Классификация хроническая болезнь почек по скф: Страница не найдена — Ассоциация нефрологов

Содержание

Страница не найдена — Ассоциация нефрологов

Программа конференции

 

Информация по трансферам:

27 мая 2021: м. Пятницкое шоссе (выход №3)-Яхонты Авантель Истра. Время сбора отправляющихся – 07:45, отправление в 08:00

Обратный рейс: сбор отправляющихся – 18:00, отправление в 18:15

28 мая 2021: м.Пятницкое шоссе — Яхонты Авантель Истра. Время сбора отправляющихся – 07:45, отправление 08:00

Обратный рейс: сбор отправляющихся – 15:00, отправление в 15:15

Место отправления м. Пятницкое шоссе.

Последний вагон из центра. Выход №3 Выйти налево, затем прямо и направо. На улице окажетесь около магазина Авоська, он находится у ТЦ Мандарин.. Прямо возле выхода из метро Вас будет встречать представить оргкомитета с табличкой «Конференция нефрологов ЦФО». Телефон для связи +7 917 549-78-45

  • Общественная организация «Ассоциация нефрологов»,
  • Негосударственное образовательное учреждение Дополнительного профессионального образования «Учебный центр «ЭДИКОМ»

За дополнительной информацией просим обращаться в оргкомитет по адресу:
129119 Москва, ул.Щепкина, 61/2.
Сопредседатель оргкомитета — проф. Ватазин Андрей Владимирович Тел. 8-916-148-27-90 E-mail: [email protected];
администратор — Кузьмина Наталия Игоревна Тел. 8-916-521-84-01, E-mail: [email protected];

 

По вопросам регистрации на сайте и регистрации на конференцию — Зулькарнаев Алексей Батыргараевич, 8-916-705-98-99, E-mail: [email protected]

По вопросам размещения — Мелехова Оксана, 8-916-701-49-95, E-mail: [email protected]

Лекция: Хроническая болезнь почек – классификация, эпидемиология, факторы риска и тактика лечения « Omnibus rebus

Эта лекция была прочитана в рамках конференции, приуроченной к всемирному Дню почки и прошедшей 11 марта 2011 года в Москве. Она посвящена хронической болезни почек (ХБП), ее современной классификации, эпидемиологии, факторам риска развития ХБП и тактике лечения больных. В первую очередь лекция предназначена для терапевтов, кардиологов, эндокринологов, студентов медицинских ВУЗов.



Уважаемые председатели, уважаемые коллеги, позвольте вашему вниманию представить доклад по эпидемиологии хронических болезней почек и фактором риска их развития как по международным, так и по данным московского городского регистра.


Давайте прежде всего рассмотрим, что такое ХБП и какие она имеет стадии.


Существует несколько маркеров заболевания почек. Это: изменения в анализах крови, такие, как повышение мочевины, креатинина, электролитные нарушения; снижение скорости клубочковой фильтрации; изменения в анализах мочи, которые здесь перечислены, либо изменение структуры почек при визуализирующих методах.


Не всегда, к сожалению, в поликлинической практике применяется понятие скорость клубочковой фильтрации, поэтому давайте скажем несколько слов о ней. Это показатель, который отражает массу действующих нефронов, и на его основании можно более точно определить функцию почек, чем только по уровню креатинина, потому что все формулы расчета скорости клубочковой фильтрации учитывают не только креатинин, но и вес, возраст, пол пациента, то есть уже адаптированы под индивидуального больного. Существует несколько формул, которые вы перед собой видите. Они совершенствуются и становятся более точными.


Самая простая формула Кокрофта-Голта, она приведена на экране, но запоминать ее совершенно необязательно, потому что существуют бумажные линейки-калькуляторы для ее расчета, которые удобные для применения на амбулаторном приеме, компьютерные программы, и даже калькулятор для мобильного телефона, в том числе и русифицированные (перечень возможных вариантов расчета скорости клубочковой фильтрации и ссылки для их скачивания).


Если у пациента имеется поражение почек любой этиологии, длительностью от 3 месяцев и более, имеются те функциональные нарушения, о которых я сказал, либо структурные нарушения, то у нас есть основания поставить пациенту диагноз «хроническая болезнь почек». Надо подчеркнуть, что это надназологическое понятие, и оно применяется вне зависимости от основного заболевания почек.


Давайте посмотрим, насколько хроническая болезнь почек распространена, насколько она важна и какие факторы риска для нее существуют.


По данным ВОЗ в 2005 году среди почти 53 млн. зарегистрированных смертей основную массу составляли хронические неинфекционные заболевания. В первую очередь это кардиоваскулярная патология и онкологические заболевания. Урогенитальная патология являлась причиной почти 830 тысяч смертей.


И точно такая же ситуация наблюдается и в России, где большинство смертей происходит от хронических неинфекционных заболеваний. И опять же ведущими являются кардиоваскулярные и онкологические заболевания.


Надо сказать, что, как уже Наталья Аркадьевна подчеркнула (ссылка на предыдущий доклад), существует тесная связь между патологией почек и патологией сердца, сердечно-сосудистыми заболеваниями. На эту тему есть много работ, и здесь приведены данные одного из наиболее представительных исследований, которое включало почти миллион человек со сроком наблюдения почти 3 года. И мы видим, что чем ниже скорость клубочковой фильтрации у пациентов в общей популяции, тем выше и уровень смертности, и уровень кардиоваскулярных осложнений. Причем по сравнению с базовым уровнем в общей популяции, частота этих осложнений на ранних стадиях хронической болезни почек увеличено в разы, а на поздних стадиях ХБП – в десятки раз.


Связь патологи почек и патологии кардиоваскулярной признана всеми, в том числе и рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертензии и Научного общества кардиологов. Поражение почек, те признаки, о которых мы уже сказали, является критерием стратификации риска при кардиоваскулярной патологии.


Какова же классификация хронической болезни почек? Есть несколько классификаций ХБП. Но самая последняя и самая актуальная – это классификация KDOQI, принятая в 2002 году, в которой выделяется 5 стадий хронической болезни почек. Если у пациента имеются признаки нефропатии, то есть то, о чем мы говорили – либо изменения в анализах мочи, либо изменение структуры почек, а функция – скорость клубочковой фильтрации нормальная, то пациенту ставится 1-я стадия ХБП. При сочетании нефропатии и умеренного снижения скорости клубочковой фильтрации от 60 до 90 мл/мин, ставится 2-я стадия. Если у пациента скорость клубочковой фильтрации снижена и составляет от 30 до 60 мл/мин, то уже независимо от наличия или отсутствия признаков нефропатии пациенту выставляется 3-я стадия. При скорости клубочковой фильтрации от 15 до 30 – 4-я стадия. И, наконец, при скорости меньше 15 ставится 5-я стадия, или терминальная хроническая почечная недостаточность. В рамках российской классификации стадии ХБП с 3-ей по 5-ю соответствует хронической почечной недостаточностьи.


При формулировке диагноза в терапевтической практике учитывается как основное заболевание почек, так и стадия ХБП. Вы видите, здесь приведены формулировки. Например, указывается: хронический гломерулонефрит и соответствующая стадия ХБП. Если у больного имеется нефропатии неясной этиологии, то указывается хроническая болезнь почек неутонченная, и, опять же, стадия ХБП, соответствующая тому или иному уровню скорости клубочковой фильтрации либо наличию признаков поражения почек.


Чем ценна и чем важна эта классификация KDOQI? Тем, что каждая стадия определяет риск осложнений, риск метаболических нарушений и тактику ведения больного.


Мы видим, что здесь в такой краткой форме суммированы данные многочисленных исследований, проведенных по всему миру. Уже начиная с первой стадии хронической болезни почек риск осложнений возрастает, и он прогрессивно увеличивается с каждой стадией ХБП. Метаболические нарушения на 1 и 2 стадии не вполне характерны для наших пациентов, однако уже со скорости клубочковой фильтрации 60 и ниже, то есть с 3 стадии и далее, они закономерно у пациентов наших выявляются, и, соответственно, их необходимо активно диагностировать.


И в зависимости от этого, в зависимости от стадии ХБП, также меняется и тактика лечения, и тактика диагностики у больных. Если на 1 стадии основным является лечение и диагностика специфической нефропатии наряду с нефропротекцией, кардиопротекцией и сопутствующими патологиями, то на 2 стадии, там, где уже отмечается некоторое снижение клубочковой фильтрации, необходимо присоединение к этим мероприятиям также оценки прогрессирования снижения скорости клубочковой фильтрации. На 3 стадии, начиная с которой нарастает частота метаболических нарушений, необходима их активная диагностика и, соответственно, лечение. С 4 стадии необходима подготовка больного к заместительной почечной терапии. И на 5 стадии показаны либо диализ, либо трансплантация. Надо сказать, что с 4 стадии абсолютно необходимо направление пациентов к нефрологу, потому что только нефрологические консультации позволяют адекватно подготовить пациента к заместительной почечной терапии.


Если посмотреть на то, с какой частотой распространены отдельные стадии ХБП в общей популяции, можно обратиться к данным скринингового исследования одного из наиболее представительных – это исследования NHANES, проведенное в США. Мы видим, что 1 и 2 стадия выявляются при скрининге почти у 3,5 % всего взрослого населения. 3-я стадия почти у 4,7%, 4-я – у 0,2%, 5-я стадия, терминальная ХПН – менее чем у 0,1%. В целом ХБП в США выявляется у почти 12% больных, и абсолютных цифрах – это миллионы и миллионы людей.


Почему существует такая разница между распространенностью ранних стадий и распространенностью более поздних стадий ХБП? В первую очередь из-за того, что у пациенов с хронической болезнью почек существенно повышена летальность, и многие больные до более поздних стадий не доживают – они умирают на более ранних стадиях ХБП.


На предыдущем слайде мы видели данные скрининга в США. И надо задаться вопросом: характерно ли это только для США, или такая же картина наблюдается и в других странах? Для этого мы обратимся исследованиям в Австралии и Норвегии. Опять же, это данные скрининга, проведенные в общей популяции, которые говорят о том, что частота выявления отдельных стадий ХБП примерно сопоставимы вне зависимости от того, в какой стране происходит диагностика и в какой именно популяции. Более 10% всего взрослого населения по данным этих скринингов имеют хроническую болезь почек в той или иной стадии.


Если экстраполировать эти данные на весь мир, то среди более 6 млрд. человек населения всего земного шара хронической болезнью почек страдает от 300 до 600 млн. человек. Нас, конечно, больше интересует Россия. Опять же, экстраполяция дает нам цифру 7-14 млн. больных с ХБП, живущие в России. Для Москвы примерное число составляет от полумиллиона до миллиона человек с той или иной стадией ХБП. Безусловно, эта экстраполяция, основанная на очень хороших данных международных, но истиной распространенности хронической болезни почек в Москве или России мы не знаем. Поэтому необходимо проведение скринингового обследования и выявление в реальной практике больных с ХБП.


Надо сказать, что существует ренопротективное лечение, которое позволяет существенно затормозить прогрессирование ХБП и приостановить и развитие терминальной ХПН, и связанные с этим осложнения. Здесь вы видите данные нескольких исследований по эффективности ренопротективной стратегии. Исследование REIN было проведено у больных с недибетическими нефропатиями, CAPTOPRIL – у больных с сахарным диабетом 1 типа. И как видите, риск развития терминальной ХБП у больных при ренопротективной стратегии снижается почти на 50%. Исследования RENAAL и IDNT были проведено у больных с диабетической нефропатией при втором типе диабета с артериальной гипертензией, и у них удалось добиться снижения риска порядка 20-30%.


Надо сказать, что по оценкам ВОЗ только в России и только за текущее десятилетие потери национального бюджета от основных хронических неинфекционных заболеваний составят порядка 300 млрд. долларов. Тем ценнее данные фармако-экономического анализа, которые на данном слайде приведены. Это фармако-экономический анализ, проведенный в США. И если мы посмотрим на правую часть слайда, то увидим, что, если начинать нефропротективное лечение у больных со скоростью клубочковой фильтрации меньше 60, то можно за десятилетие добиться экономической выгоды почти 60 млрд. долларов за счет предотвращения числа дней временной нетрудоспособности, снижения частоты осложнений и снижения расходов на лечение этих осложнений. Если начинать ренопротективную терапию у больных при скорости клубочковой фильтрации меньше 30 мл/мин, то экономический эффект будет почти в 2 раза меньше. То есть чем раньше мы диагностируем больных, тем эффективнее мы у них можем провести и ренопротективную, и кардиопротективную терапию, и тем лучше в том числе мы обеспечиваем для них выживаемость. И это еще раз подчеркивает необходимость активного скрининга, активного выявления больных с ХБП в общей популяции, поскольку не все пациенты знают, что у них есть патология почек.


Давайте рассмотрим данные по распространенности заболеваний ХБП в Москве.


Как уже сказала Наталья Аркадьевна, существует московский городской нефрологический регистр, который основан на обращаемости к нефрологу. Она работает с 1995 года, а с 2001 года мы учитываем в нем больных со всеми стадиями ХБП.


Примерно 0,3% от общего числа населения обращаются к нефрологу, и приведенные здесь данные о распространенности и заболеваемости отражают именно обращаемость к нефрологу. Рост, который мы видим на графике, он обусловлен прежде всего расширением нефрологической службы, а не собственно ростом реальной заболеваемости.


О соотношении стадий Наталья Аркадьевна уже сказала, у нас за последние 7 лет идет увеличение числа доли больных с ранними стадиями ХБП, и за счет этого снижение доли пациентов с более поздними стадиями. Однако абсолютное число пациентов и с ранними, и с поздними стадиями хронической болезни почек увеличивается.


На этом слайде мы видим распространенность отдельных нозологий в Москве. Наталья Аркадьевна уже прокомментировала, может быть, не всегда адекватную диагностику инфекции мочевых путей и диагноз “хронический пиелонефрит”. Примерно 400 больных на миллион населения имеет гломерулонефрит, и примерно 300 больных на миллион населения имеет либо диабетическую нефропатию при диабете 2-го типа, либо гипертензивный склероз. (Следует еще раз подчеркнуть что эти цифры основаны только на обращаемости в нефрологическую службу)


Однако если мы посмотрим не на абсолютные цифры, а на темпы прироста, то картина будет совершенно другая. Если при инфекциях мочевых путей, при хроническом пиелонефрите, при гломерулонефрите рост за последние 5 лет числа больных в Москве составил порядка 50%, то при гипертензивном склерозе и при диабете второго типа рост числа больных почти двукратный, и даже больше. И эта тенденция, скорее всего, будет продолжаться. И, судя по всему, мы приближаемся к той картине нефрологической заболеваемости, которая уже имеется в большинстве развитых стран, где лидирующее место в структуре почечных заболеваний занимают именно васкулопатии – гипертензивный нефросклероз, атеросклеротические поражения и диабетическая нефропатия.


Если посмотреть на распространенность хронической болезни почек среди жителей разных округов, то мы видим, что здесь выделяется Северо-Западный округ на общемосковском уровне. В первую очередь за счет того, что он наиболее обеспечен нефрологической амбулаторной помощью за счет московского городского нефрологического центра в 52 больнице. Можно только приветствовать озвученные планы, будем надеяться, что они осуществятся, по открытию и по усилению нефрологической службы в каждом из округов, чтобы имелась возможность обеспечить адекватную диагностику и адекватное лечение жителей всего города.


Если мы сравним те данные, которые получаются в Москве по обращаемости к нефрологу и данные скрининга в других странах, то увидим, что процент взрослого населения с пятой стадией ХБП, требующей заместительной почечной терапии, примерно сопоставим и в Москве, и в США, и Норвегии. Однако ранние стадии по данным обращаемости к нефрологу в Москве менее существенно распространены чем по данным скрининговых обследований. Опять же, именно потому что московский регистр – это регистр по обращаемости. И значительная часть пациентов с хронической болезнью почек приходит к терапевтам, к эндокринологам и к врачам других специальностей, которые лечат в том числе и ХБП.


Давайте посмотрим, какая доля населения имеет те или иные факторы риска развития хронической болезни почек. Здесь приведены данные департамента здравоохранения Москвы (отмечены одной звездочкой), либо исследования MONICA, проведенного в Москве под эгидой ВОЗ (обозначены двумя звездочками). На слайде процент населения указан в колонке слева, а справа приведено количество человек в абсолютных цифрах, имеющих тот или иной фактор риска. Мы видим, что более миллиона человек имеет тот или иной факторы риска развития хронической болезни почек, которые здесь перечислены.


Давайте посмотрим на сведения о распространенности факторов риска по данным разных источников. Если посмотреть на то, сколько человек обращается в амбулаторную службу Москвы, это данные обозначены желтыми столбцами, это данные департамента здравоохранения, то среди обратившихся к к врачам почти десять процентов взрослого населения Москвы имеют артериальную гипертензию. Для сравнения приведены данные опроса москвичей о факторах риска, то есть что люди знают, собственно, о своих заболеваниях – это оранжевые столбцы. И третий столбец – красный – это данные о распространенности в частности, артериальной гипертензии и ожирения, которые получены при активном скрининге. Это результаты московской ветви исследования MONICA под эгидой ВОЗ, которое было проведено почти 15 лет назад, но, тем не менее, данные по нему все еще актуальны. По данным этого скринингового исследования артериальная гипертензия выявлялась почти у 20% взрослого населения, причем надо отметить что за порог были приняты цифры 160/85 мм рт.ст., т.е. в действительности распространенность артериальной гипертензии по современной классификации может быть еще выше. На слайде мы видим существенную разницу цифр этих трех источников, которая говорит о том, что значительная часть больных, которые имеют факторы риска, не обращаются к врачам. А значительная часть больных, обратившихся к врачу как с минимум с факторами риска ХБП, не попадает к нефрологу.


Еще одним фактором риска является демографический фактор – это возраст. В Москве по данным Госкомстата порядка 20% населения страше 60 лет, и этой пожилой группе, конечно, необходимо уделить повышенное внимание при выявлении ХБП, просто назначая анализы мочи и анализ креатинина в общетерапевтической практике.


Таким образом, говоря о Москве, мы можем констатировать, что больше 1 миллиона человек имеют факторы риска развития хронической болезни почек. На учете у нефролога состоит только 0,3% населения, что очень сильно контрастирует и с более 10% населения, имеющими факторы риска, и с 1,4% взрослого населения, которые по данным Департамента здравоохранения обратились за медицинской помощью в больницы или поликлиники. И понятно, что значительная часть пациентов с хроническими болезнями почек лечится, минуя нефрологов, – у терапевтов, у эндокринологов, у кардиологов, у врачей других специальностей. И тем актуальнее введение современной классификации ХБП, тактики диагностики и лечения, современных принципов нефропротекции в общую поликлиническую практике.

Я не буду зачитывать выводы, потому что все они прозвучали в докладе. Спасибо за внимание.

  • Хроническая болезнь почек (ХБП) широко распространена во всех странах
  • Модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ХБП широко распространены, в том числе в Москве
  • ХБП – фактор риска сердечно-сосудистой патологии и смерти в общей популяции
  • Для поздних стадий ХБП характерно развитие метаболических нарушений (анемия, минеральный обмен, и т.д.), требующие специального внимания

  • Значительная часть пациентов с патологией почек обращается только к терапевтам, поэтому введение в широкую поликлиническую практику современной классификации ХБП и тактики лечения больных является крайне актуальной задачей
  • Многие болезни почек не дают клинической симптоматики, однако выявляются при анализе мочи и расчете скорости клубочковой фильтрации
  • Для эффективного лечения на ранних стадиях необходимо активное выявление больных с ХБП (скрининг в группах риска)

  • Нефропротективная терапия является одновременно кардиопротективной, и позволяет как замедлить прогрессирование патологии почек, так и развитие сердечно-сосудистой патологии
  • Раннее выявление ХБП и своевременное нефропротективное лечение уменьшают расходы на лечение осложнений и терминальной почечной недостаточности
  • Необходимо дальнейшее расширение нефрологической службы для возможности как доступа к специализированной помощи на ранних стадиях, так и ведения больных на поздних стадиях ХБП

Данная лекция предоставляется на условиях лицензии “Creative Commons” CC-BY-NC, позволяющей свободное распространение, печать, демонстрацию всего или части содержимого с обязательным указанием оригинального авторства (подробнее см. “Свободное распространение информации в медицине“).

Другие лекции данной конференции уже представлены или появятся в ближайшее время на сайте Российского диализного общества

Mar 21st, 2011

Метки: всемирный день почки, лекции, нефрология, хроническая болезнь почек

Он-лайн калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по Кокрофту-Голту

Калькулятор расчёта скорости клубочковой фильтрации

Хроническая болезнь почек

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц (пожилые, сахарный диабет 2 типа). Для сравнения: хроническая сердечная недостаточность встречается у 1% населения, бронхиальная астма у 5% взрослого населения, сахарный диабет — у 4-10%, артериальная гипертензия — у 20-25%.

До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек (ХПН) отсутствовала. Например, в России использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), урологов Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней; чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП, CKD – chronic kidney disease), предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).

Определение, критерии, классификация

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.

Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006)

Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.

Любой из этих двух критериев.

Классификация ХБП (K/DOQI, 2006)

Хроническая болезнь почек делится на 5 стадий по величине СКФ.

Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.

Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

Стадия Характеристика СКФ мл/мин/1.73   м2
1 Повреждение  почек с нормальной или повышенной СКФ 90 и более
2 Повреждение  почек с лёгким снижением СКФ 60 – 89
3 Умеренное  снижение СКФ 30 – 59
4 Выраженное  снижение СКФ 15 – 29
5 Почечная  недостаточность менее 15

Таким образом, термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек.

Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин., то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно отражается в диагнозе. Например: Артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, 12.07.09).

У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели СКФ в пределах 60–89 мл/мин без инициирующих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма.

Формулировка диагноза ХБП

Понятие «Хроническая почечная недостаточность» подразумевало, что вначале в течение многих пациента у пациента было хроническое почечное заболевание, а потом развивалась хроническая почечная недостаточность. Причём, начальные стадии ХПН чаще всего (в силу их бессимптомности) пропускались, пока не наступала терминальная стадия, когда уже требовался гемодиализ или трансплантация почки.

Диагноз «Хроническая болезнь почек» (даже при отсутствии снижения СКФ) подразумевает неизбежное дальнейшее прогрессирование процесса и призван привлечь внимание врача. Именно потенциальная возможность утраты функции почек является важнейшим моментом в понимании термина «хроническая болезнь почек».

Таким образом, концепция ХБП расширяет старое понятие «хроническая почечная недостаточность» за счёт оценки начальных стадий заболеваний почек, что позволяет раньше начать превентивные мероприятия и затормозить ухудшение почечных функций.

«Хроническая болезнь почек» (как следует из названия) может быть и обобщающим термином и самостоятельным диагнозом. Несмотря на многообразие этиологических факторов, большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования, а морфологические изменения в почках при почечной недостаточности однотипны и сводятся к преобладанию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью и сморщиванию почек.

Наличие единого комплекса характерных симптомов и патофизиологических нарушений, связанных общей причиной (гибель нефронов) даёт формальные основания обозначить ХБП не только как синдром, осложняющий течение того и ли иного заболевания почек, но и как самостоятельную нозологическую форму (по аналогии с современным взглядами на хроническую сердечную недостаточность).

В 2007 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) существенно уточнила рубрику N18 (ранее этим под кодом значилась «Хроническая почечная недостаточность»). В целях сохранения общепринятой структуры диагноза рекомендуется диагноз «Хроническая болезнь почек» указывать после основного заболевания и тогда кодировка болезни устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию. Если этиология нарушения функции почек неизвестна, то основным диагнозом может выставляться «Хроническая болезнь почек», которая кодируется рубрикой N18 (где N18.1 — Хроническая болезнь почек, стадия 1; N18.2 — Хроническая болезнь почек, стадия 2 и т.д.).

Критерии  хронической болезни почек (K/DOQI, 2002)

1.   Повреждение почек >=3 мес. с наличием или без  снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), проявляющееся одним из  признаков:

  • морфологические нарушения,
  • изменения мочи (протеинурия),
  • изменение визуальных тестов.

2.   СКФ=3 мес с  наличием или без признаков повреждения почек. Маркеры  повреждения почек

  • Лабораторные: протеинурия,   альбуминурия (>30 мг/сут).
  • УЗИ: изменение размеров почек   (норма: [10-12]х[5-6]х[3-4] см), повышение эхогенности, объемные образования,   камни, нефрокальциноз, кисты.
  • КТ: обструкция, опухоли, кисты,   камни пузыря и мочеточников, стеноз а. renalis.
  • Изотопная сцинтиграфия:   асимметрия функции, размеров почек.

Этиология

  • Сахарный диабет.
  • Артериальная гипертензия.
  • Хронический гломерулонефрит   (первичный, вторичный).
  • Хронический  тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, пиелонефрит).

Диагностика 1.   Оценка функции почек:

  • СКФ: клиренс инулина или  креатинина,
  • расчетный клиренс креатинина:   формула Кокрофта-Голта (для дозирования лекарств),
  • расчетная СКФ: формулы CKD-EPI и MDRD (для оценки стадий ХБП),
  • цистатин С.

2.   Биопсия почки. 3.   Калий, натрий. 4.   При СКФКлассификация  хронической болезни почек (K/DOQI, 2002; RNA, 2011)

Кокрофт-Голт
Кокрофт-Голт(норм):
Площадь поверхности тела:
Индекс массы тела
Стадии Описание СКФ (мл/мин/1,73 м2) МКБ-10
1* повреждение почек с N или повышенной СКФ >=90 N18.1
2* повреждение почек с легким снижением СКФ 60-89 N18.2
умеренное снижение СКФ 45-59 N18.3
существенное снижение СКФ 30-44 N18.3
4 тяжелое снижение СКФ 15-29 N18.4
5 почечная недостаточность N18.5

*   – при отсутствии признаков повреждения почек стадии 1-2 не устанавливаются. Формулировка  диагноза

Диагноз МКБ
Основной Ds: Хронический гломерулонефрит,     мочевой синдром, ХБП 2 стадия. N03.9
Основной Ds: Сахарный диабет 2 типа,     тяжелое течение, декомпенсация. Осложнение: Диабетическая нефропатия, ХБП 3б стадия (36 мл/мин/1.73     м2 по CKD-EPI, 13.05.11). Е11.2
Основной Ds: Гипертоническая болезнь III     стадия, риск 4. Осложнение: ХСН I ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин/1.73 м2 по CKD-EPI, 25.04.10). I13
Основной Ds: Хроническая болезнь почек,     неуточненная, 4 стадия. N18.9
Основной Ds: Поликистоз почек, ХБП 1     стадия. Q61.2

Лечение  по стадиям

Стадии План действий
1-2 Коррекция сердечно-сосудистых факторов    риска (гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая    физическая активность)
3 СКФ каждые 3 мес, ИАПФ или БРА2, избегать    нефротоксичных препаратов, коррекция дозы медикаментов
4 Консультация нефролога, подготовка к диализу или трансплантации
5 Диализ или трансплантация

Схема  ведения ХБП (K/DOQI, 2002, 2006; CSN, 2006; UKRA, 2012, с изменениями) Лечение  почечной недостаточности Диета: снижение белка до 0,8 г/кг (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2) – 0,6 г/кг (СКФЗамедление прогрессирования: отказ от курения, контроль гипертензии, ингибиторы  ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина 2,   контроль гликемии. Синдромально лечение: гипертензии, электролитных расстройств, гиперпаратиреоза, анемии,   дислипидемии. Отказ от нефротоксичных  препаратов: аминогликозиды, ванкомицин, препараты  золота, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты. Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный /домашний/), перитонеальный  диализ, трансплантация почки. Лечение  синдромальное

Синдром Цель Лечение
Артериальная гипертензия АД<140/90 мм рт.ст. АД<130/80 мм рт.ст. при протеинурии ИАПФ, БРА2, диуретики тиазидовые (при    СКФ>30 мл/мин/1,73 м2) или петлевые (при СКФ
Дислипидемия ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л статины – всем >= 50 лет или моложе с другими факторами риска     (ESC/EAS, 2011; KDIGO, 2013)
Анемия Hb 110-120 г/л препараты железа, ферумокситол (510 мг в/в, затем     510 мг через 3-8 сут), эритропоэтин
Нарушение обмена Са Са 2,2-2,6 ммоль/л препараты Са, витамин D, удаление паращитовидных желез     (гиперпаратиреоз)
Гиперкалиемия калий<5,0 ммоль/л глюконат кальция, сода, гемодиализ

 

Хроническая болезнь почек


«Медицина часто утешает, иногда облегчает, редко исцеляет» Гиппократ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Повреждение почек или снижение функции почек в течение 3 мес и более независимо от диагноза (KDIGO).

Распространенность хронической болезни почек у пожилых

ХБП — хроническая болезнь почек. USRDS, 2020.


КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (KDIGO)

Наличие одного из критериев ≥3 мес:
1. Повреждение почек, проявляющееся хотя бы одним признаком:
   • альбуминурия ≥30 мг/сут,
   • аномалия осадка мочи,
   • электролитные нарушения при поражении канальцев.
   • структурные аномалии при визуализации.
   • изменения гистологии.
2. рСКФ<60 мл/мин/1.73 м².

Доля смертей, связанных с хронической болезнью почек

Webster A, et al. The Lancet. 2017;389:1238–52.


МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

 • Лабораторные: протеинурия, альбуминурия (≥30 мг/сут).
 • УЗИ: изменение размеров почек (норма: [10–12]х[5–6]х[3–4] см), повышение эхогенности, объемные образования, камни, нефрокальциноз, кисты.
 • КТ: обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз а. renalis.
 • Изотопная сцинтиграфия: асимметрия функции, размеров почек.

ЭТИОЛОГИЯ

 • Сахарный диабет.
 • Артериальная гипертензия.
 • Хронический гломерулонефрит (первичный, вторичный).
 • Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, пиелонефрит).

Причины терминальной почечной недостаточности

Причины терминальной почечной недостаточности (USRDS, 2020)


ДИАГНОСТИКА

 • Оценка функции почек: расчетная СКФ (рСКФ) по CKD-EPI, цистатин С.
 • Шкалы: KFRE, MREK, REIN.
 • Биопсия почки.
 • Калий, натрий.
 • При рСКФ <60 мл/мин/1.73 м²: Ca, P, паратиреоидный гормон (через 3–12 мес).
 • Анемия: ретикулоциты, Fe, ферритин, насыщение трансферрина.
 • Липидограмма: холестерин, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды.

Сердечно-сосудистые болезни при хронической болезни почек

ХБП — хроническая болезнь почек, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СН — сердечная недостаточность, КБ — коронарная болезнь, ИМ — инфаркт миокарда, БКС — болезнь клапанов сердца, БПА — болезнь периферических артерий, ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания, ФП — фибрилляция предсердий, ВТЭ — венозные тромбоэмболии (USRDS, 2020).


СОСТОЯНИЯ ВЛИЯЮЩИЕ НА РАСЧЕТНУЮ СКФ

 • Быстрое изменение функции почек.
 • Начальные стадии (>60 мл/мин/1.73 м²).
 • Кахексия или ожирение.
 • Заболевания мышц, параплегия.
 • Вегетарианская диета, много креатина.
 • Нефротоксичные препараты.
 • Диализ.

Вклад событий в потерю функции почек

Weir M, Fink J. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2014;23:306–13.


КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (KDIGO)

Стадия C1: Повреждение почек, рСКФ ≥90 мл/мин/1.73 м².
Стадия C2: Повреждение почек, рСКФ 60–89 мл/мин/1.73 м².
Стадия C3а: Умеренное снижение рСКФ до 45–59 мл/мин/1.73 м².
Стадия C3б: Существенное снижение рСКФ до 30–44 мл/мин/1.73 м².
Стадия C4: Значительное снижение рСКФ до 15–29 мл/мин/1.73 м².
Стадия C5: Почечная недостаточность с рСКФ <15 мл/мин/1.73 м² или диализ.

Причины смерти пациентов на диализе

Причины смерти пациентов на диализе (USRDS, 2020).


ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Хронический гломерулонефрит, мочевой синдром, ХБП C2. [N03.9]
 □ Сахарный диабет 2 типа, ХБП C3б. [Е11.2]
 □ Гипертоническая болезнь. ХБП 3а. [I13]
 □ Хроническая болезнь почек, неуточненная, C4. [N18.9]
 □ Поликистоз почек, ХБП C1. [Q61.2]

Функция почек и риск коронарной болезни

рСКФ — расчетная скорость клубочковой филтрации, ХБП — хроническая болезнь почек. Matsushita K, et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2015;7:514–25.


ЛЕЧЕНИЕ ПО СТАДИЯМ ХБП

Стадии C1–2: коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность).
Стадия C3: рСКФ каждые 3 мес, ИАПФ или БРА, избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы медикаментов.
Стадия C4: консультация нефролога, подготовка к диализу или трансплантации.
Стадия C5: диализ или трансплантация.

Виды заместительной терапии

Динамика видов заместительной терапии (USRDS, 2020).


ЛЕЧЕНИЕ

 • Замедление прогрессирования: контроль гипертензии и диабета, ИАПФ или БРА титовать до максимальных рекомендованных доз, финеренон, ограничение белка в диете (0.6 г/кг), отказ от курения.
 • Синдромальное лечение: гиперкалиемия, минеральные и костные нарушения, анемия, дислипидемия, зуд.
 • Отказ от нефротоксичных препаратов: аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты, ванкомицин, циклоспорин.
 • Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный), перитонеальный диализ, трансплантация почки.

Нарушения минерального обмена

Гиперфосфатемия, гипокальциемия и гиперпаратиреоз в зависимости от рСКФ (Levin A. et al., 2007).


ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМАЛЬНОЕ (KDIGO)

 • Диабет: метформин, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1.
 • Артериальная гипертензия: ИАПФ или БРА, добиваться АДс <120–130 мм рт. ст.
 • Дислипидемия: аторвастатин 20 мг, розувастатин 10 мг.
 • Анемия: препараты железа, эритропоэз-стимулирующие препараты.
 • Гиперкалиемия: снижение калия в диете, диуретики (тиазиды), отказ от калий-сберегающих препаратов, глюконат кальция, контроль ацидоза, циклосиликат циркония, патиромер, гемодиализ.
 • Минеральные и костные нарушения: ограничение фосфатов в диете, фосфат-связывающие препараты (комплекс железа (III) оксигидроксида, севеламер, лантанум), витамин D и аналоги, кальцимиметики (цинакалцет, этелкалцетид), удаление гиперплазированных паращитовидных желез.
 • Зуд: габапентин, прегабалин (Cochrane Reviews).
 • Депрессия: сертралин, эсциталопрам, флуоксетин.

Динамика смертности при терминальной почечной недостаточности

Storey B, et al. Kidney International. 2018;5:1165–74.

Эпидемиология хронической болезни почек в Российской Федерации по данным Федерального регистра взрослых пациентов с сахарным диабетом (2013–2016 гг.) | Шамхалова

Обоснование

Хроническая болезнь почек (ХБП) у больных сахарным диабетом (СД) остается ведущим микрососудистым осложнением. В связи с тяжестью, недостаточной эффективностью и высокой стоимостью лечения терминальных стадий ХБП актуальность изучения эпидемиологических характеристик данной патологии приобретает ключевое значение.

Определение ХБП, первоначально сформулированное KDOQI (NKF, 2002) (National Kidney Foundation) [1] и впоследствии дополненное KDIGO (KDIGO, 2012) (Kidney Disease Improving Global Outcomes) [2], обобщает повреждение почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м², персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза. Это определение, принятое нефрологическим сообществом, хорошо служит общественному здравоохранению. Определение ХБП требует 2-кратного измерения СКФ или альбуминурии (АУ) или двух показателей в течение как минимум 3 мес. Для надзора системы здравоохранения за ХБП одиночные измерения креатинина и АУ у пациентов в стабильных амбулаторных условиях представляются приемлемым компромиссом, обеспечивающим реалистическую оценку, несмотря на изменчивость этих показателей под влиянием ряда факторов (питание, физическая активность, состояние гидратации и др.). Следует обратить особое внимание на то, что популярные формулы расчета СКФ (Кокрофта-Голта, MDRD, CKD-EPI) имеют ограничения для очень пожилых людей, лиц с низкой мышечной массой, при крайних размерах тела (индекс массы тела менее 18 кг/м2 и более 40 кг/м2).

Для стабилизации числа пациентов с выраженными стадиями ХБП крайне важно раннее выявление больных с начальными стадиями и повсеместное внедрение в практику их лечения методов современной нефропротекции. Это снимает большие обременения заместительной почечной терапии (ЗПТ), необходимой на терминальной стадии ХБП.

Цель

Оценить эпидемиологические характеристики развития ХБП у взрослых пациентов с СД 1 типа (СД1) и СД 2 типа (СД2) в динамике за период 2013–2016 гг.

Методы

Дизайн исследования

Объектом исследования является база данных Федерального регистра СД (ФРСД) 81 региона РФ, включенных в систему онлайн-регистра. Оценивались показатели распространенности и заболеваемости (новые случаи/год) на 10 тыс. взрослых больных СД (>18 лет) за 2013–2016 гг.

Анализ структуры терапии при ХБП проводился за 2017 г. (так как данные поля были введены в 2015 г.) по данным 10 лучших регионов по качеству ведения регистра. Данный подход использован с целью снижения влияния на полученные результаты фактора ведения регистра, поскольку поле антигипертензивной и другой сопутствующей терапии не позиционировалось в качестве обязательного и заполнялось качественно только в отдельных регионах.

Данные регистра позволили оценить не только уровень АУ, но и провести автоматический расчет СКФ по формуле CKD-EPI, что позволяет установить диагноз ХБП в соответствии с современными стандартами диагностики.

Согласно концепции ХБП, оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине СКФ, признанной в качестве параметра, наиболее полно отражающего» количество и суммарный объем работы нефронов, в том числе связанной с выполнением неэкскреторных функций (табл. 1).

Таблица 1. Стадии хронической болезни почек по уровню скорости клубочковой фильтрации [2]

Стадия

Определение

СКФ, мл/мин/1,73 м2

1

Высокая и оптимальная

>90

2

Незначительно сниженная

60–89

Умеренно сниженная

45–59

Существенно сниженная

30–44

4

Резко сниженная

15–29

5

Терминальная почечная 
недостаточность

<15

Методом количественной оценки АУ, не подверженным влиянию гидратации, служит измерение отношения альбумин/креатинин (А/Кр) в нефиксированном по времени произвольном образце мочи. Предпочтительна первая утренняя порция мочи, наилучшим образом коррелирующая с 24-часовой экскрецией белка. Выделяют три категории АУ (табл. 2).

Таблица 2. Классификация хронической болезни почек по уровню альбуминурии [2]

Кате-
гория

А/Кр мочи

СЭА,

мг/24 час

Описание

мг/ммоль

мг/г

А1

<3

<30

<30

Норма или незначительно повышена

А2

3–30

30–300

30–300

Умеренно 
повышена

А3

>30

>300

>300

Значительно повышена *

Примечания: *включая нефротический синдром (СЭА >2200 мг/24 ч 
[А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])

Этическая экспертиза

Протокол исследования № 20 от 14 декабря 2016 г. был рассмотрен этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ, принято положительное ре­шение.

Результаты

В 2016 г. частота регистрации ХБП (все стадии) в базе ФРСД в среднем по России составила 23% при СД1 и 6,9% при СД2, при этом отмечались выраженные межрегиональные различия в частоте регистрации ХБП от 1,5% до 49,9% при СД1 и от 0,6% до 23,5% при СД2 (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Распространенность хронической болезни почек в регионах Росийской Федерации (на 10 тыс. взрослых пациентов с сахарным диабетом 1 типа), данные Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации, 2016 г.

Рис. 2. Распространенность хронической болезни почек в регионах Росийской Федерации (на 10 тыс. взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа), данные Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации, 2016 г.

Динамика распространенности диабетической нефропатии, ХБП по данным ФРСД за 2016 г. по сравнению с данными, полученными в период осуществления подпрограммы «Сахарный диабет» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями 2007–2012 гг.» (ФЦП), представлена на рис. 3.

Рис. 3. Динамика распространенности диабетической нефропатии, хронической болезни почек (% пациентов) при сахарном диабете 1 и 2 типа по данным Федеральной целевой программы в 2007 г., 2012 г. и Федерального регистра сахарного диабета в 2016 г.

Динамика осложнения, представленная на рис. 4, показывает рост распространенности ХБП в РФ в 1,1 раза при СД1 и в 1,3 раза при СД2 за последние 4 года по данным ФРСД.

Рис. 4. Распространенность хронической болезни почек (на 10 тыс. взрослых пациентов) при сахарном диабете 1 и 2 типа в 2013–2016 гг. по данным Федерального регистра сахарного диабета (81 регион Российской Федерации).

Частота регистрации новых случаев (заболеваемости) ХБП в ФРСД значимо возросла в 2016 г. по сравнению с 2013 г.: в 2 раза при СД1 и в 3,7 раза при СД2 (рис. 5).

Рис. 5. Частота новых случаев хронической болезни почек в год на 10 000 взрослых пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа в динамике 2013–2016 гг., данные Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации.

При общем росте распространенности ХБП анализ распределения по стадиям указывает на улучшение диагностики осложнения – более раннее выявление на начальных стадиях ХБП С1–2 (почти в 2 раза) и значительно реже – на терминальной стадии (рис. 6).

Рис. 6. Распределение по стадиям хронической болезни почек (новые случаи в год, % пациентов) у взрослых с сахарным диабетом 1 и 2 типа в 2013–2016 гг. по данным Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации.

Распределение ХБП по стадиям у пациентов с наличием АУ уровня А3 (более 300 мг/сут или 200 мг/л или соотношение альбумин/креатинин в порции мочи более 300 мг/г) представлено на рисунке 7, также указывает на сокращение доли терминальной стадии С5 за последние 4 года.

Установлена зависимость распространенности ХБП от длительности диагноза СД. При длительности СД1 <5 лет ХБП развивается у 5,1% пациентов, при длительности СД1 >30 лет – у 48,0%, для пациентов с СД2: 3,5% и 20,3% соответственно (рис. 8).

Рис. 7. Распределение по стадиям хронической болезни почек у пациентов с уровнем альбуминурии А3 (новые случаи в год, % пациентов) у взрослых с сахарным диабетом 1 и 2 типа в 2013–2016 гг. по данным Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации.

Рис. 8. Распространенность хронической болезни почек в зависимости от длительности сахарного диабета 1 и 2 типа, по данным Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации.

Средний возраст дебюта ХБП у лиц с СД1 увеличился на 4,3 года до 40,4 года (в 2013 г. – 36,1), с СД2 – на 2,4 года до 66,9 года (64,5→66,9 лет). Средняя длительность СД1 до развития ХБП возросла с 11,8 до 14,2 года, длительность СД2 до момента диагностики ХБП увеличилась с 7,6 до 8,2 года (рис. 9).

Рис. 9. Средний возраст и длительность сахарного диабета у пациентов до развития хронической болезни почек в 2013–2016 гг. по данным Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации.

В структуре ХБП в динамике с 2013 г. до 2016 г. выявлено увеличение доли пациентов с низким и умеренным комбинированным риском сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности (ТПН) по критериям KDIGO [2] с начальными стадиями ХБП С1–2, А1–2 – с 12,0% до 46,8% при СД1, с 10,0% до 50,4% при СД2. И напротив, доля пациентов с очень высоким риском (стадии ХБП С3–5, А2–3) прогрессивно снижается: с 13,4% до 6,7% при СД1, с 11,3 до 4,4% – при СД 2 (рис. 10).

Рис. 10. Распределение пациентов с хронической болезнью почек (новые случаи/год, % пациентов) по критериям KDIGO риска сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у взрослых пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа в 2013–2016 гг. по данным Федерального регистра сахарного диабета, 81 регион Российской Федерации.

Регистр располагает сведениями о применении препаратов нефропротективной направленности (для лечения артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, коррекции анемии) (табл. 3). В настоящее время данные поля в регистре не являются обязательными для заполнения, поэтому в анализ включены данные 10 регионов РФ, ведущих по качеству ввода данных в ФРСД.

Таблица 3. Структура антигипертензивной, гиполипидемической, антиагрегантной и антианемической терапии, 2017 г., 10 регионов Российской Федерации

Тип СД

СД 1 типа

СД 2 типа

Наличие ХБП

Нет ХБП

ХБП*

Нет ХБП

ХБП*

Группы препаратов

% от группы без ХБП

% от группы на терапии

% от группы с ХБП

% от группы на терапии

% от группы без ХБП

% от группы на терапии

% от группы с ХБП

% от группы на терапии

Антигипертензивная терапия

8,4

 

24,7

 

23,6

 

45,6

 

Ингибиторы АПФ

5,9

69,5

18,0

72,9

15,8

66,9

32,9

72,2

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

1,2

13,8

4,3

17,5

4,6

19,2

14,8

32,4

Диуретики

2,9

34,1

8,6

34,9

11,2

47,3

26,2

57,5

Бета-блокаторы (ББ)

2,4

28,4

8,7

35,4

8,6

36,5

22,4

49,1

Альфа-блокаторы

0,0

0,4

0,2

0,7

0,1

0,4

0,2

0,4

Блокаторы кальциевых каналов

0,7

8,1

3,8

15,5

3,8

15,9

14,3

31,5

Препараты центрального действия

0,1

0,6

0,4

1,8

0,2

1,0

1,1

2,4

Прямые ингибиторы ренина

0,0

0,4

0,0

0,1

0,0

0,2

0,0

0,1

Гиполипидемические препараты

3,9

 

12,8

 

10,4

 

28,4

 

Статины

3,6

94,4

10,9

85,1

10,1

97,2

27,1

95,5

Фибраты

0,2

5,6

2,2

17,2

0,1

1,4

2,0

6,9

Антиагреганты

2,8

 

9,2

 

10,1

 

26,1

 

Антианемические препараты

0,1

 

1,8

 

0,2

 

1,0

 

Примечание: *ХБП высоких градаций – А2 или А3 и/или С3–5

АГ является наиболее значимым осложнением ХБП и лидирующим фактором ее прогрессирования. Распределение по уровню АД в зависимости от наличия ХБП у пациентов с СД1 и СД2 в 81 регионе по данным ФРСД в динамике 2013–2017 гг. представлено в табл. 4. Градация АД была проведена в соответствии с рекомендуемым целевым уровнем для пациентов с наличием ХБП (<130/85 мм рт.ст.), стандартным целевым уровнем у пациентов с СД (<140/85 мм рт.ст.) и неудовлетворительным контролем АГ (≥140 /85 мм рт.ст.).

Таблица 4. Распределение по уровню артериального давления (мм рт.ст.) в зависимости от наличия хронической болезни почек при сахарном диабете 1 и 2 типа (% пациентов) в 81 регионе по данным Федерального регистра сахарного диабета

Тип СД

СД 1 типа, % пациентов

СД 2 типа, % пациентов

АД, мм рт.ст.

2013

2014

2015

2016

2017

2013

2014

2015

2016

2017

Нет ХБП

<130/85

86,1

87,0

84,9

85,3

87,1

24,1

25,2

28,0

32,3

36,7

<140/85

90,2

90,9

89,7

90,6

92,3

35,2

37,3

41,9

48,0

53,5

≥140 /85

9,8

9,1

10,3

9,4

7,7

64,8

62,7

58,1

52,0

46,5

Есть ХБП (любой стадии)

<130/85

72,5

72,9

70,0

71,5

73,8

16,3

18,6

20,4

27,3

32,1

<140/85

78,4

78,7

77,3

79,8

82,1

24,5

28,2

32,3%

41,1

48,0

≥140 /85

21,6

21,3

22,7

20,2

17,9

75,5

71,8

67,7

58,9

52,0

ХБП высоких градаций (А2 или А3 и/или С3–5)

<130/85

69,7

69,4

69,4

70,0

71,8

16,1

18,4

20,1

26,1

29,3

<140/85

75,5

75,5

76,5

78,4

80,2

23,4

27,6

32,2

40,0

44,6

≥140 /85

24,5

24,5

23,5

21,6

19,8

76,6

72,4

67,8

60,0

55,4

 

Обсуждение

При анализе динамики распространенности ХБП в период 2013–2016 гг. следует учитывать несколько факторов, важнейшим из которых является изменение парадигмы диагностики осложнения. Именно в данный период произошел переход от оценки АУ в качестве классического маркера диабетической нефропатии к учету уровня СКФ для верификации ХБП как наднозологического состояния [3]. Огромный пул пациентов со снижением СКФ при нормоальбуминурии, который не учитывался в диагнозе диабетической нефропатии, увеличил численность лиц с этим осложнением по критериям ХБП. С этим может быть связан существенный рост показателя распространенности ХБП за последние 4 года при отсутствии истинного повышения частоты развития осложнения, на что указывает сравнительный анализ с данными ФЦП 2007–2012 гг. [4].

Кроме того, изменение ряда технических параметров регистра, а именно внедрение расчета СКФ по формуле CKD-EPI вместо формулы Кокрофта-Голта (завышающей результат), которое произошло в 2015 г., позволило более точно оценивать наличие и стадию ХБП. Для определенных категорий лиц оценка СКФ расчетными методами, имеющими ограничения при морбидном ожирении, возрасте более 85 лет, дефиците массы тела, трансплантированной почке, могло повлиять на данные статистики, поскольку в этих случаях расчетная СКФ, как правило, ниже ее истинных значений.

Тем не менее выраженные межрегиональные различия в частоте диагностики осложнения могут свидетельствовать о сохраняющихся проблемах скрининга ХБП в ряде регионов, где не выполняется стандарт обследования пациентов с СД с обязательной оценкой СКФ и АУ не реже 1 раза в год [5, 6]. Наиболее ярко это проявляется в явно заниженной диагностике ХБП при СД2 (6,3% в среднем по РФ), особенно по сравнению с результатами клинико-эпидемиологических исследований с активным скринингом, где этот показатель достигал 40–60% [4, 7].

Особого внимания заслуживает факт нормоальбуминурии при сниженной СКФ у большого числа пациентов, особенно при СД2. Возможно, изменилось «лицо» диабетической нефропатии, и мы уходим от альбуминцентрических представлений, рассматривающих АУ в качестве показателя манифестации патологического процесса, ведущего к протеинурии, последующему снижению СКФ и, в конечном итоге, к ТПН. Показательны данные США с 1988 по 2014 гг. среди 6251 взрослых пациентов с СД старше 20 лет – участников программы NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), у которых определялись АУ и снижение СКФ <60 и 30 мл/мин/1,73 м2 [8]. Распространенность ХБП значимо не менялась (с 28% до 26%), при этом распространенность АУ прогрессивно снижалась с годами с 20% до 15,9% (p<0,001), в то время как снижение СКФ возрастало с 9% до 14%, особенно <30 мл/мин/1,73 м2. Снижение частоты АУ оказалось характерным для лиц моложе 65 лет и белых, для СКФ зависимости от возраста и расы не обнаружено. В случае АУ эти результаты можно объяснить улучшением контроля гликемии, АД, липидов, широким использованием блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). В случае снижения СКФ этих объяснений недостаточно. Возраст пациентов существенно не менялся, но увеличивалась длительность СД. В определенной степени, увеличение продолжительности жизни пациентов в комбинации со снижением смертности от кардиоваскулярных заболеваний и других осложнений диабета дают возможность и время для развития прогрессивных повреждений в почках.

Учитывая современные тенденции, представляется важным оценивать среднюю СКФ по годам, особенно у пациентов в возрасте старше 60 лет, поскольку в этой возрастной группе отмечается наибольшая распространенность ХБП. Так, средняя СКФ для лиц старше 60 лет в США по данным USRDS (United States Renal Data System) составляет 25 мл/мин/1,73 м2, что ниже, чем средняя СКФ для всей выборки с ХБП [9].

Данные ФРСД показали, что успехи в ведении пациентов с СД в последние годы не снижают риск ХБП, но дают отсрочку в ее развитии. Характерно увеличение возраста и длительности заболевания к моменту диагностики осложнения. К сожалению, мы не располагаем точными данными о лечении терминальных стадий, поэтому достаточно сложно оценить показатели Российского регистра заместительной почечной терапии, согласно которым, в структуре причин ТПН у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, перитонеальным диализом и с функционирующим почечным трансплантатом пациенты с СД составляют 13,8%, 14,6% и 5,8% соответственно [10].

Эпидемиологическое исследование Pittsburgh Epi­demiology of Diabetes Complications (Pittsburgh EDC), оценившее 50-летний риск развития почечных осложнений у 932 пациентов с дебютом СД1 в детском возрасте в 1950–1980 гг., показало, что этот риск не снижается (независимо от пола) при наиболее низком среди лиц, заболевших в раннем детском возрасте (до 6 лет) [11]. Результаты исследования показали влияние длительного течения СД1 на риски выраженных стадий ХБП. При длительности СД1 более 40 лет показаны обнадеживающие данные о снижении частоты терминальной стадии ХБП на 45% при росте микроальбуминурии на 3% и стабильной частоте макроальбуминурии. Эти результаты, как считают эксперты, отражают улучшение подходов к лечению ХБП и, как следствие, ведут к более медленному прогрессированию осложнения, но не предупреждают его развитие. Таким образом, увеличение продолжительности жизни пациентов с СД1 и патологией почек ставит в полный рост вопросы профилактики, ориентированной не только на гликемический контроль, но и на управление другими факторами риска (дислипидемией, гипертонией), а также поиск дополнительных целей терапевтического воздействия.

Данные национального норвежского регистра детского диабета свидетельствуют о возрастающей частоте развития ТПН среди 7871 пациентов с дебютом СД1 в детском возрасте: 0,7% при длительности заболевания 20 лет, 2,9% – 30 лет, 5,3% – 40 лет. Риск развития был ниже у женщин, чем у мужчин (0,62; 95% ДИ 0,41–0,91) [12].

Близкие данные получены в когортном исследовании в Финляндии, включавшем 29 906 пациентов с диагнозом СД1 в возрасте до 30 лет в 1965–2011 гг. с наблюдением до начала ЗПТ, смерти или завершения исследования в 2013 г. ТПН развилась у 2,2% пациентов после 20 лет и у 7% – после 30 лет длительности заболевания [13].

Несомненно, особого внимания требуют лица с дебютом СД в период пубертата. По данным упомянутого норвежского регистра, имеется более высокий риск развития ТПН у лиц с дебютом СД в возрасте 10–14 лет, по сравнению с возрастом дебюта до 10 лет (1,29; 95% ДИ 1,06–1,56) [12].

Пубертат – период, когда чрезвычайно сложна задача достижения компенсации. В это время многочисленные факторы конкурируют за внимание к ним, а вопросы контроля СД занимают весьма скромное место в списке приоритетов [14], что может способствовать раннему развитию осложнений до стандартного времени первичной диагностики.

Обращает на себя внимание факт развития ХБП по данным ФРСД у 5,1% взрослых пациентов при длительности СД1 менее 5 лет. Возможно, стоит изменить общепринятый стандарт начала обследования через 5 лет от дебюта СД1, чтобы не упустить эти 5,1% пациентов? С другой стороны, под маской диабетической болезни почек может скрываться другая почечная патология, прежде всего, мочевая инфекция.

Регистрация заболеваемости ХБП у взрослых пациентов, по данным ФРСД, значимо возросла в 2016 г. по сравнению с 2013 г.: в 2 раза при СД1 и в 3,7 раза при СД2. При общем росте распространенности ХБП анализ распределения по стадиям указывает на улучшение диагностики осложнения. ХБП – «немое» заболевание на начальных стадиях, и немногие пациенты догадываются о его развитии на стадиях 1–3. Для уменьшения количества пациентов, прогрессирующих до выраженных стадий ХБП, крайне важно раннее выявление больных с начальными стадиями и повсеместное внедрение в практику их лечения методов современной нефропротекции. Следует отметить более раннюю диагностику осложнения на стадии 2 (почти в 2 раза)и значительное снижение на терминальной стадии ХБП. Значительно реже это происходит на терминальной стадии ХБП. Такая положительная динамика должна повлиять на численность пациентов с СД, начинающих диализ с поздней диагностикой ТПН, пройдя жизнеспасающую терапию в реанимации [10].

Заболеваемость с учетом АУ уровня А3, свидетельствующей о развитии выраженной ХБП и ее поздней диагностике у лиц с более низкой функцией почек, в динамике с 2013 г. по 2016 г. пока не снижается, что должно стать предметом особого внимания и анализа. С другой стороны, это может отражать долю истинной диабетической нефропатии с преимущественным поражением почечного фильтра в структуре ХБП, диагностированной по новым стандартам.

В регистр поступают сведения о применении препаратов нефропротективной направленности (для лечения АГ, дислипидемии, коррекции анемии). Пока нет сведений о медикаментах для лечения минеральных и костных нарушений при ХБП. Регистр содержит только обобщенные данные, однако даже в таком варианте сведения о лекарственной терапии пациентов позволяют оценить текущую практику лечения важных клинических синдромов. Данные показывают более частое назначение при наличии ХБП антигипертензивной терапии и преобладание в ее структуре препаратов нефропротективного ряда (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)), что указывает на клиническую значимость данного состояния для назначения терапии и ее выбора. ИАПФ и БРА являются опорой нефропротективной терапии. При этом их использование, особенно при ХБП высоких градаций (А2 или А3 и/или С3–5), к сожалению, далеко от стандарта – не превышает 50% при СД2 и 22,3% при СД1 (табл. 3). Такая же тенденция отмечается и в отношении другой органопротективной терапии (гиполипидемической, антианемической). Учет назначений данной терапии стал возможен только с 2015 г. после включения в онлайн-регистр соответствующих полей. Остается надеяться, что сведения о нефропротективной терапии пока не внесены в регистр. Поэтому представленные данные о частоте назначения препаратов могут не в полной мере отражать реальную клиническую практику.

АГ, являясь наиболее значимым осложнением ХБП, играет ключевую роль в ее прогрессировании, как и в развитии макроваскулярной патологии, что требует оптимизации контроля АД. По мере прогрессирования ХБП роль метаболических факторов снижается и возрастает роль гемодинамических. Анализ данных распределения по уровню АД (целевой для пациентов с наличием ХБП, стандартный для пациентов с СД и неудовлетворительный) показал позитивные тенденции: рост числа пациентов с ХБП, включая высокие градации, достигших уровня АД менее 130/85 мм рт. ст., признанного безопасным [5] для дальнейшего прогрессирования поражения почек. К сожалению, основная часть пациентов остается вне целевого диапазона, особенно при СД2. Остаются актуальными рекомендации KDIGO, предлагающие индивидуализировать целевой уровень АД для пациентов с ХБП в зависимости от возраста, имеющейся сердечно-сосудистой патологии, сопутствующих заболеваний, риска прогрессирования ХБП, наличия или отсутствия ретинопатии и толерантности к проводимой терапии [2]. Тем не менее классически безопасным порогом АД для пациентов с ХБП является показатель <130/85 мм рт. ст. [5].

По ранее опубликованным данным ФРСД среди причин смерти пациентов с СД в РФ ведущие позиции продолжает занимать сердечно-сосудистая патология при обоих типах СД: суммарно хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и острые сердечно-сосудистые нарушения являются причиной смерти 31,9% пациентов с СД1 и 49,5% пациентов с СД2, что подтверждает приоритет ранней диагностики и терапевтических подходов, направленных на коррекцию сердечно-сосудистых рисков у пациентов с СД [15].

ХБП была определена как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Среди пациентов с ХБП смерть от кардиоваскулярной патологии происходит гораздо чаще, чем прогрессирование до терминальной стадии почечной недостаточности [16]. Сложные взаимоотношения между кардиоваскулярной патологией и заболеванием почек базируются на общности популяционных факторов риска. Наряду с традиционными факторами риска в условиях снижения почечной функции нетрадиционные (анемия, гиперпаратиреоз, дефицит витамина D, гипоальбуминемия, гиперфосфатемия, снижение СКФ, АУ и др.) ускоряют развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому патофизиология последних представляется многогранной и уникальной в условиях прогрессирующей почечной дисфункции.

В структуре ХБП в динамике с 2013 г. до 2016 г. выявлено увеличение доли пациентов с низким и умеренным комбинированным риском сердечно-сосудистых событий и ТПН по критериям KDIGO, т.е. с начальными стадиями ХБП (С1–2, А1–2) и, напротив, прогрессивное снижение доли пациентов с очень высоким риском (стадии ХБП С3–5, А2–3). Несмотря на такое достижение, врачи должны оставаться бдительными к симптомам кардиоваскулярной дисфункции и быть готовыми к применению современных методов диагностики и лечения.

Что еще может представить ФРСД в перспективе?

  1. Эпидемиологию сердечно-сосудистых заболеваний и кардиоваскулярную смертность в популяции пациентов с ХБП.
  2. Оценку всех случаев смертности и госпитализации в зависимости от наличия и отсутствия ХБП.
  3. Среднюю СКФ для лиц с ХБП старше 60 лет.
  4. Полную фармакотерапию пациентов с ХБП, включая средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа, витамин D и его аналоги, фосфатбиндеры.
  5. Число пациентов с ХБП, достигших целевого уровня контроля гликемии по HbA1c, АД, липидного спектра, Hb, показателей минерально-костных нарушений.
  6. Динамику развития ХБП вплоть до ТПН и его осложнений (АГ, анемии, электролитных и минерально-костных нарушений и др.), инициацию ЗПТ, частоту ургентной госпитализации.
  7. Сведения о курации эндокринологами пациентов на диализе, после трансплантации почки и сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы.

Заключение

При общем увеличении распространенности ХБП в Российской Федерации в динамике 2013–2016 гг. отмечается улучшение качества диагностики осложнения на более ранних стадиях с низким риском сердечно-сосудистых событий и ТПН, в более позднем возрасте и при большей длительности СД. Успехи в ведении пациентов с СД в последние годы не снижают риск ХБП, но дают отсрочку в ее развитии. Выраженные межрегиональные различия в частоте регистрации ХБП в ФРСД указывают на проблемы диагностики в ряде регионов, где не выполняется стандарт обследования пациентов с СД с обязательной оценкой СКФ и альбуминурии не реже 1 раза в год. Постоянный мониторинг региональных баз данных, повышение качества заполнения регистра позволят повысить качество получаемой информации и тем самым улучшить не только диагностику, но и перспективы лечения пациентов с данной патологией.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Работа проведена в рамках выполнения Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации No АААА-А18-118051590061-9.

Конфликт интересов. Исаков М.А. является сотрудником ЗАО «Астон Консалтинг», обеспечивающего техническое сопровождение Федерального регистра сахарного диабета в on-line формате (кампания ЗАО «Астон Консалтинг» не являлась спонсором исследования, не принимала участие в анализе данных, их интерпретации и подготовке статьи, не состояла в финансовых отношениях с другими членами авторского коллектива). Остальные авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию текста перед публикацией.

Благодарности. ЗАО «Астон Консалтинг» за техническое сопровождение регистра СД в онлайн-формате. Всем медицинским специалистам (врачам, медицинским сестрам, регистраторам данных), ведущим активную работу по заполнению базы данных регистра СД.

Этиопатогенез и классификация острых и хронических гломерулопатий (ГН) и гломерулонефритов (ГН) у кошек и собак. Стадии течения ГП и ГН на доклиническом и клиническом этапах почечного континуума

Введение

В литературе, посвященной заболеванием почек у животных, неадекватно мало уделяется внимания доклиническим этапам течения нефропатий. Не только в изданиях для владельцев собак и кошек, но и зачастую в статьях, предназначенных для ветеринарных врачей, указывается, что для установления заболевания почек необходимо опираться преимущественно на факт азотемии (т. е. на анализы крови). Может даже сложиться такое впечатление, что хроническая болезнь почек (ХБП), действительно очень часто диагностируемая у домашних питомцев во всем мире (особенно подвержены ей кошки), появляется совершенно на пустом месте и ей не предшествуют какие-либо другие нефропатии.

Вместе с тем к ХБП приводят различные заболевания почек, годами (а то и десятилетиями) протекающие не только без каких-либо клинических симптомов, но и без азотемии (которая, кстати сказать, далеко не всегда развивается параллельно с накоплением в крови истинных уремических токсинов). Длительное время большинство нефропатий животных проявляются только изменениями в анализах мочи. Причиной этому колоссальные компенсаторные возможности почек к сохранению гомеостаза организма даже на фоне выраженного поражения своей паренхимы.

Однако отсутствие клинических проявлений не является основанием для врача пренебрегать диагностикой и терапией (в т. ч. диетотерапией) нефропатий, находящихся на доклиническом этапе течения.

Стойкая азотемия (являющаяся ключевой характеристикой ХБП), всегда ассоциирована со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более чем на 75% от нормы, что само по себе резко уменьшает арсенал средств, которые врач может использовать для лечения своих пациентов. Связано это с повышением нефротоксичности большинства лекарственных препаратов (включая нефропротекторы) до значимой степени, которая, кроме того, неуклонно продолжает увеличиваться параллельно снижению СКФ (большинство лекарственных средств либо метаболизируются, либо выводятся из организма с помощью почек). Не стоит забывать, что ХБП – это наднозологическое, и в большей степени синдромное понятие, и ее лечение обычно сводится лишь к заместительной и симптоматической терапии.

ГП и ГН как наиболее частая причина развития ХБП у собак и кошек

Наиболее частой причиной развития ХБП у мелких домашних животных являются различные гломерулопатии (ГП) и гломерулонефриты (ГН).

ГП и ГН – группа морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний почек, первоначально характеризующихся преимущественным поражением клубочков с последующим активным вовлечением в патологический процесс и других почечных структур, в первую очередь, тубулярного эпителия, страдающего из-за прямого токсического действия протеинурии. При ГН всегда наблюдается двустороннее поражение почек.

Острый ГН (ОГН) – одна из форм ГН у животных, характеризующаяся внезапным развитием макрогематурии, протеинурии и, в части случаев, выраженным нарушением функции почек (т. е. почечной недостаточностью), которое сочетается с морфологической картиной острого диффузного пролиферативного ГН.

Хронический ГН (ХГН) может быть как исходом острого, так и первично-хроническим в том случае, если этиопатогенетическое воздействие слабо выражено, но продолжительно по времени. Для каждой формы ХГН характерна определенная гистоморфологическая картина, в то время как изменения в анализах биологических жидкостей и в клинических проявлениях (если таковые имеются) идентичны практически для всех форм ХГН.

К особой форме ХГН относится диабетическая нефропатия (ДН). Она является следствием процессов гиперфильтрации в гломерулах, вызванных избытком глюкозы и продуктов ее метаболизма на фильтрационный аппарат почки.

Своевременно и корректно проведенное лечение ОГН у животных (что случается, к несчастью, крайне редко) может привести к полному купированию патологического процесса в почечной паренхиме. ХГН же характеризуется непрерывно прогрессирующим течением даже тогда, когда этиологический фактор давно элиминирован из организма, и рано или поздно приводит к нефросклерозу и ХБП.

Одним из ведущих патогенетических факторов развития всех форм ХГН, возникающим в ответ на повреждение фильтрационного барьера, является эндотелиальная дисфункция (ЭД) первичной микрокапиллярной сети почек, приводящая к:

– нарушению релаксационных свойств афферентных (приносящих) и эфферентных (выносящих) артериол клубочка;

– инициации и поддержанию эндотелиальными клетками микрокапиллярных петель клубочка процессов воспалительной пролиферации и фатальной репарации, а также усилению их вазоконстрикционной, протромбогенной, проатерогенной и оксидативной активности.

Названные процессы при большинстве форм ГН протекают непропорционально интенсивно поражению, негативно влияют на гломерулярную гемодинамику и не способны восстановить структурную целостность поврежденных участков. Со временем они сами становятся причиной дальнейшего прогрессирования заболевания и его хронизации.

Отличительной особенностью патогенеза ХГН у собак является то, что на смену инициирующей роли иммунноопосредованного воспаления достаточно быстро приходят другие механизмы прогрессирования: гиперфильтрация, воспалительная пролиферация, фатальная репарация, склерозирование и т. д.

У кошек по не вполне понятным на сегодняшний день причинам аутоиммунные и гипериммунные механизмы в патогенезе ХГН сохраняются в той или иной степени на протяжении практически всего почечного континуума. Это является причиной того, что ХГН с выходом в ХБП являются наиболее частой причиной гибели кошек, не достигших физиологической старости.

Роль тубулоинтерстициального компонента в прогрессировании ХГН

Согласно современным данным, тубулоинтерстициальному компоненту в прогрессировании ГП и особенно ГН определяют куда более значимую роль, чем это делалось ранее. Считалось, что именно патологическим изменениям в клубочках и сопутствующему им снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) принадлежит ведущая роль в нарастании протеинурии, снижении концентрационной способности почек, прогрессировании процессов нефросклероза и, как итог, в развитии ХПН в целом.

Однако появившиеся в последнее время научные работы убедительно доказывают, что при ГП и ГН прогрессирование хронической почечной недостаточности (ХПН) связано как с выраженностью гломерулярных поражений, так и со степенью тяжести патологических изменений тубулоинтерстиция, которые в совокупности и определяют скорость прогрессирования ХПН (17,18, 19, 20).

Ведущим этиопатогенетическим фактором, крайне негативно воздействующим на тубулярный эпителий, является гломерулярная протеинурия (в норме фильтрационный барьер непроницаем для белков любой молекулярной массы). Дело в том, что одной из основных функций эпителия канальцев является реабсорбция веществ (включая белки) из первичной мочи. Процесс этот активный и происходит с затратой большого количества энергии. Избыточное количество белков (особенно глобулинов) в первичной моче приводит первоначально к истощению энергетических запасов клеток эпителия (дистрофии), а затем и к их гибели (атрофии) по причине невозможности поддерживать собственные обменные и пластические процессы. Иными словами, тубулярный эпителий просто «сгорает на работе». Погибшие клетки не восстанавливаются, их место занимает соединительная ткань. К гломерулярной протеинурии присоединяется канальцевая, которая, в свою очередь, крайне негативно начинает влиять на функцию клубочков, и порочный круг патогенеза ХГН замыкается.

Принимая во внимание эти данные о развитии ХГН, можно объяснить недостаточную эффективность нефропротективной терапии, имеющей преимущественно гломерулярный тропизм (дилатация афферентных и эфферентных артериол, снижение скорости гломерулосклероза, блокада РААС3 и т. д.). Это же делает необходимым разработку и внедрение в широкую клиническую практику препаратов, тормозящих развитие патологических изменений, в каких бы участках нефрона или интерстиция почки они ни происходили (1–15).

Классификация ГП и ГН у собак и кошек

«Современная нефрология началась знаменитыми трудами R. Bright, который установил связь между водянкой и определенными морфологическими изменениями в почках» (16). Случилось это в середине XIX века. С тех пор классификация различных заболеваний почек у человека и животных, а в особенности ГН, неоднократно пересматривалась и дополнялась в связи с появлением новых клинических и морфологических данных. Единой классификации, удовлетворяющей требованиям клиницистов различных специальностей, трансплантологов и морфологов, нет до сих пор.

Также в классификации нефропатий, сопровождающихся первичным поражением гломерул, нет четкого разделения между ГП и ГН. Часть авторов указывает на то, что ГП – это более общее понятие, чем ГН, и обозначает любую патологию клубочков. Но с другой стороны, многие процессы, приводящие к склерозу (фиброзу), а значит, и гибели гломерул, имеют в своей основе процессы, которые воспалительными назвать можно лишь с большой натяжкой.

Поэтому в случае, когда патологический процесс не имеет выраженного воспалительного компонента, возможно, более верно употребить термин невоспалительные ГП (например, мембранозная нефропатия и липоидный нефроз или «болезнь подоцитов»), а в случае, когда процесс сопряжен хотя бы с несколькими формальными признаками воспалительной реакции (пролиферация и гипертрофия клеток клубочка, интра- и/или перигломерулярная инфильтрация агранулоцитами и т. д.), логичнее употребить термин ГН.

Традиционно классификация подразделяет ГН на этиологические (по происхождению), патогенетические (иммунологические) и морфологические (основанные на типах изменения в клубочках и почечной паренхиме при исследовании их методами световой и электронной микроскопии).

В данной статье предпринята попытка синтеза различных классификаций ГП и ГН таким образом, чтобы помочь врачу общей практики:

– в понимании механизмов возникновения и развития ГП и ГН;

– в постановке корректного нефрологического диагноза неинвазивными и инвазивными методами;

– в назначении комплексного лечения на всех, особенно доклинических (неазотемических) этапах почечного континуума.

Этиологическая классификация ГП и ГН у собак и кошек

Большую сложность в диагностике и, соответственно, в лечении хронических поражений почечной паренхимы представляет то, что подавляющую часть времени они протекают без каких-либо клинических проявлений и остаются незамеченными не только владельцами животных, но зачастую и лечащими врачами.

Первые признаки неблагополучия можно выявить сначала в моче (микроальбуминурия, подоцитурия, дисбаланс между воспалительными и противовоспалительными факторами тканей почек; позже – макропротенурия, уменьшение плотности мочи) и по снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ), затем в сыворотке крови (азотемия легкой, а иногда и средней степени). И только после этого, когда общая масса форменных элементов почки утрачена более чем на 65–75%, лавинообразно начинают появляться различные клинические проявления нефропатий. Это финальная стадия в этиопатогенезе хронических нефропатий, на которой значительно снижается способность почек выполнять не только свои экскреторные и метаболические, но и эндокринные (секреция эритропоэтина, кальцитриола и фермента ренина) функции.

Этим обстоятельством объясняется большое разнообразие и неспецифичность как клинических проявлений хронических нефропатий на финальном этапе почечного континуума, так и сложность их лечения. Именно поэтому диагностика хронических нефропатий должна осуществляться задолго до появления первых признаков почечной недостаточности (ПН), когда корректно подобранное этиотропное и патогенетическое (ренопротективное) их лечение (включая диетотерапию) не только возможно, но и высокоэффективно, и может значимо замедлить скорость прогрессирования необратимых дистрофических, атрофических и склеротических процессов в почечной паренхиме. Тем более что к моменту появления у пациента ХПН II–IV степени (по классификации IRIS), тубулоинтерстициальный компонент ГН если и не преобладает над гломерулярным, то, по крайней мере, равен ему и приводит к неминуемому прогрессированию ХБП, даже несмотря на нефропротективную терапию (17,18, 19, 20).

Факторы сенсибилизации

Основополагающим моментом этиологической классификации ГП и ГН является выявление эндогенных или экзогенных АГ (пусковых агентов), инициирующих каскад иммунологических реакций, приводящих в конечном итоге к поражению различных структур гломерул.

Учитывая то обстоятельство, что ГП и ГН начинают развиваться спустя недели или даже месяцы после проникновения АГ в организм (а диагностируются и того позже), то их первоначальную причину (фактор сенсибилизации) у конкретного пациента обычно установить сложно или невозможно. Поэтому чаще всего клиницисты вынуждены относить ГП и ГН к идиопатическим заболеваниям.

A. Plotnick (2008) указывает на роль некоторых экзогенных и эндогенных АГ как вероятных этиотропных факторов в развитии ГП и ГН (таблица 1).

Таблица 1. Возможные этиологические факторы (факторы сенсибилизации) ГП и ГН.

Вероятно, одним из ведущих этиологических факторов ГП и ГН у кошек являются различные малопатогенные и маловирулентные вирусы (подобные вирусу герпеса у человека), длительно или даже пожизненно персистирующие в организме большинства животных (латентные, хронические или медленные инфекции). Такой полиморфизм факторов сенсибилизации является одной из причин, объясняющей более высокую распространенность ГП и ГН среди кошек, чем среди собак (21).

Также немаловажно, что у человека, например, постинфекционный ГН развивается спустя две–три недели после перенесенного бактериального заболевания (стрептококковой или стафилококковой инфекции) на фоне практически полной элиминации АГ возбудителя из организма и обычно имеет острое течение, что облегчает постановку клинического диагноза уже на этапе сбора анамнеза.

У собак и кошек форм ГП и ГН, которые могли бы характеризоваться острым началом, немного. Кроме того, даже имеющиеся симптомы заболевания могут оставаться не замеченными владельцами (например, макрогематурия у кошек, испражняющихся в наполнитель). У них нечасто диагностируют ГП и ГН даже на доклинической или неазотемической стадии, не говоря уже об этапе дебюта заболевания.

У кошек же вирусиндуцированный ГН скорее всего развивается под продолжительным (чаще пожизненным) прессингом со стороны различных вирусных АГ. Особенно это касается животных, содержащихся группами, где идет постоянный обмен микрофлорой.

Естественным следствием этого является постоянное присутствие в кровотоке различных АГ, нейтрализация которых приводит к образованию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИКи) АТ+АГ+С3 (антиген + антитело + компонент комплимента) с фильтрацией и осаждением их в клубочках (это наиболее вероятный, но далеко не единственный вариант развития ГН).

Возможно, в связи с этим именно у кошек наиболее часто диагностируют ХБП, развившуюся как следствие хронического течения ГП и ГН (21).

Не исключено развитие ГН и по другим аутоиммунным механизмам. Например, когда АТ начинают атаковать АГ, прикрепленные к базальной мембране фильтрационного барьера, или расценивают ее саму (мембрану) как АГ.

Выявление же этиологических факторов возникновения ГН и ГП у собак и кошек очень важно для:

– предотвращения возникновения заболевания у еще не болеющих животных;

– для снижения уровня заболеваемости в популяциях в целом.

Для уже болеющих ГН животных (особенно на стадии, сопровождающейся ХПН) этиологический фактор возникновения заболевания чаще всего неизвестен и, как правило, не актуален.

Почему ГП и ГН чаще болеют именно кошки?

Теории и гипотезы

— Большое число видоспецифичных для кошачьих вирусных инфекций, имеющих хронические или латентные формы течения.

— Содержание кошек группами, участие в выставках и племенная работа приводят к постоянному обмену вирусными агентами, инициирующими в организме каскад иммунных реакций, одним из итогов которых является образование циркулирующих иммунных комплексов.

— Недостаточно эффективная элиминация иммунных комплексов через микрокапиллярную сеть гломерул, возможно, в силу физиологических «дефектов/особенностей» этого вида животных.

— Ограниченный выбор эффективных противовирусных препаратов.

— Отсутствие широкого распространения во врачебной практике назначения нефропротективных препаратов кошкам, болеющим или переболевшим острыми (подострыми) формами вирусных инфекций.

— Особенности белкового обмена у облигатных хищников, возможно, имеющие негативное влияние на функцию почек (особенно на микрофильтрацию в гломерулах).

Патогенетическая (иммунологическая) классификация.

Типы иммунного повреждения

Выделяют неиммунное и иммуноопосредованное (аутоиммунное) воспаление клубочков (таблица 2).

ГП неиммунного происхождения, или вторичные ГП, в большинстве случаев являются сопутствующим заболеванием (например, при сахарном диабете или заболеваниях щитовидной железы). Также не исключено и прямое воздействие патогенов на клетки почки.

Иммуноопосредованное воспаление наиболее часто развивается по иммунокомплексному и антительному типам.

Механизм развития иммунокомплексного ГН следующий. ЦИКи (АГ+АТ+С3), образующиеся вследствие нейтрализации различных патогенов или их АГ, прикрепляются к фенестрированному эндотелию сосудов или фиксируются между другими слоями фильтрационного барьера, а также фагоцитируются клетками мезангия. Задерживаясь в фильтрационном барьере клубочка, ЦИК накапливаются на стенках капилляров, в конечном итоге вызывая повреждение эндотелия сосудов и нарушение микроциркуляции в петлях клубочка. ЦИК помимо прочего активируют ряд факторов свертывания крови и агрегацию тромбоцитов. Результатом гиперкоагуляции являются микротромбозы, что приводит к микронекрозам, которые вызывают реактивное асептическое воспаление (в нем активное участие принимают агранулоциты, «управляемые» провоспалительными цитокинами) как заключительный этап заболевания.

При ГН с антительным механизмом источником антигенемии является сама базальная мембрана капиллярных петель клубочка, поврежденная ранее каким-либо образом (в том числе и при участии ЦИК или, возможно, различных патогенов). АТ вырабатываются непосредственно против базальной мембраны (это очень часто наследственная патология) или АГ, зафиксированных на ней.

Но по какому бы механизму ни развивался патологический процесс, итогом его у собак, и особенно у кошек, почти всегда является хронический ГН с выраженным тубулярным или тубулоинтерстициальным компонентом. И интересно, что в каждом конкретном случае в патологических реакциях могут участвовать различные звенья и факторы иммунного ответа (в т. ч. медиаторы воспаления, провоспалительные цитокины и т. д.) и системы свертывания крови. От реакции резидентных клеток клубочка и всего множества сочетаний повреждающих факторов и противостоящих им механизмов самозащиты почки и зависит начальный гистологический (морфологический) тип повреждения клубочков при ГП и ГН.

Таблица 2. Патогенез ГН и ГП у собак и кошек.

Морфологическая классификация ГН и ГП

Морфологическая классификация основывается на типе реакции клубочка на повреждение (например, пролиферация клеток клубочка, утолщение базальной мембраны т. д.). Гистологическая картина помогает в определении этиопатогенеза заболевания, его конкретной нозологической формы и выборе наиболее эффективной терапевтической тактики для каждого пациента. Определение морфологической формы ГП и ГН на сегодняшний день является во многих случаях единственным способом постановки окончательных диагнозов в нефрологии и осуществляется после изучения гистоматериала (при помощи световой и электронной микроскопии, а также биологических методов), полученного путем пункционной нефробиопсии (24).

Диагноз, выставленный по результатам неинвазивных методов исследования (анализы биологических жидкостей, визуальные методы), в большинстве случаев является клиническим или предварительным и обычно позволяет лишь предположить нозологическую форму заболевания (хотя и позволяет во многих случаях назначить пациенту фармако- и диетотерапию, эффективность которой определяют по динамике лабораторных показателей). Исключения составляют нефропатии, характеризующиеся яркими макроскопическими изменениями (например, поликистоз), неоплазии почек, или если бактериологическими методами подтверждена их инфекционная природа (пионефроз, пиелонефрит). Прижизненная гистоморфологическая классификация ГП и ГН у собак и кошек является прерогативой клинической гистопатологии в нефрологии.

Клинико-морфологическая классификация хронических ГП и ГН у собак и кошек на основании анамнеза, изменений в биологических жидкостях, данных визуальной диагностики и ряда ключевых гистоморфологических изменений в корковом и мозговом слое почек (материал для исследования получают путем прижизненной пункционной нефробиопсии) на доклиническом и клиническом этапах почечного континуума приведена в таблице 3.

3. Хроническая болезнь почек: классификация, критерии диагностики, лечение.

Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и пер- систирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза. Маркерами повреждения следует считать любые изменения, выявленные при клинико- лабораторном и инструментальном обследовании: повышенная альбуминурия/протеинурия, эритро- цитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, изменения электролитного состава крови и мочи, аномалии почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров и формы почек и др.

Критерии хронической болезни почек:

  1. Повреждение почек > 3мес. с наличием или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), проявляющееся одним из признаков:

  • морфологические нарушения

  • изменения мочи (протеинурия),

  • изменение визуальных тестов.

2. СКФ < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение > 3 мес.с наличием или без признаков повреждения почек

Классификация ХБП:

ХБП 1 – повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ ( СКФ > 90 мл/мин)

ХБП 2 – повреждение почек с легким снижением СКФ ( СКФ 60-89 мл/мин)

ХБП 3а – умеренное снижение СКФ ( СКФ 45-59 мл/мин)

ХБП 3б – существенное снижение СКФ ( СКФ 30-44 мл/мин)

ХБП 4 – тяжелое снижение СКФ ( СКФ 19-29 мл/мин)

ХБП 5 – терминальная почечная недостаточность ( СКФ <15 мл/мин)

Критерии диагностики:

  1. выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев;

  2. наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;

  3. снижение СКФ < 60 мл/мин/1.73м2, сохраняющееся в течении 3 и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению хронической болезни почек в зависимости от ее стадии

Стадия

Рекомендуемые мероприятия

Наличие факторов риска развития ХБП

Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития

ХБП 1

Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии

Контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечно- сосудистых осложнений

ХБП 2

Мероприятия по стадии 1 + Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии

ХБП 3а – 3б

Мероприятия по стадии 2 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (анемия, дизэлектролитемия, ацидоз, гиперпаратиреоз, гипергомоцистеинемия, белково-энергетической не- достаточности и др.)

ХБП 4

Мероприятия по стадии 3 + Подготовка к заместительной почечной терапии

ХБП 5

Заместительная почечная терапия + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений почечной недостаточности (анемии, нарушений водно-электролитного, кальций-фосфатного баланса, ацидоза, гипер-гомоцистеинемии, белково-энергетической недостаточности)

Лечение по стадиям:

ХБП 1-2 – коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность)

ХБП 3 – СКФ каждые 3 месяца, ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА), избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы медикаментов

ХБП 4 – консультация нефролога, подготовка к диализу или трансплантации

ХБП 5 – диализ или трансплантация

  • Диета: снижение белка до 0.8 г/кг (СКФ 15–29 мл/мин/1.73 м²) — 0.6 г/кг (СКФ <15 мл/мин/1.73 м²).

  • Замедление прогрессирования: отказ от курения, контроль гипертензии, ИАПФ, БРА, контроль гликемии.

  • Синдромально лечение: гипертензии, электролитных расстройств, гиперпаратиреоза, анемии, дислипидемии.

  • Отказ от нефротоксичных препаратов: аминогликозиды, ванкомицин, препараты золота, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты.

  • Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный [домашний]), перитонеальный диализ, трансплантация почки.

Определение и классификация хронической болезни почек: Заявление о позиции из книги «Болезнь почек: улучшение глобальных результатов» (KDIGO)

https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2005.00365.xПолучить права и содержание

Определение и классификация хронической болезни почек: Заявление о позиции по болезни почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO). Хроническая болезнь почек (ХБП) — глобальная проблема общественного здравоохранения с неблагоприятными исходами в виде почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и преждевременной смерти.Простое определение и классификация болезней почек необходимы для международной разработки и внедрения руководств по клинической практике. Болезнь почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) провела опрос и спонсировала дискуссионную конференцию, чтобы ( 1 ) дать ясное понимание нефрологическим и нефрологическим сообществам доказательной базы для определения и классификации, рекомендованной Инициативой по качественным результатам для заболеваний почек. (K / DOQI), ( 2 ) выработать глобальный консенсус для принятия простой системы определений и классификации, и ( 3 ) определить программу и план совместных исследований, которые улучшат доказательную базу и облегчат внедрение определения. и классификация ХБП.

Определение и классификация K / DOQI были приняты с уточнениями. ХБП определяется как повреждение почек или скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл / мин / 1,73 м 2 в течение 3 месяцев или более, независимо от причины. Поражение почек при многих заболеваниях почек можно определить по наличию альбуминурии, определяемой как отношение альбумина к креатинину> 30 мг / г в двух из трех точечных проб мочи. СКФ можно оценить с помощью калиброванного креатинина сыворотки и оценочных уравнений, таких как уравнение исследования модификации диеты при почечных заболеваниях (MDRD) или формула Кокрофта-Голта.Степень тяжести заболевания почек подразделяется на пять стадий в зависимости от уровня СКФ. Следует отметить лечение заболеваний почек с помощью диализа и трансплантации. Следует разработать простые унифицированные классификации ХБП по причинам и рискам прогрессирования заболевания почек и сердечно-сосудистых заболеваний.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

хроническая болезнь почек

скорость клубочковой фильтрации

протеинурия

альбуминурия

KDIGO

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Copyright © 2005 International Society of Nephrology.Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Руководство по классификации острых заболеваний и расстройств почек — FullText — Nephron 2015, Vol. 131, №4

Абстрактные

Недавние усилия привели к стандартизации определений и систем классификации острого повреждения почек (ОПН) и хронической болезни почек (ХБП). Эти усилия улучшили общение, признание и осведомленность об острых заболеваниях и ХБП и стимулировали исследования по обоим заболеваниям.Однако могут возникать нарушения функции и структуры почек, которые не соответствуют текущим критериям ни для одного из заболеваний. Признавая необходимость в единообразном подходе, охватывающем как острые, так и хронические нарушения функции и структуры почек, в Руководстве по клинической практике для улучшения глобальных результатов почек 2012 г. для рекомендаций по ОПП предложено рабочее определение острых заболеваний и расстройств почек (АКБ), которое включает как ОПП, так и ОПП. любое недавно выявленное заболевание почек, не соответствующее действующим определениям ОПН или ХБП.В недавних комментариях подчеркивается, что внедрение этих критериев в клиническую практику может быть преждевременным, но они могут быть полезны для применения в эпидемиологических исследованиях. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять клинические характеристики, частоту и прогноз AKD, а также последствия выявления случаев на основе критериев AKD.

© 2015 S. Karger AG, Базель


Определение и классификация острых и хронических заболеваний почек

За последние два десятилетия были предприняты значительные усилия по стандартизации определений и систем классификации заболеваний почек.В 2002 г. Инициативой по качеству исходов заболеваний почек (KDOQI) было опубликовано руководство по хронической болезни почек (ХБП), в котором дано определение ХБП, основанное на снижении расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и альбуминурии в течение как минимум 3 месяцев, и 5-ступенчатая система классификации, основанная преимущественно на рСКФ [1]. Впоследствии модификации системы определения стадий ХБП были опубликованы в Руководстве по оценке и лечению ХБП по улучшению глобальных исходов почечных заболеваний (KDIGO), которые включали дальнейшее определение стадий на основе наличия альбуминурии и распознавания причины заболевания почек [2].

Аналогичная эволюция произошла в определении и классификации острого повреждения почек (ОПП). В 2004 году Инициатива по качеству острого диализа впервые предложила критерии риска, травмы, отказа, потери и терминальной стадии почечной недостаточности (RIFLE) для диагностики и классификации острых нарушений функции почек, которые включали пять стадий, начиная от небольших изменений функции почек. или диурез, почечная недостаточность и терминальная стадия почечной недостаточности [3]. Впоследствии эти критерии были преобразованы в трехэтапную систему и в 2007 г. распространены Сетью по острым заболеваниям почек [4].В 2012 году KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI объединил эти критерии в самую последнюю систему определений и классификации для AKI [5]. Текущее определение и классификация ОПП основаны на функциональных критериях, включая изменения сывороточного креатинина (SCr) и диуреза, тогда как определение ХБП включает как функциональные критерии (т.е. рСКФ), так и структурные маркеры поражения почек (например, альбуминурию) [2 , 5].

Преимущества и ограничения текущих определений и классификаций

Текущие определения ОПН и ХБП, как правило, хорошо обоснованы и основаны на сильных дифференцированных взаимосвязях между острыми изменениями или устойчивым снижением лабораторных показателей функции почек с важными клиническими исходами ОПП и ХБП. соответственно [6].Установленные системы определений и классификации ОПН и ХБП привели к концептуальным моделям, которые все чаще применяются в клинической практике, исследованиях и общественном здравоохранении [2]. Преимущества включали улучшенное общение, признание и осведомленность о заболевании почек среди клиницистов [7]. Распространение установленных определений как для ОПН, так и для ХБП также помогло стимулировать дальнейшие клинические исследования обоих заболеваний [2,8].

Тем не менее, существующие системы определений и классификации имеют ограничения.Определение ХБП, основанное на снижении рСКФ, привело к высоким оценкам распространенности заболевания, особенно у пожилых людей, что вызвало опасения по поводу чрезмерного диагноза, ненужных направлений и лечения и экономического бремени [9,10]. Для ОПН может быть существенная неоднородность в идентификации случая и прогностической значимости системы стадирования ОПН в зависимости от того, основана ли она на критериях SCr или диуреза [11]. Идентификация AKI с использованием современных определений на основе SCr может быть отложена, поскольку изменения креатинина являются поздним маркером повреждения почек [12].Также высказывались опасения относительно клинической значимости применения небольших изменений SCr для определения ОПП у пациентов с далеко зашедшими стадиями ХБП [13].

Дополнительные ограничения существующих определений и систем классификации ОПН и ХБП возникают из-за того, что есть пациенты с изменениями функции и структуры почек, которые не соответствуют установленным критериям для ОПН или ХБП. Это неудивительно, потому что определения и системы классификации были разработаны разными группами, сосредоточившими внимание на разных клинических синдромах.Тем не менее, аномалии маркеров заболевания почек, которые не соответствуют существующим определениям ОПН и ХБП, по-прежнему требуют медицинской помощи, чтобы избежать неблагоприятных исходов. По этим причинам рабочая группа KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for AKI Guidelines предложила рабочее определение острых заболеваний и расстройств почек (AKD) вместе с комплексным подходом для его идентификации наряду с AKI и CKD [2]. Рабочая группа предложила применить это новое определение и систему классификации к клиническим подходам к пациентам с аномалиями функции и структуры почек, которые включают как ОПП, так и ХБП, а также к тем людям с аномалиями, которые не охвачены текущими определениями.

Предлагаемые критерии для AKD

Предлагаемые критерии для AKD включают определение AKI, но могут также определяться скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл / мин / 1,73 м 2 в течение <3 месяцев, снижение СКФ на ≥35% в течение <3 месяцев или увеличение SCr на> 50% в течение <3 месяцев (таблица 1). Подход, который может быть использован для выявления пациентов с AKD, проиллюстрирован на рисунке 1. У пациентов без предшествующего заболевания почек или с уже существующей CKD может развиться AKD.Считается, что у пациента есть AKD, если по сравнению с измерениями SCr по крайней мере за 3 месяца до этого у него появляется новое или ранее нераспознанное снижение СКФ или увеличение SCr. Если повторные измерения SCr показывают, что SCr увеличивается (или уменьшается СКФ), пациенты с AKD могут быть дополнительно классифицированы как имеющие AKI, если изменение SCr составляет> 26 мкмоль / л или 1,5-кратное увеличение в течение 7-дневного периода времени. в соответствии с текущим определением AKI KDIGO. Пациенты могут соответствовать определению AKD без соответствия критериям AKI, тем самым классифицируясь в группу с заболеванием почек, ранее не признаваемым существующими определениями AKI и CKD.Пациенты с ранее существовавшей ХБП также могут соответствовать критериям AKD, с или без AKI (рис. 2).

Таблица 1

Определения KDIGO для AKI, CKD и AKD

Рис. 1

Диагностический подход к изменениям функции и структуры почек. По материалам [5]. NKD = нет заболевания почек; Да-D = изменение SCr соответствует критериям AKD, но не критериям AKI; Да-I = изменение SCr соответствует критериям AKI.

Рис. 2

Отношения между AKI, CKD и AKD. AKD охватывает спектр, который включает как AKI, так и CKD.ОПП может способствовать развитию или прогрессированию ХБП, в то время как ХБП является сильным фактором риска ОПП.

Первоначальные ответы на концепцию AKD

С тех пор, как в Руководстве по клинической практике AKD KDIGO 2012 впервые были предложены критерии AKD, было два ответа на эти рекомендации, в которых конкретно комментировалась концепция AKD, один из Национального фонда почек KDOQI [ 7] и еще один от Канадского общества нефрологов (CSN) [8]. Национальный фонд почек KDOQI [7] выразил обеспокоенность тем, что введение терминологии AKD может вызвать путаницу среди врачей и других клиницистов и может непреднамеренно заставить их упустить из виду другие важные диагностические соображения при оценке пациентов, впервые поступивших с заболеванием почек [7].Они также выразили обеспокоенность тем, что, поскольку широкий спектр уникальных состояний может быть классифицирован под общим термином AKD, клиницисты могут маркировать пациентов с AKD, не имея возможности различать основные причины. Комментарий KDOQI предполагает, что необходима более глубокая оценка того, какие конкретные заболевания почек могут быть охвачены критериями AKD. Хотя они предполагают, что этот термин может быть полезен в эпидемиологических исследованиях, эта рабочая группа предупредила, что его пока не следует использовать в клинической практике.

В комментарии, предоставленном CSN, также подчеркивается, что, хотя схема классификации, относящаяся ко всем пациентам с заболеванием почек, важна и актуальна для дальнейших исследований, клиническое использование критериев AKD остается неопределенным [8]. Как и в рабочей группе KDOQI, в комментариях CSN подчеркивается, что пациенты с несколькими основными клиническими синдромами, включая быстро прогрессирующий гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит, атероэмболическую болезнь и обструкцию мочевыводящих путей, могут соответствовать критериям AKD.Мнения этих рабочих групп поддерживают дальнейшие эпидемиологические исследования, основанные на концепции AKD, но предостерегают от клинического принятия концепции в настоящее время, чтобы не отвлекаться от соответствующих клинических исследований для выявления основных причин заболевания и своевременного лечения.

Исследования, в которых применялись критерии AKD

Недавний систематический обзор выявления и определения стадии острой ХБП выявил недостаток информации о бремени AKD [14]. Насколько нам известно, на сегодняшний день только одно опубликованное исследование применяет критерии AKD.Чу и др. [15] исследовали серию случаев из Китая, в которых была проведена биопсия почки и были доказательства активных форм гистопатологических поражений. Пациенты с преимущественно фиброзными или склеротическими поражениями при биопсии были исключены. Чу и др. [15] применили доступные измерения SCr для классификации пациентов на основе критериев AKI, AKD без AKI и пациентов без AKI или AKD. Пациенты, соответствующие критериям AKD, имели более высокие уровни SCr во время биопсии почки и более высокие пиковые значения во время госпитализации, чем пациенты без AKD или AKI.Пациенты с AKD, которые также соответствовали критериям AKI, имели самые высокие пиковые значения SCr, с наибольшей вероятностью нуждались в заместительной почечной терапии и имели самые длительные сроки пребывания в больнице и затраты. У пациентов с AKI был самый низкий уровень функции почек при выписке из больницы, за ними следовали пациенты с AKD без AKI.

Данные биопсии почек показали различия в распределении гистопатологических поражений между пациентами с AKI, AKD без AKI, и ни AKD, ни AKI. Острый некроз канальцев был почти в два раза чаще среди пациентов с ОПП, чем среди пациентов с AKD без AKI (30.8 против 16,0%). Острый тубулоинтерстициальный нефрит чаще встречался при биопсиях пациентов с AKD без AKI, чем среди пациентов с AKI (52,0 против 30,8%). Распространенность серповидного гломерулонефрита была одинаковой среди групп с ОПП и AKD без ОПП (28,8 против 29,3%), а тромботическая микроангиопатия и комбинированные поражения были редкими в обеих группах. Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты, соответствующие критериям AKD, могут иметь другое распределение основных заболеваний почек, чем пациенты с AKI.Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, и их нельзя обобщить на весь спектр AKD, учитывая систематическую ошибку, которая может быть внесена при изучении только пациентов, отобранных для проведения биопсии почек.

Перспективы развития

Определения и классификации острых заболеваний и ХБП продолжают развиваться. Новые критерии, предложенные для AKD, представляют собой попытку предоставить исчерпывающую номенклатуру заболеваний почек, охватывающую те расстройства, которые не соответствуют критериям AKI или CKD, но могут по-прежнему требовать медицинского обследования и лечения.Хотя внедрение этих критериев в клиническую практику может быть преждевременным, предварительные данные подтверждают гипотезу о том, что критерии AKD выявляют пациентов с различными гистопатологическими заболеваниями почек, имеющими клиническое значение.

Текущие пробелы в знаниях и будущие исследования, необходимые для обоснования внедрения критериев AKD в клиническую практику, представлены в таблице 2. Критерии AKD могут быть полезны для исследований по распознаванию, ведению и исходам пациентов с новыми доказательствами заболевания почек. в различных клинических условиях, включая общину, отделения неотложной помощи и больницы, когда отсутствует дополнительная информация, полученная в результате серийных измерений функции почек.Концептуальные подходы, основанные на критериях AKD, могут помочь консолидировать исследовательские усилия по характеристике двунаправленных отношений между CKD и AKI. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять клинические характеристики, заболеваемость среди населения и прогноз AKD. Потенциальное клиническое влияние выявления случаев заболевания на основе критериев AKD также необходимо изучить, а также провести дополнительные исследования, чтобы в конечном итоге определить, приводит ли применение систем классификации и моделей лечения, охватывающих как острые, так и хронические заболевания почек, к лучшим клиническим исходам.

Таблица 2

Пробелы в знаниях и направления будущих исследований для AKD

Заявление о раскрытии информации

Авторы не сообщают о конфликтах.

Список литературы

  1. Levey S, Coresh J: Руководство KDOQI: руководство по клинической практике хронической болезни почек, оценка, классификация и стратификация.Am J Kidney Dis 2002; 39: 43-100.
  2. Заболевание почек: улучшение глобальных результатов Рабочая группа по ХБП: Руководство по клинической практике KDIGO 2012 по оценке и лечению хронического заболевания почек. Kidney Int Suppl 2012; 3: 1-150.
  3. Белломо Р., Ронко С., Келлум Дж. А., Мехта Р. Л., Палевски П.: Острая почечная недостаточность — определение, критерии результатов, модели на животных, инфузионная терапия и потребности в информационных технологиях: Вторая международная консенсусная конференция Группы Инициативы по качеству острого диализа (ADQI).Crit care 2004; 8: R204-R212.
  4. Мехта Р.Л., Келлум Дж. А., Шах С. В., Молиторис Б. А., Ронко С., Варнок Д. Г., Левин А.; Сеть по острой травме почек: Сеть по острой травме почек: отчет об инициативе по улучшению результатов лечения острой почечной недостаточности. Crit Care 2007; 11: R31.
  5. Заболевание почек: улучшение глобальных результатов Рабочая группа AKI: Руководство KDIGO по клинической практике при остром повреждении почек.Kidney Int Suppl 2012; 2: 1-138.
  6. Levey AS, Levin A, Kellum JA: Определение и классификация болезней почек. Am J Kidney Dis 2013; 61: 686-688.
  7. Палевски П.М., Лю К.Д., Брофи П.Д., Чавла Л.С., Парик С.Р., Тхакар С.В., Толвани А.Дж., Вайкар С.С., Вайсборд С.Д.: Комментарий KDOQI в США к руководству KDIGO по клинической практике 2012 г. при остром повреждении почек.Am J Kidney Dis 2013; 61: 649-672.
  8. Джеймс М., Бушар Дж., Хо Дж., Кларенбах С., ЛаФранс Дж. П., Ригатто К., Уолд Р., Заппителли М., Панну Н.: комментарий канадского общества нефрологов к руководству KDIGO по клинической практике 2012 года при остром повреждении почек. Am J Kidney Dis 2013; 61: 673-685.
  9. Мойнихан Р., Дуст Дж., Генри Д.: Предотвращение гипердиагностики: как перестать причинять вред здоровым. BMJ 2012; 344: e3502.
  10. Levey AS, de Jong PE, Coresh J, El Nahas M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt KU: Определение, классификация и прогноз хронической болезни почек: отчет о дискуссионной конференции KDIGO.Почки Инт 2011; 80: 17-28.
  11. Риччи З., Круз Д., Ронко С. Критерии RIFLE и смертность при остром повреждении почек: систематический обзор. Kidney Int 2008; 73: 538-546.
  12. Herget-Rosenthal S, Marggraf G, Hüsing J, Göring F, Pietruck F, Janssen O, Philipp T, Kribben A: Раннее выявление острой почечной недостаточности с помощью сывороточного цистатина C.Kidney Int 2004; 66: 1115-1122.
  13. Вайкар SS, Бонвентре JV: Кинетика креатинина и определение острого повреждения почек. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 672-679.
  14. Леви А.С., Беккер С., Инкер Л.А.: Скорость клубочковой фильтрации и альбуминурия для выявления и определения стадии острого и хронического заболевания почек у взрослых: систематический обзор.JAMA 2015; 313: 837-846.
  15. Chu R, Li C, Wang S, Zou W, Liu G, Yang L: Оценка определений KDIGO у пациентов с гистопатологическими признаками острой почечной недостаточности. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 1175-1182.

Автор Контакты

Доктор.Мэтью Т. Джеймс

Медицинский центр Футхиллз

1403 29th St. NW, Calgary, AB T2N 2T9 (Canada)

Электронная почта [email protected]


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 16 апреля 2015 г.
Принято: 30 сентября 2015 г.
Опубликовано в Интернете: 11 ноября 2015 г.
Дата выпуска: январь 2016 г.

Количество страниц для печати: 6
Количество рисунков: 2
Количество столов: 2

ISSN: 1660-8151 (печатный)
eISSN: 2235-3186 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/NEF


Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или какой-либо системой хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

KNOW-CKD (Корейское когортное исследование исходов у пациентов с хронической болезнью почек): дизайн и методы | BMC Nephrology

Организация

KNOW-CKD — ​​это когортное исследование на основе пациентов.В этом исследовании принимают участие нефрологи, работающие в девяти клинических центрах крупных больниц при университетах, а также эпидемиологи, патологи и биостатистики в исследовательских центрах. Базовый протокол исследования был одобрен этическим комитетом каждого участвующего центра, в том числе экспертных комиссий больницы Сеульского национального университета, больницы Северанс, медицинского центра Кангбук Самсунг, Сеульской больницы Святой Марии, больницы Гиль, больницы общего профиля Юльджи, Чоннамского национального университета. Больница и больница Пусан Пайк.Из девяти клинических центров шесть расположены в столичном городе Сеул, один — в прилегающем к Сеуле районе, Кёнгидо (провинция), и два — в южной части Кореи (например, Чоннам-до и Пусан). . В рамках национальной системы здравоохранения в Корее насчитывается 44 больницы общего профиля третичного уровня. Распределение наших участвующих клинических центров происходит параллельно с распределением основных больниц в Корее. Исследование проводится под руководством Консультативного комитета CKD, в который входят члены KCDC и Корейского общества нефрологов (KSN) (NCT01630486, http: // www.Clinicaltrials.gov).

Популяция исследования

Каждый участвующий центр будет набирать примерно 250 человек подряд в течение 5-летнего периода с 2011 по 2015 год, всего 2450 взрослых пациентов с ХБП, которые предоставят письменное информированное согласие. Участвующие пациенты будут находиться под наблюдением в течение примерно 10 лет до смерти или до тех пор, пока не произойдет ТПН.

В KNOW-CKD будут включены пациенты из числа этнических корейцев с ХБП в возрасте от 20 до 75 лет. Стадии ХБП от 1 до 5 (преддиализ) на основе рСКФ рассчитываются с использованием уравнения модификации диеты при почечной недостаточности (MDRD) с четырьмя переменными следующим образом:

рСКФ (мл / мин на 1.73 м 2 ) = 175 × [Cr сыворотки (мг / дл)] -1,154 × [возраст] -0,203 × [0,742 для женщин] × [1,212 для черных] с использованием концентраций креатинина в сыворотке, измеренных при центральная лаборатория и анализ, соответствующий международным эталонным материалам [12].

Исключенные субъекты — это те, кто 1) не может или не желает дать письменное согласие, 2) ранее проходил хронический диализ или трансплантацию органов, 3) страдает сердечной недостаточностью (класс 3 или 4 по NYHA) или циррозом печени (класс 2 по шкале Чайлд-Пью). или 3), 4) у вас в прошлом или в настоящем анамнезе злокачественные новообразования, 5) вы беременны в настоящее время или 6) имеете единственную почку из-за травмы или донорства почки.

Мы определили и разделили конкретные причины ХБП на четыре подгруппы: гломерулонефрит (GN), диабетическая нефропатия (DN), гипертоническая нефропатия (HTN) и поликистоз почек (PKD). Определение подгруппы определяется патологическим диагнозом, если доступен результат биопсии. В противном случае классификация подгруппы зависит от клинического диагноза. GN определяется наличием гломерулярной гематурии или альбуминурии с или без основного системного заболевания, вызывающего гломерулонефрит.Диагноз DN основан на альбуминурии у субъекта с сахарным диабетом 2 типа и наличием диабетической ретинопатии. АГ определяется историей гипертонии пациента и отсутствием системного заболевания, связанного с повреждением почек. Единые ультразвуковые критерии [13] будут использоваться для диагностики поликлинической болезни. Другие причинные заболевания будут классифицированы как «неклассифицированные».

Сбор данных

Подробный протокол сбора данных и образцов описан в таблице 1.Подходящие субъекты будут проверяться и оцениваться на исходном уровне на предмет социально-демографической информации, курения, потребления алкоголя, лекарств, а также подробных личных и семейных историй болезни. Будут проводиться антропометрические измерения (рост, вес и соотношение талии и бедер), а также измерения артериального давления (АД) в состоянии покоя (АД) в клинике и пульсового давления с помощью электронного сфигмоманометра. Испытуемые заполняют анкеты, касающиеся качества жизни, социально-экономического статуса, уровня образования, физической активности, поведения в отношении здоровья и использования медицинских учреждений.После включения в исследование лабораторные тесты, оценка сердца и рентгенологическая визуализация будут выполнены в соответствии с конкретным протоколом. Сначала будут взяты образцы ДНК, сыворотки и мочи. Впоследствии образцы сыворотки и мочи будут собираться на регулярной основе в соответствии со стандартизованным протоколом. Подробная информация об учебном визите и графике тестирования приведены в таблице 1.

Таблица 1 График KNOW-CKD при каждом посещении

Все данные, включая клиническую информацию, лабораторные результаты и исходы, будут введены в электронную форму регистрации случаев заболевания (eCRF).Электронная система управления данными для KNOW-CKD была разработана отделом управления данными Центра сотрудничества медицинских исследований Сеульского национального университета.

Переменные исхода

Почечное заболевание определяется снижением рСКФ> 50% от исходных значений, удвоением креатинина сыворотки или ТПН. Расчетная СКФ для определения почечного исхода будет основана на формуле MDRD с четырьмя переменными. Однако уравнение креатинина [14] или уравнение креатинина-цистатина C [15] будет также использоваться для оценки СКФ.

При каждом посещении субъектов будут опрашивать и оценивать на предмет сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда (летальный и нефатальный), коронарную реваскуляризацию, инсульт и новое начало или обострение застойной сердечной недостаточности. Причины смерти будут проверены и классифицированы как сердечные, несердечные и неизвестные. Независимый комитет будет рассматривать все первичные результаты. Субъекты, выбывшие из исследования, будут отслежены для получения информации этого типа с помощью Национальной системы медицинского страхования и Корейской статистической информационной службы.Вторичными исходами являются госпитализация, перелом, качество жизни и экономический статус во время наблюдения.

Сбор биопрепаратов

Используя пробирку с ЭДТА, будут взяты 3 мл цельной крови и немедленно отправлены для извлечения ДНК в центральную лабораторию. Еще 10 мл цельной крови будут получены с использованием пробирки для отделения сыворотки (SST), центрифугированы в течение 1 часа для отделения сыворотки и отправлены в центральную лабораторию для измерения креатинина, цистатина C, интактного паратироидного гормона (iPTH), 25-гидроксивитамина D3. (25D), 1,25-дигидроксивитамин D3 (1,25D) и тропонин Т.Креатинин сыворотки будет измеряться с помощью метода, отслеживаемого IDMS; и цистатин С будет рассчитываться с использованием иммунонефелометрии, калиброванного по эталонному материалу [15–17]. Образцы мочи с первым мочеиспусканием (15 мл) будут собраны для анализа альбумина, белка, кальция (Ca), фосфора (P), мочевины, мочевой кислоты, электролитов и осмоляльности в центральной лаборатории. Аликвоты оставшихся образцов сыворотки и мочи будут храниться в морозильной камере (-70 ° C) в двух разных местах для будущих исследований.Для обеспечения точности анализов будут применяться строгие правила сбора и обработки образцов. Забор крови и мочи будет проводиться под строгим контролем в течение всего периода исследования.

Последующее наблюдение

Участвующие субъекты посетят центр в соответствии с графиком наблюдения. При каждом посещении испытуемые будут проходить плановые тесты; исследователи изучат недавние истории болезни субъектов и возникновение событий. Мы предположили, что 10% людей выберутся из исследования и что ТПН или смерть будут развиваться впоследствии у 10% пациентов ежегодно [18].Будут предприняты усилия по предотвращению отсева, т.е. будут проводиться бесплатные медицинские осмотры, частые телефонные звонки и обучение питанию.

Утверждение институционального наблюдательного совета ( IRB)

Протокол исследования был одобрен IRB в каждом участвующем клиническом центре в 2011 году.

Оценка статистической мощности

При общем размере выборки 600 субъектов, что соответствует размеру каждой подгруппы (GN, DN, HTN и PKD) достигается мощность 80% для определения отношения опасности примерно 2.00 и 1,60 для воздействия с распространенностью 0,1 и 0,5 и коэффициентом отсева 10%.

Статистические методы и план

Базовые характеристики участников исследования для каждой подгруппы были представлены с описательной статистикой с использованием одностороннего дисперсионного анализа или критерия Краскела-Уоллиса в соответствии с распределением непрерывных переменных и критерием хи-квадрат или Точный тест Фишера для категориальных переменных.

Для анализа связи переменных исходов анализ времени до события будет использоваться для оценки основных исходов, таких как почечные события (начало заместительной почечной терапии и снижение СКФ на 50%), сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда и ишемия). инсульт) и смерть.Кривые Каплана-Мейера и модели пропорциональных рисков будут служить основными статистическими методами для результатов. Коэффициенты заболеваемости или смертности в соответствии с каждой переменной результата будут рассчитаны для каждой этиологической группы; коэффициенты заболеваемости будут представлены со ссылкой на подгруппу диабетической нефропатии. Влияние воздействия на развитие результатов будет анализироваться отдельно в каждой группе и в группах в целом. Неоднородность каждого относительного риска в подгруппе KNOW-CKD будет проанализирована с использованием Кокран-Q-теста или модели общей слабости, где необходимо скорректировать зависящие от времени искажающие факторы [19].Прогрессирование ХБП будет оцениваться с использованием расчетов снижения СКФ. Поскольку для пациентов с ХБП характерно нелинейное снижение СКФ или длительный период отсутствия прогрессирования [20], мы оценим продольную траекторию СКФ для отдельных участников KNOW-CKD, используя байесовское сглаживание. техника [21]. Если прогрессирование ХБП является устойчивым и линейным, будет принято обобщенное уравнение оценки для сравнения наклона СКФ с повторными измерениями. Прогрессирование ХБП будет дополнено анализом на основе событий, в соответствии с которым возникновение ТПН или значительное снижение СКФ будет рассматриваться как представляющее интерес событие.

Результаты промежуточного анализа

С июля 2011 г. по сентябрь 2013 г. мы набрали 1470 участников, в том числе 543 GN, 317 DN, 294 HTN, 249 подучастников PKD и оставшихся участников с неклассифицированными подтипами. Исходные демографические данные и лабораторные значения KNOW-CKD суммированы в таблицах 2 и 3. Средний возраст всей когорты с ХБП на момент включения в исследование составляет 53,6 ± 12,3 года, 38,7% составляют женщины и 31,6% страдают диабетом. Доля каждой стадии ХБП следующая; 10.9% (стадия 1), 17,2% (стадия 2), 18,2% (стадия 3a), 22,3% (стадия 3b), 23,7% (стадия 4) и 7,6% (стадия 5, без диализа). GN, DN, HTN и PKD были наиболее частыми причинными заболеваниями в порядке убывания. Исходно у 7,3% когорты в анамнезе была ишемическая болезнь сердца, у 8,5% — цереброваскулярные заболевания, а у 90,6% — артериальная гипертензия. С точки зрения шкалы коморбидности Чарлсона и различных сердечных параметров, подгруппа DN продемонстрировала худшие профили (рисунок 1 и таблица 2). У пациентов с поздними стадиями ХБП повышенные уровни пульсового давления, сывороточного фосфора и интактного ПТГ были более выраженными, чем у пациентов с ранними стадиями.Уровни гемоглобина, 25D и 1,25D, были значительно ниже, а индекс массы левого желудочка (ИМЛЖ), оценка кальция в коронарных артериях и кальцификация клапана были выше у субъектов с поздними стадиями ХБП.

Таблица 2 Общая характеристика субъектов исследования, участвовавших в KNOW-CKD с 2011 г. по сентябрь 2013 г. Таблица 3 Общая характеристика участников исследования по стадии ХБП, KNOW-CKD с 2011 г. по сентябрь 2013 г. Рисунок 1

Модифицированный индекс коморбидности Чарлсона с поправкой на возраст у всех участников и участников подгрупп, KNOW-CKD 2011–2013. Сокращения: GN — гломерулонефрит; ДН — диабетическая нефропатия; АГ, гипертоническая нефропатия; ПКД, поликистоз почек.

заявление о позиции от почечных заболеваний, улучшающих глобальные результаты (KDIGO)

Levey et al: Хроническая болезнь почек: определение и классификация 2099

2. Частота тестирования на альбуминурию в группах высокого риска

не была тщательно изучена. Многие рекомендации

предлагают ежегодное тестирование на основе мнения.

Это важная область для будущих исследований.

E. Рекомендации исследований

Более точное определение пороговых уровней отношения альбумина-

к креатинину с поправкой на возраст, расу и пол.

Являются ли некоторые диапазоны альбуминурии или некоторых мочевых протеинов, отличных от альбумина, более чувствительными в качестве фактора риска?

Фактор прогрессирования ХБП по сравнению с заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертностью

?

Как различный диапазон анализа ВЭЖХ для нарного альбумина uri-

влияет на риск прогрессирования ХБП и

на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний?

Существуют ли особые настройки, когда определение альбумина по месту оказания медицинской помощи более эффективно для определенных настроек

, чем в центральном учреждении?

Улучшает ли скрининг на альбуминурию с последующей соответствующей терапией исходы в общей популяции

или в подгруппах пожилых людей или людей с ожирением —

человек?

Какова рекомендуемая частота тестирования на буминурию al-

в подгруппах высокого риска?

Является ли снижение альбуминурии суррогатным исходом для замедления прогрессирования ХБП

в клинических испытаниях?

Разработать уравнения прогнозирования риска для прогрессирования ХБП.

Заболеваемость и смертность от ССЗ, включая

альбуминурию.

Гармонизировать руководства по ХБП с руководящими принципами других специальностей:

областях: эндокринология, гипертония, диабет, кар-

диология, внутренние болезни, первичная медико-санитарная помощь, семья

практика, педиатрия и клинические химики.

Определите взаимосвязь между отношением общего белка к креатинину и соотношением альбумина к креатинину для различных диапазонов протеинурии, включая «клиническую про-

теинурию» и «нефротический синдром».

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Участники конференции Controversies: Ab-

dulla Al-Khader, M.Д., Саудовская Аравия; Роберт Аткинс,

MB, B.S., M.Sc., D.Sc., F.R.A.C.P., Австралия; Рашад

Барсум, доктор медицины, Египет; Эсекьель Беллорин-Фонт, доктор медицины,

Венесуэла; Томас Берч, доктор медицины, Германия; Роберт

Бреннер, доктор медицины, США; Рафаэль Бургос-Кальдерон,

M.D., Пуэрто-Рико; Catherine Clase, MB, B.Chir., M.Sc.,

F.R.C., Канада; Аллан Коллинз, доктор медицины, США;

Йозеф Кореш, доктор медицинских наук, США; Фернандо Ко —

sio, M.Д., США; Уильям Кузер, доктор медицины, США,

; Джонатан Крейг, M.M., F.R.A.C.P., Ph.D., Aus —

tralia; Йорис Де Ланге, доктор медицины, доктор философии, Бельгия; Сантос

Депине, доктор медицины, магистр медицины, Аргентина; Джон Диркс, доктор медицины,

Канада; Кай-Уве Эккардт, доктор медицины, Германия; John Eck-

feldt, M.D., Ph.D., Франция; Гарабед Экноян, доктор медицины,

США; Марк Фруассар, доктор медицины, Франция; Джон Гилл,

, доктор медицины, Канада; Акира Хисида, доктор медицины, Япония; Вальтер Хоф —

Манн, к.D., M.D., Германия; Томас Хостеттер, доктор медицины,

США; Тазин Джафар, М.Б., Б.С., М.П.Х., Пак-

,

, истан; Вивекананд Джа, доктор медицины, Индия; Синда-Энн Джонсон,

M.D., MBA, США; Бертрам Л. Касиске, доктор медицины,

США; Престон Классен, доктор медицины, США;

Тимо Кури, доктор философии, Финляндия; Йерун Куман, доктор медицины,

, доктор философии, Нидерланды; Мартин Кульман, доктор медицинских наук, США,

; Норбер Ламейр, доктор медицины, Бельгия; Эндрю Леви,

М.Д., США; Adeera Levin, M.D., F.R.C.P.C.,

Canada; Натан Левин, доктор медицины, США; Филип Ли,

MD, Китай; Франческо Локателли, доктор медицины, Италия; Йоханнес

Ф.Э. Манн, доктор медицины, Германия; Пабло Массари, доктор медицины, Ar —

гентина; Питер Маккалоу, доктор медицины, M.P.H., F.A.C.C.,

F.A.H.A., F.C.C.P., США; Серджио Меццано, доктор медицины,

Чили; Грегорио Обрадор, магистр медицины, Мексика; Hans-Henrik

Parving, M.D., D.M.S.C., Дания; Мигель Риелла, М.D.,

Ph.D., Бразилия; Клаудио Ронко, доктор медицины, Италия; .Jerome

Россерт, доктор медицины, Франция; Болеслав Рутковски, доктор медицинских наук,

Польша; Хешам Сафух, доктор медицины, Египет; Раджив Саран, доктор медицины,

США; Лесли Стивенс, доктор медицины, США; Джеймс

Таттерсолл, доктор медицины, Соединенное Королевство; Юсуке Цукамото,

M.D., Япония; Раймонд Ванхолдер, доктор медицины, доктор философии, Бельгия;

Роуэн Уокер, MB, B.S., F.R.A.C.P., MD, Австралия;

Хайян Ван, доктор медицины, Китай; Кристоф Ваннер, М.Д.,

Германия; Дэвид Уиллер, M.R.C.P., Соединенное Королевство;

Анджей Вечек, доктор медицины, Польша; и Дик де Зеу,

, доктор философии, Нидерланды

Переписка с Эндрю С. Леви, Tufts-New England Medical

Center 750 Washington Street, Box 391 Boston, MA 02111

Эл. почта: alevey @ tufts-nemc.org

Запросы на переиздание к Керри Уиллису, доктору философии, Национальный фонд почек, 30

E. 33rd Street, New York, NY 10016

Электронная почта: kerryw @ kidney.org

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ЭКНОЯН Г., ЛАМЕЙР Н., БАРСУМ Р. и др.: Бремя болезни почек

: Улучшение глобальных результатов. Kidney Int 66: 1310–1314, 2004

2. Штайнберг Е.П.: Повышение качества медицинской помощи. Можем ли мы практиковать то, что проповедуем

? N Engl J Med 348: 2681–2683, 2003

3. Эффективное здравоохранение, Йорк, Королевское медицинское общество, 1999,

(http://www.york.ac.uk/inst/crd/ehc51.pdf) (получено 12 марта

2004)

4.HORTON R: Health Wars: On the Global Front Lines of Modern

Medicine, New York, New York Review of Books, 2003

5. НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФОНД ПО ПОЧКАМ: K / DOQI Clinical Practice Guide —

lines for Chronic Kidney Disease: Оценка, классификация

и стратификация. Am J Kidney Dis 39 (Дополнение 1): S1 – S266,

2002

6. КАУС А.Т., Л. ЭВЕЙ А.С.: Уход за пациентами с хроническим заболеванием почек

: что мы должны делать и кто должен это делать? J Gen Intern Med

17: 658–662, 2002

7.EKNOYAN G, HOSTETTER T, BAKRIS GL, et al: Протеинурия и др.

Фенотип хронической болезни почек на основе медицинских карт для клинической помощи и наблюдательных и генетических исследований «больших данных»

Разработка алгоритмов

Мы использовали (1) NKF. Руководство KDOQI 19 , (2) Руководство KDIGO по клинической практике по оценке и лечению ХБП 9,10 и (3) экспертные знания в области нефрологии для определения случаев и контроля ХБП с использованием лабораторных измерений в сочетании с диагностикой и диагностикой. коды процедур (рис.1). Субъекты, которым потребовалась трансплантация почки или диализ, были определены как достигшие ESRD. Для определения ХБП у субъектов с нативной функцией почек мы использовали (1) самую последнюю рСКФ, (2) рСКФ, измеренную по крайней мере за 3 месяца до самой последней рСКФ, (3) ХБП и соответствующие коды диагностики заболеваний почек, и ( 4) любой из пяти обычно используемых анализов мочи, выявляющих альбуминурию или протеинурию, включая полуколичественные анализы мочи с помощью индикаторных полосок. Для выполнения G-стадии мы разработали «Классификатор G-Stage», который использует самую последнюю eGFR.Чтобы отличить ХБП от нарушения функции почек, вызванной острым повреждением почек или другими острыми физиологическими состояниями. Любые измерения рСКФ, сопутствующие таким состояниям в течение 1 месяца, включая значения, измеренные в период критического заболевания, были исключены. A-стадия была выполнена с использованием «Классификатора A-стадии» на основании самого последнего теста на белок или альбумин в моче. Мы определяем субъектов с нормальной функцией почек и без альбуминурии (контроль G1A1) как лиц, у которых последняя рСКФ находится в пределах нормы, у которых отсутствуют какие-либо диагностические или процедурные коды, связанные с ХБП, и у которых нет доказательств альбуминурии по последнему анализу мочи.Мы определяем субъектов с нормальной функцией почек (контроль G1) как лиц, у которых самая последняя рСКФ находится в пределах нормы и у которых отсутствуют какие-либо диагностические или процедурные коды, связанные с ХБП, но у которых нет доступных анализов мочи, исключающих определение стадии А.

Классификатор G-Stage

Мы используем самые последние значения рСКФ для выполнения G-стадии. РСКФ оценивается с использованием формулы CKD-EPI у взрослых 50 и уравнения Шварца у детей (возраст <18 лет) 64,65 .Поскольку уравнение Шварца у кровати требует одновременного роста и содержания Cr в сыворотке крови, а данные о росте не всегда совпадают с данными по Cr, мы использовали простой метод экстраполяции роста (уравнение 1). Точный G-этап определяется с использованием простых правил, основанных на пороге, как показано на рис. 1b.

$$ Ht = Ht {\,} _ {pre} + \ frac {{(Ht {\,} _ {pre} — Ht {\,} _ {post}) (HtDateInDays {\,} _ {pre } — HtDateInDays)}} {{HtDateInDays {\,} _ {pre} — HtDateInDays {\,} _ {post}}} $$

(1)

Классификатор A-Stage

Чтобы использовать все доступные тесты мочи для A-стадии, мы использовали «реальные» данные EHR и реализовали простой подход на основе машинного обучения, основанный на порядковой регрессии.Наш метод был направлен на гармонизацию часто используемых анализов мочи, количественно определяющих протеинурию, для прогнозирования стадии альбуминурии для каждого пациента (рис. 1c).

Мы рассмотрели следующие предикторы A-стадии: отношение альбумина к Cr в моче (UACR, золотой стандарт, рекомендованный руководителями), суточный сбор мочи на альбумин (A24), отношение белка к Cr в моче ( UPCR), 24-часовой сбор мочи на белок (P24) и тест на белок мочи (DSP). Для целей нашего алгоритма мы предполагаем, что P24 [мг / 24 ч] и UPCR [мг / г Cr] численно эквивалентны.В то время как A-стадии могут быть получены непосредственно из UACR и A24 с использованием рекомендуемых KDIGO пороговых значений, наш алгоритм был нацелен на выполнение A-стадии с использованием UPCR, P24 или DSP. Для этого мы разработали два отдельных подхода к контролируемому машинному обучению.

Классификация A-стадии на основе UPCR

Первый подход был направлен на создание порядкового классификатора, который отображает значения UPCR или P24 на отдельные A-стадии. Для нашей обучающей выборки мы определили парные анализы мочи на UPCR и UACR в один и тот же день в рамках Columbia EHR ( n = 4641 парное измерение).Мы использовали UACR как золотой стандарт для определения стадии A (A1, A2 и A3). Используя этот обучающий набор, мы затем применили подход, основанный на порядковой регрессии, для построения классификатора A-стадии. Выбор характеристик был выполнен с целью минимизировать среднюю ошибку модели. Проверенные характеристики включали логарифмически преобразованный UPCR, возраст, пол, диабет, расу, этническую принадлежность. Для каждой модели мы оценили коэффициенты модели, использовали их для вычисления вероятностей A1, A2 и A3 и максимизировали эти вероятности, чтобы предсказать наиболее вероятную стадию для любого заданного набора значений предикторов.{10} {error \; rate}}} {{10}} \ pm 1,96 \ times \ frac {{sd (error \; rate)}} {{sqrt (10)}} $$

(2)

Чтобы проверить нашу модель, мы протестировали два внешних набора данных парных измерений UPCR-UACR из медицинских записей UMN ( n = 8688) и VU ( n = 5770). Метрики MSE, точности, чувствительности и специфичности были удивительно похожи между наборами данных внутренней и внешней проверки, поэтому мы построили окончательную прогностическую модель, которая была получена из всего набора данных из 19 099 парных наблюдений во всех трех учреждениях (дополнительные таблицы 1-2).Эта последняя модель была использована в нашем алгоритме. Этот классификатор имел точность 86,7%, 80,0% и 92,3% для A1, A2 и A3 соответственно. Специфичность была высокой для всех A-стадий (87,1–94,8%), но чувствительность была ниже для A2 (63,5%) по сравнению с A1 и A3 (86,2–86,7%). Это согласуется с тем, что метод UPCR менее точен при более низком уровне альбуминурии.

Во втором подходе мы построили предиктор A-стадии, используя DSP из рутинных анализов мочи. Мы стремились решить две основные проблемы.Во-первых, полуколичественная степень DSP зависит от концентрации мочи, на которую влияет ряд мешающих факторов, таких как потребление жидкости, объемный статус или использование диуретиков. Во-вторых, разные учреждения используют разные полуколичественные шкалы для определения оценки DSP. Чтобы решить первую проблему, мы снова использовали подход с контролируемым машинным обучением, но теперь мы включили удельный вес мочи (SG), измеренный одновременно с DSP, в качестве дополнительной функции ввода. Для второй проблемы мы определили две наиболее распространенные шкалы анализа мочи и разработали классификатор A-стадии, используя два отдельных обучающих набора для этих шкал: шкала 1 (отрицательный результат, след, 1+, 2+, 3+, 4+) и шкала 2. (отрицательный, след, 10, 30, 100, 300,> = 300).

Для разработки классификатора на основе шкалы 1 мы использовали 12 185 одновременных измерений DSP и UACR из системы CUIMC EHR (дополнительная таблица 3). Окончательный классификатор по шкале 1 имел точность 80,9%, 76,0% и 94,3% для A1, A2 и A3, соответственно, при 10-кратной перекрестной проверке. Для классификаторов на основе шкалы 2 мы использовали аналогичный набор данных из 35 891 парных измерений, определенных в UMN, и дополнительных 7595 парных измерений DSP-UACR из ЦТ (дополнительная таблица 4). Каждый классификатор был построен с использованием порядковой регрессии с DSP, SG, возрастом и полом в качестве независимых предикторов A-стадии.Для каждого набора обучающих данных мы использовали 10-кратную перекрестную проверку, вычислили MSE, точность, чувствительность и специфичность с 95% доверительными интервалами. Подобно нашему первому подходу, ни возраст, ни пол не увеличивали нашу способность к предсказанию, и эти предикторы впоследствии были исключены из модели. Однако добавление удельного веса мочи к классу DSP значительно улучшило характеристики модели независимо от масштаба. Мы также исследовали более сложные методы машинного обучения и несколько других функций, включая диабет, расу, этническую принадлежность и другие переменные анализа мочи, такие как глюкоза мочи, кетоны, pH, кровь, лейкоцитарная эстераза, нитраты и билирубин, однако ни один из них сложные модели превзошли простой порядковый классификатор, основанный на комбинировании DSP и SG.

Поскольку модели, основанные на наборах данных UMN и VU, имели сопоставимую производительность при перекрестной проверке, мы решили объединить эти наборы данных ( n = 43 486 парных измерений) для получения окончательного классификатора. Эффективность классификатора Этапа 2 была проверена 10-кратной перекрестной проверкой (дополнительная таблица 5). Окончательный классификатор по шкале 2 имел точность 82,2%, 78,5% и 95,3% для A1, A2 и A3, соответственно, при 10-кратной перекрестной проверке. Сводка прогнозируемых вероятностей A-стадий для ряда отдельных предикторов проиллюстрирована на дополнительном рис.1 для всех трех окончательных классификаторов (UPCR, DSP1 и DSP2).

Пока эта работа находилась на рассмотрении, альтернативные методы оценки UACR на основе UPCR и DSP были предложены Консорциумом прогнозов CKD 24 . Поэтому мы провели дополнительные тесты наших порядковых классификаторов со сравнением производительности с недавно предложенными грубыми и скорректированными моделями на основе линейной регрессии. В двух независимых наборах данных (13 134 парных измерений UPCR-UACR и 6695 парных измерений UA-UACR) мы продемонстрировали, что производительность наших классификаторов A-stage согласована между наборами данных тестирования и обнаружения и в целом сопоставима с недавно опубликованными методами.Подобно нашему исследованию, модели Консорциума прогнозов ХБП, дополнительно скорректированные с учетом пола, диабета и гипертонии, не показали лучших результатов по сравнению с простыми моделями, основанными только на UPCR или DSP (дополнительная таблица 6).

Реализация алгоритма

Для обеспечения переносимой реализации был разработан параметризованный и модульный алгоритм запроса 66 . Этот шаблон запроса имеет две основные функции. Во-первых, сложная логика запросов строится из нескольких модулей простых блоков запросов, каждый из которых выполняет одну функцию.В модульном запросе первый блок запроса должен извлечь все связанные с фенотипом переменные из исходных данных и сохранить их во временной таблице для использования в последующих блоках запроса. Таким образом, можно разделить логические части поиска данных и алгоритма. Это логическое разделение было исследовано синтаксисом Arden, который предназначен для совместного использования реализаций знаний, связанных с конкретными задачами, между учреждениями 67 . Еще одна особенность нашего шаблона запроса — инкапсуляция схемы исходной базы данных и словаря кодирования в параметры, которые можно заменить при выполнении.Обе функции позволяют легко адаптировать шаблон запроса к различным средам данных. Чтобы обеспечить совместимость внедрения на разных объектах, мы также используем национальные стандартные термины для определения диагноза, процедур и лабораторных тестов. Мы определяем диагностические коды с помощью ICD-9-CM и ICD-10-CM, коды процедур с использованием CPT-4, ICD-9-PCS и ICD-10-PCS. Для лабораторных тестов мы определили все соответствующие коды LOINC. Поскольку разные учреждения могут использовать местное кодирование для лабораторных тестов, перед внедрением на каждом участке требуется проверка кодирования для конкретного учреждения.Алгоритм и все связанные словари данных размещены в общедоступной базе знаний фенотипа 25 (https://phekb.org/phenotype/chronic-kidney-disease).

Валидация алгоритмов

Мы определили PPV алгоритма путем проведения 451 слепой ручной проверки диаграмм в качестве золотого стандарта в трех крупных учреждениях США. Для внутренней валидации в CUIMC мы выбрали 251 диаграмму (189 случаев ХБП, равномерно распределенных по всем стадиям заболевания, и 62 здоровых контрольной группы без ХБП) с адекватными данными в EHR.Двух слепых нефрологов попросили поставить диагноз ХБП и определить стадию заболевания на основе последних лабораторных данных и данных клинической карты; третий эксперт, не знавший результатов алгоритма, разрешал любые неточности. Для внешней проверки мы провели ручной обзор дополнительных 200 карт (160 случаев ХБП, равномерно распределенных по всем стадиям заболевания, и 40 здоровых контрольных пациентов без ХБП) в системе VU и Mayo Clinic EHR. Мы рассчитали общие PPV, а также PPV по статусу случай / контроль, по учреждениям и по стадиям ХБП (Таблица 2).

Для вторичной валидации и расчета диагностической чувствительности и специфичности мы использовали независимый набор данных случай-контроль, состоящий из 1136 случаев (определяемых как пациенты с амбулаторным посещением клиники ХБП Колумбии и имеющие по крайней мере один код МКБ, соответствующий ХБП, как определено нефрологом) и 1214 контролей (определяемых как женщины, посещающие дородовой скрининг в Колумбии в течение того же периода времени, у которых в их медицинской карте нет кода выставления счета, соответствующего ХБП).Алгоритм имел специфичность 97%, чувствительность 87%, PPV 97%, NPV 89% и показатель F1 92% для дифференциации пациентов с ХБП от здоровых людей (дополнительная таблица 7).

Сопутствующие заболевания ХБП

Мы применили наш алгоритм ко всей CDW Колумбии, охватывающей данные с 1997 по 2017 год. Среди 1365 098 пациентов с хотя бы одним доступным значением креатинина в сыворотке у алгоритма было достаточно данных для определения стадии 672858 человек. Мы использовали индекс коморбидности AHRQ Elixhauser, который определяет 40 показателей коморбидности по кодам ICD-9-CM и ICD-10-CM для анализа коморбидности 26,27 .Распространенность ХБП по стадиям A и G, а также распространенность сопутствующих заболеваний были рассчитаны и скорректированы с учетом возраста и пола с использованием стандартного населения США 2000 г. (https://seer.cancer.gov/stdpopulations). Скрининг ассоциации для сопутствующих заболеваний ХБП проводился путем оценки сочетания ХБП со всеми другими диагностическими кодами и кодами процедур по стадиям A и G. Мы проверили значимые аддитивные паттерны сопутствующих заболеваний с поправкой на возраст и пол в таблице A-by-G, используя логистическую регрессию; каждая сопутствующая патология использовалась в качестве результата, а стадии A и G использовались в качестве порядковых предикторов с возрастом и полом в качестве ковариат в модели.Используя эти модели, мы проверили независимое аддитивное влияние стадий A и G на каждое сопутствующее состояние с помощью теста Вальда. Учитывая в общей сложности 40 независимых сопутствующих заболеваний, протестированных с помощью двух тестов на каждую сопутствующую патологию, мы использовали скорректированную по Бонферрони альфа 0,05 / 80 = 6,25 × 10 –4 , чтобы объявить статистическую значимость.

Наследуемость по наблюдениям

Мы использовали алгоритм RIFTEHR 22 , чтобы вывести семейные отношения между людьми, имеющими стационарные записи EHR в CUIMC.Вкратце, всего 3 244 380 уникальных отношений было идентифицировано в Колумбии на основе контактной информации в экстренных случаях в сочетании с выводом отношений, как описано ранее 22 . Мы сгруппировали людей в семьи, выявив подграфы несвязанных отношений, и обнаружили 223 307 семей, в каждой из которых от 2 до 134 членов. Затем мы пересекли набор данных родословной с выходными данными алгоритма CKD, примененного к CUIMC EHR. Это позволило нам оценить наблюдаемую наследуемость наших электронных фенотипов ХБП, включая рСКФ, любую альбуминурию (A2 или A3), тяжелую альбуминурию (A3), диагноз любой ХБП, умеренной ХБП (стадия 3 или выше) и поздней стадии ХБП (стадия 4 или выше).Мы смоделировали наследственность в рамках аддитивной генетической модели с фенотипом, скорректированным с учетом возраста, пола, расы / этнической принадлежности и общей среды (аппроксимировано термином, в котором идентификатор матери использовался в качестве идентификатора домохозяйства). Мы использовали SOLAR Strap , повторную процедуру подвыборки, в которой каждый отобранный набор семейств используется для оценки наследуемости с использованием SOLAR 30 . Затем эти оценки усредняются для получения надежной оценки наследуемости, которая менее подвержена смещению установления 22 .

Полногеномные исследования ассоциации

В целях генетических исследований мы внедрили фенотип ХБП во всю сеть eMERGE-III. Сеть обеспечивает доступ к информации EHR, связанной с данными GWAS, для 105 108 человек. Подробные процедуры предварительного вменения контроля качества для генетических данных консорциума eMERGE-III были ранее описаны 21 . Вкратце, наборы данных GWAS были рассчитаны с использованием последней панели Консорциума эталонных гаплотипов (HRC).Расчет был выполнен в 81 индивидуальной группе в 12 медицинских центрах, участвующих в eMERGE-I, II и III. Для пост-вмененного анализа мы включили только маркеры с MAF ≥ 0,01 и R 2 ≥ 0,8 в ≥75% партий. Эти анализы контроля качества были выполнены с использованием комбинации VCFtools, PLINK и пользовательских скриптов в PYTHON и R 68,69,70 . Чтобы оценить стратификацию населения и удалить выбросы из популяции, мы применили анализ главных компонентов с использованием FlashPCA 71 .Мы применили алгоритм кластеризации k-средних к данным PCA, чтобы разделить всю когорту на три основных наследственных кластера на основе сходства с эталонными популяциями из проекта «1000 геномов» (европейские, африканские и восточноазиатские). Все полногеномные ассоциативные анализы были впоследствии выполнены в пределах каждой основной группы предков после корректировки на возраст, пол, местонахождение и важные главные компоненты, повторно выведенные для каждого наследственного кластера (значимость основных компонентов была определена с использованием теста Трейси-Уидома) .Каждый сайт, участвующий в eMERGE-III, реализовал наш электронный фенотип и предоставил выходные данные алгоритма для связи с генетическими данными. Анализ ассоциации бинарных признаков (ХБП по сравнению с контролем) был выполнен с использованием логистической регрессии. Мы использовали метод дозирования при аддитивном кодировании генотипа для учета неопределенности вменения. Для каждого SNP мы получили оценки объединенного эффекта, их стандартные ошибки и 95% доверительные интервалы. Распределение значений P по всему геному было исследовано визуально с использованием графиков квантилей и квантилей, и мы оценили факторы инфляции генома для каждого сканирования по всему геному 72 .Мы использовали общепринятую альфа = 5 × 10 -8 , чтобы объявить общегеномную значимость 73 . Для оценки доли аддитивной генетической дисперсии, вносимой данными SNP по всему геному, и для получения парных генетических корреляций между фенотипами, мы использовали метод регрессии оценки неравновесия по сцеплению (LDSC) 74 .

Исследования ассоциаций всего фенома

Мы использовали последний выпуск данных eMERGE-III для PheWAS. Данные фенотипа состояли из 19853 различных кодов МКБ-9-CM для 105 108 человек с данными генотипа.Коды ICD-9-CM были сопоставлены с phecodes, и PheWAS был выполнен с использованием пакета PheWAS R 23 . Пакет использует заранее определенные «контрольные» группы для каждой группировки «case» phecode. Всего было протестировано 1804 фекода с использованием модели логистической регрессии, скорректированной по возрасту, полу, центру и основным компонентам, с каждым статусом случай-контроль для каждого фкода в качестве результата. Предикторы генотипа были закодированы в рамках аддитивной модели для аллелей риска. Мы установили порог статистической значимости с поправкой на Бонферрони равным 2 × 10 −5 (0.05/1804) для контроля количества протестированных фкодов.

Этика

Исследование было одобрено Наблюдательным советом Колумбийского университета (протоколы IRB с номерами IRB-AAAP7926 и IRB-AAAO4154) и отдельными IRB на всех сайтах сети eMERGE-III, предоставляющих генетические и клинические данные человека. Наш крупномасштабный анализ наследственности и коморбидности, основанный на хранилище данных Колумбийского университета, был проведен при утвержденном отказе от согласия. BioVU действовала на основе отказа до января 2015 года и на основе отказа с тех пор.Все фенотипические данные в BioVU деидентифицированы, и это исследование было признано «нечеловеческим субъектом» исследовательским советом Vanderbilt Institutional Review Board. Все остальные участники eMERGE дали информированное согласие на участие в генетических исследованиях.

Краткое изложение отчета

Дополнительная информация о дизайне эксперимента доступна в Резюме отчета по исследованию природы, связанном с этим документом.

Предложения по новой классификации хронической болезни почек: многообещающее будущее

Редактору,

Хроническая болезнь почек (ХБП) — распространенная излечимая проблема со здоровьем, известная во всем мире.Хотя трудно оценить последствия, которые различные приближения к структурированию заболевания в последние годы имели: а) классификацию ХБП в соответствии с NKF-KDOQI 20021; б) консенсус MDRD2 по оценке скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и / или в) усиление использования соотношений альбумин / креатинин (АКР) 3, их важность, без сомнения, очень значительна, особенно в не- нефрологические поля.

Однако нет ничего совершенного, и несколько исследований показали, что протеинурию следует рассматривать как независимый фактор риска как для прогрессирования ХБП, так и для смертности.Таким образом, было бы логично включить этот показатель в качестве параметра, используемого для стратификации пациентов с этим заболеванием. В этом смысле «Болезнь почек: улучшение глобальных результатов» (KDIGO) продвигает несколько инициатив.4,5 Тонелли и др. Представили свое предложение по новой системе классификации, основанной на категориях риска, включая протеинурию и рСКФ, сравнив ее с KDOQI- 2002 г. по направлениям на нефрологические консультации. В сопроводительной редакционной статье Levey et al5 ссылаются на другую аналогичную классификацию, но с добавлением дополнительных категорий протеинурии (предложение KDIGO-2009) (рисунок 1).

Недавно на ежегодном собрании GRUPERVA в Гранаде мы представили предложения Левей5 и Тонелли6 как «многообещающее будущее, ожидающее нас», в первую очередь с не нефрологической точки зрения, и мы проанализировали их применение в нашем область медицины.

Мы использовали парные измерения (M) глюкогемоглобина A1c (HbA1C) и уровня глюкозы в крови натощак (FBG) в нашем медицинском учреждении в период с сентября 2009 г. по февраль 2010 г., которые были получены в условиях первичной (ПК) и больничной помощи (HC).Мы предположили, что большинство измерений было сделано у пациентов с диабетом или преддиабетом, что придает больший вес прогностической ценности протеинурии.

Во-первых, мы попытались выяснить, сопровождаются ли эти измерения, как указано в руководстве, профилем почек (рСКФ и ACR), а во-вторых, мы оценили влияние классификации в соответствии с системами KDOQI-20021 или Tonelli, 20116 (мы выбрал этот метод, так как он был более простым).

Всего было накоплено 3953 действительных измерения, 3018 из которых (76%) были выполнены на ПК, а 935 (24%) — на HC.В нашей выборке 2169 пациентов (55%) были женщинами (M / W), а остальные 1784 пациентов были мужчинами (M / M). M для A1c / FGP сопровождались запросами на измерение креатинина в 98% случаев, рСКФ в 72% и ACR в 67%. Если мы сравним по происхождению пациента (PC против HC), уровни креатинина запрашивались у 98% против 98% (NS), рСКФ запрашивалась у 77% против 54% (PP

Результаты, полученные с использованием двух упомянутых классификаций). суммированы на Рисунке 2. В соответствии с Tonelli, 2011, ситуации с низким уровнем риска (категории 0 и 1) увеличиваются, ситуации с умеренным риском (2 и 3) уменьшаются, а ситуации с высоким риском (категория 4) также увеличиваются.

Несмотря на обычные предубеждения, присущие обсервационным ретроспективным исследованиям, в которых изучаются только измерения, мы можем заявить, что: во-первых, нормальная оценка почечных профилей не выполняется правильно, запрашиваются не все рекомендуемые параметры; во-вторых, применение новых классификаций значительно снижает уровень 3 по шкале KDOQI, 2002 из-за включения протеинурии, провоцируя тех пациентов, у которых нет этого состояния, опускаться в более низкую категорию, тогда как тех, у кого есть такое состояние, повышается в категории. ; и как таковое, наконец, использование новых классификаций может повысить надежность классификации пациентов с риском ХБП и, следовательно, улучшить качество направления на нефрологические консультации.

Рис. 1. Предложение Тонелли и др. По новой системе классификации хронических заболеваний почек (ссылка 6)

Рис. 2. Сравнительные результаты применения различных классификаций хронических заболеваний почек к измерениям из наших исследований

Каковы стадии хронической болезни почек (ХБП)?

  • O’Hare AM, Choi AI, Bertenthal D, Bacchetti P, Garg AX, Kaufman JS, et al. Возраст влияет на исходы хронической болезни почек. Дж. Ам Соц Нефрол .2007 октября 18 (10): 2758-65. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Левей А.С., Корэш Дж., Балк Э., Кауш А.Т., Левин А., Стеффес М.В. и др. Практические рекомендации Национального фонда почек при хронической болезни почек: оценка, классификация и стратификация. Энн Интерн Мед. . 2003 г. 15 июля. 139 (2): 137-47. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Заболевание почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) Рабочая группа по ХБП. KDIGO 2012 г. Руководство по клинической практике для оценки и лечения хронической болезни почек. Почки Int Suppl . 2013. 3: 1-150. [Полный текст].

  • Schnaper HW. Остаточная физиология нефрона и прогрессирование хронической болезни почек. Педиатр Нефрол . 2014 29 февраля (2): 193-202. [Медлайн].

  • Lameire N, Van Biesen W. Начало заместительной почечной терапии — своевременная доставка. N Engl J Med . 12 августа 2010 г. 363 (7): 678-80. [Медлайн].

  • Такар CV, Кристиансон А., Химмельфарб Дж., Леонард А.С.Эпизоды острого повреждения почек и риск хронического заболевания почек при сахарном диабете. Clin J Am Soc Nephrol . 2011 6 ноября (11): 2567-72. [Медлайн].

  • Баш Л.Д., Эрлингер Т.П., Корэш Дж., Марш-Манзи Дж., Фолсом А.Р., Астор BC. Воспаление, гемостаз и риск снижения функции почек в исследовании «Риск атеросклероза в сообществах» (ARIC). Am J Kidney Dis . 2009 апр. 53 (4): 596-605. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Халлан С.И., Мацусита К., Санг Й., Махмуди Б.К., Блэк С., Ишани А. и др.Возраст и связь показателей почек со смертностью и терминальной стадией почечной недостаточности. JAMA . 2012 12 декабря. 308 (22): 2349-60. [Медлайн]. [Полный текст].

  • де Бур IH. Хроническая болезнь почек — проблема для всех возрастов. JAMA . 2012 декабря 12. 308 (22): 2401-2. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Фридман Д. Д., Козлитина Дж., Дженовезе Дж., Джог П., Поллак МР. Оценка популяционного риска APOL1 при заболеваниях почек. Дж. Ам Соц Нефрол .2011 22 ноября (11): 2098-105. [Медлайн].

  • Исакова Т., Се Х, Ян В., Се Д., Андерсон А.Х., Скиалла Дж. И др. Фактор роста фибробластов 23 и риски смертности и терминальной стадии почечной недостаточности у пациентов с хроническим заболеванием почек. JAMA . 2011 г. 15 июня. 305 (23): 2432-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ellis JW, Chen MH, Foster MC, Liu CT, Larson MG, de Boer I, et al. Подтвержденные SNP для рСКФ и их ассоциации с альбуминурией. Хум Мол Генет .2012 15 июля. 21 (14): 3293-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Pattaro C, Köttgen A, Teumer A, et al. Общегеномная ассоциация и функциональное наблюдение выявляют новые локусы функции почек. PLoS Genet . 2012. 8 (3): e1002584. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Nordfors L, Luttropp K, Carrero JJ, Witasp A, Stenvinkel P, Lindholm B и др. Генетические исследования при хронической болезни почек: основные понятия. Дж Нефрол . 2012 март-апрель. 25 (2): 141-9.[Медлайн].

  • Su SL, Lu KC, Lin YF, Hsu YJ, Lee PY, Yang HY и др. Полиморфизм генов ангиотензин-превращающего фермента и рецептора ангиотензина II типа 1 у пациентов с хронической болезнью почек в китайской популяции. J Ренин-ангиотензин-альдостерон Syst . 2012 марта 13 (1): 148-54. [Медлайн].

  • Stauffer ME, Fan T. Распространенность анемии при хронической болезни почек в США. PLoS One . 2014. 9 (1): e84943.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Хроническая болезнь почек в США, 2021 год. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/kidneydisease/publications-resources/CKD-national-facts.html. 4 марта 2021 г .; Дата обращения: 1 апреля 2021 г.

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний. Смерти и смертность. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/nchs/fastats/deaths.htm. 1 марта 2021 г .; Дата обращения: 31 марта 2021 г.

  • Статистика заболеваний почек для США.Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. Доступно по адресу https://www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/kidney-disease#urologic. 6 декабря 2016 г .; Дата обращения: 1 апреля 2021 г.

  • CKD среди населения в целом. Система данных по почкам США. Доступно по адресу https://adr.usrds.org/2020/chronic-kidney-disease/1-ckd-in-the-general-population. Годовой отчет за 2020 год; Дата обращения: 1 апреля 2021 г.

  • GBD Сотрудничество по хронической болезни почек.Глобальное, региональное и национальное бремя хронической болезни почек, 1990-2017 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2017 г. Lancet . 2020 29 февраля. 395 (10225): 709-733. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Vart P, Powe NR, McCulloch CE, Saran R, Gillespie BW, Saydah S и др. Национальные тенденции в распространенности хронической болезни почек среди групп расового / этнического и социально-экономического статуса, 1988-2016 гг. Открытие сети JAMA . 2020 1.3 (7) июля: e207932.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Чой А.И., Родригес Р.А., Баккетти П., Бертенталь Д., Эрнандес Г.Т., О’Хара А.М. Белые / черные расовые различия в риске терминальной стадии почечной недостаточности и смерти. Am J Med . 2009 июль 122 (7): 672-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Schold JD, Srinivas TR, Braun WE, et al. Относительный риск общей потери трансплантата и острого отторжения у афроамериканских реципиентов почечного трансплантата снижается с возрастом. Клиническая трансплантация . 2011 Сентябрь 25 (5): 721-30. [Медлайн].

  • Hicks PJ, Langefeld CD, Lu L, Bleyer AJ, Divers J, Nachman PH, et al. Серповидно-клеточная характеристика не связана независимо с предрасположенностью к терминальной стадии почечной недостаточности у афроамериканцев. Почки Инт . 2011 декабрь 80 (12): 1339-43. [Медлайн].

  • Вонг С.С., Пирс С.Б., Коул С.Р., Варади Б.А., Мак Р.Х., Бенадор Н.М. и др. Связь протеинурии с расой, причиной хронического заболевания почек и скоростью клубочковой фильтрации при хроническом заболевании почек у детей. Clin J Am Soc Nephrol . 2009 г., 4 (4): 812-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Norris KC, Agodoa LY. Раскрытие расовых различий, связанных с заболеванием почек. Почки Инт . 2005 сентябрь 68 (3): 914-24. [Медлайн].

  • Система данных почек США. Заболеваемость, распространенность, характеристики пациентов и методы лечения. Годовой отчет за 2018 год . Том 2: ESRD в США: [Полный текст].

  • Тангри Н., Стивенс Л.А., Гриффит Дж., Тигиуарт Х., Джурджев О., Наймарк Д. и др.Модель для прогнозирования прогрессирования хронической болезни почек до почечной недостаточности. JAMA . 2011 20 апреля. 305 (15): 1553-9. [Медлайн].

  • Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al. Сравнение смертности всех пациентов на диализе, пациентов на диализе, ожидающих трансплантации, и реципиентов первой трансплантации трупа. N Engl J Med . 1999, 2 декабря. 341 (23): 1725-30. [Медлайн].

  • Сури Р.С., Ларив Б., Шерер С., Эггерс П., Гассман Дж., Джеймс С.Х. и др.Риск осложнений сосудистого доступа при частом гемодиализе. Дж. Ам Соц Нефрол . 2013 24 февраля (3): 498-505. [Медлайн]. [Полный текст].

  • McNamara D. Более частый диализ увеличивает риск осложнений. 13 февраля 2013 г. Medscape Medical News. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/779265. Доступ: 29 августа 2013 г.

  • Sens F, Schott-Pethelaz AM, Labeeuw M, Colin C, Villar E. Выживаемость гемодиализа по сравнению с перитонеальным диализом у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и застойной сердечной недостаточностью. Почки Инт . 2011 ноябрь 80 (9): 970-7. [Медлайн].

  • Уолд Р., Ян А.Т., Перл Дж. И др. Регресс массы левого желудочка после перехода с обычного гемодиализа на центральный ночной гемодиализ трижды в неделю. БМК Нефрол . 2012 19 января. 13 (1): 3. [Медлайн].

  • Raphael KL, Wei G, Baird BC, Greene T., Beddhu S. Более высокие уровни бикарбоната в сыворотке в пределах нормального диапазона связаны с лучшей выживаемостью и результатами почек у афроамериканцев. Почки Инт . 2011 Февраль 79 (3): 356-62. [Медлайн].

  • Navaneethan SD, Schold JD, Arrigain S, et al. Низкие уровни 25-гидроксивитамина D и смертность при недиализно-зависимой ХБП. Am J Kidney Dis . 2011 Октябрь 58 (4): 536-43. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Кендрик Дж., Чунг А. К., Кауфман Дж. С., Грин Т., Робертс В. Л., Смитс Дж. И др. Связь концентраций 25-гидроксивитамина D и 1,25-дигидроксивитамина D в плазме со смертью и переходом на поддерживающий диализ у пациентов с запущенной болезнью почек. Am J Kidney Dis . 2012 Октябрь 60 (4): 567-75. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Navaneethan SD, Schold JD, Arrigain S, Jolly SE, Jain A, Schreiber MJ Jr и др. Низкие уровни 25-гидроксивитамина D и смертность при недиализно-зависимой ХБП. Am J Kidney Dis . 2011 Октябрь 58 (4): 536-43. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hedayati SS, Minhajuddin AT, Toto RD, Morris DW, Rush AJ. Валидация шкал скрининга депрессии у пациентов с ХБП. Am J Kidney Dis . 2009 Сентябрь 54 (3): 433-9. [Медлайн].

  • Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T., et al. Оценка скорости клубочковой фильтрации на основе сывороточного креатинина и цистатина C. N Engl J Med . 2012 июл 5. 367 (1): 20-9. [Медлайн].

  • Laterza OF, цена CP, Scott MG. Цистатин С: улучшенная оценка скорости клубочковой фильтрации ?. Clin Chem . 2002 май. 48 (5): 699-707.[Медлайн].

  • Lemoine S, Panaye M, Pelletier C, Bon C, Juillard L, Dubourg L и др. Уравнение скорости клубочковой фильтрации на основе цистатина С-креатинина у пациентов с ожирением и хроническим заболеванием почек: влияние деиндексации и пола. Ам Дж. Нефрол . 2016 12 июля. 44 (1): 63-70. [Медлайн].

  • Barclay L. Руководство ACP: Не скрининг бессимптомных взрослых на ХБП. Медицинские новости Medscape . 21 октября 2013 г. 8 января 2018 г. [Полный текст].

  • Barclay L. CKD: ASN рекомендует проверку, отклоняет заявление ACP. Медицинские новости Medscape . 23 октября 2013 г. 8 января 2018 г. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Qaseem A, Hopkins RH, Sweet DE, et al. Скрининг, мониторинг и лечение хронической болезни почек 1-3 стадии: клиническое руководство Комитета по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед. . 2013 22 октября [Medline].

  • Гэлбрейт Л.Е., Ронксли П.Е., Барни Л.Дж., Каппель Дж., Маннс Б.Дж., Самуэль С.М. и др. См. Программу целевого скрининга заболеваний почек на ХБП. Clin J Am Soc Nephrol . 6 июня 2016 г., 11 (6): 964-72. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Инициатива по качеству исходов заболеваний почек Национального фонда почек. KDOQI Руководство по клинической практике хронической болезни почек: оценка, классификация и стратификация. Доступно по адресу http: // www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/toc.htm. 2002; Доступ: 28 февраля 2018 г.

  • Леви А.С., Бош Дж. П., Льюис Дж. Б., Грин Т., Роджерс Н., Рот Д. Более точный метод оценки скорости клубочковой фильтрации по креатинину сыворотки: новое уравнение прогнозирования. Модификация диеты в группе изучения заболеваний почек. Энн Интерн Мед. . 1999 16 марта. 130 (6): 461-70. [Медлайн].

  • Стивенс Л.А., Шмид С.Х., Грин Т., Чжан Ю.Л., Бек Г.Дж., Фруассарт М. и др.Сравнительная эффективность уравнений исследования CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) и модификации диеты при почечной болезни (MDRD) для оценки уровней СКФ выше 60 мл / мин / 1,73 м2. Am J Kidney Dis . 2010 Сентябрь 56 (3): 486-95. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Silveiro SP, Araújo GN, Ferreira MN, Souza FD, Yamaguchi HM, Camargo EG. Уравнение сотрудничества по эпидемиологии хронической болезни почек (CKD-EPI) явно недооценивает скорость клубочковой фильтрации при диабете 2 типа. Уход за диабетом . 2011 ноябрь 34 (11): 2353-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al. Новые уравнения для оценки СКФ у детей с ХБП. Дж. Ам Соц Нефрол . 2009 марта 20 (3): 629-37. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Несраллах Г.Е., Мустафа Р.А., Кларк В.Ф., Басс А., Барни Л., Хеммельгарн Б.Р. и др. Руководство по клинической практике Канадского общества нефрологов, 2014 г., по срокам начала хронического диализа. CMAJ . 2014 4 февраля. 186 (2): 112-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Харрисон Л. Канада Рекомендации по вызову задержки диализа почек. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/820114. Доступ: 10 февраля 2014 г.

  • Hsu TW, Liu JS, Hung SC и др. Ренопротекторный эффект блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с прогрессирующим хроническим заболеванием почек, гипертонией и анемией до диализа. JAMA Intern Med . 2013 16 декабря [Medline].

  • Park M, Hsu CY. АПФ в дырке для пациентов с запущенной хронической болезнью почек ?. JAMA Intern Med . 2013 16 декабря [Medline].

  • O’Hare AM, Hotchkiss JR, Kurella Tamura M и др. Интерпретация лечебных эффектов клинических испытаний в контексте реальной информации о рисках: профилактика терминальной стадии почечной недостаточности у пожилых людей. JAMA Intern Med .2014 13 января [Medline].

  • Perkovic V, et al; CREDENCE судебные следователи. Канаглифлозин и почечные исходы при диабете 2 типа и нефропатии. N Engl J Med . 13 июня 2019 г. 380 (24): 2295-2306. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Cherney DZI, Dekkers CCJ, Barbour SJ, Cattran D, Abdul Gafor AH, Greasley PJ, et al. Влияние ингибитора SGLT2 дапаглифлозина на протеинурию у недиабетических пациентов с хронической болезнью почек (DIAMOND): рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование. Ланцет, диабет, эндокринол . 2020 Июль 8 (7): 582-593. [Медлайн].

  • Heerspink HJL, Стефанссон Б.В., Корреа-Роттер Р., Чертов Г.М., Грин Т., Хоу Ф.Ф. и др. Дапаглифлозин у больных хронической болезнью почек. N Engl J Med . 2020 Октябрь 8. 383 (15): 1436-1446. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Mosenzon O, Wiviott SD, Cahn A, Rozenberg A, Yanuv I, Goodrich EL, et al. Влияние дапаглифлозина на развитие и прогрессирование заболевания почек у пациентов с диабетом 2 типа: анализ рандомизированного исследования DECLARE-TIMI 58. Ланцет, диабет, эндокринол . 2019 7 августа (8): 606-617. [Медлайн].

  • Bakris GL, et al; FIDELIO-DKD Следователи. Влияние Финеренона на исходы хронического заболевания почек при диабете 2 типа. N Engl J Med . 23 октября 2020 г. [Полный текст].

  • Золер МЛ. Новый препарат замедляет прогрессирование диабетической болезни почек. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/939724. 23 октября 2020 г .; Доступ: 26 октября 2020 г.

  • [Рекомендации] Велтон П.К., Кэри Р.М., Ароноу В.С. и др. Руководство ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых, 2017 г. Кардиология / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям. Джам Колл Кардиол . 2018 15 мая. 71 (19): 2199-2269. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH, et al.Краткое изложение Руководства KDIGO 2021 по клинической практике по контролю артериального давления при хронической болезни почек. Почки Инт . 2021 марта 99 (3): 559-569. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Peralta CA, Norris KC, Li S, et al. Компоненты артериального давления и терминальная стадия почечной недостаточности у лиц с хроническим заболеванием почек: Программа ранней оценки почек (KEEP). Arch Intern Med . 2012, 9 января. 172 (1): 41-47. [Медлайн].

  • Hermida RC, Ayala DE, Mojón A, Fernández JR.Дозирование гипотензивных препаратов перед сном снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний при ХБП. Дж. Ам Соц Нефрол . 2011 22 декабря (12): 2313-21. [Медлайн].

  • Леви А.С., Адлер С., Каггиула А.В. и др. Влияние ограничения пищевого белка на прогрессирование умеренной почечной недостаточности в исследовании модификации диеты в исследовании почечных заболеваний. Дж. Ам Соц Нефрол . 1996 г., 7 (12): 2616-26. [Медлайн].

  • Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis TA.Мета-анализ влияния ограничения белка в пище на скорость снижения функции почек. Am J Kidney Dis . 1998, 31 июня (6): 954-61. [Медлайн].

  • Fishbane S, Chittineni H, Packman M, Dutka P, Ali N, Durie N. Пероральный парикальцитол в лечении пациентов с ХБП и протеинурией: рандомизированное исследование. Am J Kidney Dis . 2009 Октябрь 54 (4): 647-52. [Медлайн].

  • Дуглас Д. Витамин D сдерживает альбуминурию при заболевании почек.Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/810806. Доступ: 16 сентября 2013 г.

  • Molina P, Górriz JL, Molina MD, Peris A, Beltrán S, Kanter J, et al. Эффект холекальциферола для снижения альбуминурии при хронической болезни почек: проспективное контролируемое исследование. Циферблат нефрола . 24 августа 2013 г. [Medline].

  • Плантинга Л., Граббс В., Саркар У. и др. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов среди людей с хроническим заболеванием почек в США. Энн Фам Мед . 2011 сентябрь-октябрь. 9 (5): 423-430. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Brown T. Часто небезопасное назначение лекарств пациентам с ХБП. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/893606. 8 марта 218 г .; Доступ: 9 марта 2018 г.

  • Халлан С.И., Орт СР. Курение является фактором риска прогрессирования почечной недостаточности. Почки Инт . 2011 Сентябрь 80 (5): 516-23. [Медлайн].

  • Буско М.L-тироксин подавляет снижение функции почек при ХБП с СКГ. 19 июня 2013 г. Medscape Medical News [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/806543. Доступ: 25 июня 2013 г.

  • Shin DH, Lee MJ, Lee HS, Oh HJ, Ko KI, Kim CH и др. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы ослабляет снижение функции почек у пациентов с хронической болезнью почек с субклиническим гипотиреозом. Щитовидная железа . 23 июня 2013 г. (6): 654-61. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Шурроу С., Хеммельгарн Б., Лин М., Маджумдар С. Р., Кларенбах С., Манн Б. и др. Связь между контролем гликемии и неблагоприятными исходами у людей с сахарным диабетом и хроническим заболеванием почек: популяционное когортное исследование. Arch Intern Med . 2011 28 ноября. 171 (21): 1920-1927. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Кеттелер М., Блок Г.А., Эвенепол П., Фукагава М., Херцог К.А., Макканн Л. и др. Диагностика, оценка, профилактика и лечение хронической болезни почек — минерального и костного расстройства: краткое изложение болезни почек: улучшение глобальных результатов, 2017 г., Обновление руководства по клинической практике. Энн Интерн Мед. . 2018 20 февраля. S1-130. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Исакова Т., Николас Т.Л., Денбург М., Ярлагадда С., Вайнер Д.Е., Гутьеррес О.М. и др. Комментарий KDOQI США к обновленному руководству KDIGO по клинической практике по диагностике, оценке, профилактике и лечению хронической болезни почек — минерального и костного расстройства (CKD-MBD) 2017 года. Am J Kidney Dis . 2017 Декабрь 70 (6): 737-751. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Дасгупта И., Шрофф Р., Беннет-Джонс Д., Маквей Г., NICE Группа разработки рекомендаций по гиперфосфатемии.Ведение гиперфосфатемии при хронической болезни почек: краткое изложение рекомендаций Национального института здоровья и клинического мастерства (NICE). Нефрон Клиническая Практика . 2013. 124 (1-2): 1-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Шаман AM, Ковальский SR. Управление гиперфосфатемией у пациентов с хронической болезнью почек. Саудовская Фарм J . 2016 г., 24 июля (4): 494-505. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ризк Р. Экономическая эффективность фосфатсвязывающих средств среди пациентов с хроническим заболеванием почек, еще не находящихся на диализе: предстоит пройти долгий путь. БМК Нефрол . 2016 8 июля. 17 (1): 75. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Block GA, Wheeler DC, Persky MS, Kestenbaum B, Ketteler M, Spiegel DM, et al. Эффекты фосфатсвязывающих средств при умеренной ХБП. Дж. Ам Соц Нефрол . 2012 23 августа (8): 1407-15. [Медлайн]. [Полный текст].

  • де Брито-Ашурст I, Варагунам М., Рафтери М.Дж., Якуб М.М. Добавки бикарбоната замедляют прогрессирование ХБП и улучшают нутритивный статус. Дж. Ам Соц Нефрол .2009 Сентябрь 20 (9): 2075-84. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Harrison P. Бикарбонат натрия безопасно замедляет хроническое заболевание почек. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/914574. 18 июня 2019 г .; Доступ: 19 июля 2019 г.

  • Barclay L. CKD: Рекомендации KDIGO рекомендуют более широкое использование статинов. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/817504. Доступ: 16 декабря 2013 г.

  • [Рекомендации] Тонелли М., Ваннер К.Управление липидом при хронической болезни почек: Краткий обзор болезни почек: Улучшение глобальных результатов, 2013 г. Руководство по клинической практике. Энн Интерн Мед. . 2013 10 декабря [Medline].

  • Ha JT, Neuen BL, Cheng LP, Jun M, Toyama T., Gallagher MP, et al. Польза и вред пероральной антикоагулянтной терапии при хроническом заболевании почек: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед. . 2019 16 июля. [Medline].

  • Piccoli GB, Capizzi I, Vigotti FN, Leone F, D’Alessandro C, Giuffrida D, et al.Низкобелковая диета для пациентов с хроническим заболеванием почек: мост между основными и альтернативными лекарствами ?. БМК Нефрол . 2016 8 июля. 17 (1): 76. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Suckling RJ, He FJ, Macgregor GA. Изменено потребление соли с пищей для профилактики и лечения диабетической болезни почек. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010 8 декабря. CD006763. [Медлайн].

  • Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH и др.Умеренное ограничение натрия в пище, добавленное к ингибированию ангиотензинпревращающего фермента, по сравнению с двойной блокадой для снижения протеинурии и артериального давления: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ . 26 июля 2011 г. 343: d4366. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Vegter S, Perna A, Postma MJ и др. Потребление натрия, ингибирование АПФ и прогрессирование до ТПН. Дж. Ам Соц Нефрол . 2012 23 января (1): 165-73. [Медлайн].

  • Романовски А. Диеты для пациентов с ХБП: что нового и что лучше ?.Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/

    4. 27 марта 2019 г .; Дата обращения: 1 мая 2019 г.

  • Клегг DJ, Хилл Галлант КМ. Растительные диеты при ХБП. Clin J Am Soc Nephrol . 2019, 7 января, 14 (1): 141-143. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Goraya N, Simoni J, Jo C, Wesson DE. Уменьшение содержания кислоты в пище с помощью фруктов и овощей или бикарбоната ослабляет повреждение почек у пациентов с умеренно сниженной скоростью клубочковой фильтрации из-за гипертонической нефропатии. Почки Инт . 2012 Январь 81 (1): 86-93. [Медлайн].

  • Малламачи Ф., Пизано А., Трипепи Г. Физическая активность при хронической болезни почек и исследование EXerCise Introduction to Enhance. Циферблат нефрола . 2020 г. 1. 35 (Дополнение 2): ii18-ii22. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Barcellos FC, Santos IS, Umpierre D, Bohlke M, Hallal PC. Влияние физических упражнений на весь спектр хронической болезни почек: систематический обзор. Клин Почки J . 2015 8 (6): 753-65. [Медлайн].

  • Сакагучи Ю., Сёдзи Т., Кавабата Х., Ниихата К., Сузуки А., Канеко Т. и др. Высокая распространенность обструктивного апноэ во сне и его связь с функцией почек среди недиализных пациентов с хронической болезнью почек в Японии: кросс-секционное исследование. Clin J Am Soc Nephrol . 2011 Май. 6 (5): 995-1000.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *