это… Показания к операции, техника проведения, последствия, реабилитация

Онкологические заболевания и туберкулез на сегодняшний день, несмотря на развитие медицины, остаются одними из главных причин смертности больных во всем мире. Для лечения патологий применяются и консервативные, и оперативные методы, выбор которых зависит от индивидуальных особенностей больного и степени развития патологического процесса. В некоторых случаях, когда выбранные методы лечения по каким-либо причинам становятся безрезультатными, можно применить лобэктомию – показанием к такой операции становится тяжелое состояние больного и высокая эффективность данного метода.

Что такое лобэктомия

Лобэктомия — это хирургическая операция. Проведение ее необходимо для удаления анатомической части или доли какого-либо органа человеческого тела, пораженного заболеванием. В отличие от резекции, такая операция, как лобэктомия, выполняется строго в пределах органа или железы. Разработка такого метода оперативного вмешательства осуществлялась в анатомических экспериментах и опытах с животными, основанием всегда становились топографоанатомические особенности строения органов и систем.

Традиционные открытые операции, например на легких, при онкологических патологиях считаются достаточно травматичными, поэтому ведущие специалисты всего мира применяют торакоскопическую видеоассистируемую лобэктомию, которая проводится без вскрытия грудной клетки, через маленькие разрезы с помощью специальной видеокамеры и инструментов. Такое вмешательство вызывает меньше осложнений и менее травматично для пациента. В некоторых случаях применяется открытая лобэктомия – это удаление пораженной доли легкого через длинный разрез на боковой части грудной клетки. Лобэктомия при раке легких делится на несколько видов:

1. Билобэктомия – удаление частей обеих долей легких.
2. Левосторонняя или правосторонняя верхняя лобэктомия – это удаление верхней части правого или левого легкого.
3. Циркулярная лобэктомия – удаление доли легкого и части дыхательных путей внутри самого органа.
4. Средняя либо нижняя лобэктомия слева и справа – резекция долей легких соответственно справа или слева.

Выбор метода оперативного вмешательства основан на исследованиях состояния патологии и индивидуальных особенностях больного.

При каких заболеваниях применяется лобэктомия

В клинической практике на сегодняшний день лобэктомия применяется для лечения патологий легких, печени и реже – головного мозга. Показаниями являются такие процессы, как:

• онкология;
• врожденные аномалии развития органов;
• абсцессы и эмфиземы, а также доброкачественные опухоли и кистозные образования, мешающие работе органа или железы.

В некоторых случаях оперативный метод применяется при лечении эпилепсии, когда другие способы не помогают.

Лобэктомия легкого – это одна из форм лечения опасных и тяжелых форм туберкулеза, когда консервативные методы с применением химиотерапии противотуберкулезными препаратами оказываются недостаточно эффективными. Этот способ хирургического вмешательства предполагает удаление пораженной части легкого – часто проводится удаление симметричных долей в обоих легких – этот метод называется билобэктомия.

Показания к операции

Показанием к применению лобэктомии, радикальной меры лечения заболеваний, становится отсутствие эффективности выбранных методов консервативного лечения, преобразование патологического процесса в устойчивую форму, толерантную к воздействию медикаментов (при туберкулезе легких), а также сложные и тяжелые состояния пациента с угрозой его жизни.

Как правило, такая операция проводится в плановом порядке – пациент проходит курс подготовительных мероприятий, но в некоторых случаях лобэктомию назначают как экстренное вмешательство (показаниями становятся кровотечение из очагов патологии; травмы грудной клетки открытого или закрытого характера).

Противопоказания

Противопоказаниями к проведению лобэктомии часто становятся индивидуальные особенности пациентов: достаточно тяжелое общее состояние больного и недостаточность функций его внешнего дыхания.

Диагностические исследования при подготовке к операции

Перед проведением лобэктомии пациенту назначается анализ крови и мочи, рентген, КТ и спирография. По необходимости могут быть проведены методы дополнительных исследований. Если операция назначается на легкие, то больному проводится исследование мокроты. С помощью данных анализов устанавливается достаточность функционирования дыхательной системы.

Подготовка пациента к операции заключается в корректировке терапии лечащим врачом: отказ от приема противовоспалительных медикаментозных препаратов и лекарственных средств, разжижающих кровь. Для снижения риска больному необходимо также отказаться от курения и употребления спиртных напитков.

Техника проведения операции

Операция проводится в условиях стационара, под общим наркозом и с обязательной интубацией трахеи; занимает в общей сложности (в зависимости от состояния больного и стадии развития его патологии) от одного до трех–четырех часов. Лобэктомия чаще всего проводится одним из двух способов:

1. Торакотомия – вскрытие грудной клетки, введение межреберного расширителя, обеспечивающего доступ к оперируемой области. После проводится иссечение пораженного участка. При необходимости часть удаленного легкого отправляют на гистологию.
2. Торакоскопическая лобэктомия — это операция, ход которой контролируется камерой видеонаблюдения, закрепленной на конце специального медицинского инструмента. Она вводится в оперируемый орган через небольшие разрезы. Хирург отслеживает свои действия через монитор – такой метод обеспечивает более точный доступ к месту поражения и достаточно тщательное удаление патологического участка.

Ход операции: больной укладывается на бок (соответственно месту оперативного вмешательства – если проводится лобэктомия слева, пациент ложится на правый бок, и наоборот). Для вскрытия грудной клетки выбирается область четвертого подреберья (там же делаются разрезы по задней мышечной линии при тораскопической лобэктомии), легкое оттягивается кзади, а нерв диафрагмы поддерживают специальным инструментом. Затем выделяют само легкое, отсекая сращения, обрабатываются артерии, вены и бронхи, проводится дренаж плевры. После удаления пораженного участка операцию завершают сшиванием поврежденных сосудов, вен и артерий, культю складывают обратно в область плевры, ставят специальные дренажные приспособления и накладывают швы. Иногда применяют титановые скобки.

Последствия оперативного вмешательства

Последствия оперативного вмешательства – частичное сохранение пораженного органа, восстановление его функциональности. Лобэктомия позволяет значительно уменьшить реабилитационный период после операции, в отличие от других хирургических методов лечения.

Но, как и любой другой метод лечения, лобэктомия имеет риск осложнений, которые возрастают в том случае, когда у пациента есть сопутствующие или хронические заболевания, а также если больной достаточно преклонного возраста. Среди таких рисков наиболее часто встречаются: инсульты; кровотечения; воспалительные процессы вследствие попадания инфекции; острая почечная недостаточность; тромбозы вен и некоторые проблемы с дыханием; надсадный кашель, вызывающий боли в груди.

Реабилитационный период

В первые дни после лобэктомии легкого больному проводится аспирация. Кроме того, пациент должен выполнять упражнения специальной дыхательной гимнастики. На второй–третий день после операции пациенту разрешается садиться и вставать, через две недели больной выписывается из стационара. Окончательное восстановление после такого оперативного вмешательства происходит через 2-3 месяца (у пациентов старшего возраста – около полугода), при этом пациенту рекомендовано восстановление в специальных санаторно-курортных учреждениях.

Каковы прогнозы

Исследования, проведенные медиками, показывают, что процент летального послеоперационного исхода составляет всего 2 % всех случаев. Выживаемость пациентов в течение пяти лет после оперативного вмешательства в последнее время (благодаря достижениям современной медицины и фармакологии) увеличилась до 85-95 % всех случаев после лобэктомии по поводу туберкулеза, бронхоэктазов или абсцесса легкого. Это является отличным показателем эффективности данного метода. У онкологических больных выживаемость в течение пяти лет после оперативного вмешательства, с условием получения необходимой лекарственной терапии, повысилась на 40-50 %. После лобэктомии некоторым пациентам может быть назначена инвалидность – в тех случаях, если возникают осложнения или больной полностью теряет работоспособность.

Лобэктомия может стать спасением для больных, страдающих опасными заболеваниями. Прогноз выживаемости достаточно высок, чтобы говорить о том, что данная процедура является относительно безопасной, несмотря на длительный период восстановления. Главное, чтобы операцию выполняла высокопрофессиональная медицинская бригада.

Билобэктомия и резекция при раке легких

Нижнюю билобэктомию производят чаще, чем верхнюю, которую обычно выполняют редко.

Нижняя билобэктомия

Операция заключается в удалении нижней и средней долей правого легкого с пересеченным ниже устья верхнедолевого бронха промежуточным бронхом, бронхолегочными, прикорневыми, трахеобронхиальными и околопищеводными лимфатическими узлами.

Легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней легочной вены, медиастинальную плевру — от дуги непарной вены до нижней легочной вены кпереди и кзади от корня легкого. Разделяют косую и горизонтальную междолевые щели между верхней и средней, верхней и нижней долями.

Если четкие границы между долями отсутствуют, то их разделяют после наложения механического шва. Рассекают перикардиально-бронхиальную связку. Диссектором выделяют среднедолевую вену, перевязывают и пересекают. Затем ниже места отхождения задней сегментарной артерии выделяют междолевой ствол легочной артерии, перевязывают, прошивают и пересекают его.

Если артерия к заднему сегменту верхней доли отходит на уровне среднедолевой артерии или дистальнее, то вначале перевязывают среднедолевую, а затем — нижнедолевую артерию. После этого на всем протяжении мобилизуют нижнюю легочную вену, перевязывают и пересекают.

Культю нижней легочной вены и перикард отводят медиально, верхнюю легочную вену приподнимают. После рассечения фасции между главными бронхами мобилизуют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы, их вместе с окружающей клетчаткой смещают дистально и присоединяют к ним лимфатические узлы промежуточного бронха и расположенные ниже бронхолегочные.

Промежуточный бронх пересекают ниже устья верхнедолевого и удаляют обе доли легкого вместе с лимфатическими узлами. Культю бронха обрабатывают по описанной ранее методике.

При раке средней доли с переходом на промежуточный бронх в том случае, если невозможно обработать легочную артерию, сначала выделяют и пересекают бронх.

Нередко нижнюю билобэктомию производят в сочетании с клиновидной или циркулярной резекцией главного и верхнедолевого бронхов, межбронхиальный анастомоз создают между главным и верхнедолевым бронхом. Оставшуюся верхнюю долю расправляют. В плевральную полость вводят два дренажа.

Сегментарная и атипическая сублобарная (клиновидная, краевая) резекция легкого

Операцию производят при периферическом раке в плащевой зоне легкого, когда диагноз не может быть отвергнут на основании результатов предоперационного исследования и торакотомия является завершающим этапом диагностики.

Клиновидная резекция по типу тотальной биопсии заключается в наложении аппарата УО-40 или УО-60 2-3 раза, по возможности в пределах сегмента. Линия рассечения ткани должна проходить не менее чем в 3 см от края опухоли. Танталовый шов укрепляют узловыми или восьмиобразными швами на атравматичных иглах.

В настоящее время данная операция не считается адекватной при первичном раке легкого, поэтому при подтверждении диагноза рака она должна быть расширена до лобэктомии. Такую операцию выполняют и торакоскопическим методом.

В последние годы у больных периферическим раком при опухоли диаметром до 3 см без регионарных метастазов, т.е. в стадии T1N0M0, выполняют классическую сегментарную резекцию легкого с раздельной обработкой элементов корня сегмента, обязательной ревизией легочных и бронхолегочных лимфатических узлов и срочным морфологическим исследованием.

Такие операции выполняют в плане научного исследования. После обработки сосудов и бронха удаляемого сегмента легкого осуществляют тупое разделение легочной ткани по границам с остающимися сегментами (рис. 5.68) или с помощью сшивающих аппаратов либо плазменного скальпеля (Трахтенберг А.Х. и др., 1998). Во всех случаях обязательна плевризация раневой поверхности легкого.

Рис. 5.68. Сегментарная резекция верхушечного сегмента нижней доли левого легкого. Лигированы, прошиты и пересечены сегментарные артерия (aVI) и вена (vVI). Верхушечный бронх нижней доли пересечен, дефект ушит. Паренхиму удаляемого сегмента тупо отделяют от базальных сегментов.

В рамке — сшивание краев паренхимы легкого и висцеральной плевры.

При внутриэпителиальном преинвазивном (carcinoma in situ) и микроинвазивном раке легкого применяют эндоскопические (бронхоскопические) операции в виде лазерной и фотодинамической терапии.

Характер и объем оперативных вмешательств при других злокачественных опухолях легких несколько отличаются от таковых при раке легкого. Во-первых, необходимость в выполнении пневмонэктомий и ее вариантов возникает в 2-3 раза реже: их удельный вес при саркомах составляет 24,6%, при карциноидных опухолях — лишь 16,2%.

При карциноидах она обусловлена не только распространением опухоли по бронхам, но и вторичными необратимыми воспалительными изменениями в легочной паренхиме в результате длительной обтурации главного бронха.

Во-вторых, при карциноидах в отличие от рака легкого линия пересечения бронха может отстоять от видимого края опухоли на 5 мм без риска развития локального рецидива. Допустимость применения такой тактики доказана многими торакальными хирургами (Jensik R.J. et al., 1974; Todd T.R. et al., 1980; Warren W.H. et al., 1989; Weissberg D., 1994).

В-третьих, основными оперативными вмешательствами при злокачественных неэпителиальных опухолях и карциноидах являются органосохраняющая операция типа лобэктомии и ее вариантов (при саркомах — 50,4%, карциноидах — 71,8%) и экономная сублобарная резекция (12,5%), особенно при саркомах (23,2%).

При карциноидных опухолях высока частота выполнения бронхопластических операций типа лобэктомии с клиновидной или циркулярной резекцией бронхов и изолированной резекции (клиновидной, окончатой) главного или промежуточного бронха, а также циркулярной резекции бронха(ов) с наложением моно- или полибронхиальных анастомозов и сохранением всей легочной паренхимы (рис. 5.69). Удельный вес изолированной резекции бронхов при карциноидах составил 8,8% (13 операций).

Рис. 5.69. Циркулярная резекция главного, верхнедолевого и промежуточного бронхов правого легкого при карциноиде с полибронхиальными анастомозами и сохранением всего легкого.
а — опухоль поражает главный, верхнедолевой и промежуточный бронхи, распространяется перибронхиально; б — резекция трех бронхов (главного, верхнедолевого, промежуточного) с опухолью; в — создание киля между верхнедолевым и промежуточным бронхом; г — сформированный анастомоз между тремя бронхами; д — макропрепарат.

Оперативное вмешательство при злокачественных неэпителиальных опухолях и карциноидах необходимо производить в соответствии с принципами онкологического радикализма. Характер и объем операции у больных с низкодифференцированным карциноидом определяют (как при раке легкого) распространенность опухолевого процесса и особенно степень метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов.

Характер оперативных вмешательств при метастатических опухолях легких щадящий.

Наиболее часто (более 80%) выполняют экономную сублобарную резекцию (клиновидная, краевая, классическая сегментэктомия), реже — лобэктомию, особенно пневмонэктомию.

При доброкачественных периферических опухолях легкого методом выбора является энуклеация опухоли, включая ее прецизионное удаление, или экономная сублобарная резекция. Лобэктомию выполняют лишь при глубоком расположении опухоли и сложном взаимоотношении ее с элементами корня доли. Пневмонэктомию производят крайне редко.

При доброкачественных центральных опухолях крупных бронхов с только внутрибронхиальным ростом или наличии ножки выполняют эндоскопические операции (рис. 5.70).

Рис. 5.70. Эндоскопическое удаление доброкачественной опухоли правого главного бронха.

Противопоказаниями к удалению опухоли через бронхоскоп являются интрамуральный, экстрабронхиальный и смешанный рост опухоли, ее озлокачествление, обильная васкуляризация. При таком методе сохраняются высокая вероятность рецидива, опасность перфорации стенки бронха и кровотечения.

Трансторакальные операции обеспечивают максимальный радикализм. Допустима изолированная циркулярная резекция бронха с опухолью и межбронхиальным анастомозом.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Опубликовал Константин Моканов

ход операции, восстановление, прогноз жизни

Лобэктомия легкого показана пациентам, страдающим тяжелыми формами туберкулеза, когда медикаментозное лечение не дает должных результатов или поражения легочной, или плевральной ткани настолько обширны и необратимы, что единственный выход сохранить человеку жизнь — удалить их.

Что такое лобэктомия?

Лобэктомия – это операция, направленная на удаление доли органа в пределах анатомических границ пораженного участка. Лобэктомия считается наиболее сложным хирургическим вмешательством и требует большого опыта хирурга и тщательной подготовки пациента, длительной послеоперационной реабилитации. Однако порой она является единственным способом сохранить пациенту жизнь.

Показания и противопоказания

Основным показанием к проведению лобэктомии является отсутствие действия медикаментозного лечения, либо развитие устойчивости к лекарствам вирусов и бактерий, поражающих орган. Нередко операция показана пациентам с хроническими формами туберкулеза и заболеваний дыхательной системы.

Наиболее часто оперативное вмешательство проводится при заболеваниях легких:

• злокачественные и доброкачественные опухоли;
• обширные поражения воспалительного характера;
• паразитарные патологии;
• кистозные и спаечные образования.
• хронические, осложненные или запущенные формы туберкулеза.

Наряду с обширным перечнем показаний к проведению операции, список противопоказаний довольно ограниченный и сводится к тяжелому состоянию пациента и затрудненному дыханию.

Подготовка к операции

Подготовка больного к проведению операции сводится к прохождению им полного обследования общего состояния. Сдача анализов крови и мочи, проверка функционирования различных органов и систем, пробы из кавернозных образований легких и определение достаточности, остающейся после операции ткани органа для нормальной дыхательной функции. Однако в некоторых случаях требуется специальная подготовка.

Если у пациента при откашливании выделяется слишком много мокроты, то проводятся все возможные меры для уменьшения ее количества. Осуществляются действия по высасыванию гнойных скоплений и промыванию полостей. Проводятся мероприятия по нормализации температуры тела и прочих показателей, которые выявили лабораторные анализы.

Методика

Лобэктомия делается под общим наркозом, для обеспечения дыхательной функции, проводится интубация трахеи или бронхов в зависимости от тяжести поражения. Больного укладывают на бок правый или левый, в зависимости от расположения оперируемого органа. Надрезы делаются, как правило, в межреберном пространстве, между 3 и 4 ребрами. В ходе операции хирург отсекает пораженную долю. В заключении производится сшивание сосудов, установка специальных дренажных приспособлений, через которые происходит отток крови и воздуха из полости, накладывание наружных швов, подача воздуха под давлением для расправления легкого.

По методу проведения лобэктомию делят на два вида:

• Торакотомия, при которой предполагается вскрытие грудной клетки, расширение специальным приспособлением операционного пространства и проведение вручную всех необходимых действий по удалению пораженной доли.
• Торакоскопический вид предполагает контроль действий хирурга с помощью специального видеооборудования. В ходе такой операции делаются небольшие надрезы в межреберье и вводятся в полость специальные инструменты, оснащенные видеокамерой. Хирург производит операцию контролируя свои действия на специальном мониторе. В настоящее время такой вид вмешательства становится все более популярным.

Послеоперационный период

Лобэктомия считается сложной операцией, поэтому подготовка к реабилитационному периоду начинается еще до ее проведения. Больной изучает специальные дыхательные упражнения, выполняя которые в послеоперационный период помогает восстановиться дыхательной функции. Очень важными являются упражнения, направленные на стимуляцию выхода мокроты. Выполняя определенные действия пациент искусственно вызывает сильный кашель, в ходе которого происходит выход накапливаемого экссудата.

Больным перенесшим данную процедуру показана послеоперационная реабилитация в специализированных санаториях, для восстановления функциональности дыхательной системы после удаления доли легкого.

В ходе любого операционного вмешательства возможны осложнения.

Последствиями лобэктомии могут быть:

• патологии легкого разнообразной этиологии;
• инфицирование;
• кровотечение;
• тромбоз.

После проведения лобэктомии прогноз в основном положительный. Процент смертности в период стационарной реабилитации очень низкий. Процент выживаемости, при соблюдении предписанных указаний, и правильного поведения в послеоперационный период, значительно высок.

После проведения операции больному присваивается инвалидность, группа которой определяется в соответствии с тяжестью состояния. Обычно, после длительной и правильной реабилитации здоровье пациентов полностью восстанавливается, поэтому ее могут снять.

Рентгенологическая картина легких после лобэктомии

Для контроля расправления части оперированного легкого проводят постоянные рентгенологические исследования. В процессе дренажирования воздуха и жидкости из плевральной полости, оставшаяся часть легкого полностью расправляется, заполняя собою все пространство. Из-за растяжения легочной ткани при полном расправлении оперируемого органа, на рентгенологическом снимке наблюдается повышенная прозрачность легочного поля и уменьшение доли.

Лобэктомия, пневмоэктомия — резекция при раке легких

В ходе оперативного вмешательства удаляется доля легкого – лобэктомия,  все легкое, содержащее опухоль (пневмоэктомия), небольшой фрагмент ткани — клиновидная резекция легкого. Перед резекцией и после нее могут потребоваться курсы химиотерапии и лучевой терапии.

Показания

Хирургической резекции подлежат небольшие новообразования на ранних стадиях немелкоклеточного рака легких, не метастазировавшего на другие органы. Для мелкоклеточного рака резекция возможна только на самых ранних стадиях и проводится редко.

Противопоказания:

• близость опухоли к сердцу,
• к дыхательному горлу,
• к пищеводу,
• к главным кровеносным сосудам.

Перед операцией обязательно проводятся дополнительные исследования с целью определить, способен ли организм пациента перенести удаление ткани легких.

Лобэктомия

В анатомическом строении легкое имеет три доли. В случае если опухоль находится в тканях одной из них, осуществляется резекция. Существуют разновидности лобэктомии: удаляется либо верхняя доля, либо две нижних – билобэктомия. Также, в случае, когда опухоль находится в центральной части легкого и начинает прорастать в бронхи, возможно проведение т.н. резекции рукава – удаляется верхняя доля и часть бронхи, пораженная раком. Такая операция проводится достаточно редко, т.к. основной в этом случае служит пневмоэктомия.

Пневмоэктомия

Операция по удалению одного легкого проводится если опухоль располагается в центре легкого и охватывает несколько долей. Если до резекции пациент не испытывал проблем с дыханием, после удаления одного из легких, он сможет нормально дышать, однако при наличии проблем с дыханием, после резекции может развиться недостаточность, для исключения такого последствия предварительно проводятся соответствующие тесты.

Клиновидная резекция легкого

В некоторых случая можно избежать удаления большого участка легкого: проводится удаления небольшого фрагмента клиновидной форму (для того, чтобы идти вдоль вен, артерий и воздуховода). Операция проводится только для небольших опухолей с ранней диагностикой, при этом необходимо точно удостовериться в локализации: в случае сомнений вместо клиновидной резекции проводится лобэктомия.

Удаление лимфатических узлов

Во время операции проводится удаление нескольких лимфатических узлов. Затем они подвергаются лабораторному анализу. Лимфатические узлы – наиболее вероятный путь метастазирования рака легких, поэтому при обнаружении в них злокачественных клеток проводятся более интенсивная постоперационная терапия облучением или химиотерапевтическими препаратами.

Послеоперационный период

Реабилитация, в зависимости от типа резекции и состояния пациента занимает несколько недель. Для предотвращения осложнений осуществляется скорейшая мобилизация. Регулярно проводится рентген груди, чтобы удостовериться в нормальной работе легкого. Сразу после операции необходима инфузионная терапия (в течение 2-7 дней). Возможны болевые ощущения и дискомфорт в области груди – в этом случае назначаются прием обезболивающих. Обычно неприятные ощущения проходят по истечении нескольких недель.

Материал оказался полезным?   

что это такое, виды, эффективность

Если туберкулез проходит в тяжелой форме, когда медикаментозное лечение бессильно, то врачи предлагают прибегнуть к лобэктомии легкого. Иногда – это единственный способ, который сохранит жизнь человеку. Каким видом операции воспользоваться решит врач после обследования, учитывая возраст и стадию заболевания.

Что такое лобэктомия легкого?

Лобэктомия лёгкого – это хирургическое вмешательство по иссечению доли органа. Проводят операцию только в пределах анатомической границы. Такой метод является сложным и рискованным, но иногда это единственное, что можно предпринять для спасения человеческой жизни.

Делают операцию планово. Предварительно больного досконально обследуют, так как операция очень травматична, а послеоперационный период длительный и болезненный. Только во время ремиссии показано проводить иссечение легкого. В срочном порядке прибегнуть могут, если имеет место напряженный пневмоторакс или сильное внезапное кровотечение из органа. Это те случаи, когда нельзя ждать ни минуты, речь идет о жизни или смерти.

к содержанию ↑

Виды проведения

Существует открытая и видеоассистированная торакоскопическая лобэктомия. У этих двух методов имеется ряд сходств и отличий. Рассмотрим, что же является показанием к данному хирургическому вмешательству.

Если у туберкулезного больного присутствует одна из опасных и тяжелых форм патологии, когда идут необратимые изменения, к ним относятся:

• огромные или множественные туберкуломы, имеющие внутри большое количество МБК, у которых высокая степень вирулентности;
• кавернозные формы, когда имеют место огромные каверны и сужаются бронхи;
• фиброзно-кавернозные формы заболевания;
• присутствие в части больного органа бронхоэктаза и гноя;
• случаи, когда воспаление пошло на всю долю органа, при этом имеются казеозные очаги;
• безрезультативное длительное медикаментозное лечение.

Если человек находится на грани смерти, то также решаются на подобное иссечение органа.

Противопоказано такое иссечение если:

• дыхательные пробы показали плохой результат;
• имеются серьезные отклонения в работе сердца;
• организм человека сильно истощен;
• имеется значительное скопление гноя и слизи в бронхиальном дереве.

Если не учитывать вышеприведенных противопоказаний, то результат может быть плачевным. В лучшем случае – это целый «букет» послеоперационных осложнений. В худшем – летальный исход.

Перед тем как приступить к операции, нужно пройти полную диагностику.

1. Врач должен собрать полный анамнез пациента, провести его осмотр. Интересуется специалист о том, какие имеются хронические заболевания у больного, есть ли аллергия на медикаменты. Немаловажна информация о серьезных патологиях родственников, так как тут свою роль может сыграть наследственность. Кроме беседы и словесных данных, врач просматривает амбулаторную карту и выясняет иную дополнительную информацию, которая будет полезна в данном случае.
2. Дается направление на исследование работы сердца. Орган обследуют при помощи электрокардиограммы. От состояния этого органа зависит весь процесс и его исход. Кроме такого метода могут провести ультразвуковое исследование. Также врач прослушивает сердцебиение в фонендоскоп и определяет, нет ли посторонних звуков.
3. Проводятся дыхательные тесты. К ним относится функциональный тест легких или спирометрия. Важно определить все вентиляционные возможности и газообмен органа. Это даст понять, насколько ткани будет достаточно, чтобы функционировать после операции.
4. Делается рентгенограмма органа дыхания. Врач детально изучает все изменения, произошедшие за последнее время.
5. Производится компьютерная томография и позитронно-эмиссионная. Все это дает возможность четко определить все дальнейшие действия и увидеть зону, которая будет удаляться.
6. Делается бронхоскопия. С ее помощью можно понять, в каком состоянии верхние дыхательные пути. Если операция делается для устранения пневмоторакса, то сильное сужение бронхов говорит о том, что данный метод лечения будет не эффективным.
7. Больной получает направление на общий анализ, как крови, так и мочи.
8. Ведется беседа с анестезиологом, который подбирает соответствующую анестезию. Выбор осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента (возраста, результатов анализов и инструментального обследования, индивидуальной непереносимости и прочего).
9. После пройденного обследования человека осматривает терапевт и делает свое заключение.

В конечном итоге решение о целесообразности хирургического лечения принимается на основе заключения нескольких специалистов. Учитываются все противопоказания.

Если больной допущен к операции, то наступает очередь предоперационной подготовки. Она необходима тем туберкулезным больным, у которых идет большое количество мокроты, сильно выражен интоксикационный синдром. Нужно сделать так, чтобы выделялось не более 60 мл секрета за 24 часа, кроме того регулируется температура тела. Не более 37 градусов. Чтобы все пришло в норму, врач может назначить специальные препараты. Также делается санация органа. Для этого используют эндоскопию. Тут же устраняют гной, промывают все антибактериальным и антисептическим средством. Больной до операции должен придерживаться правильного питания, делать гимнастику (дыхательную).

Если врач сможет сделать так, что бронхиальное дерево во время хирургического лечения сухое, возникновение послеоперационных осложнений минимизируется. Кроме всего вышеперечисленного противотуберкулезное медикаментозное лечение не прекращается. Оно продолжается и после оперативного вмешательства.

Теперь пришла очередь хода операции. Тут следует отдельно рассмотреть два вида.

к содержанию ↑

Открытая лобэктомия

Открытая лобэктомия представляет собой операцию, при которой удаляют доли органа дыхания через удлиненный разрез. Его производят сбоку грудины. По длительности процедура может занять как 1 час, так и четыре. Все зависит от сложности операции и запущенности заболевания.

После того, как больного уложили на операционный стол и ввели анестезию, все происходит следующим образом:

1. Больной укладывается на бок. Если удалить долю легкого нужно слева, то соответственно человека кладут на правую сторону. Если справа, то на левую.
2. Вводят эндотрахеальную трубку (ЭТТ) в трахею. Она будет обеспечивать проходимость дыхательных путей. Называется процедура – интубацией.
3. Грудина вскрывается при помощи хирургического скальпеля с соответствующей стороны.
4. В разрез вводится расширитель. Он дает возможность попасть к области, на которой будет делаться операция.
5. Легочная ткань иссекается. Обычно ткань после отправляют на гистологическое исследование.

В конце хирург сшивает все сосуды, которые были повреждены в ходе операции, культю укладывает в плевральную полость. Потом осуществляется ввод особых дренажей, делается наложение швов или титановых скобок.

к содержанию ↑

Видеоассистированная торакоскопическая лобэктомия

Этот вид лобэктомии основан на удалении доли органа через несколько незначительных разрезов в районе грудины. После через них вводят специальные хирургические инструменты и камеру.

Именно с помощью последней есть возможность видеть все, что происходит внутри. Таким способом можно избежать значительного травматизма и укоротить период восстановления.

Происходит все примерно так:

1. Человека кладут на операционный стол и вводят анестезию.
2. Переворачивают на нужную сторону.
3. Делается интубация.
4. Производят незначительные разрезы и в них вводят микроскопическую видеокамеру и инструменты.
5. После обнаружения нужного сегмента делается его резекции.

Итог операции такой же, как и у первого рассматриваемого метода – сшивание сосудов, ввод дренажей. Последние остаются и удаляются уже в восстановительном периоде.

После лобэктомии легкого важен послеоперационный период. Определенное количество времени пациент находится под контролем медработников в условиях стационара. Тут ему показывают специальную дыхательную гимнастику, которую он должен делать. К этому необходимо приступать сразу после выхода из наркоза. На помощь больному приходит обученный человек – инструктор. После всех правильно выполненных упражнений приходит очередь кашля. С его помощью выходит мокрота – это важный и обязательный момент.

Первые трое суток – самые тяжелые. Тут важен контроль медиков. Принимать нужно сердечные препараты, анальгетики, иногда назначают отхаркивающие. В плевральную полость производится введение антисептиков, если нужно, откачивают собравшуюся жидкость и гной.

После выписки больному необходимо:

• продолжать пить назначенные врачом лекарства;
• больше двигаться;
• часто гулять на свежем воздухе;
• регулярно проветривать помещение;
• исключить поднятие тяжелых предметов.

Иногда сразу после операции или в дальнейшем наблюдаются симптомы в виде:

• повышенной температуры;
• кашля;
• тошноты и рвоты;
• лихорадки;
• кровотечений;
• отеков;
• воспалений;
• возникновения выделений;
• чрезмерной потливости в ночное время;
• одышки;
• трудностей с дыханием;
• острой боли в груди;
• наличия крови в мокроте.

Все это повод проконсультироваться с врачом. В некоторых случаях, чтобы избавиться от такой симптоматики, достаточно просто поменять лекарство. В других – это знак возникших осложнений. Под последними подразумевается развитие инсульта, тромбоза, эмпиемы плевры, бронхиального свища в плевру и др.

к содержанию ↑

Эффективность операций

После лобэктомии легкого, прогноз жизни следующий:

1. Выживает 90% больных после операции на протяжении пяти лет.
2. 50% живут 7 и более лет.

Данные не зависят от вида операции. Но данные исследований показали, что после торакоскопической лобэктомии у людей возникает меньше осложнений и сам реабилитационный период значительно сокращается.

Инвалидность после такой резекции не дают. Предусмотрена только тогда, когда осложнения вследствие нее не дают возможности оставаться трудоспособным человеком.

к содержанию ↑

Вывод

Лоюэктомия – это тот метод хирургического лечения туберкулеза легкого, к которому обращаются в случае безрезультативного медикаментозного лечения и при стремительном ухудшении состояния, позднем обращении за медицинской помощью. Предварительно важно пройти полную диагностику и тщательно подготовится к операции. Послеоперационный период после торакоскопической лобэктомии короче, чем при открытой, так как травматизма меньше. При возникновении осложнений ситуация усложняется, требует дополнительных процедур и времени.

Верхняя и нижняя левосторонняя лобэктомия при раке легкого

Верхняя левосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронхов

Операция заключается в удалении верхней доли с кольцом резецируемых бронхов (главного и нижнедолевого) вместе с регионарными лимфатическими узлами и наложении межбронхиального анастомоза конец в конец (рис. 5.64).

Рис. 5.64. Верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронхов. Пересечение главного и нижнедолевого бронхов.

Доступ, выделение легкого, мобилизацию его корня и лимфатических узлов, обработку сосудов верхней доли проводят так же, как при типичной верхней лобэктомии.

Блуждающий нерв отделяют от мембранозной части главного бронха и отводят в сторону. Для полного выделения главного бронха до бифуркации трахеи необходимо пересечь артериальную связку и сместить кнаружи и книзу основную ветвь легочной артерии.

На главный и нижнедолевой бронхи по обеим сторонам от линии предполагаемого пересечения накладывают швы-держалки. Главный бронх на 2 см выше устья верхнедолевого бронха пересекают по межхрящевому промежутку скальпелем, а в мембранозной части — ножницами.

Затем на 3-5 мм проксимальнее устья верхушечного бронха нижней доли пересекают нижнедолевой бронх. Препарат удаляют. Лигируют кровоточащие концы бронхиальной артерии. Создание межбронхиального анастомоза осуществляют по одному из описанных ранее способов (рис. 5.65).

Рис. 5.65. Формирование анастомоза между главным и нижнедолевым бронхом.

Нижняя левосторонняя лобэктомия при раке легкого

Операция предусматривает удаление нижней доли левого легкого с лимфатическими узлами (бронхопульмональные, нижние трахеобронхиальные, околопищеводные и расположенные в легочной связке) и пересеченным у основания нижнедолевым бронхом.

Доступ боковой в пятом межреберье. Рассекают легочную связку, медиастинальную плевру спереди и кзади от корня легкого, от нижней легочной вены до легочной артерии.

Нижнюю легочную вену выделяют, прошивают аппаратом, пересекают и дополнительно перевязывают. Междолевую щель расширяют, обнажают легочную артерию и отходящую от нее артерию верхушечного сегмента нижней доли, которую перевязывают и пересекают (рис. 5.66, а).

Рис. 5.66. Нижняя лобэктомия слева.
а — обработка артерии верхушечного сегмента нижней доли (aVI) в междолевой борозде и общей базальной артерии ниже отхождения язычковых сегментарных артерий; б — выделение нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфатических узлов и смешение их к удаляемой доле.

Лимфатические узлы по ходу легочной артерии отсепаровывают и отводят к удаляемой доле. Общую базальную артерию перевязывают, прошивают и пересекают ниже отхождения язычковых сегментарных артерий.

Рассекают межбронхиальную фасциальную пластинку и выделяют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы, отделяют от главного бронха и низводят к нижнедолевомя (рис. 5.66, б). Нижнедолевой бронх пересекают у основания, на культю накладывают узловые швы. Долю с лимфатическими узлами удаляют.

При поражении опухолью устья бронха верхушечного сегмента нижней доли производят клиновидную или циркулярную резекцию главного и верхнедолевого бронхов (рис. 5.67, а).

Рис. 5.67. Нижняя лобэктомия слева с клиновидной резекцией бронхов.
а — резекция нижнедолевого бронха с клином главного и верхнедолевого бронхов; б — вид после наложения швов на бронхах.

В первом случае накладывают узловые швы между внутренней стенкой главного и нижней стенкой верхнедолевого бронхов (рис. 5.67, б), во втором — формируют анастомоз между культями главного и верхнедолевого бронхов.

Главный бронх пересекают на 1-2 см выше устья верхнедолевого. Последний пересекают на несколько миллиметров дистальнее устья. Оставшуюся верхнюю Долю максимально расправляют, в плевральную полость вводят два дренажа.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Опубликовал Константин Моканов

Расширенные операции. Расширенная правосторонняя нижняя лобэктомия

Расширенная правосторонняя нижняя лобэктомия

Расширенная правосторонняя нижняя лобэктомия у больных раком легкого включает удаление регионарных лимфатических узлов: внутрилегочных (нижнедолевых и нижних междолевых), нижних корневых и медиастинальных.

Легкое разделяют по междолевой щели, отделяя пораженную опухолью нижнюю долю. Пересекают легочную связку и рассекают медиастинальную плевру на протяжении от диафрагмы до нижней легочной вены. Нижнюю легочную вену выделяют, перевязывают и пересекают. После этого становятся доступными препаровке междолевые лимфатические узлы, сгруппированные главным образом по ходу нижнедолевой артерии.

Междолевые лимфатические узлы препарируют вверх по стенке этого сосуда до междолевого ствола у места формирования среднедолевой артерии. Выделенную таким образом артерию нижней доли перевязывают и пересекают. Вдоль передней поверхности бронха нижней доли легкого выделяют лимфатические узлы нижнедолевой группы на протяжении до среднедолевого и промежуточного бронхов. Мобилизованные таким приемом регионарные лимфатические узлы удаляют или смещают к подлежащей резекции нижней доле легкого. Нижнедолевой бронх прошивают и пересекают.

После удаления нижней доли вместе с внутрилегочными группами регионарных лимфатических узлов, препаруют нижние корневые и медиастинальные отделы лимфатического коллектора правого легкого. Выделение этих групп лимфатических узлов осуществляют вдоль нижней поверхности правого главного бронха в направлении от культи бронха нижней доли легкого к бифуркации трахеи и начальному отделу левого главного бронха. В последующем, мобилизованную таким образом клетчатку с бифуркационными лимфатическими узлами препаруют книзу — по передне-боковой поверхности пищевода. Бифуркационные и околопищеводные лимфатические узлы средостения с окружающей их клетчаткой отделяют и удаляют одним блоком. Этот этап операции иногда называют нижней медиастинотомией с лимфаденэктомией.

С целью обеспечения онкологического радикализма оперативного вмешательства у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого, при поражении метастазами опухоли регионарных лимфатических узлов средостения — бифуркационных и околопищеводных — требуется широкое удаление и вышерасположенных групп лимфатических узлов.

Верхнюю и среднюю доли правого легкого отводят кнаружи и книзу. Выделяют, перевязывают и пересекают непарную вену. Ее центральную культю захватывают кровоостанавливающим зажимом. С его помощью несколько приподнимают и отводят к средостению верхнюю полую вену. Медиастинальную плевру рассекают до купола плевральной полости. удаляют правые трахеобронхиальные, паратрахеальные и превенозные группы лимфатических узлов. Завершают медиастинальный этап операции восстановлением швами медиастинальной плевры.

Расширенная правосторонняя верхняя и нижняя билобэктомии

Выполнение билобэктомии по поводу рака в далеко зашедших стадиях развития заболевания в онкологически целесообразных пределах предусматривает удаление вместе с пораженными долями легкого регионарных для них лимфатических коллекторов.

Исследования, проведенные в этом направлении в клинике, позволили установить с высокой достоверностью пределы вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате правого легкого для каждого из выриантов такой операции: удаление верхней и средней доли или — нижней и средней.

Во внутрилегочно расположенной части регионарных лимфатических коллекторов препаровке и удалению подлежат не только группы лимфатических узлов, получающие лимфу от резецируемых долей легкого, но в обязательном порядке — от оставляемой доли. К ним относятся междолевые лимфатические узлы, группирующие по ходу междолевой вены оставляемой доли легкого, а также — расположенные у основания ее бронха, т.е. соответственно верхнедолевые или нижнедолевые.

В пределах анатомических образований корня правого легкого препаровке и удалению подлежат лимфатические узлы передней,верхней, нижней и задней корневых групп. В медиастинальной части регионарного лимфатического коллектора правого легкого лимфатические узлы и клетчатку средостения при выполнении каждого из вариантов билобэктомии препарируют и удаляют в широких пределах — соответствующих установленным для правосторонней пневмонэктомии.

При выполнении билобэктомии регионарные лимфатические узлы, расположенные в пределах верхней и средней долей легкого не требуют специальной препаровки, так как удаляются вместе с ними. Доступ к внутрилегочным лимфатическим узлам, получающим лимфу от оставляемой нижней доли, равно как и к нижним междолевым, обеспечивается разделением легкого по междолевой щели. Тогда становится доступными препаровке и удалению группы лимфатических узлов, расположенные по ходу междолевой вены, вдоль междолевого артериального ствола и у нижнедолевой артерии.Из этого доступа удается хорошо отпрепарировать группу лимфатических узлов по ходу промежуточного бронха и расположенные у бронха нижней доли. Нередко отдельной группой могут быть представлены лимфатические узлы у бронха верхнего сегмента нижней доли.

После удаления верхней и средней долей выполняют выделение, перевязку и пересечение непарной вены. Рассекают на всем протяжении медиастинальную плевру. Этим обеспечивают доступ для препаровки и удаления передних, верхних и нижних корневых лимфатических узлов. Чаще всего выделение этих групп регионарных лимфатических узлов продолжают выше —в средостении, переходя к препаровке правых трахеобронхиальных, паратрахеальных и превенозных лимфатических узлов. Завершают медиастинальный этап расширенной верхней билобэктомии удалением бифуркационных и околопищеводных групп лимфатических узлов.

При выполнении нижней билобэктомии вмешательство на регионарных лимфатических коллекторах в пределах внутрилегочного отдела включает удаление верхних междолевых, верхнедолевых, а также расположенных вдоль междолевого артериального ствола и промежуточного бронха групп лимфатических узлов. Междолевые лимфатические узлы выделяют и смещают к удаляемым долям правого легкого в процессе формирования культи промежуточного бронха, располагающейся на уровне отхождения верхнедолевого. Удаление этих групп лимфатических узлов заметно облегчается предварительным выделением, перевязкой и пересечением непарной вены вначале резекции легкого, сразу после принятия об объеме оперативного вмешательства — выполнения нижней билобэктомии.

Верхнедолевые группы лимфатических узлов — регионарные для оставляемой доли легкого — чаще всего удается выделить и удалить вместе с передними и верхними корневыми группами узлов. В средостении вначале выделяют и удаляют бифуркационные и околопищеводные группы лимфатических узлов, а затем — вышерасположенные: правые трахеобронхиальные, паратрахеальные и превенозные.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.

Опубликовал Константин Моканов