МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ

К.И. Жорданиа
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Рак яичников является частым онкогинекологическим заболеванием, занимая второе место по частоте возникновения и первое по смертности. Среди всех онкологических патологий у женщин рак яичников твердо занимает четвертое место по летальности, и в последнее десятилетие отмечается его значительное омоложение.

Как известно, основные роли в терапии рака яичников принадлежат трем методам лечения: хирургическому, лекарственному и лучевому.

Оперативному вмешательству в настоящее время придается первостепенное значение как самостоятельному методу и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий. Лапаротомия позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует морфологической верификации диагноза, определению степени дифференцировки опухоли и, что самое главное, позволяет удалить опухолевую ткань целиком или частично.

При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считается экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. В последние два десятилетия объем оперативного вмешательства несколько расширился. Некоторые исследователи призывают дополнительно производить аппендэктомию, спленэктомию, резекцию пораженных отделов кишки, а также забрюшинную лимфаденэктомию.

На последней хотелось бы остановиться несколько подробней в связи с важностью обнаружения метастазов этих локализации в правильном определении стадии процесса и, следовательно, адекватности терапии и оценке прогноза заболевания.

Данные литературы свидетельствуют о том, что даже у больных I-II стадиями рака яичников более чем в 30% наблюдений и только при целенаправленном исследовании диагностируются метастазы в забрюшинные лимфоузлы различных локализаций.

Поэтому разработанные классификации FIGO и TNM, неоднократно модифицированные, не полностью удовлетворяют онкологов, т.к. даже несмотря на многочисленные поправки, они остаются весьма условными (1,2).

Реально подходя к пониманию данного вопроса, можно прийти к заключению, что, вероятно, существует, по крайней мере, две стадии при раке яичников: истинно первая, при которой процесс ограничен яичником, и вторая, при которой процесс приобрел уже системный характер. Правда, определить эту грань между стадиями в настоящее время практически невозможно. А если учесть еще и возможность редкого, но все же встречаемого эктопического возникновения эпителиальных злокачественных опухолей яичников, то определение стадии процесса вызывает еще большие трудности.

Сложность пальпаторной и визуальной диагностики метастазов в забрюшинные лимфоузлы объясняется тем, что даже пораженные опухолью лимфоузлы бывают не увеличенными, плотноэластической консистенции, свободно или относительно смещаемыми. Кроме того, забрюшинно только в парааортальной зоне насчитывается от 80 до 120 лимфоузлов, и практически каждый из них может быть поражен метастазами (3,4,5,6).

Крайне ярко проявляется вышесказанное клинически. Большинство исследователей отмечают высокую частоту рецидивов: от 23% у больных с «ранними стадиями» заболевания, которым была проведена операция в полном объеме с последующей, хоть и редуцированной, химиотерапией.

Учитывая вышеизложенное, становится понятным, насколько сложным является установление стадии болезни при раке яичников и насколько важную роль это играет в выработке адекватной терапии, а, следовательно, и в прогнозе заболевания.

Теоретически тотальная забрюшинная лимфаденэктомия должна приводить к лучшим результатам выживаемости, однако, те немногочисленные авторы, которые имеют достаточный опыт в проведении подобных операций, отмечают целый ряд осложнений, вплоть до летальных исходов.

Касаясь вопроса лечебной тактики при так называемых «ранних стадиях» заболевания, необходимо подчеркнуть, что в настоящее время и, вероятно, в обозримом будущем, терапия должна начинаться только с операции, независимо от возраста женщины и ее желания иметь детей, потому что, только после лапаротомии можно получить максимальную информацию о состоянии заболевания (2). При этом хирурги должны стремиться к максимальному радикализму с учетом частоты рецидивов и метастазов, о чем говорилось выше. Столь жесткий подход продиктован крайне низкой выживаемостью больных раком яичников.

Конечно же, реалистически подходя к вопросу лечебной тактики при ранних стадиях заболевания, приходится признать, что не все больные оперируются радикально. В ряде случаев, явно рискуя, хирурги вынуждены идти навстречу пожеланиям молодых женщин, которые, по тем или иным мотивам, не соглашаются на радикальное оперативное лечение. В подобных случаях необходим строгий индивидуальный подход. Органосохраняющие операции возможны, но лишь при самом тщательном исследовании контралатерального яичника, придатков, цитологическом и гистологическом исследовании операционного материала с определением степени дифференцировки опухоли, ее пролиферативного потенциала и других биологических параметров.

Значительно больше проблем возникает перед клиницистами при лечении больных с далеко зашедшими стадиями заболевания. Поэтому подавляющее число публикаций как отечественных, так и зарубежных авторов посвящено именно больным этой категории. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений необходимость при первичном лечении этих больных применения комбинированных или комплексных методов лечебных мероприятий. В то же время отдельные стороны и детали комбинированного лечения продолжают носить противоречивый характер в связи с большим количеством мнений различных исследователей, касающихся тактики, схем химиотерапии, этапности, длительности лечения и т.

д.

Изучая значение последовательности лечебных воздействий при III-IV стадиях рака яичников, уже давно пришли к выводу, что вариант «операция + химиотерапия» значительно улучшает выживаемость пациенток при сравнении с таковыми, которым на первом этапе было проведено лекарственное лечение (7,8,9). Данное утверждение можно обосновать и чисто теоретически:

1) неэффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;
2) эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей;

3) наименьшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм;
4) удаление основных опухолевых масс приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки;
5) удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки.

Ниже мы постараемся коротко расшифровать перечисленные критерии возможной эффективности циторедуктивных операций.

Для солидных новообразований характерен сравнительно бедный кровоток, что снижает концентрацию фармакологического препарата в опухолевых тканях и, соответственно, эффективность проводимого лечения. Особенно это проявляется в центральных областях опухоли, где часты обширные некрозы, связанные с нарушением трофики тканей. К некротическим участкам примыкают кровоснабжающиеся из мелких сосудов многочисленные, особенно жизнеспособные участки злокачественных тканей. Такое представление подтверждается, правда косвенно, низким содержанием свободной глюкозы и высоким уровнем молочной кислоты во внутритканевой жидкости солидных опухолей. Все это приводит к временному снижению митотической активности злокачественных клеток и в результате к снижению эффективности проводимой химиотерапии, тропной к ДНК клетки только в определенную фазу.

Для максимального эффекта большинства фармакологических агентов необходима фракция клеток с быстрым ростом, поэтому при удалении основной массы малочувствительных к химиотерапии клеток остаются более чувствительные небольшие очаги (диссеминаты), обладающие высокой митотической активностью.

Кроме того, удаление большой массы опухоли приводит к восстановлению относительной иммунокомпетентности организма-опухоленосителя, в первую очередь за счет снижения иммуносупрессии, индуцированной неоплазмой, и, как следствие, отмечается повышение активности клеточного иммунитета.

Как известно, целью хирургического лечения является удаление максимально возможного объема первичной опухоли и ее метастазов. Если полное удаление опухоли невозможно, удаляют большую ее часть. Показано, что выживаемость больных в значительной степени коррелирует с размером оставшихся после операции метастазов. Так, при размерах остаточной опухоли, которые не превышала 5 мм, средняя продолжительность жизни соответствовала 40 месяцам, при размерах до 1,5 см — 18 месяцам, а в группе больных с метастазами более 1,5 см — соответствовала 6 месяцам.

В связи с этим в настоящее время рекомендуются следующие стандартные положения для оперативных вмешательств:

Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Первичная циторедуктивная операция является стандартом помощи при распространенном раке яичников, особенно при Ш стадии заболевания. Целью циторедуктивной операции должно являться полное удаление опухоли или оставление ее минимального объема по окончании операции. Роль циторедуктивной операции при IV стадии по FIGO противоречива, но больные с наличием только плеврального выпота, метастазами в надключичные лимфоузлы или единичными кожными метастазами могут лечиться, как при III стадии заболевания.

Не показан данный объём операции больным с метастазами в печень и легкие. С другой стороны, неоадъювантная химиотерапия является приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или у больных, у которых заболевание не может быть оптимально уменьшено в связи с техническими трудностями.

Промежуточная циторедуктивная операция операция выполняется после короткого курса индукционной химиотерапии (обычно 2-3 курса). Выполнение операции на данном этапе является приемлемым подходом в терапии пациенток, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.

Операция «Second look» — диагностическая лапаротомия, которая выполняется для оценки остаточной опухоли у больных без клинических проявлений заболевания после курсов химиотерапии. Данная тактика в настоящее время широко не используется, т.к. в результате не приводит к улучшению выживаемости.

Вторичная циторедуктивная операция. Большинство вторичных циторедуктивных операций выполняются при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Предварительный анализ показал, что кандидаты для выполнения подобных операций могут быть определены с учетом факторов прогноза. Чаще всего это опухоли, которые рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и адекватно отвечали на проводимую ранее химиотерапию.

Паллиативные операции в основном производятся для облегчения состояния больной, например, при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или прогрессировании заболевания.

Однако, несмотря на столь весомые аргументы в пользу операций, производимых на первом этапе, существуют и их противники, которые выдвигают целый ряд критических замечаний, с которыми нельзя не считаться (10,11,12). Так, например, отмечается высокий процент послеоперационных осложнений, отсрочено начало столь необходимого лекарственного лечения и, наконец, утверждается, что комбинированная химиотерапия не менее эффективна, а подчас заменяет циторедуктивную операцию. К сожалению, соответствующие рандомизированные проспективные исследования по изучению целесообразности первичного удаления опухоли еще не проводились. Однако, доказана большая продолжительность жизни больных после отсроченного удаления опухоли (после 3-х курсов химиотерапии препаратами платины) по сравнению с больными, которым хирургическое лечение вообще не проводилось. Кроме того, во всех ретроспективных исследованиях показано, что продолжительность жизни больных обратно пропорциональна величине остаточной опухоли к моменту начала химиотерапии (10,11,12).

В заключение необходимо отметить, что к настоящему времени, методы оперативного лечения при раке яичников практически не изменились, за небольшим исключением, в то время как лекарственное лечение стало более эффективным и продолжает совершенствоваться. Появились новые перспективные методы консервативной терапии на стыке генетики, иммунологии, химиотерапии и лучевого лечения. Поэтому следует признать, что рак яичников является прерогативой консервативной медицины.

Список литературы:

1) Berek JS, Hacher NF. Staging and second-look operations in ovarian cancer. In: Alberts DS, Sur-vit EA, eds. Ovarian cancer. Boston: Martinus Nijhoff,1985-109-27.

2) Young RC, Decker DG, Wharton JT, Piver MS, Sindelar WF, Edwards BK, et al. Staging laparot-omy in early ovarian cancer. JAMA 1983;250:3072-6.

3) Eadson DF, Ford D, Bishop DT. Breast and ovarian cancer incidence in BRCA-1-mutation car-ries. Am J Genet 1995;56:265-71.

4) Plentl FV, Friedman EA. Lymphatic system of the Female Genitalia. Philadelphia: WB Saun-ders;1971.

5) Burghard E, Hellmuth P, Lahousen M, Stettner H. Pelvic Lymphadenectomy in operative treat-ment of ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1986;155:315-9.

6) Chen SS, Lee L. Incidence of paraaortic and pelvic lymph node metastasis in epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1983;16:95-100.

7) Skipper HE, Adjuvant chemotherapy. Cancer 1978;41:936-40.

8) Goldie JH, Coldman AJ. Cancer Trat Rep.1979;63:1727-33.

9) Bookman M, Berek JS. Biologic and immunologic therapy of ovarian cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1992;6:941-65.

10) Hunter RW, Alexander NDE, Soutter WP. Am J Obstet Gynecol 1992;166:504-1.

11) Van der Burg MEL, van Lent M, Buyse M, Kobierska, Colombo N, Favalli G.N Engl J Med. 1995:332:629-34.

12) Berek JS. Interval debulking of epithelial ovarian cancer: an interim measure. N Engl J Med.1995;332:675-7.

Хирургия, ветеринарная клиника Аист-Вет Бутово

Главная | Хирургия

Ветеринарная медицинская помощь включает в себя такое направление как хирургия — комплекс мер по инвазивному лечению патологий и плановых операций у животных. Выбирая хирургические услуги в клинике «Аист-вет», вы доверяете жизнь своего любимца профессионалам с богатым практическим опытом, современной технической базой и безграничной любовью к своим четвероногим пациентам. 

 

Классификация хирургической помощи

Различают два основных раздела:

• хирургия общая подразумевает проведение экстренных или плановых операций местного характера: обработка ран, ожогов, лечение переломов конечностей, флегмон, абсцессов;
• хирургия частная направлена на оперативную борьбу с проблемами, возникающими при заболеваниях внутренних органов, удаление опухолей. Так же, к этому разделу относятся операции по кастрации и стерилизации животных.

Все виды хирургических услуг в одной клинике

Благодаря передовому техническому оснащению клиники и высокой квалификации специалистов мы предлагаем следующие виды хирургической помощи вашим питомцам:

• Кастрация кота

Инвазивная процедура по удалению половых желез. Оптимальный возраст животного для проведения кастрации — 8-12 месяцев, когда завершено половое созревание.

• Кастрация кобеля

Операция по хирургическому удалению семенников, позволяющая не только снизить половую активность пса, но и предупредить развитие злокачественных образований мочеполовой сферы животного.

• Стерилизация кота

Вазэктомия, подразумевающая перевязку семенных протоков. После стерилизации у котов сохраняются первичные половые признаки, вырабатываются гормоны, провоцирующие половое влечение, но полностью отсутствует функция оплодотворения.

• Стерилизация кошки

Удаление репродуктивных органов, в результате чего кошка теряет способность к размножению.

• Кастрация крипторхов

Рекомендована как действенный метод предупреждения опухолевых образований мочеполовой системы.

• Диагностическая лапаротомия

Проводится под общей анестезией для постановки точного диагноза в случае, когда установить патологию иными методами обследований не удалось.

• Полостные операции

Одной из самых частых патологий кошек и собак является гнойное воспаление матки или пиометра. Диагноз угрожает жизни животного и требует незамедлительного хирургического вмешательства, в результате которого полностью удаляется матка и яичники.

Мочекаменная болезнь — настоящий бич для домашних котов. Избавить любимца от мучений, нередко приводящих к смерти, помогает уретростомия — процедура по формированию нового отверстия в широкой части уретрального канала
.
Если животному поставлен диагноз «новообразования мочевого пузыря», ему показана цистотомия — процедура по их удалению.

Нередко домашние животные проглатывают инородные предметы, что может вызывать непроходимость кишечника, острое воспаление желудка. Встречаются у них и язвы. В этих случаях мы оперативно проведем иссечение части желудка (по показаниям) и быстро поставим вашего любимца на ноги.

• Бужирование носо-слезного канала

Офтальмологическая операция, назначается при перманентном нефизиологическом слезотечении. В результате процедуры врач устраняет непроходимость слезного канала, способствующую хроническому воспалительному процессу.

Еще одним поводом для офтальмологической операции служит аденома третьего века — гипертрофия железы, обусловленная рыхлым строением тканей.

Перед любым хирургическим вмешательством мы проводим полное обследование животного, включающее развернутый анализ крови, мочи, ЭКГ. После операции вы получите профессиональные рекомендации и помощь по реабилитации вашего четвероногого друга.

Рак желудка

Вам поставили диагноз: рак желудка?

Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака желудка.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты торакоабдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России..

Филиалы и отделения где лечат рак желудка

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

   Введение   

Анатомия органа

 

Желудок – орган пищеварения, относится к верхним отделам пищеварительного тракта. Представляет собой полый мышечный орган, располагается между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, в верхнем этаже брюшной полости, занимая преимущественно срединное положение. Объем и размеры желудка варьируют в зависимости от его наполнения. Пустой желудок длиной 18-20см, объем – около 400мл, при наполнении желудка объем его может возрастать до 4л.
Желудок имеет большую и малую кривизну, переднюю и заднюю стенки, и отделы – кардиальный, субкардиальный отделы, дно, тело и антральный отдел с пилорическим каналом, содержащим пилорический сфинктер – циркулярную мышцу, регулирующую поступление пищевого комка в двенадцатиперстную кишку. Вдоль большой и малой кривизны располагаются сосуды (артерии, вены, лимфатические сосуды) и нервные волокна, обеспечивающие питание стенки желудка и регулировку его работы. Вокруг сосудисто-нервных пучков имеется жировая клетчатка, содержащая лимфатические узлы, через которые осуществляется отток лимфы из органа. К передней поверхности желудка прилежит левая доля печени, к задней – поджелудочная железа.
Всего выделяют 4 слоя стенки желудка: слизистая оболочка, подслизистая основа, мышечная оболочка и серозная оболочка. Далее нам пригодятся эти термины для понимания распространенности процесса.

Желудок, как было сказано выше, участвует в переваривании пищи. Это происходит благодаря наличию большого количества желез желудка, которые вырабатывают желудочный сок. Желудочный сок, в свою очередь, с помощью пищеварительных ферментов расщепляет белки и частично жиры. За счёт наличия мышц в стенке желудок перемешивает пищу и желудочный сок, образуя химус — жидкую кашицу, которая проходит дальше, в двенадцатиперстную кишку.
Основная функция желудка – накопление пищевой массы, ее механическая и химическая (с помощью желудочного сока) обработка и продвижение в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, желудочный сок содержит соляную кислоту, выполняющую и защитную (бактерицидную) функцию, а также слизистая оболочка желудка выделяет ряд специфических факторов и биологически активных веществ, которые регулируют дальнейшее пищеварение. В процессе желудочного пищеварения всасываются вода, соли, глюкоза.

Что представляет собой злокачественная опухоль желудка?

Рак желудка – это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток внутренней слизистой оболочки желудка. По локализации выделяют опухоли верхних (проксимальных, близких к пищеводу) отделов желудка, средних отделов (тела) желудка и нижних (дистальных, ближе к двенадцатиперстной кишке) отделов, опухоль может распространяться на два и более отдела и приобретать тотальное распространение.
Рак желудка, как и другие злокачественные опухоли, имеет способность прорастать в толщу стенки органа и врастать в прилежащие органы и структуры, а также давать отсевы в ближайшие к органу лимфатические узлы (регионарные метастазы). Рак желудка может распространяться вдоль пищеварительной трубки на пищевод, двенадцатиперстную кишку, а также прорастать в поджелудочную железу, печень, переднюю брюшную стенку, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку. Опухолевые клетки могут переноситься с током крови в другие органы (печень, легкие, кости и др) и давать рост новых очагов (отдаленные метастазы), а также при прорастании наружной оболочки – рассеиваться по брюшной полости и формировать множественные очаги на брюшине (перитонеальная диссеминация).

Статистика (эпидемиология) рака желудка

В мире рак желудка занимает 5 место в структуре онкологической заболеваемости и 2 место в структуре смертности от онкологических заболеваний. Поскольку это заболевание имеет высокий показатель смертности (более 700 000 в год), оно является вторым в структуре онкологической смертности после рака лёгкого. Чаще рак желудка возникает у мужчин. В России рак желудка занимает 5-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин, и 6-е – у женщин. За последние 10 лет отмечается тенденция к снижению абсолютного числа первично выявленных больных раком желудка.

Морфологическая классификация рака желудка

По строению опухоли желудка могут очень сильно различаться. Строение клеток опухоли определяет ее «гистологический» тип.
Существует несколько вариантов рака желудка:

Аденокарцинома
Этот вид формируется в железистом эпителии желудка. Аденокарцинома, в свою очередь, подразделяется на высоко-(G1), умеренно-(G2), низко- (G3) и недифференцированную(G4). Чем меньше в опухолевой клетке остается черт «нормальной» клетки (предшественницы), тем ниже степень ее дифференцировки (G1->G4). Одной из наиболее агрессивных разновидностей аденокарцином является перстневидноклеточный рак желудка.

Плоскоклеточный рак
Самый нераспространенный тип опухоли. Появляется между слоями железистого эпителия желудка из плоских клеток.

Железисто-плоскоклеточный рак
Опухоль, в которой сочетаются элементы аденокарциномы и плоскоклеточного рака.

Нейроэндокринная карцинома (включая мелкоклеточный рак желудка)
Редкая высоко злокачественная форма рака желудка, которую можно диагностировать при помощи иммуногистохимического исследования. Отличается высоким потенциалом к метастазированию.

Недифференцированный рак
Помимо раковых опухолей в желудке могут встречаться карциноиды – опухоли из клеток диффузной нейроэндокринной системы, расположенных в желудке. Карциноиды представляют собой полиповидные опухоли, часто множественные, и отличаются более доброкачественным течением по сравнению с аденокарциномами.

Также есть классификация, которую активно используют врачи-онкологи, занимающиеся опухолями желудка. В данной классификации есть всего 2 варианта: рак желудка кишечного типа и диффузного.
Рак желудка кишечного типа сходен по строению с опухолями кишечника (откуда и берет свое название) и представлен отчетливыми железистыми структурами, состоящими из цилиндрического эпителия. Часто причинами развития рака желудка кишечного типа являются факторы окружающей среды, а именно питания и образа жизни, о которых мы поговорим позже. Также значительную роль в возникновении данного типа рака желудка играет бактерия H.pylori.
Для рака желудка диффузного типа не характерно наличие фоновых заболеваний, однако существуют наследственные формы (синдром наследственного рака желудка диффузного типа), обусловленные передачей дефектного гена.
В отличие от рака желудка кишечного типа, для диффузного типа не характерна стадийность поражения слизистой оболочки желудка. В то же время, при этой форме чаще появляется не один, а несколько очагов опухолевого поражения одновременно. Для рака желудка диффузного типа характерно более агрессивное и быстрое течение болезни, а значит методы лечения этой формы также более агрессивны.

Стадии и симптоматика рака желудка

Как все злокачественные новообразования, в развитии рака желудка выделяют 4 стадии:
• Первой стадии процесса соответствует распространенность опухоли не глубже мышечного слоя, возможно наличие МТС в 1-2 регионарных лимфоузлах.
• Вторая стадия характеризуется глубиной инвазии до серозного слоя, но без МТС в регионарных лимфоузлах, либо наличие регионарных МТС с небольшой инвазией опухоли.
• Третья стадия определяется глубокой инвазией и наличием МТС в регионарных лимофузлах.
• Четвертая стадия определяется всегда при наличии отдаленных метастазов (М1).

На ранних стадиях развития рака желудка специфических клиническим симптомов, как правило, не бывает. Пациентов беспокоят ощущение общего дискомфорта в верхнем этаже брюшной полости, чаще всего связанного с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический панкреатит, холецистит, колит), либо с фоновыми воспалительными изменениями в слизистой оболочке желудка. Болевые ощущения в желудке появляются при наличии изъязвления или воспаления с вовлечением глубоких слоев стенки желудка, где имеются нервные окончания, способные воспринять боль. Изъязвление в слизистой оболочке желудка – локальное разрушение слизистой оболочки желудка до глубоких слоев (подслизистого, мышечного), может вызывать болевые ощущения в верхних отделах живота, дискомфорт и тошноту, а в редких случаях вызывать желудочные кровотечения.
Выявление рака желудка на ранних стадиях происходит, как правило, при выполнении эндоскопического исследования либо по поводу неясных ощущений в животе, либо при профилактических осмотрах.
Научные данные свидетельствуют о том, что с момента появления первой раковой клетки до достижении опухолью размером 2 мм в пределах слизистой оболочки проходит от 2 до 7 лет (в зависимости от индивидуального темпа роста опухоли). Ранняя стадия рака желудка занимает период длительностью не менее 5 лет. Следовательно, выявление рака желудка на ранней, излечимой стадии, можно считать основным благоприятным прогностическим фактором в лечении рака желудка.
В Японии, где заболеваемость раком желудка чрезвычайно высока, существует государственная национальная программа, направленная на раннее выявление и лечение рака желудка (т.н. скрининг рака желудка). Она заключается в обязательном проведении гастроскопии всем гражданам, а при наличии факторов риска и фоновых заболеваний – регулярное проведение эндоскопического исследования.

При достижении опухолью определенных размеров можно выделить условно ряд симптомов:

-дискомфорт в верхних отделах брюшной полости, чувство тяжести, невозможность принять обычный объем пищи;
-боли в верхних отделах живота или разлитого характера, умеренной интенсивности, связанные или не связанные с приемом пищи, боли натощак;
-наличие анемии без явных причин также может быть следствием опухолевого процесса в желудке и является показанием к проведению гастроскопии;
— тошнота, эпизодическая рвота съеденной пищей. При сужении опухолью выходного отдела желудка отмечается застой пищи, при присоединении гнилостной флоры появляется специфический запах изо рта, появляется обильная рвота дурно-пахнущим содержимым, накапливающимся в желудке в течение нескольких суток;
-рвота с кровью, черный жидкий стул, резкая слабость и понижение артериального давления свидетельствуют о желудочном кровотечении, причиной которого может быть опухоль желудка;
-затруднение прохождения пищи (дисфагия) развивается при распространении опухоли желудка на пищеводно-желудочный переход и пищевод;
-похудание, слабость могут быть следствие нарушения питания (при сужении просвета желудка) либо свидетельствовать о далеко зашедшем процессе с развитием отдаленных метастазов;
-иногда заболевание впервые проявляется увеличением лимфоузлов надключичной области слева, реже – на шее, либо выявлением на УЗИ малого таза увеличенных, метастатически измененных яичников;
-у молодых пациентов манифестация заболевания может быть сразу в виде появления асцита и кишечной непроходимости вследствие перитонеального канцероматоза.

Причины возникновения и факторы рака желудка

Наличие факторов риска не означает, что рак желудка обязательно вас коснется. Стоит сказать, что отсутствие каких-либо факторов риска тоже не означает, что вы защищены от развития опухолей, ведь возникновение их связано с более сложными механизмами и возможными изменениями в генах.
Факторы риска настолько многообразны, что проще будет разделить их на группы:

1. Пищевые факторы (повышенное потребление поваренной соли; диета с высоким содержанием мясных продуктов, приготовленных с использованием соли, копчения, консервантов; пищевые нитраты и нитрозосодержащие компоненты).
2. Инфекционные факторы (инфекцию Helicobacter pylori и вирус Epstein-Barr)
3. Факторы внешней среды и образа жизни (курение табака, ожирение, профессиональные вредности, в т.ч. угольная пыль, лако-красочные работы, производство резины и метталургия)
4. Наследственные факторы (наличие у кровного родственника рака желудка и/или мутации гена CDh2)

Наследственные синдромы рака желудка

Строго наследственными формами рака желудка в настоящее время считаются три генетических синдрома:

Наследственный рак желудка диффузного типа
При наличии данного синдрома вероятность развития рака желудка в течение жизни превышает 80%. Средний возраст возникновения опухоли составляет 38 лет. Одной из наиболее вероятных генетических основ данного синдрома является мутация в гене CDh2.
Согласно международным рекомендациям 2015 г. НРЖДТ можно заподозрить при наличии одного из следующих критериев:
1. если имеется как минимум два случая рака желудка в семье, среди которых хотя бы один диффузный;
2. если диффузный рак желудка возник у пациента в возрасте до 40 лет;
3. если имеется сочетание диффузного рака желудка и долькового рака молочной железы у одной больной или у близких родственников, при возникновении любой из этих опухолей в возрасте до 50 лет. Данная форма наследственного рака желудка характеризуется ранним началом заболевания и агрессивным течением.

Синдром GAPPS (от англ. — gastric adenocarcinoma & proximal polyposis of the stomach)
Обусловлен развитием полипоза желез в верхней части желудка.
Синдром фамильного рака желудка кишечного типа.
О наличии синдрома фамильного рака желудка кишечного типа у пациента с отягощенным семейным анамнезом следует задуматься при выявлении кишечного типа опухоли и отсутствии полипов в желудке.

Диагностика рака желудка

Первичная диагностика рака желудка включает в себя:
• Осмотр врачом, выявление семейного анамнеза, факторов риска рака желудка.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выполняют специальным инструментом – гибким эндоскопом, представляющим собой тонкий гибкий шланг с подсветкой и видеокамерой на конце, который вводят через рот в просвет пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот метод позволяет прицельно рассмотреть все отделы пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, в том числе при сильном увеличении, с применением различных дополнительных методик для выявления очагов измененной слизистой оболочки и забора материала для биопсии и гистологического/цитологического исследований. Существуют специальные методы окрашивания, прижизненной биопсии, осмотра в специальных режимах, позволяющих сразу заподозрить злокачественное заболевание. Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет уточнить глубину инвазии опухоли в стенку желудка, рассмотреть ближайшие регионарные лимфатические узлы. В некоторых ситуациях эндоскопию выполняют под наркозом.
• Гистологическое или цитологическое исследование под микроскопом взятых кусочков опухоли (биопсия) позволяет подтвердить диагноз злокачественной опухоли, определить ее гистологический тип, выявить предраковые изменения слизистой оболочки желудка.

Уточняющая диагностика проводится с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, наличие метастазов, и соответственно для определения стадии опухоли, включает в себя:
• Рентгенография пищевода и желудка с введением контраста (сульфата бария). Стандартная методика, заключающаяся в том, что больному предлагают выпить контраст, одновременно производя рентгеновские снимки. Метод позволяет выявить опухоль в желудке, места опухолевого сужения, нарушение эвакуации содержимого из желудка, уменьшение просвета желудка при диффузном раке.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, лимфатических узлов шеи, над- и подключичных зон, малого таза. Позволяет обнаружить метастазы в печени, лимфатических узлах, малом тазу, яичниках, выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости. В ряде наблюдений при соблюдении методики удается визуализировать опухоль непосредственно в желудке, выявить прорастание ее в соседние органы и структуры, рассмотреть регионарные лимфоузлы.

• Мультиспиральная компьютерная томография (компьютерная томография, КТ, СКТ, МСКТ), в том числе с внутривенным введением контраста, позволяет получить изображения органов грудной и брюшной полостей в виде поперечных срезов. С помощью компьютерной томографии определяют глубину прорастания опухолью стенки пищевода, расположение опухоли по отношению к окружающим органам и их вовлечение, наличие метастазов в легких, печени, лимфатических узлах.
• Диагностическая лапароскопия (исследование брюшной полости через проколы под общим наркозом) проводится для определения стадии заболевания и выявления метастазов на париетальной и висцеральной брюшине (перитонеальная диссеминация), не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных (диагностических) лапаротомий.

Лечение рака желудка

Выбор метода лечения при раке желудка, как и при любом другом онкологическом заболевании, зависит от стадии процесса и общего состояния пациента на момент установления диагноза. Распространенность опухолевого процесса оценивается на основании данных обследования. Оценивают локализацию опухоли, глубину прорастания стенки желудка, вовлечение соседних органов, наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов. Общее состояние пациента играет значительную роль в выборе метода лечения. Учитывается возраст, сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, органов дыхания, печени, почек), лабораторные показатели (анализы крови, мочи), дефицит массы тела (недостаточность питания) и др. При тяжелом общем состоянии, у пожилых людей предпочтение отдают нехирургическим методам лечения. В некоторых случаях перед началом специального лечения требуется особая терапевтическая подготовка в условиях стационара.

План лечения каждого больного обсуждается на консилиуме с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиотерапевта.

В зависимости от ситуации возможны следующие варианты лечения больных раком желудка:
1. Эндоскопическое лечение
Эндоскопическое лечение проводят при начальных формах рака (раннем раке), когда опухоль представляет собой небольшой очаг в пределах слизистой оболочки желудка. Операцию проводят через эндоскоп, удаляя фрагмент слизистой оболочки в пределах здоровой слизистой оболочки.
2. Хирургическое лечение
Основным методом лечения локализованного инвазивного рака желудка без отдаленных метастазов является радикальное хирургическое лечение. Оно заключается в тотальном (полном) или субтотальном удалении желудка. В зависимости от расположения опухоли выполняют дистальную субтотальную, либо проксимальную субтотальную резекции желудка с оставлением около ¼ органа. Такой объем требуется для максимального радикализма операции и предупреждения возобновления опухолевого роста (рецидива рака), т.к. опухолевые клетки могут распространяться вдоль стенки желудка на участки, неизмененные при осмотре. Одновременно удаляют лимфатические узлы желудка, так как в них могут быть метастазы. При распространении опухоли на пищевод производится резекция пищевода на 4-5см выше видимого опухолевого края. Удаленную часть желудка замещают петлями тонкой кишки. Существуют различные варианты реконструкции пищеварительного тракта после удаления желудка, позволяющие компенсировать утраченные функции. Прорастание опухоли в поджелудочную железу, печень, толстую кишку диктует необходимость выполнения комбинированной операции с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов. Однако при прорастании жизненно важных структур, как правило магистральных сосудов, процесс признается неудалимым, операция завершается пробной лапаротомией и назначаются другие, альтернативные методы лечения.
3. Химиотерапия
Химиотерапия представляет собой вариант лечения, при котором химиопрепарат действует на быстроделящиеся клетки, тем самым вызывая их гибель. Есть три основных варианта проведения химиотерапии пациентам, которым планируется проведение хирургического вмешательства: перед операцией (так называемая неоадъювантная), после операции (адъювантная химиотерапия), а также периоперационная химиотерапия, когда химиопрепарат назначается как до операции, так и после нее.
Больным с местнораспространенным нерезектабельным процессом и/или наличии отдаленных метастазов, при хороших функциональных показателях, назначается химиотерапия в лечебном режиме. Применяются препараты фторпиримидинового ряда (капецитабин, 5-фторурацил), платины (цисплатин, оксалиплатин), таксаны, иринотеканы. Возможно применение таргетного препарата (трастузумаба) при наличии положительной экспрессии рецептора фактора роста HER2/NEU. Для определения чувствительности к трастузумабу (герцептину) необходимо исследовать эту экспрессию в кусочках опухоли путем иммуногистохимического исследования.
При выборе режима лекарственной терапии необходимо учитывать общее состояние больного, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, токсический профиль режимов, а также HER2-статус опухоли;
• при гиперэкспрессии / амплификации HER2 / neu в опухоли (ИГХ3+ или ИГХ2+ / FISH+) в состав первой линии лечения показано включение трастузумаба.
• трехкомпонентные режимы химиотерапии могут быть назначены сохранным больным в удовлетворительном общем состоянии, без нарушения функции внутренних органов, обязательным условием является возможность еженедельного мониторинга побочных эффектов и своевременное назначение сопроводительной терапии;
• необходимо соблюдение рекомендованных доз, режимов и продолжительности введения препаратов, составляющих комбинацию, с необходимой коррекцией их в процессе лечения; • предпочтительно инфузионное, а не струйное назначение 5-фторурацила; эквивалентом инфузионному введению 5-фторурацила является прием таблетированной формы — капецитабина; цисплатин и оксалиплатин являются взаимозаменяемыми препаратами, выбор препарата осуществляется на основе токсического профиля;
• у больных с низким функциональным статусом или отягощенным сопутствующими заболеваниями средней тяжести возможно начало лечения с монохимиотерапии с последующим применением комбинированных режимов после улучшении общего состояния;
• при крайне низком функциональном статусе больного, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний больным показана симптоматическая терапия Побочные эффекты химиотерапии индивидуальны и зависят от препарата и используемой дозы, и могут включать утомляемость, тошноту и рвоту, выпадение волос, снижение аппетита и диарею. Все побочные эффекты проходят после завершения лечения.
4. Паллиативное лечение
Больным с отдаленными метастазами назначают паллиативное лечение, которое направлено на облегчение тягостных симптомов болезни. Первоочередная задача паллиативного лечения — устранение дисфагии (непроходимости пищевода и желудка). С этой целью в зону опухолевого сужения с помощью эндоскопа ставят саморасправляющийся стент – специальное устройство, которое расширяет просвет пищевода и не дает опухоли его сдавить. При стенозе выходного отдела желудка проводится попытка установки стента, при невозможности – формирование обходного желудочно-кишечного соустья.

Лучевая терапия при раке желудка

В качестве самостоятельного метода лечения первичной опухоли желудка не продемонстрировала своей эффективности и в настоящее время продолжаются исследования в данной области. На сегодняшний день лучевая терапия используется в сочетании с химиотерапией для повышения ее эффективности.

Осложнения противоопухолевого лечения и их коррекция

Наиболее частое осложнение химиотерапии – это угнетение миелопоэза — роста и размножения различных фракций лейкоцитов с развитием лейкопении (низкого уровня в крови общего числа лейкоцитов) и нейтропении (снижение уровня относительного и абсолютного числа нейтрофильных лейкоцитов), как наиболее интенсивно делящихся и чувствительных к повреждающему действию цитотоксических препаратов. Использование колоние-стимулирующих факторов (лейкостим, филграстим и др.) позволяет существенно снизить число опасных для жизни инфекционных осложнений, возникающих при нейтропении.
Не менее часто встречается осложнение в виде тошноты и рвоты – субъективно тягостные для больных токсические проявления, связанные с разрушением клеток слизистой тонкой кишки с выбросом серотонина в кровоток, активацией волокон блуждающего нерва и воздействием на особую область в головном мозге, ответственную за рефлексы тошноты и рвоты. Для купирования этих явлений наибольшей эффективностью обладает противорвотные препараты группы антагонистов рецепторов серотонина (трописетрон, ондансетрон и др.).
Диарея достаточно часто сопровождает проведение химиотерапии. Она является следствием повреждения быстро делящихся клеток слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, что провоцирует транссудацию жидкости в просвет кишки с последующим многократным водянистым стулом. Потери жидкости восполняются по возможности обильным питьем, при необходимости возможно проведение инфузионной терапии.
Анемия также является частым осложнением химиотерапии, применяются препараты железа, в т.ч. внутривенные формы, а также при рефрактерной анемии целесообразно назначение препаратов – стимуляторов эритропоэза (препараты эритропоэтина альфа- и бета-).
Ладонно-подошвенный синдром – дермато-нейропатия, возникающая на коже дистальных отделов конечностей. Для борьбы с эти осложнением применяются сложносоставные кремы и мази на основе масел и растительных экстрактов, облегчающие эти симптомы (крем Mapisal, Элима).
Алопеция — проявление токсического повреждения придатков кожи при использовании некоторых противоопухолевых препаратов. Это осложнение возникает в результате подавления пролиферации эпителия волосяных фолликулов. Алопеция обратима, однако является тяжелой психической травмой. Она закономерно сопровождает химиотерапию доксорубицином, эпирубицином, этопозидом, таксанами, иринотеканом, цисплатином и отмечается у 10-30% больных. Полное восстановление волосяного покрова головы происходит через 3-6 мес. после окончания медикаментозного лечения.

Использование уникальных методик при лечении рака желудка

В ситуации, когда выявленная опухоль желудка распространилась за пределы органа в виде множественных очагов на брюшине (канцероматоз), операцию на желудке не выполняют за исключением тех случаев, когда имеются угрожающие жизни осложнения опухоли (кровотечение, перфорация). Стандартным вариантом лечения в подобной ситуации является системная химиотерапия (лекарственное лечение), однако, ее эффективность на сегодняшний день недостаточно высокая из-за того, что противоопухолевые лекарства плохо проникают в брюшинную полость.
Возможным решением данной проблемы является проведение внутрибрюшной химиотерапии. Например, методика гипертермической внутрибрюшной химиотерапии (HIPEC) показала высокую эффективность при поражениях брюшины, обусловленных такими онкологическими заболеваниями как псевдомиксома, мезотелиома, рак червеобразного отростка и толстой кишки. К сожалению, при раке желудка, эффективность внутрибрюшной химиотерапии оказалась не столь высока, поэтому данный метод применяется для профилактики канцероматоза, а также при наличии единичных очагов болезни на брюшине.
В настоящее время разработана новая методика внутрибрюшной химиотерапии, которая заключается в распылении аэрозоля химиопрепаратов под давлением во время лапароскопии (PIPAC). В отличие от обычного введения растворов химиопрепаратов в брюшную полость, распыление аэрозоля под давлением приводит к более глубокому проникновению лекарств вглубь опухолевой ткани, что увеличивает повреждающий эффект для опухоли. Результаты применения данной методики в Германии оказались обнадеживающими. У большинства больных с опухолями желудка отмечено улучшение или стабилизация опухолевого процесса.

Особенности реабилитации после лечения рака желудка

Наибольшее значение имеет реабилитация после радикального хирургического лечения, т.к. операции носят обширный характер и зачастую пациенту предстоит продолжение противоопухолевого лечения (послеоперационная химиотерапия).
Непосредственно после операции пациент переводится в палату отделения интенсивной терапии и реанимации, где в течение 12-24 часов осуществляется наблюдение, перевязки и реабилитация. С первых суток назначается голод, а питание проводится с помощью внутривенных инфузий.
У некоторых пациентов во время операции устанавливается тонкий зонд, заведенный за зону швов, в послеоперационном периоде питание начинается сразу после операции – вводятся растворы солей, глюкозы, а затем питательные смеси. С разрешения лечащего врача рекомендуется полоскание рта и питье чистой воды небольшими глотками. Во время операции устанавливается катетер в мочевой пузырь для отвода мочи и контроля диуреза. Мочевой катетер удаляется на 2-3 сутки, после чего пациент должен самостоятельно помочиться. Если возникают затруднения, необходимо сообщить об этом врачу.

Необходимо знать, что боли в операционной ране неизбежны, в связи с этим проводится плановое поликомпонентное обезболивание, в том числе посредством эпидуральной анестезии, однако если боль начинает усиливаться, необходимо сразу дать знать об этом врачу, т.к. предупредить сильную боль значительно легче, чем купировать развившийся выраженный болевой синдром.
С целью ранней реабилитации и профилактики нарушений дренажной функции трахеи и бронхов с развитием воспалительных явлений дыхательных путей, а также более быстрого и устойчивого появления перистальтики рекомендуются лечебная, в том числе дыхательная гимнастика в постели с первого послеоперационного дня, и ранняя вертикализация: постепенное присаживание, вставание и хождение с поддержкой. Также полезно выполнять движения кистями и стопами, сгибание в локтевых и коленных суставах, нерезкое покашливание.

Дыхательная гимнастика необходима для профилактики развития пневмонии, рекомендуется проводить серии глубоких, но не резких, вдохов и выдохов, иногда с этой целью рекомендуется упражнение с побудительным спирометром. При необходимости проводится респираторная терапия с ингаляциями противовоспалительных, бронхолитических и муколитических средств.

Питание через рот начинается при наличии устойчивой работы кишечника (хорошо выслушиваемая перистальтика и отхождение газов), что происходит в среднем на 4-5-6 сутки после операции, и отсутствии подозрений на развитие хирургических осложнений. Иногда для стимуляции перистальтики используются специальные медикаментозные средства (прозерин, убретид), а также лечебные клизмы с гипертоническим раствором соли. В это время пациент должен быть полностью активизирован, самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Компрессионные чулки необходимо носить постоянно, особенно ночью, допускается снять их в дневное время на 1-2 часа, затем снова надеть в положении лежа.
С 4-5 суток после операции начинается питание согласно диете №0 с добавлением питательных смесей. В рацион входят мясной бульон, сырые яйца, кефир, компот (преимущественно из сухофруктов, содержащий большое количество калия, необходимого для нормализации перистальтики кишечника), кисель, морс, минеральная негазированная вода. Питание проводится дробно, небольшими порциями (50-70 грамм) 8–12 раз в сутки. Пища не должна быть горячей. Мясной бульон – дается только жидкая часть (без мяса, крупы и т.д.), должен быть достаточно постным и ненасыщенным. Бульон и сырые яйца можно подсолить по вкусу. Через 2-3 дня стол расширяется, но при этом требования к дробности питания и температуре пищи не меняются. Расширение происходит за счет жидких протертых каш из рисовой, гречневой крупы, геркулеса, сваренных на мясном бульоне или на воде с молоком в соотношении 1:1, возможно добавление 10 – 20 грамм сливочного масла. Рекомендуются перетертые (перекрученные) в виде филе отварная рыба и отварное мясо (обязательно освободить от сухожилий, фасций, костей, кожи), паровые котлеты, хорошо разваренные крупы. Свежий хлеб категорически не рекомендуется, так как может вызвать излишнее брожение и газообразование, рекомендуется подсушенный белый хлеб. Яйца можно принимать не только в сыром виде, но и сваренные всмятку, либо в виде парового омлета. Возможен прием кисломолочных продуктов (кефир, сметана, мягкий творог). Цельное молоко не рекомендуется, так как для усвоения в кишечнике требуется его предварительное створаживание, что после операций на желудке часто попросту невозможно, а после операций на других отделах желудочно-кишечного тракта нарушено.
Разрешаются фрукты в сыром виде, желе или муссов. Из фруктов можно те, которые не вызывают излишнего газообразования и брожения: бананы, яблоки кисло-сладких сортов (без кожуры), цитрусовые, гранаты. Однозначно не рекомендуются виноград, дыня, арбуз, груши. Рекомендуются тушеные овощи в виде пюре или рагу (но без белокочанной капусты), соленья и квашенья (не маринады!!!), а свежие овощи не ранее, чем через 2-3 недели. Щадящая диета сохраняется на протяжении 1,5 – 2 месяцев после операции и после выписки из стационара. После указанного срока диету можно расширять самостоятельно, но продукты, плохо подходящие, принимать не следует, а повторить попытку (пробу) через месяц. К 6–12 месяцу после операции возможно вернуться к своему прежнему дооперационному типу питания (за некоторыми исключениями, например, цельного молока и легкоусваиваемой глюкозы, которые в большинстве случаев плохо переносятся и в отдаленном послеоперационном периоде), однако исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее. Питание должно происходить в вертикальном положении (сидя или стоя), после приема пищи рекомендуется некоторое время не ложиться, а посидеть или походить.

Для улучшения переваривания и усвоения пищи в первые недели после операции с приемом пищи целесообразен прием препаратов – ферментов поджелудочной железы (Панкреатин) до нормализации стула, далее постепенно отменить; для профилактики кишечных расстройств, связанных с приемом антибактериальных препаратов, рекомендован прием препаратов-пробиотиков.
Спать рекомендуется с приподнятой верхней половиной кровати, особенно в первые 5-7 суток после операции, а при развитии рефлюксных явлений в позднем послеоперационном периоде – постоянно (положение Фаулера).

При болях, повышении температуры тела возможен прием Кетопрофена 50 мг или лорноксикама 8 мг (разово, не регулярно!) внутрь или внутримышечно, при необходимости длительного приема обезболивающих средств необходимо проконсультироваться с врачом и пройти обследование. Рекомендован прием поливитаминных препаратов (ревит, ундевит, компливит, олиговит, витрум, центрум и др.) курсами по 1 мес.
После гастрэктомии в те или иные сроки (до 12-24мес) в 100% случаев развивается В12-дефицитная анемия, что является следствием отсутствия фактора Касла — специального вещества, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка и способствующего всасыванию витамина В12, поэтому рекомендуется проводить профилактику – введение препарата В12 внтуримышечно либо ежемесячно 1,0мл, либо ежегодно курс по 1,0мл в/м в течение 7-10 дней. Также при снижении уровня гемоглобина вследствие дефицита железа рекомендован прием препараты железа (мальтофер, сорбифер-дурулес) принимать согласно аннотации до нормализации уровня гемоглобина крови (под контролем анализов).
По возвращении домой через 2-3 дня можно снять компрессионные чулки. Необходимо принять теплый душ, помыться с мылом и мочалкой, но принимать ванну категорически не рекомендуется. В бане не париться. Физиотерапия, избыточная инсоляция не рекомендована. В течение первых 3-6 мес. следует ограничить тяжелые физические нагрузки (до 3-х кг) при сохранении достаточной физической активности, выполнять лечебно-физкультурный комплекс, дыхательную гимнастику, совершать прогулки на свежем воздухе. Нахождение в вертикальном положении (не ложиться) не менее 8 часов в сутки, пищу принимать только в вертикальном положении.
Пациенты, перенесшие резекцию желудка, нуждаются в динамическом наблюдении.
Нередким последствием этой операции является рефлюкс-эзофагит — воспаление пищевода вследствие заброса содержимого тощей кишки в пищевод, раздражения последнего панкреатическим соком и желчью. Рефлюкс наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области.
Профилактика этих неблагоприятных последствий возможна. Она требует строгого соблюдения предписанного больному режима питания и диеты, а при появлении жалоб необходимо обратится к врачу и пройти обследование. Если существенных жалоб нет, рекомендовано обследование каждые 3 месяца после операции в течение первого года, далее – 1 раз в 6 месяцев (1-2 года), далее 1 раз в год либо при появлении жалоб.

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания зависит от стадии болезни на момент установки диагноза и правильности проведенного лечения. При начальных формах рака и своевременно начатом лечении шансы на выздоровление высокие. При раке желудка I стадии пятилетняя выживаемость составляет 95%, из них 70% полностью выздоравливают. У пациентов с раком желудка II стадии пятилетняя выживаемость составляет 56%, из них у половины больных наблюдается излечение. На момент диагностики I-II стадию имеют от 34 до 58% в зависимости от региона.
При больших опухолях без отдаленных метастазов излечение возможно, но его успех зависит от множества условий, среди которых важнейшее — это техническое оснащение и опыт клиники, проводящей сложное комбинированное лечение. У пациентов с раком желудка III стадии пятилетняя выживаемость в среднем составляет 38%, из них около 26% полностью выздоравливают. У пациентов с раком желудка стадии IIIB-C пятилетняя выживаемость составляет лишь 15 %, из них выздоравливают лишь 10 %.При запущенных формах опухоли прогноз неблагоприятный. У пациентов с раком желудка IV стадии пятилетняя выживаемость обычно не превышает 5%, а 10-летняя выживаемость наблюдается крайне редко.
Таким образом, в большинстве случаев рак желудка выявляется на запущенных стадиях (III, IV) и является уже распространённым, в этом случае общая 5-летняя выживаемость составляет лишь 15 %. Если человек прожил первые 5 лет, то дальнейшая выживаемость повышается — 10-летняя выживаемость составляет 11 %, что лишь на 4 % ниже 5-летней выживаемости.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак желудка

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Рак желудка можно лечить:

В отделении торакоабдоминальной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением – к.м.н. Владимир Михайлович Хомяков.

Контакты: (495) 150 11 22

В отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением — к.м.н. Леонид Олегович Петров

Контакты: (484) 399-30-08

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ТРОМБОЗА НАРУЖНОГО ГЕМОРРОИДАЛЬНОГО УЗЛА ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМУ ПОДХОДУ ПРИ ЕГО ЛЕЧЕНИИ | Щеголев

1. Corman ML. Colon and rectal surgery. 5-th ed. Philadelfia: Lippincott, 2004: 1741.

2. Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Справочник колопроктолога. М.: Литтера, 2012: 64-89.

3. Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Геморрой. 2-е изд. М.: Литера, 2010: 188.

4. Altomare DF, Giuratrabocchetta S. Conservative and surgical treatment of haemorrhoids. Na. Rev Gastroenterol Hepatol, 2013, 10: 513-521.

5. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. М.: МИА, 2006: 79-94. [Vorobiev GI. Basics of coloproctology. M.: MIA, 2006: 79-94. (In Russ.)]

6. Шелыгин Ю. А. Колопроктология. Клинические рекомендации. М: ГЕОТАР-Медиа, 2015: 30-53, 430-449. [Shelygin YuA. Coloproctology. Clinical guidelines. M: GEOTAR- Media, 2015: 30-53, 430-449. (In Russ.)]

7. Giannini I, Amato A, Basso L et al. Flavonoids mixture (diosmin, troxerutin, hesperidin) in the treatment of acute hemorrhoidal disease: a prospective, randomized, triple-blind, controlled trial. Tech Coloproctol, 2015. doi 10.1007/ s10151-015-1302-9.

8. Stuard S, Cesarone MR, Belcaro G et al. Five-year treatment of chronic venous insufficiency with O-(b-hydroxyethyl)- rutosides: safety aspects. Int J Angiol, 2008, 17: 143–148.

9. Labrid C. Pharmacologic properties of Daflon 500 mg. Angiology, 1994, 45: 524–530.

10. Grosz CR. A surgical treatment of thrombosed external hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1990;33:249-250. https://doi.org/ 10.1007/BF02134191

11. Jongen J, Bach S, Stuebinger SH, Bock JU. Excision of thrombosed external hemorrhoid after local anesthesia. A retrospective evaluation of 340 patients. Dis Colon Rectum. 2003;46:1226-1231. https://doi.org/10.1097/01.DCR.0000081171.18194.51

12. Thomson JP, Akwary OE. Disorders of the anal canal. In: DC Jr, ed. Text- book of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 14th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1991:958-972.

13. Гарманова Т. Н., Бредихин М. И., Тулина И. А., Медкова Ю. С., Алекберзаде А. В., Царьков П. В. Выбор метода лечения острого перианального тромбоза. Результаты опроса врачей. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2020; 2:39-47. [Garmanova T. N., Bredihin M. I., Tulina I. A., Medkova YU. S., Alekberzade A. V., Car’kov P. V. Choice of treatment for acute perianal thrombosis. Results of a physician survey. Hirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova 2020; 2:39-47. (In Russ.)] https://doi.org/10.17116/hirurgia202002139

14. Oh C. Acute thrombosed external hemorrhoids. Mt Sinai J Med. 1989; 56:30-32.

15. Mazier WP. Emergency hemorrhoidectomy-a worthwhile procedure. Dis Colon Rectum. 1973;16(3):200-205. https://doi.org/ 10.1007/BF02600966

Открытая травма живота, активное кровотечение в области брюшной стенки

Анамнез

Ножевое ранение в передней брюшной стенке в результате попытки самоубийства.

Наличие 3 кожных ран, 2 поверхностных грудинных (лезвие остановилось на рёберных дугах) и 1 более глубокой штыковой, проникающей в брюшную полость. В биологическом плане, значительная потеря эритроцитов у пациента, принимающего тромбоцитарные антиагреганты (Plavix и Kardegic).

Результаты

Мой отчёт:

Открытая травма живота со входными воротами в левой подрёберной зоне, проход сквозь переднюю париетальную брюшину. Активное артериальное кровотечение в области стенки живота (коллатеральная ветвь надчревной артерии) и большого сальника привело к внутрибрюшному кровотечению средней силы.

Скопления воздуха или газа в брюшной полости не наблюдается. Стенка желудочно-кишечного тракта неутолщена. Отсутствие повышения плотности в участках поперечной ободочной кишки вызывает подозрение на поражение желудочно-кишечного тракта (прободение или ишемия).

Слабая инфильтрация подкожной жировой ткани впереди 5-го левого рёберно-хондрального соединения в связи с наличием видимых кожных грудинных поверхностных ран, без плевропульмонального поражения.

Морфологическая целостность внутренних компактных органов брюшной полости (физиологическое селезёночное углубление).

Диагноз

Открытая травма живота, активное кровотечение в области брюшной стенки

Анализ

Контроль:

— Хирургическое обследование желудочно-кишечного тракта в срочном порядке методом диагностической лапаротомии: осмотр прохода лезвия, очага профузного кровотечения, сдерживаемого рассасывающимся швом в стенке, из-за невозможности применить избирательный гемостаз. Лезвие по-видимому остановилось в большом сальнике, где образовалась гематома. Отсутствие активного кровотечения. Не обнаружено никакого другого поражения при осмотре верхнего и нижнего этажей, разделённых брыжейкой ободочной кишкой, и при осмотре задней полости сальников. Отсутствие прободения кишечника или желудка. Закрытие кожных слоев.

Благоприятный ход.

Оказание психиатрической помощи в сопровождении лечения антидепрессантами.

Ключевые понятия

Необходимо запомнить:

— Нужно искать входное и выходное отверстие в любом огнестрельном ранении для того, чтобы «представить» себе ход пули и обнаружить, таким образом, поражения потенциально затронутых органов.

— Заполнение брюшной полости воздухом и газом не имеет патологического значения в случае открытой травмы живота.

Литература

IM04

Журнал СТМ — Html View

В.В. Паршиков, А.А. Федаев

Ключевые слова: послеоперационные грыжи; вентральные грыжи; протезирующая пластика; ненатяжная пластика; реконструкция брюшной стенки; сетка; внутрибрюшное давление.

Подробно рассмотрены важнейшие аспекты применения открытых методов протезирующей пластики брюшной стенки в хирургическом лечении вентральных и послеоперационных грыж по данным современной зарубежной и отечественной литературы. Представлена точка зрения ведущих исследователей на показания к применению синтетических эндопротезов. Приведена современная классификация первичных (вентральных) и послеоперационных грыж, указаны отличия от применявшейся ранее классификации SWR (Chevrel и Rath) и других. Дана оценка и интерпретация англоязычных терминов в сравнении с названиями, традиционно принятыми в РФ. Прослежено изменение значения термина «ненатяжная пластика» в историческом аспекте.

Представлены основные современные способы имплантации сетчатых эндопротезов, их достоинства и недостатки. Дана оценка ключевым моментам протезирующих операций при закрытии дефектов брюшной стенки срединной локализации. Рассмотрены корректные наименования вариантов операций в зависимости от размещения сетки по отношению к грыжевым воротам и анатомическим слоям брюшной стенки, перемещения собственных тканей.

Уточнен ряд нюансов техники выполнения операций с учетом контроля внутрибрюшного давления, дана оценка их достоинств и недостатков. Показаны особенности вмешательств, построенных на принципах атензионной техники.

Обозначены наиболее актуальные проблемы современной герниологии. Отмечено одно из перспективных направлений совершенствования хирургической техники в лечении пациентов с большими вентральными и послеоперационными грыжами. Показана необходимость грамотного употребления и правильного понимания смысла названий оперативных вмешательств, корректного использования соответствующих классификаций и терминов для адекватного сопоставления результатов собственных исследований с данными коллег.

Пациенты с вентральными и послеоперационными грыжами составляют значительную часть контингента больных в отделениях общехирургического профиля. Этому способствуют непрерывный рост количества хирургических вмешательств и увеличение объема оперативного пособия [1, 2], развитие хирургической техники, успехи анестезиологии и реаниматологии. У 7–24% пациентов, которым были выполнены срединные лапаротомии, в последующем формируются грыжи [3–7], особенно это относится к пациентам, перенесшим релапаротомии [8]. Методики открытого ведения живота и программированных санаций брюшной полости также внесли свой вклад в формирование проблемной категории пациентов — лиц, перенесших целый ряд абдоминальных хирургических вмешательств, лиц с острым дефектом тканей брюшной стенки, у которых в дальнейшем сформировались грыжи больших размеров с редукцией объема брюшной полости [9–12]. Не стали исключением и новые медицинские технологии: вслед за широким внедрением лапароскопии появилась группа больных с так называемыми троакарными грыжами [13–15].

Несмотря на широкое внедрение ненатяжной (атензионной) пластики с помощью синтетических эндопротезов, частота рецидивов до сих пор составляет 10–60% [16, 17]. Некоторые хирурги считают, что применение синтетических материалов никак не повлияло на результаты лечения осложненных форм грыж, в особенности обширных и гигантских после­операционных, и необходимо вновь совершенствовать методы ауто­пластики [18]. Не исключено, что проблема формирования грыж и их рецидивов не может быть полностью решена чисто хирургическими приемами, поскольку доказано: так называемая грыжевая болезнь является генетически детерминированной патологией [17, 19–22]. Средства таргетной терапии на сегодняшнем этапе не разработаны даже с теоретических позиций. Авторы указывают, что рецидивы при выполнении протезирующей пластики развиваются в первый год после операции [23]. С другой стороны, нарушения метаболизма в соединительной ткани могут быть обусловлены генетическими особенностями и длительным существованием самого дефекта брюшной стенки [24]. Такой факт не противоречит данным морфологических исследований. У грыженосителей в зоне рубца происходит ремоделирование мышечной и соединительной ткани в результате дистрофических и восстановительных процессов [25]. С учетом этих данных пластика местными тканями представляется малоперспективной.

Существуют различные классификации грыж живота, самая популярная из них на постсовет­ском пространстве — К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского, которой чаще всего и пользуются врачи в отделениях общехирургического профиля [26, 27]. Представители Российского общества герниологов чаще используют классификацию SWR (Chevrel и Rath), которая получила наибольшее распространение в Западной Европе, а затем и в России [17, 26–31]. Однако современным требованиям более отвечает классификация European Hernia Society (2009) [32], которую в настоящее время следует рекомендовать к внедрению в Российской Федерации, чтобы унифицировать подходы к ведению пациентов указанной категории у нас и за рубежом. Все послеоперационные грыжевые дефекты в этой классификации принято разделять по размерам грыжевых ворот. В отличие от классификации Chevrel и Rath их определяют по ширине как W1 — малые (до 4 см), W2 — средние (4–10 см), W3 — большие (свыше 10 см). Локализацию грыжи отражают символами M (midline) и L (lateral), к последним относят все дефекты латеральнее наружного края влагалища прямой мышцы живота. Соответственно расположению грыжевых ворот указывают M1 — subxifoidal (до 3 см от мечевидного отростка), M2 — epigastric, M3 — umbilical (до 3 см выше и ниже пупка), M4 — infraumbilical, M5 — suprapubic (до 3 см выше лонного бугорка), L1 — subcostal, L2 — flanc, L3 — iliac, L4 — lumbar. Наличие рецидивов обозначают как R. Таким образом, категория гигант­ских грыж объединена с грыжами больших размеров. При наличии нескольких дефектов за основу берут всю область несостоятельной брюшной стенки.

В этой же публикации [32] приведена и классификация первичных грыж брюшной стенки. Она также содержит категории M и L, но в остальном существенно отличается от классификации послеоперационных грыж. Раздел грыж срединной локализации включает пупочные и эпигастральные, к боковым относят поясничные и спигелиевой линии. Грыжи считают малыми (до 2 см), средними (2–4 см) или большими (свыше 4 см). Никакого упоминания о рецидивах нет, поскольку любой дефект брюшной стенки в зоне послеоперационного рубца относят к категории incisional. Таким образом, название «рецидивная пупочная грыжа» по этой классификации неправомочно. Следует также обратить внимание на использование ранее известных терминов: понятие «первичные грыжи брюшной стенки» (primary abdominal wall hernias) идентично названию «вентральные» (ventral), а все остальные грыжи обозначают как «послеоперационные» (incisional abdominal wall hernias) [32]. Эти сведения необходимо учитывать при анализе отечественного и зарубежного опыта.

Опыт хирургического лечения грыж живота насчитывает десятки лет, известно множество методик и вариантов операций при данной патологии. Среди всех предложенных способов оперативного лечения грыж брюшной стенки принято различать несколько категорий. Аутопластика включает ряд методик, подразумевающих закрытие дефектов брюшной стенки собственными тканями пациента. В эту группу включают большинство традиционно используемых в хирургии методик. Новым направлением развития современной герниологии стала разработка технологии протезирующей пластики, основанной на применении сетчатых эндопротезов [29]. Последние изготавливают из самых различных полимеров, наиболее распространенным является полипропилен. Кроме чисто синтетических изделий с этой же целью могут применяться и биологические материалы (ксеноперикард). В категорию комбинированных способов закрытия дефектов брюшной стенки следует относить методики, которые предусматривают как использование сетки, так и перемещение мышечно-апоневротических компонентов для надежного закрытия дефекта. Наиболее извест­ными среди них являются способы, разработанные профессором В.И. Белоконевым [29]. Ряд отечественных авторов трактует понятие комбинированных методик более широко и причисляет к ним технику sublay. За рубежом разделение вышеперечисленных понятий однозначно, для них используют термины autoplasty и prosthetic repair соответственно. Для сочетания указанных техник применяют обозначение combined, что никак не соответствует классической операции sublay.

Доказано, что у грыженосителей в тканях брюшной стенки развиваются грубые морфологические изменения [17]. Именно поэтому успех аутопластических способов оперативного лечения столь ограничен в целом ряде клинических ситуаций. С другой стороны, рецидивы наблюдают и после протезирующей пластики, что имеет вполне конкретные причины [33, 34]. Выбор метода пластики рекомендуют производить в соответст­вии с биомеханической концепцией патогенеза вентральных грыж [35].

Вопросам терминологии в рассматриваемом разделе хирургии придается особое значение. Ведущие отечественные ученые разделяют все протезирующие методики закрытия дефектов брюшной стенки на реконструкцию и коррекцию [36–38]. Реконструкция включает совокупность технических приемов, результатом которых является полное восстановление анатомии брюшной стенки с использованием сетки. Вторая категория включает варианты операций, когда сеткой протезируется дефект брюшной стенки, но последняя не подвергается существенным изменениям. Предложенные термины помогают четко дифференцировать различные варианты хирургической техники и рекомендованы резолюциями Конференции общества герниологов России. Все операции принято также подразделять на открытые и эндоскопические.

Размещение эндопротеза относительно грыжевых ворот обозначают терминами onlay, sublay и inlay [5, 6, 9, 39–42]. Руководство Российского общества герниологов неоднократно указывало, что эти техники следует понимать, произносить и отражать в медицинской документации однозначно, только так, как они были предложены авторами [36, 38, 43]. Современные исследователи поддерживают такую точку зрения, поскольку это позволяет хирургам разных стран и клиник точно и без ошибок называть выполняемые операции, четко стратифицировать больных, адекватно оценивать и описывать полученные результаты [39]. Применять термин onlay правомочно, когда сетка расположена над дефектом брюшной стенки, последний может быть предварительно ушит или оставлен in situ. О методике sublay говорят, когда эндопротез помещен под края грыжевых ворот и последние ушиты над ним. Это базовая техника в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, она вполне соответствует понятию «реконструкция». Вариант inlay подразумевает, что сетка находится под краями грыжевых ворот, но последние не ушиты над имплантатом. Такая методика однозначно подходит под определение «коррекция». За рубежом близкое значение придают также терминам abdominal wall reconstruction и bridging repair [41]. Довольно редко в иностранных изданиях встречается термин underlay, что, как правило, полностью соответст­вует sublay; отечественные хирурги такое название не используют. Несмотря на то, что прошло значительное время с момента широкого введения в практику вышеописанных хирургических техник и терминов, до сих пор встречается совершенно иное их понимание: например, в работе [44] операции sublay представлены как legeartis, так и в другом варианте. Аналогично представлены и модификации базовых способов, например inlay-m, когда авторы располагают сетку на восстановленной задней стенке влагалища прямых мышц живота с последующей реконструкцией белой линии живота [45]. Некоторые исследователи делят пластику на паллиативную и радикальную [46].

На сегодняшний день хорошо известно, что все перечисленные способы протезирования имеют полное право на повседневное применение [47]. Однако выполнение реконструкции брюшной стенки (abdominal wall reconstruction) ассоциировано с достоверно меньшей частотой рецидивов, чем выполнение коррекции (bridging repair) [48]. Протезирующая пластика, произведенная без перемещения прямых мышц живота в их физиологическую позицию, часто приводит к возникновению рецидива [49]. На большом материале убедительно доказано, что транспозиция указанных мышц in situ позволяет добиться лучших результатов даже при гигантских грыжах и без применения синтетических материалов [50]. Кроме того, это способствует восстановлению их естест­венной функциональной активности [51]. Клинические результаты не противоречат объяснению морфологических причин рецидивов после протезирующей пластики, выявленных и описанных В.И. Белоконевым, суть которых заключается в особенностях тканевых реакций на границе волокна сетки [34].

Доказано, что использование onlay ассоциировано со значительным количеством раневых осложнений, отдельные авторы указывают также на максимальную частоту синдрома хронической боли [42, 52]. Тем не менее ряд авторов продолжает применять данную технику, разрабатывая специальные методики для снижения частоты ранних осложнений [53–56]. Руководство Российского общества герниологов рекомендует в качестве метода выбора технику sublay, способ inlay следует применять при невозможности выполнения sublay, а операцию onlay стоит рассматривать как способ резерва и использовать ее при невозможности дифференцировки анатомических структур брюшной стенки [26, 36, 43]. В некоторых ситуациях необходимо сочетание перечисленных базовых техник протезирующей пластики, тогда правомочно указывать их, например, как inlay–sublay, onlay–inlay [29, 45, 46].

Расположение сетки относительно слоев брюшной стенки может быть интраперитонеальным, преперитонеальным, ретромускулярным, в ряде случаев — под­апоневротическим (премускулярным) или надапоневротическим (чаще соответствует onlay) [5, 7, 9, 57–60]. Иногда выделяют межмышечную позицию сетки (intermuscular technique), чаще всего это имеет смысл при протезировании латерального сегмента брюшной стенки [61]. Другие авторы расположение сетки между наружной и внутренней косыми мышцами тоже называют ретромускулярным [62]. Внутрибрюшинное расположение эндопротеза соответствует зарубежному наименованию intraperitoneal onlay mesh — IPOM [59, 63–66]. Редко встречаются похожие аббревиатуры — intraperitoneal open hernioplasty (IPOH) [58].

Само изделие из синтетического материала, используемое для закрытия дефекта брюшной стенки, по результатам дискуссии на X Конференции Российского общества герниологов принято именовать эндопротезом, имплантатом или сеткой, что не противоречит зарубежной терминологии, но никак не трансплантатом, аллотрансплантатом или эксплантатом. Последние термины совершенно некорректны и не имеют никакого отношения к современной герниологической практике [26, 38]. Тем не менее в русскоязычной литературе перечисленные наименования присутствуют повсемест­но до настоящего времени [62, 67–73].

Понятие «протезирующая пластика» продолжает конкурировать с не вполне корректным названием «герниопластика». Последний термин до сих пор не выведен из повседневного оборота, хотя за рубежом гораздо чаще применяют словосочетания prosthetic repair или abdominal wall reconstruction, нежели hernioplasty; встречается также наименование hernia repair [74, 75]. Ряд отечественных исследователей совершенно справедливо предлагают упразднить обозначение «гернио­пластика». Дело заключается в том, что это название не выдерживает никакой критики с точки зрения этимологии. Пластика означает воссоздание какой-либо определенной естественной анатомической структуры, но никак не патологического образования, которым является грыжа [38]. Тем не менее слово «герниопластика» употребляют до сих пор даже исследователи, очень серьезно относящиеся к правильному использованию ключевых терминов [37, 70]. В ряде случаев авторы применяют такие словосочетания, как «герниопластика грыж» [76, 77].

Понятие «протезирующая пластика» отражает суть хирургического вмешательства и взаимосвязано с определением ненатяжной техники, что за рубежом обозначают как tension-free repair или tension-free technique. В отечественной литературе встречаются совершенно разные точки зрения на значение этих терминов. Одни ученые понимают техники onlay, sublay и inlay именно так, как они были предложены зарубежными авторами, соответственно четко относят их к ненатяжным, с чем трудно не согласиться [78]. Разработчики данных операций указывали, что без натяжения следует фиксировать сетку к тканям, но не сообщали, что так же должна ушиваться рана брюшной стенки [78]. Для многих исследователей использование синтетических эндопротезов и атензионная техника — практически одно и то же, что вполне правомерно (т.е. onlay, sublay, inlay, лапароскопические варианты — это ненатяжная пластика) [23, 77]. Следует уточнить, что пластика без натяжения тканей включает такие варианты операций по поводу вентральных грыж, которые не приводят к повышению внутрибрюшного давления (ВБД) [79, 80]. Это могут быть как методики с имплантацией сетки (чаще всего) или ксеногенных материалов, так и варианты с использованием собственных тканей пациента (пластика аутодермальным лоскутом) либо комбинированные методики. Предпочтение ненатяжной пластики с применением синтетических материалов для хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж является основой современной герниологии.

Другие ученые понимают ненатяжную технику по-иному. Известна классификация В.Н. Егиева и соавт. [57], в которой к ненатяжным относят только методики onlay, inlayи onlay–inlay. Технику sublay авторы к ненатяжным не относят. Этот подход не критикуют в дальнейшем и другие ученые [27]. Некоторые исследователи рассматривают ненатяжную пластику отдельно от операций onlay, sublayи inlay, подчеркивая, что это вариант без уменьшения объема брюшной полости [81]. В ряде современных отечественных публикаций методики sublay и onlay однозначно именуют натяжными [70, 82]. Авторы подробно изучают динамику ВБД и анализируют представленные данные. Исследователи обращают внимание на повышение ВБД в послеоперационном периоде после операций sublay и onlay, на основании чего делают логичные выводы об определенных преимуществах своего способа и техники В.И. Белоконева [70]. Тем не менее в других публикациях убедительно показано, что ВБД всегда повышается после операции. Есть сведения, что выраженная гипертензия развивается после всех примененных вариантов протезирующей пластики, в том числе и при использовании методики В.И. Белоконева [83]. Получены и совершенно противоположные результаты [84]. В указанной работе выявлено достоверное повышение ВБД после применения способов sublay и inlay, но утверждается, что операция В.И. Белоконева не приводит к интраабдоминальной гипертензии [84]. Однако при внимательном анализе результатов, приведенных в данной публикации, становится ясно, что во всех группах пациентов, несмотря на выявленные авторами различия, уровни ВБД были очень низкими (практически нормальными) и не имели никакого отношения к патологии. Другие авторы сообщают о небольшом повышении ВБД после протезирующей пластики по поводу грыж W1–W2, причем исследователей нельзя упрекнуть в натяжении тканей, поскольку в работе подчеркнуто, какие большие сетки были применены при этих грыжах [73]. Совершенно очевидно, что у всех цитируемых авторов разные группы пациентов, неодинаковый подход к их лечению и различная техника вмешательств. Нормальные и безопасные уровни ВБД опубликованы и хорошо известны [85]. Следует признать, что технически правильно выполненная ненатяжная пластика к моменту завершения вмешательства однозначно не должна повышать ВБД [79, 80]. В послеоперационном периоде может наблюдаться или отсутствовать преходящее повышение ВБД, что зависит от целого ряда факторов. При грыжах до 4 см даже применение аутопластики не ассоциировано с изменениями показателей функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики. После закрытия дефектов размерами 4–8 см с использованием синтетических материалов значимых изменений указанных параметров также не наблюдается. При оперативном лечении пациентов с размерами грыжевых ворот более 8 см отмечены существенные отклонения важнейших индексов [86]. Близкие по смыслу данные опубликованы и в других работах [87]. При детальном рассмотрении этого вопроса становится понятно следующее. Динамика ВБД зависит напрямую от размеров грыжевого дефекта и объема грыжевого выпячивания [86]. При малых грыжах (пупочных, белой линии, небольших послеоперационных, троакарных) даже использование пластики собственными тканями существенно не влияет на ВБД. Хорошо известно, что частота рецидивов в этой категории и без применения сетки относительно небольшая. Тем не менее традиционные методы однозначно относят к натяжным [27, 57]. Использование аутопластики при небольших грыжах допустимо, но не рекомендовано как метод выбора. С другой стороны, результаты протезирующей пластики достоверно лучше даже при малых грыжах [88].

Таким образом, любой вариант операции (sublay, inlay, onlay) в конкретной ситуации может оказаться как натяжной, так и ненатяжной пластикой — все зависит от опыта хирурга, соблюдения техники выполнения вмешательства, размеров грыжевых ворот и сетки. Периоперационный мониторинг ВБД детально описан и не представляет сложностей [89]. Предложен даже коэффициент натяжения тканей [90]. В литературе встречаются рекомендации: если при сведении краев апоневроза ВБД не превышает 20 см вод. ст., следует выполнять onlay или sublay, если ВБД больше либо невозможно свести края апоневроза — inlay [91]. По данным авторов, это эффективно и достаточно безопасно. С другой стороны, именовать такую пластику атензионной не следует. Чтобы пациенты благоприятно перенесли натяжную пластику, предложен целый комплекс предоперационного обследования и подготовки [92].

Интересные данные получены В.А. Клоковым. Автор целенаправленно выполнял именно ненатяжную пластику, что подтвердил четкими данными периоперационного контроля ВБД [79]. Он установил, что в послеоперационном периоде последнее все равно повышается, изменения сохраняются до 7 сут, причем для венозной гемодинамики имеет значение даже бандажирование в послеоперационном периоде. Исследователь убедительно доказал, что важен контроль ВБД во время вмешательства и в послеоперационном периоде. В другой работе ученый сопоставил результаты безнатяжной пластики и операций, выполненных вне контроля давления [80]. В послеоперационном периоде в обеих группах ВБД повышалось, но только после атензионной техники эти показатели находились в пределах безопасных значений.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что выбор варианта протезирующей пластики зависит от целого ряда факторов и в конкретной ситуации остается на усмотрение операционно-анестезиологической бригады. Тем не менее следует четко понимать, что только ненатяжные способы операций являются без­опас­ными для пациента. Такой технике отдают предпочтение за рубежом и во многих российских клиниках [93, 94].

При больших грыжах выполнение реконструкции брюшной стенки однозначно ассоциировано с риском развития интраабдоминальной гипертензии, что и показано в литературе [83]. Хорошо известно, что непродолжительное и относительно небольшое повышение ВБД во многих случаях не является опасным и без проблем переносится большинством пациентов, что понятно на примере широкого использования карбоксиперитонеума для лапароскопии. Однако среди пациентов с большими вентральными грыжами имеется значительное количество лиц с исходно повышенным значением ВБД в силу ряда объективных причин (ожирение, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость). Часть факторов, влияющих на ВБД, может быть устранена в ходе вмешательства, другие — нет. Сложно определить растяжимость брюшной стенки, в ряде случаев непросто прогнозировать динамику ВБД, а также неосложненное течение послеоперационного периода. Следует учитывать размеры не только грыжевого дефекта, но и самого грыжевого выпячивания [95]. Наиболее важным представляется сохранение у пациента необходимого объема брюшной полости, что и позволяет адекватно выполнить закрытие дефекта брюшной стенки и исключить развитие компартмент-синдрома [96]. В ряде ситуаций длительное грыженосительство приводит к редукции объема брюшной полости, когда именно в грыжевом мешке находится значительная часть висцеральных органов. Попытка разместить последние in situ в ходе хирургического вмешательства ведет к значительному и стойкому повышению ВБД. Это делает невозможным осуществление реконструкции брюшной стенки без риска фатальных кардиоваскулярных и респираторных осложнений.

Использование способа sublay следует считать вполне допустимым при малых и средних грыжах и соблюдении определенных условий, но его предпочтение при больших грыжах иногда может стать причиной трудноразрешимых проблем. В то же время применение варианта коррекции (способ inlay) при размерах эндопротеза, адекватных величине дефекта, имеет ряд преимуществ [97, 98]. На завершающем этапе вмешательства вопросы контроля ВБД решаются операционной бригадой предельно просто путем выбора адекватного размера эндопротеза, что позволяет при необходимости создать и дополнительный объем брюшной полости в случаях ее редукции вследствие длительного грыженосительства. Технически несложная операция inlay может оказаться еще и более безопасной в плане осложнений, которые могут быть связаны с внутрибрюшной гипертензией (острая дыхательная недостаточность, гипостатическая пневмония, венозный тромбоэмболизм). Это весьма актуально именно при лечении пациентов с большими вентральными грыжами, у которых встречаются определенные пики гиперкоагуляции в ближайшем послеоперационном периоде [99]. С другой стороны, тромбоэмболии легочной артерии наблюдаются как после sublay, так и после inlay-вариантов [68]. Разрешение интраабдоминальной гипертензии за счет физиологического растяжения брюшной стенки и восстановления моторики кишечника может занимать значительное время, что является наиболее опасным в отношении жизнеугрожающих осложнений. Примечательно, что регресс гемокоагуляционных нарушений соответствует по срокам снижению ВБД до исходных величин [79, 80, 99]. Длительное применение высоких дозировок антикоагулянтов способно минимизировать указанные риски, но может явиться причиной формирования обширных гематом в зоне вмешательст­ва и гастродуоденальных кровотечений.

С другой стороны, брюшная стенка может стать после операции функционально полноценной только при восстановлении ее естественной анатомии, прежде всего после перемещения прямых мышц живота в их физиологическую позицию. В последнее время это было убедительно продемонстрировано в целом ряде работ [50, 51]. Можно предположить, что для категории пациентов, находящихся в тяжелом состоянии вследст­вие основной патологии и ее осложнений, декомпенсации сопутствующих заболеваний, основными задачами хирурга и анестезиолога-реаниматолога должны являться устранение ущемления грыжи, ликвидация явлений кишечной непроходимости, борьба с эндотоксикозом и расстройствами витальных функций, а закрытие грыжевого дефекта следует выполнить предельно быстро и просто в техническом отношении, с безупречным контролем ВБД и в полном соответствии с концепцией ненатяжной пластики. В других случаях нужно стремиться к достижению функционально ориентированного результата лечения путем выполнения адекватной реконструкции брюшной стенки. Особую роль это играет в восстановлении физической активности и социальной адаптации граждан трудоспособного возраста.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами с помощью перечисленных вариантов протезирующей пластики, рассматриваемая проблема абдоминальной хирургии пока еще далека от своего разрешения. Существует особая категория больных — лица с большими (и гигантскими — по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского) грыжами брюшной стенки с редукцией объема брюшной полости (в англоязычной литературе — loss of domain) [100]. Применение у них как базовых вариантов ненатяжной пластики, так и усовершенствованных способов закрытия дефектов брюшной стенки сопровождается развитием внутрибрюшной гипертензии III степени в послеоперационном периоде [76, 83, 101]. Неудивительно, что у рассматриваемой категории пациентов до сих пор наблюдается летальность до 5% [1, 59, 102]. Ее основными причинами называют кардиоваскулярные и легочные осложнения, полиорганную недостаточность [102]. Особенно опасно развитие тромбоэмболии легочной артерии [99, 103]. Важнейшими факторами развития осложнений признают неконтролируемое повышение ВБД и его последст­вия [1]. Ведущие ученые, имеющие наибольший опыт операций у пациентов данной категории, подчеркивают особую важность соблюдения принципов ненатяжной пластики и контроля нормального ВБД в этих случаях [104].

Частота рецидивов у больных с гигантскими грыжами по данным мета-анализа 2014 г. достигает 53% [59]. В герниологической практике разработан целый ряд методик, направленных на решение указанной проблемы, наиболее интересная из них — техника разделения компонентов (components separation technique — CST) [105, 106]. Самым известным вариантом является операция Ramirez. Это совокупность хирургических приемов, направленных на мобилизацию и отделение друг от друга мышечно-апоневротических структур в медиальном и латеральных сегментах брюшной стенки. Особенности таких операций подробно описаны в зарубежной и отечественной литературе [67, 107–109]. Указанными манипуляциями достигаются необходимая взаимная подвижность слоев брюшной стенки, их растяжимость и возможность перемещения для закрытия дефекта и создания дополнительного объема брюшной полости. Чем больше размер грыжевых ворот, тем латеральнее расположены прямые мышцы живота, и главным результатом техники CST будет являться их перемещение в физиологическую позицию. Техника разделения компонентов может применяться самостоятельно или дополнять протезирующую пластику [59, 110, 111]. Такой вариант допускает резолюция X Конференции герниологов [26]. Накоплен большой опыт комбинированного применения операции Ramirez и закрытия дефектов брюшной стенки аутодермальным лоскутом [50, 51]. Вопрос использования таких операций в повседневной практике находится в стадии активного обсуждения.

В 2014 г. за рубежом опубликовано руководство по лапароскопической хирургии грыж брюшной стенки [112]. Данные операции активно внедряют и россий­ские хирурги [113, 114]. Тем не менее основная часть вмешательств в нашей стране и в целом ряде других государств выполняется открытым методом, особенно в неотложной хирургии [97, 115, 116]. К сожалению, до настоящего времени вниманию хирургов не представлены ни отечественные рекомендации, включающие вопросы данного круга, ни Европейское руководство. В каждом конкретном случае тактику определяет операционно-анестезиологическая бригада в соответствии со своими знаниями, возможностями, средствами и установками клиники. Следует признать необходимым проведение в РФ многоцентровых рандомизированных исследований и разработку Национальных рекомендаций по данной теме.

1. Плешков В.Г., Агафонов О.И. Послеоперационные вентральные грыжи — нерешенные проблемы. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2009; 3: 248–255.
2. Тимербулатов М.В., Тимербулатов Ш.В., Гатауллина Э.З., Валитова Э.Р. Послеоперационные вентральные грыжи: современное состояние проблемы. Медицинский вестник Башкортостана 2013; 5: 101–107.
3. Ташкинов Н.В., Бояринцев Н.И., Куликова Н.А., Паненков А.Н., Бельмач В.П. Выбор способа превентивного эндопротезирования при выполнении срединной лапаротомии. Дальневосточный медицинский журнал 2014; 1: 38–40.
4. Сопуев А.А., Тилеков Э.А., Умурзаков О.А., Абди­ев А.Ш., Овчаренко К.Е. Оценка эффективности непрерывного ушивания передней брюшной стенки при лапаротомных доступах. Современные проблемы науки и образования 2013; 6. URL:http://www.science-education.ru/113-10864.
5. Kingsnorth A.N. The management of incisional hernia. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88(3): 252–260, http://dx.doi.org/10.1308/003588406X106324.
6. Berger D., Lux A. Operative therapie der narbenhernie. Der Chirurg 2013; 84(11): 1001–1012, http://dx.doi.org/10.1007/s00104-011-2245-y.
7. Hanna E.M., Byrd J.F., Moskowitz M., Mann J.W.F., Stockamp K.T., Patel G.N., Beneke M.A., Millikan K., Iannitti D.A. Outcomes of a prospective multi-center trial of a second generation composite mesh for open ventral hernia repair. Hernia 2014; 18(1): 81–89, http://dx.doi.org/10.1007/s10029-013-1078-7.
8. Шакирова А.Р., Смолькина А.В., Хусаинов Ш.И., Герасимов Н.А., Баринов Д.В., Рогова Ю.Ю., Прокина Е.Ф. Отдаленные результаты хирургического лечения больных, перенесших релапаротомию. Современные проблемы науки и образования 2013; 4. URL: http://www.science-education.ru/110-9902.
9. Kingsnorth A.N. Hernia surgery: from guidelines to clinical practice. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91(4): 273–279, http://dx.doi.org/10.1308/003588409X428540.
10. Dietz U.A., Wichelmann C., Wunder C., Kauczok J., Spor L., Strauβ A., Wildenauer R., Jurowich C., Germer C.T. Early repair of open abdomen with a tailored two-component mesh and conditioning vacuum packing: a safe alternative to the planned giant ventral hernia. Hernia 2012; 16(4): 451–460, http://dx.doi.org/ 10.1007/s10029-012-0919-0.
11. Löpez-Cano M., Pereira J.A., Armengol-Carrasco M. “Acute postoperative open abdominal wall”: nosological concept and treatment implications. World J Gastrointest Surg 2013; 5(12): 314–320, http://dx.doi.org/10.4240/wjgs.v5.i12.314.
12. Brandl A., Laimer E., Perathoner A., Zitt M., Pratschke J., Kafka-Ritsch R. Incisional hernia rate after open abdomen treatment with negative pressure and delayed primary fascia closure. Hernia 2014; 18(1): 105–111, http://dx.doi.org/10.1007/s10029-013-1064-0.
13. Armaсañzas L., García-Peche P., Ruiz-Tovar J., Arroyo A., Armañaсzas E., Díez M., Galindo I., Calpena R. Closure of the umbilical trocar site with prophylactic mesh versus suture after laparoscopic cholecystectomy in high-risk patients for incisional hernia. Hernia 2014; 18(Suppl 2): S50.
14. Feleshtynsky Y.P., Dadayan V.A., Vatamanyuk V.F., Smishchuk V.V. Special aspects of alloplasty of port-site hernias with diastasis recti abdominis. Hernia 2014; 18(Suppl 2): S92.
15. Otero de Pablos J., Peña Soria M.J., Cabeza Gomez J.J., Jimenez-Valladolid Condes D., Torres García A.J., Delgado Lillo I. Incidence of port site incisional hernia after laparoscopic procedures in a tertiary hospital. Hernia 2014; 18(Suppl 2): S102.
16. Lauscher J.C., Loh J.C., Rieck S., Buhr H.J., Ritz J.P. Long-term follow-up after incisional hernia repair: are there only benefits for symptomatic patients? Hernia 2013; 17: 203–209, http://dx.doi.org/10.1007/s10029-012-0955-9.
17. Алишев О.Т., Шаймарданов Р.Ш. Современное состояние и проблемы лечения больших после­опера­ционных вентральных грыж. Практическая медицина 2013; 2: 16–21.
18. Карапыш Д.В. Гигантские послеоперационные вент­ральные грыжи, осложненные острой кишечной не­проходимостью, — сложный вопрос ургентной хирургии и пути его решения. Вестник новых медицинских технологий 2013; 3: 88–91.
19. Барт И.И., Иванов И.С., Лазаренко В.А., Иванов В.П. Особенности ассоциации соотношения коллагенов в апоневрозе передней брюшной стенки и полиморфизма генов матриксных металлопротеиназ. Фундаментальные исследования 2013; 2(часть 1): 28–34. URL: http://www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=10000258.
20. Иванов И.С., Лазаренко В.А., Иванов С.В., Горяи­нова Г.Н., Иванов А.В., Тарабрин Д.В., Литвякова М.И. Со­отношение коллагена 1 и 3 типов в коже и апоневрозе у пациентов с вентральными грыжами. Новости хирургии 2013; 3: 33–36.
21. Franz M.G. The biology of hernia formation. Surg Clin North Am 2008; 88(1): 1–15, http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2007.10.007.
22. Calaluce R., Davis J.W., Bachman S.L. Incisional hernia recurrence through genomic profiling: a pilot study. Hernia 2013; 17(2): 193–202, http://dx.doi.org/10.1007/s10029-012-0923-4.
23. Дамбаев Г.Ц., Хохлов К.С., Габидулина Н.В., Щег­лов А.В. Ненатяжная герниопластика при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами. Сибирский медицинский журнал (Томск) 2011; 2(часть 1): 121–124.
24. Богдан В.Г., Гаин Ю.М. Патогенез послеоперационных грыж: изменения метаболизма соединительной ткани — причина или следствие? Новости хирургии 2011; 6: 29–35.
25. Григорюк А.А. Структура апоневроза передней брюшной стенки человека в норме и при патологии. Вестник новых медицинских технологий 2011; 2: 104–106.
26. Резолюция Х научной конференции «Актуальные вопросы герниологии». М; 2013. URL: http://herniaweb.ru/index.php?cat_id=30.
27. Щербатых А.В., Соколова С.В., Шевченко К.В. Современное состояние проблемы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Сибирский медицинский журнал (Иркутск) 2010; 4: 11–16.
28. Chevrel J.P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of the abdominal wall. Hernia 2000; 4(2): 94, http://dx.doi.org/10.1007/bf02353754.
29. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. Результаты лечения больных срединной вентральной грыжей с применением синтетических эндопротезов. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пи­рогова 2010; 6: 43–45.
30. Куликов Л.К., Буслаев О.А., Шалашов С.В., Смирнов А.А., Михайлов А.Л., Егоров И.А., Шадаров Л.П., Соболев С.Т., Собото­вич В.Ф., Привалов Ю.А. Хирурги­ческое лечение обшир­ных и гигантских послеопера­ционных вентральных грыж. Новости хирургии 2013; 2: 37–44.
31. Штурич И.П. Лечение пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Вестник Витебского государственного медицинского университета 2012; 2: 71–77.
32. Muysoms F.E., Miserez M., Berrevoet F., Campanelli G., Champault G.G., Chelala E., et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia 2009; 13(4): 407–414, http://dx.doi.org/10.1007/s10029-009-0518-x.
33. Белоконев В.И., Житлов А.Г., Вавилов А.В. Патоморфологическое обоснование хирургических принципов лечения больных с послеоперационной вентральной грыжей. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2011; 6: 62–102.
34. Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Волова Л.Т., Гуляев М.Г. Морфологические основы причин рецидивов у больных с послеоперационной вентральной грыжей. Фундаментальные исследования 2013; 9(часть 2): 263–266. URL: http://www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=10001467.
35. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Пуш­кин С.Ю., Нагапетян С.В. Морфологические подтверж­де­ния био­механической концепции патогенеза вентральных грыж. Морфологические ведомости 2009; 3(часть 4): 121–124.
36. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Ти­тов В.В., Калачев И.И. Вопросы терминологии в хирургии грыж передней брюшной стенки. Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии 2007; 4: 227.
37. Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Головин Р.В. О необходимости терминологического единообразия в хирургии послеоперационных вентральных грыж. Современные проблемы науки и образования 2014; 2. URL: http://www.science-education.ru/116-12793.
38. Упырев А.В. О понятиях и терминах в современной герниологии: 7 лет спустя, следует ли обсудить проблему снова? В кн.: Материалы X конференции «Актуальные вопросы герниологии». М; 2013; c. 152–154.
39. Лембас А.Н., Тампей И.И., Кучинский М.В., Баулин А.В., Баулин В.А., Иванченко В.В., Велишко Л.Н., Велишко С.И., Пигович И.Б. Хирургическое лечение рецидивных послеоперационных вентральных грыж. Украинский журнал хирургии 2013; 4(23): 59–63.
40. Andersen L.P.H., Klein M., Gögenur I., Rosenberg J. Long-term recurrence and complication rates after incisional hernia repair with the open onlay technique. BMC Surg 2009; 9: 6, http://dx.doi.org/10.1186/1471-2482-9-6.
41. Nockolds C.L., Hodde J.P., Rooney P.S. Abdominal wall reconstruction with components separation and mesh reinforcement in complex hernia repair. BMC Surgery 2014, 14: 25, http://dx.doi.org/10.1186/1471-2482-14-25.
42. Venclauskas L., Maleckas A., Kiudelis M. Onlay versus sublay technique of incisional hernia treatment. A prospective randomized study. Results of five years follow-up. Hernia 2014; 18(Suppl 2): S13.
43. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Конференция «Актуальные вопросы герниологии». Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2007; 7: 80.
44. Маркова Я.А. Выбор способа герниопластики и тактики послеоперационного ведения пациентов с вент­ральными грыжами. Новости хирургии 2012; 5: 24–31.
45. Белобородов В.А., Цмайло В.М., Колмаков С.А., Кузьменко К.П. Результаты лечения больных с послеопе­рационными вентральными грыжами. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН 2012; 4(часть 1): 15–17.
46. Белобородов В.А., Цмайло В.М., Колмаков С.А. Результаты хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж. Сибирское медицинское обозрение 2012; 6: 63–66.
47. Shell D.H., de la Torre J., Andrades P., Vasconez L.O. Open repair of ventral incisional hernias. Surg Clin North Am 2008; 88: 61–83, http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2007.10.008.
48. Booth J.H., Garvey P.B., Baumann D.P., Selber J.C., Nguyen A.T., Clemens M.W., Liu J., Butler C.E. Primary fascial closure with mesh reinforcement is superior to bridged mesh repair for abdominal wall reconstruction. J Am Coll Surg 2013; 217(6): 999–1009, http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2013.08.015.
49. Федосеев А.В., Муравьев С.Ю., Авдеев С.С., Га­зуа­ни А.И. Функциональные механизмы белой линии живота и их роль в патогенезе вентральных грыж. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова 2013; 4: 154–161.
50. Ботезату А.А. Выбор метода пластики больших и гигантских послеоперационных, рецидивных срединных грыж живота. В кн.: Материалы Х научной конференции «Актуальные вопросы герниологии«. М; 2013; c. 28–30.
51. Райляну Р.И., Ботезату А.А., Коваленко Т.Н., Бурлак В.А., Караман Л.А. Восстановление функций мышц живота после реконструктивной герниопластики. В кн.: Материалы Х научной конференции «Актуальные вопросы герниологии». М; 2013; с. 130–132.
52. Щербатых А.В., Соколова С.В., Шевченко К.В. Сравнение эффективности различных способов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2012; 1: 80–82.
53. Кукош М.В., Власов А.В., Гомозов Г.И. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании вентральных грыж. Новости хирургии 2012; 5: 32–37.
54. Власов А.В., Кукош М.В. Проблема раневых осложнений при эндопротезировании брюшной стенки по поводу вентральных грыж. Современные технологии в медицине 2013; 5(2): 116–124.
55. Александренков Н.В., Мухин А.С., Ребцов­ский В.А., Леонтьев А.Е. Способ ушивания раны при надапоневротической пластике полипропиленовой сеткой больших послеоперационных вентральных грыж. Новости хирургии 2013; 1: 88–93.
56. Jamal K., Ratnasingham K., Shaunak S., Ravindran K., Nehra D. A novel technique for modified onlay incisional hernia repair with mesh incorporation into the fascial defect: a method for addressing suture line failure. Hernia 2013, http://dx.doi.org/10.1007/s10029-013-1195-3. [Epub ahead of print].
57. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас опе­ративной хирургии грыж. М: Медпрактика-М; 2003; 228 с.
58. Beltran M.A., Rioseco M.-P., Molina M., Vera A., Arcos F.R. Outcomes of open intraperitoneal incisional hernia repair based on patient-reported outcomes. Hernia 2014; 18(1): 47–55, http://dx.doi.org/10.1007/s10029-012-1041-z.
59. Eriksson A., Rosenberg J., Bisgaard T. Surgical treatment for giant incisional hernia: a qualitative systematic review. Hernia 2014; 18(1): 31–38, http://dx.doi.org/10.1007/s10029-013-1066-y.
60. Augenstein V.A., Belyansky I., Kercher K.W., Heniford B.T. Preperitoneal mesh repair for complex ventral hernias: a prospective study of 768 consecutive patients. Hernia 2014; 18(Suppl 2): S97.
61. Yampolsky I. Difficulties in reconstruction the abdominal wall in huge complex lateral incisional hernias. Hernia 2014; 18 (Suppl 2): S9.
62. Брехов Е.И., Юрасов А.В., Грибу­нов Ю.П., Репин И.Г., Алексеев А.К., Черняева Н.А., Жит­ников Г.В. Особенности диагностики и хирургической коррекции послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2009; 10: 10–14.
63. Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Григорьева Т.С., Костин А.Ю. Новое и старое в проблеме обработки грыжевого мешка при паховых, пупочных и послеоперационных вентральных грыжах. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2011; 2: 264–268.
64. Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Григорьева Т.С., Костин А.Ю. Особенности внутрибрюшного эндопротезирования пупочных и послеоперационных вентральных грыж. Саратовский научно-медицинский журнал 2012; 1: 141–145.
65. Lasses Martínez B., Peña Soria M.J., Cabeza Gomez J.J., Jimenez Valladolid D., Josa Martínez M., Torres García A., Delgado Lillo I. Treatment of large incisional hernias with intraperitoneal composite mesh: our experience and results in 85 patients. Hernia 2014; 18(Suppl 2): S100.
66. Roy S., Shnoda P., Savidge S., Hammond J., Panish J., Wilson M. Surgery stress in open ventral hernia repair: a comparison of hand-sutured vs mechanical fixation of intra-peritoneal onlay mesh (IPOM) in a pre-clinical model. Hernia 2014; 18(Suppl 2): S109.
67. Винник Ю.С., Петрушко С.И., Назарь­янц Ю.А., Кочетова Л.В., Пахомова Р.А., Кузне­цов М.Н., Маркелова Н.М., Василеня Е.С., Соловьева Н.С. Современное состояние вопроса о методах хирургического лечения грыж передней брюшной стенки. Современные проблемы науки и образования 2013; 1. URL: http://www.science-education.ru/107-8180.
68. Цверов И.А., Базаев А.В. Оценка основных способов аллопластики с целью оптимизации лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами. Современные технологии в медицине 2011; 2: 73–76.
69. Цверов И.А., Базаев А.В. Хирургическое лечение больных с вентральными грыжами: современное состоя­ние. Современные технологии в медицине 2010; 4: 122–127.
70. Никитин Н.А., Головизнин А.А., Головин Р.В. Вы­бор способа комбинированной аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах срединной локализации. Фундаментальные исследования 2014; 4–3: 572–577. URL: http://www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=10003231.
71. Малков И.И., Твердохлеб И.В. Изменения тканей брюшной стенки после экспериментальной аллопластики. Клиническая и экспериментальная морфология 2013; 3(7): 56–59.
72. Рагимов В.А. Сравнительный анализ результатов аллопластических методов в хирургическом лечении вентральных грыж. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2012; 3: 574–577.
73. Пепенин А.В., Иоффе И.В., Алексеев А.В. Первый опыт использования сети Physiomesh при пластике вентральных грыж. Вестник неотложной и восстановительной медицины 2014; 2: 159–161.
74. Moazzez A., Mason R.J., Darehzereshki A., Katkhouda N. Totally laparoscopic abdominal wall reconstruction: lessons learned and results of a short-term follow-up. Hernia 2013; 17(5): 633–638, http://dx.doi.org/10.1007/s10029-013-1145-0.
75. Fischer J.P., Shang E.K., Butler C.E., Nelson J.A., Braslow B.M., Serletti J.M., Kovach S.J. Validated model for predicting postoperative respiratory failure: analysis of 1706 abdominal wall reconstructions. Plast Reconstr Surg 2013; 132(5): 826–835, http://dx.doi.org/10.1097/prs.0b013e3182a4c442.
76. Чарышкин А.Л., Фролов А.А. Способ герниоплас­тики больших и гигантских послеоперационных грыж. Фундаментальные исследования 2013; 11–1: 100–103. URL: http://www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=10002285.
77. Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Воронцов А.К., Сергеев А.В., Безалтынных А.А. Ненатяжная герниопластика послеоперационных вентральных грыж. Новости хирургии 2011; 2: 21–25.
78. Korenkov M., Paul A., Sauerland S., Neugebauer E., Arndt M., Chevrel J.P., Corcione F., Fingerhut A., Flament J.B., Kux M., Matzinger A., Myrvold C.E., Rath A.M., Simmermacher R.K.J. Classification and surgical treatment of incisional hernia. Langenbeck’s Arch Surg 2001; 386(1): 65–73, http://dx.doi.org/10.1007/s004230000182.
79. Клоков В.А. Влияние абдоминального бандажа на венозную гемодинамику у больных с вентральными грыжами больших размеров. Сибирское медицинское обозрение 2012; 3: 67–70.
80. Клоков В.А. Значение «безнатяжной» пластики грыжевого дефекта в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами. Сибирский медицинский журнал (Иркутск) 2012; 2: 20–22.
81. Евсеев М.А., Головин Р.А., Сотников Д.Н., Лазаричева Н.М. Особенности хирургической тактики при послеоперационных вентральных грыжах у пациентов пожилого и старческого возраста. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2011; 1: 10–16.
82. Головин Р.В., Никитин Н.А., Прокопьев Е.С. Прогнозирование развития раневых осложнений после комбинированной аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах срединной локализации. Современные проблемы науки и образования 2014; 2. URL: http://www.science-education.ru/pdf/2014/2/644.pdf.
83. Фролов А.А., Чарышкин А.Л. Причины холестаза у пациентов после герниопластики с большими и гигант­скими послеоперационными вентральными грыжами. Фундаментальные исследования 2013; 9(часть 6): 1156–1158. URL: http://www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=10002184.
84. Аббасзаде Т.Н., Анисимов А.Ю. Диагностика и профилактика ранних послеоперационных раневых осложнений у больных с большими вентральными грыжами. Медицинский вестник Башкортостана 2013; 3: 21–25.
85. Туктамышев В.С., Кучумов А.Г., Няшин Ю.И., Самарцев В.А., Касатова Е.Ю. Внутрибрюшное давление человека. Российский журнал биомеханики 2013; 1(59): 22–31.
86. Провоторов В.М., Любых Е.Н., Овсянников Е.С., Малыш Е.Ю. Исследование функциональных параметров сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с оперированными вентральными грыжами. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2011; 2; 352–353.
87. Овсянников Е.С., Стасюк О.Н. Кардиологический аспект предоперационного обследования больных с хронической обструктивной болезнью легких и вентральными грыжами. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2013; 3: 495–496.
88. Christoffersen M.W., Helgstrand F., Rosenberg J., Kehler H., Strandfelt P., Bisgaard T. Mesh repair improves long term outcome in patients with a small umbilical or epigastral hernia. Hernia 2014; 18(Suppl 2): S50.
89. Гайдуков К.М., Райбужис Е.Н., Хусcейн А., Тете­рин А.Ю., Киров М.Ю. Роль внутрибрюшного давления в нарушении легочного газообмена у больных после пластики вентральных грыж. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2012; 3: 8–12.
90. Лосев Р.З., Козлов В.В., Хмара М.Б., Гнилосыр П.А., Горохов С.В., Мясоутов Р.Э. Особенности грыжесечения у пациентов с учетом коэффициента натяжения тканей. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2014; 5: 833.
91. Жарких В.А., Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К. Оптимизация лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами. Медицинский вестник Северного Кавказа 2010; 2: 7–9.
92. Павелец К.В., Вавилова О.Г., Лобанов М.Ю., Хаи­ров А.М. Особенности предоперационной подготовки у пациентов с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования 2011; 2: 32–36.
93. Айдемиров А.Н., Вафин А.З., Чемянов Г.С., Мнацаканян Э.Г., Лайпанов Р.М., Чумаков П.И. Новые технологии в диагностике и лечении больших и гигантских вентральных грыж. Медицинский вестник Северного Кавказа 2012; 1: 38–42.
94. Егиев В.Н., Шурыгин С.Н., Чижов Д.В. Сравнение результатов пластики брюшной стенки «тяжелыми» и «легкими» полипропиленовыми эндопротезами при лечении послеоперационных вентральных грыж. Московский хирургический журнал 2012; 2: 20–23.
95. Жульев А.Л., Исайчев Б.А., Демин Д.Б. Синдром интраабдоминальной гипертензии после устранения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН 2012; 4(часть 2): 56–59.
96. Токтогулов О.Ж. Профилактика осложнений после операций, выполненных по поводу послеоперационных вентральных грыж. Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева 2013; 2: 88–90.
97. Самсонов А.А. Атензионная аллопластика в хирургическом лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Н. Новгород, 2009.
98. Кузнецов А.В., Кузнецов Ю.В. Выбор способа аллопластики при грыжевых дефектах больших размеров. Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина 2011; 2: 186–191.
99. Цверов И.А., Базаев А.В. Коррекция нарушений гемокоагуляции с целью профилактики осложнений при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж. Современные технологии в медицине 2011; 2: 155–158.
100. Zuvela M., Galun D., Palibrk I., Velikovic J., Nenadic B., Milenkovic M., Djukanovic M., Basaric D., Bogdanovic A., Bidzic N., Miljkovic B., Janjic N., Sumrak S., Milicevic M. How to prevent intraabdominal hypertension and postoperative compartment syndrome following incisional or ventral eventration repair and acute wound bursting — various techniques of component separation with mesh augmentation. Hernia 2014; 18(Suppl 2): S105.
101. Чарышкин А.Л., Фролов А.А. Сравнительные результаты герниопластики у больных с большими после­операционными вентральными грыжами. Ульяновский медико-биологический журнал 2014; 1: 55–63.
102. Горпинич А.Б., Свиридов К.Н., Хорошилова И.И., Семин А.С. Результаты лечения больных с послеоперационной вентральной грыжей. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке» 2012; 14: 81–82.
103. Oommen B., Kim M., Walters A.L., Dacey K.T., Heniford B.T., Augenstein V.A. Predicting perioperative risk for venous thromboembolism after ventral hernia repair. Hernia 2014; 18(Suppl 2): S110.
104. Belokonev V.I., Supilnikov A.A., Pushkin S.Y., Terehin A.A. The new combined sublay-onlay method for incisional hernia repair. Hernia 2014; 18(Suppl 2): S104.
105. Ramirez O.M., Ruas E., Dellon A.L. “Components separation” method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 1990; 86(3): 519–526, http://dx.doi.org/10.1097/00006534-199009000-00023.
106. de Vries Reilingh T.S., van Goor H., Charbon J.A., Rosman C., Hesselink E.J., van der Wilt G.J., Bleichrodt R.P. Repair of giant midline abdominal wall hernias: ‘‘components separation technique’’ versus prosthetic repair. World J Surg 2007; 31(4): 756–63, http://dx.doi.org/10.1007/s00268-006-0502-x.
107. Bleichrodt R.P., de Vries Reilingh T.S., Malyar A., van Goor H., Hansson B., van der Kolk B. Component separation technique to repair large midline hernias. Operative Techniques in General Surgery 2004; 3(6): 179–188, http://dx.doi.org/10.1053/j.optechgensurg.2004.07.001.
108. Винник Ю.С., Назарьянц Ю.А., Петрушко С.И., Горбунов Н.С., Миллер С.В. Способ комбинированной пластики гигантских послеоперационных грыж живота. Патент РФ 2405494. 2010.
109. Ягудин М.К. Роль этапной реконструкции передней брюшной стенки при больших и гигантских послеоперационных грыжах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2005; 9: 69–72.
110. Bröker M., Verdaasdonk E., Karsten T. Components separation technique combined with a double-mesh repair for large midline incisional hernia repair. World J Surg 2011; 35(11): 2399–402, http://dx.doi.org/10.1007/s00268-011-1249-6.
111. Clarke J.M. Incisional hernia repair by fascial component separation: results in 128 cases and evolution of technique. Am Surg 2010; 200(1): 2–8, http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2009.07.029.
112. Bittner R., Bingener-Casey J., Dietz U., Fabian M., Ferzl I.G., Fortelny R., et al. Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society [IEHS]) — part III. Surg Endosc 2014; 28(2): 380–404, http://dx.doi.org/10.1007/s00464-013-3172-4.
113. Федоровцев В.А., Сидоров М.А., Десятникова И.Б., Федаев А.А., Березова Л.Е. Результаты лапароскопической пластики вентральных грыж с использованием полипропиленовых эндопротезов. Медицинский альманах 2011; 6: 262–264.
114. Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Ворон­цов А.К., Сергеев А.В., Безалтынных А.А., Акилов Ф.А. Лапароскопическая герниопластика послеоперационых вентральных грыж. Кубанский научный медицинский вестник 2011; 3: 125–128.
115. Bessa S.S., Abdel-Razek A.H. Results of prosthetic mesh repair in the emergency management of the acutely incarcerated and/or strangulated ventral hernias: a seven years study. Hernia 2013; 17(1): 59–65, http://dx.doi.org/10.1007/s10029-012-0938-x.
116. Захидова С.Х. Ненатяжная герниопластика при ущемленных вентральных грыжах. Академический журнал Западной Сибири 2013; 3 (46): 36–37.

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Нестерова С. В., ветеринарный врач-анестезиолог, Ветеринарная клиника доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

В условиях ВКНИТ доктора Сотникова было проведено проспективное исследование в период с 24.03.2018 г. по 31.12.2018 г.

Цель исследования: выявление уровня смертности и осложнений, связанных с анестезией, а также оценка влияния различных факторов на наличие осложнений и риск смерти в периоперационном периоде, который включает в себя предоперационный, интраоперационный и постоперационный периоды. 
Больший интерес вызвало сравнение данных уровня смертности, полученных во Франции (2008–2010 гг.), в Великобритании (2002–2004 гг.) и Испании (2007–2008 гг.), а также выявление основных факторов, вызывающих осложнения после анестезии у пациентов с хроническими заболеваниями почек и сердца.
В исследуемую группу были включены кошки, собаки и хорьки, которым были проведены диагностические и хирургические процедуры с использованием седации/анестезии.

Задачи исследования:

1. выявить риски смерти (общий и анестезиологический) в интра- и постоперационном периодах;
2. выявить факторы, увеличивающие риск смерти;
3. сравнить собственные и зарубежные данные о рисках анестезиологической смертности;
4. выявить наиболее частые осложнения, связанные с анестезией в интра- и постоперационном периодах;
5. выявить факторы, увеличивающие риск осложнений в периоперационном периоде;
6. выявить частоту осложнений, связанных с анестезией, у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и болезнями сердца;
7. выявить факторы, увеличивающие риск осложнений, связанных с анестезией, у пациентов с ХБП и болезнями сердца.

Методы

Исход пациентов (выжил, умер, эвтаназирован) регистрировался в течение интраоперационного и постоперационного периодов (48 часов). Анестезиологическая смертность определялась как смертность, связанная только с анестезией. При анализе анестезиологической смертности использовался критерий исключения – пациенты, погибшие вследствие хирургических рисков и эвтаназированные по медицинским показаниям.
Был рассчитан видоспецифичный риск смерти, связанной с анестезией. Риски также оценивались для подгрупп собак, кошек и хорьков, которые были либо здоровыми (оценка физического статуса пациента по классификации Американского общества анестезиологов ASA I–II), либо больными (ASA III–V). 
Статистический анализ выполнялся с помощью программ Microsoft Office Excel, IBM SPSS Statistics, а также с помощью сайта.
В исходную базу данных записывались следующие параметры: номер карты пациента, вид животного, его возраст, порода, вес, пол, название процедуры под наркозом, дата проведения процедуры, инициалы анестезиолога, категория ASA, препараты для премедикации, тип анестезиологического пособия, размер эндотрахеальной трубки, среднее артериальное давление (mean arterial pressure; MAP) в середине операции, метод согревания, температура в конце операции, длительность анестезии, наличие сопутствующих заболеваний, препараты для обезболивания, осложнения во время и после анестезии, время гибели пациента, стадия ХБП и значения креатинина для пациентов с ХБП, усугубление сердечного заболевания.

Материалы

Во время проведения процедур осуществлялся стандартный мониторинг основных показателей жизнедеятельности (ЧСС, ЭКГ, ЧД, SpO2, EtCO2, термометрия, измерение АД и уровня УГК). У всех пациентов осуществлялся внутривенный доступ, обеспечивалась проходимость воздухоносных путей (эндотрахеальные трубки, ларингеальные маски, лицевые маски), каждому предоставлялся дополнительный источник кислорода (30–100 %). 
Оборудование и материалы: мониторы Mindray, наркозные аппараты GE & Falcon, инфузионные помпы, фонендоскопы, термометры, тонометры(PetMap, Contec08A-Vet), ветеринарные наркозно-дыхательные аппараты «ЗооМед» (ZooMed), нейростимулятор и стимулирующие иглы для блокады периферических нервов (B. Braun), спинальные иглы для эпидуральной анестезии (KD Medical GmbH Hospital Products), эндотрахеальные трубки (ЭТ) с манжетами (Mederen), манометр для измерения внутриманжеточного давления ЭТ (Covidien), водяные грелки (Eksot), глюкометры «Байер», «ВеллионВет» (Bayer, WellionVet), кислородные концентраторы «Армед» (Armed), баллоны с кислородом, пледы и пленка.
Для седации/анестезии/анальгезии использовались следующие препараты: пропофол 1%, ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран), «Кетофен» 1% (кетопрофен, Мериал С.А.С.), «Онсиор» 2% (робенакоксиб, Elanco Europe Ltd), «Дексдомитор» (дексмедетомидин, Orion pharma), лидокаин 2% и 10%, бупивакаин 0,5%, новокаин 2%, ропивакаин 0,2-1%, кетамин 5%, трамадол 5%, фентанил 5%, морфин 1%, диазепам 0,5%. 

Результаты

В исследовании принимало участие 821 животное. Анестезия/седация была проведена 569 собакам, 244 кошкам и 8 хорькам. При этом потребовалось 871 анестезиологическое сопровождение, поскольку многим пациентам проводилось несколько анестезий/седаций за период исследования (610 – у собак, 253 – у кошек и 8 – у хорьков).
Общий анестезиологический риск (интраоперационный период и ближайшие 48 часов) у собак составил 0,53% (3 собаки из 569), у кошек — 1,23% (3 из 244), у хорьков — 0% (0 хорьков из 8). У здоровых собак и кошек (ASA I–II) этот показатель составил 0 % (0 собак из 477, 0 кошек из 180), у больных собак (ASA III–V) – 2,26 % (3 собаки из 133), у больных кошек – 4,1 % (3 кошки из 73).
Постоперационные летальные исходы (в ближайшие 48 часов) составили 33 % смертей у кошек (1 из 3) и 100 % – у собак (3 из 3).

Сравнение

Непосредственное сравнение анестезиологических рисков с международными исследованиями вызвало затруднения, поскольку время наблюдения за пациентами различалось. Так, например, проведенное исследование в Великобритании включало 48-часовой постоперационный период, в Испании – 24-часовой, а во Франции он и вовсе отсутствовал (рис. 1, 2). Также методы выявления летальных случаев, связанных исключительно с выбором анестезиологического пособия, варьируются в разных исследованиях. Чаще это связано с отсутствием специальной комиссии по изучению летальных исходов. 

Обсуждение

Всего за время исследования в интраоперационном периоде смертность составила 1,23 % у кошек (1 кошка эвтаназирована вследствие нерезектабельного новообразования головного мозга, 1 кошка погибла во время проведения панкреатэктомии, 1 кошка погибла во время диагностической лапаротомии по причине травматического гемоабдомена вследствие автотравмы) и 0,53 % у собак (1 собака погибла во время вальвулопластики легочной артерии, 1 собака погибла во время лигирования открытого артериального протока, 1 собака эвтаназирована по медицинским показаниям) (рис. 3).

После исключения пациентов, подвергнутых эвтаназии и погибших вследствие хирургических рисков, мы получили данные смертности, связанные с анестезией. Таким образом, риск анестезиологической смертности в интраоперационном периоде составил у кошек 0,82 %, а у собак – 0 % (рис. 4).

Чаще всего пациентам проводились операции на позвоночнике, диагностические процедуры, ОГЭ и ортопедические операции (рис. 5).
Анализ статистически значимой связи с помощью критерия согласия Пирсона (Х2) между факторным (вид животного: p = 0,3719; возраст животного: р = 0,073) и результативным (сколько умерло/выжило) признаками показал отсутствие таковой. При этом была обнаружена статистическая взаимосвязь между категориями ASA и общим риском смерти при проведении анестезии (р < 0,001) (рис. 6).
Подтверждена статистическая взаимосвязь между категориями ASA и анестезиологическим риском смерти (р < 0,001) (рис. 7).

Послеоперационный период был наиболее распространенным временем для смерти у собак: смертность составила 3 из 3 (у кошек – 1 из 3). Вследствие недиагностированных сопутствующих патологий погибли 2 собаки (острый токсический гепатит, который привел к кровотечению после операции по стабилизации атлантоаксиальной нестабильности; субтотальная бронхопневмония, ставшая причиной возникновения гипоксемии после проведения гемиламинэктомии), и еще 1 собака погибла, предположительно, вследствие тромбоэмболии сосудов головного мозга после удаления новообразования головного мозга. Кошка погибла в раннем послеоперационном периоде вследствие нарастающей дыхательной недостаточности (начавшейся за несколько дней до анестезии) по причине мезотелиомы плевры.

Осложнения в интраоперационном периоде были зарегистрированы в 167 случаях анестезии из 871 (рис. 8). Наиболее распространенными осложнениями стали кратковременная гипотензия (31 %), брадикардия (25 %), стойкая гипотензия (19 %), гипоксия и гипертензия (по 6 %). Было проведено несколько анализов статистически значимой связи с помощью критерия Х2 Пирсона.

Результаты:

1. Выявлена статистическая взаимосвязь между категориями ASA и наличием осложнений при проведении анестезии (р < 0,001). У пациентов с категориями III–V чаще встречались осложнения (59 из 211), чем у пациентов с категориями I–II (108 из 660).
2. Выявлена статистическая взаимосвязь между сочетанной анестезией (чаще всего использовалась эпидуральная анестезия в дополнение к комбинированной) и наличием кратковременной гипотензии в начале операции (р < 0,001). У пациентов с сочетанной анестезией чаще отмечалась кратковременная гипотензия (34 из 60), чем у пациентов с комбинированной анестезией (18 из 104).
3. Не было обнаружено взаимосвязи между видом животного (собака/кошка/хорек) и наличием осложнений при проведении анестезии (р = 0,848).
4. Выявлена статистическая взаимосвязь между наличием сопутствующих заболеваний (ХБП, болезни сердца, другие заболевания) и наличием осложнений при проведении анестезии (р < 0,001). Осложнения чаще встречались у пациентов с сопутствующими заболеваниями (73 из 282), чем у пациентов без заболеваний (94 из 589).
5. Обнаружена взаимосвязь между возрастом пациентов и наличием осложнений при проведении анестезии (р = 0,01). Так, осложнения чаще встречались у пациентов до 1 года (36 из 144), реже – у животных старше 7 лет (68 из 309) и меньше всего – у пациентов от 1 до 7 лет (63 из 418).
6. Выявлена взаимосвязь между длительностью процедуры и наличием осложнений при проведении анестезии (р < 0,001). Так, рост процента осложнений был обусловлен увеличением длительности анестезии (рис. 9).
7. Зафиксирована статистическая взаимосвязь между длительностью процедуры и наличием гипотермии (< 37 °С) в конце операции (р < 0,001). Меньше всего пациентов имели гипотермию при длительности процедуры до 30 мин. (9 из 180), на втором месте – при длительности от 30 до 60 мин. (102 из 469). Чаще всего гипотермия регистрировалась у животных при длительности операции от 60 до 120 мин. (53 из 189) и более 120 мин. (7 из 25).

Осложнения в постоперационном периоде (в первые 48 часов) встречались в 59 случаях из 864 (исключены животные, погибшие и эвтаназированные во время анестезии, и 1 собака, погибшая после проведения анестезии) (рис. 10). Наиболее распространенными осложнениями стали ухудшение основного заболевания (22 %), неврологические (17 %), кардиоваскулярные (14 %).
Было проведено несколько анализов статистически значимой связи с помощью критерия Х2 Пирсона.

Результаты:

1. Выявлена взаимосвязь между длительностью процедуры и наличием осложнений после нее (р = 0,004). Осложнения встречались чаще у пациентов с продолжительностью процедуры более 60 мин. (20 из 212), чем у пациентов с длительностью операции менее 60 мин. (27 из 652).
2. Подтверждена статистическая взаимосвязь между наличием сопутствующих заболеваний и наличием осложнений после анестезии (р < 0,001). Осложнения после анестезии чаще встречались у пациентов с сопутствующими заболеваниями (32 из 277), чем у пациентов без наличия таковых (15 из 587).
3. Зафиксирована статистическая взаимосвязь между категориями ASA и наличием осложнений после анестезии (р < 0,001). У пациентов с категориями III–V чаще встречались осложнения (36 из 205), чем у пациентов с категориями I–II (11 из 659).
4. С помощью точного критерия Фишера (двустороннего) не было выявлено взаимосвязи между наличием гипотензии в процессе операции (MAP < 60) и возникновением осложнений после нее (р = 0,1413).
5. Не было найдено взаимосвязи между видом животного и наличием осложнений после анестезии (р = 0,064).
6. Обнаружена взаимосвязь между возрастом пациентов и наличием осложнений после анестезии (р = 0,034). Так, осложнения встречались чаще у пациентов старше 7 лет (25 из 307), чем у пациентов до 1 года (5 из 140) и пациентов от 1 года до 7 лет (17 из 417).

Распределение процентов осложнений во время и после проведения анестезиологического пособия в разных группах операций приведены на рисунке 11.

Другими интересными задачами данного исследования были выявление частоты осложнений у пациентов с ХБП и болезнями сердца, а также факторов, увеличивающих риск осложнений у данных пациентов. 
За время проведения исследования было зарегистрировано 62 пациента с различными болезнями сердца. Во время анализа были исключены пациенты, подвергшиеся эвтаназии в течение 48 часов после анестезии, погибшие не от ухудшения болезни сердца и «пропавшие» (пациенты, не завершившие обследование). Количество данных пациентов составило 5 из 62. В постоперационном периоде у 57 пациентов оценивались общее состояние, показатели гемодинамики, респираторной системы, при необходимости проводились рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ и ЭКГ. По данным анализа, у всех 57 пациентов в первые 48 часов после анестезии не были выявлены усугубления болезни сердца.
С ХБП было зарегистрировано всего 32 пациента. Из них были исключены 7 пациентов («пропавшие», эвтаназированные, погибшие не от ухудшения болезни почек). Таким образом, у 25 пациентов почечная функция оценивалась посредством контроля анализов крови (креатинин, мочевина, фосфор) в раннем и отдаленном постоперационном периодах. В результате анализа было выявлено ухудшение ХБП у 4 пациентов из 25 (табл. 1).

К сожалению, статистический анализ для выявления факторов, увеличивающих риски осложнений у пациентов с ХБП, был затруднен в связи с небольшой выборкой пациентов. Также было очень сложно дифференцировать ухудшение ХБП, ассоциированное с анестезией, от ухудшений, ассоциированных с прогрессированием болезни бочек и с сопутствующими патологиями других органов и систем.
Заключение
По результатам данного исследования, анестезиологические риски у кошек превышают таковые у собак в 2 раза, что также отражено в подобных исследованиях зарубежных коллег. Таким образом, следует быть более внимательными к этому виду животных в периоперационном периоде. 
Важно отметить, что все смерти, связанные с анестезией, были зарегистрированы только у больных животных (ASA III–V). Данным пациентам требуется больший контроль со стороны анестезиолога на всех этапах анестезии. Стабилизация состояния до анестезии и улучшение анестезиологического пособия позволят снизить анестезиологические риски. 
Можно утверждать, что анестезиологическая смертность у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний остается очень низкой.
Особенно высокий риск был зарегистрирован в постоперационном периоде. Рекомендуется осуществлять более тщательный контроль и оказывать своевременную помощь животным на этом этапе.
Такие факторы, как категория ASA, наличие сопутствующих заболеваний, возраст, длительность процедуры, влияют на возникновение осложнений во время анестезии. После выполнения эпидуральной анестезии на уровне L7–S1 увеличивается риск кратковременной гипотензии. Метод обогрева пациента во время операции влияет на наличие гипотермии в конце операции. Длительность операции увеличивает риск гипотермии в конце процедуры. Длительность операции, категория ASA, сопутствующие заболевания, возраст животного и тип хирургического вмешательства влияют на наличие осложнений в постоперационном периоде.
Для выявления факторов, увеличивающих риск осложнений у пациентов с ХБП, требуется проведение дальнейших исследований. 
В настоящее время растет число возрастных пациентов и пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями, нуждающихся в проведении анестезии. Появляются новые типы операций, осуществление которых ранее считалось невозможным. Все это может увеличить процент анестезиологической смертности, при этом она не будет являться следствием снижения качества анестезиологической помощи. 

Выражается благодарность за участие и помощь в исследовании Бабкиной Ксении Геннадьевне, Бутовой Анастасии Алексеевне, Выдриной Марии Владимировне, Даньковой Анастасии Николаевне, Блажис Александре Александровне.

Литература:

1. Brodbelt D. C., Blissitt K. J., Hammond R. A., Neath P. J., Young L. E., Pfeiffer D. U., Wood J. L. N. The risk of death: the Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities. Vet Anaesth Analg, 35: 365–373, 2008.
2. Bille C., Auvigne V., Libermann S., et al. Risk of anaesthetic mortality in dogs and cats: an observational cohort study of 3546 cases. Vet Anaesth Analg, 39: 59–68, 2012. 
3. Gil L., Redondo J. I. Canine anaesthetic death in Spain: a multicentre prospective cohort study of 2012 cases. Vet Anaesth Analg, 40: e57–e67, 2013. 
4. Matthews N. S., Mohn T. J., Yang M., et al. Factors associated with anesthetic-related death in dogs and cats in primary care veterinary hospitals. J Am Vet Med Assoc. 2017 Mar 15;250(6):655-665.

Лапаротомия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Лапаротомия, также известная как целиотомия, выполняется путем выполнения большого разреза в брюшной полости, чтобы получить доступ к брюшной полости. Стандартная лапаротомия обычно включает сагиттальный разрез по средней линии вдоль белой линии. В этом упражнении описываются показания, противопоказания и осложнения целиотомии и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, которым требуется эта процедура.

Объективы:

• Опишите показания к целиотомии.

• Ознакомьтесь с противопоказаниями к целиотомии.

• Обобщите возможные осложнения целиотомии.

• Объяснить стратегии межпрофессиональной группы для оптимизации координации помощи и коммуникации для продвижения соответствующих и эффективных подходов к целиотомии для улучшения клинических результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Слово лапаротомия происходит от греческих слов lapara , что означает фланг и tomy, означает разрез . В хирургической практике это означает большой разрез в брюшной полости, чтобы получить доступ к брюшной полости. Обычно стандартная лапаротомия — это разрез, сделанный по средней линии вдоль белой линии. В Соединенном Королевстве это обычная процедура, ежегодно выполняемая примерно от 30 000 до 50 000 человек [1].

Анатомия и физиология

Брюшная стенка охватывает брюшную полость и защищает внутренние органы брюшной полости.Слои передней брюшной стенки, которые могут встречаться при лапаротомии, включают следующие от поверхностного до глубокого: кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасция Кампера, фасция Скарпа, внешняя косая мышца, внутренняя косая мышца, прямая мышца живота, поперечная мышца живота. , Пирамидальная мышца, поперечная фасция и брюшина.

Прямые мышцы живота — это две длинные вертикальные мышцы по обе стороны от средней линии брюшной стенки. Два прямых зуба соединены по средней линии белой линией, фиброзной бессосудистой плоскостью, которая проходит от мечевидного отростка грудины выше лонного симфиза снизу.Боковая граница двух сторон этой мышцы образует отметку на поверхности, известную как полулунная линия. Эта мышца разделена фиброзными пересечениями, которые соединяются с белой линией, чтобы создать впечатление хорошо известного с шестью кубиками . Прямая мышца живота прикрепляется к лобковому гребню и входит в мечевидный отросток и реберные хрящи ребер 5, 6 и 7. Она считается плоской мышцей, которая сжимает внутренние органы брюшной полости и стабилизирует таз во время таких движений, как ходьба.Он иннервируется торакоабдоминальным нервом, снабженным нервными корешками T7-T11.

Пирамидальная мышца, как следует из названия, представляет собой небольшую треугольную мышцу. Он находится на поверхности и ниже прямой мышцы живота, прикрепляется к белой линии и опирается на лобковую кость.

Прямые мышцы живота и пирамидальные мышцы заключены в влагалище прямых мышц живота, которое образовано апоневрозами наружной косой мышцы, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота. Влагалище прямой мышцы живота состоит из переднего и заднего компонентов.

Однако ниже дугообразной линии заднего влагалища прямой мышцы живота нет. Эта точка находится примерно на полпути между пупком и лобковым симфизом и, следовательно, обеспечивает прямой контакт поперечной фасции с прямой мышцей живота.

Кровоснабжение брюшной стенки можно рассматривать как двойное. Первый запас состоит из нижней и верхней надчревных артерий, образующих глубокую эпигастральную аркаду, которая находится между прямой мышцей живота и задним влагалищем прямой мышцы живота (также известной как плоскость ретроректуса).Прямая мышца снабжена перфорирующими сосудами, которые также разветвляются, чтобы снабжать кровью белую линию. Другой основной источник снабжения — сегментарные артерии, которые отходят от аорты и снабжают мышцы косыми и поперечными мышцами. Они проходят между внутренними косыми и поперечными мышцами. [2]

Торакоабдоминальный нерв, подвздошно-гипогастральный и подвздошно-паховый нервы, а также вентральные ветви от 5 до 12 грудных нервов — все участвуют в иннервации брюшной стенки.

Показания

Показания к лапаротомии в последнее время значительно сократились с появлением хирургии минимального доступа.Однако важно отметить, что доступ является ключом к любой хирургической процедуре. Во многих ситуациях операции по замочной скважине могут быть чрезвычайно трудными или даже невозможными, поскольку риск травм жизненно важных структур может перевешивать преимущества процедур минимального доступа. В этих ситуациях, будь то экстренная или плановая, более традиционная лапаротомия остается опорой. В общих чертах, эти ситуации включают множественные плотные спайки от предыдущих операций или воспалительных состояний, сильно растянутый кишечник при кишечной непроходимости или массивный асцит у пациентов с терминальной стадией заболевания печени или сердца.Экстренные состояния, такие как острое внутрибрюшинное кровотечение, неконтролируемое желудочно-кишечное кровотечение, тупые или проникающие травмы живота, генерализованный внутрибрюшинный сепсис из-за перфорации желудочно-кишечного тракта, по-прежнему являются наиболее частыми показаниями к лапаротомии [3]. Показаниями к лапаротомии также являются плановые процедуры с использованием большого образца, такие как панкреатодуоденэктомия, трансплантация поджелудочной железы или кишечника.

Противопоказания

Самое важное противопоказание, которое следует отметить, — это пациент, который не подходит для общей анестезии, что, вероятно, будет связано с комбинацией факторов, включая сопутствующие заболевания, сепсис, гемодинамическую нестабильность и широко распространенное метастатическое злокачественное заболевание.Желания пациента также очень важны, поскольку они имеют право отказаться от лапаротомии (независимо от показаний), если они в состоянии принять такое решение.

Тщательная клиническая оценка и соответствующие радиологические исследования имеют первостепенное значение, поскольку всегда должен быть высокий индекс подозрения на заболевания, которые могут имитировать острый живот, тем самым вызывая ложные показания для лапаротомии, такие как острый панкреатит, гипергликемический криз, подагра, гастрит или инфекция мочевыводящих путей. [4].

Инструмент прогнозирования, такой как оценка P-POSSUM, иногда может быть полезен для оценки рисков заболеваемости и смертности.

Оборудование

Количество инструментов для лапаротомии может варьироваться в зависимости от показаний к операции. Однако, чтобы просто получить доступ в брюшную полость, используются следующие инструменты:

Персонал

Ключевой персонал, обычно присутствующий при лапаротомии, включает хирурга, ассистента хирурга, медсестру, анестезиолога, техника-анестезиолога, практикующего в операционном отделении и некоторых театральных. персонал, выступающий в роли бегунов, если потребуется больше снаряжения.

Подготовка

Объем физических и эмоциональных элементов подготовки может варьироваться в зависимости от цели операции. Например, в случае рака было бы оптимальным привлечь специалистов-медсестер-онкологов для оказания помощи в предоперационном консультировании. В чрезвычайной ситуации важно поговорить с ближайшими родственниками (NOK) / близкими пациента, если пациент пожелает, чтобы помочь укрепить сеть поддержки пациента в период острого стресса. Информированное согласие также имеет жизненно важное значение для подготовки пациента и его / ее родственников к тому, чего ожидать и к возможным результатам.Если пациент находится без сознания или недееспособен, хирург может заполнить форму согласия 4, чтобы действовать в наилучших интересах пациента. Чтобы заполнить форму согласия 4, пациент должен пройти документально подтвержденную оценку умственных способностей и, если возможно, обсудить с близким членом семьи. Детям, не достигшим возраста согласия, требуется форма согласия 2, заполненная вместе с родителем или опекуном, фактически предоставившим юридическое согласие [5].

Физическая подготовка несколько различается в зависимости от характера операции и от того, является ли она экстренной процедурой или плановой плановой операцией.

Следует учитывать следующие моменты:

• Удаление волос с брюшной стенки

• ИМТ пациента — тем, у кого запланирована илеостомия в плановом порядке, перед операцией может потребоваться снижение веса, чтобы улучшить состояние пациента. подходит для анестезии и сокращает расстояние, которое должна пройти брыжейка тонкой кишки, чтобы не натягиваться на кожу.

• Шрамы / деформации брюшной стенки, ранее перенесенные операцией — Предыдущая операция увеличивает степень спаек.

• Наличие грыжи

• В запланированных условиях следует учитывать влияние курения и контроля диабета на заживление ран.

• При необходимости рассмотреть расположение стомы — обычно это уровень, на котором пациент может ее видеть, легко получить к ней доступ и не мешать ремням или кожным складкам. В идеале также следует избегать реберного края и пупка.

• Назогастральный зонд в случае обструкции / перфорации или при предвидении послеоперационной кишечной непроходимости

• Адекватная реанимация жидкости и электролитов

• Мочевой катетер

• Внутривенное введение антибиотиков

  900 ед.

• Соответствующие изображения, e.грамм. CT AP

Техника

Для доступа в брюшную полость используются следующие разрезы:

Срединный / средний доступ

Наиболее распространенной процедурой является лапаротомия по средней линии, при которой разрез делается посередине брюшной полости. по белой линии. Размер разреза может быть ограничен в зависимости от локализации патологии. Например, проблема с верхним отделом желудочно-кишечного тракта может не потребовать разреза по нижней средней линии. Однако решение всегда можно продлить в длину, чтобы получить больший доступ, если это необходимо.Некоторые хирурги изгибают разрез вокруг пупка; однако более приятный с косметической точки зрения метод включает в себя удаление пупка от средней линии с помощью зажима Литтлвуда, чтобы разрез оставался прямым. Разрез обычно делается скальпелем, хотя прижигание кожи также возможно. Затем с помощью коагуляционного прижигания рассекают подкожно-жировую клетчатку и поверхностные фасциальные слои до влагалища прямой мышцы живота. Поскольку белая линия — это место, где сходятся апоневрозы, это бессосудистая плоскость, поэтому мышцы не должны встречаться.После рассечения влагалища прямой мышцы живота (переднего и заднего компонентов) к брюшине можно прикрепить два зажима Фрейзера-Келли и приподнять. Затем ножницами McIndoe разрезают зажимы, которые должны обеспечить доступ в брюшную полость. Затем хирург засовывает пальцы в образовавшееся отверстие и расширяет разрез в брюшине, стараясь не повредить нижележащие структуры, такие как кишечник.

Парамедианный подход

Этот подход аналогичен срединному подходу; тем не менее, вертикальный разрез делается латеральнее белой линии, чтобы обеспечить доступ к латеральным / забрюшинным структурам, таким как почки и надпочечники.Linea semilunaris, которая является боковой границей прямой мышцы живота, обычно используется в качестве ориентира. Парамедианный разрез увеличивает вероятность атрофии мышц, гематомы и повреждения нервов, потому что хирург с большей вероятностью обнаружит различные сосуды и нервы, снабжающие мышцы брюшной стенки.

Поперечный доступ

Как следует из названия, в этом подходе используется поперечный разрез латеральнее пупка (по сравнению с предыдущими подходами, которые были вертикальными).Это распространенный подход, поскольку он вызывает наименьшее повреждение нервной системы брюшных мышц, поскольку следует за дерматомом и хорошо заживает. Надрезанная прямая мышца живота заживает, образуя новое пересечение сухожилий. Примером того, где это используется, является открытая правая гемиколэктомия.

Pfannenstiel Approach

Разрез Pfannenstiel делают на 5 см выше лобкового симфиза изогнутым поперечным образом, чтобы получить доступ к полости таза. мочевой пузырь тонкий.Здесь также часто встречаются кишечные петли. Этот разрез обычно используется при экстренном кесаревом сечении, а также в качестве места извлечения патологических образцов, которые были вырезаны в другом месте брюшной полости.

Подреберный доступ

Этот разрез начинается ниже мечевидного отростка и проходит ниже и параллельно реберному краю. Разрез должен быть как минимум на два пальца ниже края ребра, чтобы снизить риск послеоперационной боли и плохого заживления ран.Он используется для доступа к желчному пузырю и печени, когда выполняется с правой стороны, и селезенке, когда выполняется с левой стороны. Если левый и правый надрезы подреберья соединены вместе по средней линии, они образуют разрез на крыше .

Осложнения

Осложнения лапаротомии могут быть локальными или общими, но обычно на них влияют факторы во время операции. Таким образом, его можно классифицировать как связанное с пациентом или оператором, и, конечно же, следует учитывать саму операцию.Ниже приводится широкий список возможных осложнений:

• Кровотечение

• Инфекция

• Синяк

• Серома / гематома

• Расхождение раны

• 9004 Некроз

• Хроническая боль

• Онемение кожи

• Фистуляция с нижележащими структурами

• Повышенное внутрибрюшное давление

• Повреждение нижележащих структур

• Плохое косметическое значение

Термин лапаротомия в большинстве хирургических кругов подразумевает потенциально серьезную операцию, однако в названии не оговаривается, какая операция будет выполнена пациенту после выполнения большого открытого разреза.С развитием малоинвазивной хирургии и робототехники открытый разрез используется все реже, если нет клинических показаний, например, в экстренных ситуациях, когда доступ в брюшную полость должен быть достаточно быстрым или когда внутрибрюшная среда не поддается другим методам. . [6] Таким образом, крайне важно, чтобы пациент был должным образом реанимирован, электролиты и сепсис контролировались, и чтобы при проведении хирургического разреза были соблюдены меры предосторожности, чтобы минимизировать негативное воздействие на физиологию пациента.[7] [8] [9] [10]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ключевой персонал, обычно присутствующий при лапаротомии, включает хирурга, ассистента хирурга, медсестру, анестезиолога, практикующего врача и некоторых сотрудников театра, которые выполняют функции бегуны на случай, если потребуется дополнительный комплект. Медсестры операционной должны настроить инструменты и провести предварительный и дополнительный подсчет губок, игл и другого оборудования, используемого во время процедуры. В общем, ни один пациент не должен покидать операционную с отсутствующими губками или иглами.В каждой больнице есть протоколы, которым должны следовать как медсестры, так и хирурги, чтобы не допустить, чтобы в пациенте не осталось никаких непреднамеренных предметов.

Дополнительное образование / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Барроу Э., Андерсон И.Д., Варли С., Пичел А.С., Педен С.Дж., Сондерс Д.И., Мюррей Д. Текущая практика в Великобритании в области экстренной лапаротомии. Ann R Coll Surg Engl. 2013 ноя; 95 (8): 599-603. [Бесплатная статья PMC: PMC4311539] [PubMed: 24165345]

2.

Burger JW, van ‘t Riet M, Jeekel J.Абдоминальные разрезы: техники и послеоперационные осложнения. Scand J Surg. 2002; 91 (4): 315-21. [PubMed: 12558078]

3.

Геджо Г., Ядев И., Рахул М. Экстренная лапаротомия в центре третичной медицинской помощи — кросс-секционное исследование на базе больниц. Индийский J Surg. 2017 июн; 79 (3): 206-211. [Бесплатная статья PMC: PMC5473787] [PubMed: 28659673]

4.

Steinheber FU. Медицинские условия, имитирующие острый хирургический живот. Med Clin North Am. 1973 Ноябрь; 57 (6): 1559-67. [PubMed: 4593489]

5.

Холл ДЕ, Прохазка А.В., Финк А.С. Информированное согласие на клиническое лечение. CMAJ. 2012 20 марта; 184 (5): 533-40. [Бесплатная статья PMC: PMC3307558] [PubMed: 22392947]

6.

Эллис Х. Прикладная анатомия разрезов брюшной полости. Br J Hosp Med (Лондон). 2010 Март; 71 (3): M36-7. [PubMed: 20220733] ​​

7.

Cocco AM, Bhagvan S, Bouffler C, Hsu J. Диагностическая лапароскопия при проникающей травме живота. ANZ J Surg. 2019 Апрель; 89 (4): 353-356. [PubMed: 30873735]

8.

Поултон Т., Мюррей Д., проектная группа Национального центра экстренной лапаротомии (NELA). Предварительная оптимизация пациентов, перенесших экстренную лапаротомию: обзор передовой практики. Анестезия. 2019 Янв; 74 Приложение 1: 100-107. [PubMed: 30604422]

9.

Попеску Г.А., Бара Т., Рад П. Синдром брюшной полости как междисциплинарная проблема. Обзор литературы. J Crit Care Med (Тыргу-Муреш). Октябрь 2018; 4 (4): 114-119. [Бесплатная статья PMC: PMC6296279] [PubMed: 30574563]

10.

Сахебалли С.М., МакКевитт К., Стивенс И., Фицпатрик Ф., Дизи Дж., Берк Дж. П., Макнамара Д. Терапия ран отрицательным давлением для закрытых лапаротомических разрезов в общей и колоректальной хирургии: систематический обзор и метаанализ. JAMA Surg. 01 ноября 2018; 153 (11): e183467. [Бесплатная статья PMC: PMC6583074] [PubMed: 30267040]

Лапаротомия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Лапаротомия, также известная как целиотомия, выполняется путем выполнения большого разреза в брюшной полости, чтобы получить доступ к брюшная полость.Стандартная лапаротомия обычно включает сагиттальный разрез по средней линии вдоль белой линии. В этом упражнении описываются показания, противопоказания и осложнения целиотомии и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, которым требуется эта процедура.

Объективы:

• Опишите показания к целиотомии.

• Ознакомьтесь с противопоказаниями к целиотомии.

• Обобщите возможные осложнения целиотомии.

• Объяснить стратегии межпрофессиональной группы для оптимизации координации помощи и коммуникации для продвижения соответствующих и эффективных подходов к целиотомии для улучшения клинических результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Слово лапаротомия происходит от греческих слов lapara , что означает фланг и tomy, означает разрез . В хирургической практике это означает большой разрез в брюшной полости, чтобы получить доступ к брюшной полости.Обычно стандартная лапаротомия — это разрез, сделанный по средней линии вдоль белой линии. В Соединенном Королевстве это обычная процедура, ежегодно выполняемая примерно от 30 000 до 50 000 человек [1].

Анатомия и физиология

Брюшная стенка охватывает брюшную полость и защищает внутренние органы брюшной полости. Слои передней брюшной стенки, которые могут встречаться при лапаротомии, включают следующие от поверхностного до глубокого: кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасция Кампера, фасция Скарпа, внешняя косая мышца, внутренняя косая мышца, прямая мышца живота, поперечная мышца живота. , Пирамидальная мышца, поперечная фасция и брюшина.

Прямые мышцы живота — это две длинные вертикальные мышцы по обе стороны от средней линии брюшной стенки. Два прямых зуба соединены по средней линии белой линией, фиброзной бессосудистой плоскостью, которая проходит от мечевидного отростка грудины выше лонного симфиза снизу. Боковая граница двух сторон этой мышцы образует отметку на поверхности, известную как полулунная линия. Эта мышца разделена фиброзными пересечениями, которые соединяются с белой линией, чтобы создать впечатление хорошо известного с шестью кубиками .Прямая мышца живота прикрепляется к лобковому гребню и входит в мечевидный отросток и реберные хрящи ребер 5, 6 и 7. Она считается плоской мышцей, которая сжимает внутренние органы брюшной полости и стабилизирует таз во время таких движений, как ходьба. Он иннервируется торакоабдоминальным нервом, снабженным нервными корешками T7-T11.

Пирамидальная мышца, как следует из названия, представляет собой небольшую треугольную мышцу. Он находится на поверхности и ниже прямой мышцы живота, прикрепляется к белой линии и опирается на лобковую кость.

Прямые мышцы живота и пирамидальные мышцы заключены в влагалище прямых мышц живота, которое образовано апоневрозами наружной косой мышцы, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота. Влагалище прямой мышцы живота состоит из переднего и заднего компонентов.

Однако ниже дугообразной линии заднего влагалища прямой мышцы живота нет. Эта точка находится примерно на полпути между пупком и лобковым симфизом и, следовательно, обеспечивает прямой контакт поперечной фасции с прямой мышцей живота.

Кровоснабжение брюшной стенки можно рассматривать как двойное. Первый запас состоит из нижней и верхней надчревных артерий, образующих глубокую эпигастральную аркаду, которая находится между прямой мышцей живота и задним влагалищем прямой мышцы живота (также известной как плоскость ретроректуса). Прямая мышца снабжена перфорирующими сосудами, которые также разветвляются, чтобы снабжать кровью белую линию. Другой основной источник снабжения — сегментарные артерии, которые отходят от аорты и снабжают мышцы косыми и поперечными мышцами.Они проходят между внутренними косыми и поперечными мышцами. [2]

Торакоабдоминальный нерв, подвздошно-гипогастральный и подвздошно-паховый нервы, а также вентральные ветви от 5 до 12 грудных нервов — все участвуют в иннервации брюшной стенки.

Показания

Показания к лапаротомии в последнее время значительно сократились с появлением хирургии минимального доступа. Однако важно отметить, что доступ является ключом к любой хирургической процедуре.Во многих ситуациях операции по замочной скважине могут быть чрезвычайно трудными или даже невозможными, поскольку риск травм жизненно важных структур может перевешивать преимущества процедур минимального доступа. В этих ситуациях, будь то экстренная или плановая, более традиционная лапаротомия остается опорой. В общих чертах, эти ситуации включают множественные плотные спайки от предыдущих операций или воспалительных состояний, сильно растянутый кишечник при кишечной непроходимости или массивный асцит у пациентов с терминальной стадией заболевания печени или сердца.Экстренные состояния, такие как острое внутрибрюшинное кровотечение, неконтролируемое желудочно-кишечное кровотечение, тупые или проникающие травмы живота, генерализованный внутрибрюшинный сепсис из-за перфорации желудочно-кишечного тракта, по-прежнему являются наиболее частыми показаниями к лапаротомии [3]. Показаниями к лапаротомии также являются плановые процедуры с использованием большого образца, такие как панкреатодуоденэктомия, трансплантация поджелудочной железы или кишечника.

Противопоказания

Самое важное противопоказание, которое следует отметить, — это пациент, который не подходит для общей анестезии, что, вероятно, будет связано с комбинацией факторов, включая сопутствующие заболевания, сепсис, гемодинамическую нестабильность и широко распространенное метастатическое злокачественное заболевание.Желания пациента также очень важны, поскольку они имеют право отказаться от лапаротомии (независимо от показаний), если они в состоянии принять такое решение.

Тщательная клиническая оценка и соответствующие радиологические исследования имеют первостепенное значение, поскольку всегда должен быть высокий индекс подозрения на заболевания, которые могут имитировать острый живот, тем самым вызывая ложные показания для лапаротомии, такие как острый панкреатит, гипергликемический криз, подагра, гастрит или инфекция мочевыводящих путей. [4].

Инструмент прогнозирования, такой как оценка P-POSSUM, иногда может быть полезен для оценки рисков заболеваемости и смертности.

Оборудование

Количество инструментов для лапаротомии может варьироваться в зависимости от показаний к операции. Однако, чтобы просто получить доступ в брюшную полость, используются следующие инструменты:

Персонал

Ключевой персонал, обычно присутствующий при лапаротомии, включает хирурга, ассистента хирурга, медсестру, анестезиолога, техника-анестезиолога, практикующего в операционном отделении и некоторых театральных. персонал, выступающий в роли бегунов, если потребуется больше снаряжения.

Подготовка

Объем физических и эмоциональных элементов подготовки может варьироваться в зависимости от цели операции. Например, в случае рака было бы оптимальным привлечь специалистов-медсестер-онкологов для оказания помощи в предоперационном консультировании. В чрезвычайной ситуации важно поговорить с ближайшими родственниками (NOK) / близкими пациента, если пациент пожелает, чтобы помочь укрепить сеть поддержки пациента в период острого стресса. Информированное согласие также имеет жизненно важное значение для подготовки пациента и его / ее родственников к тому, чего ожидать и к возможным результатам.Если пациент находится без сознания или недееспособен, хирург может заполнить форму согласия 4, чтобы действовать в наилучших интересах пациента. Чтобы заполнить форму согласия 4, пациент должен пройти документально подтвержденную оценку умственных способностей и, если возможно, обсудить с близким членом семьи. Детям, не достигшим возраста согласия, требуется форма согласия 2, заполненная вместе с родителем или опекуном, фактически предоставившим юридическое согласие [5].

Физическая подготовка несколько различается в зависимости от характера операции и от того, является ли она экстренной процедурой или плановой плановой операцией.

Следует учитывать следующие моменты:

• Удаление волос с брюшной стенки

• ИМТ пациента — тем, у кого запланирована илеостомия в плановом порядке, перед операцией может потребоваться снижение веса, чтобы улучшить состояние пациента. подходит для анестезии и сокращает расстояние, которое должна пройти брыжейка тонкой кишки, чтобы не натягиваться на кожу.

• Шрамы / деформации брюшной стенки, ранее перенесенные операцией — Предыдущая операция увеличивает степень спаек.

• Наличие грыжи

• В запланированных условиях следует учитывать влияние курения и контроля диабета на заживление ран.

• При необходимости рассмотреть расположение стомы — обычно это уровень, на котором пациент может ее видеть, легко получить к ней доступ и не мешать ремням или кожным складкам. В идеале также следует избегать реберного края и пупка.

• Назогастральный зонд в случае обструкции / перфорации или при предвидении послеоперационной кишечной непроходимости

• Адекватная реанимация жидкости и электролитов

• Мочевой катетер

• Внутривенное введение антибиотиков

  900 ед.

• Соответствующие изображения, e.грамм. CT AP

Техника

Для доступа в брюшную полость используются следующие разрезы:

Срединный / средний доступ

Наиболее распространенной процедурой является лапаротомия по средней линии, при которой разрез делается посередине брюшной полости. по белой линии. Размер разреза может быть ограничен в зависимости от локализации патологии. Например, проблема с верхним отделом желудочно-кишечного тракта может не потребовать разреза по нижней средней линии. Однако решение всегда можно продлить в длину, чтобы получить больший доступ, если это необходимо.Некоторые хирурги изгибают разрез вокруг пупка; однако более приятный с косметической точки зрения метод включает в себя удаление пупка от средней линии с помощью зажима Литтлвуда, чтобы разрез оставался прямым. Разрез обычно делается скальпелем, хотя прижигание кожи также возможно. Затем с помощью коагуляционного прижигания рассекают подкожно-жировую клетчатку и поверхностные фасциальные слои до влагалища прямой мышцы живота. Поскольку белая линия — это место, где сходятся апоневрозы, это бессосудистая плоскость, поэтому мышцы не должны встречаться.После рассечения влагалища прямой мышцы живота (переднего и заднего компонентов) к брюшине можно прикрепить два зажима Фрейзера-Келли и приподнять. Затем ножницами McIndoe разрезают зажимы, которые должны обеспечить доступ в брюшную полость. Затем хирург засовывает пальцы в образовавшееся отверстие и расширяет разрез в брюшине, стараясь не повредить нижележащие структуры, такие как кишечник.

Парамедианный подход

Этот подход аналогичен срединному подходу; тем не менее, вертикальный разрез делается латеральнее белой линии, чтобы обеспечить доступ к латеральным / забрюшинным структурам, таким как почки и надпочечники.Linea semilunaris, которая является боковой границей прямой мышцы живота, обычно используется в качестве ориентира. Парамедианный разрез увеличивает вероятность атрофии мышц, гематомы и повреждения нервов, потому что хирург с большей вероятностью обнаружит различные сосуды и нервы, снабжающие мышцы брюшной стенки.

Поперечный доступ

Как следует из названия, в этом подходе используется поперечный разрез латеральнее пупка (по сравнению с предыдущими подходами, которые были вертикальными).Это распространенный подход, поскольку он вызывает наименьшее повреждение нервной системы брюшных мышц, поскольку следует за дерматомом и хорошо заживает. Надрезанная прямая мышца живота заживает, образуя новое пересечение сухожилий. Примером того, где это используется, является открытая правая гемиколэктомия.

Pfannenstiel Approach

Разрез Pfannenstiel делают на 5 см выше лобкового симфиза изогнутым поперечным образом, чтобы получить доступ к полости таза. мочевой пузырь тонкий.Здесь также часто встречаются кишечные петли. Этот разрез обычно используется при экстренном кесаревом сечении, а также в качестве места извлечения патологических образцов, которые были вырезаны в другом месте брюшной полости.

Подреберный доступ

Этот разрез начинается ниже мечевидного отростка и проходит ниже и параллельно реберному краю. Разрез должен быть как минимум на два пальца ниже края ребра, чтобы снизить риск послеоперационной боли и плохого заживления ран.Он используется для доступа к желчному пузырю и печени, когда выполняется с правой стороны, и селезенке, когда выполняется с левой стороны. Если левый и правый надрезы подреберья соединены вместе по средней линии, они образуют разрез на крыше .

Осложнения

Осложнения лапаротомии могут быть локальными или общими, но обычно на них влияют факторы во время операции. Таким образом, его можно классифицировать как связанное с пациентом или оператором, и, конечно же, следует учитывать саму операцию.Ниже приводится широкий список возможных осложнений:

• Кровотечение

• Инфекция

• Синяк

• Серома / гематома

• Расхождение раны

• 9004 Некроз

• Хроническая боль

• Онемение кожи

• Фистуляция с нижележащими структурами

• Повышенное внутрибрюшное давление

• Повреждение нижележащих структур

• Плохое косметическое значение

Термин лапаротомия в большинстве хирургических кругов подразумевает потенциально серьезную операцию, однако в названии не оговаривается, какая операция будет выполнена пациенту после выполнения большого открытого разреза.С развитием малоинвазивной хирургии и робототехники открытый разрез используется все реже, если нет клинических показаний, например, в экстренных ситуациях, когда доступ в брюшную полость должен быть достаточно быстрым или когда внутрибрюшная среда не поддается другим методам. . [6] Таким образом, крайне важно, чтобы пациент был должным образом реанимирован, электролиты и сепсис контролировались, и чтобы при проведении хирургического разреза были соблюдены меры предосторожности, чтобы минимизировать негативное воздействие на физиологию пациента.[7] [8] [9] [10]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ключевой персонал, обычно присутствующий при лапаротомии, включает хирурга, ассистента хирурга, медсестру, анестезиолога, практикующего врача и некоторых сотрудников театра, которые выполняют функции бегуны на случай, если потребуется дополнительный комплект. Медсестры операционной должны настроить инструменты и провести предварительный и дополнительный подсчет губок, игл и другого оборудования, используемого во время процедуры. В общем, ни один пациент не должен покидать операционную с отсутствующими губками или иглами.В каждой больнице есть протоколы, которым должны следовать как медсестры, так и хирурги, чтобы не допустить, чтобы в пациенте не осталось никаких непреднамеренных предметов.

Дополнительное образование / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Барроу Э., Андерсон И.Д., Варли С., Пичел А.С., Педен С.Дж., Сондерс Д.И., Мюррей Д. Текущая практика в Великобритании в области экстренной лапаротомии. Ann R Coll Surg Engl. 2013 ноя; 95 (8): 599-603. [Бесплатная статья PMC: PMC4311539] [PubMed: 24165345]

2.

Burger JW, van ‘t Riet M, Jeekel J.Абдоминальные разрезы: техники и послеоперационные осложнения. Scand J Surg. 2002; 91 (4): 315-21. [PubMed: 12558078]

3.

Геджо Г., Ядев И., Рахул М. Экстренная лапаротомия в центре третичной медицинской помощи — кросс-секционное исследование на базе больниц. Индийский J Surg. 2017 июн; 79 (3): 206-211. [Бесплатная статья PMC: PMC5473787] [PubMed: 28659673]

4.

Steinheber FU. Медицинские условия, имитирующие острый хирургический живот. Med Clin North Am. 1973 Ноябрь; 57 (6): 1559-67. [PubMed: 4593489]

5.

Холл ДЕ, Прохазка А.В., Финк А.С. Информированное согласие на клиническое лечение. CMAJ. 2012 20 марта; 184 (5): 533-40. [Бесплатная статья PMC: PMC3307558] [PubMed: 22392947]

6.

Эллис Х. Прикладная анатомия разрезов брюшной полости. Br J Hosp Med (Лондон). 2010 Март; 71 (3): M36-7. [PubMed: 20220733] ​​

7.

Cocco AM, Bhagvan S, Bouffler C, Hsu J. Диагностическая лапароскопия при проникающей травме живота. ANZ J Surg. 2019 Апрель; 89 (4): 353-356. [PubMed: 30873735]

8.

Поултон Т., Мюррей Д., проектная группа Национального центра экстренной лапаротомии (NELA). Предварительная оптимизация пациентов, перенесших экстренную лапаротомию: обзор передовой практики. Анестезия. 2019 Янв; 74 Приложение 1: 100-107. [PubMed: 30604422]

9.

Попеску Г.А., Бара Т., Рад П. Синдром брюшной полости как междисциплинарная проблема. Обзор литературы. J Crit Care Med (Тыргу-Муреш). Октябрь 2018; 4 (4): 114-119. [Бесплатная статья PMC: PMC6296279] [PubMed: 30574563]

10.

Сахебалли С.М., МакКевитт К., Стивенс И., Фицпатрик Ф., Дизи Дж., Берк Дж. П., Макнамара Д. Терапия ран отрицательным давлением для закрытых лапаротомических разрезов в общей и колоректальной хирургии: систематический обзор и метаанализ. JAMA Surg. 01 ноября 2018; 153 (11): e183467. [Бесплатная статья PMC: PMC6583074] [PubMed: 30267040]

Хирургические раны: классификация, факторы риска осложнений, оценка и планирование лечения

Редакция WoundSource

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в США ежегодно проводится около 30 миллионов хирургических процедур. ¹ Достижения в области технологий предоставили пациентам такие возможности, как минимально инвазивная хирургия, широко известная как лапароскопическая или артроскопическая хирургия, при которой разрезы становятся намного меньшего размера (1–2 см).

Однако для некоторых процедур требуются более крупные разрезы разного размера, потенциально от 10 до 20 см или больше, в зависимости от типа процедуры, телосложения и анатомической области. Эти более длинные разрезы создают более крупные хирургические раны с большим потенциалом хронизации и осложнений.

Классификация хирургических ран

Хирургические раны классифицируются по степени загрязнения. Классификация позволяет провести соответствующую стратификацию риска развития осложнений и помогает выбрать подходящее лечение. Риск осложнений зависит от нескольких факторов, включая механизм травмы, уровень загрязнения, поражение систем органов и состояние пациента до хирургического вмешательства.

Класс I / Чистый
Этот класс описывает неинфицированную операционную рану, в которой не встречается воспаление и не проникают респираторные, пищеварительные, генитальные или неинфицированные мочевыводящие пути.Оперативные послеоперационные раны, возникшие в результате непроникающей (тупой) травмы, должны быть включены в эту категорию, если они соответствуют критериям. Пример: разрез брюшной полости после первичного закрытия диагностической операции по восстановлению разрыва селезенки после тупой травмы. ²

Класс II / Чистое заражение
Этот класс описывает операционную рану, при которой в дыхательные, пищеварительные, генитальные или мочевыводящие пути попадают в контролируемых условиях и без необычного загрязнения.В частности, в эту категорию включаются операции на желчных путях, аппендиксе, влагалище и ротоглотке при отсутствии признаков инфекции или серьезных нарушений стерильности. Пример: тонзиллэктомия. ²

Класс III / Загрязненный
Этот класс включает открытые, свежие, случайные раны, а также операции с серьезными нарушениями стерильной техники (например, открытый массаж сердца) или крупными утечками из желудочно-кишечного тракта, а также разрезы, в которых острые, не -возникает гнойное воспаление.К этой категории также относятся открытые травматические раны возрастом более 12–24 часов. Пример: геморроидэктомия. ²

Класс IV / Грязная инфекция
Этот класс описывает разрез, созданный во время операции, при которой внутренние органы перфорированы или когда во время операции встречается острое воспаление с гноем (например, экстренная операция по поводу перитонита из-за сильного фекального загрязнения), так как а также отсроченное проявление травматических ран с существующим загрязнением и омертвевшей тканью.Это определение предполагает, что микроорганизмы, вызывающие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном поле до операции. Пример: санация хронической раны. ²

Что вы знаете о хирургических ранах? Пройдите нашу викторину из 10 вопросов, чтобы узнать! Кликните сюда.

Факторы риска осложнений хирургической раны

Система классификации CDC используется для документации хирургической раны и учитывает риск инфицирования и осложнений у пациента.Факторы риска напрямую связаны с учащенным развитием осложнений, таких как инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ), увеличение продолжительности пребывания в больнице, повышение стоимости лечения, заболеваемость и смертность, снижение качества жизни и дополнительные осложнения длительных госпитализаций, в том числе связанные с неподвижностью, например например, разрушение кожи, респираторная недостаточность или ателектаз, сосудистые осложнения, такие как тромбоз глубоких вен. ³ Любое состояние, снижающее эффективность защиты хозяина, является фактором риска развития осложнений после хирургической раны.Следующий список включает состояния, которые, как известно, влияют на частоту осложнений хирургической раны ^{1, 3, 4} :

• Состояние с ослабленным иммунитетом: диабет; аутоиммунное заболевание, такое как ревматоидный артрит или волчанка; рак; длительная кортикостероидная терапия; или любой пациент, получающий химиотерапевтические агенты или лекарства, подавляющие иммунный ответ
• Измененные состояния перфузии: хронические респираторные заболевания, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, сосудистые заболевания, включая заболевание периферических сосудов, гипертония или гипотензия, коагулопатия, курение
• Функциональный статус: зависимый статус, общая слабость или неподвижность, предрасполагающие пациента к разрушению кожи, влияющие на способность к самообслуживанию, включая способность получать адекватные питательные вещества
• Расширенная классификация хирургических ран
• Недоедание
• Лучевая терапия
• Непреднамеренная потеря веса
• Женский пол
• Ожирение
• Более длительная хирургическая процедура (более двух часов)
• Порядок действий в экстренных случаях
• Предоперационный сепсис

Оценка и планирование ухода

Идентификация факторов, способствующих развитию осложнений после хирургической раны, и реализация научно обоснованных стратегий для усиления этих факторов необходимы для оптимального ведения пациентов.Составление планов предоперационного и послеоперационного ухода может снизить риск осложнений, включая ИОХВ, незаживаемость, расхождение раны и другие. Этот план может включать отказ от курения, анализ функционального статуса и уровней активности, обучение гликемическому контролю, если это применимо, скрининг питания, оценку индекса массы тела и ожирения. Междисциплинарное участие способствует снижению осложнений за счет обучения пациентов и консультирования. Участие медперсонала, врачей семейной медицины или терапевтов, инструкторов по диабету, клиницистов по уходу за ранами, фармацевтов, специалистов по инфекционным заболеваниям, среди прочего, может внести положительный вклад в управление факторами риска. ⁶

Ссылки
1. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Событие инфекции области хирургического вмешательства (SSI): модуль, связанный с процедурой. 2016 г. https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf. По состоянию на 11 сентября 2018 г.
2. Канадское агентство по лекарствам и технологиям в здравоохранении. Антибактериальные швы для закрытия ран после операции: обзор клинической и экономической эффективности и руководящие принципы использования [Интернет]. 2014. Таблица A4, классификация хирургических ран.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK263230/table/T5/. По состоянию на 11 сентября 2018 г.
3. Брайант Р.А., Никс Д.П. Острые и хронические раны: современные концепции лечения. 5-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевьер; 2016.
4. Вайзман Дж. Т., Фернандес-Тейлор С., Барнс М. и др. Предикторы инфекции области хирургического вмешательства после выписки из больницы у пациентов, перенесших серьезную сосудистую операцию. J Vasc Surg. 2015; 62 (4): 1023–31.
5. Ли X, Нюландер В., Смит Т., Хан С., Гуннар В. Факторы риска и разработка модели прогнозирования тридцатидневной послеоперационной инфекции в области хирургического вмешательства в хирургической популяции Управления ветеранов.Хирургическая инфекция (Larchmt). 2018; 19 (3): 278–85.
6. Харрис К.Л., Кунке Дж., Хейли Дж. И др. Рекомендации по передовой практике по профилактике и лечению осложнений после хирургических ран. Раны Канада. https: //www.woundscanada.ca/docman/public/health-care-professional/bpr-w …. По состоянию на 11 сентября 2018 г.

Взгляды и мнения, выраженные в этом блоге, принадлежат исключительно автору и не отражают точку зрения WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., ее аффилированных лиц или дочерних компаний.

Классификация

— важный шаг для улучшения ведения пациентов с открытым животом

Знания о том, что напряженный живот является опасным для жизни состоянием, очень давние. Детский хирург Гросс признал клиническую важность «напряженного» живота в 1948 году как осложнение восстановления больших омфалоцеле [1]. Однако только в 1984 году термин «абдоминальный компартмент-синдром» (ACS) был предложен Kron et al. [2]. Недавние публикации согласованных документов Всемирного общества синдрома брюшного отдела (WSACS) в 2006 и 2007 годах уточнили определения [3] и рекомендации по лечению ACS [4].

Несмотря на более глубокое понимание ОКС, врачи часто сталкиваются с проблемой ведения пациента с открытым животом (ОА). Пациент может достичь этой ситуации несколькими клиническими путями: (1) зараженная гнойным кишечником брюшная полость, которая не может быть закрыта из-за инфекции, и / или повторная лапаротомия является обязательной; (2) напряженный живот после массивной реанимации или длительной обширной хирургической процедуры с риском развития ОКС; (3) ситуация «контроля повреждений», когда пациент остается недостаточно реанимационным и нуждается в периоде интенсивной терапии перед окончательной хирургической процедурой; и (4) первичный или вторичный ОКС, требующий спасающей жизни декомпрессивной лапаротомии.В литературе много говорится об основной этиологии ОКС и о том, как она должна определять терапию. В частности, кажется, что существует некоторая путаница в отношении лечения пациентов с травмой и сепсиса в качестве основной клинической причины, а также в отношении того, должно ли лечение отличаться. Важно понимать, что фундаментальный, лежащий в основе патофизиологический процесс одинаков для обоих сценариев, единственная разница заключается в временной шкале развивающегося патологического процесса.

Ведение пациента с остеоартритом — сложная задача даже для опытного клинициста.Обзор Иватури в номере журнала World Journal of Surgery [5] за этот месяц описывает ключевые терапевтические подходы к таким пациентам. Некоторое временное закрытие живота (TAC) необходимо для защиты кишечника, поддержания стерильной или, по крайней мере, чистой среды и предотвращения потери жидкости и температуры. Определение того, что является лучшей «одеждой» в этой ситуации, остается сложной и противоречивой задачей [6–11]. Поэтому кажется очевидным, что есть ряд областей, в которых наилучшее ведение пациентов остается неясным.Чтобы помочь прояснить некоторые из этих вопросов, авторы считают, что будет полезна надежная и простая клиническая классификация для описания ОА в этой разнообразной и сложной популяции пациентов.

Мы сосредоточились на ОА; но при обсуждении лечения следует помнить, что в центре внимания находится пациент, а не живот. Питание, хождение и контроль за инфекцией и воспалительной реакцией важны для прогноза. Раннее энтеральное питание, вероятно, полезно [5]. Эти вопросы также следует учитывать при оценке различных ОДУ и их соответствующей рентабельности.

Травма селезенки: классификация и рекомендации WSES для взрослых и детей | World Journal of Emergency Surgery

1.

Оксфордский центр доказательной медицины — уровни доказательности (март 2009 г.) — CEBM. Доступно по адресу: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/

2.

Линн К.Н., Вердер Г.М., Каллаган Р.М., Салливан А.Н., Джафри З.Х., Блум Д.А. Детская тупая травма селезенки: всесторонний обзор.Pediatr Radiol. 2009; 39: 904–16.

PubMed Статья Google Scholar

3.

Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T., Wafaisade A, Fabian T., Paffrath T., et al. Возрождение базового дефицита для первоначальной оценки пациентов с травмами: основанная на базовом дефиците классификация гиповолемического шока, разработанная на основе данных 16 305 пациентов, полученных из TraumaRegister DGU®. Crit Care. 2013; 17: R42.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

4.

Mutschler M, Nienaber U, Münzberg M, Wölfl C, Schoechl H, Paffrath T. и др. Еще раз об индексе шока — краткое руководство по потребности в переливании крови? Ретроспективный анализ 21 853 пациентов, полученный из TraumaRegister DGU. Crit Care. 2013; 17: R172.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

5.

Комитет по травмам Американского колледжа хирургов. Advanced Trauma Life Support® (ATLS®) Пособие для учащихся 9-е изд.изд., Американский колледж хирургов, Чикаго; 2012.

6.

Da Luz LT, Nascimento B, Shankarakutty AK, Rizoli S, Adhikari NK. Влияние тромбоэластографии (TEG®) и ротационной тромбоэластометрии (ROTEM®) на диагностику коагулопатии, рекомендации по переливанию крови и смертность при травмах: описательный систематический обзор. Crit Care. 2014; 18: 518.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

7.

Гонсалес Э., Мур Э., Мур Х. Б., Чепмен М. П., Чин Т.Л., Гасабян А. и др.Целенаправленная гемостатическая реанимация коагулопатии, вызванной травмой: прагматичное рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее вязкоупругий анализ с традиционными анализами коагуляции. Ann Surg. 2016; 263: 1051–9.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

8.

Кашук Дж. Л., Мур Э., Сойер М., Ле Т., Джонсон Дж., Биффл В. Л. и др. Ведение посттравматической коагулопатии: целенаправленная реанимация с помощью POC-тромбэластографии.Ann Surg. 2010; 251: 604–14.

PubMed Статья Google Scholar

9.

Россент Р., Черни В., Коутс Т.Дж., Дюранто Дж., Фернандес-Мондехар Э., Гордини Г. и др. Ключевые вопросы в лечении кровотечений при травмах. Шок. 2006; 26: 322–31.

PubMed Статья Google Scholar

10.

Карр Дж. А., Ройтер С., Альзухайли А. Корреляция степени оперативной и патологической травмы с компьютерной томографией при неудачном консервативном лечении тупой травмы селезенки.Eur J Trauma Emerg Surg. 2012; 38: 433–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

11.

Киркпатрик А.В., Сироис М., Лаупланд КБ, Лю Д., Роуэн К., Болл К.Г. и др. Ручная сонография грудной клетки для выявления посттравматического пневмоторакса: расширенная сфокусированная оценка с сонографией при травме (EFAST). J Trauma. 2004. 57: 288–95.

CAS PubMed Статья Google Scholar

12.

Doody O, Lyburn D, Geoghegan T, Govender P, Monk PM, Torreggiani WC. Тупая травма селезенки: результаты УЗИ. Clin Radiol. 2005; 60: 968–76.

CAS PubMed Статья Google Scholar

13.

Эль-Матбули М., Джаббур Г., Эль-Меньяр А., Перальта Р., Абдельрахман Х., Зарур А. и др. Тупая травма селезенки: оценка, лечение и результаты. Хирург. 2016; 14: 52–8.

PubMed Статья Google Scholar

14.

Соффер Д., Визель О., Шульман К. И., Бен Хаим М., Клауснер Дж. М., Кесслер А. Ультразвук с допплером для оценки консервативно леченных тупых травм селезенки: проспективное исследование. Eur J Trauma Emerg Surg. 2011; 37: 197–202.

CAS PubMed Статья Google Scholar

15.

Bee TK, M a C, Miller PR, Pritchard FE, Fabian TC. Неудачи при консервативном лечении селезенки: стакан наполовину пуст или наполовину полон? J Trauma.2001. 50: 230–6.

CAS PubMed Статья Google Scholar

16.

Кларк Р., Хирд К., Мисур П., Рамзи Д., Мендельсон Р. Шкалы КТ для повреждения селезенки: почему мы не можем согласиться? J Med Imaging Radiat Oncol. 2011; 55: 163–9.

PubMed Статья Google Scholar

17.

Беккер С.Д., Мента Г., Терьер Ф. Тупая травма живота у взрослых: роль КТ в диагностике и лечении висцеральных травм.Часть 1: печень и селезенка. Eur Radiol. 1998. 8: 553–62.

CAS PubMed Статья Google Scholar

18.

Shapiro MJ, Krausz C, Durham RM, Mazuski JE. Чрезмерное использование оценки селезенки и компьютерной томографии. J Trauma. 1999; 47: 651–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

19.

Anderson SW, Varghese JC, Lucey BC, P a B, Hirsch EF, J a S.Тупая травма селезенки: КТ отсроченной фазы для дифференциации активного кровотечения от сосудистой травмы у пациентов. Радиология. 2007; 243: 88–95.

PubMed Статья Google Scholar

20.

Джеффри РБ, Олкотт Е.В. Визуализация тупой травмы печени. Radiol Clin N Am. 1991; 29: 1299–310.

PubMed Google Scholar

21.

Мармери Х., Шанмуганатан К., Мирвис С.Е., Ричард Х., Сликер С., Миллер Л.А. и др.Корреляция результатов мультидетекторной КТ с артериографией селезенки и хирургическим вмешательством: проспективное исследование с участием 392 пациентов. J Am Coll Surg. 2008; 206: 685–93.

PubMed Статья Google Scholar

22.

Boscak AR, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Fleiter TR, L a M, Sliker CW, et al. Оптимизация протокола мультидетекторной КТ травмы для тупого повреждения селезенки: необходимость сканирования артериальной и портальной венозной фазы. Радиология. 2013; 268: 79–88.

PubMed Статья Google Scholar

23.

Бхуллар И.С., Фрикберг Э.Р., Тепас Дж. Дж., Сирагуса Д., Лопер Т., Кервин А.Дж. На первый взгляд: отсутствие экстравазации контрастного вещества компьютерной томографии при тупой травме селезенки IV или V степени не должно препятствовать ангиоэмболизации. J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74: 105-11-2.

Артикул Google Scholar

24.

Хассан Р., Азиз А.А., Ралиб АРМ, Саат А. Компьютерная томография тупой травмы селезенки: иллюстрированный обзор. Malaysian J Med Sci.2011; 18: 60–7.

Google Scholar

25.

Juyia RF, Kerr HA. Вернуться к игре после травмы печени и селезенки. Спортивное здоровье. 2014; 6: 239–45. Публикации SAGE

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

26.

Fernandes TM, Dorigatti AE, Pereira BMT, Cruvinel Neto J, Zago TM, Fraga GP. Безоперационное ведение травмы селезенки IV степени безопасно с использованием жесткого протокола.Rev Col Bras Cir. 2013; 40: 323–9.

PubMed Статья Google Scholar

27.

N a S, Bhullar I., Cheng JD, Crandall ML, Friese RS, Guillamondegui OD, et al. Избирательное неоперативное лечение тупой травмы селезенки: руководство по практическому управлению Восточной ассоциацией хирургии травм. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73: S294–300.

Артикул Google Scholar

28.

Велмахос Г.К., Тутузас К.Г., Радин Р., Чан Л., Деметриадес Д. Безоперационное лечение тупой травмы твердых органов брюшной полости: проспективное исследование. Arch Surg. 2003. 138: 844–51.

PubMed Статья Google Scholar

29.

Смит Дж., Армен С., Кук Ч., Мартин ЛК. Тупые травмы селезенки: достаточно ли долго мы наблюдали? J Trauma. 2008; 64: 656-63-5.

Артикул Google Scholar

30.

Хафиз С., Десейл С., Сава Дж. Влияние лечения травм твердых органов на систему здравоохранения США. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77: 310–4.

PubMed Статья Google Scholar

31.

Гаспар Б., Негой И., Паун С., Хостюк С., Ганеску Р., Беуран М. Избирательное безоперационное ведение травм живота у пациентов с политравмой: протокол только для опытных центров травматологии. Maedica. 2014; 9: 168–72.

PubMed PubMed Central Google Scholar

32.

Мур Ф.А., Дэвис Дж. У., Мур Э. Э., Коканур С.С., Западный Массачусетс, Макинтайр Р. Критические решения Western Trauma Association (WTA) при травме: лечение тупой травмы селезенки у взрослых. J Trauma. 2008; 65: 1007–11.

PubMed Статья Google Scholar

33.

Rowell SE, Biffl WL, Brasel K, Moore EE, Albrecht RA, DeMoya M, et al. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma: управление тупой травмой селезенки у взрослых — обновления 2016 г.J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82: 787–93.

PubMed Статья Google Scholar

34.

Пейтцман А.Б., Харбрехт Б.Г., Ривера Л., Хейл Б. Отсутствие наблюдения за тупой травмой селезенки у взрослых: вариативность на практике и неблагоприятные последствия. J Am Coll Surg. 2005. 201: 179–87.

PubMed Статья Google Scholar

35.

Рензулли П., Гросс Т., Шнюригер Б., Шёпфер А.М., Индербицин Д., Эксадактилос А.К. и др.Лечение тупых травм селезенки. Br J Surg. 2010; 97: 1696–703.

CAS PubMed Статья Google Scholar

36.

Джа Н, Костанза М., Дейли Б.Дж., МАП, Эндерсон Б.Л. Результат текущего лечения травм селезенки. J Trauma. 2001; 50: 835–42.

Артикул Google Scholar

37.

Макинтайр Л.К., Шифф М., Юркович Г.Дж. Неэффективность консервативного лечения травм селезенки: причины и последствия.Arch Surg. 2005; 140: 563-568-569.

Артикул Google Scholar

38.

Онг А.В., Эйлерсон К.Э., Рейли Е.Ф., Гэн Т.А., Мадбак Ф., МакНиколас А. и др. Безоперационное ведение травм селезенки: значение возраста. J Surg Res. 2016; 201: 134–40.

PubMed Статья Google Scholar

39.

Бхуллар И.С., Фрикберг Э.Р., Сирагуса Д., Чесир Д., Пол Дж., Тепас Дж. Дж. И др.Возраст не влияет на результаты безоперационного лечения тупой травмы селезенки. J Am Coll Surg. 2012; 214: 958–64.

PubMed Статья Google Scholar

40.

Peitzman AB, Heil B, Rivera L, Federle M, Harbrecht BG, Clancy K, et al. Тупая травма селезенки у взрослых: мультиинституциональное исследование Восточной ассоциации хирургии травм. J Trauma-Injury Infect Crit Care. 2000; 49: 177–89.

CAS Статья Google Scholar

41.

Мальхотра А.К., Латифи Р., Фабиан Т.К., Иватури Р.Р., Дхаге С., Би Т.К. и др. Множественность повреждений солидных органов: влияние на лечение и исходы после тупой травмы живота. J Trauma. 2003; 54: 925–9.

PubMed Статья Google Scholar

42.

Harbrecht BG, Zenati MS, Alarcon LH, Ochoa JB, Puyana JC, Schuchert VD, et al. Лучше ли исход после тупой травмы селезенки у взрослых в очагах травматологии большого объема? Am Surg. 2005; 71: 942-8-9.

Google Scholar

43.

Коканур С.С., Мур Ф.А., Уэр Д.Н., Марвин Р.Г., Дюк Дж. Х. Возраст не должен учитываться при консервативном лечении тупой травмы селезенки. J Trauma-Injury Infect Crit Care. 2000; 48: 606–12. обсуждение 610–612

CAS Статья Google Scholar

44.

Harbrecht BG, Peitzman AB, Rivera L, Heil B, Croce M, Morris JA и др. Вклад возраста и пола в исход тупой травмы селезенки у взрослых: многоцентровое исследование восточной ассоциации хирургии травм.J Trauma. 2001; 51: 887–95.

CAS PubMed Статья Google Scholar

45.

Siriratsivawong K, Zenati M, Watson GA, Harbrecht BG. Безоперационное лечение тупой травмы селезенки у пожилых людей: играет ли возраст роль? Am Surg. 2007. 73: 585–9. обсуждение 590

PubMed Google Scholar

46.

Велмахос ГК, Захариас Н., Эмхофф Т.А., Фини Дж. М., Херст Дж. М., Крукс Б. А. и др.Лечение наиболее сильно поврежденной селезенки: многоцентровое исследование исследовательского консорциума центров травм Новой Англии (ReCONECT). Arch Surg. 2010; 145: 456–60.

PubMed Статья Google Scholar

47.

Велмахос ГК, Чан Л.С., Камель Э., Мюррей Дж.А., Ясса Н., Кахаку Д. и др. Безоперационное лечение травм селезенки: мы зашли слишком далеко? Arch Surg. 2000; 135: 674–81.

CAS PubMed Статья Google Scholar

48.

Jeremitsky E, Kao A, Carlton C, Rodriguez A, Ong A. Влияет ли эмболизация селезенки и степень повреждения селезенки на безоперационное ведение пациентов с тупой травмой селезенки? Am Surg. 2011; 77: 215–20.

PubMed Google Scholar

49.

G a W., Rosengart MR, Zenati MS, Tsung A, Forsythe RM, Peitzman AB, et al. Безоперационное ведение тяжелой тупой травмы селезенки: поправляемся ли мы? J Trauma. 2006; 61: 1113-1118-1119.

Google Scholar

50.

Krause KR, Howells GA, Bair HA, Glover JL, Madrazo BL, Wasvary HJ, et al. Безоперационное лечение тупой травмы селезенки у взрослых 55 лет и старше: 20-летний опыт. Am Surg. 2000; 66: 636–40.

CAS PubMed Google Scholar

51.

Sartorelli KH, Frumiento C, Rogers FB, Osler TM. Безоперационное лечение повреждений печени, селезенки и почек у взрослых с множественными травмами.J Trauma. 2000; 49: 56-61-2.

Артикул Google Scholar

52.

Альбрехт Р.М., Шермер С.Р., Моррис А. Безоперационное ведение тупых травм селезенки: факторы, влияющие на успех в возрасте> 55 лет. Am Surg. 2002; 68: 227-30-1.

Google Scholar

53.

Шурр MJ, Fabian TC, Gavant M, Croce MA, Kudsk KA, Minard G, et al. Лечение тупой травмы селезенки: румяна с контрастированием на компьютерной томографии прогнозируют неудачу безоперационного лечения.J Trauma. 1995; 39: 507-512-513.

Google Scholar

54.

Бхангу А., Непогодиев Д., Лал Н., Боули Д.М. Метаанализ прогностических факторов и результатов неудач безоперационного лечения тупой травмы селезенки. Травма, повреждение. 2012; 43: 1337–46.

PubMed Статья Google Scholar

55.

Aseervatham R, Muller M. Тупая травма селезенки. Aust N Z J Surg.2000; 70: 333–7.

CAS PubMed Статья Google Scholar

56.

Crawford RS, Tabbara M, Sheridan R, Spaniolas K, Velmahos GC. Ранняя выписка после консервативного лечения травм селезенки: повышенный риск для пациентов из-за поздней неудачи? Операция. 2007; 142: 337–42.

PubMed Статья Google Scholar

57.

Еремицкий Э., Смит Р.С., Онг А.В.Запуск часов: определение времени безоперационного лечения тупой травмы селезенки. Am J Surg. 2013; 205: 298–301.

PubMed Статья Google Scholar

58.

Chen L-Y, Shih H-C, Wu JJ, Wen Y-S, Huang M-S, Huang C-I, et al. Роль диагностических алгоритмов в лечении тупой травмы селезенки. J Chin Med Assoc. 2005; 68: 373–8.

PubMed Статья Google Scholar

59.

Ball CG, Киркпатрик AW, D’Amours SK. РАПТОР: реанимация с применением ангиографии, чрескожных методик и оперативного вмешательства. Преобразование дисциплины травматологической хирургии. Может J Surg. 2011; 54: E3–4.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

60.

Киркпатрик А.В., Вис С., Дубе М., Бисбрук С., Болл К.Г., Лаберж Дж. И др. Эволюция специально разработанной гибридной травматологической операционной с точки зрения травматологической службы: RAPTOR (реанимация с чрескожным лечением ангиографией и оперативная реанимация).Травма, повреждение. 2014; 45: 1413–21.

PubMed Статья Google Scholar

61.

Фер А., Беверидж Дж., SD DA, Киркпатрик А.В., Болл К.Г. Потенциальная выгода гибридной операционной среды для пациентов с тяжелыми травмами и хроническим кровотечением: как часто мы сможем это делать правильно? J Trauma Acute Care Surg. 2016; 80: 457–60.

PubMed Статья Google Scholar

62.

Деметриадес Д., Рабинович Б. Показания к операции при колотых ранениях живота. Проспективное исследование 651 пациента. Ann Surg. 1987. 205: 129–32.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

63.

Велмахос ГК, Деметриадес Д., Тутузас К.Г., Саркисян Г., Чан Л.С., Исхак Р. и др. Избирательное консервативное ведение 1856 пациентов с огнестрельными ранениями живота: должна ли рутинная лапаротомия оставаться стандартом лечения? Ann Surg.2001: 234, 395-402-403.

64.

Ренц Б.М., Феличиано Д.В. Огнестрельные ранения правой грудной клетки: проспективное исследование консервативного лечения. J Trauma. 1994; 37: 737–44.

CAS PubMed Статья Google Scholar

65.

Инаба К., Бармпарас Дж., Фостер А., Талвинг П., Дэвид Дж. С., Грин Д. и др. Избирательное безоперационное ведение огнестрельных ранений туловища: когда безопасно выписывать? J Trauma. 2010; 68: 1301–4.

PubMed Статья Google Scholar

66.

Карлин А.М., Тыбурский Ю.Г., Уилсон Р.Ф., Стеффес К. Факторы, влияющие на исход пациентов с травмой селезенки. Am Surg. 2002; 68: 232–9.

PubMed Google Scholar

67.

Berg RJ, Inaba K, Okoye O, Pasley J, Teixeira PG, Esparza M, et al. Современное лечение проникающей травмы селезенки. Травма, повреждение. 2014; 45: 1394–400.

PubMed Статья Google Scholar

68.

Haan JM, Bochicchio GV, Kramer N, Scalea TM. Безоперационное лечение тупой травмы селезенки: 5-летний опыт. J Trauma. 2005; 58: 492–8.

PubMed Статья Google Scholar

69.

Хаан Дж., Скотт Дж., Бойд-Кранис Р.Л., Хо С., Крамер М., Скалея ТМ. Приемная ангиография при тупой травме селезенки: достоинства и недостатки.J Trauma. 2001; 51: 1161–5.

CAS PubMed Google Scholar

70.

Haan JM, Biffl W., Knudson MM, Davis KA, Oka T, Majercik S, et al. Повторный визит к эмболизации селезенки: многоцентровый обзор. J Trauma — Inj Infect Crit Care. 2004; 56: 542–7.

Артикул Google Scholar

71.

Tugnoli G, Bianchi E, Biscardi A, Coniglio C, Isceri S, Simonetti L, et al. Безоперационное лечение тупой травмы селезенки у взрослых: предстоит еще долгий путь.Результаты опыта травматологического центра больницы Болонья-Маджоре и разработка клинического алгоритма. Хирург сегодня. 2015; 45: 1210–7.

PubMed Статья Google Scholar

72.

Бессуд Б., Денис А., Калмес Дж. М., Мэдофф Д., Канадли С., Шнайдер П. и др. Безоперационное ведение травматических повреждений селезенки: играет ли роль эмболизация проксимальной селезеночной артерии? Am J Roentgenol. 2006; 186: 779–85.

Артикул Google Scholar

73.

Brillantino A, Iacobellis F, Robustelli U, Villamaina E, Maglione F, Colletti O и др. Неоперативное лечение тупой травмы селезенки: проспективная оценка стандартного протокола лечения. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016; 42: 593–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

74.

Smith HE, Biffl WL, Majercik SD, Jednacz J, Lambiase R, Cioffi WG. Эмболизация селезеночной артерии: мы зашли слишком далеко? J Trauma.2006; 61: 541-544-546.

Артикул Google Scholar

75.

Капеччи Л.М., Еремицкий Э., Смит Р.С., Филп Ф. Травматологические центры с более высокой частотой ангиографии имеют меньшую частоту спленэктомии при лечении тупой травмы селезенки. Операция. 2015; 158: 1020-4-6.

Артикул Google Scholar

76.

Zarzaur BL, Savage SA, Croce MA, Fabian TC. Использование ангиографии травматологического центра при тяжелых тупых повреждениях селезенки: время решает все.J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77: 666–71.

PubMed Статья Google Scholar

77.

Райхлин А., Баерлохер М.О., Аш М.Р., Майерс А. Визуализация и транскатетерная артериальная эмболизация при травматических повреждениях селезенки: обзор литературы. Может J Surg. 2008. 51: 464–72.

PubMed PubMed Central Google Scholar

78.

Banerjee A, Duane TM, Wilson SP, Haney S, O’Neill PJ, Evans HL, et al.Вариации центра травмы при эмболизации селезеночной артерии и спасении селезенки: многоцентровый анализ. J Trauma Acute Care Surg. 2013; 75: 69-74-5.

Артикул Google Scholar

79.

Rosati C, Ata A, Siskin GP, ​​Megna D, Bonville DJ, Stain SC. Лечение травмы селезенки: 8-летний опыт работы в одном учреждении. Am J Surg. 2015; 209: 308–14.

PubMed Статья Google Scholar

80.

J a R, RB DA, Miller PR. Безоперационное ведение тупой травмы селезенки у взрослых с эмболотерапией селезеночной артерии и без нее: метаанализ. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2011; 71: 898–903.

Артикул Google Scholar

81.

Дэвис К.А., Фабиан Т.К., Кроче М.А., Гавант М.Л., Флик П.А., Минард Дж. И др. Повышенный успех в консервативном лечении тупых травм селезенки: эмболизация псевдоаневризм селезеночной артерии. J Trauma.1998; 44: 1008-13-5.

Google Scholar

82.

Дели Т., Багенхольм А., Трасти, штат Северная Каролина, Монсен С.А., Бартнес К., Богенхольм А. и др. Лечение травм селезенки: ретроспективное исследование. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015; 23: 85.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

83.

Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sover ER. Значение КТ с контрастным усилением в обнаружении активного кровотечения у пациентов с тупой травмой живота или таза.Am J Roentgenol. 1993. 161: 65–9.

CAS Статья Google Scholar

84.

Райан М., Гамильтон П., Чу П., Ханаган Дж. Активная экстравазация артериального контрастного вещества на посттравматической компьютерной томографии брюшной полости. Кан Ассор Радиол Дж. 2004; 55: 160–9.

PubMed Google Scholar

85.

Gavant ML, Schurr M, Flick PA, Croce MA, Fabian TC, Gold RE. Прогнозирование клинического исхода нехирургического лечения тупой травмы селезенки: использование КТ для выявления аномалий сосудистой сети селезенки.Am J Roentgenol. 1997. 168: 207–12.

CAS Статья Google Scholar

86.

Шанмуганатан К., Мирвис С.Е., Бойд-Кранис Р., Такада Т., Скалея ТМ. Нехирургическое лечение тупого повреждения селезенки: использование критериев КТ для отбора пациентов для селезеночной артериографии и потенциальной эндоваскулярной терапии. Радиология. 2000. 217: 75–82.

CAS PubMed Статья Google Scholar

87.

Marmery H, Shanmuganathan K, Alexander MT, Mirvis SE. Оптимизация выбора для неоперативного лечения тупой травмы селезенки: сравнение систем оценки MDCT. Am J Roentgenol. 2007; 189: 1421–7.

Артикул Google Scholar

88.

Fu C-Y, Wu S-C, Chen R-J, Chen Y-F, Wang Y-C, Huang H-C, et al. Оценка необходимости оперативного вмешательства при тупой травме селезенки: экстравазация интраперитонеального контраста имеет повышенную вероятность необходимости оперативного вмешательства.World J Surg. 2010; 34: 2745–51.

PubMed Статья Google Scholar

89.

Yuan K-C, Wong Y-C, Lin B-C, Kang S-C, Liu E-H, Hsu Y-P. Отрицательная катетерная ангиография после экстравазации сосудистого контраста на компьютерной томографии при тупой травме туловища: обзор клинической дилеммы. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012; 20:46.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

90.

Alarhayem AQ, Myers JG, Dent D, Lamus D, Lopera J, Liao L и др. «Краснеть с первого взгляда»: значимость компьютерно-томографического и ангиографического несоответствия у пациентов с тупой травмой живота. Am J Surg. 2015; 210: 1104-10-1.

Артикул Google Scholar

91.

Skattum J, Naess PA, Eken T., Gaarder C. Уточнение роли ангиографической эмболизации селезенки при травмах селезенки высокой степени. J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74: 100-3-4.

Артикул Google Scholar

92.

Миллер П.Р., Чанг М.К., Хот Дж.Дж., Мауэри Н.Т., Хилдрет А.Н., Мартин Р.С. и др. Проспективное исследование ангиографии и эмболизации для всех тупых повреждений селезенки III-V степени: показатель успешности неоперационного лечения значительно улучшился. J Am Coll Surg. 2014; 218: 644–8.

PubMed Статья Google Scholar

93.

Chastang L, Bège T., Prudhomme M, Simonnet AC, Herrero A, Guillon F, et al.Безопаснее ли безоперационное ведение тяжелой тупой травмы селезенки, чем эмболизация или хирургическое вмешательство? Результаты французского проспективного многоцентрового исследования. J Visc Surg. 2015; 152: 85–91.

CAS PubMed Статья Google Scholar

94.

Frandon J, Rodière M, Arvieux C, Michoud M, Vendrell A, Broux C, et al. Тупое повреждение селезенки: результаты проксимальной или дистальной эмболизации селезеночной артерии. Диагностика интервальной визуализации.2014; 95: 825–31.

CAS PubMed Статья Google Scholar

95.

Шнюригер Б., Инаба К., Константинидис А., Люстенбергер Т., Чан Л.С., Деметриадес Д. Результаты эмболизации проксимальной и дистальной селезеночной артерии после травмы: систематический обзор и метаанализ. J Trauma. 2011; 70: 252–60.

PubMed Статья Google Scholar

96.

Ekeh AP, McCarthy MC, Woods RJ, Haley E.Осложнения, возникающие при эмболизации селезенки после тупой травмы селезенки. Am J Surg. 2005; 189: 335–9.

PubMed Статья Google Scholar

97.

Frandon J, Rodiere M, Arvieux C, Vendrell A, Boussat B, Sengel C, et al. Тупая травма селезенки: связаны ли ранние побочные эффекты с травмой, консервативным лечением или хирургическим вмешательством? Diagnostic Interv Radiol. 2015; 21: 327–33.

Артикул Google Scholar

98.

Demetriades D, Scalea TM, Degiannis E, Barmparas G, Konstantinidis A, Massahis J, et al. Тупая травма селезенки: спленэктомия увеличивает ранние инфекционные осложнения: проспективное многоцентровое исследование. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 72: 229–34.

PubMed Статья Google Scholar

99.

Каседже Н., Агарвал С., Берч М., Гланц А., Эмхофф Т., Бурк П. и др. Краткосрочные результаты избежания спленэктомии у пациентов с травмами. Am J Surg.2008; 196: 213–7.

PubMed Статья Google Scholar

100.

Фрейтас Г., Олуфахо О.А., Хаммуда К., Лин Э., Купер З., Хавенс Дж. М. и др. Осложнения после выписки после неоперационного лечения тупой травмы селезенки. Am J Surg. 2016; 211: 744–9.

PubMed Статья Google Scholar

101.

Wei B, Hemmila MR, Arbabi S, Taheri PA, Wahl WL, et al.Ангиоэмболизация сокращает оперативное вмешательство при тупой травме селезенки. J Trauma — Inj Infect Crit Care. 2008; 64: 1472–7.

Артикул Google Scholar

102.

Эке А.П., Халаф С., Ильяс С., Кауфман С., Валусимби М., Маккарти М.С. Осложнения, возникающие при эмболизации селезеночной артерии: обзор 11-летнего опыта. Am J Surg. 2013; 205: 250–4.

PubMed Статья Google Scholar

103.

Wu SC, Chen RJ, Yang AD, Tung CC, Lee KH. Осложнения, связанные с эмболизацией при лечении тупой травмы селезенки. World J Surg. 2008. 32: 476–82.

PubMed Статья Google Scholar

104.

Брюс П.Дж.П., Хелмер С.Д., Харрисон П.Б., Сирико Т., Хаан Дж. М.. Нехирургическое лечение тупой травмы селезенки: насколько это рентабельно? Am J Surg. 2011; 202: 810–6.

PubMed Статья Google Scholar

105.

Моррелл Д.Г., Чанг ФК, Хелмер С.Д. Изменение тенденций в лечении травм селезенки. Am J Surg. 1995; 170: 686–9. обсуждение 690

CAS PubMed Статья Google Scholar

106.

Картер Дж. У., Фалько М. Х., Чопко М. С., Флинн В. Дж., Уайлс III CE, Гуо В. А.. Действительно ли мы полагаемся на быстрое принятие решений при лечении тупой травмы живота? Травма, повреждение. 2015; 46: 817–21.

PubMed Статья Google Scholar

107.

Hady HR, uba M, Myśliwiec P, Trochimowicz L, ukaszewicz J, Zurawska J, et al. Хирургическое лечение повреждений паренхиматозных органов при тупых и проникающих травмах живота — опыт авторов. Adv Clin Exp Med. 2012; 21: 193–200.

PubMed Google Scholar

108.

Гарбер Б.Г., Йелле Дж. Д., Фэйрфулл-Смит Р., Лоример Дж. В., Карсон С. Лечение травм селезенки в канадском травматологическом центре. Может J Surg. 1996; 39: 474–80.

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

109.

Haddad SH, Yousef ZM, Al-Azzam SS, Aldawood AS, Al-Zahrani AA, Alzamel HA, et al. Профиль, исход и предикторы смертности пациентов с травмой живота и таза в отделении интенсивной терапии в Саудовской Аравии. Травма, повреждение. 2015; 46: 94–9.

PubMed Статья Google Scholar

110.

Свейд Ф., Пелег К., Альфики Р., Дело I, Ольша О., Ашкенази И. и др.Сопутствующие повреждения полых внутренних органов у пациентов с тупыми повреждениями печени и селезенки: анализ базы данных Национального реестра травм. Травма, повреждение. 2014; 45: 1409–12.

PubMed Статья Google Scholar

111.

Гарбер Б.Г., Математика Б.П., Фэйрфулл-Смит Р.Дж., Йелле Д.Д. Лечение травм селезенки у взрослых в Онтарио: популяционное исследование. Может J Surg. 2000; 43: 283–8.

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

112.

Наср В.И., Коллинз К.Л., Келли Дж.Дж. Возможность лапароскопической спленэктомии при стабильной тупой травме: серия клинических случаев. J Trauma. 2004; 57: 887–9.

PubMed Статья Google Scholar

113.

Hallfeldt KK, Trupka AW, Erhard J, Waldner H, Schweiberer L. Экстренная лапароскопия при колотых ранениях живота. Surg Endosc. 1998; 12: 907–10.

CAS PubMed Статья Google Scholar

114.

Pisters PW, Pachter HL. Аутологичная трансплантация селезенки при травме селезенки. Ann Surg. 1994; 219: 225–35.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

115.

Qu Y, Ren S, Li C, Qian S, Liu P. Ведение послеоперационных осложнений после спленэктомии. Int Surg. 2013; 98: 55–60.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

116.

Алаббаси Т., Натенс А.Б., Тьен Х. Тупая травма селезенки и тяжелая черепно-мозговая травма: анализ решения и последствия для лечения. Может J Surg. 2015; 58: S108–17.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

117.

Ростас Дж. У., Мэнли Дж., Гонсалес Р. П., Бревард С. Б., Ахмед Н., Фротан М. А. и др. Безопасность низкомолекулярного гепарина после тупых повреждений печени и селезенки. Am J Surg. 2015; 210: 31–4.

PubMed Статья Google Scholar

118.

Мерфи П.Б., Сотилингам Н., Чарык Стюарт Т., Бати Б., Моффат Б., Грей Д.К. и др. Очень раннее начало химической профилактики венозной тромбоэмболии после тупого повреждения твердого органа безопасно. Может J Surg. 2016; 59: 118–22.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

119.

Alejandro KV, Acosta JA, Rodríguez PA. Проявления кровотечения при раннем применении низкомолекулярных гепаринов при тупых повреждениях селезенки.Am Surg. 2003; 69: 1006–9.

PubMed Google Scholar

120.

Зарзаур Б.Л., Р.К., Фабиан Т.К., Коимбра Р. Обзор практик членов Американской ассоциации хирургии травм по лечению тупой травмы селезенки. J Trauma. 2011; 70: 1026–31.

PubMed Статья Google Scholar

121.

Эберле Б.М., Шнюригер Б., Инаба К., Сестеро Р., Кобаяши Л., Бармпарас Г. и др.Профилактика тромбоэмболии низкомолекулярным гепарином у пациентов с тупыми твердыми повреждениями органов брюшной полости, подвергающихся консервативному лечению: современная практика и результаты. J Trauma. 2011; 70: 141–6. обсуждение 147

CAS PubMed Статья Google Scholar

122.

Джозеф Б., Пандит В., Харрисон С., Любин Д., Кульватунью Н., Зангбар Б. и др. Ранняя профилактика тромбоэмболии у пациентов с тупыми твердыми повреждениями органов брюшной полости, находящихся в безоперационном лечении: насколько это безопасно? Am J Surg.2015; 209: 194–8.

PubMed Статья Google Scholar

123.

Weinberger J, Cipolle M. Оптимальное отмена новых антикоагулянтов при травмах. Crit Care Clin. 2017; 33: 135–52.

PubMed Статья Google Scholar

124.

Имберт П., Рапп С., Баффет, штат Пенсильвания. Патологический разрыв селезенки при малярии: анализ 55 случаев (1958–2008). Travel Med Infect Dis.2009; 7: 147–59.

PubMed Статья Google Scholar

125.

Клэнси А.А., Тирута С., Эшман Д., Болл К.Г., Киркпатрик А.В. Песня остается той же, хотя инструменты меняются: осложнения после выборочного безоперационного лечения тупой травмы селезенки: ретроспективный обзор пациентов травматологического центра уровня I с 1996 по 2007 год. J Trauma Manag Outcomes. 2012; 6: 4.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

126.

Гэннон Э. Х., Ховард Т. Травмы селезенки у спортсменов: обзор. Curr Sports Med Rep. 2010; 9: 111–4.

PubMed Статья Google Scholar

127.

Frumiento C, Sartorelli K, Vane D. Осложнения травм селезенки: расширение неоперационной теоремы. J Pediatr Surg. 2000; 35: 788–91.

CAS PubMed Статья Google Scholar

128.

Zarzaur BL, Vashi S, Magnotti LJ, Croce MA, Fabian TC.Реальный риск спленэктомии после выписки домой после консервативного лечения тупой травмы селезенки. J Trauma. 2009; 66: 1531–8.

PubMed Статья Google Scholar

129.

S a S, Zarzaur BL, Magnotti LJ, J a W, Maish GO, Bee TK, et al. Эволюция тупой травмы селезенки: разрешение и прогрессирование. J Trauma. 2008; 64: 1085-91-2.

Google Scholar

130.

Meguid AA, Bair HA, Howells GA, Bendick PJ, Kerr HH, Villalba MR. Проспективная оценка критериев безоперационного лечения тупой травмы селезенки. Am Surg. 2003; 69: 238-42-3.

Google Scholar

131.

Riezzo I, Di Battista B, De Salvia A, Cantatore S, Neri M, Pomara C и др. Отсроченный разрыв селезенки: определение возраста субкапсулярного кровоизлияния как полезная задача для оценки причинно-следственной связи с травмой. Forensic Sci Int.2014; 234: 64–71.

PubMed Статья Google Scholar

132.

Хаан Дж. М., Босвелл С., Стейн Д., Скалея ТМ. Последующая КТ брюшной полости не требуется при травме селезенки низкой степени тяжести. Am Surg. 2007. 73: 13–8.

PubMed Google Scholar

133.

Муроя Т., Огура Х., Симидзу К., Тасаки О., Кувагата И., Фьюз Т. и др. Отсроченное формирование псевдоаневризмы селезенки после консервативного лечения тупой травмы селезенки: мультиинституциональное исследование в Осаке, Япония.J Trauma Acute Care Surg. 2013; 75: 417–20.

PubMed Статья Google Scholar

134.

Uecker J, Pickett C, Dunn E. Роль последующих рентгенографических исследований в неоперативном лечении травмы селезенки. Am Surg. 2001; 67: 22–5.

CAS PubMed Google Scholar

135.

Lyass S, Sela T, Lebensart PD, Muggia-Sullam M. Последующие визуализационные исследования тупой травмы селезенки: влияют ли они на лечение? Isr Med Assoc J.2001; 3: 731–3.

CAS PubMed Google Scholar

136.

Линч Дж. М., Меза М. П., Ньюман Б., Гарднер М. Дж., Альбанезе, Коннектикут. Степень повреждения селезенки при компьютерной томографии позволяет определить время, необходимое для рентгенологического заживления. J Pediatr Surg. 1997. 32: 1093–6.

CAS PubMed Статья Google Scholar

137.

Unal E, Onur MR, Akpinar E, Ahmadov J, Karcaaltincaba M, Ozmen MN, et al.Результаты визуализации при неотложных состояниях селезенки: иллюстрированный обзор. Insights Imaging. 2016; 7: 215–22.

PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

138.

Linet MS, Nyrén O, Gridley G, Adami HO, Buckland JD, McLaughlin JK, et al. Причины смерти пациентов, выживших не менее одного года после спленэктомии. Am J Surg. 1996. 172: 320–3.

CAS PubMed Статья Google Scholar

139.

Bairdain S, Litman HJ, Troy M, McMahon M, Almodovar H, Zurakowski D, et al. Двадцать лет сохранения селезенки в педиатрическом травматологическом центре 1-го уровня. J Pediatr Surg. 2015; 50: 864–8.

PubMed Статья Google Scholar

140.

Алонсо М., Брэтуэйт С., Гарсия В., Паттерсон Л., Шерер Т., Стаффорд П. и др. Практические рекомендации по безоперационному ведению тупых травм печени и селезенки. Чикаго: Восточная ассоциация хирургии травм; 2003 г.

Google Scholar

141.

Мур Е.Е., Когбилл Т.Х., Юркович Г.Дж., Шакфорд С.Р., Малангони Массачусетс, Чемпион HR. Масштабирование повреждений органов: селезенка и печень (редакция 1994 г.). J Trauma. 1995; 38: 323–4.

CAS PubMed Статья Google Scholar

142.

Стилианос С. Основанные на фактах рекомендации по использованию ресурсов у детей с изолированным поражением селезенки или печени.Комитет по травмам APSA. J Pediatr Surg. 2000; 35: 164–9.

CAS PubMed Статья Google Scholar

143.

McVay MR, Kokoska ER, Jackson RJ, Smith SD. Выбросить «зачетную книжку»: ведение изолированного повреждения селезенки и печени на основе гемодинамического статуса. J Pediatr Surg. 2008; 43: 1072–6.

PubMed Статья Google Scholar

144.

Martin K, Vanhouwelingen L, Bütter A.Значение псевдоаневризм в консервативном лечении тупой травмы селезенки у детей. J Pediatr Surg. 2011; 46: 933–7.

PubMed Статья Google Scholar

145.

Ли Д., Янчар Н. Ведение педиатрических тупых травм селезенки в Канаде — практика и мнения. J Pediatr Surg. 2009; 44: 997–1004.

PubMed Статья Google Scholar

146.

Bond SJ, Eichelberger MR, Gotschall CS, Sivit CJ, Randolph JG. Безоперационное лечение тупой травмы печени и селезенки у детей. Ann Surg. 1996; 223: 286–9.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

147.

Muehrcke DD, Kim SH, McCabe CJ. Детская травма селезенки: прогнозирование успеха консервативной терапии. Am J Emerg Med. 1987. 5: 109–12.

CAS PubMed Статья Google Scholar

148.

Delius RE, Франкель В., Коран АГ. Сравнение оперативного и консервативного лечения тупых травм печени и селезенки у взрослых и детей. Операция. 1989; 106: 788-92-3.

Google Scholar

149.

Линч Дж. М., Форд Х, Гарднер М. Дж., Вайнер Э. С.. Возможна ли ранняя выписка после изолированного повреждения селезенки у гемодинамически стабильного ребенка? J Pediatr Surg. 1993; 28: 1403–7.

CAS PubMed Статья Google Scholar

150.

Konstantakos AK, Barnoski AL, Plaisier BR, Yowler CJ, Fallon WF, Malangoni MA. Оптимизация лечения тупой травмы селезенки у взрослых и детей. Операция. 1999; 126: 805–13.

CAS PubMed Статья Google Scholar

151.

Упадхьяя П. Консервативное лечение травмы селезенки: история и современные тенденции. Pediatr Surg Int. 2003; 19: 617–27.

CAS PubMed Статья Google Scholar

152.

Родригес CJ, Саккетти JC, Родригес AJ. Возрастные изменения сети эластичных волокон капсулы селезенки человека. Лимфология. 1999; 32: 64–9.

CAS PubMed Google Scholar

153.

Notrica DM, Eubanks JW, Tuggle DW, Maxson RT, Letton RW, Garcia NM и др. Неоперативное лечение тупой травмы печени и селезенки у детей: оценка рекомендаций ATOMAC с использованием GRADE. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 79: 683–93.

PubMed Статья Google Scholar

154.

Сингер Дж., Ридер С., Эберл Р., Вегманн Х., Хеллварт МЭ. Сравнение двух эпох лечения и отдаленных результатов сонографии при тупых повреждениях селезенки у детей. Eur J Pediatr. 2013; 172: 1187–90.

PubMed Статья Google Scholar

155.

Дуркин Н., Деганелло А., Селларс М.Э., Сидху П.С., Давенпорт М., Макин Э.Посттравматические псевдоаневризмы печени и селезенки у детей: диагностика, лечение и последующий скрининг с использованием ультразвукового исследования с контрастным усилением (CEUS). J Pediatr Surg. 2016; 51: 289–92.

PubMed Статья Google Scholar

156.

Менакер Дж., Блумберг С., Виснер Д.Х., Даян П.С., Туник М., Гарсия М. и др. Использование сфокусированной оценки с сонографией для исследования травмы (FAST) и ее влияние на использование компьютерной томографии брюшной полости у гемодинамически стабильных детей с тупой травмой туловища.J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77: 427–32.

PubMed Статья Google Scholar

157.

Мерфи Р., Гош А. На пути к доказательной медицине неотложной помощи: лучшие СТАВКИ из Королевского лазарета Манчестера. Точность УЗИ брюшной полости при детской травме. Emerg Med J. 2001; 18: 208–9.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

158.

Scaife ER, Rollins MD, Barnhart DC, Downey EC, Black RE, Meyers RL, et al. Роль сфокусированной абдоминальной сонографии при травмах (FAST) в оценке детских травм. J Pediatr Surg. 2013; 48: 1377–83.

PubMed Статья Google Scholar

159.

Holmes JF, Gladman A, Chang CH. Проведение УЗИ брюшной полости у детей с тупой травмой: метаанализ. J Pediatr Surg. 2007; 42: 1588–94.

PubMed Статья Google Scholar

160.

Заболотный Б., Хэнкок Б.Дж., Постума Р., Уайзман Н. Тупые травмы селезенки в педиатрической популяции Канады: необходимость в руководстве по ведению. Может J Surg. 2002; 45: 358–62.

PubMed PubMed Central Google Scholar

161.

Стилианос С., Перл Р. Травма живота. В: Grosfeld JL, O’Neill J, Coran A, Fonkalsrud E, Caldamone A, редакторы. Pediatr Surg. 6-е изд. Филадельфия: Мосби; 2006. с. 295–316.

Google Scholar

162.

Leinwand MJ, Atkinson CC, Mooney DP, Groner J, Lund D. Применение основанных на фактических данных рекомендаций APSA для изолированных повреждений печени или селезенки: опыт одного учреждения. J Pediatr Surg. 2004; 39: 487–90.

PubMed Статья Google Scholar

163.

Гутьеррес И.М., Зураковски Д., Чен К., Муни Д.П. Руководства по клинической практике (CPG) сокращают затраты на лечение изолированных повреждений селезенки в детских травматологических центрах.Langenbeck’s Arch Surg. 2013; 398: 313–5.

Артикул Google Scholar

164.

Cloutier DR, Baird TB, Gormley P, McCarten KM, Bussey JG, Luks FI. Детские травмы селезенки с контрастным румянцем: успешное консервативное лечение без ангиографии и эмболизации. J Pediatr Surg. 2004; 39: 969–71.

PubMed Статья Google Scholar

165.

Аль-Шанафей С., Джакомантонио М., Джексон Р.Травмы селезенки у детей: взаимосвязь между визуализацией и клиническим лечением. Pediatr Surg Int. 2001; 17: 365–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

166.

Рюсс Л., Сивит С.Дж., Айхельбергер М.Р., Тейлор Г.А., Бонд С.Дж. Тупая травма печени и селезенки у детей: корреляция шкалы тяжести травмы КТ с клиническим исходом. Pediatr Radiol. 1995; 25: 321–5.

CAS PubMed Статья Google Scholar

167.

Nance ML, Mahboubi S, Wickstrom M, Prendergast F, Stafford PW. Образец свободной жидкости в брюшной полости после изолированного тупого повреждения селезенки или печени у педиатрического пациента. J Trauma. 2002; 52: 85–7.

PubMed Google Scholar

168.

Мерфи Э., Мерфи С. Г., Сиполле М. Д., Тинькофф Г. Х. Детский травматологический центр и инклюзивная травматологическая система: влияние на частоту спленэктомии. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78: 930–4.

PubMed Статья Google Scholar

169.

Sims CA, Wiebe DJ, Nance ML. Тупая травма твердого органа: по-разному ли взрослые и детские хирурги лечат детей? J Trauma. 2008. 65: 698–703.

PubMed Статья Google Scholar

170.

Стилианос С., Егорова Н., Гис К.С., Аронс Р.Р., Олдхэм КТ. Различия в лечении педиатрической травмы селезенки в травматологических центрах по сравнению с нетравматическими центрами: призыв к распространению контрольных показателей и рекомендаций Американской педиатрической хирургической ассоциации.J Am Coll Surg. 2006; 202: 247–51.

PubMed Статья Google Scholar

171.

Mooney DP, Rothstein DH, Forbes PW. Варианты ведения педиатрических травм селезенки в США. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2006; 61: 330–3.

Артикул Google Scholar

172.

Муни Д.П., Forbes PW. Варианты ведения педиатрических травм селезенки в Новой Англии.J Trauma. 2004. 56: 328–33.

PubMed Статья Google Scholar

173.

Тодд С.Р., Артур М., Ньюгард К., Хеджес Дж. Р., Маллинз Р. Дж.. Больничные факторы, связанные со спленэктомией по поводу травмы селезенки: национальная перспектива. J Trauma. 2004; 57: 1065–71.

PubMed Статья Google Scholar

174.

Holmes JH 4th, Wiebe DJ, Tataria M, Mattix KD, Mooney DP, Scaife ER, et al.Неудача безоперационного лечения у детей с травмой твердых органов: мультиинституциональный опыт. J Trauma. 2005; 59: 1309–13.

PubMed Статья Google Scholar

175.

Шарма О.П., Освански М.Ф., Зингер Д., Радж С.С., Дауд Я.А. Оценка консервативного лечения тупой травмы селезенки и печени. Am Surg. 2005. 71: 379–86.

PubMed Google Scholar

176.

Нарси А., Солак О, Турхан-Хактанир Н., Айчичек А., Демир Ю., Эла Й и др. Прогностическое значение систем оценки травм у педиатрических пациентов. Pediatr Surg Int. 2009; 25: 25–30.

PubMed Статья Google Scholar

177.

Richards JR, McGahan JP, Jones CD, Zhan S, Gerscovich EO. Ультразвуковое обнаружение тупой травмы селезенки. Травма, повреждение. 2001. 32: 95–103.

CAS PubMed Статья Google Scholar

178.

Татария М., Нэнс М.Л., Холмс Дж. Х. 4-е место, Миллер С.К. 3-е, Маттикс К.Д., Браун Р.Л. и др. Детская тупая травма живота: возраст не имеет значения, отложенная операция не вредит. J Trauma. 2007; 63: 608–14.

PubMed Статья Google Scholar

179.

Gross JL, Woll NL, Hanson CA, Pohl C, Scorpio RJ, Kennedy AP Jr, et al. Эмболизация при тупой травме селезенки у детей является альтернативой спленэктомии, когда наблюдение не удается.J Trauma Acute Care Surg. 2013; 75: 421–5.

PubMed Статья Google Scholar

180.

Kiankhooy A, Sartorelli KH, Vane DW, Bhave AD. Ангиографическая эмболизация является безопасным и эффективным методом лечения тупых повреждений твердых органов брюшной полости у детей. J Trauma. 2010. 68: 526–31.

PubMed Статья Google Scholar

181.

Бансал С., Каррер Ф.М., Хансен К., Партрик Д.А.Контрастное покраснение при тупой травме селезенки у детей не требует рутинного использования ангиографии и эмболизации. Am J Surg. 2015; 210: 345–50.

PubMed Статья Google Scholar

182.

Nance ML. Травма живота. Fundam Pediatr Surg. Нью-Йорк: Springer New York; 2011. с. 135–43.

Google Scholar

183.

Ярдени Д., Полли Т.З.Дж., Коран АГ. Эмболизация селезеночной артерии при посттравматической псевдоаневризме селезеночной артерии у детей.J Trauma. 2004; 57: 404–7.

PubMed Статья Google Scholar

184.

Skattum J, Gaarder C, Naess PA. Эмболизация селезеночной артерии у детей и подростков — опыт 8 лет. Травма, повреждение. 2014; 45: 160–3.

PubMed Статья Google Scholar

185.

Mayglothling JA, Haan JM, Scalea TM. Тупые травмы селезенки у подростков с травмами: роль ангиографии и эмболизации.J Emerg Med. 2011; 41: 21–8.

PubMed Статья Google Scholar

186.

Шустер Т., Лейсснер Г. Селективная ангиоэмболизация при тупой травме твердых органов у детей и подростков: обзор недавней литературы и собственного опыта. Eur J Pediatr Surg. 2013; 23: 454–63.

PubMed Статья Google Scholar

187.

van der Vlies CH, Saltzherr TP, Wilde JCH, van Delden OM, de Haan RJ, Goslings JC.Частота неудач безоперационного лечения у детей с повреждением селезенки или печени с контрастным румянцем на компьютерной томографии: систематический обзор. J Pediatr Surg. 2010; 45: 1044–9.

PubMed Статья Google Scholar

188.

Бен-Ишай О., Гутьеррес И.М., Пеннингтон ЕС, Муни Д.П. Трансартериальная эмболизация у детей с тупым повреждением селезенки приводит к постэмболизационному синдрому: согласованное исследование случай-контроль. J Trauma Acute Care Surg.2012; 73: 1558–63.

PubMed Статья Google Scholar

189.

Skattum J, Loekke RJV, Titze TL, Bechensteen AG, Aaberge IS, Osnes LT, et al. Сохранение функции после ангиоэмболии повреждения селезенки у детей и подростков: исследование случай-контроль. Травма, повреждение. 2014; 45: 156–9.

PubMed Статья Google Scholar

190.

Schimmer JAG, Van Der Steeg AFW, Zuidema WP.Функция селезенки после ангиоэмболизации при травме селезенки у детей и взрослых: систематический обзор. Травма, повреждение. 2016; 47: 525–30.

CAS PubMed Статья Google Scholar

191.

Акинкуоли А.А., Лавал О.О., Ароволо О.А., Агбаквуру Е.А., Адесунканми АРК. Детерминанты спленэктомии при травмах селезенки после тупой травмы живота. Южноафриканский J Surg. 2010; 48: 15–9.

CAS Google Scholar

192.

Polites SF, Zielinski MD, Zarroug AE, Wagie AE, Stylianos S, Habermann EB. Ориентиры по спленэктомии при детской травме: как у нас дела? J Pediatr Surg. 2015; 50: 339–42.

PubMed Статья Google Scholar

193.

Nwomeh BC, Nadler EP, Meza MP, Bron K, B и G, Ford HR. Контрастная экстравазация прогнозирует необходимость оперативного вмешательства у детей с тупой травмой селезенки. J Trauma. 2004; 56: 537–41.

PubMed Статья Google Scholar

194.

Джен Х.С., Тиллу А, Крайер Х.Г., Шоу С.Б. Несоответствие в лечении и отдаленных результатах педиатрической травмы селезенки в Калифорнии. Ann Surg. 2010; 251: 1162–6.

PubMed Статья Google Scholar

195.

Mohamed AA, Mahran KM, Zaazou MM. Тупая травма живота, потребовавшая лапаротомии у политравматизированных пациентов. Saudi Med J. 2010; 31: 43–8.

PubMed Google Scholar

196.

Lo A, Matheson A.M, Adams D. Влияние сопутствующей травмы на лечение тупых травм селезенки. Н. З. Мед Дж. 2004; 117: U1052.

PubMed Google Scholar

197.

Резенде В., Петрояну А. Функции остатка селезенки после субтотальной спленэктомии при лечении тяжелых повреждений селезенки. Am J Surg. 2003; 185: 311–5.

PubMed Статья Google Scholar

198.

Келлер MS, Sartorelli KH, Vane DW. Сопутствующая травма головы не должна препятствовать консервативному лечению травмы селезенки или печени у детей. J Trauma. 1996; 41: 471–5.

CAS PubMed Статья Google Scholar

199.

St Peter SD, Aguayo P, Juang D, Sharp SW, Snyder CL, Holcomb GW, et al. Последующее наблюдение за проспективной валидацией сокращенного протокола постельного режима при лечении тупых повреждений селезенки и печени у детей.J Pediatr Surg. 2013; 48: 2437–41.

PubMed Статья Google Scholar

200.

Минарик Л., Слим М., Рахлин С., Брудницки А. Диагностическая визуализация в последующем неоперативном лечении травмы селезенки у детей. Pediatr Surg Int. 2002; 18: 429–31.

PubMed Статья Google Scholar

201.

Huebner S, Reed MH. Анализ значения визуализации как части наблюдения за травмой селезенки у детей.Pediatr Radiol. 2001. 31 (12): 852–5.

202.

Пахтер Х.Л., Гут А.А., Хофстеттер С.Р., Спенсер ФК. Изменение моделей ведения травмы селезенки: влияние безоперационного лечения. Ann Surg. 1998. 227: 708–9.

CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

203.

Мур HB, Vane DW. Длительное наблюдение за детьми с консервативным лечением тупой травмы селезенки. J Trauma.2010; 68: 522–5.

PubMed Статья Google Scholar

204.

Leone G, Pizzigallo E. Бактериальные инфекции после спленэктомии по поводу злокачественных и доброкачественных гематологических заболеваний. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2015; 7

205.

Skattum J, P a N, Gaarder C. Неоперативное лечение и иммунная функция после травмы селезенки. Br J Surg. 2012; 99 Дополнение 1: 59–65.

CAS PubMed Статья Google Scholar

206.

Shatz DV. Практика вакцинации североамериканских хирургов-травматологов при спленэктомии при травмах. J Trauma. 2002; 53: 950–6.

PubMed Статья Google Scholar

207.

Спелман Д., Баттери Дж., Дейли А., Айзекс Д., Дженненс И., Какакиос А. и др. Рекомендации по профилактике сепсиса у пациентов с аспеленией и гипоспеленией. Intern Med J. 2008; 38: 349–56.

CAS PubMed Статья Google Scholar

208.

Salvadori MI, Цена VE. Профилактика и лечение инфекций у детей с аспленией или гипоспленией. Педиатр Детское исцеление. 2014; 19: 271–4.

Google Scholar

209.

Финансируемая программой до и после спленэктомии, Консультативный центр иммунизации. Оклендский университет. Окленд, Новая Зеландия http://www.immune.org.nz/sites/default/files/ProgrammeAspleniaImac20160331V01Final_0.pdf.

210.

Шац Д.В., Ромеро-Штайнер S, Эли С.М., Держатель PF, Карлоне GM.Ответы антител у пациентов с травмой после спленэктомии, получавших 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину, через 14 дней после операции по сравнению с 28 днями. J Trauma. 2002; 53: 1037–42.

CAS PubMed Статья Google Scholar

211.

Рекомендации по вакцинам ACIP. Центры по контролю и профилактике заболеваний, рекомендуемые графики иммунизации, 2016 г.

Классификация вмешательства

Классификация вмешательства NCEPOD

Эта классификация вступила в силу в декабре 2004 г. и заменила категории
экстренный, срочный, плановый и выборный ранее используется NCEPOD

НЕМЕДЛЕННО — Немедленное вмешательство, спасающее жизнь, конечности или орган — реанимация одновременно с вмешательством.Обычно в течение нескольких минут после решение действовать.

1. Спасательный
2. Другое напр. спасение конечностей или органов

СРОЧНО — Вмешательство при остром начале или клиническом ухудшении потенциально опасные для жизни состояния для тех состояний, которые могут угрожают выживанию конечности или органа, для фиксации многих переломов и для облегчение боли или других тревожных симптомов. Обычно в течение нескольких часов после решение действовать.

EXPEDITED — Пациент, нуждающийся в раннем лечении при отсутствии заболевания непосредственная угроза жизни, конечности или выживанию органов.Обычно в течение нескольких дней после решение действовать.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ — Вмешательство запланировано или забронировано заранее поступление в больницу. Время подходит пациенту, больнице и персоналу.

Хотя признается, что дополнительные категории или подкатегории могут быть определено, важно, чтобы классификация оставалась как можно более простой для использовать.

Практическое применение классификации

Причиной присвоения такой классификации каждому случаю является определение срочность вмешательства пациента по телефону:

• проинформировать врачей и менеджеров, ответственных за подготовку процедуры списки и распределение театров «по дням» (изо дня в день коммуникации)
• проверить, оперированы ли пациенты в срок соответствует их состоянию (опыт пациента)
• проверяет, что медицинский персонал работает в нерабочее время, только тогда, когда он соответствующий (клиническое руководство)
• пересмотреть распределение типов пациентов по типам театрального сеанса (разделены на «дневное» и «внерабочее время»), чтобы принять соответствующие корректирующие действия в рамках текущей организации хирургические / радиологические / кардиологические услуги и дополнительная помощь развитие этих услуг (организация и планирование).

Однако важно отметить, что эта классификация не описывает тип театрального сеанса, в котором проводилось вмешательство. ‘Пациент срочность »и« тип списка »являются независимыми переменными и должны различаться. друг от друга. Менеджеры должны иметь возможность отслеживать данные и обнаруживать случаи, скажем, «неотложных» или «неотложных» случаев, выполняемых в плановом порядке «Факультативные» театральные представления. Этот мониторинг будет неточным, если кто-то меняет категорию пациента на «факультативный» только потому, что он выборный список.

NCEPOD рекомендует консультанту, который будет проводить вмешательство следует присвоить категорию. Это должно быть сделано во время принятия решения о работают и когда театр забронирован. Чтобы быть полезным инструментом для помощи в составление «аварийных» списков, правильная классификация должна быть доставляется координатору театра, когда пациент забронирован, чтобы делу может быть присвоен соответствующий приоритет. Классификация должна быть записывается как в Системе управления кинотеатром, так и в casenotes.

При практическом присвоении категории каждому вмешательству признается что такую ​​же операцию можно провести пациентам, попадающим во все четыре категории. Поэтому сгруппировать операции в пределах одного категория, чтобы упростить распределение. Например:

• Гемиколэктомия:
  • Немедленная — при опасном для жизни желудочно-кишечном кровотечении
  • Срочная — при перфорации толстой кишки
  • Срочно — развивается непроходимость толстой кишки
  • Электив — резекция при необструктивном раке
• Спленэктомия:
  • Немедленная — при опасном для жизни травматическом кровотечении
  • Срочно — при продолжающемся кровотечении после травмы селезенки
  • Выборочный — при злокачественных или гематологических заболеваниях

Ниже приводится краткое изложение, чтобы помочь в классификации вмешательства.Они были составлены с помощью обществ хирургических специалистов, Британское кардиологическое общество и Королевский колледж радиологов. Это резюме исключает акушерство.

Код	Категория	Описание	Целевое время до театра	Ожидаемое местонахождение	Примеры сценариев	Типовые процедуры
1	Немедленно	Немедленное (A) спасающее жизнь или (B) вмешательство, спасающее конечности или органы.Реанимация одновременно с хирургическим лечением.	В течение нескольких минут после принятия решения о работе	Следующая доступная операционная — при необходимости «взлом» к существующим спискам	Разрыв аневризмы аорты Большая травма живота или грудной клетки Перелом с большим нервно-сосудистым дефицитом Синдром компартмента Острый инфаркт миокарда (ОИМ)	Ремонт разрыва аневризмы аорты Лапаротомия / торакотомия для остановки кровотечения Фасциотомия Коронарная ангиопластика
2	Срочно	Острое начало или ухудшение состояний, угрожающих жизни, конечностям или органам; фиксация переломов; облегчение тревожных симптомов.	В течение нескольких часов после решения об операции и обычно после завершения реанимации	Дневной список «неотложной помощи» или театр экстренной помощи в нерабочее время (в том числе в ночное время)	Сложный перелом Перфорированная кишка с перитонитом Критическая ишемия органа или конечности Острые коронарные синдромы (ОКС) Прободные повреждения глаза	Дебридмент плюс фиксация перелома Лапаротомия при перфорации Коронарная ангиопластика
3	Срочно	Стабильный пациент, нуждающийся в раннем вмешательстве по поводу состояния, не представляющего непосредственной угрозы для жизни, конечностей или органов выживания	В течение дней после принятия решения о работе	Избирательный список с «резервными» мощностями или дневной «аварийный» список (не в ночное время)	Травмы сухожилий и нервов Стабильные пациенты без сепсиса для широкого спектра хирургических вмешательств Отслоение сетчатки	Ремонт повреждений сухожилий и нервов Иссечение опухоли с возможностью кровотечения или закупорки Коронарная ангиопластика
4	Факультативный	Хирургическая процедура, запланированная или запланированная перед плановой госпитализацией	Планируется	Список театров по выбору, забронированных и запланированных до поступления	Включает все условия, не классифицируемые как немедленные, срочные или срочные.	Плановое лечение АБА Лапароскопическая холецистэктомия Хирургия варикозного расширения вен Замена сустава Коронарная ангиопластика

Анализ 3954 случаев для определения точности классификации хирургической раны: Нужен ли вашему учреждению квотербек в понедельник утром?

Основные характеристики

•

Услуги с наивысшими показателями несоответствия включают кардиоторакальные (38.5%) и общей хирургии (37,9%).

•

К процедурам с наибольшей частотой несоответствия относятся аппендэктомия (66,7%), холецистэктомия (52,9%) и лапаротомия (49,2%).

•

Уровень несогласованности был выше в выходные дни по сравнению с будними днями.

Реферат

Введение

Сообщения об инфекциях в месте хирургического вмешательства имеют финансовые последствия для учреждений в рамках программ «Pay-for-Performance» центров Medicare и Medicaid Services (CMS).Классификация хирургических ран (SWC) является важным фактором при выполнении корректировки риска и влияет на точность стандартизованного коэффициента инфицирования (SIR). Это, в свою очередь, приводит к более точным межбольничным рейтингам и возмещению расходов. Это исследование направлено на измерение (1) услуг и процедур, связанных с наивысшим уровнем ошибочной классификации, и (2) влияния временных факторов на неправильную классификацию.

Методы

Точность SWC была оценена путем сравнения классификации ран, задокументированной медсестрой операционной (OR) во время операции, с фактическим SWC, определенным на основе подробного анализа карт с использованием Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC). ) алгоритм классификации ран подготовленным рецензентом.Случаи были рассмотрены после получения оперативных отчетов.