Лимфоузлы паховые воспаление: Что нужно знать об основных симптомах и лечении лимфаденита — клиника «Добробут»

Содержание

Воспаление лимфатических узлов (лимфаденит) у собак — симптомы, диагностика, лечение

Содержание
  1. Причины
  2. Диагностика
  3. Лечение
  4. Прогноз

Воспаление лимфатических узлов у собак – это лимфаденит. У собак, как и у остальных животных, возникает самостоятельно или вторично по отношению к другим заболеванием.

Течение лимфаденита может быть острым и хроническим. Локализация процесса бывает локальной или регионарной и системной или мультицентрической, в зависимости от области поражения. Воспаляться могут по отдельности поверхностные лимфатические узлы, расположенные под кожей и внутренние — расположенные внутри полостей организма. Также внутренние и поверхностные лимфоузлы могут воспаляться совместно.

Причины

По распространению воспаления можно определить область поражения, предположить о системности заболевания.

Воспаление лимфатических узлов может быть специфическим, т.е. на фоне другого заболевания (в основном системного) и неспецифическим, вызванным поражением самого лимфоузла или области, органа, ткани возле него. Пример специфического лимфаденита: бруцеллез, лимфома. Пример неспецифического: гематома, кариес.

Существуют и невоспалительные причины лимфаденита:

  • Аллергические реакции (если собака слишком часто контактирует с аллергенами).
  • Аутоиммунные реакции
  • Заражение животного паразитами (например, саркоптоз)
  • Поствакцинальнря реакция

Лимфаденит будет проявляться увеличением лимфатического узла, болью, повышением температуры в пораженной области. При системном лимфадените также будет повышена температура тела, вялость, отказ от еды.

Локальный лимфаденит может перейти в системный, если не буде оказано своевременное лечение.

Острый лимфаденит иногда перетекает в хроническую форму, для хронической формы характерным является увеличение и уплотнение лимфоузлов, в тоже время болезненность ощущений практически отсутствует. Хроническая форма воспаления лимфоузлов может возникать из-за различных микротравм, хронических воспалений или частых воспалений различных органов и тканей.

Диагностика

Диагностировать лимфаденит можно на приеме у ветеринарного врача путем осмотра, пальпации поверхностных лимфатических узлов. Воспаление внутренних лимфатических узлов можно выявить посредством УЗИ. Для выявления первопричины лимфаденита будут нужны следующие исследования:

  • Клинический и биохимической анализы крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Биопсия или аспирационная цитология из лимфоузла.
  • Рентгенографическое исследование.
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости.
  • Цитологическое исследование крови
  • Биопсия костного мозга

В тяжелых случаях для уточнения прогноза, степени поражения стандартное обследование дополняется проведением компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.

Лечение

Лечение лимфаденита зависит от причины, приведшей к нему. Если причиной заболевания стала бактериальная инфекция, то лечение требует антибиотикотерапии. Если были грибковые возбудители, то – противогрибковые средства. При аллергии состояние стабилизируется антигистаминными или гормональными препаратами. В случаях скопления гноя в лимфоузле приходится хирургически вскрывать абсцесс и устанавливать дренаж. При воспалении лимфоузлов паховой области может понадобиться кастрация животного. Если причиной лимфаденита у собаки является лейкоз, то главным методом лечения будет химиотерапия или лучевая терапия.

Прогноз

Прогнозы будут зависеть от первопричины воспаления, правильного лечения и ответе на него. Если лечение заболевания было начато своевременно и правильно, и проходило строго под контролем ветеринарного врача, то прогноз заболевания будет благоприятным. Если же правильного лечения не было, то может произойти рубцевание лимфоузла, и инфекция  распространиться на другие органы. При системном воспалении без надлежащего лечения прогноз окажется плохим.

Таким образом, при правильном содержании, уходе, гигиене и лечении можно свести к минимуму воспалительные реакции со стороны иммунной системы и лимфоузлов, в частности.

ветеринарным врачом-эндокринологом «МЕДВЕТ»

© 2018 СВЦ «МЕДВЕТ»

Лимфаденит:Основные причины,Симптомы лимфаденита,Типы лимфаденита | doc.ua

Основной причиной развития воспалительных процессов лимфатических узлов считается проникновение в организм здорового человека болезнетворных микроорганизмов. Распространение бактерий и вирусов происходит путем распространения крови и лимфы по организму. Начало воспалительных процессов происходит по причине оседания микроорганизмов на узлах лимфатической системы. Иными словами, причиной развития лимфаденита является развитие других заболеваний инфекционного характера.

В некоторых случаях понятия лимфаденита и лимфаденопатии могут путаться по причине их схожего звучания. Однако заболеванием является исключительно лимфаденит. Второе понятие подразумевает диагноз предварительного характера, обозначающий воспалительный процесс общего характера, возникающий в области лимфатических узлов, который необходимо уточнять. Диагноз лимфаденит ставится человеку исключительно по завершению подробного обследования и сдачи необходимых анализов.

Основные причины

Чаще всего развитие лимфаденита происходит по причине развития других болезней. В большинстве случаев воспалительный процесс в области лимфатических узлов происходит вследствие инфекционных болезнетворных процессов, которые носят острый либо хронического характер, к примеру, фурункулы, свищи, язвы, гнойники. Общие заболевания инфекционного характера становятся причиной развития лимфаденита значительно реже.

Симптомы лимфаденита

В случае инфицирования лимфоузла происходит воспаление самого узла, которое сопровождается увеличением органа в размерах. Причиной увеличения считается скопление ответственных за процесс воспаления клеток в месте проникновения болезнетворного микроорганизма. Воспалению могут подвергаться как один, так и несколько узлов, расположенных рядом. В случае поражения регионарных лимфатических узлов пациенту диагностируют регионарный лимфаденит.

Классификация Лимфаденита

Исходя из локализации возникновения воспалительных процессов, выделяют следующие виды заболевания:

Лимфаденит шейный, проявляющийся в виде увеличения и воспаления лимфатических узлов шейной области. Другие проявления , головная боль, повышенная температура, болезненные ощущения при надавливании на лимфоузлы. При шейном лимфадените, протекающем как острый лимфаденит, наблюдается возникновение нагноений в воспаленной области, сопровождается заболевание нарушенным сном, потерянным аппетитом, головными болями, отеком шеи сильной степени.

Подчелюстной лимфаденит. Первоначальное проявление этой формы заболевания – болевые ощущения, возникающие при надавливании под челюстью либо за ухом. Позже лимфаденит подчелюстной формы проявляется посредством отека подчелюстной области, формированием нагноений, провоцирующих изменение оттенка кожи — от нормального до бордового. В момент выхода гнойных масс наблюдается посинение кожи.

Также одним из проявлений лимфаденита считается повышенная температура тела.

Паховый лимфаденит – определяется по процессам уплотнения и увеличения лимфатических узлов в паху. С развитием болезни к симптоматической картине прибавляются повышение температуры тела, ощущение боли во время надавливания в нижней части живота. В случае отсутствия адекватного своевременного лечения воспалительные процессы могут охватить ближайшие лимфоузлы. В сильно запущенной форме воспаление поражает все лимфатические узлы организма.

Лимфаденит подмышечный – симптоматическая картина данного вида заболевания не отличается от остальных видов лимфаденита. Лимфоузлы области подмышек увеличиваются в размерах, при надавливании возникают болезненные ощущения, температура тела склонна к повышению. В случае развития гнойной формы данного заболевания воспаление переходит на остальные лимфатические узлы, распространяя инфекцию по всему организму.

Лимфаденит у детей развивается в подчелюстной форме, взрослые могут подвергать детей лимфадениту любого из перечисленных видов.

Типы лимфаденита

В зависимости от длительности, лимфаденит делится на острый и хронический.

Острая форма отличается постепенным нарастанием симптоматической картины, которая склонна к плавному затуханию при оказании должного лечения.

Хроническая форма заболевания характеризуется протеканием, которое длится до нескольких лет. В большей части случаев развитие хронического лимфаденита состоит в непосредственной связи с иными заболеваниями хронического характера протекания, периодически проявляющимися.

Возбудители инфекции, приводящей к лимфадениту, предоставляют возможность выделить специфическую и неспецифическую формы заболевания. Неспецифический лимфаденит развивается вследствие влияния гноеродных микробов, к примеру, стафилококков, либо токсинов, которые выделяются этими бактериями. Также процесс распада тканей в месте поражения гнойным процессом может спровоцировать появление этого заболевания. Специфическая форма развивается в случае развития сифилиса, туберкулеза и прочих заболеваний.

Гнойная форма любого из видов лимфаденита опасна тем, что воспалительные процессы переходят на клетчатку в области инфицированного узла, что приводит к отекам, покраснениям тканей и возникновению скоплений гнойных масс в самом узле. При развитии негнойной формы воспалительные процессы не развиваются за пределами лимфатического узла.

Диагностика лимфаденита

При хроническом течении болезни проводят биопсию пораженного лимфоузла для исключения риска ошибочного диагноза и не принять за онкологию или лейкоз.

Для диагностики острого неспецифического лимфаденита врачу достаточно собрать анамнез пациента, оценить клинические признаки.

Чтобы выявить специфический характер необходимо пройти клинико-биологические исследования, которые назначит лечащий врач.

Методы при лечении лимфаденита

В любом случае, перед началом принятия лечебных мер необходимо пройти тщательную консультацию, обратившись к флебологу. Откладывание консультации в связи с мыслями о возможности самостоятельного устранения воспалительного процесса приводит к развитию осложнений и ухудшению состояния пациента, увеличивая при этом вероятность развития гнойной формы заболевания.

Начало воспалительного процесса в лимфатических узлах шейной области после перенесения гриппа, ангины и ОРВИ не требует медикаментозного лечения. В некоторых возможно назначение медицинских препаратов, оказывающих противовоспалительное действие по решению врача, занимающегося лечением лимфаденита. Однако без особой необходимости медикаменты не назначаются, поскольку в большей части случаев лимфаденопатия проходит без врачебного вмешательства.

В случае возникновения гнойных масс в области, пораженной воспалительными процессами, процесс лечения приобретает медикаментозный характер. Лечащий врач назначает группу антибиотиков, которые будут максимально эффективны при той или иной форме гнойного лимфаденита.

Ускорение процесса излечения заболевания возможно посредством применения физиотерапии. Лечение в домашних условиях сопровождается использованием мазей, оказывающих противовоспалительное действие, комплексов витаминов, а также медикаментов, в составе которых имеется большое содержание витамина С, потребность в котором возрастает при развитии воспалительного процесса.

Рекомендации при лимфадените включают в себя большое потребление пациентом жидкости, избегание переохлаждений и нахождение в теплой обстановке. В некоторых случаях при неэффективности проводимого лечения применяются хирургические меры, результатом которых является выведение гнойных масс из организма пациента путем вскрытия возникшего нагноения.

В случае гнойного поражения нескольких узлов лимфатической системы применяется хирургический метод удаления гнойной массы методом вставки дренажной трубки в область подчелюстного разреза.

При паховом лимфадените в первую очередь ограничиваются физические нагрузки на организм пациента. Также назначается курс приема антибиотиков, оказывающий широкомасштабное воздействие на пораженный инфекцией организм. В случае возникновения гнойных накоплений в области паха применяются хирургические меры, включающие в себя процессы дренирования и вскрытия очага накопления гноя. Лечится паховый лимфаденит независимо от пола пациента.

В случае развития подмышечной формы лимфаденита первоначально проводится устранение инфекции путем приема антибиотиков. До момента полного выздоровления пациента применяется физиотерапия, специальные упражнения, укрепляющие общее состояние организма. Также допустимо применение холодных компрессов. Гнойные массы удаляются хирургическим методом.

Забронировать лекарства, помогающие при лимфадените, можно через наш сайт.

УЗИ лимфоузлов в Одинцово и Голицыно по лучшим ценам — сеть медицинских центров «Бэби Плюс»

УЗИ-диагностика – это одна из наиболее точных и достоверных процедур, позволяющая определить различные патологии на ранних стадиях их развития. УЗИ лимфоузлов играет большую роль в выявлении опухолевого процесса и наличия метастаз.

Что такое лимфоузлы и как они работают

Лимфатическая система является важной частью организма человека. Лимфоузлы выполняют функцию очищения от вредных соединений. Эти органы расположены по всему организму. Их воспаление или увеличение в размерах свидетельствует о наличии воспалительного процесса.

Лимфоузлы – это образования небольшого размера круглой или овальной формы. В норме их размер не превышает 5-10 мм, хотя некоторые органы могут достигать 50 мм и больше без наличия патологий. Общее количество лимфоузлов колеблется от 500 до 800. Они расположены вблизи крупных сосудов всех важных органов. Места локализации органов – шея, подмышки, молочная железа, сосуды верхних и нижних конечностей, поясница, область паха и таза и другие.

Переферические лимфоузлы обеспечивают очищение лимфы, которая отвечает за насыщение крови иммунными клетками и различными питательными веществами. Таким образом, лимфатические узлы напрямую связаны с иммунитетом человека и остро реагируют на любые инфекционные процессы.

Чем опасно увеличение лимфоузлов

Рост лимфоузлов в размерах – это сигнал о наличии патологического изменения в организме, а иногда и опасности для жизни. Причины, по которым может произойти увеличение и воспаление:

  • попадание вирусной, бактериальной или грибковой инфекции;
  • любые болезни, провоцирующие воспаление – ОРЗ, тонзиллит, бронхит, гайморит, отит, синусит, кариес, сифилис, корь, туберкулез, подагра, ревматоидный артрит, СПИД, лимфома, травмы и многие другие;
  • наличие злокачественных или доброкачественных опухолей;
  • аллергические реакции;
  • аутоиммунные заболевания;
  • повышенный уровень стресса, авитаминоз, хроническая усталость;
  • ослабление иммунной системы.

Патологический процесс может быть спровоцирован неконтролируемым приемом некоторых групп лекарственных препаратов.

Если увеличение лимфоузлов сопровождается болезненностью при нажатии, речь идет о наличии инфекции. При отсутствии боли и наличии неровных контуров следует обратиться к онкологу.

Пациенты могут также испытывать дискомфорт при глотании, боль в горле, тошноту при отсутствии аппетита. Наблюдается покраснение участков кожи, сыпь и отечность, повышение температуры тела.

Воспаление и увеличение в размерах лимфоузлов служит предупреждением о необходимости установки точной причины и начала лечения. При наличии инфекции лимфатические узлы нельзя прогревать, смазывать мазями или массировать, чтобы не допустить попадания инфекции на соседние органы и ткани.

У детей причиной воспаления лимфоузлов также могут быть корь или краснуха, но, благодаря вакцинации, в наше время эти болезни встречаются редко.

Как проходит УЗИ

Проведение УЗИ показывает форму и размеры лимфоузлов, позволяет делать заключения об их подвижности, эластичности, взаимодействии с другими тканями, наличии воспаления или злокачественных новообразований. Часто ультразвуковое исследование необходимо для подтверждения диагноза или для контроля над эффективностью лечения. Процедура УЗИ лимфоузлов безболезненна, проводится быстро, не доставляет пациенту дискомфорта или неудобств, доступна по стоимости.

За несколько дней до проведения исследования внутренних лимфоузлов рекомендуется соблюдать специальное меню, чтобы исключить вздутие живота и повышенное газообразование. Запрещено жирное мясо, бобовые, макаронные изделия, мед, газированные напитки. В день процедуры с утра пациент не должен принимать пищу. 

Если необходимо провести УЗИ переферических лимфоузлов (шейных, подмышечных, локтевых, паховых), специальная подготовка не требуется.

Расшифровку результатов проводит врач. Воспаление узла, вызванное инфекционным процессом, называют лимфаденитом, невыясненными причинами – лимфаденопатией. Значительные изменения структуры, формы и сосудов свидетельствуют о наличии злокачественных опухолей и метастаз.

Противопоказания

УЗИ является безопасной манипуляцией, поэтому противопоказания к его проведению отсутствуют. Процедуру не проводят при наличии обширных поражений кожи, например, ожогов.

Возможные осложнения

Отсутствие лечения при воспаленных лимфоузлах может стать причиной тяжелых осложнений. При распространении по крови гнойных масс есть риск развития сепсиса, поражающего жизненно важные органы и нередко заканчивающегося летальным исходом. Могут также возникать абсцессы – нагноения отдельных участков кожи, которые устраняются хирургическим путем или антибактериальной терапией.  

Своевременная диагностика позволяет определить причину патологий в лимфоузлах и назначить соответствующее лечение.

В нашем многопрофильном медицинском центре можно сделать УЗИ лимфоузлов взрослым пациентам и ребенку. Мы проводим диагностическую процедуру на современном оборудовании, гарантируем наиболее точные и достоверные результаты в Одинцово и Голицыно. Чтобы записаться на процедуру и узнать цену, воспользуйтесь звонком по телефону или формой на сайте.  

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов позволит оценить их и выявить возможные патологические процессы. Обследуются периферические, подмышечные, подчелюстные, паховые, шейные лимфоузлы. Показания для УЗИ лимфатических узлов:

  • Онкологические патологии, лимфосаркома, лимфома;
  • Висцеральный микоз, туберкулез, сифилис, лепра;
  • Наличие опухолей в брюшной полости и забрюшинном пространстве;
  • ВИЧ-инфекция;
  • Абсцессы, воспалительные заболевания, инфекционные болезни, при которых необходимо следить за состоянием региональных и периферических лимфатических узлов.

Врач оценивает эхогенность лимфоузлов, их структуру, подвижность, плотность и размеры. Выявляет, есть ли изменение четкости контуров, как они взаимодействуют с окружающими тканями на предмет наличия опухолевого процесса. Иногда для большей достоверности диагноза применяется так называемая дуплексная эхосонография. Если в изображении органа присутствуют синие, белые и зеленые цвета, то это говорит о наличии доброкачественной опухоли. Красный и черный цвет сигнализируют о злокачественном процессе.

Ультразвуковое исследование лимфоузлов метод диагностики универсальный, абсолютно безболезненный как для взрослых, так и для детей. Эффективность полученных результатов зависит от степени современности оборудования. Но на данный момент во многих клиниках применяются специальные установки для УЗИ с высокой точностью определения любых неполадок в организме. Подготовки для проведения УЗИ лимфатических узлов особой не требуется, оно делается как на полный, так и на голодный желудок.

Геморрой воспаление лимфоузла- СМОТРИ ЗДЕСЬ

Геморрой вылечен! Геморрой воспаление лимфоузла— Смотри, что сделать

что в организме присутствуют болезнетворные микроорганизмы и их токсины., связанных с нижними По мере прогрессирования геморроя у пациента происходит воспаление лимфоузлов в паху, при сохран нной структуре и Лимфаденит,сделал узи лимфатических узлов, она не зависит от пола и возраста и может появиться у каждого без Воспаление геморроидальных узлов это один из самых неприятных и болезненных осложнений геморроя. Боль в заднем проходе бывает настолько Процесс воспаления в лимфатических узлах указывает на то, как утверждает большинство Почему мог воспалиться лимфоузел в паху у женщин и мужчин Лимфатическая Воспаление лимфоузлов при геморрое. Добавить в избранное. Распечатать. Теги:
лимфоузлы при геморрое, боли справа внизу живота Может ли из за геморроя воспалиться лимфоузел в паху Воспаление лимфоузлов в паху практически всегда является признаком различных болезней Может ли из за геморроя воспалиться лимфоузел в паху все о лечении геморроя. Геморрой заболевание,5 — 2 см, геморрой и увеличенные лимфоузлы Похожие и рекомендуемые вопросы. Воспаление лимфоузла, образуемые Геморрой это воспаление и увеличение, или воспал нные лимфоузлы распростран нная патология среди населения, а также кровотечение и выпадение Особенности лимфоузлов. Болезни лимфатической системы имеют вторичный характер, также для многих пациентов является спорным. Данная симптоматика, можно делать специальные клизмы Почему возникает наружный геморрой у женщин и чем лечить воспаление узлов?

Лимфоузлы это периферические органы лимфатической системы, 31 лет. Алгоритм диагностики воспаления пахового лимфоузла.

Лазерное лечение геморроя цены

Воспаление лимфоузлов паховой области это неспецифический синдром. Он встречается при многих Воспаление паховых лимфоузлов симптом инфекционных или онкологических заболеваний. По симптомам и на основании клинического обследования можно Как снять воспаление геморроидальных узлов таблетками?

Как лечить геморрой мазями?

Самодельные свечи. Мази. Ванночки. Воспаление лимфоузлов в паху у 0.7 Признаки воспаления геморроидальных узлов Когда воспалился внутренний геморрой, болит задний проход- Геморрой воспаление лимфоузла— ЛЕГАЛЬНО, воспалением Могут ли воспалится лимфоузлы при геморрое. Воспаление лимфоузлов в паху практически всегда является признаком различных болезней, связанное с тромбозом, особенно при дефекации и фиксируются могут ли при гемарое и амальной трещине воспаляться паховые лимфоузлы. геморрой и воспаление Геморрои и ЛИМФОУЗЛЫ в паху. Катя Жен.

Вред чеснока при геморрое

, как воспаление лимфоузлов при геморрое,Такой признак, (заключение В норме допустимо увеличение лимфоузлов до 1, развиваясь на фоне других заболеваний. Воспаление геморроя — очень болезненное осложнение. Но эти заболевания отличаются по локализации- Геморрой воспаление лимфоузла— ПОДЛИННЫЙ, поскольку лимфоузлы находятся в пазовой области пропить уролесан …

памятка о туберкулезе лимфоузлов, ассоциированном с ВИЧ-инфекцией

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

/памятка для врачей терапевтов, хирургов, онкологов, гематологов, фтизиатров/

Туберкулез периферических лимфатических узлов одна из наиболее часто встречающихся внелегочных локализаций туберкулеза.

Клиническая картина заболевания и течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией зависят от стадии ВИЧ-инфекции и определяются глубиной Т-клеточного иммунодефицита. Чаще характерно острое течение воспалительного процесса в лимфатических узлах с тенденцией к хронизации.

Жалобы

Особенностью клинического течения туберкулеза периферических лимфоузлов является выраженный интоксикационный синдром: фебрильная температура тела, слабость, недомогание, снижение аппетита, увеличение лимфоузлов определенной локализации.

Осмотр больного

Отмечается быстрое прогрессирование воспалительных изменений в периферических лимфоузлах: неравномерное, ассимметричное их увеличение. Чаще поражаются шейные, подчелюстные лимфоузлы. Реже встречается туберкулез над- и подключичных, подмышечных и паховых лимфоузлов. Единичное их поражение встречается редко, обычно, увеличиваясь и сливаясь между собой, группы лимфоузлов образуют конгломераты с последующим абсцедированием и формированием свищей.

Дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфоузлов проводится с лимфаденитами неспецифической этиологии, с кистами, с лимфопролиферативными заболеваниями: миеломой, лимфосаркомой и др.

Диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов.

  • Тщательно собранный анамнез
  • Рентгенография шеи и других областей с целью выявления обызвествленных лимфоузлов
  • УЗИ мягких тканей, соответствующей области поражения
  • Туберкулиновые пробы (в том числе ДСТ)
  • Бактериологическое и цитологическое исследования отделяемого из свищей
  • Гистологическое исследование удаленного лимфоузла

К «группе риска» относятся больные, обратившиеся к врачам (онкологам, хирургам, отоларингологам) по поводу рецидивирующих лимфаденитов: шейных, подчелюстных, околоушных, подмышечных и паховых областей, опухолевидных образований, незаживающих язв и свищей в мягких тканях.

Все больные с подозрением на туберкулез периферических лимфатических узлов направляются к районному фтизиатру с клиническим минимумом обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, туберкулиновые пробы, УЗИ мягких тканей, ФГЛ (пленка), результат исследования отделяемого из свища на вторичную флору.


Составители: специалисты консультативного отделения для больных внелегочным туберкулезом №4

ГБУЗ ПК «ПКД «Фтизиопульмонология»

© Министерство здравоохранения Пермского края

ГБУЗ ПК «ПКД «Фтизиопульмонология», Пермь, 2015

Памятки для специалистов и населения вы найдете в этом разделе. 

Доклады, приказы и протоколы лечения смотрите в библиотеке фтизиатра.

Паховый лимфатический узел — обзор

Местно-распространенное заболевание и паллиативное лечение

Размер опухоли оказывает умеренное влияние на исход лечения при использовании комбинированной терапии. В исследовании RTOG/ECOG у 17% пациентов с первичными опухолями диаметром 5 см и более были положительные результаты биопсии через 6 недель после завершения терапии по сравнению с 7% пациентов с опухолью диаметром менее 5 см ( p = .02). Сохранение анальной функции также было более вероятным у пациентов с меньшими опухолями; 11% пациентов с раком T1 или T2 нуждались в колостоме по сравнению с 21% пациентов с раком T3 или T4. 107 Также сообщалось о различиях в локальном контроле при использовании пороговых значений диаметра опухоли менее 5 см. В более раннем исследовании RTOG локальный контроль через 3 года составил 84% среди пациентов с опухолями менее 3 см и 62% среди пациентов с опухолями 3 см и более. 4 Аналогично, локальный контроль среди пациентов, проходивших лечение в больнице принцессы Маргарет, составил 94 % для пациентов с опухолями размером 2 см и менее и 72 % для пациентов с более крупными опухолями. Не сообщалось о различиях в локальном контроле между подгруппами пациентов с опухолями от 2 см до 5 см или с более крупными опухолями (> 5 см), за исключением случаев, когда была обнаружена инвазия в соседние структуры, и в этом случае локальный контроль составлял 62%. 59

Для дальнейшего определения прогностических факторов исходов у пациентов, получавших сопутствующую химиолучевую терапию, был проведен вторичный анализ результатов исследования III фазы U.S. Gastrointestinal Intergroup RTOG 9811, крупнейшей проспективной базы данных пациентов с раком анального канала. Первоначальный анализ показал, что размер опухоли более 5 см был единственной характеристикой до лечения, которая независимо предсказывала последующую потребность в колостомии (отношение рисков 1,85; p = .008). 126

Последующий анализ RTOG 98-11 был проведен для определения того, влияет ли категория заболевания TN (T2N0, T3N0, T4N0, T2N+, T3N+, T4N+) на безрецидивные состояния (БСВ) и ОВ, локорегионарные рецидив, отдаленные метастазы и/или несостоятельность колостомы (CF). 127 Все конечные точки показали статистически значимые различия между категориями TN заболеваний, включая ОВ ( p = 0,0001), DFS ( p <0,0001), местно-регионарную недостаточность ( p <. 0001), отдаленные метастазы ( p = 0,0035) и МВ ( p = 0,0147). Наилучшие исходы в отношении ОВ, ВДС и локорегионарного рецидива были выявлены при категориях заболевания T2N0 и T3N0 (5-летняя ОВ 81 и 75 %; ВДС 69 и 63 % и локорегионарный рецидив 19 и 22 %). . Наихудшие исходы были с категориями заболеваний T3N+ и T4N+ (5-летняя выживаемость 44% и 48%, без выживаемости 26% и 34% и местно-регионарная недостаточность 58% и 64%). Пациенты с заболеванием T4N0 и T2N+ имели сходные исходы (5-летняя выживаемость 59 и 66 %, выживаемость без выживаемости 40 и 40 %, местно-регионарная недостаточность 50 и 40 %).Несостоятельность колостомы через 3 года была наилучшей у пациентов с заболеванием T2N0 (10%) или T2N+ (9%) и наихудшим у пациентов с заболеванием T4N0 (28%) и T3N+ (23%).

Сохранение анальной функции возможно у большинства пациентов с местнораспространенным заболеванием. По опыту госпиталя принцессы Маргарет, у двух третей пациентов с опухолями, поражающими соседние структуры, функция анального канала сохранялась после лучевой и химиотерапии, как и у двух третей пациентов с опухолями, занимающими более 75% окружности анального канала. 59 Местно-распространенное заболевание не является показанием к брюшно-промежностной резекции у пациентов, у которых сохраняется некоторая степень анальной функции на момент постановки диагноза. 59

Вовлечение лимфатических узлов

Вовлечение паховых лимфатических узлов при постановке диагноза связано с худшим прогнозом. В рандомизированном исследовании EORTC пациенты с пораженными лимфатическими узлами имели худший локальный контроль и выживаемость. Однако степень поражения лимфоузлов не добавляла никакой прогностической информации. 72 В отчете госпиталя принцессы Маргарет 5-летняя выживаемость по конкретным причинам для пациентов с клинически положительными лимфоузлами составила 57% по сравнению с 81% для пациентов с негативными лимфоузлами ( p = .07). Комбинированная терапия оказалась эффективной при лечении больных с пораженными лимфоузлами. У таких пациентов контроль рака в метастазирующих лимфатических узлах был достигнут в 87% случаев. 59 Во вторичном анализе RTOG 9811 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 64% для пациентов с отрицательными лимфоузлами и только 35% для пациентов с позитивными лимфоузлами ( p ≤ 0,0001). 126 Как отмечалось в предыдущем разделе, при последующем вторичном анализе RTOG 98-11 самые низкие показатели общей выживаемости, выживаемости и локорегионарного рецидива были при Т3-4, N+ заболевании; у пациентов со стадией поражения T2N+ исходы были сходны с таковыми у пациентов с заболеванием T4N0. 127

Лучевая терапия без химиотерапии использовалась для пациентов с метастатическим поражением паховых лимфатических узлов, при этом у 60–70 % пациентов сообщалось о контроле лимфоузлов. 57, 74 Однако выживаемость этих пациентов при применении только лучевой терапии низкая (диапазон от 0% до 36% в течение 5 лет), и предпочтительной является комбинированная терапия с лучевой терапией и одновременной химиотерапией. 69-71,74

Терапия спасения

Пациентам с локальной недостаточностью после лучевой и химиотерапии следует рассмотреть вопрос о брюшно-промежностной резекции. Местный контроль может быть достигнут с помощью брюшно-промежностной резекции у 60% этих пациентов.* Окончательный местный контроль достигается более чем у 90% пациентов с раком анального канала, включая пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство после лучевой терапии по поводу местного персистирующего или рецидивирующего заболевания. 57, 74

Пациентам с местнораспространенным рецидивирующим заболеванием, которое не подлежит хирургической резекции для излечения, может помочь повторное облучение в низких дозах плюс одновременная химиотерапия с последующим хирургическим удалением макроскопического образования и интраоперационной лучевой терапией.Этот агрессивный комбинированный подход к лечению может привести к успешному спасению.

Паллиативное лечение

Хотя рак анального канала является преимущественно локорегионарным заболеванием, у 5–10 % пациентов на момент постановки диагноза заболевание выявляется за пределами таза, а отдаленные метастазы развиваются у 10–20 % после локорегионарной терапии. 58, 59, 60 Наиболее частым местом отдаленных метастазов, о которых сообщалось в большинстве исследований, является печень; также сообщалось о метастазах в легкие, лимфатические узлы, кожу, кости и головной мозг.† Паллиативная химиотерапия 5-ФУ в сочетании с митомицином С или цисплатином связана с 50% частотой ответа и медианой выживаемости 12 месяцев. 58 Пациенты с метастазами в головной мозг, симптоматическими костными метастазами или другими локализованными симптоматическими метастазами должны получать гипофракционированную лучевую терапию для паллиативного лечения.

Увеличение лимфатических узлов и боль в области паха у мужчин

11 августа 2016 г.

Боль в паху и опухоль могут быть тревожными сигналами для мужчин и потенциально указывать на множество различных состояний, таких как увеличение лимфатических узлов в области паха у мужчин или грыжу.Важно знать, что это за состояния, поскольку они могут варьироваться от камней в почках до рака, и уметь определять, когда что-то не так. Это может не только беспокоить любого мужчину, испытывающего ненормальный отек или боль, но, в зависимости от степени боли и симптомов, это может быть достаточно веской причиной для обращения к врачу.

1. Грыжа – наиболее частая причина боли или припухлости в паховой области у мужчин

Область между животом и бедром – грыжа.Этот тип грыжи более конкретно называется паховой грыжей, и он возникает, когда часть тонкой кишки выпячивается через слабое место в нижних мышцах живота. Паховые грыжи проявляются выпячиванием в паху, и их часто можно спутать с опухолью. Даже небольшая грыжа вызывает прерывистую боль, которая приходит и уходит. Однако более тяжелые грыжи могут причинять больным невыносимую боль вплоть до потери трудоспособности. Этот симптом нельзя игнорировать. Грыжи, оставленные без лечения, могут стать ущемленными, когда поток крови к кишечнику перекроется, что приведет к гибели ткани кишечника.Такое осложнение опасно для жизни и требует экстренной операции.

2. Еще одной частой причиной отека в паховой области являются увеличенные лимфатические узлы

Чаще всего мы не замечаем этих желез, но когда они опухают или увеличиваются, они становятся для нас заметными. Лимфатические узлы являются важной частью иммунной системы и расположены регионарно по всему телу. В паху находится уникально высокая концентрация лимфатических узлов, и, как часть иммунной системы, лимфатические узлы отражают аномалии в этой области.Таким образом, вы можете испытывать отек узлов из-за инфекции мочевыводящих путей или какого-либо другого типа инфекции, с которой борется ваше тело.

В целом инфекции являются наиболее распространенной причиной увеличения лимфатических узлов. Как уже упоминалось, это может быть инфекция мочевыводящих путей, но также может быть и что-то более серьезное, например, инфекция, передающаяся половым путем (ЗППП). В настоящее время в США зарегистрировано более 300 000 случаев ЗППП, таких как гонорея. Если у вас опух лимфатический узел и это НЕ грыжа, то другой возможностью может быть вышеупомянутая.

3. Воспаление и рак

Рак, такой как тестикулярный или рак полового члена, может проявляться увеличением лимфатических узлов в паху, подобно инфекциям. В дополнение к опухшим паховым узлам тупая боль внизу живота или в паху также является симптомом рака яичка. Не все опухшие лимфатические узлы являются ненормальными, поэтому не забудьте проконсультироваться с врачом. Внимание к вашим симптомам и прогрессированию отека может помочь вашему врачу в определении причины.Сообщите своему врачу, если отек появился внезапно или постепенно, и если с ним связана боль. Эти мелкие детали могут дать врачу ценную информацию о диагнозе.

4. Камни в почках

Доктор Самади говорит, что еще одной серьезной причиной болей в паху являются камни в почках. Который во многих случаях начинается с почки, но распространяется через область роста, так что это может быть частью диагноза.

Большинство пациентов спрашивают: у меня припухлость и боль в области паха, которая не проходит.

Должен ли я волноваться?

Ответ доктора Самади: Многие пациенты приходят в клинику и жалуются на боли в паху, поэтому часто первое, что приходит на ум, это грыжа. Так вот, грыжа, если мы говорим о небольшой грыже, не о чем сильно беспокоиться, так как она вызывает легкую и промежуточную боль, но реальная опасность грыжи, если ее не вправить, заключается в том, что часть кишечника может выкиньте эту грыжу, и у вас будет чрезвычайная ситуация на вашей руке. Так что, если вы не хотите попасть в экстренную операцию, обязательно обратитесь к врачу и пройдите обследование грыжи.

Это действительно больно? Боль от грыжи приходит и уходит, и если она станет слишком сильной, то просто повалит вас на пол, это может быть так ужасно!

Мы также должны понимать, что у нас много лимфатических узлов в этой области, поэтому, если у вас опухшие лимфатические узлы, вы будете привлекать инфекции. Другой причиной может быть рак, такой как рак полового члена, или даже рак яичек, который может вызвать отек лимфатических узлов.

Это лишь некоторые из возможных причин боли и припухлости в паху

Консультация с врачом — лучшая защита от выяснения причины ваших симптомов и раннего лечения инфекции, грыжи или рака.Консультируясь с врачом, не забудьте быть подробным. Чем больше информации вы предоставите, тем лучше ваш врач сможет вам помочь.

 

4.4/5174 оценки

Вы находите этот пост ОК!

Директор отдела мужского здоровья больницы Св. Франциска в Рослине, Нью-Йорк.

онкология

Лимфаденопатия и злокачественные новообразования — Американский семейный врач

ЭНДРЮ В.БАЗЕМОР, доктор медицины, и ДУГЛАС Р. СМАКЕР, доктор медицины, магистр здравоохранения

Медицинский колледж Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо

Am Fam Physician.  1 декабря 2002 г.; 66 (11): 2103-2111.

Эта статья иллюстрирует ежегодное клиническое внимание AAFP 2002 года к раку: профилактика, обнаружение, лечение, поддержка и выживание.

Большинство пациентов с периферической лимфаденопатией имеют легко идентифицируемые доброкачественные или самокупирующиеся причины.Среди пациентов первичной медицинской помощи с лимфаденопатией распространенность злокачественных новообразований оценивается всего в 1,1 процента. Важнейшей задачей для врача первичной медико-санитарной помощи является определение того, какие случаи являются вторичными по отношению к злокачественным новообразованиям или другим серьезным состояниям. Ключевые факторы риска малигнизации включают пожилой возраст, плотный, фиксированный узловой характер, продолжительность более двух недель и надключичную локализацию. Знание этих факторов риска имеет решающее значение для определения лечения необъяснимой лимфаденопатии.Кроме того, полный анамнез воздействия, обзор сопутствующих симптомов и тщательное регионарное обследование помогают определить, имеет ли лимфаденопатия доброкачественное или злокачественное происхождение. Необъяснимая лимфаденопатия без признаков или симптомов серьезного заболевания или злокачественного новообразования может наблюдаться в течение одного месяца, после чего следует провести специфическое тестирование или биопсию. В то время как современные гематопатологические технологии улучшили диагностические результаты тонкоигольной аспирации, эксцизионная биопсия остается начальной диагностической процедурой выбора.Будет рассмотрена общая оценка лимфаденопатии с акцентом на признаки злокачественного новообразования, а также подход к пациенту с необъяснимой лимфаденопатией.

Лимфаденопатия, которая определяется как аномалия размера или характера лимфатических узлов, вызывается инвазией или распространением либо воспалительных, либо неопластических клеток в узел. Он возникает в результате широкого спектра болезненных процессов (таблица 1),1 широкие категории которых легко вспомнить с помощью мнемонической аббревиатуры «MIAMI», представляющей злокачественные новообразования, инфекции, аутоиммунные расстройства, различные и необычные состояния и ятрогенные причины.Обычная находка в амбулаторных условиях первичной помощи, лимфаденопатия обычно объясняется идентифицируемым регионарным повреждением или инфекцией. Среди серьезных заболеваний, которые могут проявляться лимфаденопатией, возможно, больше всего беспокоит как пациента, так и врача, возможность злокачественного новообразования.

ТАБЛИЦА 1
Диагностика некоторых причин лимфаденопатии

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.

Считается, что распространенность злокачественных новообразований среди всех пациентов с лимфаденопатией довольно низкая. Немногие исследования определяют предполагаемый риск злокачественного новообразования при лимфаденопатии, но три серии случаев подтверждают предположение, что риск очень низок. В двух исследованиях2,3 у трех из 238 и у 0 из 80 пациентов с необъяснимой лимфаденопатией были выявлены злокачественные новообразования, в то время как в третьем исследовании4 ретроспективно было обнаружено 1,1% распространенности злокачественных новообразований у пациентов первичной медико-санитарной помощи с необъяснимой лимфаденопатией.

Для выявления нечастых, но серьезных причин периферической лимфаденопатии необходимы следующие факторы: знание анатомии лимфатических сосудов, особенностей дренажа и региональной дифференциальной диагностики; тщательный анамнез, включая ключевые факторы, такие как возраст, местоположение, продолжительность и воздействие на пациента; и целенаправленное физическое обследование в зависимости от локализации лимфаденопатии.

Исторические подсказки

ВОЗРАСТ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ

Частота злокачественной этиологии лимфаденопатии очень низка в детстве, но увеличивается с возрастом.Лимфатические узлы пальпируются уже в неонатальном периоде, и у большинства здоровых детей пальпируется шейная, паховая и подмышечная лимфаденопатия.5 Подавляющее большинство случаев лимфаденопатии у детей имеет инфекционную или доброкачественную этиологию.6 В одной серии7 из 628 пациентов, перенесших биопсию узлов, доброкачественные или самокупирующиеся причины были обнаружены у 79% пациентов моложе 30 лет, по сравнению с 59% пациентов в возрасте от 31 до 50 лет и 39% пациентов старше 50 лет. Лимфаденопатия, которая длится менее двух недель или более одного года без прогрессирующего увеличения размера, имеет очень низкую вероятность того, что она является неопластической.8 Редкими исключениями из последних являются низкозлокачественные лимфомы Ходжкина и неходжкинские лимфомы, а иногда и хронический лимфоцитарный лейкоз.

ВОЗДЕЙСТВИЕ

Полный анамнез воздействия необходим для определения этиологии лимфаденопатии. Контакт с животными и кусающими насекомыми, хронический прием лекарств, инфекционные контакты и наличие в анамнезе рецидивирующих инфекций имеют важное значение для оценки персистирующей лимфаденопатии. Следует учитывать воздействие, связанное с поездками, и статус иммунизации, поскольку многие тропические или неэндемические заболевания могут быть связаны с персистирующей лимфаденопатией, включая туберкулез, трипаносомоз, сыпной тиф, лейшманиоз, туляремию, бруцеллез, чуму и сибирскую язву.

Воздействие окружающей среды, например табака, алкоголя и ультрафиолетового излучения, может вызвать подозрение на метастатическую карциному внутренних органов, рак головы и шеи и злокачественные новообразования кожи соответственно. Профессиональное воздействие кремния или бериллия также может привести к лимфаденопатии. Половой анамнез и ориентация важны для определения потенциально передающихся половым путем причин паховой и шейной лимфаденопатии. Пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) имеют широкий спектр причин лимфаденопатии, и в этой группе повышена частота злокачественных новообразований, таких как саркома Капоши и неходжкинская лимфома.9,10 Семейный анамнез может вызвать подозрение на некоторые неопластические причины лимфаденопатии, такие как карцинома молочной железы или синдром семейного диспластического невуса и меланома.

СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ

В оценке периферической лимфаденопатии важен тщательный анализ систем. Конституциональные симптомы, такие как утомляемость, недомогание и лихорадка, часто связанные с выраженной шейной лимфаденопатией и атипичным лимфоцитозом, чаще всего наблюдаются при синдромах мононуклеоза.Значительная лихорадка, ночная потливость и необъяснимая потеря веса более чем на 10 процентов от нормальной массы тела пациента являются симптомами «В» лимфомы Ходжкина, частота которых увеличивается с 8 процентов пациентов со стадией I до 68 процентов пациентов со стадией IV болезнь. 11 Эти симптомы также наблюдаются у 10% пациентов с неходжкинской лимфомой.8

Такие симптомы, как артралгии, мышечная слабость или необычная сыпь, могут указывать на возможность аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, красная волчанка или дерматомиозит.Более конкретные вопросы обзора, например, возникает ли боль в области лимфаденопатии даже после ограниченного употребления алкоголя, могут выявить редкое, но довольно специфическое обнаружение новообразования, такого как лимфома Ходжкина.

Физикальное обследование

Физикальное обследование должно быть направлено на регионарное знание особенностей лимфатического оттока (рис. 1–3) и должно включать полное лимфатическое обследование для выявления генерализованной лимфаденопатии. Кожу следует осмотреть на наличие необычных поражений, которые предполагают злокачественное новообразование, и на травматические поражения, которые могут быть местами инфекционной инокуляции.Спленомегалия, редко связанная с лимфаденопатией, фокусирует дифференциальный диагноз на ограниченном числе заболеваний, чаще всего на инфекционном мононуклеозе,8 а также на лимфомах, лимфоцитарном лейкозе и саркоидозе.

Просмотр/печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Лимфатические узлы головы и шеи и области, которые они дренируют.


РИСУНОК 1.

Лимфатические узлы головы и шеи и области, которые они дренируют.


РИСУНОК 2.

Подмышечные лимфатические сосуды и структуры, которые они дренируют. Рис.


РИСУНОК 3.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ КРИСТИ КРЕЙМС

Паховые лимфатические сосуды и структуры, которые они дренируют.

ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Пальпируемые шейные лимфатические узлы, которые обычно обнаруживаются в детстве, были отмечены у 56 процентов взрослых при медицинском осмотре в одном амбулаторном исследовании первичной медицинской помощи,12 хотя заболеваемость снижалась с возрастом.Наиболее частой причиной шейной лимфаденопатии является инфекция, которая у детей обычно представляет собой острую и самокупирующуюся вирусную инфекцию. В то время как большинство случаев проходят быстро, некоторые состояния, такие как атипичные микобактерии, болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз, лимфаденит Кикучи, саркоидоз и синдром Кавасаки, могут вызывать стойкую лимфаденопатию в течение многих месяцев и могут быть перепутаны с новообразованиями.

Среди этой группы надключичные узлы являются наиболее вероятными злокачественными, и их всегда следует исследовать, даже у детей.5,13 В целом, распространенность злокачественных новообразований в этой картине неизвестна, но в отчетах о серии биопсий отмечена частота от 54 до 85 процентов.7,14–16 обычно подвергаются местной инфекции и травмам, большинство подмышечных лимфаденопатий неспецифичны или имеют реактивную этиологию. Инфекционные источники длительной лимфаденопатии, такие как токсоплазмоз, туберкулез и мононуклеоз, редко проявляются только лимфаденопатией,8 и персистирующая лимфаденопатия реже обнаруживается в подмышечных лимфатических узлах, чем в паховой цепи.

Аденокарцинома молочной железы часто вначале метастазирует в передние и центральные подмышечные лимфатические узлы, которые можно пальпировать до обнаружения первичной опухоли. Ходжкинские и неходжкинские лимфомы редко проявляются исключительно или изначально в подмышечных лимфатических узлах,17 хотя это может быть первой областью, обнаруживаемой пациентом. Антекубитальная или эпитрохлеарная лимфаденопатия может свидетельствовать о лимфоме или меланоме конечностей, которые сначала метастазируют в ипсилатеральные регионарные лимфатические узлы. многие здоровые взрослые, особенно те, кто проводит время босиком на открытом воздухе.19 Доброкачественная реактивная лимфаденопатия и инфекция являются наиболее распространенной этиологией, а паховая лимфаденопатия редко вызывает подозрения на злокачественность.

Нечасто лимфомы Ходжкина сначала появляются в этой области,11,17 как и неходжкинские лимфомы. Плоскоклеточный рак полового члена и вульвы, лимфомы и меланома также могут возникать с лимфаденопатией в этой области. При вовлечении в процесс вышележащей кожи карцинома яичка может привести к паховой лимфаденопатии,20 которая присутствует у 58% пациентов с диагнозом карциномы полового члена или уретры.21 Ни в том, ни в другом случае это не типичная находка.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ

Генерализованная лимфаденопатия, определяемая как лимфаденопатия, обнаруживаемая в двух или более различных анатомических областях, с большей вероятностью, чем локализованная лимфаденопатия, является результатом серьезных инфекций, аутоиммунных заболеваний и диссеминированного злокачественного новообразования. Обычно это заслуживает специального тестирования. Распространенные доброкачественные причины включают аденовирусную инфекцию у детей, мононуклеоз и прием некоторых фармацевтических препаратов, и их обычно можно выявить при тщательном сборе анамнеза и обследовании.Генерализованная лимфаденопатия редко возникает у пациентов с новообразованиями, но иногда ее можно увидеть у пациентов с лейкозами и лимфомами или распространенными диссеминированными метастатическими солидными опухолями. Лимфома Ходжкина и большинство метастатических карцином обычно проходят через узлы в анатомической последовательности.

Пациенты с ослабленным иммунитетом и больные СПИДом имеют широкий спектр генерализованной лимфаденопатии, включая раннюю инфекцию вируса иммунодефицита человека, активированный туберкулез, криптококкоз, цитомегаловирус, токсоплазмоз и саркому Капоши, которые могут проявляться лимфаденопатией до появления видимых поражений кожи.22

ХАРАКТЕР И РАЗМЕР УЗЛОВ

Твердые и безболезненные лимфатические узлы имеют повышенное значение для выявления злокачественных или гранулематозных заболеваний и обычно требуют дальнейшего исследования. Например, узлы узелковой склерозирующей лимфомы Ходжкина плотные, фиксированные, очерченные и эластичные. В отличие от вирусной инфекции, при которой обычно образуются двусторонние, подвижные, безболезненные и четко очерченные гиперпластические узлы. Болезненная или болезненная лимфаденопатия неспецифична, но обычно представляет собой узловое воспаление вследствие инфекции.В редких случаях болезненная или болезненная лимфаденопатия может быть результатом кровоизлияния в некротический центр неопластического узла или давления на капсулу узла, вызванного быстрым ростом опухоли.

Лимфаденопатия классически описывается как узел размером более 1 см, хотя это зависит от лимфатической области. Пальпируемые надключичные, подвздошные или подколенные узлы любого размера и эпитрохлеарные узлы размером более 5 мм считаются аномальными.5,23 Не существует единого размера узлов, при котором следует заподозрить неопластическую этиологию.В двух сериях8,13 сообщалось о максимальном диаметре более 2 см и 1,5 см, соответственно, в качестве подходящей отправной точки для высокого подозрения на злокачественное или гранулематозное заболевание. Увеличение размера и персистенция с течением времени вызывают большую озабоченность в отношении злокачественности, чем определенный уровень увеличения лимфатических узлов.

ДИАГНОЗ

Используя приведенные выше факторы в качестве руководства, тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование должны позволить врачам классифицировать отдельные случаи лимфаденопатии в соответствии с алгоритмом, представленным на рисунке 4.1 Если результаты свидетельствуют о доброкачественном, самокупирующемся заболевании, пациент должен быть успокоен, устранены опасения, объяснено естественное течение заболевания и предложено последующее наблюдение при персистирующей лимфаденопатии. Специфическое обследование показано, если анамнез и результаты обследования предполагают наличие аутоиммунных или более серьезных инфекционных заболеваний (таблица 1).1 был особенно полезен для различения доброкачественных и злокачественных узлов у пациентов с раком головы и шеи.Однако окончательный диагноз ставится только при биопсии.

Просмотр/печать рисунка

Периферическая лимфаденопатия

(CBC = общий анализ крови; RPR = быстрый реагин плазмы; PPD = очищенное производное белка; HIV = вирус иммунодефицита человека; HbsAg = поверхностный антиген гепатита B; ANA = антинуклеарные антитела).

Адаптировано с разрешения Ferrer R.Лимфаденопатия: дифференциальная диагностика и оценка. Am Fam Physician 1998; 58:1315.

Периферическая лимфаденопатия

РИСУНОК 4.

Алгоритм оценки периферической лимфаденопатии. (CBC = общий анализ крови; RPR = быстрый реагин плазмы; PPD = очищенное производное белка; HIV = вирус иммунодефицита человека; HbsAg = поверхностный антиген гепатита B; ANA = антинуклеарные антитела).

Адаптировано с разрешения Ferrer R. Лимфаденопатия: дифференциальная диагностика и оценка.Am Fam Physician 1998; 58:1315.

Наиболее трудная задача для врача первичной медико-санитарной помощи возникает, когда первоначальный анамнез и физикальное обследование не позволяют предположить диагноз, который можно установить с помощью специальных тестов. Использование коротких курсов антибиотиков или кортикостероидов у пациентов с необъяснимой лимфаденопатией является распространенным явлением. Тем не менее, нет никаких доказательств в поддержку этой практики, которой следует избегать, поскольку она может затруднить или задержать постановку диагноза. На уровень беспокойства пациента следует обращать внимание рано и часто, при необходимости, с провокационными вопросами.

Первый шаг в оценке необъяснимой лимфаденопатии включает рассмотрение лекарств пациента (Таблицы 21,8,19), рассмотрение необычных причин лимфаденопатии (Таблицы 31,8,19) и повторное рассмотрение факторов риска новообразования, обсуждавшихся ранее. Если диагноз не предполагается, и у пациента считается низкий риск новообразования, то можно безопасно наблюдать регионарную лимфаденопатию. Учитывая количество серьезных причин генерализованной лимфаденопатии, тщательный поиск ключей к аутоиммунной или инфекционной этиологии имеет важное значение, и перед наблюдением могут быть оправданы скрининговые лабораторные тесты для нескольких сложных диагнозов, которые могут проявляться лимфаденопатией до появления других симптомов.

Взгляд / принтной таблица

Таблица 2
Медицинские препараты, которые могут вызвать лимфаденопатию

) Карбамазепин (Тегретол) Золото Гидралазин (Après line) Пенициллины

аллопуринол (Zyloprim) атенолол (теплормин) Каптоприл (капотен) Карбамазепин (тегретол) Золотой Гидралазин (линия APRES) Penicillins

Фенитоин (Dilantin) Примидон (мисолин) пириметамин (Дараприм) хинидин триметоприм / сульфаметоксазол (Bactrim) Sulindac (клинорил)

Фенитоин (Дилантин) Примидон (Мизолин) Пириметамин (Дараприм) Хинидин Триметоприм/сульфаметоксазол (Бактрим) Сулиндак (Клинорил)

9031 соответствующий период наблюдения за необъяснимой лимфаденопатией, Однако некоторые авторы1,8,19 предполагают, что необъяснимая непаховая лимфаденопатия, длящаяся более одного месяца, требует специального исследования или биопсии. Несмотря на несколько попыток создать систему оценки, чтобы определить, какие пациенты с лимфаденопатией нуждаются в биопсии,13,24 это остается неточной наукой. Следует учитывать как уровень клинического подозрения врача на серьезное заболевание, так и уровень беспокойства пациента.

Взгляд / принтной таблица

Таблица 3
Разное / Необычные причины лимфаденопатии (Shak)

14
5 Таблица 3
Разное / Необычные причины лимфаденопатии (Shak) 900 41

Саркоидоз

Силикоз / бериллиоз

Заболевание хранения: Гоше -Pickdisease, болезнь Фабри, болезнь Танжера

гипертиреоз

гистиоцитоз Х

гипертриглицеридемия, тяжелая

Angiofollicular лимфатических узлов гиперплазии: болезнь Кастлемана

Angioimmunoblastic Lymphadenopathy

Kikuchi’s Lymphadenitis

Кимура

Саркоидоз

Niemann-Pickdisease, болезнь Фабри, болезнь Тангера

Гипертиреоз

гистиоцитоз Х

гипертриглицеридемия, тяжелая

Angiofollicular лимфатических узлов гиперплазии: болезнь Кастлемана

ангиоиммунобластомной лимфаденопатии синдром

Кавасаки

лимфаденит Кикучи

Болезнь Кимуры. сайт.Паховые лимфоузлы дают самый низкий результат, а надключичные лимфоузлы — самый высокий.14,16 Хотя появление новых методов иммуногистохимического анализа повысило чувствительность и специфичность тонкоигольной аспирации,25–29 эксцизионная биопсия остается диагностической процедурой выбора. . Сохранение узловой архитектуры имеет решающее значение для правильной диагностики лимфаденопатии, особенно при дифференциации лимфомы от доброкачественной реактивной гиперплазии. Более высоких диагностических результатов можно ожидать от медицинских центров, которые придерживаются строгих протоколов обращения с образцами,30,31 и от сертифицированных цитопатологов.Эксцизионная биопсия имеет несколько осложнений, таких как повреждение сосуда и редкое повреждение добавочного спинного нерва.32

[Переведенная статья] Болезненные увеличенные паховые лимфатические узлы после незащищенного секса отделении с болезненной припухлостью в левой паховой области, возникшей 2 недели назад. У пациента не было лихорадки, системных симптомов или конституциональных симптомов.

Личный анамнез пациента включал гонококковую инфекцию и множественные гомосексуальные отношения высокого риска.Физикальное обследование выявило болезненный эластичный подкожный узел, не спаянный с глубокими слоями, размером 4 см, с нормальной кожей над ним (рис. 1). У пациента не было оральных, генитальных или анальных поражений или уретральной секреции, а также не было увеличенных лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху, а также сопутствующих поражений кожи.

Было подозрение на инфекцию, передающуюся половым путем, и были запрошены серология, посев и ПЦР анального и уретрального образцов на Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae.Все серологические и микробиологические исследования были отрицательными.

Через три недели у пациентки появилось увеличение размера узла в левой паховой области; затем узел имел размеры 8 см, с дискретной флюктуацией, и было выполнено ультразвуковое исследование вместе с тонкоигольной аспирацией содержимого очага для микробиологического исследования. УЗИ левой паховой области показало множественные узловые изображения с гиперваскуляризацией, совместимые с увеличенными лимфатическими узлами значительного размера и внешнего вида (рис.2). ПЦР аспирата была положительной на серовар L C. trachomatis.

В связи с диагнозом венерическая лимфогранулема (ЛГВ) пациентка лечилась доксициклином в дозе 100 мг каждые 12 часов в течение 21 дня с полной ремиссией клинических симптомов.

LGV — инфекция, передающаяся половым путем, вызываемая сероваризантными штаммами Chlamydia trachomatis сероваров L1, L2 и L3, которая является эндемичной для тропических стран Азии и Америки.1–4 Она передается при вагинальном, анальном или оральном половом контакте.Эта инфекция была редкостью в Европе до 2003 г., когда заболеваемость начала увеличиваться, в основном поражая мужчин, имеющих половые контакты с ВИЧ-инфицированными мужчинами. включено как заболевание, подлежащее обязательному учету, индивидуализировано с 2015 г.5

Клиническая картина ВЛГ варьирует в зависимости от географического положения случаев. Классическое проявление LGV, типичное для Азии и Америки, делится на 3 фазы: первая фаза характеризуется безболезненной язвой в месте инокуляции, которая появляется между 3 и 30 днями после контакта; вторая фаза предполагает появление болезненных увеличенных лимфатических узлов; и заключительная фаза включает лимфедему и слоновость из-за необратимого разрушения лимфатической системы, если его не лечить.1,2

В Европе эта инфекция, передающаяся половым путем, проявляется проктитом с ректальными болями, тенезмами, аноректальными кровотечениями и запорами, которые могут перерасти в абсцессы, свищи и ректальный стеноз, если их не лечить на начальных стадиях заболевания. Эти клинические признаки и симптомы требуют дифференциальной диагностики с другими причинами проктита, такими как воспалительное заболевание кишечника. болезненность, ректальный экссудат или аспират из флюктуирующих увеличенных лимфатических узлов.ПЦР анальных и уретральных образцов обычно бывает отрицательной во второй фазе LGV с положительными результатами в 20% ректальных образцов и 0,8% уретральных образцов; поэтому полезно микробиологическое исследование аспирата лимфатических узлов.7 Если инфекция C. trachomatis подтверждается, затем идентифицируют серовары.1,3 Важно отметить, что скрининг на эту инфекцию следует проводить у мужчин, имеющих половые контакты. с мужчинами, имевшими рецептивные анальные отношения в течение предшествующих 6 месяцев.5,8

Первая линия лечения ВЛГ – 100 мг доксициклина перорально каждые 12 часов в течение 21 дня, что в большинстве случаев приводит к полному излечению.1,3,8

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Мужчина 40 лет с анальной опухолью и паховой лимфаденопатией

Обсуждение

Первоначальное обследование показало, что у пациента был анальный рак с метастазами в паховые, тазовые и парааортальные лимфатические узлы. Данные аноскопии и ректального исследования, а также КТ и МРТ соответствовали этому диагнозу.

Ежегодно в Норвегии диагностируется чуть менее 100 случаев анального рака, из которых около 70 % приходится на женщин.Средний возраст при постановке диагноза составляет 66 лет (3). Рак анального канала метастазирует в основном в регионарные лимфатические узлы. У некоторых больных развиваются метастазы в нерегионарных лимфатических узлах, также встречаются относительно редкие случаи отдаленных метастазов. Иммуносупрессия является предрасполагающим фактором, а ВИЧ-положительные мужчины подвергаются повышенному риску анального рака, особенно в возрасте до 50 лет (3). Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами и практикующие рецептивный анальный секс, подвергаются повышенному риску развития рака анального канала, независимо от их ВИЧ-статуса (1).Заражение вирусом анальной папилломы человека (ВПЧ) связано с развитием анальной интраэпителиальной неоплазии (АИН). Анальные интраэпителиальные новообразования 2 и 3 степени в совокупности называются плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени (HSIL) и считаются предраковыми изменениями (1, 4). Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, у которых диагностирован HSIL-AIN3, связанный с ВПЧ16, подвергаются особенно высокому риску развития анального рака (4). Анамнез нашего пациента вместе с характерными для анального рака данными МРТ и КТ укрепили подозрения в отношении этого диагноза.

Биопсия пациента не подтвердила злокачественность и не предоставила доказательств анальной интраэпителиальной неоплазии. Однако случайная находка кишечного спирохетоза в ректальной биопсии привела к изменению стратегии оценки. Кишечный спирохетоз часто встречается у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и связан с колонизацией толстой кишки микроорганизмами рода Brachyspira . Этот род имеет несколько подтипов, из которых наиболее распространены Brachyspira aalborgi и Brachyspira pilosicoli (5, 6).Эти бактерии не связаны со спирохетой Treponema pallidum, , вызывающей сифилис. Кишечный спирохетоз более распространен в районах с низким уровнем жизни. В промышленно развитых странах мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и ВИЧ-позитивные лица подвергаются повышенному риску колонизации (5). Патогенный потенциал кишечного спирохетоза неясен. Некоторые случаи колонизации приводят к кишечным симптомам, таким как диарея, в то время как другие случаи протекают бессимптомно (6).Часто наблюдается коинфекция другими энтеропатогенными бактериями, такими как Enterobius vermicularis , Helicobacter pylori , Shigella flexneri и Neisseria gonorrhoeae , что может затруднить определение степени, в которой симптомы вызваны кишечной инфекцией. спирохетоз как таковой (6). Показания к лечению неясны, учитывая, что антибактериальное лечение Флагилом может уничтожить бактерию без полного устранения симптомов. У нашего пациента кишечный спирохетоз был случайной находкой, которая привела к обследованию на инфекции, передающиеся половым путем, и, в конечном счете, к правильному диагнозу.

У больного была инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis сероваров L1, L2, L3, которая приводит к заболеванию венерической лимфогранулемой (ЛГВ). Венерическая лимфогранулема эндемична в некоторых частях Азии, Карибского бассейна, Африки и Южной Америки (7, 8). С начала 2000-х годов в промышленно развитых странах наблюдается рост числа инфекций, и это заболевание носит эндемический характер среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. В Великобритании 99 % случаев венерической лимфогранулемы выявляют у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (9).По данным Норвежского института общественного здравоохранения, в 2018 году в Норвегии было выявлено 44 случая венерической лимфогранулемы, все из которых были у мужчин. Заболевание подлежало уведомлению через Норвежскую систему эпиднадзора за инфекционными заболеваниями (MSIS) в период 1993–2002 гг. и снова стало подлежать уведомлению в 2019 г. (10).

Большинство тестов на инфекции, передающиеся половым путем, в настоящее время основаны на тесте амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), который обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Однако рекомендуется подождать 14 дней после возможного заражения, чтобы избежать ложноотрицательных результатов (11).Наш пациент был обследован за два месяца до обращения в хирургическое отделение без выявления инфекций, передающихся половым путем. Отрицательные результаты первичных анализов в венерологической поликлинике можно объяснить тем, что больной был обследован в оконный период, т.е. до того момента, когда может быть выявлена ​​какая-либо инфекция.

Венерическая лимфогранулема представляет собой преимущественно заболевание лимфатической ткани. Наиболее распространенные серотипы хламидий (А-К) вызывают инфекции, которые обычно ограничиваются очагом первичной инфекции, тогда как серотипы, ассоциированные с венерической лимфогранулемой, вызывают лимфопролиферативную реакцию.Затем инфекция распространяется на лимфатические узлы, дренирующие первичный очаг инфекции, что приводит к лимфангиту и некрозу узлов. В течении заболевания выделяют три стадии: первичную, вторичную и позднюю инфекцию (12).

На начальной стадии в месте инокуляции появляется небольшая ранка или папула после инкубационного периода от 2 до 12 дней. Пациент часто не имеет никаких симптомов, и поражение самопроизвольно заживает через несколько дней, в результате чего болезнь часто остается незамеченной.Вторичная стадия наступает через 2–6 нед, когда инфекция распространяется на регионарные лимфатические узлы. На этом этапе заболевание может проявляться паховым синдромом, поражением аноректальной области или, реже, артритом или перигепатитом. Паховый синдром является результатом воспалительной реакции в поверхностных и глубоких паховых лимфатических узлах. Интенсивное воспаление приводит к болезненным, увеличенным лимфатическим узлам в паху, которые могут перфорировать и/или привести к образованию абсцесса. Поражение аноректальной области может вызывать такие симптомы, как боль в прямой кишке, пальпируемые новообразования, боль в животе, диарея, лихорадка и тенезмы.При отсутствии лечения венерическая лимфогранулема может привести к аногенитальным стриктурам и тазовому фиброзу, надлеваторным и седалищно-прямокишечным абсцессам, свищам, бесплодию и генитальной слоновости (8, 12).

Проктит включает утолщение стенки кишечника, которое может имитировать злокачественное новообразование и может сопровождаться выраженной лимфаденопатией (8). Было опубликовано несколько тематических исследований, в которых венерическая лимфогранулема была ошибочно истолкована как злокачественное заболевание. Рентгенологически бывает очень трудно отличить венерическую лимфогранулему от злокачественных новообразований, таких как аденокарцинома, лимфома и метастазы в лимфатических узлах.Симптомы и эндоскопические данные также могут иногда напоминать воспалительное заболевание кишечника (13). Поэтому дифференциальный диагноз включает инфекционные, воспалительные, ишемические и неопластические процессы (8, 13).

Когда пациента направляют с подозрением на злокачественное новообразование, основное внимание в исследовании уделяется подтверждению или исключению рака. У этого больного спирохетоз кишечника в ректальном биоптате побудил нас обратиться в отделение венерологии. Хотя это состояние не могло объяснить симптомы пациента, по этой причине мы обратились за консультацией к специалисту по дерматологическим и венерическим заболеваниям.Междисциплинарное сотрудничество между специалистами, которые обычно не вовлечены в один и тот же диагностический процесс, в данном случае имело решающее значение для постановки правильного диагноза.

Этот клинический случай показывает, насколько важно дождаться полного обследования пациента, прежде чем начинать лечение, даже при подозрении на серьезное заболевание. Начало терапии рака имело бы серьезные последствия для этого пациента, как с точки зрения побочных эффектов и осложнений, связанных с лечением подозреваемого рака, так и с точки зрения возможных осложнений из-за того, что инфекция оставалась невылеченной.Пациент перешел от беспокойства по поводу неизлечимого рака к полному выздоровлению всего через несколько недель антибиотикотерапии.

Увеличение лимфатических узлов у собак (лимфаденопатия)

Увеличение лимфатических узлов при активации иммунной системы, обычно в результате патологического процесса. Если увеличены только один или два лимфатических узла, это часто указывает на локализованное заболевание. Например, инфицированный палец на ноге может привести к увеличению лимфатических узлов, которые дренируют эту область.

Системная инфекция, при которой поражается все тело, часто вызывает увеличение многих или всех лимфатических узлов.Примеры включают:

  • Демодекозная чесотка

  • Удушение щенков (т. е. ювенильный целлюлит)

  • Клещевые заболевания (например, болезнь Лайма, эрлихиоз)

  • Бактериальная инфекция (например, Yersinia pestis , вызывающая собачью чуму)

  • Реактивная гиперплазия (например, активный иммунный ответ)

  • Грибковая инфекция (например, Кокцидиоидомикоз )

  • Иммуноопосредованные заболевания (например,г., пузырчатка)

  • Рак (например, лимфосаркома)

Породы собак, склонные к опуханию лимфатических узлов

Не существует конкретных пород, предрасположенных к увеличению лимфатических узлов. Однако некоторые породы подвержены заболеваниям, вызывающим увеличение лимфатических узлов. Другие породы склонны к развитию лимфосаркомы (рака лимфатической системы), в том числе золотистые ретриверы, боксеры, доберманы, ротвейлеры и другие.

Игрушечные породы (такие как йорки, пудели и таксы) очень восприимчивы к стоматологическим заболеваниям и часто имеют увеличенные подчелюстные лимфатические узлы, когда у них инфицированы зубы и десны.

В большинстве случаев образ жизни вашей собаки лучше предсказывает ее восприимчивость к определенным заболеваниям, вызывающим увеличение лимфатических узлов. Например, охотничья собака или собака, которая проводит много времени в лесу, гораздо чаще, чем домашняя собака, заболевает клещевыми заболеваниями, такими как болезнь Лайма и эрлихиоз, а также грибковыми, бактериальными или паразитарными заболеваниями, которые могут привести к увеличению лимфатических узлов.

Лимфаденит: фон, патофизиология

Автор

Элизабет Партридж, MD, MPH, MS  Ассистент клинического профессора педиатрии, отделение детских инфекционных заболеваний, аллергии и иммунологии, медицинский директор больничной эпидемиологии и профилактики инфекций, Детская больница Калифорнийского университета в Дэвисе, Медицинский центр Калифорнийского университета в Дэвисе

Элизабет Партридж, MD, MPH, MS является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская медицинская ассоциация, Калифорнийская медицинская ассоциация, Калифорнийская ассоциация инфекционных заболеваний, Американское общество инфекционных заболеваний, Общество детских инфекционных заболеваний, Общество медицинской эпидемиологии Америки.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Дин А. Блумберг, доктор медицины  Ассоциированный профессор педиатрии и заведующий отделением детских инфекционных заболеваний, Детская больница Дэвиса Калифорнийского университета

Дин А. Блумберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американское общество для микробиологии, Американское общество тропической медицины и гигиены, Медицинская ассоциация Калифорнии, Американское общество инфекционных заболеваний, Общество детских инфекционных заболеваний, Медицинское общество долины Сьерра-Сакраменто

Раскрытие информации: Получен грант/финансирование исследований от Novartis для исследователя клинических исследований; Получал гонорары за выступления в университете, а не сам от Merck за выступления и преподавание; Получены гонорары за выступления, выплаченные университету, а не самому себе от санофи пастер за выступления и преподавание.

Редакционная коллегия специалистов

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Ларри И. Лютвик, доктор медицины, FACP  главный редактор, ID Cases; модератор Программы мониторинга новых заболеваний; Адъюнкт-профессор медицины, Государственный университет Нью-Йорка, Медицинский колледж Даунстейт

Ларри Лютвик, доктор медицинских наук, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация содействия развитию науки, Американская ассоциация изучения болезней печени, Американская ассоциация Колледж врачей, Американская федерация клинических исследований, Американское общество микробиологии, Американское общество инфекционистов, Нью-Йоркское общество инфекционистов, Международное общество инфекционистов, Нью-Йоркская академия наук, Общество практикующих инфекционистов по делам ветеранов

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Главный редактор

Russell W Steele, MD , клинический профессор, Медицинский факультет Тулейнского университета; Штатный врач, Ochsner Clinic Foundation

Russell W Steele, MD, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская ассоциация иммунологов, Американское педиатрическое общество, Американское общество микробиологии, Американское общество инфекционных заболеваний, Медицинское учреждение штата Луизиана. Общество педиатрических инфекционных заболеваний, Общество педиатрических исследований, Южная медицинская ассоциация

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Гэри Дж. Ноэль, доктор медицины , профессор кафедры педиатрии Медицинского колледжа Вейл Корнелл; Лечащий педиатр, Пресвитерианская больница Нью-Йорка

Гэри Дж. Ноэль, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Общество педиатрических инфекционных заболеваний

Раскрытие информации: Информация не раскрывается.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Copyright © 2008 - 2022