Наркоз при аритмии сердца: Нужно ли проводить операцию при аритмии сердца – статьи о здоровье

Содержание

Общий наркоз- максимальная безопасность и снижение стресса для пациента

С помощью общего наркоза обеспечивается полная потеря сознания и болевых ощущений во время операции, поэтому этот метод является наименее стрессовым для организма во время ортопедических операций.

Как проводится общая анестезия?

Пациенту дают снотворное до операции, он постепенно засыпает и просыпается только после ортопедической операции.

Общая анестезия имеет много преимуществ, однако одним из основных преимуществ является тот факт, что у пациента не происходит значительного увеличение уровня гормонов стресса во время операции. Выработка гормонов стресса неизбежна у пациентов, которые выбирают для операции местную анестезию и, следовательно, находятся в сознании во время ортопедической операции.

Общий наркоз обеспечивает безопасность для пациентов с заболеваниями сердца

Повышенное производство гормонов стресса может оказать значительное неблагоприятное воздействие на систему кровообращения. Особенно у больных с сердечной недостаточностью или проблемами с системой кровообращения рекомендуется применение этого метода во избежания стресса во время операции.

Как мы следим за состоянием пациентов во время общей анестезии?

Постоянный контроль многих физиологических параметров организма сделал общий наркоз очень предсказуемым. Общая анестезия стала хорошо проверенным обычным способом проведения ортопедических операций.

Для того, чтобы достичь такого точного и обширного мониторинга, в Gelenk Klinik мы используем в сочетании ультрасовременное оборудование в сочетании- ЭМГ и ЭЭГ. В результате, мы не только в состоянии контролировать функцию сердца, но и мышечное напряжение и активность мозговой деятельности.

Эти приборы позволяют дозировать глубину анестезии на протяжении всей хирургической процедуры.

Способность точно контролировать состояние пациента во время операции и быстро и легко вносить необходимые коррективы в уровень анестезии означает, что мы используем только необходимую дозу лекарств.

Параметры, которые контролируются во время операции:

  • ЭКГ:Электрокардиограф-мониторинг сердечного ритма и сердечно-сосудистой системы
  • ЭМГ: Электромиограф — мониторинг мышечной активности
  • ЭЭГ: Электроэнцефалограф — отмечает активность головного мозга

Оба врача- хирург-ортопед и анестезиолог могут быть в любой момент абсолютно уверены, что состояние наркоза по-прежнему достаточно, при этом применяемое количество лекарств не превышается.

Это сокращение анестетика до необходимого минимума обеспечивает высокий уровень безопасности при общей анестезии даже для пациентов со значительными хроническими заболеваниями.

Мерцательная аритмия

Лечение

Терапевтическое, безоперационное лечение является наименее эффективным методом лечения. В данном случае идет речь не о излечении, а о «усыплении» аритмии. Длительный прием подобных препаратов часто приводит к поражению щитовидной железы, а прием препаратов направленных на профилактику инсульта к наиболее опасному осложнению — кровотечениям.

Малоинвазивные хирургические методы лечения мерцательной аритмии относятся к высокоэффективным и безопасным с минимальным операционным риском. При приступообразной (пароксизмальной) форме и даже если приступ затяжной, но длится менее одного года – в этом случае показано выполнение внутрисердечного РЧА. Операция проводится как под общей анестезией (наркозом), так и под местной анестезией. В этом случае лечебным инструментом является тонкий электрод, который подводят к сердцу через прокол в бедре.

Эффективность лечения таких форм мерцательной аритмии этим способом достигает 65%. Если мерцательная аритмия существует более года и лечащим врачом поставлен диагноз «Постоянная форма мерцательной аритмии» это не значит, что заболевание перешло в неизлечимую фазу.

Это значит, что необходимо выполнить оракоскопическую аблацию через три прокола в подмышечных областях. Операция выполняется под общей анестезией и является эндоскопической, хирург контролирует свои действия через камеру.

Для этого метода лечения не важна длительность аритмии, год или 15 лет – эффективность лечения одинакова и составляет около 85%.

Торакоскопическая аблация позволяет снять с человека диагноз «неизлечимая форма мерцательной аритмии» и сразу получить большой шанс на успех.

Операция

Длительность операции торакоскопической аблации 2,5-3 часа.

Торакоскопическая аблация состоит из двух этапов:

1. Нанесение линий высокочастотного воздействия, что приводит прерыванию аритмии и восстановления нормального синусового ритма.
2. Перевязка (исключение) ушка левого предсердия. Выполнение этой процедуры приводит к снижению риска развития ишемического инсульта на 95%.

Нахождение в стационаре

Как правило, предоперационный период длится от одного до 4-5 дней. Всё зависит от исходного состояния и от необходимости дополнительных методов обследования. Перед операцией каждый пациент проходит компьютерную томографию (КТ) сердца. Это исследование даёт точные данные об анатомии и ставит окончательное заключение о наличии или отсутствии тромба в ушке левого предсердия.

Третьи сутки после операции

Анестезия

Операция выполняется под общей анестезией. Наша команда анестезиологов имеет значительный опыт ведения данного вида операций. После операции пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. На следующее утро лечащий хирург удаляет дренажные трубки поставленные во время операции и осуществляется перевод в профильное отделение.

Активизация и возвращение к обычной жизни

В день перевода из реанимации пациент начинает самостоятельно ходить. Удовлетворительное самочувствие наступает, как правило, на третий день. После операции время нахождения в стационаре составляет 6-10 дней. Обычно, к 15 дню после операции можно вернутся к трудовой деятельности если не требуется большая физическая нагрузка.

Общий наркоз при аритмии — Вопрос анестезиологу-реаниматологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.59% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Зеленоград — Истории — Операции на сердце под местным наркозом начали проводить в зеленоградской больнице. Репортаж из операционной

Операция призвана «убить двух зайцев»: провести диагностику — получить ЭКГ и обнаружить очаг аритмии в ткани сердца (первая часть операции, ЭндоЭФИ), и сразу же выполнить прижигание этого очага (вторая часть операции, радиочастотная аблация, РЧА). Всё это хирург делает при помощи катетеров с электродами, которые вводит внутрь сердца через подключичную и бедренную вены пациента. Именно для обезболивания мест введения катетеров и применяется местная анестезия, а общий наркоз тут ни к чему.

«С пациентом нужно поддерживать контакт, чтобы он сообщал о своих болевых ощущениях, — поясняет Михаил Емельяненко. — Мы должны знать, что он чувствует, и тут же могли принять меры. Когда операция идёт на фоне общего наркоза, не совсем понятно, что происходит, повышаются риски повреждения миокарда. А процедура продвижения катетеров внутри вен сама по себе безболезненная. Внутри сосудов нет рецепторов, природа не задумала, что внутри вены будет что-то двигаться. У человека множество рецепторов на коже, это защита, а внутри вены — нет, и врачи догадались это использовать».

—Во время операции врач рассказывает пациенту-учёному о своих действиях, ласково и успокаивающе обращаясь к нему, как к ребёнку, предупреждает о неприятных ощущениях и спрашивает о самочувствии: «Александр Валерьянович, сейчас мы открываем диагностический катетер, им будем проводить диагностику — он вставляется внутрь сердца. Единственное, что вы будете чувствовать, это небольшую стимуляцию, а может и ничего не почувствуете. Сейчас в сердце небольшие перебои — это я иду через клапан. Ничего не бойтесь. Вот мы видим сердце и наш катетер. Подсоединяем электрод… Сейчас буду стимулировать, сердце будет биться почаще — не волнуйтесь, это я делаю. Чувствуете?».

Пациент отзывается, отвечает, и даже рассказывает, от чего возникали приступы аритмии. Одной из причин, оказывается, было вино «Массандра» 2016 года. «А вот в 2017 у них технология была уже совсем не та, испортилась, жаль, замечательный был напиток!». «Это у нас с вами будет новая статья, «Провокация аритмии с помощью крымского «Кокура», — шутит врач. — Аритмия не запускается. Великолепно. Уходим выше, в правое предсердие. А, вижу, ангинами болели. Возможно, это и есть причина аритмии».

Катетерная аблация фибрилляции предсердий

У некоторых пациентов не удается удерживать ритм с помощью лекарств. Для них существуют современные хирургические и микрохирургические методы лечения.
Хирургическая операция типа «лабиринт» выполняется под наркозом на остановленном сердце. Правое и левое предсердия разрезаются скальпелем, а затем сшиваются. Таким образом удается сформировать нормальный «путь» для распространения нормального ритма от предсердий на желудочки. Однако эта операция является сложной и требует разрезания грудной клетки.

Врачи, обладающие опытом в лечении нарушений ритма сердца, постоянно разрабатывают новые методы выявления источников аритмии без разрезания грудной клетки (картирования) и прижигания источников фибрилляции предсердий (ФП) так, чтобы ФП исчезла раз и навсегда.


Врачи, обладающие опытом в лечении нарушений ритма сердца, постоянно разрабатывают новые методы выявления (картирования) и прижигания источников фибрилляции предсердий так, чтобы ФП исчезла раз и навсегда. Процедура картирования и прижигания впервые  стала использоваться с конца 1990-х годов, с каждым годом внедряются новые варианты картирования и аблации этой аритмии. В настоящее время наилучшие результаты достигаются при использовании специальной системы внутрисердечной навигации (CARTO), которая позволяет управлять специальным катетером, прижигающим аритмию, внутри полостей сердца с точностью до 1 мм. Этот катетер позволяет построить «карту аритмии».


Это довольно сложная и долгая процедура, длящаяся несколько часов, но в большинстве случаев она проходит успешно. Иногда процедуру проводят в несколько этапов, поскольку у конкретного пациента могут отмечаться множественные зоны, участвующие в возникновении и поддержании ФП.

Процедура более эффективна в отношении пациентов с частыми короткими пароксизмами ФП; эффективность процедуры в отношении длительно существующей ФП значительно ниже.
Процедура аблации ФП не лишена рисков. Примерно у 2-3% пациентов наблюдаются серьезные осложнения в виде просачивания крови в области сердца (тампонада), инсульты, повреждение нервов, сужение легочных вен или образование отверстия между предсердиями и пищеводом (предсердно-пищеводная фистула). Многие из этих осложнений излечимы, но требуют, чтобы пациент находился в клинике в течение продолжительного периода времени.
Поэтому для принятия решения о целесообразности проведения процедуры врач взвешивает потенциальную пользу и возможные риски в отношении конкретного пациента, выбирая оптимальное для данного пациента в настоящее время решение. Несмотря на то, что данная процедура несет с собой некоторые риски, она предоставляет реальную возможность выздоровления. Современные компьютерные технологии позволят улучшить эффективность данной процедуры в ближайшие годы.

Катетерная аблация атриовентрикулярного соединения.

Если аблация ФП не эффективна, либо, по мнению врача-специалиста не целесообразна, может сложиться такая ситуация, когда врач выберет метод контроля ритма сердца при помощи кардиостимулятора. Операция заключается в том, что для обеспечения регулярного ритма у некоторых пациентов приходится разрушить атрио-вентрикулярное соединение при помощи катетера и установить стимулятор непосредственно в желудочки, который и будет регулировать ритм пациента. К счастью, такой метод терапии предназначен только для очень тяжелых случаев, когда все другие средства лечения потерпели неудачу.

Трепетание предсердий.

Трепетание предсердий зачастую представляет собой родственную фибрилляции предсердий аритмию, при которой предсердия сокращаются с высокой частотой — до 200-300 сокращений в минуту, и этот быстрый ритм проводится на желудочки и заставляет их сокращаться с частотой 100-150 ударов в минуту. Это приводит к быстрому нарушению нормальной насосной функции сердца. Лечение трепетания предсердий при помощи лекарств обычно бывает неэффективным.

Оптимальным методом лечения пациентов с часто повторяющимися пароксизмами трепетания предсердий также является аблация (прижигание), которая дает положительные результаты приблизительно для 90% пациентов.
Чрезмерно быстрое сердцебиение, источником которого является первичный очаг в желудочках сердца, называется желудочковой тахикардией (ЖТ). Самым распространенным симптомом ЖТ является быстрое сердцебиение, однако ЖТ также может вызвать боль в груди, одышку, головокружение или даже временную потерю сознания.  Эта аритмия часто представляет серьезную угрозу для жизни пациента, что требует назначения специальных препаратов, использования инвазивных (аблации при помощи катетеров) или даже хирургических методов лечения.
Обычно устойчивые ЖТ лечат при помощи подшивания под кожу специального устройства — имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), которое позволяет оборвать тяжелые приступы аритмии при помощи электрического разряда изнутри.
В некоторых случаях желудочковая тахикардия становится настолько угрожающей или отмечается настолько часто, что принимается решение о проведения процедуры аблации. Сложные компьютерные системы позволяют создать карту возбуждения сердца во время такой тахикардии, чтобы позволяет выявить источник желудочковой тахикардии.

Наркоз (анестезия) при заболеваниях сердца

Любое оперативное вмешательство – дополнительная травма для организма, поэтому при определении показаний к его проведению необходимо правильно соотносить риск осложнений, пользу от операции и тяжесть последствий при отказе от ее проведения. Анестезия при сопутствующих заболеваниях сердца сама по себе сопряжена с определенным риском осложнений, для оценки вероятности их развития используют специальные индексы, которые учитывают влияние факторов риска:

  • ранний или поздний постинфарктный период;
  • ИБС, стенокардия;
  • нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, бигеминия;
  • повышенный или пониженный уровень артериального давления;

Пациенты с гипертонией входят в группу риска из-за возможных осложнений во время операции

  • оперированный и не оперированный порок сердца;
  • возраст, наличие сопутствующих заболеваний других систем и органов.

Каждому пункту в зависимости от выраженности и тяжести проявления нарушений присваивается определенное количество баллов, а по их сумме делают заключение о величине риска осложнений во время и после операции. Если риск невысок, возможно проведение оперативного вмешательства в полном объеме, а вид анестезии выбирают в соответствии с объемом предполагаемого вмешательства. Проблемы при проведении местной анестезии или наркоза у больных этой категории возникают не чаще, чем у здоровых пациентов.

Для определения показаний, выбора методики операции и обезболивания у пациентов с патологией сердца используется специальный индекс риска, который подсчитывается исходя из истории кардиологического заболевания после определения текущего состояния.

При среднем уровне риска сердечно-сосудистых осложнений выбирают наименее травматичную методику операции, с помощью которой можно добиться требуемого эффекта. У пациентов с ИБС и нарушениями ритма, особенно мерцательной аритмией, по возможности отдают предпочтение местной регионарной анестезии в сочетании с седацией, при пороках сердца этот вопрос решается индивидуально в зависимости от вида патологии. При высоком риске осложнений операции проводят исключительно по жизненным показаниям, в этом случае, как правило, используют общий наркоз.

Выбор анестезиологического пособия в зависимости от вида операции

Эндотрахеальный наркоз

Операции на органах дыхания, сердце и сосудах проводятся исключительно под общим эндотрахеальным наркозом, так как это единственный способ обезболивания, с помощью которого можно обеспечить адекватную анальгезию и поддержание витальных функций при подобных вмешательствах. Открытые полостные операции на брюшной полости проводятся также под общим наркозом, так как обеспечить хороший уровень обезболивания и миорелаксации на длительный период с помощью спинального или эпидурального блока без риска дополнительных осложнений невозможно.

При проведении лапароскопических операций, вмешательств на органах малого таза, промежности, на прямой кишке, нижних конечностях выбор анестезии проводят с учетом объема операции и вида сопутствующей патологии сердца. В процессе подготовки к плановой операции больной должен быть осмотрен анестезиологом заблаговременно. В этом случае он сможет назначить все необходимые исследования и консультации смежных специалистов после своего осмотра, а это дает возможность выбрать правильную методику и тактику местного обезболивания.

Подготовка к оперативному вмешательству под общим наркозом

Для подготовки к операции пациентам с сердечно-сосудистой патологией назначается расширенное обследование. Помимо ЭКГ назначают ЭхоКГ, УЗИ сердца, тесты с физической нагрузкой. Для пациентов с экстрасистолией, сердечной аритмией, особенно мерцательной ее формой, а также с клиническими проявлениями синусовой брадикардии необходимо проведение холтеровского суточного мониторирования. Помимо этого, регулярно измеряется артериальное давление и проводится весь комплекс лабораторных исследований, предусмотренных стандартной схемой.

Решение о прекращении приема препаратов для поддерживающей терапии принимает кардиолог совместно с лечащим врачом и анестезиологом, обычно поступают так:

  • Нитропрепараты, адреноблокаторы и вазодилататоры, блокаторы кальциевых каналов принимают до самого дня операции. Сердечные гликозиды отменяют за несколько дней до нее, для поддержания сократительной способности сердца анестезиолог будет колоть внутривенно специальные препараты короткого действия;
  • Антикоагулянты непрямого действия, которые обычно принимают пациенты после протезирования клапанов, стентирования или аортокоронарного шунтирования за 4-5 дней до операции заменяют на прямые (вводят гепарин, фраксипарин), чтобы легче было управлять гемостазом во время операции.

Антикоагулянтный препарат прямого действия

  • Пациенты, прооперированные по поводу врожденных и приобретенных пороков клапанной системы сердца и имеющие эндопротезы, могут быть прооперированы только после профилактического курса антибактериальной терапии, это необходимо, чтобы предупредить развитие инфекционного эндокардита.

При наличии сердечной аритмии проводятся дополнительные лечебные мероприятия:

  • При выявлении сердечной аритмии важно определить ее причину и принять меры по ее устранению. Она может быть вызвана ишемией участка миокарда, неправильным подбором препаратов или их побочным действием. Желудочковая экстрасистолия может быть связана с резким отказом от курения у больных с длительным его стажем.
  • Мерцательная аритмия – относительное противопоказание к плановой операции. Проведение оперативного вмешательства возможно только при нормосистолической форме, то есть, когда сокращение желудочков, несмотря на неадекватную работу предсердий, происходит в «штатном» режиме. Если ритм при мерцательной аритмии невозможно восстановить с помощью применения антиаритмических препаратов, следует рассмотреть вопрос об установке временного водителя ритма.

Важно знать: подготовка к оперативному вмешательству для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы включает обследование у кардиолога и коррекцию ранее рекомендованных назначений. Особенно внимательно обследуют пациентов с мерцательной аритмией.

Мужчина на консультации у кардиолога

Физиологическая синусовая брадикардия у тренированных лиц не оказывает негативного влияния на течение наркоза, при наличии клинических симптомов, это состояние требует коррекции или установки электрокардиостимулятора. Помимо этого, могут быть назначены дополнительные препараты для коррекции ритма при мерцательной аритмии и экстрасистолии, а также для улучшения коронарного кровообращения.

Особенности ведения общего наркоза при сердечно-сосудистой патологии

Независимо от метода обезболивания при наличии ИБС, стенокардии, сердечной аритмии, в том числе мерцательной и экстрасистолии, необходимо проведение постоянного кардиореспираторного мониторинга в течение всей операции. Регистрируется кардиограмма, измеряется пульс, артериальное давление и уровень насыщения крови кислородом. Это помогает вовремя распознать брадикардию, повышение или снижение артериального давления, а также гипоксию миокарда и назначить препараты, которые помогут восстановить работу сердца.

При проведении общего наркоза следует выбирать препараты с минимальным влиянием на гемодинамику. Чтобы минимизировать отрицательное влияние используют комбинированный наркоз. Для профилактики брадикардии в состав премедикации вводят холиноблокаторы (атропин).

Антихолинергичесий препарат для премедикации

Как наркоз может сказаться на работе сердца и как избавиться от последствий?

Современные препараты для наркоза и местного обезболивания полностью выводятся из организма в течение суток после наркоза и прекращают оказывать какое-либо воздействие на сердце. Повлиять на работу этого органа могут лишь интранаркозные осложнения: острые нарушения ритма и кровоснабжения миокарда, нарушение ритма дыхания и электролитного баланса во время операции. Такие осложнения диагностируются еще во время нахождения больного в стационаре, поэтому врач имеет возможность назначить адекватное лечение.

При появлении необычных ощущений в области сердца после перенесенной операции под общим обезболиванием нужно обратиться к врачу: болеть или колоть в груди может не только при заболеваниях сердца, в процесс могут быть вовлечены другие органы.

Если после проведения операции под общим наркозом начинает колоть в области сердца или появляется слабость, головокружение и повышенная утомляемость, это может быть проявлением астенического синдрома. В этом случае восстановить нормальное самочувствие, после оперативного вмешательства, можно путем нормализации режима сна и отдыха, здорового питания. Рекомендуется употреблять бананы, сухофрукты и орехи, есть небольшими порциями не менее 4 раз в день и ежедневно проводить 1-2 часа на свежем воздухе.

стоимость, рча сердца, цена в СПб

Радиочастотная аблация (деструкция) проводящих путей сердца, достаточно молодой, эффективный и малоинвазивный метод радикального лечения тахикардий. 

В основе этого метода лежит локальное (точечное) – воздействие электрическим током высокой частоты на «очаг» аритмии или участок цепи кругового движения импульса при тахикардиях.

Симптомы, на которые следует обратить внимание:

  • перебои в работе сердца,
  • приступы тахикардии,
  • эпизоды слабости, головокружения, болей за грудиной на фоне приступа сердцебиения,
  • потеря сознания на фоне приступа сердцебиения.

При обращении пациента  на консультацию к кардиохирургу-аритмологу необходимо иметь электрокардиограмму, выполненную во время приступа тахикардии, или результаты суточного мониторирования ЭКГ с зарегистрированным приступом.

Для проведения вмешательства пациенты госпитализируются в стационар. Перед операцией нужно  выполнить ряд обследований и сдать перечень необходимых анализов. Операция выполняется в условиях рентгеноперационной под постоянным контролем врача-анестезиолога и мониторированием артериального давления и электрокардиограммы.

Процедура (операция) катетерной абляции сердца при тахикардиях

Радиочастотная абляция, как правило, не требует проведения общего обезболивания (наркоза). Непосредственно перед аблацией проводится инвазивное электрофизиологическое исследование сердца, чтобы  определить механизм аритмии и ее локализацию.  Оно осуществляется с помощью диагностических катетеров-электродов, вводимых через крупные вены (бедренная, подключичная) или артерии, и позволяющих точно определить локализацию «патологического очага» аритмии. Предварительно под местной анестезией в эти крупные сосуды вводят гемостатические  интродьюсеры («трубочки»), которые позволяют защитить сосуд. Электроды доставляют в сердце. Всю  процедуру проводят под контролем рентгеноскопии. Затем с помощью специального «абляционного» электрода проводится «прижигание» очага аритмии. Операция в среднем длится около 1,5 часов. Как правило, на 1-2-е сутки пациент может быть выписан из стационара. 

Радиочастотная абляция аритмогенной зоны способна радикально излечить:

  • Пароксизмальную атриовентрикулярную узловую re-entry тахикардию.
  • Пароксизмальную  атриовентрикулярную реципрокную тахикардию с участием дополнительного пути проведения  (синдром WPW).
  • Пароксизмальную форму типичного, атипичного трепетания предсердий.
  • Пароксизмальную, персистирующую, длительно-существующую персистирующую форму фибрилляции предсердий (ФП) при отсутствии эффекта от проводимой антиаритмической терапии.
  • Пароксизмальную предсердную тахикардию.
  • Желудочковую  тахикардию.
  • Желудочковые экстрасистолы с клинической симптоматикой.

Противопоказания для проведения катетерной абляции (рча) сердца при тахикардиях:
  • острые инфекционные заболевания, 
  • острый инфаркт миокарда, 
  • нестабильная стенокардия в течение 4 недель, 
  • хроническая сердечная недостаточность III-IV ф.к. по NYHA, 
  • аневризма левого желудочка с тромбом, 
  • тромбы в полостях сердца, 
  • сердечные механические протезы левых камер сердца при доступе слева.

При выполнении катетерной абляции сердца при аритмиях частота осложнений не превышает 1%. С целью профилактики последних проводятся все необходимые мероприятия на всех этапах диагностики и лечения.

Плюсами данного метода является его малотравматичность. Как правило, госпитализация не занимает более 3 дней, пациенты достаточно быстро возвращаются к обычному образу жизни, и реабилитация не занимает более недели. Операции являются высокотехнологичными,   для их выполнения используются современные дорогостоящие расходные материалы.

Интраоперационное лечение критической аритмии

Korean J Anesthesiol. 2017 апрель; 70(2): 120–126.

1 и 2

Чан Хи Квон

1 Отделение кардиологии, отделение внутренних болезней, Медицинский центр Университета Конкук, Медицинский факультет Университета Конкук, Сеул, Корея.

Seong-Hyop Kim

2 Кафедра анестезиологии и медицины боли, Медицинский центр Университета Конкук, Медицинский факультет Университета Конкук, Сеул, Корея.

1 Отделение кардиологии, отделение внутренней медицины, Медицинский центр Университета Конкук, Медицинский факультет Университета Конкук, Сеул, Корея.

2 Кафедра анестезиологии и медицины боли, Медицинский центр Университета Конкук, Медицинский факультет Университета Конкук, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку. Автор, ответственный за переписку: Seong-Hyop Kim, MD, Ph.D. Кафедра анестезиологии и медицины боли, Медицинский центр Университета Конкук, Медицинский факультет Университета Конкук, 120-1, Нындон-ро, Кванджин-гу, Сеул 05030, Корея.Тел: 82-2-2030-5454, Факс: 82-2-2030-5449, [email protected]

Поступила в редакцию 26 января 2017 г.; Пересмотрено 30 января 2017 г .; Принято 31 января 2017 г.

Copyright © Корейское общество анестезиологов, 2017 г. /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Частота интраоперационных аритмий чрезвычайно высока, и некоторые аритмии требуют клинического внимания. Поэтому для анестезиолога важно оценить факторы риска аритмии и понять их этиологию, электрофизиологию, диагностику и лечение. Сообщается, что анестетики влияют на нормальную электрическую активность сердца. В нормальном сердечном цикле синоатриальный узел инициирует электрическую активность сердца посредством внутренней автономной активности кардиостимулятора.Последовательные сокращения предсердий и желудочков приводят к эффективному насосному механизму сердца. Аритмия возникает по разным причинам, и может быть затронут насосный механизм сердца. Тяжелый случай может привести к гемодинамической нестабильности. В этой ситуации анестезиолог должен устранить возможные причины аритмии и управлять состоянием, создавая гемодинамическую стабильность при должном электрокардиографическом контроле.

Ключевые слова: Анестезия, Сердечные аритмии, Сердечный цикл

Введение

Аритмия является одним из наиболее частых сердечно-сосудистых осложнений при анестезии.Его возникновение было зарегистрировано у 70% пациентов, подвергающихся общей анестезии при различных хирургических вмешательствах [1,2]. Пациенты, перенесшие операции на сердце, более уязвимы к аритмиям. Интраоперационная аритмия имеет клиническое значение, поскольку может быть связана со значительной гемодинамической нестабильностью. В этой рукописи мы объясняем механизм, диагностику и лечение интраоперационных критических аритмий, отличных от аритмии, связанной с ишемией.

Нормальный синусовый ритм и антиаритмические средства

Чтобы понять аритмию, необходимо понять определение нормального синусового ритма.Нормальная электрическая проводимость сердца происходит следующим образом: сердечный импульс начинается в синоатриальном (СА) узле и распространяется на оба предсердия; предсердия деполяризуются и генерируют зубец P; импульс проходит к атриовентрикулярному (АВ) узлу, где скорость снижается; импульс через АВ-узел проходит по пучку Гиса и волокнам Пуркинье; и, наконец, импульс волокон Пуркинье быстро распространяется и деполяризует желудочки и генерирует зубец QRS. Поэтому нормальный синусовый ритм условно определяется как результат нормальной электрической проводимости сердца с нормальной формой волн, нормальной продолжительностью интервалов и частотой от 60 до 100 ударов в минуту у взрослых.

Нормальная электрическая проводимость сердца начинается с сердечного потенциала действия и генерируется движением ионов через ионные каналы в клетках сердца. Потенциал действия миокарда состоит из пяти фаз, и активация ионных каналов в каждой фазе различна (). Механизм аритмии условно можно разделить на три категории [3]: 1) повышенный автоматизм за счет сниженного порога потенциала действия или увеличения наклона 4 фазы деполяризации; 2) триггерная активность вследствие постдеполяризации, достигающей порога потенциала действия; и 3) цирковое движение или повторный вход.Аритмия не требует немедленного лечения, если она не сопровождается гемодинамической нестабильностью. Аритмия может сделать работу сердца неэффективной и привести к образованию тромбов. Поэтому целями лечения являются профилактика образования тромбов для снижения риска инсульта, контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) в пределах относительно нормального диапазона, восстановление нормальной ЧСС, если это возможно, коррекция состояния, вызвавшего аритмию, и снижение других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Если возникает аритмия, проблема существует в процессе сердечного потенциала действия с электрической проводимостью.Следовательно, средства для контроля сердечного потенциала действия с помощью электрической проводимости являются антиаритмическими средствами. Тип антиаритмического средства классифицируется в зависимости от места действия ионного канала ().

Электрокардиограмма (ЭКГ) и потенциал сердечного действия желудочка.

Таблица 1

Антиаритмические агенты

Basic Meancial Комментарии Наркотики Использование
I
I Lockade натрия Уменьшить фазу 0 наклон и пик потенциала действия
 IA Умеренный Умеренное снижение наклона фазы 0; увеличить продолжительность потенциала действия; увеличить эффективный рефрактерный период. Хинидин, прокаинамид, дизопирамид Желудочковые аритмии, мерцательная аритмия
 IB Слабая Небольшое уменьшение наклона фазы 0; уменьшить продолжительность потенциала действия; уменьшить эффективный рефрактерный период. Лидокаин, токаинид, мексилетин Желудочковые аритмии
 IC Сильный Выраженное снижение наклона фазы 0; не влияет на продолжительность потенциала действия или эффективный рефрактерный период. Флекаинид, пропафенон Пароксизмальная фибрилляция предсердий
II Бета-блокада Блокада симпатической активности; снижают скорость и проводимость Ацебутолол, атенолол, бисопролол, эсмолол, метопролол, надолол, пропранолол, карведилол, лабеталол
III Блокада калиевых каналов 3 и увеличение потенциала реполяризации эффективный рефрактерный период Соталол, дофетилид, ибутилид, бретилиум, амидодарон Желудочковые аритмии, мерцательная аритмия
В/в Блокада кальциевых каналов Блокада кальциевых каналов L-типа; наиболее эффективен при синоатриальных и атриовентрикулярных узлах; снижение частоты и проводимости Амлодипин, фелодипин, израдипин, никардипин, нифедин, дилтиазем, верапамил

Причины интраоперационной аритмии

Причины интраоперационной аритмии .У пациентов с сердечными заболеваниями частота интраоперационной аритмии гораздо выше, чем у пациентов без них. У пациентов с внутричерепным заболеванием могут проявляться электрокардиографические (ЭКГ) отклонения. Послеоперационная фибрилляция предсердий чаще возникает у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми пациентами. Кардиохирургия, включая прямые хирургические манипуляции и процедуры, связанные с искусственным кровообращением, может спровоцировать аритмию. Стоматологическая хирургия часто связана с аритмиями из-за глубокой частой стимуляции вегетативной нервной системы.Часто возникает тяжелая брадикардия из-за окулокардиального рефлекса во время операции по поводу косоглазия, особенно у новорожденных и детей. Прямая или непрямая стимуляция тонуса блуждающего нерва при хирургических вмешательствах вызывает брадикардию или блокаду. Различные факторы, связанные с анестезией, влияют на возникновение аритмии. Сами анестетики аритмогенны. Оценка влияния анестетиков на реполяризацию желудочков важна, поскольку они могут вызывать злокачественные желудочковые аритмии, такие как torsade de pointes [4].Эта тема подробно рассматривается в следующей главе. Аномальные газы или электролиты крови, стимуляция вегетативной нервной системы, катетеризация центральных вен и т. д. могут привести к аритмии. Наиболее частой причиной интраоперационной аритмии является эндотрахеальная интубация, сопровождающаяся гемодинамическими нарушениями вегетативных рефлексов.

Анестетики и аритмия

Длительная реполяризация желудочков, вызванная лекарствами, связана с torsade de pointes и внезапной остановкой сердца [4]. Torsade de pointes характеризуется полиморфными комплексами QRS, закручивающимися вокруг изоэлектрической линии, и обычно связана с удлинением интервала QT и явлением R-on-T [5].Маркеры ЭКГ для интервала QT [6], интервала QT, скорректированного с помощью ЧСС (QTc) [7,8,9,10], интервала JT [11], дисперсии QT (QTd) [12], индекса вариабельности QT [13] и трансмуральную дисперсию реполяризации (TDR) используют для проверки возможности torsade de pointes [14,15]. Все ингаляционные анестетики удлиняют интервалы QTc и QTd, тогда как севофлуран не влияет на TDR [4]. Пропофол существенно не влияет на QTc, независимо от сердечно-сосудистых заболеваний [16,17,18]. Опиоиды не влияют на QTc [4], но высокие дозы суфентанила могут вызывать удлинение интервала QT [19,20].Сукцинилхолин значительно удлиняет интервал QT и QTc, особенно при применении тиопентала [21, 22], хотя большинство недеполяризующих миорелаксантов не вызывают удлинения интервала [23]. Однако комбинация антихолинэстеразных и антихолинергических средств для устранения нервно-мышечной блокады вызывает временное, но значительное удлинение интервала QTc [24, 25]. С другой стороны, сугаммадекс относительно безопасен [26,27]. Местные анестетики не оказывают существенного влияния на QTc [28,29]; однако уровень блокады может влиять на ЭКГ [30,31].Межлестничная блокада плечевого сплетения ропивакаином или бупивакаином не вызывает каких-либо изменений интервала QT или QTc [32]. Адъювантные агенты, связанные с анестезией, могут вызывать беспокойство. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выпустило предупреждение черного ящика о дроперидоле, противорвотном средстве, для внезапной потенциальной сердечной смерти [33]. Антагонисты рецепторов серотонина типа 3, мощные противорвотные средства, также связаны с удлинением интервала QTc [34,35]. Согласованные рекомендации по лечению послеоперационной тошноты и рвоты предполагают, что следует соблюдать осторожность при использовании этих противорвотных средств у пациентов с удлиненным интервалом QT [36].

Выявление интраоперационной аритмии и лечение

Типы аритмии классифицируются по таким факторам, как ЧСС, механизм, продолжительность и происхождение. Для выявления интраоперационной аритмии и ее лечения анестезиолог должен знать следующее: 1) Что такое ЧСС? 2) Ритм правильный или неправильный? 3) Присутствует ли один P для каждого комплекса QRS? 4) QRS в норме? 5) Связан ли ритм с нестабильностью гемодинамики? 6) Требуется ли лечение ритма?

Синусовая брадикардия и синусовая тахикардия

Традиционно синусовая брадикардия определяется как ЧСС < 60 уд/мин, а синусовая тахикардия определяется как ЧСС > 100 уд/мин в состоянии покоя у взрослых.Обычно максимальной ЧСС считается (220 – возраст) уд/мин. Обе аритмии имеют регулярный ритм, отношение P к комплексу QRS 1:1 и нормальный комплекс QRS, хотя тяжелая синусовая тахикардия сопровождается депрессией сегмента ST. Поскольку выраженная синусовая брадикардия с ЧСС < 40 уд/мин может плохо переноситься здоровыми пациентами, до начала лечения аритмии необходимо выявить ее причины для поддержания сердечного выброса. Все методы лечения синусовой брадикардии направлены на увеличение ЧСС, включая кардиостимуляцию.Если пациент стабилен, несмотря на выраженную синусовую брадикардию, может быть достаточно тщательного наблюдения. Однако в случаях с признаками неадекватной системной перфузии, такими как гипотензия или электрокардиографические признаки ишемии, может потребоваться фармакологическая терапия или временная чрескожная кардиостимуляция. Внутривенное введение 0,5 мг атропина используется в качестве терапии первой линии для лечения брадикардии, и может потребоваться повторение введения каждые 3–5 мин до общей дозы 3 мг. Если брадикардия сохраняется, несмотря на внутривенное введение атропина, для увеличения ЧСС могут потребоваться положительные хронотропные препараты, такие как изопротеренол, дофамин, добутамин и адреналин.В некоторых случаях брадикардия перерождается в асистолию, в связи с чем необходима немедленная сердечно-легочная реанимация. Это серьезное обстоятельство может быть вызвано вагусным рефлексом при венепункции или эпидуральной пункции. Наиболее частой причиной синусовой брадикардии являются вегетативные расстройства, включая вазовагальную стимуляцию. Гипоксия, гипотермия, эндотрахеальная аспирация и повышение внутричерепного давления также связаны с синусовой брадикардией. И наоборот, причины синусовой тахикардии включают боль, лихорадку и гиперкапнию.Синусовая тахикардия является наиболее частой аритмией, возникающей в периоперационном периоде. Наиболее частой причиной синусовой тахикардии является гиповолемия или недостаточная глубина анестезии, и коррекция этих состояний является первым шагом в лечении синусовой тахиаритмии. Все методы лечения синусовой тахикардии направлены на снижение ЧСС.

АВ-блокада

Интраоперационная АВ-блокада может возникнуть в условиях врожденного заболевания сердца, периоперационной ишемии, нарушений электролитного баланса, чрезмерного тонуса блуждающего нерва или ятрогенных причин, включая хирургическую замену аортального клапана.Большинство случаев интраоперационной АВ-блокады являются преходящими и не требуют кардиостимуляции. Однако эта аритмия может быть персистирующей или постоянной, и, таким образом, эпикардиальная кардиостимуляция необходима при развитии АВ-блокады в кардиохирургии, особенно при операции на аортальном или митральном клапане. АВ-блокада классифицируется как первая, вторая и третья (полная) степени. АВ-блокада первой степени не требует лечения. При АВ-блокаде второй степени кардиостимуляция может потребоваться, если брадикардия выражена или вызывает гемодинамическую нестабильность.АВ-блокада третьей степени характеризуется зубцами P, которые дискордантны зубцам QRS. Обычно требуется электрокардиостимуляция, поскольку замещающий узловой или желудочковый ритм обычно очень медленный и составляет менее 40 уд/мин. Эта информация отображается в .

Атриовентрикулярная блокада (А), пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (В), трепетание предсердий (С), мерцательная аритмия (Г).

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ)

ПСВТ имеет регулярный ритм и соотношение P и QRS 1 : 1 с нормальным QRS при ЧСС 130–270 уд/мин.Он также показывает ишемические изменения на ЭКГ, такие как синусовая тахикардия. Зубец P часто может быть скрыт в комплексе QRS или зубце T. Механизм ПСВТ отличается от механизма синусовой тахикардии. ПСВТ возникает в результате чрезмерной стимуляции СА-узла; предсердное возбуждение вне СА узла; повторный вход в АВ-узел; и повторный вход через обходной тракт. Для исключения или дифференциации ПСВТ от синусовой тахикардии или трепетания/фибрилляции предсердий применяют массаж каротидного синуса или внутривенное введение эдрофония 5–10 мг.Недавно было показано, что внутривенное введение аденозина (6 мг) быстро замедляет функцию АВ-узла, и его легко использовать для дифференциации или лечения PSVT. Теоретически АВ узловая реципрокная тахикардия и АВ реципрокная тахикардия купируются внутривенным введением аденозина. Аденозин купирует до 80% предсердных тахикардий. Однако трепетание предсердий или мерцательная аритмия не купировались аденозином. Если реакция на аденозин не дает результата, следует испытать двойную дозу аденозина. Для лечения аденозин является препаратом выбора.Другие препараты, снижающие ЧСС или кардиоверсию, используются для лечения ПСВТ. Если PSVT сохраняется с фокальными предсердными импульсами или атриовентрикулярным повторным входом, электрическая абляция с радиочастотной энергией может быть выполнена. Эта информация отображается в .

Трепетание и фибрилляция предсердий

Трепетание предсердий имеет регулярный ритм, регулярный ритм и соотношение P и QRS 2:1 или 3:1, с нормальным комплексом QRS при ЧСС 250–300 предсердных ударов/мин при 150 желудочковых ударах /мин. Механизм трепетания предсердий — макрореципрокная аритмия, специфическим образом циркулирующая в правом предсердии.Трепетание предсердий с очень быстрой ЧСС обычно сопровождается АВ-блокадой, проявляющейся АВ-проведением 2:1–4:1. Обычно присутствуют классические пилообразные волны, так называемые F-волны. Зубцы T теряются в зубцах F. Лечение трепетания предсердий следует начинать после подтверждения наличия тромбоэмболии. Для лечения трепетания предсердий используется фармакологическая или синхронизированная кардиоверсия. Мерцательная аритмия характеризуется нерегулярным нерегулярным ритмом и нормальным комплексом QRS при ЧСС 350–500 предсердных ударов/мин и 60–170 желудочковых ударов/мин.Зубец Р отсутствует и заменяется зубцом F. Было высказано предположение, что механизм фибрилляции предсердий включает множественные электрические вейвлеты, вызванные аномальными очагами, микро- или макровозвратными импульсами и так далее. Мерцательная аритмия вызывает чрезмерно быстрое и нерегулярное сокращение предсердий без явного предсердного толчка. Это называется нерегулярно нерегулярным и может быть связано с дефицитом пульса. Значение мерцательной аритмии заключается в том, что потеря предсердного толчка связана со снижением наполнения левого желудочка и ударного объема.Следовательно, возникает гемодинамическая нестабильность. Потеря очевидного предсердного толчка может привести к образованию предсердных тромбов, что приведет к легочной и системной тромбоэмболии. Лечение мерцательной аритмии аналогично лечению трепетания предсердий. Следует отметить, что если фибрилляция предсердий сохраняется более 48 ч, попытки восстановить синусовый ритм могут увеличить риск тромбоэмболии. Эта информация отображается в .

Преждевременное сокращение желудочков (ЖЭС)

ЖЭС имеет нерегулярный ритм.Он не имеет ассоциированного зубца P, потому что ЖЭ является результатом эктопической активности водителя ритма, возникающей ниже АВ-узла. ЖЭ также имеет широкий (> 0,12 секунды) и необычный комплекс QRS, поскольку он возникает и распространяется через миокард или проводящую систему желудочков. ЖЭ часто наблюдается во время анестезии. Его клиническое значение ограничено. Тем не менее, новое начало ЖЭ следует рассматривать как потенциально серьезное событие, поскольку оно может привести к желудочковой тахикардии/фибрилляции. Эта информация отображается в .

Преждевременное сокращение желудочков (А), желудочковая тахикардия (В), фибрилляция желудочков (С).

Желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ)

Если присутствуют три или более последовательных ЖЭ, это определяется как ЖТ. ЖТ показывает слияние, захват и атриовентрикулярную диссоциацию на ЭКГ. ЖТ имеет регулярный ритм с ЧСС 100–200 уд/мин. Соотношение P и QRS не имеет фиксированной зависимости из-за атриовентрикулярной диссоциации.ЖТ является опасным для жизни состоянием и требует неотложного лечения. Для лечения рекомендуется амиодарон. Амиодарон является антиаритмическим средством III типа, но он также обладает свойствами I, II и IV. В качестве нагрузочной дозы используют внутривенное введение амиодарона (150 мг) в течение более 10 мин. После нагрузочной дозы 1 мг/мин в течение 6 ч и 0,5 мг/мин в течение 18 ч следует снижение дозы или введение перорально. Синхронизированная кардиоверсия применяется при гемодинамической нестабильности. ФЖ характеризуется нерегулярной и резко дезорганизованной ЧСС, полностью нерегулярным ритмом и отсутствием связи между P и QRS.QRS отсутствует. Это означает, что эффективного сердечного сокращения с выбросом не существует. Требуется немедленная сердечно-легочная реанимация. Используется несинхронизированная дефибрилляция мощностью 200–360 Дж. Двухфазный разряд снижает необходимый уровень энергии и повышает эффективность дефибрилляции. Сульфат магния может облегчить дефибрилляцию. Эпинефрин можно использовать для укрупнения фибрилляции непосредственно перед дефибрилляцией. Это также может облегчить дефибрилляцию. Эта информация отображается в .

Torsade de pointes

Torsade de pointes обычно возникает в случае удлинения интервала QT или брадикардии.Таким образом, анестезиолог должен проверить исходный интервал QT и проверить наличие препаратов, удлиняющих интервал QT, перед операцией, поскольку удлинение интервала QT может увеличить риск пируэтной тахикардии. Многие анестетики могут вызывать умеренное удлинение интервала QT, но маловероятно, чтобы вызвать пируэтную желудочковую тахикардию, хотя были опубликованы некоторые сообщения о случаях интраоперационной желудочковой тахикардии типа «пируэт» при применении определенных анестетиков [37,38]. Поэтому анестезиологи должны обращать особое внимание на изменение интервала QT и ЧСС во время анестезии.Если пациент гемодинамически нестабилен, следует немедленно провести дефибрилляцию. Однако при наличии у пациента рецидивирующих неустойчивых эпизодов torsade de pointes в периоперационном периоде терапией первой линии является введение 2 г сульфата магния в виде медленного внутривенного болюса. Эта информация отображается в .

Артефакты

В некоторых случаях, таких как движение пациента и электрокоагуляция, артефакты при мониторинге ЭКГ могут привести к тому, что анестезиологи ошибочно интерпретируют ЭКГ как признаки мерцательной аритмии или ФЖ ().В этих ситуациях анестезиолог должен проверить основные показатели жизнедеятельности пациента, особенно артериальный пульс или мониторинг артериального давления, и устранить потенциальные причины, которые могут вызывать артефакты.

Выводы

Интраоперационная аритмия может возникнуть при любых обстоятельствах во время анестезии. Если это происходит, анестезиолог должен выявить провоцирующие факторы и воздействовать на них, даже если аритмия не связана с гемодинамической нестабильностью. Понимание интраоперационной аритмии на электрофизиологической и фармакологической основе может помочь анестезиологам легко управлять этим состоянием.

Ссылки

1. Forrest JB, Cahalan MK, Rehder K, Goldsmith CH, Levy WJ, Strunin L, et al. Многоцентровое исследование общей анестезии. II. Результаты. Анестезиология. 1990; 72: 262–268. [PubMed] [Google Scholar]2. Форрест Дж. Б., Редер К., Кахалан М.К., Голдсмит Ч. Многоцентровое исследование общей анестезии. III. Предикторы тяжелых периоперационных неблагоприятных исходов. Анестезиология. 1992; 76: 3–15. [PubMed] [Google Scholar]3. Дуа Н, Кумра ВП. Лечение периоперационных аритмий. Индиан Джей Анаст.2007; 51: 310–323. [Google Академия]4. Стайкоу С., Стамелос М., Ставрулакис Э. Влияние анестезирующих препаратов и адъювантов на ЭКГ-маркеры торсадогенности. Бр Джей Анаст. 2014;112:217–230. [PubMed] [Google Scholar]5. Вискин С. Синдромы удлиненного интервала QT и torsade de pointes. Ланцет. 1999; 354:1625–1633. [PubMed] [Google Scholar]6. Лагуна П., Такор Н.В., Каминал П., Жане Р., Юн Х.Р., Байес де Луна А. и др. Новый алгоритм анализа интервала QT на 24-часовой холтеровской ЭКГ: производительность и приложения. Med Biol Eng Comput.1990; 28: 67–73. [PubMed] [Google Scholar]7. Базетт Дж. Анализ временной зависимости электрокардиограмм. Сердце. 1920; 7: 353–367. [Google Академия]8. Фридериция ЛС. Продолжительность систолы на электрокардиограмме у человека в норме и у больных с пороками сердца. Акта Мед Сканд. 1920; 53: 469–486. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Саги А., Ларсон М.Г., Голдберг Р.Дж., Бенгтсон Дж.Р., Леви Д. Усовершенствованный метод корректировки интервала QT для частоты сердечных сокращений (исследование сердца Framingham) Am J Cardiol.1992; 70: 797–801. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ходжес М., Салерно К., пересмотр коррекции QT Эрлиена Д. Базетта. Доказательства того, что линейная коррекция QT для частоты сердечных сокращений лучше. J Am Coll Кардиол. 1983; 1:694. [Google Академия] 11. Кроу Р.С., Ханнан П.Дж., Фолсом А.Р. Прогностическая значимость скорректированного интервала QT и скорректированного интервала JT для возникновения ишемической болезни сердца в выборке общей популяции, стратифицированной по наличию или отсутствию широкого комплекса QRS: исследование ARIC с 13-летним наблюдением. Тираж. 2003; 108:1985–1989.[PubMed] [Google Scholar] 13. Бергер Р.Д., Каспер Э.К., Боуман К.Л., Марбан Э., Калкинс Х., Томаселли Г.Ф. Вариабельность интервала QT от удара к удару: новые доказательства лабильности реполяризации при ишемической и неишемической дилатационной кардиомиопатии. Тираж. 1997; 96: 1557–1565. [PubMed] [Google Scholar] 14. Анцелевич С. Роль трансмуральной дисперсии реполяризации в генезе лекарственно-индуцированной torsades de pointes. Сердечного ритма. 2005;2(2 Приложение):S9–S15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Yan GX, Lankipalli RS, Burke JF, Musco S, Kowey PR.Компоненты реполяризации желудочков на электрокардиограмме: клеточная основа и клиническое значение. J Am Coll Кардиол. 2003;42:401–409. [PubMed] [Google Scholar] 16. Lischke V, Wilke HJ, Probst S, Behne M, Kessler P. Удлинение интервала QT во время индукции анестезии у пациентов с ишемической болезнью сердца. Acta Anaesthesiol Scand. 1994; 38: 144–148. [PubMed] [Google Scholar] 17. Михалудис Д.Г., Канакудис Ф.С., Петру А.М., Константиниду А.С., Поллард Б.Дж. Влияние мидазолама или пропофола с последующим применением суксаметония на интервал QT у человека.Евр Дж Анаэстезиол. 1996; 13: 364–368. [PubMed] [Google Scholar] 18. Линдгрен Л., Юли-Ханкала А., Рэнделл Т., Кирвеля М., Шейнин М., Нойвонен П.Дж. Гемодинамические и катехоламиновые реакции на индукцию анестезии и интубацию трахеи: сравнение пропофола и тиопентала. Бр Джей Анаст. 1993; 70: 306–310. [PubMed] [Google Scholar] 19. Блэр Дж. Р., Пруэтт Дж. К., Крамрин Р. С., Бальсер Дж. Дж. Удлинение интервала QT в связи с введением больших доз опиатов. Анестезиология. 1987; 67: 442–443.[PubMed] [Google Scholar] 20. Блэр Дж. Р., Пруэтт Дж. К., Интрона РП, Адамс Р. Дж., Бальсер Дж. С. Сердечные электрофизиологические эффекты фентанила и суфентанила в сердечных волокнах Пуркинье собак. Анестезиология. 1989; 71: 565–570. [PubMed] [Google Scholar] 21. Шейнин Б., Шейнин М., Вуоринен Дж., Линдгрен Л. Алфентанил притупляет сердечно-сосудистые и симпатоадреналовые реакции на ларингоскопию и интубацию с использованием суксаметония. Бр Джей Анаст. 1989; 62: 385–392. [PubMed] [Google Scholar] 22. Линдгрен Л., Раутиайнен П., Клемола У.М., Саарниваара Л.Гемодинамические реакции и удлинение интервала QT на ЭКГ после интубации с суксаметонием во время индукции анестезии у детей: дозозависимое ослабление альфентанилом. Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35: 355–358. [PubMed] [Google Scholar] 23. Staikou C, Chondrogiannis K, Mani A. Периоперационное лечение наследственных аритмогенных синдромов. Бр Джей Анаст. 2012; 108: 730–744. [PubMed] [Google Scholar] 24. Шварц П.Дж., Бонацци О., Локати Э., Наполитано С., Сала С. Патогенез и терапия идиопатического синдрома удлиненного интервала QT.Энн Н.Ю. Академия наук. 1992; 644: 112–141. [PubMed] [Google Scholar] 25. Саарниваара Л., Симола М. Влияние четырех антихолинэстеразно-антихолинергических комбинаций и экстубации трахеи на интервал QTc ЭКГ, частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Acta Anaesthesiol Scand. 1998; 42: 460–463. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бом А., Брэдли М., Кэмерон К., Кларк Дж. К., Ван Эгмонд Дж., Фейлден Х. и др. Новая концепция реверсии нервно-мышечной блокады: химическая инкапсуляция рокурония бромида синтетическим хозяином на основе циклодекстрина.Angew Chem Int Ed Engl. 2002; 41: 266–270. [PubMed] [Google Scholar] 27. Pühringer FK, Rex C, Sielenkämper AW, Claudius C, Larsen PB, Prins ME, et al. Отмена глубокой нейромышечной блокады, вызванной высокими дозами рокурония, сугаммадексом в двух разных временных точках: международное, многоцентровое, рандомизированное, определяющее дозу, слепое исследование безопасности, фаза II. Анестезиология. 2008; 109: 188–197. [PubMed] [Google Scholar] 28. Knudsen K, BeckmanSuurküla M, Blomberg S, Sjövall J, Edvardsson N. Эффекты i. на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.v. инфузии ропивакаина, бупивакаина и плацебо у добровольцев. Бр Джей Анаст. 1997; 78: 507–514. [PubMed] [Google Scholar] 29. Stewart J, Kellett N, Castro D. Воздействие левобупивакаина и ропивакаина на центральную нервную систему и сердечно-сосудистую систему у здоровых добровольцев. Анест Анальг. 2003; 97: 412–416. [PubMed] [Google Scholar] 30. Овчук Р., Савицка В., Вуйтевич М.А., Кавецка А., Ласек Дж., Вуйтевич М. Влияние спинномозговой анестезии на скорректированный интервал QT. Reg Anesth Pain Med. 2005; 30: 548–552. [PubMed] [Google Scholar] 31.Орнек Э., Орнек Д., Алкент З.П., Экин А., Басаран М., Дикмен Б. Влияние летучих индукции и поддержания анестезии и селективной спинномозговой анестезии на интервал QT, дисперсию QT и частоту аритмий. Клиники (Сан-Паулу) 2010; 65: 763–767. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]32. Borgeat A, Ekatodramis G, Blumenthal S. Межлестничная анестезия плечевого сплетения ропивакаином 5 мг/мл и бупивакаином 5 мг/мл: влияние на электрокардиограмму. Reg Anesth Pain Med. 2004; 29: 557–563. [PubMed] [Google Scholar] 33.Gan TJ, White PF, Scuderi PE, Watcha MF, Kovac A. Предупреждение FDA «черный ящик» об использовании дроперидола при послеоперационной тошноте и рвоте: оправдано ли это? Анестезиология. 2002; 97:287. [PubMed] [Google Scholar] 34. Kim HJ, Lee HC, Jung YS, Lee J, Min JJ, Hong DM и др. Влияние палоносетрона на интервал QTc у пациентов, подвергающихся анестезии севофлураном. Бр Джей Анаст. 2014; 112:460–468. [PubMed] [Google Scholar] 35. Lee JH, Park YH, Kim JT, Kim CS, Kim HS. Влияние севофлурана и ондансетрона на интервал QT и трансмуральную дисперсию реполяризации у детей.Педиатр Анест. 2014; 24:421–425. [PubMed] [Google Scholar] 36. Ган Т.Дж., Димунш П., Хабиб А.С., Ковач А., Кранке П., Мейер Т.А. и соавт. Согласованные рекомендации по лечению послеоперационной тошноты и рвоты. Анест Анальг. 2014; 118:85–113. [PubMed] [Google Scholar] 37. Кумакура М., Хара К., Сата Т. Ассоциированная севофлураном torsade de pointes у пациента с врожденным синдромом удлиненного интервала QT генотипа 2. J Clin Anesth. 2016; 33:81–85. [PubMed] [Google Scholar] 38. Chung EJ, Jeon YS, Kim HJ, Lee KH, Lee JW, Han KA и др.Torsade de pointes у реципиента трансплантации печени после индукции общей анестезии: клинический случай. Корейский J Anesthesiol. 2014;66:80–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Сердечные тахиаритмии и анестезия: общие принципы и внимание к мерцательной аритмии

Indian J Anaesth. 2017 сен; 61(9): 712–720.

Satyen Parida

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, JIPMER, Пудучерри, Индия

Chitra Rajeswari Thangaswamy

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, JIPMER, Пудучерри, Индия

Отделение анестезиологии, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Сатьен Парида, Qr. № D (II) 18, Кампус ДЖИПМЕР, Дханвантари Нагар, Пудучерри, Индия. Электронная почта: [email protected]Авторское право: © Indian Journal of Anesthesia

, 2017 г. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим микшировать, настраивать и развивать работа некоммерческая, если автор указан, а новые творения лицензируются на идентичных условиях.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Сердечные тахиаритмии часто встречаются в периоперационном периоде и должны быть своевременно идентифицированы и должным образом лечены анестезиологом. Этот обзор предназначен для освещения важных аспектов этих тахиаритмий и изучения временной связи между обычными препаратами, применяемыми в периоперационном периоде, и их причинно-следственными связями. Механизмы возникновения тахиаритмий, препараты, которые могут их вызвать, а также их диагностика и лечение также являются частью текущего обзора.Сердечные тахиаритмии не всегда требуют лечения, а иногда агрессивное лечение может спровоцировать более серьезные типы аритмий. Полное понимание этих тахиаритмий и их патогенеза позволяет принять более объективный подход, избегая рисков неподходящих или ненужных стратегий лечения. Мы выполнили поиск в MEDLINE, используя комбинации терминов MeSH, таких как «сердечный», «аритмия», «анестезия», «периоперационный», «тахиаритмия» и «анестезиологические последствия».Мы рассмотрели соответствующие публикации, касающиеся сердечных тахиаритмий, возникающих в периоперационном периоде.

Ключевые слова: Анестезия, анестезиологические последствия, аритмии, кардиальные, периоперационные, тахиаритмии

ВВЕДЕНИЕ

Нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее тревожных осложнений периоперационного периода [1]. Некоторые фармакологические агенты и немедикаментозные стимулы[2] во время анестезии могут привести к сердечной аритмии.Для анестезиолога важно понимать патофизиологию и лечение распространенных сердечных аритмий. Этот обзор будет посвящен периоперационным тахиаритмиям во время внесердечных хирургических вмешательств и их лечению, с особым акцентом на мерцательной аритмии (ФП).

КЛАССИФИКАЦИЯ ТАХИАРИТМИЙ

Сердечный импульс генерируется синусовым узлом; он проходит через атриовентрикулярный (АВ) узел, пучок Гиса и волокна Пуркинье и достигает желудочков. Тахиаритмии возникают из-за аномальной генерации импульсов от синоатриального (СА) узла, АВ-узла или желудочков.Кроме того, аномальная генерация импульсов может быть связана с аномальной проводимостью. Таким образом, тахиаритмии можно классифицировать на основе ритма (регулярные или нерегулярные), места возникновения (наджелудочковые или желудочковые) и комплексов на электрокардиограмме (ЭКГ) (узкие или широкие комплексы). Классификация тахиаритмий на узкие и широкие комплексы основана на продолжительности комплекса QRS и показана на рис.

Классификация тахиаритмий. (AT: предсердная тахикардия; VT: желудочковая тахикардия; SVT: наджелудочковая тахикардия; AF: фибрилляция предсердий; WPW: Wolff-Parkinson-White; AVNRT: атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия; AVRT: атриовентрикулярная reentrant тахикардия

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ПРИЧИНЫ ТАХИАРИТМИЙ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ

Некоторые физические раздражители и многие фармакологические средства могут вызывать тахиаритмии.Эти факторы могут быть классифицированы в соответствии с пациентом, патологией, положением, фармакологией и процедурой [].

Таблица 1

Причины тахиаритмий под анестезией

Большинство ингаляционных анестетиков вызывают сердечные аритмии. Использование галотана во время индукции, а также поддержания анестезии связано с несколькими аритмиями, включая предсердную, узловую или желудочковую тахикардию [4]. Следовательно, индукция галотаном у детей была в значительной степени заменена севофлураном, который является более безопасным.[5] Во время офтальмологических операций наблюдают многие виды аритмий, обусловленные окулокардиальным рефлексом.

Атропин является одним из широко используемых препаратов для лечения брадикардии во время общей анестезии, а также после спинальной анестезии. Это увеличивает частоту сердечных сокращений, что обычно приводит к синусовой тахикардии, но также могут возникать другие аритмии, включая АВ-узловую тахикардию или желудочковую бигеминию. Эти ритмы могут трансформироваться в синусовую тахикардию без какого-либо лечения.[6]

Одним из факторов риска развития пируэтной тахикардии является удлинение интервала QTc.Дума и др. . наблюдали удлинение интервала QTc как после спинальной, так и после общей анестезии, которое сохраняется после операции.[7] Анестезия севофлураном также связана с удлинением интервала QTc [8]. Не было различий между севофлураном и десфлураном в отношении удлинения интервала QTc.[9] Использование многих других фармакологических средств может увеличить интервал QTc []. Анестезиологи должны знать об этих агентах и ​​соответствующим образом управлять их периоперационными последствиями.

Таблица 2

Препараты, удлиняющие интервал QTc

Торакальная хирургия связана с повышенной частотой периоперационной ФП. У пациентов с высоким риском профилактическое введение амиодарона или сульфата магния может снизить частоту развития ФП [10].

ЛЕЧЕНИЕ ТАХИАРИТМИИ

Наиболее частые причины синусовой тахикардии, такие как легкие плоскости анестезии, отсутствие адекватной анальгезии, обезвоживание или ослабление мышечной релаксации, должны быть исключены, прежде чем рассматривать дальнейшие дифференциальные диагнозы.Лечение должно включать одновременную оценку основных причин конкретной аритмии. Это может быть связано с несколькими факторами, перечисленными в .

Схематический подход к диагностике сердечных тахиаритмий показан на . Традиционно кардиологам всегда требуется ЭКГ в 12 отведениях, чтобы подтвердить точную природу аритмии. Однако в операционной не всегда есть возможность сделать такую ​​ЭКГ. Анестезиологи должны были бы поставить диагноз, глядя на монитор ЭКГ.Некоторые производители позволяют отображать на мониторе линии сетки и одновременную ЭКГ от других отведений.

Наличие зубца P позволяет отличить наджелудочковую тахикардию (СВТ) от узловой тахикардии. При тахикардии зубец Р иногда может перекрывать зубец Т. Во многих случаях изменение скорости развертки ЭКГ (от 50 до 25 мм/сек) может помочь идентифицировать зубец P. Тем не менее, в некоторых случаях зубец P сливается с предыдущим зубцом T и, таким образом, становится неидентифицируемым даже после изменения скорости развертки.Если источник импульса находится выше АВ-узла и ниже СА-узла, морфология зубца P может быть двухфазной. Тем не менее, отсутствие зубца P не исключает СВТ. Например, редко можно встретить СВТ вместе с аномальными проводящими путями. В качестве альтернативы можно было бы попробовать несколько маневров блуждающего нерва. Несколько распространенных сердечных тахиаритмий изображены для справки.

Общие полосы аритмии (а) желудочковая тахикардия, (б) трепетание предсердий, (в) фибрилляция предсердий, (г) грубая фибрилляция желудочков, (д) ​​узловая тахикардия, (е) предсердная тахикардия, (ж) синусовая тахикардия, (з) медленная желудочковая тахикардия, (i) быстрая желудочковая тахикардия, (j) мелкая фибрилляция желудочков ионных каналов [].Нормальный потенциал действия имеет пять фаз. Наиболее часто используется классификация антиаритмических средств, предложенная Vaughan Williams []. Они классифицируются в зависимости от их действия на четыре фазы сердечного цикла.

Таблица 3

Механизмы действия и классификация антиаритмических препаратов по методу Vaughan Williams

ЛЕЧЕНИЕ

Пациентов с гемодинамической нестабильностью или с признаками плохой перфузии тканей следует немедленно лечить электротерапией.У пациентов, которые в остальном стабильны, клинические преимущества быстрой кардиоверсии в отделении неотложной помощи менее очевидны. Доводы в пользу экстренной кардиоверсии у этих пациентов основаны на предположении, что регулярный синусовый ритм предпочтительнее хаотической активности, вызванной тахиаритмией, подобной ФП [11]. Однако в основе таких наблюдений лежит главным образом анекдотический опыт пациентов и одно нерандомизированное исследование.[12] Пациентам со структурными заболеваниями сердца или рефрактерными желудочковыми аритмиями, несмотря на стандартное антиаритмическое лечение, может потребоваться катетерная аблация.В качестве альтернативы, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор может быть использован до операции для лечения этих состояний. Грудная эпидуральная анестезия может снизить частоту желудочковых аритмий за счет блокирования сердечных симпатических волокон [13]. Звездчатая ганглионэктомия — еще один вариант лечения симпатически опосредованной ЖТ [14]. Считается, что у пациентов, перенесших торакальные операции, торакальная эпидуральная инфузия уменьшает количество эпизодов тахикардии.[15] Всякий раз, когда возникает необходимость во временной кардиостимуляции, для вмешательства может быть вызван кардиолог.

ВАГУСНЫЕ ПРОВЕДЕНИЯ

Первая линия лечения СВТ заключается в проведении вагусных маневров, таких как массаж Вальсальвы и массаж каротидного синуса (МСС). Эти маневры будут полезны только в том случае, если аритмия зависит от АВ-узла. Пробу Вальсальвы выполняют путем повышения внутригрудного давления до 30–40 мм рт. Вальсальва обычно делится на четыре отдельные фазы: Фаза 1, начало напряжения и начало повышения внутригрудного давления с закрытием голосовой щели; 2 фаза, стойкое напряжение и поддержание повышенного внутригрудного давления; Фаза 3, освобождение от задержки дыхания и давления в гортани с внезапным падением внутригрудного давления и Фаза 4, внезапное увеличение сердечного выброса и давления в аорте.

Частота кардиоверсии при этом меньше, чем требуется для другого фармакологического лечения. Следовательно, была оценена постуральная модификация маневра Вальсальвы. Это включало обычное полулежачее положение во время начала маневра Вальсальвы с последующим положением на спине и поднятием ноги сразу после его освобождения.

МАССАЖ КАРОТИДНОГО СИНУСА

Это один из вагусных маневров, используемых при лечении СВТ. В недавнем обзоре сделан вывод о том, что CSM следует рассматривать в первую очередь при лечении СВТ.[17] CSM выполняется путем постоянного давления на правый или левый каротидный синус в течение 5–10 с. Осложнения CSM включают инсульт. Следовательно, перед применением CSM необходимо клинически исключить наличие каротидного шума. Кроме того, это может быть исключено с помощью ультразвукового исследования. Недавно проспективное перекрестное исследование показало, что CSM под ультразвуковым контролем является подходящей альтернативой классической CSM.[18] Алгоритмический подход к неотложному лечению регулярной СВТ неизвестного происхождения показан в .

Неотложная терапия регулярной суправентрикулярной тахикардии (СВТ) неизвестного происхождения

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ФП является одной из наиболее частых аритмий при внесердечных хирургических вмешательствах, особенно у пожилых людей. ФП возникает при аномальном формировании или распространении импульса из предсердий из-за структурных или электрофизиологических аномалий. Это может быть классифицировано как острое или хроническое с точки зрения принятия решений для руководства. Было опробовано множество способов предотвращения ФП, включая профилактическое назначение бета-блокаторов, амиодарона, кортикостероидов и магния.ФП острого начала обычно лечат. ЭКГ с типичным переменным интервалом RR и отсутствием зубцов P является диагностическим признаком ФП.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ФП классифицируют в зависимости от начала и продолжительности. Пароксизмальная ФП определяется как ФП, которая прекращается спонтанно или при любом вмешательстве в течение 7 дней от начала. Если она сохраняется более 7 дней, она определяется как персистирующая ФП. Длительно персистирующая ФП продолжается более 12 месяцев.

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Лечение ФП сосредоточено на пяти направлениях.[19] К ним относятся (а) наличие гемодинамической нестабильности, (б) наличие провоцирующих факторов, (в) антикоагулянтная терапия, (г) контроль ЧСС и (г) контроль ритма. Все эти домены могут быть неприменимы как таковые для периоперационной ФП, возникающей впервые. Первое начало ФП следует лечить с целью восстановления гемодинамической стабильности, уделяя особое внимание оптимизации провоцирующих факторов, контролю ЧСС и контролю ритма. Антикоагулянтная терапия не является первоначальным направлением интраоперационной терапии.

КОНТРОЛЬ ЧАСТОТЫ В ОТНОШЕНИИ РИТМА

Фармакологический контроль ЧСС достигается с помощью бета-блокаторов, дигоксина, верапамила, дилтиазема или комбинации препаратов.Немногие антиаритмические средства, такие как амиодарон, дронедарон и соталол, обладают как контролем ЧСС, так и свойствами контроля ритма. Предлагаемый алгоритм управления скоростью приведен в . Несмотря на то, что цель контроля ЧСС не очень ясна, обычно рекомендуется достигать ЧСС <110 уд/мин. Часто используемые препараты включают метопролол и эсмолол, за которыми следуют дилтиазем и верапамил. Эти препараты предпочтительнее дигоксина из-за их быстрого начала действия, а также эффективности при высоком симпатическом тонусе.Кроме того, анестезиологи лучше знакомы с этими препаратами, чем с дигоксином, когда речь идет о внутривенном введении.

Острый контроль сердечного ритма при мерцательной аритмии. (ФП: мерцательная аритмия; ФВ ЛЖ: фракция выброса левого желудочка)

КОНТРОЛЬ РИТМА

Поддержание синусового ритма при ФП необходимо для предотвращения долгосрочных осложнений тромбообразования и инсульта. Считается, что сохранение синусового ритма может улучшить исход. Во многих исследованиях сравнивали только контроль ЧСС с контролем ЧСС и ритма и не обнаружили существенных различий между этими двумя подходами.[20, 21, 22, 23, 24]. Следовательно, можно попытаться контролировать ритм, если контроль ЧСС не улучшает клинические симптомы. Амиодарон широко используется для восстановления синусового ритма. Перед достижением контроля ритма следует рассмотреть вопрос о назначении пациенту антикоагулянтов. Базовый алгоритм контроля ритма при острой ФП показан на рис. показаны препараты, которые можно использовать для контроля частоты или ритма ФП.

Контроль ритма при остром развитии мерцательной аритмии

Таблица 4 были описаны, чтобы помочь клиницистам оценить скорректированный риск инсульта у этих людей и дать рекомендации по антитромботической терапии.CHADS

2 — это простой, хорошо проверенный инструмент оценки риска на основе баллов, широко используемый для оценки риска инсульта у отдельных пациентов. Факторы риска, включенные в шкалу CHADS 2 , включают застойную сердечную недостаточность (1 балл), артериальную гипертензию (1 балл), возраст >75 лет (1 балл), сахарный диабет (1 балл) и предшествующий инсульт/транзиторную ишемическую атаку (ТИА). )/тромбоэмболия (2 балла).[25]

Недавно введенная шкала CHA 2 DS 2 -VASc показала лучшую прогностическую ценность при оценке риска инсульта.Шкала CHA 2 DS 2 -VASc была разработана в попытке повысить прогностическую ценность риска инсульта, особенно у пациентов с низким риском [26]. CHA 2 DS 2 -VASc в настоящее время предпочтительнее, чем CHADS 2 в последних рекомендациях Европы 2012 г. и США 2014 г. [27,28] включая инсульт/ТИА/тромбоэмболию и возраст ≥75 лет (по 2 балла каждый), а также «клинически значимые неосновные» факторы риска, включая застойную сердечную недостаточность, артериальную гипертензию, сахарный диабет, возраст 65–74 лет, женский пол и сосудистые заболевания ( по 1 баллу).[29] Также были изложены рекомендации по началу лечения пациентов на основании CHADS 2 и CHA 2 DS 2 -VASc. [26,27,30] Гемодинамически нестабильным пациентам с ФП может быть проведена электрическая кардиоверсия без антикоагулянтной терапии. У пациентов с ФП более 48 часов рекомендуется начинать прием пероральных антикоагулянтов за 3 недели до кардиоверсии [31, 32, 33]. Если пациенту требуется ранняя кардиоверсия, перед попыткой кардиоверсии следует выполнить чреспищеводную эхокардиографию, чтобы исключить тромб левого предсердия.Антагонисты витамина К были первыми и широко используемыми антикоагулянтами при ФП. Однако они нуждаются в частом контроле международного нормализованного отношения для титрования дозы для достижения терапевтического диапазона. Как только это достигнуто, они эффективны в предотвращении инсульта. Использование более новых антагонистов витамина К, таких как прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (апиксабан, эдоксабан и ривароксабан), растет, поскольку их действие более предсказуемо.

Новые антагонисты витамина К ингибируют действие некоторых специфических факторов свертывания крови и называются соответственно ривароксабан, апиксабан и эдоксабан, которые противодействуют действию фактора Ха, тогда как дабигатрана этиксалат является ингибитором тромбина [].[34] Эти препараты превосходят варфарин по сравнительно более короткому периоду полураспада, предсказуемой фармакокинетике и фармакодинамике и меньшей потребности в тщательном мониторинге [].[35] Текущие данные, по-видимому, позволяют предположить, что новые неантагонисты витамина К идентичны варфарину в профилактике инсульта или системной эмболизации при ФП без эскалации частоты внутричерепных кровотечений или смертности [35,36,37,38,39,40]. препараты также продемонстрировали лучший профиль безопасности и эффективность по сравнению с низкомолекулярным гепарином для предотвращения тромбоза глубоких вен после обширных ортопедических операций.[40, 41, 42, 43, 44]. Тем не менее, периоперационное ведение пациентов, принимающих эти новые неантагонисты витамина К, может быть затруднено в условиях неотложной хирургии, травмы, кровотечения или передозировки препарата.

Места действия новых пероральных антагонистов витамина К

Таблица 5

Сравнение варфарина и новых неантагонистов витамина К операция высока, но нет четких указаний, как действовать у пациентов с умеренным риском тромбоза.Наложение моста может быть зарезервировано для пациентов с механическими клапанами сердца и высоким риском тромбоэмболии, недавно перенесенным инсультом, ТИА или CHADS 2 5 или 6 баллов [45]. Тем не менее, недавнее рандомизированное исследование, по-видимому, предполагает, что промежуточная терапия может не давать дополнительных преимуществ и, наоборот, может увеличить периоперационную кровопотерю [46]. У пациентов, принимающих пероральные антагонисты витамина К и имеющих высокий риск тромбоза, введение моста может быть начато через 12 часов после приема последней дозы [47].

Реверсирование эффектов варфарина может быть достигнуто с помощью витамина К, так как это может привести к включению эндогенного синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови.Если требуется быстрое устранение эффектов варфарина, например, при предстоящем хирургическом вмешательстве или при лечении большого кровотечения, вызванного варфарином, можно использовать концентраты протромбинового комплекса (ПКК) и замороженную плазму. PCC может обратить эффекты варфарина менее чем за 6 часов. В качестве альтернативы можно использовать замороженную плазму, если ПКК недоступна или противопоказана. Рекомендации по отмене варфарина приведены в [48]

Таблица 6

Рекомендации по отмене варфарина

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременные пациентки с ранее существовавшими заболеваниями сердца более склонны к ФП.Среди вариантов контроля ЧСС следует иметь в виду передачу плаценты плоду. Безопасность бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов недостаточно документирована. Атенолол может вызвать задержку роста; следовательно, его избегают. Терапией первой линии для контроля ЧСС при ФП будет дигоксин, за которым следуют другие препараты. Для контроля ритма нет рандомизированных контролируемых исследований. Поскольку препараты для контроля ритма связаны с тяжелыми неблагоприятными побочными эффектами на плод, их применяют только в экстренных случаях.Электрическая кардиоверсия предпринимается там, где есть средства для мониторинга частоты сердечных сокращений плода, а также для вмешательства для лечения дистресса плода.

БУДУЩИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

Будущая фармакологическая терапия ФП может включать предсердную селективную модуляцию ионных токов, чтобы избежать побочных эффектов со стороны желудочков, и воздействовать на другие механизмы, участвующие в возникновении и поддержании ФП, с помощью многофункциональных соединений, уделяя особое внимание предотвращению побочных эффектов у пациентов с левосторонней желудочковая дисфункция.К ним относятся позднее или стойкое ингибирование натриевого тока, активация калиевых каналов, сверхбыстро активирующая блокада калиевого тока, регулируемое ацетилхолином ингибирование калиевого тока, ингибирование натрий-кальциевого обменника и гиперполяризационно-активируемая блокада «забавного тока» кардиостимулятора, управляемого циклическими нуклеотидами, как обеспечивается ивабрадином. Из-за гетерогенных механизмов, вовлеченных в развитие тахиаритмии, соединения с несколькими участками действия, включая дронедарон, вернакалант и ресвератрол, могут демонстрировать лучшую эффективность при их лечении.

ВЫВОДЫ

Дифференциация доброкачественной аритмии и аритмии, которая может привести к внезапной гемодинамической декомпенсации, абсолютно необходима. Выбор анестетиков может иметь значение для снижения частоты тахиаритмий. У гемодинамически нестабильных пациентов экстренная кардиоверсия или дефибрилляция являются методом выбора с антиаритмическими препаратами по показаниям для предотвращения рецидива конкретной тахиаритмии. У других гемодинамически стабильных пациентов в первую очередь будут использоваться лекарства.Однако следует помнить, что лечение сердечных тахиаритмий в периоперационном периоде не всегда предполагает использование антиаритмических средств, хотя их применение не следует откладывать по показаниям.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликт интересов отсутствует.

ССЫЛКИ

1. Fisher MD. Периоперационные сердечные аритмии. Анестезиология. 1997; 86: 1397–424. [PubMed] [Google Scholar]3. Бениа Р., Мосс Дж., Грэм Дж. Б., Линде Х.В., Ройзен М.Ф.Гемодинамические и катехоламиновые реакции, связанные с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией. Джей Клин Анест. 1990; 2: 158–62. [PubMed] [Google Scholar]4. Александр Дж.П. Дисритмия и челюстно-лицевая хирургия. Бр Джей Анаст. 1971; 43: 773–78. [PubMed] [Google Scholar]5. Блейни М.Р., Малинс А.Ф., Купер Г.М. Сердечные аритмии у детей во время амбулаторной общей анестезии в стоматологии: проспективное рандомизированное исследование. Ланцет. 1999; 354:1864–6. [PubMed] [Google Scholar]6. Кэрроу Д., Олдрете Дж. А., Масден Р. Р., Джексон Д.Влияние больших доз внутривенного атропина на частоту сердечных сокращений и артериальное давление у наркотизированных пациентов. Анест Анальг. 1975; 54: 262–6. [PubMed] [Google Scholar]7. Дума А., Пал С., Хелстен Д., Штейн П.К., Миллер Дж.П., Нагеле П. и др. Высокоточный анализ периоперационного удлинения интервала QTc. Анест Анальг. 2016; 122:439–48. [PubMed] [Google Scholar]8. Kim HJ, Lee HC, Jung YS, Lee J, Min JJ, Hong DM и др. Влияние палоносетрона на интервал QTc у пациентов, подвергающихся анестезии севофлураном. Бр Джей Анаст.2014; 112:460–8. [PubMed] [Google Scholar]9. Мин Дж.Дж., Ли Дж., Ли Х.К., Рю Х.Г., Шин М., Ким Х.Дж. и др. Сравнение эффектов севофлурана и десфлурана на удлинение скорректированного интервала QT у пациентов, перенесших трансплантацию печени от живого донора: проспективное обсервационное исследование. Пересадка Proc. 2016; 48:96–101. [PubMed] [Google Scholar] 10. Халил М.А., Аль-Агати А.Е., Али В.Г., Абдель Азим М.С. Сравнительное исследование амиодарона и сульфата магния в качестве антиаритмических средств для профилактики мерцательной аритмии после лобэктомии.Джей Анест. 2013;27:56–61. [PubMed] [Google Scholar] 11. Stiell IG, Birnie D. Управление недавней мерцательной аритмией в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед. 2011;57:31–2. [PubMed] [Google Scholar] 12. Баллард Д.В., Рид М.Е., Сингх Н., Раухвергер А.С., Хамити К.А., Уортон Э.М. и др. Лечение мерцательной аритмии и трепетания предсердий в отделении неотложной помощи и качество жизни пациента через месяц после посещения. Энн Эмерг Мед. 2015;66:646–54.e2. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бурк Т., Васеги М., Миховиц Ю., Санхла В., Шах М., Свапна Н. и др.Нейроаксиальная модуляция при рефрактерных желудочковых аритмиях: значение торакальной эпидуральной анестезии и хирургической симпатической денервации левого сердца. Тираж. 2010; 121:2255–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Methangkool E, Chua JH, Gopinath A, Shivkumar K, Mahajan A. Анестезиологические соображения при торакоскопической симпатической ганглионэктомии для лечения шторма желудочковой тахикардии: одноцентровый опыт. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;28:69–75. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15.Ликер М., Спилиопулос А., Чопп Дж.М. Влияние торакальной эпидуральной анальгезии на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы после торакальной хирургии. Бр Джей Анаст. 2003; 91: 525–31. [PubMed] [Google Scholar] 16. Аппельбоам А., Рубен А., Манн С., Гагг Дж., Юингс П., Бартон А. и др. Постуральная модификация стандартного маневра Вальсальвы для экстренного лечения наджелудочковых тахикардий (REVERT): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2015; 386:1747–53. [PubMed] [Google Scholar] 17. Коллинз Н.А., Хиггинс Г.Л., 3-й Пересмотр эффективности и безопасности массажа каротидного синуса как терапевтического вмешательства у пациентов с наджелудочковой тахикардией.Am J Emerg Med. 2015; 33:807–9. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ha SM, Cho YS, Cho GC, Jo CH, Ryu JY. Модифицированный массаж каротидного синуса с использованием УЗИ для максимизации тонуса блуждающего нерва: перекрестное симуляционное исследование. Am J Emerg Med. 2015;33:963–5. [PubMed] [Google Scholar] 19. Кирххоф П., Бенусси С., Котеча Д., Альссон А., Атар Д., Касадей Б. и др. Руководство ESC 2016 г. по лечению мерцательной аритмии, разработанное в сотрудничестве с EACTS. Европейское сердце J. 2016; 37: 2893–962. [PubMed] [Google Scholar] 20.Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, et al. Сравнение контроля частоты и ритма у пациентов с мерцательной аритмией. N Engl J Med. 2002; 347: 1825–33. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ван Гелдер И.С., Хагенс В.Е., Боскер Х.А., Кингма Дж.Х., Камп О., Кингма Т. и др. Сравнение контроля частоты и ритма у пациентов с рецидивирующей персистирующей мерцательной аритмией. N Engl J Med. 2002; 347: 1834–40. [PubMed] [Google Scholar] 22. Опольски Г., Торбицкий А., Косиор Д.А., Шульц М., Возаковска-Каплон Б., Колодзей П. и соавт.Контроль частоты и контроль ритма у пациентов с неклапанной персистирующей фибрилляцией предсердий: результаты польского исследования «Как лечить хроническую фибрилляцию предсердий» (HOT CAFE). Грудь. 2004; 126: 476–86. [PubMed] [Google Scholar] 23. Конг М.Х., Шоу Л.К., О’Коннор С., Калифф Р.М., Пылающий М.А., Аль-Хатиб С.М. Является ли контроль ритма более эффективным, чем контроль ЧСС у пациентов с мерцательной аритмией и диастолической сердечной недостаточностью? Энн Неинвазивная электрокардиология. 2010;15:209–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24.Котеча Д., Кирххоф П. Контроль частоты и ритма оказывает сопоставимое влияние на смертность и инсульт при мерцательной аритмии, но необходимы более качественные данные. Медицина на основе Evid. 2014;19:222–3. [PubMed] [Google Scholar] 25. Гейдж Б.Ф., Уотерман А.Д., Шеннон В., Бехлер М., Рич М.В., Рэдфорд М.Дж. и др. Валидация схем клинической классификации для прогнозирования инсульта: результаты национального регистра мерцательной аритмии. ДЖАМА. 2001; 285:2864–70. [PubMed] [Google Scholar] 26. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ.Уточнение стратификации клинического риска для прогнозирования инсульта и тромбоэмболии при мерцательной аритмии с использованием нового подхода, основанного на факторах риска: исследование Euro Heart по мерцательной аритмии. Грудь. 2010; 137: 263–72. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кэмм А.Дж., Лип Г.Ю., Де Катерина Р., Савельева И., Атар Д., Хонлозер С.Х. и др. Специальное обновление рекомендаций ESC 2012 г. по лечению мерцательной аритмии: обновление рекомендаций ESC 2010 г. по лечению мерцательной аритмии. Разработан при особом участии Европейской ассоциации сердечного ритма.Европейское сердце J. 2012; 33: 2719–47. [PubMed] [Google Scholar] 28. Январь К.Т., Ванн Л.С., Альперт Дж.С., Калкинс Х., Сигарроа Дж.Е., Кливленд Дж.К., младший и др. Руководство AHA/ACC/HRS 2014 г. по ведению пациентов с мерцательной аритмией: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Обществу сердечного ритма. J Am Coll Кардиол. 2014;64:e1–76. [PubMed] [Google Scholar] 29. Лип Г.Ю., Гальперин Ю.Л. Улучшение стратификации риска инсульта при мерцательной аритмии.Am J Med. 2010; 123:484–8. [PubMed] [Google Scholar] 30. Олесен Дж. Б., Торп-Педерсен С., Хансен М. Л., Лип Г. Я. Значение шкалы CHA2DS2-VASc для уточнения стратификации риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий с оценкой CHADS2 0–1: общенациональное когортное исследование. Тромб Хемост. 2012; 107:1172–9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Шедлих П.К., Шмидт-Люке С., Хупперц Э., Лемахер В., Никсдорф У., Стеллбринк С. и соавт. Экономическая оценка эноксапарина для антикоагуляции при ранней кардиоверсии персистирующей неклапанной фибрилляции предсердий: перспектива обязательного медицинского страхования из Германии.Am J Cardiovasc Drugs. 2007; 7: 199–217. [PubMed] [Google Scholar] 32. Schmidt-Lucke C, Paar WD, Stellbrink C, Nixdorff U, Hofmann T, Meurer J, et al. Качество антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином плюс фенпрокумон для профилактики тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии по поводу неклапанной фибрилляции предсердий. Субанализ исследования антикоагулянтной терапии при кардиоверсии с использованием эноксапарина (АПФ). Рез. Тромб. 2007; 119: 27–34. [PubMed] [Google Scholar] 33. Stellbrink C, Nixdorff U, Hofmann T, Lehmacher W, Daniel WG, Hanrath P, et al.Безопасность и эффективность эноксапарина по сравнению с нефракционированным гепарином и пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии неклапанной фибрилляции предсердий: исследование антикоагуляции при кардиоверсии с использованием эноксапарина (ACE). Тираж. 2004; 109: 997–1003. [PubMed] [Google Scholar] 34. Брейер Г., Вайс Д.Р., Рингвальд Дж. «Новые» прямые пероральные антикоагулянты в периоперационных условиях. Курр Опин Анаэстезиол. 2014;27:409–19. [PubMed] [Google Scholar] 35. Эйкельбум Дж. В., Вейц Дж. И.Новые антикоагулянты. Тираж. 2010; 121:1523–32. [PubMed] [Google Scholar] 36. Грейнджер С.Б., Александр Дж.Х., МакМюррей Дж.Дж., Лопес Р.Д., Хайлек Э.М., Ханна М. и соавт. Апиксабан в сравнении с варфарином у пациентов с мерцательной аритмией. N Engl J Med. 2011; 365:981–92. [PubMed] [Google Scholar] 37. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Сравнение эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов с варфарином у пациентов с мерцательной аритмией: метаанализ рандомизированных исследований.Ланцет. 2014; 383:955–62. [PubMed] [Google Scholar] 38. Гомес-Утес А., Терлейра-Фернандес А.И., Кальво-Рохас Г., Суарес-Хеа М.Л., Варгас-Кастрильон Э. Дабигатран, ривароксабан или апиксабан в сравнении с варфарином у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий: систематический обзор и метаанализ подгрупп. Тромбоз. 2013;2013:640723. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]39. Коннолли С.Дж., Эзековиц М.Д., Юсуф С., Эйкельбум Дж., Олдгрен Дж., Парех А. и соавт. Дабигатран в сравнении с варфарином у пациентов с мерцательной аритмией.N Engl J Med. 2009; 361:1139–51. [PubMed] [Google Scholar]40. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Ривароксабан в сравнении с варфарином при неклапанной фибрилляции предсердий. N Engl J Med. 2011; 365:883–91. [PubMed] [Google Scholar]41. Верт С., Хальбриттер К., Бейер-Вестендорф Дж. Эффективность и безопасность профилактики венозной тромбоэмболии апиксабаном в крупной ортопедической хирургии. Ther Clin Risk Manag. 2012; 8: 139–47. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]42. Каккар А.К., Бреннер Б., Даль О.Е., Эрикссон Б.И., Муре П., Мунц Дж. и соавт.Пролонгированный ривароксабан по сравнению с краткосрочным эноксапарином для профилактики венозной тромбоэмболии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2008; 372:31–9. [PubMed] [Google Scholar]43. Эрикссон Б.И., Боррис Л.С., Фридман Р.Дж., Хаас С., Хуисман М.В., Каккар А.К. и соавт. Ривароксабан по сравнению с эноксапарином для тромбопрофилактики после эндопротезирования тазобедренного сустава. N Engl J Med. 2008; 358: 2765–75. [PubMed] [Google Scholar]44. Лассен М.Р., Агено В., Боррис Л.С., Либерман Дж.Р., Розенчер Н., Бандель Т.Дж. и др.Ривароксабан по сравнению с эноксапарином для тромбопрофилактики после тотального эндопротезирования коленного сустава. N Engl J Med. 2008; 358: 2776–86. [PubMed] [Google Scholar]45. Спиропулос А.С., Аль-Бадри А., Шервуд М.В., Дукетис Д.Д. Перипроцедурное ведение пациентов, получающих антагонист витамина К или пероральный антикоагулянт прямого действия, которым требуется плановая процедура или хирургическое вмешательство. Джей Тромб Хемост. 2016;14:875–85. [PubMed] [Google Scholar]46. Дукетис Д.Д., Спиропулос А.С., Каатц С., Беккер Р.К., Каприни Д.А., Данн А.С. и соавт. Периоперационная мостиковая антикоагулянтная терапия у больных с мерцательной аритмией.N Engl J Med. 2015; 373: 823–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]47. Сие П., Самама С.М., Годье А., Розенчер Н., Стейб А., Ллау Дж.В. и др. Хирургические и инвазивные процедуры у пациентов, длительно принимающих прямые пероральные антикоагулянты: ингибиторы тромбина или фактора Ха. Рекомендации Рабочей группы по периоперационному гемостазу и Французской исследовательской группы по тромбозам и гемостазу. Arch Cardiovasc Dis. 2011; 104: 669–76. [PubMed] [Google Scholar]48. Кертис Р., Швейцер А., ван Влаймен Дж.Отмена антикоагулянтной терапии варфарином при неотложных хирургических вмешательствах. Джан Джей Анаст. 2015; 62: 634–49. [PubMed] [Google Scholar]

Аритмии и анестезия — ScienceDirect

Сердечные аритмии во время анестезии распространены и почти доброкачественны, с частотой от 60 до 90%. Аритмии являются одним из нескольких значимых предикторов тяжелых сердечно-сосудистых исходов. Поэтому важно, чтобы анестезиолог оценивал пациентов из группы риска перед операцией с тщательным сбором анамнеза и обладал соответствующими знаниями об этиологии, электрофизиологии, диагностике, эффектах лекарств и лечении аритмий.

В нормальном сердце синоатриальный узел инициирует ритмическую электрическую активность сердца клетками с внутренней активностью кардиостимулятора. Последовательные сокращения предсердий и желудочков приводят к повышению эффективности насосного механизма сердца, на который, в свою очередь, могут влиять аритмии. Сердечные аритмии вызываются измененным автоматизмом или аномальным распространением импульса, которые возникают из-за множества факторов, таких как нарушения электролитного баланса, гипоксемия, гипотензия, лекарственные препараты и другие расстройства.Особому риску подвержены пациенты с сопутствующими заболеваниями сердца. При наличии данных о наличии потенциально опасной аритмии пациенту, поступившему на плановую операцию, следует провести дополнительные обследования и лечение перед операцией. Хотя в настоящее время доступны имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, сообщалось о неудачах этих устройств.

В экстренных ситуациях анестезиолог должен знать, как лечить подозрение на аритмию. Аритмии следует лечить, если они имеют гемодинамические последствия или потенциально опасны.Тем не менее, растет озабоченность по поводу безопасности антиаритмических препаратов, поскольку эти препараты могут быть неэффективными, усиливать тяжесть аритмий или вызывать другие нарушения кровообращения. Таким образом, важно сначала устранить все возможные анестезиологические и хирургические воздействия на аритмии. Как только принимается решение лечить аритмическое расстройство, доступны терапевтические подходы либо электрические, либо фармакологические. Пациентов с потенциально опасными аритмиями во время анестезии необходимо наблюдать в послеоперационном периоде и проводить адекватное профилактическое лечение под длительным контролем ЭКГ.

Аритмии

Введение в периоперационные аритмии

Несмотря на то, что частота периоперационных аритмий чрезвычайно высока (Многоцентровое исследование общей анестезии сообщило о 70,2% случаев тахикардии, брадикардии или аритмии у 17 201 пациента, подвергавшегося общей анестезии), только 1,6% из них требуют клинически значимого лечения (антиаритмические препараты, электрические устройства или сердечно-легочная реанимация) [Forrest J et al.Анестезиология 72: 262, 1990; Форрест Дж. и соавт. Анестезиология 76: 3, 1992]

Оценка ЭКГ методом RARIS (частота, ось, ритм, интервалы, изменения ST/TWI/Q зубцы/ГЛЖ) позволяет охватить большинство важных контрольных точек

Предсердные аритмии

Мерцательная аритмия

Обычное явление после операции на сердце . Было показано, что периоперационная бета-блокада снижает частоту этого побочного эффекта. Совсем недавно исследование PAPABEAR (n = 601) показало, что периоперационное введение амиодарона также может снизить частоту ФП после операции на сердце, хотя это не влияет на смертность [Mitchell et al.].

Синдром слабости синусового узла

Дегенерация узла

SA, приводящая к брадикардии и часто осложняющаяся интермиттирующей СВТ. Первоначально лечится фармакологически, однако могут потребоваться искусственные кардиостимуляторы. Эти пациенты также имеют повышенную заболеваемость легочной эмболией.

Желудочковые аритмии

Желудочковая преждевременная экстрасистолия

Характеризуется комплексом QRS аномальной формы без предшествующего зубца P. Также обратите внимание на отсутствие зубца Т, а также на компенсаторную паузу после экстрасистолы.Считается значимым, если > 6/мин, > 2 подряд (если ЧСС > 120/мин, технически это V-тах), являются мультифокальными или нарушают существующий зубец T (феномен R на T, возможность злокачественной аритмии) в этом случае проводят лечение лидокаином 1-2 мг/кг при попытке определить основную патологию (ИМ? гипоксемия, гиперкапния, АГ, гипокалиемия, механическое раздражение).

Желудочковая тахикардия

Три или более желудочковых сокращения при ЧСС > 120/мин. Стабильную В-тах лечат лидокаином 1-2 мг/кг, амиодароном 150 мг в течение 10 минут или прокаинамидом 35-100 мг/мин.Нестабильный V-тах лечится электрошоком (200 Дж двухфазный x 3).

Блокада сердца

Может быть классифицирована географически следующим образом (выше АВ-узла и ниже), при этом те, что выше АВ-узла, как правило, доброкачественные и часто преходящие, а те, что ниже АВ-узла, являются более серьезными, более постоянными и прогрессирующими.

АВ-блокада 1-й степени АВ-блокада 2-й степени (тип I и II) Унифасикулярная блокада (передняя левосторонняя гемиблокада, левосторонняя задняя гемиблокада) БПНПГ БЛНП Бифасикулярная блокада (БПНП + левосторонняя гемиблокада, БПН + левосторонняя гемиблокада) 3-я степень

Нет никаких доказательств того, что операция переместит бифасикулярную блокаду в блокаду 3-й степени, и профилактическая установка кардиостимулятора не требуется [Stoelting RK.Основы анестезии, 5-е изд. Эльзевир (Китай) с. 377, 2007]. Однако существующие блокады 3-й степени требуют установки кардиостимулятора. В экстренной ситуации в качестве фармакологического кардиостимулятора можно использовать изопротеронол (используемый электрофизиологами для инициации аритмии).

Синдром предвозбуждения (Вольфа-Паркинсона-Уайта)

WPW встречается у 0,3% населения и определяется коротким PR (<0,12 с), широким комплексом QRS и дельта-волной, что часто приводит к пароксисимальной предсердной тахикардии – НЕ назначайте бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, или любые другие препараты для замедления узловых соединений у пациентов с WPW, поскольку они увеличивают передачу по аберрантному пути, увеличивая частоту желудочков.Целью анестезии должно быть сведение к минимуму симпатической стимуляции (что увеличивает частоту синусового ритма). Кратковременное лечение проводится прокаинамидом (удлиняет рефрактерный период дополнительного пути) и, возможно, аденозином (удлиняет рефрактерный период атриовентрикулярного узла). Длительное лечение обычно проводят катетерной аблацией.

Синдром удлиненного интервала QT

QTc > 0,44 вызван дисбалансом сердечной иннервации, который снижает относительную активность симпатической нервной системы в правых отделах сердца, что приводит к ассоциации с желудочковыми аритмиями, обмороками и внезапной смертью.Анестезиологическое обеспечение должно быть направлено на минимизацию активности СНС, минимизацию количества препаратов, которые еще больше удлиняют интервал QTc, а также на доступность бета-блокаторов и прокладок для кардиоверсии. Долгосрочное лечение заключается в применении бета-блокаторов и/или блокады звездчатого ганглия. Обратите внимание, что хотя было показано, что летучие анестетики удлиняют интервал QTc у здоровых пациентов [Schmeling WT et al. Anesth Analg 72: 137, 1991], энфлуран может быть нейтральным по отношению к интервалу QTc у пациентов с удлиненным интервалом QTc [Brown M et al. Anesthesiology 55: 586, 1981], а изофлуран действительно может уменьшать интервал QTc у пациентов с удлиненным интервалом QTc [Medak R and Benumof J.Br J Anaesth 55: 361 1983]. Отчет о случае удлинения интервала QTc у пациента с удлиненным интервалом QTc после приема севофлурана [Gallagher JD et al. Anesthesiology 89: 1569, 1998] затрудняет какие-либо обобщения относительно удлинения интервала QTc летучими анестетиками у пациентов с синдромом удлиненного интервала QTc.

Распространенность и характер сердечных аритмий у лошадей после общей анестезии и операции | Acta Veterinaria Scandinavica

Это первое исследование, в котором сообщается о распространенности различных аритмий у лошадей в период после анестезии и показано, что сердечные аритмии возникают у очень большого количества лошадей после анестезии.Было обнаружено, что лишь немногие из исследованных факторов риска связаны с наличием абсансов или ССЛЗ и СДВГ.

Известно, что физиологические аритмии часто встречаются у здоровых лошадей в состоянии покоя. Исследования показали, что синусовая аритмия, атриовентрикулярная блокада второй степени и изолированная преждевременная деполяризация возникают в состоянии покоя у нормальной лошади [9, 10]. У лошадей синусовая аритмия чаще всего выявляется в период восстановления после физической нагрузки и считается проявлением перехода от преобладания симпатического влечения к парасимпатическому влечению [11].Синусовая аритмия была отмечена у 81% лошадей в этой исследуемой популяции; вполне вероятно, что в послеоперационном периоде происходит аналогичное изменение вегетативного баланса. Как и ожидалось, развитие брадиаритмий (SA, 2AVB и SB) было менее вероятным при наличии более высокой частоты сердечных сокращений в этой популяции. Других факторов риска не выявлено.

SVPD и VPD были более распространены в популяции в этом исследовании, чем сообщалось ранее у здоровых лошадей в состоянии покоя и при физической нагрузке. Супра- или желудочковая деполяризация может быть связана с основным сердечным или несердечным заболеванием, но она также была продемонстрирована у здоровых животных.Было показано, что нечастые СНПЗ возникают в состоянии покоя, во время разминки, физической нагрузки и восстановления у 22,4–76,2% клинически здоровых лошадей [6, 12, 13]. У лошадей в состоянии покоя ВРЛ встречаются реже, с сообщениями о распространенности от 0% [6] до 3,7% [13]. Собаки, кошки и люди имеют высокую распространенность (32-78%) VPD во время 24-часовой записи ЭКГ у практически здоровых людей [14-17]. В этом исследовании SVPD были более распространены, чем VPD, но обе они встречались у значительной части лошадей с желудочно-кишечными заболеваниями и без них.

В этом исследовании не было выявлено статистически значимых различий в распространенности SVPD или VPD у лошадей с желудочно-кишечными заболеваниями или без них. Наличие желудочно-кишечного заболевания (отраженное в более высоком балле ASA) было связано со снижением вероятности развития большого числа ВДЛ и не являлось фактором риска развития ВДЛ. Эти данные отличаются от предыдущих литературных данных [2]. В одном исследовании лошадей, перенесших операцию [2], у восьми из 35 лошадей, перенесших операцию по поводу колик, развилось более одного ДПР в час; у четырех развилась ЖТ и у 11 в послеоперационном периоде было более одного СВПД в час.Однако ни у одной из лошадей, перенесших ортопедическую операцию, не развилась тахиаритмия [2]. Напротив, в представленном здесь исследовании у большинства лошадей была аритмия и у большинства была одна или несколько ВДПЗ в послеоперационном периоде. У меньшего количества лошадей развилась ВРЛ, и только у двух были периоды ЖТ, причем обе эти лошади принадлежали к группе с желудочно-кишечным трактом. Однако сравнивать эти два исследования сложно, так как критерии определения аритмий и методы их регистрации были разными. Кроме того, основываясь на распространенности, о которой сообщалось в этом исследовании [2], наше исследование имело только степень 0.6 для 95% уверенности в обнаружении различий между группами, несмотря на достижение удвоенного числа в каждой группе. Из наших данных следует, что наличие или отсутствие заболеваний желудочно-кишечного тракта не так важно, как акт общей анестезии и операции в развитии аритмий. Однако на основе данных, собранных в этом исследовании, ретроспективный расчет мощности показывает, что для обнаружения различий, например, в наличии VPD, между популяциями потребуется более 2000 лошадей.Мы бы предположили, что для демонстрации такой разницы может потребоваться дальнейшее многоцентровое исследование.

Опубликованных данных о распространенности послеоперационных аритмий в медицине немного, но в большинстве послеоперационных палат проводится рутинный электрокардиографический мониторинг. В рекомендациях Американского общества анестезиологов (ASA) [18] по послеоперационному мониторингу говорится, что «литературы недостаточно для оценки влияния сердечно-сосудистой оценки и мониторинга на периоперационные осложнения, и в литературе ничего не говорится о рутинном электрокардиографическом мониторинге.Недавний обзор литературы [19] выявил общую распространенность послеоперационных аритмий в 7%, но отметил отсутствие крупномасштабных проспективных исследований с использованием непрерывного мониторинга. Сердечные аритмии у собак после операции распространены; Буль и др. [20] показали, что 93% собак имели патологическую аритмию либо в течение первых 24 часов после операции, либо в течение 24 часов через 5 дней после операции.

Предполагаемые факторы риска развития аритмий включают эндотоксемию, электролитные нарушения, ацидоз, гипоксию или тяжелое заболевание легких, введение лекарственных препаратов и анестезию [4].В этом исследовании было исследовано ограниченное количество этих факторов, и очень немногие из них были связаны с развитием различных типов аритмии. Натрий, по-видимому, влияет на развитие SVPD и VPD; это может отражать состояние гидратации лошадей после операции и требует дальнейшего изучения. Было обнаружено, что более высокий балл ASA в этом исследовании снижает вероятность наличия большего количества SVPD. Причины этого неясны, но можно предположить, что лошади, которые до операции оценивались как находящиеся в худшем физиологическом состоянии, могут получать другой послеоперационный уход и могут иметь измененную вегетативную активность по сравнению с их более здоровыми собратьями.Также необходимо учитывать до- и послеоперационные потребности лошади в аналгезии и других препаратах, таких как агонисты альфа-2. Необходимо дальнейшее изучение факторов, которые не были включены в настоящее исследование, таких как объем гематокрита, общий белок, кислотно-щелочной баланс и послеоперационное ведение, которые могут быть связаны с развитием аритмий.

Нарушения концентрации электролитов в плазме часто называют причиной сердечных аритмий.Лошади с желудочно-кишечными заболеваниями часто имеют значительный дисбаланс электролитов, наиболее распространенными из которых являются гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальциемия [21, 22]. Гипокальциемия и гипокалиемия часто встречались у лошадей как с желудочно-кишечными заболеваниями, так и без них после операции в этом исследовании, и, тем не менее, концентрации электролитов в плазме не были связаны с развитием ни SVPD, ни VPD. Как и в других конных больницах, наши пациенты проходят интенсивное наблюдение и, при необходимости, внутривенное введение электролитов.Следовательно, ни у одной из лошадей в этом исследовании не было серьезных нарушений электролитного баланса. Неизвестно, могли ли более выраженные нарушения электролитного баланса вызвать дальнейшие аритмии.

Исследования показали, что у большинства лошадей, перенесших операцию по поводу колик, имеется определенная степень гипомагниемии [22]. К сожалению, из-за ограничений возможностей клиники мы не смогли измерить магний в этом исследовании. Прямая связь между низким уровнем магния и аритмиями неясна [23], поэтому необходимы дальнейшие исследования в этой области.

Эндотоксемия связана с развитием аритмий у лошадей с желудочно-кишечными заболеваниями. Возможные механизмы этого включают ишемическое повреждение миокарда, дисбаланс электролитов и изменения проницаемости мембран. Сообщаемые маркеры эндотоксемии включают гипертермию, тахикардию, тахипноэ, изменение цвета слизистых оболочек, нейтропению и увеличение объема гематокрита и общего белка [24]. В этом исследовании специфические маркеры эндотоксемии не изучались.Можно предположить, что лошади с желудочно-кишечными заболеваниями, повышенным сердечным ритмом до операции, послеоперационной частотой сердечных сокращений и те, которым требуется послеоперационная внутривенная инфузионная терапия, могут с большей вероятностью страдать от эндотоксемии, чем другие. Из них только увеличение частоты сердечных сокращений на Т12 увеличивало риск развития ДВП. Необходимо дальнейшее исследование маркеров эндотоксемии на предмет связи с аритмиями, но, учитывая сходство в распространенности аритмии между группами без желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечного тракта, маловероятно, что наличие эндотоксемии оказало сильное влияние на развитие аритмий в этой популяции.Измерение сердечного тропонина 1 могло быть полезным дополнением для определения обширного повреждения миокарда у какой-либо из лошадей после анестезии и операции [25].

Результаты этого исследования показывают, что это может быть не первичное заболевание, предрасполагающее лошадей к послеоперационным аритмиям, а общая анестезия, хирургическое вмешательство и восстановление. Если это так, то изменения вегетативного баланса, вызванные стрессом и общей анестезией, могут играть большую роль в развитии сердечных аритмий, чем такие болезненные факторы, как гипоксия или эндотоксемия.У людей психический и физический стресс может увеличить электрическую нестабильность сердца, и существует общепризнанная связь между эмоциональными и физическими стрессорами и спонтанными желудочковыми аритмиями [26]. Роль вегетативной нервной системы в развитии аритмий вызывает все больший интерес в медицине человека [27, 28]. Учитывая важность тонуса блуждающего нерва при физиологических аритмиях у лошади, безусловно, стоит рассмотреть вегетативную основу аритмий после операции.Оценка вариабельности сердечного ритма может быть полезным инструментом для выявления и количественной оценки степени влияния вегетативных факторов на вероятность развития у лошади послеоперационной аритмии [29]. Сама операция также вызывает воспалительную реакцию, которая может быть причиной развития аритмии. Для выяснения роли вегетативной нервной системы в развитии аритмий необходимы дальнейшие исследования и оценка госпитализированных лошадей, которым не проводилось хирургическое вмешательство.

Лошади были клиническими случаями и поэтому получали ряд препаратов, которые могли быть анти- или проаритмогенными. Наиболее очевидный из них, лидокаин, вводился 62% пациентов с заболеваниями ЖКТ, что является обычной практикой во многих специализированных больницах. Лидокаин часто используется в качестве антиаритмогенного средства для лечения ЖТ у лошадей [30]. Однако введение лидокаина не оказало существенного влияния на многовариантные модели ни одной из аритмий. Назначение лидокаина могло повлиять на результаты этого исследования, поскольку оно могло снизить распространенность аритмий в группе пациентов с желудочно-кишечным трактом.Это влияние требует дальнейшего изучения, но это исследование дает полезную информацию о клинических случаях частого применения лидокаина.

Лошади, перенесшие операцию, включенные в это исследование, выжили в течение как минимум 24 часов после операции. Учитывая эти критерии, возможно, что распространенность аритмий у тех лошадей, которые не выживают, может быть другой и потенциально более клинически значимой, поскольку они могут представлять наиболее тяжелобольную группу. Необходима дальнейшая работа, чтобы установить распространенность и природу аритмий у тех лошадей, которые не выживают в ближайшем послеоперационном периоде.

Анестезиологическое обеспечение при радиочастотной катетерной аблации желудочковой тахикардии

Пациенты с ЖТ часто имеют низкий сердечно-сосудистый резерв. Это состояние, ГА и индукция ЖТ для картирования могут привести к гемодинамической нестабильности и прекращению процедуры, поэтому решающее значение имеет активное гемодинамическое управление. Интрапроцедурные вазопрессоры или инотропные инфузии могут быть необходимы для поддержания гемодинамической стабильности и продления процедуры.Никаких указаний относительно конкретных агентов не существует, поэтому их могут выбирать анестезиолог и электрофизиолог. Если желательна механическая поддержка, раннее использование ВАБК может быть полезным; однако ВАБК обеспечивают в лучшем случае скромную гемодинамическую поддержку и часто бесполезны при быстрой ЖТ. 30 

Чрескожные вспомогательные желудочковые устройства (pVAD), такие как TandemHeart™ (CardiacAssist, Inc.; Питтсбург, Пенсильвания) и Impella ® 2.5 (Abiomed, Inc.; Дэнверс, Массачусетс) может поддерживать гемодинамическую стабильность, повышать безопасность и продлевать время процедуры, что позволяет выполнять обширное картирование и аблацию (таблица IV и рис. 2). 30,31  При использовании этих устройств при аблации ЖТ применяются ограничения. Транссептальное расположение устройства TandemHeart исключает такой же доступ для абляционных катетеров, поэтому возможен только ретроградный доступ из бедренной артерии. Устройство также может сместиться, в результате чего канюля соскользнет в правое предсердие, что может привести к кардиогенному шоку и смерти. 32  Impella может раздражать сердце и вызывать эктопию, а его электромеханическое воздействие на катетеры для картирования и аблации может потребовать его полного отключения. Наконец, будет необходима ГА, потому что чреспищеводная эхокардиография обычно используется для интраоперационного контроля над ПВД. Несмотря на эти ограничения, у пациентов, перенесших аблацию с помощью pVAD, часто картируют и аблируют больше ЖТ и реже возникает рецидив ЖТ, чем в контрольных группах. 33,34

(PDF) Угрожающие жизни сердечные аритмии во время анестезии и хирургии



Угрожающие жизни сердечные аритмии во время анестезии и хирургии

DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.101371

[] Kwon CH, Kim S-H. Интраоперационное

лечение критической аритмии.

Корейский журнал анестезиологии.

;():-. DOI: ./

kjae....

[] Часть : Электротерапия.

Автоматические наружные дефибрилляторы,

дефибрилляция, кардиоверсия и электрокардиостимуляция.

Тираж American Heart

Ассоциация. ;:IV--IV-.Doi:

. / циркуляцияaha..

[] stewart a, hareaves k, bromilow j.

суправентрикулярных тачарритмии и

их управление в периоперационный

период. Непрерывное образование по специальности

Анестезия, реанимация и боль.

;():-. Doi: . /

bjaceacccp / mku

[] Parida S, Thangaswamy C. Cardiac

Тачаритмиас и анестезия:

Общие принципы и сосредоточенность на мерцании Atrial

.Индийский журнал

Анестезия. ;:-.

DOI:./ija.IJA__

[] Часть : Взрослые расширенные

сердечно-сосудистые средства жизнеобеспечения. Тираж

Американская кардиологическая ассоциация.

;:(доп. ):S-S. DOI:

./CIR.

[] Натансон М.Х., Гаджрадж Н.М.

Периоперационное лечение мерцательной аритмии

. Анестезия. ;:

-

[] Dan G-A, Martinez-Rubio A,

Agewall S, Boriani G, Borggrefe M,

Gaitaal.Антиаритмические препараты —

клиническое применение и принятие клинических решений:

Согласованный документ Европейской ассоциации сердечного ритма

(EHRA) и Рабочей группы Европейского общества

кардиологов (ESC) по

Сердечно-сосудистой фармакологии, одобрено

Общества сердечного ритма (HRS),

Азиатско-Тихоокеанского общества сердечного ритма

(APHRS) и Международного общества

Сердечно-сосудистая фармакотерапия.

Европейское общество кардиологов (ESC).

;:-. DOI. Revista

Бразильская анестезиология.

;():-

[] Hines R, Marschall K. Stoelting’s.

Нарушения сердечной проводимости

и сердечного ритма. Анестезия и

Сопутствующее заболевание. 5-е изд.

Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; .

стр. -

[] Хатчинс Д. Периоперационная кардиология

Аритмии: Часть вторая. Желудочковая

Дисритмии. Учебник по анестезии

недели . . Доступно по адресу:

https://resources.wfsahq.org/atotw/

периоперационная-сердечная-аритмия-

-двухжелудочковая-дисритмия-

-учебник-анестезии-недели- /

[] Myerburg R, Halperin H, Egan D,

Boineau R, Chugh S, Gillis A, et al.

Беспульсовая электрическая активность: определение,

причины, механизмы, управление и

приоритеты исследований на следующее десятилетие:

Отчет Национального института сердца, легких,

и семинар Института крови.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.