Кесарево сечение спинальная анестезия: Виды анестезии при операции кесарево сечение

Содержание

Виды анестезии при операции кесарево сечение

Главная страница / Дополнительная информация

Просмотров: 155040

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Ваш выбор анестезии

Один из пяти новорожденных появляется на свет при помощи операции кесарева сечения и в двух случаях из трех это вмешательство не планируется заранее. Возможно, Вы захотите просмотреть данный буклет, даже если сами не готовитесь к такой операции.

Рождение ребенка является незабываемым впечатлением

Роды путем кесарева сечения могут быть столь же удовлетворяющими и приносящими положительные эмоции, как и роды, протекающие естественным путем. Если произойдет так, что Вам будет необходимо кесарево сечение, ни в коем случае не следует воспринимать этот факт как неудачу в каком бы то ни было смысле. Помните, что самая важная вещь—это безопасность для Вас и Вашего ребенка. Бывают ситуации, когда именно кесарево сечение является наилучшим способом обеспечения этой безопасности. Существует несколько видов анестезии (обезболивания) при операции кесарева сечения. Данная памятка объясняет различные варианты. Главное – Вы должны обсудить выбор анестезии с врачом-анестезиологом. Анестезиологи, работающие в акушерстве, являются врачами, специализирующимися в области обезболивания и обеспечения безопасности беременных и новорожденных при хирургических вмешательствах.

 Когда операция кесарева сечения запланирована заранее – это плановое кесарево сечение. Его рекомендуют, если имеется повышенная вероятность развития осложнений при проведении родов естественным путем. Одним из примеров является ситуация, когда плод занимает неправильное положение в матке на поздних сроках беременности.

В других случаях кесарево сечение выполняется по срочным показаниям, обычно уже в процессе родов. Это так называемое экстренное кесарево сечение. Данная операция может потребоваться из-за слабости родовой деятельности, по причине внезапного ухудшения состояния плода или вследствие сочетания этих осложнений. 

Врач акушер-гинеколог обсудит с Вами причины, по которым требуется кесарево сечение, и Ваше согласие на вмешательство.

 

Виды анестезии:

Существует два основных вида анестезии: регионарная и общая. Большинство кесаревых сечений выполняются под так называемой регионарной анестезией, когда пациентка находится в бодрствующем состоянии ; при этом нижняя половина ее тела, включая живот, становится нечувствительной к боли. Такая анестезия является более безопасной и для матери, и для новорожденного. Более того, она дает возможность Вам и отцу ребенка (если он желает присутствовать при родах) вместе пережить момент появления малыша на свет.

 

 В свою очередь, существует три типа регионарной анестезии:

 

  1. Спинальная анестезия - наиболее часто используемый метод.Ее можно вы полнить как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Нервы, отходящие от спинного мозга, окутаны особым футляром из оболочек, в котором содержится жидкость и все это располагается внутри позвоночника. Местный анестетик вводится в этот самый футляр с жидкостью с помощью очень тонкой иглы. Спинальная анестезия наступает быстро и требует относительно небольшой дозы анестетика.

  2. Эпидуральная анестезия.В этом случае тонкая пластиковая трубочка(катетер)вводится кнаружи от упомянутого футляра с жидкостью, туда, где проходят нервы, проводящие болевые импульсы от матки. Эпидуральная анестезия часто применяется еще и для обезболивания родов, при этом используют раствор местного анестетика слабой концентрации. Если Вам требуется кесарево сечение, такая анестезия может быть усилена введением того же раствора, но в более высокой концентрации. По сравнению со спинальной анестезией, для эпидуральной требуется более высокая доза аналогичного препарата, а его действие развивается медленнее. Эпидуральная анестезия может быть углублена введением дополнительной дозы анестетика, если возникнет такая необходимость.

  3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является сочетаниемдвух перечисленных видов обезболивания. Спинальную анестезию используют собственно для обезболивания операции кесарева сечения, эпидуральную - для того, чтобы при необходимости ввести дополнительную дозу препарата и для устранения боли в послеоперационном периоде.

Общая анестезия (наркоз)

 При проведении общей анестезии Вы будете спать во время операции.

В наши дни наркоз при кесаревом сечении применяют реже, чем это делалось ранее. Общая анестезия может потребоваться в некоторых экстренных случаях, в ситуациях, когда регионарная анестезия по тем или иным причинам нежелательна, или же пациентка предпочитает находиться в состояния сна во время вмешательства. 

Доводы «за» и «против» каждого из видов анестезии описываются далее в этой памятке. Вначале Вам будет полезно узнать, как производится подготовка к кесареву сечению и что для этого необходимо.

Предоперационное обследование

Если Вам планируется операция кесарева сечения, необходимо заранее госпитализироваться в стационар.

Осмотр анестезиолога

Перед операцией кесарева сечения Вас обязательно осмотрит врач-анестезиолог. Он ознакомится с Вашей медицинской картой и соберет информацию о состоянии вашего здоровья,  течении предшествующих анестезий, если таковые были. В некоторых случаях может потребоваться дополнительное обследование. Кроме того, анестезиолог обсудит с Вами выбор метода анестезии и ответит на вопросы. 

В день операции

Акушерка поможет Вам надеть специальные чулки для предотвращения образования тромбов (сгустков крови ) в венах ног.

 В операционной к Вам прикрепят специальные датчики, чтобы измерять артериальное давление, пульс и насыщение крови кислородом; все это совершенно безболезненно.

Медсестра-анестезистка установит внутривенный катетер для вливания инфузионных растворов и постановки внутривенных инъекций. Для сокращения риска развития инфекции в послеоперационной ране Вам введут антибиотик.

 Что будет происходить, если Вам необходимо выполнить регионарную анестезию?

Вас попросят либо сесть, либо лечь на бок и согнуть спину. Анестезиолог обработает кожу спины специальным дезинфицирующим раствором, при этом Вы ощутите холод.

 При проведении спинальной анестезии, очень тонкая игла будет введена Вам в спину, обычно безболезненно. В некоторых случаях, по мере продвижения иглы, Вы можете почувствовать легкое покалывание в одной из ног или испытать что-то наподобие слабого удара электрическим током. Вам следует сообщить врачу об этом, но важно сохранять неподвижность во время выполнения процедуры. Как только игла будет установлена в правильное положение, вводят местный анестетик, после чего иглу удалят. Обычно вся процедура занимает несколько минут, но иногда бывает непросто сразу установить иглу в правильную позицию; в этом случае манипуляция займет несколько больше времени.

В  случае эпидуральной анестезии применяется более толстая игла для того, чтобы через нее установить катетер (тонкую трубочку) в эпидуральное пространство. Так же как и  при спинальной анестезии, возможны лишь ощущения покалывания или легкого удара током, отдающие в ногу. Здесь Вам опять-таки важно сохранять неподвижность пока анестезиолог проводит манипуляцию. Как только катетер будет установлен, врач разрешит Вам изменить позу.

Если же у Вас уже имеется эпидуральный катетер, установленный ранее для обезболивания родов, единственное, что должен сделать анестезиолог – это ввести в этот катетер более высокую дозу лекарства, достаточную для обезболивания операции кесарева сечения. В тех случаях, когда операция должна быть выполнена настолько экстренно, что нет времени ждать наступления эпидуральной анестезии, Вам могут произвести другой вид обезболивания.

Вы будете знать, что спинальная или эпидуральная анестезия начала действовать, поскольку начнете ощущать тяжесть и тепло в ногах. Возможно также чувство легкого покалывания. Онемение постепенно будет распространяться вверх по Вашему телу. Врач-анестезиолог будет проверять насколько широко распространилась зона обезболивания, и готовы ли Вы к операции. Иногда бывает нужно изменить положение тела для обеспечения хорошей анестезии. Вам будут часто измерять артериальное давление.

В  процессе наступления эффекта анестезии, акушерка установит Вам катетер в мочевой пузырь, чтобы опорожнять его по ходу операции. Вы не почувствуете при этом дискомфорта. Эта трубка в мочевом пузыре может быть оставлена до следующего утра, и не надо будет беспокоиться о мочеиспускании.

Для проведения операции Вам потребуется лечь на спину. Если возникнет чувство тошноты, Вам следует обязательно сказать об этом анестезиологу. Часто причиной тошноты является снижение артериального давления. Врач проведет соответствующее лечение.

Пока ребенок не родился, Вам может потребоваться вдыхание кислорода через специальную лицевую маску, чтобы обеспечить поступление кислорода в организм ребенка в достаточном количестве.

Преимущества регионарной анестезии по сравнению с наркозом: 

  • На операции Вы будете в сознании, можете ее «контролировать»
  • Вы сможете увидеть и услышать ребенка.
  • Не будете чувствовать сонливость после операции.
  • Раннее начало общения с ребенком и грудного вскармливания.
  • Эффективное послеоперационное обезболивание.
  • Ребенок рождается в ясном сознании.

Недостатки регионарной анестезии по сравнению с наркозом:

  • Требуется больше времени, чтобы выполнить регионарную анестезию, чем ввести пациента в наркоз.
  • В отдельных случаях после регионарной анестезии некоторое время может отмечаться шаткость походки.
  • В редких ситуациях регионарная анестезия может не оказать должного эффекта и придется перейти к наркозу.

Регионарная анестезия может, кроме того, вызывать:

  • Чувство покалывания или онемения в ноге (чаще после спинальной анестезии). Это бывает примерно у одной из десяти тысяч пациенток и может длиться несколько недель или месяцев.
  • Кожный зуд во время операции, но он поддается лечению.
  • Головную боль (реже, чем у одной из ста пациенток). Она также поддается лечению.
  • Местную болезненность в области спины в течение нескольких дней. В этом нет ничего необычного.

Ни спинальная, ни эпидуральная анестезия не вызывают хроническую боль в спине! 

К сожалению, боли в спине часто беспокоят женщин после родов, особенно в тех случаях, когда эти симптомы имели место до или во время беременности. Однако, спинальная или эпидуральная анестезия не усугубляет эти боли.

Что будет происходить, если Вам будут давать наркоз?

Вначале Вам предложат выпить лекарство, снижающее кислотность желудочного сока и еще до начала общей анестезии установят катетер в мочевой пузырь. Затем анестезиолог даст Вам подышать кислородом через маску в течение нескольких минут. Как только операционная бригада будет готова к работе, анестезиолог введет Вам в вену лекарство, вызывающее сон. Перед самым засыпанием медсестра слегка надавит Вам на шею спереди. Этот прием нужен для предотвращения попадания желудочного содержимого в легкие. Сон наступит очень быстро. 

Когда Вы уже будете спать, специальную трубку введут Вам через рот в трахею (дыхательное горло) чтобы предупредить затекание содержимого желудка в легкие и для того, чтобы наркозный аппарат смог поддерживать Ваше дыхание. Анестезиолог будет продолжать вводить лекарства, обеспечивающие продолжение сна и позволяющие оперирующему врачу безопасно извлечь ребенка. Однако Вы не будете чувствовать происходящего.

Когда по окончанию операции Вы проснетесь, Вы можете почувствовать дискомфорт в горле из-за нахождения в нем упомянутой трубки (которую затем удалят) и ощутить некоторую болезненность в зоне операции. Кроме этого, Вы можете испытывать

сонливость или тошноту в течение некоторого времени. Тем не менее, Вы быстро вернетесь к своему обычному состоянию. Вас перевезут в палату пробуждения. 

Некоторые причины, по которым наркоз может быть предпочтительнее для Вас:

  • Состояния, при которых нарушена свертываемость крови. В этих случаях регионарную анестезию лучше избежать. 
  • Если операция чрезвычайно экстренная и нет времени провести ни спинальную, ни эпидуральную анестезию.
  • Деформации или заболевания в области спины, делающие регионарную анестезию трудновыполнимой или невозможной.
  • Те случаи, когда спинальная или эпидуральная анестезия не оказали должного эффекта. 

Операция

Во время операции обычно устанавливается специальная занавеска, отграничивающая лицо пациента от зоны вмешательства. При этом врач-анестезиолог будет находиться рядом с Вами все время. Вы можете слышать, как проходят приготовления к операции, поскольку врачи акушеры-гинекологи работают в единой команде с акушерками и анестезиологической бригадой.

Кожный разрез обычно производится несколько ниже линии бикини. Когда Вам будут делать операцию, Вы можете почувствовать надавливание или натяжение, но не будете чувствовать боли. Анестезиолог будет непрерывно оценивать Ваше состояние во время операции и может провести дополнительное обезболивание при необходимости. В редких случаях может возникнуть необходимость перейти к общей анестезии (наркозу). Время от начала операции до извлечения младенца занимает обычно менее пяти минут. Сразу же после рождения, акушерка и педиатр  осматривают новорожденного. После рождения препараты для сокращения матки вводятся в вену. Операционной бригаде потребуется примерно полчаса, чтобы закончить операцию.

 Когда операция завершена

После окончания операции Вас переведут в палату пробуждения для наблюдения в течение ближайшего времени. Вам разрешат взять с собой телефон, воду без газа, средства личной гигиены, все остальные вещи передаются акушерке. Ребенок это время будет находиться в детском отделении, о его состоянии Вас проинформирует врач неонатолог. Несколько раз в сутки Вам принесут ребенка для кормления. В палате пробуждения препараты, введенные во время анестезии, постепенно прекратят свое действие, и могут появиться ощущения покалывания в ногах. Через несколько часов Вы снова сможете двигать ногами. Через шесть часов после операции сможете вставать и ходить по палате самостоятельно или при необходимости, с поддержкой медицинского персонала. Дайте знать медсестре, когда потребуется дополнительное обезболивание.

 Обезболивание после операции

 Существует ряд способов устранения боли после операции кесарева сечения:

  •  После операции Вам будет назначена плановая обезболивающая терапия: в виде внутримышечного и внутривенного введения обезболивающих препаратов.
  • Если у Вас установлен эпидуральный катетер, его оставляют на определенное время для послеоперационного обезболивания.

Рождение ребенка путем кесарева сечения безопасно и может быть источником положительных эмоций. Многие женщины предпочитают находиться в сознании во время этого вмешательства. Другим же требуется наркоз по причинам, рассмотренным выше. Мы надеемся, что эта памятка поможет Вам сделать свой сознательный выбор анестезии при операции кесарева сечения.


Реанимация отделения больницы №2 Отделение анастезиологии и реанимации

Отделение анестезиологии-реанимации №2

- Эпидуральная аналгезия при физиологических родах: выполняется как по желанию женщины, так и по медицинским показаниям. Суть метода заключается во введении местного анестетика, врачом анестезиологом, через тонкий катетер (трубочку) установленный в эпидуральном пространстве. Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием одноразовых наборов для эпидуральной аналгезии и импортных анестетиков. В результате действия анестетика на нервные корешки можно достигнуть различной степени обезболивания схваток, обезболивание продолжается до момента родов, что позволяет рожать в комфортных условиях. В течении всего процесса обезболивания проводится непрерывный мониторинг состояния матери и плода. Так как анестетик практически не поступает в кровоток влияние на плод отсутствует. В случае возникновения необходимости родоразрешения путем операции кесарево сечение ее чаще всего возможно провести применив более мощный анестетик через установленный эпидуральный катетер.

- Спинальная анестезия: является методом выбора при операции кесарево сечение и при многих гинекологических операциях при отсутствии противопоказаний к ней. Суть метода заключается во введении местного анестетика, врачом анестезиологом, через специальную иглу для спинальной анестезии. Позволяет добиться качественного обезболивания при минимальном воздействии на организм женщины (самостоятельное дыхание, сохраненное сознание, стабильное артериальное давление) и практически полном отсутствии влияния анестезии на плод. При нежелании пациентки во время операции находиться в сознании, возможно проведение седации (медикаментозный сон). Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием одноразовых супертонких игл для спинальной анестезии и импортных анестетиков. В течении всей операции и в послеоперационном периоде проводится непрерывный мониторинг состояния пациентки.

- Эндотрахеальный наркоз: один из методов обезболивания операции кесарево сечение (при противопоказаниях к спинальной и эпидуральной анестезии), а также при гинекологических операциях (в том числе лапароскопических). Суть метода заключается во введении препаратов для наркоза внутривенно и ингаляционно, что позволяет достичь качественного обезболивания на протяжении всей операции, при этом пациентка находится в состоянии медикаментозного сна, дыхание поддерживается путем искусственной вентиляции легких при помощи наркозно-дыхательного аппарата. Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием импортных анестетиков, а также одноразовых расходных материалов. В течении всей операции и в послеоперационном периоде проводится непрерывный мониторинг состояния пациентки.

- Общее внутривенное обезболивание импортными лекарственными препаратами при малых гинекологических операциях: большой спектр гинекологических операций возможно выполнить при помощи внутривенной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания, это такие операции как гистероскопии, диагностические выскабливания стенок полости матки, процедура забора яйцеклетки перед выполнением ЭКО и другие. Суть метода заключается во внутривенном введении анестетиков, что позволяет добиться качественного обезболивания при сохраненном самостоятельном дыхании, при этом пациентка находится в состоянии медикаментозного сна. Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием импортных анестетиков, а также одноразовых расходных материалов. Применение дорогостоящих анестетиков импортного производства позволяет достичь максимального комфорта пациентки во время операции, при пробуждении и в послеоперационном периоде.

Матери о кесаревом сечении — Wonderzine

Операции я боялась, как, впрочем, и естественных родов. Но после просмотра лекций по правильному дыханию настроилась на естественные роды и не исключала эпидуральную анестезию. В кесареве меня пугало то, что ты слышишь щёлканье инструментов, что-то чувствуешь и умом понимаешь — тебя режут. Но я осознавала, что, какими бы ни были твои установки, всё может пойти совсем не так — мы не управляем своим организмом.

Естественные роды начались в сорок одну неделю и три дня. К этому моменту я уже лежала в дородовом отделении, была в напряжённом ожидании и одновременно ощущала разочарование: снова ничего — слабые схватки начинались каждый вечер и сходили на нет. В вечер родов они стали куда болезненнее, меня перевели в родильное отделение, приехала врач, с которой у меня был заключён договор. Посмотрела и сказала, что я ещё в самом начале процесса. Мне прокололи плодный пузырь (эту процедуру называют амниотомией; её делают строго по показаниям, обычно для стимуляции или ускорения родов. — Прим. ред.), сокращения матки усиливались.

Самое трудное было лежать с монитором КТГ: в перерывах я вставала и сидела — так было проще переносить боль. Всё это длилось часов шесть, потом меня ещё раз осмотрели и сказали, что раскрытие не прогрессирует — и предложили кесарево. Факторов было сразу несколько: крупный плод, узкий таз, обвитие пуповиной и, главное, слабая родовая деятельность. Кесарево снижало риски для ребёнка в первую очередь. Я тогда уже страшно мычала, корчилась и извивалась при каждой схватке: была в сознании, но помутнённом. Так что предложение, что мне сейчас сделают анестезию и через полчаса у меня родится здоровый ребёнок, восприняла как подарок свыше. Хотя ещё два дня назад в ответ на слова врача о том, что есть большая вероятность кесарева, я прослезилась. Как это было глупо!

Мне делали кесарево под спинальной анестезией (местной анестезией, при которой происходит обезболивание нижней половины тела. — Прим. ред.), минут через двадцать вытащили ребёнка — я почувствовала, будто с живота сняли тяжеленный груз. Сына показали сразу, дали поцеловать, а потом унесли мужу и маме, которые ждали в палате. После меня зашивали, пока я лежала измождённая и счастливая. Операция прошла около восьми утра, а уже в три часа дня мне помогли встать на ноги, принесли ребёнка. Дальше — как у самостоятельно родивших мам.

Поднимать ребёнка нужно было с первого дня: я находилась в палате одна, время для посещения родственников ограничено, медсёстры заходили только пару раз за день проверить, всё ли в порядке. Поднимать было трудно: сын весил четыре килограмма, было больновато на месте шва и, главное, страшно и непривычно. Но боль была приглушённой, потому что я принимала обезболивающее (примерно в течение десяти дней), как мне и сказали врачи. Шов сейчас делают косметический, его не надо снимать. Просто в первый день ходишь с наклейкой, на следующий день отклеиваешь её, и всё — можно, например, мыться в душе. Но, наверное, надо сказать, то, что у меня всё так легко прошло, — заслуга хирурга. Шов выглядит как тонкая линия и не будет виден, даже если я надену бикини. Моя врач сказала, что следующие роды лучше планировать не ранее чем через два года и сразу ориентироваться на кесарево — несмотря на мнение, что стоит пробовать рожать самой даже после первой операции. Так что я думаю, что если решимся на второго ребёнка, то буду планировать кесарево.

Раньше я слышала рассказы женщин, для которых необходимость экстренного кесарева стала ударом и повлекла за собой послеродовую депрессию. У меня не было ничего подобного. Боюсь представить, что было бы, если бы мне пришлось ещё двенадцать часов корчиться в схватках, да и о рисках для ребёнка думать не хочется. На мнение людей, которые считают, например, что дети, рождённые с помощью кесарева, чем-то хуже тех, кто родился при естественных родах, мне вообще наплевать. 

Эпидуральная анестезия при родах (метод обезболивания родов) - «Скандинавия» Казань

Существует множество методов анальгезии (обезболивания). К основным техникам, которые используются в роддоме клиники «Скандинавия» («Ава-Казань»), относятся:

Дыхательные упражнения - врачи родильного отделения обучают будущих мам правильному дыханию, которое поможет им расслабиться и настроиться на роды.

Температурное воздействие

  • Поочередное прикладывание горячих и холодных компрессов
  • Использование водных процедур: теплой ванны, душа
  • Смена поз во время схваток
  • Массаж
  • Лекарственное обезболивание: Спазмолитики и анальгетики
  • Эпидуральная анестезия

Все перечисленные методы обезболивания помогают женщине расслабиться и снижают болевые ощущения. Если боли умеренные, врачи стараются не начинать сразу с использования медикаментов, а пробуют другие методики. Лекарственные средства могут влиять на плод, поэтому их стараются применять в последнюю очередь.

Эпидуральная анестезия

Этот вид анальгезии применяются при наличии показаний, например, в случае, если:

  • у женщины низкий болевой порог;
  • роженица утомлена длительными схватками, и без обезболивания могут развиться осложнения;
  • есть стриктура (сужение) шейки матки, которая не позволяет головке ребенка пройти через родовые пути матери;
  • кесарево сечение.

Если пациентку ничто не беспокоит, то эпидуральная анестезия во время родов не требуется. В случае, если женщина жалуется на боли, для анальгезии используются медикаменты.

При кесаревом сечении проводят эпидуральную, спинальную или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Общую анестезию (наркоз) проводят лишь при тяжелых кровотечениях или при наличии противопоказаний к эпидуральной анестезии.

Вернуться назад

Читайте также:

Экскурсия в роддом
Что входит в договор на роды?
Криоконсервация стволовых клеток из пуповинной крови
Уход за новорожденными
Реанимация новорожденных

УСЛУГИ ОКАЗЫВАЮТ ВЫСОКОКЛАССНЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ:

Эпидуральная анестезия по сравнению с не-эпидуральной или c отсутствием анальгезии для управления болью в родах

В чем суть проблемы?

Мы поставили задачу оценить эффективность всех видов эпидуральной анестезии (включая комбинированную спинально-эпидуральную анестезию) для матери и ребенка, по сравнению с не-эпидуральной анестезией или её отсутствием во время родов.

Почему это важно?

Облегчение боли имеет важное значение для женщин в родах. Фармакологические методы обезболивания включают в себя ингаляции закиси азота, инъекции опиоидов и местную аналгезию с помощью средств эпидуральной анестезии для обеспечения центральной блокады. Эпидуральная анестезия широко используются для облегчения боли в родах и включает введение местного анестетика в нижнюю часть спины в непосредственной близости к нервам, которые передают боль. Растворы для эпидуральной анестезии вводят путем болюсной инъекции (большая, быстрая инъекция), продолжительной инфузии или с помощью насоса (помпы) контролируемого пациентом. При совместном применении с опиатами требуются более низкие концентрации местного анестетика, что позволяет женщинам сохранить способность передвигаться во время родов и активно в них участвовать. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия включает одну инъекцию местного анестетика или опиата в спинномозговую жидкость для быстрого наступления облегчения боли, а также введение эпидурального катетера для продолжительного облегчения боли. Имеются сообщения о таких побочных эффектах, как зуд, сонливость, озноб и лихорадка. Также могут возникнуть редкие, но потенциально серьезные неблагоприятные эффекты эпидуральной анестезии, например, сильная продолжительная головная боль после инъекции, или повреждения нервов.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы провели поиск доказательств в апреле 2017 и идентифицировали 40 клинических испытаний, с участием более 11 000 женщин, которые внесли свой вклад в этот обзор. Клинические испытания отличались качеством их методов.

Все, кроме шести исследований сравнивали эпидуральную анальгезию с введением опиоидных анальгетиков. Эпидуральная анестезия может облегчить боль в родах более эффективно, чем опиоиды, и большинство женщин могут быть удовлетворены эпидуральной анестезией. В целом женщинам, использовавшим эпидуральную анестезию, с большей вероятностью может потребоваться применения щипцов или вакуум - экстракции для оказания помощи в родах, по сравнению с опиоидными анальгетиками. Однако мы не увидели этого эффекта в исследованиях, проводившихся после 2005 года, в которых чаще использовали более низкие концентрации местного анестетика и более современные методы эпидуральной анестезии, такие как пациент-контролируемая эпидуральная аналгезия (ПКЭА). Эпидуральная анестезия по сравнению с опиоидами, возможно, мало или практически не влияет на частоту проведения кесарева сечения, длительной боли в спине, воздействие на ребенка при рождении или на число младенцев, которым потребовался перевод в палату неонатальной интенсивной терапии.

Женщины, которым применялась эпидуральная анестезия, могут иметь проблемы с мочеиспусканием и могут страдать от лихорадки. Есть высоко вариабельные результаты такие как более длительные роды, очень низкое кровяное давление и неспособность двигаться в течение определенного периода времени после родов (двигательная блокада), вероятно, из-за более высокой концентрации местного анестетика, используемого в эпидуральной анестезии или из-за применения эпидуральной инфузии вместо дозированного эпидурального введения анестетика через определенные промежутки времени. Однако женщины, которые получали опиоидные анальгетики, наблюдали некоторые побочные эффекты, такие как настолько замедленное дыхания, что им требовались кислородные маски, а также выраженные тошнота и рвота. Большее число младенцев, матери которых получали опиоиды, получили лекарства-антидоты для противодействия эффектам опиоидов. Не было какой-либо разницы между женщинами, которые получали эпидуральную анестезию или анальгетики из группы опиоидов в отношении послеродовой депрессии, головной боли, зуда, озноба или сонливости.

Женщины, получившие эпидуральную анестезию, сообщили о меньшей боли, по сравнению с женщинами, которые получали плацебо или отсутствие лечения, или аку-стимуляцию. Не было сообщений о боли в испытаниях, которые сравнивали эпидуральную анестезию с ингаляционной аналгезией или непрерывной поддержкой.

Что это значит?

Эпидуральная анестезия может уменьшить боль во время родов более эффективно, чем любая другая форма облегчения боли, и может увеличить удовлетворенность матери облегчением боли. Однако некоторые женщины, которые получали эпидуральную анестезию вместо опиоидных анальгетиков, с большей вероятностью имели ассистированные вагинальные роды, но этот результат, вероятно, отражает более высокие концентрации местных анестетиков используемых традиционно вместо низких концентраций современных местных анестетиков для эпидуральной анестезии. Дальнейшие исследования будут полезны,с использованием более последовательных мер по снижению неблагоприятных исходов, связанных с эпидуральной анестезией.

что это такое, зачем она нужна и можно ли без неё обойтись

11 апр. 2019 г., 15:07

Анестезия давно применяется для обезболивания как при операции кесарева сечения, так и в процессе естественных родов. Но, как и прежде, один из главных страхов беременных женщин связан с этой темой. «Побочные эффекты анестезии», «Осложнения после анестезии при родах», «Если анестезия не подействовала» – эти запросы очень популярны в Сети и особенно тревожат женщин, решивших рожать по ОМС. Будущие мамы, и без того встревоженные приближением родов, не до конца понимают принцип действия разных видов обезболивания, не знают, что их ждёт после «укола» и, конечно, волнуются.

Какие виды анестезии существуют? В каких случаях отказ врача или пациентки от «эпидуралки» обоснован, а в каких — нет? Какие есть противопоказания? Об этом мы поговорили с заведующим отделением анестезиологии и реанимации для взрослых роддома при ГКБ №40 г. Москвы, врачом анестезиологом-реаниматологом высшей категории, кандидатом медицинских наук Владимиром Андреевичем Соколовым.

- При родах применяются разные виды анестезии, не так ли? Расскажите, какие есть варианты?

Всё зависит от того, что происходит с женщиной в родах. Рожает ли она естественным путём, проводится ли ей операция кесарева сечения или речь идёт о малых акушерских вмешательствах, при которых порой тоже требуется обезболивание. Таких, например, как ручное обследование матки, зашивание.

- Если мы говорим о так называемых физиологических родах, какой из способов обезболивания самый надёжный?

Если проходят физиологические роды, то есть женщина рожает естественным путём, самый надёжный способ обезболивания – эпидуральная аналгезия. Поначалу женщина может и вовсе не чувствовать болевых ощущений или может чувствовать что-то отдалённо, но ей, конечно, становится гораздо легче. Она может отдохнуть, поспать, почитать.

При таком виде обезболивания врач делает женщине укол, сначала обезболивая кожу в области поясницы, а потом уже устанавливает катетер, через который вводится анальгетик. Как правило, пользуемся дозатором, шприцевым насосом, который постоянно подаёт лекарство до полного раскрытия шейки матки. Применяются ропивакаин, наропин – современные препараты, которые считаются наиболее безопасными для женщины и ребёнка.

- То есть женщина до самого момента рождения ребёнка не чувствует ничего, даже собственных ног?

Полной неподвижности этот вид анестезии не предполагает. Не нужно его путать со спинальной анестезией, которая проводится при кесаревом сечении. В самом начале, когда в организм женщины поступает тест-доза, обезболивание может быть посильнее. Потом дозировка анестетика снижается, женщина может вставать с кровати, хотя активно двигаться в это время не рекомендуется.

Действие лекарства длится ещё час после прекращения его подачи. При полном раскрытии женщина уже чувствует, что с ней происходит. Концентрация лекарства рассчитана таким образом, чтобы нормальная родовая деятельность не прекращалась. Если вводить препарат в более высокой концентрации, женщина не будет чувствовать ни боли, ни ног, ни родов, а потужной период удлинится. Так что некоторая болезненность при большом раскрытии шейки матки появится, но эти ощущения гораздо слабее тех, что испытала бы женщина без анестезии.

- Есть ли какие-то противопоказания к проведению эпидуральной анестезии?

Есть. Например, аллергия на амидные анестетики, которые применяются при этом виде обезболивания. Также среди противопоказаний: применение антикоагулянтов, препаратов, разжижающих кровь. Выявленные у пациентки нарушения свёртываемости крови – противопоказание, которое является абсолютным.

Противопоказанием может стать и татуировка на пояснице в месте пункции. В таком случае мы внимательно смотрим, есть ли на коже место, чистое от рисунка. Если нет, всё в чернилах, то в эпидуральной анестезии будет отказано.

- Эпидуральную анестезию в вашем роддоме предлагают всем. Женщина может от неё отказаться?

Да, есть небольшой процент пациенток, которые отказываются от этого вида обезболивания, чтобы пережить так называемые «натуральные» роды. Это их право. Существует масса психологических практик расслабления, техник правильного дыхания в родах. Немаловажное значение играет позитивный настрой. И всё же, как правило, когда раскрытие шейки матки увеличивается и женщина понимает, что терпеть боль не хочет, она может попросить об эпидуральной аналгезии.

- И пожелание женщины выполнят в любой момент, даже если «процесс» идёт вовсю?

Обезболивание проводится при разном раскрытии шейки матки, от 2 см. и более, вплоть до полного. Но при повторных родах, раскрытии 8 см. может быть уже нецелесообразно делать анестезию и персонал на ней не настаивает. В таком случае мы понимаем, что женщина родит в течение 10-15 минут. Анестезия просто не успеет подействовать, ну разве что для осмотра после родов пригодится.

Если раскрытие меньше 8 см., то врачи, конечно, предлагают обезболивание.

- Какие ещё виды анестезии применяются в родах вообще и в вашем роддоме в частности?

Внутривенная анестезия. Она требуется при проведении послеродового осмотра, если чувствительность сохраняется, а женщина болезненно реагирует на манипуляции врача, например, при зашивании. В таком случае женщину погружают в короткий медикаментозный сон, который длится не более 20 минут.

- Возможны ли вертикальные роды под эпидуральной анестезией?

Да, вполне. Действие лекарства постепенно ослабевает в процессе родов, релаксация в мышцах уменьшается, женщина может привставать, двигаться. В любом случае она находится в пределах кровати, даже если рожает вертикально, так что эпидуральная анестезия не помешает женщине принять любое удобное ей положение во время родов.

- Во время проведения кесарева сечения применяется такая же анестезия?

При проведении кесарева сечения речь идёт о спинальной анестезии. Это тоже укол в спину, в том же примерно месте, где ставится эпидуральный катетер, только анестетик более концентрированный и вводится он однократно.

После укола очень быстро, в течение 5 минут наступает релаксация живота и ног, женщина уже не может шевелить ногами, передняя брюшная стенка полностью расслабляется. Роженица находится в сознании в течение операции, которая длится не более 40-60 минут. Многие и не верят, что всё так быстро завершилось. Приходится поверить, конечно, ведь ребёнка тут же прикладывают к груди, согревают, а дальше уже начинается работа детских докторов. Через 3 часа женщина начинает чувствовать ноги и живот, через 4-6 часов может присаживаться. После того, как она твёрдо стоит на ногах, если всё хорошо с мамой и малышом, часов через 8-12 они вместе переводятся в послеродовое отделение.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

Источник: http://in-korolev.ru/novosti/obschestvo/anesteziya-pri-rodah-chto-eto-takoe-zachem-ona-nuzhna-i-mozhno-li-bez-neyo-oboytis

Девять мифов про «укол в спину»

Представьте себе стакан с водой, в который опустили пучок волос. А теперь попробуйте иголкой проткнуть всего один волос. Это практически невозможно. Так и при поясничной пункции нереально повредить нервные окончания.

Миф 4. Регионарная анестезия в естественных родах не дает тужиться

Этот старый миф также остался пережитком XX века. Тогда использовали высокие концентрации местного анестетика. При этом выключались не только нервные импульсы, но и возникала моторная блокада (мышцы работали не в полную силу).

Сейчас такое исключено. Низкая концентрация местного анестетика позволяет женщине ощущать и схватки, и потуги. Но при этом не чувствовать боли. Тужится она так же, как и при естественных родах без медикаментозного обезболивания.

Миф 5. Если естественные роды проходят с применением эпидуральной анальгезии, то могут быть серьезные травмы

Нет. Травмы родовых путей женщины или повреждения ребенка не связаны с применением такого способа анальгезии. Важно, чтобы такие роды вел врач-анестезиолог-реаниматолог, специализирующийся в области акушерства и гинекологии, который владеет всеми методами обезболивания и при этом отлично знает весь механизм и периоды родов.

Миф 6. После поясничной пункции может появиться грыжа межпозвонкового диска

Это не так. Возникновение грыжи не связано с методом введения анестетика и не зависит от него.

Миф 7. Регионарная анестезия может быть проведена любой женщине по желанию

Это так. При отсутствии противопоказаний именно о таком способе обезболивания может попросить каждая желающая. Данный метод анестезии — самый безопасный и эффективный. И многие женщины приходят на роды уже с осознанной просьбой именно о спинальной анестезии (эпидуральной анальгезии).

Миф 8. Регионарная анестезия абсолютно безопасна

Абсолютно безопасных методов анестезии не существует. Каждый может иметь определенные осложнения. Во время общей анестезии особенности физиологии беременной женщины таковы, что есть риск не выполнить интубацию трахеи, а также того, что содержимое желудка (соляная кислота) попадет в верхние дыхательные пути. Такое случается редко: приблизительно в одном случае на тысячу операций кесарева сечения. А за год, например, в РНПЦ «Мать и дитя» выполняют около 2 тысяч оперативных родоразрешений.

При использовании регионарных методов анестезии количество осложнений как во время операции, так и отдаленных минимально.

Обезболивание при кесаревом сечении> Информационные бюллетени> Йельская медицина

Какая анестезия проводится при кесаревом сечении?

Региональная анестезия включает использование местных анестетиков для блокирования болевых ощущений в части тела, и анестезиологи по возможности используют их для кесарева сечения. «Таким образом матери просыпаются и слышат первый крик своего ребенка», - говорит доктор Брейвман.

По сути, регионарная анестезия вызывает онемение живота женщины, так что она не чувствует боли от хирургического разреза или родов.

Перед родами обезболивающее обычно вводят путем инъекции одним из двух способов:

Спинальный: Женщина, у которой заранее запланировано кесарево сечение, обычно получает спинномозговую блокаду, также известную как субарахноидальная блокада. Анестезиолог вводит обезболивающее, обычно комбинацию опиата и местного анестетика, через нижнюю часть спины в спинномозговую жидкость, омывая спинной мозг. В редких случаях в межпозвоночное пространство вводят катетер, поэтому лекарство можно вводить непрерывно.

Позвоночник позволяет обезболивающему быстро достигать нервных рецепторов, передающих болевые сигналы, и обеспечивает обезболивание на срок до двух часов, «что от получаса до полутора часов дольше, чем операция, так что есть много дополнительного времени », - говорит д-р Брейвман.

Эпидуральная анестезия: Женщина, которой требуется кесарево сечение после начала родов, может уже иметь эпидуральный катетер, который вводит обезболивающее сразу за пределы мешочка с жидкостью вокруг спинного мозга.Лекарство диффундирует в пространство позвоночника, чтобы достичь соответствующих нервных рецепторов.

Для фактического родоразрешения с использованием кесарева сечения анестезиолог вводит более сильное обезболивающее через катетер. «Это похожие лекарства, только в разных концентрациях», - говорит доктор Брейвман.

В некоторых случаях после кесарева сечения используется общая анестезия. К ним относятся случаи, когда у матери наблюдается кровотечение или состояние здоровья нестабильно, когда с ребенком возникла неотложная ситуация, или когда мать сильно отдает предпочтение общей анестезии.

Хотя общая анестезия безопасна для беременных, обычно она не является первым вариантом, если в этом нет медицинской необходимости. «Мы рекомендуем региональный подход, потому что мы думаем, что это лучший опыт для пациента, но последнее слово всегда остается за пациентом», - говорит д-р Бравеман.

Кесарево сечение: хирургия, риски и восстановление

«Кесарево сечение» - это обычно используемое сокращение от кесарева сечения, также известного как кесарево сечение. Это тип операции, при которой ребенок рождается через разрезы в брюшной полости и матке матери.По данным Национального центра статистики здравоохранения, в 2016 году почти 32 процента всех родов в США приходилось на кесарево сечение.

Когда необходимо кесарево сечение?

Кесарево сечение необходимо, если ребенок не может родиться естественным путем по таким причинам, как положение ребенка или плаценты, или из-за других рисков для здоровья матери или ребенка. Некоторые кесарево сечение запланировано, но многие из них выполняются, когда во время родов возникают непредвиденные проблемы, связанные с запланированными вагинальными родами.

Что представляет собой процедура и сколько времени она занимает?

В большинстве случаев врач делает горизонтальный разрез на расстоянии от 4 до 6 дюймов в брюшной полости, на уровне или около линии роста волос на лобке, затем делает разрез в стенке матки и через это отверстие выводит ребенка. Если все пройдет гладко, процедура займет около часа. Обычно ребенка вынимают через 10-15 минут, а в экстренных случаях даже быстрее. После рождения ребенка матка и различные слои живота тщательно зашиваются.Это сшивание занимает больше времени, чем доставка, и составляет большую часть времени процедуры.

Какой анестетик мне назначат, чтобы не чувствовать боли?

Согласно практическим рекомендациям ASA, спинальная блокада или эпидуральная анестезия предпочтительнее для большинства родов с помощью кесарева сечения, потому что ребенок получает минимальное количество лекарств, а мать все еще может активно участвовать в рождении ребенка. Однако в некоторых случаях может потребоваться общая анестезия.

  • При эпидуральной анестезии: небольшая область на спине будет обезболена инъекцией местного анестетика. Затем врач-анестезиолог вводит крошечную трубку, называемую катетером, через иглу, вставленную в поясницу. Иглу удаляют, а катетер оставляют на месте, чтобы при необходимости через трубку можно было вводить анестезиологическое средство, чтобы обезболить всю брюшную полость перед операцией. Хотя боли нет, во время введения иглы может возникнуть чувство давления.
  • При спинномозговой блокаде врач-анестезиолог вводит лекарство в спинномозговую жидкость через иглу, вставленную в поясницу.После введения лекарства игла удаляется. Боль снимается немедленно и длится от полутора до трех часов. Вы почувствуете онемение от живота до ног и не почувствуете боли.
  • Общая анестезия - единственный метод обезболивания, применяемый во время родов, вызывающий потерю сознания. Вы не проснетесь до рождения ребенка. При общей анестезии ваш ребенок может подвергнуться воздействию некоторых лекарств перед родами.

Будет ли у вас общая, спинальная или эпидуральная анестезия при кесаревом сечении, будет зависеть от вашего здоровья и здоровья вашего ребенка.Это также зависит от того, почему выполняется кесарево сечение.

  • Для планового кесарева сечения у вас может быть выбор анестетика, хотя вы должны знать, что спинальная блокада или эпидуральная анестезия обычно считаются самыми безопасными вариантами как для вас, так и для вашего ребенка.
  • В экстренных случаях или при кровотечении может потребоваться общая анестезия.
  • Если у вас уже установлен эпидуральный катетер во время родов, а затем требуется кесарево сечение, ваш врач-анестезиолог обычно может ввести гораздо более сильное лекарство через тот же катетер для облегчения боли.

Проконсультируйтесь со своим врачом-анестезиологом о наиболее подходящем для вас варианте.

Каковы риски операции?

Как и любая операция, кесарево сечение сопряжено с определенным риском. Как пояснили в Американском колледже акушеров и гинекологов, эти осложнения возникают у небольшого числа женщин и обычно легко поддаются лечению.

Эти потенциальные осложнения включают:

  • Инфекция
  • Кровопотеря
  • Сгустки крови в ногах, органах малого таза или легких
  • Травма окружающих структур, например кишечника или мочевого пузыря
  • Реакция на лекарства или анестезию

Как управлять восстановлением?

Ваше время восстановления будет дольше, чем при обычных вагинальных родах, и вам придется соблюдать некоторые физические ограничения в течение недельного процесса заживления (например,g., не поднимая ничего тяжелее вашего ребенка). Ваша медицинская бригада расскажет вам о признаках инфекции и способах ее предотвращения, а также о другом послеоперационном уходе.

Для необходимого обезболивания в дни и недели после операции проконсультируйтесь с врачом-анестезиологом, который прошел специальную подготовку в области обезболивания.

Оставит ли операция шрам?

Да, хотя в долгосрочной перспективе он может быть не очень заметен даже в бикини из-за места разреза и из-за того, что шрам со временем несколько тускнеет.Однако это варьируется от человека к человеку. Иногда во время операции требуется вертикальный разрез вместо горизонтального, оставляя более заметный рубец.

Врач-анестезиолог работает с вашей хирургической бригадой, чтобы оценить, контролировать и контролировать ваше лечение до, во время и после операции, обеспечивая анестезию, руководя командой анестезиологической помощи и обеспечивая вашу оптимальную безопасность.

Падение стопы после спинальной анестезии при кесаревом сечении: отчет о болезни

1 Университет медицинских наук Мешхеда, Мешхед, Иран; 2 Исследовательский центр болезней легких, Мешхедский университет медицинских наук, Мешхед, Иран

Цель: Спинальная анестезия является предпочтительным методом анестезии при кесаревом сечении.Неврологические осложнения очень редки и часто преходящи после спинальной анестезии.
История болезни: В данном случае 37-летняя женщина считалась подходящей для кесарева сечения из-за дистресса плода. Ей была проведена спинномозговая анестезия спинальной иглой № 25 с острием. В сидячем положении после свободного оттока спинномозговой жидкости вводили 3 мл 0,5% бупивакаина. Кесарево сечение прошло без осложнений, без серьезных и значительных гемодинамических изменений. После выздоровления пациентка обратилась с жалобами на покалывание и скованность в левой ноге, сопровождающиеся двигательными нарушениями и опусканием стопы.Магнитно-резонансная томография поясничного отдела в норме. После приема 500 мг метилпреднизолона внутривенно ежедневно в течение 72 часов, она была выписана из больницы без особых проблем.
Заключение: Отклонение стопы - это неврологическое заболевание, которое возникает после естественных родов и спинальной анестезии из-за прямой травмы иглой или токсичности местного анестетика. Это осложнение временное и обычно проходит в течение нескольких дней. У нашего пациента неврологическое осложнение появилось после восстановления родов и наркоза, которое лечили кортикостероидами и противовоспалительными препаратами, без особых побочных эффектов.

Введение

Неврологические осложнения после регионарной анестезии встречаются редко. Распространенность этих осложнений оценивается в 0–36 случаев на 10 000 случаев эпидуральной анестезии и около 35 на 10 000 случаев спинальной анестезии. 1,2 Эти осложнения возникают у 20% женщин в послеродовом периоде, и только 0,2% из них являются клинически значимыми. 3 Обычно после кесарева сечения сообщается о нескольких неврологических осложнениях. 4 Субарахноидальная блокада - распространенный и безопасный метод введения анестетика.В двухлетнем исследовании Скотта и Танстолла неврологические расстройства были зарегистрированы в восьми из 14 856 родов со спинальной анестезией (0,054%), все из которых были временными. 5 Более того, в одном исследовании неврологические расстройства были зарегистрированы в 24 случаях с распространенностью 0,06% после спинальной анестезии и 0,02% после эпидуральной анестезии. 6

Отвисание стопы возникает в результате травмы пояснично-крестцового отдела ствола и повреждения общего малоберцового нерва. Симптомы этого неврологического расстройства, которое часто встречается у матерей невысокого роста с макросомией плода, включают односторонние двигательные нарушения голеностопных суставов с нарушением чувствительности или парестезией; однако этот тип осложнения после кесарева сечения встречается редко. 7 Здесь мы представляем случай падения стопы после спинальной анестезии при кесаревом сечении. Мы получили письменное информированное согласие пациентки на публикацию подробностей ее случая в соответствии со спецификациями журнала.

Случай из практики

Женщина 37 лет (G1P0AB0L0) ростом 181 см и весом 88 кг поступила в нашу клинику для кесарева сечения из-за дистресса плода. До кесарева сечения у нее не было в анамнезе сердечно-легочных, нервных или сенсомоторных проблем.Предварительное анестезиологическое обследование показало следующие результаты: температура тела 36,5 ° C, 17 вдохов / мин, 78 ударов / мин, артериальное давление 120/80 мм рт. Более того, результаты рутинной предоперационной коагуляции были нормальными (международное нормализованное отношение = 1).

При ультразвуковом исследовании плода было зарегистрировано головное предлежание и нормальная передняя плацента (степень II) (индекс околоплодных вод 105 мм; расчетная масса плода 3150 г). Спинальная анестезия проводилась после согласия матери.Первоначально ее наблюдали с точки зрения электрокардиографии, сатурации периферических капилляров кислородом и неинвазивного артериального давления. Затем вводили 500 мл 0,9% физиологического раствора. Спинальную анестезию вызывали в сидячем положении с помощью спинномозговой иглы с карандашным острием калибра 25. Игла вводилась в пространство L3 – L4, и после извлечения спинномозговой жидкости вводилось 3 мл 0,5% бупивакаина. После удаления иглы ее положение было немедленно изменено на положение лежа на спине.

Спинальная анестезия была вызвана без каких-либо инцидентов, боли или парестезии во время введения иглы или инъекции местного анестетика. Через 5 минут и достижения верхнего сенсорного уровня Т4 кесарево сечение было выполнено без каких-либо значительных изменений артериального давления в течение ~ 40 минут. Во время операции мы снова влили 1500 мл 0,9% физиологического раствора с 700 мл кровотечения. У пациента не было значительной гипотензии, и мы не вводили вазопрессоры. Через 90 минут блокада нерва была на уровне Т10 и на уровне 2.Через 5 часов пациентка не получала анестезию стопы и могла двигать и сгибать колени.

После кесарева сечения и выхода из спинальной анестезии пациент сообщил о покалывании и парестезии в левой нижней конечности. При осмотре тыльное сгибание справа было нормальным, тогда как тыльное сгибание слева уменьшилось до уровня II / V. Правое подошвенное сгибание было нормальным, тогда как левое подошвенное сгибание уменьшилось до II / V. Пациентка жаловалась на опущение стопы, неподвижность левой голеностопного сустава и снижение силы мышц ног (II / V).Других сенсорных и моторных симптомов в верхней части левой ноги, кроме падения левой ступни, не было. Сенсорное и моторное обследования правой ноги в норме. Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) поясничного отдела были нормальными. Электромиография (ЭМГ) показала снижение скорости проводимости, а также увеличение латентности и частоты в поясничной области.

Метилпреднизолон для внутривенного введения 500 мг назначался ежедневно в течение 3 дней и постепенно уменьшался в течение следующих дней. Падение стопы у пациента исчезло примерно через 72 часа.Других проблем не было, выписана через 3 дня после кесарева сечения. Через 1 неделю она не направила в клинику никаких симптомов, и неврологическое обследование было нормальным.

Обсуждение

Спинальная анестезия обычно используется при кесаревом сечении. Наиболее частые побочные эффекты этого метода включают гемодинамические изменения, тошноту и рвоту, боль в спине и головную боль. Неврологические осложнения после спинальной анестезии редки и преходящи, их частота составляет около 3.5%. 1 На сегодняшний день зарегистрированы редкие случаи стойких неврологических осложнений. Наиболее частые причины этих осложнений включают прямую травму иглой и нейротоксичность, вызванную местными анестетиками.

В одном исследовании у 24 из 71 053 пациентов с нейроаксиальной блокадой были неврологические осложнения. 6 Парестезия из-за введения иглы или инъекции и повторных попыток были основными причинами повреждения пояснично-крестцового нерва. 8,9 Более того, в другом исследовании две трети пациентов с неврологическими осложнениями испытывали боль во время введения иглы или инъекций местного анестетика.Было показано, что размер иглы, доза анестетика и тип местного анестетика эффективны при развитии неврологических осложнений. Более того, существуют различия в естественном анатомическом статусе конуса позвоночника. Поэтому, когда он расположен ниже в спинном мозге, чаще возникают неврологические осложнения.

Падение стопы обычно связано с общим поражением малоберцового нерва, радикулопатией, относительным поражением седалищного нерва, пояснично-крестцовым поражением или синдромом конского хвоста. 10 Другие причины включают эпидуральную гематому, эпидуральный абсцесс, менингит и синдром передней спинномозговой артерии.В долгосрочном ретроспективном исследовании 17 из более чем 10 000 пациентов со спинальной блокадой имели стойкие неврологические осложнения на срок до 1 года. 11 Неврологический паралич в родах в три-четыре раза чаще встречается после регионарной анестезии. Эта послеродовая травма возникает из-за давления между головкой плода и крестцовым стволом, которое является результатом неправильного положения литотомии.

Неврологические осложнения после спинальной анестезии связаны с прямой травмой иглой или катетером, помимо прямой интраневральной инъекции местного анестетика.Эти осложнения могут развиваться как радикулопатия единственного нервного корешка и часто являются преходящими. 1,12 В одном исследовании неврологические осложнения распространялись почти на 1 случай из 1000. 1 Кроме того, в описании случая были отмечены неврологические осложнения при операции по замене коленного сустава после комбинированной спинальной и эпидуральной анестезии. Боль и парестезия были связаны с введением иглы, а не с инъекцией лекарства. 13

Дифференциальная диагностика опущения стопы должна выполняться для выявления осложнений со стороны центральной и периферической нервной системы путем проведения нейронных и ЭМГ-оценок, а также МРТ-исследований для исследования объемных поражений.Интенсивные и долговременные гемодинамические изменения являются одними из факторов, вызывающих ишемию спинного мозга и тромбоз спинной артерии, участвующих в неврологических осложнениях. В данном случае никаких специфических гемодинамических изменений во время операции или спинномозговой блокады не наблюдалось. В некоторых исследованиях длительное боковое положение было причиной седалищной невропатии. 14,15 Но в нашем отчете операция длилась менее получаса, и пациент долгое время не находился в боковом положении.

Начало, скорость восстановления и степень неврологических симптомов у разных пациентов различаются.В исследовании, проведенном Auroy и соавторами с участием 103000 пациентов со спинальной блокадой, все неврологические проблемы возникли в течение 48 часов, а выздоровление заняло от 2 дней до 3 месяцев. 6 В нашем случае осложнение возникло сразу после выздоровления после спинальной анестезии, и пациент выздоровел через 72 часа.

В заключение мы описали случай пациента, у которого после спинальной анестезии произошло одностороннее падение стопы. Это неврологическое осложнение появилось после кесарева сечения и лечилось кортикостероидами и противовоспалительными препаратами без особых побочных эффектов.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1.

Брукс Х., Мэй А. Неврологические осложнения после регионарной анестезии в акушерстве. BJA CEPD Ред. . 2003. 3 (4): 111–114.

2.

Моен В., Ирестедт Л. Неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в акушерстве. Curr Opin Anaesthesiol . 2008. 21 (3): 275–280.

3.

Dar AQ, Robinson AP, Lyons G. Послеродовые неврологические симптомы после регионарной блокады: проспективное исследование с контрольными случаями. Int J Obstet Anesth . 2002. 11 (2): 85–90.

4.

Рорариус М., Суоминен П., Хаанпаа М. и др. Неврологические последствия после кесарева сечения. Acta Anaesthesiol Scand .2001. 45 (1): 34–41.

5.

Scott DB, Tunstall ME. Серьезные осложнения, связанные с эпидуральной / спинальной блокадой в акушерстве: двухлетнее проспективное исследование. Int J Obstet Anesth . 1995. 4 (3): 133–139.

6.

Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Серьезные осложнения, связанные с регионарной анестезией: результаты проспективного исследования во Франции. Анестезиология . 1997. 87 (3): 479–486.

7.

O’Neal MA, Chang LY, Salajegheh MK. Послеродовые травмы спинного мозга, корешка, сплетений и периферических нервов нижних конечностей: практический подход. Анест Аналг . 2015; 120 (1): 141–148.

8.

Faccenda KA, Finucane BT. Заболеваемость и профилактика осложнений регионарной анестезии. Лекарственная безопасность . 2001. 24 (6): 413–442.

9.

Horlocker TT. Осложнения спинальной и эпидуральной анестезии. Anesthesiol Clin Северная Америка . 2000. 18 (2): 461–485.

10.

Рейнольдс Ф. Повреждение мозгового конуса после спинальной анестезии. Анестезия . 2001. 56 (3): 238–247.

11.

Dripps RD, Vandam LD.Долгосрочное наблюдение за пациентами, получившими 10 098 спинальных анестетиков: не удалось обнаружить основных неврологических последствий. J Am Med Assoc . 1954. 156 (16): 1486–1491.

12.

Нирмала Б., Кумари Г. Падение стопы после спинномозговой анестезии: редкое осложнение. Индийский Дж. Анаэст . 2011; 55 (1): 78–79.

13.

Узунлар Х., Думан Э., Эроглу А, Топчу Б., Эрджиес Н.Случай «опускания стопы» после комбинированной спинальной эпидуральной анестезии. Инт Дж. Анестезиол . 2003; 8 (1): 11340.

14.

Roy S, Levine AB, Herbison GJ, Jacobs SR. Интраоперационное позиционирование во время кесарева сечения как причина седалищной невропатии. Акушерский гинекол . 2002. 99 (4): 652–653.

15.

Postaci A, Karabeyoglu I, Erdogan G, Turan O, Dikmen B.Случай седалищной невропатии после кесарева сечения под спинальной анестезией. Int J Obstet Anesth . 2006. 15 (4): 317–319.

Обзор анестезиологических соображений при кесаревом сечении | Британский медицинский бюллетень

Аннотация

Введение

Физиологические изменения во время беременности однозначно влияют на анестезию при кесаревом сечении. Включен обзор текущих рекомендаций по применению акушерской анестезии при кесаревом сечении и недавних изменений, улучшающих материнскую помощь и исход.

Источники данных

Обзор литературы был проведен с использованием Pubmed и Кокрановской базы данных.

Области согласия и разногласий

Более широкое использование нейроаксиальных методов вместо общей анестезии при кесаревом сечении повысило безопасность матери. Недавние изменения в профилактике желудочной аспирации, гипотонии из-за нейроаксиальных методов, венозного тромбоза и коллективного подхода улучшили уход за матерями. Обсуждаются плановые кесарево сечение и ведение срочных родов.

Области своевременных исследований

Достижения в области акушерской анестезии улучшили исходы для матерей. Текущие области необходимых исследований в области акушерской анестезии включают улучшение ухода за пациентами с ожирением, влияние антикоагуляции на нейроаксиальные методы во время беременности, долгосрочные нейрокогнитивные эффекты воздействия анестезии на новорожденных и послеоперационное обезболивание.

Динамика заболеваемости и смертности при акушерской анестезии

Многие аспекты периоперационной помощи были усовершенствованы для улучшения результатов в акушерстве.В настоящее время акушерская смертность, связанная с анестезией, снизилась до седьмого места в списке причин материнской смертности в США и остается на уровне ~ 1–3 материнских смертей на миллион родов как в США, так и в Великобритании. 1,2 Материнская смертность значительно снизилась в первой половине 20 века. Дальнейшее снижение акушерской смертности наблюдалось после 1980 г. и связано с увеличением нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении, повышением безопасности нейроаксиальной техники, а также алгоритмов и устройств для прохождения дыхательных путей для повышения безопасности общей анестезии. 3

Однако в ретроспективном исследовании 1,5 миллиона родов с 2000 по 2006 год показатель материнской смертности был в 10 раз выше при кесаревом сечении по сравнению с вагинальным способом родоразрешения. 4 Вероятно, что значительное число женщин, умерших во время кесарева сечения, могли находиться в тяжелом состоянии из-за неотложной ситуации, требующей общей анестезии, а не нейроаксиальной техники, и эти факторы могли способствовать более высокому уровню связанной с ней смертности. с помощью кесарева сечения.Кроме того, исследование показателей летальности в США, проведенное Центром по контролю за заболеваниями в 1979–1990 годах, показало, что у женщин, перенесших кесарево сечение под общей анестезией, смертность увеличилась на 16,7% по сравнению с нейроаксиальной анестезией. 5 В случаях смерти от анестезии более половины в основном умерли от проблем с проходимостью дыхательных путей. К ним относятся аспирация, неудавшаяся интубация, недостаточная вентиляция и дыхательная недостаточность. Однако этот повышенный коэффициент смертности, связанный с использованием общей анестезии для кесарева сечения, значительно снизился.Недавний обзор материнской смертности, связанной с анестезией, с 1991 по 2002 год показал, что показатели материнской смертности от общей анестезии составляли 16,8 на миллион в 1991–96 годах, снизившись до 6,5 на миллион в 1997–2002 годах, а показатели смертности от регионарной анестезии оставались ниже на уровне 2,5 и 3,8 на один. млн соответственно. 6 Таким образом, результирующий коэффициент риска для общей анестезии по сравнению с нейроаксиальной в 1997–2002 гг. Составил всего 1,7, что является существенным снижением по сравнению с соотношением 16,7, отмеченным до 1990 г.Кроме того, проспективное многоцентровое исследование в США с участием более 37 000 женщин, перенесших кесарево сечение в период с 1999 по 2002 год, показало, что нейроаксиальные методы использовались в 93% случаев и была только одна смерть матери, непосредственно связанная с процедурой анестезии. 7 Это было вторичным по отношению к гипоксической остановке сердца в случае неудачной интубации, что свидетельствует о повышении безопасности современных методов акушерской анестезии.

Ожирение растет во всем мире, и лечение беременных с ожирением не является редкостью.Беременные женщины с ожирением (ИМТ до беременности ≥30 кг / м 2 ) имеют повышенный риск кесарева сечения, неудачную нейроаксиальную технику, повышенный риск неудачной интубации, затрудненную вентиляцию легких, учащение раневых инфекций, гестационный диабет, тромбоэмболию и повышенную смертность с Кесарево сечение. 8,9 Настоятельно рекомендуется ранняя консультация анестезиолога независимо от способа родоразрешения, чтобы оптимизировать лечение и улучшить исход пациента.

Физиологические аспекты беременности

Обеспечение безопасной и эффективной анестезиологической техники при кесаревом сечении требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, родами и родами.Эти изменения являются результатом изменений в балансе материнских гормонов, биохимических сдвигов, связанных с повышенными метаболическими потребностями плода и плаценты, а также механических воздействий со стороны беременной матки. 10,11 Хотя беременность влияет на каждую систему органов, изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной системах имеют специфические анестезиологические последствия при кесаревом сечении.

Сердечно-сосудистые изменения матери

Гипотония у матери часто возникает в положении лежа на спине, поскольку беременная матка может сдавливать аорту и полую вену, уменьшая преднагрузку и выброс сердца.Кроме того, значительная гипотензия в положении лежа на спине встречается у 15% беременных женщин (определяется как снижение среднего артериального давления (САД)> 15 мм рт.ст. с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС)> 20 ударов в минуту). 12 Сдавление аорто-подвздошной артерии беременной маткой может дополнительно снизить перфузию матки независимо от кровяного давления матери. Сдавление полой вены способствует усилению отека нижних конечностей, варикозного расширения вен и риску венозного тромбоза, несмотря на повышенный коллатеральный венозный возврат через непарное, позвоночное венозное сплетение и эпидуральные вены.Повышенное расширение эпидуральных вен во время беременности увеличивает вероятность непреднамеренного попадания в вену во время нейроаксиальной анестезии.

Чтобы свести к минимуму гипотензию, избегайте положения на спине при любом введении анестетика после середины беременности. Как нейроаксиальная, так и общая анестезия снижают симпатический тонус и могут еще больше усугубить степень гипотензии из-за аортокавальной компрессии. Сочетание потоотделения, тошноты, рвоты и изменений в умственной деятельности часто сопровождает гипотензию в положении лежа на спине.Даже при здоровом маточно-плацентарном отделе продолжительная гипотензия у матери может значительно снизить кровоток в матке и привести к прогрессирующему ацидозу плода. 13 Использование бокового наклона стола или подъема бедра с помощью клина используется до родов.

Во время беременности наблюдается непропорциональное увеличение объема плазмы (45% в срок) по сравнению с объемом эритроцитов (20% в срок), что приводит к физиологической анемии беременности. Общий внутрисосудистый объем увеличен с 1.От 0 до 1,5 л при сроке. Сердечный выброс увеличивается на протяжении всей беременности, достигая увеличения на 40–50% к третьему триместру. Наибольшее увеличение сердечного выброса у матери происходит сразу после родов с облегчением аортокавального сжатия и сокращения матки.

В срок маточный кровоток увеличивается до ~ 0,7 л / мин (10% сердечный выброс). Маточные артерии имеют минимальную ауторегуляцию, чтобы сохранить кровоток при пониженном давлении перфузии матки, поскольку они почти максимально расширены в нормальных условиях беременности.Артериальная гипотензия, положение лежа на спине и тахисистолия матки могут снизить перфузионное давление матки и связанный с этим кровоток.

Во время беременности кровь гиперкоагулируется с повышением многих факторов свертывания. Это помогает уменьшить потерю крови при хирургическом вмешательстве, но увеличивает риск тромбоза глубоких вен. Кесарево сечение удваивает риск венозной тромбоэмболии (~ 1 на 500) по сравнению с вагинальными родами у здоровой пациентки. 14 Данные рандомизированных исследований не обладают достаточной мощностью, чтобы определить пользу профилактической антикоагуляции, однако разумный подход часто включает использование пневматических компрессионных устройств и / или подкожного введения гепарина. 15 После кесарева сечения обычно теряется 0,8–1,0 л крови, но сокращающаяся матка аутотрансферирует около 0,5 л крови. При кесаревом сечении необходимость в переливании крови возникает нечасто. В проспективном многоцентровом обсервационном исследовании более 57 000 женщин, перенесших первичное или повторное кесарево сечение, частота переливания крови составила 3,2 и 2,2% соответственно. 16

Дыхательные пути матери и респираторные изменения

Во время беременности дыхательные пути значительно увеличивают отек тканей и рыхлость глотки, гортани и трахеи.Эти изменения увеличивают риск обструкции во время вентиляции с положительным давлением, что затрудняет ларингоскопию и интубацию. Эндотрахеальные трубки меньшего диаметра выбираются для общей анестезии, поскольку аритеноиды и голосовые связки обычно набухают. Кроме того, повышенное венозное давление во втором периоде родов и сопутствующие заболевания, такие как преэклампсия и инфекции верхних дыхательных путей, еще больше усугубляют отек ткани дыхательных путей. 17

Изменения дыхания матери, связанные с доношенной беременностью, включают увеличение минутной вентиляции (50%), повышенное потребление кислорода (20%) и снижение функциональной остаточной емкости (20%).Эта комбинация повышенного потребления кислорода и уменьшенного запаса кислорода способствует быстрой десатурации во время периодов апноэ. Изменения в анатомии дыхательных путей и физиологии дыхания увеличивают сложность вентиляции, интубации и риск осложнений. Введение 100% кислорода (преоксигенация) имеет решающее значение для увеличения запаса прочности перед индукцией общей анестезии.

Изменения ЖКТ у матери

Женщины в середине срока беременности подвергаются повышенному риску регургитации и легочной аспирации после индукции анестезии.Беременная матка смещает желудок и привратник к головке, а внутрибрюшную часть пищевода помещает внутрь грудной клетки. Это снижает компетентность сфинктера пищевода с дальнейшим снижением тонуса из-за повышения уровня прогестерона и эстрогена. Желудочное давление увеличивается из-за увеличенной матки, а гастрин, выделяемый плацентой, стимулирует секрецию кислоты в желудке, снижая pH желудочного сока во время беременности. Материнский кислотный рефлюкс увеличивается с возрастом беременности и поражает большинство беременных женщин. 18 Кроме того, опорожнение желудка снижается во время родов, что увеличивает риск аспирации при индукции общей анестезии у рожениц. При ретроспективном анализе пациентов, перенесших общую анестезию, смертность от аспирации может составлять от 5 до 15%. 19,20 Следовательно, необходимо снизить риск аспирации и принять соответствующие меры при индукции анестезии. Как правило, они включают использование антацида, не содержащего частиц (цитрат натрия), индукцию быстрой последовательности, давление перстневидного кольца и использование эндотрахеальной трубки с манжетами для защиты дыхательных путей.Недавний Кокрановский обзор, посвященный стратегиям снижения риска аспирационного пневмонита у матери, предполагает, что комбинация антацидов плюс антагонисты H 2 более эффективна, чем отсутствие фармакологического вмешательства, и превосходит только антациды в повышении pH желудочного сока. 21 Однако ни в одном исследовании специально не изучались потенциальные побочные эффекты этих дополнительных фармакологических вмешательств, поэтому рекомендуется нейроаксиальная анестезия, чтобы избежать манипуляций с дыхательными путями, необходимых при общей анестезии.Кроме того, на сегодняшний день нет исследований, оценивающих риск увеличения объема желудка с помощью антацидов, не содержащих частиц, которые потенциально могут привести к микроаспирации и усилению рвоты. В текущих рекомендациях ASA по акушерской анестезии говорится: «Перед хирургическими процедурами (например, кесаревым сечением, перевязкой послеродовых маточных труб) практикующие врачи должны рассмотреть вопрос о своевременном введении антацидов, не содержащих частиц, антагонистов рецепторов h3 и / или метоклопрамида для профилактики аспирации». 22

Схема принятия решений

Перед кесаревым сечением каждый пациент должен пройти обследование у анестезиолога для определения любых сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на план анестезии.Даже в экстренной ситуации сокращенное обследование и соответствующая подготовка имеют решающее значение для обеспечения безопасного анестетика при соответствующем мониторинге.

Кесарево сечение в акушерстве может быть вызвано несколькими сценариями. Хотя большинство женщин рожают естественным путем, кесарево сечение является необходимой хирургической альтернативой в тех случаях, когда естественные роды невозможны. Риски и болезненность процедуры зависят от степени срочности. 23 В целом плановое кесарево сечение наименее чувствительно ко времени от решения до разреза.В большинстве случаев родоразрешения обычно проводятся с применением методики спинальной анестезии с однократной дозой. 24 В случаях, когда акушер ожидает, что продолжительность процедуры превысит ~ 2 часа, может быть использован метод на основе нейроаксиального катетера (эпидуральная или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия). При отсутствии противопоказаний к нейроаксиальной анестезии в большинстве развитых стран при плановом кесаревом сечении редко проводится общая анестезия.

Срочное кесарево сечение требует более быстрого перехода от решения к родам.В этой ситуации возникает беспокойство о благополучии матери или плода, а мать находится вдали от родов, что исключает использование щипцов или вагинальных родов с помощью вакцины. В таких ситуациях первостепенное значение имеет четкое и открытое общение между акушером, анестезиологом, медсестрой и акушеркой. Хотя родоразрешение должно быть быстрым, часто предпочтительнее нейроаксиальный метод, если время позволяет установить спинальный анестетик или дозировать существующий эпидуральный катетер. Неутешительный паттерн ЧСС плода сам по себе не исключает использования нейроаксиальной техники. 25 Однако в некоторых экстренных случаях требуется индукция общей анестезии. Эти ситуации возникают, когда акушер должен немедленно родить ребенка по показаниям матери и / или плода, и у него недостаточно времени, чтобы вызвать нейроаксиальную анестезию или опасения по поводу нейроаксиальной недостаточности. В этих случаях общая анестезия является наиболее быстрой и надежной формой анестезии для своевременных родов.

Нейроаксиальные методы анестезии

Нейроаксиальная анестезия помогает матери в состоянии бодрствования во время родов и минимальному воздействию анестетика на новорожденного.Кроме того, он позволяет вводить нейроаксиальные опиоиды для уменьшения послеоперационной боли и позволяет избежать риска аспирации у матери и затруднения дыхательных путей, связанных с общей анестезией. Типичные нейроаксиальные методы для кесарева сечения включают: (i) однократную спинальную технику, (ii) технику эпидурального катетера или (iii) комбинированную спинально-эпидуральную (CSE) технику. У каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки.

Однодозный спинномозговой

Спинальная анестезия технически проще, чем эпидуральная блокада.Это более быстрое начало и более надежное обеспечение хирургической анестезии от среднегрудного уровня до крестца с частотой неудач <1%. 26,27 Риск глубокой гипотензии выше при спинальной анестезии, чем при эпидуральной анестезии, поскольку симпатэктомия начинается быстрее, а дозировка не титруется. Гипотония у матери и исход для плода улучшаются за счет предотвращения аортокавальной компрессии (смещения матки влево), гидратации и соответствующего использования вазопрессоров.В Кокрановском обзоре стратегий по снижению гипотонии от спинальной анестезии было отмечено, что использование кристаллоидов или коллоидов снижает частоту гипотонии. 28 Более поздние рандомизированные контролируемые исследования показали, что коллоид значительно более эффективен, чем предварительная нагрузка кристаллоида, 29 и совместная загрузка с коллоидом, как было показано, столь же эффективна, как предварительная загрузка коллоида в профилактике гипотонии. 30 Исторически эфедрин рекомендовался в качестве вазопрессора выбора для лечения гипотензии, вызванной нейроаксиальной блокадой.Однако более свежие данные подтверждают, что использование фенилэфрина для лечения гипотонии позвоночника или использование фенилэфрина в качестве профилактической инфузии во время установки позвоночника эффективно для предотвращения гипотонии и связано с меньшим ацидозом плода по сравнению с эфедрином. 31,32 Данные также свидетельствуют о том, что спинальная анестезия может безопасно использоваться у пациентов с преэклампсией. 33,34 Типичный спинальный анестетик включает местный анестетик, такой как бупивакаин или ропивакаин, для хирургической анестезии с добавлением морфина для контроля послеоперационной боли.Однако часто используется большое количество других комбинаций местных анестетиков и опиоидов.

Хотя изобарические или гипербарические препараты местного анестетика могут быть введены интратекально для спинномозговой анестезии, гипербарические растворы, содержащие 8% декстрозы, обычно используются для облегчения анатомического и гравитационного контроля распределения блоков. Лекарство будет течь по искривлению позвоночника в положение, обеспечивающее уровень анестезии Т4, на который не оказывает существенного влияния рост пациента. 35 Продолжительность однократной спинальной анестезии варьируется (и зависит от используемых агентов), но обычно обеспечивает адекватную хирургическую анестезию в течение> 90 минут. Бупивакаин часто используется для спинальной анестезии путем кесарева сечения с типичными дозами от 10 до 15 мг. Хотя успешное кесарево сечение произошло при дозах <5 мг, исследования логистической регрессии, в которых изучались дозы интратекального бупивакаина, которые обеспечивали 95% эффективность анестезии (ED 95 ) для кесарева сечения в сочетании с фентанилом (10 мкг) и морфином (0). .2 мг) составляли 11,2 и 13,0 мг для гипербарического и изобарического бупивакаина соответственно. 36,37 Эти дозы были определены в академических условиях, где средняя продолжительность операции составляла> 60 минут, а матка была экстериоризована (большая стимуляция) во время части операции. Хотя использование более низких доз бупивакаина (<10 мг) может обеспечить удовлетворительную анестезию, 38 существует повышенный риск интраоперационной боли или нарушения функции позвоночника с необходимостью общей анестезии. Для большинства практикующих даже 5% неудач, вероятно, будут сочтены слишком высокими.

Катетеры спинномозговые непрерывные

Техника непрерывной спинномозговой анестезии с преднамеренным размещением субдурального катетера - редко используемая альтернатива, поскольку предыдущее использование интратекальных микрокатетеров (≤27 г) было связано с синдромом конского хвоста и запрещено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в 1992 году. Катетер с большим отверстием интратекально иногда выбирают в случаях случайной пункции твердой мозговой оболочки во время попыток установки эпидурального катетера или при сочетании уникальных обстоятельств и сопутствующих заболеваний (например,грамм. срочные роды при тяжелой преэклампсии и патологическом ожирении). 39 Это дает преимущество титруемого, надежного, плотного анестетика, но сопряжено с риском высокого позвоночника, если интратекальный катетер был ошибочно принят за эпидуральный катетер и введен неправильная дозировка. 40 Частота редких осложнений, таких как менингит или неврологические нарушения, вызванные токсичностью местного анестетика с использованием спинномозгового катетера, теоретически может быть несколько выше, чем при других нейроаксиальных методах, однако в настоящее время нет данных для определения частоты этих редких осложнения.Более недавнее рандомизированное контролируемое исследование 400 рожениц, сравнивающее использование спинального катетера непрерывного действия с эпидуральными катетерами, не выявило стойких неврологических изменений у 300 пациентов со спинальными катетерами. 41 Следует отметить, что, хотя спинномозговой катетер на 24 г недавно получил одобрение FDA для использования в акушерстве, микрокатетер 28 г, использованный в этом исследовании, не одобрен FDA и в настоящее время клинически недоступен в США. Учитывая небольшой размер выборки, риск неврологического повреждения можно статистически оценить только на уровне <1%.Данные свидетельствуют о том, что оставление спинномозгового катетера на 24 часа после родов снижает риск возникновения головной боли после пункции твердой мозговой оболочки. 42,43

Эпидуральный катетер

Эпидуральная нейроаксиальная анестезия - это катетерная методика, используемая для обеспечения постоянной анальгезии во время родов или хирургической блокады во время кесарева сечения. Когда этот метод используется в качестве обезболивания родов, катетер in situ также можно использовать для кесарева сечения при необходимости.В этих случаях местный анестетик заменяется на тот, который обеспечивает более быстрое начало действия и более плотный анестетический блок для хирургической анестезии. Быстро действующий местный анестетик (например, 3% 2-хлоропрокаин), вводимый через недавно установленный эпидуральный катетер, займет около 10 минут для соответствующей хирургической блокады. 44 Однако расширение существовавшего ранее уровня анальгезии T10 до уровня хирургической анестезии T4 может быть надежно достигнуто менее чем за 5 минут с подщелачиванием 3% 2-хлорпрокаина или подщелачиванием 1.5 или 2% лидокаина. 45 Добавка морфина без консервантов может быть введена в эпидуральный катетер для послеоперационного обезболивания.

Установка эпидурального катетера включает введение специальной иглы и катетера (рис. 1) между остистыми отростками позвонков в эпидуральное пространство. Следуя стандартной стерильной методике, игла обычно вводится в поясничное пространство L3 / 4 или в область между L2 и L5. При выполнении одноразовой спинальной или CSE-техники, вероятно, лучше всего поместить иглу ниже L3, поскольку публикуются отчеты о случаях неврологического повреждения, когда размещение спинномозговой иглы повредило мозговой конус, и использование линии Туффье может быть ненадежным методом. идентификации поясничных промежутков, при этом анестезиологи обычно выбирают пространство или более высокое, чем они предполагают. 46,47 Эпидуральная игла проходит через кожу и подкожные ткани, надостную связку, межостистую связку, желтую связку и продвигается в эпидуральное пространство. Кончик иглы не проникает в твердую мозговую оболочку, которая образует границу между интратекальным или субарахноидальным пространством и эпидуральным пространством. Чтобы определить местонахождение эпидурального пространства, используется тактильная техника, называемая «потеря сопротивления». Сопротивление, отмеченное при давлении на поршень шприца, заполненного воздухом или физиологическим раствором, резко уменьшается по мере продвижения кончика иглы через желтую связку (высокое сопротивление) в эпидуральное пространство (без сопротивления).Пространство имеет среднюю глубину около 5 см (в диапазоне 3–8 см у 90% людей) от кожи. 48 После того, как игла установлена ​​правильно, через иглу в эпидуральное пространство вводится катетер, а затем игла удаляется. Катетер фиксируется лентой и липкой повязкой и используется с периодическими или непрерывными инъекциями. После установки катетера обезболивание родов или анестезия при кесаревом сечении достигается путем введения местных анестетиков и / или опиоидов.В определенных обстоятельствах использование метода CSE дает преимущество спинномозговой анестезии с быстрым началом плотного блока, а также возможность введения дополнительных анестетиков через эпидуральный катетер. Этот метод можно использовать, когда ожидается, что общее время операции займет больше времени, чем допускается при стандартной дозе спинномозговой анестезии, например третье или четвертое кесарево сечение или в сочетании с дополнительной процедурой. Для техники CSE после введения эпидуральной иглы, но до введения эпидурального катетера, более длинная спинномозговая игла пропускается через постоянную эпидуральную иглу, прокалывая твердую мозговую оболочку, и вводится доза местного анестетика и / или опиоида для позвоночника (рис.2).

Рис. 1

Техника установки эпидурального катетера: (1) идентифицируется желаемое эпидуральное пространство L2 – L4. После инфильтрации местным анестетиком полая эпидуральная игла (Туохи) вводится кончиком в межпозвонковые связки. К эпидуральной игле подсоединен шприц, позволяющий оценить степень сопротивления, используя постоянное или периодическое давление на поршень. Когда кончик иглы проходит от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве, анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления и продвижение останавливается.(2) Эпидуральный катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство. После «пробной дозы» через катетер вводятся анестетики для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешения).

Рис. 1

Техника установки эпидурального катетера: (1) определяется желаемое эпидуральное пространство L2 – L4.После инфильтрации местным анестетиком полая эпидуральная игла (Туохи) вводится кончиком в межпозвонковые связки. К эпидуральной игле подсоединен шприц, позволяющий оценить степень сопротивления, используя постоянное или периодическое давление на поршень. Когда кончик иглы проходит от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве, анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления и продвижение останавливается. (2) Эпидуральный катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство.После «пробной дозы» через катетер вводятся анестетики для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешения).

Рис. 2

Техника введения CSE: (1) После введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинальная игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и мимо кончика в субарахноидальное пространство.(3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным током спинномозговой жидкости. Через спинномозговую иглу вводится болюс анестетика. (4) После удаления спинной иглы эпидуральный катетер продвигается через Tuohy в эпидуральное пространство. Эпидуральный катетер может использоваться для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание во время родов и родоразрешения. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешение).

Рис. 2

Техника введения CSE: (1) После введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинальная игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и мимо кончика в субарахноидальное пространство. . (3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным током спинномозговой жидкости. Через спинномозговую иглу вводится болюс анестетика. (4) После удаления спинной иглы эпидуральный катетер продвигается через Tuohy в эпидуральное пространство.Эпидуральный катетер может использоваться для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание во время родов и родоразрешения. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешение).

Нейроаксиальные особенности и противопоказания

При определенных условиях нейроаксиальные процедуры противопоказаны. К ним относятся отказ пациента, инфекция в месте введения иглы, значительная коагулопатия, гиповолемический шок, повышенное внутричерепное давление из-за массового поражения и недостаточный опыт врача.Другие состояния, такие как системная инфекция, неврологические заболевания и легкие коагулопатии, следует оценивать в индивидуальном порядке. Консенсусная конференция относительно рекомендаций по времени применения нейроаксиальных методов у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, была недавно опубликована в отношении общей популяции пациентов, 49 , но необходимы дальнейшие исследования, касающиеся беременных пациентов и повышенных доз, часто используемых в этой популяции. Кроме того, в недавнем обзоре содержится краткое изложение текущих руководств различных международных анестезиологических обществ по нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты. 50

Согласно Кокрановскому обзору, для предотвращения вертикальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от матери к ребенку данные подтверждают выборочное кесарево сечение, а не вагинальные роды для женщин с ВИЧ, не принимающих антиретровирусные препараты или принимающих только зидовудин. . 51 К счастью, ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к нейроаксиальной методике. 52 Таким образом, женщины, которым выполняется кесарево сечение для предотвращения передачи ВИЧ ребенку, могут пройти нейроаксиальную технику для кесарева сечения, вместо того чтобы нести риски, связанные с общей анестезией.

Редкие, но иногда опасные для жизни осложнения могут возникнуть в результате нейроаксиальной анестезии. Наиболее серьезные осложнения возникают в результате случайного внутривенного (IV) введения местных анестетиков или передозировки местного анестетика интратекально (тотальный спинальный канал) в результате непреднамеренного субарахноидального размещения или миграции эпидурального катетера.

Проспективное многоцентровое исследование 145 550 эпидуральных инъекций в Великобритании, проведенных в период с 1987 по 2003 гг., Выявило частоту непреднамеренных внутрисосудистых инъекций 1 на 5000 и высокую частоту спинальных инъекций 1 на 16 000. 53 Проспективное многоцентровое исследование в США с участием более 34 600 женщин, перенесших кесарево сечение с использованием нейроаксиальных методов в период с 1999 по 2002 год, выявило высокий спинальный синдром в 23 случаях (0,07%) и отсутствие случаев менингита, нейроаксиального абсцесса или гематомы центральной нервной системы. 7

Непреднамеренное болюсное введение местного анестетика вызывает дозозависимые последствия, начиная от незначительных побочных эффектов (например, шум в ушах, периоральное покалывание, легкие изменения артериального давления и ЧСС) до серьезных осложнений (судороги, потеря сознания, тяжелые аритмии и сердечно-сосудистые заболевания. крах).Тяжесть зависит от дозы, типа местного анестетика и предшествующего состояния женщины. Высокое положение позвоночника может привести к тяжелой гипотонии у матери, брадикардии, потере сознания и блокаде двигательных нервов дыхательных мышц. 54

Меры, которые минимизируют вероятность случайной внутрисосудистой или интратекальной инъекции, включают осторожную аспирацию катетера перед инъекцией, тестовое дозирование и постепенное введение терапевтических доз. Если происходит передозировка местного анестетика внутривенно, рассмотрите возможность использования 20% внутривенной липидной эмульсии для снижения токсичности местного анестетика. 55 Успешная реанимация и поддержка матери восстановят маточный кровоток и обеспечат адекватную оксигенацию плода, давая время для выведения местного анестетика из плода.

Лечение осложнений, возникающих как в результате внутрисосудистой инъекции, так и в результате высокоспинального введения, направлено на восстановление оксигенации, вентиляции и кровообращения матери и плода. Расширенные алгоритмы жизнеобеспечения сердца, которые включают смещение матки влево для уменьшения аортокавального сжатия, интубацию, могут потребоваться вазопрессоры и жидкости.В любой ситуации остановки сердца у матери с неудачной реанимацией плод должен быть экстренно доставлен путем кесарева сечения, если мать не реанимирована в течение 4 минут после остановки сердца. Это руководство по экстренному кесареву сечению увеличивает шансы на выживание как для матери, так и для новорожденного. 56,57

Кроме того, нейроаксиальная блокада может вызывать ряд менее серьезных осложнений и побочных эффектов. Ретроспективные показатели неадекватной эпидуральной анальгезии или неадекватной анальгезии CSE, требующей замены катетера, составили 7 и 3%, соответственно, в академическом центре США. 58 Частота случайных проколов твердой мозговой оболочки во время установки эпидурального катетера составляет 1,5%, и примерно половина из них приведет к сильной головной боли, 59 , которая, как правило, лечится с помощью анальгетиков или пластыря крови при необходимости. Гипотония (снижение систолического АД> 20%) на фоне симпатической блокады является наиболее частым осложнением нейроаксиальной блокады для обезболивания родов с частотой от 10 до 24%. 60 Лечение гипотонии состоит из дальнейшего смещения матки, внутривенного введения жидкостей и введения вазопрессоров.Для лечения гипотонии можно использовать небольшие болюсы фенилэфрина или эфедрина. 32,61 При своевременном лечении короткие периоды материнской гипотензии не приводят к депрессии плода или неонатальной заболеваемости.

Другие возможные побочные эффекты нейроаксиальной блокады включают зуд (если используются опиоиды), тошноту, дрожь, задержку мочи, двигательную слабость, повышение температуры и длительную блокаду. Более серьезные осложнения менингита, эпидуральной гематомы и повреждения нервов или спинного мозга возникают крайне редко.Ретроспективное шведское исследование тяжелых неврологических осложнений нейроаксиальной блокады включало 200 000 акушерских эпидуральных анестезий и 50 000 акушерских спинных мозгов. Частота серьезных неврологических осложнений (например, нейроаксиальной гематомы или абсцесса, повреждения нерва или спинного мозга) составляла 1:29 000 для акушерской эпидуральной анестезии и 1:25 000 для акушерских процедур на позвоночнике. 62

Общая анестезия

Общая анестезия обычно используется для кесарева сечения, когда нейроаксиальная анестезия противопоказана или в экстренных ситуациях из-за ее быстрого и предсказуемого эффекта.Как и в случае нейроаксиальных методов, для обеспечения безопасной анестезии важны соответствующая подготовка и практические знания сложных методов и алгоритмов прохождения дыхательных путей. Последовательность действий для общей анестезии при кесаревом сечении может незначительно отличаться в зависимости от поставщика, но важнейшие компоненты описаны ниже. После введения не содержащего частицы антацида (цитрат натрия) и / или блокатора H 2 , преоксигенации, подтверждения готовности к хирургическому вмешательству, «индукция быстрой последовательности», при которой внутривенное введение агента немедленно сопровождается мышечным релаксантом быстрого действия. (сукцинилхолин) с одновременным давлением перстневидного хряща.Между индукцией и ларингоскопией вентиляция с помощью маски обычно не проводится, чтобы предотвратить нежелательное вдувание желудка, которое может увеличить риск аспирации. Важное значение имеет четкое взаимодействие между специалистами, занимающимися анестезией, и акушерскими работниками, поскольку хирургический разрез следует выполнять только после закрепления эндотрахеальной трубки с манжетой и подтверждения адекватной вентиляции.

Если попытки интубации не увенчались успехом, кесарево сечение может быть продолжено только после того, как анестезиолог сообщит, что он или она может надежно вентилировать мать с помощью лицевой маски или ларингеальной маски. 63 Хотя LMA не может надежно предотвратить аспирацию содержимого желудка, его следует рассматривать как спасательное устройство при неудачной интубации и вентиляции через маску. 64 Он имеет высокий уровень успешной вентиляции с первой попыткой установки и использовался без гипоксии или отмеченной аспирации в проспективном исследовании 1067 пациентов, перенесших плановое кесарево сечение. 64,65

Ряд различных препаратов используется анестезиологами для быстрого проведения общей анестезии.Наиболее распространены пропофол, тиопентал, этомидат и кетамин. Пропофол и тиопентал натрия обычно используются для индукции, и пациент теряет сознание менее чем за минуту. Этомидат и кетамин имеют быстрое начало действия, но, в отличие от тиопентала и пропофола, оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, что делает их идеальным выбором для беременных с нарушением гемодинамики. Сукцинилхолин остается наиболее предпочтительным нервно-мышечным блокирующим средством для акушерской анестезии из-за его быстрого начала (30–45 с) и короткой продолжительности действия.Поскольку он сильно ионизирован и плохо растворяется в липидах, через плаценту проникает лишь небольшое количество. Обычно он гидролизуется в материнской крови ферментом псевдохолинэстеразой и обычно не влияет на нервно-мышечную активность плода. Рокуроний (или векуроний, если рокуроний недоступен) является приемлемой альтернативой, если сукцинилхолин противопоказан. Он обеспечивает адекватные условия интубации менее чем за 60 с при больших дозах. В отличие от сукцинилхолина, он имеет гораздо более продолжительное действие, что снижает безопасность матери в случае, если анестезиолог не может интубировать или вентилировать пациента.Однако недавнее появление сугамадекса (циклодекстрина, способного быстро обратить вспять глубокую нервно-мышечную блокаду рокурония) может предоставить альтернативу отмене рокурония в будущем, хотя в настоящее время он не одобрен для использования в США, и необходимы дополнительные исследования плацентарной системы. передача и неонатальные исходы. 66 Гладкие мышцы матки не поражаются нервно-мышечной блокадой. В нормальных условиях недеполяризующие релаксанты (например, рокуроний) не проникают через плаценту в количествах, достаточно значительных, чтобы вызвать мышечную слабость новорожденных.

Анестезиологические цели во время кесарева сечения включают соответствующий уровень анестезии для оптимизации хирургических условий и минимизации материнского отзыва; адекватная перфузия и оксигенация матери и новорожденного; минимальная передача анестетиков новорожденному и минимизация атонии матки после родов. Анестезия обычно поддерживается введением галогенированного ингаляционного агента в сочетании с закисью азота, седативно-снотворными, опиоидными анальгетиками и / или бензодиазапинами.Путем синергетического использования нескольких классов анестетиков, так что весь анестетик обеспечивает преимущества каждого из классов, галогенированный агент может быть уменьшен. Это важно в акушерстве, потому что все галогенированные анестетики (например, изофлуран, севофлуран и т. Д.) Способствуют атонии матки. Уровни, необходимые для хирургической анестезии с использованием галогенированного пара в качестве единственного агента, могут увеличить кровопотерю при родах, несмотря на использование утеротоников (окситоцина). 67 Во время общей анестезии для кесарева сечения опиоиды и бензодиазепины обычно вводятся после родов, чтобы избежать передачи этих агентов новорожденному через плаценту.Перед родами основным анестетиком для разреза и родов является индукционный агент, так как у матери или плода мало времени для поглощения и распределения вдыхаемых галогенированных агентов. 68 Если между введением общей анестезии и родами проходит значительно более длительный период времени, следует ожидать угнетения сердечно-дыхательной системы и снижения тонуса младенца. Это результат большей передачи анестетиков, а не асфиксии, и они легко поддаются вспомогательной вентиляции под наркозом, чтобы способствовать выведению паров анестетика.Хотя некоторые исследования на животных демонстрируют когнитивные нарушения у взрослых животных после воздействия неонатального анестетика, в настоящее время нет данных для экстраполяции этих результатов на людей, но дополнительные исследования на людях продолжаются. 69 В ретроспективном обзоре популяционной когорты детей, рожденных естественным путем, использование нейроаксиальной анальгезии во время родов и вагинальных родов не было независимо связано с нарушением обучаемости. 70 Эпидемиологические данные также свидетельствуют об отсутствии разницы в нарушении обучаемости у детей, матери которых перенесли кесарево сечение под общей анестезией, по сравнению с когортами, родившимися путем кесарева сечения с использованием нейроаксиальной анестезии. 71 Интересно отметить, что в этом исследовании дети, родившиеся с помощью кесарева сечения, независимо от методики анестезии (нейроаксиальной или общей анестезии), имели меньше нарушений обучаемости, чем их соответствующая когорта, родившаяся естественным путем. 71

Кокрановский обзор 16 исследований, сравнивающих нейроаксиальную блокаду и общую анестезию при других неосложненных родах кесарева сечения, показал, что «не было обнаружено значительных различий в отношении неонатальных оценок по шкале Апгар 6 или меньше и 4 или меньше при 1 и 5. мин и необходимость реанимации новорожденных ». 72 Авторы пришли к выводу, что нет никаких доказательств того, что нейроаксиальная анестезия превосходит общую анестезию в отношении исходов новорожденных. Как уже подчеркивалось ранее, предпочтение отдается нейроаксиальным методам для повышения безопасности матери. Установка профилактических эпидуральных катетеров у пациентов из группы высокого риска и замена плохо функционирующих катетеров для обезболивания родов снижает потребность в общей анестезии при срочных родах.

Плановое кесарево сечение и пробные роды

Обычно существует две разновидности кесарева сечения: первичное кесарево сечение и повторное кесарево сечение.Для планового первичного кесарева сечения женщина обычно имеет медицинские показания, такие как тазовое предлежание плода или предшествующий хирургический рубец на матке. Однако часть первичных плановых кесарева сечения выполняется по немедицинским показаниям, таким как просьба матери или простота планирования. 73 Кокрановский обзор по этому вопросу выявил отсутствие испытаний для адекватной оценки рисков и преимуществ кесарева сечения по немедицинским показаниям. 74 Авторы подчеркивают необходимость дополнительных исследований для определения руководящих принципов этой практики.Среди акушерских работников нет единого мнения относительно доказательств в пользу первичного планового кесарева сечения по просьбе матери. 75,76 В настоящее время данные показывают, что частота респираторного дистресс-синдрома новорожденных увеличивается после кесарева сечения. 77,78 Тем не менее, есть некоторые данные, хотя и ограниченные, в поддержку увеличения частоты недержания мочи среди женщин, которые изначально перенесли роды через естественные родовые пути, но не в течение нескольких лет. 79,80 Кроме того, очевидно, что у женщин с предыдущими рубцами после кесарева сечения наблюдается повышенная частота предлежания и врастания плаценты при последующих беременностях. 81,82 Эти аномальные имплантации плаценты несут связанный с этим риск значительного кровотечения и, как следствие, осложнений. В случае женщин, которые ранее перенесли кесарево сечение, есть доказательства, подтверждающие проведение пробных родов. Руководящие принципы требуют, чтобы женщины ранее перенесли низкое поперечное кесарево сечение, что означает, что активный сегмент матки не поврежден. Риск разрыва матки у этих женщин может составлять от 0,01% до 0,9%. 83 Успешные роды через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC) составляют от 60 до 80%. 83 Независимо от успешности VBAC, кесарево сечение увеличивается в США отчасти из-за того, что больницы не могут принять женщин, которые хотели бы попробовать роды после кесарева сечения (TOLAC). Медицинское учреждение должно быть в состоянии обеспечить неотложное кесарево сечение, чтобы заботиться о женщинах, желающих получить ТОЛАК. Для этого необходимо, чтобы и акушер, и анестезиолог были «немедленно доступны». 84 Необходимы исследования для изучения препятствий для доступа к TOLAC и факторов, влияющих на течение родов и их клиническое ведение.

Адъюванты для нейроаксиальной анальгезии

Было оценено использование эпидурального клонидина и неостигмина для кесарева сечения с целью изучения продления нейроаксиальной блокады во время операции и послеоперационного обезболивания. 85,86 Хотя оба могут быть подходящими для эпидурального введения, интратекальный клонидин и неостигмин не рекомендуются для использования в будущем пациентами, поскольку клонидин вызывает выраженную гипотензию, а неостигмин вызывает рефрактерную тошноту и рвоту. 87 В настоящее время использование эпидурального неостигмина изучается в клинических испытаниях и не рекомендуется в качестве стандартной практики. 88 Эпидуральный клонидин может вводиться в качестве адъюванта к местному анестетику при эпидуральной анестезии при кесаревом сечении и продемонстрировал улучшенную продолжительность послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов. 86 Эпидуральный клонидин в настоящее время имеет предупреждение FDA в виде черного ящика, в котором говорится, что он «не рекомендуется для акушерского, послеродового или периоперационного обезболивания, поскольку существует риск гемодинамической нестабильности (например,g., гипотония, брадикардия) могут быть неприемлемыми для этой группы населения ». В рекомендациях по мониторингу, связанных с данными черного ящика, указано, что «у редких акушерских, послеродовых или периоперационных пациентов потенциальные преимущества могут перевешивать возможные риски».

Блокада трансабдоминальной плоскости (TAP) также изучалась для послеоперационного обезболивания после кесарева сечения. Похоже, что в случаях, когда вводится интратекальный морфин, нет дополнительных преимуществ от ТАР-блокады, однако есть преимущества, когда интратекальный морфин не используется. 89,90 ТАР-блокада приводит к снижению послеоперационного использования морфина внутривенно у этих пациентов. Следовательно, ТАР-блок может быть полезным вариантом для пациентов, подвергающихся общей анестезии для кесарева сечения, когда интратекальный морфин не подходит. Также могут быть преимущества ТАР-блокады в предотвращении хронической боли после кесарева сечения, если она используется в качестве превентивного подхода. 91 Это область для будущих исследований.

Сводка

Безопасность и уход за женщинами в акушерстве требует многопрофильного командного подхода.Основные достижения в области акушерской анестезии привели к улучшению исходов у матерей. Поскольку женщины откладывают рождение ребенка, а показатели ожирения и кесарева сечения продолжают расти в развитых странах, необходимо продолжить исследования, направленные на снижение материнской смертности и улучшение перинатального ухода за матерью и ребенком. Обеспечение безопасной периоперационной помощи при кесаревом сечении требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, с особым вниманием к изменениям дыхательных путей, сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной систем.Нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении предпочтительнее общей анестезии, поскольку она сводит к минимуму риск неудачной интубации, вентиляции и аспирации. По мере того, как мы продвигаемся в этой области, мультимодальные схемы обезболивания после кесарева сечения для профилактики хронической боли выиграют от дополнительных исследований. Кроме того, отсутствие больниц, способных соответствовать действующим руководящим принципам и принимать женщин, которые хотели бы попробовать TOLAC, представляет собой препятствие для равного доступа к медицинскому обслуживанию женщин и является необходимым предметом дальнейшего изучения.

Список литературы

1.

Спасение жизней матерей: конфиденциальное расследование по вопросам здоровья матери и ребенка 2003–5

,

Int J Obstetric Anesth

,

2008

, vol.

17

(стр.

103

-

5

) 2.

Материнская смертность, связанная с анестезией

,

Clin Obstetric Gynecol

,

2003

, vol.

46

(стр.

679

-

87

) 3.

Материнская смертность, связанная с анестезией: похлопывание по спине или призыв к оружию?

,

Анестезиология

,

2007

, т.

106

(стр.

1082

-

4

) 4`` и др.

Материнская смерть в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением

,

Am J Obstetric Gynecol

,

2008

, vol.

199

стр.

36

5`` и др.

Смертельные случаи, связанные с анестезией во время родов в США, 1979–1990 гг.

,

Анестезиология

,

1997

, vol.

86

(стр.

277

-

84

) 6`` и др.

Связанная с анестезией материнская смертность в США: 1979–2002 гг.

,

Акушерская гинекология

,

2011

, vol.

117

(стр.

69

-

74

) 7,,, et al.

Осложнения анестезии при кесаревом сечении

,

Акушерский гинекол

,

2005

, т.

106

(стр.

281

-

7

) 8`` et al.

Ожирение при беременности

,

J Акушерская гинекологическая банка

,

2010

, vol.

32

(стр.

165

-

73

) 9.

Анестезия для рожениц с патологическим ожирением

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2009

, vol.

22

(стр.

341

-

6

) 10,. , , , и другие.

Физиологические изменения матери

,

Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства

,

2002

4-е изд.

Филадельфия

Lippincott Williams & Wilkins

(стр.

3

-

18

) 11., , , и другие.

Физиологические изменения беременности

,

Акушерская анестезия Chestnut: принципы и практика

,

2009

4-е издание

Филадельфия

Elsevier Inc.

(стр.

15

-

36

) 12,.

Гипотензивный синдром лежа на спине

,

Акушерский гинекол

,

1994

, т.

83

(стр.

774

-

88

) 13,,. , , , и другие.

Регионарная анестезия для родов и родов

,

Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства

,

2002

4-е изд.

136

-

7

) 14,,,.

Венозная тромбоэмболия во время беременности и в послеродовом периоде: частота, факторы риска и смертность

,

Am J Obstetric Gynecol

,

2006

, vol.

194

(стр.

1311

-

5

) 15.

Беременность и риск тромбов

,

Crit Care Med

,

2010

, vol.

38

(стр.

S57

-

63

) 16`` и др.

Переливание крови и кесарево сечение

,

Акушерская гинекология

,

2006

, vol.

108

(стр.

891

-

7

) 17,,.

Проблемы с дыхательными путями при беременности

,

Crit Care Med

,

2005

, vol.

33

(стр.

S259

-

68

) 18`` и др.

Детерминанты изжоги при беременности

,

Br J Obstetric Gynaecol

,

1992

, vol.

99

(стр.

731

-

4

) 19,,.

Управление легочной аспирацией

,

Best Practices Clin Anaesthesiol

,

2006

, vol.

20

(стр.

409

-

27

) 20,.

Стратегии профилактики и лечения аспирации

,

Best Practices Clin Anaesthesiol

,

2004

, vol.

18

(стр.

719

-

37

) 21`` и др.

Вмешательства при кесаревом сечении для снижения риска аспирационного пневмонита

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2010

стр.

CD004943

22

Целевая группа Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии.Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии

,

Anesthesiology

,

2007

, vol.

106

(стр.

843

-

63

) 23`` и др.

Кесарево сечение категории 1: обзор анестезиологического и периоперационного ведения в Великобритании

,

Анестезия

,

2010

, vol.

65

(стр.

362

-

8

) 24`` и др.

Обследование персонала акушерской анестезии: последние двадцать лет

,

Анестезиология

,

2005

, vol.

103

(стр.

645

-

53

) 25

Заключение Комитета ACOG

Номер 326, декабрь 2005 г. Неправильное использование терминов «дистресс плода» и родовая асфиксия

,

Акушерская гинекология

,

2005

, vol.

106

(стр.

1469

-

70

) 26`` и др.

Спинальная и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: сравнение эффективности времени, затрат, затрат и осложнений

,

Anesth Analg

,

1995

, vol.

80

(стр.

709

-

12

) 27,,.

Неудачная спинальная анестезия: механизмы, лечение и профилактика

,

Br J Anaesth

,

2009

, vol.

102

(стр.

739

-

48

) 28`` и др.

Методы предотвращения гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2006

стр.

CD002251

29`` et al.

Рандомизированное исследование кристаллоидов по сравнению с коллоидными растворами для профилактики гипотензии во время спинальной или низкодозной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

,

Int J Obstetric Anesth

,

2007

, vol.

16

(стр.

8

-

12

) 30`` и др.

Совместная загрузка Hetastarch столь же эффективна, как и предварительная нагрузка, для предотвращения гипотонии после спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Int J Obstetric Anesth

,

2009

, vol.

18

(стр.

150

-

5

) 31`` и др.

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование четырех схем инфузии с фиксированной скоростью фенилэфрина для гемодинамической поддержки во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Anesth Analg

,

2010

, vol.

111

(стр.

1221

-

9

) 32`` и др.

Перенос плаценты и метаболические эффекты фенилэфрина и эфедрина у плода во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Анестезиология

,

2009

, vol.

111

(стр.

506

-

12

) 33,.

Сравнение спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении у пациентов с тяжелой преэклампсией: ретроспективный обзор

,

Анестезиология

,

1999

, vol.

90

(стр.

1276

-

82

) 34`` и др.

Рандомизированное сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении при беременности, осложненной тяжелой преэклампсией

,

Акушерская гинекология

,

1995

, vol.

86

(стр.

193

-

9

) 35,,, et al.

Длина позвоночника и распространение гипербарического субарахноидального бупивакаина у доношенных

,

Reg Anesth

,

1991

, vol.

16

(стр.

17

-

9

) 36`` и др.

ED50 и ED95 интратекального изобарического бупивакаина с опиоидами для кесарева сечения

,

Анестезиология

,

2005

, vol.

103

(стр.

606

-

12

) 37,,, et al.

ED50 и ED95 интратекального гипербарического бупивакаина, вводимого совместно с опиоидами для кесарева сечения

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

100

(стр.

676

-

82

) 38,,.

Сравнение 9 мг интратекального простого и гипербарического бупивакаина с фентанилом для кесарева сечения

,

Anesth Analg

,

1999

, vol.

89

(стр.

1257

-

62

) 39,,.

Общая анестезия при кесаревом сечении в больнице третичного уровня с 2000 по 2005 год: ретроспективный анализ и 10-летнее обновление

,

Int J Obstetric Anesth

,

2011

, vol.

20

(стр.

10

-

16

) 40.

Непрерывная спинальная анестезия и анальгезия в акушерстве

,

Anesth Analg

,

2010

, vol.

111

(стр.

1476

-

9

) 41`` и др.

Рандомизированное, двойное, многоцентровое сравнение безопасности непрерывной интратекальной анальгезии родов с использованием катетера 28 размера и непрерывной эпидуральной анестезии родов

,

Анестезиология

,

2008

, vol.

108

(стр.

286

-

98

) 42`` и др.

Установка субарахноидального катетера после влажного обезболивания во время родов: влияние на риск головной боли у акушерских больных

,

Reg Anesth Pain Med

,

2003

, vol.

28

(стр.

512

-

5

) 43`` и др.

Снижение частоты головной боли после случайной пункции твердой мозговой оболочки у пациентов с кесаревым сечением, получающих непрерывную послеоперационную интратекальную анальгезию

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

1994

, vol.

38

(стр.

716

-

8

) 44,,.

Сходное время начала действия 2-хлорпрокаина и лидокаина + адреналина для эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2006

, vol.

50

(стр.

358

-

63

) 45,,, et al.

Эпидуральный лидокаин для кесарева сечения проблемного плода

,

Int J Obstetric Anesth

,

1998

, vol.

7

(стр.

27

-

31

) 46`` и др.

Способность анестезиологов идентифицировать заметное поясничное пространство

,

Анестезия

,

2000

, vol.

55

(стр.

1122

-

6

) 47.

Повреждение мозгового конуса после спинальной анестезии

,

Анестезия

,

2001

, vol.

56

(стр.

238

-

47

) 48,.

Глубина поясничного эпидурального пространства от кожи

,

Анестезия

,

1985

, т.

40

(стр.

685

-

7

) 49`` и др.

Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: Доказательные рекомендации Американского общества региональной анестезии и обезболивания (третье издание)

,

Reg Anesth Pain Med

,

2010

, vol.

35

(стр.

64

-

101

) 50,.

Нейроаксиальная анестезия у акушерских больных, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты

,

Int J Obstetric Anesth

,

2010

, vol.

19

(стр.

193

-

201

) 51,.

Эффективность и безопасность кесарева сечения для предотвращения передачи ВИЧ-1 от матери ребенку

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2005

стр.

CD005479

52`` и др.

Роженицы инфицированы вирусом иммунодефицита человека и под местной анестезией. Клинико-иммунологический ответ

,

Анестезиология

,

1995

, т.

82

(стр.

32

-

7

) 53.

Некоторые непосредственные серьезные осложнения акушерской эпидуральной анестезии и анестезии: проспективное исследование 145,550 эпидуральных анестезий

,

Int J Obstetric Anesth

,

2005

, vol.

14

(стр.

37

-

42

) 54,.

Высокий регионарный блок - неудачная интубация нового тысячелетия?

,

Int J Акушерский анестетик

,

2001

, vol.

10

(стр.

159

-

61

) 55.

Роль липидной эмульсии в продвинутой поддержке сердечной деятельности при токсичности местного анестетика

,

Int J Obstetric Anesth

,

2011

, vol.

20

(стр.

60

-

3

) 56

Руководящий комитет программы реанимации новорожденных Американской академии педиатрии. Руководство Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2005 г. по сердечно-легочной реанимации (CPR) и неотложной сердечно-сосудистой помощи (ECC) педиатрическим и неонатальным пациентам: рекомендации по реанимации новорожденных

,

Pediatrics

,

2006

, vol.

117

(стр.

e1029

-

38

) 57,,.

Прижизненное кесарево сечение

,

Акушерская гинекология

,

1986

, т.

68

(стр.

571

-

6

) 58,,.

Частота и характеристики неудач акушерской нейроаксиальной анестезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов

,

Int J Obstetric Anesth

,

2004

, vol.

13

(стр.

227

-

33

) 59`` и др.

ППГБ - частое осложнение нейроаксиальной блокады у рожениц: метаанализ акушерских исследований

,

Can J Anaesth

,

2003

, vol.

50

(стр.

460

-

9

) 60`` и др.

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия в сравнении с эпидуральной анальгезией в родах

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2007

стр.

CD003401

61.

Бремя доказывания

,

Анестезиология

,

2009

, vol.

111

(стр.

470

-

2

) 62,,.

Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции 1990–1999

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

101

(стр.

950

-

9

) 63

Практические рекомендации по лечению трудных дыхательных путей: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по лечению трудных дыхательных путей

,

Анестезиология

,

2003

, т.

98

(стр.

1269

-

77

) 64,.

Дыхательные пути ларингеальной маски при неудачной акушерской интубации трахеи

,

Int J Obstetric Anesth

,

2005

, vol.

14

(стр.

270

-

1

) 65,,, et al.

Дыхательные пути ларингеальной маски эффективны (и, вероятно, безопасны) у выбранных здоровых рожениц для планового кесарева сечения: проспективное исследование 1067 случаев

,

Can J Anaesth

,

2001

, vol.

48

(стр.

1117

-

21

) 66,.

Повторная индукция быстрой последовательности в акушерстве

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2009

, vol.

22

(стр.

357

-

61

) 67`` и др.

Сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении: степень успеха, кровопотеря и удовлетворенность по результатам рандомизированного исследования

,

J Med Assoc Thai

,

1999

, vol.

82

(стр.

672

-

80

) 68,,.

Поглощение галотана и изофлурана матерью и ребенком во время кесарева сечения

,

Br J Anaesth

,

1995

, vol.

74

(стр.

379

-

83

) 69,.

Общие анестетики и развивающийся мозг

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2009

, vol.

22

(стр.

368

-

73

) 70,,, et al.

Нейроаксиальная анальгезия родов при естественных родах и ее влияние на детскую неспособность к обучению

,

Anesth Analg

,

2010

, vol.

112

(стр.

1424

-

31

) 71`` и др.

Анестезия при кесаревом сечении и нарушениях обучения в популяционной когорте новорожденных

,

Анестезиология

,

2009

, vol.

111

(стр.

302

-

10

) 72,,.

Региональная анестезия по сравнению с общей анестезией при кесаревом сечении

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2006

pg.

CD004350

73`` et al.

Сравнение планового кесарева сечения и плановых вагинальных родов при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование. Срок действия Breech Trial Collaborative Group

,

Lancet

,

2000

, vol.

356

(стр.

1375

-

83

) 74`` и др.

Кесарево сечение по немедицинским причинам на сроке

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2006

, vol.

3

стр.

CD004660

75

Заявление конференции NIH о состоянии науки о проведении кесарева сечения по запросу матери

,

NIH Consens State Sci Statements

,

2006

, vol.

23

(стр.

1

-

29

) 76

Заключение Комитета ACOG № 394, декабрь 2007 г.

Кесарево сечение по запросу матери

,

Акушерский гинекол

,

2007

, vol.

110

стр.

1501

77,.

Респираторный переход у детей, рожденных путем кесарева сечения

,

Семин Перинатол

,

2006

, т.

30

(стр.

296

-

304

) 78,,.

Заболеваемость респираторными заболеваниями новорожденных и способ родоразрешения в срок: влияние сроков планового кесарева сечения

,

Br J Obstetric Gynaecol

,

1995

, vol.

102

(стр.

101

-

6

) 79.

Недержание мочи: помогает ли кесарево сечение?

,

Семин Перинатол

,

2006

, т.

30

(стр.

267

-

71

) 80`` и др.

Материнские исходы через 2 года после планового кесарева сечения по сравнению с плановыми вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: международное рандомизированное исследование по тазовым предлежаниям

,

Am J Obstetric Gynecol

,

2004

, vol.

191

(стр.

917

-

27

) 81,,.

Предлежание / приращение плаценты и предварительное кесарево сечение

,

Акушерский гинекол

,

1985

, vol.

66

(стр.

89

-

92

) 82`` и др.

Материнская заболеваемость, связанная с многократными повторными родами кесарева сечения

,

Акушерская гинекология

,

2006

, vol.

107

(стр.

1226

-

32

) 83,.

Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи рукописи конференции NIH Consensus Development Conference, 8–10 марта 2010 г.

,

Semin Perinatol

,

2010

, vol.

34

(стр.

309

-

10

) 84`` и др.

Проект заявления конференции по разработке консенсуса NIH о вагинальных родах после кесарева сечения: новые идеи

,

NIH Consens State Sci Statements

,

2010

, vol.

27

(стр.

1

-

42

) 85`` и др.

Эпидуральный неостигмин оказывает обезболивающее, а также седативный эффект у женщин после кесарева сечения

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

100

(стр.

381

-

5

) 86`` и др.

Добавление клонидина к эпидуральному морфину усиливает послеоперационную анальгезию после кесарева сечения

,

Reg Anesth

,

1995

, vol.

20

(стр.

57

-

61

) 87.

Применение нейроаксиальных адъювантных препаратов (неостигмин, клонидин) в акушерстве

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2006

, vol.

19

(стр.

233

-

7

) 88.

Эпидуральный неостигмин: заменит ли он жирорастворимые опиоиды для послеоперационной анальгезии и обезболивания родов?

,

Anesth Analg

,

2009

, т.

109

(стр.

293

-

5

) 89,,, et al.

Блокада поперечной мышцы живота при использовании в составе мультимодального режима, включающего интратекальный морфин, не улучшает обезболивание после кесарева сечения

,

Reg Anesth Pain Med

,

2009

, vol.

34

(стр.

586

-

9

) 90,,, et al.

Блок поперечной мышцы живота под контролем УЗИ для обезболивания после кесарева сечения

,

Br J Anaesth

,

2009

, vol.

103

(стр.

726

-

30

) 91,,.

Устойчивая послеоперационная боль: факторы риска и профилактика

,

Ланцет

,

2006

, vol.

367

(стр.

1618

-

25

)

© Автор, 2012. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Что вам нужно знать о том, как используется спинальная анестезия во время кесарева сечения

Примечание редактора: эта статья написана с точки зрения поставщика медицинских услуг и не охватывает все возможные сценарии и результаты.У всех поставщиков есть свои собственные методы, и вы всегда должны спрашивать у своего врача или поставщика анестезиологов конкретную информацию о том, как будут применяться медицинские процедуры во время ваших родов.

Спинальная анестезия, в ее простейшем объяснении, представляет собой инъекцию местного анестетика (обезболивающего) в спинномозговую жидкость, создающую моторную и сенсорную блокаду (вы онемеете и не сможете двигаться). Спинальный анестетик может быть назначен в различных условиях для различных операций, но здесь мы обсуждаем его в контексте кесарева сечения (кесарево сечение).

Хотя лично мне никогда не делали кесарево сечение, я делала анестезию многим как медсестра-анестезиолог. Кесарево сечение может быть выполнено в диапазоне от запланированного до экстренного, и все это очень разные опыты. В экстренной ситуации с кесаревым сечением, если у вас есть действующий и работающий эпидуральный катетер, провайдер анестезии может использовать имеющийся эпидуральный катетер для введения увеличенного объема местного анестетика, чтобы расслабить ваши мышцы в достаточной степени, чтобы ваш акушер мог выполнить кесарево сечение. .

После процедуры спинномозговой анестезии вы не должны ощущать резкой боли или перемещаться от подмышек к пальцам ног. Это звучит пугающе, но ощущение временное и позволяет вам бодрствовать до рождения ребенка. Кесарево сечение - одна из немногих операций, при которых пациент полностью бодрствует, и весь процесс на самом деле просто потрясающий.

Источник: @themumsphysio

Процесс

При обычном плановом кесаревом сечении вы, скорее всего, вернетесь в операционную, сядете на кушетку, и врач проведет вам спинномозговую анестезию.Те, у кого было экстренное / неотложное кесарево сечение, и те, у кого было запланированное / запланированное кесарево сечение, могут поручиться, что это совершенно разные переживания. Соответственно будут размещены мониторы, измеряющие уровень кислорода, артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Вы также будете получать кислород через носовую канюлю (небольшой кусочек пластика с зубцами, которые находятся внутри ваших ноздрей - это может сильно раздражать или вызывать зуд, и это нормально).

Во время процедуры важно сохранять сутулую осанку - подоткнув таз черпающими движениями - так как при этом растягиваются поясничные промежутки (нижняя часть спины) и обеспечивается лучшая возможность найти правильное место.Лучше всего расслабить плечи и прижать подбородок к груди. Я часто говорю пациентам подумать об позе «бешеный кот» или «свернувшаяся креветка».

После того, как я оценил пространство, в которое следует поместить спинномозговую иглу, я говорю пациентам, что они почувствуют «холод и влажность» - антисептическое мыло, используемое для очистки кожи. Если у вас аллергия на йод для местного применения, убедитесь, что он указан в вашей медицинской карте (также никогда не помешает напомнить врачу, выполняющему анестезию). Затем вам на спину наклеят «большую наклейку» или стерильную салфетку, изолирующую область от риска заражения.

Затем вы почувствуете «щипок и ожог» или что-то похожее на укус пчелы, поскольку местный анестетик, используемый для обезболивания кожи и тканей, вводится под кожу. Ощущение жжения и покалывания быстро проходит. Это обезболивающее средство обеспечивает больший комфорт, поскольку игла проходит через слои ткани и кости, пока не достигает спинномозговой жидкости.

Как только я увижу спинномозговую жидкость в игле, я ввожу небольшое количество местного анестетика, чтобы обезболить вас от подмышек до пальцев ног.После этой инъекции все снимается со спины. В отличие от эпидуральной анестезии внутри вас остается только лекарство.

После установки позвоночника вы быстро лягте на спину, и персонал операционной начнет готовить вас к операции. После того, как шторы будут подняты и хирург проверит работу позвоночника, ущипнув вашу кожу, вашему помощнику будет разрешено войти в операционную. Во время кесарева сечения за драпировкой только вы, ваш помощник и я.

Как специалист по анестезии, я постоянно слежу за жизненными показателями моих пациентов и статусом операции. Мне нравится эта работа - я люблю поддерживать своих пациентов в этот переходный период, и мне нравится видеть, как рождаются дети, и как люди становятся родителями.

Как и в случае любой другой медицинской процедуры, существуют определенные риски и неправильные представления о спинных мозгах. Ниже приведены общие проблемы, вопросы и фрагменты информации, о которых я говорю со своими пациентами, а также несколько вещей, которые я хотел бы, чтобы люди немного лучше понимали саму процедуру.

Источник: @ полностью.maginlee

10 вещей, которые нужно знать о спиналах

1. Если ваш позвоночник не работает или вы чувствуете дискомфорт, вам может потребоваться общая анестезия, но этого почти никогда не происходит. Если вам нужна общая анестезия, существует повышенный риск для матери, но нет дополнительного риска для вашего ребенка.

2. Большинство женщин хотят знать, почувствуют ли они что-нибудь во время кесарева сечения - да и нет. Вы не должны ощущать резкой боли (как от скальпеля, наложения швов и т. Д.).). Вы будете чувствовать, как его тянут и тянут, когда ваш акушер втягивает матку и вынимает ребенка. Я всегда предупреждаю мам, что это скоро. Это может быть очень неудобно, но длится всего несколько мгновений, и сразу после этого у вас рождается ребенок!

3. Тошнота, рвота и дрожь являются обычными и ожидаемыми явлениями. Если вас вырвало во время кесарева сечения, вы можете подтвердить, насколько неудобно рвать, лежа на спине. В это время ваш помощник может чрезвычайно помочь вам отсосать изо рта.

4. В спинномозговой жидкости осталось мало местного анестетика, и ребенок не получит его.

5. С возрастом меняется изгиб позвоночника. Это может занять несколько дополнительных минут или попытаться найти нужное место. Это не значит, что что-то не так, и каждый раз, когда у вас спинной мозг, вы, вероятно, будете испытывать немного разные ощущения.

6. Чем выше ваш ИМТ, тем сложнее найти подходящее место. (Но люди с низким ИМТ тоже могут создавать проблемы.)

7. Вы не будете парализованы, если будете двигаться во время установки позвоночника. Просто это занимает больше времени и затрудняет поиск нужного места. Мы с большей вероятностью останемся и сами.

8. Вот что я говорю своим пациентам относительно рисков: «Риски включают кровотечение, инфекцию и повреждение нервов, но они редки. У вас больше шансов получить травму нерва из-за ретракторов в брюшной полости, чем из-за моей иглы. Пространство, которое я ищу, на несколько сантиметров ниже того места, где заканчивается средний спинной мозг.Возможны головные боли и боли в спине, но маловероятно. Более серьезные риски могут повлиять на ваше сердце и легкие, но специалисты по анестезии знают, как справиться с такими ситуациями, а они необычны ». Вы всегда найдете кого-то или услышите историю о ком-то, у кого произошел ужасный опыт, и, хотя мне жаль их, вы должны знать, что они в меньшинстве.

9. Когда вы ложитесь, может быть трудно дышать, потому что ваши ребра не привыкли к онемению. Это обычное чувство, которое может провоцировать беспокойство, но сохранять спокойствие и доверять своему телу и врачам помогает.Делайте медленные глубокие вдохи.

10. Мы дадим вам кислород в нос, но если его недостаточно, у нас есть пластиковая маска, которая подаст больше.

Типы анестезии, применяемые при плановых родах кесарева сечения

Это нормально - беспокоиться о том, чтобы получить необходимое обезболивающее перед операцией. Если эта операция запланирована заранее, например, плановое кесарево сечение, у вас будет достаточно времени, чтобы обдумать, подумать и переживать о том, все ли получится у вас в отношении обезболивания.Хорошая новость заключается в том, что существует множество видов обезболивающих, которые сегодня можно использовать при родах, даже если у них запланировано кесарево сечение.

Факторы, определяющие анестезию, введенную во время кесарева сечения

Ответ, который вы получите о наиболее подходящем для типа анестезии кесаревом сечении, будет зависеть от нескольких факторов, включая, но не ограничиваясь:

  • Ваша история болезни
  • Ваше место рождения
  • Предпочтение вашего врача
  • Экстренные роды
  • Если вам предстоит более длительная операция, например дополнительные процедуры, или опасения по поводу рубцовой ткани

Как только эта информация будет собрана, вы также можете пройти медицинский осмотр.Это может включать осмотр своей спины или рта. Он также может включать анализ крови или другие анализы. Есть люди, которые не подходят для эпидуральной анестезии.

Хотя вы, возможно, слышали об этом в новостях, чрезвычайно редко - почти неслыханно - делают кесарево сечение под местной анестезией, даже в экстренных и неотложных ситуациях.

Типы анестезии

Обычно используются два основных типа анестезии: регионарная анестезия, при которой онемеет часть вашего тела, например, спинномозговой блок, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE) или эпидуральная анестезия; и общая анестезия, когда вы ложитесь «спать» перед операцией.

Некоторые учреждения и поставщики медицинских услуг могут предложить инъекционный местный анестетик длительного действия во время кесарева сечения в дополнение к регионарной или общей анестезии. Это попытка свести к минимуму потребность в послеоперационных обезболивающих, особенно опиоидах.

Регионарная анестезия, как и эпидуральная анестезия, блокирует болевые ощущения в животе и близлежащих частях.Во время операции вы будете бодрствовать и все будете знать.

Вы будете чувствовать толчки, тяги и тяги, но не боль.Один из вариантов регионарной анестезии - это наиболее распространенный вид анестезии при плановом кесаревом сечении. Дополнительные лекарства могут быть назначены, если вы испытываете тошноту, беспокойство и т. Д.

Если у вас есть регионарная анестезия, вам обычно разрешается оставаться в операционной с вами в операционной, хотя некоторые правила будут отличаться в зависимости от того, когда они присоединятся к вам. Ваша больница может разрешить вашей доуле остаться для проведения анестезии. Другие типы регионарной анестезии кесарева сечения в этой категории также включают спинальную анестезию, комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (CSE) и т. Д.

Общая анестезия используется, когда ваша история болезни или неотложная помощь указывают на то, что региональная анестезия слишком рискованна или невозможна.

Поскольку общий наркоз представляет больший потенциальный риск для вас и вашего ребенка, он не является предпочтительным.Как правило, у вас может не быть сопровождающего, если у вас есть общий наркоз.

Обсудите возможные варианты со своим врачом

Поговорите со своим акушером о доступных вам вариантах и, когда это возможно и / или необходимо, попросите проконсультироваться в анестезиологическом отделении перед родами.Они захотят принять во внимание множество разных вещей, как обсуждалось выше.

Этот индивидуальный прием с человеком, который фактически делает анестезию или даже потенциальную анестезию, если вы не знаете, понадобится ли вам кесарево сечение, может помочь вам обрести душевное спокойствие до окончания беременности. Это позволяет вам составить план родов, отражающий фактические возможности вашего рождения.

Анестезия при кесаревом сечении: общая или региональная анестезия - систематический обзор | Анестезиологический журнал Ain-Shams

Материал и метод

Было проведено систематическое обзорное исследование.Для поиска в PubMed, Embase, Scopus и Cochrane использовалась стратегия поиска с использованием ключевых слов, терминов MeSH и фильтров, как показано в таблице 1. Рандомизированные клинические испытания и обсервационные исследования, в которых сравнивали влияние общей анестезии и регионарной анестезии на мать и плод. исходы во время кесарева сечения были включены. Включенные исследования были представлены в соответствии с Предпочтительными элементами отчетности для систематического обзора и метаанализа (PRISMA). Все включенные исследования были субъективно и независимо оценены на предмет риска систематических ошибок (рис.1) двумя авторами (MI, ZHK) с использованием области смещения, описанной в Кокрановском справочнике по систематическому обзору вмешательств, версия 5.3.5 (Хиггинс и др., 2019). Всем включенным исследованиям была присвоена оценка «высокого», «низкого» или «неясного» риска систематической ошибки в следующих областях: генерация случайной последовательности, сокрытие распределения, ослепление участников и персонала, слепая оценка результатов, неполные данные об исходах, и выборочная отчетность. Разногласия были разрешены путем обсуждения между двумя оценщиками и третьим сторонним оценщиком (SWJ), который обеспечивал арбитраж.Извлечение данных было выполнено авторами независимо друг от друга, а расхождения были устранены путем согласованного обсуждения.

Рис. 1

Оценка риска систематической ошибки для всех включенных исследований

Выбор исследования

Результаты поиска и причины исключения из исследования показаны на рис. 2. Первоначально мы отобрали в общей сложности 2538 статей из PubMed. , Embase, Scopus и Cochrane. Мы удалили 476 повторяющихся исследований, а также были исключены статьи 2003 года, не соответствующие критериям включения.Полный текст остальных 59 исследований был рассмотрен, и 45 исследований были исключены из-за использованного метода и дизайна исследования. Наконец, были включены 14 рандомизированных контролируемых испытаний и обсервационных исследований, сравнивающих общую анестезию и регионарную анестезию.

Рис. 2

Характеристики исследования

Характеристики включенных исследований подробно описаны в таблице 2. Четырнадцать исследований (1924 роженицы) соответствовали критериям включения. Девять из включенных исследований были рандомизированными клиническими испытаниями (Jain et al.2013; Chen et al. 2019; Saygi et al. 2015; Solangi et al. 2012; Mancuso et al. 2010; Staikou et al. 2013; Açıkel et al. 2017; Madkour et al. 2019; Saracoglu et al. 2012) и пять проспективных поперечных обсервационных исследований (Kessous et al.2012; Edipoglu et al.2018; Arslantas and Umuroglu 2019; Abdallah et al.2014; Havas et al.2013). Кроме того, десять из включенных исследований были проведены с участием рожениц, которым запланировано плановое кесарево сечение (Jain et al.2013; Saygi et al.2015; Solangi et al.2012; Mancuso et al. 2010; Staikou et al. 2013; Madkour et al. 2019; Saracoglu et al. 2012; Kessous et al. 2012; Абдаллах и др. 2014; Havas et al. 2013), два исследования по экстренному кесареву сечению (Açıkel et al., 2017; Edipoglu et al., 2018), а оставшиеся два - как по плановому, так и по экстренному кесареву сечению (Chen et al., 2019; Arslantas and Umuroglu, 2019).

Таблица 2 Характеристики исследования

Результаты

Оценка по шкале Апгар плода на 1-й минуте между комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезией не показала значимых различий (8.98 ± 0,89, 9,01 ± 0,98, P значение 0,863) (Chen et al.2019; Abdallah et al.2014). Однако оценка по шкале Апгар на 1-й минуте у плодов, рожденных от матерей, подвергшихся спинальной анестезии, была выше, чем у плодов, подвергшихся общей анестезии (7,5 ± 1,7, 6,3 ± 1,12, P <0,005) (Saygi et al.2015; Solangi et al. 2012; Açıkel et al.2017; Madkour et al.2019; Edipoglu et al.2018; Abdallah et al.2014; Havas et al.2013). Это показало, что младенцев, у которых были зарегистрированы более низкие показатели по шкале Апгар у плода, скорее всего, реанимировали или содержали под тщательным наблюдением.Опять же, количество детей с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте <7 было выше при общей анестезии, за которой следовала спинальная анестезия, которая была преобразована в общую анестезию и спинномозговую анестезию, как минимум. Кроме того, средний балл по шкале Апгар на 5-й минуте> 7 был выше при спинальной анестезии, за которой следовала спинальная анестезия, преобразованная в общую анестезию, и меньше всего - при общей анестезии (Madkour et al., 2019).

Не было обнаружено разницы в оценках по шкале Апгар на 5-й минуте при сравнении регионарной анестезии и общей анестезии, но первая имела лучший результат (Chen et al.2019; Абдаллах и др. 2014; Havas et al. 2013). Кроме того, не было разницы между низкой дозой спинномозговой анестезии и общей анестезией в отношении оценок по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте (Jain et al. 2013).

Что касается pH пуповинной артериальной крови плода, только в одном из включенных нами исследований было обнаружено существенное различие между регионарной анестезией и общей анестезией. PH пуповинной артериальной крови был ниже (кислый) при регионарной анестезии, чем при общей анестезии (pH 7,23 ± 0,06 и 7,27 ± 0,04 соответственно) (Jain et al.2013).

В рамках стандартных протоколов анестезии артериальное давление и частота сердечных сокращений всегда контролируются во время операций. Не было значительных изменений артериального давления и частоты сердечных сокращений в течение предоперационного периода (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Edipoglu et al.2018; Abdallah et al.2014). Однако интраоперационная гипотензия чаще наблюдалась при регионарной анестезии (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Saygi et al.2015; Arslantas and Umuroglu 2019; Abdallah et al.2014; Havas et al.2013). Кроме того, при общей анестезии регистрировалась более высокая частота сердечных сокращений, чем при регионарной анестезии (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Madkour et al.2019; Edipoglu et al.2018). При артериальной гипотензии, зарегистрированной при регионарной анестезии, было использовано больше внутривенных жидкостей, чем при общей анестезии (Havas et al. 2013), чтобы предотвратить или уменьшить гипотензию. Опять же, использование вазопрессоров, таких как эфедрин (Staikou et al. 2013; Havas et al. 2013) и фенилэфрин (Jain et al. 2013) для лечения гипотонии, было выше (диапазон 0-50 мг против 0-10 мг) при регионарной анестезии. чем при общем наркозе.

Кроме того, при общей анестезии требовалось более высокое интраоперационное обезболивание (2 мкг / кг по сравнению с 20 мкг фентанила) (Kessous et al. 2012), в то время как первое время послеоперационного обезболивания было больше при регионарной анестезии (Saygi et al. др. 2015; Мадкур и др. 2019; Сараджоглу и др. 2012; Арслантас и Умуроглу 2019). Например, первое послеоперационное обезболивание при регионарной анестезии составило 320 минут по сравнению с 175 минутами при общей анестезии.Это подтверждает большее количество общего фентанила, используемого при общей анестезии, чем при регионарной анестезии (638 мкг фентанила против 320 мкг фентанила, соответственно) (Saracoglu et al. 2012). Кроме того, зарегистрированная кровопотеря была больше (около 400 мл) при общей анестезии (Chen et al., 2019), но не оказала существенного влияния на скорость переливания крови. Восстановление кишечных шумов и газовых выделений занимало больше времени (9,7 ± 1,3, 6,8 ± 1,6 ч, P = 0,001) при общей анестезии (Saygi et al., 2015; Madkour et al.2019), в то время как первый послеоперационный диурез больше проводился под регионарной анестезией (Madkour et al., 2019).

Кроме того, пациенты были более удовлетворены регионарной анестезией (Açıkel et al., 2017; Saracoglu et al., 2012) во время кесарева сечения и выбрали бы ее снова, если возникнет необходимость. В отличие от этого, одно из включенных нами исследований показало, что послеоперационная удовлетворенность пациентов была выше при общей анестезии (Chen et al., 2019).

Обсуждение

Подобно нашим выводам, Dyer et al.(Dyer et al., 2003) в своем исследовании показали более высокие баллы по шкале Апгар на 1-й минуте при спинальной анестезии, чем при общей анестезии, при этом баллы по шкале Апгар на 1-й минуте <7 были зарегистрированы чаще при общей анестезии. Кроме того, не было обнаружено значительной разницы в оценках по шкале Апгар для 1-й и 5-й минут, но более высокие оценки по шкале Апгар для 1-й и 5-й минут были зарегистрированы при регионарной анестезии (Harazim et al., 2019; Shek et al., 2012). Понятно, почему асфиксия плода, дистресс плода, депрессия и реанимация были меньше зарегистрированы при регионарной анестезии, поскольку дети рождались очень активными.Caglar et al. (Caglar et al., 2013) в своем исследовании не обнаружили большой разницы в pH пуповинной артериальной крови, но наши результаты показали более низкий pH (кислый) pH пуповинной крови при регионарной анестезии, чем при общей анестезии. Это не оказало значительного влияния на ребенка, поскольку не было цианоза, изменения цвета тела или респираторной недостаточности, хотя никаких дальнейших исследований для определения причины низкого pH пуповинной артериальной крови не проводилось.

Что касается материнского исхода, наши результаты не показали какой-либо значительной разницы в кровопотере между регионарной анестезией и общей анестезией.Таким образом, пациенты с регионарной анестезией для кесарева сечения с меньшей вероятностью получат переливание крови, если нет основного состояния или осложнений, которые могут возникнуть до или после процедуры. Аксой и др. в своем исследовании продемонстрировали, что региональная анестезия была связана с меньшим риском оперативной кровопотери и переливания крови. Однако у пациентов из группы низкого риска четыре пациента (2%) под общей анестезией получили девять единиц переливания крови (Aksoy et al. 2015).

Хан и др. (Khan et al., 2019) заявили, что гипотензия была обычным явлением при спинальной и эпидуральной анестезии. Подобно нашим данным, тяжелая интраоперационная гипотензия была выше при регионарной анестезии. Aregawi et al. (Aregawi et al. 2018) заявили, что вазодилатация и венозное объединение местных анестетиков, используемых для регионарной анестезии, приводят к тяжелой гипотензии. Гипотонию лечили с помощью внутривенных жидкостей, фенилэфрина (Nguyen-Lu et al., 2016) и эфедрина (Bakri et al.2015; Дайер и др. 2003 г.). Однако Kim et al. (Kim et al., 2019) заявили, что на pH пупочной артериальной крови плода отрицательно влияет использование эфедрина. Это объясняет, почему у младенцев, матери которых получали больше эфедрина, был обнаружен низкий pH пуповинной артериальной крови (кислый).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *