Онлайн калькулятор по шкале CRUSADE
Шкала CRUSADE — шкала оценки риска кровотечения в период госпитализации у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема ST.
Очистить
* Полученные данные не могут трактоваться как профессиональные медицинские рекомендации и предоставляются исключительно в ознакомительных целях
| Шкала оценки риска | Баллы |
|---|---|
| Исходный гематокрит, % | |
| менее 31 | 9 |
| 31—33,9 | 7 |
| 34—36,9 | 3 |
| 37—39,9 | 2 |
| более 39,9 | 0 |
| Клиренс креатинина, мл/мин | |
| меньше 15 | 39 |
| от 15 до 30 | 35 |
| от 30 до 60 | 28 |
| от 60 до 90 | 17 |
| от 90 до 120 | 7 |
| более 120 | 0 |
| ЧСС, ударов в мин | |
| менее 71 | 0 |
| 71—80 | 1 |
| 81—90 | 3 |
| 91—100 | 6 |
| 101—110 | 8 |
| 111—120 | 10 |
| более 120 | 11 |
| Пол | |
| мужчина | 0 |
| женщина | 8 |
| Признаки сердечной недостаточности при госпитализации | |
| нет | 0 |
| есть | 7 |
| Сосудистое заболевание в анамнезе (периферический атеросклероз или инсульт) | |
| нет | 0 |
| есть | 6 |
| Сахарный диабет | |
| есть | 0 |
| нет | 6 |
| Систолическое артериальное давление | |
| менее 91 | 10 |
| 91—100 | 8 |
| 101—120 | 5 |
| 121—180 | 1 |
| 181—200 | 3 |
| более 201 | 5 |
Интерпретация полученных результатов
| Результат | Набрано баллов |
|---|---|
| Риск крупного кровотечения в стационаре очень низкий (3,1 %) | менее 20 |
| Риск крупного кровотечения в стационаре низкий (5,5 %) | от 21 до 30 |
| Риск крупного кровотечения в стационаре умеренный (8,6 %) | от 31 до 40 |
| Риск крупного кровотечения в стационаре высокий (11,9 %) | от 41 до 50 |
| Риск крупного кровотечения в стационаре очень высокий (19,5 %) | более 50 |
Шкала CRUSADE — оценка риска кровотечения у пациентов с ОКС
ГематокритМеньше, чем 3131—33,934—36,937—39,9Больше, чем 39,9
Клиренс креатинина, мл/минМеньше, чем 1515-3030-6060-9090-120Больше, чем 120
ЧСС, ударов в минМеньше, чем 7171-8081-9091-100101-110111-120Больше, чем 120
ПолМужчинаЖенщина
Признаки застойной сердечной недостаточностиНетДа
История сосудистых заболеванийНетДа
История сахарного диабетаНетДа
Систолическое артериальное давлениеМеньше, чем 9191-100101-120121-180181-200Больше, чем 201
Описание
Шкала CRUSADE разработана для оценки базового риска сильного кровотечения у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема ST, для поддержки оптимального выбора лечения. Шкала оценивает, в какой степени пациенты с диагнозом острого коронарного синдрома, особенно без инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, могут страдать от серьезного кровотечения.
Формула расчета
Для получения результатов необходимо ответить на 9 вопросов и нажать на кнопку «Рассчитать». За каждый ответ вы получаете определенное количество баллов, мы привели все баллы в таблице ниже.
| Параметр | Значение | Баллы |
|---|---|---|
| Гематокрит | <31 | +9 |
| 31-33.9 | +7 | |
| 34-36.9 | +3 | |
| 37-39.9 | +2 | |
| ≥40 | 0 | |
| Клиренс креатинина, мл/мин | ≤15 | +39 |
| >15-30 | +35 | |
| >30-60 | +28 | |
| >60-90 | +17 | |
| >90-120 | +7 | |
| >120 | 0 | |
| ЧСС, ударов в мин | ≤70 | 0 |
| 71-80 | +1 | |
| 81-90 | +3 | |
| 91-100 | +6 | |
| 101-110 | +8 | |
| 111-120 | +10 | |
| ≥121 | +11 | |
| Пол | Male | 0 |
| Female | +8 | |
| Признаки застойной сердечной недостаточности | No | 0 |
| Yes | +7 | |
| История сахарного диабета | No | 0 |
| Yes | +6 | |
| История сосудистых заболеваний | No | 0 |
| Yes | +6 | |
| Систолическое артериальное давление | ≤90 | +10 |
| 91-100 | +8 | |
| 101-120 | +5 | |
| 121-180 | +1 | |
| 181-200 | +3 | |
| ≥201 | +5 |
Оценка прогностического значения шкалы CRUSADE у больных с острым коронарным синдромом в стационаре, не имеющем возможности осуществить инвазивное лечение » Библиотека врача
Предпосылки. Шкала CRUSADE создана для оценки риска кровотечений у больных с острыми коронарными синдромами (ОКС).
Ее точность пока не подтверждена в российских стационарах, мало изучена у больных, которые лечатся консервативно, у больных с нестабильной стенокардий и ОКС с подъемами ST. Цель. Оценить возможность использования шкалы CRUSADE у всех больных с ОКС, поступающих в российский стационар, не имеющий возможности проведения инвазивных коронарных процедур. Материал и методы. Каждый месяц в исследование включались по 25 больных с ОКС, последовательно госпитализированных в московскую клиническую больницу № 29 (стационар, не имеющий возможности проводить инвазивное лечение при ОКС). За время госпитализации регистрировались случаи смерти и любых кровотечений. Тяжесть кровотечений оценивалась по критериям GUSTO и TIMI. Граница «высокого риска» для шкалы CRUSADE – 40 баллов. Результаты. В исследование включено 602 больных (средний возраст 69,6±12,4 года, с ОКС без подъемов ST [ОКСбпST] 84,2%). За время госпитализации любое кровотечение зарегистрировано у 91 больного (15,1%), тяжелое или умеренное кровотечение – у 36 больных (6,0%). Среди больных с высоким риском по CRUSADE по сравнению с больными без высокого риска была достоверно выше частота любых кровотечений (20,8% против 9,9%; p=0,0002), тяжелых кровотечений (6,9% против 1,9%; р=0,0024), умеренных кровотечений (5,2% против 1,6%; р=0,013), а также суммы тяжелых и умеренных кровотечений (9,4% против 2,9%; р=0,0007). Значение прогностических чувствительности и специфичности для шкалы CRUSADE в отношении развития суммы тяжелых и умеренных кровотечений было 77% и 52% соответственно. Значение площадей под ROC-кривой в отношении суммы тяжелых и умеренных кровотечений было 0,68. Были выделены больные с характеристиками, близкими к характеристикам деривационной группы для шкалы CRUSADE. Среди этих больных высокий риск по CRUSADE ассоциировался с достоверно большей частотой тяжелых и умеренных (15,6% против 3,5%; р=0,016), но не любых кровотечений (28,1% против 17,6%; р=0,16). Значение прогностических чувствительности и специфичности для шкалы CRUSADE в отношении тяжелых и умеренных кровотечений в этой группе было 81 и 59% соответственно, при площади под ROC-кривой 0,76. Заключение. 1) В исследуемой группе больных с ОКС, лечившихся без инвазивных вмешательств, высокий риск кровотечений по шкале CRUSADE был тесно связан с возникновением любых, а также умеренных и тяжелых кровотечений по критериям GUSTO или TIMI; 2) Точность оценки риска тяжелых и умеренных кровотечений с помощью шкалы CRUSADE оказалась выше у больных, на которых она была создана (больные
Шкала CRUSADE — прогностическая шкала оценки риска развития кровотечений у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [1]. Созданная на базе одного из крупнейших регистров ОКС, эта шкала является точным инструментом по оценке риска геморрагических осложнений. Использование шкалы CRUSADE рекомендовано Европейским обществом кардиологов [2]. Вместе с тем неясно, можно ли использовать шкалу риска кровотечений CRUSADE в российских стационарах, в большинстве которых не проводятся инвазивные процедуры. Кроме того, нет данных о том, можно ли использовать шкалу CRUSADE у всех больных с ОКС, ведь она создавалась на довольно ограниченной группе больных с инфарктом миокарда (ИМ) без подъемов сегмента ST (бпST) [1, 3].
Цель настоящей работы состояла в том, чтобы оценить возможность использования прогностической шкалы CRUSADE у всех больных с ОКС, поступающих в российский стационар, не имеющий возможности проведения инвазивных коронарных процедур.
Материал и методы
В исследование включали больных с ОКС без признаков крупного кровотечения, взятых под наблюдение по принципам регистра: по 25 последовательно госпитализированных больных с ОКС, начиная с 1-го числа каждого месяца.
Набор больных проводили в московской клинической больнице № 29 (стационар, не имеющий возможности проводить инвазивное лечение при ОКС).
Исследование было наблюдательным и не предусматривало вмешательства в лечение. Наблюдение за больными, оценку их состояния для выявления кровотечений проводили в течение всего периода пребывания в стационаре.
Критерии включения и невключения. Критериями включения больных с ОКС были следующие:
— начало симптомов не более чем за 24 ч до госпитализации И
— симптомы, заставляющие предполагать ОКС (ангинозная боль в покое ≥ 20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса — ФК, нарастание класса стенокардии до III ФК), И
— отсутствие на электрокардиограмме признаков ОКС с подъемами ST (может не быть никаких изменений на электрокардиограмме).
Критериями невключения были следующие:
— ИМ, ставший осложнением чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования;
— больной был включен в настоящее исследование.
Критерии тяжести кровотечения. Развившееся в стационаре кровотечение считали крупным или тяжелым, если оно соответствовало критериям тяжелого кровотечения по шкале GUSTO или TIMI. Тяжелыми по шкале GUSTO считаются внутричерепные кровотечения, а также кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или обусловливающие необходимость вмешательства [4]. Тяжелыми кровотечениями по шкале TIMI считаются внутричерепные кровотечения, любые видимые кровотечения (в том числе выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня гемоглобина (Hb) на >50 г/л или гематокрита (Ht) на ≥15%, случаи тампонады сердца, а также случаи, когда кровотечение являлось причиной смерти [5, 6].
Некоторые определения. Упоминаемые ниже «перенесенные заболевания и состояния» регистрировали либо со слов больных, либо из имеющихся предыдущих медицинских записей.
Границы «высокого риска» прогностических шкал были следующими: для шкалы GRACE при ОКСбпST — >140 баллов [7], для шкалы GRACE при ОКС с подъемами сегмента ST (ОКСпST) — >154 баллов [8], для шкалы РЕКОРД — ≥2 балла [9]. «Высокий риск развития кровотечений» по шкале CRUSADE констатировали при значении ≥40 баллов [1].
Критерием диагностики ИМ были клинические, электрокардиографические, лабораторные признаки (повышение уровня фракции МВ креатинфосфокиназы — КФК или тропонина Т), а также данные эхокардиографии. Уровень тропонина Т определяли не у всех больных, что было связано с периодическим отсутствием диагностических тест-полосок в стационаре.
Взятие образцов крови для определения уровней Hb, Нt, лейкоцитов, креатинина осуществляли сразу после поступлении больных в стационар. Кровь для определения уровня КФК и ее фракции МВ брали сразу после поступления, а также повторно несколько раз с интервалами 6—12 ч в последующие 2 сут.
Статистическая обработка данных. Для обработки данных использовали пакет статистических программ Statistica 6.0. Сравнение дискретных величин проводили с использованием критерия χ2 с коррекцией непрерывности по Йетсу, непрерывных с неправильным распределением — методом непараметрической статистики Манна—Уитни. Статистически значимым считали различие при р<0,05.
Результаты
За весь период наблюдения (с ноября 2009 г. по апрель 2011 г.) в исследование включены 602 больных с ОКС: 95 (15,8%) с ОКСпST и 507 (84,2%) с ОКСбпST. Средний возраст всех включенных больных был 69,6±12,4 года (минимальный — 35 лет, максимальный — 99 лет).
Распределение оценок по шкале CRUSADE в исследуемой группе больных было следующим: <20 баллов — у 101 (16,8%), от 21 до 30 баллов — у 98 (16,3%), от 31 до 40 баллов — у 115 (19,1%), от 41 до 50 баллов — у 123 (20,4%), >50 баллов — у 165 (27,4%).
Основные характеристики включенных больных представлены в табл. 1.
Таблица 1. Основные демографические и анамнестические данные всех включенных больных и сравнительные данные у больных с высоким (≥40) и невысоким (<40) риском кровотечений по шкале CRUSADE
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%). ИМ — инфаркт миокарда; ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХПН — хроническая почечная недостаточность.
В табл. 2 представлены данные об основных клинических показателях, полученных при поступлении в стационар, а также об исходах госпитализации.
Таблица 2. Основные клинические данные, полученные при поступлении в стационар, исходы госпитализации у всех больных, включенных в исследование, а также сравнительные данные у больных с повышенным и неповышенным риском кровотечений по шкале CRUSADE
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), * — в виде среднего (min—mаx). ИМ — инфаркт миокарда; ОКСпST — ОКС с подъемами сегмента ST; ЭКГ – электрокардиограмма.
Связь шкалы CRUSADE с кровотечениями. Среди всех включенных больных за время пребывания в стационаре любые по тяжести кровотечения развились у 91 (15,1%). Из них тяжелые кровотечения развились у 26 (4,3%) больных, умеренные — у 20 (3,3%). Сумма тяжелых и умеренных кровотечений по любому из критериев (GUSTO или TIMI) отмечалась у 36 (6%) больных.
На рис. 1 представлены сравнительные данные о частоте развития кровотечения у больных с повышенным и неповышенным риском по шкале CRUSADE у всех больных, включенных в исследование.
Сравнение прогностической точности шкал GRACE и CRUSADE в отношении развития в стационаре тяжелых и умеренных кровотечений было проведено с помощью ROC-кривой (рис. 2). Площадь под ROC-кривой для шкалы GRACE составила 0,76, а для шкалы CRUSADE — 0,68.
Значение чувствительности и специфичности для шкалы CRUSADE в отношении развития тяжелых и умеренных кровотечений достигало соответственно 77 и 52%.
Специфическая группа «CRUSADE». Отдельно прогностическая точность шкалы CRUSADE была оценена в группе, которая по основным характеристикам соответствовала тем больным из регистра CRUSADE, на которых была создана одноименная шкала. Эту группу больных, названную группой «CRUSADE», составили только больные с ОКСбпST, только с диагностированным ИМ, не принимающие варфарин, а также не умершие и не переведенные в другие стационары в первые 48 ч от поступления (n=149; 24,8% от всех включенных больных). В этой группе у 64 (43%) больных риск кровотечений по шкале CRUSADE был высоким.
На рис. 3 показана частота развития кровотечений в зависимости от оценки по шкале CRUSADE в специфической одноименной группе больных.
На рис. 4 приведены ROC-кривые для прогностических шкал GRACE и CRUSADE в отношении развития тяжелых и умеренных кровотечений в стационаре. Площадь под ROC-кривой для шкалы CRUSADE составила 0,76, а для шкалы GRACE 0,73.
В специфической группе «CRUSADE» чувствительность и специфичность для шкалы CRUSADE в отношении развития тяжелых и умеренных кровотечений достигали 81 и 59% соответственно.
Обсуждение
Настоящая работа посвящена актуальной теме современной кардиологии, так как препараты, воздействующие на свертывающую систему крови, в настоящее являются краеугольным камнем при лечении ОКС, а опасность кровотечений при этом значительно возрастает. Вместе с тем до настоящего времени не проводилось российских исследований, посвященных оценке риска геморрагических осложнений при ОКС. Кроме того, оставалось неизвестным, насколько применима в российских стационарах известная и рекомендованная к использованию прогностическая шкала риска кровотечений CRUSADE. С одной стороны, авторитет этой шкале придает тот факт, что она получена на огромной когорте больных, а с другой — это была несколько ограниченная группа, в которую не попадали больные с ОКСпST, больные с нестабильной стенокардией, больные, которым по различным показаниям был назначен варфарин. Таким образом, довольно большая доля больных с ОКС не была включена в когорту пациентов, послужившую основанием для создания шкалы CRUSADE. Тем интереснее должны быть результаты настоящей работы, в которой прогностическая ценность шкалы CRUSADE изучается у всех без исключения больных с ОКС, поступавших в обычную московскую больницу, не оснащенную оборудованием для инвазивных вмешательств.
В методической части работы, где проводится сравнение различных характеристик, обращает внимание то, что среди больных с повышенными оценками по шкале CRUSADE было достоверно больше пожилых, а также лиц с факторами риска и тех, кто в прошлом перенес различные заболевания сердечно-сосудистой системы. Большое число не только анамнестических, но и клинических факторов неблагоприятного прогноза в группе больных с высоким риском по шкале CRUSADE обусловлено тем, что в этой шкале «аккумулированы» самые разные показатели такого прогноза — признаки сердечной недостаточности, почечной недостаточности, сахарный диабет, возраст (опосредованно, через клиренс креатинина), признаки анемии. В связи с этим неудивительна тесная прямая корреляция оценок по прогностическим шкалам GRACE и CRUSADE.
У больных с любыми типами ОКС, включенных в наше исследование, шкала CRUSADE, как было показано, позволяет прогнозировать развитие кровотечений (любых, в том числе крупных, тяжелых кровотечений). Однако хотя этим фактом можно было бы закончить обсуждение, так как он исчерпывает поставленную цель, полученные результаты дают основание для дальнейшего обсуждения. Можно видеть, что как шкала GRACE, так и шкала CRUSADE (а также шкала РЕКОРД) позволяют прогнозировать и смертельные исходы, и тяжелые геморрагические осложнения. Причем, что кажется особенно интересной находкой, во всей группе включенных больных оценка по шкале GRACE как предиктор развития тяжелых кровотечений оказалась более точной, чем по шкале CRUSADE (по соотношению площадей под ROC-кривыми). С одной стороны, это можно считать признаком недостаточной специфичности шкалы GRACE, с другой, это не дает оснований принижать прогностическое значение шкалы CRUSADE, так как исследуемая группа включает всех без исключения больных, что несколько отличает ее от той группы, на которой была получена шкала CRUSADE.
Для этого было решено провести дополнительный анализ, проанализировав прогностические значения изучаемых шкал на специфичной группе больных, приближенной к той, на которой была получена шкала CRUSADE. Важно, что эта специфическая группа — группа «CRUSADE» — составляла только . от всех включенных больных. С одной стороны, это свидетельствует о том, что лишь у небольшого числа больных с ОКС в обычном российском «неинвазивном» стационаре корректно применять шкалу риска CRUSADE. С другой стороны, оказалось, что и у специфической группы «CRUSADE», и у всех включенных в исследование больных шкала CRUSADE позволяет точно разделять больных с высоким и невысоким риском кровотечений в период пребывания в стационаре.
Вместе с тем обращает внимание, что в специфической группе «CRUSADE» прогностическая точность шкалы CRUSADE была больше, чем в общей группе больных: были выше чувствительность и специфичность прогноза, больше площадь под ROC-кривой.
В целом, оценивая результаты настоящего исследования, надо отметить, что оно показало возможность применения прогностической шкалы CRUSADE для оценки риска развития геморрагических осложнений у больных с ОКС, лечащихся в российском стационаре без инвазивных вмешательств. Показано также, что использование этой шкалы у больных, соответствующих тем, на которых она была создана, делает точность прогнозирования еще бо`льшей.
Важный факт, продемонстрированный в настоящем исследовании, касался прогностического значения шкалы GRACE — повышение оценки по ней точно прогнозировало геморрагические осложнения в стационаре (в общей группе больных даже точнее, чем по шкале CRUSADE). Такая «двойственность» шкалы GRACE, т.е. связь и с ишемическими, и с геморрагическими осложнениями, возможно, может ограничить ее практическое использование.
Особенности и ограничения исследования. В исследуемую группу были включены больные с ОКСпST, тогда как шкала CRUSADE создана на группе пациентов с ОКСбпST. Практическое значение прогнозирования кровотечений в период пребывания в стационаре у больных с ОКСпST меньше, чем у больных с ОКСбпST, так как у своевременно поступивших как в неинвазивный, так и инвазивный стационар нет альтернативы активному антитромботическому лечению. В то же время при ОКСпST шкала CRUSADE сохраняет свое значение как предиктор ишемических осложнений и смерти, вероятность которых в период госпитализации при ОКСпST выше, чем при ОКСбпST. Таким образом, «разведение» материала пациентами с ОКСпST могло снизить специфичность шкалы.
Важным ограничением исследования было то, что оно проводилось в одном центре. Это могло обусловить возникновение непреднамеренной системной ошибки, связанной с особенностями лечения именно в том стационаре, где проходило включение больных. Несомненно, набор больных в разных стационарах сделал бы оценку прогностического значения шкалы CRUSADE более точной.
Отсутствие точных критериев оценки тяжести кровотечений также могло исказить результаты исследования. Впрочем, это не недостаток конкретной работы, а более масштабная проблема — в разных исследованиях и на практике применяются разные критерии. Более того, критерии тяжести кровотечений в регистре CRUSADE [10] довольно сильно отличались от критериев GUSTO или TIMI, которые чаще всего применяются на практике, и которые применялись в настоящей работе.
Заключение
В исследуемой группе больных с острым коронарным синдромом, лечившихся без инвазивных коронарных вмешательств, высокий риск, оцененный по шкале CRUSADE, был тесно связан с развитием любых, а также умеренных и тяжелых кровотечений по критериям GUSTO или TIMI. Точность оценки риска тяжелых и умеренных кровотечений с помощью шкалы CRUSADE оказалась выше, если шкала использовалась у больных инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, не принимающих варфарин и остающихся в стационаре более 48 ч от поступления (т.е. у больных, на которых эта шкала была создана).
В исследуемой группе больных с острым коронарным синдромом оценка по прогностической шкале GRACE была тесно связана с риском тяжелых и умеренных кровотечений, не уступая в этом отношении оценке по шкале CRUSADE.
1. Subherwal S., Bach R.G., Chen A.Y. et al. The CRUSADE Bleeding Score to Assess Baseline Risk of Major Bleeding in Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Amer Coll Cardiol 2008;51 Suppl A: abstr 806–809.
2. Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology; BassandJ.P., Hamm C.W., Ardissino D. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598–1660.
3. Mehran R., Pocock S.J., Nikolsky E. et al. A Risk Score to Predict Bleeding in Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol June 8 2010;55(23):2556–2566.
4. Berger P.B., Holmes Jr D.R., Stebbins A.L. et al. Impact of an Aggressive Invasive Catheterization and Revascularization Strategy on Mortality in Patients With Cardiogenic Shock in the Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) Trial: An Observational Study. Circulation 1997;96(1):122–127.
5. Chesebro J.H., Knatterud G., Roberts R. et al. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Clinical findings through hospital discharge. Circulation 1987;76(1):142–154.
6. Rao S., O’Grady K., Pieper K.S. et al. A Comparison of the Clinical Impact of Bleeding Measured by Two Different Classifications Among Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 2006;47:809–816.
7. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236
8. Carruthers K.F., Dabbous O.H., Flather M.D. et al. on behalf of the GRACE Investigators. Contemporary management of acute coronary syndromes: does the practice match the evidence? The global registry of acute coronary events (GRACE). Heart 2005;91:290–298.
9. Эрлих А.Д. Шкала для ранней оценки риска смерти и инфаркта миокарда в период госпитализации больных острыми коронарными синдромами (на основе данных регистра «РЕКОРД»). Кардиология 2010;10:11–16. (Erlikh A.D. A Scale for Early Assesment of Risk of Death or Myocardial Infarction During Initial Hospitalisation of Patients With Acute Coronary Syndromes (Based on Data From the RECORD Registry). Kardiologia 2010;10:11–16).
10. Yang X., Alexander K.P., Chen A.Y. et al. The implications of blood transfusions for patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE National Quality Improvement Initiative. J Am Coll Cardiol 2005;46 (8):1490–1495.
ФГБУ НИИ физико-химической медицины ФМБА РФ, МоскваЛаборатория клинической кардиологии
Харченко М.С. — мл.н.с. лаборатории.
Эрлих А.Д. — к.м.н., ст.н.с. лаборатории.
Грацианский Н.А. — д.м.н., проф., руков. лаборатории.
E-mail: [email protected]
HAS-BLED | CardioNeurology.ru
Шкала HAS-BLED – это простой и надежный клинический инструмент для оценки риска большого кровотечения в течение 1 года. Под большим кровотечением подразумевается: любое интракраниальное кровоизлияние, кровотечение, требующее госпитализации, или сопровождающееся снижением гемоглобина >2 г/л, или требующее гемотрансфузии. Шкала была создана на основе реальной когорты, состоящей из 3978 больных с фибрилляцией предсердий.
Шкала оценки риска кровотечения была представлена Р. Пистером и др. в 2010 г. [1] и была названа HAS-BLED как акроним:
Hypertension — гипертония
Abnormal renal/liver function – нарушение функции почек и печени
Stroke — инсульт
Bleeding history or predisposition – кровотечения в анамнезе и/или предрасположенность к ним
Labile international normalized ratio – лабильное международное нормализованное отношение (МНО)
Elderly – возраст (>65 лет)
Drugs/alcohol concomitantly – совместный прием медикаментов и/или алкоголя
1 балл присваивается за каждый пункт, результат – это простая сумма баллов. Максимальное число баллов по шкале – 9.
Эффективность любого антитромботического лечения должна быть сбалансирована с риском большого кровотечения, особенно внутримозгового, которое часто является фатальным. Поэтому, риск кровотечения должен быть оценен до назначения антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий. Больные с высоким риском кровотечения (балл по шкале HAS-BLED >3) должны проходить регулярное клиническое обследование после начала пероральной антикоагулянтной терапии.
Шкала HAS-BLED включена в европейские и канадские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий с 2010 года. Шкала была валидирована на различных независимых когортах и хорошо коррелирует с риском внутримозгового кровоизлияния [2, 3]
Гипертония
Неконтролируемая, систолическое АД >160 мм рт.ст.)
Нет
Есть
Нарушение функции почек
Хронический диализ, либо трансплантация почки, либо креатинин сыворотки более 200 мкмоль/л (>2.26 мг/дл)
Нет
Есть
Нарушение функции печени
Хронические болезни печени (цирроз), либо значительные сдвиги в печеночных пробах (повышение билирубина> 2 раза от верхней границы нормы + повышение АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы > 3 раза от верхней границы нормы)
Нет
Есть
Инсульт
В анамнезе, особенно лакунарный
Нет
Есть
Кровотечения
Большие кровотечения в анамнезе (интракраниальное, либо требующее госпитализации, либо со снижением Hb>2 г/л, либо требующее гемотрансфузию), анемия или предрасположенность к кровотечениям
Нет
Есть
Лабильное МНО
<60% времени в терапевтическом диапазоне
Нет
Есть
Возраст
>65 лет
65 лет и младше
Лекарства
Совместный прием лекарств, усиливающих кровоточивость: антиагреганты, НПВП
Нет
Есть
Злоупотребление алкоголем
>8 стаканов в неделю
Нет
Есть
Список литературы:
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY.A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey.Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100.
- Authors/Task Force Members, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.
- Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA.Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am CollCardiol. 2011 Jan 11;57(2):173-80.
Вконтакте
Одноклассники
Google+
Шкала HEMORR₂HAGES — определение риска кровотечения
Шкала HEMORR₂HAGES служит для оценки риска большого кровотечения при фибрилляции предсердий (ФП). Оценка риска кровотечения необходима для определения, следует ли проводить антикоагулянтную терапию у пациентов с фибрилляцией предсердий, и будет ли предполагаемая польза от терапии выше, чем риск возможного кровотечения.
Рассчитать Очистить
* Полученные данные не могут трактоваться как профессиональные медицинские рекомендации и предоставляются исключительно в ознакомительных целях
Шкала состоит из 11 вопросов, за каждый положительный ответ начисляется по 1 баллу, а за имеющийся риск кровотечения 2 балла. По набранной сумме баллов проводится оценка риска кровотечения.
| Шкала HEMORR₂HAGES | Баллы |
|---|---|
| Заболевания печени или почек | |
| да | 1 |
| нет | 0 |
| Злоупотребление алкоголем | |
| да | 1 |
| нет | 0 |
| Злокачественные новообразования в анамнезе | |
| да | 1 |
| нет | 0 |
| Возраст старше 75 лет | |
| да | 1 |
| нет | 0 |
| Снижение количества тромбоцитов или их функции | |
| да | 1 |
| нет | 0 |
| Риск кровотечения (кровотечения в анамнезе) | |
| да | 2 |
| нет | 0 |
| Гипертония (неконтролируемая) | |
| да | 1 |
| нет | 0 |
| Анемия (Hb 130 г/л для мужчин; Hb 120 г/л для женщин) | |
| да | 1 |
| нет | 0 |
| Генетические факторы (CYP 2C9 однонуклеотидные полиморфизмы) | |
| да | 1 |
| нет | 0 |
| Чрезмерный риск падения | |
| да | 1 |
| нет | 0 |
| Инсульт в анамнезе | |
| да | 1 |
| нет | 0 |
Интерпретация полученных результатов
| Результат | Набрано баллов |
|---|---|
| Риск кровотечения 1.9 (0.6-4.4) (на 100 человеко-лет (95% ДИ)) | 0 |
| Риск кровотечения 2.5 (1.3-4.3) (на 100 человеко-лет (95% ДИ)) | 1 |
| Риск кровотечения 5.3 (3.4-8.1) (на 100 человеко-лет (95% ДИ)) | 2 |
| Риск кровотечения 8.4 (4.9-13.6) (на 100 человеко-лет (95% ДИ)) | 3 |
| Риск кровотечения 110.4 (5.1-18.9) (на 100 человеко-лет (95% ДИ)) | 4 |
| Риск кровотечения 12.3 (5.8-23.1) (на 100 человеко-лет (95% ДИ)) | более 5 |
Смотрите также: шкала HAS-BLED, шкала Crusade
Шкала DAPT — риск ишемии и кровотечения, таблица и калькулятор
Возраст, лет≥7565-74
Курение сигаретКурение в течение 1 года до процедуры индексаНетДа
Сахарный диабетНетДа
Инфаркт при поступленииНетДа
Предыдущее ЧКВ или инфарктНетДа
Покрытый стент с паксилателомНетДа
Диаметр стента менее 3 ммНетДа
Застойная сердечная недостаточность или фракция выброса менее 30 %НетДа
Венозное стентированиеНетДа
Описание
Шкала DAPT была создана для прогнозирования комбинированного риска ишемии и кровотечения у пациентов. Различные исследования, оценивающие продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии после коронарного стентирования, выявили последовательность между увеличением случаев кровотечений и снижением ишемических событий.
Оценка была получена из данных многочисленных исследований DAPT Study, в которых пациенты были случайно подобраны для продолжения терапии. Пациенты были включены в исследование, только если у них не было инфаркта, тромбоза стента в коронарной артерии, инсульта, повторной реваскуляризации или кровотечения, и они принимали лекарства в течение первого года. Пациенты, получавшие пероральную антикоагуляцию или с ограниченной продолжительностью жизни, были исключены.
Формула расчета
| -2 балла | -1 балл | 0 баллов | 1 балл | 2 балла | |
| Возраст | ≥75 | 65-74 | <65 | — | — |
| Курение сигарет | — | — | Нет | Да | — |
| Сахарный диабет | — | — | Нет | Да | — |
| Инфаркт при поступлении | — | — | Нет | Да | — |
| Предыдущее ЧКВ или инфаркт | — | — | Нет | Да | — |
| Покрытый стент с паксилателом | — | — | Нет | Да | — |
| Диаметр стента менее 3 мм | — | — | Нет | Да | — |
| Застойная сердечная недостаточность или фракция выброса менее 30% | — | — | Нет | — | Да |
| Венозное стентирование | — | — | Нет | — | Да |
Интерпретация результатов тестирования
| Количество баллов | Ишемия / риск кровотечения * | Рекомендация |
| от -2 до 1 | Низкий | Длительный ДАТТ не рекомендуется |
| ≥2 | Высокий | Длительный ДАТТ рекомендуется |
Шкала IMPROVE — оценка риска ТГВ/ТЭЛА у нехирургических больных
Шкала IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism/Международный реестр медицинской профилактики венозной тромбоэмболии) используется для оценки риска тромбоэмболии глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у нехирургических больных.
Рассчитать Очистить
* Полученные данные не могут трактоваться как профессиональные медицинские рекомендации и предоставляются исключительно в ознакомительных целях
Шкала состоит из семи показателей, каждому показателю соответствует определенное количество баллов.
| № | Показатель | Баллы |
|---|---|---|
| 1 | Венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе | 3 |
| 2 | Известная тромбофилия (дефицит протеина С или S, фактор V Лейден, волчаночный антикоагулянт) | 2 |
| 3 | Парез или паралич нижних конечностей | 2 |
| 4 | Злокачественное новообразование (кроме не меланомы кожи) в любое время последние 5 лет | 2 |
| 5 | Пребывание в отделении (блоке) интенсивной терапии | 1 |
| 6 | Полная иммобилизация более 7 дней (нахождение в кровати или на стуле с выходом в туалет или без него) | 1 |
| 7 | Возраст старше 60 лет | 2 |
По сумме набранных баллов производится интерпретация результата:
- Умеренный риск развития ТГВ/ТЭЛА при сумме баллов от 2 до 3
- Высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА при сумме баллов более 4-х.
Смотрите также: Шкала IMPROVEDD, Шкала Khorana, Шкала Padua, Шкала PESI, Шкала Веллса, Женевская шкала, шкала Caprini
Калькулятор результатов CRUSADE
Объяснение системы подсчета очков
Оценка позволяет оценить, в какой степени пациенты с диагнозом острый коронарный синдром, особенно инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, могут страдать от серьезного кровотечения.
Вышеупомянутый калькулятор состоит из двух разных версий оценки для облегчения работы пользователей. Первая вкладка запрашивает значения для ввода (и извлекает их интервалы и веса из оценки), а вторая вкладка просит пользователя выбрать диапазон, в котором находятся клинические данные (также показывает отдельные веса в баллах).
8 независимых факторов риска кровотечений из оценки CRUSADE можно найти в таблице ниже:
| CRUSADE товар | Ответы (баллы) |
| ЧСС | ≤70 уд / мин (0) 71 — 80 уд / мин (1) 81 — 90 уд / мин (3) 91 — 100 уд / мин (6) 101 — 110 уд / мин (8) 111 — 120 уд / мин (10) ≥121 уд / мин (11) |
| Систолическое артериальное давление | ≤90 мм рт. Ст. (10) 91–100 мм рт. Ст. (8) 101–120 мм рт. Ст. (5) 121–180 мм рт. Ст. (1) 181–200 мм рт. Ст. (3) ≥ 201 мм рт. Ст. (5) |
| Гематокрит | <31% (9) ≥31 и <34% (7) ≥34 и <37% (3) ≥37 и <40% (2) ≥40% (0) |
| Клиренс креатинина | ≤15 мл / мин (39) > 15 и ≤30 мл / мин (35) > 30 и ≤60 мл / мин (28) > 60 и ≤90 мл / мин (17) > 90 и ≤ 120 мл / мин (7) > 120 мл / мин (0) |
| Пол | Женский (8) Мужской (0) |
| Признаки CHF при предъявлении | Положительные (7) Отрицательные (0) |
| История сосудистых заболеваний | Да (6) Нет (0) |
| Сахарный диабет в анамнезе | Да (6) Нет (0) |
Частота пульса предоставляет информацию о работе сердца, в то время как элемент систолического артериального давления проверяет насосную функцию сердца.
Значение гематокритапроверяет состояние состава крови и может использоваться для направления дальнейших массивных переливаний. Клиренс креатинина проверяет функцию почек.
Основными признаками застойной сердечной недостаточности (ЗСН) являются: ортопноэ, одышка при физической нагрузке, хрипы, одышка, вздутие яремной вены или результаты рентгенографии грудной клетки.
Другие причины повышенного риска кровотечения включают:
■ Низкая масса тела пациента;
■ Почечная недостаточность;
■ История инсульта;
■ Сопутствующие заболевания.
При сильном кровотечении возникают следующие случаи:
■ Внутричерепное кровоизлияние;
■ Забрюшинное кровотечение;
■ Падение гематокрита ≥12%;
■ Любое переливание эритроцитов при исходном гематокрите ≥28%;
■ ИЛИ любое переливание эритроцитов при исходном гематокрите <28% с очевидным кровотечением.
У пациентов с диагнозом NSTEMI и STEMI антитромботические препараты являются избирательным лечением, но предотвращение коагуляции также сопровождается увеличением риска кровотечения для тех пациентов, у которых также есть другие факторы риска кровотечений.
Используя такие баллы, как CRUSADE или HAS-BLED (для пациентов с фибрилляцией предсердий) до начала антикоагулянтной терапии, риск пациента стратифицируется, и клиницисту может быть предложено искать альтернативное лечение.
Интерпретация результатов
Каждому независимому фактору риска присваивается определенное количество баллов в зависимости от того, насколько он способствует увеличению риска кровотечения. Сумма этих баллов является окончательной оценкой CRUSADE.
Более высокие баллы связаны с более высоким возрастом и частотой сердечных сокращений, более низким систолическим артериальным давлением, гематрокритом и клиренсом креатинина.
Модель разделяет пациентов по пяти категориям риска, представленным в таблице ниже в связи с процентом риска, извлеченным из исходного исследования:
| Оценка CRUSADE | Риск кровотечения | Частота крупного кровотечения |
| ≤20 | Очень низкий | 3,1% |
| 21–30 | Низкая | 5.5% |
| 31 по 40 | Умеренная | 8,6% |
| 41 до 50 | Высокая | 11,9% |
| > 50 | Очень высокий | 19,5% |
Об исследовании
Создано Subherwal et al. В 2009 году модель была нацелена на дополнение текущих предикторов ишемического риска для пациентов с ИМбпST, с особым интересом к риску кровотечения.
Данные когорты из 89 134 пациентов с ИМбпST, получавших внебольничную терапию (вывод: 71 277, валидация: 17 857), были проанализированы с помощью статистики c. Учитывалась также методика лечения (инвазивная или антитромботическая терапия).
8 независимых исходных предикторов большого кровотечения в больнице были присвоены взвешенные целые числа, которые соответствовали коэффициенту каждой переменной. Было обнаружено, что обильное кровотечение увеличивалось по квинтилям оценки риска кровотечений.
Используя шкалу CRUSADE, клиницистам предлагается рассмотреть менее инвазивные или высокорисковые протоколы дозирования антитромботических препаратов для пациентов с высоким риском кровотечения.
Первоисточник
Subherwal S et al. Исходный риск большого кровотечения при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST: CRUSADE (Может ли быстрая стратификация риска у пациентов с нестабильной стенокардией подавить неблагоприятные исходы при раннем внедрении рекомендаций ACC / AHA) Оценка кровотечения. Циркуляционный. 2009; 119 (14): 1873-82.
Проверка
Abu-Assi E, Gracía-Acuna JM et al. Оценка эффективности быстрой стратификации риска у пациентов с нестабильной стенокардией может подавить неблагоприятные исходы с помощью раннего выполнения рекомендаций ACC / AHA (CRUSADE) по шкале кровотечений в современной испанской когорте пациентов с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.Циркуляционный. 2010; 121 (22): 2419-26.
Прочие ссылки
1. Абу-Асси Э., Рапосейрас-Рубен С. и др. Сравнение прогностической достоверности трех современных оценок риска кровотечений при остром коронарном синдроме. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2012; 1 (3): 222-31.
2. Эрдем Дж., Флатер М. Оценка риска кровотечений при острых коронарных синдромах. Rev Esp Cardiol. 2012; 65: 4-6.
.Крестовый поход — Warhammer 40k — Lexicanum
Крестовый поход — это имперский термин, обозначающий очень крупномасштабную военную кампанию, предпринятую имперскими силами с целью завоевания нескольких миров за одно наступление. Крестовые походы обычно достаточно широки, чтобы включать несколько миров и множество кампаний меньшего масштаба. Они также часто включают более одного ответвления Имперских вооруженных сил, и в этом случае их возглавляет Воитель или офицер достаточного ранга, чтобы командовать несколькими видами Имперских вооруженных сил. [Требуется ссылка]
Обзор
Только Верховные Лорды Терры могли объявить Крестовый Поход, который может быть любой кампанией, длинной, крупномасштабной войной с участием многих Орденов Космического Десанта или коротким конфликтом, который разрешается в единственном сражении с помощью лишь нескольких войска. Крестовые походы — это одно из средств привлечения контингентов из нескольких орденов космодесанта и связывания их вместе для борьбы с врагом. Это служит способом не использовать целые Ордены или не задействовать огромные ресурсы Имперской Гвардии.Их можно объявить против лордов-еретиков или даже против мятежных планетарных правительств, которые восстали против Империума по своим эгоистичным причинам. Крестовые походы также могут быть запущены против инопланетных планет или недавно открытых миров, лежащих за пределами света Императора. [1]
Для Орденов Адептус Астартес, вклад сил Космического Десанта является делом чести, и они могут увидеть отряд или два войск, развернутых, когда они призваны принять участие в Крестовом Походе.После победы Орден добавит боевую честь к своим стандартам в знак достижения и верности. Целые подразделения космодесантников могут принять участие в крестовом походе в качестве наказания за неудачу или из-за недовольства Императора. Такие действия очень экстремальны, но, тем не менее, они охотно воспринимаются как завершение, что означает, что Орден заслуживает прощение Императора, что позволяет космическим десантникам вернуться в свой родной мир и избавиться от ереси. [1]
Орден Черных тамплиеров с момента своего основания начал единый, нескончаемый крестовый поход, и их орден разбросан по всей галактике в бесчисленных меньших предприятиях, известных как «крестовые походы». Крестовый поход — номинальная единица разделения среди тамплиеров, а не более традиционная компания в главе Кодекса. [Требуется ссылка]
История
Первым крестовым походом считается Великий крестовый поход Императора, который создал Империум. Аналог Имперского крестового похода в Хаосе известен как Черный крестовый поход.
После Бадабской войны Палачи и Плача были отправлены в столетний Крестовый Поход, чтобы искупить свою роль в восстании. [1]
Именные крестовые походы
Хаос
Императорский
,TBC Руководство по кожевничеству (1-375)
Руководство по кожевничеству (уточняется) (1-375)
Это руководство по кожевничеству (TBC) покажет вам самый быстрый и простой способ повысить свой уровень кожевничества с 1 до 375. Не забудьте ознакомиться с нашим Руководством по кожевничеству, чтобы получить дополнительные советы!
Повышение уровня
1-35
35 Комплект легкой брони — 35 тонкой кожи
35-55
20 Обработанная светлая шкура — 20 Светлая шкура
55-70
15 Кожаных перчаток с тиснением — 60 Тонкая кожа
70-85
15 Наручи из легкой кожи — 90 Наручи из легкой кожи
85-100
15 Тонкий кожаный ремень — 90 Тонкая кожа
100-120
25 Обработанная средняя шкура — 25 Средняя шкура
120-125
10 Ремень из тонкой кожи — 60 Тонкая кожа
125-150
25 Темный кожаный пояс — 25 тонких кожаных ремней, 25 обработанных средних шкур
150-160
10 Обработанная тяжелая шкура — 10 Тяжелая шкура
160-170
10 Комплект тяжелой брони — 50 Толстая кожа
170-180
10 Поножи из смуглой кожи — 100 Толстая кожа
180-190
10 Варварских наплечников — 80 Толстая кожа, 10 Обработанная толстая шкура
190-195
5 Темных наручи — 80 Толстая кожа
195-205
10 Темный пояс — 100 Толстая кожа, 20 Рулонов шелковой ткани, 10 Железная пряжка
Элементаль — 205-250
205-230
25 Повязка / туника Nightscape — 125-175 Плотная кожа
230-250
20 Штанов Nightscape — 280 Плотная кожа
Чешуя дракона — 205-250
205-226
21 Повязка / туника Nightscape — 105-147 Плотная кожа
226-228
2 Жесткая кираса из скорпида — 24 Толстая кожа, 24 Чешуя скорпида
228-230
2 жестких перчатки из скорпида — 12 из толстой кожи, 16 из чешуи скорпида
230-250
20 штанов Nightscape — 280 толстой кожи
Трайбл — 205-300
205-211
Комплект из 6 толстых доспехов — 30 толстых кож
211-222
11 Повязка на голову / туника Nightscape — 55-77 Плотная кожа
222-224
2 перчатки из черепаховой чешуи — 12 из толстой кожи, 16 из черепашьей чешуи
224-226
2 Кираса из черепашьей чешуи — 12 Толстая кожа, 24 Черепашья чешуя
226-228
2 наручи из черепашьей чешуи — 16 из толстой кожи, 24 из черепашьей чешуи
228-229
1 жилет из дикой кожи — 12 из толстой кожи, 2 из дикой лозы
229-230
1 Дикий кожаный шлем — 10 Толстая кожа, 2 Дикая лоза
230-232
2 Шлема из черепашьей чешуи — 28 Толстая кожа, 48 Черепашья чешуя
232-250
18 штанов ночного пейзажа — 252 толстая кожа
250-260
10 сапог для ночного пейзажа — 160 из плотной кожи
260-270
10 Грубых кожаных рукавиц — 80 Грубая кожа
270-285
10 Порочных кожаных наручи — 120 Грубая кожа
285-300
15 Повязка на голову из гнилой кожи — 210 Грубая кожа
300-375
300-310
Узловатая кожа (5 x Обрывки узловатой кожи) x 20 = 100 x Обрывки узловатой кожи
310-320
Перчатки дикого дренаса (9 x Узловатая кожа, 3 x Руническая нить) x 10
320-325
Толстые дренорские сапоги (10 x Узловатая кожа, 3 x Руническая нить) x 5
325-335
Толстая узловатая кожа (5 x Узловатая кожа) x 80
335-340
Толстый дренорский жилет (14 x Узловатая кожа, 3 x Руническая нить) x 5
340-355
Кираса из чешуи Скверны (14 x Узловатая кожа, 3 x Чешуя Скверны, 3 x Руническая нить) x 15
355-365
Тяжелые сапоги из шкуры копытня (4 x Толстая узловатая кожа, 20 x Толстая кожа копытня, 4 x Изначальная земля, 2 x Руническая нить) x 10
365-370
Наручи ловца Скверны (6 x Толстая узловатая кожа, 6 x Шкура Скверны, 6 x Пропитанная кристаллами кожа, 4 x Первобытный воздух, 2 x Руническая нить) x 5
370-375
Барабаны паники (2 x Толстая узловатая кожа, 2 x Первобытная тень) x 5
Оценка требуемых материалов
- 20-40 рулонов шелковой ткани
- 30 x Пропитанная кристаллами кожа
- 30 x Шкура Скверны
- 45 x Чешуя Скверны
- 10 x Толстая кожа
- 80 x Толстая узловатая кожа
- 410-430 x Толстая кожа
- 10 железных пряжек
- 380 x Узловатая кожа
- 100 x Обрывки узловатой кожи
- 20 x светлая кожа
- 275 x Тонкая кожа
- 25 x Средняя кожа
- 20 x Primal Air
- 40 x Изначальная земля
- 10 x Первобытная тень
- 410 x Грубая кожа
- 135 x Руническая нить
- 200 x Плотная кожа копытня
- 160 x Толстая кожа
Элементаль
- 2 сердца огня, 2 ядра земли, 2 сферы воды и 2 дыхания ветра
- 405-455 x Толстая кожа
Чешуя дракона
- 40 x Чешуя скорпида
- 441-483 x Толстая кожа
- 10 x Изношенная чешуя дракона
Трайбл
- 2 x Обработанная толстая шкура
- 427-450 x Толстая кожа
- 112 x Чешуя черепахи
- 11 x Wildvine
[3.10] Herald Stacking Ethereal Knives Guardian Сборка
Ознакомьтесь с лучшей сборкой для обновления 3.10 и лиги Делириум
Обновлено для обновления 3.10
Лучшие хитрые гиды Одеало
Ориентировочный бюджет : очень высокий
| Указания по применению |
| 13 апреля 2020 -Строение создано |
С введением системы Cluster Jewel в обновлении 3.10 и Лига Делириума, Страж стал лучшим и самым могущественным классом персонажей в Path of Exile. Благодаря уменьшенному запасу маны и пассивному умению геральдики вы можете использовать все доступные в игре Вестники и десятки различных аур для получения различных бонусов. Однако эта сборка чрезвычайно дорога, так как требует, чтобы вы получили три уникальных камня с голосами, которые стоят от 6 до 400 возвышенных сфер каждая, в зависимости от количества добавленных пустых пассивных умений. Благодаря этому вы сможете использовать 9 средних кластерных самоцветов и складывать следующие пассивные умения:
- Геральдика — снижает стоимость сохранения маны для заклинаний геральда;
- Purposeful Harbinger — который увеличивает эффект не-Curse Auras, которые вы используете для каждого Herald на вас;
- Endbringer — что увеличивает ваш урон за каждый Вестник, воздействующий на вас.
В совокупности это позволяет вам наносить миллионы урона в секунду практически любым навыкам, которые можно использовать с жезлами. Мы сделали эту сборку вокруг Ethereal Knives с относительно дешевыми драгоценностями (каждый добавлял 7 пассивов, так что они были самыми дешевыми), а DPS во всплывающей подсказке был на уровне 900k для Ethereal Knives, которые мы поддержали с помощью Chain, и добавили Ring of Blades Jewel, чтобы заставить его стрелять в нову.
Для этой сборки требуется ряд особых уникальных навыков, обеспечивающих безумную синергию друг с другом.Следующая установка лучше всего работает с заклинаниями / атаками, которые имеют базовый физический урон, поскольку мы многократно получаем выгоду от бонусов преобразования урона.
Вы также можете проверить другие наши сборки Path of Exile прямо здесь: Руководства по искусству Одеало — Полный список
1. Геймплей
Это очень простая и понятная сборка. Вы просто бегаете по Картам с почти бессмертным персонажем и наносите миллионы урона на весь экран, стирая все с лица земли.Из-за всех аур со значительно усиленным эффектом у вас есть более 60% смягчения физического урона, 90% всех сопротивлений стихиям (жесткий предел), очень высокая регенерация энергетического щита и тонны DPS. Стиль игры прост и понятен после того, как вы поймете концепцию сборки и усвоите все предметы и синергию.
Это видео было записано на 92 уровне Стража с «бюджетной» сборкой.Он использовал самые дешевые драгоценности голосов с 10 пассивными умениями и достиг более 900 тыс. Ethereal Knives. Всплывающая подсказка без баффа DPS . |
|
2.Плюсы и минусы сборки
| ПРОФИ |
|
| Минусы |
|
3. Наконечники для выравнивания
Вы должны повысить уровень своего Стража с помощью Вестника агонии, который станет доступен после достижения уровня 16.Это один из лучших навыков для повышения уровня, поскольку он предлагает очень высокий DPS независимо от вашего снаряжения и позволяет с легкостью достичь уровня 80 и выше, и вы можете заменить его на Ethereal Knives / Herald Guardian, когда почувствуете себя достаточно комфортно. Если у вас уже есть валюта для последних предметов, вы также можете использовать Calamitous Visions, которая дает пассивный эффект Lone Messenger. Это значительно увеличит эффективность и урон вашего Вестника агонии. Пока вы не достигнете уровня 16, вы можете использовать любое заклинание, которое захотите, Ethereal Knives или Freezing Pulse будут работать нормально.Вы должны использовать Клеймо бури с малым ядом и самоцветами поддержки яд, чтобы создать Злобу. Когда вы достигнете 50-го уровня, вы должны попытаться получить средний кластерный самоцвет с пассивным эффектом Grand Design, который значительно увеличит скорость, с которой вы отравляете врагов.
Предлагаемые наборы выравнивающих камней:
| Настройка Ethereal Knives | |
 | Ethereal Knives — основное заклинание, используемое в этой сборке, которое наносит базовый физический урон в области перед вами.Хотя это не лучший инструмент для прокачки, вы можете получить пару из них до 20 уровня во время прокачки, и у вас есть шанс получить самоцветы 21 уровня путем ваалинга их позже на |
 | Добавлена поддержка урона от молнии — добавляет плоский урон от молнии к усиленным умениям, значительно увеличивая его DPS |
 | Arcane Surge Support — увеличивает урон от заклинаний и скорость регенерации маны после того, как вы потратите определенное количество маны на усиленное заклинание.Вам не нужно обновлять этот самоцвет слишком часто, достаточно, чтобы он часто срабатывал (после каждых нескольких применений) |
| Установка Herald of Agony | |
 | Вестник агонии — всякий раз, когда вы отравляете врага, появляется ползун агонии и сражается за вас. Он наносит большой урон, пока вы можете поддерживать высокий уровень Злоба, что не должно быть сложно с Клеймом Бури и 100% шансом отравить |
| Minion Damage Support — круглый камень поддержки для ваших миньонов | |
 | Pierce Support — значительно увеличивает скорость чистки, предлагаемую Herald of Agony, заставляя снаряды Crawler пробивать врагов |
 | Vicious Projectiles Support — увеличивает DPS вашего Agony Crawler |
| Настройка бренда Storm | |
 | Клеймо Бури — очень высокая частота попаданий Клейма Бури делает его идеальным заклинанием для создания стаков Злобности |
 | Faster Casting Support — увеличивает частоту активации Storm Brand |
 | Lesser Poison Support — дает добавленный урон хаосом и 40% шанс отравить при нанесении удара |
 | Poison Support — дает 60% к Poison |
| Полезные камни | |
| Ясность — увеличивает регенерацию маны, что может быть чрезвычайно полезно на более низких уровнях | |
 | Отзыв бренда — вызывает ваши активные бренды в ваши локации, немного обновляя время их восстановления |
 | Ненависть — одна из лучших аур для вашего Agony Crawler, так как его базовый урон в секунду составляет 100% физический |
Бандиты:
Вы должны убить всех бандитов для получения двух дополнительных очков пассивных навыков
Древа навыков повышения уровня:
34 очка Древо навыков
Приоритеты: 1) Дисциплина и обучение 2) Непоколебимая связь 3) Жестокая подготовка 4) Ненасытная Орда
60 ~ Дерево навыков
Приоритеты: 1) Плетение рун 2) Духовная помощь 3) Чистота плоти — это дерево предполагает, что у вас будет один средний кластерный самоцвет на данный момент, предпочтительно с пассивным умением Великого замысла или чистым пассивным умением Агония / ученики
Древо навыков 80+ уровня — Древо навыков примерно на 80 уровне, когда вам следует соответствовать версии Low-life / Voices.Первоначально у вас должны быть готовы к этому моменту два голоса и несколько камней среднего кластера для ввода в них
Уровень 80+ 2x Пассивное дерево голосов — это то, что вы должны иметь при переходе в Low-Life Shavronne с двумя голосами. Очки пассивных умений)
Рекомендуемые предметы для прокачки:
| Sidhebreath — очень дешевый амулет, который очень помогает с управлением маной и дает дополнительный урон миньонам | |
| (20-30)% повышение скорости регенерации маны + 25% к сопротивлению холоду 0.2% физического урона от атак похищается в виде маны Приспешники имеют (10-15)% увеличение максимума здоровья Приспешники имеют (10-15)% повышение скорости передвижения (15-10)% снижение затрат маны умений приспешников Приспешники наносят увеличенный на 10-15% урон | |
| Axiom Perpetuum — отличный скипетр для прокачки, который заставляет ваш Storm Brand действительно наносить приличный урон сам по себе | |
| 12% увеличение урона от стихий Добавляет от (2-3) до (5-6) урона от огня к чарам Добавляет от (2-3) до (5-6) урона от холода к чарам Добавляет от 1 до (10-12) урона от молнии к чарам (4-6)% повышение скорости сотворения чар (100-140)% повышение шанса критического удара для чар | |
| Praxis — отличное кольцо для прокачки, которое снижает затраты маны на все способности.Делает нивелирование более плавным | |
| + (20-25) к максимуму маны + (30-60) к максимуму маны (3-6) регенерации маны в секунду — (8-4) к стоимости умений маны 8% полученного урона восстанавливается в виде маны в течение 4 секунд при нанесении удара | |
 Goldrim — один из лучших прокачиваемых шлемов в игре, предлагающий множество сопротивлений стихиям | |
| + (30-50) к уклонению 10% повышение редкости найденных предметов + (30-40)% к сопротивлению всем стихиям Отражает 4 физического урона атакующим в ближнем бою Требуемый уровень снижен на 100 (скрытый) | |
 Victario’s Flight — очень полезные ботинки, которые дают очень высокую бонусную скорость передвижения как вам, так и вашему Agony Crawler | |
| +15 к ловкости +15 к интеллекту (100-150)% повышение уклонения 15% повышение скорости передвижения (5-10)% полученного урона восстанавливается в виде маны в течение 4 секунд при нанесении удара 10% повышение скорости передвижения для вас и ближайших союзников | |
4.Последнее дерево навыков, Очки Восхождения и Пантеон
Последнее дерево навыков:
Дерево навыков, 116 очков (не включает кластерные драгоценности)
116 очков Путь строительства (PoB) ссылка (включает кластерные драгоценности)
Очки восхождения:
Желательно в таком порядке:
- Крестовый поход Света
- Непоколебимый крестовый поход
- Гармония целей
- Бастион надежды
- Верните первые два и выберите Сияющая вера и Непоколебимая вера после того, как вы начнете складывать Вестники и Ауры на 80+
Пантеон:
Major God: Soul of Solaris 6% дополнительного снижения физического урона, когда поблизости есть только один враг; 20% шанс получить на 50% меньше урона по области от ударов
Minor God: Soul of Gruthkul Снижение дополнительного физического урона на 1% за каждый удар, который вы недавно получили, максимум до 5%
5.Ссылки Final Gems
| [УТИЛИТА] Ауры 2 (в Prism Guardian) | |
 | Фанатизм — эта аура увеличивает ваш урон от чар и шанс критического удара заклинаниями |
 | Wrath — увеличивает урон от заклинаний молнии. Он также позволяет конвертировать до 40% вашего физического урона в молнию через Глаз Наблюдателя, что необходимо для этой сборки | .
| | Ненависть — добавляет очень высокий бонус к урону от холода на основе физического урона Ethereal Knives и увеличивает урон от холода во всем мире |
| [УТИЛИТА] Ауры 3 (вставляется в шлем) | |
 | Vaal Haste — вы можете использовать часть этого навыка для дополнительной скорости, или, если у вас есть Оскверненные драгоценности в конце игры с дополнительным сокращением затрат на сохранение маны, вы также можете использовать обычную ауру |
 | Precision — Аура, которая увеличивает шанс и точность критического удара.Вы можете использовать здесь камень более низкого уровня, чтобы не оставлять им слишком много маны |
 | Дисциплина ваал — дает очень высокий бонус энергетического щита. Вы можете попытаться получить Дисциплину 21 уровня (тогда вы можете пропустить часть ваалинга или, если вы можете себе это позволить, просто получите Дисциплину ваал 21 уровня), поскольку это один из основных источников энергетического щита для вашего персонажа |
 | Blood Magic Support — заставляет вышеуказанные ауры сохранять жизнь вместо маны |
| [МОБИЛЬНОСТЬ] Flame Dash | |
 | Flame Dash — рекомендуемый навык передвижения для этой сборки.Это позволяет вам быстрее продвигаться по картам и получить бафф Arcane Surge для дополнительного урона от заклинаний и регенерации маны. |
| | Поддержка чародейского всплеска — держите этот камень на уровне 6, чтобы он срабатывал каждый раз при использовании огненного рывка |
|
5. Настройка шестерни
Теперь перейдем к самой важной и дорогой части этого чудовищного накопительного сооружения «Вестник Хранителя». К сожалению, эта сборка почти не предлагает гибкости, когда дело доходит до выбора предметов, и она использует только один редкий предмет в вашем основном оборудовании (сапогах). Большинство из перечисленных предметов являются обязательными, и поиск альтернатив потребует у нас часов, чтобы правильно рассчитать, стоит ли это того или нет.Имейте в виду, что это одна из самых дорогих сборок в настоящее время с предполагаемым минимальным бюджетом в 50 сфер возвышения, без верхнего предела того, сколько она может стоить. С другой стороны, это самое близкое к «бессмертию» в Exile с почти бесконечными возможностями масштабирования урона.
Мы гарантируем, что наш список будет:
- Ограничьте свое сопротивление
- Дайте вам достаточно урона в секунду и жизни, чтобы успешно начать картирование
- Сэкономьте хотя бы пару часов!
Стат. Приоритеты по позициям:
|
 (Шлем) Вой Альфы — один из лучших шлемов для этой сборки и в то же время один из самых дешевых предметов, которые вы можете здесь использовать.Он очень сильно снижает глобальную стоимость сохранения маны, что упрощает использование всех рекомендованных аур | .|
| +2 к уровню размещенных камней аур (80-100)% повышение уклонения + (20-30)% к сопротивлению холоду 25% шанс избежать охлаждения Нельзя заморозить 8% уменьшение количества удержанной маны | |
| Чары для шлема: 40% увеличение урона Бесплотных ножей Порча шлема: +2 к уровню размещенных камней ауры | |
 (Body Armor) Wrappings Шавронн — обязательный элемент для каждой сборки с низким уровнем жизни.Это позволяет вам использовать дополнительные ауры, которые сохраняют жизнь, поскольку урон хаосом не обходит ваш энергетический щит | |
| (3-10)% увеличение урона от чар (100-150)% увеличение энергетического щита 10% ускорение начала перезарядки энергетического щита + (30-40)% к сопротивлению молнии Отражает от 1 до 250 урона от молнии атакующим в ближнем бою Урон хаосом не обходит энергетический щит | |
 (Оружие) Nebulis — лучшее в слоте оружие для данной сборки.Он дает просто безумный бонус к урону, поскольку мы извлекаем выгоду из увеличения урона от холода и молнии благодаря Call of the Brotherhood’s Conversion, а также бонус является самым высоким, так как вы будете работать с максимальным сопротивлением 90% | |
| 40% увеличение урона от стихий <От одного до трех неявных модификаторов случайного синтеза> (15-20)% повышение скорости сотворения чар (15-20)% увеличение урона от холода за 1% сопротивления холоду выше 75% (15-20)% увеличение урона от молнии за 1% сопротивления молнии выше 75% | |
 (Shield) Prism Guardian — must-have.Он дает вам магию крови для всех размещенных аур и снижает их стоимость сохранения маны. Кроме того, он увеличивает уровень всех этих аур, давая вам больше бонусов к энергетическому щиту и урону в секунду | |
| + 12% к сопротивлению всем стихиям +2 к уровню размещенных камней ауры Размещенные камни имеют магию крови Размещенные камни имеют 25% уменьшение количества удержанной маны + (20-30) к ловкости + 25% к сопротивлению всем стихиям | |
 (Ботинки) Заблуждение Дориани — еще один обязательный предмет для этой сборки, который дает одно из основных заклинаний ауры.Он также предлагает приличный энергетический щит и бонус к высокой скорости передвижения | .|
| (180-220)% увеличение энергетического щита + (50-70) к максимуму здоровья 30% повышение скорости передвижения <Одна чистота # мода одного элемента и одна добавленная # мода повреждения одного элемента> | |
| Чары для сапог: 16% повышение скорости атаки и сотворения чар, если вы недавно совершали убийство Регенерация 2% здоровья в секунду, если вы недавно получали удар | |
 (Пояс) Дыхание купанием — очень прочный пояс, который не так уж и дорог, и вы можете попробовать его испортить, чтобы получить приятные дополнительные бонусы | |
| + (9-20) к максимуму энергетического щита + (15-25) к интеллекту 10% увеличение урона + (20-30) к максимуму энергетического щита 20% повышение максимума энергетического щита 50% повышение скорости перезарядки энергетического щита | |
 (Амулет) Присутствие Чаюлы — вариант BiS для этой сборки с низким уровнем жизни.Он дает безумное количество дополнительного энергетического щита и невосприимчивости к оглушению | |
| + (10-16) ко всем атрибутам 30% повышение редкости найденных предметов + 60% к сопротивлению хаосу Невозможно оглушить 20% от максимума здоровья превращается в энергетический щит | |
| Рекомендуемые мазки: Защитник дела | |
 (Кольца) Call of the Brotherhood — эти кольца позволяют преобразовать почти весь урон от молнии в холод и получить дополнительную выгоду от всех бустеров преобразованного урона | |
| + (12-16)% к сопротивлению холоду и молнии + (15-25) к интеллекту (15-25)% увеличение урона от молнии (30-40)% повышение скорости регенерации маны 40% урона от молнии становится уроном от холода Ваши заклинания имеют 100% шанс наложить шок на замороженных врагов | |
 (Перчатки) Виртуозность Малигаро — один из лучших возможных предметов для слота Перчатки.Он устанавливает вашу критику. Множитель до 300%, и, поскольку у вас нет возможности увеличить его пассивными умениями, он намного выше, чем вы могли бы получить любым другим доступным средством | |
| + (20-30) к ловкости 5% повышение скорости атаки 50% повышение глобального шанса критического удара (60-80)% повышение уклонения Ваш множитель критического удара составляет 300% | |
| (Jewel) Rare Jewels — вы попытаетесь получить энергетический щит и хотя бы один модификатор увеличения урона | |
| Рекомендуемые аффиксы: максимум энергетического щита Урон от чар / Урон от чар со щитом в руках Дополнительные аффиксы: Атрибуты | |
 (Jewel) Rare Abyss Jewel — плоский добавленный физический урон дает вам максимальный бонус к DPS | |
| Рекомендуемые аффиксы: максимум энергетического щита Добавлен физический урон к чарам Дополнительные аффиксы: Урон, если вы недавно убили | |
 (Драгоценный камень) Неестественный инстинкт — этот Драгоценный камень, расположенный в правом нижнем углу начальной точки Ведьмы (прямо под Слиянием), дает безумные бонусы, включая 15% максимум E0S, 18% максимум маны, 9% максимум жизни и 4 % для получения всех трех видов зарядов при убийстве | |
| Малые пассивные умения в радиусе ничего не дают Предоставляет все бонусы нераспределенных малых пассивных умений в радиусе | |
 (Jewel) Voices — вся эта сборка основана на использовании трех таких самоцветов для совмещения 9 средних кластерных самоцветов со всеми связанными с вестником пассивными умениями.Они довольно дороги, а те, которые добавляют больше всего пустых пассивов, будут стоить как минимум пару сфер превознесения | |
| Добавляет 3 пассивных умения гнезда самоцветов <Случайный пустой мод пассивного узла навыков> | |
 (Jewel) Ring of Blades — Камень порога Ethereal Knives, который заставляет его стрелять новой звездой вокруг вашего персонажа. Он должен быть вставлен в гнездо на пути к части Дерева Рейнджера слева от Харизмы Пассивный | |
| (10-15)% увеличение глобального физического урона Если в радиусе есть минимум 40 ловкости, Бесплотные ножи выпускают снаряды по кругу Если в радиусе есть минимум 40 ловкости, Бесплотные ножи выпускают 5 дополнительных снарядов | |
 (Драгоценный камень) Глаз Наблюдателя — необходимо получить Глаз Наблюдателя с физическим преобразованием в Молнию | |
| Рекомендуемые аффиксы: (25-40)% физического урона становится уроном от молнии под действием Гнева Под действием Гнева дарует (15-25)% физического урона в виде дополнительного урона от молнии | |
 (Jewel) Mantra of Flames — это бюджетный вариант для данной сборки.Поскольку вы используете много аур и вестников, он добавляет довольно много плоского урона от огня | |
| Добавляет от (3-5) до (8-12) урона от огня за каждое усиление на вас Добавляет от (2-3) до (5-8) урона от чар огня за усиление на вас | |
 (Jewel) Efficient Training — если вам не хватает требований Strenght for Gem and Items, это один из самых простых способов исправить это | |
| + (16-24) к силе Интеллект от пассивных умений в радиусе превращается в силу | |
 (Jewel) Split Personality — это чрезвычайно мощный драгоценный камень в этой сборке, так как вы собираетесь добраться до совершенно противоположной части Древа навыков.При правильном броске он может предоставить очень высокий бонус энергетического щита или атрибутов | .|
| Эффект этого гнезда самоцвета усиливается на 25% за каждое назначенное пассивное умение между это и начальное местоположение вашего класса <Два случайных модификатора> Рекомендуемые модификаторы: Прочность Энергетический щит | |
 (Самоцвет) Средний кластерный самоцвет — вам нужно будет получить в общей сложности девять средних кластерных самоцветов с повреждением от Вестников с перечисленными ниже пассивными умениями.Каждый самоцвет должен иметь два из перечисленных пассивных умений и дополнительный самоцвет | .|
| Мин. требования: 1 добавленное пассивное умение — Геральдика 1 добавленное пассивное умение — Purposeful Harbinger 1 добавленное пассивное умение: Endbringer 1 добавленное пассивное умение — Socket | для самоцвета|
 (Flask) Bottled Faith — это один из лучших вспомогательных флаконов для этой сборки, который дает безумный бонус DPS и дополнительное восстановление жизни | |
| 40% увеличение урона Создает освященную землю при использовании (30-50)% увеличение длительности Освященная земля, созданная этим настоем, имеет утроенный радиус + (1-2)% к шансу критического удара по врагам на освященной земле во время действия эффекта Освященная земля, созданная во время действия эффекта, применяется | |
 (флакон) Обещание Ацири — этот флакон дает безумный бонус к урону, поскольку мы получаем от него несколько раз благодаря преобразованию урона | |
| + 35% к сопротивлению хаосу 2% урона хаосом похищается в виде здоровья во время действия эффекта флакона Дарует (15-20)% физического урона в виде дополнительного урона хаосом во время действия эффекта Дарует (10-15)% урона от стихий в виде дополнительного урона хаосом во время действия эффекта | |
 (Flask) Taste of Hate — отличный полезный флакон для преобразования урона, билды, подобные приведенному здесь | |
| + 50% к сопротивлению холоду На 20% меньше получаемого урона от холода 20% получаемого физического урона от ударов становится уроном от холода во время действия эффекта флакона Во время действия эффекта дает (15-20)% физического урона в виде дополнительного урона от холода 30% шанс избежать охлаждения во время действия эффекта флакона 30% шанс избежать заморозки во время действия эффекта флакона | |
Другие предлагаемые колбы:
| |
  |
|
Если у вас есть отзывы об этой сборке или предложения по следующей, сообщите нам об этом в комментариях ниже!
Изображения, использованные в этой статье, являются интеллектуальной собственностью Grinding Gear Games
.