Катетеры венозные: Центральные венозные катетеры у детей с онкологическими заболеваниями

Содержание

Катетер внутривенный с дополнительным портом

Катетер венозный с дополнительным портом

это медицинское изделие, предназначенное для длительного введения или многократных вливаний инфузионных растворов и переливания крови в периферические вены (до 3-х суток).

Изготовлены катетеры из различных материалов, таких как Политетрафторэтилен (Тефлон), Полиуретан (PUR), Фторэтилпропилен (FEP), отвечающих стандарту ISO 10555.

Катетер вводится в область руки, шеи либо головы. Другой конец венозного периферического катетера свободный, через него и вводится необходимый препарат по системе инфузионного или трансфузионного вливания.

Дополнительный порт позволяет вводит дополнительные лекарственные препараты во время постановки катетера.

Часто внутривенный катетер применяется у онкологических больных, которым требуется вводить препараты внутривенно длительное время, например, химиопрепараты, а также питательные растворы, препараты крови.

Катетер венозный периферический с дополнительным портом (+ крылья) G 14-26 имеет важные для удобного использования характеристики:

    • внутривенный катетер имеет рентгеноконтрастную полосу для обеспечения эффективного контроля за его расположением в вене
    • минимальное расстояние от конца катетера до скоса иглы и уменьшение толщины стенки катетера к дистальному концу облегчает пункцию вены
    • наличие прозрачной камеры возврата крови обеспечивает надежный контроль позиционирования иглы в вене
    • дополнительный порт обеспечивает возможность введения лекарств в процессе инфузии
    • клапан и заглушка дополнительно порта предотвращают контакт с кровью пациента
    • крылья позволяют надежно фиксировать катетер и устраняют возможность несанкционированного извлечения
    • футляр надежно предохраняет иглу и катетер от повреждения.

Венозные катетеры имеют международную цветовую кодировку в соответствии с внутренним диаметром иглы.

Катетер венозный с дополнительным портом G14

Катетер венозный с дополнительным портом G16

Катетер венозный с дополнительным портом G18

Катетер венозный с дополнительным портом G20

Катетер венозный с дополнительным портом G22

Катетер венозный с дополнительным портом G24

Катетер венозный с дополнительным портом G26

Размер катетера (G) Диаметр катетера OD (мм) Длина катетера (мм) Цвет
26 0,6 19 сиреневый
24 0,7 19 желтый
22 0,9 25 голубой
20 1,1 32 розовый
18 1,3 45 зеленый
17 1,5 45 белый
16
1,8
45 серый
14 2,1 45 оранжевый

Для надежной фиксации катетеров на коже пациентов Пластырь для фиксации канюли

Катетеры венозные, системы, шприцы, бинт,салфетки для инекций

Катетеры венозные TRO-VENOCATH novo plus с портом и крыльями, PUR* 14-24 100/1000

Катетеры венозные TRO-VENOCATH novo plus с портом и крыльями, PUR* 24 100/1000

Катетеры венозные TRO-VENOCATH novo plus с портом и крыльями, PUR* 26 100/1000

Катетеры венозные TRO-VENOCATH plus с портом и крыльями, Teflon* 14-22 100/1000

Катетеры венозные TRO-VENOCATH plus с портом и крыльями, Teflon* 24 100/1000

Катетеры венозные TRO-VENOCATH plus с портом и крыльями, Teflon* 26 100/1000

Катетеры венозные TRO-VENOCATH без порта с крыльями, Teflon* 14-22 100/1000

Катетеры венозные TRO-VENOCATH без порта с крыльями, Teflon*  24 100/1000

Катетеры венозные TRO-VENOCATH без порта с крыльями, Teflon*  26 100/1000

Катетеры венозные. Катетер внутривенный без доп. порта, с крыльями G 14-26, уп. 100/1000 шт., Tro-Venocath

Катетеры венозные. Катетер внутривенный с доп. портом и крыльями G14-26 тефлон, уп. 100/1000 шт., Tro-Venocath

Катетеры венозные. Катетер внутривенный с доп. портом и крыльями G14-22, уп. 100/2000 шт., Helmflon 

Катетеры венозные. Катетер внутривенный с доп. портом и крыльями G24, уп. 100/1000 шт., Helmflon 

Катетеры венозные. Катетер внутривенный с доп. портом и крыльями G14-24 ПВХ, уп. 50/1000 шт., KD-Fix

Катетеры венозные. Катетер внутривенный с доп. портом и крыльями G14-24 полиуретан, уп. 50/1000 шт., KD-Fix

Шприц  Vogt Medical обьем  2мл, размер иглы 23G (0,6 x 30 мм)  шт. в упаковке 100 шт. в коробке 3000

Шприц  Vogt Medical обьем  5мл, размер иглы 22G (0,7 x 40 мм)  шт. в упаковке 100 шт. в коробке 2400

Шприц  Vogt Medical обьем  10мл, размер иглы 21G (0,8 x 40 мм)  шт. в упаковке 100 шт. в коробке 1600

Шприц  Vogt Medical обьем  20мл, размер иглы 21G (0,8 x 40 мм)  шт. в упаковке 50 шт. в коробке 800

Шприц  Vogt Medical Шприц Vogt Medical туберкулиновый 1мл с надетой иглой  27G (0,4х13 мм), луер-слип 3200/100

Шприц  Vogt Medical Шприц Vogt Medical инсулиновый 1мл с приложенной иглой 27G (0.4×13мм), луер-слип 3200/100

Шприц  Vogt Medical Шприц Vogt Medical инсулиновый 1мл latex-free с надетой иглой 27G (0.4×13мм), луер-слип 3200/100 

Шприц  Vogt Medical Шприц Vogt Medical трехкоп. 1мл latex-free с приложенной иглой 27G (0.4×13мм), луер-слип  3200/100

Шприц VM 2 мл Шприц VM 2мл с иглой 23G 1 1/4″ (0.6*30мм) 2,5  Latex-free Luer-Slip   приложенная  3000/100

Шприц VM 2 мл Шприц VM 2мл с иглой 23G 1 1/4″ (0.6*30мм) 2,5  Latex Luer-Slip  надетая    2400/100

Шприц VM 3 мл Шприц VM 3мл с иглой 23G 1 1/4″ (0.6*30мм)  —  Latex-free  Luer-Slip  приложенная  3000/100

Шприц VM 3 мл Шприц VM 3мл с иглой 23G 1 1/4″ (0.6*30мм)  —  Latex  Luer-Slip  надетая   2400/100

Шприц VM 5 мл Шприц VM 5мл с иглой 22G 1 1/2″ (0.7*40мм) 6  Latex-free Luer-Lock  приложенная    2400/100

Шприц VM 5 мл Шприц VM 5мл с иглой 22G 1 1/2″ (0.7*40мм) 6  Latex-free  Luer-Slip  надетая  1800/100

Шприц VM 10 мл Шприц VM 10мл с иглой 21G 1 1/2″ (0.8*40мм) 12    Latex-free    Luer-Lock   приложенная 1600/100

Шприц VM 10 мл Шприц VM 10мл с иглой 21G 1 1/2″ (0.8*40мм) 12  Latex-free  Luer-Slip  надетая   1200/100

Шприц VM 20 мл Шприц VM 20мл с иглой 21G 1 1/2″ (0.8*40мм)  22    Latex-free     Luer-Lock  приложенная 800/50

Шприц VM 100 мл Шприц VM 100мл без иглы Catheter-Tip 100/25 latex  Catheter-Tip

Шприц VM 50/60 мл Шприц VM 50/60мл latex-free с приложенной иглой 18G (1,2*40мм)  400/25  latex-free  Luer-Lock

Шприц VM 50/60 мл Шприц VM 50/60мл latex-free с приложенной иглой 18G (1,2*40мм)  400/25 larex-free  Luer-Slip

Иглы-бабочки Набор перфузионный VM 19-27G, Luer Lock. В составе:соединительная трубка, защитный колпачок, коннектор Luer Lock 100/2000

Иглы-бабочки Набор перфузионный VM 19-27G, Luer Slip. В составе: соединительная трубка, защитный колпачок, коннектор Luer Slip 100/2000

Иглы-бабочки Набор перфузионный TRO-VENOSET 18-27G, Luer  Lock. В составе:соединительная трубка, защ. Колп., кон. Luer Lock. 100/2000

Система Система VM для вливания инфузионных растворов с комбинированным пластиковым шипом. 25/20*  500/400

Система Система VM для вливания инфузионных растворов с металлическими иглами типа  25/20* 500/400

Система Система TRO-SOLUSET G для вливания инфуз. растворов с пластиковым шипом. 25   450

Система Система VM для переливания крови и кровезаменителей с пластиковым шипом. 15/300 20/360

Стерил. Салф. Инек. Салфетки для инъекций в индивидуальной упаковке 3,0*6,5 см.,уп. 100  шт., Suyun

Стерил. Салф. Инек. Салфетки для инъекций в индивидуальной упаковке 3,0*6,5 см., уп. 200 шт., Apexmed

Стерил. Салф. Инек. Салфетки для инъекций в индивидуальной упаковке 5,6*6,5 см., уп. 100 шт., Suyun

Стерил. Салф. Инек. Салфетки для инъекций в индивидуальной упаковке 5,6*6,5 см., уп. 100 шт., Apexmed

Стерил. Салф. Инек. Салфетки для инъекций в банке 4,5*4,5 см., уп. 150 шт.,12/144 упак., Suyun

Стерил. Салф. Инек. Салфетки для поверхностей в банке 20*13 см., уп. 110 шт., Suyun

Бинты Бинт стерильный медицинский, 26 г/м.кв., 5*7, 5*10, 7*14,  10*16

Бинты

Бинт стерильный медицинский, 34 г/м.кв., 5*7, 5*10, 7*14, 10*16

Оценка эффективности использования центральных венозных катетеров с антимикробным покрытием для профилактики катетер-ассоциированных инфекций у пациентов детского возраста с онкогематологическими заболеваниями

Резюме

Введение

Одной из распространенных форм внутрибольничных инфекций в различных стационарах мира являются инфекции кровотока. Центральные венозные катетеры (ЦВК) являются причиной, как минимум, одной трети всех первичных инфекций кровотока и вызывают различные местные и системные инфекционные осложнения. Известно, что инфекционные осложнения, связанные с ЦВК, развиваются с помощью различных механизмов: инфекция в точке вкола, миграция возбудителя вдоль по наружной поверхности катетера, загрязнение устья катетера с последующей его внутрипросветной колонизацией и гематогенным распространением возбудителя. Факторами риска развития инфекций, связанных с ЦВК являются срочность катетеризации, наличие очага инфекции в организме, введение катетера на фоне бактериемии, характера основного заболевания пациента, наличия и степени выраженности сопутствующей патологии, длительность катетеризации, и профессиональная подготовка персонала, устанавливающего ЦВК и работающего с ним. Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей катетеризации центральных вен у детей 3-15 лет с онкогематологическими заболеваниями и поиск путей для минимизации катетер-ассоциированных (КАИК) инфекций кровотока.

Нами были поставлены следующие задачи: подсчёт длительности использования ЦВК, оценка эффективности использования ЦВК типа Цертофикс BBraun с антибактериальным покрытием у пациентов с онкогематологическими заболеваниями в период проведения курсов ПХТ или ТКМ, на фоне агранулоцитоза и высокой вероятности инфекционных осложнений, для профилактики КАИ.

Пациенты и методы

Для решения поставленных задач обследована группа из 59 пациентов ОТКМ для детей с онкозаболеваниями. Большинству пациентов ЦВК устанавливался в первые сутки пребывания в стационаре. Всем пациентам катетеризировалась v. subclavia подключичным доступом. Ранних осложнений проводимой манипуляции установки ЦВК в исследуемой группе не зарегистрировано. Показаниями к катетеризации явились: ТКМ – у 33 больного; ПХТ – у 19 больных; фотоферез – у 7 больных. ЦВК Цертофикс Протект с антимикробным покрытием использованы у 30 пациентов. Группу сравнения составили полиуретановые ЦВК Цертофикс аналогичных конструкций без антимикробного покрытия, установленные 29 пациентам. Подозрение на КАИК возникало при появлении у пациентов лихорадки без очага инфекции и/или росте в гемокультуре из периферической крови микроорганизмов. Подтверждение получали методами сравнения крови из ЦВК и периферической вены без удаления ЦВК или посевом дистального участка ЦВК при его удалении. Визуальный контроль пункционной раны осуществлялся ежедневно.

Результаты исследования

Установлено, что количество просветов катетера не влияет напрямую на частоту инфекционных осложнений, связанных с ЦВК. Средняя продолжительность использования Цертофикс Протект с антимикробным покрытием составила 21 (от 2 до 48) дней, а в контрольной группе – 18 (от 1 до 39) дней. В связи с подозрением на КАИ удалены 1 из 30 (3,3%) катетеров первой группы и 5 из 29 (17,2%) катетеров контрольной группы. Бактериологическое подтверждение инфицирования ЦВК получено в 1 случае (3,3%) в первой группе и в 4 случаях (13,8%) в контрольной группе. Микробиологические исследования позволили установить спектр возбудителей КАИ. Ими в большинстве случаев явились St.Аureus, Enterococcus spp., St. Epidermidis, Kl.Pneumoniae. Также имели место высева Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosae, Candida spp.

Выводы

Применение ЦВК типа Цертофикс Протект с антибактериальным покрытием у пациентов с онкогематологией в период проведения курсов ПХТ и ТКМ является оптимальным, приводит к статистически значимому снижению числа КАИ. Целью нашей работы не являлась реклама катетеров В. Braun, однако обзор публикаций в этой области позволяет остановить наш выбор именно на них, как показавших большую эффективность в профилактике инфекционных осложнений.

Ключевые слова

химиотерапия, онкогематология, бактериемия, центральные венозные катетеры, антимикробное покрытие, эффективность

Центральные венозные катетеры (ЦВК): назначение, типы, процедура, восстановление

Часто, когда вам нужно лекарство, вы просто кладете таблетку в рот, запиваете водой и занимаетесь своими делами. Но в других случаях вашему врачу может потребоваться дать вам лекарства или жидкости, которые попадают прямо в одну из ваших вен.

Если вам это нужно всего на несколько дней, например, когда вы выздоравливаете после операции, вам, скорее всего, введут обычную внутривенную трубку (IV). Он тонкий и длиной около сантиметра. Он входит в вашу руку или руку.Но если вам нужен уход на более длительный срок, вы можете получить то, что называется центральным венозным катетером. Ее также называют центральной линией.

ЦВК — это тоже тонкая трубка, но она намного длиннее, чем обычная внутривенная капельница. Обычно он переходит в крупную вену на руке или груди.

Когда он мне понадобится?

Ключевым моментом CVC является то, что они могут оставаться в течение нескольких недель или даже лет, в зависимости от типа. Это может значительно облегчить долгосрочное лечение.

Если вам снова и снова вводят иглы или обычные капельницы, они могут повредить ваши вены.Кроме того, постоянное застревание в иглах может сказаться на вас. И если вы получаете много лекарств через капельницу, вы можете чувствовать жжение при каждом введении.

CVC поможет вам избежать этих проблем.

Ваш врач может использовать его, чтобы дать вам лекарство от боли, инфекции и других состояний, таких как рак или проблемы с сердцем. Их также можно использовать для взятия образцов для анализов и для получения жидкостей, питательных веществ и крови.

Например, вы можете получить CVC, если вам нужно:

Существуют различные типы CVC.Какой из них вы получите, зависит от нескольких факторов:

  • Для чего он вам нужен
  • Как долго он у вас будет
  • Куда в вашем теле он попадает

Это то, о чем вы должны подробно поговорить со своим врачом. Вот более подробная информация о трех типах:

Линия PICC

Линия PICC (центральный катетер с периферическим введением) проходит через руку и проходит до крупной вены рядом с сердцем. Другой конец может иметь одну или две трубки, называемые люменами, которые торчат из вашей руки чуть выше локтя.Вот куда идет лекарство.

Когда вам понадобится линия PICC, сначала вы получите лекарство, чтобы не чувствовать боли. Затем врач использует иглу для введения трубки. У них будет УЗИ или флюороскопия (это как живой рентген), чтобы помочь направить трубку на место.

Затем ваш врач вынимает иглу и накладывает повязку, называемую повязкой, на место введения PICC. Это сохраняет ее чистой и сухой, что помогает вам избежать инфекции.

Вам потребуется часто промывать линию PICC и менять повязку.Медсестра покажет вам, как это сделать.

Порт

Также называемый имплантированным портом, это тонкая трубка с одним или двумя дисками на одном конце. Он полностью уходит под вашу кожу, диски и все такое. Обычно вы получаете его в груди, прямо под ключицей.

Для лечения врач вводит иглу через кожу в диск. Чтобы не чувствовать боли, вы можете намазать кремом место, куда вводится игла, и обезболить его.

Чтобы установить порт, вам потребуется короткая незначительная операция.Вы будете в сознании, но вам дадут лекарства, которые помогут вам расслабиться и предотвратить боль.

Ваш врач делает два небольших разреза, затем вводит трубку в вену, пока она не окажется прямо у сердца. Затем они помещают дисковый конец порта в карман между двумя разрезами. Ваш врач зашивает оба разреза швами или специальным клеем Dermabond.

Когда вы закончите, у вас останется небольшая выпуклость на месте диска. Поскольку это полностью скрыто от вас, порт не так сильно ограничивает повседневную деятельность, как другие CVC.

Вы не можете заниматься контактными видами спорта, такими как футбол или хоккей, но после того, как вы оправитесь от операции и получите разрешение врача, вы сможете плавать, принимать ванну и душ, как обычно.

Он может оставаться годами, а когда он не используется, он не требует такого ухода, как линия PICC или туннельный CVC.

Туннельный ЦВК

В большинстве случаев он также входит в грудь вокруг ключицы. Один конец подходит к сердцу. На другом конце, как и в линии PICC, у вас будет один или несколько просветов, куда врач может ввести лекарство.

Когда вам понадобится туннельный ЦВК, вы получите лекарство, которое поможет вам расслабиться и убедиться, что вы не чувствуете боли. Ваш врач делает два небольших разреза, затем вводит катетер в вену и направляет его к сердцу. Другой конец входит в туннель между двумя разрезами, и просветы выходят на 6-10 дюймов из груди.

В той части, которая находится в туннеле, есть манжета, которая помогает удерживать катетер на месте. Затем врач накладывает швы, чтобы закрыть разрезы, и накладывает повязку на оба разреза.

У вас может быть небольшая боль после введения катетера, но это пройдет через пару дней. Вам нужно будет регулярно промывать его и менять повязку.

Центральный венозный катетер — StatPearls

Непрерывное обучение

Введение центрального венозного катетера является обычной и часто необходимой процедурой для лечения пациентов в критическом состоянии. Центральный венозный доступ может быть достигнут с помощью различных устройств, в зависимости от показаний для введения катетера.В целом, центральные венозные катетеры позволяют вводить вазоактивные препараты и агенты, известные как раздражители вен, но катетеры также используются для проведения диализа или плазмафереза ​​или в качестве канала для введения дополнительных устройств для более сложных процедур. В этом упражнении рассматривается установка центрального венозного катетера и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

Цели:

  • Определите показания и противопоказания для установки центрального венозного катетера.

  • Опишите методику введения катетера в центральную вену.

  • Ознакомьтесь с распространенными осложнениями при установке центрального венозного катетера.

  • Объясните важность сотрудничества, общения и координации помощи между профессиональными бригадами для улучшения ухода за пациентами, нуждающимися в установке центрального венозного катетера, для улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой постоянное устройство, которое периферически вводится в крупную центральную вену (чаще всего во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену) и продвигается до тех пор, пока конечный просвет не окажется в нижней полой вене. , верхняя полая вена или правое предсердие.Эти устройства и методы, используемые для их размещения, являются синонимами терминов «центральная линия» или «центральный венозный доступ». Размещение ЦВК было впервые описано в 1929 г. [1]. В последующие десятилетия центральный венозный доступ быстро превратился в важный экспериментальный инструмент для изучения физиологии сердца, а также в незаменимый клинический инструмент при лечении многих болезненных процессов.[2] Были разработаны различные методы доступа и устройства для множества показаний, включая полное парентеральное питание, диализ, плазмаферез, введение лекарств, гемодинамический мониторинг, а также для облегчения дальнейших сложных вмешательств, таких как трансвенозная установка кардиостимулятора.[1][3][4][5][6][7] Несмотря на эти достижения, сама процедура осталась относительно неизменной с момента появления (теперь повсеместно используемой) техники Сельдингера в 1960-х годах.[8] Заметным исключением является дополнение к ультразвуковому контролю, которое недавно стало стандартом лечения центральных венозных вен, помещенных во внутреннюю яремную вену, из-за связанного с этим снижения частоты осложнений и повышения успешности первого прохода.[5][9][10]. ][11][12][13] Сохраняются некоторые разногласия по поводу достоинств выбора конкретного участка (например,g., какая вена) и относительная частота сопутствующих осложнений ЦВК, помещенных в разные центральные вены. Тем не менее, существует широкий консенсус в отношении того, что сегодня, в современную эпоху, умение устанавливать центральный венозный катетер и управлять им является бесспорно важным набором навыков для клиницистов, занимающихся лечением пациентов в критическом состоянии. Целью данной статьи является обзор показаний, противопоказаний, техники, осложнений и лечения центрально установленных венозных катетеров.

Анатомия и физиология

Существуют три основных места доступа для установки центральных венозных катетеров.Внутренняя яремная вена, общая бедренная вена и подключичная вена являются предпочтительными местами для временной установки центрального венозного катетера. Кроме того, для среднесрочного и долгосрочного доступа к центральной вене базиликальная и плечевая вены используются для периферически вводимых центральных катетеров (PICC). Обсуждение туннельных катетеров и других центральных доступов, полученных с помощью передовых методов интервенционной радиологии , выходит за рамки этой статьи. Мы сосредоточимся на трех основных узлах доступа, обычно используемых для краткосрочного (от нескольких дней до нескольких недель) централизованного доступа.

Понимание соответствующей анатомии и смежных структур имеет решающее значение при установке ЦВК. Решение о том, где разместить центральную линию, обычно основывается на клинических параметрах, а также на индивидуальном опыте и предпочтениях клинициста. Каждое анатомическое место имеет относительные преимущества и недостатки, и вряд ли одно место будет лучшим выбором для каждого пациента. Хотя данные не указывают на один лучший сайт, существуют известные риски и преимущества, связанные с каждым местоположением.

Внутреннюю яремную вену (ВЯ) часто выбирают из-за ее надежной анатомии, доступности, низкой частоты осложнений и возможности использовать ультразвуковой контроль во время процедуры.[9] Индивидуальный клинический сценарий может диктовать латеральность в некоторых случаях (например, при травме, раке головы и шеи или наличии других инвазивных устройств или катетеров), но при прочих равных условиях многие клиницисты предпочитают правильный ВП. По сравнению с левым правый ВПС образует более прямой путь к верхней полой вене (ВПВ) и правому предсердию.Он также шире в диаметре и расположен более поверхностно, поэтому, по-видимому, его легче канюлировать [14]. IJ расположен кпереди-латеральнее общей сонной артерии, как правило, в верхней части треугольника, образованного двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (СКМ) и ключицей. Внутренняя яремная вена соединяется с подключичной веной, образуя плечеголовную вену. Правая и левая брахиоцефальные вены соединяются, образуя ВПВ. Когда используются анатомические ориентиры, доступ к участку IJ можно получить спереди, по центру или сзади относительно бифуркации SCM.Вообще говоря, наиболее часто используется центральный доступ, но некоторые утверждают, что задний доступ является самым безопасным (он находится дальше всего от верхушки легкого и сонной артерии) и что передний доступ является самым легким (поскольку сонная артерия образует легко пальпируемую опорный ориентир). Хотя все еще может не быть единого мнения о правильном подходе, основанном на ориентирах, большинство экспертов согласны с тем, что из-за анатомической изменчивости ультразвуковой контроль обеспечивает наилучшие шансы найти вену и избежать других структур.[15][16] 

Место подключичной вены имеет преимущество низкой частоты как инфекционных, так и тромботических осложнений.[17] Кроме того, место SC доступно при травме, когда шейный воротник сводит на нет выбор IJ. Однако к недостаткам относятся более высокий относительный риск пневмоторакса, меньшая доступность для использования ультразвука для размещения CVC и несжимаемое расположение кзади от ключицы. В месте пункции для размещения ЦВК подключичная вена лежит сразу кзади от ключицы, но сосуд идет извилистым путем, так как проходит медиально от подмышечной вены.По мере того, как вена проходит вдоль ключицы, от латерального к медиальному, она идет от латерального края первого ребра, наклоняется краниально в средней трети ключицы, затем каудально сливается с внутренней яремной веной сразу кзади от грудино-ключичного сустава. Следует отметить, что подключичная вена тесно связана с несколькими важными структурами. Вена обычно располагается впереди и выше подключичной артерии. Легкое расположено нижне-медиально от подключичной вены, в близком приближении к латеральному первому ребру.Диафрагмальный нерв идет глубоко к плечеголовной вене, в месте слияния подключичной вены и внутренней яремной вены. Плечевое сплетение и правый грудной проток также находятся в непосредственной близости и уязвимы для травм.[18] Несмотря на то, что методы ультразвукового (УЗИ) контроля были задокументированы, доступ в этом месте часто выполняется без контроля УЗИ с помощью метода, ориентированного на ориентиры.[19] Данные свидетельствуют о том, что контроль США может снизить частоту артериальной пункции, пневмоторакса и повреждения плечевого сплетения; тем не менее, многие клиницисты по-прежнему более удобны при размещении п/к центральных венозных катетеров по ориентирам.[16][20][21][22] Доступ к подкожной вене можно получить выше или ниже ключицы, хотя гораздо чаще используется подключичный метод. Надключичный доступ предлагает четко определенный ориентир для введения под ключично-сосцевидным углом, более короткое расстояние от пункции до вены и более прямой путь к ВПВ с меньшей близостью к легкому [22]. Авторы использовали эти данные, а также наблюдение, что ультразвуковой контроль легче выполнять при надключичном доступе, чтобы предположить, что надключичный доступ больше не должен быть предпочтительным методом введения п/к ЦВК.[23] Однако другие исследования показали, что надключичный подход приводит к более высокой частоте образования гематом при сопоставимой частоте других осложнений, что поддерживает сохранение статус-кво.[24]

Бедренная область иногда предпочтительнее у пациентов в критическом состоянии, поскольку в паховой области нет другого реанимационного оборудования и устройств, которые могут потребоваться для мониторинга и доступа к дыхательным путям. Преимущество центрального венозного доступа в общую бедренную вену состоит в том, что он легко поддается компрессии, что может быть полезным при травмах и других коагулопатических пациентах.[25] Кроме того, в отличие от участков IJ и SC, ятрогенный пневмоторакс не вызывает беспокойства. Пациенты могут чувствовать себя более комфортно с бедренным CVC, потому что он позволяет относительно свободно двигать руками и ногами по сравнению с другими местами. Тем не менее, бедренные CVC обычно связаны с увеличением тромботических осложнений и, вероятно, с увеличением частоты инфекций, связанных с катетером, хотя исследования показали противоречивые результаты относительно истинного риска инфекции при использовании надлежащей стерильной техники.[5][26][27][28] В отличие от линий IJ или SC, бедренные центральные линии не позволяют точно измерить центральное венозное давление (ЦВД), хотя это не важно в каждом клиническом сценарии. Общая бедренная вена располагается в пределах бедренного треугольника. Эта область ограничена длинной приводящей мышцей медиально, портняжной мышцей латерально и паховой связкой сверху. Есть важные анатомические соображения, которые следует учитывать при доступе к этому конкретному месту. В то время как на шее (сонная) артерия располагается медиальнее (внутренней яремной) вены, на ноге артерия располагается латеральнее вены.Мнемоника NAVEL полезна для запоминания порядка структур от латерального к медиальному: бедренный нерв, бедренная артерия, общая бедренная вена, «пустое пространство» (бедренный канал) и лимфатические сосуды.[29] Важно знать эту анатомию не только для размещения центральной линии по ориентирам, но и потому, что некоторые из этих структур могут также выглядеть похожими на УЗИ.[11]

Показания

Показания для центрального венозного доступа широки и часто зависят от ситуации. В произвольном порядке они включают:

  • Потребность в многократных инфузиях, которые могут быть несовместимы с периферическим внутривенным доступом, такие как вазопрессоры, полное парентеральное питание, химиотерапия и другие лекарства, оказывающие едкое воздействие на периферические вены.

  • Невозможность получить венозный доступ в экстренных ситуациях.

  • Начало экстракорпоральной терапии, такой как гемодиализ, плазмаферез и постоянная заместительная почечная терапия.

  • Мониторинг гемодинамики, включая центральное венозное давление.

  • Для вмешательств на венах, включая установку фильтра нижней полой вены, тромболитическую терапию, трансвенозную кардиостимуляцию и внутривенное стентирование.

Противопоказания

Существуют относительные и абсолютные противопоказания к установке центральных венозных катетеров, а также противопоказания могут зависеть от места установки.Относительные противопоказания могут перевесить срочность, с которой необходимо установить катетер, и, таким образом, требуют тщательного рассмотрения основной патологии пациента и гемодинамического статуса.

Абсолютные противопоказания:

  • Активная инфекция кожи или мягких тканей в потенциальном месте центральной линии.

  • Анатомическая деформация на месте, включая имплантируемые/постоянные аппаратные средства, такие как катетеры для гемодиализа и кардиостимуляторы.

  • Повреждение сосудов проксимальнее или дистальнее места введения катетера, например, при травматических повреждениях.

Относительные противопоказания:

  • Коагулопатия, хотя фактическая частота клинически значимых кровотечений составляет около 0,8%.[30]
  • Тромбоцитопения, которая коррелирует с повышенным риском нежелательных явлений.

  • Пациент в сознании, отказывающийся от сотрудничества.

  • Искажение ориентиров врожденными аномалиями или травмами.9/L имеют тяжелую коагулопатию и повышенный риск кровотечения.[31] Может быть оправдано введение свежезамороженной плазмы и/или тромбоцитов до процедуры или вскоре после нее, в зависимости от срочности клинической ситуации. Противопоказания для конкретного места должны оцениваться в каждом конкретном случае. Место SC противопоказано пациентам с коагулопатией, учитывая его анатомическую близость к нескольким другим крупным сосудам и неспособность хирурга удерживать давление в случае случайной артериальной пункции или разрыва самой вены.Место IJ может быть относительно противопоказано, если надет шейный воротник или если место IJ потребуется для другой инвазивной процедуры во время той же госпитализации. Точно так же следует избегать бедренного участка, если предполагается, что бедренный доступ потребуется для такой процедуры, как катетеризация сердца.

    Оборудование

    Существуют различные производители комплектов для введения катетера в центральную вену, а также несколько различных типов катетеров. Вообще говоря, потребуется аппарат УЗИ с высокочастотным линейным датчиком, стерильные изделия, маска и головной убор, набор для введения с центральным венозным катетером, лидокаин, различные стерильные шприцы, стерильные промывки физиологическим раствором в 10-кубовых шприцах, стерильная окклюзионная повязка и биопластырь, если таковой имеется.

    Персонал

    Введение ЦВК должно выполняться процедурным специалистом, владеющим этой техникой, и медсестрой в помощь.

    Подготовка

    Важно сначала получить согласие на процедуру, если это возможно. Обсудите риски, преимущества и возможные осложнения процедуры. После получения согласия сообщите медсестре, что пациенту будет проведена установка центрального венозного катетера. Соберите вышеперечисленное оборудование и необходимый персонал и очистите комнату от любых посетителей или второстепенного персонала, чтобы обеспечить максимальную стерильность.Используйте ультразвуковой аппарат, чтобы оценить предпочтительное место доступа (внутренняя яремная, подключичная или общая бедренная вены), принимая во внимание анатомические вариации, соседние структуры и легкость, с которой процедура может быть выполнена в этом месте. Поместите пациента в анатомически выгодное положение для процедуры. Для внутренней яремной и подключичной вен пациент должен быть помещен в положение Тренделенбурга, чтобы увеличить размер сосуда и повысить вероятность успеха первого прохода.Для доступа к бедренной вене пациент должен находиться в положении лежа на спине. Отрегулируйте высоту кровати и уберите одежду, украшения и любое второстепенное оборудование, которое может помешать подготовке чистого стерильного поля. Пациента следует поместить на кардиомонитор, который может циклически повторять показатели жизненно важных функций каждые 5 минут или около того и поддерживать телеметрию.

    После проведения беглого анатомического сканирования с помощью ультразвука очистите и подготовьте пациента к процедуре. Когда присутствует главная медсестра и пациент готов, проведите гигиену рук и наденьте нестерильные средства индивидуальной защиты.Откройте стерильное оборудование, создав «стерильное поле». Этого можно добиться, взявшись за углы стерильных оберток и открыв их от процедурного мастера. После создания стерильного поля очистите участок антисептиком по вашему выбору. Подготовьте сосудистый зонд таким образом, чтобы его можно было легко закрыть стерильным чехлом для зонда. После этого наденьте стерильные средства индивидуальной защиты и подготовьте центральный венозный катетер, прикрепив замки с физиологическим раствором и промойте все порты, чтобы убедиться в отсутствии проблем с оборудованием.Затем удалите солевой замок из самого дистального порта. Поместите стерильную простыню на пациента так, чтобы точка доступа находилась над местом процедуры. Оберните ультразвуковой датчик стерильной крышкой датчика. Водитель иглы из комплекта центральной линии можно использовать для зажима проксимальной части крышки датчика на стерильной салфетке, чтобы избежать падения датчика за пределы стерильного поля во время процедуры. Перед началом процедуры убедитесь, что все оборудование находится в пределах досягаемости. Непосредственно перед процедурой следует провести «тайм-аут» с уходом за больными.

    Техника

    Пациент должен быть расположен в положении Тренделенбурга для IJ или горизонтально для доступа к общей бедренной вене или подключичному доступу. В зависимости от анатомии пациента под позвоночник может быть помещена прокладка, которая облегчит введение иглы и расширение подкожной вены.

    После завершения подготовки необходимо выполнить следующие шаги:

    • Под ультразвуковым контролем определите вену (убедитесь, что сосуд можно сжимать, и, если есть сомнения, проверьте цветовой допплеровский поток) и используйте 1% лидокаин для анестезии кожи и подкожной клетчатки (у бодрствующих больных).

    • Под ультразвуковым контролем используйте иглу-искатель с присоединенным к ней шприцем на 10 мл под углом 45-90 градусов, продвигайте иглу через кожу, удерживая отрицательное давление на шприце, пока не появится вспышка темной венозной крови. Обязательно сохраняйте динамическую визуализацию кончика иглы, когда он входит в сосуд.

    • После аспирации венозной крови зафиксируйте иглу ведущей рукой, отсоедините иглу от шприца и пропустите проводник через иглу.Провод должен продвигаться легко. Если есть какое-либо сопротивление, возможно, вы не находитесь в сосуде, может быть обструкция дистальнее места входа, или j-образный кончик спицы может продвигаться ретроградно. Попытайтесь удалить проволоку и заново заправить. Если провод входит в правое предсердие, можно оценить эктопию. Если телеметрия покажет какую-либо эктопию или аритмию, проводник следует немедленно отвести назад до разрешения аритмии. Обычно полностью вытягивать провод не требуется.

    • Когда проволока окажется на расстоянии 15 см (три штриха), зафиксируйте проволоку между двумя или более кончиками пальцев и извлеките иглу, следя за тем, чтобы случайно не уколоть иглу.Никогда не отпускайте провод!

    • После извлечения иглы повторите ультразвуковое исследование сосуда как в поперечной, так и в продольной плоскости. Провод должен визуализироваться в просвете сосуда. Если вы не видите провод в просвете, не переходите к следующему шагу. Если вы не уверены, что проволока находится в просвете сосуда, удалите проволоку, удерживайте давление на месте и либо повторите попытку доступа к сосуду с помощью иглы-искателя, либо переключитесь на другое анатомическое место.

    • В дополнение к динамической визуализации процедуры с использованием ультразвука некоторые практикующие врачи используют манометрию, чтобы убедиться, что катетер находится в венозной, а не в артериальной системе. Для этого через провод надевается ангиокатетер, провод удаляется, а входящий в комплект удлинитель для центрального венозного катетера прикрепляется и удерживается в вертикальном положении в воздухе. Мениск, образованный столбом крови, который медленно заполняет удлинительную трубку, должен выйти на плато, если ангиокат находится в венозной системе.Однако этот метод требует много времени и не совсем надежен при шоковых состояниях. Тем не менее, это может быть полезно при подключичном доступе, который часто трудно полностью выполнить с динамической ультразвуковой визуализацией.

    • Убедившись, что проволока находится в просвете сосуда, «предварительно наденьте» расширитель на проволочный проводник и протяните его к месту соединения кожи и проволоки. Оставьте примерно 2-3 см между расширителем и краем кожи. С помощью скальпеля сделайте небольшой надрез на коже, проведя тупым концом лезвия скальпеля вдоль проволоки, чтобы сделать надрез кожи размером примерно 0.5 см в ширину и половину глубины лезвия скальпеля. Удалите скальпель и вставьте расширитель в разрез. Предварительная загрузка расширителя сводит к минимуму кровопотерю и облегчает введение.

    • Взяв дилататор за среднюю часть, осторожно надавите, иногда с легким вращательным движением, чтобы расширить мягкие ткани и обеспечить прохождение центрального венозного катетера. Приблизительно от 1/3 до 1/2 длины расширителя необходимо ввести в пространство между кожей и мягкими тканями.Это зависит от анатомической локализации, а также от конкретного типа центрального венозного катетера. Катетеры для диализа потребуют нескольких этапов дилатации с помощью расширителей все большего размера и, возможно, многократного использования скальпеля для расширения разреза.

    • Удалите расширитель и наложите стерильную марлю на место, чтобы сохранить стерильность и минимизировать кровотечение. Опять же, хирург ни в коем случае не должен терять контроль над проводником.

    • Наденьте центральный венозный катетер на проводник.Слегка выдвиньте проводник из кожи, чтобы лучше контролировать проводник при продвижении катетера.

    • Удерживая центральный венозный катетер за дистальную часть, медленно введите центральный венозный катетер через просвет сосуда до тех пор, пока проксимальная втулка не окажется рядом с местом введения. На протяжении всего этого процесса всегда держите проводник одной рукой. Слегка выдвигая проводник из кожи, можно контролировать проводник при продвижении катетера. После того, как катетер будет полностью введен, проводник можно осторожно вытянуть через дистальный порт (обычно коричневый).«Замки Люэра» могут быть прикреплены к концу каждого порта до или после этого шага.

    • Центральный венозный катетер следует зашить двумя швами, между втулкой катетера и кожей следует разместить биопластырь, а на место введения катетера/кожи следует наложить стерильную окклюзионную повязку. Стерильные салфетки и загрязненные неострые изделия следует утилизировать в контейнерах для биологически опасных отходов. Все острые предметы должны быть помещены в контейнеры для острых предметов. Пациента следует вернуть в удобное положение, а хирург должен убедиться, что катетер правильно расположен в центральной вене.

    • В дополнение к динамическому ультразвуковому контролю существуют три метода обеспечения правильной установки центрального венозного катетера. Газ венозной крови можно получить из дистального порта центральной линии, можно выполнить рентгенографию грудной клетки, а центральное венозное давление можно получить из дистального порта. Газы крови и центральное венозное давление (ЦВД) необязательны, но рентген грудной клетки следует выполнять при всех введениях ВПС и ПК ЦВК, как для подтверждения размещения, так и для подтверждения отсутствия осложнений (таких как ятрогенный пневмоторакс).На рентгенограмме должен быть виден дистальный конец центральной венозной линии либо в верхней полой вене (SC/IJ), либо в нижней полой вене (бедренной).

    Осложнения

    Многочисленные потенциальные осложнения могут возникнуть во время процедуры установки центрального венозного катетера, а также в результате постоянного оборудования.

    Процессуальные осложнения:

    Процессуальные осложнения:

    • Arrhythmias — как правило, желудочковые или развязные ветви блокируют из-за руслу раздражение атриации или желудочков

    • артериальная прокол

    • пульмановая прокола с или без результирования PNEUMOTHORAX

    • кровотечение — гематома

    • Повреждение трахеи

    • Воздушная эмболия при венозной пункции или удалении катетера[32]

    Послеоперационные осложнения:

    • 33]
    • Стеноз Центральной вены

    • Тромбоз

      3

      3

    • Задержка кровотечения с множественными попытками в коагулопатическом пациенте [32] [34]

    Клиническое значение

    При правильном проведении вставка центрального венозного катетера безопасным, эффективным и потенциально спасение жизни.Тем не менее, некоторые клинические жемчужины должны быть в центре внимания процедурного специалиста при выполнении этой процедуры.

    • По возможности найдите время, чтобы полностью подготовиться к процедуре, и убедитесь, что весь необходимый персонал и оборудование находятся в помещении и всегда доступны. Отсутствие подготовки усугубит любые потенциальные осложнения, с которыми можно столкнуться.

    • Убедитесь, что стерильные продукты не загрязнены и что нет признаков повреждения упаковки.Всегда соблюдайте стерильность. Инфекции центральной линии могут быть серьезными и опасными для жизни заболеваниями.

    • При использовании места ВП или ПЦ для доступа обязательно сделайте портативную рентгенографию грудной клетки сразу после установки линии, чтобы убедиться в отсутствии пневмоторакса и в том, что линия заканчивается в верхней полой вене.

    • Если попытка доступа к ВЯС оказалась неудачной и необходимо искать доступ в другом месте, предпочтение отдается ипсилатеральной подключичной вене, учитывая риск двустороннего пневмоторакса при попытке доступа к контралатеральной внутренней яремной вене.Можно предвидеть эту возможность, очистив и подготовив как место ВЯ, так и место подкожного введения на стороне процедуры.

    • Если вы не уверены в размещении проводника в вене и ограничены возможности УЗИ, манометрия является полезным инструментом для определения того, находится ли проводник в венозной системе. Однако в шоковых состояниях, когда артериальное давление низкое, это может быть ложно обнадеживающим.

    • Подключичный доступ вызывает меньше инфекций, но потенциально более высокие процедурные осложнения, особенно если он выполняется врачом с ограниченным опытом.[35]
    • Внутренние яремные, подключичные и бедренные вены имеют более высокие показатели успеха и меньше осложнений при выполнении доступа с помощью ультразвука.

    • Врач должен все время удерживать проводник, пока он находится внутри пациента. Проводник может потеряться внутри пациента и мигрировать в правый желудочек или нижнюю полую вену, что приводит к дополнительным инвазивным процедурам по извлечению провода.

    • Всегда проверяйте правильность установки катетера с помощью одного или нескольких методов: рентгенографических данных, измерения ЦВД или анализа газов венозной крови.[36]
    • Никогда не применяйте чрезмерную силу на любом этапе этой процедуры. Это приведет к повреждению местных структур.

    Улучшение результатов работы медицинской бригады

    После установки ЦВК медсестры должны поддерживать, контролировать и использовать центральные венозные катетеры. Прикроватная медсестра должна уметь распознавать такие осложнения, как инфекции, гематомы, тромбоз катетера, признаки пневмоторакса и кровотечения. Медсестры также несут ответственность за то, чтобы сайт содержался в чистоте и стерильности.Помимо непосредственных осложнений самой процедуры, медсестра должна быть немедленно осведомлена о любых текущих проблемах и отсроченных осложнениях. Их роль в межпрофессиональной команде имеет огромное значение в поддержании центрального венозного катетера и выявлении потенциальных осложнений.

    Четкое общение между всеми членами бригады необходимо для надлежащего ухода за пациентами.[37] Клиницист должен сообщить медсестре, как только будет подтверждено правильное размещение ЦВК, а медсестра должна дождаться этого подтверждения, прежде чем использовать линию для введения лекарств.И медсестра, и врач должны знать и отслеживать, когда была установлена ​​линия. CVC носят временный характер, и частота осложнений возрастает, если линии остаются слишком длинными.

    Вмешательства сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональных бригад

    Ежедневный осмотр места доступа и проходимости устройства следует проводить во время обходов медсестер. В частности, медсёстры должны дезинфицировать порты для инъекций, втулки катетеров и безыгольные соединители антисептиками, одобренными учреждением.Наборы для внутривенного введения следует регулярно менять в соответствии с политикой больницы. Участок следует проверить на наличие кровотечения, образования гематомы и признаков целлюлита, которые включают эритему, гнойные выделения и/или повышение температуры.[38]

    Повязки следует менять, если они заметно загрязнены. Это должно быть выполнено с надлежащей стерильной техникой. Важно отметить, что любые манипуляции с местом установки катетера должны выполняться в стерильных условиях. Во избежание заражения необходимо носить пышную шапочку, маску и стерильные перчатки.Участок следует очистить одобренными антисептиками, дать высохнуть и заменить стерильную окклюзионную повязку.[38]

    На межпрофессиональных бригадах ежедневно должно обсуждаться, показан ли еще центральный венозный катетер. Если дальнейшее лечение считается ненужным, центральный венозный катетер следует удалить как можно скорее.[39]

    Мониторинг сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональной бригады

    Множество потенциальных осложнений может возникнуть при установке центральных венозных катетеров.Сестринский персонал должен знать о немедленных и отдаленных осложнениях и предупреждать лечащего врача, отвечающего за уход за пациентом.[39] Однако клиницисты также должны опасаться осложнений и всегда должны рассматривать катетер (как источник), если у пациента проявляются признаки инфекции.

    Ссылки

    1.
    Бехешти М.В. Краткая история центрального венозного доступа. Tech Vasc Interv Radiol. 2011 Декабрь; 14 (4): 184-5. [PubMed: 22099008]
    2.
    БОЛТ W, ЗАЖИМ HW.[Поздравляем Вернера Форссманна с получением Нобелевской премии по медицине 1956 года]. Мед Клин. 1956 г., 07 декабря; 51 (49): 2073–2076. [PubMed: 13386873]
    3.
    Коннер К. История сосудистого доступа для гемодиализа. Трансплантация нефролового циферблата. 2005 дек; 20 (12): 2629-35. [PubMed: 16204277]
    4.
    Ipe TS, Marques MB. Сосудистый доступ для лечебного плазмафереза. Переливание. 2018 г., февраль 58, Приложение 1: 580-589. [PubMed: 29443413]
    5.
    Целевая группа Американского общества анестезиологов по центральному венозному доступу.Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, Fleisher LA, Grant S, Mark JB, Morray JP, Nickinovich DG, Tung A. Практические рекомендации по центральному венозному доступу: отчет Американского общества Целевая группа анестезиологов по центральному венозному доступу. Анестезиология. 2012 март; 116(3):539-73. [PubMed: 22307320]
    6.
    Suess EM, Pinsky MR. Гемодинамический мониторинг для оценки и лечения шока: каков современный уровень техники? Semin Respir Crit Care Med.2015 дек;36(6):890-8. [PubMed: 26595049]
    7.
    Лау EW. Венозный доступ к верхней части тела для трансвенозного введения электрода — обзор существующих методов. Пейсинг Клин Электрофизиол. 2007 г., июль; 30 (7): 901-9. [PubMed: 17584273]
    8.
    Селдингер С.И. Катетерная замена иглы при чрескожной артериографии. Новая техника. Acta Radiol Suppl (Стокгольм). 2008 авг; 434:47-52. [PubMed: 1

    15]
    9.
    Saugel B, Scheeren TWL, Teboul JL. Установка центрального венозного катетера под ультразвуковым контролем: структурированный обзор и рекомендации для клинической практики.Критический уход. 2017 28 августа; 21 (1): 225. [Бесплатная статья PMC: PMC5572160] [PubMed: 28844205]
    10.
    Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augoustides JG, Elbarbary M, Pirotte T, Karakitsos D, Ledonne J, Doniger S, Scoppettuolo G , Feller-Kopman D, Schummer W, Biffi R, Desruennes E, Melniker LA, Verghese ST. Международные доказательные рекомендации по сосудистому доступу под ультразвуковым контролем. Интенсивная терапия Мед. 2012 июль; 38 (7): 1105-17. [PubMed: 22614241]
    11.
    Дитрих С.Ф., Хорн Р., Морф С., Хиореан Л., Донг И., Цуй XW, Аткинсон Н.С., Дженссен С.Вмешательства на центральных сосудах под ультразвуковым контролем, комментарии к рекомендациям Европейской федерации обществ ультразвука в медицине и биологии по интервенционному ультразвуку. Дж. Торак Дис. 2016 сен;8(9):E851-E868. [PMC бесплатная статья: PMC5059325] [PubMed: 27747022]
    12.
    Troianos CA, Hartman GS, Glas KE, Skubas NJ, Eberhardt RT, Walker JD, Reeves ST., Советы по интраоперационной эхокардиографии и УЗИ сосудов американского Общество эхокардиографии. Общество сердечно-сосудистых анестезиологов.Специальные статьи: рекомендации по проведению катетеризации сосудов под ультразвуковым контролем: рекомендации Американского общества эхокардиографии и Общества сердечно-сосудистых анестезиологов. Анест Анальг. 2012 Январь; 114 (1): 46-72. [PubMed: 22127816]
    13.
    Боденхэм Стул А, Бабу С., Беннетт Дж., Бинкс Р., Фи П., Фокс Б., Джонстон А.Дж., Кляйн А.А., Лэнгтон Дж.А., Маклур Х., Тиге Ск. Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии: Безопасный сосудистый доступ 2016. Анестезия. 2016 май; 71(5):573-85.[Бесплатная статья PMC: PMC5067617] [PubMed: 26888253]
    14.
    Ishizuka M, Nagata H, Takagi K, Kubota K. Для катетеризации центральной вены рекомендуется правая внутренняя яремная вена. J Invest Surg. 2010 апр; 23 (2): 110-4. [PubMed: 20497014]
    15.
    Hessel EA. Катетеризация внутренней яремной вены под контролем ориентира: есть ли еще роль, и если да, то что мы должны с этим делать? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 дек; 26 (6): 979-81. [PubMed: 22995456]
    16.
    Брасс П., Хельмих М., Колодзей Л., Шик Г., Смит А.Ф.Ультразвуковой контроль в сравнении с анатомическими ориентирами для катетеризации подключичной или бедренной вены. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 09;1:CD011447. [Бесплатная статья PMC: PMC6516998] [PubMed: 25575245]
    17.
    Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marqué S, Thuong M, Pottier V, Ramakers M, Savary B , Seguin A, Valette X, Terzi N, Sauneuf B, Cattoir V, Mermel LA, du Cheyron D., Исследовательская группа 3SITES. Внутрисосудистые осложнения катетеризации центральной вены по месту введения.N Engl J Med. 2015 24 сентября; 373 (13): 1220-9. [PubMed: 26398070]
    18.
    Вудхаус П., Вахид А., Бордони Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 7 октября 2021 г. Анатомия, грудная клетка, брахиоцефальные (безымянные) вены. [PubMed: 31335059]
    19.
    Резаят Т., Стоуэлл Дж. Р., Кендалл Дж. Л., Тернер Э., Фокс Дж. К., Барьяктаревич И. Канюляция под ультразвуковым контролем: время вернуть подключичные центральные линии. West J Emerg Med. 2016 март; 17(2):216-21. [Бесплатная статья PMC: PMC4786249] [PubMed: 26973755]
    20.
    Fragou M, Gravvanis A, Dimitriou V, Papalois A, Kouraklis G, Karabinis A, Saranteas T, Poularas J, Papanikolaou J, Davlouros P, Labropoulos N, Karakitsos D. Катетеризация подключичной вены под ультразвуковым контролем в режиме реального времени по сравнению с ориентиром метод у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное исследование. Крит Уход Мед. 2011 июль; 39 (7): 1607-12. [PubMed: 21494105]
    21.
    Лалу М.М., Файад А., Ахмед О., Брайсон Г.Л., Фергюссон Д.А., Бэррон К.С., Салливан П., Томпсон К., Канадская группа клинических испытаний периоперационной анестезии.Катетеризация подключичной вены под ультразвуковым контролем: систематический обзор и метаанализ. Крит Уход Мед. 2015 июль; 43 (7): 1498-507. [PubMed: 25803646]
    22.
    Патрик С.П., Тиджонелис М.А., Джонсон С., Герберт М.Э. Катетеризация надключичной подключичной вены: забытая центральная линия. West J Emerg Med. 2009 май; 10(2):110-4. [PMC бесплатная статья: PMC26

    ] [PubMed: 19561831]

    23.
    Muhm M, Sunder-Plassmann G, Apsner R, Kritzinger M, Hiesmayr M, Druml W. Надключичный доступ к подключичной/безымянной вене для большого диаметра центральные венозные катетеры.Am J почек Dis. 1997 декабрь; 30 (6): 802-8. [PubMed: 9398124]
    24.
    Lu WH, Yao ML, Hsieh KS, Chiu PC, Chen YY, Lin CC, Huang TC, Chen CC. Катетеризация надключичной и подключичной подключичной вены у детей раннего возраста. J Chin Med Assoc. 2006 г., апрель; 69 (4): 153-6. [PubMed: 16689195]
    25.
    Наср-Эсфахани М., Колахдузан М., Мусави С.А. Установка центрального венозного катетера в неотложных состояниях у больных с коагулопатией по сравнению с пациентами без коагулопатии.J Res Med Sci. 2016;21:120. [Бесплатная статья PMC: PMC5331764] [PubMed: 28255328]
    26.
    Десмонд Дж., Тис С. Лучшее доказательство по теме отчета. Тромботические осложнения бедренного центрального венозного катетера. Emerg Med J. 2004, ноябрь; 21 (6): 714-5. [Статья бесплатно PMC: PMC1726482] [PubMed: 15496705]
    27.
    Marik PE, Flemmer M, Harrison W. Риск катетерной инфекции кровотока при использовании бедренных венозных катетеров по сравнению с подключичными и внутренними яремными венозными катетерами: a систематический обзор литературы и метаанализ.Крит Уход Мед. 2012 авг; 40 (8): 2479-85. [PubMed: 22809915]
    28.
    Арванити К., Латирис Д., Блот С., Апостолиду-Киути Ф., Куленти Д., Хайдич А.Б. Совокупные данные рандомизированных контролируемых и обсервационных исследований риска инфекций, связанных с катетером, в месте введения центрального венозного катетера у пациентов в отделении интенсивной терапии: парный и сетевой метаанализ. Крит Уход Мед. 2017 апр;45(4):e437-e448. [PubMed: 27632678]
    29.
    Клар Д.Т., Бордони Б. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 сентября 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, бедренная область. [PubMed: 30860736]
    30.
    Hall DP, Lone NI, Watson DM, Stanworth SJ, Walsh TS., Исследование интенсивной терапии коагулопатии (ISOC) Исследователи. Факторы, связанные с профилактическим переливанием плазмы перед катетеризацией сосудов у взрослых без кровотечения в критическом состоянии с удлиненным протромбиновым временем: исследование случай-контроль. Бр Джей Анаст. 2012 декабрь; 109 (6): 919-27. [PubMed: 23025970]
    31.
    Кауфман Р.М., Джулбегович Б., Гернсхаймер Т., Клейнман С., Тинмут А.Т., Капочелли К.Е., Чиполле М.Д., Кон К.С., Фунг М.К., Гроссман Б.Дж., Минц П.Д., О’Мэлли Б.А., Сесок-Пиццини Д.А., Шандер А., Стэк Г.Е. , Веберт К.Е., Вайнштейн Р., Уэлч Б.Г., Уитмен Г.Дж., Вонг Э.К., Тобиан А.А., AABB. Переливание тромбоцитов: руководство по клинической практике от AABB. Энн Интерн Мед. 2015 03 февраля; 162(3):205-13. [PubMed: 25383671]
    32.
    Kornbau C, Lee KC, Hughes GD, Firstenberg MS. Осложнения центральной линии.Int J Crit Illn Inj Sci. 2015 июль-сен;5(3):170-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4613416] [PubMed: 26557487]
    33.
    Garcia X, Pye S, Tang X, Gossett J, Prodhan P, Bhutta A. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока во внутрисердечных линиях. J Детская интенсивная терапия. 2017 сен;6(3):159-164. [Бесплатная статья PMC: PMC6260298] [PubMed: 31073442]
    34.
    van de Weerdt EK, Biemond BJ, Baake B, Vermin B, Binnekade JM, van Lienden KP, Vlaar APJ. Установка центрального венозного катетера у больных с коагулопатией: факторы риска и частота геморрагических осложнений.Переливание. 2017 Октябрь; 57 (10): 2512-2525. [PubMed: 28856685]
    35.
    Akaraborworn O. Обзор экстренной катетеризации центральных вен. Чин Дж Трауматол. 2017 июнь;20(3):137-140. [Бесплатная статья PMC: PMC5473741] [PubMed: 28552330]
    36.
    Abood GJ, Davis KA, Esposito TJ, Luchette FA, Gamelli RL. Сравнение обычной рентгенограммы грудной клетки с заключением врача для определения адекватного размещения центральной линии у пациентов в критическом состоянии. J Травма. 2007 июль; 63 (1): 50-6.[PubMed: 17622868]
    37.
    Velasquez Reyes DC, Bloomer M, Morphet J. Профилактика инфекций кровотока, связанных с центральной венозной линией, в отделениях интенсивной терапии для взрослых: систематический обзор. Медсестры интенсивной терапии. 2017 дек;43:12-22. [PubMed: 28663107]
    38.
    Перин Д.К., Эрдманн А.Л., Хигаси Г.Д., Сассо Г.Т. Основанные на доказательствах меры по предотвращению инфекций кровотока, связанных с центральной линией: систематический обзор. Преподобный Лат Ам Энфермагем. 2016 Сен 01;24:e2787. [Бесплатная статья PMC: PMC5016007] [PubMed: 27598378]
    39.
    Schiffer CA, Mangu PB, Wade JC, Camp-Sorrell D, Cope DG, El-Rayes BF, Gorman M, Ligibel J, Mansfield P, Levine M. Уход за центральным венозным катетером у больных раком: Американское общество клинических Клиническое руководство по онкологии. Дж. Клин Онкол. 2013 01 апреля; 31 (10): 1357-70. [PubMed: 23460705]

    Центральный венозный катетер — StatPearls

    Программа непрерывного образования

    Установка центрального венозного катетера — обычная и часто необходимая процедура для лечения пациентов в критическом состоянии.Центральный венозный доступ может быть достигнут с помощью различных устройств, в зависимости от показаний для введения катетера. В целом, центральные венозные катетеры позволяют вводить вазоактивные препараты и агенты, известные как раздражители вен, но катетеры также используются для проведения диализа или плазмафереза ​​или в качестве канала для введения дополнительных устройств для более сложных процедур. В этом упражнении рассматривается установка центрального венозного катетера и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

    Цели:

    • Определите показания и противопоказания для установки центрального венозного катетера.

    • Опишите методику введения катетера в центральную вену.

    • Ознакомьтесь с распространенными осложнениями при установке центрального венозного катетера.

    • Объясните важность сотрудничества, общения и координации помощи между профессиональными бригадами для улучшения ухода за пациентами, нуждающимися в установке центрального венозного катетера, для улучшения результатов.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой постоянное устройство, которое периферически вводится в крупную центральную вену (чаще всего во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену) и продвигается до тех пор, пока конечный просвет не окажется в нижней полой вене. , верхняя полая вена или правое предсердие. Эти устройства и методы их размещения являются синонимами терминов «центральная линия» или «центральный венозный доступ».«Размещение ЦВК было впервые описано в 1929 году. [1] В течение следующих десятилетий центральный венозный доступ быстро превратился в важный экспериментальный инструмент для изучения физиологии сердца, а также незаменимый клинический инструмент в лечении многих болезненных процессов. [2] Различные методы доступа и устройства были разработаны для множества показаний, включая полное парентеральное питание, диализ, плазмаферез, введение лекарств, гемодинамический мониторинг, а также для облегчения дальнейших сложных вмешательств, таких как трансвенозная установка кардиостимулятора.[1][3][4][5][6][7] Несмотря на эти достижения, сама процедура осталась относительно неизменной с момента появления (теперь повсеместно используемой) техники Сельдингера в 1960-х годах.[8] Заметным исключением является дополнение к ультразвуковому контролю, которое недавно стало стандартом лечения центральных венозных вен, помещенных во внутреннюю яремную вену, из-за связанного с этим снижения частоты осложнений и повышения успешности первого прохода.[5][9][10]. ][11][12][13] Сохраняются некоторые разногласия по поводу достоинств выбора конкретного участка (например,g., какая вена) и относительная частота сопутствующих осложнений ЦВК, помещенных в разные центральные вены. Тем не менее, существует широкий консенсус в отношении того, что сегодня, в современную эпоху, умение устанавливать центральный венозный катетер и управлять им является бесспорно важным набором навыков для клиницистов, занимающихся лечением пациентов в критическом состоянии. Целью данной статьи является обзор показаний, противопоказаний, техники, осложнений и лечения центрально установленных венозных катетеров.

    Анатомия и физиология

    Существуют три основных места доступа для установки центральных венозных катетеров.Внутренняя яремная вена, общая бедренная вена и подключичная вена являются предпочтительными местами для временной установки центрального венозного катетера. Кроме того, для среднесрочного и долгосрочного доступа к центральной вене базиликальная и плечевая вены используются для периферически вводимых центральных катетеров (PICC). Обсуждение туннельных катетеров и других центральных доступов, полученных с помощью передовых методов интервенционной радиологии , выходит за рамки этой статьи. Мы сосредоточимся на трех основных узлах доступа, обычно используемых для краткосрочного (от нескольких дней до нескольких недель) централизованного доступа.

    Понимание соответствующей анатомии и смежных структур имеет решающее значение при установке ЦВК. Решение о том, где разместить центральную линию, обычно основывается на клинических параметрах, а также на индивидуальном опыте и предпочтениях клинициста. Каждое анатомическое место имеет относительные преимущества и недостатки, и вряд ли одно место будет лучшим выбором для каждого пациента. Хотя данные не указывают на один лучший сайт, существуют известные риски и преимущества, связанные с каждым местоположением.

    Внутреннюю яремную вену (ВЯ) часто выбирают из-за ее надежной анатомии, доступности, низкой частоты осложнений и возможности использовать ультразвуковой контроль во время процедуры.[9] Индивидуальный клинический сценарий может диктовать латеральность в некоторых случаях (например, при травме, раке головы и шеи или наличии других инвазивных устройств или катетеров), но при прочих равных условиях многие клиницисты предпочитают правильный ВП. По сравнению с левым правый ВПС образует более прямой путь к верхней полой вене (ВПВ) и правому предсердию.Он также шире в диаметре и расположен более поверхностно, поэтому, по-видимому, его легче канюлировать [14]. IJ расположен кпереди-латеральнее общей сонной артерии, как правило, в верхней части треугольника, образованного двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (СКМ) и ключицей. Внутренняя яремная вена соединяется с подключичной веной, образуя плечеголовную вену. Правая и левая брахиоцефальные вены соединяются, образуя ВПВ. Когда используются анатомические ориентиры, доступ к участку IJ можно получить спереди, по центру или сзади относительно бифуркации SCM.Вообще говоря, наиболее часто используется центральный доступ, но некоторые утверждают, что задний доступ является самым безопасным (он находится дальше всего от верхушки легкого и сонной артерии) и что передний доступ является самым легким (поскольку сонная артерия образует легко пальпируемую опорный ориентир). Хотя все еще может не быть единого мнения о правильном подходе, основанном на ориентирах, большинство экспертов согласны с тем, что из-за анатомической изменчивости ультразвуковой контроль обеспечивает наилучшие шансы найти вену и избежать других структур.[15][16] 

    Место подключичной вены имеет преимущество низкой частоты как инфекционных, так и тромботических осложнений.[17] Кроме того, место SC доступно при травме, когда шейный воротник сводит на нет выбор IJ. Однако к недостаткам относятся более высокий относительный риск пневмоторакса, меньшая доступность для использования ультразвука для размещения CVC и несжимаемое расположение кзади от ключицы. В месте пункции для размещения ЦВК подключичная вена лежит сразу кзади от ключицы, но сосуд идет извилистым путем, так как проходит медиально от подмышечной вены.По мере того, как вена проходит вдоль ключицы, от латерального к медиальному, она идет от латерального края первого ребра, наклоняется краниально в средней трети ключицы, затем каудально сливается с внутренней яремной веной сразу кзади от грудино-ключичного сустава. Следует отметить, что подключичная вена тесно связана с несколькими важными структурами. Вена обычно располагается впереди и выше подключичной артерии. Легкое расположено нижне-медиально от подключичной вены, в близком приближении к латеральному первому ребру.Диафрагмальный нерв идет глубоко к плечеголовной вене, в месте слияния подключичной вены и внутренней яремной вены. Плечевое сплетение и правый грудной проток также находятся в непосредственной близости и уязвимы для травм.[18] Несмотря на то, что методы ультразвукового (УЗИ) контроля были задокументированы, доступ в этом месте часто выполняется без контроля УЗИ с помощью метода, ориентированного на ориентиры.[19] Данные свидетельствуют о том, что контроль США может снизить частоту артериальной пункции, пневмоторакса и повреждения плечевого сплетения; тем не менее, многие клиницисты по-прежнему более удобны при размещении п/к центральных венозных катетеров по ориентирам.[16][20][21][22] Доступ к подкожной вене можно получить выше или ниже ключицы, хотя гораздо чаще используется подключичный метод. Надключичный доступ предлагает четко определенный ориентир для введения под ключично-сосцевидным углом, более короткое расстояние от пункции до вены и более прямой путь к ВПВ с меньшей близостью к легкому [22]. Авторы использовали эти данные, а также наблюдение, что ультразвуковой контроль легче выполнять при надключичном доступе, чтобы предположить, что надключичный доступ больше не должен быть предпочтительным методом введения п/к ЦВК.[23] Однако другие исследования показали, что надключичный подход приводит к более высокой частоте образования гематом при сопоставимой частоте других осложнений, что поддерживает сохранение статус-кво.[24]

    Бедренная область иногда предпочтительнее у пациентов в критическом состоянии, поскольку в паховой области нет другого реанимационного оборудования и устройств, которые могут потребоваться для мониторинга и доступа к дыхательным путям. Преимущество центрального венозного доступа в общую бедренную вену состоит в том, что он легко поддается компрессии, что может быть полезным при травмах и других коагулопатических пациентах.[25] Кроме того, в отличие от участков IJ и SC, ятрогенный пневмоторакс не вызывает беспокойства. Пациенты могут чувствовать себя более комфортно с бедренным CVC, потому что он позволяет относительно свободно двигать руками и ногами по сравнению с другими местами. Тем не менее, бедренные CVC обычно связаны с увеличением тромботических осложнений и, вероятно, с увеличением частоты инфекций, связанных с катетером, хотя исследования показали противоречивые результаты относительно истинного риска инфекции при использовании надлежащей стерильной техники.[5][26][27][28] В отличие от линий IJ или SC, бедренные центральные линии не позволяют точно измерить центральное венозное давление (ЦВД), хотя это не важно в каждом клиническом сценарии. Общая бедренная вена располагается в пределах бедренного треугольника. Эта область ограничена длинной приводящей мышцей медиально, портняжной мышцей латерально и паховой связкой сверху. Есть важные анатомические соображения, которые следует учитывать при доступе к этому конкретному месту. В то время как на шее (сонная) артерия располагается медиальнее (внутренней яремной) вены, на ноге артерия располагается латеральнее вены.Мнемоника NAVEL полезна для запоминания порядка структур от латерального к медиальному: бедренный нерв, бедренная артерия, общая бедренная вена, «пустое пространство» (бедренный канал) и лимфатические сосуды.[29] Важно знать эту анатомию не только для размещения центральной линии по ориентирам, но и потому, что некоторые из этих структур могут также выглядеть похожими на УЗИ.[11]

    Показания

    Показания для центрального венозного доступа широки и часто зависят от ситуации. В произвольном порядке они включают:

    • Потребность в многократных инфузиях, которые могут быть несовместимы с периферическим внутривенным доступом, такие как вазопрессоры, полное парентеральное питание, химиотерапия и другие лекарства, оказывающие едкое воздействие на периферические вены.

    • Невозможность получить венозный доступ в экстренных ситуациях.

    • Начало экстракорпоральной терапии, такой как гемодиализ, плазмаферез и постоянная заместительная почечная терапия.

    • Мониторинг гемодинамики, включая центральное венозное давление.

    • Для вмешательств на венах, включая установку фильтра нижней полой вены, тромболитическую терапию, трансвенозную кардиостимуляцию и внутривенное стентирование.

    Противопоказания

    Существуют относительные и абсолютные противопоказания к установке центральных венозных катетеров, а также противопоказания могут зависеть от места установки.Относительные противопоказания могут перевесить срочность, с которой необходимо установить катетер, и, таким образом, требуют тщательного рассмотрения основной патологии пациента и гемодинамического статуса.

    Абсолютные противопоказания:

    • Активная инфекция кожи или мягких тканей в потенциальном месте центральной линии.

    • Анатомическая деформация на месте, включая имплантируемые/постоянные аппаратные средства, такие как катетеры для гемодиализа и кардиостимуляторы.

    • Повреждение сосудов проксимальнее или дистальнее места введения катетера, например, при травматических повреждениях.

    Относительные противопоказания:

    • Коагулопатия, хотя фактическая частота клинически значимых кровотечений составляет около 0,8%.[30]
    • Тромбоцитопения, которая коррелирует с повышенным риском нежелательных явлений.

    • Пациент в сознании, отказывающийся от сотрудничества.

    • Искажение ориентиров врожденными аномалиями или травмами.9/L имеют тяжелую коагулопатию и повышенный риск кровотечения.[31] Может быть оправдано введение свежезамороженной плазмы и/или тромбоцитов до процедуры или вскоре после нее, в зависимости от срочности клинической ситуации. Противопоказания для конкретного места должны оцениваться в каждом конкретном случае. Место SC противопоказано пациентам с коагулопатией, учитывая его анатомическую близость к нескольким другим крупным сосудам и неспособность хирурга удерживать давление в случае случайной артериальной пункции или разрыва самой вены.Место IJ может быть относительно противопоказано, если надет шейный воротник или если место IJ потребуется для другой инвазивной процедуры во время той же госпитализации. Точно так же следует избегать бедренного участка, если предполагается, что бедренный доступ потребуется для такой процедуры, как катетеризация сердца.

      Оборудование

      Существуют различные производители комплектов для введения катетера в центральную вену, а также несколько различных типов катетеров. Вообще говоря, потребуется аппарат УЗИ с высокочастотным линейным датчиком, стерильные изделия, маска и головной убор, набор для введения с центральным венозным катетером, лидокаин, различные стерильные шприцы, стерильные промывки физиологическим раствором в 10-кубовых шприцах, стерильная окклюзионная повязка и биопластырь, если таковой имеется.

      Персонал

      Введение ЦВК должно выполняться процедурным специалистом, владеющим этой техникой, и медсестрой в помощь.

      Подготовка

      Важно сначала получить согласие на процедуру, если это возможно. Обсудите риски, преимущества и возможные осложнения процедуры. После получения согласия сообщите медсестре, что пациенту будет проведена установка центрального венозного катетера. Соберите вышеперечисленное оборудование и необходимый персонал и очистите комнату от любых посетителей или второстепенного персонала, чтобы обеспечить максимальную стерильность.Используйте ультразвуковой аппарат, чтобы оценить предпочтительное место доступа (внутренняя яремная, подключичная или общая бедренная вены), принимая во внимание анатомические вариации, соседние структуры и легкость, с которой процедура может быть выполнена в этом месте. Поместите пациента в анатомически выгодное положение для процедуры. Для внутренней яремной и подключичной вен пациент должен быть помещен в положение Тренделенбурга, чтобы увеличить размер сосуда и повысить вероятность успеха первого прохода.Для доступа к бедренной вене пациент должен находиться в положении лежа на спине. Отрегулируйте высоту кровати и уберите одежду, украшения и любое второстепенное оборудование, которое может помешать подготовке чистого стерильного поля. Пациента следует поместить на кардиомонитор, который может циклически повторять показатели жизненно важных функций каждые 5 минут или около того и поддерживать телеметрию.

      После проведения беглого анатомического сканирования с помощью ультразвука очистите и подготовьте пациента к процедуре. Когда присутствует главная медсестра и пациент готов, проведите гигиену рук и наденьте нестерильные средства индивидуальной защиты.Откройте стерильное оборудование, создав «стерильное поле». Этого можно добиться, взявшись за углы стерильных оберток и открыв их от процедурного мастера. После создания стерильного поля очистите участок антисептиком по вашему выбору. Подготовьте сосудистый зонд таким образом, чтобы его можно было легко закрыть стерильным чехлом для зонда. После этого наденьте стерильные средства индивидуальной защиты и подготовьте центральный венозный катетер, прикрепив замки с физиологическим раствором и промойте все порты, чтобы убедиться в отсутствии проблем с оборудованием.Затем удалите солевой замок из самого дистального порта. Поместите стерильную простыню на пациента так, чтобы точка доступа находилась над местом процедуры. Оберните ультразвуковой датчик стерильной крышкой датчика. Водитель иглы из комплекта центральной линии можно использовать для зажима проксимальной части крышки датчика на стерильной салфетке, чтобы избежать падения датчика за пределы стерильного поля во время процедуры. Перед началом процедуры убедитесь, что все оборудование находится в пределах досягаемости. Непосредственно перед процедурой следует провести «тайм-аут» с уходом за больными.

      Техника

      Пациент должен быть расположен в положении Тренделенбурга для IJ или горизонтально для доступа к общей бедренной вене или подключичному доступу. В зависимости от анатомии пациента под позвоночник может быть помещена прокладка, которая облегчит введение иглы и расширение подкожной вены.

      После завершения подготовки необходимо выполнить следующие шаги:

      • Под ультразвуковым контролем определите вену (убедитесь, что сосуд можно сжимать, и, если есть сомнения, проверьте цветовой допплеровский поток) и используйте 1% лидокаин для анестезии кожи и подкожной клетчатки (у бодрствующих больных).

      • Под ультразвуковым контролем используйте иглу-искатель с присоединенным к ней шприцем на 10 мл под углом 45-90 градусов, продвигайте иглу через кожу, удерживая отрицательное давление на шприце, пока не появится вспышка темной венозной крови. Обязательно сохраняйте динамическую визуализацию кончика иглы, когда он входит в сосуд.

      • После аспирации венозной крови зафиксируйте иглу ведущей рукой, отсоедините иглу от шприца и пропустите проводник через иглу.Провод должен продвигаться легко. Если есть какое-либо сопротивление, возможно, вы не находитесь в сосуде, может быть обструкция дистальнее места входа, или j-образный кончик спицы может продвигаться ретроградно. Попытайтесь удалить проволоку и заново заправить. Если провод входит в правое предсердие, можно оценить эктопию. Если телеметрия покажет какую-либо эктопию или аритмию, проводник следует немедленно отвести назад до разрешения аритмии. Обычно полностью вытягивать провод не требуется.

      • Когда проволока окажется на расстоянии 15 см (три штриха), зафиксируйте проволоку между двумя или более кончиками пальцев и извлеките иглу, следя за тем, чтобы случайно не уколоть иглу.Никогда не отпускайте провод!

      • После извлечения иглы повторите ультразвуковое исследование сосуда как в поперечной, так и в продольной плоскости. Провод должен визуализироваться в просвете сосуда. Если вы не видите провод в просвете, не переходите к следующему шагу. Если вы не уверены, что проволока находится в просвете сосуда, удалите проволоку, удерживайте давление на месте и либо повторите попытку доступа к сосуду с помощью иглы-искателя, либо переключитесь на другое анатомическое место.

      • В дополнение к динамической визуализации процедуры с использованием ультразвука некоторые практикующие врачи используют манометрию, чтобы убедиться, что катетер находится в венозной, а не в артериальной системе. Для этого через провод надевается ангиокатетер, провод удаляется, а входящий в комплект удлинитель для центрального венозного катетера прикрепляется и удерживается в вертикальном положении в воздухе. Мениск, образованный столбом крови, который медленно заполняет удлинительную трубку, должен выйти на плато, если ангиокат находится в венозной системе.Однако этот метод требует много времени и не совсем надежен при шоковых состояниях. Тем не менее, это может быть полезно при подключичном доступе, который часто трудно полностью выполнить с динамической ультразвуковой визуализацией.

      • Убедившись, что проволока находится в просвете сосуда, «предварительно наденьте» расширитель на проволочный проводник и протяните его к месту соединения кожи и проволоки. Оставьте примерно 2-3 см между расширителем и краем кожи. С помощью скальпеля сделайте небольшой надрез на коже, проведя тупым концом лезвия скальпеля вдоль проволоки, чтобы сделать надрез кожи размером примерно 0.5 см в ширину и половину глубины лезвия скальпеля. Удалите скальпель и вставьте расширитель в разрез. Предварительная загрузка расширителя сводит к минимуму кровопотерю и облегчает введение.

      • Взяв дилататор за среднюю часть, осторожно надавите, иногда с легким вращательным движением, чтобы расширить мягкие ткани и обеспечить прохождение центрального венозного катетера. Приблизительно от 1/3 до 1/2 длины расширителя необходимо ввести в пространство между кожей и мягкими тканями.Это зависит от анатомической локализации, а также от конкретного типа центрального венозного катетера. Катетеры для диализа потребуют нескольких этапов дилатации с помощью расширителей все большего размера и, возможно, многократного использования скальпеля для расширения разреза.

      • Удалите расширитель и наложите стерильную марлю на место, чтобы сохранить стерильность и минимизировать кровотечение. Опять же, хирург ни в коем случае не должен терять контроль над проводником.

      • Наденьте центральный венозный катетер на проводник.Слегка выдвиньте проводник из кожи, чтобы лучше контролировать проводник при продвижении катетера.

      • Удерживая центральный венозный катетер за дистальную часть, медленно введите центральный венозный катетер через просвет сосуда до тех пор, пока проксимальная втулка не окажется рядом с местом введения. На протяжении всего этого процесса всегда держите проводник одной рукой. Слегка выдвигая проводник из кожи, можно контролировать проводник при продвижении катетера. После того, как катетер будет полностью введен, проводник можно осторожно вытянуть через дистальный порт (обычно коричневый).«Замки Люэра» могут быть прикреплены к концу каждого порта до или после этого шага.

      • Центральный венозный катетер следует зашить двумя швами, между втулкой катетера и кожей следует разместить биопластырь, а на место введения катетера/кожи следует наложить стерильную окклюзионную повязку. Стерильные салфетки и загрязненные неострые изделия следует утилизировать в контейнерах для биологически опасных отходов. Все острые предметы должны быть помещены в контейнеры для острых предметов. Пациента следует вернуть в удобное положение, а хирург должен убедиться, что катетер правильно расположен в центральной вене.

      • В дополнение к динамическому ультразвуковому контролю существуют три метода обеспечения правильной установки центрального венозного катетера. Газ венозной крови можно получить из дистального порта центральной линии, можно выполнить рентгенографию грудной клетки, а центральное венозное давление можно получить из дистального порта. Газы крови и центральное венозное давление (ЦВД) необязательны, но рентген грудной клетки следует выполнять при всех введениях ВПС и ПК ЦВК, как для подтверждения размещения, так и для подтверждения отсутствия осложнений (таких как ятрогенный пневмоторакс).На рентгенограмме должен быть виден дистальный конец центральной венозной линии либо в верхней полой вене (SC/IJ), либо в нижней полой вене (бедренной).

      Осложнения

      Многочисленные потенциальные осложнения могут возникнуть во время процедуры установки центрального венозного катетера, а также в результате постоянного оборудования.

      Процессуальные осложнения:

      Процессуальные осложнения:

      • Arrhythmias — как правило, желудочковые или развязные ветви блокируют из-за руслу раздражение атриации или желудочков

      • артериальная прокол

      • пульмановая прокола с или без результирования PNEUMOTHORAX

      • кровотечение — гематома

      • Повреждение трахеи

      • Воздушная эмболия при венозной пункции или удалении катетера[32]

      Послеоперационные осложнения:

      • 33]
      • Стеноз Центральной вены

      • Тромбоз

        3

        3

      • Задержка кровотечения с множественными попытками в коагулопатическом пациенте [32] [34]

      Клиническое значение

      При правильном проведении вставка центрального венозного катетера безопасным, эффективным и потенциально спасение жизни.Тем не менее, некоторые клинические жемчужины должны быть в центре внимания процедурного специалиста при выполнении этой процедуры.

      • По возможности найдите время, чтобы полностью подготовиться к процедуре, и убедитесь, что весь необходимый персонал и оборудование находятся в помещении и всегда доступны. Отсутствие подготовки усугубит любые потенциальные осложнения, с которыми можно столкнуться.

      • Убедитесь, что стерильные продукты не загрязнены и что нет признаков повреждения упаковки.Всегда соблюдайте стерильность. Инфекции центральной линии могут быть серьезными и опасными для жизни заболеваниями.

      • При использовании места ВП или ПЦ для доступа обязательно сделайте портативную рентгенографию грудной клетки сразу после установки линии, чтобы убедиться в отсутствии пневмоторакса и в том, что линия заканчивается в верхней полой вене.

      • Если попытка доступа к ВЯС оказалась неудачной и необходимо искать доступ в другом месте, предпочтение отдается ипсилатеральной подключичной вене, учитывая риск двустороннего пневмоторакса при попытке доступа к контралатеральной внутренней яремной вене.Можно предвидеть эту возможность, очистив и подготовив как место ВЯ, так и место подкожного введения на стороне процедуры.

      • Если вы не уверены в размещении проводника в вене и ограничены возможности УЗИ, манометрия является полезным инструментом для определения того, находится ли проводник в венозной системе. Однако в шоковых состояниях, когда артериальное давление низкое, это может быть ложно обнадеживающим.

      • Подключичный доступ вызывает меньше инфекций, но потенциально более высокие процедурные осложнения, особенно если он выполняется врачом с ограниченным опытом.[35]
      • Внутренние яремные, подключичные и бедренные вены имеют более высокие показатели успеха и меньше осложнений при выполнении доступа с помощью ультразвука.

      • Врач должен все время удерживать проводник, пока он находится внутри пациента. Проводник может потеряться внутри пациента и мигрировать в правый желудочек или нижнюю полую вену, что приводит к дополнительным инвазивным процедурам по извлечению провода.

      • Всегда проверяйте правильность установки катетера с помощью одного или нескольких методов: рентгенографических данных, измерения ЦВД или анализа газов венозной крови.[36]
      • Никогда не применяйте чрезмерную силу на любом этапе этой процедуры. Это приведет к повреждению местных структур.

      Улучшение результатов работы медицинской бригады

      После установки ЦВК медсестры должны поддерживать, контролировать и использовать центральные венозные катетеры. Прикроватная медсестра должна уметь распознавать такие осложнения, как инфекции, гематомы, тромбоз катетера, признаки пневмоторакса и кровотечения. Медсестры также несут ответственность за то, чтобы сайт содержался в чистоте и стерильности.Помимо непосредственных осложнений самой процедуры, медсестра должна быть немедленно осведомлена о любых текущих проблемах и отсроченных осложнениях. Их роль в межпрофессиональной команде имеет огромное значение в поддержании центрального венозного катетера и выявлении потенциальных осложнений.

      Четкое общение между всеми членами бригады необходимо для надлежащего ухода за пациентами.[37] Клиницист должен сообщить медсестре, как только будет подтверждено правильное размещение ЦВК, а медсестра должна дождаться этого подтверждения, прежде чем использовать линию для введения лекарств.И медсестра, и врач должны знать и отслеживать, когда была установлена ​​линия. CVC носят временный характер, и частота осложнений возрастает, если линии остаются слишком длинными.

      Вмешательства сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональных бригад

      Ежедневный осмотр места доступа и проходимости устройства следует проводить во время обходов медсестер. В частности, медсёстры должны дезинфицировать порты для инъекций, втулки катетеров и безыгольные соединители антисептиками, одобренными учреждением.Наборы для внутривенного введения следует регулярно менять в соответствии с политикой больницы. Участок следует проверить на наличие кровотечения, образования гематомы и признаков целлюлита, которые включают эритему, гнойные выделения и/или повышение температуры.[38]

      Повязки следует менять, если они заметно загрязнены. Это должно быть выполнено с надлежащей стерильной техникой. Важно отметить, что любые манипуляции с местом установки катетера должны выполняться в стерильных условиях. Во избежание заражения необходимо носить пышную шапочку, маску и стерильные перчатки.Участок следует очистить одобренными антисептиками, дать высохнуть и заменить стерильную окклюзионную повязку.[38]

      На межпрофессиональных бригадах ежедневно должно обсуждаться, показан ли еще центральный венозный катетер. Если дальнейшее лечение считается ненужным, центральный венозный катетер следует удалить как можно скорее.[39]

      Мониторинг сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональной бригады

      Множество потенциальных осложнений может возникнуть при установке центральных венозных катетеров.Сестринский персонал должен знать о немедленных и отдаленных осложнениях и предупреждать лечащего врача, отвечающего за уход за пациентом.[39] Однако клиницисты также должны опасаться осложнений и всегда должны рассматривать катетер (как источник), если у пациента проявляются признаки инфекции.

      Ссылки

      1.
      Бехешти М.В. Краткая история центрального венозного доступа. Tech Vasc Interv Radiol. 2011 Декабрь; 14 (4): 184-5. [PubMed: 22099008]
      2.
      БОЛТ W, ЗАЖИМ HW.[Поздравляем Вернера Форссманна с получением Нобелевской премии по медицине 1956 года]. Мед Клин. 1956 г., 07 декабря; 51 (49): 2073–2076. [PubMed: 13386873]
      3.
      Коннер К. История сосудистого доступа для гемодиализа. Трансплантация нефролового циферблата. 2005 дек; 20 (12): 2629-35. [PubMed: 16204277]
      4.
      Ipe TS, Marques MB. Сосудистый доступ для лечебного плазмафереза. Переливание. 2018 г., февраль 58, Приложение 1: 580-589. [PubMed: 29443413]
      5.
      Целевая группа Американского общества анестезиологов по центральному венозному доступу.Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, Fleisher LA, Grant S, Mark JB, Morray JP, Nickinovich DG, Tung A. Практические рекомендации по центральному венозному доступу: отчет Американского общества Целевая группа анестезиологов по центральному венозному доступу. Анестезиология. 2012 март; 116(3):539-73. [PubMed: 22307320]
      6.
      Suess EM, Pinsky MR. Гемодинамический мониторинг для оценки и лечения шока: каков современный уровень техники? Semin Respir Crit Care Med.2015 дек;36(6):890-8. [PubMed: 26595049]
      7.
      Лау EW. Венозный доступ к верхней части тела для трансвенозного введения электрода — обзор существующих методов. Пейсинг Клин Электрофизиол. 2007 г., июль; 30 (7): 901-9. [PubMed: 17584273]
      8.
      Селдингер С.И. Катетерная замена иглы при чрескожной артериографии. Новая техника. Acta Radiol Suppl (Стокгольм). 2008 авг; 434:47-52. [PubMed: 1

      15]
      9.
      Saugel B, Scheeren TWL, Teboul JL. Установка центрального венозного катетера под ультразвуковым контролем: структурированный обзор и рекомендации для клинической практики.Критический уход. 2017 28 августа; 21 (1): 225. [Бесплатная статья PMC: PMC5572160] [PubMed: 28844205]
      10.
      Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augoustides JG, Elbarbary M, Pirotte T, Karakitsos D, Ledonne J, Doniger S, Scoppettuolo G , Feller-Kopman D, Schummer W, Biffi R, Desruennes E, Melniker LA, Verghese ST. Международные доказательные рекомендации по сосудистому доступу под ультразвуковым контролем. Интенсивная терапия Мед. 2012 июль; 38 (7): 1105-17. [PubMed: 22614241]
      11.
      Дитрих С.Ф., Хорн Р., Морф С., Хиореан Л., Донг И., Цуй XW, Аткинсон Н.С., Дженссен С.Вмешательства на центральных сосудах под ультразвуковым контролем, комментарии к рекомендациям Европейской федерации обществ ультразвука в медицине и биологии по интервенционному ультразвуку. Дж. Торак Дис. 2016 сен;8(9):E851-E868. [PMC бесплатная статья: PMC5059325] [PubMed: 27747022]
      12.
      Troianos CA, Hartman GS, Glas KE, Skubas NJ, Eberhardt RT, Walker JD, Reeves ST., Советы по интраоперационной эхокардиографии и УЗИ сосудов американского Общество эхокардиографии. Общество сердечно-сосудистых анестезиологов.Специальные статьи: рекомендации по проведению катетеризации сосудов под ультразвуковым контролем: рекомендации Американского общества эхокардиографии и Общества сердечно-сосудистых анестезиологов. Анест Анальг. 2012 Январь; 114 (1): 46-72. [PubMed: 22127816]
      13.
      Боденхэм Стул А, Бабу С., Беннетт Дж., Бинкс Р., Фи П., Фокс Б., Джонстон А.Дж., Кляйн А.А., Лэнгтон Дж.А., Маклур Х., Тиге Ск. Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии: Безопасный сосудистый доступ 2016. Анестезия. 2016 май; 71(5):573-85.[Бесплатная статья PMC: PMC5067617] [PubMed: 26888253]
      14.
      Ishizuka M, Nagata H, Takagi K, Kubota K. Для катетеризации центральной вены рекомендуется правая внутренняя яремная вена. J Invest Surg. 2010 апр; 23 (2): 110-4. [PubMed: 20497014]
      15.
      Hessel EA. Катетеризация внутренней яремной вены под контролем ориентира: есть ли еще роль, и если да, то что мы должны с этим делать? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 дек; 26 (6): 979-81. [PubMed: 22995456]
      16.
      Брасс П., Хельмих М., Колодзей Л., Шик Г., Смит А.Ф.Ультразвуковой контроль в сравнении с анатомическими ориентирами для катетеризации подключичной или бедренной вены. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 09;1:CD011447. [Бесплатная статья PMC: PMC6516998] [PubMed: 25575245]
      17.
      Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marqué S, Thuong M, Pottier V, Ramakers M, Savary B , Seguin A, Valette X, Terzi N, Sauneuf B, Cattoir V, Mermel LA, du Cheyron D., Исследовательская группа 3SITES. Внутрисосудистые осложнения катетеризации центральной вены по месту введения.N Engl J Med. 2015 24 сентября; 373 (13): 1220-9. [PubMed: 26398070]
      18.
      Вудхаус П., Вахид А., Бордони Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 7 октября 2021 г. Анатомия, грудная клетка, брахиоцефальные (безымянные) вены. [PubMed: 31335059]
      19.
      Резаят Т., Стоуэлл Дж. Р., Кендалл Дж. Л., Тернер Э., Фокс Дж. К., Барьяктаревич И. Канюляция под ультразвуковым контролем: время вернуть подключичные центральные линии. West J Emerg Med. 2016 март; 17(2):216-21. [Бесплатная статья PMC: PMC4786249] [PubMed: 26973755]
      20.
      Fragou M, Gravvanis A, Dimitriou V, Papalois A, Kouraklis G, Karabinis A, Saranteas T, Poularas J, Papanikolaou J, Davlouros P, Labropoulos N, Karakitsos D. Катетеризация подключичной вены под ультразвуковым контролем в режиме реального времени по сравнению с ориентиром метод у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное исследование. Крит Уход Мед. 2011 июль; 39 (7): 1607-12. [PubMed: 21494105]
      21.
      Лалу М.М., Файад А., Ахмед О., Брайсон Г.Л., Фергюссон Д.А., Бэррон К.С., Салливан П., Томпсон К., Канадская группа клинических испытаний периоперационной анестезии.Катетеризация подключичной вены под ультразвуковым контролем: систематический обзор и метаанализ. Крит Уход Мед. 2015 июль; 43 (7): 1498-507. [PubMed: 25803646]
      22.
      Патрик С.П., Тиджонелис М.А., Джонсон С., Герберт М.Э. Катетеризация надключичной подключичной вены: забытая центральная линия. West J Emerg Med. 2009 май; 10(2):110-4. [PMC бесплатная статья: PMC26

      ] [PubMed: 19561831]

      23.
      Muhm M, Sunder-Plassmann G, Apsner R, Kritzinger M, Hiesmayr M, Druml W. Надключичный доступ к подключичной/безымянной вене для большого диаметра центральные венозные катетеры.Am J почек Dis. 1997 декабрь; 30 (6): 802-8. [PubMed: 9398124]
      24.
      Lu WH, Yao ML, Hsieh KS, Chiu PC, Chen YY, Lin CC, Huang TC, Chen CC. Катетеризация надключичной и подключичной подключичной вены у детей раннего возраста. J Chin Med Assoc. 2006 г., апрель; 69 (4): 153-6. [PubMed: 16689195]
      25.
      Наср-Эсфахани М., Колахдузан М., Мусави С.А. Установка центрального венозного катетера в неотложных состояниях у больных с коагулопатией по сравнению с пациентами без коагулопатии.J Res Med Sci. 2016;21:120. [Бесплатная статья PMC: PMC5331764] [PubMed: 28255328]
      26.
      Десмонд Дж., Тис С. Лучшее доказательство по теме отчета. Тромботические осложнения бедренного центрального венозного катетера. Emerg Med J. 2004, ноябрь; 21 (6): 714-5. [Статья бесплатно PMC: PMC1726482] [PubMed: 15496705]
      27.
      Marik PE, Flemmer M, Harrison W. Риск катетерной инфекции кровотока при использовании бедренных венозных катетеров по сравнению с подключичными и внутренними яремными венозными катетерами: a систематический обзор литературы и метаанализ.Крит Уход Мед. 2012 авг; 40 (8): 2479-85. [PubMed: 22809915]
      28.
      Арванити К., Латирис Д., Блот С., Апостолиду-Киути Ф., Куленти Д., Хайдич А.Б. Совокупные данные рандомизированных контролируемых и обсервационных исследований риска инфекций, связанных с катетером, в месте введения центрального венозного катетера у пациентов в отделении интенсивной терапии: парный и сетевой метаанализ. Крит Уход Мед. 2017 апр;45(4):e437-e448. [PubMed: 27632678]
      29.
      Клар Д.Т., Бордони Б. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 сентября 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, бедренная область. [PubMed: 30860736]
      30.
      Hall DP, Lone NI, Watson DM, Stanworth SJ, Walsh TS., Исследование интенсивной терапии коагулопатии (ISOC) Исследователи. Факторы, связанные с профилактическим переливанием плазмы перед катетеризацией сосудов у взрослых без кровотечения в критическом состоянии с удлиненным протромбиновым временем: исследование случай-контроль. Бр Джей Анаст. 2012 декабрь; 109 (6): 919-27. [PubMed: 23025970]
      31.
      Кауфман Р.М., Джулбегович Б., Гернсхаймер Т., Клейнман С., Тинмут А.Т., Капочелли К.Е., Чиполле М.Д., Кон К.С., Фунг М.К., Гроссман Б.Дж., Минц П.Д., О’Мэлли Б.А., Сесок-Пиццини Д.А., Шандер А., Стэк Г.Е. , Веберт К.Е., Вайнштейн Р., Уэлч Б.Г., Уитмен Г.Дж., Вонг Э.К., Тобиан А.А., AABB. Переливание тромбоцитов: руководство по клинической практике от AABB. Энн Интерн Мед. 2015 03 февраля; 162(3):205-13. [PubMed: 25383671]
      32.
      Kornbau C, Lee KC, Hughes GD, Firstenberg MS. Осложнения центральной линии.Int J Crit Illn Inj Sci. 2015 июль-сен;5(3):170-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4613416] [PubMed: 26557487]
      33.
      Garcia X, Pye S, Tang X, Gossett J, Prodhan P, Bhutta A. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока во внутрисердечных линиях. J Детская интенсивная терапия. 2017 сен;6(3):159-164. [Бесплатная статья PMC: PMC6260298] [PubMed: 31073442]
      34.
      van de Weerdt EK, Biemond BJ, Baake B, Vermin B, Binnekade JM, van Lienden KP, Vlaar APJ. Установка центрального венозного катетера у больных с коагулопатией: факторы риска и частота геморрагических осложнений.Переливание. 2017 Октябрь; 57 (10): 2512-2525. [PubMed: 28856685]
      35.
      Akaraborworn O. Обзор экстренной катетеризации центральных вен. Чин Дж Трауматол. 2017 июнь;20(3):137-140. [Бесплатная статья PMC: PMC5473741] [PubMed: 28552330]
      36.
      Abood GJ, Davis KA, Esposito TJ, Luchette FA, Gamelli RL. Сравнение обычной рентгенограммы грудной клетки с заключением врача для определения адекватного размещения центральной линии у пациентов в критическом состоянии. J Травма. 2007 июль; 63 (1): 50-6.[PubMed: 17622868]
      37.
      Velasquez Reyes DC, Bloomer M, Morphet J. Профилактика инфекций кровотока, связанных с центральной венозной линией, в отделениях интенсивной терапии для взрослых: систематический обзор. Медсестры интенсивной терапии. 2017 дек;43:12-22. [PubMed: 28663107]
      38.
      Перин Д.К., Эрдманн А.Л., Хигаси Г.Д., Сассо Г.Т. Основанные на доказательствах меры по предотвращению инфекций кровотока, связанных с центральной линией: систематический обзор. Преподобный Лат Ам Энфермагем. 2016 Сен 01;24:e2787. [Бесплатная статья PMC: PMC5016007] [PubMed: 27598378]
      39.
      Schiffer CA, Mangu PB, Wade JC, Camp-Sorrell D, Cope DG, El-Rayes BF, Gorman M, Ligibel J, Mansfield P, Levine M. Уход за центральным венозным катетером у больных раком: Американское общество клинических Клиническое руководство по онкологии. Дж. Клин Онкол. 2013 01 апреля; 31 (10): 1357-70. [PubMed: 23460705]

      Центральный венозный катетер — StatPearls

      Программа непрерывного образования

      Установка центрального венозного катетера — обычная и часто необходимая процедура для лечения пациентов в критическом состоянии.Центральный венозный доступ может быть достигнут с помощью различных устройств, в зависимости от показаний для введения катетера. В целом, центральные венозные катетеры позволяют вводить вазоактивные препараты и агенты, известные как раздражители вен, но катетеры также используются для проведения диализа или плазмафереза ​​или в качестве канала для введения дополнительных устройств для более сложных процедур. В этом упражнении рассматривается установка центрального венозного катетера и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

      Цели:

      • Определите показания и противопоказания для установки центрального венозного катетера.

      • Опишите методику введения катетера в центральную вену.

      • Ознакомьтесь с распространенными осложнениями при установке центрального венозного катетера.

      • Объясните важность сотрудничества, общения и координации помощи между профессиональными бригадами для улучшения ухода за пациентами, нуждающимися в установке центрального венозного катетера, для улучшения результатов.

      Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой постоянное устройство, которое периферически вводится в крупную центральную вену (чаще всего во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену) и продвигается до тех пор, пока конечный просвет не окажется в нижней полой вене. , верхняя полая вена или правое предсердие. Эти устройства и методы их размещения являются синонимами терминов «центральная линия» или «центральный венозный доступ».«Размещение ЦВК было впервые описано в 1929 году. [1] В течение следующих десятилетий центральный венозный доступ быстро превратился в важный экспериментальный инструмент для изучения физиологии сердца, а также незаменимый клинический инструмент в лечении многих болезненных процессов. [2] Различные методы доступа и устройства были разработаны для множества показаний, включая полное парентеральное питание, диализ, плазмаферез, введение лекарств, гемодинамический мониторинг, а также для облегчения дальнейших сложных вмешательств, таких как трансвенозная установка кардиостимулятора.[1][3][4][5][6][7] Несмотря на эти достижения, сама процедура осталась относительно неизменной с момента появления (теперь повсеместно используемой) техники Сельдингера в 1960-х годах.[8] Заметным исключением является дополнение к ультразвуковому контролю, которое недавно стало стандартом лечения центральных венозных вен, помещенных во внутреннюю яремную вену, из-за связанного с этим снижения частоты осложнений и повышения успешности первого прохода.[5][9][10]. ][11][12][13] Сохраняются некоторые разногласия по поводу достоинств выбора конкретного участка (например,g., какая вена) и относительная частота сопутствующих осложнений ЦВК, помещенных в разные центральные вены. Тем не менее, существует широкий консенсус в отношении того, что сегодня, в современную эпоху, умение устанавливать центральный венозный катетер и управлять им является бесспорно важным набором навыков для клиницистов, занимающихся лечением пациентов в критическом состоянии. Целью данной статьи является обзор показаний, противопоказаний, техники, осложнений и лечения центрально установленных венозных катетеров.

      Анатомия и физиология

      Существуют три основных места доступа для установки центральных венозных катетеров.Внутренняя яремная вена, общая бедренная вена и подключичная вена являются предпочтительными местами для временной установки центрального венозного катетера. Кроме того, для среднесрочного и долгосрочного доступа к центральной вене базиликальная и плечевая вены используются для периферически вводимых центральных катетеров (PICC). Обсуждение туннельных катетеров и других центральных доступов, полученных с помощью передовых методов интервенционной радиологии , выходит за рамки этой статьи. Мы сосредоточимся на трех основных узлах доступа, обычно используемых для краткосрочного (от нескольких дней до нескольких недель) централизованного доступа.

      Понимание соответствующей анатомии и смежных структур имеет решающее значение при установке ЦВК. Решение о том, где разместить центральную линию, обычно основывается на клинических параметрах, а также на индивидуальном опыте и предпочтениях клинициста. Каждое анатомическое место имеет относительные преимущества и недостатки, и вряд ли одно место будет лучшим выбором для каждого пациента. Хотя данные не указывают на один лучший сайт, существуют известные риски и преимущества, связанные с каждым местоположением.

      Внутреннюю яремную вену (ВЯ) часто выбирают из-за ее надежной анатомии, доступности, низкой частоты осложнений и возможности использовать ультразвуковой контроль во время процедуры.[9] Индивидуальный клинический сценарий может диктовать латеральность в некоторых случаях (например, при травме, раке головы и шеи или наличии других инвазивных устройств или катетеров), но при прочих равных условиях многие клиницисты предпочитают правильный ВП. По сравнению с левым правый ВПС образует более прямой путь к верхней полой вене (ВПВ) и правому предсердию.Он также шире в диаметре и расположен более поверхностно, поэтому, по-видимому, его легче канюлировать [14]. IJ расположен кпереди-латеральнее общей сонной артерии, как правило, в верхней части треугольника, образованного двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (СКМ) и ключицей. Внутренняя яремная вена соединяется с подключичной веной, образуя плечеголовную вену. Правая и левая брахиоцефальные вены соединяются, образуя ВПВ. Когда используются анатомические ориентиры, доступ к участку IJ можно получить спереди, по центру или сзади относительно бифуркации SCM.Вообще говоря, наиболее часто используется центральный доступ, но некоторые утверждают, что задний доступ является самым безопасным (он находится дальше всего от верхушки легкого и сонной артерии) и что передний доступ является самым легким (поскольку сонная артерия образует легко пальпируемую опорный ориентир). Хотя все еще может не быть единого мнения о правильном подходе, основанном на ориентирах, большинство экспертов согласны с тем, что из-за анатомической изменчивости ультразвуковой контроль обеспечивает наилучшие шансы найти вену и избежать других структур.[15][16] 

      Место подключичной вены имеет преимущество низкой частоты как инфекционных, так и тромботических осложнений.[17] Кроме того, место SC доступно при травме, когда шейный воротник сводит на нет выбор IJ. Однако к недостаткам относятся более высокий относительный риск пневмоторакса, меньшая доступность для использования ультразвука для размещения CVC и несжимаемое расположение кзади от ключицы. В месте пункции для размещения ЦВК подключичная вена лежит сразу кзади от ключицы, но сосуд идет извилистым путем, так как проходит медиально от подмышечной вены.По мере того, как вена проходит вдоль ключицы, от латерального к медиальному, она идет от латерального края первого ребра, наклоняется краниально в средней трети ключицы, затем каудально сливается с внутренней яремной веной сразу кзади от грудино-ключичного сустава. Следует отметить, что подключичная вена тесно связана с несколькими важными структурами. Вена обычно располагается впереди и выше подключичной артерии. Легкое расположено нижне-медиально от подключичной вены, в близком приближении к латеральному первому ребру.Диафрагмальный нерв идет глубоко к плечеголовной вене, в месте слияния подключичной вены и внутренней яремной вены. Плечевое сплетение и правый грудной проток также находятся в непосредственной близости и уязвимы для травм.[18] Несмотря на то, что методы ультразвукового (УЗИ) контроля были задокументированы, доступ в этом месте часто выполняется без контроля УЗИ с помощью метода, ориентированного на ориентиры.[19] Данные свидетельствуют о том, что контроль США может снизить частоту артериальной пункции, пневмоторакса и повреждения плечевого сплетения; тем не менее, многие клиницисты по-прежнему более удобны при размещении п/к центральных венозных катетеров по ориентирам.[16][20][21][22] Доступ к подкожной вене можно получить выше или ниже ключицы, хотя гораздо чаще используется подключичный метод. Надключичный доступ предлагает четко определенный ориентир для введения под ключично-сосцевидным углом, более короткое расстояние от пункции до вены и более прямой путь к ВПВ с меньшей близостью к легкому [22]. Авторы использовали эти данные, а также наблюдение, что ультразвуковой контроль легче выполнять при надключичном доступе, чтобы предположить, что надключичный доступ больше не должен быть предпочтительным методом введения п/к ЦВК.[23] Однако другие исследования показали, что надключичный подход приводит к более высокой частоте образования гематом при сопоставимой частоте других осложнений, что поддерживает сохранение статус-кво.[24]

      Бедренная область иногда предпочтительнее у пациентов в критическом состоянии, поскольку в паховой области нет другого реанимационного оборудования и устройств, которые могут потребоваться для мониторинга и доступа к дыхательным путям. Преимущество центрального венозного доступа в общую бедренную вену состоит в том, что он легко поддается компрессии, что может быть полезным при травмах и других коагулопатических пациентах.[25] Кроме того, в отличие от участков IJ и SC, ятрогенный пневмоторакс не вызывает беспокойства. Пациенты могут чувствовать себя более комфортно с бедренным CVC, потому что он позволяет относительно свободно двигать руками и ногами по сравнению с другими местами. Тем не менее, бедренные CVC обычно связаны с увеличением тромботических осложнений и, вероятно, с увеличением частоты инфекций, связанных с катетером, хотя исследования показали противоречивые результаты относительно истинного риска инфекции при использовании надлежащей стерильной техники.[5][26][27][28] В отличие от линий IJ или SC, бедренные центральные линии не позволяют точно измерить центральное венозное давление (ЦВД), хотя это не важно в каждом клиническом сценарии. Общая бедренная вена располагается в пределах бедренного треугольника. Эта область ограничена длинной приводящей мышцей медиально, портняжной мышцей латерально и паховой связкой сверху. Есть важные анатомические соображения, которые следует учитывать при доступе к этому конкретному месту. В то время как на шее (сонная) артерия располагается медиальнее (внутренней яремной) вены, на ноге артерия располагается латеральнее вены.Мнемоника NAVEL полезна для запоминания порядка структур от латерального к медиальному: бедренный нерв, бедренная артерия, общая бедренная вена, «пустое пространство» (бедренный канал) и лимфатические сосуды.[29] Важно знать эту анатомию не только для размещения центральной линии по ориентирам, но и потому, что некоторые из этих структур могут также выглядеть похожими на УЗИ.[11]

      Показания

      Показания для центрального венозного доступа широки и часто зависят от ситуации. В произвольном порядке они включают:

      • Потребность в многократных инфузиях, которые могут быть несовместимы с периферическим внутривенным доступом, такие как вазопрессоры, полное парентеральное питание, химиотерапия и другие лекарства, оказывающие едкое воздействие на периферические вены.

      • Невозможность получить венозный доступ в экстренных ситуациях.

      • Начало экстракорпоральной терапии, такой как гемодиализ, плазмаферез и постоянная заместительная почечная терапия.

      • Мониторинг гемодинамики, включая центральное венозное давление.

      • Для вмешательств на венах, включая установку фильтра нижней полой вены, тромболитическую терапию, трансвенозную кардиостимуляцию и внутривенное стентирование.

      Противопоказания

      Существуют относительные и абсолютные противопоказания к установке центральных венозных катетеров, а также противопоказания могут зависеть от места установки.Относительные противопоказания могут перевесить срочность, с которой необходимо установить катетер, и, таким образом, требуют тщательного рассмотрения основной патологии пациента и гемодинамического статуса.

      Абсолютные противопоказания:

      • Активная инфекция кожи или мягких тканей в потенциальном месте центральной линии.

      • Анатомическая деформация на месте, включая имплантируемые/постоянные аппаратные средства, такие как катетеры для гемодиализа и кардиостимуляторы.

      • Повреждение сосудов проксимальнее или дистальнее места введения катетера, например, при травматических повреждениях.

      Относительные противопоказания:

      • Коагулопатия, хотя фактическая частота клинически значимых кровотечений составляет около 0,8%.[30]
      • Тромбоцитопения, которая коррелирует с повышенным риском нежелательных явлений.

      • Пациент в сознании, отказывающийся от сотрудничества.

      • Искажение ориентиров врожденными аномалиями или травмами.9/L имеют тяжелую коагулопатию и повышенный риск кровотечения.[31] Может быть оправдано введение свежезамороженной плазмы и/или тромбоцитов до процедуры или вскоре после нее, в зависимости от срочности клинической ситуации. Противопоказания для конкретного места должны оцениваться в каждом конкретном случае. Место SC противопоказано пациентам с коагулопатией, учитывая его анатомическую близость к нескольким другим крупным сосудам и неспособность хирурга удерживать давление в случае случайной артериальной пункции или разрыва самой вены.Место IJ может быть относительно противопоказано, если надет шейный воротник или если место IJ потребуется для другой инвазивной процедуры во время той же госпитализации. Точно так же следует избегать бедренного участка, если предполагается, что бедренный доступ потребуется для такой процедуры, как катетеризация сердца.

        Оборудование

        Существуют различные производители комплектов для введения катетера в центральную вену, а также несколько различных типов катетеров. Вообще говоря, потребуется аппарат УЗИ с высокочастотным линейным датчиком, стерильные изделия, маска и головной убор, набор для введения с центральным венозным катетером, лидокаин, различные стерильные шприцы, стерильные промывки физиологическим раствором в 10-кубовых шприцах, стерильная окклюзионная повязка и биопластырь, если таковой имеется.

        Персонал

        Введение ЦВК должно выполняться процедурным специалистом, владеющим этой техникой, и медсестрой в помощь.

        Подготовка

        Важно сначала получить согласие на процедуру, если это возможно. Обсудите риски, преимущества и возможные осложнения процедуры. После получения согласия сообщите медсестре, что пациенту будет проведена установка центрального венозного катетера. Соберите вышеперечисленное оборудование и необходимый персонал и очистите комнату от любых посетителей или второстепенного персонала, чтобы обеспечить максимальную стерильность.Используйте ультразвуковой аппарат, чтобы оценить предпочтительное место доступа (внутренняя яремная, подключичная или общая бедренная вены), принимая во внимание анатомические вариации, соседние структуры и легкость, с которой процедура может быть выполнена в этом месте. Поместите пациента в анатомически выгодное положение для процедуры. Для внутренней яремной и подключичной вен пациент должен быть помещен в положение Тренделенбурга, чтобы увеличить размер сосуда и повысить вероятность успеха первого прохода.Для доступа к бедренной вене пациент должен находиться в положении лежа на спине. Отрегулируйте высоту кровати и уберите одежду, украшения и любое второстепенное оборудование, которое может помешать подготовке чистого стерильного поля. Пациента следует поместить на кардиомонитор, который может циклически повторять показатели жизненно важных функций каждые 5 минут или около того и поддерживать телеметрию.

        После проведения беглого анатомического сканирования с помощью ультразвука очистите и подготовьте пациента к процедуре. Когда присутствует главная медсестра и пациент готов, проведите гигиену рук и наденьте нестерильные средства индивидуальной защиты.Откройте стерильное оборудование, создав «стерильное поле». Этого можно добиться, взявшись за углы стерильных оберток и открыв их от процедурного мастера. После создания стерильного поля очистите участок антисептиком по вашему выбору. Подготовьте сосудистый зонд таким образом, чтобы его можно было легко закрыть стерильным чехлом для зонда. После этого наденьте стерильные средства индивидуальной защиты и подготовьте центральный венозный катетер, прикрепив замки с физиологическим раствором и промойте все порты, чтобы убедиться в отсутствии проблем с оборудованием.Затем удалите солевой замок из самого дистального порта. Поместите стерильную простыню на пациента так, чтобы точка доступа находилась над местом процедуры. Оберните ультразвуковой датчик стерильной крышкой датчика. Водитель иглы из комплекта центральной линии можно использовать для зажима проксимальной части крышки датчика на стерильной салфетке, чтобы избежать падения датчика за пределы стерильного поля во время процедуры. Перед началом процедуры убедитесь, что все оборудование находится в пределах досягаемости. Непосредственно перед процедурой следует провести «тайм-аут» с уходом за больными.

        Техника

        Пациент должен быть расположен в положении Тренделенбурга для IJ или горизонтально для доступа к общей бедренной вене или подключичному доступу. В зависимости от анатомии пациента под позвоночник может быть помещена прокладка, которая облегчит введение иглы и расширение подкожной вены.

        После завершения подготовки необходимо выполнить следующие шаги:

        • Под ультразвуковым контролем определите вену (убедитесь, что сосуд можно сжимать, и, если есть сомнения, проверьте цветовой допплеровский поток) и используйте 1% лидокаин для анестезии кожи и подкожной клетчатки (у бодрствующих больных).

        • Под ультразвуковым контролем используйте иглу-искатель с присоединенным к ней шприцем на 10 мл под углом 45-90 градусов, продвигайте иглу через кожу, удерживая отрицательное давление на шприце, пока не появится вспышка темной венозной крови. Обязательно сохраняйте динамическую визуализацию кончика иглы, когда он входит в сосуд.

        • После аспирации венозной крови зафиксируйте иглу ведущей рукой, отсоедините иглу от шприца и пропустите проводник через иглу.Провод должен продвигаться легко. Если есть какое-либо сопротивление, возможно, вы не находитесь в сосуде, может быть обструкция дистальнее места входа, или j-образный кончик спицы может продвигаться ретроградно. Попытайтесь удалить проволоку и заново заправить. Если провод входит в правое предсердие, можно оценить эктопию. Если телеметрия покажет какую-либо эктопию или аритмию, проводник следует немедленно отвести назад до разрешения аритмии. Обычно полностью вытягивать провод не требуется.

        • Когда проволока окажется на расстоянии 15 см (три штриха), зафиксируйте проволоку между двумя или более кончиками пальцев и извлеките иглу, следя за тем, чтобы случайно не уколоть иглу.Никогда не отпускайте провод!

        • После извлечения иглы повторите ультразвуковое исследование сосуда как в поперечной, так и в продольной плоскости. Провод должен визуализироваться в просвете сосуда. Если вы не видите провод в просвете, не переходите к следующему шагу. Если вы не уверены, что проволока находится в просвете сосуда, удалите проволоку, удерживайте давление на месте и либо повторите попытку доступа к сосуду с помощью иглы-искателя, либо переключитесь на другое анатомическое место.

        • В дополнение к динамической визуализации процедуры с использованием ультразвука некоторые практикующие врачи используют манометрию, чтобы убедиться, что катетер находится в венозной, а не в артериальной системе. Для этого через провод надевается ангиокатетер, провод удаляется, а входящий в комплект удлинитель для центрального венозного катетера прикрепляется и удерживается в вертикальном положении в воздухе. Мениск, образованный столбом крови, который медленно заполняет удлинительную трубку, должен выйти на плато, если ангиокат находится в венозной системе.Однако этот метод требует много времени и не совсем надежен при шоковых состояниях. Тем не менее, это может быть полезно при подключичном доступе, который часто трудно полностью выполнить с динамической ультразвуковой визуализацией.

        • Убедившись, что проволока находится в просвете сосуда, «предварительно наденьте» расширитель на проволочный проводник и протяните его к месту соединения кожи и проволоки. Оставьте примерно 2-3 см между расширителем и краем кожи. С помощью скальпеля сделайте небольшой надрез на коже, проведя тупым концом лезвия скальпеля вдоль проволоки, чтобы сделать надрез кожи размером примерно 0.5 см в ширину и половину глубины лезвия скальпеля. Удалите скальпель и вставьте расширитель в разрез. Предварительная загрузка расширителя сводит к минимуму кровопотерю и облегчает введение.

        • Взяв дилататор за среднюю часть, осторожно надавите, иногда с легким вращательным движением, чтобы расширить мягкие ткани и обеспечить прохождение центрального венозного катетера. Приблизительно от 1/3 до 1/2 длины расширителя необходимо ввести в пространство между кожей и мягкими тканями.Это зависит от анатомической локализации, а также от конкретного типа центрального венозного катетера. Катетеры для диализа потребуют нескольких этапов дилатации с помощью расширителей все большего размера и, возможно, многократного использования скальпеля для расширения разреза.

        • Удалите расширитель и наложите стерильную марлю на место, чтобы сохранить стерильность и минимизировать кровотечение. Опять же, хирург ни в коем случае не должен терять контроль над проводником.

        • Наденьте центральный венозный катетер на проводник.Слегка выдвиньте проводник из кожи, чтобы лучше контролировать проводник при продвижении катетера.

        • Удерживая центральный венозный катетер за дистальную часть, медленно введите центральный венозный катетер через просвет сосуда до тех пор, пока проксимальная втулка не окажется рядом с местом введения. На протяжении всего этого процесса всегда держите проводник одной рукой. Слегка выдвигая проводник из кожи, можно контролировать проводник при продвижении катетера. После того, как катетер будет полностью введен, проводник можно осторожно вытянуть через дистальный порт (обычно коричневый).«Замки Люэра» могут быть прикреплены к концу каждого порта до или после этого шага.

        • Центральный венозный катетер следует зашить двумя швами, между втулкой катетера и кожей следует разместить биопластырь, а на место введения катетера/кожи следует наложить стерильную окклюзионную повязку. Стерильные салфетки и загрязненные неострые изделия следует утилизировать в контейнерах для биологически опасных отходов. Все острые предметы должны быть помещены в контейнеры для острых предметов. Пациента следует вернуть в удобное положение, а хирург должен убедиться, что катетер правильно расположен в центральной вене.

        • В дополнение к динамическому ультразвуковому контролю существуют три метода обеспечения правильной установки центрального венозного катетера. Газ венозной крови можно получить из дистального порта центральной линии, можно выполнить рентгенографию грудной клетки, а центральное венозное давление можно получить из дистального порта. Газы крови и центральное венозное давление (ЦВД) необязательны, но рентген грудной клетки следует выполнять при всех введениях ВПС и ПК ЦВК, как для подтверждения размещения, так и для подтверждения отсутствия осложнений (таких как ятрогенный пневмоторакс).На рентгенограмме должен быть виден дистальный конец центральной венозной линии либо в верхней полой вене (SC/IJ), либо в нижней полой вене (бедренной).

        Осложнения

        Многочисленные потенциальные осложнения могут возникнуть во время процедуры установки центрального венозного катетера, а также в результате постоянного оборудования.

        Процессуальные осложнения:

        Процессуальные осложнения:

        • Arrhythmias — как правило, желудочковые или развязные ветви блокируют из-за руслу раздражение атриации или желудочков

        • артериальная прокол

        • пульмановая прокола с или без результирования PNEUMOTHORAX

        • кровотечение — гематома

        • Повреждение трахеи

        • Воздушная эмболия при венозной пункции или удалении катетера[32]

        Послеоперационные осложнения:

        • 33]
        • Стеноз Центральной вены

        • Тромбоз

          3

          3

        • Задержка кровотечения с множественными попытками в коагулопатическом пациенте [32] [34]

        Клиническое значение

        При правильном проведении вставка центрального венозного катетера безопасным, эффективным и потенциально спасение жизни.Тем не менее, некоторые клинические жемчужины должны быть в центре внимания процедурного специалиста при выполнении этой процедуры.

        • По возможности найдите время, чтобы полностью подготовиться к процедуре, и убедитесь, что весь необходимый персонал и оборудование находятся в помещении и всегда доступны. Отсутствие подготовки усугубит любые потенциальные осложнения, с которыми можно столкнуться.

        • Убедитесь, что стерильные продукты не загрязнены и что нет признаков повреждения упаковки.Всегда соблюдайте стерильность. Инфекции центральной линии могут быть серьезными и опасными для жизни заболеваниями.

        • При использовании места ВП или ПЦ для доступа обязательно сделайте портативную рентгенографию грудной клетки сразу после установки линии, чтобы убедиться в отсутствии пневмоторакса и в том, что линия заканчивается в верхней полой вене.

        • Если попытка доступа к ВЯС оказалась неудачной и необходимо искать доступ в другом месте, предпочтение отдается ипсилатеральной подключичной вене, учитывая риск двустороннего пневмоторакса при попытке доступа к контралатеральной внутренней яремной вене.Можно предвидеть эту возможность, очистив и подготовив как место ВЯ, так и место подкожного введения на стороне процедуры.

        • Если вы не уверены в размещении проводника в вене и ограничены возможности УЗИ, манометрия является полезным инструментом для определения того, находится ли проводник в венозной системе. Однако в шоковых состояниях, когда артериальное давление низкое, это может быть ложно обнадеживающим.

        • Подключичный доступ вызывает меньше инфекций, но потенциально более высокие процедурные осложнения, особенно если он выполняется врачом с ограниченным опытом.[35]
        • Внутренние яремные, подключичные и бедренные вены имеют более высокие показатели успеха и меньше осложнений при выполнении доступа с помощью ультразвука.

        • Врач должен все время удерживать проводник, пока он находится внутри пациента. Проводник может потеряться внутри пациента и мигрировать в правый желудочек или нижнюю полую вену, что приводит к дополнительным инвазивным процедурам по извлечению провода.

        • Всегда проверяйте правильность установки катетера одним или несколькими методами: рентгенографическими данными, измерением ЦВД или анализом газов венозной крови.[36]
        • Никогда не применяйте чрезмерную силу на любом этапе этой процедуры. Это приведет к повреждению местных структур.

        Улучшение результатов работы медицинской бригады

        После установки ЦВК медсестры должны поддерживать, контролировать и использовать центральные венозные катетеры. Прикроватная медсестра должна уметь распознавать такие осложнения, как инфекции, гематомы, тромбоз катетера, признаки пневмоторакса и кровотечения. Медсестры также несут ответственность за то, чтобы сайт содержался в чистоте и стерильности.Помимо непосредственных осложнений самой процедуры, медсестра должна быть немедленно осведомлена о любых текущих проблемах и отсроченных осложнениях. Их роль в межпрофессиональной команде имеет огромное значение в поддержании центрального венозного катетера и выявлении потенциальных осложнений.

        Четкое общение между всеми членами бригады необходимо для надлежащего ухода за пациентами.[37] Клиницист должен сообщить медсестре, как только будет подтверждено правильное размещение ЦВК, а медсестра должна дождаться этого подтверждения, прежде чем использовать линию для введения лекарств.И медсестра, и врач должны знать и отслеживать, когда была установлена ​​линия. CVC носят временный характер, и частота осложнений возрастает, если линии остаются слишком длинными.

        Вмешательства сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональных бригад

        Ежедневный осмотр места доступа и проходимости устройства следует проводить во время обходов медсестер. В частности, медсёстры должны дезинфицировать порты для инъекций, втулки катетеров и безыгольные соединители антисептиками, одобренными учреждением.Наборы для внутривенного введения следует регулярно менять в соответствии с политикой больницы. Участок следует проверить на наличие кровотечения, образования гематомы и признаков целлюлита, которые включают эритему, гнойные выделения и/или повышение температуры.[38]

        Повязки следует менять, если они заметно загрязнены. Это должно быть выполнено с надлежащей стерильной техникой. Важно отметить, что любые манипуляции с местом установки катетера должны выполняться в стерильных условиях. Во избежание заражения необходимо носить пышную шапочку, маску и стерильные перчатки.Участок следует очистить одобренными антисептиками, дать высохнуть и заменить стерильную окклюзионную повязку.[38]

        На межпрофессиональных бригадах ежедневно должно обсуждаться, показан ли еще центральный венозный катетер. Если дальнейшее лечение считается ненужным, центральный венозный катетер следует удалить как можно скорее.[39]

        Мониторинг сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональной бригады

        Множество потенциальных осложнений может возникнуть при установке центральных венозных катетеров.Сестринский персонал должен знать о немедленных и отдаленных осложнениях и предупреждать лечащего врача, отвечающего за уход за пациентом.[39] Однако клиницисты также должны опасаться осложнений и всегда должны рассматривать катетер (как источник), если у пациента проявляются признаки инфекции.

        Ссылки

        1.
        Бехешти М.В. Краткая история центрального венозного доступа. Tech Vasc Interv Radiol. 2011 Декабрь; 14 (4): 184-5. [PubMed: 22099008]
        2.
        БОЛТ W, ЗАЖИМ HW.[Поздравляем Вернера Форссманна с получением Нобелевской премии по медицине 1956 года]. Мед Клин. 1956 г., 07 декабря; 51 (49): 2073–2076. [PubMed: 13386873]
        3.
        Коннер К. История сосудистого доступа для гемодиализа. Трансплантация нефролового циферблата. 2005 дек; 20 (12): 2629-35. [PubMed: 16204277]
        4.
        Ipe TS, Marques MB. Сосудистый доступ для лечебного плазмафереза. Переливание. 2018 г., февраль 58, Приложение 1: 580-589. [PubMed: 29443413]
        5.
        Целевая группа Американского общества анестезиологов по центральному венозному доступу.Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, Fleisher LA, Grant S, Mark JB, Morray JP, Nickinovich DG, Tung A. Практические рекомендации по центральному венозному доступу: отчет Американского общества Целевая группа анестезиологов по центральному венозному доступу. Анестезиология. 2012 март; 116(3):539-73. [PubMed: 22307320]
        6.
        Suess EM, Pinsky MR. Гемодинамический мониторинг для оценки и лечения шока: каков современный уровень техники? Semin Respir Crit Care Med.2015 дек;36(6):890-8. [PubMed: 26595049]
        7.
        Лау EW. Венозный доступ к верхней части тела для трансвенозного введения электрода — обзор существующих методов. Пейсинг Клин Электрофизиол. 2007 г., июль; 30 (7): 901-9. [PubMed: 17584273]
        8.
        Селдингер С.И. Катетерная замена иглы при чрескожной артериографии. Новая техника. Acta Radiol Suppl (Стокгольм). 2008 авг; 434:47-52. [PubMed: 1

        15]
        9.
        Saugel B, Scheeren TWL, Teboul JL. Установка центрального венозного катетера под ультразвуковым контролем: структурированный обзор и рекомендации для клинической практики.Критический уход. 2017 28 августа; 21 (1): 225. [Бесплатная статья PMC: PMC5572160] [PubMed: 28844205]
        10.
        Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augoustides JG, Elbarbary M, Pirotte T, Karakitsos D, Ledonne J, Doniger S, Scoppettuolo G , Feller-Kopman D, Schummer W, Biffi R, Desruennes E, Melniker LA, Verghese ST. Международные доказательные рекомендации по сосудистому доступу под ультразвуковым контролем. Интенсивная терапия Мед. 2012 июль; 38 (7): 1105-17. [PubMed: 22614241]
        11.
        Дитрих С.Ф., Хорн Р., Морф С., Хиореан Л., Донг И., Цуй XW, Аткинсон Н.С., Дженссен С.Вмешательства на центральных сосудах под ультразвуковым контролем, комментарии к рекомендациям Европейской федерации обществ ультразвука в медицине и биологии по интервенционному ультразвуку. Дж. Торак Дис. 2016 сен;8(9):E851-E868. [PMC бесплатная статья: PMC5059325] [PubMed: 27747022]
        12.
        Troianos CA, Hartman GS, Glas KE, Skubas NJ, Eberhardt RT, Walker JD, Reeves ST., Советы по интраоперационной эхокардиографии и УЗИ сосудов американского Общество эхокардиографии. Общество сердечно-сосудистых анестезиологов.Специальные статьи: рекомендации по проведению катетеризации сосудов под ультразвуковым контролем: рекомендации Американского общества эхокардиографии и Общества сердечно-сосудистых анестезиологов. Анест Анальг. 2012 Январь; 114 (1): 46-72. [PubMed: 22127816]
        13.
        Боденхэм Стул А, Бабу С., Беннетт Дж., Бинкс Р., Фи П., Фокс Б., Джонстон А.Дж., Кляйн А.А., Лэнгтон Дж.А., Маклур Х., Тиге Ск. Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии: Безопасный сосудистый доступ 2016. Анестезия. 2016 май; 71(5):573-85.[Бесплатная статья PMC: PMC5067617] [PubMed: 26888253]
        14.
        Ishizuka M, Nagata H, Takagi K, Kubota K. Для катетеризации центральной вены рекомендуется правая внутренняя яремная вена. J Invest Surg. 2010 апр; 23 (2): 110-4. [PubMed: 20497014]
        15.
        Hessel EA. Катетеризация внутренней яремной вены под контролем ориентира: есть ли еще роль, и если да, то что мы должны с этим делать? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 дек; 26 (6): 979-81. [PubMed: 22995456]
        16.
        Брасс П., Хельмих М., Колодзей Л., Шик Г., Смит А.Ф.Ультразвуковой контроль в сравнении с анатомическими ориентирами для катетеризации подключичной или бедренной вены. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 09;1:CD011447. [Бесплатная статья PMC: PMC6516998] [PubMed: 25575245]
        17.
        Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marqué S, Thuong M, Pottier V, Ramakers M, Savary B , Seguin A, Valette X, Terzi N, Sauneuf B, Cattoir V, Mermel LA, du Cheyron D., Исследовательская группа 3SITES. Внутрисосудистые осложнения катетеризации центральной вены по месту введения.N Engl J Med. 2015 24 сентября; 373 (13): 1220-9. [PubMed: 26398070]
        18.
        Вудхаус П., Вахид А., Бордони Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 7 октября 2021 г. Анатомия, грудная клетка, брахиоцефальные (безымянные) вены. [PubMed: 31335059]
        19.
        Резаят Т., Стоуэлл Дж. Р., Кендалл Дж. Л., Тернер Э., Фокс Дж. К., Барьяктаревич И. Канюляция под ультразвуковым контролем: время вернуть подключичные центральные линии. West J Emerg Med. 2016 март; 17(2):216-21. [Бесплатная статья PMC: PMC4786249] [PubMed: 26973755]
        20.
        Fragou M, Gravvanis A, Dimitriou V, Papalois A, Kouraklis G, Karabinis A, Saranteas T, Poularas J, Papanikolaou J, Davlouros P, Labropoulos N, Karakitsos D. Катетеризация подключичной вены под ультразвуковым контролем в режиме реального времени по сравнению с ориентиром метод у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное исследование. Крит Уход Мед. 2011 июль; 39 (7): 1607-12. [PubMed: 21494105]
        21.
        Лалу М.М., Файад А., Ахмед О., Брайсон Г.Л., Фергюссон Д.А., Бэррон К.С., Салливан П., Томпсон К., Канадская группа клинических испытаний периоперационной анестезии.Катетеризация подключичной вены под ультразвуковым контролем: систематический обзор и метаанализ. Крит Уход Мед. 2015 июль; 43 (7): 1498-507. [PubMed: 25803646]
        22.
        Патрик С.П., Тиджонелис М.А., Джонсон С., Герберт М.Э. Катетеризация надключичной подключичной вены: забытая центральная линия. West J Emerg Med. 2009 май; 10(2):110-4. [PMC бесплатная статья: PMC26

        ] [PubMed: 19561831]

        23.
        Muhm M, Sunder-Plassmann G, Apsner R, Kritzinger M, Hiesmayr M, Druml W. Надключичный доступ к подключичной/безымянной вене для большого диаметра центральные венозные катетеры.Am J почек Dis. 1997 декабрь; 30 (6): 802-8. [PubMed: 9398124]
        24.
        Lu WH, Yao ML, Hsieh KS, Chiu PC, Chen YY, Lin CC, Huang TC, Chen CC. Катетеризация надключичной и подключичной подключичной вены у детей раннего возраста. J Chin Med Assoc. 2006 г., апрель; 69 (4): 153-6. [PubMed: 16689195]
        25.
        Наср-Эсфахани М., Колахдузан М., Мусави С.А. Установка центрального венозного катетера в неотложных состояниях у больных с коагулопатией по сравнению с пациентами без коагулопатии.J Res Med Sci. 2016;21:120. [Бесплатная статья PMC: PMC5331764] [PubMed: 28255328]
        26.
        Десмонд Дж., Тис С. Лучшее доказательство по теме отчета. Тромботические осложнения бедренного центрального венозного катетера. Emerg Med J. 2004, ноябрь; 21 (6): 714-5. [Статья бесплатно PMC: PMC1726482] [PubMed: 15496705]
        27.
        Marik PE, Flemmer M, Harrison W. Риск катетерной инфекции кровотока при использовании бедренных венозных катетеров по сравнению с подключичными и внутренними яремными венозными катетерами: a систематический обзор литературы и метаанализ.Крит Уход Мед. 2012 авг; 40 (8): 2479-85. [PubMed: 22809915]
        28.
        Арванити К., Латирис Д., Блот С., Апостолиду-Киути Ф., Куленти Д., Хайдич А.Б. Совокупные данные рандомизированных контролируемых и обсервационных исследований риска инфекций, связанных с катетером, в месте введения центрального венозного катетера у пациентов в отделении интенсивной терапии: парный и сетевой метаанализ. Крит Уход Мед. 2017 апр;45(4):e437-e448. [PubMed: 27632678]
        29.
        Клар Д.Т., Бордони Б. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 сентября 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, бедренная область. [PubMed: 30860736]
        30.
        Hall DP, Lone NI, Watson DM, Stanworth SJ, Walsh TS., Исследование интенсивной терапии коагулопатии (ISOC) Исследователи. Факторы, связанные с профилактическим переливанием плазмы перед катетеризацией сосудов у взрослых без кровотечения в критическом состоянии с удлиненным протромбиновым временем: исследование случай-контроль. Бр Джей Анаст. 2012 декабрь; 109 (6): 919-27. [PubMed: 23025970]
        31.
        Кауфман Р.М., Джулбегович Б., Гернсхаймер Т., Клейнман С., Тинмут А.Т., Капочелли К.Е., Чиполле М.Д., Кон К.С., Фунг М.К., Гроссман Б.Дж., Минц П.Д., О’Мэлли Б.А., Сесок-Пиццини Д.А., Шандер А., Стэк Г.Е. , Веберт К.Е., Вайнштейн Р., Уэлч Б.Г., Уитмен Г.Дж., Вонг Э.К., Тобиан А.А., AABB. Переливание тромбоцитов: руководство по клинической практике от AABB. Энн Интерн Мед. 2015 03 февраля; 162(3):205-13. [PubMed: 25383671]
        32.
        Kornbau C, Lee KC, Hughes GD, Firstenberg MS. Осложнения центральной линии.Int J Crit Illn Inj Sci. 2015 июль-сен;5(3):170-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4613416] [PubMed: 26557487]
        33.
        Garcia X, Pye S, Tang X, Gossett J, Prodhan P, Bhutta A. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока во внутрисердечных линиях. J Детская интенсивная терапия. 2017 сен;6(3):159-164. [Бесплатная статья PMC: PMC6260298] [PubMed: 31073442]
        34.
        van de Weerdt EK, Biemond BJ, Baake B, Vermin B, Binnekade JM, van Lienden KP, Vlaar APJ. Установка центрального венозного катетера у больных с коагулопатией: факторы риска и частота геморрагических осложнений.Переливание. 2017 Октябрь; 57 (10): 2512-2525. [PubMed: 28856685]
        35.
        Akaraborworn O. Обзор экстренной катетеризации центральных вен. Чин Дж Трауматол. 2017 июнь;20(3):137-140. [Бесплатная статья PMC: PMC5473741] [PubMed: 28552330]
        36.
        Abood GJ, Davis KA, Esposito TJ, Luchette FA, Gamelli RL. Сравнение обычной рентгенограммы грудной клетки с заключением врача для определения адекватного размещения центральной линии у пациентов в критическом состоянии. J Травма. 2007 июль; 63 (1): 50-6.[PubMed: 17622868]
        37.
        Velasquez Reyes DC, Bloomer M, Morphet J. Профилактика инфекций кровотока, связанных с центральной венозной линией, в отделениях интенсивной терапии для взрослых: систематический обзор. Медсестры интенсивной терапии. 2017 дек;43:12-22. [PubMed: 28663107]
        38.
        Перин Д.К., Эрдманн А.Л., Хигаси Г.Д., Сассо Г.Т. Основанные на доказательствах меры по предотвращению инфекций кровотока, связанных с центральной линией: систематический обзор. Преподобный Лат Ам Энфермагем. 2016 Сен 01;24:e2787. [Бесплатная статья PMC: PMC5016007] [PubMed: 27598378]
        39.
        Schiffer CA, Mangu PB, Wade JC, Camp-Sorrell D, Cope DG, El-Rayes BF, Gorman M, Ligibel J, Mansfield P, Levine M. Уход за центральным венозным катетером у больных раком: Американское общество клинических Клиническое руководство по онкологии. Дж. Клин Онкол. 2013 01 апреля; 31 (10): 1357-70. [PubMed: 23460705]

        Центральный венозный катетер — StatPearls

        Программа непрерывного образования

        Установка центрального венозного катетера — обычная и часто необходимая процедура для лечения пациентов в критическом состоянии.Центральный венозный доступ может быть достигнут с помощью различных устройств, в зависимости от показаний для введения катетера. В целом, центральные венозные катетеры позволяют вводить вазоактивные препараты и агенты, известные как раздражители вен, но катетеры также используются для проведения диализа или плазмафереза ​​или в качестве канала для введения дополнительных устройств для более сложных процедур. В этом упражнении рассматривается установка центрального венозного катетера и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

        Цели:

        • Определите показания и противопоказания для установки центрального венозного катетера.

        • Опишите методику введения катетера в центральную вену.

        • Ознакомьтесь с распространенными осложнениями при установке центрального венозного катетера.

        • Объясните важность сотрудничества, общения и координации помощи между профессиональными бригадами для улучшения ухода за пациентами, нуждающимися в установке центрального венозного катетера, для улучшения результатов.

        Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

        Введение

        Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой постоянное устройство, которое периферически вводится в крупную центральную вену (чаще всего во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену) и продвигается до тех пор, пока конечный просвет не окажется в нижней полой вене. , верхняя полая вена или правое предсердие. Эти устройства и методы их размещения являются синонимами терминов «центральная линия» или «центральный венозный доступ».«Размещение ЦВК было впервые описано в 1929 году. [1] В течение следующих десятилетий центральный венозный доступ быстро превратился в важный экспериментальный инструмент для изучения физиологии сердца, а также незаменимый клинический инструмент в лечении многих болезненных процессов. [2] Различные методы доступа и устройства были разработаны для множества показаний, включая полное парентеральное питание, диализ, плазмаферез, введение лекарств, гемодинамический мониторинг, а также для облегчения дальнейших сложных вмешательств, таких как трансвенозная установка кардиостимулятора.[1][3][4][5][6][7] Несмотря на эти достижения, сама процедура осталась относительно неизменной с момента появления (теперь повсеместно используемой) техники Сельдингера в 1960-х годах.[8] Заметным исключением является дополнение к ультразвуковому контролю, которое недавно стало стандартом лечения центральных венозных вен, помещенных во внутреннюю яремную вену, из-за связанного с этим снижения частоты осложнений и повышения успешности первого прохода.[5][9][10]. ][11][12][13] Сохраняются некоторые разногласия по поводу достоинств выбора конкретного участка (например,g., какая вена) и относительная частота сопутствующих осложнений ЦВК, помещенных в разные центральные вены. Тем не менее, существует широкий консенсус в отношении того, что сегодня, в современную эпоху, умение устанавливать центральный венозный катетер и управлять им является бесспорно важным набором навыков для клиницистов, занимающихся лечением пациентов в критическом состоянии. Целью данной статьи является обзор показаний, противопоказаний, техники, осложнений и лечения центрально установленных венозных катетеров.

        Анатомия и физиология

        Существуют три основных места доступа для установки центральных венозных катетеров.Внутренняя яремная вена, общая бедренная вена и подключичная вена являются предпочтительными местами для временной установки центрального венозного катетера. Кроме того, для среднесрочного и долгосрочного доступа к центральной вене базиликальная и плечевая вены используются для периферически вводимых центральных катетеров (PICC). Обсуждение туннельных катетеров и других центральных доступов, полученных с помощью передовых методов интервенционной радиологии , выходит за рамки этой статьи. Мы сосредоточимся на трех основных узлах доступа, обычно используемых для краткосрочного (от нескольких дней до нескольких недель) централизованного доступа.

        Понимание соответствующей анатомии и смежных структур имеет решающее значение при установке ЦВК. Решение о том, где разместить центральную линию, обычно основывается на клинических параметрах, а также на индивидуальном опыте и предпочтениях клинициста. Каждое анатомическое место имеет относительные преимущества и недостатки, и вряд ли одно место будет лучшим выбором для каждого пациента. Хотя данные не указывают на один лучший сайт, существуют известные риски и преимущества, связанные с каждым местоположением.

        Внутреннюю яремную вену (ВЯ) часто выбирают из-за ее надежной анатомии, доступности, низкой частоты осложнений и возможности использовать ультразвуковой контроль во время процедуры.[9] Индивидуальный клинический сценарий может диктовать латеральность в некоторых случаях (например, при травме, раке головы и шеи или наличии других инвазивных устройств или катетеров), но при прочих равных условиях многие клиницисты предпочитают правильный ВП. По сравнению с левым правый ВПС образует более прямой путь к верхней полой вене (ВПВ) и правому предсердию.Он также шире в диаметре и расположен более поверхностно, поэтому, по-видимому, его легче канюлировать [14]. IJ расположен кпереди-латеральнее общей сонной артерии, как правило, в верхней части треугольника, образованного двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (СКМ) и ключицей. Внутренняя яремная вена соединяется с подключичной веной, образуя плечеголовную вену. Правая и левая брахиоцефальные вены соединяются, образуя ВПВ. Когда используются анатомические ориентиры, доступ к участку IJ можно получить спереди, по центру или сзади относительно бифуркации SCM.Вообще говоря, наиболее часто используется центральный доступ, но некоторые утверждают, что задний доступ является самым безопасным (он находится дальше всего от верхушки легкого и сонной артерии) и что передний доступ является самым легким (поскольку сонная артерия образует легко пальпируемую опорный ориентир). Хотя все еще может не быть единого мнения о правильном подходе, основанном на ориентирах, большинство экспертов согласны с тем, что из-за анатомической изменчивости ультразвуковой контроль обеспечивает наилучшие шансы найти вену и избежать других структур.[15][16] 

        Место подключичной вены имеет преимущество низкой частоты как инфекционных, так и тромботических осложнений.[17] Кроме того, место SC доступно при травме, когда шейный воротник сводит на нет выбор IJ. Однако к недостаткам относятся более высокий относительный риск пневмоторакса, меньшая доступность для использования ультразвука для размещения CVC и несжимаемое расположение кзади от ключицы. В месте пункции для размещения ЦВК подключичная вена лежит сразу кзади от ключицы, но сосуд идет извилистым путем, так как проходит медиально от подмышечной вены.По мере того, как вена проходит вдоль ключицы, от латерального к медиальному, она идет от латерального края первого ребра, наклоняется краниально в средней трети ключицы, затем каудально сливается с внутренней яремной веной сразу кзади от грудино-ключичного сустава. Следует отметить, что подключичная вена тесно связана с несколькими важными структурами. Вена обычно располагается впереди и выше подключичной артерии. Легкое расположено нижне-медиально от подключичной вены, в близком приближении к латеральному первому ребру.Диафрагмальный нерв идет глубоко к плечеголовной вене, в месте слияния подключичной вены и внутренней яремной вены. Плечевое сплетение и правый грудной проток также находятся в непосредственной близости и уязвимы для травм.[18] Несмотря на то, что методы ультразвукового (УЗИ) контроля были задокументированы, доступ в этом месте часто выполняется без контроля УЗИ с помощью метода, ориентированного на ориентиры.[19] Данные свидетельствуют о том, что контроль США может снизить частоту артериальной пункции, пневмоторакса и повреждения плечевого сплетения; тем не менее, многие клиницисты по-прежнему более удобны при размещении п/к центральных венозных катетеров по ориентирам.[16][20][21][22] Доступ к подкожной вене можно получить выше или ниже ключицы, хотя гораздо чаще используется подключичный метод. Надключичный доступ предлагает четко определенный ориентир для введения под ключично-сосцевидным углом, более короткое расстояние от пункции до вены и более прямой путь к ВПВ с меньшей близостью к легкому [22]. Авторы использовали эти данные, а также наблюдение, что ультразвуковой контроль легче выполнять при надключичном доступе, чтобы предположить, что надключичный доступ больше не должен быть предпочтительным методом введения п/к ЦВК.[23] Однако другие исследования показали, что надключичный подход приводит к более высокой частоте образования гематом при сопоставимой частоте других осложнений, что поддерживает сохранение статус-кво.[24]

        Бедренная область иногда предпочтительнее у пациентов в критическом состоянии, поскольку в паховой области нет другого реанимационного оборудования и устройств, которые могут потребоваться для мониторинга и доступа к дыхательным путям. Преимущество центрального венозного доступа в общую бедренную вену состоит в том, что он легко поддается компрессии, что может быть полезным при травмах и других коагулопатических пациентах.[25] Кроме того, в отличие от участков IJ и SC, ятрогенный пневмоторакс не вызывает беспокойства. Пациенты могут чувствовать себя более комфортно с бедренным CVC, потому что он позволяет относительно свободно двигать руками и ногами по сравнению с другими местами. Тем не менее, бедренные CVC обычно связаны с увеличением тромботических осложнений и, вероятно, с увеличением частоты инфекций, связанных с катетером, хотя исследования показали противоречивые результаты относительно истинного риска инфекции при использовании надлежащей стерильной техники.[5][26][27][28] В отличие от линий IJ или SC, бедренные центральные линии не позволяют точно измерить центральное венозное давление (ЦВД), хотя это не важно в каждом клиническом сценарии. Общая бедренная вена располагается в пределах бедренного треугольника. Эта область ограничена длинной приводящей мышцей медиально, портняжной мышцей латерально и паховой связкой сверху. Есть важные анатомические соображения, которые следует учитывать при доступе к этому конкретному месту. В то время как на шее (сонная) артерия располагается медиальнее (внутренней яремной) вены, на ноге артерия располагается латеральнее вены.Мнемоника NAVEL полезна для запоминания порядка структур от латерального к медиальному: бедренный нерв, бедренная артерия, общая бедренная вена, «пустое пространство» (бедренный канал) и лимфатические сосуды.[29] Важно знать эту анатомию не только для размещения центральной линии по ориентирам, но и потому, что некоторые из этих структур могут также выглядеть похожими на УЗИ.[11]

        Показания

        Показания для центрального венозного доступа широки и часто зависят от ситуации. В произвольном порядке они включают:

        • Потребность в многократных инфузиях, которые могут быть несовместимы с периферическим внутривенным доступом, такие как вазопрессоры, полное парентеральное питание, химиотерапия и другие лекарства, оказывающие едкое воздействие на периферические вены.

        • Невозможность получить венозный доступ в экстренных ситуациях.

        • Начало экстракорпоральной терапии, такой как гемодиализ, плазмаферез и постоянная заместительная почечная терапия.

        • Мониторинг гемодинамики, включая центральное венозное давление.

        • Для вмешательств на венах, включая установку фильтра нижней полой вены, тромболитическую терапию, трансвенозную кардиостимуляцию и внутривенное стентирование.

        Противопоказания

        Существуют относительные и абсолютные противопоказания к установке центральных венозных катетеров, а также противопоказания могут зависеть от места установки.Относительные противопоказания могут перевесить срочность, с которой необходимо установить катетер, и, таким образом, требуют тщательного рассмотрения основной патологии пациента и гемодинамического статуса.

        Абсолютные противопоказания:

        • Активная инфекция кожи или мягких тканей в потенциальном месте центральной линии.

        • Анатомическая деформация на месте, включая имплантируемые/постоянные аппаратные средства, такие как катетеры для гемодиализа и кардиостимуляторы.

        • Повреждение сосудов проксимальнее или дистальнее места введения катетера, например, при травматических повреждениях.

        Относительные противопоказания:

        • Коагулопатия, хотя фактическая частота клинически значимых кровотечений составляет около 0,8%.[30]
        • Тромбоцитопения, которая коррелирует с повышенным риском нежелательных явлений.

        • Пациент в сознании, отказывающийся от сотрудничества.

        • Искажение ориентиров врожденными аномалиями или травмами.9/L имеют тяжелую коагулопатию и повышенный риск кровотечения.[31] Может быть оправдано введение свежезамороженной плазмы и/или тромбоцитов до процедуры или вскоре после нее, в зависимости от срочности клинической ситуации. Противопоказания для конкретного места должны оцениваться в каждом конкретном случае. Место SC противопоказано пациентам с коагулопатией, учитывая его анатомическую близость к нескольким другим крупным сосудам и неспособность хирурга удерживать давление в случае случайной артериальной пункции или разрыва самой вены.Место IJ может быть относительно противопоказано, если надет шейный воротник или если место IJ потребуется для другой инвазивной процедуры во время той же госпитализации. Точно так же следует избегать бедренного участка, если предполагается, что бедренный доступ потребуется для такой процедуры, как катетеризация сердца.

          Оборудование

          Существуют различные производители комплектов для введения катетера в центральную вену, а также несколько различных типов катетеров. Вообще говоря, потребуется аппарат УЗИ с высокочастотным линейным датчиком, стерильные изделия, маска и головной убор, набор для введения с центральным венозным катетером, лидокаин, различные стерильные шприцы, стерильные промывки физиологическим раствором в 10-кубовых шприцах, стерильная окклюзионная повязка и биопластырь, если таковой имеется.

          Персонал

          Введение ЦВК должно выполняться процедурным специалистом, владеющим этой техникой, и медсестрой в помощь.

          Подготовка

          Важно сначала получить согласие на процедуру, если это возможно. Обсудите риски, преимущества и возможные осложнения процедуры. После получения согласия сообщите медсестре, что пациенту будет проведена установка центрального венозного катетера. Соберите вышеперечисленное оборудование и необходимый персонал и очистите комнату от любых посетителей или второстепенного персонала, чтобы обеспечить максимальную стерильность.Используйте ультразвуковой аппарат, чтобы оценить предпочтительное место доступа (внутренняя яремная, подключичная или общая бедренная вены), принимая во внимание анатомические вариации, соседние структуры и легкость, с которой процедура может быть выполнена в этом месте. Поместите пациента в анатомически выгодное положение для процедуры. Для внутренней яремной и подключичной вен пациент должен быть помещен в положение Тренделенбурга, чтобы увеличить размер сосуда и повысить вероятность успеха первого прохода.Для доступа к бедренной вене пациент должен находиться в положении лежа на спине. Отрегулируйте высоту кровати и уберите одежду, украшения и любое второстепенное оборудование, которое может помешать подготовке чистого стерильного поля. Пациента следует поместить на кардиомонитор, который может циклически повторять показатели жизненно важных функций каждые 5 минут или около того и поддерживать телеметрию.

          После проведения беглого анатомического сканирования с помощью ультразвука очистите и подготовьте пациента к процедуре. Когда присутствует главная медсестра и пациент готов, проведите гигиену рук и наденьте нестерильные средства индивидуальной защиты.Откройте стерильное оборудование, создав «стерильное поле». Этого можно добиться, взявшись за углы стерильных оберток и открыв их от процедурного мастера. После создания стерильного поля очистите участок антисептиком по вашему выбору. Подготовьте сосудистый зонд таким образом, чтобы его можно было легко закрыть стерильным чехлом для зонда. После этого наденьте стерильные средства индивидуальной защиты и подготовьте центральный венозный катетер, прикрепив замки с физиологическим раствором и промойте все порты, чтобы убедиться в отсутствии проблем с оборудованием.Затем удалите солевой замок из самого дистального порта. Поместите стерильную простыню на пациента так, чтобы точка доступа находилась над местом процедуры. Оберните ультразвуковой датчик стерильной крышкой датчика. Водитель иглы из комплекта центральной линии можно использовать для зажима проксимальной части крышки датчика на стерильной салфетке, чтобы избежать падения датчика за пределы стерильного поля во время процедуры. Перед началом процедуры убедитесь, что все оборудование находится в пределах досягаемости. Непосредственно перед процедурой следует провести «тайм-аут» с уходом за больными.

          Техника

          Пациент должен быть расположен в положении Тренделенбурга для IJ или горизонтально для доступа к общей бедренной вене или подключичному доступу. В зависимости от анатомии пациента под позвоночник может быть помещена прокладка, которая облегчит введение иглы и расширение подкожной вены.

          После завершения подготовки необходимо выполнить следующие шаги:

          • Под ультразвуковым контролем определите вену (убедитесь, что сосуд можно сжимать, и, если есть сомнения, проверьте цветовой допплеровский поток) и используйте 1% лидокаин для анестезии кожи и подкожной клетчатки (у бодрствующих больных).

          • Под ультразвуковым контролем используйте иглу-искатель с присоединенным к ней шприцем на 10 мл под углом 45-90 градусов, продвигайте иглу через кожу, удерживая отрицательное давление на шприце, пока не появится вспышка темной венозной крови. Обязательно сохраняйте динамическую визуализацию кончика иглы, когда он входит в сосуд.

          • После аспирации венозной крови зафиксируйте иглу ведущей рукой, отсоедините иглу от шприца и пропустите проводник через иглу.Провод должен продвигаться легко. Если есть какое-либо сопротивление, возможно, вы не находитесь в сосуде, может быть обструкция дистальнее места входа, или j-образный кончик спицы может продвигаться ретроградно. Попытайтесь удалить проволоку и заново заправить. Если провод входит в правое предсердие, можно оценить эктопию. Если телеметрия покажет какую-либо эктопию или аритмию, проводник следует немедленно отвести назад до разрешения аритмии. Обычно полностью вытягивать провод не требуется.

          • Когда проволока окажется на расстоянии 15 см (три штриха), зафиксируйте проволоку между двумя или более кончиками пальцев и извлеките иглу, следя за тем, чтобы случайно не уколоть иглу.Никогда не отпускайте провод!

          • После извлечения иглы повторите ультразвуковое исследование сосуда в поперечной и продольной плоскостях. Провод должен визуализироваться в просвете сосуда. Если вы не видите провод в просвете, не переходите к следующему шагу. Если вы не уверены, что проволока находится в просвете сосуда, удалите проволоку, удерживайте давление на месте и либо повторите попытку доступа к сосуду с помощью иглы-искателя, либо переключитесь на другое анатомическое место.

          • В дополнение к динамической визуализации процедуры с использованием ультразвука некоторые практикующие врачи используют манометрию, чтобы убедиться, что катетер находится в венозной, а не в артериальной системе. Для этого через провод надевается ангиокатетер, провод удаляется, а входящий в комплект удлинитель для центрального венозного катетера прикрепляется и удерживается в вертикальном положении в воздухе. Мениск, образованный столбом крови, который медленно заполняет удлинительную трубку, должен выйти на плато, если ангиокат находится в венозной системе.Однако этот метод требует много времени и не совсем надежен при шоковых состояниях. Тем не менее, это может быть полезно при подключичном доступе, который часто трудно полностью выполнить с динамической ультразвуковой визуализацией.

          • Убедившись, что проволока находится в просвете сосуда, «предварительно наденьте» расширитель на проволочный проводник и протяните его к месту соединения кожи и проволоки. Оставьте примерно 2-3 см между расширителем и краем кожи. С помощью скальпеля сделайте небольшой надрез на коже, проведя тупым концом лезвия скальпеля вдоль проволоки, чтобы сделать надрез кожи размером примерно 0.5 см в ширину и половину глубины лезвия скальпеля. Удалите скальпель и вставьте расширитель в разрез. Предварительная загрузка расширителя сводит к минимуму кровопотерю и облегчает введение.

          • Взяв дилататор за среднюю часть, осторожно надавите, иногда с легким вращательным движением, чтобы расширить мягкие ткани и обеспечить прохождение центрального венозного катетера. Приблизительно от 1/3 до 1/2 длины расширителя необходимо ввести в пространство между кожей и мягкими тканями.Это зависит от анатомической локализации, а также от конкретного типа центрального венозного катетера. Катетеры для диализа потребуют нескольких этапов дилатации с помощью расширителей все большего размера и, возможно, многократного использования скальпеля для расширения разреза.

          • Удалите расширитель и наложите стерильную марлю на место, чтобы сохранить стерильность и минимизировать кровотечение. Опять же, хирург ни в коем случае не должен терять контроль над проводником.

          • Наденьте центральный венозный катетер на проводник.Слегка выдвиньте проводник из кожи, чтобы лучше контролировать проводник при продвижении катетера.

          • Удерживая центральный венозный катетер за дистальную часть, медленно введите центральный венозный катетер через просвет сосуда до тех пор, пока проксимальная втулка не окажется рядом с местом введения. На протяжении всего этого процесса всегда держите проводник одной рукой. Слегка выдвигая проводник из кожи, можно контролировать проводник при продвижении катетера. После того, как катетер будет полностью введен, проводник можно осторожно вытянуть через дистальный порт (обычно коричневый).«Замки Люэра» могут быть прикреплены к концу каждого порта до или после этого шага.

          • Центральный венозный катетер следует зашить двумя швами, между втулкой катетера и кожей следует разместить биопластырь, а на место введения катетера/кожи следует наложить стерильную окклюзионную повязку. Стерильные салфетки и загрязненные неострые изделия следует утилизировать в контейнерах для биологически опасных отходов. Все острые предметы должны быть помещены в контейнеры для острых предметов. Пациента следует вернуть в удобное положение, а хирург должен убедиться, что катетер правильно расположен в центральной вене.

          • В дополнение к динамическому ультразвуковому контролю существуют три метода обеспечения правильной установки центрального венозного катетера. Газ венозной крови можно получить из дистального порта центральной линии, можно выполнить рентгенографию грудной клетки, а центральное венозное давление можно получить из дистального порта. Газы крови и центральное венозное давление (ЦВД) необязательны, но рентген грудной клетки следует выполнять при всех введениях ВПС и ПК ЦВК, как для подтверждения размещения, так и для подтверждения отсутствия осложнений (таких как ятрогенный пневмоторакс).На рентгенограмме должен быть виден дистальный конец центральной венозной линии либо в верхней полой вене (SC/IJ), либо в нижней полой вене (бедренной).

          Осложнения

          Многочисленные потенциальные осложнения могут возникнуть во время процедуры установки центрального венозного катетера, а также в результате постоянного оборудования.

          Процессуальные осложнения:

          Процессуальные осложнения:

          • Arrhythmias — как правило, желудочковые или развязные ветви блокируют из-за руслу раздражение атриации или желудочков

          • артериальная прокол

          • пульмановая прокола с или без результирования PNEUMOTHORAX

          • кровотечение — гематома

          • Повреждение трахеи

          • Воздушная эмболия при венозной пункции или удалении катетера[32]

          Послеоперационные осложнения:

          • 33]
          • Стеноз Центральной вены

          • Тромбоз

            3

            3

          • Задержка кровотечения с множественными попытками в коагулопатическом пациенте [32] [34]

          Клиническое значение

          При правильном проведении вставка центрального венозного катетера безопасным, эффективным и потенциально спасение жизни.Тем не менее, некоторые клинические жемчужины должны быть в центре внимания процедурного специалиста при выполнении этой процедуры.

          • По возможности найдите время, чтобы полностью подготовиться к процедуре, и убедитесь, что весь необходимый персонал и оборудование находятся в помещении и всегда доступны. Отсутствие подготовки усугубит любые потенциальные осложнения, с которыми можно столкнуться.

          • Убедитесь, что стерильные продукты не загрязнены и что нет признаков повреждения упаковки.Всегда соблюдайте стерильность. Инфекции центральной линии могут быть серьезными и опасными для жизни заболеваниями.

          • При использовании места ВП или ПЦ для доступа обязательно сделайте портативную рентгенографию грудной клетки сразу после установки линии, чтобы убедиться в отсутствии пневмоторакса и в том, что линия заканчивается в верхней полой вене.

          • Если попытка доступа к ВЯС оказалась неудачной и необходимо искать доступ в другом месте, предпочтение отдается ипсилатеральной подключичной вене, учитывая риск двустороннего пневмоторакса при попытке доступа к контралатеральной внутренней яремной вене.Можно предвидеть эту возможность, очистив и подготовив как место ВЯ, так и место подкожного введения на стороне процедуры.

          • Если вы не уверены в размещении проводника в вене и ограничены возможности УЗИ, манометрия является полезным инструментом для определения того, находится ли проводник в венозной системе. Однако в шоковых состояниях, когда артериальное давление низкое, это может быть ложно обнадеживающим.

          • Подключичный доступ вызывает меньше инфекций, но потенциально более высокие процедурные осложнения, особенно если он выполняется врачом с ограниченным опытом.[35]
          • Внутренние яремные, подключичные и бедренные вены имеют более высокие показатели успеха и меньше осложнений при выполнении доступа с помощью ультразвука.

          • Врач должен все время удерживать проводник, пока он находится внутри пациента. Проводник может потеряться внутри пациента и мигрировать в правый желудочек или нижнюю полую вену, что приводит к дополнительным инвазивным процедурам по извлечению провода.

          • Всегда проверяйте правильность установки катетера с помощью одного или нескольких методов: рентгенографических данных, измерения ЦВД или анализа газов венозной крови.[36]
          • Никогда не применяйте чрезмерную силу на любом этапе этой процедуры. Это приведет к повреждению местных структур.

          Улучшение результатов работы медицинской бригады

          После установки ЦВК медсестры должны поддерживать, контролировать и использовать центральные венозные катетеры. Прикроватная медсестра должна уметь распознавать такие осложнения, как инфекции, гематомы, тромбоз катетера, признаки пневмоторакса и кровотечения. Медсестры также несут ответственность за то, чтобы сайт содержался в чистоте и стерильности.Помимо непосредственных осложнений самой процедуры, медсестра должна быть немедленно осведомлена о любых текущих проблемах и отсроченных осложнениях. Их роль в межпрофессиональной команде имеет огромное значение в поддержании центрального венозного катетера и выявлении потенциальных осложнений.

          Четкое общение между всеми членами бригады необходимо для надлежащего ухода за пациентами.[37] Клиницист должен сообщить медсестре, как только будет подтверждено правильное размещение ЦВК, а медсестра должна дождаться этого подтверждения, прежде чем использовать линию для введения лекарств.И медсестра, и врач должны знать и отслеживать, когда была установлена ​​линия. CVC носят временный характер, и частота осложнений возрастает, если линии остаются слишком длинными.

          Вмешательства сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональных бригад

          Ежедневный осмотр места доступа и проходимости устройства следует проводить во время обходов медсестер. В частности, медсёстры должны дезинфицировать порты для инъекций, втулки катетеров и безыгольные соединители антисептиками, одобренными учреждением.Наборы для внутривенного введения следует регулярно менять в соответствии с политикой больницы. Участок следует проверить на наличие кровотечения, образования гематомы и признаков целлюлита, которые включают эритему, гнойные выделения и/или повышение температуры.[38]

          Повязки следует менять, если они заметно загрязнены. Это должно быть выполнено с надлежащей стерильной техникой. Важно отметить, что любые манипуляции с местом установки катетера должны выполняться в стерильных условиях. Во избежание заражения необходимо носить пышную шапочку, маску и стерильные перчатки.Участок следует очистить одобренными антисептиками, дать высохнуть и заменить стерильную окклюзионную повязку.[38]

          На межпрофессиональных бригадах ежедневно должно обсуждаться, показан ли еще центральный венозный катетер. Если дальнейшее лечение считается ненужным, центральный венозный катетер следует удалить как можно скорее.[39]

          Мониторинг сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональной бригады

          Множество потенциальных осложнений может возникнуть при установке центральных венозных катетеров.Сестринский персонал должен знать о немедленных и отдаленных осложнениях и предупреждать лечащего врача, отвечающего за уход за пациентом.[39] Однако клиницисты также должны опасаться осложнений и всегда должны рассматривать катетер (как источник), если у пациента проявляются признаки инфекции.

          Ссылки

          1.
          Бехешти М.В. Краткая история центрального венозного доступа. Tech Vasc Interv Radiol. 2011 Декабрь; 14 (4): 184-5. [PubMed: 22099008]
          2.
          БОЛТ W, ЗАЖИМ HW.[Поздравляем Вернера Форссманна с получением Нобелевской премии по медицине 1956 года]. Мед Клин. 1956 г., 07 декабря; 51 (49): 2073–2076. [PubMed: 13386873]
          3.
          Коннер К. История сосудистого доступа для гемодиализа. Трансплантация нефролового циферблата. 2005 дек; 20 (12): 2629-35. [PubMed: 16204277]
          4.
          Ipe TS, Marques MB. Сосудистый доступ для лечебного плазмафереза. Переливание. 2018 г., февраль 58, Приложение 1: 580-589. [PubMed: 29443413]
          5.
          Целевая группа Американского общества анестезиологов по центральному венозному доступу.Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, Fleisher LA, Grant S, Mark JB, Morray JP, Nickinovich DG, Tung A. Практические рекомендации по центральному венозному доступу: отчет Американского общества Целевая группа анестезиологов по центральному венозному доступу. Анестезиология. 2012 март; 116(3):539-73. [PubMed: 22307320]
          6.
          Suess EM, Pinsky MR. Гемодинамический мониторинг для оценки и лечения шока: каков современный уровень техники? Semin Respir Crit Care Med.2015 дек;36(6):890-8. [PubMed: 26595049]
          7.
          Лау EW. Венозный доступ к верхней части тела для трансвенозного введения электрода — обзор существующих методов. Пейсинг Клин Электрофизиол. 2007 г., июль; 30 (7): 901-9. [PubMed: 17584273]
          8.
          Селдингер С.И. Катетерная замена иглы при чрескожной артериографии. Новая техника. Acta Radiol Suppl (Стокгольм). 2008 авг; 434:47-52. [PubMed: 1

          15]
          9.
          Saugel B, Scheeren TWL, Teboul JL. Установка центрального венозного катетера под ультразвуковым контролем: структурированный обзор и рекомендации для клинической практики.Критический уход. 2017 28 августа; 21 (1): 225. [Бесплатная статья PMC: PMC5572160] [PubMed: 28844205]
          10.
          Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augoustides JG, Elbarbary M, Pirotte T, Karakitsos D, Ledonne J, Doniger S, Scoppettuolo G , Feller-Kopman D, Schummer W, Biffi R, Desruennes E, Melniker LA, Verghese ST. Международные доказательные рекомендации по сосудистому доступу под ультразвуковым контролем. Интенсивная терапия Мед. 2012 июль; 38 (7): 1105-17. [PubMed: 22614241]
          11.
          Дитрих С.Ф., Хорн Р., Морф С., Хиореан Л., Донг И., Цуй XW, Аткинсон Н.С., Дженссен С.Вмешательства на центральных сосудах под ультразвуковым контролем, комментарии к рекомендациям Европейской федерации обществ ультразвука в медицине и биологии по интервенционному ультразвуку. Дж. Торак Дис. 2016 сен;8(9):E851-E868. [PMC бесплатная статья: PMC5059325] [PubMed: 27747022]
          12.
          Troianos CA, Hartman GS, Glas KE, Skubas NJ, Eberhardt RT, Walker JD, Reeves ST., Советы по интраоперационной эхокардиографии и УЗИ сосудов американского Общество эхокардиографии. Общество сердечно-сосудистых анестезиологов.Специальные статьи: рекомендации по проведению катетеризации сосудов под ультразвуковым контролем: рекомендации Американского общества эхокардиографии и Общества сердечно-сосудистых анестезиологов. Анест Анальг. 2012 Январь; 114 (1): 46-72. [PubMed: 22127816]
          13.
          Боденхэм Стул А, Бабу С., Беннетт Дж., Бинкс Р., Фи П., Фокс Б., Джонстон А.Дж., Кляйн А.А., Лэнгтон Дж.А., Маклур Х., Тиге Ск. Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии: Безопасный сосудистый доступ 2016. Анестезия. 2016 май; 71(5):573-85.[Бесплатная статья PMC: PMC5067617] [PubMed: 26888253]
          14.
          Ishizuka M, Nagata H, Takagi K, Kubota K. Для катетеризации центральной вены рекомендуется правая внутренняя яремная вена. J Invest Surg. 2010 апр; 23 (2): 110-4. [PubMed: 20497014]
          15.
          Hessel EA. Катетеризация внутренней яремной вены под контролем ориентира: есть ли еще роль, и если да, то что мы должны с этим делать? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 дек; 26 (6): 979-81. [PubMed: 22995456]
          16.
          Брасс П., Хельмих М., Колодзей Л., Шик Г., Смит А.Ф.Ультразвуковой контроль в сравнении с анатомическими ориентирами для катетеризации подключичной или бедренной вены. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 09;1:CD011447. [Бесплатная статья PMC: PMC6516998] [PubMed: 25575245]
          17.
          Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marqué S, Thuong M, Pottier V, Ramakers M, Savary B , Seguin A, Valette X, Terzi N, Sauneuf B, Cattoir V, Mermel LA, du Cheyron D., Исследовательская группа 3SITES. Внутрисосудистые осложнения катетеризации центральной вены по месту введения.N Engl J Med. 2015 24 сентября; 373 (13): 1220-9. [PubMed: 26398070]
          18.
          Вудхаус П., Вахид А., Бордони Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 7 октября 2021 г. Анатомия, грудная клетка, брахиоцефальные (безымянные) вены. [PubMed: 31335059]
          19.
          Резаят Т., Стоуэлл Дж. Р., Кендалл Дж. Л., Тернер Э., Фокс Дж. К., Барьяктаревич И. Канюляция под ультразвуковым контролем: время вернуть подключичные центральные линии. West J Emerg Med. 2016 март; 17(2):216-21. [Бесплатная статья PMC: PMC4786249] [PubMed: 26973755]
          20.
          Fragou M, Gravvanis A, Dimitriou V, Papalois A, Kouraklis G, Karabinis A, Saranteas T, Poularas J, Papanikolaou J, Davlouros P, Labropoulos N, Karakitsos D. Катетеризация подключичной вены под ультразвуковым контролем в режиме реального времени по сравнению с ориентиром метод у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное исследование. Крит Уход Мед. 2011 июль; 39 (7): 1607-12. [PubMed: 21494105]
          21.
          Лалу М.М., Файад А., Ахмед О., Брайсон Г.Л., Фергюссон Д.А., Бэррон К.С., Салливан П., Томпсон К., Канадская группа клинических испытаний периоперационной анестезии.Катетеризация подключичной вены под ультразвуковым контролем: систематический обзор и метаанализ. Крит Уход Мед. 2015 июль; 43 (7): 1498-507. [PubMed: 25803646]
          22.
          Патрик С.П., Тиджонелис М.А., Джонсон С., Герберт М.Э. Катетеризация надключичной подключичной вены: забытая центральная линия. West J Emerg Med. 2009 май; 10(2):110-4. [PMC бесплатная статья: PMC26

          ] [PubMed: 19561831]

          23.
          Muhm M, Sunder-Plassmann G, Apsner R, Kritzinger M, Hiesmayr M, Druml W. Надключичный доступ к подключичной/безымянной вене для большого диаметра центральные венозные катетеры.Am J почек Dis. 1997 декабрь; 30 (6): 802-8. [PubMed: 9398124]
          24.
          Lu WH, Yao ML, Hsieh KS, Chiu PC, Chen YY, Lin CC, Huang TC, Chen CC. Катетеризация надключичной и подключичной подключичной вены у детей раннего возраста. J Chin Med Assoc. 2006 г., апрель; 69 (4): 153-6. [PubMed: 16689195]
          25.
          Наср-Эсфахани М., Колахдузан М., Мусави С.А. Установка центрального венозного катетера в неотложных состояниях у больных с коагулопатией по сравнению с пациентами без коагулопатии.J Res Med Sci. 2016;21:120. [Бесплатная статья PMC: PMC5331764] [PubMed: 28255328]
          26.
          Десмонд Дж., Тис С. Лучшее доказательство по теме отчета. Тромботические осложнения бедренного центрального венозного катетера. Emerg Med J. 2004, ноябрь; 21 (6): 714-5. [Статья бесплатно PMC: PMC1726482] [PubMed: 15496705]
          27.
          Marik PE, Flemmer M, Harrison W. Риск катетерной инфекции кровотока при использовании бедренных венозных катетеров по сравнению с подключичными и внутренними яремными венозными катетерами: a систематический обзор литературы и метаанализ.Крит Уход Мед. 2012 авг; 40 (8): 2479-85. [PubMed: 22809915]
          28.
          Арванити К., Латирис Д., Блот С., Апостолиду-Киути Ф., Куленти Д., Хайдич А.Б. Совокупные данные рандомизированных контролируемых и обсервационных исследований риска инфекций, связанных с катетером, в месте введения центрального венозного катетера у пациентов в отделении интенсивной терапии: парный и сетевой метаанализ. Крит Уход Мед. 2017 апр;45(4):e437-e448. [PubMed: 27632678]
          29.
          Клар Д.Т., Бордони Б. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 сентября 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, бедренная область. [PubMed: 30860736]
          30.
          Hall DP, Lone NI, Watson DM, Stanworth SJ, Walsh TS., Исследование интенсивной терапии коагулопатии (ISOC) Исследователи. Факторы, связанные с профилактическим переливанием плазмы перед катетеризацией сосудов у взрослых без кровотечения в критическом состоянии с удлиненным протромбиновым временем: исследование случай-контроль. Бр Джей Анаст. 2012 декабрь; 109 (6): 919-27. [PubMed: 23025970]
          31.
          Кауфман Р.М., Джулбегович Б., Гернсхаймер Т., Клейнман С., Тинмут А.Т., Капочелли К.Е., Чиполле М.Д., Кон К.С., Фунг М.К., Гроссман Б.Дж., Минц П.Д., О’Мэлли Б.А., Сесок-Пиццини Д.А., Шандер А., Стэк Г.Е. , Веберт К.Е., Вайнштейн Р., Уэлч Б.Г., Уитмен Г.Дж., Вонг Э.К., Тобиан А.А., AABB. Переливание тромбоцитов: руководство по клинической практике от AABB. Энн Интерн Мед. 2015 03 февраля; 162(3):205-13. [PubMed: 25383671]
          32.
          Kornbau C, Lee KC, Hughes GD, Firstenberg MS. Осложнения центральной линии.Int J Crit Illn Inj Sci. 2015 июль-сен;5(3):170-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4613416] [PubMed: 26557487]
          33.
          Garcia X, Pye S, Tang X, Gossett J, Prodhan P, Bhutta A. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока во внутрисердечных линиях. J Детская интенсивная терапия. 2017 сен;6(3):159-164. [Бесплатная статья PMC: PMC6260298] [PubMed: 31073442]
          34.
          van de Weerdt EK, Biemond BJ, Baake B, Vermin B, Binnekade JM, van Lienden KP, Vlaar APJ. Установка центрального венозного катетера у больных с коагулопатией: факторы риска и частота геморрагических осложнений.Переливание. 2017 Октябрь; 57 (10): 2512-2525. [PubMed: 28856685]
          35.
          Akaraborworn O. Обзор экстренной катетеризации центральных вен. Чин Дж Трауматол. 2017 июнь;20(3):137-140. [Бесплатная статья PMC: PMC5473741] [PubMed: 28552330]
          36.
          Abood GJ, Davis KA, Esposito TJ, Luchette FA, Gamelli RL. Сравнение обычной рентгенограммы грудной клетки с заключением врача для определения адекватного размещения центральной линии у пациентов в критическом состоянии. J Травма. 2007 июль; 63 (1): 50-6.[PubMed: 17622868]
          37.
          Velasquez Reyes DC, Bloomer M, Morphet J. Профилактика инфекций кровотока, связанных с центральной венозной линией, в отделениях интенсивной терапии для взрослых: систематический обзор. Медсестры интенсивной терапии. 2017 дек;43:12-22. [PubMed: 28663107]
          38.
          Перин Д.К., Эрдманн А.Л., Хигаси Г.Д., Сассо Г.Т. Основанные на доказательствах меры по предотвращению инфекций кровотока, связанных с центральной линией: систематический обзор. Преподобный Лат Ам Энфермагем. 2016 Сен 01;24:e2787. [Бесплатная статья PMC: PMC5016007] [PubMed: 27598378]
          39.
          Schiffer CA, Mangu PB, Wade JC, Camp-Sorrell D, Cope DG, El-Rayes BF, Gorman M, Ligibel J, Mansfield P, Levine M. Уход за центральным венозным катетером у больных раком: Американское общество клинических Клиническое руководство по онкологии. Дж. Клин Онкол. 2013 01 апреля; 31 (10): 1357-70. [PubMed: 23460705]

          Центральный венозный катетер — StatPearls

          Непрерывное обучение

          Введение центрального венозного катетера является обычной и часто необходимой процедурой для лечения пациентов в критическом состоянии.Центральный венозный доступ может быть достигнут с помощью различных устройств, в зависимости от показаний для введения катетера. В целом, центральные венозные катетеры позволяют вводить вазоактивные препараты и агенты, известные как раздражители вен, но катетеры также используются для проведения диализа или плазмафереза ​​или в качестве канала для введения дополнительных устройств для более сложных процедур. В этом упражнении рассматривается установка центрального венозного катетера и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, перенесших эту процедуру.

          Цели:

          • Определите показания и противопоказания для установки центрального венозного катетера.

          • Опишите методику введения катетера в центральную вену.

          • Ознакомьтесь с распространенными осложнениями при установке центрального венозного катетера.

          • Объясните важность сотрудничества, общения и координации помощи между профессиональными бригадами для улучшения ухода за пациентами, нуждающимися в установке центрального венозного катетера, для улучшения результатов.

          Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

          Введение

          Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой постоянное устройство, которое периферически вводится в крупную центральную вену (чаще всего во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену) и продвигается до тех пор, пока конечный просвет не окажется в нижней полой вене. , верхняя полая вена или правое предсердие. Эти устройства и методы их размещения являются синонимами терминов «центральная линия» или «центральный венозный доступ».«Размещение ЦВК было впервые описано в 1929 году. [1] В течение следующих десятилетий центральный венозный доступ быстро превратился в важный экспериментальный инструмент для изучения физиологии сердца, а также незаменимый клинический инструмент в лечении многих болезненных процессов. [2] Различные методы доступа и устройства были разработаны для множества показаний, включая полное парентеральное питание, диализ, плазмаферез, введение лекарств, гемодинамический мониторинг, а также для облегчения дальнейших сложных вмешательств, таких как трансвенозная установка кардиостимулятора.[1][3][4][5][6][7] Несмотря на эти достижения, сама процедура осталась относительно неизменной с момента появления (теперь повсеместно используемой) техники Сельдингера в 1960-х годах.[8] Заметным исключением является дополнение к ультразвуковому контролю, которое недавно стало стандартом лечения центральных венозных вен, помещенных во внутреннюю яремную вену, из-за связанного с этим снижения частоты осложнений и повышения успешности первого прохода.[5][9][10]. ][11][12][13] Сохраняются некоторые разногласия по поводу достоинств выбора конкретного участка (например,g., какая вена) и относительная частота сопутствующих осложнений ЦВК, помещенных в разные центральные вены. Тем не менее, существует широкий консенсус в отношении того, что сегодня, в современную эпоху, умение устанавливать центральный венозный катетер и управлять им является бесспорно важным набором навыков для клиницистов, занимающихся лечением пациентов в критическом состоянии. Целью данной статьи является обзор показаний, противопоказаний, техники, осложнений и лечения центрально установленных венозных катетеров.

          Анатомия и физиология

          Существуют три основных места доступа для установки центральных венозных катетеров.Внутренняя яремная вена, общая бедренная вена и подключичная вена являются предпочтительными местами для временной установки центрального венозного катетера. Кроме того, для среднесрочного и долгосрочного доступа к центральной вене базиликальная и плечевая вены используются для периферически вводимых центральных катетеров (PICC). Обсуждение туннельных катетеров и других центральных доступов, полученных с помощью передовых методов интервенционной радиологии , выходит за рамки этой статьи. Мы сосредоточимся на трех основных узлах доступа, обычно используемых для краткосрочного (от нескольких дней до нескольких недель) централизованного доступа.

          Понимание соответствующей анатомии и смежных структур имеет решающее значение при установке ЦВК. Решение о том, где разместить центральную линию, обычно основывается на клинических параметрах, а также на индивидуальном опыте и предпочтениях клинициста. Каждое анатомическое место имеет относительные преимущества и недостатки, и вряд ли одно место будет лучшим выбором для каждого пациента. Хотя данные не указывают на один лучший сайт, существуют известные риски и преимущества, связанные с каждым местоположением.

          Внутреннюю яремную вену (ВЯ) часто выбирают из-за ее надежной анатомии, доступности, низкой частоты осложнений и возможности использовать ультразвуковой контроль во время процедуры.[9] Индивидуальный клинический сценарий может диктовать латеральность в некоторых случаях (например, при травме, раке головы и шеи или наличии других инвазивных устройств или катетеров), но при прочих равных условиях многие клиницисты предпочитают правильный ВП. По сравнению с левым правый ВПС образует более прямой путь к верхней полой вене (ВПВ) и правому предсердию.Он также шире в диаметре и расположен более поверхностно, поэтому, по-видимому, его легче канюлировать [14]. IJ расположен кпереди-латеральнее общей сонной артерии, как правило, в верхней части треугольника, образованного двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (СКМ) и ключицей. Внутренняя яремная вена соединяется с подключичной веной, образуя плечеголовную вену. Правая и левая брахиоцефальные вены соединяются, образуя ВПВ. Когда используются анатомические ориентиры, доступ к участку IJ можно получить спереди, по центру или сзади относительно бифуркации SCM.Вообще говоря, наиболее часто используется центральный доступ, но некоторые утверждают, что задний доступ является самым безопасным (он находится дальше всего от верхушки легкого и сонной артерии) и что передний доступ является самым легким (поскольку сонная артерия образует легко пальпируемую опорный ориентир). Хотя все еще может не быть единого мнения о правильном подходе, основанном на ориентирах, большинство экспертов согласны с тем, что из-за анатомической изменчивости ультразвуковой контроль обеспечивает наилучшие шансы найти вену и избежать других структур.[15][16] 

          Место подключичной вены имеет преимущество низкой частоты как инфекционных, так и тромботических осложнений.[17] Кроме того, место SC доступно при травме, когда шейный воротник сводит на нет выбор IJ. Однако к недостаткам относятся более высокий относительный риск пневмоторакса, меньшая доступность для использования ультразвука для размещения CVC и несжимаемое расположение кзади от ключицы. В месте пункции для размещения ЦВК подключичная вена лежит сразу кзади от ключицы, но сосуд идет извилистым путем, так как проходит медиально от подмышечной вены.По мере того, как вена проходит вдоль ключицы, от латерального к медиальному, она идет от латерального края первого ребра, наклоняется краниально в средней трети ключицы, затем каудально сливается с внутренней яремной веной сразу кзади от грудино-ключичного сустава. Следует отметить, что подключичная вена тесно связана с несколькими важными структурами. Вена обычно располагается впереди и выше подключичной артерии. Легкое расположено нижне-медиально от подключичной вены, в близком приближении к латеральному первому ребру.Диафрагмальный нерв идет глубоко к плечеголовной вене, в месте слияния подключичной вены и внутренней яремной вены. Плечевое сплетение и правый грудной проток также находятся в непосредственной близости и уязвимы для травм.[18] Несмотря на то, что методы ультразвукового (УЗИ) контроля были задокументированы, доступ в этом месте часто выполняется без контроля УЗИ с помощью метода, ориентированного на ориентиры.[19] Данные свидетельствуют о том, что контроль США может снизить частоту артериальной пункции, пневмоторакса и повреждения плечевого сплетения; тем не менее, многие клиницисты по-прежнему более удобны при размещении п/к центральных венозных катетеров по ориентирам.[16][20][21][22] Доступ к подкожной вене можно получить выше или ниже ключицы, хотя гораздо чаще используется подключичный метод. Надключичный доступ предлагает четко определенный ориентир для введения под ключично-сосцевидным углом, более короткое расстояние от пункции до вены и более прямой путь к ВПВ с меньшей близостью к легкому [22]. Авторы использовали эти данные, а также наблюдение, что ультразвуковой контроль легче выполнять при надключичном доступе, чтобы предположить, что надключичный доступ больше не должен быть предпочтительным методом введения п/к ЦВК.[23] Однако другие исследования показали, что надключичный подход приводит к более высокой частоте образования гематом при сопоставимой частоте других осложнений, что поддерживает сохранение статус-кво.[24]

          Бедренная область иногда предпочтительнее у пациентов в критическом состоянии, поскольку в паховой области нет другого реанимационного оборудования и устройств, которые могут потребоваться для мониторинга и доступа к дыхательным путям. Преимущество центрального венозного доступа в общую бедренную вену состоит в том, что он легко поддается компрессии, что может быть полезным при травмах и других коагулопатических пациентах.[25] Кроме того, в отличие от участков IJ и SC, ятрогенный пневмоторакс не вызывает беспокойства. Пациенты могут чувствовать себя более комфортно с бедренным CVC, потому что он позволяет относительно свободно двигать руками и ногами по сравнению с другими местами. Тем не менее, бедренные CVC обычно связаны с увеличением тромботических осложнений и, вероятно, с увеличением частоты инфекций, связанных с катетером, хотя исследования показали противоречивые результаты относительно истинного риска инфекции при использовании надлежащей стерильной техники.[5][26][27][28] В отличие от линий IJ или SC, бедренные центральные линии не позволяют точно измерить центральное венозное давление (ЦВД), хотя это не важно в каждом клиническом сценарии. Общая бедренная вена располагается в пределах бедренного треугольника. Эта область ограничена длинной приводящей мышцей медиально, портняжной мышцей латерально и паховой связкой сверху. Есть важные анатомические соображения, которые следует учитывать при доступе к этому конкретному месту. В то время как на шее (сонная) артерия располагается медиальнее (внутренней яремной) вены, на ноге артерия располагается латеральнее вены.Мнемоника NAVEL полезна для запоминания порядка структур от латерального к медиальному: бедренный нерв, бедренная артерия, общая бедренная вена, «пустое пространство» (бедренный канал) и лимфатические сосуды.[29] Важно знать эту анатомию не только для размещения центральной линии по ориентирам, но и потому, что некоторые из этих структур могут также выглядеть похожими на УЗИ.[11]

          Показания

          Показания для центрального венозного доступа широки и часто зависят от ситуации. В произвольном порядке они включают:

          • Потребность в многократных инфузиях, которые могут быть несовместимы с периферическим внутривенным доступом, такие как вазопрессоры, полное парентеральное питание, химиотерапия и другие лекарства, оказывающие едкое воздействие на периферические вены.

          • Невозможность получить венозный доступ в экстренных ситуациях.

          • Начало экстракорпоральной терапии, такой как гемодиализ, плазмаферез и постоянная заместительная почечная терапия.

          • Мониторинг гемодинамики, включая центральное венозное давление.

          • Для вмешательств на венах, включая установку фильтра нижней полой вены, тромболитическую терапию, трансвенозную кардиостимуляцию и внутривенное стентирование.

          Противопоказания

          Существуют относительные и абсолютные противопоказания к установке центральных венозных катетеров, а также противопоказания могут зависеть от места установки.Относительные противопоказания могут перевесить срочность, с которой необходимо установить катетер, и, таким образом, требуют тщательного рассмотрения основной патологии пациента и гемодинамического статуса.

          Абсолютные противопоказания:

          • Активная инфекция кожи или мягких тканей в потенциальном месте центральной линии.

          • Анатомическая деформация на месте, включая имплантируемые/постоянные аппаратные средства, такие как катетеры для гемодиализа и кардиостимуляторы.

          • Повреждение сосудов проксимальнее или дистальнее места введения катетера, например, при травматических повреждениях.

          Относительные противопоказания:

          • Коагулопатия, хотя фактическая частота клинически значимых кровотечений составляет около 0,8%.[30]
          • Тромбоцитопения, которая коррелирует с повышенным риском нежелательных явлений.

          • Пациент в сознании, отказывающийся от сотрудничества.

          • Искажение ориентиров врожденными аномалиями или травмами.9/L имеют тяжелую коагулопатию и повышенный риск кровотечения.[31] Может быть оправдано введение свежезамороженной плазмы и/или тромбоцитов до процедуры или вскоре после нее, в зависимости от срочности клинической ситуации. Противопоказания для конкретного места должны оцениваться в каждом конкретном случае. Место SC противопоказано пациентам с коагулопатией, учитывая его анатомическую близость к нескольким другим крупным сосудам и неспособность хирурга удерживать давление в случае случайной артериальной пункции или разрыва самой вены.Место IJ может быть относительно противопоказано, если надет шейный воротник или если место IJ потребуется для другой инвазивной процедуры во время той же госпитализации. Точно так же следует избегать бедренного участка, если предполагается, что бедренный доступ потребуется для такой процедуры, как катетеризация сердца.

            Оборудование

            Существуют различные производители комплектов для введения катетера в центральную вену, а также несколько различных типов катетеров. Вообще говоря, потребуется аппарат УЗИ с высокочастотным линейным датчиком, стерильные изделия, маска и головной убор, набор для введения с центральным венозным катетером, лидокаин, различные стерильные шприцы, стерильные промывки физиологическим раствором в 10-кубовых шприцах, стерильная окклюзионная повязка и биопластырь, если таковой имеется.

            Персонал

            Введение ЦВК должно выполняться процедурным специалистом, владеющим этой техникой, и медсестрой в помощь.

            Подготовка

            Важно сначала получить согласие на процедуру, если это возможно. Обсудите риски, преимущества и возможные осложнения процедуры. После получения согласия сообщите медсестре, что пациенту будет проведена установка центрального венозного катетера. Соберите вышеперечисленное оборудование и необходимый персонал и очистите комнату от любых посетителей или второстепенного персонала, чтобы обеспечить максимальную стерильность.Используйте ультразвуковой аппарат, чтобы оценить предпочтительное место доступа (внутренняя яремная, подключичная или общая бедренная вены), принимая во внимание анатомические вариации, соседние структуры и легкость, с которой процедура может быть выполнена в этом месте. Поместите пациента в анатомически выгодное положение для процедуры. Для внутренней яремной и подключичной вен пациент должен быть помещен в положение Тренделенбурга, чтобы увеличить размер сосуда и повысить вероятность успеха первого прохода.Для доступа к бедренной вене пациент должен находиться в положении лежа на спине. Отрегулируйте высоту кровати и уберите одежду, украшения и любое второстепенное оборудование, которое может помешать подготовке чистого стерильного поля. Пациента следует поместить на кардиомонитор, который может циклически повторять показатели жизненно важных функций каждые 5 минут или около того и поддерживать телеметрию.

            После проведения беглого анатомического сканирования с помощью ультразвука очистите и подготовьте пациента к процедуре. Когда присутствует главная медсестра и пациент готов, проведите гигиену рук и наденьте нестерильные средства индивидуальной защиты.Откройте стерильное оборудование, создав «стерильное поле». Этого можно добиться, взявшись за углы стерильных оберток и открыв их от процедурного мастера. После создания стерильного поля очистите участок антисептиком по вашему выбору. Подготовьте сосудистый зонд таким образом, чтобы его можно было легко закрыть стерильным чехлом для зонда. После этого наденьте стерильные средства индивидуальной защиты и подготовьте центральный венозный катетер, прикрепив замки с физиологическим раствором и промойте все порты, чтобы убедиться в отсутствии проблем с оборудованием.Затем удалите солевой замок из самого дистального порта. Поместите стерильную простыню на пациента так, чтобы точка доступа находилась над местом процедуры. Оберните ультразвуковой датчик стерильной крышкой датчика. Водитель иглы из комплекта центральной линии можно использовать для зажима проксимальной части крышки датчика на стерильной салфетке, чтобы избежать падения датчика за пределы стерильного поля во время процедуры. Перед началом процедуры убедитесь, что все оборудование находится в пределах досягаемости. Непосредственно перед процедурой следует провести «тайм-аут» с уходом за больными.

            Техника

            Пациент должен быть расположен в положении Тренделенбурга для IJ или горизонтально для доступа к общей бедренной вене или подключичному доступу. В зависимости от анатомии пациента под позвоночник может быть помещена прокладка, которая облегчит введение иглы и расширение подкожной вены.

            После завершения подготовки необходимо выполнить следующие шаги:

            • Под ультразвуковым контролем определите вену (убедитесь, что сосуд можно сжимать, и, если есть сомнения, проверьте цветовой допплеровский поток) и используйте 1% лидокаин для анестезии кожи и подкожной клетчатки (у бодрствующих больных).

            • Под ультразвуковым контролем используйте иглу-искатель с присоединенным к ней шприцем на 10 мл под углом 45-90 градусов, продвигайте иглу через кожу, удерживая отрицательное давление на шприце, пока не появится вспышка темной венозной крови. Обязательно сохраняйте динамическую визуализацию кончика иглы, когда он входит в сосуд.

            • После аспирации венозной крови зафиксируйте иглу ведущей рукой, отсоедините иглу от шприца и пропустите проводник через иглу.Провод должен продвигаться легко. Если есть какое-либо сопротивление, возможно, вы не находитесь в сосуде, может быть обструкция дистальнее места входа, или j-образный кончик спицы может продвигаться ретроградно. Попытайтесь удалить проволоку и заново заправить. Если провод входит в правое предсердие, можно оценить эктопию. Если телеметрия покажет какую-либо эктопию или аритмию, проводник следует немедленно отвести назад до разрешения аритмии. Обычно полностью вытягивать провод не требуется.

            • Когда проволока окажется на расстоянии 15 см (три штриха), зафиксируйте проволоку между двумя или более кончиками пальцев и извлеките иглу, следя за тем, чтобы случайно не уколоть иглу.Никогда не отпускайте провод!

            • После извлечения иглы повторите ультразвуковое исследование сосуда как в поперечной, так и в продольной плоскости. Провод должен визуализироваться в просвете сосуда. Если вы не видите провод в просвете, не переходите к следующему шагу. Если вы не уверены, что проволока находится в просвете сосуда, удалите проволоку, удерживайте давление на месте и либо повторите попытку доступа к сосуду с помощью иглы-искателя, либо переключитесь на другое анатомическое место.

            • В дополнение к динамической визуализации процедуры с использованием ультразвука некоторые практикующие врачи используют манометрию, чтобы убедиться, что катетер находится в венозной, а не в артериальной системе. Для этого через провод надевается ангиокатетер, провод удаляется, а входящий в комплект удлинитель для центрального венозного катетера прикрепляется и удерживается в вертикальном положении в воздухе. Мениск, образованный столбом крови, который медленно заполняет удлинительную трубку, должен выйти на плато, если ангиокат находится в венозной системе.Однако этот метод требует много времени и не совсем надежен при шоковых состояниях. Тем не менее, это может быть полезно при подключичном доступе, который часто трудно полностью выполнить с динамической ультразвуковой визуализацией.

            • Убедившись, что проволока находится в просвете сосуда, «предварительно наденьте» расширитель на проволочный проводник и протяните его к месту соединения кожи и проволоки. Оставьте примерно 2-3 см между расширителем и краем кожи. С помощью скальпеля сделайте небольшой надрез на коже, проведя тупым концом лезвия скальпеля вдоль проволоки, чтобы сделать надрез кожи размером примерно 0.5 см в ширину и половину глубины лезвия скальпеля. Удалите скальпель и вставьте расширитель в разрез. Предварительная загрузка расширителя сводит к минимуму кровопотерю и облегчает введение.

            • Взяв дилататор за среднюю часть, осторожно надавите, иногда с легким вращательным движением, чтобы расширить мягкие ткани и обеспечить прохождение центрального венозного катетера. Приблизительно от 1/3 до 1/2 длины расширителя необходимо ввести в пространство между кожей и мягкими тканями.Это зависит от анатомической локализации, а также от конкретного типа центрального венозного катетера. Катетеры для диализа потребуют нескольких этапов дилатации с помощью расширителей все большего размера и, возможно, многократного использования скальпеля для расширения разреза.

            • Удалите расширитель и наложите стерильную марлю на место, чтобы сохранить стерильность и минимизировать кровотечение. Опять же, хирург ни в коем случае не должен терять контроль над проводником.

            • Наденьте центральный венозный катетер на проводник.Слегка выдвиньте проводник из кожи, чтобы лучше контролировать проводник при продвижении катетера.

            • Удерживая центральный венозный катетер за дистальную часть, медленно введите центральный венозный катетер через просвет сосуда до тех пор, пока проксимальная втулка не окажется рядом с местом введения. На протяжении всего этого процесса всегда держите проводник одной рукой. Слегка выдвигая проводник из кожи, можно контролировать проводник при продвижении катетера. После того, как катетер будет полностью введен, проводник можно осторожно вытянуть через дистальный порт (обычно коричневый).«Замки Люэра» могут быть прикреплены к концу каждого порта до или после этого шага.

            • Центральный венозный катетер следует зашить двумя швами, между втулкой катетера и кожей следует разместить биопластырь, а на место введения катетера/кожи следует наложить стерильную окклюзионную повязку. Стерильные салфетки и загрязненные неострые изделия следует утилизировать в контейнерах для биологически опасных отходов. Все острые предметы должны быть помещены в контейнеры для острых предметов. Пациента следует вернуть в удобное положение, а хирург должен убедиться, что катетер правильно расположен в центральной вене.

            • В дополнение к динамическому ультразвуковому контролю существуют три метода обеспечения правильной установки центрального венозного катетера. Газ венозной крови можно получить из дистального порта центральной линии, можно выполнить рентгенографию грудной клетки, а центральное венозное давление можно получить из дистального порта. Газы крови и центральное венозное давление (ЦВД) необязательны, но рентген грудной клетки следует выполнять при всех введениях ВПС и ПК ЦВК, как для подтверждения размещения, так и для подтверждения отсутствия осложнений (таких как ятрогенный пневмоторакс).На рентгенограмме должен быть виден дистальный конец центральной венозной линии либо в верхней полой вене (SC/IJ), либо в нижней полой вене (бедренной).

            Осложнения

            Многочисленные потенциальные осложнения могут возникнуть во время процедуры установки центрального венозного катетера, а также в результате постоянного оборудования.

            Процессуальные осложнения:

            Процессуальные осложнения:

            • Arrhythmias — как правило, желудочковые или развязные ветви блокируют из-за руслу раздражение атриации или желудочков

            • артериальная прокол

            • пульмановая прокола с или без результирования PNEUMOTHORAX

            • кровотечение — гематома

            • Повреждение трахеи

            • Воздушная эмболия при венозной пункции или удалении катетера[32]

            Послеоперационные осложнения:

            • 33]
            • Стеноз Центральной вены

            • Тромбоз

              3

              3

            • Задержка кровотечения с множественными попытками в коагулопатическом пациенте [32] [34]

            Клиническое значение

            При правильном проведении вставка центрального венозного катетера безопасным, эффективным и потенциально спасение жизни.Тем не менее, некоторые клинические жемчужины должны быть в центре внимания процедурного специалиста при выполнении этой процедуры.

            • По возможности найдите время, чтобы полностью подготовиться к процедуре, и убедитесь, что весь необходимый персонал и оборудование находятся в помещении и всегда доступны. Отсутствие подготовки усугубит любые потенциальные осложнения, с которыми можно столкнуться.

            • Убедитесь, что стерильные продукты не загрязнены и что нет признаков повреждения упаковки.Всегда соблюдайте стерильность. Инфекции центральной линии могут быть серьезными и опасными для жизни заболеваниями.

            • При использовании места ВП или ПЦ для доступа обязательно сделайте портативную рентгенографию грудной клетки сразу после установки линии, чтобы убедиться в отсутствии пневмоторакса и в том, что линия заканчивается в верхней полой вене.

            • Если попытка доступа к ВЯС оказалась неудачной и необходимо искать доступ в другом месте, предпочтение отдается ипсилатеральной подключичной вене, учитывая риск двустороннего пневмоторакса при попытке доступа к контралатеральной внутренней яремной вене.Можно предвидеть эту возможность, очистив и подготовив как место ВЯ, так и место подкожного введения на стороне процедуры.

            • Если вы не уверены в размещении проводника в вене и ограничены возможности УЗИ, манометрия является полезным инструментом для определения того, находится ли проводник в венозной системе. Однако в шоковых состояниях, когда артериальное давление низкое, это может быть ложно обнадеживающим.

            • Подключичный доступ вызывает меньше инфекций, но потенциально более высокие процедурные осложнения, особенно если он выполняется врачом с ограниченным опытом.[35]
            • Внутренние яремные, подключичные и бедренные вены имеют более высокие показатели успеха и меньше осложнений при выполнении доступа с помощью ультразвука.

            • Врач должен все время удерживать проводник, пока он находится внутри пациента. Проводник может потеряться внутри пациента и мигрировать в правый желудочек или нижнюю полую вену, что приводит к дополнительным инвазивным процедурам по извлечению провода.

            • Всегда проверяйте правильность установки катетера с помощью одного или нескольких методов: рентгенографических данных, измерения ЦВД или анализа газов венозной крови.[36]
            • Никогда не применяйте чрезмерную силу на любом этапе этой процедуры. Это приведет к повреждению местных структур.

            Улучшение результатов работы медицинской бригады

            После установки ЦВК медсестры должны поддерживать, контролировать и использовать центральные венозные катетеры. Прикроватная медсестра должна уметь распознавать такие осложнения, как инфекции, гематомы, тромбоз катетера, признаки пневмоторакса и кровотечения. Медсестры также несут ответственность за то, чтобы сайт содержался в чистоте и стерильности.Помимо непосредственных осложнений самой процедуры, медсестра должна быть немедленно осведомлена о любых текущих проблемах и отсроченных осложнениях. Их роль в межпрофессиональной команде имеет огромное значение в поддержании центрального венозного катетера и выявлении потенциальных осложнений.

            Четкое общение между всеми членами бригады необходимо для надлежащего ухода за пациентами.[37] Клиницист должен сообщить медсестре, как только будет подтверждено правильное размещение ЦВК, а медсестра должна дождаться этого подтверждения, прежде чем использовать линию для введения лекарств.И медсестра, и врач должны знать и отслеживать, когда была установлена ​​линия. CVC носят временный характер, и частота осложнений возрастает, если линии остаются слишком длинными.

            Вмешательства сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональных бригад

            Ежедневный осмотр места доступа и проходимости устройства следует проводить во время обходов медсестер. В частности, медсёстры должны дезинфицировать порты для инъекций, втулки катетеров и безыгольные соединители антисептиками, одобренными учреждением.Наборы для внутривенного введения следует регулярно менять в соответствии с политикой больницы. Участок следует проверить на наличие кровотечения, образования гематомы и признаков целлюлита, которые включают эритему, гнойные выделения и/или повышение температуры.[38]

            Повязки следует менять, если они заметно загрязнены. Это должно быть выполнено с надлежащей стерильной техникой. Важно отметить, что любые манипуляции с местом установки катетера должны выполняться в стерильных условиях. Во избежание заражения необходимо носить пышную шапочку, маску и стерильные перчатки.Участок следует очистить одобренными антисептиками, дать высохнуть и заменить стерильную окклюзионную повязку.[38]

            На межпрофессиональных бригадах ежедневно должно обсуждаться, показан ли еще центральный венозный катетер. Если дальнейшее лечение считается ненужным, центральный венозный катетер следует удалить как можно скорее.[39]

            Мониторинг сестринского дела, смежных медицинских учреждений и межпрофессиональной бригады

            Множество потенциальных осложнений может возникнуть при установке центральных венозных катетеров.Сестринский персонал должен знать о немедленных и отдаленных осложнениях и предупреждать лечащего врача, отвечающего за уход за пациентом.[39] Однако клиницисты также должны опасаться осложнений и всегда должны рассматривать катетер (как источник), если у пациента проявляются признаки инфекции.

            Ссылки

            1.
            Бехешти М.В. Краткая история центрального венозного доступа. Tech Vasc Interv Radiol. 2011 Декабрь; 14 (4): 184-5. [PubMed: 22099008]
            2.
            БОЛТ W, ЗАЖИМ HW.[Поздравляем Вернера Форссманна с получением Нобелевской премии по медицине 1956 года]. Мед Клин. 1956 г., 07 декабря; 51 (49): 2073–2076. [PubMed: 13386873]
            3.
            Коннер К. История сосудистого доступа для гемодиализа. Трансплантация нефролового циферблата. 2005 дек; 20 (12): 2629-35. [PubMed: 16204277]
            4.
            Ipe TS, Marques MB. Сосудистый доступ для лечебного плазмафереза. Переливание. 2018 г., февраль 58, Приложение 1: 580-589. [PubMed: 29443413]
            5.
            Целевая группа Американского общества анестезиологов по центральному венозному доступу.Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, Fleisher LA, Grant S, Mark JB, Morray JP, Nickinovich DG, Tung A. Практические рекомендации по центральному венозному доступу: отчет Американского общества Целевая группа анестезиологов по центральному венозному доступу. Анестезиология. 2012 март; 116(3):539-73. [PubMed: 22307320]
            6.
            Suess EM, Pinsky MR. Гемодинамический мониторинг для оценки и лечения шока: каков современный уровень техники? Semin Respir Crit Care Med.2015 дек;36(6):890-8. [PubMed: 26595049]
            7.
            Лау EW. Венозный доступ к верхней части тела для трансвенозного введения электрода — обзор существующих методов. Пейсинг Клин Электрофизиол. 2007 г., июль; 30 (7): 901-9. [PubMed: 17584273]
            8.
            Селдингер С.И. Катетерная замена иглы при чрескожной артериографии. Новая техника. Acta Radiol Suppl (Стокгольм). 2008 авг; 434:47-52. [PubMed: 1

            15]
            9.
            Saugel B, Scheeren TWL, Teboul JL. Установка центрального венозного катетера под ультразвуковым контролем: структурированный обзор и рекомендации для клинической практики.Критический уход. 2017 28 августа; 21 (1): 225. [Бесплатная статья PMC: PMC5572160] [PubMed: 28844205]
            10.
            Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augoustides JG, Elbarbary M, Pirotte T, Karakitsos D, Ledonne J, Doniger S, Scoppettuolo G , Feller-Kopman D, Schummer W, Biffi R, Desruennes E, Melniker LA, Verghese ST. Международные доказательные рекомендации по сосудистому доступу под ультразвуковым контролем. Интенсивная терапия Мед. 2012 июль; 38 (7): 1105-17. [PubMed: 22614241]
            11.
            Дитрих С.Ф., Хорн Р., Морф С., Хиореан Л., Донг И., Цуй XW, Аткинсон Н.С., Дженссен С.Вмешательства на центральных сосудах под ультразвуковым контролем, комментарии к рекомендациям Европейской федерации обществ ультразвука в медицине и биологии по интервенционному ультразвуку. Дж. Торак Дис. 2016 сен;8(9):E851-E868. [PMC бесплатная статья: PMC5059325] [PubMed: 27747022]
            12.
            Troianos CA, Hartman GS, Glas KE, Skubas NJ, Eberhardt RT, Walker JD, Reeves ST., Советы по интраоперационной эхокардиографии и УЗИ сосудов американского Общество эхокардиографии. Общество сердечно-сосудистых анестезиологов.Специальные статьи: рекомендации по проведению катетеризации сосудов под ультразвуковым контролем: рекомендации Американского общества эхокардиографии и Общества сердечно-сосудистых анестезиологов. Анест Анальг. 2012 Январь; 114 (1): 46-72. [PubMed: 22127816]
            13.
            Боденхэм Стул А, Бабу С., Беннетт Дж., Бинкс Р., Фи П., Фокс Б., Джонстон А.Дж., Кляйн А.А., Лэнгтон Дж.А., Маклур Х., Тиге Ск. Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии: Безопасный сосудистый доступ 2016. Анестезия. 2016 май; 71(5):573-85.[Бесплатная статья PMC: PMC5067617] [PubMed: 26888253]
            14.
            Ishizuka M, Nagata H, Takagi K, Kubota K. Для катетеризации центральной вены рекомендуется правая внутренняя яремная вена. J Invest Surg. 2010 апр; 23 (2): 110-4. [PubMed: 20497014]
            15.
            Hessel EA. Катетеризация внутренней яремной вены под контролем ориентира: есть ли еще роль, и если да, то что мы должны с этим делать? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 дек; 26 (6): 979-81. [PubMed: 22995456]
            16.
            Брасс П., Хельмих М., Колодзей Л., Шик Г., Смит А.Ф.Ультразвуковой контроль в сравнении с анатомическими ориентирами для катетеризации подключичной или бедренной вены. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 09;1:CD011447. [Бесплатная статья PMC: PMC6516998] [PubMed: 25575245]
            17.
            Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marqué S, Thuong M, Pottier V, Ramakers M, Savary B , Seguin A, Valette X, Terzi N, Sauneuf B, Cattoir V, Mermel LA, du Cheyron D., Исследовательская группа 3SITES. Внутрисосудистые осложнения катетеризации центральной вены по месту введения.N Engl J Med. 2015 24 сентября; 373 (13): 1220-9. [PubMed: 26398070]
            18.
            Вудхаус П., Вахид А., Бордони Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 7 октября 2021 г. Анатомия, грудная клетка, брахиоцефальные (безымянные) вены. [PubMed: 31335059]
            19.
            Резаят Т., Стоуэлл Дж. Р., Кендалл Дж. Л., Тернер Э., Фокс Дж. К., Барьяктаревич И. Канюляция под ультразвуковым контролем: время вернуть подключичные центральные линии. West J Emerg Med. 2016 март; 17(2):216-21. [Бесплатная статья PMC: PMC4786249] [PubMed: 26973755]
            20.
            Fragou M, Gravvanis A, Dimitriou V, Papalois A, Kouraklis G, Karabinis A, Saranteas T, Poularas J, Papanikolaou J, Davlouros P, Labropoulos N, Karakitsos D. Катетеризация подключичной вены под ультразвуковым контролем в режиме реального времени по сравнению с ориентиром метод у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное исследование. Крит Уход Мед. 2011 июль; 39 (7): 1607-12. [PubMed: 21494105]
            21.
            Лалу М.М., Файад А., Ахмед О., Брайсон Г.Л., Фергюссон Д.А., Бэррон К.С., Салливан П., Томпсон К., Канадская группа клинических испытаний периоперационной анестезии.Катетеризация подключичной вены под ультразвуковым контролем: систематический обзор и метаанализ. Крит Уход Мед. 2015 июль; 43 (7): 1498-507. [PubMed: 25803646]
            22.
            Патрик С.П., Тиджонелис М.А., Джонсон С., Герберт М.Э. Катетеризация надключичной подключичной вены: забытая центральная линия. West J Emerg Med. 2009 май; 10(2):110-4. [PMC бесплатная статья: PMC26

            ] [PubMed: 19561831]

            23.
            Muhm M, Sunder-Plassmann G, Apsner R, Kritzinger M, Hiesmayr M, Druml W. Надключичный доступ к подключичной/безымянной вене для большого диаметра центральные венозные катетеры.Am J почек Dis. 1997 декабрь; 30 (6): 802-8. [PubMed: 9398124]
            24.
            Lu WH, Yao ML, Hsieh KS, Chiu PC, Chen YY, Lin CC, Huang TC, Chen CC. Катетеризация надключичной и подключичной подключичной вены у детей раннего возраста. J Chin Med Assoc. 2006 г., апрель; 69 (4): 153-6. [PubMed: 16689195]
            25.
            Наср-Эсфахани М., Колахдузан М., Мусави С.А. Установка центрального венозного катетера в неотложных состояниях у больных с коагулопатией по сравнению с пациентами без коагулопатии.J Res Med Sci. 2016;21:120. [Бесплатная статья PMC: PMC5331764] [PubMed: 28255328]
            26.
            Десмонд Дж., Тис С. Лучшее доказательство по теме отчета. Тромботические осложнения бедренного центрального венозного катетера. Emerg Med J. 2004, ноябрь; 21 (6): 714-5. [Статья бесплатно PMC: PMC1726482] [PubMed: 15496705]
            27.
            Marik PE, Flemmer M, Harrison W. Риск катетерной инфекции кровотока при использовании бедренных венозных катетеров по сравнению с подключичными и внутренними яремными венозными катетерами: a систематический обзор литературы и метаанализ.Крит Уход Мед. 2012 авг; 40 (8): 2479-85. [PubMed: 22809915]
            28.
            Арванити К., Латирис Д., Блот С., Апостолиду-Киути Ф., Куленти Д., Хайдич А.Б. Совокупные данные рандомизированных контролируемых и обсервационных исследований риска инфекций, связанных с катетером, в месте введения центрального венозного катетера у пациентов в отделении интенсивной терапии: парный и сетевой метаанализ. Крит Уход Мед. 2017 апр;45(4):e437-e448. [PubMed: 27632678]
            29.
            Клар Д.Т., Бордони Б. StatPearls [Интернет].Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 18 сентября 2021 г. Анатомия, брюшная полость и таз, бедренная область. [PubMed: 30860736]
            30.
            Hall DP, Lone NI, Watson DM, Stanworth SJ, Walsh TS., Исследование интенсивной терапии коагулопатии (ISOC) Исследователи. Факторы, связанные с профилактическим переливанием плазмы перед катетеризацией сосудов у взрослых без кровотечения в критическом состоянии с удлиненным протромбиновым временем: исследование случай-контроль. Бр Джей Анаст. 2012 декабрь; 109 (6): 919-27. [PubMed: 23025970]
            31.
            Кауфман Р.М., Джулбегович Б., Гернсхаймер Т., Клейнман С., Тинмут А.Т., Капочелли К.Е., Чиполле М.Д., Кон К.С., Фунг М.К., Гроссман Б.Дж., Минц П.Д., О’Мэлли Б.А., Сесок-Пиццини Д.А., Шандер А., Стэк Г.Е. , Веберт К.Е., Вайнштейн Р., Уэлч Б.Г., Уитмен Г.Дж., Вонг Э.К., Тобиан А.А., AABB. Переливание тромбоцитов: руководство по клинической практике от AABB. Энн Интерн Мед. 2015 03 февраля; 162(3):205-13. [PubMed: 25383671]
            32.
            Kornbau C, Lee KC, Hughes GD, Firstenberg MS. Осложнения центральной линии.Int J Crit Illn Inj Sci. 2015 июль-сен;5(3):170-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4613416] [PubMed: 26557487]
            33.
            Garcia X, Pye S, Tang X, Gossett J, Prodhan P, Bhutta A. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока во внутрисердечных линиях. J Детская интенсивная терапия. 2017 сен;6(3):159-164. [Бесплатная статья PMC: PMC6260298] [PubMed: 31073442]
            34.
            van de Weerdt EK, Biemond BJ, Baake B, Vermin B, Binnekade JM, van Lienden KP, Vlaar APJ. Установка центрального венозного катетера у больных с коагулопатией: факторы риска и частота геморрагических осложнений.Переливание. 2017 Октябрь; 57 (10): 2512-2525. [PubMed: 28856685]
            35.
            Akaraborworn O. Обзор экстренной катетеризации центральных вен. Чин Дж Трауматол. 2017 июнь;20(3):137-140. [Бесплатная статья PMC: PMC5473741] [PubMed: 28552330]
            36.
            Abood GJ, Davis KA, Esposito TJ, Luchette FA, Gamelli RL. Сравнение обычной рентгенограммы грудной клетки с заключением врача для определения адекватного размещения центральной линии у пациентов в критическом состоянии. J Травма. 2007 июль; 63 (1): 50-6.[PubMed: 17622868]
            37.
            Velasquez Reyes DC, Bloomer M, Morphet J. Профилактика инфекций кровотока, связанных с центральной венозной линией, в отделениях интенсивной терапии для взрослых: систематический обзор. Медсестры интенсивной терапии. 2017 дек;43:12-22. [PubMed: 28663107]
            38.
            Перин Д.К., Эрдманн А.Л., Хигаси Г.Д., Сассо Г.Т. Основанные на доказательствах меры по предотвращению инфекций кровотока, связанных с центральной линией: систематический обзор. Преподобный Лат Ам Энфермагем. 2016 Сен 01;24:e2787. [Бесплатная статья PMC: PMC5016007] [PubMed: 27598378]
            39.
            Schiffer CA, Mangu PB, Wade JC, Camp-Sorrell D, Cope DG, El-Rayes BF, Gorman M, Ligibel J, Mansfield P, Levine M. Уход за центральным венозным катетером у больных раком: Американское общество клинических Клиническое руководство по онкологии. Дж. Клин Онкол. 2013 01 апреля; 31 (10): 1357-70. [PubMed: 23460705]

            Центральные линии (центральные венозные катетеры) (для родителей)

            Что такое центральные линии?

            Центральный катетер (или центральный венозный катетер ) похож на внутривенный (IV) катетер.Но он намного длиннее обычного внутривенного вливания и доходит до вены рядом с сердцем или прямо внутри сердца.

            Пациент может получать лекарства, жидкости, кровь или питание по центральной линии. Его также можно использовать для забора крови.

            Какие существуют типы центральных линий?

            Обычно используемые центральные линии включают:

            Когда вместо обычных внутривенных катетеров используются центральные линии?

            Врачи могут использовать центральный катетер вместо обычного внутривенного катетера, потому что:

            • Может оставаться на месте дольше (до года и более).
            • Облегчает взятие крови.
            • Пациенты могут получать большое количество жидкостей или лекарств (например, химиотерапевтических), которые не могут проходить через обычные капельницы.

            Врачи могут установить центральную линию для тех, кто:

            • имеет серьезную инфекцию, поэтому они могут получить капельницу антибиотики на несколько недель
            • У
            • рак, поэтому они могут получить химиотерапию и анализы крови по линии
            • .
            • необходимо внутривенное питание
            • потребуется много переливаний крови

            Есть ли риски для центральной линии?

            В большинстве случаев центральные линии не вызывают проблем.Если проблемы все же случаются, то обычно это происходит из-за того, что линия заражается или перестает работать. Очень редко центральная линия может вызвать образование тромба. Врачи рассматривают риски вместе с семьями перед установкой центральной линии.

            Чем могут помочь родители?

            Если у вашего ребенка есть центральная трубка, вы можете ухаживать за ней, чтобы предотвратить инфекцию и поддерживать ее в рабочем состоянии. Это нормально, что сначала вы немного нервничаете, ухаживая за центральной линией, но вскоре вы почувствуете себя более комфортно. Вы получите расходные материалы для использования дома, а патронажная медсестра может прийти вам на помощь, когда вы впервые вернетесь домой.

            Перед тем, как ваш ребенок отправится домой после установки центрального катетера, спросите у своей медицинской бригады:

            • как часто менять повязку
            • когда и как промывать линию
            • что делать если линия заблокирована или выходит из строя
            • как давать лекарства по центральной линии (если вы будете давать лекарства дома)
            • если в строке есть заглавные буквы, как часто их менять
            • какие физические нагрузки допустимы для вашего ребенка (большинству детей следует избегать грубых игр и контактных видов спорта)
            • , если требуется какой-либо особый уход для защиты центральной линии во время купания вашего ребенка
            • на какие признаки инфекции обратить внимание

            Расскажите учителям вашего ребенка, школьной медсестре, консультанту и учителю физкультуры о центральной линии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.