Коллоидные растворы в медицине: Коллоиды или кристаллоиды для восполнения объема жидкости у людей в критическом состоянии

Содержание

Растворы гидроксиэтилкрахмалов в практике интенсивной терапии: Что? Где? Когда?

Статья опубликована на с. 101-105

 

Несмотря на значительный прогресс медицины критических состояний за последние десятилетия, вопросы тактики инфузионной терапии (ИТ) окончательно не решены. 

Современный специалист по интенсивной терапии располагает достаточно широким выбором препаратов для составления программ ИТ. Однако на сегодняшний день не существует четких рекомендаций по качеству и количеству переливаемых сред. Большинство рандомизированных исследований не делает выводов в пользу тех или иных препаратов для ИТ, а попытки ее оптимизации приводят иногда к противоречивым выводам и медицинским спорам.

Одним из предметов дискуссии являются препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), а точнее, целесообразность их применения в тех или иных клинических ситуациях. В 2013 г. Комитет по оценке рисков, связанных с безопасностью лекарств, Европейского агентства по лекарственным средствам (PRAC ЕМА) вынес заключение, что применение растворов гидроксиэтилкрахмала в сравнении с кристаллоидами сопряжено с более высоким риском развития повреждения почек, требующего диализа, а также с риском увеличения частоты смертельных исходов.

По этой причине комитет принял решение рекомендовать Европейской комиссии приостановить на территории Европейского союза обращение данных лекарственных препаратов.

Части специалистов такой подход не представляется оптимальным, по их утверждениям, нельзя противопоставлять друг другу коллоиды и кристаллоиды, так как во многих клинических ситуациях их совместное применение обеспечивает лучшую долгосрочную гемодинамическую стабильность и приемлемые параметры безопасности. Также, по мнению этих специалистов, представляется маловероятным, что применение растворов современных синтетических коллоидов (ГЭК 130/04 или модифицированного жидкого желатина) в невысоких суточных дозах (10–15 мл на 1 кг тела человека в сутки) может ухудшить результаты терапии.

7–8 мая в Запорожье состоялась научно-практическая конференция «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии», в рамках которой были рассмотрены важнейшие аспекты применения растворов ГЭК, их потенциальные преимущества в тех или иных клинических ситуациях, а также вопросы безопасности.

С докладом «Интенсивная терапия острой гиповолемии у больных хирургического профиля» выступила заведующая кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Клигуненко.

На сегодняшний день принято выделять два вида гиповолемии: абсолютную, связанную, как правило, с травмой, оперативными вмешательствами, рвотой, диареей, воспалением и отеком кишечника, паралитическим илеусом, и относительную, вызванную перераспределением жидкости вследствие сепсиса и цирроза печени.

Выраженная гиповолемия сопровождается нарушением гемодинамики и развитием синдрома полиорганной недостаточности, что требует ее своевременной коррекции. С этой целью используют инфузионно-трансфузионную терапию.

В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины представлено большое количество растворов для инфузионной терапии, и все они имеют определенные показания и противопоказания к применению. Также существуют убедительные доказательства того, что определенные типы жидкостей, используемых для жидкостной ресусцитации, могут независимо ухудшать результаты лечения (Raghunathan et al., 2014), что подтверждается концепцией дифференцированной внутривенной инфузионной терапии, разработанной Zander и соавт. (2005).

Дифференцированная терапия должна быть направлена либо на внеклеточный объем (жидкостное замещение), либо на внутрисосудистый объем (объемное замещение), либо на объем вне- и внутриклеточной жидкости (электролитное замещение). Для восполнения дефицита внеклеточного объема применяются растворы, соответствующие плазме крови по электролитному составу и содержащие все осмотически активные компоненты. Для объемного замещения используются растворы, содержащие коллоидно-онкотические и осмотические компоненты (искусственные коллоиды, альбумин).

Внеклеточный водный сектор организма включает в себя интерстициальный (80 %) и внутри–сосудистый (20 %) объемы, разделенные сосудистой стенкой, через которую свободно проходят вода и электролиты, но плохо проникают макромолекулы. Поэтому внутривенно введенные изоонкотические коллоиды почти полностью остаются внутри незаполненной сосудистой системы, что позволяет быстро стабилизировать гемодинамику пациентов в начальную (6 ч) стадию острого гиповолемического шока и является важнейшей частью лечения. При сохранении активности волемического действия низкие молекулярная масса, степень и характер замещения предопределили наиболее высокий профиль безопасности ГЭК ІІІ поколения, который дополнительно повысился при растворении ГЭК 130/0,4 в сбалансированном электролитном растворе.

В настоящее время дискуссия о целесообразности применения ГЭК продолжается и основанием для этого послужили результаты нескольких рандомизированных контролируемых клинических исследований, таких как Visep, 6S и CHEST. Однако их углубленный анализ показал:

— в одном исследовании не обнаружено значимых различий по смертности между группами;

— два испытания «пострадали» из-за протоколов, не учитывающих клиническую реальность: ни одно исследование не оценивало первую 6-часовую фазу, имеющую решающее значение для исхода; 

— во всех испытаниях большинство больных в решающую фазу получали коллоиды;

— в группе ГЭК проводили инфузию «неправильного» раствора в «неправильных» количествах в «неверное» время и у «неправильных» больных.

Все вышеизложенное послужило основанием для создания статьи, авторами которой стали Chappell и Jacob: «Гидроксиэтилкрахмалы: как важно быть убедительным». Вывод ее звучит следующим образом: «Поскольку официальная рекомендация в ее нынешнем виде не основана на доказательной базе, она без достаточных оснований изымает важное лекарственное средство из рук врачей, которые делают именно то, что должны делать: учитывать физиологические принципы и объективные доступные данные, принимая решения во благо своих пациентов». После выводов PRAC было опубликовано несколько исследований и анализов, не подтвердивших первоначальные выводы об опасности ГЭК. В 2014 году PRAC скорректировал свое решение, оставив препараты ГЭК на рынке с применением на усмотрение врача. 

Для обеспечения объемного замещения дефицита ОЦК, помимо расторов ГЭК, применяют и растворы желатина (Волютенз). Как правило, их сочетают с растворами ГЭК в соотношении 1 : 1 для уменьшения негативного влияния ГЭК на коагуляцию и формирование сгустка.

Поскольку движение жидкости с растворенными в ней веществами между различными водными пространствами организма происходит по законам осмоса и под действием основных сил, практикующий врач должен четко понимать, как произойдет перераспределение применяемых растворов между водными секторами. При этом необходимо учитывать, что для увеличения объема плазмы на 1 л необходимо ввести различные объемы коллоидов и кристаллоидов: последних требуется в среднем в 2–3 раза больше. Также следует помнить, что избыточное введение несбалансированных солевых растворов способствует резкому увеличению объема интерстиция, а растворы глюкозы формируют не только интерстициальный, но и внутриклеточный отек.

Поскольку объемы и типы жидкостей, используемых для поддержания волемии в периоперационном периоде при плановых оперативных вмешательствах, различны, сформировалось понятие о двух стратегиях инфузионной терапии — либеральной и рестриктивной. Автором либеральной инфузионной терапии, в основе которой лежит гиперволемическая гемодилюция, создаваемая внутривенным введением кристаллоидов, коллоидов, препаратов крови, выступили Chappell et al. (2008). Ими было показано, что если в периоперационном периоде объем инфузии кристаллоидов составляет менее 10 % от массы тела, то летальность составляет 10 %, от 10 до 20 % — увеличивается до 32 %, а если превышает 20 % — достигает 100 %.

Рестриктивная стратегия подразумевает снижение объема инфузионной терапии. В настоящее время она находится в стадии активной разработки и не имеет четко доказанных доз, объема, состава препаратов, однако ее преимущества уже не вызывают сомнений. Так, например, Duke и соавт. (2012) показали значительное снижение частоты неблагоприятных исходов у травмированных пациентов (n = 307), у которых применяли рестриктивную стратегию инфузионной терапии, по сравнению с группой либеральной стратегии. Интраоперационная смертность составила 9 и 32 %, длительность госпитализации — 13 и 18 суток, смертность в ОИТ — 5 и 12 % соответственно. В метаанализе, проведенном Bondgraad Nielsen и соавт. (2009), было проанализировано 7 рандомизированных исследований, включавших около 2000 больных, в которых сравнили либеральный (2750–5388 мл) и рестриктивный (998–2740 мл) режимы интраоперационной инфузионной терапии.

Было продемонстрировано, что в 5 из 7 исследований при рестриктивном типе инфузионной терапии отмечалось уменьшение количества осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре.

Тему применения растворов гидроксиэтилкрахмала продолжил заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого доктор медицинских наук, профессор Ярослав Михайлович Подгорный, представивший вниманию слушателей доклад «Безопасность ГЭК: мифы и реальность».

Основной целью внутривенного введения жидкости является обеспечение нормального клеточного гомеостаза путем восстановления и поддержания органного кровотока. С этой целью применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, отличающиеся по своим свойствам. Так, длительность действия кристаллоидов составляет примерно 30–40 мин, объемный эффект — 20–25 %, в то время как у коллоидов — 2–8 часов и 80–145 % соответственно.

Кристаллоиды распространяются преимущественно в интерстиции, а коллоиды — в сосудистом русле. Следовательно, применяться эти препараты должны в разных ситуациях и для реализации разных задач. Например, преимущества коллоидов в плане их распространения в сосудистом русле существуют в основном при гиповолемических состояниях, однако при повреждении эндотелия премущества теряются, и распространение коллоидов происходит в интерстиции.

Благодаря своему выраженному и длительному волемическому эффекту широкое распространение в клинической практике получили растворы ГЭК. Однако в 2013 году соответствующий комитет ЕМА по контролю безопасности лекарственных средств рекомендовал прекратить их использование. Эта рекомендация базировалась на трех исследованиях — CHEST, Visep, 6S.

В исследовании CHEST приняли участие 7000 больных, которые получали физиологический раствор или 6% ГЭК 130/0,4. Первоначальный анализ не показал различий в 90-дневной летальности (17 и 18 %), хотя обнаружил повышение частоты заместительной почечной терапии в группе ГЭК. Однако при более углубленном анализе с поправкой на другие факторы разница между группами оказалась недостоверной, а по классификации RIFLE повреждение почек в основной группе было даже достоверно меньшим (54 по сравнению с 57,3 % в контрольной группе). При этом установлено, что рандомизация осуществлялась только через 10 часов после госпитализации в ОРИТ и 36 % всех пациентов уже имели исходную острую почечную недостаточность.

В исследований Visep с участием 537 больных с сепсисом сравнивали использование раствора Рингера лактат и 10% ГЭК 200/0,5 для объемной заместительной терапии. Было показано повышение частоты острой почечной недостаточности, длительности заместительной почечной терапии и статистически недостоверная тенденция к увеличению 90-дневной летальности. При дальнейшем анализе дизайна исследования оказалось, что лечение пациентов начинали в течение 24 часов после постановки диагноза тяжелого сепсиса, поэтому большинство больных к моменту рандомизации уже были гемодинамически стабильны. В группе кристаллоидов до начала основного этапа исследования 58 % пациентов уже получило 1 л ГЭК, а 33 % вводили ГЭК и в ходе испытания. Пациенты основной группы получали ГЭК в течение длительного периода без показаний в очень высоких дозах (в среднем 70 мл/кг, диапазон — 33,4–144,2 мл/кг). Когда были проанализированы результаты лечения одной из подгрупп больных, у которых доза ГЭК не превышала максимально допустимую, частота острой почечной недостаточности оказалась сопоставимой с контрольной группой. Также нельзя не отметить и тот факт, что в этом исследовании было две ветви. Во второй изу–чали влияние режима инсулина на исходы, и это могло оказать определенное влияние на результаты.

В исследовании 6S сравнивали раствор Рингера ацетат и 6% ГЭК 130/0,42 у 800 больных с сепсисом. При этом смертность составила 43 и 51 %, частота заместительной почечной терапии — 16 и 22 % соответственно. Но и это исследование также имело ряд серьезных проблем с дизайном. В связи с включением в исследование через 24 часа после начала лечения более 60 % пациентов уже получили до 1 л ГЭК в фазу начальной стабилизации. Треть больных из группы кристаллоидов получали коллоиды и во время испытания. Большинство пациентов из группы ГЭК уже были гемодинамически стабильными к моменту включения в исследование, т.е. не имели показаний к введению ГЭК. У 27 % пациентов в обеих группах и у 36 % в группе ГЭК исходно отмечалась почечная недостаточность, то есть им вообще было противопоказано применение ГЭК. Группы не были сопоставимыми по частоте шока — 53,3 % в группе ГЭК и 43,9 % в группе кристаллоидов (р < 0,05). А согласно классификации RIFLE повреждение почек в группах оказалось по результатам лечения одинаковым, несмотря на повышение частоты заместительной почечной терапии в группе ГЭК.

То есть основным недостатком всех описанных исследований являлось то, что при включении в протокол пациентов они уже прошли ту фазу инфузионной терапии, когда для коррекции ОЦК нужна волемическая ресусцитация. На момент включения в исследование они не нуждались в применении ГЭК. Более того, трети больных их применение было просто противопоказано.

К настоящему времени проведены и другие исследования по изучению эффективности и безопасности ГЭК, которые не подтверждают данные предыдущих работ. Так, в исследовании CRISTAL 28-дневная летальность, а в исследовании RAFTING 90-дневная смертность не отличались между группами. В метаанализе, проведенном Gillies et al. (2013) и включавшем 19 исследований и 1567 пациентов хирургического профиля, не было обнаружено различий в смертности и частоте острого повреждения почек у хирургических больных, получающих и не получающих 6% ГЭК.

Таким образом, прежде всего необходимо понять, есть ли у конкретного пациента необходимость в повышении сердечного выброса с помощью инфузионной терапии. Если нужно устранить органную гипоперфузию, то следует оценить реакцию сердца на увеличение преднагрузки. При увеличении ударного объема более чем на 10 % от исходного значения и наличии признаков дисфункции кровообращения внутривенное введение жидкости, в том числе ГЭК, является обоснованным. Когда инфузионные препараты вводятся пациентам, у которых нет нарушений органного кровотока, или же лицам, у которых сердечная мышца не способна увеличить ударный объем при увеличении преднагрузки, это приводит к избыточному накоплению жидкости в интерстициальном пространстве и нежелательным последствиям.

В своем докладе заведующий отделением интенсивной терапии политравмы Днепропетровской областной клинической больницы им. И.И. Мечникова кандидат медицинских наук Игорь Александрович Йовенко рассказал об опыте интенсивной терапии боевой травмы.

К основным компонентам современной стратегии интенсивной терапии политравмы (damage control resuscitation — ресусцитация для контроля повреждений) относятся: допустимая гипотензия; рестриктивная инфузионная терапия; гемостатическая реанимация; коррекция ацидоза; хирургический контроль повреждений. При этом наиболее важными условиями эффективного ведения пациентов с политравмой являются именно рестриктивная ресусцитация и допустимая гипотония, подразумевающие использование меньшего объема инфузионной терапии. Это, в свою очередь, позволяет уменьшить частоту и тяжесть дилюционной коагулопатии, предотвратить вымывание свежих сгустков, герметизирующих поврежденные сосуды, и уменьшить воспалительный каскад, усугубляющийся в ответ на экзогенное введение жидкостей.  

В настоящее время рекомендованы следующие целевые показатели систолического артериального давления «допустимой гипотензии»:

— при проникающей травме — 60–70 мм рт.ст.;

— при тупой травме без ЧМТ — 80–90 мм рт.ст.;

— при тупой травме с ЧМТ — 100–110 мм рт.ст. 

Выбор препаратов для инфузионной терапии при политравме предполагает обеспечение перфузии жизненно важных органов без усугубления таких опасных явлений, как коагулопатия, ацидоз и гипотермия. Ацидоз может усиливаться при избыточной инфузии хлоридов, поэтому их следует избегать или как минимум ограничивать использование физиологического раствора. Для начальной терапии пациентов с травматическими кровотечениями рекомендуется применение теплых растворов сбалансированных кристаллоидов, а при необходимости — использовать коллоиды, например при проникающей травме с вынужденной задержкой транспортировки или при недостаточной эффективности кристаллоидов.

В отделении, возглавляемом И.А. Йовенко, применяют такой алгоритм волемической ресусцитации при травматическом шоке (систолическое АД менее 80 мм рт.ст.) под контролем показателей гемодинамики и перфузии тканей: 

Шаг 1. Быстрая инфузия 250–500 мл кристаллоида и по потребности 250–500 мл ГЭК (при исходно выраженной гипотензии). При стабилизации гемодинамики (САД более 80 мм рт.ст.) дальнейший темп и состав инфузионной терапии определяется по показаниям. Если САД по-прежнему менее 80 мм рт.ст., следует перейти к шагу 2.

Шаг 2. Дополнительно 250–500 мл коллоида и 250–500 мл кристаллоида под давлением.

При стабилизации гемодинамики (САД более 80 мм рт.ст.) дальнейший темп и состав инфузионной терапии определяется по показаниям. Если САД по-прежнему менее 80 мм рт.ст., следует перейти к шагу 3.

Шаг 3. Добавление вазопрессорной поддержки: норадреналин 1–2 мкг/кг/мин или дофамин 2,5–20 мкг/кг/мин. Из коллоидов предпочтение отдается современным препаратам ГЭК, в основе которых лежат сбалансированные полиионные растворы, например отечественному препарату Гекотон.

Не существует идеального раствора для инфузии при травме, поскольку у разных пациентов могут быть разные цели реанимации. Поэтому выбор схемы инфузионной терапии должен проводиться с учетом таких факторов, как тип и тяжесть травмы, возраст, состояние пациента, преморбидный фон и др.

С докладом «Современная стратегия церебропротекции при ишемическом и травматическом повреждении головного мозга» выступил член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Ильич Черний.

Первичная нейропротекция должна быть направлена в первую очередь на восстановление реологических свойств крови, микроциркуляции, эндотелиальной функции, функционального состояния нейроглии и ГЭБ, то есть на участки белого, а не серого вещества головного мозга. Для решения этих задач лечение должно проводиться комплексно и включать эндотелиотропные, противоотечные средства (L-лизина эсцинат, сорбилакт, Гекотон), дезагреганты и препараты, улучшающие реологию крови (реосорбилакт, латрен), антиоксиданты, мембраностабилизаторы (нейроксон), ингибиторы ЦОГ-2 и ЦОГ-3 (инфулган).

В схеме нейропротекции важное место занимают плазмоэкспандеры, которые обладают выраженным противоотечным действием и посредством влияния на величину системного кровотока могут улучшать микроциркуляцию. Особого внимания из этой группы препаратов заслуживает многокомпонентный сбалансированный коллоидно-гиперосмолярный раствор нового поколения Гекотон, содержащий ГЭК 130/0,4, ксилитол, натрия лактат и электролиты.

Благодаря своему уникальному составу Гекотон способен оказывать комплексное действие: за счет гиперосмолярного компонента — увеличивать осмолярность плазмы и обеспечивать переход жидкости из клеток и интерстиция в кровеносное русло, а за счет коллоидного компонента — увеличивать онкотическое давление плазмы и сохранять внутрисосудистый объем.

В исследовании В.И. Черния и соавт. была изу–чена возможность применения препарата Гекотон в остром периоде ишемического инсульта и при сочетанной травме у пациентов с тяжелой ЧМТ. В ходе работы было установлено, что применение Гекотона способствует улучшению центральной и мозговой гемодинамики и не приводит к значимому изменению осмолярности крови. Противоотечный эффект Гекотона был сопоставим с таковым у маннитола. Также применение препарата Гекотон позволило избежать назначения симпатомиметиков в группах с острым нарушением мозгового кровотока и с травмой, выбрать рестриктивный тип инфузионной терапии без негативного влияния на показатели центральной и мозговой гемодинамики.

Таким образом, инфузионная терапия была и остается одним из основных инструментов воздействия на гомеостаз при критических состояниях различной природы. Именно инфузионной терапии принадлежит ведущая роль в устранении волемических нарушений при различных критических состояниях, на нее же возлагаются задачи по устранению метаболических, водно-электролитных, микроциркуляторных и иных гомеостатических нарушений, развивающихся при различных заболеваниях.

Растворы ГЭК играют важную роль в современных схемах интенсивной терапии, в том числе при травмах и политравме, при периоперационной гиповолемии и в схемах инфузионной терапии при ишемическом и травматическом повреждении головного мозга. При рациональном подходе растворы ГЭК являются высокоэффективными и достаточно безопасными лекарственными средствами.

Коллоидные растворы — новое слово в медицине

Что представляют собой все живые организмы? Мы знаем еще со школы, что человек, например, состоит из разных тканей, костей и т.д. Знаем, что на 80% (на самом деле меньше) он состоит из воды. Так вот, люди – это, фактически, большие ходячие коллоидные растворы. И чтобы знать, как их лучше лечить, надо хорошо понимать, что собой представляют эти вещества. Раздел химии, занимающийся изучением коллоидального жизненного субстрата, сравнительно молод, но в последние годы интерес к нему значительно возрос.

Что такое коллоиды?

Собственно, не совсем правильно говорить о коллоидных веществах. Скорее, речь идет о коллоидальном состоянии вещества. Чем же оно отличается от любого другого? Коллоидные растворы – это те же дисперсные материи, которые отличаются низкой концентрацией в растворе взвешенных частиц (почему возникает броуновское движение, и частицы обладают высокой кинетической энергией) и очень маленькими их размерами. До того маленькими, что их невозможно увидеть в обычный микроскоп. Частицы коллоидных растворов субмикроскопичны. Но это все-таки не растворы в полном смысле, потому что растворами принято считать тоже дисперсные системы, только на молекулярно-ионном уровне. В то же время, это не суспензии с эмульсиями, характеризующиеся как дисперсные системы с достаточно крупными частицами. Коллоиды занимают промежуточную ступеньку.

Классификация коллоидов

Коллоиды не обязательно должны быть жидкими, они могут находиться и в твердом состоянии. Тогда их называют студнями или гелями. Но, в отличие от кристаллоидов, коллоиды не имеют четкой грани между различными агрегатными состояниями, и могут переходить из одного состояния в другое при изменении внешних факторов, например температуры.

Кроме того, в зависимости от дисперсной среды, коллоидные растворы могут быть гидрозолями и гидрогелями, если основой является вода, или алкозолями (если основа – спирт), этерозолями (эфир) и т.д. Дисперсной средой пирозолей является какое-то расплавленное тело, а криозолей – наоборот, низкотемпературное вещество.

Для нас, собственно, важно, что на фармацевтическом рынке стали появляться первые коллоидные растворы, в медицине они способны произвести переворот, так как воздействуют на наш организм на качественно ином уровне.

Основные возможности коллоидной фармацевтики.

Мы уже знаем, что состав всех внутренних органов человеческого организма – это коллоидные растворы. А это значит, взаимодействие двух идентичных по химическим свойствам веществ происходит значительно быстрее и практически без потерь. То есть биологически активные ингредиенты лекарственного препарата на 98% сразу проникают в ткани и органы человека именно благодаря структурному сходству составов.

По этой же причине биологически активные вещества из коллоидных фитоформул начинают усваиваться уже в полости рта через слизистую. Ведь обычные лекарства наш организм вначале доводит до коллоидного состояния в желудочно-кишечном тракте, а потом усваивает. Тут же ему предлагают уже готовый к использованию раствор. Значит эффект от лекарства наступает незамедлительно.

Усовершенствование достаточно сложных технологий производства коллоидов дало возможность в один раствор вместить совершенно разные ингредиенты, получая высокоэффективные препараты, способные воздействовать на организм комплексно практически без побочных эффектов (ведь печени не нужно ничего перерабатывать, а почкам выводить).

К таким относятся инновационные препараты новосибирской (основанной при академгородке еще 1996 году) компании Арго, коллоидные растворы которой практически уникальны. Уже разработаны фитоформулы АнгиОмега, Анти-Оксидант, АртроКомплекс, Детокс, ГастероКомплекс и другие биологически активные формулы, ценность которых трудно переоценить.

Инфузионные среды и коллоидные растворы реферат по медицине

Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Терапии Реферат на тему: «Инфузионные среды и коллоидные растворы» Пенза 2008 План Инфузионные среды Коллоидные инфузионные растворы Литература относительная вязкость его не превышает 2,8; нормализует центральную гемодинамику, улучшает периферическое кровообращение и подавляет адгезивные свойства тромбоцитов), полиглюсоль (создан на основе полиэлектролитного раствора). Все среднемолекулярные растворы декстрана выполняют главным образом объемозамещающую функцию, воздействуя на центральную гемодинамику. Однако острая потеря крови или плазмы сопровождается и нарушениями периферического кровообращения, что требует коррекции реологических характеристик крови. К препаратам реологического действия относят низкомолекулярные декстраны. Реополиглюкин. Реополиглюкин – 10% коллоидный раствор декстрана со средней мол. массой 30000–40000. В его состав входят декстран низкомолекулярный (100 г.), хлорид натрия (9 г), глюкоза (60 г.), вода для инъекций до 1000 мл. Относительная вязкость – 4–5,5; рН 4–6,5. Осмолярность препарата на 0,9% растворе хлорида натрия 308 мосм/л и 667 мосм/л, если препарат на 0,9% растворе хлорида натрия с глюкозой. Декстраны с молекулярной массой 40000 и ниже относятся к группе низкомолекулярных декстранов. Они обеспечивают наибольший, но кратковременный эффект. Благодаря высокой концентрации низкомолекулярные декстраны обладают быстрым и мощным экспандерным действием. Сила связывания воды превышает физиологическую силу связывания с белками крови, что приводит к перемещению жидкости из интерстициального сектора в сосудистый, 1 г реополиглюкина связывает 20– 25 мл воды. Увеличение объема плазмы при применении декстрана 40 наиболее выражено в первые 90 минут после введения. Волемический коэффициент реополиглюкина около 1,4. Через 6 часов после инфузии содержание реополиглюкина в крови уменьшается примерно в 2 раза, в первые сутки с мочой выводится до 80% препарата. Реополиглюкин оказывает выраженное дезагрегационное действие на тромбоциты. Он образует молекулярный слой на поверхности форменных элементов крови, клеточных мембранах и эндотелии сосудов, что уменьшает опасность внутрисосудистого свертывания крови и развития ДВС-синдрома. Отрицательной стороной этого действия является возможность развития кровотечения. Опасность такого осложнения возрастает при назначении больших доз как низко-, так и среднемолекулярных декстранов (более 1,5 л для взрослых). Показания к назначению реополиглюкина: нарушения микроциркуляции, независимо от этиологии (шок, ожоговая травма в остром периоде, сепсис и т.д.), склонность к гиперкоагуляции и тромбозам. Анафилактоидные реакции и другие осложнения при вливаниях реополиглюкина бывают редко и обычно легко устраняются «стандартной» терапией. Зарубежные аналоги реополиглюкина: реомакродекс, лонгастерил-40, реофузин, реодекс и другие отличаются от отечественных составом солей и более узким молекулярным распределением фракций. Желатин. Желатин – высокомолекулярное водорастворимое вещество животного происхождения, не являющееся полноценным белком. В отличие от других белков он не обладает специфичностью и поэтому применяется как кровезаменитель. Желатиноль. Желатиноль – 8% раствор частично гидролизованного пищевого желатина. Содержит пептиды различной молекулярной массы. Средняя мол. масса его 20000. Относительная вязкость 2,4–3,5; плотность 1,035; КОД 220–290 мм вод. ст.; рН 6,7–7,2. Механизм действия желатиноля обусловлен его коллоидными свойствами. Сила связывания воды у растворов желатина меньше, чем у декстранов, экспандерное действие нехарактерно. Активное действие продолжается всего несколько часов. Через 24 часа в крови остаются лишь следы желатиноля. Растворы желатина обладают меньшей по сравнению с декстраном объемозамещающей способностью, волемический коэффициент 0,5. Они быстрее распределяются во внеклеточном пространстве, благодаря чему менее опасны в смысле возможности перегрузки сердца. При введении желатиноля возникает эффект гемодилюции без нарушения свертывания крови. Введение желатиноля показано при гиповолемии, в том числе больным с нарушениями свертывания крови. Частично расщепленный желатин выводится почти весь через почки. При введении желатиноля развивается полиурия с относительно низкой плотностью мочи и ускоряется выведение токсических метаболитов. Непременным условием для реализации этого дезинтоксикационного действия является достаточная выделительная функция почек. Некоторая часть введенного желатиноля способна расщепляться и образовывать небольшое количество энергии. Зарубежные аналоги: плазмагель, геможель, неоплазмажель, физиогель; гелифундол, гемацель, модифицированная жидкая желатина (МФЖ) и др. Крахмал. В последние годы нашли широкое распространение кровезаменители растительного происхождения, созданные на основе оксиэтилированного крахмала путем частичного гидролиза кукурузного крахмала. Эти препараты нетоксичны, не оказывают отрицательного действия на коагуляцию крови и не вызывают аллергических реакций. Они имеют тесное структурное сродство с гликогеном, что объясняет высокую переносимость оксиэтилкрахмала организмом. Способны расщепляться с освобождением незамещенной глюкозы. В отличие от декстранов молекулярная масса оксиэтилкрахмала значительно выше, но это не имеет существенного значения в оценке его свойств. По своему гемодинамическому и противошоковому действию растворы крахмала схожи с декстранами. Продолжительность циркуляции и волемические свойства оксиэтилкрахмала зависят от молекулярной массы и степени замещения. Так, при степени замещения 0,7 каждые 10 единиц глюкозы содержат 7 гидроксиэтиловых групп. При степени замещения, равной 0,7, полупериод выведения препарата до 2 суток при 0,6–10 часов, а при 0,4–0,55 – еще меньше. Коллоидное действие 6% гидроксиэтилового крахмала сходно с человеческим альбумином. После инфузии 1 л плазмастерила (молекулярная масса 450000, степень замещения 0,7) повышение объема плазмы продолжается более 6–8 часов. Инфузии растворов крахмала, в частности плазмастерила, способствуют снижению системного и пульмонального периферического гемодинамического действия. Этот компонент крови наиболее полноценно возмещает потери различных видов белков. Может быть использован во время лечебного плазмафереза. Доза инфузируемой плазмы определяется патологией и колеблется от 100 мл до 2 л в сутки и более. Перед переливанием свежезамороженную плазму оттаивают в водяной бане при температуре 35–37°С. Она должна быть прозрачной, соломенно-желтого цвета, без мути, хлопьев и нитей фибрина. Ее следует переливать немедленно. Скорость введения от капельного до струйного. Она должна быть одной группы с кровью больного. Обязательна биологическая проба: струйное вливание первых 10–15 мл плазмы, наблюдение за состоянием больного в течение 3 минут; при отсутствии изменений в состоянии больного – повторное струйное вливание 10–15 мл плазмы и наблюдение в течение 3 минут: если нет реакции пробу проводят в третий раз. Если ни на одну из проб больной не отреагировал ни субъективно, ни объективно, то проба считается отрицательной, и переливание плазмы можно продолжить. Противопоказанием к назначению растворов плазмы служит сенсибилизация больного к парентеральному введению белка. Концентрированная нативная плазма обладает более выраженными гемостатическими свойствами. Средние дозы при кровотечениях составляют 5–10 мл/кг/сут; при дефиците белка – по 125–150 мл/сут с 2–3-дневными перерывами. Антистафилококковую человеческую плазму применяют для лечения гнойно-септических осложнений, вызванных кокковой патогенной флорой. Альбумин представляет собой фракционированный препарат плазмы человека. Выпускается во флаконах в 5%, 10% и 20% растворе. Альбумин крови является основным циркулирующим мелкодисперсным белком. Его молекулярная масса 68 000–70 000. Альбумин поддерживает высокое КОД крови и способствует привлечению и удерживанию тканевой жидкости в сосудистом русле. По своему осмотическому давлению 1 г альбумина равноценен 18 мл жидкой плазмы, 25 г. альбумина эквивалентны 500 мл плазмы. Альбумин участвует в обмене между кровью и тканями, является резервом белкового питания и универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, токсинов и лекарственных средств. Он играет основную роль в поддержании КОД плазмы, поэтому особенно необходим при снижении объема плазмы, вызванном гипоальбуминемией; 5% раствор альбумина дает такое же онкотическое давление, как и плазма. Чем выше концентрация раствора, тем больше его объемозамещающее действие. Действие 100 мл 20% раствора альбумина приблизительно соответствует действию 400 мл плазмы. При дегидратации введение 10% и 20% раствора альбумина необходимо сочетать с введением 2–3-кратных объемов кристаллоидных растворов. Показания к назначению растворов альбумина: острая кровопотеря и плазмопотеря, снижение объема плазмы, катаболизм белка и особенно гипоальбуминемия. Скорость введения колеблется от очень медленного темпа инфузий до струйного введения. При умеренной гипоальбуминемии общая суточная доза составляет 100–200 мл 5% или 10% раствора. При более значительных потерях белка и гиповолемии суточная доза может быть увеличена до 400, 600 и даже 1000 мл. Рекомендуется проводить биологическую пробу. Протеин – это пастеризованный 4,3–4,8% раствор белков плазмы, в состав которого входят альбумины (75–80%), глобулины (20–25%) с добавлением альбумината трехвалентного железа и эритропоэтических веществ. По своим свойствам протеин занимает промежуточное положение между плазмой и альбумином. Инфузии раствора протеина могут сопровождаться аллергическими реакциями, поэтому следует проводить биологическую пробу и соблюдать медленный темп инфузий. Кровь в отличие от других препаратов объемозамещающего действия дает ограниченный гемодинамический эффект. При трансфузии цельной крови и эритроцитной массы повышается гемоконцентрация, которая ухудшает капиллярный кровоток, особенно при шоке и низком АД. Депонирование в капиллярном русле может создать непреодолимое сопротивление кровотоку. К факторам, ограничивающим применение крови как основной среды при кровопотере и шоке, относятся опасность развития сенсибилизации, реакция непереносимости, ацидоз, вызываемый гипераммониемией, повышение концентрации калия в крови, нарушение свертываемости и возможность вирусных инфекций. В экстренных случаях трансфузию крови производят с целью предупредить опасное снижение глобулярного объема и развитие связанных с ним нарушений кислородтранспортной функции крови. Абсолютным показанием к переливанию крови является снижение Ht до 0,25–0,20. Показанием к переливанию цельной донорской крови является острая массивная кровопотеря при отсутствии компонентов крови, таких как эритроцитная масса, отмытые эритроциты, свежезамороженная плазма. Во всех случаях острой постгеморрагической анемии, возникшей в результате травмы, желудочно-кишечных кровотечений, операций и т.д. показано переливание эритроцитной массы. Переливание отмытых эритроцитов предпочтительно при анемических состояниях у больных, сенсибилизированных повторными переливаниями крови; у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом; при синдроме гомологической крови. Переливание тромбоцитной массы производят при массивной кровопотере и массивном кровозамещении, при геморрагическом диатезе, вызванном глубокой тромбоцитопенией; в третьей стадии ДВС-синдрома. Показаниями для переливания лейкоцитной массы служат иммунодепрессивные состояния при гнойно-септических процессах, дефицит лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения.

Разница между кристаллоидами и коллоидами | Сравните разницу между похожими терминами — Наука

В ключевое отличие между кристаллоидами и коллоидами заключается в том, что коллоиды содержат гораздо большие молекулы, чем кристаллоиды.

Кристаллоидные и коллоидные растворы широко используются в медицинских целях. Следовательно, очень важно знать разницу между кристаллоидами и коллоидами, чтобы решить, когда использовать эти растворы. Если рассматривать их химический состав, исходя из размера молекул, которые они имеют, есть некоторая разница между кристаллоидами и коллоидами.

1. Обзор и основные отличия
2. Что такое кристаллоиды
3. Что такое коллоиды
4. Сравнение бок о бок — кристаллоиды и коллоиды в табличной форме
5. Резюме

Что такое кристаллоиды?

Кристаллоид — это вещество, которое мы можем кристаллизовать. Это водные растворы солей, минералов или любых других водорастворимых веществ. Физиологический раствор, представляющий собой водный раствор хлорида натрия, представляет собой кристаллоид. Поскольку они содержат небольшие молекулы, они могут проходить через все клеточные мембраны и проникать в клетки. Когда мы вводим растворы в кровь, они выходят из сосудистой системы и быстро распределяются по всему телу. Мы можем хранить их при комнатной температуре, а также они могут содержать электролиты или неэлектролиты. По этим причинам кристаллоидные растворы полезны в медицине.


Они важны как объемные расширители, как среда для доставки дефицитных электролитов в организм и т. Д. Преимущества кристаллоидных растворов заключаются в том, что они недороги, их легко хранить, они имеют длительный срок службы, эффективны в использовании, низкие побочные эффекты, просты в использовании. подготовить и легко получить; также доступны различные составы. Однако чрезмерное использование кристаллоидной жидкости для лечения может вызвать периферический отек и отек легких.

Что такое коллоиды?

Коллоидный раствор представляет собой однородную смесь, но может быть и неоднородной (например, молоко, туман). Частицы в коллоидных растворах имеют промежуточный размер (больше молекул) по сравнению с частицами в растворах и суспензиях или кристаллоидах. Но, как и частицы в растворах, они невидимы невооруженным глазом, и мы не можем фильтровать их с помощью фильтровальной бумаги. Мы называем частицы в коллоиде дисперсным материалом, а диспергирующая среда аналогична растворителю в растворе.


В зависимости от дисперсного материала и среды существуют разные типы коллоидов. Например, если газ диспергируется в жидкой среде, образующийся коллоид представляет собой «пену» (например, взбитые сливки). Если две жидкости объединяются, коллоид представляет собой эмульсию (например, молоко). Кровь тоже коллоид. Частицы, распределенные в коллоидной среде, не оседают, если ее оставить неподвижной. Коллоидные растворы бывают полупрозрачными или непрозрачными. Иногда мы можем отделить частицы в коллоиде центрифугированием или коагуляцией. Например, белки в молоке коагулируют при нагревании или добавлении кислоты.

Чаще всего в медицине мы используем коллоидные растворы, такие как гетакрахмал, декстран, растворы белков плазмы и т. Д. Поскольку они остаются в сосудистой системе, коллоиды гораздо эффективнее использовать для увеличения объема кровообращения, чем кристаллоиды. Однако чрезмерное употребление коллоидов может вызвать такие побочные эффекты, как периферический отек и отек легких и сердечная недостаточность.


В чем разница между кристаллоидами и коллоидами?

Кристаллоиды относятся к веществу, которое мы можем кристаллизовать, а коллоиды — к раствору, который имеет диспергирующий материал и диспергирующую среду. В качестве ключевого различия между кристаллоидами и коллоидами мы можем сказать, что они отличаются друг от друга по размеру частиц; коллоиды содержат молекулы гораздо большего размера, чем кристаллоиды. Кроме того, есть еще одно существенное различие между кристаллоидами и коллоидами. То есть мы можем хранить кристаллоиды при комнатной температуре, тогда как мы не можем хранить коллоиды при комнатной температуре.

Резюме — кристаллоиды против коллоидов

Кристаллоиды и коллоиды — это два термина, которыми мы называем два типа веществ, содержащих частицы. Разница между кристаллоидами и коллоидами состоит в том, что коллоиды содержат молекулы гораздо большего размера, чем кристаллоиды.

Какие препараты из класса коллоидов используются для лечения заворота сигмовидной и слепой кишки?

Автор

Scott C Thornton, MD  адъюнкт-профессор клинической хирургии, Медицинский факультет Йельского университета; директор отделения колоректального обучения в больнице Бриджпорта; Частная практика, Park Avenue Surgical Associates

Скотт С. Торнтон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество хирургов толстой и прямой кишки

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Neelu Pal, MD  General Surgeon

Neelu Pal, MD является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Общество американских хирургов желудочно-кишечного тракта и эндоскопических хирургов

Раскрытие информации: ничего не раскрывается.

Главный редактор

Джон Гейбель, доктор медицины, магистр наук, доктор наук, AGAF  Вице-председатель и профессор кафедры хирургии, отделение желудочно-кишечной медицины, профессор кафедры клеточной и молекулярной физиологии, Медицинский факультет Йельского университета; Директор хирургических исследований, отделение хирургии, Йельская больница Нью-Хейвен; член Американской гастроэнтерологической ассоциации; Fellow of the Royal Society of Medicine

John Geibel, MD, MSc, DSc, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское физиологическое общество, Американское общество нефрологов, Ассоциация академической хирургии, Международное общество нефрологов , Нью-Йоркская академия наук, Общество хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Брайан Джеймс Дейли, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, FACS, FCCP, CNSC Профессор, заместитель директора программы, отделение хирургии, отделение травматологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж Центра медицинских наук Университета Теннесси

Брайан Джеймс Дейли, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, FACS, FCCP, CNSC, является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация травматологической хирургии, Американский колледж торакальных врачей, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация академической хирургии. , Ассоциация хирургического образования, Восточная ассоциация хирургии травм, Общество шока, Общество медицины критических состояний, Юго-восточный хирургический конгресс и Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дэвид Л. Моррис, доктор медицины, доктор медицинских наук, FRACS Профессор отделения хирургии, больница Святого Георгия, Университет Нового Южного Уэльса, Австралия

Дэвид Л. Моррис, доктор медицинских наук, FRACS, является членом следующих медицинских обществ: Британское общество гастроэнтерологов

Раскрытие информации: Медицинский директор RFA Нет; MRC Biotec Нет Директор

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Заработная плата Medscape

Коллоидный раствор

Английский Человеческий альбумин 5% инфузия, АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5% ВНУТРИВЕННЫЙ ФЛАКОН (SDV, MDV ИЛИ ДОБАВКА) (ML), АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5% ВНУТРВЕННО ВНУТРИВЕННЫЙ РАСТВОР, АЛЬБУМИН, ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5% раствор для внутривенного введения, АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5 %VV ВНУТРИВЕННАЯ ИНЪЕКЦИЯ, РАСТВОР, АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5 %WV ВНУТРИВЕННЫЙ ИНЪЕКЦИИ, РАСТВОР, АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5 %WW РАСТВОР ДЛЯ ВНУТРВЕННОГО ВНУТРИВЕДЕНИЯ, АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5% АМПУЛЬ (МЛ), АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5% ВНУТРВЕННЫЙ РАСТВОР, АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5% ФЛАКОН (SDV, MDV ИЛИ ДОБАВКА) (ML), АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ @ 5% @ AMPUL (ML), ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ АЛЬБУМИН @ 5% @ ВНУТРИВЕННЫЙ РАСТВОР, ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ АЛЬБУМИН @ 5% @ ФЛАКОН (SDV, MDV ИЛИ ДОБАВКА) (ML), АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5% INTRAVEN.ВНУТРИВЕННЫЙ РАСТВОР, АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5% INTRAVEN. ФЛАКОН (СДВ, МДВ ИЛИ ДОБАВКА) (МЛ), АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ@5%@ВНУТРИВЕННО[email protected]РАСТВОР ДЛЯ ВНУТРЕННЕГО ВОСПИТАНИЯ, АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ@5%@ВНУТРИВЕННЫЙ[email protected]ФЛАКОН (СДВ,МДВ ИЛИ ДОБАВКА) (МЛ), Альбумин человеческий 5% раствор для инъекций, АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 50 Л ВНУТРИВЕННАЯ ИНЪЕКЦИЯ, РАСТВОР, Альбумин, нормальная сыворотка, человеческий, 5% раствор для внутривенного введения, Альбумин человеческий, 5% раствор для внутривенного введения, альбумин человеческий 5% раствор для внутривенного введения, АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ@5 %@[email protected] SOLUTION , АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ @ 5 % @ INTRAVEN. @ ФЛАКОН (SDV, MDV ИЛИ ДОБАВКА) (ML), АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5 % INTRAVEN.ФЛАКОН (SDV, MDV ИЛИ ДОБАВКА) (МЛ), АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ@5 %@ВНУТРИВЕННЫЙ@ВНУТРИВЕННЫЙ РАСТВОР, АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5% РАСТВОР ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВНУТРИВЕННОГО ПОЗИЦИИ, АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5% ВНУТРИВЕННЫЙ РАСТВОР. ВНУТРИВЕННЫЙ РАСТВОР, Альбумин человеческий 5% Раствор для инфузий, Альбумин человеческий, USP 50 мг/мл Раствор для инъекций, Альбумин человеческий для инъекций 5%, АЛЬБУМИН (ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ) 5 л ВНУТРИВЕННАЯ ИНЪЕКЦИЯ, РАСТВОР, АЛЬБУМИН (ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ) 50 г в 1000 мл Внутривенно РАСТВОР [Альбумин (человеческий)], АЛЬБУМИН, ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5% INJ [продукт VA], альбумин человеческий, USP 5% раствор для инъекций, альбумин человеческий 5% раствор (продукт), человеческий альбумин 5% инфузия (продукт), альбумин человеческий 5% раствор, АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5 % ВНУТРИВЕННЫЙ ФЛАКОН (SDV, MDV ИЛИ ДОБАВКА) (МЛ), АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5 % INTRAVEN @ ФЛАКОН (СДВ, МДВ ИЛИ ДОБАВКА) (МЛ), АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5 % ВНУТРЖЕННЫЙ ФЛАКОН (МЛ), АЛЬБУМИН [email protected] %@[email protected] (ML), Альбумин человеческий 5% раствор для инфузий (продукт), Альбумин человеческий 5% раствор для инфузий флакон, Альбумин человеческий 5% раствор для инфузий Флакон 100 мл (продукт), Альбумин человеческий 5% раствор для инфузий Флакон 100 мл, Альбумин человеческий 5% раствор для инфузий, флакон 250 мл (продукт), Альбумин человеческий 5% раствор для инфузий, флакон 250 мл, Альбумин человеческий 5% раствор для инфузий, флакон 50 мл (продукт) , Человеческий альбумин 5% раствор для инфузий 50 мл флакон, Человеческий альбумин 5% раствор для инфузий 500 мл флакон (продукт), Человеческий альбумин 5% раствор для инфузий 500 мл флакон, Человеческий альбумин 5% раствор для инфузий (вещество), АЛЬБУМИН, ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 5% INJ, Альбумин человеческий 5% раствор для внутривенного введения Испанский Белок человека, 5%, раствор, белок человека, 5%, раствор (продукт), белок человека, 5%, инфузия, белок человека, 5%, инфузия (продукт), белок человека, 5%, раствор для инфузии, фраско ( producto), альбумина гумана, 5%, раствор для инфузии, раствор, белок человека, 5%, раствор для инфузии, раствор 250 мл (продукт), альбумина человека, 5%, раствор для инфузии, раствор 250 мл, белок человека , 5%, инфузионный раствор, раствор 500 мл (продукт), белок для человека, 5%, раствор для инфузии, раствор 500 мл, белок для человека, 5%, раствор для инфузии, флакон 100 мл (продукт), белок человеческий, 5%, инфузионный раствор, флакон 100 мл, человеческий белок, 5%, инфузионный раствор, флакон 50 мл (продукт), человеческий белок, 5%, инфузионный раствор, флакон 50 мл

Границы | Кристаллоидные и коллоидные композиции и их влияние

Введение

Вода является универсальным растворителем организма и наиболее важным питательным веществом для организма.Внутри сосуда вода является транспортной средой, которая доставляет кислород, растворенные вещества и гормоны в интерстиций и удаляет продукты жизнедеятельности для расщепления и экскреции. В интерстициальном пространстве вода обеспечивает движение этих веществ между капилляром и клеткой. Внутри клетки вода обеспечивает среду для органелл, которая придает клетке ее форму. Вода также выполняет функцию рассеивания тепла посредством испарения.

Восстановление и поддержание водного баланса у критически больного или травмированного животного может быть одной из самых сложных задач при лечении пациентов.Внутренние факторы, определяющие перемещение кристаллоидных жидкостей в отдельные жидкостные компартменты организма (внутриклеточные, интерстициальные, внутрисосудистые), включают нормальное распределение общего количества воды в организме и факторы, связанные с перемещением жидкостей через капиллярную мембрану (например, трансмембранный гидростатический, коллоидный). осмотическое давление, целостность эндотелиального гликокаликса и эндотелиальной мембраны), а также функцию клеточной мембраны и лимфатической системы (1, 2). Состав и объем вводимой жидкости могут влиять на гидростатическое давление, коллоидно-осмотическое давление (КОД) и осмоляльность внеклеточной жидкости.Эти изменения в конечном итоге будут определять объемную кинетику распределения (3). Понимание типов жидкостей и их уникальных свойств необходимо для того, чтобы гарантировать, что терапия будет иметь желаемый эффект на целевое отделение жидкости, и свести к минимуму осложнения, связанные с инфузионной терапией.

Типы жидкостей

Кристаллоидные растворы

Кристаллоидный раствор представляет собой водный раствор, состоящий из воды и небольших растворенных веществ, таких как электролиты и глюкоза (4, 5).Кристаллоидные растворы можно классифицировать в зависимости от того, являются ли они гипотоническими, изотоническими или гипертоническими (таблица 1). Тоничность описывает эффективную осмоляльность жидкости, то есть способность жидкости изменять движение воды через клеточную мембрану. Важно отметить, что осмоляльность жидкости может не приравниваться к тонусу; например, жидкость может быть изоосмолярной и при этом гипотонической (см. обсуждение ниже).

Таблица 1 . Характеристики обычно используемых внутривенных жидкостей.

Гипотонические кристаллоиды

Гипотоническая жидкость имеет эффективную осмоляльность значительно ниже, чем у пациента. Инфузия снизит осмоляльность внеклеточной жидкости, что приведет к перераспределению воды во внутриклеточное пространство. Декстрозу часто добавляют к гипотоническим жидкостям, чтобы они были изоосмотическими при внутривенном введении для предотвращения гемолиза. Однако по мере того, как декстроза перемещается в клетки и метаболизируется, жидкость становится гипотонической, и ожидается, что она будет перераспределяться во внутриклеточный компартмент на основе общего распределения воды в организме, т.е.е., ~66% вводимого объема свободной от растворенных веществ воды будет перемещаться во внутриклеточное пространство.

Гипотонические кристаллоидные растворы используются для поддержания потребности в жидкости, лечения дефицита воды без растворенных веществ и введения лекарств. Кристаллоидные жидкости поддерживающего типа восполняют текущую ощутимую (поддающуюся измерению; моча, фекалии, пот) и нечувствительную (не поддающуюся измерению; трансэпидермальная диффузия/испарение, испарение из дыхательных путей, лихорадка) воду, потерянную из-за основных функций организма (6).Свободная от растворенных веществ вода теряется с неощутимыми потерями, поэтому для поддержания водного баланса требуется больше воды, чем растворенных веществ. Кристаллоиды поддерживающего типа имеют концентрацию натрия в диапазоне 40–77 мэкв/л и могут содержать дополнительные анионы и катионы (табл. 1). Осмоляльность поддерживающей жидкости зависит от ее компонентов. Добавление декстрозы может сделать гипотоническую жидкость изоосмолярной во время введения. Распределение жидкостей поддерживающего типа расширит внутриклеточное, интерстициальное и, в минимальной степени, внутрисосудистое пространство.Степень внутриклеточного и внеклеточного распределения будет зависеть от эффективной осмоляльности (тоничности) вводимой жидкости.

Растворы, содержащие декстрозу, которые в остальном не содержат растворенных веществ (т. е. не содержат натрия), могут быть гипо-, изо- или гиперосмолярными в зависимости от концентрации декстрозы в жидкости. Они становятся гипотоническими, поскольку декстроза метаболизируется, оставляя воду без растворенных веществ (чистую). Изосмотическая жидкость, 5% раствор декстрозы в воде (D5W), является источником воды, не содержащей растворенных веществ, которую можно использовать для лечения дефицита воды, не содержащей растворенных веществ, или в качестве разбавителя для введения лекарств.Хотя D5W можно использовать для лечения гипогликемии, необходима осторожность, чтобы избежать ятрогенной гипонатриемии. Гиперосмолярные растворы декстрозы, содержащие 25–50 % декстрозы, можно вводить отдельно (в идеале через центральную венозную вену, чтобы избежать флебита) или добавлять к изотоническому раствору кристаллоидов, чтобы обеспечить поступление декстрозы без риска гипонатриемии.

Изотонические кристаллоиды

Изотоническая кристаллоидная жидкость имеет эффективную осмоляльность, как у пациента. Эффективная осмоляльность обычных изотонических жидкостей колеблется от 270 до 310 мОсм/л.Изотонические жидкости имеют ту же концентрацию натрия, что и внеклеточная жидкость, и оказывают минимальное влияние на внутриклеточный объем. Изотонические кристаллоидные жидкости могут различаться по концентрации электролитов натрия, хлорида, калия, магния и кальция (таблица 1). Они также могут содержать органические анионы, такие как лактат, глюконат и ацетат. Электролиты и органические анионы вносят вклад в сильную разность ионов (SID) растворов и могут влиять на pH после метаболизма органических анионов (5, 7), за исключением глюконата, который в основном выводится почками в неизмененном виде.

Кристаллоидная жидкость считается сбалансированной, если она содержит электролиты в той же концентрации, что и в плазме человека, поддерживает или нормализует кислотно-щелочной баланс посредством SID и является изоосмотической и изотонической по отношению к нормальной плазме пациента (5, 7). С таким определением может быть немного доступных действительно сбалансированных кристаллоидных растворов, поскольку каждый вид и конкретный пациент могут различаться по своему нормальному составу плазмы. При вливании жидкости SID in vivo будет влиять на SID пациента, что приведет к изменению кислотно-щелочного состояния пациента.Раствор 0,9% хлорида натрия является наиболее несбалансированным изотоническим кристаллоидом, учитывая его высокую, нефизиологическую концентрацию хлорида и значение SID, равное 0 (5, 7). Для целей этой статьи «сбалансированные» изотонические кристаллоиды будут относиться к тем, которые традиционно называются таковыми, например, Plasma-Lyte 148 и лактатный раствор Рингера (LRS).

Изотонические кристаллоиды используются для восполнения дефицита внеклеточной жидкости и, как обсуждается ниже, для поддержания объема внеклеточной жидкости. Объемная кинетика изотонических кристаллоидов вариабельна и зависит от скорости инфузии, физиологического состояния пациента, степени обезвоживания, хирургического вмешательства и анестезии (см. раздел, посвященный объемной кинетике) (8, 9).Это распределение будет изменяться при изменении КОД, проницаемости сосудов и изменениях во внеклеточном матриксе. До 50% эффекта внутрисосудистого объема может быть утрачено всего за 30 минут у людей с нормальной транскапиллярной гидродинамикой (т. е. без гипотензии, измененной проницаемости капилляров и т. д.) (8). Объем распределения изотонических кристаллоидов между внутрисосудистым и интерстициальным пространством в норме будет приблизительно соответствовать относительному размеру каждого компартмента, т. е. ~ 25% останется внутрисосудистым, 75% останется интерстициальным.Примеры состояний, при которых изотонический кристаллоид используется наиболее эффективно, включают обезвоживание, кровотечение, рвоту, диарею и эффузивные заболевания.

Гипертонические кристаллоиды

Гипертоническая жидкость — это жидкость, эффективная осмоляльность (тоничность) которой выше, чем у пациента. Инфузия увеличивает осмоляльность внеклеточной жидкости, что приводит к перераспределению воды из компартмента внутриклеточной жидкости, увеличивая внеклеточный объем. Обычные гипертонические растворы, используемые в ветеринарии, включают гипертонический солевой раствор (ГТС) и маннит.Объемные эффекты этих растворов недолговечны, так как небольшие растворенные вещества будут перераспределяться и/или выводиться из организма.

Гипертонический раствор доступен в различных концентрациях, обычно доступны 3%, 7,2–7,5% и 23,4%. HTS 23,4% не рекомендуется для прямой инфузии и должен быть разбавлен перед введением. Гипертонический раствор в диапазоне концентраций 3-7,5% можно вводить без разбавления или в сочетании с изотоническими кристаллоидами и/или коллоидами для реанимации при гиповолемическом шоке.

Гипертонический солевой раствор также используется для настройки растворов кристаллоидной жидкости для достижения желаемой концентрации натрия, чаще всего для лечения пациентов с диснатриемией. Кроме того, маннитол и ГТС могут назначаться больным с признаками внутричерепной гипертензии. Эффекты гипертонического солевого раствора включают повышение осмоляльности плазмы и концентрации натрия и хлоридов, эндогенное высвобождение вазопрессина и иммуномодуляцию (10–13). Следует учитывать влияние инфузии супрафизиологической дозы хлорида, хотя прямая связь между HTS и риском острого повреждения почек не установлена ​​(10).

Коллоидные растворы

Коллоидный раствор содержит частицы с большой молекулярной массой, такие как белки или гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК), взвешенные в кристаллоидном растворе (4). Большие нерастворимые молекулы не могут легко проникать через эндотелиальный гликокаликс и мембрану. Сила, действующая на поверхностный слой эндотелия из-за осмотического градиента, создаваемого этими белками, называется КПД или онкотическим давлением. Коллоидные растворы можно разделить на природные и синтетические коллоиды.

Натуральные коллоиды

Натуральные коллоиды представляют собой белковосодержащие продукты, такие как цельная кровь, плазма и концентрированные растворы альбумина.Хотя любой белок может вносить вклад в COP, альбумин (~ 67 000 дальтон) является наиболее важным, поскольку он является самой маленькой и самой многочисленной из белковых частиц, а общий отрицательный заряд альбумина привлекает положительные молекулы натрия на его орбиту, тем самым увеличивая его осмотическую способность примерно на 20% (эффект Гиббса-Доннана) (14–16). Альбумин также обладает антиоксидантными свойствами, улавливает свободные радикалы кислорода и является белком-носителем стероидов, лекарств, билирубина, жирных кислот и гормонов (15, 17).

Плазму можно хранить в виде свежезамороженной плазмы (СЗП), замороженной плазмы, жидкой (охлажденной) плазмы, криосупернатанта (криопедной) или цельной крови. Концентрация альбумина в этих продуктах будет зависеть от концентрации альбумина животного-донора и составляет ~2,5–3 г/дл (18). Из продуктов плазмы криопреципитат не содержит альбумина. Выбор оптимального продукта плазмы для пациента будет зависеть от других факторов пациента, таких как состояние коагуляции, а также доступность продукта.Объем продуктов плазмы, необходимых для повышения уровня альбумина и обеспечения эффективной поддержки СОР, часто превышает доступность продукта или является непомерно дорогим. Расчет дефицита альбумина показывает, что для повышения сывороточного альбумина на 1 г/дл требуется ~45 мл/кг плазмы, при условии отсутствия продолжающихся потерь альбумина.

Лиофилизированный собачий альбумин хранится в виде обезвоженного порошка и восстанавливается 0,9% раствором хлорида натрия или 5% раствором декстрозы в воде до желаемой концентрации альбумина (5–16%).Инфузия 16% раствора (16 г/дл альбумина) приводит к увеличению объема примерно в 1,2 раза. Он хорошо переносится, может повышать концентрацию альбумина в сыворотке крови у собак с септическим перитонитом, а также повышать уровень альбумина и КОД у здоровых собак (19, 20).

Концентраты сывороточного альбумина человека (HSA) восстановлены, чтобы содержать 5–25% альбумина. Высокая концентрация альбумина и, как следствие, высокий КД (200 мм рт.ст.) в 25% растворе ЧСА (альбумин 25 г/дл) обладают наибольшей способностью повышать альбумин плазмы и КД (21), однако у собак сообщалось об острых и замедленных реакциях гиперчувствительности, что может привести к летальному исходу (18, 22, 23).Инфузия HSA проводилась у собак и кошек в критическом состоянии для повышения сывороточного альбумина без сообщений о реакциях гиперчувствительности (24, 25).

Для оценки объема трансфузионного продукта, необходимого для повышения сывороточного альбумина, можно использовать следующую формулу (26).

Дефицит альбумина (г) = 10 [0,3 × масса тела (кг) × (целевая концентрация альбумина (г/дл) − концентрация альбумина у пациента (г/дл)].

Синтетические коллоиды

Синтетические коллоиды включают желатины, крахмалы, декстраны и сложные полисахариды.Желатины и декстраны используются редко. Гидроксиэтилкрахмал является одним из наиболее распространенных типов синтетических коллоидов, используемых в ветеринарии. Это синтетический полимер глюкозы (98% амилопектина), изготовленный из восковых видов растительного крахмала, таких как кукуруза, картофель или сорго (27). Это сильно разветвленный гидрофильный полисахарид, очень похожий на гликоген, образующийся в результате реакции между этиленоксидом и амилопектином в присутствии щелочного катализатора. Продукт ГЭК различается по молекулярным характеристикам, и они будут определять клинические эффекты, включая период полувыведения, эффекты коагуляции, влияние на КОД и эффекты увеличения объема.Основными важными характеристиками ГЭК являются концентрация, молекулярная масса (ММ), молярное замещение и соотношение C2:C6 (таблица 2) (27, 28). Концентрация влияет на COP и, следовательно, на эффект расширения объема.

Таблица 2 . Характеристики широко используемых продуктов гидроксиэтилкрахмала.

Гидроксиэтилкрахмал содержит полидисперсный ряд молекул с различной молекулярной массой. ММ влияет на осмотическое давление и период полувыведения продукта, а также на эффекты коагуляции.Молекулы с малой молекулярной массой ниже почечного порога (<70 кДа) будут экскретироваться почками, и эффекты внутрисосудистого расширения быстро теряются. Молекулы с более высокой молекулярной массой оказывают большее влияние на коагуляцию, что ограничивает безопасную суточную дозу продукта. Тетракрахмалы имеют средний молекулярный вес и, как было показано, оказывают меньшее коагуляционное действие по сравнению с равной дозой продуктов гетакрахмала с высоким молекулярным весом (29), хотя при низких дозах это может быть клинически незначимым (30).

Молярное замещение представляет собой рассчитанное среднее число гидроксиэтильных групп на остаток глюкозы в молекуле.Его можно регулировать степенью замещения гидроксильных групп гидроксиэтильными группами в положениях С2, С3 и С6 молекулы глюкозы (27). Соотношение С2:С6 указывает на степень замещения гидроксиэтильных групп в положении С2 по отношению к С6 молекулы глюкозы. Чем выше молярное замещение и чем больше соотношение С2:С6, тем медленнее расщепление молекулы амилазой. Например, гетакрахмал 450/0,7 имеет среднюю молекулярную массу 450 кДа и молярное замещение 0.7 (отсюда «гета») и имеет более длительный период полураспада, чем тетракрахмал 130/0,4, который имеет среднюю молекулярную массу 130 кДа и молярное замещение 0,4 (отсюда «тетра»). Продукты ГЭК суспендируют в изотоническом кристаллоидном растворе, состав которого варьируется, как описано в таблицах 1, 2 .

Степень объемного расширения и продолжительность существования ГЭК или любого коллоида в плазме трудно предсказать. Это будет зависеть не только от степени повреждения сосудов, но также от ММ и дисперсности, концентрации амилазы, скорости выведения с мочой, а также от ее электрического заряда, формы и влияния на эндотелиальный гликокаликс (31–37).Не все исследования, посвященные иммунологическим, коагуляционным и почечным эффектам продуктов ГЭК, согласуются друг с другом, и могут существовать межвидовые различия.

Выбор жидкости

Несмотря на то, что жидкости для внутривенного введения обычно назначают в медицине и ветеринарии, оптимальный выбор жидкости остается плохо определенным. В медицине появляется все больше доказательств того, что выбор жидкости может влиять на исход, особенно у пациентов в критическом состоянии. Конкретные рекомендации по единственному лучшему типу кристаллоидной или коллоидной жидкости для инфузии не могут быть сделаны на основе имеющейся информации.Факторы пациента, которые следует учитывать при выборе типа жидкости для внутривенного введения, включают объем введения, электролитный и кислотно-щелочной статус пациента, а также текущие болезненные процессы. Факторы жидкости, которые следует учитывать, включают тонус, концентрацию электролитов и органических анионов, а также совместимость с лекарствами или другими жидкостями, которые будут вводиться одновременно.

Замена жидкостей по сравнению с эксплуатационными жидкостями

Жидкости поддерживающего типа были разработаны для восполнения потерь воды и электролитов, не содержащих растворенных веществ, у здоровых в остальном пациентов натощак.Состав поддерживающих жидкостей был определен в исследованиях, проведенных на здоровых детях, и было установлено, что состав электролитов напоминает состав электролитов молока (38, 39). Потребности здоровых собак и кошек в воде и электролитах описаны Национальным исследовательским советом, и они сильно отличаются от состава имеющихся в продаже жидкостей (40, 41).

Было рекомендовано назначать изотонические кристаллоиды для восполнения любого дефицита внеклеточной жидкости и восполнения текущих потерь, в то время как жидкости поддерживающего типа (гипотонические) даются для ежедневных поддерживающих потребностей.Это требует двух типов жидкости, что может увеличить стоимость, и клинический опыт показал, что большинству пациентов можно адекватно управлять только изотоническими кристаллоидами. Только поддерживающая инфузионная терапия может быть рассмотрена у пациента с адекватным объемом внутрисосудистой и интерстициальной жидкости без продолжающейся потери внеклеточного объема. Примером может служить кошка, которая получила перелом челюсти и не может пить воду. Жидкости поддерживающего типа также могут быть рассмотрены у пациента, у которого развивается гипернатриемия, хотя следует контролировать адекватную поддержку внесосудистого объема.Поскольку жидкости поддерживающего типа оказывают меньшее влияние на объем внеклеточной жидкости, чем изотонические кристаллоиды, им отдают предпочтение у пациентов с риском объемной перегрузки, таких как животные с заболеваниями сердца или почек.

Следует соблюдать осторожность при назначении жидкостей поддерживающего типа для лечения больных пациентов с дефицитом внеклеточной жидкости и/или продолжающимися аномальными потерями. Основными побочными эффектами, которые могут быть связаны с введением жидкостей поддерживающего типа, являются неэффективная поддержка внутрисосудистого объема и гипонатриемия.Острая внутрибольничная гипонатриемия была связана с введением гипотонических жидкостей поддерживающего типа у людей (39, 42, 43). Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие изотонические кристаллоиды с гипотоническими кристаллоидами в качестве постоянной поддерживающей инфузионной терапии у взрослых людей и детей, показали безопасность изотонических кристаллоидов и их связь с более низкой частотой гипонатриемии (44–47).

Концентрация натрия

Как видно из таблицы 1, существует широкий диапазон концентраций натрия в обычно используемых жидкостях для внутривенного введения.В большинстве клинических случаев рекомендуются сбалансированные изотонические кристаллоиды (например, LRS, Plasma-Lyte 148). Хотя эти жидкости имеют несколько более низкую концентрацию натрия, чем нормальные собаки и кошки, в клинической практике они считаются изотоническими. Однако животные, страдающие внутричерепной гипертензией, могут получить пользу от изотонической жидкости с более высокой концентрацией натрия (например, 0,9% хлорида натрия).

При лечении животных с аномальной концентрацией натрия общее правило заключается в том, чтобы избегать быстрого изменения концентрации натрия (48).При быстром введении больших объемов жидкости животным со значительной диснатриемией рекомендуется использовать жидкость с концентрацией натрия в пределах ~10 мэкв/л пациента. Обычно считается безопасным для пациентов с концентрацией натрия до 165-170 мЭкв/л получать 0,9% хлорид натрия. Если пациенту с концентрацией натрия > 170 мЭкв/л требуется быстрое введение больших объемов жидкости, может быть лучше сделать назначение жидкости изотоническим для пациента путем добавления гипертонического солевого раствора.

Раствор Рингера с лактатом является идеальной жидкостью для пациентов с гипонатриемией, если у них уровень натрия не превышает 120 мэкв/л. В этой ситуации, если показаны большие объемы жидкости, может потребоваться дальнейшее разбавление концентрации натрия водой, чтобы прописать жидкость, изотоническую для пациента.

Концентрация хлорида

Сбалансированные изотонические растворы кристаллоидов имеют концентрацию хлоридов, аналогичную или немного меньшую, чем у здоровых собак и кошек, в то время как 0.9% хлорид натрия и ГЭК в 0,9% растворе хлорида натрия имеют более высокую концентрацию хлоридов, чем обычные собаки и кошки. Медицина человека традиционно использовала 0,9% хлорид натрия, а не сбалансированные изотонические кристаллоиды для инфузионной терапии, и в последние годы частота и потенциальные побочные эффекты гиперхлоремии были в центре внимания многих исследований.

Хлорид играет несколько важных физиологических функций, включая регуляцию скорости клубочковой фильтрации, реакции артериального давления, функции желудочно-кишечного тракта и кислотно-щелочного гомеостаза.Воздействие гиперхлоремии было продемонстрировано в исследовании, проведенном в отделении интенсивной терапии человека, в ходе которого оценивалось влияние изменения инфузионной терапии с подхода, не требующего хлоридов (вливание 0,9% хлорида натрия или коллоидов, суспендированных в 0,9% хлориде натрия), на подход с ограничением хлоридов (вливание Hartmann’s, Plasma-Lyte 148 и др.) (49). Частота гиперхлоремии и метаболического ацидоза была значительно снижена при ограничении количества хлоридов. В рандомизированном клиническом исследовании введение сбалансированных кристаллоидов привело к более низкой смертности и более низкой частоте заместительной почечной терапии или почечной дисфункции у пациентов в критическом состоянии по сравнению с введением физиологического раствора (50).Для сравнения, в аналогичном исследовании некритически больных взрослых не было продемонстрировано никакой разницы в результатах (51). В большом ветеринарном исследовании всех собак и кошек с измеренным содержанием хлоридов в сыворотке гиперхлоремия была выявлена ​​у 21% собак и 9% кошек и была связана с более высокой смертностью, чем при нормохлоремии (52).

Потенциальные механизмы вредного воздействия жидкости, богатой хлоридами, включают изменение реакции цитокинов, повышение уровня оксида азота, гемодинамическую нестабильность и изменение почечного кровотока (53).Было показано, что гиперхлоремический метаболический ацидоз снижает почечный кровоток, и в некоторых исследованиях была обнаружена связь с острым повреждением почек. Быстрое введение 2 л 0,9% хлорида натрия здоровым добровольцам вызвало значительное снижение почечного артериального кровотока и перфузии ткани коры почки по сравнению с исходным уровнем и у людей, получавших Plasma-Lyte 148 (54). Экспериментальное исследование на собаках показало, что почечная вазоконстрикция является прямым результатом гиперхлоремии (55).Было показано, что повышенная концентрация хлоридов в почечных канальцах вызывает повышенную абсорбцию хлоридов плотным пятном, что приводит к вазоконстрикции афферентных артериол. Задержка жидкости в интерстициальном пространстве также выше при использовании 0,9% хлорида натрия, чем при использовании сбалансированных изотонических растворов. Это может еще больше ограничить диурез и способствовать дисфункции органов. Несмотря на эти опасения, связь между гиперхлоремическим метаболическим ацидозом и повреждением почек не ясна, и, по-видимому, существует разница в воздействии гиперхлоремии на популяцию пациентов в критическом состоянии.Точную взаимосвязь между гиперхлоремией и исходом еще предстоит определить, но в настоящее время настоятельно рекомендуется избегать ятрогенной гиперхлоремии.

Гипохлоремический метаболический алкалоз не является редкостью и обычно является результатом селективной потери соляной кислоты желудком из-за аномалий, таких как обструкция пилорического оттока. В этом случае 0,9% хлорид натрия является идеальной инфузионной терапией, так как он эффективно увеличивает концентрацию хлорида в сыворотке и способствует выведению бикарбоната почками, что способствует нормализации кислотно-щелочного баланса.

Концентрация калия

Поскольку 0,9% раствор хлорида натрия не содержит калия, его обычно рекомендуют применять у пациентов с гиперкалиемией. На гомеостаз калия влияет внеклеточная концентрация натрия, а также концентрация калия, при этом важное влияние оказывает натрий-калиевый обмен. Небольшое количество калия в сбалансированных изотонических кристаллоидах, таких как LRS или Plasma-Lyte 148, перевешивается преимуществом более низкой концентрации натрия по сравнению с 0.9% хлорид натрия. Исследования на людях показали, что введение 0,9% хлорида натрия у пациентов, склонных к гиперкалиемии, связано с такой же или более высокой концентрацией калия в сыворотке, чем у пациентов, получавших сбалансированные изотонические кристаллоиды, и другие побочные эффекты, такие как гиперхлоремический метаболический ацидоз, были менее выражены. обыкновенный (56, 57). Было показано, что введение сбалансированных изотонических кристаллоидов животным с гипоадренокортицизмом или уретральной обструкцией обеспечивает более быструю коррекцию кислотно-щелочного дисбаланса и может предотвратить неврологические повреждения, вторичные по отношению к быстрой коррекции гипонатриемии, при этом не было обнаружено существенных различий во времени до коррекции калия по сравнению с таковой. 0.9% хлорид натрия (58–61).

Ни один из имеющихся в продаже изотонических кристаллоидов не содержит значительного количества калия, поэтому пациентам, получающим длительную инфузионную терапию, может потребоваться добавление калия к внутривенным жидкостям. Добавление калия к внутривенным жидкостям может быть с добавками хлорида калия или ацетата калия, с фосфатом калия или без него (таблица 3). Добавки калия в идеале рассчитываются в соответствии с уровнем калия в сыворотке крови, и, если не возникает опасная для жизни гипокалиемия, показатель не должен превышать 0.5 мг-экв/кг/ч. Существующий калий во вводимой жидкости принимается во внимание при расчете скорости замещения.

Таблица 3 . Руководство по добавкам калия при гипокалиемии.

Концентрация магния

Гипомагниемия обычно возникает у кошек и собак в критическом состоянии, и добавление магния может быть проблематичным. Жидкости Plasma-Lyte и Normosol содержат дополнительный магний и могут использоваться у пациентов с подозрением на гипомагниемию, у пациентов с риском гипомагниемии и у пациентов с документально подтвержденной легкой гипомагниемией.Рекомендуемая доза медленного замещения магния составляет 0,3–0,5 мэкв/кг/день (62). При поддерживающей дозе (~3 мл/кг/ч) растворы Plasma-Lyte и Normosol обеспечивают 0,2 мэкв/кг/день магния. Для пациентов с документально подтвержденной умеренной или тяжелой гипомагниемией показаны дополнительные добавки магния. Пациентам с гипермагниемией рекомендуется избегать жидкостей, содержащих магний. Жидкости, содержащие магний, совместимы с препаратами крови (63, 64).

Концентрация кальция

Раствор Рингера с лактатом содержит небольшое количество кальция (0.020 г/л CaCl 2 ), что недостаточно для лечения пациента с гипокальциемией. Обычно рекомендуется избегать совместного применения LRS с продуктами крови из-за опасений, что кальций может хелатироваться цитратным антикоагулянтом в продукте крови, что приведет к потере активности цитрата и свертыванию продукта крови. Несколько исследований показали, что концентрация кальция в LRS не связана с повышенной коагуляцией продуктов крови, и LRS безопасно сочетать с переливаниями крови (65, 66).

Кислотно-щелочное воздействие жидкостей

pH мешка

Очевидное различие между кристаллоидными компонентами жидкости и плазмой заключается в разнице рН самой жидкости (за исключением Plasma-Lyte A). Кристаллоидные жидкости имеют тенденцию быть кислыми по своей природе. Это связано с реакцией воздуха с водой и процессом термической стерилизации. Кроме того, производители часто регулируют рН до более кислого уровня по таким причинам, как повышение стабильности и подавление микробного роста.Низкий рН жидкостей для внутривенного вливания привел к предположению, что они могут вызывать или усугублять ацидемию. Хотя рН жидкости может быть низким, общее количество кислоты (титруемая кислотность) минимально и очень легко буферизуется организмом. Это существенно не изменит кислотно-щелочной баланс пациента (67). Plasma-Lyte A по существу эквивалентен Plasma-Lyte 148 или Normosol-R, за исключением того, что имеет pH 7,4. Общая разница в концентрации ионов водорода между Plasma-Lyte 148 и Plasma-Lyte A не имеет значения для организма (68).Экспериментальное исследование геморрагического шока у свиней сравнило кислотно-щелочное действие Plasma-Lyte A, LRS и 0,9% хлорида натрия и не выявило различий в кислотно-щелочном балансе животных, реанимированных с помощью Plasma-Lyte A или LRS (68).

Гиперхлоремический метаболический ацидоз

Как обсуждалось ранее, введение жидкости, богатой хлоридами (например, 0,9% хлорида натрия), может вызвать гиперхлоремию и метаболический ацидоз (49, 67). Доставка фильтрата с высоким содержанием хлоридов в почки снижает реабсорбцию бикарбоната в почках (69).Кислотно-щелочной эффект также можно рассматривать с точки зрения SID. У здоровых собак и кошек SID составляет ~ 30–40 мэкв/л (в зависимости от лабораторных референсных диапазонов). Введение жидкостей с низким SID уменьшит SID пациента, способствуя метаболическому ацидозу, тогда как жидкости с высоким SID будут способствовать метаболическому алкалозу. Жидкости с высоким содержанием хлорида имеют низкий (или нулевой в случае 0,9% хлорида натрия) SID и поэтому считаются подкисляющими жидкостями. Поскольку сбалансированные изотонические кристаллоиды используются чаще, чем 0.9% хлорида натрия в ветеринарии гиперхлоремический метаболический ацидоз вызывает меньшую озабоченность (70). Добавление хлорида калия к внутривенным жидкостям может привести к гиперхлоремии, поэтому рекомендуется контролировать хлориды у животных, получающих инфузионную терапию в течение любого продолжительного периода.

IV Жидкости, содержащие органические анионы

Идеальный изотонический кристаллоид должен соответствовать составу плазмы. Плазма здоровых собак и кошек обычно имеет концентрацию натрия ~ 140–150 мэкв / л, концентрацию хлорида ~ 95–110 мэкв / л и концентрацию бикарбоната ~ 20 мэкв / л.Кристаллоид с таким составом привлекателен, однако бикарбонат трудно сохранять стабильным в растворе, и его необходимо хранить в стекле. В результате производители добавили органические анионы к жидкостям для внутривенного введения, которые стабильны в растворе и будут действовать как «предшественники бикарбоната» или буферы. Метаболизм этих веществ в организме приводит к потреблению ионов водорода (эквивалентно выработке бикарбоната). Обычно используемые органические анионы включают лактат, ацетат и глюконат. Глюконат выделяется с мочой и не метаболизируется, не вносит вклад в кислотно-щелочной баланс больного (71, 72).

Метаболизм органических анионов, таких как лактат и ацетат, может увеличить концентрацию бикарбоната в плазме дозозависимым образом и может способствовать развитию метаболического алкалоза (49, 71). Кислотно-щелочной эффект органических анионов также может отражаться SID жидкости. Сбалансированные кристаллоиды имеют SID, который аналогичен или выше, чем у нормальной плазмы (см. Таблицу 1), и помогут нормализовать SID у пациентов с метаболическим ацидозом.

Лактат

Быстрое введение больших объемов лактата (L-лактата или смеси L- и D-лактата), содержащих жидкости, может вызвать повышение уровня лактата в крови.Поскольку мониторы лактата, используемые в клинической медицине, считывают только L-лактат, влияние введения лактата будет более очевидным при использовании жидкостей, содержащих более высокие уровни L-лактата. У здоровых собак, получавших 180 мл/кг LRS в течение часа, наблюдалось значительное увеличение лактата в крови, которое исчезало через 60 минут после окончания инфузии (73). Повышение уровня лактата в крови после введения жидкостей, содержащих лактат, имеет большую величину и сохраняется дольше у гемодинамически нестабильных животных.Имеются экспериментальные исследования, сравнивающие введение ЛРС и безлактатных жидкостей в моделях геморрагического шока (74, 75). У животных, получавших LRS, после инфузионной реанимации наблюдалось значительное увеличение концентрации лактата в крови по сравнению с животными, не получавшими LRS. Это не было связано с ацидозом, потому что лактат, содержащийся во внутривенных жидкостях, представляет собой соль (лактат натрия), а не молочную кислоту. Это ятрогенное повышение уровня лактата в крови может затруднить оценку гемодинамического статуса.

Метаболизм лактата происходит преимущественно в печени. У животных со значительной печеночной дисфункцией, такой как печеночная недостаточность или портосистемный шунт, может быть ограничен метаболизм лактата, что приводит к повышению уровня лактата в крови и отсутствию буферной способности. По этой причине пациентам с дисфункцией печени обычно рекомендуется избегать употребления жидкостей, содержащих лактат. В отличие от лактата, ацетат легко метаболизируется внепеченочными тканями, такими как скелетные мышцы, и может использоваться пациентами с дисфункцией печени.

Сообщалось, что инфузия лактата имеет системные эффекты, включая иммунные, коагуляционные и гемодинамические изменения. Несмотря на растущее число сравнительных исследований жидкостей, содержащих лактат и ацетат, результаты противоречивы, и для полного понимания этих вопросов необходимы дополнительные исследования (76).

Дилюционный ацидоз

Часто упоминаемое нарушение кислотно-щелочного баланса, связанное с введением жидкости, представляет собой дилюционный ацидоз. Дилюционный ацидоз является результатом увеличения объема внеклеточной жидкости жидкостью, не содержащей бикарбонатов (77).В результате такое же количество бикарбоната находится в большем объеме, что приводит к падению концентрации бикарбоната. Наиболее часто это было связано с быстрыми инфузиями больших объемов 0,9% хлорида натрия. Но это произойдет при инфузии любой жидкости, не содержащей бикарбонатов, такой как LRS или Plasma-Lyte 148. Это было продемонстрировано в исследовании пациентов с искусственным кровообращением, где они сравнивали использование Plasma-Lyte 148 с жидкостью без буфера, такой как 0,9% хлорида натрия для начальной заливки насоса (78).Через 2 минуты работы насоса с полной подачей в обеих группах пациентов развилась одинаковая степень метаболического ацидоза (дилюционный ацидоз) по сравнению с исходным уровнем. Хотя в конце процедуры в группе, получавшей Plasma-Lyte 148, метаболический ацидоз разрешился, в то время как в группе, получавшей незабуференные жидкости, наблюдался остаточный метаболический ацидоз. Органические анионы в сбалансированных кристаллоидах способствуют более быстрому разрешению ацидоза при разбавлении, в то время как у пациентов, получающих 0,9% раствор хлорида натрия, для разрешения ацидоза требуется больше времени.Важно отметить, что дилюционный ацидоз возникает только после быстрого введения исключительно больших объемов жидкости.

Осмоляльность жидкости

Осмоляльность – это мера общей концентрации растворенного вещества (количество частиц) в количестве растворителя (количество осмолей/кг раствора), а осмолярность – это количество осмолей/л раствора. В большинстве клинических сценариев мОсм/л эквивалентны мОсм/кг, и эти термины считаются взаимозаменяемыми (79). При прогнозировании концентрации растворенного вещества в растворе посредством расчетов, суммирующих концентрации известных осмолей, определяется мОсм/л (осмолярность), тогда как измеренные значения (определяемые по понижению точки замерзания) сообщаются как мОсм/кг (осмоляльность). .Это имеет некоторое отношение к внутривенным жидкостным растворам, поскольку теоретическая осмолярность имеет тенденцию завышать измеренную осмоляльность, поскольку молекулы не всегда полностью диссоциируют в физиологических условиях. Например, расчетная осмолярность 0,9% хлорида натрия составляет 308 мОсм/л, а измеренная осмоляльность составляет 286 мОсм/кг (80).

Осмоляльность жидкости для внутривенного введения может повлиять на клетки в месте инфузии до того, как жидкость будет разбавлена ​​объемом крови. Особое беспокойство вызывают гиперосмолярные жидкости, хотя очень гипоосмолярные жидкости, такие как стерильная вода, также могут вызвать повреждение.Периферические сосуды маленькие, и инфузионная жидкость контактирует не только с эритроцитами, но и с эндотелиальными клетками. Во избежание флебита рекомендуется инфузия гиперосмолярной жидкости через центральный сосуд, где скорость потока выше, а вводимая жидкость с меньшей вероятностью контактирует со стенкой сосуда. Исследования показывают, что осмоляльность жидкости >600 мОсм/л слишком высока для периферической инфузии (81, 82). Исследование инфузии раствора для парентерального питания с осмоляльностью 840 мОсм/л через периферическую вену экспериментальным собакам показало высокую частоту тромбофлебита через 36 часов, что еще раз подтверждает эту рекомендацию (83).

Галактоманнан

Plasma-Lyte 148 содержит глюконат натрия, который вырабатывается в результате ферментации Aspergillus sp., и было показано, что жидкость может быть загрязнена небольшими количествами галактоманнана. Галактоманнан является компонентом клеточной стенки аспергилл, и анализы на галактоманнан используются в качестве диагностических тестов для идентификации аспергилл. Присутствие Plasma-Lyte 148 в диагностическом образце может привести к ложноположительному результату (84).

Жидкости для доставки лекарств

Любой кристаллоид может использоваться в качестве носителя или разбавителя для лекарственных средств, а жидкости-носители обычно имеют либо D5W, либо 0.9% хлорид натрия, поскольку они не сложные, кислые и с меньшей вероятностью изменят лекарство, которое он несет. Информация о назначении конкретного препарата для инфузии будет указывать, какой раствор кристаллоидного носителя можно использовать. Сбалансированные изотонические кристаллоиды можно назначать одновременно со многими лекарствами, но были выявлены некоторые важные лекарственные несовместимости. Например, Plasma-Lyte 148 несовместим с пантопразолом, циклоспорином и мидазоламом, тогда как LRS несовместим с диазепамом, кетамином и циклоспорином (63, 85).

Резюме

Идеальные сбалансированные изотонические растворы различаются в зависимости от вида. Для большинства пациентов с мелкими животными традиционные «сбалансированные» изотонические кристаллоиды подходят для жидкостной реанимации, регидратации и поддерживающей жидкостной поддержки. У животных в критическом состоянии или у пациентов с нарушениями электролитного или кислотно-щелочного баланса и/или с заболеванием печени выбор жидкости должен основываться на существующем кислотно-щелочном и электролитном состоянии пациента с учетом имеющейся информации.Животным с экстремальным дисбалансом электролитов следует назначить жидкость, которая корректирует этот дисбаланс, не вызывая дополнительных осложнений. Животные, получающие большие объемы инфузионной терапии или несколько дней инфузионной терапии, должны контролироваться на предмет изменений электролитного и кислотно-щелочного баланса, которые могут потребовать изменения рецепта жидкости. Животным с гипопротеинемией также могут помочь инфузии коллоидного раствора.

Вклад авторов

Все авторы в равной степени внесли свой вклад в исследование и написание этой рукописи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Каталожные номера

2. Годетт С., Хьюз Д., Боллер М. Эндотелиальный гликокаликс: структура и функция в норме и при критических состояниях. J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио) . (2020) 30:117–34. doi: 10.1111/vec.12925

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6.Гайтон АС. Компартменты жидкости организма: внеклеточная и внутриклеточная жидкости; интерстициальная жидкость и отек. В: Гайтон AC, редактор. Учебник медицинской физиологии . 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: В. Б. Сондерс (1991). п. 274–85.

7. Kilic O, Gultekin Y, Yazici S. Влияние внутривенной инфузионной терапии на кислотно-щелочное состояние взрослых в критическом состоянии: подход, основанный на подходе Стюарта. Int J Nephrol Renovasc Dis . (2020) 13: 219–30. doi: 10.2147/IJNRD.S266864

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8.Хан Р.Г., Лайонс Г. Период полураспада инфузионных жидкостей. Евро J Анестезиол . (2016) 33:475–82. doi: 10.1097/EJA.0000000000000436

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

11. Ризоли С.Б., Капус А., Пародо Дж., Ротштейн О.Д. Гипертонус предотвращает липополисахарид-стимулируемую экспрессию CD11b/CD18 в нейтрофилах человека in vitro : роль ингибирования p38. J Травма . (1999) 46:794–8. дои: 10.1097/00005373-199

0-00006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12.Поли-де-Фигейредо Л.Ф., Круз Р.Дж. мл., Санномия П., Роша-Э-Сильва. Механизмы действия реанимации гипертоническим раствором при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Цели Endocr Metab для лечения иммунных расстройств . (2006) 6:201–6. дои: 10.2174/187153006777442305

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Теобальдо М.С., Барбейро Х.В., Барбейро Д.Ф., Петрони Р., Сориано Ф.Г. Гипертонический солевой раствор уменьшает воспалительную реакцию у крыс с эндотоксемией. Клиники (Сан-Паулу) .(2012) 67:1463–8. doi: 10.6061/клиники/2012(12)18

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14. Чан Д.Л., Фримен Л.М., Розанский Э.А., Раш Дж.Е. Коллоидно-осмотическое давление компонентов парентерального питания и внутривенных жидкостей. J Vet Emerg Crit Care . (2001) 11: 269–73. doi: 10.1111/j.1476-4431.2001.tb00065.x

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

15. Николсон Дж.П., Вольмаранс М.Р., Парк Г.Р. Роль альбумина в критических состояниях. Бр Дж Анест . (2000) 85:599–610. doi: 10.1093/bja/85.4.599

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

17. Mazzaferro EM, Rudloff E, Kirby R. Роль замены альбумина у тяжелобольных ветеринарных пациентов. J Vet Emerg Crit Care . (2002) 12:113–24. doi: 10.1046/j.1435-6935.2002.00025.x

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

18. Мэтьюз К.А., Барри М. Использование 25% сывороточного альбумина человека: результат и эффективность в повышении сывороточного альбумина и системного артериального давления у собак и кошек в критическом состоянии. J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио) . (2005) 15:110–8. doi: 10.1111/j.1476-4431.2005.00141.x

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

20. Эндерс Б.Д., Мусулин С.Е., Головайчук М.К., Хейл А.С. Повторная инфузия лиофилизированного собачьего альбумина безопасно и эффективно увеличивает сывороточный альбумин и коллоидно-осмотическое давление у здоровых собак. J Vet Emerg Crit Care . (2018) 28:S5. doi: 10.1111/vec.12758

Полнотекстовая перекрестная ссылка

21. Робертс И., Блэкхолл К., Олдерсон П., Банн Ф., Ширхаут Г.Раствор человеческого альбумина для реанимации и увеличения объема у пациентов в критическом состоянии. Кокрановская база данных Syst Rev . (2011) 2011: CD001208. doi: 10.1002/14651858.CD001208.pub4

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Троу А.В., Розанский Э.А., Делафоркейд А.М., Чан Д.Л. Оценка использования человеческого альбумина у собак в критическом состоянии: 73 случая (2003-2006 гг.). J Am Vet Med Assoc . (2008) 233:607–12. doi: 10.2460/javma.233.4.607

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24.Vigano F, Blasi C, Carminati N, Giudice E. Проспективный обзор клинических реакций гиперчувствительности после введения 5% сывороточного альбумина человека 40 критически больным кошкам. Top Companion Anim Med . (2019) 35:38–41. doi: 10.1053/j.tcam.2019.03.004

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25. Вигано Ф., Периссинотто Л., Боско В.Р. Введение 5% сывороточного альбумина человека у больных мелких животных в критическом состоянии с гипоальбуминемией: 418 собак и 170 кошек (1994-2008 гг.). J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио) . (2010) 20:237–43. doi: 10.1111/j.1476-4431.2010.00526.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27. Glover PA, Rudloff E, Kirby R. Гидроксиэтилкрахмал: обзор фармакокинетики, фармакодинамики, текущих продуктов и потенциальных клинических рисков, преимуществ и использования. J Vet Emerg Crit Care . (2014) 24:642–61. doi: 10.1111/vec.12208

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

28.Westphal M, James MF, Kozek-Langenecker S, Stocker R, Guidet B, Van Aken H. Гидроксиэтилкрахмалы: разные продукты — разные эффекты. Анестезиология . (2009) 111:187–202. дои: 10.1097/ALN.0b013e3181a7ec82

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

29. Driessen B, Brainard B. Инфузионная терапия для травмированного пациента. J Vet Emerg Crit Care . (2006) 16:313–33. doi: 10.1111/j.1476-4431.2006.00184.x

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

30.Гриего-Валлес М., Бурико Ю., Притти Дж. Э., Фокс PR. in vitro сравнение эффектов волювена (6% гидроксиэтилкрахмала 130.0.4) и геспана (6% гидроксиэтилкрахмала 670/0.75) на показатели свертывания крови в крови собак. J Vet Emerg Crit Care . (2017) 1:44–51. doi: 10.1111/vec.12541

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31. Waitzinger J, Bepperling F, Pabst G, Opitz J. Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) [130/0,4], новая спецификация ГЭК: фармакокинетика и безопасность после многократных инфузий 10% раствора у здоровых добровольцев. Наркотики Р Д . (2003) 4:149–57. дои: 10.2165/00126839-200304030-00002

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

32. Перссон Дж., Гранде П.О. Увеличение объема альбумина, желатина, ГЭК, физиологического раствора и эритроцитов после кровотечения у крыс. Медицинская интенсивная терапия . (2005) 31: 296–301. doi: 10.1007/s00134-004-2510-3

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

33. Хольбек С., Гранде П.О. Влияние альбумина, декстрана, желатина и гидроксиэтилкрахмала на проницаемость капиллярной жидкости и обмен жидкости в скелетных мышцах кошек. Крит Кеар Мед . (2000) 28:1089–95. дои: 10.1097/00003246-200004000-00030

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

34. Тейлор А.Е., Грейнджер Д.Н. Обмен макромолекул в микроциркуляторном русле. В: Справочник по физиологии . Бетесда, доктор медицины: Американское физиологическое общество (1984). п. 467.

Академия Google

36. Арфорс К.Э., Бакли П.Б. Фармакологическая характеристика искусственных коллоидов. В: Haljamae H, редактор. Поддержка объема плазмы . Лондон: Сондерс (1997). п. 15–47.

Академия Google

37. Zhao H, Zhu Y, Zhang J, Wu Y, Xiang X, Zhang Z, et al. Благотворное влияние ГЭК на проницаемость сосудов и его связь с эндотелиальным гликокаликсом и межклеточным соединением после геморрагического шока. Фронт Фармакол . (2020) 11:597. doi: 10.3389/fphar.2020.00597

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

38. Холлидей М.А., Сегар В.Е.Поддерживающая потребность в воде при парентеральной инфузионной терапии. Педиатрия . (1957) 19:823–32.

Реферат PubMed | Академия Google

39. Мориц М.Л., Аюс Дж.К. Поддерживающая внутривенная инфузия у остробольных пациентов. N Английский J Med . (2015) 373:1350–60. дои: 10.1056/NEJMra1412877

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

40. Национальный исследовательский совет. Минералы Потребность собак и кошек в питательных веществах . Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Национальной академии (2006).п. 45–92.

Академия Google

42. Шукла С., Басу С., Мориц М.Л. Использование гипотонической поддерживающей внутривенной жидкости и внутрибольничная гипонатриемия остаются обычным явлением у детей, госпитализированных в общие педиатрические отделения. Передний Педиатр . (2016) 4:90. doi: 10.3389/fped.2016.00090

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

44. Фридман Дж.Н., Бек С.Е., ДеГрут Дж., Гири Д.Ф., Склански Д.Дж., Фридман С.Б. Сравнение изотонических и гипотонических внутривенных поддерживающих жидкостей: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Pediatr . (2015) 169:445–51. doi: 10.1001/jamapediatrics.2014.3809

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

45. Ван Регенмортель Н., Хендриккс С., Рулант Э., Баар И., Дамс К., Ван Влиммерен К. и соавт. 154 по сравнению с 54 ммоль на литр натрия при внутривенной поддерживающей инфузионной терапии у взрослых пациентов, перенесших большие торакальные операции (TOPMAST): одноцентровое рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование. Медицинская интенсивная терапия . (2019) 45:1422–32.doi: 10.1007/s00134-019-05772-1

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

46. McNab S, Duke T, South M, Babl FE, Lee KJ, Arnup SJ, et al. 140 ммоль/л натрия против 77 ммоль/л натрия при поддерживающей внутривенной инфузионной терапии у детей в больнице (PIMS): рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование. Ланцет . (2015) 385:1190–7. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61459-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

47.Флорес Роблес CM, Cuello García CA. Проспективное исследование, сравнивающее изотонические и гипотонические поддерживающие жидкости для профилактики внутрибольничной гипонатриемии. Педиатр Int Child Health . (2016) 36:168–74. дои: 10.1179/20465Y.0000000047

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

48. Darmon M, Pichon M, Schwebel C, Ruckly S, Adrie C, Haouache H, et al. Влияние ранней коррекции диснатриемии на выживаемость больных в критическом состоянии. Шок .(2014) 41:394–9. doi: 10.1097/SHK.0000000000000135

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

49. Юнос Н.М., Ким И.Б., Белломо Р., Бейли М., Хо Л., Стори Д. и соавт. Биохимические эффекты ограничения жидкости, богатой хлоридами, в интенсивной терапии. Крит Кеар Мед . (2011) 39:2419–24. дои: 10.1097/CCM.0b013e31822571e5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

50. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne DW, et al.Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у взрослых в критическом состоянии. N Английский J Med . (2018) 378:829–39. дои: 10.1056/NEJMoa1711584

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

51. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP, et al. Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у некритически больных взрослых. N Английский J Med . (2018) 378:819–28. дои: 10.1056/NEJMoa1711586

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

52.Гоггс Р., Де Роса С., Флетчер Д. Электролитные нарушения связаны с невыживаемостью собак — многофакторный анализ. Передняя ветеринарная наука . (2017) 4:135. doi: 10.3389/fvets.2017.00135

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

53. Хейнс Р.В., Кирван С.Дж., Проул Дж.Р. Управление хлоридами и бикарбонатами в профилактике и лечении острой почечной недостаточности. Семин Нефрол . (2019) 39: 473–83. doi: 10.1016/j.semprofl.2019.06.007

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

54.Чоудхури А.Х., Кокс Э.Ф., Фрэнсис С.Т., Лобо Д.Н. Рандомизированное контролируемое двойное слепое перекрестное исследование влияния инфузий 2 л 0,9% физиологического раствора и плазмолита ® 148 на скорость почечного кровотока и перфузию ткани коры почек у здоровых добровольцев. Энн Сург . (2012) 256:18–24. doi: 10.1097/SLA.0b013e318256be72

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

56. Weinberg L, Harris L, Bellomo R, Ierino FL, Story D, Eastwood G, et al.Влияние интраоперационного и раннего послеоперационного физиологического раствора или Plasma-Lyte 148 ® на гиперкалиемию при трансплантации почки от умершего донора: двойное слепое рандомизированное исследование. Бр Дж Анест . (2017) 119: 606–15. doi: 10.1093/bja/aex163

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

57. Potura E, Lindner G, Biesenbach P, Funk GC, Reiterer C, Kabon B, Schwarz C, et al. Сбалансированный кристаллоид с ацетатным буфером по сравнению с 0,9% солевым раствором у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, перенесших трупную трансплантацию почки: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Анест Анальг . (2015) 120:123–9. doi: 10.1213/ANE.0000000000000419

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

58. Drobatz K, Cole S. Влияние кристаллоидного типа на кислотно-щелочной и электролитный статус кошек с обструкцией уретры. J Vet Emerg Crit Care . (2008) 18:355–61. doi: 10.1111/j.1476-4431.2008.00328.x

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

59. Cunha MG, Freitas GC, Carregaro AB, Gomes K, Cunha JP, Beckmann DV, et al.Почечные и кардиореспираторные эффекты лечения лактатным раствором Рингера или физиологическим раствором (0,9% NaCl) у кошек с экспериментально индуцированной обструкцией уретры. Am J Vet Res . (2010) 71:840–6. doi: 10.2460/ajvr.71.7.840

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

60. Ганн Э., Шил Р.Э., Муни КТ. Гидрокортизон в лечении острого гипоадренокортицизма у собак: ретроспективная серия из 30 случаев. J Малый анимационный тренажер .(2016) 57: 227–33. doi: 10.1111/jsap.12473

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

61. Брейди К.А., Вите К.Х., Дробац К.Дж. Тяжелые неврологические последствия у собаки после лечения гипоадреналового криза. J Am Vet Med Assoc . (1999) 215:222–5.

Реферат PubMed | Академия Google

62. Бейтман С. Нарушения магния, дефицит и избыток магния. В: DiBartola SP, редактор. Жидкостные, электролитные и кислотно-щелочные расстройства у мелких животных .4-е изд. Сент-Луис: Эльзевир-Сондерс (2012).

63. Weinberg L, Collins N, Van Mourik K, Tan C, Bellomo R. Plasma-lyte 148: клинический обзор. World J Crit Care Med . (2016) 5: 235–50. дои: 10.5492/wjccm.v5.i4.235

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

64. Адвани А., Рэндалл Д.В., Бланден М.Дж., Проул Дж.Р., Кирван С.Дж. Периоперационное применение Plasma-Lyte снижает частоту заместительной почечной терапии и гиперкалиемии после трансплантации почки по сравнению с 0.9% физиологический раствор: ретроспективное когортное исследование. Клин Кидни J . (2017) 10:838–44. doi: 10.1093/ckj/sfx040

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

65. Лоренцо М., Дэвис Дж.В., Негин С., Каупс К., Паркс С., Брубейкер Д. и соавт. Можно ли безопасно использовать лактат Рингера при переливании крови? Am J Surg . (1998) 175:308–10. doi: 10.1016/s0002-9610(98)00011-7

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

66. Альберт К., ван Влимен Дж., Джеймс П., Парлоу Дж.Лактат Рингера совместим с быстрой инфузией эритроцитарной массы, консервированной AS-3. Кан Джей Анест . (2009) 56:352–6. doi: 10.1007/s12630-009-9070-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

68. Норитоми Д.Т., Перейра А.Дж., Бугано Д.Д., Редер П.С., Силва Э. Влияние плазмолита с рН 7,4 на кислотно-щелочное состояние и гемодинамику в модели контролируемого геморрагического шока. Клиники (Сан-Паулу) . (2011) 66:1969–74. doi: 10.1590/s1807-59322011001100019

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

70.Хоппер К., Рохас А., Бартер Л. Онлайн-опрос ветеринаров по мелким животным относительно современных методов жидкостной терапии у собак и кошек. J Am Vet Med Assoc . (2018) 252:553–9. дои: 10.2460/java.252.5.553

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

71. Киркендол П.Л., Старрс Дж., Гонсалес Ф.М. Влияние лактата, ацетата, сукцината и глюконата на pH плазмы и электролиты у собак. Trans Am Soc Artif Intern Organs . (1980) 26:323–7.

Реферат PubMed | Академия Google

72. Мюллер К.Р., Джентиле А., Клее В., Констебль П.Д. Важность эффективной разницы сильных ионов внутривенного раствора при лечении диарейных телят с естественно приобретенной ацидемией и сильным ионным (метаболическим) ацидозом. J Ветеринар-интерн Med . (2012) 26:674–83. doi: 10.1111/j.1939-1676.2012.00917.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

73. Boysen SR, Dorval P. Эффекты быстрого внутривенного введения 100% L-изомера лактата Рингера на концентрацию лактата в плазме у здоровых собак. J Vet Emerg Crit Care . (2014) 24:571–7. doi: 10.1111/vec.12213

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

74. Kiraly LN, Differding JA, Enomoto TM, Sawai RS, Muller PJ, Diggs B, et al. Реанимация физиологическим раствором (NS) по сравнению с лактатированным раствором (LR) модулирует гиперкоагуляцию и приводит к увеличению кровопотери в модели неконтролируемого геморрагического шока на свиньях. J Травма . (2006) 61:57–64; обсуждение 64–5. doi: 10.1097/01.ta.0000220373.29743,69

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

75. Мартини В.З., Кортез Д.С., Дубик М.А. Сравнение реанимации Рингера с нормальным физиологическим раствором и лактатом на гемодинамику, метаболические реакции и коагуляцию у свиней после тяжелого геморрагического шока. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. (2013) 21:86–78. дои: 10.1186/1757-7241-21-86

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

76. Эллекьяер К.Л., Пернер А., Йенсен М.М., Меллер М.Х.Лактат по сравнению с ацетатным буфером для внутривенных растворов кристаллоидов: предварительный обзор. Бр Дж Анест . (2020) 125: 693–703. doi: 10.1016/j.bja.2020.07.017

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

78. Liskaser FJ, Bellomo R, Hayhoe M, Story D, Poustie S, Smith B, et al. Роль помпы в этиологии и патогенезе ацидоза, связанного с искусственным кровообращением. Анестезиология . (2000) 93:1170–3. дои: 10.1097/00000542-200011000-00006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

80.Редди С., Вайнберг Л., Янг П. Кристаллоидная жидкостная терапия. Интенсивная терапия . (2016) 20:59–68. doi: 10.1186/s13054-016-1217-5

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

81. Кувахара Т., Асанами С., Кубо С. Экспериментальный инфузионный флебит: осмоляльность толерантности периферических венозных эндотелиальных клеток. Питание . (1998) 14:496–501. doi: 10.1016/S0899-9007(98)00037-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

82. Кувахара Т., Асанами С., Тамура Т., Кубо С.Разведение эффективно для уменьшения инфузионного флебита при периферическом парентеральном питании: экспериментальное исследование на кроликах. Питание . (1998) 14:186–90. doi: 10.1016/S0899-9007(97)00440-1

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

83. Чендлер М.Л., Пейн-Джеймс Дж.Дж. Проспективная оценка продукта парентерального питания «три в одном» для периферического введения у собак. Дж См Аним Практ . (2006) 47:518–23. doi: 10.1111/j.1748-5827.2006.00173.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

84. Хаге, Калифорния. Плазмалит как причина ложноположительных результатов на аспергиллезный галактоманнан в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Дж Клин Микробиол . (2007) 45:676–7. doi: 10.1128/JCM.01940-06

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

85. Валле М., Бартелеми И., Фрисиу М., Пеллетье Э., Форест Дж.-М., Бенуа Ф. и др. Совместимость инъекции лактата Рингера с 94 выбранными внутривенными препаратами во время имитации введения Y-сайта. Хосп Фарм . (2019). дои: 10.1177/0018578719888913

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Коллоид — обзор | ScienceDirect Topics

Коллоиды

Человеческий альбумин (4%–5%) в физиологическом растворе считается эталонным коллоидным раствором. Его фракционируют из крови и подвергают термической обработке для предотвращения передачи вирусов. Он имеет много теоретических преимуществ, особенно в исследованиях на животных, но клинические исследования не показали различий в результатах.Его главное теоретическое преимущество состоит в том, что по сравнению с кристаллоидами он менее воспалительный. Это может быть потому, что это естественная молекула. Помимо эффекта разбавления, альбумин вызывает минимальную коагулопатию. Нет клинических доказательств того, что альбумин лучше, чем другие коллоиды, но исследование (SAFE), проведенное в Австралии, показало, что 4% альбумин безопасен по сравнению с обычным физиологическим раствором для пациентов в отделении интенсивной терапии. 60 Исследование SAFE, главной целью которого было показать эквивалентность, не обнаружило различий в первичном исходе (28-дневная смертность) или каком-либо вторичном исходе.Комитет по тактической помощи пострадавшим в бою по тактическим соображениям рекомендовал реанимационные жидкости небольшого объема с использованием 500 мл Hextend. Причиной такого выбора было отсутствие в продаже 7,5% HTS. Считалось, что принятие контроля повреждений или гемостатической реанимации приводит к улучшению результатов, снижению использования крови и снижению частоты ОРДС. 61 ОРДС и СПН все еще возникают, но гораздо реже, чем раньше.

Существуют и другие преимущества 25% альбумина перед искусственными коллоидами.Альбумин обладает доказанным иммунологическим противовоспалительным действием и в пять раз меньшим объемом, чем современные искусственные коллоиды. В отличие от искусственных коллоидов потенциально не вызывает коагулопатических побочных эффектов. Было доказано, что он безопасен с инфекционной и клинической точек зрения. Объем жидкости, которую необходимо нести, очевидно, намного меньше (рис. 4.20). Альбумин стоит примерно в 30 раз дороже, чем кристаллоиды, и в три раза дороже, чем декстран или гекстенд, но эти сравнения были сделаны с 5% человеческим альбумином.Стоимость 100 мл 25% альбумина по сравнению с 500 мл Гекстенда на физиологической основе только примерно в три раза больше. Во время войны во Вьетнаме впервые стал доступен 25% альбумин, и, похоже, он работал хорошо. Он был упакован в зеленую банку, которую можно было транспортировать без повреждений, с длительным сроком хранения и простотой в использовании.

Обычно используемые синтетические коллоиды представляют собой плазму, альбумин, декстран, желатин и коллоиды на основе крахмала. Растворы гетакрахмала получают из амилопектина, полученного из сорго, кукурузы или картофеля.В обширных рандомизированных контролируемых исследованиях изучалась безопасность и эффективность 5% альбумина, 6% гетакрахмала и 6% декстрана. Однако нет доказательств того, что один коллоид лучше другого или что коллоиды лучше или хуже кристаллоидов. 62 Коллоиды, такие как гетакрахмал, могут оказывать провоспалительное действие, аналогичное действию кристаллоидов. В некоторых случаях коллоиды в больших объемах причинят больше вреда, чем кристаллоиды, но не все коллоиды следует считать одинаковыми. Хорошо известно, что искусственные коллоиды могут увековечивать коагулопатию; декстран используется специально для предотвращения образования тромбов после операции на сосудах.Воспалительная система тесно переплетается с процессом коагуляции. Hetastarch, особенно препараты с высоким молекулярным весом, связаны с изменениями в коагуляции, в частности, приводя к изменениям в вязкоупругих измерениях и фибринолизу. Исследования поставили под сомнение безопасность концентрированных (10%) растворов гетакрахмалов с молекулярной массой более 200 и молярным коэффициентом замещения более 0,5 у пациентов с тяжелым сепсисом, ссылаясь на повышенный уровень смертности, острую почечную недостаточность и использование почечных препаратов. заместительная терапия.Для продления внутрисосудистой экспансии высокая степень замещения молекул глюкозы защищает от гидролиза неспецифическими амилазами в крови. Однако это приводит к накоплению в ретикулоэндотелиальных тканях, таких как кожа, печень и почки. Из-за возможности накопления в тканях рекомендуемая максимальная суточная доза гетакрахмала составляет от 33 до 55 мл/кг/день. Таким образом, было бы разумно ограничить применение Гекстенда до 1 л у пациентов с травмами, которым часто наносится коагулопатия в результате повышенной кровоточивости.Исследования пациентов с травмами показали связь между острым повреждением почек и смертью после тупой травмы. Пациенты с тяжелым сепсисом, которым назначена инфузионная терапия гидроксиэтилкрахмалом 130/0,4, имели повышенный риск смерти на 90-й день и чаще нуждались в заместительной почечной терапии по сравнению с теми, кто получал ацетат Рингера. В моделях на животных альбумин, по-видимому, лучше предотвращает воспаление, тогда как гетакрахмал и декстран в высоких дозах, по-видимому, вызывают воспаление и коагулопатию.

Кристаллоиды по сравнению с коллоидами rx

Кристаллоиды и коллоиды являются основными вариантами внутривенной инфузионной терапии. Кристаллоидные жидкости, такие как физиологический раствор, обычно имеют сбалансированный электролитный состав и увеличивают общий внеклеточный объем. Коллоидные растворы (в основном разделенные на синтетические жидкости, такие как гетакрахмал, и натуральные, такие как альбумин) оказывают высокое онкотическое давление и, таким образом, увеличивают объем за счет онкотического сопротивления. Существует множество клинических факторов, которые могут повлиять на решение об использовании кристаллоидной или коллоидной жидкости.Кристаллоиды оказывают значительное гидростатическое действие на капилляры, что может привести к накоплению внеклеточной жидкости. Это может привести к увеличению отека стенки желудочно-кишечного тракта, что может замедлить послеоперационное восстановление желудочно-кишечного тракта. Это также может привести к значительному отеку легких, особенно у пациентов с сопутствующей сердечной систолической дисфункцией или заболеванием почек. Существует также риск гемодилюции, которая может возникнуть при применении кристаллоидов.

Коллоиды, с другой стороны, могут (редко) вызвать анафилактическую реакцию.В то время как низкие дозы коллоидов обычно сохраняют уровни гематокрита и фактора свертывания крови, существует риск аномального гемостаза, если вводится слишком много коллоидов, особенно синтетических коллоидов. Примечательно, что кристаллоиды значительно дешевле коллоидов.

Что касается выбора жидкостей в периоперационном периоде, большая часть литературы экстраполирована из исследований интенсивной терапии, и нет четкого консенсуса. Исследование CRISTAL действительно показало снижение 90-дневной смертности у пациентов с гиповолемическим шоком, получавших коллоиды.1 Однако, согласно недавнему Кокрейновскому обзору, нет никаких доказательств того, что реанимация коллоидами вместо кристаллоидов снижает смертность после травм, ожогов или хирургических вмешательств. 2 Одно исследование показало, что гидроксиэтилкрахмал может фактически увеличить 90-дневную смертность и заместительную почечную терапию. по сравнению с лактатными препаратами Рингера у пациентов с тяжелым сепсисом.3 Несколько исследований показали, что альбумин может оказывать благотворное влияние на микроциркуляцию при определенных состояниях, таких как цирроз печени и спонтанный бактериальный перитонит, что теоретически может быть полезным в периоперационном периоде.Таким образом, кристаллоиды кажутся лучшим выбором для восполнения потерь при испарении, обеспечения поддерживающей жидкости и увеличения общего внеклеточного объема. В противном случае выбор между использованием кристаллоидов и коллоидов должен основываться на сопутствующих заболеваниях пациента и общей клинической картине.

При возмещении кровопотери вам необходимо ввести примерно 3-кратный расчетный объем кровопотери при использовании раствора кристаллоидов. В острой ситуации можно восполнить кровопотерю равным объемом коллоидных растворов; однако, поскольку период полураспада всех коллоидов относительно короткий, пациентам в конечном итоге потребуется больший объем коллоидных растворов — почти такой же, как для реанимации кристаллоидами.

Специальность

Общий

История ключевых слов

42%/2015

Источники

ПабМед
  1. Аннан Д., Сиами С., Джабер С., Мартин С., Элатрус С., Деклер А.Д. и др. Влияние инфузионной терапии коллоидами по сравнению с кристаллоидами на смертность у пациентов в критическом состоянии с гиповолемическим шоком: рандомизированное исследование CRISTAL. JAMA 2013 6 ноября; 310 (17): 1809-17.
  2. Перел П., Робертс И., Керк К. Коллоиды в сравнении с кристаллоидами для реанимации жидкости у пациентов в критическом состоянии.Кокрановская база данных Syst Rev. 2013;2:CD000567
  3. Пернер А., Хаазе Н., Гуттормсен А.Б. и др. Гидроксиэтилкрахмал 130/0,42 по сравнению с ацетатом Рингера при тяжелом сепсисе. N Engl J Med 2012;367:124-134

Определено: Исаак Шилдс, MD

Парадигма консенсуса: Руководство консорциума университетских больниц по использованию альбуминовых, небелковых коллоидных и кристаллоидных растворов | JAMA Внутренняя медицина

Цель: Разработать современные всеобъемлющие рекомендации по надлежащему и эффективному использованию альбуминовых, небелковых коллоидных и кристаллоидных растворов.

Дизайн: Систематическое упражнение на консенсус, основанное на литературе, с использованием модифицированного метода Дельфи.

Участники: Первоначально для участия был выбран 31 медицинский работник и смежный медицинский работник из 26 учреждений-членов консорциума университетских больниц (Оук-Брук, штат Иллинойс). Участники были отобраны на основе их признанных исследований в области использования альбуминовых, небелковых коллоидных и кристаллоидных растворов и/или опыта рассмотрения целесообразности такого использования.В общей сложности 24 участника выполнили

Показатели основных результатов: Групповые ответы были статистически проанализированы в итеративном процессе разработки консенсуса. Было разработано пять отдельных раундов анкетирования для установления критериев надлежащего использования альбуминовых, небелковых коллоидных и кристаллоидных растворов.

Результаты: Были разработаны согласованные руководящие принципы, описывающие надлежащее использование этих продуктов по 12 клиническим показаниям, включая геморрагический шок, негеморрагический (мальраспределительный) шок, резекцию печени, термическую травму, церебральную ишемию, нутритивное вмешательство, кардиохирургию, гипербилирубинемию новорожденных, цирроз и парацентез, нефротический синдром, трансплантация органов и плазмаферез.

Выводы: Было показано, что метод Дельфи, систематический процесс консенсуса, основанный на литературе, полезен при разработке комплексных клинических рекомендаций по использованию альбуминовых, небелковых коллоидных и кристаллоидных растворов. Ожидается, что руководство поможет поставщикам медицинских услуг разработать местные институциональные политики и процедуры для надлежащего и эффективного использования альбумина и альтернатив альбумину. Учреждения, пересматривающие и обновляющие существующие местные руководства, могут использовать руководства Консорциума университетских больниц в качестве модели для сравнения.(Arch Intern Med. 1995; 155:373-379)

Полезный инструмент или потенциальный вред? • MSPCA-Angell

Кортни Пек, DVM
www.angell.org/emergency
[email protected]
781-902-8400

MSPCA-Angell West, Уолтем

 

 

Ветеринарная медицина исторически обращалась к нашим человеческим коллегам за процедурами и терапией, чтобы улучшить уход за пациентами и результаты. По мере развития ветеринарии мы часто принимаем лекарства и стратегии лечения, основанные на клинических испытаниях на людях.Как и в медицине человека, внутривенное введение жидкости остается краеугольным камнем в ветеринарной терапии пациентов для множества болезненных процессов и методов стабилизации. В настоящее время существует множество вариантов жидкостной реанимации, начиная от изотонических растворов кристаллоидов и заканчивая природными коллоидами и искусственными коллоидами. Искусственные коллоиды недавно подверглись серьезной критике в медицине человека, что побудило ветеринарное сообщество пересмотреть использование нами этих продуктов.

Коллоидные растворы содержат частицы с высокой молекулярной массой (ММ), которые влияют на онкотическое давление коллоидов плазмы (КОД) и удерживают жидкость внутри сосудистого пространства; их можно далее классифицировать как натуральные или синтетические растворы.К природным коллоидам относятся препараты крови (плазма, цельная кровь) и растворы альбумина. Синтетические коллоиды включают растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), а также менее часто используемые декстраны или желатины. Растворы тетракрахмала, такие как Voluven, Vetstarch и Tetraspan, разработаны совсем недавно и считаются растворами ГЭК последнего поколения.

Искусственные коллоиды были созданы в качестве альтернативы альбумину жидкости для реанимации. Клиническое использование растворов ГЭК у людей впервые началось в 1970-х годах; они по-прежнему являются наиболее часто используемым синтетическим коллоидом у людей и ветеринарных пациентов в Соединенных Штатах.Первые обзорные статьи, оценивающие применение искусственных коллоидов в ветеринарии, появились в начале 1980-х гг. В течение следующего десятилетия использование ГЭК стало неотъемлемой частью современной инфузионной терапии. Растворы ГЭК состоят из смеси гетерогенных модифицированных природных полисахаридов, полученных из амилопектина, полученного из картофеля или восковидной кукурузы. Замена гидроксиэтильных групп на гидроксильные группы изменяет основной полисахарид и приводит к повышенной растворимости и снижению скорости гидролиза сывороточной амилазой.

Коллоиды остаются во внутрисосудистом пространстве в течение нескольких часов, в отличие от большинства растворов кристаллоидов, которые выходят из сосудов только через 30–60 минут. Пересмотренная модель Старлинга подчеркивает важность гликокаликса, паутины мембраносвязанных гликопротеинов и протеогликанов, которая покрывает всю поверхность эндотелия. Именно разница COP в гликокаликсе препятствует выходу жидкости и поддерживает целостность сосудов. Однако это происходит только in vivo при интактном слое гликокаликса, который может разрушаться в условиях, приводящих к синдрому системной воспалительной реакции (травма, хирургическое вмешательство, тяжелые заболевания, сепсис, гиперволемия).ГЭК, вероятно, превосходит кристаллоиды в условиях, когда гликокаликс остается интактным (например, при гиповолемии), но эффекты увеличения объема ГЭК могут быть утрачены при повреждении гликокаликса.

Как природные, так и синтетические коллоиды содержат большие молекулы, которые не могут преодолеть неповрежденный сосудистый барьер. Это дает привлекательное теоретическое преимущество объемосберегающего эффекта с уменьшенным риском индукции положительного баланса жидкости с вторичными побочными эффектами (такими как сердечная недостаточность, отек легких, периферический отек).Несмотря на их первоначальные обещания, множественные побочные эффекты, а также отсутствие пользы для выживания в последнее время привели к тому, что коллоидная терапия потеряла популярность в медицине человека. Значительные дебаты окружают безопасность растворов ГЭК с самыми последними клиническими данными, побуждающими к запрету их использования в Европе, и руководствами, рекомендующими не использовать их у определенных групп пациентов.

Наиболее значительными побочными эффектами, о которых сообщалось при применении синтетических коллоидов у людей, являются нарушения свертывания крови, острая почечная недостаточность (ОПП) и повышенная смертность.Другие задокументированные осложнения включают зуд, накопление ткани, ретикулоэндотелиальную дисфункцию, гепатопатии и анафилактические реакции. Сообщений о влиянии ГЭК в ветеринарии немного, и в основном оценивалось влияние ГЭК на гемодинамику, КПД и коагуляцию у собак.

Механизм коагулопатии, связанной с ГЭК, до конца не ясен, но, по-видимому, зависит от дозы и опосредован прямым воздействием на систему свертывания крови. Использование ГЭК приводит к дисфункции тромбоцитов, снижению активности комплекса фактора фон Виллебранда/фактора VIII и приобретенному дефициту или дисфункции фибриногена, что приводит к снижению прочности сгустка.Разведение факторов свертывания крови и тромбоцитов, приводящее к дилюционной коагулопатии, также может играть роль. Ни в одном исследовании еще не оценивалось потенциальное влияние продуктов ГЭК на коагуляцию у кошек; текущие данные свидетельствуют о том, что все продукты ГЭК потенциально влияют на коагуляцию. При использовании этих продуктов следует учитывать риск увеличения кровотечения, особенно у пациентов с сопутствующими нарушениями свертываемости крови.

Острое повреждение почек — еще один распространенный побочный эффект, связанный с применением ГЭК. Многие исследования на людях выявили повышенный риск ОПП и потребность в заместительной почечной терапии (гемодиализ) у пациентов в критическом состоянии, сепсиса или гиповолемии, получавших синтетические коллоиды.Хотя все классы синтетических коллоидов связаны с повреждением почек, чаще всего упоминаются растворы ГЭК. Накопление ГЭК в почках, называемое осмотическим нефрозом, в первую очередь поражает клетки проксимальных канальцев. Изменения могут длиться годами, но, как правило, обратимы, и восстановление происходит после прекращения терапии ГЭК. Исследования, изучающие возможные почечные эффекты ГЭК у мелких животных, отсутствуют.

Имеются противоречивые данные о влиянии ГЭК на смертность; в настоящее время нет данных по оценке результатов у ветеринарных пациентов.Кокрановский метаанализ эффективности и безопасности коллоидов по сравнению с кристаллоидами у людей в критическом состоянии пришел к выводу, что «нет доказательств из рандомизированных контролируемых исследований, что реанимация с использованием коллоидов снижает риск смерти по сравнению с реанимацией с использованием кристаллоидов у пациентов с травмами, ожогов или после операции». В 2012 году Кампания за выживание при сепсисе рекомендовала не использовать ГЭК для инфузионной терапии тяжелого сепсиса и септического шока.

Текущие рекомендации для людей гласят, что ГЭК не следует использовать у пациентов с сепсисом, ожогами и в критическом состоянии из-за повышенного риска ОПП и смертности, а также из-за того, что при их использовании не было продемонстрировано явных преимуществ.Использование ГЭК разрешено при острой гиповолемии, вызванной острой кровопотерей, но только в течение 24 часов, в минимально возможной дозе, в течение как можно более короткого периода времени, при этом следует контролировать функцию почек до 90 дней. Дополнительные противопоказания к применению ГЭК включают тяжелые коагулопатии и нарушение функции почек.

В 2013 году Ассоциация ветеринарных анестезиологов выпустила рекомендательное уведомление, в котором говорится, что ГЭК по-прежнему можно использовать у ветеринарных пациентов, но рекомендуется принимать осторожные решения относительно его применения.В настоящее время ни одна другая официальная организация не предоставила рекомендаций по применению ГЭК у ветеринарных пациентов. FDA не определяло безопасность или эффективность продуктов ГЭК у ветеринарных пациентов; таким образом, использование этих продуктов считается несанкционированным.

Ветеринары должны учитывать данные и рекомендации по применению ГЭК у людей при рассмотрении вопроса об использовании ГЭК у ветеринарных пациентов. Не проводилось исследований по установлению безопасных суточных доз для собак и кошек; предыдущие рекомендации были основаны на экстраполяции результатов исследований на людях.Кроме того, собаки и кошки могут реагировать на ГЭК не так, как люди, что приводит к различным побочным эффектам. В настоящее время у нас нет достаточных данных для разработки рекомендаций по применению ГЭК у наших пациентов, основанных на фактических данных.

В настоящее время основными показаниями к применению ГЭК в ветеринарии являются периоперационная инфузионная терапия, абсолютная или относительная гиповолемия, отсутствие реакции на кристаллоиды, гипоальбуминемия и снижение КД. Ветеринары должны тщательно рассматривать варианты при выборе жидкостей для мелких животных, особенно с высоким риском побочных эффектов, связанных с использованием ГЭК, таких как почечная недостаточность, SIRS/сепсис или коагулопатии.Отсутствие легкодоступных альтернатив (видоспецифичных альбуминов и продуктов крови) при неэффективности кристаллоидов служит аргументом в пользу дальнейшего использования ГЭК у мелких животных. ГЭК остается лучшим вариантом в ветеринарии для пациентов с острой гипоальбуминемией, когда препараты крови недоступны. ГЭК также может быть более безопасным, чем альбумин, в ветеринарной медицине, если видоспецифический альбумин недоступен. Учитывая потенциальный риск, связанный с использованием ГЭК, более раннее использование вазопрессоров и инотропной терапии для лечения недостаточности кровообращения после неудачной исходной инфузионной терапии представляется целесообразным.

Для получения дополнительной информации о Службе неотложной/критической помощи Angell посетите веб-сайт www.angell.org/emergency или позвоните в MSPCA-Angell West в Уолтеме по телефону 781-902-8400 .

 

Каталожные номера:

Адамик К.Н., Йозова И.Д. и Регеншайт Н. Противоречия в использовании растворов гидроксиэтилкрахмала в неотложной и интенсивной терапии мелких животных. JVECC 2015; 25(1): 20-47.

Каццолли Д. и Притти Дж.Дебаты о кристаллоидах и коллоидах: последствия выбора жидкости для реанимации в ветеринарной реанимации. JVECC 2015; 25(1): 6-19.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.