Кровотечения осложнение: симптомы, причины, признаки, осложнения и лечение

Содержание

Внутрибрюшное аррозионное кровотечение после операций на поджелудочной железе

Специфическим осложнением после резекционных операций на поджелудочной железе (ПЖ) является кровотечение. Частота возникновения этого осложнения превышает 10%, летальность достигает 10% [6, 7, 9, 17, 21, 23]. C. Correa-Gallego и соавт. [4] на основании анализа результатов 1122 различных резекционных операций на ПЖ установили, что в 79% наблюдений кровотечения были кишечными, в 21% — внутрибрюшными (уровень доказательности В).

Наиболее тяжелым и часто фатальным является внутрибрюшное аррозионное кровотечение (ВАК). Основной патогенетической причиной ВАК является послеоперационный панкреатит, приводящий к несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза, формированию панкреатического свища (уровень доказательности С) [1, 2, 8]. Агрессивное воздействие активированных ферментов на стенки расположенных рядом сосудов способствует их деструкции. В результате возникает внутрибрюшное кровотечение, а при надежном отграничении от свободной брюшной полости — ложная аневризма [11, 18, 19].

Ложные аневризмы в конечном итоге вскрываются в свободную брюшную полость или просвет полого органа, что сопровождается массивным кровотечением [6, 22].

Присоединение инфекционных осложнений — инфицированного некротического парапанкреатита, внутрибрюшного абсцесса — повышает вероятность возникновения ВАК (уровень доказательности А) [3, 5, 13]. По данным Yu-Wen Тien и соавт. [20], наличие «мутного» отделяемого по дренажу и клинические признаки инфицирования были предвестниками ВАК; корреляции между состоянием паренхимы ПЖ, диаметром протока ПЖ и типом операции с частотой возникновения ВАК отмечено не было. Внутрибрюшное кровотечение может явиться следствием некроза стенки сосуда в результате пролежня дренажной трубкой [15].

Определение и классификация пострезекционных кровотечений рекомендованы международной группой экспертов в области хирургии ПЖ (ISGPS, 2007 г.). Под термином «аррозионное кровотечение» подразумевается внутрибрюшное и/или желудочно-кишечное кровотечение, возникающее более чем через 24 ч от момента окончания операции [12].

В основу классификации положены:

1) время начала кровотечения — первые 24 ч после окончания операции как граница между ранним и поздним кровотечением;

2) тяжесть кровотечения;

3) источник (табл. 1) и локализация кровотечения — внутриполостное (в просвет желудочно-кишечного тракта) либо внутрибрюшное;

4) необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Тяжесть кровотечения разделена на 2 степени в зависимости от объема кровопотери, степени снижения уровня гемоглобина и необходимости гемотрансфузии:

1-я — легкое — снижение концентрации гемоглобина крови менее чем на 30 г/л. Клинические нарушения у больного, не требующие консервативного лечения или требующие переливания 1-3 доз эритроцитной массы;

2-я — тяжелое — снижение концентрации гемоглобина крови более чем на 30 г/л. Клинически значимые нарушения (тахикардия, гипотензия, олигурия, гиповолемический шок), потребность в переливании более 3 доз эритроцитной массы и необходимость выполнения хирургической операции (уровень доказательности А) [12].

На основании перечисленных критериев пострезекционные кровотечения разделены на 3 типа (табл. 2) [12].

На основании многоцентрового исследования, базирующегося на результатах 1669 резекционных операций на ПЖ, предложена модификация классификации ISGPS, в которой ранними считаются кровотечения, возникающие с 1-х по 5-е сутки послеоперационного периода, поздними — с 6-го дня после окончания операции (уровень доказательности А) [23].

Степень тяжести кровотечения оценивается следующим образом.

1. «Сторожевое кровотечение» характеризуется непродолжительным поступлением небольшого количества крови по дренажам из брюшной полости или по назогастральному зонду, может быть рвота «кофейной гущей» или мелена; отсутствуют клинические проявления острой кровопотери (тахикардия, снижение артериального давления), уровень гемоглобина не понижается более чем на 15 г/л. Кровотечение прекращается самостоятельно, необходимости в гемотрансфузии нет. Рецидив кровотечения возможен в течение 12 ч.

2. Неинтенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется поступлением крови по дренажам из брюшной полости, снижением уровня гемоглобина менее чем на 30 г/л, наличием клинических проявлений острой кровопотери либо их отсутствием.

3. Интенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется снижением уровня гемоглобина более чем на 30 г/л, наличием выраженных клинических проявлений острой кровопотери [10].

На наш взгляд, последняя модификация классификации послеоперационных кровотечений в большей мере отвечает запросам практической хирургии.

Тактика лечения определяется интенсивностью кровотечения. При возникновении неинтенсивного ВАК целесообразно выполнение ангиографии, которая позволяет не только верифицировать источник кровотечения, но и сразу обеспечить рентгеноэндоваскулярный гемостаз (уровень доказательности А) [16]. При подозрении на позднее ВАК или риске его развития следует выполнить компьютерную томографию с контрастированием, в случае обнаружения псевдоаневризмы необходимо обеспечить эндоваскулярное устранение аневризмы (уровень доказательности В) [5].

При тяжелом ВАК, которое требует экстренного хирургического лечения, объем вмешательства колеблется от ушивания кровоточащего сосуда до панкреатэктомии [20]. В случаях, когда ВАК происходит из магистральных сосудов забрюшинного пространства на фоне послеоперационного панкреонекроза и некротического парапанкреатита, целесообразно и патогенетически обосновано выполнение панкреатэктомии [2, 10, 14]. E. Yekebas и соавт. [23] являются сторонниками выполнения органосохраняющей операции.

Таким образом, внутрибрюшное аррозионное кровотечение после операции на поджелудочной железе — это тяжелое и часто фатальное осложнение. Основными предрасполагающими факторами его развития являются панкреатический свищ, местное инфицирование тканей, внутрибрюшной абсцесс. Производящим фактором служит несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза, обусловленная, как правило, краевым панкреонекрозом. Тактика лечения таких больных до конца не определена и основана лишь на опыте отдельных хирургических центров.

Для улучшения результатов резекционных операций на поджелудочной железе требуется дальнейший поиск методов прогнозирования и профилактики возникновения внутрибрюшного аррозионного кровотечения.

Заболевание Кровотечение

Кровотечение — выход крови за пределы сосуда. Различают внутреннее кровотечение, когда кровь изливается в полость тела, и наружное, когда кровь из раны или из естественного отверстия тела выходит в внешнюю среду. Наиболее часто встречаются кровотечения в результате ран, желудочные и маточные кровотечения (метроррагия).

Более опасны скрытые, внутренние кровотечения, так как их бывает трудно выявить.

В зависимости от поврежденного сосуда кровотечения делят на несколько видов. При разрыве капилляра (мелкого сосуда) кровь выделяется каплями. Венозное кровотечение отличается струей темно-красного, вишневого цвета. При

артериальном кровотечении ярко-алая струя пульсирует или бьет фонтаном. Еще один вид кровотечения (паренхиматозное) возникает при повреждении таких органов, как печень, легкие, селезенка, почки, когда кровоточит вся поверхность раны. В таких органах перерезанные сосуды не сокращаются и не сдавливаются самой тканью, поэтому кровотечение бывает очень обильным и нередко опасным для жизни, его трудно остановить. При сочетании нескольких видов говорят о смешанном кровотечении.

Диагностика

Трудности для определения представляет только внутреннее кровотечение, которое может возникать при сильных ушибах, переломах крупных костей, при обострении таких заболеваний, как язва, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, цирроз печени, опухоли. При возникновении подозрения на внутреннее кровотечение врач (терапевт, врач скорой помощи, гинеколог, проктолог и др.) проводит детальный осмотр, измеряет пульс и артериальное давления. Для подтверждения диагноза проводятся лабораторные исследования гематокрита, уровня гемоглобина и количества эритроцитов.

Эндоскопические методы исследования используются в зависимости от предполагаемого места внутреннего кровотечения. Так, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта может выполняться пальцевое исследование прямой кишки, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и ректороманоскопия, при болезнях легких – бронхоскопия, при поражении мочевого пузыря — цистоскопия. Кроме того, используются рентген и УЗИ, при необходимости — операция с применением лапароскопии.

Симптомы

Общие признаки всех видов кровотечений — слабость,сонливость, бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, холодный пот, жажда, потемнение в глазах, возможны обмороки. Отмечается снижение артериального давления и учащение пульса (тахикардия), тремор (дрожь) рук. При массивных внутренних кровотечениях возникает резкая бледность или сине-серый цвет лица, больной бредит, теряет сознание.

О внутреннем кровотечении в желудке или пищеводе свидетельствует рвота темной кровью («кофейной гущей»). Кровь в кишечнике проявляется в дегтеобразном кале. При геморрое из ануса вытекает алая кровь. При легочном кровотечении возникает кашель с яркой пенистой кровью, одышка, затруднение дыхания. Кровотечение из влагалища может говорить о внутреннем кровотечении в полость матки. При кровотечении в почках или мочевыводящих путях наблюдается кровь в моче (гематурия).

Первая помощь

Значение первой помощи при кровотечениях трудно переоценить. При подозрении на внутреннее кровотечение следует немедленно вызвать скорую помощь или отвезти больного в медицинское учреждение, по возможности — хирургического профиля.

При наружном кровотечении применяются несколько способов. Основной метод — так называемое правило трех «Д»: давить десятью пальцами десять минут. В большинстве случаев этого оказывается достаточно для остановки крови. При наличии специальных средств (гемостатические порошки, гранулы, салфетки) обработать рану после 10 минут давления. После этого наложить давящую повязку. Если есть аптечка, необходимо взять большой кусок ваты и обернуть его бинтом или марлей, соорудив мощный тампон. Его следует прижать к кровоточащей ране и туго забинтовать. Если аптечки нет, использовать любые материалы, способные заменить вату и бинт, стараясь при этом не накладывать прямо на рану ворсистые ткани или вату. Не стоит терять время на снятие или разрезание одежды. Если рано находится на таком месте тела, которое нельзя зажимать (шея, живот), под повязку или жгут на противоположной от раны стороне подкладывают дощечку или любой твердый плоский предмет.

Жгут (эластичный шнур) накладывается в крайнем случае, при сильном пульсирующем кровотечении, ампутации (отрыве) конечностей. Накладывать жгут следует выше места ранения при артериальном кровотечении и ниже — при венозном, но возможно ближе к нему, чтобы уменьшить участок конечности, лишенный кровоснабжения. Под жгутом оставляют одежду или специально в качестве прокладки используют любую ткань.

Перед накладыванием первого витка жгут предварительно растягивают руками и делают один оборот вокруг конечности. Уже первый тур жгута должен остановить кровотечение. Последующие витки жгута накладывают с небольшим натяжением в целях поддержания первого витка. Время накладывания жгута пишут на лбу больного. Снимают жгут не позднее, чем через два часа после наложения.

Если нет эластичного шнура, используют закрутку (платок, ремень, тесьма, полоска ткани), которую накладывают выше или ниже места места ранения, концы завязывают узлом с петлей. В петлю вставляют палку, с помощью которой закрутку затягивают до тех пор, пока не прекратится кровотечение. После этого свободный конец палки закрепляют. При наложении закрутки руководствуются теми же правилами, что и при пользовании жгутом.

При невозможности наложить жгут кровоточащий сосуд зажимают пальцами и держат до прибытия в медучреждение.

При оказании первой помощи не стоит забывать о психологической поддержке пострадавшего, по возможности следует успокоить его, согреть, вселить уверенность, что все будет хорошо.

Лечение

Лечение массивных кровотечений проводится в больнице. При наружных кровотечениях чаще всего используются ушивание или коагуляция сосудов, тампонада раны, эмболизация сосуда. При внутренних — трепанация черепа, резекция желудка, тампонада матки и т. д. Большая кровопотеря требует немедленного введения жидкости внутривенно.

Осложнения:

  • геморрагический шок (развивается при потере более 500 мл крови, выражается в резкой слабости, бледности, спутанности сознания, частом шумном дыхании, частом сердцебиении),
  • инфекции
  • сепсис.

Профилактика

Профилактика кровотечений заключается в своевременном и эффективном лечении основного заболевания при внутреннем кровотечении (внематочная беременность, язвенная болезнь, опухоли, заболевания сердечно-сосудистой системы).

Причины

Основными причинами наружного кровотечения являются различные травмы и ранения. Внутренние кровотечения также могут возникать в результате травм, например, при ушибе живота и разрыве селезенки, печени; при ударе по грудной клетке обломки ребер могут разорвать ткань легких. Очень опасно внутричерепное кровотечение, которое может развиться не только сразу после травмы, но и спустя несколько часов или даже дней, иногда – на фоне полного благополучия.

Нарушения свертывания крови у пациентов с COVID-19: рекомендации экспертов

COVID-19 ассоциируется с усилением свертываемости крови. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень Д-димера, высокая концентрация которого является предиктором смерти. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.

У пациентов с COVID-19 часто диагностируются как очевидные тромботические осложнения с выявлением крупных тромбов (причем не только в венах и легочных артериях, но и в сердце, сосудах головного мозга, почек, печени), так и признаки тромбоза на микроциркуляторном уровне, который прижизненно доказать довольно сложно. Часть исследователей предполагает, что при COVID-19 тромбоз микроциркуляторного русла может лежать в основе поражения многих органов вплоть до полиорганной недостаточности. Так, например, тромбоз сосудов почек может приводить к нарастающей почечной недостаточности, микроциркуляторного русла легких — к уугублению дыхательной недостаточности. Интересно, что при поражении миокарда признаками воспаления и интерстициальным фиброзом вирусных частиц непосредственно в миокарде не обнаруживается. Исследователи предполагают, что повреждение миокарда может развиваться на фоне гипоксии, тромбоза микроциркуляторного русла и системной воспалительной реакции.

Механизм гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, предположительно, связан с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов (эндотелий несет на себе рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса SARS-COV-2). Также опубликованы отдельные серии работ, в которых у пациентов с COVID-19 и массивным тромбозом выявлено повышение титров антител к фосфолипидам (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007575), однако подобные транзиторные изменения могут носить неспецифический характер, поскольку часто выявляются при выраженной воспалительной реакции.

Сейчас назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью профилактики венозной тромбоэмболии стало практически повсеместной практикой; показано, что такая терапия снижает смертность у пациентов с COVID-19. Не определены четкие показания к назначению антикоагулянтов, до конца не решен вопрос, какие препараты при этом лучше использовать. Теоретически представляется, что нефракционированный гепарин, обладающий собственным противовоспалительным действием, может иметь определенные преимущества. Более того, есть мнение, что он может снижать связывание вирусных частиц с клетками-мишенями. С другой стороны, использование НФГ требует более частого визита медсестры к пациенту (несколько раз в сутки), что подвергает персонал большему риску. Поэтому во многих клиниках в США для профилактики ВТЭО применяют прямые пероральные антикоагулянты.

Тем не менее, на сегодняшний момент экспертные сообщества рекомендуют использовать у тяжелых пациентов с COVID-19 низкомолекулярные гепарины. Так, ISTH рекомендует назначать НМГ в профилактической дозе всем пациентам, госпитализированным в связи с COVID-19, даже если они не находятся в реанимации (противопоказания — активное кровотечение, тромбоцитопения <25 -=»» 1500=»» 8=»» p=»»>В последней версии временных рекомендаций Минздрава РФ по лечению пациентов с COVID-19 на этот счет сказано следующее: «Рекомендовано включать в схемы терапии таких пациентов препараты низкомолекулярного гепарина. Критерием назначения препаратов могут быть совокупные изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения) и коагулограмме (повышение уровня Д-димера, протромбинового времени) или риск развития коагулопатии, который был стратифицирован по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК)» (https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/049/951/original/09042020_%D0%9C%D0%A0_COVID-19_v5.pdf).

У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже на фоне применения антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторыми экспертами обсуждается возможность назначения антикоагулянтов в полной, лечебной дозе.

Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика в отношении антикоагулянтной терапии у каждого тяжелого пациента с COVID-19 должна быть обсуждена индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений.

Эксперты рекомендуют контролировать такие показатели, характеризующие свертывание крови, как протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена, число тромбоцитов.

У пациентов с COVID-19 тяжелого течения достаточно часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют какой-либо коррекции.

Если у пациентов развивается большое кровотечение, эмпирически следует использовать свежезамороженную плазму (СЗП), по показаниям — эрмассу, далее тактика зависит от лабораторных показателей:

— при МНО>1,5 или увеличении АЧТВ более, чем в 1,5 раза — использовать СЗП

— если фибриноген менее 1,5 г/л — криопреципитат или концентрат фибриногена

— если тромбоциты менее 50 тыс/мкл — трансфузия тромбомассы

— при отсутствии признаков ДВС может быть использована также транексамовая кислота, — не следует использовать препараты рекомбинантного фактора VIIa.

По материалам:

  1. ACC/Chinese Cardiovascular Association COVID-19 Webinar 1. https://www.youtube.com/
  2. Thachil J et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. published: 25 March 25, 2020 (ссылка)
  3. Hunt B et al. Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with COVID-19. March 25, 2020. Published on 

Текст: Шахматова О.О.

В Первой градской больнице впервые применили уникальную методику остановки кровотечения

Травматологи городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы разработали оригинальную малоинвазивную методику внутритазовой тампонады для остановки тяжелых кровотечений.

Первым пациентом, которому провели остановку кровотечения таким методом, стал 26-летний мужчина, упавший с третьего этажа. Пострадавший поступил в приемное отделение Первой градской больницы с тяжелым ушибом головного мозга, нестабильным переломом тазового кольца, явлениями шока и серьезной кровопотерей. Его экстренно направили в операционную, где пациенту были наложены аппараты наружной фиксации передних и задних отделов таза. Однако мужчине необходимо было остановить внутритазовое кровотечение. Обычно это делают с помощью специальных кровоостанавливающих материалов (салфеток), которые зашиваются на несколько дней, а затем извлекаются. Но, по словам специалистов, это довольно травматичный способ, нередко сопряженный с дополнительной кровопотерей.

Врачи Первой градской решили пойти другим путем: через небольшой разрез по передней поверхности живота в полость таза, за брюшину они установили два баллонных катетера, которые затем наполнили физиологическим раствором. Раздувшись, баллоны прижали пострадавшие сосуды и остановили кровотечение. Через три дня баллоны благополучно извлекли и выполнили пациенту окончательную стабилизацию тазового кольца.

— Идея использовать баллонные катетеры для остановки внутритазового кровотечения возникла у нас давно, — рассказывает один из авторов этой методики, заместитель главного врача Первой градской больницы по травматологии и ортопедии, кандидат медицинских наук Дмитрий Гордиенко. – Мы провели большую подготовительную работу для того, чтобы запатентовать и применить эту технологию, убедившись в ее надежности и безопасности с использованием самых современных методов диагностики КТ и МРТ.

Первая операция по новой щадящей методике, проведенная пациенту Первой градской, прошла без осложнений. Пациент идет на поправку и занимается лечебной физкультурой. Специалисты клиники им. Н.И. Пирогова не сомневаются: у этой методики большое будущее.

Гемофилию выдают кровотечение и синяки

Фото из 24ur.com

Ежегодно весной отмечается Всемирный день гемофилии. Детский врач-гематолог Медицинского центра диагностики и лечения Валентина Даугялавичене советует родителям, на какие симптомы этой болезни необходимо обращать внимание.

Важно не откладывать, вовремя обратиться к специалисту. Чем раньше устанавливается болезнь, и своевременно начинается лечение, тем больше вероятность избежать тяжёлых осложнений и жить полноценной жизнью.

По утверждению врача-гематолога В. Даугялавичене, практика показывает, что гемофилия в тяжёлой форме обычно устанавливается в младенчестве, так что родители, заметив длительное кровотечение из пуповины младенца после прививки или большие синяки после взятия крови на анализ, должны незамедлительно проконсультироваться с детским врачом-гематологом. 

Гемофилия является редкой врождённой болезнью крови, наследуемой с хромосомой X, ею болеют в течение всей жизни. Болезнь вызывает недостаток фактора свёртываемости крови VIII (гемофилия A) или фактора свёртываемости крови IX (гемофилия B). Основной симптом – тяжело останавливаемое кровотечение даже при лёгкой травме. У страдающих гемофилией недостаточно определённого фактора свёртываемости, а степень тяжести болезни зависит от количества недостающего фактора свёртываемости.

Гемофилия подразделяется на лёгкую, среднюю и тяжёлую. Лёгкая форма болезни может диагностироваться в более пожилом возрасте, когда длительное кровотечение провоцирует травма, например, у ребёнка порезан палец и долго кровоточит.

Лечение предотвращает осложнения

Врач В. Даугялавичене говорит, что ранняя диагностика гемофилии предотвращает самопроизвольное кровоизлияние в суставы и другие органы. При подозрении на гемофилию рекомендуется обращаться к детскому врачу-гематологу и сделать анализ крови и коагулограмму. «В Медицинском центре диагностики и лечения можно сделать все необходимые анализы, которые могли бы подтвердить или опровергнуть наличие болезней свёртываемости крови. В случае установления причины родители смогут чувствовать себя в безопасности по поводу болезни ребёнка», – утверждает врач В. Даугялавичене. Если в ходе анализов обнаруживаются изменения, проводится исследование того, какого фактора свёртываемости не хватает, и назначается соответствующее лечение. Если эта болезнь своевременно не лечится, в суставах накапливается кровь, разрушающая их поверхность и деформирующая их так, что нарушается развитие ребёнка.

«За свою долголетнюю практику на работе я видела, как менялась диагностика и лечение гемофилии, как внедрялась профилактика. Мы быстро шагаем вперёд, прогресс в лечении этого заболевания действительно велик. Сейчас пациент, получив первичное профилактическое лечение, может жить полноценной жизнью, как и все другие», – рассказала врач В. Даугялавичене.

Ответ находится в кабинете гематолога

Гемофилией почти без исключений страдают мальчики, а девочки являются переносчиками болезни. Однако не следует забывать, что существуют и другие заболевания, связанные со свёртываемостью крови, когда наблюдается длительное кровотечение, которыми страдают как девочки, так и мальчики, например, болезнь фон Виллебранда, недостаточность VII фактора. Врач В. Даугялавичене призывает родителей обратить внимание на то, что опасность для здоровья девушек представляют и обильные менструации, причиной которых может быть нарушение свёртываемости крови. Бывают и такие случаи, когда за помощью обращаются к гинекологу, однако он не находит причину длительного и обильного кровотечения. Тогда рекомендуется проконсультироваться у детского врача-гематолога.

Врач советует не медлить и обращаться к врачу-гематологу при подозрении, что малыш страдает малокровием. Наиболее частые симптомы – снижение аппетита, бледная кожа, выпадение волос, ломкие ногти. Ещё более опасный симптом заболеваний крови – увеличившиеся лимфатические узлы. «Жаль, что родители часто медлят, так как именно этот симптом предупреждает о злокачественных заболеваниях», – подчеркнула врач В. Даугялавичене. Она рекомендует профилактически проверять здоровье детишек хотя бы раз в год, а также делать анализы крови, которые являются основным источником информации при установлении заболеваний крови.

Наблюдать, реагировать, не медлить – вот что самое главное, что мы можем сделать для своих детей. Каждому пациенту с нарушениями системы свёртывания крови или иными заболеваниями крови может быть предоставлено необходимое лечение, и можно избежать осложнений, чтобы дети успешно развивались, росли и участвовали в общественной жизни.

Детский врач-гематолог В. Даугялавичене специализируется в области онкогематологии, в лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний крови и лимфы. Врач постоянно повышает свою квалификацию, участвуя в международных конференциях и на курсах гематологов.

забор крови

Осложнение кровотечением – обзор

18.7.2 Токсические эффекты высоких доз витамина Е у пациентов, получающих варфариновую терапию (два случая)

Точный механизм взаимодействия α-токоферола с антикоагулянтной терапией неизвестен; однако это может включать блокировку окисления витамина К витамином Е, что снижает активную форму витамина К. Считается, что варфарин, который является антагонистом витамина К, также снижает активную форму витамина К [102].

Сообщалось об одном случае кровотечения из носа после ринопластики у взрослого пациента, выздоравливавшего после приема 800–1200 МЕ/день витамина Е [103].Проспективное исследование было проведено на здоровых пациентах, получавших добавки с витамином Е в дозе 2000 МЕ в течение 10 дней, и различий в частоте кровотечений обнаружено не было [104, 105]. В единственном другом зарегистрированном случае геморрагического осложнения у пациента, принимавшего витамин Е и варфарин, у 55-летнего мужчины, который самостоятельно принимал 1200 МЕ/день витамина Е, развилась коагулопатия с гипопротромбинемией при длительном лечении варфарином и клофибратом [106]. ]. Осложнение, связанное с кровотечением, было устранено путем прекращения приема витамина Е.После того, как его клинический и гематологический статус был стабильным в течение двух месяцев, витамин Е был восстановлен в дозе 800 МЕ/сутки тому же пациенту, пока он все еще находился на терапии варфарином, и увеличилось протромбиновое время (показатель свертывания крови). крови) не наблюдалось до 28 дней введения этой высокой дозы.

В свете этого случая Ким и Уайт [107] провели небольшое двойное слепое рандомизированное исследование, в котором 12 пациентов, получавших фиксированную терапию варфарином, получали витамин Е в дозах 1200 МЕ/день, 800 МЕ/день или плацебо в течение одного месяца. ( n = 4 на каждый).Ни у одного из пациентов, получавших пищевые добавки с витамином Е, не было обнаружено значительных изменений протромбинового времени, которое, по мнению авторов исследования, превышало исходный диапазон как минимум в 1,4 раза.

Двенадцать пациентов-кардиологов, получающих хроническое лечение варфарином (медиана 6,2 года) и уже демонстрирующих умеренное удлинение протромбинового времени по сравнению с контрольной группой, получали ежедневную добавку витамина Е в дозе 100 МЕ/сут (91 мг/сут для синтетического α -токоферол) или 400 МЕ/сут (364 мг/сут для синтетического α-токоферола) в течение 4 недель [102].Протромбиновое время существенно не менялось, и не было никаких клинически наблюдаемых эффектов, таких как коагулопатия или экхимозы.

Таким образом, за последние 30 лет было опубликовано только два сообщения о возможных кровотечениях при пероральном приеме высоких доз витамина Е у пациента, принимающего варфарин. В обоих случаях доза витамина Е была очень высокой (более 800 МЕ/день), и один пациент одновременно принимал клофибрат. Небольшая популяция пациентов, которые были изучены проспективно для изучения такой взаимосвязи, не показала, что, вероятно, существует взаимодействие, имеющее клиническое значение, поскольку для воздействия на протромбиновое время требовались высокие суточные дозы в течение 28 дней, что было бы весьма маловероятным. в случае витамина Е в качестве добавки к СВМПЭ для артикуляции всего сустава.

В нескольких неконтролируемых исследованиях сообщалось о таких эффектах, как утомляемость, эмоциональные расстройства, тромбофлебит, болезненность молочных желез, креатинурия, изменение уровня липидов и липопротеинов в сыворотке крови, желудочно-кишечные расстройства и воздействие на щитовидную железу. Эти эффекты не всегда наблюдались.

Лечение геморрагических осложнений у больных, получающих антикоагулянтную терапию | Кровь

Плазма

содержит все факторы свертывания крови, зависящие от витамина К, в теоретической концентрации 1 ЕД/мл и доступна во всем мире. 41  Однако для восполнения факторов свертывания требуется ~2 л плазмы, объем, который сложно быстро перелить, особенно у пожилых пациентов с риском объемной перегрузки. Кроме того, плазма должна быть разморожена и подобрана по группе крови. Кроме того, переливание плазмы связано с такими осложнениями, как острое повреждение легких, острые трансфузионные реакции и небольшой риск инфекций. 42  В отличие от плазмы, PCC не нужно подбирать по группе крови или размораживать, и его можно вводить в объеме, равном 1/25 объема плазмы. 43  Доступны 2 формы неактивированного ПКК: 3-факторный ПКК и 4F-ПКК, причем первый имеет гораздо более низкую концентрацию фактора VII. Таким образом, если 3-факторный ПКК используется для резкой отмены антикоагулянтной терапии варфарином, можно добавить плазму, чтобы обеспечить источник фактора VII. 44  Метаанализ 13 исследований (5 рандомизированных исследований и 8 обсервационных исследований), в которых сравнивали плазму и ПКР у пациентов, нуждающихся в срочной отмене варфарина из-за сильного кровотечения или перед неотложной операцией, показал, что ПКК был связан со значительно большей снижение смертности от всех причин, более быстрая коррекция МНО и меньшая объемная перегрузка после трансфузии. 45  Эффективный гемостаз был достигнут у большей части пациентов, получавших ПКК, по сравнению с теми, кто получал плазму, хотя и не статистически значимо. 45  Кроме того, не было различий в риске тромбоэмболических осложнений между двумя группами. 45  В соответствии с этими результатами рекомендации Американского колледжа пульмонологов рекомендуют ПКК вместо плазмы для быстрой коррекции кровотечения, связанного с варфарином. 40 

Кровотечения при лечении пероральными антикоагулянтами: начальная когорта, проспективное совместное исследование (ISCOAT).Итальянское исследование осложнений терапии пероральными антикоагулянтами

Задний план: Кровотечение является наиболее серьезным осложнением применения пероральных антикоагулянтов для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений. Изучена частота геморрагических осложнений у амбулаторно лечащихся в антикоагулянтных клиниках.

Методы: В проспективной когорте из тридцати четырех итальянских антикоагулянтных клиник было изучено 2745 последовательных пациентов с момента начала приема пероральных антикоагулянтов (варфарин в 64%, аценокурмарол в остальных).Целевая интенсивность антикоагулянтной терапии была низкой (международное нормализованное отношение [МНО] < или = 2,8) у 71% пациентов и высокой (> 2,8) у остальных. Мы записывали демографические данные и основные показания к лечению, а также каждые 3-4 месяца МНО и исходы. К таким событиям относились все осложнения (кровотечения, тромбозы и др.), хотя здесь описаны только кровотечения и летальные исходы. Мы разделили кровотечения на большие и малые категории.

Результаты: 43% больных были женщинами.Почти три пятых пациентов были в возрасте 60-79 лет; 8% были старше 80 лет. Основным показанием к лечению был венозный тромболизис (33%), за которым следовала неишемическая болезнь сердца (17%). Средний период наблюдения составил 267 дней. За 2011 пациенто-лет наблюдения возникло 153 геморрагических осложнения (7,6 на 100 пациенто-лет). 5 летальных исходов (все кровоизлияния в мозг, 0,25 на 100 пациенто-лет), 23 больших (1,1) и 125 малых (6,2). Частота событий была одинаковой в зависимости от пола, типа кумарина, размера регистрационного центра и целевого МНО.Частота была выше у пожилых пациентов: 10,5 на 100 пациенто-лет в возрасте 70 лет и старше, 6,0 в возрасте до 70 лет (относительный риск 1,75, 95% ДИ 1,29-2,39, p < 0,001). Частота также была выше, когда показанием было периферическое и/или цереброваскулярное заболевание, чем венозная тромбоэмболия плюс другие показания (12,5 против 6,0 на 100 пациенто-лет) (1,80, 1,2-2,7, p < 0,01), и в течение первых 90 дней лечения. лечение по сравнению с более поздним (11,0 против 6,3, 1,75, 1,27-2,44, p < 0,001). Пятая часть случаев кровотечения произошла при низкой интенсивности антикоагулянтной терапии (МНО < 2, частота 7.7 на 100 пациенто-лет наблюдения). Показатели составили 4,8, 9,5, 40,5 и 200 при МНО 2,0–2,9, 3–4,4, 4,5–6,9 и более 7 соответственно (относительные риски для МНО > 4,5, 7,91, 5,44–11,5, p < 0,0001).

Интерпретация: Мы наблюдали меньше случаев кровотечения, чем в других обсервационных и экспериментальных исследованиях. В последние годы оральные антикоагулянты стали более безопасными, особенно при контроле в антикоагулянтных клиниках.У пожилых пациентов требуется осторожность, и следует тщательно контролировать интенсивность антикоагулянтов, чтобы уменьшить периоды передозировки.

желудочно-кишечных осложнений | Родственные больницы

Если вы или ваш близкий выздоравливаете от осложнений желудочно-кишечного кровотечения, желудочно-кишечной непроходимости или другого желудочно-кишечного расстройства, очень важно, чтобы опытная команда медицинских работников поддерживала этот иногда сложный процесс восстановления. В больницах Kindred наша цель — как можно быстрее и полностью вылечить желудочно-кишечные осложнения, чтобы вы могли легко перейти из больницы в дом.

Что вызывает желудочно-кишечные осложнения?

Желудочно-кишечный тракт является частью пищеварительной системы, которая извлекает энергию и питательные вещества из пищи и помогает выводить отходы из организма. Она включает пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, прямую кишку и задний проход. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта — это проблемы, возникающие в желудочно-кишечном тракте, которые могут включать кровотечение, вздутие живота, запор, диарею, изжогу, недержание мочи, тошноту, рвоту и боль в животе.

Когда кровотечение возникает в любой части желудочно-кишечного тракта, оно называется желудочно-кишечным кровотечением или желудочно-кишечным кровотечением.Желудочно-кишечное кровотечение может варьироваться от легкого, с небольшим, невидимым количеством крови, до тяжелого, с массивным кровотечением, которое может привести к шоку. Желудочно-кишечное кровотечение само по себе не является болезнью, но может быть результатом/признаком ряда различных состояний.

Другие желудочно-кишечные осложнения, включая желудочно-кишечные непроходимости, фекальные закупорки и радиационный энтерит, часто встречаются у онкологических больных. Они могут быть вызваны процедурами, лечением, таким как химиотерапия и облучение, или самим заболеванием. Эти осложнения могут быть опасными для жизни и требуют немедленной медицинской помощи.

Причины и симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Причины желудочно-кишечного кровотечения зависят от того, локализуется ли кровотечение в верхних или нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ включают пептические язвы, гастрит, рак, варикозное расширение вен пищевода (из-за рака или цирроза печени) и воспаление слизистой оболочки ЖКТ, вызванное проглоченными материалами. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является более распространенным сценарием, на его долю приходится около двух третей всех желудочно-кишечных кровотечений. На кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта часто указывает рвота кровью, которая может быть ярко-красной или приобретать вид кофейной гущи.

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта обычно происходят в толстой кишке, прямой кишке или анусе и вызваны дивертикулярной болезнью, раком желудочно-кишечного тракта, воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК, болезнь Крона, язвенный колит), инфекционной диареей, ангиодисплазией, полипами, геморроем и анальными трещинами. Пациенты с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта могут заметить кровь в стуле, который иногда может казаться черным и дегтеобразным, а также возможную боль в животе. Когда человек потерял значительное количество крови из-за кровотечения из верхних или нижних отделов ЖКТ, он испытывает усталость, слабость, бледность кожи и одышку.

Существует много факторов риска, связанных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Одним из первых признаков рака пищевода или желудка является кровь в рвотных массах или стуле, а у пациентов с язвенной болезнью, гастритом или варикозным расширением вен пищевода (вздутие вен в нижней части пищевода) также высок риск кровотечений. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода обычно является результатом цирроза печени — тяжелого рубцевания печени, которое часто развивается в результате чрезмерного употребления алкоголя или таких инфекций, как гепатит.Лечение варикозного расширения вен пищевода в основном носит профилактический характер, но есть некоторые лекарства и процедуры, которые могут контролировать симптомы варикозного расширения вен пищевода.

Менее серьезные факторы риска кровотечений из верхних отделов ЖКТ включают сильный кашель, смех, поднятие тяжестей, напряжение или роды (которые могут привести к разрыву Мэллори-Вейса — разрыву слизистой оболочки пищевода или желудка).

Кровь в стуле может быть ранним признаком рака прямой или толстой кишки, но есть и много других возможных причин кровотечений из нижних отделов ЖКТ.Люди с дивертикулитом подвержены высокому риску кровотечения из нижних отделов ЖКТ, как и люди с воспалительным заболеванием кишечника, которое часто приводит к тому, что стул пациента содержит слизь и кровь. Инфекционная диарея, вызванная вирусами или бактериями, может быть фактором риска кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку она повреждает внутреннюю оболочку кишечника, что может вызвать кровотечение. У некоторых пожилых людей и людей с хронической почечной недостаточностью может развиться порок развития кровеносных сосудов в желудочно-кишечном тракте. Это состояние, называемое ангиодисплазией, также может вызывать кровотечение из нижних отделов ЖКТ.Люди старше 40 лет подвержены риску полипов кишечника (незлокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта), что может привести к кровотечению, которое может быть быстрым или медленным. Те, кто страдает геморроем (опухшие вены в области ануса и вокруг него) и анальными трещинами (разрывы анальной стенки), также подвержены риску кровотечения из нижних отделов ЖКТ.

Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения могут быть связаны с повышенной проницаемостью кишечника, состоянием, при котором частично переваренная пища, токсины и другие вещества проходят через небольшие отверстия или трещины в слизистой оболочке кишечника, вызывая воспаление и приводя к проблемам в пищеварительном тракте.Эта проблема связана со многими желудочно-кишечными расстройствами, такими как болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника и диабет. Хотя еще мало исследований было проведено в отношении причин и долгосрочных последствий повышенной кишечной проницаемости, это почти наверняка является еще одним фактором риска желудочно-кишечной дисфункции.

Осложнения желудочно-кишечного кровотечения

Если источник желудочно-кишечного кровотечения не выявлен и не лечен, это может привести к серьезным осложнениям, особенно у пациентов с чрезмерным или длительным кровотечением.Осложнения желудочно-кишечного кровотечения включают:

  • Анемия — Длительное кровотечение может привести к недостатку гемоглобина и эритроцитов, вызывая анемию. Симптомы включают боль в груди, головокружение, утомляемость, слабость, головные боли, одышку и отсутствие ясности ума
  • Гиповолемия — В случаях тяжелой кровопотери из-за острого желудочно-кишечного кровотечения сердцу человека может быть трудно перекачивать достаточное количество крови по всему телу. Признаками этого опасного для жизни состояния являются прохладная, липкая кожа, спутанность сознания, возбуждение, снижение диуреза, слабость, бледность кожи, учащенное дыхание и потеря сознания
  • Шок — Быстро возникающие и быстро прогрессирующие желудочно-кишечные кровотечения могут привести к отсутствию притока крови к остальным частям тела, повреждению органов и их отказу.Без лечения шок может ухудшиться, вызывая необратимые повреждения или даже смерть. Признаки и симптомы шока включают чрезвычайно низкое артериальное давление, синеватые губы и ногти, боль в груди, спутанность сознания, головокружение, тревогу, бледность кожи, снижение или отсутствие диуреза, частый, но слабый пульс, поверхностное дыхание и потерю сознания

Каков наилучший путь к выздоровлению от желудочно-кишечных осложнений?

«Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть простыми или невероятно сложными, оказывая серьезное, а иногда и долговременное воздействие на различные части тела», — сказал д-р.Шон Малдун. «Когда человек страдает от серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, таких как острое желудочно-кишечное кровотечение, которое приводит к гиповолемии или шоку, очень важно, чтобы он немедленно обратился за медицинской помощью и чтобы у него была междисциплинарная команда, которая может применять комплексный подход к лечению и восстановлению. В Kindred наша цель всегда состоит в том, чтобы лечить каждую часть состояния и его симптомы, чтобы пациенты могли вернуться к образу жизни, который они вели до того, как заболели».

Больницы

Kindred предлагают междисциплинарный командный подход к восстановлению, а также широкий спектр услуг по уходу для лечения желудочно-кишечных осложнений и, в большинстве случаев, основной причины.Лечение может включать прием лекарств, изменение образа жизни или такие процедуры, как переливание крови, эндоскопия или хирургическое вмешательство. Команда Kindred, состоящая из врачей, медсестер, терапевтов, диетологов и специалистов, является экспертом в разработке индивидуальных и целостных планов лечения, учитывающих все способы воздействия вашего состояния на вас.


Успех в центре внимания: история Мэтью

Мэтью страдал тяжелым циррозом печени, который привел к пневмонии, кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, множественным инсультам, почечной и дыхательной недостаточности.Его подключили к аппарату искусственной вентиляции легких, чтобы поддержать его легкие, и дали зонд для кормления, так как он не мог ничего принимать через рот. К сожалению, его прогноз был мрачным, и его семье посоветовали начать подготовку к мерам по уходу из жизни.

В больнице Мэтью оставался в критическом состоянии, пока, наконец, не начали проявляться признаки выздоровления. Когда его состояние стабилизировалось, Мэтью перевели в больницу Сородичей, и он сразу же начал получать постоянное лечение от многочисленных заболеваний, включая респираторную терапию и реабилитацию.Он также нуждался в лечении пролежней из-за длительного постельного режима и диализа из-за почечной недостаточности. Выздоровление Мэтью в Kindred было трудным, поскольку он все еще страдал от измененного психического состояния и из-за ограничений на посещение в связи с COVID-19 не мог лично видеться с кем-либо из членов семьи, хотя частые контакты через электронные средства массовой информации помогли его выздоровлению.

Проведя более месяца в Сородичах, Мэтью, наконец, смог отлучиться от аппарата ИВЛ, и его умственные способности быстро улучшились.Затем ему удалили дыхательную трубку, а его логопед помог Мэтью восстановить голос и способность глотать, что позволило ему начать есть и пить обычную диету, поскольку состояние его желудочно-кишечного тракта также было взято под контроль. Он также добился значительного прогресса перед выпиской со своими физиотерапевтами и эрготерапевтами, которые помогли ему снова встать на ноги и ходить с помощью ходунков, а также вернуть способность заботиться о своих повседневных потребностях.

«Было так приятно наконец-то увидеть Мэтью проснувшимся», — поделились члены его команды по уходу перед его выпиской. «Поскольку теперь он может говорить и общаться, мы обнаружили, что у него отличное чувство юмора. Замечательно иметь возможность общаться с ним, и мы желаем ему всего наилучшего!»

 


Каталожные номера:

  • «Центр расстройств пищеварения», Emedicinehealth, https://www.emedicinehealth.com/желудочно-кишечный тракт/article_em.htm#facts_and_definition_of_желудочно-кишечный тракт_кровотечение
  • «Желудочно-кишечные расстройства», Кливлендская клиника,
    https://my.clevelandclinic.org/health/articles/7040-желудочно-кишечные расстройства
  • «Все, что вам нужно знать о желудочно-кишечном кровотечении», Healthline,
    https://www.healthline.com/health/желудочно-кишечный тракт#diagnosis
  • «Осложнения желудочно-кишечного кровотечения», Livestrong,
    https://www.livestrong.com/article/190741-complications-of-gi-bleeding/
  • «Осложнения желудочно-кишечного тракта», Национальный институт рака,
    https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/constipation/gi-complications-pdq
  • «Симптомы и причины желудочно-кишечных кровотечений», Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек,

Каковы возможные осложнения аномального маточного кровотечения (АМК)?

Автор

Амир Эстефан, доктор медицины  Врач-резидент, отделение неотложной медицины, Больничный центр округа Кингс, Бруклин

Амир Эстефан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей скорой помощи, Резиденты неотложной медицины Ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Ричард Х. Синерт, DO  профессор неотложной медицины, клинический ассистент профессор медицины, директор по исследованиям, Медицинский колледж Государственного университета Нью-Йорка; Консультант, заместитель председателя по исследованиям, отделение неотложной медицины, Больничный центр округа Кингс

Ричард Х. Синерт, DO является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования  

Марк Цвангер, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи

Раскрытие информации: Информация не раскрывается.

Главный редактор

Джетер (Джей) Причард Тейлор, III, MD , доцент кафедры хирургии Медицинской школы Университета Южной Каролины; Лечащий врач, клинический инструктор, специалист по соблюдению нормативных требований, отделение неотложной медицины, больница Пальметто Ричленд

Джетер (Джей) Причард Тейлор, III, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Медицинское общество Колумбии, Общество академической неотложной медицины, Колледж врачей неотложной помощи Южной Каролины, Медицинская ассоциация Южной Каролины

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Нанятый подрядчик — главный редактор Medscape.

Дополнительные участники

Стивен А. Конрад, доктор медицины, доктор философии  начальник отделения неотложной медицины; Руководитель многопрофильной службы интенсивной терапии, профессор кафедры неотложной помощи и внутренних болезней Центра медицинских наук Университета штата Луизиана

Стивен А. Конрад, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей-пульмонологов, Американского колледжа критических Care Medicine, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж врачей, Международное общество по трансплантации сердца и легких, Медицинское общество штата Луизиана, Общество шока, Общество академической неотложной медицины, Общество медицины критических состояний

Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

Благодарности

Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущему автору, Недре Р. Доддс, доктору медицины, за вклад в разработку и написание этой статьи.

Взгляд на данные Impella® с течением времени

Даниэль Раесс, доктор медицинских наук, представляет клинические данные о частоте кровотечений и сосудистых осложнений при использовании сердечного насоса Impella®, показывая перспективу развития данных с течением времени.Доктор Раесс является вице-президентом и старшим медицинским директором Abiomed.

Доктор Раэсс начинает свою презентацию с данных исследования PROTECT II, ​​демонстрируя, что в 2012 году частота сосудистых осложнений при применении Импеллы была такой же, как и при ВАБК, и составляла менее 2%. Затем, глядя на данные FDA и данные крупных клинических исследований пациентов с кардиогенным шоком, он отмечает значительную разницу в частоте кровотечений между Impella и конкурирующими технологиями, такими как TandemHeart® и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).Частота больших или значительных кровотечений или кровотечений, требующих переливания крови, у этих пациентов составляла от 10% до 15,7% для Impella по сравнению с более чем 40% для TandemHeart и ЭКМО.

Глядя на кровотечение Импеллы, требующее переливания крови, о котором сообщалось в исследованиях FDA у пациентов с высоким риском ЧКВ (HRCI) / ИМпST, д-р Раесс описывает, как данные говорят о кривой обучения с Импеллой. Данные рандомизированного контролируемого исследования PROTECT II (РКИ) FDA PMA показывают, что геморрагические осложнения неуклонно снижались с 14.с 6% в 2008 г. до 7,4% в 2010 г. и продолжает снижаться с течением времени в данных FDA PMA реестра USpella с 6,1% в 2011 г. до 4,0% в 2012 г. Он отмечает, что в самых последних данных пилотного исследования STEMI DTU™ FDA в 2017 г. и 2018 г. частота кровотечений, требующих переливания крови, составила 6%.

Глядя на снижение частоты кровотечений с 2008 года, д-р Раесс отмечает: «И это на фоне того факта, что за это время катетер стал больше. Мы перешли с 12 Fr на 14 Fr … Но были также процедурные и технические улучшения, которые мы признали на этом пути и приняли клиническое сообщество.Таким образом, мы считаем, что это важная часть эволюции данных о кровотечениях с течением времени».

Д-р Раесс также анализирует данные из центров, которые проводят большие объемы процедур Impella, отмечая: «Мы знаем, что по мере роста их опыта мы наблюдаем снижение частоты серьезных побочных эффектов и кровотечений с течением времени». Это снова демонстрирует кривую обучения, наблюдаемую в исследовании PROTECT II и данных реестра USpella.

Подводя итог, д-р Raess подчеркивает, что большая часть данных Impella представляет собой клинические данные высокого уровня, полученные в исследованиях FDA и рандомизированных контролируемых исследованиях.«В условиях кардиогенного шока, а это в основном долгосрочная поддержка, — объясняет он, — исследования, проверенные FDA, показывают, что частота больших кровотечений одинакова между баллонной помпой и Импеллой и значительно ниже, чем при экстракорпоральной центробежной помпе и ЭКМО. В условиях высокого риска ЧКВ и ИМпST, а это в основном краткосрочная поддержка, проверенные FDA исследования показывают, что частота больших кровотечений со временем снижается благодаря усовершенствованию продукта и техники, а увеличение пользовательского опыта приводит к аналогичным показателям между Impella и баллоном. насос, несмотря на очень разные профили этих двух технологий.В условиях ЧКВ с высоким риском данные, проверенные FDA и рандомизированные контролируемые исследования, демонстрируют одинаковую частоту сосудистых осложнений при использовании Impella и баллонной помпы».

 

 

Осложнения кровотечения при применении ингибиторов тирозинкиназы Брутона – гематология и онкология

H&O  Какие типы геморрагических осложнений могут возникать при применении ингибиторов тирозинкиназы Брутона (BTK)?

TD  Осложнения, связанные с кровотечением, очень распространены и могут варьироваться от незначительных «неприятных» кровоподтеков до угрожающих жизни кровотечений, включая внутричерепное кровоизлияние.

H&O  Насколько часто возникают геморрагические осложнения при применении ингибиторов BTK?

TD  Исследование, проведенное в 2015 году Ваном и его коллегами, показало, что после 3 лет наблюдения более чем у половины пациентов, принимавших ибрутиниб (Имбрувика, Фармацикликс/Янссен), возникали кровотечения. Сейчас ставка немного ниже, потому что мы лучше осознаем риск и научились лучше с ним справляться. Когда речь идет о тяжелых кровоизлияниях, процент колеблется примерно от 4% до 10%. Таким образом, кровотечение является потенциальным осложнением, которое необходимо учитывать, особенно у пожилых пациентов и у тех, у кого есть факторы риска кровотечения, такие как дисфункция тромбоцитов.

H&O  Каков механизм, посредством которого ингибиторы BTK способствуют кровотечению?

TD  Похоже, работают несколько механизмов. Ингибиторы BTK, как правило, блокируют несколько путей, которые играют роль в усилении функции тромбоцитов, таких как высвобождение гранул, образование псевдоножек и связывание коллагена. Ингибиторы БТК также ингибируют тирозинкиназу ТЕС, которая влияет на активацию тромбоцитов. Эти нецелевые эффекты важны, потому что у пациентов с врожденным дефицитом BTK кровотечение незначительное или отсутствует.Эффекты более выражены у ибрутиниба, чем у акалабрутиниба (Calquence, AstraZeneca), который имеет меньше нецелевого эффекта, но мы все еще наблюдаем эти проблемы с акалабрутинибом. Еще одна причина более низкого риска кровотечения в исследованиях акалабрутиниба заключается в том, что сейчас мы лучше осведомлены об этом риске — мы избегаем включения людей в клинические испытания ингибирования BTK, если они уже подвержены повышенному риску кровотечения.

H&O  У каких пациентов наиболее вероятны кровотечения при применении ингибиторов BTK?

TD  Люди с кровотечением в анамнезе подвергаются повышенному риску кровотечения при приеме ингибиторов BTK.Пожилые люди подвергаются повышенному риску кровотечения из-за своего возраста, а также из-за того, что они чаще принимают лекарства, влияющие на кровотечение, такие как антикоагулянты, аспирин и некоторые другие нестероидные противовоспалительные препараты, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

В некоторых случаях у пациентов возникают неожиданные проблемы с кровотечением. Возможно, у этих пациентов были незначительные нарушения тромбоцитов, которые никогда не вызывали проблем, пока не были добавлены ингибиторы BTK. Но в большинстве случаев у пациентов, у которых возникают кровотечения при приеме ингибиторов BTK, можно ожидать проблем, связанных с использованием ими других лекарств.Прежде чем врачи назначат ингибиторы БТК, им необходимо тщательно собрать анамнез.

H&O  Рекомендуете ли вы какие-либо исследования коагуляции или функции тромбоцитов перед назначением ингибиторов BTK?

TD   Эти исследования менее предсказуемы в отношении кровотечения, чем тщательный сбор анамнеза, поэтому мы, как правило, их не используем. Исследования могут быть интересны с исследовательской точки зрения, но их трудно интерпретировать в повседневной практике. Меня больше интересует, есть ли у кого-то в анамнезе чрезмерное кровотечение.

H&O  Противопоказаны ли определенные препараты пациентам, принимающим ингибиторы BTK?

TD   Абсолютно противопоказанных препаратов нет, но мы стараемся избегать таких лекарств, как аспирин и антикоагулянты, за исключением случаев, когда они действительно необходимы. Если пациенту, который принимает ингибитор БТК, например, необходимо имплантировать сердечный стент, нам необходимо поговорить с кардиологом пациента и убедиться, что продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии как можно короче.Мы часто переходим на однократную антитромбоцитарную терапию уже через короткое время, и нам необходимо периодически пересматривать потребность в антитромботической терапии.

Многим из моих пациентов, принимающих ингибиторы БТК, требуется обезболивание при артрите или проблемах со спиной, поэтому частой темой обсуждения является использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Хорошим выбором для этих пациентов являются ингибитор циклооксигеназы 2 целекоксиб, который не влияет на функцию тромбоцитов, и мелоксикам, который является более старым препаратом, очень слабо влияющим на функцию тромбоцитов.Я часто использую мелоксикам, потому что он стоит дешевле, чем целекоксиб; Интересно, что это препарат выбора в армии.

Мы пытаемся планировать заранее, но возникают ситуации, когда мерцательная аритмия развивается у человека с высоким риском инсульта или тромбоза глубоких вен, и мы должны добавить антикоагулянтную терапию в дополнение к ингибированию БТК. Если эта комбинация вызывает сильное кровотечение, нам может потребоваться перейти с ингибитора BTK на альтернативный препарат.

H&O  Вы полностью избегаете использования варфарина?

TD   Да, в настоящее время мы редко используем варфарин, потому что прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) безопаснее и намного проще в применении.Они более безопасны в сочетании с аспирином или другими антиагрегантами, поэтому мы считаем, что они будут безопаснее в сочетании с ибрутинибом.

H&O  Вам нужно беспокоиться о таких веществах, как рыбий жир и витамин Е?

TD   Мы предостерегаем пациентов от чрезмерного использования этих препаратов, поскольку  кровотечение при высоких дозах, которые составляют 3000 ЕД витамина Е в день и 3 г рыбьего жира в день, вызывает некоторую озабоченность. Показания для витамина Е и рыбьего жира ограничены, так что это дает еще одну возможность для обучения.

H&O  Следует ли принимать особые меры предосторожности для пациентов, получающих антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию, или иным образом с повышенным риском кровотечения?

TD   Первый шаг, который я предприму в этом случае, — убедиться, что пациент абсолютно нуждается в лекарстве. Если пациент принимает варфарин, можно ли заменить его на ПОАК? Если человек принимал антитромбоцитарное средство, оно все еще необходимо? Доказательства эволюционировали в отношении аспирина для первичной профилактики инфаркта миокарда; мы обнаружили, что риски перевешивают преимущества для многих пациентов.Назначение ингибитора БТК дает хорошую возможность пересмотреть другие лекарства, которые принимает пациент, особенно аспирин.

H&O  Если у пациентов, получающих ингибиторы BTK, возникает кровотечение, как его лечить?

TD  Первым шагом является временное прекращение приема препарата. Если кровотечение сильное, мы также вводим тромбоциты. Период полувыведения ингибиторов БТК короткий, поэтому нам не нужно беспокоиться о том, что тромбоциты ингибируются ингибитором БТК.Другим полезным средством при кровотечениях, включая желудочно-кишечные и носовые кровотечения, является транексамовая кислота, которую мы вводим перорально (1300 мкг 3 раза в день) или внутривенно (1000 мкг /день). Другим возможным средством лечения кровотечения, хотя его ингибирование BTK специально не изучалось, является десмопрессин.

H&O  Какие особые опасения возникают при хирургическом вмешательстве у пациентов, принимающих ингибиторы BTK?

TD   У нас те же опасения в отношении ингибиторов BTK, что и в отношении любого антиагреганта.Я подчеркиваю своим пациентам, что ингибиторы BTK увеличивают риск кровотечения, поэтому им необходимо прекратить использование агента перед операцией. Пациенты должны сообщать о своем риске кровотечения другим своим лечащим врачам, особенно перед операцией, потому что это может быть упущено из виду. Я не хочу, чтобы меня вызывали в операционную, потому что у пациента, принимающего ибрутиниб, во время операции по удалению желчного пузыря возникло опасное для жизни кровотечение. Обычно мы прекращаем введение ингибитора BTK за неделю до серьезной операции и возобновляем прием через день или два после операции, как только восстановится хороший гемостаз.

H&O  Не могли бы вы обсудить взаимосвязь между ингибиторами БТК и мерцательной аритмией?

TD  Мы были удивлены, увидев, что ингибиторы BTK увеличивают риск фибрилляции предсердий. Риск увеличивается в 3 раза при приеме ибрутиниба и в меньшей степени при приеме акалабрутиниба, хотя он все еще наблюдается. Это важный вопрос, поскольку фибрилляция предсердий является основной причиной инсульта; 20% инсультов в Соединенных Штатах могут быть связаны с этим заболеванием.Антикоагулянтная терапия является методом выбора для большинства пациентов с мерцательной аритмией, но мы обеспокоены добавлением антикоагулянта к препарату, который ингибирует функцию тромбоцитов. В результате лучшим выбором в этой ситуации является использование ПОАК в качестве антикоагулянта, поскольку риск кровотечения ниже, чем при применении более старых антикоагулянтов, таких как варфарин.

Другим подходом к лечению мерцательной аритмии является использование электрической кардиоверсии для восстановления сердечного ритма. Пациентам, подвергшимся этой процедуре, часто требуется краткосрочный курс антикоагулянтной терапии, но, по крайней мере, они не будут принимать препарат до конца своей жизни.Я обсуждаю с кардиологом пациента возможность более агрессивного лечения в этих случаях.

H&O  Вы бы избегали использования ингибиторов BTK у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые принимают аспирин или системные антикоагулянты?

TD  Я бы, безусловно, рассмотрел возможность применения ПОАК для системной антикоагулянтной терапии. Если бы пациенту также абсолютно необходимо было принимать аспирин, я бы сказал, что использование ингибитора БТК было бы излишним — мы бы посчитали это эквивалентом тройной антитромбозной терапии, которая сопряжена с неприемлемо высоким риском кровотечения.Исследования тройной терапии с аспирином, клопидогрелем и варфарином или с аспирином, клопидогрелем и ПОАК показывают значительно повышенную частоту кровотечений.

H&O Снижают ли ингибиторы BTK риск сердечно-сосудистых событий?

TD   Теоретически да, учитывая, что они действуют как антиагреганты. Иногда я говорил кардиологу пациента, что мы можем пропустить аспирин, если пациент уже принимает апиксабан (Eliquis, Bristol Myers Squibb) и ибрутиниб.Теоретически кардиопротекторные эффекты возможны из-за антитромбоцитарного действия, особенно через новые пути, такие как ингибирование взаимодействия гликопротеина IV и фактора фон Виллебранда. Однако это преимущество может быть сведено на нет большим количеством пациентов, принимающих ибрутиниб, у которых развивается артериальная гипертензия — до 72%, согласно исследованию, проведенному Dickerson et al. в 2019 году. В этом исследовании артериальная гипертензия была связана с повышенным риском сердечно-сосудистых событий.

H&O  Не могли бы вы обсудить какие-либо лекарственные взаимодействия между ингибиторами BTK и сердечными антиаритмическими средствами?

TD   Ибрутиниб является мощным ингибитором CYP3A4, поэтому существует потенциал для различных лекарственных взаимодействий.Например, если пациент, принимающий ибрутиниб, начинает лечение амиодароном, дозу ибрутиниба необходимо снизить до 280 мкг в день. Тот же совет применим, когда ибрутиниб используется с дилтиаземом, дронедароном (Multaq, Sanofi-Aventis) или верапамилом. Учитывая, что акалабрутиниб также является субстратом CYP3A4, следует учитывать те же соображения.

Раскрытие информации

Д-р ДеЛогери не имеет соответствующей информации.

Рекомендуемая литература

Дикерсон Т., Вицер Т., Уоллер А. и др.Артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые события после начала лечения ибрутинибом. Кровь . 2019;134(22):1919-1928.

Лазика М, Тэм С.С. Управление токсичностью ибрутиниба: практическое руководство. Curr Hematol Malig Rep . 2020;15(3):177-186.

Шатцель Дж.Дж., Олсон С.Р., Тао Д.Л., Маккарти О.Дж.Т., Данилов А.В., ДеЛогери Т.Г. Кровотечение, связанное с приемом ибрутиниба: патогенез, лечение и стратегии снижения риска. Дж Тромб Хемост . 2017;15(5):835-847.

Ван М.Л., Блюм К.А., Мартин П. и др.Долгосрочное наблюдение за пациентами с MCL, получавшими монотерапию ибрутинибом: обновленные результаты по безопасности и эффективности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.