Кардиоверсия при мерцательной аритмии как проводится: электрическая кардиоверсия, дефибрилляция сердца г. Москва Лечебно-диагностический центр “ПАТЕРО КЛИНИК”

Содержание

электрическая кардиоверсия, дефибрилляция сердца г. Москва Лечебно-диагностический центр “ПАТЕРО КЛИНИК”

Большинство из нас неоднократно наблюдали сцены в художественных фильмах, когда умирающего пациента «воскрешают» с помощью «утюжков», на которые подается электрический ток. Данный метод называется электрической кардиоверсией/дефибрилляцией.

 

 Обоснование метода

К грудной клетке пациента определенным образом прикладывают два плоских электрода, на которые подается ток с мощностью ~200 джоулей.  Между электродами возникает электрическое поле, приводящее к кратковременной (обычно до нескольких секунд) остановке сердца (пауза), после которой начинает работу синусовый узел и восстанавливается нормальный сердечный ритм.

 Электрическое поле между двумя электродами дефибриллятора

 

 Восстановление синусового ритма после электрокардиоверсии.

 

После нанесения разряда фибрилляция предсердий (1) прекращается, возникает кратковременная пауза (2), после которой наблюдается синусовый ритм (3)

Показания

  • Тахиаритмия, которая сохраняется несмотря на прием/введение антиаритмических препаратов;
  • Тахиаритмия, на фоне которой возникли жизнеугрожающие состояния (отек легких, выраженное снижение артериального давления и.т.д.).

Анестезия

Процедура выполняется под кратковременной (не более 5 минут) общей анестезией.

Подготовка

При возможности отказ от приема пищи не менее чем за 4 часа до процедуры.

Эффективность

При большинстве тахиаритмий эффективность электрической кардиоверсии/дефибрилляциисоставляет приблизительно 90%. Предварительное введение антиаритмических препаратов может способствовать дополнительному увеличению эффективности процедуры.

По вопросам лечения аритмий обращайтесь по телефону:

+7(495) 641-70-45

Купирование аритмии без электрического разряда

В ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России активно используется новый отечественный антиаритмический препарат III класса Рефралон.

Этот препарат применяется для восстановления синусового ритма у больных с мерцательной аритмией (фибрилляцией и трепетанием предсердий). Фибрилляция предсердий является наиболее часто встречающейся устойчивой формой нарушений ритма сердца, которой в нашей стране страдает около 2,5 млн человек, и это количество продолжает увеличиваться. Мерцательная аритмия оказывает неблагоприятное влияние на прогноз здоровья и жизни больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями и, при этом, в подавляющем большинстве случаев сопровождается выраженными клиническими проявлениями, существенно снижающими качество жизни пациентов, что требует купирования аритмии.

Доступные в настоящее время антиаритмические препараты позволяют восстановить синусовый ритм лишь у больных с недавно возникшей аритмией. При сохранении приступа более 2-х суток эффективность их существенно снижается, а при персистирующей (т.е., длящейся более недели) форме фибрилляции предсердий практически равна нулю. Вот почему только электрическая кардиоверсия до недавнего времени была единственным способом восстановления синусового ритма у больных затяжной аритмией.

По результатам исследования, проведённого в отделе Клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, эффективность препарата в восстановлении синусового ритма при персистирующей фибрилляции предсердий достигает 90% и не уступает электрической кардиоверсии. Преимущества Рефралона заключаются в том, что, в отличие от электрической кардиоверсии восстановление нормального ритма сердца с использованием этого препарата не требует наркоза и отсутствует риск электрической травмы сердца (при проведении электроимпульсной терапии распространённость осложнений, обусловленных анестезиологическим пособием и электрической травмой сердца, может достигать 10%).

Новый антиаритмический препарат выпускает Экспериментальное производство медико-биологических препаратов ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Рефралон включен в Государственный реестр лекарственных средств, в Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий и может быть использован для восстановления синусового ритма у госпитализированных в стационар пациентов.

Фибрилляция предсердий — лечение мерцательной аритмии в СПб, цена

Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия — нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными сердечными сокращениями.

Это самая распространенная в мире аритмия. По расчетам, фибрилляцией предсердий страдают до 3% взрослого населения планеты. С возрастом распространенность фибрилляции предсердий увеличивается и среди лиц старше 60 лет может достигать 60%. Заболевание вызывает снижение качества жизни из-за повторяющихся приступов сердцебиения и связано с повышенной летальностью.

Разобщенность работы предсердий и желудочков при фибрилляции предсердий ведет к снижению сердечного выброса на 20-30% из-за отсутствия предсердного вклада в сердечный выброс и неполноценного наполнения кровью левого желудочка. Таким образом, длительно существующая фибрилляция предсердий приводит к расширению полостей сердца, выраженному снижению насосной функции сердца, возникновению недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, что ведёт к нарастанию сердечной недостаточности.

Одним из наиболее серьезных осложнений фибрилляции предсердий является инсульт. Это связано с тем, что при мерцательной аритмии в сердце возникают крайне благоприятные условиях для формирования тромбов: предсердия перестают нормально сокращаться, что приводит, в свою очередь, к застою крови и тромбообразованию в сердце. С током крови тромбы покидают сердце и способны заблокировать кровоток в артериях головного мозга или других органов.

Фибрилляция предсердий повышает риск развития инсульта в 5 раз, а среди пациентов с нарушением функции клапанов сердца – в 20 раз, в срав-нении с пациентами, не имеющими аритмии.

Причины фибрилляции предсердий

Заболевания сердечно-сосудистой системы:

  • Патология митрального клапана сердца (врожденные и приобретенные пороки).
  • Артериальная гипертония (систолическое АД более 140 мм рт.ст.).
  • Частый сердечный ритм (например, у спортсменов после нагрузки).
  • Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (атеросклеротическое поражение коронарных артерий).
  • Перикардит (воспаление сердечной сумки — перикарда).
  • Миокардит (воспалительное поражение сердечной мышцы — миокарда).

Другие:

  • Тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы).
  • Сахарный диабет (повышенное содержание глюкозы в крови).
  • Инфекционные заболевания.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Нервное потрясение или стрессовая ситуация.
  • Интенсивные напряжённые физические нагрузки.
  • Злоупотребление алкоголем, никотином и наркотиками.
  • Интоксикация различными лекарственными препаратами. 

Симптомы фибрилляции предсердий

Наиболее распространёнными симптомами фибрилляции предсердий являются:

  • перебои в сердце,
  • замирание сердца,
  • частое неритмичное сердцебиение,
  • боли в груди,
  • головокружение,
  • обморок или кратковременная потеря сознания,
  • затруднённое дыхание, нехватка воздуха,
  • одышка,
  • повышенная утомляемость,
  • общая слабость.

Нередко мерцательная аритмия протекает бессимптомно и выявляется случайно на ЭКГ или во время холтеровского мониторирования.

Классификация фибрилляции предсердий (ESCGuidlines):

  • Пароксизмальная форма – внезапно появляющаяся ФП, продолжительностью от нескольких минут до 7 суток, восстанавливается самостоятельно (чаще в  течение  24-48 часов).
  • Персистирующая форма – мерцательная аритмия продолжительностью от 7 суток до 1 месяца. Самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания и возможность кардиоверсии.
  • Длительно персистирующая форма – продолжающаяся более 1 месяца фибрилляция предсердий, сохраняющаяся или рецидивирующая,  несмотря на попытки кардиоверсии.
  • Постоянная форма – мерцательная аритмия при которой кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной.

Распространенность мерцательной аритмии составляет 6% у людей пожилого и старческого возраста и около 2% среди всей популяции. У 6 — 10% пациентов с ИБС заболевание осложняется фибрилляцией предсердий, а у больных с митральным пороком сердца, нуждающихся в оперативном лечении, мерцательная аритмия развивается  в 60-80% случаев. Наблюдения свидетельствуют о значительном увеличении частоты развития данной аритмии.

У пациентов с фибрилляцией предсердий летальность примерно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом. Диссоциация работы предсердий и желудочков ведет к снижению сердечного выброса на 20-30% из-за отсутствия предсердного вклада в сердечный выброс, а также неполноценного наполнения кровью левого желудочка. Таким образом, длительно существующая фибрилляция предсердий приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии, которая  сопровождается расширением полостей сердца, выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (снижение фракции выброса), возникновением митральной и трикуспидальной регургитации (обратный заброс крови), что ведёт к нарастанию сердечной недостаточности.

Наличие фибрилляции предсердий ведет к застою крови и тромбообразованию в ушке левого предсердия с высоким риском закупорки артерий головного мозга,магистральных артерий верхних и нижних конечностей (большой круг кровообращения), и сосудов кровоснабжающих внутренние органы. Каждый шестой инсульт происходит у больного с мерцательной аритмией. Риск возникновения такого осложнения у больных с фибрилляцией предсердий в 5 — 7 раз выше, чем у людей без аритмии. У больных с пороками сердца ревматической этиологии, осложненными фибрилляцией предсердий, риск развития острого нарушения мозгового крообращения (ОНМК) в 17 раз выше, чем у пациентов без мерцательной аритмии.

Диагностика

Основным методом диагностики мерцательной аритмии является электрокардиография (ЭКГ) и холтеровское мониторирование – непрерывная длительная (в течение 1 – 7 суток) запись ЭКГ.

В случае подтверждения диагноза ФП и определения показаний к эндоваскулярной катетерной аблации ФП пациенту проводится электрофизиологическое исследование (ЭФИ) с выявлением зон эктопических очагов и построением карты этих зон.

Лечение

1. Консервативное лечение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Мерцательная аритмия является фактором риска ишемического инсульта, развивающегося в результате формирования тромбов в полости левого предсердия. Первоочередными средствами при лечении мерцательной аритмии являются препараты, предотвращающие тромбообразование. Их назначает врач, т.к. требуется контроль за системой свертывания крови. Эти средства показаны практически всем пациентам, которые страдают мерцательной аритмией независимо от того, постоянно присутствует аритмия или возникает приступами (пароксизмальная форма аритмии). Риск инсульта одинаков как при наличии хронической формы аритмии, так и при пароксизмальной форме аритмии.

У пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии решается вопрос о профилактике возникновения приступов аритмии. Если приступ возник впервые, антиаритмические препараты не назначаются. Могут быть рекомендованы препараты для контроля частоты сердечных сокращений и улучшения переносимости повторных пароксизмов нарушений ритма. Антиаритмические средства также не назначаются, если приступы аритмии у пациента протекают бессимптомно и не снижают его качество жизни. При рецидиве нарушений ритма и ухудшении переносимости пароксизмов кардиолог-аритмолог совместно с пациентом решает вопрос о назначении антиаритмических препаратов или хирургическом лечении аритмии (катетерной абляции).

При развитии  затяжного приступа мерцательной аритмии, который не прошел самостоятельно, необходимо обратиться  к специалисту кардиологу-аритмологу, который выберет наиболее подходящий для пациента метод купирования аритмии. Отработана методика медикаментозного восстановления нормального сердечного ритма, а также процедура восстановления ритма методом электрической кардиоверсии. Для восстановления ритма необходима определенная медикаментозная подготовка,  схему которой определит врач, исходя из индивидуальных особенностей течения заболевания. С появлением новейших высокоэффективных антиаритмических средств предпочтение отдается медикаментозному восстановлению ритма.

При трансформации пароксизмальной формы мерцательной аритмии в хроническую основной задачей является контроль частоты сердечных сокращений. При наличии тахисистолии (высокой частоты сердечных сокращений) назначаются  средства, урежающие частоту сокращений сердца, первоочередными из которых являются бета-адреноблокаторы. Неотъемлемой частью терапии мерцательной аритмии  сердца является лечение заболевания, спровоцировавшего нарушение ритма – ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, нарушений в работе щитовидной железы и других.

Обратиться  к кардиологу-аритмологу  необходимо в случае:

  • развития  приступа мерцательной аритмии впервые в жизни,
  • развития очередного приступа аритмии, не купирующегося привычными средствами,
  • неэффективности назначенной ранее антиаритмической терапии. 
2. Радиочастотная катетерная абляция

При возникновении симптомных пароксизмов фибрилляции предсердий по современным  рекомендациям хирургическое лечение (катетерная абляция) может быть предложено пациентам  еще до назначения антиаритмических препаратов как альтернатива медикаментозному лечению.

Эффективность катетерной абляции фибрилляции предсердий в большинстве мировых центров составляет 60-80%. Эффективность вмешательства значительно повышается при устранении факторов, способствующих развитию аритмии, таких как повышенное артериальное давление, избыточная масса тела, употребление алкоголя и т.д.

Во время процедуры в сердце через крупные сосуды (подключичная и бедренная вены) проводятся специальные катетеры, через которые подается радиочастотный ток, воздействующий на источник аритмии.

Операция электрофизиологически обоснована и анатомически ориентирована. Основана на теории множественных кругов macro re-entry (циркуляции импульса), формирующихся вокруг анатомических образований: устьев легочных вен и коронарного синуса,  верхней и нижней полых вен, ушек левого и правого предсердий, отверстий атриовентрикулярных клапанов. Операция предполагает изоляцию этих образований и прерывание путей проведения.


Процедура выполняется под рентгеновским контролем. Вмешательство проводится под внутривенной (общей) анестезией. Продолжительность процедуры составляет 2-3 часа в зависимости от клинической ситуации.


Основной целью вмешательства является устранение фибрилляции предсердий. Однако, добиться полного излечения удается не во всех случаях, особенно при длительно сохраняющейся аритмии или ее хронических формах. Применение гибридного подхода — хирургического лечения в сочетании с приемом антиаритмических препаратов позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов за счет уменьшения количества приступов и выраженности симптомов аритмии.

В послеоперационном периоде в течение 3 месяцев пациентам показано применение препаратов, препятствующих образованию тромбов, для профилактики ишемических инсультов и антриаритмических средств. Необходимость дальнейшего медикаментозного лечения определяется лечащим врачом-аритмологом.

Однако, проведение катетерной абляции фибрилляции предсердий может быть выполнено не всегда. Процедура противопоказана при наличии тромбов в полостях сердца, так как это способствует возникновению ишемического инсульта.

Для определения показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения необходимо обратиться к врачу аритмологу.

С октября 2015 года в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова в  отделении сердечно-сосудистой хирургии выполняется радиочастотная катетерная абляция фибрилляции предсердий.


Кардиоверсия — Дефибриллятор — ZOLL

Синхронизированная кардиоверсия — нанесение разряда, синхронизированное с QRS-комплексом пациента. Синхронизация позволяет избежать нанесения разряда во время относительного рефрактерного периода сердечного цикла, когда разряд может вызвать фибрилляцию желудочков. Доза разряда, используемого при синхронизированной кардиоверсии, ниже, чем доза разряда при дефибрилляции.

Почему кардиоверсия так важна?

Кардиоверсия может понадобиться, если прекращения аритмии и восстановления нормального сердечного ритма не удается добиться исключительно лекарственными средствами. В этих ситуациях кардиоверсия восстанавливает нормальную частоту и ритм сердечных сокращений, позволяя сердцу более эффективно перекачивать кровь.

Наиболее часто данную терапию применяют для лечения наджелудочковой фибрилляции или трепетания предсердий. Кардиоверсию также можно использовать для лечения нестабильной наджелудочковой тахикардии, которая может привести к фибрилляции желудочков.

Как режим кардиоверсии работает в дефибрилляторах R Series

При нажатии на клавишу SYNC дефибриллятор R  Series® перейдет в режим синхронизированной кардиоверсии и начнет обнаружение зубцов R QRS комплексов пациента. При нажатии и удерживании кнопки РАЗРЯД  прибор наносит разряд одновременно с очередным обнаруженным зубцом R, не затрагивая уязвимую фазу сердечного цикла — зубец Т. режиме SYNC дефибриллятор отображает над диаграммой ЭКГ-кривой метки в виде направленных вниз стрелок, указывающих на фазы сердечного цикла (зубцы R), во время которых может быть нанесен разряд.

 

Дефибриллятор R Series поддерживает синхронизированную кардиоверсию двух типов:

  • Синхронизированная кардиоверсия — дефибриллятор R Series осуществляет мониторинг ЭКГ пациента и синхронизирует подачу разряда с ЭКГ.
  •  Кардиоверсия с синхронизацией с ЭКГ с внешнего устройства — внешнее устройство (например, монитор пациента) осуществляет мониторинг ЭКГ пациента и подает синхронизационные импульсы на разъем Sync In/Marker Out дефибриллятора R Series. При этом дефибриллятор R Series синхронизирует нанесение разряда с ЭКГ-сигналом, полученным с внешнего устройства.

Электрическая кардиоверсия при мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия (МА) является наиболее распространённым нарушением сердечного ритма, встречающимся у 1-2 % населения и связанным с увеличением частоты случаев госпитализации и летальных исходов. Частота МА составляет 0,5 % в возрасте 40-50 лет, достигая 5-15 % в 80 лет. Количество больных с мерцательной аритмией в Европе достигает 6 млн человек и, по прогнозам, удвоится в ближайшие 50 лет.

 

Актуальным является вопрос восстановления синусового ритма. При наличии клинических показаний к восстановлению синусового ритма электрическая кардиоверсия (ЭК) является наиболее эффективным методом.

 

Задачей нашего исследования было провести ретроспективный анализ эффективности, безопасности и затрат при использовании указанного метода в отделении ЭК для восстановления синусового ритма у больных с мерцательной аритмией по протоколу, принятому в отделении.

 

Методы

 

Нами был проведён ретроспективный анализ эффективности и безопасности ЭК у 293 пациентов с МА, потребовавших восстановления синусового ритм за период с 2005 по 2011 г.

 

При длительности МА менее 48 часов пациенты госпитализировались в ОРИТ. Выполнялось стандартное обследование: клинический и биохимический анализы крови, определение уровня электролитов крови, ЭКГ в 12 отведениях, по возможности выполнялась эхокардиография (ЭХО КГ).

 

При уровне калия менее 3,5 ммоль/л электрическая кардиоверсия откладывалась до нормализации уровня калия и назначалась в/в инфузия 4 % р-ра хлористого калия на 5 % р-ре глюкозы. При ЧСС более 110 в минуту назначался метопролол сукцинат в/в или per os.

 

Для восстановления синусового ритма пациенты получали однократно перорально пропафенон в дозе 450 мг при массе тела больного менее 70 кг или 600 мг при массе тела 70 кг и более.

 

Если в течение четырёх часов синусовый ритм не восстанавливался, проводилась в/в инфузия кордарона в дозе 1200 мг/сут. Если на момент начала инфузии кордарона ЧСС превышала 100 в минуту, перед началом в/в инфузии в/в болюсно медленно вводилось 150 мг кордарона.

 

При длительности пароксизма от 42 до 48 часов пропафенон не использовался. Лечение начиналось с инфузии кордарона, и пациент готовился к проведению ЭК. Дополнительно однократно п/к вводился эноксапарин в дозе 1 мг/кг массы тела больного. ЭК проводилась не позже 48 часов с момента возникновения пароксизма МА.

 

При длительности МА более 48 часов пациенты госпитализировались в палатное отделение, где при отсутствии противопоказаний назначался варфарин в начальной дозе 5 мг с дальнейшим подбором дозы для достижения целевого показателя международного нормализованного отношения (МНО) 2,0-3,0.

 

Если имелась возможность проведения чрезпищеводной эхокардиографии (ЧП ЭХО) и исключался тромб в левом предсердии, дополнительно назначался эноксапарин п/к в дозе 1 мг/кг массы тела подкожно каждые 12 часов и проводилась ЭК. Эноксапарин отменялся после достижения целевого уровня МНО 2,0-3,0.

 

Если ЧП ЭХО не выполнялось, после достижения целевого уровня МНО пациент выписывался и госпитализировался через три недели повторно для проведения ЭК. После восстановления синусового ритма приём варфарина с поддержанием МНО на уровне 2,0-3,0 продолжался еще 4 недели.

 

ЭК проводилась кардиовертером Cardioserv GE Medical System, использовался крем для электродов того же производителя. На момент проведения ЭК получали бета-адреноблокаторы 129 пациентов (78,7 %), антиаритмические препараты соталол или кордарон – 26 пациентов (15,2 %).

 

Проведение электрической кардиоверсии

 

Предварительная подготовка

 

  1. После обследования больного – решение вопроса целесообразности восстановления синусового ритма.
  2. Получение письменного информированного согласия пациента на проведение ЭК.
  3. Определение безопасности терапии оральными антикоагулянтами (при необходимости дообследование: гастроскопия, осмотр хирурга и т.п.).
  4. Назначение варфарина в начальной дозе 5 мг, с подбором дозы для достижения целевого МНО (2,0-3,0). Приём варфарина с поддержанием МНО на целевом уровне в течение трёх недель до ЭК и четырёх недель после.
  5. При отсутствии внутри сердечных тромбов при ЧП ЭХО-КГ трёхнедельный приём варфарина до ЭК не проводился. Назначается эноксапарин 1 мг/кг массы тела каждые 12 часов, на фоне введения которого проводится ЭК. Параллельно назначается варфарин в начальной дозе 5 мг/сут. После достижения уровня МНО > 2,0 в двух последовательных анализах эноксапарин отменялся. Приём варфарина продолжался в течение четырёх недель после достижения целевого МНО.
  6. При гипокалиемии, дигиталисной интоксикации временный отказ от проведения ЭК.

 

Подготовка непосредственно перед ЭК

 

  • Проверка наличия письменного согласия пациента на проведение ЭК.
  • Голод в течение 6-8 часов перед процедурой.
  • В день процедуры не принимать дигоксин, мочегонные, оральные гипогликемические препараты, плановый инсулин вводится в половинной дозе.
  • ЭКГ – 12 отведений перед процедурой.
  • Установка периферического внутривенного катетера.
  • Мониторирование ЭКГ, АД и пульсоксиметрии.
  • Преоксигенация: кислород через носовой катетер 3 л/мин., уровень SaO2 99-100 %.
  • При АД < 130/80 мм рт. ст. физиологический раствор 200-400 мл в/в быстро для предотвращения гипотонии на фоне введения пропофола.

 

Протокол проведения ЭК

 

  1. При ЧСС не менее 90 в минуту внутривенно вводился атропин 0,5 мл 0,1 % р-ра. Внутривенная анестезия: фентанил 0,005 % 2 мл на 18 мл физиологического раствора в/в медленно струйно, затем пропофол (диприван) 40 мг в/в медленно струйно. Повторно пропофол 40 мг, затем по 20 мг каждые 2-3 мин. до достижения необходимой глубины наркоза (средняя доза 90 мг).

 

  1. После достижения необходимой глубины наркоза пациенту устанавливался воздуховод и при необходимости (снижение SaO2 < 95 %) осуществлялась кратковременная масочная вспомогательная вентиляция.

 

  1. Во время всей процедуры проводилась внутривенная инфузия 0,9 % р-ра NaCl 200-400 мл. При снижении систолического АД до 100 мм рт. ст. скорость инфузии увеличивалась, при необходимости увеличивался объем 0,9 % р-ра NaCl до 600-800 мл.

 

  1. Положение электродов переднее верхушечное (правая парастернальная область – верхушка сердца). При наличии постоянного ЭКС позиция электродов передне-задняя (левая парастернальная – задняя), на расстоянии не менее 15 см от ЭКС.

 

  1. Включение синхронизации электрического разряда. Начальная величина разряда для трепетания предсердий 50-100 J, для фибрилляции предсердий 200-300 J. При отсутствии результата ступенчато увеличивалась сила разряда до 360 J (100-200-300-360-360).

 

Условия перевода из ОРИТ

 

  • Нормализация SaO2 (> 95 %).
  • Восстановление всех жизненных функций.
  • Возвращение к исходному психических функций.
  • Приемлемая контрольная ЭКГ.

 

При амбулаторной ЭК дополнительные условия для выписки:

  • Полная нормализация обычной активности.
  • Запрещение вождения машины и работы в течение 24 часов.
  • Обычная диета с запретом алкоголя в течение 24 часов.
  • Продолжение планового приёма медикаментов в обычном режиме.
  • Определение сроков визита к врачу.
  • Определение сроков контроля МНО.

 

Результаты

 

За 6-летний период было госпитализировано 293 пациента с пароксизмами мерцательной аритмии, из них 164 потребовалось проведение ЭК. У 124 пациентов синусовый ритм был восстановлен медикаментозно пропафеноном или кордароном, у 5 пациентов синусовый ритм восстановился спонтанно.

 

Всего было проведено 211 трансторакальных ЭК у 164 пациентов: у 125 – по поводу мерцания предсердий и у 39 – по поводу трепетания предсердий; 143 пациентам ЭК проводилась однократно; 21 пациенту ЭК проводились повторно от двух до четырёх раз, с временными интервалами от недели до нескольких лет, в связи с повторным развитием МА.

 

ЭК считалась успешной, если восстановленный синусовый ритм сохранялся до перевода из ОРИТ. Среднее время нахождения в ОРИТ составило 2,0 ±1,1 часа. Эффективность ЭК составила 91,9 %.

 

У 17 пациентов восстановить синусовый ритм не удалось. У 15 пациентов имело место мерцание предсердий, у двоих – трепетание предсердий. У троих из них с мерцанием предсердий отмечалось кратковременное, длительностью до одной минуты, восстановление синусового ритма с последующим рецидивом МА.

 

У 6 пациентов с неэффективной ЭК во время процедуры дополнительно применялся кордарон в дозе 150 мг в/в болюсно, после чего проводилась повторная кардиоверсия разрядом 360 J. Дополнительное введение кордарона не повлияло на эффективность ЭК.

 

Предикторами неэффективной ЭК являлись давность МА более двух месяцев, ожирение, нормосистолия, гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия.

 

При длительности пароксизма МА менее двух суток эффективность ЭК была 100 %. Однако длительность удержания синусового ритма нами специально не изучалась. По имеющимся данным у части пациентов рецидив МА возникал в течение нескольких дней после ЭК ещё до выписки из стационара.

 

Осложнения

 

В 107 случаях (50,7 %) отмечено раздражение и гиперемия в месте наложения электродов, не требующее какого-либо лечения. Не отмечено случаев, потребовавших интубации больного, применения инотропных препаратов, нормализационной эмболии (ТИА, ОНМК).

 

Всем пациентам в течение всего периода нахождения в ОРИТ проводилось постоянное мониторирование сердечного ритма. Как во время, так и непосредственно после проведения ЭК не было зарегистрировано случаев желудочковых нарушений сердечного ритма и A-V блокады II–III ст., а также других значимых нарушений сердечного ритма и проводимости, требовавших проведения дополнительных лечебных мероприятий и продления времени наблюдения за пациентом в ОРИТ.

 

Если при проведении ЭК отмечалось снижение SaО2 < 95 %, проводилась масочная ИВЛ через воздуховод в течение нескольких минут, до нормализации спонтанного дыхания. Интубация пациентов не проводилась.

 

При снижении систолического АД <100 мм рт. ст. увеличивалась скорость введения 0,9 % р-ра NaCl. У одного пациента с выраженным ожирением (ИМТ 42,4) имела место депрессия дыхания при введении пропофола в дозе 40 мг, которая продолжалась около 20 мин., что потребовало более длительной масочной вентиляции. Пациент был оставлен для наблюдения в ОРИТ до утра.

 

Заключение

 

Полученные данные подтверждают, что электрическая кардиоверсия является высокоэффективным и безопасным методом восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии при условии строгого следования протоколу подготовки и проведения ЭК.

 

Особое внимание должно быть уделено проведению антикоагулянтной терапии. Восстановление синусового ритма зависит от длительности МА, наличия ожирения, нормосистолии, дилатации левого предсердия и гипертрофии левого желудочка. Учитывая степень безопасности ЭК, отсутствие необходимости в длительном наблюдении пациентов, возможно проведение ЭК в условиях дневного стационара.

 

А.В. Сыров, Д.С. Кондратенко, И.Ю. Агапкин

2012 г.

Руководство по ведению пациентов с мерцательной аритмией: доклад Американского колледжа кардиологии, рабочей группы Американской ассоциации сердца по практическим рекомендациям и Общества ритма сердца (в сокращении)

Статья опубликована на с. 32-48

AHA/ACC/HRS (Американская ассоциация по изучению сердца/

Американская коллегия кардиологов/Общество ритма сердца),

2014 г.

 

Список сокращений

АВ — атриовентрикулярный

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

БАТ — блокатор ангиотензиновых рецепторов

ГКМ — гипертрофическая кардиомиопатия

ОКС — острый коронарный синдром

МА — мерцательная аритмия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КК — клиренс креатинина

ЛЖ — левый желудочек

ЛП — левое предсердие

МНО — международное нормализованное отно–шение

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НФГ — нефракционированный гепарин

ПЖ — правый желудочек

ПИА — преходящая ишемическая атака

ПТД — период в терапевтическом диапазоне

РКТ — рандомизированное контролируемое исследование

РРМТ — рекомендованная руководствами медикаментозная терапия

СН — сердечная недостаточность

СНсФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

УЛП — ушко левого предсердия

ФВ — фракция выброса

ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ХБП — хроническая болезнь почек

ЧПЭхоКГ — чреспищеводная электрокардиография

ЭКГ — электрокардиография

 

2.1. Определения мерцательной аритмии (см. табл. 4, схема 1, схема 2)

3. Клиническая оценка: рекомендации

Класс I

1. Для установления диагноза МА рекомендуется электрокардиографическое подтверждение (уровень доказательности: С).

Диагноз МА у пациентов ставится на основании истории болезни и физикального осмотра и подтверждается мониторированием ритма в амбулаторных условиях с использованием ЭКГ (напр., телеметрия, холтеровское мониторирование, регистраторы события), имплантированных петлевых регистраторов, водителей ритма, дефибрилляторов или, в редких случаях, с помощью электрофизиологического исследования. Клинические обследования, включая дополнительные исследования, которые могут потребоваться, приведены в приложении 4.

4. Предотвращение тромбоэмболии

4.1. Антитромботическая терапия, основанная на оценке риска: рекомендации

Класс I

1. У пациентов с МА антитромботическую терапию необходимо подбирать индивидуально на основании совместного принятия решения после обсуждения абсолютного и относительного риска инсульта или кровотечения и с учетом предпочтения пациента (уровень доказательности: С).

2. Выбор антитромботической терапии должен основываться на оценке риска развития тромбоэмболии в зависимости от вида МА: пароксизмальная, персистирующая или перманентная (уровень доказательности: B).

3. У пациентов с неклапанной МА для оценки риска развития инсульта рекомендуется учитывать количество баллов по шкале CHA2DS2-VASc (уровень доказательности: B)

4. Для пациентов с МА, у которых установлены механические клапаны сердца, рекомендуется варфарин, а целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) (от 2,0 до 3,0 или от 2,5 до 3,5) должен определяться по типу протеза и его локализации (уровень доказательности: B)

5. Для пациентов с неклапанной МА с инсультом, преходящей ишемической атакой (ПИА) в анамнезе или количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc 2 и более рекомендуется пероральный прием антикоагулянтов. Доступны следующие варианты: варфарин (МНО от 2,0 до 3,0) (уровень доказательности: A), дабигатран (уровень доказательности: B), ривароксабан (уровень доказательности: B) или апиксабан (уровень доказательности: B)

6. Среди пациентов, получавших лечение варфарином, МНО должно определяться не менее одного раза в неделю в начале антитромботической терапии и не менее одного раза в месяц, когда антикоагуляция (МНО в соответствующем диапазоне) стабильна (уровень доказательности: A).

7. Для пациентов с неклапанной МА, неспособных поддерживать терапевтический уровень МНО при применении варфарина, рекомендуется использование прямых ингибиторов тромбина или фактора Ха (дабигатран, ривароксабан или апиксабан) (уровень доказательности: С).

8. Для повторной оценки рисков развития инсульта или кровотечения рекомендуется периодическая повторная оценка необходимости антитромботической терапии и ее выбор (уровень доказательности: С).

9. Переходная терапия нефракционированным гепарином (НФГ) или низкомолекулярным гепарином (НМГ) рекомендуется для пациентов с МА и механическим клапаном сердца, подвергающихся процедурам, которые требуют прерывания приема варфарина. Решения относительно переходной терапии должны приниматься с учетом рисков развития инсульта и кровотечения (уровень доказательности: С).

10. Для пациентов с МА без механических клапанов сердца, которым требуется прерывание приема варфарина или современных антикоагулянтов для проведения процедур, решения о переходной терапии (НМГ или НФГ) должны основываться на оценке риска развития инсульта или кровотечения и продолжительности времени, на протяжении которого пациент не будет принимать антикоагулянты (уровень доказательности: С).

11. До начала приема прямых ингибиторов тромбина или фактора Ха необходимо провести исследование функции почек, а также повторное исследование при наличии клинических показаний и не менее одного раза в год (уровень доказательности: B).

12. Для пациентов с трепетанием предсердий антитромботическое лечение рекомендуется назначать согласно аналогичному профилю риска, который используется в отношении МА (уровень доказательности: С).

Класс IIa

1. Для пациентов с неклапанной МА и количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc, равным 0, целесообразно исключить антитромботическую терапию (уровень доказательности: B).

2. Для пациентов с неклапанной МА с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASс, равным 2 и более, с ХБП конечной стадии (клиренс креатинина (КК) < 15 мл/мин) или находящихся на гемодиализе, в качестве пероральной антикоагулянтной терапии целесообразно назначить варфарин (МНО от 2,0 до 3,0) (уровень доказательности: B).

Класс IIb

1. Для пациентов с неклапанной МА и количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc, равным 1, назначение антитромботической терапии или лечения пероральным антикоагулянтом или аспирином не рекомендуется (уровень доказательности: С).

2. Для пациентов с неклапанной МА и ХБП от умеренной до тяжелой степени с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc 2 и более можно рассмотреть возможность лечения сниженными дозами прямых ингибиторов тромбина или фактора Ха (напр., дабигатран, ривароксабан или апиксабан), но безопасность и эффективность при этом не установлены (уровень доказательности: С).

3. У пациентов с МА, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству*, для уменьшения требуемой продолжительности двойной антитромботической терапии может рассматриваться возможность применения непокрытых металлических стентов. Антикоагулянтная терапия может быть прервана во время проведения процедуры для снижения риска развития кровотечения в месте пункции периферической артерии (уровень доказательности: С).

4. После реваскуляризации коронарных артерий (чрескожной или хирургической) у пациентов с МА и количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc 2 и более может быть целесообразно использование клопидогреля (75 мг ежедневно один раз в сутки) одновременно с пероральными антикоагулянтами, но без аспирина (уровень доказательности: B).

Класс III: отсутствие пользы

1. Не рекомендуется назначение прямого ингибитора тромбина, дабигатрана, ингибитора фактора Ха, ривароксабана пациентам с МА и конечной стадией ХБП, или находящихся на гемодиализе ввиду недостаточности доказательств, полученных в клинических исследованиях, относительно соотношения риска и пользы (уровень доказательности: С).

Класс III: вред

1. Прямой ингибитор тромбина дабигатран не следует назначать пациентам с МА и механическим клапаном сердца (уровень доказательности: B).

4.1.1.1. Шкалы стратификации риска (CHADS2, CHA2DS2-VASc и HAS-BLED)

В одном метаанализе стратифицирован риск ишемического инсульта среди пациентов с неклапанной МА благодаря исследователям МА. Шкала CHADS2: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст ≥ 75 лет, сахарный диабет, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе (два балла), или шкала CHA2DS2-VASc: застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст ≥ 75 лет (два балла), сахарный диабет, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе (два балла), сосудистые заболевания, возраст 65–74, пол (табл. 7).

4.4.2. Хирургическое вмешательство на сердце — окклюзия/иссечение УЛП. Рекомендации

Класс IIb

1. Хирургическое иссечение УЛП может рассматриваться у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству на сердце (уровень доказательности: С).

5. Контроль ЧСС: рекомендации

Класс I

1. Контроль частоты желудочковых сокращений с помощью бета-блокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов рекомендуется у пациентов с пароксизмальной, персистирующей или перманентной МА (уровень доказательности: B).

2. Внутривенное введение бета-блокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов рекомендуется для замедления частоты желудочковых сокращений при экстренном назначении у пациентов с преждевременным возбуждением желудочков. Гемодинамически нестабильным пациентам показана электрическая кардиоверсия (уровень доказательности: B).

3. У пациентов, у которых наблюдаются симптомы, обусловленные МА, при повседневной деятельности, необходимо оценивать адекватность контроля ЧСС при физической нагрузке, подбирая, при необходимости, фармакологическое лечение, чтобы поддерживать частоту сокращения желудочков в физиологических пределах (уровень доказательности: С).

Класс IIa

1. Стратегия контроля частоты сердечных сокращений (частота сердечных сокращений в покое < 80 уд/мин) целесообразна для симптоматического лечения МА (уровень доказательности: B).

2. Внутривенное введение амиодарона может быть целесообразно для контроля ЧСС у тяжелобольных пациентов с преждевременным возбуждением желудочков (уровень доказательности: B).

3. Абляция АВ узла с постоянной желудочковой стимуляцией целесообразна для контроля частоты сердечных сокращений, когда фармакологическое лечение неэффективно и невозможно достигнуть контроля ритма (уровень доказательности: B).

Класс IIb

1. Гибкая стратегия контроля ЧСС (< 110 уд/мин) может быть целесообразна, пока у пациентов отсутствуют симптомы и сохраняется систолическая функция ЛЖ (уровень доказательности: B).

2. Пероральное введение амиодарона может быть целесообразным для контроля частоты желудочковых сокращений, когда другие меры неэффективны или противопоказаны (уровень доказательности: С).

Класс III: вред

1. Абляция АВ узла с постоянной желудочковой стимуляцией не должна проводиться в целях улучшения контроля частоты сокращений без предварительных попыток достичь контроля частоты с помощью медикаментозного лечения (уровень доказательности: С).

2. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов не должны использоваться у пациентов с декомпенсированной СН, поскольку это может привести к дальнейшему ухудшению гемодинамики (уровень доказательности: С).

3. Пациентам с преждевременным возбуждением и МА не должны назначаться дигоксин, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов или внутривенный амиодарон, поскольку они могут усилить желудочковый ответ и привести к фибрилляции желудочков (уровень доказательности: B).

4. Дронедарон не следует использовать для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с перманентной МА, поскольку это увеличит риск появления сочетанной конечной точки (исхода): инсульта, ИМ, системной эмболии или смерти по причине сердечно–сосудистой патологии (уровень доказательности: B).

Контроль ЧСС при МА является важной стратегией. Он оказывает влияние на качество жизни, снижает заболеваемость и потенциальный риск развития кардиомиопатии, индуцированной тахикардией. Проводилась оценка многочисленных препаратов, включая бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, дигоксин и некоторые антиаритмические препараты, в том числе амиодарон и соталол, в отношении их эффективности в достижении контроля ЧСС. Данная информация представлена в табл. 10. При решении вопроса о том, какой(ие) препарат(ы) использовать, клиницисты должны учитывать тяжесть симптомов пациента, гемодинамический статус, наличие или отсутствие СН и потенциальные факторы развития МА. При оценке доказательства в поддержку различных препаратов клиницисты должны осознавать, что большинство клинических исследований было выполнено в 1980–90-х гг.; эти исследования имеют ограничения в отношении дизайна исследования, которые включают разные конечные точки, маленький размер выборок; исследования одноцентровые и обсервационные. К вопросам, которые следует рассматривать, относятся срочность достижения контроля ЧСС, препарат(ы), который(е) нужно вводить, и требуемая степень контроля ЧСС. За последние 40 лет обострились некоторые вопросы. В целом бета-блокаторы являются наиболее распространенными препаратами, используемыми для контроля ЧСС, с последующим введением недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, дигоксина и амиодарона. Необходимо учитывать сопутствующие заболевания пациента, чтобы избежать введения лекарственных средств, которые могут привести к развитию нежелательных явлений, в частности к декомпенсации СН, обострению хронической обструктивной болезни легких или ускорению проведения имульсов у пациентов с преждевременным возбуждением.

Если при МА требуется срочный контроль частоты желудочковых сокращений, можно использовать внутривенное введение лекарственных препаратов или электрическую кардиоверсию. Электрическая кардиоверсия является предпочтительной у пациентов с декомпенсированной СН, продолжающейся ишемией миокарда или гипотонией, хотя она может обусловить повышенный риск развития тромбоэмболии у пациентов, которые получали ненадлежащее антитромботическое лечение или у которых МА неопределенной продолжительности. Гемодинамически стабильным пациентам с быстрым желудочковым ответом можно вводить лекарственные препараты перорально (табл. 10)

5.1. Специфические фармакологические препараты для контроля ЧСС

5.1.1. Блокаторы бета-адренергических рецепторов

Благодаря блокированию симпатического тонуса бета-блокаторы используются для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с МА. Бета-блокаторы, включая эсмолол, пропранолол и метопролол, эффективны при внутривенном введении при тяжелой форме МА. Бета-блокаторы, введенные перорально, включая атенолол, метопролол, надолол, пропранолол и соталол, эффективно используются для регулярного контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с хронической МА. Существует небольшое количество опубликованной литературы по контролю ЧСС при МА с помощью дополнительного введения бета-блокаторов. В исследовании AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management — Повторное исследование тактики управления ритмом при фибрилляции предсердий) бета-блокаторы были наиболее эффективным и часто используемым классом лекарственных препаратов для контроля ЧСС (70 % лиц, принимавших бета-блокаторы, против 54 % лиц, принимавших блокаторы кальциевых каналов). У пациентов с СН карведилол продемонстрировал эффективность в отношении контроля ЧСС и в комбинации с дигоксином привел к улучшению функции ЛЖ. Комбинированная терапия бета-блокаторами и другими препаратами, включая дигоксин, эффективна при контроле частоты желудочковых сокращений, однако во избежание чрезмерной брадикардии необходимо осуществлять подбор дозы лекарственных препаратов.

5.1.2. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов

Дилтиазем и верапамил оказывают прямое воздействие на АВ-узел, блокируя кальциевые каналы L-типа, и используются для контроля желудочкового ответа как при острой, так и при хронической МА. При острой МА внутривенное введение дилтиазема было безопасным и эффективным при назначении для контроля желудочкового ответа у 83 % пациентов. Внутривенное введение верапамила также эффективно для быстрого достижения контроля частоты желудочковых сокращений. Когда не требуется немедленное регулирование ЧСС или когда недоступен парентеральный путь введения, целесообразно пероральное введение. Как верапамил, так и дилтиазем уменьшают частоту сердечных сокращений в покое и при физической нагрузке и могут улучшить переносимость последней. Эти недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов не следует назначать пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ и декомпенсированной СН из-за негативных инотропных эффектов, но их можно использовать у пациентов с СН при сохраненной систолической функции ЛЖ. Кроме того, эти препараты не следует назначать пациентам с преждевременным возбуждением и МА ввиду потенциального риска укорочения рефрактерности дополнительного проводящего пути, что может ускорить частоту желудочковых сокращений вплоть до развития гипотензии или фибрилляции желудочков (раздел 7.8).

5.1.3. Дигоксин

Обычно не является препаратом первой линии для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с МА, несмотря на его широкое применение. Хотя дигоксин при внутривенном введении замедляет желудочковый ответ, до начала действия требуется > 1 часа, и эффект не достигает пика в течение до 6 часов после первичного введения. Следовательно, он не является оптимальным препаратом, если необходим быстрый контроль ЧСС. При длительном пероральном приеме дигоксин снижает частоту сердечных сокращений в покое, но он неэффективен при регулировании желудочкового ответа во время физической нагрузки. Дигоксин можно комбинировать с бета-блокаторами или недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, чтобы улучшить контроль частоты желудочковых сокращений при физической нагрузке; он также используется при СН в качестве одного из немногих препаратов для контроля ЧСС, который не обладает отрицательным инотропным эффектом. Побочные эффекты дигоксина включают АВ-блокаду, желудочковые аритмии и, редко, обострение дисфункции синусового узла. Пациентам с дисфункцией почек, пожилым пациентам, а также при приеме препаратов, которые уменьшают выведение дигоксина, в частности амиодарона, пропафенона или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, требуется подбор дозы. Следовательно, требуется периодическая оценка его концентрации в сыворотке у многих пациентов. Исследования, обнаружившие связь между лечением дигоксином и смертностью, подняли дальнейший вопрос относительно его использования, в частности в течение длительного времени. В исследовании AFFIRM прием дигоксина был связан с повышением уровня смертности, который при последующем анализе не зависел от пола или наличия СН. Дозозависимые аритмии являются потенциальной причиной смертности; в исследовании DIG (Digitalis Investigation Group — Исследование применения дигиталисных препаратов) концентрации в сыворотке > 0,9 нг/мл были связаны с повышенным уровнем смертности. Несмотря на это, в другой подгруппе в исследовании AFFIRM при анализе склонности соответствия при пароксизмальной и персистирующей МА не наблюдалось повышения уровня смертности или частоты госпитализации у лиц, принимавших дигоксин в качестве базовой терапии первой линии. Поскольку дигоксин может привести к уменьшению потенциала действия сердечной мышцы, его не следует назначать в качестве монотерапии пациентам с преждевременным возбуждением.

5.1.4. Другие фармакологические препараты для контроля ЧСС

Амиодарон проявляет симпатолитические свойства, а также свойства антагониста кальция, которые могут снижать проведение в АВ–узле. Хотя амиодарон, вводимый внутривенно, может использоваться у тяжелобольных пациентов с отсутствием преждевременного возбуждения для контроля частоты сокращений желудочков, он менее эффективен, чем недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, и требует более длительного времени для достижения контроля ЧСС (7 часов против 3 часов для дилтиазема). Имеются ограниченные данные по эффективности длительной пероральной терапии амиодароном в отношении контроля ЧСС при персистирующей МА, но в одном небольшом исследовании он продемонстрировал эффективность, аналогичную дигоксину. Амиодарон является исключительно жирорастворимым. Начало его действия можно ускорить при агрессивном нагрузочном режиме приема, но в этом случае существует потенциальный риск ухудшения гемодинамики у пациентов с декомпенсированной СН или гипотонией. Амиодарон при внутривенном введении не оказывает тех же электрофизиологических эффектов, что при пероральном введении. Амиодарон при внутривенном введении обладает потенциальным риском ускорения желудочкового ответа и может спровоцировать развитие смертельных аритмий у пациентов с МА и преждевременным возбуждением. Амиодарон характеризуется многочисленными токсическими эффектами и лекарственными взаимодействиями, которые ограничивают его продолжительное использование для регулирования частоты желудочковых сокращений. Дронедарон, который, в отличие от амиодарона, не содержит молекул йода, демонстрирует частоту сокращений при МА в покое в среднем 12 уд/мин и также улучшает контроль частоты сердечных сокращений при физической нагрузке; однако его не следует использовать для контроля ЧСС при перманентной МА, поскольку обнаружено, что он повышает частоту развития СН, инсульта, смерти от сердечно-сосудистой патологии и внеплановой госпитализации. Более того, дронедарон не следует использовать для контроля ЧСС у пациентов с СН и систолической дисфункцией ЛЖ, поскольку он увеличивает вероятность комбинированной конечной точки (исхода): инсульта, ИМ, системной эмболии или смерти от сердечно-сосудистой патологии.

5.2. Абляция АВ-узла

Абляция АВ-узла с имплантацией постоянного водителя ритма эффективно контролирует и регулирует частоту желудочковых сокращений и у части пациентов уменьшает симптомы. Пациенты с большей степенью вероятности чувствуют улучшение, включая пациентов с кардиомиопатией, индуцированной тахикардией с рефрактерностью контроля частоты желудочковых сокращений к медикаментозному лечению. Абляцию АВ-узла обычно применяют у пожилых пациентов, поскольку она ведет к зависимости от водителя ритма. У пациентов с признаками рефрактерности к медикаментозной терапии, которым проводится абляция АВ-узла и имплантация постоянного водителя ритма, наблюдаются уменьшение кардиальных симптомов, улучшение качества жизни и снижение частоты обращений за медицинской помощью. При данном подходе отсутствует необходимость в приеме лекарственных препаратов для контроля ЧСС, но требуется прием антикоагулянтов для предотвращения тромбоэмболии в связи с наличием риска развития инсульта у пациентов согласно оценке по шкале CHA2DS2-VASc. С учетом данного подхода пациент должен получить консультацию, чтобы осознать, что это необратимая мера, которая приводит к зависимости продолжительности работы водителя ритма от его потенциальных осложнений. Во временном диапазоне имплантация водителя ритма может быть выполнена за 4–6 недель до абляции АВ-узла, чтобы удостовериться в надлежащем функционировании пейсмекера, поскольку нарушение работы вследствие дислокации электрода может иметь катастрофические последствия. Внезапная смерть, вторичная по отношению к двунаправленной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, наблюдалась после абляции АВ-соединения. Данный исход, возможно, связан с повышенной дисперсией рефрактерности желудочков, обусловленной внезапным замедлением частоты сердечных сокращений и желудочковой стимуляции. После абляции частота сокращений при желудочковой стимуляции устанавливается в диапазоне от 90 до 100 уд/мин и затем постепенно снижается в течение нескольких месяцев. Апикальная стимуляция ЛЖ также создает последовательность желудочковой активации, что может привести к сниженной функции желудочков. У пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) < 35 % и симптомами СН рекомендуется имплантация бивентрикулярной стимулирующей системы. Данную процедуру также следует рассматривать у пациентов с менее тяжелой вентрикулярной дисфункцией. В исследовании BLOCK HF (Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients With Atrioventricular Block — Бивентрикулярная стимуляция против правожелудочковой стимуляции у пациентов с сердечной недостаточностью и атриовентрикулярной блокадой) у пациентов с АВ-блокадой высокой степени и с ФВЛЖ < 50 % наблюдалось улучшение клинических исходов при лечении с помощью бивентрикулярного водителя ритма по сравнению с апикальной стимуляцией ПЖ. Установку бивентрикулярной стимулирующей системы следует рассматривать у пациентов, которые подверглись абляции АВ-узла, совместно с системой стимуляции ПЖ, у которых развилась умеренная или тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ.

6. Регулирование ритма

Длительное лечение МА может быть направлено на восстановление и поддержание синусового ритма, что обычно называется стратегией контроля ритма, с использованием сочетания подходов, включая кардиоверсию, антиаритмические лекарственные препараты и радиочастотную катетерную абляцию, на фоне надлежащей антикоагулянтной терапии и контроля ЧСС. РКТ, в которых сравнивались исходы стратегии контроля ритма с применением антиаритмических лекарственных препаратов с исходами стратегии контроля ЧСС у пациентов с МА, не выявили превосходства контроля ритма над стратегией контроля ЧСС по показателю смертности.

Более того, при применении у пациентов, которые являются кандидатами для обеих стратегий лечения (контроль ритма или ЧСС), стратегия контроля ритма привела к большему числу госпитализаций. Следовательно, рутинное использование стратегии контроля ритма не показано для некоторых пациентов. Катетерная абляция в данном контексте не изучалась.

Хотя начальная стратегия контроля ЧСС является целесообразной для многих пациентов, некоторые факторы свидетельствуют в пользу стратегии контроля ритма. Успешное поддержание синусового ритма связано с уменьшением симптомов и улучшением качества жизни для некоторых пациентов. Персистирующие симптомы, связанные с МА, остаются основным показанием для стратегии контроля ритма. Другие факторы, которые могут свидетельствовать в пользу попыток контроля ритма, включают затруднения в достижении адекватного контроля частоты, детский возраст, кардиомиопатию, индуцированную тахикардией, первый эпизод МА, МА, которая спровоцирована острым заболеванием, и предпочтения пациента. МА прогрессирует от пароксизмальной до персистирующей у многих пациентов и впоследствии приводит к электрическому и структурному ремоделированию, которое становится необратимым с течением времени. По этой причине принятие МА как перманентной у пациента может сделать будущую терапию, направленную на контроль ритма, менее эффективной. Это может быть более характерно для молодых лиц, которые желают остаться кандидатом для будущих разработок в терапии по контролю ритма. Может быть целесообразным раннее вмешательство со стратегией контроля ритма для предотвращения прогрессирования МА.

6.1. Электрическая и фармакологическая кардиоверсия МА или фибрилляции предсердий

6.1.1. Предотвращение тромбоэмболии: рекомендации

Класс I

1. Для пациентов с МА или фибрилляцией предсердий продолжительностью 48 часов и более либо с МА с неизвестной продолжительностью рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином (МНО от 2,0 до 3,0) в течение не менее 3 недель до и 4 недель после кардиоверсии, независимо от количества баллов по шкале CHA2DS2-VASc и метода (электрическая или фармакологическая), используемого для восстановления синусового ритма (уровень доказательности: B).

2. Для пациентов с МА или фибрилляцией предсердий более 48 часов либо с неизвестной продолжительностью, которая требует немедленной кардиоверсии вследствие гемодинамической нестабильности, антикоагулянтную терапию следует начинать как можно скорее и продолжать в течение не менее 4 недель после кардиоверсии при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности: С).

3. Пациентам с МА или фибрилляцией предсердий продолжительностью менее 48 часов и с высоким риском развития инсульта рекомендуется немедленное введение гепарина или НМГ внутривенно либо введение ингибитора фактора Ха или прямого ингибитора тромбина до или сразу после кардиоверсии с последующей долгосрочной антикоагулянтной терапией (уровень доказательности: С).

4. После кардиоверсии при МА любой длительности решение в отношении длительной антикоагулянтной терапии должно основываться на профиле риска развития тромбоэмболии (раздел 4) (уровень доказательности: С).

Класс IIa

1. Для пациентов с МА или фибрилляцией предсердий продолжительностью 48 часов и более или с неизвестной продолжительностью, которым не проводилась антикоагулянтная терапия в течение предшествующих 3 недель, целесообразно выполнить ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией и продолжить с кардиоверсией, если не было выявлено тромба ЛП, включая УЛП, что свидетельствует о достижении антикоагулянтного эффекта до ЧПЭхоКГ и сохранении его после кардиоверсии в течение не менее 4 недель (уровень доказательности: B).

2. У пациентов с МА или фибрилляцией предсердий продолжительностью 48 часов и более или при неизвестной продолжительности МА целесообразно проведение антикоагулянтной терапии дабигатраном, ривароксабаном или апиксабаном в течение не менее 3 недель до и 4 недель после кардиоверсии (уровень доказательности: С).

3. У пациентов с МА или фибрилляцией предсердий продолжительностью менее 48 часов, с низким риском развития тромбоэмболии для проведения кардиоверсии может рассматриваться применение антикоагулянтной терапии (гепарин, НМГ внутривенно или современный пероральный антикоагулянт) или отсутствие антитромботической терапии без необходимости применения пероральной антикоагулянтной терапии после кардиоверсии (уровень доказательности: С).

6.2.1. Кардиоверсия прямым током: рекомендации

Класс I

1. При выборе стратегии контроля ритма кардиоверсия рекомендуется пациентам с МА или фибрилляцией предсердий в качестве метода восстановления синусового ритма. Если кардиоверсия оказалась безуспешной, повторные попытки кардиоверсии прямым током могут быть предприняты после корректировки расположения электродов, или применения давления на электроды, или последующего введения антиаритмических препаратов (уровень доказательности: B).

2. Кардиоверсия рекомендуется, когда быстрый желудочковый ответ на МА (фибрилляцию предсердий) не отвечает должным образом на фармакологическую терапию и способствует дальнейшему развитию ишемии миокарда, гипотонии или СН (уровень доказательности: С).

3. Кардиоверсия рекомендуется пациентам с МА (фибрилляцией предсердий) и преждевременным возбуждением, если тахикардия связана с гемодинамической нестабильностью (уровень доказательности: С).

Класс IIa

1. Целесообразно выполнить повторную кардиоверсию у пациентов с персистирующей МА, обеспечивающую поддержание синусового ритма в течение клинически значимого периода между процедурами кардиоверсии. Тяжесть симптомов МА и предпочтение пациента должны учитываться при начале осуществления стратегии, требующей серии процедур кардиоверсии (уровень доказательности: С).

6.3.1. Фармакологическая кардиоверсия: рекомендации

Класс I

1. Флекаинид, дофетилид, пропафенон и внутривенный ибутилид применяются для фармакологической кардиоверсии МА в случае отсутствия противопоказаний к выбранным лекарственным препаратам (уровень доказательности: A).

Класс IIa

1. Введение амиодарона перорально является целесообразным выбором для фармакологической кардиоверсии при МА (уровень доказательности: A).

2. Пропафенон или флекаинид (принцип «таблетка в кармане») в дополнение к бета-блокаторам или недигидропиридиновым блокаторам кальциевых каналов целесообразно назначать для купирования МА вне больничных условий, поскольку сообщалось о безопасности данного лечения у выбранных пациентов в контролируемых условиях (уровень доказательности: B).

Класс III: вред

1. Не следует начинать терапию дофетилидом вне больничных условий вследствие риска удлинения интервала QT, что может привести к развитию двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии (уровень доказательности: B).

6.2. Фармакологические препараты для предотвращения МА и поддержания синусового ритма

6.2.1. Антиаритмические препараты для поддержания синусового ритма: рекомендации

Класс I

1. Перед началом антиаритмической терапии рекомендуется лечение провоцирующих или потенциально обратимых факторов развития МА (уровень доказательности: С).

2. Для поддержания синусового ритма пациентам с МА рекомендуется назначение следующих антиаритмических препаратов, в зависимости от основного заболевания сердца и сопутствующей патологии (уровень доказательности: А):

а) амиодарона;

b) дофетилида;

c) дронедарона;

d) флекаинида;

e) пропафенона;

f) соталола.

3. Риски при назначении антиаритмических препаратов, включая проаритмию, следует учитывать до начала лечения каждым из препаратов (уровень доказательности: С).

4. Вследствие наличия потенциальных токсических эффектов амиодарон следует применять только после учета рисков и в случае, когда другие препараты не оказывают должного действия или противопоказаны (уровень доказательности: С).

Класс IIa

1. Стратегия контроля ритма с помощью фармакологической терапии может использоваться у пациентов с МА для лечения кардиомиопатии, обусловленной тахикардией (уровень доказательности: С).

Класс IIb

1. Продолжение терапии текущим антиаритмическим препаратом может быть целесообразно в условиях нечастых, хорошо переносимых рецидивов МА, если лекарственный препарат снижал частоту симптомов МА (уровень доказательности: С).

Класс III: вред

1. Не следует продолжать прием антиаритмических препаратов для контроля ритма, если МА переходит в перманентную форму (уровень доказательности: С), включая дронедарон (уровень доказательности: B).

2. Дронедарон не следует использовать для лечения МА у пациентов с СН III и IV функционального класса, согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), или у пациентов, у которых наблюдался эпизод декомпенсированной СН в последние 4 недели (уровень доказательности: B).

6.2.2. «Опережающая» терапия (upsteam therapy, терапия «против течения»): рекомендации

Класс IIa

1. Ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) целесообразно назначать для первичного предотвращения вновь возникшей МА у пациентов с СН со сниженной ФВЛЖ (уровень доказательности: B).

Класс IIb

1. Лечение ингибиторами АПФ или БАР можно рассматривать для первичного предотвращения вновь возникшей МА в условиях гипертензии (уровень доказательности: B).

2. Лечение статинами может быть целесообразно для первичного предотвращения вновь возникшей МА после хирургического вмешательства на коронарных артериях (уровень доказательности: A).

Класс III: отсутствие пользы

1. Лечение ингибиторами АПФ, БАР или статинами нецелесообразно для первичного предотвращения МА у пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием (уровень доказательности: B)

6.3. Катетерная абляция при МА для поддержания синусового ритма: рекомендации

Класс I

1. Катетерная абляция при МА используется для лечения симптоматической пароксизмальной МА, устойчивой или чувствительной к антиаритмическим препаратам по крайней мере I и III класса, при выборе стратегии контроля ритма (уровень доказательности: A).

2. До рассмотрения катетерной абляции МА рекомендуется провести оценку риска процедуры и исходов в отношении конкретного пациента (уровень доказательности: С).

Класс IIa

1. Катетерная абляция при МА целесообразна для выбранных пациентов с симптоматической персистентной МА, устойчивой или чувствительной к антиаритмическим препаратам по крайней мере I и III класса (уровень доказательности: A).

2. У пациентов с рецидивирующей симптоматической пароксизмальной МА катетерная абляция является целесообразной начальной стратегией контроля ритма до попытки назначения лечения антиаритмическим препаратом после взвешивания рисков и исходов при проведении лекарственной терапии и абляции (уровень доказательности: B).

Класс IIb

1. Катетерная абляция МА может рассматриваться при симптоматической продолжительной (> 12 месяцев) персистентной МА, устойчивой или чувствительной к антиаритмическим препаратам по крайней мере I и III класса, когда предпочтительной является стратегия контроля ритма (уровень доказательности: B).

2. Возможность проведения катетерной абляции при МА может рассматриваться до начала лечения антиаритмическим препаратом класса I или III при симптоматической персистентной МА, когда предпочтительной является стратегия контроля ритма (уровень доказательности: С).

Класс III: вред

1. Катетерную абляцию МА следует выполнять пациентам, которым нельзя назначать антикоагулянтную терапию во время и после процедуры (уровень доказательности: С).

2. Катетерную абляцию при МА для восстановления синусового ритма следует выполнять с целью устранения потребности в антикоагулянтной терапии (уровень доказательности: С).

6.3.1. Отбор пациентов

Решение о проведении катетерной абляции зависит от многих факторов, включая тип МА (пароксизмальная/персистентная/продолжительная персистентная), тяжесть симптомов, наличие структурного заболевания сердца, кандидатуры на альтернативные варианты, такие как контроль ЧСС или лечение антиаритмическими препаратами, вероятность развития осложнений и предпочтения пациента. Важно осознавать, что большинство пациентов, включенных в исследования катетерной абляции при МА, были в целом молодыми, здоровыми лицами с симптоматической пароксизмальной МА, устойчивой к ≥ 1 антиаритмическому препарату. Безопасность и эффективность катетерной абляции менее хорошо изучены в других популяциях пациентов, особенно у пациентов с продолжительной персистентной МА, пожилых пациентов и пациентов с тяжелой СН, включая кардиомиопатию, индуцированную тахикардией (раздел 6.3). На рис. 7 изображен подход к интеграции антиаритмических препаратов и катетерной абляции при МА у пациентов с наличием и отсутствием структурного заболевания сердца.

6.4. Водители ритма и имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы для предотвращения МА

Главная роль водителей ритма при лечении пациентов с МА заключается в лечении симптоматической брадикардии, которая часто связана с лежащим в основе заболевания синдромом слабости синусового узла. Антиаритмическая терапия может усугубить синдром слабости синусового узла и потребовать имплантации водителя ритма. У пациентов с синдромом слабости синусового узла, которые нуждаются в стимуляции, предсердная или двухкамерная стимуляция значительно снижают частоту развития последующей МА по сравнению со стимуляцией ПЖ. Попытки предотвратить эпизоды МА с помощью запатентованных алгоритмов усиленной стимуляции предсердий, которые реагируют на преждевременный предсердный комплекс, являются несостоятельными. Следовательно, постоянная электростимуляция не показана для предотвращения МА у пациентов при отсутствии других показаний для имплантации водителя ритма. Предсердные дефибрилляторы для автоматической кардиоверсии МА не имеют клинического значения; большинство пациентов находят энергию разряда > 1 Дж неудобной, и часто наблюдается раннее возвращение МА с последующим шоком. Имплантированные дефибрилляторы не показаны для регулирования ритма при МА.

6.5. Хирургическое вмешательство на сердце по типу «лабиринт»: рекомендации

Класс IIa

1. Процедура хирургической абляции при МА является целесообразной для отдельных пациентов с МА, подвергающихся хирургическому вмешательству на сердце по другим показаниям (уровень доказательности: С).

Класс IIb

1. У отдельных пациентов с многосимптомной формой МА, плохо управляемой с помощью других подходов, может быть целесообразно проведение обособленной процедуры хирургической абляции (уровень доказательности: B).

7. Особые группы пациентов и МА

7.1. Спортсмены

Пароксизмальная или персистентная МА часто встречается среди спортсменов и может быть автономно спровоцирована другими наджелудочковыми тахикардиями. Сопутствующие состояния, такие как гипертензия и БКА, должны учитываться, особенно у пожилых спортсменов; трансторакальная эхокардиография поможет выявить наличие структурного заболевания сердца. Необходимо проведение оценки частоты ответа желудочков во время эпизода МА, для чего может потребоваться ЭКГ-мониторирование в амбулаторных условиях и/или нагрузочная проба с уровнем нагрузки, аналогичным таковому при предполагаемом виде спорта. Другие подходы к лечению, в частности радиочастотная катетерная абляция или «таблетка в кармане», могут рассматриваться применительно к спортсменам. Особенности других видов лечения рассматриваются в разделе 6.1.3.

7.2. Пожилые люди

Распространенность МА увеличивается с возрастом, и приблизительно 35 % пациентов с МА находятся в возрасте ≥ 80 лет. Пожилые люди представляют собой гетерогенную группу с потенциальной возможностью развития множественных осложнений. Чрезвычайно важно рассматривать роль каждого осложнения, чтобы убедиться, что конечные цели лечения учитываются в принятии управленческих решений. У пожилых пациентов с МА симптомы могут быть незначительными и в некоторой степени атипичными. У пожилых пациентов повышается риск развития инсульта. По этой причине в шкале оценки риска CHA2DS2-VASc указан возраст от 65 до 74 лет как менее значительный фактор риска развития инсульта и ≥ 75 лет как более значительный фактор риска.

Поскольку МА часто ассоциируется с наличием минимальных симптомов или полным их отсутствием в данной популяции, клиренс антиаритмических препаратов снижается, чувствительность к проаритмическому воздействию, включая брадиаритмии, часто повышается. Следовательно, предпочтение зачастую отдается стратегии контроля ЧСС, а кардиоверсия прямым током используется менее часто. Обычно контроль ЧСС можно достигнуть бета-блокаторами или недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов. За такими пациентами должно быть установлено медицинское наблюдение, поскольку они часто более подвержены ортостатической гипотензии или брадиаритмиям, а также в случаях, когда МА носит пароксизмальный характер, более часто встречается дисфункция синусового узла. Также необходимо учитывать сопутствующие заболевания. Дигоксин можно применять для контроля ЧСС у относительно стабильных лиц, но необходимо помнить о возможных рисках вследствие его применения (раздел 5.1.3).

7.3. Гипертоническая кардиомиопатия: рекомендации

Класс I

1. Антикоагулянтная терапия показана пациентам с ГКМ с МА независимо от количества баллов по шкале CHA2DS2-VASc (уровень доказательности: B).

Класс IIa

1. Антиаритмические препараты можно использовать для предотвращения рецидивов МА у пациентов с ГКМ.

Применение амиодарона или дизопирамида в комбинации с бета-блокатором или недигидропиридиновым блокатором кальциевых каналов является целесообразным методом лечения (уровень доказательности: С).

2. Катетерная абляция при МА может быть показана пациентам с ГКМ, у которых предпочтение отдается стратегии контроля ритма, если антиаритмические препараты неэффективны или плохо переносятся (уровень доказательности: B).

Класс IIb

1. Соталол, дофетилид и дронедарон могут рассматриваться для стратегии регулирования ритма у пациентов с ГКМ (уровень доказательности: С).

Пациенты с ГКМ рассматриваются отдельно, поскольку их уникальная патология служит для отличия их от других пациентов с гипертрофией ЛЖ. ГКМ определяется на основании стандартного критерия, в частности электрокардиографического определения гипертрофированного, недилатированного ЛЖ при отсутствии другого сердечного или системного заболевания, способного продуцировать амплитуду, указывающую на гипертрофию. МА относительно часто встречается при ГКМ, распространенность ее увеличивается с возрастом, и она часто симптоматически плохо переносится. Частота встречаемости МА составляет 2 % в год у пациентов с ГКМ, и приблизительно две трети пациентов с ГКМ и МА имеют пароксизмальную форму. МА ассоциирована с повышенной смертностью у пациентов с ГКМ (3 % — у пациентов с МА и 1 % — при синусовом ритме в год) и в основном вследствие СН. Риск развития СН, ассоциированный с МА у пациентов с ГКМ, увеличивается при сужении выхода и у тех, у кого МА развивается до 50 лет.

Существует значительный риск развития инсульта и системной эмболии у пациентов с ГКМ и МА. При обследовании 480 пациентов с ГКМ риск развития инсульта у пациентов с МА составил 17,7 %. Хотя информация о рандомизированных контролируемых исследованиях антикоагулянтной терапии отсутствует, частота развития тромбоэмболии у пациентов с ГКМ и МА высокая, антикоагулянты показаны для данных пациентов, независимо от количества баллов по шкале CHA2DS2-VASc (или CHADS2). Антикоагулянтная терапия прямыми ингибиторами тромбина или ингибиторами фактора Ха может являться еще одним вариантом для снижения риска тромбоэмболических событий, однако данные для пациентов с ГКМ отсутствуют.

Принимая во внимание плохую переносимость МА пациентами с ГКМ, предпочтительной является стратегия контроля ритма. Однако для тех пациентов, для которых выбрана стратегия контроля ЧСС, предпочтительным вариантом выбора является недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, бета-блокатор или их комбинация. Дигоксин, обладающий положительным инотропным эффектом, может повышать градиент оттока у пациентов с ГКМ, поэтому следует избегать его назначения. Не проводились систематические исследования лечения МА у пациентов с ГКМ, но применялись различные антиаритмические препараты, включая дизопирамид, пропафенон, амиодарон, соталол, дофетилид и дронедарон. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор может обеспечить дополнительную безопасность при применении лекарственных препаратов, увеличивающих интервал QT. Обычно предпочтение отдают амиодарону или дизопирамиду в комбинации с препаратами, регулирующими частоту желудочковых сокращений.

Частота достижения успеха и развития осложнений при применении катетерной абляции при МА аналогична таковой при ГКМ и других формах заболевания сердца, но исходы, вероятно, подвержены влиянию систематической ошибки, связанной с отбором пациентов. Хирургическое вмешательство типа «лабиринт» при МА демонстрирует некоторый положительный эффект, однако роль хирургического вмешательства типа «лабиринт» у пациентов, подвергающихся другим хирургическим вмешательствам на открытой грудной клетке (например, септальная миэктомия), остается нерешенной.

7.4. МА, осложненная ОКС: рекомендации

Класс I

1. Экстренная кардиоверсия вновь возникшей МА прямым током при наличии ОКС рекомендуется пациентам с гемодинамическими нарушениями, продолжающейся ишемией или неадекватным контролем ЧСС (уровень доказательности: С).

2. Внутривенное введение бета-блокаторов рекомендуется для замедления быстрого желудочкового ответа на МА у пациентов с ОКС с отсутствием признаков СН, гемодинамической нестабильности или бронхоспазмом (уровень доказательности: С).

3. Пациентам с ОКС и МА с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc 2 и более рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности: С).

Класс IIb

1. Введение амиодарона или дигоксина может рассматриваться для замедления быстрого желудочкового ответа у пациентов с ОКС и МА, ассоциированной с тяжелой дисфункцией ЛЖ и СН или гемодинамической нестабильностью (уровень доказательности: С).

2. Введение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов может рассматриваться для замедления быстрого ответа желудочков у пациентов с ОКН и МА только при отсутствии тяжелой СН или гемодинамической нестабильности (уровень доказательности: С).

7.5. Гипертиреоидизм: рекомендации

Класс I

1. Бета–блокаторы рекомендуются для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с МА, осложненной тиреотоксикозом, при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности: С).

2. В ситуации, при которой нельзя назначить бета-блокатор, рекомендуется применение недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов для контроля частоты желудочковых сокращений (уровень доказательности: С).

МА является наиболее частым видом аритмии у пациентов с гипертиреоидизмом (от 5 до 15 % пациентов) и наиболее часто встречается среди этих пациентов в возрасте > 60 лет. Осложнения МА при гипертиреоидизме включают СН и тромбоэмболию, хотя корреляция с тромбоэмболическим заболеванием спорна.

Лечение направлено главным образом на восстановление состояния эутиреоза, которое обычно ассоциировано со спонтанным переходом МА к синусовому ритму. Антиаритмические препараты и кардиоверсия часто неэффективны для достижения стабильного синусового ритма, поскольку присутствует тиреотоксикоз; следовательно, усилия, направленные на восстановление синусового ритма могут быть отсрочены до тех пор, пока у пациента не будет достигнут эутиреоз. В данной ситуации бета-блокаторы эффективны для контроля частоты желудочковых сокращений, и лечение бета-блокаторами особенно важно в случаях тиреотоксического криза; недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов рекомендуются для контроля ЧСС. Хотя в некоторых исследованиях сообщалось о наличии тромбоэмболии у пациентов с тиреотоксикозом и МА, факты свидетельствуют, что риск развития эмболии не обязательно был повышен вне зависимости от других факторов риска инсульта. Назначение антикоагулянтной терапии пациентам с тиреотоксикозом должно быть основано на факторах риска по шкале CHA2DS2-VASc.

Гипертиреоидизм и тиреотоксикоз иногда могут развиваться на фоне длительного приема амиодарона. В случае развития ятрогенного тиреоидизма при лечении амиодароном следует прекратить прием лекарственного препарата. Риски и преимущества лечения амиодароном пациентов с МА с установленным диагнозом заболевания щитовидной железы в анамнезе следует тщательно взвешивать до начала лечения, и пациенты должны находиться под пристальным наблюдением врача.

7.6. Острое некардиальное заболевание

Ряд острых некардиальных состояний связан с МА (например, гипертензия, состояние после операции, легочная эмболия, вирусная инфекция). Лечение сопутствующих заболеваний и коррекция сопутствующих факторов в виде терапии первой линии являются общими для всех подобных случаев, и у многих пациентов происходит спонтанная ремиссия при коррекции сопутствующего заболевания. Однако при остром заболевании пациентам может потребоваться контроль частоты сокращений с помощью кардиоверсии, блокаторов АВ-узла и/или антиаритмических препаратов, если МА плохо переносится или невозможно достичь контроля ЧСС. Выбор специфического(их) препарата(ов) по регулированию частоты или ритма будет зависеть от основного медицинского состояния. Следует учитывать, что повышенный уровень катехоламинов характерен для многих из этих клинических состояний и при отсутствии противопоказаний бета-блокаторы являются предпочитаемыми препаратами для начальной терапии. Роль антикоагулянтной терапии менее ясна и, вероятно, зависит от конкретного заболевания, а также должна рассматриваться на основании профиля риска и продолжительности МА.

7.7. Болезнь легких: рекомендации

Класс I

1. Недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов рекомендуется для регулирования частоты желудочковых сокращений у пациентов с МА и хронической обструктивной болезнью легких (уровень доказательности: С).

2. Кардиоверсию прямым током следует рассматривать у пациентов с легочным заболеванием, которые находятся в состоянии гемодинамической нестабильности вследствие нового приступа МА (уровень доказательности: С).

Наджелудочковые аритмии, включая МА, распространены у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. МА следует отличать от многоочаговой предсердной тахикардии, которая плохо отвечает на электрическую кардиоверсию, но часто будет замедляться при лечении сопутствующего заболевания и в ответ на недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. Лечение сопутствующего легочного заболевания и коррекция гипоксии и кислотно-основного равновесия являются наиболее важными в данной ситуации и представляют собой терапию первой линии.

Антиаритмическая терапия и кардиоверсия могут быть неэффективны при МА до тех пор, пока не будет скорректирована респираторная декомпенсация. Теофиллин и агонисты бета-адренергических рецепторов могут спровоцировать МА и затруднить контроль частоты желудочковых сокращений. Не-бета-1-селективные блокаторы, соталол, пропафенон и аденозин противопоказаны пациентам с бронхоспазмом. Однако назначение бета-блокаторов, соталола или пропафенона может рассматриваться у пациентов с обструктивной болезнью легких и МА при отсутствии бронхоспазма. Контроль ЧСС обычно безопасно достигается при назначении недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов или, вероятно, амиодарона. Дигоксин можно использовать с блокаторами кальциевых каналов, в частности, у пациентов с сохраненной ФВЛЖ. У пациентов, устойчивых к лекарственной терапии, для контроля частоты желудочковых сокращений может потребоваться абляция АВ-узла и желудочковая стимуляция.

7.8. Синдром WPW и синдром преждевременного возбуждения: рекомендации

Класс I

1. Экстренная кардиоверсия прямым током рекомендуется пациентам с МА, WPW и быстрым желудочковым ответом, у которых наблюдаются гемодинамические нарушения (уровень доказательности: С).

2. Внутривенное введение прокаинамида или ибутилида для восстановления синусового ритма или замедления частоты желудочковых сокращений рекомендуется пациентам с МА с преждевременным возбуждением и быстрым жедудочковым ответом, у которых отсутствуют гемодинамические нарушения (уровень доказательности: С).

3. Катетерная абляция добавочного пути рекомендуется у пациентов при наличии симптомов с МА с преждевременным возбуждением, особенно если добавочный путь имеет короткий рефрактерный период, который обусловливает возникновение быстрого антеградного проведения (уровень доказательности: С).

Класс III: вред

1. Внутривенное введение амиодарона, аденозина, дигоксина (перорально или внутривенно) или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (перорально или внутривенно) у пациентов с синдромом WPW при наличии МА с преждевременным возбуждением является потенциально опасным, поскольку оно ускоряет частоту желудочковых сокращений (уровень доказательности: B).

МА является предметом беспокойства у пациентов с синдромом WPW ввиду потенциального риска развития дистрофии на фоне фибрилляции желудочков, связанной с быстро проводящими антеградными добавочными путями. Риск развития МА в течение 10 лет у пациентов с WPW оценивается в 15 %, хотя механизм повышенного риска МА изучен плохо. Приблизительно 25 % пациентов с синдромом WPW имеют добавочные пути с короткими рефрактерными периодами (< 250 мс), которые связаны с риском развития ускоренной частоты желудочковых сокращений и фибрилляции желудочков. Пациенты с множественными добавочными путями также подвержены более высокому риску развития фибрилляции желудочков. Установлены безопасность и эффективность катетерной абляции добавочного пути, однако абляция добавочного пути не всегда предотвращает развитие МА, особенно у пожилых пациентов, и требуется дополнительная фармакологическая или абляционная терапия. После элиминации добавочного пути процесс выбора фармакологической терапии аналогичен таковому у пациентов с преждевременным возбуждением.

Особенности антиаритмической терапии описаны в разделе 6. При МА частота желудочковых сокращений определяется конкурирующим проведением по АВ-узлу и добавочному(ным) пути(ям). Как и при нестабильной аритмии, кардиоверсия рекомендуется при гемодинамической нестабильности. Препараты, которые замедляют проведение по АВ-узлу, не увеличивая рефрактерность добавочного пути, могут ускорять частоту желудочковых сокращений и провоцировать развитие гемодинамического коллапса и фибрилляции желудочков у пациентов группы высокого риска. Внутривенное введение ибутилида или прокаинамида может замедлять скорость проведения по добавочному пути, частоту желудочковых сокращений или может перевести МА в синусовый ритм; оно рекомендуется для гемодинамически стабильных пациентов с МА с проведением добавочного пути. Верапамил, дилтиазем, аденозин, дигоксин (перорально или внутривенно) и амиодарон внутривенно могут спровоцировать фибрилляцию предсердий и поэтому не должны использоваться. Таким образом, считается потенциально опасным использование лидокаина при МА с преждевременным возбуждением. Амиодарон при пероральном введении может замедлить или заблокировать проведение по добавочному пути при длительной пероральной терапии. Хотя бета-блокаторы теоретически обладают аналогичным потенциальным риском, имеются некоторые данные относительно введения этих препаратов при быстрой МА у пациентов c синдромом WPW; тем не менее их следует применять с осторожностью.

7.9. Сердечная недостаточность: рекомендации

Класс I

1. Рекомендуется контроль частоты сердечных сокращений в покое с использованием бета-блокаторов либо недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов при персистирующей или перманентной МА и компенсированной СН с сохраненной ФВ (СНсФВ) (уровень доказательности: B).

2. При отсутствии преждевременного возбуждения рекомендуется внутривенное введение бета-блокаторов (или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов у пациентов с СНсФВ) для замедления желудочкового ответа на МА в острых условиях с осторожностью, необходимой у пациентов с явными застойными явлениями, гипотензией или СН со сниженной ФВЛЖ (уровень доказательности: B).

3. При отсутствии преждевременного возбуждения для экстренного контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с СН рекомендуется внутривенное введение дигоксина или амиодарона (уровень доказательности: B).

4. Оценка контроля частоты сердечных сокращений во время физической нагрузки и подбор фармакологического лечения в целях сохранения частоты в физиологическом диапазоне применяются у пациентов с наличием симптомов во время повседневной деятельности (уровень доказательности: С).

5. Дигоксин эффективен для регулирования частоты сердечных сокращений в покое у пациентов с СН со сниженной ФВ (уровень доказательности: С).

Класс IIa

1. Комбинация дигоксина и бета-блокатора (или недигидропиридинового антагониста кальциевых каналов у пациентов с СНсФВ) целесообразна для контроля частоты сердечных сокращений в покое и при физической нагрузке у пациентов с МА (уровень доказательности: B).

2. Для контроля частоты сердечных сокращений при неэффективности или непереносимости фармакологической терапии целесообразно проводить абляцию АВ-узла со стимуляцией желудочков (уровень доказательности: B).

3. Внутривенное введение амиодарона может использоваться для регулирования частоты сердечных сокращений у пациентов с МА, когда другие меры неэффективны или противопоказаны (уровень доказательности: С).

4. У пациентов с МА и быстрым желудочковым ответом, вызывающим или предположительно вызывающим кардиомиопатию, индуцированную тахикардией, целесообразно достичь контроль частоты сокращений либо с помощью блокады АВ-узла, либо с помощью стратегии контроля ритма (уровень доказательности: B).

5. У пациента с хронической СН при отсутствии симптомов МА помимо стратегии контроля частоты сокращений целесообразно использовать стратегию контроля ритма (уровень доказательности: С).

Класс IIb

1. Амиодарон при пероральном введении можно назначать, когда частота сердечных сокращений в покое и при физической нагрузке не может контролироваться адекватно с помощью бета-блокаторов (или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов у пациентов с СНсВФ) или дигоксина в виде монотерапии или комбинации (уровень доказательности: С).

2. Применение абляции АВ-узла может рассматриваться, когда нельзя контролировать частоту сокращений и предполагается кардиомиопатия, индуцированная тахикардией (уровень доказательности: С).

Класс III: вред

1. Абляцию АВ-узла не следует выполнять, не попытавшись достичь контроля частоты желудочковых сокращений с помощью фармакологической терапии (уровень доказательности: С).

2. Для контроля ЧСС не следует вводить внутривенно недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и дронедарон пациентам с декомпенсированной СН (уровень доказательности: С).

У пациентов с СН вероятность развития МА выше, чем в общей популяции; существует прямая взаимосвязь между классом по NYHA и распространенностью МА у пациентов с СН, варьируя от 4 % у лиц с СН класса I по NYHA до 40 % у лиц с классом IV. МА также является сильным независимым фактором для последующего развития СН. Кроме того, среди лиц с СН и сниженной ФВ пациенты с СН вследствие диастолической дисфункции при СНсФВ также находятся в группе повышенного риска развития МА. СН и МА могут взаимодействовать, поддерживая и обостряя друг друга посредством таких механизмов, как зависимое от частоты ухудшение сердечной функции, фиброз и активация нейрогуморальных вазоконстрикторов. МА может приводить к ухудшению симптомов у пациентов с СН, и, наоборот, ухудшение МА может способствовать ускорению ответа желудочков при МА.

Как и у других пациентов в популяции, основными целями терапии для лиц с МА и СН являются предотвращение развития тромбоэмболии и регулирование симптомов. Предполагается, что большинство пациентов с СН и МА являются кандидатами для системной антикоагулянтной терапии при отсутствии противопоказаний (раздел 4). Общие принципы лечения включают коррекцию основных причин МА и СН, а также оптимизацию лечения СН. Как и в других популяциях пациентов, изучается вопрос контроля ЧСС в сравнении с контролем ритма. У пациентов, у которых в результате МА развилась СН, следует применять стратегию контроля ритма. Важно осознавать, что МА с ускоренным ответом желудочков является одной из потенциально менее обратимых причин СН. Следовательно, у пациентов, у которых обнаружена впервые развившаяся СН при наличии МА с ускоренным желудочковым ответом, следует рассматривать наличие кардиомиопатии, индуцированной тахикардией, если не доказано иное. В данной ситуации можно рассматривать 2 стратегии. Одна из них — применить контроль ЧСС у пациента с МА и посмотреть, уменьшились ли симптомы СН и МА. Другая стратегия — попытаться восстановить и поддержать синусовый ритм. В данной ситуации лечение обычно начинается с амиодарона, после чего через месяц показана кардиоверсия. Преимущество амиодарона в том, что он является как эффективным лекарственным средством для контроля ЧСС, так и самым эффективным антиаритмическим препаратом с низким риском развития проаритмии.

У пациентов с СН, у которых развивается МА, стратегия контроля ритма не стоит выше стратегии контроля ЧСС. Если выбрана стратегия контроля ритма, катетерная абляция при МА у пациентов с СН может привести к улучшению функции ЛЖ и качеству жизни, но маловероятно, что она будет эффективнее, чем у пациентов с нормальной сердечной функцией. Вследствие благоприятного влияния бета-блокаторов на показатели заболеваемости и смертности у пациентов с систолической СН они являются препаратами выбора для достижения контроля ЧСС при отсутствии противопоказаний. Дигоксин может быть эффективным добавлением к бета-блокаторам. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, такой как дилтиазем, следует применять с осторожностью у лиц со сниженной ФВ вследствие их отрицательного инотропного эффекта. У пациентов с СН и сохраненной ФВ для достижения контроля ЧСС могут быть эффективны антагонисты кальция, но их эффект может быть усилен в комбинации с дигоксином. У тех пациентов, у которых выбрана стратегия контроля частоты сокращений, абляция АВ-узла и установление устройства ресинхронизирующей сердечной терапии могут использоваться, если нельзя достичь контроля частоты вследствие либо неэффективности, либо непереносимости лекарственного препарата.

7.10. Семейная (наследственная) МА: рекомендации

Класс IIb

1. Пациенты с МА и наличием МА у нескольких поколений в семье могут быть направлены в специализированный центр для генетического консультирования и обследования (уровень доказательности: С).

7.11. Постоперационное хирургическое вмешательство на сердце и грудной клетке: рекомендации

Класс I

1. Пациентам, у которых развилась МА после хирургического вмешательства на сердце, рекомендуется лечение бета-блокаторами при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности: A).

2. Недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов рекомендуется, если лечение бета-блокатором неэффективно для достижения контроля ЧСС у пациентов с постоперационной МА (уровень доказательности: B).

Класс IIa

1. Введение амиодарона в предоперационном периоде снижает инцидентность МА у пациентов, подлежащих хирургическому вмешательству на сердце, и целесообразно в качество профилактического лечения для пациентов с высоким риском развития послеоперационной МА (уровень доказательности: A).

2. Целесообразно восстанавливать синусовый ритм с помощью фармакологического лечения ибутилидом или кардиоверсии прямым током у пациентов, у которых развилась послеоперационная МА, а также у неоперабельных пациентов (уровень доказательности: B).

3. Целесообразно вводить антиаритмические препараты в качестве попытки поддержать синусовый ритм у пациентов с рекуррентной или рефрактерной постоперационной МА, как и у других пациентов, у которых развилась МА (уровень доказательности: B).

4. Целесообразно вводить антитромботические препараты пациентам, у которых развилась постоперационная МА, а также неоперабельным пациентам (уровень доказательности: B).

5. Целесообразно лечить хорошо переносимую, вновь возникшую постоперационную МА согласно стратегии контроля ЧСС и антикоагулянтной терапии с кардиоверсией, если МА не восстанавливается спонтанно до синусового ритма при последующем наблюдении (уровень доказательности: С).

Класс IIb

1. Профилактическое введение соталола может рассматриваться у пациентов с риском развития МА после хирургического вмешательства (уровень доказательности: B).

2. Введение колхицина может рассматриваться у пациентов после операции для уменьшения симптомов МА после хирургического вмешательства на сердце (уровень доказательности: B).

 

Перевод с англ. Романенко В.

 

Опубликовано онлайн 28 марта 2014 г.

в журнале Circulation

Клиническая картина, классификация и диагностика мерцательной аритмии

Клинические проявления трепетания и фибрилляции предсердий многообразны: от бессимптомного течения до жизне-угрожающих состояний, сопровожда-ющихся выраженными нарушениями гемодинамики, и зависят от частоты ритма желудочков, продолжительности аритмии, функционального состояния миокарда и тяжести основной сердечной патологии. Типичными симптомами ФП являются: усиленное и не регулярное сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок и потливость. Также могут отмечаться головокружение, обмороки, боли в области сердца, полиурия. Большинство больных отмечают появление пароксизма аритмии в момент перехода от синусового ритма к ФП.

рис1.

При длительном течении аритмии, особенно у пожилых лиц, ощущение сердцебиения уменьшается и она может становиться бессимптомной. В то же время у больных с ИБС, поражением клапанов сердца, АГ, или дисфункцией миокарда (гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии), — больных с «жестким» миокардом, даже относительно невысокая частота сердечных сокращений (ЧСС) иногда довольно быстро приводит к развитию стенокардии или застойной сердечной недостаточности. Т. к. ухудшение гемодинамики при этом связано не только с высокой ЧСС, но также с отсутствием регулярного координированного возбуждения миокарда предсердий и их активной систолы.

Наличие провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), наличие в анамнезе артериальной гипертензии, ишемической болезни, пороков сердца, сердечной недостаточности, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, сахарного диабета или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.

У 60% больных с пароксизмальной формой ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно в течение 24 ч, а в 20% случаев приступ аритмии продолжается более 2-х суток. Только у 25% больных с пароксизмальной формой ФП она переходит в постоянную форму.

ФП является причиной трети всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Основные причины госпитализаций при ФП — острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения и необходимость неотложного купирования ФП.

При обследовании пациентов с ФП и ТП рекомендована оценка наличия признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения. При физикальном обследовании выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа). В большинстве случаев ФП и ТП, а также вне аритмии при физикальном обследовании пациентов признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения не отмечается.

Классификация фибрилляции предсердий.

В зависимости от клинической картины, длительности и вероятности спонтанного купирования эпизодов аритмии традиционно выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и постоянная формы.

Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП.

— Пароксизмальной ФП именуют повторно возникающую (2 и более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7 суток от момента начала приступа. К пароксизмальной ФП также относят ФП, купированную с применением медикаментозной или электрической кардиоверсии в сроки до 48 часов от момента начала аритмии.

— Персистирующей является первично или повторно возникшая ФП длительностью более 7 суток, не способная к спонтанному прерыванию и требующая для своего устранения проведения специальных мероприятий (обычно, электрической кардиоверсии).

— Длительно персистирующей именуют ФП, продолжительностью более года, если принимается решение о восстановлении синусового ритма с помощью кардиоверсии или радикального интервенционного (катетерная аблация) и/или хирургического лечения.

— Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.

Классификация по течению и длительности аритмии

Формы ФП

Характеристика

Впервые выявленная

независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП

Пароксизмальная

до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток

Персистирующая

длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)

Длительная персистирующая

ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)

Постоянная

когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)

При фибрилляции предсердий, так же, как при ТП, в зависимости от частоты ритма желудочков во время бодрствования различают: 1) нормосистолический вариант (частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту; 2) тахисистолический вариант (частота более 100 в минуту) ии 3) брадисистолический вариант (частота менее 60 в минуту).

рис2.

Фибрилляция предсердий: А. — нормосистолический вариант, Б. — тахисистолический вариант.

Качество жизни (КЖ) пациентов с ФП значительно снижается, что обусловлено выраженностью симптомов, связанных с аритмией, главным образом — апатией, учащенным сердцебиением, одышкой, дискомфортом в области грудной клетки, нарушением сна и психосоциальным стрессом. На фоне медикаментозной и интервенционной терапии наблюдается улучшение психологических и физических параметров, но пока недостаточно исследований, сравнивающих преимущества указанных методик, а также оценивающих информативность специфических шкал для оценки КЖ у пациентов с ФП. Так, EHRA была разработана шкала оценки тяжести симптомов при ФП Подобная шкала применяется в Канаде (the Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation Scale). В дальнейшем первый вариант шкалы EHRA была модифицирован в 2014 г., после чего появилось разделение 2 класса симптомов на легкую (2а) и умеренную (2b) степень тяжести. В связи с этим, пациенты, имеющие выраженное снижение КЖ в связи с ФП (2b класс), имеют определенное преимущество при выборе стратегии контроля ритма на начальном этапе лечения. Это имеет особенно важное значение, так как среди общего количества пациентов с ФП только 25-40% имеют минимальную симптоматику, но при этом 15-30% испытывают серьезный дискомфорт и ограничение физической активности в связи с клиническими проявлениями заболевания. Таким образом, модифицированная шкала EHRA должна использоваться для выбора лечения, ориентированного на выраженность симптоматики при ФП, а также для динамического наблюдения за течением заболевания.

Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA [2]

Модифицированная оценка EHRA

Симптомы

Описание

I

Отсутствуют

Нет симптомов, связанных с ФП

IIa

Легкие

Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП

IIb

Умеренные

Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*

III

Тяжелые

Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФП

IV

Инвалидизирующие

Нормальная повседневная активность невозможна

* IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль в груди.

Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2 -VASc)

Индекс CHA2DS2VASc

Риск ТЭО

женщины

мужчины

0 баллов

Низкий риск

Низкий риск

1 балл

Низкий риск

Средний риск

2 балла

Средний риск

Высокий риск

≥ 3 балла

Высокий риск

Высокий риск

Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкала HAS-BLED)

Показатель HAS-BLED

Риск кровотечения

0 баллов

Низкий риск

1-2 балла

Средний риск

≥ 3 балла

Высокий риск

Согласно клинической классификации выделяют ФП: вторичную на фоне структурной патологии сердца, очаговую, полигенную, постоперационную, у пациентов с митральным стенозом или протезами клапанов, у спортсменов, моногенную.

Традиционно у пациентов с ФП выделяют клапанную и неклапапанную формы аритмии:

Клапанная ФП

Неклапанная ФП

-механические протезы клапанов сердца

-среднетяжелый митральный стеноз

-сенильные аортальные пороки

-недостаточность митрального клапана

-недостаточность трикуспидального клапана

-биопротезы клапанов сердца

Но на данный момент времени термин «Неклапанная ФП» (НФП) является устаревшим. Так, в новых Европейских рекомендациях по лечению пациентов с ФП 2016 г. отсутствует деление ФП на клапанную и неклапанную формы; вместо этого основной акцент делается на специфические заболевания клапанов, лежащие в основе развития аритмии. Строго говоря, под определением НФП подразумевается отсутствие механических протезов клапанов сердца и средне-тяжелого митрального стеноза.

Классификация трепетания предсердий

В зависимости от топографии макро-реэнтри аритмии выделяют два основных вида трепетания предсердий: типичное или «истмус-зависимое» ТП и атипичное или «истмус-независимое» ТП.

При типичном ТП циркуляция импульса происходит вокруг трикуспидального клапана

Характерной особенностью данного типа ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому «кавотрикуспидальному истмусу» (КТИ) — области правого предсердия между местом впадения в него нижней полой вены и фиброзным кольцом трикуспидального клапана, что послужило основанием называть типичное ТП «истмус-зависимым». В зависимости от направления движения импульса типичное ТП подразделяется на два варианта: «частый» вариант — типичное ТП с направлением движения импульсов вокруг трикуспидального клапана «против часовой стрелки» (при взгляде из правого желудочка) (А), «редкий» вариант типичного ТП — когда волна возбуждения распространяется в обратном направлении, т. е. «по часовой стрелке» (Б).

рис3.

Схемы циркуляции возбуждения в правом предсердии при типичном трепетании предсердий.

А. Частый вариант «против часовой стрелки», Б. Редкий вариант «по часовой стрелке».

Обозначения: ВПВ — верхняя полая вена, НПВ — нижняя полая вена, ПП — правое предсердие, ТК — трикуспидальный клапан, КТИ — кавотрикуспидальный истмус, МК — митральный клапан, ЛП — левое предсердие.

Ведущим электрокардиографическим признаком типичного ТП являются «пилообразные» предсердные волны «F» с наибольшей их амплитудой в отведениях II, III и aVF, а также с отсутствием изолинии между ними в этих или других отведениях ЭКГ. Важно отметить, что при частом варианте циркуляции импульсов вокруг трикуспидального клапана — по направлению «против часовой стрелки», волны F в отведениях II, III avF – отрицательные.

рис. 4

Неправильная форма трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной импульсации (волн F) 250 в минуту и кратностью проведения на желудочки от 2: 1 до 6: 1. Частый вариант ТП («против часовой стрелки»).

При редком варианте циркуляции импульса в направлении «по часовой стрелке» — они положительные в этих же ЭКГ отведениях.

рис. 5

Правильная форма типичного трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной импульсации (волн F) 280 в минуту и проведением на желудочки 2: 1. Редкий вариант ТП («по часовой стрелке»).

К атипичному или «истмус-независимому» ТП относятся все остальные виды предсердного макро-реэнтри, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса. Примерами атипичного ТП являются циркуляция электрических импульсов вокруг митрального клапана, вокруг легочных вен или рубцов в предсердиях. Атипичное ТП обычно представляет собой волнообразную, реже — пилообразную предсердную активность, отличающуюся по своей ЭКГ-морфологии от типичного ТП.

рис. 6

Атипичное трепетание предсердий, неправильная форма с частотой предсердной импульсации FF=300 в минуту и проведением на желудочки 2: 1 и 3: 1.

Обозначения: ЧПЭГ — чреспищеводная электрограмма, A — осцилляции предсердий, V — осцилляции желудочков.

Вследствие высокой частоты предсердной импульсации, которая, как правило, превышает уровень «точки Венкебаха» АВ-узла, ТП практически всегда протекает с АВ-блокадой II степени и определенной, нередко меняющейся кратностью предсердно-желудочкового проведения. При постоянной кратности АВ-проведения, когда все RR интервалы приблизительно равны, говорят о правильной форме ТП, при непостоянной его кратности (например, чередование АВ-проведения 2: 1, 3: 1 и 6: 1) — о неправильной форме ТП.

В зависимости от частоты ритма желудочков выделяют: нормосистолический вариант ТП (средняя частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту) ; брадисистолический вариант ТП (частота менее 60 в минуту) и тахисистолический варианты ТП (частота более 100 в минуту).

Трепетание предсердий может иметь пароксизмальное (приступообразное), непрерывно рецидивирующее и хроническое течение.

Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.

Диагностика

Рекомендации по обследованию пациентов с ФП

Рекомендации

Класс

УД

ЭКГ – регистрация обязательно проводится всем пациентам для установления диагноза ФП.

I

B

Полное физикальное обследование, тщательное выяснение анамнеза, оценка сопутствующей патологии рекомендованы для проведения у пациентов с ФП.

I

С

Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для дальнейшего ведения.

I

С

Суточное мониторирование ЭКГ должно рассматриваться у определенной группы пациентов для оценки эффективности контроля ЧСС у симптоматичных пациентов, а также для оценки связи жалоб больного с эпизодами ФП на ХМЭКГ.

IIa

С

Диагностика ФП и ТП требует документированного эпизода с регистрацией типичного рисунка электрокардиограммы:

— нерегулярные интервалы RR (поэтому ФП иногда называют «абсолютной» аритмией), т. е. не периодических повторений продолжительности интервалов RR;

— отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ, в отдельных отведениях, чаще всего в V1, иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий;

— длительность предсердного цикла (если определяется), т. е. интервал между двумя возбуждениями предсердий (f-волн), обычно изменчивая и составляет менее 200 мс (более 300 уд/мин. ).

При диагностике ФП оценивают эпизоды длительностью не менее 30 с.

Так же на ЭКГ оценивается наличие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), продолжительности и морфологии зубца Р или волн фибрилляции; наличие синдрома предвозбуждения желудочков, блокады ветвей пучка Гиса, постинфарктного кардиосклероза, других предсердных аритмий; продолжительность интервалов RR, QT, комплекса QRS, в т. ч. на фоне антиаритмической терапии.

Трансторакальная ЭхоКГ для выявления:

— заболевания клапанов сердца

— оценки размеров полостей сердца

— размера и функции ЛЖ

— легочной гипертензии

— гипертрофии ЛЖ

— тромбоза полостей сердца (низкая чувствительность)

— поражения перикарда

Дополнительные инструментальные исследования:

— ХМЭКГ в 3 (12) отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3, 6, 12 месяцев после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмы ФП/ТП.

— ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП.

— ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др. ) ; более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).

— Рентгенография органов грудной клетки для оценки состояния паренхимы и сосудистого русла легких (при наличии соответствующих симптомом).

— Электрофизиологическое исследование: уточнение механизмов развития тахиаритмии, определение участка аблации при проведении дестукции/модификации АВ-соединения.

Лабораторная диагностика: При впервые выявленных ФП/ТП, а также в случае необъяснимых ухудшении течения ФП/ТП (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т. п. ) рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, липидный профиль и др. ).

Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП

рис. 7

Статья добавлена 9 января 2020 г.

Кардиоверсия при мерцательной аритмии: процедура, риски, результаты, восстановление

Если у вас нерегулярное сердцебиение (вы можете слышать, что это называется аритмией, мерцательной аритмией или мерцательной аритмией), ваш врач, вероятно, предложит лечение, называемое кардиоверсией, чтобы помочь вам восстановить нормальное ритм назад.

Если ваше сердце бьется слишком быстро или неравномерно, это может быть опасно. Возможно, он перекачивает недостаточно крови для удовлетворения потребностей вашего организма. Нерегулярное сердцебиение также может привести к инсульту или сердечному приступу.

Когда врачи используют кардиоверсию?

Это вариант, когда лекарства не могут справиться с проблемой.

Что происходит при кардиоверсии?

Ваш врач использует специальную машину для передачи электрической энергии в сердечную мышцу. Процедура восстанавливает нормальную частоту сердечных сокращений и ритм, позволяя вашему сердцу работать лучше.

Типы кардиоверсии

Есть два вида. Ваш врач обсудит с вами, какой из них подходит именно вам. Каждое обычно делается в больнице или амбулаторном центре.

Химическая кардиоверсия : Если аритмия не требует неотложной помощи, врач обычно применяет лекарства, чтобы вернуть ваше сердце в нормальное состояние.Это называется химической или фармакологической кардиоверсией. Обычно вы получаете лекарство через капельницу, пока врачи проверяют ваше сердце. Но иногда люди могут принимать его как таблетку.

Тип используемого лекарства будет варьироваться в зависимости от типа аномального ритма и других медицинских проблем. Ниже приведены несколько примеров лекарств, которые может использовать ваш поставщик здравоохранения:

  • амиодарон (Cordarone)
  • Дофетилид (Tikosyn)
  • Flecainide (Tambocor)
  • IBUTILIDE (CORVERT)
  • Пропафенон (Rhythmol)

Электрическая кардиоверсия : Одни только лекарства не могут исправить ваше сердцебиение.Электрическая кардиоверсия дает разряды через разрядные электроды, чтобы регулировать сердцебиение.

Во-первых, вы получите лекарство, которое поможет вам уснуть. Затем врач наложит электроды на грудь, а иногда и на спину. Это даст вам легкий электрический шок, чтобы вернуть ритм вашего сердца в норму.

Большинству людей нужен только один. Поскольку вы находитесь под действием успокоительного, вы, вероятно, не помните, что вас шокировали. Обычно вы можете вернуться домой в тот же день.

Ваша кожа может быть раздражена там, где ее коснулись лопатки.Ваш врач может порекомендовать вам лосьон, чтобы облегчить боль или зуд.

Электрическая кардиоверсия и дефибрилляция

Дефибрилляция также использует электрошок, но это не то же самое, что электрическая кардиоверсия.

При дефибрилляции врачи используют разряды высокого напряжения для лечения опасных для жизни аритмий или остановившегося сердца.

Существуют ли риски кардиоверсии?

Да.

Сгустки крови: Любая кардиоверсия может сбить сгустки крови, образовавшиеся в результате аномального сердцебиения.Перед процедурой врач может провести ультразвуковое исследование, чтобы найти сгустки крови в сердце. Вы, вероятно, получите лекарство для приема в течение 3-4 недель до и после процедуры, чтобы предотвратить образование тромбов.

Инсульт : Если тромб попадает в мозг, это может вызвать инсульт.

Это может не сработать: Кардиоверсия не всегда устраняет быстрое или нерегулярное сердцебиение. Вам может понадобиться лекарство или кардиостимулятор, чтобы контролировать ситуацию.

Это может усугубить ситуацию:  Это маловероятно, но есть небольшой шанс, что кардиоверсия может повредить ваше сердце или привести к новым аритмиям.

Раздраженная кожа: Это часто происходит при использовании электродов. Врач может дать вам крем для лечения.

Что такое восстановление после кардиоверсии?

Как только ваше сердце вернется к нормальному ритму, ваш врач даст вам лекарство, чтобы оно оставалось таким.

Через несколько недель вы вернетесь к своему врачу, чтобы сделать электрокардиограмму (вы можете слышать, что это называется ЭКГ), чтобы убедиться, что ваш пульс по-прежнему регулярный. Продолжайте посещать врача и следуйте своему плану лечения, который также может включать антиаритмические препараты, чтобы помочь вашему сердцу поддерживать нормальный ритм.

Сообщите им, если у вас возникнут вопросы или вы заметите какие-либо изменения в своем состоянии.

Какова вероятность успеха?

Электрическая кардиоверсия эффективна более чем на 90%, хотя у многих вскоре после нее снова возникает мерцательная аритмия. Прием антиаритмического препарата перед процедурой может предотвратить это. Насколько хорошо это работает, зависит от размера вашего левого предсердия, а также от того, как долго вы находитесь в AFib. Если у вас большое левое предсердие или у вас постоянная мерцательная аритмия в течение года или двух, это может не сработать.Прием антиаритмических препаратов также может предотвратить ФП после успешной электрической кардиоверсии.

Химическая кардиоверсия: Вы должны быстро узнать, работает ли это. Обычно эффект наступает через несколько часов, но иногда требуется несколько дней. Если это не работает для вас, врач может предложить электрическую кардиоверсию.

Электрическая кардиоверсия | Медицина Джона Хопкинса

Что такое электрическая кардиоверсия?

Кардиоверсия — это процедура, используемая для восстановления нормального ритма аномального сердечного ритма.Эта процедура используется, когда сердце бьется очень быстро или нерегулярно. Это называется аритмией. Аритмии могут вызывать такие проблемы, как обморок, инсульт, сердечный приступ и даже внезапную сердечную смерть. При электрической кардиоверсии к сердцу направляется высокоэнергетический шок для восстановления нормального ритма. Она отличается от химической кардиоверсии, при которой для восстановления нормального ритма используются лекарства.

В норме специальная группа клеток подает электрический сигнал, запускающий сердцебиение.Эти клетки находятся в синоатриальном (СА) узле. Этот узел находится в правом предсердии, верхней правой камере сердца. Сигнал быстро проходит по проводящей системе сердца к желудочкам, двум нижним камерам сердца. По мере прохождения сигнал заставляет близлежащие части сердца сокращаться. Этот организованный паттерн помогает сердцу скоординировано сокращаться.

Различные проблемы могут нарушить этот сигнальный путь и привести к нарушению сердечного ритма. Сердце может биться очень быстро, не оставляя ему достаточно времени, чтобы наполниться кровью между ударами.Это может помешать вашему сердцу перекачивать достаточное количество крови в организм. Некоторые ненормальные сердечные ритмы повышают риск инсульта. Некоторые также повышают риск возникновения опасных для жизни ритмов, которые могут привести к внезапной смерти. Кардиоверсия нарушает ненормальную передачу сигналов и позволяет сердцу вернуться к нормальному ритму.

Кардиоверсия обычно является запланированной процедурой. Но иногда поставщикам медицинских услуг необходимо сделать это в экстренном порядке. Это делается, если симптомы тяжелые. Вам дадут лекарство, чтобы вы заснули, прежде чем наносить удары током.Кардиоверсия — это не то же самое, что дефибрилляция. Оба используют электрошок, чтобы перезагрузить сердце. Но дефибрилляция использует более сильный разряд, чтобы остановить очень тяжелые ритмы, которые могут вызвать внезапную смерть.

Зачем мне может понадобиться электрическая кардиоверсия?

Электрическая кардиоверсия может помочь в лечении нескольких различных нарушений сердечного ритма. Он обычно используется для лечения мерцательной аритмии (AFib). При этом состоянии предсердия сердца дрожат, а не бьются в правильном направлении. Симптомы AFib могут включать одышку, усталость и очень быстрое сердцебиение.Это также может увеличить риск инсульта.

Если у вас впервые возникает мерцательная аритмия, ваш лечащий врач может с большей вероятностью предложить кардиоверсию. Он или она может также захотеть, чтобы вы сделали это, если у вас есть постоянная мерцательная аритмия, особенно если она дает вам серьезные симптомы. Электрическая кардиоверсия работает лучше и используется чаще, чем химическая кардиоверсия.

Ваш лечащий врач может отказаться от кардиоверсии, если у вас есть незначительные симптомы. Это также не рекомендуется, если вы пожилой человек, если у вас была мерцательная аритмия в течение длительного времени или если у вас есть другие серьезные проблемы со здоровьем.Вам могут подойти другие методы лечения, например, контроль сердечного ритма с помощью лекарств.

Электрическая кардиоверсия также полезна для лечения других аномальных сердечных ритмов, таких как трепетание предсердий, которое похоже на ФП. Его также можно использовать для лечения некоторых видов наджелудочковой тахикардии и желудочковой тахикардии (ЖТ). Эти типы сердечных ритмов могут вызывать слишком быструю частоту сердечных сокращений. Это может помешать сердцу перекачивать достаточное количество крови.

Перед тем, как попробовать электрическую кардиоверсию, ваш лечащий врач может попытаться сбросить частоту сердечных сокращений другими способами.Это может включать маневр Вальсальвы. Это метод, при котором вы задерживаете дыхание и увеличиваете давление в животе. Это может помочь снизить частоту сердечных сокращений. Затем ваш поставщик медицинских услуг может попробовать лекарства, чтобы изменить ритм до нормального. Если эти методы не работают, следующим шагом часто является электрическая кардиоверсия. В других случаях первым рекомендуемым шагом является электрическая кардиоверсия.

Вам может потребоваться экстренная электрическая кардиоверсия, если у вас есть серьезные симптомы сердечного ритма.

Каковы риски электрической кардиоверсии?

Хотя у большинства людей электрическая кардиоверсия проходит успешно, она сопряжена с определенным риском. Ваши собственные риски могут варьироваться в зависимости от вашего возраста, типа ненормального сердечного ритма и других ваших заболеваний. Спросите своего поставщика медицинских услуг о ваших рисках.

В редких случаях процедура вызывает более опасный сердечный ритм. Если это произойдет, кто-то даст вам лекарства или более сильный удар током, чтобы остановить этот ритм.Некоторые другие риски:

  • Другие менее опасные нарушения ритма
  • Временное пониженное артериальное давление
  • Поражение сердца (обычно временное и бессимптомное)
  • Сердечная недостаточность
  • Повреждение кожи
  • Смещенный тромб, который может вызвать инсульт, легочную эмболию или другие проблемы

В определенных ситуациях поставщики медицинских услуг снижают этот последний риск, давая лекарства для предотвращения образования тромбов (разжижители крови).Они дают людям эти лекарства до и после процедуры для некоторых видов аномальных ритмов.

В некоторых случаях кардиоверсия может не восстановить нормальный сердечный ритм. Существует также риск того, что вы можете вернуться к своему ненормальному ритму вскоре после кардиоверсии. Некоторые люди принимают лекарства до и после процедуры, чтобы предотвратить это.

Как подготовиться к электрической кардиоверсии?

Поговорите со своим лечащим врачом о том, что вы должны сделать, чтобы подготовиться к электрической кардиоверсии.Возможно, вам придется воздержаться от еды и питья до полуночи в день проведения процедуры.

Следуйте инструкциям вашего лечащего врача о том, какие лекарства принимать перед процедурой. Это включает в себя любые лекарства для предотвращения аномальных ритмов. Не прекращайте принимать какие-либо лекарства, если только ваш лечащий врач не скажет вам об этом. Перед процедурой вам могут потребоваться анализы крови, чтобы убедиться, что процедура безопасна.

Если вы подвержены повышенному риску образования тромбов, ваш лечащий врач может порекомендовать вам принимать противосвертывающие препараты.Их обычно принимают за несколько недель до и после процедуры. Не всем нужно это лекарство, но некоторым нужно. Вам, вероятно, потребуются лекарства против свертывания крови, если ваш ненормальный ритм длится более 48 часов или если у вас в прошлом были тромбы.

Перед процедурой ваш лечащий врач может назначить чреспищеводную эхокардиографию. Этот тест представляет собой особый вид УЗИ. Тонкая гибкая трубка вводится в горло и в пищевод. Здесь трубка близка к сердцу.Это позволяет вашему лечащему врачу увидеть, есть ли у вас тромбы в сердце. Ваша кардиоверсия будет отложена, если будет обнаружен сгусток. Скорее всего, вам придется какое-то время принимать препараты для разжижения крови, пока риск образования тромбов не снизится. Важно принимать это лекарство (например, варфарин) точно так, как говорит вам ваш лечащий врач.

Что происходит во время электрической кардиоверсии?

Поговорите со своим лечащим врачом о том, чего ожидать во время процедуры. Это может отличаться, если вам нужна экстренная электрическая кардиоверсия.В общем можно ожидать следующее:

  • Мягкие электроды накладываются на грудь и, возможно, на спину. Возможно, вам придется побрить несколько участков кожи, чтобы электроды приклеились.
  • Эти электроды подключаются к кардиоверсии.
  • Вам введут лекарство через вену в руку, чтобы вы заснули.
  • С помощью аппарата для кардиоверсии к сердцу направляется запрограммированный высокоэнергетический разряд. Это должно вернуть ваше сердце к нормальному ритму.
  • Ваша команда будет внимательно следить за вашим сердечным ритмом. Они будут следить за любыми признаками осложнений.
  • Процедура занимает всего несколько минут. Когда это будет сделано, вы проснетесь.

Что происходит после электрической кардиоверсии?

Узнайте у своего поставщика медицинских услуг, чего ожидать. Вы, скорее всего:

  • Пробуждение через 5-10 минут после процедуры
  • Внимательно наблюдать за признаками осложнений в течение нескольких часов
  • Сонливость в течение нескольких часов после кардиоверсии.Договоритесь, чтобы кто-нибудь отвез вас домой
  • Отправляйтесь домой в день процедуры
  • Небольшое покраснение или болезненность на груди в течение нескольких дней

Узнайте у своего поставщика медицинских услуг, какие лекарства вам нужно будет принять, когда вы вернетесь домой. Многим людям необходимо принимать противосвертывающие препараты, такие как варфарин или другой разжижитель крови. Некоторым людям также нужны лекарства для предотвращения нарушений сердечного ритма. Принимайте все лекарства точно так, как говорит вам ваш лечащий врач.Немедленно сообщите своему лечащему врачу, если какие-либо из ваших симптомов вернутся.

Следующие шаги

Прежде чем согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

  • Название теста или процедуры
  • Причина, по которой вы проходите тест или процедуру
  • Каких результатов ожидать и что они означают
  • Риски и преимущества теста или процедуры
  • Каковы возможные побочные эффекты или осложнения
  • Когда и где вы должны пройти тест или процедуру
  • Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека
  • Что произойдет, если вы не пройдете тест или процедуру
  • Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых стоит подумать
  • Когда и как вы получите результаты
  • Кому звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или проблемы
  • Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Электрическая кардиоверсия: лечение, побочные эффекты, восстановление

Детали процедуры

Перед процедурой

Ваша медицинская бригада предоставит вам подробные инструкции перед кардиоверсией, но вот ответы на некоторые распространенные вопросы в клинике Кливленда.

Пожалуйста, запланируйте, чтобы кто-то сопровождал вас, чтобы отвезти вас домой. Вы не сможете управлять автомобилем в течение 24 часов после процедуры.

Должен ли я принимать лекарства?

Препараты для разжижения крови и лекарства от диабета

Пожалуйста, спросите у своего врача, как вам следует принимать препараты для разжижения крови/антикоагулянты , такие как кумадин (варфарин) и лекарства от диабета или инсулин в день кардиоверсии.

Если ваш врач или медсестра/медбрат не сказали вам иного, принимайте все другие обычные лекарства в соответствии с графиком.Пожалуйста, принимайте лекарства с небольшими глотками воды в день кардиоверсии.

Можно ли есть перед процедурой?

Ешьте обычную пищу вечером перед процедурой. НЕ ешьте, не пейте и не жуйте ничего после 12 часов ночи перед процедурой . Сюда входят жевательная резинка, мятные леденцы, вода и т. д.

Будьте осторожны, не глотайте воду, когда чистите зубы.

Что мне надеть?

  • Приходя в больницу, наденьте удобную, легко складывающуюся одежду.Вы будете носить больничную одежду для процедуры.
  • Не пользуйтесь косметикой или лаком для ногтей.
  • Не наносите дезодорант, пудру, крем или лосьон на спину или грудь. Эти продукты могут вызвать проблемы с липкими подушечками, которые используются во время процедуры.
  • Пожалуйста, оставьте все украшения (включая обручальные кольца), часы и ценные вещи дома.

Что взять с собой?

Принесите полный список ваших лекарств и 1-дневный запас рецептурных лекарств.Не принимайте эти лекарства, не посоветовавшись предварительно с врачом или медсестрой.

Что происходит перед процедурой?

Кардиоверсия, скорее всего, будет проводиться в лаборатории электрофизиологии (ЭФ).

Вы ляжете на кровать, и медсестра/медбрат введет вам в руку или кисть внутривенный катетер. Внутривенная капельница используется для введения лекарств и жидкостей во время процедуры.

Пластыри

ЭКГ и клейкие подушечки для кардиоверсии будут размещены на груди и, возможно, на спине.Мужчины могут сбрить волосы на груди, если это необходимо.

Возможно, вам потребуется пройти чреспищеводную эхокардиограмму (ЧПЭ) перед кардиоверсией. Тонкая трубка с датчиком вводится в горло после обезболивания. Датчик создает изображения вашего сердца.

Буду ли я в сознании во время процедуры?

Нет. Вам будут вводить лекарства через капельницу, чтобы вы заснули во время процедуры.

Что происходит во время процедуры?

Пока вы спите, врач будет использовать кардиовертер (дефибриллятор), чтобы быстро доставить определенное количество энергии к вашему сердцу через пластыри для кардиоверсии.Шок прерывает аномальный электрический ритм и восстанавливает нормальный сердечный ритм. Может потребоваться несколько разрядов, чтобы нормализовать ритм.

Мониторы, используемые во время процедуры

Кардиовертер: Прилагается для восстановления одного липкого пластыря, наложенного на нормальный центр спины и одного на грудь. Это позволяет лечащему врачу контролировать частоту сердечных сокращений и доставлять энергию к сердечной мышце.

ЭКГ/ЭКГ: Отслеживает электрическую активность вашего сердца.Несколько липких пластырей (электродов) прикреплены к вашей груди, а провода передают информацию на машину, которая создает график.

Монитор артериального давления: Манжета на вашей руке будет надуваться и сдуваться, чтобы отслеживать давление внутри ваших кровеносных сосудов.

Оксиметр: Небольшой зажим на пальце измеряет количество кислорода в крови.

Сколько длится процедура кардиоверсии?

Сама процедура длится всего несколько минут.Но, пожалуйста, планируйте оставаться в клинике Кливленда от 4 до 6 часов до назначенного времени. Дополнительное время необходимо для подготовки к процедуре и восстановления.

Сколько длится процедура кардиоверсии?

Сама процедура длится всего несколько минут. Тем не менее, время подготовки и восстановления к процедуре может увеличить время вашего визита на несколько часов. Пожалуйста, запланируйте пребывание в клинике Кливленда от 4 до 6 часов до назначенного времени.

Если у вас запланирована встреча с врачом в день процедуры, планируйте провести весь день в клинике Кливленда.

После процедуры

Придется ли мне оставаться в больнице?

Скорее всего, вы отправитесь домой в день процедуры.

Чего ожидать во время восстановления?

После процедуры вы медленно проснетесь.

Когда вы полностью придете в себя, врач обсудит с вами результаты процедуры и ваш план лечения. Обязательно спросите своего врача, следует ли вам продолжать принимать те же лекарства, что и вам.вы принимали перед процедурой.

Когда вы переедете в реабилитационную зону, вы сможете что-нибудь поесть и попить, и ваша семья сможет навестить вас. Перед отъездом домой вам могут сделать ЭКГ.

Что я буду чувствовать?

Вы будете сонливы из-за лекарств, используемых во время процедуры. Ваша грудь может быть болезненной в течение нескольких дней. При необходимости мы дадим вам гидрокортизоновый крем.

Ваш врач скажет вам, какие лекарства, отпускаемые без рецепта, вы можете принимать для облегчения боли, если это необходимо.Сообщите своему врачу или медсестре/медбрату о любых тяжелых или длительных симптомах.

Смогу ли я сам доехать до дома?

Нет. В целях вашей безопасности ответственный взрослый должен отвезти вас домой. Вы не сможете управлять автомобилем в течение 24 часов после процедуры.

Ресурсы

Врачи различаются по качеству из-за различий в обучении и опыте; больницы различаются по количеству доступных услуг. Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти качественные различия и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которую вы выберете для комплексной специализированной медицинской помощи, окажут непосредственное влияние на ваше самочувствие. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с результатами нашего Института сердца, сосудов и грудной клетки семьи Миллер.

Кливлендская клиника Институт сердца, сосудов и грудной клетки Кардиологи и хирурги

Выбор врача для лечения нарушений сердечного ритма зависит от того, на каком этапе диагностики и лечения вы находитесь. Лечение пациентов с аритмиями осуществляют следующие отделения и отделения Института сердца, сосудов и органов грудной клетки:

Секция электрофизиологии и электрокардиостимуляции: кардиологическая оценка для медицинского лечения или электрофизиологических процедур или устройств — позвоните в отделение кардиологии по бесплатному телефону 800.223.2273, добавочный номер 4-6697 или записаться на прием онлайн.

Отделение торакальной и сердечно-сосудистой хирургии: оценка хирургии для хирургического лечения мерцательной аритмии, установка эпикардиального электрода, а в некоторых случаях, при необходимости, имплантация и удаление электрода и устройства. Для получения более подробной информации, пожалуйста, свяжитесь с нами.

Вы также можете воспользоваться нашей консультацией второго мнения MyConsult через Интернет.

Институт сердца, сосудов и грудной клетки также имеет специализированные центры для лечения определенных групп пациентов:

Для более молодых пациентов с нарушением сердечного ритма:

См.: О нас, чтобы узнать больше об Семейном институте сердца, сосудов и органов грудной клетки Сиделла и Арнольда Миллер.

Связаться с

Если вам нужна дополнительная информация, нажмите здесь, чтобы связаться с нами, пообщайтесь в онлайн-чате с медсестрой или позвоните медсестре по ресурсам и информации Института сердечно-сосудистых и торакальных заболеваний семьи Миллер по телефону 216.445.9288 или по бесплатному номеру 866.289.6911. Мы будем рады помочь вам.

Стать пациентом

Аномальные состояния сердечного ритма

Лечебные шаблоны

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики нарушений сердечного ритма и определения наиболее эффективного метода лечения.

Анатомия

Видео

Интерактивные инструменты

Ссылки на ресурсы

*Включение ссылок на другие веб-сайты не означает одобрения материалов на этих веб-сайтах или какой-либо связи с их операторами.

Хирургические результаты

Почему стоит выбрать Cleveland Clinic для лечения?

Наши результаты говорят сами за себя. Пожалуйста, ознакомьтесь с нашими фактами и цифрами, и если у вас есть какие-либо вопросы, не стесняйтесь их задавать.

Электрическая кардиоверсия мерцательной аритмии

Mo Med. 2010 г., январь-февраль; 107(1): 59–64.

Maen Nusair, MD, Greg C. Flaker, MD, и Anand Chockalingam, MD, работают в больнице и клинике Университета Миссури, отделение сердечно-сосудистой медицины. Доктор Чокалингам также работает в отделении кардиологии Медицинского центра Гарри С. Трумэна, штат Вирджиния, Колумбия,

.

Abstract

Электрическая кардиоверсия (ЭК) применяется при мерцательной аритмии (ФП) более 40 лет. ЭК является безопасным, эффективным и надежным методом прерывания ФП, особенно в нестабильных ситуациях. Успеху ЭК способствуют многочисленные технические характеристики и характеристики пациента. В последнее время различные разработки в этой области и новые антиаритмические средства привели к существенному развитию этой процедуры. Мы рассматриваем текущие клинические приложения и методы.

Введение

Электрическая кардиоверсия — безопасная и эффективная процедура для лечения пациентов с тахиаритмиями.Впервые примененные для купирования угрожающих жизни желудочковых аритмий, ЭК при мерцательной аритмии вызвали серьезные споры в 1960-х годах. Эта процедура получила широкое распространение после того, как более 40 лет назад была установлена ​​ее безопасность и эффективность. Цель этого обзора — представить современные и практические аспекты ЭК при мерцательной аритмии.

Показания к ЭК при ФП

ФП — наиболее частая электрически преобразованная аритмия.Показаниями к неотложной ЭК у больных с ФП являются активная ишемия миокарда, выраженная артериальная гипотензия, острая сердечная недостаточность и наличие дополнительных проводящих путей с преждевременным возбуждением. Избирательная кардиоверсия при ФП может быть выполнена как часть долгосрочной стратегии контроля ритма, особенно при симптоматической пароксизмальной ФП. описывает общие принципы, которыми руководствуются при острых или персистирующих ЭК ФП в клинической практике.

Алгоритм, излагающий принципы электрической кардиоверсии (ЭК) при острой и персистирующей фибрилляции предсердий (ФП).ХСН обозначает застойную сердечную недостаточность, ОИМ, острый инфаркт миокарда, ХК, химическую кардиоверсию с использованием антиаритмических средств, ЧПЭЭ чреспищеводную эхокардиографию, международное нормализованное отношение МНО.

Предикторы успеха кардиоверсии: технические факторы

Основными факторами, определяющими успех ЭК, являются трансторакальная импедансность (TTI), положение электродов, тип волны, используемые в дополнение к факторам, специфичным для пациента.

Трансторакальный импеданс (TTI) представляет собой сопротивление протеканию тока между двумя грудными электродами.Чем выше импеданс, тем ниже отдаваемый ток. Грудная клетка шунтирует 82% трансторакального тока, в то время как легкие шунтируют 14% и только 4% доставляемого тока в конечном итоге проходит через сердце. Средний импеданс взрослого человека составляет приблизительно от 70 до 80 Ом (Ом). Детерминанты TTI включают в себя: выбранную энергию, размер электрода, материал, из которого электроды контактируют с кожей, количество и временной интервал предыдущих разрядов, фазу вентиляции, расстояние между электродами (размер грудной клетки) и давление на электроды.

Чем больше электрод, тем ниже импеданс. По мере увеличения размера электрода плотность тока для данного уровня энергии уменьшается. Поэтому электроды большего размера могут обеспечивать недостаточную плотность тока, что снижает вероятность успешной кардиоверсии или дефибрилляции. И наоборот, электроды меньшего размера могут вызвать повреждение миокарда из-за воздействия чрезмерной плотности тока. Точных данных относительно оптимального размера электрода для кардиоверсии ФП нет, но обычно рекомендуется диаметр 8–12 см. 2

TTI снижается при сильном надавливании на электроды и при использовании пропитанных электролитом прокладок. Повторные разряды постоянным током приводят к постепенному снижению трансторакального кажущегося импеданса, зависимость которого зависит от временного интервала между ответными разрядами. В одном исследовании было продемонстрировано, что это снижение было значительно больше при 3-минутных интервалах по сравнению с 15-секундными и 1-минутными интервалами. 3 Так как воздух является плохим проводником электричества, TTI уменьшается во время выдоха.

Положение электрода

Оптимальное положение электрода необходимо для подачи достаточного тока и равномерной плотности тока для деполяризации критической массы. Было обнаружено, что переднезаднее (AP) положение обеспечивает более равномерную плотность тока через предсердия, чем переднебоковое (AL) положение. В то время как некоторые исследования пришли к выводу, что положение переднезаднего электрода лучше, чем переднезаднее, другие не обнаружили различий в частоте успеха. Таким образом, мы должны рассмотреть альтернативную схему, если исходная позиция окажется неудачной.Одно недавнее исследование предполагает, что AP может быть предпочтительным положением, поскольку средние потребности в энергии и уровни CPK были ниже. 2

Тип электрода

Ручные электроды обеспечивают более низкий TTI по ​​сравнению с самоклеящимися электродами при том же уровне энергии благодаря более прочному прилеганию к пациенту. Это, вероятно, приводит к улучшению трансмиокардиальной доставки тока. В исследовании Kirchhof и соавт. ручные лопастные электроды показали более высокие показатели успеха во время ЭК при ФП. 4

Двухфазный против.Монофазные дефибрилляторы

На протяжении десятилетий дефибрилляторы подавали ток в одном направлении и назывались монофазными. Видеть . Основное ограничение монофазной волны (MPW) заключается в том, что она не компенсирует TTI. Таким образом, при любом заданном уровне энергии пациенты с разными ТТИ будут получать разные трансмиокардиальные токи. Пациенты, получавшие более высокие токи, подвергались риску повреждения миокарда и постшоковой сердечной дисфункции, в то время как пациенты, получавшие более низкие токи, подвергались риску отказа дефибрилляции.

Сравнение двухфазного усеченного экспоненциального сигнала с монофазным затухающим синусоидальным сигналом.

ГРУДЬ Тан В. Copyright 2001 AM КОЛЛЕДЖ ГРУДНЫХ ВРАЧЕЙ. Воспроизведено с разрешения AM COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS в формате Journal через Центр защиты авторских прав.

Двухфазные импульсы (BPW) для наружных дефибрилляторов были одобрены FDA в 1996 г. Эти устройства меняют полярность через 5–10 миллисекунд после первоначального разряда. Устройство также измеряет TTI каждого пациента и компенсирует отклонения.В зависимости от типа используемого BPW компенсация различных TTI происходит либо путем изменения процентной доли первой фазы продолжительности поражения электрическим током, либо путем изменения сети резисторов внутри устройства. Благодаря своей способности компенсировать TTI, BPW могут выполнять дефибрилляцию более эффективно и при более низких энергиях, чем MPW. 5 При кардиоверсии ФП несколько исследований показали, что BPW обладает большей эффективностью первого разряда, требует меньшего количества разрядов в целом и требует меньшего количества энергии.По этим причинам самые последние рекомендации ACC/AHA/ESC рассматривают BPW как стандартный метод для AF EC. 2

Энергия кардиоверсии

Оптимальная начальная энергия для кардиоверсии при ФП до сих пор является предметом споров. Традиционно подход с повышением мощности использовался с начальной энергией 100 Дж (Дж). Если первоначальный удар не удался, энергия будет увеличиваться с шагом 100 Дж до максимального значения 400 Дж. Однако многочисленные исследования показали, что использование низкой начальной энергии может оказаться неэффективным при персистирующей ФП.

Исследование, проведенное Gallagher et al., показало, что традиционные протоколы, использующие МДР, начиная со 100 Дж, часто могут восстановить синусовый ритм, если продолжительность ФП < 30 дней. При длительной ФП успех маловероятен при энергии < 200 Дж. В исследовании рекомендуется начальная энергия ≥200 Дж для пациентов с ФП > 30 дней и ≥ 300 Дж, если ФП > 180 дней и у тяжелых лиц. 6 Текущие рекомендации ACC/AHA/ESC рекомендуют начальную энергию ≥200 Дж при использовании MPW, а также 200 Дж для BPW EC. 2

Также ведутся споры о количестве разрядов, которые могут быть проведены до того, как ФП будет признана рефрактерной к ЭК.В настоящее время нет достоверных данных для определения количества разрядов, которое можно безопасно произвести во время ЭК.

Особые ситуации

Оцифрованные пациенты

Токсичность наперстянки является противопоказанием для ЭК из-за повышенного риска развития злокачественных желудочковых тахиаритмий 2 . Крайне важно исключить любые клинические или ЭКГ-признаки токсичности. Пациенты, получающие дигоксин без клинических признаков токсичности наперстянки, имеют низкий риск серьезных желудочковых аритмий после кардиоверсии, даже если уровень дигоксина в сыворотке немного повышен. 7

Пациенты с кардиостимуляторами или дефибрилляторами

Цепи кардиостимуляторов и дефибрилляторов защищены от внешних электрических скачков. Запрограммированные данные могут быть изменены этими разрядами, а электричество, распространяющееся через электроды кардиостимулятора, может вызвать повреждение эндокарда с последующей потерей желудочкового захвата. Во избежание подобных осложнений рекомендуется размещать внешние электроды дефибриллятора в переднезаднем положении, чтобы он находился как можно дальше от кардиостимулятора или генератора дефибриллятора. 2 Кроме того, для обеспечения надлежащего функционирования имплантированное устройство следует опрашивать и, при необходимости, перепрограммировать до и после кардиоверсии. 2

Предикторы успеха кардиоверсии: клинические характеристики

Прогнозирование исхода кардиоверсии при ФП было целью многих исследований. Было предложено множество потенциальных предикторов, включая продолжительность ФП, возраст пациента, основное заболевание сердца и размер левого предсердия. Восстановление и поддержание синусового ритма более вероятно у пациентов с ФП непродолжительной продолжительности. 8 В разных исследованиях изучались разные временные интервалы между началом аритмии и дефибрилляцией. На основании этих исследований считается, что длительное сохранение синусового ритма после ЭК менее вероятно у пациентов с ФП длительностью более одного года. 9 Пожилой возраст связан с более высокой частотой рецидивов ФП после ЭК. 10 Гипертоническая болезнь сердца или ревматическая болезнь сердца снижают вероятность восстановления и поддержания синусового ритма после ЭК по поводу ФП. 11 Влияние других факторов, таких как функция левого желудочка и наличие ишемической болезни сердца, на исход кардиоверсии все еще обсуждается. В литературе существуют противоречивые данные о влиянии размера левого предсердия на непосредственные и отдаленные результаты ЭК при ФП. Некоторые исследования предполагают, что увеличение размера левого предсердия предсказывает высокую частоту рецидивов. 10 Другие исследования пришли к выводу, что размер левого предсердия не имеет прогностического значения. 12

Что делать, если первые разряды не сработали?

Частота немедленного успеха внешней кардиоверсии (ЭК) колеблется от 70 до 99%.Считается, что это связано со значительными различиями в характеристиках пациентов и различными типами волн, используемыми в разных исследованиях. 2 Пациенты, у которых обычная кардиоверсия не удалась, могут восстановить синусовый ритм с помощью других терапевтических возможностей, таких как фармакологическая стимуляция ЭК, высокоэнергетическая кардиоверсия и внутренняя кардиоверсия.

Фармакологическое облегчение

Антиаритмические препараты повышают эффективность ЭК, вероятно, за счет удлинения предсердных рефрактерных периодов, подавления предсердной эктопии и снижения порога кардиоверсии.Как амиодарон, так и ибутилид повышают вероятность успешного лечения ЭК, а также подавляют ранние рецидивы. 13 Вернакаланта гидрохлорид недавно показал в исследованиях фазы 3, что он эффективен для быстрой конверсии кратковременной ФП и хорошо переносится. 14 Текущие руководства ACC/AHA/ESC рекомендуют лечение фармакологическими средствами у пациентов, которые не реагируют на кардиоверсию постоянным током, а также у тех, у кого развивается немедленный или подострый рецидив. В руководствах такое предварительное лечение считалось необязательным для пациентов, у которых развился поздний рецидив, или для тех, кто перенес первоначальную ЭК. 2

Высокоэнергетическая кардиоверсия

Также была предложена высокоэнергетическая кардиоверсия с использованием четырех подушек. В одном исследовании пациентам, у которых ЭК не удалась при использовании традиционного доступа, была проведена кардиоверсия с четырехкратным расположением электродов (два в переднезаднем и два в апикально-заднем положении). 74% пациентов, у которых традиционный подход оказался неэффективным, были успешно кардиовертированы с помощью четырехкратного доступа. В целом, показатель успеха ЭК увеличился с 48% при использовании традиционного подхода до 89% при использовании четырехкратного подхода. 15

Внутренняя кардиоверсия

Внутренняя кардиоверсия (ВК) — еще один метод, который можно использовать у пациентов, у которых внешняя кардиоверсия оказалась неэффективной. Он включает в себя подачу разряда между двумя электродами, оба из которых могут быть внутренними или один внутренний и задняя пластина. Исследования показали, что этот метод безопасен, несмотря на необходимость трансфеморального венозного доступа для размещения внутреннего электрода в правом предсердии. Внутренняя кардиоверсия (93%) оказалась более эффективной в купировании ФП по сравнению с внешней ЭК (79%). 16 При брадикардии может потребоваться желудочковая стимуляция после ИК. Также может наблюдаться низкий сердечный выброс из-за оглушения желудочков. Из-за потенциальных осложнений этой процедуры и связанных с этим затрат, наружная ЭК остается первой линией в прекращении ФП. В целом, ИЦ можно рассматривать у пациентов с ФП, рефрактерной к ЭК, у пациентов с ожирением, у пациентов с тяжелой ХОБЛ и у пациентов с имплантированными кардиостимуляторами или дефибрилляторами. 17

Рецидивы ФП после электрической кардиоверсии

Большинство рецидивов ФП возникает в течение первого месяца после кардиоверсии постоянным током. 2 В исследовании Tieleman et al. 61 пациент наблюдался в течение одного месяца после успешной ЭК с ежедневной оценкой их сердечного ритма. За период наблюдения у 57% развился рецидив ФП, из них у 63% рецидив в течение первых 5 дней. 18 Wijfells задокументировал, что искусственное поддержание ФП приводит к заметному укорочению предсердного эффективного рефрактерного периода и увеличению частоты, индуцируемости и стабильности ФП. Все эти изменения были полностью обратимы в течение 1 недели синусового ритма.Hobbs продемонстрировал, что изменения в электрофизиологии предсердий, связанные с ФП у людей, обратимы после кардиоверсии и что степень этого обращения зависит от продолжительности синусового ритма после кардиоверсии.

Исследования на животных также показывают, что внутриклеточный кальций играет важную роль в электрическом ремоделировании предсердий при ФП. Использование блокаторов кальциевых каналов во время ФП было значимым предиктором сохранения синусового ритма после ЭК ФП. 18 Верапамил в комбинации с пропафеноном перед ЭК ассоциировался со снижением частоты раннего рецидива ФП (ERAF) по сравнению с применением только пропафенона.Было показано, что различные антиаритмические препараты снижают вероятность ERAF. Было показано, что применение амиодарона после ЭК увеличивает вероятность сохранения синусового ритма и снижает суправентрикулярную эктопическую активность, которая может спровоцировать рецидив ФП. Добавление эналаприла к амиодарону может снизить частоту ERAF после ЭК по сравнению с монотерапией амиодароном. Также было показано, что пропафенон, хинидин и метопролол XL снижают риск ERAF.

Что касается поздних рецидивов, целесообразность использования антиаритмических препаратов для предотвращения этих рецидивов сомнительна.В одном метаанализе оценивалось длительное использование хинидина для предотвращения рецидива. Было обнаружено, что хинидин более эффективен, чем отсутствие антиаритмической терапии, в подавлении рецидивов ФП, но это связано с тенденцией к увеличению общей смертности. 19 Было обнаружено, что использование дозы метилпреднизона в течение 5 месяцев снижает вероятность рецидива ФП. 20

Осложнения наружной электрической кардиоверсии

Боль и ожоги кожи

Возникают примерно у 20–25% пациентов.Испытываемая боль зависит от общей энергии и количества ударов. Чтобы уменьшить количество ожогов, операторы должны прикладывать оптимальное усилие к обеим лопаткам в равной степени. Лопатки следует накладывать таким образом, чтобы по их краям происходил равномерный контакт с кожей. Ожоги также можно свести к минимуму, начав с разрядов меньшей энергии.

Аритмии

Различные доброкачественные аритмии, такие как желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, брадикардия и короткие периоды остановки синусового узла возникают после ЭК и исчезают спонтанно.Более опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция, могут быть спровоцированы у пациентов с гипокалиемией или отравлением наперстянкой. Брадиаритмии после кардиоверсии постоянным током по поводу предсердной тахиаритмии встречаются редко. В серии случаев сообщалось о тяжелой брадикардии у пациентов, перенесших кардиоверсию по поводу ФП на фоне острого нижнего инфаркта миокарда. Интересно, что эта брадикардия не реагировала на внутривенное введение атропина, и потребовалась временная электрокардиостимуляция. 21

Электрокардиографические изменения

Изменения сегмента ST и зубца Т могут возникать после ЭК.В одном исследовании у 19% пациентов, перенесших плановую кардиоверсию по поводу ФП и трепетания предсердий, развилась транзиторная элевация сегмента ST. Сердечные маркеры сыворотки у этих пациентов не выявили признаков повреждения миокарда. Частота конверсии и долгосрочное поддержание синусового ритма были ниже у пациентов, у которых развилась элевация сегмента ST. Ben-Dov и соавт. сообщили о двух случаях одновременной эхокардиографии во время подъема сегмента ST после кардиоверсии. Они отметили нормальную функцию желудочков и отсутствие аномалий движения стенок, что позволяет предположить, что эти изменения на ЭКГ являются доброкачественными. 22

Повреждение миокарда

Ранние исследования показывают, что контршок постоянным током может спровоцировать некоторую степень некроза миокарда, особенно после интенсивных и повторяющихся разрядов. Эти выводы в основном основаны на повышении CK и CK-MB после толчков. Последующие исследования с использованием уровней тропонина I и Т в качестве маркеров некроза миокарда не показали повышения после ЭК. Увеличение CK и CK-MB в предыдущих исследованиях, вероятно, было вторичным по отношению к повреждению скелетных мышц, а не к повреждению миокарда.

Тромбоэмболизация

В большом нерандомизированном исследовании предполагаемая частота тромбоэмболии у пациентов, перенесших ЭК по поводу ФП, составила 5,3% у пациентов, не получавших антикоагулянты, по сравнению с 0,8% у тех, кто получал антикоагулянты. Традиционный подход к антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП более 48 часов заключается в назначении антикоагулянтов за три недели до запланированной кардиоверсии и через четыре недели после нее. Антикоагулянтную терапию можно начинать с нефракционированного гепарина, а затем перорального антикоагулянта или можно использовать эноксапарин, хотя прямых данных о ФП нет.

За последние несколько лет чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) под контролем ЭК стала разумной альтернативой ЭК после традиционной антикоагулянтной терапии. Использование этого подхода было предложено как средство безопасного ускорения кардиоверсии за счет исключения предсердных тромбов. Исследование ACUTE было многоцентровым рандомизированным клиническим исследованием, в котором 1222 пациента с ФП продолжительностью более двух дней были рандомизированы либо в группу антикоагулянтной терапии под контролем ЧПЭЭ, либо в группу традиционной антикоагулянтной терапии. Через 6 месяцев наблюдения не было различий в сложных эмболических событиях, все из которых были причиной смерти или появления нормального синусового ритма между двумя группами.Частота кровотечений была значительно ниже в группе TEE. Был сделан вывод, что антикоагулянтная стратегия под контролем ЧПЭО является клинически эффективной альтернативой традиционной антикоагулянтной стратегии. 23

Рутинное использование ЧПЭхоКГ для плановой ЭК по поводу ФП вызвало обеспокоенность по поводу его экономической нагрузки. Экономический анализ данных исследования ACUTE, собранных за восемь недель наблюдения, показал, что совокупные затраты были на 24% выше в группе традиционной терапии, в основном из-за кровотечений. Анализ пришел к выводу, что стратегия TEE является экономически целесообразным подходом по сравнению с традиционной стратегией.Другие авторы, однако, утверждают, что стоимость антикоагулянтной терапии под контролем TEE несколько выше, чем стоимость традиционной антикоагулянтной терапии. Мы считаем, что решение о том, использовать ли антикоагулянтную терапию под контролем чреспищеводной эхокардиографии по сравнению с традиционным подходом, должно приниматься индивидуально для каждого пациента, принимая во внимание предпочтения пациента и риск кровотечения, а также опыт врача в проведении чреспищеводной эхокардиографии.

Заключение

Электрическая кардиоверсия является безопасным, эффективным и надежным методом купирования ФП, особенно у нестабильных пациентов.Достижения в области ЭК и эффективных фармакологических средств, вероятно, еще больше улучшат успех в достижении и поддержании синусового ритма у более широкого круга пациентов с ФП. Существуют установленные рекомендации, но, учитывая вариабельность клинических проявлений, сопутствующую патологию, комплаентность и логистические различия, для оптимизации успеха ФП потребуется индивидуальная терапия.

Биография

• 

Маен Нусайр, доктор медицинских наук, Грег К. Флакер, доктор медицинских наук, и Ананд Чокалингам, доктор медицинских наук, работают в больнице и клинике Университета Миссури, отделение сердечно-сосудистой медицины.Доктор Чокалингам также работает в отделении кардиологии Медицинского центра Гарри С. Трумэна, штат Вирджиния, Колумбия.

Контакт: [email protected]

Ссылки

1. Lown B, Perlroth MG, Kaidbey S, Abe T. «Кардиоверсия» мерцательной аритмии. Отчет о лечении 65 эпизодов у 50 пациентов. N Engl J Med. 1963; 269: 325–331. [PubMed] [Google Scholar]2. Европейская ассоциация сердечного ритма; Общество сердечного ритма. Фустер В. и др. Руководство ACC/AHA/ESC 2006 года по ведению пациентов с мерцательной аритмией – краткое изложение: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Комитета Европейского общества кардиологов по практическим рекомендациям (Комитет по написанию для пересмотра рекомендаций 2001 года по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий) J Am Coll Cardiol.2006;48(4):854–906. [PubMed] [Google Scholar]3. Даль С.Ф., Юи Г.А., Юи М.Д., Томас Э.Д. Трансторакальный импеданс к разряду постоянного тока: эффект повторных контршоков. Мед Инструм. 1976; 10 (3): 151–154. [PubMed] [Google Scholar]4. Кирххоф П., Мённиг Г., Васмер К. и др. Испытание самоклеящихся накладных электродов и ручных лопастных электродов для внешней кардиоверсии мерцательной аритмии (MOBIPAPA) Eur Heart J. 2005;26(13):1292–1297. [PubMed] [Google Scholar]5. Шнайдер Т., Мартенс П.Р., Пашен Х. и др.Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование двухфазных разрядов мощностью 150 Дж по сравнению с монофазными разрядами мощностью от 200 до 360 Дж при реанимации жертв внебольничной остановки сердца. Оптимизированный ответ на остановку сердца (ORCA) Исследователи. Тираж. 2000;102(15):1780–1787. [PubMed] [Google Scholar]6. Gallagher MM, Guo XH, Poloniecki JD, et al. Начальная установка энергии, исход и эффективность кардиоверсии постоянным током при фибрилляции и трепетании предсердий. J Am Coll Кардиол. 2001;38(5):1498–1504.[PubMed] [Google Scholar]7. Дичи Р.В., Карлинер Дж.С. Безопасность электрической кардиоверсии у пациентов без дигиталисной токсичности. Энн Интерн Мед. 1981; 95(6):676–679. [PubMed] [Google Scholar]8. Бродский М.А., Аллен Б.Дж., Каппарелли Э.В. и соавт. Факторы, определяющие сохранение синусового ритма после хронической фибрилляции предсердий с дилатацией левого предсердия. Ам Джей Кардиол. 1989;63(15):1065–1068. [PubMed] [Google Scholar]9. Фустер В., Райде Л.Е., Канном Д.С. и др. Рекомендации ACC/AHA/ESC 2006 по ведению пациентов с мерцательной аритмией: полный текст: отчет Американского колледжа кардиологов/Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Комитету Европейского общества кардиологов по практическим рекомендациям (Комитет по написанию Пересмотреть рекомендации 2001 года по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма и Обществом сердечного ритма.Европас. 2006;8(9):651–745. [PubMed] [Google Scholar] 10. Альт Э., Аммер Р., Леманн Г. и др. Характеристики пациентов и основное заболевание сердца как предикторы рецидива фибрилляции предсердий после внутренней и внешней кардиоверсии у пациентов, получавших пероральный соталол. Am Heart J. 1997;134(3):419–425. [PubMed] [Google Scholar] 11. Tabery S, Bouwels L, Uijen GJH, et al. Факторы, влияющие на непосредственные и отдаленные результаты электрической кардиоверсии при персистирующей фибрилляции и трепетании предсердий.Neth Heart J. 2001; 9 (1): 16–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Элхенди А., Джентиле Ф., Хандерия Б.К. и др. Предикторы неудачной электрической кардиоверсии при мерцательной аритмии. Ам Джей Кардиол. 2002;89(1):83–86. [PubMed] [Google Scholar] 13. Орал Х., Соуза Дж. Дж., Мишо Г. Ф. и соавт. Облегчение трансторакальной кардиоверсии мерцательной аритмии с предварительной обработкой ибутилидом. N Engl J Med. 1999;340(24):1849–1854. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рой Д., Пратт С.М., Торп-Педерсен С. и др. Исследователи конверсии предсердной аритмии.Вернакаланта гидрохлорид для быстрой конверсии мерцательной аритмии: фаза 3, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование. Тираж. 2008;117(12):1518–1525. [PubMed] [Google Scholar] 15. Марруш Н.Ф., Барди Г.Х., Фрилиц Х.Дж., Гюнтер Дж. Четырехместный подход к внешней кардиоверсии мерцательной аритмии. Пейсинг Клин Электрофизиол. 2001; 9: 1321–1324. [PubMed] [Google Scholar] 16. Альт Э., Аммер Р., Шмитт С. и др. Сравнение лечения мерцательной аритмии низкоэнергетической внутрисердечной кардиоверсией и традиционной наружной кардиоверсией.Европейское сердце Дж. 1997; 11: 1796–1804. [PubMed] [Google Scholar] 17. Бориани Г., Биффи М., Каманини С. и др. Внутренняя предсердная кардиоверсия мерцательной аритмии. Ital Heart J. 2000; 1 (дополнение 3): 114–116. [PubMed] [Google Scholar] 18. Tieleman RG, Van Gelder IC, Crijns HJ, et al. Ранние рецидивы фибрилляции предсердий после электрической кардиоверсии: результат индуцированного фибрилляцией электрического ремоделирования предсердий? J Am Coll Кардиол. 1998;31(1):167–173. [PubMed] [Google Scholar] 19. Коплен С.Э., Антман Э.М., Берлин Дж.А., Хьюитт П.Эффективность и безопасность терапии хинидином для поддержания синусового ритма после кардиоверсии. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Тираж. 1990; 82: 1106–1116. [PubMed] [Google Scholar] 20. Дернеллис Дж., Панарету М. Связь между концентрациями С-реактивного белка во время терапии глюкокортикоидами и рецидивирующей мерцательной аритмией. Европейское сердце Дж. 2004; 25 (13): 1100–1107. [PubMed] [Google Scholar] 21. Мехта П.М., Редди Б.Р., Лессер Дж., Карсон ЧП. Тяжелая брадикардия после электрической кардиоверсии при предсердных тахиаритмиях у пациентов с острым инфарктом миокарда.Грудь. 1990 г., январь; 97 (1): 241–2. [PubMed] [Google Scholar] 22. Бен-Дов И.З., Лейбовиц Д., Вайс А.Т. Подъем сегмента ST после кардиоверсии: течение травмы без травмы. Int J Кардиол. 2006;106(2):255–256. [PubMed] [Google Scholar] 23. Кляйн А.Л., Гримм Р.А., Джаспер С.Е. и др. Руководящий и издательский комитет ACUTE для исследователей ACUTE. Эффективность чреспищеводной кардиоверсии под контролем эхокардиографии у пациентов с фибрилляцией предсердий через 6 месяцев: рандомизированное контролируемое исследование. Эм Харт Дж.2006;151(2):380–389. [PubMed] [Google Scholar]

Кардиоверсия | American Heart Association

Если ваше сердце бьется нерегулярно (неравномерно) или бьется слишком быстро, кардиоверсия — это способ восстановить регулярный ритм. Аномальные сердечные ритмы называются аритмиями.

Смотреть анимацию аритмии.

Существует два вида кардиоверсии. Ваш врач может дать вам одно или несколько лекарств, чтобы восстановить нормальное сердцебиение. Это называется фармакологической (химической) кардиоверсией .Врачи также восстанавливают регулярные ритмы, посылая в сердце электрический разряд. Это называется электрическая кардиоверсия .

Краткие факты

  • Аритмии могут препятствовать правильной циркуляции крови к сердцу и мозгу.
  • Чаще всего врачи используют кардиоверсию для лечения быстрого, нерегулярного сердечного ритма, называемого мерцательной аритмией.
  • Если у вас есть электрическая кардиоверсия, вы получите лекарство, которое усыпит вас, чтобы вы не чувствовали удара током.

Почему людям делают кардиоверсию?

Людям проводят неэкстренную или плановую кардиоверсию для лечения аритмий. Электрические сигналы, контролирующие сердцебиение, начинаются в верхней правой камере сердца (предсердии). При мерцательной аритмии очень быстрые нерегулярные электрические сигналы проходят через обе верхние камеры сердца. Это может сделать ваше сердцебиение быстрым и нерегулярным. Некоторые люди с мерцательной аритмией не замечают никаких изменений в самочувствии.Но другие чувствуют:

  • Очень быстрое сердцебиение
  • Одышка
  • Очень устал

Кардиоверсия также лечит другие виды нарушений сердечного ритма, включая трепетание предсердий, предсердную тахикардию и желудочковую тахикардию.

Кардиоверсия или дефибрилляция также используются в экстренных ситуациях для людей, страдающих внезапными угрожающими жизни аритмиями.

Каковы риски кардиоверсии?

Если у вас мерцательная аритмия, в левом предсердии сердца могут образоваться тромбы.Кардиоверсия может выбить тромб из левого предсердия. Если сгусток (эмбол) попадет в мозг, это может вызвать инсульт. Чтобы избежать этого, ваш врач может дать вам лекарство (например, варфарин), чтобы снизить вероятность образования тромбов в крови. Если ваш врач дает вам лекарство, вам нужно будет принимать его за 2–3 недели до процедуры. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) часто используется для проверки наличия тромбов перед этой процедурой.

  • Если у вас есть электрическая кардиоверсия, кожа на груди или спине, где находятся электроды, может раздражаться.Ваш врач может рассказать вам о кремах, которые улучшат состояние кожи.
  • Кардиоверсии не всегда восстанавливают нормальный сердечный ритм. Если нормальные ритмы не восстанавливаются, вам могут потребоваться лекарства, кардиостимулятор или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).

Как подготовиться к электрической кардиоверсии?

  • Попросите кого-нибудь отвезти вас на прием и отвезти домой. Составьте свой график так, чтобы вам не приходилось водить машину, управлять механизмами или принимать какие-либо важные решения в течение оставшейся части дня после кардиоверсии. Не ешьте и не пейте как минимум за 8 часов до кардиоверсии.
  • Если ваш врач не сказал вам этого не делать, принимайте ваши обычные лекарства утром перед кардиоверсией. Принесите список всех ваших лекарств (включая лекарства, отпускаемые без рецепта, травы и витамины) на прием.
  • Оставьте все свои украшения дома.
  • Если вам предстоит электрическая кардиоверсия, не наносите лосьоны, присыпки или мази на грудь и спину за 24 часа до процедуры. Они могут вызвать проблемы с пластинами, используемыми для подачи электричества к сердцу.

Что происходит во время электрической кардиоверсии?

Врачи и медсестры проводят кардиоверсию в больнице или клинике. Если лекарства вернут ваш нормальный ритм, вам может не понадобиться электрическая кардиоверсия. Если вам нужна электрическая кардиоверсия, ее можно сделать сразу или запланировать на другой день.

Во время электрической кардиоверсии:

  • Медсестра или врач введут вам в руку капельницу и введут лекарство (седативное), вызывающее сонливость.Вы не почувствуете боли во время процедуры.
  • Ваш врач нанесет удар электрическим током с помощью двух электродов. Один кладется на грудь, а другой на спину. Или оба весла можно разместить на передней части груди. Шок длится менее секунды и ненадолго останавливает (восстанавливает) сердечный ритм.
  • Ваш врач проверит, является ли ваше сердцебиение регулярным. Некоторым людям нужен только 1 разряд. Некоторым нужно больше, чтобы восстановить регулярное сердцебиение.
  • В большинстве случаев пациенты быстро просыпаются и не помнят шока
  • Процедура занимает около 30 минут.

«Я боялся, что кардиоверсия не сработает. Когда я проснулся, мне сказали, что мой сердечный ритм нормализуется в течение 5 минут.» Сьюзи, 33 года

Что происходит после кардиоверсии?

Обычно вы можете вернуться к своей обычной деятельности вскоре после кардиоверсии, используя только лекарства.

После электрической кардиоверсии:

  • Медсестра/медбрат будет внимательно наблюдать за вами в течение часа или более после процедуры.
  • Вы можете сразу навестить членов семьи, но вы можете чувствовать сонливость в течение нескольких часов.
  • Ваш врач или медсестра сообщит вам, сработала ли кардиоверсия. Ваш врач обсудит с вами необходимость дальнейшего лечения или приема антиаритмических препаратов для поддержания нормального ритма.
  • Обычно вы можете вернуться домой в день процедуры.

Что произойдет после того, как я вернусь домой?

Перед отъездом вы получите инструкции о том, что делать дома. В течение нескольких дней после электрической кардиоверсии кожа на груди и спине может быть раздражена в местах размещения разрядных электродов.Спросите своего врача о кремах или лекарствах, которые могут помочь.

Где я могу узнать больше о кардиоверсии?

Поговорите со своим врачом. Вот несколько хороших вопросов, которые можно задать:

  • Нужно ли мне по-прежнему принимать лекарства от нарушений сердечного ритма?
  • Сколько раз можно проходить эту процедуру?
  • Что вы будете делать, если кардиоверсия не сработает?

Узнать больше:

Мерцательная аритмия — Лечение — NHS

Лечение мерцательной аритмии включает лекарства для контроля частоты сердечных сокращений и снижения риска инсульта, а также процедуры для восстановления нормального сердечного ритма.

Возможно, вас лечит врач общей практики или вас могут направить к кардиологу (кардиологу).

Некоторые кардиологи, известные как электрофизиологи, специализируются на лечении нарушений сердечного ритма.

У вас будет план лечения, и вы будете тесно сотрудничать со своей медицинской командой, чтобы выбрать наиболее подходящее и подходящее лечение для вас.

Факторы, которые будут приняты во внимание, включают:

  • ваш возраст
  • ваше общее состояние здоровья
  • тип мерцательной аритмии у вас
  • ваши симптомы
  • есть ли у вас основная причина, которую необходимо лечить
6 6 6 6 6
  • Первый шаг — попытаться найти причину мерцательной аритмии.Если причина может быть определена, вам может потребоваться только лечение.

    Например, если у вас гиперактивная щитовидная железа (гипертиреоз), лекарство для его лечения может также вылечить мерцательную аритмию.

    Если основная причина не может быть найдена, варианты лечения следующие:

    • лекарства для снижения риска инсульта
    • лекарства для контроля мерцательной аритмии
    • кардиоверсия (лечение электрическим током)
    • катетерная абляция
    • установка кардиостимулятора71 приспособлено

    Вас быстро направят к лечащей бригаде специалистов, если один из видов лечения не поможет контролировать ваши симптомы мерцательной аритмии и потребуется более специализированное лечение.

    Лекарства для лечения мерцательной аритмии

    Лекарства, называемые антиаритмическими, могут контролировать мерцательную аритмию путем:

    • восстановления нормального сердечного ритма
    • контроля частоты сердечных сокращений

    заболевания, которые у вас есть, побочные эффекты выбранного лекарства и насколько хорошо реагирует мерцательная аритмия.

    Некоторым людям с мерцательной аритмией может потребоваться более одного антиаритмического препарата для ее контроля.

    Восстановление нормального сердечного ритма

    Доступны различные лекарства для восстановления нормального сердечного ритма, в том числе:

    • флекаинид
    • бета-блокаторы, особенно соталол

    Альтернативное лекарство может быть рекомендовано, если какое-то конкретное лекарство не работает или вызывает беспокойство.

    Контроль частоты сердечных сокращений

    Цель состоит в том, чтобы снизить частоту сердечных сокращений до менее 90 ударов в минуту, когда вы отдыхаете.

    Будет назначен бета-блокатор, такой как бисопролол или атенолол, или блокатор кальциевых каналов, такой как верапамил или дилтиазем.

    Лекарство, которое вам предложат, будет зависеть от имеющихся у вас симптомов и вашего общего состояния здоровья.

    Лекарство под названием дигоксин может быть предложено, если другие лекарства не подходят.

    Если одно лекарство не помогает контролировать ваши симптомы, вам могут предложить другое лекарство вместе с ним.

    Побочные эффекты

    Как и любое лекарство, антиаритмические препараты могут вызывать побочные эффекты.

    Наиболее распространенными побочными эффектами антиаритмических средств являются:

    • бета-блокаторы – усталость, холодные руки и ноги, низкое кровяное давление, ночные кошмары и импотенция
    • флекаинид – плохое самочувствие, тошнота и нарушения сердечного ритма
    • верапамил – запор, низкое кровяное давление, отек лодыжек и сердечная недостаточность

    Для получения более подробной информации прочтите информационный листок для пациентов, прилагаемый к лекарству.

    Лекарства для снижения риска инсульта

    То, как бьется сердце при мерцательной аритмии, означает, что существует риск образования тромбов в камерах сердца.

    Попадание в кровоток может вызвать инсульт.

    Узнайте больше об осложнениях мерцательной аритмии

    Ваш врач оценит и обсудит с вами риск и попытается свести к минимуму вероятность инсульта.

    Они будут учитывать ваш возраст и наличие в анамнезе любого из следующих заболеваний:

    Вам могут дать лекарство в зависимости от риска инсульта.

    В зависимости от степени риска вам могут назначить варфарин или антикоагулянт, например дабигатран, ривароксабан, апиксабан или эдоксабан.

    Если вам прописали антикоагулянт, ваш врач оценит и обсудит с вами риск кровотечения как до начала приема лекарства, так и во время его приема.

    Аспирин не рекомендуется для профилактики инсультов, вызванных мерцательной аритмией.

    Антикоагулянты

    Антикоагулянты препятствуют свертыванию крови и помогают снизить риск инсульта.

    Антикоагулянты прямого действия

    Антикоагулянты прямого действия, такие как ривароксабан, дабигатран, апиксабан и эдоксабан, рекомендуются людям с высоким или умеренным риском инсульта.

    Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) заявляет, что вам должен быть предложен выбор антикоагулянта и возможность обсудить достоинства каждого лекарства.

    Ривароксабан, дабигатран, апиксабан и эдоксабан не взаимодействуют с другими лекарственными средствами и не требуют регулярных анализов крови.

    Варфарин

    Варфарин — это антикоагулянт, который вам могут предложить, если вам не подходят антикоагулянты прямого действия.

    У людей, принимающих варфарин, существует повышенный риск кровотечения, но этот небольшой риск обычно перевешивается преимуществами предотвращения инсульта.

    Важно принимать варфарин в соответствии с указаниями врача.Если вам прописали варфарин, вам необходимо регулярно сдавать анализы крови, после чего доза может быть изменена.

    Многие лекарства могут взаимодействовать с варфарином и вызывать серьезные проблемы, поэтому убедитесь, что любые новые лекарства, которые вам прописывают, безопасны для приема вместе с варфарином.

    Во время приема варфарина следует соблюдать осторожность, регулярно употреблять слишком много алкоголя и избегать запоев.

    Употребление клюквенного и грейпфрутового соков также может взаимодействовать с варфарином и не рекомендуется.

    Кардиоверсия

    Кардиоверсия может быть рекомендована некоторым людям с мерцательной аритмией.

    Он включает в себя управляемый электрический разряд сердца, чтобы попытаться восстановить нормальный ритм.

    Кардиоверсия обычно проводится в больнице, чтобы можно было тщательно контролировать сердце.

    Если у вас фибрилляция предсердий более 2 дней, кардиоверсия может увеличить риск образования тромба.

    В этом случае вам будут давать антикоагулянты за 3–4 недели до кардиоверсии и не менее 4 недель после нее, чтобы свести к минимуму вероятность инсульта.

    В экстренных случаях можно сделать снимки сердца для проверки на наличие тромбов, а также провести кардиоверсию без предварительного приема лекарств.

    Антикоагулянтная терапия может быть остановлена, если кардиоверсия прошла успешно.

    Но вам может потребоваться продолжить прием антикоагулянтов после кардиоверсии, если высок риск рецидива мерцательной аритмии и у вас есть повышенный риск инсульта.

    Катетерная абляция

    Катетерная абляция — это процедура, которая очень осторожно разрушает пораженную область сердца и прерывает аномальные электрические цепи.

    Это вариант, если лекарство неэффективно или непереносимо.

    Катетеры (тонкие, мягкие проводники) вводятся через одну из ваших вен в сердце, где они регистрируют электрическую активность.

    При обнаружении источника аномалии источник энергии, такой как высокочастотные радиоволны, выделяющие тепло, передается через один из катетеров для разрушения ткани.

    Процедура может быть очень быстрой или длиться до 3-4 часов и может проводиться под общей анестезией, что означает, что вы находитесь без сознания во время процедуры.

    Вы должны быстро поправиться после катетерной абляции и на следующий день сможете выполнять большинство своих обычных действий.

    Но вы не должны поднимать ничего тяжелого в течение 2 недель, и следует избегать вождения в течение первых 2 дней.

    Хотя катетерная абляция помогает большинству людей, перенесших ее, существует небольшой риск того, что процедура может не сработать или ваши симптомы могут вернуться после лечения.

    Вам могут давать антиаритмические препараты в течение 3 месяцев после катетерной аблации, чтобы предотвратить возвращение симптомов.

    Кардиостимулятор

    Кардиостимулятор — это небольшое устройство с батарейным питанием, которое обычно имплантируют в грудь, чуть ниже ключицы.

    Обычно он используется, чтобы остановить слишком медленное сердцебиение, но при фибрилляции предсердий его можно использовать, чтобы помочь вашему сердцу биться регулярно.

    Установка кардиостимулятора обычно представляет собой небольшую хирургическую процедуру, проводимую под местной анестезией (оперируемая область немеет, и вы находитесь в сознании во время процедуры).

    Это лечение может использоваться, когда лекарства неэффективны или не подходят. Это, как правило, у людей в возрасте 80 лет и старше.

    Узнайте больше об имплантации кардиостимулятора

    Последняя проверка страницы: 17 мая 2021 г.
    Дата следующей проверки: 17 мая 2024 г.

    Кардиоверсия | Фонд сердца и инсульта

    Что такое кардиоверсия?

    Кардиоверсия — это процесс восстановления нормального сердечного ритма от аномального ритма.Его также называют применением постоянного или постоянного тока для кардиоверсии. Кардиоверсия похожа на дефибрилляцию, но использует гораздо более низкие уровни электричества.

    Зачем это делается?

    Большинство плановых кардиоверсий выполняются для лечения мерцательной аритмии, нарушения ритма верхних камер (предсердий) сердца. Мерцательная аритмия обычно не опасна для жизни, но может привести к менее эффективному перекачиванию крови и нерегулярному или учащенному сердцебиению. Его можно лечить антиаритмическими препаратами или электрическим вмешательством.В этом разделе мы обсудим электрическую кардиоверсию.

    Что сделано?
    • Кардиоверсия выполняется путем размещения двух внешних электродов на груди пациента или одного на груди и одного на спине.
    • Затем выбранное количество энергетических разрядов или электрических импульсов посылается от лопастей через тело к сердцу.
    • Энергия выводит сердце из состояния мерцательной аритмии и возвращает к нормальному ритму.
    Чего ждать?

    Электрическая кардиоверсия проводится в больничных условиях, таких как отделение интенсивной терапии, послеоперационная палата, отделение неотложной помощи или кабинет для специальных процедур.Как правило, это плановая процедура, которая назначается заранее.

    Примерно за неделю до процедуры вас, вероятно, попросят посетить вашу больницу.

    • Могут быть выполнены анализы крови, мочи, электрокардиограмма и другие анализы.
    • Процедура чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ) может быть рекомендована для поиска существующих тромбов в предсердиях.
    • Если у вас мерцательная аритмия, большинству пациентов необходимо принимать антикоагулянты и антикоагулянты в течение нескольких недель до кардиоверсии.

    Ваш врач объяснит риски и преимущества процедуры, и вас попросят подписать форму согласия.

    • Вы должны ничего не есть и не пить как минимум за восемь часов до процедуры.
    • Если ваш врач не сказал вам об ином, принимайте ваши обычные лекарства утром перед процедурой, но с таким небольшим количеством воды, как это необходимо.
    • Не наносите лосьоны или мази на грудь или спину, так как они могут помешать прилипанию электрошоковых подушечек.

    Перед началом процедуры сообщите своему врачу, если вы:

    • У вас когда-либо была реакция на какой-либо контрастный краситель, йод или любая серьезная аллергическая реакция, например, от укуса пчелы или от употребления в пищу моллюсков.
    • У вас астма.
    • У вас аллергия на какие-либо лекарства.
    • У вас проблемы с кровотечением или вы принимаете разжижающие кровь лекарства.
    • Имеют в анамнезе проблемы с почками или диабет.
    • Иметь пирсинг на груди и/или животе.
    • Были ли какие-либо недавние изменения в вашем здоровье.
    • Беременны или могут быть беременны.

    Поскольку разряд может быть неприятным, анестезиолог или специально обученная медсестра вводят внутривенно седативное средство. После того, как вы успокоитесь:

    • Подушечки будут установлены и применен разряд.
    • Дополнительные разряды с более высоким уровнем энергии могут быть нанесены, если первый разряд не восстановит нормальный ритм.
    • Небольшое раздражение кожи может возникнуть в месте накладки электродов для кардиоверсии.
    • Пациенты обычно быстро просыпаются и не помнят шока.

    Кардиоверсия обычно проводится амбулаторно, поэтому вы, скорее всего, отправитесь домой в тот же день.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.