Критерии тяжести состояния больного: Оценка состояния больного. Степени тяжести состояния больного. Шкалы оценки состояния пациента.

Содержание

Тяжести состояния

Показатели Степень тяжести состояния пациента
Удовлетворительное Средней тяжести Тяжёлое Крайне тяжёлое
Сознание Ясное Ясное. Сомнолентность, тревожность, ажитация без нарушения самоконтроля.
Оглушение, сопор;
при длительном течении — вегетативное состояние, состояние минимального сознания;
Дезориентированность, психомотрное возбуждение
Кома
Положение Активное Вынужденное или активное в постели; способность к самообслужи­ванию сохранена или частично утрачена
Пассивное или вынужденное; неспособ­ность к самообслужи­ванию; больной нуждается в постоянном уходе;
Пассивное; в ряде случаев – двигательное возбуждение, общие судороги
Температура тела в подмышечной впадине 36,4-37,5C 37,6-38,5С 35,0-36,3;38,6-40,0С <35 или >40C
Состояние кожи и подкожной клетчатки В пределах нормы Отмечаются распростра­нённые отёки подкожной клетчатки; возможны выраженная бледность кожных покровов или умеренный цианоз Возможна анасарка; отмечаются «меловая» бледность кожных покровов или выраженный цианоз уже в покое Лицо мертвенно бледное, с заострёнными чертами, покрыто каплями холодного пота («лицо Гиппократа»)
Состояние сердечно-сосудистой системы
В пределах нормы (ЧСС 60-90 в минуту, АД 110-140/60-90 мм рт. ст.) САД 140-179 мм рт.ст.
ДАД 90-104 мм рт.ст.
(не может быть единственным критерием тяжести состояния)
Повышение
САД >180 мм рт.ст.
ДАД >105 мм рт.ст.
Снижение
САД <90 мм рт.ст.
ДАД <60 мм рт.ст.
ЧСС 40-60; >120 (не может быть единственным критерием тяжести состояния)
Пульс определяется только на сонных артериях; АД может не определяться
Дыхание Ритмичное дыхание 16-20 в минуту. Ритмичное дыхание 20-35 в минуту. Дыхание аритмичное и/или тахипноэ (35 в минуту и более) Отсутствие самостоятельного дыхания или «большое дыхание» Куссмауля, периоди­ческое дыхание Чейна — Стокса и др
Насыщение крови кислородом 95-100% Насыщение крови кислородом 90-95% <90%
Другие симптомы Симптомы основного заболевания Возможны рвота, выраженная диарея, признаки желудочно-кишечного кровотечения; существует вероятность быстрого прогрессиро­вания заболевания и развития опасных для жизни осложнений Возможны неукротимая рвота, профузная диарея, признаки разлитого перитонита, массивного желудочно кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», чёрный жидкий стул – мелена) При тотальном отёке лёгких – клокочущее дыхание, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета; может определяться нарушение дыхания.
Функции жизненно важных органов Компенсиро­ваны Декомпенси­рованы, без непосредст­венной опасности для жизни больного Декомпенса­ция представляет опасность для жизни больного или может привести к глубокой инвалидности Резкое нарушение основных жизненно важных функций организма
Характер заболевания Лёгкие формы течения болезни, период выздоровле­ния после острых заболеваний, стихание обострений хронических процессов Заболевания с выраженными субъективными и объективными проявлениями Осложнения течения заболевания с ярко выраженными и быстро прогрессирую­щими клиническими проявлениями Резкое обострение заболевания, опасные для жизни острые осложнения заболевания
Медицинская тактика Плановая госпитализация
Экстренная госпитализация и неотложная помощь
Экстренная госпитализация/перевод в отделение неотложной терапии
Экстренная госпитализация/перевод в отделение реанимации

дискуссионные вопросы – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Дискуссия

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ: ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ

Геллер В. Л.*, кандидат медицинских наук,

Полятыкина Т. С., доктор медицинских наук

Кафедра поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии

ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России,

153012, Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8

РЕЗЮМЕ Дано определение степеней тяжести состояния больного на догоспитальном этапе, учитывающее динамику способности больного к общению и передвижению под влиянием острого или обострении хронического заболевания, и связь между данными способностями и функцией жизненно важных систем (центральная нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная системы).

Ключевые слова: тяжесть состояния больного, амбулаторная терапия.

* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: Igellerig)rambler.ru

Редакция журнала «Вестник Ивановской медицинской академии» в четвёртом номере за 2009 г. предложила обсудить вопросы, связанные с оценкой тяжести состояния больного в амбулаторных условиях, и в качестве основы для дискуссии опубликовала статью А. В. Бурсикова с соавт. [1]. Авторы в списке использованной литературы привели и наше пособие по экспертизе амбулаторной карты [2], опубликованное в 2008 г., где была представлена разработанная нами оригинальная оценка тяжести состояния, которая отличается от определения, данного А. В. Бурсиковым и его соавторами. В чём заключаются принципиальные различия? Авторами статьи не даны разъяснения по поводу ситуаций, в которых необходима такая оценка. Она требуется для решения вопроса оказания или неоказания неотложной или экстренной помощи больному в момент осмотра больного. Рассмотрим последовательность действий врача при осмотре больного. Вначале, если нет показаний для проведения неотложных мероприятий, он уточняет, имеется ли у больного острое заболевание или обострение хронического. С этой целью выясняется динамика самочувствия (жалобы) и

собираются анамнестические данные. Далее врач приступает к непосредственному осмотру, при котором решает две задачи: первая — оценка тяжести состояния больного и вторая — выявление патогномоничных признаков заболевания.

Мы согласны с авторами, что тяжесть состояния определяется только при остром заболевании или обострении хронического. На чём базируется оценка тяжести состояния, только ли на данных непосредственного осмотра, или в совокупности с самочувствием больного, анамнестическими данными? Требуется ли для этого обязательное проведение дополнительных исследований? Может ли эксперт выдвинуть обвинение лечащему врачу в недооценке степени тяжести состояния при первичном осмотре в связи с изменениями в диагнозе при последующем обследовании? Авторы заявляют, что такое возможно, если будет при дальнейшем обследовании выявлено тяжёлое заболевание типа инфаркта миокарда. В то же время они делают различие между тяжестью заболевания и тяжестью состояния, когда это касается острой респираторной инфекции.

Geller V. L., Polyatykina T. S.

EVALUATION OF PATIENT STATE SEVERITY UNDER AMBULATORY CONDITIONS: DEBATABLE QUESTIONS

ABSTRACT Patient state severity degrees at prehospital stage are defi ned. This defi nition takes into account the dynamics of patient’s abilities to communication and motion under the in fluence of acute disease or exacerbation of chronic disease and interaction between these abilities and functioning of vitally important systems (central nervous system, cardiovascular and respiratory systems).

Key words: patient state severity, ambulatory therapy.

Т. 16, № 1,2011 Вестник Ивановской медицинской академии 65

Особенностью диагностического процесса в амбулаторной практике является возможность постановки синдромального диагноза, который объединяет как тяжелые, так и нетяжелые заболевания. Уже это не позволяет врачу при оценке тяжести состояния опираться на тяжесть заболевания. Поскольку статья опубликована в разделе «В помощь практическому врачу», задача состоит в том, чтобы дать простые, но принципиальные рекомендации для оценки тяжести состояния. Она не может быть предварительной, в отличие от диагноза, и определяется только на момент осмотра. Тяжесть состояния, динамичное понятие — она может измениться за считанные минуты (при развитии осложнений типа шока, острой сердечной или дыхательной недостаточности и т. п.). В этом принципиальное различие между тяжестью состояния и тяжестью заболевания. Тяжесть заболевания — это не только выраженность клинической картины, но и потенциальные угрозы возможных осложнений, а также прогноз. Если руководствоваться точкой зрения авторов, то в случае летального исхода главным экспертом по оценке тяжести состояния больного может оказаться патологоанатом, поскольку он даёт заключительное определение о причине смерти пациента. Таким образом, представленная точка зрения, опирающаяся, в частности, на положение В. К. Султанова [5] о влиянии оценки возможного риска развития угрожающих жизни осложнений, превышающего фоновый риск в общей популяции, на определение тяжести состояния больного, а также о возможности изменения оценки тяжести состояния под влиянием выявления тяжёлого заболевания при проведении дополнительных методов обследования, по нашему мнению, является неверной.

В клинической практике существуют критерии определения тяжести комы, шока, коллапса, острой сердечной недостаточности, диагностики преаго-нального и агонального состояния, тяжести кровотечения и т. п., но при их наличии состояние больного всегда оценивается как крайне тяжёлое. В амбулаторной практике, например при инфаркте миокарда, когда больной не знает о своём заболевании и продолжает работать, его состояние можно признать удовлетворительным, хотя сам инфаркт, если он будет выявлен в последующем, является тяжёлым заболеванием. Согласно данным Фрамингемского исследования, до 25% инфарктов миокарда впервые диагностируется только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев они полностью бессимптомны [3].

В настоящей работе мы предлагаем проводить более чёткое разграничение степеней тяжести на основании опроса и осмотра больных.

Для обозначения степеней тяжести состояния используются термины: удовлетворительное, средней степени и тяжелое [4]. Среди врачей скорой помощи распространено определение степеней тяжести состояния, включающее оценку жизненно важных функций организма (удовлетворительное состояние — сознание ясное, жизненно важные функции не нарушены; состояние средней тяжести — сознание ясное или имеется умеренное оглушение, жизненно важные функции нарушены незначительно; тяжелое состояние — сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора, имеются выраженные нарушения со стороны дыхательной либо сердечно-сосудистой системы). В данных определениях нет чётких признаков о том, что означает «жизненно важные функции организма не нарушены или нарушены».

К жизненно важным функциям организма относятся, прежде всего, способность к передвижению и общению, а также работу сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем.

Способность к передвижению и к общению является интегральной составляющей функций органов и систем организма. Каждая из них может рассматриваться как самостоятельно, так и в совокупности.

Удовлетворительным мы предлагаем считать состояние, при котором под влиянием острого заболевания или обострения хронического патологического процесса отсутствует отрицательная динамика способностей передвижения и/или общения. При этом со стороны жизненно важных систем (нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная) возможны некоторые изменения (например, небольшое повышение или понижение артериального давления), не отразившиеся на способности к передвижению и общению.

Средняя степень тяжести определяется, когда способность к передвижению и общению нарушена умеренно. Больной может передвигаться и общаться самостоятельно, хотя и с заметным трудом, при этом выявляются отклонения в работе сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, объясняющие эту отрицательную динамику.

При тяжёлом состоянии больной практически не может передвигаться без посторонней помощи и имеются значительные затруднения при общении (говорит отдельными фразами с перерывом) под влиянием острого заболевания или обострения хронического, а также выявляется существенная отрицательная динамика состояния жизненно важных функций — признаки дыхательной, сердечной и мозговой недостаточности.

66

Оценка тяжести состояния больного

Как правило, определённому состоянию больного соответствует его самочувствие, но это не идентичные понятия. Самочувствие зависит, в том числе от генетически запрограмированных пороговых восприятий (порог болевой чувствительности), а также от волевых установок больного.

Эксперт, выступающий в суде, комиссиях при разборе конфликтных ситуаций, как правило, не осматривает пострадавшего, а даёт заключение на основании записей врача, что предполагает некий консенсус в понимании того, как и что должно быть отражено в них.

Мы предлагаем в дневниках при наличии острого заболевания или обострения хронического в разделе непосредственного осмотра после фразы «состояние удовлетворительное (средней тяжести или тяжелое)» указать в качестве доказательства, прежде всего, нарушена ли способность к общению и передвижению вследствие настоящего

заболевания, и если да, то в какой степени. Следует отразить наличие связи указанной патологии с нарушением основных показателей сердечнососудистой, дыхательной и нервной систем. В тех случаях, когда до наступления ухудшения имелись анатомические и функциональные дефекты, не позволяющие оценить способности больного к передвижению и общению, врач должен опираться на выраженность дыхательной, сердечной и мозговой недостаточности (учащение или уреже-ние дыхания, пульса, а также появление других нарушений ритма, повышение или снижение артериального давления, прогрессирование очаговой неврологической симптоматики или энцефалопатии). При выяснении, что декомпенсация по данным системам возникла в настоящее время и явилась поводом для обращения к врачу, состояние следует оценить как тяжёлое при наличии осложнений, угрожающих жизни, а при их отсутствии — как средней тяжести.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бурсиков А. В., Александров М. В., Рупасова Т. И. Оценка общего состояния пациента в амбулаторных условиях // Вестн. Ивановской медицинской академии. — 2009. — Т. 14. — № 4. — С. 51-54.

2. Геллер В. П., Полятыкина Т. С. Экспериза амбулаторной карты. — Иваново, 2008.

3. Диагностика и лечение стабильной стенокардии -Национальные рекомендации. — М., 2008.

4. Основы семиотики заболеваний внутренних органов : атлас / А. В. Струтынский [и др.]. — М., 2008.

5. Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного. — СПб., 1996.

Поступила 25.06.2010 г.

В приказе №198н обозначили критерии тяжести COVID-19 – журнал Vademecum

Минздрав РФ внес очередные изменения в ведомственный приказ №198н, регламентирующий организацию медпомощи в условиях распространения новой коронавирусной инфекции. В частности, в новой редакции документа описывается порядок госпитализации пациента с подтвержденным COVID-19 в зависимости от степени тяжести заболевания и порядок выписки таких пациентов с указанием критериев выздоровления.

Согласно внесенным в приказ изменениям, госпитализации в перепрофилированные медицинские организации подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции или с подозрением на нее, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Вне зависимости от тяжести заболевания госпитализации подлежат пациенты из групп риска (люди старше 65 лет, а также пациенты с сопутствующими заболеваниями) и лица, проживающие с такими пациентами в общежитиях или многонаселенной квартире.

Также в Минздраве назвали критерии для определения тяжести состояния. Например, если у находящегося на амбулаторном лечении пациента в течение трех дней сохраняется температура тела 38,5°C или более, то он подлежит госпитализации на койку для больных в состоянии средней тяжести. Среди других критериев – частота дыхательных движений, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии и иные показатели. Отдельные критерии Минздрав установил для детей и подростков в возрасте до 18 лет.

В день госпитализации всем пациентам рекомендуется проводить лучевую диагностику патологии органов грудной полости одним из методов: обзор рентгенографии легких, КТ легких, УЗИ легких и плевральных полостей.

На долечивание в амбулаторных либо стационарных условиях выписываются взрослые пациенты, у которых наблюдается стойкое улучшение клинической картины, температура ниже 37,5°C и другие показатели восстановления здоровья. В документе отмечается, что выписка на долечивание может осуществляться до получения второго отрицательного результата лабораторного теста на наличие COVID-19.

Кроме того, если пациент имеет два отрицательных результата с промежутком не менее суток, а также температуру тела ниже 37,2°C и показатель насыщения крови кислородом, равный 96, то он считается выздоровевшим.

Среди прочего, в новой редакции приказа №198н указывается, что руководители региональных минздравов и главврачи клиник, оказывающих медпомощь в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, обязаны обеспечить выполнение тестирования на наличие коронавирусной инфекции в лабораториях медучреждения не более чем за 48 часов до получения пробы. Также указанным лицам в течение суток необходимо обеспечить передачу результатов этих исследований в медорганизации, направившие пробы.

Минздрав отредактировал алгоритм действий медработников, оказывающих медпомощь пациентам с ОРВИ в амбулаторных условиях (в том числе на дому), и минимальные требования к оснащению перепрофилированных медорганизаций – в частности, теперь на одно рабочее место врача и медсестры должно приходиться 20 коек для пациентов, находящихся в средней тяжести (в предыдущей редакции документа – 1 место на 12 коек).

В начале апреля 2020 года Минздрав также обновил приказ №198н. Тогда документом были утверждены «минимальные требования к осуществлению медицинской деятельности, направленной на профилактику, диагностику и лечение новой короновирусной инфекции COVID-19».

Поделиться в соц.сетях

(PDF) Assessment of the severity of acute destructive pancreatitis for proper treatment selection

635

Казанский медицинский журнал, 2013 г., том 94, №5

ограничено прогнозированием летальности в

стратифицированных группах пациентов без

учёта выбранного «главного» диагноза [7]. При-

нято считать, что SAPS по качеству оценки не

уступает APACHE. Другие авторы утверждают,

что данная система для оценки тяжести панкре-

онекроза менее достоверна, чем APACHE II [9].

Продолжением исследования данной про-

блемы стала шкала MODS, предложенная

Marshall и соавт. [12] в 1996 г. Авторы полагали,

что оценка тяжести состояния пациента в мо-

мент исследования имеет большее практическое

значение, чем прогнозирование вероятности ле-

тального исхода, поскольку определяет страте-

гию лечения. В связи с этим утверждением были

определены оптимальные значения переменных

для каждой из шести систем жизнедеятельно-

сти (центральной нервной системы, сердечно-

сосудистой и дыхательной систем, функций по-

чек, печени, а также системы гемокоагуляции).

Каждой из них было присвоено значение от 0 до

4 баллов. Особое внимание было уделено шкале

комы Глазго, PAR (Pressure Adjusted Heart Rate:

HR½CVP/MAP, где HR — частота сердечных

сокращений, CVP — центральное венозное дав-

ление, MAP — среднее артериальное давление),

paO2/FiO2 (соотношение парциального давления

кислорода в артериальной крови и его фракции

во вдыхаемом воздухе), содержанию креатини-

на и билирубина в крови и числу тромбоцитов.

Баллы суммируют для получения общего коли-

чества от 0 до 24. Считают, что оценка по MODS

при поступлении в отделение анестезии, реани-

мации и интенсивной терапии пациентов с тя-

жёлой формой панкреонекроза более достоверна,

чем оценка по APACHE II.

Интегральная система SOFA появилась в

1996 г. на основе системы MODS. В данной си-

стеме также используют шесть основных параме-

тров и те же переменные, за исключением сердеч-

но-сосудистой системы, недостаточность которой

была определена не критерием PAR, а необходи-

мостью использования пациентами препаратов,

влияющих на сократительную функцию мио-

карда. Также присутствовала преемственность

при подсчёте баллов, была скопирована система

счёта баллов (от 0 до 4 баллов по каждому при-

знаку). Ежедневный учёт количества баллов по

SOFA выявил статистически значимое различие

между выжившими и умершими пациентами.

Наличие инфекции увеличивало число баллов

для каждой системы органов и в итоге общую

сумму баллов. В целом же интегральная систе-

ма SOFA показала недостаточную чувствитель-

ность и высокую специфичность. Было также

установлено, что параметры сердечно-сосуди-

стой системы в SOFA имеют большее значение

в оценке полиорганной недостаточности, чем в

аналогичной системе MODS, и могут служить

показателем эффективности проводимого лече-

ния панкреонекроза [3].

По данным М.В. Лысенко и соавт. [2], шка-

лы MODS и SOFA, учитывающие степень дис-

функции сердечно-сосудистой, дыхательной

систем, печени, почек, центральной нервной

системы и системы крови, более информативны

в оценке динамики патологического процесса и

более эффективны при выборе тактики лечения.

Было также установлено, что эти шкалы

могут с высокой вероятностью прогнозировать

смертность при остром панкреатите, однако

они недостаточно результативны в прогнозиро-

вании местных и системных осложнений [10].

Одной из последних усовершенствованных

шкал оценки тяжести заболевания, демон-

стрирующих динамику изменения общего со-

стояния пациентов с острым деструктивным

панкреатитом, стала шкала Научно-исследо-

вательского института скорой помощи имени

И.И. Дженилидзе. Данная шкала позволяет

оценить тяжесть состояния пациента, а также

эффективность лечебных мероприятий. Она со-

стоит из трёх разделов: клинического, лабора-

торного и инструментального (ультразвуковые

критерии). Данную методику авторы оценивают

как достаточно простую, пригодную для исполь-

зования в стационарах скорой медицинской

помощи со средним уровнем диагностических

возможностей. Она позволяет объективно оце-

нить тяжесть состояния пациентов с острым

панкреатитом уже в первые часы с момента по-

ступления.

Таким образом, существующие системы про-

гнозирования, основанные на подсчёте баллов,

зачастую не используют в клинической практи-

ке ввиду сложности и громоздкости подсчётов.

Для клинического применения удобной и в то

же время достоверной системы прогнозирова-

ния тяжести течения заболевания на сегодняш-

ний день нет.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на наличие более 20 шкал инте-

гральной оценки тяжести состояния больного с

деструктивным панкреатитом, шкалы, которая

дала бы точную оценку состояния пациента на

разных стадиях развития патологического про-

цесса в поджелудочной железе, на сегодняшний

день не существует.

2. Известные шкалы оценки тяжести состо-

яния больного в своей основе используют мно-

жество клинико-лабораторных данных, опреде-

ление которых не всегда возможно в дежурных

хирургических стационарах, так как зависит

от степени их оснащённости диагностическим

оборудованием.

3. В условиях отделения неотложной хирур-

гии для определения тактики лечения больных

острым деструктивным панкреатитом целесо-

образно проводить оценку тяжести состояния

пациентов путём ежедневного контроля дина-

мики клинико-лабораторных и инструменталь-

ных показателей с использованием наиболее

простой и доступной интегральной оценки по

шкале АРАСНЕ II либо шкале Научно-исследо-

В обновленной версии приказа №198н обозначили критерии тяжести COVID-19