Лапаротомия, тотальная гистерэктомия — 2 категория сложности

 

   В большинстве случаев, для проведения гистерэктомии используется поперечный надлобковый доступ (по Пфанненштилю).   Тотальная гистерэктомия- это оперативное вмешательство, при котором удаляется  вся матка, и тело и шейка.К данному объему оперативного вмешательства приходится прибегать при сочетании патологии тела и шейки матки, например при множественных кистах  и предраковых изменениях шейки матки. В некоторых случаях вместе с телом матки хирург удаляет маточные трубы, яичники.

 

Решение об объеме оперативного вмешательства принимается хирургом-гинекологом на предоперационной консультации.

    Показания:Основным показанием для тотальной гистерэктомии является сочетание патологии тела матки с патологией шейки матки.1. Злокачественные новообразования матки и придатков.2. Миома( лейомиома, фибромиома)

— Миома размером более 12-недельной беременности.

— Быстрый прогрессирующий рост миомы матки.

— Множественные миоматозные узлы.

— Миома, сопровождающаяся обильными маточными кровотечениями, приводящими к анемии.

— Миома с сомнительными результатами биопсии (подозрение на злокачественность).

3. Эндометриоз матки (аденомиоз) 3-4 степени, не поддающийся консервативному лечению.

4. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия, атипичная гиперплазия.

5. Полное выпадение матки.6. Предраковые заболевания шейки матки.

    Обследование на оперативное вмешательство и сроки действия результатов обследования:Весь объем предоперационного обследования Вы можете пройти в Многопрофильной Клинике «Парацельс» за один день!

• — кольпоскопия-12мес
• — УЗИ органов  малого таза
• — УЗИ почек, мочевого пузыря, забрюшинного пространства.
• — УЗИ вен нижних конечностей — 3мес
• — Мазок на флору, бактериологический  посев из цервикального канала -10дн
• — онкоцитология с шейки матки — 6мес
• — Общий анализ мочи-10 дн,
• — Общий анализ крови и ретикулоциты -10 дн,
• — Электрокардиограмма с расшифровкой -14дн,
• — Кровь на ВИЧ, Гепатит В, Гепатит С, Сифилис 3мес.
• — Биохимический анализ крови: общий, прямой, непрямой Билир., Общий Белок, альбумин, мочевина, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, АСТ,АЛТ, ЩФ, натрий и калий крови,холестерин, pH крови -10дн
• — Коагулограмма — 10дн
• — Группа Крови и резус фактор
• — Флюрография — 6мес.
• — Маммография -24мес (после 36 лет), 12мес( после 50лет)
• — Консультация  Терапевта, анестезиолога и других специалистов по показаниям.

По показаниям могут быть добавлены другие обследования.

Обезболивание:    Данные операции проводятся под спинальной анестезией, либо под эндотрахеальным наркозом. Метод обезболивания выбирается совместно анестезиологом и хирургом, конечно, с учетом пожеланий пациентки.

Противопоказания:

Плановое вмешательство не проводят при клинически значимых нарушениях свертываемости крови, острых инфекциях, декомпенсированных соматических заболеваниях (гипертонии, нестабильной стенокардии, тяжело протекающем сахарном диабете, выраженной анемии).

Сексуальная жизнь после гистерэктомии.    Один из важнейших вопросов, интересующих пациенток перед планирование гистерэктомии, это влияние операции на сексуальную жизнь.    Хирурги предлагают воздержаться от половой жизни минимум 6 — 8 недель после гистерэктомии. После этого времени, половое сношение не должно вызывать боль или дискомфорт.    Сексуальная активность после гистерэктомии была широко изучена. Доказано, что гистерэктомия не приводит к существенным изменениям в сексуальном влечении или способности наслаждаться сексом. Большинство женщин, которые имеют здоровую половую жизнь могут вернуться к тому уровню активности, который был до операции. Некоторые женщины становятся больше заинтересованы в сексе после операции, особенно те, кто имел клинические проявления заболеваний матки.Исследования показали, что способность иметь  оргазм при половом акте, не изменяется после  хирургического вмешательства.    Женщинам не стоит бояться удаления матки и игнорировать предписания врача. В некоторых случаях, это единственный вариант не только избавиться от заболевания, но и спасти жизнь.

 

Влагалищная экстирпация матки (влагалищная гистерэктомия)

Главная » Информация пациентам » Влагалищная экстирпация матки (влагалищная гистерэктомия)

Влагалищная экстирпация матки (влагалищная гистерэктомия) – операция по удалению тела матки через влагалище с возможностью одновременного проведения реконструктивно-пластической операции на стенках влагалища и мышцах тазового дна. Пластика мышц тазового дна – реконструктивная операция по восстановлению мышц тазового дна при их разрыве или разрезе, чаще всего в родах (эпизиотомия или перинеотомия). В основном пластика мышц тазового дна касается мышц, поднимающих анус (леваторы). При выполнении пластики стенок влагалища и леваторопластики есть возможность не только восстановления опущенных стенок влагалища, но и коррекции входа и емкости влагалища.

Тазовый (генитальный) пролапс – это более частое заболевание, требующее оперативного лечения через влагалище, а иногда и выполнение удаления матки через влагалище.

Тазовый (генитальный) пролапс – это заболевание, включающее в себя структурную и функциональную несостоятельность мышечного и связочного аппарата матки и влагалища, приводящее к опущению, а затем и выпадению влагалища и матки за пределы половой щели.

Иногда опущение стенок влагалища и выпадение матки называют собирательным понятием генитальная грыжа.

Дисфункции органов тазового дна и опущение матки и влагалища в основном обусловлены слабостью влагалищной стенки и связочного аппарата органов малого таза как результат повреждения соединительной ткани, то есть при нормальных связках имеется нормальное строение и функция тазовых органов. При опущении передней стенки влагалища обычно говорят о «цистоцеле» подразумевая, что за стенкой влагалища располагается мочевой пузырь. При опущении задней стенки влагалища врачи говорят о «ректоцеле» подразумевая, что за стенкой влагалища располагается прямая кишка. Очень редко встречаются изолированные формы опущения стенок влагалища, в более часто встречается сочетание миофасциального дефекта ректовагинальной перегородки с опущением стенок влагалища и несостоятельностью мышц тазового дна. Из всех пациенток с опущением или выпадением гениталий практически у 70 % встречается дисфункция тазовых органов (затрудненное мочеиспускание или недержание мочи, склонность к запорам или к частым позывам к дефекации). Тазовый пролапс с нарушением функции органов малого таза приводит к социальной и сексуальной дезадаптации, снижает качество жизни пациенток не только пременопаузального, но и репродуктивного возраста.

В связи с повышением акушерского травматизма, а также увеличением продолжительности жизни женщин частота данной патологии в структуре гинекологических заболеваний составляет 27-32 % .

Медленное прогрессирование заболевания начинается в репродуктивном возрасте, периодически ускоряясь в следствии родов или тяжелой физической нагрузке.

Пусковым механизмом в развитии тазового пролапса является повышение внутрибрюшного давления в сочетании со слабостью мышечно-фасциального каркаса тазового дна.

Выделяют 4 фактора развития опущения стенок влагалища и матки:

1. Дисплазия соединительной ткани системного характера.
2. Посттравматические изменения мышечно-фасциального аппарата тазового дна (разрывы и разрезы промежности в родах).
3. Хронические заболевания, сопровождающиеся резким повышением внутрибрюшного давления и нарушением гемодинамики органов малого таза.
4. Снижение синтеза женских половых гормонов.

Под влиянием одного или нескольких факторов первично формируется несостоятельность мышечного и связочного аппарата тазового дна. При кратковременном повышении внутрибрюшного давления (кашель при хронической обструктивной болезни) и длительном (тяжелой физический труд, перенос тяжелых предметов) мочевой пузырь и\или прямая кишка выдавливается за пределы половой щели. В связи с наличием общего связочного аппарата между мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и стенками влагалища при выдавливании из брюшной полости также пролабируют стенки влагалища.

Опущение стенок влагалища и выпадение матки – это конечный продукт всех факторов и механизмов, который наблюдается на заключительном этапе заболевания.

Также существует понятие «апикальный пролапс» – опущение и выпадение купола влагалища после перенесенного удаления тела матки с шейкой. Шейка матки со своим связочным аппаратом является важным элементом тазового дна, которая после удаления тела матки препятствует опущению стенок влагалища.

Также стоит отметить, что при общении с пациентками можно заподозрить дисплазию соединительной ткани при наличии следующих заболеваний  и состояний:

• вегето-сосудистая дистония;
• нарушение сердечного ритма и внутрисердечной проводимости;
• астеничное телосложение
• мышечная гипотония;
• плоскостопие;
• варикозная болезнь нижних конечностей;
• сколиоз;
• гипермобильность суставов и склонность к вывихам;
• миопия;
• грыжи;
• долихосигма.

Клинически выделяют 4 степени опущения влагалища и выпадения матки:

1-я степень – шейка матки опущена не более чем на половину длины влагалища; при этом имеется маловыраженное опущение передней и задней стенки влагалища.

2-я степень – стенки влагалища и шейка матки опущена до половой щели.

3-я степень – шейка матки и стенки влагалища располагаются за пределами половой щели; тело матки опущено, располагается выше половой щели.

4-я степень – тело матки и стенки влагалища находятся за пределами половой щели.

Основными жалобами пациенток с тазовым пролапсом является чувство дискомфорта внизу живота и в области промежности, несколько проходящие в положении лежа и после ночного отдыха. К концу рабочего дня, а также при поднятии тяжести дискомфорт нарастает. При наличии выпадения матки со временем пациентки приспосабливаются вправлять матку самостоятельно для совершения акта мочеиспускания и купирования дискомфорта.

Болевой синдром таких пациенток беспокоит редко. Резкие боли внизу живота с выпадением матки пациентки отмечают только при острой задержки мочи, что требует экстренной катетеризации пациентки с последующим оперативным лечением в срочном порядке.

Пациентки с опущением стенок влагалища и выпадением матки очень часто страдают рецидивирующими воспалительными заболеваниями – вагинитами и цервицитами. Проводимое лечение всегда имеет кратковременный и неполный эффект, так как при зиянии половой щели имеется контакт с нижнем бельем и кожными покровами, что всегда приводит к постоянному инфицированию и механической травматизации.

У пожилых пациенток с нарушением микроциркуляции в тканях, недостаточном количестве женских половых гормонов, дряблой и истонченной слизистой формируются участки изъязвлений, в местах трения с кожными покровами и бельем (декубитальная язва).

Немаловажными жалобами являются боли при половой жизни или невозможность ее совершать. При половой жизни в следствии опущения стенок влагалища и слабости мышц тазового дна нет тесного прилегания полового органа мужчины, что приводит к сексуальной неудовлетворенности половых партнеров. Некоторые женщины после полового акта отмечают неприятные звуки из влагалища, вызванные выходом воздуха.

Опущение передней стенки влагалища в сочетании с уретроцеле приводит к нарушению акта мочеиспускания.

При маловыраженном цистоцеле в основном присутствует недержание мочи или частое мочеиспускание маленькими порциями. При полном или неполном выпадении матки присутствует затрудненное мочеиспускание, которое требует самостоятельно вправления гениталий или придания телу определенного положения для совершения  акта мочеиспускания.

Для диагностики стрессового недержания мочи требуется произвести кашлевую пробу при бимануальном осмотре (при кашле на гинекологическом кресле отмечается непроизвольное истечение мочи).

Нарушение уродинамики способствует инфицированию верхних мочевых путей с возможным образованием мочекаменной болезни.

Опущение задней стенки влагалища (ректоцеле) также сопровождается либо задержкой стула и газов, либо недержанием.

Диагностика опущения стенок влагалища проста и осуществляется при гинекологическом осмотре в кресле в положении лежа. Обычно я прошу пациентку потужиться и степень выраженности опущения легко диагностируется.

В качестве подготовки к оперативному лечению я рекомендую использовать санационные препараты (в виде вагинальных свечей или мазевых тампонов), также возможно применение эстрогенов местно на непродолжительный срок (свечи или крем «Овестин»).

Оперативное лечение направлено не только на устранение анатомических и косметических дефектов, но и на восстановление нормальной функции  мочевого пузыря и прямой кишки.

Определение объема оперативного лечения при опущении стенок влагалища и выпадении матки подбирается строго индивидуально для каждой пациентки в зависимости от степени опущения и нарушения смежных органов.

При доказанной дисплазии соединительной ткани использование при реконструктивно-пластических операциях собственных тканей в 37-45 % случаев приводит к рецидиву. В таких случаях, целесообразно  использование дополнительно современных синтетических сеток.

Показания к выполнению влагалищной экстирпации матки:

1. Полное выпадение матки в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна.
2. Неполное выпадение матки в сочетании с миомой матки, эндометриозом  матки, кистами яичников.
3. Полное выпадение матки в сочетании с острой задержкой мочеиспускания.

Список основных обследований, которые необходимо выполнить перед влагалищной экстирпацией:

1. Общий анализ крови (срок годности  14 дней).
2. Биохимический анализ крови: глюкоза крови, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, общий белок, сывороточное железо (срок годности 14 дней).
3. Коагулограмма, гемостазиограмма – оценка системы свертывания крови: ВСК, протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген, антитромбин III (срок годности 14 дней).
4. Госпитальный комплекс (кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С) (срок годности – 3 месяца).
5. Группа крови и резус-фактор (если Вы планируете оперироваться в другом медицинском учреждении) – принимается только бланк с печатями (срок годности – пожизненно).
6. Общий анализ мочи (срок годности 14 дней).
7. Мазки с шейки матки на онкоцитологию (срок годности 6 месяцев). Данный анализ берется строго при отсутствии кровянистых выделений из половых путей.
8. Мазки с шейки матки и слизистой влагалища на флору и степень чистоты (срок годности  14 дней). Данный анализ берется строго при отсутствии  кровянистых выделений из половых путей.
9. Электрокардиограмма (срок годности 10 дней).
10. Рентгенография органов грудной клетки или флюорография (срок годности 12 месяцев).
11. УЗИ почек и мочевого пузыря (срок годности 1 месяц).
12. УЗИ брюшной полости (срок годности 1 месяц).
13. Консультация терапевтом (срок годности 14 дней).

Выполняется строго после получения всех результатов обследования с целью заключения об отсутствии противопоказаний для оперативного лечения.

Предоперационная подготовка  перед влагалищной экстирпацией матки

1. Влагалищная экстирпация матки выполняется вне дней менструации или отсутствия кровянистых выделений из половых путей, желательно сразу после окончания менструации (при выполнении оперативного лечения на фоне менструации имеется повышенная кровоточивость тканей).
2. Брить область лобка и половые губы в домашних условиях не надо. Гигиеническая обработка промежности производится в день операции в условиях стационара, чтобы минимизировать риск развития воспаления волосяных фолликулов и излишнюю травматизацию кожных покровов. При подготовке к влагалищной экстирпации матки гигиеническая подготовка промежности и стенок влагалища осуществляется строго медицинским персоналом. На промежности должны отсутствовать волосы и воспалительные элементы. Оптимально проводить бритье волос в день операции медицинским персоналом с обязательной обработкой зоны раствором антисептика (хлоргексидин, мирамистин).
3. При наличии аллергических реакций необходимо принимать антиаллергические препараты и не отменять их в день операции. Обязательно предупредить о наличии аллергии не только на лекарственные препараты.
4. За сутки до влагалищной экстирпации матки следует отменить прием алкоголя, антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов. Прием препаратов от артериального давления, сердечно-сосудистых препаратов, а также гормонов не следует. Прием определенных групп гипотензивных и противодиабетических препаратов может быть заменен на период госпитализации по согласованию с лечащим врачом и анестезиологом.
5. Перед влагалищной экстирпацией матки требуется соблюдение специальной диеты и подготовка кишечника.

За 2-3 дня до оперативного лечения я рекомендую бесшлаковую диету (исключить неочищенные овощи и фрукты, хлеб грубого помола, жирные сорта мяса, рыбы и птицы, капусту). В зависимости от объема оперативного лечения необходимо сделать 1-2 очистительные клизмы перед операцией: вечером накануне и утром в день операции. В случае госпитализации в стационар в день операции можно подготовить кишечник дома препаратом «Флит».

Рекомендованные продукты к приему перед оперативным лечением:

1. Белый хлеб, мучные изделия из очищенных злаков, крекеры.
2. Белый рис.
3. Овощи без кожуры или семян, желательно обработанные паром.
4. Фрукты без кожуры или семян.
5. Молоко и йогурты в ограниченном количестве.
6. Отварная нежирная говядина, птица, рыба.
7. Бульоны.
8. Желе, мед, сироп.
9. Яйца.
10.  Нежирный творог.

Пить можно без ограничений до последних 8 часов перед операцией.

Если у Вас поступление в день операции, то в клинику надо приехать строго натощак. Нельзя принимать пищу и пить за 8 часов до операции.

При приеме жизненно важных препаратов необходимо положить их под язык и рассасывать, или запить 1 глотком воды.

В жаркое время суток при наличии сильной жажды можно полоскать рот обычной кипяченой водой.

Оперативное лечение выполняется натощак. Большая часть операций проводится под спинномозговой или эпидуральной анестезией. Выполнение влагалищной экстирпации под эндотрахеальным наркозом проводится крайне редко.

При наличии варикозной болезни нижних конечностей я порекомендую ношение компрессионного трикотажа .

Госпитальный компрессионный противоэмболический трикотаж – современное и достаточно эффективное средство профилактики образования тромбов и закупорки ими глубоких вен нижних конечностей и легочной артерии в периоперационный период.

Оперативное вмешательство является провоцирующим фактором на свертывающую систему крови в сторону гиперкоагуляциии, а вынужденное неподвижное положение во время и после операции замедляет движение крови в венах. Все вместе это увеличивает вероятность тромбозов. Использование чулок снижает вероятность тромбоза в несколько раз, в связи с этим, является обязательным при проведении большинства оперативных вмешательств не только гинекологического профиля. По этой же причине, во время операции, я использую в необходимых случаях специальную аппаратную компрессионную систему Kendell (Швейцария), которая стимулирует кровоток в ногах, имитируя ходьбу. Также я попрошу Вас активизироваться после операции как можно раньше: поворачиваться в кровати, осуществлять сгибательные и разгибательные движения, вставать как можно раньше (как только будет возможно). Всё вместе это существенно снижает риски тромбозов и тромбоэмболий.

Применение госпитального трикотажа обеспечивает сужение просвета вен, нормализацию работы клапанов вен нижних конечностей, ускорение венозного кровотока по направлению к сердцу за счет градуированного давления (компрессии) 18-21 мм рт. cт. на мягкие ткани и стенки вен ног. Градуированная компрессия – физиологически распределенное давление по ноге, максимально в области лодыжки и постепенно уменьшаясь к бедру, которое задается при изготовлении трикотажа.

У каждого производителя есть своя таблица для подбора госпитального компрессионного трикотажа. Кто-то использует соотношение роста и веса, кто-то окружность голени и бедра. Необходимо сделать следующие замеры (лучше утром, когда нет отечности нижних конечностей):

1. Окружность щиколотки.
2. Окружность голени.
3. Окружность середины бедра.
4. Окружность бедра на 5 м ниже промежности.
5. Рост.
6. Вес.
7. Длина ноги от пола до колена/ до середины бедра.

Имея их под рукой, можно будет точно подобрать именно тот размер, который нужно. А точность подбора очень важна, так как компрессия госпитальных чулок распределяется не равномерно, а градуировано — 100% приходится на область над лодыжками, 70% на область голени и 40% на область бедра.

Использование компрессионных бинтов я не приветствую в связи с неудобностью использования пациентками и непостоянным уровнем компрессии.

Производители чулок заботятся и об антимикробных и антиаллергенных свойствах своей продукции, используя особую пористую структуру вязки, пропитывание нитей антимикробными составами, избегая использования латекса. Держаться такие чулки за счет силиконовой ленты в верхней части (как в обычных женских чулках), а степень компрессии постоянна.

Важно: создаваемая компрессия должна быть 15-23 мм. рт. ст. (производители называют это профилактической компрессией или компрессией 1-го класса), желательно, что бы носок был открытым и правильно был подобран именно размер чулок.

Если у Вас все-таки имеется варикозная болезнь нижних конечностей, то я настоятельно рекомендую проконсультироваться с флебологом (сосудистым хирургом) для более детальной степени компрессии. Уровень компрессии № 1 Вам просто может быть недостаточен.

Теперь, сделав все замеры, можете отправляться в аптеку или ортопедический салон.

Таблица производителей

Фирма производитель		Название линии продукции
Mediven	Германия	Thrombexin 18
Relaxan	Италия	Чулки антиэмболические, 1 класс компрессии
Venotex	CША	Hospital antiembolism 18–20
Sigvaris	Швейцария	Профилактические, 1 класс компрессии
Orto	Испания	Чулки антиварикозные, 1 класс компрессии
Gilofa	Германия	Чулки антиварикозные, 1 класс компрессии

Я не рекомендую брать с собой гигиенические прокладки, которые Вы используете при менструации. Примерно, на протяжении 14 дней после влагалищной экстирпации матки я рекомендую применять стерильные марлевые салфетки с применением антибактериальных и ранозаживляющих мазей.

Противопоказания к выполнению влагалищной экстирпации матки:

1. Нарушение системы свертывания крови.
2. Острые воспалительные заболевания в области половых органов.
3. Заболевания  любых органов и систем в стадии декомпенсации.
4. Наличие онкологических заболеваний мочеполовой сферы.
5. Венерические заболевания.
6. Выраженный спаечный процесс в малом тазу.
7. Доброкачественные опухоли яичников и матки больших размеров (относительное противопоказание).
8. Декубитальная язва.

Выполнение влагалищной экстирпации матки

Суть методики влагалищной экстирпации матки заключается в проведении разрезов на слизистой влагалища с последующим пересечением связочного аппарата матки, лигированием маточных артерий, удалении тела матки с шейкой, иссечением избыточной слизистой с ушиванием подлежащих мышечно-фасциальных элементов и восстановлением целостности слизистой влагалища. Линия наложения швов на мышечной и фасциальной ткани может дополнительно укреплена синтетической сеткой с целью исключения рецидива. В случае необходимости коррекции стрессового компонента недержания мочи применяются слинговые методики. Оперативное лечение производится через разрез на передней стенки влагалища  после выполнения влагалищной экстирпации матки с постановкой под уретру синтетического сетчатого протеза. Влагалищная экстирпация матки практически всегда сопряжена с задней пластикой влагалища и леваторопластикой – производится выделение мышечных пучков леваторов и их сшивание между собой. При наличии у пациентки полного или неполного выпадения матки и реализованной репродуктивной функции пластика влагалища и леваторопластика производится после удаления тела матки с шейкой. В случае желания пациентки оставить матку, используется фиксация матки с промонториуму с применением синтетических сетчатых материалов с помощью лапароскопии (лапароскопическая промонтофиксация). При выполнении оперативного лечения используется только рассасывающий шовный материал. Процесс рассасывания шовного материала длиться примерно 14-28 дней. Длительность операции  составляет около 60-90 минут. В раннем послеоперационном периоде я рекомендую часто прикладывать лед к области промежности с целью уменьшения болевого синдрома, отека, профилактики гематом. Длительность пребывания в стационаре составляет 3 суток.

Послеоперационный реабилитационный период

Период восстановления после влагалищной экстирпации матки занимает около 28 дней.

В первые 3 дня после влагалищной экстирпации матки рекомендуется провести в стационаре с исключением положения сидя. После влагалищной экстирпации матки в первые 5-7 дней требуется применение обезболивающих, противовоспалительных, антибактериальных препаратов и вагинальных свечей. На протяжении первых 5 дней после оперативного лечения на рану промежности проводится физиотерапевтическое лечение – магнитотерапия.

Особое внимание в послеоперационном периоде я уделяю вопросам профилактики образования тромбов в сосудах – я применяю высокоэффективные лекарственные препараты в сочетании с ранней активизацией и использованием компрессионного госпитального трикотажа.

Особое внимание следует обращать на обработку послеоперационной раны растворами антисептиков (мирамистин или водный хлоргексидин) после каждого мочеиспускания и использованием стерильных марлевых салфеток с использованием мази «Метилурацил» и «Левомеколь» толстым слоев с целью ускорения процессов заживления и исключения инфицирования раны. Во влагалище необходимо вводить санационные и ранозаживляющие свечи на протяжении 14 дней после операции. В раннем послеоперационном периоде особое внимание я обращаю на исключения переполнения мочевого пузыря – рекомендую мочиться даже без позыва каждые 2-3 часа. Акт опорожнения кишечника происходит на 3-й день и каловые массы должны быть полужидкими. Регулирование работы кишечника производиться с использованием специальной диеты, препятствующие запорам, а также добавления в рацион обязательно растительных масел. При выполнении слинговых операций на 1-е сутки в мочевой пузырь устанавливается мочевой катетер. На протяжении 28 дней исключена физическая нагрузка и половая жизнь. Желательно после влагалищной экстирпации матки на протяжении 28 дней исключить прием ванн, посещение бань, саун, бассейнов, открытых водоемов. Гигиенические процедуры, возможно осуществлять только под душем. Примерно 4-5 раз за 28 дней после влагалищной экстирпации матки я приглашаю Вас на послеоперационный осмотр и обработку послеоперационной раны. Заключительный раз на осмотр и консультацию приглашаю Вас на 28-й день послеоперационного периода с целью оценки процессов заживления раны и снятия ограничений. Снятие послеоперационных швов после влагалищной экстирпации матки не требуется. При возобновлении половой жизни рекомендуется использовать водные лубриканты, по типу «Монтавит-гель».

В раннем послеоперационном периоде после влагалищной экстирпации матки в сочетании с пластикой влагалища и леваторопластикой на протяжении первых 10 дней могут отмечаться скудные кровянистые выделения из половых путей, тянущие или ноющие боли в области промежности неинтенсивного характера, повышение температуры тела  до 37°С в вечерние часы. Все перечисленное является нормальным течением раннего послеоперационного периода. Поводом обращения к врачу является отклонение от вышеперечисленных симптомов или острая задержка мочеиспускания при выполнении слинговых операций, что свидетельствует о развитии послеоперационных осложнений.

Гинекологические операции — Nutricia Advanced Medical Nutrition

Гинекологические операции

Если вам предстоит оперативное вмешательство, то вы, вероятно, волнуетесь, и это вполне естественно. Успокоиться поможет мысль о том, что необходимая операция, особенно сделанная вовремя,дает возможностьизбавиться от болезнии, нередко,спасает жизнь.А от того, как пройдет послеоперационный период, во многом зависит состояние здоровья в будущем, поэтому стоит сделать все возможное для восстановления сил. Особое значениена этом этапе имеет специализированное питание. Питание при миоме и других гинекологических заболеваниях должно быть сбалансированным и включать в себя комплекс питательных веществ, необходимых для того, чтобы хорошо подготовиться к операции, ведь любое хирургическое вмешательство — это стресс для организма, и важно удовлетворять его потребности, избегая излишних нагрузок.

Особое время

Женщины, перенесшие такие гинекологические операции, как удаление матки или яичников, иссечение миомы, кесарево сечение или аборт, могут довольно быстро восстановить здоровье и вернуться к обычной жизни. Но нужно помнить, что хирургическое вмешательство и наркоз вызывают в организме специфическую реакцию, другими словами – стресс, который необходимо преодолеть в течение послеоперационного периода.Несмотря на то, что операция вызывает не только местную, но и общую реакцию организма, она не меняет сути обменных процессов, влияя лишь на их активность и интенсивность.

Послеоперационный периодпринято делить на несколько этапов.В начале (с 1-го по 3-й день) организм мобилизует все свои силы для того, чтобыустранить негативные последствия операционной нагрузки и восстановить обменные процессы. Затем, в течение 3 — 5 дней, происходит защитная реакция, направленная на быструю доставку необходимых веществ в клетки, ведь после операции очень важно восполнять энергетические потери, поэтому питание после удаления матки или яичников и других гинекологических операций должно быть полноценным и сбалансированным.

Повышенный распад белка вызывает не только снижение мышечной массы и уменьшение количества соединительной ткани, но и дефицит ферментных белков. Стоит отметить, что на этом этаперастет уровень гормонов стресса и снижается уровень инсулина. Во время следующей фазы активируются метаболические процессы: усиливается синтез белка, жиров и других веществ, потерянных в период операции и на предыдущем этапе. За счет этого происходитчрезвычайно важный процесс роста и развития соединительной ткани. Также восстанавливаются функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта.

Существуют общие рекомендации специалистов, которым стоит следовать для того, чтобы послеоперационный период прошел успешно.Во-первых, для реабилитации женщине необходимо комплексное медикаментозное лечение. Оно включает антибактериальную, обезболивающую, успокаивающую терапию и общеукрепляющие препараты. Во-вторых, питание после удаления матки, кесарева сечения или аборта должно содержать оптимальное количество белков, жиров и углеводов, комплекс витаминов и минералов, а также омега 3 жирные кислоты. В-третьих, нужен комплекс восстанавливающей терапии, включающий физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Правильный рацион

Специализированное питание после удаления матки и других операций необходимо для того, чтобы снизить нагрузку на организм,способствовать нормализации обмена веществ, повысить сопротивляемость организма при воспалениях и интоксикации, ускорить заживление операционной раны. Еще одна важная задача такого питания -устранение дефицита белков и витаминов, который нередко развивается у прооперированных женщинпод влиянием таких факторов, как кровопотери, распад тканевых белков и лихорадка. Кроме того, после операции нужно запустить «стоячий» кишечник, проявлениями которого являются запоры, метеоризм.В связи с этим рекомендуется употреблятьмясные бульоны, кисломолочные продукты, свежие фрукты и овощи, рассыпчатые каши, растительное масло. Помните: диета должна состоять преимущественно из пищи, обладающей послабляющим действием. Дело в том, что после многих гинекологических операций, в частности, после удаления миомы, не разрешается тужиться, так как подобное напряжение — это угроза для швов, оставшихся на матке. Соответственно, нельзя допускать возникновения запоров. Они опасны еще и потому, что нерегулярная работа кишечника провоцирует воспаление в придатках и матке. Исключить из рациона стоит те продукты, которые замедляют работу кишечника. Это «слизистые» супы-пюре и каши, а также кисели и протертая пища. Не рекомендуется употреблять шоколад, крепкие чай и кофе, какао, творог и гранаты. Белый хлеб и кондитерские изделия также не желательны.

Питание после удаления матки должно быть дробным. Что касается калорийности блюд, ее увеличиваютпостепенно.Очень важно знать, что на этом этапе многие людиподвержены обезвоживанию. Суточная потребность в жидкости в послеоперационный период составляет от 2 до 4,5 литров в сутки, в зависимости от состояния пациента.Эти рекомендации необходимо соблюдатьв течение 2-4 месяцев, а затем можно переходить на обычный режим питания.

Восполняем потери

Во время послеоперационного периода организм интенсивно теряет белки. Восполнить их недостаток помогает специальное специализированное питание Нутридринк Компакт. Стоит заметить, что белок из этого продукта усваивается значительно лучше, чем, например, из творога. Белок в специализированном Нутридринк Компакт является легкоусвояемым.

Нутридринк Компакт — полноценное и сбалансированное питание, полностью удовлетворяющее потребности организма женщины после гинекологической операции. Этот продукт богат энергией, витаминами, микроэлементами и полиненасыщенными Омега-жирными кислотами. Последние, что особенно важно, способствуют уменьшению воспалительной реакции. Кроме того, Нутридринк Компакт можно использовать как дополнительное питание при миоме и многих других гинекологических заболеваниях.

Нутридринк Компакт дает заряд энергии, которая так необходима для восстановления сил после оперативного вмешательства.

Нутридринк Компакт не только полезный, но и очень вкусный продукт. Вы можете выбрать тот вариант вкуса, который вам больше нравится: клубника, ваниль, кофе.

Все статьи

Лапароскопическая экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией как альтернатива лапаротомии при лечении рака эндометрия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АНПИЛОГОВ С. В., ШЕВЧУК А. С., НОВИКОВА Е. Г. ANPILOGOV S. V., SHEVCHUK A.S., NOVIKOVA E. G.

Лапароскопическая экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией как альтернатива лапаротомии при лечении рака эндометрия

Laparoscopic husterectomy with a pelvic lymphadenectomy, as alternative laparotomy at endometrium cancer surgery

Цитирование: Anpilogov S. V., Shevchuk A. S., Novikova E. G. Laparoscopic husterectomy with a pelvic lymphadenectomy, as alternative laparotomy at endometrium cancer surgery. Malignant Tumours 2016; 4: 41-47.

DOI: 10.18027/2224-5057-2016-4-41-47

Резюме

В гинекологическом отделении онкологического института им. П. А. Герцена с июля 2010 г. по декабрь 2015 г. лапароскопическая гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией по поводу рака эндометрия I стадии выполнена у 210 женщин. Техника операции модифицирована в соответствии с онкологическими требованиями. С целью увеличения абластичности операции до установки маточного манипулятора пересекались основные сосуды, участвующие в кровоснабжении матки.

Средний возраст всех пациенток составил 55±11,5 лет. Более половины (64%) пациенток имели избыточную массу тела, либо ожирение (медиана ИМТ = 27). Продолжительность операции варьировала от 105 до 305 минут, в среднем составила 167,3±43,1, медиана 173 минуты. Средняя кровопотеря составила 95 мл (медиана 65 мл). В ложе удаленных лимфоузлов у 37,1% больных (N=78) отмечено формирование лимфатических кист. Общая продолжительность пребывания в стационаре составила 9,8±2,8 койко-дней, после операции — 6,9±1,7 дней. Таким образом, послеоперационный период характеризовался в целом гладким течением и минимальным числом осложнений.

Лапароскопическая экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией может рассматриваться в качестве безопасной альтернативы классическим лапаротомным методикам.

Abstract

In gynecology department of oncologic institute

of P. A. Herzen from July, 2010 to December, 2015,

the laparoscopic hysterectomy with a pelvic lymphadenectomy

concerning endometrial cancer of the I stage is executed

at 210 women. Technology of operation is modified according

to oncologic demands. Before installation of the uterine

manipulator the main vessels participating in blood supply of

a uterus for an operation ablastichnost were alloyed.

Average age of all patients made 55 ± 11,5 years. More than

a half (64%) of patients had the excess body weight, or an obesity

(BMI median = 27). Duration of operation varied from 105 to

305 minutes, averaged 167,3±43,1, a median 173 minutes.

An average hemorrhage made 95 ml (a median of 65 ml).

At 37,1% of patients (N=78) formation of lymphatic cysts is noted.

The general duration of stay in a hospital made

9,8 ± 2,8 days, after operation — 6,9 ± 1,7 days. Thus, the

postoperative period was characterized in general by a smooth

current and the minimum of complications.

The laparoscopic hysterectomy with a pelvic lymphadenectomy

can be considered as a safe alternative to classical laparotomy

techniques.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

лапароскопическая экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией, рак эндометрия, маточный манипулятор

KEY WORDS

the laparoscopic hysterectomy with a pelvic lymphadenectomy, endometrial cancer, the uterine manipulator

■

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Анпилогов Сергей Владимирович — к.м.н., научный сотрудник отделения гинекологии МНИОИ им. П. А. Герцена, г. Москва, е-таН: [email protected]

Шевчук Алексей Сергеевич — к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения гинекологии МНИОИ им. П. А. Герцена, г. Москва

Новикова Елена Григорьевна — д.м.н., профессор, руководитель отделения гинекологии МНИОИ им. П. А. Герцена, г. Москва

CONTACT INFORMATION

Anpilogov Sergey Vladimirovich — MD, PhD, research associate of office of gynecology MNIOI P. A. Herzen, Moscow, e-mail: [email protected]

Shevchuk Alexey Sergeyevich — MD, PhD, leading researcher of office of gynecology MNIOI P. A. Herzen, Moscow

Novikova Elena Grigoryevna — MD, PhD, DSc, Professor, the head of office of gynecology MNIOI P. A. Herzen, Moscow

ВВЕДЕНИЕ

Экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией — типичная онкологическая операция, не применяющаяся в гинекологии. Однако отдельные ее этапы, например гистерэктомия, выполняются как в ходе лечения неинва-зивного рака тела матки, так и при чаще встречающейся доброкачественной патологии (миома матки, аденомиоз). Малоинвазивная методика, при этом, имеет преимущества, обусловленные лучшими показателями реабилитации, меньшими осложнениями, особенно у пациенток с ожирением.

Рак тела матки — наиболее часто встречающаяся патология в онкогинекологии. Распространенность данного заболевания имеет тенденцию к увеличению. Диаграмма 1. Удельный вес больных с начальными стадиями опухоли составляет около 80% [3, 20]. Несмотря на благоприятный прогноз рака эндометрия и в большинстве случаев высокую эффективность лечения как в клинической практике, так и в литературе, отмечены случаи генерализации и массивного прогрессирования (метастазы в легкие, кости) при начальных стадиях, что связывают с особенностями патогенеза опухолей эндометрия [15].

Вопрос забрюшинной лимфаденэктомии (тазовая и па-рааортальная) в хирургическом лечении рака эндометрия до сих пор остается дискуссионным. Стадирую-щая лимфаденэктомия при минимальных проявлениях опухолевого процесса не всегда оправдана, поскольку расширение объема операции приводит к ухудшению качества жизни и увеличению осложнений. Методики определения сторожевых лимфатических узлов, формирование факторов минимального риска метастатического поражения регионарных лимфоузлов (отсутствие инвазии в миометрий, высокая степень дифференциров-ки опухоли, эндометриоидная морфологическая форма) в клинической практике недостаточны, чтобы отказаться от лимфодиссекции [21]. Ответственность выбора объе-

200

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Диаграмма 1. Численность заболевших раком эндометрия на 100000 населения с 2004 по 2014 гг. [2]

ма операции в данной ситуации, безусловно, возложена на хирурга. В связи с чем, велика частота неоправданных тазовых лимфаденэктомий. В последнее время предпочтительным методом для ее выполнения является видеоэндоскопическая хирургия, поскольку обеспечивает лучшую визуализацию и прецизионное выполнение операции [12, 17].

Нельзя не отметить ятрогенные факторы лапароскопических вмешательств: диссеминация в условиях инсуфля-ции углекислого газа, «port-site» метастазы, применение маточного манипулятора у больных с опухолями матки. Сочетание повышенного внутрибрюшного давления с инсуфляцией углекислого газа создает условия для повреждения клеток мезотелия. Высвобождение из них химических соединений острой фазы воспаления в сочетании с угнетением фактора некроза опухолей формирует благоприятный фон для имплантации и роста опухолевых клеток (рис. 1).

Имплантационные метастазы в области троакарных ран («port-site» метастазы) объясняются тем, что аэрозоль, содержащий опухолевые клетки, выходит из брюшной полости через троакарные раны. Локальная иммуносупрессия и активация факторов роста способствуют имплантации и росту опухоли. При начальных стадиях рака эндометрия вероятность обнаружения зло-

Рис. 1. Port-site метастаз, 1,5 года без лечения

Рис. 2. Маточный манипулятор по Clermont-Ferrand А — общий вид, В — наконечник манипулятора

качественных клеток в брюшной полости крайне мала, однако все внутриматочные манипуляции повышают риск перитонеального распространения опухоли из полости матки.

Сомнения в том, что видеоэндоскопические операции могут снизить эффективность лечения, обусловлены рядом объективных факторов: отсутствие возможности паль-паторной ревизии, разрушение структуры опухоли при манипуляции маткой во время операции. Техника лапароскопической гистерэктомии заимствована из гинекологической практики, а следовательно, с целью минимизации хирургических осложнений, предполагает использование маточного манипулятора (рис. 2).

На протяжении всей операции данный инструмент находится в матке (около 2-х часов). Несмотря на различные конфигурации насадок, в том числе атравматичные, он значительно повреждает ее полость и цервикальный канал, что приводит к большей частоте сосудистой инвазии опухоли и положительным перитонеальным смывам [6].

С учетом указанных выше факторов, абластично выполненная лапароскопическая экстирпация матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией в последнее время рассматривается в качестве альтернативы в лечении начального рака эндометрия [7, 9, 14, 16].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В гинекологическом отделении онкологического института им. П. А. Герцена за пятилетний интервал, с июля 2010 г. по декабрь 2015 г., лапароскопическая гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией по поводу рака эндометрия I стадии выполнена у 210 женщин. Критерии включения:

1. Клиническая стадия заболевания

(по классификации FIGO 2009 г., TNM 7-е издание):

• IA стадия (без инвазии) oHaNoMo в сочетании с умеренной или низкой степенью дифференцировки опухоли и тотальным поражением всей полости матки; рецидив либо продолженный рост опухоли после самостоятельной гормонотерапии у пациенток репродуктивного возраста;

• IB стадия сТШМоМо.

2. Гистологические варианты: эндометриоидная адено-карци-нома, эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой, светлоклеточная аде-нокарцинома, аденоплоскоклеточный рак.

3. Отсутствие распространения опухоли на шейку матки и признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов по данным МРТ и УЗИ.

Техника операции модифицирована в соответствии с онкологическими требованиями. С целью увеличения абластичности операции до установки маточного манипулятора пересекались основные сосуды, участвующие в кровоснабжении матки. Для предотвращения механического «выдавливания» опухолевых масс из полости матки по маточным трубам в брюшную полость выполнялась их коагуляция в области перешейка с обеих сторон. Одновременно пересекались собственные связки яичников, круглые связки матки, поочередно с обеих сторон коагулировались и пересекались воронко-тазовые связки. При осуществлении доступа к маточным артериям и венам париетальная брюшина над наружной подвздошной артерией рассекалась вдоль стенки таза от круглой связки матки в проксимальном направлении ориентировочно до уровня развилки общей подвздошной артерии. Далее лигировались маточные артерии и вены на расстоянии 1 см от места отхождения от передней ветви внутренних подвздошных сосудов и устанавливался маточный манипулятор.

В

Следующий этап операции — тазовая лимфаденэктомия. Выбранной проксимальной ее границей был уровень на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии. В дистальном направлении клетчатка удалялась до вены, огибающей подвздошную кость. Наружной и внутренней границами лимфаденэктомии являлись подвздошно-по-ясничная мышца (в пределах генито-феморального нерва) и пупочная артерия (ветвь внутренней подвздошной). Обтураторный нерв являлся задней границей лимфодис-секции. Удаленную клетчатку отдельно с каждой стороны извлекали из брюшной полости в контейнерах через тро-акарные раны.

Экстирпация матки выполнялась по стандартной методике. Операцию завершали повторной видеоревизией с дополнительным гемостазом и дренированием брюшной полости однопросветным силиконовым дренажом. Основным рабочим звеном в ходе лапароскопических операций являлся эндохирургический комплекс, представляющий собой приборную стойку с расположенными на ней элементами системы видеоконтроля и записи видеоизображения, инсуфлятором, аппаратом для аспирации-ирригации и высокочастотным электрохирургическим генератором. В ходе операции применялся маточный манипулятор, разработанный в университетской клинике Clermont-Ferrand, производство Karl Storz (Германия), с атравматичным гладким наконечником.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст всех пациенток составил 55±11,5 лет. Более половины (64%) пациенток имели избыточную массу тела, либо ожирение (медиана ИМТ = 27). При анализе основных хирургических показателей были получены следующие значения. Продолжительность операции варьировала от 105 до 305 минут, в среднем составила 167,3±43,1, медиана 173 минуты. Следует отметить, что на начальных этапах исследования данный показатель был наибольшим, а в течение последних двух лет продолжительность хирургического вмешательства постепенно снижалась, приблизившись к средним значениям (в среднем 175,4±12,5 минут).

Методика выполнения лапароскопической операции характеризовалась в большинстве случаев минимальной кровопотерей. В среднем она составила 95 мл (медиана 65 мл), у половины больных находилась в интервале от 65 до 95 мл. У двух пациенток (1%) в ходе операции была травмирована стенка наружной подвздошной вены. В одном случае для гемостаза (в области развилки подвздошной вены) потребовалось выполнение конверсии. Во втором — образовавшийся дефект был устранен путем наложения клипс, частично закрывающих просвет вены

(на 1/3), при этом на фоне антикоагулянтной терапии тромботических и других осложнений не отмечено. Дренаж устанавливали всем прооперированным больным. Сроки его удаления определяли индивидуально, у большинства пациенток (82%) — на вторые сутки. На основании динамического наблюдения за прооперированными больными было отмечено, что лимфорея продолжалась в течение нескольких недель и после удаления дренажа. При контрольном УЗИ на 2-3 неделе в малом тазу отмечалось наличие в среднем 110±25 мл свободной жидкости (лимфа). Её эвакуация через культю влагалища применялась в отдельных случаях, сочетающих длительный субфебрилитет (более недели), отсутствие других причин для подъема температуры, наличие свободной жидкости более 150 мл по данным УЗИ.

В ложе удаленных лимфоузлов у 37,1% больных (N=78) отмечено формирование лимфатических кист. С целью их дренирования у 5 пациенток потребовалась установка чрезкожного дренажа по типу «pigtail». Ни в одном случае (N=210) не отмечено кровотечений после хирургического вмешательства. У одной пациентки через 3 недели после хирургического вмешательства, на этапе подготовки к лучевой терапии, диагностированы явления пельвиоперито-нита. В ходе повторного хирургического вмешательства путем лапаротомии выявлено асептическое воспаление ущемленной подвески сигмовидной кишки. Общая продолжительность пребывания в стационаре составила 9,8±2,8 койко-дней, после операции -6,9±1,7 дней. Все пациентки активизировались и полностью себя обслуживали не позднее 4-х суток после хирургического вмешательства. Однако более длительное нахождение в стационаре обусловлено двумя основными факторами: с одной стороны, в рамах проведенного исследования за пациентками проводился дополнительный стационарный контроль, с другой — больные, как правило, были не готовы к раннему амбулаторному наблюдению.

Таким образом, послеоперационный период характеризовался в целом гладким течением и минимальным числом осложнений.

При плановом гистологическом исследовании морфологическая форма опухоли в большинстве случаев была представлена эндометриоидной аденокарциномой. При этом степень дифференцировки опухоли, высокая (G1) и умеренная (G2), встречались в равном соотношении. Большое значение было уделено опухолевой эмболии сосудов, поскольку она является одним из факторов неблагоприятного прогноза даже у пациенток с начальными стадиями опухолевого процесса. В проведенном исследовании данный показатель составил 11,9% (N=25), что, безусловно, учитывалось при назначении адъювантной лучевой и химиотерапии.

Среднее количество удаленных подвздошно-обтуратор-ных лимфатических узлов составило 17,4±5,5, медиана 15. В 5 случаях подтверждено метастатическое поражение тазовых лимфоузлов (2,4%).

Основную долю в исследовании составили пациентки с IA стадией заболевания (FIGO 2009 г.) — 75,2% (N = 158). Ограничения разрешающей способности инструментальных методов обследования (УЗИ, МРТ) подразумевали получение ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Сопутствующие фоновые процессы в матке (миома, аденомиоз) создавали объективные трудности оценки инвазии опухоли в миометрий. В связи с этим отмечены случаи рестадирования рака тела матки как в сторону увеличения, так и уменьшения стадии. У 73 (34,7%) пациенток первичный диагноз был изменен на основании результатов планового гистологического исследования. Увеличение стадии опухолевого процесса, как правило, требовало назначения адъювантного лечения в большем объеме. Так, например, у 48 пациенток (22%) первично установленная стадия IA, на основании гистологического исследования операционного материала, была изменена на IB. Учитывая распространенность опухоли, в данном случае рекомендована дополнительно лучевая терапия. Частным случаем установления III стадии являлось обнаружение метастазов в тазовых лимфоузлах (2,5%). У 72 пациенток (34,3%) после лапароскопической операции потребовалось адъювантное лечение. Назначение дополнительной терапии было обусловлено совокупностью факторов неблагоприятного прогноза с высоким риском субклинического регионарного (лучевая терапия) либо отдаленного распространения опухоли (полихимиотерапия). Преимущественное проведение в послеоперационном периоде лучевой терапии (у 87,5% больных, которым назначалось дополнительное лечение) было обусловлено особенностями течения рака тела матки. При обсуждении показаний и объема адъювантной лучевой (сочетанная, внутриполост-ная) терапии учитывались основные факторы: степень диф-ференцировки, глубина инвазии в миометрий, опухолевая эмболия лимфоваскулярного пространства, распространение опухоли на шейку матки и за пределы самой матки, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов. Проведение полихимиотерапии у 9 пациенток в плане комбинированного лечения было связано с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов, большого сальника, яичников.

Медиана наблюдения больных в рамках проспективного исследования составила 21 месяц. Специфических для лапароскопических операций «port-site» метастазов либо местных рецидивов в зоне операции (культя влагалища и подвздошные области), которые наиболее часто встречаются при диссеминированном опухолевом процессе, за период наблюдения выявлено не было.

Возникшие у пяти пациенток (2,5%) рецидивы локализовались за пределами области выполненных операций. Рецидивы в парааортальной зоне диагностированы у трех пациенток, у двух больных выявлено метастатическое поражение костей и легких (генерализация опухолевого процесса). Общих гистологических характеристик неоплазии для объединения данной группы больных не выявлено. После противорецидивного лечения все пациентки по настоящее время живы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургические аспекты лечения рака эндометрия остаются актуальными и по настоящее время. Заболевание в большинстве случаев диагностируется на начальной стадии (I-II стадия по FIGO 2009). Небольшая местная распространенность опухоли является благоприятной предпосылкой успешного оперативного этапа. Лапароскопическая экстирпация матки с тазовой лимфаденэктомией — в настоящее время наиболее распространенная (58%) методика хирургического лечения неоплазии эндометрия [10]. Следует подчеркнуть, что большинство авторов значительное внимание уделяют опыту хирурга и техническому оснащению операционной [18]. Продолжительность операции, кровопотеря, осложнения, проанализированные в исследовании, сопоставимы с данными мировой литературы [4].

В проведенном исследовании в 34,3% случаев при начальном раке эндометрия операция являлась лишь первым этапом комбинированного противоопухолевого лечения. Больные с опухолевой патологией эндометрия, как привило, имели обширный спектр сопутствующих заболеваний, а именно ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Все эти факторы потенциально увеличивали риски интраоперационных хирургических и анестезиологических осложнений, период заживления. Конверсий, обусловленных конституциональными особенностями пациенток, не выполнялось, все операции были выполнены в стандартном объеме.

Таким образом, низкая частота осложнений, быстрая реабилитация являлись явным преимуществом для пациенток, нуждающихся в адъювантном лечении, особенно страдающих ожирением [5, 8, 13].

Объективным критерием тщательности выполнения лим-фаденэктомии являлось количество удаленных лимфоузлов. Лапароскопические методики обеспечивали прецизионное выполнение тазовой лимфаденэктомии, в связи с чем рассматриваются в качестве метода выбора для данного этапа. Объем удаляемой при этом клетчатки (в среднем 17,4±5,5 тазовых лимфатических узлов) достаточен для оценки состояния регионарного барьера.

■

Таблица 1. Основные хирургические показатели лапароскопической экстирпации матки с тазовой лимфаденэктомией

. „ Число р ,, И/О П/О Тазовые „ Медиана

Автор Год , „ тельность Кровопотеря , Рецидивы —

наблюдении r г осложнения осложнения лимфоузлы наблюдения

операции

Soliman

HO et al. 2011 20 269,8 517,5 5% 15% 21,2 — 20

[16]

Huiqia° , 2015 81 253,7±9,8 107,2±13,6 6,2% 19,8% 16,6±0,8 11,1% 45

Gao et al.

МНИОИ 2016 210 167,3±43,1 95 1% 2,9% 17,4 ± 5,5 2,4% 21

Лимфодиссекция приводила к специфическим осложнениям, таким как длительная лимфорея, образование лим-фокист, лимфедема. Отек нижних конечностей, мягких тканей промежности и области лобка в различной степени наблюдался у всех пациенток. Лапароскопические методики не приводили к снижению лимфореи, при этом темпы лимфореи оказались выше, по сравнению с лапаро-томией [1]. К третьим суткам данный показатель составил в среднем 212,6±107 мл.

Растущая популярность лапароскопии отражается и в настрое самих пациенток, желающих получить хороший

косметический результат. Медиана наблюдения данной группы больных составила 21 месяц, что безусловно недостаточно, чтобы утверждать об онкологической безопасности альтернативной методики. Однако удовлетворительные показатели, общей (100%) и безрецидивной (97,6%), свидетельствуют о безусловной ее перспективности. Лапароскопические методики с хирургических позиций могут рассматриваться как альтернатива классической хирургии в радикальном лечении начального рака эндометрия.

ЛИТЕРАТУРА • REFERENCES

1. Берлев И. В., Урманчеева А. Ф., Максимов С. Я., Некрасова Е. А. Сравнительный анализ хирургического лечения рака эндометрия лапароскопическим

и традиционным лапаротомным доступами / Сибирский онкологический журнал — 2012; 6 (54): 32-36.

Berlev I. V., Urmancheeva A. F., Maximov S. Ya., Nekrasova E. A. The comparative analysis of surgical cancer therapy of endometrium laparoscopic and traditional laparotomny accesses / the Siberian oncological magazine — 2012; 6 (54): 32-36.

2. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году, Москва 2015, с. 18.

Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrov of G.V. Sostoyaniye of the oncological help to the population of Russia in 2014, Moscow 2015, with 18.

3. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году, Москва 2015, с. 25.

Kaprin A. D., Starinsky V. V., Petrov of G. V. Sostoyaniye of the oncological help to the population of Russia in 2014, Moscow 2015, with 25.

4. Bige 0., Demir A., Saatli B., KoyuncuoQlu M., Saygili U. Laparoscopy versus laparotomy for the management of endometrial carcinoma in morbidly obese patients: a prospective study. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2015 Jul 14;16(3):164-9.

5. Farthing A., Chatterjee J., Joglekar-Pai P., Dorney E., Ghaem-Maghami S. Total laparoscopic hysterectomy for early stage EC in obese and morbidly obese women. J Obstet Gynaecol. 2012;32:580-4.

6. Gamal H. E., Uterine Manipulation in Laparoscopic Hysterectomy / The Female Patient — 2010 Sep; 35:18-23.

7. Gao H., Zhang Z. Laparoscopy Versus Laparotomy in the Treatment of High-Risk Endometrial Cancer: A Propensity Score Matching Analysis. Medicine (Baltimore). 2015 Jul;94(30).

8. Helm C. W., Arumugam C., Gordinier M. E., Metzinger D. S., Pan J., Rai S. N. Laparoscopic surgery for EC: increasing body

mass index does not impact postoperative complications. J Gynecol Oncol. 2011;22:168-76.

9. Herling S. F., Palle C., Meller A. M., Thomsen T., Sorensen J. Cost analysis of robotic-assisted laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy for women with endometrial cancer and atypical complex hyperplasia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015 Nov 17.

10. Juhasz-Boss I., Mallmann P., Moller C. P., Solomayer E. F. Use of Laparoscopy in the Treatment of Endometrial and Cervical Cancer — Results of a 2012 Germany-wide Survey. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013 Sep;73(9):911-917.

11. Machida H., Casey J. P., Garcia-Sayre J., Jung C. E., Casabar J. K., Moeini A., Kato K., Roman L. D., Matsuo K. Timing of Intrauterine Manipulator Insertion During Minimally Invasive Surgical Staging and Results of Pelvic Cytology in Endometrial Cancer. J Minim Invasive Gynecol. 2015 Oct 22. pii: S1553-650(15)01620-9.

12. Martinek I., Haldar K., Tozzi R. Laparoscopic surgery for gynaecological cancers in obese women.Maturitas. 2010;65:320-4.

13. Obermair A., Manolitsas T. P., Leung Y., Hammond I. G., McCartney A. J. Total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy for obese women with EC. Int J Gynaecol Cancer. 2005;15:319-24.

14. Ozgllr Bige, Ahmet Demir, Bahadir Saatli, Meral KoyuncuoQlu, and Ujjur Saygili. Laparoscopy versus laparotomy for the management of endometrial carcinoma in morbidly obese patients: a prospective study. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2015; 16(3): 164-169.

15. Parker V. L., Sanderson P, Raw D., Farag K. Eur J Gynaecol Oncol. 2015;36(5):595-8. Do we understand the pathophysiology of endometrial cancer?

16. Park D. Clinical Effectiveness And Safety Of Robot-Assisted Laparoscopic Hysterectomy Versus Traditional Laparotomy For Endometrial Cancer: A Systematic Review. Value Health. 2015 Nov;18(7): A433.

17. Pawtowicz P., Czekaiska M., Rawski W. et al. Laparoscopic excision of pelvic lymphs nodes after vaginal hysterectomy due to histological blunder. Case report of two patients. Prz Menopauz. 2011;5:383-5.

18. Pawtowicz, Pawet S.; Ajdacka, Urszula. Videosurgery & Other Miniinvasive Techniques / Wideochirurgia i Inne Techniki Malo Inwazyjne. Mar2015, Vol. 10 Issue 1, p44-48.

19. Soliman H. O., Elsebaie H. I., Gad Z. S., Iskandar S. S., Gareer W. Y. Laparoscopic hysterectomy in the treatment of endometrial cancer: NCI experience. J Egypt Natl Canc Inst. 2011 Sep;23(3):101-4. doi: 10.1016/j.jnci.2011.09.008. Epub 2011 Oct 21.

20. Sonoda Y., Barakat R. R. Screening and prevention of gynecologic cancer: endometrial cancer. Res Clin Obstet Gyn. 2006;20:363-77.

21. Surynt E., Reinholz-Jaskolska M., Bidzinski M. Laparoscopic sentinel lymph node mapping after cervical injection of indocyanine green for endometrial cancer — preliminary report. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2015 Sep;10(3):406-12.

Лапаротомия кисты яичника и миомы матки.

Лапаротомия – операция на брюшной полости, когда все манипуляции проводятся через один разрез на передней стенке живота. Эта операция является альтернативой лапароскопии, и хотя для нее требуется более крупный надрез, в некоторых ситуациях предпочтительнее именно этот способ.

Преимущества лапаротомии

• дает возможность тщательно осмотреть органы брюшной полости или таза, а также окружающую клетчатку и группы лимфоузлов при подозрении на рак, при разрыве кисты и т.д.;
• лапаротомия при наличии крупной кисты яичника, особенно с жидкостным содержимым, позволяет удалить ее, не нарушая целостности, и исключить попадание содержимого кисты в брюшную полость;
• лапаротомия при наличии миомы матки большого размера или специфического расположения также позволяет провести полноценное удаление образования без риска выраженного кровотечения и т.д.

Возможные осложнения лапаротомии

После лапаротомии, как и после любой полостной операции возможны осложнения, риск которых в случае профессиональных действий хирурга и отсутствия сопутствующих заболеваний у пациентки минимален.

Среди возможных осложнений:

• болевой синдром;
• образование спаек в брюшной полости;
• присоединение инфекции;
• повреждение кишечника или мочевого пузыря и др.

Однако это происходит в очень редких случаях, чаще на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний женщины.

Подготовка к лапаротомии и описание операции

В качестве подготовки к лапаротомическим операциям необходимо обследование, включающее: УЗИ органов малого таза, ЭКГ, флюорография, лабораторные анализы.

Проводится операция под общей анестезией. Вечером и утром перед ней выполняется очищение кишечника с помощью клизмы. После 19.00 вечера перед операцией необходимо воздержаться от питья и еды.

После обработки кожи антисептиком делается надрез параллельно линии бикини, или вертикальный надрез по средней линии живота.

Во время лапаротомии при кисте яичника или миоме матки проводится удаление опухоли и ревизия окружающих тканей для исключения метастазов или прорастания ее в другие органы. При необходимости могут удаляться один или оба яичника, либо матка вместе с придатками. Затем рана ушивается косметическим швом.

Удаленное образование сразу же отправляется на гистологическое исследование, чтобы в кратчайшие сроки исключить злокачественную опухоль или определить ее разновидность с целью правильного назначения дальнейшей программы лечения.

Наша клиника обладает новейшей технической базой и современной лабораторией, что позволяет в короткие сроки провести комплексное обследование.

Оперируют гинекологи с большим опытом работы, операционные оснащены самым современным хирургическим оборудованием ведущих мировых производителей, имеется круглосуточный стационар с комфортабельными палатами.

Послеоперационный период и реабилитация

После сделанной операции необходимо будет остаться под наблюдением в клинике на 2-4 дня. Полностью вернуться к прежней активности можно в течение 4-6 недель.

В первые несколько дней обычно беспокоят болезненность в области операционной раны, неприятные ощущения в животе. Врач назначит обезболивающие и другие препараты, которые сведут к минимуму все эти проявления.

В течение 3-4 недель рекомендуется избегать подъема тяжестей и физического перенапряжения. При консультации доктор даст все необходимые рекомендации, которым нужно будет следовать в послеоперационном периоде.

У женщин детородного возраста врачи всегда стремятся максимально сохранять яичники и матку, чтобы в дальнейшем пациентка сохранила возможность иметь детей. У пациенток в менопаузе при лапаротомии для профилактики новой кисты чаще удаляют оба яичника.

Сохранение матки зависит от размера и расположения миомы. Восстановление детородной функции при условии сохранения матки и хотя бы одного яичника возможно в течение нескольких месяцев.

Удаление матки (с шейкой или без)

Описание

Как записаться на процедуру

1. Запишитесь на консультацию врача-гинеколога (хирурга), позвонив по номеру 8 843 212 22 44 (для жителей Казани) или по номеру 8 800 200 43 34 (для иногородних пациентов).

2. Пройдите консультацию врача гинеколога-хирурга. Только врач акушер-гинеколог Клиники Нуриевых по результатам приема дает разрешение на проведение процедуры.

3. Если разрешение на проведение процедуры было получено, пройдите к Инфомату в холле клиники и прочитайте памятку. Ответьте на вопросы тестирования и распечатайте необходимые документы (информированное согласие и памятку).

4. Ассистент врача гинекологии запишет вас на процедуру. Вам не нужно заранее сдавать анализы. Вы сможете сдать необходимые анализы в день процедуры.

5. В день процедуры в назначенное время подойдите в клинику в «Чистую зону».

Операция по удалении матки носит медицинское название – гистерэктомия. В зарубежной классификации выделяют тотальную гистерэктомию (удаление матки с шейкой) и субтотальную (удаление тела матки без шейки). В России удаление матки с шейкой называют – экстирпация, а удаление без шейки – ампутация.

Показания к удалению матки

Существует три основных показания к удалению матки:

— предраковые и раковые процессы в эндометрии или в шейке матки;
— аденомиоз (патологическое разрастание эндометрия в полости матки), который не поддается консервативной терапии, вызывает боли и кровотечения;
— большое количество узлов миомы матки, в том случае если женщина не планирует беременность.

Почему лапароскопия эффективнее полостной операции

Полостные операции по удалению матки относятся к числу сложных и нередко сопровождаются большой кровопотерей. После полостной операции требуется неделю провести в больнице, а в дальнейшем носить бандаж. Надежной альтернативой полостным операциям стала лапароскопия. Современные технологии позволяют удалить и извлечь из организма даже матку больших размеров, без травмирующих разрезов на теле, потери крови и долгого восстановления.

Как проходит операция

Удаление матки выполняется под общей анестезией. На животе делаются проколы для инструментов размером от 0,5 до 1 см. Один прокол нужен для камеры, изображение с которой выводится на экран. Для удобства хирургических манипуляций живот надувают углекислым газом. После проведения операции на животе не остается заметных следов. Для закрытия ранок используют хирургический клей, в этом случае не нужно обрабатывать ранку или снимать швы. 

Экстирпация или ампутация

Решение удалять матку вместе с шейкой или оставить шейку зависит от врачебных показаний и желания пациентки. Для лапаросокпической операции оптимальным вариантом является экстирпация (т.е. удаления с шейкой), поскольку в этом случае матка довольно просто извлекается через влагалище. Важное показание к экстирпации – риск образования злокачественных клеток в шейке. Аргументы в пользу сохранения шейки высказываются рядом гинекологов. Считается, что ее отсутствие может спровоцировать выпадение половых органов. Однако статистические исследования не подтверждают связь между экстирпацией и выпадением. Женщины с удаленной шейкой страдают выпадением не чаще, чем женщины, которые не делали эту операцию.

Ранее старение и секс после удаления матки

Другой распространенный миф об удалении матки: ранее старение и снижение сексуальных ощущений. На самом деле матка, не является источником половых гормонов. Они вырабатываются яичниками. При наличии яичников процессы старения не ускоряются, и сексуальная жизнь не страдает. По окончании периода восстановления нет никакой разницы в сексуальных ощущениях. Если заболевания матки приносили боль и дискомфорт они даже становятся ярче. Если партнер не знает, что вы делали операцию, он не узнает об этом, если вы не скажете ему сами.

Удаление – крайняя мера

И все-таки, гистерэктомия – психологически сложный шаг. Поэтому мы стараемся назначать удаление матки только тем пациенткам, которые достигли менопаузы или вступят в нее через 2-3 года. И даже если в этом возрасте существует возможность сделать органосохраняющую операцию, мы обязательно назначим ее, а не удаление.

Осложнения и боли после удаления матки

Осложнения после гистерэктомии бывают ранними и поздними. Боли после удаления матки появляются в первые сутки и связаны непосредственно с операцией. В поздний период болевой синдром может быть связан с образованием спаек. У женщин после вмешательства могут возникать кровотечения, нагноения послеоперационной раны. Если после операции начинают резко болеть ноги или появляется боль за грудиной и одышка, это может быть свидетельством тромбоэмболии легочной артерии либо вен нижних конечностей. О малейших нарушениях и проблемах, которые чувствует женщина после операции, следует сообщить лечащему врачу.

Период после удаления матки, боли и другие симптомы

Послеоперационный период при удалении матки делится на ранний и поздний. В течение раннего периода женщина пребывает в стационаре, под медицинским наблюдением. Затем проходит реабилитацию дома. Длительность восстановления зависит от типа вмешательства. Гистерэктомию проводят несколькими способами. Орган удаляют через разрез на передней стенке живота, через влагалище, либо путем лапароскопии. В первых двух случаях ранний послеоперационный период длится 8-10 дней, в последнем больную выписывают домой уже на 3-5 день. Лапароскопическое удаление матки боли и другие неприятные последствия позволяет значительно уменьшить.

Самыми сложными в послеоперационном периоде являются первые сутки. После удаления матки начинает болеть живот и это нормальная реакция. Ведь было произведено серьезное хирургическое вмешательство. Повышенная чувствительность сохраняется в течение 3-10 дней. По-разному выходят женщины из наркоза, у некоторых может наблюдаться тошнота, иногда рвота, спутанность сознания, сильная слабость, повышенная жажда. В первые сутки у большинства отсутствует аппетит. Также в первые дни после операции может возникнуть интоксикация, связанная с воздействием наркоза и кровопотерей.

Боли после операции снимают с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов и наркотических анальгетиков. В обязательном порядке вводят антибиотики для профилактики бактериальных инфекций. В первые 2-3 суток назначают антикоагулянты для профилактики тромбозов. Также показаны пациенткам внутривенные инфузии глюкозы и физиологического раствора для снятия интоксикации и восполнения объема циркулирующей крови. При значительных кровопотерях показано переливание плазмы или эритроцитарной массы. Вставать с кровати после лапаротомии рекомендуют по истечении суток, а после лапароскопии – через 7-8 часов. Ранняя активность пациенток предотвращает возникновение многих осложнений.

Осложнения в ранний послеоперационный период

Ранний послеоперационный период требует постоянного наблюдения врачей, так как именно в первые дни существует большая опасность возникновения осложнений. Боли после удаления матки могут усиливаться, если возникло воспаление в области швов или гнойное осложнение. В таком случае кожа вокруг раны краснеет, появляется отек, серозные или гнойные выделения. В некоторых случаях могут расходиться швы, замедляется заживление послеоперационной раны. У пациентки может подниматься температура.

Грозным осложнением гистерэктомии является перитонит. Чаще всего он наблюдается при операциях, сделанным по экстренным показаниям, некрозах фиброматозных узлов, распаде раковых опухолей. Начинает болеть после удаления матки живот, стенки его напряжены, из-за резкой болезненности трудно провести пальпацию. Общее состояние пациентки ухудшается, температура поднимается до 39 градусов и выше, появляются симптомы общей интоксикации. Швы могут не изменяться, но чаще в области послеоперационной раны наблюдается отек, гнойные выделения, расхождение краев. Сначала проводят консервативную терапию с применением 2-3 антибиотиков, внутривенными инфузиями. Если она оказалась неэффективной, проводят повторную операцию.

Еще одно осложнение, которое может возникнуть после удаления матки боли — нарушение мочеиспускания. Проявляется оно в виде резей, напоминающих симптомы цистита, и связано с травмой уретры во время хирургического вмешательства. В редких случаях у женщин происходит острая задержка мочи. Опасным осложнением является кровотечение. Оно может быть наружным (из влагалища или послеоперационной раны) или внутренним. Единственными симптомами массивного внутреннего кровотечения могут быть боли в животе, слабость и падение артериального давления. Уточняют диагноз с помощью УЗИ. Для остановки кровотечения вводят антикоагулянты, при массивной кровопотере может понадобиться повторная операция, переливание крови.

Если у женщины начинает болеть после удаления матки за грудиной, появляется одышка, тахикардия, падает давление, это может быть свидетельством тромбоэмболии легочных артерий. Тяжесть состояния зависит от уровня закупорки. Когда тромбы попадают в мелкие артерии, состояние пациентки ухудшается незначительно, у нее может возникнуть пневмония, бронхоспазм, инфаркт небольшого участка легкого. Когда тромб попадает в крупную артерию, осложнение может закончиться летально. Для купирования назначают тромболитики, инфузионную терапию, кислородные маски. Лечение проводится в условиях реанимации.

Боли в ногах, покраснение кожи в участке голени, могут быть связаны с тромбофлебитом. Это осложнение возникает не так уж и часто. Для его профилактики вводят антикоагулянты, рекомендуют надевать сразу после операции компрессионное белье на нижние конечности.

Боли после удаления матки и осложнения в отдаленный период после операции

Реабилитация после удаления матки проходит приблизительно 1,5-2 месяца. В этот период могут возникать поздние осложнения, которые требуют медицинской помощи. Наиболее часто встречаются:

• Недержание мочи
• Выпадение влагалища
• Образование свищей
• Хронические боли после удаления матки

Недержание мочи и выпадение влагалища возникают из-за нарушения анатомического соотношения между органами малого таза и ослаблением его мускулатуры. Женщины могут жаловаться как на незначительное подтекание содержимого мочевого пузыря, так и на полную невозможность удерживать мочу. Такое состояние создает дискомфорт, ограничивает физическую активность женщины, приводит к частым уретритам, циститам и даже пиелонефритам. Иногда начинает болеть после удаления матки поясница, появляется дискомфорт или ощущение инородного тела в промежности. Эти признаки являются симптомами выпадения влагалища. Хотя во многих случаях осложнение протекает бессимптомно.

Свищи – это аномальные каналы, которые могут соединять влагалище с мочевым пузырем или прямой кишкой. Осложнение возникает редко. Основные симптомы – выделение кала или мочи из влагалища. Удаление матки боли хронические в позднем послеоперационном периоде может вызывать из-за образования спаек. Возникают они чаще при лапаротомии, чем при лапароскопии. Спаечный процесс могут провоцировать ранние послеоперационные осложнения (перитонит, нагноение швов, кровотечения). Также у ряда пациенток есть генетическая предрасположенность к образованию спаек и келоидных рубцов. В таких ситуациях может не только болеть после удаления матки живот. Спаечный процесс сопровождается метеоризмом, запорами, недержанием мочи.

Последствия удаления матки

Гистерэктомия – серьезная операция, при которой удаляется один из органов, потому она не может проходить без последствий. Они зависят от объема хирургического вмешательства, наличия осложнений после операции. Женщина после операции не сможет зачать и выносить малыша. Если матка была удалена вместе с придатками, у нее наступает климакс. Связан он с резким снижением количества гормонов, которые синтезировались в яичниках. Он может сопровождаться приливами, перепадами настроения, увеличением массы тела, снижением полового влечениями. Удаление матки может провоцировать боли в костях. Они тоже связаны с гормональными изменениями. В климаксе снижается количество кальция крови и костной ткани, что ведет к остеопорозу. Для профилактики этих осложнений и снятия симптомов раннего климакса пациенткам назначают поддерживающую гормональную терапию.

Если матка была удалена без придатков, резких гормональных нарушений не наступает. У женщины отсутствуют месячные, она остается бесплодной. Если осталась небольшая культя, раз в месяц могут наблюдаться незначительные кровотечения. Живот болеть после удаления матки при этом будет незначительно. Многие пациентки спрашивают, можно ли заниматься сексом после гистерэктомии. В большинстве случаев сексуальная жизнь не нарушается, половое влечение может сохраняться даже при удаленных яичниках. Иногда боли после операции во время секса связаны с хирургическим удалением части влагалища и уменьшением его длины. Но многие партнеры приспосабливаются к такой ситуации, находят определенные позиции, которые не причиняют дискомфорта.

В большинстве случаев удаление матки боли через 2-3 месяца уже не вызывает. Кроме выше приведенных последствий, никаких других симптомов у женщин не наблюдается. Они могут нормально жить, работать, отдыхать, заниматься умеренно спортом. На продолжительность жизни операция не влияет. Если гистерэктомия была проведена в связи с раковым заболеванием, может понадобиться курс химиотерапии или лучевой терапии.

по 30 апреля 2021

Осталось дней: 24

Уважаемые пациенты! Клиника «Центр ЭКО» приглашает вас на бесплатный прием репродуктолога с проведением УЗИ и составлением плана лечения.

Начните свой путь к счастью — прямо сейчас!

Другие статьи

Уважаемые пациенты! Забота о вашем здоровье и безопасности – наш долг. «Центр ЭКО» предпринимает все необходимые меры для вашей защиты, в соответствии с рекомендациями Министерства Здравоохранения и Роспотребнадзора по предотвращению распространения вирусной инфекции.

Лапароскопическое иссечение глубокого фибротического эндометриоза Cul-de-sac и Rectum

Введение

Диагностика и лечение эндометриоза являются наиболее частой причиной гинекологической оперативной лапароскопии др., 1990). Поэтому лапароскопист должен быть хорошо знаком с современными стандартами диагностики и лечения этого сложного заболевания.Наиболее частые проявления эндометриоза включают боль в области таза, бесплодие и образование придатков. Яичники, задний листок широкой связки и тупик Дугласа позади матки являются наиболее частыми локализацией эндометриоза, причем левая сторона поражается чаще, чем правая, так как сигмовидная кишка прямой кишки и ее мезоколонка — оба часто связаны с эндометриозом — входят в таз с левой стороны (Redwine, 1987; Vercellini et al, 1998). Обширный эндометриоз относится к объемным глубоким фиброзным эндометриозным отложениям, которые часто можно пальпировать до операции в виде болезненных узелков в тазу. Эти узелки состоят из эндометриоидных желез и стромы, окруженных фиброзно-мышечной тканью, которые накапливались в течение многих лет в ответ на циклическую ежемесячную активацию эндометриоза. Они представляют собой длительную хроническую воспалительную реакцию. Гистопатологическое исследование эндометриоидных желез и стромы необходимо для подтверждения диагноза эндометриоза при любом подозрительном поражении.

Обширный эндометриоз обычно поражает задний тупик Дугласа, область, окруженную сзади передней прямой кишкой, спереди задней частью влагалища и шейкой матки и латерально маточно-крестцовыми связками. Поражения часто могут стереть нормальную анатомию тупика, прямая кишка прилипает к задней части влагалища, шейке матки и дну матки. Часто поражаются одна или обе боковые стенки таза, покрывающие мочеточники и ректосигмоид.Реже поражаются области переднего тупика (область над мочевым пузырем и передней маткой), аппендикс и тонкую кишку. Обширный объемный эндометриоз также может присутствовать в самой мышце матки, что называется аденомиозом. Пересмотренная классификация Американского общества фертильности ( rAFS , 1985) для эндометриоза не учитывает обширный глубокий тупиковый эндометриоз, потому что не учитывает баллов для кишечных заболеваний.Обширное заболевание тупика, которое не вызывает полной облитерации, часто классифицируется как стадия 1 или 2. Это та же стадия, которую часто назначают женщинам без эндометриоза после того, как хирург видит остатки ретроградной менструации, напоминающие кофейную гущу или пятна табака. . Телинде и Скотт (1952) определили цели хирургического лечения эндометриоза в 1952 году: «необходимо удалить или полностью удалить все очевидные эндометриозы». Хирургические цели лапароскопического лечения схожи (т.е. удалить все очевидные проявления эндометриоза путем удаления больших поверхностных и глубоких повреждений и испарения более мелких отложений).Лапароскопическая хирургия часто может уменьшить значительные и очевидные травмы при открытой лапаротомии при состояниях, которые можно лечить более консервативным образом. Однако лапароскопическое удаление эндометриоза может быть трудным и трудоемким делом. Лапароскопическая хирургия эндометриоза требует глубоких знаний в области ножниц, электрохирургии, углекислотного (CO2) лазера и техник наложения швов для рассечения и гемостаза. Операционные преимущества лапароскопического доступа к тупиковой кишке включают:

(1) Легкий интраоперационный доступ к прямой кишке и влагалищу

(2) Источник увеличения, которым легче манипулировать, чем операционным микроскопом , позволяя очень внимательно рассмотреть поражения глубокого таза и прямой кишки.

(3) Возможность провести подводное обследование в конце процедуры, во время которого удаляются все тромбы и достигается полный гемостаз.

(4) Общие преимущества лапароскопической хирургии, включая диагностику и лечение в тот же день, короткую госпитализацию, быстрое восстановление, превосходные косметические результаты, отличное принятие пациентами, экономическую эффективность и результаты, по крайней мере, такие же, как при лапаротомии .

Диагноз

Клинические симптомы

• Каковы наиболее распространенные симптомы обширного эндометриоза?
• Есть ли у всех пациентов с поражением прямой кишки ректальное кровотечение?
• Что необходимо для диагностики обширного эндометриоза тупика?

Наиболее частым признаком обширного эндометриоза является боль в области таза, а наиболее частым признаком является болезненность в области таза.Эта боль обычно сильнее с одной стороны и часто распространяется в спину и ноги. Боль может присутствовать на протяжении всего менструального цикла, но особенно заметна во время менструации (тяжелая дисменорея). Распространена диспареуния. Также может присутствовать боль при дефекации (дисхезия).

Боль в области таза может быть настолько сильной, что обычная терапия боли неадекватна.

Пациенты с глубоким вагинальным эндометриозом на всю толщину могут иметь нерегулярные вагинальные кровотечения.Глубокий ректальный эндометриоз редко сопровождается ректальным кровотечением (Gray, 1976).

Если подозрительные поражения удаляются без патологического исследования образца, тогда не будет ясно, были ли эти поражения вызваны эндометриозом, фиброзом (старая рубцовая ткань) или «старой кровью» (макрофаги, содержащие гемосидерин).

Ректовагинальное обследование • Следует ли всем пациентам проходить ректовагинальное обследование?
• Как проводится ректовагинальное обследование?

Прямая кишка и влагалище легко доступны, и их обследование должно быть основой клинической диагностики эндометриоза.Если пациентка согласна на ректовагинальное обследование, могут быть обнаружены узелки или болезненность маточно-крестцовых связок. Узловатое образование мешка является патогномоничным для эндометриоза. Эта узловатость вызвана наличием фиброзно-мышечной ткани, окружающей эндометриоидные железы и строму внутри маточно-крестцовых связок рядом с их впадением в шейку матки и под углом, образованным передней прямой кишкой и задним влагалищем, или углом между задним влагалищем и шейкой матки.При пальпации узловатости глубокого тупика или ректовагинальной перегородки и выявлении специфической болезненности этих узелков для диагностики эндометриоза проводится ректовагинальное обследование. К сожалению, большинство гинекологов обычно избегают ректального обследования. Ректовагинальное обследование должно проводиться в плановом порядке пациентам с тазовой болью или эндометриозом в анамнезе, несмотря на дискомфорт пациента.

Пациент проходит через ректовагинальное обследование, чтобы ограничить смущение от воздействия, которое может привести к спазму передней брюшной стенки, анального сфинктера и ягодиц.Подготовительное объяснение во многом развеивает эти опасения, особенно предупреждение о том, что пациентка может почувствовать, что она теряет контроль над своим воздержанием во время обследования, хотя это маловероятно. Пациента просят расслабиться, как при дефекации. Затем гинеколог прикладывает смазанный средний палец в перчатке к анусу. Слегка надавливают до тех пор, пока сфинктер не расслабится и палец не войдет в анус. С помощью указательного пальца во влагалище на шейку матки прикладывается восходящее натяжение, а средний палец в прямой кишке пальпирует маточно-крестцовые связки, включая их прикрепление и соединение влагалища с шейкой и прямой кишкой.При обнаружении узелков оценивается их болезненность и подвижность со стороны окружающих тканей, а также степень притяжения прямой кишки к поражению. Изъятый ​​палец проверяется на кровь.

Во время ректовагинального обследования опытный врач часто может определить болезненные эндометриоидные узелки, которые необходимо удалить во время операции. Если эндометриоз диагностируется клинически, пациента не следует подвергать диагностической лапароскопии, а следует направить к хирургу, имеющему опыт удаления тупика и эндометриоза прямой кишки.

У пациентов с обширным эндометриозом степень эндометриоза составляет , как правило, зависит от тяжести боли, а расположение боли и болезненности коррелирует с расположением эндометриоидных имплантатов (Konincks et al, 1991). Однако эти факторы не связаны у пациентов с менее тяжелыми формами эндометриоза (Fedele et al, 1990).

История хирургического лечения

Для бесплодных или желающих сохранить фертильность пациентов можно рассмотреть возможность реконструктивной хирургии с использованием лапаротомии

микрохирургии

или лапароскопии и опыт хирурга.

Пациентам, которые страдают от боли и не хотят оставаться фертильными, обычно проводят гистерэктомию с двусторонней сальпингоофорэктомией. Однако проблема с этим подходом заключается в том, что гистерэктомия обычно выполняется внутрифасциальным методом, оставляя фиброзный эндометриоз во влагалище и прямой кишке, поскольку предполагается, что оставшийся эндометриоз исчезнет после кастрации. Следовательно, в будущем могут потребоваться хирургические вмешательства при болях из-за вагинальной манжеты или при эндометриозе прямой кишки.

В 1970-х годах лапаротомия по поводу эндометриоза состояла из подвешивания матки, сальпингоовариолиза с иссечением эндометриом с последующим восстановлением яичников и пресакральной неврэктомии. Глубокий тупик, включая переднюю прямую кишку и заднюю часть влагалища, в значительной степени игнорировался (Kistner, 1973). В 1980-х годах были выполнены аналогичные процедуры лапаротомии, но большинство из тех, кто их выполнял, перешли к лапаротомическому иссечению, а затем к лапароскопическому иссечению поражений тупика (Batt, 1992).Похоже, что в настоящее время мало сторонников преимущественно лапаротомного подхода к лечению обширного эндометриоза (Crosignani and Vercellini, 1995).

При лапаротомии ретроцервикальный глубокий фиброзный эндометриоз обычно лечат резекцией кишечника, предполагая, что большая часть поражения инфильтрирует переднюю прямую кишку. В этих случаях мобилизируется глубокое фиброзное поражение, начиная с задней части матки и прогрессируя вниз к прямой кишке, где оно, по-видимому, прикрепляется.(Грей, 1973; Коронадо и др., 1990). В Нью-Йорке лапаротомия при обширном эндометриозе выполняется редко [это утраченное искусство или миф]. В Колумбийском пресвитерианском медицинском центре (Нью-Йорк) за последние 20 месяцев 424 пациентам с тазовой болью был поставлен диагноз эндометриоза при выписке. Лапаротомия была выполнена 108 из этих пациентов: 76 перенесли абдоминальную гистерэктомию и 20 из них — супрацервикальную гистерэктомию с двусторонней сальпингоофорэктомией.Супрацервикальная гистерэктомия обычно выполнялась женщинам с обширным тупиковым эндометриозом, который не мог быть адекватно удален при лапаротомии, несмотря на присутствие хирурга прямой и толстой кишки для 8 из этих пациентов. Для удаления эндометриоза глубокого тупика, передней прямой кишки, задней части влагалища, ректовагинальной перегородки и мочеточников лапаротомии не выполнялись; В этих случаях выполнялась лапароскопия. До конца 1970-х годов минимальный и легкий эндометриоз уничтожали лапароскопически с помощью униполярной или биполярной коагуляции.Более тяжелый эндометриоз лечили с помощью лапаротомии, обычно гистерэктомии, которая в большинстве случаев не лечила ректовагинальный эндометриоз. У более молодых женщин тяжелый эндометриоз лечили с помощью аднексэктомии (редко цистэктомии) и передней резекции прямой кишки. Литература того периода была сосредоточена на бесплодии и легком эндометриозе и была предвзята из-за того, что глубокий эндометриоз — если не был очень тяжелым и обширным — не распознавался и, следовательно, не лечился.В конце 70-х — начале 80-х годов была продвинута микрохирургия, при которой особое внимание уделялось тщательному разрушению поверхностного эндометриоза путем биполярной коагуляции или резекции и удалению эндометриоза яичников с последующей реконструкцией яичника. Однако глубокий эндометриоз по-прежнему не диагностировался. С 1986-1987 гг. Было введено понятие непигментированного эндометриоза; таким образом, женщины, ранее классифицированные как «нормальные», теперь были классифицированы как имеющие минимальный эндометриоз.К сожалению, это повышенное распознавание эндометриоза у женщин, ранее классифицированных как «нормальные», было искажено ложноположительными результатами, потому что нормальные женщины с макрофагами, нагруженными гемосидерином из-за ретроградной менструации, были классифицированы как имеющие минимальный или легкий эндометриоз. Таким образом, это важно для интерпретации данных о медицинских и хирургических результатах за этот период времени, поскольку группы « нормальных » женщин содержали разное количество нераспознанных и нелеченных женщин с минимальным эндометриозом, а многие женщины, лечившиеся от эндометриоза, фактически были больными. бесплатно.Сохранялась предвзятость непризнания самой глубокой эндометриоидной болезни. Растущее использование эндоскопической хирургии для лечения эндометриоза яичников сопровождалось диверсификацией методов с, возможно, разными результатами. Удаление стенки кисты путем зачистки с последующим наложением швов или приклеивания яичника технически аналогично микрохирургии. Вапоризация стенки кисты плохо определяется, начиная от фокального лечения и заканчивая поверхностным испарением и более глубоким испарением.В 90-е годы глубокий эндометриоз все чаще обнаруживался во время лапароскопических операций или клинических обследований. Резекция глубокого эндометриоза включает в себя различные методы, от удаления опухоли до полной резекции и резекции-реанастомоза прямой кишки — различие, о котором редко говорится в медицинской литературе. Недавняя тенденция к распознаванию и лечению глубокого эндометриоза уже приводит к прогрессивному изменению тяжести заболевания по сравнению с описанной серией глубокого эндометриоза, которая будет включать увеличение числа женщин с менее тяжелым глубоким эндометриозом, который ранее был диагностирован как заболевание от легкой до умеренной.
Эндометриоз легче удалить лапароскопией, чем лапаротомией. При лапаротомии яичник и пузырно-маточная брюшная складка легко доступны, но хирург находится далеко от глубокого заднего тупика.

Лапаротомия

на передней прямой кишке, задней части влагалища и мочеточниках

намного сложнее

, чем при лапароскопии, потому что лапароскоп находится прямо над иссекаемым поражением.На самом деле лапароскопический доступ — это тяжелая работа, потому что он включает в себя серию мини-операций, включая получение образцов из каждого прикрепления маточно-крестцовой связки, задней части влагалища, задней шейки матки, передней прямой кишки и тканей, окружающих один или оба мочеточника.

Специальное оборудование

• Какое специальное оборудование помогает хирургу при подготовке пациента к лапароскопической резекции эндометриоза?
• Важна ли возможность наложения эндоскопических швов для успешной процедуры?

Для лапароскопической резекции эндометриоза обязательна трехчиповая камера.Большинство однокристальных камер не могут визуализировать эндометриоидные отложения, потому что окружающий фиброз вызывает слишком много бликов на видеомониторе, когда лапароскоп помещается близко к брюшине. Для диссекции используется сочетание ножниц, CO2-лазера, электрохирургии с различными инструментами (электродами) и аквадиссекции. Преимущество сильных, обычно многоразовых, прямых ножниц с тупым концом заключается в том, что они обеспечивают как тактильные ощущения, так и ощущение хруста при разрезании рядом с фиброзным эндометриозом или поперек его или на его стыке с более мягкой нормальной тканью.Мобилизатор матки Valtchev (Conkin Surgical Instruments, Торонто, Онтарио, Канада) используется для антевертирования матки и очерчивания задней части влагалища. Для полной облитерации тупикового мешка губка на кольцевых щипцах вводится в задний свод влагалища, а французский ректальный зонд № 81 помещается в прямую кишку, чтобы облегчить рассечение прямой кишки от задней части влагалища. Для лапароскопической работы в тупике необходимы операционные столы с положением Тренделенбурга на 30 градусов.Крутое положение Тренделенбурга (от 20 до 40 градусов) и плечевые скобы с руками пациента по бокам можно использовать без побочных эффектов (см. Раздел о положении пациента) (Romanowski et al, 1993). Лапароскопическое наложение швов полезно при процедурах, связанных с глубокими поражениями влагалища и прямой кишки, но для большинства операций этого не требуется. Экстракорпоральное связывание облегчается за счет использования гильзы троакара без ловушки, чтобы избежать затруднений со скольжением узлов к ткани.Идеальная гильза троакара короткая, не выступает далеко в брюшную полость, имеет решетку с винтами для фиксации и не имеет ловушки (Reich, 1990). Хирургическое мастерство остается превыше всего. Амбидекстричность отличает лапароскопических хирургов от тех, кто прошел традиционную подготовку, поскольку лапароскопический хирург часто должен держать камеру доминирующей рукой во время лапароскопии. Использование источников тепловой энергии (лазер и электрохирургия) должно быть ограничено, чтобы уменьшить термический некроз, который может вызвать образование спаек во время заживления.
Дополнительное обучение хирургии кишечника, мочевого пузыря и мочеточника неоценимо.

Подготовка и размещение пациента

Предоперационная подготовка • Следует ли пациентам проводить подготовку кишечника?
• Полезно ли подавление овуляции перед операцией?
• Уменьшает ли длительное подавление функции яичников эндометриоз?

Лапароскопическая процедура выполняется перед овуляцией, если это возможно, чтобы избежать операции или травмы яичника, содержащего желтое тело.

Овуляция при необходимости подавляется с помощью низких доз оральных контрацептивов. Депо ацетат лейпролида можно вводить за 1 месяц до процедуры, в зависимости только от того, когда пациентка хочет операции, а не от того, где она находится в своем менструальном цикле.

Предоперационное или послеоперационное подавление функции яичников не используется для долгосрочной терапии, потому что это лечение не уменьшает эндометриоидные железы или строму или окружающую их фиброзно-мышечную ткань.(Мецгер и др., 1988). По нашему клиническому опыту, терапия депо-лейпролидом или даназолом редко приводит к долгосрочному облегчению боли при наличии эндометриом яичников или глубокого фиброзного эндометриоза, и такая терапия может усложнить хирургические процедуры.

Терапия агонистами Gn-RH может обеспечить временное облегчение боли у некоторых пациентов с эндометриозом (Ling, 1999), и это лечение может быть продлено во времени, если также используется дополнительная терапия эстрогенами (Hornstein et al, 1998).Некоторые авторы предлагают эмпирически лечить пациентов с тазовой болью агонистами Gn-RH до установления патологического диагноза (Barbieri, 1997). Однако этот автор не считает, что эмпирическое лечение является разумным, потому что оно только уменьшает количество операций у женщин, у которых нет эндометриоза, но задерживает окончательный хирургический подход у тех, у кого есть эндометриоз. Можно предположить, что эмпирическое использование агонистов Gn-RH при тазовой боли было предложено и было успешным, потому что многие гинекологи ошибочно диагностируют эндометриоз при лапароскопии, увидев остатки ретроградной менструации (напоминающие кофейную гущу или пятна табака).Более того, если фертильность является проблемой, текущие данные контролируемых исследований показывают, что хирургическое удаление эндометриоза является единственным методом лечения, повышающим фертильность (Barlow, 1999).

Пациент должен получить медицинскую помощь при сопутствующих проблемах. За день до операции пациентам рекомендуется пить и есть немного. Для опорожнения кишечника за день до операции вводят подготовительный набор №3 Fleet Phospho-Soda следующим образом: сначала смесь Fleet Phospho-Soda с половиной стакана прохладного прозрачного сока во второй половине дня, затем 4 таблетки бисакодила в начале дня. вечером и, наконец, клизма с бисакодилом Fleet (10 мг) за 1-2 часа до сна.Внутривенные антибиотики, обычно цефокситин 2 г или цефотетан 2 г, во всех случаях вводятся непосредственно перед операцией. Волосы внизу живота, лобка и промежности не сбриваются.

Расположение пациента

• Какой вид анестезии используется при лапароскопии?
• Почему используется крутая позиция Тренделенбурга?

Перед введением анестезии накладываются двусторонние локтевые подушечки (Zimfoam Laminectomy Arm Cradle Set, Zimmer, Варшава, Индиана), и обе руки пациента сводятся в стороны, правая рука на подкладке с мягкой подкладкой.Прямые плечевые скобы накладываются на акромиально-ключичный сустав. Ноги помещают в литотомическое положение с вытянутыми бедрами (бедро параллельно животу) с помощью стремена Аллена (Edgewater Medical Systems, Mayfield Heights, Огайо), которые медперсонал подбирает для конкретного пациента перед анестезией пациента.

Все лапароскопические процедуры при обширном заболевании выполняются с использованием общей эндотрахеальной анестезии с отсасыванием орогастрального зонда для сведения к минимуму вздутия кишечника.Анестезиологическое обследование проводится до подготовки пациента.

Пациент остается плоским (0 градусов) до тех пор, пока трубка пупочного троакара не будет установлена ​​на место. Затем пациента помещают в наклонное положение Тренделенбурга (от 20 до 30 градусов), чтобы позволить тонкому кишечнику выпасть из таза. Катетер Фолея вводится во время операции, когда мочевой пузырь расширяется. Катетер Фолея удаляется вместе с внутривенной линией, когда пациент бодрствует и осознает это, обычно в палате восстановления, не более чем через 2 часа после завершения операции.

Лапароскопические хирургические процедуры

• Какова цель лапароскопического лечения обширного эндометриоза?

Основными показаниями для лапароскопического лечения обширного эндометриоза являются тазовая боль, бесплодие или и то, и другое, вызванное глубоким фиброзным эндометриозом, вызывающим частичную или полную облитерацию тупика (Reich et al, 1991).

Два основных противопоказания к лапароскопическому доступу — это противопоказания для общей анестезии и отсутствие навыков лапароскопии.В противном случае лапароскопия всегда предпочтительнее лапаротомии для лечения обширного эндометриоза.

При лапаротомии хирург находится далеко от глубокого заднего тупика. Как обсуждалось ранее, лапаротомия на передней прямой кишке, задней части влагалища и мочеточниках намного сложнее, чем при использовании лапароскопии, потому что лапароскоп находится прямо над иссекаемым поражением. Лапароскопия преобразуется в лапаротомию только в том случае, если во время процедуры возникает серьезное осложнение (например, повреждение большого сосуда).(Я не преобразовывала обширную лапароскопическую операцию при эндометриозе в лапаротомию за 16 лет.) Индекс подозрения на эндометриоз тупика или кишечника должен быть высоким, когда пациент сообщает о глубокой диспареунии, боли, иррадиирующей в спину или ногу, боли при дефекации, тенезмах или ректальном кровотечении при менструации. Менее часто встречающиеся симптомы включают симптоматическое или бессимптомное образование в малом тазу и гиперменорею. Диагноз может быть известен из оперативного отчета другого хирурга, отчета о патологии, изображений или видео, или диагноз может быть подтвержден при подозрении на первичной лапароскопической процедуре квалифицированным хирургом.К сожалению, этот диагноз часто упускают во время диагностической лапароскопии, если хирург ищет сине-коричневые очаги вместо белых фиброзных. Симптоматические эндометриоидные железы всегда связаны с некоторой степенью фиброза, вызванного повторяющимся длительным воспалением, и окружены им. Целью лапароскопического лечения обширного эндометриоза является удаление всех видимых и пальпируемых эндометриозов и восстановление нормальных анатомических соотношений.Преимущества для пациента включают в себя значительное облегчение симптомов и разрешение бесплодия во многих случаях, отказ от обширных абдоминальных операций и связанных с ними заболеваемости, а также избежание гипоэстрогенных эффектов подавляющей яичники терапии, которая запрещает фертильность во время ее применения и никогда не устраняет глубокий инфильтрирующий эндометриоз. Лапароскопический доступ может быть длительным, а стойкий характер заболевания может потребовать более одного применения.Следовательно, определяющими факторами в достижении желаемого результата являются навыки и упорство хирурга, а также настойчивость пациента.

Облитерация тупика

• Каково определение облитерации тупика?
• В чем разница между частичной и полной облитерацией тупика?
• Как диагностировать облитерацию тупика во время операции?

У женщины, не перенесшей гистерэктомию, переднее отражение брюшины на прямой кишке (прямокишечно-маточный мешок или мешок Дугласа) складывается на среднем расстоянии 4 см от анального края.Ректовагинальная фасциальная перегородка отделяет прямую кишку от влагалища. В 1921 году Сэмпсон определил облитерацию тупика как «обширные спайки в тупике, облитерирующие его нижнюю часть и соединяющие шейку матки или нижнюю часть матки с прямой кишкой; с аденомой эндометриального типа, проникающей в шейку матки. и ткани матки и, вероятно, также (но в меньшей степени) переднюю стенку прямой кишки ». Облитерация культурального мешка вторичная по отношению к эндометриозу подразумевает наличие ретроцервикального глубокого фиброзного эндометриоза под брюшиной.Этот эндометриоз локализуется на передней прямой кишке, задней части влагалища, задней шейке матки (шейный вагинальный угол между верхним влагалищем и шейкой матки), ректовагинальной перегородке или маточно-крестцовых связках; часто преобладает одна область. Частичная облитерация тупика означает, что глубокий фиброзный эндометриоз достаточно серьезен, чтобы изменить ход прямой кишки, сливаясь с частью задней части влагалища. При полной облитерации тупика фиброзный эндометриоз и / или спайки охватывают весь тупик между шейно-влагалищным переходом (а иногда и выше) и прямой кишкой.Частичная или полная облитерация тупика — одно и то же заболевание. Пересмотренная классификация Американского общества фертильности, которая не распознает обширное заболевание, оценивает частичную облитерацию тупика как 4 балла и полную облитерацию тупика как 40 баллов, что дает частичную облитерацию как эндометриоз стадии 1 и полную облитерацию тупика. -сак облитерация как эндометриоз 4 стадии.
При лапароскопии необходимо внимательно осмотреть тупик, чтобы оценить степень подъема прямой кишки вверх.Чтобы определить, является ли облитерация тупика частичной или полной, проводится тест на губку (губка на кольцевом пинцете вводится в задний свод влагалища, а ректальный зонд вводится в прямую кишку). В нормальном тупике будет видна часть стенки влагалища

Загрузите QuickTime

здесь

для просмотра видео.

Хирургическая техника

• Какие структуры необходимо оценить на наличие повреждений во время резекции глубокого фиброзного эндометриоза тупика?
• Какой хирургический доступ используется для удаления этих поражений?
Возможно ли повреждение мочеточника во время процедуры?

Глубокий фиброзный узловой эндометриоз с поражением тупика требует иссечения белой фибронодулярной ткани из маточно-крестцовых связок, задней шейки матки, задней части влагалища и передней прямой кишки.Реже поражаются сигмовидная кишка, ее мезоколон и латеральная прямая кишка (Reich et al, 1991, a).
Сначала отсекают переднюю прямую кишку от задней части влагалища по всей области прикрепления до тех пор, пока не будет достигнута рыхлая ареолярная ткань в ректовагинальном пространстве.

Этот метод оставляет большую часть поражения для иссечения на задней части влагалища, включая некоторые поражения, которые были более тесно связаны с прямой кишкой. Используя ректальный зонд в качестве ориентира, ректальную серозную оболочку вскрывают в месте ее соединения с поражением тупика с помощью ножниц или CO2-лазера.Осторожное резкое и тупое рассечение проводится до тех пор, пока прямая кишка (нормальная или с ограниченным фиброзным эндометриозом) не отделится от задней части матки, шейки матки и верхнего отдела влагалища.

видео7

видео8

видео9

видео10

После завершения передней ректальной мобилизации фиброзный эндометриоз иссекается из задней части влагалища (расположение губ постоянно подтверждается задний свод), от задней шейки матки, включая ее прикрепления маточно-крестцовых связок, и от прямой кишки.Это иссечение часто выполняется единым блоком, как один большой образец, включая вставку обоих маточно-крестцовых образцов латерально, переднего ректального компонента снизу и задней шейки-влагалища сверху. Тупые ножницы — основной инструмент, используемый для эксцизионной диссекции; фиброзное поражение удерживают на тракции с помощью зубчатых щипцов для биопсии. Мочеточник расположен латеральнее большинства поражений тупика. Когда маточно-крестцовая связка натягивается кнутри, риск повреждения мочеточника минимален.Когда мочеточник приближается к поражению, его курс отслеживают, начиная с краев таза, и при необходимости вскрывают брюшину, лежащую над мочеточником, чтобы подтвердить положение мочеточника глубоко в лоханке. Фиброзно-маточно-крестцовый эндометриоз может охватывать мочеточник, что требует глубокого рассечения мочеточника и иссечения окружающего эндометриоза. Микробиполярные щипцы с орошением между кончиками используются для остановки артериального и венозного кровотечения вокруг мочеточника.

Маточно-крестцовые связки, инфильтрованные эндометриозом, удаляются на ранних этапах операции, иногда до ректальной мобилизации.

Эти поражения часто составляют большую часть ректального узелка. Крестцово-маточно-маточная связка отделяется латеральнее прямой кишки (там, где связка нормального калибра встречается с растянутой фиброзной связкой) и подвергается тракции. Брюшину иссекают с обеих сторон связки, а утолщенную часть связки иссекают до шейки матки, включая ее место.Под связкой находятся мягкая рыхлая ареолярная ткань, жировая ткань, маточные сосуды и мочеточник. Фиброзная ткань, оставшаяся на периферии иссечения, коагулируется с помощью орошающего микроэлектрода, особенно в месте соединения шейки матки с дном матки. В редких случаях связка затрагивается до крестца. В этих случаях может быть лучше всего разделить середину связки и, потянув за крестцовую сторону связки, оторвать ее от прямой кишки, мочеточника и гипогастральных сосудов.Рассечение фиброзного эндометриоза от утолщенной стенки влагалища проводится с использованием тракции с помощью щипцов для биопсии, чтобы перетянуть поражение с одной стороны на другую. При необходимости используются лазер, аквадиссекция, электрохирургия или ножницы. Часто при вытяжении и помощи растяжения влагалища снизу с помощью влагалищной губки, проталкиваемой вперед кольцевыми щипцами, отчетливая плоскость рассечения становится очевидной над или под ректовагинальной фасцией, и поражение можно освободить от стенки влагалища.Иногда выявляется эндоплазматический ректовагинальный фасциальный слой, инфильтрированный эндометриозом, и после иссечения этого слоя обнажается мягкая, податливая верхняя задняя стенка влагалища. Гипертрофированная ткань без эндометриоза часто обнаруживается в шейно-влагалищном соединении между прикреплением маточно-крестцовых связок к шейке матки, что затрудняет точное различение фиброзного эндометриоза и фиброзно-мышечной ткани. Эта перевернутая U-образная конфигурация должна быть вырезана или, по крайней мере, биопсирована.

Частая пальпация с использованием ректовагинального исследования помогает выявить скрытые поражения. Иногда поражение проникает глубоко или полностью проникает в стенку влагалища. Затем выполняется рассечение с удалением всех видимых пальпируемых фиброзных эндометриозов. Электрохирургия с использованием режущего тока через электрод с тупым концом или ложку сводит к минимуму кровотечение из сосудистого влагалища. Поражения, распространяющиеся на всю толщину влагалища, лечат с помощью лапароскопической резекции единым блоком фиброзного эндометриоза стенки влагалища из тупика во влагалище.Пневмоперитонеум поддерживается губкой или удерживанием половых губ вместе. Дефект задней стенки влагалища ушивают лапароскопически с использованием узлового шва из полиглактина 910 на игле CT-1 (Vicryl, Ethicon, Somerville, NJ).

Хирургия кишечника

• Как классифицируется эндометриоз прямой кишки?
• Часто ли поражается слизистая оболочка прямой кишки?
• Как ректальные дефекты восстанавливаются лапароскопически?

Женщинам с подозрением или документально подтвержденным обширным эндометриозом перед операцией проводят консультации относительно риска повреждения кишечника, методов возможного лечения, а также влияния перфорации и резекции кишечника на их пребывание в больнице и послеоперационное восстановление.Незапланированная перфорация прямой кишки может возникнуть при любом вмешательстве около кишечника, но риск перфорации увеличивается во время удаления эндометриоза прямой кишки из-за фиброзной природы заболевания и связанных с ним анатомических искажений. Традиционно лапароскопическое повреждение прямой кишки лечится закрытием лапаротомии, иногда колостомией. Хотя этот подход необходим в редких случаях, этот подход вызывает у пациента больший стресс (как физический, так и эмоциональный), потому что после этого она должна перенести операцию по разрезу, которую она предпочла избегать.

Лапароскопическая пластика кишечника с помощью швов или скоб используется при

большинстве повреждений кишечника, как ожидаемых, так и непреднамеренных

. В редких случаях, когда кишечник не подготовлен и непреднамеренно открыт, быстрое ушивание скобами или швом с последующим обильным орошением до полного очищения кишечника обычно является удовлетворительным для предотвращения позднего инфицирования. Знание о том, что кишечник можно успешно восстановить лапароскопически, должно повысить уверенность хирурга, оперирующего глубокие слои таза.Опыт наложения швов рекомендуется лапароскопистам, которые проводят обширные операции по поводу эндометриоза.

Хирургическая техника

После отделения от влагалища прямая кишка и ректосигмоид тщательно исследуются с помощью длинного тупого зонда внутри. Поражения оцениваются, чтобы определить, являются ли они поверхностными, глубокими или узловыми. Поверхностные поражения, вовлекающие серозную оболочку или адвентицию, иссекают, делая эллиптический разрез вокруг белого фиброзного поражения ножницами или CO2-лазером при малой мощности, приподнимая поражение с помощью щипцов с микрозубцами и подрывая его в месте соединения мягкими, нормально выглядящими круглыми. мышечный.Эндометриоидные узелки, инфильтрирующие переднюю стенку прямой кишки, частично или полностью иссекают, как правило, с помощью зонда или пальца хирурга в прямой кишке под поражением. Поражение иссекают ножницами или лазером CO2 на стыке узлового белого фиброза с желтой и розовой мягкой нормальной тканью. Глубокие мышечные дефекты прямой кишки ушивают швом. Нить 3-0 накладывается с помощью изогнутых игл, узел завязывается за пределами брюшной полости и продвигается вниз с помощью толкателя узлов Кларка (Reich et al, 1998).Энтеротомии и полное иссечение мышечной ткани ушивают швом или циркулярным степлером. Лапароскопия может использоваться для удаления узелков в мышечной ткани передней или боковой части прямой кишки (Reich et al, 1991, b). Однако во время этой операции может произойти проникновение в прямую кишку на всю толщину. После выявления разрыва в прямой кишке (которая обычно окружена фиброзным эндометриозом) закрытый круговой степлер № 29 или № 33 (Proximate ILS Curved Intraluminal Stapler, Ethicon, Somerville, NJ) вставляется в просвет сразу после отверстия. открыт на 1-2 см и держится высоко, чтобы не попасть в заднюю стенку прямой кишки.Наковальня на кончике степлера располагается в цефале сразу за отверстием, которое инвагинировано в отверстие, и устройство закрывается.

После определения контура узла используется закрытый круговой степлер (Proximate), как описано ранее, и поражение инвагинируется в его отверстие.

Эта процедура приводит к передней дискоидной резекции клина передней прямой кишки, содержащей узелок и переднюю линию скобки.Стриктуры часто состоят из придатков сальников, сращенных с фиброзными эндометриоидными имплантатами на сигмовидной кишке. Тщательное методическое рассечение с использованием лазера для отделения этих жировых придатков и микробиполярных щипцов для гемостаза может облегчить стриктуру. Лапароскопическая нижняя передняя резекция показана при эндометриозе, окружающем прямую кишку в глубоком тазу (который часто связан с некоторой степенью непроходимости сигмовидной кишки), или при обширном диффузном ректосигмовидном эндометриозе, вторгающемся в стенку прямой кишки и вызывающем серьезные симптомы, не поддающиеся лечению (Reich et al, 1993).Определяют проксимальную и дистальную протяженность резекции. Мезоколон сигмовидной кишки мобилизован. Идентифицирован левый мочеточник. При необходимости мезоректум рассекают до уровня комплекса, поднимающего задний проход. Ободочную кишку рассекают ножницами, электрохирургией, лазером или степлером, в зависимости от предпочтений хирурга.

Гистерэктомия

Обширный эндометриоз внутри матки (аденомиоз) может вызвать симптомы после удаления эндометриоза.Аденомиоз определяется как наличие эндометриальных желез и стромы, связанных внутри миометрия, расположенных на расстоянии не менее 2,5 мм от базального слоя эндометрия и окруженных гипертрофированной гладкой мускулатурой. Магнитно-резонансная томография может продемонстрировать аденомиоз, потому что соединительная зона с низкой интенсивностью сигнала увеличена в толщине. Аденомиомы (узелковые пучки аденомиоза) могут проявляться в виде образования низкой интенсивности сигнала с нечеткими краями.Хотя удаление эндометриоза с сохранением матки почти всегда возможно, гистерэктомию следует рассмотреть женщинам с сильной тазовой болью, влияющей на качество их жизни, которые не желают сохранения фертильности. Им требуется подробное консультирование относительно альтернатив, и они могут выбрать гистерэктомию в качестве основной процедуры, если у них сохраняются или рецидивируют симптомы после других операций, особенно при подозрении на аденомиоз матки.Сопутствующая овариэктомия является плановой. Для пациентов с обширным эндометриозом и облитерацией тупика цель лапароскопической гистерэктомии такая же, как и при любой операции по поводу эндометриоза (т.е. удаление всех видимых и пальпируемых эндометриоидных имплантатов) (Reich et al, 1993). Хирург должен сначала освободить яичники, затем мочеточники и, наконец, прямую кишку от задней части влагалища до ректовагинальной перегородки. Как описано ранее, глубокий фиброзный узловой эндометриоз с вовлечением тупика требует иссечения фиброзной ткани маточно-крестцовых связок, задней шейки матки, задней части влагалища и прямой кишки.Гистерэктомия с удалением всего видимого эндометриоза обычно приводит к облегчению боли. Овариэктомия обычно не требуется при гистерэктомии при запущенном эндометриозе, если эндометриоз тщательно удален. Наиболее сильно пораженный яичник может быть удален, особенно если он находится слева, потому что этот яичник часто сращивается с кишечником. Другая операция по поводу рецидивирующих симптомов необходима менее чем у 5% пациентов этого автора, у которых сохранились один или оба яичника.Двусторонняя овариэктомия редко показана женщинам моложе 40 лет, перенесшим гистерэктомию по поводу эндометриоза. Гистерэктомия не должна выполняться для лечения обширного эндометриоза с обширным поражением тупика, если у хирурга нет навыков и времени для резекции глубокого фиброзного эндометриоза из задней части влагалища, маточно-крестцовых связок и передней прямой кишки. У этих пациентов иссечение матки внутрифасциальным методом оставляет позади глубокий фиброзный эндометриоз, что может вызвать проблемы в будущем.Кроме того, удаление глубокого фиброзного эндометриоза может быть более трудным, если между передней прямой кишкой и мочевым пузырем нет матки. После гистерэктомии эндометриоз, остающийся в передней прямой кишке и влагалищной манжете, часто плотно прилегает к мочевому пузырю и одному или обоим мочеточникам или проникает в них.

Глубокий фиброзный эндометриоз влагалищной манжеты после гистерэктомии

Иссечение этих образований часто бывает сложнее после гистерэктомии, чем при наличии матки.По опыту автора, фиброзные поражения влагалищной манжеты неизменно затрагивают один или оба мочеточника и основание мочевого пузыря. Необходимо осторожное рассечение, чтобы освободить мочевой пузырь спереди и прямую кишку сзади от верхушки влагалища. После этого следует проследить ход каждого мочеточника, но не скелетировать его. После определения этой анатомии полное иссечение влагалищной манжеты и узелковых поражений прямой кишки обычно приводит к облегчению боли и кровотечению у пациента.

Подводный осмотр

• Почему в конце каждой лапароскопической процедуры проводится специальная проверка гемостаза?
• Как достигается подводный гемостаз?

В конце каждой лапароскопической операции полный гемостаз документируется с помощью подводного обследования для выявления кровотечения из сосудов и внутренних органов, тампонированных во время процедуры из-за повышенного внутрибрюшинного давления CO2-пневмоперитонеума.Пневмоперитонеум CO2 вытесняется 2–5 л раствора лактата Рингера, и брюшная полость интенсивно орошается и отсасывается этим раствором до тех пор, пока сток не очистится от продуктов крови, обычно через 10–20 л. Проводят подводный осмотр таза. для обнаружения любого дальнейшего кровотечения, которое контролируется с помощью микробиполярных пинцетов с ирригентом, проталкиваемым через его очищающий канал для коагуляции через раствор электролита.Выполняется последнее обильное промывание лактатным раствором Рингера, и все сгустки удаляются напрямую. В брюшной полости остается не менее 2 л раствора лактата Рингера для отделения сырых поверхностей во время раннего заживления, устранения пневмоперитонеума и уменьшения количества бактерий в брюшной полости, особенно после резекции кишечника или гистерэктомии. Эта процедура может уменьшить послеоперационную инфекцию, дополнительно сократив послеоперационную госпитализацию и время восстановления.
Никакие другие антиадгезионные агенты не используются.

Послеоперационные соображения

• Можно ли провести обширную операцию по поводу эндометриоза в амбулаторных условиях?
• Когда можно назначить обычную диету пациенту, перенесшему резекцию прямой кишки?

Большинство пациентов возвращаются домой в тот же день или госпитализируются на ночь после операции по поводу обширного эндометриоза.Пациенты обычно испытывают некоторую усталость и дискомфорт в течение 1-2 недель после операции, но они могут выполнять легкие упражнения, такие как ходьба, и могут вернуться к обычным занятиям в течение 1 недели. Обычно половую жизнь можно возобновить через 2 недели. Обследование в течение 1 недели показано при боли, давлении или гипертермии. Регулярные осмотры через 1-6 недель обычно не показаны, поскольку тазовое обследование может препятствовать заживлению. Пациент обследуется через 8–12 недель после операции путем проведения ректовагинального исследования для проверки узловатости тупика, болезненности или и того, и другого.

После операции на кишечнике функция кишечника возвращается в среднем через 24–30 часов; После наложения скоб возникает меньше воспалений и отеков, чем после закрытия кишки швом. После отхождения газов или дефекации пациента начинают соблюдать допустимую диету. Обычно пациент начинает пить утром в первый послеоперационный день и переходит на твердую пищу во второй половине дня, если утренняя диета переносится хорошо.

Сводные точки

• Диагноз обширного эндометриоза с поражением тупика и прямой кишки часто является клиническим, но требует гистопатологического подтверждения.
• Ректовагинальное обследование может указывать на наличие эндометриоза в маточно-крестцовых связках, заднем влагалище или в прямой кишке.
• Соответствующие хирургические инструменты, подготовка пациента и его расположение — ключевые элементы успешной процедуры.
• Не важно различать частичную и полную облитерацию тупика. Однако пересмотренная классификация Американского общества фертильности, которая не распознает обширное заболевание, оценивает частичную с 4 баллами и полную облитерацию тупика с 40, что составляет частичный эндометриоз стадии 1 и полную облитерацию тупика эндометриоз стадии 4.
• Целью лапароскопической операции по поводу эндометриоза должно быть устранение болезни.
• Исправление дефектов прямой кишки может быть успешно выполнено с помощью лапароскопической хирургии.

Справочные материалы:

Справочные материалы

1. Barbieri RL. Первичная терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона при подозрении на эндометриоз: нехирургический подход к диагностике и лечению хронической тазовой боли. Am J Manag Care 1997; 3: 285-290.(Medline)

2. Барлоу Д. Современные методы лечения: как вы выбираете? Int J Gynecol Obstet 1999; 64 (приложение 1): S 15-21. (Medline)

3. Батт Р. В: Атлас хирургии женского бесплодия (второе издание). Редактор: Р. Хант. Издатель: Year Book Medical Publishers, Inc., 1992.

4. Coronado C, Franklin R, Lotze E, et al. Хирургическое лечение симптоматического колоректального эндометриоза. Fertil Steril 1990; 63: 411. (Medline)

5. Крозиньяни П.Г., Верчеллини П. Консервативная хирургия тяжелого эндометриоза: следует ли окончательно отказаться от лапаротомии? Human Reprod 1995; 10: 2412-2418.(Medline)

6. Феделе Л., Параццини Ф., Бьянки С. и др. Стадия и локализация тазового эндометриоза и боли. Fertil Steril 1990; 53: 155-158. (Medline)

7. Серый LA. Эндометриоз кишечника: роль резекции кишечника, поверхностного иссечения и овариэктомии в лечении. Энн Сург 1973; 177: 580-586. (Medline)

8. Хорнштейн, Мэриленд, Суррей, ES, Вайсберг, GW и Казино Лос-Анджелес. Депо лейпролида ацетата и гормональная добавка при эндометриозе. Lupron Add-back Study Group. Obstet Gynecol 1998; 91: 16-24.(Medline)

9. Кистнер Р.В. Гинекология; Принципы и практика. 2-е издание. 1973: 432-457.

10. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S et al. Предполагаемое доказательство того, что тазовый эндометриоз является прогрессирующим заболеванием, тогда как глубоко инфильтрирующий эндометриоз связан с тазовой болью. Fertil Steril 1991; 55: 759-765. (Medline)

11. Ling FW. Рандомизированное контролируемое исследование депо лейпролида у пациентов с хронической тазовой болью и клиническим подозрением на эндометриоз.Obstet Gynecol 1999; 93: 51-58 (Medline)

12. Мецгер Д.А., Олив Д.Л., Хейни А.Ф. Ограниченная гормональная реакция эктопического эндометрия: гистологическая корреляция с внутриутробным эндометрием. Путь Человека 1988; 19: 1417-1424. (Medline)

13. Петерсон Х. Б., Халка Дж. Ф., Филлипс Дж. М.. Опрос членов Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов по оперативной гистероскопии в 1988 г. J Reprod Med 1990; 35: 590-591. (Medline)

14. Равич М.М., Онг Т.Х., Газзола Л. Новая, точная и быстрая техника резекции кишечника и анастомоза скобками.Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 6-10. (Medline)

15. Redwine DB. Распределение эндометриоза в тазу по возрастным группам и фертильности. Fertil Steril 1987; 47: 173-175. (Medline)

16. Redwine DB, Sharpe DR. Лапароскопическая сегментарная резекция сигмовидной кишки при эндометриозе. J. Laparoendosc Surg 1991; 1: 217-220. (Medline)

17.Reich H, McGlynn F. Короткие самоудерживающиеся втулки троакара для лапароскопической хирургии. Ам Дж. Обстет Гинекол 1990; 162: 453-454. (Медлайн)

18.Райх Х, МакГлинн Ф, Будин Р. Лапароскопическое восстановление толстой кишки. J. Laparoendosc Surg 1991; 1: 119-122. (Medline)

19.Райх Х., МакГлинн Ф., Сальват Дж. Лапароскопическое лечение облитерации тупика, вторичной по отношению к ретроцервикальному глубокому фиброзному эндометриозу. J. Reprod Med 1991; 36: 516-522. (Medline)

20.Райх Х., МакГлинн Ф., Секел Л. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия. Gynecoll Endosc 1993; 2: 59-63.

21.Reich H, Wood C, Whittaker M. Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки и гистерэктомия у пациента с обширным тазовым эндометриозом.Gynecol Endosc 1998; 7: 79-83.

22.Романовски Л., Райх Х., Адельсон М.Д., et al. Невропатия плечевого сплетения после сложной лапароскопической операции. Fertil Steril l993; 60: 729-732. (Medline)

23. Сэмпсон Дж. Прободные геморрагические (шоколадные) кисты яичника. Arch Surg 1921; 3: 245-323.

24.TeLinde RW, Скотт РБ. Диагностика и лечение эндометриоза. Общая практика 1952; 5: 61-65.

25. Американское общество фертильности: Пересмотренная Американская система классификации эндометриоза по фертильности: 1985.Fertil Steril 1985; 44: 351-352.

26. Vercellini P, Aimi G, De Giorgi O, et al. Кистозный эндометриоз яичников — асимметричное заболевание? Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1018-21. (Medline)

Перепечатано с любезного разрешения TheTrocar.com

Лапароскопия Лапароскопическая гистерэктомия — Kaiser Permanente East Bay

Что такое лапароскопическая гистерэктомия?

Лапароскопическая гистерэктомия PDF

Лапароскопическая гистерэктомия — это малоинвазивная хирургическая процедура по удалению матки.В пупке делается небольшой разрез и вставляется крошечная камера. Хирург смотрит изображение с этой камеры на экране телевизора и выполняет оперативную процедуру. В нижней части живота делают еще два или три крошечных разреза. Для удаления вставляются специализированные инструменты.

Некоторым женщинам не удаляют яичники при гистерэктомии. Если яичники остаются внутри, женщине не нужно принимать гормоны после операции, и у нее нет приливов.Некоторые женщины удаляют яичники из-за семейного анамнеза рака яичников или аномального роста яичников.

Женщины могут либо оставить шейку матки на месте (так называемая «лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия»), либо удалить всю матку и шейку матки («полная лапароскопическая гистерэктомия»).

Удержание шейки матки на месте делает операцию немного быстрее и безопаснее. Когда шейка матки находится на месте, существует 5% -ная вероятность того, что у женщины будут ежемесячные кровянистые выделения во время менструального цикла.Женщинам, чьи шейки остаются на месте, необходимо продолжать делать мазки Папаниколау.

Если женщина хочет быть на 100% уверенной, что у нее никогда больше не будет менструаций, ей необходимо удалить всю матку. Если у пациентки в анамнезе есть предраковые изменения шейки матки или слизистой оболочки матки, ей следует удалить всю матку. Если операция проводится по поводу эндометриоза или тазовой боли, многие врачи считают, что шансы на уменьшение боли выше, если шейка матки будет удалена.

Каковы преимущества лапароскопической гистерэктомии?

Для лапароскопической гистерэктомии требуется всего несколько небольших разрезов, по сравнению с традиционной абдоминальной гистерэктомией, которая выполняется через разрез 3-6 дюймов.В результате меньше кровопотеря, меньше рубцов и меньше послеоперационная боль. Лапароскопическая гистерэктомия обычно выполняется в амбулаторных условиях, тогда как абдоминальная гистерэктомия обычно требует 2-3-дневного пребывания в больнице. Период восстановления после этой лапароскопической процедуры составляет 1-2 недели по сравнению с 4-6 неделями после абдоминальной гистерэктомии.

Риск кровопотери и инфицирования ниже при лапароскопической гистерэктомии, чем при абдоминальной гистерэктомии. В опытных руках лапароскопическая гистерэктомия занимает примерно столько же времени, что и абдоминальная гистерэктомия, и не сопряжена с большим риском.

Кому следует сделать лапароскопическую гистерэктомию?

Большинству пациенток, перенесших гистерэктомию для лечения аномального маточного кровотечения или миомы, может быть выполнена лапароскопическая гистерэктомия. В некоторых случаях это может быть невозможно. Например, если матка больше, чем на 4-м месяце беременности, если она перенесла несколько операций в нижнюю часть живота. Обычно это не делается женщинам с гинекологическим раком.

Какие приготовления потребуются перед операцией?

Хирург может направить пациента к своему лечащему врачу перед операцией, чтобы убедиться в отсутствии заболеваний, которые могут вызвать проблемы с операцией.Перед операцией будет назначен предоперационный прием, который будет включать в себя сбор анамнеза и физикальное обследование, образцы крови и посещение сотрудником анестезиологического отделения. Пациенты не должны ничего есть и пить после полуночи накануне операции.

Какой тип анестезии потребуется?

Больных усыпляют под общим наркозом

Предусматривается ли пребывание в больнице после операции?

Большинство наших пациентов отправляются домой в день операции.

Какого выздоровления можно ожидать?

Пациентам следует ожидать приема ибупрофена или обезболивающих в течение нескольких дней после операции. Мы призываем пациентов НЕ оставаться в постели. Им следует передвигаться по дому и возобновить нормальную деятельность, как только они почувствуют это. Некоторые женщины достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы вернуться к работе через неделю после операции. Женщины, у которых более тяжелая физическая работа, должны оставаться дома в течение 2-3 недель. Женщины могут возобновить физические упражнения и секс в течение нескольких недель после операции.

Пациенты, перенесшие лапароскопию, могут ожидать меньше послеоперационной боли, чем пациенты с традиционной гистерэктомией или кесаревым сечением.

Лапароскопия при раке эндометрия | Запрос PDF

Целью этого обзора было оценить эффективность и безопасность лапароскопии по сравнению с лапаротомией для лечения рака эндометрия. Исследования были выявлены путем поиска в Регистре исследований Кокрановской группы по совместному обзору гинекологических онкологических заболеваний, MEDLINE, EMBASE, PubMed, BIOSIS Previews, Китайской базе данных биологической медицины, базе данных целых статей Китайской национальной инфраструктуры знаний, данным Ван Фанга и информации VIP с января 1991 г. по Май 2012 г., а также Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований (Кокрановская библиотека, выпуск 5, 2012 г.).Мы также вручную провели поиск неопубликованной и серой литературы, списков литературы по выявленным исследованиям, справочников по гинекологическому раку и тезисов конференций. Были отобраны все рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), сравнивающие лапароскопическую операцию с лапаротомией для лечения всех стадий рака эндометрия. Извлечение данных было выполнено независимо двумя авторами обзоров, которые оценили качество исследования и извлекли данные. Все статьи были оценены на предмет качества методов с использованием критериев качества методов Кокрановской группы сотрудничества.Неоднородность между исследованиями оценивалась с использованием статистики I (2), которая оценивает процент гетерогенности между исследованиями. Результаты были объединены статистически, когда клиническая гетерогенность не была очевидна. Для данных о времени до события, отношения рисков были объединены с использованием общей функции обратной дисперсии RevMan 5. Модели случайных эффектов использовались для всех метаанализов. В результате поиска было найдено 9 подходящих РКИ (1361 лапаротомия и 2255 лапароскопия). Не было существенной разницы между лапароскопическим и лапаротомным подходами к лечению рака эндометрия в общей 3-летней выживаемости (отношение шансов [OR], 0.91; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,49 до 1,71; p = 0,77), 3-летняя выживаемость без заболевания (OR, 0,95; 95% ДИ, 0,29–1,80; p = 0,89), рецидив через 3 года наблюдения (OR, 1,11; 95% ДИ, 0,60. до 2,06; p = 0,74), и выход тазового узла (средняя разница [MD, 0,45; 95% ДИ, от -0,41 до 1,32; p = 0,30). Преимуществами лапароскопической хирургии перед лапаротомией были более короткая продолжительность пребывания в больнице (MD, -3,42; 95% ДИ, от -3,81 до -3,03; p <0,01) и меньшая частота послеоперационных осложнений (OR, 0,62; 95% ДИ, От 0,52 до 0,73; р <.01). Недостатками были более высокая частота интраоперационных осложнений (OR, 1,35; 95% ДИ, 1,05–1,74; p = 0,02) и более длительная продолжительность хирургических процедур (MD, 32,73; 95% ДИ, от 16,34 до 49,13; p <0,01). . Мы пришли к выводу, что, по сравнению с лапаротомией, лапароскопическая хирургия кажется более эффективной у женщин с раком эндометрия, особенно в отношении послеоперационных осложнений и продолжительности пребывания в больнице. Однако необходимы более хорошо спланированные РКИ для оценки долгосрочных клинических результатов, в частности качества жизни.

Лапароскопия против лапаратомии | Денвер

Краткое описание лапароскопии и лапаротомии

• Репродуктивные проблемы, которые можно исправить с помощью неинвазивной лапароскопии, включают маточные трубы, спайки яичников, кисты яичников, закупорку маточных труб, внематочную беременность, эндометриоз и пораженные яичники.
• Многочисленные исследования показали, что лапароскопия безопаснее, дешевле и быстрее восстанавливается, чем лапаротомия — процедура, которая выполняется путем надреза длиной несколько дюймов по линии бикини.
• Лапароскопия сопряжена с риском, но серьезные осложнения возникают редко.
• Лапаротомия сопряжена с общими рисками хирургического вмешательства и использования анестезии. Дополнительные риски, связанные с лапаротомией, зависят от основной проблемы или заболевания, для лечения которого предназначена процедура.

Лапароскопия

За последние 35 лет лапароскопическая хирургия превратилась из ограниченной процедуры перевязки маточных труб и диагностики в обычную хирургическую процедуру, позволяющую лечить несколько гинекологических заболеваний.Если репродуктивная проблема диагностируется во время процедуры лапароскопии, проблема обычно может быть исправлена ​​во время той же процедуры.

Репродуктивные проблемы, которые можно исправить с помощью лапароскопии, включают удаление фаллопиевых труб и спаек яичников, удаление кист яичников, вскрытие закупоренных маточных труб и лечение внематочной беременности. Эндометриоз, частую причину бесплодия, также можно удалить или вылечить, если имплантировать его снаружи матки, яичников или брюшной полости, а также можно удалить миомы в матке.Кроме того, лапароскопическая операция может использоваться для удаления пораженных яичников и оказания помощи в проведении гистерэктомии.

Во время операции лапароскопии делаются два или три разреза для размещения лапароскопа и дополнительных инструментов, таких как зонды, щипцы для биопсии, ножницы, захватные инструменты, лазер, электрохирургические инструменты и шовный материал. Выбор инструментов и техники зависит от многих факторов, включая локализацию проблемы, опыт врача и доступность оборудования.

Лапароскопия в сравнении с лапаротомией

Многочисленные исследования показали, что лапароскопия безопаснее, дешевле и требует более короткого периода восстановления, чем лапаротомия — процедура, которая выполняется путем выполнения разреза в несколько дюймов вдоль линии бикини или с выравниванием «вверх и вниз», чтобы открыть брюшная полость. Лапаротомия по-прежнему выполняется при многих гинекологических операциях, как правило, когда более обширное повреждение брюшной полости требует увеличения пространства для работы хирурга.Операция по лапаротомии требует более длительного восстановления, чем лапароскопия, при этом пациент остается в больнице в течение нескольких дней и должен подождать от двух до шести недель, прежде чем вернуться к обычному уровню физической активности.

Однако, хотя лапароскопия имеет много преимуществ перед лапаротомией, некоторые виды операций могут быть слишком рискованными для выполнения с помощью лапароскопии, и в некоторых случаях неясно, дает ли лапароскопия результаты, равные результатам лапаротомии. Перед тем, как продолжить, пациентка должна обсудить со своим врачом плюсы и минусы каждой процедуры.

Риски лапароскопии

Несмотря на то, что лапароскопия является минимально инвазивной, существует риск, связанный с ней:

• Послеоперационная инфекция мочевого пузыря и раздражение кожи (наиболее частое)
• образование спаек
• гематомы брюшной стенки около разрезов
• Инфекции органов малого таза или брюшной полости
• Травма органов брюшной полости или таза

Серьезные осложнения при лапароскопии встречаются редко. Если есть повреждение кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, матки, крупных кровеносных сосудов или других органов, может потребоваться дополнительная операция.Травмы также могут возникнуть в результате введения различных инструментов, используемых во время процедуры.

Определенные состояния, такие как предыдущая абдоминальная хирургия (особенно операция на кишечнике), тяжелый эндометриоз, наличие в анамнезе или наличие спаек кишечника / таза, инфекции органов малого таза, ожирение или чрезмерная худоба могут увеличить риск серьезных осложнений.

Аллергические реакции, повреждение нервов и осложнения анестезии возникают редко. Риск смерти из-за лапароскопической операции очень мал (около 3 из 100 000).Вероятность возникновения каких-либо осложнений составляет примерно одну или две из 100 женщин, и они обычно незначительны.

Риски лапаротомии

Лапаротомия сопряжена с общими рисками хирургического вмешательства и использования анестезии. Дополнительные риски, связанные с лапаротомией, зависят от основной проблемы или заболевания, для лечения которого предназначена процедура.

Риски, характерные для процедуры:

• инфекция
• послеоперационная грыжа
• кровотечение из места операции
• Травма органов брюшной полости или таза

Бригада хирургов под руководством Леонида Петрова провела сложную хирургическую операцию по удалению распространенного опухолевого процесса брюшины.

У 71-летнего жителя Калужской области диагностирован рак яичников на поздней стадии. По результатам диагностической лапароскопии, проведенной в клинике А.Ф. Цыбы, установлено наличие поражений яичников, брюшины таза и диафрагмы, капсул печени. В этой ситуации возможно проведение системной химиотерапии или объемное хирургическое вмешательство, направленное на удаление всех видимых очагов опухоли с помощью внутрибрюшинной и дальнейшей системной химиотерапии.Предыдущие исследования доказали преимущество второго подхода.

Бригада хирургов под руководством заведующего отделением лучевого и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, к.м.н. Леонида Петрова сделала циторедуктивную операцию продолжительностью около 5 часов. Оперативное лечение сопровождалось удалением матки с придатками, всей париетальной брюшины, сальника, селезенки, правой половины ободочной кишки, желчного пузыря и части печени.В послеоперационном периоде проводилась внутрибрюшинная химиотерапия цисплатином.

Течение раннего послеоперационного периода плавное. В дальнейшем пациенту назначена системная химиотерапия с состоянием A.F. Swell.

Таким образом, компетенции коллектива A.R. Филиал ФГБУ «Научный центр радиологии» «Цыба» Минздрава России позволяет осуществлять весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий для пациентов с опухолями брюшины в одних руках, что позволяет рассчитывать на улучшение результатов лечения. для этой сложной и неоднородной группы пациентов.

Пресс-центр ФГБУ Научно-исследовательский центр радиологии Минздрава России

Гистерэктомия — канал лучшего здоровья

Гистерэктомия — это хирургическое удаление матки (матки) с шейкой матки или без нее. Операция также может быть с удалением яичников и маточных труб или без него.

Матка — мышечный орган женского тела, имеющий форму перевернутой груши.Выстилка матки (эндометрий) утолщается и после овуляции готова принять оплодотворенную яйцеклетку (яйцеклетку).

Если яйцеклетка неоплодотворена, слизистая оболочка отходит в виде кровотечения. Это известно как менструация (период). Если яйцеклетка оплодотворена, развивающийся ребенок находится внутри матки в течение девяти месяцев беременности.

Если женщине сделали гистерэктомию, у нее больше не будет менструаций, у нее не будет возможности иметь ребенка, и ей не нужно будет использовать противозачаточные средства.

Причины гистерэктомии

Состояния, которые можно вылечить с помощью гистерэктомии, включают:

• миомы — незлокачественные новообразования, которые образуются внутри мышечных стенок матки, вне матки или в полости матки
• обильные или нерегулярные менструации менструации — однако в настоящее время для лечения этого используются новые методы, включая абляцию эндометрия (которая представляет собой хирургическое разрушение слизистой оболочки матки) или использование высвобождающего левоноргестрел внутриматочного устройства (ВМС)
• сильная менструальная боль (дисменорея) — из-за аденомиоза или тяжелый рецидивирующий эндометриоз
• рак шейки матки, матки, яичников или фаллопиевых труб
• эндометриоз — состояние, при котором клетки, подобные клеткам слизистой оболочки матки, растут в других областях тела, особенно вокруг яичников и брюшины ( слизистая оболочка брюшной полости) в тазу
• аденомиоз — состояние, при котором клетки, подобные эндометрию, растут в мышцах матки
• пролапс — матка попадает во влагалище из-за ослабления связок или повреждения мышц тазового дна, обычно во время родов
• Воспалительное заболевание тазовых органов (острое или хроническое ВЗОМТ), вызванное бактериальной инфекцией, часто от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) .

Гистерэктомия для женщин детородного возраста

Женщина, перенесшая любую гистерэктомию, не может забеременеть. Если у женщины в пременопаузе удалены яичники, у нее была хирургическая менопауза. Это означает, что у нее снизится выработка половых гормонов эстрогена, прогестерона и тестостерона. Могут возникнуть сухость влагалища, приливы, потливость и другие симптомы естественной менопаузы.

Женщины, которым выполняется двусторонняя овариэктомия (удаление обоих яичников), обычно проходят заместительную гормональную терапию (также называемую гормональной терапией менопаузы). Это также известно как заместительная терапия эстрогенами, поскольку обычно для поддержания уровня гормонов и предотвращения длительного гормона требуются только эстрогены. -временные риски преждевременной менопаузы.

Другие роли матки и яичников

Матка выполняет важные функции, помимо деторождения, в том числе:

• сексуальность — матка ритмично сокращается во время оргазма, вызывая ощущение удовольствия
• самооценка — матка имеет большое значение психологическое значение для некоторых женщин по многим причинам, включая фертильность, женственность, сексуальность и образ тела.

Яичники играют важную роль в поддержании женской гормональной системы.Их удаление приводит к появлению симптомов менопаузы (в течение 24 часов уровень эстрогена падает на 50 процентов). Следовательно, если у женщины нет заболевания, яичники обычно не удаляются во время гистерэктомии.

Другие виды лечения, кроме гистерэктомии.

Некоторые состояния, которые в прошлом лечили с помощью гистерэктомии, теперь имеют альтернативные варианты лечения.К ним относятся:

• миома
• обильные или нерегулярные менструальные периоды
• выпадение матки
• эндометриоз.

Миома

Миома — это незлокачественные новообразования, которые образуются в мышечных стенках матки. От 50 до 70 процентов женщин имеют миомы. Однако большинство миомы имеют небольшие размеры, не вызывают симптомов и не требуют лечения. Для тех, кто это делает, выбор лечения зависит от размера, положения и симптомов, вызванных миомой.

Обильное менструальное кровотечение

Обильное менструальное кровотечение может быть вызвано миомой, аденомиозом, раком, нарушением свертываемости крови, другими заболеваниями, а также неизвестными причинами.

Альтернативное лечение гистерэктомии при сильном кровотечении может включать:

• гормональную терапию, такую ​​как прогестины (препараты, подобные прогестерону), левоноргестрел-высвобождающие ВМС, имплантаты, высвобождающие этоногестрел, и комбинированные оральные противозачаточные таблетки Депо-Провера
• — абляция эндометрия.

После введения левоноргестрел-высвобождающей ВМС и абляции эндометрия для лечения тяжелых или нерегулярных менструаций частота гистерэктомий снизилась.

Выпадение матки

Лечение выпадения матки, альтернативное гистерэктомии, зависит от степени выпадения, но может включать:

• упражнения для тазового дна
• введение пессария во влагалище для поддержки матки
• хирургическое вмешательство без гистерэктомии.

Эндометриоз

При эндометриозе лечение, альтернативное гистерэктомии, может включать гормональную терапию, хирургическое удаление участков эндометриоза или их комбинацию.

Типы гистерэктомии

Существует пять типов гистерэктомии:

• полная гистерэктомия — при удалении матки и шейки матки
• субтотальная (частичная) гистерэктомия — при удалении матки, но шейка матки остается на месте. Хотя обычно рекомендуется удаление шейки матки, поскольку это потенциальное место рака, некоторые женщины считают, что это служит определенной цели во время проникающего секса.При сохранении шейки матки регулярный скрининг шейки матки все равно необходим.
• Гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия — при этом удаляются матка, маточные трубы и яичники. Эта операция проводится, если у женщины рак яичников или матки, или при хронической боли из-за рецидивирующей инфекции органов малого таза или рецидивирующего эндометриоза
• радикальная гистерэктомия — наиболее обширный вариант операции. Он включает удаление матки, маточных труб, яичников, верхней части влагалища и связанных с ними связок таза и лимфатических узлов.Это выполняется, если у женщины рак шейки матки, яичников, фаллопиевых труб или матки.
• Гистерэктомия с профилактической двусторонней сальпингэктомией — большинство врачей в настоящее время рекомендуют удалять маточные трубы во время гистерэктомии из-за исследований, предполагающих раннее начало рака яичников в трубках.

Перед тем, как выбрать гистерэктомию

Если после обсуждения всех возможных вариантов с вашим врачом вы решите пройти гистерэктомию, ваш врач должен обсудить с вами несколько вещей перед операцией.К ним относятся:

• ваша история болезни — поскольку некоторые ранее существовавшие состояния могут повлиять на решения об операции и анестетике
• плюсы и минусы абдоминальной (открытой или лапароскопической) хирургии по сравнению с вагинальной хирургией
• ваши варианты поддержки после операции
• ваши чувства по поводу операции.

Перед гистерэктомией вам предстоит пройти ряд анализов, в том числе общий анализ крови для выявления таких проблем, как анемия (дефицит эритроцитов или гемоглобина).

Операция гистерэктомии

Операция может выполняться через разрез (разрез) в нижней части живота (абдоминальная гистерэктомия), через три-четыре небольших разреза в брюшной полости (лапароскопическая гистерэктомия) или через влагалище (вагинальная гистерэктомия).

Абдоминальная гистерэктомия

При абдоминальной гистерэктомии хирург обычно делает горизонтальный разрез вдоль линии роста волос на лобке (волосы на лобке могли быть сбриты вокруг разреза). У большинства женщин это оставляет небольшой шрам.Некоторым женщинам может потребоваться вертикальный разрез по средней линии внизу живота, особенно если гистерэктомия проводится по поводу большой миомы матки.

Абдоминальная гистерэктомия обычно рекомендуется, когда у женщины очень большие миомы или рак.

Лапароскопическая гистерэктомия

При лапароскопической гистерэктомии хирург вставляет телескоп (лапароскоп), чтобы увидеть ваши тазовые органы через небольшой разрез в пупке, и делает еще три или четыре небольших разреза, через которые используются другие инструменты.Углекислый газ используется, чтобы раздувать (раздувать) ваш живот, как воздушный шар, чтобы все ваши органы были хорошо видны.

Затем хирург удаляет матку с маточными трубами и яичниками или без них через влагалище. Если верхняя часть влагалища ушита (зашита) через надрезы замочной скважины, операция называется тотальной лапароскопической гистерэктомией. Если гинеколог сшивает верхнюю часть влагалища через влагалище, это называется лапароскопической вагинальной гистерэктомией.

Этот вид гистерэктомии можно выполнять с помощью робота.

Вагинальная гистерэктомия

Вагинальная гистерэктомия выполняется через разрез в верхней части влагалища. Обычно это выполняется при выпадении матки (шейка матки и матка опускаются во влагалище или выступают из входа во влагалище).

После гистерэктомии

Сразу после операции гистерэктомии вы можете ожидать:

• проснуться в палате восстановления
• почувствовать некоторую болезненность вокруг места операции — вам дадут обезболивающее, чтобы вы могли поддерживать некоторая подвижность
• испытывает ветряную боль в течение нескольких дней
• в течение первых нескольких дней удалите из руки внутривенную (IV) трубку, в зависимости от процедуры и вашего состояния. мочевой пузырь в течение 24 часов после операции, если ваш мочевой пузырь не был травмирован во время операции, тогда он останется дольше
• Поощряйте вставать с постели и как можно скорее совершать короткие прогулки по больничной палате (по этой причине достаточная боль облегчение очень важно)
• пребывание в больнице от двух до четырех дней, в зависимости от типа операции, иногда дольше.

При хорошем обезболивании восстановление может быть одинаковым для всех форм гистерэктомии. (Хотя после вагинальной гистерэктомии требуется больше внимания к работе тазового дна, мочеиспускания и кишечника.)

Важно начинать упражнения для тазового дна и брюшного пресса в течение первых нескольких недель после операции. Эти упражнения укрепляют мышцы таза и помогают поддерживать нормальную функцию мочевого пузыря и тонус мышц влагалища. Ваш врач или физиотерапевт сообщит вам, как скоро вы сможете приступить к этим конкретным упражнениям.

Гистерэктомия — возможные осложнения

Возможные осложнения гистерэктомии включают:

• реакцию на анестетик во время операции, которая может быть вызвана аллергией
• тошнота и рвота — после наркоза или вызванная лекарством — впервые от одного до трех дней
• инфекция
• внутреннее кровотечение (внутреннее кровотечение)
• скопление крови под швами (гематома) или в брюшной полости
• внутренняя рубцовая ткань
• сгустки крови (например, тромбоз, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии)
• затруднения с мочеиспусканием
• повреждение кишечника, мочевого пузыря или мочеточников (трубок, по которым моча от почек к мочевому пузырю) — редко
• свищ (аномальное отверстие между внутренними структурами, такими как кишечник и влагалище) — редко
• Выпадение свода влагалища (когда верхняя часть стенки влагалища провисает или выпячивается)
• снижение сексуального желания повторно (или у вас может появиться усиление сексуального влечения из-за лечения ваших симптомов)
• постоянная тазовая боль — редко и после операции обычно улучшается
• чувство горя и потери — если не проконсультироваться должным образом перед гистерэктомией.

Самостоятельный уход после гистерэктомии

Руководствуйтесь вашим врачом, но общие рекомендации на период от четырех до шести недель после операции включают:

• отдых — постарайтесь как можно больше отдыхать в течение как минимум двух недель. В это время вам следует избегать вождения. Всегда отдыхайте лежа
• упражнение — продолжайте упражнения, которые вам показали в больнице. Вы должны стремиться гулять каждый день, если врач не посоветует иначе
• стоя — избегайте стоять более нескольких минут за раз в раннем послеоперационном периоде.Вы можете увеличивать время стояния по мере восстановления.
• подъем — избегайте подъема тяжестей и растяжек
• запор — чтобы избежать запора, пейте много жидкости и ешьте свежие фрукты и овощи. Вам могут посоветовать принимать смягчители стула в течение первых нескольких дней
• лекарства — если вам прописали антибиотики, убедитесь, что вы прошли полный курс, даже если вы чувствуете себя хорошо
• секс — рекомендуется избегать вагинального секса до после послеоперационного осмотра (примерно через четыре-шесть недель после операции), чтобы убедиться, что влагалище полностью зажило.Если сухость влагалища является проблемой, может оказаться полезным использование лубриканта, масла сладкого миндаля или оливкового масла.

Долгосрочная перспектива после гистерэктомии

После гистерэктомии вам больше не понадобятся контрацептивы и не будут менструации. Если вам удалили яичники, симптомы менопаузы могут появиться уже через несколько дней после операции.

Если до гистерэктомии у вас все еще были периоды, ваш врач должен обсудить с вами заместительную терапию эстрогенами или другие варианты.Как долго вам может понадобиться заместительная терапия эстрогенами, будет зависеть от вашего возраста.

Гистерэктомия может быть эффективным методом лечения гинекологических состояний, таких как миома, эндометриоз и аденомиоз, хотя иногда эндометриоз может рецидивировать.

Если вам сделали гистерэктомию для лечения рака, в зависимости от стадии рака вам необходимо будет проходить регулярные осмотры, чтобы убедиться, что у вас нет рака. Вам может потребоваться регулярный анализ мазка из хранилища — аналогично скрининговому тесту шейки матки, но с участием клеток из верхней части влагалища, а не из шейки матки.