%PDF-1.6 % 1 0 obj > /Metadata 2 0 R /Pages 3 0 R /StructTreeRoot 4 0 R /Type /Catalog >> endobj 5 0 obj /ModDate (D:20161021122157+02’00’) >> endobj 2 0 obj > stream 2016-10-05T12:20:07Z2016-10-21T12:21:57+02:002016-10-21T12:21:57+02:00application/pdf
AskdC?M4ɪ:$>LP9xP}[email protected]Ի27q&G3(ڣDk.#4Ӷ#VlJ»Rf8ʋ1uQ*>IQ ŒXu3CԴRRu»,gDz] b(,OǗҗHFVw,{B;a]h:M`3ro:
| УЗИ-контроль пункционной биопсии | 2000,00 |
| Фотосопровождение УЗ-исследования | 250,00 |
| Запись УЗ-исследования на видео | 1000,00 |
| Узи в акушерстве и гинекологии | |
| УЗИ органов малого таза у женщин (матка, придатки) | 3000,00 |
| УЗИ органов малого таза у женщин (матка, придатки) д-р Фотина Е.В. | 3300,00 |
| УЗИ органов малого таза (матка, придатки) при беременности до 10 недель | 3300,00 |
| УЗИ беременных (включает оценку анатомических структур, в т.ч. сердца плода) | 3600,00 |
УЗИ беременных (включает оценку анатомических структур, в т. ч. сердца плода) д-р Алибегович И.В. |
4000,00 |
| УЗИ органов малого таза при многоплодной беременности до 10 недель | 3600,00 |
| УЗИ органов малого таза при многоплодной беременности до 10 недель (д-р Алибегович И.В.) | 3800,00 |
| УЗИ при многоплодной беременности (включает оценку анатомических структур, в т.ч. сердца каждого плода) до 18 недель | 4400,00 |
| УЗИ при многоплодной беременности (включает оценку анатомических структур, в т.ч. сердца каждого плода) после 18 недель | 5800,00 |
| УЗИ при многоплодной беременности (включает оценку анатомических структур, в т.ч. сердца каждого плода) до 18 недель д-р Алибегович И.В. | 4600,00 |
| УЗИ при многоплодной беременности (включает оценку анатомических структур, в т.ч. сердца каждого плода) после 18 недель д-р Алибегович И.В. | 6000,00 |
| УЗИ органов малого таза у женщин (матка, придатки) (экспертное) | 7000,00 |
УЗИ органов малого таза при беременности до 10 недель (профессор Панина О. Б.) |
7000,00 |
| УЗИ органов малого таза при многоплодной беременности до 10 недель (профессор Панина О.Б.) | 7000,00 |
| УЗИ беременных (включает оценку анатомических структур, в т.ч. сердца плода) (экспертное) | 7000,00 |
| УЗИ при многоплодной беременности включает оценку анатомических структур, в т.ч. сердца каждого плода) (профессор Панина О.Б.) | 10000,00 |
| Доплата за УЗИ при многоплодной беременности | 900,00 |
| Доплата за УЗИ при многоплодной беременности (после 18 недели) | 1200,00 |
| Допплерометрия плода | 1400,00 |
| Допплерометрия плода при многоплодной беременности | 1800,00 |
| Доплата за допплерометрию плода при многоплодной беременности | 500,00 |
| Допплерометрия в гинекологии (сосудов матки) | 1400,00 |
Допплерометрия в гинекологии (сосудов матки) д-р Григорьева М. А. |
1600,00 |
| Допплерометрия в гинекологии (сосудов матки) II степень сложности | 1800,00 |
| УЗИ фолликулометрия | 1400,00 |
| УЗИ состояния яичников | 1400,00 |
| УЗИ расположения плаценты | 1200,00 |
| УЗИ определение количества околоплодных вод | 1400,00 |
| УЗИ определение сердцебиения плода | 1400,00 |
| УЗИ шейки матки | 1400,00 |
| УЗИ тонуса матки | 1400,00 |
| УЗИ нижнего маточного сигмента | 1400,00 |
| УЗИ состояния эндометрия | 1400,00 |
| УЗ-контроль после введения ВМС | 1400,00 |
| Узи сосудов | |
| Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (сосудов шеи) | 3000,00 |
| Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (сосудов шеи) д-р Григорьева М.А.. | 3200,00 |
| Дуплексное сканирование вен верхних конечностей | 2400,00 |
Дуплексное сканирование вен верхних конечностей (д-р Григорьева М. А.) |
2800,00 |
| Дуплексное сканирование артерий верхних конечностей | 2400,00 |
| Дуплексное сканирование артерий верхних конечностей (д-р Григорьева М.А.) | 2800,00 |
| Дуплексное сканирование сосудов верхних конечностей (вены и артерии) | 3800,00 |
| Дуплексное сканирование сосудов верхних конечностей (вены и артерии) д-р Григорьева М.А. | 4600,00 |
| Дуплексное сканирование поверхностных и глубоких вен нижних конечностей | 3200,00 |
| Дуплексное сканирование поверхностных и глубоких вен нижних конечностей (д-р Григорьева М.А.) | 3600,00 |
| Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей | 3000,00 |
| Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (д-р Григорьева М.А.) | 3200,00 |
| Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (вены и артерии) | 5200,00 |
Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (вены и артерии) д-р Григорьева М. А. |
5800,00 |
| УЗ-допплерография вен нижних конечностей с картированием перфорантных вен (дуплексный режим) при трофических язвах (кмн Мкртчян А.Н.) | 3200,00 |
| УЗ допплерография сосудов брюшной полости | 2400,00 |
| УЗ допплерография брюшного отдела аорты | 2200,00 |
| УЗ допплерография сосудов почек | 2200,00 |
| УЗИ сердца | |
| ЭХО-КГ | 3600,00 |
| ЭХО-КГ (д-р Серкина Т.В., Филиппова Е.А.) | 4000,00 |
| Узи малых органов | |
| УЗИ щитовидной железы | 2400,00 |
| УЗИ молочных желез | 2400,00 |
| УЗИ одного сустава | 2400,00 |
| УЗИ мягких тканей (одна анатомическая зона) | 1800,00 |
| УЗИ плевральной полости | 1800,00 |
| УЗИ придаточных пазух носа | 1800,00 |
| УЗИ лимфатических узлов (анатомическая зона) | 1800,00 |
| УЗИ слюнных желез | 1800,00 |
| Узи брюшной полости | |
| УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) | 2900,00 |
| УЗИ желчного пузыря с желчегонным завтраком (оценка моторной функции желчного пузыря) (проводится вместе с УЗИ органов брюшной полости) | 3400,00 |
| УЗИ забрюшинного пространства (надпочечники, брюшная аорта, забрюшинные лимфоузлы) | 2400,00 |
| Ультразвуковое исследование тонкой кишки | 1700,00 |
| Ультразвуковое исследование толстой кишки | 1700,00 |
| Узи в урологии | |
| УЗИ мочевыделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь) | 2600,00 |
УЗИ мочевыделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь) д-р Севостьянов В. И. |
2800,00 |
| УЗИ надпочечников | 1400,00 |
| УЗИ надпочечников (д-р Севостьянов В.И.) | 1800,00 |
| УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы трансабдоминальное (с определением объема остаточной мочи) | 2400,00 |
| УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы трансабдоминальное (с определением объема остаточной мочи) д-р Севостьянов В.И. | 2800,00 |
| УЗИ предстательной железы трансректальное (ТРУЗИ) | 2400,00 |
| УЗИ предстательной железы трансректальное (ТРУЗИ) д-р Севостьянов В.И. | 2800,00 |
| УЗИ предстательной железы | 2000,00 |
| УЗИ органов мошонки | 2400,00 |
| УЗИ органов мошонки (д-р Севостьянов В.И.) | 2800,00 |
| Узи органов малого таза у мужчин трансабдоминальное (простата, яички, мочевой пузырь) | 2400,00 |
Узи органов малого таза у мужчин трансабдоминальное (простата, яички, мочевой пузырь) д-р Севостьянов В. И. |
3000,00 |
| Дуплексное сканирование сосудов органов мошонки | 2400,00 |
| Дуплексное сканирование сосудов органов мошонки (д-р Севостьянов В.И.) | 2800,00 |
| УЗИ (педиатрия) | |
| Нейросонография (дети) | 2200,00 |
| Нейросонография с допплерографией сосудов (дети) | 3800,00 |
| УЗИ тазобедренных суставов (дети) | 2500,00 |
| УЗИ репродуктивной сферы (дети) | 2600,00 |
| УЗИ репродуктивной сферы (дети) к.м.н Мамедова Ф.Ш. | 3400,00 |
| УЗИ вилочковой железы (тимус) | 2200,00 |
| УЗИ полых органов (дети) | 2200,00 |
| УЗИ околоушных желез (дети) | 2200,00 |
| Допплерография сосудов (при проведении нейросонографии) | 1600,00 |
| Ультразвуковое исследование пищевода у ребенка | 1600,00 |
| Ультразвуковое исследование тонкой кишки у ребенка | 1600,00 |
| Ультразвуковое исследование толстой кишки у ребенка | 1600,00 |
| Ультразвуковое исследование предстательной железы у ребенка | 1800,00 |
| Ультразвуковая допплерография сосудов семенного канатика у ребенка | 1600,00 |
| Ультразвуковое исследование надпочечников у ребенка | 1200,00 |
| Ультразвуковое исследование головного мозга у ребенка | 2600,00 |
| Ультразвуковое исследование спинного мозга у ребенка | 2600,00 |
| Ультразвуковое исследование периферических нервов (одна анатомическая область) у ребенка | 2600,00 |
| Ультразвуковое определение жидкости в брюшной полости у ребенка | 1000,00 |
| Ультразвуковое определение количества свободной жидкости в перикарде | 1000,00 |
| Комплексное ультразвуковое исследование брюшной полости с водно-сифонной пробой у ребенка | 4000,00 |
мазь при увеличении лимфоузлов
мазь при увеличении лимфоузловмазь при увеличении лимфоузлов
>>>ПЕРЕЙТИ НА ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ >>>
Что такое мазь при увеличении лимфоузлов?
С помощью Biomanix член увеличивается за счет усиления кровотока и расширения гладких мышц.
Компоненты препарата специально разработаны и собраны в комплекс, для комбинированного воздействия на организм. Именно это делает член больше и тверже.
Эффект от применения мазь при увеличении лимфоузлов
Уже не так остро чувствовал сексуальное желание. Поделился с другом, он и посоветовал, рассказав о таблетках для потенции Biomanix. Насколько я понял они не влияют на здоровье, но восстанавливают потенцию. Я их купил, принимал по 2 капсулы каждый день и пройдя курс ощутил прилив мужских сил. Причем никаких побочек от таблеток нет. Всё стало как прежде, даже лучше.
Мнение специалиста
Психологические проблемы с потенцией решаются качественным отдыхом, изменением повседневного меню и приемом специальных стимуляторов. Я бы посоветовал попробовать Биоманикс. Средство полностью натуральное, но в вашем случае подойдет идеально…
Как заказать
Для того чтобы оформить заказ мазь при увеличении лимфоузлов необходимо оставить свои контактные данные на сайте.
В течение 15 минут оператор свяжется с вами. Уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 3-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.
Отзывы покупателей:
Катя
Я раньше думал, что проблемы с потенцией возникают только у мужчин старше 50 лет. Оказалось, что снижение сексуального влечения обычное дело и в более молодом возрасте. Спасибо специалисту, посоветовавшему капсулы Biomanix для превентивного лечения. Пропил средство курсом (3 недели) и больше не волнуюсь, что могут быть досадные осечки в постели.
Анна
Получить первый результат пациент может уже после нескольких дней приема Biomanix. С каждым последующим приемом его эффект будет проявляться более интенсивно. Препарат обеспечивает высокое либидо на протяжении нескольких часов, увеличивая длину пениса на несколько сантиметров. Он подходит мужчинам, страдающим хроническим простатитом.
После приема препарата у меня начинается просто дикое влечение к моей девушке, мой детородный орган буквально дымит, секс теперь у нас и днем и ночью, Довольны оба.
. Где купить мазь при увеличении лимфоузлов? Психологические проблемы с потенцией решаются качественным отдыхом, изменением повседневного меню и приемом специальных стимуляторов. Я бы посоветовал попробовать Биоманикс. Средство полностью натуральное, но в вашем случае подойдет идеально…
Увеличение и воспаление лимфоузлов – это симптом, сопровождающий различные заболевания. Кроме того, воспаление лимфоузла может возникать из-за локального переохлаждения. Воспаленные лимфатические узлы увеличиваются в размерах. Поскольку на шее они расположены тесными группами, то увеличение носит значительный характер, воспаленная область затрудняет движения головы. Препараты для лечения воспаления в лимфатических узлах и устранения боли. . Глюкокортикоиды при лимфадените. При лечении воспаления лимфоузлов врачом могут быть прописаны препараты из группы глюкокортикоидов. Лекарства от боли лимфатических узлов. Небольшие скопления лимфоидной ткани в виде узлов есть в разных участках тела.
. Стимуляция ее работы поспособствует увеличению числа лимфоцитов и их активной работе в лимфатических узлах. Помогают этому иммуностимуляторы. Одним из таких средств. Лимфатический узел (лимфоузел) – это периферический орган лимфатической . Увеличение подмышечных лимфатических узлов может стать признаком рака молочной железы. . Чаще всего их назначают в форме крема или мази. При кандидозе ротовой полости потребуется прием препаратов внутрь. R59 Увеличение лимфатических узлов. Причины воспаления лимфоузлов. . При увеличении лимфатических узлов в паховой области, это . Мазь Вишневского используется для снятия воспаления в лимфатических узлах достаточно давно. Данная мазь имеет очень специфический запах, но. Воспаление лимфатических узлов, возникающее в результате попадания в них различных микроорганизмов и их токсинов характеризуется увеличением лимфоузлов в размерах и резкой болезненностью в пораженной области. В норме допустимо увеличение лимфоузлов до 1,5 — 2 см, при сохранённой структуре и дифференцировке.
. Мазь (по сути это крем, но изготовитель называет это мазью) — более эффективна в отношении отеков, при спортивных травмах, пришедших снаружи, и если имеются повреждения кожных покровов.
http://www.tsukanovartcollection.com/pict/maz_dlia_uvelicheniia_chlena_otzyvy1709.xml
http://www.qkon.ca/images/kakoi_polnyi_kurs_priema_biomaniksa4565.xml
http://ets-sptk.ru/pic/file/kakie_mazi_uvelicheniia_chlena5627.xml
http://www.peoplefirstltd.org/userfiles/maz_uvelicheniia_polovogo1952.xml
http://ononewave.ru/upload/maz_gel_dlia_uvelicheniia_chlena5996.xml
Уже не так остро чувствовал сексуальное желание. Поделился с другом, он и посоветовал, рассказав о таблетках для потенции Biomanix. Насколько я понял они не влияют на здоровье, но восстанавливают потенцию. Я их купил, принимал по 2 капсулы каждый день и пройдя курс ощутил прилив мужских сил. Причем никаких побочек от таблеток нет. Всё стало как прежде, даже лучше.
мазь при увеличении лимфоузлов
С помощью Biomanix член увеличивается за счет усиления кровотока и расширения гладких мышц.
Компоненты препарата специально разработаны и собраны в комплекс, для комбинированного воздействия на организм. Именно это делает член больше и тверже.
Я могу порекомендовать хорошие таблетки для повышения потенции — Сиалис. . Не давно друг посоветовал таблетки для потенции,решил купить,после чего был очень удовлетворен! За все время у меня не было никогда такого прекрасного вечера! Советую и вам. Для повышения потенции есть и таблетированные формы препаратов, так и в . От мужчин много предложений, но изменять точно ему не буду. . Конечно лучше до таблеток не доводить дело… Я пью мужские капли El Macho, отлично для потенции, даже когда сильно устаю, проблем нет никогда. 0. 3. На сайте представлен рейтинг 10 лучших таблеток и лекарственных средств для повышения потенции у мужчин, отзывы о . Таблетки для потенции — рейтинг самых эффективных стимуляторов. С плохой эрекцией нередко приходится сталкиваться каждому мужчине после 40 лет. Быстрый и популярный способ. Средство для повышения потенции Алтасил.
. Средство для повышения потенции Виктори Эрексол Мужская сила. . Оказывается, я как мужчина еще не потерян. Читать все отзывы 3. Капли для повышения потенции Китайские для потенции В таблетках для потенции. . Антипрост бад для мужчин таблетки №120. 8 отзывов. Лекарства для потенции: 20 препаратов, инструкция (форма выпуска и дозировка), инфографика (показания . «Силденафил вертекс» — хороший препарат для лечения эректильной дисфункции у мужчин. . Отзывы врачей о лекарствах для потенции. Импаза+0.56. эффективность: хорошо. Препарат для повышения потенции «Потенциале» — отзывы. Рекомендуют 80%. . от целой таблетки колотиться сердце, лучше пол таблетки (индивидуально). Столкнулся с проблемой, «вялового» члена или же вообще во время акта он не с того не с сего «падал». Из-за чего чуть ли не началась депрессия от своего. Для повышения потенции. . Комбинированные препараты Бады для потенции Возбудители для женщин Наборы препаратов. . Довелось пробовать различные таблетки (препараты) для поднятия своего дружка, сравнивал эффект и побочку, в итоге остановился на Сиалисе (Тадалафил 60 мг).
Препараты для улучшения потенции – это одна из самых важных деталей, необходимых для полноценной интимной жизни в случае физиологических болезней или . Вот, к примеру, самые популярные таблетки для повышения потенции: Виагра. Препарат, давно уже получивший широкую огласку, всегда. Многочисленные отзывы мужчин подтверждают высокую эффективность . Препарат для стимуляции потенции производится в виде таблеток и считается . Когда разговор заходит о средствах для повышения потенции, то первое, что приходит на ум это – Виагра. Препарат настолько известен, что не.
Патолого-молекулярная диагностика двусторонних метастазов низкозлокачественной аденокарциномы эндометрия в паховые лимфатические узлы: клинический случай с обзором литературы | BMC Cancer
51-летняя женщина была направлена в наше гинекологическое отделение в июле 2012 г. с гиперменореей и дисменореей. Пациентка сообщила о регулярных менструациях, двух предыдущих беременностях со спонтанными родами и отрицательном предыдущем мазке Папаниколау.
Индекс массы тела (ИМТ) пациента составил 23. В анамнезе пациента отсутствовали сопутствующие заболевания.Семейная история рака также была отрицательной.
Она сообщила о предыдущей диагностической гистероскопии с отрицательным результатом биопсии эндометрия с последующим 5-месячным лечением прогестинами без каких-либо результатов.
При клиническом осмотре и УЗИ органов малого таза матка увеличена (длина, переднезадний и поперечный диаметр 107x75x83 мм соответственно) за счет двух интрамуральных и субсерозных миом матки (6 и 5 см соответственно), с нормальным эндометрием (толщина 8 мм ) и яичники.
Из-за симптомов и возраста была рекомендована гистерэктомия. Пациент отказался от хирургического лечения и был переведен на медикаментозную терапию аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (лейпрорелин 3,75 мг ежемесячно внутримышечно) в течение 6 месяцев. Шесть месяцев спустя пациент сообщил о рецидивирующих симптомах и двустороннем увеличении паховых лимфатических узлов.
Дальнейшее клиническое обследование и УЗИ органов малого таза показали неизмененные миомы матки, нормальный эндометрий (5 мм) и увеличенный, фиксированный правый паховый лимфатический узел размером 2 см.В связи с неэффективностью медикаментозной терапии вновь было предложено оперативное вмешательство. В феврале 2013 г. пациентка была направлена на открытое оперативное вмешательство: при исследовании всех поверхностей брюшины и всех брюшных полостей признаков малигнизации и эндометриоза не выявлено. Матка увеличена (продольный диаметр 10 см), поверхность ее гладкая, правильной формы, яичники мелкие, правильной формы. Поверхность брюшины и всех органов брюшной полости без поражений, увеличенных тазовых и парааортальных лимфатических узлов не обнаружено.Хирургическая резекция включала гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию, тазовую и двустороннюю паховую лимфаденэктомию и промывание брюшины для цитологического исследования. Интраоперационные замороженные срезы диссекции правого пахового лимфатического узла были положительными для EC, хотя замороженные срезы эндометрия были отрицательными для EC.
В связи с диагнозом рака были выполнены оментэктомия и множественная биопсия брюшины. Послеоперационных осложнений не наблюдалось, больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии через 6 сут после операции.
Окончательная гистология выявила очаг хорошо дифференцированной внутрислизистой эндометриоидной аденокарциномы матки без каких-либо признаков инвазии миометрия (рис. 1а). Шейка матки, трубы и яичники без признаков заболевания. В перитонеальных биоптатах, а также в удаленных тазовых и забрюшинных лимфатических узлах метастазов не обнаружено. Тем не менее, гистология подтвердила двусторонние паховые лимфатические узлы (2 из 6 в целом), положительные на аденокарциному эндометрия (рис. 1b), с иммуногистохимическим положительным результатом на CK7, ER, VIM и отрицательным на CK20 (типично для EC).Кроме того, цитология перитонеальной жидкости показала атипичные клетки.
Рис. 1 A- Эндометриоидная карцинома. Карцинома эндометрия низкой степени злокачественности с хорошо сохранившейся железистой архитектурой (стрелка).
B- Метастазы в паховые лимфатические узлы. Лимфоидная стромальная ткань (звездочка), окруженная низкодифференцированной карциномой эндометрия (стрелка) и инфильтрированная ею области (рис.2). Пациентке была проведена дистанционная лучевая терапия таза (4500 сГр в 25 фракциях) с сопутствующим еженедельным введением цисплатина и последующим бустером в паховой области (2000 сГр в 10 фракциях). Кроме того, было проведено 4 дополнительных цикла цисплатина (70 мг/мкв) каждые 21 день. На сегодняшний день пациентка здорова.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) показала накопление в правой и левой паховых областях, относящееся к резидуальному заболеванию или воспалению, без других патологических участков были получены из ЭК, мы использовали секвенирование митохондриального генома [6].Образцы опухолевой ткани и метастатических лимфатических узлов фиксировали формалином и заливали парафином. Анализировали срезы с гематоксилином и эозином для выявления парафиновых блоков с областями опухоли.
Контрольный (неопухолевой) образец ДНК был получен из слюны пациента после получения информированного согласия. Полное секвенирование мтДНК проводили на ЭК, метастатическом паховом лимфатическом узле и тотальной ДНК, полученной из слюны, как описано ранее [5,6,7]. Мы использовали систему повторного секвенирования на основе ПЦР, которая позволяет идентифицировать вариации последовательности во всем митохондриальном геноме человека и его контрольной области.Тотальную ДНК использовали для ПЦР-амплификации 46 перекрывающихся фрагментов, покрывающих всю мтДНК, с использованием набора из 46 пар праймеров. Перекрывающиеся области митохондриального генома амплифицируют специфическими парами праймеров с универсальными последовательностями M13 на их 5′-конце для создания ампликонов для повторного секвенирования. Затем ампликоны используются в качестве шаблонов для быстрого секвенирования с использованием универсальных праймеров М13. Все пары праймеров готовы к использованию и отжигаются при одинаковой температуре.
Очищенный продукт ПЦР использовали для прямого секвенирования с помощью набора BigDye версии 1.1 (Термо Фишер Сайентифик). Последовательности запускали на автоматическом секвенаторе ABI 3730 Genetic Analyzer. Электрофореграммы анализировали с помощью программного обеспечения SeqScape версии 2.5. Мутации митохондриальной ДНК, обнаруженные на этой первой фазе, были подтверждены с помощью второй реакции ПЦР. Когда последний показал тот же интересующий вариант митохондриальной ДНК, мутация была подтверждена при втором извлечении ДНК из того же образца, чтобы исключить загрязнение ДНК или перепутывание образцов. Информативность митохондриальных мутаций была установлена путем секвенирования митохондриальной ДНК из слюны.
Анализ последовательности выполнен с помощью MToolBox [8], геномы депонированы в общедоступной базе данных митохондрий человека HmtDB [9] со следующими идентификаторами: опухоль эндометрия: PA_EU_IT_0271, метастазы: PA_EU_IT_0272, слюна: PA_EU_IT_0273. Анализ выявил наличие нескольких информативных вариантов.
M.3170C > A в гене MT-RNR2 был обнаружен гетероплазматическим в слюне и гомоплазматическим как в опухолевых, так и в метастатических узлах (рис. 3а). С помощью денатурирующей жидкостной хроматографии высокого давления (ДВЭЖХ) (рис.3b-c), метод, который оказался достаточно чувствительным для обнаружения уровней гетероплазмии до 2% [10], мы смогли подтвердить статус гетероплазмии этих мутаций в слюне. M.15851A > G в MT-CYB и m.15927G > A в MT-TT были обнаружены гомоплазматическими только в образце метастазов. M.15924A > G в MT-TT присутствовал в гомоплазмии в слюне, в гетероплазмии в опухолевой ткани и не присутствовал в метастатических лимфатических узлах, что указывает на обратный сдвиг, происходящий ступенчато во время прогрессирования от первичной опухоли до узлового метастазирования. .Подобно последнему, сдвиг к гомоплазмии m.3170C > A, происходящий исключительно в EC и в метастатических тканях, можно рассматривать как маркер клонального происхождения двух тканей.
A- Анализ последовательности вариантов мтДНК в слюне, опухоли и метастазах. Красные стрелки указывают на мутировавшие основания. B- ДВЭЖХ анализ m.3170 C > M в MT-RNR2 в опухоли и слюне. Гомо- и гетеродуплексы различают по разным временам удерживания.Присутствуют два пика элюирования для слюны (гетеродуплекс и гомодуплекс) и одна кривая элюирования для опухоли. Слюна (черная), опухолевая ткань (красная). C- ДВЭЖХ анализ m.3170 C > M в MT-RNR2 в опухоли и метастазах. Присутствует единая кривая элюирования опухоли и метастазов. Опухолевая ткань (красный), метастазы (синий)
Случай метастазов рака молочной железы в контралатеральные паховые лимфатические узлы | Хирургические клинические случаи
Метастазы рака молочной железы в паховые лимфатические узлы встречаются крайне редко [10,11,12,13].Иммуногистохимия продемонстрировала положительную экспрессию CK7 и ER и отсутствие CK20 в нашем случае.
Эти выражения указывают на возможность исключения желудочно-кишечного и мочевого происхождения из паховых метастазов. Напротив, большинство видов рака молочной железы демонстрируют эти паттерны экспрессии [7, 8]. Кроме того, маммаглобин также был положительным в этом случае паховых метастазов. Сообщается, что маммаглобин является наиболее надежным маркером, специфичным для молочной железы, чувствительность и специфичность которого составляют 84.3% и 85,0% соответственно [9]. Интересно, что ретроспективно рассмотренная серия КТ показала корреляцию моделей роста между опухолью молочной железы и паховыми лимфатическими узлами (рис. 2а, б). Спокойствие отека после операции на груди могло быть вызвано эффектом последующей гормональной терапии (рис. 2в). Принимая во внимание эти иммуногистохимические результаты, а также ход прогрессирования паховых узлов, мы диагностировали данный случай как происхождение рака молочной железы.Насколько нам известно, это шестой зарегистрированный случай в англоязычной литературе.
Первый подобный отчет Baba et al. [12] описали пациентку с опухолью пахового лимфатического узла, предшествующей ипсилатеральному уплотнению молочной железы на год. Ей было проведено интенсивное лечение, включая лечебные операции, химиотерапию и облучение паховой области. Однако через 32 месяца после операции на молочной железе в области таза рецидивировали выраженные метастазы в лимфатических узлах. После этого она скончалась из-за метастазов во все органы.Авторы предложили два возможных пути метастазирования в паховые лимфатические узлы: прямой путь через кожу или подкожные лимфатические сосуды или ретроградный путь через подмышечную фасцию при блокаде подмышечных лимфатических узлов. Гоял и др. [15] также представили случай метастазирования в правый паховый лимфатический узел через 3 года после двустороннего тройного негативного рака молочной железы. Применялись местное облучение и системная химиотерапия на основе таксанов. Два года спустя развившиеся обширные метастазы в забрюшинные и тазовые лимфатические узлы привели к смерти пациента.
Авторы также предположили, что измененные лимфатические пути могли быть ответственны за поражение паховой области.
Накапливается информация о том, что лимфатические пути относительно легко изменить после диссекции подмышечных лимфатических узлов и/или облучения [1,2,3,4,5]. Неожиданно сообщалось об изменении лимфатических путей в контралатеральную подмышечную область [1, 2, 4, 5], паравертебральные [4] или эпигастральные узлы [3]. Сато и др. [2] выяснили, что либо подмышечная диссекция, либо облучение увеличивают скорость аберрантного лимфодренажа, изучив повторную сигнальную лимфосцинтиграфию у пациентов с ипсилатеральным рецидивом рака молочной железы.Девять из 17 пациентов (64,3%), которым выполнялась как подмышечная диссекция, так и лучевая терапия, показали лимфатический дренаж в контралатеральную подмышечную впадину. Каур и др. [1] обследовали 45 пациенток, ранее перенесших операцию по сохранению груди и полную ALND, которым впоследствии была проведена повторная операция по поводу ипсилатерального рецидива груди.
В тринадцати (29%) случаях была проведена успешная биопсия СЛУ, среди которых в 5 случаях были выявлены неаксиллярные дренажи: 3 во внутренних грудных и 2 в контралатеральных подмышечных лимфатических узлах.Действительно, у двух из 5 пациентов были метастазы.
Однако в данном случае метастазы в паховые лимфатические узлы предшествовали операции на груди. Предполагается, что застойные и неуловимые подмышечные лимфатические сосуды уже существовали до операции. Послеоперационный трудноизлечимый лимфатический отток, показанный в этом случае, может быть связан с существовавшим ранее застоем центральных лимфатических путей. Кроме того, ранее выполненные тщательные операции на брюшной полости, врожденное расположение тазобедренного сустава в анамнезе и экстраординарное ожирение могли повлиять на изменение лимфатических путей.Поскольку не было метастазов в забрюшинные или внутренние подвздошные лимфатические узлы, мы предполагаем, что альтернативный путь через поверхность тела может быть правдоподобным.
Вероятно, он прошел из подкожной или подмышечной фасции в контралатеральные надчревные лимфатические пути через развитые лимфатические сети при предшествующих пятикратных абдоминальных операциях и достиг поверхностных паховых лимфатических узлов.
Мы признаем, что это первый случай контралатеральных паховых метастазов рака молочной железы, описанный в англоязычной литературе.Следует отметить, что не только операция на груди или лучевая терапия, но и абдоминальная хирургия могут вызвать изменение лимфатических потоков при раке молочной железы. Как было показано в предыдущих случаях, прогнозы у этих больных были неблагоприятными. В настоящее время нашу пациентку лечили только антиэстрогенной терапией в качестве адъювантной терапии из-за ее плохого ADL и прогрессирующей деменции. Дальнейшие непрерывные разумные последующие действия должны быть обязательными в будущем.
Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie
Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.
Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.
Настройка браузера на прием файлов cookie
Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее распространенные причины:
- В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
- Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
- Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
- Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
- Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.
Почему этому сайту требуются файлы cookie?
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.
Что сохраняется в файле cookie?
Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.
Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.
Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.
Единственный признак овуляции, о котором вы никогда не слышали
Линдси Мейзел | Опубликовано | Последнее обновление ✓ Факт проверен
Если вы отслеживали признаки овуляции, такие как температура и цервикальная слизь, вы можете быть удивлены, узнав, что есть еще один признак овуляции, о котором никто никогда не говорит: паховый лимфатический узел.
Паховая-что?
Лимфатические узлы — это маленькие бобовидные железы, расположенные по всему телу.Они являются частью лимфатической системы, которая переносит жидкость, питательные вещества и отходы между тканями тела и кровотоком.
В большинстве случаев лимфатические узлы в организме не прощупываются, но они могут увеличиться во время болезни или травмы. Например, вы могли заметить, что лимфатические узлы вдоль челюсти опухают, когда у вас болит горло. Рак, болезнь Лайма и аутоиммунные заболевания также могут вызывать увеличение лимфатических узлов.
Но не все причины увеличения лимфатических узлов так зловещи.У вас есть два паховых лимфатических узла — по одному с каждой стороны таза. Около 70 процентов женщин испытывают отек паха на той стороне тела, откуда выходит яйцеклетка в этом месяце.
Как отследить паховый признак овуляции
Если вы будете особенно внимательны, когда приближаетесь к овуляции, вы можете почувствовать, как паховый лимфатический узел на одной стороне таза набухает до размера горошины. Изменение незначительное, поэтому, если вы хотите убедиться, что заметили его, вам следует осмотреть область в течение нескольких дней, прежде чем вы ожидаете овуляции, и ознакомиться с тем, как это обычно ощущается.
Вот как можно отследить паховый признак овуляции:
- Лягте и положите руки на нижнюю часть живота так, чтобы пальцы были направлены вниз по ноге
- Расположите руки так, чтобы вы могли чувствовать пульсирующую артерию в ноге средним пальцем
- Когда вы находитесь в правильном положении, ваш указательный палец будет прямо над паховой железой
- За несколько дней до овуляции паховая железа может увеличиться до размера горошины
Если у вас опухла паховая железа, это признак того, что у вас очень скоро наступит овуляция — лучшее время для рождения ребенка!
Линдси Мейзел |
Метастазы первичной серозно-папиллярной карциномы брюшины в паховые лимфатические узлы через год после CRS и HIPEC — FullText — Visceral Medicine 2018, Vol.34, № 4
Справочная информация: Первичная перитонеальная серозно-папиллярная карцинома — редкая злокачественная эпителиальная опухоль, впервые описанная в 1959 г.
Перитонеальная серозно-папиллярная карцинома возникает из эпителия брюшины и возникает из одиночного или многоочагового очага брюшина с вовлечением брюшины брюшной полости и таза. Поражение забрюшинных лимфатических узлов встречается у 64% пациентов с диагнозом этого злокачественного новообразования. До сих пор нет сообщений о метастазах в паховые лимфатические узлы при этом заболевании. Отчет о клиническом случае: Мы представляем редкое наблюдение 63-летней пациентки, у которой через 1 год после циторедуктивной хирургии и гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии по поводу перитонеальной серозно-папиллярной карциномы развились единичные метастазы в паховые лимфатические узлы. Метастазы в лимфатические узлы были обнаружены с помощью компьютерной томографии (КТ), резецированы и подтверждены гистологически. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 1-е сутки после операции. Последняя КТ через 24 мес после исходной циторедукции и 12 мес после резекции лимфатических узлов не выявила дальнейшего рецидива опухоли.
Заключение: Этот клинический случай должен повысить осведомленность о потенциально неожиданном проявлении внебрюшинных метастазов и подчеркнуть важность последующего наблюдения за пациентом, включая клиническое обследование и компьютерную томографию грудной клетки/абдомена/таза в соответствии с систематическим графиком.
© 2018 S. Karger GmbH, Фрайбург
Введение
Первичная перитонеальная серозно-папиллярная карцинома (ППСРП) — это редкое злокачественное новообразование, появляющееся в абдоминальной или тазовой брюшине и вызывающее тяжелый асцит.Впервые он был описан Swerdlow [1] в 1959 г. и проявляется преимущественно у пожилых женщин и женщин в постменопаузе. Это редкое заболевание с частотой 4,62 на миллион жителей в США, как показано в большом исследовании Гудмана и Швецова [2]. Патологический факт, что он был почти неотличим от папиллярной серозной карциномы яичника, затруднял дифференциацию и диагностику. Поэтому в 1993 г. Gynecologic Oncology Group установила набор специфических диагностических критериев, хотя к тому времени было зарегистрировано менее 250 случаев ППСРПЖ [3].
Консенсусное совещание согласовало критерии, проиллюстрированные в таблице 1. понимание его проявления и лечения. Тем не менее, многое остается неясным в отношении этого злокачественного новообразования.
В последние годы отмечено заметное увеличение частоты диагностики благодаря лучшему пониманию клинической картины и поведения ППСРПЖ [4].Из-за биологического и патологического сходства, которое PPSPC разделяет с серозными опухолями яичников, вполне вероятно, что оба злокачественных новообразования имеют общий молекулярный патогенез, возникающий из мезотелиальных клеток под влиянием Mullerian [2]. Однако патогенез и этиология этого заболевания до сих пор во многом остаются неизвестными.
Рекомендуемая терапия включает двойную внутривенную химиотерапию с таксолом и платином, которая показала более высокую частоту ответа в нескольких исследованиях, чем предыдущие протоколы химиотерапии с алкилирующими агентами.Ретроспективное многоцентровое исследование, проведенное Unal et al.
[5], включая пациентов с ППРПЖ, показали более высокую медиану общей выживаемости для пациентов, получавших комбинацию цисплатин/паклитаксел, по сравнению с карбоплатином/паклитакселом (70,3 против 41 месяца) в качестве терапии первой линии. В течение последних десятилетий и после развития циторедуктивной хирургии (CRS) все больше пациентов лечили комбинацией CRS и гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии (HIPEC) в дополнение к внутривенной химиотерапии, что показало замечательные результаты.Нам и др. [6] показали значительно большую медиану выживаемости у пациентов с оптимальной циторедукцией (наибольшая остаточная масса опухоли <1,0 см), чем у пациентов с субоптимальной циторедукцией (41 против 10 месяцев соответственно).
Несмотря на перитонеальное распространение опухоли, известно, что тазовые и парааортальные лимфатические узлы также могут поражаться при ППСРПЖ с частотой до 72% [7]. В случае поражения лимфатических узлов Dubernard et al. [8] показали, что лимфаденэктомия оказалась полезной в небольшой группе из 19 пациентов, и сообщили об общей выживаемости 83% через 3 года.
В нескольких случаях сообщалось о метастазах в груди и/или подмышечных лимфатических узлах; однако очень важно дифференцировать их от первичных опухолей молочной железы [9,10].
История болезни
Мы сообщаем о 63-летней пациентке с ППСРПЖ, у которой не было анамнеза, предшествующих операций или сопутствующих заболеваний. Пациент поступил в отделение неотложной помощи близлежащей местной больницы с вздутием живота, длящимся в течение 3 недель, а также с болью в нижней части живота, особенно после приема пищи и в положении стоя.После диагностической лапароскопии и гистологического диагноза ППСРП опухоль была признана неоперабельной и рекомендована паллиативная химиотерапия. Пациент был направлен в наше отделение для получения второго мнения. Мы повторили диагностическую лапароскопию, чтобы проверить вариант CRS и HIPEC, и установили индекс перитонеального рака (PCI) 12 с небольшим вовлечением брыжейки тонкой кишки (рис. 1). Рекомендация междисциплинарного совета по опухолям была в пользу CRS и HIPEC.
Первичная резекция включала поджелудочную оментэктомию, аппендэктомию, тазовую перитонэктомию, перитонэктомию брюшной стенки и брыжейки тонкой кишки в январе 2015 г.Продолжительность процедуры составила 243 мин, удалось добиться полной циторедукции (СС 0/1). Признаков метастазов в подвздошные лимфатические узлы или метастазов в яичники не было. HIPEC проводили через закрытую циркуляционную систему с 75 мг/м 2 цисплатина и 15 мг/м 2 доксорубицина в течение 60 мин. Раковый антиген 125 (СА-125) снизился с 22 до 8,4 кЕд/л после ХРС и ГИПХ, что свидетельствует о циторедукции. Диагноз ППСРП был подтвержден гистологически и показал MIB-1 25%.Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 8-е сутки после операции и госпитализирована амбулаторно в нашу клинику для динамического наблюдения. После хирургического лечения случай обсуждался на нашей междисциплинарной онкологической коллегии. Рекомендовано обследование пациента с клиническими осмотрами каждые 3 мес и компьютерной томографией (КТ) каждые 6 мес без дальнейшей химиотерапии.
Рис. 1
Интраоперационная картина, демонстрирующая первичную перитонеальную серозно-папиллярную карциному с асцитом.
КТ через 6 месяцев после CRS и HIPEC исключили рецидив опухоли, в то время как КТ через 12 месяцев выявила подозрительный паховый лимфатический узел без рецидива перитонеальной опухоли (рис. 2). Клинически у пациентки не было ни признаков дискомфорта в животе, ни пальпируемого твердого образования, ни асцита. СА-125 незначительно повысился до 9,1 кЕд/л. Случай повторно обсуждался на междисциплинарной онкологической конференции, рекомендовавшей резекцию пахового лимфатического узла размером 25×15×10 мм.Эта резекция была проведена в феврале 2016 г. Гистологические данные подтвердили происхождение ППСРПЖ. Послеоперационный CA-125 составлял 7,5 кЕд/л в мае 2016 г. Клиническое течение пациента было без осложнений, без дальнейшего рецидива опухоли через 2 года после CRS и HIPEC в январе 2017 г. Междисциплинарная конференция по опухолям снова рекомендовала наблюдение.
Стратегия ожидания и ожидания без показаний к системной химиотерапии. В настоящее время пациент жив и здоров; ее последнее наблюдение было в январе 2017 года, т.е.е. через 2 года после CRS и HIPEC. Ее вес постоянен, физикальное обследование было ничем не примечательным, а компьютерная томография не показала изменений по сравнению с предыдущим наблюдением и рецидива опухоли.
Рис. 2
Компьютерная томография через 1 год; правый паховый лимфатический узел представлен увеличенным.
Обсуждение
ППРПЖ — редкая злокачественная эпителиальная опухоль, обнаруживаемая преимущественно у пожилых женщин и женщин в постменопаузе.
Наиболее характерным проявлением ППСРПЖ является диффузное поражение брюшины с массивным асцитом, брыжеечными и сальниковыми узлами или даже сальниковой коркой.Он редко метастазирует в печень, легкие или головной мозг [11]. Сообщалось, что среднее время выживания после постановки диагноза ППСРП составляет около 11-17 месяцев [12].
Насколько нам известно, мы описываем первый случай метастазирования ППСРПЖ в паховые лимфатические узлы.
До сих пор, из-за своей редкости, PPSPC в основном обсуждался и изучался в литературе посредством сообщений об отдельных случаях. Он показал разнообразие клинических проявлений и моделей распространения. Начиная от одиночного новообразования толстой кишки [13] и заканчивая отдаленными лимфатическими узлами без внутрибрюшинной диссеминации [14], понимание клинико-патологического поведения ППСРПЖ было большой проблемой.
Поражение лимфатических узлов и характер распространения злокачественных клеток ППРПЖ через лимфатические сосуды и лимфатические узлы плохо изучены. Steinhagen и Sehouli [15] отметили в своем обзоре существующей литературы, что около двух третей пациентов, страдающих ППСРПЖ, имеют лимфатические метастазы забрюшинного пространства. Еще в трех случаях было описано метастатическое распространение на молочные железы и/или подмышечные лимфатические узлы. В этих случаях было важно отличить ППСРПЖ от первичного рака молочной железы и его метастазов [10].
В нашем случае не было обнаружено метастазов в забрюшинных лимфатических узлах ни при начальной процедуре CRS и HIPEC, ни при последующем КТ.
Характер оттока лимфы из брюшины сложный и различается между париетальной и висцеральной брюшиной. В то время как париетальная часть оттекает в париетальные лимфатические узлы, лежащие за брюшиной и приводящие к подмышечным, поверхностным паховым и поясничным лимфатическим узлам, лимфа висцеральной брюшины присоединяется к преаортальным группам узлов, окружающих брюшную аорту, и оттекает через цистерны хили в грудной проток. 16].
Паховые лимфатические узлы являются частым местом метастазирования злокачественных новообразований, расположенных в области таза, нижних конечностей и спины. Глубокие паховые лимфатические узлы получают афференты от поверхностных паховых узлов, тогда как в них поступает лимфа от нижних конечностей, наружных половых органов, заднего прохода и подпупочной области передней брюшной стенки. Опухоли, которые часто метастазируют в паховые лимфатические узлы, представляют собой злокачественную лимфому, плоскоклеточный рак вульвы или полового члена и злокачественную меланому ног.
Наиболее частыми опухолями желудочно-кишечного тракта, метастазирующими в паховые лимфатические узлы, являются плоскоклеточный рак ануса и аденокарцинома нижней трети прямой кишки [17]. Ни одна из этих опухолей не присутствовала у нашего пациента.
В нашем случае мы сообщили о 63-летнем пациенте с ППСРПЖ, который перенес CRS и HIPEC и имел хорошее клиническое течение. CRS и HIPEC были проведены в январе 2015 г. с исходным ЧКВ 12. Через 1 год у пациента развился метастаз в паховые лимфатические узлы без рецидива интраабдоминальной опухоли.Лимфатический узел был хирургически резецирован в феврале 2016 года, и гистология подтвердила происхождение ППСРПЖ. Стратегия наблюдения и ожидания была выбрана без показаний к систематической химиотерапии; Через 2 года после CRS и HIPEC пациент жив и здоров, дальнейшего рецидива опухоли нет.
Мы считаем это открытие важным, поскольку это первый зарегистрированный случай метастазирования пахового лимфатического узла при ППСРПЖ. Это подчеркивает важность повторных обследований пациентов с ППСРПЖ.
Несмотря на отсутствие внутрибрюшного рецидива опухоли, у нашего пациента развились метастазы в паховые лимфатические узлы. Мы рекомендуем послеоперационные рутинные обследования с визуализацией грудной клетки, брюшной полости и таза (КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ)) каждые 6 месяцев. Послеоперационные плановые обследования позволяют выявить рецидив опухоли на ранней стадии и в резектабельной стадии. В этом отчете показано, что рецидив опухоли может также появиться в довольно маловероятных местах оттока лимфы, таких как паховые лимфатические узлы, и что последующие обследования должны регулярно включать физикальное обследование этих областей.
Заключение
В заключение, ППСРПЖ представляет собой редкое злокачественное новообразование, происхождение и поведение которого изучено мало; поэтому его структура еще полностью не известна. Целью этого отчета является повышение осведомленности о потенциально неожиданном проявлении внебрюшинных метастазов и подчеркивается важность последующего наблюдения за пациентом, включая клиническое обследование и визуализацию грудной клетки / брюшной полости / таза (КТ или МРТ) в соответствии с систематическим графиком.
Заявление о раскрытии информации
Авторы не имеют ни финансовых отношений, ни грантов, ни спонсирования оборудования или лекарств для раскрытия информации.Отсутствие конфликта интересов.
Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений.
и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.
%PDF-1.3 % 15 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 15 71 0000000016 00000 н 0000001767 00000 н 0000002272 00000 н 0000002479 00000 н 0000002807 00000 н 0000002846 00000 н 0000003005 00000 н 0000003168 00000 н 0000039504 00000 н 0000039553 00000 н 0000039717 00000 н 0000039739 00000 н 0000040894 00000 н 0000041074 00000 н 0000041096 00000 н 0000042556 00000 н 0000042578 00000 н 0000043927 00000 н 0000043949 00000 н 0000045189 00000 н 0000045398 00000 н 0000045755 00000 н 0000046233 00000 н 0000046664 00000 н 0000046886 00000 н 0000047091 00000 н 0000047817 00000 н 0000048521 00000 н 0000048749 00000 н 0000048971 00000 н 0000048993 00000 н 0000050786 00000 н 0000050948 00000 н 0000050970 00000 н 0000052812 00000 н 0000052833 00000 н 0000053462 00000 н 0000053484 00000 н 0000055086 00000 н 0000055210 00000 н 0000057132 00000 н 0000057385 00000 н 0000057853 00000 н 0000073553 00000 н 0000092032 00000 н 0000110207 00000 н 0000125243 00000 н 0000134070 00000 н 0000135674 00000 н 0000135872 00000 н 0000135984 00000 н 0000136237 00000 н 0000136489 00000 н 0000136567 00000 н 0000137424 00000 н 0000137647 00000 н 0000140324 00000 н 0000140594 00000 н 0000140717 00000 н 0000141082 00000 н 0000141201 00000 н 0000141455 00000 н 0000146403 00000 н 0000146872 00000 н 0000146994 00000 н 0000147243 00000 н 0000147843 00000 н 0000148059 00000 н 0000148275 00000 н 0000001860 00000 н 0000002251 00000 н трейлер ] >> startxref 0 %%EOF 16 0 объект > эндообъект 84 0 объект > поток Hb«`f«wa`g`[email protected]
Стратегия лечения больных раком прямой кишки с метастазами в паховые лимфатические узлы
Резюме
Предпосылки/Цель: изучить влияние диссекции паховых лимфатических узлов (ILND) после неоадъювантной химиолучевой терапии (NACRT) для пациентов с раком прямой кишки с метастазами ILN.
Пациенты и методы: 43 пациентам с раком прямой кишки была проведена НАКРТ с последующей лечебной операцией в период с января 2005 г. по декабрь 2016 г. Семь пациентов подверглись ВЛЛ после НАКРТ по поводу клинически положительных метастазов ВЛН (группа ВЛН (+)), в то время как остальные 36 не подвергались хирургическому вмешательству. получить ILND для клинически отрицательного метастазирования ILN (группа ILND (-)). Их результаты были ретроспективно проанализированы. Результаты. Только у одного пациента в группе ВЛЗ (+) через шесть лет после операции развился локальный рецидив. 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 100% и 65 лет.4 % в группах ILND (+) и ILND (–) соответственно (p=0,09), а 5-летняя общая выживаемость составила 100 % и 83,2 % соответственно (p=0,32). Заключение: ILND после NACRT кажется эффективной для пациентов с раком прямой кишки с метастазами ILN.
Рак прямой кишки с метастазами в паховые лимфатические узлы (ILN) является одним из наиболее сложных для лечения заболеваний среди злокачественных новообразований толстой кишки, как показали предыдущие исследования (1-3).
Хотя для пациентов с этим заболеванием было предложено несколько вариантов лечения, включая химиотерапию, лучевую терапию и лимфаденэктомию, оптимальная стратегия лечения еще не установлена (4-6).Тотальное мезоректальное иссечение (TME) с диссекцией латеральных тазовых лимфатических узлов (LLN) (LLND), но без неоадъювантной химиолучевой терапии (NACRT) считается стандартным методом лечения местно-распространенного рака прямой кишки в Японии (7). Результаты недавнего рандомизированного исследования в Японии подтверждают обоснованность этой комбинации LLND с TME (8). С другой стороны, в западных странах NACRT с последующей TME была стандартным методом лечения местно-распространенного рака прямой кишки, поскольку несколько крупных рандомизированных исследований показали, что местное рецидивирование было снижено до менее чем 10% при использовании NACRT и TME без LLND (4, 9). , 10).Однако эти стандартные методы лечения, основанные на доказательствах в Японии или западных странах, обычно показаны для местно-распространенного рака прямой кишки без метастазов ILN и, следовательно, не применяются для рака прямой кишки с метастазами INL.
Мы проводили TME с селективной LLND после NACRT для местно-распространенного рака прямой кишки в течение более десяти лет и сообщили, что эта стратегия улучшает онкологические исходы у пациентов с раком прямой кишки, даже с клинически положительными метастазами LLN (11, 12).Мы также выполнили TME с диссекцией ILN (ILND) после NACRT для пациентов с раком прямой кишки с клинически положительными метастазами ILN. Это исследование было направлено на оценку обоснованности этой стратегии лечения путем оценки исходов у пациентов с раком прямой кишки с метастазами ILN, которые получали TME и ILND после NACRT.
Пациенты и методы
Исследуемая популяция. Мы рассмотрели медицинские карты пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки, перенесших NACRT с последующей лечебной резекцией в Университетской больнице Кобе с января 2005 г. по декабрь 2016 г.Всего в это исследование было включено 43 пациента, и их данные были проанализированы ретроспективно. Семь пациентов с клинически положительными метастазами ILN подверглись ILND после NACRT (группа ILND (+)).
Остальные 36 пациентов с клинически отрицательными ИЛН не получали ИЛНД (группа ИЛНД (-)).
Хотя все опухоли были классифицированы в соответствии с системой «опухоль-узел-метастаз» Международного союза борьбы против рака (13), в целях данного исследования мы рассматривали ILN как регионарные лимфатические узлы.
Это ретроспективное исследование было проведено с одобрения Институционального наблюдательного совета и Комитета по этике Высшей школы медицины Медицинской школы Университета Кобе (номер утверждения: B1
Определение клинических метастазов в паховые лимфатические узлы. Клинические метастазы ILN определяли на основании изображений до лечения (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и/или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)), как описано ранее (12).ILN, которые имели диаметр по короткой оси ≥10 мм на КТ или МРТ, положительный результат диффузионно-взвешенной визуализации на МРТ и/или представлены в виде пятна высокой интенсивности на ПЭТ, считались клинически положительными для метастазирования.
На основании этой оценки семь пациентов были диагностированы как клинически положительные метастазы ILN, а остальные 36 были диагностированы как отрицательные.
Стратегия лечения. Наша стратегия лечения местнораспространенного рака прямой кишки была описана ранее (12). Вкратце, НАКРТ состояла из общей дозы облучения 45 Гр и пероральной химиотерапии на основе 5-фторурацила (5-ФУ).Лучевая терапия проводилась фракциями по 1,8 Гр/день пять дней в неделю в течение пяти недель. Боковая область таза обычно включалась в целевой объем. Когда ILN были клинически подозрительны на метастазирование, паховая область также включалась в целевой объем. Профилактическое облучение билатерального ILN не проводилось из-за серьезных осложнений, о которых сообщалось при этом подходе (14).
Визуализирующие исследования повторяли через четыре-шесть недель после NACRT, а операцию выполняли через шесть-восемь недель после завершения NACRT.Всем пациентам выполнялась ТМЭ как открытым, так и лапароскопическим способом.
ILND выполняли только у пациентов с клинически положительными метастазами ILN на изображениях до лечения. При наличии подозрительных ILN только с одной стороны выполняли ILND в одностороннем порядке; при наличии подозрительных ILN с обеих сторон выполняли ILND двусторонне. LLND был выполнен по той же концепции.
Оценка патологического ответа. Патологический ответ опухоли на NACRT оценивали в соответствии с рекомендациями Японского общества рака толстой и прямой кишки (7): степень 0: отсутствие ответа на лечение; 1а степень: уменьшение размера опухоли на 1/3; 1b степень: уменьшение размера опухоли на 1/3-2/3; 2 степень: уменьшение размера опухоли более чем на 2/3; Степень 3: полная абляция опухоли, соответствующая патологическому полному ответу (pCR).
Статистический анализ. Статистический анализ проводили с использованием JMP® 11 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США). Тест Фишера и тест Бартлетта использовались для анализа взаимосвязи клинико-патологических факторов и патологического ответа с исходом пациента. Общая выживаемость (ОВ) и безрецидивная выживаемость (БРВ) рассчитывались с использованием метода Каплана-Мейера и анализировались с использованием логарифмического рангового критерия. Значение p <0,05 считалось статистически значимым.
Результаты
Характеристики пациентов и опухолей приведены в таблице I. В группе ILND (+) было значительно больше женщин. Достоверных различий между группами по онкологическим факторам, послеоперационным патологическим факторам и онкомаркерам выявлено не было.
Хирургические результаты представлены в Таблице II. Брюшно-промежностная резекция была выполнена всем семи пациентам в группе ILND (+). Что касается хирургического доступа, лапароскопическая операция была выполнена у 43% и 47% пациентов в группе ILND (-) и ILND (+) соответственно ( p = 0.78). Послеоперационные осложнения существенно не отличались между группами; однако лимфорея наблюдалась только у двух пациентов с ILND.
Послеоперационные данные пациентов в группе ILND (+) представлены в Таблице III. Понижение стадии было достигнуто у пяти из семи пациентов, а pCR — у двух пациентов. Размер ILN был уменьшен у всех пациентов, а уменьшение накопления при ПЭТ-КТ наблюдалось у шести пациентов. Патологические метастазы ILN наблюдались у двух из семи пациентов.Рецидив развился только у одной больной в виде локального рецидива в правой тазовой области. Рентгенологические и колоноскопические изображения случая № 2 в таблице III, до и после NACRT, показаны на рисунке 1.
Медиана периода наблюдения составила 46,0 месяцев. Кривые Каплана-Мейера RFS и OS в группе ILND (+) и ILND (-) не показали существенной разницы между группами в 5-летней RFS [65,4% для ILND (-) против . 100% для ILND (+), p = 0,09] и 5-летняя ОВ [83,2% для ILND (-) vs. 100% для ILND (+), p= 0,32; Фигура 2]. В целом, онкологические исходы, как правило, были лучше в группе ILND (+).
Обсуждение
Graham et al. сообщили о 5-летней выживаемости 0% у 32 пациентов с распространенным раком прямой кишки с метастазами ILN (1). Адачи и др. обнаружили, что 3-летняя выживаемость у пациентов с распространенным раком прямой кишки и метастазами ILN составила 50%, даже при выполнении ILND (15). В то время как несколько сообщений о случаях показали хорошие результаты (16-18), необходимы новые эффективные стратегии лечения пациентов с раком прямой кишки с метастазами ILN.В этом исследовании мы предложили сочетать NACRT и операцию с ILND для пациентов с метастазами ILN и достигли 5-летней выживаемости и показателей RFS на уровне 100%. Ранее мы сообщали об эффективности селективной LLND после NACRT у пациентов с раком прямой кишки с метастазами LLN (12). В настоящем исследовании мы использовали те же критерии для определения метастазов ILN на основе изображений до лечения, включая КТ, МРТ и ПЭТ-КТ. Мы определили пороговое значение диаметра ВЛУ по короткой оси, указывающее на клинические метастазы, равным 10 мм, и диагноз был выполнен с использованием КТ, МРТ и/или ПЭТ-КТ (19, 20).Ван и др. сообщили, что диаметр по длинной оси ILN с метастазами составлял 12 мм или более (5). Среди семи пациентов с клинически положительными метастазами ILN на основании наших критериев у шести были опухшие ILN намного больше 12 мм. Более того, у шести из них отмечено достоверное снижение ПЭТ-накопления после НАКРТ. Эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что у наших пациентов в группе ILND (+) действительно были метастазы ILN до NACRT. После лечения только у двух из них были патологические метастазы ILN.У одного из этих пациентов через шесть лет после операции развился локальный рецидив в малом тазу, но не в паховой области. У остальных пяти пациентов, у которых после НАКРТ была снижена стадия, ИНЛ была патологически отрицательной. Важно отметить, что рецидива в паховой области в группе ILND (-) без лучевой терапии в этой области не наблюдалось. Основываясь на наших результатах, наши критерии клинической диагностики метастазов ILN кажутся действительными и надежными. Кроме того, даже INL с метастазами можно успешно лечить с помощью ILND после NACRT.
Таблица I.Характеристики пациента и опухоли.
Таблица II.Операционные и послеоперационные результаты.
В случае отека ILN только с одной стороны, ILND выполняли только на этой стороне. Когда набухшие ILN наблюдались с обеих сторон, была выполнена двусторонняя ILND. ILND ограничивалась диссекцией поверхностных ILN и выполнялась в начале операции для учета риска раневой инфекции. Дополнительные ILND существенно не увеличивали интраоперационное кровотечение или время операции.Однако лимфорея наблюдалась у двух пациентов группы ILND (+). Хотя их можно лечить консервативно, для предотвращения этого осложнения рекомендуется тщательная перевязка мелких лимфатических сосудов.
Влияние ILND после NACRT на локальный контроль рака прямой кишки с клинически положительными INL было больше, чем мы ожидали. Кроме того, их онкологические результаты казались лучше, чем у пациентов без метастазов ILN. Хотя метастазирование в ILN обычно считается отдаленным метастатическим заболеванием для рака нижних отделов прямой кишки, наши результаты показывают, что метастазирование ILN на самом деле может рассматриваться как региональное метастазирование.
Рисунок 1.Рентгенологические и колоноскопические изображения случая № 2 в Таблице III. (А) КТ-сканирование, (Б) МРТ, (В) ПЭТ-КТ, (Г) колоноскопия до НАКРТ, (Д) КТ-сканирование, (Е) МРТ, (Ж) ПЭТ-КТ, (З) колоноскопия , после НАКРТ.
Рисунок 2.Сравнение кривых Каплана-Мейера для безрецидивной выживаемости и общей выживаемости между группами ILND ( + ) и ILND (-) . A: Нет существенной разницы в 5-летней безрецидивной выживаемости между группами. B: нет существенной разницы в 5-летней общей выживаемости между группами.
Таблица III.Случаи диссекции паховых лимфатических узлов.
Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, это ретроспективное исследование, включающее небольшое количество пациентов. Во-вторых, метастатический статус ILN до лечения оценивали только по изображениям до лечения. Аспирационная биопсия может быть более подходящей для точной диагностики патологического статуса ILN.
В заключение было показано, что ILND после NACRT и MRT является эффективным методом лечения пациентов с раком прямой кишки с метастазами ILN.Необходим дальнейший анализ на большей популяции пациентов, чтобы доказать его эффективность при распространенном раке прямой кишки с метастазами ILN.
Сноски
-
Вклад авторов
KU и TM разработали исследование. KU, TM, KY, HH, JM, MY и MY выполнили операцию и собрали данные. КУ написал первоначальный вариант рукописи. SK, TO, TN и SS внесли свой вклад в анализ и интерпретацию данных. TM и YK критически рассмотрели рукопись.Все авторы одобрили окончательный вариант рукописи.
-
Конфликт интересов
У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить в отношении данного исследования.
- Получено 27 июля 2019 г.
- Пересмотр получено 9 сентября 2019 г.
- Принято 10 сентября 2019 г.