Медиана противопоказания: Мидиана инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Midiana Таблетки, покрытые пленочной оболочкой (28674)

Содержание

инструкция по применению, аналоги, состав, показания

При наличии любого из перечисленных ниже состояний или факторов риска с женщиной следует обсудить целесообразность применения препарата Мидиана.

В случае ухудшения состояния или при впервые выявленном эпизоде возникновения любого из этих состояний или факторов риска женщину следует уведомить о необходимости обращения к своему лечащему врачу для решения вопроса о дальнейшем применении препарата Мидиана.

Нарушения со стороны системы кровообращения

Риск возникновения венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

На фоне применения любого комбинированного гормонального контрацептива (КГК) увеличивается риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) по сравнению с отсутствием лечения. Применение препаратов, содержащих левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, связано с наименьшим риском возникновения ВТЭ. Для других препаратов, например, Мидиана, данный риск может быть в два раза выше. Решение о применении препарата, не относящегося к группе препаратов с наименьшим риском развития ВТЭ, должно быть принято только после обсуждения с женщиной в доступной для нее форме риска возникновения ВТЭ на фоне применения препарата Мидиана, влияния имеющихся у нее факторов риска на уровень данного риска и уведомления о том, что риск возникновения ВТЭ является самым высоким в первый год применения препарата. Имеются данные, указывающие на то, что риск увеличивается при повторном применении КГК после перерыва продолжительностью от 4 недель и более.

Среди женщин, не применяющих КГК и не являющихся беременными, частота возникновения ВТЭ составляет приблизительно 2 случая на 10 000 женщин в год. Однако у любой отдельно взятой женщины уровень риска может быть значительно выше, в зависимости от имеющихся у нее основных факторов риска (см. ниже).

Согласно оценкам, частота развития ВТЭ среди женщин, применяющих КГК, содержащие дроспиренон, составляет 9-12 случаев на 10 000 женщин в год, что сопоставимо с 6 случаями у женщин, применяющих КГК, содержащие левоноргестрел.

В обоих случаях зарегистрированное количество случаев ВТЭ в год меньше ожидаемого количества случаев во время беременности или в послеродовом периоде.

В 1-2% случаев ВТЭ заканчивается летальным исходом.

Количество зарегистрированных явлений ВТЭ на 10 000 женщин в год

По вертикали — число зарегистрированных случаев ВТЭ на 10 000 женщин в год.

По горизонтали — женщины, не использующие КГК, использующие левоноргестрел-содержащие КГК, использующие дроспиренон-содержащие КГК.

Среди женщин, применявших КГК, были описаны крайне редкие случаи тромбоза других кровеносных сосудов, например, печеночных, мезентериальных, почечных или ретинальных вен и артерий.

Факторы риска развития ВТЭ

На фоне применения КГК риск развития венозных тромбоэмболических осложнений может значительно увеличиваться у женщин с дополнительными факторами риска, в особенности при наличии множественных факторов риска (см. таблицу).

Препарат Мидиана противопоказан женщинам с наличием множественных факторов риска, на основании которых ее можно отнести в группу высокого риска развития венозного тромбоза (см. раздел «Противопоказания»). При наличии у женщины нескольких факторов риска возможно, что увеличение риска больше, чем сумма отдельных факторов, и в этом случае следует учитывать общий риск развития ВТЭ. КГК не следует назначать, если соотношение польза/риск оценивается как отрицательное (см. раздел «Противопоказания»).

Таблица: Факторы риска развития ВТЭ

Фактор риска Комментарий
Ожирение (индекс массы тела свыше 30 кг/м2) Значительное увеличение риска при повышении ИМТ.Особенно важно при наличии дополнительных факторов риска.
Длительная иммобилизация (включая авиаперелеты продолжительностью более4 часов), обширное хирургическое вмешательство, любое хирургическое вмешательство на нижних конечностях или органах малого таза, нейрохирургическое вмешательство или обширная травма В этих ситуациях рекомендуется прекратить применение пластыря/мини-пили/вагинального кольца (в случае плановой операции, по крайней мере, за четыре недели до нее) и не возобновлять применение в течение двух недель после окончания иммобилизации. Для того чтобы избежать нежелательной беременности, следует использовать другой метод контрацепции.В том случае, если препарат Мидиана не был своевременно отменен, следует назначить антитромботическое лечение.
Примечание: временная иммобилизация, включая авиаперелеты продолжительностью более 4 часов, также может быть фактором риска развития ВТЭ, в особенности у женщин с наличием других факторов риска
Отягощенный семейный анамнез (случаи венозной тромбоэмболии у братьев, сестер или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например моложе 50 лет). При подозрении на наследственную предрасположенность до назначения КГК женщину следует направить на консультацию к соответствующему специалисту.
Другие заболевания, связанные с ВТЭ Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия
Возраст В особенности старше 35 лет

He достигнуто единого мнения относительно возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в возникновении или прогрессировании венозного тромбоза.

Следует учитывать повышенный риск развития тромбоэмболии при беременности и в особенности в первые 6 недель послеродового периода (для получения информации о применении во время беременности и в период грудного вскармливания см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии)

При возникновении соответствующих симптомов женщине необходимо в срочном порядке обратиться за медицинской помощью, при этом следует уведомить медицинского работника о том, что она применяет КГК.

Симптомами тромбоза глубоких вен (ТГВ) могут быть:

односторонняя отечность нижней конечности и/или стопы или наличие отечности по ходу вены на нижней конечности;
боль или болезненность в нижней конечности, которая может ощущаться только при стоянии или ходьбе; повышение температуры пораженной нижней конечности; покраснение или изменение цвета кожи нижней конечности.

Симптомами тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) могут быть:

внезапное возникновение необъяснимой одышки или учащенного дыхания; внезапный кашель, который может быть связан с кровохарканьем; острая боль в груди; выраженное головокружение; частый или нерегулярный пульс.

Некоторые из этих симптомов (например, одышка, кашель) являются неспецифичными и по этой причине могут быть неверно интерпретированы как более распространенные или менее тяжелые явления (например, Инфекции дыхательных путей).

Другими признаками окклюзии сосудов могут быть: внезапная боль, отечность и незначительное посинение конечности.

При окклюзии сосудов сетчатки возникающие симптомы могут варьировать от нечеткости зрения без болевых ощущений до прогрессирующей потери зрения. Иногда может отмечаться резкая потеря зрения.

Риск развития артериальной тромбоэмболии (АТЭ)

В эпидемиологических исследованиях было установлено, что применение КГК связано с высоким риском развития артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или цереброваскулярного заболевания (например, транзиторной ишемической атаки, инсульта). Артериальные тромбоэмболические осложнения могут приводить к смертельному исходу.

Факторы риска развития АТЭ

Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или нарушения мозгового кровообращения на фоне применения КГК увеличивается при наличии факторов риска (см. таблицу). Препарат Мидиана противопоказан женщинам с наличием одного серьезного или множественных факторов риска развития АТЭ, на основании которых ее можно отнести в группу высокого риска развития артериального тромбоза (

см. раздел «Противопоказания»). При наличии у женщины нескольких факторов риска возможно, что увеличение риска больше, чем сумма отдельных факторов, и в этом случае следует учитывать величину общего риска. КГК не следует назначать, если соотношение польза/риск оценивается как отрицательное (см. раздел «Противопоказания»).

Таблица: Факторы риска развития АТЭ

Фактор риска Комментарий
Возраст В особенности старше 35 лет
Курение Женщинам следует рекомендовать отказаться от курения в случае их желания применять КГК. Женщинам старше 35 лет, продолжающим курить, следует настоятельно рекомендовать другой метод контрацепции.
Артериальная гипертензия
Ожирение (индекс массы тела свыше 30 кг/м2) Значительное увеличение риска при повышении ИМТ.Особенно важно при наличии дополнительных факторов риска.
Отягощенный семейный анамнез (случаи артериальной тромбоэмболии у братьев, сестер или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например, моложе 50 лет). При подозрении на наследственную предрасположенность до назначения КГК женщину следует направить на консультацию к соответствующему специалисту.
Мигрень Увеличение частоты или тяжести мигрени во время использования КГК (что может предшествовать цереброваскулярным нарушениям) может быть основанием для немедленного прекращения приема этих препаратов.
Другие заболевания, связанные с нежелательными сосудистыми явлениями. Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, клапанный порок сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка.

Симптомы АТЭ

При возникновении соответствующих симптомов женщине необходимо в срочном порядке обратиться за медицинской помощью, при этом следует уведомить медицинского работника о том, что она применяет КГК.

Симптомами острого нарушения мозгового кровообращения могут быть:

внезапное онемение или слабость мышц лица, верхних или нижних конечностей, в особенности на одной стороне тела; резкое нарушение походки, появление головокружения, нарушение равновесия или координации; внезапное проявление спутанности сознания, нарушения речи или ее понимания; резкое нарушение зрения на один или оба глаза; резкое появление тяжелой или продолжительной головной боли без известной причины; потеря сознания или обморок с или без приступа судорог.

Проходящие симптомы указывают на то, что данное явление является транзиторной ишемической атакой (ТИА).

Симптомами ИМ могут быть:

боль, дискомфорт, чувство давления, тяжести, сжатия или распирания в грудной клетке, верхней конечности или ниже грудины; дискомфорт, иррадиирующий в спину, нижнюю челюсть, горло, руку, желудок; ощущение переполнения желудка, нарушения пищеварения или удушье; потливость, тошнота, рвота или головокружение; состояние крайней слабости, тревожность или одышка; частый или нерегулярный пульс.

Наличие одного из серьезных факторов риска или множественных факторов риска заболевания артерий или вен соответственно может также быть противопоказанием. Следует рассмотреть возможность проведения антикоагулянтной терапии. Женщины, применяющие КГК, должны немедленно обращаться к врачу при возникновении симптомов возможного тромбоза. В случаях подозрения на тромбоз или подтвержденного тромбоза применение КГК необходимо прекратить. Необходимо подобрать адекватный метод контрацепции вследствие тератогенности антикоагулянтной терапии (кумарины).

Следует учитывать повышенный риск развития тромбоэмболии в послеродовом периоде (для получения дополнительной информации см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Другие заболевания, которые связаны с тяжелой сосудистой патологией, включают сахарный диабет, системную красную волчанку, гемолитико-уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит) и серповидно-клеточную анемию.

Увеличение частоты или тяжести мигрени во время использования КГК (что может предшествовать цереброваскулярным нарушениям) может быть основанием для немедленного прекращения приема КГК.

Опухоли

Самым значительным фактором риска развития рака шейки матки является наличие инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ). В некоторых эпидемиологических исследованиях сообщалось о повышенном риске развития рака шейки матки при длительном применении КГК (более 5 лет), однако сохраняются противоречивые мнения относительно того, в какой степени эти находки относятся к сопутствующим факторам, например, исследованию на наличие рака шейки матки или использованию барьерных методов контрацепции.

Мета-анализ данных 54 эпидемиологических исследований продемонстрировал, что имеется несколько повышенный относительный риск (RR=1,24) развития рака молочной железы, диагностированного у женщин, которые на момент исследования использовали КГК. Избыточный риск постепенно снижается в течение 10 лет после прекращения применения КГК. Поскольку рак молочной железы редко встречается у женщин моложе 40 лет, увеличение в последние годы количества случаев выявления рака молочной железы среди женщин, применявших ранее или применяющих в настоящее время КГК, является небольшим по отношению к общему риску развития рака молочной железы. Эти исследования не подтверждают наличия причинно-следственной связи между применением КГК и развитием рака молочной железы. Наблюдаемое повышение риска может быть следствием более ранней диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих КГК, биологическим эффектом КГК или сочетанием обоих вариантов.

Среди женщин, когда-либо применявших КГК, была отмечена тенденция к меньшей выраженности клинических проявлений диагностированных случаев рака молочной железы, чем у женщин, никогда не использовавших КГК.

В редких случаях на фоне применения КГК наблюдалось развитие доброкачественных опухолей печени, а в еще более редких злокачественных. В отдельных случаях эти опухоли вызывали опасное для жизни внутрибрюшное кровотечение. При дифференциальной диагностике опухоль печени нужно учитывать при появлении у женщины, применяющей КГК, сильной боли в верхних отделах живота, увеличении печени или признаках внутрибрюшного кровотечения.

Злокачественные опухоли могут быть опасными для жизни или приводить к смертельному исходу.

Другие состояния

Прогестероновый компонент препарата Мидиана является антагонистом альдостерона, обладающим калийсберегающими свойствами. В большинстве случаев не отмечается увеличения содержания калия в сыворотке крови. Тем не менее в клиническом исследовании у некоторых пациенток с легкими или умеренно выраженными нарушениями функции почек и сопутствующим применением калийсберегающих лекарственных препаратов при приеме дроспиренона происходило небольшое увеличение содержания калия в сыворотке крови. Таким образом, рекомендуется контролировать содержание калия в сыворотке крови в первом цикле приема препарата у пациенток с почечной недостаточностью и у пациенток со значениями содержания калия до лечения на уровне верхней границы нормы, а также в случаях одновременного назначения лекарственных препаратов, задерживающих калий в организме. Также см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами».

У женщин с гипертриглицеридемией или семейным анамнезом данного нарушения нельзя исключить повышение риска развития панкреатита во время применения КГК.

Хотя небольшое повышение артериального давления было описано у многих женщин, применяющих КГК, клинически значимые повышения отмечались редко. Только в этих редких случаях оправдано немедленное прекращение применения КГК. Если во время применения КГК в случаях предшествующей артериальной гипертензии значения артериального давления постоянно повышены или значительно повышенное артериальное давление адекватно не отвечает на гипотензивную терапию, КГК следует отменить. При необходимости применение КГК может быть продолжено, если на фоне проведения гипотензивной терапии достигаются нормальные значения артериального давления.

Было отмечено, что следующие состояния развиваются или течение их усугубляется как во время беременности, так и на фоне применения КГК, однако их связь с применением КГК не доказана: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; конкременты желчного пузыря; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом.

У женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут вызывать или усиливать симптомы ангионевротического отека.

Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать прекращения использования КГК до тех пор, пока показатели функции печени не вернутся к норме.

Рецидивирующая холестатическая желтуха и/или вызванный холестазом зуд, которые развиваются впервые во время беременности или предыдущего приема половых гормонов, требуют прекращения применения КГК.

Хотя КГК могут оказывать влияние на периферическую резистентность к инсулину и толерантность к глюкозе, нет необходимости изменения терапевтического режима у пациенток с сахарным диабетом, использующих низкодозированные КГК (содержащие этинилэстрадиола). Тем не менее женщины с сахарным диабетом должны тщательно наблюдаться врачом, особенно в начале применения КГК.

Также сообщалось об усугублении течения эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и неспецифического язвенного колита при использовании КГК.

Иногда может развиваться хлоазма, особенно у женщин, имевших хлоазму беременных в анамнезе. Женщины со склонностью к развитию хлоазмы во время применения КГК должны избегать длительного пребывания на солнце или воздействия ультрафиолетового излучения.

В одной таблетке препарата Мидиана содержится 48,17 мг лактозы моногидрата. Препарат не следует принимать пациенткам с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость лактозы, или нарушением всасывания глюкозы-галактозы.

В одной таблетке этого лекарственного препарата содержится 0,070 мг соевого лецитина. Данный препарат не следует принимать пациенткам с гиперчувствительностью к арахису или сое.

Медицинское обследование/консулътация

До начала применения или повторного назначения препарата Мидиана следует провести тщательный сбор анамнеза (включая семейный анамнез) и исключить беременность. Следует измерить артериальное давление, провести объективное обследование, руководствуясь информацией о противопоказаниях (см. раздел «Противопоказания») и особых указаниях и мерах предосторожности (см. раздел «Меры предосторожности»). Важно обратить внимание женщин на риск возникновения венозного и артериального тромбоза, включая риск применения препарата Мидиана по сравнению с другими КГК, на симптомы ВТЭ и АТЭ, а также на установленные факторы риска и предпринимаемые действия в случае подозрения на развитие тромбоза.

Необходимо, чтобы женщина внимательно прочла Инструкцию по медицинскому применению лекарственного средства и следовала представленным в ней рекомендациям. Частота и вид осмотров должны основываться на разработанных практических рекомендациях с их адаптацией для каждой конкретной женщины.

Следует предупредить женщину, что пероральные контрацептивы не предохраняют от ВИЧ-инфекции (СПИД) и других заболеваний, передающихся половым путем.

Снижение эффективности

Эффективность КГК может снижаться в случае пропуска таблеток, расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта или при сопутствующем применении других лекарственных препаратов.

Контроль уменьшенного цикла

На фоне приема КГК могут отмечаться нерегулярные кровотечения (мажущие кровянистые выделения или прорывные кровотечения), особенно в течение первых месяцев использования. По этой причине оценка любых нерегулярных кровотечений является значимой только после периода адаптации, составляющего приблизительно три цикла.

Если нерегулярные кровотечения повторяются или развиваются после предшествующих регулярных циклов, следует исключить негормональные причины с проведением соответствующих диагностических мероприятий для исключения злокачественных новообразований или беременности. Они могут включать диагностическое выскабливание.

У некоторых женщин кровотечение «отмены» может не развиваться во время перерыва в приеме пероральных контрацептивов. Если КГК принимались согласно указаниям, описанным в разделе «Способ применения и дозы», то маловероятно, что у женщины наступит беременность. Тем не менее если до первого отсутствия кровотечения «отмены» КГК принимались не в соответствии с инструкцией или отсутствуют подряд два кровотечения «отмены», то до продолжения приема КГК должна быть исключена беременность.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и на работу с механизмами

Исследования по изучению влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами не проводились.

Мидиана | «Гедеон Рихтер»

Препарат Мидиана – это комбинированный пероральный контрацептив, содержащий этинилэстрадиол и дроспиренон.

Контрацептивный эффект препарата Мидиана основывается на взаимодействии различных факторов, наиболее важными из которых являются торможение овуляции и изменения эндометрия.

В терапевтической дозе дроспиренон обладает антиандрогенными и слабыми антиминералокортикойдными свойствами. Он лишен какой-либо эстрогенной, глюкокортикоидной и антиглюкокортикоидной активности. Это обеспечивает дроспиренону фармакологический профиль, сходный с натуральным прогестероном. Имеются данные о снижении риска развития рака эндометрия и яичников при применении комбинированных пероральных контрацептивов.

Как принимать препарат

Прием препарата Мидиана начинается в первый день естественного менструального цикла женщины (то есть в первый день менструального кровотечения). Таблетки необходимо принимать каждый день примерно в одно и тоже время, при необходимости запивая небольшим количеством жидкости, в последовательности, указанной на блистерной упаковке. Необходимо принимать по одной таблетке в день в течение 21 дня подряд. Прием таблеток из каждой последующей упаковки должен начинаться после 7-дневного интервала в приеме таблеток, в течение которого обычно наступает менструальподобное кровотечение. Оно обычно начинается через 2-3 дня после приема последней таблетки и может не закончиться к моменту следующей упаковки.

Комбинация 0,03 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренон может быть рекомендована при следующих ситуациях:

  • Плановая контрацепция 1 Инструкция к применению препарата Мидиана
  • Предменструальный синдром 2 Овсянникова Т.В. Эстроген-гестагенные препараты в лечении ПМС Женская консультация 2014 №1 (улучшение психоэмоционального состояния у женщин с ПМС 3 Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. и соавт. Акушерство и гинекология №12,2012 , снижение боли у женщин с симптомами ПМС 4 Ткаченко Л.В., Крушинина О.В., Колотылицева С.А., Предменструальный синдром у женщин раннего и позднего репродуктивного возраста. Медицинский советник №2 2016. , уменьшение циклического дискомфорта и болезненности в молочных железах 5 Кузнецова И.В., Коновалов В.А., Современная терапия предменструального синдрома. Гинекология №3 (обзор литературы). , снижает симптомы масталгии 6 Пекарев О.Г., Майбородин И.В. и соавт. Самопроизвольное родоразрешение пациценток с рубцом на матке после миомэктомии. Росс. Вестник акушер- гинеколога№4,2012 )
  • Для женщин заинтересованных в сохранении стабильного веса на фоне приема КОК 7 Подзолкова Н.М. и соавт. Метаболические эффекты низкодозированных дроспиренонсодержащих гормональных контрацептивов РМЖ 2012, №12 8 A comparative investigation of contraceptive reliability, cycle control and tolerance of two monophasic oral contraceptives containing either drospirenone or desogestrel / J.M. Foidart, W. Wuttke, G.M. Bouw et al. // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care, 2000.-Vol. 5, 2. P.-124-134. 9 Karlsson R, Linden A, von Schoultz B. Suppression of 24 hour cholecystokinin secretion by oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:58–9. Hirschberg AL, Bystrцm B, Carlstrцm K, von Schoultz B. Reduced serum cholecystokinin and increase in body fat during oral contraception. Contraception 1996; 53:109–13.
  • Лечение умеренно выраженной угревой сыпи, акне 10 Тихомиров А.Л. Комплаентность КОК: доступное повышение качества жизни. Гинекология ТОМ 15/ №4 11 Adolf E. Schindler Institute for Medical Research and Education, Essen Germany. Non-contraceptive benefits of oral hormonal contraceptives. 12 Е.А.Межевитинова, Р.А.Сасунова, Е.А.Иванова, А.В.Ледина Дроспиренон в эволюции гормональной контрацепции. Гинекология ТОМ 13/ №2

Мидиана таблетки п/о 3мг/0,03мг №21х1 — Планета Здоровья

Наименование

Мидиана табл. покр. п/о 3мг/0,03мг в бл. в уп. №21х1

Описание

Белая или почти белая, круглая, двояковыпуклая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, диаметр: около 6 мм. Гравировка на одной стороне: «G63», другая сторона — без гравировки.

Основное действующее вещество

Дроспиренон+этинилэстрадиол

Форма выпуска

Таблетки

Дозировка

3мг/0,03мг

Фармакологические свойства
Фармакодинамика

Индекс Перля для неэффективности метода контрацепции: 0,09 (верхняя двусторонняя 95% граница доверительного интервала: 0,32). Общий индекс Перля (неэффективность метода контрацепции + ошибки применения): 0,57 (верхняя двусторонняя 95% граница доверительного интервала: 0,90). Данные о контрацептивной эффективности препарата Мидиана основаны на взаимодействии различных факторов, наиболее важными из которых являются подавление овуляции и изменения эндометрия. Препарат Мидиана — это комбинированный пероральный контрацептив, содержащий этинилэстрадиол и прогестаген дроспиренон. В терапевтической дозе дроспиренон также обладает антиандрогенной и слабой антиминералокортикоидной активностью. Он лишен какой-либо эстрогенной, глюкокортикоидной и антиглюкокортикоидной активности. Это обеспечивает дроспиренону фармакологический профиль, очень близкий к профилю естественного гормона прогестерона. В клинических исследованиях получены данные, указывающие на то, что слабые антиминералокортикоидные свойства приводят к достижению слабого антиминералокортикоидного эффекта.

Фармакокинетика

Дроспиренон Всасывание При пероральном приеме дроспиренон быстро и практически полностью всасывается. Максимальная концентрация действующего вещества в сыворотке, равная 37 нг/мл, достигается через 1-2 часа после однократного приема. Во время одного цикла лечения максимальная равновесная концентрация дроспиренона в сыворотке (примерно 60 нг/мл) достигается через 7-14 часов. Биодоступность составляет от 76% до 85%. Одновременный прием пищи не влияет на биодоступность дроспиренона. Распределение После перорального приема наблюдается двухфазное снижение уровня дроспиренона в сыворотке крови, конечный период полувыведения составляет 1,6 ± 0,7 часа и 27,0 ± 7,5 часа соответственно. Дроспиренон связывается с сывороточным альбумином и не связывается с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), или кортикостероид-связывающим глобулином (КСГ). Только 3-5% от общей сывороточной концентрации действующего вещества приходится на гормон в свободной форме. Индуцированное этинилэстрадиолом повышение ГСПГ не влияет на связывание дроспиренона с белками сыворотки крови. Средний кажущийся объем распределения дроспиренона составляет 3,7 ± 1,2 л/кг. Биотрансформация После перорального приема дроспиренон подвергается интенсивному метаболизму. Большинство метаболитов в плазме представлены кислотными формами дроспиренона, полученными при раскрытии лактонного кольца, и 4,5-дигидро-дроспиренон-3-сульфатом, которые образуются без вовлечения системы цитохрома Р450. Дроспиренон подвергается незначительному метаболизму с участием изофермента системы цитохрома Р450 3А4. В условиях in vitro была отмечена способность лекарственного средства подавлять активность данного изофермента, а также изоферментов системы цитохрома Р450 1А1, 2С9 и 2С19. Выведение Скорость метаболического клиренса дроспиренона в сыворотке крови составляет 1,5±0,2 мл/мин/кг. Дроспиренон выделяется только в следовых количествах в неизмененном виде. Метаболиты дроспиренона выводятся с калом и мочой в соотношении приблизительно 1,2-1,4. Период полувыведения метаболитов с мочой и калом составляет примерно 40 часов. Состояние динамического равновесия Во время одного цикла лечения максимальная равновесная концентрация дроспиренона в сыворотке крови (примерно 70 нг/мл) достигается приблизительно через 8 дней применения. Концентрация дроспиренона в сыворотке крови увеличивается приблизительно в три раза вследствие существующего соотношения конечного периода полувыведения и используемого интервала дозирования. Этинилэстрадиол Всасывание При пероральном приеме этинилэстрадиол быстро и практически полностью всасывается. Максимальная концентрация в сыворотке крови после однократного приема 30 мкг лекарственного средства достигается через 1-2 часа и составляет около 100 пг/мл. Этинилэстрадиол подвергается выраженному пресистемному метаболизму с большой индивидуальной вариабельностью. Абсолютная биодоступность составляет приблизительно 45%. Распределение Кажущийся объем распределения этинилэстрадиола составляет около 5 л/кг, степень связывания с белками плазмы крови — около 98%. Этинилэстрадиол индуцирует синтез SHBG и CBG в печени. При ежедневном приеме 30 мкг этинилэстрадиола концентрация SHBG в плазме крови повышается с 70 до примерно 350 нмоль/л. Этинилэстрадиол в небольших количествах проникает в грудное молоко (примерно 0,02% дозы). Биотрансформация Этинилэстрадиол полностью метаболизируется (скорость метаболического клиренса составляет 5 мл/мин/кг). Выведение Этинилэстрадиол практически не выводится в неизмененном виде. Метаболиты этинилэстрадиола выводятся с мочой и желчью в соотношении 4:6. Период полувыведения метаболитов составляет приблизительно одни сутки. Элиминационный период полувыведения составляет 20 часов. Состояние динамического равновесия Состояние равновесной концентрации достигается в течение второй половины цикла лечения, при этом концентрация этинилэстрадиола в сыворотке крови увеличивается приблизительно в 1,4-2,1 раза. Фармакокинетика у отдельных групп пациенток Влияние на функцию почек Равновесная концентрация дроспиренона в сыворотке крови у женщин с легким нарушением функции почек (клиренс креатинина (КК) = 50-80 мл/мин) была сопоставима с таковой у женщин с нормальной функцией почек (КК > 80 мл/мин). Концентрация дроспиренона в сыворотке крови в среднем была на 37% выше у женщин с умеренно выраженным нарушением функции почек (КК = 30-50 мл/мин) по сравнению с таковой у женщин с нормальной функцией почек. Терапия дроспиреноном хорошо переносилась женщинами как с легким, так и умеренно выраженным нарушением функции почек. Лечение дроспиреноном не оказало клинически значимого влияния на содержание калия в сыворотке крови. Влияние на функцию печени У женщин с умеренным нарушением функции печени (класс В по шкале Чайлд-Пью) кривая зависимости средней концентрации лекарственного средства в плазме крови от времени соответствовала таковой у женщин с нормальной функцией печени. Значения Сmax, наблюдаемые в фазе абсорбции и распределения, были одинаковыми. Во время окончания фазы распределения снижение концентрации дроспиренона было примерно в 1,8 раза выше у добровольцев с умеренным нарушением функции печени по сравнению с лицами с нормальной функцией печени. В исследовании однократного применения общий клиренс (CL/f) у добровольцев с умеренным нарушением функции печени был снижен примерно на 50% по сравнению с лицами с нормальной функцией печени. Отмеченное снижение клиренса дроспиренона у добровольцев с умеренным нарушением функции печени не приводит к каким-либо значимым различиям в отношении содержания калия в сыворотке крови. Даже при сахарном диабете и сопутствующем применении спиронолактона (два фактора, которые могут спровоцировать гиперкалиемию у пациентки) не отмечалось увеличения содержания калия в сыворотке крови выше верхней границы нормы. Можно сделать вывод о том, что комбинация дроспиренон/этинилэстрадиол хорошо переносится пациентками с умеренным нарушением функции печени (класс В по Чайлд-Пью). Этнические группы Фармакокинетика дроспиренона и этинилэстрадиола при одно- и многократном применении была изучена у молодых здоровых женщин европейского и японского происхождения. Клинически значимых различий зарегистрировано не было.

Показания к применению

Пероральная контрацепция. Решение о назначении препарата Мидиана следует принимать с учетом имеющихся факторов риска у каждой женщины, в особенности при наличии венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а также оценки риска развития ВТЭ на фоне применения препарата Мидиана по сравнению с применением других комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) (см. разделы «Противопоказания» и «Меры предосторожности»).

Способ применения и дозы

Способ применения Для приема внутрь. Как следует принимать препарат Мидиана Таблетки необходимо принимать каждый день примерно в одно и то же время, при необходимости запивая небольшим количеством жидкости, в последовательности, указанной на блистерной упаковке. Необходимо принимать по одной таблетке в день в течение 21 дня подряд. Каждую последующую упаковку следует начинать после 7-дневного перерыва в приеме таблеток, в течение которого обычно наступает менструальноподобное кровотечение. Оно обычно начинается через 2-3 дня после приема последней таблетки и может не закончиться к моменту начала следующей упаковки. Когда следует начинать прием препарата Мидиана Если ранее гормональные контрацептивы не использовались (в последний месяц) Прием препарата Мидиана начинается в первый день естественного менструального цикла женщины (то есть в первый день менструального кровотечения). В случае замены другого комбинированного гормонального контрацептива (КГК) (комбинированного перорального контрацептива (КОК), вагинального кольца или трансдермального пластыря) Для женщины предпочтительно начать прием препарата Мидиана на следующий день после приема последней активной таблетки предыдущего КГК; в таких случаях прием препарата Мидиана не должен начинаться позднее следующего дня после обычного перерыва в приеме таблеток или приема неактивных таблеток ее предыдущего КГК. При замене вагинального кольца или трансдермального пластыря прием препарата Мидиана желательно начинать в день удаления предыдущего средства; в таких случаях прием препарата Мидиана должен начаться не позднее дня намеченной процедуры замены. В случае замены метода с применением только прогестинов (мини-пили, инъекционные формы, имплантаты) или внутриматочной системы (ВМС) с высвобождением прогестинов Женщина может перейти с мини-пили, содержащих только прогестины, в любой день (с имплантата или ВМС

в день ее удаления
, с инъекционной формы
со дня, когда должна была быть сделана следующая инъекция
). Однако во всех этих случаях желательно использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток. После прерывания беременности в первом триместре Женщина может начать прием немедленно. При соблюдении этого условия нет необходимости в дополнительных мерах контрацепции. После родов или прерывания беременности во втором триместре Женщине следует рекомендовать прием препарата Мидиана на 21-28 день после родов или прерывания беременности во втором триместре. Если прием начат позднее, необходимо использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток. В случае наличия полового контакта до начала применения КГК должна быть исключена беременность или необходимо дождаться первой менструации. Для получения информации о применении у женщин в период грудного вскармливания см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания». Прием пропущенных таблеток Если опоздание в приеме таблетки составило менее 12 часов, контрацептивная защита не снижается. Женщине необходимо принять таблетку как можно скорее, следующие таблетки принимаются в обычное время. Если опоздание в приеме таблеток составило более 12 часов, контрацептивная защита может быть снижена. Коррекция пропущенных таблеток должна руководствоваться следующими двумя простыми правилами: Прием таблеток нельзя прекращать более чем на 7 дней. Чтобы достичь адекватного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, необходимо 7 дней непрерывного приема таблеток. Соответственно в ежедневной практике можно давать следующие советы: Неделя 1 Необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Следующую таблетку принимают в обычное время. Дополнительно должен быть использован барьерный метод контрацепции (например, презервативы) в течение следующих 7 дней. Если половой контакт имел место в течение 7 дней перед пропуском таблетки, необходимо учитывать вероятность наступления беременности. Чем больше таблеток пропущено и чем ближе этот пропуск к 7-дневному перерыву в приеме препарата, тем выше риск наступления беременности. Неделя 2 Необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Следующую таблетку принимают в обычное время. Если женщина в течение предшествующих 7 дней принимала таблетки правильно, нет необходимости использовать дополнительные средства контрацепции. Однако если имеет место другая ситуация или она пропустила более одной таблетки, необходимо использовать дополнительные меры предосторожности в последующие 7 дней. Неделя 3 Вероятность снижения контрацептивного эффекта значительна из-за предстоящего 7-дневного перерыва в приеме таблеток. Однако, корректируя расписание приема таблеток, можно предотвратить снижение контрацептивной защиты. Если следовать любому из двух следующих советов, дополнительных способов контрацепции не понадобится, если в течение предшествующих 7 дней перед пропуском таблетки женщина принимала все таблетки правильно. Если это не так, она должна следовать первому из двух способов и также использовать дополнительные меры предосторожности в течение следующих 7 дней. Необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Следующую таблетку принимают в обычное время. Прием таблеток из новой упаковки должен быть начат, как только закончится текущая упаковка, то есть без перерыва между приемом двух упаковок. Вероятнее всего, кровотечения «отмены» не будет до окончания таблеток из второй упаковки, но могут наблюдаться мажущие кровянистые выделения или прорывное маточное кровотечение в дни приема таблеток. Женщине можно рекомендовать прекратить прием таблеток из данной упаковки. Затем у нее будет 7-дневный перерыв в приеме таблеток, включая дни, когда она забывала принимать таблетки, и потом начать новую упаковку. В случае пропуска в приеме таблеток и отсутствия в первый свободный от приема препарата интервал кровотечения «отмены» необходимо исключить беременность. Рекомендации в случае возникновения нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта В случае тяжелых реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (таких как рвота или диарея), всасывание может быть неполным, и необходимо применять дополнительные меры контрацепции. В случае рвоты в пределах 3-4 часов после приема таблетки необходимо как можно скорее принять новую, заменяющую таблетку. Новую таблетку при возможности необходимо принять в течение 12 часов после обычного времени приема. Если пропущено больше 12 часов, по возможности необходимо соблюдать правила приема препарата, указанные в разделе «Способ применения и дозы», подразделе «Прием пропущенных таблеток». Если пациентка не хочет изменять нормальный режим приема препарата, она должна принять дополнительную таблетку (или несколько таблеток) из другой упаковки. Как отсрочить кровотечение «отмены» Для отсрочки дня начала менструации необходимо продолжить прием таблеток из новой упаковки без перерыва в приеме. Отсрочка возможна до окончания таблеток во второй упаковке. Во время удлинения цикла могут отмечаться маточные прорывные кровотечения или мажущие кровянистые выделения из влагалища. Возобновить прием препарата Мидиана из новой пачки следует после обычного 7-дневного перерыва. Для переноса дня начала менструации на другой день недели обычного расписания следует укоротить ближайший перерыв в приеме таблеток на столько дней, на сколько это необходимо. Чем короче интервал, тем выше риск того, что кровотечения «отмены» не будет, а во время приема таблеток из следующей упаковки будут отмечаться прорывные кровотечения и мажущие кровянистые выделения (так же как и в случае отсрочки начала менструации). Отдельные категории пациенток Дети и подростки Прием препарата Мидиана показан после первого менструального цикла. Данных о необходимости изменения дозы не получено. Пожилые пациентки Неприменимо. Препарат Мидиана не показан после наступления менопаузы. Пациентки с нарушениями функции печени Препарат Мидиана противопоказан у женщин с нарушением функции печени (см. разделы «Противопоказания» и «Фармакокинетика»). Пациентки с нарушением функции почек Препарат Мидиана противопоказан у женщин с тяжелой почечной недостаточностью или острой почечной недостаточностью (см. разделы «Противопоказания» и «Фармакокинетика»).
Применение при беременности и в период лактации

Препарат Мидиана не показан во время беременности. Если беременность наступила на фоне применения препарата Мидиана, его необходимо немедленно отменить. В ходе проведения расширенных эпидемиологических исследований не было выявлено ни увеличения риска врожденных дефектов у детей, чьи матери принимали КГК до беременности, ни тератогенного эффекта при непреднамеренном применении КГК во время беременности. Таких исследований с использованием препарата Мидиана не проводилось. В исследованиях на животных были выявлены побочные эффекты во время беременности и лактации. Основываясь на этих данных, нельзя исключить побочных эффектов, связанных с гормональным влиянием действующих соединений. Однако, исходя из совокупного опыта случайного применения КГК во время беременности, данных о реальном побочном действии у человека получено не было. Доступные данные по применению препарата Мидиана во время беременности слишком ограничены, чтобы можно было сделать заключение об отсутствии негативных эффектов препарата на беременность, здоровье плода или новорожденного. К настоящему времени не получено значимых данных эпидемиологических исследований. При повторном назначении препарата Мидиана следует учитывать высокий риск развития ВТЭ в послеродовом периоде (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Меры предосторожности»). Грудное вскармливание КГК могут влиять на лактацию, поскольку они могут уменьшать количество грудного молока и изменять его состав. Таким образом, использование КГК обычно не рекомендуется до тех пор, пока кормящая женщина полностью не отлучит ребенка от груди. Небольшие количества контрацептивных гормонов или их метаболитов могут выделяться с грудным молоком во время применения КГК. Эти количества могут оказывать влияние на ребенка.

Меры предосторожности

При наличии любого из перечисленных ниже состояний или факторов риска с женщиной следует обсудить целесообразность применения препарата Мидиана. В случае ухудшения состояния или при впервые выявленном эпизоде возникновения любого из этих состояний или факторов риска женщину следует уведомить о необходимости обращения к своему лечащему врачу для решения вопроса о дальнейшем применении препарата Мидиана. Нарушения со стороны системы кровообращения Риск возникновения венозной тромбоэмболии (ВТЭ) На фоне применения любого комбинированного гормонального контрацептива (КГК) увеличивается риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) по сравнению с отсутствием лечения. Применение препаратов, содержащих левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, связано с наименьшим риском возникновения ВТЭ. Для других препаратов, например, Мидиана, данный риск может быть в два раза выше. Решение о применении препарата, не относящегося к группе препаратов с наименьшим риском развития ВТЭ, должно быть принято только после обсуждения с женщиной в доступной для нее форме риска возникновения ВТЭ на фоне применения препарата Мидиана, влияния имеющихся у нее факторов риска на уровень данного риска и уведомления о том, что риск возникновения ВТЭ является самым высоким в первый год применения препарата. Имеются данные, указывающие на то, что риск увеличивается при повторном применении КГК после перерыва продолжительностью от 4 недель и более. Среди женщин, не применяющих КГК и не являющихся беременными, частота возникновения ВТЭ составляет приблизительно 2 случая на 10 000 женщин в год. Однако у любой отдельно взятой женщины уровень риска может быть значительно выше, в зависимости от имеющихся у нее основных факторов риска (см. ниже). Согласно оценкам, частота развития ВТЭ среди женщин, применяющих КГК, содержащие дроспиренон, составляет 9-12 случаев на 10 000 женщин в год, что сопоставимо с 6 случаями у женщин, применяющих КГК, содержащие левоноргестрел. В обоих случаях зарегистрированное количество случаев ВТЭ в год меньше ожидаемого количества случаев во время беременности или в послеродовом периоде. В 1-2% случаев ВТЭ заканчивается летальным исходом. Количество зарегистрированных явлений ВТЭ на 10 000 женщин в год По вертикали — число зарегистрированных случаев ВТЭ на 10 000 женщин в год. По горизонтали — женщины, не использующие КГК, использующие левоноргестрел-содержащие КГК, использующие дроспиренон-содержащие КГК. Среди женщин, применявших КГК, были описаны крайне редкие случаи тромбоза других кровеносных сосудов, например, печеночных, мезентериальных, почечных или ретинальных вен и артерий. Факторы риска развития ВТЭ На фоне применения КГК риск развития венозных тромбоэмболических осложнений может значительно увеличиваться у женщин с дополнительными факторами риска, в особенности при наличии множественных факторов риска (см. таблицу). Препарат Мидиана противопоказан женщинам с наличием множественных факторов риска, на основании которых ее можно отнести в группу высокого риска развития венозного тромбоза (см. раздел «Противопоказания»). При наличии у женщины нескольких факторов риска возможно, что увеличение риска больше, чем сумма отдельных факторов, и в этом случае следует учитывать общий риск развития ВТЭ. КГК не следует назначать, если соотношение польза/риск оценивается как отрицательное (см. раздел «Противопоказания»). Таблица: Факторы риска развития ВТЭ Фактор риска Комментарий Ожирение (индекс массы тела свыше 30 кг/м2) Значительное увеличение риска при повышении ИМТ.Особенно важно при наличии дополнительных факторов риска. Длительная иммобилизация (включая авиаперелеты продолжительностью более4 часов), обширное хирургическое вмешательство, любое хирургическое вмешательство на нижних конечностях или органах малого таза, нейрохирургическое вмешательство или обширная травма В этих ситуациях рекомендуется прекратить применение пластыря/мини-пили/вагинального кольца (в случае плановой операции, по крайней мере, за четыре недели до нее) и не возобновлять применение в течение двух недель после окончания иммобилизации. Для того чтобы избежать нежелательной беременности, следует использовать другой метод контрацепции.В том случае, если препарат Мидиана не был своевременно отменен, следует назначить антитромботическое лечение. Примечание: временная иммобилизация, включая авиаперелеты продолжительностью более 4 часов, также может быть фактором риска развития ВТЭ, в особенности у женщин с наличием других факторов риска Отягощенный семейный анамнез (случаи венозной тромбоэмболии у братьев, сестер или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например моложе 50 лет). При подозрении на наследственную предрасположенность до назначения КГК женщину следует направить на консультацию к соответствующему специалисту. Другие заболевания, связанные с ВТЭ Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия Возраст В особенности старше 35 лет He достигнуто единого мнения относительно возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в возникновении или прогрессировании венозного тромбоза. Следует учитывать повышенный риск развития тромбоэмболии при беременности и в особенности в первые 6 недель послеродового периода (для получения информации о применении во время беременности и в период грудного вскармливания см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»). Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии) При возникновении соответствующих симптомов женщине необходимо в срочном порядке обратиться за медицинской помощью, при этом следует уведомить медицинского работника о том, что она применяет КГК. Симптомами тромбоза глубоких вен (ТГВ) могут быть: односторонняя отечность нижней конечности и/или стопы или наличие отечности по ходу вены на нижней конечности; боль или болезненность в нижней конечности, которая может ощущаться только при стоянии или ходьбе; повышение температуры пораженной нижней конечности; покраснение или изменение цвета кожи нижней конечности. Симптомами тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) могут быть: внезапное возникновение необъяснимой одышки или учащенного дыхания; внезапный кашель, который может быть связан с кровохарканьем; острая боль в груди; выраженное головокружение; частый или нерегулярный пульс. Некоторые из этих симптомов (например, одышка, кашель) являются неспецифичными и по этой причине могут быть неверно интерпретированы как более распространенные или менее тяжелые явления (например, Инфекции дыхательных путей). Другими признаками окклюзии сосудов могут быть: внезапная боль, отечность и незначительное посинение конечности. При окклюзии сосудов сетчатки возникающие симптомы могут варьировать от нечеткости зрения без болевых ощущений до прогрессирующей потери зрения. Иногда может отмечаться резкая потеря зрения. Риск развития артериальной тромбоэмболии (АТЭ) В эпидемиологических исследованиях было установлено, что применение КГК связано с высоким риском развития артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или цереброваскулярного заболевания (например, транзиторной ишемической атаки, инсульта). Артериальные тромбоэмболические осложнения могут приводить к смертельному исходу. Факторы риска развития АТЭ Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или нарушения мозгового кровообращения на фоне применения КГК увеличивается при наличии факторов риска (см. таблицу). Препарат Мидиана противопоказан женщинам с наличием одного серьезного или множественных факторов риска развития АТЭ, на основании которых ее можно отнести в группу высокого риска развития артериального тромбоза (см. раздел «Противопоказания»). При наличии у женщины нескольких факторов риска возможно, что увеличение риска больше, чем сумма отдельных факторов, и в этом случае следует учитывать величину общего риска. КГК не следует назначать, если соотношение польза/риск оценивается как отрицательное (см. раздел «Противопоказания»). Таблица: Факторы риска развития АТЭ Фактор риска Комментарий Возраст В особенности старше 35 лет Курение Женщинам следует рекомендовать отказаться от курения в случае их желания применять КГК. Женщинам старше 35 лет, продолжающим курить, следует настоятельно рекомендовать другой метод контрацепции. Артериальная гипертензия Ожирение (индекс массы тела свыше 30 кг/м2) Значительное увеличение риска при повышении ИМТ.Особенно важно при наличии дополнительных факторов риска. Отягощенный семейный анамнез (случаи артериальной тромбоэмболии у братьев, сестер или родителей, особенно в относительно раннем возрасте, например, моложе 50 лет). При подозрении на наследственную предрасположенность до назначения КГК женщину следует направить на консультацию к соответствующему специалисту. Мигрень Увеличение частоты или тяжести мигрени во время использования КГК (что может предшествовать цереброваскулярным нарушениям) может быть основанием для немедленного прекращения приема этих препаратов. Другие заболевания, связанные с нежелательными сосудистыми явлениями. Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, клапанный порок сердца и фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка. Симптомы АТЭ При возникновении соответствующих симптомов женщине необходимо в срочном порядке обратиться за медицинской помощью, при этом следует уведомить медицинского работника о том, что она применяет КГК. Симптомами острого нарушения мозгового кровообращения могут быть: внезапное онемение или слабость мышц лица, верхних или нижних конечностей, в особенности на одной стороне тела; резкое нарушение походки, появление головокружения, нарушение равновесия или координации; внезапное проявление спутанности сознания, нарушения речи или ее понимания; резкое нарушение зрения на один или оба глаза; резкое появление тяжелой или продолжительной головной боли без известной причины; потеря сознания или обморок с или без приступа судорог. Проходящие симптомы указывают на то, что данное явление является транзиторной ишемической атакой (ТИА). Симптомами ИМ могут быть: боль, дискомфорт, чувство давления, тяжести, сжатия или распирания в грудной клетке, верхней конечности или ниже грудины; дискомфорт, иррадиирующий в спину, нижнюю челюсть, горло, руку, желудок; ощущение переполнения желудка, нарушения пищеварения или удушье; потливость, тошнота, рвота или головокружение; состояние крайней слабости, тревожность или одышка; частый или нерегулярный пульс. Наличие одного из серьезных факторов риска или множественных факторов риска заболевания артерий или вен соответственно может также быть противопоказанием. Следует рассмотреть возможность проведения антикоагулянтной терапии. Женщины, применяющие КГК, должны немедленно обращаться к врачу при возникновении симптомов возможного тромбоза. В случаях подозрения на тромбоз или подтвержденного тромбоза применение КГК необходимо прекратить. Необходимо подобрать адекватный метод контрацепции вследствие тератогенности антикоагулянтной терапии (кумарины). Следует учитывать повышенный риск развития тромбоэмболии в послеродовом периоде (для получения дополнительной информации см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»). Другие заболевания, которые связаны с тяжелой сосудистой патологией, включают сахарный диабет, системную красную волчанку, гемолитико-уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит) и серповидно-клеточную анемию. Увеличение частоты или тяжести мигрени во время использования КГК (что может предшествовать цереброваскулярным нарушениям) может быть основанием для немедленного прекращения приема КГК. Опухоли Самым значительным фактором риска развития рака шейки матки является наличие инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ). В некоторых эпидемиологических исследованиях сообщалось о повышенном риске развития рака шейки матки при длительном применении КГК (более 5 лет), однако сохраняются противоречивые мнения относительно того, в какой степени эти находки относятся к сопутствующим факторам, например, исследованию на наличие рака шейки матки или использованию барьерных методов контрацепции. Мета-анализ данных 54 эпидемиологических исследований продемонстрировал, что имеется несколько повышенный относительный риск (RR=1,24) развития рака молочной железы, диагностированного у женщин, которые на момент исследования использовали КГК. Избыточный риск постепенно снижается в течение 10 лет после прекращения применения КГК. Поскольку рак молочной железы редко встречается у женщин моложе 40 лет, увеличение в последние годы количества случаев выявления рака молочной железы среди женщин, применявших ранее или применяющих в настоящее время КГК, является небольшим по отношению к общему риску развития рака молочной железы. Эти исследования не подтверждают наличия причинно-следственной связи между применением КГК и развитием рака молочной железы. Наблюдаемое повышение риска может быть следствием более ранней диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих КГК, биологическим эффектом КГК или сочетанием обоих вариантов. Среди женщин, когда-либо применявших КГК, была отмечена тенденция к меньшей выраженности клинических проявлений диагностированных случаев рака молочной железы, чем у женщин, никогда не использовавших КГК. В редких случаях на фоне применения КГК наблюдалось развитие доброкачественных опухолей печени, а в еще более редких — злокачественных. В отдельных случаях эти опухоли вызывали опасное для жизни внутрибрюшное кровотечение. При дифференциальной диагностике опухоль печени нужно учитывать при появлении у женщины, применяющей КГК, сильной боли в верхних отделах живота, увеличении печени или признаках внутрибрюшного кровотечения. Злокачественные опухоли могут быть опасными для жизни или приводить к смертельному исходу. Другие состояния Прогестероновый компонент препарата Мидиана является антагонистом альдостерона, обладающим калийсберегающими свойствами. В большинстве случаев не отмечается увеличения содержания калия в сыворотке крови. Тем не менее в клиническом исследовании у некоторых пациенток с легкими или умеренно выраженными нарушениями функции почек и сопутствующим применением калийсберегающих лекарственных препаратов при приеме дроспиренона происходило небольшое увеличение содержания калия в сыворотке крови. Таким образом, рекомендуется контролировать содержание калия в сыворотке крови в первом цикле приема препарата у пациенток с почечной недостаточностью и у пациенток со значениями содержания калия до лечения на уровне верхней границы нормы, а также в случаях одновременного назначения лекарственных препаратов, задерживающих калий в организме. Также см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами». У женщин с гипертриглицеридемией или семейным анамнезом данного нарушения нельзя исключить повышение риска развития панкреатита во время применения КГК. Хотя небольшое повышение артериального давления было описано у многих женщин, применяющих КГК, клинически значимые повышения отмечались редко. Только в этих редких случаях оправдано немедленное прекращение применения КГК. Если во время применения КГК в случаях предшествующей артериальной гипертензии значения артериального давления постоянно повышены или значительно повышенное артериальное давление адекватно не отвечает на гипотензивную терапию, КГК следует отменить. При необходимости применение КГК может быть продолжено, если на фоне проведения гипотензивной терапии достигаются нормальные значения артериального давления. Было отмечено, что следующие состояния развиваются или течение их усугубляется как во время беременности, так и на фоне применения КГК, однако их связь с применением КГК не доказана: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; конкременты желчного пузыря; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом. У женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут вызывать или усиливать симптомы ангионевротического отека. Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать прекращения использования КГК до тех пор, пока показатели функции печени не вернутся к норме. Рецидивирующая холестатическая желтуха и/или вызванный холестазом зуд, которые развиваются впервые во время беременности или предыдущего приема половых гормонов, требуют прекращения применения КГК. Хотя КГК могут оказывать влияние на периферическую резистентность к инсулину и толерантность к глюкозе, нет необходимости изменения терапевтического режима у пациенток с сахарным диабетом, использующих низкодозированные КГК (содержащие

Противозачаточные таблетки Мидиана: инструкция, противопоказания

Комбинированный контрацептив Мидиана эффективен при относительно низкой стоимости. Только не забывайте о том, что подобные противозачаточные содержат гормоны. Поэтому Мидиана может иметь неожиданные противопоказания и побочные эффекты.

Принцип действия

Противозачаточные таблетки Мидиана относятся к группе комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Их действие основано на нескольких женских половых гормонах. В состав входят этинилэстрадиол (искусственный эстроген) и дроспиренон (лабораторный прогестерон).

Благодаря сравнительно высокой дозе гормонов может использоваться для разных целей. Врачи назначают комбинированные оральные контрацептивы при различных проблемах. Но основным поводом остается необходимость качественных противозачаточных.

Действует препарат Мидиана в противозачаточном смысле следующим образом:

  • Овуляция не происходит из-за того, что слишком высокий уровень гормонов «обманывает» организм. Яйцеклетка, таким образом, остается в фолликулах яичника;
  • Слизистая оболочка, которая обычно покрывает шейку матки, становится чрезмерно густой. Мужское семя просто не может пробиться через этот барьер;
  • Даже если несмотря на все эти факторы оплодотворение женской половой клетки произойдет, она не сможет прижиться и развиться в плод. Под воздействием гормонов Мидианы маточный эндометрий становится чересчур плотным. Зигота теряет возможность прикрепиться к такой поверхности.

Инструкция

В инструкции к препарату Мидиана говорится, что употреблять таблетки необходимо в одно и тоже время суток. Принимать средство следует в течение 21 одного дня. После этого прерываемся на неделю. В этот период происходят мажущие выделения крови, напоминающие месячные (с медицинской точки зрения это лишь ложная менструация).

Одна таблетка пьется в один день. Одной упаковки хватает ровно на месяц. Во время перерыва не забудьте запастись новой упаковкой.

Внимательно следите за своим состоянием, если замечаете побочные эффекты – обратитесь к врачу. Гормональные препараты подходят для контрацепции не всем и не всегда.

Чтобы не забывать о ежедневной таблетке, лучше всего положить пачку туда, где она будет постоянно бросаться в глаза. Например, прикрепить магнитом на кухне или положить в косметичку. Также стоит поставить будильник с напоминанием.

Переход с других противозачаточных

Если вы ранее пользовались другими контрацептивными таблетками, начинать употреблять Мидиану следует на следующие сутки. Нет ничего страшного в том, что вчера вы пили одни таблетки, а сегодня – уже другие. Главное осуществить выбор под контролем врача, и соблюдать правила приема.

В таком случае противозачаточный эффект не испытывает перерыва. Ведь доза гормонов продолжит поступать, как обычно.

Если ранее использовалось вагинальное кольцо, внутриматочная спираль или трансдермальный пластырь, принимать гормональные противозачаточные следует в тот же день, как вы отказались от старого метода. В таком случае не забывайте о том, чтобы ближайшие две недели предохраняться еще и другими способами.

После беременности

В случае выкидыша либо аборта употреблять Мидиану можно сразу же после произошедшего. Первую неделю употребления лучше не забывать о презервативах или прерванном половом акте. Зато потом необходимый для контрацепции уровень гормонов будет обеспечен. Ведь при беременности уровень эстрогенов и так поднимается. Нужно лишь чуть-чуть поднять его для контрацептивного эффекта.

Если беременность закончилась нормально, родами, либо была прервана в 3-ем триместре, начинать пить Мидиану можно только после первых месячных. Затем две недели используем дополнительную контрацепцию.

В особенности осторожность потребуется в том случае, если происходит грудное вскармливание малыша. Часть избыточных гормонов может выделяться вместе с молоком из груди. Поэтому в это время лучше отказаться от приема Мидианы.

Пропуск приема

Состояние женских органов быстро меняется под воздействием гормонального фона. Именно поэтому на блистере с таблетками отмечаются дни цикла, в которые их нужно употреблять. Если девушка забыла выпить таблетку, нужно как можно скорее возместить пропущенную дозу. Причем следующую нужно выпить, не выбиваясь из своего обычного графика и времени. Пусть даже и придется употребить одномоментно двойную дозировку средства.

Ни в коем случае недопустимо пропускать более недели в цикле. К этому моменту гормональный фон уже будет достаточно нормальным, чтобы произошла овуляция. А доступ сперматозоидов к яйцеклетке стал обычным.

Важный момент – когда именно, в какую неделю цикла была пропущена необходимая дозировка. В первые семь дней после менструации нужно пить все пропущенные таблетки сразу же. А затем сохранить бдительность на протяжении недели и пользоваться барьерной контрацепцией.

Причем чем сильнее были сбиты нормы приема и нужные дозы гормона, тем сильнее повысится вероятность зачатия. Но если соблюдать правила, противозачаточное воздействие Мидианы будет очень надежным, как и у других КОК.

Если пропуск был между 7 и 14 сутками цикла, пьем пропущенные таблетки сразу после того, как вспомнили. Так как в организме к этому моменту достаточно высокий уровень эстрогена, дополнительно предохраняться не потребуется.

Между 14 и 21 днем цикла – самый ответственный период. Ведь скоро необходимо будет прерваться на неделю, и объем эстрогенов упадет. Если осуществлен пропуск в этот период, но до этого их не было, можно оставаться спокойной. А если дозировки после менструации уже были пропущены, нужно дополнительно обеспечить безопасность. При этом лучше не отказываться от перерыва на неделю. Но в первый день «отдыха» от таблеток нужно выпить таблетку из новой упаковки.

Еще один, универсальный принцип действия при пропусках – выбросить эту упаковку, прекратить прием на неделю. А затем пить новую пачку по-обычному. Это наиболее щадящий для здоровья метод. Но придется снова использовать барьерные контрацептивы на протяжении двух недель.

Отсрочить менструацию

Если вы не хотите по каким-то причинам, чтобы пришли месячные, не прекращайте прием на неделю. Просто открывайте новую пачку Мидианы и употребляйте гормоны по схеме. Но не рекомендуется делать этого больше одного раза. Даже сделав так один раз, вы вдвойне рискуете стать жертвой побочных эффектов. Советуем вначале переговорить с лечащим специалистом по эндокринологии или гинекологии.

Противопоказания и побочные эффекты

Противопоказания следующие:

  • Высокая свертываемость крови;
  • Кардиологические заболевания;
  • Воспалительные процессы женских органов;
  • Онкологии;
  • Высокий уровень эстрогена;
  • Беременность и грудное вскармливание;
  • Никотиновая зависимость.

Вопрос во сколько лет пить КОКи, а когда переходить на мини-пили – остается открытым в зависимости от состояния организма. Если наблюдаются противопоказания и побочные эффекты, к 35 годам лучше задуматься о том, чтобы пить мини-пили. В случае, если состояние не улучшится – следует отказаться от гормональных противозачаточных.

Побочные эффекты:

  • Образование тромбов;
  • Резкие перепады психического состояния;
  • Депрессии;
  • Появление лишней массы тела;
  • Сальность кожи головы;
  • Угри и прыщи;
  • Гипертонические обострения.

Памятка для женщин

Любые гормональные препараты, в том числе Мидиана, воздействуют на тело человека комплексно. Эти эффекты не всегда может предсказать даже лучший из врачей. Изменения могут затронуть как тело, так и психику. Часто они оказываются положительными – женщина хорошеет, легче переносит стресс. Иногда действие обратное, из-за на чего на просторах интернета появляется множество отзывов женщин, пострадавших от КОК.

Как же минимизировать возможные эффекты? Ведь такие противозачаточные, как Мидиана, очень удобны, и не хочется лишаться такой возможности. Ответ один – нужно поставить прием противозачаточных под контроль врача. Задавать любые интересующие вопросы, сообщать о малейших проблемах. Иначе они могут развиться, и справиться с ними будет труднее.

Но главный момент – еще до того, как начался прием. Это выбор противозачаточных таблеток. Ведь нельзя назначать средства, так глубоко влияющие на пациента, без рекомендаций врача. Причем одним обследованием гинеколога дело не должно ограничиваться.

Нужно понять, какой у вас уровень женских гормонов. Не повредят ли вам лишние эстрогены, которыми обогащены такие таблетки, как Мидиана? Для этого потребуется пройти эндокринологическое исследование, включающее анализы крови и мочи. Не ориентируйтесь в выборе средства на рекламу и советы подруг, отзывы в сети. Помните о том, что выбирая противозачаточные таблетки, вы несете ответственность перед своим организмом и будущими детьми.

Мидиана (таблетки) — инструкция по применению, описание, аналоги препарата

Способ применения

Для приема внутрь.

Как следует принимать препарат Мидиана

Таблетки необходимо принимать каждый день примерно в одно и то же время, при необходимости запивая небольшим количеством жидкости, в последовательности, указанной на блистерной упаковке. Необходимо принимать по одной таблетке в день в течение 21 дня подряд. Каждую последующую упаковку следует начинать после 7-дневного перерыва в приеме таблеток, в течение которого обычно наступает менструальноподобное кровотечение. Оно обычно начинается через 2-3 дня после приема последней таблетки и может не закончиться к моменту начала следующей упаковки.

Когда следует начинать прием препарата Мидиана

Если ранее гормональные контрацептивы не использовались (в последний месяц)

Прием препарата Мидиана начинается в первый день естественного менструального цикла женщины (то есть в первый день менструального кровотечения).

В случае замены другого комбинированного гормонального контрацептива (КГК) (комбинированного перорального контрацептива (КОК), вагинального кольца или трансдермального пластыря)

Для женщины предпочтительно начать прием препарата Мидиана на следующий день после приема последней активной таблетки предыдущего КГК; в таких случаях прием препарата Мидиана не должен начинаться позднее следующего дня после обычного перерыва в приеме таблеток или приема неактивных таблеток ее предыдущего КГК. При замене вагинального кольца или трансдермального пластыря прием препарата Мидиана желательно начинать в день удаления предыдущего средства; в таких случаях прием препарата Мидиана должен начаться не позднее дня намеченной процедуры замены.

В случае замены метода с применением только прогестинов (мини-пили, инъекционные формы, имплантаты) или внутриматочной системы (ВМС) с высвобождением прогестинов

Женщина может перейти с мини-пили, содержащих только прогестины, в любой день (с имплантата или ВМС [в день ее удаления], с инъекционной формы [со дня, когда должна была быть сделана следующая инъекция]). Однако во всех этих случаях желательно использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток.

После прерывания беременности в первом триместре

Женщина может начать прием немедленно. При соблюдении этого условия нет необходимости в дополнительных мерах контрацепции.

После родов или прерывания беременности во втором триместре

Женщине следует рекомендовать прием препарата Мидиана на 21-28 день после родов или прерывания беременности во втором триместре. Если прием начат позднее, необходимо использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток. В случае наличия полового контакта до начала применения КГК должна быть исключена беременность или необходимо дождаться первой менструации.

Для получения информации о применении у женщин в период грудного вскармливания см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания».

Прием пропущенных таблеток

Если опоздание в приеме таблетки составило менее 12 часов, контрацептивная защита не снижается. Женщине необходимо принять таблетку как можно скорее, следующие таблетки принимаются в обычное время.

Если опоздание в приеме таблеток составило более 12 часов, контрацептивная защита может быть снижена. Коррекция пропущенных таблеток должна руководствоваться следующими двумя простыми правилами:

Прием таблеток нельзя прекращать более чем на 7 дней. Чтобы достичь адекватного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, необходимо 7 дней непрерывного приема таблеток.

Соответственно в ежедневной практике можно давать следующие советы:

Неделя 1

Необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Следующую таблетку принимают в обычное время. Дополнительно должен быть использован барьерный метод контрацепции (например, презервативы) в течение следующих 7 дней. Если половой контакт имел место в течение 7 дней перед пропуском таблетки, необходимо учитывать вероятность наступления беременности. Чем больше таблеток пропущено и чем ближе этот пропуск к 7-дневному перерыву в приеме препарата, тем выше риск наступления беременности.

Неделя 2

Необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Следующую таблетку принимают в обычное время. Если женщина в течение предшествующих 7 дней принимала таблетки правильно, нет необходимости использовать дополнительные средства контрацепции. Однако если имеет место другая ситуация или она пропустила более одной таблетки, необходимо использовать дополнительные меры предосторожности в последующие 7 дней.

Неделя 3

Вероятность снижения контрацептивного эффекта значительна из-за предстоящего 7-дневного перерыва в приеме таблеток. Однако, корректируя расписание приема таблеток, можно предотвратить снижение контрацептивной защиты.

Если следовать любому из двух следующих советов, дополнительных способов контрацепции не понадобится, если в течение предшествующих 7 дней перед пропуском таблетки женщина принимала все таблетки правильно. Если это не так, она должна следовать первому из двух способов и также использовать дополнительные меры предосторожности в течение следующих 7 дней.

Необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Следующую таблетку принимают в обычное время. Прием таблеток из новой упаковки должен быть начат, как только закончится текущая упаковка, то есть без перерыва между приемом двух упаковок. Вероятнее всего, кровотечения «отмены» не будет до окончания таблеток из второй упаковки, но могут наблюдаться мажущие кровянистые выделения или прорывное маточное кровотечение в дни приема таблеток. Женщине можно рекомендовать прекратить прием таблеток из данной упаковки. Затем у нее будет 7-дневный перерыв в приеме таблеток, включая дни, когда она забывала принимать таблетки, и потом начать новую упаковку.

В случае пропуска в приеме таблеток и отсутствия в первый свободный от приема препарата интервал кровотечения «отмены» необходимо исключить беременность.

Рекомендации в случае возникновения нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта

В случае тяжелых реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (таких как рвота или диарея), всасывание может быть неполным, и необходимо применять дополнительные меры контрацепции.

В случае рвоты в пределах 3-4 часов после приема таблетки необходимо как можно скорее принять новую, заменяющую таблетку. Новую таблетку при возможности необходимо принять в течение 12 часов после обычного времени приема. Если пропущено больше 12 часов, по возможности необходимо соблюдать правила приема препарата, указанные в разделе «Способ применения и дозы», подразделе «Прием пропущенных таблеток». Если пациентка не хочет изменять нормальный режим приема препарата, она должна принять дополнительную таблетку (или несколько таблеток) из другой упаковки.

Как отсрочить кровотечение «отмены»

Для отсрочки дня начала менструации необходимо продолжить прием таблеток из новой упаковки без перерыва в приеме. Отсрочка возможна до окончания таблеток во второй упаковке.

Во время удлинения цикла могут отмечаться маточные прорывные кровотечения или мажущие кровянистые выделения из влагалища. Возобновить прием препарата Мидиана из новой пачки следует после обычного 7-дневного перерыва.

Для переноса дня начала менструации на другой день недели обычного расписания следует укоротить ближайший перерыв в приеме таблеток на столько дней, на сколько это необходимо. Чем короче интервал, тем выше риск того, что кровотечения «отмены» не будет, а во время приема таблеток из следующей упаковки будут отмечаться прорывные кровотечения и мажущие кровянистые выделения (так же как и в случае отсрочки начала менструации).

Отдельные категории пациенток

Дети и подростки

Прием препарата Мидиана показан после первого менструального цикла. Данных о необходимости изменения дозы не получено.

Пожилые пациентки

Неприменимо. Препарат Мидиана не показан после наступления менопаузы.

Пациентки с нарушениями функции печени

Препарат Мидиана противопоказан у женщин с нарушением функции печени (см. разделы «Противопоказания» и «Фармакокинетика»).

Пациентки с нарушением функции почек

Препарат Мидиана противопоказан у женщин с тяжелой почечной недостаточностью или острой почечной недостаточностью (см. разделы «Противопоказания» и «Фармакокинетика»).

Побочное действие

Для ознакомления с информацией о серьезных побочных эффектах КГК см. раздел «Меры предосторожности».

Во время применения препарата Мидиана были зарегистрированы следующие побочные реакции:

В следующей таблице представлены нежелательные реакции с учетом класса систем органов (КСО по MedDRA). Характеристики частоты возникновения основаны на данных клинических исследований.

Класс систем органов Категория частоты возникновения
Часто Нечасто Редко
≥1/100 и ≥1/1 000 и ≥1/10 000 и
Нарушения со стороны иммунной системы Гиперчувствительность, бронхиальная астма
Нарушения психики Депрессивное настроение
Нарушения со стороны нервной системы Головная боль
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения Снижение слуха
Нарушения со стороны сосудов Мигрень Артериальная гипертензия, артериальная гипотензия Венозная тромбоэмболия, артериальная тромбоэмболия
Нарушения со стороны желудочно- кишечного тракта Тошнота Рвота, диарея
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей Акне, экзема, зуд, алопеция Узловатая эритема, многоформная эритема
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы Нарушения менструального цикла,межменструальное кровотечение,боль в области молочных желез,болезненность молочных желез,лейкорея,кандидоз влагалища Увеличение молочных желез, изменениелибидо,вагинит Выделение секрета молочных желез
Общие расстройства и нарушения в месте введения Задержка жидкости, изменения массы тела

Описание отдельных нежелательных реакций

Высокий риск развития артериальных и венозных тромботических и тромбоэмболических осложнений, включая инфаркт миокарда, инсульт, транзиторные ишемические атаки, венозный тромбоз и тромбоэмболию легочной артерии, был отмечен у женщин, применяющих КГК. Более подробная информация представлена в разделе «Меры предосторожности».

Для описания данного побочного эффекта, его синонимов и связанных заболеваний был зарегистрирован наиболее подходящий термин из MedDRA.

Ниже, в разделе «Меры предосторожности», рассматривались следующие серьезные нежелательные явления, зарегистрированные у женщин, применявших КГК:

артериальная гипертензия; опухоли печени; развитие или усугубление течения состояний, для которых связь с применением КГК не доказана: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, эпилепсия, мигрень, эндометриоз, миома матки, порфирия, системная красная волчанка, герпес беременных, хорея Сиденгама, гемолитико-уремический синдром, холестатическая желтуха; хлоазма; острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать отмены КГК до тех пор, пока показатели функции печени не вернутся к норме; у женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут вызывать или усиливать симптомы ангионевротического отека.

Частота диагностики рака молочной железы среди женщин, применяющих КГК, повышена незначительно. Поскольку рак молочной железы у женщин моложе 40 лет встречается редко, повышение является небольшим по сравнению с общим риском развития рака молочной железы. Причинно-следственная связь с применением КГК неизвестна. Для получения дополнительной информации см. разделы «Противопоказания» и «Меры предосторожности».

Алкоголь и противозачаточные таблетки – совместимы ли они?

Оральные контрацептивы — один из самых популярных методов контрацепции в мире, и это неслучайно: это один из самых удобных и эффективных способов предотвращения нежелательной беременности. Эти препараты содержат вещества, аналогичные женским половым гормонам — эстрогену и прогестерону, — по отдельности или в комбинации. Механизм действия таких препаратов относительно прост: под воздействием активного вещества яйцеклетка не созревает и не выходит в брюшную полость, а без этого оплодотворение невозможно.

Однако многих женщин интересует вопрос: можно ли пить алкогольные напитки, если принимаешь противозачаточные препараты? Как и у любых других препаратов, у оральных контрацептивов есть свои показания и противопоказания. В инструкциях к таким популярным препаратам, как Ярина, Джес, Линдинет, Диане необходимость соблюдать строгий «сухой закон» не описана, однако многие специалисты при назначении противозачаточных не советуют употреблять алкоголь. С чем это может быть связано и действительно ли действие противозачаточных таблеток зависит от алкоголя?

У исследователей по этому поводу есть хорошие новости для женщин, принимающих оральные контрацептивы: алкоголь не влияет на эффективность контроля над рождаемостью. Однако алкоголь может оказывать косвенное влияние, так как под его воздействием изменяется наше поведение.

Во-первых, если вы много выпили, есть шанс, что вы забудете принять лекарство вовремя. В случае с противозачаточными таблетками только приём лекарств примерно в одно и то же время гарантирует эффективную контрацепцию: пропуск или несвоевременный приём таблетки может привести к овуляции.

Во-вторых, потребление алкоголя, как и приём противозачаточных таблеток, связан с повышенной нагрузкой на печень, поэтому такое «соседство» крайне нежелательно для пациенток с заболеваниями печени в анамнезе. Гормоны уменьшают способность печени перерабатывать алкоголь, таким образом, вы можете быстрее и сильнее опьянеть.

В одном из исследований также обсуждался вопрос влияния совместного употребления алкоголя и противозачаточных таблеток на уровень липидов и липопротеинов в крови. В целом, по результатам исследования можно сказать, что у женщин, принимающих оральные контрацептивы и алкоголь, может повыситься уровень триглицеридов и аполипопротеина А1. Считается, что высокие уровни триглицеридов и низкие уровни аполипопротеина А1 являются факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Повышенный уровень аполипопротеина А1 может не иметь клинического значения, однако его причинами могут быть как раз потребления алкоголя, наследственность, беременность. Таким образом, влияние потребления алкоголя на риск сердечно-сосудистых заболеваний остаётся неопределённым.

Тем не менее, умеренное количество алкоголя никаким образом не вредит эффекту от противозачаточных таблеток, так как механизмы действия алкоголя и лекарства разные. Тут очень важно верно понимать слово «умеренно». Согласно Национальному институту по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism), женщины могут употреблять алкоголь с минимальным риском для здоровья в количестве не более 7 стандартных единиц алкоголя в неделю, но не более 3 стандартных единиц алкоголя за раз. В зависимости от страны, единицы могут различаться: в США за 1 порцию принимается примерно 45 мл крепкого алкоголя (водка, джин, виски), в Великобритании — 25 мл алкоголя крепостью 40%.

Противозачаточные таблетки медиана инструкция по применению

На чтение 6 мин. Просмотров 109

Сегодня аптечный прилавок отличается разнообразием противозачаточных препаратов. Различаются лекарственные формы как по цене, так и по видам. Противозачаточные таблетки Медиана — один из оптимальных вариантов на рынке аптечных компаний.

Инструкция по применению

Согласно инструкции, пероральные контрацептивы Мидиана принимаются раз в сутки в один и тот же временной промежуток. Для вашего удобства на блистере есть пометки с календарными днями. Необходимо точно придерживаться приема, с учетом прописанных дней. Начать прием нужно в первый день критических выделений.

В день первой выпитой пилюли сделайте пометку о времени и календарном дне, что позволит вам в дальнейшем избежать проблем пропуска таблеток, курс приема 21 день. После каждой закончившейся пачки делайте недельный перерыв.

Во время «отдыха» от препарата ждите прихода кровяных выделений через 2 дня. Критические дни могут не закончиться к новому курсу, но прием следующей упаковки до конца выделений откладывать не нужно. Начните применять дальнейший курс в нужное время.

Форма выпуска

Таблетки круглые, защищенные оболочкой белого цвета. Выпускаются в пачке по 1 или 3 блистера, в каждом из которых 21 пилюля.

Показания к применению

Прямое назначение – предотвращение овуляции и последующей беременности. Также показаны при склонности к отекам, набору лишнего веса, себорее и угревой проблеме.

Фармакология

Пероральный противозачаточный препарат, состоящий из этинилэстрадиола и дроспиренона, защищает от наступления беременности. Контрацептивное действие препарата: остановка овуляции и выделение большого количество цервикальной слизи, которая задерживает сперматозоиды и не позволяет произойти оплодотворению.

Противопоказания

Список противопоказаний напрямую касается пациенток, входящих в группы риска по следующим заболеваниям:

  • повышенной чувствительности к составу препарата;
  • перенесенного инфаркта миокарда;
  • присутствие неконтролируемого повышенного кровяного давления;
  • сложных нарушений в работе клапанов сердца;
  • долгого периода без движения, вследствие перенесенной хирургической операции;
  • наличия вредных привычек (курение) после 35 лет;
  • опухолей злокачественных и доброкачественных, находящихся в области печени и тд.

При наличии хотя бы одного из отклонений, гинеколог не может назначить данный вид ОК. С полным перечнем противопоказаний необходимо ознакомиться в инструкции к лекарству.

Противозачаточные таблетки Медиана можно применять с осторожностью в случае склонности к повышению артериальному давления, хлоазме, во временной промежуток после родов (при отсутствии лактации).

Побочные действия

Побочный эффект встречается нечасто и возникает он относительно ослабленных систем организма: нервной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и др. В результате применения лекарства Мидиана могут наблюдаться следующие состояния:

  1. Неврология: мигрень, перепады настроения, раздражительность, упадок сил, снижение или очень редко повышение сексуального желания.
  2. Эндокринология: повышение болезненности молочных желез, сбой критических дней, кровяные выделения между месячными.
  3. Со стороны органов чувств: непереносимость линз, ухудшение слуха.
  4. Желудочно-кишечный тракт: тошнота, редко дисбактериоз в виде жидкого стула и рвоты.
  5. Кожные проявления: появление или ухудшение угрей и экзем.
  6. Сердце и сосуды: скачки АД, тромбоз.
  7. Другие системы: снижение защитных функций перед вирусными заболеваниями, перебои в выведении жидкости и иногда снижение веса, заболевая репродуктивной системы в виде молочницы, вагинита.

Побочные действия теряют силу после отмены препарата. В данном случае требуется подобрать другой вариант предохранения с помощью лечащего врача.

Влияние на женский цикл

При условии, что КОК Медиана принимался правильно в предыдущие курсы, отсутствие критических дней не должно стать причиной переживаний. Начинайте следующий курс через 7 дней отдыха, во время которого должны прийти менструальные выделения.

При применении Медианы могут наблюдаться нерегулярные месячные или же кровяные выделения между критическими днями.

Осуществить смену с иных способов на Mediana достаточно легко:

  1. Если старое средство состояло из 28 таблеток, начните применять препарат сразу по завершении пилюль старого наименования.
  2. При количестве 21 таблетки, начните пить сразу на следующие сутки или на 8-й день после «отдыха».

Во время первой недели приема необходимо продумать дополнительные методы контрацепции.

При переходе с гормоносодержащих контрацептивов: мини-пили, маточной спирали, кольца или пластыря, Медиану пьют со дня, когда по плану нужно использовать новый пластырь или вставить кольцо. При наличии ВМ спирали, выпейте лекарство в день, когда удалите ее из матки. В качестве дополнения воспользуйтесь параллельными способами защиты.

Перерыв между разными средствами контрацепции не должен превышать одну неделю.

Пропуск в приеме лекарства

Допустив пробел в приеме курса, поступайте по алгоритму, указанному в инструкции:

  1. Прошло менее 12 часов. Защитный барьер не теряет эффективности. Выпейте капсулу дальше по календарной шкале.
  2. Пропуск более 12 часов. Рассчитайте какую по счету пилюлю вы забыли выпить. Если это 1 — 7 таблетка (первая неделя курса), примите ее и продолжайте пить дальше. Применяйте дополнительные контрацептивные варианты.
  3. Если это 8 — 14 пилюля (вторая неделя), примите ее. Возможен прием двух капсул одновременно. При этом использовать презервативы не нужно, если четко соблюдался прием. Концентрация препарата в организме уже достаточная на этот период.
  4. Если это 15 – 21 таблетка (третья неделя), примите таблетку, допейте блистер и прервитесь, начните новый курс. При условии, что до этого вы правильно применяли Мидиану и не было пробелов, параллельные контрацептивы не нужны.
  5. Вы пропустили несколько капсул. Тогда 2 дня принимайте по две таблетки, таким образом вы восполните пробелы, пропущенных элементов. Если пропустили три таблетки, пейте три дня подряд 2 пилюли. Используйте барьерные средства в это время для предотвращения беременности.

Взаимодействие с другими лекарствами

При приеме некоторых препаратов может наблюдаться снижение контрацептивного действия Мидианы, это фенитоин, фенобарбитал и др. При необходимости приема с антибиотиками, кроме Рифампицина и Гризеофульвина, пользуйтесь дополнительной защитой от беременности помимо данного ОК.

Перед назначением данных лекарств при наличии заболевания, уточните у специалиста совместимость лечения. Снижение противозачаточного действия Медианы может привести к зачатию.

Препарат и лишний вес

Набора веса при действии Медианы не происходит. Однако, если при приеме данного средства вы ощущаете прибавку в весе, обратитесь к врачу за рекомендациями.

Мидиана и алкоголь

Алкоголь и мидиана совместимы, если употребление спиртного происходит в небольших количествах. Под малыми дозами подразумевается 50 мл водки, или200 мл вина, или 400 мл пива. Если дозы не соблюдались, применяйте дополнительную контрацепцию.

При беременности и лактации

Медиана во время беременности и кормления грудью запрещена категорически. Если принята небольшая доза препарата, не стоит волноваться, но прием необходимо прекратить. При лактации может измениться состав молока и его количество, поэтому не стоит рисковать.

Применение препарата после аборта или после родов

После прерывания беременности на сроке в три месяца начните прием сразу же. Если срок аборта больше 12 недель, или беременность закончилась родами, начните применение препарата на 21 – 28 день. Предохранение дополнительно необходимо, чтобы исключить возможную беременность. После родов применять средство можно только при отсутствии лактации. Прием следует начать в промежуток от 21 — 28 дней.

Аналоги

Самые распространенные аналоги лекарства:

  • Ярина;
  • Симициа;
  • Даилла.

Отзывы врачей и пациенток

Мнение о лекарстве врачей и пациенток, в основном, положительное, но встречаются и противоречивые отзывы. В редких случаях описывают нарушения в работе кишечника, о долгом привыкании и прочих побочных явлениях, или наоборот, об отсутствии влияния на вес, состояние кожи и сексуальное желание.

Из положительных моментов отмечают:

  • улучшение кожи, волос, уменьшение акне.

Из отрицательных:

  • длительное восстановление цикла, боли снизу живота, выделения.

Несмотря на противоречивость в мнении и жалобы на побочное действие, все пациентки отмечают отличный контрацептивный эффект препарата.

Автор статьи

Журналист-практик, рецепты проверяет на себе.
Знает все про мужчин и народную медицину.

Написано статей

879

Рейтинг автора

5

Оцените статью:

Загрузка…

Методы блокады срединного нерва — StatPearls

Непрерывное обучение

Блокада срединного нерва — это простой, безопасный и эффективный метод обезболивания ладонной стороны большого, указательного, среднего пальца, радиальной части ладони и т. Д. Безымянный палец. В этом упражнении описаны техники блокады срединного нерва, их показания, противопоказания и возможные осложнения.

Целей:

  • Определите анатомию срединного нерва.

  • Опишите методику блокады срединного нерва.

  • Рассмотрите осложнения блокады срединного нерва.

  • Опишите, как члены межпрофессиональной группы могут улучшить результаты для пациентов, перенесших блокаду срединного нерва.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Блокада срединного нерва — это простой, безопасный и эффективный метод обезболивания ладонной части большого, указательного, среднего пальца, лучевой части ладони и безымянного пальца.[1] Методы, основанные на ориентирах, успешно использовались на протяжении десятилетий. Однако с появлением и широким использованием ультразвука клиницисты могут получить более стабильную анестезию с меньшими объемами и меньшим количеством осложнений. [2] [3] Блокада периферического нерва кисти использовалась в основном в периоперационных и послеоперационных условиях анестезиологами и хирургами-кистями, хотя врачи неотложной помощи и травматологи стали более знакомы с этими блоками при острой боли. и травма.[4] [5]

Анатомия и физиология

Срединный нерв — это терминальная ветвь плечевого сплетения, образованная медиальным (C5, C6) и боковым канатиками (C8, T1). Он ответвляется от плечевого сплетения в подмышечной впадине и проходит через плечо вместе с плечевой артерией, между плечевой мышцей и двуглавой мышцей плеча дистально. Проксимальнее локтя срединный нерв расположен латеральнее плечевой артерии, а на уровне локтя нерв расположен медиальнее артерии.

Проходя дистально, срединный нерв входит в предплечье между двуглавой мышцей и круглым пронатором.В проксимальном отделе предплечья нерв отдает ветвь переднего межкостного нерва (AIN), терминальную двигательную ветвь срединного нерва. И AIN, и продолжение срединного нерва проходят глубоко к поверхностному сгибателю пальцев и поверхностно к глубокому сгибателю пальцев. Срединный нерв выходит в дистальном отделе предплечья между FPL и FDS, а затем переходит в запястье и кисть через запястный канал. [6]

Срединный нерв проходит в запястном канале вместе с сухожилиями FDS, FDP и FPL.Границы запястного канала включают поперечную связку запястья (крыша), ладьевидный бугорок и трапецию (лучевую границу), крючок гамата и гороховидную форму (локтевой край), а также проксимальный ряд костей запястья (пол). В туннеле срединный нерв находится медиальнее / локтевого по отношению к сухожилиям FDS и FD. Нерв может быть заблокирован в любой точке руки или предплечья. Однако его расположение в предплечье довольно поверхностное, и оно больше не прилегает к плечевой артерии, что снижает вероятность случайного прокола или инъекции сосуда.[6]

Блокады канала запястья выполняются часто, но исследования отметили широкий диапазон анатомических вариаций и неоднородных исходов, а также успех блокады канала запястья. В исследовании 2015 года был предложен новый метод использования ширины запястья для повышения точности инъекции в запястье. [7] Методика включает размещение ладонной инъекции на уровне запястного канала на относительной лучевой (ладонной / лучевой) или относительной локтевой (ладонной / локтевой) в индивидуальном подходе для пациента, чтобы минимизировать осложнения и травмы окружающих сухожилий. и сосудисто-нервные структуры.Использование наиболее радиальной стороны запястья в «нулевом» положении с точки зрения общей ширины запястья, радиальное (положение 30% по общей ширине) и локтевое (положение 60% по общей ширине) были надежными методами инъекции. Ладно-лучевая позиция также была более безопасной, чем локтевая.

Показания

Блокада срединного нерва обеспечивает анестезию ладонной части большого пальца, указательного пальца, среднего пальца, радиальной части безымянного пальца или лучевой половины ладони, включая кожу и подлежащие пястные кости и фаланги.Этот блок может использоваться в качестве единственного анестетика или как вспомогательное средство для репозиции или хирургического лечения переломов и вывихов, заживления сложных разрывов или выполнения разрезов и дренирования кист и абсцессов. Использование блокады периферических нервов для послеоперационной анальгезии продемонстрировало более короткое время восстановления и снижение употребления опиоидов. Блокада срединного нерва также является отличным вариантом анальгетика с сохранением опиоидов при ожогах, затрагивающих ткани в распределении срединного нерва. Терминальная блокада срединного нерва — ценный метод спасения при неполной блокаде плечевого сплетения.Хотя компартмент-синдром часто является проблемой при высокоэнергетических травмах, есть сообщения об использовании блокады срединного, локтевого и лучевого нервов предплечья при взрывных повреждениях и других высокоэнергетических травмах без серьезных последствий. [8] Перед установкой блока всегда следует оценивать пациента и механизм травмы вместе с лечащим врачом.

Противопоказания

Противопоказания к нервной блокаде включают:

  • Отказ пациента

  • Целлюлит или абсцесс в месте инъекции

  • Анафилактическая реакция на местные анестетики

  • высокая — относительно противопоказана травмы с повышенным риском компартмент-синдрома, сначала обсудите с консультантами.

Оборудование

Оборудование для процедуры включает следующее:

  • Местный анестетик — тип и количество меняются в зависимости от предполагаемой продолжительности блока. 5 мл лидокаина 2% для коротко-средней продолжительности блока (1-2 часа), 5 мл бупивакаина 0,5% или ропивакаина 0,5% (2-4 часа)

  • Игла для блока — короткий скос 6 см или более

  • Хлоргексидин 2% или повидон-йод

  • Высокочастотный (8 МГц или выше) линейный ультразвуковой датчик

  • Стерильный ультразвуковой гель

  • Крышка стерильного зонда

  • Доступ к интралипиду 20% (1.Болюс 5 мл / кг, капельно 0,25 мг / кг / час) в случае остановки сердца из-за LAST

Персонал

Практикующий, обученный блокаде периферических нервов. При необходимости медсестра может назначить реанимационные препараты.

Подготовка

Подготовительные шаги включают следующее:

  • Получите согласие на блокаду нервов, включая риски, преимущества и альтернативные методы лечения

  • Подтвердите личность пациента и местоположение, которое будет заблокировано

  • Выполните и задокументируйте подробный Сосудисто-нервное исследование пораженной конечности

  • Положите пораженную руку на стойку, вытянув руку в локте и супинированную дистально

  • Очистите руку от локтевой складки примерно до середины предплечья с помощью хлоргексидина 2% или повидон-йод и дать раствору высохнуть

  • Поместите ультразвуковой аппарат в пределах прямой видимости

  • Нанесите стерильное покрытие и стерильный гель на высокочастотный линейный ультразвуковой датчик

  • Наберите раствор местного анестетика в стерильный шприц.

Техника

Блокада нерва должна выполняться в следующие этапы:

  1. Поместите зонд в локтевую складку над проксимальной лучевой частью.

  2. Определите лучевую зону с круглым пронатором, расположенным медиально.

  3. Определите поверхностный сгибатель пальцев (FDS) и глубокий сгибатель пальцев (FDP) медиальнее круглого пронатора.

  4. Срединный нерв должен быть легко идентифицирован как гиперэхогенная структура с сотовой структурой между FDS и FDP.

  5. Вставьте иглу блока в плоскости и параллельно поверхности зонда. Убедитесь, что кончик иглы всегда виден.

  6. Направьте кончик иглы на фасциальную плоскость между FDS и FDP.

  7. Выполните аспирацию, чтобы убедиться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда.

  8. Введите небольшое количество местного анестетика, чтобы подтвердить установку кончика иглы.

  9. Для оптимального размещения в фасциальной плоскости, чтобы обеспечить распространение местного анестетика вокруг нерва, может потребоваться выдвинуть или немного отодвинуть кончик иглы.

  10. После подтверждения нахождения вводимого вещества в фасциальной плоскости, содержащей срединный нерв, продолжайте аспирацию с последующей инъекцией от 1 до 2 мл местного анестетика до тех пор, пока не произойдет удовлетворительное распространение.

Осложнения

Осложнения могут включать:

  • Кровотечение из места прокола

  • Внутримышечная гематома

  • Инфекция в месте инъекции

  • Аллергическая реакция на местный анестетик пункция

  • Внутрисосудистая инъекция

  • Системная токсичность местного анестетика (ПОСЛЕДНЯЯ)

  • Поражение нервов, включая нейропраксию или невролиз

  • Неуспешная блокада

Клиническая значимость блокады

при анестезии к ладонной стороне большого, указательного, среднего, безымянного пальцев и области ладони проксимальнее этих пальцев.Также будет затронута чувствительность пястных костей и фаланг соответствующих пальцев. Моторный паралич червеобразных мышц (1 и 2), opponens pollicis, abductor pollicis brevis и flexor pollicis brevis, вероятно, происходит при плотной блокаде. Более проксимальная блокада также приведет к параличу сгибателей предплечья, за исключением локтевого сгибателя запястья, который иннервируется локтевым нервом. Этот блок полезен при травмах ладони, большого пальца, указательного пальца, среднего пальца и радиальной части безымянного пальца.Если требуется дополнительная анальгезия при травмах безымянного пальца, следует добавить блокаду локтевого нерва.

Эту блокаду также можно выполнить с использованием анатомических ориентиров путем инъекции между сухожилием лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышью в складке запястья. Однако использование ультразвука может привести к большему количеству успешной блокады, а также к более плотной блокаде. [9] [10]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Блокада срединного нерва часто выполняется анестезиологами, врачами отделения неотложной помощи, хирургами-ортопедами, специалистами по боли и ревматологами.Однако при выполнении этих блоков у пациента должна быть специальная медсестра, которая следит за жизненно важными показателями. Перед началом процедуры в комнате должно быть реанимационное оборудование. Когда все сделано правильно, нервная блокада полезна для лечения ран на руке.

Рисунок

Ультразвук в реальном времени, направляемый в плоскую блокаду срединного нерва, сгибателя пальцев верхней челюсти, глубокого сгибателя пальцев. Предоставлено Джоном Пестером, DO

Ссылки

1.
Соберон JR, Crookshank JW, Nossaman BD, Elliott CE, Sisco-Wise LE, Duncan SF.Блокады дистальных периферических нервов в предплечье как альтернатива блокаде проксимального плечевого сплетения у пациентов, перенесших операцию на руке: проспективное и рандомизированное пилотное исследование. J Hand Surg Am. 2016 Октябрь; 41 (10): 969-977. [PubMed: 27524691]
2.
Сохони А., Нагдев А., Тахар С., Стоун М. Блокады нервов под ультразвуковым контролем предплечья и блокады запястья на основе ориентиров для анестезии руки у здоровых добровольцев. Am J Emerg Med. 2016 Апрель; 34 (4): 730-4. [PubMed: 26920669]
3.
Льюис С.Р., Прайс А, Уокер К.Дж., МакГраттан К., Смит А.Ф.Ультразвуковой контроль при блокаде верхних и нижних конечностей. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 11 сентября; (9): CD006459. [Бесплатная статья PMC: PMC6465072] [PubMed: 26361135]
4.
Амини Р., Картчнер Дж. З., Нагдев А., Адхикари С. Нервные блоки под ультразвуковым контролем в практике неотложной медицинской помощи. J Ultrasound Med. 2016 Апрель; 35 (4): 731-6. [PubMed: 26931789]
5.
Гадсден Дж., Уорлик А. Регионарная анестезия для пациента с травмой: улучшение результатов для пациентов. Местный Рег Анест. 2015; 8: 45-55.[Бесплатная статья PMC: PMC4540140] [PubMed: 26316813]
6.
Джексон С.А., Дерр С., Де Люсия А., Харрис М., Клоссер З., Миладинович Б., Мхаскар Р., Йоргенсен Т., Грин Л. Сонографическая идентификация периферических нервы предплечья. J Emerg Trauma Shock. 2016 октябрь-декабрь; 9 (4): 146-150. [Бесплатная статья PMC: PMC5113081] [PubMed: 27

0]

7.
Тагельдин М.Е., Альрашид М., Хориати А.А., Гадикоппула С., Аткинсон HD. Блокада периостального нерва при манипуляции с дистальным отделом лучевой кости и переломом локтевой кости — техника и первые результаты.J Orthop Surg Res. 2015 2 сентября; 10: 134. [Бесплатная статья PMC: PMC4557923] [PubMed: 26328789]
8.
Рое П., О’Ши Р., Джонсон Б., Хоффман Р., Нагдев А. Блокады нервов предплечья под ультразвуковым контролем при травмах от взрыва кисти: серии случаев и междисциплинарные аспекты протокол. Am J Emerg Med. 2016 сентябрь; 34 (9): 1895-7. [PubMed: 27461885]
9.
Шемби Х., Мадждпур К., Шах У. Дж., Чин К. Дж.. Блокада дистального периферического нерва верхней конечности под ультразвуковым контролем: технический обзор. J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2015 июль-сентябрь; 31 (3): 296-307. [Бесплатная статья PMC: PMC4541174] [PubMed: 26330706]
10.
Strakowski JA. Процедуры периферических нервов под контролем ультразвука. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016 августа; 27 (3): 687-715. [PubMed: 27468673]

Методы блокады срединного нерва — StatPearls

Непрерывное обучение

Блокада срединного нерва — простой, безопасный и эффективный метод обезболивания ладонной поверхности большого, указательного и среднего пальцев , радиальная часть ладони и безымянный палец.В этом упражнении описаны техники блокады срединного нерва, их показания, противопоказания и возможные осложнения.

Целей:

  • Определите анатомию срединного нерва.

  • Опишите методику блокады срединного нерва.

  • Рассмотрите осложнения блокады срединного нерва.

  • Опишите, как члены межпрофессиональной группы могут улучшить результаты для пациентов, перенесших блокаду срединного нерва.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Блокада срединного нерва — это простой, безопасный и эффективный метод обезболивания ладонной части большого, указательного, среднего пальца, лучевой части ладони и безымянного пальца. [1] Методы, основанные на ориентирах, успешно использовались на протяжении десятилетий. Однако с появлением и широким использованием ультразвука клиницисты могут получить более стабильную анестезию с меньшими объемами и меньшим количеством осложнений.[2] [3] Блокада периферического нерва кисти использовалась в основном в периоперационных и послеоперационных условиях анестезиологами и хирургами-кистями, хотя врачи неотложной помощи и травматологи стали более знакомы с этими блоками при острой боли. и травмы. [4] [5]

Анатомия и физиология

Срединный нерв — это конечная ветвь плечевого сплетения, образованная медиальным (C5, C6) и боковым канатиками (C8, T1). Он ответвляется от плечевого сплетения в подмышечной впадине и проходит через плечо вместе с плечевой артерией, между плечевой мышцей и двуглавой мышцей плеча дистально.Проксимальнее локтя срединный нерв расположен латеральнее плечевой артерии, а на уровне локтя нерв расположен медиальнее артерии.

Проходя дистально, срединный нерв входит в предплечье между двуглавой мышцей и круглым пронатором. В проксимальном отделе предплечья нерв отдает ветвь переднего межкостного нерва (AIN), терминальную двигательную ветвь срединного нерва. И AIN, и продолжение срединного нерва проходят глубоко к поверхностному сгибателю пальцев и поверхностно к глубокому сгибателю пальцев.Срединный нерв выходит в дистальном отделе предплечья между FPL и FDS, а затем переходит в запястье и кисть через запястный канал. [6]

Срединный нерв проходит в запястном канале вместе с сухожилиями FDS, FDP и FPL. Границы запястного канала включают поперечную связку запястья (крыша), ладьевидный бугорок и трапецию (лучевую границу), крючок гамата и гороховидную форму (локтевой край), а также проксимальный ряд костей запястья (пол). В туннеле срединный нерв находится медиальнее / локтевого по отношению к сухожилиям FDS и FD.Нерв может быть заблокирован в любой точке руки или предплечья. Однако его расположение в предплечье довольно поверхностное, и оно больше не прилегает к плечевой артерии, что снижает вероятность случайного прокола или инъекции сосуда. [6]

Блокады канала запястья выполняются часто, но исследования отметили широкий диапазон анатомических вариаций и неоднородных исходов, а также успех блокады канала запястья. В исследовании 2015 года был предложен новый метод использования ширины запястья для повышения точности инъекции в запястье.[7] Методика включает размещение ладонной инъекции на уровне запястного канала на относительной лучевой (ладонной / лучевой) или относительной локтевой (ладонной / локтевой) в индивидуальном подходе для пациента, чтобы минимизировать осложнения и травмы окружающих сухожилий. и сосудисто-нервные структуры. Использование наиболее радиальной стороны запястья в «нулевом» положении с точки зрения общей ширины запястья, радиальное (положение 30% по общей ширине) и локтевое (положение 60% по общей ширине) были надежными методами инъекции.Ладно-лучевая позиция также была более безопасной, чем локтевая.

Показания

Блокада срединного нерва обеспечивает анестезию ладонной части большого пальца, указательного пальца, среднего пальца, радиальной части безымянного пальца или лучевой половины ладони, включая кожу и подлежащие пястные кости и фаланги. Этот блок может использоваться в качестве единственного анестетика или как вспомогательное средство для репозиции или хирургического лечения переломов и вывихов, заживления сложных разрывов или выполнения разрезов и дренирования кист и абсцессов.Использование блокады периферических нервов для послеоперационной анальгезии продемонстрировало более короткое время восстановления и снижение употребления опиоидов. Блокада срединного нерва также является отличным вариантом анальгетика с сохранением опиоидов при ожогах, затрагивающих ткани в распределении срединного нерва. Терминальная блокада срединного нерва — ценный метод спасения при неполной блокаде плечевого сплетения. Хотя компартмент-синдром часто является проблемой при высокоэнергетических травмах, есть сообщения об использовании блокады срединного, локтевого и лучевого нервов предплечья при взрывных повреждениях и других высокоэнергетических травмах без серьезных последствий.[8] Перед установкой блока всегда следует оценивать пациента и механизм травмы вместе с лечащим врачом.

Противопоказания

Противопоказания к нервной блокаде включают:

  • Отказ пациента

  • Целлюлит или абсцесс в месте инъекции

  • Анафилактическая реакция на местные анестетики

  • высокая — относительно противопоказана травмы с повышенным риском компартмент-синдрома, сначала обсудите с консультантами.

Оборудование

Оборудование для процедуры включает следующее:

  • Местный анестетик — тип и количество меняются в зависимости от предполагаемой продолжительности блока. 5 мл лидокаина 2% для коротко-средней продолжительности блока (1-2 часа), 5 мл бупивакаина 0,5% или ропивакаина 0,5% (2-4 часа)

  • Игла для блока — короткий скос 6 см или более

  • Хлоргексидин 2% или повидон-йод

  • Высокочастотный (8 МГц или выше) линейный ультразвуковой датчик

  • Стерильный ультразвуковой гель

  • Крышка стерильного зонда

  • Доступ к интралипиду 20% (1.Болюс 5 мл / кг, капельно 0,25 мг / кг / час) в случае остановки сердца из-за LAST

Персонал

Практикующий, обученный блокаде периферических нервов. При необходимости медсестра может назначить реанимационные препараты.

Подготовка

Подготовительные шаги включают следующее:

  • Получите согласие на блокаду нервов, включая риски, преимущества и альтернативные методы лечения

  • Подтвердите личность пациента и местоположение, которое будет заблокировано

  • Выполните и задокументируйте подробный Сосудисто-нервное исследование пораженной конечности

  • Положите пораженную руку на стойку, вытянув руку в локте и супинированную дистально

  • Очистите руку от локтевой складки примерно до середины предплечья с помощью хлоргексидина 2% или повидон-йод и дать раствору высохнуть

  • Поместите ультразвуковой аппарат в пределах прямой видимости

  • Нанесите стерильное покрытие и стерильный гель на высокочастотный линейный ультразвуковой датчик

  • Наберите раствор местного анестетика в стерильный шприц.

Техника

Блокада нерва должна выполняться в следующие этапы:

  1. Поместите зонд в локтевую складку над проксимальной лучевой частью.

  2. Определите лучевую зону с круглым пронатором, расположенным медиально.

  3. Определите поверхностный сгибатель пальцев (FDS) и глубокий сгибатель пальцев (FDP) медиальнее круглого пронатора.

  4. Срединный нерв должен быть легко идентифицирован как гиперэхогенная структура с сотовой структурой между FDS и FDP.

  5. Вставьте иглу блока в плоскости и параллельно поверхности зонда. Убедитесь, что кончик иглы всегда виден.

  6. Направьте кончик иглы на фасциальную плоскость между FDS и FDP.

  7. Выполните аспирацию, чтобы убедиться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда.

  8. Введите небольшое количество местного анестетика, чтобы подтвердить установку кончика иглы.

  9. Для оптимального размещения в фасциальной плоскости, чтобы обеспечить распространение местного анестетика вокруг нерва, может потребоваться выдвинуть или немного отодвинуть кончик иглы.

  10. После подтверждения нахождения вводимого вещества в фасциальной плоскости, содержащей срединный нерв, продолжайте аспирацию с последующей инъекцией от 1 до 2 мл местного анестетика до тех пор, пока не произойдет удовлетворительное распространение.

Осложнения

Осложнения могут включать:

  • Кровотечение из места прокола

  • Внутримышечная гематома

  • Инфекция в месте инъекции

  • Аллергическая реакция на местный анестетик пункция

  • Внутрисосудистая инъекция

  • Системная токсичность местного анестетика (ПОСЛЕДНЯЯ)

  • Поражение нервов, включая нейропраксию или невролиз

  • Неуспешная блокада

Клиническая значимость блокады

при анестезии к ладонной стороне большого, указательного, среднего, безымянного пальцев и области ладони проксимальнее этих пальцев.Также будет затронута чувствительность пястных костей и фаланг соответствующих пальцев. Моторный паралич червеобразных мышц (1 и 2), opponens pollicis, abductor pollicis brevis и flexor pollicis brevis, вероятно, происходит при плотной блокаде. Более проксимальная блокада также приведет к параличу сгибателей предплечья, за исключением локтевого сгибателя запястья, который иннервируется локтевым нервом. Этот блок полезен при травмах ладони, большого пальца, указательного пальца, среднего пальца и радиальной части безымянного пальца.Если требуется дополнительная анальгезия при травмах безымянного пальца, следует добавить блокаду локтевого нерва.

Эту блокаду также можно выполнить с использованием анатомических ориентиров путем инъекции между сухожилием лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышью в складке запястья. Однако использование ультразвука может привести к большему количеству успешной блокады, а также к более плотной блокаде. [9] [10]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Блокада срединного нерва часто выполняется анестезиологами, врачами отделения неотложной помощи, хирургами-ортопедами, специалистами по боли и ревматологами.Однако при выполнении этих блоков у пациента должна быть специальная медсестра, которая следит за жизненно важными показателями. Перед началом процедуры в комнате должно быть реанимационное оборудование. Когда все сделано правильно, нервная блокада полезна для лечения ран на руке.

Рисунок

Ультразвук в реальном времени, направляемый в плоскую блокаду срединного нерва, сгибателя пальцев верхней челюсти, глубокого сгибателя пальцев. Предоставлено Джоном Пестером, DO

Ссылки

1.
Соберон JR, Crookshank JW, Nossaman BD, Elliott CE, Sisco-Wise LE, Duncan SF.Блокады дистальных периферических нервов в предплечье как альтернатива блокаде проксимального плечевого сплетения у пациентов, перенесших операцию на руке: проспективное и рандомизированное пилотное исследование. J Hand Surg Am. 2016 Октябрь; 41 (10): 969-977. [PubMed: 27524691]
2.
Сохони А., Нагдев А., Тахар С., Стоун М. Блокады нервов под ультразвуковым контролем предплечья и блокады запястья на основе ориентиров для анестезии руки у здоровых добровольцев. Am J Emerg Med. 2016 Апрель; 34 (4): 730-4. [PubMed: 26920669]
3.
Льюис С.Р., Прайс А, Уокер К.Дж., МакГраттан К., Смит А.Ф.Ультразвуковой контроль при блокаде верхних и нижних конечностей. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 11 сентября; (9): CD006459. [Бесплатная статья PMC: PMC6465072] [PubMed: 26361135]
4.
Амини Р., Картчнер Дж. З., Нагдев А., Адхикари С. Нервные блоки под ультразвуковым контролем в практике неотложной медицинской помощи. J Ultrasound Med. 2016 Апрель; 35 (4): 731-6. [PubMed: 26931789]
5.
Гадсден Дж., Уорлик А. Регионарная анестезия для пациента с травмой: улучшение результатов для пациентов. Местный Рег Анест. 2015; 8: 45-55.[Бесплатная статья PMC: PMC4540140] [PubMed: 26316813]
6.
Джексон С.А., Дерр С., Де Люсия А., Харрис М., Клоссер З., Миладинович Б., Мхаскар Р., Йоргенсен Т., Грин Л. Сонографическая идентификация периферических нервы предплечья. J Emerg Trauma Shock. 2016 октябрь-декабрь; 9 (4): 146-150. [Бесплатная статья PMC: PMC5113081] [PubMed: 27

0]

7.
Тагельдин М.Е., Альрашид М., Хориати А.А., Гадикоппула С., Аткинсон HD. Блокада периостального нерва при манипуляции с дистальным отделом лучевой кости и переломом локтевой кости — техника и первые результаты.J Orthop Surg Res. 2015 2 сентября; 10: 134. [Бесплатная статья PMC: PMC4557923] [PubMed: 26328789]
8.
Рое П., О’Ши Р., Джонсон Б., Хоффман Р., Нагдев А. Блокады нервов предплечья под ультразвуковым контролем при травмах от взрыва кисти: серии случаев и междисциплинарные аспекты протокол. Am J Emerg Med. 2016 сентябрь; 34 (9): 1895-7. [PubMed: 27461885]
9.
Шемби Х., Мадждпур К., Шах У. Дж., Чин К. Дж.. Блокада дистального периферического нерва верхней конечности под ультразвуковым контролем: технический обзор. J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2015 июль-сентябрь; 31 (3): 296-307. [Бесплатная статья PMC: PMC4541174] [PubMed: 26330706]
10.
Strakowski JA. Процедуры периферических нервов под контролем ультразвука. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016 августа; 27 (3): 687-715. [PubMed: 27468673]

Методы блокады срединного нерва — StatPearls

Непрерывное обучение

Блокада срединного нерва — простой, безопасный и эффективный метод обезболивания ладонной поверхности большого, указательного и среднего пальцев , радиальная часть ладони и безымянный палец.В этом упражнении описаны техники блокады срединного нерва, их показания, противопоказания и возможные осложнения.

Целей:

  • Определите анатомию срединного нерва.

  • Опишите методику блокады срединного нерва.

  • Рассмотрите осложнения блокады срединного нерва.

  • Опишите, как члены межпрофессиональной группы могут улучшить результаты для пациентов, перенесших блокаду срединного нерва.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Блокада срединного нерва — это простой, безопасный и эффективный метод обезболивания ладонной части большого, указательного, среднего пальца, лучевой части ладони и безымянного пальца. [1] Методы, основанные на ориентирах, успешно использовались на протяжении десятилетий. Однако с появлением и широким использованием ультразвука клиницисты могут получить более стабильную анестезию с меньшими объемами и меньшим количеством осложнений.[2] [3] Блокада периферического нерва кисти использовалась в основном в периоперационных и послеоперационных условиях анестезиологами и хирургами-кистями, хотя врачи неотложной помощи и травматологи стали более знакомы с этими блоками при острой боли. и травмы. [4] [5]

Анатомия и физиология

Срединный нерв — это конечная ветвь плечевого сплетения, образованная медиальным (C5, C6) и боковым канатиками (C8, T1). Он ответвляется от плечевого сплетения в подмышечной впадине и проходит через плечо вместе с плечевой артерией, между плечевой мышцей и двуглавой мышцей плеча дистально.Проксимальнее локтя срединный нерв расположен латеральнее плечевой артерии, а на уровне локтя нерв расположен медиальнее артерии.

Проходя дистально, срединный нерв входит в предплечье между двуглавой мышцей и круглым пронатором. В проксимальном отделе предплечья нерв отдает ветвь переднего межкостного нерва (AIN), терминальную двигательную ветвь срединного нерва. И AIN, и продолжение срединного нерва проходят глубоко к поверхностному сгибателю пальцев и поверхностно к глубокому сгибателю пальцев.Срединный нерв выходит в дистальном отделе предплечья между FPL и FDS, а затем переходит в запястье и кисть через запястный канал. [6]

Срединный нерв проходит в запястном канале вместе с сухожилиями FDS, FDP и FPL. Границы запястного канала включают поперечную связку запястья (крыша), ладьевидный бугорок и трапецию (лучевую границу), крючок гамата и гороховидную форму (локтевой край), а также проксимальный ряд костей запястья (пол). В туннеле срединный нерв находится медиальнее / локтевого по отношению к сухожилиям FDS и FD.Нерв может быть заблокирован в любой точке руки или предплечья. Однако его расположение в предплечье довольно поверхностное, и оно больше не прилегает к плечевой артерии, что снижает вероятность случайного прокола или инъекции сосуда. [6]

Блокады канала запястья выполняются часто, но исследования отметили широкий диапазон анатомических вариаций и неоднородных исходов, а также успех блокады канала запястья. В исследовании 2015 года был предложен новый метод использования ширины запястья для повышения точности инъекции в запястье.[7] Методика включает размещение ладонной инъекции на уровне запястного канала на относительной лучевой (ладонной / лучевой) или относительной локтевой (ладонной / локтевой) в индивидуальном подходе для пациента, чтобы минимизировать осложнения и травмы окружающих сухожилий. и сосудисто-нервные структуры. Использование наиболее радиальной стороны запястья в «нулевом» положении с точки зрения общей ширины запястья, радиальное (положение 30% по общей ширине) и локтевое (положение 60% по общей ширине) были надежными методами инъекции.Ладно-лучевая позиция также была более безопасной, чем локтевая.

Показания

Блокада срединного нерва обеспечивает анестезию ладонной части большого пальца, указательного пальца, среднего пальца, радиальной части безымянного пальца или лучевой половины ладони, включая кожу и подлежащие пястные кости и фаланги. Этот блок может использоваться в качестве единственного анестетика или как вспомогательное средство для репозиции или хирургического лечения переломов и вывихов, заживления сложных разрывов или выполнения разрезов и дренирования кист и абсцессов.Использование блокады периферических нервов для послеоперационной анальгезии продемонстрировало более короткое время восстановления и снижение употребления опиоидов. Блокада срединного нерва также является отличным вариантом анальгетика с сохранением опиоидов при ожогах, затрагивающих ткани в распределении срединного нерва. Терминальная блокада срединного нерва — ценный метод спасения при неполной блокаде плечевого сплетения. Хотя компартмент-синдром часто является проблемой при высокоэнергетических травмах, есть сообщения об использовании блокады срединного, локтевого и лучевого нервов предплечья при взрывных повреждениях и других высокоэнергетических травмах без серьезных последствий.[8] Перед установкой блока всегда следует оценивать пациента и механизм травмы вместе с лечащим врачом.

Противопоказания

Противопоказания к нервной блокаде включают:

  • Отказ пациента

  • Целлюлит или абсцесс в месте инъекции

  • Анафилактическая реакция на местные анестетики

  • высокая — относительно противопоказана травмы с повышенным риском компартмент-синдрома, сначала обсудите с консультантами.

Оборудование

Оборудование для процедуры включает следующее:

  • Местный анестетик — тип и количество меняются в зависимости от предполагаемой продолжительности блока. 5 мл лидокаина 2% для коротко-средней продолжительности блока (1-2 часа), 5 мл бупивакаина 0,5% или ропивакаина 0,5% (2-4 часа)

  • Игла для блока — короткий скос 6 см или более

  • Хлоргексидин 2% или повидон-йод

  • Высокочастотный (8 МГц или выше) линейный ультразвуковой датчик

  • Стерильный ультразвуковой гель

  • Крышка стерильного зонда

  • Доступ к интралипиду 20% (1.Болюс 5 мл / кг, капельно 0,25 мг / кг / час) в случае остановки сердца из-за LAST

Персонал

Практикующий, обученный блокаде периферических нервов. При необходимости медсестра может назначить реанимационные препараты.

Подготовка

Подготовительные шаги включают следующее:

  • Получите согласие на блокаду нервов, включая риски, преимущества и альтернативные методы лечения

  • Подтвердите личность пациента и местоположение, которое будет заблокировано

  • Выполните и задокументируйте подробный Сосудисто-нервное исследование пораженной конечности

  • Положите пораженную руку на стойку, вытянув руку в локте и супинированную дистально

  • Очистите руку от локтевой складки примерно до середины предплечья с помощью хлоргексидина 2% или повидон-йод и дать раствору высохнуть

  • Поместите ультразвуковой аппарат в пределах прямой видимости

  • Нанесите стерильное покрытие и стерильный гель на высокочастотный линейный ультразвуковой датчик

  • Наберите раствор местного анестетика в стерильный шприц.

Техника

Блокада нерва должна выполняться в следующие этапы:

  1. Поместите зонд в локтевую складку над проксимальной лучевой частью.

  2. Определите лучевую зону с круглым пронатором, расположенным медиально.

  3. Определите поверхностный сгибатель пальцев (FDS) и глубокий сгибатель пальцев (FDP) медиальнее круглого пронатора.

  4. Срединный нерв должен быть легко идентифицирован как гиперэхогенная структура с сотовой структурой между FDS и FDP.

  5. Вставьте иглу блока в плоскости и параллельно поверхности зонда. Убедитесь, что кончик иглы всегда виден.

  6. Направьте кончик иглы на фасциальную плоскость между FDS и FDP.

  7. Выполните аспирацию, чтобы убедиться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда.

  8. Введите небольшое количество местного анестетика, чтобы подтвердить установку кончика иглы.

  9. Для оптимального размещения в фасциальной плоскости, чтобы обеспечить распространение местного анестетика вокруг нерва, может потребоваться выдвинуть или немного отодвинуть кончик иглы.

  10. После подтверждения нахождения вводимого вещества в фасциальной плоскости, содержащей срединный нерв, продолжайте аспирацию с последующей инъекцией от 1 до 2 мл местного анестетика до тех пор, пока не произойдет удовлетворительное распространение.

Осложнения

Осложнения могут включать:

  • Кровотечение из места прокола

  • Внутримышечная гематома

  • Инфекция в месте инъекции

  • Аллергическая реакция на местный анестетик пункция

  • Внутрисосудистая инъекция

  • Системная токсичность местного анестетика (ПОСЛЕДНЯЯ)

  • Поражение нервов, включая нейропраксию или невролиз

  • Неуспешная блокада

Клиническая значимость блокады

при анестезии к ладонной стороне большого, указательного, среднего, безымянного пальцев и области ладони проксимальнее этих пальцев.Также будет затронута чувствительность пястных костей и фаланг соответствующих пальцев. Моторный паралич червеобразных мышц (1 и 2), opponens pollicis, abductor pollicis brevis и flexor pollicis brevis, вероятно, происходит при плотной блокаде. Более проксимальная блокада также приведет к параличу сгибателей предплечья, за исключением локтевого сгибателя запястья, который иннервируется локтевым нервом. Этот блок полезен при травмах ладони, большого пальца, указательного пальца, среднего пальца и радиальной части безымянного пальца.Если требуется дополнительная анальгезия при травмах безымянного пальца, следует добавить блокаду локтевого нерва.

Эту блокаду также можно выполнить с использованием анатомических ориентиров путем инъекции между сухожилием лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышью в складке запястья. Однако использование ультразвука может привести к большему количеству успешной блокады, а также к более плотной блокаде. [9] [10]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Блокада срединного нерва часто выполняется анестезиологами, врачами отделения неотложной помощи, хирургами-ортопедами, специалистами по боли и ревматологами.Однако при выполнении этих блоков у пациента должна быть специальная медсестра, которая следит за жизненно важными показателями. Перед началом процедуры в комнате должно быть реанимационное оборудование. Когда все сделано правильно, нервная блокада полезна для лечения ран на руке.

Рисунок

Ультразвук в реальном времени, направляемый в плоскую блокаду срединного нерва, сгибателя пальцев верхней челюсти, глубокого сгибателя пальцев. Предоставлено Джоном Пестером, DO

Ссылки

1.
Соберон JR, Crookshank JW, Nossaman BD, Elliott CE, Sisco-Wise LE, Duncan SF.Блокады дистальных периферических нервов в предплечье как альтернатива блокаде проксимального плечевого сплетения у пациентов, перенесших операцию на руке: проспективное и рандомизированное пилотное исследование. J Hand Surg Am. 2016 Октябрь; 41 (10): 969-977. [PubMed: 27524691]
2.
Сохони А., Нагдев А., Тахар С., Стоун М. Блокады нервов под ультразвуковым контролем предплечья и блокады запястья на основе ориентиров для анестезии руки у здоровых добровольцев. Am J Emerg Med. 2016 Апрель; 34 (4): 730-4. [PubMed: 26920669]
3.
Льюис С.Р., Прайс А, Уокер К.Дж., МакГраттан К., Смит А.Ф.Ультразвуковой контроль при блокаде верхних и нижних конечностей. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 11 сентября; (9): CD006459. [Бесплатная статья PMC: PMC6465072] [PubMed: 26361135]
4.
Амини Р., Картчнер Дж. З., Нагдев А., Адхикари С. Нервные блоки под ультразвуковым контролем в практике неотложной медицинской помощи. J Ultrasound Med. 2016 Апрель; 35 (4): 731-6. [PubMed: 26931789]
5.
Гадсден Дж., Уорлик А. Регионарная анестезия для пациента с травмой: улучшение результатов для пациентов. Местный Рег Анест. 2015; 8: 45-55.[Бесплатная статья PMC: PMC4540140] [PubMed: 26316813]
6.
Джексон С.А., Дерр С., Де Люсия А., Харрис М., Клоссер З., Миладинович Б., Мхаскар Р., Йоргенсен Т., Грин Л. Сонографическая идентификация периферических нервы предплечья. J Emerg Trauma Shock. 2016 октябрь-декабрь; 9 (4): 146-150. [Бесплатная статья PMC: PMC5113081] [PubMed: 27

0]

7.
Тагельдин М.Е., Альрашид М., Хориати А.А., Гадикоппула С., Аткинсон HD. Блокада периостального нерва при манипуляции с дистальным отделом лучевой кости и переломом локтевой кости — техника и первые результаты.J Orthop Surg Res. 2015 2 сентября; 10: 134. [Бесплатная статья PMC: PMC4557923] [PubMed: 26328789]
8.
Рое П., О’Ши Р., Джонсон Б., Хоффман Р., Нагдев А. Блокады нервов предплечья под ультразвуковым контролем при травмах от взрыва кисти: серии случаев и междисциплинарные аспекты протокол. Am J Emerg Med. 2016 сентябрь; 34 (9): 1895-7. [PubMed: 27461885]
9.
Шемби Х., Мадждпур К., Шах У. Дж., Чин К. Дж.. Блокада дистального периферического нерва верхней конечности под ультразвуковым контролем: технический обзор. J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2015 июль-сентябрь; 31 (3): 296-307. [Бесплатная статья PMC: PMC4541174] [PubMed: 26330706]
10.
Strakowski JA. Процедуры периферических нервов под контролем ультразвука. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016 августа; 27 (3): 687-715. [PubMed: 27468673]

Методы блокады срединного нерва — StatPearls

Непрерывное обучение

Блокада срединного нерва — простой, безопасный и эффективный метод обезболивания ладонной поверхности большого, указательного и среднего пальцев , радиальная часть ладони и безымянный палец.В этом упражнении описаны техники блокады срединного нерва, их показания, противопоказания и возможные осложнения.

Целей:

  • Определите анатомию срединного нерва.

  • Опишите методику блокады срединного нерва.

  • Рассмотрите осложнения блокады срединного нерва.

  • Опишите, как члены межпрофессиональной группы могут улучшить результаты для пациентов, перенесших блокаду срединного нерва.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Блокада срединного нерва — это простой, безопасный и эффективный метод обезболивания ладонной части большого, указательного, среднего пальца, лучевой части ладони и безымянного пальца. [1] Методы, основанные на ориентирах, успешно использовались на протяжении десятилетий. Однако с появлением и широким использованием ультразвука клиницисты могут получить более стабильную анестезию с меньшими объемами и меньшим количеством осложнений.[2] [3] Блокада периферического нерва кисти использовалась в основном в периоперационных и послеоперационных условиях анестезиологами и хирургами-кистями, хотя врачи неотложной помощи и травматологи стали более знакомы с этими блоками при острой боли. и травмы. [4] [5]

Анатомия и физиология

Срединный нерв — это конечная ветвь плечевого сплетения, образованная медиальным (C5, C6) и боковым канатиками (C8, T1). Он ответвляется от плечевого сплетения в подмышечной впадине и проходит через плечо вместе с плечевой артерией, между плечевой мышцей и двуглавой мышцей плеча дистально.Проксимальнее локтя срединный нерв расположен латеральнее плечевой артерии, а на уровне локтя нерв расположен медиальнее артерии.

Проходя дистально, срединный нерв входит в предплечье между двуглавой мышцей и круглым пронатором. В проксимальном отделе предплечья нерв отдает ветвь переднего межкостного нерва (AIN), терминальную двигательную ветвь срединного нерва. И AIN, и продолжение срединного нерва проходят глубоко к поверхностному сгибателю пальцев и поверхностно к глубокому сгибателю пальцев.Срединный нерв выходит в дистальном отделе предплечья между FPL и FDS, а затем переходит в запястье и кисть через запястный канал. [6]

Срединный нерв проходит в запястном канале вместе с сухожилиями FDS, FDP и FPL. Границы запястного канала включают поперечную связку запястья (крыша), ладьевидный бугорок и трапецию (лучевую границу), крючок гамата и гороховидную форму (локтевой край), а также проксимальный ряд костей запястья (пол). В туннеле срединный нерв находится медиальнее / локтевого по отношению к сухожилиям FDS и FD.Нерв может быть заблокирован в любой точке руки или предплечья. Однако его расположение в предплечье довольно поверхностное, и оно больше не прилегает к плечевой артерии, что снижает вероятность случайного прокола или инъекции сосуда. [6]

Блокады канала запястья выполняются часто, но исследования отметили широкий диапазон анатомических вариаций и неоднородных исходов, а также успех блокады канала запястья. В исследовании 2015 года был предложен новый метод использования ширины запястья для повышения точности инъекции в запястье.[7] Методика включает размещение ладонной инъекции на уровне запястного канала на относительной лучевой (ладонной / лучевой) или относительной локтевой (ладонной / локтевой) в индивидуальном подходе для пациента, чтобы минимизировать осложнения и травмы окружающих сухожилий. и сосудисто-нервные структуры. Использование наиболее радиальной стороны запястья в «нулевом» положении с точки зрения общей ширины запястья, радиальное (положение 30% по общей ширине) и локтевое (положение 60% по общей ширине) были надежными методами инъекции.Ладно-лучевая позиция также была более безопасной, чем локтевая.

Показания

Блокада срединного нерва обеспечивает анестезию ладонной части большого пальца, указательного пальца, среднего пальца, радиальной части безымянного пальца или лучевой половины ладони, включая кожу и подлежащие пястные кости и фаланги. Этот блок может использоваться в качестве единственного анестетика или как вспомогательное средство для репозиции или хирургического лечения переломов и вывихов, заживления сложных разрывов или выполнения разрезов и дренирования кист и абсцессов.Использование блокады периферических нервов для послеоперационной анальгезии продемонстрировало более короткое время восстановления и снижение употребления опиоидов. Блокада срединного нерва также является отличным вариантом анальгетика с сохранением опиоидов при ожогах, затрагивающих ткани в распределении срединного нерва. Терминальная блокада срединного нерва — ценный метод спасения при неполной блокаде плечевого сплетения. Хотя компартмент-синдром часто является проблемой при высокоэнергетических травмах, есть сообщения об использовании блокады срединного, локтевого и лучевого нервов предплечья при взрывных повреждениях и других высокоэнергетических травмах без серьезных последствий.[8] Перед установкой блока всегда следует оценивать пациента и механизм травмы вместе с лечащим врачом.

Противопоказания

Противопоказания к нервной блокаде включают:

  • Отказ пациента

  • Целлюлит или абсцесс в месте инъекции

  • Анафилактическая реакция на местные анестетики

  • высокая — относительно противопоказана травмы с повышенным риском компартмент-синдрома, сначала обсудите с консультантами.

Оборудование

Оборудование для процедуры включает следующее:

  • Местный анестетик — тип и количество меняются в зависимости от предполагаемой продолжительности блока. 5 мл лидокаина 2% для коротко-средней продолжительности блока (1-2 часа), 5 мл бупивакаина 0,5% или ропивакаина 0,5% (2-4 часа)

  • Игла для блока — короткий скос 6 см или более

  • Хлоргексидин 2% или повидон-йод

  • Высокочастотный (8 МГц или выше) линейный ультразвуковой датчик

  • Стерильный ультразвуковой гель

  • Крышка стерильного зонда

  • Доступ к интралипиду 20% (1.Болюс 5 мл / кг, капельно 0,25 мг / кг / час) в случае остановки сердца из-за LAST

Персонал

Практикующий, обученный блокаде периферических нервов. При необходимости медсестра может назначить реанимационные препараты.

Подготовка

Подготовительные шаги включают следующее:

  • Получите согласие на блокаду нервов, включая риски, преимущества и альтернативные методы лечения

  • Подтвердите личность пациента и местоположение, которое будет заблокировано

  • Выполните и задокументируйте подробный Сосудисто-нервное исследование пораженной конечности

  • Положите пораженную руку на стойку, вытянув руку в локте и супинированную дистально

  • Очистите руку от локтевой складки примерно до середины предплечья с помощью хлоргексидина 2% или повидон-йод и дать раствору высохнуть

  • Поместите ультразвуковой аппарат в пределах прямой видимости

  • Нанесите стерильное покрытие и стерильный гель на высокочастотный линейный ультразвуковой датчик

  • Наберите раствор местного анестетика в стерильный шприц.

Техника

Блокада нерва должна выполняться в следующие этапы:

  1. Поместите зонд в локтевую складку над проксимальной лучевой частью.

  2. Определите лучевую зону с круглым пронатором, расположенным медиально.

  3. Определите поверхностный сгибатель пальцев (FDS) и глубокий сгибатель пальцев (FDP) медиальнее круглого пронатора.

  4. Срединный нерв должен быть легко идентифицирован как гиперэхогенная структура с сотовой структурой между FDS и FDP.

  5. Вставьте иглу блока в плоскости и параллельно поверхности зонда. Убедитесь, что кончик иглы всегда виден.

  6. Направьте кончик иглы на фасциальную плоскость между FDS и FDP.

  7. Выполните аспирацию, чтобы убедиться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда.

  8. Введите небольшое количество местного анестетика, чтобы подтвердить установку кончика иглы.

  9. Для оптимального размещения в фасциальной плоскости, чтобы обеспечить распространение местного анестетика вокруг нерва, может потребоваться выдвинуть или немного отодвинуть кончик иглы.

  10. После подтверждения нахождения вводимого вещества в фасциальной плоскости, содержащей срединный нерв, продолжайте аспирацию с последующей инъекцией от 1 до 2 мл местного анестетика до тех пор, пока не произойдет удовлетворительное распространение.

Осложнения

Осложнения могут включать:

  • Кровотечение из места прокола

  • Внутримышечная гематома

  • Инфекция в месте инъекции

  • Аллергическая реакция на местный анестетик пункция

  • Внутрисосудистая инъекция

  • Системная токсичность местного анестетика (ПОСЛЕДНЯЯ)

  • Поражение нервов, включая нейропраксию или невролиз

  • Неуспешная блокада

Клиническая значимость блокады

при анестезии к ладонной стороне большого, указательного, среднего, безымянного пальцев и области ладони проксимальнее этих пальцев.Также будет затронута чувствительность пястных костей и фаланг соответствующих пальцев. Моторный паралич червеобразных мышц (1 и 2), opponens pollicis, abductor pollicis brevis и flexor pollicis brevis, вероятно, происходит при плотной блокаде. Более проксимальная блокада также приведет к параличу сгибателей предплечья, за исключением локтевого сгибателя запястья, который иннервируется локтевым нервом. Этот блок полезен при травмах ладони, большого пальца, указательного пальца, среднего пальца и радиальной части безымянного пальца.Если требуется дополнительная анальгезия при травмах безымянного пальца, следует добавить блокаду локтевого нерва.

Эту блокаду также можно выполнить с использованием анатомических ориентиров путем инъекции между сухожилием лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышью в складке запястья. Однако использование ультразвука может привести к большему количеству успешной блокады, а также к более плотной блокаде. [9] [10]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Блокада срединного нерва часто выполняется анестезиологами, врачами отделения неотложной помощи, хирургами-ортопедами, специалистами по боли и ревматологами.Однако при выполнении этих блоков у пациента должна быть специальная медсестра, которая следит за жизненно важными показателями. Перед началом процедуры в комнате должно быть реанимационное оборудование. Когда все сделано правильно, нервная блокада полезна для лечения ран на руке.

Рисунок

Ультразвук в реальном времени, направляемый в плоскую блокаду срединного нерва, сгибателя пальцев верхней челюсти, глубокого сгибателя пальцев. Предоставлено Джоном Пестером, DO

Ссылки

1.
Соберон JR, Crookshank JW, Nossaman BD, Elliott CE, Sisco-Wise LE, Duncan SF.Блокады дистальных периферических нервов в предплечье как альтернатива блокаде проксимального плечевого сплетения у пациентов, перенесших операцию на руке: проспективное и рандомизированное пилотное исследование. J Hand Surg Am. 2016 Октябрь; 41 (10): 969-977. [PubMed: 27524691]
2.
Сохони А., Нагдев А., Тахар С., Стоун М. Блокады нервов под ультразвуковым контролем предплечья и блокады запястья на основе ориентиров для анестезии руки у здоровых добровольцев. Am J Emerg Med. 2016 Апрель; 34 (4): 730-4. [PubMed: 26920669]
3.
Льюис С.Р., Прайс А, Уокер К.Дж., МакГраттан К., Смит А.Ф.Ультразвуковой контроль при блокаде верхних и нижних конечностей. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 11 сентября; (9): CD006459. [Бесплатная статья PMC: PMC6465072] [PubMed: 26361135]
4.
Амини Р., Картчнер Дж. З., Нагдев А., Адхикари С. Нервные блоки под ультразвуковым контролем в практике неотложной медицинской помощи. J Ultrasound Med. 2016 Апрель; 35 (4): 731-6. [PubMed: 26931789]
5.
Гадсден Дж., Уорлик А. Регионарная анестезия для пациента с травмой: улучшение результатов для пациентов. Местный Рег Анест. 2015; 8: 45-55.[Бесплатная статья PMC: PMC4540140] [PubMed: 26316813]
6.
Джексон С.А., Дерр С., Де Люсия А., Харрис М., Клоссер З., Миладинович Б., Мхаскар Р., Йоргенсен Т., Грин Л. Сонографическая идентификация периферических нервы предплечья. J Emerg Trauma Shock. 2016 октябрь-декабрь; 9 (4): 146-150. [Бесплатная статья PMC: PMC5113081] [PubMed: 27

0]

7.
Тагельдин М.Е., Альрашид М., Хориати А.А., Гадикоппула С., Аткинсон HD. Блокада периостального нерва при манипуляции с дистальным отделом лучевой кости и переломом локтевой кости — техника и первые результаты.J Orthop Surg Res. 2015 2 сентября; 10: 134. [Бесплатная статья PMC: PMC4557923] [PubMed: 26328789]
8.
Рое П., О’Ши Р., Джонсон Б., Хоффман Р., Нагдев А. Блокады нервов предплечья под ультразвуковым контролем при травмах от взрыва кисти: серии случаев и междисциплинарные аспекты протокол. Am J Emerg Med. 2016 сентябрь; 34 (9): 1895-7. [PubMed: 27461885]
9.
Шемби Х., Мадждпур К., Шах У. Дж., Чин К. Дж.. Блокада дистального периферического нерва верхней конечности под ультразвуковым контролем: технический обзор. J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2015 июль-сентябрь; 31 (3): 296-307. [Бесплатная статья PMC: PMC4541174] [PubMed: 26330706]
10.
Strakowski JA. Процедуры периферических нервов под контролем ультразвука. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016 августа; 27 (3): 687-715. [PubMed: 27468673]

% PDF-1.4 % 599 0 объект> эндобдж xref 599 224 0000000016 00000 н. 0000005739 00000 н. 0000004872 00000 н. 0000006032 00000 н. 0000006173 00000 п. 0000009227 00000 н. 0000009377 00000 н. 0000009880 00000 н. 0000010518 00000 п. 0000010554 00000 п. 0000010800 00000 н. 0000011040 00000 п. 0000011117 00000 п. 0000011339 00000 п. 0000012248 00000 п. 0000012903 00000 п. 0000013647 00000 п. 0000014457 00000 п. 0000015748 00000 п. 0000017168 00000 п. 0000018520 00000 п. 0000019787 00000 п. 0000022457 00000 п. 0000022592 00000 п. 0000022727 00000 п. 0000022902 00000 п. 0000023077 00000 п. 0000023309 00000 п. 0000023591 00000 п. 0000023827 00000 п. 0000024046 00000 п. 0000024277 00000 п. 0000024512 00000 п. 0000024755 00000 п. 0000024997 00000 н. 0000025242 00000 п. 0000025380 00000 п. 0000025622 00000 п. 0000025760 00000 п. 0000025998 00000 н. 0000026136 00000 п. 0000026271 00000 п. 0000026496 00000 н. 0000026631 00000 н. 0000026859 00000 п. 0000027094 00000 п. 0000027321 00000 п. 0000027551 00000 п. 0000027784 00000 п. 0000028017 00000 п. 0000028228 00000 п. 0000028363 00000 п. 0000028538 00000 п. 0000028676 00000 п. 0000028870 00000 п. 0000029008 00000 п. 0000029200 00000 н. 0000029396 00000 п. 0000029592 00000 п. 0000029727 00000 н. 0000029916 00000 н. 0000030054 00000 п. 0000030241 00000 п. 0000030427 00000 п. 0000030569 00000 п. 0000030765 00000 п. 0000030900 00000 п. 0000031042 00000 п. 0000031258 00000 п. 0000031474 00000 п. 0000031616 00000 п. 0000031839 00000 п. 0000031977 00000 п. 0000032119 00000 п. 0000032344 00000 п. 0000032486 00000 п. 0000032713 00000 п. 0000032851 00000 п. 0000032989 00000 п. 0000033216 00000 п. 0000033354 00000 п. 0000033576 00000 п. 0000033714 00000 п. 0000033955 00000 п. 0000034097 00000 п. 0000034323 00000 п. 0000034498 00000 п. 0000034640 00000 п. 0000034866 00000 п. 0000035041 00000 п. 0000035183 00000 п. 0000035407 00000 п. 0000035582 00000 п. 0000035724 00000 п. 0000035950 00000 п. 0000036125 00000 п. 0000036355 00000 п. 0000036530 00000 н. 0000036668 00000 н. 0000036907 00000 п. 0000037080 00000 п. 0000037299 00000 н. 0000037469 00000 п. 0000037689 00000 п. 0000037859 00000 п. 0000037997 00000 п. 0000038213 00000 п. 0000038380 00000 п. 0000038522 00000 п. 0000038741 00000 п. 0000038905 00000 п. 0000039047 00000 п. 0000039185 00000 п. 0000039393 00000 п. 0000039553 00000 п. 0000039691 00000 п. 0000039893 00000 п. 0000040053 00000 п. 0000040195 00000 п. 0000040403 00000 п. 0000040557 00000 п. 0000040695 00000 п. 0000040903 00000 п. 0000041057 00000 п. 0000041199 00000 н. 0000041337 00000 п. 0000041545 00000 п. 0000041699 00000 н. 0000041905 00000 п. 0000042056 00000 п. 0000042255 00000 п. 0000042403 00000 п. 0000042541 00000 п. 0000042759 00000 п. 0000042907 00000 п. 0000043045 00000 п. 0000043258 00000 п. 0000043403 00000 п. 0000043541 00000 п. 0000043768 00000 п. 0000043913 00000 п. 0000044051 00000 п. 0000044189 00000 п. 0000044417 00000 п. 0000044555 00000 п. 0000044693 00000 п. 0000044831 00000 н. 0000045042 00000 п. 0000045180 00000 п. 0000045391 00000 п. 0000045529 00000 п. 0000045758 00000 п. 0000045896 00000 п. 0000046128 00000 п. 0000046266 00000 п. 0000046404 00000 п. 0000046604 00000 п. 0000046746 00000 н. 0000046884 00000 п. 0000047084 00000 п. 0000047222 00000 п. 0000047360 00000 п. 0000047560 00000 п. 0000047698 00000 п. 0000047840 00000 п. 0000048040 00000 п. 0000048178 00000 п. 0000048375 00000 п. 0000048513 00000 п. 0000048651 00000 п. 0000048848 00000 н. 0000048990 00000 н. 0000049132 00000 п. 0000049329 00000 п. 0000049526 00000 п. 0000049664 00000 п. 0000049861 00000 п. 0000049999 00000 н. 0000050193 00000 п. 0000050335 00000 п. 0000050473 00000 п. 0000050667 00000 п. 0000050809 00000 п. 0000050951 00000 п. 0000051145 00000 п. 0000051287 00000 п. 0000051478 00000 п. 0000051623 00000 п. 0000051813 00000 п. 0000052006 00000 п. 0000052148 00000 п. 0000052326 00000 п. 0000052468 00000 п. 0000052650 00000 п. 0000052792 00000 п. 0000052934 00000 п. 0000053117 00000 п. 0000053262 00000 п. 0000053437 00000 п. 0000053579 00000 п. 0000053724 00000 п. 0000053905 00000 п. 0000054047 00000 п. 0000054195 00000 п. 0000054376 00000 п. 0000054521 00000 п. 0000054663 00000 п. 0000054833 00000 п. 0000054978 00000 п. 0000055123 00000 п. 0000055283 00000 п. 0000055425 00000 п. 0000055567 00000 п. 0000055718 00000 п. 0000055863 00000 п. 0000056008 00000 п. 0000056146 00000 п. 0000056291 00000 п. 0000056436 00000 п. 0000056578 00000 п. 0000056723 00000 п. 0000056874 00000 п. 0000057049 00000 п. 0000005548 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 601 0 obj> поток x ڄ S? hQ ޽ w 䅦 i ښ b, b [LҋGCAoh! x6B @ — BQ] C @: t3BB: (R5Ԩ ר A; k

% PDF-1.6 % 1 0 объект >>> эндобдж 2 0 obj > поток 2021-09-15T15: 38: 22-04: 002021-09-15T15: 38: 34-04: 002021-09-15T15: 38: 34-04: 00Adobe InDesign 16.4 (Macintosh) uuid: 62459163-e6f2-d948- 81a3-a2455a01d778xmp.did: 436bea68-88f9-4f60-9b76-86ef3f193c18xmp.id: ed07bf30-209a-4a19-bb5e-d3d5eee61132proof: pdfxmp.iid: 4d6e50463 740aca-4d6e50463-55aca-4d6e50463 740aca-4d6e50463-55ac2.da b2d6-11fa6a71f7b8xmp.did: 436bea68-88f9-4f60-9b76-86ef3f193c18default

  • преобразован из application / x-indesign в application / pdfAdobe InDesign 16.4 (Macintosh) / 2021-09-15T15: 38: 22-04: 00
  • application / pdf Библиотека Adobe PDF 16.0False
  • 2061318306Helvetica Neue LT StdOpenType — PS2061318306Adobe Systems0HelveticaNeueLTStd-Cn1.029
  • 3357634683Helvetica Neue LT StdOpenType — PS3357634683Adobe Systems0HelveticaNeueLTStd-BdCn2.035
  • 3030352917Helvetica Neue LT StdOpenType — PS3030352917 Adobe Systems0HelveticaNeueLTStd-CnO2.035
  • 4073973744Helvetica Neue LT StdOpenType — PS4073973744Adobe Systems0HelveticaNeueLTStd-BdCnO2.035
  • 36952Helvetica Neue LT StdOpenType — PS36952Adobe Systems0HelveticaNeueLTStd-Bd2.035
  • 1252007918ArialOpenType — TT1252007918Монотип Типография0ArialMT5.06
  • 3939600684ArialOpenType — TT3939600684Monotype Typography0Arial-BoldMT5.06
  • конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 14 0 объект > эндобдж 15 0 объект > эндобдж 16 0 объект > эндобдж 17 0 объект > эндобдж 18 0 объект > эндобдж 19 0 объект > эндобдж 20 0 объект > эндобдж 21 0 объект > эндобдж 22 0 объект > эндобдж 54 0 объект / LastModified / NumberOfPageItemsInPage 2 / NumberofPages 1 / OriginalDocumentID / PageItemUIDToLocationDataMap> / PageTransformationMatrixList> / PageUIDList> / PageWidthList >>>>> / Resources> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties> / XO / XO / X [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> эндобдж 55 0 объект / LastModified / NumberOfPageItemsInPage 1 / NumberofPages 1 / OriginalDocumentID / PageItemUIDToLocationDataMap> / PageTransformationMatrixList> / PageUIDList> / PageWidthList >>>>> / Resources> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XrimObject [/ PDF / Text] / X 612.0 792.0] / Тип / Страница >> эндобдж 56 0 объект / LastModified / NumberOfPageItemsInPage 1 / NumberofPages 1 / OriginalDocumentID / PageItemUIDToLocationDataMap> / PageTransformationMatrixList> / PageUIDList> / PageWidthList >>>>> / Resources> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XrimObject [/ PDF / Text] / XrimObject0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> эндобдж 57 0 объект / LastModified / NumberOfPageItemsInPage 1 / NumberofPages 1 / OriginalDocumentID / PageItemUIDToLocationDataMap> / PageTransformationMatrixList> / PageUIDList> / PageWidthList >>>>> / Resources> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XrimObject [/ PDF / Text] / X 612.0 792.0] / Тип / Страница >> эндобдж 58 0 объект / LastModified / NumberOfPageItemsInPage 1 / NumberofPages 1 / OriginalDocumentID / PageItemUIDToLocationDataMap> / PageTransformationMatrixList> / PageUIDList> / PageWidthList >>>>> / Resources> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XrimObject [/ PDF / Text] / XrimObject0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> эндобдж 59 0 объект / LastModified / NumberOfPageItemsInPage 1 / NumberofPages 1 / OriginalDocumentID / PageItemUIDToLocationDataMap> / PageTransformationMatrixList> / PageUIDList> / PageWidthList >>>>> / Resources> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties> / XO / X [0,0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> эндобдж 81 0 объект > поток q / GS0 гс 0 TL / Fm0 Do Q / GS1 GS q 1 0 0 1 36,5 379,6261 см 0 0 мес. 539 0 л S Q д 1 0 0 1 36.5 330.2461 см 0 0 мес. 539 0 л S Q BT / TT0 1 Тс -0,018 Тс 10 0 0 10 45,5 715,0277 Тм [(T) 0,5 (h) 0,5 (e) 0,6 (mo) 0,5 (st) 0,5 (co) 0,5 (мм) 0,5 (n) 0,5 () 0,5 (si) 0,5 (d) 0,5 (e) 0,5 (эффекты ) 0,5 (o) 0,5 (f) 0,5 (O) 0,5 (PDI) 0,5 (VO) 0,6 (w) 0,5 (h) 0,5 (en) 0,5 () 0,5 (u) 0,5 (sed) 0,5 () 0,5 (i ) 0,5 (n) 0,5 () 0,5 (co) 0,5 (mb) 0,5 (i) 0,5 (n) 0,5 (ati) 0,5 (o) 0,5 (n) 0,5 () 0,5 (w) 0,5 (i) 0,5 (th ) 0,5 () 0,5 (i) 0,5 (p) 0,5 (i) 0,5 (l) 0,5 (i) 0,5 (мумаб) 0,5 () 0,5 (an) 0,5 (d) 0,5 () 0,5 (ch) 0,5 (эмо) 0,5 (терапия) 0,5 (у) 0.5 (i) 0,5 (n) 0,5 (cl) 0,5 (u) 0,5 (d) 0,5 (e :)] TJ / TT1 1 Тс 0 Tc / Span >> BDC 0,586 -1,632 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(f) 0,5 (угорь) 0,5 (t) 0,5 (ired)] ТДж 0 Tc / Span >> BDC 27,536 0 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 1,8 0 Td (сыпь) Tj 0 Tc 0 Tw / Span >> BDC -29,964 -1,376 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(боль) 0,5 (дюйм) 0,5 (мышцы) 0,5 () 0,5 (кости) 0,5 () 0,5 (и) 0.5 (совместное) 0,5 (с)] ТДж 0 Tc / Span >> BDC 27,536 0 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(уменьшено) 0,5 (аппет) 0,6 (ит) 0,5 (д)] ТДж 0 Tc / Span >> BDC -29,964 -1,376 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 1,8 0 Td (тошнота) Tj 0 Tc 0 Tw / Span >> BDC 27,536 0 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 1,8 0 Td [(const) 0,5 (ipat) 0,5 (ион)] ТДж 0 Tc 0 Tw / Span >> BDC -29,964 -1,376 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0.586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 1,8 0 Td (диарея) Tj 0 Tc 0 Tw / Span >> BDC 27,536 0 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 1,8 0 Td [(оно) 0,5 (цзин)] TJ / TT0 1 Тс 0 Tw -30,55 -1,438 Td [(T) 0,5 (h) 0,5 (e) 0,6 (mo) 0,5 (st) 0,5 (co) 0,5 (мм) 0,5 (n) 0,5 () 0,5 (si) 0,5 (d) 0,5 (e) 0,5 (эффекты ) 0,5 (o) 0,5 (f) 0,5 (O) 0,5 (PDI) 0,5 (VO) 0,6 (w) 0,5 (h) 0,5 (en) 0,5 () 0,5 (u) 0,5 (sed) 0,5 () 0,5 (i ) 0,5 (n) 0,5 () 0,5 (co) 0,5 (mb) 0,5 (i) 0,5 (n) 0,5 (ati) 0,5 (o) 0,5 (n) 0.5 () 0,5 (w) 0,5 (i) 0,5 (th) 0,5 () 0,5 (cabo) 0,5 (zan) 0,5 (ti) 0,5 (ni) 0,5 (b) 0,5 () 0,5 (i) 0,5 (n) 0,5 (cl) 0,5 (u) 0,5 (d) 0,5 (e :)] ТДж / TT1 1 Тс 0 Tc / Span >> BDC 0,586 -1,632 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 1,8 0 Td (диарея) Tj 0 Tc 0 Tw / Span >> BDC -1,214 -1,316 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(f) 0,5 (угорь) 0,5 (t) 0,5 (ired) 0,5 (или) 0,5 (слабый)] TJ 0 Tc / Span >> BDC -1,214 -1,316 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0.586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(проблемы с печенью.) 0,5 () 0,5 (См.) 0,5 (\ 223W) 0,5 (шляпа) 0,5 () 0,5 (составляет) 0,5 (t) 0,5 (он) 0,5 (большая часть) 0,5 () 0,5 (импорт) 0,5 ( муравей) -17,8 ()] TJ 0 -1,1 трлн. [(инф) 0,5 (ормат) 0,5 (ион) 0,5 (I) 0,5 () 0,5 (должен) 0,5 (знать) 0,5 (примерно) 0,5 () 0,5 (O) 0,5 (PDI) 0,5 (VO) 0,5 (? \ 224)] TJ 0 Tc / Span >> BDC -1,214 -1,172 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(сыпь) 0,5 () 0,5 (покраснение) 0,5 () 0,5 (боль) 0,5 () 0,5 (отек) 0,5 (или) 0,5 (волдырь) 0.5 (ers) 0,5 (on) 0,5 (t) 0,5 (he) 0,5 (ладони) 0,5 (of) -17,9 ()] TJ 0 -1,1 трлн. [(ваши) 0,5 (руки или) 0,5 (подошвы) 0,5 (из) 0,5 () 0,5 (ваши) 0,5 (f) 0,5 (eet)] TJ 0 Tc / Span >> BDC -1,214 -1,172 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(mout) 0,5 (h)] TJ 0 Tc / Span >> BDC -1,214 -1,316 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 1,8 0 Td (сыпь) Tj 0 Tc 0 Tw / Span >> BDC 27,536 8,492 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0.018 Тс 1,8 0 Тд [(высокое) 0,5 (кровь) 0,5 (давление)] ТДж 0 Tc / Span >> BDC -1,214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(низкий) 0,5 (t) 0,5 (гироид) 0,5 (гормон) 0,5 (уровни)] TJ 0 Tc / Span >> BDC -1,214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(боль) 0,5 (дюйм) 0,5 (мышцы,) 0,5 () 0,5 (кости,) 0,5 () 0,5 (и) 0,5 (сустав) 0,5 (с)] TJ 0 Tc / Span >> BDC -1,214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0.018 Тс 1,8 0 Тд [(уменьшено) 0,5 (аппет) 0,6 (ит) 0,5 (д)] ТДж 0 Tc / Span >> BDC -1,214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 1,8 0 Td (тошнота) Tj 0 Tc 0 Tw / Span >> BDC -1,214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(изменение) 0,5 (дюйм) 0,5 (t) 0,6 (он) 0,5 (чувство) 0,5 (из) 0,5 () 0,5 (t) 0,5 (аст) 0,5 (e)] TJ 0 Tc / Span >> BDC -1,214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(ст) 0.5 (область омаха) 0,5 (\ (брюшная полость)) 0,5 (боль)] TJ 0 Tc / Span >> BDC -1,214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 1,8 0 Td (кашляет) Tj 0 Tc 0 Tw / Span >> BDC -1,214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(верхний) 0,5 (респират) 0,5 (ory) 0,5 (t) 0,5 (ract) 0,6 (inf) 0,5 (ect) 0,5 (ионный)] TJ / C2_1 1 Тс 0,004 Tc -0,004 Tw -30,55 -1,546 Td [-110,8 -110,7 -110,7 -110,8 -110,7 -110,7 -110,7 -110,7 -110,7 -110,7 -110,7 -110,7 -110.8 -110,7] ТДж / TT0 1 Тс -0,018 Tc 0 Tw 0 -1,1 Td [(co) 0,5 (ntai) 0,5 (ni) 0,5 (n) 0,5 (g) 0,5 () 0,5 (ch) 0,5 (emo) 0,5 (th) 0,5 (erapy) 0,5 (i) 0,5 (n) 0,5 (cl ) 0,5 (u) 0,5 (d) 0,5 (e :)] ТДж / TT1 1 Тс 0 Tc / Span >> BDC 0,576 -1,596 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,576 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,028 Тс 1,8 0 Тд [(онемение,) 0,5 () 0,5 (боль) 0,5 () 0,5 (t) 0,5 (глотание) 0,5 () 0,5 (или) 0,5 (жжение) 0,5 (дюйм) 0,6 (ваши) 0,5 (руки) 0,5 ( или) 0,5 (f) 0,5 (eet)] ТДж 0 Tc / Span >> BDC -1,214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0.586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 1,8 0 Td (тошнота) Tj 0 Tc 0 Tw / Span >> BDC -1,214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(f) 0,5 (угорь) 0,5 (t) 0,5 (ired)] ТДж 0 Tc / Span >> BDC -1,214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 1,8 0 Td (диарея) Tj 0 Tc 0 Tw / Span >> BDC 27,536 4,164 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 1,8 0 Td [(рвота) 0,5 (инг)] ТДж 0 Tc 0 Tw / Span >> BDC -1.214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(уменьшено) 0,5 (аппет) 0,6 (ит) 0,5 (д)] ТДж 0 Tc / Span >> BDC -1,214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(st) 0,5 (область омаха) 0,5 (\ (живот \)) 0,5 (боль)] TJ 0 Tc / Span >> BDC -1,214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 1,8 0 Td [(const) 0,5 (ipat) 0,5 (ион)] ТДж 0 Tc 0 Tw / Span >> BDC -1,214 -1,388 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0.586 0 Тд Tj / TT1 1 Тс -0,018 Тс 1,8 0 Тд [(боль) 0,5 (дюйм) 0,5 (мышцы,) 0,5 () 0,5 (кости,) 0,5 () 0,5 (и) 0,5 (сустав) 0,5 (с)] TJ -30,55 -1,474 тд [(T) 0,5 (hese are) 0,5 (not) 0,5 () 0,5 (все) 0,5 (t) 0,5 (he) 0,5 (возможно) 0,5 (сбоку) 0,6 (ef) 18,6 (f) 0,5 (ect) 0,5 ( s) 0,5 (из) 0,5 () 0,5 (O) 0,5 (PDI) 0,5 (VO) 0,5 (.)] TJ 0 -1,388 тд [(Позвоните) 0,5 (ваш) 0,5 (врач) 0,5 (ж) 0,5 (или) 0,5 (медицинский) 0,5 (совет) 0,5 (примерно) 0,5 () 0,5 (сбоку) 0,5 (эф) 18,6 (ж) 0,5 (и т. Д. ) 0,5 (с) 0,5 () 18,6 (Ж) 92,1 (о) 0,5 (май) 0.5 (отчет) 0,5 () 0,5 (сбоку) 0,5 (ef) 18,5 (f) 0,5 (ect) 0,5 (s) 0,5 (t) 0,5 (o) 0,5 (F) 0,5 (DA) 55,5 () 0,5 (at) 0,5 () 0,5 (1-800-F) 0,5 (DA-1088.)] ТДж / TT0 1 Тс 0 -2,45 тд [(G) 0,5 (en) 0,5 (eral) 0,5 () 0,5 (i) 0,5 (n) 0,5 (fo) 0,5 (rmati) 0,5 (o) 0,5 (n) 0,5 () 0,5 (ab) 0,5 (o) 0,5 (ut) 0,5 (th) 0,5 (e) 0,6 (безопасный) 0,5 (an) 0,5 (d) 0,5 () 0,5 (эффективный) 0,5 (ve) 0,5 (u) 0,5 (se) 0,6 (of) 0,6 (OPDI) ) 0,6 (VO) 0,5 (.)] ТДж / TT1 1 Тс 0,001 Tc 0,096 Tw 0 -1,388 Td [(Лекарства иногда назначают для целей, отличных от перечисленных \ в руководстве по лекарствам.) 18 (Y) 91.9 (можете спросить у) 1 ()] TJ -0,018 Tc 0 Tw 0 -1,1 Td [(фармацевт) 0,5 () 0,5 (или) 0,5 (здоровье) 0,5 (здравоохранение) 0,5 (поставщик) 0,5 (f) 0,5 (или) 0,5 (инф) 0,5 (ормат) 0,5 (ион) 0,5 (около) 0,5 () 0,5 (O) 0,5 (PDI) 0,5 (VO) 0,5 () 0,5 (t) 0,5 (шляпа) 0,5 () 0,5 (is) 0,5 (запись) 0,5 (t) 0,5 (en) 0,5 (f) 0,5 (или) 0,5 (здоровье) 0,5 (ч) 0,5 (проф) 0,5 (эссионал)] TJ / TT0 1 Тс 0 -2,45 тд [(W) 0,5 (h) 0,5 (at) 0,5 (ар) 0,5 (th) 0,5 (e) 0,5 (i) 0,5 (n) 0,5 (gred) 0,5 (i) 0,5 (ents) 0,5 (i) 0,6 ( n) 0,5 (O) 0,5 (PDI) 0,5 (VO) 0,5 (?)] ТДж 0 -1.568 тд [(Acti) 0,5 (ve) 0,5 (i) 0,5 (n) 0,5 (g) 0,5 (красный) 0,5 (i) 0,5 (en) 0,5 (t:)] TJ / TT1 1 Тс 0,018 Tw 8,375 0 Td (ниволумаб) Tj / TT0 1 Тс -0,008 Tc 0,05 Tw -8,375 -1,568 Td [(I) 0,5 (nacti) 0,5 (ve i) 0,5 (n) 0,5 (gred) 0,5 (ients:)] TJ / TT1 1 Тс [(маннит) 0,5 (ол, пент) 0,5 (эт) 0,5 (ледяная кислота) 0,5 (полисорбат) 0,5 (е 80,) 0,5 (хлорид натрия,) 0,5 (цит натрия) 0,5 (крыса) 0,5 (е дигидрат) 0,5 (e,) 0,5 (и W) 37,5 (at) 0,5 (er для) -8 ()] ТДж -0,018 Tc 0 Tw 0 -1,1 Td [(I) 0,5 (инъекция) 0,5 (ион.) 0,5 (май) 0,5 (продолжение) 0.5 (ain) 0,5 (соляная) 0,5 (кислота) 0,5 (и /) 0,5 (или) 0,5 (натрий) 0,5 (гидроксид)] TJ / C2_0 1 Тс 0,018 Tw 9 0 0 9 45,5 253,8861 Tm [0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 74,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 55,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5] ТДж / TT1 1 Тс 0,011 Tc -0,011 Tw 0 -1,111 Td [(O) 0,7 (PDI) 0,6 (В) 0,5 (O)] ТДж 0 Tc 0 Tw 6,3 0 0 6,3 81,0749 246,8831 Tm (\ 256) Tj 0,011 Tc 0,126 Tw 9 0 0 9 85,7831 243,8861 Tm [() -17,6 (и Y) 0,5 (E) 0,5 (R) 18,4 (V) 0,5 (O) 0,6 (Y)] TJ 0 Tc 0 Tw 6,3 0 0 6,3 146,6252 246.8831 Тм (\ 256) Tj 0,011 Tc 0,144 Tw 9 0 0 9 151,3334 243,8861 Tm [(ar) 0,5 (et) 0,6 (r) 0,5 (adem) 0,5 (ar) 0,5 (ks) 0,5 (of) 0,7 (Br) 0,5 (is) 0,5 (t) 0,7 (ol-) 0,5 (My) 0,5 (ers) 0,5 (S) 0,5 (quibb Com) 0,5 (pany) 74,7 (.) 0,6 (O) 0,6 (t) 0,7 (her br) 0,5 (ands) 0,5 (list) 0,7 (ed ar) 0,5 (et) 0,7 (he t) 0,7 (radem) 0,5 (ar) 0,5 (k) 0,5 (s) 0,5 (of) 0,7 (t) 0,6 (наследник) 11 ()] TJ -0,018 Tc 0 Tw -11,759 -1,111 Td [(уважение) 0,5 (ive)] TJ / Span >> BDC () Tj ЭМС 4.634 0 Тд (владельцы.) Tj / C2_0 1 Тс 0,018 Tw -4,634 -2,222 Td [0.5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 55,3 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5] ТДж ET 4 млн 36 204,386 540 527,422 пере S q 1 0 0 1 36 165,2335 см 0 0 мес. 540 0 л S Q BT 9 0 0 9 36 188,3335 тм [0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,5 0,5 55,7 0,5 0,5] ТДж / TT1 1 Тс -0,055 Tw / Span >> BDC 0 -2,111 тд () Tj ЭМС 50.719 0 Тд [(Пересмотрено:) 0,5 () 0,7 (август) 0,5 () -54,5 (20) 60,2 (2) 40,1 (1)] TJ 0 Tc 0 Tw / Span >> BDC -50,719 -1,671 тд () Tj ЭМС / C2_0 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 49,015 0 Td [0.5 40,2 40,2 0,5 0,5 0,5 40,2] ТДж ET / PlacedPDF / MC0 BDC q 236,563 133,066 138,874 19,075 пере W n / GS0 гс q 1 0 0 1 241,8491 133,5524 см 0 0 мес. -0,143 -0,296 -0,448 -0,486 -0,776 -0,486 с -0,907 -0,486 -1,033 -0,457 -1,152 -0,4 с -3,857 0,912 -5,286 3,222 -5,286 6,284 с -5,286 9,741 л -5,286 10,217 -4,899 10,603 -4,424 10,603 в -3,949 10,603 -3,562 10,217 -3,562 9,741 с -3,562 6,284 л -3,562 3,896 -2,498 2,169 -0,399 1,151 в 0,028 0,944 0,208 0,427 0 0 в -2,551 8,013 м -2,551 7,524 -2,155 7,128 -1.666 7,128 c -1,178 7,128 -0,782 7,524 -0,782 8,013 в -0,782 15,069 л -0,782 15,558 -1,178 15,953 -1,666 15,953 с -2,155 15,953 -2,551 15,558 -2,551 15,069 с час 0,186 8,218 м 0,186 7,73 0,582 7,334 1,071 7,334 в 1,56 7,334 1,956 7,73 1,956 8,218 в 1,956 17,704 л 1,956 18,193 1,56 18,588 1,071 18,588 в 0,582 18,588 0,186 18,193 0,186 17,704 в час 2,924 7,566 м 2,924 7,077 3,32 6,681 3,808 6,681 в 4,297 6,681 4,693 7,077 4,693 7,566 в 4.693 16.081 л 4,693 16,57 4,297 16,966 3,808 16,966 в 3,32 16,966 2.924 16,57 2,924 16,081 в час 5,661 6,438 м 5,661 5,964 6,045 5,58 6,519 5,58 в 6,993 5,58 7,377 5,964 7,377 6,438 в 7.377 12.194 л 7,377 12,668 6,993 13,052 6,519 13,052 в 6.045 13.052 5.661 12.668 5.661 12.194 c час ж Q q 1 0 0 1 375,4371 144,4378 см 0 0 мес. 0 2,164 л -0,458 2,164 л -0,993 0,488 л -1,008 0,488 л -1,537 2,164 л -2,016 2,164 л -2.016 0 л -1,744 0 л -1,744 1,864 л -1,728 1,864 л -1,141 0 л -0,881 0 л -0,291 1,864 л -0,275 1,864 л -0,275 0 л час -2.859 0 месяцев -2,859 1,917 л -2,278 1,917 л -2,278 2.164 л -3,716 2,164 л -3,716 1,917 л -3,141 1,917 л -3,141 0 л час -117,05 — 2,822 м -117,048 -2,768 л -115,935 -2,386 -115,244 -1,716 -115,244 -0,521 с -115,244 -0,337 л -115,244 1,035 -116,36 2,164 -118,636 2,164 в -121,784 2,164 л -121,784 -8,548 л -118,408 -8,548 л -116,196 -8,548 -114,677 -7,436 -114,677 -5,656 с -114,677 -5,548 л -114,677 -4,16 -115,495 -3,143 -117,05 -2,822 с -120,407 0,955 м -118,833 0,955 л -117,332 0,955 -116,567 0,387 -116,567 -0,63 с -116,567 -0,738 л -116,567 -1,966 -117.629 -2,36 -119,024 -2,36 в -120,407 -2,36 л час -116,088 -5,533 м -116.088 -6.858 -117.133 -7.354 -118.656 -7.354 в -120,407 -7,354 л -120,407 -3,492 л -118,631 -3,492 л -117.132 -3.492 -116.088 -3.99 -116.088 -5.364 с час -110,176 -0,437 м -109,778 -0,437 л -109,778 -1,692 л -110,099 -1,692 л -111,385 -1,692 -112,227 -2,334 -112,227 -4,034 с -112,227 -8,548 л -113,512 -8,548 л -113,512 -0,437 л -112,227 -0,437 л -112,227 -1,891 л -112,165 -1,891 л -111,936 -1,157 -111,339 -0,437 -110,176 -0,437 с -108.634 -0,437 1,286 -8,111 об. -107.208 1,382 м -107,208 0,756 -107,493 0,462 -107,992 0,462 с -108,491 0,462 -108,776 0,756 -108,776 1,382 с -108,776 2,009 -108,491 2,32 -107,992 2,32 в -107,493 2,32 -107,208 2,009 -107,208 1,382 с -100,218 -6,313 м -100,218 -7,874 -101,382 -8,7 -103,08 -8,7 в -104,794 -8,7 -105,927 -7,966 -106,018 -6,313 в -104,733 -6,313 л -104,687 -7,308 -103,953 -7,63 -103,08 -7,63 с -102,208 -7,63 -101,504 -7,247 -101,504 -6,405 с -101,504 -4,431 -105,927 -5,793 -105,927 -2,595 с -105.927 -1,263 -104,947 -0,284 -103,157 -0,284 с -101,519 -0,284 -100,433 -1,095 -100,31 -2,671 в -101,596 -2,671 л -101,672 -1,722 -102,33 -1,355 -103,157 -1,355 с -104,09 -1,355 -104,672 -1,784 -104,672 -2,595 с -104,672 -4,508 -100,218 -3,329 -100,218 -6,313 в -97,253 -0,437 м -95,508 -0,437 л -95,508 -1,57 л -97,253 -1,57 л -97,253 -6,053 л -97,253 -7,231 -96,947 -7,476 -96,166 -7,476 в -95,952 -7,476 -95,707 -7,446 -95,508 -7,43 с -95,508 -8,533 л -95,753 -8,578 -96,074 -8,609 -96,304 -8,609 в -97.895-8,609 -98,538 -7,981 -98,538 -6,252 с -98,538 -1,57 л -99,9 -1,57 л -99,9 -0,437 л -98,538 -0,437 л -98,538 2,164 л -97,253 2,164 л час -91,711 -0,284 м -93,716 -0,284 -94,787 -1,661 -94,787 -3,896 с -94,787 -5,089 л -94,787 -7,323 -93,716 -8,7 -91,711 -8,7 в -89,707 -8,7 -88,635 -7,323 -88,635 -5,089 с -88,635 -3,896 л -88,635 -1,661 -89,707 -0,284 -91,711 -0,284 с -89,936 -5,013 м -89,936 -6,941 -90,609 -7,568 -91,711 -7,568 с -92,813 -7,568 -93,486 -6,941 -93,486 -5,013 с -93,486 -3,972 л -93.486 -2,044 -92,813 -1,416 -91,711 -1,416 в -90,609 -1,416 -89,936 -2,044 -89,936 -3,972 с час -87.277 2.164 1.286 -10.712 об. -73,592 2,164 м -71,411 2,164 л -71,411 -8,548 л -72,773 -8,548 л -72,773 0,68 л -72,849 0,68 л -75,589 -6,774 л -77,257 -6,774 л -79.965 0,68 л -80.041 0,68 л -80.041 -8.548 л -81,388 -8,548 л -81,388 2,164 л -79,1 2,164 л -76,399 -5,276 л -76,323 -5,276 л час -65,16 -0,437 м -63,859 -0,437 л -67,455 -11,149 л -68,786 -11,149 л -67,883 -8,609 л -70,516 -0,437 л -69,153 -0,437 л -67.21-6,757 л -67,149 -6,757 л час -60,406 -0,284 м -62,41 -0,284 -63,481 -1,722 -63,481 -3,896 с -63,481 -5,089 л -63,481 -7,323 -62,41 -8,7 -60,406 -8,7 в -58,799 -8,7 -57,85 -7,813 -57,529 -6,298 с -58,844 -6,298 л -59,074 -7,231 -59,594 -7,568 -60,406 -7,568 с -61,507 -7,568 -62,18 -6,941 -62,18 -5,013 в -62,18 -4,905 л -57,483 -4,905 л -57,483 -3,896 л -57,483 -1,722 -58,4 -0,284 -60,406 -0,284 с -60,406 -1,416 м -59,364 -1,416 -58,8 -2,029 -58,785 -3,896 с -62,178 -3,896 л -62,161 -2,029 -61,492 -1.416 -60,406 -1,416 в -52,717 -0,437 м -52,319 -0,437 л -52,319 -1,692 л -52,64 -1,692 л -53,926 -1,692 -54,767 -2,334 -54,767 -4,034 с -54,767 -8,548 л -56,052 -8,548 л -56,052 -0,437 л -54,767 -0,437 л -54,767 -1,891 л -54,706 -1,891 л -54,477 -1,157 -53,88 -0,437 -52,717 -0,437 с -45,831 -6,313 м -45,831 -7,874 -46,993 -8,7 -48,693 -8,7 в -50,406 -8,7 -51,538 -7,966 -51,631 -6,313 в -50,345 -6,313 л -50,299 -7,308 -49,564 -7,63 -48,693 -7,63 с -47,82 -7,63 -47,116 -7,247 -47,116 -6,405 с -47.116 -4.431 -51,538 -5,793 -51,538 -2,595 в -51,538 -1,263 -50,559 -0,284 -48,769 -0,284 с -47,132 -0,284 -46,044 -1,095 -45,923 -2,671 с -47,208 -2,671 л -47,284 -1,722 -47,942 -1,355 -48,769 -1,355 с -49,702 -1,355 -50,284 -1,784 -50,284 -2,595 с -50,284 -4,508 -45,831 -3,329 -45,831 -6,313 в -35,615 -5,716 м -35,615 -7,63 -36,93 -8,7 -38,951 -8,7 в -40,848 -8,7 -42,409 -7,782 -42,608 -5,732 в -41,185 -5,732 л -41,016 -6,941 -40,159 -7,507 -38,966 -7,507 с -37,604 -7,507 -36,992 -6,696 -36,992 -5,793 с -36.992-2,748 -42,439 -4,508 -42,439 -0,514 с -42,439 1,2 -41,077 2,317 -39,18 2,317 в -37,344 2,317 -35,814 1,415 -35,721 -0,697 в -37,145 -0,697 л -37,267 0,603 -38,093 1,124 -39,195 1,124 в -40,496 1,124 -41,062 0,358 -41,062 -0,452 с -41,062 -3,146 -35,615 -1,554 -35,615 -5,716 в -29,806 -1,416 м -29,869 -1,416 л -30,216 -0,701 -30,877 -0,284 -31,719 -0,284 с -33,724 -0,284 -34,642 -1,661 -34,642 -3,896 с -34,642 -5,089 л -34,642 -7,323 -33,724 -8,7 -31,719 -8,7 в -30,877 -8,7 -30,216 -8,284 -29.869 -7,568 с -29,806 -7,568 л -29,806 -8,548 л -29,806 -11,149 л -28,521 -11,149 л -28,521 -0,437 л -29,806 -0,437 л час -31,567 -7,568 м -32,668 -7,568 -33,342 -6,941 -33,342 -5,013 в -33,342 -3,972 л -33,342 -2,044 -32,668 -1,416 -31,567 -1,416 в -30,465 -1,416 -29,791 -2,044 -29,791 -3,972 в -29,791 -5,013 л -29,791 -6,941 -30,465 -7,568 -31,567 -7,568 с -22,617 -0,437 м -21,332 -0,437 л -21,332 -8,548 л -22,617 -8,548 л -22,617 -7,507 л -22,678 -7,507 л -22,985 -8,165 -23,643 -8,7 -24,668 -8,7 в -26.182 -8,7 -27,116 -7,843 -27,116 -5,93 с -27,116 -0,437 л -25,815 -0,437 л -25,815 -5,747 л -25,815 -7,048 -25,279 -7,614 -24,315 -7,614 в -23,382 -7,614 -22,617 -6,986 -22,617 -5,41 в час -19,681 -0,437 1,285 -8,111 об. -13,474 -0,284 м -14,329 -0,284 -14,981 -0,701 -15,325 -1,416 с -15,386 -1,416 л -15,386 -0,437 л -15,386 2,164 л -16.672 2.164 л -16,672 -8,548 л -15,386 -8,548 л -15,386 -7,568 л -15,325 -7,568 л -14,981 -8,284 -14,329 -8,7 -13,474 -8,7 в -11,469 -8,7 -10,551 -7,323 -10,551 -5,089 с -10.551 -3,896 л -10,551 -1,661 -11,469 -0,284 -13,474 -0,284 с -11,851 -5,013 м -11,851 -6,941 -12,525 -7,568 -13,626 -7,568 с -14,729 -7,568 -15,401 -6,941 -15,401 -5,013 с -15,401 -3,972 л -15,401 -2,044 -14,729 -1,416 -13,626 -1,416 в -12,525 -1,416 -11,851 -2,044 -11,851 -3,972 в час -6,091 -0,284 м -6,947 -0,284 -7,599 -0,701 -7,943 -1,416 с -8,004 -1,416 л -8,004 -0,437 л -8.004 2.164 л -9,289 2,164 л -9,289 -8,548 л -8,004 -8,548 л -8,004 -7,568 л -7,943 -7,568 л -7,599 -8,284 -6,947 -8,7 -6,091 -8.7 в -4,087 -8,7 -3,169 -7,323 -3,169 -5,089 с -3,169 -3,896 л -3,169 -1,661 -4,087 -0,284 -6,091 -0,284 с -4,469 -5,013 м -4,469 -6,941 -5,142 -7,568 -6,245 -7,568 с -7,346 -7,568 -8,02 -6,941 -8,02 -5,013 с -8,02 -3,972 л -8,02 -2,044 -7,346 -1,416 -6,245 -1,416 в -5,142 -1,416 -4,469 -2,044 -4,469 -3,972 с час -18,254 1,382 м -18,254 0,756 -18,54 0,462 -19,039 0,462 в -19,537 0,462 -19,823 0,756 -19,823 1,382 в -19,823 2,009 -19,537 2,32 -19,039 2,32 в -18,54 2,32 -18,254 2,009 -18,254 1,382 в ж Q ЭМС Q конечный поток эндобдж 76 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Subtype / Form >> stream 0 G 0.75 Вт / GS0 гс q 1 0 0 1 36 743.6949 см 0 0 мес. 540 0 л S Q BT / TT0 1 Тс -0,018 Tc 0,018 Tw 0 Ts 100 Tz 0 Tr 12 0 0 12 36 747,3099 Tm [(O) 0,5 (PDI) 0,5 (VO)] ТДж 0 Tc 0 Tw 8,4 0 0 8,4 81,3557 750,4559 Tm (\ 256) Tj -0,018 Tc 0,055 Tw 12 0 0 12 87,3909 747,3099 Tm [(\ (n) 0,5 (i) 0,5 (vo) 0,5 (l) 0,5 (u) 0,5 (mab) 0,5 (\))] TJ ET конечный поток эндобдж 83 0 объект > эндобдж 84 0 объект > эндобдж 85 0 объект > поток H \ j0z9 & I] pq * e! +} GB | l? IӞZ = $ nzQ $ o ڈ, W% wql0 䃜 wjZ $ oN [C ݭ T 襷 ĴMȯ «Il {77UJBh? {‘) => @ F & Cx aFUuP (K2L8gs2 ) & | ̽KWD & C̽v ב Ʉ? ^ $ IS_yw㌚5d

    Клинические рекомендации: поясничная пункция

    См. Также

    Менингит и энцефалит
    Устный перевод CSF

    Ключевые моменты
    1. Люмбальная пункция (LP) должна выполняться только после тщательного неврологического обследования и после рассмотрения всех противопоказаний
    2. Выполнение LP не должно откладывать жизненно важные вмешательства, такие как антибиотики
    3. Нормальное компьютерное сканирование не исключает повышения внутричерепного давления
    4. Тщательная подготовка, адекватная анальгезия и опытный помощник имеют решающее значение для успеха

    Общие сведения
    • LP выполняется на уровне L4 или ниже
    • Мозговой конус заканчивается около L3 при рождении, но на L1-2 к зрелости
    • Решение о проведении LP обычно обсуждается со старшим врачом.
    • Желательно, чтобы получить образец спинномозговой жидкости перед введением антибиотика; однако нельзя чрезмерно откладывать прием антибиотиков у ребенка с признаками менингита или сепсиса.
    • У ребенка с лихорадкой и пурпурой, у которого есть подозрение на менингококковую инфекцию, ЛП не может изменить лечение и может вызвать ухудшение состояния. было показано, что сидячее положение лучше всего переносится, а также имеет наилучшие шансы на получение CSF
    • Если LP не удался в двух случаях, обратитесь к старшему коллеге, повторно оцените необходимость в LP и рассмотрите рекомендации по изображению, чтобы помочь
    • КТ не помогает большинству детей с менингитом; нормальная компьютерная томография не исключает повышенного внутричерепного давления (ВЧД), и грыжа головного мозга может возникнуть даже при нормальной компьютерной томографии

    Оценка

    Показания

    Противопоказания Абсолют
    • GCS <8 или ухудшение / колебание уровня сознания
    • Признаки повышенного внутричерепного давления (ВЧД): диплопия, аномальные зрачковые реакции, децеребрационная или декортикационная поза, низкий ЧСС + повышенное АД + нерегулярное дыхание, отек папиллоэ
    • Выпуклый родничок при отсутствии другие признаки повышенного ВЧД — , а не противопоказание
    Относительное
    • Септический шок или нарушение гемодинамики
    • Значительное респираторное нарушение (например, апноэ у ребенка)
    • Новые очаговые неврологические признаки или припадки
    • Припадок в течение предыдущих 30 минут +/- нормальный уровень сознания не вернулся после припадка
    • МНО> 1.5 или тромбоциты <50 или ребенок принимает антикоагулянтные препараты

    Осложнения
    • Невозможность получить образец / травматическая кровавая пункция (часто)
    • Головная боль после пункции твердой мозговой оболочки (редко) 5-15%
    • Преходящая / постоянная парестезия / онемение (очень редко)
    • Остановка дыхания из-за позиционирования (редко)
    • Инфекция, занесенная иглой, вызывающая менингит, эпидуральный абсцесс или остеомиелит (очень редко)
    • Спинальная гематома (очень редко)
    • Грыжа головного мозга (крайне редко при отсутствии противопоказаний)

    Процедура

    Персонал
    • Врач
    • Как минимум один обученный помощник, который будет держать ребенка

    Оборудование
    • Стерильные перчатки
    • Стерильные простыни и поднос для процедур
    • Подготовка кожи: раствор повидона иода (Бетадин ® ) или 2% хлоргексидин + 70% изопропиловый спирт.У новорожденных и крайне недоношенных детей используйте специальные растворы, чтобы избежать ожога кожи. мониторинг давления спинномозговой жидкости

    Спинальные иглы
    • Используйте иглы для позвоночника со скосом 22 или 25 размера со стилетом (использование игл без стилета сопряжено с редким риском развития эпидермоидных опухолей позвоночника) Головная боль; у детей младшего возраста доказательства неубедительны

    Примерный возраст ребенка

    Вес ребенка (кг)

    Средняя глубина спинного мозга (см)

    Длина иглы (см)

    Новорожденные и младенцы

    1-5

    0.9–1,7

    2

    12-18 мес

    10

    2.4

    3

    4 лет

    15

    2.6

    3 или 4

    6 лет

    20

    2.8

    4

    9 лет

    30

    3.2

    4

    12 лет

    40

    3.6

    5

    14 лет

    50

    4

    5-6

    Средняя глубина спинного мозга коррелировала с весом
    Новорожденные и младенцы (мм) = 2 x вес (кг) + 7, дети (мм) = 0.4 x вес (кг) + 20

    Анальгезия
    • Облегчение острой боли, включая немедикаментозные методы
    • Услуги детской терапии, где это возможно и доступно
    • Местный анестетик, если возможно
      • Крем для местного обезболивания (EMLA ® или AnGEL ® ) за 45-60 минут до этого, за исключением случаев, когда образцы необходимы срочно
      • Подкожно 1% лидокаин (лигнокаин) макс. 4 мг / кг
    • Для младенцев следует использовать пероральную сахарозу <3 месяцев
    • Закись азота следует рассматривать у детей старше 12 месяцев (или младше с участием старшего врача)
    • Другие седативные препараты следует обсудить со старшим врачом

    Мониторинг
    • Кардиореспираторный мониторинг и мониторинг насыщения кислородом

    Позиция
    • Люмбальная пункция может выполняться, когда ребенок лежит на боку или сидит. особенно у младенцев, так как это может вызвать нарушение дыхания.
    • Расположите спину под углом 90 градусов к кровати и убедитесь, что бедра и плечи перпендикулярны друг другу.
    • Проведите воображаемую линию между вершинами гребней подвздошной кости.Это пересекает позвоночник примерно в промежутке L3-4 (отметьте это, если необходимо)
    • Цельтесь в промежуток L3-4 или L4-5

    Подготовка
    • Информированное согласие должно быть получено и задокументировано. Это должно включать обсуждение преимуществ процедуры с точки зрения возможных диагнозов и потенциальных осложнений. В Информационный листок родительского LP полезен при разговоре с родителями о процедуре
    • Наденьте маску
    • Вымойте руки и наденьте стерильные перчатки ± халат в асептических условиях
    • Подготовьте кожу и установите стерильные простыни
    • Дайте коже достаточно времени для высыхания
    • Снимите верхние части пробирок, убедившись, что они остаются стерильными
    • Пропитайте кожу 1% лигнокаином с помощью иглы 25 калибра

    Люмбальная пункция
    • Расположите иглу по средней линии так, чтобы скос был направлен к потолку (если ребенок лежит) или в сторону (если ребенок сидит)
    • Проколите кожу иглой и сделайте паузу, чтобы убедиться, что ребенок все еще неподвижен
    • Проверьте положение ребенка и при необходимости отрегулируйте
    • Угловая игла нацелена на пупок
    • Проденьте иглу в остистую связку, где будет повышенное сопротивление
    • Продолжайте медленно продвигать иглу внутри связки до тех пор, пока сопротивление не упадет (это может быть не очевидно у новорожденных)
    • Устойчивое сопротивление и неспособность продвижение иглы, вероятно, связано с костной обструкцией, требующей извлечения и изменения положения иглы. может потребоваться в зависимости от заказанного расследования.20 капель = 1 мл
  • Если спинномозговая жидкость течет очень медленно, поверните иглу на 90 °.
  • Если течет кровь, окрашенная жидкостью:
    • Соберите немного для посева. Если он «очищается», его можно использовать для подсчета клеток, который лучше всего проводить в последней собранной пробирке.
    • подумайте, может ли кровь быть следствием субарахноидального кровоизлияния.
    • , если она не «очищается», еще одна попытка может потребоваться другой уровень
  • Если спинномозговая жидкость не течет:
    • замените стилет и слегка продвиньте (или вытащите и переместите) иглу, затем еще раз проверьте на наличие спинномозговой жидкости
    • можно повторно установить и повернуть иглу несколько раз , каждый раз проверяя положение пациента и иглы
    • несколько попыток могут привести к локальному отеку и синяку
  • После сбора спинномозговой жидкости или неудачной попытки:
    • заменить стилет (это может снизить риск головной боли) и удалить иглу и стилет вместе
    • кратковременно надавите на место прокола
  • Срочно отправьте образцы в лабораторию; Для правильной интерпретации глюкозы в спинномозговой жидкости необходимо собрать парный уровень глюкозы в крови
  • Уход после процедуры

    • Закройте место прокола лейкопластырем или окклюзионной повязкой
    • Постельный режим после LP не помогает предотвратить головную боль у детей
    • Выполните дальнейшие наблюдения за жизненно важными и неврологическими показателями в соответствии с применяемыми седативными препаратами и клиническим состоянием ребенка
    • Документ в истории болезни
      • анальгезия и анестезия
      • длина иглы и калибр
      • необходимое количество попыток
      • описание внешнего вида спинномозговой жидкости

    Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда

    Не уверен, следует ли проводить LP

    Рассмотреть перевод, если

    Болезнь ребенка выше уровня комфорта стационара

    Для получения информации о неотложной помощи и переводах в отделение интенсивной терапии детей или новорожденных см.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *