Кардиостимулятор dddr: Постоянная электрокардиостимуляция: показания, клинические аспекты, принципы интерпретации ЭКГ

Содержание

ЭКГ при наиболее частых режимах работы кардиостимулятора: AAI, VVI, VVIR, DDD

Подробности
Опубликовано: 27.10.2018 , Автор: Max Romanchenko

Электрокардиостимулятор (ЭКС) имплантируется в том случае, когда частота сердечных сокращений снижается настолько, что  перестает обеспечивать стабильную гемодинамику. Это может проявляться резким ухудшением переносимости нагрузки, обмороками или смертью.

Чаще всего ЭКС устанавливается при нарушении работы синусового узла (СССУ) или АВ-узла (АВ-блокада II-III степени). При этом в зависимости от конкретной патологии и возраста пациента имплантируется однокамерный или двукамерный кардиостимулятор.

Рассмотрим наиболее частые режимы стимуляции (кликайте для быстрой навигации):

 

Режим AAI - однокамерная стимуляция предсердий

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правое предсердие. Обычно такая стимуляция используется при неспособности синусового узла поддерживать достаточную ЧСС, но при сохранной AV-проводимости.  Это разные симптомные варианты СССУ: синус-арест, паузы, СА-блокады, выраженная синусовая брадикардия.

Стимулятор, работающий в режиме ААI, отслеживает собственную активность предсердий и срабатывает в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек (или другой запрограмированный интервал). Режим стимуляции ААI может быть как следствием работы однокамерного ЭКС с электродом в правом предсердии, так и следствием работы двукамерного ЭКС в режиме DDD или AAI.

На ЭКГ при такой стимуляции видны спайки, сразу за которыми следует индуцированный зубец Р с комплексом QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).

 

ААI на ЭКГ:

  • На первый взгляд ЭКГ будет выглядеть практически нормальной - спайки могут быть малозаметными, если электрод работает в биполярном режиме. 
  • Спайки кардиостимулятора будут непосредственно перед зубцом Р, при этом морфология Р будет отличаться от нормальной (чаще всего он становится двухфазным или уплощенным).
  • Сразу за зубцом Р следует комплекс QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).
  • ЧСС может быть равна 60 в минуту (базовый ритм ЭКС), но может и отличаться: если у пациента сохранены эпизоды более быстрого собственного ритма, то будут заметны более короткие собственные R-R с нормальным зубцом Р и более длительные R-R - со стимулированным Р.
  • Если у пациента стимулятор работает в режиме AAIR (частотная адаптация, логику работы см. ниже в описании режима VVIR), то ЧСС будет изменяться в зависимости от нагрузки. 

 

Пример 1: Стимуляция предсердий, режим AAI

  • Ритм кардиостимулятора с частотой ровно 60 ударов в минуту.
  • Спайк стимулятора инициирует зубец Р, имеющий измененную морфологию.
  • АВ-проведение и комплекс QRS - как при обычном суправентрикулярном сокращении.

 

 

Режим VVI - однокамерная стимуляция

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правый желудочек.  Чаще всего стимулятор в режиме VVI устанавливают пожилым пациентам с брадисистолической формой фибрилляции предсердий либо с СССУ для того, чтоб избежать длительных пауз между сердечными сокращениями.

Режим VVI предполагает срабатывание стимулятора в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек. Кардиостимулятор детектирует сокращения желудочков и отсчитывает 1000 мсек. после каждого из них - при отсутствии самостоятельного сокращения посылается импульс и происходит стимулированное сокращение.

 

VVI на ЭКГ:

  • Морфологически стимулированный QRS похож на комплекс при БЛНПГ, однако в боковых отведениях V5-V6 комплекс также отрицательный.
  • Если электроды монополярные, то спайк кардиостимулятора высокий и хорошо заметен во всех отведениях. Современные биполярные электроды создают лишь миниатюрный спайк в отведениях, близких к точке имплантации в верхушке ПЖ (V2-V4).
  • В зависимости от первоначальной проблемы могут отмечаться собственные сокращения пациента (чаще всего - узкие суправентрикулярные QRS). Стимулированные сокращения будут иметь характерную морфологию и возникать ровно через 1 сек. после последнего сокращения.
  • Если самостоятельная активность слабая и реже 60 уд./мин., на ЭКГ будут только стимулированные сокращения.
  • Если у больного присутствует собственная активность, то периодически могут возникать т.н. "сливные" сокращения - когда импульс от собственного пейсмейкера и импульс кардиостимулятора запускают сокращение одновременно. Морфологически такие сокращения являются чем-то средним между нормальным и стимулированным  QRS.
  • Обратите внимание, что фильтры записи (высокочастотный и сетевой) могут полностью скрывать спайки стимуляции (подробнее + примеры). 

 

Пример 2: Однокамерная стимуляция монополярным электродом

  • Ритм кардиостимулятора с частотой 65 ударов в минуту.
  • Обратите внимание на хорошо заметный спайк монополярного электрода, запускающий желудочковое сокращение.  

 

Пример 3: Однокамерная стимуляция биполярным электродом

  • Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту (ЭКГ-аппарат, на котором делалась запись, некорректно протягивает ленту. Подробнее...)
  • Спайк стимулятора виден в отведениях V4-V6 как небольшой штрих перед QRS. 
  • На фоне стимулированного ритма видны волны Р (лучше всего - в V1), не вызывающие ответа желудочков. У данного пациента стимулятор имплантирован по поводу полной AV-блокады.

 

Пример 4: Отсутствие спайков стимулятора при включенных фильтрах записи

  • Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту. 
  • ЭКГ выглядит очень "гладкой," т.к. включены все фильтры записи. Именно поэтому спайков от биполярного электрода не видно - они были отфильтрованы как "электрическая помеха"  (подробнее + примеры).
  • То, что это стимулированный ритм, выдает только частота ровно 60 ударов в минуту и типичная морфология комплексов (сравните все три примера выше).

 

Режим VVIR - однокамерная стимуляция с адаптивной частотой

Режим, аналогичный режиму VVI, но с частотной адаптацией. Иногда стимулятор носит маркировку SSIR (S = single), что не меняет сути.

В кардиостимуляторы, поддерживающие этот режим, встроен акселерометр, который реагирует на движения пациента и при продолжительных движениях наращивает частоту стимуляции. Это позволяет сделать работу кардиостимулятора более физиологичной и улучшает переносимость пациентом физических нагрузок.

 

VVIR на ЭКГ:

  • Морфология стимулированных комплексов не отличается от таковой при VVI.

  • Частота комплексов будет изменяться: в покое снижается до минимального порога (обычно - 60 в мин.), после нагрузки может быть выше и достигать максимального порога (до 180 ударов в минуту, но обычно не более 120-130 в минуту). Частота изменяется не сразу, а через минуту-две после смены режима активности.

Пример 5: Три разных ЧСС у пациента с ЭКС в режиме VVIR

  • Ритм кардиостимулятора с тремя разными частотами: 60 уд./мин., 68 уд./мин. и 94 уд./мин.
  • Классический небольшой спайк биполярного электрода.
  • Типичная морфология стимулированных комплексов.

 

Режим DDD

Наиболее частый режим двухкамерной стимуляции, при котором один электрод установлен в правом предсердии, а второй - в правом желудочке. 

При этом оба электрода способны детектировать самостоятельные сокращения своей камеры и посылать импульс только при их отстутствии.

То есть, если предсердия сокращаются самостоятельно (кардиостимулятор детектирует волну Р), но нарушено АВ-проведение, то стимулироваться будут только желудочки. Если самостоятельные сокращения желудочков также происходят - то стимулятор "ждет" нарушений и не срабатывает, при этом на ЭКГ регистрируется обычный для данного пациента ритм.

 

DDD на ЭКГ:

  • В зависимости от того, насколько сохранены собственные функции сердца, на ЭКГ могут присутствовать как полностью нормальные P-QRS, так и полностью стимулированные - с двумя спайками. 

  • При стимуляции предсердий первый спайк будет фиксироваться перед зубцом Р. Волна Р при этом будет несколько измененной морфологии.

  • После естественного или стимулированного Р будет интервал PQ.

  • При стимуляции желудочков - после интервала PQ будет виден спайк и классический стимулированный QRS. При нормальном АВ-проведении - нормальный, самостоятельно проведенный QRS.

 

Пример 6: Двукамерный стимулятор с монополярными электродами

  • Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой около 75 ударов в минуту. 
  • Обратите внимание: предсердия стимулируются не в каждом ударе. Первые два сокращения имеют собственную волну Р, затем спайк перед QRS. Второй, третий и четвертый удары - с двумя спайками - для предсердий и желудочков. 
  • Спайки четкие и высокие - типичные для монополярных электродов.

 

Пример 7: Двукамерный стимулятор с биполярными электродами

  • Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту. 
  • Спайки биполярного электрода видны перед волной Р в отведениях II и III в виде небольшого "штриха" высотой 0,1 мВ (обозначены стрелками).
  • Спайки желудочковой стимуляции не видны. То, что это стимулированные QRS, выдает их типичная морфология.

 

Пример 8: Изменение режима стимуляции под нагрузкой

  • ЭКГ пациента с двукамерным стимулятором до нагрузки (слева) и во время нагрузки (справа).
  • Слева виден ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту, при этом спайки стимуляции предсердий видны в V1, а спайки желудочкового электрода - в V3.  
  • Справа видны собственные волны Р и соответствующие им стимулирующие спайки перед QRS. Также в начале записи видно одно собственное нормально проведенное сокращение.

 

Читать далее:

 

Источники:

  • 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy - https://academic.oup.com/eurheartj/article/34/29/2281/401445 
  • Canadian Trial of Physiologic Pacing - CTOPP - https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2010/02/23/18/58/ctopp 
  • Lau CP. Pacing for atrial fibrillation. Heart. 2003 Jan;89(1):106-12. doi: 10.1136/heart.89.1.106. PMID: 12482808;. 
  • 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett [et al.] J Am Coll Cardiol. 2019 Aug, 74 (7) e51-e156. - https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2018/11/05/15/12/2018-acc-aha-hrs-guideline-on-bradycardia
  • Farmer DM, Estes NA 3rd, Link MS. New concepts in pacemaker syndrome. Indian Pacing Electrophysiol J. 2004 Oct 1;4(4):195-200. PMID: 16943933; 
  • Cardiac Pacemakers: Function, Troubleshooting, and Management. S.K. Mulpuru, M. Madhavan, C.J. McLeod [et al.], JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY VOL. 69, NO. 2, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.10.061
  • Advances and Future Directions in Cardiac Pacemakers: Part 2 of a 2-Part Series. J Am Coll Cardiol 2017;69:211-235. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.10.064 10.1016/j.jacc.2016.10.064

 

 

Кардиостимулятор: сердце в правильном ритме

В России ежегодно в имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) нуждаются около 50 тыс. пациентов. Впервые такая операция в нашей стране состоялась почти 60 лет назад. Имплантацию провел один из основоположников сердечно-сосудистой хирургии Александр Бакулев, а разработку первого отечественного электрокардиостимулятора доверили крупному оборонному предприятию – Конструкторскому бюро точного машиностроения. Сегодня это КБ точмаш им. А.Э. Нудельмана, входящее в Ростех.

Кардиостимуляторы со временем становятся все надежнее, меньше и легче. Появились более совершенные двух- и трехкамерные модели. Кстати, первый отечественный двухкамерный электрокардиостимулятор также был создан на предприятии, которое сегодня входит в состав Ростеха – специалистами Ижевского механического завода. Разбираемся, что такое кардиостимулятор, как сугубо оборонные предприятия занялись разработкой ЭКС и каких успехов они достигли.

Не сбиться с ритма: как работает электрическая система сердца

Прежде чем разобраться, что такое кардиостимулятор и как он работает, требуется вспомнить анатомию и физиологию такого органа, как сердце. Сердце обладает своей внутренней электрической системой, которая контролирует скорость и ритм его работы. При каждом сердцебиении электрический сигнал распространяется от верхних палат сердца (предсердий) в две нижние камеры сердца (желудочки). Затем желудочки сжимаются и перекачивают кровь в остальную часть тела. Комбинированное сокращение предсердий и желудочков – это и есть сердцебиение.

Каждый электрический сигнал обычно начинается в группе клеток, которая называется синусовым узлом. С возрастом или при наличии сердечно-сосудистых заболеваний синусовый узел утрачивает свою способность устанавливать правильный темп для сердечного ритма.

Проблемы со скоростью или ритмом сердцебиения называются аритмии. Во время аритмии сердце может биться слишком быстро (тахикардия), слишком медленно (брадикардия) или с нерегулярным ритмом. Электрический сигнал может и вовсе прерывается, когда он движется по сердцу. Сегодня в структуре сердечно-сосудистых заболеваний такие нарушения ритма сердца занимают одно из ведущих мест и являются ежегодно причиной смерти 200 тыс. людей в России.

С такой неисправной электрической сигнализацией в сердце может справиться электрокардиостимулятор. Используя электрические импульсы, он предотвращает аритмии и заставляет сердце биться в правильном ритме. Чтобы понять, как электрокардиостимулятор справляется с такой нелегкой задачей, рассмотрим сначала что из себя представляет этот миниатюрный, но сложный электронный прибор.

Сердечный друг весом 20 грамм: устройство и принцип действия кардиостимулятора

Кардиостимулятор, по существу, состоит из трех составных частей: генератора электрических импульсов, батареи, а также ряда проводов с электродами на наконечниках. Аккумулятор питает генератор, и оба они окружены тонким металлическим корпусом, который соединяется с сердцем проводами.

Все части ЭКС со временем значительно эволюционировали. К примеру, генератор электрических импульсов в настоящее время состоит из программируемого микропроцессора. Если первые кардиостимуляторы постоянно генерировали электрический импульс с частотой 70 ударов в минуту, сейчас кардиостимуляторы в состоянии отслеживать электрические импульсы предсердий и желудочков, а также ряд других параметров, таких как скорость дыхания и движения тела. Поэтому они могут вмешаться в регуляцию сердечного ритма только в случае необходимости, например, когда человек занимается спортом или нервничает, то есть вести себя совсем как здоровое сердце.

Современные литий-ионные батареи не только продлили срок службы ЭКС примерно до 15 лет, но и позволили значительно уменьшить его габариты. Теперь генератор и аккумулятор помещаются в коробку из титана размером 5×4,5×1 см, весом всего 20 граммов. От этой коробочки отходят провода, которые через вену или артерию доходят до нужной области сердца для стимуляции сокращений. Таких проводов может быть от одного до трех, от их количества зависит тип кардиостимулятора: одно-, двух- или трехкамерный.


Однокамерный электрокардиостимулятор имеет один такой провод, который соединяет его с одной полостью сердца: это может быть правое предсердие или правый желудочек. Двухкамерный электрокардиостимулятор подключается к двум полостям сердца, а трехкамерный, соответственно, имеет три провода. Такой кардиостимулятор может стимулировать как правое предсердие, так и обе полости желудочков. ЭКС подбирается и программируется индивидуально для каждого пациента с учетом ритма его сердца.

Электрокардиостимулятор имплантируется в тело человека (обычно под подкожной жировой клетчаткой грудной клетки) и с помощью электродов присоединяется к сердечной мышце. Электрокардиостимулятор воздействует на сердечную мышцу при отсутствии естественного сердечного ритма, то есть выдает электрический импульс. В результате этого импульса сердечная мышца сокращается. В наши дни имплантация ЭКС считается несложной операцией, которая проводится под местным наркозом. Но когда-то, это было серьезным, опасным для жизни, оперативным вмешательством.

Оборонные технологии на страже сердца: история появления и эволюция ЭКС

Помочь сердцу работать в правильном ритме с помощью электрических импульсов пытались еще до создания имплантируемых кардиостимуляторов. Тогда ЭКС представляли собой большие и сложные аппараты, располагавшиеся снаружи. Даже если больному и удавалось продлить жизнь, то он оставался прикованным к постели.

В 1957 году был сделан очень важный шаг в развитии ЭКС: электрокардиостимуляторы стали работать от батареек. Первая в истории имплантация такого электрокардиостимулятора с батарейкой была проведена в 1958 году в Стокгольме. Пациентом стал 43-летний Арне Ларссон, страдавший тяжелым нарушением сердечного ритма. Первый имплантированный кардиостимулятор несравним с современными ЭКС. Размером устройство было с хоккейную шайбу, при этом работало нестабильно: через неделю эксплуатации пациенту пришлось делать повторную операцию и заменить аппарат. В общей сложности Ларссону меняли электрокардиостимулятор больше 20 раз. Проблема была решена только после последней операции в 1961 году, когда ему был установлен кардиостимулятор новой конструкции. Кстати, Арне Ларссон прожил до 86 лет, и скончался не из-за нарушений сердечной деятельности, а от другой болезни.

Советские медики не отставали от западных коллег. История отечественной кардиостимуляции ведет отсчет с 1960 года, когда академик Александр Бакулев обратился к ведущим конструкторам страны с предложением о разработке медицинских аппаратов. Первыми откликнулось специалисты Конструкторского бюро точного машиностроения, ведущего предприятия оборонной отрасли, возглавляемого тогда Александром Нудельманом. Сегодня это АО «Конструкторское бюро точного машиностроения им. А.Э. Нудельмана», входящее в состав Госкорпорации Ростех.

Именно на этом оборонном предприятии начались первые разработки имплантируемых ЭКС. И уже в декабре 1961 года Бакулев провел операцию по имплантации первого отечественного стимулятора ЭКС-2. На тот момент этот прибор считался одним из наиболее надежных и миниатюрных стимуляторов в мире. ЭКС-2 был на вооружении врачей более 15 лет, спас жизнь тысячам больных.


Александр Бакулев во время операции в Институте грудной хирургии Академии медицинских наук СССР

Всего в КБ точмаш было создано 25 образцов электрокардиостимуляторов, не уступающие по своим характеристикам аналогичным зарубежным образцам. В их числе мультипрограммируемый стимулятор ЭКС-500 и кардиостимулятор ЭКС-445, установка которого позволяет заменить операцию по пересадке сердца. Научно-технические решения ЭКС-445 были отмечены золотой медалью с отличием на Всемирном салоне изобретений «Брюссель-Эврика».

Кстати, когда было налажено массовое производство кардиостимуляторов, Александр Нудельман добился учреждения военной приемки этой продукции, понимая всю ее значимость.

В 1988 году производство ЭКС начало осваивать другое оборонное предприятие – Ижевский механический завод. Сегодня предприятие является одним из лидеров на рынке отечественных электрокардиостимуляторов. Здесь осуществляется как разработка, так и производство ЭКС, включая все комплектующие.

Специалисты Ижевского завода разработали целый ряд принципиально новых моделей кардиостимуляторов. Среди них, однокамерные «Байкал-SC», «Байкал-332» с развитой системой диагностики по телеметрическому каналу, что позволяет накапливать статистическую информацию о работе сердца пациента и работе самого ЭКС.

На Ижевском механическом заводе был создан первый отечественный двухкамерный ЭКС. В двухкамерных стимуляторах, выпускаемых с 2007 года, заложены физиологические функции: например, mode switch – автоматическое переключение режима стимулятора при возникновении трепетания предсердия.


Последние модели завода – однокамерные малогабаритные кардиостимуляторы VIRSAR SR и VIRSAR SC, а также двухкамерные VIRSAR DR и VIRSAR DC.  Все они обладают функцией частотной адаптации. То есть такие электрокардиостимуляторы могут автоматически подстраивать частоту импульсов к изменяющимся физиологическим потребностям человека. Совсем как здоровое сердце они меняют частоту при физической активности или эмоциональном стрессе.

Для имплантации ЭКС нужен не только сам прибор, но еще и электрод, который устанавливается в сердце. Сегодня клиники предпочитают, чтобы электрокардиостимулятор и электроды были от одного производителя. Поэтому Ижевский завод занимается разработкой современных моделей электродов для имплантируемых ЭКС. Такой комплексный подход, а также практически оборонная надежность ижевских кардиостимуляторов позволяет им успешно конкурировать с зарубежными образцами.

Adapta DR Электрокардиостимулятор имплантируемый в комплекте

Электрокардиостимулятор имплантируемый Adapta DR в комплекте

Программируемый имплантируемый электрокардиостимулятор с функциями автоматической адаптации параметров стимуляции (двухкамерный). Режимы стимуляции AAIR DDDR, AAI DDD, DDDR, DDD, DDIR, DDI, DVIR, DVI, DOOR, DOO, VDD, VVIR, VDIR, VVI, VDI, VVT, VOOR, VOO, AAIR, ADIR, AAI, ADI, AAT, AOOR, AOO, ODO, OVO, OAO . Максимальная частота отслеживания, 210 удмин. Максимальная частота сенсора 180 удмин. Максимальная амплитуда импульса 7,5 В. Наличие алгоритмов однокамерного гистерезиса, стимуляции во время сна, поиска собственного АВ-проведения с увеличением АВ-задержки до 600 мс включительно (диапазонное значение). Наличие автоматического управления порогом стимуляции желудочка (амплитуда и ширина импульса) и порогом стимуляции предсердий (амплитуда и ширина импульса). Автоматическая функция подстройки чувствительности по желудочковому и предсердному каналу. Диагностические данные ежедневного тренда тяжести ПТ/ФП за последние 6 месяцев. Наличие советника по подбору оптимальной программы ЭКС. Срок службы при 100% стимуляции, 60 удмин, 2.0 В, 1000 Ом 9,6 лет. В комплекте: имплантируемый электрокардистимулятор, электрод для кардиостимуляции- 2 штуки, интродьсер для кардиоимплантантов - 2 штуки.

Кардиостимулятор серии ADAPTA - Система кардиостимуляции с режимом MVP. Режим MVP (Управляемая стимуляция желудочков) - Поддерживает собственное проведение путём уменьшения необязательной стимуляции правого желудочка до значения менее чем 1%†1. - Обеспечивает функциональную AAI(R)-стимуляцию с мониторингом желудочков плюс безопасность дублирующей DDD(R)-стимуляции при необходимости Кардиостимулятор серии ADAPTA - Полностью автоматический – безопасность для пациентов, простота наблюдения для врачей. Кардиостимулятор серии ADAPTA – проводит автоматический мониторинг завершения процедуры имплантации и постоянно адаптирует ключевые параметры устройства оптимизируя проводимую кардиостимуляцию. - Обеспечивает постоянное автоматическое управление порогами стимуляции, используя функции ACM и VCM. Адаптирует запрограммированные параметры для достижения максимального срока службы и одновременно гарантирует безопасность пациента. - Проводит измерения во время каждого сердечного сокращения. Автоматически адаптирует порог чувствительности для сохранения чувствительности к аритмиям. - Постоянно измеряет импеданс. Проводит мониторинг целостности электродов и автоматически изменяет полярность при наличии проблем в биполярном режиме работы. Отчет Cardiac Compass графически отображает статус предсердных аритмий за 6 месяцев, помогая врачам более эффективно управлять устройством и подбирать соответствующую медикаментозную терапию, наблюдая за течением заболевания.   Данные Cardiac Compass Краткая информация для: - Идентификации предсердных аритмий - Принятия ключевых решений относительно терапии (например, дозировка лекарств) - Мониторинга результатов при изменении терапии.

Электрокардиостимуляция - Санкт-Петербургская Школа Кардиологов

 Программа цикла Дистанционного обучения «Чреспищеводная и эндокардиальная электрокардиостимуляция, ведение больных с имплантированными устройствами»

Занятие 1. Электрокардиография: оценка качества записи (лекция д.м.н. М.М.Медведева).

Занятие 2. Электрокардиография: основы, правила измерений, векторные подходы (лекция д.м.н. М.М.Медведева).

Занятие 3. Холтеровское мониторирование: основные возможности, дополнительные опции, подходы к анализу (лекция д.м.н. М.М.Медведева).

Занятие 4. Основы чреспищеводной электрокардиостимуляции: аппаратура, режимы, протоколы исследования (лекция д.м.н. М.М.Медведева). 

Занятие 5. Нагрузочные, медикаментозные и вегетативные пробы в обследовании аритмологических больных (лекция д.м.н. М.М.Медведева). 

Занятие 6. Современные представления о дисфункциях синусового узла (лекция д.м.н. М.М. Медведева). 

Занятие 7. Холтеровское мониторирование - основной метод оценки функции синусового узла (лекция д.м.н. М.М.Медведева). 

Занятие 8. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование, медикаментозные пробы и имплантируемые регистраторы в оценке функции синусового узла (лекция д.м.н. М.М.Медведева). 

Занятие 9. Обследование больной с ишемической дисфункцией синусового узла (клинический разбор д.м.н. М.М.Медведева). 

Занятие 10. Обследование больных с жалобами на приступы ритмичного сердцебиения (лекция д.м.н. М.М.Медведева). 

Занятие 11. Методика чреспищеводного электрофизиологического исследования у больных с приступами сердцебиения (лекция д.м.н. М.М.Медведева). 

Занятие 12. Дифференциальная диагностика регулярных тахикардий (лекция д.м.н. М.М.Медведева). 

Занятие 13. Современные представления о множественных аритмиях (лекция д.м.н. М.М.Медведев). 

Занятие 14. Обследование больного с множественными нарушениями ритма сердца (клинический разбор д. м.н. М.М.Медведева). 

Занятие 15. Анализ результатов чреспищеводного электрофизиологического исследования: методические аспекты (практическое занятие д.м.н. М.М.Медведева). 

Занятие 16. Анализ результатов чреспищеводного электрофизиологического исследования: особенности интерпретации (практическое занятие д.м.н. М.М.Медведева). 

Занятие 17. Обследование больного с синдромом WPW и нарушениями межпредсердного проведения, часть 1 (клинический разбор д.м.н. М.М.Медведева). 

Занятие 18. Обследование больного с синдромом WPW и нарушениями межпредсердного проведения, часть 2 (клинический разбор д.м.н. М.М.Медведева). 

Занятие 19. Современные кардиостимуляторы: общие сведения о технологии кардиостимуляции (лекция А.Е.Ривина). 

Занятие 20. Клинические задачи по показаниям для имплантации электрокардиостимуляторов (лекция А.Е.Ривина). 

Занятие 21. Электрокардиостимуляционная терапия: взгляд кардиолога. I часть. (лекция А.Е.Ривина).

Занятие 22. Электрокардиостимуляционная терапия: взгляд кардиолога. II часть. (лекция А.Е.Ривина).

Занятие 23. Основы электрокардиостимуляции, режимы работы, понятие о тайминге и основных параметрах работы устройств. (лекция А.Е.Ривина). 

Занятие 24. Холтеровское мониторирование в определении основных параметров работы имплантированных устройств (лекция А.Е.Ривина). 

Занятие 25. Холтеровское мониторирование в определении отклонений от основных параметров работы имплантированных устройств (лекция А.Е.Ривина). 

Занятие 26. Холтеровское мониторирование пациентов с электрокардиостимуляторами: формирование заключения (семинар А.Е.Ривина). 

Занятие 27. Холтеровское мониторирование пациентов с электрокардиостимуляторами: клинические примеры (семинар А.Е.Ривина). 

Занятие 28. Обработка данных холтеровского мониторирования у пациента с имплантированным электрокардиостимулятором (семинар А.Е.Ривина). 

Занятие 29. Процедура проверки электрокардиостимулятора, диагностические данные и основы программирования (семинар А. Е.Ривина). 

Занятие 30. Ведение больного 42 лет с электрокардиостимулятором VVI, имплантированным после деструкции атриовентрикулярного соединения (клинический разбор О.Е.Велеславовой). 

Занятие 31. Ведение больного 60 лет с тахисистолической фибрилляцией предсердий и электрокардиостимулятором VVIR (клинический разбор О.Е.Велеславовой).

Занятие 32. Ведение больного 70 лет с электрокардиостимулятором DDDR (клинический разбор О.Е.Велеславовой).

Занятие 33. Сердечная ресинхронизирующая терапия: отбор пациентов (семинар А.Е.Ривина). 

Занятие 34. Сердечная ресинхронизирующая терапия: оценка диагностических данных и программирование имплантируемого устройства (семинар А.Е.Ривина). 

Занятие 35. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы: оценка диагностических данных имплантируемого устройства (семинар А.Е.Ривина).

Занятие 36. Ведение больного 73 лет с кардиовертером-дефибриллятором (клинический разбор О.Е.Велеславовой). 

Лучшие кардиостимуляторы (ЭКС)

Кардиостимулятор (ЭКС, электрокардиостимулятор, искусственный водитель ритма) - это медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца. Основной задачей кардиостимулятора является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту, у которого сердце бьётся недостаточно часто, или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками. Обычно корпус кардиостимулятора имплантируют под подкожной жировой клетчаткой в области грудной клетки, а электроды тянутся от него к сердцу. Но в последнее время появились миниатюрные безэлектродные кардиостимулярторы, которые устанавливаются непосредственно в сердце.


2020. Medtronic выпустил микро-кардиостимулятор, отслеживающий движения сердца

Компания Medtronic выпустила новую версию своего самого маленького в мире кардиостимулятора Micra AV. Его размеры не уменьшились, но зато теперь он сертифицирован для лечения атриовентрикулярной блокады (когда нарушается проведение электрического импульса из предсердий в желудочки и возникает аритмия). Обычно для этой задачи имплантируют (большой) двухкамерный кардиостимулятор с несколькими электродами. А эта малютка устанавливается прямо внутри сердца (без электродов) и детектирует начало аритмии по паттернам движения сердца (благодаря встроенному акселерометру).

2018. Medtronic создал миниатюрный кардиостимулятор для младенцев

К сожалению младенцам при опасных аритмиях тоже необходимо устанавливать кардиостимулятор. При этом (из-за маленьких размеров тела) приходится либо оставлять кардиостимулятор снаружи, либо проводить (опасную) открытую операцию на сердце. Чтобы решить эту проблему, компания Medtronic создала миниатюрный кардиостимулятор размером с таблетку (1 см в диаметре). Такой размер позволяет не только установить кардиостимулятор под грудной клеткой, но и провести эту операцию лапароскопическим методом (т.е. наименее инвазивно). Сейчас технология установки картидиостимулятора проходит тестирование на моделях и готовится к клиническим испытаниям.


2014. Кардиостимулятор размером с рисовое зернышко
В начале мая в США был имплантирован первому пациенту самый маленький в мире кардиостимулятор Medtronic Micra. Он по размерам - не больше колпачка ручки и устанавливается прямо в сердце. Однако, факт в том, что значительный объем этого имплантанта занимает батарейка. Ведь она должна обеспечить хотя бы 10 лет автономной работы. После этого - необходимо провести хирургическую операцию по его замене. А вот если б можно было решить проблему подзарядки такого имплантанта - он мог бы быть еще в разы меньше и его не нужно было бы заменять. Специалисты Стэнфордского университета вплотную подошли к решению этой задачи. Их технология позволяет подзаряжать имплантанты с помощью беспроводной электромагнитной связи, безвредной для организма. На видео показано, как с помощью этой технологии можно напичкать организм человека жучками размером с зернышко риса, которые будут стимулировать нервы у людей с болезнью Паркинсона или управлять ритмом сердца.

2013. Nanostim - первый в мире безэлектродный кардиостимулятор работает прямо в сердце

Обычные кардиостимуляторы (на сегодняшний день) имплантируются под кожу в маленький карман ниже правой ключицы, а электроды от него идут к сердцу через вену. Эта конструкция нередко приводит к проблемам, связанным с инфицированием этого кармана, поломкой или смещением электродов. Идея безэлектродного кардиостимулятора, который бы устанавливался прямо в сердце витала в воздухе уже давно, но вот только сейчас ее удалось воплотить в жизнь компании St. Jude Medical (а точнее, приобретенной ею компании Nanostim). Первая модель безэлектродного кардиостимулятора Nanostim была на днях сертифицирована Еврокомиссией. Клинические испытания показали впечатляющий процент (97%) успешной имплантации и работы кардиостимулятора. Его установка (через вену) занимает 28 минут, и через день пациент может идти домой. Заряда хватает на 9-13 лет работы. ***

2012. Видео: Как работает кардиостимулятор?


Кардиостимулятор - это пожалуй, самое полезное изобретение современной медицины, если судить по числу спасенных жизней. Почти 3 миллиона человек в мире живут, благодаря этому девайсу, и 600 тыс новых кардиостимуляторов имплантируются ежегодно. Данное видео наглядно показывает, как работает кардиостимулятор. Это небольшая коробочка, которая имплантируется под кожу в районе груди. От нее к сердцу (через вену) идут 2 или 3 проводника. В обычном режиме эти проводники используются в качестве датчиков - для измерения пульса. Но если частота сердечных сокращений падает ниже заданного значения - кардиостимулятор посылает к сердцу слабые электрические разряды, чтобы восстановить пульс. Человек не чувствует эти разряды, но их энергии достаточно, чтобы принудительно сокращать мышцы сердца и восстанавливать его нормальную работу. ***

2009. Medtronic Advisa DR MRI SureScan - первый МРТ-совместимый кардиостимулятор

Конечно, кардиостимулятор спасает жизнь своему носителю, но есть у него и недостаток. Он является противопоказанием для проведения МРТ-сканирования, т.к. сильное магнитное поле и радиочастотные волны могут индуцировать ток в его контактах и нарушить работу сердца. Но, к счастью, производители кардиостимуляторов уже решили эту проблему. Компания Medtronic сегодня получила европейскую сертификацию на свой новый кардиостимулятор Advisa DR MRI SureScan, который является безопасным для МРТ-диагностики. Во-первых, в нем усовершенствована изоляция контактов, во-вторых, его можно переключать в режим "МРТ" перед сканированием с помощью программатора. В этом режиме кардиостимулятор прекращает мониторить сердце и собирать данные, а только включается, когда необходимо восстановить ритм. В время проведения клинических испытаний почти 500 пациентов с кардиостимуляторами успешно прошли магнитно-резонансное сканирование.

2006. В Екатеринбурге будут производить кардиостимуляторы Vitatron

Вице-президент компании Vitatron (голландской дочки Medtronic) посетил Екатеринбург и подписал договор с местными властями об организации совместного производства кардиостимуляторов на базе ФГУП «Уральский электромеханический завод». Предполагается, что новое предприятие будет называться «Vitatron-Ural». Кардиостимуляторы Vitatron являются одними из наиболее популярных в России. Ежегодно россиянам имплантируется около 1000 кардиостимуляторов Vitatron. В конце 2005 года компания стала первым в мире зарубежным производителем кардиостимуляторов с русифицированным программным обеспечением, что расширило возможности их использования во всех клиниках РФ (на сегодня их уже более 60). В России кардиостимуляторы (отечественной разработки) производят только в Ижевске. Но по мнению председателя Уральского фармацевтического кластера, Эдуарда Росселя, они уже морально устарели.

Регистрационное удостоверение на медицинское изделие РЗН 2016/3558

Наименование Электрокардиостимуляторы имплантируемые "Apollo" по ТУ 9444-027-52783477-2014 модели "Apollo" DR, "Apollo" SR, "Apollo" DC, "Apollo" SC с принадлежностями Варианты исполнения: 1. Электрокардиостимулятор имплантируемый типа DDDR «Apollo» DR (вид 139070). 2. Электрокардиостимулятор имплантируемый типа SSIR «Apollo» SR (вид 210180). 3. Электрокардиостимулятор имплантируемый типа DDD «Apollo» DC (вид 139050). 4. Электрокардиостимулятор имплантируемый типа SSI «Apollo» SC (вид 210170). II. Принадлежности: 1. Отвёртка тарированная. 2. Туба с гидрофобизирующей жидкостью. 3. Карта пациента с инструкцией по ее заполнению и кодами. 4. Упаковка. III. Руководство по эксплуатации. IV. Паспорт.
Номер РУ РЗН 2016/3558
Дата РУ 02.06.2016
Срок РУ Бессрочно
Номер реестровой записи 15371
Заявитель ЗАО "КАРДИКС"
Фактический адрес заявителя 117342, Россия, Москва, ул. Введенского, д. 8, оф. 907
Юридический адрес заявителя 117313, Россия, Москва, Ленинский проспект, д. 95
Изготовитель ООО "Кардиоэлектроника"
Фактический адрес изготовителя 142181, Россия, Московская область, г. Климовск, ул. Заводская, д. 2
Юридический адрес изготовителя 142181, Россия, Московская область, г. Климовск, ул. Заводская, д. 2, здание корпус ЭКС, лит. Б, объект 1, инв № 2516
Код ОКП/ОКПД2 94 4480
Класс риска 3
Назначение
Вид см. приложение
Адрес 142181, Московская область, г. Климовск, ул. Заводская, д. 2
Взаимозаменяемость

Искусственный кардиостимулятор - Artificial cardiac pacemaker

Медицинский прибор

Эта статья о медицинском устройстве, имитирующем функцию. Информацию о естественном кардиостимуляторе см. В разделе Кардиостимулятор .

Сердечный кардиостимулятор (или искусственный водитель ритм , таким образом , не следует путать с естественным кардиостимулятором в сердце ), является медицинским устройством , которое генерирует электрические импульсы , доставляемые электродами , чтобы вызвать сердечную мышцу камеру (верхние, или предсердия и / или нижние или желудочки ) сокращаться и, следовательно, перекачивать кровь; тем самым это устройство заменяет и / или регулирует функцию системы электропроводности сердца .

Основная цель кардиостимулятора - поддерживать адекватную частоту сердечных сокращений либо из-за того, что естественный кардиостимулятор сердца не работает достаточно быстро, либо из-за блокировки в системе электрической проводимости сердца. Современные кардиостимуляторы программируются извне и позволяют кардиологу, особенно кардиологу-электрофизиологу, выбирать оптимальные режимы кардиостимуляции для отдельных пациентов. Современные устройства - это кардиостимуляторы , в которых стимуляция сердца основана на динамических потребностях системы кровообращения .

Определенный тип кардиостимулятора, называемый дефибриллятором, сочетает в себе функции кардиостимулятора и дефибриллятора в одном имплантируемом устройстве, которое для ясности следует называть дефибриллятором. Другие, так называемые бивентрикулярные кардиостимуляторы, имеют несколько электродов, стимулирующих различные положения в нижних камерах сердца, чтобы улучшить синхронизацию желудочков , нижних камер сердца.

Методы стимуляции

ЭКГ у человека с предсердным кардиостимулятором . Обратите внимание на круг вокруг одного из острых электрических всплесков в том месте, где можно было бы ожидать зубца P. ЭКГ человека с двухкамерным кардиостимулятором

Ударная стимуляция

Ударная кардиостимуляция, также известная как трансторакальная механическая стимуляция, представляет собой использование сжатого кулака, обычно на левом нижнем крае грудины над правым желудочком в полой вене , с нанесением ударов с расстояния 20-30 см, чтобы вызвать сокращение желудочков. ( Британский журнал анестезии предполагает, что это необходимо сделать, чтобы поднять желудочковое давление до 10–15 мм рт. ст. и вызвать электрическую активность). Это старая процедура, которая используется только как средство спасения жизни, пока пациенту не будет доставлен электрический кардиостимулятор.

Чрескожная стимуляция

Чрескожная стимуляция (TCP), также называемая внешней стимуляцией, рекомендуется для начальной стабилизации гемодинамически значимых брадикардий всех типов. Процедура выполняется путем размещения двух подушек для кардиостимуляции на груди пациента в переднем / боковом или переднем / заднем положении. Спасатель выбирает частоту стимуляции и постепенно увеличивает ток стимуляции (измеряется в мА) до тех пор, пока не будет достигнут электрический захват (характеризующийся широким комплексом QRS с высоким широким зубцом Т на ЭКГ ) с соответствующим импульсом. Артефакт кардиостимуляции на ЭКГ и сильные мышечные подергивания могут затруднить это определение. На внешнюю стимуляцию нельзя полагаться в течение длительного периода времени. Это экстренная процедура, которая действует как мост до тех пор, пока не будет применена трансвенозная кардиостимуляция или другие методы лечения.

Эпикардиальная стимуляция (временная)

Полоса ритма ЭКГ определения порога у пациента с временным (эпикардиальным) желудочковым кардиостимулятором. Электрокардиостимуляторы были установлены после того, как пациент потерял сознание во время операции на аортальном клапане . В первой половине записи стимулы кардиостимулятора со скоростью 60 ударов в минуту приводят к формированию широкого комплекса QRS с паттерном блокады правой ножки пучка Гиса . Вводятся все более слабые стимулы кардиостимуляции, что приводит к асистолии во второй половине записи. В конце записи искажение возникает в результате мышечных сокращений из-за (короткого) гипоксического припадка . Поскольку снижение стимулов кардиостимулятора не приводит к возникновению желудочкового ритма ускользания , можно сказать, что пациент зависим от кардиостимулятора и нуждается в окончательном кардиостимуляторе.

Временная эпикардиальная стимуляция используется во время операции на открытом сердце, если хирургическая процедура создает атриовентрикулярную блокаду. Электроды помещают в контакт с внешней стенкой желудочка (эпикарда) для поддержания удовлетворительного сердечного выброса до тех пор, пока не будет вставлен временный трансвенозный электрод.

Трансвенозная стимуляция (временная)

При использовании для временной стимуляции трансвенозная стимуляция является альтернативой чрескожной стимуляции. Провод кардиостимулятора вводится в вену в стерильных условиях, а затем вводится либо в правое предсердие, либо в правый желудочек. Затем провод для стимуляции подключается к внешнему кардиостимулятору вне тела. Трансвенозная стимуляция часто используется как мост к установке постоянного кардиостимулятора. Его можно держать на месте до тех пор, пока не будет имплантирован постоянный кардиостимулятор или пока необходимость в кардиостимуляторе отпадет, а затем он будет удален.

Правое предсердие и отведения правого желудочка, визуализированные под рентгеновским снимком во время процедуры имплантации кардиостимулятора. Предсердное отведение - изогнутое, образующее U-образную форму в верхней левой части рисунка.

Постоянная трансвенозная кардиостимуляция

Постоянная кардиостимуляция с имплантируемым кардиостимулятором включает трансвенозное размещение одного или нескольких электродов для стимуляции сердца в камере или камерах сердца, в то время как кардиостимулятор имплантируется внутри кожи под ключицей. Процедура выполняются путем разрезом подходящей вены в котором электрод провод вставлен и пропускает вдоль вены, через клапан сердца, до тех пор , пока расположенные в камере. Процедура облегчается рентгеноскопией, которая позволяет врачу увидеть прохождение электродного вывода. После подтверждения удовлетворительной фиксации электрода противоположный конец провода электрода подключается к генератору кардиостимулятора.

Существует три основных типа постоянных кардиостимуляторов, классифицируемых в зависимости от количества задействованных камер и их основного рабочего механизма:

  • Однокамерный кардиостимулятор . В этом типе только один электрод для стимуляции помещается в камеру сердца, в предсердие или желудочек .
  • Двухкамерный кардиостимулятор . Здесь провода помещены в две камеры сердца. Один электрод ходит по предсердию, а другой - по желудочку. Этот тип больше напоминает естественную кардиостимуляцию, помогая сердцу координировать функцию между предсердиями и желудочками.
  • Бивентрикулярный кардиостимулятор . У этого кардиостимулятора есть три провода, размещенные в трех камерах сердца. Один в предсердии и два в каждом желудочке. Имплантировать сложнее.
  • Частотно-чувствительный кардиостимулятор . Этот кардиостимулятор имеет датчики, которые обнаруживают изменения в физической активности пациента и автоматически регулируют частоту стимуляции для удовлетворения метаболических потребностей организма.

Генератор кардиостимулятора представляет собой герметичное устройство, содержащее источник питания, обычно литиевую батарею , усилитель чувствительности, который обрабатывает электрическое проявление естественных сердечных сокращений, воспринимаемых сердечными электродами, компьютерную логику для кардиостимулятора и выходную схему, которая обеспечивает стимулирующий импульс к электродам.

Чаще всего генератор размещается ниже подкожно-жировой клетчатки грудной стенки, над мышцами и костями грудной клетки. Однако размещение может варьироваться в зависимости от конкретного случая.

Внешний корпус кардиостимуляторов сконструирован таким образом, что иммунная система организма не может от него отказаться . Обычно он изготавливается из титана , который инертен в организме.

Бесцельная кардиостимуляция

Безвыводные кардиостимуляторы - это устройства, которые достаточно малы, чтобы позволить разместить генератор внутри сердца, что позволяет избежать необходимости использования электродов для стимуляции. Поскольку электроды для кардиостимуляторов могут со временем выйти из строя, система кардиостимуляции, в которой отсутствуют эти компоненты, дает теоретические преимущества. Безвыводные кардиостимуляторы можно имплантировать в сердце с помощью управляемого катетера, вводимого в бедренную вену через разрез в паху.

Основная функция

Однокамерный кардиостимулятор VVIR / AAIR Двухкамерный кардиостимулятор DDDR

Современные кардиостимуляторы обычно выполняют несколько функций. Самая простая форма контролирует естественный электрический ритм сердца. Когда провод или «электрод» кардиостимулятора не обнаруживает электрическую активность сердца в камере - предсердии или желудочке - в течение нормального периода времени между ударами - чаще всего в одну секунду - он будет стимулировать предсердие или желудочек коротким импульсом. импульс низкого напряжения. Если он чувствует электрическую активность, он не будет стимулировать. Эта сенсорная и стимулирующая деятельность продолжается от ритма к удару и называется "регулированием спроса". В случае двухкамерного устройства, когда верхние камеры имеют спонтанную или стимулированную активацию, устройство запускает обратный отсчет, чтобы гарантировать, что в приемлемом и программируемом интервале произойдет активация желудочка, в противном случае снова будет импульс. будет доставлено.

Более сложные формы включают способность ощущать и / или стимулировать камеры предсердий и желудочков.

Пересмотренный общий код NASPE / BPEG для стимуляции антибрадикардии
я II III IV V
Камера (и) с темпами Камера (и) обнаружена Ответ на зондирование Модуляция скорости Мультисайтовый контроль скорости
O = нет O = нет O = нет O = нет O = нет
A = Атриум A = Атриум T = срабатывает R = модуляция скорости A = Атриум
V = желудочек V = желудочек I = заблокировано V = желудочек
D = Двойной (A + V) D = Двойной (A + V) D = Двойной (T + I) D = Двойной (A + V)

Исходя из этого, основным режимом стимуляции желудочков «по требованию» является VVI или с автоматической регулировкой частоты для упражнений VVIR - этот режим подходит, когда не требуется синхронизация с сокращением предсердий, как при фибрилляции предсердий. Эквивалентным режимом стимуляции предсердий является AAI или AAIR, который является режимом выбора, когда атриовентрикулярная проводимость не нарушена, но синоатриальный узел является ненадежным естественным кардиостимулятором - заболевание синусового узла (SND) или синдром слабости синусового узла . Если проблема связана с атриовентрикулярной блокадой (АВБ), кардиостимулятор должен обнаруживать (воспринимать) сердцебиение предсердий и после нормальной задержки (0,1–0,2 секунды) запускать желудочковое сокращение, если это еще не произошло - это режим VDD, который может быть достигается с помощью одного отведения для стимуляции с электродами в правом предсердии (для измерения) и желудочка (для определения и стимуляции). Эти режимы AAIR и VDD необычны для США, но широко используются в Латинской Америке и Европе. Чаще всего используется режим DDDR, поскольку он охватывает все варианты, хотя кардиостимуляторы требуют отдельных предсердных и желудочковых отведений и являются более сложными и требуют тщательного программирования их функций для получения оптимальных результатов.

Автоматические кардиостимуляторы сконструированы таким образом, чтобы естественная частота сердечных сокращений подавлялась в любой момент, когда оно возвращается к нормальному непатологическому синусовому ритму, и может повторно воздействовать на электрическую активность сердца, когда патологическое событие повторяется снова. А « желудочковая -demand кардиостимулятор» производит узкий вертикальный шип на ЭКГ , перед широким QRS . Шип из « мерцательной -demand кардиостимулятора» появляется непосредственно перед Р - волны .

Для сравнения, запускаемый кардиостимулятор активируется сразу после того, как в самой ткани сердца начинается электрическая активность. «Желудочковый кардиостимулятор» выдает импульс сразу после того, как в ткани желудочка создается импульс, и он проявляется как одновременный всплеск с QRS. «Электрокардиостимулятор, запускаемый предсердием» - это режим, в котором импульс вырабатывается сразу после электрического события в предсердии. Это проявляется в виде разряда, следующего за зубцом p, но перед QRS, который обычно расширяется.

Бивентрикулярная стимуляция

В этом примере устройства для повторной синхронизации сердца можно увидеть три отведения: отведение правого предсердия (сплошная черная стрелка), отведение правого желудочка (пунктирная черная стрелка) и отведение коронарного синуса (красная стрелка). Вывод коронарного синуса огибает левый желудочек снаружи, обеспечивая стимуляцию левого желудочка. Обратите внимание, что отведение правого желудочка в этом случае имеет два утолщенных аспекта, которые представляют собой катушки проводимости, и что генератор больше, чем типичные генераторы кардиостимулятора, что демонстрирует, что это устройство является одновременно и кардиостимулятором, и кардиовертером-дефибриллятором, способным наносить удары электрическим током с опасной скоростью. аномальные желудочковые ритмы.

Сердечная ресинхронизирующая терапия (CRT) используется для людей с сердечной недостаточностью, у которых левый и правый желудочки не сокращаются одновременно ( желудочковая диссинхрония ), что встречается примерно у 25-50% пациентов с сердечной недостаточностью. Для достижения CRT используется бивентрикулярный кардиостимулятор (BVP), который может стимулировать как перегородку, так и боковую стенку левого желудочка . Путем стимуляции обеих сторон левого желудочка кардиостимулятор может повторно синхронизировать сокращения желудочков.

Устройства CRT имеют как минимум два отведения: один проходит через полую вену и правое предсердие в правый желудочек для стимуляции перегородки , а другой проходит через полую вену и правое предсердие и вводится через коронарный синус для стимуляции эпикардиальной стенки левый желудочек. Часто у пациентов с нормальным синусовым ритмом также имеется электрод в правом предсердии, чтобы облегчить синхронизацию с сокращением предсердий. Таким образом, время между сокращениями предсердий и желудочков, а также между перегородкой и боковыми стенками левого желудочка может быть скорректировано для достижения оптимальной сердечной функции.

Было показано, что устройства CRT снижают смертность и улучшают качество жизни пациентов с симптомами сердечной недостаточности; фракция выброса ЛЖ меньше или равна 35% и продолжительность QRS на ЭКГ 120 мс или больше.

Сама бивентрикулярная стимуляция называется CRT-P (для стимуляции). Для отдельных пациентов с риском аритмий CRT можно комбинировать с имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором (ICD): такие устройства, известные как CRT-D (для дефибрилляции), также обеспечивают эффективную защиту от опасных для жизни аритмий.

Его свёрток расхаживает

Обычное размещение желудочковых отведений на кончике или верхушке правого желудочка или вокруг него или стимуляция верхушки правого желудочка могут иметь негативные последствия для функции сердца. Действительно, это было связано с повышенным риском фибрилляции предсердий , сердечной недостаточности , ослаблением сердечной мышцы и потенциально более короткой продолжительностью жизни. Его стимуляция пучка (НВР) приводит к более естественной или совершенно естественной желудочковой активации и вызвала большой исследовательский и клинический интерес. Путем непосредственной стимуляции волоконной сети Гиса – Пуркинье с помощью специальной техники введения электродов и их размещения, HBP вызывает синхронизированную и, следовательно, более эффективную активацию желудочков и позволяет избежать долговременных заболеваний сердечной мышцы. HBP в некоторых случаях также может исправить структуру блока ветвей пучка .

Улучшения в функциях

Задне-передняя и боковая рентгенограммы кардиостимулятора с нормально расположенными отведениями в правом предсердии (белая стрелка) и правом желудочке (черная стрелка) соответственно.

Важным шагом вперед в развитии функции кардиостимулятора была попытка имитировать природу путем использования различных входных сигналов для создания кардиостимулятора, чувствительного к частоте вращения, с использованием таких параметров, как интервал QT , pO 2 - pCO 2 ( уровни растворенного кислорода или углекислого газа ) в артериальной крови. венозная система, физическая активность, определяемая акселерометром , температура тела , уровень АТФ , адреналин и т.д. респираторная нагрузка и потенциально ожидаемая респираторная нагрузка. Первый динамический кардиостимулятор был изобретен Энтони Рикардсом из Национальной кардиологической больницы в Лондоне, Великобритания, в 1982 году.

Технология динамической кардиостимуляции также может быть применена к будущим искусственным сердцам . Достижения в области сварки переходных тканей будут способствовать этому и другим усилиям по замене искусственных органов / суставов / тканей. Стволовые клетки могут быть интересны при сварке переходных тканей.

Было сделано много усовершенствований для улучшения контроля кардиостимулятора после имплантации. Многие из них стали возможными благодаря переходу на кардиостимуляторы с микропроцессорным управлением. Кардиостимуляторы, контролирующие не только желудочки, но и предсердия , стали обычным явлением. Кардиостимуляторы, управляющие как предсердиями, так и желудочками, называются двухкамерными кардиостимуляторами. Хотя эти двухкамерные модели обычно более дороги, синхронизация сокращений предсердий, предшествующих сокращению желудочков, улучшает насосную эффективность сердца и может быть полезна при застойной сердечной недостаточности.

Частотно-чувствительная стимуляция позволяет устройству определять физическую активность пациента и соответствующим образом реагировать, увеличивая или уменьшая базовую частоту стимуляции с помощью алгоритмов частотной реакции.

Испытания DAVID показали, что ненужная стимуляция правого желудочка может усугубить сердечную недостаточность и увеличить частоту фибрилляции предсердий. Новые двухкамерные устройства позволяют свести к минимуму стимуляцию правого желудочка и, таким образом, предотвратить ухудшение сердечного ритма.

Соображения

Вставка

Электрокардиостимулятор может быть имплантирован, когда человек бодрствует, используя местный анестетик для обезболивания кожи с седативным действием или без него , или во время сна с использованием общего анестетика . Обычно назначают антибиотик, чтобы снизить риск заражения. Кардиостимуляторы обычно имплантируются в переднюю часть грудной клетки в область левого или правого плеча. Кожу подготавливают путем стрижки или бритья волос на участке имплантата перед очисткой кожи дезинфицирующим средством, например хлоргексидином . Под ключицей делается разрез и под кожей создается пространство или карман для размещения генератора кардиостимулятора. Этот карман обычно создается чуть выше большой грудной мышцы (препекторальный), но в некоторых случаях устройство может быть вставлено под мышцу (подмышечное). Свинец или провода подаются в сердце через крупные вены управляемых с помощью рентгеновской томографии ( рентгеноскопия ). Концы отведений могут располагаться внутри правого желудочка , правого предсердия или коронарного синуса, в зависимости от типа необходимого кардиостимулятора. Операция обычно длится от 30 до 90 минут. После имплантации хирургическая рана должна быть чистой и сухой, пока она не заживет. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать чрезмерного движения плеча в течение первых нескольких недель, чтобы снизить риск смещения выводов кардиостимулятора.

Батареи в генераторе кардиостимулятора обычно служат от 5 до 10 лет. Когда срок службы батарей подходит к концу, заменяют генератор, что обычно проще, чем установка нового имплантата. Замена включает в себя надрез для удаления существующего устройства, отсоединение проводов от старого устройства и их повторное подключение к новому генератору, повторную вставку нового устройства и закрытие кожи.

Периодические осмотры кардиостимулятора
Два типа устройств дистанционного мониторинга, используемых пациентами с кардиостимуляторами

После имплантации кардиостимулятора его периодически проверяют, чтобы убедиться, что устройство работает и работает надлежащим образом. В зависимости от частоты, установленной следующим врачом, устройство можно проверять так часто, как это необходимо. Регулярные проверки кардиостимулятора обычно проводятся в офисе каждые шесть месяцев, хотя могут варьироваться в зависимости от состояния пациента / устройства и доступности удаленного мониторинга. Более новые модели кардиостимуляторов также можно опрашивать удаленно, когда пациент передает данные своего кардиостимулятора с помощью домашнего передатчика, подключенного к их географической сотовой сети. Затем технический специалист может получить доступ к этим данным через веб-портал производителя устройства.

Во время наблюдения в офисе устройство будет опрошено для проведения диагностического тестирования. Эти тесты включают:

  • Ощущение: способность устройства «видеть» внутреннюю сердечную деятельность (деполяризация предсердий и желудочков).
  • Импеданс: тест для измерения целостности проводов. Сильное и / или внезапное увеличение импеданса может указывать на перелом свинца, в то время как сильное и / или внезапное снижение импеданса может указывать на нарушение изоляции свинца.
  • Пороговая амплитуда: минимальное количество энергии (обычно в сотых долях вольт), необходимое для стимуляции предсердия или желудочка, подключенного к отведению.
  • Пороговая длительность: количество времени, которое требуется устройству при заданной амплитуде для надежной стимуляции предсердия или желудочка, подключенного к отведению.
  • Процент кардиостимуляции: определяет, насколько пациент зависит от устройства, процент времени, в течение которого кардиостимулятор активно стимулировал с момента предыдущего опроса устройства.
  • Расчетное время автономной работы при текущем уровне заряда: поскольку современные кардиостимуляторы работают по запросу, что означает, что они задают ритм только тогда, когда это необходимо, на долговечность устройства влияет степень его использования. Другие факторы, влияющие на долговечность устройства, включают запрограммированный выход и алгоритмы (функции), вызывающие более высокий уровень утечки тока из батареи.
  • Любые события, которые были сохранены с момента последнего наблюдения, в частности аритмии, такие как фибрилляция предсердий . Они обычно хранятся на основе определенных критериев, установленных врачом и специфичных для пациента. Некоторые устройства могут отображать внутрисердечные электрограммы начала события, а также самого события. Это особенно полезно при диагностике причины или происхождения события и внесении любых необходимых изменений в программирование.

Магнитные поля, МРТ и другие проблемы, связанные с образом жизни

Образ жизни пациента обычно не меняется в значительной степени после установки кардиостимулятора. Есть несколько неразумных занятий, например, полноконтактные виды спорта и занятия с использованием сильных магнитных полей.

Пациент с кардиостимулятором может обнаружить, что некоторые типы повседневных действий необходимо изменить. Например, плечевой ремень автомобильного ремня безопасности может быть неудобным, если он упадет через место введения кардиостимулятора.

Если пациент хочет заниматься каким-либо видом спорта или физической активности, можно использовать специальную защиту от кардиостимулятора, чтобы предотвратить возможные физические травмы или повреждение проводов кардиостимулятора.

Следует избегать любой деятельности, связанной с интенсивными электромагнитными полями. Сюда входят такие действия, как, возможно, дуговая сварка с использованием определенных типов оборудования или обслуживание тяжелого оборудования, которое может генерировать сильные магнитные поля (например, аппарат магнитно-резонансной томографии (МРТ)).

Однако в феврале 2011 года FDA одобрило новое устройство кардиостимулятора от Medtronic под названием Revo MRI SureScan, которое первым было помечено как условное для использования МРТ. Его использование имеет несколько ограничений, включая квалификацию определенных пациентов и настройки сканирования. Условное устройство МРТ необходимо перепрограммировать непосредственно перед и сразу после сканирования МРТ. Все 5 наиболее распространенных производителей кардиостимуляторов (охватывающих более 99% рынка США) теперь имеют утвержденные FDA МР-кардиостимуляторы.

Исследование, проведенное в США в 2008 году, показало, что магнитное поле, создаваемое некоторыми наушниками, входящими в комплект портативных музыкальных плееров или сотовых телефонов, при размещении в нескольких дюймах от кардиостимуляторов может вызывать помехи.

Кроме того, по данным Американской кардиологической ассоциации , некоторые домашние устройства имеют отдаленную возможность создавать помехи, иногда подавляя одиночный удар. Мобильные телефоны, доступные в США (менее 3 Вт), похоже, не повреждают генераторы импульсов и не влияют на работу кардиостимулятора.

Наличие кардиостимулятора не означает, что пациенту необходимо принимать антибиотики перед такими процедурами, как стоматологическая работа. Пациент должен сообщить всему медицинскому персоналу, что у него есть кардиостимулятор. Использование МРТ может быть исключено из-за наличия у пациента кардиостимулятора, изготовленного до того, как условные устройства МРТ стали обычным явлением, или из-за того, что у пациента старые электроды для кардиостимуляции, оставленные внутри сердца, больше не подключены к их кардиостимулятору.

Отключение кардиостимулятора

Комиссия Общества сердечного ритма , специализированной организации, базирующейся в Вашингтоне, округ Колумбия, обнаружила, что выполнение запросов пациентов или лиц, имеющих законные полномочия принимать решения о деактивации имплантированных сердечных устройств, является законным и этичным. Юристы говорят, что правовая ситуация аналогична удалению зонда для кормления, хотя в настоящее время в Соединенных Штатах Америки нет юридических прецедентов, касающихся кардиостимуляторов. Считается, что в США пациент имеет право отказаться от лечения или прекратить лечение, включая кардиостимулятор, который поддерживает ему жизнь. Врачи имеют право отказать в выключении, но комиссия HRS посоветовала им направить пациента к врачу, который это сделает. Некоторые пациенты считают, что безнадежные, изнурительные состояния, например, вызванные тяжелым инсультом или поздней стадией деменции, могут причинить столько страданий, что они предпочли бы не продлевать свою жизнь поддерживающими мерами, такими как кардиологические устройства.

Конфиденциальность и безопасность

Проблемы безопасности и конфиденциальности были подняты в связи с кардиостимуляторами, обеспечивающими беспроводную связь. Неавторизованные третьи стороны могут иметь возможность читать записи о пациентах, содержащиеся в кардиостимуляторе, или перепрограммировать устройства, как было продемонстрировано группой исследователей. Демонстрация работала на близком расстоянии; они не пытались разработать антенну дальнего действия. Эксплуатация «Подтверждение концепции» помогает продемонстрировать потребность в улучшенных мерах безопасности и предупреждении пациентов о медицинских имплантатах с удаленным доступом. В ответ на эту угрозу исследователи из Университета Пердью и Принстонского университета разработали прототип устройства межсетевого экрана под названием MedMon, который предназначен для защиты беспроводных медицинских устройств, таких как кардиостимуляторы и инсулиновые помпы, от злоумышленников.

Осложнения

Ультразвук, показывающий, что кардиостимулятор не улавливается

Осложнения после операции по имплантации кардиостимулятора возникают нечасто (примерно 1-3%), но могут включать: инфекцию в месте имплантации кардиостимулятора или в кровотоке; аллергическая реакция на краситель или анестезию, использованную во время процедуры; отек, синяк или кровотечение в месте расположения генератора или вокруг сердца, особенно если пациент принимает антикоагулянты , пожилой, худощавый или иным образом принимает хронические стероиды .

Возможным осложнением применения двухкамерных искусственных кардиостимуляторов является «тахикардия, опосредованная кардиостимулятором» (PMT), форма возвратной тахикардии. При PMT искусственный кардиостимулятор формирует антероградную (от предсердия к желудочку) конечность контура, а атриовентрикулярный (АВ) узел формирует ретроградную конечность (от желудочка к предсердию) контура. Лечение PMT обычно включает перепрограммирование кардиостимулятора.

Другим возможным осложнением является «тахикардия, отслеживаемая с помощью кардиостимулятора », когда наджелудочковая тахикардия, такая как фибрилляция предсердий или трепетание предсердий , отслеживается кардиостимулятором и вызывает биения от желудочкового отведения. Это становится чрезвычайно редким, поскольку новые устройства часто запрограммированы на распознавание наджелудочковой тахикардии и переключение в режимы без отслеживания.

Иногда необходимо удалить отведения, которые представляют собой провода небольшого диаметра, от кардиостимулятора до места имплантации в сердечной мышце. Наиболее частой причиной удаления свинца является инфекция, однако со временем электроды могут разрушиться из-за ряда причин, таких как изгибание электродов. Изменения в программировании кардиостимулятора могут в некоторой степени преодолеть деградацию свинца. Тем не менее, пациенту, которому в течение одного или двух десятилетий были заменены несколько кардиостимуляторов, когда электроды использовались повторно, может потребоваться операция по замене электродов.

Замена отведения может производиться одним из двух способов. Вставьте новый набор проводов, не удаляя токопроводы (не рекомендуется, поскольку это создает дополнительные препятствия для кровотока и функции сердечного клапана) или удалите токопроводы, а затем вставьте новые. Техника удаления электрода будет варьироваться в зависимости от оценки хирурга вероятности того, что простая тракция будет достаточной для более сложных процедур. Отведения обычно можно легко отсоединить от кардиостимулятора, поэтому замена устройства обычно влечет за собой простую операцию по доступу к устройству и замене его путем простого отсоединения электродов от устройства для замены и подсоединения электродов к новому устройству. Возможные осложнения, такие как перфорация сердечной стенки, возникают при удалении электрода (-ов) из тела пациента.

Другой конец провода кардиостимулятора имплантируется в сердечную мышцу с помощью миниатюрного винта или фиксируется небольшими пластиковыми крючками, называемыми зубцами. Кроме того, чем дольше были имплантированы электроды, начиная с года или двух, тем больше вероятность того, что они будут прикреплены к телу пациента в различных местах на пути от устройства к сердечной мышце, поскольку человеческое тело имеет тенденцию включать инородные устройства. в ткань. В некоторых случаях, если провод был вставлен на короткое время, удаление может потребовать простого вытягивания, чтобы вытащить провод из тела. В других случаях удаление обычно выполняется с помощью лазера или режущего устройства, которое, как канюля с режущей кромкой, проходит над проводом, и перемещается вниз по проводнику, чтобы удалить любые органические насадки с помощью крошечных режущих лазеров или аналогичного устройства.

Неправильное положение электродов кардиостимулятора в различных местах описано в литературе. В зависимости от расположения электрода кардиостимулятора и симптомов лечение варьируется.

Другое возможное осложнение, называемое синдромом твиддлера, возникает, когда пациент манипулирует кардиостимулятором и приводит к удалению электродов из их предполагаемого местоположения и вызывает возможную стимуляцию других нервов.

Другие устройства

Иногда имплантируются устройства, похожие на кардиостимуляторы, называемые имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД). Эти устройства часто используются при лечении пациентов с риском внезапной сердечной смерти. ИКД может лечить многие типы нарушений сердечного ритма с помощью стимуляции, кардиоверсии или дефибрилляции . Некоторые устройства ИКД могут различать фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию (ЖТ) и могут пытаться стимулировать сердце быстрее, чем его собственная частота в случае ЖТ, чтобы попытаться сломать тахикардию до того, как она перейдет в фибрилляцию желудочков. Это известно как ускоренная , ускоренная или анти-тахикардическая стимуляция (АТФ). АТФ эффективен только в том случае, если основным ритмом является желудочковая тахикардия, и никогда не эффективен, если ритм представляет собой фибрилляцию желудочков.

Код дефибриллятора NASPE / BPEG (NBD) - 1993
я II III IV
Ударная камера Камера для стимуляции антитахикардии Обнаружение тахикардии Камера для стимуляции антибрадикардии
O = нет O = нет E = Электрограмма O = нет
A = Атриум A = Атриум H = гемодинамический A = Атриум
V = желудочек V = желудочек V = желудочек
D = Двойной (A + V) D = Двойной (A + V) D = Двойной (A + V)
Краткая форма кода дефибриллятора NASPE / BPEG (NBD)
МКБ-С ИКД только с возможностью разряда
МКБ-Б ИКД с кардиостимуляцией брадикардии, а также шок
МКБ-Т ИКД с тахикардией (и брадикардией), стимуляцией, а также шоком

История

В 1958 году Арне Ларссон (1915–2001) первым получил имплантируемый кардиостимулятор. За свою жизнь у него было 26 устройств, и он проводил кампанию для других пациентов, которым нужны кардиостимуляторы.

Источник

В 1889 году Джон Александр МакВильям сообщил в Британском медицинском журнале (BMJ) о своих экспериментах, в которых приложение электрического импульса к сердцу человека при асистолии вызывало сокращение желудочков и что можно было вызвать сердечный ритм 60–70 ударов в минуту. импульсами, подаваемыми с интервалом 60–70 / мин.

В 1926 году Марк С. Лидвилл из больницы Королевского принца Альфреда в Сиднее при поддержке физика Эдгара Х. Бута из Сиднейского университета разработал переносной прибор, который «подключался к точке освещения» и в котором «один полюс прикладывался к кожная прокладка, пропитанная сильным солевым раствором, «в то время как другой полюс» состоял из изолированной иглы, кроме ее острия, и погружался в соответствующую камеру сердца ». «Частота кардиостимулятора варьировалась от 80 до 120 импульсов в минуту, а напряжение - от 1,5 до 120 вольт». В 1928 году этот аппарат был использован для оживления мертворожденного младенца в женской больнице Краун-Стрит, Сидней , сердце которого продолжало «биться само по себе», «после 10 минут» стимуляции.

В 1932 году американский физиолог Альберт Хайман с помощью своего брата описал собственный электромеханический инструмент, приводимый в действие пружинным двигателем с ручным заводом. Сам Хайман называл свое изобретение «искусственным кардиостимулятором», и этот термин используется по сей день.

Очевидный перерыв в публикации исследований, проведенных в период с начала 1930-х годов до Второй мировой войны, можно объяснить общественным восприятием вмешательства в природу посредством «воскрешения мертвых». Например, «Хайман не публиковал данные об использовании своего кардиостимулятора у людей из-за негативной огласки как среди его коллег-врачей, так и из-за сообщений в газетах в то время. Лидвелл, возможно, знал об этом и не продолжал свои исследования. эксперименты на людях ".

Чрескожный

В 1950 году канадский инженер - электрик Джон Hopps разработал и построил первый внешний кардиостимулятор , основанный на наблюдениях кардио-торакальных хирургов Уилфред Бигелоу и Джон Каллахан в Торонто General Hospital , хотя прибор был впервые опробован на собаку на университете Торонто «с Институт Бантинга. Существенное внешнее устройство, использующее технологию вакуумных трубок для обеспечения чрескожной стимуляции , было несколько грубым и болезненным для пациента при использовании и, питаясь от розетки переменного тока, несло потенциальную опасность поражения электрическим током пациента и индукции фибрилляции желудочков .

Ряд новаторов, включая Пола Золля , с 1952 года создали небольшие, но все еще громоздкие устройства для чрескожной кардиостимуляции, используя в качестве источника питания большую перезаряжаемую батарею.

В 1957 году Уильям Л. Вейрих опубликовал результаты исследований, проведенных в Университете Миннесоты . Эти исследования продемонстрировали восстановление частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и среднего давления в аорте у животных с полной блокадой сердца за счет использования миокардиального электрода.

В 1958 году колумбийский врач Альберто Вехарано Лаверде и колумбийский инженер-электрик Хорхе Рейнольдс Помбо сконструировали внешний кардиостимулятор, похожий на таковые у Хоппса и Золля, весом 45 кг и питаемый от 12-вольтовой автомобильной свинцово-кислотной батареи , но подключенный к электродам, прикрепленным к сердцу. . Этот аппарат успешно использовался для поддержания 70-летнего священника Херардо Флореса.

Разработка кремниевого транзистора и его первая коммерческая доступность в 1956 году стала поворотным событием, которое привело к быстрому развитию практической кардиостимуляции.

Носимый

В 1958 году инженер Эрл Баккен из Миннеаполиса, штат Миннесота, изготовил первый носимый внешний кардиостимулятор для пациента К. Уолтона Лиллехея . Этот транзисторный водитель ритм, расположенный в небольшой пластиковой коробке, имел контроль, позволяющий регулировать расхаживая частоту сердечных сокращений и выходное напряжение и был соединен с электродными выводами , которые прошли через кожу пациента , чтобы прекратить действие электродов , прикрепленных к поверхности миокарда из сердце.

Одним из первых пациентов, получивших этот кардиостимулятор Лукаса, была женщина в возрасте около 30 лет во время операции, проведенной в 1964 году в больнице Рэдклиффа в Оксфорде кардиохирургом Альфом Ганнингом из Южной Африки, а затем профессором Ганнингом, который был учеником Кристиана Барнарда. . Эта новаторская операция была проведена под руководством кардиологического консультанта Питера Слайта в больнице Рэдклиффа в Оксфорде и его группы кардиологических исследований в больнице Святого Георгия в Лондоне. Позже Слайт стал профессором сердечно-сосудистой медицины в Оксфордском университете .

Имплантируемый

Иллюстрация имплантированного кардиостимулятора с указанием расположения проводов кардиостимулятора

Первая клиническая имплантация полностью имплантируемого кардиостимулятора человеку была произведена в 1958 году в Каролинском институте в Сольне, Швеция , с использованием кардиостимулятора, разработанного изобретателем Руне Эльмквистом и хирургом Оке Сеннингом (в сотрудничестве с Elema-Schönander AB, позже Siemens-Elema AB. ), подключенные к электродам, прикрепленным к миокарду сердца путем торакотомии . Устройство вышло из строя через три часа. Затем было имплантировано второе устройство, которое прослужило два дня. Арне Ларссон , первый в мире пациент с имплантированным кардиостимулятором, за свою жизнь получил 26 различных кардиостимуляторов. Он умер в 2001 году в возрасте 86 лет, пережив не только хирурга, но и изобретателя.

В 1959 году, временная трансвенозная шагание была впервые продемонстрирована Seymour Furman и Джон Schwedel, в результате чего катетер электрод был вставлен с помощью пациента базиличной вены .

В феврале 1960 года, улучшенный вариант конструкции шведской Elmqvist был имплантирован в Монтевидео , Уругвай в 1 больнице Casmu докторами Орестс Файандра и Роберто Рубио. Это устройство просуществовало до тех пор, пока пациент не умер от других болезней девять месяцев спустя. В ранних устройствах шведской разработки использовались аккумуляторные батареи, которые заряжались индукционной катушкой снаружи. Это был первый имплантированный кардиостимулятор в Америке.

Имплантируемые кардиостимуляторы, сконструированные инженером Уилсоном Грейтбэтчем, начали применяться на людях с апреля 1960 года после обширных испытаний на животных . Инновация Greatbatch отличалась от более ранних шведских устройств тем, что использовала первичные элементы ( ртутные батареи ) в качестве источника энергии. Первый пациент прожил еще 18 месяцев.

Впервые трансвенозную кардиостимуляцию в сочетании с имплантированным кардиостимулятором использовали Парсоннет в США, Лагергрен в Швеции и Жан-Жак Велти во Франции в 1962–63. Трансвенозная или первенозная процедура включала разрез вены, в которую вводился электрод катетера под контролем рентгеноскопии , пока он не оказался внутри трабекул правого желудочка. К середине 1960-х годов этот метод стал предпочтительным.

Кардиоторакальный хирург Леон Абрамс и медицинский инженер Рэй Лайтвуд в 1960 году в Бирмингемском университете разработали и имплантировали первый управляемый пациентом кардиостимулятор с переменной частотой сердечных сокращений . Первый имплант был произведен в марте 1960 года, а еще два - в следующем месяце. Эти три пациента хорошо выздоровели и вернулись к высокому качеству жизни. К 1966 году имплантация была выполнена 56 пациентам, один выжил более 5 раз.+1 ⁄ 2 года.

Литиевая батарейка

Первый кардиостимулятор с питанием от иодистого лития. Изобрел Энтони Аддуччи и Арт Суалм. Cardiac Pacemakers Inc., 1972 г.

Все предыдущие имплантируемые устройства страдали из-за ненадежности и короткого срока службы доступной технологии первичных элементов, в основном ртутной батареи . В конце 1960 - х годов, несколько компаний, в том числе ARCO в США, разработаны изотопные питанием кардиостимуляторы, но это развитие настигла развития в 1971 г. литиевого йодида батареи клеток по Вильсона Greatbatch . Литий-йодидные или литиевые анодные элементы стали стандартом для будущих конструкций кардиостимуляторов.

Еще одним препятствием к надежности первых устройств была диффузия водяного пара из жидкостей организма через капсулу из эпоксидной смолы, влияющая на электронные схемы. Это явление было преодолено путем помещения генератора кардиостимулятора в герметичный металлический корпус, первоначально компания Telectronics of Australia в 1969 году, а затем Cardiac Pacemakers Inc из Миннеаполиса в 1972 году. Эта технология, в которой в качестве металлического корпуса использовался титан , стала стандартом к середине прошлого века. 1970-е годы.

9 июля 1974 года Мануэль А. Вильяфанья и Энтони Аддуччи, основатели компании Cardiac Pacemakers, Inc. ( Guidant ) в Сент-Поле, Миннесота, изготовили первый в мире кардиостимулятор с литиевым анодом и твердотельной батареей с йодистым литиевым электролитом. Они начали разработку и тестирование своего имплантируемого кардиостимулятора с питанием от новой литиевой батареи с увеличенным сроком службы в 1971 году. Первый кардиологический пациент, получивший кардиостимулятор CPI, вышел из хирургии в июне 1973 года.

Внутрикардиальный

В 2013 году несколько фирм объявили об устройствах, которые можно было вводить через катетер для ноги, а не при инвазивной хирургии. Эти устройства по размеру и форме напоминают таблетку, намного меньше, чем размер традиционного кардиостимулятора. После имплантации зубцы устройства контактируют с мышцами и стабилизируют сердцебиение. В настоящее время инженеры и ученые работают над этим типом устройства. В ноябре 2014 года пациент, Билл Пайк из Фэрбенкса, Аляска, получил кардиостимулятор Medtronic Micra в больнице Провиденс Сент-Винсент в Портленде, штат Орегон. Д. Рэндольф Джонс был врачом EP. В 2014 году компания St. Jude Medical Inc. объявила о первом участии в безвыводном обсервационном исследовании кардиостимуляторов, в котором оценивалась технология безвыводной кардиостимуляции Nanostim. В 2013 году кардиостимулятор Nanostim получил маркировку CE. Имплантаты после утверждения были произведены в Европе. Европейское исследование было недавно остановлено после того, как появились сообщения о шести перфорациях, которые привели к смерти двух пациентов. После расследования компания St Jude Medical возобновила исследование. Но в Соединенных Штатах эта терапия до сих пор не одобрена FDA. В то время как St Jude Nanostim и Medtronic Micra представляют собой всего лишь однокамерные кардиостимуляторы, ожидается, что с дальнейшим развитием станет возможной безвыводная двухкамерная кардиостимуляция для пациентов с атриовентрикулярной блокадой.

Многоразовые кардиостимуляторы

Ежегодно во всем мире сотрудники похоронных бюро снимают тысячи кардиостимуляторов. Их необходимо извлекать после смерти из тел, которые собираются кремировать, чтобы избежать взрывов. Это довольно простая процедура, которую может провести гробовщик. Кардиостимуляторы со значительным временем автономной работы являются потенциально спасательными устройствами для людей в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). Институт медицины , США неправительственная организация , сообщила , что недостаточный доступ к передовым технологиям сердечнососудистых является одним из основных участников сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности среди в СНСД. Начиная с 1970-х годов, многочисленные исследования по всему миру сообщали о безопасности и эффективности повторного использования кардиостимуляторов. По состоянию на 2016 год общепринятые стандарты безопасного повторного использования кардиостимуляторов и ИКД не были разработаны, и по-прежнему существуют правовые и нормативные препятствия для широкого внедрения повторного использования медицинских устройств.

Производители

Текущие и предыдущие производители имплантируемых кардиостимуляторов

Смотрите также

Рекомендации

Внешние ссылки

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

.

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

.

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

.

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

.

Основы темповых ритмов

Цели

  • Проверьте показания к постоянной кардиостимуляции
  • Оценить циклы синхронизации кардиостимулятора
  • Повысить осведомленность о пересмотренном коде кардиостимулятора NASPE / BPEG Generic (NGB)
  • Основные сведения о режимах однокамерной и двухкамерной стимуляции
  • Познакомьтесь с «четырьмя лицами» шага DDD
  • Определить потерю желудочкового захвата

Введение

Базовые знания о том, как работают кардиостимуляторы, могут быть полезны при интерпретации ритмов кардиостимулятора.

Полезно знать:

  • Тип кардиостимулятора
  • Программируемые параметры
  • Диагноз, потребовавший установки кардиостимулятора

Однако эта информация часто недоступна во время медицинского осмотра (хотя вы можете попросить показать идентификационную карту устройства пациента).

Врач должен задать следующие вопросы:

  • По какой причине пациент проходит медицинское обследование?
  • Может ли кардиостимулятор быть частью проблемы?
  • Наблюдается ли на мониторе ритм кардиостимуляции?
  • Есть захват?
  • Может ли быть периодическая потеря захвата?
  • Соответствует ли скорость клиническому состоянию?
  • Нужно ли опрашивать устройство?
  • Каков расчетный срок службы батареи?
  • Есть ли ишемия или травма сердца?

Показания для постоянного кардиостимулятора

  • Симптоматическая брадикардия
  • Стимуляция для определенных условий
    • Трансплантация сердца
    • Нервно-мышечные болезни
    • Синдром апноэ сна
    • Сердечный саркоидоз
  • Профилактика и купирование аритмий
    • Антитахикардическая стимуляция (АТФ)
    • Синдром удлиненного интервала QT
  • Стимуляция по гемодинамическим показаниям
    • Сердечная ресинхронизирующая терапия

Временные циклы

Кардиостимуляторы работают на основе временных циклов.Эти таймеры могут работать двумя способами:

  • Таймер может завершить свой цикл и выпустить стимул кардиостимуляции (или инициировать другой цикл синхронизации)
  • Таймер может быть сброшен, который снова запускает цикл отсчета времени с начала

Пересмотренный код кардиостимулятора NASPE / BPEG Generic (NGB)

Например, DDDRO будет означать:

  • D : кардиостимулятор может стимулировать как предсердия, так и желудочки
  • D : кардиостимулятор способен определять внутреннюю сердечную активность как в предсердиях, так и в желудочках
  • D : кардиостимулятор способен запускать стимуляцию (редко используется) и самовоспроизводиться в ответ на воспринятые события
  • R : кардиостимулятор может модулировать частоту (увеличивая частоту в периоды повышенной метаболической потребности)
  • O : Это не многоузловой кардиостимулятор (не используется для ресинхронизирующей терапии)

На практике обычно используются только первые 3 буквы (VVI, DDD).

Режимы однокамерной стимуляции

  • VOO : Желудочковая асинхронная стимуляция
    • Постоянная желудочковая стимуляция с заданной частотой
    • Нет периода тревоги или возможности распознавания (собственные зубцы R игнорируются)
  • VVI : Желудочковая задержка стимуляции
    • Требуемая желудочковая стимуляция (желудочки стимулируются при необходимости)
    • Собственные зубцы R обнаруживаются и подавляют желудочковый выброс
  • AOO : Асинхронная стимуляция предсердий
    • Непрерывная стимуляция предсердий с заданной частотой
    • Нет периода оповещения или возможности распознавания (собственные зубцы P игнорируются)
    • Предполагается, что AV-проводимость не нарушена (блокада сердца отсутствует)
  • AAI : Предсердная задержка стимуляции
    • Требуемая стимуляция предсердий (стимуляция предсердий при необходимости)
    • Собственные зубцы P обнаруживаются и подавляют выброс предсердий
    • Предполагается, что AV-проводимость не нарушена (блокада сердца отсутствует)

VVI-стимуляция с VA-проводимостью (ретроградные P-волны)

Ретроградные зубцы P лучше всего видны в отведении V1

Когда стимуляция VVI с ретроградными зубцами P сопровождается такими симптомами, как усталость, слабость, головная боль или обморок, это иногда называют синдромом кардиостимулятора.

Режимы двухкамерной стимуляции

  • DOO : двухкамерная асинхронная кардиостимуляция
    • Непрерывная двухкамерная кардиостимуляция с заданной частотой
    • Собственные зубцы P и R игнорируются
  • DVI : двухкамерная ингибированная кардиостимуляция с желудочковым зондированием
    • Собственные зубцы P игнорируются
    • Внутренние зубцы R подавляют выбросы предсердий и желудочков
  • DDI : двухкамерная ингибированная стимуляция с предсердным и желудочковым зондированием
    • Собственные зубцы P обнаруживаются и подавляют предсердный выброс, но зубцы P не «отслеживаются»
    • Внутренние зубцы R подавляют выброс желудочков
  • DDD : двухкамерная стимуляция с отслеживанием предсердий
    • Внутренние зубцы P обнаруживаются, подавляют предсердный выброс и «отслеживаются» (запускают желудочковую стимуляцию после предписанного интервала PR)
    • Внутренние зубцы R подавляют выброс желудочков

«Четыре лица» DDD Pacing

«Четыре лица» стимуляции DDD.

Кардиостимулятор DDDR с двухкамерной кардиостимуляцией

Двухкамерная (AV секвенциальная) стимуляция. Обратите внимание, что детектор кардиостимуляции включен (стрелки в виде блока внизу ЭКГ).

Захват и потеря захвата

Периодическая потеря желудочкового захвата

См. Также: Симптомы, похожие на инсульт, вызванные неисправностью кардиостимулятора

Дополнительная литература

Основные принципы стимуляции Кирка М.(PDF)

Циклы синхронизации кардиостимулятора, Хейс и Левин (PDF)

Мнемоник, вдохновленный пивом, для запоминания кода кардиостимулятора NBG от CanadiEM, можно найти здесь.

Список литературы

Barold S, Stroobandt R, Sinnaeve A. Кардиостимуляторы шаг за шагом . Элмсфорд, Нью-Йорк: Futura; 2004 г.

Эпштейн А., ДиМарко Дж., Элленбоген К. и др. ACC / AHA / HRS 2008 Руководство по аппаратной терапии нарушений сердечного ритма. Журнал Американского кардиологического колледжа .2008; 51 (21): e1-e62. DOI: 10.1016 / j.jacc.2008.02.032.

Хейс Д., Ллойд М., Фридман П. Стимуляция сердца и дефибрилляция . Армонк, Нью-Йорк: Futura Pub. Co .; 2000.

Суизи М., Холланд Дж., Смит К., Ирвин М. Последующее наблюдение за устройством сердечного ритма Vol. 1 . Cardiac Device Consultants, Inc .; 2005 г.

Трейси С., Эпштейн А., Дарбар Д. и др. 2012 ACCF / AHA / HRS Обновление Руководства по аппаратной терапии аномалий сердечного ритма 2008 г., ориентированное на ACCF / AHA / HRS. Ритм сердца .2012; 9 (10): 1737-1753. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2012.08.021.

Кардиостимулятор - ECGpedia

Кардиостимулятор показан при опасном нарушении проводимости или формирования электрического импульса. Ритм водителя ритма можно легко распознать на ЭКГ. Он показывает импульса кардиостимулятора : вертикальные сигналы, которые представляют электрическую активность кардиостимулятора. Обычно эти спайки более заметны при однополярной стимуляции, чем при биполярной.

В первом примере выполняется стимуляция предсердий, но не желудочков, что приводит к предсердному ритму стимуляции .Соответственно, желудочковый комплекс задерживается до тех пор, пока предсердный сигнал не пройдет через АВ-узел. На втором изображении стимуляция желудочков осуществляется напрямую, что приводит к ритму стимуляции желудочков . Поскольку желудочковая стимуляция происходит исключительно в правом желудочке, ЭКГ показывает картину блокады левой ножки пучка Гиса. Исключением из этого правила является кардиостимуляция левого желудочка у пациентов с врожденными аномалиями и пациентов с хирургически установленными эпикардиальными кардиостимуляторами. Другим исключением является перегородка или размещение электрода для стимуляции RVOT, что приводит к менее расширенному до нормального комплекса QRS.

Кодирование кардиостимулятора

Кардиостимуляторы

можно разделить на категории в соответствии с системой кодирования NASPE, которая обычно состоит из 3-5 букв.

Пересмотренный общий код NASPE / BPEG для стимуляции антибрадикардии [1]
я II III IV В
Камеры с шагом Обнаруженная камера (камеры) Ответ на обнаружение Скорость модуляции Мультиузловая стимуляция
O = Нет O = Нет O = Нет O = Нет O = Нет
A = Атриум A = Атриум T = срабатывает R = модуляция скорости A = Атриум
V = желудочек V = желудочек I = Запрещено V = желудочек
D = двойной (A + V) D = двойной (A + V) D = двойной (T + I) D = двойной (A + V)

Часто используемые кардиостимуляторы

Наиболее часто используемые коды:

  • AAI : стимуляция предсердий происходит, когда собственный предсердный ритм падает ниже порога кардиостимулятора.
  • VVI : Желудочки подвергаются кардиостимуляции, когда собственный желудочковый ритм падает ниже порога кардиостимулятора.
  • VDD : кардиостимулятор определяет предсердные и желудочковые события, но может стимулировать только желудочек. Этот тип кардиостимулятора используется у пациентов с надежным синусовым узлом, но с атриовентрикулярной блокадой.
  • DDD : кардиостимулятор регистрирует частоту как предсердий, так и желудочков и при необходимости может выполнять стимуляцию любой камеры.
  • DDDR : То же, что и выше, но у кардиостимулятора есть датчик, который регистрирует потребность в более высоком сердечном выбросе и может соответствующим образом регулировать частоту сердечных сокращений.
  • Бивентрикулярные кардиостимуляторы ( CRT-P ): Отведения в обоих желудочках присутствуют для синхронизированного сокращения. Электрод, стимулирующий левый желудочек, обычно располагается в коронарном синусе. Эта сердечная ресинхронизирующая терапия может улучшить симптомы и улучшить выживаемость у некоторых пациентов с сердечной недостаточностью. Оцениваются несколько методов оптимизации, чтобы найти наиболее эффективную задержку кардиостимуляции между левым и правым желудочками. Они включают эхокардиографию, поиск самого узкого QRS и инвазивные измерения гемодинамики с помощью проводов давления и потока.
  • ICD (Устройство внутренней кардиоверсии): это устройство может обнаруживать и лечить желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. ИКД представляют собой отдельную категорию и обычно не считаются кардиостимуляторами, хотя у них есть функция стимуляции. Обычно первым лечением является анти-тахическая кардиостимуляция (кардиостимуляция с частотой на + - 10% выше желудочковой частоты при желудочковой тахикардии, которая может преобразовать ритм в синусовый). Если это неэффективно, доставляется разряд дефибриллятора, обычно с энергией 16–36 Дж.ИКД могут спасти жизни пациентов с высоким риском желудочковых аритмий. Все ИКД имеют дополнительный кардиостимулятор для лечения брадикардии. Новые бивентрикулярные ИКД имеют 3 отведения: предсердное отведение, отведение левого желудочка и отведение правого желудочка.
  • Бивентрикулярные ИКД ( CRT-D ): ИКД с возможностью бивентрикулярной стимуляции.

Показания для кардиостимулятора

Полный список показаний для кардиостимулятора можно прочитать в рекомендациях ESC по кардиостимуляции [2].К показаниям класса I относятся: хроническая симптоматическая атриовентрикулярная блокада третьей или второй степени (Mobitz I или II), обморок с заболеванием синусового узла, чередующаяся блокада ножек пучка Гиса и стойкая атриовентрикулярная блокада после операции.

Желудочковый ритм с контролем предсердий

AV, двойной ритм

AV-секвенсорный ритм ритма

Неисправность кардиостимулятора

Отказ надлежащего захвата предсердия
Нарушение захвата предсердий у пациента с остановкой предсердий, зубцы P не наблюдаются после предсердных стимулов
Отказ соответствующего захвата желудочков
Отказ желудочкового захвата Отказ желудочкового захвата
Нарушение надлежащего торможения, предсердие

Отсутствие соответствующего ингибирования является следствием нарушения чувствительности предсердий.

Нарушение чувствительности предсердий. Спайки предсердий появляются сразу после спонтанной активности предсердий.
Желудочковый отказ соответствующего подавления
Отсутствие соответствующего желудочкового торможения, желудочковая недостаточная чувствительность
Отказ соответствующего кардиостимулятора
Отсутствие соответствующей желудочковой стимуляции из-за чрезмерной чувствительности желудочков
Ретроградная активация предсердий
Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором
Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором, успешно купируется задержкой желудочкового ритма, за которым следует предсердный ритм Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором Прекращение тахикардии, опосредованной кардиостимулятором

Список литературы

  1. Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, Hayes DL, Lüderitz B, Reynolds DW, Schoenfeld MH и Sutton R. Пересмотренный общий код NASPE / BPEG для антибрадикардии, адаптивной скорости и многоузловой стимуляции. Североамериканское общество кардиостимуляции и электрофизиологии / Британская группа стимуляции и электрофизиологии. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Февраль; 25 (2): 260-4. DOI: 10.1046 / j.1460-9592.2002.00260.x | PubMed ID: 11916002 | HubMed [Бернштейн]
  2. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M, Европейское общество кардиологов.и Европейская ассоциация сердечного ритма. Рекомендации по кардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии: Целевая группа по кардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма. Eur Heart J. 2007 сентябрь; 28 (18): 2256-95. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehm305 | PubMed ID: 17726042 | HubMed [Вардас]
  3. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA, Kerber RE, Naccarelli GV, Schoenfeld MH, Silka MJ, Winters SL, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Gregoratos G, Hiratzka LF, Факсон Д.П., Джейкобс А.К., Фустер В., Смит С.К.-младший и Американский колледж кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям / Североамериканское общество кардиостимуляции и комитет по электрофизиологии для обновления рекомендаций по кардиостимуляторам 1998 года.. Обновление рекомендаций ACC / AHA / NASPE 2002 г. по имплантации кардиостимуляторов и антиаритмических устройств: сводная статья: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет ACC / AHA / NASPE по обновлению кардиостимулятора 1998 г. Методические рекомендации). Тираж. 2002, 15 октября; 106 (16): 2145-61. DOI: 10.1161 / 01.cir.0000035996.46455.09 | PubMed ID: 12379588 | HubMed [Gregoratos]
Все выдержки из Medline: PubMed | HubMed

Кардиостимулятор - ECGpedia

Кардиостимулятор показан при опасном нарушении проводимости или формирования электрического импульса.Ритм водителя ритма можно легко распознать на ЭКГ. Он показывает импульса кардиостимулятора : вертикальные сигналы, которые представляют электрическую активность кардиостимулятора. Обычно эти спайки более заметны при однополярной стимуляции, чем при биполярной.

В первом примере выполняется стимуляция предсердий, но не желудочков, что приводит к предсердному ритму стимуляции . Соответственно, желудочковый комплекс задерживается до тех пор, пока предсердный сигнал не пройдет через АВ-узел.На втором изображении стимуляция желудочков осуществляется напрямую, что приводит к ритму стимуляции желудочков . Поскольку желудочковая стимуляция происходит исключительно в правом желудочке, ЭКГ показывает картину блокады левой ножки пучка Гиса. Исключением из этого правила является кардиостимуляция левого желудочка у пациентов с врожденными аномалиями и пациентов с хирургически установленными эпикардиальными кардиостимуляторами. Другим исключением является перегородка или размещение электрода для стимуляции RVOT, что приводит к менее расширенному до нормального комплекса QRS.

Кодирование кардиостимулятора

Кардиостимуляторы

можно разделить на категории в соответствии с системой кодирования NASPE, которая обычно состоит из 3-5 букв.

Пересмотренный общий код NASPE / BPEG для стимуляции антибрадикардии [1]
я II III IV В
Камеры с шагом Обнаруженная камера (камеры) Ответ на обнаружение Скорость модуляции Мультиузловая стимуляция
O = Нет O = Нет O = Нет O = Нет O = Нет
A = Атриум A = Атриум T = срабатывает R = модуляция скорости A = Атриум
V = желудочек V = желудочек I = Запрещено V = желудочек
D = двойной (A + V) D = двойной (A + V) D = двойной (T + I) D = двойной (A + V)

Часто используемые кардиостимуляторы

Наиболее часто используемые коды:

  • AAI : стимуляция предсердий происходит, когда собственный предсердный ритм падает ниже порога кардиостимулятора.
  • VVI : Желудочки подвергаются кардиостимуляции, когда собственный желудочковый ритм падает ниже порога кардиостимулятора.
  • VDD : кардиостимулятор определяет предсердные и желудочковые события, но может стимулировать только желудочек. Этот тип кардиостимулятора используется у пациентов с надежным синусовым узлом, но с атриовентрикулярной блокадой.
  • DDD : кардиостимулятор регистрирует частоту как предсердий, так и желудочков и при необходимости может выполнять стимуляцию любой камеры.
  • DDDR : То же, что и выше, но у кардиостимулятора есть датчик, который регистрирует потребность в более высоком сердечном выбросе и может соответствующим образом регулировать частоту сердечных сокращений.
  • Бивентрикулярные кардиостимуляторы ( CRT-P ): Отведения в обоих желудочках присутствуют для синхронизированного сокращения. Электрод, стимулирующий левый желудочек, обычно располагается в коронарном синусе. Эта сердечная ресинхронизирующая терапия может улучшить симптомы и улучшить выживаемость у некоторых пациентов с сердечной недостаточностью. Оцениваются несколько методов оптимизации, чтобы найти наиболее эффективную задержку кардиостимуляции между левым и правым желудочками. Они включают эхокардиографию, поиск самого узкого QRS и инвазивные измерения гемодинамики с помощью проводов давления и потока.
  • ICD (Устройство внутренней кардиоверсии): это устройство может обнаруживать и лечить желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. ИКД представляют собой отдельную категорию и обычно не считаются кардиостимуляторами, хотя у них есть функция стимуляции. Обычно первым лечением является анти-тахическая кардиостимуляция (кардиостимуляция с частотой на + - 10% выше желудочковой частоты при желудочковой тахикардии, которая может преобразовать ритм в синусовый). Если это неэффективно, доставляется разряд дефибриллятора, обычно с энергией 16–36 Дж.ИКД могут спасти жизни пациентов с высоким риском желудочковых аритмий. Все ИКД имеют дополнительный кардиостимулятор для лечения брадикардии. Новые бивентрикулярные ИКД имеют 3 отведения: предсердное отведение, отведение левого желудочка и отведение правого желудочка.
  • Бивентрикулярные ИКД ( CRT-D ): ИКД с возможностью бивентрикулярной стимуляции.

Показания для кардиостимулятора

Полный список показаний для кардиостимулятора можно прочитать в рекомендациях ESC по кардиостимуляции [2].К показаниям класса I относятся: хроническая симптоматическая атриовентрикулярная блокада третьей или второй степени (Mobitz I или II), обморок с заболеванием синусового узла, чередующаяся блокада ножек пучка Гиса и стойкая атриовентрикулярная блокада после операции.

Желудочковый ритм с контролем предсердий

AV, двойной ритм

AV-секвенсорный ритм ритма

Неисправность кардиостимулятора

Отказ надлежащего захвата предсердия
Нарушение захвата предсердий у пациента с остановкой предсердий, зубцы P не наблюдаются после предсердных стимулов
Отказ соответствующего захвата желудочков
Отказ желудочкового захвата Отказ желудочкового захвата
Нарушение надлежащего торможения, предсердие

Отсутствие соответствующего ингибирования является следствием нарушения чувствительности предсердий.

Нарушение чувствительности предсердий. Спайки предсердий появляются сразу после спонтанной активности предсердий.
Желудочковый отказ соответствующего подавления
Отсутствие соответствующего желудочкового торможения, желудочковая недостаточная чувствительность
Отказ соответствующего кардиостимулятора
Отсутствие соответствующей желудочковой стимуляции из-за чрезмерной чувствительности желудочков
Ретроградная активация предсердий
Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором
Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором, успешно купируется задержкой желудочкового ритма, за которым следует предсердный ритм Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором Прекращение тахикардии, опосредованной кардиостимулятором

Список литературы

  1. Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, Hayes DL, Lüderitz B, Reynolds DW, Schoenfeld MH и Sutton R. Пересмотренный общий код NASPE / BPEG для антибрадикардии, адаптивной скорости и многоузловой стимуляции. Североамериканское общество кардиостимуляции и электрофизиологии / Британская группа стимуляции и электрофизиологии. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Февраль; 25 (2): 260-4. DOI: 10.1046 / j.1460-9592.2002.00260.x | PubMed ID: 11916002 | HubMed [Бернштейн]
  2. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M, Европейское общество кардиологов.и Европейская ассоциация сердечного ритма. Рекомендации по кардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии: Целевая группа по кардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма. Eur Heart J. 2007 сентябрь; 28 (18): 2256-95. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehm305 | PubMed ID: 17726042 | HubMed [Вардас]
  3. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA, Kerber RE, Naccarelli GV, Schoenfeld MH, Silka MJ, Winters SL, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Gregoratos G, Hiratzka LF, Факсон Д.П., Джейкобс А.К., Фустер В., Смит С.К.-младший и Американский колледж кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям / Североамериканское общество кардиостимуляции и комитет по электрофизиологии для обновления рекомендаций по кардиостимуляторам 1998 года.. Обновление рекомендаций ACC / AHA / NASPE 2002 г. по имплантации кардиостимуляторов и антиаритмических устройств: сводная статья: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет ACC / AHA / NASPE по обновлению кардиостимулятора 1998 г. Методические рекомендации). Тираж. 2002, 15 октября; 106 (16): 2145-61. DOI: 10.1161 / 01.cir.0000035996.46455.09 | PubMed ID: 12379588 | HubMed [Gregoratos]
Все выдержки из Medline: PubMed | HubMed .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *