УДК 616.145.4:615.472 5]:615.837.3

©М.В. Конькова, 2010

Поступила 15.03.2010 г.

М.В. КОНЬКОВА

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИИ

Городская клиническая больница №1,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

В статье рассматривается клинико-анатомический подход к проведению катетеризации подключичной вены. Описываются различия в топографии подключичных сосудов у лиц разного типа телосложения, приводятся сведения о частоте осложнений при проведении катетеризации подключичной вены по классической методике (с использованием анатомических ориентиров) и при выполнении данной манипуляции с использованием метода ультразвуковой навигации, также сформулированы основные показания к применению данной методики.

In article the kliniko-anatomic approach to carrying out kateterizationsubclavian veins is considered. Distinctions in topography subclavian vessels at persons of different type of a constitution are described, data on frequency of complications are resulted at carrying out kateterizationsubclavian veins by a classical technique (with use of anatomic reference points) and at performance of the given manipulation with use of a method of ultrasonic navigation, the basic indications for application of the given technique are formulated.

Введение.Катетеризация центральных вен широко используется в клинической практике для доступа к сосудистому руслу. Следует отметить, что потенциально менее опасными являются пункция и катетеризация периферических вен. Однако данный метод в клинической практике не может быть достаточным, так как разнообразные ситуации диктуют необходимость доступа именно к центральному венозному руслу. Так, по данным А. А. Бунятяна и соавт. (2008), за один год в мире устанавливается до 15 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК). В ряде случаев наиболее предпочтительным доступом к центральному венозному руслу является подключичный, если учесть сравнительную быстроту, надёжность, атравматичность вмешательства. Катетеризация подключичной вены (КПВ) является методом выбора в случаях, когда необходимы мониторинг центрального венозного давления, длительная лекарственная инфузия, парентеральное питание, а также при проведении эфферентных методов лечения [4]. Осложнения как при удавшейся, так и безуспешной постановке ЦВК составляют, по данным разных авторов, от 1,2 до 16% всех катетеризаций [3]. Это обусловлено как топографо-анатомическими особенностями расположения вены, так и факторами субъективного характера, а именно отсутствием необходимых практических навыков у персонала, неправильным выбором доступа, нарушением правил асептики. Применение ультразвука при катетеризации сосудов включено в стандарты лечения во многих странах Европы и США [2]. В Российской Федерации публикации об использовании указанной методики единичны.

Цель исследования:изучить возможности ультразвуковой навигации при катетеризации подключичной вены (ПВ) в зависимости от вариантной анатомии подключичных сосудов.

Исходя из цели были поставлены следующиезадачи:

изучить закономерности топографии ПВ в зависимости от типа телосложения человека в клиническом аспекте;

определить преимущества ультразвуковой навигации при КПВ перед традиционной методикой катетеризации по анатомическим ориентирам;

разработать показания к КПВ под контролем ультразвуковой навигации.

Материалы и методы исследования. Для исследования были использованы УЗ сканер Nemio XG SSA-580A Toshiba Medical Systems, наборы для катетеризации центральных вен (B.Braun «Certofix»).

В исследование включено 2 группы:

1. Экспериментальная- 30 трупов взрослых лиц обоего пола (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте 48 — 72 лет (средний возраст 56,2±3,8 года). Экспериментальная часть исследования выполнена на базе кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» и патологоанатомического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары

В данной группе анатомия подключичных сосудов изучена методом линейных измерений с определением следующих показателей:

угла между осью ключицы и ПВ;

площади соприкосновения ПВ с куполом плевры;

расстояния от поверхности кожи на границе средней и медиальной трети нижнего края ключицы до париетальной плевры над первым ребром.

2. Клиническая- включала 2 подгруппы пациентов:

Подгруппа больных, которым КПВ выполнена с использованием метода ультразвуковой навигации, 30 взрослых лиц из числа больных разного профиля (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте 18 — 56 лет (средний возраст 38,2±3,1 года), находившихся на лечении в МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары. Эхоанатомия подключичных сосудов изучена методом ультразвуковой визуализации с оценкой состояния мягких тканей, топографии сосудистого пучка, направления хода сосудов, а также скоростных показателей кровотока путем проведения обзорного полипозиционного УЗИ подключичной области датчиком 7,5 Мгц. Использованы следующие режимы визуализации — В-режим с применением доплерографии в серошкальном режиме и ЦДК с импульсно-волновой доплерографией.

При проведении УЗИ подключичной области определяли:

• глубину расположения ПВ;
• топографию сосудистого пучка;
• диаметр подключичной вены и артерии;
• взаимное расположение вены и артерии;
• протяженность доступно видимого отдела сосуда с оценкой кровотока в нем.

КПВ с использованием УЗ контроля (навигации) выполнялась бригадой врачей двух специальностей — анестезиологом-реаниматологом и врачом УЗД.

Подгруппа больных, которым КПВ выполнена по анатомическим ориентирам, 152 пациента. Им в 2008 году в условиях реанимационно-анестезиологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары выполнена КПВ, среди них 78 мужчин (51,3%) и 74 женщины (48,7%), средний возраст больных — 42,5±4,8 года.

В данной подгруппе КПВ выполнена по анатомическим ориентирам с использованием метода Сельдингера.

Контроль наличия осложнений во всех случаях КПВ, кроме предусмотренных стандартом исследований (клинический осмотр и рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции на 2-е сутки после завершения процедуры), включал в себя УЗИ подключичной области, которое проводилось через 1, 6 часов, на 2-е сутки после завершения процедуры.

Для обработки статистических результатов использовали методы описательной статистики. Различия как статистически значимые считались при р< 0,05.

Результаты исследования и обсуждение.Как в экспериментальной, так и в клинической группе исследования результаты были распределены на три типа больных — в зависимости от типа телосложения по классификации В.Н. Шевкуненко (1978) (брахи-, мезо-, долихоморфный). Предварительный анализ результатов исследования выявил ряд корреляций между топографией ПВ и типом телосложения в экспериментальной группе.

Результаты нашего исследования позволили доказать, что у лиц с мезо- и брахиморфным телосложением угол между осями ключицы и ПВ больше, чем у лиц долихоморфного телосложения: у лиц долихоморфного типа он составил 35,2+3,7о, у мезоморфного — 53,3±4,1, у брахиморфного — 65,8±4,7о(рис.1). При определении площади соприкосновения вены с куполом плеврывыявлено, чтонаибольшей она являлась у лиц долихоморфного типа — 3,4±0,42 см2(у мезоморфного — 2,3±0,35, у рахиморфного — 1,25±0,21 см2) (рис. 2).

Рис. 1. Градусная мера угла между осью ключицы

и подключичной веной у лиц разного

типа телосложения

65,8

+

4,7

53,3

+

4,1

35,2

+

3,7

0

10

20

30

40

50

60

70

долихоморфный тип

мезоморфный тип

брахиморфный тип

Рис. 2. Площадь соприкосновения подключичной вены

и купола плевры, см2

1,25

+

0,21

2,3

+

0,36

3,4

+

0,42

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

долихоморфный тип

мезоморфный тип

брахиморфный тип

Расстояние от поверхности кожи на границе средней и медиальной третей нижнего края ключицы до париетальной плевры над первым ребром колебалось от 2,5±0,29 у лиц долихоморфного типа до 3,5±0,41 см у лиц брахиморфного типа телосложения, у лиц мезоморфного телосложения − 3,05±0,27 см.

В клинической группе у78,8±6,4% мужчин и у 82,4±5,6% женщин подключичные сосуды в реберно-ключичном промежутке тесно прилегали друг к другу и ПВ лежала кпереди от артерии. При ультразвуковом исследовании у 1 больного выявлено обратное расположение подключичных сосудов, при котором артерия располагалась впереди от вены, что являлось достаточно редкой клинической ситуацией.

При анализе половых различий в диаметре исследуемых сосудов диаметр и вены, и артерии у мужчин был больше: диаметр вены − 9,2±0,42, артерии − 8,4±0,34 мм; у женщин диаметр вены — 8,0±0,41, артерии — 7,2±0,36 мм (рис. 3).

Рис. 3. Средний диаметр подключичной артерии и вены, мм

7,2+0,36

8,4

+

0,34

8

+

0,41

9,2

+

0,42

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

мужчины

женщины

артерия

вена

В целях выявления возможных осложнений при проведении процедуры катетеризации была определена глубина расположения сосуда от поверхности кожи, которая у пациентов долихоморфного телосложения была наименьшей — 1,75±0,21 см, у мезоморфного — 3,1±0,32, у брахиморфного — 3,9±0,29 см. Важное значение также имела средняя длина ствола ПВ в медиальном направлении от предполагаемой точки пункции. По данным нашего исследования, справа она составила 2,3±0,28, слева — 1,9±0,19 см.

Проанализирована частота встречаемости осложнений КПВ по анатомическим ориентирам (классическая методика), в данной группе общее количество осложнений составило 8 случаев (5,62%).

В структуре осложнений нами были зарегистрированы следующие:

формирование гематомы — 4 случая (3%)

некорректная позиция катетера — 2 (1,32%)

пункция артерии — 1 (0,66%)

узлообразование проводника — 1 случай (0,66%).

В подгруппе больных, которым катетеризация центрального сосуда выполнена с использованием метода УЗ навигации, осложнений не зарегистрировано, количество успешно завершенных процедур катетеризации в этой подгруппе составило 100%, при катетеризации по анатомическим ориентирам — 88, 1% (у 134 пациентов). При анализе количества попыток пункции ПВ выявлено, что 86,6% процедур под контролем УЗ выполнено с первой попытки (первого вкола иглы), тогда как при катетеризации по анатомическим ориентирам только в 59,8% (91 пациент) (рис.4).

Рис. 4. Сравнительный анализ результатов

катетеризации подключичной вены

88,20%

100%

59,80%

86,60%

0

20

40

60

80

100

%

катетеризация по

анатомическим

ориентирам

катетеризация под

контролем УЗ

количество успешно

завершенных процедур

удачных катетеризаций

с первого вкола иглы

Результаты исследования позволили разработать ряд показаний использованию УЗ контроля для постановки ЦВК:

Деформация костей грудной клетки в месте предполагаемой пункции (последствия травм, оперативных вмешательств, ожогов).

Больные онкологическими заболеваниями (когда увеличенные лимфатические узлы нарушают нормальное анатомическое расположение сосудов), а также последствия лучевой терапии (постлучевые рубцы).

Сопутствующие заболевания: заболевания крови (коагулопатии), ХОБЛ, эмфизема легких.

Ситуации, когда больной находится на ИВЛ.

Избыточный вес или кахексия.

Брахиморфный или долихоморфный тип телосложения.

Больные, которым КПВ выполняется в плановом порядке.

Данные показания с 2009 года используются в практике реанимационно-анестезиологического отделения и отделения ультразвуковой диагностики МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары.

Таким образом, ультразвуковой контроль КПВ позволяет значительно увеличить вероятность успешного завершения процедуры, значительно снизить количество осложнений, а также необходимость множественных попыток пункции вены.

Выводы:

1. При проведении КПВ важное значение имеет определение типа телосложения больного на подготовительном этапе, поскольку это позволяет не только прогнозировать технические трудности при данной манипуляции, но и снизить вероятность возможных осложнений, что является особенно актуальным для лиц брахи- и долихоморфного типа телосложения.

2. Применение ультразвуковой навигации при КПВ позволяет во всех случаях (100%) успешно завершить данную процедуру и избежать осложнений.

3. На основании результатов разработаны основные показания к проведению КПВ с использованием ультразвуковой навигации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Быков М.В., Айзенберг В.Л., Анбушинов В.Д.Ультразвуковое исследование перед катетеризацией центральных вен у детей // Вестник интенсивной терапии. 2005. №4. С. 62.

2. Ма О.Дж., Матиэр Дж.Р. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине. М.: БИНОМ, 2007. 390 с.

3. Сухоруков В.П., Бердикян А.С., Эпштейн С.Л. Пункция и катетеризация вен. Традиционные и новые технологии // Вестник интенсивной терапии. 2001. №2. С. 83-87.

4. Gualeri E., et al. Катетеризацияподключичнойвены: ультразвуковойконтрольпозволяетменееопытнымврачамдобитьсялучшихрезультатов// Вестникинтенсивнойтерапии. 2006. №4. С. 77-81.

5. David C. McGee M.D., Michael K., Gould, M.D. Preventing Complications of Central Venous Catheterization // N ENGL. J. Med. 2003; 348:1123-33.

Осложнение катетеризации подключичной вены. Случай из практики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

Каракчеев Д.С., Макаров Д.Н., Корнев Е.Г.

Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов,

г. Новокузнецк

ОСЛОЖНЕНИЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

■О •

ВЕ

-JbJ.

Несмотря на повсеместное применение, частое использование и наличие различных методик катетеризации центральных вен, в практической деятельности встречаются осложнения разного характера.

Материал и методы. Проводилась катетеризация подключичной вены по Сельдингеру из подключичного доступа для проведения инфузионной терапии.

Результаты и заключение. При выполнении катетеризации подключичной вены возникло осложнение. Металлический проводник перфорировал вену, развернулся на 180° и завязался в узел, при этом цепляясь за нижний край ключицы заломом, образовавшимся при попытке проведения дилататора. Проводник пришлось извлекать оперативным путем. Ключевые слова: катетеризация подключичной вены; осложнение; проводник; подключичный катетер. Karakcheyev D.S., Makarov D.N., Kornev E.G.

Scientific and Practical Centre for Medical and Social Evaluation and Rehabilitation of Disabled Persons,

Novokuznetsk

SUBCLAVIAN VEIN CATHETERIZATION COMPLICATIONS. CASE PERORT

In spite of wide application and the existence of various methods of central vein catheterization, various complications do occur in performing this procedure.

Materials and methods. Using Seldinger technique we catheterized subclavian vein from the subclavian access in order to perform infusion therapy.

Results and conclusions. There was a complication while catheterizing this subclavian vein. The metal guide perforated the vein, hung 180 degree-turn, and got made into a knot, catching on the lower edge of the clavicle because of a fracture formed while we tried to pass in the dilator. The guide had to be extracted surgically.

Key words: catheterization of the subclavian vein; complication; guide; subclavian catheter.

Проведение интенсивной терапии, экстракорпоральных методов детоксикации, хронического и острого диализа, проведение длительной массивной инфузионной терапии требует адекватного венозного доступа. К сожалению, не всегда можно ограничиться катетеризацией периферической вены вследствие её изменений, либо в экстренных случаях, когда от времени обеспечения и адекватности венозного доступа напрямую зависит не только здоровье, но и жизнь больного. Поэтому проблема обеспечения венозного доступа по-прежнему является актуальной.

Несмотря на повсеместное применение, частое использование и наличие различных методик катетеризации центральных вен, остается довольно приличный список осложнений, которые могут и, к сожалению, приводят к неблагоприятным последствиям для больного или даже к смерти.

Осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией подключичной вены, по разным источникам составляют от 2,7 % до 11,2 % [1], при этом тяжёлые — до 1,2 % [1-3]. Современные данные крайне скудны из-за отсутствия достоверной статистики.

Условно осложнения венепункции и катетеризации можно разделить на механические и гнойно-септические.

Корреспонденцию адресовать:

МАКАРОВ Денис Николаевич,

654055, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Малая, д. 7, ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России.

Тел.: 8 (3843) 36-91-08; 8 (3843) 37-59-08.

Е-mail: [email protected]

1. Механические осложнения включают:

1.1. Осложнения, связанные с венепункцией:

а) пункция подключичной артерии; встречается в 0,5-4,9 % случаев [2-4];

б) пневмоторакс 0,2-5 % [1-4], гемоторакс 0,40,6 % [2];

в) воздушная эмболия составляет около 0,3-5 % всех осложнений, особенно у больных с гипо-волемией [1, 4];

г) повреждение грудного лимфатического протока возможно при левосторонней пункции [2];

д) повреждение плечевого сплетения 0,5 % случаев [1-3];

е) гематома в месте пункции, подкожная гематома отмечаются в 2-3 % случаев [1, 4];

ж) пункция трахеи, щитовидной железы, травмы других органов и тканей; встречается крайне редко, об этих осложнениях имеются единичные упоминания в литературе [1].

1.2. Осложнения, связанные с введением проводника и катетеризацией:

а) перфорация стенки подключичной вены, нижнего участка верхней полой вены, правого предсердия или правого желудочка с развитием тампонады сердца;

б) скручивание проводника, перегиб проводника в просвете вены. При неправильном введении проводника возможно завязывание катетера в узел [1]. Подобная ситуация требует вмешательства сосудистого хирурга. Также возможен перегиб проводника при проведении дилатато-ра — данное осложнение довольно часто случается при вколе иглы непосредственно или

Оifauiwa Medicine

в Кузбассе

T. 13 № 1 2014

75

ОСЛОЖНЕНИЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

недалеко от ключицы. После успешного проведения проводника при прохождении дилата-тора происходит перегиб проводника в мягких тканях, что зачастую делает невозможным проведение катетера по проводнику 0,5-1 % [4];

в) обрезание кончика проводника срезом иглы при использовании полимерных проводников и многократно затачиваемых игл; в случае попадания фрагмента проводника в венозное русло тяжёлые тромбоэмболические осложнения неизбежны и неисправимы.

1.3. Осложнения, связанные с неправильным положением катетера:

а) возникновение аритмии;

б) перфорация стенки сердца, тампонада сердца.

2. Гнойно-септические осложнения включают:

а) инфицирование раны в области установки катетера;

б) тромбофлебиты центральных вен;

в) нагноение гематом и кровоизлияний в ткани вплоть до абсцедирования и образования флегмон;

г) септицемия;

д) эндокардит.

Частота инфекций, вызванных сосудистыми катетерами, составляет в среднем 7-8 % [1, 2].

В нашей клинике произошел интересный клинический случай. Перед проведением планового оперативного вмешательства у пациентки Б. сосудистого отделения планировалась катетеризация подключичной вены по Сельдингеру из подключичного доступа для проведения инфузионной терапии. Использовался набор B. Braun certofix mono S 420.

В асептических условиях, после проведения ин-фильтрационной анестезии мягких тканей, была проведена пункция подключичной вены на границе средней и наружной третей ключицы, на 1 см ниже ключицы. После вкола игла продвигалась в направлении верхнего края грудино-ключичного сочленения. Примерно на глубине 5 см в просвет иглы стала поступать венозная кровь. По игле был введен металлический проводник, ход проводника был свободный. После извлечения иглы, для расширения канала, по проводнику был введен дилататор. При проведении

дилататора на расстоянии примерно 4 см возникло механическое препятствие. Попытка извлечь проводник вместе с дилататором ни к чему не привела. После консультации с заведующим отделением была проведена рентгеноскопия грудной клетки с помощью С-дуги. Наблюдалась следующая картина: проводник был завязан узлом (рис. 1). Попытки извлечь проводник под контролем рентгеноскопии успехом не увенчались. Проводник был плотно фиксирован в области нижнего края ключицы заломом, который образовался, по-видимому, при попытке проведения ди-лататора (отмечено стрелкой), причем определить, находится он в вене или нет, не представлялось возможным. Ввиду анатомических особенностей и тучности пациентки ультразвуковое исследование также не дало каких-либо дополнительных данных о положении проводника относительно вены.

Так как не было получено ответа на вопрос, каким образом проводник располагается относитель-

Рисунок 1

Снимок органов грудной клетки пациентки Б. с использованием С-дуги

Сведения об авторах:

КАРАКЧЕЕВ Дмитрий Сергеевич, врач анестезиолог-реаниматолог, отделение анестезиологии-реанимации, ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России, г. Новокузнецк, Россия. Е-mail: [email protected]

МАКАРОВ Денис Николаевич, врач анестезиолог-реаниматолог, зав. отделением анестезиологии-реанимации, ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России, г. Новокузнецк, Россия.

КОРНЕВ Евгений Геннадьевич, врач анестезиолог-реаниматолог, отделение анестезиологии-реанимации, ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России, г. Новокузнецк, Россия.

Information about authors:

KARAKCHEYEV Dmitry, anesthesiologist and resuscitation specialist, department of anesthesiology and resuscitation, Scientific and Practical Centre for Medical and Social Evaluation and Rehabilitation of Disabled Persons, Novokuznetsk, Russia.

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

но вены, и попытка насильственного извлечения проводника могла привести к повреждению сосуда и развитию кровотечения, было принято решение об извлечении проводника оперативным путем.

Оперативное вмешательство было выполнено в условиях ингаляционной анестезии севофлюраном. В ходе оперативного вмешательства выяснились следующие подробности: проводник цеплялся за нижний край ключицы заломом, образовавшимся при попытке проведения дилататора, далее входил в просвет вены, проходил насквозь, перфорируя противоположную стенку, разворачивался на 180 градусов, огибая подключичную вену с образованием петли и завязыванием его в узел. После удаления узла проводник был легко извлечен (рис. 2). Плановая операция была отложена, больная переведена в палату интенсивной терапии (ПИТ) для наблюдения. На следующий день в плановом порядке была катетеризирована подключичная вена слева без особенностей и технических сложностей.

Можно предположить, что даннное осложнение возникло вследствие неправильного выбора места вко-ла иглы, слишком близко к ключице, что привело к перегибу проводника сместившимся массивом тканей после извлечения иглы, чему способствовала и тучность больной. Закручивание проводника в узел произошло, по-видимому, вследствие перфорации противоположной стенки сосуда и выраженности жировой клетчатки, что не дало доктору ощущения сопротивления при проведении проводника.

Чтобы избежать подобных осложнений, нужно тщательно выбирать место пункции с соблюдением расстояния до ключицы и направлять иглу сразу в сторону медиального края грудиноключичного соч-

Рисунок 2 Извлеченный проводник

ленения, это позволит избежать перегиба проводника в мышечном слое. Также, при проведении проводника в просвет вены, обращать внимание на наличие даже минимального сопротивления при его продвижении. Если возникают сомнения, нужно аккуратно извлечь проводник, уточнить положение иглы в просвете вены и попытаться повторно провести проводник. Если это не удается, нужно провести повторную попытку пункции. Если же попытка извлечь проводник не удалась, не стоит пытаться расширить канал введением дилятатора, это приведет к перегибу проводника и еще больше затруднит ситуацию. Необходимо провести рентгеноскопию или ультразвуковое исследование для определения положения проводника. Если и это не дает полной картины, ни в коем случае нельзя пытаться извлечь проводник силой, так как это может привести к повреждению сосуда и развитию кровотечения. Гораздо безопаснее будет извлечь проводник оперативным путем.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Антоненков, С.В. Неудачи и осложнения пункции и катетеризации подключичной вены [Электронный ресурс] //Дунайский мед. вестн. — 2005. -С. 1-5. URL: http:// danubecare.odessa.ukrtel.net

2. Кровообращение и анестезия. Оценка и коррекция системной гемодинамики во время операции и анестезии /под ред. К.М. Лебединского. -СПб., 2012. — С. 172-180.

3. McGee, D.C. Preventing complication of central venous catheterization /D.C. McGee, M.K. Gould //New Engl. J. of Med. — 2003. — V. 348. — P. 1123-1133.

4. Процедуры и техники в неотложной медицине /под ред. Р. Ирвина, Дж. Риппе, Ф. Кёрли, С. Херда. — М., 2010. — 392 с.

Трубин В.В., Хвостов А.Г.

Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов,

г. Новокузнецк

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИГАНТСКОЙ ЛИМФЕДЕМЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В УСЛО ТДЕЛЕНИЯ.шта Medicine

в Кузбассе

T. 13 № 1 2014

77

Набор для катетеризации центральных вен (по Сельдингеру)

Назначение:

Предназначен для обеспечения длительного центрального венозного доступа (внутренняя яремная вена, подключичная вена, бедренная вена) с целью введения инфузионных растворов, лекарственных средств и парентерального питания, а также образцов забора крови и инвазивного изменения центрального венозного давления.

Описание:

Методика установки — по методу Сельдингера (по проводнику).

В зависимости от количества линий подключения катетеры центральных вен делятся на 1/2/3-канальные (либо однопросветные, двухпросветные, трехпросветные).

В зависимости от наличия антимикробного покрытия – с антимикробным покрытием и без.

Размеры:

Одноканальный ЦВК: 14G, 15G, 16G, 18G, 20G

Двухканальный ЦВК: 4Fr, 5Fr, 7Fr

Трехканальный ЦВК: 7Fr

Преимущества:

• Устойчивый к излому гибкий рентгеноконтрастный катетер обеспечивает и плавную установку во время катетеризации, а также минимизирует возможные осложнения.
• Атравматичный конец катетера позволяет избежать травмы сосудистой стенки.
• Поверхность катетера маркирована по длине для облегчения определения глубины установки.
• Конструкция места соединения линий подключений делает разъем гладким и упругим и предотвращает пролитие лекарственных средств.
• Гарантируемая герметичность каждой линии подключения.
• Встроенный крыльчатый фиксатор служит для закрепления катетера, дополнительный регулируемый крыльчатый фиксатор — для закрепления шва в месте выхода катетера на коже пациента.
• Шприц-интродьюсер синего цвета обеспечивает легкое и безопасное введение через него проводника, снижает вероятность травмы сосуда, уменьшает  риск контакта с кровью больного и практически исключает возможность воздушной эмболии. 
• Катетер с антимикробным покрытием (при наличии) содержит антибиотик, который обеспечивает устойчивость катетеров к микробному загрязнению и делает поверхность более гладкой, снижая риск тромбообразования.

Материалы (биосовместимы, проверены на безопасность):

Катетер: термолабильный, атромбогенный, рентгеноконтрастный полиуретан.

ОКПД2 — 32.50.13.110: Шприцы, иглы, катетеры, канюли и аналогичные инструменты

Код позиции КТРУ — 32.50.13.110-00005159: Набор для катетеризации центральных вен, кратковременного использования

Описание КТРУ: Набор стерильных изделий и материалов, предназначенных для использования при кратковременном (сроком не более 30 дней) введении центрального венозного катетера с целью проведения различных (т.е., неспециализированных) процедур инфузии/аспирации. Набор, часто называемый лотком, включает не только неимплантируемый центральный венозный катетер и изделия, специально предназначенные для введения/обеспечения функционирования катетера (например, интродьюсер, проводник), но и неспециализированные вспомогательные изделия (например, простыню, перевязочный материал, скальпель). Это изделие для одноразового использования.

Содержание набора (стандарт), производитель Китай:

1. Направляющий зонд с метками длины и гибким J-образным кончиком, в разматывающем устройстве.
2. Непрозрачный катетер с мягким кончиком без антимикробного покрытия либо с двойным антимикробным (миноциклин +рифампицин) покрытием.
3. Дилататор.
4. Синий шприц объемом 10 мл с пустотелым поршнем и системой клапанов с внутренним каналом для непосредственного проведения направляющего зонда через шприц в просвет сосуда. 
5. Шприц для инфильтративной анестезии объемом 5 мл.
6. Скальпель.
7. Канюля для пункции центральной вены.
8. Игла для инфильтративной анестезии.

Содержание набора (эконом), производитель Китай:

1. Направляющий зонд с метками длины и гибким J-образным кончиком, в разматывающем устройстве.
2. Непрозрачный катетер с мягким кончиком.
3. Дилататор.
4. Скальпель.
5. Канюля для пункции центральной вены.
6. Игла для инфильтративной анестезии.
7. Шовный материал.

Содержание набора (стандарт), производитель Россия:

1.  Полиуретановый рентгеноконтрастный катетер без антимикробного покрытия/с антимикробным покрытием (хлоргексидин) с удлинителем, снабженным зажимом
2. Игла-интродьюсер
3. Проводник J-образный металический/прямой капроновый с направителем
4. Дилататор (расширитель)
5. Дополнительное крепление для фиксации к коже пациента
6. Заглушка с инъекционной мембраной

Стерильно, апирогенно, нетоксично

Индивидуальная упаковка: блистер. Групповая упаковка: картонная коробка.

Производитель: Китай, Индия, Россия

Инструментарий и принадлежности

1) набор катетеров из пластика одноразового применения длиной 18— 20 см с наружным диаметром от 1 до 1,8 мм. Катетер должен иметь канюлю и заглушку;

2) набор проводников из капроновой лески длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера;

3) иглы для пункции подключичной вены длиной 12—15 см с внутренним диаметром, равным наружному диаметру катетера, и острием, заточенным под углом 35°, клиновидной формы и отогнутым к ос­нованию среза иглы на 10—15°. Такая форма иглы позволяет легко прокалывать кожу, связки, вену и защищает просвет вены от попа­дания жировой ткани. На канюле иглы должна быть насечка, позво­ляющая определить во время пункции расположение острия иглы и ее среза. Игла должна иметь канюлю для герметического соедине­ния со шприцем;

4) шприц емкостью 10 мл;

5) иглы инъекционные для подкожных и внутримышечных инъекций;

6) остроконечный скальпель, ножницы, иглодержатель, пинцет, иглы хирургические, шелк, лейкопластырь. Весь материал и инструмента­рий должен быть стерильным.

Манипуляцию проводит врач с соблюдением всех правил асептики. Врач обрабатывает руки, надевает маску, стерильные перчатки. Кожу в месте пункции широко обрабатывают спиртовым раствором йода, операци­онное поле обкладывают стерильным полотенцем. Положение больного горизонтальное. Под лопатки подкладывают валик высотой 10 см, голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции. Ножной конец стола приподнимают под углом 15—20° для предотвращения воздушной эмболии в случае отрицательного венозного давления. Чаще всего при­меняют местную анестезию раствором новокаина. У детей процедуру вы­полняют под общим обезболиванием — масочным наркозом фторотаном.

Катетеризация верхней полой вены состоит из двух моментов: пунк­ции подключичной вены и введения в полую вену катетера. Пункцию вены можно осуществлять как подключичным, так и надключичным доступом. Целесообразнее использовать правую подключичную вену, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в венозный угол у места слия­ния внутренней яремной и левой подключичной вены.

Пункция подключичной вены может быть произведена из разных точек: Аубаниака, Вильсона, Джилеса, Иоффе. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы, точка Вильсона — на 1 см ниже ключицы по средне-ключичной линии, точка Джилеса — на 1 см ниже ключицы и на 2 см кна­ружи от грудины, точка Иоффе — у верхушки грудино-ключично-сосцевидного угла, образуемого верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 26.1). Чаще пунктируют подключичную вену из точки Аубаниака.

Рис. 26.1. Пункция подключичной вены.

а — анатомические ориентиры места пункции, точки: 1 — Giles; 2 — Aubaniac; 3 — Wilson; б — направление иглы.

После анестезии оператор надевает на шприц пункционную иглу и набирает в него раствор новокаина. В месте пункции кожу прокалывают либо скальпелем, либо иглой. Иглу продвигают по направлению вверх и внутрь, причем конец ее должен скользить по задней поверхности ключи­цы. Продвигая иглу, слегка оттягивают поршень шприца. Появление крови в шприце свидетельствует о том, что игла попала в просвет подклю­чичной вены. Отделяют шприц от иглы и проводят катетеризацию вены по методу Сельдингера. Для этого через просвет иглы в вену вводят провод­ник. Если он не проходит в вену, то нужно изменить положение иглы, рас­положить ее параллельно ключице или повернуть иглу вокруг своей оси. Недопустимо насильственное введение проводника. Иглу удаляют, про­водник остается в вене. Затем по проводнику мягкими вращательными движениями вводят полиэтиленовый катетер на 10—15 см. Проводник из­влекают. Проверяют правильность нахождения катетера, подсоединив к нему шприц и осторожно потягивая поршень. При правильном положении катетера кровь свободно входит в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина — из расчета 1000 ЕД на 5 мл изотонического раствора хлорида на­трия. Канюлю катетера закрывают заглушкой. Катетер оставляют в вене и фиксируют швом к коже.

в г

Рис. 26.2. Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру.

а — проведение проводника через иглу; б — извлечение иглы; в — проведение катетера по про­воднику; г — фиксация катетера.

Неудачи катетеризации верхней полой вены через подключичную вену чаще всего обусловлены нарушением техники процедуры. Для введения катетера следует применять методику Сельдингера, т.е. введение катетера по проводнику. Введение катетера через просвет широкой иглы сопровож­дается большей травматизацией вены, поэтому применять его нецелесообразно (Рис.26.2).

У гиперстеников и у больных с ожирением точка Аубаниака является наиболее удобной. У маленьких детей иглу следует вводить в средней точки линии условно обозначенной между верхушкой подмышечной впа­дины и верхним краем грудинного конца ключицы по направлению к его задней поверхности.

Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Внутренняя яремная вена располагается под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и покрыта шейной фасцией. Вену можно пунктиро­вать из трех точек, но наиболее удобен нижний центральный доступ. Боль­ного укладывают в горизонтальном положении, голову поворачивают в противоположную сторону. Определяют треугольник между медиальной (грудинной) и латеральной (ключичной) ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места их прикрепления к грудине. Терминальная часть внутренней яремной вены лежит позади медиального края латераль­ной (ключичной) ножки кивательной мышцы. Пункцию производят у места пересечения медиального края латеральной ножки мышцы с верх­ним краем ключицы под углом 30—45° к коже. Иглу вводят параллельно сагиттальной плоскости. У больных с короткой толстой шеей во избежание пункции сонной артерии иглу лучше вводить на 5—10° латеральное сагит­тальной плоскости. Иглу вводят на 3—3,5 см, нередко удается ощутить мо­мент прокола вены. По методу Сельдингера проводят катетер на глубину 10—12 см.

Осложнения катетеризации верхней полой вены: воздушная эмболия, гемоторакс, гидроторакс, пневмоторакс, повреждение грудного лимфа­тического протока, гематомы вследствие пункции артерий, тромбозы, тромбофлебиты, сепсис. Следует заметить, что частота наиболее грозных осложнений (гемо-, гидро- и пневмоторакс) значительно меньше при катетеризации внутренней яремной вены. Главное преимущество катетеризации внутренней яремной вены — меньший риск пункции пле­вры.

Пункция и катетеризация бедренной артериии аорты. Бедренную артерию пунктируют у пупартовой (паховой) связ­ки. Для катетеризации используют крупную иглу диаметром 1,2 мм. Для удобства манипуляции иглу с самого начала насаживают на одно- или двухграммовый шприц. Это позволяет избежать излишнего кровоизлия­ния. Пальцами левой руки (средним и указательным) прощупывают пуль­сацию стенки сосуда. Иглу вводят между пальцами, фиксирующими стенку артерии. Срез иглы лучше держать обращенным вниз, чтобы избе­жать прокола противоположной стенки, а иглу направить под небольшим углом по отношению к коже. Как только игла проникает в просвет арте­рии, кровь под сильным давлением поступает в шприц. После этого шприц отсоединяют и проводят катетеризацию артерии или аорты по ме­тоду Сельдингера.

Техника пункции артерий. Для пункции лучевой или локтевой артерии берут тонкую иглу. Указательным и средним пальцами левой руки прощу­пывают пульсацию артерии в месте ее проекции на коже. Артерию фикси­руют этими же пальцами, а между ними проводят пункцию. Появление в игле алой крови с пульсирующим током свидетельствует о нахождении иглы в артерии. Для осуществления многократного исследования проб крови, а также для постоянного мониторного наблюдения можно прибег­нуть к катетеризации артерии. Из-за опасности тромбоза лучше использо­вать лучевую артерию: нарушение кровообращения в ней обычно не изме­няет кровоснабжения кисти.

За венозными и артериальными катетерами требуется тщательный уход: абсолютная стерильность, соблюдение правил асептики. После прекращения инфузии 500 ЕД гепарина растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5—10 мл этой смеси заполняют катетер, после чего закрывают его резиновой пробкой.

Узнать еще:

Катетеризация подключичной вены, наборы для центральных и периферических вен

Катетеризация подключичной вены открывает поистине широкие возможности в лечении, профилактике и улучшении качества жизни пациентов. Установка постоянного венозного доступа приносит пациентам меньше дискомфорта и болезненных ощущений, а персоналу облегчает выполнение врачебных назначений.

Показания

Центральный внутривенный катетер устанавливается, если есть необходимость:

• в мониторинге центрального венозного давления;
• длительном введении антибиотииков;
• продолжительном парентеральном питании у хронических больных;
• химиотерапии;
• введении препаратов, которые вызывают флебит;
• плазмоферезе и диализе;
• переливании крови, регидратации.

Наиболее часто проводят катетеризацию подключичной вены, поскольку она довольно крупная и имеет удобный надключичный или же доступ из подключичных областей. Если же все-таки невозможно поставить катетер в подключичную вену, то проводится катетеризация внутренних и наружных яремных или бедренной вены. Возможные техники проведения процедуры описаны М.Роузеном в авторском руководстве «Чрезкожная катетеризация центральных вен».

Методика

Техника катетеризации подключичной вены предполагает расположить пациента на спине так, чтобы голова была опущена примерно на 15-20 градусов относительно корпуса. Это необходимо для профилактики эмболии воздухом. Руки просят вытянуть вдоль корпуса, а голову отвернуть в сторону, противоположную той, где будет проводиться процедура. Другой прием придания телу правильного положения – размещение валика вдоль позвоночника в области между лопатками, рука со стороны катетеризации вытянута и прижата к телу.

Операционное поле обрабатывается широко согласно санитарно-эпидемиологическому режиму – троекратно раствором антисептика. Далее его укрывают стерильной салфеткой или пеленкой, чтобы вся поверхность, с которой контактирует рука врача, была изолирована. Свободным остается только место инъекции. Его обрабатывают антисептиком четвертый раз.

Затем в шприц набирается раствор новокаина и проводится инфильтрирующая анестезия кожи и подкожной клетчатки. Затем в шприц добирается новокаин, присоединяют иглу для катетеризации подключичной вены и проводят инъекцию между первым ребром и ключицей. Игла направлена в сторону яремной вырезки. Контроль попадания иглы в вену проводят , оттягивая поршень, при этом в шприце должна появиться кровь. Шприц отсоединяют, а отверстие иглы зажимают пальцем, чтобы предотвратить эмболию. Через иглу на глубину 12 см устанавливается проводник, как правило, то металлическая или пластиковая леска. После этого игла снимается. Через проводник сначала заводят расширитель, увеличивая диаметр канала между ключицей и ребром, в сосуд он не попадает.

Затем расширитель убирают, и проводится катетеризация подключичной вены по Сельдингеру – катетер устанавливают в вену по проводнику вкручивающими движениями, а проводник извлекают. Проводят контроль нахождения катетера в вене (кровь должна поступатьв присоединенный шприц). После этого катетер промывают изотоническим раствором для предупреждения осложнения в виде образования тромбов и присоединяется инфузионная система либо же отверстие закрывают стерильной крышкой. Свободный край катетера фиксируют на коже путем пришивания шелковыми лигатурами.

Таким образом, набор для катетеризации центральных вен по сельдингеру должен содержать: р-р новокаина, гепарин ( 5000 Ед/мл), антисептики — р-р йода и спирт 70°, шприц на 10 мл, иглы для инъекций, иглу для катетеризации, иглу шовную с шовным материалом, хирургические зажимы и держатели, стерильные салфетки, пеленки ,перевязочный материал, внутривенный катетер и проводник соответствующего просвету катетера размера.

Осложнения

Установка катетера в центральные вены может сопровождаться некоторыми осложнениями – предсердной и желудочковой аритмией; гематомам; пневмо- и гемотораксом; прободением вены; повреждением трахеи, нервных стволов, сердца.

С частью осложнений можно справиться с помощью высококачественных катетеров цертофикс. Они имеют мягкий наконечник (1) из полиуретана, предотвращающий перфорацию сосудов и повреждение интимы. Также шкалу (2) для определения длины внутрикорпорального участка катетера. Изготавливаются из рентгеноконтрастного материала, что позволяет проводить рентген-контроль его размещения в сосуде. Если имеется несколько каналов, то они имеют цветовую кодировку (3), позволяющую определить дистальный, средний и проксимальный каналы. Помимо фиксирующих крыльев, на каждом канале имеется передвижной хомут (4) — фиксатор, что позволяет избежать проворачивания или смещения катетера. Также имеется самозакрывающаяся система (5), благодаря которой снижен риск эмболии воздухом или утечки крови.

Альтернатива

В мировой практике наметилась тенденция к отходу от катетеризации магистральных вен. Практически все задачи внутривенной терапии можно более безопасно решает катетеризация периферической вены.

Этот способ практически не вызывает осложнений при должной установке и уходе.

Катетеризация периферической вены позволяет вводить препараты, которые пациент не может принять орально, четко дозировать концентрацию лекарства в кровяном русле; осуществлять частые курсы внутривенной терапии; струйно вводить препараты, контролировать кровяное давление; проводить парентеральное питание и регидратацию.

Кроме того, можно выбрать место на теле пациента, где устройство не будет приносить дискомфорт, а при необходимости его локализацию можно будет сменить. Катетеризация периферической вены проводится на крупных сосудах прямых участков тела. Как правило, эти вены расположенны внутри или снаружи предплечья (чаще всего речь идет о кубитальной вене в локтевой ямке), а если они недоступны, то используют сосуды пястья или тыла стопы, височные вены у младенцев.

Алгоритм действий при постановке периферического венозного катетера

Предварительно определяют место установки катетера. Накладывают жгут выше этого места и при наполненности вен выбирают подходящий для процедуры сосуд. Обрабатывают кожу антисептиком, протирая в направлении жгута. Берут иглу проводник и входят в кожу под углом 15 градусов, а попав в вену – параллельно. Проверяют нахождение в сосуде по появлению крови в контрольной камере. Иглу проводник подтягивают к себе, а катетер двигают с иглы в вену. Снимают жгут. Входное отверстие либо закрывают стерильной крышкой, либо присоединяют систему для инфузий. Фиксируется на коже путем приклеивания крыльев устройства с помощью специального пластыря. Для профилактики тромбоза катетер промывают изотоническим раствором через верхний инъекционный порт.

Осложнения

Хоть эта процедура и легче технически, но также могут возникнуть осложнения в виде гематомы, пункции артерии, флебита/тромбофлебита, введения раствора в околососудистые ткани.

Катетеризация артерий

Цель данной процедуры отличается от целей катетеризации центральных вен. Обеспечивая с помощью катетера постоянный доступ к артериальной части кровеносной системы, можно динамически контролировать давление и газовый состав крови.

Самые точные показатели можно снять при катетеризации бедренной артерии, особенно если имеет место выраженная гипотензия. Если же резкой гипотензии нет, то вполне можно установить катетер в лучевую артерию. Но предварительно следует провести пробу для оценки развитости обходного сосудистого русла. Если оно недостаточно, то следует отказаться от этого места установки, поскольку отделы, находящиеся ниже устройства будут недостаточно снабжаться кровью и испытывать гипоксию.

Протокол катетеризации предполагает использование катетера на игле калибром 20 G. Процедура проходит в асептических условия. Участок пункции обезболивается , и под пальцевым контролем пульсовой волны в артерию вводиться канюля на иге. При правильном размещении из открытого конца в такт пульс бьет алая струйка крови. Игла извлекается, а устройство остается в сосуде, его промывают изотоническим раствором и присоединяют аппарат мониторинга давления. Так, записывают артериальную кривую. Катетер можно подшить к коже или же зафиксировать повязкой, которая ограничивает сгибание кисти и надежно удерживает систему на месте.

Осложнения

Как и при любом виде катетеризации возможно кровотечение, повреждение сосуда, тромбоз артерии, воздушная и тромбоэмболия, спазм, ишемия и некроз тканей, инфекционный процесс.

Уход за катетером

Предупреждение осложнений при установленном подключичном или периферическом венозном катетере идет по нескольким направлениям.

• Борьба с тромбозом сосудов. Каждые 4-6 часов катетер необходимо промывать физиологическим раствором с добавлением гепарина.
• Профилактика инфекционного поражения вокруг входного отверстия. Во-первых, процедура проводиться по правилам операции, а во-вторых, кожа вокруг места пункции обрабатывается каждый день раствором спирта или люголя, возможно чередование с обработкой раствором хлорамина или борной кислоты.
• Профилактика травмы сосудов от смещения катетера.
• Профилактика воздушной эмболии при отрицательном венозном давлении.

Правильная техника катетеризации вен и артерий, а также качественный уход позволяют катетерам долго и безопасно находиться в теле пациента и обеспечивать полный объем лечебных мероприятий.

Катетеризация подключичной вены у детей в латеральном положении …: Журнал нейрохирургической анестезиологии

Что вы по профессии? Academic MedicineAcute Уход NursingAddiction MedicineAdministrationAdvanced Практика NursingAllergy и ImmunologyAllied здоровьеАльтернативная и комплементарной MedicineAnesthesiologyAnesthesiology NursingAudiology & Ear и HearingBasic ScienceCardiologyCardiothoracic SurgeryCardiovascular NursingCardiovascular SurgeryChild NeurologyChild PsychiatryChiropracticsClinical SciencesColorectal SurgeryCommunity HealthCritical CareCritical Уход NursingDentistryDermatologyEmergency MedicineEmergency NursingEndocrinologyEndoncrinologyForensic MedicineGastroenterologyGeneral SurgeryGeneticsGeriatricsGynecologic OncologyHand SurgeryHead & Neck SurgeryHematology / OncologyHospice & Паллиативная CareHospital MedicineInfectious DiseaseInfusion Сестринское делоВнутренняя / Общая медицинаВнутренняя / лечебная ординатураБиблиотечное обслуживание Материнское обслуживание ребенкаМедицинская онкологияМедицинские исследованияНеонатальный / перинатальный неонатальный / перинатальный уходНефрологияНеврологияНейрохирургияМедицинско-административное сестринское дело ecialtiesNursing-educationNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyObstetrics & Gynecology NursingOccupational & Environmental MedicineOncology NursingOncology SurgeryOphthalmology / OptometryOral и челюстно SurgeryOrthopedic NursingOrthopedics / Позвоночник / Спорт Медицина SurgeryOtolaryngologyPain MedicinePathologyPediatric SurgeryPediatricsPharmacologyPharmacyPhysical Медицина и RehabilitationPhysical Терапия и женщин Здоровье Физическое TherapyPlastic SurgeryPodiatary-generalPodiatry-generalPrimary Уход / Семейная медицина / Общие PracticePsychiatric Сестринское делоПсихиатрияПсихологияОбщественное здравоохранениеПульмонологияРадиационная онкология / ТерапияРадиологияРевматологияНавыки и процедурыСонотерапияСпорт и упражнения / Тренировки / ФитнесСпортивная медицинаХирургический уходПереходный уходТрансплантационная хирургияТерапия травмТравматическая хирургияУрологияЖенское здоровьеУход за ранамиДругое

Что ваша специальность? Addiction MedicineAllergy & Clinical ImmunologyAnesthesiologyAudiology & Speech-Language PathologyCardiologyCardiothoracic SurgeryCritical Уход MedicineDentistry, Oral Surgery & MedicineDermatologyDermatologic SurgeryEmergency MedicineEndocrinology & MetabolismFamily или General PracticeGastroenterology & HepatologyGenetic MedicineGeriatrics & GerontologyHematologyHospitalistImmunologyInfectious DiseasesInternal MedicineLegal / Forensic MedicineNephrologyNeurologyNeurosurgeryNursingNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyOncologyOphthalmologyOrthopedicsOtorhinolaryngologyPain ManagementPathologyPediatricsPlastic / Восстановительная SugeryPharmacology & PharmacyPhysiologyPsychiatryPsychologyPublic, Окружающая среда и гигиена трудаРадиология, ядерная медицина и медицинская визуализацияФизическая медицина и реабилитация Респираторная / легочная медицинаРевматологияСпортивная медицина / наукаХирургия (общая) Травматологическая хирургияТоксикологияТрансплантационная хирургияУрологияСосудистая хирургияВироло у меня нет медицинской специальности

Каковы ваши условия работы? Больница на 250 коекБольница на более 250 коекУправление престарелыми или хосписы Психиатрическое или реабилитационное учреждениеЧастная практикаГрупповая практикаКорпорация (фармацевтика, биотехнология, инженерия и т. Д.) Докторантура Университета или медицинского факультета Магистратура или 4-летнего академического университета Общественный колледж Правительство Другое

(PDF) Эмболия проводником во время катетеризации подключичной вены по методике Сельдингера

IJCCM Октябрь-декабрь 2003 г. Том 7 Выпуск 4

CMYK259

Этот PDF-файл доступен для бесплатной загрузки по номеру

с сайта Medknow Publications

( www.medknow.com).

Indian J Crit Care Med Октябрь-декабрь 2006 г. Том 10, выпуск 4

Анализ осложнений центральной линии от ASA закрыл

, из 75 претензий, связанных с центральными линиями,

10 приходились на проволочную или катетерную эмболию. Все из них

произошли в период 1978-89 гг. (10 из 49 претензий),

и ни одного после 1990 г. Ни одно из них не привело к смертельному исходу. [7]

Наш случай отличается от вышеупомянутого случая тем, что была канюлирована правая

подключичная вена.

Осложнения при оставлении проволочного проводника

на месте

находятся на расстоянии

(предел 18 см от места введения) [10] и при продевании катетера

катетер должен проходить через проволочный проводник, направляющая проволока должна быть на всем протяжении

время будет прочно держаться другой рукой. Катетер должен проходить по направляющей в вену по рельсам

, а не

, прижимая катетер и проводник вместе. Каждый раз, когда возникает осложнение

, раннее распознавание и быстрое вмешательство

предотвратят дальнейшую заболеваемость и смертность.

Список литературы

тромбоз, инфекции (септический тромбофлебит и 1. Балталарли А, Адигузель Э, Гурсес Э, Коскун Э. Подключичная вена

эндокардит), постфлебитический синдром, легочная канюляция в другом положении. Норол билим дерг 2000; 17:29.

эмболия, аритмия, поражение сердца и сосудов. 2. Адам А. Введение долгосрочного центрального венозного катетера: время для

В большинстве случаев неудача распознается сразу, новый вид.BMJ 1995; 311: 341-2.

, за некоторыми исключениями, описанными в литературе. [4,5] Reynen 3. Mansfield PF, Honn DC, Fornage BD, Gregurich MA, Ota DM.

сообщил о пациенте, у которого из-за осложнений и неудачной катетеризации подключичной вены был проведен проводник диаметром 40 см. N

легочная сосудистая сеть в течение 14 лет до обнаружения. Это Eng J Med 1994; 331: 1735-8.

удалось обработать без вмешательства, поскольку проволочный проводник был 4. Шуммер В., Шуммер С., Газер Э., Бартунек Р. Потеря

, прикрепленного к стенке сосуда.[5] В дополнение к возможности направляющего троса: Неполадка или грубая ошибка? Br J Anaesth 2002; 88: 144-6.

потеря всего проводника, необходимо также учитывать 5. Reynen K. 14-летнее наблюдение за центральной эмболизацией с помощью проводника

эмболизация фрагментов, которые легко достигают проволоки. N Engl J Med 1993; 329: 970-1.

легочная артерия. Большинство из них можно удалить 6. Merrer J, Jonghe BD, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E,

et al

.

чрескожно интервенционными радиологическими методами.Осложнения катетеризации бедренных и подключичных вен

Различные методы, используемые для извлечения инородных сосудов у пациентов в критическом состоянии. JAMA 2001; 286: 700-7.

представляют собой петлевые ловушки, корзины для дормиа, крючки или косички 7. Browdle TA. Осложнения центральной линии из-за катетеров и эндоваскулярных щипцов ASA Closed

. [4,5] Transvenous Claim Project: Update. ASA Newsl 2002; 66: 11-2 и 25.

с помощью ангиоскопических щипцов 8.Valero J, Barrerio J, Scez E, Vezquez G, Suso LE, Martelo F.

в основном для эмболов в верхней венакаве или правом предсердии. [12] Центральная эмболизация проволочным проводником у ожогового больного. Ann Burns

Тем не менее традиционная хирургия играет важную роль, особенно в центрах Fire Dis 1996; 9: 142-4.

как наш, где таких средств нет или когда 9. Батра Р.К., Гулерия С., Мандал С. Необычное осложнение внутреннего

чрескожное удаление не удается. [8] Тактика при канюлировании яремной вены с высоким риском.Индийский комод Dis Allied Sci 2002: 44: 137-9.

пациентов индивидуализированы в зависимости от оценки 10. Andrews RT, Bova DA, Venbrux AC. Сколько проволочного проводника слишком много

Оперативный риск, а также заболеваемость и смертность связаны с большим количеством? Прямое измерение расстояния от подключичной кости и

выходящего материала

на месте

. Каждый раз, когда выбирается неоперационный доступ к внутренней яремной вене к верхней полой-предсердной вене

, предпринимаются шаги для предотвращения потенциальных

тромботических и инфекционных осложнений.[12]

Таким образом, эмболизация всего проволочного проводника может составлять

из-за отсутствия опыта в технике введения или

из-за ситуации гемодинамической нестабильности у пациентов

с плохим альтернативным венозным доступом, что приводит к ошибкам

вызвано быстрым продвижением катетера. Следовательно, рекомендации

должны выполнять процедуру опытным оператором

(50 или более введений) [1] или под наблюдением

, проводник не следует проталкивать слишком далеко (верхний переход

во время установки центрального венозного катетера.Crit Care Med

2000; 28: 138-42.

11. Duong MH, Jensen WA, Kirsch CM, Wehner JH, Kagawa FT. Необычное осложнение

при установке центрального венозного катетера.

Дж. Клин Анест 2001; 13: 131-2.

12. Рой Дж. Д., Бризил Э. Э., Бирнс Дж. П., Rue LW 3-й. Лечение эмболии катетера

. South Med J 1996; 89: 714-7.

Источник поддержки: нет, конфликт интересов: не объявлен.

259

[Скачан бесплатно с http: // www.ijccm.org в среду, 17 ноября 2010 г., IP: 218.248.47.43]

История болезни и обзор литературы

Метод Сельдингера широко используется для установки центральных венозных и артериальных катетеров и в целом считается безопасным. У этого метода есть несколько потенциальных рисков. Осложнения, связанные с проводником, редки, но потенциально опасны. Мы описываем случай потери проводника во время введения центрального венозного катетера, после чего даем обзор литературы по этой теме. Подробно описаны меры, которые можно предпринять для предотвращения таких осложнений, а также рекомендуемые действия по исправлению ошибок в случае их возникновения.

1. Введение

В 1953 году Селдингер описал простой способ введения катетера с помощью проволочного проводника [1]. Он предлагал значительные преимущества по сравнению с ранее использовавшимися методами, революционизируя сферу прикроватных процедур. Техника Сельдингера широко используется в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) для установки центральных венозных катетеров (ЦВК), катетеров для гемодиализа (HD), артериальных катетеров и дренажных трубок. Как и любая другая процедура, с ней связан ряд потенциальных рисков.В частности, редко сообщается об осложнениях, связанных с проволочным проводником; тем не менее, когда они возникают, они могут сопровождаться значительной заболеваемостью и смертностью. В этой статье описывается случай потери проводника во время введения центрального венозного катетера (ЦВК) с последующим обзором литературы.

2. Описание клинического случая

Пациент 45 лет с сахарным диабетом и левосторонним немелкоклеточным раком легкого поступил в отделение интенсивной терапии с прогрессирующей одышкой.Острая гипоксическая дыхательная недостаточность у пациента была связана с прогрессированием заболевания и возможной пневмонией. При отсутствии неинвазивной вентиляции с положительным давлением пациенту потребовалась интубация и начало искусственной вентиляции легких. Вскоре после этого был сделан рентген грудной клетки (рис. 1). На рентгенограмме у него была правильно расположенная эндотрахеальная трубка, орогастральный зонд, левосторонняя подключичная ЦВК, левосторонняя грудная трубка и несколько поверхностных отведений. Была дополнительная тень, которую нелегко объяснить.Осмотр пациента и постельного белья не объяснил появление дополнительной тени. Последовательно упорядоченные рентгеновские снимки брюшной полости, таза и правого бедра (рисунки 2, 3 и 4) выявили J-образный проводник, который, по-видимому, был утерян, но не зарегистрирован во время процедуры введения левого подключичного ЦВК. С помощью интервенционного радиолога проволочный проводник был успешно удален без осложнений.