Лейомиома матки — MyPathologyReport.ca

Что такое лейомиома?

Лейомиома — это незлокачественная опухоль, которая начинается в стенке матки. Опухоль состоит из особого типа ткани, называемой гладкой мускулатурой. Лейомиомы — очень распространенные опухоли, которые обычно возникают у женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Лейомиомы могут возникать в любом месте миометрия. Те, которые растут рядом с серозной оболочкой, называются субсерозной. Те, что растут возле эндометрия, называются подслизистыми. Другое название лейомиомы — миома.

Лейомиома также может возникать в других частях тела, таких как кожа, пищевод и толстая кишка. Эта статья поможет вам разобраться в вашем отчете о патологии лейомиомы матки.

Матка и эндометрий

Матка представляет собой полый орган грушевидной формы, который находится в женском тазу между прямой кишкой (дистальным сегментом толстой кишки) и мочевым пузырем. Верхняя часть матки (дно) прикрепляется к маточным трубам, а нижняя часть соединяется с влагалищем через шейку матки.

Стенки матки состоят из трех слоев:

1. слизистая оболочка матки — Эндометрий образует внутреннюю оболочку матки. Эндометрий состоит из эндометрия. железы облицованы одним слоем столбчатой эпителий и в окружении эндометрия строма.
2. Миометрий — Миометрий — это средний слой, состоящий из гладких мышц, которые позволяют матке изменять размер и сокращаться.
3. Периметрий — Периметрий — это тонкий слой ткани, который окружает матку снаружи.

симптомы

Эти опухоли могут выпирать во внутреннюю полость матки, где они могут вызвать кровотечение или даже помешать беременности. Хотя они доброкачественныйлейомиомы могут вырасти до очень больших размеров, что может вызвать боль и давление на окружающие органы, такие как мочевой пузырь.

Как патологоанатомы ставят этот диагноз?

Лейомиомы часто диагностируются после удаления матки, часто при других заболеваниях, таких как рак шейки матки, эндометрия или яичников. В этой ситуации, если лейомиома обнаружена в матке, отчет будет просто включать лейомиому в раздел диагностики без предоставления дополнительной информации о лейомиоме.

Если матка удаляется с целью удаления лейомиомы (или множественных лейомиом), диагноз может включать дополнительную информацию, хотя количество и тип предоставляемой информации различаются между патологами и больницами.

Размер опухоли

Это размер опухоли в сантиметрах (см). Опухоль обычно измеряется в трех измерениях, но в вашем отчете описывается только самый большой размер. Например, если размер опухоли составляет 4.0 см на 2.0 см на 1.5 см, в вашем отчете будет описана опухоль размером 4.0 см.

Инфаркт или дегенерация опухоли

Некоторые лейомиомы становятся настолько большими, что кровь не может добраться до всех клеток опухоли. Клетки, которые не получают кровь, подвергаются так называемой гибели клеток. некроз а область гибели опухоли описывается как инфаркт. Инфаркты очень часто встречаются при лейомиомах, которые лечили гормональной терапией или эмболизацией.

В других случаях клетки не умирают, но опухоль проявляет признаки старения, которые патологи описывают как дегенерацию. В некоторых отчетах могут использоваться такие слова, как отечность или гиалин, для описания дегенеративных изменений, наблюдаемых в опухоли. И инфаркт, и дегенерация часто встречаются при лейомиомах и не связаны с ухудшением состояния. прогноз.

Митотическая активность

Клетки делятся, чтобы создать новые клетки. Этот процесс называется митоз а разделяющая клетка называется митотическая фигура. Делящиеся клетки видны в некоторых лейомиомах, и, если они есть, количество митотических фигур может быть включено в ваш отчет.

атипии

Опухолевые клетки лейомиомы обычно очень похожи на нормальные гладкомышечные клетки. Однако при исследовании под микроскопом некоторые опухолевые клетки могут выглядеть иначе. нетипичный опухолевые клетки крупнее и темнее нормальных мышечных клеток. Атипичные клетки часто встречаются в очень больших лейомиомах. Хотя они выглядят ненормально, атипичные опухолевые клетки не являются раковыми клетками и не связаны с ухудшением состояния. прогноз.

Клеточные лейомиомы

Клеточная лейомиома — это опухоль, в которой больше клеток, чем в средней лейомиоме. Несмотря на увеличенное количество клеток, опухоль не является злокачественной.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC (обновлено 20 сентября 2021 г.)

Лейомиома матки — вероятность ее появления :: АЦМД

ВВЕДЕНИЕ. Лейомиома матки является одной из наиболее распространенных патологических аномалий женских половых органов. Вероятность ее появления увеличивается с возрастом, и она обнаруживается в 20-50% женщин старше 30 лет. Маточные лейомиомы обычно называют миомы, фибромиомы.

Лейомиома матки является наиболее частым показанием для гистерэктомии (удаления матки) в Украине.

Введение таких методов диагностики, как УЗИ малого таза, гистероскопии, и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволили обнаружить лейомиомы малых размеров — как причины аномального кровотечения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОПИСАНИЕ. Лейомиома, как правило, сферические массы мышечной ткани, которые могут варьироваться от нескольких миллиметров до многих сантиметров в диаметре. Они могут расти достаточно большыми, сжимать мочеточники, сжимать большие сосуды и смежные органы.

Лейомиома, как правило, увеличивается в размерах до наступления менопаузы. Темп роста является переменным и непредсказуемым.

ЭТИОЛОГИЯ. Причины появления лейомиомы остаются неизвестными. Лейомиома возникает из одной опухолевой клетки в гладкой мускулатуре миометрия.

Считается, что половые стероиды способствуют развитию лейомиомы, стимулируя аномальные экспрессии факторов роста. Эстроген и прогестерон играют ключевую роль в регулировании роста лейомиомы.

ФАКТОРЫ РИСКА. Известные факторы риска: семейный анамнез, отсутствие родов в анамнезе, ожирение, расовая принадлежность.

Женщины весом 70 кг или более имеют почти втрое больше риск развития миомы в сравнении с женщинами, с массой тела менее 50 кг. Ожирение увеличивает риск развития миомы на 21% для каждого 10 кг веса.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ. Хотя симптомы миомы матки являются общими, большинство протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при плановом ежегодном профосмотре.

Общие симптомы, связанные с лейомиомой — меноррагия, боль в области таза, отсутствие и невынашивание беременности, дизурические расстройства, хронические запоры. Наиболее распространенным симптомом, связанным с лейомиомой, является меноррагия.

Осложнения беременности, связанные с фибромиомой, являются самопроизвольный аборт, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, отслойка плаценты, ограничение роста плода и послеродовое кровотечение.

Статью подготовили специалисты гинекологического отделения АЦМД-МЕДОКС

Персонифицированные подходы к лечению лейомиомы матки

Boychuk, A. V., & Isniuk, N. O. (2017) Deiaki aspekty vplyvu dysfunktsii shchytopodibnoi zalozy na vynyknennia leiomiomy matky [Acts aspect vplyvu dysfunctions shchitopodibnoy zalozi vinikennya leiomyomi uteri]. Aktualni pytannia pediatrii, akusherstva ta hinekolohii, 2, 25–30. [in Ukrainian]. doi: 10.11603/24116-4944.2017.2.7793.

Gromova, A. M., Gromova, A. L., & Ketova, O. M. (2011) Rol ultrazvukovykh parametriv pry vybori reproduktyvno-plastychnykh operatsii pry leiomiomakh matky [The Role of Ultrasound Parameters in Choosing Reproductive and Plastic Surgery in Uterine Leiomyoma]. Visnyk problem biolohii i medytsyny, 3, 2(111), 260–262. [in Ukrainian].

Gromova, A. M., Gromova, A. L., Tarasenko, K. V., Martynenko, V. B., Nesterenko, L. A., & Lytvynenko, A. V. (2017) Osoblyvosti matkovo-yaechnykovoho krovotoku pry leiomiomi matky [Characteristics of uteroovarian blood flow in case of leiomyoma of uterus]. Zbirnyk naukovykh prats asotsiatsii akusheriv-hinekolohiv Ukrainy, 2(40), 101–104. [in Ukrainian].

Kosei, N. V. (2009) Leiomioma matky (klinika, patohenez, diahnostyka ta likuvannia) (Avtoref. dis… dokt. med. nauk) [Leiomyoma of the uterus (clinic, pathogenesis, diagnosis and treatment) Dr. med. sci. diss.]. Kyiv. [in Ukrainian].

Litvinenko, A. V., Gromova, A. M., Sakevich, R. P., & Fadda, B. (2013). Yakist zhyttia u zhinok z leiomiomoiu matky pislia embolizatsii matkovykh arterii [Quality of life in women with uterine leiomyoma after uterine artery embolization]. Svit medytsyny ta biolohii, 2(38), 136–139. [in Ukrainian].

Litvinenko, O. V. (2013). Vplyv topohrafichnykh osoblyvostei leiomiomy matky na efektyvnist embolizatsii matkovykh arterii [The influence of topographic features of uterine leiomyomas on the efficacy of uterine artery embolization]. Medychna nauka-2013 Proceedings of the All-Ukrainian Scientific and Practical Conference, (P. 52). Poltava. [in Ukrainian].

Lutsenko, N. & Oleynik, N. (2014). Negormonal’naya al’ternativa lecheniya lejomiomy matki [Non-hormonal alternative of treatment of the uterine leyomioma]. Reproduktivnoe zdorov’e. Vostochnaya Evropa, 6(36), 143–151. [in Russian].

Lutsenko, N. S., Oleynik, N. S., & Rudenko, D. Yu. (2015). Ultrazvukova otsinka vaskuliaryzatsiia leiomiomy matky [Ultrasonic assessment of vascularization of the leiomyoma of the uterus]. Aktualni pytannia pediatrii, akusherstva ta hinekolohii, 1(25), 152–154. [in Ukrainian]. doi: 10.11603/24116-4944.2015.1.4709}.

Medvediev, M. V. (2013). Leiomioma matky: novi pidkhody do zastosuvannia orhanozberihaiuchykh tekhnolohii v likuvanni (Avtoref. dis… dokt. med. nauk) [Uterine leiomyoma: new approaches to use of conservative treatment technologies. Dr. med. sci. diss.]. Kyiv. [in Ukrainian].

Radzinskij, V. E., Fatkullin, I. F., Bakanova, A. R., & Dobrecova, T. A. (2014). Mioma matki: ot dyskussij k innovaciyam. Prakticheskie rekomendacii [Uterine fibroids: from discussions to innovations. Practical recommendations]. Moscow. [in Russian].

Lutsenko, N. S., Oliinyk, N. S., Yevtiereva, І. O., & Shapoval, O. S. (2015). Patohenetychno obgruntovani pidkhody do likuvannia leiomiomy matky v zalezhnosti vid osoblyvostei anhioarkhitektoniky matky [Pathogenetically based approaches to treatment of uterine leiomyoma depending on characteristics of angioarchitectonics of uterus]. Zb. nauk. prats spivrobitnykiv NMAPO imeni P.L. Shupyka, 24(3), 403–408. [in Ukrainian].

Tatarchuk, T. F., Cossey, N. V., Tutchenko, T. N., & Dzhupin, V. A. (2014). Novaya e’ra v lecheii miomy matki u zhenshchin razlichnykh vozrastnykh grupp [New era in treatment of uterine fibroids in women of different age groups]. Reproduktivnaya e’ndokrinologiya, 6(20), 9–20. [in Russian].

Tatarchuk, T. F., & Kosej, N. V. (2015). Novoe v gormonal’noj regulyacii razvitiya miomy matki [New in hormonal regulation of uterine myoma development]. Zdorov’e Ukrainy, 7(93), 21–27. [in Russian].

Tikhomirov, A. L. (2013). Mioma. Patogeneticheskoe obosnovanie orhanosokhranyayushchego lecheniya [Myoma. Pathogenetic substantiation of organ-preserving treatment]. Moscow. [in Russian].320

Carbonell, J. L., Acosta, R., Pérez, Y., Garcés, R., Sánchez, C., & Tomasi, G. (2013) Treatment of uterine myoma with 2,5 or 5 mg mifepristone daily during 3 months with 9 months posttreatment follow up: randomized clinical trial. Obstetrics and Gynecology, 2013. http://dx.doi.org/10.1155/2013/649030.

Перспективы органосохраняющего лечения миомы матки

Лейомиома матки – самая распространенная доброкачественная опухоль, выявляемая практически у каждой второй женщины [6, 12, 15]. Несмотря на то что эта патология относится к доброкачественным опухолям, она нередко сопровождается симптомами (маточными кровотечениями, болевым синдромом, компрессией смежных органов – учащенным или затрудненным мочеиспусканием, запорами и т. д.), причиняющими пациенткам страдания и значительно снижающими качество их жизни [4], а длительные мено- и метроррагии обусловливают развитие хронической железодефицитной анемии, приводящей к гипоксии всех органов и тканей. Однако даже при бессимптомном течении миома матки нередко ведет к возникновению нарушений фертильной функции – бесплодию и невынашиванию беременности [12, 15].

Во всем мире до конца ХХ ст. (а в Украине и в настоящее время) золотым стандартом в лечении лейомиомы матки оставалась гистерэктомия, которая хотя и является надежным и относительно безопасным методом лечения симптомов этой патологии, однако неминуемо ведет к утере репродуктивной функции, наносит женщине физическую и пcихологическую травмы, усугубляет уже имеющиеся нарушения гомеостаза [4, 6].

Ранее считалось, что лейомиома матки – заболевание женщин перименопаузального возраста. Однако в последние годы эта патология все чаще выявляется у молодых нерожавших девушек. Так, при сравнении возрастной структуры данной категории пациенток, находившихся на лечении в наших клиниках, в последнее десятилетие отмечено увеличение удельного веса пациенток активного репродуктивного возраста (рис. 1).
В настоящее время изменение стиля жизни современной женщины привело к тому, что зачастую выполнение ею репродуктивной функции в силу различных причин (занятость, профессиональный рост, отсутствие надежного спутника жизни и т. д.) откладывается до более старшего возраста. К тому же внедрение новых репродуктивных технологий, расширяющих возрастные границы фертильного периода, дает возможность вынашивания детей даже в пременопаузальном возрасте. В связи с этим среди женщин с миомой увеличилось число желающих сохранить матку, особенно среди пациенток старших возрастных групп (рис. 2).
Учитывая все вышеизложенное, современным подходом к лечению миомы матки следует считать разработку и внедрение в практику органосохраняющих методов.
Длительное время считалось, что бессимптомную лейомиому матки ввиду доброкачественности процесса лечить не нужно. И нередко тактику ведения пациенток с миомой матки рассматривали лишь с позиций отсутствия или наличия показаний к гистерэктомии. Однако пассивное наблюдение в данных случаях является неправильной тактикой, рано или поздно неминуемо ведущей к операции. Лечение миомы матки должно начинаться с момента ее выявления даже при наличии клинически незначимых размеров узлов.
Успехи современных фундаментальных наук открыли новые возможности в лечении лейомиомы матки. Учитывая многогранность патогенетических механизмов, предложено множество средств негормональной терапии для профилактики роста узлов и возникновения клинических проявлений миомы. Это и иммуномодулирующие, противовоспалительные препараты, антистрессовая терапия, антиоксиданты, витамины, ангиопротекторные препараты, средства, нормализующие кровообращение в микроциркулярном русле.
Основой консервативного лечения лейомиомы является гормональная терапия, применение которой основано на концепции гормонозависимости опухоли [3]. Главным принципом гормонотерапии является создание абсолютной или относительной гипоэстрогении (табл.).
Применение прогестагенов и комбинированных оральных контрацептивов (КОК) эффективно относительно устранения симптомов опухоли, особенно мено- и метроррагий (при исключении субмукозной локализации узла), однако не оказывает существенного влияния на размеры матки и иногда вызывает побочные реакции в виде тошноты, головной боли и масталгии. Прием КОК оказывает стабилизирующий эффект на лейомиому матки при узлах до 2 см в диаметре [9].
С целью предупреждения системных эффектов гестагенов предложено их локальное введение в полость матки с помощью специальной внутриматочной системы (ВМС) Мирена, ежесуточно выделяющей в полость матки 20 мг левоноргестрела. Позитивной характеристикой Мирены наряду с ее эффективностью относительно симптомов лейомиомы и профилактикой сопутствующей гиперплазии эндометрия является отсутствие побочных системных эффектов в виде головной боли, масталгии, тошноты, акне, гирсутизма и т. д.
Данные о наличии прогестеронзависимых лейомиом обосновывают использование препаратов антипрогестеронового действия. При применении этого препарата в дозе 25 мг в сутки в течение 3 месяцев у 20 женщин в нашей клинике было отмечено уменьшение среднего объема матки на 26,5%.
Учитывая, что рост лейомиомы может стимулироваться и эстрогенами, и прогестероном, наиболее надежными и эффективными в ее лечении являются препараты, подавляющие синтез половых стероидов (как эстрогенов, так и прогестерона).
Наиболее эффективным и перспективным методом блокады синтеза яичниковых стероидных гормонов является создание временной медикаментозной менопаузы путем назначения аналогов гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГн-Рг). Блокируя продукцию гонадотропных гормонов гипофиза, препараты данной группы тормозят синтез эстрогенов и прогестерона в яичниках, создавая состояние управляемой гипогормонемии. На фоне гормональной депривации происходит уменьшение размеров опухоли и редукция маточного кровотока, что приводит к исчезновению или уменьшению степени выраженности ее симптомов. Кроме того, аГн-Рг угнетают активность некоторых факторов роста (особенно инсулиноподобного фактора роста-1, эпидермального фактора роста), уменьшают захват тимидина миоцитами, угнетая клеточную пролиферацию, а также уменьшают чувствительность опухоли к эстрогенам.
Препараты этой группы высокоэффективны как для купировании симптомов миомы, так и для уменьшения размеров опухоли. При назначении агонистов Гн-Рг отмечается уменьшение размеров лейомиомы на 30-50%. Однако их использование ограничено такими побочными эстрогендефицитными эффектами, как вегетососудистые и психопатологические нарушения, а при длительном применении – и метаболические (трофические расстройства, остеопения и остеопороз). В связи с этим назначение препаратов данной группы на срок более 3-5 мес. не рекомендуется.
Учитывая обратимость положительных эффектов, агонисты Гн-Рг в качестве самостоятельного метода лечения могут быть рекомендованы лишь пациенткам перименопаузального возраста с целью достижения у них меностаза. Перспективным представляется их использование в составе комплексной или комбинированной терапии в качестве предоперационной подготовки.
С целью создания гипогормонального фона возможно также применение антигонадотропинов, угнетающих секрецию фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и тормозящих стероидогенез в яичниках, что приводит к уменьшению размеров миомы и купирует ее симптомы.
В то же время длительный прием гормональных препаратов может сопровождаться возникновением побочных эффектов, а после их отмены заболевание нередко прогрессирует [5, 7]. Вот почему важно своевременно принять решение о необходимости оперативного вмешательства с выбором наиболее рациональной органосохраняющей методики.
Одной из наиболее распространенных органосохраняющих операций является консервативная миомэктомия лапаротомным и лапароскопическим доступами, позволяющая полностью удалить патологический очаг при сохранении или восстановлении фертильности.
Еще более повысить эффективность и улучшить условия для проведения консервативной миомэктомии можно с помощью трехэтапной комбинированной терапии:
· применение в течение 2 мес. аГн-Рг;
· консервативная миомэктомия;
· 1-2-месячное использование аГн-Рг.
Применение вышеописанной трехэтапной комбинированной методики в нашей клинике позволило сократить длительность операции и интраоперационной кровопотери за счет уменьшения размеров узлов и их васкуляризации, а также уменьшить период выздоровления, ускорить темп редукции клинической симптоматики (регрессии болевого синдрома, более быстрого исчезновения лихорадки) за счет уменьшения объемов резорбции и ускорить восстановление размеров и структуры матки [8].
При ретроспективном анализе результатов случаев консервативной миомэктомии, проведенной без подготовки и на фоне применения аГн-Рг, выявлено значительное снижение частоты рецидивов лейомиомы в течение 7 лет наблюдения в группе комбинированного лечения.
С целью профилактики гиперполименореи и рецидивов миомы после консервативной миомэктомии в нашей клинике успешно применяется введение перед операцией ВМС Мирена.
Преимуществом проведения операции консервативной миомэктомии с помощью Мирены является также то, что она служит механическим ориентиром полости матки, доступным пальпации во время вмешательства. Это помогает вылущить глубокие интрамуральные узлы даже с центрипетальным ростом, не повреждая эндометрий.
С другой стороны, наличие ВМС в полости матки является профилактикой образования в ней синехий, а также обеспечивает надежный контрацептивный эффект в течение длительного времени. Это необходимо для формирования надежного рубца на матке после хирургического вмешательства с целью профилактики ее гистопатического разрыва во время беременности.
Одной из новых перспективных малоинвазивных методик лечения миомы является рентгенхирургическая эндоваскулярная билатеральная эмболизация маточных артерий (ЭМА), открытие которой произошло случайно в результате сотрудничества гинекологов и интервенционных радиологов во Франции. Более 30 лет радиологи традиционно применяли эту методику в других областях медицины с целью остановки кровотечений или подготовки к хирургическому лечению гиперваскуляризированных опухолей [15]. С этой же целью в 1990 г. французский гинеколог Jacques Ravina применил ЭМА у женщин с лейомиомой матки при подготовке к консервативной миомэктомии [10, 11, 13].
Результат оказался неожиданным: у большинства женщин исчезли проявления миомы (маточные кровотечения, болевой синдром, симптомы сдавливания смежных органов), а УЗИ показало уменьшение ее размеров. В 1995 г. в журнале The Lancet появилась первая публикация Jacques Ravina о применении ЭМА в качестве самостоятельного метода лечения лейомиомы матки, с которого берет начало история развития данного метода [14]. В настоящее время в мире производится более 100 тыс. ЭМА в год [10].
Методика представляет собой катетеризацию под рентгенконтролем aa.uterinal поочередно с обеих сторон с последующей их окклюзией путем введения эмболизирующего вещества. В результате закупорки питающих опухоль сосудов развивается ишемия с последующим некрозом, склерозом, гиалинозом и кальцинозом миоматозных узлов [1, 2].
В Украине ЭМА применяется с 1997 г. Девятилетний опыт применения подобных вмешательств показывает, что преимуществами этого метода являются отсутствие общего наркоза и связанного с ним риска анестезиологических осложнений, минимальный объем кровопотери и риска тромбоэмболических осложнений, отсутствие большой раневой поверхности и процесса рубцевания ткани матки, уменьшение риска гистопатического разрыва матки при беременности по сравнению с консервативной миомэктомией, меньшая длительность госпитализации и временной нетрудоспособности, отсутствие психотравмирующего факта операции, а также рецидивов в перспективе.
В результате проведенных в нашей клинике наблюдений за женщинами с лейомиомой матки после ЭМА было отмечено уменьшение частоты мено- и метроррагий на 87,1%, симптомов сдавливания смежных органов (частота мочеиспускания, дизурические явления, запоры и т. д.) – на 85,0% (рис. 3). Частота клинической эффективности в уменьшении хронических тазовых болей составила 79,1, альгоменореи – 53,3%. Средний объем матки через 6 мес. после ЭМА уменьшился на 40,1%, через 12 мес. – на 66,3%, объем доминантного фиброматозного узла – на 54,1 и 71,2% соответственно.
При проведении ЭМА отмечена значительно меньшая средняя длительность госпитализации и периода нетрудоспособности, чем при лапаротомных операциях (гистерэктомии и консервативной миомэктомии), что делает данное вмешательство экономически выгодным.
У 37 (31,6%) женщин с лейомиомой матки, преимущественно субмукозной локализации или центрипетальным ростом узлов, наблюдалась экспульсия узлов в матку и их «рождение» или удаление вагинальным путем в период от 2 недель до 1 года после ЭМА. При «рождении» узлов наблюдался наиболее быстрый темп уменьшения размеров миомы, а иногда и полное излечение.
У 6,8% женщин было отмечено наступление беременности. Однако по этим данным нельзя судить об эффективности ЭМА в лечении бесплодия, так как большинство обследованных женщин не планировали иметь детей.
При наличии субсерозного узла на ножке или значительном риске кровотечения при консервативной миомэктомии (например, шеечное расположение узла), возможно двухэтапное лечение: вначале ЭМА, затем – консервативная миомэктомия. Такая схема возможна и при недостаточном уменьшении узлов после ЭМА. При проведении в нашей клинике консервативной миомэктомии после малоинвазивного вмешательства пациентки отмечали следующие преимущества: практически отсутствие кровотечения из миометрия, обычно характерного для данных операций, и четкая граница между измененными тканями миоматозного узла и здоровым миометрием.
Учитывая, что само вмешательство осуществляется рентгенэндоваскулярными хирургами, в совершенстве владеющими методиками внутрисосудистых операций, а определение показаний и противопоказаний, предоперационное обследование, обеспечение безопасности вмешательства в плане онкологического риска, подготовка пациенток и дальнейшее динамическое наблюдение находятся в компетенции врача-гинеколога, залогом успеха ЭМА в лечении лейомиомы матки является тесное сотрудничество между специалистами данных профилей.
Таким образом, развитие современной фармакологии и внедрение новых органосохраняющих методик терапии лейомиомы матки значительно расширяет возможности лечения этой патологии и позволяет пересмотреть тактику ведения женщин с лейомиомой матки в сторону преимущественного применения органосохраняющих методик. Такой подход не только способствует сохранению психического и физического женского здоровья, улучшению качества жизни современной женщины, но и дает возможность деторождения, что еще несколько десятилетий назад во многих случаях было невозможным.

Литература
1. Альтман І.В. Рентгенендоваскулярна емболізація маткових артерій – новий етап у малоінвазивному лікуванні фіброміоми матки // Практична медицина. – 2002. – Т. 8, № 2. – С. 11-13.
2. Бобров Б.Ю., Алиева А.А. Эмболизация маточных артерий в лечении миом матки // Акушерство и гинекология. – 2004. – № 5. – С. 6-8.
3. Ланчинский В.И. Генетика и молекулярная биология миомы матки // Акушерство и гинекология. – 2004. – № 2. – С. 14-17.
4. Овчаренко Д.В., Верховский В.С., Беликова М.Е., Чхейдзе Н.С. Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиомы матки // Акушерство и гинекология. – 2003. – С. 33-36.
5. Озерская И.А. Ультразвуковой мониторинг при лечении миомы матки методом эмболизации маточных артерий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2005. – № 2. – С. 64-72.
6. Самойлова Т.Е., Волков О.И., Коков Л.С. Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиом матки // Анналы хирургии. – 2003. – № 4. – С. 12-17.
7. Сидорова И., Зайратьянц О., Леваков С., Баракова-Безуглая М. Простая и пролиферирующая миома матки: морфологические особенности // Врач. – 2004. – № 4. – С. 30-31.
8. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В. Cучасні принципи діагностики та лікування лейоміоми матки // Сімейна медицина. – 2005. – № 4. – С. 67-73.
9. Тихомиров А.Л. Алгоритм комплексного консервативного лечения больных с миомой матки // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. – № 3. – С. 80-83.
10. Greenwood L.H., Glickman M.G., Schwartz P.E., Morse S., Denny D.P. Obstetric and nonmalignant gynecologic bleeding: treatment with angiographic embolization // Radiology. – 1987. – Vol. 164. – P. 155-159.
11. Nazah I., Robin F., Jais J et al. Comparison between bisection/morcellation and myometrial coring for reducing large uteri during vaginal hysterectomy or laparoscopically assisted vaginal hysterectomy: result of a randomized prospective study // Acta Obstet Gynaecol Scand. – 2003. – Vol. 82.- P. 1037-1042.
12. Parazzini F., Chiaffarino F. The epidemiology of uterine leiomyomata. Uterine leiomyomata pathogenesis and management / Еd. by Ivo Brosens. – Taylor and Francis: London; New York. – 2006. – P. 3-9.
13. Pelage J.P., Le Dref O., Soyer P. et al. Fibroid-related menorrhagia: treatment with superselective embolization of the uterine arteries and mid-term follow-up // Radiology. – 2000. – Vol. 215. – P. 428-431.
14. Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N. et al. Arterial embolization to treat uterine myomata // Lancet. – 1995. – Vol. 346. – P. 671-672.
15. Uterine leiomyomata pathogenesis and management / Еd. by Ivo Brosens. – Taylor and Francis: London; New York. – 2006. – 326 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

23.10.2021 Гастроентерологія Місце та роль отилонію броміду в лікуванні пацієнтів із синдромом подразненого кишечнику

Актуальною проблемою гастроентерології протягом багатьох років залишається синдром подразненого кишечнику (СПК) – патології, що негативно впливає на якість життя пацієнта, призводить до зниження працездатності та збільшення витрат на систему охорони здоров’я. Питання сучасних можливостей діагностики та лікування СПК були обговорені провідними спеціалістами галузі в рамках вебінару, присвяченого СПК та больовому синдрому в гастроентерології. …

23.10.2021 Неврологія Зниження інтелекту після перенесеної коронавірусної хвороби

Занепокоєння із приводу можливих когнітивних наслідків COVID‑19 стає все більш обґрунтованим. Адже наразі вже відомо, що симптоми тривалого COVID зберігаються у хронічній фазі, до того ж доступні дані досліджень щодо неврологічних проблем у пацієнтів із тяжким перебігом. Пропонуємо до вашої уваги огляд результатів дослід­жен­ня A. Hampshire et al., метою якого було підтвердити або спростувати гіпотезу про негативний вплив збудника COVID‑19 на інтелект (The Lancet, 2021; 39: 1‑10). …

23.10.2021 Неврологія Соматично обтяжена резистентна депресія: тактика терапії

У квітні в онлайн-форматі відбулася ІІІ науково-практична конференція з міжнародною участю «Психосоматична медицина: наука та практика». Під час лекцій та майстер-класів були розглянуті основні питання щодо напрямів сучасних досліджень у сфері психосоматичної медицини, досягнення і перспективи в Україні. Також було піднято вкрай актуальну тему сьогодення – ​психосоматичні аспекти пандемії COVID‑19 у різних клінічних галузях медицини, як-от діагностика, терапія, реабілітація. Із доповіддю на тему «Соматично обтяжена резистентна депресія: тактика терапії» виступила д. мед. н., професорка кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ) Олена Олександрівна Хаустова. …

23.10.2021 Неврологія Погляд невролога та психіатра на зміни в діагностуванні й лікуванні пацієнтів під час пандемії COVID‑19

В Одесі 6‑9 вересня пройшла Міжнародна неврологічна конференція «XIII Нейросимпозіум 2021». У межах заходу були висвітлені важливі теми, серед яких сучасні підходи до лікування болю, нервово-м’язових патологій, захворювань периферичної та екстрапірамідної нервової системи тощо. Пропонуємо до вашої уваги огляд цікавих виступів провідних вітчизняних фахівців. …

Лейомиома (миома) матки: возможно ли консервативное лечение?

Статья

Миома матки (доброкачественная опухоль) может быть у каждой четвертой женщины старше 30 лет. Но многие женщины не догадываются и о своем диагнозе и узнают о проблеме случайно — обычно во время планового УЗИ у гинеколога.

Легкомысленно относиться к миоме и надеяться на то, что «все само пройдет» не следует, впрочем, и спешить с хирургическим удалением тоже не стоит. Наличие миомы не всегда является показанием к операции. Все зависит от состояния и возраста женщины, ее репродуктивного статуса, выраженности симптомов и размеров опухоли.

Небольшие миомы требуют только наблюдения в динамике (УЗИ контроль раз в 6-12 месяцев).

Часто причиной возникновения заболевания служат воспалительные процессы женских половых органов, щитовидной железы и надпочечников, яичников и гипоталамо-гипофизарной системы. Поэтому рекомендуется сначала сдать анализы на гормоны и обследовать вышеперечисленные органы для выявления причины и степени гормонального нарушения.

В клинике женского здоровья Юнона+ можно сдать все необходимые анализы, пройти обследование и получить профессиональную консультацию врача гинеколога эндокринолога быстро, качественно, комплексно и по приемлемой цене.

Если Вам поставили диагноз «миома матки», лечение необходимо начать немедленно, учитывая особенности, расположение и размеры опухоли. Консервативное лечение, проводимое в репродуктивном возрасте, сразу после выявления миоматозных узлов небольших и средних размеров, позволяет в ряде случаев затормозить дальнейшее увеличение опухоли, предупредить операции по удалению матки, сохранить возможность родить ребенка.

Диагностика миомы матки в Юнона+ включает в себя несколько этапов:

Вышеперечисленные методы помогают установить размеры и количество, а также расположение и структуру узлов, определить патологические изменения придатков матки и эндометрия, влияет на лечение миомы матки лучшим образом.

Лечение миомы состоит в нормализации системных нарушений, таких как: хроническая анемия, воспалительные процессы матки и придатков, нарушение кровенаполнения органов малого таза.

Возможна ли профилактика миомы матки? В определенной степени да. Врачи гинекологи эндокринологи, кроме общих рекомендаций по соблюдению рационального режима жизни, отмечают: исключении абортов, своевременную коррекцию гормональных нарушений, и адекватное лечение гинекологических заболеваний.

Клиника женского здоровья Юнона+ — с нами диагностика и лечение миомы матки пройдет безболезненно и легко. Своевременная и квалифицированная помощь наших опытных специалистов поможет Вам быстро вернуться к здоровому образу жизни!

Миома матки — Центр Перинатального Здоровья

МИОМА МАТКИ – доброкачественная опухоль из клеток мышечного слоя матки. Она является одной  из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов и возникает у 20-40% женщин репродуктивного (детородного)  возраста (по некоторым данным до 70-80%).

Впервые заболевание было описано британским патологоанатомом Мэтью Бейли в 1793 году. В настоящее время миома матки занимает второе место в структуре гинекологической заболеваемости. Однако точно  определить её распространенность  невозможно в связи с бессимптомным течением в 70% случаев.

ФАКТОРЫ РИСКА:

♦ раннее менархе

♦ отсутствие родов в анамнезе

♦ возраст

♦ ожирение

♦ афроамериканская раса

♦ возможность влияния других факторов изучается.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНА):

Инициатор роста опухоли до сих пор остается неизвестным, хотя теории инициирования ее возникновения существуют.

Одна из них подтверждает, что увеличение уровня эстрогенов и прогестерона  приводит к росту активности клеток, которая может способствовать формированию узлов миомы, увеличивая вероятность  мутаций в клетках.

Другая гипотеза предполагает наличие врожденной генетически обусловленной патологии миометрия у женщин, больных миомой матки, выраженной в увеличении количество рецепторов эстрогенов в миометрии.

Еще одна теория  говорит, что развитие миомы матки может быть реакцией на любое повреждение, как формирование рубцов после оперативного вмешательства. Одним из звеньев  развития, по этой теории, является ишемия (нарушение кровоснабжения), связанная с выделением большого количества сосудосуживающих веществ, что может увеличивать активность клеток и приводить к формированию узлов.

Имеются также данные, убедительно свидетельствующие  о вкладе наследственности в развитие миомы матки.  Еще в 1938 г. Появилось сообщение о том, что миому матки у родственников первой степени родства диагностируют в 4,2 раза чаще, чем в среднем в популяции. В исследовании женщин здоровых и больных миомой матки, больные женщины  вдвое чаще сообщали о наличии миомы у матери или сестры, чем здоровые  женщины.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

По количеству узлов миома матки может быть одиночной и множественной.

По расположению узлов:

♦ интрамуральные (межмышечные)

♦ субмукозные (подслизистые)

♦ субсерозные

♦ межсвязочные

♦ шеечные

♦ паразитарные.

Более 90% наблюдений опухоль располагается в  теле матки.

Существует также классификация ВОЗ в зависимости от степени дифференцировки миомы:

♦ обычная лейомиома – зрелая доброкачественная опухоль

♦ клеточная лейомиома

♦ причудливая лейомиома

♦ лейомиобластома –эпителиоидная лейомиома

♦ внутрисосудистый лейомиоматоз

♦ пролиферирующая лейомиома

♦ лейомиома с явлениями предсаркомы (малигнизирующаяся, то есть озлокачествляющаяся).

Согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции Человека, небольшими следует считать миомы до 5см, большими – миомы более 5см.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

Миома матки длительное время может протекать  без выраженных клинических проявлений.

Симптомы миомы матки могут быть изолированными или в различных сочетаниях, включая маточные кровотечения, боль, нарушение  функции смежных органов (мочевого пузыря, кишечника).

При симптомной миоме маточные кровотечения наблюдаются у 70% больных и являются наиболее частой причиной оперативного вмешательства.

Болевой синдром (боли внизу живота, в пояснице, крестце)  у каждой третьей больной  миомой матки проявляется в виде дисменореи (болезненной менструации), схваткообразной боли при субмукозном расположении узла, ноющей боли при быстром росте, больших размерах, межсвязочном расположении опухоли, сдавлении соседних органов, дегенеративных изменениях в узле (внутреннем разрушении узла) и при  сопутствующих воспалительных заболеваниях  гениталий.

Для субмукозных узлов, деформирующих полость матки  и узлов на ножке типичны периодически возникающая схваткообразная боль внизу живота, аномальные маточные кровотечения по типу обильных менструальных кровотечений и межменструальных маточных кровотечений, а также появление жидких выделений с ихорозным (гнилостным) запахом из влагалища. Боль и выделения усиливаются в период менструации. После ее окончания клинические симптомы ослабевают. Субмукозные узлы подлежат удалению.

Если у больной есть субсерозный узел на ножке, то возможен перекрут ножки узла и развивается картина «острого живота»: резкая боль внизу живота и пояснице с последующим появлением  симптомов раздражения брюшины ( тошнота, рвота, повышение температуры тела, лейкоцитоз  и ускорение СОЭ в общем анализе крови, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки). При этой ситуации требуется немедленная госпитализация в гинекологический стационар.

Грозным, но редким осложнением является разрыв кровеносного сосуда миомы матки с кровотечением в брюшную полость. Появляется резкая (кинжальная) боль и признаки внутрибрюшного кровотечения (признаки «острого живота», а также резкая слабость,  потеря сознания или спутанное сознание). В этом случае требуется немедленная госпитализация в гинекологический стационар и оперативное лечение.

Миома матки часто сочетается с другими заболеваниями: ожирением (64%), гипертонической болезнью или  ишемической болезнью сердца (60%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (40%), щитовидной железы (4,5%), неврозами (11%), патологией молочных желез (86%). Системные изменения в организме накапливаются с возрастом, усугубляются также и клинические проявления миомы матки.

Заболевание не наблюдается у девочек до менархе.  Для современной миомы матки характерно выявление в более молодом возрасте. За последние 40 лет частота возникновения миомы матки в возрасте до 30 лет увеличилась с  2% до 12,5%.

Узлы, имеющие размеры до 15мм, подчинены гормональному фону и их размеры под влиянием гормональной терапии могут стабилизироваться. Далее, с увеличением размеров узлов, появляются автономные (независимые) механизмы роста.

Быстрый рост миоматозного узла в репродуктивном возрасте зарегистрирован у 48-60% больных. Фоном для этого являются преждевременное прекращение репродуктивной функции или запоздалая ее реализация, нарушение работы яичников, избыточная масса тела (при которой увеличивается синтез эстрогенов), заболевания кишечника (при которых происходит нарушение рециркуляции эстрогенов), рецидивирующие гиперпластические процессы в эндометрии, хронический воспалительные процессы гениталий, длительное отрицательное влияние факторов окружающей среды.  Рост узла может быть ложным вследствие деструктивных изменений и отека узла, а также активации урогенитальной инфекции. Истинный быстрый рост миомы матки чаще наблюдается у женщин в пре- и постменопаузе. Быстрый рост узлов в сочетании с аномальными маточными кровотечениями, гиперпластическими процессами эндометрия и развитием хронической анемии у большинства пациенток в этом возрасте является основным показанием  к удалению матки.

При миоме матки в 2-2,5 раза чаще, чем в популяции, развивается климактерический  синдром. Тяжелое течение климактерического синдрома у  больных миомой матки наблюдается у каждой второй пациентки. Обычно миома матки регрессирует  в течении  1-2 лет постменопаузы.

 

ДИАГНОСТИКА:

Для диагностики миомы матки применяют:

♦ ультразвуковую диагностику (УЗИ)

♦ магнитно-резонансную томографию (МРТ)

♦ компьютерную томографию (КТ)

Основным методом скрининга и первичной диагностики в гинекологии без  сомнения является УЗИ. Оно безопасно, относительно дешево и широко доступно.

При больших размерах миомы, необходимости уточнения взаимоотношения узлов с другими органами таза, костными структурами и сосудами таза применяют МРТ или КТ (с контрастированием или без такового).

ЛЕЧЕНИЕ:

Тактика ведения больных с миомой матки включает наблюдение, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия , использование новых мини-инвазивных подходов. Для каждой пациентки разрабатывается индивидуальная тактика ведения в зависимости от возраста, репродуктивных целей, тяжести симптомов, размеров, количества и расположения миоматозных узлов.

   ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ:

♦ обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии

♦ хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни женщины

♦ нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники)

♦ большой размер опухоли (более 12недель беременной матки)

♦ быстрый рос опухоли (увеличение более чем на 4 недели беременности в течении 1 года)

♦ рост опухоли в постменопаузе

♦ субмукозное (подслизистое) расположение узла

♦ нарушение репродуктивной функции (бесплодие при отсутствии других причин).

Решение об объеме оперативного решения принимается индивидуально. Это может быть гистерэктомия (удаление матки) или миомэктомия (удаление узлов миомы).

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ:

 ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ – это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол артерии на бедре в сосуды матки, вводятся частички специального вещества, полностью прекращающие в них кровоток. После прекращения кровоснабжения мышечные клетки, формирующие миому, гибнут. В течение нескольких недель происходит их замещение соединительной тканью (фиброз), которое приводит к значительному уменьшению и/или исчезновению миомы и ее проявлений.

Для проведения процедуры имеются и показания и противопоказания,  также могут быть осложнения. Необходимость проведения процедуры    обговаривается с лечащим врачом акушером-гинекологом.

ТЕХНОЛОГИЯ MRgFUS:

MRgFUS (или MRgHIFU) –это технология неинвазивной деструкции (разрушения) тканей высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии. Процедура выполняется на специальной установке.  В результате короткого (несколько секунд) дистанционного воздействия энергии  ультразвука, сфокусированного в прицельном патологическом участке внутри организма, ткань, которая находится в фокусе US-луча, нагревается до температуры, необходимой для её деструкции, но при этом ткани, окружающие фокус, остаются нетронутыми. Этот метод лечения также имеет свои показания и противопоказания, которые обсуждаются с лечащим врачом.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

На сегодняшний день  ни один из существующих методов медикаментозной терапии не способен полностью излечить больных с миомой матки, то есть не происходит ликвидации миоматозных узлов , они подвергаются регрессии.

При выборе тактики ведения  женщины с миомой матки учитывают симптомное  и бессимптомное течение заболевания.

Миому матки диагностируют у 77% женщин репродуктивного возраста, при этом симптомы, связанные с этим заболеванием зафиксированы только в 25% случаев. Таким образом, при бессимптомном течении миом, за исключением больших размеров опухолей, нет оснований для назначения лекарственных средств.

Наличие  аномальных маточных кровотечений, анемии, боли в области малого таза и сопутствующих гиперпластических процессов эндометрия является показанием к лечению – назначение медикаментозных средств или хирургическое лечение. Цель медикаментозного лечения – облегчение или ликвидация симптомов, связанных с миомой матки, регресс миоматозных узлов.

Для медикаментозного лечения используются:

♦ агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

♦ модуляторы рецепторов прогестерона (антагонисты прогестерона(мифепристон) или селективные модуляторы рецепторов прогестерона (улипристала ацетат)

♦ симптоматические средства (для облегчения болевого синдрома – нестероидные противовоспалительные препараты, для уменьшения объема кровопотери – транексамовая кислота или внутриматочная рилизинг-система с прогестагеном).

Оптимальный вариант лечения и наблюдения может разработать только лечащий врач акушер-гинеколог.

Несмотря на то, что миома матки является доброкачественной опухолью  и часто имеет бессимптомное течение, регулярное наблюдение   акушера-гинеколога необходимо все женщинам.

Пройти необходимое обследование, задать все интересующие Вас вопросы по данной проблеме Вы можете, записавшись на прием к врачам нашего центра по т. 903-493

Ниже я представляю текст обзора литературы из моей диссертационной работы. Эта глава получилась совсем не занудной, а даже увлекательной и очень простой для чтения. Понять ее можно даже не имея медицинского образования. Я думаю, что если вам интересно подробнее узнать о своем заболевании (миома матки) – вам стоит это прочитать.

Эволюция лечения миомы матки

Миома матки является самым распространенным хроническим заболеванием у женщин. Многолетняя история изучения этого заболевания в целом делится на два периода, которые мы условно назвали: “агрессивный” и “органосохраняющий”.

“Агрессивный” период, по сути, начался с момента становления гинекологии. Не странно, что именно такое отношение было сформировано изначально, поскольку миома матки по своим внешним характеристикам полностью соответствует доброкачественной опухоли, то есть новообразованию, которое очевидным образом должно быть удалено из организма.

Стремительное развитие хирургии и отсутствие современных представлений о молекулярно-генетических свойствах тканей определяло подход к лечению многих заболеваний, в особенности опухолей. Радикализм в лечении опухолей был совершенно очевиден, поскольку доброкачественность процесса воспринималась лишь как промежуточный этап неминуемо переходящий в злокачественный. Кроме этого не существовало терапевтических подходов к лечению доброкачественных опухолей.

Немаловажное значение в господстве хирургического радикализма имело монофункциональное отношение к матке. Хотя бы единожды выполненная детородная функция по сути обесценивало значение органа, то есть матки, для всего организма. Голос сторонников органосохраняющего лечения был практически не слышан.

Поразителен тот факт, что призыв к сохранению органа при лечении больных миомой матки звучит более ста лет. Уже более 60 лет назад врачам удалось показать, что удаление только миоматозных узлов с сохранением органа – полноправная альтернатива гистерэктомии. Ниже нам бы хотелось привести развернутую цитату из монографии М.С. Александрова “Хирургическое лечение фибромиом матки”, которая была издана в 1958 год.

” В своем стремлении сохранить орган мы исходим из физиологического учения И.П. Павлова, что нарушение функции какого-либо одного органа не может не отражаться на всем организме в целом, вызывая в нем многообразные изменения и нарушения. Так, преждевременное прекращение овариально-менструальной функции у женщин молодого и среднего возраста отрицательно сказывается на обмене веществ, неизбежно вызывает явления выпадений и преждевременное старение организма. М.К. Петровой доказано, что нарушение функций желез внутренней секреции неразрывно связано с состоянием нервной системы и приводит нередко к резко выраженным нервным расстройствам и тяжелым психическим заболеваниям.

Овариально-менструальная функция необходима для нормального состояния организма. Мы считаем, что преждевременная, а тем более искусственное прекращение менструаций в связи с удалением матки очень тяжело сказывается на организме женщины в целом и на ее нервной системе в частности.

Не менее важна для женщины и детородная функция. Можно привести много примеров, когда женщина, страдающая первичным или вторичным бесплодием, готова идти на любые операции для восстановления детородной функции. Бесплодие нередко вносит разлад в семейную жизнь.

К сожалению, мы должны констатировать, что операции по поводу доброкачественных опухолей принято производить радикально, с удалением всего органа, даже при поражении опухолью только части его. Это положение основано на предположениях о возможности перерождения доброкачественной опухоли в злокачественное новообразование и о самостоятельном возникновении злокачественной опухоли в оставляемой части органа. Поэтому некоторые хирурги и в настоящее время при удалении кистозных опухолей яичника недостаточно бережно относятся к яичниковой ткани, максимально иссекая последнюю, а иногда даже удаляют яичник полностью. Удаление вместе с опухолью большей части яичниковой ткани приносит женщине непоправимый вред, нарушая нормальную гормональную функцию, вызывая отсутствие менструаций и лишая женщину возможности беременеть.

При операциях по поводу фибромиом обычно принято обязательно удалять матку в независимости от возраста оперируемой, что лишает женщину овариально-менструальной и детородной функции. К сожалению, только некоторые акушеры-гинекологи признают целесообразность применения консервативных операций.

Этиология заболевания раком до настоящего времени еще не выяснена, и мы считаем, что радикализм произведенной операции не может предохранить от последующего поражением рака органов, совершенно не измененных ранее. Поэтому есть ли здравый смысл в том, чтобы категорически отказываться от применения консервативных методов оперативного вмешательства, отдавая предпочтение радикальным при удалении доброкачественных опухолей? Мы считает, что нет и не видим никаких оснований к тому, чтобы по поводу доброкачественных опухолей оперировать только радикально и лишать тем самым женщин присущих им физиологических функций, обрекая их на последующие страдания. Особенно это относится к женщинам молодого и среднего возраста.

Мы с полной ответственностью можем утверждать, что при операциях по поводу доброкачественных опухолей их следует удалять радикально, а в части сохранения самого органа необходимо проявлять максимальный консерватизм.

Мы считаем, что одним из основных положений современной гинекологии должна являться реконструктивная восстановительная хирургия “современная оперативная гинекология должна строиться на принципах терапии, полностью или частично сохраняющей орган и его функцию, а это обусловливает необходимость уточнения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению, разработке методов восстановительной хирургии в гинекологии” (А.Б. Гиллярсон).”

Еще раз подчеркнем, что данный текст был написан пятьдесят лет назад, ну а осмыслен еще раньше. Печально признать, что за это время практически ничего не изменилось, остаётся та же огромная армия гинекологов безудержно одержимых радикализмом, а голоса врачей настаивающих на сохранении органа практически не слышны или так же быстро забываются, как это случилось с трудом М.И. Александрова.

Идут годы, и с ними около 1 миллиона женщин ежегодно подвергаются удалению матки по поводу миомы, процент операций в среднем не уменьшается, предлагаются новые варианты лечения, но это ни на что существенно, почему- то, не влияет, – печально, не правда ли?

Можно ли полностью обойтись без гистерэктомии в лечении больных миомой матки? В настоящий момент нет. Удалять матку в ряде случаев все равно необходимо. Существуют ситуации, при которых несмотря не на что все-таки приходится расставаться с органом.

1.1 Консервативная миомэктомия

В качестве эпиграфа нам бы хотелось предложить высказывание С.Б. Голубчина: “Сохранить орган, или часть его, – благородная задача хирурга. Полное удаление органов, имеющих функциональное значение и играющих определенную роль в балансе организма, – калечащая, уродующая операция “.

Немного этимологии, слово “консервативная” происходит от латинского глагола concervo означающего “сохранять”. Собственно в этом слове и заключен весь смысл методики.

В начале позапрошлого столетия врачи не знали, как лечить миому матки и если, при лапаротомии, производимой по поводу предполагаемой кисты яичника, обнаруживали миому матки, то брюшную полость зашивали наглухо, не оказав больной никакой помощи.

С середины 19 века при беременности, осложненной миомой на ножке, некоторые хирурги стали производить операции по типу овариотомии, удаляя такие миоматозные узлы. Сообщение о первой такой операции было опубликовано Гранвилем в 1827 году. Миомы на широком основании считались в то время иноперабельными.

В 1843 году, заметим, это произошло позже описанных выше событий, Хиз впервые произвел ампутацию матки по поводу миомы, так же по типу овариотомии. Исход операции был неудачным, больная погибла от кровопотери.

В последующем надвлагалищные ампутации матки стали производить все чаще, в России такая операция впервые выполнена в 1866 году в городе Харькове доктором Грубее.

Почти одновременно с надвлагалищной ампутаций матки был разработан и внедрен другой вид радикального вмешательства, а именно – полное удаление матки, выполненное впервые В.А. Караваевым в 1846 году.

Полное удаление матки широко вошло в хирургическую практику и до начала 20 века оставалось наиболее рекомендуемым оперативным способом лечения больных миомой матки, хотя и до настоящего времени этот способ находит своих сторонников.

Некоторые хирурги настаивали даже на запрещении надвлагалищной ампутации матки, основываясь не только на высокой летальности и значительных послеоперационных осложнениях (в то время их частота и в правду была очень высокой). Они базировались также на единичных описанных в литературе случаях развития рака или саркомы в культе шейки матки, сохраненной при производстве надвлагалищной ампутации. В связи с этим они высказывались за полное удаление матки при оперативном лечении миомы.

В своем стремлении к радикализму отдельные хирурги доходили до абсурда: они производили полное удаление матки при комбинации миомы с беременностью у молодых женщин без достаточных к этому оснований.

Вопрос с развитием саркомы в оставляемой культе шейки матки был предметом очень ожесточенных дискуссий, но в конечном итоге собирающаяся статистика показала, что вероятность злокачественного перерождения культи крайне мала. Это позволило надвлагалищной ампутации матки на долго занять прочное место среди существующих методов оперативного лечения больных этим заболеванием.

С того же времени как были выполнены первые операции по удалению матки стали появляться сообщения о наличии феномена выпадений, развивающегося после проведения таких операций. Первые упоминания об этом датируются 1886 годом. В 1898 году этот вопрос был поставлен на съезде акушеров-гинекологов в Берлине. Обстоятельную работу на данную тему опубликовал в 1909 году Панков. Он сообщил о 150 гистерэктомиях, после которых наблюдались те или иные расстройства: нервные, трофические и вазомоторного происхождения. Все вышеназванные расстройства Панков относил к числу маточных выпадений, то есть ставил их в прямую зависимость от выпадения функции самой матки.

В 1902 году Д.А. Абуладзе впервые отметил, что женщина, лишившись менструальной и детородной функции, перестает чувствовать себя женщиной и обрекается на страдания.

Э.М. Мандельштам в частности писал: “сохранение менструальной функции имеет колоссальное значение не только для психики больной, но и для полноценной физиологической деятельности яичников”.

Все больше осознавая значение последствий вызванных ампутацией матки, уже с конца 19 века врачи стали искать подходы к органосохраняющему оперативному лечению больных этим заболеванием. В “Оперативной гинекологии” Келли, вышедшей в свет в 1898 году имеются указания, что при лечении больных миомой матки теоретически наиболее целесообразно пользоваться консервативными операциями, при производстве которых у женщин сохраняются присущие им функции. По мнению Келли, внедрению в практику консервативных операций в тот период препятствовали недостаточно разработанная техника их выполнения и недостаточные знания асептики.

Первая консервативная миомэктомия, выполненная абдоминальным доступом именно с целью излечения от миомы матки датируется 1853 годом. Произвел эту операцию Этли. Он удалил 3 миоматозных узла женщине 41 года. Исход операции был неудачным – женщина погибла от перитонита. До конца 19 века было доложено о нескольких сотнях проведенных операций, омрачало ситуацию то, что процент летальности и осложнений был крайне высок. Это обусловливало наличие выраженной критики и неприятия со стороны большинства хирургов. Кроме того, летальность и количество осложнений после надвлагалищных ампутаций матки постепенно снижалось, что заставляло врачей отдавать предпочтение радикальному вмешательству.

Далее история консервативной миомэктомии развивалась довольно странно. Отдельные гинекологи, число их было и остается поныне крайне немногочисленным, развивали эту методику, создавали новые модификации, позволяющие повысить качество и снизить число осложнений. У отдельных врачей результаты были превосходные, у других чуть хуже, но большинство тех, кто применял этот метод лечения больных миомой матки, становились апологетами консервативной миомэктомии и с большим неудовольствием прибегали к радикальным операциям, когда того требовала ситуация.

Можно привести множество причин, по которым консервативная миомэктомия стала инструментом лечения больных миомой матки в руках лишь ограниченного круга гинекологов. Вновь приведем цитату из книги Александрова: “К сожалению, только отдельные акушеры-гинекологи Советского Союза применяют и разрабатывают консервативные и консервативно-пластические операции. Даже такие простые операции, как энуклеация фиброзных узлов, применяют сравнительно редко и предпочитают производить более легкую по технике надвлагалищную ампутацию матки”. С 1958 года ситуация не изменилась не только в нашей стране, но и за рубежом. Сама фраза “…предпочитают производить более легкую по технике… ” несет в себе страшный смысл. Получается так, что нежелание врача утруждать себя выполнением сложной операции является определяющим фактором выбора метода лечения больной и в целом определяющим ее судьбу.

Более чем за век существования консервативной миомэктомии не удалось создать достаточного количества полноценных школ. В книгах и периодической научной литературе практически отсутствует призыв к органосохраняющему лечению больных этим столь распространенным заболеванием, звучат лишь отдельные голоса, которые перебиваются обилием публикаций, посвященных последствиям гистерэктомии или совершенствованием методик лапароскопической ампутации матки. Подчас складывается ощущение о существовании какого-то всеобщего заговора гинекологов всего мира, категорически не желающих любыми путями сохранить женщине матку при наличии в ней миоматозных узлов.

Консервативная миомэктомия и в настоящий момент выполняется редко, преимущественно в больших больницах, отдельными гинекологами, освоившими эту операцию ранее. Чрезмерно часто нам приходится слушать от больных рассказы о том, что им предлагалось только ампутировать матку, даже не указывая на то, что существует другой метод лечения, сохраняющий орган. С неподдельным удивлением они узнают о том, что можно просто удалить узлы, а сохраненная матка в последующем может в полном объеме выполнять свою функцию.

Новый период в решении вопроса о лечении миомы матки начался в 90-х годах, когда параллельно стали разрабатываться несколько научных направлений, одно из которых было связано с клиническим использованием агонистов гонадотропин-релизинг гормонов и 19-норстероидов, а другое с молекулярно-генетическими и гистохимическими исследованиями миомы матки.

Совершенно очевидно, чтобы уйти от радикализма в отношении миомы матки, необходимо было максимально понизить степень существовавшей установки на онкологическую настороженность в отношении этого заболевания. Многие противники консервативной миомэктомии неоднократно указывали на то, что при удалении миоматозных узлов хирург не имеет однозначного представления о морфологической структуре опухоли, в связи с чем, может оказаться так, что объем вмешательства будет недостаточным.

В таких условиях развитие медикаментозного лечения миомы матки было крайне затруднительным, так как при данном лечебном подходе верификация истинной природы образования фактически отсутсвует.

Как известно не существует ни одного неинвазивного метода дифференциальной диагностики между миомой и саркомой матки, так же как и невозможно прибегать к пункционным биопсиями в связи с анатомическим положением матки. В связи с этим были предложены косвенные показатели возможной злокачественной трансформации миомы матки в саркому, к которым относили: быстрый рост миомы, медленная регрессия или рост миомы после менопаузы, наличие сопутствующей патологии эндометрия и др. Парадоксальным был тот факт, что при гистологическом исследовании миоматозных узлов, соответствующих приведенным выше критериям, саркома матки обнаруживалась столь же редко, как и в популяции в целом.

Многообразие морфологических форм миомы матки, среди которых встречаются миомы содержащие множество митозов, причудливую форму клеток и другие “недоброкачественные” характеристики исследователями воспринимались, как пограничные опухоли или “предсаркомы”.

В отличие от других патологических состояний, молекулярно-генетические исследования лейомиомы матки начались с некоторым опозданием и относительно меньшим исследовательским рвением. Несмотря на это, в вопросах этиологии и патогенеза лейомиомы матки совершен значительный прорыв вперед.
Одним из важнейших моментов было выявление фактов, позволивших снизить установку на онкологическую настороженность в отношении пациентов с миомой матки.

1.2 Факты, позволяющие значительно снизить онкологическую настороженность у пациентов с лейомиомой матки.

1. По данным ряда авторов частота малигнизации лейомиомы матки колеблется от 0,18 до 3,1 % наблюдений. Такая вероятность развития злокачественного процесса может рассматриваться как крайне низкая, учитывая и тот факт, что лейомиосаркома матки сама по себе является очень редкой опухолью, встречающейся в 30 раз реже, чем любое другое злокачественное новообразование матки.

2. Только 30 – 50 % лейомиом имеют хромосомные аберрации. Как видно из цифр, данная характеристика лейомиомы разноречива, вероятнее всего, это связано с различными протоколами исследований. Наиболее точно определено, что хромосомные аберрации чаще всего встречаются в 7,12 и 14 хромосомах, включают в себя делеции и транслокации. Встречаются также аберрации и в других хромосомах, в том числе и Х-хромосоме, но они единичные и, вероятнее всего, случайные. Важно также отметить, что есть исследование, в котором выдвигается предположение о вторичном характере цитогенетических аберраций в развитии лейомиомы, основанное на анализе миоматозных узлов, содержащих клетки как с нормальным так и измененным кариотипом.

3. Изучение пограничных гладкомышечных опухолей матки, таких как клеточная лейомиома, «причудливая» лейомиома, митотически активная лейомиома, атипическая лейомиома и лейомиома с неясным потенциалом малигнизации выявило, что их клиническая картина и прогноз схожи с типичной лейомиомой. Однако, необходима тщательная гистологическая диагностика, основанная на трех основных признаках: плотность клеток, клеточная атипия и наличие в ядрах клеток фигур митоза. Помимо выше перечисленных признаков важным показателем при дифференциальной диагностике может служить количество тучных клеток в одном большом репрезентативном поле зрения. Таким образом, 16 тучных клеток в одном большом поле зрения позволяет дифференцировать лейомиосаркому от клеточной лейомиомы и «причудливой» лейомиомы, причем этот признак имеет 100% чувствительность и 96% специфичность.

4. Ряд злокачественных опухолей избыточно синтезируют IGF-II (инсулиноподобный фактор роста) – фактор роста с аутокринно- паракринным механизмом действия, поддерживающий и усиливающий рост опухоли. В норме транскрипция гена, кодирующего IGF-II, осуществляется только с отцовской аллели, моноаллельно, то есть существует так называемый импринтинг гена IGF-I. В лейомиосаркоме в отличие от лейомиомы IGF-II экспрессируется в значительно большем количестве, что, как было показано, обусловлено потерей импринтинга гена IGF-II, то есть биаллельной его экспрессией, чего не наблюдается в лейомиоме.

5. Исследование экспрессии различных протоонкогенов в ткани нормального миометрия и в лейомиоме выявило, что уровень протоонкогена с-fos в лейомиоме значительно ниже чем в окружающем миометрии. Есть данные, что c-fos играет важную роль в малигнизации доброкачественных опухолей. Таким образом низкий уровень с-fos, обнаруженный в лейомиоме, возможно, предохраняет ее от злокачественного перерождения. В лейомиоме выявлен также низкий уровень протоонкогена с-myc, увеличение экспрессии которого ассоциировано с озлокачествлением. В дополнении к этому было показано, что экспрессия
протоонкогенов в лейомиоме и нормальном миометрии не зависит от половых гормонов.

6. Паттерн экспрессии интегринов и кадгеринов (молекул клеточной адгезии) в лейомиоме соответствует таковому в нормальной гладкомышечной ткани, в то время как в лейомиосаркоме выявляются повреждения экспрессии различных молекул клеточной адгезии. Таким образом, в отличие от процессов, в которых пролиферация и дифференцировка тесным образом связана с изменениями экспрессии молекул клеточной адгезии (злокачественные опухоли), рост и развитие лейомиомы матки не сопровождается подобными изменениями и сходна в этой характеристике с нормальным миометрием. С другой стороны, можно предположить, что поддержание лейомиомой доброкачественного фенотипа является следствием нормального паттерна экспрессии молекул клеточной адгезии на гладкомышечных клетках лейомиомы.

Иммуногистохимические, иммуноцитохимические, иммунохимические и морфологические исследования проведенные с целью сравнения лейомиомы и лейомиосаркомы показали существенное различие между этими новообразованиями:
– в миоме отсутствует мутантный р53,
– индекс метки к PCNA и Ki-67 в лейомиосаркоме значительно выше чем в миоме,
– уровень PCNA/Ki-67 соотносится с уровнем апоптоза в нормальном миометрии и в миоме, но не в лейомио саркоме, соотношение SM1/SM2 изоформ миозина соответствует различным стадиям развития миомы и соотносится с динамикой пролиферации/апоптоза, в то время как в лейомиосаркомах матки, желудка и кишечника существует специфическое соотношение SM1/SM2 и/или немышечного миозина, которое не параллельно пролиферации и апоптозу в этих опухолях.

1.3 Современное представление о патогенезе миомы матки

Таким образом, лейомиома матки – образование с крайне низким потенциалом малигнизации.

Согласно современным представлениям лейомиома матки – моноклональна, то есть растет и развивается из одной клетки. При наличии нескольких миоматозных узлов в одной матке, каждый из них растет независимо друг от друга. Около 40% лейомиом имеют хромосомные аберрации, которые, вероятно, могут иметь вторичный характер. Наиболее частые хромосомные аберрации это: t(12,14)(q15; q23-24) и перестановка в 6р21. Многие мезенхимальные доброкачественные образования также часто имеют эти хромосомные аберрации. В регионах указанных выше хромосомных аберраций находятся гены HMGIC и HMGIY в 12 и 6 хромосомах соответственно. Продукты экспрессии этих генов являются белками различных семейств группы высокоподвижных белков, играющие важную роль в различных клеточных процессах, в частности, таких как транскрипция ДНК. Помимо этого эти белки ответственны также за быстрый рост тканей в процессе онтогенеза и росте ткани in vitro. Возобновление экспрессии этих белков в лейомиоме – есть следствие дисрегуляции соответственных генов, и вероятнее всего, вследствие патологического стимула или триггерного фактора.

Патогенез лейомиомы матки можно представить следующим образом: клетка предшественник, которая в дальнейшем даст клон клеток лейомиомы возможно образуется двумя путями. Первый связан с онтогенетическими нарушениями, второй – подразумевает возникновение соматической мутации уже зрелого миоцита. В итоге, миоцит с хромосомной аберрацией подвергается воздействию сложного каскада факторов, вызывающих митоз этой клетки, что в свою очередь способствует распространению этой хромосомной аберрации.

К основным факторам, участвующим в инициации и поддержании роста лейомиомы относятся эстрогены, прогестерон и факторы роста. Между эстрогенами и прогестероном существует синергизм. Роль эстрогенов можно условно обозначить как “вспомогательную”, в то время как, прогестерон, вероятно является ключевым митогеном для лейомиомы. Помимо этого, прогестерон, видимо, способствует росту лейомиомы, удлиняя интервал жизни клетки, путем защиты ее от апоптоза.

Факторы роста являются медиаторами действия половых гормонов, стимулируя пролиферацию лейомиомы, а также вызывают продукцию и перестройку экстрацелюллярного матрикса. Этот процесс вероятнее всего инициируется макрофагами, инфильтрирующими область зачатка лейомиомы и выделяющими TNF и интерлейкин-1. Эти цитокины активируют экспрессию ГМ-КСФ, что приводит к избыточной продукции TGF клетками лейомиомы. В дальнейшем TGF становится “дирижером” сложных биологических процессов, направленных на повышение синтеза ЭЦМ. Воздействуя на фибробласты TGF вызывает экспрессию в них CTGF – фактора роста стимулирующего выработку ЭЦМ. Альтернативно, TGF способствует транформации фибробластов в миофибробласты, также активно продуцирующие компоненты соединительной ткани. Стимулируя активность ингибитора активатора плазминогена, TGF инактивирует протеолитическую систему, что угнетает ремоделирование ЭЦМ. Соучастником TGF в регуляции этой системы выступает bFGF. При этом известно, что ЭЦМ является резервуаром bFGF, то есть увеличение количества ЭЦМ приводит к увеличению bFGF, что представляет собой один из возможных порочных кругов, вовлеченных в патогенез лейомиомы. Регулировать одну из важнейших коопераций в этом процессе, между TGF и CTGF, возможно способны цАМФ и TNF. Однако ингибирующее действие последнего ослабляется конкурентным механизмом блокирования взаимодействия TGF и CTGF.

Ключевыми факторами роста в патогенезе лейомиомы матки являются EGF, IGF-I, bFGF, TGF, CTGF. Механизм их действия аутокринно/паракринный. Факторы роста способны оказывать свой эффект независимо от половых гормонов, что на определенных стадиях развития лейомиомы может указывать на возможность наличия автономности данного образования. Возможность локальной продукции эстрогенов в лейомиоме и окружающем миометрии, также является важным фактором поддержания роста лейомиомы.

Миома матки – не злокачественное новообразование, хотя ей присуща такая характеристика как автономность, однако понимать этот термин в случае миомы матки следует несколько иначе.

Очевидно, что с самого начала, на стадии зачатка роста, миома матки всецело зависит от состояния миометрия, то есть наравне с неизмененной тканью отвечает на гормональные, метаболические и локальные стимулы, разве что ответ зачатка миомы несколько избыточен вследствие дисрегуляции отдельных генов, обусловленных хромосомными аберрациями. С определенного момента локальное накопление продуктов избыточного ответа зачатка миомы на физиологические стимулы, речь в частности идет о факторах роста и ферментах, участвующих в трансформации андрогенов в эстрогены, начинает формироваться автономный процесс. Яичниковые гормоны перестают в полной мере, как это было прежде “управлять ситуацией”, поскольку постепенно происходит становление локальных механизмов, поддерживающих рост миомы. Преобладание процесса фиброза приводит к формированию фенотипического варианта – фибромиома, в то время как повышенная активность ферментов, участвующих в локальном синтезе эстрогенов, обусловит развитие клеточных, пролиферирующих или причудливых миом. Чаще же всего, эти два автономных процесса сбалансированы и мы сталкиваемся с типичной или обычной миомой матки.

Как отмечали ряд исследователей, миома матки по своей природе имеет сходство с такими образованиями как атеросклеротическая бляшка, липома, фиброма, легочная гамартома, келлоидный рубец и др. На первый взгляд, очевидность их сходства кажется сомнительной, однако если брать во внимание особенность органа и/или ткани, в которой происходит развитие этих образований, то многое проясняется. Миометрий, в отличии от других тканей, о которых речь шла выше, находится под постоянным влиянием гормонов, изменяющих его пластические свойства. Повышенная митотическая готовность и фенотипическая пластичность – именно эти свойства “достаются по наследству” миоме, что в последующем и определяет кажущееся различие миомы с перечисленными выше образованиями.

Таким образом, многочисленные исследования позволили по-новому взглянуть на миому матки и дали возможность широко использовать органосохраняющие лечебные подходы.

1.4 Гормональное лечение миомы матки

Появление в клинической практике агонгистов ГнРГ в начале вызвало большие надежды на то, что хирургическое лечение миомы матки вскоре будет полностью заменено медикаментозным. Однако оказалось, что терапевтические возможности данной группы препаратов имеют существенные ограничения.

Принципиальным моментом, который изменил первоначальное отношение к агонистам ГнРГ, стал тот факт, что агонисты не способны полностью ликвидировать миоматозные узлы, то есть привести к излечению организма от миомы матки. Вводя женщину в псевдоменопаузу, агонисты вызывают лишь временную регрессию размеров миоматозных узлов. После прекращения их действия рост узлов возобновляется, что полностью нивелирует эффект от предшествующей терапии.

Когда этот факт стал очевидным, монотерапия агонистами фактически сошла на нет, и эти препараты стали использовать в качестве предоперационной подготовки перед проведением консервативной миомэктомии. Большинство гинекологов до сих пор настаивают на том, что уменьшение размеров миоматозных узлов перед операцией облегчает их вылущиваение, объем интраоперационной кровопотери и время операции. Это один из паразительных фактов, существующих в медицинской практике, своего рода сознательно-умышленное заблуждение. На самом деле, предоперационное лечение агонистами ГнРГ приводит лишь к отрицательным эффектам в отношении качества оперативного вмешательства. Во-первых, воздействие агонистов приводит к тому, что узел как бы «впаивается» в окружающий миометрий, что существенным образом затрудняет его вылущивание, причем иногда до такой степени, что термин «вылущивание» следует менять на «вырезание». Во-вторых, и это крайне важно, агонисты уменьшают в размерах маленькие миоматозные узлы, что приводит к тому, что их невозможно найти в матке и соответственно удалить. Оставленные таким образом узлы, после оперативного вмешательства начинают расти еще быстрее, обусловливая более высокий процент рецидивов после консервативной миомэктомии, проведенной вслед за терапией агонистами.

Агонисты ГнРГ нашли свое место в алгоритме комплексного консервативного лечения больных миомой матки. Они используются в качестве первого (индукционного) этапа лечения средних миоматозных узлов (от 3 до 4,5 см), за которым следует второй (стабилизационный) этап, заключающийся в назначении КОК, что предотвращает рецидивирование роста миоматозных узлов после отмены агонистов. Кроме этого, агонисты используются после консервативной миомэктомии, с целью подавления оставшихся зачатков роста миоматозных узлов. Курс терапии агонистами и в этом случае сменяется назначением КОК, если не планируется беременность. В качестве монотерапии агонисты применяются только в отдельных случаях у женщин в пременопаузе с целью перевести их из искусственной менопаузы в естественную.

Упомянутый выше алгоритм позволял в большинстве случаев лечить больных миомой матки, сохраняя орган, однако с точки зрения приемлемости для пациентки, данный алгоритм был далек от совершенства. Побочные эффект от терапии агонистами ГнРГ и необходимость в длительном поддерживающем лечении, создавали пациенткам определенный дискомфорт жизни. Что очень важно, у женщин не создавалось ощущение завершенности лечения.

1.5. Эмболизация миомы матки

Эмболизация сосудов различных органов и образований используется в медицине уже более 20 лет. Основным показанием для проведения эмболизации является сильное кровотечение, которое не удается остановить консервативными средствами, приэтом альтернативой им выступает хирургическое вмешательство. Эмболизация также широко применяется в лечении гиперваскуляризированных опухолей, где ее роль заключается в уменьшении объема и кровенаполнения опухоли перед операцией. Также с использованием метода эмболизации эффективно поддаются лечению артериовенозные мальформации и фистулы.

Эмболизация маточных артерий производится с 1979 года. Она использовалась в качестве средства остановки обильных послеродовых кровотечений, кровотечений, развившихся после хирургических операций, при артериовенозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях, обусловленных злокачественными поражениями гениталий.

В 1990г Jacques Ravina во Франции применяя эмболизацию маточных артерий у больных миомой матки в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией, отметил, что у некоторых пациенток после эмболизации проходили беспокоившие их симптомы, и исчезала необходимость в самой операции. Позже он предложил использовать эмболизацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения.

В сентябре 1995 году в журнале The Lancet размещается первая публикация Жака Равины о лечении больных миомой матки с использованием эмболизации маточных артерий. Именно с этого момента берет начало история этого метода, и именно Jacques Ravina признается его основателем.

Процедура выполняется под местной анестезией с назначением седативных препаратов. Доступ к маточным артериям осуществляется посредством пункции правой бедренной артерий по стандартной методике Сельдингера. Чаще всего катетеризируется правая бедренная артерия, хотя в ряде случаев приходится катетеризировать обе. Это связано с техническими сложностями катетеризации правой маточной артерии: очень острый углом между наружной и внутренней подвздошными артериями и особенности ответвления маточной артерии от внутренней подвздошной.

Следующим этапом, под флюороскопическим контролем катетер проводится максимально дистально сначала в левую маточную артерию, и после окончания процесса эмболизации – в правую, где осуществляется тот же процесс. Перед непосредственным введением эмболизата производится селективная ангиография маточной артерии, на которой видна аномально сформированная сосудистая сеть, состоящая из штопорообразно извитых сосудов, обильно васкуляризирующих ткань миомы и ее конфигурация по сути определяется этой аномальной сосудистой сетью.
Целью эмболизации является полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата.

Наиболее часто для эмболизации используются частицы из поливинилалкоголя (ПВА). Их впервые использовали в 1974 году для эмболизации карциномы шеи и гемангиосаркомы печени. Частицы ПВА на протяжении 20 лет успешно используются для лечения артериовенозных мальформаций шеи и головы, при желудочно-кишечных кровотечениях, опухолях печени и костных метастазах карциномы почки. Совершенно не удивительно, что Jacques Ravina в своих работах по эмболизации маточных артерий использовал именно этот эмболизирующий материал. Надо отметить, что большинство эмболизаций маточных артерий в мире на настоящий момент выполнена с использованием частит ПВА.

Размер ПВА частиц, используемых для эмболизации маточных артерий колеблется от 355 до 710 микрон. Основным недостатком ПВА является неровность поверхности частиц, которая приводит к их взаимному слипанию и фиксации к стенкам сосудов и катетера. Это приводит к окклюзии сосуда большего диаметра, чем размер частиц, что повышает риск более проксимальной закупорки сосуда. Нивелировать эти отрицательные моменты возможно при большом разведении частиц и медленном введении полученной взвеси.

Другим эмболизирующим веществом, использующимся для эмболизации маточных артерий является желатиновая губка (Gelfoam), которую часто используют в открытой хирургии для гемостаза. Как эмболизирующее вещество этот материал был впервые применен в 1964 году при окклюзии посттравматической коротидно-кавернозной фистулы.

В отличии от ПВА, желатиновая губка подвергается резорбции в пределах 7-21 дней. Ряд авторов предполагает, что временная окклюзия предпочтительна для пациенток, желающих в последствии иметь детей. В то же время, объективных данных, подтверждающих преимущества желатиновой губки по сравнению с ПВА нет. С нашей точки зрения, временная окклюзия маточных артерий может только ухудшить результаты эмболизации или во всяком случае повысить вероятность развития отсроченных рецидивов.

Еще одним эмболизирующим веществом является гидрогель, представляющий из себя цилиндрические и сферические отливки из полигидрооксиэтилметокрилата. Данное вещество производится отечественными производителями. Гидрогель выпускается в виде цилиндров с диаметром от 0,5 до 2 мм, длиной 10-15мм и сфер диаметром 0,5 мм.
В 2000 году появилось новое эмболизирующее вещество – микросферы “Embosphere”. Частицы данного вещества изготовлены из акрила и покрыты желатином, обладают высокой гидрофильностью, упругостью и низкой слипаемостью. Исследования на матках овец показали, что микросферы вызывают меньшую реакцию тканей, чем частицы ПВА.

Особенностью эмболизации микросферами является возможность проведения более дистальной окклюзии сосудов, по сути лишь тех, которые непосредственно питают миоматозные узлы. С появлением этих частиц, ряд авторов высказываются за проведение ЭМА по типу “обрезанного дерева” (имеется в виду характерная ангиографическая картина сосудистого русла матки после эмболизации) не добиваясь окклюзии всей маточной артерии.

Самым последним из предложенных веществ для эмболизации является пингиангмицин-липоидная эмульсия (PLE). Особенностью этого эмболизата является малая выраженность и длительность болевого синдрома после проведенной процедуры.

Двигаясь с током крови, эмболизат заклинивают просвет сосудов миомы. После эмболизации кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается, что видно на контрольных ангиограммах, появляется ретроградный ток во внутреннею подвздошную артерию. В маточных артериях остается медленный остаточный кровоток. Нормальные миометриальные ветви маточных артерий остаются проходимыми.

Процедура занимает от 45 до 135 минут, в среднем 50-75 минут. Длительность процедуры определяется особенностью ангиоархитектоники сосудов малого таза, а также квалифицированностью врача, выполняющего данное вмешательство.

Доза облучения, которую получают яичники во время эмболизации маточных артерий, как показал ряд исследований, не оказывает значимого отрицательного воздействия как на организм в целом, так и на фертильную функцию женщины.

Средняя доза излучения, которую получают яичники во время эмболизации составляет 22.34сGy, а кожа – 162.32 сGy. Для сравнения, во время гистеросальпингографии доза облучения яичников составляет 0,04-0,55 сGy, реканализации маточных труб – 0,2-2,75 cGy, компьютерной томографии органов малого таза – 0,1-1,9 cGy, а во время лучевой терапии по поводу болезни Ходжкина поглощенная доза колеблется от 263 до 3500 cGy.

Таким образом, хотя поглощаемая яичниками доза облучения во время проведения эмболизации маточных артерий в значительной мере превышает таковую при рутинных флюорографических процедурах, однако она существенно ниже, чем при лучевой терапии, производимой по поводу болезни Ходжкина. Целый ряд исследований показал, что поглощенная яичниками доза во время указанной выше лучевой терапии не влияет на состояние яичников и не повышает риск генетических нарушений у детей, рожденных от матерей, перенесших лучевую терапию. В целом же, за 10 лет активного использования эмболизации маточных артерий не опубликовано ни одного случая лучевого поражения яичников или развития патологии яичников, обусловленных лучевым воздействием. Среди детей, рожденных от матерей, перенесших ранее эмболизацию маточных артерий, генетической патологии, как и в прочем других серьезных пороков выявлено не было.

В результате эмболизации маточных артерий происходит инфаркт миоматозных узлов, при этом ткань миометрия страдает в значительно меньшей степени. Это связано с тем, что артерии, питающие миоматозные узлы – концевые, а в миометрии имеется богатое коллатеральное кровоснабжение.

На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются коагуляционному некрозу, организации, склерозированию и в дальнейшем гиалинизируются, четко отграничиваясь от окружающего миометрия. Затем вокруг миомы образуется кальцифицированная капсула.

Заключение

В последние 15 лет в медицине произошло два довольно важных на наш взгляд события, которые по сути охарактеризовали начало эпохи органосохраняющего лечения. В конце 80-х начале 90-х годов австралийский ученый доказал связь между развитием язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки и инфицированностью хелликобактером пилори. С тех пор были разработаны крайне эффективные схемы медикаментозного лечения, которые в настоящий момент полностью исключают необходимость в проведении каких-либо операций на желудке при наличии данного заболевания. До этого времени огромное количество больных этим распространенным заболеванием попадали на операционный стол, оставаясь в последствии инвалидами, лишившись части или всего желудка. Качество жизни при этом ухудшалось существенно. Сейчас желудочная хирургия постепенно вовсе уходит из практики обычных больниц, сохраняясь лишь в онкологических стационарах.

Вторым событием стало введение в гинекологическую практику эмболизации маточных артерий. Из года в год количество проводимых эмболизаций растет, а это значит, что из года в год будет уменьшаться количество женщин, подвергающихся гистерэктомии и погибающих от осложнений связанных с этой операцией. И бытовавший до настоящего времени лозунг «нет органа, нет проблемы» станет не актуальным для всей медицины в целом.

Идентификация нового локуса GWAS лейомиомы матки в популяции Японии

1.

Kawamura, S. et al . Распространенность миомы матки, выявленной при ультразвуковом исследовании у лиц, переживших атомную бомбу. Radiat. Res. 147 , 753–758 (1997).

ADS CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

2.

Бэрд, Д. Д., Дансон, Д. Б., Хилл, М. К., Казинс, Д.И Шектман, Дж. М. Высокая совокупная частота лейомиомы матки у чернокожих и белых женщин: данные ультразвукового исследования. г. J. Obstet. Гинеколь. 188 , 100–107 (2003).

PubMed Статья PubMed Central Google ученый

3.

Катерино, У. Х., Паррот, Э. и Сегарс, Дж. Материалы конференции Национального института здоровья детей и развития человека по семинару по обновленным исследованиям миомы матки. Fertil. Стерил. 95 , 9–12 (2011).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

4.

Гупта С., Хосе Дж. И Маньонда И. Клинические проявления миомы. Best Pract. Res. Clin. Акушерство. Gynaecol. 22 , 615–626 (2008).

PubMed Статья PubMed Central Google ученый

5.

Кардозо, Э.Р. и др. . Ориентировочная годовая стоимость лейомиомы матки в США. г. J. Obstet. Гинеколь. 206 , 211.e1–9 (2012).

Артикул Google ученый

6.

Марш, Э. Э. и Булун, С. Э. Стероидные гормоны и лейомиомы. Акушерство. Гинеколь. Clin. North Am. 33 , 59–67 (2006).

PubMed Статья PubMed Central Google ученый

7.

Исикава, Х. и др. . Прогестерон необходим для поддержания и роста лейомиомы матки. Эндокринология 151 , 2433–2442 (2010).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

8.

Мур, А. Б. и др. . Связь расы, возраста и индекса массы тела с макропатологией миомы матки. J. Reprod. Med. 53 , 90–96 (2008).

PubMed PubMed Central Google ученый

9.

Драгомир, А. Д. и др. . Возможные факторы риска, связанные с подтипами лейомиомы матки. Репродукция. Sci. 17 , 1029–1035 (2010).

PubMed Статья PubMed Central Google ученый

10.

Бэрд, Д. и Дансон, Д. Б. Почему паритет защищает миому матки? Эпидемиология 14 , 247–250 (2003).

PubMed Google ученый

11.

Лафлин, С. К., Хартманн, К. Э. и Бэрд, Д. Д. Послеродовые факторы и естественная регрессия миомы. г. J. Obstet. Гинеколь. 204 , 496.e1–6 (2011).

Артикул Google ученый

12.

Вихляева Е.М., Ходжаева З.С., Фанченко Н.Д. Семейная предрасположенность к лейомиомам матки. Внутр. J. Gynaecol. Акушерство. 51 , 127–131 (1995).

CAS PubMed Статья Google ученый

13.

Хирата, М. и др. . Поперечный анализ клинических данных BioBank Japan: большая когорта из 200 000 пациентов с 47 распространенными заболеваниями. J. Epidemiol. 27 , S9 – S21 (2017).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

14.

Рафнар, Т. и др. . Варианты, связанные с лейомиомой матки, подчеркивают генетический фон, общий для различных видов рака и гормональных признаков. Nat. Commun. 9 , 3636 (2018).

ADS PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

15.

Вялимяки, Н. и др. . Генетическая предрасположенность к лейомиоме матки определяется локусами развития мочеполовой системы и стабильностью генома. Элиф 7 , (2018).

16.

Эдвардс, Т. Л. и др. . Исследование миомы матки, проведенное транснациональной геномной ассоциацией. Фронт. Genet. 10 , 511 (2019).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

17.

Gallagher, C. S. et al. . Полногеномный ассоциативный и эпидемиологический анализ показывает общее генетическое происхождение лейомиомы матки и эндометриоза. Nat. Commun. 10 , 4857 (2019).

ADS CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

18.

Cha, P.-C. и др. . Полногеномное ассоциативное исследование идентифицирует три локуса, связанных с восприимчивостью к миоме матки. Nat. Genet. 43 , 447–450 (2011).

CAS PubMed Статья Google ученый

19.

Хельвеге, Дж. Н. и др. . Многоступенчатое полногеномное ассоциативное исследование миомы матки у афроамериканцев. Hum. Genet. 136 , 1363–1373 (2017).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

20.

Мякинен, Н. и др. . MED12, медиаторный комплекс субъединицы 12, мутирует с высокой частотой в лейомиомах матки. Наука 334 , 252–255 (2011).

ADS PubMed Статья CAS Google ученый

21.

Lehtonen, R. et al. . Двуаллельная инактивация фумаратгидратазы (ФГ) встречается при несиндромных лейомиомах матки, но редко встречается при других опухолях. г. J. Pathol. 164 , 17–22 (2004).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

22.

Фуско А. и Феделе М. Роль белков HMGA при раке. Nat. Rev. Cancer 7 , 899–910 (2007).

CAS PubMed Статья Google ученый

23.

Akiyama, M. et al. . Полногеномное ассоциативное исследование выявило 112 новых локусов индекса массы тела в популяции Японии. Nat. Genet. 49 , 1458–1467 (2017).

CAS PubMed Статья Google ученый

24.

Freedman, M. L. et al. . Оценка влияния стратификации населения на исследования генетических ассоциаций. Nat. Genet. 36 , 388–393 (2004).

CAS PubMed Статья Google ученый

25.

Таникава, К. и др. . Новые локусы риска, выявленные в ходе общегеномного исследования мочекаменной болезни среди населения Японии. J. Am. Soc. Нефрол. 30 , 855–864 (2019).

CAS PubMed Статья Google ученый

26.

Yang, J.-H. и др. . Влияние подслизистой миомы на тяжесть анемии. Fertil. Стерил. 95 , 1769–72.e1 (2011).

PubMed Статья Google ученый

27.

Эдвардс, Т. Л., Хартманн, К. Э. и Велес Эдвардс, Д. Р. Варианты BET1L и TNRC6B связаны с увеличением объема миомы и типа миомы среди американцев европейского происхождения. Hum. Genet. 132 , 1361–1369 (2013).

CAS PubMed Статья Google ученый

28.

Rogalla, P. et al . Размеры фрагментов повторов теломер не ограничивают потенциал роста лейомиомы матки. Biochem. Биофиз. Res. Commun. 211 , 175–182 (1995).

CAS PubMed Статья Google ученый

29.

Бонац, Г. и др. . Укорочение теломер при лейомиоме матки. г. J. Obstet. Гинеколь. 179 , 591–596 (1998).

CAS PubMed Статья Google ученый

30.

Кодд, В. и др. . Идентификация семи локусов, влияющих на среднюю длину теломер и их связь с заболеванием. Nat. Genet . 45 , 422–7, 427e1–2 (2013).

31.

Лю, Ю. и др. . Полногеномное ассоциативное исследование идентифицирует локус на TERT для средней длины теломер у китайцев хань. PLoS One 9 , e85043 (2014).

ADS PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

32.

Уоррингтон, Н. М. и др. . Генетические эффекты матери и плода на массу тела при рождении и их отношение к кардиометаболическим факторам риска. Nat.Genet. 51 , 804–814 (2019).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

33.

Ono, M. et al. . Паракринная активация пути WNT / β-катенин в стволовых клетках лейомиомы матки способствует росту опухоли. Proc. Natl. Акад. Sci. США 110 , 17053–17058 (2013).

ADS CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

34.

Оно, М. и др. . Ингибирование канонической передачи сигналов WNT ослабляет рост клеток лейомиомы человека. Fertil. Стерил. 101 , 1441–1449 (2014).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

35.

Оно М., Булун С. Э. и Маруяма Т. Тканеспецифические стволовые клетки миометрия и опухолевые клетки лейомиомы. Biol. Репродукция. 91 , 149 (2014).

PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

36.

Zhang, G. et al. . Генетические ассоциации с продолжительностью беременности и спонтанными преждевременными родами. N. Engl. J. Med. 377 , 1156–1167 (2017).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

37.

Lu, L. et al. .Функциональное исследование локусов риска связанного со стволовыми клетками гена lin-28B и ассоциаций с исходами выживаемости при эпителиальном раке яичников. Канцерогенез 33 , 2119–2125 (2012).

CAS PubMed Статья PubMed Central Google ученый

38.

Lu, L. et al. . Интронный вариант инсулиноподобного фактора роста-II влияет на локальную конформацию ДНК и выживаемость при раке яичников. Канцерогенез 34 , 2024–2030 (2013).

CAS PubMed Статья Google ученый

39.

Кодд, В. и др. . Распространенные варианты около TERC связаны со средней длиной теломер. Nat. Genet. 42 , 197–199 (2010).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

40.

Mangino, M. et al . Полногеномный метаанализ указывает на CTC1 и ZNF676 как на гены, регулирующие гомеостаз теломер у людей. Hum. Мол. Genet. 21 , 5385–5394 (2012).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

41.

Пули, К. А. и др. . Полногеномное ассоциативное сканирование (GWAS) для определения средней длины теломер в рамках проекта COGS: выявленные локусы слабо связаны с риском рака, связанного с гормонами. Hum. Мол. Genet. 22 , 5056–5064 (2013).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

42.

Прескотт, Дж. и др. . Полногеномное ассоциативное исследование относительной длины теломер. PLoS One 6 , e19635 (2011).

ADS CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

43.

Dorajoo, R. et al. . Локусы длины теломер лейкоцитов человека в сингапурской китайской популяции и трансэтнические генетические исследования. Nat. Commun. 10 , 2491 (2019).

ADS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

44.

Бэрд, Д. М. Вариации локуса TERT и предрасположенность к раку. Expert Rev. Mol. Med. 12 , e16 (2010).

PubMed Статья CAS Google ученый

45.

Уолш, К. М. и др. . Варианты, близкие к TERT и TERC, влияющие на длину теломер, связаны с риском глиомы высокой степени. Nat. Genet. 46 , 731–735 (2014).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

46.

Nagai, A. et al. . Обзор проекта BioBank Japan: дизайн и профиль исследования. J. Epidemiol. 27 , С2 – С8 (2017).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

47.

Tsugane, S. & Sawada, N. Исследование JPHC: дизайн и некоторые выводы о типичной японской диете. Jpn. J. Clin. Онкол. 44 , 777–782 (2014).

PubMed Статья Google ученый

48.

Hamajima, N. & J-MICC Study Group. Японское межведомственное совместное когортное исследование (J-MICC Study) для выявления взаимодействий генов и окружающей среды при раке. Asian Pac. J. Cancer Prev. 8 , 317–323 (2007).

PubMed Google ученый

49.

Kuriyama, S. et al. . Проект Tohoku Medical Megabank: дизайн и миссия. J. Epidemiol. 26 , 493–511 (2016).

PubMed Статья PubMed Central Google ученый

50.

Ohnishi, Y. et al. . Система типирования SNP с высокой пропускной способностью для ассоциативных исследований по всему геному. J. Hum. Genet. 46 , 471–477 (2001).

CAS PubMed Статья Google ученый

51.

International HapMap 3. Консорциум и др. . Объединение общих и редких генетических вариаций в различных человеческих популяциях. Природа 467 , 52–58 (2010).

ADS Статья CAS Google ученый

52.

Li, Y., Willer, C.J., Ding, J., Scheet, P. & Abecasis, G.R. MaCH: использование данных о последовательностях и генотипах для оценки гаплотипов и ненаблюдаемых генотипов. Genet. Эпидемиол. 34 , 816–834 (2010).

Google ученый

53.

1000 Genomes Project. Консорциум и др. . Глобальный справочник по генетической изменчивости человека. Природа 526 , 68–74 (2015).

Артикул CAS Google ученый

54.

Бреслоу, Н. Э. и Дэй, Н. Э. Статистические методы исследования рака. Том II — Дизайн и анализ когортных исследований. IARC Sci. Публикация . 1–406 (1987).

55.

Yang, J. et al. . Факторы геномной инфляции при полигенном наследовании. евро. J. Hum. Genet. 19 , 807–812 (2011).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

56.

Прюим, Р.J. и др. . LocusZoom: региональная визуализация результатов сканирования ассоциаций по всему геному. Биоинформатика 26 , 2336–2337 (2010).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

57.

Tanikawa, C. et al. . GWAS идентифицирует два новых локуса колоректального рака: 16q24.1 и 20q13.12. Канцерогенез 39 , 652–660 (2018).

CAS PubMed Статья Google ученый

58.

Таникава, К. и др. . Полногеномное ассоциативное исследование выявляет локусы восприимчивости к раку желудка в 12q24.11-12 и 20q11.21. Cancer Sci. 109 , 4015–4024 (2018).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

59.

Kanai, M. et al . Генетический анализ количественных характеристик населения Японии связывает типы клеток со сложными заболеваниями человека. Nat. Genet. 50 , 390–400 (2018).

CAS PubMed Статья Google ученый

60.

Cawthon, R.M. Измерение теломер с помощью количественной ПЦР. Nucleic Acids Res. 30 , e47 (2002).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

Лейомиома матки: понимание влияния симптомов на жизнь женщин | Репродуктивное здоровье

В таблице 1 собраны все социально-демографические данные обследованных пациентов.Женщины обсудили влияние UL, и были построены категории для обсуждения, в результате которых были выделены четыре основные темы, а именно: знание (убеждения и отношение) к UL; страх, несправедливость и разочарование; изменения в социальной и профессиональной деятельности из-за кровотечений и тазовых болей; и лекарства для UL.

Таблица 1 Исходные характеристики участников

Убеждения и отношение к лейомиоме матки

Наше исследование показало, что участники были обеспокоены тем, что лейомиома матки может перерасти в рак.Их страх перед таким исходом был мотивационным фактором для обращения за клинической и / или хирургической помощью и был очевиден по выражению их лиц, когда они обсуждали болезнь. Ошибочное представление о лейомиоме матки как о предопухолевом заболевании рака матки было оправданием для проведения гистерэктомии. Хотя у некоторых участников были родственники с гинекологическими злокачественными новообразованиями, другие также сообщили, что получали эту информацию от членов семьи, их партнера или знакомых, а не непосредственно от женщины, перенесшей этот тип рака.

Послушайте, я мало знаю о миоме, но я знаю, что мы не можем позволить себе пройти много времени без лечения, так как это может привести к другому заболеванию … Рак, не так ли? Мы беспокоимся, думая об этом, потому что моя семья, семья моей матери — все были больны раком. У моей матери была миома; она не обращалась за помощью, а затем заболела раком. (Н18, 52 года)

Другая группа участников сообщила, что у них мало информации о лейомиоме. Некоторые из этих женщин были недовольны отсутствием знаний о болезни и искали информацию о ней.Врачи и средства массовой информации (Интернет и телевидение) были их основными источниками информации. Обсуждение показало, что женщины считали, что их врачи несут ответственность за предоставление им знаний.

Я мало что знаю об этом, только то, что нам говорит врач, а потом вы начинаете беспокоиться, потому что это только то, что вы слышали, понимаете? (W15, 42 года)

Страх, несправедливость и разочарование

Женщины отметили, что кровотечение и боль в области таза вызывают сильное чувство страха, особенно из-за непредсказуемости этих симптомов.Большинство пациентов уже попробовали фармакологическое лечение и потерпели неудачу в лечении, что заставило их почувствовать себя обескураженным; они чувствовали, что у них недостаточно сил, чтобы продолжать попытки клинического лечения. Еще одно чувство, о котором сообщали женщины, было несправедливостью; они не могли понять, как правильно применяли лекарства, и они не работали.

«… Я чувствую сильную боль, сильную боль… Когда она приходит, я много потею [и] мне холодно… и это причиняет слишком много боли. […] У меня были непрерывные менструации один месяц и 20 дней.Единственное лекарство, которое блокировало кровотечение, было подкожным, но сегодня я приму последнюю дозу, которую смогу принять, а потом, что я буду делать? Снова начнется кровотечение? А судороги? Такое ощущение, что я рожу ребенка! Вызывает сильные схватки в течение недели. Так что… я не думаю, что это справедливо… (Н8, 47 лет)

«… У меня снова начинается кровотечение, и мне страшно!» (Н11, 36 лет)

«… Я сплю каждую ночь с этим детским подгузником… Я не могу выйти, потому что кровь попадает под мои трусики, она выходит и много разливается, понимаете… Потому что тампон не может ее контролировать…» (W16, 39 лет )

Изменения в социальной и профессиональной деятельности из-за кровотечения и боли в области таза

Участники сообщили, что кровотечение и боль в области таза ограничивают их домашнюю и социальную активность.Некоторые женщины сообщили о том, что обращались в больницы после многих эпизодов маточного кровотечения и тазовой боли. Профессиональная деятельность также была нарушена симптомами. Многие женщины использовали свои симптомы, чтобы оправдать свое решение пройти гистерэктомию.

«Я привез сестру в больницу на операцию на глазу, и пошла кровь, и все мои штаны были в крови, мне нужно было три тампона, чтобы остановить, мне было стыдно в больнице». (Н20, 37 лет)

«Я тоже чувствую то же самое.Кровотечение — худшая вещь на свете. Я много страдал … Я молю Бога, чтобы мне сделали операцию, потому что я больше не могу этого терпеть. Я потерял слишком много крови и обратился к врачу. Я не мог нормально ходить дома, поэтому я пошел в больницу, и мне сказали, что мне нужно пойти в банк крови, потому что у меня анемия для операции … Я включила душ и увидела эти большие пятна крови. сгустки идут в канализацию… и слив застрял. Я позвонила мужу, и он вызвал скорую, потому что казалось, что я теряю сознание ».(W10, 48 лет)

Побочные эффекты при использовании аналогов GnRH

Большинство жалоб, связанных с приемом лекарств, были связаны с использованием гозерелина, который оказал негативное влияние на жизнь пациентов. Такие лекарства легко распознавались этими женщинами благодаря подкожному способу введения. Несмотря на его благотворное влияние на маточное кровотечение и боль в области таза, в целом большинство женщин сообщали о значительном ухудшении качества их жизни после приема этого препарата; они сообщили о неприятных вазомоторных и урогенитальных симптомах, обычно связанных с гипоэстрогенизмом.Этим пациентам была предложена дополнительная терапия; однако лишь немногие пациенты могли фактически использовать это лекарство из-за финансовых ограничений.

Укол вызывал у меня приливы жара, чувство страха, [а также] плохое предчувствие… иногда я не мог заснуть. Я не могла работать из-за невыносимой жары; потом я начал терять сознание. Это горячее чувство возникло от инъекции, потому что у меня не было … Когда ты ложишься на кровать, твое тело остается горячим, полностью покрытым потом … на одеяле … Это ужасно — совершенно абсурдно … (W8, 47 лет, употребляя Аналоги ГнРГ)

Когда это чувство жара, вызванное лечением, приходит ко мне, и я сплю, мне нужно снять одеяло … Иногда я бегу на задний двор и принимаю там ванну из шланга, даже не в душе [потому что] шланг холоднее… Затем моя семья спрашивает: «Мама, что, черт возьми, происходит…?» Однако, как только я промокаю, я чувствую себя отдохнувшим… Еще я заметила, что мое влагалище очень сухое, и когда моча выходит из него, я чувствую себя свежей. касается влагалища, [и] это сильно болит.У меня не было этого… (Н10, 48 лет, с использованием аналогов ГнРГ)

Генетическая предрасположенность к лейомиоме матки определяется локусами развития мочеполовой системы и стабильностью генома

Существенные изменения:

1) Выводы недостаточно обоснованы выводами:

[…] Основное внимание уделяется строгости и полноте исследований после GWAS. Текущие ожидания исследований в области генетики человека требуют достаточного последующего анализа, чтобы обеспечить более полное понимание биологических коррелятов генетических ассоциаций.Из-за множества направлений, выбранных авторами в анализе после GWAS, в статье не хватало чувства синтеза или сплоченности. Было проведено много анализов, но в описании не хватало фокуса и содержались утверждения, не связанные с результатами. Рецензенты рекомендовали более глубокую интерпретацию результатов и дополнительный анализ (например, сетевой или анализ путей) в дополнение к приведению в порядок результатов.

Хотя авторы проводят ряд различных последующих анализов, ни один из анализов еще не завершен, и, следовательно, ни один из них не является достаточно зрелым, чтобы дать сильное, связное функциональное объяснение того, как идентифицированные ими гены влияют на риск развития матки. миомы.Более глубокие знания о функциональной роли ассоциированных локусов в миоме матки будут интересным дополнением к пониманию биологии этих распространенных новообразований.

Мы благодарим рецензентов за их обнадеживающие комментарии и теперь улучшили представление всей рукописи, как и просили. Мы уделяем особое внимание упрощению последующего анализа и унификации текста. Наше исследование действительно выходит далеко за рамки традиционного GWAS. Мы объединяем ресурсы населения, пациентов и опухолей, чтобы дать поистине уникальное представление о наследственном риске UL.Широкий спектр наших пост-GWAS анализов послужит исключительной основой для научного сообщества для разработки будущих углубленных функциональных исследований, чтобы лучше охарактеризовать и разработать модели для онкогенеза UL.

Рецензенты предложили дополнительный анализ на основе путей, чтобы помочь в интерпретации локусов риска. Мы следовали этой рекомендации, применив структуру DEPICT (Pers et al., 2015), которая предназначена для интеграции нескольких локусов GWAS для in silico , приоритизации целевого гена, обогащения путей и профилирования тканеспецифической экспрессии.Подробности анализа см. В основном тексте и дополнительных материалах. Короче говоря, применение DEPICT к набору значимых для всего генома SNP не выявило какого-либо значительного обогащения, за исключением одного пути, связанного с индуцированным стрессом. ATM был геном-мишенью самого высокого ранга, а матка / миометрий были среди типов ткани самого высокого ранга.

2) Групповые сравнения и другие методологические данные:

Авторы не предоставляют достаточно подробностей об экспериментах с опухолевой тканью в основном тексте или о том, как их эксперименты проводились.Некоторые из этих деталей представлены в дополнительных материалах, но минимальное количество дополнительных деталей должно быть представлено в основном тексте, чтобы позволить читателям оценить общее качество анализа. Кроме того, в дополнительных материалах описываются детали контроля качества и обработки, но отсутствуют детали статистического анализа этих исследований опухолевой ткани.

Мы переместили ключевые методологические детали в основной текст и уточнили описание деталей обработки для решения этих проблем.Раздел «Материалы и методы» теперь включает детали реализации образца UKBB и контроля качества генотипа, критерии использования-d для выявления случаев UL и модель, используемую для ассоциативного тестирования. Дополнительные ключевые детали метаанализа, шкалы геномного риска (GRS) и последующего анализа также были перенесены из дополнительных материалов в основной текст.

Многие из их функциональных анализов (например, экспрессия генов, длина теломер и метилирование ДНК) включают сравнение образцов миомы матки с «контрольными» образцами, которые не определены четко.Авторы должны указать, является ли контрольная ткань сопоставимой с пациентом непораженной, прилегающей миометрием или тканью миометрия, изолированной от полностью незатронутого контроля.

Мы уточнили текст относительно типов образцов, участвующих в последующем анализе. Все контрольные группы соответствовали пациентам с непораженным миометрием. Пожалуйста, смотрите раздел «Материалы и методы», чтобы узнать точное количество образцов каждого типа.

При обсуждении анализа экспрессии генов авторы упоминают доступ к ткани «миометрия» на портале GTEx (обсуждение, четвертый абзац).В настоящее время GTEx предоставляет данные только по всей матке. Более того, учитывая природу людей, от которых получена ткань GTEx (то есть преимущественно пожилые люди, умирающие по естественным причинам), актуальность этих анализов для экспрессии генов матки у женщин репродуктивного возраста сомнительна.

Мы понимаем этот момент. На всякий случай эти ссылки и соответствующие части обсуждения были удалены из раздела «Обсуждение».

3) Статистический анализ:

В целом раздел «Статистический анализ» Материалы и методы недостаточно подробно представлен в основном тексте.

Мы переместили наиболее актуальные разделы дополнительных методов в основной текст. Это включало все статистические методы, используемые для GWAS, метаанализа и ассоциации GRS, а также подробную информацию об идентификации eQTL и meQTL.

Почему автор внес поправки Бонферрони в GWAS, но FDR в другие анализы? Выживут ли эти анализы после коррекции множественного тестирования Бонферрони?

FDR был выбран всякий раз, когда ожидалось, что общее количество тестов будет большим, то есть семейство из ста или более множественных гипотез.При контроле FWER в этом масштабе будет недостаточно возможностей для обнаружения.

Должен быть представлен метаанализ

GWAS на всех трех этапах, включая статистику неоднородности.

Мы добавили дополнительные файлы с запрошенной информацией: для каждой когорты мы сообщаем частоту аллелей, размер эффекта ассоциации и P-значение каждого из 57 SNP GRS. В дополнительном файле 1 эти статистические данные представлены вместе с оценками неоднородности, Кокрановскими индексами Q и I ² для когорт UKBB и Хельсинки.В дополнительном файле 2 представлена ​​статистика SNP для UKBB, Хельсинки и NFBC. Дополнительный файл 3 содержит эту информацию для пяти когорт последующего наблюдения UKBB.

4) Происхождение и риск:

Авторы используют самооценку предков в своих последующих анализах. Анализ маркеров, информативных о происхождении, на основе PCA необходим для обеспечения однородности отдельных когорт наблюдения. Открытие и метаанализ этапа 2 были выполнены в основном среди белых европейских популяций и не повторились на последнем этапе 3, который включал несколько предков, в том числе африканского происхождения.Основные выводы автора заключаются в том, что их результаты объясняют возникновение лейомиомы у женщин африканского происхождения (как в аннотации, так и в заключительном обсуждении). Корреляция между повышенным процентом африканского происхождения и вероятностью сообщения о миоме матки является необходимым анализом для вывода о том, что «[их] результаты… частично объясняют более частое возникновение UL у женщин африканского происхождения».

Запрошенный анализ на основе PCA теперь включен: краткое изложение было добавлено в раздел «Материалы и методы» вместе с новыми дополнительными материалами.Короче говоря, мы объединили 21 панель информативных маркеров предков — всего 1396 уникальных SNP — и сравнили полученные PC с самооценкой предков. Как и ожидалось, генетические различия по этим информативным маркерам разделили каждое самооцененное предков в отдельный однородный кластер. Следует отметить, что первый главный компонент отличал когорты «африканцев» и «чернокожих» от остальных. См. Приложение — Рисунок 4 для получения результатов кластеризации.

Чтобы снять озабоченность рецензента по поводу «корреляции между повышенным процентом африканского происхождения и вероятностью сообщения о UL», мы отмечаем следующее: Во-первых, наблюдаемые доли зарегистрированных случаев UL в когортах «африканцев» и «белых британцев» (19.1% и 7,0%, соответственно) действительно соответствует литературным оценкам о том, что распространенность ULs у африканцев в 2-3 раза выше, чем у представителей европеоидной расы (см. Также ссылки в разделе «Результаты»).

Во-вторых, корреляция между повышенным процентом африканского происхождения и зарегистрированными ULs имеет неопровержимые доказательства в литературе, и, что неудивительно, мы видим сильную поддержку этой теории также в наших данных. Мы расширили вышеупомянутый анализ информативных маркеров происхождения: первый главный компонент был выбран в качестве заместителя для степени африканского происхождения, и сравнение 2212 случаев UL и 21 054 контрольных случаев действительно показало значительную разницу в их распределении, то есть распространенность увеличивается степень африканского происхождения (P <2.2⨉10 ^-16 ; Сумма рангов Вилкоксона W = 3⨉10 ⁷ ), как и ожидалось. См. Приложение — Таблицу 1 для получения справочной информации по каждой когорте последующего наблюдения.

Авторы должны описать частоту вариантов, оцениваемых на этапах 2 и 3 для их соответствующих популяций. Возможно ли, что некоторые из вариантов, которые связаны на стадии 1 у индивидов европейского происхождения, редки в других группах предков?

Добавлены дополнительные файлы с запрошенной информацией.Когорты наблюдения действительно имеют некоторые различия в отношении частоты их аллелей и неоднородности величины эффекта, как и ожидалось (дополнительный файл 1-3). Чтобы ответить на озабоченность рецензента, мы отмечаем, что средний GRS был относительно равномерным для разных слоев населения как в когортах наблюдения (Рисунок 4), так и в gnomAD (Приложение — Рисунок 6). То есть ни в одной из исследуемых популяций не было выявлено дефлятированного GRS или исключительно редких аллелей риска.

Следует обратить внимание на взаимозаменяемость слов «афроамериканец», «американец с примесью» и «африканец».

По запросу мы унифицировали терминологию.

5) Корреляция результатов с биологией:

Недавняя работа по изучению роли локуса WNT4 / CDC42 в эндометриозе показала, что CDC42, а не WNT4, вносит вклад в фенотип эндометриоза. В свете доказательств, полученных в результате анализа эндометриоза, работа, представленная в этой рукописи, не дает достаточных доказательств для причастности WNT4 к миоме матки. Необходима дополнительная работа, чтобы проверить или усилить специфическое значение WNT4 (из локуса CDC42 / WNT4), иначе пересмотренная рукопись должна более полно обосновать выводы относительно WNT4.

WNT4 (и сигнальный путь WNT / β-катенин) играет важную роль в миомагенезе MED12 мутантных лейомиом. Кроме того, доказательства в наших данных по опухолям — SNP риска, связанный с повышенной экспрессией WNT4 , но не с экспрессией CDC42 — склоняются к WNT4 в качестве предрасполагающего гена. Однако мы согласны с тем, что это свидетельство не является однозначным, и пересмотрели обсуждение, чтобы лучше признать возможную роль CDC42 (см. Также Таблицу 1 и Рисунок 2).

Для подтверждения выводов необходимо провести более тщательную и надежную функциональную валидацию. Учитывая высокую частоту мутаций MED12 в лейомиомах, наследуемость мутаций MED12, возможно, является одной из самых сильных сторон рукописи, однако в исследовании не было продемонстрировано никакой реальной проверки. Авторы демонстрируют «тенденцию» чрезмерного выражения, что не может служить достаточным доказательством для такого утверждения. Какова была величина эффекта у пациентов как с положительной, так и с отрицательной лейомиомой с мутацией MED12? Описана сильная ассоциация между аллелем риска rs5937008 и статусом MED12, и авторы утверждают, что аллель риска может облегчить отбор соматических мутаций MED12, возможно, за счет повышенной экспрессии.

Мы понимаем, что тенденция выражения не является достаточным доказательством для утверждений, и поэтому такая формулировка исключается из обсуждения. Величина эффекта в отношении экспрессии была больше в опухолях дикого типа по сравнению с мутантными опухолями MED12 (0,03 и 0,003 соответственно). Таким образом, если разница в экспрессии имеет значение, может показаться, что SNP риска обеспечивает более высокую экспрессию MED12 , но после мутации это добавление теряет часть своей селективной силы (поскольку влияние уровня экспрессии вторично по сравнению с эффектом мутация).Это, конечно, очень умозрительно, и действительно, связь между выражением MED12 и rs5937008 не обсуждается в исправленной статье.

UL можно разделить на 3 взаимоисключающих подтипа, при этом мутантный подтип MED12 был наиболее распространенным. В рукописи авторы ссылаются и тщательно анализируют ассоциации между аллелями риска и образцами, положительными по мутации MED12, однако нет упоминания о двух других подтипах. Из набора из 1481 очага поражения, включенного в исследование, каково было распределение опухолей и пациентов с дефицитом FH или поражениями со сверхэкспрессией HMGA2? Были ли включены в исследование носители мутации FH? Был ли аллель риска из 22 значимых локусов, связанных с любым из этих подтипов?

Другие специфические для подтипа ассоциации не оценивались из-за ассоциации GRS только с пациентами с мутированными поражениями MED12 .Усилия по изучению более редких подтипов также потребуют большего количества случаев этих подтипов, как обсуждается в рукописи.

Хотя я понимаю, что не все ассоциации могут быть экспериментально подтверждены, функциональная оценка этого феномена и того, как rs5937008 будет приводить к мутации MED12, значительно улучшит рукопись и предоставит убедительные доказательства аллеля rs5937008 и развития UL. Эти данные будут иметь большое значение для клинического ведения пациентов.

Таким же образом, как и для rs5937008, было бы очень интересно подтвердить функциональный эффект, с помощью которого rs58415480 регулирует экспрессию ESR1 или влияние ведущего SNP в 2p на GREB1-опосредованную регуляцию ESR1.

Это действительно важные аспекты, но, к сожалению, неосуществимые в рамках данной рукописи. Обычно для того, чтобы довести результаты GWAS до этого уровня, требовались годы работы.

TERT SNPs rs72709458; rs2736100; Известно, что rs2853676 связаны со многими различными новообразованиями.Как они связаны с опухолями с мутацией MED12?

Мы не делали априорных гипотез относительно этих конкретных SNP и MED12 мутировавших опухолей. Тем не менее, при контроле множественного тестирования по всем 57 SNP GRS, вышеупомянутые SNP TERT не показали значительной связи со статусом MED12 . См. Приложение — Таблица 5 для получения подробной информации и любых номинальных ассоциаций.

Авторы разделяют 22 локуса риска на два глобальных биологических процесса, один из которых — геномная нестабильность и поддержание теломер.Генетическая нестабильность является распространенным механизмом, управляющим онкогенезом, и молекулярные признаки геномной нестабильности могут быть экстраполированы из профилирования опухоли, в этом контексте молекулярный профиль лейомиом, связанных с ATM, TP53, TERT, TERC или OBFC1, может выявить веские доказательства для подтверждения роли генетической нестабильности в развитии UL.

Как упоминалось в рукописи — и дополнительно разъяснялось в исправленной версии — мы не смогли увидеть корреляцию между генетической нестабильностью и SNP риска.Это может быть связано с недостаточной мощностью анализа всего генома, а также с техническими ограничениями (например, неспособностью обнаруживать короткие изменения числа копий и транслокации копийно-нейтральных) данных массива SNP.

6) Дополнительные вопросы при толковании:

Последующий анализ полагается исключительно на составной GRS в качестве суррогатного измерения генетической ассоциации с интересующим фенотипом. Предполагается, что этот ограниченный показатель выбран из-за недостаточной мощности небольших когорт наблюдения.

Композитный GRS-подход нашел широкое применение в генетических исследованиях, и, действительно, этот подход был выбран из-за ограничений последующих когорт.

Ни один из результатов, представленных в разделе «Связь с экспрессией генов», на самом деле не является значимым. Авторам следует рассмотреть возможность удаления этого раздела из основной части рукописи. Сходным образом «отрицательная тенденция», наблюдаемая в «комбинированном эффекте TERT, TERC и OBFC1» на длину теломер, также незначительна.Тот факт, что совокупный эффект трех основных генов все еще незначителен, указывает на некоторую озабоченность интерпретацией результатов.

Мы благодарим рецензентов за эти соображения. Мы решили сохранить результаты как по eQTL, так и по длине теломер. В анализе eQTL наши возможности открытия ограничены из-за комбинации большого семейства гипотез и ограниченного количества образцов для каждого генотипа. Хотя ограниченное количество образцов также является проблемой при анализе теломер, некоторые ассоциации действительно достигают статистической значимости (например,грамм. влияние rs2736100 на длину теломер). В целом, мы верим, что представленные данные действительно повышают ценность для разработки будущих и более целенаправленных экспериментов.

Авторы заявляют, что они реплицировались в NFBC и в других этнических группах, но результаты репликации для других пяти этнических групп не вошли в дополнительный материал. Те должны быть предоставлены. Кроме того, авторы заявляют (подраздел «Репликация GWAS и GRS»), что на третьем этапе были воспроизведены результаты, но позже в том же параграфе говорится, что ни одна из ассоциаций не прошла множественные исправления тестирования для отдельных ассоциаций SNP.Авторы должны четко указать, что одна из ассоциаций воспроизведена на этапе 3, на основании представленных доказательств.

Дополнительный материал уже включал все анализы на основе GRS и сводную статистику в Приложении — Таблица 6 («Сводка всех ассоциативных тестов для GRS» ) и Приложении — Рисунок 5 («Связь между GRS и фенотипом»). Они показывают распределение GRS случай-контроль в каждой из шести последующих когорт и полученную статистику ассоциации.Связь GRS с фенотипом UL действительно воспроизводилась в NFBC и в пяти других этнических когортах.

Что касается тестов ассоциации одиночных SNP, мы последовали запросу рецензента и расширили дополнительный материал, включив в него сводную статистику SNP для всех когорт. Мы прояснили утверждение относительно одиночных ассоциаций SNP и исправления множественного тестирования (подраздел «Репликация GWAS и GRS», второй абзац). Из-за ограниченного размера когорт наблюдения, один SNP был недостаточен для улавливания ассоциации фенотипа, поэтому вышеупомянутый составной GRS был использован для моделирования риска UL и репликации ассоциации фенотипа.Тем не менее, мы теперь прояснили основной текст, чтобы сделать более четкое разделение между результатами на основе одного SNP и GRS и их интерпретацией.

Есть несколько мест, где авторы заявляют, что результаты существенно связаны, но позже заявляют, что результаты не прошли множественные исправления тестирования. Авторы должны прояснить, что не было доказательств значительной связи, если эффекты не прошли множественные исправления тестирования. Этот язык также присутствует в Обсуждении, где результаты описываются как повторяющиеся на этапе 3.

Мы улучшили презентацию и упростили интерпретацию результатов. Обеспокоенность рецензента была устранена путем проведения более четкого различия между результатами, основанными на отдельных SNP и GRS, и их интерпретацией.

https://doi.org/10.7554/eLife.37110.047

Миома матки — обзор

Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона

Агонисты гонадолиберина являются наиболее распространенной формой медикаментозной терапии, применяемой при лечении симптоматики, связанной с лейомиомой.Считается, что эти агенты оказывают свое влияние, вызывая гипоэстрогенное состояние, неблагоприятное для роста миомы и эндометрия. Таким образом, использование этих агентов потенциально может уменьшить симптомы, связанные с кровотечением и объемом. Хотя существует множество различных агентов, в большинстве исследований изучается использование ацетата лейпролида. Путь введения может существенно повлиять на эффективность этих агентов. Фридман и др. Продемонстрировали, что интраназальное введение лейпролида ацетата не привело к уменьшению объема матки по сравнению с уменьшением на 53% при подкожном введении, с одновременным более высоким уровнем средней концентрации эстрадиола в сыворотке крови у пациентов, которым вводили интраназально. ¹³⁰

Большинство исследований показывают, что с помощью этих средств можно эффективно уменьшить объем миомы и матки в среднем на 50%. ¹³¹ Однако отдельные лейомиомы имеют высокую степень неоднородности в их ответе на агонисты GnRH, с частотой ответа от 0% до 100% после 3-6 месяцев непрерывной терапии. ¹³² Ответ обычно наблюдается в течение 1-2 месяцев терапии и максимальный ответ через 12 недель. Наибольшая доля усадки происходит после первого месяца, а затем она постепенно уменьшается. ¹³³ Было продемонстрировано уменьшение до 38% площади поверхности подслизистой миомы через 8 недель терапии. ¹³⁴ Объем матки может быть уменьшен в среднем на 25–80%, при этом максимальное уменьшение достигается после 12 недель терапии. ¹³⁵ Уменьшение объема матки распространяется на уменьшение внутриматочной полости. В двух исследованиях использовалась гистерография, чтобы продемонстрировать уменьшение объема полости эндометрия. Первое исследование продемонстрировало снижение на 35% через 8 недель, ¹³⁶ , в то время как второе продемонстрировало, что длительное использование привело к снижению на 40% через 24 недели. ¹³⁷ Эффективность агонистов GnRH, по-видимому, зависит от циркулирующих уровней эстрогена. Таким образом, у женщин с ожирением или без значительного подавляющего ответа на введение агониста ГнРГ наблюдается уменьшение аменореи и уменьшение объема. ¹³⁸ До 10% миом не поддаются лечению (Таблица 14-7). Gutmann et al. Продемонстрировали 5-кратное увеличение степени гиалинизации миом, которые не реагировали на ацетат лейпролида, в небольшом исследовании 12 пациентов с хирургической гистопатологической оценкой после кратковременного введения лейпролида депо. ¹³⁹ Миома на ножке может иметь ослабленную реакцию по сравнению с миомами, содержащимися в матке.

Lemay et al рассмотрели данные об улучшении симптомов после применения агонистов ГнРГ ¹³⁴ (Таблица 14-8). Даже у пациентов без значительного уменьшения размеров миомы наблюдается улучшение симптомов до 92% после терапии агонистами ГнРГ. Кроме того, могут быть улучшения показателей гематокрита, гемоглобина и железа. Эти улучшения обеспечивают не только симптоматическое улучшение, но и могут сделать потенциальную операцию более безопасной за счет уменьшения последствий кровопотери и необходимости переливания крови, а также сделать возможным предоперационное донорство аутологичной крови.

Предоперационная

Использование агонистов ГнРГ перед операцией при лейомиоме матки может быть одной из наиболее эффективных стратегий улучшения результатов. Существуют предоперационные, интраоперационные и послеоперационные преимущества. Предоперационное использование агонистов ГнРГ является предметом метаанализа 21 рандомизированного контролируемого исследования. ¹⁴⁰ Предоперационный гемоглобин был значительно увеличен на 1,3 г / дл и гематокрит на 3,1%, размер матки уменьшился на 159 мл и на 2,2 недели беременности, а объем миомы уменьшился на 12 мл.

Интраоперационная

Интраоперационная польза включала уменьшение кровопотери на 58 мл при гистерэктомии и на 68 мл при миомэктомии. Хотя эти значения статистически значимы, их клиническая значимость сомнительна. Несмотря на снижение кровопотери, скорость переливания крови существенно не различалась между группами. Отношение шансов для вагинальной гистерэктомии было значительно увеличено у пациенток, проходящих лечение агонистами ГнРГ, с почти 5-кратным увеличением частоты вагинальной гистерэктомии у пациентов, проходящих лечение, хотя крупнейшее исследование с плацебо-контролируемой группой не продемонстрировало различий в хирургическом подходе.Эти различия могут быть связаны с другими факторами пациента, включая предыдущие операции на органах малого таза, наличие в анамнезе спаек, а также навыки и предпочтения врача. Однако врачи обнаружили на 8% снижение риска сложных операций у предварительно пролеченных пациентов. Для пациентов, перенесших абдоминальную гистерэктомию, выбор разреза Pfannenstiel был более распространенным, с OR 0,36 для вертикальных разрезов, что имеет значительную клиническую ценность в свете увеличения числа раневых осложнений, связанных с вертикальными разрезами.Пациенты также выиграли от сокращения продолжительности операции и сокращения времени пребывания в больнице на 1,1 дня. Однако в исследовании 426 пациентов, перенесших лапароскопическую миомэктомию, пациенты, которые получали терапию гонадолиберином до операции, имели более высокий риск перехода на открытую лапаротомию. ¹⁴¹

Послеоперационный

В целом послеоперационные осложнения не различались в группах, перенесших миомэктомию, но риск послеоперационных осложнений после гистерэктомии снизился на 38%, включая кровопотерю и гипертермию.По сравнению с отсутствием лечения послеоперационные значения гемоглобина и гематокрита, по-видимому, были повышены, но эти результаты не были очевидны в плацебо-контролируемых исследованиях. Интересно обнаружение 4-кратного увеличения риска рецидива миомы через 6 месяцев после операции у пациентов, получавших лечение. Было высказано предположение, что это происходит из-за уменьшения небольших миом, которые впоследствии становятся неопределяемыми при хирургическом вмешательстве, но затем снова вырастают в послеоперационном периоде.

Осложнения

Несколько осложнений связаны с назначением агонистов ГнРГ при миоме матки.Наиболее важным является быстрое восстановление миомы и возобновление роста матки в течение 6 месяцев после прекращения лечения. ¹³² Часто это увеличение происходит в течение нескольких недель после прекращения лечения. Friedman et al. Продемонстрировали, что в течение 3 месяцев после прекращения лечения миома вновь вырастает до 88% от своего первоначального размера. ¹⁴² Это может быть частично связано с быстрым возвращением яичникового стероидогенеза после прекращения лечения или может включать в себя возвращение маточного кровотока к уровням до лечения.Matta et al. Продемонстрировали, что индексы сопротивления маточной артерии до лечения составляли 0,52, достигали максимума 0,92 через 4 месяца лечения и 0,59 через 6 недель после лечения. ¹⁴³ Шоу обнаружил, что кровоток сильно коррелировал с объемом матки и миомы, при этом увеличивающиеся индексы сопротивления наблюдались при уменьшении объемов миомы и матки. ¹⁴⁴ Другие обнаружили, что связь кровотока в матке с ростом миомы может даже служить предиктором успеха лечения агонистами гонадолиберина. ¹³³

Хотя две трети женщин страдают аменореей во время терапии агонистами ГнРГ, менструации часто возвращаются в течение 4–10 недель после прекращения лечения. Пациенты с меноррагией в анамнезе подвержены риску рецидива. Симптомы могут появиться снова после возобновления роста миомы, но некоторые исследования подтверждают длительное улучшение после прекращения терапии. До 65% пациентов не имеют симптомов после терапии, и две трети пациентов могут продолжать избегать оперативного вмешательства через 8–12 месяцев после завершения терапии. ¹⁴⁵ Некоторые пациенты получают достаточное разрешение своих симптомов, чтобы избежать последующей гистерэктомии. ¹⁴⁶

Гипоэстрогенные побочные эффекты

В общем, введение агонистов GnRH приводит к сильному подавлению высвобождения гонадотропина гипофизом и, как следствие, к состоянию гипоэстрогенемии. Гипоэстрогенемия приводит к симптомам, подобным менопаузе. В нескольких исследованиях изучались побочные эффекты лечения агонистами ГнРГ и описывалась их частота по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, а в Кокрановском обзоре также оценивались отношения шансов для четырех неблагоприятных исходов (таблица 14-9). ^{131, 132, 140, 147, 148} Эти побочные эффекты в целом можно классифицировать как физиологические изменения, физические изменения и нефизиологические эффекты. Приливы (приливы) возникают с наибольшей частотой и являются наиболее изнурительными, часто приводя к непереносимости и прекращению лечения. В сочетании с сопутствующими эпизодами потоотделения эти симптомы ограничивают эффективность этих препаратов при долгосрочном лечении миомы.

В то время как физиологические изменения особенно беспокоят пациента, врачи часто обращают внимание на потерю костной массы, которая происходит при длительной терапии агонистами гонадолиберина.Из-за гипоэстрогенного состояния изменяется ремоделирование кости и уменьшается образование новой кости. Первоначально опасения были вызваны исследованиями молодых женщин, проходящих длительное лечение агонистами ГнРГ для подавления тазового эндометриоза. У этих женщин после 6 месяцев терапии было потеряно от 5% до 6% губчатой ​​кости в поясничном отделе позвоночника. Хотя у большинства пациентов восстановилась утраченная кость после прекращения лечения, возрастное уменьшение отложения новой кости привело к опасениям по поводу длительного использования ГнРГ.Более поздние исследования у пациентов с миомой продемонстрировали меньшее снижение с максимальной потерей костной массы 3%. ¹³⁴ Предполагается, что уменьшение потерь является результатом лечения женщин в перименопаузе с повышенным индексом массы тела по сравнению с пациентами, проходящими терапию по поводу эндометриоза. Однако лечение продолжительностью более 6 месяцев часто не рекомендуется из-за опасений по поводу возможной потери костной массы.

Другие редкие, но серьезные осложнения включают дегенерацию миомы, которая приводит к эпизодам боли, лихорадки и кровотечения.Часто эти пациенты обращаются в отделение неотложной помощи для снятия острой тазовой боли. У некоторых пациентов также происходят дегенеративные изменения сосудов, приводящие к массивному кровотечению, требующему неотложной помощи.

Таким образом, хотя лечение агонистами ГнРГ обеспечивает значительную эффективность в уменьшении как объема миомы, так и связанной с ней симптоматики, эффект ограничивается продолжением приема лекарства. Отсутствие подавления приводит к возобновлению роста миомы и возвращению симптомов у значительной части пролеченных пациентов.Кратковременное лечение сопряжено с серьезными осложнениями, а длительная терапия противопоказана из-за опасений по поводу потери костной массы. Хотя некоторые пациенты продолжают получать пользу после прекращения приема ГнРГ, побочные эффекты и стоимость этого препарата снижают его эффективность в качестве долгосрочной стратегии лечения.

Add-back Therapy

Опасения относительно побочных эффектов и снижения эффективности терапии агонистами GnRH побудили некоторых исследователей рассмотреть возможность применения дополнительных гормональных режимов для уменьшения побочных эффектов, вызванных краткосрочным и долгосрочным использованием агонистов GnRH.После начального 3-месячного периода лечения пациентам начинают назначать режимы, включающие только прогестин или эстроген и прогестин. Теоретически это позволило бы проводить длительную супрессивную терапию при минимизации потенциальных побочных эффектов, рисков и осложнений и было бы особенно полезно для временного отсрочки симптоматических пациентов в перименопаузе.

Только прогестин. Исследования повышения эффективности прогестерона не оправдали ожиданий. Если начать одновременно с агонистом ГнРГ, приливы уменьшаются, но миома не уменьшается значительно по сравнению с уровнями до лечения.В рандомизированном контролируемом исследовании, когда норэтиндрон был назначен после 3 месяцев терапии агонистами GnRH, минеральная плотность костной ткани снизилась на 3%, но затем стабилизировалась в течение следующего года терапии. ¹⁴⁹ Однако миома восстановила 92% своего первоначального объема с помощью дополнительной терапии прогестероном. Другие авторы продемонстрировали максимальное уменьшение объема миомы на 20% при дополнительной терапии прогестероном. Таким образом, хотя эти схемы улучшают профиль побочных эффектов агонистов ГнРГ, они значительно снижают терапевтическую эффективность, ограничивая их полезность.

Эстроген и прогестин. Фридман первоначально протестировал комбинированный режим на небольшой популяции из пяти пациентов с миомой, получавших лейпролид в течение 3 месяцев, с последующим началом циклического режима приема 0,625 мг конъюгированного конского эстрогена и 5 мг медроксипрогестерона ацетата ежедневно в течение 24 месяцев. ¹⁵⁰ Начальная фаза приема только лейпролида привела к уменьшению объема миомы на 50%, которое сохранялось в течение курса дополнительной терапии, без отрицательного воздействия на минеральную плотность костной ткани.

Впоследствии Фридман оценил комбинированный режим в рандомизированном контролируемом исследовании 51 женщины в пременопаузе. ¹⁴⁹ У пациенток наблюдалось 25% -ное уменьшение объема матки при дополнительной терапии через 1 год, хотя наблюдалось значительное снижение минеральной плотности костной ткани, которое оставалось по завершении исследования.

На основании результатов испытаний дополнительной терапии очевидно, что пациенты, поддающиеся лечению агонистами ГнРГ, выиграют от некоторой комбинированной терапии эстрогеном и прогестероном в непрерывном или циклическом режимах.У этих пациентов может наблюдаться некоторое уменьшение симптомов, но они подвержены риску снижения эффективности и потенциальной потери костной массы. Альтернативные методы лечения для предотвращения потери костной массы, включая бисфосфонаты, могут уменьшить осложнения, связанные с потерей костной массы, и в сочетании с дополнительной терапией представляют собой рациональный вариант для женщин с симптомами, приближающихся к менопаузе, не желающих или неспособных подвергнуться хирургическому вмешательству или желающих сохранить фертильность.

Патогенез и взаимодействие с эндометрием и соединением эндомиометрия

Лейомиомы матки (миомы или миомы) являются доброкачественными опухолями матки и клинически проявляются у значительной части женщин репродуктивного возраста.Клинически они проявляются множеством симптомов: обильным менструальным кровотечением, дисменореей и межменструальным кровотечением, хронической тазовой болью и симптомами давления, такими как ощущение вздутия живота, учащенное мочеиспускание и расстройство кишечника. Кроме того, они могут нарушать репродуктивные функции, что может способствовать снижению фертильности, прерыванию беременности на ранних сроках и более поздним осложнениям беременности. Несмотря на распространенность этого состояния, исследования миомы недостаточно финансируются по сравнению с другими доброкачественными заболеваниями.На сегодняшний день несколько патогенетических факторов, таких как генетика, микроРНК, стероиды, факторы роста, цитокины, хемокины и компоненты внеклеточного матрикса, вовлечены в развитие и рост лейомиомы. Эта статья обобщает доступную литературу, касающуюся окончательных относительных знаний о патогенезе миомы матки и их взаимодействии с эндометрием и субэндометриальным миометрием.

1. Введение

Лейомиомы — доброкачественные опухоли матки неизвестной этиологии.Эти виды повреждений, по-видимому, возникают в результате трансформации миометрия в результате определенных физиологических и патологических состояний. Большинство этих моноклональных эстроген-зависимых новообразований матки [1] поражают в основном женщин репродуктивного возраста, и 80% из них страдают этим в течение всей жизни [2]. В прошлом у большинства женщин миома оставалась невыявленной, потому что она протекала бессимптомно. Анализы, основанные на клиническом диагнозе или диагностических тестах, недооценивают истинную заболеваемость; Фактически, они учитывают только пациентов с симптомами.

Cramer и Patel [3] оценили распространенность миомы матки на основании клинической оценки в 33%, ультразвукового сканирования в 50% и гистологического исследования образцов гистерэктомии в 77%. Сообщаемая частота заболевания широко варьируется из-за различий в дизайне исследований. Фактически, чтобы определить точную распространенность миомы, правильное клиническое исследование должно применять ультразвуковое сканирование в случайно выбранной популяции [4].

В настоящее время в литературе сосуществуют противоречивые данные о патогенезе лейомиом.Развитие миомы матки может быть связано с предрасполагающими факторами риска, инициаторами и генетическими механизмами, промоторами и эффекторами. Целью данной работы является обсуждение последних знаний о патогенезе миомы матки и их взаимодействии с эндометрием и субэндометриальным миометрием.

2. Патогенез лейомиомы матки

2.1. Факторы риска

Даже если многие факторы риска, предложенные эпидемиологическими исследованиями, связывают лейомиомы матки с эффектами эстрогенов и уровней прогестерона и их метаболизмом, в патогенезе миомы могут быть задействованы и другие механизмы.Фактически, недавно Peddada et al. [5] подвергли сомнению точную роль женских гормонов (эстрогенов и прогестерона) в развитии и росте миомы матки. Авторы измерили рост миомы у чернокожих и белых женщин с клинически значимыми миомами с помощью технологии МРТ; они продемонстрировали, что миомы у одной и той же женщины часто имеют разную скорость роста, несмотря на схожую гормональную среду. У одних и тех же пациентов было обнаружено, что миомы различаются по размеру, регрессируют или остаются стабильными.Кажется, что каждая опухоль имеет свою собственную скорость роста, и на рост миомы не влияют такие характеристики опухоли, как размер и расположение. Это исследование стимулировало новые направления исследований, согласующиеся с исследованиями, показывающими, что миома является моноклональной по происхождению с различными молекулярными характеристиками [6–9]. Wei et al. [7] также обнаружили этнические различия в экспрессии белков с нарушенной регуляцией в лейомиомах матки. Размер опухоли был связан с изменением молекулярных маркеров [6–8, 10], и предполагалось, что молекулярные различия отражают различия в скорости роста опухоли.Более того, молекулярные маркеры также могут различаться между опухолями чернокожих и белых [7, 10]. Принято считать, что миомы чаще встречаются у чернокожих, чем у европеоидов и латиноамериканцев [11, 12]. Хотя причина более высокой распространенности среди чернокожих женщин неясна, были обнаружены различия в уровнях циркулирующего эстрогена [13]. До сих пор неясно [14], являются ли эти этнические различия генетическими или обусловлены известными вариациями гормонального метаболизма, диеты или факторов окружающей среды.Недавно некоторые авторы сообщили о статистически значимой обратной корреляции между уровнями 25- (OH) Vit D в сыворотке крови и распространенностью миомы у чернокожих [15, 16] . Leppert et al. сообщили, что патогенез миомы, по-видимому, включает петлю положительной обратной связи между производством внеклеточного матрикса и пролиферацией клеток, а витамин D может блокировать положительную обратную связь [17]. Также интересно, что миомы и келоиды, которые чаще встречаются у чернокожих женщин, имеют схожие генные характеристики.Кроме того, хорошо известно, что семейный анамнез может быть сильным предрасполагающим фактором; у родственников первой степени родства пострадавших женщин риск развития миомы увеличивается в 2,5 раза [18, 19]. Однако, как недавно сообщалось Saldana et al., Такая предвзятость сделает недействительными данные о семейном анамнезе в качестве предиктора риска миомы [20].

В нескольких исследованиях [13, 14, 18, 19] сообщалось о быстром увеличении заболеваемости миомой после 30 лет. Это могло быть результатом связанных со временем гормональных изменений или усиленной симптоматики уже существующих миом.Кроме того, высокая частота миомы в перименопаузальном периоде может быть причиной увеличения количества гинекологических операций у женщин, завершивших период деторождения.

Исследование показало, что риск миомы увеличивается на 21% с увеличением массы тела на каждые 10 кг и с увеличением индекса массы тела [21]. Shikora et al. сообщили о подобных результатах у женщин с более чем 30% жира [22]. Жировая ткань превращает андрогены надпочечников и яичников в эстрогены, тогда как несколько механизмов, связанных с ожирением, приводят к снижению синтеза глобулина, связывающего половые гормоны.Следовательно, увеличение биологически доступных эстрогенов может быть причиной увеличения распространенности миомы и / или роста у женщин с избыточным весом и ожирением. Кроме того, Наир и Аль-Хенди оценили связь между хроническим воспалением, связанным с ожирением, и его возникновением, а также прогрессированием лейомиомы матки, используя модель in vitro с репрезентативными клеточными линиями адипоцитов и клеток лейомиомы матки человека. Они продемонстрировали, что совместное культивирование адипоцитов и клеток лейомиомы матки приводит к повышенной пролиферации клеток лейомиомы, а также продемонстрировали, что лечение TNF-α увеличивает пролиферацию клеток лейомиомы матки человека в зависимости от концентрации [23].

Неясно, могут ли диетические привычки, такие как употребление красного мяса, ветчины, зеленых овощей или клетчатки, влиять на рост миомы. Также сложно проанализировать специфическое влияние физических упражнений на развитие миомы матки, поскольку до сих пор только несколько наблюдательных исследований рассматривали этот аспект [24, 25].

Несколько исследований показали, что курение может снизить частоту миом; никотин подавляет ароматазу и снижает превращение андрогенов в эстрон.Курение также оказывает мощный индуцирующий эффект на путь 2-гидроксилирования метаболизма эстрадиола, что, вероятно, ведет к снижению биодоступности в тканях-мишенях эстрогена [26–28].

Было обнаружено, что раннее менархе в возрасте до 10 лет является фактором риска миомы матки, в то время как менархе в возрасте старше 16 лет, по-видимому, снижает такой же риск [29]. В некоторых исследованиях подчеркивалось, что более низкая заболеваемость и меньшее количество клинически очевидных миом связаны с увеличением паритета [30–32].Это может быть связано с процессом ремоделирования внеклеточного матрикса (ЕСМ) и специфической экспрессией рецепторов пептидных и стероидных гормонов, вызванной беременностью и родами.

Постменопаузальная гормональная терапия, по-видимому, не отвечает за какие-либо важные стимулы к росту миомы [33]. Аналогичным образом существуют противоречивые данные о связи между оральными контрацептивами (ОК) и ростом лейомиом. Это может быть связано с различным содержанием эстрогенов и типа прогестерона в каждом конкретном препарате ОК [34].

Было предложено несколько теорий о инициаторах миомы. Рейн [35] заявил, что повышенные уровни эстрогенов и прогестерона могут привести к увеличению митотической скорости, которая может быть ответственной за соматические мутации. Richards и Tiltman обнаружили повышенную концентрацию рецепторов эстрогенов (ER) в определенных областях неопухолевого миометрия миоматозной матки [36]. Другая интересная теория подчеркивает, что патогенез может быть похож на реакцию на травму [37]; ишемическое повреждение может быть связано с высвобождением повышенного количества сосудосуживающих веществ во время менструации.Гладкомышечные клетки миометрия могут реагировать на повреждение синтезом внеклеточного фиброзного матрикса [38]. После повреждения сосудов в лейомиомах происходит сверхэкспрессия основных факторов роста фибробластов [39, 40].

2.2. Генетический механизм, вовлеченный в этиологию миомы

Исторически лейомиомы матки не считались генетическим заболеванием. Однако многочисленные недавние клинические данные указывают на то, что по крайней мере некоторые миомы имеют генетическую этиологию. Фактически, цитогенетические исследования показали, что около 40% миомы матки хромосомно изменены и несут цитогенетические аномалии, характерные для нескольких других типов опухолей.Например, исследования обнаружили транслокации между хромосомами 12 и 14, трисомию 12, транслокации между хромосомами 6 и 10 и делеции хромосом 3 и 7 [41].

Ген HMGA2 был обнаружен в транслокации 12:14, наиболее распространенной цитогенетической аномалии, которая встречается примерно в 20% хромосомных аномалий. Этот ген кодирует ДНК-связывающий белок с высокой подвижностью и модулятор эмбриональной пролиферации [42]. Ген HMGA2 экспрессируется в лейомиоме матки и в других тканях человека с пролиферативным фенотипом, таких как ткани плода, легкие и почки, но не в нормальном миометрии [43].Марковски и др. обнаружили, что антагонизм HMGA2 in vitro снижает пролиферацию клеток лейомиомы [44].

Наследственные синдромы рака могут характеризоваться лейомиомами матки, такими как наследственный лейомиоматоз и почечно-клеточный рак (HLRCC). Этот синдром предрасполагает пациентов к доброкачественным лейомиомам кожи и матки и раннему почечно-клеточному раку. Подразумеваемый ген — фумаратгидратаза (FH); он кодирует фермент цикла Креба, ответственный за превращение фумарата в малат [45].Синдром Альпорта — это прогрессирующая нефропатия, сцепленная с Х-хромосомой, связанная с лейомиомами из-за дефекта генов COL4A5 и COL4A6 [46].

Ча и его коллеги [47] генотипировали 1607 человек с миомой матки и идентифицировали 3 локуса восприимчивости, связанных с миомой матки. Хромосома 10q24.33, по-видимому, лучше всего ассоциируется с лейомиомами; область была картирована в 5′-область гена SLK, кодирующего STE20-подобную киназу. STE20-подобная киназа играет роль в миогенной дифференцировке и после активации за счет разрушения эпителия экспрессируется в пролиферирующих миобластах.Другой продукт гена, расположенный в этом районе, представляет собой якорный белок А-киназы-13 (AKAP13), связанный с филаментами цитоскелета. Связанные мутации могут изменять регуляцию отложения внеклеточного матрикса и, следовательно, фиброзного фенотипа лейомиомы [48].

Недавние исследования показали, что 70% миомы содержат серию мутаций в субъединице 12 комплекса регуляторов транскрипции (MED12) [49, 50]. Pérot et al. сообщили, что MED12 часто мутирует в типичных лейомиомах (66.6%), а также что мутации не ограничиваются доброкачественными опухолями, поскольку очень агрессивные лейомиосаркомы также мутировали. Однако при внематочных лейомиосаркомах мутаций выявлено не было; поэтому Pérot et al. подтвердили, что MED12, по-видимому, специфичен для опухолей гладких мышц матки [51]. Ранее было показано, что MED12 участвует в активации транскрипции генов-мишеней Wnt, взаимодействуя с β -катенином [52, 53]. Однако недавнее исследование, объединяющее дифференциальную экспрессию мРНК и miRNA между миомами и миометрием, обнаружило подавление пути Wnt и усиление пути фокальной адгезии в лейомиомах [54].Данные иммуногистохимии β -катенина имеют тенденцию указывать на то, что канонический путь Wnt не участвует в развитии миомы, поскольку β -катенин при экспрессии локализуется на мембране в мутированных случаях; локализация, которая, как было показано, указывает на низкую трансактивационную активность [51, 55, 56].

Те же авторы [51] пришли к выводу, что путь Wnt / β -катенин, по-видимому, не активируется конститутивно в опухолях с мутациями MED12, и они предполагают, что если мутации MED12 играют роль в развитии опухоли матки, то, вероятно, это происходит не через Wnt. активация генов-мишеней в сочетании с β -катенином.

2.3. Роль механической трансдукции и внеклеточного матрикса

Исследования патогенеза миомы и аномального внеклеточного матрикса (ЕСМ) привели к анализу фактора роста с профибротической активностью, трансформирующего фактор роста β (TGF- β ) [17, 57]. Субъединица β 3 TGF- β 3 и ее сигнальные медиаторы сверхэкспрессируются в лейомиомах по сравнению с нормальным миометрием [58]. Более того, экспрессия мРНК множества генов ECM в лейомиомах матки снижается, когда путь TGF- β подавляется [59].

Norian et al. изучили роль ECM, открыв новые направления исследований. Они сообщили, что механические сигналы передаются от каркаса ЕСМ через трансмембранные рецепторы во внутренний цитоскелет для поддержания изометрического состояния. Трансмембранные рецепторы реагируют на растяжение, напряжение сдвига жидкости, повышенное гидростатическое давление и повышенные осмотические силы. Таким образом, клетки миометрия реагируют на внешние нагрузки и могут быть защищены от них за счет механических свойств окружающей матрицы посредством секреции ECM.Авторы [60] показали, что ЕСМ-микроокружение клеток лейомиомы характеризуется повышенным механическим напряжением. Они расширили результаты своего предыдущего исследования [48], показав, что вязкоупругие свойства внеклеточного матрикса вносят существенный вклад в повышение жесткости ткани лейомиомы. Они выдвинули гипотезу, что, поскольку вязкоупругие свойства внеклеточного матрикса сложны, возможно, что интерстициальная жидкость может изменять силы отталкивания гликозаминогликанов, позволяя им разрушаться или раздуваться.Авторы [60] предположили, что механические свойства лейомиомы являются ключевой особенностью этих опухолей и могут способствовать их росту.

2.4. MicroRNA

Эпигенетические изменения также вовлечены в формирование лейомиомы. Исследования, направленные на выявление эпигенетических аномалий в миомах, продемонстрировали аномально гипометилированный ER- α [61]. Последующие исследования продемонстрировали глобальное аномальное метилирование генома в лейомиомах по сравнению с миометрием [62], предполагая возможное эпигенетическое влияние на генетическую предрасположенность к развитию лейомиомы.Знания о молекулярных причинах лейомиомы матки находятся в зачаточном состоянии. Ранние исследования предполагают общие мутации, которые коррелируют с развитием лейомиом. МикроРНК (миРНК) представляют собой новый класс небольших небелковых кодирующих РНК, которые регулируют большое количество биологических процессов, нацеливая мРНК на расщепление или репрессию трансляции [63, 64]. Некоторые miRNA, такие как let7, miR-21, miR-93, miR-106b и miR-200, значительно дисрегулируются при лейомиоме матки по сравнению с таковыми в нормальном миометрии [10, 65].Дальнейшие исследования потребуют выявления конкретных генов, ответственных за развитие лейомиом, которые могут быть непосредственно нацелены на профилактическую терапию. Дополнительные усилия необходимо направить на исследование специфических ингибиторов нарушенных путей, участвующих в росте лейомиомы у восприимчивых пациентов. Широкий спектр клинической и генетической гетерогенности лейомиомы матки подчеркивает важность продолжения исследований для определения различных молекулярных этиологий, которые приводят к развитию лейомиомы.

2,5. Эстрогены

Рост лейомиомы матки напрямую связан с эстрогенами и их рецепторами. Несколько исследований показали, что уровни экспрессии мРНК и белка, а также содержание ER- α и ER- β выше при лейомиоме по сравнению с таковыми в нормальном миометрии [66, 67]. Согласно их гипотезе, эстрогены могут оказывать стимулирующее рост действие на лейомиомы, опосредованное цитокинами, факторами роста или факторами апоптоза [68]. Ishikawa et al.[69] предположили, что эстрогены могут поддерживать уровни рецепторов прогестерона (PR), и, таким образом, прогестерон через свой рецептор может способствовать росту лейомиомы. Более того, другие авторы предположили, что эстрогены могут частично стимулировать рост лейомиомы, подавляя нормальные функции p53 [70].

Эстрогены способны регулировать экспрессию факторов роста путем активации некоторых сигнальных путей. Эстрогены усиливают экспрессию тромбоцитарного фактора роста (PDGF) [71] в клетках лейомиомы, тогда как они подавляют активность активина и миостатина [72] в эксплантатах миометрия человека.Кроме того, эстрогены также подавляют экспрессию эпидермального фактора роста (EGF), но повышают экспрессию EGF-R как в клетках миометрия, так и в клетках лейомиомы [73, 74]. Эти действия эстрогена достигаются за счет быстрой активации различных видов киназ; некоторые из них [75] приводят к увеличению как иммортализованных гладких мышц матки, так и клеточных линий лейомиомы при стимуляции эстрогеном. Кроме того, Парк и его коллеги сообщили, что эстрогены могут также стимулировать пролиферацию клеток лейомиомы, активируя АТФ-чувствительные калиевые каналы [76].

2.6. Прогестерон

Прогестерон взаимодействует со своими рецепторами PR-A и PR-B [77], играющими ключевую роль в биологии миометрия и лейомиомы [78, 79]. В нескольких исследованиях подчеркивалось, что содержание PR и уровни мРНК при лейомиоме выше, чем в нормальном миометрии [80–84], и, в частности, Fujimoto et al. [85] описали относительную сверхэкспрессию мРНК PR-B на поверхности лейомиомы.

На рост лейомиомы влияет взаимодействие прогестерона с некоторыми факторами роста; он активирует экспрессию EGF (митогенного) [73] и трансформирующего фактора роста- (TGF-) β 3 (бимодальное действие) [86].С одной стороны, прогестерон, по-видимому, подавляет экспрессию IGF-I через PRB, тогда как PRA, по-видимому, ингибирует эту функцию [84].

Некоторые авторы предположили, что прогестерон может стимулировать рост и выживание клеток лейомиомы за счет усиления экспрессии белка B-клеточной лимфомы (Bcl-) 2 и подавления экспрессии фактора некроза опухоли (TNF-) α [87, 88]. Недавно Луо и др. [89] определили переносчик аминокислот L-типа 2 (LAT2) как новый ген-мишень PR. Прогестерон значительно индуцирует уровни мРНК LAT2, которые блокируются одновременным лечением с антагонистом PR мифепристоном.Таким же образом Yin et al. обнаружили восемнадцать новых PR-связывающих сайтов, одним из которых является Krüppel-подобный транскрипционный фактор 11 (KLF11), который минимально подавляется прогестероном [90].

2.7. Факторы роста

Некоторые факторы роста, такие как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), EGF, гепарин-связывающий эпидермальный фактор роста (HB-EGF), PDGF, IGF, TGF- α , TGF- β , рост кислых фибробластов фактор (aFGF) и основной фактор роста фибробластов (bFGF) и их соответствующие рецепторы, как было показано, играют роль в росте лейомиомы [91, 92].В частности, было показано, что bFGF [93] и VEGF [94] способствуют ангиогенезу при лейомиоме. EGF и PDGF, по-видимому, увеличивают синтез ДНК и полиплоидизацию в клетках лейомиомы посредством временной активации киназных путей [95–97]. PDGF также модулирует скорость пролиферации клеток миометрия и лейомиомы [98–100].

TGF- β 3 индуцирует повышенную экспрессию генов, связанных с ECM, и снижает экспрессию генов, связанных с деградацией ECM [101]. TGF- β может также активировать киназные пути (MAPK / ERK / Smad) и тем самым модулировать экспрессию различных типов генов, влияющих на рост и регресс лейомиомы [102].Сходным образом, IGF может увеличивать клеточную пролиферацию в клетках лейомиомы матки посредством активации пути MAPK [103] и, таким образом, играть решающую роль в росте клеток лейомиомы за счет усиления экспрессии белка Bcl-2 в клетках лейомиомы [104].

Недавно активин и миостатин были идентифицированы в миометрии и лейомиоме, а Ciarmela et al. [105, 106] предположили, что активин-А и миостатин могут регулировать пролиферацию клеток миометрия, описывая более высокие уровни экспрессии этой молекулы при лейомиоме по сравнению с таковыми в соседних образцах миометрия.Кроме того, несколько менее изученных факторов, таких как пептид, связанный с паратиреоидным гормоном [107, 108], пролактин [109, 110], эндотелин-1 [111, 112], хорионический гонадотропин человека [113] и фактор роста, трансформирующий опухоль гипофиза. 1 [114] также были причастны или предположены в биологии миометрия.

2,8. Цитокины и хемокины

Многие цитокины, включая фактор некроза опухоли α [87], эритропоэтин [115], интерлейкин (IL-) 1 [116] и IL-6 [117], участвуют в развитии лейомиома матки.Было показано, что даже хемокины и их рецепторы (MIP-1 α , MIP-1 β , RANTES, эотаксин, эотаксин-2, IL-8, CCR1, CCR3, CCR5, CXCR1 и мРНК CXCR2) являются медиаторами описанного выше процесса [118–120]. Sozen et al. [121] обнаружили, что уровни мРНК МСР-1 выше в миометрии по сравнению с лейомиомой и что эстрогены и прогестины снижают продукцию белка МСР-1, что позволяет предположить, что МСР-1 может иметь противоопухолевую активность при лейомиоме. Было обнаружено, что рецепторы IL-8 и IL-8 типа A имеют повышенную экспрессию в миометрии по сравнению с лейомиомой [122].Hatthachote и Gillespie [116] описали, что этот хемокин также активирует экспрессию TGF- β 1 и экспрессию рецептора TGF in vitro в миометрии человека.

В экспериментальных системах увеличение воздействия канцерогенов приводит к увеличению количества опухолей и степени их злокачественности. Низкое воздействие канцерогенов имеет тенденцию вызывать доброкачественные новообразования, тогда как высокое воздействие имеет тенденцию вызывать как злокачественные новообразования, так и большее количество опухолей [3, 123, 124].

2.9. Компоненты внеклеточного матрикса

Внеклеточный дезорганизованный матрикс — специфическая характеристика роста миомы, в основном состоящая из подтипов коллагена, фибронектина и протеогликанов.Недавно было обнаружено, что ряд подтипов коллагена, таких как COL1A1, 4A2, 6A1, 6A2, 7A1 и 16A1, экспрессируется в большей степени в клетках лейомиомы по сравнению с клетками миометрия [125]. Лейомиомы и миометрий характеризуются вариабельной экспрессией гликозаминогликанов и их связанных с белками форм протеогликанов [126, 127]. Матричные металлопротеиназы (ММП) также участвуют в ремоделировании лейомиомы. Боднер-Адлер и др. [128] обнаружили, что MMP-1 экспрессируется больше в лейомиомах, тогда как MMP-2 выражается меньше.В качестве альтернативы, в другой работе были обнаружены MMP-1, MMP-2, MMP-3 и MMP-9 с более высокой активностью MMP-2 в лейомиоме по сравнению с миометрием [126]. Недавно Bogusiewicz et al. выявили повышенную активность ММП-2 в лейомиомах, чем в окружающем миометрии [129].

3. Фиброматоз, эндометрий и

Соединение эндометрия

Прогресс в патогенетических знаниях миомы и внедрение магнитно-резонансной томографии привело к изучению соединения эндомиометрия [130], границы раздела между циклическим эндометрием и миометрием, где это важно по-видимому, имеют место сосудистые и физико-химические явления.Tocci et al. [131] предложили рассматривать «болезнь разрушения эндометриально-субэндометриальной единицы миометрия» как новую сущность и отличать ее от аденомиоза. Это состояние выражается в основном патологическим утолщением или аномалией субэндометриального миометрия, то есть возможного места происхождения подслизистой и интрамуральной миомы. В исследовании также сообщается о влиянии аномального утолщения или нарушения на фертильность человека и о результатах применения методов вспомогательной репродукции.Механизм, лежащий в основе зональной дифференцировки миометрия, не известен, но все больше данных свидетельствует о том, что действие гормонов яичников может быть опосредовано цитокинами и утеротонинами, локально высвобождаемыми базальным слоем эндометрия и Т-лимфоцитами эндометрия-миометрия. Нерегулярное утолщение соединительной зоны из-за чрезмерного разрастания внутреннего миометрия, гиперплазии соединительной зоны, является частым обнаружением МРТ у женщин, страдающих менструальной дисфункцией [132].

В настоящее время не установлено, каким образом миома матки может влиять на среду эндометрия и субэндометриальный миометрий и наоборот.У этих пациентов взаимодействие между эндомиометрием и фиброматозом могло влиять на их фертильность и риск выкидыша. Американское общество репродуктивной медицины сообщило, что миома матки связана с бесплодием в 5-10% случаев [133] и может быть причиной 2-3% случаев бесплодия [134]. При поиске влияния миомы на бесплодие может быть трудно контролировать все смешанные переменные, и нет однозначной связи между репродуктивной дисфункцией, выкидышем и миомой.

Некоторые исследования [135–138] показали, что ткань матки подвержена фибриногенезу, что в редких случаях наблюдается в ответ на механическое повреждение у женщин, перенесших абляцию эндометрия и кесарево сечение, а также у женщин с синдромом Ашермана. Во всех этих случаях, на самом деле, есть вовлечение субэндометриального миометрия, изменение микрососудистого кровотока эндометрия с атрофией эндометрия и аномальной активацией цитокинов и хемокинов, которые могут играть важную роль в патогенезе лейомиомы матки и связанных с ней симптомов. .Частое повреждение слизистой оболочки с реакциями репарации стромы может высвобождать факторы роста, которые способствуют высокой частоте и множественности лейомиомы матки [139].

Было обнаружено трехкратное увеличение процентной площади ядер в зоне соединения по сравнению с внешним миометрием, что отражает увеличение как размера, так и количества ядер. Не было обнаружено различий в распределении общих компонентов внеклеточного пространства (коллагена, ламинина и фибронектина) между двумя слоями [140].

Сообщалось, что миомэктомия может увеличить частоту наступления беременности у пациенток с бесплодием [141]. Однако механизмы, с помощью которых это происходит, до конца не изучены. Было выдвинуто множество гипотез. Во-первых, миома может изменять контур полости матки за счет механического искажения или может быть причиной аномальной сократимости матки [142, 143]. Более того, местное воспаление, связанное с наличием миомы, может привести к возникновению враждебной среды эндометрия, которая ухудшает транспорт сперматозоидов и имплантацию эмбриона.Некоторые авторы [144, 145] сообщают, что чрезмерные концентрации воспалительных цитокинов могут оказывать негативное влияние на эмбриональное развитие и имплантацию. Инагаки и др. [146] продемонстрировали, что полости матки, содержащие фибромы или аденомиоз, демонстрируют состояние избыточного воспаления с активацией ММП и воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 и TNF- α . В частности, уровни ММП в полости матки у женщин с лейомиомой и аденомиозом были значительно выше, чем у женщин с гистологически нормальной маткой.Мацузаки и др. [147] выявили значительно более низкие уровни экспрессии HOXA-10 у пациентов с лейомиомой матки. HOXA-10 — одна из наиболее узнаваемых последовательностей сигнальных событий при имплантации [148].

Исследование показало, что экспрессия мРНК HOXA10 и HOXA11 была значительно снижена в матке с миомами подслизистой оболочки по сравнению с контрольной группой с нормальной маточной полостью и в матке с интрамуральными миомами [149]. Хотя интрамуральные миомы не были связаны со значительным изменением этих маркеров рецептивности эндометрия, те же авторы отметили тенденцию к снижению экспрессии мРНК эндометрия HOXA10 и стромального белка в группе интрамуральной миомы по сравнению с контрольной группой.Sinclair et al. [150] оценили влияние лейомиомы на экспрессию генов эндометрия, необходимых для имплантации и гемостаза, как in vivo , так и в первичных стромальных клетках эндометрия. Они предположили, что неудачная имплантация бластоцисты у женщин с лейомиомой матки является вторичной по отношению к нарушенной децидуализации, опосредованной BMP-2. BMP-2 — это фактор роста, принадлежащий к суперсемейству TGF- β . Он регулирует пролиферацию и дифференцировку клеток. Условное удаление BMP-2 в эндометрии мышей приводит к полному бесплодию, потому что BMP-мыши неспособны образовывать участки имплантации и демонстрируют полное отсутствие децидуальной реакции [151].

Авторы проверили гипотезу о том, что TGF- β 3 может вызывать нарушение децидуализации в стромальных клетках эндометрия, индуцируя резистентность к BMP-2. Они обнаружили значительное снижение HOXA10 в стромальных тканях эндометрия, связанных с лейомиомой, обработанных rhTGF- β 3, что подтверждает эту гипотезу. TGF- β 3 подавляет рецепторы BMP. Значительное снижение экспрессии гена BMPR в ответ на лечение rhTGF- β 3 предполагает, что TGF- β 3 индуцирует устойчивость к BMP-2 путем подавления BMPR.Постоянно сниженная экспрессия рецепторов объясняет продолжающееся отсутствие ответа BMP-2 стромальных клеток эндометрия в культуре.

Моросова и др. [152] изучали общие полиморфизмы генов ММП при гиперплазии миометрия и эндометрия. Ускоренный рост лейомиомы коррелировал с более высокой частотой аллеля MMP-1 2G. MMP-1 2G также был связан с многоузловым ростом, и он также имел тенденцию к увеличению у пациентов с аденомиозом, предполагая, что генотип 2G (-1607) MMP-1 может быть потенциальным маркером риска гиперплазии миометрия и эндометрия.

4. Выводы

Этиопатология миомы матки остается неясной, многофакторной и загадочной. Классические исследования показали стероидную зависимость миомы от роста и развития. Генетический фон, по-видимому, играет важную роль, при этом цитогенетические аномалии наблюдаются примерно в 40% миомы матки. Аномальная экспрессия ECM, повышенные концентрации факторов роста, цитокинов и хемокинов, а также внеклеточный дезорганизованный матрикс вовлечены в развитие и рост лейомиомы матки.

Однако клинические аспекты связаны преимущественно с количеством, объемом и внутриутробной локализацией узлов. В частности, подслизистые узлы связаны с важными клиническими проявлениями, и до сих пор не установлено, каким образом миома матки может влиять на среду эндометрия и субэндометриальный миометрий, и наоборот. Было предложено рассматривать «болезнь разрушения эндометриально-субэндометриальной единицы миометрия» как новую сущность и отличать ее от аденомиоза [131].Это состояние выражается патологическим утолщением или аномалией субэндометриального миометрия, то есть возможного места происхождения подслизистой и интрамуральной миомы. Недавние открытия показали, что миоматоз и аденомиоз имеют общие патогенетические особенности, такие как состояние избыточного воспаления, повышенный эндотелиальный синтез оксида азота с активацией MMP и воспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1 и TNF- α .

Нарушение соединения эндомиометрия может иметь решающее значение для связанного с миомой бесплодия, маточного кровотечения и роста подслизистых и интрамуральных миом.

В настоящее время наблюдается явная тенденция к задержке срока беременности, а клиническое и социальное воздействие фиброматоза матки растет и требует будущих исследований для уточнения этиопатогенеза и разработки новых эффективных методов лечения этого состояния.

Вклад авторов

Фернандо М. Рейс и Паскуапина Чиармела внесли равный вклад в эту статью.

Благодарность

Публикация поддержана Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, 310 Grant No.479532 / 2012-5), Бразилия.

БОЛЕЗНЬ КЕГГА: h01640

Запись	H01640 Болезнь
Имя	лейомиома матки; Миома
Описание	Лейомиома матки, также известная как миома, является наиболее распространенным доброкачественным новообразованием женских половых путей.Это дискретная, круглая, плотная, часто множественная опухоль матки, состоящая из гладких мышц и соединительной ткани. Результаты высокопроизводительного секвенирования в сочетании с предыдущими знаниями привели к появлению молекулярной классификации лейомиом, предполагающей, что существует несколько различных патогенных путей, вовлеченных в формирование лейомиомы. Доказательства указывают на по крайней мере 4 молекулярных подкласса: лейомиомы с мутацией MED12, инактивацией FH, сверхэкспрессией HMGA2 и делецией COL4A6-COL4A5.Хотя считается, что начальные события, запускающие онкогенез лейомиомы, включают соматические мутации, очевидно, что развитие и рост лейомиомы сильно зависят от стероидных гормонов яичников, в частности, прогестерона.
Категория	Заболевания репродуктивной системы
Брайт	Болезни человека [BR: br08402] Болезни репродуктивной системы Болезни репродуктивной системы H01640 Лейомиома матки Болезни человека по классификации ICD-11 [BR: br08403] 02 Новообразования Доброкачественные новообразования, кроме лимфоидной, центральной нервной системы орбиты родственные ткани Доброкачественные мезенхимальные новообразования 2E86 Доброкачественная опухоль гладких мышц или скелетных мышц H01640 Лейомиома матки Иерархия BRITE
Связанный путь
Джин
Лекарство	Ацетат лейпролида [DR: D00989] Элаголикс, эстрадиол и норэтистерон [DR: D12137]
Комментарий	ICD-O-3: 8890/0 Leiomyoma, NOS
Другие БД
Номер ссылки	(лекарство)
Авторы	Пападакис М.А. и Макфи С.Дж. | (ред.)
Название	Текущая медицинская диагностика и лечение, 2015 г., пятьдесят четвертое издание
Журнал	McGraw Hill Education
Номер ссылки
Авторы	Kim JJ, Sefton EC
Название	Роль передачи сигналов прогестерона в патогенезе лейомиомы матки.
Журнал
Номер ссылки
Авторы	Mehine M, Makinen N, Heinonen HR, Aaltonen LA, Vahteristo P
Название	Геномика лейомиомы матки: выводы из высокопроизводительного секвенирования.
Журнал
Номер ссылки
Авторы	Hodge JC, Morton CC
Название	Генетическая гетерогенность лейомиомы матки: понимание злокачественного прогрессирования.
Журнал
Номер ссылки
Авторы	Moravek MB, Yin P, Ono M, Coon JS 5th, Dyson MT, Navarro A, Marsh EE, Chakravarti D, Kim JJ, Wei JJ, Bulun SE
Название	Стероиды яичников, стволовые клетки и лейомиома матки: терапевтическое значение.
Журнал
Номер ссылки
Авторы	Taylor DK, Holthouser K, Segars JH, Leppert PC
Название	Недавние научные достижения в исследованиях лейомиомы (миомы матки) способствуют лучшему пониманию и лечению.
Журнал
Номер ссылки
Авторы	Доэрти Л., Мутлу Л., Синклер Д., Тейлор Х.
Название	Миома матки: клинические проявления и современное лечение.
Журнал

Миома матки | UF Health, University of Florida Health

Определение

Миома матки — это опухоль, которая растет в утробе (матке) женщины.Эти новообразования обычно не являются злокачественными (доброкачественными).

Фиброидные опухоли

Альтернативные названия

Лейомиома; Фибромиома; Миома; Миомы; Маточное кровотечение — миома; Вагинальное кровотечение — миома

Причины

Миома матки встречается часто. Каждая пятая женщина может иметь миому в детородном возрасте. Половина всех женщин имеет миомы к 50 годам.

Миомы редко встречаются у женщин в возрасте до 20 лет. Они чаще встречаются у афроамериканцев, чем у белых, испаноязычных или азиатских женщин.

Никто точно не знает, что вызывает миому. Считается, что они вызваны следующими причинами:

• Гормоны в организме
• Гены (могут быть семейными)

Фиброиды могут быть настолько крошечными, что вам понадобится микроскоп, чтобы их увидеть. Они также могут вырасти очень большими. Они могут заполнять всю матку и весить несколько фунтов или килограммов. Хотя может развиться только одна миома, чаще всего их несколько.

Миома может расти:

• В мышечной стенке матки (миометрия)
• Непосредственно под поверхностью слизистой оболочки матки (подслизистой оболочкой)
• Непосредственно под внешней оболочкой матки (субсерозной)
• На длинной стебель снаружи или внутри матки (на ножке)

Симптомы

Общие симптомы миомы матки:

• Кровотечение между периодами
• Сильное кровотечение во время менструации, иногда со сгустками крови
• Периоды, которые могут длиться дольше обычного
• Требуется более частое мочеиспускание
• Спазмы в области таза или периодические боли
• Ощущение полноты или давления в нижней части живота
• Боль во время полового акта

Часто миома может протекать без каких-либо симптомов.Ваш лечащий врач может найти их во время медицинского осмотра или другого теста. Миома часто сокращается и не вызывает никаких симптомов у женщин, переживших менопаузу. Недавнее исследование также показало, что некоторые маленькие миомы уменьшаются в размерах у женщин в пременопаузе.

Экзамены и тесты

Ваш врач проведет тазовый осмотр. Это может свидетельствовать об изменении формы матки.

Фиброиды не всегда легко диагностировать. Ожирение может затруднить обнаружение миомы. Вам могут понадобиться эти тесты для поиска миомы:

• Ультразвук использует звуковые волны для создания изображения матки.
• МРТ использует мощные магниты и радиоволны для создания изображения.
• Сонограмма инфузии физиологического раствора (гистеросонография) — физиологический раствор вводится в матку, чтобы облегчить наблюдение за маткой с помощью ультразвука.
• При гистероскопии используется длинная тонкая трубка, вводимая через влагалище в матку для исследования внутренней части матки.
• При биопсии эндометрия удаляется небольшой кусочек слизистой оболочки матки, чтобы проверить наличие рака, если у вас необычное кровотечение.

Тазовая лапароскопия

Лечение

Тип лечения зависит от:

• Ваш возраст
• Ваше общее состояние здоровья
• Ваши симптомы
• Тип миомы
• Если вы беременны
• Если вы хотите детей в будущем

Лечение симптомов миомы может включать:

• Внутриматочные спирали (ВМС), которые выделяют гормоны, чтобы помочь уменьшить сильное кровотечение и боль.
• Транексамовая кислота для уменьшения кровотока.
• Добавки железа для профилактики или лечения анемии, вызванной обильными менструациями.
• Обезболивающие, такие как ибупрофен или напроксен, при спазмах или боли.
• Бдительное ожидание. Возможно, вам назначат дополнительное обследование органов малого таза или УЗИ, чтобы проверить рост миомы.

Медицинские или гормональные методы лечения, которые могут помочь уменьшить миому, включают:

• Противозачаточные таблетки для контроля обильных менструаций.
• Тип ВМС, который высвобождает небольшую дозу гормона прогестина в матку каждый день.
• Гормональные уколы для уменьшения миомы за счет остановки овуляции. Чаще всего эта терапия используется только на короткое время для уменьшения миомы перед операцией. Их также можно использовать дольше, если снова добавить небольшое количество гормона эстрогена, чтобы уменьшить побочные эффекты.

Хирургия и процедуры, используемые для лечения миомы, включают:

• Гистероскопия — Эта процедура позволяет удалить миому, растущую внутри матки.
• Абляция эндометрия — эта процедура иногда используется для лечения сильного кровотечения, связанного с миомой. Лучше всего он работает, когда миома небольшого размера. Часто полностью прекращает менструацию.
• Эмболизация маточной артерии — эта процедура останавливает кровоснабжение миомы, в результате чего она сокращается и умирает. Это может быть хорошим вариантом, если вы хотите избежать операции и не планируете беременность.
• Миомэктомия — операция по удалению миомы из матки.Это также может быть хорошим выбором, если вы хотите завести детей. Это не помешает росту новых миомы.
• Гистерэктомия — Эта операция полностью удаляет матку. Это может быть вариант, если вы не хотите детей, лекарства не работают, и у вас нет других процедур.

Новые методы лечения, такие как сфокусированный ультразвук, проходят оценку в клинических исследованиях.

Прогноз (прогноз)

Если у вас миома без симптомов, лечение может не потребоваться.

Если у вас миома, она может вырасти, если вы забеременеете. Это связано с усилением кровотока и повышенным уровнем эстрогена. Миома обычно возвращается к своему первоначальному размеру после рождения ребенка.

Возможные осложнения

Осложнения миомы включают:

• Сильная боль или очень сильное кровотечение, требующее неотложной операции.
• Скручивание миомы — это может вызвать закупорку кровеносных сосудов, питающих опухоль. Если это произойдет, вам может потребоваться операция.
• Анемия (недостаток эритроцитов) от сильного кровотечения.
• Инфекции мочевыводящих путей. Если миома давит на мочевой пузырь, может быть трудно полностью опорожнить мочевой пузырь.
• Бесплодие, в редких случаях.

Если вы беременны, существует небольшой риск того, что миома может вызвать осложнения:

• Вы можете родить ребенка раньше срока, потому что в матке недостаточно места.
• Если миома блокирует родовые пути или ставит ребенка в опасное положение, вам может потребоваться кесарево сечение (кесарево сечение).
• У вас может быть сильное кровотечение сразу после родов.

Когда обращаться к медицинскому работнику

Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если у вас есть:

Изображения

Ссылки

Dolan MS, Hill C, Valea FA. Доброкачественные гинекологические образования: вульва, влагалище, шейка матки, матка, яйцевод, яичник, ультразвуковое исследование тазовых структур. В: Лобо Р.А., Гершенсон Д.М., Ленц Г.М., Валя Ф.А., ред. Комплексная гинекология . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017: глава 18.

Моравек МБ, Булун ГВ. Миома матки. В: Jameson JL, De Groot LJ, de Kretser DM, et al, eds. Эндокринология: взрослая и детская . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2016: глава 131.

Spies JB. Современная роль эмболизации маточной артерии в лечении миомы матки. Clin Obstet Gynecol . 2016; 59 (1): 93-102. PMID: 26630074 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26630074/.

Стюарт EA. Клиническая практика. Миома матки. N Engl J Med .2015; 372 (17): 1646-1655. PMID: 25

8 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25

8/.

Verpalen IM, Anneveldt KJ, Nijholt IM, et al. Магнитно-резонансная высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая терапия (MR-HIFU) симптоматической миомы матки с неограничивающими протоколами лечения: систематический обзор и метаанализ. Eur J Radiol . 2019; 120: 108700.