смогли скачать заказ (например, случайно закрылось окно), то просто сообщите нам на почту или в чате артикул задачи, способ и время оплаты и мы отправим вам файл.

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

23242526272829

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

khirurgia_shpora

Абсолютные показания к оперативному лечению переломов костей:

*открытый перелом, интерпозиция мягких тканей,

Антикоагулянтная терапия не применяется

*лимфангите;

Больные с тяжелой черепномозговой травмой подлежат госпитализации:

*в нейрохирургическое отделение;

Больной вдыхает наркотическую смесь, полностью изолированную от атмосферного воздуха и выдыхает в окружающую атмосферу. Этот способ ингаляционного наркоза называется:

*полуоткрытый;

Больному с профузным желудочным кровотечением показана гемотрансфузия. Группа крови больного А(11). В пункте переливания в наличие только кровь 0(1) группы. Можно ли переливать эту кровь? Если да, то в каком количестве?

*можно, но не более 500мл,

Больному с закрытой травмой живота выполнена лапаротомия. В брюшной полости до 2 литров крови, имеется разрыв печени, разрыв брыжейки тонкого кишечника. Возможна ли реинфузия?

*да, возможна,

Бактериологическое исследование воздуха в операционной производят:

*раз в месяц

В течении шока различают следующие фазы:

*эректильную, торпидную

Влажная гангрена развивается в результате воздействия следующих факторов:

*быстрого нарушения кровообращения;

Во время наркоза у больного произошло механическое удушье. Необходимо:

*удалить инородное тело, отсосать слизь, кровь или гной

В чем проявляется действие высоковольтного тока при электротравме:

*фибрилляция желудочков сердца.

Возбудителями рожистого воспаления являются:

*стрептококк;

Внешний вид раны при сепсисе имеет следующие признаки:

* скудное гнойное отделяемое, ткани грязно-серого цвета;

В запущенной форме туберкулезного поражения длинных трубчатых костей появляется:

*патологические переломы

В каком ответе наиболее полно перечислены способы окончательной остановки кровотечения:

*физический, биологический, химический, механический;

В каком положении должен находиться больной в первые 2 часа после операции, проведенной под наркозом?

*в горизонтальном или со слегка опущенным головным концом

В каких случаях из приемного отделения больной транспортируется в операционную?

*при ранении сердца

Вкакой концентрации применяют раствор фурацилина для промывания ран?

*1:5000;

Вкаких случаях при определении групп крови пользуются сывороткой АВ(IV) группы?

* в тех случаях, когда агглютинация произошла с сыворотками О(I), А(II ), В(III) групп крови;

В какой точке проводят пункцию эпидурального пространства?

*уровень 3-4 –го поясничного позвонка,

В какой стадии наркоза проводится операция?

* хирургической стадии,

Внорме индекс Алговера равен:

* 0,5

Вприемное отделение больницы обратился больной без направительных медицинских

документов, внезапно почувствовав себя плохо. Какова ваша тактика?

*осмотреть больного, оказать ему необходимую медицинскую помощь и решить вопрос о тактике дальнейшего лечения,

Вторичным называется инфицирование раны, которое возможно при :

*получении ее;

В огнестрельной ране различают зоны:

а)отека; б)кровоизлияния;

в)травматического некроза, раневого канала, молекулярного сотрясения. г)подкожной эмфиземы; д)ссадин,струпа.

В какой ране более вероятнее развитие инфекции?

*укушенной,

Вы прибыли на место происшествия, где обнаружили лежащего на спине мужчину, у которого в грудной клетке в 6-ом межреберье слева по переднеподмышечной линии нахотится нож. Пульс 120 ударов в минуту, АД 70/40 мм.рт. ст. Дыхание слева резко ослаблено. Как поступите с ножом? Какую помощь окажете пострадавшему?

*нож не трогать, срочно транспортировать в клинику, начав по дороге противошоковые мероприятия;

Во время наркоза наступил ларингоспазм. Ваши действия:

*прекращение подачи наркоза, подача

кислорода

В каком возрасте чаще развивается острый гематогенный остеомиелит?

*1-20лет;

В какой дозировке с профилактической целью нужно вводить поливалентную противогангренозную сыворотку?

*30000АЕ;

Ведущую роль в патогенезе столбняка играет выделяемый возбудителем экзотоксин:

а)стрептокиназа: б)тетаногемолизин; в)гиалуронидаза; г)лейкоцидин; д)тетаноспазмин.

Виды переломов по локализации:

* диафизарные, эпифизарные, метафизарные

В каких случаях применяют искусственное питание больных через назогастральный зонд?

*при нарушении глотания, при переломах челюсти, при бессознательном состоянии

В каких случаях применяют прямой массаж сердца?

* если остановка или фибрилляция сердца произошли во время операции на органах грудной клетки,

В каком положении должны находиться руки реаниматора при проведении непрямого массажа сердца?

*максимально разогнуты в лучезапястных и локтевых суставах.

Выделите патогенетические факторы в развитии травматического токсикоза:

*болевое раздражение, плазма и кровопотеря, травматическая токсемия

В чем заключается преимущество пробы Нечипоренко по сравнению с общим анализом мочи?

*позволяет точнее выявить скрыто протекающие формы воспалительных заболеваний почек ( например, пиелонефрита),

В чем заключается неотложная помощь при почечной колике?

*применение спазмолитиков (например,баралгина

Вторая фаза раневого процесса заканчивается через:

*12-30дней

В первую фазу раневого процесса преобладает:

* экссудация, альтерация,

Во второй фазе раневого процесса преобладают процессы:

* пролиферации,

Влечении ран в 1-ой фазе применяют:

*антисептики,

Впарах формалина стерилизуют:

* цистоскопы;

Влечении ран во 2-ой фазе применяют:

а)гипертонический раствор натрия хлорида,

б)мазевые повязки, в)дренажи, г)биостимуляторы, д)салициловую кислоту.

В приемный покой доставлен пострадавший с резаной раной размерами 2,0*0,5 см в в\3 левого предплечья, которое нанесено перочинным ножом 2 часа назад. Каков объем хирургической помощи?

*необходима первичная хирургическая обработка раны (ПХО), наложение первичного шва и активно-пассивная иммунизация против столбняка (ПСС),

В хирургическое отделение поступил пострадавший с рваной раной левого бедра. С момента ранения прошло 12 часов, отмечается легкий отек тканей в области раны, края раны неровные, синюшные. Какую лечебную тактику вы выберете?

*ПХО раны с наложением первичного шва, введение противостолбнячной сыворотки,

Вероятные симптомы переломов кости:

*боль, деформация, отек,

Временный гемостаз осуществляется:

*давящей повязкой, жгутом, пальцевым прижатием;

Вторая степень отморожения характеризуется:

*образованием пузырей с прозрачным содержимым;

В дореактивной фазе отморожения отмечаются следующие клинические признаки:

*похолодание конечности, побледнение кожи, парастезия.

Внутривенный наркоз широко применяется при:

*операциях на шее, голове, лице

Вводный наркоз дают больному:

* для быстрого усыпления без периода возбуждения;

Гнойная рана промыта пульсирующей струей раствора антисептика и дренирована. Это антисептика:

*смешанная.

Генеральную уборку производят:

* в конце рабочей недели;

Для ушиба мозга характерно:

*все верно

Допустимый срок хранения перевязочного материала, если бикс не вскрывался:

* 48часов;

Допустимое количество микроорганизмов в 1м3 воздуха в операционной перед началом работы не должно превышать:

*500;

Допустимое количество микроорганизмов в 1м3 воздуха в операционной во время операции:

* 1000;

Для контроля полного удаления крови с предметов, прошедших предстерилизационную обработку используют:

*бензидиновую пробу;

Для нейтрализации токсинов, поступивших в кровь, больным столбняком вводят:

*лечебные дозы противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина;

Для профилактики цитратного шока при переливании крови необходимо:

* на каждые 500мл крови введение 10 мл 10% СаСl;

Для местной анестезии используются препараты, кроме:

*кордиамин;

Для продления времени анестезии применяют:

*адреналин

Действие спинномозговой анестезии развивается в полном объеме через:

*10-20 минут,

Для свежей раны характерно все, кроме:

*подергивания мышц

Для местных признаков воспаления характерно все, кроме:

*цианоза,

Для профилактики аспирации содержимого желудка в бронхи больного укладывают

*в горизонтальном положении с повернутой набок головой,

Для профилактики воспалительных процессов в полости рта после операции назначают:

*продукты, вызывающие саливацию (лимон, соки), полоскание рта 2% раствором соды, полоскание рта раствором ромашки,

Для борьбы с метеоризмом используют:

*газоотводную трубку,

Для ликвидации острой задержки мочи применяют:

*катетеризацию мочевого пузыря,

Доставлен раненный. АД 90/50мм.рт. ст., пульс 110 ударов в минуту, частота дыхания 30 в 1 минуту. Какой степени шок вы диагностируете?

*средней степени тяжести,

Доставлен пострадавший с укусом змеи. при осмотре имеется точечная рана на предплечье с

Нарушения обмена пуринов в практике врача-уролога

Обмен пуринов представляет собой сложный биохимический процесс, в котором принимают участие многие ферментные системы. Большая часть мочевой кислоты в организме образуется в процессе метаболизма нуклеиновых кислот, однако описаны и другие пути ее синтеза. Во всех вариантах важнейшим промежуточным звеном является инозиновая кислота, которая в дальнейшем подвергается гидролизу. Образующийся гипоксантин под влиянием фермента ксантиноксидазы преобразуется в ксантин и мочевую кислоту. С точки зрения биохимии нарушения пуринового обмена представляют собой различные варианты дисбаланса между ферментными системами, отвечающими за синтез и транспортировку мочевой кислоты и ее предшественников.

Содержание пуринов в организме складывается из их поступления с продуктами питания и эндогенного синтеза. Считается, что в организме взрослого здорового человека содержится около 1000 мг мочевой кислоты. При подагре этот показатель может возрастать в несколько раз. Содержание мочевой кислоты в организме не является жестким и основным клиническим показателем состояния пуринового обмена. Диапазон нормальных значений мочевой кислоты крови колеблется в широких пределах, и у мужчин он находится в пределах 200-360 мкмоль/л, у женщин – 160340 мкмоль/сут. У здоровых людей за сутки выводится и вновь синтезируется примерно 750 мг, или 2/3 от общего объема мочевой кислоты. Из этого количества около 80%, или 600 мг экскретируется почками, оставшиеся 20% выводятся через желудочно-кишечный тракт. По расчетам П.М. Клименко и соавт. (2010), клиренс мочевой кислоты в норме составляет 5,4-9,0 мл/мин [1].

Обмен уратов в почках представляет собой сложный и многоступенчатый процесс. В клубочках происходит фильтрация уратов плазмы. Попавшие в ультрафильтрат ураты практически полностью реабсорбируются в проксимальном канальце, а затем секретируются. Некоторая часть секретированных уратов заново реабсорбируется. Процесс активной секреции уратов очень чувствителен к различным химическим агентам. Считается, что почечную секрецию уратов повышают оротовая кислота, лозартан, эстрогены, продукты распада тетрациклина. Почечную экскрецию уратов понижают этамбутол, тиазиды и тиазидоподобные диуретики, в меньшей степени фуросемид и ацетазоламид [2]. Склонность тиазидов и индапамида уменьшать почечную экскрецию уратов и повышать их сывороточную концентрацию делает эти препараты противопоказаными при подагре и гиперурикемии.

При нарушениях пуринового обмена происходит гиперпродукция мочевой кислоты, что проявляется повышением ее концентрации в крови (гиперурикемия) и моче (гиперурикурия).

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ПУРИНОВ

Сами по себе нарушения обмена пуринов не являются нозологическими единицами, подобно тому, как не являются заболеваниями различные врожденные и приобретенные ферментопатии без клинических проявлений. Однако заболевания, связанные нарушениями пуринового обмена, в реальной урологической практике встречаются сравнительно часто, что делает этот аспект актуальным. Большинство врачей-урологов хорошо знакомы с особенностями уратного нефролитиаза, и в то же время в большинстве случаев совершенно не имеют даже представления о существовании других, подчас более тяжелых заболеваний, обусловленных нарушениями пуринового обмена. Между тем все они встречаются с разной частотой в урологических стационарах, а также при консультативной работе.

Наиболее клинически значимым следствием нарушений пуринового обмена является повышение уровня мочевой кислоты в крови – гиперурикемия, которая и является основным патогенетическим фактором различных патологических состояний. В зависимости от этиологии гиперурикемия подразделяется на первичную и вторичную по отношению к какому-либо заболеванию.

Клиническим следствием первичной гиперурикемии является подагра в широком понимании этого термина. Сюда входит и классический острый микрокристаллический артрит, а также другие варианты поражения опорно-двигательной системы, и различные варианты подагрической нефропатии, одним из которых является уратный нефролитиаз, и тофусы различной локализации, и осложнения всех этих состояний.

Вполне очевидно, что для врачауролога больший интерес представляют заболевания органов мочеполовой системы, обусловленные гиперурикемией. В нефрологической и общетерапевтической практике для определения поражения почек вследствие гиперурикемии несколько десятилетий назад было введено понятие «подагрическая почка», которое в современной медицине трансформировалось в «подагрическую нефропатию». Учитывая экспериментально доказанное повреждающее действие гиперурикурии на почечные структуры, также предлагался термин «уратная нефропатия». Эти понятия являются обобщающими и объединяют несколько достаточно сильно различающихся по своему патогенезу процессов: острую мочекислую нефропатию, уратный нефролитиаз и хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Некоторые авторы также отмечают возможность иммунокомплексного гломерулонефрита вследствие нарушения обмена пуринов [3].

В урологической практике наиболее часто встречаются пациенты с уратным нефролитиазом. До 80% таких пациентов хотя бы один раз в жизни имели эпизод артрита, причем совершенно необязательно классической локализации – I плюснефалангового сустава. В последнее время все чаше встречаются атипичные варианты артрита, например, гонит. Кроме того, широкое и бесконтрольное применение нестероидных противовоспалительных средств зачастую смазывает клиническую картину, увеличивая удельный вес артритов с меньшей активностью воспалительного процесса. Можно отметить, что сочетание артрита и уратного нефролитиаза является не обязательным, а, скорее, характерным.

Клиническая картина конкремента почки, мочеточника хорошо известна всем урологам, поэтому еще раз ее подробно описывать смысла нет. Однако необходимо отметить, что при наиболее тяжелом, «злокачественном» течении наряду с образованием уратных камней в просвете мочевых путей, возможно и отложение кристаллов мочевой кислоты в почечном интерстиции, что носит название нефрокальциноз. В отличие от нефролитиаза, нефрокальциноз при подагре всегда двухсторонний. Нефрокальциноз не имеет каких-либо специфических симптомов. Клинические проявления сводятся к прогрессированию почечной недостаточности за счет прогрессирования нефросклероза. Нефрокальциноз в большинстве случаев выявляется при ультразвуковом сканировании.

Тубулоинтерстициальный нефрит является характерным и частым вариантом подагрической нефропатии. Однако в виду меньшей яркости клинической картины, он известен, главным образом, специалистамнефрологам и ревматологам.

На начальных стадиях тубулоинтерстициального нефрита патологический процесс затрагивает, в основном, канальцы и почечный интерстиций, поэтому ведущим симптомом является нарушение концентрационной функции почек – полиурия с низкой плотностью мочи (гипостенурия). Протеинурия не превышает 1 г/сут или вовсе отсутствует – она связана с нарушением реабсорбции белка канальцами. Для подагрического интерстициального нефрита характерна стойкая уратурия, а также стойкая или эпизодическая микрогематурия, особенно после перенесенной респираторной вирусной инфекции. При иммуногистохимическом исследовании почечных биоптатов у части пациентов с клинической картиной подагрического тубулоинтерстициального нефрита было отмечено свечение С3-фракции комплемента и IgG, что характерно для иммунокомплексных гломерулонефритов. Это позволило выделить хронический гломерулонефрит как отдельный вариант подагрической нефропатии [3].

При прогрессировании подагрического тубулоинтерстициального нефрита характерно развитие артериальной гипертензии и нефросклероза.

Острая мочекислая нефропатия (острая подагрическая почка) в своей основе имеет обструкцию почечных канальцев кристаллами мочевой кислоты, что приводит к острой почечной недостаточности. Заболевание начинается с олигурии. Часть пациентов одновременно предъявляет жалобы на болевой синдром по типу почечной колики, макрогематурию, что может объясняться миграцией крупных кристаллов уратов по мочеточнику. Патогномоничной является высокая уратурия, не характерная для острой почечной недостаточности другой этиологии. Предположение об острой мочекислой нефропатии основывается на сочетании трех клинических признаков – высокоактивного артрита с характерной локализацией, резкого уменьшения диуреза и кирпично-бурого цвета мочи. Диагноз тем более вероятен, если имеются указания в анамнезе на гипогидратацию любого генеза – от посещения бани до неадекватной инфузионной терапии и передозировки мочегонных, а также на употребление значительного количества мясных продуктов и/или алкоголя. При естественном течении заболевания олигурия практически всегда прогрессирует до анурии с развернутой клинической картиной острой почечной недостаточности.

Проблема острой мочекислой нефропатии тесно связана с вторичным гиперурикемиям. Причины повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови довольно многочисленны и разнообразны. Среди них: хроническая почечная недостаточность, независимо от этиологии, ожирение, особенно высоких степеней, плохо компенсированный сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, акромегалия, гипотиреоз, гипопаратиреоз, токсикоз беременности, миелопролиферативные заболевания, хроническая интоксикация свинцом, хронический алкоголизм, тяжелые формы псориаза, химиои лучевая терапия. В большинстве случаев выраженность гиперурикемии при этих заболевания небольшая, реже – умеренная. Таким образом нарушения пуринового обмена довольно редко значимо отражаются на клинической картине заболевания. Однако их наличие влияет на развитие осложнений, а также повышает относительный риск кардиоваскулярной и общей смертности.

Самым ярким и клинически значимым вариантом вторичной гиперурикемии является «синдром лизиса опухоли» («синдром распада опухоли»), развивающийся при химиотерапии и радиотерапии лимфопролиферативных заболеваний, реже опухолей другой локализации. Ключевым компонентом этого синдрома, наряду с гиперфосфатемией и гиперкалиемией, является гиперпродукция мочевой кислоты, приводящая к развитию острой мочекислой нефропатии, причем нередко на неизмененных почках [4].

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЯМИ ПУРИНОВОГО ОБМЕНА

Терапия нарушений обмена пуринов складывается из нескольких составляющих. Обязательно назначается диета с ограничением продуктов, богатых пуринами. Специфическими препаратами являются аллопуринол и цитрат.

Аллопуринол показан при подагрическом тубулоинтерстициальном нефрите, острой мочекислой нефропатии, уратном нефролитиазе в сочетании с гиперурикемией, а также при химиотерапии злокачественных новообразований для профилактики развития вторичной гиперурикемии и острой почечной недостаточности. Минимально эффективная дозировка – 200 мг/сут, среднетерапевтическая – 300-400 мг/сут. При химиотерапии злокачественных новообразований требуются высокие, близкие к максимальным дозировки аллопуринола – 600-900 мг/сут [2].

Цитратная терапия является неотъемлемой составляющей медикаментозного лечения подагрической нефропатии. Действие солей лимонной кислоты на процесс кристаллобразования в моче многогранно. Растворимость мочевой кислоты значительно меняется в зависимости от реакции среды. В кислой среде ураты имеют очень плохую растворимость и легко переходят в твердую фазу – кристаллизуются. При нейтральной или щелочной реакции растворимость этих солей увеличивается. Основным эффектом цитратов является способность уменьшать кислотность мочи, что предотвращает кристаллизацию уратов и создает условия для растворения уже сформированных кристаллов. На этом основана литолитическая терапия. Однако при щелочной реакции среды уменьшается растворимость фосфатов. Наслоение пленки фосфата на уратный камень делает практически бесперспективным процесс дальнейшего литолиза. Это диктует необходимость тщательного контроля за реакцией мочи на протяжении всего курса лечения. В современных условиях на смену эмпирическому применению растительного сырья, богатого лимонной кислотой и ее солями, пришли лекарственные средства, включающие в себя химически чистый цитрат и набор тест-полосок для мониторирования реакции мочи.

Помимо ощелачивания цитратом, для перевода мочевой кислоты в растворимую кето-форму необходимы ионы калия и натрия. Именно их количество определяет «ионную силу раствора». Соотношение же этих ионов между собой также немаловажно, т.к. показано, что избыток ионов натрия провоцирует образование кальциевой «корки» на камне.

Исследования 80-90-х годов продемонстрировали эффективность литолиза уратных камней с применением цитратов в режиме монотерапии порядка 75-80% [5, 6]. В настоящее время в результате совершенствования методики эффективность литолиза удалось поднять до 85-90%, в зависимости от особенностей химического состава конкрементов [1, 7, 8].

В последние годы появились работы, свидетельствующие о целесообразности включения препаратов цитрата в многокомпонентные схемы терапии. В частности, при уратных камнях мочеточника, особенно его дистальной трети, комбинированная терапия, включающая цитрат и тамсулозин, привела к самостоятельному отхождению 84,8% конкрементов, что достоверно отличается от групп пациентов, получавших монотерапию этими препаратами (68,8% и 58,8% соответственно), а также от пациентов, получавших плацебо (26,1%) [9].

Имеются убедительные доказательства эффективности комбинации аллопуринола и цитрата при подагрическом интерстициальном нефрите. Двенадцатинедельный курс комбинированной терапии, включающей Калия-натрия-гидрогенцитрат 3 гр/сут и аллопуринол 100-200 мг/сут, привел к росту скорости клубочковой фильтрации в среднем на 15 мл/мин по сравнению с контрольной группой монотерапии аллопуринолом. Также существенно повысился и клиренс мочевой кислоты и отмечалось большее ее снижение в крови. Отметим при этом низкую дозировку аллопуринола. Можно сделать предположение о возможном потенцировании эффектов аллопуринола и Калия-натриягидроген-цитрат. Дополнительным позитивным следствием должно быть снижение частоты побочных действий аллопуринола, что является существенным лимитирующим фактором при медикаментозном лечении подагрической нефропатии. Особенно значимым стало повышение клиренса креатинина при начальных стадиях хронической почечной недостаточности. [10]

Более яркий эффект цитрата в отношении функции почек отмечен при лечении хронического интерстициального нефрита, обусловленного гиперурикемией, у пациентов, страдающих ожирением [11].

Механизм действия цитрата не ограничивается защелачиванием мочи. Цитрат является одним из физиологических ингибиторов кристаллообразования. Так как моча в норме представляет собой пересыщенный солевой раствор, присутствие в ней ингибиторов кристаллообразования служит необходимым условием адекватного функционирования всей системы мочевыделения. Гипоцитратурия является самой распространенной метаболической аномалией у больных с камнеобразованием. Кроме этого, хелатные свойства цитратной молекулы по отношению к ионам кальция делают цитрат-ион незаменимым в профилактике рецидивов кальцийсодержащих камней. Цитрат + тиазидный диуретик – стандартное сочетание для метафилактики кальций-оксалатного нефролитиаза. Более того, такая терапия способствует увеличению плотности костной ткани. Этим может объясняться эффективность цитратов не только при уратном, но и при кальций-оксалатном нефролитиазе [12-14].

В связи с широким использованием ДЛТ и чрескожной нефролитотомии цитратная терапия стала активно применяться как до, так и после процедуры в течение 3х-4хнедель. Прием цитрата перед ДЛТ позволяет разрыхлить поверхность и структуру камня, что повышает успешность дробления камня при меньшей травматизации почки. А длительный прием после процедуры способствует ускоренному клиренсу фрагментов камня и препятствует рецидивированию литогенеза.

Наряду в вышеописанными механизмами действия, соли лимонной кислоты дополнительно обладают антисептическим, цитопротективным и метаболическим эффектами, которые также могут находить применение в клинической практике. В частности, Strassner C. и Friesen A. сообщают об исчезновении кандидурии у 16 пациентов из 18 на фоне терапии цитратами, что, вероятно, связано с изменением реакции мочи [15]. Заключение о цитопротективном эффекте цитрата сделано на основании успешных попыток Brühl P. et al. предотвращать с его помощью химическую травму слизистой мочевого пузыря при терапии препаратами из группы оксазафосфоринов – циклофосфамидом и ифосфамидом [16] (в современной онкологической и нефрологической практике с этой целью применяется препарат из группы муколитиков месна, практически не влияющий на КЩС). Также имеются сообщения об использовании цитрата для коррекции ацидоза вследствие уретеросигмостомии [17].

Основная сложность при цитратной терапии уратного нефролитиаза заключается в подборе адекватной дозировки препарата. Н.К.Дзеранов, на протяжении многих лет изучавший и разрабатывавший этот аспект, рекомендует начинать с назначения диеты и оценки реакции мочи в течение 5 дней в строго определенное время суток. На основании полученных средних значений рН мочи определяется начальная доза препарата и, главное, ее распределение в течение суток. Через 5 дней лечения снова определяются средние показатели реакции мочи в строго аналогичное время суток и, при необходимости, проводится коррекция дозировки препарата [18]. «Интерактивное», то есть в реальном времени, изменение дозировки цитрата неэффективно и даже небезопасно, так как приводит к скачкам рН, что может вызвать кристаллизацию фосфата.

Так как цитрат в норме присутствует в организме, лекарственные средства на его основе практически лишены токсичности. Тем не менее, существуют клинические ситуации, когда применение этих препаратов требует осмотрительности. Применение цитратных смесей нежелательно при острой мочекислой нефропатии и вообще при острой почечной недостаточности любой этиологии. Лимитирующим фактором выступает не цитратион как таковой, а калий, выведение которого в этой клинической ситуации затруднено. При острой мочекислой нефропатии целесообразно введение 4% раствора гидрокарбоната натрия, физиологического раствора и т.д. в сочетании с петлевыми диуретиками. Необходимо поддерживать диурез на уровне не менее 100-150 мл/час, рН мочи не ниже 6,5 [3, 4].

При тяжелой недостаточности кровообращения лимитирующим фактором является повышенное поступление в организм натрия. Иногда в этой ситуации предпочтительнее оказывается ацетазоламид. Этот препарат из группы диуретиков сильно, а главное, неконтролируемо защелачивает мочу, что делает его неконкурентоспособным по сравнению с цитратом при медикаментозной терапии уратного нефролитиаза. Однако ацетазоламид – практически единственная возможность повысить рН мочи, не прибегая к введению солей, что в условиях тяжелой сердечной недостаточности крайне нежелательно.

Таким образом, медикаментозное лечение пациентов с нарушениями обмена пуринов представляет собой сложную и многогранную проблему, требующую междисциплинарного подхода.

Резюме:

В статье рассмотрены основные клинические варианты нарушений пуринового обмена, встречающиеся в урологической практике. Кратко отражена патофизиология нарушений метаболизма пуринов. Рассмотрены все клинические варианты подагрической нефропатии, в том числе особенности патогенеза и клинические проявления. В статье подробно рассмотрены основные подходы к медикаментозной терапии этих состояний с акцентом на специфическую терапию цитратом. Проанализирована доступная литература по данному вопросу. Продемонстрированы возможности применения цитрата как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами. Определены показания и противопоказания к применению этих препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Клименко П.М., Чабанов В.А., Акиншевич И.Ю. Возможности консервативного лечения больных уратным нефролитиазом. // Новости медицины и фармации. 2010. №3. С.5-7.

2. Федеральное руководство по использованию лекарсвенных средств (формулярная система). Выпуск Х. 2009 год. Под редакцией Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. Москва. ЗАО РИЦ «Человек и лекарство».

3. Нефрология. Руководство для врачей. Под редакцией И.Е. Тареевой. Москва. Медицина. 2000. 688с.

4. Нефрология. Национальное руководство. Под редакцией Н.А. Мухина. Москва. ГЭОТАР–Медиа. 2009. 716с.

5. Chugtai M.N., Khan F.A., Kaleem M., Ahmed M. Management of uric acid stone. // J Pak Med Assoc. 1992 Jul;42(7):153-5.

6. Petritsch P.H. Uric acid calculi: results of conservative treatment. // Urology. 1977 Dec;10(6):536-8.

7. Елисеев М.С., Денисов И.С., Барскова В.Г. Применение цитрата Уралит–У у больных подагрой и нефролитиазом. // Совpeменная ревматология. 2012. № 3. С.13-15.

8. Пасечников С.П., Митченко М.В. Современные аспекты цитратной терапии при мочекаменной болезни. Опыт применения препарата Уралит-У. // Здоровье мужчины. 2007. №3. С.109-113.

9. El-Gamal O., El-Bendary M., Ragab M., Rasheed M. Role of combined use of potassium citrate and tamsulosin in the management of uric acid distal ureteral calculi // Urological Research June 2012, Volume 40, Issue 3, pp 219-224.

10. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Ito Y., Yoshimura K., Yajima Y., Kino T., Nishikawa T. рЈe alkalizer citrate reduces serum uric Acid levels and improves renal // Endocr Res 2010;35(4):145-154.

11. Saito J., Matsuzawa Y., Ito H., Omura M., Kino T., Nishikawa T. Alkalizer Administration Improves Renal Function in Hyperuricemia Associated with Obesity. // Japanese Clinical Medicine 2013:4.

12. Butz M. Oxalate stone prophylaxis by alkalinizing therapy. // Urologe A. 1982 May;21(3):142-6.

13. Ito H. Combined administration of calcium and citrate reduces urinary oxalate excretion. // Hinyokika Kiyo. 1991 Oct;37(10):1107-10.

14. Berg C., Larsson L., Tiselius H.G. Effects of different doses of alkaline citrate on urine composition and crystallization of calcium oxalate. // Urological Research February 1990, Volume 18, Issue 1, pp 13-16.

15. Strassner C., Friesen A. Therapy of candiduria by alkalinization of urine. Oral treatment with potassium-sodium-hydrogen citrate. // http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7498850

16. Bruhl P., Hoefer-Janker H., Scheef W., Vahlensieck W. Prophylactic alkalization of the urine during cytostatic tumor treatment with the oxazaphosphorine derivatives, cyclophosphamide and ifosfamide. // Onkologie. 1979 Jun;2(3):120-4.

17. Sasagama I., Nakada T., Ishgooka M., Kubota Y., Sawamura T. Efect of standardized mixture of potassium and sodium citrate and citric acide (Uralit-U) on the correction of postoperative acidosis in patients who underwent uireterosigmostomy. // Nephron 1994;66:477-478.

18. Дзеранов Н.К., Рапопорт Л.М. Литолитическая терапия. Практические рекомендации. Москва. ООО «Информполиграф». 2011. 16с.

Прикрепленный файл	Размер
Скачать статью	346.13 кб

Терапевтические подходы к лечению почечной колики в отделении неотложной помощи: обзор Статья

В исследованиях были представлены терапевтические подходы к лечению почечной колики в отделении неотложной помощи. Однако в исследованиях; Обычным пунктом лечения почечной колики в отделении неотложной помощи было быстрое и полное купирование боли при почечной колике. В следующем разделе мы исследуем и объясним различные типы подходов к лечению почечной колики в отделениях неотложной помощи ().

3.1. Опиаты

Наркотики давно используются для обезболивания при почечной колике (5-7). Хотя такие наркотики, как морфин, кодеин и меперидин для обезболивания у пациентов с почечной коликой, эффективны, они мало влияют на основную причину почечной колики (простагландины) (1). Преимущества использования опиоидов включают: низкая стоимость, хороший эффект и возможность титрования. Однако большинству врачей неудобно использовать эти препараты из-за их побочных эффектов, которые включают: тошнота, рвота, седативный эффект, головокружение, головокружение, наркотическая зависимость, дезориентация, угнетение дыхания и гипотония (6, 7).Опиаты можно вводить по-разному, но предпочтительнее внутривенная форма из-за ее быстрого начала. Среди различных видов наркотиков чаще всего используется морфин, поскольку он сильнее и вызывает меньшее привыкание, чем меперидин. С другой стороны, недостаточно данных о влиянии опиатов на мышечный тонус мочеточника, и существуют определенные конфликты; некоторые данные предполагают, что тонус гладкой мускулатуры мочеточника повышается при приеме опиатов, в то время как другие предполагают отсутствие влияния опиатов на тонус гладкой мускулатуры мочеточника (7-9).

Кодеин и дигидрокодеин слабее морфина, но облегчают легкую или умеренную боль. Запор — один из основных побочных эффектов этих препаратов, поэтому длительное применение этих препаратов ограничено. Эффективность декстропропоксифена вдвое меньше, чем у кодеина, но его можно использовать в сочетании с парацетамолом (ко-проксамолом) для лечения легкой боли (при противопоказаниях к опиоидам). Имеется мало доказательств превосходства этой комбинации над парацетамолом (9, 12).

Трамадол — еще один наркотик с меньшим количеством потенциальных побочных эффектов, таких как: угнетение дыхания, запор или зависимость по сравнению с другими опиатами.Трамадол так же эффективен, как морфин, в уменьшении умеренной боли после операции, но менее эффективен при более сильной боли. Общие побочные эффекты этого препарата включают: головокружение, тошнота, сухость во рту и седативный эффект (9). Hazhir et al. оценивая эффект внутримышечного трамадола и меперидина, пришел к выводу, что эффект 100 мг трамадола аналогичен эффекту 50 мг петидина. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить терапевтический эффект трамадола в отношении уменьшения боли у пациентов с почечной коликой по сравнению с предыдущими методами лечения (14).

3.2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

НПВП по отдельности или в комбинации с опиоидами долгое время использовались для лечения боли при почечной колике (6). Обезболивающее действие этих препаратов связано с подавлением синтеза простагландинов. В результате НПВП предотвращают расширение афферентных артериальных сосудов и повышают проницаемость сосудов, что вызывает диурез и повышение давления в почечной лоханке. НПВП также уменьшают отек, воспаление и мышечную гиперактивность мочеточника (10).

Действие НПВП на облегчение боли при острой почечной колике сходно с действием опиатов. Единственным недостатком НПВП в пероральной или ректальной форме является отсроченное время начала действия по сравнению с внутривенным введением морфина. Доступны внутривенные формы НПВП, которые проявляются быстро, но побочные эффекты от внутривенных форм НПВП сообщаются чаще, чем от других типов лекарств. Осложнения при приеме НПВП включают; тошнота, рвота, ощущение жара или давления в груди, утомляемость и вялость (15).

В метаанализе, проведенном Holdigate et al. указывалось, что пациенты, которым были прописаны NDAID; требуется меньше лекарств для контроля боли, меньше тошноты и большее облегчение боли (8). Быстро растворяющаяся лекарственная форма пироксикама аналогична внутримышечному диклофенаку натрия в уменьшении боли у пациентов с почечной коликой. Более того, из-за простоты сублингвального применения пироксикама пациенты повышают приверженность к лечению (16).

В рандомизированном клиническом исследовании Phillips et al.изучалось влияние целекоксиба при лечении острой почечной колики. Пациенты получали целекоксиб 400 мг, затем 200 мг каждые 12 часов в течение 10 дней, а затем сравнивали с группой, получавшей плацебо. Позже был сделан вывод о том, что целекоксиб не влияет на прохождение камня в канале, но снижает потребность в анальгетиках (6).

Во время экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) для купирования боли часто используются НПВП. В своем исследовании Labanaris et al. обнаружили, что аспирин увеличивает риск кровотечения и преренальной гематомы (особенно если сопровождается неконтролируемой гипертензией) во время этого лечения; однако никаких доказательств повышенного риска кровотечения при приеме других НПВП не поступало (17).

Побочные эффекты НПВП со стороны желудочно-кишечного тракта связаны с подавлением синтеза защитных простагландинов слизистой оболочки желудка и повреждением слизистой оболочки желудочной кислотой. Использование НПВП длительного действия и медленного высвобождения увеличивает риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Относительный риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванного НПВП, составляет около 4,5 (3,8-5,3). Риск для ибупрофена (2,6) по сравнению с кеторолаком (14,54), очевидно, низок, в то время как для индометацина 5,4 и для диклофенака 3.98 (18).

Cohen et al. в своем обзоре «Сравнение действия диклофенака и кеторолака при лечении почечной колики» пришли к выводу, что нет существенной разницы в эффективности между двумя препаратами в облегчении боли у пациентов с почечной коликой (19). С другой стороны, по сравнению с внутримышечным кеторолаком (60 мг) и внутримышечным меперидином (150-100 мг) по Larkin et al. Был сделан вывод, что кеторолак лучше снижает боль при почечной колике у пациентов, чем меперидин (20).Кроме того, при совместном введении внутривенный морфин и кеторолак уменьшают боль лучше, чем любой другой препарат по отдельности (7).

НПВП также влияют на саморегулирующуюся систему почечного кровотока и снижают почечный кровоток. Этот эффект НПВП хорошо переносится здоровыми людьми без почечной недостаточности, но у пациентов с; перенесенное ранее заболевание почек, обезвоживание, цирроз печени и недавнее использование нефротоксических препаратов или контрастных веществ, они могут вызвать почечную недостаточность. Простагландины вызывают расширение сосудов в афферентных клубочковых артериях и играют жизненно важную роль в нормальной перфузии клубочков и скорости клубочковой фильтрации (СКФ).Поскольку НПВП подавляют синтез простагландинов, они приводят к сокращению афферентных артерий и снижению перфузионного давления почек. У пациентов с почечной коликой часто наблюдаются тошнота и рвота, которые могут приводить к обезвоживанию и в дальнейшем способствовать нарушению функции почек (15). Lafrance et al. в своем исследовании риска почечной недостаточности из-за селективных и неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов, пришли к выводу, что риск острой почечной недостаточности у пациентов, принимающих селективные ингибиторы фермента циклофосфамидоксигеназы (ЦОГ), ниже, чем у пациентов, не принимающих ингибиторы фермента циклофосфамидоксигеназы (ЦОГ). селективные агенты и ингибиторы ферментов (COXII); поэтому диклофенак, ибупрофен, напроксен и кеторолак менее опасны для почечной недостаточности (21).

У пациентов с ранее перенесенным сердечным заболеванием использование НПВП может привести к развитию сердечной недостаточности и сердечной декомпенсации из-за повышенного периферического сосудистого сопротивления и снижения почечной перфузии у пациентов с нарушенной функцией желудочков и компенсирующим повышением сосудорасширяющих простагландинов (15) . В обзоре НПВП и сердечной недостаточности Bleumink et al. пришли к выводу, что снижение почечного кровотока, клубочковой фильтрации и экскреции натрия увеличивает нагрузку на жидкости и повышенное системное сосудистое сопротивление, что может способствовать риску почечной недостаточности у восприимчивых пациентов (22).

Риск коронарных событий увеличивается у потребителей НПВП. Ингибиторы ЦОГ II увеличивают причину коронарных событий и инфаркта миокарда на 25%. Высокие дозы ибупрофена (800 мг 3 раза в день) и высокие дозы диклофенака (75 мг 2 раза в день) также связаны с риском коронарных событий; однако риск возникновения коронарного события у напроксена (500 мг 2 раза в день) ниже. Предполагается, что этот эффект связан с ингибированием агрегации тромбоцитов (23).

3.3. Альтернативные методы лечения

3.3.1. Парацетамол

Парацетамол (ацетаминофен) — безопасный и эффективный анальгетик с меньшим количеством побочных эффектов, чем НПВП и опиаты. Препарат можно вводить перорально, ректально или внутривенно (12). Несмотря на 50-летние исследования ацетаминофена, механизм действия этого препарата до сих пор полностью не охарактеризован (24). Однако из-за значительных концентраций в спинномозговой жидкости после приема препарата считается, что этот препарат действует на центральную нервную систему (25).Ацетаминофен действует путем ингибирования синтеза простагландинов (которые не вызывают воспалительной реакции) (26), кроме того, метаболиты ацетаминофена с N-арахидоноиламинофенолом (AM404) ингибируют эндогенные каннабиноиды, такие как обратный захват андамида в синаптической щели, и, следовательно, они вызывают обезболивающий эффект. (24). Внутривенное введение, по сравнению с пероральным или ректальным парацетамолом, имеет более быстрое начало действия благодаря его прямому попаданию в кровоток (27). Ацетаминофен хорошо переносится, и побочные эффекты возникают редко, но он может вызывать; слабость, гипотензия и повышенные ферменты печени (26).У пациентов с почечной недостаточностью из-за задержки выведения препарата период полувыведения увеличивается до пяти часов; Рекомендуемый интервал между приемом препарата у этих пациентов — шесть часов (25). Bektas et al. в своем исследовании, сравнивающем эффекты парацетамола и морфина на обезболивание при почечной колике, пришли к выводу, что внутривенный ацетаминофен оказывает гораздо большее влияние на уменьшение боли и имеет меньше побочных эффектов, чем внутривенный морфин (12). Grrisa et al. в другом исследовании, сравнивающем влияние парацетамола и пироксикама на почечную колику в облегчении боли, было высказано предположение, что обезболивание после введения однократной внутривенной дозы парацетамола было лучше, чем внутримышечное введение пироксикама (28).Ли и др. в своем исследовании сравнительных эффектов парацетамола и морфина для лечения боли после тиреоидэктомии пришли к выводу, что эффект 1 г парацетамола для внутривенного введения аналогичен 30 мг кеторолака на обезболивание, поэтому, когда НПВП противопоказаны, внутривенное введение парацетамола может быть эффективным. вариант (29).

3.3.2. Лидокаин

Лидокаин стал препаратом выбора при висцеральной и центральной боли. С другой стороны, когда наркотики неэффективны, введение лидокаина является полезной альтернативой, и нет нежелательных побочных эффектов, подобных побочным эффектам других наркотиков.Внутривенный лидокаин эффективен при лечении нейропатической боли, такой как: диабетическая нейропатия, послеоперационная боль, постгерпетическая боль, головные боли и неврологические злокачественные новообразования (3). Лидокаин — это анестезирующий амид, который обратимо блокирует потенциалзависимые натриевые каналы и, таким образом, может привести к подавлению передачи нервных импульсов. Системная токсичность, связанная с введением лидокаина, возникает из-за того, что он блокирует натриевые каналы в сердце и головном мозге. Симптомы отравления могут варьироваться от; легкие неврологические симптомы, трудноизлечимые судороги и сердечно-сосудистый коллапс (30).Однако, если его вводить в низких дозах, лидокаин является относительно безопасным лекарством. Аллергия на лидокаин приводит к повышенному риску сердечных аритмий и одышки у некоторых пациентов. Лидокаин эффективен, недорог и имеет несколько побочных эффектов, включая: головокружение, тошнота и запор. В целом частота побочных эффектов по сравнению с другими лекарственными средствами и наркотическими анальгетиками невысока. С другой стороны, широкий спектр побочных эффектов лидокаина предсказуем, но из-за более низкого периода полувыведения лидокаина симптомы токсичности лидокаина временны и быстро обратимы (3).

Ferrini et al. в своем обзоре использования лидокаина для лечения сильной или невропатической боли пришли к выводу, что лидокаин более эффективен для уменьшения висцеральной и центральной боли по сравнению с наркотиками. Кроме того, если употребление наркотиков неэффективно или у пациентов наблюдаются побочные эффекты, целесообразно принимать лидокаин (31-32). Soleimanpour et al. в своем исследовании сравнивали эффекты внутривенного введения лидокаина и морфина при лечении почечной колики в отделении неотложной помощи и обнаружили, что лидокаин значительно снижает боль по сравнению с морфином у пациентов с почечной коликой (3).

3.3.3. Hyoscine Butyl Bromide

Антимускариновые средства эффективны при лечении спазмов гладкой мускулатуры (особенно желудочно-кишечного тракта). Перистальтическая активность мочеполовой системы мочеточника контролируется вегетативной нервной системой, поэтому использование антимускариновых средств может быть эффективным (9). Гиосцина бутилбромид (Бускопан TM) представляет собой антимускариновый препарат, который блокирует действие ацетилхолина на окончании парасимпатических нервов в мышцах и железах (33), и теоретически он эффективен для снятия боли, связанной с обезболивающими препаратами при умеренной почечной колике. боль (2).

Holdgate et al. в своем обзоре о роли антимускариновых агентов (гиосцина бутилбромид) при почечной колике сообщается, что бускопан не снижает боли при почечной колике и не снижает потребность в дополнительных опиатах (2). В своем исследовании Kheirollahi et al. сравнили эффект комбинированного интраназального десмопрессина и внутримышечного гиосцина с одним гиосциамином при острой почечной колике, и они обнаружили, что комбинация гиосцина с одним десмопрессом более эффективна при почечной колике (34).Kheirollahi et al. В своем исследовании, сравнивающем действие гиосцина с диклофенаком и диклофенаком отдельно при лечении почечной колики, пришли к выводу, что комбинация диклофенака и гиосцина по сравнению с одним диклофенаком приводит к быстрому уменьшению боли при почечной колике (34). Song et al. в своем обзоре о влиянии добавления гиосцина к кеторолаку и морфину у пациентов с почечной коликой указано, что комбинация морфина и гиосцина с кеторолаком значительно снижает боль у пациентов.Это снижение статистически значимо, но клинически снижение интенсивности боли незначительно (36).

Гиосцина бутилбромид имеет очевидные побочные эффекты, в том числе: сухость слизистых оболочек, светобоязнь, покраснение лица, сухость кожи, потеря аккомодации, запор, задержка мочи и почечная колика, что ограничивает его обычное применение (9, 35-36).

3.3.4. Флороглюцин

Флороглюцин — препарат с сильным антимускариновым действием, который хорошо переносится (37), хотя имеется мало доказательств эффективности этих препаратов при почечной колике.В своем исследовании Boubaker et al. оценили анальгетический эффект этого препарата в сочетании с пироксикамом при почечной колике, было высказано предположение, что флороглюцин не влияет на уменьшение выраженности боли при добавлении к пироксикаму (37).

3.3.5. Дротаверин

Дротаверин является ингибитором фосфодиэстеразы 4 (PDE4) в гладких мышцах и обладает противоспазматической активностью без побочных антимускариновых эффектов. Этот препарат структурно похож на папаверин, а его структурная формула — диэтокси-1,2,3,4-тетрагидроизохинолин 1- (3,4-диэтоксибензилиден) -6,7 (38).Дротаверин обеспечивает эффективное обезболивание и используется при лечении почечной колики (39). Palea et al. в своем обзоре эффектов релаксации дротаверина на мышечное кольцо уретры человека, обнаружили, что эффект расслабления дротаверина на мышцы человека аналогичен таковому у других животных, и его сила примерно в шесть раз сильнее, чем у папаверина: следовательно, Преимущество миорелаксантов мочеточника может быть использовано при лечении пациентов с почечной коликой (39). Romics et al. в своем исследовании влияния дротаверина на боль при почечной колике сообщили, что интенсивность боли снизилась у более чем двух третей пациентов, получавших дротаверин внутривенно.Побочные эффекты дротаверина незначительны, но включают: кратковременное падение артериального давления, головокружение, тошнота и рвота (40).

3.3.6. Папаверина гидрохлорид

Папаверин, 1 — [(3, 4-диметоксифенил) метил] -6, -7-диметоксиизохинолин, способствует расслаблению гладких мышц и содержится в опиатных соединениях. Благодаря релаксационным свойствам этого препарата он используется для внутриартериальной инъекции как сосудорасширяющее средство при церебральном вазоспазме после субарахноидального кровоизлияния. Кроме того, он также используется в качестве терапевтического средства при эректильной дисфункции (импотенции) и почечной колике.Его фармакологические эффекты обусловлены блокированием потенциалзависимых калиевых каналов (41).

Asgari et al. в своем обзоре эффектов папаверина при лечении почечной колики пришли к выводу, что добавление папаверина к диклофенаку, по сравнению с одним диклофенаком, оказывает большее влияние на уменьшение боли. Единственный зарегистрированный побочный эффект папаверина — головокружение, которое возникает только у небольшого процента пациентов (2%) (42). Snir et al. пришли к выводу, что использование папаверина для лечения почечной колики так же эффективно, как и диклофенак натрия при лечении пациентов с почечной коликой в краткосрочной перспективе, и может быть эффективным при наличии противопоказаний к применению НПВП; однако обезболивающий эффект диклофенака при купировании боли длится дольше, чем у папаверина (43).Yencilek et al. сообщили, что папаверин более эффективен для снятия боли при почечной колике у пациентов с рефрактерной болью, чем традиционные агенты (44).

3.3.7. Аминофиллин

Аминофиллин — это метилксантин, производное теофиллина. Сила и продолжительность действия аминофиллина меньше, чем у теофиллина. Особенно расслабляет гладкие мышцы; мышцы стенок бронхов, стимуляция сердца и центральной нервной системы, диурез. Этот препарат также проникает через плацентарный барьер.Его механизм заключается в ингибировании неселективным ингибитором фосфодиэстеразы, который; увеличивает концентрацию внутриклеточного цАМФ, активирует PKA (протеинкиназу A), ингибирует TNF-α и синтез лейкотриенов и уменьшает воспаление. Второй механизм — неизбирательный антагонизм аденозиновых рецепторов (45). Аминофиллин — широко известный препарат, широко применяемый при лечении почечной колики (46).

Djaladat et al. в своем исследовании влияния аминофиллина на почечную колику пришли к выводу, что аминофиллин уменьшает боль при почечной колике у пациентов и снижает потребность в назначении наркотических средств (47).В своем исследовании с использованием местной инъекции аминофиллина во время трансуретральной литотрипсии Baregarnezhad et al. показали, что аминофиллин облегчает процедуру уретроскопии, увеличивает вероятность успешного лечения почечной колики с помощью (трансуретральной литотрипсии), сокращает время операции и снижает потребность в двойном J-катетере и волновой литотрипсии (45).

3.3.8. Нитраты

Нитраты, благодаря их влиянию на гладкую мускулатуру сосудов, были изучены при лечении почечной колики.Два исследования были проведены по влиянию динитрата изосорбида и тринитрата глицерина (9). Нитраты в гладких мышцах сосудов приводят к высвобождению оксида азота и, в конечном итоге, к повышению концентрации цГМФ, который препятствует гуанилилциклазе и расслаблению гладких мышц. Этот эффект вызван нитратами в гладких мышцах половых путей. Однако из-за короткого времени действия нитратов клиническая ценность релаксантных эффектов гладких мышц в мочеполовой системе невысока (48).Имеется мало данных о влиянии этих препаратов на почечную колику.

Kekec et al. изучили эффект добавления НПВП к изосорбиду динитрату при лечении почечной колики и пришли к выводу, что добавление изосорбида к теноксикаму, по сравнению с одним только теноксикамом, приводит к уменьшению тяжести боли, и это снижение интенсивности боли является клинически значимым. Побочные эффекты, наблюдаемые в этом исследовании: головные боли, приливы и ортостатическая гипотензия (48).

Hussain et al.в своем исследовании влияния пластырей тринитрата глицерина (GTN) на пациентов с камнями мочеточника диаметром менее 10 мм в течение шести недель пришли к выводу, что пациенты, которые использовали пластыри GTN, испытывали меньше эпизодов боли по сравнению с группами плацебо; однако этот показатель не был статистически значимым. В период лечения 27% пациентов прекратили лечение ГТН из-за головных болей (49).

3.3.9. Блокаторы кальциевых каналов

Исследования in vitro показали, что блокаторы кальциевых каналов снижают перистальтику мочеточника человека.Кальций необходим для поддержания потенциала действия в протоке мочеточника, а также для сокращения мочеточника. Блокаторы кальциевых каналов подавляют приток кальция, и поэтому ожидается, что они будут оказывать ингибирующее действие на активность мочеточника. Нифедипин оказался наиболее эффективным препаратом в этой категории (5, 9). Имеется мало доказательств эффективности нифедипина при острой почечной колике или его роли в облегчении прохождения протоковых камней.

В исследовании Porpiglia et al.(50) было обнаружено, что, хотя нифедипин не уменьшает боль в острой фазе, он может привести к удалению камня из канала за короткое время и снизить потребность в анальгетиках. Из-за их противовоспалительного действия стероиды назначают вместе с нифедипином; хотя они эффективны, следует учитывать риски длительного использования стероидов.

3.3.10. Альфа-блокатор

Активность мочеточника регулируется вегетативной нервной системой. В симпатической нервной системе α-волокна являются стимуляторами и ингибиторами β-адренорецепторов (9), кроме того, α-1-адренорецепторы доступны в мочеточнике человека.Эти рецепторы, особенно подгруппа 1Dα, играют роль в дилатации мышц детрузора и спазмах дистальной трети мочеточника (51). Блокирование альфа-адренорецепторов уменьшает спазмы и боль, а также способствует удалению камней из мочеточника (52).

Yilmaz et al. лечили почечную колику у пациентов с камнями дистального отдела мочеточника альфа-адреноблокаторами, и они обнаружили, что использование этих препаратов облегчает удаление камней мочеточника (53). Парсонс и др. в своем исследовании пациентов с камнями мочеточника показали, что альфа-адреноблокаторы могут повысить скорость удаления камней уретры (54).Sumer et al. разделили пациентов с мочекаменной болезнью на три группы и лечили каждую группу отдельно; комбинация диклофенака и альфа-адреноблокатора, комбинация диклофенака и преднизолона, а третья группа получала только диклофенак. В группе, получавшей комбинацию адиклофенака и альфа-адреноблокаторов, показатели удаления камней были выше по сравнению с двумя другими группами. Альфа-адреноблокаторы чаще используются в сочетании с антибиотиками и пероральной терапией кортикостероидами для медикаментозной экспульсивной терапии (МЭТ) (51).

МЕТ рассматривается при лечении пациентов с неосложненными камнями дистального отдела мочеточника перед уретроскопией или экстракорпоральной литотрипсией. Этот метод увеличивает вероятность успешного удаления камня и уменьшает мочеточниковую колику. У впервые диагностированных пациентов с камнями мочеточника менее 10 мм в диаметре симптомы контролируются; Однако необходимо периодическое обследование и наблюдение за пациентами. У этих пациентов рассматривается использование МЕТ для облегчения удаления камней из протоков.Имеются данные о том, что МЕТ снижает потребность в применении анальгезии и ускоряет отхождение камней из мочеточника диаметром менее 10 мм (фрагменты камня аналогичного размера после ударно-волновой литотрипсии (УВЛ)). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что МЕТ можно рассматривать как эффективное лечение (51).

Dellabella et al. предположили, что назначение тамсолозина приводит к удалению камней почти у всех пациентов за очень короткое время без необходимости госпитализации. В другом исследовании влияния тамсолозина на медикаментозное лечение юкставезикальных камней мочеточника был сделан вывод, что использование тамсолозина у пациентов увеличивает скорость удаления камней, снижает потребность в госпитализации и эндоскопических процедурах, а также обеспечивает лучший контроль за пациентами. колики (55).

3.3.11. Инъекции в триггерные точки

Инъекции в триггерные точки (TPI) применялись для контроля боли у пациентов с хронической, висцеральной и миофасцикулярной болью. У пациентов с почечной коликой местный анестетик вводится в ипсилатеральную заднюю поверхность триггерных точек. В этом методе пациента помещают в положение лежа и осторожно надавливают на триггерные точки концом шариковой ручки, а затем размечают с интервалом в 1 см в треугольной области, ограниченной краями ребер, позвоночника и подвздошной кости. гребень.Когда прикладывается давление и пациент чувствует боль, определяются триггерные точки. Затем 2-3 мл 1% лидокаина вводят в область диаметром около 3 см и с помощью длинной иглы (23 калибр, 6 см) вводят 5-10 мл 1% лидокаина в глубокую часть. поясничной мышцы (3, 11). Iguchi et al. использовали этот метод для контроля боли у пациентов с почечной коликой и пришли к выводу, что комбинация сульфирина и бутилскополамина была более эффективной и приводила к более быстрому купированию боли.Этот метод также прост, эффективен и безопасен (11). Другие альтернативные методы, такие как подкожная блокада паравертебрального нерва, блокировка симпатической цепи и введение катетера в верхнюю поясничную симпатическую цепь для непрерывной инфузии, также успешно используются при лечении почечной колики (3, 11).

Дополнительная терапия для улучшения прохождения камней

Rev Urol. 2005 Spring; 7 (2): 67–74.

Отделение урологии, Медицинская школа Университета Уэйк-Форест, Уинстон-Салем, Северная Каролина

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

У большинства людей с почечнокаменной болезнью есть небольшие камни мочеточника, которые выходят самопроизвольно. Однако во время этого процесса пациенты могут испытывать сильную боль, что значительно снижает качество их жизни и может ограничивать их профессиональные обязанности. Поэтому меры по облегчению прохождения камней принимаются единообразно. Мы обсуждаем методы улучшения самопроизвольного отхождения камней, а также удаления фрагментов, образовавшихся при экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.

Ключевые слова: Ударно-волновая литотрипсия, блокаторы кальциевых каналов, альфа-адреноблокаторы, прогестерон, ингибиторы ЦОГ-2, ингибиторы фосфодиэстеразы

У большинства людей с нефролитиазом есть небольшие камни мочеточника, которые проходят спонтанно. Однако во время этого процесса пациенты могут испытывать сильную боль, что значительно снижает качество их жизни и может ограничивать их профессиональные обязанности. Поэтому меры по облегчению прохождения камней принимаются единообразно.Здесь мы обсуждаем методы улучшения самопроизвольного отхождения камней, а также устранения фрагментов, образовавшихся при экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (УВЛ).

Физиология

Понимание механики транспорта мочи в собирательной системе и мочеточнике дает представление о методах, используемых для облегчения прохождения камней. Мочеточник и собирательная система состоят из гладких мышц синцитиального типа — гладких мышц без нервно-мышечных соединений. ¹ ^, ² Когда моча из протоков Беллини достигает чашечек, происходит сокращение чашечек, почечной лоханки и мочеточника.Сокращения чашечек более частые и сильные, чем сокращения таза. Сокращения в лоханке более частые и по амплитуде, чем в мочеточнике. ³ Эти отношения способствуют антеградному транспорту мочи в мочевой пузырь. Эти сократительные события управляются электрической активностью, вызванной начальной деполяризацией этих гладкомышечных клеток, способствующей притоку внутриклеточного кальция и приводящей к сокращению. Это также приводит к высвобождению кальция из саркоплазматической сети.⁴ ^— ⁸ Сокращения регулируются клетками кардиостимулятора, расположенными в этих областях. Трансмембранный потенциал покоя пейсмекерных клеток ниже, чем у других соседних клеток. ⁹ Электрическая активность пейсмекерных клеток возникает спонтанно.

Существует ряд внутриклеточных молекул вторичных мессенджеров, которые играют роль в сокращении, а также расслаблении гладких мышц. Циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) и циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) модулируют релаксацию, тогда как инозитол-1,4,5-трифосфат (IP ₃) и диацилглицерин (DG) участвуют в сокращении.¹⁰ ^— ¹⁶ Релаксация происходит после оттока кальция из клетки и перераспределения этого катиона внутри внутриклеточных органелл. Собирательная система и деятельность мочеточника не зависят от нервной системы, о чем свидетельствуют трансплантаты почечного трансплантата. ¹⁷ Однако вегетативная нервная система участвует в модуляции этих событий. Парасимпатическая активность способствует сокращению, тогда как симпатические влияния различны: α (сокращение) и ß (расслабление).¹⁸

Камни мочеточника могут вызвать затруднение транспорта мочи. При обструкции мочеточника происходит ряд динамических изменений, которые, как считается, модулируются несколькими вазоактивными веществами. Эксперименты на животных показывают, что почечный кровоток (RBF) увеличивается примерно на 90 минут сразу после обструкции и затем уменьшается. Давление в сборной системе повышается в течение первых 5 часов после закупорки, а затем снижается. ¹⁹ Считается, что начальное увеличение RBF опосредовано, по крайней мере частично, эйкозаноидами, такими как простагландин E ₂ и I ₂, и оксидом азота.²⁰ ^— ²³ Последующее снижение RBF было приписано ангиотензину II и эндотелину. ²⁴ ^— ²⁶ Впоследствии происходит увеличение внутрипросветного давления, диаметра мочеточника и длины проксимальнее точки обструкции. ²⁷ После кратковременного увеличения амплитуды и частоты сокращения гладких мышц они уменьшаются, и поток мочи зависит от гидростатических сил, создаваемых почками.²⁸ ^, ²⁹ Инфекция также может способствовать неэффективному переносу мочи.

Взаимодействие между поверхностью камня и слизистой оболочкой мочеточника вызывает воспаление на участке камня. Это может способствовать снижению податливости мочеточника и диаметра просвета, дополнительно препятствуя прохождению камней. ³⁰

Естественная история

Большинство камней мочеточника проходят самопроизвольно. Размер и положение камня влияют на проход камня. Уэно и его коллеги сообщили, что 286 из 520 (53%) пациентов с камнями мочеточника отошли от них спонтанно.Размер существенно повлиял на скорость прохождения и время прохождения. Средние размеры пройденных камней составляли длину (L) 6,3 мм и ширину (W) 4,0 мм; Камни, требующие удаления, имели средний размер 11,7 мм (Д) и 7,1 мм (Ш). Уэно и его коллеги сообщили, что спонтанный выход камня маловероятен, если ширина камня превышает 8 мм. ³¹ Морс и Резник сообщили о когорте с камнями мочеточника и стратифицированным проходом по ширине и положению камня. Частота спонтанного прохождения была следующей: ширина 1 мм, средний мочеточник (M) 85% и дистальный мочеточник (D) 100%; 2 мм шириной, проксимальный отдел мочеточника (P) 100%, M 83%, D 93%; Ширина 3 мм, P 42%, M 55%, D 69%; Ширина 4 мм, P 20%, M 62%, D 55%; Ширина 5 мм, P 6%, M 57%, D 45%; и шириной 6 мм, D 25%.Эти результаты показывают, что более мелкие камни, расположенные в среднем или дистальном отделе мочеточника, при предлежании более склонны к спонтанному выходу, чем более крупные, особенно в проксимальном отделе мочеточника. ³² Миллер и Кейн сообщили о подобных отношениях в проспективном исследовании. Они также расслоили результаты по времени до самопроизвольного прохождения. Потребовался 31 день для камней шириной менее 2 мм, 40 дней для камней шириной 2–4 мм и 39 дней для камней шириной 4–6 мм. ³³ В сериях Миллера и Кейна использовались измерения, полученные с помощью простой пленочной рентгенографии.Однако аналогичные результаты приводились для неконтрастной спиральной компьютерной томографии (КТ), используемого в настоящее время метода визуализации для первоначальной оценки пациентов с подозрением на наличие камня в мочеточнике. ³⁴

Фармакологическая терапия

Блокаторы кальциевых каналов

Сокращение гладких мышц мочеточника зависит от трансцеллюлярного и внутриклеточного потоков кальция. Камни могут вызвать спазм мочеточника, препятствующий прохождению камней. Эффективное фармакологическое средство подавляет спазм без значительного воздействия на перистальтику мочеточника, поскольку считается, что последняя способствует прохождению камней.Блокаторы кальциевых каналов, которые подавляют приток внеклеточного кальция, были прописаны для облегчения прохождения камней. Было показано, что нифедипин, верапамил и дилтиазем подавляют сокращение мочеточника у морских свинок и людей. ³⁵ ^— ³⁸ Кроме того, Hertle и Nawrath продемонстрировали, что верапамил и нифедипин подавляли быстрое фазовое сокращение, не влияя на медленное тоническое сокращение, предполагая, что спазм можно подавить, не влияя на перистальтическое сокращение.³⁷ ^, ³⁸

Исследования показывают, что комбинация нифедипина и терапии кортикостероидами эффективна для облегчения отхождения камней. Borghi и соавторы в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании 86 пациентов с камнями мочеточника менее 15 мм в ширину продемонстрировали статистически значимое увеличение частоты изгнания камней у пациентов, получавших 40 мг нифедипина и 16 мг метилпреднизолона ежедневно в течение максимум 45 дней. чем у пациентов, получавших плацебо и 16 мг метилпреднизолона ежедневно (86% против 65%).Кроме того, среднее время перехода было также статистически значимо меньше при использовании этого режима, чем при использовании плацебо (11,2 дня против 16,5 дней). Сообщенные побочные эффекты, связанные с лекарственными препаратами, были умеренными, в результате чего 9 субъектов прекратили участие в исследовании. Фактическая польза от стероидной терапии в этом исследовании не была определена, так как не было настоящего контроля или группы, получавшей только нифедипин. ³⁹ Точно так же Cooper и соавторы сообщили об увеличении частоты пассажа у пациентов с камнями мочеточника размером 2–6 мм в рандомизированном контролируемом исследовании.Контрольная группа получала 10 мг кеторолака 4 раза в день в течение 5 дней, затем суппозиторий оксикодон / ацетаминофен и прохлорперазин по мере необходимости, в то время как группа лечения получала контрольные препараты плюс 30 мг нифедипина XL ежедневно в течение 7 дней, 10 мг преднизона два раза в день в течение 5 дней. и триметоприм / сульфаметоксазол (двойная сила) ежедневно в течение 7 дней. Показатели пассажа были статистически значимо ниже для контрольной группы, чем для экспериментальной группы, 54% против 86%. Среднее количество потерянных рабочих дней в экспериментальной группе также статистически значимо уменьшилось (среднее значение 1.76 дней и 4,96 дней). Сообщалось, что побочные эффекты, связанные с лекарственными препаратами, были одинаковыми для обеих групп и не привели к отмене исследования. ⁴⁰

Совсем недавно Porpiglia и его коллеги в рандомизированном проспективном исследовании продемонстрировали эффективность нифедипина и дефлазакорта (пероральный стероид) при лечении камней в дистальных отделах мочеточника длиной ≤ 10 мм. Частота спонтанного пассажа для контрольной группы (75 мг диклофенака по мере необходимости) была статистически значимо ниже, 35%, по сравнению с 79% для группы лечения (30 мг дефлазакорта в день в течение до 10 дней, 30 мг нифедипина в день в течение периода до 10 дней). 4 недели, по необходимости 75 мг диклофенака).Среднее время до изгнания также статистически значимо уменьшилось в группе лечения (7 дней против 20 дней), как и среднее количество использованного диклофенака (15 мг против 105 мг). Серьезные побочные эффекты были минимальными, но включали преходящую гипотензию и учащенное сердцебиение. ⁴¹

α-Адреноблокаторы

Хотя гладкие мышцы мочеточника не имеют прямой иннервации, их сократительная активность регулируется вегетативной нервной системой. Стимуляция α-1 адренорецепторов увеличивает частоту и амплитуду сокращений.Фармакологический агент, который противодействует активности рецептора α-1, должен, следовательно, уменьшать сократительную активность, связанную со спазмом мочеточника, вызванным камнями, тем самым облегчая прохождение. Peters и Eckstein продемонстрировали, что в закупоренных и частично закупоренных мочеточниках собак фентоламин (неселективный антагонист α) снижает частоту сокращений, что приводит к статистически значимому увеличению потока мочи в частично закупоренном мочеточнике. Однако не было отмечено значительного влияния фентоламина на амплитуду сокращения.⁴² Линдси и его коллеги обнаружили, что имплантация камней в мочеточники собак вызывала перистальтические волны более высокого давления, чем в контрольной группе. Эта гиперперистальтика была уменьшена введением неселективного антагониста α феноксибензамина. ⁴³

Имеются сообщения, указывающие на то, что введение селективных блокаторов α-1 облегчает прохождение камней в мочеточнике. Червенаков и соавторы в нерандомизированном исследовании вводили 0,4 мг тамсулозина, селективного антагониста α-1, в день 51 пациенту с камнями мочеточника (среднее значение W 4.0 мм и средняя длина 7,6 мм) и сравнили их с аналогичным количеством пациентов с камнями мочеточника аналогичного размера (средняя ширина 3,8 мм и средняя длина 7,5 мм), получающих стандартную поддерживающую терапию. У 41 из 51 (80,4%), получавших тамсулозин, камни спонтанно изошли по сравнению с 32 (62,8%) в другой когорте. Время перехода также было более быстрым в группе тамсулозина. ⁴⁴ Недавнее рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Dellabella и соавторами, продемонстрировало, что тамсулозин может быть эффективным в облегчении прохождения камней в дистальном отделе мочеточника.У пациентов в этом исследовании были камни шириной от 3,8 мм до 13 мм. Пациентам в экспериментальной группе давали перорально флороглюцинетриметосибензол 3 раза в день в течение до 4 недель, дефлазакорт 30 мг в день в течение 10 дней, котримоксазол дважды в день в течение 8 дней и 75 мг диклофенака внутримышечно по мере необходимости, в то время как группа лечения получала 0,4 мг. тамсулозин ежедневно в течение до 4 недель с теми же дозировками дефлазакорта, ко-тримоксазола и диклофенака. Показатели прохождения были 70% для группы плацебо и 100% для группы лечения.Кроме того, среднее количество часов до изгнания (111,1 против 65,7), среднее количество инъекций анальгетика (2,83 против 0,13), количество госпитализаций (10 против 0) и количество камней, требующих уретероскопического вмешательства (9 против 0), были статистически значимо уменьшены в лечебная группа. Ни у одного из 60 пациентов, включенных в исследование, не было отмечено побочных эффектов, связанных с приемом лекарств. ⁴⁵ Совсем недавно Деллабелла и соавторы показали в другом рандомизированном контролируемом исследовании, что лечение пациентов с дистальными камнями мочеточника тамсулозином превосходит как плацебо, так и нифедипин.Все включенные в исследование субъекты получали дефлазакорт по 30 мг ежедневно в течение 10 дней, ко-тримоксазол два раза в день в течение 8 дней и 75 мг диклофенака внутримышечно по мере необходимости. Контрольная группа получала таблетки флороглюцинетриметосибензола 3 раза в день, а группы лечения получали либо тамсулозин 0,4 мг в день, либо 30 мг нифедипина с замедленным высвобождением в день. В группе, получавшей тамсулозин, наблюдалось более статистически значимое увеличение частоты пассажа, чем в контрольной группе и группе нифедипина (97,1% против 65.7% и 75,6% соответственно). Кроме того, для группы, получавшей тамсулозин, также было продемонстрировано статистически значимое уменьшение времени до пассажа, более низкая потребность в анальгетиках, уменьшение количества потерянных рабочих дней, а также уменьшение количества госпитализаций и необходимости эндоскопического удаления камней. Побочные эффекты, связанные с лекарственными препаратами, не упоминались, хотя все 210 пациентов завершили исследование. ⁴⁶ Теразозин, еще один селективный антагонист α-1-адренорецепторов, также недавно показал способность облегчать отхождение камней.Текин и его коллеги в проспективном рандомизированном исследовании 75 пациентов с дистальными камнями мочеточника шириной ≤ 15 мм обнаружили, что пациенты, получавшие теразозин в дозе 5 мг ежедневно в течение 4 недель, имели более статистически значимое увеличение частоты прохождения камней, чем пациенты, не получавшие лечения. (77% против 46%). Лечение теразозином было особенно эффективным при камнях <8 мм, так как в этой подгруппе было отмечено статистически значимое увеличение частоты пассажа (95% против 56%). Побочные эффекты, связанные с лекарствами, были минимальными, и ни один пациент не выбыл из исследования.⁴⁷

Нестероидные противовоспалительные препараты

Исследования мочеточника человека in vitro показали, что простагландины увеличивают сократимость гладких мышц мочеточника. ⁴⁸ ^, ⁴⁹ Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВП), которые ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ), фермент, участвующий в синтезе простагландинов из жирных кислот, широко используются при лечении пациентов с почечной коликой. Их преимущества основаны на различных механизмах, включая снижение RBF, которое снижает давление в собирательной системе, расслабление гладких мышц мочеточника и уменьшение отека мочеточника, вызванного камнями.Предполагается, что последние 2 эффекта НПВП также способствуют отхождению камней. В двух рандомизированных контролируемых испытаниях оценивалась способность НПВП облегчать отхождение камней. Капур и его коллеги продемонстрировали, что пациенты, получавшие свечи с индометацином (неселективный ингибитор ЦОГ), не испытывали увеличения частоты прохождения камней или уменьшения времени прохождения по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Однако пациентам, получавшим индометацин, действительно требовалось статистически значимое уменьшение количества наркотических анальгетиков.⁵⁰ Laerum и соавторы показали, что пероральный диклофенак, неселективный ингибитор ЦОГ, не увеличивал частоту изгнания камней по сравнению с плацебо. Однако диклофенак значительно уменьшил боль и количество госпитализаций. ⁵¹

Прогестерон

Повышенная распространенность гидроуретеронефроза, начинающегося во втором триместре беременности и заканчивающегося в течение 1 месяца после родов, предполагает, что прогестерон и / или эстроген могут влиять на функцию мочеточника. Было высказано предположение, что прогестерон способствует расширению мочеточника во время беременности и замедляет скорость его исчезновения в послеродовом периоде.Миккельсен и его коллеги пролечили 24 пациента обоего пола внутримышечной дозой гидроксипрогестерона 250 мг, чтобы увидеть, облегчит ли это отхождение камней. У четырнадцати пациентов (59%) конкременты прошли, а всем остальным потребовалось хирургическое удаление. ⁵² Однако эффективность этого подхода не может быть определена, поскольку не было контрольной группы.

Будущее направление фармакотерапии

Ингибиторы ЦОГ-2

Вышеупомянутые исследования показывают, что неселективные ингибиторы ЦОГ неэффективны в облегчении отхождения камней.Однако ингибиторы ЦОГ-2 в этой ситуации не оценивались. Они могут оказаться эффективными агентами для облегчения прохождения камней. Накада и соавторы обнаружили, что белок ЦОГ-2 и его мРНК экспрессируются в большей степени в мочеточнике человека с обструкцией, чем в нормальном мочеточнике человека. ⁵³ Кроме того, эта группа продемонстрировала, что селективный ингибитор ЦОГ-2 снижает сократительную способность как мочеточника человека, так и мочеточника свиньи. ⁵³ ^, ⁵⁴

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Вторые мессенджеры, цАМФ и цГМФ, являются медиаторами расслабления гладких мышц.Распад цАМФ и цГМФ происходит за счет активности семейства изоферментов, известных как фосфодиэстеразы. Ингибиторы фосфодиэстеразы (PDE) — это класс препаратов, которые ингибируют расщепление цАМФ и цГМФ, усиливая расслабление гладких мышц. Следовательно, ингибиторы ФДЭ могут уменьшить спазм мочеточника и облегчить отхождение камней. Хотя было показано, что неселективные ингибиторы ФДЭ, такие как папаверин, ослабляют почечную колику, исследования на животных показали, что системные побочные эффекты могут сделать их непригодными для клинического применения.⁵⁵ ^, ⁵⁶ Taher и его коллеги определили, что изофермент PDE IV доминирует над другими PDE в регуляции гладкой мускулатуры мочеточника. ⁵⁷ Было показано, что ролипрам, селективный ингибитор ФДЭ IV, способствует расслаблению мочеточника. Кюн и соавторы оценили способность нитропруссида натрия и различных ингибиторов ФДЭ способствовать расслаблению эксплантированного мочеточника человека. Они обнаружили, что нитропруссид натрия и ролипрам были наиболее эффективными в стимулировании релаксации мочеточника тестируемых агентов.⁵⁸ Becker et al. Показали, что у кроликов ролипрам способствует расслаблению мочеточника без значительного воздействия на системное кровяное давление. ⁵⁵ Совсем недавно Romics и его коллеги в рандомизированном двойном контролируемом исследовании показали, что дротаверин, селективный ингибитор ФДЭ IV, значительно снижает острую почечную колику по сравнению с плацебо. ⁵⁹ Хотя в исследованиях ингибиторы ФДЭ не оценивались как агенты, способствующие отхождению камней, вышеупомянутые свойства предполагают, что это следует изучить.

Ударно-волновая литотрипсия и дополнительная терапия

Ударно-волновая литотрипсия (УВЛ) может быть эффективным методом лечения пациентов с камнями верхних мочевых путей. Однако существенным недостатком УВЛ является то, что пациенты должны пройти через фрагменты камня. Камни, оставшиеся в почках после УВЛ, могут действовать как очаги роста камней. Пациентам с камнями мочеточника, которые не проходят, обычно требуются более инвазивные методы лечения, такие как уретероскопия, чтобы избавиться от камней. Таким образом, методы, способствующие полному удалению камней после УВЛ, заслуживают внимания.Были предложены различные способы улучшения этих каменных фрагментов.

Медицинская терапия

Медикаментозная терапия использовалась для ускорения отхождения камней у пациентов, перенесших УВЛ камней мочеточника. Porpiglia и соавторы в проспективном рандомизированном исследовании продемонстрировали, что 40 пациентов, перенесших УВЛ по поводу камней мочеточника, которые получали 30 мг нифедипина с медленным высвобождением и 30 мг дефлазакорта ежедневно в течение 10 дней, имели статистически значимое увеличение полного отхождения камней по сравнению с 40 пациентами, получавшими плацебо (75% против 50%).Кроме того, пациентам в группе лечения требовалось статистически более низкое общее количество диклофенака для обезболивания (37,5 мг против 86,25 мг). В обеих группах не было зарегистрировано значительных побочных эффектов, связанных с приемом лекарств. ⁶⁰ Хотя это обнадеживающие результаты, для подтверждения необходимы дополнительные клинические испытания.

Инверсионная терапия и физиотерапия

Было показано, что фрагменты камня, образовавшиеся в результате УВЛ, накапливаются в нижних чашечках. ⁶¹ ^, ⁶² Гравитация, а также геометрическая конфигурация почечной собирающей системы могут играть роль в этом процессе.⁶² Было высказано предположение, что инверсионная терапия, механическая перкуссия и введение диуретиков или их комбинация могут улучшить прохождение камней нижнего полюса. ⁶³ Браунли и его коллеги оценили безопасность инверсии с принудительной гидратацией, перкуссией и диурезом, а также протестировали преимущества однократных и многократных сеансов. ⁶⁴ Первоначально были протестированы девять здоровых добровольцев. Они получили 2 литра внутривенной гидратации в течение 1 часа, 20 мг фуросемида внутривенно и были перевернуты на 2.5 часов без осложнений. Затем были обследованы пациенты с фрагментами камня нижнего полюса после УВЛ. Шестнадцать пациентов были подвергнуты тому же протоколу; У 12 пациентов отломки прошли, а у 2 камни исчезли после 1 сеанса терапии. Еще 8 пациентов с отломками нижнего полюса прошли несколько сеансов инверсионной терапии в сочетании с перкуссионной терапией, проводимой членом семьи дома. Лечение началось в течение 7 дней после УВЛ, и пациенты были проинструктированы использовать эти приемы 3–4 раза в день в течение 2 недель.Они увлажняли себя, выпивая 1 литр воды перед этими занятиями. Семь из 8 (86%) пациентов, которые начали этот процесс в течение 1 недели после того, как УВЛ избавились от камней. Это пилотное исследование продемонстрировало потенциальную эффективность инверсионной и перкуссионной терапии, особенно при регулярном повторении в течение нескольких недель. D’a Honey и соавторы обследовали 12 пациентов с остаточными фрагментами камней нижнего полюса, по крайней мере, через 2 недели после УВЛ, которых лечили механической перкуссией, инверсией и диурезом, индуцированным 20 мг внутривенного фуросемида непосредственно перед началом терапии.⁶⁵ Пациентам был проведен всего 1 сеанс лечения. У 8 пациентов нижний полюс был полностью очищен от каменных обломков после лечения, что оценивалось с помощью простой рентгенографии. У четырех пациентов обломки камней прошли во время первого послеоперационного периода после мочеиспускания, а у 10 пациентов — в течение 2-недельного периода последующего наблюдения. Хотя это исследование показало потенциальную пользу этого режима, оно снова было ограничено отсутствием контрольной группы.

Тем не менее, эта же группа провела исследование, в котором режим механической перкуссии, инверсии и диуреза, вызванного фуросемидом, сравнивался с наблюдением только у пациентов, у которых были фрагменты камней нижней чашечки не более 4 мм в диаметре через 3 месяца после УВЛ.⁶⁶ В исследование были включены 69 пациентов. Тридцать пять пациентов были рандомизированы для получения схемы лечения с инверсией не менее 60 °, 20 мг внутривенного фуросемида и наложения грудного перкуссионного устройства на бок в течение 10 минут один раз в неделю в течение 3 недель или до тех пор, пока у пациента не исчезнут камни. . В группе лечения статистически значимо выше уровень отсутствия камней, чем в группе наблюдения (40% против 3%), а у остальных пациентов, получавших лечение, наблюдалось статистически значимое снижение количества камней.Кроме того, имел место пересечение лечения для тех, у кого были камни, оставшиеся после наблюдения, и подобная степень успеха была достигнута с этим режимом.

Одно исследование не продемонстрировало каких-либо преимуществ такого подхода. Нетто и его коллеги не смогли продемонстрировать улучшение прохождения мелких каменных обломков у пациентов, которые прошли несколько сеансов контролируемой инверсионной терапии, диуреза и перкуссии после УВЛ. ⁶⁷ У пациентов, включенных в исследование, были фрагменты камней не более 3 мм в диаметре, и инверсионно-перкуссионная терапия была начата через 3-5 дней после УВЛ, 3-4 раза в день в течение 4 недель.Не применялись диуретики или внутривенное введение жидкости; однако пациентов просили выпить 1 литр воды за 15 минут до лечения. В контрольной группе уровень отсутствия камней через 3 месяца после УВЛ был выше (84%), чем в группе, получавшей дополнительную терапию (64,7%).

Хотя преимущества такой схемы окончательно не установлены, ее разумно рассмотреть для пациентов с фрагментами нижнего полюса, поскольку она обычно хорошо переносится. Исследования необходимы для подтверждения того, что это работает, и для определения наилучшей частоты и продолжительности терапии.

Выводы

В этом обзоре освещается интересная область урологии, в которой есть много возможностей для инноваций и роста. Определенные шаги облегчат этот процесс. Для оценки эффективности и безопасности таких подходов необходимы более продуманные клинические испытания. Также необходимы более глубокое понимание системы сбора и физиологии мочеточника, а также разработка более совершенных моделей на животных для оценки прохождения камней. Важной целью является возможность лучше предсказать, у кого из них спонтанно выйдут камни, и получить пользу от фармакотерапии.Это может быть достигнуто за счет усовершенствования компьютерной томографии и разработки неинвазивных методов оценки динамики системы сбора данных.

Основные моменты

Взаимодействие между поверхностью камня и слизистой оболочкой мочеточника вызывает воспаление на участке камня. Это может способствовать снижению податливости мочеточника и диаметра просвета, дополнительно препятствуя прохождению камней.
Большинство камней мочеточника проходят самопроизвольно.
Блокаторы кальциевых каналов, которые подавляют приток внеклеточного кальция, были прописаны для облегчения прохождения камней; верапамил и нифедипин подавляют быстрое фазовое сокращение, не влияя на медленное тоническое сокращение, что позволяет предположить, что спазм мочеточника может быть подавлен, не влияя на перистальтическое сокращение.
Стимуляция α-1 адренорецепторов увеличивает частоту и амплитуду сокращений. Фармакологический агент, который противодействует активности рецептора α-1, должен снижать сократительную активность, связанную со спазмом мочеточника, вызванным камнями, облегчая прохождение.
Исследования мочеточника человека in vitro показали, что простагландины увеличивают сократимость гладких мышц мочеточника.
Ударно-волновая литотрипсия может быть эффективным методом лечения пациентов с камнями верхних мочевых путей.Медикаментозная терапия использовалась для ускорения прохождения камней у пациентов, перенесших ударно-волновую литотрипсию камней мочеточника.
Было высказано предположение, что инверсионная терапия, механическая перкуссия и введение диуретиков или их комбинации могут улучшить прохождение камней нижнего полюса.

Ссылки

1. Engelmann TW. Zur Physiologie des Ureters. Pflugers Arch. 1869; 2: 243. [Google Scholar] 2. Энгельманн TW. Uber die electrische Erregung des Ureter, mit Bemerkungen uber die electrische Erregung im Allgemeinen.Pflugers Arch. 1870; 2: 247. [Google Scholar] 3. Морита Т., Исидзука Г., Цучида С. Инициирование и распространение стимула от почечного тазового водителя ритма в почках свиньи. Инвестируй Урол. 1981; 19: 157–160. [PubMed] [Google Scholar] 4. Брэдинг А.Ф., Бурдыга ТДВ, Скрипнюк З.Д. Влияние папаверина на электрическую и механическую активность мочеточника морской свинки. J. Physiol (Лондон) 1983; 334: 79–89. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Hertle L, Nawrath H. Стимуляция потенциалозависимых сокращений активатором кальциевых каналов Bay K 8644 в мочевыводящих путях человека in vitro.J Urol. 1989; 141: 1014–1018. [PubMed] [Google Scholar] 6. Йошида М, Латифпур Дж, Вайс РМ. Возрастные изменения рецепторов антагонистов кальция в мочеточнике кролика. Dev Pharmacol Ther. 1992. 18: 100–107. [PubMed] [Google Scholar] 7. Maggi CA, Giuliani S, Santicioli P. Влияние Bay K8644 и рианодина на рефрактерный период, потенциал действия и механический ответ мочеточника морской свинки на электрическую стимуляцию. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 1994; 349: 510–522. [PubMed] [Google Scholar] 8. Maggi CA, Джулиани С.Фармакологический анализ кальциевых каналов, участвующих в фазовой и тонической реакции мочеточника морской свинки на высокий уровень калия. J Auton Pharmacol. 1995; 15: 55–64. [PubMed] [Google Scholar] 9. Lang RJ, Zhang Y. Влияние блокаторов K + каналов на спонтанную электрическую и сократительную активность в проксимальных отделах почечной лоханки морской свинки. J Urol. 1996. 155: 332–336. [PubMed] [Google Scholar] 10. Андерссон Р., Нильссон К. Циклический АМФ и кальций в расслаблении гладкой мускулатуры кишечника. Nat New Biol.1972; 238: 119–120. [PubMed] [Google Scholar] 11. Weiss RM, Vulliemoz Y, Verosky M, et al. Активность аденилатциклазы и фосфодиэстеразы в мочеточнике кролика. Инвестируй Урол. 1977; 15: 15–18. [PubMed] [Google Scholar] 12. Weiss RM, Hardman JG, Wells JN. Устойчивость отдельной формы активности фосфодиэстеразы мочеточников собак к ингибированию ксантинами и папаверином. Biochem Pharmacol. 1981; 30: 2371–2374. [PubMed] [Google Scholar] 13. Стиф К.Г., Тахер А., Трасс М. и др. Изоферменты фосфодиэстеразы в гладких мышцах мочеточника человека: идентификация, характеристика и функциональные эффекты различных ингибиторов фосфодиэстеразы in vitro.Urol Int. 1995; 55: 183–189. [PubMed] [Google Scholar] 15. Парк С., Расмуссен Х. Активация сокращения гладких мышц трахеи: синергизм между Са2 + и активаторами протеинкиназы С. Proc Natl Acad Sci U S. A. 1985; 82: 8835–8839. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Nishizuka Y. Роль протеинкиназы C в трансдукции сигнала клеточной поверхности и продукции опухоли. Природа. 1984. 308: 693–698. [PubMed] [Google Scholar] 17. О’Конор В.Дж., младший, Доусон-Эдвардс П. Роль мочеточника при трансплантации почек.I: Исследования денервированного мочеточника с особым упором на мочеточниковый анастомоз. J Urol. 1959; 82: 566–572. [PubMed] [Google Scholar] 18. Морита Т., Вада И., Саеки Х. и др. Мочеточниковый транспорт: изменения объема болюса, перистальтики, внутрипросветного давления и объема потока в результате приема вегетативных препаратов. J Urol. 1987. 137: 132–135. [PubMed] [Google Scholar] 19. Муди Т.Е., Вон Э.Д., младший, Гилленуотер Дж. Взаимосвязь между почечным кровотоком и мочеточниковым давлением в течение 18 часов полной односторонней окклюзии уретры.Последствия для изменения участков повышенного сопротивления почек. Инвестируй Урол. 1975. 13: 246–251. [PubMed] [Google Scholar] 20. Аллен Дж. Т., Воан ЭД, младший, Гилленуотер Дж. Влияние индометацина на почечный кровоток и давление в мочеточнике при односторонней обструкции мочеточника у бодрствующих собак. Инвестируй Урол. 1978; 15: 324–327. [PubMed] [Google Scholar] 21. Карри М.Г., Нидлман П. Почечный метаболизм арахадоновой кислоты. Энн Рев Физиол. 1984. 46: 327–341. [PubMed] [Google Scholar] 22. Моррисон А.Р., Нисикава К., Нидлман П.Разоблачение синтеза тромбоксана А2 обструкцией мочеточника в почке кролика. Природа. 1977; 267: 259–260. [PubMed] [Google Scholar] 23. Шевалье Р.Л., Торнхилл Б.А., Гомес Р.А. EDRF модулирует почечную гемодинамику при односторонней обструкции мочеточника у крысы. Kidney Int. 1992; 42: 400–406. [PubMed] [Google Scholar] 24. Franke J, Mc Dougal W. Механизм сохранения функции почек при обструкции эналаприлом. J Urol. 1991; 145: 466a. [Google Scholar] 25. Пиментел Дж. Л., младший, Мартинес-Мальдонадо М., Уилкокс Дж. Н. и др.Регуляция ренин-ангиотензиновой системы при односторонней обструкции мочеточника. Kidney Int. 1993; 44: 390–400. [PubMed] [Google Scholar] 26. Сайед Н., Гулми Ф., Чоу С. и др. Почечные действия эндотелина-1 при блокаде рецепторов эндотелина BE-18257B. J Urol. 1998. 159: 563–566. [PubMed] [Google Scholar] 27. Бьянкани П., Забинский М.П., Вайс Р.М. Двумерная деформация остро обструкции мочеточника кролика in vitro. Am J Physiol. 1973; 225: 671–674. [PubMed] [Google Scholar] 28. Роуз Дж. Г., Гилленуотер Дж. Я. Патофизиология обструкции мочеточника.Am J Physiol. 1973; 225: 830–837. [PubMed] [Google Scholar] 29. Роуз Дж. Г., Гилленуотер Дж. Я. Влияние обструкции на функцию мочеточника. Урология. 1978; 12: 139–145. [PubMed] [Google Scholar] 30. Холмлунд Д., Хасслер О. Метод изучения реакции мочеточника на искусственные конкременты. Acta Chir Scand. 1965; 130: 335–343. [PubMed] [Google Scholar] 31. Уэно А., Кавамура Т., Огава А., Такаясу Х. Связь спонтанного прохождения камней мочеточника с размером. Урология. 1977; 10: 544–546. [PubMed] [Google Scholar] 32. Морс Р. М., Резник М. И..Камни мочеточника: естественная история и лечение в эпоху передовых технологий. J Urol. 1991; 145: 263–265. [PubMed] [Google Scholar] 33. Миллер О.Ф., Кейн CJ. Время до выхода камня при обнаруженных камнях мочеточника: руководство для обучения пациентов. J Urol. 1999. 162: 688–691. [PubMed] [Google Scholar] 34. Coll DM, Варанелли MJ, Смит RC. Связь спонтанного прохождения камней в мочеточнике с размером и расположением камня, выявленная с помощью неулучшенной спиральной компьютерной томографии. AJR Am J Roentgenol. 2002. 178: 101–103. [PubMed] [Google Scholar] 35.Голенхофен К., Ламмель Э. Селективное подавление некоторых компонентов спонтанной активности в различных типах гладкой мускулатуры ипровератрилом (верапамилом). Pfleugers Arch. 1972; 331: 233–243. [PubMed] [Google Scholar] 36. Forman A, Andersson KE, Henriksson I, et al. Влияние нифедипина на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей человека in vitro и in vivo. Acta Pharmacol Toxicol (Копен) 1978; 43: 111–118. [PubMed] [Google Scholar] 37. Hertle L, Nawrath H. Блокада кальциевых каналов в гладких мышцах верхних мочевых путей человека.I. Влияние на активацию, вызванную деполяризацией. J Urol. 1984. 132: 1265–1269. [PubMed] [Google Scholar] 38. Hertle L, Nawrath H. Блокада кальциевых каналов в гладких мышцах верхних мочевых путей человека. II. Влияние на активацию, вызванную норэпинефрином. J Urol. 1984. 132: 1270–1274. [PubMed] [Google Scholar] 39. Борги Л., Меши Т., Амато Ф. и др. Нифедипин и метилпреднизолон в облегчении отхождения камней из мочеточника: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Urol. 1994; 152: 1095–1098.[PubMed] [Google Scholar] 40. Купер Дж. Т., Стек GM, Купер Т.П. Интенсивное лечение камней мочеточника. Урология. 2000. 56: 575–578. [PubMed] [Google Scholar] 41. Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C, Fontana D. Эффективность нифедипина и дефлазакорта в лечении камней в дистальном отделе мочеточника. Урология. 2000; 56: 579–582. [PubMed] [Google Scholar] 42. Peters HJ, Eckstein W. Возможные фармакологические средства лечения почечной колики. Urol Res. 1975. 4: 55–59. [PubMed] [Google Scholar] 43. Линдси Д., Паркер Д.А., Арганец Т. и др.Модификация дипироном (норамидопиринметансульфонатом) вызванной камнями гиперперистальтики мочеточника у собак. Urol Res. 1979; 7: 13–17. [PubMed] [Google Scholar] 44. Червенаков И., Филло Дж., Мардиак Дж. И др. Быстрое устранение уретеролитиаза нижних отделов мочеточников с помощью альфа-1-адреноблокатора — тамсулозина. Int Urol Nephrol. 2002; 34: 25–29. [PubMed] [Google Scholar] 45. Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Эффективность тамсулозина при лечении юкставезикальных камней мочеточника. J Urol.2003; 170: 2202–2205. [PubMed] [Google Scholar] 46. Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Лечебно-выталкивающая терапия при камнях дистального отдела мочеточника: что является оптимальным выбором [аннотация]? J Urol. 2004; 171 (Дополнение): 1151. Абстрактный. [Google Scholar] 47. Текин А., Алкан Э., Бейсель М. и др. Терапия, блокирующая рецепторы альфа-1 для камней нижних отделов мочеточника: рандомизированное проспективное исследование [аннотация] J Urol. 2004; 171 (Дополнение): 1152. Абстрактный. [Google Scholar] 48. Коул RS, Фрай CH, Shuttleworth KED. Действие простагландинов на изолированные гладкие мышцы мочеточника человека.Br J Urol. 1988. 61: 19–26. [PubMed] [Google Scholar] 49. Цвергель У., Цвергель Т., Циглер М. Эффекты простагландинов и ингибиторов простагландинсинтетазы на остро обструкцию почек у собак. Urol Int. 1991; 47: 64–69. [PubMed] [Google Scholar] 50. Капур Д.А., Вейцель С., Мовад Дж. Дж. И др. Использование свечей с индометацином для профилактики рецидивирующих мочеточниковых колик. J Urol. 1989; 142: 1428–1430. [PubMed] [Google Scholar] 51. Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, et al. Диклофенак для приема внутрь в профилактике рецидивов почечной колики.Eur Urol. 1995; 28: 108–111. [PubMed] [Google Scholar] 52. Миккельсен А.Л., Мейхофф Х.Х., Линдаль Ф., Кристенсен Дж. Влияние гидроксипрогестерона на камни мочеточника. Int Urol Nephrol. 1988. 20: 257–260. [PubMed] [Google Scholar] 53. Накада С.Ю., Джерде Т.Дж., Якобсон Л.М. и др. Экспрессия циклооксигеназы-2 повышается в мочеточнике человека с обструкцией. J Urol. 2002; 168: 1226–1229. [PubMed] [Google Scholar] 54. Накада С.Ю., Джерде Т.Дж., Бьорлинг Д.Е., Сабан Р. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 уменьшают сокращение мочеточника in vitro: лучшая альтернатива при почечной колике? J Urol.2000. 163: 607–612. [PubMed] [Google Scholar] 55. Беккер А.Дж., Стиф К.Г., Мейер М. и др. Влияние специфического ингибитора фосфодиэстеразы IV ролипрама на перистальтику мочеточника кролика in vitro и in vivo. J Urol. 1998; 160: 920–925. [PubMed] [Google Scholar] 56. Грубер СМ. Влияние морфина и папаверина на перистальтические и антиперистальтические сокращения мочеточника. J Pharmacol Exp Ther. 1928; 33: 191. [Google Scholar] 57. Тахер А., Шуль-Кнаппе П., Мейер М. и др. Характеристика изоферментов циклической нуклеотидной фосфодиэстеразы в мочеточнике человека и их функциональная роль in vitro.Мир Дж Урол. 1994; 12: 286–291. [PubMed] [Google Scholar] 58. Кюн Р., Ückert S, Stief CG, et al. Расслабление гладких мышц мочеточника человека in vitro путем модуляции циклических нуклеотид-зависимых путей. Urol Res. 2000. 28: 110–115. [PubMed] [Google Scholar] 59. Ромикс I, Мольнар Д.Л., Тимберг Г. и др. Эффект дротаверина гидрохлорида при острой коликообразной боли, вызванной почечными и мочеточниковыми камнями. BJU Int. 2003. 92: 92–96. [PubMed] [Google Scholar] 60. Порпилья Ф., Дестефанис П., Фиори С. и др. Роль дополнительной медикаментозной терапии нифедипином и дефлазакортом после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии камней мочеточника.Урология. 2002; 59: 835–838. [PubMed] [Google Scholar] 61. Эльбахнаси А.М., Клейман Р.В., Шалхав А.Л. и др. Удаление камней в чашечках нижнего полюса после ударно-волновой литотрипсии, чрескожной нефролитотомии и гибкой уретероскопии: влияние рентгенографической пространственной анатомии. J Endourol. 1998. 12: 113–119. [PubMed] [Google Scholar] 62. Сампайо FJ, Арагао AH. Ограничения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии для камней нижней чашечки: анатомическое понимание. J Endourol. 1994; 8: 241–247. [PubMed] [Google Scholar] 63. Маккалоу DL.Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и остаточные фрагменты камней в нижних отделах позвоночника. J Urol. 1989; 141: 140. [PubMed] [Google Scholar] 64. Brownlee N, Foster M, Griffith DP, Carlton CE., Jr. Контролируемая инверсионная терапия: дополнение к удалению гравитационно-зависимых фрагментов после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. J Urol. 1990; 143: 1096–1098. [PubMed] [Google Scholar] 65. D’a Honey RJ, Luymes J, Weir MJ и др. Механическая перкуссионная инверсия может привести к перемещению фрагментов камня нижнего полюса после ударно-волновой литотрипсии.Урология. 2000; 55: 204–206. [PubMed] [Google Scholar] 66. Пейс К.Т., Тарик Н., Дайер С.Дж. и др. Механическая перкуссия, инверсия и диурез для остаточных фрагментов нижнего полюса после ударно-волновой литотрипсии: проспективное простое слепое рандомизированное контролируемое исследование. J Urol. 2001; 166: 2065–2071. [PubMed] [Google Scholar] 67. Нетто Н.Р., младший, Кларо Дж.Ф.А., Кортадо П.Л., Лемос ГК. Дополнительная контролируемая инверсионная терапия после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии для камней нижнего полюса чашечки. J Urol. 1991; 146: 953–954.[PubMed] [Google Scholar]

Нефролитиаз — подход к лечению | BMJ Best Practice US

Основная цель начального лечения острого камнеобразования — облегчение симптомов с помощью гидратации и обезболивания / противорвотных средств по мере необходимости. Если присутствуют признаки и симптомы инфекции и у пациента есть камень в почке или мочеточнике, следует немедленно обратиться к урологу, так как инфекция мочевыводящих путей в условиях закупоривающего камня является неотложной ситуацией, требующей антибиотиков и почечной декомпрессии для уменьшения шанс опасного для жизни септического шока.[52] Саммон Дж. Д., Гани К. Р., Каракевич П. И. и др. Временные тенденции, практика и результаты лечения инфицированных камней верхних мочевых путей в США. Eur Urol. 2013 июл; 64 (1): 85-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23031677?tool=bestpractice.com Если у пациента есть камень без признаков и симптомов инфекции, его или ее можно лечить консервативно с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и / или опиоидов. Было показано, что НПВП обеспечивают эффективное обезболивание при острой боли, связанной с камнями в почках, с меньшим количеством побочных эффектов, чем опиоиды и ацетаминофен.[53] Патан С.А., Митра Б., Камерон П.А. Систематический обзор и метаанализ, сравнивающий эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, опиоидов и парацетамола при лечении острой почечной колики. Eur Urol. 2018 Апрель; 73 (4): 583-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29174580?tool=bestpractice.com Если с болью нельзя справиться с помощью консервативной терапии, следует рассмотреть возможность почечной декомпрессии или окончательного лечения камней. [1] Khan SR, Pearle MS, Robertson WG, et al. Камни в почках.Nat Rev Dis Primers. 2016 25 февраля; 2: 16008. https://www.doi.org/10.1038/nrdp.2016.8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27188687?tool=bestpractice.com Имеются данные, подтверждающие, что лечебная экспульсивная терапия (МЕТ), а именно альфа-адреноблокаторы, может увеличить скорость прохождения камней из мочеточника и уменьшить время прохождения камней, особенно в дистальных отделах мочеточниковых камней размером <10 мм. [54] Eisner BH, Goldfarb DS, Pareek G. Фармакологическое лечение почечнокаменной болезни. Urol Clin North Am.2013 Февраль; 40 (1): 21-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23177632?tool=bestpractice.com [] Каковы эффекты альфа-блокаторов в качестве лечебной экспульсивной терапии для людей с камнями мочеточника? /Cca.html? TargetUrl = https: //www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2153/fullПокажите мне ответ Однако , если 4-6-недельное испытание МЕТ было предпринято без успешного отхождения камней, пациенту следует пройти окончательное хирургическое лечение.

Для пациентов с риском или в анамнезе рецидивирующих камней вторичные профилактические меры должны быть адаптированы к основным метаболическим факторам, которые способствуют камнеобразованию.Для всех таких пациентов изменение диеты с адекватной гидратацией является важным аспектом постоянного лечения.

Срочное рассмотрение: непроходимость и инфекция

Пациентам с мочевыми камнями, лихорадкой и другими признаками или симптомами инфекции требуется экстренная консультация уролога для дренажа и внутривенного введения антибиотиков. Невыполнение быстрой почечной декомпрессии может закрепить уросепсис и привести к смерти. Дренаж можно осуществить двумя способами. Уролог может установить мочеточниковый стент мимо непроходимости и добиться дренирования.В качестве альтернативы можно установить чрескожную нефростомическую трубку с помощью интервенционной радиологии.

Лечение камней

<10 мм и отсутствие осложнений

Неотложное лечение почечной или мочеточниковой колики включает консервативную терапию, такую как гидратация, обезболивание (НПВП и / или опиоиды) и противорвотные средства. [53] Pathan SA, Mitra B, Cameron PA. Систематический обзор и метаанализ, сравнивающий эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, опиоидов и парацетамола при лечении острой почечной колики.Eur Urol. 2018 Апрель; 73 (4): 583-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29174580?tool=bestpractice.com [55] Афшар К., Джафари С., Маркс А.Дж. и др. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и неопиоиды при острой почечной колике. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 29 июня; (6): CD006027. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD006027.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26120804?tool=bestpractice.com [] Есть ли доказательства рандомизированного контролируемого исследования в поддержку использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в сравнении с другими анальгетиками и друг другом у людей с острой почечной коликой? / Cca.html? targetUrl = https: //cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.920/fullПокажите мне ответ НПВП следует предлагать первой линии, если нет противопоказаний (например, пациентам с риском почечной недостаточности, сердечной недостаточности, язвы желудка [38] Тюрк С., Нейсиус А., Петрик А. и др. Европейская ассоциация урологов. Мочекаменная болезнь. 2020 [интернет-издание]. https://uroweb.org/guideline/urolithiasis [56] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Камни в почках и мочеточнике: оценка и лечение.Январь 2019 [интернет-издание]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng118 [57] Давенпорт К., Уэйн Э. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов при почечной колике. Фармацевтические препараты (Базель). 2010 апр 28; 3 (5): 1304-10. https://www.doi.org/10.3390/ph4051304 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27713303?tool=bestpractice.com [Доказательства C ] 596d5fd1-3089-4b28-b82e-fded1ebf4043guidelineC Какова клиническая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при лечении острой боли у людей с симптоматическими камнями в почках или мочеточнике? [56] Национальный институт здравоохранения и ухода Превосходство.Камни в почках и мочеточнике: оценка и лечение. Январь 2019 [интернет-издание]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng118 Родительские НПВП обеспечивают наиболее стойкое обезболивание с меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с опиоидами. [53] Pathan SA, Mitra B, Cameron PA. Систематический обзор и метаанализ, сравнивающий эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, опиоидов и парацетамола при лечении острой почечной колики. Eur Urol. 2018 Апрель; 73 (4): 583-95. http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29174580?tool=bestpractice.com [58] Гу Х.Й., Ло Дж., Ву Дж. Й. и др. Увеличение количества нестероидных противовоспалительных препаратов и уменьшение количества опиоидов или парацетамола в лечении острой почечной колики: на основе трехэтапного дизайна сетевого метаанализа рандомизированных контролируемых исследований. Front Pharmacol. 2019; 10: 96. https://www.doi.org/10.3389/fphar.2019.00096 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30853910?tool=bestpractice.com Однако НПВП можно предлагать любым путем.[56] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Камни в почках и мочеточнике: оценка и лечение. Январь 2019 [интернет-издание]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng118 [Доказательства C ] 596d5fd1-3089-4b28-b82e-fded1ebf4043guidelineC Какова клиническая эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при лечении острой боли у людей с симптоматическими камнями в почках или мочеточнике? [56] Национальный институт здравоохранения и ухода Превосходство. Камни в почках и мочеточнике: оценка и лечение.Январь 2019 [интернет-издание]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng118

Пациенты с впервые выявленными камнями мочеточника <10 мм без осложняющих факторов (уросепсис, непреодолимая боль и / или рвота, угроза острой почечной недостаточности, непроходимость единственной или трансплантированной почки или двусторонняя непроходимость) могут лечиться выжидательно. [48] Assimos Д., Крамбек А., Миллер Н. Л. и др. Хирургическое лечение камней: Рекомендации Американской урологической ассоциации / эндоурологического общества.2016 [интернет-издание]. http://www.auanet.org/education/guidelines/surgical-management-of-stones.cfm Многие камни мочеточника <10 мм проходят самопроизвольно, причем точная скорость прохождения зависит как от размера, так и от местоположения [59] Jendeberg J, Geijer H, Alshamari M, et al. Размер имеет значение: ширина и расположение камня мочеточника точно предсказывают вероятность самопроизвольного отхождения. Eur Radiol. 2017 Ноябрь; 27 (11): 4775-85. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5635101 http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28593428?tool=bestpractice.com

МЕТ с использованием альфа-блокаторов, таких как тамсулозин, альфузозин или силодозин, может быть полезным в продвижении большего (но все же <10 мм) прохода дистального камня мочеточника; однако показатели эффективности были поставлены под сомнение. [60] Campschroer T, Zhu X, Vernooij RW, et al. Альфа-адреноблокаторы как лечебная экспульсивная терапия для камней мочеточника. Кокрановская база данных Syst Rev.2018; (4): CD008509. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008509.pub3 / полный http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29620795?tool=bestpractice.com [61] Шридхаран К., Сиварамакришнан Г. Эффективность и безопасность альфа-блокаторов в лечебной экспульсивной терапии камней мочеточника: метаанализ смешанной сети лечения и последовательный анализ рандомизированных контролируемых клинических испытаний. Эксперт Rev Clin Pharmacol. Март 2018; 11 (3): 291-307. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29334287?tool=bestpractice.com [62] Мельцер А.С., Берроуз П.К., Вольфсон А.Б. и др.Влияние тамсулозина на отхождение симптоматических камней мочеточника: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Intern Med. 2018 1 августа; 178 (8): 1051-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6082698 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/290?tool=bestpractice.com [63] Холлингсворт Дж. М., Каналес Б. К., Роджерс М. А. и др. Альфа-адреноблокаторы для лечения камней мочеточника: систематический обзор и метаанализ. BMJ. 1 декабря 2016 г .; 355: i6112. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5131734 http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/278?tool=bestpractice.com [64] Ван Р., Смит-Биндман Р., Уитакер Е. и др. Влияние тамсулозина на отхождение камней при камнях мочеточника: систематический обзор и метаанализ. Ann Emerg Med. 2017 Март; 69 (3): 353-61.e3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27616037?tool=bestpractice.com [65] Абумарзук О.М., Джонс П., Амер Т. и др. Какова роль альфа-адреноблокаторов в лечебной экспульсивной терапии? Результаты метаанализа 60 рандомизированных исследований с участием более 9500 пациентов.Урология. 2018 сентябрь; 119: 5-16. https://www.doi.org/10.1016/j.urology.2018.03.028 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29626570?tool=bestpractice.com [66] Hsu YP, Hsu CW, Bai CH, et al. Силодозин по сравнению с тамсулозином для медикаментозного изгнания камней мочеточника: систематический обзор и метаанализ. PLoS One. 2018; 13 (8): e0203035. https://www.doi.org/10.1371/journal.pone.0203035 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30153301?tool=bestpractice.com [] Каковы эффекты альфа-адреноблокаторов в качестве лечебной экспульсивной терапии для людей с камнями мочеточника? / Cca.html? targetUrl = https: //www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2153/fullПокажите мне ответ Эти агенты могут вызывать расслабление мочеточника гладкой мускулатуры и спазмолитическое действие мочеточника, приводящее к отхождению камня [67]. ] Micali S, Grande M, Sighinolfi MC и др. Медикаментозная терапия мочекаменной болезни. J Endourol. 2006 ноябрь; 20 (11): 841-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17144848?tool=bestpractice.com Пациенты должны быть осведомлены о том, что назначение альфа-адреноблокаторов по этому показанию считается использованием этих препаратов не по назначению.Кроме того, тамсулозин был связан с интраоперационным синдромом гибкой радужки, поэтому его не следует назначать, если пациенту запланирована операция по удалению катаракты.

Если происходит самопроизвольное отхождение камней, большинство из них проходит в течение 4–6 недель. Хирургическое вмешательство показано при наличии стойкой непроходимости, отсутствии прогрессирования камней, сепсисе, стойких или усиливающихся коликах. Такие пациенты, как правило, проходят периодическую визуализацию с помощью KUB и УЗИ почек или неконтрастной компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и таза для контроля положения камней и степени гидронефроза.

Обработка камней размером ≥10 мм или меньше, которые не проходят с помощью MET

На лечение могут влиять размер, расположение и состав камня, а также анатомические и клинические особенности. Для более крупных камней (≥10 мм) и для более мелких камней, которые остаются несмотря на консервативную терапию, необходимо дополнительное хирургическое лечение. Исторически открытая операция была единственным способом удаления камней. Однако с развитием и успехом эндоурологии, термина, используемого для описания менее инвазивных хирургических методов, которые включают закрытые манипуляции на мочевыводящих путях с помощью эндоскопов, открытая хирургия в настоящее время проводится редко.

Камни размером 10-20 мм обычно лечат с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) или уретероскопии в качестве терапии первой линии. Однако для ESWL показатели отсутствия камней для камней нижнего полюса ниже (25%) по сравнению с камнями не нижнего полюса (40%). [68] Geraghty R, Burr J, Simmonds N, et al. Результаты ударно-волновой литотрипсии для камней нижнего и не нижнего полюсов в университетской больнице: сравнение параллельных групп за тот же период времени. Urol Ann. 2015, январь-март; 7 (1): 46-8.https://www.doi.org/10.4103/0974-7796.148601 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25657543?tool=bestpractice.com Чрескожная нефростолитотомия (ЧКНЛ) для камней размером от 10 до 20 мм обеспечивает лучшую скорость удаления камней для камней нижнего полюса, чем ДУВЛ. [69] Junbo L, Yugen L, Guo J, et al. Ретроградная внутрипочечная хирургия в сравнении с чрескожной нефролитотомией и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией для камней нижнего полюса почек размером 10-20 мм: метаанализ и систематический обзор. Урол Дж. 5 мая 2019; 16 (2): 97-106.https://www.doi.org/10.22037/uj.v0i0.4681 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30604405?tool=bestpractice.com Точно так же цистиновые камни> 15-20 мм и брушитовые камни плохо реагируют на ДУВЛ. [70] Качел Т.А., Вижан С.Р., Дретлер С.П. Эндоурологический опыт лечения цистиновых камней и алгоритм лечения. J Urol. 1991 Янв; 145 (1): 25-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1984093?tool=bestpractice.com Таким образом, пациентам с признаками неблагоприятного исхода, ожирением или телосложением, не способствующими ДУВЛ, можно посоветовать альтернативные варианты, такие как ПНЛ или уретероскопия, которые показывают лучшие результаты.[71] Грассо М., Фикаццола М. Ретроградная уретеропиелоскопия для выявления камней на чашечках нижнего полюса. J Urol. 1999 декабрь; 162 (6): 1904-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10569534?tool=bestpractice.com Пациентам с камнями> 20 мм следует в первую очередь лечить ПКНЛ, если нет особых показаний для альтернативной процедуры. В то время как PCNL является терапией первой линии при больших камнях, сообщалось, что при уретероскопии средний показатель отсутствия камней достигает 93,7% (от 77,0% до 96,7%) для камней размером> 20 мм (в среднем 25 мм) с приемлемым общая частота осложнений (10.1%). Однако для этого требуется в среднем 1,6 процедуры на пациента. [72] Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. Гибкая уретероскопия и лазерная литотрипсия для камней> 2 см: систематический обзор и метаанализ. J Endourol. 2012 Октябрь; 26 (10): 1257-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22642568?tool=bestpractice.com [73] Канг С.К., Чо К.С., Канг Д.Х. и др. Систематический обзор и метаанализ для сравнения показателей успешности ретроградной внутрипочечной хирургии и чрескожной нефролитотомии при камнях в почках> 2 см: обновленная информация.Медицина (Балтимор). 2017 декабрь; 96 (49): e9119. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5728962 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29245347?tool=bestpractice.com

При одиночных камнях в почках <10 мм допустимыми вариантами являются ДУВЛ и уретероскопия. Уретероскопию или PCNL можно использовать, когда ESWL не дает результатов, или при наличии анатомических аномалий или других особых обстоятельств. [74] Lingeman JE, Matlaga BR, Evan AP. Хирургическое лечение камней верхних мочевыводящих путей.В: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al., Eds. Урология Кэмпбелла. 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2007: 1431-1507. Мочеточниковый стент, внутреннюю трубку, идущую от почки к мочевому пузырю, часто оставляют временно на месте после уретероскопии, чтобы способствовать дренированию собирательной системы, пока не исчезнет любой отек от камня или процедуры. Стенты рекомендуются в случаях функционально или анатомически единственной почек, стриктуры мочеточника, отмеченного повреждения мочеточника или случаев с запланированной процедурой второго этапа.В то время как стенты можно не устанавливать в случаях неосложненной уретероскопии, необходимы рандомизированные многоцентровые исследования, чтобы лучше определить, каким пациентам можно безопасно пройти уретероскопию без установки мочеточникового стента. [75] Ordonez M, Hwang EC, Borofsky M, et al. Мочеточниковый стент в сравнении с отсутствием мочеточникового стента для уретероскопии при лечении камней в почках и мочеточнике. Кокрановская база данных Syst Rev.2019 6 февраля; 2: CD012703. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012703.pub2 http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30726554?tool=bestpractice.com

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) является наименее инвазивным методом окончательного лечения камней и подходит для большинства пациентов с неосложненной каменной болезнью. При ДУВЛ ударные волны генерируются источником вне тела пациента, а затем распространяются в тело и фокусируются на почечном камне. Ударные волны разбивают камни как сжимающими, так и растягивающими силами. Затем фрагменты камня выделяются с мочой.Ограничения ESWL включают размер и расположение камня. У ДУВЛ есть потенциальная выгода, заключающаяся в том, что она проводится под внутривенной седацией / анальгезией, без необходимости общей анестезии. Лечение тамсулозином, по-видимому, эффективно помогает избавиться от камней у пациентов с почечными и мочеточниковыми камнями. [76] Zhu Y, Duijvesz D, Rovers MM, et al. Альфа-блокаторы для помощи в удалении камней после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии: метаанализ. BJU Int. Июль 2010; 106 (2): 256-61. http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19889063?tool=bestpractice.com Хотя было показано, что ESWL имеет ограниченный успех с камнями нижнего полюса, есть данные, позволяющие предположить, что вспомогательные маневры, такие как перкуссия, диурез и инверсия, увеличивают частоту избавления от камней. [77] Liu LR, Li QJ, Wei Q, et al. Перкуссия, диурез и инверсионная терапия для прохождения почечных камней нижнего полюса после ударно-волновой литотрипсии. Кокрановская база данных Syst Rev.2013; (12): CD008569. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008569.pub2 / полный http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24318643?tool=bestpractice.com Противопоказания к лечению ДУВЛ включают беременность, тяжелые пороки развития скелета, тяжелое ожирение, аневризмы аорты и / или почечной артерии, неконтролируемую гипертензию, нарушения свертывания крови и неконтролируемые инфекции мочевыводящих путей. [78] Loughlin KR. Управление урологическими проблемами во время беременности. Урология. 1994 август; 44 (2): 159-69. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8048189?tool=bestpractice.ком [79] Игнатов Дж. М., Нельсон Дж. Б.. Использование экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в единственной почке с аневризмой почечной артерии. J Urol. 1993 Февраль; 149 (2): 359-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8426419?tool=bestpractice.com
Уретероскопия включает введение небольшого полужесткого или гибкого зонда через уретру и в мочеточник и / или почку. Как только камень будет визуализирован, его можно фрагментировать с помощью лазера и / или захватить корзиной и удалить. Эта процедура более инвазивна, чем ДУВЛ, но, как правило, считается, что у нее более высокий процент избавления от камней.Обычно используется общая анестезия, и в конце процедуры может быть установлен мочеточниковый стент. [80] Wang H, Man L, Li G, et al. Мета-анализ стентирования и отсутствия стентирования для лечения камней мочеточника. PLoS One. 2017 9 января; 12 (1): e0167670. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5221881/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28068364?tool=bestpractice.com [] Каким образом установка мочеточникового стента влияет на результаты у взрослых, которым проводится уретероскопия для удаления камней из мочеточника? / Cca.html? targetUrl = https: //www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2494/fullПоказать мне ответ Процедура может быть безопасно выполнена у пациентов с коагулопатией с помощью гольмиевого лазера. Одноразовая гибкая уретеропиелоскопия (FURS) демонстрирует сопоставимую эффективность с многоразовыми FURS при лечении почечных камней [81] Davis NF, Quinlan MR, Browne C, et al. Одноразовая гибкая уретеропиелоскопия: систематический обзор. Мир Дж Урол. 2018 Апрель; 36 (4): 529-36. https://www.doi.org/10.1007/s00345-017-2131-4 http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29177820?tool=bestpractice.com
Для пациентов, которым требуется удаление камней, и ДУВЛ, и уретероскопия считаются приемлемыми хирургическими методами первой линии для лечения камней в мочеточнике. [48] Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Хирургическое лечение камней: Рекомендации Американской урологической ассоциации / эндоурологического общества. 2016 [интернет-издание]. http://www.auanet.org/education/guidelines/surgical-management-of-stones.cfm [38] Тюрк С., Нейсиус А., Петрик А. и др.Европейская ассоциация урологов. Мочекаменная болезнь. 2020 [интернет-издание]. https://uroweb.org/guideline/urolithiasis Показатели отсутствия камней уретероскопии лучше, чем показатели ESWL для камней в дистальном отделе мочеточника независимо от размера и для камней проксимального отдела мочеточника> 10 мм. [82] Dell’Atti L, Papa S. Размером 10 мм. G Chir. 2016 январь-февраль; 37 (1): 27-30. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4859772 http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27142822?tool=bestpractice.com [83] Цуй Х, Джи Ф., Ян Х. и др. Сравнение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и уретероскопической литотрипсии для лечения крупных проксимальных камней мочеточника: метаанализ. Урология. 2015 Апрель; 85 (4): 748-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25681251?tool=bestpractice.com Однако уретероскопическое удаление имеет более высокий уровень осложнений и более длительное пребывание в больнице. [84] Drake T, Grivas N, Dabestani S, et al. Каковы преимущества и вред уретероскопии по сравнению с ударно-волновой литотрипсией при лечении камней верхних отделов мочеточника? Систематический обзор.Eur Urol. 2017 ноя; 72 (5): 772-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28456350?tool=bestpractice.com [85] Aboumarzouk OM, Kata SG, Keeley FX, et al. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) в сравнении с уретероскопическим лечением камней в мочеточнике. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; (5): CD006029. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006029.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22592707?tool=bestpractice.com
Чрескожная антеградная уретероскопия включает чрескожное антеградное удаление камней мочеточника и может быть рассмотрено в отдельных случаях с очень большими (> 15 мм) камнями, пораженными в верхнем мочеточнике, или когда ретроградный доступ невозможен.[86] Махешвари П.Н., Освал А.Т., Анданкар М. и др. Лучше ли антеградная уретероскопия, чем ретроградная уретероскопия, при удалении больших камней верхнего мочеточника? J Endourol. 1999 июль-август; 13 (6): 441-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10479011?tool=bestpractice.com [87] эль-Нахас А.Р., Эраки I, эль-Ассми А.М. и др. Чрескожное лечение крупных камней верхних мочевых путей после отведения мочи. Урология. 2006 сентябрь; 68 (3): 500-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16979745?tool=bestpractice.com [88] Ван Кью, Го Дж, Ху Х и др.Жесткая уретероскопическая литотрипсия в сравнении с чрескожной нефролитотомией при больших камнях проксимального отдела мочеточника: метаанализ. PLoS One. 2017 9 февраля; 12 (2): e0171478. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5300230 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28182718?tool=bestpractice.com
Чрескожная нефростолитотомия (ПКНЛ) — это малоинвазивная форма лечения, которая обычно применяется при камнях в почках и проксимальных отделах мочеточника (т. Е. В нижнем полюсе), а также при больших (> 20 мм) камнях, которые не прошли терапию с помощью ESWL. и уретероскопия, или связаны со сложной анатомией почек.[48] Ассимос Д., Крамбек А., Миллер Н. Л. и др. Хирургическое лечение камней: Рекомендации Американской урологической ассоциации / эндоурологического общества. 2016 [интернет-издание]. http://www.auanet.org/education/guidelines/surgical-management-of-stones.cfm Чрескожный доступ к почке осуществляется с бока. Текущие данные показывают, что и рентгеноскопия, и ультразвуковое (УЗИ) наведение могут успешно использоваться для получения чрескожного почечного доступа. Комбинация УЗИ и рентгеноскопии, по-видимому, улучшает результат как в отношении успеха в доступе, так и в отношении уменьшения осложнений.[89] Бреда А., Террито А., Скоффон С. и др. Оценка радиологических методов управления доступом при чрескожной нефролитотомии: систематический обзор литературы. Сканд Дж Урол. 2018 Апрель; 52 (2): 81-6. https://www.doi.org/10.1080/21681805.2017.1394910 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/289?tool=bestpractice.com Как только доступ получен, в почку помещается большой футляр и используется нефроскоп для удаления камня. Для больших камней обычно используется ультразвуковая литотрипсия, чтобы сломать и удалить камень.ПНЛ обычно требует пребывания в больнице и имеет больше потенциальных осложнений, чем ДУВЛ или уретероскопия. При камнях размером 20–30 мм ДУВЛ ассоциируется с низким показателем избавления от камней (34%) по сравнению с таковым, достигаемым с помощью ПКНЛ (90%). ДУВЛ также ассоциируется с увеличением количества процедур и необходимостью дополнительных процедур по мере увеличения размера камня. [90] Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, et al. Сравнение результатов и заболеваемости чрескожной нефростолитотомией и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией.J Urol. 1987 сентябрь; 138 (3): 485-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3625845?tool=bestpractice.com
Лапароскопическое удаление камней — еще один малоинвазивный метод удаления камней мочеточника или почек. Тем не менее, он все еще более инвазивен, требует более длительного пребывания в больнице и требует гораздо большего обучения, чем уретероскопия или ДУВЛ. Благодаря достижениям в области ESWL и эндоурологической хирургии (например, уретероскопии и PCNL) за последние 20 лет показания к открытой хирургии камней заметно уменьшились.Лапароскопическое или открытое хирургическое удаление камня все еще может быть показано в редких случаях, когда ДУВЛ, уретероскопия и чрескожная уретероскопия неэффективны или вряд ли будут успешными; анатомические деформации исключают малоинвазивный доступ; пациенту требуется сопутствующая открытая операция, пиелопластика или частичная нефрэктомия; или у пациентов с большим количеством камней, требующих единственной процедуры удаления. [48] Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Хирургическое лечение камней: Рекомендации Американской урологической ассоциации / эндоурологического общества.2016 [интернет-издание]. http://www.auanet.org/education/guidelines/surgical-management-of-stones.cfm [38] Тюрк С., Нейсиус А., Петрик А. и др. Европейская ассоциация урологов. Мочекаменная болезнь. 2020 [интернет-издание]. https://uroweb.org/guideline/urolithiasis

Камни во время беременности

Симптоматические камни встречаются в 1 из каждых 200–1500 беременностей, причем от 80% до 90% из них происходят во втором или третьем триместре. [91] Semins MJ, Matlaga BR.Камни в почках при беременности. Нат Рев Урол. 2014 Март; 11 (3): 163-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24515090?tool=bestpractice.com Сообщалось, что от 48% до 80% камней отходит спонтанно во время беременности. [31] Fulham PF, Assimos DG, Pearle MS, et al. Протоколы клинической эффективности визуализации при лечении калькулезной болезни мочеточника: Оценка технологий AUA. J Urol. 2013 Апрель; 189 (4): 1203-13. http://www.jurology.com/article/S0022-5347%2812%2

Беременным женщинам с почечной коликой, которую нельзя контролировать с помощью пероральной анальгезии или с препятствующим камнем, и признаками инфекции (лихорадка или анализ мочи / посев мочи, показывающий возможную инфекцию мочи), следует установить мочеточниковый стент или чрескожную нефростомическую трубку.Следует отметить, что эти трубки следует менять чаще (каждые 6-8 недель) из-за опасений по поводу быстрого образования корки в результате метаболических изменений, наблюдаемых во время беременности. Если у пациента нет признаков инфекции, может быть проведена окончательная терапия с помощью уретероскопии, и она доказала свою безопасность. [93] Semins MJ, Trock BJ, Matlaga BR. Безопасность уретероскопии во время беременности: систематический обзор и метаанализ. J Urol. 2009 Янв; 181 (1): 139-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1^{26?tool=bestpractice.ком
ESWL и PCNL противопоказаны при беременности.}

Текущая медикаментозная терапия и изменение диеты

Оральная подщелачивающая терапия такими лекарствами, как цитрат калия и бикарбонат натрия, может быть полезной для растворения камней мочевой кислоты и предотвращения перенасыщения мочевой кислоты. Может использоваться для лечения камней мочевой кислоты, не требующих срочного хирургического лечения, а также бессимптомных камней. Идеальной целью подщелачивающей терапии камней мочевой кислоты является поддержание pH мочи на уровне 6.5 и 7.0. Цитрат калия — терапия первой линии. У пациентов с ХСН или почечной недостаточностью следует соблюдать особую осторожность при назначении ощелачивающей терапии. Подщелачивающая терапия также играет важную роль в предотвращении образования кальциевых и цистиновых камней.

Долгосрочная модификация диеты необходима для предотвращения образования камней в будущем. Эта модификация ориентирована на увеличение потребления жидкости. Следует рекомендовать как минимум 2 литра диуреза в день, чтобы предотвратить образование камней в будущем.[94] Чунгпаситпорн В., Россетти С., Френд К. и др. Эффект лечения, приверженность и безопасность большого потребления жидкости для предотвращения возникновения и рецидива почечных камней: систематический обзор и метаанализ. J Nephrol. 2016 Апрель; 29 (2): 211-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4831051/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26022722?tool=bestpractice.com

Для профилактики камней следует рекомендовать пониженное содержание натрия, белка и оксалатов в рационе. Чтобы предотвратить повторное появление камней, рекомендуется повышенное потребление цитрусовых.[95] Пак С.Ю. Камни в почках. Ланцет. 1998, 13 июня; 351 (9118): 1797-801. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9635968?tool=bestpractice.com Рекомендуется нормальное потребление кальция (например, от 1000 до 1200 мг / день). [95] Pak CY. Камни в почках. Ланцет. 1998, 13 июня; 351 (9118): 1797-801. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9635968?tool=bestpractice.com Ограничение кальция в пище может привести к меньшему связыванию кальция с оксалатом в желудочно-кишечном тракте, что способствует гипероксалурии и повышает риск камнеобразования; кроме того, это может иметь пагубные последствия для здоровья костей.

Там, где существуют определенные метаболические нарушения, которые не поддаются изменению диеты, могут потребоваться специальные профилактические методы лечения. [51] Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, et al .; Американская урологическая ассоциация. Медицинское лечение камней в почках: руководство AUA. J Urol. 2014 Август; 192 (2): 316-24. http://www.jurology.com/article/S0022-5347(14)03532-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24857648?tool=bestpractice.com [96] Гамбаро Дж., Кроппи Э., Коу Ф. и др .; Consensus Conference Group.Метаболическая диагностика и медицинская профилактика кальциевого нефролитиаза и его системных проявлений: утверждение консенсуса. J Nephrol. 2016 декабрь; 29 (6): 715-34. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5080344 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27456839?tool=bestpractice.com К ним относятся:

Камни мочевой кислоты: подщелачивание мочи цитратом калия или бикарбонатом натрия
Гиперурикозурия, рецидивирующие камни оксалата кальция и нормальный кальций в моче: аллопуринол или фебуксостат
- пациентам, которым назначен только февраль. не могут переносить аллопуринол или в тех случаях, когда лечение аллопуринолом не помогло, и которые были проконсультированы относительно сердечно-сосудистого риска [97] Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.FDA добавляет предупреждение в штучной упаковке для повышенного риска смерти при приеме лекарства от подагры Uloric (фебуксостат). 21 февраля 2019 г. [интернет-публикация]. https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm631182.htm
- Двойное слепое исследование безопасности фебуксостата или аллопуринола у пациентов с подагрой для сердечно-сосудистой системы показало, что сердечно-сосудистая смерть и смертность от всех причин были значительно чаще среди пациентов, принимавших фебуксостат, чем аллопуринол (4,3% против 3,2%, HR 1,34 [95% ДИ 1.03 до 1,73]; 7,8% против 6,4%, ОР 1,22 [95% ДИ 1,01–1,47], соответственно) [98] White WB, Saag KG, Becker MA, et al. Сердечно-сосудистая безопасность фебуксостата или аллопуринола у пациентов с подагрой. N Engl J Med. 12 марта 2018; 378 (13): 1200-10. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1710895 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29527974?tool=bestpractice.com Группы лечения не различались по основному составному исходу сердечно-сосудистых событий.
- Фебуксостат не следует назначать пациентам с уже существующими серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями (например,g., инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт), если не подходят другие варианты лечения. [99] Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения. Фебуксостат (аденурический): повышенный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин в клинических испытаниях у пациентов с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Июль 2019 [интернет-издание]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/febuxostat-adenuric-increased-risk-of-cardiovascular-death-and-all-cause-mortality-in-clinical-trial-in-patients-with- серьезное сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе
Гиперкальциурия и рецидивирующие кальциевые камни: тиазидный диуретик с добавлением калия или без него (цитрат калия или хлорид калия)
Гипоцитратурия и рецидивирующие кальциевые камни: ощелачивание мочи (напр.г. цитрат калия; бикарбонат натрия или цитрат натрия можно рассмотреть, если у пациента есть риск гиперкалиемии) [100] Филлипс Р., Ханчанале В.С., Мятт А. и др. Цитратные соли для профилактики и лечения кальцийсодержащих камней в почках у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2015; (10): CD010057. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010057.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26439475?tool=bestpractice.com
Гипероксалурия: хелатор оксалатов (например,g., кальций, магний или холестирамин), цитрат калия, пиридоксин
Цистинурия: подщелачивание мочи цитратом калия, тиолсвязывающим агентом (например, тиопронином, который переносится лучше, чем d-пеницилламин)
Струвитные камни: ингибитор уреазы (например, ацетогидроксамовая кислота), который лучше всего применять при сложных / рецидивирующих струвитных камнях, хирургическое лечение которых было исчерпано. [14] Jung H, Andonian S, Assimos D, et al. Мочекаменная болезнь: оценка, диетические факторы и лечение: обновленная информация о международной консультации SIU-ICUD 2014 года по каменной болезни.Мир Дж Урол. 2017 сентябрь; 35 (9): 1331-40. https://www.doi.org/10.1007/s00345-017-2000-1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28160089?tool=bestpractice.com Следует использовать вторичный надзор, так как он может вызвать серьезные побочные эффекты, такие как флебит и гиперкоагуляция.

Большинство из этих стратегий применяется к детям с нефролитиазом, хотя количество хорошо спланированных исследований в этой возрастной группе ограничено. [101] Kern A, Grimsby G, Mayo H, et al.Медицинские и диетические вмешательства для предотвращения рецидивов мочевых камней у детей. Кокрановская база данных Syst Rev.2017; (11): CD011252. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011252.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/229?tool=bestpractice.com [102] Баррето Л., Юнг Дж. Х., Абдельрахим А. и др. Медикаментозные и хирургические вмешательства для лечения мочевых камней у детей. Кокрановская база данных Syst Rev.2019, 9 октября; 10: CD010784. https: // www.doi.org/10.1002/14651858.CD010784.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31596944?tool=bestpractice.com

% PDF-1.4 % 48 0 объект > эндобдж xref 48 73 0000000016 00000 н. 0000002140 00000 н. 0000002251 00000 п. 0000003351 00000 п. 0000003490 00000 н. 0000003918 00000 н. 0000004430 00000 н. 0000004848 00000 н. 0000005017 00000 н. 0000005187 00000 н. 0000005300 00000 н. 0000005411 00000 н. 0000005759 00000 н. 0000006304 00000 н. 0000006749 00000 н. 0000006837 00000 н. 0000007277 00000 н. 0000007302 00000 н. 0000007600 00000 н. 0000008069 00000 н. 0000008419 00000 н. 0000009152 00000 п. 0000010058 00000 п. 0000010924 00000 п. 0000011738 00000 п. 0000012608 00000 п. 0000013310 00000 п. 0000013981 00000 п. 0000014734 00000 п. 0000017286 00000 п. 0000017556 00000 п. 0000020561 00000 п. 0000023906 00000 п. 0000023989 00000 п. 0000026084 00000 п. 0000026153 00000 п. 0000026323 00000 п. 0000026357 00000 п. 0000026434 00000 п. 0000063677 00000 п. 0000064002 00000 п. 0000064065 00000 п. 0000064180 00000 п. 0000064303 00000 п. 0000075443 00000 п. 0000075480 00000 п. 0000075557 00000 п. 0000075591 00000 п. 0000075668 00000 п. 0000079004 00000 п. 0000095083 00000 п. 0000095409 00000 п. 0000095472 00000 п. 0000095588 00000 п. 0000098925 00000 п. 0000102262 00000 н. 0000118343 00000 п. 0000843422 00000 н. 0000843777 00000 н. 0000843855 00000 н. 0000843890 00000 н. 0000843968 00000 н. 0000861031 00000 н. 0000868458 00000 н. 0000868786 00000 н. 0000868852 00000 н. 0000868969 00000 н. 0000886032 00000 н. 0000^{5 00000 н.
00002 00000 н.
0001071994 00000 п.
0001072378 00000 п.
0000001756 00000 н.
трейлер
] / Назад 1841528 >>
startxref
0
%% EOF
120 0 объект
> поток
hl? Hq?; = e «b7, P
7hDr-q
DbDӵ545DN {{| El # / #h? ފ> Enβ5} W} Nв6s +
IMY5N): tƬMhmm + TW \ xcJ0luc \ S0]> xFP; $) JfE d-x @ ߭ ne @ Nu-2ND # (6ȣ7 $, O]) = OL + —}

Камни мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь).Информация о камнях в почках

Камни в почках образуются, когда моча перенасыщена солями и минералами, такими как оксалат кальция, струвит (фосфат аммония, магния), мочевая кислота и цистин. ^[1] 60–80% камней содержат кальций. ^[2] Они значительно различаются по размеру: от небольших камней, похожих на гравий, до крупных камней из оленьего рога. Камни могут оставаться в том же положении, в котором они образовались, или перемещаться по мочевыводящим путям, вызывая симптомы на этом пути. Исследования показывают, что первоначальным фактором, участвующим в образовании камня, может быть присутствие нанобактерий, которые образуют оболочку из фосфата кальция.^{[3, 4]}

Другой фактор, который приводит к производству камня, — это образование бляшек Рэндалла. Осадки оксалата кальция образуются в базальной мембране тонких петель Генле; в конечном итоге они накапливаются в субэпителиальном пространстве почечных сосочков, приводя к бляшке Рэндалла и, в конечном итоге, к камню. ^[5]

Камни в мочевом пузыре
Камни в мочевом пузыре (камни) составляют около 5% камней мочевыводящих путей и обычно возникают из-за инородных тел, непроходимости или инфекции.^[6] Наиболее частой причиной образования камней в мочевом пузыре является застой мочевого пузыря из-за неспособности полностью опорожнить мочевой пузырь при мочеиспускании, причем в большинстве случаев это происходит у мужчин с обструкцией оттока мочевого пузыря. ^[7] Примерно 5% камней в мочевом пузыре возникают у женщин и обычно связаны с инородными телами, такими как швы, синтетические ленты или сетки, и застоем мочи, поэтому камни в мочевом пузыре всегда следует рассматривать у женщин, обследованных на предмет симптомов раздражения мочевого пузыря или рецидивов. инфекции мочевыводящих путей.^[8]

Пациенты с постоянными катетерами Фолея также имеют высокий риск развития камней в мочевом пузыре, и, по-видимому, существует значительная связь между камнями мочевого пузыря и образованием злокачественных опухолей мочевого пузыря у этих пациентов.

Эпидемиология

^[2]

Почечные камни являются обычным явлением, иногда они присутствуют у каждого десятого населения, хотя значительная часть остается бессимптомной.
Ежегодная заболеваемость составляет 1-2 случая острой почечной колики (или мочеточниковой колики) на 1000 человек, а средний риск в течение жизни составляет около 5-10%.
Мужчины болеют чаще, чем женщины, соотношение мужчин и женщин составляет 3: 1. Разница между полами постепенно стирается. Считается, что это связано с факторами, связанными с образом жизни, такими как ожирение и западная диета.
Пик развития камней составляет от 30 до 50 лет, и рецидивы являются обычным явлением.

Факторы риска

Известно несколько факторов риска, которые увеличивают вероятность развития камней у восприимчивого человека. К ним относятся:

Анатомические аномалии почек и / или мочевыводящих путей — например, подковообразная почка, стриктура мочеточника.
Семейный анамнез почечных камней.
Гипертония.
Подагра.
Гиперпаратиреоз.
Иммобилизация.
Относительное обезвоживание.
Нарушения обмена веществ, которые увеличивают выведение растворенных веществ — например, хронический метаболический ацидоз, гиперкальциурия, гиперурикозурия.
Дефицит цитрата в моче.
Цистинурия (аутосомно-рецессивная аминоацидурия).
Лекарственные средства — например, диуретики, такие как триамтерен и добавки кальция / витамина D.
Чаще встречается в жарком климате.
Повышенный риск камней в высших социально-экономических группах.
Загрязнение — о чем свидетельствует большое количество загрязненных меламином детских молочных смесей. ^[9]

Презентация

^[2]

Многие камни бессимптомны и обнаруживаются при обследовании других заболеваний.
Классическим признаком почечной колики является внезапная сильная боль. Обычно это вызвано камнями в почках, почечной лоханке или мочеточнике, вызывающими дилатацию, растяжение и спазм мочеточника.В большинстве случаев причина не обнаруживается:
- Боль начинается в пояснице на уровне реберно-позвоночного угла (но иногда ниже) и переходит в пах с болезненностью поясницы или почечного угла, иногда с гематурией.
- Если камень высокий и раздувает почечную капсулу, то боль будет в боку, но по мере движения вниз боль будет двигаться вперед и вниз к паху.
- Движущийся камень часто причиняет больше боли, чем неподвижный камень.
- Боль распространяется вниз в яички, мошонку, половые губы или переднюю часть бедра.
- В то время как боль при желчной или кишечной колике носит прерывистый характер, боль при почечной колике более постоянна, но часто бывают периоды облегчения или просто тупая боль, прежде чем она возвращается. Боль может меняться по мере движения камня. Пациент часто может указать на место максимальной боли, и это хорошо коррелирует с текущим местоположением камня.
Другие симптомы, которые могут присутствовать, включают:

Ожесточение и лихорадка.
Дизурия.
Гематурия.
Задержка мочи.
Тошнота и рвота.

Осмотр

Пациент с коликами любого рода корчится в агонии. Это контрастирует с пациентом с раздражением брюшины, который лежит неподвижно.
Пациент страдает апирексией при неосложненной почечной колике (гипертермия предполагает инфекцию, а температура тела обычно очень высокая при пиелонефрите).
Осмотр живота иногда может выявить болезненность пораженной поясницы.Шумы кишечника могут быть уменьшены. Это обычное дело при любой сильной боли.
Может быть сильная боль в яичке, но яичко не должно быть болезненным.
Возможно, низкое артериальное давление.
Полное и тщательное обследование брюшной полости необходимо для проверки других возможных диагнозов, например острого аппендицита, внематочной беременности, аневризмы аорты.

Дифференциальный диагноз

^[10]

Это зависит от локализации боли и наличия или отсутствия гипертермии и включает:

Исследования

Базовый анализ должен включать:
- Тестирование мочи на красные кровяные тельца (указывает на мочекаменную болезнь), лейкоциты и нитриты (оба указывают на инфекцию) и pH (pH выше 7 указывает на микроорганизмы, расщепляющие мочевину, такие как Proteus spp.в то время как pH ниже 5 указывает на камни мочевой кислоты).
- Образец мочи из середины потока для микроскопии (пиурия предполагает инфекцию), посева и определения чувствительности.
- Кровь на FBC, CRP, функцию почек, электролиты, кальций, фосфаты и ураты, креатинин.
- Протромбиновое время и международное нормализованное отношение, если планируется вмешательство.
КТ-сканирование без усиления теперь является предпочтительным методом визуализации и заменило внутривенную пиелограмму (IVP). ^[12] Ультразвуковое сканирование может помочь отличить рентгеноконтрастные камни от рентгенопрозрачных и выявить признаки непроходимости.
Обычные рентгеновские лучи почек, мочеточника и мочевого пузыря (KUB) полезны для наблюдения за прохождением рентгеноконтрастных камней (около 75% камней состоят из кальция и поэтому будут рентгеноконтрастными).
Рекомендации Европейской ассоциации урологов по мочекаменной болезни рекомендуют анализ камней для:
- Всем впервые образовавшимся камням.
- Все пациенты с рецидивирующими камнями, получающие профилактическую фармакотерапию.
- Пациенты, у которых был ранний рецидив после полного удаления камней.
- Поздний рецидив после длительного периода отсутствия камней (состав камней может измениться).
Посоветуйте пациенту попытаться поймать камень для анализа. Это может означать мочеиспускание через ситечко для чая, фильтровальную бумагу, такую как кофейный фильтр или марлю.

Ведение

^[2]

Первоначальное лечение может проводиться либо в стационаре, либо в неотложных амбулаторных условиях, обычно в зависимости от того, насколько легко можно контролировать боль.

Показания для госпитализации

Лихорадка.
Единственная почка.
Известная нефункционирующая почка.
Неадекватное обезболивание или постоянная боль.
Невозможность принимать достаточное количество жидкости из-за тошноты и рвоты.
Анурия.
Беременность.
Плохая социальная поддержка.
Невозможность организовать экстренное наблюдение в амбулаторном отделении.
Люди старше 60 лет должны быть госпитализированы, если есть опасения по поводу клинического состояния или диагностической достоверности (протекающая аневризма аорты может проявляться идентичными симптомами).

Показания к срочному амбулаторному приему

Боль купирована.
Пациент может пить большие объемы жидкости.
Соответствующие социальные условия.
Сложностей нет.

Первоначальное ведение острого предлежания

^[13]

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обычно в форме диклофенака внутримышечно или PR, должны предлагаться в качестве первой линии для облегчения сильной боли. почечной колики.НПВП более эффективны при этом показании, чем опиоиды, и менее склонны вызывать тошноту. Однако, если при сильной почечной колике требуется парентеральный морфин, он работает быстро и может облегчить боль за время, необходимое для того, чтобы НПВП подействовали. Если необходимы опиоиды, то в Кокрановском обзоре сделан вывод, что это не должен быть петидин. ^[14]
При необходимости назначить противорвотные средства и регидратационную терапию.
Большинство камней проходят спонтанно, но это может занять 1-3 недели; Пациенты, у которых не было камня или у которых сохраняются симптомы, должны контролироваться как минимум еженедельно, чтобы оценить прогрессирование камня.
Консервативное лечение может продолжаться до трех недель, если пациент не может справиться с болью или если у него или нее появятся признаки инфекции или обструкции.
Для облегчения прохождения камня можно использовать лечебную терапию изгнанием. Это полезно в тех случаях, когда нет очевидной причины для немедленного хирургического удаления. Даются блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин) или альфа-адреноблокаторы (например, тамсулозин). Иногда при применении альфа-адреноблокаторов добавляют кортикостероиды, такие как преднизолон, но их не следует назначать в качестве монотерапии.^[15]

Ведение пациентов на дому

^[2]

Все пациенты, которым проводится лечение в домашних условиях, должны пить много жидкости и, если возможно, слить мочу в контейнер или через ситечко для чая или марлю для улавливания. любые идентифицируемые исчисления.
Обезболивание: парацетамол безопасен и эффективен при слабой и умеренной боли; кодеин может быть добавлен, если требуется дополнительное обезболивание. Парацетамол и кодеин следует назначать отдельно, чтобы их можно было индивидуально титровать.
Пациентам, обслуживаемым на дому, следует предложить ускоренное расследование, инициированное больницей после получения письма или электронного письма, заполненного терапевтом.
В идеале пациенты должны получать прием на радиологию в течение семи дней после появления симптомов.
Срочный амбулаторный прием у уролога должен быть назначен в течение одной недели, если визуализация почек показывает проблему, требующую вмешательства.

Хирургический

^[16]

Примерно каждый пятый камень не проходит самопроизвольно и требует вмешательства в той или иной форме.
Если мочеточник заблокирован или потенциально может быть заблокирован (например, когда более крупный камень фрагментируется после других форм терапии), стент JJ обычно вводится с помощью цистоскопа. Это тонкая полая трубка, скрученная с обоих концов (косичка). Он также используется в качестве временной меры удержания, поскольку предотвращает сокращение мочеточника и, таким образом, уменьшает боль, позволяя выиграть время до принятия более решительных мер.
Процедуры по удалению камней включают: ^[2]

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) — ударные волны направляются на камень и разрушают его.Частицы камня будут проходить самопроизвольно.
Чрескожная нефролитотомия (ЧКНЛ) — используется при больших камнях (> 2 см), оленьих рогах, а также цистиновых камнях. Камни удаляются во время процедуры с помощью нефроскопа.
Уретероскопия — включает использование лазера для разрушения камня и имеет отличный результат в опытных руках.
Открытая операция — требуется редко и обычно применяется в сложных случаях или для тех, у кого все вышеперечисленное не помогло, например, при множественных камнях.

Существует несколько вариантов лечения камней в мочевом пузыре. Чрескожный доступ имеет более низкую заболеваемость с результатами, аналогичными трансуретральной хирургии, в то время как ESWL имеет самый низкий уровень удаления камней мочевого пузыря и предназначен для пациентов с высоким хирургическим риском. ^[7]

Осложнения

^[17]

Полная блокировка оттока мочи из почек снижает скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и, если она сохраняется более 48 часов, может вызвать необратимое повреждение почек.
Если камни мочеточника вызывают симптомы через четыре недели, существует 20% риск осложнений, включая ухудшение функции почек, сепсис и стриктуру мочеточника.
Инфекция может быть опасной для жизни.
Сохраняющаяся непроходимость предрасполагает к пиелонефриту.

Прогноз

^[2]

Большинство симптоматических почечных камней небольшие (менее 5 мм в диаметре) и проходят самопроизвольно.
Камни диаметром менее 5 мм проходят самопроизвольно почти у 80% людей.
Камни диаметром от 5 до 10 мм проходят самопроизвольно примерно у 50% людей.
Камни диаметром более 1 см обычно требуют вмешательства (при наличии полной непроходимости или инфекции требуется срочное вмешательство).
Две трети камней, которые выходят спонтанно, проходят в течение четырех недель с момента появления симптомов.
Камень, не прошедший в течение 1-2 месяцев, вряд ли пройдет самопроизвольно.
Следующие признаки предрасполагают к повторному камнеобразованию:
- Первый приступ до 25 лет.
- Единственная функционирующая почка.
- Заболевание, предрасполагающее к камнеобразованию.
- Патологии почечного тракта.

Профилактика

^[2]

Рецидив почечных камней является обычным явлением, поэтому пациентам, у которых был почечный камень, следует посоветовать адаптироваться и принять несколько мер образа жизни, которые помогут предотвратить или отсрочить рецидив:

Увеличьте потребление жидкости, чтобы поддерживать диурез 2–3 литра в день.
Уменьшите потребление соли.
Уменьшите количество потребляемого мяса и животного белка.
Уменьшите потребление оксалатов (продукты, богатые оксалатами, включают шоколад, ревень, орехи) и продукты, богатые уратами (например, субпродукты и некоторые виды рыбы).
Пейте обычный клюквенный сок: увеличивает выведение цитратов и снижает выведение оксалатов и фосфатов.
Поддерживайте потребление кальция на нормальном уровне (снижение потребления увеличивает выведение оксалата кальция).
В зависимости от состава камня иногда назначают лекарства для предотвращения дальнейшего камнеобразования — например, тиазидные диуретики (при кальциевых камнях), аллопуринол (при камнях мочевой кислоты) и цитрат кальция (при оксалатных камнях).

Учебная программа для студентов-медиков: камни в почках

Пример использования: Камни в почках [pdf]

Этот документ был первоначально опубликован в мае 2013 года и изменен в феврале 2019 года. Этот документ будет и далее периодически обновляться, чтобы отражать растущий объем литературы по этой теме.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нефролитиаз, мочевые камни, мочекаменная болезнь, гиперкальциурия, гипероксалурия, гипоцитратурия, гиперурикозурия, цистинурия

Цели обучения

По окончании медицинского вуза студент-медик сможет:

Перечислите основные факторы риска наиболее распространенных типов камней в почках
Контрастные различия между клиническими проявлениями острой почечной колики и острого живота
Назовите пять наиболее распространенных химических составов почечных камней и опишите рекомендуемые варианты медицинской профилактики для каждого из них
Опишите лучшее визуализационное исследование для диагностики камней в почках и мочеточнике
Опишите три типа лекарств, эффективных для облегчения боли при почечной колике
Перечислите три клинические ситуации, требующие срочной хирургической декомпрессии камня мочеточника
Перечислите два типа лекарств, которые могут помочь при медикаментозной терапии изгнания камня дистального отдела мочеточника
Перечислите три распространенных хирургических метода лечения почечных и мочеточниковых камней, которые не проходят через наблюдение
Определите факторы, которые помогают предсказать вероятность самопроизвольного отхождения камня

Введение

По оценкам, мочевые камни поражают до 8 человек.8% населения США, в том числе 10,6% мужчин и 7,1% женщин. Общая заболеваемость нефролитиазом увеличивается. Традиционно высока заболеваемость мочевыми камнями в юго-восточных и южно-центральных штатах Соединенных Штатов, получивших название «Каменный пояс», что, вероятно, отражает жаркий климат и относительное обезвоживание, происходящее в этих регионах. До разработки современных урологических методов лечения смертность от нелеченных оленьих (инфекционных) камней составляла 27%. В настоящее время общая смертность от мочекаменной болезни редка, хотя все еще существует значительная (28%) степень ухудшения функции почек при определенных типах камней.

Патофизиология

Мочевые камни могут иметь различный состав, который включает, в порядке убывания частоты: оксалат кальция, мочевая кислота, струвит или инфекция (тройной фосфат = фосфат кальция, аммония, магния), фосфат кальция и цистин. Есть и другие менее распространенные камни, такие как ксантин и камни, связанные с наркотиками. Камни обычно состоят из мочевых химикатов, которые обычно растворимы в моче, но встречаются в количествах, слишком больших, чтобы оставаться растворенными, и в результате перенасыщения растворенные вещества имеют тенденцию осаждаться и агрегироваться с образованием кристаллических конкрементов или камней.

Камни оксалата кальция

Оксалат кальция — безусловно, самый распространенный материал почечных камней. Эти камни обычно образуются из начальных кальций-фосфатных конкреций, которые образуются около эпителия почечных сосочков в высококонцентрированной щелочной среде дистального конца собирательного канала. Эта конкреция фосфата кальция (так называемая бляшка Рэндалла) в конечном итоге разрушается через уротелий в почечном сосочке и образует очаг для возможного отложения оксалата кальция при непосредственном контакте с мочой (Рисунок 1) .

Рисунок 1. Вид почечных сосочков внутри почки. (A) камнеобразователь, показывающий множество бляшек Рэндалла (стрелки), и (B) некаменный формирователь с гораздо меньшим количеством повреждений. (Из: Matlaga et al. J Urol 2007; 177: 31-38)

Отложение оксалата кальция продолжается и растет, пока камень не станет достаточно большим, чтобы вырваться из уротелиального «якоря» и перейти в собирающую систему. Здесь он может со временем увеличиваться в размерах или двигаться, вызывая непроходимость и боль. Кристаллы моногидрата оксалата кальция выглядят как овалы или гантели под микроскопом, в то время как кристаллы дигидрата оксалата кальция выглядят как маленькие конверты или октоэдры.

Наиболее важными факторами, способствующими перенасыщению и осаждению оксалата кальция, являются обезвоживание, гиперкальциурия, гипероксалурия, гипернатритурия, гипоцитратурия и гиперурикозурия.

Камни мочевой кислоты

Мочевая кислота является продуктом пуринового обмена и образует 7-10%; всех мочевых камней. Мочевая кислота растворяется в 100 раз при pH> 6 по сравнению с pH <5,5. Наиболее частым фактором риска литиаза мочевой кислоты является постоянно кислая моча, включая отсутствие нормального щелочного прилива после приема пищи.Подагра или гиперурикемия связаны только с 20%; случаев чистого мочекислого литиаза. Гиперурикозурия также связана с такими заболеваниями, как инсулинорезистентность, сахарный диабет и синдром Леша-Найхана. Химиотерапия для лечения лимфомы или лейкемии вызывает внезапный лизис миллионов клеток, который высвобождает большое количество пуринов в кровоток и мочу, которые затем могут выпадать в осадок в почечных канальцах, вызывая камни из мочевой кислоты. Кристаллы мочевой кислоты под микроскопом выглядят как округлые параллелограммы.Как будет обсуждено позже, ощелачивание мочи является краеугольным камнем лечения мочекислых камней.

Струвит (тройной фосфат, инфекционные) камни

Струвитные камни считаются заразными камнями, потому что они образуются определенно организмами, продуцирующими уреазу, наиболее распространенным из которых является Proteus mirabilis . Менее распространенные возбудители включают Klebsiella, Enterobacter, или Pseudomonas . ( E. coli не является организмом, продуцирующим уреазу!) Уреаза расщепляет каждый моль (растворимой) мочевины на два моля (относительно нерастворимого) аммония.Когда происходит это расщепление, свободный H + связывается с Nh4 с образованием Nh5 +, выделяя свободные ионы OH из воды, что в конечном итоге делает мочу более щелочной. Фосфат менее растворим в щелочной среде, чем в кислой среде, поэтому фосфат осаждается на нерастворимых аммониевых продуктах, образуя фосфат кальция, аммония, магния (отсюда и название «тройной фосфат»). Поскольку бактерии, вырабатывающие уреазу, остаются в камне и в моче, вырабатываемая ими уреаза продолжает расщеплять мочевину, в результате чего моча остается щелочной.В этих условиях очень большие камни в форме оленьего рога могут развиваться довольно быстро, заполняя всю почечную лоханку и все чашечки почки (рис. 2). Доступен ингибитор уреазы (литостат или ацетогидроксамовая кислота), который может быть полезен в качестве дополнения к окончательному лечению, которое требует культурально-специфической антибиотикотерапии и полного хирургического удаления камня и всех его фрагментов. Этот тип камней не следует путать с другими типами камней (например, оксалатом кальция), которые могут содержать в камнях различные бактерии, включая кишечную палочку.

Рис. 2. Пример оленьего рогового камня (струвитного камня), который принял форму чашечек почки.

Кальций-фосфатные камни

У большинства кальциевых камней есть очаг или сердцевина из фосфата кальция, которая изначально образовалась из бляшек Рэндалла. Камни, которые в основном или в основном содержат фосфат кальция, указывают на основное нарушение обмена веществ, такое как почечный канальцевый ацидоз, первичный гиперпаратиреоз или медуллярная губчатая почка, поэтому пациентов следует обследовать на эти нарушения.(Например, почечный канальцевый ацидоз будет демонстрировать тяжелую гипоцитратурию; гиперпаратиреоз можно определить по повышенному уровню паратиреоидного гормона вместе с гиперкальциемией.) Кальций-фосфатные камни обычно образуются при щелочном pH 7,2 или выше, что является хорошей причиной для предотвращения длительного чрезмерного лечения мочой. подщелачивающие агенты.

Цистиновые камни

Цистиновые камни образуются у пациентов с гомозиготным рецессивным геном транспорта цистина, что приводит к чрезмерному уровню цистина в моче.Цистин — это двухосновная заменимая аминокислота, состоящая из цистеин-S-S-цистеина. (Четыре двухосновных аминокислоты — цистин, орнитин, лизин и аргинин, отсюда мнемоника: COLA.) Под микроскопом кристаллы цистина в моче выглядят как идеальные шестиугольники. Нормальные люди обычно имеют экскрецию цистина с мочой <100 мг / день, тогда как большинство гомозиготных цистинурий выделяют> 600 мг / день. Растворимость и осаждение цистина в значительной степени зависят от концентрации цистина в моче и pH, поскольку известных ингибиторов выработки цистина нет.Цистин гораздо более растворим при pH 9,6 и выше по сравнению с более низкими pH, но практически невозможно достичь такого высокого pH мочи только пероральными подщелачивающими агентами (и, конечно, не без риска образования камней из фосфата кальция).

Физиология почек с непроходимостью

Все камни могут вызывать непроходимость и боль. Считается, что боль возникает из-за расширения мочеточника из-за непроходимости и / или растяжения почечной капсулы. При острой односторонней обструкции при нормальной контралатеральной почке пораженная почка реагирует на блокировку в две фазы:

Первые 2 часа : Повышено давление в лоханке и почечный кровоток.По мере увеличения давления в лоханке почек скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается, поскольку СКФ представляет собой сумму чистого гидростатического и онкотического давления в клубочках.
Через 6-24 часа : Почечное лоханочное давление остается повышенным, но почечный кровоток уменьшается
Через 24 часа : Почечное тазовое давление имеет тенденцию к снижению к исходному уровню (но остается повышенным), а почечный кровоток продолжает уменьшаться. Если непроходимость сохраняется, она в конечном итоге приводит к ишемии почек.

Таким образом, обструкция мочевыми камнями угрожает СКФ, снижает почечный кровоток и, если обструкция не устраняется, ишемию почек, которая в конечном итоге приводит к необратимому нарушению функции почек. Как правило, при обструкции высокой степени почечная недостаточность наступает в течение двух недель.

Клиническая презентация

Классическое проявление почечного камня — острая колики в боку, отдающая в пах или мошонку, часто сопровождающаяся тошнотой и рвотой.По мере того, как камень опускается в мочеточник, боль может локализоваться в брюшной полости, лежащей над камнем. Почечная и мочеточниковая колика часто считается самой сильной болью, которую когда-либо испытывали пациенты, и многие пациентки с камнями описывают боль как даже более интенсивную, чем при родах. По мере приближения камня к мочеточниково-пузырному соединению, боль в нижнем квадранте, позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание и дизурия становятся обычными явлениями, имитирующими бактериальный цистит. Семейный анамнез почечных камней присутствует у 55%; пациентов с рецидивирующими камнями.Камни встречаются в три раза чаще у мужчин с семейным анамнезом камней.

На физическом осмотре обычно выявляется обеспокоенный пациент, который часто корчится и постоянно двигается, пытаясь найти удобное положение. Напротив, у пациентов с острым животом обычно наблюдается жесткость живота, напоминающая доску, и они вообще не хотят двигаться. Может присутствовать реберно-позвоночный угол или болезненность нижнего квадранта. Макрогематурия или микроскопическая гематурия присутствует примерно у 85%; пациентов.Важно отметить, что отсутствие гематурии с острой болью в боку не исключает образования камней в почках или мочеточнике, поскольку может быть полная непроходимость. Гидронефроз и растяжение капсулы почек также могут вызывать тошноту и рвоту. Таким образом, типичные симптомы мочевых камней, вызывающих острую почечную колику, могут имитировать другие острые абдоминальные состояния (таблица 1), что делает быстрый и точный диагноз важным.

Таблица 1: Дифференциальная диагностика острой почечной колики у взрослых
Камень почек или мочеточника
Гидронефроз (обструкция лоханочно-мочеточникового перехода, отшелушенный сосочек)
Бактериальный цистит или пилеонефрит
Лобар Пнемония
Переломы ребер
Острый живот (источники аневризмы кишечника, желчных путей, поджелудочной железы или аорты)
Гинекология (внематочная беременность, перекрут или разрыв кисты яичника)
Корешковая боль (опоясывающий лишай L1, радикулит)
Реферированная боль (орхит)

Диагностическая оценка

Текущий золотой стандарт для подтверждения мочевых камней при острой боли в боку — это сканирование брюшной полости и таза без усиления, неконтрастная спиральная компьютерная томография (КТ).Это исследование превосходит внутривенную пиелограмму (IVP), которая была стандартным визуализирующим тестом на протяжении десятилетий. В амбулаторных условиях, где КТ недоступна, полезна простая рентгенограмма брюшной полости (KUB), поскольку примерно 75–90% мочевых камней рентгеноконтрастны. KUB также рекомендуется в качестве дополнения к любому первоначальному положительному результату КТ на мочевые камни. KUB обеспечивает простой способ отслеживать продвижение камня во времени, быстро определяет его радиопрозрачность, когда его местоположение известно, и обычно лучше, чем КТ для определения формы камня.КТ с контрастированием рекомендуется только при подозрении на наличие камней, являющихся метаболитами лекарств, такие камни связаны с некоторыми лекарствами от ВИЧ, такими как Криксиван (Индинивир), поскольку в противном случае эти камни не были бы видны.

Исторически сложилось так, что УЗИ значительно уступает неулучшенной компьютерной томографии при камнях и нечувствителен к камням мочеточника. Появляются некоторые новые данные, подтверждающие использование США, но в настоящее время они выходят за рамки настоящего обзора. УЗИ используется для оценки степени обструкции мочевыводящих путей / гидронефроза и для измерения индекса резистентности почек, который повышается при обструкции почек.(Индекс почечной резистентности = (пиковая систолическая скорость — конечная диастолическая скорость) / пиковая систолическая скорость. Нормальное значение = <0,65, а показания> 0,70 предполагают медицинское заболевание почек или обструкцию.) Однако во время беременности УЗИ является рекомендуемым первым визуализирующим тестом при мочевом камне. подозревается. МРТ или КТ с низкой дозой могут использоваться в качестве альтернативы визуализации 2 ^и или 3 , однако решение должно приниматься совместно радиологами, урологами и гинекологами (ссылки Масселли и заявление ACOG приведены ниже).Радиологическая визуализация продолжает быстро развиваться, и в разных учреждениях будут различия в доступности и надежности.

Первоначальная оценка и управление

Наиболее актуальной проблемой при ведении пациентов с мочевыми камнями является определение необходимости срочного вмешательства. Необходимое обследование включает в себя чистый улов или катетеризованный образец мочи для анализа мочи и микроскопию с посевом мочи, как указано, общий анализ крови для оценки лейкоцитоза и креатинин для оценки любого повышения выше исходного уровня пациента.В таблице 2 приведены показания к немедленному вмешательству

Таблица 2: Показания для срочного вмешательства при мочевых камнях
Обструкция верхних мочевых путей с инфекцией
Надвигающаяся почечная недостаточность
Боль, резистентная к анальгетикам
Непреодолимая тошнота / рвота
Предпочтения пациентов

Кроме того, на рисунке 3 представлен клинический алгоритм для пациентов с мочевыми камнями.Как правило, полностью закупоренные или инфицированные собирательные системы следует декомпрессировать хирургическим путем путем чрескожной нефростомии или установки мочеточникового стента. Если пациент нестабилен или сепсис, дренирование заблокированной коллекторной системы необходимо срочно и в срочном порядке. Окончательное лечение закупоривающего камня следует отложить до исчезновения инфекции. Об инфицировании свидетельствуют лихорадка, повышенное количество лейкоцитов и микроскопия мочи, демонстрирующая пиурию и бактериурию. Острый пиелонефрит нельзя достоверно отличить клинически от инфицированной почки с закупоркой мочевого камня, поэтому в этих случаях рекомендуется какой-либо тип урологической визуализации (KUB, УЗИ или компьютерная томография), чтобы избежать ошибочного диагноза и потенциально опасной задержки хирургического вмешательства.Инфекция проксимальнее закупоривающего камня отличается от инфекции (струвита) почечного камня. При отсутствии обструкции большинство струвитных камней можно временно устранить антибиотиками без декомпрессии до окончательного лечения.

Рисунок 3. Алгоритм ведения острой почечной колики

Обструкция высокой степени (гидронефроз средней или тяжелой степени) в единственной или пересаженной почке является примером надвигающегося ухудшения функции почек и требует быстрого устранения закупорки с помощью дренирования или хирургического вмешательства.Предпочтение пациента является относительным показанием для срочного вмешательства.

Боль

Поскольку большинство пациентов с камнями испытывают боль, необходимо также принять меры по обезболиванию. Для снятия боли обычно используются наркотики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В большинстве рандомизированных слепых исследований НПВП по сравнению с наркотиками, НПВП показали равную или большую эффективность обезболивания и более короткое время для достижения адекватного обезболивания с равными или меньшими побочными эффектами. НПВП могут представлять угрозу для функции почек из-за снижения кровотока из-за непроходимости, особенно если у пациентов уже имеется почечная недостаточность.Кроме того, если хирургическое вмешательство оправдано, НПВП вызывают угнетение тромбоцитов и повышают риск увеличения хирургического кровотечения. Сложная почечная колика эффективно контролируется путем декомпрессии обструкции с помощью чрескожной нефростомии или стентирования мочеточника.

Ожидающий менеджмент

Когда в срочном вмешательстве нет необходимости, следующим клиническим решением является выжидательное наблюдение за пациентами в ожидании спонтанного отхождения камня или плановое вмешательство.Размер и расположение камней являются ключевыми факторами, определяющими спонтанный переход. Мочеточник — это структура с наименьшим диаметром мочевыводящих путей и область, наиболее подверженная закупорке камнем; особенно уретеровезикальное соединение или UVJ. Большинство камней диаметром менее 5 мм, вероятно, отойдут спонтанно, но вероятность самопроизвольного отхождения камней уменьшается по мере увеличения размера камня (Таблица 3) .

Таблица 3: Вероятность выхода камней из мочеточника
Размер камня (мм)	Количество дней до камня (среднее)	% Вероятность возможной необходимости вмешательства
2 или менее	8	3
3	12	14
4-6	22	50
> 6	–	99%

Две трети камней мочеточника проходят спонтанно в течение четырех недель после появления симптомов.Спонтанный отхождение камней в дистальном отделе мочеточника можно облегчить с помощью лекарств, которые усиливают изгнание и уменьшают спазм мочеточника. Такая медикаментозная экспульсивная терапия (МЕТ) включает блокаторы кальциевых каналов и альфа-блокаторы, такие как тамсулозин, которые обычно используются в сочетании с НПВП. Эти лекарства действуют, подавляя сокращение гладких мышц (перистальтику) дистального отдела мочеточника. МЕТ наиболее эффективен при небольших камнях дистального отдела мочеточника, где он сокращает продолжительность обструкции мочеточника и увеличивает вероятность самопроизвольного отхождения камня примерно на 30%

Пациенты редко имеют полную непроходимость, поэтому риск ухудшения функции почек из-за наблюдения за небольшим камнем считается низким.Однако камень мочеточника, который не прошел или не сдвинулся в течение 1-2 месяцев, вряд ли может пройти спонтанно только при дальнейшем наблюдении. Период наблюдения в течение 2–4 недель является разумным в большинстве случаев даже для пациентов с симптомами. При наблюдении необходимо тщательное наблюдение, чтобы гарантировать отхождение камней, следить за ростом камней и следить за появлением новых инфекций. Бессимптомные пациенты с камнями размером <10 мм могут наблюдаться, если только симптомы, инфекция, надвигающееся ухудшение функции почек или рост камней не требуют вмешательства.Поскольку точный химический состав камня при первичном обращении обычно неизвестен, важно побудить пациентов процедить мочу на предмет прохождения камней, а также собрать и отправить свой камень или фрагменты на химический анализ. Рецидивирующие эпизоды камней можно более эффективно лечить, зная предшествующий состав камней.

Медико-хирургический менеджмент

Все пациенты с впервые выявленными камнями в почках или мочеточниках требуют скринингового обследования, включающего подробный медицинский и диетический анамнез, биохимический анализ сыворотки и анализ мочи.Медицинские состояния, которые способствуют повышенному риску образования камней, включают гиперпаратиреоз, воспалительное заболевание кишечника и другие нарушения всасывания, RTA типа I и диабет. Эти, а также обычные лекарства с известной связью с камнями в почках можно найти в Таблице 4 . Общие диетические несоответствия, которые могут способствовать образованию камней, включают низкое потребление кальция с пищей, низкое потребление жидкости, высокое потребление натрия, диету с низким содержанием клетчатки, низкое потребление фруктов и овощей и высокое потребление животных белков.

Таблица 4: Факторы риска образования камней в почках
Анатомический	— Непроходимость мочевыводящих путей, приводящая к застою мочи
Состав мочи	— рН, гиперкальциурия, гипоцитратурия, гипероксалурия, гиперурикозурия, гипомагнезиурия, ксантинурия
Малый объем мочи	— Недостаточное потребление жидкости с пищей
Факторы питания	— Высокопотенциальная кислотная нагрузка почек (PRAL): сыр, яичные желтки — Высокое потребление натрия — с низким содержанием клетчатки — Высокий оксалат — Газированные напитки с фосфорной кислотой
Гипокалиемия	— Внутриклеточный ацидоз способствует камнеобразованию
Хронические болезни	— Ожирение — Сахарный диабет — Гипертония — Подагра — Метаболический ацидоз — Почечный тубулярный ацидоз (тип 1) — Саркоидоз — Цистинурия — Воспалительные заболевания кишечника — Первичный гиперпаратиродидизм — Хроническая диарея — Медуллярная губчатая почка
Рецидивирующая ИМП	— В частности, с организмами, продуцирующими уреазу (Proteus mirabilis, klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginos)
Лекарства	— Топирамат, индинавир, витамин C, витамин D, триамтерен, фуросемид, ацетазоламид, пробеницид

Для тех, у кого вмешательство оправдано, лечение основано на характеристиках камня, таких как химический состав (на основе единиц Хаунсфилда камня на КТ и связанные с пациентом факторы риска), внутрипочечное расположение, количество и размер камней, и анатомия верхних отделов тракта.Другие факторы, такие как сопутствующие заболевания, размер пациента и его телосложение, доступность оборудования, мнение хирурга и предпочтения пациента, также важны при определении подхода к вмешательству.

Таблица 5: Варианты удаления камней
Растворение камней в полости рта (только камни мочевой кислоты)
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ)
Уретероскопия
Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ)
Открытая или лапароскопическая литотомия

Предполагаемые конкременты мочевой кислоты, по мнению отделений CT Hounsfield <500 и / или наличие в анамнезе камней мочевой кислоты в анамнезе, уникальны тем, что с ними можно полностью справиться и растворить их с медицинской точки зрения.Подщелачивание мочи цитратом калия (или, альтернативно, цитратом натрия или бикарбонатом натрия) растворяет камни мочевой кислоты. Следует провести достаточную подщелачивающую терапию, чтобы повысить pH как минимум до 6,5. Поддержание pH на этом уровне обычно приводит к растворению камней из чистой мочевой кислоты через 2-6 недель. За прогрессом можно следить с помощью УЗИ. Цитрат калия может иметь серьезные побочные эффекты, включая тошноту, рвоту и диарею, что ограничивает его использование у некоторых пациентов. Этим пациентам может быть показано вмешательство.

Камни в почках или мочеточнике <2 см в максимальном диаметре можно лечить с помощью уретероскопии (URS) или экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL). Пациентам с признаками обструкции и инфекции требуется период декомпрессии с использованием мочеточникового стента или чрескожной нефростомической трубки перед вмешательством для лечения камня. Кроме того, перед вмешательством необходимо надлежащим образом лечить инфекции с помощью антибиотиков, подходящих для посева. Уретероскопия включает введение гибкого или полужесткого уретероскопа из мочевого пузыря в мочеточник и почечную собирательную систему.С помощью устройств для лазерной литотрипсии и эндоскопических корзин камни можно найти и удалить или разделить на крошечные кусочки, которые пройдут безболезненно. Уретероскопия позволяет быстрее избавиться от камней за одну процедуру и особенно рекомендуется пациентам с камнями среднего или дистального отдела мочеточника или камнями нижнего полюса почки. Уретероскопия также является предпочтительным методом лечения для пациентов с цистеиновыми или мочевыми камнями, у которых неэффективна МЕТ или требуется вмешательство.

Пациентам, которые не хотят проходить уретероскопию, может быть предложена ДУВЛ для камней, видимых на КУБ.Этот метод фокусирует ударные волны на камне, чтобы разбить его на мелкие фрагменты, которые затем должны пройти через мочевыводящие пути. ДУВЛ может использоваться при почечных камнях или проксимальных камнях мочеточника. ДУВЛ менее эффективна при почечных камнях нижнего полюса из-за влияния силы тяжести на клиренс отломков.

Камни в почках> 2 см в максимальном диаметре лучше всего лечить с помощью чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ). Эта процедура включает размещение нефростомического катетера малого калибра под рентгенологическим контролем через боковую поверхность в почечную собирательную систему.Этот катетер может быть установлен интервенционной радиологией или урологом. Затем катетер используется для расширения тракта в почке, что позволяет разместить более крупную оболочку для ввода жесткого или гибкого нефроскопа в собирательную систему. Затем через нефроскоп можно пропустить через нефроскоп различные рабочие инструменты и захватные приспособления, включая лазеры, ультразвуковые датчики и пневматические устройства, чтобы фрагментировать камень, эвакуировать фрагменты или захватить и удалить их. ПЦНЛ более инвазивна и болезненна, чем ДУВЛ и уретероскопия, и имеет более высокий риск значительного кровотечения.

Таблица 6: Обзор хирургического лечения каменной болезни
Процедура	Размер и расположение камня	Приблизительная ставка без камня	Осложнения	Противопоказания
Уретероскопия (URS)	— Любой камень в почках или мочеточнике размером до 1,9 см — Рекомендованная первая линия при камнях среднего и дистального отделов мочеточника — Камни цистина или мочевой кислоты	— 85–97% для любого стона до 1см — 79% при камнях проксимального отдела мочеточника> 1 см	— Перфорация мочеточника — Отрыв мочеточника — Сепсис — Послеоперационные симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей и боль в боку (вероятно, из-за использования мочеточникового стента) — Стриктура мочеточника (отдаленная)	— Активная инфекция мочевыводящих путей
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ)	— Камень проксимального отдела мочеточника или не нижнего полюса почек размером до 1.9см — Возможно предложение для камней нижнего полюса <1 см	— 70–75% для любого камня до 1см — 74% при камнях проксимального отдела мочеточника> 1 см	— Кровотечение / образование гематом — «Штайнштрассе» — преграда от нескольких проходящих каменных обломков — Сепсис — Интраоперационные аритмии	— Камень невидимый на KUB — Активная инфекция мочевыводящих путей — Коагулопатия — Камни нижнего полюса> 1.9см — Камни, устойчивые к ДУВЛ (цистин, матрикс)
Чрескожная нефролитотомия (ЧКНЛ)	— Одиночный камень> 2 см или общее количество камней> 2 см — Может также предлагаться для камней нижнего полюса размером> 1 см — Камни Олений рог	— 80-90% при камнях в почках — 86% при проксимальных камнях мочеточника	— кровотечение — Необходимость переливания крови — Сепсис — Внутрибрюшинное повреждение — Травма кишечника — Травма легкого (пневмоторакс, гидроторакс)	— Активная инфекция мочевыводящих путей — Коагулаопатия — Лечебная антикоагуляция — Беременность

Таблица 6: Обзор хирургического лечения каменной болезни

Процедура

Размер и расположение камня

Приблизительная ставка без камня

Осложнения

Противопоказания

Уретероскопия (URS)

— Любой камень в почках или мочеточнике размером до 1,9 см

— Рекомендованная первая линия при камнях среднего и дистального отделов мочеточника

— Камни цистина или мочевой кислоты

— 85–97% для любого стона до 1см

— 79% при камнях проксимального отдела мочеточника> 1 см

— Перфорация мочеточника

— Отрыв мочеточника

— Сепсис

— Послеоперационные симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей и боль в боку (вероятно, из-за использования мочеточникового стента)

— Стриктура мочеточника (отдаленная)

— Активная инфекция мочевыводящих путей

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ)

— Камень проксимального отдела мочеточника или не нижнего полюса почек размером до 1.9см

— Возможно предложение для камней нижнего полюса <1 см

— 70–75% для любого камня до 1см

— 74% при камнях проксимального отдела мочеточника> 1 см

— Кровотечение / образование гематом

— «Штайнштрассе» — преграда от нескольких проходящих каменных обломков

— Сепсис

— Интраоперационные аритмии

— Камень невидимый на KUB

— Активная инфекция мочевыводящих путей

— Коагулопатия

— Камни нижнего полюса> 1.9см

— Камни, устойчивые к ДУВЛ (цистин, матрикс)

Чрескожная нефролитотомия (ЧКНЛ)

— Одиночный камень> 2 см или общее количество камней> 2 см

— Может также предлагаться для камней нижнего полюса размером> 1 см

— Камни Олений рог

— 80-90% при камнях в почках

— 86% при проксимальных камнях мочеточника

— кровотечение

— Необходимость переливания крови

— Сепсис

— Внутрибрюшинное повреждение

— Травма кишечника

— Травма легкого (пневмоторакс, гидроторакс)

— Активная инфекция мочевыводящих путей

— Коагулаопатия

— Лечебная антикоагуляция

— Беременность

Оценка метаболизма камней и профилактика камней

Любой пациент с рецидивирующими камнями требует метаболического обследования, поскольку почечная недостаточность чаще возникает в результате рецидивов, чем при единичных камнях.Обследование метаболических камней также рекомендуется для всех камнеобразователей с высокими факторами риска, такими как одиночные или пересаженные почки, операция шунтирования желудочно-кишечного тракта или серьезные сопутствующие заболевания. Также рекомендуется всем детям с камнями в почках. Типичная метаболическая оценка включает анализ состава камней, суточный сбор мочи и исследования сыворотки, как описано в Таблица 5 .

Таблица 7: Варианты удаления камней
24-часовая моча для определения общего объема, pH, кальция, оксалата, натрия, мочевой кислоты, цитрата, фосфата, магния, сульфата, креатинина, количественного цистина (необязательно). Сывороточный кальций, фосфор, мочевая кислота, HCO3, BUN, креатинин, альбумин, щелочной фосфат, интактный ПТГ (необязательно, но рекомендуется при гиперкальциемии) и 1,25-дигидроксивитамин D3 (необязательно). Анализ состава камня

Таблица 7: Варианты удаления камней

24-часовая моча для определения общего объема, pH, кальция, оксалата, натрия, мочевой кислоты, цитрата, фосфата, магния, сульфата, креатинина, количественного цистина (необязательно).
Сывороточный кальций, фосфор, мочевая кислота, HCO3, BUN, креатинин, альбумин, щелочной фосфат, интактный ПТГ (необязательно, но рекомендуется при гиперкальциемии) и 1,25-дигидроксивитамин D3 (необязательно).
Анализ состава камня

Наиболее частыми выявленными метаболическими факторами являются низкий объем мочи, гиперкальциурия, гипероксалурия, гипоцитратурия и гиперурикозурия. Мы также кратко рассмотрим гиперцистинурию.

Низкий объем мочи увеличивает перенасыщение мочи.Простой способ уменьшить перенасыщение мочи — попросить пациентов увеличить потребление жидкости в ротовой полости настолько, чтобы объем мочи за 24 часа составлял не менее 2,5 л.

Гиперкальциурия может возникать по множеству механизмов, включая повышенное поглощение кальция с пищей, плохую реабсорбцию кальция почками или высвобождение кальция в результате резорбции костей, как это происходит при первичном гиперпаратиреозе. Пациентам с кальциевыми камнями в анамнезе следует рекомендовать потреблять нормальное количество пищевого кальция (1000–2000 мг в день) и ограничить потребление натрия с пищей до менее 2 г в день.Им также следует посоветовать увеличить потребление жидкости. Пациентов с первичным гиперпаратиреозом следует направить к эндокринному хирургу для соответствующего лечения. Лекарства, используемые для лечения гиперкальциурии, включают тиазидные диуретики, которые увеличивают реабсорбцию кальция из дистальных канальцев. Пациентов, принимающих тиазиды, следует контролировать на предмет гипотензии, головокружения и гипокалиемии.

Гипероксалурия часто вызвана повышенным потреблением с пищей продуктов, богатых оксалатами, включая темно-зеленые листовые овощи, такие как шпинат, шоколад, орехи и чай.Витамин С является предшественником оксалата, и высокое потребление витамина С с пищей также может привести к гипероксалурии. Другая форма гипероксалурии, называемая энтеральной гипероксалурией, может наблюдаться при болезни Крона или в случаях хирургического шунтирования кишечника, которое приводит к мальабсорбции жира. Присутствие жира в просвете кишечника связывается с кальцием, в результате чего оксалат более свободно всасывается. Профилактическое лечение обычно заключается в ограничении диеты оксалатов. Витамин B-6 может помочь некоторым пациентам с гипероксалурией, изменяя метаболизм оксалатов в печени.Прием пероральных добавок кальция (предпочтительнее цитрат кальция), вводимый с любой пищей с высоким содержанием оксалатов (обычно на обед и / или ужин), может быть эффективным для увеличения связывания оксалатов в кишечнике, что ограничивает абсорбцию свободного оксалата в желудочно-кишечном тракте, тем самым снижая выведение оксалата с мочой, что в противном случае может быть трудно контролировать. только с диетическим снижением оксалатов.

Гипоцитратурия является важным фактором риска как кальциевой, так и мочевой кислоты при мочекаменной болезни. Это может произойти у пациентов с хроническим ацидозом или гипокалиемией (что создает внутриклеточный ацидоз).Дистальный почечный канальцевый ацидоз, кишечная гипероксалурия, хронические диарейные состояния и использование ингибиторов карбоангидразы, таких как топирамат (Topamax) и ацетазоламид (Diamox), приводят к метаболическому ацидозу и гипоцитратурии, но конкретная причина низкого содержания цитрата в моче у большинства камнеобразователей неизвестна. Диетические методы увеличения содержания цитрата в моче требуют очень большого потребления лимонада или других цитрусовых напитков, и пациентам может быть трудно выдержать длительный прием. Этих пациентов обычно лучше всего лечить добавками цитрата, достаточными для достижения оптимального суточного уровня в моче 500-600 мг и / или pH мочи 6.5, если возможно. Цитрат калия обычно является предпочтительной добавкой цитрата и подщелачивающим средством мочи, но следует периодически контролировать уровень калия в сыворотке и уровень pH мочи при назначении значительных добавок цитрата калия.

Гиперурикозурия способствует образованию камней как оксалата кальция, так и мочевой кислоты. Диетические рекомендации включают увеличение потребления жидкости, снижение потребления натрия и уменьшение потребления животных белков, включая красное мясо, птицу и рыбу.Пациентов с гиперурикозурией, нормальным содержанием кальция в моче и рецидивирующими камнями из оксалата кальция можно лечить аллопуринолом. Аллопуринол не следует применять в первую очередь для лечения пациентов с камнями мочевой кислоты. Пробеницид, обычно используемое лекарство от подагры, не рекомендуется при камнеобразовании, так как он увеличивает выведение мочевой кислоты с мочой, что увеличивает образование камней как мочевой кислоты, так и кальция.

Цистинурия Пациентам рекомендуется увеличить потребление жидкости до уровня, достаточного для выработки 3000 мл мочи в день или более.Для этого может потребоваться проснуться посреди ночи, чтобы выпить больше воды. До 1/3 пациентов с цистинурией могут контролировать образование камней с помощью одного только увеличения потребления жидкости. Добавки цитрата также рекомендуются с целью достижения и поддержания pH мочи на уровне 7,5, если это возможно. Растворимость цистина обычно составляет 250-300 мг / литр при pH 6,5-7, но при pH 7,5 растворимость увеличивается вдвое до 600 мг / литр, что разумно получить в клинической практике с доступными пероральными подщелачивающими средствами для мочи, такими как цитрат калия и бикарбонат натрия.Когда эти меры не помогают, можно использовать тиопронин (тиола). Это лекарство образует растворимый комплекс с цистином и эффективно снижает цистинурию, но его необходимо принимать три раза в день, и он имеет несколько потенциальных побочных эффектов, поэтому его дозировку следует тщательно титровать.

Любой пациент, который проходит метаболическую оценку, должен пройти повторную оценку с 24-часовым сбором мочи в течение 6 месяцев после изменения диеты или начала лечения, чтобы оценить реакцию на терапию.

При обнаружении других метаболических аномалий (ацидоз дистальных почечных канальцев, первичный гиперпаратиреоз, саркоидоз) требуется специфическая терапия.Тем не менее, приверженность пациентов к длительной профилактике камней не превышает 70-80%. Более того, медицинская профилактика не может быть рентабельной для всех пациентов с единственным эпизодом камня, если только они не имеют факторов высокого риска, таких как единственная или трансплантированная почка, или имеют серьезные сопутствующие заболевания, делающие невозможным хирургическое вмешательство нецелесообразным. Мотивация пациента имеет решающее значение для успеха любого долгосрочного плана профилактического лечения.

Сводка

Мочевые камни обычно проявляются почечной коликой и гематурией, часто сопровождающимися тошнотой и рвотой
Макрогематурия или микроскопическая гематурия часто сопровождает почечную колику, но может отсутствовать в 15% случаев
Неулучшенная КТ — единственный лучший тест начальной диагностической визуализации.Если положительный результат, немедленный KUB очень полезен для определения формы и плотности камня, а также для последующего наблюдения и отслеживания
Клиницисты должны сначала оценить необходимость срочного вмешательства, а также вероятность спонтанного отхождения камней.
Урологическое вмешательство должно быть индивидуальным
Метаболический риск рецидивов камнеобразования должен быть устранен у пациентов с повторным камнеобразованием, у детей и у некоторых мотивированных впервые камнеобразователей

Список литературы

Заключение Комитета ACOG.Номер 72. Акушерство и гинеколь 2017 Октябрь; 130 (4): e210-e216

Assimos DG, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad H, Nelson CP, Pace KT, Pais PM Jr, Pearle MS, Preminger GM, Razzvi H, Shah O, Matlaga BR: Surgical Manaement of Sotnes: AUA / Endourology Society Руководство. https://www.auanet.org/guidelines/stone-disease-surgical-(2016)

Dent CC, Rose GA. Аминокислотный обмен при цистинурии. Q J Med Новая серия. 1974. 214: 507-12.

Лесли С.В.: Гиперкальциурия. Медицина / Medscape.2013. http://emedicine.medscape.com/article/2182757-overview

Masselli, G et al: Роль визуализации в диагностике и лечении почечно-каменной болезни во время беременности. Clin Radiol 2015 декабрь; 70 (12): 1462-1471

Masselli, G et al: Каменная болезнь при беременности: терапия под визуальным контролем. Insights Imaging 2014; 5: 691-696

Matlaga BR, Coe FL, Evan AP, Lingeman JE: Роль бляшек Рэндалла в патогенезе кальциевых камней. J Urol 2007; 177: 31-8.

Миллер О.Ф., Кейн CJ: Время отхождения камня при обнаруженных камнях мочеточника: руководство для просвещения пациентов.J Urol 1999; 162: 688-91.

Ngo TC и Assimos DG: нефролитиаз мочевой кислоты: недавний прогресс и будущие направления. Rev Urol 2007; 9 (1): 17-27, PMID: 1831527

Пак С.Ю., Резник М.И.: Медикаментозная терапия и новые подходы к лечению мочекаменной болезни. Urol Cl N Am 2000; 27: 243-53.

Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, Curhan G, Denu-Ciocca CJ, Matlaga BR, Monga M, Penniston KL, Preminger GM, Turk TMT, White JR: Медицинское лечение камней в почках. https: //www.auanet.организация / руководящие принципы / медицина-каменная болезнь- (2014)

Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al: Глава 1: Руководство AUA по лечению оленьих камней: рекомендации по диагностике и лечению. J Urol 2005; 173: 1991-2000.

Премингер Г.М., Феррандино М.Н., Халеблиан Г.Е. и др.: Основная учебная программа урологии: Обработка хирургических камней. http://www.auanet.org/eforms/elearning/core/?topic=14, по состоянию на 7 мая 2011 г. — просмотрите обновления основной учебной программы

Segura JW, Preminger GM, Assimos DG et al: Сводный отчет группы клинических рекомендаций по мочеточниковым камням по лечению камней в мочеточнике.J Urol 1997; 158: 1915.

Wieder JA. Карманный справочник по урологии, 5-е изд. Авторское право 2014

Авторы

2019

Morgan Schubbe, MD
Iowa City, IA
Раскрытие информации: раскрывать нечего

Eliabeth B. Takacs, MD
Iowa City, IA
Раскрытие информации: раскрывать нечего

2016

Gina Badalato, MD
Scarsdale, NY
Раскрытие информации: раскрывать нечего

Стивен В.Leslie, MD FACS
Omaha, NE
Раскрытие информации: раскрывать нечего

2013

Джоэл Тейчман, MD
Ванкувер, Британская Колумбия
Раскрытие информации: Уриген, Инвестиционный интерес.

Анализ камней в почках | Мичиган Медицина

Обзор теста

Анализ камней в почках — это анализ камня в почках, чтобы определить, какие химические вещества в нем содержатся.Исследование проводится на почечном камне, который был выведен с мочой или удален из мочевыводящих путей во время операции. Химический анализ камня в почках показывает тип камня, который может помочь в лечении, и дает информацию, которая может предотвратить образование большего количества камней. У людей, у которых был камень в почках, есть шанс получить еще один, поэтому важны профилактические меры.

Камень в почках (почечный камень) образуется в почках из веществ, которые обычно выводятся из организма с мочой.Когда этих веществ много, они отделяются от мочи и образуют камни в почках.

Камень в почке может быть размером с песчинку или размером с мяч для гольфа. Иногда камень может покинуть почку и спуститься по мочеточнику в мочевой пузырь. Из мочевого пузыря камень выходит через уретру и выводится из организма с мочой. Прохождение камня в почках через мочеточник или уретру может быть безболезненным или вызвать сильную боль. Камень в почках может вызывать другие симптомы, такие как кровь в моче (гематурия), боль при мочеиспускании или сильная потребность в мочеиспускании.

Зачем это нужно

Анализ камней в почках выполняется по номеру:

Найдите химический состав камня в почках.
Руководство по лечению камня в почках.
Дайте информацию о том, как предотвратить образование новых камней в почках.

Как подготовить

Если вы подозреваете, что у вас камень в почках, обратитесь к врачу. Вам могут посоветовать собрать камень, процеживая мочу через сито с мелкими отверстиями или через тонкую марлю.Ваш врач может дать вам ситечко для камней в почках или вы можете купить его в аптеке.

Как это делается

Важно отфильтровать первый образец мочи утром. Это потому, что в течение ночи в мочевой пузырь может попасть камень.

Посмотрите внимательно на фильтр для камней в почках. Он может выглядеть как песчинка или небольшой кусочек гравия. Любой камень, который вы обнаружите, следует держать в сухом состоянии — не помещайте его в жидкость или мочу. Положите в чашку с крышкой или в полиэтиленовый пакет.Отнесите его в кабинет врача или в лабораторию для анализа. Не наклеивайте пластырь на почечный камень. Лента может изменить результаты теста.

Из почечного камня, который вы отнесете в лабораторию, очистят от крови и тканей, а затем изучат, из каких химических веществ он состоит.

Каково это

Самый распространенный способ получения камня в почках для этого анализа — это его вывод с мочой. Прохождение камня может быть безболезненным или очень болезненным. Боль может начаться внезапно, а может приходить и уходить.Камень размером с песок может пройти без боли. Более крупный камень может вызвать сильную боль в пояснице, паху или гениталиях, когда он движется по мочеточникам или уретре.

Небольшой камень может пройти без лечения. Для удаления большого камня может потребоваться операция или другой вид процедуры.

Риски

Проблем с анализом камней в почках нет. А вот камень в почках может:

Имеют бактерии, которые могут вызвать инфекцию мочевыводящих путей (ИМП).
Повредить почку, особенно если камень оленьего рога (струвит).
Заблокируйте мочевыводящие пути. Это может произойти во время прохождения камня по тракту.

Результаты

Знание типа камня в почках помогает выбрать лучший метод лечения. Ваш врач обсудит с вами меры лечения и профилактики.

Около 80% камней в почках состоят из оксалата кальция, фосфата кальция или их комбинации.^{сноска 1}
Примерно от 10% до 15% камней в почках состоят из фосфата магния-аммония (струвита). ^{сноска 1}
Около 5-10% камней в почках состоят из мочевой кислоты. ^{сноска 1}
Менее 1% камней в почках состоит из химического вещества, называемого цистином. ^{сноска 1}

Список литературы

Цитаты

Пармар MS (2004).Камни в почках. BMJ , 328 (7453): 1420–1424.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 17 декабря 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Э. Грегори Томпсон, врач внутренних болезней
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Кристофер Г.Wood MD, FACS — Урология, онкология

По состоянию на: 17 декабря 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинское обозрение: E. Грегори Томпсон, врач-терапевт, Адам Хусни, врач, семейная медицина, Кэтлин Ромито, врач, семейная медицина, Кристофер Г. Вуд, врач, FACS, урология, онкология