Лихорадка неясного генеза: Лихорадка неясного генеза

Содержание

САМАРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН Новости

На очередной конференции врачей госпиталя с  докладом «Лихорадка неясного генеза: причины, диагностика, лечение»  выступила и. о. заведующей терапевтическим отделением №1, кандидат медицинских наук Светлана Николаевна Брылякова.

Лихорадка — один из самых ранних симптомов многих (не только инфекционных) заболеваний, когда еще не наблюдается других клинических проявлений болезни. Это служит причиной трудностей в диагностики данного состояния. Для установления причин лихорадки неясного генеза (ЛНГ) требуется более обширное диагностическое обследование.

В 90 % случаев лихорадка вызвана различными инфекциями, злокачественными новообразованиями и системными поражениями соединительной ткани. Причиной лихорадки неясного генеза может быть атипичная форма обычного заболевания, в ряде случаев причина повышения температуры так и остается невыясненной.

В основе лихорадки неясного генеза могут лежать следующие состояния: заболевания инфекционно-воспалительного характера (генерализованные, локальные) – 30 — 50% от всех случаев (эндокардит, пиелонефрит, остеомиелит, абсцессы, туберкулез, вирусные и паразитарные инфекции и др.

),  онкологические заболевания — 20 – 30% (лимфома, миксома, гипернефрома, лейкемия, метастазированый рак легких, желудка и др.), системные воспаления соединительной ткани – 10 -20% (аллергический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Крона, системная красная волчанка и др.)- и прочие заболевания — 10 – 20% (наследственные заболевания и болезни обмена веществ, психогенные и периодические лихорадки), а также недиагностируемые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой – примерно 10% (злокачественные образования, а также случаи, когда лихорадка проходит спонтанно или после применения жаропонижающих или антибактериальных средств).

По уровню повышения различают температуру тела: субфебрильную (от 37 до 37,9 °С), фебрильную (от 38 до 38,9 °С), пиретическую (высокую, от 39 до 40,9 °С), гиперпиретическую (чрезмерную, от 41°С и выше). По длительности лихорадка может быть  острой — до 15 дней, подострой — 16-45 дней, хронической – более 45 дней.

Основной (иногда единственный) клинический симптом лихорадки неясного генеза – подъем температуры тела. В течение долгого времени лихорадка может протекать малосимптомно или сопровождаться ознобами, повышенной потливостью, сердечными болями, удушьем.

Пациенты с лихорадкой являются сложными для постановки диагноза. Диагностика причин лихорадки включает в себя: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (сахар, АЛТ, АСТ, СРБ, сиаловые кислоты, общий белок и белковые фракции),  тест-трехчасовую термометрию, реакцию Манту, рентгенографию легких (выявление туберкулеза, саркоидоза, лимфомы, лимфогрануломатоза), эхокардиографию, УЗИ брюшной полости и почек, МРТ или КТ головного мозга, консультация гинеколога, невролога, ЛОР-врача.

Для выявления истинных причин лихорадки одновременно с общепринятыми лабораторными анализами применяются дополнительные исследования: пункции костного мозга (для исключения лейкоза, лимфомы), КТ  органов брюшной полости, сцинтиграфия скелета (выявление метастазов) и денситометрия (определение плотности костной ткани) при остеомиелите, злокачественных образованиях, исследование ЖКТ  методом лучевой диагностики, эндоскопии и биопсии (при воспалительных процессах, опухолях в кишечнике) и др.

Если состояние пациента с лихорадкой стабильное, а причины заболевания не выявлены, в большинстве случаев следует воздержаться от лечения. Иногда обсуждается вопрос о проведении пробного лечения пациенту с лихорадкой.

Крайне важно при лечении пациентов с лихорадкой иметь информацию о возможном  предыдущем  приеме лекарственных препаратов. Реакция на прием медикаментов в 3-5% случаев может проявляться повышением температуры тела, причем быть единственным или главным клиническим симптомом повышенной чувствительности к лекарствам. Лекарственная лихорадка может появиться не сразу, а через некоторый промежуток времени после приема препарата и ничем не отличаться от лихорадок другого генеза. Если есть подозрение на лекарственную лихорадку, требуется отмена данного препарата и наблюдение за пациентом.

Существуют различные группы препаратов, способных вызвать лекарственную лихорадку: противомикробные препараты, противовоспалительные средства (ибупрофен, аспирин), лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ЖКТ, сердечно-сосудистые лекарственные препараты, препараты, действующие на ЦНС, цитостатические и другие лекарственные препараты (антигистаминные, йодистые).

Для пациентов  клинических отделений стационара характерен широкий спектр  диагностируемых заболеваний, и  всесторонние  знания о ЛНГ для врачей госпиталя представляют практический профессиональный интерес. 

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Лихорадка неясная


«Окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает» Гиппократ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Состояние с температурой тела >37. 8°C по крайней мере в двух измерениях в течение ≥3 нед у пациентов без иммунодепрессии, если после тщательного обследования причина лихорадки не была установлена (Harrison’s principles of internal medicine).

ПРИЧИНЫ ЛИХОРАДКИ

 • Инфекция неспецифическая: мочевых путей, абсцесс (паранефральный, селезенки, абдоминальный, малого таза), остеомиелит, эндокардит, катетеры.
 • Инфекция специфическая: туберкулез (милиарный, внелегочной, интраабдоминальный), болезнь Лайма, ВИЧ, вирусный гепатит, герпес, токсоплазмоз, паразиты, грибы.
 • Аутоиммунные болезни: СКВ, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия, полиартериит, болезнь Стилла взрослых.
 • Злокачественные новообразования: рак кишечника, почки, метастазы в печень или ЦНС, лимфомы, лейкозы.
 • Лекарства: аллопуринол, гидрохлортиазид, нифедипин.
 • Другие болезни: тромбофлебит, легочная эмболия, гранулематозный гепатит, псевдомембранозный колит, синдром Дресслера, гипертиреоз, искусственная лихорадка.
 • Неуточненная лихорадка.

Причины неясной лихорадки

Naito T, et al. BMJ Open 2013;3.


ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

 • Анамнез: болезнь членов семьи, визиты в тропики, лекарства.
 • Физикальное обследование: сыпь, лимфаденопатия, шум в сердце, симптомы менингита.
 • Рентгенография грудной клетки, придаточных пазух.
 • Анализ крови и мочи.
 • Биохимический анализ: трансаминазы, СРБ, протеинограмма, прокальцитонин.
 • Посев крови, мочи, мокроты: + на туберкулез.
 • Серология: антитела к цитомегаловирусу, вирусам герпеса и Эпштейн-Барра, токсоплазме, бруцеллам, сальмонеллам.
 • Антитела к ДНК, антицитруллиновые антитела.
 • Анализы на инфекцию передающуюся половым путем (ВИЧ, хламидиоз, сифилис).
 • Эхокардиография (чреспищеводная), сонография внутренних органов.
 • Компьютерная томография живота, малого таза, грудной клетки, синусов.
 • Люмбальная пункция.
 • Колоноскопия.
 • Биопсия лимфоузла, печени, аспирация костного мозга.

Лихорадка Pel-Ebstein

Лихорадка при болезни Ходжкина (лимфогранулематозе).


ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Лихорадка неясного генеза. [R50.1]
 □ Лихорадка неясного генеза с ознобом. [R50.0]

ЛЕЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ

 • Ацетаминофен.
 • Нестероидные противовоспалительные препараты.
 • Ex juvantibus: кортикостероиды, антибиотики.

Терапия » Лихорадка неясного генеза – мультидисциплинарная проблема

Лихорадка неясного генеза – мультидисциплинарная проблема


И.Г. Гордеев, В.Н. Соболева, Н.А. Волов, Ю.М. Машукова, Е.Е. Лучинкина

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Термин «лихорадка неясного генеза» соответствует встречающейся в клинической практике ситуации, при которой длительно сохраняющаяся лихорадка является ведущим или единственным признаком заболевания, остающегося нераспознанным при рутинном обследовании.

Трудности постановки правильного диагноза обусловлены наличием большого числа заболеваний, протекающих с лихорадочным синдромом, которые объединены в четыре группы: генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы, опухолевые заболевания, системные заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани, васкулиты), прочие заболевания (патология кишечника, эндокринных органов и др.). Такое разнообразие этиологических факторов диктует участие в диагностическом процессе представителей различных медицинских профессий – терапевтов, кардиологов, ревматологов, онкологов и при необходимости других специалистов. Клинический пример иллюстрирует трудности диагностики заболевания, протекающего с синдромом длительной гипертермии.


Литература


  • Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза. Вечная клиническая интрига // 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2017. 176 с.
  • Chow A., Robinson J.L. Fever of unknown origin in children: a systematic review. World J Pediatr. 2011;7(1):5-10.
  • Petersdorf R.G., Beeson Р. Fever of unknown origin. Medicine. 1961;40:1-30.
  • Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей.Вв 4 т. Под общ. ред. Ф.И. Комарова // Изд. 3-е, обновленное и дополненное. Т. 4. 2003.
  • FoggoV., Cavenagh J. Malignant causes of fever of unknown origin. Clinical Medicine. 2015;18:292-294.
  • Unger M., Karanicas G., Kerschbaumer A. et al. Fever of unknown origin ­(FUO) revised. Wien Klin Wochenschr. 2016;128(21):796-801.
  • Дерягин Ю.П., Юрьев А.Н., Зотина Г.П. Лихорадочный синдром в клинической практике. Дифференциальная диагностика // Изд.2-е. Красноярск. 2003.
  • Salzberger B., Birkenfeld G., Iberer M., Hitzenbichler F. Infektionen als Ursache für Fieber unklarer Genese. Dtsch Med Wochenschr. 2017;142(13):951-960.
  • Kazanjian P.H. FUO: review of 86 patients treated in community hospital. Clin Infect Dis. 1992;15 (6):968–974.
  • Knockaert D. P. Clinical value of gallium 67 in evaluation of FUO. Clin Infect Dis. 1994;18:601–605.
  • Hayakawa K., Ramasamy B., Chandrasekar P.H. Fever of unknown origin: an evidence-based review. Am J Med Sci. 2012;344(4):307-316.
  • Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internist 1994;35(4):415-423.
  • Murgue В., Zeller H., Deubel V. The ecology and epidemiology of West Nile virus in Africa, Europe and Asia. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 2002;267:195-221.
  • Lvov D.K., Butenko A.M., Gromashevsky V.L. et al. West Nile virus and other zoonotic viruses in Russia: examples of emerging-reemerging situations. Arch. Virol. 2004;18:85-96.
  • Карпов И.А., Качанко Е.Ф., Василенко А.А. и соавт. Энцефалиты в клинической практике – так ли все просто? // Клин микробиол антимикроб химиотер. 2011. № 2. С. 104–134.
  • Венгеров Ю. Я., Платонов А. Е. Лихорадка Западного Нила. В кн.: Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. (ред.). Лекции по инфекционным болезням // М.: Медицина; 2007. C. 873—882.
  • Kleinschmidt-DeMasters B.K, Beckham J.D. West Nile Virus Encephalitis 16 Years Later. Brain Pathol. 2015;25 (5):625-633.
  • Лобзин Ю.В., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Волжанин В.М. Вирусные болезни человека // СПб: СпецЛит., 2015. 400 с.
  • Sambri V., Capobianchi M., Charrel R. et al. West Nile virus in Europe: emergence, epidemiology, diagnosis, treatment, and prevention. Clin Microbiol Infect. 2013;(8):699-704.
  • Львов Д.К. Лихорадка Западного Нила // Волгоград: Издатель., 2004. 104 с.
  • Sejvar J.J. Clinical manifestations and outcomes of West Nile virus infection. Viruses. 2014;6(2):606-623.
  • Suthar M.S, Pulendran B. Systems analysis of West Nile virus infection. Curr Opin Virol. 2014;6:70-75.

  • Об авторах / Для корреспонденции


    Иван Геннадьевич Гордеев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]

    Валентина Николаевна Соболева, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997,
    г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]

    Николай Александрович Волов, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
    Юлия Михайловна Машукова, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]

    Елена Евгеньевна Лучинкина, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]

    Севинч Суреддиновна Мамедгусейнова, лаборант кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]

    Нина Дмитриевна Лапочкина, лаборант кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва,
    ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]


    Похожие статьи

    (PDF) ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА: «ПО НАПРАВЛЕНИЮ К СТИЛЛУ»

    ОБЩЕЕ ДЕЛО

    Архивъ внутренней медицины

    • №

    6(20)

    2014

    63

    нормализация температуры тела, исчезновение болей в

    суставах и мышцах, улучшение общего состояния и боль-

    ной был переведён в ревматологическое отделение. По дан-

    ным катамнеза (12 недель спустя) состояние удовлетво-

    рительное, лабораторные признаки активности процесса

    отсутствуют.

    По критериям J.J. Cush и соавт., диагноз БСВ у на-

    блюдаемого пациента позиционировался как веро-

    ятный: 6 баллов по большим критериям (ежедневная

    лихорадка 39°С и выше, лейкоцитоз и ускорение

    СОЭ, отсутствие ревматоидного фактора и антител к

    ДНК) и 4 балла по малым критериям (артриты, про-

    дром с воспалённым горлом, повышение активности

    печёночных ферментов, серозиты) при наблюдении

    свыше 6 недель. Определённый диагноз БСВ соот-

    ветствовал критериям B. Fautrel и соавт.: 4 больших

    критерия (лихорадка более 39оС, артралгии, фарин-

    гит, увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов

    более 80%, повышенное содержание ферритина в

    крови). В данном случае выявление повышенного

    уровня ферритина в крови явилось ключевым диаг-

    ностическим признаком заболевания. Диагноз БСВ

    у наблюдаемого больного соответствовал также и

    критериям M. Yamaguchi и соавт. (5 и более крите-

    риев, включая 2 и более больших при исключении

    других заболеваний).

    Ведение данного пациента до установления диагноза

    БСВ иллюстрирует столь укоренившуюся ошибоч-

    ность тактики врача в подобных ситуациях. В связи

    с наличием лихорадки, артралгии, миалгии, лимфо-

    аденопатии, спленомегалии, кожных высыпаний,

    общего недомогания таким пациентам проводятся

    многочисленные курсы антибактериальной терапии

    по поводу предполагаемого сепсиса, хотя в посевах

    крови возбудитель не обнаруживается. Отсутствие

    эффекта от антибактериальной терапии трактует-

    ся обычно как следствие назначения неадекватного

    препарата, что влечёт назначение нового антибио-

    тика, как это имело место у наблюдаемого пациента.

    Суставной синдром при БСВ может отходить на вто-

    рой план вследствие выраженных системных прояв-

    лений заболевания. Особенностью заболевания яв-

    ляется наличие экссудативного перикардита, потре-

    бовавшего перикардиоцентеза в связи с развитием

    тампонады. В литературе описаны подобные случаи

    ЛНГ при БСВ с наличием перикардита, гепатоспле-

    номегалии, асептического менингита [14].

    Пример из практики

    Больной С., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на

    повышение температуры тела до 38–390С, боли в суста-

    вах и мышцах, слабость. По данным анамнеза, в 7-летнем

    возрасте наблюдался у ревматолога по поводу «инфекцион-

    но-аллергического синдрома» (со слов больного). В 1982 г.,

    также со слов больного, диагностирован сепсис. Однако

    документальных данных не было представлено. В 1984 г.

    обследовался в Гематологическом центре в связи с «лихо-

    радкой неясного генеза», суставного синдрома, лимфоаде-

    нопатии. После тщательного всестороннего обследования

    с использованием морфологических методов исследования,

    включая биопсию лимфоузла, трепанобиопсию, опухоле-

    вое заболевание системы крови было исключено. На фоне

    назначения глюкокортикоидов температура тела норма-

    лизовалась, и больной был выписан с диагнозом «недиф-

    ференцированное заболевание соединительной ткани» с

    рекомендацией постепенного снижения дозы преднизоло-

    на. До 1992 г. состояние больного оставалось удовлетвори-

    тельным, он продолжал работать слесарем. В 1992 г. вновь

    отметил повышение температуры до феб рильных цифр,

    боли в горле, суставах, мышцах. Обследовался в стацио-

    наре. Лечение антибиотиками было неэффективным,

    назначен преднизолон с хорошим эффектом. Выписан в

    удовлетворительном состоянии с тем же диаг нозом: не-

    дифференцированное заболевание соединительной ткани.

    Очередной рецидив заболевания возник в октябре 2013 г.

    Лечился антибактериальными препаратами (амокси-

    клав) без эффекта, в связи с чем госпитализирован в ГКБ

    № 7. При поступлении состояние средней тяжести. Тем-

    пература тела 39,20С. Кожные покровы обычной окраски,

    высыпаний не обнаружено. Увеличение шейных и подмы-

    шечных лимфоузлов. ЧСС 88/мин, АД 120/80 мм рт. ст.

    Тоны сердца ритмичные, шумов не выслушивается. В лёг-

    ких дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, без-

    болезненный. Пальпируется край селезёнки. Со стороны

    других органов и систем без особенностей.

    Анализ крови: Нв — 150 г/л, Эр. — 4,5 х 1012/л, Л — 19,5 х

    109/л, Э — 2, метамиелоцит — 1, П — 10, С — 81, Л —

    8, М — 1. СОЭ — 48 мм/ч. Анализ мочи: относительная

    плотность — 1020, белок — 0,33%о, Л — 1–2, Эр. — 0–1.

    Биохимическое исследование крови: общий белок — 71 г/л,

    билирубин — 20,5 мкмоль/л, АСТ — 118 ЕД/л, АЛТ —

    166 ЕД/л, ЛДГ — 497 ЕД/л, СРБ — 192,0 ммоль/л, рев-

    матоидный фактор — 56 МЕ/мл (норма ≤ 14 МЕ/мл),

    антинуклеарный фактор не выявляется, ферритин —

    984 мкг/л (норма 30–200 мкг/л). Бактериологическое

    исследование крови: роста нет. С учётом течения заболе-

    вания в виде лихорадки, устойчивой к антибиотикам и

    купировавшейся глюкокортикоидами, лимфоаденопатии,

    умеренно выраженной спленомегалии, суставно-мышечно-

    го синдрома (артралгии, миалгии), нейтрофильного лей-

    коцитоза, повышение активности печёночных ферментов

    и высокого содержания ферритина в сыворотке, а также

    отсутствия убедительных данных за наличие инфекци-

    онной и опухолевой патологи был поставлен диагноз бо-

    лезнь Стилла у взрослых (М06. 1., согласно МКБ-10).

    Вероятность и определённость диагноза базирова-

    лась на имеющихся у больного критериях заболева-

    ния (табл. 1). По критериям J.J. Cush и соавт., у боль-

    ного насчитывалось 10 баллов для определённого ди-

    агноза БСВ (6 баллов по большим и 4 балла по малым

    критериям с учётом срока наблюдения, превышаю-

    щего 6 месяцев). Согласно критериям M. Yamaguchi

    и соавт., диагноз БСВ у наблюдаемого больного осно-

    вывается на наличии 5 и более критериев, включая

    Лихорадка неясного генеза | Ветеринарная клиника доктора Шубина

    Описание

    Лихорадка неясного генеза – хроническое (более 3 недель) или рецидивирующее (повторяющееся) повышение температуры тела животного, причины которого не определяются методами общего обследования и рутинными лабораторными тестами.

    В норме, у кошек и собак, температура тела поддерживается на уровне 38-39,5 градусов Цельсия, гипертермия (повышение температуры) определяется когда температура тела в прямой кишке выше данных показателей.

    Причины

    Наиболее частыми причинами повышения температуры являются различные инфекции, иммуноопосредованные заболевания и новообразования (онкология).

    Ниже перечислены наиболее часто встречаемые инфекционные причины кошек и собак:
    • Заболевания передающиеся при укусе клеща – бабезиоз, эрлихиоз и анаплазмоз собак.
    • Вирусные инфекции кошек – вирус лейкоза кошек (ВЛК), вирус иммунодефицита кошек (ВИК), инфекционный перитонит кошек (ИПК).
    • Бактериальные или грибковые инфекции, развивающиеся при укусах.
    • Бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, сердечных клапанов, матки, мочевыводящей системы, суставов и костей.
    • Инфекция простейшими (пр. токсоплазмоз кошек и несопороз собак) или кровепаразитами (пр. гемобартонеллез кошек).

    Далее перечислены примеры иммуноопосредованных заболеваний:
    • Реакция на введение в организм препаратов или вакцин.
    • Иммуноопосредованные анемия и тромбоцитопения.
    • Иммуноопосредованные заболевания суставов.

    Практически любой вид новообразований может вызывать лихорадку при высвобождении воспалительных субстанций или разрушения опухолью здоровых клеток организма.

    Клинические признаки

    Клинические признаки зависят от конкретных причин вызывающих лихорадку, в случае лихорадки неясного генеза – признаки в большинстве случаев слабо выражены и не специфичны. У многих пациентов отмечают общее угнетение и снижение аппетита, вероятно развитие потери веса и обезвоживания.

    Диагностика

    Диагностика начинается со сбора полной истории болезни животного, в определении вероятных причины могут понадобиться такие данные как предыдущее применение препаратов, статус вакцинации, история перемещения животного и контакты с другими животными. Затем проводится детальное физикальное обследование животного для поиска потенциальных источников лихорадки. Далее проводятся различные лабораторные диагностические тесты для выявления вероятных причин (общий и биохимический анализ крови, серологическое определения вероятных возбудителей, исследование крови на паразитов, исследование мочи и прочее, прочее, прочее. Если все лабораторные исследования не приводят к выявлению источников лихорадки, дальнейший поиск может потребовать использование таких методов диагностики как радиографическое и ультразвуковое исследование, тонко-игольная биопсия тканей, исследование костного мозга, исследование цереброспинальной жидкости и некоторых других.

    Выявление точной причины лихорадки неясного генеза зачастую требует времени, терпения и множества различных тестов и процедур, особенно в случаях когда исключены наиболее частые причины лихорадки. В тех случаях, когда различные диагностические тесты не приводят к выявлению конкретных причины, вероятно проведение диагностической терапии, когда причины лихорадки определяются по ответу на антибактериальные или противовоспалительные препараты.

    Лечение и прогнозы

    Выбор лечения зависит от причины лихорадки, ввиду большого разнообразия вероятных причин – терапия может включать в себя разнообразные опции. Прогноз также зависит от подлежащих причин.

    Ветеринарная клиники доктора Шубина, г. Балаково

    Лихорадка неясного генеза. Вечная клиническая интрига (Двор…

    Дворецкий, Л. И.

    Полная информация о книге

    • Вид товара:Книги
    • Рубрика:Общая диагностика
    • Целевое назначение:Производств.-практич.изд.,практич.рук-во
    • ISBN:978-5-00030-686-4
    • Серия:Несерийное издание
    • Издательство: МЕДпресс-информ
    • Год издания:2019
    • Количество страниц:176
    • Тираж:500
    • Формат:60х90/16
    • УДК:616. 92/.93
    • Штрихкод:9785000306864
    • Переплет:в пер.
    • Сведения об ответственности:Леонид Дворецкий
    • Вес, г.:300
    • Код товара:4322410

    Лихорадка неизвестного происхождения (FUO) — инфекционные болезни

    Дискомфорт в животе или тазу, обычно болезненность

    Иногда в анамнезе хирургические операции, травмы, дивертикулез, перитонит или гинекологические процедуры

    История о том, что кошка поцарапала или лизнула его

    Регионарная аденопатия, окулогландулярный синдром Парино, головная боль

    Культура (иногда аспират лимфатических узлов), титры антител, тестирование полимеразной цепной реакции

    История переливания крови от ЦМВ-положительного донора

    Синдром, напоминающий мононуклеоз (утомляемость, гепатит легкой степени, спленомегалия, аденопатия), хориоретинит

    Тестирование на возможную полимеразную цепную реакцию

    Боль в горле, аденопатия, болезненность правого подреберьера, спленомегалия, утомляемость

    Обычно встречается у подростков и молодых людей

    У пожилых пациентов типичные признаки, возможно, отсутствуют

    История рискованного поведения (например, незащищенный секс, совместное использование игл)

    Похудание, ночная потливость, утомляемость, аденопатия, оппортунистические инфекции

    Комбинированный иммуноферментный анализ 4-го поколения

    Иногда тестирование на РНК ВИЧ (при острой ВИЧ-инфекции)

    Часто наличие в анамнезе факторов риска (например, структурное заболевание сердца, протез сердечного клапана, пародонтоз, внутривенный катетер, употребление инъекционных наркотиков)

    Обычно шум в сердце, иногда экстракардиальные проявления (например, осколочные кровоизлияния, петехии, пятна Рота, узлы Ослера, поражения Джейнуэя, боль или выпот в суставах, спленомегалия)

    Последовательный посев крови, эхокардиография

    Посещение или проживание в эндемичной зоне

    Мигрирующая эритема, сыпь, головная боль, утомляемость, паралич Белла, менингит, радикулопатия, блокада сердца, боль в суставах и отек

    Локальная боль, отек, эритема

    Иногда МРТ (наиболее точный тест), радионуклидное сканирование с использованием индия-111, сканирование костей

    Длительная заложенность, головная боль, боль в лице

    История высокого риска

    Кашель, похудание, утомляемость

    Использование иммунодепрессантов

    Рентген грудной клетки, туберкулиновая кожная проба (PPD), анализ выделения гамма-интерферона

    Мазок мокроты на кислотоустойчивые бациллы, тестирование амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), посев биологических жидкостей (например, желудочный аспират, мокрота, спинномозговая жидкость)

    История путешествий в эндемичные районы

    Воздействие или проглатывание определенных продуктов животного происхождения

    Серологические исследования по отдельным причинам

    Мазок периферической крови на малярию

    Бледно-розовая лососевая сыпь, артралгии, артрит, миалгии, шейная лимфаденопатия, ангина, кашель, боль в груди

    АНА, РФ, концентрация ферритина в сыворотке крови, рентгенография пораженных суставов

    Односторонняя головная боль, нарушение зрения

    Часто симптомы ревматической полимиалгии, иногда хромота челюсти

    Болезненность височной артерии при пальпации

    Скорость оседания эритроцитов, биопсия височной артерии

    Лихорадка, потеря веса, миалгии, артралгии, пурпура, гематурия, боль в животе, боль в яичках, стенокардия, ретикулярная ливда, впервые возникшая гипертензия

    Биопсия пораженных тканей или ангиография

    Утренняя скованность в плечах, бедрах и шее в анамнезе

    Недомогание, утомляемость, анорексия

    Возможен синовит, бурсит, точечный отек конечностей

    Креатининкиназа, АНА, РФ, скорость оседания эритроцитов

    Возможно МРТ конечностей

    Иногда в недавнем анамнезе инфекция Chlamydia , Salmonella , Yersinia , Campylobacter или Shigella

    Асимметричный олигоартрит, уретрит, конъюнктивит, язвы половых органов

    АНА РФ, серологические исследования на возбудителей болезней

    Симметричный периферический полиартрит, продолжительная утренняя скованность, подкожные ревматоидные узелки в местах давления (разгибательная поверхность локтевой кости, крестец, затылок, ахиллово сухожилие)

    ANA, RF, антитело к антициклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП), рентгеновские лучи (для выявления эрозий костей)

    Усталость, артралгия, плевритная боль в груди, скуловая сыпь, болезненные опухшие суставы, умеренный периферический отек, синдром Рейно, серозит, нефрит, алопеция

    Клинические критерии, ANA, антитела к двухцепочечной ДНК

    Боль в животе, изменение привычки кишечника, гематохезия, слабость, тошнота, рвота, похудание, утомляемость

    История хронического заболевания печени, боли в животе, потеря веса, раннее насыщение, пальпируемое образование в правом подреберье

    УЗИ и КТ брюшной полости, биопсия печени

    Иногда миелодиспластическое расстройство в анамнезе

    Усталость, похудание, кровотечение, бледность, петехии, экхимозы, анорексия, спленомегалия, боли в костях

    Общий анализ крови, исследование костного мозга

    Безболезненная аденопатия, похудание, недомогание, ночная потливость, спленомегалия, гепатомегалия

    Симптомы, зависящие от места метастазирования (например, кашель и одышка при метастазах в легкие, головная боль и головокружение при метастазах в мозг)

    Часто бессимптомно, обнаруживается при обычном медицинском осмотре

    Биопсия подозрительного новообразования или узла, методы визуализации, соответствующие проблемной области

    Часто бессимптомные, аномальные показатели, случайно обнаруживаемые во время скрининга, общий анализ крови

    Обследование на основании подозрения на расстройство

    Похудание, ночная потливость, боль в боку, гематурия, пальпируемое образование в боку, артериальная гипертензия

    Кальций сыворотки (для проверки на гиперкальциемию), общий анализ мочи, КТ почек

    Долгая история употребления алкоголя

    Иногда асцит, желтуха, малая или увеличенная печень, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, атрофия яичек

    Протромбиновое время / частичное тромбопластиновое время, щелочная фосфатаза, трансаминазы, альбумин, билирубин

    Иногда УЗИ брюшной полости и КТ

    Боль, припухлость, иногда покраснение голени

    Лихорадка, совпадающая с приемом лекарства (обычно в течение 7–10 дней)

    Драматическое, нетипичное изложение, расплывчатые и непоследовательные детали, знание описаний в учебниках, компульсивная или привычная ложь (pseudologiaantastica)

    Боль в животе, диарея (иногда с кровью), потеря веса, гваяковый стул

    Иногда свищи, язвы перианальной и ротовой полости, артралгии

    Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующим контролем тонкой кишки или КТ-энтерография (болезнь Крона)

    Колоноскопия (язвенный колит или колит Крона)

    Управление лихорадкой неизвестного происхождения — симптомы и лечение

    Что такое лихорадка неизвестного происхождения?

    Лихорадка неизвестного происхождения (FUO), как следует из названия, представляет собой высокую температуру без какой-либо известной причины после проведения диагностических тестов.

    Что вызывает FUO?

    Три основные причины — инфекции, опухоли и коллагеновые сосудистые заболевания. Коллагенососудистые заболевания включают системную волчанку, ревматоидный артрит и склеродермию. Они вызваны тем, что иммунная система организма (борющаяся с инфекциями) атакует его собственные органы.

    Инфекции, наиболее частая причина, включают эндокардит (инфекцию внутренней оболочки или клапанов сердца), туберкулез, абсцессы и вирусные инфекции, такие как цитомегаловирусная инфекция. Опухоли, вторая по частоте причина, включают лимфомы Ходжкина и неходжкинские лимфомы.К другим опухолям относятся лейкемия, множественная миелома, рак почек, печени, толстой кишки и груди. Наиболее частым коллаген-сосудистым заболеванием у молодых людей является ювенильный ревматоидный артрит. У пожилых людей это воспаление височной артерии, обнаруживаемое в области виска на голове.

    Другими редкими причинами FUO являются лекарства, такие как антибиотики, антигистаминные, противосудорожные, противовоспалительные и лекарственные средства, применяемые при кислотном рефлюксе и пептических язвах.

    Каковы симптомы FUO?

    Медицинское определение описывает симптом: температура 101 ° F (38.3 ° C) более 3 недель и отсутствие диагноза через 1 неделю оценки.

    Как диагностируется FUO?

    В рамках обследования врач подробно изучит анамнез, проведет медицинский осмотр и назначит анализы крови.

    Если диагноз остается неясным, врач может назначить визуализационные исследования, такие как рентген и компьютерная томография (КТ) грудной клетки, живота (живота) и таза.

    Если причиной может быть эндокардит, будет проведена эхокардиография (ультразвуковое исследование с использованием звуковых волн для получения снимков сердца).

    Как лечится FUO?

    Необходимо лечить болезнь, вызывающую лихорадку. Врач, специализирующийся на инфекциях, поможет с диагностикой, оценкой и лечением инфекционных заболеваний. При инфекциях будут назначены антибиотики. При обнаружении опухоли привлекается онколог (врач, специализирующийся на лечении рака). При коллаген-сосудистом заболевании поможет ревматолог (врач, специализирующийся на заболеваниях суставов и коллаген-сосудистых заболеваниях).

    , что можно и чего нельзя делать при управлении FUO:

    • ОБЯЗАТЕЛЬНО помните, что ваш поставщик медицинских услуг обычно не начинает принимать лекарства, не поставив диагноз.Если FUO остается недиагностированным, ваш лечащий врач может просто наблюдать за появлением дополнительных симптомов.
    • НЕОБХОДИМО сообщать о любых новых симптомах, если вас обследуют на FUO.
    • ОБЯЗАТЕЛЬНО позвоните своему врачу, если у вас продолжительная лихорадка (101 ° F или выше).
    • ОБЯЗАТЕЛЬНО позвоните своему врачу, если у вас есть симптомы, которые могут помочь в постановке диагноза (например, кашель, выделение мокроты, одышка, боль в животе, диарея, кровавый стул, мышечные боли, боли в суставах, отек суставов, боль в костях или жжение при мочеиспускании).
    • НЕ расстраивайтесь. FUO может быть очень трудно диагностировать. От 5% до 15% случаев не имеют диагноза.
    • НЕ занимайтесь самолечением. Следуйте инструкциям вашего лечащего врача и специалистов.
    • НЕ забывайте, что инфекция — основная причина лихорадки неизвестного происхождения. Общие инфекции включают инфекции мочевыводящих путей, пневмонию, туберкулез, эндокардит, остеомиелит (инфицирование костей), клещевые заболевания (например, болезнь Лайма), гонорею, сифилис, герпес, ВИЧ, СПИД и абсцессы брюшной полости.

    ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

    Свяжитесь со следующими источниками:

    • Американская академия семейных врачей
      Тел .: (800) 274-2237
      Веб-сайт: http://www.aafp.org
    • Американская медицинская ассоциация
      Тел .: (312) 464-5000, (800) 621-8335
      Веб-сайт: http://www.ama-assn.org

    Комплексный научно-обоснованный подход к лечению лихорадки неизвестного происхождения | Инфекционные болезни | JAMA Internal Medicine

    Фон Лихорадка неизвестного происхождения (FUO) определяется как температура выше 38. 3 ° C несколько раз и продолжительностью более 3 недель, при этом диагноз остается неопределенным после 1 недели исследования.

    Методы Был проведен систематический обзор для разработки рекомендаций по диагностике FUO, основанных на фактических данных. В базе данных MEDLINE был проведен поиск (с января 1966 г. по декабрь 2000 г.) для выявления статей, относящихся к FUO. Статьи включались, если популяция пациентов соответствовала критериям FUO, и они касались естественного течения, прогноза или спектра заболеваний или оценивали диагностический тест в FUO.Качество полученных статей оценивалось как «хорошее», «удовлетворительное» или «плохое», и были рассчитаны чувствительность, специфичность и диагностическая ценность тестов. Рекомендации были сделаны в соответствии с силой доказательств.

    Результаты Сообщается, что распространенность FUO среди госпитализированных пациентов составляет 2,9%. Одиннадцать исследований показывают, что спектр заболеваний включает «отсутствие диагноза» (19%), инфекции (28%), воспалительные заболевания (21%) и злокачественные новообразования (17%). Важными соображениями были тромбоз глубоких вен (3%) и височный артериит у пожилых (16-17%).Четыре хороших исследования естественной истории показывают, что большинство пациентов с недиагностированной лихорадкой неизвестного происхождения выздоравливают спонтанно (51% -100%). Одно качественное исследование показало высокую специфичность (99%) диагностики эндокардита при лихорадке неизвестного происхождения с применением критериев Дьюка. Одно качественное исследование показало, что диагностическая ценность компьютерной томографии брюшной полости составляет 19%. Десять исследований ядерной визуализации показали, что технеций был наиболее многообещающим изотопом, демонстрируя высокую специфичность (94%), хотя и низкую чувствительность (40–75%) (2 исследования удовлетворительного качества).Два исследования удовлетворительного качества показали, что биопсия печени имеет высокую диагностическую ценность (14–17%), но сопряжена с риском причинения вреда (смерть 0,009–0,12%). Эмпирические культуры костного мозга показали низкую диагностическую ценность от 0% до 2% (2 статьи удовлетворительного качества).

    Выводы Диагностика FUO может быть подтверждена критериями Дьюка для эндокардита, компьютерной томографией брюшной полости, ядерным сканированием с использованием изотопа на основе технеция и биопсией печени (от достаточных до надежных). Рутинные посевы костного мозга не рекомендуются.

    ЛИХОРАДКА НЕИЗВЕСТНОГО происхождения (FUO) определяет синдром лихорадки, который не разрешается спонтанно, причина которого остается неуловимой после обширных диагностических исследований. Петерсдорф и Бисон 1 впервые предложили термин лихорадка неизвестного происхождения в 1961 году и четко определили его как температуру выше 38,3 ° C в нескольких случаях и продолжающуюся более 3 недель, при этом диагноз остается неопределенным после 1 недели лечения исследования в больнице.Петерсдорф и Бисон выбрали 3 недели лихорадки, чтобы устранить саморегулирующиеся вирусные заболевания и дать достаточно времени для завершения соответствующих первоначальных исследований. За последние 40 лет медицинское обслуживание перешло от стационарного к амбулаторному. В результате в настоящее время стало широко признано, что требование об оценке в течение 1 недели в больнице должно быть изменено таким образом, чтобы теперь можно было проводить оценку в амбулаторных условиях. 2

    Лихорадка неизвестного происхождения расстраивает пациентов и врачей, потому что диагностическое обследование часто включает в себя многочисленные неинвазивные и инвазивные процедуры, которые иногда не могут объяснить лихорадку.Известно более 200 различных причин FUO. 3 , 4 На сегодняшний день нет опубликованных руководств или основанных на фактических данных рекомендаций по диагностике FUO. Литература, посвященная FUO, включает серии случаев и когортные исследования. В FUO нет диагностического золотого стандарта, по которому можно было бы сравнивать другие диагностические тесты. Окончательный диагноз устанавливается несколькими способами, включая естественный анамнез, биопсию, хирургическое вмешательство, патологоанатомические исследования, а также другие методы визуализации. По этим причинам существуют разногласия относительно того, что должно составлять комплексное диагностическое обследование.

    Чтобы иметь структурированный, разумный и эффективный подход, клиницист должен иметь представление о спектре заболевания и тестовых характеристиках различных диагностических методов, доступных при оценке FUO. Рациональный подход также должен основываться на относительной частоте различных причин и их важности для здоровья пациента.Для целей этой статьи FUO не предназначен для охвата лиц с ослабленным иммунитетом или необъяснимой лихорадкой у детей. Лихорадка неизвестного происхождения у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека, у пациентов с известными злокачественными новообразованиями и у детей имеет другое диагностическое различие и не будет рассматриваться в этой статье.

    В базе данных

    MEDLINE был произведен поиск статей, связанных с FUO. Поиск включал статьи на английском языке, опубликованные в период с января 1966 года по декабрь 2000 года, с использованием медицинской предметной рубрики лихорадка неизвестного происхождения и текстовых слов FUO , PUO и гипертермия неизвестного происхождения . Статьи включались, если популяция пациентов была четко определена и соответствовала критериям, установленным Petersdorf and Beeson 1 для FUO, и если они касались естественного течения, прогноза или спектра заболеваний или оценивали диагностический тест в FUO. Статьи были исключены, если они были посвящены пациентам с ослабленным иммунитетом, лицам моложе 18 лет и пациентам с инфекцией вируса иммунодефицита человека или раком. Чтобы идентифицировать группу пациентов, аналогичную нашей, были включены только группы пациентов из Северной Америки, Западной Европы и Скандинавии.В Кокрановском обзоре не было обнаружено ни одной релевантной статьи. Ссылки на выбранные статьи были просмотрены для выявления других релевантных статей.

    Мы определяем диагностическую ценность как количество пациентов с положительными результатами тестов, деленное на количество всех протестированных пациентов. Абсолютное значение диагностической ценности не следует рассматривать независимо, а, скорее, вместе с информацией о способности теста выявлять серьезные и потенциально излечимые заболевания и все клинически важные токсические эффекты диагностического теста.

    Неблагоприятные эффекты диагностических тестов были извлечены из каждого отдельного исследования и из отдельного обзора литературы. В базе данных MEDLINE был произведен поиск статей, в которых выявлялись осложнения и побочные эффекты инвазивных диагностических тестов.

    Систематический процесс, используемый для выработки окончательных рекомендаций

    Статьи, соответствующие критериям отбора, были представлены в виде таблицы.Критерии были разработаны для оценки методологического качества диагностических тестов и исследований естественной истории на основе опубликованных методов Целевой группы профилактических служб США. 5 Доказательства систематически анализировались путем присвоения оценки качества каждой статье в соответствии с априорными критериями. Хотя важность дизайна исследования остается главной основой для оценки силы доказательств, не все исследования в рамках плана исследования имеют одинаковую внутреннюю валидность. Для более четкой оценки внутренней валидности отдельных исследований в рамках исследовательского дизайна использовались критерии, специфичные для дизайна, которые позволяют классифицировать исследования по трем внутренним категориям валидности: «хорошо», «справедливо» и «плохо».Таким образом, все отдельные исследования получают 2 кода: 1 для дизайна исследования и 1 (хорошо, удовлетворительно, плохо) для внутренней валидности в рамках его дизайна.

    Затем был синтезирован совокупность доказательств, доступных по каждой теме, и были даны рекомендации, основанные на следующих соображениях: опубликованная распространенность заболевания, рабочие характеристики теста (диагностическая ценность, чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные отношения вероятности), вред тест, сила доказательств, подтверждающих использование теста (дизайн исследования и рейтинг качества), и вред диагностического теста.Например, элементами, которые могут привести к рекомендации о проведении теста, будут хорошие рабочие характеристики и отсутствие вреда, даже при наличии ограниченных доказательств, или тест с умеренными рабочими характеристиками, но многочисленные исследования удовлетворительного качества, демонстрирующие некоторую пользу. Также чаще рекомендовали тесты, направленные на выявление общих заболеваний. В окончательных рекомендациях использовалась формулировка, определенная Канадской целевой группой по профилактике здравоохранения, которая была изменена для применения к диагностическому тесту.

    Сводные таблицы естествознания, прогноза и диагностических исследований, а также приложения, в которых описаны критерии, разработанные для отбора исследований и оценки методологического качества диагностических тестов и исследований естествознания, доступны по запросу авторов.

    Распространенность и спектр заболеваний

    Iikuni et al 6 задокументировали, что из 5245 пациентов, поступивших в отделение внутренней медицины в период с 1982 по 1992 год в больнице Университета Китасато, Канагава, Япония, 153 (2.9%) имели FUO. Kazanjian 7 сообщил, что из 6250 консультаций по инфекционным заболеваниям, проведенных в 3 общинных больницах Род-Айленда в период с 1984 по 1990 год, 86 соответствовали критериям FUO (т. е. 1 FUO на каждые 73 запрошенных консультации). Поскольку FUO охватывает широкий спектр как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний, мы полагаем, что значительная часть пациентов будет обследована терапевтами общего профиля с последующей консультацией узких специалистов (например, по инфекционным заболеваниям, онкологии или ревматологии).

    Важно понять спектр заболевания, прежде чем рассматривать полезность диагностических инструментов при оценке FUO. Причины FUO традиционно были разделены на 1 из 4 категорий: инфекционные, злокачественные, воспалительные и неопределенные.

    Есть 11 серий, которые включают более 1000 пациентов, которые сообщили о диагностических объектах, составляющих FUO. 1 , 7 -16 Группирование всех пациентов, собранных с 1952 по 1994 год, показывает, что спектр заболеваний включает инфекции в 28% и воспалительные заболевания в 21%.Злокачественные новообразования составляют меньшую долю (17%). Причина никогда не устанавливается у значительной части (19%) пациентов.

    Спектр заболевания также значительно изменился со времени первой проспективно собранной серии из 100 пациентов. За последние 40 лет доля случаев ЛНМ, вызванных инфекциями и новообразованиями, снизилась. Простое обнаружение солидных опухолей и аномальных лимфатических узлов с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии (КТ) привело к уменьшению количества опухолей как частой причины ЛНП, в результате чего злокачественные новообразования с меньшей вероятностью проявляются при длительной недиагностированной лихорадке.Наименьшую долю составляли пациенты с недиагностированным ФНП. В настоящее время у большей части пациентов, обращающихся с FUO, причина так и не установлена ​​(Рисунок 1).

    Наиболее частыми инфекционными причинами, задокументированными в литературе, являются туберкулез и внутрибрюшные абсцессы. 1 , 7 , 9 , 10,13 , 14 Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями являются болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома. 1 , 7 , 9 , 10,13 , 14 Височный артериит составляет от 16% до 17% всех причин лихорадки неизвестного происхождения у пожилых людей. 17 , 18

    Исход пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения зависит от первопричины. 1 , 7 , 10 , 12 , 13 В целом от 12% до 35% пациентов умрут от причин, связанных с FUO 1 , 7 , 10 , 12 , 13 ; От 52% до 100% пациентов с окончательным диагнозом злокачественного новообразования умирают в течение 5 лет после постановки диагноза. 1 , 7 , 10 , 12 Смертность намного ниже, если инфекция определена как причина FUO (8–22%). 1 , 7 , 10 , 12 Следовательно, лучший предиктор выживаемости — это категория заболевания, при которой злокачественная опухоль вызывает самую высокую смертность. Прогноз для пациентов с FUO, у которых не может быть идентифицирована причина, отличный. 1 , 6 , 10 , 13 , 19 У большинства этих пациентов наблюдается спонтанное выздоровление (51% -100%), и лишь небольшая часть страдает стойкой лихорадкой (0% -30%) .

    Ограничения литературы по fuo

    Основная часть литературы, в которой обсуждается FUO, включает тематические или когортные исследования.В литературе по FUO нет рандомизированных контролируемых испытаний. Большинство этих пациентов были выявлены в центрах третичной медицинской помощи; однако в ряде исследований сообщается об их опыте в местных больницах.

    Ограничения литературы по диагностическим тестам на fuo

    В FUO нет диагностического золотого стандарта, по которому можно было бы сравнивать другие диагностические тесты. Окончательный диагноз устанавливается несколькими способами, включая естественный анамнез, биопсию, хирургическое вмешательство и патологоанатомическое исследование, а также другие методы визуализации. Оцениваемые диагностические тесты проводились на разных этапах расследования. Определения истинно положительных, ложноположительных, истинно отрицательных и ложно отрицательных результатов варьируются от исследования к исследованию. Поэтому к расчетам и значимости чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности, отрицательной прогностической ценности и отношений правдоподобия следует относиться с осторожностью.

    Хотя нет замены тщательному анализу анамнеза и физическому обследованию, результаты полного анамнеза и тщательного физического обследования неизвестны, так как они никогда не изучались. В обзорных статьях и статьях, оценивающих диагностический тест в FUO, прямо указывается, что необходимо провести определенное количество расследований, чтобы случай квалифицировался как FUO. Они менялись на протяжении многих лет, и мы составили следующий список минимальных диагностических оценок на основе обзора всей литературы (Таблица 1).

    Одним из первых шагов, которые необходимо предпринять, является подтверждение наличия настоящей лихорадки. Пациенты должны быть проинструктированы записывать и измерять свою температуру ежедневно. Паттерн лихорадки мало что добавляет к диагностике. 20 Кроме того, следует по возможности прекратить прием всех лекарств на ранней стадии обследования, чтобы исключить лекарственную лихорадку. Сохранение лихорадки более 72 часов после отмены подозреваемого лекарственного средства позволяет сделать вывод о том, что лекарственное средство не является причиной повышения температуры тела. 21

    Рекомендуемые диагностические тесты, для которых существуют доказательства

    Компьютерная томография брюшной полости должна быть одним из первых исследований ЛНМЯ, поскольку она имеет высокую диагностическую ценность и, вероятно, позволит выявить 2 из наиболее частых причин ФНП: внутрибрюшные абсцессы и лимфопролиферативные расстройства. Ретроспективная серия случаев КТ брюшной полости при обследовании FUO показала диагностическую ценность 19%. 22 Клиническое наблюдение в 32 из 47 случаев, в которых компьютерная томография брюшной полости была нормальной, идентифицировала только 1 пациента с интраабдоминальной патологической причиной (лимфома).

    Десять исследований удовлетворительного методологического качества оценили тестовые характеристики исследований ядерной визуализации в FUO. 23 -32 Исследования на основе технеция (99m-Tc BW 250/183) показывают самую высокую специфичность (93–94%), но они нечувствительны (40–75%). 24 , 25 Индий 111 IgG и меченные индием 111 лейкоциты имеют низкую чувствительность (45–82%) и специфичность, которая колеблется от 69 до 86%. 26 -30 Ядерное сканирование с галлием 67 изучено меньше. 23 , 31 , 32 Исследование наилучшего качества сканирования галлия показало чувствительность 67% и специфичность 78%, но включало только 20 пациентов. 23 Флудезоксиглюкоза F 18 — новый многообещающий альтернативный индикатор, который накапливается как в злокачественных опухолях, так и в очагах воспаления.Одно недавнее небольшое исследование удовлетворительного качества сообщило о чувствительности и специфичности 84% и 86% соответственно. 23 Сканирование на основе флудезоксиглюкозы F 18 обнадеживает, но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения его полезности.

    Сканирование на основе

    технеция (99m-Tc BW 250/183), следовательно, наиболее вероятно будет диагностически полезным (положительное отношение правдоподобия, 5,7–12,5) из-за их высокой специфичности (93–94%). Другие тесты оказались либо плохо различающими (галлий 67), либо неубедительными из-за низкого общего качества исследований.

    Единственным потенциальным токсическим эффектом, связанным с визуализационными исследованиями, такими как компьютерная томография и ядерные исследования, по-видимому, является радиационное воздействие. Уровни радиации, используемые в исследованиях ядерной медицины, обычно значительно ниже, чем при обычном рентгенографическом исследовании или компьютерной томографии. Из-за его минимальной токсичности и в целом хороших тестовых характеристик исследования ядерной визуализации помогают локализовать потенциальный инфекционный или воспалительный очаг. Технеций должен быть предпочтительным индикатором.

    Инфекционный эндокардит является важной причиной лихорадки неизвестного происхождения и составляет от 1% до 5% всех причин. 1 , 7 -9,12 -14 Критерии Duke имеют очень высокую специфичность у пациентов с FUO (99%; 95% доверительный интервал, 97% -100%), поэтому их следует использовать для выявления пациентов с подозрением на инфекционный эндокардит. 33 Дизайн и ретроспективный характер исследования, в котором оценивалась применимость критериев Дьюка для выявления лиц с инфекционным эндокардитом, возможно, привели к смещению результатов в сторону более высокой специфичности. Данные о чувствительности труднее определить по литературе. Те же авторы определили, что у 27 пациентов без FUO, у которых диагноз инфекционного эндокардита был гистологически и / или бактериологически подтвержден, чувствительность критериев Duke составила 82%. 34

    Диагностическая ценность биопсии печени составляет от 14% до 17%. 35 , 36 Результаты физикального обследования гепатомегалии или аномального профиля печени не помогают предсказать, у каких пациентов будет аномальный результат биопсии печени.У пациентов без FUO осложнения при биопсии печени составляют от 0,06% до 0,32%. 37 -40 Смерть в результате биопсии печени наступает в диапазоне от 0,009% до 0,12%. Мы считаем, что преимущества биопсии печени перевешивают то, что мы считаем минимальным риском.

    Не существует единой большой серии, состоящей исключительно из пациентов пожилого возраста с лихорадкой неизвестного происхождения. Два исследования (Esposito и Gleckman 17 и Knockaert et al 18 ) идентифицировали височный артериит как причину FUO в 16% и 17% соответственно. 17 , 18 Анализ решений при лечении подозреваемого гигантоклеточного артериита пришел к выводу, что «биопсия и лечение положительных случаев» является предпочтительной стратегией, когда вероятность заболевания является промежуточной. 41 Биопсия височной артерии — безопасная хирургическая процедура 42 -44 с редкими осложнениями, включая повреждение лицевого нерва, 45 некроз кожи, 46 и опущение брови. 47 Цветное дуплексное ультразвуковое исследование височных артерий может быть полезной альтернативой биопсии височной артерии при диагностике височного артериита с зарегистрированной чувствительностью и специфичностью 93% при выявлении ореола, стеноза или окклюзии. 48 Височный артериит является причиной значительной части причин лихорадки неизвестного происхождения у пожилых людей, и поэтому у пожилых пациентов с нераспознанной лихорадкой неизвестного происхождения следует проводить биопсию височной артерии.

    Венозный тромбоз может проявляться продолжительной лихорадкой. В трех сериях , 6, , , 10, , , 49, сообщалось о тромбозе глубоких вен как о причине FUO у 2–6% пациентов. Хотя тромбоз глубоких вен является причиной небольшого процента причин лихорадки неизвестного происхождения, допплерография ног безопасна и может выявить излечимую причину.

    Диагностический тест, в отношении которого существуют доказательства, против которых можно рекомендовать: посев костного мозга.

    Было обнаружено, что диагностический выход культур костного мозга у иммунокомпетентных лиц составляет от 0% до 2%. 50 , 51 Из-за очень низкого диагностического результата от культур костного мозга в FUO, посевы костного мозга не рекомендуются в диагностических исследованиях. Врачи должны по своему усмотрению определять, есть ли другие показания для проведения биопсии костного мозга.

    Хирургическое исследование брюшной полости

    Все исследования, в которых сообщается о диагностической эффективности диагностической лапаротомии при ЛНН, имеют низкое методологическое качество.Большинство исследований было выполнено в эпоху до КТ, 52 -57 , тогда как только в одном исследовании изучалась роль хирургии в эпоху после КТ. 58 В этом исследовании КТ брюшной полости была выполнена 14 из 25 пациентов, и у 10 были обнаружены отклонения от нормы на КТ (гепатомегалия, спленомегалия и / или забрюшинные узлы). Не сообщалось о диагностической ценности тех, у кого была нормальная КТ, и тех, у кого не было КТ. Смертность составила 4%, у 12% возникли послеоперационные осложнения.

    Диагностическая эффективность лапароскопии была оценена в одном исследовании в эпоху до КТ и составила 44%, при этом не сообщалось о смертности и минимальной заболеваемости. 59 Биопсия печени была выполнена у 63 из 70 этих пациентов при лапароскопии, и неясно, на какую долю окончательных диагнозов повлияли только результаты биопсии печени. Роль хирургии в эпоху после КТ остается неясной.

    Полезность эмпирической терапии, такой как антибиотики, противотуберкулезные средства или кортикостероиды, не изучалась в FUO.Однако это не редкость для разочаровавшегося врача. Мы считаем, что эмпирическую терапию не следует назначать пациентам с ЯНМЯ, потому что она часто затемняет или сбивает с толку диагноз.

    Обычно выполняемые диагностические тесты, для которых нет доказательств

    Нет литературы, оценивающей полезность скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, магнитно-резонансной томографии, сканирования костей и эхокардиографии при FUO.

    Трансторакальная эхокардиография (чувствительность 63%; специфичность 98%) и чреспищеводная эхокардиография (чувствительность 100%; специфичность 98%) могут позволить раннее обнаружение вегетаций на клапанах и могут помочь выявить инфекционный эндокардит. 60 Чреспищеводная эхокардиография важна для диагностики эндокардита с отрицательным посевом и дает лучшие результаты, чем трансторакальная эхокардиография. 61 Критерии Дьюка включают эхокардиографию как важный инструмент в диагностике эндокардита.Таким образом, кажется разумным включить эхокардиографию в диагностику FUO.

    Важно понимать, что нет никаких доказательств, подтверждающих или опровергающих полезность диагностических тестов, таких как эхокардиография, магнитно-резонансная томография, сканирование костей и анализ D-димера у пациентов с FUO. Их потенциальная полезность может быть экстраполирована из литературы, не относящейся к FUO.

    Предлагаемый алгоритм (рис. 2) был разработан с учетом спектра заболевания, клинической значимости различных причин и тестовых характеристик различных диагностических методов, доступных при оценке FUO.Процедуры, которые были наименее инвазивными, и те, которые показали наибольшую диагностическую ценность, появляются в начале алгоритма. Также учитывались риски и осложнения различных процедур. Алгоритм не был получен посредством формального процесса.

    Предложенный алгоритм должен быть оценен перспективно, прежде чем можно будет удостовериться в его достоверности. Информация, полученная в результате тщательного анализа истории болезни, повторных медицинских осмотров и первоначальных лабораторных исследований, может направить врача на тесты, которые не соответствуют алгоритму.Алгоритм задуман только как структура, с необходимыми корректировками и положениями, сделанными в соответствии с вероятностью предварительного тестирования. Структура была получена на основе значительных доказательств; однако не следует пренебрегать влиянием искусства медицины и клинического опыта на вероятности предварительного тестирования, что позволяет допускать отклонения от предложенного алгоритма.

    Диагностическое обследование FUO остается сложным; однако существует значительный объем доказательств для проведения эмпирического тестирования.Исторически спектр заболеваний включает «отсутствие диагноза» (19%), инфекции (28%), воспалительные заболевания (21%) и злокачественные новообразования (17%), с тромбозом глубоких вен (3%) и височным артериитом у пожилых людей. (16% -17%) — важные соображения. Диагностическое обследование должно начинаться с тщательного изучения истории болезни и физического осмотра. Всем пациентам рекомендуется рутинное неинвазивное обследование (таблица 1) до выявления пациента с лихорадкой неизвестного происхождения. Критерии Дьюка имеют очень высокую специфичность (99%) у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения и подозрением на инфекционный эндокардит, поэтому их следует использовать для определения эндокардита как причины этого заболевания.Если первоначальные исследования не помогают установить причину, врач должен перейти к визуализации. Они должны включать компьютерную томографию брюшной полости и ядерное сканирование на основе технеция. КТ брюшной полости имеет высокую диагностическую ценность (19%) и несет низкий риск. Два исследования удовлетворительного качества показывают, что сканирование на основе технеция имеет высокую специфичность, но нечувствительность. Допплеровскую визуализацию ног следует рассматривать как следующий шаг в выявлении тромбоза глубоких вен как потенциальной обратимой и легко поддающейся лечению причины.Биопсия височной артерии должна рассматриваться у пожилых пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Есть убедительные доказательства того, что биопсия печени имеет высокую диагностическую ценность при минимальной токсичности. Культуры костного мозга имеют низкий выход (0% -2%) и не рекомендуются иммунокомпетентным пациентам с FUO. Литература, в которой оценивается роль лапароскопии и лапаротомии, в целом скудна, и риск этих вмешательств высок. Эти хирургические процедуры могут быть рассмотрены для людей, у которых постоянная лихорадка и ухудшающееся клиническое течение.

    Роль скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, магнитно-резонансной томографии, сканирования костей и эхокардиографии не определена. Клиницист должен использовать суждение, чтобы определить, будут ли эти исследования полезными для каждого отдельного пациента (Таблица 2).

    Прогноз FUO зависит от этиологической категории. Недиагностированный FUO имеет очень благоприятный исход. Пациенты, у которых вышеуказанные диагностические исследования не смогли определить причину, должны пройти клиническое наблюдение с серийным обзором истории болезни и физическим обследованием до тех пор, пока не пройдет лихорадка или не будут найдены новые диагностические подсказки.

    Автор, ответственный за переписку: Офир Мурад, доктор медицины, отделение общей внутренней медицины, больница Святого Михаила, палата 4-140, крыло кардинала Картера, 30 Бонд-стрит, Торонто, Онтарио, Канада M5B 1W8 (электронная почта: [email protected] on.ca).

    Принята к публикации 19 июня 2002 г.

    Финансовая поддержка по данному объему работ не запрашивалась и не оказывалась.

    Мы благодарим Дэвида Макнили, доктора медицины, и Хиллара Велленд, доктора медицины, из Отделения инфекционных заболеваний и общей внутренней медицины, Университетская сеть здравоохранения, Торонто, Онтарио, за рецензирование рукописи и предоставление ценных отзывов.

    1.Петерсдорф RGBeeon P Лихорадка необъяснимого происхождения: сообщение о 100 случаях. Медицина (Балтимор). 1961; 401-30Google ScholarCrossref 2. Петерсдорф Р.Г. Лихорадка неизвестного происхождения: повторный визит к старому другу. Arch Intern Med. 1992; 15221-22Google ScholarCrossref 5.Harris RPHelfand MWoolf SH и другие. Текущие методы Целевой группы профилактических служб США: обзор процесса. Am J Prev Med. 2001; 3 ((Suppl)) 21-35Google ScholarCrossref 6.Iikuni YOkada JKondo HKashiwazaki S Текущая лихорадка неизвестного происхождения 1982–1992 гг. Intern Med. 1994; 3367-73Google ScholarCrossref 7. Казанджян ЛГ Лихорадка неизвестного происхождения: обзор 86 пациентов, пролеченных в общественных больницах. Clin Infect Dis. 1992; 15968-973Google ScholarCrossref 8.de Kleijn Э.М.ван дер Меер JW Лихорадка неизвестного происхождения (FUO): отчет о 53 пациентах в голландской университетской больнице. Neth J Med. 1995; 4754-60Google ScholarCrossref 9. Барбадо FJVazquez JJPena Я.М. Фортис-Васкес J Пирексия неизвестного происхождения: изменение спектра заболеваний в двух последовательных сериях. Postgrad Med J. 1992; 68884-887Google ScholarCrossref 10. Larson EBFeatherstone HJPetersdorf Р.Г. Лихорадка неустановленного происхождения: диагностика и наблюдение за 105 случаями, 1970-1980 гг. Медицина (Балтимор). 1982; 61269-292Google ScholarCrossref 11.Барбадо FJVazquez JJPena JM и другие. Лихорадка неустановленного происхождения: обследование 133 больных. J Med. 1984; 15185–192Google Scholar12.Deal WB Лихорадка неизвестного происхождения: анализ 34 больных. Postgrad Med. 1971; 50182–188Google Scholar13.de Kleijn EMVandenbroucke JPvan der Meer JM Лихорадка неизвестного происхождения (FUO), IA: проспективное многоцентровое исследование 167 пациентов с FUO с использованием фиксированных эпидемиологических критериев. Медицина (Балтимор). 1997; 76392-400Google ScholarCrossref 14.Knockaert DCVanneste LJVanneste SBBobbaers HJ Лихорадка неизвестного происхождения в 1980-е годы: обновление диагностического спектра. Arch Intern Med. 1992; 15251-55Google ScholarCrossref 15. Смит Юго-западная конференция по внутренней медицине: лихорадка неустановленного происхождения: не то, что раньше. Am J Med Sci. 1986; 29256-64Google ScholarCrossref 16. Gleckman RCrowley MEsposito Лихорадка неизвестного происхождения: вид из городской больницы. Am J Med Sci. 1977; 27421-25Google ScholarCrossref 17.Esposito А.Л.Глекман Р.А. Лихорадка неустановленного происхождения у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 1978; 26498-505Google Scholar 18.Knockaert DCVanneste LJBobbaers HJ Лихорадка неизвестного происхождения у пожилых пациентов. J Am Geriatr Soc. 1993; 411187-1192Google Scholar19.Knockaert DCDujardin KSBobbaers HJ. Долгосрочное наблюдение за пациентами с недиагностированной лихорадкой неизвестного происхождения. Arch Intern Med. 1996; 156618-620Google ScholarCrossref 20.Musher Д.Файнштейн VYoung EJPruett TL Паттерны лихорадки: отсутствие клинического значения. Arch Intern Med. 1979; 13-1228Google ScholarCrossref 22.Quinn MJSheedy PFStephens DHHaltery RR Компьютерная томография брюшной полости при оценке пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Радиология. 1980; 136407-411Google Scholar 23.Меллер JAltenvoerde GMunzel U и другие. Лихорадка неизвестного происхождения: проспективное сравнение изображений [18F] FDG с двойной камерой совпадений и SPET цитрата галлия-67. Eur J Nucl Med. 2000; 271617-1625Google ScholarCrossref 24.Meller JIvancevic В.Конрад MGratz SMunz DLBecker W Клиническая ценность иммуноцинтиграфии у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. J Nucl Med. 1998; 3-1253Google Scholar25.Беккер WDolkemeyer UGramatzki MSchneider MUScheele JWolf F Использование иммуноцинтиграфии для диагностики лихорадки неизвестного происхождения. Eur J Nucl Med. 1993; 201078-1083Google ScholarCrossref 26.de Kleijn EMOyen WCorstens Фван дер Меер J Применение сцинтиграфии поликлонального иммуноглобулина G, меченного индием-111, при лихорадке неизвестного происхождения. J Nucl Med. 1997; 38484-489Google Scholar27.de Kleijn EMOyen WClaessens RCorstens Фван дер Меер J Применение сцинтиграфических методов у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Arch Intern Med. 1995; 1551989-1994Google ScholarCrossref 28.MacSweeney JEPeters AMLavender JP. Сканирование лейкоцитов, меченных индием, при гипертермии неизвестного происхождения. Clin Radiol. 1990; 42414-417Google ScholarCrossref 29.Davies SGGarvie NW Роль визуализации меченных индием лейкоцитов в гипертермии неизвестного происхождения. Br J Radiol. 1990; 63850-854Google ScholarCrossref 30.Schmidt KGRasmussen JWSorensen PGWedebye Сцинтиграфия индий-111-гранулоцитов в IM при оценке пациентов с лихорадкой неустановленного происхождения. Scand J Infect Dis. 1987; 19339-345Google ScholarCrossref 31. Knockaert DCMortelmans ADe Roo MC Клиническая ценность сцинтиграфии с галлием-67 в оценке лихорадки неизвестного происхождения. Clin Infect Dis. 1994; 18601-605Google ScholarCrossref 32. Knockaert DCMortelmans ADe Roo MCBobbaers HJ Клиническая ценность сцинтиграфии с галлием в исследовании лихорадки или воспаления неизвестного происхождения в эру ультразвуковой и компьютерной томографии. Acta Clinica Belg. 1989; 4491-98 Google Scholar 33.Hoen BBeguinot IRabaud RJSelton-Suty CMay TCanton P Критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита специфичны: анализ 100 пациентов с острой лихорадкой или лихорадкой неизвестного происхождения. Clin Infect Dis. 1996; 23298-302Google ScholarCrossref 34.Hoen BSelton-Suty Ч.Данчин N и другие. Оценка критериев Дьюка по сравнению с критериями Бет Исраэль для диагностики инфекционного эндокардита. Clin Infect Dis. 1995; 21905-909Google ScholarCrossref 35.Mitchell DPHanes TEHoyumpa А.М.Шенкер S Лихорадка неизвестного происхождения: оценка ценности чрескожной биопсии печени. Arch Intern Med. 1977; 1371001-1004Google ScholarCrossref 36.Holtz TMoseley Р.Шайман JM Биопсия печени при лихорадке неизвестного происхождения: переоценка. J Clin Gastroenterol. 1993; 1729-32Google ScholarCrossref 37.Tobkes ANord H Биопсия печени: обзор методологии и осложнения. Dig Dis. 1995; 13267-274Google ScholarCrossref 38.Garcia-Tsao GBoyer G Амбулаторная биопсия печени: насколько она безопасна? Ann Intern Med. 1993; 118150-153Google ScholarCrossref 39.McGill DRakela JZinsmeister AROtt BJ Опыт 21 года с обширным кровотечением после чрескожной биопсии печени. Гастроэнтерология. 1990; 9-1400 Google Scholar 40.Piccinino FSagnelli EPasquale Джусти G Осложнения после чрескожной биопсии печени: многоцентровое ретроспективное исследование 68 276 биопсий. J Hepatol. 1986; 2165-173Google ScholarCrossref 41.Buchbinder РДецкий AS Управление подозрением на гигантоклеточный артериит: анализ решения. J Rheumatol. 1992; 1-1228Google Scholar42.Stuart RA Биопсия височной артерии при подозрении на височный артериит: пятилетнее обследование. N Z Med J. 1989; 102431- 433Google Scholar43.Kent III РБ Томас L Биопсия височной артерии. Am Surg. 1990; 5616-21Google Scholar 44.Альбертини JGRamsey MLMarks В.Ю. Биопсия височной артерии в практике дерматологической хирургии. Dermatol Surg. 1999; 25501-508Google ScholarCrossref 45.Scott КРЦе Д.Т.Крониш JW Техника биопсии височной артерии: клинико-анатомический подход. Офтальмологический хирург. 1991; 22519-525Google Scholar46.Siemssen SJ О возникновении некротических поражений при височном артериите: обзор литературы с примечанием о потенциальном риске биопсии. Br J Plast Surg. 1987; 4073-82Google ScholarCrossref 47.Slavin М.Л. Обвисание бровей после поверхностной биопсии височной артерии [письмо]. Arch Ophthalmol. 1986; 1041127Google ScholarCrossref 48.Schmidt WAKraft HEVorpahl К.Фолкер LGromnica-Ihle EJ Цветное дуплексное ультразвуковое исследование в диагностике височного артериита. N Engl J Med. 1997; 3371336-1342Google ScholarCrossref 49.AbuRahma AFSaiedy SRobinson ПАБоленд JPCotrell IV DJStuart C Роль дуплексной визуализации вен нижних конечностей у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Хирургия. 1997; 121366-371Google ScholarCrossref 50.Volk EMiller MLKirskley BA Вашингтон JA. Диагностическая ценность культур костного мозга у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Am J Clin Pathol. 1998; 110150-153Google Scholar51.Riley UCrawford SBarrett СПАбдалла SH Обнаружение микобактерий в образцах биопсии костного мозга, взятых для исследования гипертермии неизвестного происхождения. J Clin Pathol. 1995; 48706-709Google ScholarCrossref 52.Rothman DLSchwartz SIAdams JT Диагностическая лапаротомия при лихорадке или болях в животе неизвестного происхождения. Am J Surg. 1977; 133273-275 Google ScholarCrossref 53. Howard PH JrHardin WJ Роль хирургии при лихорадке неизвестного происхождения. Surg Clin North Am. 1972; 52397-403 Google Scholar 54 Барр Дж. Магнуссон PWallensten S Диагностическая лапаротомия при неясной лихорадке. Acta Chir Scand. 1972; 138153-158 Google Scholar 55.Moossa ARSkinner Д. Б. Место лапаротомии в лечении гипертермии неустановленного происхождения. Ann R Coll Surg Engl. 1972; 51396-401Google Scholar 56 Бен-Шошан MGius JASmith I Исследовательская лапаротомия по поводу лихорадки неизвестного происхождения. Surg Gynecol Obstet. 1971; 132994-996Google Scholar 58. Takahashi Террера MFOnuma L и другие. Диагностическая лапаротомия при лихорадке неустановленного происхождения. Rev Invest Clin. , 1991; 4325-30, Google Scholar, 59, Солис-Херрузо. JABenita JMorillas JD Лапароскопия при лихорадке неизвестного происхождения — исследование семидесяти случаев. Эндоскопия. 1981; 13207-210Google ScholarCrossref 60.Erbel Р.Романн SDrexler ММохр-Кахалы SGerharz CDIversen S Повышение диагностической ценности эхокардиографии у пациентов с инфекционным эндокардитом через чреспищеводный доступ: проспективное исследование. Eur Heart J. 1988; 943-53Google Scholar 61. Kupferwasser LIDarius HMuller AMMartin CMohr-Kahaly Сербель R Диагностика эндокардита с отрицательным посевом: роль критериев Дьюка и влияние чреспищеводной эхокардиографии. Am Heart J. 2001; 142146-152Google ScholarCrossref

    Лихорадка и лихорадка неизвестного происхождения: обзор, последние достижения и давняя догма | Открытый форум по инфекционным болезням

    Аннотация

    Лихорадка занимала врачей с первых дней клинической медицины.В последние десятилетия он стал предметом пристального внимания. Историческое соглашение в основном определяет, что 37,0 ° C (98,6 ° F) следует рассматривать как нормальную температуру тела, а более современные данные свидетельствуют о том, что лихорадка представляет собой сложную физиологическую реакцию, затрагивающую врожденную иммунную систему, и ее не следует характеризовать просто как температуру выше этой. порог. Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНП) была впервые определена в 1961 году Петерсдорфом и Бисоном и продолжает оставаться клинической проблемой для врачей. Хотя клиницисты могут иметь некоторое представление об истории клинической термометрии, о том, как устанавливалась средняя температура тела, о терморегуляции и патофизиологии лихорадки, появляются новые концепции.Хотя подгруппы FUO и этиологические классификации остались неизменными после пересмотра 1991 г., меняется спектр заболеваний, клинический подход к диагностике и лечению. В этом обзоре рассматривается, как новые данные должны влиять как на определения, так и на устоявшиеся догматические принципы. Несмотря на недавние достижения и новые методы визуализации, такие как 18-фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография, клиническая оценка остается важным компонентом лечения.

    У человечества всего три великих врага: лихорадка, голод и война; из них самым сильным и самым ужасным является лихорадка.

    Уильям Ослер

    Представления о лихорадке изменились за последние тысячелетия, начиная с самых ранних известных кривых лихорадки, созданных персидским врачом 10-го века до нашей эры Ахавайни [1]. Он является автором медицинских сборников Hidāyat al-Muta’allimīn fī al-Tibb ( Справочник студента по медицине, ), определяя систему кривых лихорадки, включая описания лихорадок третичного, четвертичного, двойного, двойного и тройного четвертичных. за сотни лет до того, как они стали регулярно использоваться в клинических условиях.Теория Ахавайни о патогенезе лихорадки впоследствии повлияла на основу гуморальной теории греко-римских врачей V века. Поскольку приписываемые Гиппократу Кос (460–377 гг. До н.э.), pyretos и therme (лихорадка и жар) возникли в результате дисбаланса (или дискразии) четырех телесных элементов — крови (крови), flegma (мокроты). , меланхола (черная желчь) и холе (желтая желчь), в которых присутствовал избыток желтой желчи [1, 2].Врачи-гиппократы определяли повышение температуры тела при пальпации и распознавали связь лихорадки с учащенным пульсом [1, 2].

    Клавдий Гален из Пергама (131–201 гг. Н. Э.) Настолько усовершенствовал эти концепции, что они доминировали в медицинской мысли более тысячи лет [1, 2]. Он считал лихорадку самой болезнью, а не признаком болезни. Считалось, что гуморальный дисбаланс связан с такими факторами, как гниение, близость к внешнему источнику тепла, сжатие или определенные продукты, способные выделять тепло (например, чеснок, лук-порей и лук).Римляне его эпохи считали, что по крайней мере некоторые случаи лихорадки были делом рук богини Фебрис, которой они посвятили храм на Палатинском холме, чтобы умилостивить ее [1, 2].

    Учитывая эту историю и выдающееся положение Галилея, Фаренгейта и Цельсия в истории развития термометра, можно полагать, что клиническая термометрия возникла полностью из голов этих великих людей [2]. Другое предположение могло заключаться в предположении, что термометр появился на свет вскоре после того, как клиницисты осознали, что мониторинг температуры тела может выявить болезнь среди множества болей и незначительных нарушений нормальной жизни.Однако, как это обычно бывает с открытиями и изобретениями, семена были посажены, а затем взращены многими другими задолго до того, как те получили признание за свой вклад. С сегодняшней точки зрения, один человек является наиболее влиятельным в продвижении термометрии для клинических применений. В 1868 году немецкий врач Карл Рейнхольд Август Вундерлих (1815–1877) опубликовал в Krankheiten magnum opus Das Verhalten der Eigenwärme ( The Course of Temperature in Diseases ), который до сих пор является основополагающей работой по этому вопросу.Результаты показали, что средняя нормальная температура тела составляет 98,6 ° F (37,0 ° C) [1, 3]. Этот вывод был сделан на основе более миллиона показаний температуры в подмышечных впадинах, взятых у примерно 25 000 пациентов, и предложил первое количественное определение лихорадки как 100,4 ° F (38,0 ° C) или выше [1, 3, 4].

    Клиническая термометрия в Америке была введена в середине 1860-х годов Эдуардом Сегеном (1812–1880), явным учеником Вундерлиха [5]. Хотя многие пытались проверить выводы Вундерлиха с 1935 года [6], в 1992 году было опубликовано тщательно проведенное исследование нормальной температуры тела.Mackowiak и его коллеги сообщили о 700 записях температуры, взятых у 148 здоровых добровольцев, набранных для испытаний вакцины [4]. Используя электронный оральный термометр, они описали 36,8 ° C (98,2 ° F), а не 37,0 ° C (98,6 ° F), как нормальную среднюю температуру полости рта и 37,7 ° C (99,9 ° F), а не 38,0 ° C (100,4 ° F). ) как верхний предел нормального диапазона. Циркадные температуры колебались в среднем на 0,5 ° C (0,9 ° F) между 6 часами утра (надир) и 16–6 часами вечера (зенит). Эти авторы также сообщили о несколько более высоких температурах у женщин и афроамериканцев.Различия между современными и историческими ценностями, вероятно, также заключаются в таких факторах, как конструкция инструмента, место проведения оценки (подмышечное, оральное или ректальное), время, необходимое для уравновешивания, и методы считывания показаний термометра, как было предложено Mackowiak и его коллегами, чтобы частично объяснить различия с выводами Вундерлиха . Другие исследователи, используя стеклянные ртутные термометры среди 184 здоровых людей, сообщили о средней температуре полости рта от 36,1 ° C (97,0 ° F) до 37,7 ° C (99,8 ° F) [7]. Они обнаружили, что температура в подмышечных впадинах была ниже, чем температура в полости рта, в среднем на 0.85 ° F и подтвердили, что у женщин температура тела выше, чем у мужчин.

    В недавнем исследовании Процива и его коллег [8] было проанализировано 677 423 измерения температуры человеческого тела в трех различных когортных популяциях за 157 лет. Эти исследователи сообщили, что с 1890-х годов средняя температура тела у мужчин и женщин с поправкой на возраст, рост и вес монотонно снижалась на 0,03 ° C за десятилетие рождения. Авторы предположили, что недиагностированные хронические инфекции, такие как туберкулез, сифилис и другие причины хронического воспаления, вполне могли повлиять на «нормальную температуру тела» эпохи Вундерлиха.Они также предположили, что потенциальные физиологические изменения у современного населения, которое, как правило, выше и тяжелее, чем в прежние времена, могут внести свой вклад.

    Введение клинической термометрии совпало с открытиями Луи Пастера (1822–1895), знаменующими золотой век бактериологии [9]. Тогда возникла главная проблема: что было причиной лихорадки? На протяжении 20-го века большинство причин лихорадки либо самоограничивались, либо легко диагностировались с помощью развивающихся технологий.Несмотря на чудеса многих достижений медицины, небольшая подгруппа лихорадок является стойкой и сложной для диагностики. Эти страдающие пациенты, получившие название «лихорадка неизвестного происхождения» (FUO), очаровывали и разочаровывали врачей с первых дней клинической термометрии.

    Первое официальное определение FUO, получившее широкое признание, было предложено Петерсдорфом и Бисоном почти шесть десятилетий назад: «лихорадка выше 38,3 ° C (100,9 ° F) в нескольких случаях, сохраняющаяся без диагноза в течение как минимум 3 недель, несмотря на минимум 1 неделя обследования в больнице »[9].С последующим прогрессом в области медицинской помощи Дюрак и Стрит [10] предложили пересмотренное определение 1991 года для так называемого классического FUO, предложенного Петерсдорфом и Бисоном, чтобы включить оговорку для пациентов с неопределенным диагнозом, несмотря на 3 дня в больнице или 3 дня в амбулаторных условиях. посещения. Основываясь на классической категории FUO, они также выделили 3 дополнительные группы FUO: нозокомиальные (связанные со здоровьем), нейтропенические (иммунодефицитные) и связанные с ВИЧ (Таблица 1) [10]. Эта нозология широко используется и сегодня.Однако технически лихорадка при первоначальной оценке обычно имеет неизвестное происхождение, пока не будет установлена ​​вероятная или окончательная диагностика. Петерсдорф и Бисон разработали категоризацию FUO для обозначения определенного подмножества лихорадок, которые не поддаются диагностике после разумного обследования.

    Таблица 1. Определения лихорадки

    неизвестного происхождения

    Тип . Определение .
    Classic Температура> 38.3 ° C (100,9 ° F) регистрировались несколько раз в течение> 3 недель, несмотря на обследования при 3 амбулаторных визитах, 3 днях пребывания в больнице или 1 неделе инвазивных амбулаторных обследований.
    Нозокомиальная Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз регистрировалась у госпитализированного пациента, получающего неотложную помощь и у которого при поступлении инфекция не проявлялась и не инкубировалась. Минимальное требование для этого диагноза — три дня исследований, включая инкубацию культур не менее двух дней.
    Neutropenic Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз наблюдалась у пациента, у которого количество нейтрофилов <500 / мкл или ожидается, что оно упадет до этого уровня в течение 1-2 дней. Этот диагноз следует учитывать при обследовании, включающем как минимум 2-дневную инкубацию культур. Это также называется иммунодефицитным FUO.
    ВИЧ-ассоциированный Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) в нескольких случаях обнаруживалась в течение> 4 недель или> 3 дней у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией.Этот диагноз считается, если соответствующие исследования в течение 3 дней, включая 2 дня инкубации культур, не выявили источника.
    Тип . Определение .
    Classic Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) регистрировалась в нескольких случаях в течение> 3 недель, несмотря на исследования при 3 амбулаторных визитах или 3 днях пребывания в больнице или 1 неделе инвазивных амбулаторных исследований.
    Нозокомиальная Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз регистрировалась у госпитализированного пациента, получающего неотложную помощь и у которого при поступлении инфекция не проявлялась и не инкубировалась. Минимальное требование для этого диагноза — три дня исследований, включая инкубацию культур не менее двух дней.
    Neutropenic Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз наблюдалась у пациента, у которого количество нейтрофилов <500 / мкл или ожидается, что оно упадет до этого уровня в течение 1-2 дней.Этот диагноз следует учитывать при обследовании, включающем как минимум 2-дневную инкубацию культур. Это также называется иммунодефицитным FUO.
    ВИЧ-ассоциированный Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) в нескольких случаях обнаруживалась в течение> 4 недель или> 3 дней у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией. Этот диагноз считается, если соответствующие исследования в течение 3 дней, включая 2 дня инкубации культур, не выявили источника.
    Таблица 1.

    Определения лихорадки неизвестного происхождения

    Тип . Определение .
    Classic Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) регистрировалась в нескольких случаях в течение> 3 недель, несмотря на исследования при 3 амбулаторных визитах или 3 днях пребывания в больнице или 1 неделе инвазивных амбулаторных исследований.
    Нозокомиальный Температура> 38.3 ° C (100,9 ° F) регистрировались несколько раз у госпитализированного пациента, который получает неотложную помощь и у которого инфекция не проявлялась или не инкубировалась при поступлении. Минимальное требование для этого диагноза — три дня исследований, включая инкубацию культур не менее двух дней.
    Neutropenic Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз наблюдалась у пациента, у которого количество нейтрофилов <500 / мкл или ожидается, что оно упадет до этого уровня в течение 1-2 дней.Этот диагноз следует учитывать при обследовании, включающем как минимум 2-дневную инкубацию культур. Это также называется иммунодефицитным FUO.
    ВИЧ-ассоциированный Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) в нескольких случаях обнаруживалась в течение> 4 недель или> 3 дней у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией. Этот диагноз считается, если соответствующие исследования в течение 3 дней, включая 2 дня инкубации культур, не выявили источника.
    Тип . Определение .
    Classic Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) регистрировалась в нескольких случаях в течение> 3 недель, несмотря на исследования при 3 амбулаторных визитах или 3 днях пребывания в больнице или 1 неделе инвазивных амбулаторных исследований.
    Нозокомиальная Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз регистрировалась у госпитализированного пациента, получающего неотложную помощь и у которого при поступлении инфекция не проявлялась и не инкубировалась.Минимальное требование для этого диагноза — три дня исследований, включая инкубацию культур не менее двух дней.
    Neutropenic Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) несколько раз наблюдалась у пациента, у которого количество нейтрофилов <500 / мкл или ожидается, что оно упадет до этого уровня в течение 1-2 дней. Этот диагноз следует учитывать при обследовании, включающем как минимум 2-дневную инкубацию культур. Это также называется иммунодефицитным FUO.
    ВИЧ-ассоциированный Температура> 38.3ºC (100,9ºF) в нескольких случаях обнаруживались в течение> 4 недель или> 3 дней у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией. Этот диагноз считается, если соответствующие исследования в течение 3 дней, включая 2 дня инкубации культур, не выявили источника.

    Поскольку лихорадка является распространенным заболеванием, с которым сталкиваются почти все практикующие врачи, новые данные убедительно свидетельствуют о том, что концепции лихорадки и изменений в исследованиях FUO должны быть переоценены в нашей современной медицинской практике, чтобы принимать соответствующие и своевременные меры для пациентов.В этой статье кратко рассматриваются обновления физиологии терморегуляции и новые концепции в рамках опосредованных врожденным иммунитетом механизмов лихорадки, связанной с инфекциями. Учитывая ограниченное пространство, дальнейший обзор этиологии ФНП будет ограничен в большей степени классической категорией ФНП с некоторыми упоминаниями определенных особых популяций, диагностических подходов и рекомендаций по лечению.

    Терморегуляция и фебрильный ответ

    Эксперименты Уильяма Харви (1578–1657), отмеченные в О циркуляции крови (1628), привели современных ятрофизиков и ятрохимиков к гипотезе о том, что тепло тела является результатом трения кровотока, ферментации и гниения в сосудистой и желудочно-кишечной системах [11]. ].Работа французского физиолога Клода Бернара (1813–1878) продвинула понимание клеточных биохимических реакций и углеводного обмена, что привело к источнику тепла тела [11]. Классически теплофизиологи постулировали модель, в которой преоптическая область мозга, расположенная рядом с ростральным гипоталамусом, служила чувствительной к температуре областью, обеспечивая регулирование в узком диапазоне температур, определяемых термодатчиками в коже и центральных областях [11–14]. Эта модель утверждает, что рецепторы кожи и ядра преобразуют температуру в скорость возбуждения нейронов, декодируемую в мозге гипотезой меченой линии (например, определенный стимул генерируется всеми сенсорными клетками, активируемыми этим стимулом) [11, 12, 14].Гипотеза меченой линии предсказывает, что отдельные рецепторные клетки будут реагировать только на одно температурное качество; следовательно, функция любого отдельного нейрона афферентного пути состоит в том, чтобы сигнализировать о своем конкретном закодированном качестве температуры.

    На основе анализа чувствительных к температуре рецепторов на мышах с использованием патч-клампа и нокаутов новая модель предполагает, что температурные рецепторы нервных окончаний деполяризуются через потенциалзависимые натриевые каналы, чтобы действовать как молекулы термостата, которые сравнивают, ниже ли температура кожи на уровне целой клетки. заданное значение (например, 25 ° C) и генерировать зависимые от тепловой ошибки нервные импульсы в виде командных сигналов, а не сенсорного кода [12].В настоящее время считается, что терморегуляторное поведение (например, термогенез коричневой жировой ткани, дрожь, потоотделение, сужение сосудов и расширение сосудов) регулируется набором относительно независимых контуров управления термоэффектором, использующих как обратную связь, так и прямые неврологические сигналы в ответ на изменения ядра и кожи температуры [12, 13].

    Согласно представлению о лихорадке, связанной с инфекцией, индукция происходит постепенно. В примере лихорадки, связанной с бактериальной инфекцией, это начинается с воздействия экзогенного пирогена (например, бактериального липополисахарида [LPS], также известного как эндотоксин) патогенного микроорганизма, с последующим высвобождением эндогенных пирогенов (например, интерлейкина ([[ L] -1, IL-6, фактор некроза опухоли (TNF) и интерфероны [IFNs], все вместе называемые пирогенными цитокинами) из клеток врожденного иммунитета [11, 14, 15].Эндогенные пирогены, в свою очередь, транспортируются через кровоток в преоптическую область, где лихорадка вызывается местной выработкой простагландина E 2 (PGE 2 ) из центральных терморегулирующих эндотелиальных клеток сосудов и нейронов [11, 15]. Высвобождение норадреналина рецептором 3 (EP3) PGE 2 , экспрессирующим нейроны симпатической нервной системы, затем приводит к сужению сосудов и термогенезу коричневой жировой ткани [15, 16]. Ацетилхолин способствует лихорадке из-за дрожи, вызванной мышечными миоцитами [16].Эта патогенная модель также включает раннюю фазу лихорадки, возникающую в результате периферического продуцирования PGE 2 , опосредованного преимущественно активацией легочных и печеночных макрофагов и, в меньшей степени, дендритными клетками, посредством распознавания LPS рецепторами распознавания образов (PRR), такими как Toll -подобный рецептор 4 (TLR-4) [15, 16]. Поздняя фаза лихорадки опосредуется как периферической, так и центральной продукцией PGE 2 [15, 16]. Таким образом, в настоящее время лихорадка рассматривается как терморегуляторное проявление врожденных иммунных ответов в условиях бактериальной инфекции (рис. 1) [15, 16].

    Рисунок 1.

    Гипотеза врожденного иммунитета лихорадки, связанной с бактериальной инфекцией. Микробные продукты (такие как бактериальный LPS) или PAMP распознаются клеточными PRR, такими как TLR-4, на макрофагах и дендритных клетках. Ранняя фаза лихорадки включает активацию этих иммунных клеток (преимущественно макрофагов) в легких и печени примерно через 30 минут после воздействия LPS, вызывая высвобождение PGE 2 , а также пирогенных цитокинов (таких как IL-1, IL-6, и TNF).IL-6 побуждает HVE продуцировать циклооксигеназу 2 и дополнительный PGE 2 . Вместе как центральная продукция, так и периферическая продукция PGE 2 вызывают позднюю фазу лихорадки через ~ 90 минут после воздействия LPS. Следовательно, в то время как периферически синтезированный PGE 2 действует, чтобы инициировать фебрильную реакцию перед его миграцией в мозг, центрально продуцируемый PGE 2 в первую очередь участвует в поддержании лихорадки. Затем нейроны, экспрессирующие EP3, запускают высвобождение норадреналина из симпатической нервной системы, что приводит к сужению сосудов и термогенезу коричневой жировой ткани.Высвобождение ацетилхолина способствует лихорадке из-за дрожи, вызванной мышечными миоцитами [15, 16]. Сокращения: СОХ2, циклооксигеназа 2; EP3, PGE 2 рецептор 3; HVE, эндотелиальные клетки сосудов гипоталамуса; ИЛ-1, интерлейкин-1; ЛПС, липополисахарид; PAMPs, патоген-ассоциированные молекулярные структуры; PGE 2 , простагландин E 2 ; PRR, молекулярные паттерны, связанные с патогенами; TLR-4, Toll-подобный рецептор 4; TNF, фактор некроза опухоли.

    Рисунок 1.

    Гипотеза врожденного иммунитета лихорадки, связанной с бактериальной инфекцией.Микробные продукты (такие как бактериальный LPS) или PAMP распознаются клеточными PRR, такими как TLR-4, на макрофагах и дендритных клетках. Ранняя фаза лихорадки включает активацию этих иммунных клеток (преимущественно макрофагов) в легких и печени примерно через 30 минут после воздействия LPS, вызывая высвобождение PGE 2 , а также пирогенных цитокинов (таких как IL-1, IL-6, и TNF). IL-6 побуждает HVE продуцировать циклооксигеназу 2 и дополнительный PGE 2 . Вместе как центральная продукция, так и периферическая продукция PGE 2 вызывают позднюю фазу лихорадки через ~ 90 минут после воздействия LPS.Следовательно, в то время как периферически синтезированный PGE 2 действует, чтобы инициировать фебрильную реакцию перед его миграцией в мозг, центрально продуцируемый PGE 2 в первую очередь участвует в поддержании лихорадки. Затем нейроны, экспрессирующие EP3, запускают высвобождение норадреналина из симпатической нервной системы, что приводит к сужению сосудов и термогенезу коричневой жировой ткани. Высвобождение ацетилхолина способствует лихорадке из-за дрожи, вызванной мышечными миоцитами [15, 16]. Сокращения: СОХ2, циклооксигеназа 2; EP3, PGE 2 рецептор 3; HVE, эндотелиальные клетки сосудов гипоталамуса; ИЛ-1, интерлейкин-1; ЛПС, липополисахарид; PAMPs, патоген-ассоциированные молекулярные структуры; PGE 2 , простагландин E 2 ; PRR, молекулярные паттерны, связанные с патогенами; TLR-4, Toll-подобный рецептор 4; TNF, фактор некроза опухоли.

    Классический спектр заболеваний FUO

    Из многих публикаций, касающихся этиологии FUO [9, 17–30], большинство посвящено классической FUO, а не 3 другим недавно определенным подклассам, перечисленным ранее [10]. С годами организационный принцип утвердился. Из множества нарушений, вызывающих классический FUO, все этиологии можно сгруппировать в одну из пяти категорий: инфекция, неоплазия, воспалительные (например, ревматологические заболевания или заболевания соединительной ткани), различные заболевания и недиагностированные заболевания (таблица 2).Относительная частота индивидуальных диагнозов в этих 5 категориях варьируется в зависимости от десятилетия, географического региона, возраста пациентов и типа медицинской практики.

    Таблица 2.

    Частота диагнозов в пределах 5 категорий классической лихорадки неизвестного происхождения из избранных публикаций

    [1980] 31,0 199 [9000] 2007) [26] 2011 )
    Публикация (год) [Ref] . Общее количество пациентов . Заражение,% . Неопластические,% . Воспалительная,% . Разное,% . Не диагностировано,% .
    Петерсдорф (1961) [9] 100 36,0 19,0 19,0 19,0 7,0
    0008 17,0 10.0 12,0
    Ларсон (1982) [18] 105 30,0 31,0 16,0 11,0 12,0
    7,0 21,5 14,5 25,6
    Барбадо a (1992) [20] 218 11,0–31,0 18,0–28,0 18,0–28,0 .0–21,0
    Казанджян (1992) [21] 86 33,0 24,0 26,0 5,0 9,0
    De Kleijn (1997) 12,0 25,0 8,0 30,0
    Vanderschueren (2003) [23] 192 29,7 35,4 15,1 19,8 9 Sal0005g 24] 87 17.2 18,3 13,7 2,2 7,0
    Ergonul (2005) [25] 80 52,0 19,0 17,0 3,0 12,0 3,0 3,0 73 16,0 7,0 22,0 4,0 51,0
    Colpan (2007) [27] 71 45,1 14,1 26000.8 5,6 8,5
    Мансуэто (2008 г.) [28] 91 31,8 14,2 12,0 9,8 31,8
    (
    55,0 22,0 11,0 3,5 8,5
    Naito (2019) [30] 141 17,0 15,6 34,0 120005 .1 21,3
    13,021–29,0 0008 13,021–29,0 0008 13,021–29,0 000 (полоса 2007)
    Публикация (год) [Ref] . Общее количество пациентов . Заражение,% . Неопластические,% . Воспалительная,% . Разное,% . Не диагностировано,% .
    Петерсдорф (1961) [9] 100 36.0 19,0 19,0 19,0 7,0
    Петерсдорф (1980) [17] 105 30,0 31,0 17,0 10,0 17,0 10,0 [18] 105 30,0 31,0 16,0 11,0 12,0
    Кнокерт (1992) [19] 199 22,6 7.0 21,5 14,5 25,6
    Барбадо a (1992) [20] 218 11,0–31,0 18,0–28,0
    Казанджян (1992) [21] 86 33,0 24,0 26,0 5,0 9,0
    Де Клейжн (1997) [22] .0 25,0 8,0 30,0
    Vanderschueren (2003) [23] 192 29,7 35,4 15,1 19,8 51,0 9to000] 87 17,2 18,3 13,7 2,2 7,0
    Ergonul (2005) [25] 80 52,0 19,0 170005 19,0 170005 0 3,0 12,0
    Бликер-Роверс (2007) [26] 73 16,0 7,0 22,0 4,0 51,0
    71 45,1 14,1 26,8 5,6 8,5
    Mansueto (2008) [28] 91 31,8 14,2 12,0 12,0 8
    Bandyopadhyay (2011) [29] 164 55,0 22,0 11,0 3,5 8,5
    Naito (2019) [30] 140008 34,0 12,1 21,3
    Таблица 2.

    Частота диагнозов в пределах 5 категорий классической лихорадки неизвестного происхождения из избранных публикаций

    9 (1980) [1980]0 [19] 000 000 000 000 000 [25] [0008 [1980] 31,0
    Публикация (год) [Ref] . Общее количество пациентов . Заражение,% . Неопластические,% . Воспалительная,% . Разное,% . Не диагностировано,% .
    Петерсдорф (1961) [9] 100 36,0 19,0 19,0 19,0 7,0
    305 Петерсдорф 31,0 17,0 10,0 12,0
    Ларсон (1982) [18] 105 30,0 31,0 16,0
    199 22,6 7,0 21,5 14,5 25,6
    Барбадо a (1992) [20] 218 11,0–31.0 18,0–28,0 13,0–29,0 17 15,0–21,0
    Казанджян (1992) [21] 86 33,0 24,0 5,0 9000
    Де Клейн (1997) [22] 167 26,0 12,0 25,0 8,0 30,0
    Vanderschueren (2003) [23] 192
    35,4 15,1 19,8 51,0
    Saltoglu (2004) [24] 87 17,2 18,3 13,7 7,2 80 52,0 19,0 17,0 3,0 12,0
    Bleeker-Rovers (2007) [26] 73 16,0 7.0 22,0 4,0 51,0
    Colpan (2007) [27] 71 45,1 14,1 26,8 5,6 8,5
    ] Mansu 91 31,8 14,2 12,0 9,8 31,8
    Bandyopadhyay (2011) [29] 164 55,0 005 55
    22,0 11,0 22,0 0 3,5 8,5
    Naito (2019) [30] 141 17,0 15,6 34,0 12,1 21,3
    Publication 0 (
    ) ] .
    Общее количество пациентов . Заражение,% . Неопластические,% . Воспалительная,% . Разное,% . Не диагностировано,% .
    Петерсдорф (1961) [9] 100 36,0 19,0 19,0 19,0 7,0
    17,0 10,0 12,0
    Ларсон (1982) [18] 105 30,0 31,0 16.0 11,0 12,0
    Knockaert (1992) [19] 199 22,6 7,0 21,5 14,5 25,6 a 20508 9050 ( ) 218 11,0–31,0 18,0–28,0 13,0–29,0 17 15,0–21,0
    Казанджян (1992) [21] 86 33,00 5,0 9,0
    Де Клейн (1997) [22] 167 26,0 12,0 25,0 8,0 30,0
    [Vandersch3ue] 192 29,7 35,4 15,1 19,8 51,0
    Saltoglu (2004) [24] 87 17,2 18,3 13,7 2000.2 7.0
    Ergonul (2005) [25] 80 52.0 19.0 17.0 3.0 12.0
    Bleeker 9-Rovers (9-Роверс) 16,0 7,0 22,0 4,0 51,0
    Colpan (2007) [27] 71 45,1 14,1 26,8 5,6 5,6 5,6 5,6 9000 ) [28] 91 31.8 14,2 12,0 9,8 31,8
    Bandyopadhyay (2011) [29] 164 55,0 22,0 9000 Na5 11,0 3,5 11,0 3,5 [30] 141 17,0 15,6 34,0 12,1 21,3

    В более поздних сериях инфекции продолжали составлять значительный процент случаев FUO, составляя 16–55% случаев (таблица 2) [31].По сравнению с тем, что было 70 лет назад, инфекции и другие причины реже являются объяснением FUO в промышленно развитых странах, тогда как доля недиагностированных состояний увеличилась. Среди инфекций, вызывающих классический FUO, наиболее часто диагностируются абсцессы, эндокардит, туберкулез и осложненные инфекции мочевыводящих путей (Таблица 3). Хотя распределение диагностических категорий было схожим между развитыми и развивающимися странами в современных исследованиях, инфекции мочевыводящих путей, бруцеллез, туберкулез и брюшной тиф чаще выявлялись в развивающихся странах.Наиболее частыми инфекциями, диагностируемыми при ЛНМ в развитых странах, были инфекции мочевыводящих путей, остеомиелит, туберкулез и бартонеллез (например, Bartonella henselae ). Тем не менее, во многих исследованиях у пациентов в возрасте> 65 лет инфекции становятся менее частыми, занимая второе или третье место в качестве причины классической ЛНМ [19, 30].

    Таблица 3.

    Примеры распространенных и необычных причин продолжительной лихорадки [26, 27, 30, 31, 33–35]

    .

    Примеры распространенных и необычных причин продолжительной лихорадки [26, 27, 30, 31, 33–35]

    Категория . Общий . Необычный .
    Инфекционные болезни Mycobacterium tuberculosis (в основном внелегочные) Эндокардит, культурально-отрицательные инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра Цитомегаловирусные инфекции Бартонеллез (в основном оккультные инфекции, Bartonella henselae), инфекция, вызванная вирусом гепатита H, сальмонеллез, инфекция, вызванная бактерией B и E Вирус герпеса человека-6 Вирус герпеса человека-7 Инфекции костей и суставов
    Неопластические заболевания Лимфома (ходжкинская и неходжкинская) Лейкемия Опухоли солидных органов (почечно-клеточная карцинома и меланома) Миелодиспластический синдром Множественная миелома Карцинома желудка Мезотелиома Болезнь Кастлемана
    Воспалительные заболевания Болезнь Стилла у взрослых Системная красная волчанка Ревматическая полимиалгия Височный артериит Воспалительное заболевание кишечника Ревматоидный артрит Гранулематоз с полиангиитом Болезнь Стилла Болезнь Кавасаки
    Вернувшиеся путешественники Малярийный вирус денге Легочная инфекция Инфекции мочевыводящих путей Гепатит A, B и E Риккетсиозные болезни Лептоспироз Шистосомоз 80005000 Медикаментозный 9000 ВИЧ-инфекция 9000 Разное 9000 ВИЧ-инфекция 9000 Разное 9000 Болезни инфекций 9000 Разное / лекарственная лихорадка a Хроническая тромбоэмболия легочной артерии Гипертиреоз Гематома Подострый тиреоидит Гипоадренализм Некротический лимфаденит Периодическая лихорадка (генетическая) Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз Фактологическая лихорадка b
    Общий . Необычный .
    Инфекционные болезни Mycobacterium tuberculosis (в основном внелегочные) Эндокардит, культурально-отрицательные инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра Цитомегаловирусные инфекции Бартонеллез (в основном оккультные инфекции, Bartonella henselae), инфекция, вызванная вирусом гепатита H, сальмонеллез, инфекция, вызванная бактерией B и E Вирус герпеса человека-6 Вирус герпеса человека-7 Инфекции костей и суставов
    Неопластические заболевания Лимфома (ходжкинская и неходжкинская) Лейкемия Опухоли солидных органов (почечно-клеточная карцинома и меланома) Миелодиспластический синдром Множественная миелома Карцинома желудка Мезотелиома Болезнь Кастлемана
    Воспалительные заболевания Болезнь Стилла у взрослых Системная красная волчанка Ревматическая полимиалгия Височный артериит Воспалительное заболевание кишечника Ревматоидный артрит Гранулематоз с полиангиитом Болезнь Стилла Болезнь Кавасаки
    Вернувшиеся путешественники Малярийный вирус денге Легочная инфекция Инфекции мочевыводящих путей Гепатит A, B и E Риккетсиозные болезни Лептоспироз Шистосомоз 80005000 Медикаментозный 9000 ВИЧ-инфекция 9000 Разное 9000 ВИЧ-инфекция 9000 Разное 9000 Болезни инфекций 9000 Разное / лекарственная лихорадка a Хроническая тромбоэмболия легочной артерии Гипертиреоз Гематома Подострый тиреоидит Гипоадренализм Некротический лимфаденит Периодическая лихорадка (генетическая) Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз Фактическая лихорадка b
    ., голландская инфекция. вызывает лихорадку неизвестного происхождения только в 25% случаев в возрасте 65 лет и старше; различные воспалительные заболевания составили 31% случаев, злокачественные новообразования — 12%.Из воспалительных заболеваний, ответственных за классический FUO, болезнь Стилла у взрослых (ювенильный ревматоидный артрит), другие варианты ревматоидного артрита и системная красная волчанка преобладают у молодых пациентов, тогда как синдромы височного артериита и ревматической полимиалгии чаще встречаются у пожилых пациентов [30 , 31]. Только 8% случаев остались недиагностированными, что было аналогично проценту, описанному Колпаном и его коллегами [27], но значительно ниже, чем в опросах с участием молодых людей, в которых до 32% случаев остаются недиагностированными [28].

    Злокачественные новообразования, еще одна важная причина FUO, могут вызывать лихорадку непосредственно за счет продукции и высвобождения пирогенных цитокинов, как в случае некоторых лимфом [11]. Они также могут вызывать лихорадку косвенно, подвергаясь индуцированному или спонтанному некрозу, или создавая условия, способствующие вторичным инфекциям. Среди злокачественных и доброкачественных новообразований, ответственных за FUO, лейкемия, лимфома (включая тип Ходжкина и неходжкинскую болезнь, а также болезнь Кастлемана), множественная миелома, миелодиспластический синдром, гипернефрома и рак желудочно-кишечного тракта (в основном колоректальный рак) были зарегистрированы как частые причины. [9, 17, 18, 31].

    По сравнению с серией FUO у взрослых, педиатрическая популяция, вероятно, реже испытывает FUO, и меньшее количество исследований изучали этот предмет. Чоу и Робинсон [32] проанализировали 18 статей о педиатрической ЛНЯ, опубликованных между 1968 и 2008 годами. Из 1638 детей в возрасте от рождения до 18 лет 832 (51%) имели инфекции, 93 (6%) имели злокачественные новообразования, 150 (9%) имели неинфекционные воспалительные заболевания, 179 (11%) имели разные причины, такие как воспалительное заболевание кишечника и болезнь Кавасаки, а 384 (23%) не имели диагноза.В более поздней публикации Zhou и его коллеги [33] исследовали наличие 7 различных типов герпесвирусов в цельной крови педиатрических пациентов с классической FUO. Из 151 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 15 лет у 63 (33,9%) обнаруживалась ДНК вируса герпеса. Цитомегаловирус (CMV; 15,1%), вирус герпеса человека-6 (HHV-6; 14%) и вирус Эпштейна-Барра (EBV; 18%) были вирусами, обнаруживаемыми наиболее часто по сравнению с когортой нефебрильных пациентов. В то время как у большинства этих пациентов наблюдалась только лихорадка, лихорадка продолжительностью не менее 8 дней и гепатит были более тесно связаны с EBV и HHV-7.Неясно, являются ли эти вирусы основной причиной FUO у всех пациентов или результаты являются просто результатом обнаруживаемых уровней реактивированных латентных вирусов в связи с другим физиологически сложным заболеванием (например, сепсисом, пневмонией).

    Спектр лихорадки и лихорадки неизвестного происхождения в особых группах населения

    Лихорадка, связанная с путешествиями

    Лихорадка у возвращающихся путешественников чаще всего связана с малярией (47,6–75,2% случаев), за которой следуют самостоятельно купированные вирусные инфекции, такие как вирус денге (12.2%) и инфекции дыхательных путей (3,4%) или мочевыводящих путей (1,4%) (таблица 3) [34, 35]. Иногда диагностируются другие инфекции, такие как гнатостомоз, гепатит A, гепатит B и гепатит E, а также риккетсиозные заболевания. Многие экзотические причины лихорадки, как правило, не доживают до продолжительности ФНП, включая лептоспироз, шистосомоз или цистицеркоз. Из множества лихорадочных состояний, встречающихся у возвращающихся путешественников, следует учитывать географию. Часто встречающиеся болезни, которые наиболее часто подпадают под определение FUO среди путешественников, включают малярию, гепатит А, брюшной тиф и острую ВИЧ-инфекцию [34].Клиницисты должны также учитывать неинфекционные причины ФНП, связанные с поездками (например, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии), чтобы избежать неправильного сужения дифференциального диагноза.

    Внутрибольничная лихорадка или лихорадка, связанная с оказанием медицинской помощи

    Основные примеры причин, связанных с нозокомиальным FUO, включают лекарственную лихорадку, послеоперационные осложнения (например, скрытые абсцессы), септический тромбофлебит, рецидивирующую легочную эмболию, инфаркт миокарда / синдром Дресслера, инсульт, реакции переливания крови и Clostridioides (ранее ). ) difficile колит [10, 36].Среди пациентов, госпитализированных с недавним инсультом, лихорадка обычно является результатом инфекции, чаще всего инфекции мочевыводящих путей, связанной с катетеризацией мочи или инфекцией дыхательных путей. Однако в исследовании 330 пациентов, госпитализированных с острым инсультом, Георгилис и соавторы [36] обнаружили, что неинфекционные лихорадки чаще всего связаны с массовыми эффектами, связанными с внутричерепным кровоизлиянием. Обычно они возникают раньше после начала инсульта, чем лихорадка из-за инфекции.

    Хотя не все пациенты соответствуют точному определению FUO, в более поздней публикации Seguin и его коллег [37] исследовали длительную лихорадку (> 5 дней) у 507 госпитализированных пациентов и сообщили, что как инфекционные, так и неинфекционные (например, венозный тромбоз, гематома) , панкреатит, неврологический) причины были обнаружены у 54 (62%) и 27 (31%) из 87 пациентов соответственно, а длительная лихорадка осталась необъяснимой у 6 (7%) пациентов.Наиболее частыми инфекциями были внутрибрюшные инфекции, пневмония, связанная с вентилятором, и инфекции, связанные с сосудистым катетером. Факторами риска продолжительной лихорадки были повреждение головного мозга при поступлении, тяжелый сепсис, количество инфекций и продолжительность ИВЛ.

    В проспективном исследовании Kendrick и соавторов [38] изучались все пациенты (не только FUO) с послеоперационной лихорадкой среди 292 пациентов, поступивших в гинекологическую онкологическую службу после абдоминальной или вагинальной операции.В этой группе у 58 (20%) пациентов развилась послеоперационная лихорадка. Среди 37 (16%) хирургических пациентов низкого риска (например, пациентов без операции на кишечнике, дооперационной инфекции, иммунодефицита, постоянного сосудистого доступа, механических сердечных клапанов или госпитализации в отделение интенсивной терапии), у которых развились послеоперационные лихорадки, только 6 (3%) имели Диагностика инфекции. Большинство инфекций, которые действительно возникли, развились в течение 4 дней после операции и включали пневмонию, целлюлит влагалищной манжеты и инфекцию мочевыводящих путей.Авторы предположили, что послеоперационная лихорадка является обычным явлением и часто представляет собой реакцию на хирургическое повреждение тканей с высвобождением пирогенных цитокинов и интерлейкинов, а не результатом инфекции. В другой серии исследований, посвященной этиологии стойкой послеоперационной лихорадки у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование суставов, было установлено несколько окончательных диагнозов, в результате чего авторы также пришли к выводу, что послеоперационная лихорадка (послеоперационные дни с 1 по 5) является нормальным компонентом воспалительной реакции на это заболевание. вид серьезного хирургического вмешательства [39].

    Лихорадка, связанная с иммунодефицитом

    У пациентов с нарушенным клеточно-опосредованным иммунитетом или нарушенными анатомическими барьерами, вызванными лучевой или химиотерапией, FUO может быть вызван условиями, отличными от гнойных бактериальных инфекций, как показано в недавней проспективной оценке пациентов с лейкемией и лимфомой, проведенной Туссеном и его коллегами. [40]. В этой серии случаев инфекции были причиной 319 (67%) случаев лихорадки. Большинство инфекций включали инфекции дыхательных путей (28.8%), вторичная бактериемия из-за грамотрицательных бактерий (15,7%), инфекции мочеполовых путей (12,9%), инфекции кожи и мягких тканей (11,3%) и первичная бактериемия (11,0%). Сто девять (23%) случаев были вызваны неинфекционными состояниями, такими как злокачественное новообразование, метастатическое заболевание и лекарственная лихорадка. Хотя неинфекционная лихорадка, связанная с опухолями, была более распространена (41%) среди пациентов без нейтропении, неинфекционная лихорадка, вызванная лекарственными препаратами, была более распространена среди пациентов с нейтропенией (13%). В 47 (10%) случаях причину повышения температуры установить не удалось.

    Большинство случаев FUO у ВИЧ-инфицированных пациентов являются результатом оппортунистических инфекций среди пациентов, не получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) или с подавленной вирусной нагрузкой, специфическая частота которой, по крайней мере частично, продиктована географическим положением. различия в распространенности этих инфекций. В отчете о 274 ВИЧ-инфицированных пациентах, например, Абеллан-Мартинес и его коллеги [41] наблюдали диапазон заболеваемости от 2,57 до 3,66 эпизодов FUO на 100 ВИЧ-инфицированных пациентов в год до начала ВААРТ и диапазон заболеваемости 0 .От 84 до 1,24 события после введения терапии. Из-за отсутствия четко установленных диагностических критериев во время периода исследования воспалительный синдром восстановления иммунитета (IRIS) не был зарегистрирован как причина лихорадки. В недавнем исследовании с использованием 18-фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии ( 18 FDG-PET / CT) для изучения FUO, о котором сообщил Мартин и его коллеги [42], этиология FUO была идентифицирована в 17 из 20 (85). %) пациенты. Причины FUO у пациентов, у которых была определена этиология, включали туберкулез (n = 8), лимфому (n = 3), нетуберкулезные микобактерии (n = 3), пневмококковую инфекцию (n = 1), висцеральный диссеминированный лейшманиоз (n = 1) и зубной инфекции (n = 1).У остальных 3 пациентов была лекарственная лихорадка или лихорадка, связанная с ВИЧ.

    Искусственная или длительная лихорадка

    В своей классической монографии Петерсдорф и Бисон [9] описали диагноз «искусственная лихорадка», при котором 3 пациента фальсифицировали показания температуры. Larson и его коллеги (с Petersdorf) сообщили о 3 пациентах с искусственной лихорадкой из 105 пациентов с классической лихорадкой [18]. Во многих публикациях, касающихся этиологии ЛНМ, также описаны некоторые случаи искусственной лихорадки [17–30].Пациентами обычно являются молодые женщины в возрасте 23–32 лет, работающие по профессии врача (например, медсестрой), в анамнезе имеющие психические заболевания. Авторы отметили манипуляции с термометром как наиболее частую причину документированной лихорадки; однако сегодня это было бы необычно, поскольку электронные термометры заменили ртутные приборы. Другие способы обманным путем вызвать лихорадку включали самоинъекцию микробов или пирогенных веществ (например, токсинов) [9, 18, 43].

    При обследовании 343 пациентов, поступивших в Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний, Адуан и его коллеги [43] сообщили о наибольшем числе пациентов (n = 32, 9%) с искусственной лихорадкой.В этой серии пациентов большинство пациентов были студентками или медсестрами (78%) в возрасте от 15 до 38 лет. Авторы также отметили продолжительность лихорадки от 1 до 96 месяцев. Психиатрические заболевания были зарегистрированы только у 4 пациентов. Характеристики, которые с большей вероятностью связаны с искусственной лихорадкой, включают заметное повышение температуры (> 41,1 ° C), несоответствие между одновременной оральной и ректальной температурами, отсутствие суточных колебаний температуры, быстрое снижение температуры тела, отсутствие тахикардии, несоответствие между физическим осмотром и записью температуры, и история других искусственных заболеваний (например, синдрома Мюнхгаузена) [43].

    Клинические, лабораторные и визуальные исследования

    Следует подчеркнуть, что большинство пациентов в первоначальном описании FUO не страдали необычными или редкими состояниями; вместо этого они демонстрировали атипичные проявления обычных заболеваний в эпоху, когда диагностические лабораторные исследования или исследования изображений были более рудиментарными [9, 17]. За почти 60 лет, прошедшие с тех пор, накопленные данные исследований ЛНН включают не только типичные и атипичные проявления общих заболеваний, но и редкие состояния [9, 17–19, 30, 31, 33–35, 42, 44].В изменениях к исходному определению FUO, сделанным Durack и Street [10], говорится, что лечение более критично по времени для одних классов, чем для других. Несмотря на пересмотр определений и внедрение усовершенствованных серологических, лабораторных и визуализационных технологий, FUO продолжают ускользать от диагноза, что позволяет предположить, что лихорадка может иметь разное происхождение [44]. Самый важный урок, извлеченный из концепции «классического FUO», заключается в том, что во многих случаях доступная информация из анамнеза и физического обследования должна использоваться чаще [9].Литература изобилует алгоритмами, указывающими, какие лабораторные тесты должны быть выполнены для оценки FUO [26, 44, 45]. Несмотря на то, что такие алгоритмы полезны в качестве общих руководств, слепое применение таких алгоритмов может привести к выполнению чрезмерного количества тестов. Их следует применять выборочно с использованием ключей, полученных из анамнеза, физического осмотра, лабораторных исследований или визуализационных тестов, также называемых потенциально диагностическими ключами (PDC) (рис. 2) [22, 26]. PDC должен помочь направить выбор и последовательность тестов, возможно, указывая на диагноз (названный законом Саттона Петерсдорфом и Бисоном; рекомендует немедленно приступить к диагностическому тесту, который, скорее всего, предоставит диагноз, а не проводит батарею «рутинных» последовательных тестов. ) [9].

    Рисунок 2.

    Предлагаемый структурированный подход к расследованию случаев лихорадки неизвестного происхождения. Этот алгоритм FUO основан на ограниченных данных [26, 44, 45] и клиническом мнении авторов. Сокращения: 18 ФДГ-ПЭТ, 18 фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография; ANA, антинуклеарные антитела; Общий анализ крови, общий анализ крови; CMP, комплексная метаболическая панель; CRP, C-реактивный белок; КТ, компьютерная томография; СОЭ, скорость оседания эритроцитов; FUO, лихорадка неизвестного происхождения; МРТ, магнитно-резонансная томография; PDC, потенциальный ключ к диагностике; РФ, ревматоидный фактор; TEE, чреспищеводная эхокардиограмма; ТТГ, тиреотропный гормон; ТТЭ, трансторакальная эхокардиограмма.

    Рисунок 2.

    Предлагаемый структурированный подход к расследованию случаев лихорадки неизвестного происхождения. Этот алгоритм FUO основан на ограниченных данных [26, 44, 45] и клиническом мнении авторов. Сокращения: 18 ФДГ-ПЭТ, 18 фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография; ANA, антинуклеарные антитела; Общий анализ крови, общий анализ крови; CMP, комплексная метаболическая панель; CRP, C-реактивный белок; КТ, компьютерная томография; СОЭ, скорость оседания эритроцитов; FUO, лихорадка неизвестного происхождения; МРТ, магнитно-резонансная томография; PDC, потенциальный ключ к диагностике; РФ, ревматоидный фактор; TEE, чреспищеводная эхокардиограмма; ТТГ, тиреотропный гормон; ТТЭ, трансторакальная эхокардиограмма.

    Однако клиницисты должны очень хорошо знать ограничения, связанные с «потенциальным» аспектом любого PDC. В проспективном исследовании De Kleijn и его коллег [22] из 167 пациентов, соответствующих критериям классической FUO, PDC привели к диагнозу у 101 пациента (62%), что звучит многообещающе. Тем не менее, Bleeker-Rovers и его коллеги [26] сообщили, что в среднем у каждого пациента отмечалось 15 PDC, из которых 19% способствовали установлению окончательного диагноза. Отрезвляющий 81% PDC вводили в заблуждение в этой серии, процент, который значительно выше, чем сообщил Де Клейн и его коллеги [22], в котором до 48% PDC вводили в заблуждение.Несмотря на неудовлетворительные результаты поиска улик, авторы убедительно подчеркивают, что поиск улик остается наиболее важным клиническим инструментом для раскрытия причины ФНП.

    Хотя технологии визуализации, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ), значительно способствовали оценке FUO, новые методы, такие как 18 фтордезоксиглюкозно-позитронно-эмиссионная томография ( 18 FDG-PET) и МРТ (диффузно-взвешенные изображения), позволяют потенциал предоставить возможность идентифицировать очаговые воспалительные или инфекционные процессы до того, как пациенты будут соответствовать критериям FUO, или если традиционные визуализационные исследования не дали результатов [26, 42, 46, 47].Если посмотреть на широкий спектр методов визуализации для FUO, в более поздних сериях сообщается о чувствительности 60% для рентгенограммы грудной клетки, 82% для КТ грудной клетки, 86% для УЗИ брюшной полости и 92% для КТ брюшной полости [26]. В более старых сериях не было доступного ПЭТ-сканирования с использованием аналога глюкозы 18 FDG, который подчеркивает повышенный клеточный метаболизм глюкозы, присутствующий во многих гиперметаболических состояниях, включая опухоли, очаги инфекции и неинфекционные воспалительные заболевания.

    Однако 18 ФДГ ПЭТ и ПЭТ / КТ в последнее время стали играть все более важную роль в диагностическом обследовании пациентов с ЛНЯ, с зарегистрированной чувствительностью 85–86% [42, 46, 47]. Это особенно полезно для локализации поражений и областей интереса для дальнейшей оценки, например биопсии. Недавний метаанализ показал, что 18 FDG-PET и его комбинированная методика с КТ ( 18 FDG-PET / CT) успешно локализовали источник лихорадки у 58% пациентов с классической FUO после серии неудачных исследований лихорадки. исследования [47].В отличие от визуализации галлия и меченых лейкоцитов, недавние данные показывают, что 18 FDG вносит больше диагностически полезной информации, чем анатомическая визуализация, такая как УЗИ и КТ, что приводит к более раннему началу соответствующей терапии [46, 47]. Кроме того, стандартные протоколы 18 ФДГ-ПЭТ / КТ подвергают пациентов меньшему облучению (15 мЗв) по сравнению с традиционной КТ (20–25 мЗв) и не связаны с нефротоксичностью [48].

    В недавнем метаанализе, проведенном Bharucha и коллегами [48], было проанализировано 18 серий ретроспективных наблюдений у 905 пациентов, чтобы определить диагностический вклад 18 FDG-PET / CT с FUO.Хотя проанализированные исследования были связаны с гетерогенностью от умеренной до высокой ( I 2 > 50%), авторы сообщили об общем диагностическом вкладе в 56% (95% доверительный интервал [ДИ], 50–61%; I 2 = 61%). Окончательный диагноз был поставлен в 73% случаев (95% ДИ, 68–78%), что соответствует трем категориям: 32% инфекционных заболеваний (95% ДИ 27–37%), 20% воспалительных заболеваний (95% ДИ 17–24%) и 12% злокачественности (95% ДИ 8–17%). Следует отметить, что не все пациенты в этих исследованиях прошли обычную визуализационную оценку до получения оценки 18 FDG-PET / CT.В анализе подгрупп 5 исследований, посвященных вкладу 18 FDG-PET / CT по сравнению с пациентами, ранее получавшими традиционную визуализацию, исследователи сообщили о диагностической ценности 32% (95% ДИ, 22–44%; I 2 = 66%). Эти данные свидетельствуют о том, что визуализацию 18 FDG-PET / CT можно проводить раньше, а не позже, при диагностической оценке пациентов с FUO. Практические проблемы в Соединенных Штатах могут ограничить полезность визуализации 18 FDG-PET, так как не все больничные центры имеют эту технологию, и некоторые исследователи, а также медицинские страховые компании, такие как Федеральное правительство США (Центры для Medicare и Medicaid Services ), не считают, что было проведено достаточное проспективное исследование, подтверждающее его ценность в исследованиях FUO, и откажут в оплате амбулаторного сканирования [49].

    Пациенты, у которых FUO остается невыявленным после обширного неинвазивного обследования, обычно проходят более инвазивные процедуры для установления этиологии. В недавнем ретроспективном исследовании 100 пациентов, непрерывно наблюдающих за классической FUO в долгосрочной перспективе, Mete и его коллеги [50] успешно определили специфическую этиологию у 61% пациентов на основании клинических особенностей и неинвазивных тестов. Хотя инвазивные процедуры (например, лапаротомия или биопсия) были выполнены у 79% пациентов, диагностическая польза была получена только в 49% случаев.Биопсия была наиболее распространенной инвазивной процедурой, ставшей диагнозом в 42% случаев. Инвазивные процедуры, такие как лапаротомия, которые когда-то считались рутинным компонентом исследования FUO, теперь заменены в основном развитием передовых методов диагностической визуализации. Вклад лапароскопии и лапаротомии в определение FUO теперь может быть наиболее полезным у пациентов с солидным раком, перитонеальным карциноматозом, лимфомой и диссеминированным туберкулезом [50].

    Молекулярные методы диагностики, будь то одноплексные или мультиплексные анализы, еще не стали часто используемым инструментом в исследованиях FUO [26, 45, 51]. Несколько опубликованных рецензируемых оценок вклада полимеразной цепной реакции (ПЦР) у пациентов с FUO показали низкие результаты, что нечасто способствует окончательному диагнозу [33, 52, 53]. Применение ПЦР среди греческой когорты, оцениваемой на предмет подозрения на внелегочную инфекцию M. tuberculosis , также дало низкий и переменный вклад в окончательный диагноз — от 22.От 3% до 41,6% [54, 55]. Значение ПЦР было более полезным среди пациентов с присутствующими PDC и отрицательными культурами [54]. Хотя такие методы, как рибосомный анализ 16s, позволили диагностировать привередливые организмы, такие как Tropheryma whippelii, возбудитель болезни Уиппла, следует ли регулярно использовать этот анализ или новые методы, такие как секвенирование следующего поколения, в FUO, потребуют более крупных исследований, чтобы понять их точность и полезность [56].

    Управление и прогноз

    Фундаментальный принцип ведения лихорадки — это то, что эмпирическая антимикробная терапия должна по возможности воздерживаться у стабильного пациента без нейтропении, с ослабленным иммунитетом и / или не в критическом состоянии до тех пор, пока не будет определена причина лихорадки, чтобы можно было провести такое лечение. с учетом конкретного диагноза [9, 10].Этот подход основан на часто повторяющемся наблюдении, что неспецифическое лечение редко излечивает ЛИО и может отсрочить постановку правильного диагноза [57, 58]. Напротив, для тяжелобольных и / или пациентов с нейтропенией или ослабленным иммунитетом принципы эмпирического лечения антимикробными препаратами совершенно другие [59]. Из-за относительно высокой распространенности серьезных бактериальных или инвазивных грибковых инфекций, вызывающих эти лихорадки, пациенты с фебрильной нейтропенией обычно должны получать противомикробную терапию широкого спектра действия сразу после получения образцов для соответствующих культур [59].

    Хотя прогноз ЛНМ определяется причиной лихорадки и природой какого-либо основного заболевания или заболеваний, у большинства пациентов с длительной недиагностированной ЛНМ наступает благоприятный исход. В более ранних исследованиях сообщалось о смертности от 12% до 35% от болезней, лежащих в основе классической FUO [9, 18]. В серии из 91 пациента, проходившего обследование на предмет FUO, Mansueto и коллеги [28] описали 29 пациентов (31,8%), которые были выписаны без диагноза и наблюдались в течение 48 месяцев.Хотя окончательный диагноз был установлен в 8 случаях, 4 пациента умерли в результате неинфекционных осложнений, которые считались связанными с ранее нераспознанными первичными неопластическими состояниями. В более позднем анализе 436 иммунокомпетентных взрослых, поступивших с FUO в период с 2000 по 2010 год, Vanderschueren и его коллеги [60] сообщили о уровне смертности 6,9%. Хотя на злокачественные новообразования приходилось 11% случаев FUO, среди пациентов с неходжкинской лимфомой уровень смертности от них был непропорционально выше (60%).Показатели летальности среди других категорий были <6%.

    Спонтанное разрешение, с или без возможного диагноза, было зарегистрировано у 75% пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения [22, 26, 58]. В исследованиях разрешения FUO участвовали только пациенты в возрасте старше 18 лет [22, 24, 26, 61]. Как часто это происходит в педиатрической FUO, не очень хорошо описано, равно как и сравнение со взрослыми. Bleeker-Rovers и его коллеги [24] сообщили о спонтанном исчезновении лихорадки у 21 из 37 пациентов после среднего периода наблюдения в течение 12 месяцев и эмпирического лечения нестероидными противовоспалительными агентами или кортикостероидами.В недавнем метаанализе 13 ретроспективных исследований Takeuchi и его коллеги [61] сообщили о средней частоте спонтанной ремиссии 20% (диапазон 6–45%). Среди 418 пациентов с отрицательным результатом 18 FDG-PET / CT частота спонтанной ремиссии лихорадки колебалась от 20% до 78%. Средняя доля причин FUO составляла 31% инфекций, 25% воспалительных заболеваний, 14% злокачественных новообразований и 3% других заболеваний. Исследователи пришли к выводу, что пациенты имеют более высокую вероятность спонтанного разрешения лихорадки и благоприятного прогноза с отрицательным результатом 18 FDG-PET / CT по сравнению с пациентами с положительным отклонением от нормы.

    Выводы

    Несмотря на устоявшиеся представления, 37,0 ° C (98,6 ° F) коренится в историческом соглашении, которое, согласно современным данным, не следует рассматривать как нормальную среднюю температуру тела. Чувствительность для выявления болезни может быть необоснованно снижена, если 38,0 ° C и 38,3 ° C по-прежнему будут стандартами. Тем не менее, принятие более низкого значения нормальной температуры или нормального температурного диапазона, вероятно, потребует значительных усилий, таких как исследование, спонсируемое Национальной академией наук, для переопределения одной из наиболее важных и повсеместных мер в клинической медицине.

    FUO остается тяжелым клиническим состоянием. Неоднородность заболевания, отсутствие многоцентровых высококачественных исследований и широкий спектр возможных диагностических методов означают, что клиническая оценка остается важным компонентом лечения. Такие достижения, как 18 FDG-PET / CT, похоже, предлагают врачам руку помощи в более сложных случаях FUO; однако исследования, посвященные его использованию, ограничены и, к сожалению, недостаточно убедительны, чтобы установить четкую роль с некоторых точек зрения, например, страховых компаний.

    В отличие от эпохи Петерсдорфа и Бисона, когда казалось, что большинство случаев ограничивается несколькими заболеваниями, в первую очередь инфекциями, дифференциальный диагноз ЛНЯО расширился и включил множество новых причин [44] по мере развития науки; это исследование должно быть самым продолжительным из всех медицинских. Тщательный анамнез, тщательное физическое обследование, разборчивое использование исследовательских процедур и постоянная переоценка клинических данных обычно выявляют этиологию. Знание того, что многие случаи FUO могут быть нетипичными проявлениями обычных заболеваний, и то, как правильно применять доступные диагностические инструменты, является хорошим другом диагноста, и при тщательном наблюдении за пациентом лучше, чем дальнейшие слепые следственные или терапевтические исследования с использованием классических случаев FUO.Для многих пациентов, которые остаются без диагноза, несмотря на обширные обследования, есть обнадеживающие новости о том, что у многих лихорадка пройдет без серьезных осложнений. Несмотря на все достижения в медицине, достигнутые после доклада Петерсдорфа и Бисона в 1961 г. [9], искусство медицины, возможно, ценится лучше всего лишь как ключевой принцип в диагностике ФНП.

    Благодарности

    Особая благодарность доктору Филипу А. Маковяку, почетному профессору медицины Университета Мэриленда, превосходному клиницисту и исследователю, многие десятилетия которого в этой области сыграли важную роль в изучении лихорадки и клинической термометрии.

    Финансовая поддержка . Это исследование не получало какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

    Возможный конфликт интересов. Оба автора: о конфликте интересов не сообщалось. Оба автора подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

    Список литературы

    1.

    Sajadi

    MM

    ,

    Bonabi

    R

    ,

    Sajadi

    MR

    ,

    Mackowiak

    PA

    .

    Ахавайни и первая лихорадка кривая

    .

    Clin Infect Dis

    2012

    ;

    55

    :

    976

    80

    . 2.

    Райт

    WF

    ,

    Mackowiak

    PA

    .

    Происхождение, развитие и клиническое применение термометра

    .

    Am J Med Sci

    2016

    ;

    351

    :

    526

    34

    . 3.

    Mackowiak

    PA

    ,

    Worden

    G

    .

    Карл Рейнхольд Август Вундерлих и эволюция клинической термометрии

    .

    Clin Infect Dis

    1994

    ;

    18

    :

    458

    67

    . 4.

    Mackowiak

    PA

    ,

    Wasserman

    SS

    ,

    Levine

    MM

    .

    Критическая оценка 98,6 градусов по Фаренгейту, верхнего предела нормальной температуры тела, и других наследий Карла Рейнхольда Августа Вундерлиха

    .

    JAMA

    1992

    ;

    268

    :

    1578

    80

    . 5.

    Домингес

    EA

    ,

    Bar-Sela

    A

    ,

    Musher

    DM

    .

    Внедрение термометрии в клиническую практику в США

    .

    Rev. Infect Dis

    1987

    ;

    9

    :

    1193

    201

    .6.

    Geneva

    II

    ,

    Cuzzo

    B

    ,

    Fazili

    T

    ,

    Javaid

    W

    .

    Нормальная температура тела: систематический обзор

    .

    Открытый форум Infect Dis

    2019

    ;

    6

    :

    XXX – XX

    .7.

    Adhi

    M

    ,

    Hasan

    R

    ,

    Noman

    F

    и др.

    Диапазон нормальной температуры тела у населения Пакистана в целом

    .

    J Pak Med Assoc

    2008

    ;

    58

    :

    580

    4

    . 8.

    Процив

    M

    ,

    Ley

    C

    ,

    Lankester

    J

    и др.

    Снижение температуры тела человека в США после промышленной революции

    .

    Elife

    2020

    ;

    9

    :

    e49555

    .9.

    Петерсдорф

    RG

    ,

    Beeson

    PB

    .

    Лихорадка необъяснимого происхождения: отчет о 100 случаях

    .

    Медицина (Балтимор)

    1961

    ;

    40

    :

    1

    30

    .10.

    Durack

    DT

    ,

    улица

    AC

    .

    Лихорадка неизвестного происхождения — новое определение

    .

    Curr Clin Top Infect Dis

    1991

    ;

    11

    :

    35

    51

    .11.

    Mackowiak

    PA

    .

    Понятия о лихорадке

    .

    Arch Intern Med

    1998

    ;

    158

    :

    1870

    81

    .12.

    Кобаяши

    S

    .

    Температурные рецепторы в окончаниях кожных нервов представляют собой молекулы термостата, которые вызывают терморегулирующее поведение против тепловой нагрузки

    .

    Температура (Остин)

    2015

    ;

    2

    :

    346

    51

    . 13.

    Романовский

    AA

    .

    Температура кожи: роль в терморегуляции

    .

    Acta Physiol (Oxf)

    2014

    ;

    210

    :

    498

    507

    . 14.

    Mackowiak

    PA

    ,

    Boulant

    JA

    .

    Стеклянный потолок Fever

    .

    Clin Infect Dis

    1996

    ;

    22

    :

    525

    36

    . 15.

    Roth

    J

    ,

    Blatteis

    CM

    .

    Механизмы образования и лихорадки: уроки экспериментальной ЛПС-лихорадки

    .

    Compr Physiol

    2014

    ;

    4

    :

    1563

    604

    . 16.

    Evans

    SS

    ,

    Repasky

    EA

    ,

    Fisher

    DT

    .

    Лихорадка и терморегуляция иммунитета: иммунная система чувствует тепло

    .

    Nat Rev Immunol

    2015

    ;

    15

    :

    335

    49

    . 17.

    Петерсдорф

    RG

    ,

    Ларсон

    E

    .

    Повторное посещение FUO

    .

    Trans Am Clin Climatol Assoc

    1983

    ;

    94

    :

    44 ​​

    54

    . 18.

    Ларсон

    EB

    ,

    Featherstone

    HJ

    ,

    Петерсдорф

    RG

    .

    Лихорадка неустановленного происхождения: диагностика и наблюдение за 105 случаями, 1970-1980 гг.

    .

    Медицина (Балтимор)

    1982

    ;

    61

    :

    269

    92

    . 19.

    Knockaert

    DC

    ,

    Vanneste

    LJ

    ,

    Vanneste

    SB

    ,

    Bobbaers

    HJ

    .

    Лихорадка неизвестного происхождения 1980-х гг. Обновление диагностического спектра

    .

    Arch Intern Med

    1992

    ;

    152

    :

    51

    5

    .20.

    Барбадо

    FJ

    ,

    Васкес

    JJ

    ,

    Пенья

    JM

    и др.

    Пирексия неизвестного происхождения: изменение спектра заболеваний в двух последовательных сериях

    .

    Postgrad Med J

    1992

    ;

    68

    :

    884

    7

    ,21.

    Казанджян

    PH

    .

    Лихорадка неизвестного происхождения: обзор 86 пациентов, пролеченных в общественных больницах

    .

    Clin Infect Dis

    1992

    ;

    15

    :

    968

    73

    . 22.

    De Kleijn

    EMHA

    ,

    Vandenbroucke

    JP

    ,

    van der Meer

    JWM

    и др.

    Лихорадка неизвестного происхождения (FUO), I. Проспективное многоцентровое исследование 167 пациентов с FUO с использованием фиксированных эпидемиологических критериев включения

    .

    Медицина

    1997

    ;

    76

    :

    392

    400

    . 23.

    Vanderschueren

    S

    ,

    Knockaert

    D

    ,

    Adriaenssens

    T

    и др.

    От затяжной лихорадки до лихорадки неизвестного происхождения: проблема продолжается

    .

    Arch Intern Med

    2003

    ;

    163

    :

    1033

    41

    ,24.

    Saltoglu

    N

    ,

    Tasova

    Y

    ,

    Midikli

    D

    и др.

    Лихорадка неизвестного происхождения в Турции: оценка 87 случаев за девятилетний период исследования

    .

    J Заражение

    2004

    ;

    48

    :

    81

    5

    ,25.

    Ergönül

    O

    ,

    Willke

    A

    ,

    Azap

    A

    ,

    Tekeli

    E

    .

    Пересмотренное определение «лихорадки неизвестного происхождения»: ограничения и возможности

    .

    J Инфекция

    2005

    ;

    50

    :

    1

    5

    ,26.

    Bleeker-Rovers

    CP

    ,

    Vos

    FJ

    ,

    de Kleijn

    EM

    и др.

    Проспективное многоцентровое исследование лихорадки неизвестного происхождения: результаты структурированного диагностического протокола

    .

    Медицина (Балтимор)

    2007

    ;

    86

    :

    26

    38

    .27.

    Colpan

    A

    ,

    Onguru

    P

    ,

    Erbay

    A

    и др.

    Лихорадка неизвестного происхождения: анализ 71 последовательного случая

    .

    Am J Med Sci

    2007

    ;

    334

    :

    92

    6

    ,28.

    Mansueto

    P

    ,

    Di Lorenzo

    G

    ,

    Rizzo

    M

    и др.

    Лихорадка неизвестного происхождения в средиземноморском исследовании, проведенном отделением внутренней медицины: отчет о 91 случае за 12-летний период (1991–2002 гг.)

    .

    Intern Emerg Med

    2008

    ;

    3

    :

    219

    25

    ,29.

    Bandyopadhyay

    D

    ,

    Bandyopadhyay

    R

    ,

    Paul

    R

    и др.

    Этиологическое исследование лихорадки неизвестного происхождения у пациентов, поступивших в медицинское отделение учебной больницы Восточной Индии

    .

    J Glob Infect Dis

    2011

    ;

    3

    :

    329

    33

    .30.

    Naito

    T

    ,

    Tanei

    M

    ,

    Ikeda

    N

    и др.

    Ключевые диагностические характеристики лихорадки неизвестного происхождения у японских пациентов: проспективное многоцентровое исследование

    .

    BMJ Open

    2019

    ;

    9

    :

    e032059

    .31.

    Fusco

    FM

    ,

    Pisapia

    R

    ,

    Nardiello

    S

    и др.

    Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНП): какие факторы влияют на окончательный диагноз? Систематический обзор 2005-2015 гг.

    .

    BMC Infect Dis

    2019

    ;

    19

    :

    653

    .32.

    Чау

    A

    ,

    Робинсон

    JL

    .

    Лихорадка неизвестного происхождения у детей: систематический обзор

    .

    World J Pediatr

    2011

    ;

    7

    :

    5

    10

    0,33.

    Zhou

    W

    ,

    Tan

    X

    ,

    Li

    Y

    ,

    Tan

    W

    .

    Вирусы человеческого герпеса связаны с классической лихорадкой неизвестного происхождения (FUO) у пациентов в Пекине

    .

    PLoS One

    2014

    ;

    9

    :

    e101619

    .34.

    Антинори

    S

    ,

    Galimberti

    L

    ,

    Gianelli

    E

    и др.

    Проспективное обсервационное исследование лихорадки у госпитализированных возвращающихся путешественников и мигрантов из тропических регионов, 1997-2001 гг.

    .

    J Travel Med

    2004

    ;

    11

    :

    135

    42

    0,35.

    Parola

    P

    ,

    Soula

    G

    ,

    Gazin

    P

    и др.

    Лихорадка у путешественников, возвращающихся из тропических регионов: проспективное обсервационное исследование 613 пациентов, госпитализированных в Марселе, Франция, 1999-2003 гг.

    .

    Travel Med Infect Dis

    2006

    ;

    4

    :

    61

    70

    0,36.

    Георгилис

    К

    ,

    Пломаритоглу

    А

    ,

    Дафни

    U

    и др.

    Этиология лихорадки у больных острым инсультом

    .

    J Intern Med

    1999

    ;

    246

    :

    203

    9

    .37.

    Seguin

    P

    ,

    Roquilly

    A

    ,

    Mimoz

    O

    и др.

    Группа компаний АтланРеа

    .

    Факторы риска и исходы при длительной или кратковременной лихорадке: проспективное когортное исследование

    .

    Crit Care

    2012

    ;

    16

    :

    R150

    0,38.

    Кендрик

    JE

    ,

    Numnum

    TM

    ,

    Estes

    JM

    и др.

    Консервативное лечение послеоперационной лихорадки у гинекологических больных, перенесших обширные абдоминальные или вагинальные операции

    .

    J Am Coll Surg

    2008

    ;

    207

    :

    393

    7

    0,39.

    Шоу

    JA

    ,

    Чанг

    R

    .

    Лихорадочный ответ после артропластики коленного и тазобедренного суставов

    .

    Clin Orthop Relat Res

    1999

    ;

    367

    :

    181

    9

    .40.

    Toussaint

    E

    ,

    Bahel-Ball

    E

    ,

    Vekemans

    M

    и др.

    Причины лихорадки у онкологических больных (проспективное исследование, более 477 эпизодов)

    .

    Поддержка лечения рака

    2006

    ;

    14

    :

    763

    9

    .41.

    Абеллан-Мартинес

    J

    ,

    Герра-Валес

    JM

    ,

    Фернандес-Котарело

    MJ

    ,

    Гонсалес-Алегре

    MT

    .

    Развитие заболеваемости и этиологии лихорадки неизвестного происхождения (FUO) и выживаемость ВИЧ-инфицированных пациентов после ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия)

    .

    Eur J Intern Med

    2009

    ;

    20

    :

    474

    7

    .42.

    Martin

    C

    ,

    Castaigne

    C

    ,

    Tondeur

    M

    и др.

    Роль и интерпретация фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии у ВИЧ-инфицированных пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения: проспективное исследование

    .

    HIV Med

    2013

    ;

    14

    :

    455

    62

    .43.

    Aduan

    RP

    ,

    Fauci

    AS

    ,

    Dale

    DC

    и др.

    Искусственная лихорадка и самоиндуцированная инфекция: сообщение о 32 случаях и обзор литературы

    .

    Ann Intern Med

    1979

    ;

    90

    :

    230

    42

    . 44.

    Горовиц

    HW

    .

    Лихорадка неизвестного происхождения или лихорадка слишком разного происхождения?

    N Engl J Med

    2013

    ;

    368

    :

    197

    9

    .45.

    de Kleijn

    EM

    ,

    van Lier

    HJ

    ,

    van der Meer

    JW

    .

    Лихорадка неизвестного происхождения (FUO). II. Диагностические процедуры в проспективном многоцентровом исследовании 167 пациентов. Нидерландская исследовательская группа FUO

    .

    Медицина (Балтимор)

    1997

    ;

    76

    :

    401

    14

    . 46.

    Dong

    MJ

    ,

    Zhao

    K

    ,

    Liu

    ZF

    и др.

    Метаанализ значения фтордезоксиглюкозы-ПЭТ / ПЭТ-КТ в оценке лихорадки неизвестного происхождения

    .

    евро J Radiol

    2011

    ;

    80

    :

    834

    44 ​​

    . 47.

    Takeuchi

    M

    ,

    Dahabreh

    IJ

    ,

    Nihashi

    T

    и др.

    Ядерная визуализация при классической лихорадке неизвестного происхождения: метаанализ

    .

    J Nucl Med

    2016

    ;

    57

    :

    1913

    9

    .48.

    Bharucha

    T

    ,

    Rutherford

    A

    ,

    Skeoch

    S

    и др.

    Диагностические возможности FDG-PET / CT при лихорадке неизвестного происхождения: систематический обзор, метаанализ и упражнения Delphi

    .

    Clin Radiol

    2017

    ;

    72

    (

    9

    ):

    764

    771

    . 49.

    Censullo

    A

    ,

    Vijayan

    T

    .

    Разумное использование изображений ядерной медицины для диагностики инфекционных заболеваний

    .

    Открытый форум Infect Dis

    2017

    ;

    4

    :

    XXX – XX

    .50.

    Mete

    B

    ,

    Vanli

    E

    ,

    Yemisen

    M

    и др.

    Роль инвазивных и неинвазивных процедур в диагностике лихорадки неизвестного происхождения

    .

    Int J Med Sci

    2012

    ;

    9

    :

    682

    9

    . 51.

    Mourad

    O

    ,

    Palda

    V

    ,

    Detsky

    AS

    .

    Комплексный научно-обоснованный подход к лечению лихорадки неизвестного происхождения

    .

    Arch Intern Med

    2003

    ;

    163

    :

    545

    51

    . 52.

    Persson

    L

    ,

    Dahl

    H

    ,

    Linde

    A

    и др.

    Цитомегаловирус человека, вирус герпеса человека-6 и вирус герпеса человека-7 у пациентов с нейтропенией и лихорадкой неизвестного происхождения

    .

    Clin Microbiol Infect

    2003

    ;

    9

    :

    640

    4

    .53.

    Крумова

    S

    ,

    Павлова

    A

    ,

    Yotovska

    K

    и др.

    Комбинированный лабораторный подход к обнаружению парвовируса B19 и Coxiella burnetii у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения

    .

    Клиническая лаборатория

    .

    В печати

    .54.

    Ritis

    K

    ,

    Tzoanopoulos

    D

    ,

    Speletas

    M

    и др.

    Амплификация последовательности IS6110 для обнаружения комплекса Mycobacterium tuberculosis у ВИЧ-отрицательных пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения (FUO) и свидетельствами внелегочного заболевания

    .

    J Intern Med

    2000

    ;

    248

    :

    415

    24

    . 55.

    Singh

    UB

    ,

    Bhanu

    NV

    ,

    Suresh

    VN

    и др.

    Использование полимеразной цепной реакции в диагностике туберкулеза по образцам аспирата костного мозга

    .

    Am J Trop Med Hyg

    2006

    ;

    75

    :

    960

    3

    . 56.

    Pron

    B

    ,

    Poyart

    C

    ,

    Abachin

    E

    и др.

    Диагностика и последующее наблюдение за болезнью Уиппла путем амплификации гена 16S рРНК Tropheryma whippelii

    .

    Eur J Clin Microbiol Infect Dis

    1999

    ;

    18

    :

    62

    5

    . 57.

    Leekha

    S

    ,

    Terrell

    CL

    ,

    Edson

    RS

    .

    Общие принципы антимикробной терапии

    .

    Mayo Clin Proc

    2011

    ;

    86

    :

    156

    67

    .58.

    Mulders-Manders

    CM

    ,

    Engwerda

    C

    ,

    Simon

    A

    и др.

    Долгосрочный прогноз, лечение и исходы пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения, у которых не был поставлен диагноз, несмотря на обширное исследование: исследование на основе вопросника

    .

    Медицина (Балтимор)

    2018

    ;

    97

    :

    e11241

    ,59.

    Freifeld

    AG

    ,

    Bow

    EJ

    ,

    Sepkowitz

    KA

    и др.

    Американское общество инфекционных болезней

    .

    Руководство по клинической практике использования противомикробных препаратов у пациентов с нейтропенией и раком: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов

    .

    Clin Infect Dis

    2011

    ;

    52

    :

    e56

    93

    .60.

    Vanderschueren

    S

    ,

    Eyckmans

    T

    ,

    De Munter

    P

    ,

    Knockaert

    D

    .

    Смертность у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения

    .

    Acta Clin Belg

    2014

    ;

    69

    :

    12

    6

    .61.

    Takeuchi

    M

    ,

    Nihashi

    T

    ,

    Gafter-Gvili

    A

    и др.

    Связь результатов ПЭТ или ПЭТ / КТ 18F-FDG со спонтанной ремиссией при классической лихорадке неизвестного происхождения: систематический обзор и метаанализ

    .

    Медицина (Балтимор)

    2018

    ;

    97

    :

    e12909

    .

    © Автор (ы) 2020. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества инфекционных болезней Америки.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/), которая разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение. работы на любом носителе при условии, что оригинальная работа не была изменена или преобразована каким-либо образом, и что произведение правильно процитировано.По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]

    1.13 Общие клинические диагнозы и состояния: лихорадка неизвестного происхождения

    Введение

    Лихорадка является наиболее частой жалобой в педиатрических амбулаторных условиях и в отделениях неотложной помощи. В большинстве случаев этиология острой лихорадки легко различима. Напротив, лихорадка неизвестного происхождения (FUO) обычно определяется как лихорадка 38,3 ° C (101 ° F) или выше в течение 14 дней (диапазон 8-21 день) без видимой причины после тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и первоначальная лабораторная оценка.Дифференциальный диагноз FUO очень широк. Инфекция — наиболее частая причина длительного лихорадки; другие основные этиологические категории включают злокачественные новообразования, ревматологические состояния, воспалительные заболевания кишечника, лекарственную лихорадку и другие причины. Когда детям требуется госпитализация из-за продолжительной лихорадки с опасениями по поводу лихорадки, педиатры должны разработать продуманный, поэтапный и экономичный подход к диагностике и лечению.

    Знания

    Педиатрические госпиталисты должны уметь:

    • Обсудить патофизиологические механизмы, приводящие к лихорадке.
    • Перечислите различные методы, доступные для получения температуры, и объясните общие ошибки, связанные с каждым из них.
    • Отличите ЯМЯ от заболеваний, которые, как известно, проявляются серийными или продолжительными лихорадками.
    • Опишите дифференциальный диагноз FUO у детей разного хронологического возраста и возраста развития и укажите относительную распространенность каждой этиологической категории.
    • Определите общие инфекционные причины FUO, особенно если они различаются по географическому региону.
    • Опишите ключевые особенности анамнеза, включая подробные сведения о характере лихорадки и течении болезни, статусе иммунизации, путешествиях и анамнезе, а также семейном анамнезе.
    • Обсудите области, требующие особого внимания при проведении физического обследования, включая те, которые связаны со скрытой инфекцией и / или лежащей в основе патологии одной или нескольких систем органов, такие как кожные и глазные признаки, лимфатические узлы, синусы, размер печени и селезенки, кости и совместный осмотр, неврологический осмотр и нейроповеденческое состояние.
    • Опишите показания и цели госпитализации, включая роль тщательного наблюдения без лечения и ежедневного медицинского осмотра.
    • Перечислите общие начальные лабораторные тесты на FUO, признавая полезность, чувствительность и специфичность диагностических тестов, а также местную доступность и время обработки.
    • Обобщите диагностическую ценность расширенного тестирования (такого как сканирование костей, аспирация / биопсия костного мозга, повторные посевы крови с лихорадкой и др.), Когда первоначальное тестирование и наблюдение не являются диагностическими.
    • Распознавать показания для консультации узкого специалиста, например, по инфекционным заболеваниям, ревматологии, гематологии / онкологии и т. Д.
    • Обсудите преимущества, риски и возможные осложнения эмпирического лечения антибиотиками.
    • Сравните и сопоставьте механизмы действия и модифицирующего эффекта на системные симптомы жаропонижающих средств и противовоспалительных средств, отметив общие побочные эффекты.
    • Обсудите причины перевода пациента в специализированный центр в случаях, когда требуются специальные педиатрические услуги, недоступные в местном учреждении.
    • Объясните цели выписки из больницы, включая конкретные меры клинической стабильности и план ухода после выписки для безопасного перехода.

    Навыки

    Педиатрические госпиталисты должны уметь:

    • Получить подробный анамнез лихорадки, включая полученный метод, продолжительность, рост, характер, сопутствующие признаки и симптомы.
    • Получите полный медицинский анамнез, включая признаки и симптомы, статус иммунизации, историю поездок, историю воздействия (например, животные, укусы клещей, потребление сырых продуктов или зараженной воды, контакты с больными и другие) и семейный анамнез.
    • Выполните всестороннее медицинское обследование, оценивая проявления инфекции и / или лежащую в основе патологию системы одного или нескольких органов.
    • Получите доступ и всесторонне изучите все соответствующие предыдущие записи.
    • Ежедневно проводите тщательную переоценку и при необходимости отмечайте изменения клинического статуса и результатов тестов и реагируйте соответствующими действиями.
    • Расшифровка основных тестов и выявление отклонений от нормы, требующих дальнейшего тестирования или консультации с узким специалистом.
    • Эффективно и надлежащим образом привлекайте консультантов (например, врачей-инфекционистов, ревматологов и других) при наличии показаний.
    • Проведите рентабельную последовательную, основанную на фактах оценку, избегая ненужных повторных тестов.
    • Продемонстрировать способность заказывать лабораторные исследования с соответствующей детализацией для обеспечения правильного сбора, хранения, обращения и обработки образцов.
    • Определите, когда продолжить стационарное или амбулаторное диагностическое обследование, учитывая такие факторы, как сохранение лихорадки и ожидаемые результаты анализов.
    • Сформулируйте соответствующие планы лечения для предполагаемого или подтвержденного диагноза при наличии показаний.
    • Составьте эффективный план выписки, включая конкретные ожидания для домашнего наблюдения за лихорадкой и другими симптомами.
    • Координировать уход с основным лечащим врачом и узкими специалистами, если есть показания, составить соответствующий переходный план для выписки из больницы.

    Отношение

    Педиатрические госпиталисты должны уметь:

    • Признать важность эффективного сотрудничества с поставщиком первичной медико-санитарной помощи и консультантами в отношении оценки и лечения, проводимого в больнице и вне ее, а также необходимости выписки и последующего наблюдения.
    • Признайте, что семья / опекуны испытывают значительный стресс, когда диагноз неясен, и несколько поставщиков медицинских услуг участвуют в уходе, помогают семье в периоды неопределенности и мобилизуют другие ресурсы поддержки семьи.
    • Осознайте ответственность за информирование пациентов и членов их семей / опекунов о важности наблюдения и необходимости продуманного поэтапного подхода к диагностике и возможному плану лечения.

    Организация и совершенствование систем

    Для повышения эффективности и качества работы своих организаций педиатрические госпиталисты должны:

    • Руководить, координировать или участвовать в многопрофильных инициативах по разработке и внедрению научно обоснованных клинических руководств для эффективного использования ресурсов больницы , продвигать целевой поэтапный клинический подход и улучшать качество ухода за детьми с FUO.

    Диагностическое обследование лихорадки неизвестного происхождения: многоцентровое совместное ретроспективное исследование

    Сильные стороны и ограничения этого исследования

    • Это исследование является первым общенациональным исследованием пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения в Японии.

    • Настоящее исследование выявило заболевания, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике лихорадки неизвестного происхождения.

    • Частота «неизвестных» в нашем исследовании была относительно небольшой, но это ретроспективное исследование могло столкнуться с предвзятостью из-за сложности включения пациентов с неизвестной причиной после прохождения тестов.

    Введение

    Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНП) может быть вызвана многими заболеваниями, и причины могут различаться в зависимости от региона и периода времени. Впервые о FUO было сообщено в медицинской литературе 80 лет назад1. С тех пор причинные заболевания сильно изменились в связи с изменениями в социальной среде и широким использованием диагностической визуализации. 2–6

    Несколько отчетов о FUO были также опубликованы в Японии, но были ограничены исследованиями в одном учреждении или ограниченном регионе7, 8; общенациональных исследований пока не проводилось.Более того, сообщалось о нескольких оценках тестов, используемых для диагностической оценки FUO. В частности, в Японии в нескольких исследованиях оценивалась клиническая полезность таких тестов, как сывороточный прокальцитонин или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), хотя в настоящее время эти тесты часто используются.

    Поэтому мы провели многоцентровое совместное ретроспективное исследование пациентов с ФНП в больницах, связанных с Японским обществом больничной общей медицины. Это первое общенациональное исследование в Японии, посвященное заболеваниям, вызывающим FUO, и диагностическим исследованиям, а также выявленным заболеваниям, которые следует учитывать при оценке FUO в Японии.Кроме того, мы исследовали скорость выполнения различных тестов в текущем диагностическом исследовании FUO.

    Методы

    Из 99 больниц, связанных с Японским обществом больничной общей медицины, которым было предложено принять участие в этом исследовании, 17 больниц приняли участие. Больницы, участвовавшие в нашем исследовании, имели широкое географическое распространение по всей Японии, включая 7 больниц в Восточной Японии и 10 больниц в Западной Японии. Эти 17 больниц включают 13 университетских больниц и 4 общественные больницы.Эти участвующие больницы собирали данные от пациентов ≥18 лет, которым в период с 1 января по 31 декабря 2011 года был поставлен диагноз «классическая лихорадка неизвестного происхождения». Данные были занесены в стандартные формы отчетов о случаях и были собраны по факсу.

    Классический FUO был диагностирован на основе определения Durack и др. 9 у пациентов, отвечающих всем критериям 1–4 ниже.

    1. Лихорадка с подмышечной температурой ≥38 ° C, по крайней мере, дважды в течение ≥3-недельного периода.

    2. Причина неизвестна после трех амбулаторных посещений или в течение 3 дней госпитализации.

    3. Иммунодефицит не диагностирован до начала лихорадки.

    4. Нет подтвержденной ВИЧ-инфекции до начала лихорадки.

    Подмышечная температура обычно измеряется в Японии, поэтому лихорадка была определена как температура ≥38 ° C.

    Были собраны данные, описанные ниже. В этом исследовании не проводилось дополнительных испытаний из-за недостатка данных.

    • Характеристики пациента: пол, возраст, сопутствующие заболевания, история болезни и история приема лекарств.

    • Клинические данные: субъективные симптомы и объективные физические данные.

    • Анализы крови: общий анализ крови, биохимическое исследование и маркеры воспаления (С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), прокальцитонин).

    • Результаты посевов крови, если они выполнены.

    • Результаты визуализационных исследований и эндоскопии, если они выполнены.

    • Результаты цитологии, гистологии, генетического тестирования или результаты вскрытия, если они были выполнены.

    • Окончательный диагноз, день постановки диагноза и результат.

    Результаты

    Всего в 17 больницах-участницах был зарегистрирован 121 пациент с ФНП. Было 52 женщины (43,0%), а средний возраст пациентов составлял 59 лет (диапазон 19–94 года). Наиболее частой возрастной группой были пациенты в возрасте от 70 лет (рис. 1). Было 112 пациентов из 13 университетских больниц и 9 пациентов из 4 общественных больниц.

    Рисунок 1

    Распределение по возрасту и полу пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения.

    Возбудителями FUO были инфекционные заболевания у 28 (23,1%) пациентов, неинфекционные воспалительные заболевания (NIID) у 37 (30,6%), злокачественные новообразования у 13 (10,7%), другие у 15 (12,4%) и неизвестные у 28 (23,1%; диаграмма 2). Наиболее частым причинным заболеванием была ревматическая полимиалгия (PMR; 9 пациентов), за ней следовали злокачественная лимфома (8 пациентов) и болезнь Стилла у взрослых (7 пациентов). Среди девяти пациентов с PMR сосуществующий гигантоклеточный артериит был исключен с помощью ПЭТ у четырех пациентов и биопсии височной артерии у одного пациента.У остальных четырех пациентов симптомы и успех лечения низкими дозами стероидов предполагали наличие только PMR. В таблице 1 перечислены частые причинные заболевания. Прогноз у пациентов с недиагностированной ФНП считается относительно благоприятным.10 В нашем исследовании также из 28 пациентов с недиагностированной ФНП только 3 умерли (10,7%). Среди трех пациентов, умерших от недиагностированной лихорадки, один был 72-летним мужчиной, у которого развилось диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) через 2 месяца после начала лихорадки, и он умер.Другой был 82-летний мужчина, у которого аналогичным образом развился ДВС-синдром неизвестной причины через 1 месяц после начала лихорадки, и он умер. Другой была 63-летняя женщина, у которой причина FUO осталась неизвестной, несмотря на ПЭТ и случайные биопсии кожи. У этого пациента развилась дыхательная недостаточность примерно через 6 месяцев после начала лихорадки, и он умер.

    Рисунок 2

    Возбудитель лихорадки неизвестного происхождения. НИИД, неинфекционное воспалительное заболевание.

    У пациентов ≥65 лет (51 пациент) злокачественные новообразования как причина заболевания встречались в два раза чаще, чем у пациентов <65 лет, и лишь у некоторых из этих пациентов причина оставалась неизвестной (рисунок 3).

    Рисунок 3

    (A) Причинное заболевание у пациентов моложе 65 лет (70 пациентов). (B) Причинное заболевание у пациентов ≥65 лет (51 пациент).

    Средняя продолжительность от начала лихорадки до обследования в каждой больнице составляла 28 дней. Среди 24 пациентов, которым потребовалось ≥100 дней от начала лихорадки до постановки диагноза, у 10 (41,7%) были злокачественные новообразования, что превышает количество пациентов с инфекцией (7 пациентов, 29,2%; рисунок 4). Среди пациентов со злокачественными новообразованиями 60% имели злокачественную лимфому. Наибольшее время, необходимое для постановки диагноза, — это случай семейной средиземноморской лихорадки, на который для постановки диагноза потребовалось ≥2 лет с момента появления лихорадки.

    Рис. 4

    Причинная болезнь у пациентов, которым требуется ≥100 дней до постановки диагноза (24 пациента).

    Тесты, выполненные для диагностической оценки, включали посев крови у 86,8%, прокальцитонин сыворотки у 43,8%, сцинтиграфию галлия у 31,4% и ПЭТ у 29,8% пациентов (рис. 5). Однако только у 1 из 17 пациентов (5,9%) с уровнем прокальцитонина в сыворотке ≥0,25 нг / мл была обнаружена бактериальная инфекция, а у 3 пациентов (11,5%) со значением <0,25 нг / мл также была бактериальная инфекция.

    Рисунок 5

    Частота тестов, выполняемых для диагностической оценки.WCC, количество лейкоцитов; CRP, C-реактивный белок; СОЭ, скорость оседания эритроцитов; Ga, галлий; ПЭТ, позитронно-эмиссионная томография.

    Девять случаев смерти произошли среди 121 пациента. Наиболее частой причиной у четырех пациентов была злокачественная лимфома. Патологическое вскрытие было выполнено у небольшой части умерших пациентов (n = 2; 22,2%). В обоих случаях вскрытия был поставлен диагноз злокачественная лимфома.

    Обсуждение

    Причинные заболевания, лежащие в основе FUO, различаются в зависимости от региона и периода времени, поэтому важна оценка этих причин в широком масштабе с использованием последних данных.Предыдущее исследование, проведенное в Японии, показало, что туберкулез является наиболее частой причиной FUO, составляя 10% случаев7. Настоящее исследование определило NIID как наиболее частую причину. Инфекции, включая туберкулез, были диагностированы на основе соответствующих посевов или серологических тестов, прежде чем соответствовать определению классической FUO.

    По результатам опроса, проведенного Организацией экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) в 30 странах-членах, в Японии 92,6 компьютерных томографа и 40.1 МРТ-сканеры на миллион населения, самый высокий показатель среди стран-членов ОЭСР.11 Поскольку КТ и МРТ, как правило, выполняются сразу после начала лихорадки, ФНП из-за глубокого абсцесса и солидных опухолей заметно снизилась. Среди наших 121 пациента единственным глубоко укоренившимся абсцессом был абсцесс яичника, обнаруженный у одного пациента, а солидными опухолями были карцинома почек у одного пациента и карцинома анального канала только у одного пациента.

    PMR был наиболее частым заболеванием, вызывающим FUO (9 пациентов) в настоящем исследовании.Вероятно, на это повлияло старение населения Японии. Согласно данным Статистического управления Министерства внутренних дел и коммуникаций, среди 127,34 миллиона населения Японии 31,4 миллиона (24,7%) составляют пожилые люди старше 65 лет, это самый высокий показатель за всю историю12. пациенты были ≥65 лет. Таким образом, диагноз PMR, который встречается с относительно высокой частотой у пожилых пациентов, должен рассматриваться для FUO. Причем эту тенденцию следует учитывать и в западных странах, где также ожидается старение населения.PMR оказал влияние, и когда сравнивались участники ≥65 и <65 лет, частота NIID как причины FUO была аналогичной (рисунок 3).

    В Японии в 2011 году было зарегистрировано 1529 новых случаев заражения ВИЧ, 13 и этот рост числа ВИЧ-инфицированных продолжается. Наше исследование также обнаружило четырех пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения, вызванной ВИЧ / СПИДом. Вероятно, значение ВИЧ / СПИДа как причины ЛНП в Японии будет расти. В нашем исследовании были исключены пациенты, у которых уже была диагностирована ВИЧ-инфекция до того, как они соответствовали определению классической FUO.

    Оценки полезности СОЭ для диагностики FUO различаются.6 Хорошо известные заболевания, связанные с СОЭ> 100 мм / ч, включают PMR, туберкулез, множественную миелому и остеомиелит (вертебральный дискит), но злокачественные новообразования также были зарегистрированы примерно в 60% случаев. таких случаев14. В нашем исследовании 18 из 121 пациента (14,9%) имели СОЭ 100 мм / ч, в том числе 5 с неизвестной причиной, 2 с PMR и 2 с ANCA-ассоциированным васкулитом.

    При оценке FUO важно провести дифференциальную диагностику бактериальных инфекций, учитывая необходимость своевременной антибактериальной терапии.Само собой разумеется, что посев крови имеет важное значение. Сообщается, что у пациентов с бактериемией, получавших несоответствующее лечение без проведения посева крови, уровень смертности в 3,18 раза выше, чем у пациентов, получавших начальное соответствующее лечение. Однако при смене лечения на основании результатов посева крови уровень смертности только в 1,27 раза выше15.

    В последние годы появляется все больше сообщений о полезности сывороточного прокальцитонина для дифференциальной диагностики бактериальных инфекций, и сывороточный прокальцитонин в настоящее время широко используется в Японии.Саймон и др. сообщили, что для дифференциальной диагностики бактериальной инфекции от неинфекционных заболеваний прокальцитонин в сыворотке обеспечивает более высокую чувствительность (88%) и специфичность (81%), чем СРБ (75% и 67% соответственно) .16 В нашем исследовании Прокальцитонин в сыворотке крови был измерен у 43,8% пациентов. Хотя использование этого теста широко распространено в Японии, у 5,9% пациентов с уровнем прокальцитонина в сыворотке ≥0,25 нг / мл выявлена ​​бактериальная инфекция, а у 11,5% пациентов со значением <0,25 нг / мл также была бактериальная инфекция.Таким образом, трудно сделать вывод о том, что прокальцитонин в сыворотке крови является лучшим тестом для дифференциальной диагностики бактериальной инфекции у пациентов с классической FUO. Тестирование на прокальцитонин в сыворотке также дороже, чем определение уровня СРБ или СОЭ, поэтому следует избегать неизбирательного измерения уровня прокальцитонина в сыворотке крови у пациентов с лихорадкой.

    PET выглядит многообещающим в качестве полезного теста для оценки FUO. Многие исследования были выполнены с использованием этого метода у пациентов с ФНП, и все они показали процент полезности, превышающий таковой при КТ, МРТ или других диагностических возможностях.17–20 Однако тот факт, что ПЭТ не покрывается Национальной системой медицинского страхования Японии для пациентов с FUO, является проблематичным. Предыдущее японское исследование ПЭТ включало пациентов с ФНП, оцененных радиологическими отделениями.21 В настоящем исследовании было интересно увидеть частоту использования ПЭТ в общих медицинских учреждениях, в основном для оценки ФНП.

    Предыдущие исследования сообщили об увеличении частоты лихорадки неизвестного происхождения, причина которой остается неизвестной. 22, 23 Проспективное исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что в 51% случаев причина этого заболевания остается неизвестной.6 Доля «неизвестных» в нашем исследовании была относительно небольшой, но это ретроспективное исследование могло столкнуться с предвзятостью из-за сложности включения пациентов с неизвестной причиной после прохождения тестов. Кроме того, ретроспективные исследования также сталкиваются с проблемой, заключающейся в невозможности последующего наблюдения за пациентами до получения окончательного диагноза. Мы планируем проспективное исследование пациентов, включенных в исследование в то время, когда выполняются критерии FUO, для проведения периодических последующих наблюдений.В этом исследовании приняли участие только 17 больниц, поэтому результаты нельзя обобщать на общую ситуацию в Японии. Мы надеемся, что в будущих исследованиях будут участвовать и другие больницы.

    Заключение

    Мы провели первое общенациональное исследование пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения в Японии. Наше исследование выявило заболевания, которые теперь следует учитывать при дифференциальной диагностике FUO. Это будет полезно в будущей клинической практике. Кроме того, мы определили тесты, которые проводятся во время процесса оценки FUO в каждой больнице.Это послужит ориентиром для выбора диагностических тестов в будущем. На основе этого типа исследования следует разработать руководящие принципы для будущей оценки FUO.

    Лихорадка неизвестного происхождения: роль 18F-FDG ПЭТ / КТ

    Abstract

    Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНП) — сложная диагностическая проблема. Своевременное выявление и точная локализация вызывающего процесса имеют решающее значение для надлежащего ведения пациента. Настоящее проспективное исследование оценивает роль ПЭТ / КТ с использованием 18 F-FDG в исследовании FUO. Методы: Всего 48 последовательных пациентов (25 мужчин, 23 женщины; возрастной диапазон от 24 до 82 лет) с FUO прошли 18 F-FDG ПЭТ / КТ сканирований. FUO был определен как лихорадка выше 38,3 ° C, которая длилась более 3 недель, и невозможность установить диагноз после более чем 1 недели стационарного обследования. Оценивалась эффективность ПЭТ / КТ для определения этиологии FUO. Окончательный диагноз был основан на гистопатологии, микробиологических исследованиях или последующем клиническом и визуализирующем наблюдении. Результаты: ПЭТ / КТ выявили предполагающие очаги повышенного захвата 18 F-FDG у 27 пациентов.В 22 из этих 27 положительных исследований (81%) ПЭТ / КТ выявила основное заболевание и диагностировала инфекцию у 9 пациентов, воспалительный процесс у 10 пациентов и злокачественное новообразование у 3 пациентов. 18 F-FDG ПЭТ / КТ была отрицательной у 21 пациента. У всех этих пациентов была диагностирована системная нефокальная инфекция или лекарственная лихорадка, или у них было спонтанное разрешение лихорадочного состояния без дополнительных доказательств локализованного воспалительного, инфекционного или злокачественного процесса в течение периода наблюдения в течение 12–36 месяцев. Заключение: 18 F-FDG ПЭТ / КТ выявила основную причину лихорадки у 46% исследуемой популяции и способствовала диагностике или исключению очаговой патологической этиологии лихорадочного состояния у 90% пациентов. 18 F-FDG PET / CT имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (100%) для оценки FUO. Если это подтвердится дальнейшими исследованиями, ПЭТ / КТ 18 F-FDG может использоваться в будущем в качестве начального неинвазивного диагностического метода для оценки этой группы пациентов.

    Определение этиологии лихорадки неизвестного происхождения (FUO) является клинической проблемой, несмотря на недавние достижения в диагностических методах ( 1–4 ). На инфекцию приходится около одной трети случаев ЯМЯ, за которыми следуют неинфекционные воспалительные процессы и новообразования. Еще у одной трети этой группы пациентов невозможно установить окончательный диагноз ( 4–8 ). Раннее выявление и точная локализация причины FUO важны для руководства дальнейшими инвазивными диагностическими процедурами и в последующем для быстрого начала соответствующего лечения, что оказывает значительное влияние на уход за пациентом ( 5,7 ).Традиционные методы анатомической визуализации, такие как УЗИ, КТ и МРТ, как правило, используются в качестве основного диагностического метода для исследования ФНП, но имеют ограниченную чувствительность и специфичность, в основном на ранних стадиях заболевания ( 9 ).

    Методы ядерной медицины, такие как скелетная, 67 Ga или сцинтиграфия меченых лейкоцитов, являются индикаторами функционального и метаболического статуса патологических процессов и ранее использовались в дифференциальной диагностике FUO.Однако каждый из этих тестов охватывает только часть спектра возможных диагнозов, и, кроме того, некоторые из них требуют много времени и трудозатрат ( 10 ). ПЭТ с использованием 18 F-FDG — общепринятый клинический инструмент для рутинной оценки широкого спектра злокачественных новообразований. 18 F-FDG является индикатором повышенного внутриклеточного метаболизма глюкозы и, следовательно, поглощается не только злокачественными клетками, но и теми, кто участвует в инфекционных и воспалительных процессах ( 10,11 ).Первоначальные исследования показали высокую чувствительность автономных ПЭТ 18 F-FDG и ПЭТ / КТ для диагностики инфекции и воспаления ( 10–13 ). ПЭТ / КТ имеет потенциал для дальнейшего улучшения диагностики и правильной локализации болезненных процессов, включая инфекции и воспаление. Целью настоящего исследования была проспективная оценка роли ПЭТ / КТ с использованием 18 F-FDG в исследовании FUO.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    Группа пациентов

    В общей сложности 53 последовательных пациента, госпитализированных в больницу для исследования FUO, были направлены отделениями внутренней медицины и ревматологии, проспективно включенными в это исследование, и прошли ПЭТ / КТ 18 F-FDG.FUO был определен как лихорадка выше 38,3 ° C, продолжающаяся более 3 недель, и невозможность установить диагноз, несмотря на как минимум 1 неделю стационарного обследования. Клиническая оценка включала сбор анамнеза, физикальное обследование и стандартные лабораторные тесты (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, гемоглобин, количество тромбоцитов и лейкоцитов, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, посев крови и мочи, рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной полости или КТ). Пациенты с активным злокачественным новообразованием или недавние хирургические вмешательства в анамнезе не включались в исследование.Все пациенты имели ФНП классического типа. Ни у одного из пациентов не было иммунодефицита или ВИЧ-инфекции. Все пациенты были госпитализированы для оценки FUO, и, таким образом, ни у одного из пациентов во время госпитализации не поднялась температура. В исследование были включены 27 мужчин и 26 женщин, средний возраст которых составлял 57 лет (от 24 до 88 лет). Пять пациентов умерли вскоре (в среднем 10 дней; диапазон 3–18 дней) после прохождения исследования ПЭТ / КТ, не получив окончательного диагноза, и поэтому были исключены из дальнейшего анализа. Сорок восемь пациентов соответствовали критериям включения и представляли окончательную популяцию исследования.Экспертный совет учреждения одобрил исследование, и каждый пациент подписал письменное информированное согласие. Пятеро из 48 пациентов в этой исследуемой популяции были диабетиками. У одного из этих пациентов был высокий уровень глюкозы (272 мг / дл), а у других 4 пациентов с диабетом и 43 пациентов без диабета уровень глюкозы был ниже 180 мг / дл (диапазон 50–179 мг / дл).

    Получение и обработка ПЭТ / КТ

    Пациенты были проинструктированы голодать, за исключением пероральной гидратации без глюкозы, в течение 4–6 часов перед инъекцией 296–444 МБк (8–12 мКи) 18 F-FDG.Пациентам было рекомендовано соблюдать обычный график приема лекарств. Перед инъекцией измеряли уровень глюкозы в крови; ни один из пациентов не был исключен из исследования из-за высокого уровня глюкозы в крови, и никакие дополнительные препараты для контроля глюкозы не применялись. Пациентам во время приема вводили пероральный контраст; при КТ не вводили внутривенное контрастное вещество. Все пациенты прошли сканирование от головы до середины бедра, и сканирование нижних конечностей было добавлено при наличии клинических показаний.Изображения ПЭТ и КТ получали через 90 минут после инъекции 18 F-FDG с использованием системы ПЭТ / КТ (Discovery LS; GE Healthcare), объединяющей мультиспиральный компьютерный томограф третьего поколения со специальным полнокольцевым ПЭТ-сканером. с кристаллами германата висмута. Устройства ПЭТ и КТ механически выровнены вплотную друг к другу и имеют общий стол. Правильная регистрация двух изображений обеспечивается общей информацией о положении стола и пациента для получения изображений КТ и ПЭТ.Данные КТ использовались для коррекции ослабления с низким уровнем шума данных излучения ПЭТ и для объединения с изображениями ПЭТ, исправленными на ослабление. Изображения ПЭТ были реконструированы итеративно с использованием программного обеспечения максимизации математического ожидания упорядоченного подмножества. ПЭТ, КТ и объединенные ПЭТ / КТ-изображения были доступны для просмотра и отображались в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях. Данные ПЭТ отображались в виде нескорректированных изображений и изображений с поправкой на затухание, а также во вращающейся проекции максимальной интенсивности.

    Интерпретация и анализ изображений ПЭТ / КТ

    Все исследования были проспективно рассмотрены объединенной командой, в которую входили врач ядерной медицины и радиолог, которые знали историю болезни пациента и результаты предыдущих исследований с помощью визуализации.Были зарегистрированы очаги повышенного поглощения 18 F-FDG. Исследования, показывающие, по крайней мере, одну область повышенного поглощения 18 F-FDG с интенсивностью выше, чем у окружающих тканей, локализованная с помощью гибридных изображений в области, которая не соответствует физиологическому биораспределению радиоактивного индикатора, были определены как положительные. Отрицательными считались исследования, демонстрирующие активность 18 F-FDG только в областях биораспределения физиологических индикаторов или отсутствие участков повышенного поглощения.

    18 Исследования F-FDG ПЭТ / КТ оценивались на предмет их клинического вклада.Исследование ПЭТ / КТ, показывающее нормальные результаты, рассматривалось как способствующее исключению очагового заболевания и определялось как истинно-отрицательное (TN), когда в дальнейшем не диагностировалось локализованного процесса заболевания, включая инфекцию, воспаление или злокачественное новообразование; пациент выписан из больницы без температуры; и не было никаких доказательств болезни для последующего клинического наблюдения в течение как минимум 12 месяцев. Исследование без суггестивных очагов было определено как ложноотрицательное, если очаговый патологический процесс был обнаружен в пределах 4-недельного интервала от исследования ПЭТ / КТ.Исследование ПЭТ / КТ, демонстрирующее очаговый, точно локализованный процесс заболевания, дополнительно подтвержденное как представляющее причину ЛНМ, было рассмотрено как способствующее диагностике и определено как истинно-положительное (TP). Отклонения от нормы у пациента без окончательного диагноза очагового процесса заболевания или с патологией, выявленной в месте, отличном от участка, показанного на ПЭТ / КТ, были определены как не способствующие и ложноположительные (FP).

    Из 5 пациентов с сахарным диабетом 3 были TP и 2 были TN.У одного из пациентов TP был высокий уровень глюкозы (272 мг / дл). Остальные 4 пациента с диабетом с уровнем глюкозы ниже 180 мг / дл включали 2 исследования TP и 2 исследования TN.

    Окончательный диагноз был основан на гистопатологическом исследовании у 9 пациентов, на микробиологических или серологических исследованиях у 10 пациентов, на клинических диагностических критериях, определенных лечащим врачом у 8 пациентов, а также на клиническом и визуализирующем периоде наблюдения не менее 12 месяцев из 21. пациенты. Окончательный диагноз поставил лечащий врач и подтвердил один из исследователей.Чувствительность, специфичность, отрицательная прогностическая ценность (NPV) и положительная прогностическая ценность (PPV) были рассчитаны с использованием стандартных определений.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Обследовано 48 пациентов с ФНП (25 мужчин, 23 женщины; возрастной диапазон от 24 до 82 лет). Окончательный диагноз включал очаговый инфекционный процесс у 9 пациентов, системную инфекцию у 5, воспалительные неинфекционные процессы у 11, злокачественные новообразования у 3 и лекарственную лихорадку у 1 пациента. , инфекционный или злокачественный процесс в течение периода наблюдения 12–36 мес.Всего 27 исследований ПЭТ / КТ (56%) продемонстрировали очаги повышенного поглощения 18 F-FDG, что позволяет предположить наличие болезненного процесса, который может представлять причину FUO. В 22 из этих 27 положительных исследований (81%) ПЭТ / КТ диагностировала этиологию FUO и, таким образом, была определена как TP, включая локализованную инфекцию у 9 пациентов, воспаление у 10 пациентов и злокачественное новообразование у 3 пациентов (таблица 1). ПЭТ / КТ диагностировала и точно локализовала абсцесс у 7 из 9 пациентов с диагнозом инфекции. У 5 пациентов было подтверждено, что абсцесс локализуется в печени, поликистозной почке, брюшной стенке, параректальной области или яичнике (рис.1). У 2 пациентов абсцесс зуба и абсцесс мягких тканей, связанные с остеомиелитом ключицы, были подтверждены микробными анализами и дополнительной визуализацией. Еще у 1 пациента диагноз восходящего холангита был подтвержден во время операции; у 1 пациента, находящегося на гемодиализе, у которого было выявлено линейное увеличение поглощения 18 F-FDG по внутривенному катетеру, лихорадка исчезла после замены инфицированного устройства и короткого курса антибактериальной терапии.

    РИСУНОК 1.

    Женщина 41 года обратилась с жалобой на лихорадку в течение 3 недель. КТ показала небольшое количество плевральной, перикардиальной и перитонеальной жидкости и 2-сантиметровое гиподенсное поражение в левом тазу, прилегающем к матке. Трансаксиальный 18 F-FDG ПЭТ (слева) демонстрирует фокус повышенного поглощения индикатора в правом тазу (стрелка), локализованный на ПЭТ / КТ-изображении (в центре) на правом яичнике на КТ (справа, стрелка), что указывает на абсцесс. Ранее сообщавшееся гиподензивное поражение в левом тазу, также продемонстрированное на КТ-компоненте (справа, стрелка), не является метаболически активным.Диагноз абсцесса правого яичника и кисты левого яичника подтвержден при операции.

    ТАБЛИЦА 1

    Клинические данные и результаты визуализации у 22 пациентов с FUO и положительными дополнительными исследованиями ПЭТ / КТ

    Десяти пациентам поставлен окончательный диагноз воспалительные неинфекционные процессы. У 3 из 10 пациентов интенсивное линейное поглощение 18 F-FDG, локализованное с помощью ПЭТ / КТ в крупных брюшных сосудах ( n = 1) или грудных и брюшных сосудах ( n = 2), способствовало диагностике артериита. что было подтверждено биопсией у 2 пациентов и КТ-ангиографией у 1 пациента (рис.2). Немедленное начало лечения кортикостероидами привело к полному исчезновению симптомов и результатов визуализации. У 3 дополнительных пациентов аномальное поглощение 18 F-FDG было локализовано с помощью ПЭТ / КТ в перикарде, с диагнозом перикардита, дополнительно подтвержденным электро- и эхокардиографией и клиническим ответом на нестероидные противовоспалительные препараты. У двух из 10 пациентов была выявлена ​​средостенная, внутригрудная и абдоминальная 18 F-FDG-активная лимфаденопатия и диффузное поглощение селезенкой и костным мозгом; окончательный диагноз, основанный на симптомах и лабораторных тестах, был саркоидоподобным заболеванием, которое подействовало на терапию кортикостероидами, с лимфопролиферативным расстройством, исключенным аспирацией костного мозга.У одного пациента с диагнозом средостения, корней и брюшной полости 18 F-FDG-авидная лимфаденопатия имел гистологически подтвержденный саркоидоз. Еще у одного пациента выявлено очаговое увеличение захвата 18 F-FDG в подмышечных и средостенных лимфатических узлах; общие патологические процессы были исключены после тщательного исследования, а наличие лимфаденопатии использовалось в качестве одного из диагностических критериев (на основании Cush et al. ( 14 )) болезни Стилла.

    РИСУНОК 2.

    78-летняя женщина обратилась с жалобой на лихорадку в течение 6 недель, ночную потливость и потерю веса.Коронарный 18 F-FDG Срезы ПЭТ (слева), ПЭТ / КТ (в центре) и КТ (справа) демонстрируют интенсивное линейное поглощение 18 F-FDG вдоль стенок грудной аорты и брахиоцефальных и подключичных артерий (стрелки) в соответствии с артериит. Гигантоклеточный артериит диагностирован при биопсии височной артерии.

    Неходжкинская лимфома была диагностирована биопсией у 2 пациентов после выявления гиперметаболических поражений надпочечников с помощью ПЭТ / КТ. 18 F-FDG-avid очаги в надпочечниках у 1 пациента (рис.3) и в шейном лимфатическом узле — в другом. У 1 пациента с диффузным поглощением 18 F-FDG в скелете биопсия костного мозга выявила метастатическую аденокарциному. Исследования ПЭТ / КТ у всех 22 пациентов (46%) способствовали постановке диагноза и были определены как TP (Таблица 1).

    РИСУНОК 3.

    Мужчина 64 лет поступил с лихорадкой в ​​течение 3 недель, потерей веса, спутанностью сознания и увеличением левого надпочечника неясной этиологии на КТ. Трансаксиальный 18 F-FDG ПЭТ (слева) демонстрирует очаги повышенного поглощения индикатора в верхней части живота, локализованные ПЭТ / КТ (в центре) на обоих надпочечниках, более высокой интенсивности в увеличенной левой железе, видимой на КТ (справа, стрелки).Биопсия выявила диффузную крупноклеточную неходжкинскую лимфому. Повторная ПЭТ / КТ после 2 курсов химиотерапии нормализовалась.

    У 5 из 27 пациентов положительные результаты ПЭТ / КТ не повлияли на окончательный диагноз и дальнейшее ведение пациентов. У двух пациентов, демонстрирующих негомогенное увеличение поглощения 18 F-FDG по всему скелету, не было дополнительных доказательств заболевания скелета или костного мозга при биопсии. У 1 из этих пациентов лихорадка исчезла спонтанно; у второго пациента была диагностирована болезнь Стилла, и он успешно прошел курс терапии кортикостероидами.У двух дополнительных пациентов были обнаружены очаговые 18 F-FDG-активные поражения в подмышечных лимфатических узлах, а биопсия определила наличие неспецифического воспалительного процесса. У обоих пациентов лихорадка прошла спонтанно. У 1 пациента паравертебральная мягкотканная масса 18 F-FDG была диагностирована гистологически как реактивный воспалительный процесс с полным спонтанным разрешением. Таким образом, эти 5 положительных исследований ПЭТ / КТ были сочтены не способствующими установлению окончательного диагноза и определены как FP (таблица 2).

    ТАБЛИЦА 2

    Окончательный диагноз у 5 пациентов с FUO и некомпонентными (FP) результатами ПЭТ / КТ

    ПЭТ / КТ не выявила аномального захвата 18 F-FDG у 21 пациента. Ни у одного из этих пациентов не было диагностировано очагового патологического процесса. У двух пациентов была инфекция мочевыводящих путей, у одного — брюшной тиф, у одного — Ку-лихорадка, у одного — цитомегаловирусная инфекция и у одного — лекарственная лихорадка. У других 15 из 21 пациента FUO разрешился спонтанно, без каких-либо дополнительных доказательств воспалительного, инфекционного или злокачественного процесса в течение периода клинического наблюдения продолжительностью 12–36 месяцев.Эти пациенты были определены как TN. Ни у одного из пациентов с отрицательным результатом ПЭТ / КТ не было окончательного диагноза очаговой инфекции, воспаления или злокачественного новообразования, поэтому ложноотрицательные исследования не регистрировались.

    Выполнение ПЭТ / КТ для диагностики очагового патологического процесса, представляющего этиологию FUO, показало чувствительность 100%, специфичность 81%, PPV 81%, NPV 100% и точность 90%.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    18 Было обнаружено, что ПЭТ / КТ с F-FDG вносит клинически важную информацию для диагностики или исключения очаговой этиологии в 90% случаев в этой проспективной серии из 48 пациентов с FUO.В 81% положительных исследований ПЭТ / КТ 18 F-FDG в данной серии, гибридная визуализация способствовала либо идентификации этиологии FUO, либо руководству дальнейшим лечением, включая инвазивные терапевтические процедуры. 18 F-FDG ПЭТ / КТ была FP у 10% пациентов, в том числе 2 с неоднородным повышенным скелетным поглощением 18 F-FDG, у которых не было дополнительных доказательств фокального патологического процесса. Предыдущие исследования выдвинули гипотезу, что повышенное поглощение маркеров костным мозгом может быть следствием интерлейкин-зависимой активации переносчиков глюкозы, а не лежащей в основе этиологии FUO ( 15 ).Различные доброкачественные и злокачественные заболевания с поражением костного мозга также могут демонстрировать диффузное повышенное поглощение скелетом 18 F-FDG; поэтому исследования ПЭТ / КТ, показывающие эту картину, были определены как положительные в текущем исследовании. Три дополнительных случая ПП были связаны с неспецифическим воспалительным процессом в подмышечных лимфатических узлах нормального размера (2 пациента) или паравертебральных мягких тканях (1 пациент). Повышенная активность 18 F-FDG при неспецифических воспалительных процессах, затрагивающих лимфатические узлы или мягкие ткани, была описана ранее ( 16,17 ).В качестве следующего диагностического шага у пациентов, демонстрирующих только узловые очаги повышенной активности 18 F-FDG, следует проводить отбор тканей, особенно когда очаги имеют нормальный размер и расположены в таких местах, как подмышечная впадина или паховая область.

    В целом, положительные исследования ПЭТ / КТ способствовали установлению окончательного диагноза у 46% исследуемой популяции. Положительные результаты ПЭТ / КТ-исследований у пациентов с ФНП должны коррелировать с клиническим, биохимическим и иммунологическим статусом пациента, и, если они сочтены клинически необходимыми, они должны быть подтверждены другими методами визуализации или инвазивными методами диагностики.

    В 21 отрицательном исследовании ПЭТ / КТ не было диагностировано ни одного очагового патологического состояния. У 6 из этих пациентов системное заболевание без очаговых проявлений явилось причиной FUO; спонтанное исчезновение лихорадки произошло у других 15 пациентов, без признаков заболевания в течение периода наблюдения 12–36 мес. Эти результаты, подкрепленные значительно более длительным периодом наблюдения в 12 месяцев по сравнению с ранее описанным периодом в 3 месяца ( 8 ), подтверждают очень высокий NPV изображения 18 F-FDG для оценки FUO и указывают на то, что 18 F-FDG ПЭТ / КТ может исключить очаговую этиологию FUO с высокой степенью уверенности, избежать необходимости в дальнейших бесполезных исследованиях и, таким образом, повлиять на уход за пациентом ( 5,8 ).

    Окончательный диагноз причины FUO в текущей серии включал очаговую или системную инфекцию у 27% пациентов, воспалительный процесс у 25%, злокачественные новообразования у 6% и лекарственную лихорадку у 1 пациента. У 40% пациентов причина не была выявлена, и ННЯ исчезла спонтанно. Этот набор этиологий и их пропорциональное распределение в настоящем исследовании аналогичны ранее опубликованным данным ( 8,18,19 ).

    Использование визуализации 18 F-FDG в качестве инструмента для оценки пациентов с FUO основано на метаболических свойствах этого индикатора, которые могут обеспечить раннюю диагностику, даже при отсутствии явных морфологических изменений, определить или подтвердить степень активности в сомнительных структурных аномалиях или выявление воспалительных процессов, которые плохо локализованы и поэтому трудно обнаружить или даже пропустить с помощью обычных методов визуализации ( 18 ).Исследования с использованием 18 F-FDG с автономной ПЭТ показали, как в неоднородных исследуемых популяциях ( 5,9 ), так и в проспективно выбранной группе пациентов с FUO, что этот диагностический тест имеет дополнительную ценность для дальнейшего лечения у более чем одной трети пациентов ( 2,8 ). Напротив, хотя и в небольшой группе из 19 пациентов с FUO, автономная ПЭТ 18 F-FDG имела значительно более низкие показатели эффективности, чем сцинтиграфия гранулоцитов, меченных 111 In, что авторы приписывают в основном высокой Частота FP среди очагов аномального поглощения 18 F-FDG ( 20 ).Настоящие результаты предоставляют дополнительные доказательства в поддержку предыдущих литературных отчетов, включая данные как автономных исследований ПЭТ, так и ПЭТ / КТ ( 9,18 ), предполагая, что дополнительная информация, предоставленная компонентом КТ исследования гибридной визуализации, может сыграть важную роль. важную роль в оценке пациентов с FUO.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    18 F-FDG ПЭТ / КТ показал хорошие PPV и высокие NPV при оценке пациентов с FUO.Если это будет подтверждено дальнейшими исследованиями, этот неинвазивный метод однократной визуализации может в будущем использоваться в качестве одного из начальных диагностических исследований у пациентов с ФНП.

    Ссылки

    1. 1.↵

      Гаэта Г.Б., Фуско Ф.М., Нардиелло С. Лихорадка неизвестного происхождения: систематический обзор литературы за 1995–2004 гг. Nucl Med Commun. 2006. 27: 205–211.

    2. 2.↵

      Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al.Проспективное многоцентровое исследование лихорадки неизвестного происхождения: результаты структурированного диагностического протокола. Медицина (Балтимор). 2007. 86: 26–38.

    3. 3.

      Knockaert DC, Vanderschueren S, Blockmans D. Лихорадка неизвестного происхождения у взрослых: 40 лет спустя. J Intern Med. 2003. 253: 263–275.

    4. 4.↵

      de Kleijn EM, Vandenbroucke JP, van der Meer JW. Лихорадка неизвестного происхождения (FUO): I. Проспективное многоцентровое исследование 167 пациентов с FUO с использованием фиксированных эпидемиологических критериев включения.Медицина (Балтимор). 1997. 76: 392–400.

    5. 5.↵

      Bleeker-Rovers CP, de Kleijn EM, Corstens FH, van der Meer JW, Oyen WJ. Клиническая ценность ПЭТ с ФДГ у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения и пациентов с подозрением на очаговую инфекцию или воспаление. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004; 31: 29–37.

    6. 6.

      Mansueto P, Di Lorenzo G, Rizzo M, et al. Лихорадка неизвестного происхождения в средиземноморском исследовании, проведенном отделением внутренней медицины: отчет о 91 случае за 12-летний период (1991–2002 гг.).Intern Emerg Med. 2008; 3: 219–225.

    7. 7.↵

      Толик Дж., Смит LG. Лихорадка неизвестного происхождения: исторические и физические ключи к постановке диагноза. Заражение Dis Clin North Am. 2007; 21: 917–936.

    8. 8.↵

      Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, Mudde AH, et al. Проспективное многоцентровое исследование значения FDG-PET как части структурированного диагностического протокола у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения.Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007; 34: 694–703.

    9. 9.↵

      Ярускова М., Белохлавек О. Роль ФДГ-ПЭТ и ПЭТ / КТ в диагностике длительных фебрильных состояний. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006; 33: 913–918.

    10. 10.↵

      Кумар Р., Басу С., Ториджан Д., Ананд В., Чжуанг Х., Алави А. Роль современных методов визуализации для диагностики инфекции в эпоху 18 Позитронно-эмиссионная томография с F-фтордезоксиглюкозой.Clin Microbiol Rev.2008; 21: 209–224.

    11. 11.↵

      De Winter F, Vogelaers D, Gemmel F, Dierckx RA. Перспективная роль позитронно-эмиссионной томографии 18-F-фтор-d-дезоксиглюкозы в клинических инфекционных заболеваниях. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002; 21: 247–257.

    12. 12.

      Кейдар З., Энгель А., Хоффман А., Израиль О, Нитеки С. Инфекция протезного сосудистого трансплантата: роль 18 F-FDG ПЭТ / КТ.J Nucl Med. 2007. 48: 1230–1236.

    13. 13.↵

      Кейдар З., Милитиану Д., Меламед Е., Бар-Шалом Р., Израиль О. Диабетическая стопа: начальный опыт с 18 F-FDG ПЭТ / КТ. J Nucl Med. 2005. 46: 444–449.

    14. 14.↵

      Cush JJ, Medsger TA Jr, Christy WC, Herbert DC, Cooperstein LA. Болезнь Стилла у взрослых: клиническое течение и исход. Ревматоидный артрит. 1987. 30: 186–194.

    15. 15.↵

      Meller J, Becker W. Nuklearmedizin. 2001; 40: 59–70.

    16. 16.↵

      Shreve PD, Anzai Y, Wahl RL. Подводные камни в онкологической диагностике с помощью ФДГ-ПЭТ: физиологические и доброкачественные варианты. Рентгенография. 1999; 19: 61–77.

    17. 17.↵

      Бар-Север З., Кейдар З., Бен-Барак А. и др. Дополнительная ценность 18 F-FDG ПЭТ / КТ при детских злокачественных новообразованиях. Eur J Nucl Med Mol Imaging.2007. 34: 630–637.

    18. 18.↵

      Меллер Дж., Зальманн КО, Шил АК. 18 F-FDG ПЭТ и ПЭТ / КТ при лихорадке неизвестного происхождения. J Nucl Med. 2007; 48: 35–45.

    19. 19.↵

      Colpan A, Onguru P, Erbay A, et al. Лихорадка неизвестного происхождения: анализ 71 случая подряд. Am J Med Sci. 2007.

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

      Copyright © 2008 - 2021
    Категория . Общий . Необычный .
    Инфекционные болезни Mycobacterium tuberculosis (в основном внелегочные) Эндокардит, культурально-отрицательные инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра Цитомегаловирусные инфекции Бартонеллез (в основном оккультные инфекции, Bartonella henselae), инфекция, вызванная вирусом гепатита H, сальмонеллез, инфекция, вызванная бактерией B и E Вирус герпеса человека-6 Вирус герпеса человека-7 Инфекции костей и суставов
    Неопластические заболевания Лимфома (ходжкинская и неходжкинская) Лейкемия Опухоли солидных органов (почечно-клеточная карцинома и меланома) Миелодиспластический синдром Множественная миелома Карцинома желудка Мезотелиома Болезнь Кастлемана
    Воспалительные заболевания Болезнь Стилла у взрослых Системная красная волчанка Ревматическая полимиалгия Височный артериит Воспалительное заболевание кишечника Ревматоидный артрит Гранулематоз с полиангиитом Болезнь Стилла Болезнь Кавасаки
    Вернувшиеся путешественники Малярийный вирус денге Легочная инфекция Инфекции мочевыводящих путей Гепатит A, B и E Риккетсиозные болезни Лептоспироз Шистосомоз 80005000 Медикаментозный 9000 ВИЧ-инфекция 9000 Разное 9000 ВИЧ-инфекция 9000 Разное 9000 Болезни инфекций 9000 Разное / лекарственная лихорадка a Хроническая тромбоэмболия легочной артерии Гипертиреоз Гематома Подострый тиреоидит Гипоадренализм Некротический лимфаденит Периодическая лихорадка (генетическая) Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз Фактологическая лихорадка b
    Общий . Необычный .
    Инфекционные болезни Mycobacterium tuberculosis (в основном внелегочные) Эндокардит, культурально-отрицательные инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра Цитомегаловирусные инфекции Бартонеллез (в основном оккультные инфекции, Bartonella henselae), инфекция, вызванная вирусом гепатита H, сальмонеллез, инфекция, вызванная бактерией B и E Вирус герпеса человека-6 Вирус герпеса человека-7 Инфекции костей и суставов
    Неопластические заболевания Лимфома (ходжкинская и неходжкинская) Лейкемия Опухоли солидных органов (почечно-клеточная карцинома и меланома) Миелодиспластический синдром Множественная миелома Карцинома желудка Мезотелиома Болезнь Кастлемана
    Воспалительные заболевания Болезнь Стилла у взрослых Системная красная волчанка Ревматическая полимиалгия Височный артериит Воспалительное заболевание кишечника Ревматоидный артрит Гранулематоз с полиангиитом Болезнь Стилла Болезнь Кавасаки
    Вернувшиеся путешественники Малярийный вирус денге Легочная инфекция Инфекции мочевыводящих путей Гепатит A, B и E Риккетсиозные болезни Лептоспироз Шистосомоз 80005000 Медикаментозный 9000 ВИЧ-инфекция 9000 Разное 9000 ВИЧ-инфекция 9000 Разное 9000 Болезни инфекций 9000 Разное / лекарственная лихорадка a Хроническая тромбоэмболия легочной артерии Гипертиреоз Гематома Подострый тиреоидит Гипоадренализм Некротический лимфаденит Периодические лихорадки (генетические) Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, ассоциированный с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом, b