Констатация биологической смерти человека осуществляется: Вступает в силу новый порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, порядок прекращения реанимационных мероприятий. / КонсультантПлюс

http://www.rg.ru/printable/2012/09/25/kriterii-dok.html

Постановление
Правительства Российской Федерации
от 20 сентября 2012 г. N 950 г. Москва

«Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека»

Опубликовано 25 сентября 2012 г.

В соответствии со статьей 66 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Правительство Российской Федерации постановляет:

Утвердить прилагаемые:

Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека;

Правила прекращения реанимационных мероприятий;

форму протокола установления смерти человека.

Председатель Правительства Российской Федерации
Д. Медведев


1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека.

2. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

3. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.

4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством.

5. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.

6. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950.

1. Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий.

2. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия — лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.

3. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

4. Реанимационные мероприятия не проводятся:

при наличии признаков биологической смерти;

при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

5. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.


http://www.rg.ru/pril/67/49/03/5893_3.gif

Протокол установления смерти человека

 
(должность, место работы)
констатирую смерть  
(ф.и.о. или не установлено)
дата рождения  
(число, месяц, год или не установлено)
 
(при наличии документов умершего сведения из них
 
(номер и серия паспорта, номер служебного удостоверения,
 
номер истории болезни (родов),
 
номер и серия свидетельства о рождении ребенка),
 
а также номер подстанции и наряда скорой медицинской помощи,
 
номер карты вызова скорой медицинской помощи,
 
.
номер протокола органов дознания и др.)
     Реанимационные мероприятия прекращены по причине (отметить
 необходимое):

констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

отсутствия у новорожденного при рождении сердечной деятельности по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

Реанимационные мероприятия не проводились по причине (отметить необходимое):

наличия признаков биологической смерти;

состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой

травмы, несовместимых с жизнью.

Дата  
(день, месяц, год)
Подпись    Ф.И.О.  

Обзор документа garant.ru
Правительство РФ определило, что считать моментом смерти человека и когда можно прекращать реанимацию.
Впервые на уровне Правительства РФ установлены правила определения момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий. Ранее эти вопросы регулировались инструкциями Минздрава России.
В целом порядок констатации смерти не изменился. Моментом смерти человека признается момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
Диагноз смерти мозга устанавливает консилиум врачей медорганизации, в которой находится пациент. В его состав должны входить анестезиолог-реаниматолог и невролог (оба с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет). В состав консилиума нельзя включать специалистов, участвующих в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. Порядок установления диагноза смерти мозга и его оформления должен определить Минздрав России.
Биологическую смерть устанавливают на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. Ее констатирует медработник (врач или фельдшер). Составляется соответствующий протокол. Утверждена его форма.
Реанимационные мероприятия прекращаются, если они абсолютно бесперспективны. А именно при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; неэффективности реанимации в течение 30 минут. Также реанимационные мероприятия останавливают при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала их проведения в полном объеме (искусственная вентиляция легких, массаж сердца, введение лекарственных препаратов).
Реанимацию не проводят в следующих случаях. Это наличие признаков биологической смерти; состояние клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.
Время прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти обязательно вносится в медицинские документы умершего человека.


Содержание

Правила определения момента смерти человека и прекращения реанимации » МРОО «Вымпел-В»

Постановление Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950  «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».

Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека

1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека.

2. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

3. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.

4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством.

5. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.

6. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950.

Правила прекращения реанимационных мероприятий

1. Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий.

2. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия — лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.

3. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

— при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга

— при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут

— при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов)

4. Реанимационные мероприятия не проводятся:

— при наличии признаков биологической смерти

— при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью

5. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

1) здоровье — состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма;

2) охрана здоровья граждан (далее — охрана здоровья) — система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи;

3) медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

4) медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

5) медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

6) профилактика — комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания;

7) диагностика — комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;

8) лечение — комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни;

9) пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния;

10) медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;

11) медицинская организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Положения настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность;

12) фармацевтическая организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее фармацевтическую деятельность (организация оптовой торговли лекарственными средствами, аптечная организация). В целях настоящего Федерального закона к фармацевтическим организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие фармацевтическую деятельность;

13) медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность;

14) фармацевтический работник — физическое лицо, которое имеет фармацевтическое образование, работает в фармацевтической организации и в трудовые обязанности которого входят оптовая торговля лекарственными средствами, их хранение, перевозка и (или) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (далее — лекарственные препараты), их изготовление, отпуск, хранение и перевозка;

15) лечащий врач — врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения;

16) заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;

17) состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;

18) основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

19) сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;

20) тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

21) качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Правительство утвердило правила определения момента смерти человека

В России впервые появились «Правила определения момента смерти человека» и «Правила прекращения реанимационных мероприятий». Ранее критерии прописывались в приказах Минздрава. Появление этих документов позволит Минздраву утвердить инструкцию констатации гибели ребенка на основании диагноза смерти мозга, которой до сих пор нет в стране.

Во вторник официально опубликовано постановление правительства от 20 сентября 2012 года № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека». Документы были созданы и приняты в рамках реализации федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», пояснили «Газете.Ru» в Минздраве России.

«Данным актом впервые на федеральном уровне установлены критерии и процедура определения момента смерти человека.

До настоящего времени эта сфера регламентировалась ведомственным приказом», — сообщили в пресс-службе ведомства. О биологической смерти человека говорилось в Приказе Министерства здравоохранения от 4 марта 2003 года № 73 «Об утверждении инструкции по определению критериев порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий». В той ситуации, когда смерть констатировалась на основе гибели мозга человека при работе других органов, врачи руководствовались Приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 года № 460 «Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти человека».

Новые правила идентичны старым, но не полностью.

Моментом смерти человека, как и раньше, считаются момент смерти его мозга или его биологическая смерть — необратимая гибель. Диагноз смерти мозга устанавливает консилиум врачей в той медицинской организации, где находится пациент. «В составе консилиума, согласно документу, обязательно присутствие анестезиолога-реаниматолога и невролога, все специалисты должны иметь стаж работы не менее пяти лет. При этом в состав консилиумов не имеют права входить специалисты, принимающие участие в изъятии и пересадке органов и тканей», — говорят в Минздраве. Такие же требования прописывались в приказах ведомства. Констатация биологической смерти устанавливается врачом или фельдшером и оформляется в виде специального протокола, который тоже утвержден публикуемым документом.

Нововведения касаются смерти детей, в том числе новорожденных.

Вводится время, которое отведено на реанимацию новорожденных. Правила выделяют врачу 10 минут на возвращение к жизни малыша, у которого отсутствует сердцебиение. Если реанимационные мероприятия продолжатся и будут успешными, то есть большая вероятность, что ребенок останется инвалидом. На реанимацию взрослого, как и раньше, отведено 30 минут. «Затем данные мероприятия прекращаются, если они признаются абсолютно бесперспективными», — говорят в Минздраве.

Действующий врач-реаниматолог в разговоре с «Газетой.Ru» согласился, что новые правила практически полностью повторяют Приказ Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. N 73. «Важнейшим являются закрепленные законодательно интервалы 10 мин для детей и 30 мин для взрослых, — говорит реаниматолог. — Случаи восстановления сердечной деятельности и самостоятельного дыхания при более длительной реанимации нередки. Однако, часть таких пациентов остается в вегетативном состоянии: живое тело без каких-либо признаков чего-то «человеческого», личностного». Тем не менее, он добавляет, что бывают и случаи полного или почти полного восстановления, но лечение пациентов после трудной и длительной реанимации достаточно дорого. «Именно дороговизна и заставляет переводить понятие «жизнь» из сакральной области в область экономическую. А здесь все проще и понятнее. Никакого морализаторства и ненужной этики — цифры, — продолжает реаниматолог. — Важно и другое, чем дольше длится реанимация, тем менее пригодными для трансплантации становятся органы. И еще один момент. Врачи-дежуранты — это, как правило, люди молодые. Кто будет констатировать смерть в ночное время, когда во всей больнице два врача — хирург и терапевт со стажем менее пяти лет?»

Но главной целью новых правил стала возможность в дальнейшем принять процедуру по констатации смерти ребенка на основании диагноза, пояснил «Газете. Ru» источник, близкий к ведомству.

По его словам, такой документ есть во многих странах, однако в России его до сих пор не приняли. Источник добавил, что инструкция уже написана и «давно лежит», но, чтобы ее принять, нужны процедурные мероприятия, которые как раз заложены в постановлении правительства. Постановление наделяет Минздрав полномочиями по утверждению Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, в которой предполагается установить процедуру по констатации смерти ребенка на основании диагноза смерти мозга. Источник отметил, что этого документа ждут в первую очередь трансплантологи, которые уже высказались одобрительно о постановлении — в настоящее время проходит съезд трансплантологов. Однако они опасаются, что реакция общества, а также церкви может быть слишком резкой, добавил собеседник.

В 2003 году, когда принимались предыдущие приказы Минздрава о констатации смерти, их противники открыто заявляли, что они были пролоббированы трансплантологами. Основания для таких подозрений были: одновременно с приказами был утвержден перечень учреждений, которым разрешалось пересаживать органы и ткани. Тогда главный анестезиолог-реаниматолог Минздрава РФ, профессор Игорь Молчанов прямо заявил, что ведомство пытается наладить в стране функционирование системы трансплантации органов и тканей, которая переживала «полный паралич». По его словам, «в обществе сложилось превратное представление об этой жизненно необходимой области медицины». Профессор отметил, что для того, чтобы организовать криминальный бизнес, его надо по крайней мере замаскировать легальным, а легального тогда не было.

Статья 52 Закона Украины Основы законодательства Украины о здравоохранении. Определение необратимой смерти человека и прекращения активных мер по поддержанию жизни пациента

Медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в полном объеме пациенту, который находится в неотложном состоянии. Активные меры по поддержанию жизни пациента прекращаются в случае, если состояние человека определяется как необратимая смерть.

Моментом необратимой смерти человека является момент смерти его мозга или его биологическая смерть.

Смерть мозга определяется при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируется при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Констатация смерти мозга человека осуществляется консилиумом врачей в учреждении здравоохранения, в котором находится пациент, на основании диагностических критериев смерти мозга человека. По факту констатации смерти мозга человека консилиум врачей составляет акт, который подписывается всеми членами консилиума и приобщается к медицинской документации пациента. В состав консилиума врачей не могут быть включены врачи, которые участвуют в изъятии анатомических материалов и их трансплантации.

Биологическая смерть человека устанавливается медицинским работником на основании диагностических критериев биологической смерти человека (необратимое прекращение кровообращения и дыхательных функций, появление ранних и / или поздних трупных изменений) с внесением соответствующих сведений в медицинской документации пациента.

В случае установления биологической смерти человека констатация смерти мозга человека не производится.

Порядок прекращения активных мер по поддержанию жизни пациента, порядок констатации и диагностические критерии смерти мозга человека, положение о консилиум врачей, форма акта о констатации смерти мозга человека, диагностические критерии биологической смерти человека утверждаются центральным органом исполнительной власти, обеспечивающим формирование государственной политики в сфере охраны здоровье.

Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии — преднамеренного ускорения смерти или умерщвление неизлечимо больного с целью прекращения его страданий.

Статья 52 ЗУ Основы законодательства Украины о здравоохранении на русском языке с изменениями 2022 год №2801-XII от 19.11.1992, редакция от 12.01.2022

Закон действующий. Актуальность проверена 10.02.2021

Ст 66 Закон Об Охране Здоровья Граждан в РФ N 323-ФЗ

Статья 66.

Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.

3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В состав консилиума врачей должны быть включены анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.

4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.

5. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

6. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно:

1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;

2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;

3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

7. Реанимационные мероприятия не проводятся:

1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;

2) при наличии признаков биологической смерти человека.

8. Порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, порядок прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека определяются Правительством Российской Федерации.

Другие статьи ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

Статья 31. Первая помощь

Статья 57. Медицинская стерилизация

Статья 95. Федеральный государственный контроль (надзор) за обращением медицинских изделий

Федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» N 323-ФЗ ст 66 (действующая редакция 2022)

«ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ». Правовые основы судебной медицины и судебной психиатрии в Российской Федерации: Сборник нормативных правовых актов

«ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ»

В соответствии со статьей 46 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33) приказываю:

Утвердить Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (приложение).

Приложение

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 04.03.2003 № 73

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

I. Общие сведения

1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

2.1. Функциональные признаки:

а) отсутствие сознания;

б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления;

в) отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

2.2. Инструментальные признаки:

а) электроэнцефалографические;

б) ангиографические.

2.3. Биологические признаки:

а) максимальное расширение зрачков;

б) бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов;

в) снижение температуры тела.

2.4. Трупные изменения:

а) ранние признаки;

б) поздние признаки.

II. Констатация смерти человека

3.  Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).

Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 № 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (Приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г., регистрационный № 3170).

III. Прекращение реанимационных мероприятий

4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

– при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

– при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

5. Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) при наличии признаков биологической смерти;

б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 марта 2003 г. № 4272

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 4 марта 2003 г. № 80

«ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА „ПРАВИЛА ОТПУСКА (РЕАЛИЗАЦИИ) ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ“

(с изм. от 30.01.2004)

В целях развития системы стандартизации в здравоохранении и совершенствования функционирования сферы обращения лекарственных средств приказываю:

Утвердить и ввести в действие с 30 марта 2003 года Отраслевой стандарт ОСТ 91500.05.0007–2003 «Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения» (приложение).

Приложение

Утверждено

Приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 04. 03.2003 № 80

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ

Что такое смерть и когда? — Вспоминая и забывая о мертвых

Абсолютное состояние смерти является синонимом идеи медицинской смерти. Определение смерти, предложенное Комиссией президента США по изучению этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих исследованиях, созданной Рональдом Рейганом (1981), это когда:

Смерть: абсолютное состояние, конечное событие и процесс

Трудность с приведенным выше определением заключается в том, чтобы уловить необратимый последний момент смерти.Стоит критически допросить оба пункта приведенного выше определения.

Пункт (1) не точно отражает время последнего события биологической смерти. То есть необратимое и непоправимое повреждение сердца и легких быстро и неизбежно приведет к полной смерти мозга, но это не совсем синоним этого конечного события. Существует временной интервал, в течение которого мозг умирает из-за недостатка богатой кислородом крови, которая поддерживает его жизнь, и в этот момент человеческий мозг умирает, но еще не мертв (Scarre 2007, p. 6).

Пункт (2) указывает на время финального события. Уверенность в полной (полной) смерти мозга следует из клинической оценки полной мозговой недостаточности. Однако оценка полной мозговой недостаточности вызвала споры.

Невролог Алан Шьюмон является ведущим критиком приравнивания полной мозговой недостаточности к человеческой смерти. Шьюмон выявил множество случаев, когда пациенты, у которых была диагностирована полная мозговая недостаточность, тем не менее выживали. Шьюмон собрал 175 историй болезни пациентов, которые выжили, несмотря ни на что, и чьи тела стабилизировались намного позже периода, описанного в современной литературе о «смерти мозга».Продолжительность выживания пациентов варьировала от месяца до года и даже, в исключительном случае мальчика из Флориды, составила 14 лет (Rubenstein 2009, стр. 37–38).

Таким образом, в некоторых случаях можно попытаться искусственно поддерживать тело после того, как будет диагностирована так называемая полная мозговая недостаточность. Таким образом, можно отличить полную мозговую недостаточность от хронической смерти мозга.

Аргументы Шьюмона вызвали серьезные сомнения в связи смерти с полной мозговой недостаточностью.

Это проиллюстрировано в знаменитом деле Флоридского мальчика.Мальчик прожил 14 лет в отделении интенсивной терапии (ОИТ) после первоначального диагноза полной мозговой недостаточности. Следуя желанию родителей, мальчика искусственно вентилировали, кормили и увлажняли в больнице, к тому времени его тело выросло, оправилось от ран, и даже части его мозга были заменены «призрачными тканями» (McMahan 2002, цит. в Scarre 2007, стр. 7).

Дело мальчика из Флориды показало, что установление смерти может быть связано не столько с точным диагнозом состояния мозга, сколько с пониманием устойчивости человеческого организма в целом.Другими словами, устойчивость мальчика из Флориды была связана с тем, что Шьюмон называет способностью организма функционировать как «эмерджентное свойство целого» (Rubenstein 2009, стр. 38). Это согласуется с тем, что Аристотель называет « entelelchia », его древним термином для души, который имеет биологическую коннотацию с тем, что Джо Сакс перевел как организм, «действующий, чтобы оставаться самим собой» (цитируется по Rubenstein 2009). , стр. 41).

Хроническая смерть мозга, при которой пациент может продолжать существовать в перманентном вегетативном состоянии (PVS), представляет собой понятие, имеющее значение только в высокоразвитой технической среде отделений интенсивной терапии, где специалисты-клиницисты могут искусственно сдерживать медицинскую смерть.Возможно, тогда диагноз полной мозговой недостаточности (или даже хронической мозговой недостаточности) будет следующим:

… прекрасно коррелирует с необратимым прекращением функционирования организма в целом, потому что мозг необходим для функционирования организма в целом. Он интегрирует, порождает, связывает и контролирует сложные телесные действия. Больной на ИВЛ с полностью разрушенным мозгом — это всего лишь группа искусственно поддерживаемых подсистем, поскольку организм в целом перестал функционировать.(Бернат, цит. по Rubenstein 2009, стр. 36)

Итак, «жизнь» после обширной смерти мозга — неоднозначное состояние, в котором необходимы точные термины, чтобы установить, из чего именно состоит человеческая жизнь.

Леон Касс ясно понимает, что голая жизнь влечет за собой. Он описывает жизнь в ее самых основных проявлениях как «серию предсознательных потребностей». Из книги Леона Касса «Голодная душа» (1994):

Организм питается не просто ощущаемым и регистрируемым присутствием или отсутствием определенное химическое или съедобное существо в окружающей его среде, а внутреннее нуждающееся состояние организма, для которого такое отсутствие является недостатком, отсутствием, которое необходимо преодолеть и исправить… это не… «аппетитное» существо… внутренне направленное на необходимую деятельность по самообеспечению.(Леон Касс, цит. по Rubenstein 2009, стр. 43)

Как показывает случай мальчика из Флориды, организм в целом сохраняет предсознательное и «внутреннее состояние потребности» для основных функций аппетита. То есть потребность в воздухе, увлажнении и питании. Это внутреннее состояние потребности встречается на пороге жизни в реанимации, где организм не только поддерживается, но даже растет, усиливая иллюзию выздоровления.

Что и когда здесь смерть? Это зависит от точки зрения человека на жизнь.

Исходя из понимания голой жизни, Мальчик из Флориды был биологически живым, растущим организмом с предсознательными потребностями и внутренним нуждающимся состоянием. С точки зрения живого человека мальчик из Флориды, скорее всего, умер задолго до того, как его родители спроецировали надежду на его выздоровление.

Чтобы уточнить, пациенты в Великобритании, которые остаются в коме и не реагируют, и у которых не произошло значительного выздоровления через 12 месяцев после серьезной черепно-мозговой травмы такого рода, классифицируются как находящиеся в постоянном вегетативном состоянии со статистически маловероятным шансом на выздоровление. (http://пациент.информация/доктор/вегетативные состояния).

Что удивительно в деле мальчика из Флориды, так это то, как он выжил в отделении интенсивной терапии в течение 14 лет. Двусмысленность его состояния, вероятно, скрывалась в окружении отделения интенсивной терапии. Возможно, были предприняты шаги, чтобы установить, как он мог обходиться без аппарата искусственной вентиляции легких, установить, имел ли мозг мальчика необходимую интегративную функцию для поддержания автономной биологической жизни помимо жизнеобеспечения. Отсюда возникает еще одно различие: между голой жизнью в технологической обстановке интенсивной терапии и голой жизнью человека с глубоким мозговым повреждением, который может выжить в течение многих лет после этого при постоянной заботе со стороны семьи и специалистов по социальной помощи.

В случае голой жизни пациент может быть описан как уже , находящийся в состоянии «техно-смерти», когда машины, такие как вентиляторы, заменяют биологические подсистемы, которые навсегда и необратимо вышли из строя.

Некоторые мыслители считают неврологический стандарт смерти всего мозга излишне ограничивающим (например, Green and Wikler, 1980). Даже если тело могло выжить без технологической помощи, «неокортикальная» (или «высшая» мозговая) смерть все равно могла произойти, а это означает, что то, что остается, — это человек с серьезными умственными и физическими недостатками, личность которого едва опознается.

Личность характеризуется умственной способностью осознавать себя, общаться с другими и самостоятельно создавать осмысленную жизнь. Как только это ушло, трудно относиться к этому человеку таким же образом. Человек, которого вы, возможно, когда-то знали, умер, ставя перед собой задачу сформировать совершенно иные отношения с другим существом. Снова мальчик из Флориды дает пример: в то время как его автобиографическая жизнь человека закончилась, разрушив то, кем он был, его биографическая жизнь поддерживалась рассказами о надежде, которую его семья лелеяла в его выздоровлении.

Смерть человека

I. ВВЕДЕНИЕ

Определение смерти Джеймсом Бернатом как «постоянное прекращение важнейших функций организма в целом» оказало большое влияние на медицинские и юридические сообщества (Bernat, 1998, стр. 17). Бернат считает, что человек по существу жив, поэтому он выживает, пока продолжаются жизненные процессы, и умирает, когда умирает человеческий организм, с которым он тождественен. В противовес Бернату выступают многие философы, считающие, что каждый из нас по существу является мыслящим существом, и поэтому формулировка условий выживания должна ссылаться на умственные способности, а не на жизненные процессы.

Я не собираюсь занимать позицию относительно того, являемся ли мы по существу организмами или нет. Мой тезис заключается в том, что даже если мы не являемся по сути организмами, то, вопреки утверждениям Джеффа МакМахана, Роберта Витча и других, не нужно вносить никаких изменений в определение «смерти», чтобы то, что мы умираем, было буквально правдой. . Опираясь на работу Линн Бейкер (2000), я утверждаю, что люди, пространственно совпадающие с организмами, могут умереть, потому что они приобретают биологические свойства производным образом от организмов, из которых они состоят. 1 Я также утверждаю, что нет достаточных оснований утверждать, что термин «умереть» применительно к человеку должен иметь только небиологическое значение, такое как «уход из существования». Философы, использующие это слово таким образом, должны остановиться, иначе, как это ни парадоксально, они не могут адекватно описать состояние человека, который существует, но уже не жив, в двух мысленных экспериментах, обычно используемых для доказательства того, что люди не являются организмами — трансплантации головного мозга. и замена неорганических деталей.Еще одна ошибка состоит в том, что предполагается, что требуются разные критерии смерти людей и их организмов, поскольку время их соответствующей смерти не обязательно должно совпадать. Нужны не разные критерии смерти, а только разные критерии прекращения существования. Когда люди перестанут существовать, из этого просто следует, что они больше не участвуют в биологических функциях, требуемых единственным критерием смерти.

II ДВА ПРЕДПОЛАГАЕМЫХ СМЫСЛА «СМЕРТИ»

«Смерть, — настаивает Бернат, — однозначна….то есть мы обращаемся к тому же понятию и явлению, когда описываем смерть собаки, что и когда описываем смерть человека» (Бернат, 1998, стр. 15). Каждый человек идентичен организму, и они умирают, когда этот организм умирает. Бернат настаивает на том, что если говорить о человеке, умирающем до того, как умрет организм, то это не буквальное использование слова «смерть» (Бернат, 1998, с. 15). Он объясняет:

Смерть, как и жизнь, всегда была в основе своей биологической функцией. Использование слова «смерть» или «умереть» вне строго биологического контекста допустимо, но носит метафорический характер… Таким образом, умирать могут только живые организмы… понятие смерти применимо только к организму, потому что смерть — это, по сути, биологический феномен.Напротив, личность — это психосоциальное или духовное понятие. Личность может быть утрачена, например, как, по мнению некоторых, у пациента, находящегося в постоянном бессознательном состоянии, но люди (sic) не могут умереть иначе, как в переносном смысле… (Бернат, 1998, стр. 15–16).

Целью Берната являются не только те, кто думает, что существует смерть по существу самосознательной личности, отличная от смерти человеческого организма. Он не более симпатизирует заявлениям вроде заявления Витча о том, что мы существа, чья смерть наступает, когда мы теряем способность к простому сознанию, а не к самосознанию (Бернат, 1998, с.15). Витч объясняет свою точку зрения:

«Смерть — это необратимая потеря того, что существенно важно для человеческой природы. Смерть… ни в коем случае не является биологическим констатацией прекращения клеточного дыхания или функционирования, поскольку этот термин может использоваться для обозначения смерти растения или животного, кроме человека… Когда мы говорим о смерти человека, мы имеем в виду нечто совершенно иное… мы вполне можем счесть более правдоподобным выбор концепции, фокусирующейся на необратимой утрате способности к переживанию… а не на необратимой утрате интегрирующей способности тела…» (стр.87, 94).

Бернат считает, что описание Витча ошибочно не только потому, что оно отрицает, что «смерть» является однозначной, но и потому, что оно не в состоянии уловить смысл термина неспециалиста, который должна дать любая формальная попытка дать определение «смерти». В качестве доказательства последней неудачи Бернат указывает, что отчет Витча будет истолкован как мертвые тысячи пациентов в постоянном вегетативном состоянии (PVS) и других формах постоянного бессознательного состояния. Бернат добавляет, что определение Витча породило бы практические проблемы, такие как захоронение мертвого пациента с ПВС, который дышал спонтанно (Бернат, 1998, с.17). Он утверждает, что остановка этого дыхания перед похоронами означает, что мы на самом деле не думаем, что человек мертв.

Рассказ Витча не может объяснить, что за существо останется, если мы с тобой прекратим существование с началом ПВС. МакМахан полагает, что его собственный подход может сделать это, избегая при этом ошибки Берната, отождествляющего каждого из нас с организмом, который может войти и остаться в ПВС (МакМахан, 1995, стр. 91–124; 2002, стр. 423–443). МакМахан настаивает на том, что человек — это всего лишь часть организма. 2 В кресле читателя сидят два разных существа, каждое из которых может умереть разной смертью. Он считает, что это позволяет избежать дилеммы Витча, заключающейся в том, чтобы объявить, что человек в PVS мертв. Сущность в ПВС будет все еще живым организмом, частью которого был умерший человек.

МакМахан утверждает, что, поскольку мы отличаемся от нашего организма, необходимы две концепции «смерти» и две концепции «жизни» (McMahan, 2002, стр. 423–426). Он настаивает: «Сказать, что человек жива, значит просто сказать, что она существует» (МакМахан, 2002, с.425). Никаких ссылок на продолжение жизненных процессов не требуется. Точно так же смерть человека не обязательно связана с прекращением жизненно важных функций биологической интеграции. МакМахан находит доказательства небиологической концепции смерти в Библии. Он поясняет:

Когда Иисус говорит, что «всякий живущий и верующий в Меня не умрет вовек», он не имеет в виду, что некоторые человеческие организмы навсегда останутся функционально интегрированными. Он имеет в виду, что верующие никогда не перестанут существовать (McMahan, Forthcoming, стр.2–3).

Однако, возможно, нет необходимости в двух значениях слова «смерть», потому что Иисус может говорить метафорически. 3 Если утверждение о том, что верующие никогда не умрут, буквально означает, что они никогда не перестанут существовать, подразумевается, что неверующие перестанут существовать. Но в традиционном христианстве те, кто отвергает Иисуса, отправляются в ад, а не в рай, и не прекращают свое существование навсегда. Таким образом, не похоже, что кто-либо навсегда исчез бы из существования, если бы интерпретация МакМаханом использования Иисусом слова «умереть» была правильной, и, таким образом, Иисусу не было бы смысла делать свои заявления о верующих.Так что, возможно, нам не следует здесь придавать слишком большое значение буквальному истолкованию слов Иисуса.

Однако я не хочу заявлять, что не может быть небиологического смысла «смерти» и «жизни». Как отмечает Дональд Дэвидсон, метафоры могут умереть и стать буквальными. Его пример состоит в том, что упоминание устьев рек и бутылок больше не напоминает уста живых существ. (1984, стр. 252). Так что, возможно, когда Библия говорит о «Живом Боге», это не метафорически, а просто буквально означает «Существующий Бог».Так что я открыт для возможности того, что «смерть» и «жизнь» имеют небиологические значения, а также биологические, но рекомендую изменить наше использование и устранить двусмысленность, чтобы избежать путаницы, которая будет обсуждаться в конце этой статьи. Кроме того, признание того, что такие термины могут быть двусмысленными, не помешает мне поддержать мой тезис о том, что люди, не идентичные организмам, все же могут буквально умереть биологической смертью — вслед за Бернатом, МакМаханом и другими — даже если есть еще и другой смысл « смерть», которая относится к ним. 4

Читатель может подумать, что если есть только одно значение слов «умереть» и «жить», или если мы изменим любую практику на противоположную и начнем использовать такие термины только в биологическом смысле, то Разве Бернат не был бы прав, если бы предположил, что я применяю этот термин в метафорическом смысле к людям? Иначе как однозначная концепция «смерти» могла бы применяться как к тем, кто по существу жив (организмы), так и к тем, кто не является (люди)? Я утверждаю, что могу избежать метафорического использования, опираясь на описание конституции Линн Бейкер, согласно которому люди состоят из организмов и, таким образом, являются условно и производными организмами.Это позволит мне говорить о «смерти» человека в том же самом смысле, в каком этот термин используется в биологических дискуссиях о событии, которым является смерть организма, — переходе от умирания к разложению на языке Берната (Бернат, 1998, с. 16). Прежде чем изложить, каким образом конституированное лицо может умереть производной биологической смертью, необходимо уточнить понятия «конституция» и «производное свойство».

III УЧРЕЖДЕННОЕ ЛИЦО

Объяснение конституции часто начинается с примера статуи и куска глины, который, как говорят, составляет ее.Комок и статуя находятся в одном и том же месте в одно и то же время (т. е. пространственно совпадают) и состоят из одних и тех же атомов и физических частиц. Каждый атом статуи находится также и в глине. Несмотря на то, что физически они ничем не отличаются, утверждается, что они являются отдельными сущностями. Глыба могла существовать до появления статуи. Только после того, как появился скульптор и придал куску, скажем, форму известного политика, статуя появилась на свет. И статуя может быть разрушена, если она потеряет слишком большую часть своей формы, но комок сохранится при этом изменении.Однако, если руку статуи заменить рукой, состоящей из материала другого типа или просто из другой глины, статуя выдержит «ремонт», а первоначальный кусок глины — нет. Тогда была бы другая глыба, составляющая статую. Итак, по этим причинам утверждается, что статуя и кусок глины различны.

Говорят, что глыба представляет собой статую, а не наоборот, потому что она могла существовать, не породив статую (или что-либо еще).То есть, если бы она не была создана скульптором намеренно в правильных обстоятельствах и выставлена ​​на обозрение, то статуя никогда бы не появилась на свет. Конституированная сущность в нашем примере, статуя, не может существовать без конституции. Но эта статуя, как мы видели в случае с заменой руки, не всегда должна состоять из одной и той же сущности. (Бейкер, 2002, стр. 43–45).

Бейкер утверждает, что когда одна сущность составляет или учреждается другой, каждая из них может заимствовать свойств у другой.Предприятие, которое берет взаймы имущество, имеет его в производной форме , другая имеет его в непроизводной форме . Составленная сущность может иметь непроизводные свойства, если образующий ее объект не может обладать теми же самыми свойствами, не составляя ее. Например, статуя непроизводно красива и ценна, а глыба не обладала бы такими свойствами, если бы не составляла статую. Так что комок красив и ценен производно. Составляющая сущность, с другой стороны, могла бы иметь непроизводное свойство, если бы она могла обладать этим свойством, даже если она не составляла другого объекта.Например, кусок глины непроизводным образом обладает свойством весить две тысячи фунтов. Он имел бы такой вес, если бы скульптор никогда не создавал его. И если конституированное существо (статуя) обладает свойством, которым конституирующее существо (сгусток) могло бы обладать, ничего не конституируя, то первое имеет его производно. Обладание весом статуи является примером такого производного свойства. Есть две вещи, статуя и глыба, но каждая из них не весит отдельную тонну, заставляя весы регистрировать четыре тысячи фунтов, когда на нее кладут глиняную статую.Кусок и статуя имеют одинаковый вес. Они обладают тем же символическим свойством весить две тысячи фунтов.

Чтобы читатель не подумал, что я занимаюсь особыми рассуждениями по поводу отношения конституции, позвольте мне указать, что нечто подобное верно для некоторых перекрывающихся объектов, которые не находятся в отношении конституции друг к другу. Рассмотрим встроенные объекты, такие как чей-то локоть и рука. Когда локоть приобретает синяк, рука получает такой же синяк.Нет двух синяков, один на застрявшем локте, а другой на закрепившейся руке. Вместо этого есть только две вещи с одним и тем же синяком. Единый признак свойства быть ушибленным является общим для локтя и руки. 5

Бейкер считает, что конституциональные отношения между людьми и телами аналогичны отношениям статуй и глыб. Человека отличает способность к самосознанию, которую Бейкер называет «перспективой от первого лица». 6 Обладание такой перспективой влечет за собой осознание себя существом с убеждениями и желаниями.Бейкер считает, что мы с вами по существу личности. Организм, из которого состоит личность, не обладает свойством личности сущностно (и непроизводно). Он может существовать без самосознания. Когда организм был эмбрионом, он не был человеком. Однако при определенных обстоятельствах организм образует человека. Когда появляется человек, это не фаза организма, а самостоятельная субстанция. 7

Бейкер утверждает, что, когда организм составляет человека, не возникают два полностью отдельных мыслящих существа, каждое со своим собственным разумом и ментальными свойствами, которые являются дубликатами другого.И организм, и человек имеют один и тот же разум и разделяют одни и те же свойства желаний и убеждений. Просто один из них будет иметь некоторые из этих свойств производным образом, а другой будет обладать теми же свойствами непроизводным образом. Бейкер утверждает, что организм также является личностью, когда дело доходит до конституирования личности. Но это не означает, что в одном и том же месте находятся два человека, один по существу человек, а другой случайно. Есть только один человек. Свойство личности производно принадлежит организму, а непроизводно принадлежит существу, которое по своей сути является личностью.

Бейкер протестует против того, что те, кто думает, что есть две личности, представляют конституирующий организм и конституируемую личность так, как если бы они были полностью отдельными сущностями, которые просто оказались в одном и том же месте в одно и то же время. Такая перспектива упускает из виду тесную связь конституированного объекта с тем, что его конституирует. Конституция — это нечто большее, чем просто пространственное совпадение, то есть пребывание в одном и том же месте в одно и то же время. Хотя конституция не является тождеством, она также не является полной обособленностью.Бейкер настаивает на том, что, когда одна вещь конституирует другую, это делает возможным, чтобы две вещи с разными сущностями, такие как организм и человек, были условно одинаковыми с другой. Но они не идентичны. Организм производно приобретает свойство быть человеком от человека, который непроизводно и по существу является человеком; и человек производным образом приобретает свойство быть организмом от сущности, которая непроизводно и по существу является организмом. Таким образом, согласно Бейкеру, утверждать, что две вещи одинаковы, означает либо утверждать, что они находятся в конституциональных отношениях, как человек и организм, либо что они строго идентичны, как Сэмюэл Клеменс и Марк Твен (Бейкер, 2000, с.174).

Вероятно, в приведенном выше обсуждении есть моменты, которые некоторые читатели могут оспорить. Но я не могу посвятить эту статью защите Бейкер и по-прежнему исследовать значение ее точки зрения для определения и критерия смерти. Я просто предполагаю, что она решила проблемы, с которыми она столкнулась, или может с дальнейшими изменениями, что позволит мне двигаться дальше и исследовать в следующем разделе, как человек, не идентичный организму, все же может умереть биологической смертью. и делать это, не переставая существовать.

IV ПРОИЗВОДНЫЕ СМЕРТИ

Если человек состоит из организма, то этот человек является производным живым и может умереть. Бывает так, что человек умирает без замедления жизненных процессов, прекращения, а затем появления трупа. Отсутствие как процесса умирания, так и трупа, когда человек теряет способность к сознанию и умирает, может быть причиной убеждения, что люди не могут умереть, если «смерть» не интерпретируется как «прекращение существования». Я думаю, это ошибка.Чтобы помочь читателям увидеть это, мы сначала рассмотрим деление амеб, потому что такие одноклеточные существа также были ошибочно представлены как живые существа, которые исчезают, не умирая. 8 Ошибочно утверждать, что если что-то умирает биологической смертью, то оно должно оставить труп. Если живая одноклеточная амеба не умерла при делении, то это означает, что она либо все еще жива, либо, в лучшем случае, находится в неопределенном состоянии, то есть не является ни определенно живой, ни определенно мертвой.Поскольку признано, что амебы перестают существовать, когда делятся, звучит абсурдно говорить, что они не мертвы. Точно так же, когда человек прекращает свое существование из-за повреждения головного мозга, которое оставляет пространственно совпадающий организм все еще живым, правильным суждением является то, что человек умер, даже если жизненно важные органы, такие как легкие, сердце, печень, селезенка и ствол мозга, не вышли из строя. и никакого трупа не было произведено. Был живой человек, он перестал существовать, тем более его уже нет в живых.Если кого-то уже нет в живых, то этот человек мертв. Если кто-то мертв, то этот человек умер, даже если это событие произошло в мгновение ока. Было бы полезно принять во внимание, что кто-то, мгновенно испаренный ядерным взрывом, не подвергся ничему, напоминающему процесс умирания, и трупа, очевидно, не было бы; тем не менее, мы непременно сказали бы о несчастном человеке, что он или она не только больше не существуют, но что он или она погибли при взрыве.

Что может обеспокоить читателя, так это утверждение, что человек может умереть, когда сам организм, из которого состоит этот человек, не умирает.Если свойство быть живым производно заимствовано у организма, то как тогда может быть смерть человека в одно время, а затем смерть организма в гораздо более позднее время? Согласно постулатам, изложенным в предыдущем разделе, должно быть только одно жизненное свойство, разделяемое двумя сущностями, точно так же, как глыба и статуя имеют только одну тонну веса. Это беспокойство может быть устранено, если читатель поймет, что когда человек перестает делиться своей материей с организмом, он перестает заимствовать его свойства и процессы.У пространственно совпадающих сущностей есть не две «жизни», а одна общая жизнь, один общий метаболический процесс, одна общая гомеостатическая система, производно принадлежащая одному объекту и непроизводно другому. Поскольку организм конституирует человека, это не тот случай, когда свойство присуще одному объекту, а затем есть второе свойство, которым обладает другой, в том смысле, что читатель обладает свойством быть живым, и я также обладаю этим свойством. Одно и то же свойство может иметь разные токены (экземпляры), один у вас, другой у меня.В случае конституции существует только один токен типа собственности, разделяемой двумя субъектами.

Тем не менее, читатель может не согласиться с моим утверждением, что смерть человека включает в себя те же процессы, что и смерть организма. Такой читатель может подумать, что, поскольку человек перестает существовать, когда разрушаются определенные части верхнего мозга, но организм может пережить потерю этих частей мозга, то смерть организма и смерть человека не могут быть связаны с же потеря биологических жизненных процессов. 9 Но это не так. Нам необходимо отличать биологические процессы, необходимые для жизни, от биологических событий, которые могут привести к остановке этих процессов. Хотя я допускаю, что разрушение клеток в головном мозге человека может играть причинную роль в смерти человека, не вызывая гибели человеческого организма, это не означает, что смерть человека связана с потерей других жизненных процессов, отличных от смерть организма. Разница лишь в том, каковы (более отдаленные) причины, вызывающие то, что человек исчезает и умирает, а не в природе, определении и критерии смерти.

Мы можем более ясно увидеть, что разрушение клеток головного мозга не должно быть частью определения или критерия смерти человека, представив себе случай трансплантации головного мозга. Верхний мозг человека будет удален из его тела, а затем помещен в лишенное головного мозга тело идентичного близнеца. Когда головной мозг человека удаляется из тела, машины берут на себя и делают то же, что делали ствол мозга, легкие и сердце, тем самым позволяя головному мозгу продолжать порождать мысли, а человеку продолжать существовать — хотя и в форма гораздо меньшего размера.В промежуточный период, то есть время после того, как человек оставил свое первоначальное тело, но еще не получил новое тело своего идентичного близнеца, человек все еще существовал бы, но перестал бы быть живым, поскольку он не занимается в жизненных процессах в отсутствие живого тела. Личность, когда она состоит из организма, была живой, потому что конституирующий организм был жив. Жизнь человека была результатом его производного обладания свойствами организма, которые позволяют ему усваивать пищу, усваивать кислород, выделять отходы, поддерживать гомеостаз и т. д.Именно заимствование этих свойств у организма, составлявшего его, сделало человека живым. Человек перестанет получать эти свойства от организма, когда он перестанет им конституироваться, и тогда он перестанет быть живым.

Человек в сценарии с трансплантацией состоит из отделенного головного мозга и способен мыслить благодаря все еще неповрежденным и функционирующим клеткам мозга (и механическому аппарату), хотя он больше не жив. Таким образом, урок состоит в том, что человек может умереть, не подвергаясь смерти клеток верхнего мозга.Однако, если впоследствии будет разрушено достаточное количество клеток удаленного головного мозга, то маленький, бестелесный человек размером с мозг перестанет существовать, но разрушение клеток не будет смертью человека, потому что человек уже умер, когда ранее потерял свое органическое тело. Потеря клеток в верхней части мозга привела к тому, что урезанный, бестелесный человек перестал существовать , но не умирать. Жизнь покинула его уже в первый момент, когда она уже не конституировалась организмом и производно заимствовала, говоря языком Берната, критические функции организма в целом. 10 Итак, несмотря на то, что для поддержания существования людей с органическим мозгом может потребоваться непрерывное функционирование клеток мозга, разрушение таких клеток не является необходимым аспектом процесса смерти человека. Следовательно, разрушение клеток верхнего мозга не должно быть частью значения или критерия смерти человека, и поэтому читатель должен принять более раннее утверждение о том, что смерть человека и организма связаны с одними и теми же процессами.

V СОХРАНЕНИЕ ЧЕРЕЗ СМЕРТЬ

Если смерть в случае человека означает просто его прекращение существования, то не было бы биологически правдоподобного способа объяснить, что происходит с жизненными процессами человека во время двух мысленных экспериментов, обычно используемых для установления того, что человек не организм.Во-первых, это мысленный эксперимент по пересадке мозга, в ходе которого чей-то головной мозг удаляют и помещают в лишенный головного мозга череп идентичного близнеца. Ни одна из способностей головного мозга не утрачена. Так как человек во время трансплантации состоит только из головного мозга, а не из организма, то он перестает быть производным живым, не переставая существовать. Итак, если «умереть» означает «прекратить существование», когда говорят о человеке, то мы не можем точно объяснить, что происходит в сценарии трансплантации.

Можно возразить, что личность реализуется не только в головном мозге. 11 Ствол мозга необходим для существования сознательной жизни. Так что пересадки только головного мозга недостаточно для пересадки человека. Я отвечаю, что ствол мозга не нужен для сохранения идентичности в той же степени, что и головной мозг. Ствол мозга больше похож на источник питания для компьютера. Различные электрические розетки и батареи могут служить одинаково хорошо, поэтому мы не будем говорить, что компьютер и его файлы изменились из-за смены источника питания.Головной мозг особенный тем, что в нем реализуется биография человека и его способность к рациональному мышлению. Хирурги, копающиеся в чьем-то головном мозге, могут вызвать воспоминания или желания, но ничего подобного не происходит при зондировании ствола мозга. Если мозг человека перепрограммировать, это полностью изменит его психическую жизнь. Ствол мозга вносит совсем другой вклад в наш менталитет. Это скорее вклад в сознание «все или ничего». Нам нужен ствол мозга, чтобы быть сознательными, но подойдет и механический суррогат, поскольку то, что характерно для нашей психической жизни, кажется, реализуется в верхних отделах мозга.Если заменить головной мозг дубликатом, создается впечатление, что получившийся человек тоже будет дубликатом.

Однако, даже если личность зависит не только от головного мозга, но и от других структур мозга, мой главный тезис о трансплантации людей, а не организмов, все же может быть выполнен. 12 Дополнительные мозговые структуры могут быть пересажены вместе с головным мозгом человека, и человек все равно не будет жив, но будет существовать во время процедуры трансплантации, когда головной мозг и связанные с ним структуры будут удалены из одного тела и еще не помещены в другое.Пока пересаженных частей мозга недостаточно для создания урезанного организма, человека можно пересадить и отделить от оставленного или уничтоженного организма. Некоторые философы, такие как ван Инваген (1990, с. 172–181) и Олсон (1997, с. 44–46; с. 132–134), считают, что пересадка всего мозга — это пересадка очень маленького организма, потому что контроль Жизненно важные биологические процессы происходят в стволе мозга, даже если они не связаны с какими-либо органами, которыми они могут управлять.Таким образом, чтобы избежать этой угрозы трансплантации урезанного организма, что подрывает утверждение о неидентичности личности и организма, мы должны представить себе, что если части ствола мозга пересаживаются вместе с головным мозгом, только способности ствола мозга, необходимые для мышления, остаются нетронутыми, в то время как те структуры, необходимые для интеграции телесных жизненных процессов, непоправимо повреждены и, таким образом, утрачены.

В другом мысленном эксперименте органические части человека заменяются функционально эквивалентной неорганической материей.Человек перестает состоять из клеток и других органических частей. Поскольку мысленный эксперимент предполагает, что умственные способности человека не изменились, существует сильное интуитивное стремление заявить, что человек выживает после процедуры. Поддержку этому спекулятивному заключению дает тот факт, что в течение жизни органического человека все клетки, кроме клеток мозга, заменяются, и даже эти клетки мозга со временем начинают состоять из совершенно новых атомов. Это полное естественное изменение материального состава не заставляет нас думать, что человек был заменен.Я подозреваю, что в основе нашей веры в настойчивость человека лежит наличие тех же когнитивных функций. Если человек может пережить такую ​​замену органических частей в обычном ходе событий, то есть основания полагать, что он выжил бы и после приобретения неорганических частей, если бы они также были функционально эквивалентны своим предшественникам.

Если читатели сочтут слишком неправдоподобным представление о том, что наши когнитивные способности могли бы остаться неизменными, если бы наш мозг перестал состоять из нейронов, то можно использовать менее масштабную замену частей, чтобы подчеркнуть то же самое.Представьте себе, что в то время как естественный головной мозг человека и некоторые другие части мозга, такие как мозжечок, остаются неизменными, многие системы жизненно важных органов человека заменены неорганическими заменителями, так что организм больше не присутствует. Но если представить, что органический мозг и другие мозговые структуры не перестают реализовывать сознание, когда работа сердца, легких, почек, желудка, печени и других органов осуществляется механическими заменителями, то человек, по-видимому, продолжал бы существовать. хотя уже и не жив.Следовательно, если «смерть» применительно к людям просто означает прекращение существования, то постоянство безжизненного, по большей части неорганического человека, не может быть адекватно выражено. 13

Некоторые читатели могут возразить, что полная замена неорганических частей невозможна, потому что слишком многое из того, чем мы являемся, — наши эмоции и даже способность ясно мыслить — связано с общими взаимодействиями нервной системы. Я не согласен с такими читателями. 14 Я не думаю, что известно достаточно о возможных неорганических материалах, чтобы делать такие негативные заявления.Эти читатели должны быть в состоянии сказать, что таких материалов не только нет, но и не может быть. То есть они должны быть привержены тому, что для нас метафизически невозможно пережить замену неорганических частей. Моя позиция состоит в том, что, насколько нам известно, вполне могут существовать некоторые материалы, дублирующие наши неорганические способности. И я не вижу никаких причин, по которым не может быть таких материалов, даже если они не существуют на самом деле. Я допускаю, что кажется правдоподобным, что вещи с разными физическими свойствами должны проявлять некоторые разные физические каузальные способности, поэтому неорганические части не будут идеальными каузальными дубликатами органических частей.Но какие каузальные различия существуют между двумя физически различными вещами, реализующими нашу мысль, не обязательно должны влиять на познание или не должны влиять таким образом, который заставил бы нас усомниться в сохранении тождества. Мы переживаем огромные изменения в эмоциях из-за гормональных изменений, которые происходят между младенцами и пожилыми людьми, поэтому возможно, что небольшое изменение из-за замены неорганическими частями не будет угрожать личности. И все, что мне нужно для подтверждения моего аргумента, это то, что было потеряно достаточно органического вещества, чтобы не было никаких оснований утверждать, что организм больше существует.Мы могли бы также представить, что мозг остается, а органические химические вещества, необходимые для сохранения нашей познавательной и эмоциональной жизни, обеспечиваются медицинским вмешательством, а не органическим телом.

Так что я думаю, что такие читатели должны в лучшем случае быть агностиками в отношении возможности неорганических структур сохранять нашу эмоциональную и когнитивную жизнь. И на таком фоне все, что мне нужно сделать, это показать, что наши убеждения о себе таковы, что если бы существовали такие неорганические материалы, которые могли бы сохранить нашу мысль, мы бы пережили замену части, не оставаясь при этом живыми.Так что даже если, без нашего ведома, на самом деле таких материалов нет и не могло быть таких, которые сохраняли бы нашу идентичность через изменение состава, при том, что у нас есть основания думать теперь , наши реакции на такие мысленные эксперименты, в которых познание и эмоции остались качественно такими же (или почти такими же), показывают, что мы более привержены вере в то, что мы не являемся организмами по своей сути, чем они есть. Таким образом, кажется, что в настоящее время есть больше оснований утверждать, что мы можем выжить при замене неорганических частей, чем нет.

VI КРИТЕРИЙ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА

МакМахан предполагает, что нам нужны не только два определения «смерти», но и два критерия. 15 Люди умирают в смысле прекращения существования, когда теряют способность мыслить. Когда верхний мозг (большой мозг) разрушен, мысль больше невозможна, и это является критерием смерти человека. Я не согласен. Для человека не более необходим критерий смерти, отличный от критерия организма, чем для двух определений «смерти».«В то время как утверждение, что критерий верхнего мозга подходит для смерти человека, является вполне понятной ошибкой, поскольку уход человека из существования влечет за собой его смерть, на самом деле необходим просто другой критерий для лиц, выходящих из существования ». , чем организмы, делающие это. Личности перестают существовать, когда разрушается орган мысли, точнее, те части, которые делают возможным самосознание. Так что наступление необратимой комы или перманентного вегетативного состояния будет означать, что человек перестал существовать.А когда люди уходят из существования, они перестают быть живыми. Они больше не существуют, a fortiori, они больше не реализуют жизненные процессы. Таким образом, нет необходимости изменять критерий смерти для организмов, чтобы применять его к производным живым людям. Прекращение деятельности любой системы жизненно важных органов, указывающей на достижение критерия смерти для организма, может быть распространено на людей. Критерием может быть остановка сердца и дыхания или недостаточность всего мозга и ствола мозга. Для целей данной статьи это не имеет значения.Когда человек перестает существовать, любой критерий, выбранный для смерти, будет соблюдён. Это критерий нашего прекращения существования , что действительно интересно, поскольку что бы это ни было, это повлечет за собой выполнение критерия смерти человека.

VII ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы видели, что если люди производно живы, то они могут умереть. Их смерть связана с такими же потерями биологических процессов, как и смерть организмов. Таким образом, мы можем допустить, что по своей сути мы не организмы, и все же можем умереть, не признавая, что существуют два понятия и критерия смерти, как это делают МакМахан и Витч.Более того, Бернат может защищать свое определение смерти, не настаивая на том, что люди — это организмы или что люди могут умереть только метафорически. 16

1. Я использую слово «человек» для обозначения сущности, которая по существу обладает способностью к самосознанию, что является обычным для традиции Локка и усилено Бейкером. МакМахан и Витч не верят, что самосознание необходимо для нашего выживания. Меньших когнитивных способностей будет достаточно. Утверждения, сделанные в этой статье о людях, рассматриваемых как по существу самосознательные существа, которые все же умирают той же смертью, что и организмы, могут быть легко расширены до положения, согласно которому мы по существу мыслящие существа, но обладающие самосознанием лишь условно.

2. Проблемы с точкой зрения Макмахана см. в Hershenov (2005).

3. Еще одна причина для скептицизма по поводу поддержки, которую МакМахан находит для своего толкования слова «смерть» в словах Иисуса, связана с тем фактом, что христиане верят в смерть, а затем в воскресение живого тела. Так что, возможно, заявление Иисуса о том, что верующие никогда не умрут, следует интерпретировать как заявление о том, что их смерть не будет постоянной , а не о том, что они никогда не перестанут существовать. Анализ МакМахана не будет хорошо согласовываться со стандартной интерпретацией гиломорфного представления о человеке как о соединении души и материи, когда его применяют к случаю с кем-то, разорванным на куски.Такой человек не только умер, но и перестал существовать. Он не существует снова до чуда Воскресения, когда его душа перестраивает материю таким образом, чтобы она подходила для жизни.

4. О том, что даже биологическое использование термина «смерть» неоднозначно, см. Shewmon & Shewmon (2004).

5. Этого вывода нельзя избежать, отрицая, что на самом деле существуют две независимые вещи, когда одна вложена в другую. Кажется возможным, что мы с моим однояйцевым близнецом поменяемся локтями.Мой ушибленный локоть обменивается на его безупречный локоть. Способность локтя существовать независимо от руки, в которую он изначально встроен, предполагает, что локоть — это реальная вещь, реальная часть руки, в отличие, скажем, от нижней 1/3 моей руки. Эта предполагаемая пространственная часть не может быть отделена от моей руки и, следовательно, по этой причине, возможно, не является реальной частью. Такие пространственные части не проходят тест на независимость на предмет их реальности. Ибо даже если бы моя рука была частично ампутирована, нижняя треть все равно существовала бы, она просто состояла бы из различных сегментов костей, тканей, плоти и так далее.

6. Существование конституционных отношений между организмами и нами не изменится, если мы по существу разумные существа и обладаем самосознанием лишь условно.

7. Могут быть лица, не состоящие из организмов. Позже мы рассмотрим людей, состоящих из кремния или какого-либо другого неорганического материала. И Бог был бы личностью, которая ничем не состоит.

8. МакМахан утверждает, что амебы не умирают (2002, стр. 425). Леон Касс делает аналогичное заявление (1997, с.22).

9. Это был вызов анонимного рецензента.

10. Организм в операционной жив, но находится в устойчивом вегетативном состоянии, так как его головной мозг был удален.

11. Я в долгу перед анонимным читателем, чьи вопросы заставили меня добавить ответ в текст.

12. Анонимный рецензент отмечает, что исследования аутизма также показывают дефекты в мозжечке, а ретикулярная формация в стволе мозга отвечает за сознание.

13. Кто-то может возразить, что «смерть» двусмысленна в том смысле, что человек может умереть в любом смысле — потеря жизни или прекращение существования. Это позволило бы без противоречия сказать, что человек умер, но все еще существует. Но это было бы очень запутанно, потому что тогда было бы правдой, что Смит умер (биологически) и не умер (исчез из существования).

14. Один из таких читателей — анонимный рецензент. Я в долгу перед этим человеком за то, что заставил меня ответить в тексте.

15. Определение дает нам значение слова «смерть», а критерий обеспечивает необходимые и достаточные условия, указывающие на то, что смерть наступила.

16. Я хотел бы поблагодарить двух анонимных рецензентов за чрезвычайно полезные комментарии.

Витч, Р. (2000). «Концепция смерти, ориентированная на весь мозг: устаревшая философская формулировка, в R. Veatch, Transplantation Ethics (стр. 87–94). Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Джорджтаунского университета.

Социальная смерть у пациентов: анализ концепции с эволюционным подходом

Социальная смерть — важная концепция, которую следует учитывать у широкого круга пациентов, особенно при хронических заболеваниях.Несмотря на это, в медицине до сих пор нет четкого и исчерпывающего определения социальной смерти. Таким образом, настоящее исследование было проведено с использованием метода эволюционного концептуального анализа Роджерса, чтобы определить ключевые особенности и дать четкое определение социальной смерти у пациентов, а также понять ее предысторию и последствия. С учетом этапов анализа концепции был проведен первоначальный поиск в научных базах данных (PubMed, Science Direct, Google Scholar, Magiran, SID) без ограничения срока до 2020 года.В результате поиска на первом этапе было получено 400 статей, которые были отобраны в соответствии с целью исследования, и были извлечены все элементы и пункты, соответствующие атрибутам концепции, антецедентам, последствиям, связанным с ней концепциям, альтернативным терминам и определениям. По результатам различных исследований признаки социальной смерти больных можно разделить на три основные темы: утрата социальной идентичности, утрата социальных отношений (социальная изоляция) и дефициты, связанные с неэффективностью организма и различными заболеваниями. .Как правило, предшествовавшая социальная смерть у пациентов может быть в том числе; факторы, связанные с больным, безнадзорность семьи, обращение медицинского персонала с больным как с трупом, отсутствие социального положения. Также мало информации о влиянии социальной смерти на самих больных и их семьи, специалистов, учреждения здравоохранения и общество. Восприятие человечеством социальной смерти многомерно и может иметь такие последствия, как ужасная смерть, позорная смерть, лишение принадлежности к обществу, финансовая уязвимость, отсутствие или ослабление правовой поддержки, стигматизация и потеря социальной идентичности.Правильное понимание социальной смерти у пациентов не только определяет роль и значение ухода в процессе заболеваемости этим феноменом, но и открывает путь к разработке доказательной программы ухода за его профилактикой и контролем.

Отказаться от правила мертвого донора? Национальный опрос общественного мнения о смерти и донорстве органов

Введение

Правило мертвого донора (DDR) — это деонтическое ограничение, которое категорически запрещает вызывать смерть путем удаления органов.Это неформальное правило определяло практику трансплантации органов с момента ее возникновения. Смерть мозга, необратимое прекращение всех функций мозга, приравнивается к смерти. Вместе концепции смерти мозга и DDR составляют основу широкого медицинского и юридического консенсуса в отношении политики и практики трансплантации органов.1,2 Несмотря на общий консенсус, DDR и концепция смерти мозга неоднократно подвергались сомнению.

Ученые утверждают, что «смерть мозга» несовместима с научным пониманием смерти, которое определяется в терминах основных биологических концепций гомеостаза и сопротивления энтропии.3,4 Кроме того, некоторые теоретики выступают за отказ от DDR.4 Согласно этой точке зрения, поскольку пациенты со смертью мозга находятся в необратимой коме, у них нет никаких интересов, которые можно было бы либо удовлетворить, либо разочаровать, и, таким образом, им не может быть причинен вред даже при удалении органов. хотя это приводит к смерти. Поскольку донорство органов может принести пользу другим, если получено информированное согласие, эти теоретики утверждают, что DDR больше не должен руководить практикой трансплантации органов.

Некоторые ученые утверждают, что идея отказа от ГДР противоречит господствующему общественному мнению.Магнус и его коллеги, например, пишут: «Какими бы ни были достоинства аргументов в пользу [отказа от РДР] как философской позиции, они далеки от… общественного мнения» (стр. 3)5. Бернат пишет: «Я считают, что … нарушение РДР является ошибочным … и приведет к общему сокращению донорства органов» (стр. 1290).6 Хотя эти мнения правдоподобны, эмпирические данные по этому вопросу ограничены. Кроме того, среди широкой общественности существует существенное замешательство по ряду ключевых вопросов, включая основные клинические факты о смерти мозга, правовой статус смерти мозга и тот факт, что изъятие органов происходит, когда донор остается на аппарате ИВЛ, а сердце продолжает бить.7 Эта значительная путаница в отношении ключевых вопросов делает существующую литературу в значительной степени неразборчивой и, кроме того, мало помогает в разработке или оценке государственной политики в отношении донорства органов. Более четкое понимание мнений общественности по этому ключевому вопросу важно для обеих сторон дебатов, включая тех, кто оспаривает, и тех, кто поддерживает РДР и эквивалентность смерти мозга смерти.7

Наша цель состояла в том, чтобы оценить отношение общества к донорству органов, если бы оно прямо описывалось как причина биологической смерти пациента в необратимой апноэ-коме.Мы также исследовали, будут ли те люди, которые поддерживают донорство органов, когда оно описывается как «после смерти», также поддерживать донорство органов, если оно описано как причина смерти пациента в необратимой коме. Поскольку люди, как правило, реагируют по-разному, когда вопросы задаются конкретно (например, в отношении конкретного, поименованного лица), чем когда аналогичные вопросы задаются абстрактно8, мы включили как виньетку, так и более общие вопросы, касающиеся DDR. Поскольку среди общественности существует задокументированная путаница в отношении смерти мозга и процесса трансплантации органов,7 мы избежали возможных недоразумений, описав виньетку как гипотетическую и не отражающую текущую медицинскую практику, а фраза «смерть мозга» была использована только один раз в самом начале. конец опроса в демографическом разделе.Наконец, поскольку термин «смерть» может быть неоднозначным, мы стремились понять, как широкая общественность интерпретирует значение этого термина в контексте донорства органов и DDR.

Метод

Участники

участников были набраны с помощью Survey Sampling International (SSI). Выборка была выбрана таким образом, чтобы отражать население США по возрасту, полу, расе/этнической принадлежности, доходу и географическому региону (дополнительную информацию о наборе участников см. на веб-сайте SSI).9 После получения веб-приглашения (n=1482) участники, давшие информированное согласие (n=1329), затем были направлены на онлайн-опрос; 1200 участников заполнили весь 15 минутный опрос (показатель завершения 81%). Участники были удалены из окончательного проанализированного набора данных за то, что они не прошли проверку внимания (n = 94) или приняли участие в опросе более одного раза, на что указывают дублирующиеся IP-адреса (n = 10), в результате чего проанализированная выборка составила n = 1096. Основываясь на рекомендациях Американской ассоциации изучения общественного мнения, поскольку выборка основана на тех, кто изначально самостоятельно выбрал для участия в панели SSI, а не на вероятностной выборке, нельзя рассчитать оценки ошибки выборки.10 В таблице 1 показаны демографические характеристики проанализированной выборки.

Процедура

С одобрения Комитета по изучению человека Университета штата Флорида в октябре и ноябре 2013 года при содействии SSI мы провели кросс-секционный веб-опрос. Мы разработали анкету в пять итерационных этапов. Мы провели тщательный обзор биоэтической литературы о смерти мозга и трансплантации органов, а также литературы по эмпирическим исследованиям (этап 1) и разработали первоначальные вопросы для опроса (этап 2).Эти вопросы были разосланы четырем экспертам по содержанию (одному философу, одному юристу и двум врачам) для комментариев и были пересмотрены на основе отзывов (шаг 3). Затем через SSI был проведен пилотный проект (n=38), который включал опрос и дополнительные вопросы, касающиеся удобочитаемости и нейтральности элементов (этап 4). На основе отзывов из вышеуказанных источников анкета была доработана и написана на уровне чтения 9-го класса, согласно Microsoft Word (шаг 5).

Окончательный опрос включал шесть модулей: виньетку с соответствующими вопросами, общие вопросы, не связанные с виньеткой, две утвержденные шкалы, измеряющие отношение к донорству органов и к эвтаназии, открытые вопросы, демографические вопросы и пять вопросов для проверки фактов ( описано ниже).Чтобы учесть возможные эффекты порядка, мы уравновешивали виньетку, общие вопросы и шкалы отношения. В каждом из шести полученных условий (см. дополнительную онлайн-таблицу S1) вопросы для проверки фактов были представлены через два модуля после виньетки. Хотя были обнаружены некоторые эффекты порядка (см. дополнительные онлайн-таблицы S2–S5), мы представили результаты в совокупности, потому что уравновешивание должно минимизировать влияние порядка. Результаты открытого качественного раздела не сообщаются.

Меры

Виньетка

В этом модуле участникам сначала было предложено прочитать следующую виньетку: Джейсон попал в очень серьезную автомобильную аварию. Он получил тяжелую травму головы и сейчас находится в больнице. В результате травмы Джейсон полностью потерял сознание. Он ничего не слышит и не чувствует, не может ни вспомнить, ни о чем подумать, он ничего не осознает, и его состояние необратимо. Джейсон никогда не проснется. Он также не может дышать без механической поддержки, но находится на дыхательном аппарате, который поддерживает работу его легких.Без аппарата сердце Джейсона и все остальные органы остановились бы в считанные минуты. Хотя он никогда не проснется и не сможет дышать без поддержки машины, Джейсон биологически жив. До травмы Джейсон хотел стать донором органов. Органы будут функционировать лучше всего, если их удалить, пока сердце Джейсона все еще бьется и пока он все еще находится на искусственном дыхании. Если органы будут удалены, пока Джейсон все еще находится в машине, он умрет от удаления органов (другими словами, операция вызовет биологическую смерть Джейсона).

Затем участники оценили свое согласие с утверждениями о донорстве органов в сценарии Джейсона по 5-балльной шкале Лайкерта (вопросы-виньетки см. на рис. 1). Им предписывалось реагировать только на основании информации в сценарии, принимать все изложенное в сценарии как факт и не делать никаких дополнительных предположений. Некоторые заявления были сосредоточены конкретно на ситуации Джейсона, в то время как другие были сосредоточены на том, согласятся ли участники пожертвовать органы любимого человека или свои собственные в сценарии, подобном Джейсону.Участников проинструктировали предположить, что в каждом случае органы будут удаляться, пока пациент все еще находится на дыхательном аппарате.

Рисунок 1.

. Описательная статистика переменных результатов. Участников попросили оценить свое согласие с каждым утверждением по 5-балльной шкале Лайкерта, где 1 = категорически не согласен, 2 = не согласен, 3 = не уверен, 4 = согласен, 5 = полностью согласен. «Совершенно не согласен» и «Не согласен» были объединены в «Не согласен»; «Совершенно согласен» и «Согласен» были объединены в «Согласен». Некоторые утверждения были перефразированы на рисунке из соображений экономии места.Сумма процентов может не равняться 100 из-за округления.

Общие вопросы

Участники использовали 5-балльную шкалу Лайкерта, чтобы оценить свое согласие с общими утверждениями, такими как: «Я хотел бы пожертвовать свои органы, если бы я когда-либо был необратимо без сознания, никогда больше не проснулся бы и нуждался в аппарате для дыхания, но не был но биологически мертвы». Они ответили на вопрос: «Насколько, по вашему личному мнению, важно с этической точки зрения, чтобы донор органов умер до того, как органы будут извлечены?» с помощью 5-балльной шкалы типа Лайкерта, в которой 1 = совсем не важно, 2=неважно, 3=нейтрально, 4=важно и 5=очень важно.Участников также спросили, как они интерпретируют слово «мертвый»: Вспомните, как вы ответили на предыдущий вопрос («Насколько важно, чтобы доноры органов были мертвы до того, как органы будут извлечены?»). Когда вы задумались над вопросом, что для вас означало слово «мертвый» ?

Участники могли выбрать любое количество ответов из утверждений, которые были разработаны, чтобы отразить взгляды в литературе по биоэтике (таблица 2).

Таблица 2

Определение термина «смерть»

Шкалы отношения

Шкала отношения к донорству органов (ODAS)21 представляет собой утвержденную шкалу из 18 пунктов, которая оценивает отношение к донорству органов.Участники реагировали на каждое утверждение по 4-балльной шкале типа Лайкерта, в которой 1 = совершенно не согласен, 2 = не согласен, 3 = согласен и 4 = полностью согласен. Примеры утверждений включали: «В целом я считаю, что донорство органов — это хорошо» и «Я считаю, что донорство органов — это увечье тела» (обратная оценка). Два отдельных пункта из этой шкалы («Я готов пожертвовать свои органы после смерти» и «Я подписал карточку донора органов или оборотную сторону водительских прав») использовались для сравнения готовности пожертвовать органы, когда они описывались как «после моей смерти». смерть» с готовностью пожертвовать органы, когда донорство было описано как смерть в необратимой коме.Участники также заполнили шкалу отношения к эвтаназии.22 Показатели шкалы и их взаимосвязь с демографическими переменными представлены в дополнительных онлайн-таблицах S6–S10.

Проверка фактов

Чтобы убедиться, что они высказали свое мнение на основе информации из сценария, участникам задали пять вопросов о соответствующих фактах, изложенных в виньетке: «В рассказе, который вы читали, Джейсон мог слышать? Сможет ли Джейсон проснуться? Мог ли Джейсон дышать без аппарата? Был ли Джейсон биологически живым или мертвым? Приведет ли удаление органов к смерти Джейсона, если органы будут удалены, пока он все еще находится на аппарате искусственного дыхания?».

Стратегия анализа

Ответы на виньетку и модули общих вопросов по 5-балльной шкале Лайкерта были разделены на три категории: согласие, неуверенность и несогласие. Описательная статистика (частота и процент) была рассчитана для этих переменных, а частота была рассчитана для ответов на вопрос о том, как участники интерпретируют значение слова «мертвый». Для двух отдельных пунктов в ODAS, которые были упомянуты выше, мы свернули 4-балльную шкалу типа Лайкерта на две категории согласия или несогласия и сопоставили их со свернутыми ответами пунктов из модулей виньетки и общих вопросов.Эта перекрестная таблица служила мерой взаимосвязи между готовностью пожертвовать органы, когда описывается как после смерти, и готовностью пожертвовать органы, когда описывается как причина смерти в необратимой коме.

Результаты

Большинство участников высказались за донорство органов, когда оно было явно описано как причина биологической смерти донора в необратимой апноэ-коме (рис. 1). Это мнение сохранялось, когда вопрос задавался как общий вопрос, когда он задавался в отношении конкретного пациента и сценария, когда речь шла о донорстве собственных органов и когда речь шла о донорстве органов близкого человека, который ранее изъявил желание стать донором. .Единственное исключение было, когда участники предполагали, что они никогда не говорили со своим любимым человеком о донорстве органов. В данном случае 46% (n=504) ответили, что согласны пожертвовать органы в таком сценарии, 26% (n=284) сомневаются, а 28% (n=304) не согласны. Как и ожидалось, донорство органов получило большую поддержку, когда вопросы были заданы в отношении конкретного сценария, а не в качестве общего запроса. Также было большее согласие, когда утверждения были сформулированы утвердительно, а не отрицательно, что, вероятно, отражало склонность к молчаливому согласию.23 Было обнаружено несколько небольших корреляций между переменными исхода и выбранными демографическими переменными. В целом, участники, которые охарактеризовали себя как более политически консервативные и более религиозные, несколько меньше поддерживали донорство органов в описанном сценарии (абсолютные значения r колеблются от 0,07 до 0,17; см. дополнительные онлайн-таблицы S11–S13 для отношения между демографическими переменными и переменными результата).

На прямой вопрос: «По вашему личному мнению, насколько важно с этической точки зрения, чтобы донор органов умер до того, как жизненно важные органы, такие как сердце и легкие, были удалены?», 69% выборки (n = 755) согласились что это было в некоторой степени или очень важно, в то время как 20% (n = 220) ответили «нейтрально» и 11% (n = 121) ответили, что это было несколько неважно или совсем не важно.Это кажется несовместимым с другими результатами, в которых, например, 71% заявили, что для таких пациентов, как Джейсон, должно быть законным донорство органов, даже если это приведет к его биологической смерти. Одним из возможных объяснений этого несоответствия является то, что многие участники считают, что смерть донора важна, но также считают, что необходимость спасать жизни посредством донорства органов более важна, и поэтому готовы рассматривать донорство органов в сценариях, подобных Джейсону. Вторая и не исключающая друг друга возможность заключается в двусмысленности значения термина «мертвый» в контексте необратимой комы.Например, на вопрос, как они интерпретируют значение слова «мертвый», 384 участника выбрали «Человек ушел: человек находится в необратимом бессознательном состоянии и никогда больше не проснется, хотя тело может быть технически живым в биологическом смысле». , тогда как 434 выбрали «Мертвый в научном смысле: тело больше не функционирует как единое целое, биологически». Поскольку участники могли выбрать несколько элементов, проценты не рассчитывались (таблица 2).

Как и в других опросах,24 поддержка общественностью донорства органов (когда оно описывается как «после смерти») была довольно высокой.Например, 85% выборки (n=915) согласились, что они готовы пожертвовать свои органы после смерти в ODAS, а 61% (n=653) указали, что они подписали карту донора органов. Кроме того, готовность пожертвовать органы после смерти положительно коррелировала с готовностью участников пожертвовать свои собственные органы или органы близкого человека в сценарии необратимой апноэ-комы с удалением органов, вызывающим смерть (диапазон r от 0,32 до 0,53; см. дополнительную информацию в Интернете). таблицу S14).

Когда ответы на отдельные пункты в ODAS и отдельные пункты в виньетке и модулях общих вопросов были сопоставлены, мы обнаружили, что большинство, но не все участники, которые согласились с тем, что они готовы пожертвовать органы после смерти, также были готовы пожертвовать органы в необратимая кома.Из 85 % выборки (n = 915), которые согласились, что они готовы пожертвовать свои органы после смерти в ODAS, 76 % (n = 691) согласились, что они пожертвуют органы в сценарии, подобном Джейсону. Из этой же группы 62% (n = 569) согласились с общим утверждением, что они пожертвовали бы свои органы, если бы они были в необратимом бессознательном состоянии, но еще не умерли биологически. Из участников, которые указали в ODAS, что они подписали карту донора органов (n = 653, 61% от общей выборки), 81% (n = 530) согласились, что они пожертвуют свои органы в сценарии, подобном Джейсону, и 69 % (n = 449) согласились с общим утверждением, что они пожертвуют свои органы, если будут необратимо бессознательными, но биологически живыми (более подробную информацию см. В дополнительной онлайн-таблице S15).

Наконец, 50% участников (n=548) ответили на все пять контрольных вопросов, 26% (n=285) ответили на четыре из пяти вопросов, а 24% (n=263) ответили на три или меньше вопросов. Наиболее распространенными неправильными ответами были вопросы «Был ли Джейсон биологически живым или мертвым?» и «Слышал ли Джейсон?». Было обнаружено несколько существенных различий в ответах на переменные результатов в модулях виньетки и общих вопросов между теми, кто прошел контрольные вопросы, и теми, кто этого не сделал. В целом те, кто ответил правильно, больше поддерживали удаление органов при необратимой коме, чем те, кто ответил неправильно (Коэн d колеблется от 0.21 до 0,91; см. дополнительный рисунок S1 в Интернете и таблицы S16–S18).

Обсуждение

В этом общенациональном опросе общественного мнения о донорстве органов мы описали сценарий, который явно нарушает DDR. В целом, американская общественность в основном поддерживала изъятие органов, даже несмотря на то, что в этом сценарии это приводит к смерти. Кроме того, те, кто уже выступает за донорство органов, когда оно описывается как «после смерти», в основном продолжают поддерживать донорство органов, когда оно описывается как причина смерти пациента в необратимой коме.Это исследование ставит под сомнение утверждения ученых, утверждающих, что предложения об отказе от ГДР не соответствуют общепринятому мнению5,6

.

Однако также важно отметить, что 19–38% людей, желающих пожертвовать свои органы «после смерти», либо не были уверены, либо не хотели пожертвовать свои органы в связи с необратимой апноэ-комой с удалением органов, вызывающим биологическую смерть (эта цифра диапазон получен из перекрестных таблиц, о которых сообщалось выше). Если научная критика «смерти мозга» верна3,4, то вполне вероятно, что некоторые люди, ставшие донорами органов с бьющимся сердцем, не согласились бы на это, если бы у них было более тонкое контекстуальное понимание обстоятельств пересадки органов. удаление.Это вызывает озабоченность по поводу легитимности некоторых согласий на донорство органов.

В недавнем обзоре эмпирических данных об отношении общественности к смерти мозга и трансплантации органов Шах и его коллеги утверждали, что существующая исследовательская литература демонстрирует значительное замешательство среди общественности как в отношении смерти мозга, так и процесса извлечения органов, интерпретируя существующие данные проблематичны. Они утверждали, что существует острая необходимость в новых эмпирических исследованиях, которые предоставляют значимые, поддающиеся интерпретации данные о взглядах общественности на донорство органов.7 Приведенные здесь данные вносят существенный вклад в проект, задуманный Шахом и его коллегами. Мы стремились избежать проблемы общественного непонимания, воздерживаясь от использования фразы «смерть мозга» в любом месте опроса, заявляя, что виньетка носит гипотетический характер и не отражает текущую медицинскую практику, и инструктируя участников воспринимать все как должное. указано в виньетке как факт и не делать никаких дополнительных предположений. Тем не менее, несмотря на эти усилия, только половина участников правильно ответила на все пять контрольных вопросов.Это может отражать продолжающееся непонимание трансплантации органов, но также может быть результатом усталости участников или других факторов. Тем не менее, различия в ответах на переменные исхода между теми, кто прошел и не прошел контрольные вопросы, где они были обнаружены, в целом показали, что те, кто ответил правильно, больше поддерживали летальное удаление органов в необратимой коме, чем те, кто ответил неправильно (см. онлайн дополнительный рисунок S1 и таблицы S16–S18).

Это исследование также иллюстрирует несколько важных методологических вопросов, которые необходимо учитывать при разработке и оценке будущих исследований, направленных на понимание взглядов общественности на донорство органов. В дополнение к проблеме общественного непонимания будущие исследовательские усилия должны учитывать предвзятость молчаливого согласия23, различие между абстрактным и конкретным8 и влияние порядка представления вопросов или виньеток. Каждое из этих явлений, вероятно, повлияло на результаты этого опроса.Например, разница в 19 процентных пунктов между виньетным вопросом о том, следует ли по закону разрешать врачам извлекать органы у таких пациентов, как Джейсон, и общим вопросом о том, следует ли разрешать врачам извлекать органы у пациентов, находящихся в необратимой апноэ-коме (рис. 1). Это различие, вероятно, является результатом абстрактной и конкретной формулировок вопроса8. В рамках модуля виньетирования были аналогичные различия в ответах на вопросы, которые были сформулированы утвердительно и отрицательно (рис. 1), вероятно, в результате предвзятости молчаливого согласия. .23

Кроме того, исследователи должны формулировать вопросы таким образом, чтобы они давали релевантную информацию. Например, в своем часто цитируемом опросе жителей Огайо Симинофф и др. 25 описали «22 летнего» или «70 летнего» в больнице или доме престарелых с черепно-мозговой травмой различной степени, а затем спросил: «Вы готовы пожертвовать органы этого человека?». Ответы на этот вопрос дают мало информации о более важных вопросах о том, захотят ли участники пожертвовать свои собственные органы или органы любимого человека в этих сценариях.Эти вопросы также не касаются более актуального вопроса о том, считают ли участники, что врачам должно быть разрешено законом извлекать органы при таких условиях.

Следует отметить, что наша выборка была несколько более либеральной, более образованной, менее религиозной и моложе, чем население США в целом (например, лица в возрасте 65  лет и старше были недопредставлены; см. таблицу 1). Однако связи между этими демографическими переменными и переменными результатов, где они были обнаружены, были небольшими по величине (см. дополнительную онлайн-таблицу S11).Таким образом, хотя наша выборка немного отличалась от общего населения США, маловероятно, что ответы более рефлексивной выборки сильно отличались бы от ответов, приведенных здесь.

Результаты этого опроса следует интерпретировать в свете вышеупомянутых влияний; тем не менее, как первый шаг к более адекватному пониманию общественного мнения, это исследование имеет важные последствия для государственной политики, а также для академических дебатов о смерти мозга и трансплантации органов.Многие ученые утверждают, что нынешняя система трансплантации органов несовершенна из-за отсутствия прозрачности.4,26,27 Среди экспертов ведутся законные научные споры о том, действительно ли мертвы доноры с «мертвым мозгом», и эта информация не всегда публикуется. раскрыто. Хотя некоторые ученые предполагают, что идея отказа от ГДР не соответствует общепринятому мнению, результаты этого опроса опровергают это утверждение. По крайней мере, кажется очевидным, что общественность готова к честному и откровенному разговору по этим вопросам.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Seema Shah, JD, за критическое прочтение рукописи и полезные комментарии. Авторы также хотели бы поблагодарить четырех экспертов по содержанию, которые прокомментировали первоначальный проект вопросов опроса, а также двух рецензентов журнала Journal of Medical Ethics , чьи вдумчивые комментарии помогли нам улучшить документ.

Справки

  1. Президентский совет по биоэтике.Споры в определении смерти: официальный документ Президентского совета по биоэтике. Вашингтон, DC: Министерство здравоохранения и человеческих услуг США, 2008.

  2. Phw & Публичная жизнь. Религиозная принадлежность: разнообразна и динамична. Вашингтон, округ Колумбия: Исследовательский центр Пью, 2008. .

  3. Форум Пью о религии и общественной жизни . Религиозные верования и обычаи: разнообразные и политически значимые. Вашингтон, округ Колумбия: Исследовательский центр Пью, 2008. .

  4. Бюро переписи населения США; Бюро трудовой статистики. Уровень образования населения в возрасте 18 лет и старше в разбивке по возрасту, полу, расе и латиноамериканскому происхождению. Вашингтон, округ Колумбия: Бюро переписи населения США, 2013 г..

Что мы должны делать, когда семьи отказываются от тестирования мозга смерти? | Журнал этики

Аннотация

Два комментария отвечают на случай тестирования на апноэ для подтверждения смерти по неврологическим критериям.

Чемодан

BJ — 10-летний мальчик, которого вытащили из бассейна. Он был интубирован в полевых условиях специалистами скорой медицинской помощи. Сердечно-легочная реанимация проводилась в течение 30 минут, прежде чем его сердце снова начало биться. По прибытии в отделение неотложной помощи BJ не отвечал, зрачки реагировали вяло, но других рефлексов ствола мозга не было. После госпитализации в педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU) BJ минимально дышал аппаратом искусственной вентиляции легких.Успокоенный и охлажденный до 33 ° C в течение 24 часов, BJ постепенно нагревали в течение следующих 24 часов. Через три дня после согревания и прекращения седативного действия BJ не стал чрезмерно дышать аппаратом ИВЛ и оставался в коматозном состоянии без рефлексов ствола головного мозга. Еще через 3 дня состояние Б.Дж. не улучшилось.

Через восемь дней после поступления BJ в отделение интенсивной терапии доктор Ф. сделал компьютерную томографию черепа, которая показала диффузное сглаживание борозд и цистерн, потерю серо-белых краев и грыжи.Теперь доктор Ф. объясняет родителям Би-Джея, что у Би-Джея, вероятно, «мозг мертв» и что следующим шагом в уходе за Би-Джеем будет проведение клинического обследования для поиска признаков мозговой активности. Далее доктор Ф. объясняет, что пациентов без признаков мозговой активности отключают от аппарата ИВЛ, чтобы проверить, дышат ли они спонтанно. Хотя родители Б.Дж. расстроены, они выражают понимание и согласие с планом обследования доктора Ф.

Доктор Ф. проводит клиническую оценку в соответствии со стандартами Общества интенсивной терапии, Американской академии педиатрии и Общества детской неврологии 2011 года 1 и заключает, что BJ находится в коматозном состоянии с отсутствием стволовых рефлексов.Пока родители Би-Джея лежат у постели больного, доктор Ф. проводит тест на апноэ, который считается важной частью диагностики смерти мозга, 2 , и обнаруживает, что Би-Джей не дышит, несмотря на повышение парциального давления углекислого газа до 110 мм рт.

Родители Би-Джея выражают обеспокоенность тем, что Би-Джею было неловко, когда он был отключен от аппарата ИВЛ во время теста на апноэ. Однако д-р Ф. отвечает, что результаты теста на апноэ 3 свидетельствуют о том, что у Би-Джея мертвый мозг, и что для подтверждения этого заключения необходимо повторить осмотр и тест на апноэ.Родители Би Джей заявляют, что читали в Интернете, что тестирование на апноэ может быть опасным, подчеркивают, что они никогда не давали согласия на тест на апноэ, и повторяют, что отказываются разрешить повторение теста на апноэ.

Доктор Ф. задается вопросом, что делать дальше.

C

комментарий 1

Роберт Д. Труог, MD, MA

Как педиатр-реаниматолог и анестезиолог, я диагностировал смерть головного мозга больше раз, чем я могу вспомнить, и я много раз был на месте доктора Ф.Основываясь на этом опыте, я пришел к выводу, что медицинская профессия не была правдива с пациентами и их семьями в отношении значения смерти мозга. Основываясь на известном случае Джахи Макмат, медицинской литературе и собственном опыте, у меня есть предложения о том, как мы можем более честно и эффективно общаться с пациентами и их семьями. Я также дам несколько конкретных советов доктору Ф. о том, как действовать дальше.

Джахи Макмат

Джахи Макмат была здоровой 13-летней девочкой, когда ей сделали операцию на глотке по поводу синдрома обструктивного апноэ во сне. 4 В тот вечер она начала срыгивать кровью. Это привело к массивному кровотечению и остановке сердца. Ее успешно реанимировали, но она перенесла тяжелую гипоксическую травму головного мозга, и через 3 дня у нее диагностировали смерть мозга.

Для читателей, незнакомых с тем, как выглядят пациенты с мертвым мозгом, вероятно, что Джахи выглядела очень похоже на других больных детей в отделении интенсивной терапии (ОИТ): ее глаза были закрыты, она не реагировала на голос матери и ей нужен был вентилятор, чтобы дышать.С визуальной точки зрения матери Джахи не показалось бы неразумным задаться вопросом, почему клиницисты сказали ей, что Джахи мертва; другим детям в отделении интенсивной терапии, выглядевшим точно так же, как Джахи, становилось лучше. Тем не менее, когда мать Джахи спросила о несоответствии между тем, что она видела, и тем, что ей говорили, один клиницист якобы ответил: «Что вы не понимаете? Она мертва, мертва, мертва». 5 Этот ответ, казалось, подразумевал, что мать Джахи просто не могла понять то, что было очевидно для всех остальных.Однако на самом деле мать Джахи ясно понимала ситуацию. Позвольте мне объяснить, почему.

Истоки концепции смерти мозга

Смерть мозга была стандартизирована в законодательстве США в 1980 году в соответствии с Единым законом об определении смерти (UDDA). UDDA предусматривает 2 пути диагностики биологической смерти: (1) необратимая потеря кардиореспираторной функции (как умирает большинство людей) или (2) необратимая потеря всех функций всего мозга (способ смерти, который может произойти только тогда, когда пациенты находятся на искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии).Его создатели были очень осторожны, чтобы заявить, что они не «переосмысливают» смерть. 6,7 Смерть, настаивали они, биологически характеризуется как необратимая утрата целостного функционирования организма в целом. С научной точки зрения смерть принципиально одинакова для всего биологического спектра; мы говорим о мертвых животных, мертвых растениях и мертвых людях. За смертью всегда следует распад и разложение. Прах к праху.

Причина, по которой смерть мозга является просто альтернативным способом диагностики биологической смерти, объяснили Бернат и др., заключалась в том, что за диагнозом неизменно и быстро следовал распад тела. 7 Использование аппарата ИВЛ может замедлить процесс, но только временно. Они утверждали, что даже при механическом жизнеобеспечении сердце остановится, и тело начнет разлагаться в течение недели или двух. 7

Этим понятиям врачей обучали с тех пор, как была введена UDDA. Один международный эксперт по смерти мозга недавно подтвердил: врачи «во всем мире… теперь неизменно приравнивают смерть мозга к смерти и не отличают ее биологически от остановки сердца. 8 В новых рекомендациях по смерти головного мозга Американской академии неврологии также говорится, что «смерть является «единым явлением» вне зависимости от причинно-следственной связи, являющимся результатом либо необратимого отказа мозга, либо нарушения функции кровообращения». 9 Когда врач спросил мать Джахи: «Что вы не понимаете?», он выразил то, во что его, меня и большинство врачей приучили верить: смерть мозга — это биологическая смерть, точно так же, как кардиореспираторная арест — смерть. Но у этой точки зрения есть проблема: она неверна.

Традиционное понимание смерти мозга

Доказательства того, почему этот общепринятый взгляд на смерть неверен, исходят главным образом из работы детского невролога Алана Шьюмона. На протяжении многих лет он тщательно документировал десятки случаев длительного биологического выживания после диагноза смерти мозга. 10 Один из самых драматических случаев связан с мальчиком, у которого в возрасте 4 лет была диагностирована смерть головного мозга от бактериального менингита, который в течение 20 лет находился на искусственной вентиляции легких и питался через зонд, прежде чем скончался от остановки сердца и биологической смерти.При вскрытии у него был полностью кальцинированный мозг. Никакая нервная ткань не может быть идентифицирована макроскопически или микроскопически. 11 Каким бы нелогичным это ни казалось, биологическая истина заключается в том, что телу не нужен мозг для поддержания целостного функционирования.

Возможно, это не должно удивлять. Во всем биологическом спектре многие организмы выживают только с рудиментарной нервной системой. Хотя человеческий мозг может быть тем, что делает человеческую жизнь достойной жизни, он не является необходимым для поддержания биологической жизни.Случаи длительного биологического выживания после установления диагноза смерти мозга случаются регулярно. Джахи Макмат прожила почти 5 лет благодаря кормлению через зонд, искусственной вентиляции легких и периодическим госпитализациям. Она жила со своей семьей в их квартире, где она росла и достигла половой зрелости. 4,5 Совсем недавно выяснилось, что женщина находится на 9-й неделе беременности после того, как в результате дорожно-транспортного происшествия у нее констатировали смерть мозга. 12 После нескольких месяцев в отделении интенсивной терапии она естественным путем родила здорового мальчика, а затем, что примечательно, пожертвовала органы для трансплантации.Это просто противоречит законам биологии думать, что любой организм может дать потомство через несколько месяцев после того, как он был биологически мертв. Впрочем, в этом нет ничего удивительного, если мы узнаем, что в то время она была жива, хотя и с тяжелой и неизлечимой травмой головного мозга.

Можно спросить, почему эти случаи не более распространены. Один из ответов заключается в том, что диагноз «смерть мозга» почти всегда является самоисполняющимся пророчеством. То есть, когда тестирование завершено, врач заполняет свидетельство о смерти, и семья пациента может выбрать: пожертвовать органы близкого человека или прекратить вентиляцию легких — оба пути быстро ведут к биологической смерти.У большинства семей нет желания продлевать биологическую жизнь близкого человека, который никогда не придет в сознание. Но в тех редких случаях, когда семьи отказываются принять диагноз смерти мозга и продолжают искусственную вентиляцию легких, мы не должны удивляться, когда результатом становится длительное биологическое выживание.

Объяснение того, что такое смерть

Если смерть мозга не является биологической смертью, то что это? Смерть мозга, несомненно, связана с чрезвычайно тяжелой травмой головного мозга.Хотя ведутся некоторые споры (выходящие за рамки данной статьи), большинство неврологов считают, что смерть мозга представляет собой состояние необратимой апноэической бессознательности. Другими словами, когда у пациента правильно диагностирована смерть мозга, мы можем быть вполне уверены — даже если не абсолютно уверены, — что пациент с мертвым мозгом никогда не придет в сознание и не сможет дышать самостоятельно. Итак, как доктор Ф. должен объяснить это родителям Би Джея? Позвольте мне предложить 3 подхода, которые, по моему мнению, могут быть полезны.

Во-первых, я бы посоветовал д-ру Ф. оставаться неконфронтационным и приложить все усилия, чтобы понять ситуацию с точки зрения семьи.В частности, я хотел бы выяснить, возражают ли члены семьи против самого диагноза или вместо этого занимают конфронтационную позицию из-за гнева, связанного с другими аспектами их ухода. В случае с Макматом, например, родители в первую очередь были злы, потому что считали, что Джахи не получил надлежащего ухода и что больница не собиралась объяснять, что произошло. 4,5 Цветные люди часто с недоверием относятся к врачам и больницам — и на то есть веские причины, поскольку наша система здравоохранения имеет долгую историю расовой несправедливости.Позже мать Джахи заявила: «Если ее мозг — желе, нам придется смириться с этим. Я не думаю, что люди должны так жить. Если они ушли, то ушли». 5 Другими словами, если бы с семьей Джахи обращались честно и с уважением в начале, неясно, возражала бы семья против диагноза смерти мозга. Я бы посоветовал доктору Ф. изучить эту возможность самым сострадательным образом.

Во-вторых, если семья действительно возражает против диагноза смерти мозга, я бы исследовал причины их позиции.Из многих семей, с которыми я работал и которые отказались от тестирования и диагностики смерти мозга, я могу вспомнить только 2 случая, когда возражение было основано на глубоко укоренившихся религиозных убеждениях. Во всех остальных случаях родители горевали и пытались смириться с тем фактом, что их ребенок получил разрушительную черепно-мозговую травму, восстановление после которой было невозможным. Возражение против диагноза или тестирования было единственным способом отсрочить неизбежное и избежать встречи с печальной правдой своей утраты.Почти во всех случаях, чтобы помочь членам семьи принять диагноз, достаточно дать членам семьи несколько дней, чтобы они погоревали, позволили фактам осмыслиться и получить поддержку других членов семьи, друзей, социальных работников и духовных консультантов. . Большинство семей не хотят поддерживать жизнь любимого человека, который никогда не проснется, не больше, чем клиницисты хотят участвовать в уходе, который по сути бесполезен. Поэтому я бы посоветовал доктору Ф. поработать со своими коллегами и администрацией больницы, чтобы дать семье несколько дней, зная, что в большинстве случаев время разрешит конфликт без конфронтации.

Мы ошибочно и напрасно усугубляем эти проблемы, не говоря семьям честно о значении смерти мозга.

В-третьих, что нам делать, когда отказ семьи является не просто отрицанием или выражением сложного горя, а проистекает из глубоко укоренившихся моральных или религиозных возражений против диагноза смерти по неврологическим критериям? Широко известно, что некоторые ветви ортодоксального иудаизма считают, что пока есть дыхание (даже если для этого требуется искусственная вентиляция легких), пациент жив.На мой взгляд, в этой позиции нет ничего нелогичного или изначально необоснованного. Как мы должны реагировать?

Я не уверен в своих взглядах на этот предмет. С одной стороны, мы знаем, что в Нью-Джерси более 25 лет существует религиозное освобождение от определения смерти по неврологическим критериям. 13 Насколько мне известно, нет никаких доказательств того, что этот закон каким-либо существенным образом повлиял на использование коек в отделениях интенсивной терапии или донорство органов для трансплантации. Если мы можем уважать отдельные религиозные убеждения без существенного влияния на других, я думаю, что мы должны это делать.

С другой стороны, наше правительство не обязано уважать все религиозные убеждения. Многие мормоны считают, что полигамия этична и является частью их религии, однако полигамия незаконна и недопустима в Соединенных Штатах. Я не думаю, что со стороны правительства было бы неразумно утверждать, что уход в отделении интенсивной терапии для пациентов, которые почти наверняка никогда не проснутся, является злоупотреблением системой здравоохранения, независимо от того, может ли семья оплатить эти услуги. Смерть мозга — это легальная смерть в нашем обществе, и я могу понять логику простого сообщения семьям, что это закон и что они должны его соблюдать.Поскольку я думаю, что с этической точки зрения может быть оправдано либо полагаться на религиозные убеждения семьи, либо отвергать их, я поддержал бы любую позицию, занятую существующим законодательством штата и больничной политикой. Я бы посоветовал доктору Ф. сделать то же самое.

Заключение

Разрушительные черепно-мозговые травмы, приводящие к смерти мозга, всегда трагичны. Эта трагедия еще больше усугубляется, когда семьи оказываются против врачей и медсестер, которые заботятся о них, в то время как они скорбят о неожиданной потере близкого человека.Как я описал в этой статье, я считаю, что мы ошибочно и без необходимости усугубляем эти проблемы, не будучи честными с семьями в отношении значения смерти мозга. Я также наметил 3 стратегии сострадательного, но эффективного преодоления возражений против диагноза: изучение источников гнева и страданий семьи, которые могут быть не связаны с диагнозом; быть максимально любезным, давая семье время погоревать и смириться с ситуацией; и рассмотрение того, как реагировать семьям, которые придерживаются глубоких религиозных взглядов на диагноз смерти по неврологическим критериям.Реакция на религиозные возражения семьи — наименее распространенный, но, вероятно, самый сложный сценарий, и я думаю, что аргументы в пользу уступки семье или отказа от ее требований могут быть поддержаны.

Комментарий 2

by Винн Моррисон, доктор медицинских наук, MBE, и Мэтью Киршен, доктор медицинских наук, доктор философии

Прежде чем обсуждать «правильный» подход к представленному случаю, важно признать, насколько он ужасно печален — разрушительным для этой семьи, трагичным для ребенка и эмоциональным для клинической бригады.Хотя наше обсуждение будет сосредоточено на областях разногласий между вовлеченными сторонами, все они связаны как невольные свидетели в этой невообразимой ситуации.

Когда пациент перенес катастрофическую черепно-мозговую травму, которая является полной и необратимой, соответствующим следующим шагом в уходе за пациентом является определение того, соответствует ли пациент критериям смерти по неврологическим критериям (DNC). 14 Некоторые утверждают, что принятие такого решения является обязанностью врача, и поэтому не следует запрашивать разрешения у лиц, принимающих решения, для инициирования оценки. 15 Другие утверждали, что уважение к различным культурам в плюралистическом обществе требует, чтобы суррогатным лицам было разрешено отказываться от оценки DNC, если они не принимают концепцию использования неврологических критериев для определения смерти. 16

Риски тестирования на апноэ

Тест на апноэ вызывает особую озабоченность из-за связанных с ним рисков, включая гипоксемию, гипотензию и аритмии. Эти риски невелики, особенно если соблюдаются стандартные протоколы, включая преоксигенацию. 17,18,19 Если гипоксемия или гипотензия возникают во время теста на апноэ, стабильность обычно быстро достигается путем прерывания теста. 20 Для пациентов с высоким риском сердечно-легочной декомпенсации во время тестирования апноэ вспомогательное тестирование может быть заменено клиническим определением DNC. 14,21

Мы утверждаем, что эти риски аналогичны рискам других процедур в интенсивной терапии, для которых обычно не требуется отдельного согласия (например, титрование вазоактивных инфузий, настройка вентиляторов, транспортировка пациентов для диагностических исследований).Для многих подобных вмешательств в медицине клиницисты просто обсуждают необходимость вмешательства с пациентом или семьей, отвечают на вопросы и продолжают. Компонент «информирование» присутствует, но «согласие» больше похоже на молчаливое согласие или невозражение.

Получение «разрешения» проблематично

В нашей практике мы подходим к обсуждению определения DNC, включая тестирование на апноэ, как к обмену информацией, а не к принятию решений. Мы заранее готовим членов семьи к целому ряду возможных последствий катастрофической травмы головного мозга, включая смерть.Мы уверяем их — и словами, и действиями, — что делаем все возможное, чтобы облегчить выздоровление и предотвратить вторичное повреждение головного мозга. Мы используем формулировку в соответствии с формулировкой , объясняя, что если исходом является тяжелая, но несмертельная травма головного мозга, «нам» (семье и коллективу) придется принимать трудные решения о том, продолжать ли техническую поддержку. Однако, если пациент по неврологическим критериям констатирован как умерший, нет необходимости принимать дальнейшие решения, так как нет показаний для продолжения технической поддержки.

При проведении обследования на DNC мы сообщаем семье, что проводим всестороннее протоколированное обследование (с контрольным списком на руках) для поиска любых признаков неврологической функции. Позволяя семьям присутствовать на осмотре и тесте на апноэ, мы надеемся дать им оценку отсутствия реакции пациента на различные раздражители. После этого члены нашей семьи говорили: «Мы видели, как сильно вы старались».

Обычно мы не спрашиваем членов семьи, хотят ли они, чтобы мы сдали экзамен.Как кто-то мог хотеть такого? Мы объясняем, что это подходящее с медицинской точки зрения время для этого, информируем их о процессе в доступной форме, насколько это возможно, и продолжаем. В этом смысле мы утверждаем, что согласие не требуется для неврологического осмотра или теста на апноэ, но что информирование является обязательным. И так же, как мы не просим разрешения на оценку, мы также не просим разрешения на прекращение технической поддержки после определения DNC. Мы просто объясняем, что это подходящий следующий шаг.

Ответ на возражения

Однако представленный случай предлагает другую дилемму. Эта семья активно возражает против проведения теста на апноэ. Мы надеемся избежать таких ситуаций, но это не всегда возможно. Хотя мы не спрашиваем у семьи разрешения инициировать оценку DNC, это совершенно другое — отклонить активное возражение.

Если мы не можем объяснить семье, почему оценка важна, мы делаем паузу. Если речь идет об одном из ранее существовавших, культурно согласованных возражений против концепции DNC, мы привлекаем клинических и административных руководителей, а также консультантов по этике и праву, чтобы определить единый подход, прежде чем принимать решение о проведении оценки, несмотря на возражения.Замедление процесса может дать время медицинской бригаде и семье выслушать друг друга и, надеюсь, договориться об общем подходе. 22 Члены команды могут столкнуться с трудностями, если почувствуют, что оказывают бесполезную помощь и могут нуждаться в поддержке. Если семью беспокоит безопасность самого теста на апноэ, то его можно заменить вспомогательным тестом.

Для некоторых медицинских решений один путь явно подходит больше, чем другие. 23 В этом случае определение того, соответствует ли пациент критериям DNC, несомненно, является стандартом; отказ от оценки не вернет пациенту здоровья в долгосрочной перспективе.Мы не должны предлагать выбор, который не имеет медицинского смысла. 24 И все же, в то же время, мы считаем, что преодолевать активные возражения никогда не следует легкомысленно.

Кто-то может возразить, что эти две позиции противоречат друг другу. Вместо этого мы утверждаем, что они оба терпеливы и ориентированы на семью. Многие семьи действительно предпочли бы, чтобы им не давали выбора в отношении инициирования процесса, который мог бы подтвердить смерть их ребенка. Мы работали с семьями, которые первоначально возражали против оценки, но позже выразили облегчение, когда им объяснили, что трудные решения не будут в их силах, если смерть будет установлена.Медицинские бригады должны быть проводниками на этом пути, а не бульдозерами.

Ссылки

  1. Матур М., Ашвал С. Определение смерти головного мозга у детей. Семин Нейрол . 2015;35(2):116-124.
  2. Скотт Дж. Б., Джентиле М. А., Беннетт С. Н., Кутюр М., Макинтайр Н. Р. Тестирование апноэ при оценке смерти мозга: обзор клинической практики и опубликованной литературы. Респиратор . 2013;58(3):532-538.
  3. Макдональд М.Дж., Портер М.Б. Проведение обследования на смерть головного мозга и констатация смерти головного мозга у детей. J Педиатрическая интенсивная терапия . 2017;6(4):229-233.
  4. Труог РД. Определение смысла смерти в случае Джахи Макмат. ЯМА .2018;319(18):1859-1860.
  5. Авив Р. Дебаты о смерти. Житель Нью-Йорка . 5 февраля 2018 г.: 30-41.

  6. Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих исследованиях. Определение смерти: отчет о медицинских, юридических и этических проблемах определения смерти . Вашингтон, округ Колумбия: Государственная типография; 1981. https://scholarworks.iupui.edu/bitstream/handle/1805/707/Definining%20death%20-%201981.pdf?sequence=1&isAllowed=y. По состоянию на 10 октября 2020 г.

  7. Бернат Дж.Л., Калвер С.М., Герт Б. Об определении и критерии смерти. Энн Интерн Мед . 1981;94(3):389-394.
  8. Вийдикс ЭФМ. Обдумывание смерти летом 1968 года. N Английский J Med .2018;379(5):412-415.
  9. Рейнхольд А.К., Кредел М., Маркус К.К., Кранке П. Вагинальные роды в 30+4 недели беременности и донорство органов после смерти мозга на ранних сроках беременности. BMJ Case Rep . 2019;12(9):e231601.

  10. Рассел Дж. А., Эпштейн Л. Г., Грир Д. М., Киршен М., Рубин М. А., Льюис А.; Рабочая группа по смерти мозга. Смерть мозга, определение смерти мозга и рекомендации участников по запросам на размещение смерти мозга: заявление о позиции AAN [опубликовано в Интернете до печати 2 января 2019 г.]. Неврология .

  11. Шевмон Д.А. Хроническая «смерть мозга»: метаанализ и концептуальные последствия. Неврология . 1998;51(6):1538-1545.
  12. Репертингер С., Фитцгиббонс В.П., Омойола М.Ф., Брамбак Р.А. Длительная выживаемость после разрушения головного мозга, связанного с бактериальным менингитом. J детский нейрол .2006;21(7):591-595.
  13. NJ Rev Stat §26:6A (1991).

  14. Накагава Т.А., Ашвал С., Матхур М., Майсур М.; Общество медицины интенсивной терапии; Секция интенсивной терапии и секция неврологии Американской академии педиатрии; Общество детской неврологии. Клинический отчет — рекомендации по определению смерти головного мозга у младенцев и детей: обновление рекомендаций рабочей группы 1987 года. Педиатрия .2011;128(3):e720-e740.

  15. Льюис А., Грир Д. Пункт: должно ли требоваться информированное согласие для тестирования апноэ у пациентов с подозрением на смерть мозга? Нет. Сундук . 2017;152(4):700-702.
  16. Truog RD, Tasker RC. Контраргумент: должно ли требоваться информированное согласие для тестирования апноэ у пациентов с подозрением на смерть мозга? да. Сундук . 2017;152(4):702-704.
  17. Датар С., Фугейт Дж., Рабинштейн А., Куйяр П., Вийдикс Э.Ф. Завершение теста на апноэ: снижение осложнений. Нейрокрит Уход . 2014;21(3):392-396.
  18. Джани М., Скаравилли В., Коломбо С.М. и др. Апноэ-тест при оценке смерти головного мозга у пациентов на ИВЛ и ЭКМО. Медицинская интенсивная терапия . 2016;42(1):72-81.
  19. Вийдикс Э.Ф., Рабинштейн А.А., Манно Э.М., Аткинсон Д.Д. Констатация смерти мозга: современная практика и безопасность теста на апноэ. Неврология . 2008;71(16):1240-1244.
  20. Пуччетти Д.Ф., Моррисон В., Франкер С., Май М., Киршен М.П. Тестирование апноэ с использованием постоянного положительного давления в дыхательных путях при определении смерти по неврологическим критериям у детей: ретроспективный анализ потенциальных нежелательных явлений [опубликовано в Интернете до печати 16 июля 2020 г.]. Pediatr Crit Care Med .

  21. Вийдикс Э.Ф., Варелас П.Н., Гронсет Г.С., Грир Д.М.; Американская академия неврологии. Обновление рекомендаций, основанных на фактических данных: определение смерти мозга у взрослых: отчет Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии. Неврология . 2010;74(23):1911-1918.

  22. Восс К., Раз Т. Никогда не делитесь разногласиями: ведите переговоры так, как будто от этого зависит ваша жизнь .Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: HarperCollins; 2016.

  23. Горин М., Джоффе С., Дикерт Н., Халперн С. Оправдание клинических подталкиваний. Hastings Cent Rep . 2017;47(2):32-38.
  24. Кон А.А., Дэвидсон Дж.Е., Моррисон В., Данис М., Уайт Д.Б.; Американский колледж медицины интенсивной терапии; Американское торакальное общество. Совместное принятие решений в отделениях интенсивной терапии: заявление о политике Американского колледжа медицины критических состояний и Американского торакального общества. Крит Кеар Мед . 2016;44(1):188-201.

Примечание редактора

Дело, ответом на которое является данный комментарий, было разработано редакцией.

Цитата

AMA J Этика. 2020;22(12):E986-994.

ДОИ

10.1001/amajethics.2020.986.

Раскрытие информации о конфликте интересов

Д-р Труог является платным консультантом в комитетах по мониторингу безопасности данных компаний Санофи и Кованс, а д-р Моррисон является представителем Детской больницы Филадельфии в региональной организации по закупке органов и в этом качестве выступал на нескольких конференциях.У доктора Киршен не было конфликта интересов, о котором следовало бы сообщить.

Люди и события в данном случае вымышлены. Сходство с реальными событиями или с именами людей, живых или умерших, совершенно случайно. Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат автору (авторам) и не обязательно отражают взгляды и политику АМА.

Информация об авторе

  • Роберт Д.Truog, MD, MA , профессор медицинской этики, анестезиологии и педиатрии имени Фрэнсис Глесснер Ли Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс, где он руководит Центром биоэтики. Он также является старшим лечащим врачом Бостонской детской больницы в отделении медико-хирургической интенсивной терапии, где он практикует более 30 лет.

  • Wynne Morrison, MD, MBE занимается педиатрической реанимацией и паллиативной терапией в Детской больнице Филадельфии в Пенсильвании, где она руководит бригадой педиатрической передовой (паллиативной) помощи.Она также является адъюнкт-профессором кафедры анестезиологии и реанимации в Медицинской школе Перельмана Пенсильванского университета, где преподает в рамках программы профессионализма и этики медицинской школы. Ее научная работа связана с педиатрической этикой, уходом за пациентами в конце жизни, медицинскими гуманитарными науками и общением между пациентом, семьей и врачом.

  • Мэтью Киршен, доктор медицины, доктор философии , доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии, педиатрии и неврологии в Детской больнице Филадельфии в Пенсильвании, где он также является заместителем директора педиатрической нейрореаниматологии.Его исследования сосредоточены на выявлении и предотвращении черепно-мозговых травм у детей в критическом состоянии, прогнозировании выздоровления детей после тяжелой острой черепно-мозговой травмы и точной диагностике смерти по неврологическим критериям.

Уход в момент смерти – Сестринский уход в конце жизни

То, что мы сделали только для себя, умирает вместе с нами; то, что мы сделали для других и мира, остается и бессмертно.

-Альберт Пайк

 

Цели обучения

  • Чтобы понять роль медсестры во время процесса умирания и смерти.
  • Опишите фазы и связанные с ними признаки/симптомы, связанные с процессом умирания.
  • Объясните различные вмешательства медсестер, чтобы облегчить хорошую смерть.

Умирание — это процесс. Это включает в себя прекращение физической, психологической, социальной и духовной жизни здесь, на земле. Что происходит после смерти, неизвестно тем, кто читает эту книгу. Как правило, перед смертью человека происходит каскад событий, которые в совокупности известны как процесс умирания. Процесс умирания — это переход, через который проходит человек, который в конечном итоге заканчивается смертью.Процесс умирания каждого человека и смерть индивидуальны для этого человека. Смерть — это индивидуальный опыт, и каждый человек умирает по-своему и в свое время (ELNEC, 2010). Пациенты, которые знают, что умирают, обычно сообщают о своих пожеланиях относительно того, где они хотят провести свои последние дни и часы. Крайне важно, чтобы медсестра, участвующая в уходе за этим пациентом, отстаивала пожелания пациента относительно его конца жизни.

Каждая медсестра обязана выполнять пожелания своих пациентов в отношении их предпочтений в отношении ухода в конце жизни.Как медсестры, мы не можем со 100% уверенностью гарантировать, что процесс умирания каждого нашего пациента пройдет гладко и без каких-либо проблем. Запущенные болезни и терминальные болезни различаются по тому, как они прогрессируют от человека к человеку. Вмешательство, которое хорошо работает для одного человека, умирающего от рака, может не сработать для другого человека. Что мы можем сделать, так это вооружиться лучшими знаниями об управлении симптомами во время процесса умирания и использовать их надлежащим образом по мере необходимости. Цель этой книги состоит в том, чтобы все медсестры, независимо от места практики, были проинформированы о наилучших методах сестринского ухода в конце жизни.Это делается для того, чтобы мы могли способствовать «хорошей смерти» для наших пациентов, помня, что хорошая смерть означает обеспечение соблюдения предпочтений пациентов и управление симптомами с помощью открытого общения.

Одна из самых важных вещей, которые мы можем сделать для умирающих пациентов, — это обеспечить им и их семьям наилучший уход на последнем этапе жизни вплоть до смерти. Это особенно важно во время «неизбежной» фазы. Это фаза, которая предшествует фактической смерти, а также время, когда пациент обычно теряет сознание.Уход, который медсестра оказывает на этом этапе, повлияет на воспоминания семьи о последних днях и часах их близкого на земле. Крайне важно, чтобы медсестра проводила тщательные оценки, быстро реагировала на изменения в состоянии, быстро титровала лекарства, а также своевременно прекращала и вводила вмешательства, направленные на обеспечение комфорта.

Есть много особенностей, связанных с процессом умирания, к которым привыкли медсестры, ухаживающие за умирающими пациентами. Виды и звуки, которые могут происходить в это время, хотя и являются нормальными для медсестры и врача, могут быть чрезвычайно пугающими и неприятными для семьи.Одна из самых важных вещей, которую может сделать медсестра, ухаживающая за пациентами, приближающимися к концу жизни, — это заботиться о семье в течение этого времени и помнить, что, хотя вы можете не помнить, какую помощь вы оказывали, семья будет помнить каждую секунду. что имело место в то время. Если есть вещи, свидетелями которых они были, которые были неприятными, это может негативно повлиять на восприятие смерти их близкого человека. Если их опасения будут учтены и пациент будет чувствовать себя максимально комфортно, это положительно повлияет на восприятие смерти их близкого человека.

Активно умирает

Согласно ELNEC (2010), есть два типичных пути к смерти, которые могут возникнуть в процессе активного умирания: обычный путь или трудный путь. Обычная дорога — это лучшее, на что мы можем надеяться, заботясь о людях в конце жизни. Он начинается с седации и летаргии и прогрессирует до коматозного состояния, а затем смерти. Трудный путь включает в себя беспокойство и спутанность сознания, которые часто переходят в неприятные галлюцинации и бред. Миоклонус и судороги также могут сопровождать трудную дорогу.

Физические признаки и симптомы, связанные с обеими дорогами, могут сопровождать пациента за месяцы, недели, дни или часы до смерти и варьируются от человека к человеку. Обратитесь к Рисунку 9.1 за списком физических признаков, которые обычно проявляет активно умирающий пациент.

Рисунок 9.1 Признаки и симптомы во время активного умирания
Боль
Одышка
Усталость
Кашель
Изменения кишечника (запор/диарея)
Недержание мочи
Анорексия/кахексия
Тошнота и рвота
Депрессия/тревога
Приступы

В зависимости от целей лечения пациента доступны различные методы лечения этих состояний.Обратитесь к Главе 6 за описанием наилучших вмешательств, используемых для управления признаками и симптомами, которыми страдают пациенты в конце жизни. Роль медсестры во время фазы активного умирания состоит в том, чтобы поддерживать пациента и его семью, рассказывая им о том, что они могут ожидать в течение этого времени, честно отвечая на их вопросы и беспокойства, будучи активным слушателем и оказывая эмоциональную поддержку и руководство.

Переход

Термин «переход» используется клиницистами для описания периода времени между фазой активного умирания и фазой неминуемой.На этом этапе пациенты начинают удаляться от окружающего их физического мира, готовясь к своему последнему путешествию. Некоторые примеры этого могут включать: снижение интереса к жизни, менее частые и короткие взаимодействия с другими, а также признание присутствия людей и вещей, которые не видны врачам и лицам, осуществляющим уход. Это называется «сознанием близкой смерти» и часто документируется клиницистами как «галлюцинации». Возможные объяснения этого явления со стороны медицинского сообщества – это гипоксия, ацидоз или изменения метаболических процессов.Пациенты, как правило, не проявляют никаких признаков или симптомов дистресса при этом осознании, в то время как пациенты, чья смерть идет по трудной дороге, могут проявлять признаки дистресса или возбуждения при своем осознании.

Во время перехода важно, чтобы место, где находится пациент, было максимально комфортным и спокойным. Обычные огни и шумы могут способствовать беспокойству и возбуждению; поэтому рекомендуется, чтобы свет был мягким, шторы по возможности закрыты, а внешние шумы сведены к минимуму.

Неизбежный

Термин «неизбежный» определяется как «событие, предстоящее или близкое» (Merriam-Webster, 2012). Пациент перешел в эту последнюю фазу процесса умирания, и теперь смерть может наступить в любой момент. Не у всех людей будут проявляться все признаки или симптомы, и симптомы не будут проявляться в определенном порядке. Во время этой фазы тело находится в процессе отключения. Часто возникает мультисистемная недостаточность органов, приводящая к некоторым типичным симптомам (таблица 9.2).

Таблица 9.2 Признаки и симптомы неминуемой смерти
Система
Симптом
Кардиологический/циркуляторный Прохладная и липкая кожа
Пятнистые конечности
Быстрый или нерегулярный пульс
Опорно-двигательный аппарат Неспособность передвигаться
Неспособность двигаться/поворачиваться в постели
Неврологический Повышенная вялость
Больше трудностей для возбуждения
Путаница
Беспокойство
Респиратор Повышенная частота дыхания
 Периоды апноэ или дыхание Чейна-Стокса
 Невозможность откашляться или избавиться от выделений
 Наличие повышенных выделений («предсмертный хрип»)
Мочевой пузырь Уменьшенный и/или темный диурез

Часто смена ухода происходит, когда смерть становится неизбежной (Berrie & Griffie, 2010).Оценка показателей жизнедеятельности будет прекращена, если этого не потребует семья, после чего медсестра мягко объяснит общее обоснование измерения показателей жизнедеятельности и принесет ли это какую-либо пользу пациенту. Из всех стадий процесса умирания именно эта последняя фаза является той, в которой надвигающаяся смерть становится реальностью для всех участников. Семья знает, что их любимый человек умрет; однако обычно это не так очевидно, как могло бы быть, пока смерть не станет неизбежной. Во время этой фазы пациент перестает реагировать на окружающих и может казаться спящим.Иногда глаза пациента частично открыты, когда он отдыхает. В хосписе мы считаем, что пациент все еще может слышать или ощущать активность и близких вокруг него, поэтому мы учим семьи продолжать разговаривать и нежно прикасаться к своим близким.

Взаимодействие между пациентом и его семьей на предстоящем этапе очень индивидуально. Некоторые семьи отдаляются друг от друга и им неудобно находиться рядом с любимым человеком на этом этапе. Никто не хочет видеть любимого человека в таком состоянии; на это больно смотреть, и некоторым может быть слишком больно с этим справляться.Даже если семья может знать, что смерть неминуема, она не будет казаться реальной, пока они не увидят ее на самом деле. Другие семьи могут быть очень вовлечены в жизнь пациента на этом этапе: лежать в постели со своим любимым человеком, разговаривать с ним и присутствовать в данный момент. Ни один из сценариев не является неправильным, и медсестра, ухаживающая за пациентами в конце жизни, должна всегда помнить об этом. Медсестра должна поддерживать пациента и семью, воздерживаться от суждений и не делать предположений о причинах поведения семьи.Роль медсестер заключается не в том, чтобы быть авторитетом в том, как семья должна действовать, а в том, чтобы обеспечивать комфорт и качество жизни для пациента и чуткую поддержку семьи.

Часто на предстоящей стадии медсестра выполняет несколько сестринских вмешательств и действий. Большинство из них связаны с общением, координацией и постоянной оценкой и реакцией на изменения в статусе пациента. Когда смерть неизбежна, семья должна быть проинформирована о том, что смерть близка.Как упоминалось ранее, иногда это шокирует семью, несмотря на то, что они знают, что их близкий умирает. Об этом следует сообщить семье деликатно и спокойно. У каждой медсестры будет свой собственный способ обмена этой информацией, но очень важно, чтобы семья была проинформирована о том, что смерть может наступить в любое время, чтобы они могли подготовиться. В этом районе или за городом может быть семья, которая хотела бы приехать и увидеть пациента и ждать, пока пациент не приблизится к смерти.Во время процесса умирания важно информировать семьи о том, что последняя фаза может развиваться очень быстро, чтобы побудить близких прийти раньше, чем позже.

Предстоящая фаза также является временем, когда некоторые семьи могут захотеть присутствия духовенства или пастырской заботы. В зависимости от их религиозной принадлежности некоторые пациенты и семьи могут захотеть, чтобы таинства или особые благословения были совершены до того, как наступит смерть. Важно сообщить семье, что процесс, ведущий к смерти, начался, и что если они хотят присутствия духовенства, они должны начать этот процесс сейчас.Медсестра может помочь семьям получить пастырское попечение, если у семьи нет своего. Координация духовной поддержки может быть чрезвычайно важна для семьи в это время, и медсестра должна обязательно оценить это как часть своей оценки.

Существует два способа классификации смерти: клиническая смерть и биологическая смерть. Клиническая смерть наступает первой и наступает, когда сердце человека перестает биться. Циркуляция крови и дыхание также останавливаются, когда останавливается сердцебиение.Именно в это время людей можно реанимировать с помощью сердечно-легочной реанимации. Можно давать кислород, поддерживать циркуляцию крови и потенциально восстанавливать сердцебиение. Большинство пациентов, находящихся в конце жизни, выбирают запрет на реанимацию, и поэтому сердечно-легочная реанимация проводится редко. Исследования показали, что СЛР неэффективна для восстановления сердечного ритма у пациентов, живущих с неизлечимой болезнью (ELNEC, 2010). Существует окно от 4 до 6 минут, в течение которого пациентов можно реанимировать с помощью СЛР. Без СЛР примерно через 4-6 минут после клинической смерти (прекращение сердцебиения) клетки головного мозга начнут гибнуть от недостатка кислорода.Это называется биологической смертью и называется точкой невозврата, что означает, что как только мозг умирает, СЛР не сможет вернуть этого человека. Именно в это время начинают отмирать и клетки в других органах, таких как почки или глаза. Через несколько часов после наступления биологической смерти возникает трупное окоченение. Трупное окоченение определяется как временная ригидность мышц, возникающая после смерти (Merriam Webster, 2014). Это происходит в результате потери аденозинтрифосфата (АТФ), что делает мышцы жесткими из-за потери потока энергии (Bate-Smith & Bendall, 1947).Трупное окоченение начинается через несколько часов после смерти и достигает своего пика через 12-18 часов после смерти. Трупное окоченение исчезнет через 48 часов после смерти.

СЛР обычно не проводится у пациентов, от которых ожидается смерть, а также у пациентов с DNR, DNAR или AND. Медицинской сестре или врачу может быть сложно наблюдать за смертью пациента без проведения реанимационных мероприятий, поскольку нас учили делать все возможное , а не , чтобы вызвать или способствовать смерти пациента.При уходе в конце жизни смерть является ожидаемым результатом оказываемой нами помощи, и как медсестры мы хотим обеспечить пациенту как можно более «хорошую» смерть и чтобы он умер так, как он хотел. Но очень трудно стоять в стороне и наблюдать за ходом смерти — все молчат, устремив глаза на грудь больного. Как упоминалось ранее, дыхание может стать довольно неустойчивым, очень поверхностным с длительными периодами апноэ между вдохами. Наступит момент, когда грудь больного уже не поднимется.Этот период времени может показаться вечностью как для семьи, так и для медсестры. Будьте предельно осторожны, определяя, был ли сделан последний вздох. Продолжительные периоды апноэ перед смертью могут длиться до минуты и более. Прежде чем приступить к оценке признаков жизни, убедитесь, что смерть наступила. Обычно нижняя челюсть пациента опускается, и появляется почти внезапная бледность. Пульс на сонной артерии все еще может пальпироваться, хотя и очень слабый и нитевидный, до тех пор, пока сердце не нагонит отсутствующее дыхание.Это может занять минуту или две. Обязательно прослушивайте сердцебиение с помощью стетоскопа в течение целой минуты. В хосписе это делается по двум причинам: убедиться, что пациент умер, а также обеспечить семье дополнительное спокойствие, зная, что их любимый человек действительно ушел. Всегда проверяйте признаки жизни, включая сердцебиение, дыхание и состояние зрачков, проверяя зрачки пациента с помощью лампы на фиксацию и расширение. Медсестра должна следить за тем, чтобы пациент был накрыт легкой простыней ниже плеч.Для умершего пациента нетипично быть полностью закрытым, включая лицо и голову, поэтому воздержитесь от этого, если иное не указано семьей.

После смерти пациента медсестра должна выразить свои соболезнования семье и помочь связаться с любыми другими членами семьи или лицами, о которых просит семья. В зависимости от места смерти медсестра связывалась с судмедэкспертом, чтобы уведомить его о смерти, а также с врачом и другими врачами, работавшими с пациентом.Медсестра также может связаться с похоронным бюро для семьи по запросу. При уходе на дому медсестра спрашивала семью, можно ли удалить какие-либо трубки или катетеры у пациента, и не хотят ли они помочь в купании/подготовке пациента к транспортировке в похоронное бюро. Медсестра помогала семье снять с пациента любые украшения или другие предметы. Обязательно сохраняйте высочайшее достоинство и уважение к умершему пациенту во время этой посмертной помощи.

Что вы должны знать

  • Умирание — это многогранный процесс, уникальный для каждого человека.
  • Наиболее распространенные признаки и симптомы перед смертью включают: учащение пульса/частоты дыхания, дыхание Чейна-Стокса, холодную/пятнистую кожу и снижение диуреза.
  • Важно оказывать поддержку пациенту и семье на протяжении всего процесса умирания.
  • Обязательно сообщите семье, когда смерть пациента становится неизбежной, чтобы можно было вызвать других членов семьи и/или священнослужителей.

 

Бейт-Смит, Э.C. & Bendall, JR (1947). Трупное окоченение и аденозинтрифосфат. Журнал Физиология, 106(2), 177-185. Получено с http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1393748/pdf/jphysiol01486-0070.pdf

Берри, П. и Гриффи, Дж. (2010). Планирование настоящей смерти. В Б.Р. Ferrell & N. Coyle  (Eds.), Oxford Textbook of Palliative N ursing (стр. 629–644). Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета.

Консорциум образования медсестер в конце жизни (2010 г.). ELNEC – основная учебная программа. Город надежды и Американская ассоциация колледжей медсестер. Получено с http://www.aacn.nche.edu/ELNEC

.

Неизбежно [Защ. 1]. (н.д.). Мерриам-Вебстер онлайн. В Мерриам-Вебстер. Получено с http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.

Трупное окоченение [Def. 1]. (н.д.). Мерриам-Вебстер онлайн. В Мерриам-Вебстер. Получено с http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.

Определение смерти

При чем мы говорим, что смерть пришла? Смерть — это процесс, и все органы тела не отказывают одновременно.Современные технологии могут восстановление и поддержание функции многих органов. Машины могут работать для сердец, которые не бьются, и легких, которые не дышат сами по себе. Вопрос о том, когда смерть является окончательной, сложен. В 1968 году Гарвард Комитет медицинской школы разработал определение смерти. Согласно с это определение, мозг человека мертв, когда он или она пострадал необратимое прекращение функций всего головного мозга, в том числе ствол мозга.Это определяется рядом тестов, которые определяют неосознавание всех раздражителей, отсутствие спонтанных мышечных движений или дыхание, отсутствие каких-либо рефлексов и плоская электроэнцефалограмма, свидетельствует о прекращении электрической активности головного мозга. Если после 24 часа нет никаких изменений, человек может быть объявлен мертвым.

Новый понимание смерти во многом является следствием технологических достижения в области систем жизнеобеспечения.Некоторые тяжелораненые люди, у которых перенесенное стойкое прекращение функционирования всего мозга может быть кровообращение и респираторную поддержку таким образом, чтобы их внешний вид похож на мертвеца. Они больше не реагируют на окружающую среду чувственной или интеллектуальной деятельностью. Однако их внешний вид отличается потому что механическая поддержка генерирует дыхание, сердцебиение и сопутствующие характеристики жизни.По словам авторов Берната, Калвер и Герт, существует неврологический стандарт для объявления смерти. из прошлого и все еще существует в настоящем. Врачи традиционно определили смерть, исследуя людей на предмет полной невосприимчивости отсутствие каких-либо спонтанных движений, в том числе дыхания, отсутствие папиллярные световые рефлексы и отсутствие сердцебиения. Из этих признаков только последний не является прямым признаком прекращения работы мозга. Ценность общеизвестных тестов смерти, выявляющих постоянное отсутствие спонтанного сердцебиения и дыхания, зависит от необратимое прекращение функционирования всего головного мозга. Это где вещи усложняются и становятся предметом споров.

существенными существенными чертами человеческой жизни являются сознание с которыми люди обладают и сохраняют личность, воспоминания и другие атрибуты личности.Они, в свою очередь, зависят от мозга. функционировать, если тело не может поддерживать себя от импульса от мозга и может поддерживаться только механическими средствами, то существенно значимые черты человеческой жизни исчезли. Чтобы сохранить тело идешь когда нет жизни нет способности к сознанию- делается так для целей, имеющих отношение к оставшимся в живых умершего и/или тем, кто уход за ними. Это, конечно, не в интересах человека в это бессознательное состояние.

Два физиологические компоненты контролируют возбуждение сознательного поведения и содержание сознания. Возбуждение представляет поведенческие изменения которые возникают, когда человек пробуждается ото сна или переходит в состояние настороженность. Содержание сознания, также известное как осознание, представляет собой сумму когнитивных и аффективных психических функций, обозначает знание своего существования и признание внутреннего и внешние миры.Сознание можно разделить на бодрствование и осознанность. Сознание то же, что и содержание сознание и бодрствование обеспечивается возбуждением (подкорковым возбуждение). По словам врача П. Плама, автора книги Coma and Связанные глобальные нарушения состояния сознания человека , состояние человека состояние сознания существа отражает как уровень его возбуждения, так и сумма когнитивных, аффективных и других высших функций мозга. Эти когнитивные функции могут быть дополнительно разделены. Штат сознание регулирует устойчивое поведенческое состояние и функцию аффект, настроение, внимание, когнитивные функции, интеграция и психическая энергия (катексис) в зависимости от целостности лимбических структур. Церебральный уровень относится к процессам высших уровней восприятия, самосознание, язык, моторика и планирование.

Закон вместо решения вопроса о смерти должен быть установлен правовой стандарт для определения смерти и медицинские критерии для этого.Этот определение должно быть обновлено и оставаться в соответствии с текущими диагностическими и биомедицинские тесты и знания. Любой закон, регулирующий эти важные вопросы должны признавать стандарты медицинской практики, которые, в свою очередь, требуется период времени, в течение которого ситуация оценивается и диагностируется тесты может прочитать больше, чем больше врачей. Таким образом, было бы меньше дебатов при отключении человека от поддерживающего органа оборудование.Текущие медицинские критерии устанавливают смерть, заявляя, что весь мозг более не способен функционировать на смерть объявить..

Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине и Компания Biomedical and Behavior Research опубликовала свой первый отчет в 1981 г. определение смерти с учетом медицинских, юридических и этических вопросов вовлеченный.Комиссия обсуждает роль прекращения вентиляции и кровообращения при прекращении функционирования организма как все. Определение или концепция смерти находится на другой стороне предмет. Доктор Роберт М. Витч представляет этическую, философскую и политическая путаница в определении смерти, касающаяся тех речь идет об утрате специфически человеческих свойств и тех аргументируя потерю интегративного единства организма.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.